FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERA TEORIA DE SISTEMAS
PROFESOR: JAVIER VALVERDE
ASMA BRONQUIAL
EXPOSITORA: NOEMI DOMINGUEZ AZTO
2013
UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 2
INDICE
Introduccin.3
Asma bronquial4
Etiopatogenia4
Factores de riesgo..5
Sintomatologa.7
Tipos de asma..8
Diagnostico..9
Tratamiento.10
Prevencin..12
Conclusiones..13
Recomendaciones.....14
Anexos...15
Bibliografas..17
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INTRODUCCION
En los ltimos aos pocas entidades han condicionado un problema de salud pblica equiparable al del Asma Bronquial. El asma es un sndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clnicas similares pero de etiologas probablemente diferentes. Ello condiciona la propuesta de una definicin precisa; las habitualmente utilizadas son meramente descriptivas de sus caractersticas clnicas y fisiopatolgicas. Desde un punto de vista pragmtico se podra definir como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente. Es una entidad que tiene una elevada prevalencia, cronicidad en su evolucin y gran variabilidad, no solo entre diferentes pacientes, sino tambin en un mismo individuo, por cuanto es una patologa que requiere asistencia mdica continuada, para ofrecer un tratamiento y seguimiento adecuado a los pacientes. Segn datos publicados por la Organizacin Mundial de la Salud, se estima que a nivel mundial el Asma Bronquial pudiera estar afectando entre 100 y 150 millones de personas y ocasionando una mortalidad anual a 2 millones de ellas.
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ASMA BRONQUIAL 1. DEFINICION: Un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas en el que estn implicados muchos elementos celulares. La inflamacin produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de vibilancias, disnea, tirantez torcica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la maana. Los episodios se asocian por lo general con una obstruccin generalizada y variable del flujo areo que suele revertir espontneamente o con el tratamiento . 1
2. ETIOPATOGENIA: La etiopatogenia del asma es muy compleja. Es muy probable que interacten factores genticos y ambientales. Estudios muy recientes indican que factores genticos estn involucrados en el asma bronquial y que varios factores ambientales (alrgenos, dieta, factores ocupacionales, contaminacin ambiental, infecciones, tabaquismo, frmacos etc.) se imbrican con los genticos para generar la enfermedad asmtica. Existe una atractiva teora, denominada teora de la higiene para explicar el aumento de incidencia de esta enfermedad en la actualidad. Los defensores de esta teora indican que en tiempos ancestrales la humanidad se defendi de la invasin de infecciones parasitarias que soportaba con la sntesis de IgE. Esta inmunoglobulina era utilizada para luchar contra estas infecciones. Con la evolucin de la humanidad las infecciones en general, incluyendo las parasitarias, han disminuido de forma importante, por lo cual la IgE se desva a otras actividades, entre las que destacan la gnesis de enfermedades alrgicas. Es conocido que la IgE es la inmunoglobulina involucrada en las enfermedades alrgicas dentro de la reaccin de hipersensibilidad tipo I 2
2 APA. Hart.C, Bradheard. R,1994ATLAS EL COLOR DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Ed.1,Ed. Mosby Madrid - Espaa UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 5
3. FACTORES DE RIESGO 3.1.- INFECCION: Es, junto a los alrgenos, una de las causas desencadenantes ms frecuentes del asma bronquial. Los virus son los agentes ms frecuentes. Chlamydia Pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae son tambin agentes involucrados en reagudizacin asmtica. Muchos pacientes asmticos identifican un cuadro catarral como inicio de su asma bronquial. Se estn realizando investigaciones para valorar el papel de virus, chlamydia y mycoplasma como causa de asma bronquial. 3
3.2.- ALERGIA: Es, junto a las infecciones, una de las causas desencadenantes ms frecuentes del asma. Los alrgenos ms comunes son los caros del polvo de casa, plenes, animales domsticos, hongos y alimentos. Los caros son alrgenos comunes en zonas clidas y hmedas y la sintomatologa es perenne. Los plenes dan sintomatologa de tipo estacional. Las alergias a hongos se pueden relacionar con zonas hmedas (bodegas, fbricas de quesos, etc.). 4
3.3. ASMA PROFESIONAL: Algunas profesiones pueden dar sntomas por alergia o por irritacin. Cuando es por alergia los sntomas suelen aparecer tras un periodo de latencia, cuya duracin depende del grado de predisposicin individual y del tipo y grado exposicin. Las manifestaciones clnicas son variadas, desde clnica inmediata a la exposicin a clnica tarda durante la noche lo cual hace difcil su relacin. El diagnstico se hace por la clnica, monitorizacin del PEF antes, durante y despus del trabajo y por prueba de provocacin. 3.4. EJERCICIO: El esfuerzo y la hiperventilacin pueden desencadenar asma. Estos desencadenantes estn presentes en la mayora de enfermos crnicos y pueden ser la nica manifestacin de asma en personas con enfermedad leve. El aire fro, la prdida de calor, grado de humedad y cambios osmticos (perdida de
3 APA : Koneman E. Allen S, Dawell J.1992DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Ed. 3| ed. Medicina Panamericana Buenos Aires- Argentina
4 APA: Mortality Survey,1998FACTOR DE RIESGO DEL ASMA BRONQUIALEd.16 Ed. OMS Bogot - Colombia UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 6
Agua) producidos por la hiperventilacin pueden activar los mastocitos y liberar mediadores. En general la bronco constriccin se produce al cabo de unos minutos de acabar el ejercicio, aunque se puede producir en pleno ejercicio. Existe Un periodo refractario de una hora, por lo cual el precalentamiento suave de 30-60 minutos antes del ejercicio puede inducir este periodo refractario. Los Antileucotrienos, prostaglandina E2 y los broncodilatadores pueden prevenir el asma de esfuerzo. 3.5. TRANSTORNOS PSICOLGICOS: La ansiedad puede exacerbar el asma. La personalidad puede influir negativamente sobre el pronstico de la enfermedad ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es ms elevado en pacientes con ansiedad y depresin que abandonan el tratamiento psictropo. La hipnosis, la sugestin y accesos de risa pueden inducir bronco constriccin. 3.6. REFLUJO GASTROESOFGICO.-El reflujo gastroesofgico puede empeorar el asma, no se sabe si por reflejos bronco constrictores a partir de lesin de la mucosa esofgica o bien directamente por irritacin directa de la mucosa respiratoria. El diagnstico ideal es la monitorizacin del PH. El tratamiento incluye: inhibidores de la bomba de protones, anticidos o agentes propulsivos. En caso de tratamiento refractario, la ciruga puede ser una buena alternativa, sobre todo en pacientes con asma rebelde al tratamiento. 5
3.7. RINOSINUSITIS: Hasta el 50% de los asmticos tienen enfermedad sinusal asociada y sta parece que precede a los sntomas asmticos. El goteo retronasal y las clulas y mediadores que pueden contener pueden ser factores que empeoran el asma. El tratamiento de la inflamacin nasal y sinusal con corticoides inhalados disminuye la reactividad bronquial. Todos los pacientes con asma deben ser preguntados sobre la existencia de enfermedad rinosinusal 3.8. DISFUNCIN DE CUERDAS VOCALES: El cierre anormal de las cuerdas vocales durante la inspiracin, puede manifestarse como un cierre completo o
5 APA: Dr. Carlos Bazn Zenber, 2012 INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS Ed.10 Ed. el lamo Lima - Per UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 7
Parcial de la laringe con dificultad respiratoria en la inspiracin y con estridor. Suele ser ms frecuente en mujeres y con algn trastorno psicolgico. En los pacientes con asma refractario y que manifiestan un inicio muy rpido (casi Inmediato) de falta de aire debe sospecharse esta entidad. Asma y disfuncin de cuerdas vocales suelen coexistir. 4. SINTOMATOLOGIA 4.1. Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma espordica por accesos y puede llegar a producir fatiga vmitos de flemas. Casi siempre es el primer sntoma de una recada. 6
4.2. Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy severa, con sensacin de ahogo "falta de aire"; Sin embargo, es necesario recalcar que no es imprescindible su presencia para el diagnstico de asma bronquial. 4.3. Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar meter aire en los pulmones debido al estrechamiento interno de las vas bronquiales ("hoguillo"). Puede no ser percibido por la persona afectada y detectarse slo en la revisin mdica. 4.4. Flemas: Son las secreciones bronquiales que al producirse en forma abundante en las vas areas, suenan al paso del aire como requisito estertores. Son generalmente muy sueltas y se desprenden con los accesos de tos, y a veces producen nusea y vmito al toser. 4.5. Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torcico, dolor abdominal, sensacin de opresin en el pecho, angustia, cianosis (coloracin azulada de labios uas), sudoracin profusa, manos y pies fros, palidez, etc.
6 APA. Dr. Germn Batisniti, 2010 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Ed.29 Edt.siglo XXI Buenos Aires- Argentina UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 8
5.- TIPOS DE ASMA BRONQUIAL: 5.1. ASMA INTERMITENTE Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados por periodos asintomticos. La intensidad es variable desde leve a muy grave. Las crisis pueden estar desencadenadas por causas alrgicas o no alrgicas (infeccin, ejercicio, irritantes, etc.), o por motivos desconocidos. Es un asma caracterstica de comienzo en la infancia y su pronstico es bueno, porque muchos pacientes mejoran a lo largo de los aos, y en los nios incluso puede casi desaparecer en la adolescencia. 5.2. ASMA PERSISTENTE O CRNICA Se caracteriza por presentar sntomas continuos, siendo ms intensos de madrugada. Requieren medicacin continuada. Suele ser un tipo de asma de comienzo ms frecuente en la poca adulta y poco frecuente en la infancia, aunque en algunos casos hay un antecedente de asma intermitente en la infancia que evoluciona a asma persistente. Muchos enfermos relacionan su inicio con un cuadro viral, aunque puede estar relacionada tambin con la exposicin alrgica o a irritantes. El pronstico de este tipo de asma es peor que el intermitente. 5.3. ASMA ATPICA En ocasiones el asma se presenta de forma atpica, y tambin se le conoce con el nombre de equivalentes asmticos. La forma ms caracterstica es la tos seca, irritativa y persistente. Si el cuadro se asocia a sibilantes y a obstruccin reversible en la espirmetro el diagnstico es fcil, pero en ocasiones no hay sibilantes y la espirometra es normal. El test de metacolina o una prueba teraputica con broncodilatadores y corticoides inhalados nos ayudara en el diagnstico si la espirmetro es normal. 7
7 APA: Jointly Organized, 2001 LUCHANDO CONTAR EL ASMA Ed. 2 Edit. Journal of Pediatric Andaluca- Espaa UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 9
6. DIAGNOSTICO: El diagnstico del asma bronquial se basa en la historia clnica, la exploracin de la funcin pulmonar y de laboratorio y el estudio de factores alergnicos desencadenantes. Dentro de la historia clnica los sntomas fundamentales se refieren a la presencia de tos irritativa, expectoracin mucosa difcil, sensacin de opresin torcica, disnea de esfuerzo y en accesos, a veces de presentacin nocturna, y la presencia de sibilantes. Es importante tener en cuenta el carcter Episdico del asma con periodos absolutamente asintomticos. Debern valorarse los antecedentes familiares y personales de atopia. 6.1. EXPLORACION COMPLEMETARIA: 6.1.1. PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA Espirometra: La espirometra puede ser normal en las visitas mdicas, en estos casos: Monitorizacin diaria del PEF, Pruebas de broncoconstriccin (metacolina, esfuerzo, etc.), Test de la metacolina (positiva si baja el FEV1 un 20%), Test de esfuerzo (prueba positiva si PEF o FEV1 bajan un 20%). 8
6.1.2. PRUEBAS DE LABORATORIO: Esputo. En esputo podemos encontrar, adems, espirales de Curschmann, moldes de moco de vas areas pequeas formados por material mucinoso compuesto de glucoprotenas, cristales y clulas. Los cristales de Charcot-Leyden, son restos de eosinfilos y sus productos, y los cuerpos de Crola, que son acmulos de clulas epiteliales
8 APA: Dr. Carla Sanz, 2009 GUIAS PEDIATRICAS BRON OTITIS AGUDA Ed.9 Edit. Mc. Graw Hill, Lima - Per UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 10
6.1.3. RADIOLOGA SIMPLE DE TRAX Puede ser completamente normal en fases iniciales. En casos avanzados pueden aparecer signos de hiperinsuflacin pulmonar difusa y atrapamiento areo, engrosamientos peribronquiales oligohemia, y a veces complicaciones, como neumotrax y neumomediastino. 7. TRATAMIENTO: En el asma bronquial el primer paso del tratamiento consiste en evitar las sustancias que lo provocan. Adems, pueden ayudar diferentes hbitos y medicamentos
7.1. MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES Relajan los msculos respiratorios contrados y ensanchan as las vas respiratorias, es decir, combaten las molestias, no la causa del asma. Entre los medicamentos broncodilatadores se encuentran los de efecto a largo plazo y los de efecto a corto plazo. 9
LARGO PLAZO: Los agonistas adrenrgicos beta-2 de efecto a largo plazo (como el formoterol o el salmeterol), alivian los sntomas hasta doce horas. Ahora bien, no actan inmediatamente y por ello, no son adecuados para el tratamiento en caso de ataques de asma agudos. Por esta razn, se utilizan corticosteroides en el tratamiento a largo plazo.
CORTO PLAZO: Los agonistas adrenrgicos beta-2 de efecto a corto plazo (como el salbutamol o la terbutalina) ayudan en ataques agudos de asma, en los que es preciso un rpido efecto del frmaco. Su eficacia dura de cuatro a seis horas. Si los enfermos deben echar
9 APA: Oski, R de Angelis, 1992 PEDIATRIA, TEORIAS Y PRINCIPIOS Ed.8 Edit. Jos Mart ,Cuba- Habana UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 11
Mano a menudo de estas sustancias, esto indica que el tratamiento del asma no est siendo el ptimo. Con frecuencia, los afectados en cuanto se sienten mejor, descuidan el tratamiento a largo plazo. Pero la inflamacin de las vas respiratorias se vuelve a desarrollar semanas o meses despus. Un buen tratamiento puede normalizar el funcionamiento pulmonar a largo plazo. 7.2. LOS ANTIINFLAMATORIOS tratan la inflamacin de las mucosas como causa real del asma. Las sustancias del grupo de los corticosteroides (por ejemplo, budesnida, fluticasona, mometasona) hacen que la inflamacin y la formacin de moco en las vas respiratorias disminuyan. Por lo general, los asmticos inhalan los corticosteroides para el tratamiento, de este modo las sustancias activas alcanzan su meta directamente disminuyendo los efectos secundarios. Los corticosteroides son los componentes esenciales del tratamiento a largo plazo del asma. 7.3. INHALADORES: Las sustancias broncodilatadoras contra los sntomas del asma se presentan en dos formatos: para inhalar o para su ingesta en forma de cpsulas o pastillas (comprimidos). En la medida de lo posible, se dar preferencia a los medicamentos en formato inhalador. Entretanto, hay inhaladores con preparados combinados con broncodilatadores y sustancias antiinflamatorias (como el formoterol con budesnida o el salmeterol con fluticasona). El tratamiento del asma resulta as ms sencillo para el afectado, puesto que slo necesita un aparato inhalador. Esencialmente existen dos mtodos de inhalacin: Inhalador dosificador: la sustancia est dividida en muchas pequeas gotitas que el asmtico aspira. Pueden usarse espaciadores para ayudar a la inhalacin, para que el spray alcance ms fcilmente los pulmones. 10
10 Finecol.S, 1990 Baileyand S Diagnostic MicrobiologyEd.8 Edt. Mosby, Nueva York- Estados Unidos UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES ASMA BRONQUIAL TEORIA DE SISTEMAS NOEMI DOMINGUEZ JAVIER VALVERDE ENFERMERIA VI CICLO 12
PREVENCION: El aire seco es un factor irritante para los bronquios, asegrese de que hay suficiente humedad en el ambiente. A la hora de elegir el lugar de residencia, tenga en cuenta, en la medida de lo posible, cmo reacciona ante diferentes estmulos climticos. Tambin debe evitarse fumar en lugares donde vivan nios con asma. El tabaco y el tabaquismo pasivo influyen negativamente tanto en la frecuencia de la aparicin del asma como en la evolucin de la enfermedad En algunos nios, el asma aparece cuando se produce una sinusitis o una bronquitis. En estos casos, la sinusitis o la bronquitis debern tratarse cuanto antes y de forma consecuente con antibiticos. No obstante, no tiene sentido un tratamiento permanente con antibiticos. En el asma alrgica es muy importante evitar la sustancia que lo provoca, en el aire o en los alimentos. En determinadas circunstancias es necesario, entregar a otra persona los animales domsticos, a veces se deben sustituir la ropa de cama y colchones. En los comercios especializados hay colchones y ropa de cama antialrgicos. En otras ocasiones, puede tener xito una desensibilizacin. En lo que respecta a la alimentacin, los asmticos no necesitan hacer ninguna restriccin, exceptuando las personas que padecen de alguna alergia o intolerancia a algn alimento. Para el resto, se recomienda una alimentacin equilibrada y rica en vitaminas. Tome muchos lquidos, de este modo el moco de las vas respiratorias puede eliminarse mejor.
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CONCLUSIONES
A travs del desarrollo de este trabajo puedo concluir que el asma Bronquial es una de las afecciones de mayor incidencia a escala mundial.
Afecta tanto a la poblacin adulta como infantil, con mayor predominio del sexo masculino relacin que cambia en la pubertad.
Los sntomas principales son disnea, tos y la opresin torcica que se complementan en perodo de crisis con distensin torcica con sonoridad generalmente aumentada y estertores espiratorios sibilantes difusos y pueden encontrarse otros signos fsicos como son cianosis, taquicardia, taquipnea y sudoracin que son elementos de gravedad de una agudizacin.
Entre los Factores de riesgo se encuentran los dependientes del husped y los ambientales.
El Diagnstico se fundamenta en la historia clnica, datos de la exploracin funcional respiratoria y la informacin que nos brinda las pruebas cutneas alrgicas
El tratamiento bsico del Asma Bronquial se divide en dos grandes grupos, los aliviadores o broncodilatadores (2 adrenrgicos) y los preventivos o controladores (corticoides).
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RECOMENDACIONES
Quitar tapetes
Aspirar regularmente la casa
Usar detergentes y materiales de limpieza sin fragancia
Mantener los niveles de humedad bajos
Arreglar las ventilaciones de cocina y bao, lo que reduce la proliferacin de moho (hongo que se localiza tanto en al aire libre como en interiores)
Conservar los alimentos en recipientes y fuera de los dormitorios, para evitar a propagacin de cucarachas, que pueden desencadenar ataques de asma en algunas personas
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ESTRATEGIAS SANITARIAS
ASMA BRONQUIAL
Un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas en el que estn implicados muchos elementos celulares. La inflamacin produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de vigilancias, disnea, tirantez torcica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la maana.
Brindar charlas sobre el cuidado del asma bronquial
Conseguir medidas efectivas de evitacin de alrgenos.
Conseguir el buen cumplimiento teraputico (pautas y buena tcnica indagatoria).
Motivar a los asmticos para su autocontrol
Evitar la exposicin al polvo domstico y otros irritantes como los insecticidas, pinturas colonias, humos, aire frio, etc.
Prevenir a la persona que sufre de asma vivir en un lugar con clima seco.
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MAIS Dirigido a las Direcciones Regionales de Salud y a todas aquellas personas involucradas en la gestin de las prestaciones de salud con la finalidad de direccionar, orientar, facilitar y mejorar la calidad, eficiencia y velocidad del proceso regional y local en la aplicacin Del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS), a nivel Nacional. Es el Sexto Lineamiento de Poltica del Sector Salud 2002-2012Conjunto de polticas, componentes, sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que operan de forma coherente para mejorar los servicios, incrementar la participacin ciudadana e introducir su corresponsabilidad, optimizando la utilizacin de los recursos y satisfaciendo en mayor medida las necesidades de salud Trabaja en los determinantes de la salud y no solo en la enfermedad. Objetivos: reorientar la forma de producir y prestar salud con nfasis en la prevencin y promocin Finalidad: mejorar estado de salud de las personas, familias y comunidades Meta: desarrollo sostenible de poblacin peruana.
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ANEXOS
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BIBLIOGRAFIA LIBROS: Mandell G, Douglas G y BennettiJ.Enfermedades Infecciones: principios y practicas Edicion 3 Editorial Medical Panamericana. Rio de Janeiro Brazil 1992
Guyton A., Hall J. Ventilacin Pulmonar. En: Tratado de Fisiologa Medica Edicion10 .Editorial McGraw-Hill; Mxico 2001.
. McFadden E. Asma. En: Kasper D., Fauci A., Longo D., Braunwald E., Hauser S., Jameson J. Harrison Principios de Medicina Interna Edicion16 Editorial. D.F.: McGraw-Hill Mexico 2003
REVISTAS: Chamorro G. Sntomas y Signos Cardiorrespiratorios. En: Goic A., Chamorro G., Reyes H. Semiologa Medica Edicion 2 Editorial Tcnicas Mediterrneo; Santiago Chile Dr,Walther Federic Sindrome Asmatico Edicion 1 Editorial Albis S.A Quito Ecuador
PAGINA WEB: Huerta J., Pedroza A., Vsquez R. Asma Bronquial. Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica (en lnea) 2005. [fecha de acceso: 1 de abril del 2008] 14 (3): 85-90. Disponible en: www.mediagraphic.com
Byrne P., Bateman E., Bousquet J., Clark T., Paggario P., Ohta K., Pedersen S., Singh R., Soto M., Cheng W. Gua d eBolsillo dirigido a Enfermeras y Mdicos. GlobalInitiative for Asthma (en lnea) 2006. [fecha de acceso: 4 de abril del 2008] URLdisponible en www.ginasthma.org
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