Definicin La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) rene dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). La presentacin clnica de ambas entidades es polimorfa y crnica, donde alternan perodos de actividad y quiescencia. La CU afecta fundamentalmente a la mucosa del intestino grueso. Comienza en el recto. En aproximadamente el 25% est limitada al recto, 25 a 50% recto wy sigmoides o colon descendente, y en un tercio, la enfermedad se extiende proximalmente al ngulo esplnico, incluso produciendo una pancolitis. Ocasionalmente en un porcentaje pequeo de pacientes con pancolitis puede afectarse el leon terminal. La lesin es siempre continua, de forma que no hay zonas sanas dentro del rea afectada, aunque la intensidad de la inflamacin no tiene porque ser homognea. Raramente, y slo en las formas muy severas o con megacolon txico, la inflamacin y necrosis se extiende por debajo de la lmina propia para alcanzar la submucosa y las capas musculares, con gran riesgo de perforacin. La EC puede afectar a cualquier segmento o combinacin de ellos del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque la ms frecuente es la afectacin del leon terminal y colon derecho. En un 40%, se afecta slo intestino delgado, en un 30% slo el colon; 30% leon y colon a la vez. Cuando se afecta slo el colon, el patrn es segmentario y frecuentemente respeta el recto. Sin embargo, la enfermedad perianal es un dato prominente de la enfermedad de Crohn. La inflamacin es ms profunda, invadiendo la lmina propia produciendo inflamacin transmural inespecfica. Epidemiologa y Etiopatogenia La EII aparece en cualquier poca de la vida y es equivalente en ambos sexos. Mayor frecuencia en pases desarrollados. Las tasas de prevalencia varan entre 1,5 y 80 por 100.000 habitantes. La etiologa de la EII es desconocida y posiblemente multifactorial (genticos, inmunes, vasculares y medioambientales). El tabaco es protector en CU y deletreo en la EC.La frecuencia de CU es menor en apendicectomizados. Los AINEs pueden activar la EII, dado un desequilibrio en los productos de las ciclooxigenasas.
Clnica CU: La fragilidad de la mucosa provoca que sangre con facilidad, lo cual explica que sea habitual la rectorragia, bien con el paso de las heces o de forma espontnea, en casos de mayor afectacin. La consistencia de las deposiciones es variable, en general sanguinolenta, lquida o disgregada, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas con pujo y tenesmo y en algunos casos es posible ver estreimiento. Cuanto ms extensa es la afectacin, ms probable es la diarrea. Cuando aumenta la severidad de la inflamacin, es ms probable la aparicin de sntomas sistmicos como fiebre, malestar, nuseas y vmitos. No es un hallazgo frecuente el dolor abdominal, y se relaciona ms a la presencia de complicaciones que slo a actividad, de presentarse suele ser leve, clico y alivia con la defecacin. En los perodos de remisin se suele seguir eliminando moco en las heces. EC: El cuadro clnico es insidioso, caracterizado por dolor clico de larga evolucin, sin embargo, puede debutar como un cuadro de abdomen agudo. Esteatorrea y/o diarrea secretora aparece en EC localizada en intestino delgado, mientras que la diarrea de pequeo volumen y sangre en el compromiso rectal. La fiebre aparece generalmente asociada a complicaciones. El compromiso perianal ocurre en un 40%. La sintomatologa depende del lugar de afectacin: - Cuando hay afectacin gastroduodenal, la sintomatologa puede ser similar a la de una lcera pptica. - Con afectacin de intestino delgado hay dolor abdominal y diarrea. - Si se afecta el colon, puede aparecer dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. - A veces, cuando hay afectacin ileal, se presenta como dolor en fosa ilaca derecha con una masa a ese nivel ( La presencia de masas o plastrones es propia de esta entidad, como reflejo de la inflamacin transmural que finalmente se pueden abscedar ) La inflamacin transmural conduce a fibrosis que puede llevar a obstruccin intestinal. La disminucin de peso, por diarrea o por malabsorcin, es ms frecuente aqui que en la colitis ulcerosa. Tambin es habitual la presencia de fstulas, que pueden ser enteroentricas,a vejiga, vagina, uretra, prstata, piel y frecuentemente perianales. Ambas enfermedades pueden presentar sntomas extraintestinales, sin embargo, son ms frecuentes en Crohn. ERITEMA NODOSO. Es la lesin cutnea ms frecuente y se correlaciona con la actividad de la enfermedad, aparece sobre todo en las piernas GRANULOMAS CUTNEOS Ocurren sobre todo en la enfermedad de Crohn; son lesiones nodulares que pueden aparecer en la mucosa oral, labios, vulva, ano y piel. ESTOMATITIS Y AFTAS ORALES. Su aparicin se asocia sobre todo a la enfermedad de Crohn MANIFESTACIONES OCULARES. Pueden verse conjuntivitis, episcleritis e iritis generalmente asociadasa actividad de la enfermedad; ocasionalmente la uvetis asociada a HLA-B27 puede evolucionar de forma independiente a la enfermedad 2 COMPLICACIONES HEPATOBILIARES. Colelitiasis por clculos de colesterol secundario a la disminucin de sales biliares en la enfermedad de Crohn; esteatosis por malnutricin; pericolangitis, colangitis esclerosante, sobre todo asociada a colitis ulcerosa, y sin guardar asociacin con actividad de la enfermedad
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELTICAS. 1) Osteoporosis y osteomalacia, como consecuencia del tratamiento esteroideo y por disminucin de la absorcin de vitamina D y calcio. 2) Artritis perifricas de grandes articulaciones como rodillas, codos, tobillos, que suele ir paralela a la inflamacin intestinal; se trata de una artritis asimtrica, no deformante y seronegativa, respondiendo al tratamiento de la inflamacin. 3) Espondilitis y sacroiletis asociada a HLA-B27, que evoluciona de forma independiente de la enfermedad. En CU leve y extensin limitada, el examen fsico es normal. Ante compromiso y actividad mayor, se observa fiebre, anemia, palpitaciones, dolor abdominal y gran nmero de deposiciones lquidas, de pequeo volumen con sangre. La distensin abdominal sugiere complicaciones, como el megacolon txico (presencia de dilatacin mayor de 6 cm en colon transverso en Rx simple de abdomen) En EC el examen fsico depender de la localizacin del compromiso y de la presencia de complicaciones.
Diagnstico CU: El diagnstico se establece al demostrar en un paciente con clnica sospechosa signos endoscpicos propios de la enfermedad y datos histolgicos compatibles, descartando a su vez otros cuadros de etiologa especfica. La sigmoidoscopia flexible es el mtodo de eleccin, aunque es necesario una colonoscopia completa para evaluar la extensin y en algunos casos facilitar la diferenciacin con la enfermedad de Crohn. EC: El diagnstico se basa en los hallazgos endoscpicos: mucosa eritematosa y lceras aftoides transversales y longitudinales, con plipos inflamatorios que dan la imagen en empedrado y patrn segmentario. En el estudio baritado se observa edema, separacin de asas, lceras, fibrosis y fstulas. La TAC es de gran inters para demostrar los abscesos. Ninguna tiene un marcador especfico. La clnica es el elemento ms importante en el diagnstico. El diagnstico definitivo es histolgico en ambas entidades, aunque a veces los hallazgos pueden ser equvocos. Los exmenes de laboratorio, son tiles para valorar el compromiso nutricional, actividad o complicaciones. Los estudios de trnsito intestinal son de poco utilidad en la fase aguda. Diagnstico diferencial. Infecciones por Shigella, Salmonella,, Campylobacter yeyuni, Escherichia coli enteroinvasiva, Yersinia enterocolitica, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, E. histolytica , C. difficile, Citomegalovirus, Herpes virus y linfoma intestinal ( estos 3 ltimos pensar en inmunodeprimidos)
Tratamiento El tratamiento debe ser integral, dejando la hospitalizacin para las crisis graves o con complicaciones. No existen restricciones alimentarias especficas en las fases de remisin o de actividad leve. Solo si presenta intolerancia a algunos alimentos, estos deben ser suspendidos. La va ideal de aporte nutricional debe ser el tubo digestivo, oral o nutricin enteral, la va parenteral debe utilizarse slo en aquellos pacientes con contraindicaciones para el uso de la va oral-enteral o en la CU grave. Evitar el uso de antidiarreicos y anticolinrgicos por riesgo de megacolon txico.
Generalidades de la terapia farmacolgica Sulfasalazina y aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsalacida). Son la piedra angular de la terapia de CU y EC. El mecanismo final de accin es desconocido. Ej: Sulfasalazina (Azulfidine). Corticoides. Los corticoides son los frmacos ms importantes en las crisis moderadas y graves. En las formas leves- moderadas se utilizan por va oral, y en las formas severas, por va intravenosa. Las tasas de respuesta varan entre un 60-90%. Una vez conseguida la remisin, el empleo de corticoides no garantiza evitar recadas o un mejor pronstico. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. Inmunomoduladores: Los agentes ms utilizados son la Mercaptopurina , la Azatioprina y el metotrexate Las indicaciones son refractariedad a la terapia habitual o dependencia de corticoides y tratamiento de mantenimiento cuando fracasan los aminosalicilatos. Poseen graves efectos adversos como la aplasia medular. La Ciclosporina se utiliza por via ev en en brotes severos (CU grave) que no responden a altas dosis de corticoides (iv.). Antibiticos: Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y el Ciprofloxacino. Terapias Inmunobiolgicas: Se ha descrito el uso de Interleuquina 10 e inhibidores de las molculas de adhesin (ICAM-1). Sin embargo, el ms importante es el anticuerpo monoclonal anti-TNF (Infliximab) 3 en brotes de enfermedad de Crohn, que no responde a otros tratamientos, en enfermedad fistulizante refractaria a inmunosupresores y cuando se asocia a sacroiletis o espondilitis, dado que ha logrado tasas de respuesta segn el tipo y extensin de la EC, de hasta un 60%.
Complicaciones Las complicaciones ms importantes de la CU en la fase aguda son la hemorragia masiva, la perforacin y el megacolon txico. El cncer de colon se relaciona con la extensin ( > riego en pancolitis) y la duracin de la enfermedad (sobre todo si lleva ms de 10 aos). Las complicaciones ms importantes en la EC son los abscesos, las fstulas y las perforaciones, menos graves pero mucho ms frecuentes son los dficit nutricionales. El cncer es una complicacin tarda y se asocia a segmentos aislados por la ciruga o por fstulas. 4 SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Definicin Enfermedad intestinal funcional donde el dolor abdominal crnico o recurrente se asocia a cambios en el hbito intestinal (constipacin y/o diarrea), meteorismo y sensacin de distensin abdominal. Definicin y criterios diagnsticos consensuados formalizados en los criterios de ROMA II.
Criterios diagnsticos (ROMA II) Dolor o malestar abdominal recurrente al menos 12 semanas en los ltimos 12 meses con al menos 2 de las siguientes caractersticas: - se alivia con la defecacin - inicio se asocia a cambios en la frecuencia de defecacin - el inicio se asocia cambios en la forma (apariencia) de las deposiciones
Criterios diagnsticos (ROMA III) Dolor o malestar abdominal recurrente al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses tiene al menos 2 de las siguientes caractersticas: - se alivia con la defecacin - inicio se asocia a cambios en la frecuencia de defecacin - el inicio se asocia cambios en la forma (apariencia) de las deposiciones
Epidemiologa Diagnstico ms frecuente de los gastroenterlogos (25-35%) y uno de los motivos de consulta ambulatoria ms frecuentes a mdicos generales (10-15%) o internistas. Estudios poblacionales no muestran diferencias por gnero, pero mujeres consultan 3 a 4 veces ms. Presentacin en edades medias de la vida (25-50 aos), en ms del 50% los sntomas se inician antes de los 35 aos, despus de los 50 aos sospechar una enfermedad orgnica. Su prevalencia e impacto en salud pblica no ha sido evaluado formalmente en Chile.
Etiologa Mecanismo exacto desconocido. Mecanismo propuestos: motilidad intestinal anormal, sensibilidad visceral incrementada (perifrica o central), estrs (distress) psicolgico, factores intraluminales en colon o intestino delgado (lactosa, otros CH, sales biliares, cidos grasos de cadena corta, alergenos en dieta) y modulacin neuroinmune de la funcin intestinal postinfecciosa
Presentacin clnica El sntoma cardinal es el dolor abdominal o malestar abdominal crnico y recurrente, asociado a cambios en el hbito intestinal. ste se describe como tipo clico, que vara en intensidad y presenta exacerbaciones peridicas, generalmente localizado en hemiabdomen inferior, al lado izquierdo. Se debe agrupar a los pacientes segn el sntoma predominante asociado a dolor abdominal: SII con constipacin predominante, SII con diarrea predominante, SII con alternancia en hbito intestinal y SII con dolor/ distensin abdominal/ meterorismo predominante. Los sntomas suelen exacerbarse en relacin a la ingesta de alimentos. Tambin pueden presentar otros sntomas como reflujo gastroesofgico, disfagia, dispepsia, nuseas y dolor torcico no coronario.
Diagnstico Identificacin de sntomas caractersticos y exclusin de enfermedades orgnicas de presentacin clnica similar. Signos de alarma incluyen hematoquecia, dolor nocturno, baja de peso, fiebre recurrente, anemia y diarrea crnica severa, historia personal y familiar de cncer de colon. En pacientes sin signos de alarma la gua AGA sugiere solicitar exmenes generales como hemograma-VHS, perfil bioqumico y test de sangre oculta en deposiciones. Adems, si la diarrea es el sntoma predominante se recomienda solicitar parasitolgico seriado de deposiciones en busca de parsitos y ovas si se sospecha infeccin, recoleccin de 24 horas si se sospecha malabsorcin y anticuerpos transglutaminasa para descartar enfermedad celaca. Si se sospecha enfermedad inflamatoria intestinal o en > de 50 aos colonoscopa o sigmoidocopa con estudio histolgico. Otros exmenes slo en casos seleccionados.
Tratamiento Una buena relacin mdico-paciente es un elemento muy relevante en el xito del tratamiento. Para efectuar un ensayo teraputico hay que basarse en los sntomas predominantes del paciente: 5 - Constipacin predominante: asegurar ingesta 25 gr/da de fibra diettica en dosis crecientes, laxantes osmticos como sales de magnesio, lactulosa o polietilenglicol y agonistas de los receptores 5- hodroxitriptamina 4 (tegaserod) - Diarrea predominante: cambios en la dieta, loperamida, colestiramina si se sospecha malabsorcin de sales biliares, difenoxilato, antagonistas de los receptores 5-hodroxitriptamina 3 (alosentron) y antidepresivos tricclicos (amitriptilina, imipramina) en pacientes con sntomas de ms difcil manejo. - Dolor/distensin/meteorismo: excluir de la dieta nutrientes que puedan incrementar los sntomas, antiespasmdicos como anticolinrgicos (N-butilbromuro de escopolamina, propinoxato, mebeverina, bromuro de pinaverio, trimebutino) y difenoxilato o antidepresivos tricclicos en pacientes con precaucin por efectos anticolinrgicos. Iniciar tratamiento psicolgico si los sntomas alteran la calidad de vida y referir al psiquiatra si presenta historia de depresin mayor o de abuso. Ejercicio programado reduce sntomas y consultas mdicas en pacientes con SII. Correccin de trastornos del sueo asociados a SII puede contribuir a la terapia.
Seguimiento y control Reevaluar en 3 a 6 semanas la respuesta al tratamiento. Sntomas persistentes no significan un diagnstico incorrecto, pero requieren una mayor evaluacin
6 CONSTIPACIN
Definicin La constipacin es un sntoma, no es una enfermedad ni un signo. Como sntoma, puede ser indicativa de numerosas enfermedades y el diagnstico diferencial abarca un amplio espectro de patologas. Consenso Roma II: aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o ms de los siguientes sntomas, por un perodo de al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses: 1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en ms de de los movimientos intestinales. 2. Deposiciones duras o caprinas en ms de de los movimientos intestinales. 3. Sensacin de evacuacin incompleta en ms de de los movimientos intestinales. 4. Necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin en ms de de los movimientos. 5. Frecuencia de defecacin menor a 3 veces por semana. El 12 y 30% de la poblacin presenta o ha presentado episodios de constipacin y ha debido consultar. Esta aumenta notoriamente despus de los 60 aos, observndose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos con hbitos sedentarios, obesos y con una ingesta pobre en fibra y lquidos.
Etiopatogenia Se puede clasificar como: Primaria (funcional o idioptica) o Secundarias. Causas secundarias: A) Falla en la dieta y hbitos: Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postracin prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal. B) Enfermedades anorrectocolnicas especficas: Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cncer, vlvulos, hernia, intususcepcin, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitis isqumica, TBC, afecciones de transmisin sexual). Rectocele y prolapso rectal. Sndrome del perin descendido. C) Alteraciones de la motilidad: Trnsito lento idioptico, enfermedad diverticular, miopatas viscerales 1 y 2, megacolon y megarrecto idioptico. D) Alteraciones psiquitricas: Depresin, psicosis, anorexia nerviosa. E) Farmacolgicas: Codena y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinrgicos, anticidos. F) Neurolgicas: Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis mltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson). G) Endocrinometablicas: Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urmico, Feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcmicos.
Constipacin funcional (4 subtipos) Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la motilidad colnica y disfuncin anorrectal. 1) Trnsito lento: Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el colon. La principal queja es la defecacin infrecuente. Se asociara a una alteracin del plexo mientrico, con disminucin de ondas de contraccin propulsivas. El trmino Inercia de colon se reserva para casos ms severos 2) Disfuncin del piso pelviano: Esta condicin se debe a una unin rectosigmoidea hiperactiva, motilidad anorrectal anormal, contraccin paradojal del esfnter externo, descenso del perin y megarrecto Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la regin rectosigmoidea hacia el ano.La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar la deposicin. 3) Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo: En estos casos la constipacin se acompaa de molestias digestivas como: dolor y distensin abdominal, meteorismo y ruidos hidroareos aumentados. Se reconoce un grupo con hipersensibilidad y otro con hiposensibilidad visceral. 4) Pacientes con estudio Normal :Corresponde a pacientes que luego de concluido su estudio, pueden incluirse en ms de un subtipo.
Diagnstico En la historia clnica es importante consignar edad, sexo, actividad fsica, hbitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxantes). Historia obsttrica, neurolgica, traumas, abuso sexual y problemas psiquitricos. Completar historia con antecedentes mrbidos personales y familiares. En forma dirigida preguntar por: edad de comienzo, defecacin con dolor (patologa orificial), presencia de sangre en las deposiciones, si se asocia a CEG, cul es su percepcin del problema, dificultad defecatoria (frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactacin manual, episodios de fecaloma). En el examen fsico adems del examen general y segmentario, que debe incluir inspeccin perianal (fisura, fstulas, prolapso etc.) y tacto rectal (evaluar presencia de tumores, disfuncin del piso pelviano y tonicidad esfnter anal), realizar un examen neurolgico completo y ginecolgico en el caso de las mujeres.
7 Evaluacin del paciente constipado La radiologa simple de abdomen es un examen econmico, sencillo y rpido. Puede mostrar la cantidad y distribucin del contenido fecal y la presencia de megacolon . La enema baritada puede evidenciar normalidad o causa orgnica de constipacin. -Estudio del paciente con trnsito colnico lento (causa primaria): Trnsito colnico. Objetiva, el tiempo de transito. Se administra por va oral elementos radio opacos y se controla con radiografas simples de abdomen su progresin intestinal y evacuacin. Cintigrafa de colon (Poco uso actual). -Evaluacin del paciente con disfuncin del piso pelviano (causa primaria): Defecografa. Consiste en una evaluacin dinmica de la defecacin que revela el comportamiento normal o patolgico del recto, canal anal, perin y estructuras adyacentes. Manometra Anorectal. Evala la eficacia del aparato esfinteriano, la coordinacin (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de percepcin del deseo defecatorio y los reflejos de acomodacin rectal. Electromiografa. Registra la actividad elctrica en colon, no se usa de rutina, siendo de mayor utilidad en el esfnter anal, donde por ejemplo se puede detectar contraccin paradojal de msculos puborectalis.
Tratamiento Como medida general, lo fundamental es corregir hbitos higinicos-dietticos (educacin): Es importante recuperar el deseo fisiolgico de la evacuacin evitando inhibirlo., Ingesta adecuada de lquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros diarios, Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formacin de un peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de trnsito de 40 a 48 h, varable, pero la mayora de la poblacin logra este objetivo con el consumo de 30 a 40 g de fibra por da Aumentar la actividad fsica, Disminuir de peso en el paciente obeso, Discontinuar frmacos que favorecen la constipacin.
Terapia especfica
Primaria o funcional -Trnsito lento de colon: Habitualmente no basta la educacin y requieren del uso adicional de laxantes: Primera lnea: Comenzar con los laxantes formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plntago). Segunda lnea: Laxantes hiperosmticos (Lactulosa, Glicerina) o salinos (Hidrxido de Magnesio). Tercera lnea: Laxantes emolientes (Aceite mineral, Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas (Cscara sagrada). Es importante considerar patologas asociadas (ej: I.C., IRCr) y la presencia de melanosis coli.Tambin en estos casos (trnsito lento), se han utilizado la Cisaprida (cuestionado su uso por potencial arritmognico) y la Eritromicina. La vaselina lquida cada vez se usa menos (en especial ancianos) por riesgo de neumona aspirativa, deshidratacin, escurrimiento de heces y mala absorcin de vitaminas solubles. En los casos de Inercia de colon, algunos pacientes seleccionados, con estudio funcional adecuado y falla de la terapia mdica, se pueden beneficiar del tratamiento quirrgico: Ileorrectoanastomosis. Tambin agonistas de receptores de serotonina 5-HT4, aceleradores del trnsito: Tegaserod y Prucaloprida. -Disfuncin del piso pelviano: La retroalimentacin es el tratamiento de eleccin en estos casos. Consiste en la reeducacin de msculos del piso pelviano y esfnter anal externo para relajarlos antes de contraer inapropiadamente durante el esfuerzo de la defecacin. Esta tcnica debe ser enseada al paciente por una persona entrenada y con experiencia. La mioectoma anorrectal est seleccionada slo para un nmero limitado de pacientes con falla en el tratamiento anterior y con alta presin de reposo de la regin anorrectal.
Constipacin secundaria En este caso adems de las medidas generales ya mencionadas, la terapia consistir en la correccin si es posible de la alteracin especfica correspondiente. 8 PREVENCIN DE INFECCIONES DIGESTIVAS (higiene, coccin y manipulacin de alimentos)
La higiene de los alimentos corresponde a todas las condiciones y medidas necesarias para garantizar la inocuidad y la aptitud de los alimentos en todas las fases de la cadena alimentaria, con el objetivo de prevenir la contaminacin de los alimentos. La cadena alimentaria comprende desde la produccin primaria pasando por la preparacin, fabricacin, transformacin, envasado, almacenamiento, transporte, distribucin, venta y/o suministro de los alimentos o productos alimenticios al consumidor. En general, la produccin de alimentos libres de contaminantes no slo depende del lugar de su produccin sino tambin de los procesos de elaboracin y de las personas que toman contactos con ellos. La contaminacin de los mismos puede producirse en cualquier momento desde su cosecha, pasando por la elaboracin a nivel industrial, hasta cuando se prepara la comida en el hogar. Los distintos tipos de contaminacin pueden ser qumica (con productos qumicos, como plaguicidas, medicamentos de uso veterinario, aditivos, productos de limpieza, etc), fsica (vidrios, fibras, metales, etc) o biolgica (virus, bacterias, parsitos, hongos), siendo en esta ltima la principal fuente el hombre por mala manipulacin de los alimentos. Para prevenir la contaminacin y eventuales infecciones asociadas, los alimentos deben ser preparados, almacenados y manipulados de manera adecuada.
Medidas bsicas son siempre: Limpiar, separar, cocinar y enfriar los alimentos. Para prevenir infecciones: 1. Comprar alimentos adecuadamente refrigerados y envasados. Fijarse que no estn vencidos. 2. Almacenamiento: Antes de dos horas para alimentos perecederos (1 hra. Si t>32C). Refrigerador debe estar a 4C, congelador a -18C. Carnes de ave, pescado, carne molida o visceras deben ser congeladas o cocinadas dentro de dos das, el resto dentro de 3-5 das. Alimentos enlatados cidos (tomate, pia) se pueden mantener hasta 12-18 meses, los que no (carnes, aves, pescados) hasta 2-5 aos. Mantener y manipular en forma separada alimentos cocinados y sin cocinar. 3. Preparacin: Lavarse manos antes y despus de manipular alimentos. Jugos de carnes, aves y pescados se deben mantener separados de otros alimentos. Utensilios se deben lavar con agua caliente y jabn. Se recomienda mantener tablas de cortar en una cucharada de lejia en un cuarto de agua (USDA). 4. Descongelamiento: Puede ser en el refrigerador (lentamente y cuidando jugos), en agua (dentro de bolsa de plstico) o microondas, cocinando en forma inmediata tras descongelamiento en agua o microondas, en refrigerador pueden ser recongeladas sin cocinar antes. 5. Cocina: Carne molida hasta 71C, ave molida hasta 74C, enteras deben ser cocinadas hasta 63C las carnes rojas, cerdo hasta 71C, aves enteras hasta 82C en muslo y resto 77C. en promedio se recomienda sobre 70C.
MANEJO DIETTICO EN PACIENTES DIGESTIVOS
Intolerancia a la lactosa: Lo principal es evitar la lactosa en la dieta (productos lcteos, obviamente), aunque hay quienes toleran queso aejo (bajo en contenido lcteo) y productos con microbios vivos o aquellos con enzimas adicionadas que escinden la lactosa. Se puede probar reducir lactosa a una taza diaria (12 g de lactosa)
Diarrea: La idea es reestablecer el equilibrio hidroelectroltico y evitar compromiso del estado nutricional, facilitando la ingesta de alimentos. Soluciones salinas isotnicas, restriccin de lactosa (<5g/comida), menos grasa (<40g/da) y fibra. Evitar dietas restrictivas porque se compromete recuperacin de mucosa intestinal, puede aparecer diarrea y malabsorcin, especialmente inmunosuprimidos.
Constipacin: El objetivo es normalizar el trnsito intestinal, corregir hbitos favoreciendo formacin de heces de fcil evacuacin y evitar complicaciones. Dietas ricas en fibra (pan integral, cereales), idealmente 20-35g/da (pan, cereales integrales, frutas y hortalizas). Aportes mayores pueden generar distensin, obstruccin intestinal y malabsorcin.
RGE: Modificar dieta. Evitar chocolates, grasas, jugos de naranja y tomate. No acostarse hasta 3 hrs. despus de comer.
Sndrome Intestino Irritable: Depende de si se manifiesta con constipacin o diarrea. Lo ideal es que el mismo paciente anote la relacin de los alimentos con la sintomatologa, de esa forma puede hacer una dieta individualizada.
9 EII: Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn presentan baja de peso en >50% de pacientes. Es raro que cursen con enteropatas perdedoras de protenas y malabsorcin de grasas, vitaminas o minerales; es ms frecuente la prdida de zinc y fierro, por la diarrea y el sangrado respectivamente. Adems la sulfazalazina inhibe competitivamente absorcin de folato y los corticoides el calcio. En la dieta no restringir fibra salvo obstruccin. tiles preparados con protenas predigeridas, carbohidratos y nutrientes esenciales. Tambin algunas dietas lquidas evaluadas para tratamiento, pero no son mejores que los corticoides.
Hepatopatas: En insuficiencia heptica hay menor sntesis de protenas y aumento de degradacin. A peor malnutricin, peor pronstico. Necrosis heptica masiva o HTP, el nitrgeno proteico puede favorecer o empeorar encefalopata. Hepatopata estable: 1g/da mnimo de protenas, 30 kcal/da. Con el avance de la enfermedad puede ser necesario disminuir el aporte proteico, con un mnimo de 0.5 a 0.75g/Kg/da. Protenas vegetales son mejor toleradas (menos nitrgeno no proteico). En algunos casos puede ser necesario disminuir el aporte de grasas (<30g/da), si hay esteatorrea y malabsorcin. En este caso pueden ser tiles preparados de triglicridos de cadena media (no necesitan sales biliares). Tambin se debe restringir el aporte de sodio a menos de 2g/da.
10 TUMORES DE COLON
Epidemiologa Enfermedad prevalente en los pases desarrollados. En nuestro pas, su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al nmero de casos hospitalizados, el que se duplic en 24 aos (1975-1989). Ocupa el quinto lugar detrs del cncer de estmago, pulmn, va biliar y prstata.
Etiologa Existen evidencias de alteraciones a nivel gentico que involucran a distintos oncogenes, los que responderan a cambios en la secuencia adenoma carcinoma, junto con otros genes que se relacionan con la inestabilidad microsatlite. Algunas de estas alteraciones genticas no slo estn relacionadas con la gnesis del cncer, sino que adems influyen en la evolucin, el pronstico y la respuesta al tratamiento.
Etiopatogenia Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no son absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar con efecto protector a: dieta rica en fibras, AINEs, vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio fsico. Tendran efecto deletreo: dieta rica en grasas de origen animal, colesterol y el alcohol.
Deteccin precoz del cncer colorrectal La mayor parte de estos cnceres se diagnostican en la fase sintomtica, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguen dos grupos segn riesgo:
Grupos de riesgo aumentado de presentar un cncer colorrectal: a. Pacientes que ya tuvieron un cncer de colon o recto. b. Parientes consanguneos en primer grado de un enfermo con cncer de colon o recto, o de un paciente tratado por plipos adenomatosos menor a 50 aos. c. Portadores de enfermedades genticas como: Poliposis familiar del Colon., Sndrome de Gardner, Sndrome de Turcot, HNPCC sndrome de Lynch I o Lynch II (Cncer Colorrectal Hereditario No Poliposo), Sndrome de Peutz Jeghers, Poliposis colnica juvenil y Poliposis juvenil familiar. d. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales: Colitis Ulcerosa Idiomtica, Enfermedad de Crohn.
Grupo de riesgo promedio: El resto de la poblacin se considera de riesgo promedio. Las recomendaciones de pesquisa: -En la poblacin general (a partir de los 50 aos de edad) Examen clnico anual con tacto rectal. Test de hemorragias ocultas en deposiciones, anualmente. Rectosigmoidoscopa flexible cada 3 a 5 aos. -En personas de riesgo elevado El examen de eleccin es la colonoscopa y debe practicarse a los 40 aos o si el caso ndice era de menor edad, cinco aos antes de la edad que tena al momento del diagnstico. Si el examen es negativo, debe repetirse a los tres aos y si nuevamente es negativo, una vez cada cinco aos. Los enfermos operados de un cncer colorrectal se someten a seguimiento postoperatorio durante 5 aos. Sin embargo, cuando presentan un cncer metacrnico colorrectal, lo hacen en promedio a nueve aos del primer cncer. Es decir, terminado el seguimiento, deben continuar en pesquisa como poblacin de riesgo elevado.
Clnica Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con esta patologa, consultan en etapas avanzadas, los sntomas ms relevantes segn frecuencia de presentacin son los siguientes: Dolor abdominal (44%),Cambio del hbito intestinal (43%), Hematoquezia (40%), Astenia, adinamia (20%), Anemia hipocroma (11%), Baja de peso (6%)
Se deben agregar como sntomas de localizacin rectal, el pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal. Otras formas de presentacin son la obstruccin intestinal baja; la perforacin cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con un cuadro de absceso; perforacin libre (al peritoneo) con una peritonitis; fistulizacin a otros rganos y carcinomatosis peritoneal.
Diagnstico Mtodos de diagnstico 11 Colonoscopa y biopsia. En la actualidad existe clara aceptacin que la colonoscopa es la mejor herramienta para llegar al estudio y diagnstico de la totalidad del intestino grueso. Enema baritada de colon. Se reserva su uso para aquellos pacientes en los que fue imposible realizar una colonoscopa completa, como un mtodo complementario. Recientemente se ha incorporado la colonoscopa virtual como una herramienta de ayuda. El 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Dentro de los diagnsticos diferenciales se debe mencionar los linfomas no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre otros.
Etapificacin Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman dos de ellas, la clasificacin de Dukes modificada por Astler y Coller, y clasificacin TNM. Para una adecuada etapificacin preoperatoria es necesario el estudio con imgenes con tomografa axial computada (TAC) de abdomen y pelvis, radiografa de trax. La endosonografa rectal complementaria al tacto rectal y a la TAC de pelvis. Reservndose en la actualidad la alternativa de reseccin local slo para los tumores uT0 y uT1. La mayor dificultad radica en el correcto diagnstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapas tempranas de la enfermedad neoplsica rectal.
Pronstico La sobrevida global del cncer de colon y recto contina siendo de 50% a cinco aos. Siendo el pronstico directamente relacionado con el grado de invasin tumoral. De acuerdo a clasificacin TNM: Etapa 0 es100%; Etapa I T1 (97%) y T2 (90%); Etapa II T3 (78%) y T4 (63%); Etapa III N1 (66%), N2 (37%) y N3 (?); Etapa IVM1 es 4%.
Tratamiento El tratamiento del cncer de colon y recto es la ciruga exclusiva o con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoral y la localizacin. Existen numerosos protocolos.
Seguimiento Existen distintos esquemas de seguimiento. El objetivo es detectar los casos de recurrencia, antes del momento en que espontneamente hubieran sido diagnosticados. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente pueden beneficiarse del seguimiento. Seguimiento por un perodo de 5 aos desde la fecha del diagnstico/ tratamiento. Cuando no hubo estudio completo preoperatorio del colon, se debe hacer una colonoscopa a los 3 meses. Slo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significacin estadstica la determinacin seriada de antgeno carcinoembrionario (CEA), en combinacin con la anamnesis y el examen fsico. La frecuencia de los controles ms adecuada parece ser cada 3 meses los primeros dos aos y cada seis meses los tres aos restantes. La TAC de pelvis es til para diagnosticar las recurrencias a ese nivel. Hay que decir que muchas veces ya se sospecha con el examen clnico por palpacin. El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metstasis hepticas es de alto costo, pero til para la toma de decisiones.
12 ESTUDIO DE FUNCIN HEPTICA
Dentro de este conjunto de exmenes conocidos como pruebas hepticas, que se pueden dividir en: funcin excretora, sinttica o de integridad .
Test relacionados con la funcin excretora del hgado:
Bilirrubina conjugada: La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM. La hiperbilirrubinemia puede estar determinada por la elevacin del componente no conjugado o conjugado Los niveles plasmticos de bilirrubina conjugada generalmente reflejan la capacidad del hgado de excretar este pigmento hacia la bilis. Este proceso secretor es dependiente de energa y por lo tanto sensible a cualquier factor que afecte la integridad celular. En general, la hiperbilirrubinemia conjugada, que clnicamente se acompaa de coluria, es un hallazgo sensible pero poco especfico de la presencia de una enfermedad heptica. La mayora de las veces la hiperbilirrubinemia conjugada se asocia a otras alteraciones de laboratorio que pueden sugerir una etiologa en particular. La elevacin aislada de la bilirrubina conjugada asiladamente es infrecuente. Se observa en defectos genticos, de baja frecuencia en la poblacin. Tambien ede haber una elevacin desproporcionada de la bilirrubina conjugada con alteraciones modestas de los otros exmenes. Ej.la sepsis por Gram negativos y drogas.
Enzimas de la membrana canalicular del hepatocito: i) Fosfatasa alcalina (FA): la funcin de esta enzima es desconocida. presente el hepatocito, el epitelio biliar, el osteocito, el enterocito y las clulas del trofoblasto placentario. Por lo tanto su elevacin en el plasma puede ocurrir en diversas patologas hepatobiliares, seas, intestinales y tambin en el ltimo tercio del embarazo. La obstruccin biliar de cualquier causa determinan importantes aumentos de la fosfatasa alcalina, sea por causa intrahepatica, extrahepatica o infiltrativa. El mecanismo de elevacin no es del todo conocido. Considerando que la fosfatasa alcalina no es rgano-especfica, ocasionalmente surge la pregunta clnica si su elevacin est o no relacionada a una enfermedad heptica. Esta pregunta se responde analizando el contexto clnico, los otros exmenes de laboratorio (particularmente la gamma-glutamil transpeptidasa) y en ocasiones determinando el patrn electrofortico de las fosfatasas alcalinas que puede discriminar entre las isoenzimas. ii) Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT): la GGT es una enzima de la membrana canalicular del hepatocito cuya funcin est vinculada a la degradacin intracanalicular del glutatin. indicador sensible pero inespecfico de enfermedad heptica. Niveles elevados de GGT generalmente se observan en condiciones en las que la capacidad excretora del hgado se encuentra alterada tales como las enfermedades hepticas colestsicas y la mayora de las veces sus variaciones son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Tambien elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las enfermedades pancraticas y la diabetes mellitus. Inducibele por drogas (ej: fenitona) y tambin por el alcohol. (util por corta vida media, 26 das). La mayor utilidad clnica de la GGT es excluir el origen seo de la elevacin de fosfatasa alcalina.. En general, la elevacin aislada de GGT generalmente no requiere de mayor investigacin.
Clearance de bromosulftaleina (BSP): Su importancia es histrica pues ya no se emplea en la prctica clnica.
Tests relacionados con la funcin sinttica del hgado: Entre sus funciones ms relevantes, el hgado sintetiza una gran cantidad de protenas plasmticas incluyendo los factores de coagulacin. La presencia de un dao hepatocelular puede comprometer esta funcin por lo que la determinacin de algunas protenas es empleada como indicador del grado de compromiso funcional. Entre las mas importantes se cuentan:
i) Albmina plasmtica: La albmina corresponde al 65% de las protenas sricas y tiene una vida media de 3 semanas. La concentracin en el plasma depende de la capacidad de sntesis y del volumen plasmtico. En general, la albmina es un buen marcador de la severidad de la enfermedad heptica crnica aunque sus niveles pueden afectarse por cambios en la funcin renal, prdidas urinarias o intestinales.
ii) Tiempo de Protrombina: La actividad srica de los factores de coagulacin tambin refleja la capacidad sinttica del hgado. Muchos de ellos tienen una vida media mas corta que la albmina y pueden ser de utilidad en casos de enfermedad heptica aguda. Entre los mas usados se cuentan los factores dependientes de vitamina K (protrombina y factores VII, IX, y X) y el factor V. En las enfermedades hepticas colestsicas y en la obstruccin biliar la prolongacin del tiempo de protrombina puede resultar de la deficiencia de vitamina K la que se corrige administrando esta vitamina. (La correccin de por lo menos 30% en el plazo de 24 horas sugiere que la funcin heptica est ) 13 El tiempo de protrombina puede expresarse en segundos, porcentaje del control normal o en el llamado INR (por International Normalized Ratio). Debe sealarse que tanto el tiempo de protrombina (o el INR) no son variables sensibles o tempranos para la deteccin de un deterioro paulatino de la funcin heptica. En el caso de la falla heptica aguda el tiempo de protrombina es de alta utilidad para definir el pronstico de los pacientes y contribuye a la decisin de la oportunidad de un eventual trasplante heptico.
iii) Globulinas plasmticas: Es frecuente en la cirrosis heptica una disminucin de la albuminemia, con un aumento en la concentracin de globulinas, generalmente de las gamma-globulinas. Este incremento se debe a un aumento en la produccin de estas protenas por parte de los macrfagos residentes.
Tests relacionados con la integridad de los hepatocitos: La medicin de la actividad srica de ciertas enzimas intracelulares es de considerable utilidad para estimar la integridad de los hepatocitos ya que su necrosis se asocia a una liberacin significativa de estas, pero el grado de elevacin no se correlaciona bien con el grado de necrosis celular por lo que no tiene valor pronstico :
i) Aspartato Aminotransferasa (AST, previamente SGOT): Esta enzima esta presente en corazn, msculo e hgado. Su ubicacin subcelular corresponde al citoplasma y la mitocondria. El grado de alteracin puede ser orientador desde el punto de vista diagnstico. Los niveles de AST pueden alterarse en patologas extrahepticas (Infarto al miocardio, enfermedades musculares particularmente la miopatas inflamatorias o la rabdomiolsis). En estas circunstancias la elevacin de los niveles de AST es aislada. En el caso de las patologas hepticas puede ser secundario a un fenmeno de dao celular agudo (ejs: hepatitis virales, hepatitis por drogas o txicos, isquemia hepatocelular) o a un proceso inflamatorio crnico de variadas etiologas (ejs: hepatitis crnica viral o autoinmune).
ii) Alanino Aminotransferasa (ALT) previamente SGPT: Esta enzima es una enzima citoslica que se encuentra mayormente en los hepatocitos lo que le otorga una mayor especificidad que la AST. Ocasionalmente, la obstruccin biliar aguda puede asociarse a una elevacin significativa de los niveles de AST y ALT. Caractersticamente, estos niveles declinan rpidamente (24-48 horas). La elevacin crnica asintomtica de transaminasas en un rango leve a moderado (2 a 3 veces el valor normal) usualmente indica alguna enfermedad hepatocelular Ej: esteatohepatitis, infeccin crnica por VHC y VHB y la hepatitis autoinmune. Finalmente, en ocasiones es de utilidad considerar la relacin AST:ALT ya que un cuociente mayor a 2:1 sugiere una etiologa asociada al consumo de alcohol, acompaado de elevacin de GGT y aumento del volumen corpuscular medio de los glbulos rojos), pero con elevacin de ALT no mayor a 500.
14 MASA HEPTICA
Presentacin clnica: La gran mayora de las veces la forma de presentacin corresponde a una lesin asintomtica, hallazgo de exmenes imagenolgicos realizados por otra causa, sin embargo, cabe destacar que el diagnstico diferencial es amplio y es necesaria la evaluacin por especialista. En la evaluacin incial, se debe determinar el factores de riesgo o estigmas al exmen fsico, que apunten hacia la presencia de dao heptico crnico (DHC); adems se debe indagar por pistas sugerentes de patologa neoplsica extraheptica, siendo las metstasis la principal causa de patologa neoplsica heptica en pases occidentales.
Carcinoma Hepatocelular (CHC): paciente con antecedente, factores de riesgo o exmen sugerente de DHC, hepatitis viral, enfermedades metablicas como hemocromatosis, abuso de alcohol. Alta sospecha ante la presencia de trombosis de la vena porta.
Quistes: Prevalencia aumenta con la edad. Se puede presentar de manera asintomtica o con sntomas derivados de efecto de masa.
Hemangioma Cavernoso: Lesin benigna ms frecuente. La mayora de las veces asintomtico. Sntomas pueden provenir de efecto de masa (compresind e rganos) o de trombosis intermitente, siendo ellos la nica indicacin de ciruga.
Adenoma Heptico (AH): mujeres premenopusicas, mayores de 30 aos, uso de anticonceptivos orales en los ltimos 2 aos. La mitad de los pacientes presenta dolor o disconfort abdominal superior, un tercio de los AH son un hallazgo. Riesgo: Transformacin a CHC (raro) o ruptura, cuya incidencia aumenta con el embarazo.
Hiperplasia nodular focal: Mujeres entre 30 y 50 aos, sin asociacin clara al uso de anticonceptivos orales. La mayora de las veces asintomtico, aunque rara vez puede presentar dolor abdominal. Riesgo de ruptura o malignizacin extremadamente bajo.
Absceso piognico: generalmente sntomas inespecficos como dolor sordo en hemiabdomen superior, compromiso del estado general, anorexia y prdida de peso. Frecuentemente fiebre y escalofros. 50% presenta hepatoesplenomegalia.
Absceso amebiano: cuadro agudo con fiebre que dura alrededor de 1 o 2 semanas y dolor en hipocrondrio derecho. Rara vez se presenta diarrea concurrente (aunque si es frecuente el antecedente de disentera en los meses previos). Tambin se puede presentar como un cuadro crnico de meses de fiebre, dolor abdominal y baja de peso. La ictericia es infrecuente.
Laboratorio: Pruebas de funcin heptica y serologa viral para determinar la presencia de DHC, Alfa-fetoprotena en caso de sospecha de hepatocarcinoma (40% de falso negativo). El hemograma puede sugerir la presencia de infeccin.
Imgenes: 1) Ecografa: Valor predictivo positivo para hemangioma de 99%. En evaluacin de quistes simples puede no requerirse mayor estudio si se logra adecuada visualizacin de la lesin. 2) Scanner de abdomen: Estudio con anlisis de contraste trifsico (sin contraste, arterial, portal), corresponde al exmen de eleccin al momento de caracterizar lesiones hepticas, o determinar la necesidad de biopsia. 3) Resonancia Magntica: Similar a Scanner en cuanto a resultados, al usarse medios de contraste y anlisis tambin en tres fases.
15 BIOPSIA HEPTICA
Introduccin La biopsia heptica es usualmente el examen ms especfico para evaluar la naturaleza y severidad de las enfermedades hepticas. Tambin puede ser til en la monitorizacin de variados tratamientos. Actualmente existen variados mtodos para obtener tejido heptico: biopsia percutnea, biopsia transyugular, biopsia laparoscpica, o biopsia por aspiracin con aguja fina guiada por ultrasonografa o scanner. Cada uno de estos mtodos tiene sus ventajas y desventajas. La biopsia heptica es un procedimiento rutinario que en manos experimentadas tiene un riesgo muy bajo de complicaciones. La complicacin ms importante es la hemorragia, que ocurre en menos del 1% de los casos. Se ve con mayor frecuencia en las personas con problemas de coagulacin y en personas con cncer. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la puncin de otros rganos (vescula, rin, etc) e infeccin. Cualquiera de estas complicaciones podran requerir un procedimiento (incluyendo ciruga) para solucionar el problema, sin embargo esto es algo extremadamente excepcional para disminuir el riesgo de hemorragia se recomienda que los pacientes suspendan el consumo de aspirina o cualquier otro anti-inflamatorio durante la semana previa al procedimiento.
Indicaciones Diagnstico, clasificacin y estadificacin de: enfermedad heptica por alcohol, esteatohepatitis no alcohlica, hepatitis autoinmune. Clasificacin y estadificacin de hepatitis crnica por VHC y VHB. Diagnstico de hemocromatosis en pacientes ndice y sus familiares, con estimacin cuantitativa de los niveles de hierro. Diagnstico de enfermedad de Wilson, con estimacin cuantitativa de niveles de cobre. Evaluacin de enfermedades hepticas colestsicas como cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante. Evaluacin de resultados anormales de las pruebas de funcin hepticas en asociacin con pruebas sexolgicas negativas o no concluyentes. Evaluacin de la eficacia o efectos adversos de tratamientos farmacolgicos (Ej.: tratamiento con metotrexato para la psoriasis). Diagnstico de un tumor heptico. Evaluacin del estado heptico post-transplante o del donante pre-transplante. Evaluacin de fiebre de origen desconocido, con cultivo del tejido.
Contraindicaciones biopsia percutnea (absolutas) Paciente no cooperador. Historia de sangrado sin explicacin Tendencia al sangrado. Sin sangre disponible para transfusin. Sospecha de hemangioma u otro tumor vascular. Imposibilidad de ubicar un lugar apropiado para biopsiar (por percusin o ecografa). Sospecha de quiste equinococo en hgado.
A pesar que estos criterios son considerados contraindicaciones absolutas por muchos hepatlogos, algunos pueden ser corregidos por transfusin de plaquetas o plasma fresco congelado y, por lo tanto, no son verdaderamente absolutos.
16 HEPATITIS AGUDA A NO COMPLICADA
Definicin Proceso inflamatorio agudo heptico, caracterizado por necrosis de los hepatocitos, causado por virus hepatitis A (VHA), virus RNA, de la familia picornavirus, gnero hepatovirus.
Epidemiologa El VHA constituye la principal causa de hepatitis aguda en Chile. Se transmite por va fecal-oral. Estudios de prevalencia de anticuerpos del tipo IgG contra el VHA demostraron que el 50% de la poblacin chilena menor de 20 aos lo presenta, lo que significa que ha tenido infeccin por el virus. Hay diferencias segn NSE en la frecuencia de estos anticuerpos. Actualmente estamos en un perodo de transicin epidemiolgica, tanto en nios como adultos, debido a la mejora de las condiciones sanitarias.
Presentacin clnica La forma clnica ms comn es asintomtica (90%) o bien se presenta como hepatitis anictrica que cursa con los sntomas inespecficos de la hepatitis ictrica. El cuadro de la hepatitis ictrica consta de diferentes etapas, que incluyen: el perodo de incubacin que va desde 15-45 das; luego el perodo prodrmico o pre-ictrico que dura 1-5 das, con sntomas inespecficos (marcado compromiso del estado general, nuseas y vmitos, dolor abdominal, cefalea, fiebre baja); posteriormente en el perodo ictrico o de estado, la coluria generalmente precede a la ictericia, adems presentan acolia y remisin progresiva de los sntomas prodrmicos, excepto astenia y anorexia que progresan junto a la ictericia, desaparicin de fiebre (de lo contrario orienta a otra causa de hepatitis), hepatomegalia (80%). Conjuntamente con la desaparicin de la ictericia desaparecen los sntomas restantes. Finalmente en el perodo de convalecencia desaparecen los sntomas del perodo de estado hasta la recuperacin total, que ocurre habitualmente en 4-6 semanas. Puede haber recadas ocasionales (5-10%). Otras formas de presentacin menos frecuentes incluyen: hepatitis fulminante (0.01%), en la que aparecen sntomas de insuficiencia heptica aguda antes de las 8 semanas de evolucin, y colestsica (10-15%), predominando en esta ltima la ictericia y coluria, con un intenso prurito y su duracin habitualmente es mayor. No evoluciona a infeccin crnica ni hepatocarcinoma.
Diagnstico Adems de la clnica, los exmenes que apoyan al diagnstico son transaminasas habitualmente >1000mU/ml (normalizacin posterior a la desaparicin de la ictericia), discreta elevacin de las fosfatasas alcalinas (ms frecuente en forma colestsica) e hiperbilirrubinemia, con valores 5 veces sobre lo normal y predominio de la conjugada. Siempre explorar la funcin heptica a travs de la medicin del tiempo de protrombina, ya que constituye un factor pronstico. Confirmacin etiolgica con la positividad de IgM anti VHA en suero, lo que indica infeccin aguda. Ecografa abdominal solamente cuando se sospecha una obstruccin de la va biliar.
Manejo Sin tratamiento especfico. El reposo debe ajustarse a las necesidades del paciente, desaconsejar la prctica de ejercicio fsico. Raramente requieren hospitalizacin y sta es generalmente por deshidratacin secundaria a vmitos o cuando existen signos de mal pronstico (encefalopata, prolongacin considerable del tiempo de protrombina).
Prevencin Medidas generales de higiene, uso de gammaglubulina dentro de las 2 primeras semanas de exposicin al virus (Prevencin Pasiva) o vacuna para VHA en 2 dosis (Prevencin Activa)
Seguimiento Se sugiere control 1 vez al mes con transaminasas, bilirrubina y protrombina. La curacin se obtiene con la normalizacin de las transaminasas.
17 HEPATITIS AGUDAS B, C, DROGAS Y TXICAS
Definicin Hepatitis es un trmino clnico-patolgico, no especfico que incluye todos los desrdenes caracterizados por daos hepatocelular y evidencia histolgica de una respuesta necroinflamatoria.El hgado responde en forma estereotipada a la agresin, por lo que el dao heptico agudo presenta aspectos clnicos comunes independientes del agente etiolgico.
Etiologa Los agentes ms importantes son los virus A, B, C y, en menor medida, el D y el E. Otros virus no especficos son virus Epstein-Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV). Entre los txicos se encuentran la Amanita phalloides y diversos frmacos como el paracetamol. Por mecanismo de hipersensibilidad la isoniacida; -metil-dopa; metotrexato; antibiticos como la ampicilina, nitrofurantona o eritromicina; anticonvulsivantes como el cido valproico o la carbamazepina; estrgenos o el halotano.
Presentacin Clnica Desde una hepatitis aguda no complicada hasta una hepatitis fulminante. - VHB: Sntomas se presentan despus de 1 a 4 meses de la adquisicin del virus. Muchas personas pueden no presentar ningn sntoma. Entre los sntomas se incluyen CEG, nuseas, ictericia, dolor en hipocondrio derecho o artralgias/artritis. stos desaparecen en un lapso de 3 meses. Un 0.1-0.5% puede desarrollar una hepatitis fulminante. - VHC: La mayora de los pacientes infectados por el virus C no presentan un cuadro clnico agudo. La forma clnica mas frecuente de la hepatitis C es la hepatitis crnica - Hepatitis alcohlica: Se sospecha habitualmente en una persona con historia de abuso de alcohol. El cuadro clnico habitualmente incluye fiebre baja (<38), anorexia, ictericia y hepatomegalia. Puede haber ascitis, incluso en pacientes que no son cirrticos. Los exmenes de laboratorio muestran elevaciones de transaminasas <500, con una relacin SGOT/SGPT>2. La bilirrubina y el tiempo de protrombina se elevan en relacin a la gravedad de la hepatitis. La aparicin de encefalopata heptica es siempre un sntoma de gravedad en pacientes con hepatitis alcohlica. - Paracetamol: Presentacin clnica caracterizada por una primera etapa (primeras 24 h) con nuseas, vmitos, letargia, aunque puede ser completamente asintomtico; una segunda etapa (24 a 72 h), en la que comienzan las evidencias de hepatotoxicidad en el laboratorio, al mismo tiempo que los sntomas iniciales pueden cambiar por dolor en hipocondro derecho, con hepatomegalia, pudiendo aparecer oliguria y pancreatitis; una tercera etapa (72 a 96 h), en la que se llega al mximo de elevacin de transaminasas y puede haber ictericia, encefalopata y coagulopata, incluso puede presentar una insuficiencia renal por necrosis tubular aguda; finalmente en la cuarta etapa (4 das a 2 semanas) los pacientes que sobreviven entran a una etapa de recuperacin cuya duracin depende de la gravedad del compromiso inicial. - Amanita Phalloides: Presentacin clnica se describe como una progresin de tres etapas desde el momento de la ingestin, caracterizada por: una primera etapa (6 a 24 h), en la que predominan sntomas como dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, deshidratacin, hipotensin y alteraciones hidroelectrolticas; seguida de una segunda etapa (24 a 48 h) en que los sntomas iniciales mejoran, aunque las alteraciones hepticas y renales pueden seguir progresando; finalmente una tercera etapa (3 a 5 das) con ictericia, encefalopata e insuficiencia heptica. Mortalidad es de 20 a 30%.
Diagnstico La mayora de las veces la combinacin del cuadro clnico y los exmenes de laboratorio permiten hacer un diagnstico preciso. Antecedentes epidemiolgicos en la hepatitis aguda viral o antecedente de la ingesta de medicamentos o de exposicin a txicos ambientales en el dao secundario a drogas, permiten sospechar de determinados agentes etiolgicos. Dentro de los exmenes de laboratorio las aminotransferasas constituyen el examen de mayor utilidad frente a la sospecha de una hepatitis aguda. La mayora de las veces alcanzan niveles >500 mU/ml y habitualmente sobre 1000 mU/ml. La ALT/SGPT generalmente alcanza niveles mayores que la AST/SGOT. Adems hiperbilirrubinemia entre 5- 10 veces lo normal. Niveles >17 mg% pueden ser un indicador de una falla heptica aguda.. Las fosfatasas alcalinas hepticas o gama glutamil transferasa se encuentran solo discretamente alteradas. El tiempo de protrombina es un examen til como factor pronstico. En la hepatitis de curso habitual el TP se mantiene en rango normal o discretamente prolongado. Su prolongacin marcada es indicativa de mal pronstico y puede indicar la evolucin hacia una falla heptica aguda. 18 La realizacin de una ecografa solamente es necesaria cuando existe una duda razonable de la existencia de una obstruccin de la va biliar. Biopsia heptica slo ante la sospecha de otras enfermedades agudas que se asemejan a una hepatitis o de agentes hepattxicos. - VHB: Exmenes de laboratorio propios de la hepatitis, con un HBsAg (+) e IgM anti-HBc (+). - VHC: Exmenes de laboratorio propios de la hepatitis , en la fase aguda el diagnostico etiolgico se basa en la determinacin de RNA viral por PCR. - Hepatitis alcohlica: Elevacin de transaminasas <500, con una relacin caracterstica de SGOT/SGPT>2. Adems elevacin de bilirrubina y el tiempo de protrombina, segn gravedad. El diagnstico histolgico mediante una biopsia heptica puede ser necesario en algunos casos. - Paracetamol: Medir niveles sanguneos entre las 4-24 horas de la ingestin (Niveles tomados antes no son confiables). El valor obtenido debe evaluarse segn nomograma de Rumack-Matthew. - Amanita Phalloides: Antecedente de ingestin y cuadro clnico.
Manejo y seguimiento Segn agente etiolgico. Ver ms adelante. Frente a hepatotoxicidad supresin de l o los medicamentos sospechosos y evitar otras hepatotoxinas e inductores conocidos mientras persista la alteracin de laboratorio. Seguimiento de laboratorio, mediante los exmenes que sean pertinentes. - VHB: La hepatitis B aguda no requiere tratamiento especfico, ya que el 95% de los adultos se recuperan espontneamente Recordar que sus contactos deben ser evaluados y eventualmente vacunados, ya que sta es altamente contagiosa, por lo que deben tomarse las medidas para evitar su transmisin. Hasta un 10 % de los pacientes infectados desarrollan una infeccin crnica y deben ser evaluadas por un especialista. - Hepatitis alcohlica: Determinar la gravedad mediante score de Maddrey (4.6 por (TP-Control TP) + bilirrubina) o un score de MELD>11. Un score >32 presenta una mortalidad a 30 das cercana a 35% sin encefalopata, y 45% en los pacientes con encefalopata. Este punto de corte se utiliza habitualmente para decidir el uso de terapia con corticoides, sumado a las medidas de soporte general. - Paracetamol: Decontaminacin gastrointestinal con carbn activado en una dosis nica de 1 g/Kg en pacientes que se presentan en las primeras 4 horas de la ingestin y despus si hay retardo del vaciamiento gstrico, ya que ste adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorcin en un 90%; y N-acetilcistena (NAC) dentro de las primeras 10 horas de la ingesta en pacientes con concentraciones plasmticas sobre la lnea de toxicidad en el nomograma de Rumack-Matthew, ingesta nica mayor a 7.5 g en un adulto si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas, pacientes con hora de ingestin desconocida y niveles plasmticos sobre 10 g/mL y pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y evidencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio. La dosis recomendada es una carga inicial de 140 mg/Kg seguida de 17 dosis de 70 mg/Kg cada 4 horas por va oral, lo que reduce la hepatotoxicidad de 50 a 5% y la mortalidad global de un 8 a 0%. El uso de sistemas de dilisis heptica, como MARS, podra ser de utilidad en casos que se presentan con ms de 10 horas de evolucin. Cuando hay FHF, la NAC debe administrarse continuadamente hasta obtener mejora del tiempo de protrombina (INR < 2). El criterio de indicacin de trasplante heptico se basa en los criterios del Kings College Hospital. - Amanita Phalloides: No hay un antdoto especfico demostradamente eficaz. Se ha usado silimarina, penicilina en altas dosis y NAC (N-acetil cistena), pero la utilidad de estas aproximaciones es debatida. Se recomienda Penicilina G 300 mil - 1 milln U/Kg/da en infusin iv continua asociado a sillimarina 20- 50mg/Kg/da cada 6 hrs en infusin iv de 2h cada una. El tratamiento debe mantenerse por varios das hasta que se observe desaparicin de los sntomas. La hemodilisis y hemoperfusin puede remover el txico si se inicia precozmente. En forma similar, es posible que los sistemas de dilisis heptica de albmina (MARS) sean de utilidad. El nico tratamiento de utilidad demostrada cuando hay insuficiencia heptica aguda y se cumplen los criterios habituales es el trasplante heptico.
19 HEPATITIS CRNICA
Definicin Proceso necro-inflamatorio persistente, cuya duracin se extiende ms all de 6 meses. Independiente de la etiologa, se encuentran alteraciones histolgicas caractersticas, como inflamacin, necrosis, fibrosis en diversos grados, incluso hasta el desarrollo de cirrosis.
Etiologa Las principales causas de hepatitis crnica son: virales (VHB, VHC y VHD), autoinmunidad (Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar primaria, Colangitis esclerosante primaria) y secundaria a drogas (nitrofurantona, metildopa, metotrexato). Otras hepatopatas crnicas: Hemocromatosis, Dficit de alfa-1antitripsina y Enfermedad de Wilson.
Presentacin Clnica Generalmente asintomticos. Tambin pueden presentar sntomas generales e inespecficos por semanas a meses, seguidos de signos y sntomas de dao heptico crnico (DHC) e insuficiencia heptica. El examen fsico, en general es normal o puede haber un ligero aumento de la consistencia heptica. En el estudio clnico posterior se pesquisan alteraciones de laboratorio. En estadios tardos, cuando se ha producido cirrosis, podemos encontrar sntomas y signos de insuficiencia heptica crnica y de hipertensin portal (ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva), junto a estigmas de DHC en el examen fsico. En ocasiones excepcionales, puede incluso tener una presentacin fulminante, sin evidencias de enfermedad heptica previa.
Diagnstico Las hepatitis crnicas comparten elementos clnicos y de laboratorio, pero a su vez pueden tener caractersticas propias y exmenes especficos. En el laboratorio destaca elevacin variable de transaminasas y de bilirrubina, con diversos grados de hipoprotrombinemia, segn la forma clnica de presentacin. En imgenes puede existir hepatomegalia en estadios iniciales, y luego disminucin del tamao heptico y diversos grados de esplenomegalia, pudiendo detectarse ascitis en etapas ms avanzadas. La biopsia heptica confirma alteraciones de la arquitectura lobulillar con distintos grados de infiltracin inflamatoria portal. Puede haber adems diversos grados de fibrosis y/o cirrosis.
Manejo Manejo inicial dirigido a establecer el diagnstico correcto. Luego, el tratamiento depende de cada entidad clnica, y en la mayora de los casos es de resorte del especialista. Por lo tanto, se sugiere iniciar el estudio previo a la derivacin: Virales (Serologa), HAI (Hipergamaglobulinemia, ANA, ASMA, anti LKM, AMA ttulo bajo), CBP (AMA, IgM elevada, colesterol elevado), Alcohol (GOT>GPT, GGT alta, score de Maddrey), Enfermedad de Wilson (clnica, ceruloplasmina baja, cupruria de 24hrs elevada). En casos particulares puede iniciarse tratamiento con corticoides en hepatitis alcohlica con un score de Maddrey > 32 o de etiologa autoinmune. Adems, frente a la sospecha de hepatitis por drogas, stas deben suspenderse.
Vacunacin Hepatitis A y B
Hepatitis por virus A Medidas higinicas Eliminacin de aguas residuales, manejo de excretas y mejora en condiciones sanitarias son las medidas preventivas primordiales en zonas en desarrollo.
Inmunizacin pasiva (gammaglobulina) Gamaglobulina convencional, Debe administrarse dentro de las dos primeras semanas posteriores al contagio, Dosis aconsejadas: 0,02 - 0,06 ml/kg de peso., Se obtiene proteccin a los 3 a 6 das de la administracin del p-reparado. Indicacin. En personas que viajen a pases endmicos, contactos intrafamiliares de pacientes afectados, nios que acuden a centros donde se ha declarado un brote y al personal que los atiende. Inconvenientes. Corta duracin de la proteccin (3 o 4 meses con un mximo de 6) y disminucin de ttulos de anti- HVA presentes en preparados comerciales de gamaglobulina.
Inmunizacin activa: Vacuna Nombre Comercial: Habrix 20 Componente: Virus inactivado. Preparados: Adultos: 720 unidades Elisa. Nios: 360 unidades Elisa. Va de Administracin. Intramuscular en deltoides. Forma de administracin. Primovacunacin: 2 dosis con 2 o 4 semanas de intervalos. Dosis de recuerdo. Una dosis a los 6 meses o 1 ao despus de la Primovacunacin. Eficacia. Primera dosis produce seroconversin > 90% de los casos que se acerca al 100% con segunda dosis. Indicaciones. Perodos prolongados en pases endmicos y brotes en poblaciones de alto riesgo. Reacciones adversas. Bien tolerada, pudE producir reacciones locales en sitio de puncin, cefalea o fiebre.
Hepatitis B Accin contra factores de riesgo Determinacin de HBs Ag en donantes de sangre. Determinacin de HBs Ag en donantes de rganos. Reduccin de promiscuidad sexual y uso de preservativos. Disminucin de hbito de intercambiar jeringas en drogadictos. Unidades de dilisis aisladas en pacientes Hbs Ag positivo.
Inmunizacin pasiva (gammaglobulina) Debe utilizarse gamaglobulina hiperinmune a partir de donantes inmunizados contra virus de hepatitis B. Gamaglobulina standard es ineficaz. Indicaciones: Prevencin de transmisin vertical, Inoculacin accidental en personal sanitario no vacunado, Contacto sexual ocasional con persona infectada en sujeto susceptible o desconoce su estado inmunitario, Enfermos sometidos a transplante ortotpico de hgado por hepatopatas causadas por VHB. Dosis: En caso de inoculacin accidental: administrar 5 ml dentro de las primeras horas tras exposicin y se examina HBs Ag, Anti HBc y Anti HBs. Si el individuo es susceptible, se inicia vacunacin, si no ha respondido a la vacuna, deber administrarse una segunda dosis de inmunoglobulina hiperinmune. Inconvenientes: Costo elevado y brevedad del perodo que confiere proteccin.
Inmunizacin activa: vacunas Va administracin: Deltoides intramuscular (adultos) Cara anterolateral de muslo im. (recin nacido). Dosis: Adulto 3 dosis de 20 ugr. Nios 3 dosis de 10 ugr. Forma Administracin: 1 dosis inicial. 2 dosis al mes. 3 dosis a los 6 meses. En vacunados inmunocompetentes menores de 40 aos y en sujetos no respondedores, la administracin de una cuarta dosis puede resultar efectiva.
Prevencin de transmisin vertical (de madre positiva a recin nacido) Administrar dosis de 0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al momento del nacimiento, seguido de vacunacin con pauta habitual.
Vacuna combinada VIRUS A y B (TWINRIX r) Vacuna combinada no influye ni en tolerancia ni en inmunogenicidad de ambos preparados. Presentacin: TWINRIX R JUNIOR: Jeringa prellenada de 0,5 ml (360 U ELISA HA/10 ugr HBs Ag). TWINRIX R ADULTO: Jeringa prellenada de 1,0 ml. (720 U ELISA HA/20 ugr HBs Ag). Administracin. Va intramuscular. Dosis inicial, al mes y al 6 mes.
Hepatitis D Su profilaxis se basa en la prevencin del virus de hepatitis B. Hepatitis C Prevencin de trasmisin parenteral con uso de Anti HVC en bancos de sangre. No existen medidas inmunoprotectoras ni activas ni pasivas contra este virus. Hepatitis E Medidas higinicas de prevencin igual que virus A.
21
ESTUDIO DE MARCADORES VIRALES PARA HEPATITIS AGUDA
Hepatitis A: IgM anti-VHA: Positivo en el inicio de la sintomatologa clnica hasta 3-6 meses, por lo tanto, confirma el diagnstico de hepatitis aguda por VHA. IgG anti-VHA: Demuestra contacto previo con el virus. Se mantiene positivo por mucho tiempo.
Hepatitis B Antgeno de superficie del VHB (HBsAg): Se detecta desde el perodo de incubacin, la fase aguda y en el estado crnico. Si la evolucin es favorable desaparecer a los 3-6 meses. Si se mantiene por ms de 6 meses hace el diagnstico de hepatitis crnica. Anti-HBs: Indica recuperacin de la enfermedad. Al igual que para el VHA, la respuesta inicial de anticuerpos es primariamente una IgM que persiste por 4 a 6 meses y despus es una IgG que persiste a lo largo de la vida. ltimo marcador en aparecer. En vacunados es el nico marcador presente. Antgeno e del VHB (HBeAg): Detectable en la fase aguda de la enfermedad y en algunas formas de la fase crnica que se corresponde con hepatitis crnica activa. Correlaciona con la replicacin viral y viremia., por lo tanto sangre de pacientes con HBeAg (+) es infecciosa. Su desaparicin indica buena evolucin, excepto en algunos casos donde, si persiste la replicacin viral, se asocia a peor pronstico (variantes pre-core menos). Para el anlisis de esos casos se requiere DNA-HBV y anti-HBe. Anti-HBe: Su aparicin indica buena evolucin y baja infectividad del paciente. Persiste hasta varios aos despus de la infeccin. Se debe mencionar nuevamente la excepcin de los variantes pre-core menos, que evolucionan con hepatitis crnica activa y/o cirrosis.
Hepatitis C IgM anti-VHC: Su aparicin puede retrasarse mucho, aunque las nuevas tcnicas permiten detecciones cada vez ms precoces. Un resultado positivo debe ser confirmado. PCR VHC: Indica infeccin replicativa por virus C, por lo tanto es til en el diagnstico de hepatitis aguda y monitorizacin de la infeccin crnica VHC.
22 CNCER DE VESCULA BILIAR
Definicin Tumor de mal pronstico y diagnstico tardo, cuyo principal factor de riesgo es la colelitiasis.
Etiopatogenia Parcialmente conocida, sin embargo se acepta que la secuencia de eventos sera: Bilis litognica Litiasis vesicular Colecistitis crnica Reagudizaciones sucesivas Displasia Cncer in situ (CIS) Cncer invasor. Ms del 95% de los pacientes con cncer vesicular tienen colelitiasis. Estudios en vesculas de pacientes sometidos a colecistectoma por litiasis sintomtica (simple o complicada) muestran evidencias de CIS en un 3 a 5% de los casos.
Epidemiologa Chile presenta una de las tasas de mortalidad por cncer vesicular ms altas del mundo, siendo la 1 causa de muerte por cncer en la mujer y la 4 en el hombre. Anualmente mueren en Chile aproximadamente 1.500 personas, con una tasa de 5,4 y 16,2 /100.000 habitantes en hombres y mujeres, respectivamente. El cncer de vescula es ms frecuente en las mujeres. Sobrevida promedio de 5 meses. Diagnstico tardo en el 75% de los casos. 95% son adenocarcinomas
Etiologa Los principales factores de riesgo son la colelitiasis (especialmente sintomtica y clculos de gran tamao), obesidad, , dieta rica en carbohidratos, plipos vesiculares (>1 cm), vescula en porcelana (riesgo malignizacin 50%), infeccin de la va biliar por Salmonella tiphy, colangitis esclerosante primaria y colitis Ulcerosa, enfermedad de Caroli, quistes coledocianos y malformaciones de la unin pancreatobiliar, polipomatosis biliar mltiple y adenomas de la ampolla de Vater. El VIH tambin se ha asociado a mayor incidencia de cncer de vescula biliar.
Clasificacin Para el tratamiento se han agrupado de acuerdo a la profundidad y extensin del compromiso tumoral. Las clasificaciones ms conocidas y usadas son la de Nevin y TNM. Esta ltima es la ms usada y permite la agrupacin de pacientes en estadios de acuerdo a la profundidad de invasin y compromiso de rganos vecinos, el compromiso linftico y la presencia de metstasis a distancia.
Presentacin Clnica En general los sntomas tempranos estn ausentes y son inespecficos. Muchos de los casos se diagnostican histolgicamente despus de una colecistectoma. Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia, por compresin de la va biliar, especialmente en tumores del bacinete o por sustitucin heptica tumoral en los pacientes con metstasis hepticas. Otras manifestaciones como dolor, mal vaciamiento gstrico por compromiso tumoral del duodeno, fiebre y prurito tambin traducen tumores avanzados en general. En ocasiones se detecta un tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatas supraclaviculares.
Diagnstico En casos incipientes el diagnstico se realiza durante la inspeccin histolgica de vescula biliar post-colecistectoma o durante la ciruga si se evidencia infiltracin tumoral de la vescula biliar. Cuando es avanzado, destacan junto al cuadro clnico ya descrito, hiperbilirrubinemia conjugada y elevacin de fosfatasas alcalinas por compromiso heptico o de la va biliar, con transaminasas generalmente normales. El Ca 19-9 srico permite dg de Ca biliar con S: 89% y E: 86%. En el estudio diagnstico y de etapificacin de pacientes con masas en relacin a la vescula pueden ser tiles la TAC y RNM, que permiten definir el nivel de obstruccin y el compromiso de otras estructuras. En la definicin de la anatoma biliar son tiles la colangiografa endoscpica retrgrada y la colangiografa transparietoheptica. En ocasiones se requiere de una laparoscopa diagnstica con o sin ecografa intraoperatoria o de una laparotoma para certificar el diagnstico y la resecabilidad.
Manejo Cuando el cncer de vescula se limita a sta y al hgado continuo pueden intentarse procedimientos curativos como colecistectoma si es un tumor incipiente, pero si compromete la subserosa o invade la serosa se recomienda hepatectoma parcial de los segmentos IVb y Vcon reseccin de ganglios. El beneficio de la radio o quimioterapia en estos estados no ha sido bien determinado. Su utilizacin de cmo coadyuvante a la ciruga contina estando restringida a protocolos experimentales de tratamiento. 23 Pero la mayora de los tumores invade el hgado e hilio antes del diagnstico, por lo que, en estos casos, los procedimientos paliativos como la descompresin del rbol biliar proximal o la derivacin de la obstruccin duodenal son las nicas opciones. En pacientes que toleran quimioterapia se utilizan esquemas de gemcitabina con o sin cisplatino, 5-fluorouracilo o capecitabina con o sin oxaliplatino. Pronstico Los limitados a la pared vesicular tienen mejor pronstico: CIS 100% de sobrevida a 5 aos, limitado a la mucosa 75% y limitado a la subserosa 30% de sobrevida a los 3 aos.
24 CNCER DE VA BILIAR
Definicin Tumor maligno raro y de mal pronstico. Los colangiocarcinomas se originan en el epitelio de los conductos biliares y pueden producirse en cualquier lugar a lo largo de la va biliar intra o extraheptica. Rara vez metastizan, pero su proximidad al hgado, arteria heptica y vena porta frecuentemente imposibilitan la ciruga curativa.
Epidemiologa Edad media de aparicin 60 aos, hombres ms afectados que mujeres.
Etiologa Asociado a colangitis esclerosante primaria, quistes de coldoco y algunas enfermedades parasitarias.
Clasificacin Se clasifican en 3 tipos: intrahepticos, extrahepticos del coldoco superior, proximal o perihiliares y extrahepticos del conducto inferior distal. Los perihiliares (2/3 del total) se clasifican de acuerdo al compromiso de los conductos hepticos izquierdo y/o derecho o comn en 4 tipos (Bismuto-Corlette) y los que alcanzan la bifurcacin corresponden a tumores de Klatskin: Tipo I o distal a la confluencia de ambos conductos hepticos; Tipo II a nivel de la confluencia; Tipo III, que compromete el Conducto heptico izquierdo o derecho; y Tipo IV que compromete ambos CH o bien presenta mltiples focos. La etapificacin de acuerdo a TNM para los tumores intrahepticos es similar a la del carcinoma hepatocelular, mientras que para los tumores hiliares o distales es: Carcinoma in situ; invasin limitada a mucosa, capa muscular o mpula; invasin local; invasin local ms metstasis a nodos hepatoduodenales o regionales; e invasin pancretica, heptica, rganos adyacentes y metstasis a distancia. Los tipos histolgicos ms frecuentes corresponden a adenocarcinoma, carcinoma papilar y carcinoma mucinoso.
Presentacin Clnica Los colangiocarcinomas se vuelven sintomticos cuando el tumor obstruye el drenaje biliar, causando ictericia indolora. Los sntomas ms frecuentes incluyen prurito, dolor abdominal en hipocondrio derecho, baja de peso y fiebre. La colangitis es una forna inusual de presentacin. Al examen fsico presentan ictericia >90%, hepatomegalia o una masa en el cuadrante superior derecho. El signo de Courvoisier, vescula palpable, es muy infrecuente. Los estudios de laboratorio muestran un patrn colestsico con bilirrubina >10 mg/dl y fosfatasas alcalinas y gamaglutiltransferasa sobre 2-10 veces el valor normal. Transaminasas normales o discretamente elevadas.
Diagnstico Trada de colestasia, dolor abdominal y baja de peso. No existen marcadores especficos para colangiocarcinoma, se utilizan CEA o CA19-9. Los estudios radiolgicos son esenciales para determinar extensin tumoral: la ecografa puede demostrar masas y dilatacin en la va biliar y extensin del tumor intraheptica; la ecografa Doppler puede mostrar sus relaciones con sus vasos prximos; la TAC es ms sensible para localizar masa y definir su relacin con hgado; la colangiorresonancia, ha demostrado ser superior en definir la extensin anatmica del tumor; la colangiografa transparietoheptica (CTPH) y la endoscpica (CPRE) siguen siendo las ms extendidas preoperatoriamente, pero por ser invasivas no estn exentas de complicaciones.
Manejo La reseccin sigue siendo el 1 tratamiento para el colangiocarcinoma y proporciona la nica posiblidad de curacin. Los tumores intrahepticos se tratan mediante reseccin heptica, sin embargo, se presentan en estados muy avanzados y slo el 15-20% son resecables. Los tumores hiliares supone la inclusin de la bifurcacin del coldoco y del lbulo caudado, con la consiguiente reconstruccin biliar mediante hepatoyeyunostoma en Y de Roux. Finalmente, dentro de los tumores del coldoco distal, ms del 80% son resecables, con una pancreatoyeyunostoma. El tratamiento paliativo de la enfermedad diseminada o no resecable consiste la descompresin biliar quirrgica, radiolgica o endoscpica. 25 ASCITIS
Definicin: Acumulacin patolgica de ms de 25 ml de lquido en la cavidad peritoneal. La frecuencia del cuadro en la poblacin depende de la etiologa que la genera. Agrega mal pronstico a los pacientes con Dao Heptico Crnico (50% sobrevida a 5 aos) por lo que ante el primer episodio en estos pacientes debe incluirse en lista de transplante heptico.
1. Etiologa: Podemos dividir las causas de ascitis en 2 grandes grupos:
La causa ms frecuente (80%) es la secundaria a Hipertensin portal secundaria a Dao Heptico Crnico.
3.- Fisiopatologa: (ascitis por DHC) Aunque no est totalmente aclarada la teora ms aceptada es que debido a la hipertensin portal hay una vasodilatacin arterial principalmente en territorio esplcnico, que se relaciona con un aumento de linfa en ese territorio y una hipovolemia efectiva que lleva a una activacin del sistema renina angiotensina aldosterona, llevando a una retencin de agua a nivel renal.
4.- Clnica: Existen 3 grados de ascitis segn su magnitud: Grado1: escasa cantidad de lquido, a menudo se requiere ecografa para su confirmacin. Grado 2: Volumen entre 3-6 lts. Grado 3: Volumen alrededor de 10 lts. Sntomas asociados a toda ascitis son: dolor abdominal y aumento de volumen, las otras manifestaciones dependen de la etiologa. En DHC: asterixis, eritema palmar, circulacin colateral, ginecomastia, telangiectasias. 2. Evaluacin: Se debe realizar el estudio tras 3 a 4 das de dieta hiposdica y sin uso de diurticos. Se toma pruebas de funcin heptica, incluida albmina plasmtica y pruebas de funcin renal. La paracentesis diagnstica es necesaria para establecer el diagnstico del origen de la ascitis. Se realiza a todo paciente asctico que ingresa o cuando presenta signos de peritonitis, signos de infeccin sistmica, deterioro en la funcin renal o Encefalopata heptica. Se debe solicitar: Cultivos aerbico y anaerbico, Tincin de Gram, recuento celular y Bioqumica (albmina, LDH, glucosa, amilasa). La gradiente Albmina srica- Asctica es la mejor herramienta para definir si la ascitis es de origen portal o no (cuando es mayor a 1.1 g/dL orienta a origen portal). 3. Tratamiento: Depende la causa, se describe el secundario a Hipertensin Portal. - Medidas generales: Rgimen hiposdico mximo 2g NaCl al da., Restriccin de H2o solo si Sodio Srico es menor a 125, peso diario para evaluacin de terapia depletiva, prdida de 500 grs, al da en ascitis sin edema, en ascitis con edema perdida de 1kg /da. - Medicamentos: Espironolactona 100-400mg/da Furosemida 40-160mg/da dados en una sola dosis es mejor. La droga inicial debe ser espironolactona, nunca furosemida sola. 26 En ascitis grado 1 las medidas generales y espironolactona debieran ser suficientes, en grado 2 adems asociar furosemida. - Paracentesis evacuadora: En ascitis a tensin y refractaria a tratamiento diurtico. Aportar albmina 8g por cada litro retirado, la mitad durante la paracentesis y la otra mitad 6 horas despus. - Tambin la anastomosis peritoneo venosa, el TIPS (derivacin porto-sistmica transyugular intraheptica y el transplante heptico son otras alternativas para manejar la ascitis refractaria.
Una complicacin secundaria a la presencia de ascitis es la Peritonitis bacteriana espontnea(PBE), es la infeccin de lquido asctico en ausencia de foco infeccioso abdominal.
Diagnstico: Paracentesis exploradora, que muestra en el recuento celular 250 Polimorfonucleares/ul.Si hay ms de 10000 Glbulos rojos corregir descontando 1 PMN por cada 250 GR. Pedir tambin Gram y cultivo (positivo en 50- 70%). Debe diferenciarse de una Peritonitis bacteriana secundaria (PBS),la que se sospecha ante ausencia de respuesta a tratamiento y presencia de 2 o ms: Glucosa LA menor a 50 mg/dL, protenas mayor a 10 gr/L, LDH mayor a LDH plasmtica o ascitis polimicrobiana.
Tratamiento PBE: El ATB a eleccin es Cefotaxima 2g c/12h por 5-7 das. Tambin es til Norfloxacino 400 mg cada 12 hrs o Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. Combinar albumina 1.5g / kg el da 1 y luego 1g / kg /da mejora el outcome y previene SHR
Falla de tratamiento: Deterioro clnico o ausencia de mejoria de Sntomas luego de 48 horas de tratamiento: ausencia de disminucin >25% de los PMN del LA a las 48 horas de tratamiento.
Profilaxis Primaria: Pacientes con Hemorragia digestiva, Protenas LA <10g/l, bilirrubina mayor a 3 mg /dL o recuento de plaquetas menor a 90000
Usar Norfloxacino 400 mg c/12 horas por 5 das en caso de HDA y mientras exista ascitis Ciprofloxacino 500mg c/12 h por 5 das o 750mg a la semana en port <10g/l 1. Antecedentes de PBE a. Norfloxacino 400 mg/da miestras exista ascitis b. Ciprofloxacino 750 mg / semanal. o SHR: Ya discutido previamente. 4. Seguimiento: o Monitorizar complicaciones de terapia depletiva (HipoK / empeoramiento de EH / deplesin de volemia / alteracin de funcin renal / muerte. o Control ELP semanalmente si deplesin es excesiva o cambio de la dosis 27 CNCER GSTRICO
Temas EMN incluidos en este resumen Dx Tx Sx Cncer Gstrico 1 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Descripcin y epidemiologa del cncer gstrico El cncer gstrico coresponde generalmente a un adenocarcinoma. Existen dos tipos histolgicos principales (Lauren y Jarve), con caractersticas distintas: un tipo de cncer gstrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y otro Difuso, que se origina en la mucosa gstrica propiamente tal. El primero predomina en personas de ms edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sera ms frecuente en zonas de alto riesgo (epidmico). El Difuso se presenta en sujetos ms jvenes, la proporcin entre hombres y mujeres es similar y sera ms frecuente en zonas de bajo riesgo (endmico). El cncer gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo. Chile tiene una de las tasas ms altas, siendo la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos. La tasa de mortalidad a manteniendo su tasa de 20 por 100.000 habitantes, aunque al ajustar por edad se aprecia una tenue declinacin. Dentro del pas, existen regiones de alta mortalidad (Araucana, Bo Bo), otras de mortalidad intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica, Antofagasta). Con una relacin hombre mujer de 2,6:1. Los grupos de edad ms afectados son la sptima y octava dcada de la vida promedio 65 aos-, pero desciende a 40-45 aos si se considera slo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz. El pronstico de esta neoplasia est en directa relacin con el estadio al momento de la confirmacin diagnstica. La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar.
Factores de riesgo Se han identificado diversos factores de riesgo para este cncer, la mayora con asociaciones de baja magnitud, que incluyen el tabaquismo, la ingesta de sal, alimentos ahumados, nitritos y tocino, o poseer parientes de primer grado con historia de cncer gstrico. Tambin se vinculan a este cncer los estratos socioeconmicos bajos, el sexo masculino, la raza negra, la presencia de adenomas gstricos, el grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, la gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier, el sndrome de Peutz- Jeghers con hamartomas gstricos y el antecedente de gastrectoma parcial por lesiones benignas a lo menos 15 aos antes. Sin embargo, la asociacin ms estudiada en los ltimos aos es con la infeccin por Helicobacter pylori que ha sido demostrada de manera consistente (RR: ~2-3).
Clnica Antes de presentar los aspectos clnicos del cncer gstrico, es importante conocer su clasificacin. Se ha denominado cncer incipiente a aquel que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa, con o sin presencia de metstasis. El cncer avanzado es aquel que compromete la muscular propia o capas ms profundas. Puede utilizarse la clasificacin de cncer gstrico intermedio, que se aplica para aquellas lesiones que slo comprometen la capa muscular propia, que si bien son avanzadas, su pronstico es claramente mejor que aquellas que alcanzan la serosa. Las lesiones avanzadas se clasifican segn Borrmann, que al igual que la de las lesiones incipientes, posee la virtud de correlacionarse bien con el comportamiento biolgico y con el pronstico de cada una de ellas. El cncer gstrico tiende a manifestarse con sntomas leves e inespecficos en sus inicios, por lo cual rara vez son causa de consulta mdica y en numerosas ocasiones, estos sntomas se presentan slo en etapas avanzadas de la enfermedad. El cncer incipiente es asintomtico en el 80% de los casos, apareciendo en el 20% restante sntomas de lcera pptica, nuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros sntomas como hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o prdida de peso estn presentes en menos del 2% de los casos. En el cncer avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se observan en el 60% de los pacientes; nuseas o vmitos y anorexia en el 30%; disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en el 20%. Esta presentacin ha determinado que la mayora de los adenocarcinomas gstricos sean detectados en etapas avanzadas, correspondiendo a lesiones incipientes aproximadamente el 10% de los casos. La diseminacin del cncer gstrico ocurre preferentemente a hgado, peritoneo, pulmones, huesos y cerebro.
Recomendaciones sobre prevencin primaria No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios para prevenir la ocurrencia de cncer gstrico. Ciertos factores de riesgo para cncer gstrico son comunes a otras formas de cncer y a otros tipos de patologas, por lo que, pese a la falta de evidencia directa sobre el efecto que pudiera tener sobre la incidencia de cncer gstrico, se recomienda limitar la exposicin a ellos, fomentando una dieta saludable, aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad fsica y no fumar. 28 Se recomienda la bsqueda de la infeccin por Helicobacter pylori en todo paciente sometido a endoscopa, salvo que el examen sea normal o la mucosa estudiada slo presente lesin superficial mnima. Se recomienda erradicar la infeccin cuando se asocie a lcera duodenal, lcera gstrica, gastritis linfonodular, gastritis atrfica, linfoma, adenoma, cncer gstrico, y en pacientes que tienen parientes en primer grado con historia de cncer gstrico.
Recomendaciones para la pesquiza precoz y diagnstico del cncer gstrico El mtodo de eleccin para el diagnstico de cncer gstrico es la endoscopa digestiva alta asociada a biopsia y estudio histolgico. Para Chile se recomienda el tamizaje selectivo en adultos sintomticos como mtodo de deteccin precoz del cncer gstrico. Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente: 1. 40 aos, y 2. Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a: - Hemorragia digestiva (hematemesis o melena), Anemia de causa no precisada, Baja de peso no aclarada, Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial, Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia), Disfagia. Se recomienda tambin la endoscopa en los pacientes 40 aos, si poseen antecedente de: - Gastrectoma hace ms de 15 aos o Familiar directo con historia de cncer digestivo. Conducta recomendada frente a lesiones benignas: las lesiones benignas como lcera gstrica deben recibir tratamiento mdico con erradicacin del H. pylori, y control a las 6 semanas o hasta alcanzar la cicatrizacin. Una vez terminado el tratamiento se recomienda un control endoscpico anual. Los plipos son resecados endoscpicamente si es posible, y las lesiones submucosas deben ser estudiadas. Frente a lesiones preneoplsicas y lesiones dudosas o sospechosas de cncer: revisin de las placas junto con antomo patlogos y control endoscpico e histolgico con o sin erradicacin previa de Helycobacter pylori. En lesiones preneoplsicas como adenomas, se recomienda la reseccin endoscpica. Las lesiones confirmadas deben ingresar a la etapa de etapificacin y tratamiento.
Recomendaciones para la etapificacin del Cncer Gstrico La etapificacin macroscpica del cncer gstrico se debe realizar mediante clasificacin japonesa en los cnceres incipientes, clasificacin de Borrman en los avanzados, y segn clasificacin TNM, junto con la clasificacin con base al tipo histolgico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciacin celular y segn su localizacin en tercio superior, medio o inferior. Mediante ex. generales, TAC, ecotomografa, Rx Tx, laparoscopia, endosonografa segn sea necesario
Tratamiento El tratamiento de cncer gstrico, clsica y exclusivamente quirrgico. Las lesiones incipientes con compromiso slo mucoso, de pequeo tamao y no ulceradas o con cicatriz, son factibles de resecar por va endoscpica a travs de la mucosectoma. Siendo curativo en el 100% de los casos. Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa, dado que tienen un 10-15% de compromiso ganglionar no deben ser tratadas por esta tcnica y al igual que los tumores avanzados, requieren de ciruga abierta tradicional, con reseccin parcial o total del estmago segn la ubicacin de la lesin, junto con los ganglios regionales involucrados. El porcentaje de curacin con ciruga es de 95% de las lesiones incipientes y 20% en las avanzadas, siendo variable segn estado. Cuando la ciruga no puede ser curativa, debe plantearse como terapia paliativa, especialmente de los problemas obstructivos El uso de terapia adyuvante, sea quimioterapia o radioterapia se ha intentado dada la pobre sobrevida que se observa en lesiones avanzadas, a pesar de cirugas aparentemente curativas. Se han utilizado mltiples esquemas y si bien un 30% de los pacientes muestran una respuesta clnica, existen pocas evidencias que el tratamiento mejore la sobrevida. Se considera apropiado considerar cada caso individualmente para ingresar a protocolos de quimioterapia combinados o no con radioterapia. 29 18. DIARREA AGUDA
1. Definicin: Se define Diarrea como una cantidad de deposiciones superior a 200 grs. En 24 hrs. Clnicamente es un aumento en la frecuencia de deposiciones por un aumento en el agua contenida en ellas, lo que las hace menos consistentes. Diarrea Aguda es un cuadro de instalacin brusca de duracin menor a 2 semanas (habitualmente menos de 7 das). La duracin mayor a 2 semanas se define como diarrea prolongada. 2.-Epidemiologa: Motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia, de claro predominio estacional, es importante causa de ausentismo laboral y mortalidad infantil, el nfasis de esta patologa radica en su adecuado tratamiento ya que su presentacin vara desde un cuadro leve hasta uno que es de riesgo vital. 3.- Etiologa: La mayora de las veces infecciosas.dentro de las que tenemos: Viral (Norwalk virus, rotavirus, enterovirus, CMV) Bacteriana ( Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli Enterotoxignica, Enteroagregativa, Enteropatognica, Enteroinvasiva, Enterohemorrgica o Shiga-Toxin H7:0157, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia, V.Cholerae, Clostridium Difficile) Parasitaria (Giardia, Cryptosporidium sp, Isospora sp, Cyclospora sp, Microsporidium sp, Entamoeba Histolytica) Frmacos y txicos: Antibiticos, colchicina, pesticidas (organofosforados), tiroxina Otras causas: Colon Irritable, Isquemia intestinal, Obstruccin parcial, Abuso de laxantes, enfermedad de Whipple, absceso rectosigmoide, diverticulitis de intestino delgado. 4.- Clnica: Suelen acompaar a la diarrea los siguientes sntomas:nauseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre y/o deshidratacin. Es importante hacer diferencia entre inflamatoria y no inflamatoria, siendo esta ltima la ms frecuente. Podemos hacer la siguiente clasificacin: Diarrea Aguda lquida no inflamatoria: Se caracterizan por heces lquidas, usualmente de gran volumen, sin sangre ni pus en las deposiciones, escaso dolor abdominal, sin pujo ni tenesmo y ausencia de fiebre o fiebre de baja magnitud. Son autolimitadas y en general no requieren terapia especfica. Dentro de este tipo de diarrea se encuentran 3 subtipos: Diarrea aguda simple: Corresponde a la diarrea ms frecuente. Esta no se acompaa de fiebre. Usualmente se debe a toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria, frmacos o algunos virus. Diarrea aguda febril: Esta se acompaa de fiebre, habitualmente de baja magnitud y de corta duracin, no hay sntomas disentricos y se debe en general a E. Coli enteropatgena, Salmonella, Campylobacter, rotavirus, etc. Diarrea aguda coleriforme: Esta es una diarrea acuosa, como agua de arroz, de alto volumen, frecuente, sin fiebre, sin dolor abdominal o de leve intensidad. Puede llevar rpidamente a una hipovolemia marcada con un alto riesgo de muerte. Se presenta en brotes epidmicos y tiene una directa relacin al estado de higiene ambiental de la regin. Es causada por el V. Cholerae, E. Coli enterotoxignica, y otras causas menos frecuentes. Diarrea aguda inflamatoria o disentrica: Se caracteriza por la presencia de deposiciones con sangre, mucus y pus. Habitualmente son de alta frecuencia y de escaso volumen y se acompaan de pujo y tenesmo rectal. Adems tienen fiebre y dolor abdominal importante. Las causas ms frecuentes son: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli enteroinvasora, Yersinia, Clostridium difficile (asociado a uso de antibiticos) y amebiasis 5.-Diagnstico: La Anamnesis y el exmen fsico son los elementos ms importantes en la aproximacin a un paciente con diarrea, se debe establecer: duracin de la diarrea, frecuencia, consumo medicamentos, presencia de vmitos, fiebre, dolor abdominal, elementos patolgicos en deposiciones (sangre, mucus o pus), exposicin a txicos, otras personas afectadas. Hemodinamia, signos de deshidratacin, alteracin de conciencia. En la mayora no se requiere estudio, siendo la disentera, diarrea prologada o epidemias las excepciones a la regla. Los exmenes diagnsticos ms usados son: leucocitos fecales, coprocultivo, parasitolgico seriado, toxina de clostridium, microscopia con campo oscuro (v.cholerae) y estudio endoscpico bajo.
6.- Tratamiento: La mayora tiene buena respuesta, pero en edades extremas, inmunocomprometidos, o diarreas muy intensas puede ser grave, el objetivo principal es una buena hidratacin.: - Reposo - Reposicin hidroelectroltica: Clnicamente se puede estimar el grado de deshidratacin, lo que permite estimar el volumen a aportar y la va de administracin, en casos leves y moderados(excepto con vmitos incontrolables o insuficiencia renal) el manejo es ambulatorio y por va oral, siendo la sed el indicador del volumen a aportar. La OMS recomienda Sales de Rehidratacin oral que tienen el siguiente contenido: 30 3 gr. de NaCl + 2,5 gr de NaHCO3 + 1,5 gr KCl + 20 gr glucosa, csp 1 Lt de agua.
- En los casos graves el aporte debe ser endovenoso en base a soluciones cristaloides como Ringer lactato o Solucin 5-4-1 (por 1 litro de solucin contiene 5 gr. de Na Cl, 4 gr. de NaHCO3 y 1 gr. de KCl). Adems, debe haber un control peridico del estado de electrolitos, cido-base, funcin renal y glicemia. En caso de shock hipovolmico se debe aportar volumen en forma rpida (1 litro en 10 a 15 minutos) a travs de dos vas venosas adecuadas (N 14 16) en ambos brazos.
Deshidratacin Leve
Deshidratacin moderada Deshidratacin Grave Aspecto del paciente Alerta, sed + Alerta, sed ++ Somnoliento, sed +++ Pulso carotdeo Normal Normal Dbil Pulso radial Normal Rpido y dbil Ausente o muy dbil Presin arterial sistlica Normal Normal o dbil. Inferior a 80 mm Hg. Mucosas Hmedas Secas Muy secas Turgor de la piel Normal Disminuida Muy disminuido Ojos Normales Normales Hundidos Flujo urinario Normal Disminuido Ausente o mnimo Perdida peso corporal 4 5 % 6 9 % 10 % o ms Dficit hdrico estimado 40-50 ml / kg 6090 ml / kg. 100-110 ml / kg. Va de aporte Oral oral Intravenoso.
- Alimentacin: No suspender, slo suprimir O disminuir alimentos ricos en fibra, lcteos o irritantes. - Frmacos: - Antibiticos: Slo tienen indicacin en los cuadros inflamatorios y en los no inflamatorios de tipo coreliforme y febril en que la fiebre se prolongue por mas de 48 horas. Se usan por 5-7 das, generalmente de manera emprica: Ciprofloxacino: 250-500 mg cada 12 horas, va oral x 3 das o Furazolidona: 100 mg cada 6 horas, va oral. o Cotrimoxazol (Forte): 1 comp. cada 12 horas va oral. o Norfloxacino: 400 mg. cada 12 horas, va oral. Para agentes especficos: o Campylobacter yeyuni : Eritromicina 500 mg. cada 6 hrs. por 5 das, va oral. o Clostridium difficile: Metronidazol 250-500mg cada 6 a 8 horas por 10-14 das, va oral o Vancomicina 125 mg cada 6 horas por 10 a 14 das, va oral. o E. histolytica: Metronidazol 500-750 mg cada 8 horas por 10 das, va oral. o Giardia Lamblia: Metronidazol 250 -500 mg. cada 8 horas por 5-7 das, va oral. o V. Cholerae: tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 3-5 das, va oral. Doxiciclina 300 mg. por 1 vez, va oral Tambin se recomienda ciprofloxacino 1gr/da o norfloxacino 400 mg cada 12 horas por 3 das, va oral. - Antidiarreicos: No utilizar en pacientes con fiebre alta, distensin abdominal y disentera, aunque la evidencia no es concluyente, se incluyen algunos esquemas: - Loperamida 2 mg vo despus de cada deposicin lquida. - Difenoxilato 2.5-5 mg vo cada 3 a 4 horas. - Salicilato de Bismuto (Pepto Bismol) 15-30 mg o 30 ml. vo cada hora sos, - Anticolinrgicos: slo indicados para el manejo del dolor abdominal intenso. - Antiemticos: se indican ante vmitos profusos o cuando queremos usar la va oral como tratamiento: Ondasentrn: 4-8 mg vo iv Torecn: 6.5 mg iv o vo 7.- Seguimiento y control: La mayora es autolimitada, en caso de persistir por ms de 5 das pese a tratamiento consultar, recordar que lo ms importante es la hidratacin. La prevencin incluye el lavado minucioso de frutas y verduras crudas, aseo cuidadoso de las manos despus de evacuar el intestino y antes de comer, abstenerse de ingerir mariscos vivalvos crudos (filtran y concentran virus y bacterias enteropatgenas), comer las carnes procesadas bien cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrgico), y guardar en el refrigerador la comida preparada que se va a comer algn tiempo despus. 31 DIARREA CRNICA
1.- Definicin: Se considera que un cuadro diarreico es crnico cuando su duracin es superior a 4 semanas. 2.- Fisiopatologa: Es altamente recomendable determinar el mecanismo fisiopatolgico involucrado. Se describen los 4: a) Diarrea osmtica :Elementos osmticamente activos en el lmen intestinal, con el subsecuente arrastre de agua, por lo que el GAP Osmtico es mayor a 100 (Na fecal menor a 60). Ceden con el ayuno. Ejemplo: Malabsorcin H de C., laxantes (con magnesio), dao mucoso, Sd intestino corto. Gap osmtico fecal normal menor a 100(usualmente menor a 50) Gap Osmtico Fecal = 290 2 (Na + K) fecal = plasma b) .Diarrea secretora: Secrecin activa hacia el lmen por presencia de un secretagogo que puede actuar a nivel luminal, local o sistmico.. Ej. Drogas, toxinas, enterotoxinas bacterianas. Gap osmtico < 50 Na fecal > 90 mmol /lt c) .Diarrea inflamatoria: Dao a la mucosa. Involucra mecanismos de malabsorcin, secrecin e hipermovilidad. La mayora son infecciosas, aunque hay causas inflamatorias (Colitis Ulcerosa, crohn), Drogas y Vasculares (Colitis isqumica) d) .Diarrea por alteracin de la motilidad: La hipermovilidad es el mecanismo involucrado, ej: Colopata funcional diarreica, DM, Hipertiroidismo. 3.- Evaluacin : La anamnesis y el exmen fsico son los puntos centrales en la evaluacin, se debe diferenciar si la diarrea es el nico cuadro o est asociada a otras manifestaciones, adems diferenciar si el origen es orgnico o funcional, la edad de inicio, sntomas nocturnos, baja de peso, fiebre, signos carenciales, elementos patolgicos son elementos tiles en esta diferenciacin. Si el cuadro es sugerente de origen orgnico debemos diferenciar si es de origen alto o bajo, siendo til la frecuencia, volumen y caractersticas de las deposiciones y la presencia de pujo o tenesmo rectal. El siguiente punto es las caractersticas de las deposiciones que nos arroja indicios del mecanismo fisiopatolgico: Diarrea Acuosa: En este tipo de diarrea hay que establecer si es diarrea osmtica (con o sin alteracin de la motilidad) o secretora. (Gap fecal, alivio con ayuno) Diarrea esteatorreica.: Aqu existe una malabsorcin clnicamente evidente de los lpidos, el cual puede obedecer a un trastorno de cualquiera de los rganos involucrados en la absorcin de lpidos y sus productos relacionados. Cede con el ayuno. Diarrea inflamatoria (disentrica): El rgano comprometido habitualmente es el colon, con evidencias clnicas y/o endoscpicas y/o histolgicas de una colitis Hay sntomas sistmicos de grado variable como compromiso del estado general, taquicardia, fiebre, dolor abdominal continuo y deposiciones con mucus, pus y sangre, lo que es la regla cuando hay compromiso del colon como es en la gran mayora de stas enfermedades. No cede con el ayuno Tambin es necesario pensar en enfermedades sistmicas que pueden manifestarse como diarrea crnica: VIH, Diabetes mellitus, Hipertiroidismo/hipotiroidismo, Amiloidosis, Enfermedades del mesnquima. Neoplasias, Medicamentos (laxantes, etc.). El estudio bsico va dirigido segn las carctersticas de la diarrea: - Funcional, no es necesario solicitar exmenes adicionales. - Acuosa Osmtica: de origen alto, las bajas prcticamente no existen, se busca el agente exgeno, (magnesio fecal en laxantes), si no hubiera, buscar agentes endgenos, malabsortivos como intolerancia a la lactosa, o generalizados, o alteraciones en otras etapas de la digestin, el sobrecrecimiento bactriano puede ser otra causa, por lo que el tratamiento antibitico puede ser costoefectivo. - Acuosa Secretora: Buscar agentes secretagogos exgenos, es til realizar cultivo, parasicolgico ya que las causas infecciosas generan este tipo de diarrea. - En las diarreas inflamatorias de origen alto el estudio se focaliza en detectar la presencia de agentes infecciosos con cultivo de deposiciones, parasitolgico, y estudio endoscpico alto. Tambin puede ser necesario el estudio radiolgico de intestino delgado. En origen bajo, es til tomar toxina de C. dificcile y estudio endoscpico con biopsia. 4.- Tratamiento: Pese a ser poco frecuente su alteracin se debe evaluar la hidratacin y alteraciones electrolticas. Lo importante es detectar la causa subyacente para efectuar un tratamiento especfico, sin embargo en ciertas circunstancias la terapia antidiarreica puede ser til, debemos evitarla en el caso de diarreas inflamatorias. Se puede usar terapia antimicrobiana emprica en caso de conocida alta prevalencia de un determinado patgeno. Se puede hacer una prueba teraputica con colestiramina si se sospecha diarrea secundaria a cidos biliares.
32 ENEMA BARITADO
Se trata de un examen del intestino grueso mediante la toma de radiografas despus de que al paciente se le ha administrado un enema que contiene un medio de contraste (bario).La persona se acuesta en la mesa de rayos X y se le toma una radiografa preliminar. Luego, se le solicita que se acueste de lado y el mdico le inserta suavemente una sonda bien lubricada (enema) dentro del recto. La sonda va conectada a una bolsa que contiene bario, el cual fluye dentro del colon.Se puede inflar un pequeo globo ubicado en la punta de la sonda del enema para ayudar a que el bario permanezca en el interior del colon. El mdico vigila el flujo del bario en una pantalla.
Existen dos tipos de enemas de bario: 1) Enema opaco simple que utiliza bario para resaltar el intestino grueso. 2) Enema opaco de doble contraste que utiliza el bario, pero que tambin introduce aire dentro del colon para expandirlo, lo cual permite imgenes de mejor calidad. La noche previa al estudio, se debe limpiar el intestino mediante una preparacin adecuada que permita desocupar el tracto digestivo bajo. El examen puede solicitarse principalmente para estudio de: 1) Cncer 2) 2) Plipos colorrectales. 3) 3) Constipacin, especialmente en caso de sospecharse Enfermedad de Hirshprung. 4) Enfermedad inflamatoria intestinal. En Cncer de Colon, el enema baritado de doble contraste, es ms sensible que el simple, por lo cual es preferible para screening. La evidencia muestra que el EBDC detecta la mitad de los adenomas mayores a 1 cm y 39% de los plipos. Deposiciones y aire, pueden dar falsos positivos, teniendo la ventaja que permita explorar todo el colon y es relativamente seguro. Se puede practicar screening cada cinco anos con este examen, sin embargo, si el costo no es una limitante, se recomienda test de sangre oculta anual y colonoscopa cada 10 anos, o sigmoidoscopa cada cinco. El enema baritado puede ser superior a la colonoscopa en la deteccin de causas estructurales de constipacin. Es particularmente til en el diagnstico de la Enf. de Hirshprung, donde la limpieza intestinal previa al examen no deber realizarse para acentuar las deformaciones caractersticas. De especial utilidad, puede ser en la enfermedad inflamatoria, especialmente en Crohn, para detectar extensin de la enfermedad, alcanzando zonas fuera de alcance para la colonoscopa tradicional. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Definicin Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esfago alto y el ngulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de hospitalizacin en Servicios de Urgencia. Con variadas formas de presentacin, siendo lo ms habitual la hematemesis, melena y/o hematoquezia. Dado diferencias en su tratamiento, la HDA se ha subdividido en varicosa (de mayor riesgo) y no varicosa.
Causas especficas de HDA Las causas ms frecuentes de HDA son las enfermedades erosivas ppticas: lcera gastro duodenal (UGD), con cifras de 50%; y esofagitis, gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG, que flucta entre el 5 y el 8% en series internacionales. En tercer lugar se ubica el sndrome de Mallory Weiss (6%). Son poco frecuentes los tumores y lesin de Dieulafoy y en un 8 a 10% no se aclara diagnstico.
Manejo Inicial En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera o nica manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos ms relevantes del examen fsico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presin arterial. Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de dao heptico crnico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. 33
-Medidas iniciales de reanimacin: Todos deben tener una VVP gruesa. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clnicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtencin de hematocrito.
-Momento de la endoscopa: El mejor momento para realizarla debe ser definido clnicamente de modo de obtener un adecuado diagnstico permitir una accin teraputica si esta indicada. Entre un 70 y el 80% de los pacientes que tienen una HDA de causa no variceal, se detiene espontneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; Si se estabiliza hemodinmicamente, ser muy til darle agua por boca, para lavar su estmago y la EDA se realizar dentro de las prximas 8 12 hrs, pero si se mantiene inestable hemodinmicamente o presenta sangramiento activo externo, unido a inestabilidad hemodinmica, requerir una endoscopa inmediata. Es necesario considerar que la posibilidad de visualizacin del punto sangrante en una endoscopa intrahemorrgica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.
-Factores clnicos que predicen continuacin o recidiva del sangrado estn: 1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta (compromiso hemodinmico) 2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultneamente (indica magnitud sangrado) 3. Patologas asociadas (DHC, IRC, coagulopata o enfermedades hematolgicas) 4. Sangramiento intrahospitalario
-Factores endoscpicos de prediccin de sangramiento digestivo alto: 1.-Sangrado arterial: 90% de posibilidades de resangrar, indicacin absoluta de tratamiento endoscpico 2.-Sangrado difuso: mayor posibilidad de sangrado autolimitado que el anterior, pero debe tratarse. 3.-Cogulo sobre lcera: inequivoco que ah sangro, intentar remover el cogulo con agua y terapia segn hallazgo (Si limpia: no se trata. Si no se puede remover: recontrol en 48 hrs. Otros hallazgos: conducta especifica) 4.-Vaso visible: levantamiento rojo o violceo en fondo de la lcera (cogulo fresco tapando arteriola) se debe tratar ya que en un 60% resangran. 5.- Otros lesin blanquecina solevantada (cogulo plaquetario antiguo) bajas posibilidades de resangrar, tratar segn contexto de paciente (F. de R.). Al igual que las mculas planas rojas o violceas (50% resangran)
Tratamiento: -Sangrado no Variceal: Termocoagulacin (Heat Probe - Laser) vs Inyectoterapia. Sin diferencias significativas entre ambos. Se recomienda utilizar aquella con la que se tenga mayor experiencia. La indicacin quirrgica es rara (aquellos pacientes que no responden a EDA, que sea imposible realizarla o sangrado de tal magnitud que no hay tiempo para EDA) y alcanza a menos del 5%.
-Sangrado Variceal: No todos los pacientes con DHC que resangran lo hacen por vrices, ya que las gastritis alcohlicas y UGD se ven ms en estos pacientes. Recordar que es un paciente de alto riesgo de resangrado. El tratamiento que se sugiere en caso de encontrar un sangrado variceal es escleroterapia con histoacril (cianoacrilato - pegamento) o ligadura. En caso de encontrar tapn de fibrina (cogulo violceo y/o blanquecino) tambin esta indicado el tratamiento. Si el hallazgo son mculas rojas el tratamiento estar indicado segn el contexto del paciente (ya que este tipo de lesiones son predictoras de sangrado). Si ninguno de estos mtodos es posible, una alternativa transitoria es la sonda de Sungstaken-Blackmore. Para las vrices del fondo gstrico o en localizaciones difciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una alternativa es el uso de un TIPS, que permite descomprimir rpidamente la presin del sistema portal. Como tratamiento electivo se debe erradicar las vrices (ligadura>escleroterapia).
34 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Definicin Hemorragia digestiva baja: todas aquellas originadas distales al ngulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusin de sangre de ms de un litro en las primeras 24 hrs. de hospitalizacin para mantener hemodinmicamente estable al paciente. - Aguda: Con compromiso hemodinmico significativo, que requiere de estabilizacin de emergencia, el uso urgente de exmenes diagnsticos y algn tipo de intervencin teraputica para detenerla. - Crnica: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinmico.
Etiologa Ante el paciente con una HDB masiva es ms importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiologa, pero el conocer la etiologa permite seleccionar los mejores medios teraputicos. -Causas frecuentes de HDB, con compromiso HDN (Mxima frecuencia reportada) Divertculos sangrantes 40%, Ectasias vasculares 30% (angiodisplasias), Colitis y proctopata 21%, Neoplasias de Colon 14%, Causas anorectales 10%, De origen alto 11%, Intestino delgado 9% -Frecuencias que varan segn la poblacin estudiada. Nios: Divertculo de Meckel, plipos juveniles, reduplicacin intestinal, malformaciones vasculares. Adolescentes: Divertculo de Meckel, Enf. Inflamatoria (colitis ulcerosa), fiebre tifoidea, malformaciones vasculares. Adultos: Enf. Inflamatorias (colitis ulcerosa, Enf. de Crohn), enf. diverticular de colon, cncer colorectal, fiebre tifoidea, angiodisplasia. Ancianos (>65 aos): Enf. diverticular de colon, angiodisplasia, cncer colorectal - El sangramiento diverticular es arterial, indoloro, cesa espontneamente en la mayora de los casos, puede ser originado en divertculos. En general no es recurrente y produce compromiso hemodinmico. - La angiodisplasia consiste en la obstruccin de una vena de la mucosa intestinal, con ruptura de vasos y hemorragia. Son lesiones degenerativas (>60 aos) y se asocian a otras enfermedades sistmicas. Es en general recurrente y produce menos compromiso hemodinmica que el sangrado diverticular. - Las neoplasias colnicas, adenomas voluminosos o adenocarcinomas, pueden presentarse con sangramiento agudo o crnico, asociado a cambio de hbito intestinal, dolor abdominal u otros sntomas como compromiso del estado general, baja de peso y presencia de mucosidad en la deposicin. - Las lesiones isqumicas en el colon y ocasionalmente en el intestino delgado, pueden presentar durante su evolucin sangramiento asociado a dolor abdominal - El uso de AINEs puede provocar lesiones ulceradas, erosiones, estenosis y sangramiento tanto en el tubo digestivo superior como inferior. - Puede ser consecuencia de terapia endoscpica (polipectomas), secundarias a radiacin por neoplasias cervicouterina, prosttica, rectal o vesical, con produccin de lesiones actnicas. - Las colitides inflamatorias, ya sea por cuadros infecciosos o enfermedad inflamatoria intestinal idioptica (EII), pueden presentarse con prdida de sangre fresca por recto. El paciente refiere sntomas de diarrea y tenesmo rectal y otros sntomas sistmicos que aparecen ms relevantes que el sangramiento rectal. - Las vasculitis, tales como la Panarteritis nodosa, el Lupus y el Schurg Strauss pueden significar compromiso de vaso pequeo o mediano, produciendo en forma secundaria sangramiento. - El divertculo de Meckel y los plipos juveniles junto con enfermedades inflamatorias intestinales idiopticas o secundarias a la alergia de la leche de vaca, pueden ser considerados en casos peditricos. - La patologa orificial, puede ser causa frecuente de rectorragia (rojo rutilante) en el momento de la evacuacin. El examen proctolgico en el consultorio puede ser diagnstico. * No olvidar e nuestro medio la fiebre tifoidea como causa de HDB y que no toda hematoquezia es de origen colnico, en alrededor de un 11% de los pacientes con hematoquezia, la fuente del sangramiento se encontraba en el tubo digestivo superior, especialmente si el paciente presentaba compromiso hemodinmico. Clnica y evaluacin inicial En estos casos, el primer paso ser instalar dos vas venosas gruesas, obtener muestras para clasificacin de grupo, Rh y alertar al banco de sangre. Al instaurar las medidas iniciales, se realiza una detallada historia, que incluya magnitud y duracin del sangramiento, dolor abdominal, fiebre, ciruga endoscpica previa, tenesmo rectal, antecedentes de enfermedad ulcerosa, EII, radiacin del abdomen o pelvis, enfermedades hepticas, cardiopulmonar o renal, medicamentos consumidos, (incluso los automedicados), como anticoagulantes, AINEs y antibiticos. Debe interrogarse sobre molestias que pueden sugerir un infarto miocrdico, asociado a la prdida hemtica y de volumen o clnica de hipoperfusin en extremidades inferiores, especialmente en pacientes con factores de riesgo. El examen cardiovascular debe descartar arritmias o valvulopatas, buscar masas abdominales, dolor o signos de 35 abdomen agudo, soplos abdominales, o signos cutneos de radiacin previa. Es de sumo inters la inspeccin anal, tacto rectal y anoscopa que muestren patologa orificial. Se solicitarn hemograma, electrolitos plasmticos, N. ureico, creatinina, estudio de coagulacin y tipificacin de la sangre como laboratorio mnimo. ECG en mayores de 50 aos o con antecedentes cardacos. Una vez estabilizado el paciente, el monitoreo debe ser continuo, ya que pueden presentar nuevos episodios de sangramiento considerable.
Evaluacin de HDB aguda 1. Estabilizacin antes de realizar exmenes invasivos. 2. Historia y ex fsico exhaustivo, minucioso. 3. Estudios de laboratorio y complementarios. 4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso hemodinmico. 5. La mayora de los pacientes detienen su sangramiento espontneamente. Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir ciruga. 6. La colonoscopa es superior a la arteriografa en la evaluacin de la mayora de los pacientes. 7. El estudio de colon por enema estara indicado solamente en aquellos lugares donde no se cuenta con los medios diagnsticos discutidos.
Diagnstico La HDB se detiene espontneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto permite que su exploracin diagnstica pueda practicarse en forma prcticamente electiva en la misma hospitalizacin. Con el paciente estabilizado y evaluada una causa orificial del sangramiento, debe iniciarse su estudio. La colonoscopa es el examen de eleccin, con propsitos diagnsticos y eventualmente teraputicos, sin embargo dado que el intestino no esta preparado y pueden haber coagulos, el rendimiento del examen baja considerablemente, por lo que una alternativa es realizar una EDA para descartar que el sangrado no sea alto. En los casos de falla diagnstica de la colonoscopa, el examen puede repetirse ms adelante, con preparacin ptima; o en caso de pacientes inestables, en los que la colonoscopia es de bajo rendimiento y alto riesgo, efectuar estudios complementarios como la cintigrafa con GR marcados. Tcnica que permite identificar rea de sangramiento, actual o intermitente con flujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscpico o angiogrfico, y en raras ocasiones la ciruga (eficacia diagnstica entre 26 y 72%). Informa tambin de la ausencia o cese del sangramiento al momento del examen y en los controles sucesivos. Ante la sospecha de isquemia intestinal deben considerarse los estudios de TAC, angio TAC o angio resonancia, de excelente representacin del territorio vascular abdominal. El intestino delgado puede ser causa de sangramiento en pacientes con divertculo de Meckel, EII, cuadros de poliposis, neoplasias del intestino delgado o lesiones vasculares. Son de utilidad en su diagnstico los estudios con tecnecio para Divertculo de Meckel, con glbulos blancos marcados para EII, la yeyunoscopa o enteroscopa y los estudios contrastados. Recientemente se cuenta con la endoscopa sin cables o cpsula endoscpica, que ha demostrado su mxima indicacin en casos de hemorragia digestiva de causa no precisada y estudio de intestino delgado. En alrededor de un 10 % de pacientes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.
Tratamiento Objetivos: Reanimar al paciente, Localizar el sitio del sangramiento y Detener la hemorragia. Alternativas: Infusin arterial mesentrica de vasopresina, Embolizacin superselectiva, colonoscopa teraputica, ciruga (resecciones segmentarias u subsegmentarias de colon, con alta mortalidad y recurrencia).
36 PARACENTESIS Contraindicacin Coagulopata o trombocitopenia Infeccin cutnea de sitio de puncin Cx abdominal previa o cicatriz de ciruga
Contraindicacin relativa Embarazo CID Obstruccin intestinal Adherencias intraperitoneales Globo vesical Falla heptica progresiva con encefalopata o Sd. Hepatorrenal. Tcnica: Vaciar vejiga paciente Decbito supino Determinar nivel de ascitis: transicin mate-timpnico o a travs de ecografa Segn altura de la ascitis, abordaje lnea media o lateral Tcnica asptica (guantes estriles, mascarilla, campo estril) Infiltracin subcutnea con lidocana 1% Lnea media insertar aguja en punto medio entre ombligo y snfisis pubiana. 2 cm bajo ombligo en lnea media Lateral cuadrante inferior derecho o izquierdo en el rea limitada por el borde lateral del recto abdominal, la lnea entre el ombligo y espina ilaca antero superior, y la lnea entre la espina ilaca antero superior y la snfisis pubiana. a derecha o izquierda de cuadrante inferior, 2-4 cm medial y ceflico espina iliaca antero superior Puncionar con aguja ejerciendo presin negativa, con catter 22-25 G. Puncin diagnstica 20-30 mL En paracentesis evacuadora, reposicin vol ev con 10 grs albmina al 25% por cada lt de ascitis para prevenir hipovolemia e hipotensin. Complicaciones: Lesiones de asa o de vejiga Hemorragia intraperitoneal por lesin vaso mesentrico. Hematoma vaina de los rectos o pared abdominal por lesin vasos epigstricos inferiores Fstulas por fuga de lquido desde sitio puncin. Peritonitis Absceso pared.
PARACENTESIS DIAGNOSTICA Debe incluir muestra para Cultivos aerbico y anaerbico, Tincin de Gram., recuento celular y Bioqumica (albmina, LDH, glucosa, amilasa, eventualmente, bilirrubina srica). PMN > 250/mm3 es sugerente de PBE (pero tambin de Peritonitis secundaria) Peritonitis Secundaria (Causa Corregible por Ciruga, como Apendicitis, o Perforacin Intestinal): Al menos dos de los siguientes: Glucosa < 50 mg/dL, LDH mayor a valor normal en plasma, Protenas >10g/L; tambin sospechar si hay cultivo polimicrobiano, sobretodo si aparecen anaerbicos u hongos en el cultivo. Diferencia de albmina Plasma-Ascitis > 1.1 es sugerente de HT Portal Amilasa normal es < a la mitad de la amilasa srica, valores muy elevados sugieren perforacin intestinal y peritonitis secundaria. Bilirrubina muy elevada (mayor al plasma sobre todo > 6 mg/dl) sugiere perforacin biliar
37 RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN
La interpretacin de una radiografa de abdomen puede resultar muy complicada; sin embargo con experiencia y una adecuada metodologa puede llegar a ser un importante instrumento de apoyo diagnstico. La semiologa radiolgica de los principales cuadros clnicos es:
leo mecnico: Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son: -Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas, Niveles hidroareos y Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon. La estrangulacin constituye una forma especial de obstruccin intestinal caracterizada por la existencia de un compromiso vascular del asa afectada. Es muy difcil realizar un diagnstico diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin simple. Otro tipo especial de leo mecnico es el leo biliar, generado por el paso de un clculo a la luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel del yeyuno o leon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de aerobilia (presencia de aire en va biliar) y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal. La obstruccin intestinal colnica suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. Su semiologa radiolgica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: -V. Competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas en intestino delgado. -Vlvula incompetente: Distensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.
leo paraltico: Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteracin de la actividad motora. Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido tanto a nivel del intestino delgado como del colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy caracterstica en este tipo de leo la presencia de dilatacin gstrica. Una forma especial de este leo es la forma localizada caracterizada por la presencia de la denominada asa centinela, que consiste en una dilatacin de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel del colon origina el denominado megacolon no obstructivo consistente en una distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma.
Vlvulos: Consisten en torsiones de un asa sobre s misma, suelen predominar en colon. Los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son: Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico. Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" por encima de la pelvis.
Luminograma patolgico: Es frecuente encontrar en lugar del patrn normal del tubo digestivo relleno de aire, alteraciones en la forma del luminograma que sugieren la presencia de lceras, estenosis, tumores intraluminales, etc.
Neumoperitoneo: El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de trax en bipedestacin, mejor si es lateral que pstero - anterior, donde se evidencia como una radiolucencia inmediatamente por debajo de las cpulas diafragmticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal. El abdomen en decbito supino carece prcticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas intestinales. En nios el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby". Abscesos: En una radiografa simple de abdomen la existencia de un absceso intrabdominal se evala por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo, requiere mayor estudio. 38 La colecistitis enfisematosa, consiste en una afectacin vesicular por grmenes productores de gas, que se traduce en la radiografa simple por la presencia de aire en el interior y en las propias paredes de la vescula.
Gas en el rbol vascular: Lo ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero el denominador comn es la sepsis.
Neumatosis intestinal: Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de mltiples burbujas o trazos lineales paralelos a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.
Signos de lquido libre intraperitoneal: ngulo heptico borrado: Se puede borrar el borde heptico normalmente visible gracias a la grasa peritoneal Desplazamiento del borde lateral del hgado: desplazamiento hacia la lnea media del borde heptico derecho y el lbulo derecho (signo de Hellmer) Signo de la banda del flanco: A nivel del flanco el lquido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras y desplazando el colon hacia adentro (una separacin superior a 3 mm puede considerarse anormal). Signo de la cresta iliaca: Con pequeas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal cuya interfase con la banda del flanco produce una lnea vertical transparente sobre la cresta ilaca Lquido plvico: En la pelvis femenina el lquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y en los recesos laterales a la vejiga, en el varn, en la fosa vesico-rectal y en los recesos plvicos laterales. Centralizacin de las asas intestinales: Los signos de abultamiento de los flancos y la flotacin de las asas en la regin central del abdomen ocurren con grandes cantidades de lquido Distancia aumentada entre las asas: El exudado hace que la luz intestinal tome una forma redondeada y las imgenes gaseosas de las asas quedan separadas por gruesos cordones (constituido por lquido libre y edema de la pared intestinal), rombos de bordes cncavos y cuas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las abollonaduras del colon Borrosidad general del abdomen: El lquido desplaza las asas (leon y colon sigmoide) produciendo una densidad homognea en la pelvis en contra del patrn normal de asas con materia fecal y gas.
Masas intrabdominales: Se presentan como imgenes de densidad agua que pueden ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. Estos hallazgos requieren la realizacin de ecografa y/o TC. El teratoma ovrico es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente en una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior. Hay que recordar que estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de lquido pueden simular masas, asimismo debemos tener en cuenta los aumentos de tamao de vsceras normales.
Calcificaciones: Son frecuentes y la mayora de las veces carecen de significacin clnica, pero pueden presentar importancia patolgica, sobre todo si aparecen en rganos intrabdominales (hgado, bazo y pncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crnica. Litiasis: los clculos de bilirrubinato de calcio son espontneamente visibles en un 10-15% de los casos. Signo de Mercedes Benz: dentro de los clculos hay pequeas fisuras que contienen gases. Se observan como pequeas imgenes estelares en el hipocondrio derecho. Vescula de porcelana: Un anillo calcificado dibuja la pared vesicular, el espesor de la calcificacin es variable, la distribucin puede ser irregular o discontinua. Bilis clcica: material radiopaco en la vescula en cantidad suficiente como para verse en la radiografa simple. El cstico est obstruido por un clculo y la vescula presenta signos de inflamacin crnica. 39 REFLUJO GASTROESOFGICO
Definicin Trastorno de la motilidad en la cual la alteracin de los mecanismos de contencin permite que la mucosa del esfago sea expuesta a la accin del contenido gstrico normal.
Epidemiologa Afeccin comn y de frecuencia creciente. En un porcentaje importante hay un curso crnico.Las complicaciones de la enfermedad tienden a aparecer en una edad avanzada.
Etiopatogenia Falla en los mecanismos de contencin y defensa. La relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (EEI) es el principal mecanismo de reflujo. La hipotona basal del EEI ocurre slo en una minora ( 20%) de los pacientes con reflujo gastroesofgico (RGE).
Clnica En la consulta o consultorio generales predominan los sntomas clsicos de pirosis y regurgitacin. En la consulta especializada las manifestaciones atpicas son ms frecuentes: Torcicas: odinofagia, angina, dolor torcico. Abdominales: dolor en abdomen superior, nusea, vmito, eructo. Extradigestivas: halitosis, disfona, tos crnica, asma, neuropatas a repeticin.
Diagnstico El diagnostico es clnico, y dentro de los exmenes destaca la endoscopa digestiva alta. La pHmetra de 24 horas es til en determinadas condiciones: diagnstico de reflujo en ausencia de cuadro clnico caracterstico (dolor torcico, etc), resistencia al tratamiento farmacolgico, estudio preoperatorio. El test de Bernstein, manometra, radiologa con bario, cintigrafa, solo en algunas condiciones especiales.
Utilidad de la endoscopa No para diagnostico, sino para determinar si hay esofagitis, lo que no puede ser deducido del anlisis clnico. La esofagitis puede graduarse macroscpicamente, la displasia tipo Barrett puede ser sospechada por el aspecto macroscpico y su confirmacin requiere del estudio histolgico. No se requieren endoscopas de seguimiento, salvo que los sntomas sean resistentes al tratamiento, aparezca disfagia, exista un esfago de Barrett o una lcera que necesiten vigilancia para descartar el cncer. -Clasificacin de los Angeles para esofagitis Grado A: Una o ms rupturas mucosas no mayores de 5 mm, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos. Grado B: Una o ms rupturas mucosas mayores de 5 mm, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos. Grado C: Rupturas mucosas que se extienden entre las crestas de dos o ms pliegues mucosos, pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia esofgica. Grado D: Rupturas mucosas que afectan como mnimo al 75% de la circunferencia esofgica. -Otros exmenes: Esofagograma con bario: Disfagia, evaluacin preoperatoria. pH/24 hrs: Correlacin con sntomas en ausencia de esofagitis, eficacia de tratamiento, sntomas atpicos. Manometra: Evaluacin preoperatoria, estudio de otras causas (mesenquimopatas). Bilitec: Evaluacin preoperatoria. Las alteraciones endoscpicas sirven para determinar la gravedad y para guiar su manejo a largo plazo. Por lo menos en la mitad de los pacientes con RGE no se encuentra signos endoscpicos de esofagitis. Un resultado normal no anula el diagnstico clnico ni la importancia pronstica de la RGE. Tratamiento En los casos leves sin esofagitis, y particularmente en aquellos en los que existen factores potencialmente modificables muy obvios, las medidas de autocuidado pueden ser suficientes. En los casos con esofagitis, slo la terapia de supresin del cido y la ciruga son efectivos a largo plazo. Los inhibidores de la bomba de protones son los medicamentos de eleccin. Los inhibidores H2 deben usarse en dosis altas y son generalmente insuficientes. Los procinticos tienen un papel secundario. La dosis de mantencin de los frmacos es generalmente la misma con la que se logra el control inicial. El tratamiento quirrgico es una opcin aplicable a pacientes jvenes con reflujo importante, pacientes con mala adherencia al tratamiento farmacolgico, poca respuesta al tratamiento mdico, o persistencia 40 Medidas dietticas y generales -Dirigidas a evitar la distensin gstrica: Evitar comidas copiosas, lquidos (especialmente gaseosas), grasas (retardo del vaciamiento gstrico), Dirigidas a evitar la irritacin de la mucosa esofgica: No ingerir alcohol, no ingerir condimentos (aj, pimienta, etc) ni ctricos. -Dirigidas a evitar la estimulacin hormonal o mecnica sobre el EEI: Accin de grasas en duodeno; Menta, caf, chocolate, dulces, cafena, frmacos (ej: teofilinas, bloqueadores canales de calcio), Abstenerse de fumar. -Circunstancias en que puede ser sobrepasada la defensa por aumento de la presin abdominal: Esfuerzo de defecacin, tos, actividad sexual, etc., Decbito y piernas alzadas (gimnasia), obesidad, comida nocturna copiosa. -Se recomienda adems: No acostarse inmediatamente despus de comer, Levantar la cabecera de la cama, No hacer gimnasia o deportes despus de las comidas.
ESFAGO DE BARRETT Definicin: Es la metaplasia de epitelio cilndrico en el esfago distal como complicacin del RGE. Patogenia: Restitucin de las clulas escamosas daadas por el reflujo crnico por clulas cilndricas. Epidemiologa: Puede encontrarse en ambos sexos a cualquiera edad. (Ms frecuente en hombres mayores) ndice de adenocarcinoma es ~1 cncer/125 aos paciente de seguimiento (0,8% de incidencia anual) Clnica: Se suele descubrir a raz del estudio endoscpico de la RGE (requiere estudio histolgico). Sin embargo, puede ser asintomtico y se detecta en endoscopa por otra indicacin. Tratamiento: No existen evidencias de regresin por el tratamiento mdico ni quirrgico. Los pacientes con Barrett deben ser sometidos a vigilancia endoscpica para displasia y cncer en forma peridica. Cuando existe displasia severa o focos de adenocarcinoma, debe resecarse todo el esfago recubierto de epitelio metaplsico.
HERNIA HIATAL Definicin: La mayora de las hernias hiatales (HH), lo son por el deslizamiento a travs del hiato diafragmtico hacia el trax, del EEI y una porcin del estmago. Pueden ser reducibles o no reducibles. Etiologa: Pueden colaborar la falta de elasticidad de las estructuras musculares y ligamentosas del hiato (constitucionales o por edad), la excesiva contraccin longitudinal del esfago y el acortamiento del esfago por esofagitis. Prevalencia: Ms comn en mujeres y en personas de edad avanzada. Consecuencias:. La hernia puede atrapar en el esfago distal el contenido refluido. Hay mayor susceptibilidad al reflujo por aumento de presin abdominal. Clnica: En la mayora de los casos es asintomtica, de existir sntomas, estn en el espectro del RGE y del dolor torcico. Hay correlacin entre la existencia y tamao de la HH con la intensidad de los sntomas por reflujo. Puede causar sangramiento crnico oculto o hemorragia digestiva alta. Diagnstico: Puede efectuarse por mtodos radiolgicos (> 2 cm por encima del hiato), endoscpico (Identificacin > 2 cm por encima del hiato, y Visin en retroflexin) y manomtricos (poco sensible). Tratamiento La mayora son asintomticas y no necesitan tratamiento, si existen manifestaciones de RGE, en la mayora de los casos la presencia de HH no cambia la conducta teraputica. La reparacin de la HH forma parte del tratamiento quirrgico del RGE. La indicacin de ciruga por la HH misma, se reserva a contados casos: sntomas refractarios, estenosis, lceras, hemorragia recurrente y complicaciones pulmonares. 41 SNDROME DE MALABSORCIN
Definicin Malabsorcin: alteracin, congnita o adquirida, de la absorcin de nutrientes. Esto debido a alteracin de los sistemas de trasporte transmembrana del epitelio intestinal, de superficie de intercambio o de trasnporte linftico (malabsorcin propiamente tal); o debido a alteracin en la digestin de nutrientes (maldigestin), la cual puede ser luminal o parietal.
Presentacin clnica: La presentacin clnica difiere segn la naturaleza y severidad de la malabsorcin. a) Malabsorcin Global: Debido a compromiso difuso de la mucosa o disminucin de la superficie de absorcin. La forma clsica de presentacin es la esteatorrea, caracterizada por diarrea con deposiciones abundantes, plidas, grasosas y de mal olor; y baja de peso a pesar de ingesta adecuada de alimentos. Hay que tener presente que la mayora de los pacientes se presentan con un cuadro clnico ms inespecfico, incluso simulando un sndrome de intestino irritable. Anorexia, meteorismo, sntomas asociados a malabsorcin especfica de ciertos nutrientes (anemia, osteopenia, alteraciones cutneas) b) Malabsorcin Parcial: Alteracin en la absorcin de nutrientes especficos, presentando slo sntomas atribuibles al dficit del nutriente en cuestin, por ejemplo: anemia por dficit de vitamina B12 o cido flico.
Diagnstico: Anamnsis y exmen fsico que apunte a una causa especfica (anexo 1), antecedentes familiares, de viajes y drogas. Inicial: Siempre que se sospeche malabsorcin se deben solicitar exmenes generales, como hemograma, albmina, protenas totales, tiempo de protrombina, calcemia, ferremia y ferritina. Problemente no indicarn directamente la causa, pero aportan evidencia que soporte el diagnstico. Cuantificacin de grasas en deposiciones (esteatocrito cido): esto permite demostrar la presencia de malabsorcin, aunque cabe destacar que actualmente el enfoque diagnstico est en diagnsticar o descartar ciertas causas de malabsorcin, ms que demostrar la presencia de ella. Otros exmenes: Test de hidrgeno espirado (Intolerancia a Lactosa); Anticuerpos antigliadina, anti trasnglutaminasa tisular o antiendomisio (Enfermedad celaca); coprocultivo y parasitolgico (bacterias enteropatgenas, giardia y parsitos). Ecografa abdominal en bsqueda de alteraciones de pared abdominal, pncreas o vesicula biliar. Endoscopa digestiva alta con biopsia de estmago (gastritis autoinmune) y de duodeno (enfermedad celaca).
Tratamiento inicial: Tratamiento sintomtico con antidiarreicos no especficos como Loperamida.Correccin de dficit de nutrientes y tratamiento de la enfermedad subyacente. Debido a la mltiplicidad de etiologas involucradas, es mandatorio un diganstico especfico para el tratamiento exitoso.
42 TRNSITO ESFAGO ESTMAGO DUODENO.
Es un examen radiolgico, en que mediante rayos-x y un medio de contraste, bario, que se ingiere va oral, contrastando la faringe, esfago, estmago y duodeno. Estudio anatmico y funcional, se ha usado en el diagnstico de lceras, tumores, hernias hiatales, trastornos a la motilidad intestinal, y para el estudio de algunos sntomas como disfagia o reflujo. En el estudio, se utilizan rayos x en forma continuada, visualizndose una imagen continua en un monitor, de la cual el especialista puede tomar fotografas que se imprimen, siendo esto lo que recibe el mdico que indica el examen. La sospecha de obstruccin completa, perforacin gastrointestinal o fistula traqueo esofgica, son contraindicaciones a este examen. La alergia al medio de contraste, contraindica el procedimiento, an cuando dada su nula absorcin sistmica, esta posibilidad es ciertamente baja. Su uso, ha ido en franca disminucin, y su utilidad, luego del advenimiento de la endoscopa ha quedado reservada para casos muy especficos, especialmente el estudio de disfagia. En el estudio de reflujo gastroesofgico, la sensibilidad del examen radiolgico, comparada con la endoscopa, es baja, yendo de un 25% para esofagitis leve, 82% para moderada y 99% para severa. Por otra parte la visualizacin de reflujo durante el estudio es de significado dudoso, dado que tambin puede ser visto en un nmero similar de pacientes asintomticos, por lo cual la endoscopa y en caso de ser esta normal, una pH metra 24 hrs, son los exmenes de eleccin. (1,2) En el caso de la lcera, su rol ha pasado a segundo plano con el advenimiento de la endoscopa, y solo se usa en pacientes que no la desean o no son elegibles para la endoscopa digestiva. El estudio baritado, puede identificar lesiones de tipo neoplsico, sin embargo, falsos negativos pueden ocurrir hasta en el 50% de los casos, por lo cual, la endoscopa sigue siendo el examen de eleccin en pacientes en los cuales se sospecha esta enfermedad. Distinto es el escenario en el caso de la linitis plstica, dnde el bario podra ser superior a la endoscopa, la cual puede dar la impresin de normalidad, mientras que la distensibilidad disminuida de la cavidad gstrica resultar evidente en el estudio baritado. (3) En el caso de la disfagia, la sola presencia de este sntoma y el antecedente de cncer esofgico, radiacin, divertculo de Zenker o sospecha de acalasia, debe ser el paciente evaluado en forma primaria con ste examen. 43 ULCERA PPTICA
Definicin Afeccin caracterizada por lesiones con prdida de la mucosa, de variable dimensin, nicas o mltiples, en estmago (UG) o duodeno (UD). Que conjuntamente se las denomina lceras ppticas.
Etiologa y epidemiologa Pueden ser de evolucin corta (agudas) o prolongada, por aos, a menudo con recurrencias (crnicas). Estudios epidemiolgicos apuntan a dos factores importantes: la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) y la ingestin de frmacos, particularmente AINEs. El primero, en aparente disminucin en pases desarrollados y los segundos, en aumento por mayor edad y afecciones steoarticulares. Ambos factores pueden coincidir y se consideran factores de riesgo independientes de lcera. Algunas circunstancias favorecedoras de aparicin de lcera son: Hipersecrecin cida (gastrinomas), Hipertensin portal (cirrosis), Tumores primarios o metastsicos (adenoca., linfoma), Enfermedad de Crohn gastroduodenal, Infecciones (micosis, TBC, sfilis), Insuficiencia respiratoria (acidosis), Diabetes, Gastroenteritis eosinoflica, Pacientes crticos, sepsis, Desequilibrios acidobsicos, Shock, quemados, traumatismos, Hipertensin craneana.
Cuadro clnico Se ha calculado que aproximadamente un 10% de los pacientes son asintomticos. El diagnstico en esa circunstancia se debe a una complicacin (hemorragia, perforacin) o un examen endoscpico por motivos ajenos a sntomas ulcerosos. Es importante de consignar antecedentes personales (comorbilidad, operaciones previas, medicacin) y familiares (diabetes y otras endocrinopatas, tumores, lcera). En la UD la epigastralgia horaria, con alivio por alimentos o anticidos, periodicidad y dolor nocturno son clsicamente reconocidos. En la UG, la epigastralgia ocurre durante ingesta alimentaria o precozmente postprandial, especialmente con ciertos alimentos irritantes. La localizacin del dolor puede variar (ser lateral y an posterior). Otras afecciones pueden originar sntomas similares, o las lceras presentarse con otras modalidades, por lo que se requiere confirmacin diagnstica. El examen fsico puede contribuir poco. La sensibilidad epigstrica al palpar, no siempre presente, es orientadora, pero puede ser causada por otras patologas.
Diagnstico El procedimiento de eleccin es la endoscopa. Los hallazgos pueden ser confirmatorios de UG o UD y las biopsias permiten excluir lesin tumoral (UG) y determinar la presencia de Hp en ambas. El examen radiolgico es de empleo ms excepcional, cuando no es posible la endoscopa o ante sospecha de lesiones de diagnstico endoscpico ms incierto (infiltraciones, compresiones).
Indicacin de la endoscopa 1. En dolores sugerentes de lcera o con sospechas de organicidad (anemia, sangrado digestivo alto, enflaquecimiento u otro). 2. En un cuadro no urgente, deben considerarse: a) condiciones locales (frecuencia de patologa, recursos), b) Costo/beneficio (gastos en medicamentos, nuevas consultas, riesgos del examen o diagnstico errado) y c) personales (ansiedad por el diagnstico, recursos, tranquilidad al asegurar ausencia de lesin). 3. En una complicacin, el paciente debe hospitalizarse y el examen es parte de su tratamiento integral.
Tratamiento Reposo y rgimen (blando) son indicados para cuadros muy sintomticos o complicaciones. Sin embargo, es conveniente evitar cafena, cigarrillo, licores y AINEs. La respuesta an a placebo es importante en esta afeccin. Se haN establecido tres grupos de frmacos: a) Bloqueadores H2 de histamina b) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones) c) Citoprotectores a) Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina, Famotidina, Ranitidina y Nizatidina), son inhibidores de la secrecin de cido y promotores de la cicatrizacin. 44 En la lcera duodenal, la cicatrizacin es proporcional a la magnitud de la supresin de cido. En la lcera gstrica, ms bien lo es a la duracin de la inhibicin de cido. Las dosis recomendadas son (cada 12 h): Cimetidina 400 mg, Ranitidina 150 mg, Famotidina 20 mg y Nizatidina 150 mg. Al emplear dosis nocturna,se utiliza doble dosis. Se ha observado menor efectividad (tolerancia) y, al suspenderlos, mayor secrecin que la previa (efecto rebote). Son escasos los efectos indeseables. Considerar reducir dosis en el dao renal y la edad avanzada. El uso de la dosis total o la mitad de ella es una posibilidad de terapia de mantencin. b) Los bloqueadores de bomba de protones son activos con pH cido. Una dosis nica diaria permite la cicatrizacin de lceras duodenales en pocas semanas. La vida media es tan corta que an con dosis repetidas o mayores, no se produce acumulacin. No es necesario reducir la dosis en edad avanzada o dao heptico. Las drogas principales son Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol y Rabeprazol El efecto cicatrizante y alivio sintomtico es ms rpido que empleando bloqueadores H2. Omeprazol puede afectar la absorcin de ketoconazol, fierro y steres de ampicilina y el metabolismo de diazepan, propanolol, warfarina y fenitona. Pueden ser efectos atribuidos a este frmaco: cefalea, mareo, rash, sntomas digestivos inespecficos y otros. Esomeprazol es s-s-isomero de omeprazol, alcanza mayores concentraciones plasmticas y mejor control de la acidez. La dosis es 40 mg diarios y con efectos similares. c) Los citoprotectores ms en uso en la actualidad son: Sucralfato. Sal compleja de sacarosa. Se administra en formas lquidas o tabletas, distante de alimentos, 1 g 4 veces al da y mejor, sin emplear anticidos concomitantes. Puede producir o agravar la constipacin y limitar la absorcin de algunas drogas (Cimetidina, digoxina, fluoroquinonas, fenitona, tetraciclinas). Misoprostol. Es producto sinttico anlogo a Prostaglandina E, con efecto protector y anticido. La dosis es 200 mg 4 veces al da. Puede provocar diarreas, efectos abortivos y sangrado uterino. Bismuto coloidal y otras sales (subcitrato, subsalicilato). Posee efecto protector local, estimula la secrecin de prostaglandinas y tiene efecto anti-H. pylori, especialmente en esquemas asociados.
Control Es recomendable el control endoscpico de las lceras gstricas, despus de ocho semanas de tratamiento, lo que permite nuevas biopsias para confirmar benignidad y erradicacin de la infeccin por Hp. No se considera indicacin de endoscopa, en el control de pacientes con lcera duodenal tratada y asintomtica. En casos sintomticos puede intentarse nuevo tratamiento y evaluar endoscpicamente.
Consideraciones especiales En pacientes con infeccin Hp debe instituirse tratamiento de erradicacin En la hemorragia digestiva, el paciente debe ser hospitalizado. El tratamiento hemosttico endoscpico, por profesional entrenado, se indica en lesiones con sangrado activo o estigmas como el vaso visible. Puede ser til emplear omeprazol endovenoso (40 mg cada 12 h), en prevencin de recurrencia. En los casos con H. pylori, debe aplicarse el tratamiento de erradicacin, en los das siguientes. En perforacin aguda, la conducta debe ser quirrgica. Al suspender AINEs LA cicatrizacin es ms rpida en tratados con bloqueadores de H2 o inhibidores de bomba, an con infeccin por Hp. Si no se detiene consumo de AINEs, omeprazol es mejor que antagonistas H2 o misoprostol, para la cicatrizacin y prevencin de recurrencias.
Indicacin quirrgica Se reserva a complicaciones no manejables mdicamente, clsicamente la perforacin y la obstruccin al vaciamiento gstrico. La hemorragia, si es masiva y no susceptible de hemostasia endoscpica.