Radiologe 2014 54:217223

DOI 10.1007/s00117-013-2578-2
Online publiziert:27. Februar 2014
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
R. Schulz-Wendtland
1
T. Wittenberg
2
T. Michel
3
A. Hartmann
4

M.W. Beckmann
5
C. Rauh
5
S.M. Jud
5
B. Brehm
1
M. Meier-Meitinger
1

G. Anton
3
M. Uder
1
P.A. Fasching
5
1
Gynkologische Radiologie, Radiologisches Institut,
Klinikum der Friedrich-Alexander-Universitt Erlangen-Nrnberg, Erlangen
2
Fraunhofer-Institut fr Integrierte Schaltkreise IIS, Erlangen
3
Erlangen Centre for Astroparticle Physics, Friedrich-Alexander-Universitt Erlangen-Nrnberg, Erlangen
4
Institut fr Pathologie, Klinikum der Friedrich-Alexander-Universitt Erlangen-Nrnberg, Erlangen
5
Frauenklinik, Comprehensive Cancer Center Erlangen-EMN,
Klinikum der Friedrich-Alexander-Universitt Erlangen-Nrnberg, Erlangen
Zukunft mammographie-
basierter Bildgebung
Die Mammographie ist die zentra-
le Bildgebungsmethode zur Detek-
tion des Mammakarzinoms. Die ers-
ten Berichte von rntgenologischen
Darstellungen der Brust liegen ge-
nau 100 Jahre zurck, als Mastek-
tomieprparate zum ersten Mal ge-
rntgt wurden [1]. Seitdem hat eine
stetige, durch klinischen Erfolg getra-
gene Weiterentwicklung stattgefun-
den. Sowohl technische Verbesserun-
gen als auch populationsbasierte und
randomisierte Studien konnten dazu
beitragen, dass in vielen Lndern die
Mammographie als Screeningunter-
suchung fr das Mammakarzinom an-
geboten wird und sie die Grundlage
der klinischen Diagnostik der Brust-
drse ist [2].
Hintergrund
Eine der Entwicklungen der letzten 10 Jah-
re war die Einfhrung der digitalen Mam-
mographie, durch welche die filmbasier-
te Mammographie abgelst wurde. Die
amerikanische Zulassungsbehrde FDA
(Food and Drug Administration) hatte im
Jahr 2002/2003 die ersten digitalen Mam-
mographiegerte zugelassen. In ersten
groen Vergleichsstudien zwischen analo-
ger und digitaler Mammographie konnte
insbesondere bei mammographisch dich-
ten Brsten eine Verbesserung der Sen-
sitivitt von 55 auf 70% erreicht werden
[3]. Whrend analoge Mammographiege-
rte analoge Rntgenfilme als Detektor-
und Speichermedium fr Rntgenstrah-
len verwenden, benutzt die digitale Mam-
mographie photosensitive Detektoren, die
Rntgenstrahlen in elektronische Signale
umwandeln, die dann digital zu einem
Bild umgesetzt werden. Archiviert werden
diese Bilder auf den blichen Speicherme-
dien der elektronischen Datenverarbei-
tung mit der Mglichkeit der Integration
in moderne Archivierungs- und Verwal-
tungssysteme wie PACS (Picture Archi-
ving and Communication System [4]).
Diese Weiterentwicklung hat die Mg-
lichkeit geschaffen, die Bilder der digita-
len Mammographie mit Methoden der
digitalen Bildverarbeitung und -analyse
aufzubereiten und weiterzuverarbeiten,
zu modifizieren und automatisch wich-
tige Informationen zu analysieren. Diese
Methoden bilden eine wichtige Grundla-
ge der momentanen Weiterentwicklungen
der digitalen Mammographie und werden
auch die Neuheiten der nchsten Jahre be-
stimmen.
Tomosynthese
Die digitale Aufnahme, Rekonstruktion,
Verarbeitung und Wiedergabe radiolo-
gischer Bilder ermglicht die Aufnahme
einer Vielzahl von Bildern in kurzer zeit-
licher Reihenfolge. Hieraus wurde unter
Zusammensetzung von in Sequenz auf-
genommenen Einzelbildern aus unter-
schiedlichen Beobachtungswinkeln ein
dreidimensionales Bildgebungsverfahren
fr die Brust entwickelt, die sog. digitale
Tomosynthese (digital breast tomosyn-
thesis, DBT). Die Belichtungsparameter
fr jede Einzelschicht werden so gewhlt,
dass die aus allen Aufnahmen resultie-
rende Strahlenexposition etwa der Do-
sis einer Zwei-Ebenen-Mammographie
entspricht [5]. Aus den Bildern mit ver-
schiedenen Aufnahmewinkeln wird an-
schlieend mithilfe geeigneter Rekonst-
ruktionsalgorithmen die Brust in inter-
essierenden Schichten der unterschied-
lichen Tiefenlagen parallel zur Detek-
toroberflche oder als beliebig drehba-
res dreidimensionales Bild dargestellt [5].
Die Tomosynthese der Brust berwindet
somit eine der Schwchen der Mammo-
graphie, und zwar die zweidimensionale
Bilddarstellung der in der Realitt dreidi-
mensionalen Brustdrse. Die Tomosyn-
these ist damit in der Lage, falsch-positi-
ve oder falsch-negative Befunde als Folge
inhrenter Superpositionen in der Mam-
mographie zu vermeiden. Dies fhrt z. B.
in dichten Brsten zu einer Verbesserung
der Detektion von Lsionen [6, 7, 8, 9]. Im
Leitthema: Mammadiagnostik
217 Der Radiologe 3 2014
|

Vergleich zur Mammographie und dem
Ultraschall wird auch die Grenbestim-
mung von Lsionen durch den Einsatz der
Tomosynthese erleichtert [10, 6, 7, 8]. Des
Weiteren wurde gezeigt, dass durch den
Einsatz der DBT die Recallrate im Scree-
ning gesenkt werden kann [5, 6, 11].
In Bezug auf die Darstellung von Kalzi-
fikationen konnte bisher keine Verbesse-
rung der Detektion im Vergleich mit der
Mammographie festgestellt werden [12,
13, 14, 15, 16, 17, 18]. Neben dem fehlenden
Superpositionseffekt werden die rumli-
che Auflsung der Winkelbilder, die da-
raus rekonstruierten Schichtbilder und
eventuelle Bewegungsartefakte bei h-
herer Aufnahmezeit als Grnde fr eine
schlechtere Darstellung von Mikrokalk
diskutiert.
Die Tomosynthese ist ein typisches
Beispiel fr die aktuellen Entwicklungen
der Bildgebung der Brust: Whrend durch
die Tomosynthese in einigen Bereichen
(z. B. der Tumordetektion in dichtem
Drsengewebe) Probleme anderer Bild-
gebungsmodalitten wie der Mammogra-
phie berwunden werden knnen, ist sie
dieser bei der Detektion von Kalzifikatio-
nen noch unterlegen. Die digitale Akqui-
sition der Bildinformation legt allerdings
nahe, dass die Strken der verschiedenen
Verfahren kombiniert werden mssen,
um eine Weiterentwicklung und Verbes-
serung der Brustbildgebung zu erreichen.
Automatisierte Bildanalyse
Durch die digitale Verfgbarkeit der Bild-
daten knnen diese einer computerba-
sierten Analyse zugefhrt werden. In den
letzten Jahren ist daran gearbeitet worden,
diese speziell fr verschiedene Fragestel-
lungen bei der Beurteilung der Brustdr-
se zu verwenden. Diese Verfahren wer-
den auch als computer-assisted diagno-
sis oder computer-aided diagnosis
(CAD) bezeichnet. Hierbei wird metho-
disch unterschieden zwischen der com-
puterassistierten Detektion (CADe), also
der automatischen Suche nach aufflligen
Regionen (z. B. Mikrokalk oder Herdbe-
funde) in mammographischen Bilddaten
im Rahmen des Screening einerseits, so-
wie der computerassistierten Diagnose
(CADx), d. h. der computerbasierten Zu-
ordnung von vorher markierten Bildarea-
len zu benignen und malignen Befunden
andererseits.
Methodisch wird bei beiden Anstzen
(CADe und CADx) versucht, Merkmale
aus globalen oder lokalen digitalen Bild-
informationen zu extrahieren und klassi-
fizieren (z. B. mit densitometrischen, geo-
metrischen, statistischen, spektralen oder
texturbezogenen Kriterien), um zwischen
unaufflligen und abklrungsbedrfti-
gen Befunden zu unterscheiden [19, 20,
21]. Beispiele fr solche Texturmerkma-
le reichen von einfachen Merkmalen,
die in einem Histogramm den Graustu-
fenwerten entsprechen, ber die rum-
liche Verteilung von Mustern bis hin zu
Spektralanalysen. Eine systematische He-
rangehensweise an die Methodik der Ex-
traktion von Merkmalen aus den digita-
len Bilddaten, ebenso wie die Benutzung
verschiedener Merkmale fr unterschied-
liche Fragestellungen (Detektion von Mi-
krokalk, Detektion von Herdbefunden),
ist in der Literatur nur ansatzweise disku-
tiert [20].
Im klinischen Kontext knnen com-
putergesttzte Detektionsprogramme
die Zweitbefundung ersetzen. Derartige
CADe-Systeme deuten auf Befunde hin,
die bei der Beurteilung leicht zu berse-
hen sind. Ziel einer solchen CADe-Be-
fundung ist dasselbe wie bei einer kon-
sekutiven Doppelbefundung durch einen
zweiten Radiologen, die bekannterweise
zur Reduktion falsch-negativer Befunde
fhrt. Mikrokalzifikationen werden durch
solche CADe-Systeme mit besseren Sensi-
tivitten (86100%) detektiert [21, 22, 23,
24] als Herdbefunde. Fr Herdbefunde
liegen die Sensitivitten lediglich bei 67
89% [19, 21, 24, 25]. Im Mammographie-
screening zeigte sich, dass der Einsatz von
CADe-Systemen zu einem Anstieg der
Recallrate von 9,8 auf 10,8% fhrte. Eben-
so stieg die Rate von Biopsien mit benig-
nem Ergebnis von 38,0 auf 41,0%. Gleich-
zeitig stieg allerdings auch die Detektions-
rate von 4,92 per 1000 Mammographien
ohne CAD-Befundung auf 5,92 mit CAD-
Befundung [26]. Andere Studien prsen-
tierten hnliche Ergebnisse [27, 28].
Bei der Differenzierung schon detek-
tierter und markierter Lsionen in beni-
gne und maligne imponierende Gewe-
bebereiche lassen sich die CADx-Syste-
me einsetzen. Diese basieren auf groen
Referenzdatenstzen, in denen die Lsio-
nen manuell markiert und histologisch
validiert wurden. Die in einem Anfrage-
bild automatisch oder interaktiv markier-
te Lsion wird durch geeignete Merkma-
le (s. oben) charakterisiert und mit Hilfe
eines Klassifikators einer Klasse (benigne,
maligne) zugeordnet. Um diese Entschei-
dung den Radiologen zu plausibilisieren,
werden aus der Referenzdatenbank die
dem Anfragebild hnlichsten Flle ausge-
whlt und angezeigt [29, 30, 31, 32].
Nicht nur bei der Detektion und Diffe-
renzierung von Mammakarzinomen, son-
dern auch bei der Bestimmung der fr die
Vorhersage des Brustkrebsrisikos wichti-
gen mammographischen Dichte, kann die
Methodik, die bei CADe- und CADx-An-
stzen zum Einsatz kommt, weiterhelfen.
Werden Texturmerkmale zur Vorhersage
des Erkrankungsrisikos benutzt, kann die
Risikoprdiktion durch die Hinzuziehung
der mammographischen Dichte als Merk-
mal nicht weiter verbessert werden [33].
Es ist klar, dass eine automatisierte
Aufarbeitung der digitalen Bildinforma-
tion insbesondere bei den mammogra-
phiebasierten Bildgebungsverfahren bei
weiterer Verbesserung der diagnostischen
Genauigkeit einen Platz im diagnosti-
schen Algorithmus finden kann. Nchs-
te Schritte sind die Implementierung drei-
dimensionaler Texturanalysen (z. B. [34])
und die weitere Verbesserung zweidimen-
sionaler Verfahren.
Hybrid- und Fusionsverfahren
Die Strken der komplementren Mam-
madiagnostik ergeben sich durch die
Kombination mehrerer bildgebender Ver-
fahren, wobei die Schwche eines Verfah-
rens fr eine bestimmte Fragestellung
hufig durch die Strke des jeweils kom-
plementren Verfahrens fr diese Frage-
stellung ausgeglichen wird. Deshalb ist
die Kombination und Fusion zweier ur-
sprnglich getrennter Bildgebungsver-
fahren nach der Bilddatenakquisition
eine richtungsweisende Entwicklung bei
der Etablierung neuer bildgebender Ver-
fahren der Brust. Die Bestrebungen, glei-
che Strukturen in verschiedenen Bildge-
bungsverfahren zu registrieren, haben in
den letzten 10 Jahren deutlich zugenom-
men [35, 36]. Die Betrachtung derselben
218
|
Der Radiologe 3 2014
Leitthema: Mammadiagnostik
Struktur mit der exakten rumlichen In-
formation in verschiedenen Bildgebungs-
methoden verbessert die Interpretation
detektierter Lsionen. Ein Beispiel, wel-
ches in der klinischen Praxis bereits in-
tensiv genutzt wird, ist die Fusion von CT
und Positronenemissionstomographie
(PET [37]).
Kombination von MRT und
Mammographie/Tomosynthese
Die MR-Darstellung der Brust besitzt
einen hervorragenden Gewebekontrast,
whrend die Mammographie unbestritten
das sensitivste Verfahren zur Detektion
von Mikrokalzifikationen ist. Eine Kom-
bination beider Verfahren knnte bei-
de Strken nutzen. Als Herausforderung
bleibt die topographische Korrelation
eines zweidimensionalen Verfahrens mit
einem dreidimensionalen. Dies beruht
u. a. auf der Tatsache dass die Brust bei der
Mammographie komprimiert wird, wh-
rend sie bei der MR-Untersuchung durch
die Bauchlage in einer komplett anderen
Form dargestellt wird. Hierfr wurden be-
reits verschiedene Anstze entwickelt, die
eine Koregistrierung ermglichen [38, 39,
40]. Die berwindung eines der Proble-
me bei der Kombination beider Verfahren
knnte mit dem Einsatz der Tomosynthe-
se als ebenfalls dreidimensionalen Verfah-
ren einhergehen. Wegen des immer noch
experimentellen Charakters der Kombi-
nation von MRT und Mammographie fin-
det eine Nutzung solcher Systeme in der
klinischen Praxis jedoch noch nicht statt.
Weitere Hindernisse sind die fehlende
Durchfhrbarkeit und die hohen Kosten
im Rahmen populationsbasierter Scree-
ningprogramme.
Kombination und Fusion von
Ultraschall und Mammographie/
Tomosynthese
Whrend die Kombination von MRT und
Mammographie in der klinischen Praxis
mit einem hohen Patientendurchsatz auch
in absehbarer Zukunft mit offensichtli-
chen Problemen belastet ist, knnte eine
Kombination von Mammographie und
Ultraschall bereits in naher Zukunft um-
setzbar sein. Die Kombination von Ultra-
schall und Mammographie verbessert die
Sensitivitt des diagnostischen Prozesses.
In der klinischen Diagnostik ist die Ult-
raschalluntersuchung deswegen bereits
heute als Komplementrdiagnostik zur
Mammmographie anzusehen und findet
hier breiten Einsatz.
Auch im Kontext von Screeningpro-
grammen existieren einige Studien, die
zeigen konnten, dass durch den zustzli-
chen Einsatz des Ultraschalls Karzinome
entdeckt werden, die in der Mammogra-
phie okkult sind. In einer groen Studie
mit 11.130 Frauen sank die Sensitivitt der
Mammographie abhngig von der mam-
mographischen Dichte der Kategorien 1,
2, 3 und 4 von 98 ber 83% und 64 auf
48% ab (. Abb. 1; [41]). In dieser Studie
wurden 31 der insgesamt 221 Mammakar-
zinome nur durch die Ultraschalluntersu-
chung entdeckt. In einer kleineren Studie,
bei der der zustzliche Nutzen einer Ult-
raschalluntersuchung in einem Kollektiv
von Frauen mit einer hohen mammogra-
phischen Dichte untersucht wurde, zeig-
ten sich hnliche Ergebnisse [42]. Insge-
samt 12 der 41 Mammakarzinome wur-
den lediglich mit der Ultraschallunter-
suchung und nicht mit der Mammogra-
phie entdeckt. Diese beiden Studien ma-
chen den potenziellen Nutzen einer Kom-
bination beider Untersuchungen exemp-
larisch deutlich.
Verschiedene Grnde haben noch
nicht zu einer Einfhrung der Ultra-
schalluntersuchung in Screeningpro-
gramme gefhrt. Die Ultraschalluntersu-
chung der Brust ist sehr zeitintensiv und
bentigt spezialisiertes Personal. Aus die-
Zusammenfassung Abstract
Radiologe 2014 54:217223 DOI 10.1007/s00117-013-2578-2
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
R. Schulz-Wendtland T. Wittenberg T. Michel A. Hartmann M.W. Beckmann C. Rauh
S.M. Jud B. Brehm M. Meier-Meitinger G. Anton M. Uder P.A. Fasching
Zukunft mammographiebasierter Bildgebung
Zusammenfassung
Die Mammographie ist die zentrale diagnos-
tische Methode der klinischen symptom-
bezogenen Abklrung von Brusterkrankun-
gen und des Brustkrebsscreenings. In der kli-
nischen Diagnostik wird sie heute schon oft
durch zustzliche Untersuchungsmethoden
wie dem Ultraschall, der Tomosynthese und
ggf. auch der MRT-Bildgebung untersttzt.
Zuknftige Entwicklungen gehen in die Rich-
tung, dass diese Kombination aus 2 oder
mehr Untersuchungsverfahren entweder in
Hybrid- (Aufnahme mehrerer unterschiedli-
cher Bildmodalitten in einem einzigen Ge-
rt) oder in Fusionsmethoden (Zusammen-
fhrung und Registrierung von Bilddaten aus
verschiedenen Modalitten) technisch pro-
fessionalisiert werden. Des Weiteren knn-
ten an subgruppenbezogene Erkrankungs-
risiken und individuelle Sensitivitten und
Spezifitten angepasste Diagnostikkombina-
tionen fr eine Screeningdiagnostik Gegen-
stand knftiger Studien sein. Wir stellen die
aktuellen Entwicklungen auf diesen Gebieten
und deren momentane Relevanz fr die kli-
nische Praxis und Entwicklungspotenzial fr
die Zukunft dar.
Schlsselwrter
Tomosynthese Hybrid Fusion
Molekulare Marker Screening
Future of mammography-based imaging
Abstract
Mammography is the central diagnostic
method for clinical diagnostics of breast can-
cer and the breast cancer screening program.
In the clinical routine complementary meth-
ods, such as ultrasound, tomosynthesis and
optional magnetic resonance imaging (MRI)
are already combined for the diagnostic pro-
cedure. Future developments will utilize in-
vestigative procedures either as a hybrid
(combination of several different imaging
modalities in one instrument) or as a fusion
method (the technical fusion of two or more
of these methods) to implement fusion imag-
ing into diagnostic algorithms. For screening
there are reasonable hypotheses to aim for
studies that individualize the diagnostic pro-
cess within the screening procedure. Individ-
ual breast cancer risk prediction and individu-
alized knowledge about sensitivity and speci-
ficity for certain diagnostic methods could be
tested. The clinical implementation of these
algorithms is not yet in sight.
Keywords
Digital breast tomosynthesis Hybrid
Fusion Molecular markers Screening
219 Der Radiologe 3 2014
|

sem Grund sind nicht nur die durchzu-
fhrenden Studien kostenintensiv, son-
dern auch die Kosten dieser Manahmen
mssten einem nachgewiesenen Nutzen
gegenbergestellt werden. Bislang gibt es
jedoch noch keine Studie mit einer Fall-
zahl, die fr den Nachweis einer Mortali-
ttsreduktion ausreichend wre.
Diese Problematik knnte mglicher-
weise durch die Weiterentwicklung einer
Kombination oder gar einer Fusion der
beiden Untersuchungsmethoden ber-
wunden werden. Ein digitales Mammo-
graphiesystem mit Tomosynthese bietet
in idealer Weise die Plattform zur Ankop-
pelung anderer Untersuchungstechniken
wie z. B. Ultraschall. Die Untersuchungen
knnten nahezu zeitgleich erfolgen, liefer-
ten dreidimensionale Datenstze und da-
mit die Grundlage fr eine erfolgverspre-
chende Bildfusion (. Abb. 2; [5]).
Bereits in den 1990er Jahren wurden
erste Systeme beschrieben, die eine Ul-
traschalluntersuchung mit einer Mam-
mographie zu fusionieren versuchten
(. Abb. 3; [43, 44, 45, 46]).
Die technischen Fortschritte der letz-
ten 2 Jahrzehnte haben zur Weiterent-
wicklung dieser Systeme [47, 48, 49, 50,
51] sowie zu mehreren Patentanmeldun-
gen gefhrt [47, 49]. Insbesondere die
automatisierten 3-D-Ultraschallsysteme
der Brust und die Tomosynthese erffnen
die Zukunft der programmierten Kombi-
nation beider Verfahren. Momentane Be-
strebungen versuchen sowohl die Kombi-
nation von automatisiertem Ultraschall
in konventioneller Rckenlage mit der
Tomosynthese im Sinne einer dreidimen-
sionalen Registrierung von Tomosynthese
und 3-D-Ultraschalldaten [52, 53] als auch
die technische Integration beider Verfah-
ren in ein einziges Gert [47, 48] zu rea-
lisieren.
Die Begutachtung und die Durchfh-
rung eines automatisierten Brustultra-
schalls sind trotz der technischen Neue-
rungen immer noch zeitintensiv. Der
Einsatz in Screeningprogrammen wrde
deshalb idealer Weise bei Frauen durch-
gefhrt werden, welche sowohl ein hohes
Erkrankungsrisiko aufweisen als auch ein
hohes Risiko haben, dass ein Karzinom in
der Mammographie okkult ist. Die Iden-
tifikation solcher Patientinnen erffnet
neue Anknpfungspunkte an die mole-
48%
98%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Sensitivitt der Mammographie
4
3 2 1
64%
83%
Abb. 1 9 Sensitivitt in
Abhngigkeit von der
mammographischen
Dichte (ACR-Katego-
rien nach BI-RADS-At-
las) in einer Screening-
kohorte in den USA.
ACR American College
of Radiology, BI-RADS
Breast Imaging Repor-
ting and Data System.
(Adaptiert nach [41])
Abb. 2 8 Koregistrierung von Strukturen in der Tomosynthese und im 3-D-Ultraschall. Ziel ist es, Sys-
teme zu entwickeln, die automatisch die Region, welche in der Tomosynthese markiert wird, im 3-D-
Ultraschall zu identifizieren oder umgekehrt (hier dargestellt am Beispiel eines invasiven duktalen
Mammakarzinoms)
Abb. 3 9 Eine der
ersten Beschreibungen
eines Fusionsgerts
fr die Durchfhrung
einer Mammographie
und eines automati-
sierten Ultraschalls.
(Aus [45])
220
|
Der Radiologe 3 2014
Leitthema: Mammadiagnostik
kulare Bildgebung, die Epidemiologie und
die molekulare Epidemiologie (s. unten).
Neuartige Rntgenaufnahmen
der Brust
Durch moderne Rntgenmethoden kann
die Mammographie technisch weiterent-
wickelt werden. Mit einem Talbot-Lau-
Aufbau [54] knnen z. B. zustzlich zu
einer Absorptionsaufnahme eine Phasen-
kontrastaufnahme und eine Dunkelfeld-
aufnahme angefertigt werden. Whrend
die Absorptionsaufnahme eine Kombi-
nation von Kernladung und Elektronen-
dichte darstellt, liefert die Phasenkontrast-
aufnahme Informationen ber die Elek-
tronendichte und die Dunkelfeldaufnah-
me Informationen ber das Vorhanden-
sein granularer Strukturen mit Korngr-
en auf der Mikrometerskala [55].
Fr diese neuartigen Bildmodalitten
wird untersucht, ob sie zur Darstellung
von Mikrokalzifikationen genutzt wer-
den knnen [55, 56]. Insbesondere Mik-
rokalzifikationen knnten zu einem Sig-
nal in der Dunkelfeldaufnahme fhren,
weil kleine Mikrokalkelemente die Rnt-
genstrahlen ablenken. Tatschlich konn-
te bereits nachgewiesen werden, dass die-
ses Verfahren superfeinen Mikrokalk bis
3 m Gre darstellen konnte [55] und
dass einige dieser Signale in malignen L-
sionen der Brust lokalisiert waren [56].
Eine Weiterentwicklung dieser Tech-
niken und die Erforschung deren Bedeu-
tung als Teil eines diagnostischen Algo-
rithmus htten das Potenzial, kalzifizie-
rende Vorstufen des Mammakarzinoms
mit einer besseren Sensitivitt und ggf.
Spezifitt entdecken zu knnen. Studien
zu diesen Fragestellungen sind zurzeit
noch im Gange [57].
Radiogenomics und big data
Im digitalen Zeitalter stehen nicht nur
Bilddaten unterschiedlicher Modalit-
ten zur Verbesserung des diagnostischen
Prozesses zur Verfgung. In zunehmen-
dem Umfang werden klinische und mole-
kulare Daten der Patientinnen bereits fr
Therapieentscheidungen eingesetzt [58,
59]. Fr die Kombination molekularer,
bildtechnischer und epidemiologischer
Daten knnte ein Mehrwert insbesondere
in einem populationsbasierten Screening-
programm resultieren. Zum einen knn-
ten die verschiedenen Untersuchungsver-
fahren a priori eine unterschiedliche Sen-
sitivitt abhngig von den molekularen
Parametern eines Tumors aufweisen. Zum
anderen knnten radiologische Parame-
ter Aufschluss ber die Molekularbiolo-
gie oder die Pathogenese des Tumors ge-
ben und auf Subgruppen von Frauen mit
besonders aggressivem Mammakarzinom
hinweisen.
In Bezug auf den Zusammenhang
molekularer Faktoren und der Sensitivi-
tt und Spezifitt der Bildgebung ist die
mammographische Dichte momentan ein
zentraler Assoziationspunkt. Sie erhht
das Risiko fr eine Brustkrebserkrankung
[60, 61] bei gleichzeitig deutlich vermin-
derter Sensitivitt und Spezifitt bei der
Detektion des Mammakarzinoms [41]. Es
wre also interessant, ob die mammogra-
phische Dichte mit molekularen Faktoren
der Pathogenese des Mammakarzinoms
verbunden ist. In der Tat sind bereits ei-
nige genetische Varianten (rs3817198 im
Gen LSP1) der Keimbahn mit dem beson-
ders aggressiven triplenegativen Mamma-
karzinom [62] und gleichzeitig mit einer
hohen mammographischen Dichte [63]
und einer schlechteren Prognose assozi-
iert worden [64, 65]. Allein basierend auf
dieser Beobachtung wre zu berlegen, ob
man Untersuchungen anstrebt, die analy-
sieren, ob Patientinnen mit einer entspre-
chenden genetischen Vernderung von
einer Zusatzuntersuchung zur Screening-
mammographie profitieren. Momentan
laufen Untersuchungen, die systematisch
prfen, wie die validierten 71 Risiko-Gene
[66, 67, 68, 69, 70, 71] fr das Mammakar-
zinom mit der mammographischen Dich-
te, dem Krankheitsrisiko und der Sensiti-
vitt der Untersuchung korrelieren.
Auerdem gibt es Untersuchungen, die
bereits jetzt Tumoren mit einer besonders
aggressiven Biologie wie beim triplenegati-
ven Mammakarzinom mit spezifischen ra-
diologischen Eigenschaften assoziiert ha-
ben [72, 73]. Die Kenntnis solcher Daten
knnte helfen, Frauen mit einem spezifi-
schen Risiko fr einen speziellen Subtyp
des Mammakarzinoms einem Algorith-
mus von Untersuchungsverfahren zuzu-
fhren mit einer fr diese Konstellation
grtmglichen individuellen Sensitivitt
und Spezifitt. Des Weiteren knnten sie
zur Entwicklung neuer Klassifikationsme-
thoden fr CAD-Systeme fhren. Die Fu-
sion verschiedener bildgebender Verfah-
ren knnte im klinischen Ablauf und ggf.
in Screeningprogrammen dazu beitragen,
dass diese Untersuchungen zeiteffizient
durchgefhrt werden knnen. Ein mg-
liches Szenario ist in . Abb. 4 dargestellt.
Bestimmung molekularer
Marker
Texturanalyse
durchgefhrter Bildgebung
(inkl. Mammogr. Dichte)
Nutzung von
Patientencharakteristika
Prdiktion der
Charakteristiken von
Tumoren in
verschiedenen
Bildgebungsmethoden
Prdiktion der
individuellen Sensitivitt
und Speziftt von
Bildgebungsmethoden
Prdiktion des
Erkrankungsrisikos
Wahl der idealen Bildgebungsmethoden, individuell fr
die Patientin, angepasst an Erkrankungsrisiko, mglicher
Erscheinungsform des Tumors und individuellen
Speziftten und Sensitivitten
Abb. 4 8 Mgliches Zukunftsszenario fr die Wahl von Kombinationsmethoden zur Mammographie
221 Der Radiologe 3 2014
|

Ausblick und Fazit fr die Praxis
F Die wichtigste Entwicklung im Be-
reich der rntgenbasierten Mamma-
bildgebung ist in den nchsten Jah-
ren die strukturierte Integration einer
dreidimensionalen Information in die
Interpretation der Mammographie.
Dies kann durch den Einsatz der To-
mosynthese, aber auch durch die Fu-
sion von Bildern anderer dreidimen-
sionaler Daten mit der Mammogra-
phie und/oder der Tomosynthese er-
folgen.
F Des Weiteren existieren gut begrn-
dete Hypothesen, dass mammogra-
phiebasierte Screeningprogramme
ggf. von einer individualisierten Vor-
gehensweise profitieren knnten.
F Die zu prfenden Vorgehensweisen
wrden sowohl individuell zustzli-
che Bildgebungsverfahren utilisieren
als auch molekulare Informationen
ber die Patientin und das Brustdr-
sengewebe nutzen.
F Darber hinaus werden neuartige,
rntgenbasierte Detektionsmetho-
den entwickelt, die bestimmte Vern-
derungen der Brust wie Mikrokalzifi-
kationen mglicherweise besser dar-
stellen knnen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr.
R. Schulz-Wendtland
Gynkologische Radiologie,
Radiologisches Institut,
Klinikum der
Friedrich-Alexander-
Universitt Erlangen-Nrnberg,
Universittstr. 2123,
91054 Erlangen
ruediger.schulz-wendtland@
uk-erlangen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. R. Schulz-Wendtland, T. Witten-
berg, T. Michel, A. Hartmann, M.W. Beckmann, C. Rauh,
S.M. Jud, B. Brehm, M. Meier-Meitinger, G. Anton, M.
Uder, P.A. Fasching geben an, dass kein Interessenkon-
flikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
Literatur
1. Salomon A (1913) Beitrge zur Pathologie und Kli-
nik der Mammakarzinome. Arch Klin Chir 101:573
668
2. Gold RH, Bassett LW, Widoff BE (1990) High-
lights from the history of mammography. Radio-
graphics 10:11111131. doi:10.1148/radiogra-
phics.10.6.2259767
3. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E et al (2005) Dia-
gnostic performance of digital versus film mam-
mography for breast-cancer screening. N Engl J
Med 353:17731783. doi:10.1056/NEJMoa052911
4. Trambert M (2006) Digital mammography integ-
rated with PACS: real world issues, considerations,
workflow solutions, and reading paradigms. Semin
Breast Dis 9:7581
5. Schulz-Wendtland R, Wenkel E, Wacker T, Hermann
KP (2009) Quo vadis? Trends in der digitalen Mam-
mographie. Geburtsh Frauenheilk 69:108117
6. Skaane P, Gullien R, Bjorndal H et al (2012) Digi-
tal breast tomosynthesis (DBT): initial experien-
ce in a clinical setting. Acta Radiol 53:524529.
doi:10.1258/ar.2012.120062
7. Engelken FJ, Sack I, Klatt D et al (2012) Evalua-
tion of tomosynthesis elastography in a breast-
mimicking phantom. Eur J Radiol 81:21692173.
doi:10.1016/j.ejrad.2011.06.033
8. Zuley ML, Bandos AI, Ganott MA et al (2013) Digi-
tal breast tomosynthesis versus supplemental dia-
gnostic mammographic views for evaluation of
noncalcified breast lesions. Radiology 266:8995.
doi:10.1148/radiol.12120552
9. Tagliafico A, Astengo D, Cavagnetto F et al (2012)
One-to-one comparison between digital spot
compression view and digital breast tomosynthe-
sis. Eur Radiol 22:539544. doi:10.1007/s00330-
011-2305-1
10. Fornvik D, Zackrisson S, Ljungberg O et al (2010)
Breast tomosynthesis: accuracy of tumor mea-
surement compared with digital mammography
and ultrasonography. Acta Radiol 51:240247.
doi:10.3109/02841850903524447
11. Bernardi D, Ciatto S, Pellegrini M et al (2012) Pro-
spective study of breast tomosynthesis as a triage
to assessment in screening. Breast Cancer Res Tre-
at 133:267271. doi:10.1007/s10549-012-1959-y
12. Helvie MA (2010) Digital mammography imaging:
breast tomosynthesis and advanced applications.
Radiol Clin North Am 48:917929. doi:10.1016/j.
rcl.2010.06.009
13. Hakim CM, Chough DM, Ganott MA et al (2010) Di-
gital breast tomosynthesis in the diagnostic en-
vironment: a subjective side-by-side review. AJR
Am J Roentgenol 195:W172W176. doi:10.2214/
AJR.09.3244
14. Spangler ML, Zuley ML, Sumkin JH et al (2011) De-
tection and classification of calcifications on digital
breast tomosynthesis and 2D digital mammogra-
phy: a comparison. AJR Am J Roentgenol 196:320
324. doi:10.2214/AJR.10.4656
15. Baker JA, Lo JY (2011) Breast tomosynthesis: state-
of-the-art and review of the literature. Acad Radiol
18:12981310. doi:10.1016/j.acra.2011.06.011
16. Svahn TM, Chakraborty DP, Ikeda D et al (2012)
Breast tomosynthesis and digital mammography:
a comparison of diagnostic accuracy. Br J Radiol
85:e1074e1082. doi:10.1259/bjr/53282892
17. Michell MJ, Iqbal A, Wasan RK et al (2012) A com-
parison of the accuracy of film-screen mammo-
graphy, full-field digital mammography, and digi-
tal breast tomosynthesis. Clin Radiol 67:976981.
doi:10.1016/j.crad.2012.03.009
18. Gur D, Zuley ML, Anello MI et al (2012) Dose reduc-
tion in digital breast tomosynthesis (DBT) scree-
ning using synthetically reconstructed projection
images: an observer performance study. Acad Ra-
diol 19:166171. doi:10.1016/j.acra.2011.10.003
19. Rangayyan RM, Ayres FJ, Desautels JEL (2007) A re-
view of computer-aided diagnosis of breast can-
cer: toward the detection of subtle signs. J Franklin
Inst 344:312348
20. Ganesan K, Acharya UR, Chua CK et al (2013) Com-
puter-aided breast cancer detection using mam-
mograms: a review. IEEE Rev Biomed Eng 6:7798.
doi:10.1109/RBME.2012.2232289
21. Dromain C, Boyer B, Ferre R et al (2013) Computed-
aided diagnosis (CAD) in the detection of breast
cancer. Eur J Radiol 82:417423. doi:10.1016/j.ej-
rad.2012.03.005
22. Freer TW, Ulissey MJ (2001) Screening mammo-
graphy with computer-aided detection: prospecti-
ve study of 12,860 patients in a community breast
center. Radiology 220:781786. doi:10.1148/radi-
ol.2203001282
23. Birdwell RL, Ikeda DM, OShaughnessy KF, Si-
ckles EA (2001) Mammographic characteristics of
115 missed cancers later detected with screening
mammography and the potential utility of com-
puter-aided detection. Radiology 219:192202.
doi:10.1148/radiology.219.1.r01ap16192
24. Kim SJ, Moon WK, Kim SY et al (2010) Comparison
of two software versions of a commercially avai-
lable computer-aided detection (CAD) system for
detecting breast cancer. Acta Radiol 51:482490.
doi:10.3109/02841851003709490
25. Murakami R, Kumita S, Tani H et al (2013) Detecti-
on of breast cancer with a computer-aided detec-
tion applied to full-field digital mammography. J
Digit Imaging 26:768773. doi:10.1007/s10278-
012-9564-5
26. Morton MJ, Whaley DH, Brandt KR, Amrami KK
(2006) Screening mammograms: interpretation
with computer-aided detection prospective eva-
luation. Radiology 239:375383. doi:10.1148/radi-
ol.2392042121
27. Ko JM, Nicholas MJ, Mendel JB, Slanetz PJ (2006)
Prospective assessment of computer-aided de-
tection in interpretation of screening mammo-
graphy. AJR Am J Roentgenol 187:14831491.
doi:10.2214/AJR.05.1582
28. Dean JC, Ilvento CC (2006) Improved cancer de-
tection using computer-aided detection with dia-
gnostic and screening mammography: prospec-
tive study of 104 cancers. AJR Am J Roentgenol
187:2028. doi:10.2214/AJR.05.0111
29. Elter M, Halmeyer E (2008) A knowledge-based
approach to the cadx of mammographic masses.
In: Giger ML, Karssemeijer N (Hrsg) Medical ima-
ging 2008: computer-aided diagnosis. SPIE Procee-
dings
30. Wittenberg T, Wagner F, Gryanik A (2012) To-
wards a computer assisted diagnosis system for
digital breast tomosynthesis. Biomed Tech (Berl).
doi:10.1515/bmt-2012-4455
31. Ginneken B van, Schaefer-Prokop CM, Prokop M
(2011) Computer-aided diagnosis: how to mo-
ve from the laboratory to the clinic. Radiology
261:719732. doi:10.1148/radiol.11091710
32. Elter M, Horsch A (2009) CADx of mammographic
masses and clustered microcalcifications: a review.
Med Phys 36:20522068
33. Haberle L, Wagner F, Fasching PA et al (2012) Cha-
racterizing mammographic images by using ge-
neric texture features. Breast Cancer Res 14:R59.
doi:10.1186/bcr3163
222
|
Der Radiologe 3 2014
Leitthema: Mammadiagnostik
34. Wagner F, Gryanik A, Schulz-Wendtland R et al
(2012) 3D Characterization of texture: evaluati-
on for the potential application in mammographic
mass diagnosis. Biomed Tech (Berl). doi:10.1515/
bmt-2012-4240
35. Schulz-Wendtland R, Bani M, Lux MP et al (2012)
Pilot study on the detection of simulated lesi-
ons using a 2D and 3D digital full-field mam-
mography system with a newly developed
high resolution detector based on two shifts
of a-Se. Geburtsh Frauenheildk 72:408411.
doi:10.1055/s-0031-1298158
36. Schulz-Wendtland R, Dilbat G, Bani M et al (2012)
Full field digital mammography (FFDM) versus
CMOS technology versus tomosynthesis (DBT)
which system increases the quality of intraopera-
tive imaging? Geburtsh Frauenheilk 72:532538.
doi:10.1055/s-0032-1314942
37. Fischer B, Lassen U, Mortensen J et al (2009) Preo-
perative staging of lung cancer with combined
PET-CT. N Engl J Med 361:3239. doi:10.1056/NEJ-
Moa0900043
38. Dietzel M, Baltzer PA, Hopp T et al (2012) Co-re-
gistration of MR-mammography and X-ray mam-
mography. Eur J Radiol 81(Suppl 1):S27S29.
doi:10.1016/S0720-048X(12)70011-6
39. Dietzel M, Hopp T, Ruiter N et al (2011) Fusion of
dynamic contrast-enhanced magnetic resonance
mammography at 3.0 T with X-ray mammograms:
pilot study evaluation using dedicated semi-auto-
matic registration software. Eur J Radiol 79:e98
e102. doi:10.1016/j.ejrad.2011.04.017
40. Hopp T, Baltzer P, Dietzel M et al (2012) 2D/3D
image fusion of X-ray mammograms with breast
MRI: visualizing dynamic contrast enhancement
in mammograms. Int J Comput Assist Radiol Surg
7:339348. doi:10.1007/s11548-011-0623-z
41. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH (2002) Compari-
son of the performance of screening mammogra-
phy, physical examination, and breast US and eva-
luation of factors that influence them: an analysis
of 27,825 patient evaluations. Radiology 225:165
175
42. Berg WA, Blume JD, Cormack JB et al (2008) Com-
bined screening with ultrasound and mammo-
graphy vs mammography alone in women at ele-
vated risk of breast cancer. JAMA 299:21512163.
doi:10.1001/jama.299.18.2151
43. Richter K, Winzer KJ, Frohberg HD et al (1998)
Combination of mammography with automated
ultrasound (Sono-X) in routine diagnosis? Zentrabl
Chir 123(Suppl 5):3741
44. Richter K, Hamm B, Heywang-Kobrunner SH et
al (1998) Automated mammary sonography and
mammography: the differentiation of benign
and malignant breast lesions. Rofo 169:245252.
doi:10.1055/s-2007-1015085
45. Richter K, Prihoda H, Heywang-Kobrunner SH,
Hamm B (1997) Description and first clinical use
of a new system for combined mammography
and automated clinical amplitude/velocity recons-
tructive imaging breast sonography. Invest Radiol
32:1928
46. Richter K, Heywang-Kobrunner SH, Winzer KJ et al
(1997) Detection of malignant and benign breast
lesions with an automated US system: results in
120 cases. Radiology 205:823830. doi:10.1148/ra-
diology.205.3.9393543
47. Vaughan CL, Evans MD (2013) Dual-modality scan-
ning system for detecting breast cancer. Caperay
Medical (pty) Ltd. Patent EP257727972
48. Vaughan CL, Evans MD (2012) Diagnosing breast
cancer: an opportunity for innovative engineering.
S Afr Med J 102:562564
49. Li B, Thibault JB, Hall AL (2009) Combining x-ray
and ultrasound imaging for enhanced mammo-
graphy. General Electric Company Ltd. Patent US
20100246760A1 + US 7831015B2
50. Suri JS, Danielson T, Guo Y, Janer R (2005) Fischers
Fused Full Field Digital Mammography and Ultra-
sound System (FFDMUS). Stud Health Technol In-
form 114:177200
51. Kapur A, Carson PL, Eberhard J et al (2004) Combi-
nation of digital mammography with semi-auto-
mated 3D breast ultrasound. Technol Cancer Res
Treat 3:325334
52. Medical Valley Europische Metropolregion Nrn-
berg (2013) Brustkrebsfrherkennung optimieren.
https://www.medical-valley-emn.de/news/brust-
krebs-fr%C3%BCherkennung-optimieren. Zuge-
griffen: 5. Nov. 2013
53. Georgii J, Zhrer F, Hahn HK (2013) Model-based
position correlation between breast images in me-
dical imaging 2013: computer-aided diagnosis.
Proc SPIE 8670:86701U
54. Pfeiffer F, Weitkamp T, Bunk O, David C (2006) Pha-
se retrieval and differential phase-contrast ima-
ging with low-brilliance X-ray sources. Nat Phys
2:258261. doi:10.1038/Nphys265
55. Anton G, Bayer F, Beckmann MW et al (2013) Gra-
ting-based darkfield imaging of human breast tis-
sue. Z Med Phys 23:228235. doi:10.1016/j.zeme-
di.2013.01.001
56. Michel T, Rieger J, Anton G et al (2013) On a dark-
field signal generated by micrometer-sized cal-
cifications in phase-contrast mammography.
Phys Med Biol 58:27132732. doi:10.1088/0031-
9155/58/8/2713
57. Medical Valley Europische Metropolregion Nrn-
berg (2013) Inferometrische Rntgenbildgebung.
https://www.medical-valley-emn.de/projekt/in-
terferometrische-r%C3%B6ntgenbildgebung. Zu-
gegriffen: 5. Nov. 2013
58. Schmidt M, Fasching PA, Beckmann MW, Kolbl
H (2012) Biomarkers in breast cancer an up-
date. Geburtsh Frauenheilk 72:819832.
doi:10.1055/s-0032-1315340
59. Luftner D, Lux MP, Maass N et al (2012) Ad-
vances in breast cancer looking back over
the year. Geburtsh Frauenheilk 72:11171129.
doi:10.1055/s-0032-1328084
60. Rauh C, Hack CC, Haberle L et al (2012) Percent
mammographic density and dense area as risk
factors for breast cancer. Geburtsh Frauenheilk
72:727733. doi:10.1055/s-0032-1315129
61. Heusinger K, Loehberg CR, Haeberle L et al
(2011) Mammographic density as a risk fac-
tor for breast cancer in a German case-con-
trol study. Eur J Cancer Prev 20:18. doi:10.1097/
CEJ.0b013e328341e2ce
62. Broeks A, Schmidt MK, Sherman ME et al (2011)
Low penetrance breast cancer susceptibility lo-
ci are associated with specific breast tumor sub-
types: findings from the Breast Cancer Associati-
on Consortium. Hum Mol Genet 20:32893303.
doi:10.1093/hmg/ddr228
63. Vachon CM, Scott CG, Fasching PA et al (2012)
Common breast cancer susceptibility variants
in LSP1 and RAD51L1 are associated with mam-
mographic density measures that predict bre-
ast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
21:11561166. doi:10.1158/1055-9965.EPI-12-
0066
64. Fasching PA, Pharoah PD, Cox A et al (2012) The ro-
le of genetic breast cancer susceptibility variants
as prognostic factors. Hum Mol Genet 21:3926
3939. doi:10.1093/hmg/dds159
65. Fasching PA, Ekici AB, Adamietz BR et al (2011)
Breast cancer risk genes, environment and cli-
nics. Geburtsh Frauenheilk 71:10561066.
doi:10.1055/s-0031-1280437
66. Antoniou AC, Wang X, Fredericksen ZS et al (2010)
A locus on 19p13 modifies risk of breast can-
cer in BRCA1 mutation carriers and is associated
with hormone receptor-negative breast cancer in
the general population. Nat Genet 42:885892.
doi:10.1038/ng.669
67. Bojesen SE, Pooley KA, Johnatty SE et al (2013)
Multiple independent variants at the TERT locus
are associated with telomere length and risks of
breast and ovarian cancer. Nat Genet 45:371384.
doi:10.1038/ng.2566
68. Garcia-Closas M, Couch FJ, Lindstrom S et al (2013)
Genome-wide association studies identify four ER
negative-specific breast cancer risk loci. Nat Genet
45:392398. doi:10.1038/ng.2561
69. Ghoussaini M, Fletcher O, Michailidou K et al
(2012) Genome-wide association analysis identi-
fies three new breast cancer susceptibility loci. Nat
Genet 44:312318. doi:10.1038/ng.1049
70. Goode EL, Chenevix-Trench G, Song H et al (2010)
A genome-wide association study identifies su-
sceptibility loci for ovarian cancer at 2q31 and
8q24. Nat Genet 42:874879. doi:10.1038/ng.668
71. Michailidou K, Hall P, Gonzalez-Neira A et al (2013)
Large-scale genotyping identifies 41 new lo-
ci associated with breast cancer risk. Nat Genet
45:353361. doi:10.1038/ng.2563
72. Kojima Y, Tsunoda H (2011) Mammography and ul-
trasound features of triple-negative breast cancer.
Breast Cancer 18:146151. doi:10.1007/s12282-
010-0223-8
73. Kojima Y, Tsunoda H, Honda S et al (2011) Radio-
graphic features for triple negative ductal carcino-
ma in situ of the breast. Breast Cancer 18:213-220.
doi:10.1007/s12282-011-0261-x
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