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Patientenverfgung
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Patientenverfgung

Ich

Name


Vorname


geboren am


wohnhaft in


verfge hiermit fr den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder
verstndlich artikulieren kann, bezglich meiner medizinischen Versorgung und
Behandlung folgendes:


1. Geltungsbereich der Verfgung
Diese Verfgung gilt fr den Fall, dass

ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren
Sterbeprozess befinde,

ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tdlich verlaufenden Krankheit befinde,
selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist,

zwei Fachrzte (__________________________________________________
______________________________________________________________)
unabhngig voneinander besttigt haben, dass aufgrund einer Gehirnschdigung
meine Fhigkeit, Einsicht zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit
anderen Menschen in Kontakt zu treten, aller Wahrscheinlichkeit nach
unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn mein Todeszeitpunkt noch nicht
absehbar ist. Es ist mir bewusst, dass die Mglichkeit, dass ich aus diesem
Zustand erwachen werde, nie gnzlich auszuschlieen ist.

ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei
Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage
bin, Nahrung und Flssigkeit auf natrliche Weise zu mir zu nehmen,

in folgender Situation:


2. Verfgung zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter rztlicher
Manahmen

In der oder den oben beschriebenen Situation(en) verlange ich, dass auf die
Einleitung oder Aufrechterhaltung rztlicher Manahmen verzichtet wird, die nur der
Lebensverlngerung oder -erhaltung dienen. Insbesondere mchte ich, dass

keine Widerbelebungsmanahmen eingeleitet und durchgefhrt werden

ich keine knstliche Ernhrung erhalte

ich keine knstliche Flssigkeitszufuhr erhalte

ich nicht knstlich beatmete werde

ich keine Dialyse erhalte

ich keine Antibiotika bekomme

ich kein Blut oder Blutbestandteile bekomme

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________


Ich mchte in jedem Fall eine fachgerechte Krperpflege, Pflege der Mund- und
Schleimhute sowie Zuwendung und eine menschenwrdige Unterbringung.
Insbesondere verlange ich, dass mir bei Schmerzen, Atemnot, Angst sowie anderen
qualvollen Zustnden und belastenden Symptomen Medikamente verabreicht
werden, die mich von Schmerzen und greren Belastungen befreien. Ich mchte
diese Medikamente auch verabreicht bekommen, wenn dadurch mein Tod
voraussichtlich frher eintreten wird.


3. Ort der Behandlung, Beistand

In der oder den oben beschriebenen Situation(en) verlange ich, dass ich an den Ort
verbracht werde, den ich in dieser Verfgung bestimmt habe.

Ich mchte

in ein Krankenhaus gebracht werden
____________________________________________________________

in ein Hospiz gebracht werden
____________________________________________________________

zu Hause oder in vertrauter Umgebung untergebracht werden

Beistand durch folgende Personen/ Organisationen haben:






4. Verbindlichkeit der Verfgung

Mein in dieser Verfgung geuerter Wille zu rztlichen, pflegerischen und sonstigen
medizinischen Manahmen soll von den behandelnden rztinnen und rzten und
dem Behandlungsteam befolgt werden. Ich setze hierfr als Vertreter/
Bevollmchtigter/ Betreuer

Name


Vorname


geboren am


wohnhaft in


ein, der/die dafr Sorge tragen soll, dass mein Wille durchgesetzt wird.

Ist eine rztin oder ein Arzt nicht bereit, meinen in dieser Verfgung geuerten
Willen zu rztlichen, pflegerischen und sonstigen medizinischen Manahmen zu
befolgen, verlange ich, dass fr eine anderweitige medizinische Behandlung gesorgt
wird. Von meinem Vertreter/ Bevollmchtigter/ Betreuer verlange ich, dass die
weitere Behandlung und Unterbringung so organisiert wird, dass sie meinem Willen
entspricht.



In Lebens- und Behandlungssituationen, die in dieser Patientenverfgung nicht
konkret geregelt sind, ist mein mutmalicher Wille mglichst im Konsens aller
Beteiligten zu ermitteln. Dafr soll diese Patientenverfgung als Richtschnur
mageblich sein. Bei unterschiedlichen Meinungen ber anzuwendende oder zu
unterlassende medizinische Manahmen soll der Auffassung folgender Personen
besondere Bedeutung zukommen:

Name


Vorname


geboren am


wohnhaft in



Wenn ich meine Patientenverfgung nicht widerrufen habe, wnsche ich nicht, dass
mir in der konkreten Anwendungssituation eine nderung meines Willens unterstellt
wird. Sollte sich jedoch ergeben, dass ich durch meine uerungen, Gesten, Blicke
oder andere Handlungen zum Ausdruck bringe, dass ich entgegen den Regelungen
dieser Patientenverfgung anders behandelt werden mchte, mssen die rzte in
Abstimmung mit meinem Vertreter/ Bevollmchtigter/ Betreuer meinen aktuellen
Willen ermitteln und eine neue Entscheidung treffen. Hierbei soll der Meinung
folgender Person besondere Bedeutung beigemessen werden:

Name


Vorname


geboren am


wohnhaft in



5. Hinweise auf weitere Verfgungen
Ich habe zustzlich zur Patientenverfgung eine Vorsorgevollmacht fr
Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfgung mit der
von mir bevollmchtigten Person besprochen:

Name


Vorname


geboren am


wohnhaft in




Ich habe eine Betreuungsverfgung zur Auswahl der Betreuerin oder des Betreuers
erstellt und soweit erforderlich und geboten - den Inhalt dieser Patientenverfgung
mit der/dem von mir gewnschten Betreuerin/Betreuer besprochen. Als Betreuer lege
ich fest:

Name


Vorname


geboren am


wohnhaft in




6. Schlussbemerkungen
Ich gebe diese Erklrung nach sorgfltiger berlegung und in der vollen
Verantwortung fr mich selbst ab. Die Bedeutung und Tragweite meiner Erklrung ist
mit bewusst, insbesondere ist mir bekannt, dass diese Verfgung meine rzte,
Betreuer oder Bevollmchtigte bindet. Mir ist klar, dass meine Festlegungen betr. der
medizinischen Versorgung dazu fhren knnen, dass meine Lebenszeit verkrzt
wird.

Mein Hausarzt

Name


Vorname


geboren am


wohnhaft in



hat mich am __________ ber die Bedeutung und Folgen der Festlegungen in
dieser Patientenverfgung informiert. Mir ist die Mglichkeit der nderung und des
Widerrufs einer Patientenverfgung bekannt.


7. Geltungsdauer
Diese Patientenverfgung gilt solange, bis ich sie widerrufe. Um meinen in der
Patientenverfgung niedergelegten Willen zu bekrftigen, besttige ich diesen
nachstehend:

in vollem Umfang.

Mit folgenden nderungen:


























__________________________________________________________________

Datum Unterschrift