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Dispepsia - Dr. Alberto Zolezzi Francis

CAPÍTULO 4

Dispepsia

Dr. Alberto Zolezzi Francis

INTRODUCCIÓN

Después de leer este capítulo tenemos que:

• Entender el significado de dispepsia para el médico y como lo interpreta o describe el paciente.

• Conocer la frecuencia de este problema en la población, tanto a nivel nacional como internacional; comentando sus diferencias y semejanzas.

• Trataremos de clasificar la dispepsia en diferentes tipos y subtipos en un esfuerzo para lograr un mejor control de los síntomas.

• En el caso de la dispepsia funcional presentaremos la investigación mundial que busca explicar los mecanismos que producen los síntomas dispépticos.

• Recoger las recomendaciones terapéuticas actuales y su aplicación a nivel nacional.

La dispepsia es un término derivado del griego dyspeptos; dys = mal y peptein = cocer. Se refiere a una digestión difícil y laboriosa de carácter crónico.

El término dispepsia es complicado en su aplicación. Los pacientes no utilizan este término para indicar sus molestias digestivas específicas y entre los médicos el concepto no es uniforme. Es por esto que Perea en su revisión de dispepsia acertadamente lo resume como la torre de Babel del clínico gastroenterólogo. Debemos diferenciarlo, por ejemplo, del término “Indigestión” derivado del latín, que también expresa molestias

digestivas en relación a la alimentación, pero de carácter agudo o inmediato.

Los expertos han tratado de uniformizar el concepto de dispepsia en el encuentro de Roma sobre enfermedades funcionales, insistiendo en la naturaleza crónica del cuadro, la presencia de malestar o dolor abdominal epigástrico con los síntomas centrados en la porción superior del abdomen.

Por otro lado la relación de los síntomas con la toma de alimentos o el ayuno no es incluida en la definición.

Definición

Según la segunda reunión de expertos en 1999: Roma II, definen la dispepsia como el “Malestar o dolor abdominal persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen”.

La definición en detalle:

“Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, dentro de los 12 meses precedentes” con:

1. Malestar o dolor abdominal persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen

2. No evidencia de enfermedad orgánica que explique los síntomas (con investigaciones que incluyen endoscopia alta); y

3. Estos síntomas no son aliviados con la defecación o el cambio en la frecuencia y/o consistencia de las heces. (No SII).

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La definición ha sido una composición y corrección de múltiples intentos de definir la dispepsia desde Rhind y Watson (1968), Thompson (1979), Crean (1982), Legarde y Spiro (1984), Talley y Piper (1985), Nyren (1987), Talley y Phillips (1988), Colin-Jones (1989) y Heading (1991).

La definición pone en el centro de la definición

a la sensación indeseable (malestar o dolor), en la parte alta del abdomen, con un curso crónico. Se deja de mencionar muchos síntomas asociados a la dispepsia y no se menciona la relación de los síntomas con los alimentos.

“La presencia de un síntoma o conjunto de

síntomas de origen digestivo alto persistente

o recurrente en relación a la presencia o

ausencia de alimentos en el estómago o duodeno”, es la definición a tener en consideración y que el grupo del Dr. Raúl León

Barúa defienden como una definición más completa.

Clasificación:

La gran división en la clasificación de la dis- pepsia es:

A) Causas de dispepsia orgánica

Intolerancia alimentaria

Úlcera péptica

Reflujo gastroesofágico

Neoplasia gástrica o esofágica

Gastroparesia (diabetes, posvagotomía, escleroderma, pseudo-obstrucción intes- tinal crónica)

Trastornos gástricos infiltrativos (síndro- me de Menetrier, enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinofílica, sarcoidosis, Amiloidosis)

Problemas de malabsorción (esprue ce- liaco, intolerancia a la lactosa)Infecciones gástricas (citomegalovirus, hongos, tu- berculosis, sífilis)

Parásitos (Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis)

Volvulus gástrico crónico

Isquemia intestinal

Enfermedades pancreáticas y biliares

Pancreatitis crónica

Neoplasias pancreáticas

Cólico biliar: Por colelitiasis, coledo- colitiasis, dysfunction del esfinter de Oddi

Medicamentos

• Etanol

• Aspirina/AINEs

• Antibióticos (macrólidos, sulfonamides, metronidazol Rx )

• Aminofilina

• Digitálicos

• Glucocorticoides

• Hierro

• Cloruro de potasio

• Niacina Rx ,

• Narcóticos

• Colchicina Rx

• Quinidina

• Levodopa Rx

• Nitratos

• Diuréticos de asa

• Inhibidores ECA

• Gemfibrozil Rx

Enfermedades sistémicas

• Diabetes mellitus

• Enfermedades de la tiroides

• Hiperparatiroidismo

• Insuficiencia adrenal

• Colagenopatías tipo vasculitis

• Insuficiencia renal

• Isquemia cardiaca, Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)

Estrógenos

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• Malignidad intra-abdominal

• Embarazo

B) Dispepsia funcional

Cuadro sin organicidad demostrable que se manifiesta en los pacientes cuando hay circunstancias “propicias” para la aparición de las molestias dispépticas.

Según las características de estas molestias el paciente tendrá síntomas predominantes que determinarán el cuadro tenga un subtipo como:

Dispepsia tipo ulceroso.- Se define al cuadro dispéptico en el que el dolor epigástrico es el síntoma predominante.

Dispepsia tipo dismotilidad.- Una sensación incomoda o poco placentera pero no dolorosa centrada en abdomen superior es el síntoma predominante; y se asocia a sensaciones como llenura epigástrica, sacie- dad rápida, distensión o naúsea.

Dispepsia inespecífica.- síntomas dispépti- cos que no encajan en los criterios de dispepsia tipo ulceroso y dispepsia tipo dismotilidad.

La pirosis y la regurgitación ácida como síntomas predominantes, anteriormente (Reunión de expertos Roma I) conformaban el subgrupo tipo reflujo de las dispepsias. En Roma II, se le independizó en un afán de orientar mejor el tratamiento de esta sinto-matología de compromiso esofágico.

Lamentablemente esto ha traído más confu- sión en el tratamiento de la dispepsia, en relación a la gran superposición de síntomas entre los portadores de esta sintomatología (ver Gráfico 1).

EPIDEMIOLOGÍA

La dispepsia es muy común. Los porcentajes estadísticos de prevalencia varían por diversos factores, como si los datos son a nivel de la población general ó pacientes de la consulta externa. Los resultados serán diferentes en ambos grupos. La forma como se obtienen

Síntomas de Reflujo sin Dolor/malestar abdominal (reflujo predominante)

Reflujo sin Dolor/malestar abdominal (reflujo predominante) Síntomas de Reflujo con Dolor/malestar abdominal (dispepsia

Síntomas de Reflujo con Dolor/malestar abdominal (dispepsia tipo reflujo)

con Dolor/malestar abdominal (dispepsia tipo reflujo) Sintomas de Reflujo sin criterios de dispepsia pero con

Sintomas de Reflujo sin criterios de dispepsia pero con criterios de SII

Dispepsia (24.8%), 13.8% si el SII concomitante son excluidas

dismotilidad (21.1%)

Dispepsia 7.4 2.1 0.7 0.0 5.8 1.1 0.7 3.5 0.2 0.3 7.1 2.4 0.9 1.6
Dispepsia
7.4
2.1 0.7
0.0
5.8
1.1 0.7
3.5
0.2 0.3
7.1
2.4
0.9
1.6

Tipo ulceroso (3.0%)

Dispepsia Tipo

SII (12.5%)
SII (12.5%)

Gráfico 1. La prevalencia de dispepsia incluye pacientes con reflujo y esta dada con y sin síntomas concomitantes de SII.

los datos. ¿Entrevista o llenado de cuestio- narios? ¿Encuesta telefónica o por correo? Diferentes variables de la definición de dispep- sia (duración de los síntomas, seguimiento del encuestado), todo puede ser responsable de la variación de los valores en la prevalencia de la dispepsia en una población.

Los estudios de población en Estados Unidos y Europa tienen un rango entre el 8 – 54% (pro- medio 25%) de pacientes con el diagnóstico de dispepsia.

En el Perú; estudios para evaluar los síntomas dispépticos en la población destaca el trabajo de Barros y Pamo que entrevistaron a 860 personas aparentemente sanas y encontraron síntomas digestivos en 739(85,9%) de ellos. Esta cifra es sumamente elevada; e incluye

síntomas digestivos altos y bajos. Si excluimos

a aquellos pacientes que refirieron problemas

de diarrea (80 [10,3%]) y los que refieren estreñimiento (204 [27,6%]), 452 (52,55%) de los entrevistados tendrían síntomas dispépticos. Esta cifra puede disminuir mas teniendo en consideración que sólo se pre- gunta al encuestado si en las últimas 3 sema-

nas ha presentado molestias digestivas. Estas pueden ser de corta duración y entrarían al gran grupo de cuadros agudos de indigestión

y similares. Los estudios son muy importantes

pero para obtener conclusiones valederas tiene que estar muy bien definidas las pregun- tas para que no quede dudas y pueda ser

comparada con estadística de otros estudios. Curioso WH encuentra una prevalencia del

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37.6% de dispépticos en una comunidad de

la selva. Si revisamos en forma general los

datos, el 67.8% de los dispépticos fueron del sexo femenino; y es recién cuando revisamos el sexo de todos los encuestados que encontramos que el 63,2% son del sexo femenino; por lo que la relación real es 1,15

a 1. En promedio 53,5% de mujeres con

dispepsia contra 46,5% de los varones, dato similar a la literatura mundial.

Datos a destacar en el estudio de Barros y que también son comunes a estudios de habla inglesa es que menos del 20% de los encuestados buscaron atención médica para estas molestias. El consumo de medicamento de prescripción fue en sólo el 14,9% de los casos, se automedica el 19,4% de los encuestados; el 42% toma algún medica- mento casero; y apenas el 13,8% no toma nada para aliviar las molestias.

Curioso en su estudio destaca la convergencia de síntomas digestivos funcionales en la población de dispépticos. Estos, en un 38% también, presentan síntomas del síndrome de intestino irritable. Otros estudios destacan esta asociación (Ver Tabla 1).

Los estudios epidemiológicos encuentran que

la prevalencia de dispepsia es algo superior

en mujeres; pero no llega a los niveles del SII donde la relación mujer/hombre es de 2-5/1.

Los estudios poblacionales muestran que la población por grupo de edad más afectada esta entre los 25 a 45 años, descendiendo posteriormente.

Tabla 1. Sobreposición de síntomas dispépticos y de síndrome de intestino irritable en estudios de población y entre pacientes

Porcentaje de individuos con SII que reportan concomitantemente dispepsia

Dotevall y col 87% Jones y Liderad 90%*

Talley y col.

29%*

Agréus y col.

80%*

Porcentaje de individuos con dispepsia que reportan concomitantemente SII

Hollnagel y col 46%* Talley y Piper 23%

Sielaff

47%

* Estudios en Poblaciones

FISIOPATOLOGÍA

Lo que causa la gran variedad de síntomas en la dispepsia no se comprende bien. En la dispepsia de origen orgánico uno puede deducir que la causa básica estará en la anormalidad presente; pero, ¿Cómo explicar una sintomatología parecida ante tal heterogeneidad de causas?

Fisiopatología de la dispepsia funcional

El tracto digestivo alto tiene como función importante el transporte, almacenamiento, digestión y asimilación de los alimentos; por lo que la alteración de su funcionamiento se traducirá en los síntomas dispépticos.

Ácido: Desde el descubrimiento de la producción del ácido clorhídrico por la célula parietal gástrica; esta sustancia ha sido incriminada en los trastornos digestivos del tubo digestivo. Algo para considerar en la dispepsia funcional es que estas personas no son hipersecretoras de ácido, su producción de ácido es similar al de la población general; y, el control del ácido ya sea neutralizándolo, inhibiéndolo ó bloqueándolo, no modifica la sintomatología.

Hay un pequeño subgrupo de dispépticos en los que el ácido si presenta asociación entre su presencia y los síntomas. La persistencia de ácido en el bulbo duodenal aumenta la mecanosensibilidad duodenal, afecta la motilidad antroduo-denoyeyunal, resultando en la presencia de síntomas de dispepsia.

Gastritis y duodenitis: La presencia de hallazgos histológicos de inflamación de mucosa gástrica y duodenal, no muestra diferencias con la población general por lo que el control de esta inflamación no ha mostrado una mejoría significativa de los síntomas.

Vaciamiento gástrico demorado: Entre 25 a 40% de las personas con dispepsia presenta retardo del vaciamiento gástrico. Esto se asocia a la presencia de síntomas como la sensación de llenura e inclusive el vómito.

Acomodación alterada: En pacientes con dispepsia funcional el alimento se acumula en

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el antro, quedando el fondo mal acomodado.

Estos pacientes presentan síntomas como la saciedad temprana y baja de peso.

Motilidad antroduodenoyeyunal alterada:

Un grupo de dispépticos presenta

hipomotilidad antral, hipermotilidad yeyunal

y un patrón de motilidad retrógrada

duodenal. No hay alteración muscular específica, ni síntomas relacionados

específicamente a esta patología.

Sensibilidad aumentada a los nutrientes: La historia de síntomas dispépticos relacionados

a la ingesta de alimentos es conocida. “Las

molestias empezaron luego del chifa y no han desaparecido”. La relación de dispepsia y alimentos está relacionada a alimentos con gran contenido graso o de gran carga energética.

Estudios han encontrado que la grasa en el lumen duodenal, produce distensión gástrica

secundaria a una acción de la colecistoquinina

A (CCK-A). Los receptores tipo 3 de 5

hidroxitriptamina también juegan un rol importante en la presencia de síntomas dispépticos postprandiales.

Helicobacter pylori: así como el ácido fue el gran acusado de todos los problemas digestivos altos; el descubrimiento del H. pylori como factor etiológico de la enfermedad ulcerosa péptica y la gastritis antral, determinó que su acción inflamatoria y gastrolesiva se considere como factor en la aparición y perpetuación de los síntomas dispépticos. La experiencia terapéutica de eliminación del H. pylori sin desaparición de los síntomas dispépticos aleja de un rol protagónico al H. pylori en la dispepsia funcional. Sin embargo no podemos descartar un factor adicional a este síndrome.

¿Por qué de cada 100 pacientes con dispepsia menos del 25% requieren de atención médica?. ¿Por qué en pacientes normales hay inflamación de la mucosa, Hp, y hasta algún problema de acomodación gástrica y no hay síntomas dispépticos?

Es probable que la hipersensibilidad gástrica

en la que hay una reacción exagerada a estímulos promedio que despiertan síntomas

dispépticos en 34% de los pacientes con

dispepsia funcional. Síntomas que se perciben más son dolor epigástrico posprandial, eructos

y disminución de peso. La causa de esta

hipersensibilidad está en relación a una vía sensorial aferente anormal.

Desregulación del sistema nervioso central y autónomo: Una disfunción eferente vagal. Es el mecanismo de fondo detrás de la acomodación alterada del alimento, la hipomotilidad antral. Y también la explicación como problemas emocionales pueden intervenir en el funcionamiento gástrico.

Patogénesis

Los síntomas dispépticos en el paciente funcional; responden entonces al concepto de enfermedad como una alteración biosicosocial; un concepto que nos permite explicar como alteraciones biológicas; léase vaciamiento gástrico demorado, alteración en la acomodación gástrica del alimento, motilidad antroduodenoyeyunal alterada que

se ven en más del 50% de los dispépticos, no

producen síntomas y es un evento estresante llámese un cuadro infeccioso, o una tensión

personal o familiar son los disparadores de los síntomas en el dispéptico que previamente controlaba adecuadamente estas alteraciones.

Y esto explica la resolución de los síntomas

dispépticos en un grupo importante de pa- cientes con el uso de medicación que controla cuadros de depresión y/o ansiedad.

Tras un proceso infeccioso entérico aparecen los síntomas dispépticos en 17% de las dispepsias funcionales.

Factores sicológicos como el estrés, una personalidad pro enfermedad o una historia de abuso (Sexual, emocional o verbal) son factores desencadenantes de un cuadro clínico sintomático.

CLÍNICA

La dispepsia integra muchos síntomas (ver Gráfico 2), cuya característica diferencial es que están centradas en la parte alta del abdo-

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men. Prácticamente cualquier síntoma diges- tivo alto forma parte de la denominada dis- pepsia. El aspecto diferencial estará dado en la duración de los síntomas, que indican un estado crónico o persistente de la dispepsia y la ausencia de sintomatología relacionado con el hábito defecatorio (estreñimiento, diarrea, pujos, tenesmos, urgencia, etc.).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Llenura Balonam. Dolor Nausea
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Llenura
Balonam.
Dolor Nausea
Sociedad
Temprana
Eruptos
Baja Epigast. Peso
de Vomito
Ardor
Prevalencia (% de pacientes)

Gráfico 2.

El aspecto más importante en el estudio del paciente dispéptico está en la diferenciación de la dispepsia funcional con la dispepsia orgá- nica; y tratar de diagnosticar con seguridad los cuadros de neoplasia.

Los síntomas en un gran número de dispép- ticos son de corta duración con rápida resolu- ción de las molestias; y sólo recurrencias espo- rádicas.

Los estudios para evaluar los diferentes sínto- mas, asociación de éstos y poder diferenciar cuadros orgánicos de los funcionales tienen poca utilidad.

La selección de cuadros de dispepsia según los síntomas predominantes, dio origen a la dispepsia tipo ulcerosa (dolor epigástrico en ayunas, que despierta en las noches o entre alimentos), dispepsia tipo dismotilidad (malestar postprandial con sensación de llenura, balonamiento, y digestión lenta) y dispepsia tipo reflujo (pirosis, regurgitación, acidez y vinagreras). Sin embargo, lo usual en la mayoría de dispépticos es que los

síntomas estén entremezclados o que de acuerdo al momento, la forma de presen- tación pueda variar; siendo el cuadro tipo ulceroso reemplazado por una presentación con síntomas predominantes de reflujo en otra oportunidad.

Es interesante mencionar, para complicar más

el juicio clínico, que las dispepsias orgánicas;

es decir, con una patología bien definida; como ejemplo claro mencionaremos la úlcera péptica, puede ser completamente asinto-

mática. En el ulceroso anciano, muchas veces

el dato diagnóstico aparece recién al presentar

sangrado el paciente. En la enfermedad por

reflujo gastroesofágico, es muy frecuente que

la esofagitis no erosiva da síntomas más inten-

sos que la enfermedad esofágica erosiva.

DIAGNÓSTICO

Úlcera péptica: La úlcera péptica es el ejemplo típico de un cuadro de dispepsia con base orgánica. Se encuentra en 12-25% de los dispépticos que acuden al gastroenterólogo, 13% de los que acuden a un médico general

y 8% a encuestados en la población general

que se les invitó a hacerse una endoscopía. Como dato comparativo, en este grupo de la población general, se encontró úlcera péptica en 4% de asintomáticos.

El dispéptico con úlcera péptica tiene como características típicas: Es mayor de 40 años, tiene H. pylori positivo, está usando algún AINE, presenta dolor epigástrico nocturno, el dolor se alivia con el alimento o el antiácido, historia previa o familiar de úlcera péptica, hombre, fumador.

Alimentos: los alimentos y en especial cierto tipo de alimentos (ají, grasas, cítricos) están íntimamente asociados a los síntomas dispépticos; sin embargo estudios a doble ciego nunca han probado ser los causantes de la dispepsia.

Si está relacionado a reflujo gastroesofágico,

la

toma de cítricos, bebidas ácidas, café, vino

y

otras bebidas alcohólicas. Las especias y el

ají producen sintomatología en relación a injuria de la mucosa. El licor con índice

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alcohólico superior al 20% producen sintoma- tología en relación a injuria aguda de la mucosa.

La intolerancia a la lactosa produce retortijo- nes, flatulencia y diarrea. Se encuentra como causa de sintomatología en 9% de dispépticos no seleccionados.

Medicamentos: la Tabla 1 describe medica-

mentos implicados en síntomas dispépticos.

El ácido acetilsalicílico (AAS) produce síntomas

dispépticos en 25% de sus usuarios; pero como contrapartida el 15% del grupo placebo presentó también síntomas dispépticos. Los síntomas entre los consumidores de Aines se correlacionan muy pobremente con la presencia de úlcera péptica en estos pacientes.

Malignidad esofágica o gástrica: Neoplasias del esófago ó estómago se encuentran en menos del 2% de los dispépticos referidos a endoscopía.

Más del 98% de los cánceres encontrados están en pacientes mayores de 45 años; con

el 95% de las neoplasias encontradas en estado avanzado con una sobrevida a los 5 años del 10%. Sólo 1 de cada 10,000 dispépticos se encuentra con una neoplasia potencialmente curable. La endoscopia en dispépticos por lo tanto no tiene una relación costo-beneficio aceptable; sin embargo produce tranquilidad tanto en el paciente como en el médico. El 40% de los pacientes que acuden al médico por síntomas dispépticos tiene como principal motivo de

la visita el temor a un cáncer digestivo.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Aquí esta la “piedra de la discordia” de las molestias digestivas altas. Los síntomas cardinales de la ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida. Si esto está aunado a una esofagitis en la endoscopía el cuadro de ERGE no admite dudas.

En estudios de pacientes con molestias diges- tivas altas 1/3 de ellos presentan pirosis con/ sin otros síntomas dispépticos.

En pacientes con ERGE probado 50% de ellos

presentan pirosis más síntomas dispépticos;

y más importante, 20% de estos pacientes

tienen síntomas dispépticos sin pirosis ni regurgitación ácida.

En pacientes a los que se les ha evaluado la presencia de reflujo ácido anormal en el esófago 2/3 partes tienen síntomas típicos de pirosis y regurgitación ácida. Hasta 25% de estos pacientes con reflujo ácido anormal, sin embargo, se presentan sin pirosis ó pirosis mínima.

Por esto la diferenciación entre ERGE y dispepsia es pobre, y la recomendación de Roma II de separar la dispepsia tipo reflujo como una entidad aparte, y sean tratados como ERGE hará que 1/3 de estos pacientes que no tienen reflujo ácido incrementado no respondan a la terapia inhibidora del ácido y deben ser vistos como parte de la dispepsia funcional.

Otras causas orgánicas de dispepsia: Las parasitosis en nuestro medio son un impor- tante diagnóstico diferencial, siendo la giardia- sis y la estrongiloidiosis condiciones a tener en consideración (de lejos la primera).

Recordar que la enfermedad coronaria puede presentarse en un pequeño subgrupo de

pacientes con síntomas dispépticos antes que

el

dolor torácico típico.

La

gastroparesia ó distensión y motilidad lenta

y

retardada del estómago dará síntomas

dispépticos como náusea, saciedad temprana, dolor abdominal posprandial y vómitos y se puede deber a diabetes, escleroderma, vago- tomía, resección gástrica, problemas neuro- lógicos y seudoobstrucción intestinal crónica.

La historia clínica es siempre el paso inicial para diferenciar muchos de los casos de dispepsia orgánica con la dispepsia funcional; los estudios diagnósticos se realizarán predominantemente en los pacientes mayores de 45 años ó en aquellos pacientes que presentan “síntomas de alarma”. La edad de 45 años es mejor para países como el nuestro en los que el cáncer gástrico es la neoplasia más frecuente. Pero esta medida como diagnóstico precoz de cáncer gástrico tiene una mala relación costo beneficio en aquellos pacientes sin signos de alarma, como límite

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inferior se da debido a la pobre eficiencia poca cantidad.

La endoscopía es el examen que reporta mayor claridad para descartar organicidad y sólo exámenes como ecografía, tomografía y resonancia magnética se realizarán en los pacientes con una historia muy diferente al cuadro clásico de dispepsia; donde un pro-

blema pancreático, biliar o una sospecha fuer-

te de neoplasia nos indica la historia clínica.

TERAPÉUTICA

En la dispepsia con un fondo orgánico bien determinado, el tratamiento se enfocará en la enfermedad que produce los síntomas dispépticos.

La dispepsia funcional aún no puede ser explicada por la causa que la produce; por ello su tratamiento presentará una mezcla de juicio clínico y tratamiento empírico que los expertos han tratado de disimular subclasi- ficando la dispepsia según los síntomas pre- dominantes y dando las recomendaciones terapéuticas según esto.

Medidas generales

Una medida inicial es establecer un diagnós- tico clínico confiable evitando el exceso de exámenes.

Siempre hay que determinar la causa del cuadro sintomático motivo de la consulta (ej. Cambio dietético, toma de algún medica- mento nuevo, temor de enfermedad, etc.).

Apoye el tratamiento tratando de explicar como se producen los síntomas dispépticos.

Explore y maneje contributorios psicológicos

a los síntomas y a la sensación de mejoría general.

Evite cualquier medicación o alimento que pueda exacerbar el cuadro, como los AINES, café, alcohol cafeína y otros precipitantes dietarios.

Pregunte acerca del interés sobre una medica- ción específica; muchas veces la prescripción de una medicación ya antes tomada con

resultados dudosos puede tener mejores resultados si se explica la dosificación o el horario de tomas.

Dejar citas para evaluar el curso de las moles- tias y la respuesta al tratamiento seguido.

La terapia conservadora en los pacientes con dispepsia no ulcerosa (funcional), presenta una remisión de los síntomas en 30-60% de los pacientes; pero este alivio es pasajero y se cree está en relación al carácter de remisión y exacerbación típica del cuadro dispéptico; encontrando la recurrencia de síntomas en el 70% de los pacientes luego de un año.

Terapia farmacológica

Antiácidos. El uso de antiácidos da una res- puesta similar al uso de placebo; encontrando una mejor respuesta en el grupo en los que hay un reflujo gastroesofágico que no había sido evaluado previamente.

Inhibidores del ácido. Los antagonistas H2 de la histamina mejoran al paciente dispéptico; cuando los síntomas tipo reflujo gastro- esofágico están presentes.

Bloqueadores de bomba de protones. Presentan una respuesta de alivio mayor; pero no hay resultados parejos; y cuando hay síntomas que orientan a un cuadro de dismo- tilidad, la respuesta es pobre.

Medicación citoprotectora. En dos estudios con sucralfato se encontró alivio de molestias dispépticas en un grupo significativamente superior al placebo. Sin embargo, en otros 3 estudios con citoprotectores como sucralfato, misoprostol y rebamipide, no se pudo demostrar una mejoría significativa respecto al placebo.

Proquinéticos. Es el grupo de medicamentos que parece apropiado para usar teniendo en consideración la patogénesis relacionada a problemas de vaciamiento gástrico y otros trastornos de motilidad evaluados en grupos de dispépticos. La mayoría de estudios han sido realizados con cisaprida, con resultados superiores al placebo y antagonistas H2 de la histamina.

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Pacientes con síntomas dispépticos no inv.

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Los efectos cardiovasculares no deseados de la cisaprida, en la práctica han dejado de lado este proquinético en el tratamiento de la dispepsia.

La metoclopramida y la domperidona son agentes antieméticos con propiedades proqui- néticas, que no han sido adecuadamente evaluados para la dispepsia. En el caso de la metoclopramida, el uso por tiempo prolon- gado produce efectos extrapiramidales impor- tantes que impide su uso crónico.

La mosaprida es un nuevo proquinético, sin efectos cardiovasculares, que está presente en la farmacopea; que tiene reportes de eficacia en cuadros de dispepsia, pero otros resultados no lo diferencian del placebo.

Agentes psicotrópicos: Hay estudios en dispépticos en los que el uso de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina o nortriptilina) a dosis bajas lograron la mejoría de síntomas dispépticos. Sin embargo; estos son estudios abiertos sin control a doble ciego. El otro aspecto referido por los expertos es que los efectos colaterales de los antidepresivos impiden su uso crónico. Es una alternativa útil en pacientes dispépticos refractarios, pero con un uso por periodos cortos.

Otros tratamientos: Hay variados tratamientos que están todavía en evaluación por tener resultados anecdóticos, o ser de grupos muy pequeños. Entre éstos están el uso de hierbas medicinales, aceite de menta, preparados enzimáticos etc.

Las figuras siguientes son un resumen de las recomendaciones de manejo de dispepsia según el Colegio Americano de Gastroenterología (ver Gráficos 3, 4, 5).

PRONÓSTICO

Los pacientes con dispepsia funcional, tienen un pronóstico de vida similar a la población general, pero la desaparición del cuadro dispéptico generalmente es lenta. En la Tabla 2 se aprecia como estudios a largo plazo encuentran que los pacientes en un 50-60% aún tienen síntomas pasados 4 años de seguimiento.

Manejo de ellos Endoscopía
Manejo de ellos
Endoscopía

Enfermedad

Estructural

Otros

síntomas:

E.j.: SII

Síntomas de

Alarma ó

Mayor de

Dispepsia

Funcional

45 años

Evaluación de

Dolor o malestar epigástrico (Dispepsia)

sintomas e

Historias

Pirosis

Sin síntomas de

predominante

alarma ó menor de 45 años Síntomas < 4 semanas Síntomas > 4 semanas

alarma ó menor de 45 años

alarma ó menor de 45 años Síntomas < 4 semanas Síntomas > 4 semanas

Síntomas < 4 semanas

Síntomas > 4 semanas

Manejo Consejos + del ERGE observación Evaluación de HP. Primario: TRU Secundario: Serología validada H.
Manejo
Consejos +
del ERGE
observación
Evaluación de HP.
Primario: TRU
Secundario: Serología
validada
H.
Pylori positivo
H.
Pylori negativo
Abreviaturas:
No inv.= No investigado.
SII = Síndrome de Intestino Irritable.

TRU = Test respiratorio de la úrea. ERGE = Enfermedad por Reflujo GastroEsofágico

Gráfico 3. Diagnóstico

Dispepsia

funcional

Hp negativo

Gráfico 3. Diagnóstico Dispepsia funcional Hp negativo Dolor epigas. Terapia emp. tipo “ulceroso” basada
Dolor epigas. Terapia emp. tipo “ulceroso” basada síntoma más molesto. Llenura/distens. Tipo dismotilidad
Dolor epigas.
Terapia emp.
tipo “ulceroso”
basada síntoma
más molesto.
Llenura/distens.
Tipo dismotilidad
BBP a dosis completa x 2 - 4 semanas Proquinéticos
BBP a dosis
completa x
2 - 4 semanas
Proquinéticos

Hp +

Tto. errad H.p.
Tto. errad
H.p.

Síntomas persisten/ Síntomas residuales

Resolución Sintomas

Gráfico 4. Terápia inicial

Síntomas controlados Ensayo de retiro de la medicación Síntomas persisten Síntomas Cambio de medicación ó
Síntomas
controlados
Ensayo de
retiro de la
medicación
Síntomas
persisten
Síntomas
Cambio de
medicación
ó endoscopía
dosis altas BBP
persisten
Síntomas
controlados
Ensayo de
retiro de la
medicación

BBP

Proquinéticos

Remisión

Síntomas Repetir terapia recurren exitosa 0 Dispepsia resistente Reconsiderar Antidepresivos a dosis bajas etc.
Síntomas
Repetir terapia
recurren
exitosa
0
Dispepsia
resistente
Reconsiderar
Antidepresivos
a dosis bajas
etc.
diagnóstico
0
Síntomas
Repetir terapia
recurren
exitosa

Remisión

Gráfico 5. Manejo a largo plazo

81

Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

Tabla 2.- Estudios poblacionales a largo término del seguimiento de pacientes con molestias digestivas altas funcionales, mostrando el porcentaje de pacientes que permanecen con sintomatología.

Referencia y diagnóstico

Período

Seguimiento

Porcentaje de pacientes siguen con sintomatología

Weir y Backett Dispepsia Jones y Lydeart Dispepsia Talley y col. Dolor abdominal Dispepsia SII (criterios Manning) SII (criterios Roma) Agreus y col. Reflujo síntoma predom. Dispepsia SII Libre de síntomas Kay y Jorgensen Dispepsia Locke y col. Dispepsia SII Agréus y col. Síntomas predom. reflujo Dispepsia SII Libre de síntomas

3 meses

3 años

65

6 meses

2 años

74

1 año

12-20 meses

82

 

86

86

93

3 meses

1 año

41

 

43

50

80

1 año

5 años

75

1 año

4 años

51

 

25

3 meses

7 años

29

 

30

55

65

SII: Síndrome de Intestino Irritable

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