Orthopedie

Universit Pierre et Marie Curie
Orthopdie
Questions dinternat
2000
Christophe Castelain
Michel Christofilis
Marc Jayankura (ccapitie@free.fr)
Camille Samaha
Samy Zouaouy
Mise jour : 12 septembre 2000
2/252 Orthopdie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000
Sommaire
2000 Orthopdie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 3/252
Sommaire
3 Sommaire
21 Chapitre 1 : Traumatisme de lpaule et conduite tenir en situation
durgence. Les fractures
21 1.1 Traumatisme de lpaule et conduite tenir en situation durgence : gnralits
21 1.1.1 Dfinition
21 1.1.2 Ce quil faut comprendre
22 1.1.3 Diagnostic
22 1.1.3.1 Interrogatoire
22 1.1.3.2 Inspection
23 1.1.3.3 Palpation
23 1.1.3.4 Examen des mobilits
23 1.1.3.5 Radiographies
24 1.2 Fracture de la clavicule
24 1.2.1 Dfinition
24 1.2.3 Diagnostic
25 1.2.3.4 Examen des mobilits de larticulation scapulo-humrale
25 1.2.3.6 Classification
25 1.2.4 Complications
25 1.2.4.1 Immdiates
26 1.2.4.2 Secondaires
26 1.2.4.3 A distance
26 1.2.5 Formes cliniques
26 1.2.6 Traitement
27 1.2.6.1 Mthodes
27 1.2.6.2 Indications
27 1.3 Fracture de lextrmit suprieure de lhumrus
27 1.3.1 Dfinition
28 1.3.3 Diagnostic
Sommaire
29 1.3.3.7 Autres explorations
30 1.3.6 Traitement
31 1.3.6.1 Mthode
31 1.4 Fracture de lomoplate
31 1.4.1 Dfinition
32 1.4.3 Diagnostic
32 1.4.3.4 Examens des mobilits
33 1.4.3.5 Radiographie
33 1.4.3.6 Classifications
33 1.4.4 Traitement
35 Chapitre 2 : Traumatisme de lpaule et conduite tenir en situation
durgence : les luxations
35 2.1 Luxation acromio-claviculaire
35 2.1.1 Dfinition
36 2.1.3 Diagnostic
38 2.1.5 Traitement
38 2.1.5.1 Mthodes
38 2.2 Luxation sterno-claviculaire
38 2.2.1 Dfinition
39 2.2.3 Diagnostic
39 2.2.3.1 La disjonction sterno-claviculaire antrieure
Sommaire
39 2.2.3.2 La disjonction sterno-claviculaire postrieure ou rtro-sternale
39 2.2.3.3 Luxations rcidivantes
40 2.2.4 Traitement
40 2.2.4.1 Luxation antrieure
40 2.2.4.2 Luxation postrieure
40 2.3 Luxation antrieure de lpaule
40 2.3.1 Dfinition
41 2.3.3 Diagnostic
44 2.3.6 Traitement
44 2.3.6.1 Rduction
44 2.3.6.2 Immobilisation
44 2.3.6.3 Rducation
44 2.4 Luxations antrieures rcidivantes de lpaule
44 2.4.1 Dfinition
45 2.4.3 Diagnostic
46 2.4.3.5 Autres explorations (non obligatoires)
47 2.4.5 Traitement
47 2.4.6 Indications et choix du traitement chirurgical
47 2.5 La luxation postrieure de lpaule
47 2.5.1 Dfinition
48 2.5.3 Diagnostic
48 2.5.5 Traitement
Sommaire
51 Chapitre 3 : Ostomyelite et infections osto-articulaires chez lenfant
51 3.1 Introduction
51 3.2 Ostomylite hmatogne
51 3.2.1 Dfinition
52 3.2.2 Physiopathologie
52 3.2.2.1 Phase congestive
52 3.2.2.2 Abcs sous priost
52 3.2.2.3 Stade ncrose osseuse
52 3.2.3 Tableau clinique
53 3.2.4 Examens complmentaires
53 3.2.4.1 Bilan biologique
53 3.2.4.2 Bilan vise bactriologique
54 3.2.4.3 Bilan radiographique
54 3.2.4.4 La scintigraphie osseuse au techntium 99 m
54 3.2.4.5 Lchographie
54 3.2.4.6 LI.R.M.
54 3.2.4.7 Le scanner
55 3.2.5.1 Ostomylite subaigu
55 3.2.5.2 Ostomylite chronique
55 3.2.5.3 Labcs de BRODIE
55 3.3 Arthrites et osto-arthrites
55 3.3.1 Terminologie
55 3.3.1.1 Arthrite
56 3.3.1.2 Osto-arthrite
56 3.3.2 Pathognie
56 3.3.3 Diagnostic
56 3.3.3.1 Clinique
56 3.3.3.2 Examens complmentaires
57 3.3.4 Particularits rgionales
57 3.3.4.1 Osto-arthrite de hanche du nourrisson
58 3.3.4.2 Arthrite du genou
58 3.3.5 Traitement
59 3.4 Conclusion
61 Chapitre 4 : Fractures de la palette humrale chez lenfant
61 4.1 Dfinition
62 4.2 Ce quil faut comprendre
62 4.3 Diagnostic
62 4.3.1 Interrogatoire
62 4.3.2 Inspection
63 4.3.3 Palpation
63 4.3.4 Radiologie
Sommaire
64 4.4 Complications
64 4.4.1 Complications prcoces
64 4.4.2 Complications secondaires
64 4.4.3 Complications tardives
64 4.5 Formes cliniques
64 4.5.1 Fracture supra-condylienne en flexion
65 4.5.2 Syndrome de Volkman
65 4.6 Traitement
65 4.6.1 Mthode
67 4.6.2 Indications
69 Chapitre 5 : Les fractures de lextrmit infrieure du radius
69 5.1 Dfinition
69 5.2.1 Sur le plan anatomique
70 5.2.2 Mcanismes
70 5.3 Anatomie pathologique
70 5.3.1 Analyse radiographique
70 5.3.1.1 Epiphyse radiale
71 5.3.1.2 Lextrmit infrieure du cubitus
71 5.3.1.3 Larticulation radio-cubitale infrieure
71 5.3.2 Classification
71 5.3.2.1 Fractures par compression extension
72 5.3.2.2 Fractures par compression flexion
72 5.3.2.3 Fractures avec lsions osto-articulaires associes
72 5.3.2.4 Fractures de type inclassable
72 5.4 Diagnostic
73 5.4.2 Inspection
73 5.4.3 Palpation
73 5.4.4 Examen gnral
73 5.4.5 Diagnostic radiographique
73 5.4.5.1 Compression-extension dplacement postrieur
74 5.4.5.2 Compression-flexion dplacement antrieur
74 5.5.1 Fracture comminutive du sujet jeune
74 5.5.2 Fracture de lextrmit infrieure des deux os de lavant-bras
75 5.5.3 Fracture de Galazzi
75 5.5.4 Fracture de Grard Marchant
75 5.6.1 Complications immdiates
75 5.6.1.1 Louverture cutane est rare
75 5.6.1.2 Complications nerveuses
75 5.6.1.3 Complications vasculaires
Sommaire
76 5.6.2.1 Dplacements secondaires
76 5.6.2.2 dme sous pltre
76 5.6.2.3 Le syndrome neuro-algodystrophique
76 5.6.2.4 Syndrome du canal carpien
77 5.6.3 Complications du traitement
77 5.6.3.1 Complications sous pltre
77 5.6.3.2 Complications infectieuses
77 5.6.3.3 Nvrome des branches sensitives du nerf radial
77 5.6.3.4 Rupture tendineuse
77 5.6.4.1 Cal vicieux
78 5.6.4.2 Raideur articulaire
78 5.6.4.3 Arthrose post-traumatique
78 5.6.4.4 Pseudarthrose
78 5.7 Traitement
78 5.7.1 Principes
79 5.7.2 Mthodes
79 5.7.2.1 Traitement orthopdique
79 5.7.2.2 Traitement chirurgical
79 5.7.3.1 Fractures non dplaces
79 5.7.3.2 Fractures par compression-extension
80 5.7.3.3 Fractures par compression-flexion dplacement antrieur
80 5.7.4 Rducation
80 5.8 Conclusion
81 Chapitre 6 : Fractures de lextrmit suprieure du fmur
81 6.1 Definition, pidmiologie
81 6.2.1 Sur le plan anatomique
82 6.2.2 Dans les fractures de lextrmit suprieure du fmur il faut diffrencier deux
types
82 6.2.3 Evolution naturelle
83 6.3 Diagnostic
83 6.3.2 Inspection
83 6.3.3 Palpation
83 6.3.5 Diagnostic radiographique
84 6.3.5.1 Fracture cervicale vraie
84 6.3.5.2 Fracture trochantrienne
84 6.3.6 Autres explorations
85 6.4.1 Fracture sur os pathologique
85 6.4.2 Fracture chez le sujet jeune
Sommaire
85 6.4.3 Fractures de lenfant
85 6.4.4 Fractures de fatigue
85 6.4.5 Fractures parcellaires de la tte fmorale
86 6.5.1 Gnrales
86 6.5.1.1 Dcompensation de tares prexistantes
86 6.5.1.2 Complications de dcubitus
86 6.5.1.3 Dcs
86 6.5.2 Locales
86 6.5.2.1 Complications communes aux fractures de lextrmit suprieure du fmur
87 6.5.2.2 Complications spcifiques aux fractures cervicales
88 6.5.2.3 Spcifiques aux fractures pertrochantriennes
88 6.6 Traitement
88 6.6.1 Principes
89 6.6.2 Mthodes
89 6.6.2.1 Traitement fonctionnel
89 6.6.3.1 Fractures cervicales
90 6.6.3.2 Fractures trochantriennes
90 6.7 Conclusions
91 Chapitre 7 : Lsions ligamentaires du genou
91 7.1 Dfinition
91 7.2 Ce quil faut savoir
92 7.2.1 Anatomie
92 7.2.1.1 Surfaces articulaires
92 7.2.1.2 La capsule articulaire
92 7.2.1.3 Le systme ligamentaire
93 7.2.1.4 Lappareil extenseur du genou
93 7.2.2 Physiologie articulaire du genou
93 7.2.2.1 Contrle de la translation tibiale antrieure
93 7.2.2.2 Contrle de la translation tibiale postrieure
94 7.2.2.3 Contrle du varus et du valgus tibial
94 7.3 Mcanismes lsionnels
95 7.4 Dmarche diagnostique et examen clinique programm
95 7.4.2 Inspection
96 7.4.3 Recherche dun panchement intra-articulaire
96 7.4.4 Examen des mobilits
96 7.4.5 Evaluation de la laxit articulaire
97 7.4.5.1 Le test de Lachmann
97 7.4.5.2 Evaluation de la laxit frontale
97 7.4.5.3 Tiroir antrieur
Sommaire
98 7.4.5.4 Tiroir postrieur
98 7.4.5.5 Recherche dun ressaut rotatoire
98 7.4.5.6 Evaluation musculaire
99 7.5 Entits cliniques
99 7.5.1 Les lsions du plan capsulo-ligamentaire interne
99 7.5.2 Les lsions du plan capsulo-ligamentaire externe
100 7.5.3 Lsion isole du pivot central
100 7.6 Examens complmentaires
100 7.6.1 Radiographie
100 7.6.2 IRM
101 7.7 Evolution
101 7.8 Philosophie du traitement
101 7.8.1 Entorse bnigne
101 7.8.2 Entorses graves
102 7.8.3 Forme particulire : la luxation du genou
102 7.9 Conclusion
105 Chapitre 8 : Fractures de la jambe
105 8.1 Dfinition
105 8.3 Diagnostic
106 8.4.1 Fracture ouverte
107 8.4.1.1 Signes cliniques
107 8.4.1.2 Classification de Cauchoix et Duparc
108 8.4.1.3 Classification de Gustilo
108 8.4.2 Fracture isole du tibia
108 8.4.3 Fracture de fatigue
109 8.5 Traitement
109 8.5.1 Traitement orthopdique
110 8.5.2 Traitement chirurgical
110 8.5.4.1 Complications initiales prcoces
111 8.5.4.2 Complications secondaires prcoces
111 8.5.4.3 Complications secondaires tardives
112 8.5.5 Complications des fractures ouvertes de jambe
115 Chapitre 9 : Lsions mniscales du genou
115 9.1 Dfinition
115 9.2 Ce quil faut savoir
115 9.2.1 Anatomie et physiologie
Sommaire
116 9.2.2 Rles des mnisques - Cinmatique
116 9.2.3.1 Les lsions traumatiques du mnisque interne
117 9.2.3.2 La mniscose
117 9.2.3.3 Lsions du mnisque externe
117 9.2.4 Formes particulires
117 9.2.4.1 Le mnisque externe discode
117 9.2.4.2 Le kyste mniscal
118 9.3 Lsions traumatiques du mnisque interne
118 9.3.1 Diagnostic
119 9.3.1.4 La palpation
119 9.3.1.5 Manuvres particulires
120 9.3.2 Traitement
120 9.4 Lsions dgnratives du mnisque interne
122 9.4.2.1 Traitement mdical
122 9.4.2.2 Mniscectomie arthroscopique
122 9.4.2.3 Ostotomie de valgisation
122 9.5 Lsions mniscales externes
124 9.5.2.1 Traitement fonctionnel
124 9.5.2.2 Mniscectomie arthroscopique
124 9.5.2.3 Traitement des formes cliniques particulires
124 9.6 Conclusion
127 Chapitre 10 : Entorse de la cheville
127 10.1 Dfinition
Sommaire
127 10.3 Diagnostic
128 10.3.2 Examen clinique
129 10.3.3 Radiologie
130 10.4 Lsions osseuses associes
130 10.5 Classification
132 10.6 Autres entorses
132 10.6.1 Entorse du ligament latral interne
132 10.6.2 Entorse des ligaments tibiofibulaires (LTF)
132 10.7 Traitement
134 10.7.1 Traitement fonctionnel
134 10.7.4 Indications thrapeutiques
137 Chapitre 11 : Fracture bimallolaire
137 11.1 Dfinition
137 11.3 Diagnostic
138 11.3.2 Inspection de la cheville fracture
138 11.3.3 Palpation
138 11.3.4 Examen
139 11.3.5 Radiologie
140 11.3.6 Signes dun diastasis tibiopronier
141 11.4.1 La fracture de Maisonneuve
141 11.4.2 La fracture par abduction-compression
141 11.4.3 Les quivalents de fracture bimallolaire
141 11.4.4 Les fractures trimallolaires
141 11.5 Traitement
143 11.6.1 Complications initiales prcoces
144 11.6.2 Complications secondaires prcoces
147 Chapitre 12 : Traumatismes du rachis
147 12.2 Tableaux cliniques
147 12.2.1 Sur le lieu de laccident
Sommaire
147 12.2.2 Linterrogatoire
148 12.2.3 Lexamen clinique
148 12.2.3.1 Lexamen rachidien
148 12.2.3.2 Lexamen neurologique
149 12.2.4 Les examens complmentaires
149 12.2.4.1 Les radios standard
151 12.2.4.2 Les clichs dynamiques
152 12.2.4.3 Le scanner ou tomodensitomtrie (TDM)
152 12.2.4.4 LI.R.M.
152 12.2.4.5 Lartriographie mdullaire
152 12.2.4.6 Les potentiels voqus
153 12.2.5 Cas particuliers
153 12.2.5.1 Le patient polytraumatis
153 12.2.5.2 Le patient dans le coma
154 12.3 Les diffrents syndromes neurologiques observs
154 12.3.1 Les lsions mdullaires compltes
155 12.3.1.1 Les ttraplgies compltes
155 12.3.1.2 Les paraplgies compltes
155 12.3.2 Les lsions neurologiques incompltes
156 12.3.2.1 Le syndrome de Brown Squard
156 12.3.2.2 Le syndrome de contusion antrieure de la moelle (syndrome de Kahn-
Schneider)
156 12.3.2.3 Le syndrome de contusion centrale de la moelle (syndrome dAlajouanine-
Schneider)
156 12.3.2.4 Le syndrome de contusion postrieure de la moelle (syndrome de Roussy-
Lhermitte
156 12.3.2.5 Les monoplgies
156 12.3.2.6 Les lsions du cne mdullaire
157 12.3.2.7 Les atteintes de la queue de cheval
157 12.3.3 Le pronostic neurologique
158 12.4 Traitement
158 12.4.1 Mthodes
160 12.4.1.3 Indications et heure de la chirurgie
161 12.5 Particularits anatomocliniques et indications thrapeutiques en fonction de la
lsion rachidienne rencontre
161 12.5.1 Les lsions du rachis cervical suprieur
161 12.5.1.1 Les fractures de lodontode
162 12.5.1.2 La fracture des pdicules de C2 ou la fracture du pendu
163 12.5.1.3 Les entorses C1 C2
163 12.5.1.4 La fracture de Jefferson
164 12.5.1.5 Les dislocations occipito-cervicales
164 12.5.2 Les lsions du rachis cervical infrieur
164 12.5.2.1 Les fractures du corps vertbral
164 12.5.2.2 Les luxations bilatrales
Sommaire
165 12.5.2.3 Les luxations unilatrales
165 12.5.2.4 Les luxations avec fracture des articulaires
166 12.5.2.5 Les entorses graves
167 12.5.2.6 Les fractures de type Tear Drop
167 12.5.3 Les lsions du rachis dorsal et lombaire
167 12.5.3.1 Rachis dorsal
168 12.5.3.2 Charnire dorso-lombaire et rachis lombaire
173 Chapitre 13 : Surveillance dun malade sous pltre
173 13.1 Dfinition
174 13.3 Surveillance
174 13.3.2 Inspection
174 13.3.3 Palpation
175 13.3.4 Radiographies
175 13.3.5 Autres explorations
175 13.4 Les complications
175 13.4.1 Complications immdiates
175 13.4.1.1 Pltres casss ou insuffisants
176 13.4.1.2 Les dplacements secondaires
176 13.4.1.3 dme douloureux des extrmits
176 13.4.1.4 Syndrome des loges et syndrome de Volkmann
177 13.4.1.5 Complications neurologiques immdiates
177 13.4.1.6 Les compressions cutanes
177 13.4.1.7 Complications veineuses et thromboemboliques
178 13.4.2 Les complications tardives
178 13.4.2.1 La raideur articulaire
179 13.4.2.2 Lamyotrophie
179 13.4.2.3 Les cals vicieux
179 13.4.2.4 Les retards de consolidation et les pseudarthroses
179 13.4.2.5 Le syndrome post-phlbitique
179 13.4.2.6 Lalgoneurodystrophie
180 13.5 Formes cliniques particulires
180 13.5.1 Immobilisation rachidienne
181 13.5.2 Les immobilisations pltres du membre suprieur
181 13.5.3 Les immobilisations pltres du membre infrieur
182 13.6 Conclusion
183 Chapitre 14 : Traumatisme crniens de ladulte
183 14.1 Dfinition
183 14.2 Physiopathologie
184 14.2.1 Mcanisme statique compressif
Sommaire
184 14.2.2 Traumatismes de contact par choc direct
184 14.2.3 Lsions dissmines lies des phnomnes dacclration ou de
dclration
185 14.2.4 Les lsions dites secondaires
185 14.2.5 Ldme crbral
186 14.2.6 Lhypertension intracrnienne
186 14.2.7 Pression intracrnienne
188 14.3 Les lsions tissulaires
188 14.3.1 Les lsions cutanes et osseuses
188 14.3.1.1 Les lsions du cuir chevelu
188 14.3.1.2 Les lsions osseuses du crne
190 14.3.2 Les lsions intracrniennes
190 14.3.2.1 Les hmorragies intracrniennes pri-crbrales
191 14.3.2.2 les lsions crbrales.
191 14.4 Evaluation clinique des traumatismes crniens
192 14.4.1 Lanamnse
193 14.4.2 Le niveau de conscience
194 14.4.3 Lexamen des yeux
194 14.4.3.1 Les pupilles
194 14.4.3.2 Les mouvements oculaires
195 14.4.4 Etude des fonctions motrices
196 14.5 Evaluation radiologique des traumatismes crniens
196 14.5.1 Les clichs standards
196 14.5.2 La tomodensitomtrie encphalique (TDM)
197 14.5.3 Limagerie en rsonance magntique (IRM)
197 14.5.4 Lexploration vasculaire (angioscanner, angiographie conventionnelle ou
imagerie par rsonance magntique)
197 14.6 Principes du traitement des traumatismes crniens
198 14.6.1 En urgence
199 14.6.2 En labsence dindication neurochirurgicale urgente
200 14.6.3 Surveillance de la pression intracrnienne
200 14.6.4 Evolution
203 Chapitre 15 : Traumatismes ferms du thorax
203 15.1 Dfinition
204 15.3.1 Les mcanismes lsionnels
206 15.3.2 Physiopathologie des dtresses
206 15.3.2.1 Dtresse ventilatoire
207 15.3.2.2 Dtresse circulatoire
208 15.4 Diagnostic
208 15.4.1 Sur le terrain : la clinique
209 15.4.2 A lhpital, les examens complmentaires
211 15.4.3 Diagnostic par pathologies
Sommaire
214 15.5 Conduite tenir en situation durgence
214 15.5.1 Lurgence absolue : le pneumothorax compressif
215 15.5.2 Conditionnement
215 15.5.3 Dtresse ventilatoire au premier plan
216 15.5.4 Dtresse hmodynamique au premier plan
216 15.5.5 Prise en charge de la douleur
217 Chapitre 16 : Plaies de la main
217 16.1 Rappel anatomique
217 16.1.1 Les tendons flchisseurs
217 16.1.2 Les tendons extenseurs
218 16.1.3 Innervation
218 16.1.4 Vaisseaux
219 16.2 Diagnostic
219 16.2.2 Examen clinique
219 16.2.2.1 Testing des tendons flchisseurs
220 16.2.2.2 Testing des tendons extenseurs
220 16.2.2.3 Bilan des nerfs sensitifs
220 16.2.2.4 Bilan vasculaire
221 16.3 Conduite tenir
223 16.4 Conclusion
225 Chapitre 17 : Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de
la main
225 17.1 Panaris
225 17.1.1 Dfinition
226 17.1.3 Diagnostic bactriologique
226 17.1.4.1 Phase du dbut : stade phlegmasique
226 17.1.4.2 Stade de collection
227 17.1.5.1 Les panaris cutans
227 17.1.5.2 Les panaris sous-cutans
227 17.1.6 Surveillance et volution
228 17.1.8.1 Au stade phlegmasique
229 17.1.8.2 Au stade de collection
229 17.1.8.3 Panaris rcidivant ou gangrneux
229 17.1.9 Conclusion
230 17.2 Phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main
Sommaire
230 17.3 Phlegmons des espaces celluleux de la main
230 17.3.2.1 Rappel anatomique
231 17.3.2.2 Etiologie
231 17.3.2.3 Facteurs favorisants
231 17.3.2.4 Germes en cause
231 17.3.4.1 Phlegmon thnarien
231 17.3.4.2 Phlegmon commissural
232 17.3.4.3 Phlegmon de lespace palmaire prtendineux
232 17.3.4.4 Cellulite de la main et des doigts
232 17.4 Phlegmons des gaines synoviales des flchisseurs ou gaines digito-palmaires
233 17.4.2.1 Rappel anatomique
233 17.4.4 Stades volutifs
233 17.4.4.1 Le stade I correspond une synovite exsudative
234 17.4.4.2 Le stade II correspond une synovite purulente
234 17.4.4.3 Le stade III est une ncrose septique du tendon
234 17.4.5.1 Phlegmon de la gaine digito-carpienne interne
234 17.4.5.2 Phlegmon des doigts mdians
234 17.4.5.3 Phlegmon de la gaine radiale
234 17.4.5.4 Phlegmon par diffusion ou bascule
235 17.4.5.5 Phlegmons post-opratoires
235 17.4.5.6 Phlegmons de lenfant
235 17.4.5.7 Phlegmons par diffusion
235 17.4.6 Evolution et complications
236 17.4.8 Conclusion
237 Chapitre 18 : Brlures
237 18.1.1 Retentissement gnral
237 18.1.1.1 Stade initial
237 18.1.1.2 Stade de rsorption des dmes
237 18.1.1.3 La priode de stade secondaire maladie des brls
238 18.1.2 Sur le plan local
238 18.2 Anatomopathologie
239 18.3 Diagnostic
239 18.3.1 Examen local
Sommaire
239 18.3.1.1 La profondeur
239 18.3.1.2 La superficie
240 18.3.1.3 Le sige
240 18.3.3 Examen para-clinique
240 18.4 Pronostic
241 18.5 En rsum
241 18.6 Les complications
242 18.7 Principe du traitement
242 18.7.1 Traitements gnraux et ranimation
242 18.7.1.1 Traitement des troubles hydro-lectrolytiques
243 18.7.1.2 Traitement de la dnutrition : lhypernutrition
243 18.7.1.3 Prvention et traitement dinfection
243 18.7.1.4 Autres traitements
243 18.7.2 Traitements locaux
243 18.7.2.1 Lexcision de greffe prcoce
244 18.7.2.2 Incision et aponvrotomie de dcharge
244 18.7.3 Traitements complmentaires
244 18.8 Forme clinique
244 18.8.1 Brlures lectriques
244 18.8.2 Brlures chimiques
245 18.8.3 Brlures par radiation ionisante
247 Chapitre 19 : La cicatrisation
247 19.1 Dfinition
247 19.2 Cicatrisation aigu dune plaie cutane
247 19.2.1 Phase initiale vasculaire et inflammatoire
247 19.2.1.1 Etape vasculaire
248 19.2.1.2 Etape inflammatoire
248 19.2.2 Phase de rparation tissulaire
248 19.2.2.1 Formation du tissu de granulation
249 19.2.2.2 Epithlialisation
249 19.2.3 Troisime phase : maturation et remodelage
249 19.3 Formes particulires de cicatrisation
250 19.3.1 Cicatrisation en excs
250 19.3.2 Cicatrices rtractiles
250 19.3.3 Retards de cicatrisation
250 19.3.3.1 Les micro-organismes
251 19.3.3.2 La malnutrition
251 19.3.3.3 Pathologies vasculaires
251 19.3.3.4 Le diabte
251 19.3.3.5 Le stress
251 19.3.3.6 Les dficits immunitaires
Sommaire
252 19.3.3.7 Troubles de la coagulation et pathologies hmatologiques
252 19.3.3.8 Les corticodes et les anti-inflammatoires non strodiens
Sommaire
Traumatisme de lpaule et conduite tenir en situation durgence. Les fractures
Chapitre 1
Traumatisme de lpaule et
conduite tenir en situation
durgence. Les fractures
1.1 Traumatisme de lpaule et conduite
tenir en situation durgence : gnralits
1.1.1 Dfinition
Devant tout traumatis de lpaule, il est ncessaire de se souvenir que lpaule est une structure
complexe comportant la fois des lments osseux, articulaires, ligamentaires, musculaires et ten-
dineux, susceptibles chacun de prsenter des lsions.
En outre, les structures vasculo-nerveuses peuvent galement tre lses lors du traumatisme.
Lexamen clinique doit ds lors vrifier lintgrit de lensemble de ces structures en se rappelant
que les associations lsionnelles touchant les structures osseuses, tendino-ligamentaires et/ou vas-
culo-nerveuses ne sont pas exceptionnelles. Avant denvisager systmatiquement les diffrentes
pathologies traumatiques de lpaule, il est ncessaire deffectuer un rappel de la physiologie et de
lanatomie de cette rgion.
1.1.2 Ce quil faut comprendre
Le complexe articulaire de lpaule comporte trois articulations principales (glno-humrale, acro-
mio-claviculaire et sterno-claviculaire) et deux espaces de glissement se comportant physiologi-
quement comme des articulations (espace sous-acromial avec sa bourse sreuse correspondante et
lespace scapulo-thoracique). Larticulation glno-humrale est une narthrose qui permet les
mouvements dans les 3 plans de lespace. La tte humrale sarticule la glne de lomoplate dont
la taille rduite et la forme concave est augmente par un anneau de fibrocartilage (bourrelet gl-
nodien) permettant une meilleure adaptation des deux surfaces articulaires. La stabilit de cette
articulation relativement lche est assure la fois par des renforts capsulaires: ligaments glno-
humraux (lments passifs) et par des lments actifs qui sont les tendons de la coiffe des rotateurs
(le tendon du sous-scapulaire dans la partie antrieure, celui du sus-pineux en haut et le sous-pi-
neux en arrire; le tendon du long biceps par sa position intra-articulaire joue galement un rle
stabilisateur).
Les deux autres articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire sont des articulations plus
serres dont le degr de mobilit est beaucoup plus rduit. Ces deux dernires articulations pr-
sentent souvent un mnisque permettant dadapter les surfaces articulaires.
Au niveau de ces articulations, il existe des renforts ligamentaires importants assurant leur stabilit.
Il existe en outre pour certaines articulations de puissants ligaments inter-osseux (ligaments cora-
co-claviculaires: conode et trapzode). Ces deux derniers ligaments ont un rle essentiel dans la
stabilit de larticulation acromio-claviculaire. Lespace sous-acromial est un espace de glissement
entre la partie suprieure de lpaule et les muscles de la coiffe assurant les mouvements de cette
articulation.
Les particularits anatomiques du complexe de lpaule en font un site de prdilection des patho-
logies traumatiques la fois au niveau des articulations (luxation), des lments osseux (fractures)
ainsi que des structures tendineuses (tendinites, ruptures, contusions de la coiffe des rotateurs).
1.1.3 Diagnostic
Que lon soit en face dun traumatisme simple ou dun traumatisme multiple, les pathologies de
lpaule ncessitent une approche systmatise de ses diffrents composants.
1.1.3.1 Interrogatoire
Il sagit dune tape essentielle la fois dans la comprhension des lsions et dans le choix de lat-
titude thrapeutique. Il faut prciser lge du patient, son activit professionnelle et ses activits
sportives ventuelles. Il est ncessaire de savoir sil sagit du membre dominant. Lexistence
dventuelles lsions antrieures au traumatisme doit tre recherche (limitation des mobilits, di-
minution de force, pathologie de la coiffe, etc.).
Comme dans tout traumatisme il est ncessaire de prciser le mcanisme (direct ou indirect) et lin-
tensit de celui-ci. Lexistence dune sensation de dbotement, dune rduction spontane ou lau-
dition dun craquement doit tre recherch.
En effet souvent, lexamen clinique proprement est limit par la douleur importante de la rgion de
lpaule. Frquemment, le patient se prsente dans la position du traumatis du membre suprieur
(bras flchi soutenu par lautre membre) empchant un examen fin des amplitudes articulaires et
de la force. Dans ce cas seule linspection et la palpation des diffrentes structures permettent
dvaluer la situation.
1.1.3.2 Inspection
Le plus souvent on est en face dune grosse paule. Quelques fois, des dformations plus caract-
ristiques orientent le diagnostic.
On examine de manire comparative les diffrentes structures, le patient tant torse nu. Il sagit
dapprcier les dformations anormales du moignon de lpaule voquant une luxation ou une frac-
ture et de mettre en vidence les hmatomes ou les ecchymoses.
1.1.3.3 Palpation
On cherche mettre en vidence les points douloureux spcifiques ainsi que les mobilits articu-
laires anormales, en particulier au niveau de larticulation sterno-claviculaire et acromio-clavicu-
laire.
Il ne faut pas oublier de palper les pouls priphriques radiaux et cubitaux afin de rechercher les
lsions vasculaires ventuellement associes. Il va de soi quil est galement ncessaire de raliser
un examen neurologique, moteur et sensitif du membre suprieur afin de mettre en vidence les
atteintes neurologiques ventuelles. En particulier il faut vrifier la sensibilit du moignon de
lpaule (nerf circonflexe).
Enfin lorsque la situation clinique le permet, on peut tenter daffiner le diagnostic par les contrac-
tions rsistes des diffrents muscles de lpaule afin de rvler la rupture dune de ces structures
(abduction contrarie: sus-pineux, lvation antrieure: biceps, rotation externe: sous-pineux,
rotation interne: sous-scapulaire).
1.1.3.4 Examen des mobilits
Si dans les traumatismes svres cet examen est le plus souvent impossible, dans les autres cas, on
peut apprcier la mobilit active et passive dans les diffrents plans: savoir llvation antrieure,
labduction, les rotations internes et externes.
On apprcie les limitations damplitude, le rythme articulaire, les arcs douloureux et les ma-
nuvres dvitement ventuelles.
N.B. : lexamen de la mobilit et des amplitudes articulaires peut tre ralis aprs que lon ait ob-
tenu les premires radiographies permettant dexclure une ventuelle fracture.
1.1.3.5 Radiographies
Cet examen clinique de premire intention doit tre complte par des radiographies. Le bilan ra-
diologique de base doit comporter systmatiquement un clich de face et un clich de profil domo-
plate dit de Lamy permettant de mettre en vidence la fois lomoplate, la tte humrale et lespace
sous-acromial. A ces deux incidences sajoute la ralisation dun profil transthoracique qui, en cas
de traumatisme svre, permettra dvaluer langulation dune fracture de la tte humrale par
exemple.
Suivant les situations, dautres clichs peuvent tre raliss mais ils sont souvent difficiles en rai-
son des douleurs importantes (profil axillaire, clichs de face de la clavicule, etc...).
Au terme de ces examens, soit nous nous trouvons en face dun diagnostic vident la
radiographie: luxation ou fracture et lon peut mettre en route le traitement dfinitif. Soit la radio-
graphie ne montre pas de fracture ni de luxation majeure et nous nous trouvons en face dune lsion
probable des parties molles. Dans ce cas le contexte, lexamen clinique, lge du patient peuvent
orienter le diagnostic. En cas de doute une rvaluation clinique secondaire devra tre ralise et
complter par des examens spcialiss (IRM, chographie, arthrographie et arthroscanner). Dans
tous les cas de diagnostic incertain, un traitement dattente immobilisant le bras dans une charpe
simple et un traitement symptomatique est prescrit
1.2 Fracture de la clavicule
1.2.1 Dfinition
la clavicule est un os dont la position superficielle sous la peau en fait un des sites fracturaires les
plus frquents. Les fractures de la clavicule peuvent concerner les diffrentes parties de cet os.
Pour comprendre les diffrents aspects des fractures de la clavicule (diagnostic, dplacement, l-
sions associes, traitement), il est ncessaire de connatre les rapports anatomiques particuliers
(voir page 34) quelle prsente avec les structures avoisinantes.
Fracture frquente de ladulte jeune et de lenfant, elle est gnralement bnigne. 75% des frac-
tures concerne le 1/3 moyen, zone de faiblesse de cet os.
1.2.3 Diagnostic
Il sagit le plus souvent dun mcanisme indirect par chute sur le moignon de lpaule, sur le coude
ou la main, plus rarement il peut sagir dun mcanisme direct.
1.2.3.2 Inspection
A linspection, on constate un abaissement ventuel du moignon de lpaule, une dformation an-
gulaire apparente avec ecchymose et dme en regard de la clavicule. Lors de dplacements im-
portants, on constate une diminution de la distance entre lacromion et le sternum.
1.2.3.3 Palpation
On palpe une saillie douloureuse sous la peau (fragment interne dplac), la mobilisation passive
de lpaule reste possible quoique douloureuse. Lexamen loco-rgional doit tre complt par une
valuation vasculo-nerveuse et par une auscultation pulmonaire.
1.2.3.4 Examen des mobilits de larticulation scapulo-humrale
Il est rarement possible en raison des douleurs importantes.
Sur les radiographies il sagit le plus souvent dune fracture oblique en bas, en dedans et en arrire,
le fragment interne est dplac vers le haut et larrire (traction des muscles trapze et sterno-
cldo-mastodien), le fragment externe est pour sa part dplac vers le bas par le poids du membre
suprieur (insertion du deltode). On peut galement constater lexistence dun troisime fragment
ou dune fracture comminutive. Ces radiographies permettent de vrifier lintgrit des structures
osto-articulaires adjacentes.
Une radiographie de thorax permet en cas de complication dvaluer les ventuelles lsions thora-
co-pulmonaires associes.
1.2.3.6 Classification
En fonction de la situation du trait de fracture on distingue:
les fractures du 1/3 moyen (75% des cas)
les fractures du tiers externe (20% des cas). Le dplacement fracturaire varie en fonction de
la position du trait de fracture par rapport aux ligaments coraco-claviculaires. Si le trait est en
dedans de ce ligament, le fragment interne se dplace en haut et en arrire, si le trait passe
dehors ou au niveaux de ces ligaments il y a peu ou pas de dplacement.
les fractures du tiers interne: le plus souvent la fracture est peu dplace et le diagnostic dif-
frentiel doit tre fait avec la luxation sterno-claviculaire (le patient se prsente souvent dans
lattitude du torticolis).
certaines fractures peuvent tre bifocales: la consolidation est souvent plus lente.
les fractures bilatrales sont en gnral associes un traumatisme thoracique grave et sac-
compagne daltrations fonctionnelles respiratoires.
1.2.4 Complications
1.2.4.1 Immdiates
Ces fractures peuvent tre associes une ouverture cutane, le plus souvent de dedans en dehors
par lsions cutanes au dpart du fragment interne. On peut galement observer des lsions vascu-
laires associes (artres sous-clavire: abolition du pouls radial). Il faut toujours rechercher cette
complication en cas de fracture de la clavicule associe une fracture de la premire cte. Dans ce
cas une artriographie en urgence et une intervention chirurgicale vasculaire doivent tre raliss.
Exceptionnellement, on peut constater une lsion veineuse (veine sous-clavire).
Une lsion du plexus brachial ainsi que des complications pleuro-pulmonaires peuvent galement
tre associes cette fracture, surtout en cas de traumatisme important. On peut constater un em-
physme sous-cutan et un hmo-pneumothorax visible la radiographie pulmonaire. Dans cer-
tains cas, la fracture de clavicule peut tre associe un volet thoracique.
1.2.4.2 Secondaires
Secondairement, ces fractures peuvent tre exceptionnellement accompagne dune thrombophl-
bite du membre suprieur.
1.2.4.3 A distance
Cal vicieux: extrmement frquent mais trs bien tolr sur le plan fonctionnel, lhypertrophie
peut tre responsable dune gne esthtique, exceptionnellement dune compression vasculo-ner-
veuse.
Pseudarthrose: dans les fractures grand dplacement non rduit ou dans le cadre dostosynthse,
elle peut tre responsable de douleurs et dimpotence rsiduelle ncessitant un traitement chirurgi-
cal.
Ostite: dans les fractures ouvertes ou aprs ostosynthse.
Douleurs articulaires: rares dans les fractures de la clavicule, elles sont souvent associes une
lsion de la coiffe des rotateurs chez les patients plus gs.
1.2.5 Formes cliniques
Chez le polytraumatis, les fractures de la clavicule sont souvent associes des fractures de ctes
et du sternum, elles peuvent faire partie dun volet thoracique antrieur ou antro-latral.
Chez lenfant cette fracture est frquente (bois vert), son volution est bnigne et sa consolidation
est obtenue en 3 semaines avec un cal hypertrophique qui se remodle avec lge.
Chez le nourrisson: lors de laccouchement, pendant la manuvre de dgagement des paules et
en cas de dystocie, on peut observer des fractures de clavicule dont lvolution est bnigne avec
une consolidation spontane en deux semaines. Cest cependant aussi dans ces cas que lon peut
observer une paralysie associe du plexus brachial.
Fractures pathologiques: le traitement et le pronostic sera fonction de ltiologie tumorale.
1.2.6 Traitement
Lvolution de ces fractures est le plus souvent favorable, la consolidation sobtenant entre 4 et 6
semaines par lintermdiaire dun cal hypertrophique visible et palpable la partie suprieure du
thorax.
1.2.6.1 Mthodes
Abstention
Dans certaines circonstances dfavorables (polytraumatis, lsion thoracique, fractures bi-
latrales), aucune rduction ni contention ne peut tre ralise.
Fonctionnel
Chez le nourrisson, ce traitement est le plus souvent suffisant.
Orthopdique
Il est le plus frquent, voire la rgle dans ces fractures: on ralise une rduction en rame-
nant lpaule en haut et en arrire et en maintenant la rduction par diffrents types dim-
mobilisation, le plus courant tant le bandage en 8 ou en anneau, voire la mise en place dun
bolro pltr (4 6 semaines).
Chirurgical
Ostosynthse par plaque le plus souvent.
1.2.6.2 Indications
Dans la plupart des cas on choisira le traitement orthopdique qui permettra dobtenir un cal suffi-
sant au bout de 4 6 semaines.
Le traitement chirurgical doit demeurer exceptionnel. Il est rserv aux fractures avec gros dpla-
cement associes une menace cutane. Ce traitement expose cependant des risques dostite et
de pseudarthrose, ce qui limite ce traitement des indications prcises.
Certaines fractures du tiers externe de la clavicule ncessitent cependant un traitement chirurgical
(vissage) en raison de la frquence des pseudarthroses.
Certaines fractures compliques ncessitent galement un geste chirurgical : fractures ouvertes,
volet thoracique associ, fractures bilatrales, complications vasculo-nerveuses.
1.3 Fracture de lextrmit suprieure de
lhumrus
1.3.1 Dfinition
Pour comprendre les diffrents aspects des fractures proximales de lhumrus il faut bien en
connatre les diffrents aspects anatomiques (voir page 34), en particulier ses rapports troits avec
les structures tendineuses avoisinantes.
Il sagit surtout dune fracture du sujet g survenant sur un os ostoporotique aprs un trauma-
tisme banal (chute de sa hauteur). Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent secondaire un trau-
matisme violent. Le mcanisme peut tre direct par chute sur le moignon de lpaule soit indirecte
par chute sur la main ou sur le coude.
En fonction de lge du patient, de la qualit osseuse et de la violence du traumatisme ainsi que de
la position du membre suprieur lors de laccident, la fracture prsentera des aspects anatomiques
diffrents.
1.3.3 Diagnostic
Il permet de prciser les circonstances et les modalits de laccident.
1.3.3.2 Inspection
Outre lattitude habituelle des traumatiss du membre suprieur, il existe un important dme d-
formant le moignon de lpaule. On peut observer une ecchymose brachio-axillaire qui apparat
plus tardivement.
1.3.3.3 Palpation
Lorsque les sujets sont minces, on peut palper une tte humrale en place avec une douleurs im-
portante ce niveau. Parfois on peut observer une certaine mobilit en cas de fracture engrene.
On complte lexamen par la recherche des pouls priphriques, lexistence dun dficit moteur ou
sensitif du membre suprieur (anesthsie du moignon de lpaule).
En raison de la douleur, il est le plus souvent impossible.
Outre la classique paule de face et le profil domoplate (Lamy), on ralise ncessairement un pro-
fil trans-thoracique dont linterprtation quoique difficile permet dapprcier le dplacement frac-
turaire dans le plan sagittal.
Diverses classifications existent, elles tiennent compte le plus souvent du nombre de fragment et
de la localisation du trait fracturaire.
A titre indicatif nous retenons ici la classification de Neer.
85% des fractures reprsentent des fractures faible dplacement ( 1cm, angulation infrieure
45), en cas de non dplacement il nest pas ncessaire de les classer.
Les fractures dplaces sont plus svres et plus instables. Elles surviennent le plus souvent entre
la 5
me
et la 6
me
dcade.
La classification propose par Neer donne une base de discussion au traitement et permet gale-
ment des comparaison clinique. Il considre les 4 fragments susceptibles dtre dplacs: le seg-
ment articulaire (tiers de sphre), le trochin, le trochiter et la diaphyse humrale. Chaque entit
fracturaire prsente 2, 3 ou 4 fragments qui sont identifis et classs en rapport avec le dplacement
du fragment le plus important.
En complment, des fractures luxations antrieures ou postrieures qui peuvent tre rgls 2, 3
ou 4 fragments sont galement dcrites dans cette classification. (Cf. Tableau classification de
Neer).
1.3.3.7 Autres explorations
Dans certains cas complexes, le scanner permet de prciser le dplacement des diffrents frag-
ments.
1.3.4 Complications
1.3.4.1 Immdiates
Fracture ouverte: trs rare.
Complications neurologiques: elles concernent soit le plexus brachial soit le nerf circonflexe.
Elles sont lies au dplacement fracturaire et au traumatisme.
Complications vasculaires: elles concernent les vaisseaux axillaires avec disparition des pouls et
important hmatome axillaire (lsions artrielles ou veineuses). Lartriographie doit alors tre
pratique en urgence aprs rduction de la fracture et un traitement chirurgical de reconstruction
doit tre mis en route.
N.B. : En cas de fracture il faut toujours rechercher lexistence dune luxation associe afin de r-
tablir les rapports anatomiques.
1.3.4.2 Secondaires
Les dplacements fracturaires: ils imposent de corriger le traitement orthopdique ou denvisager
un geste chirurgical.
Linfection aprs traitement chirurgical.
Lalgoneurodystrophie: cette complication des traumatismes du membre suprieur saccompagne
de douleurs et denraidissement des articulations de lpaule, de la main et du coude. Souvent as-
socie un terrain particulier rencontr chez ces patients, cette complication devra tre lobjet dun
traitement spcifique le plus rapidement possible (antalgiques, calcitonine, antidpresseurs, etc...)
1.3.4.3 A distance
Cal vicieux: trs frquents, souvent bien tolr. Ils peuvent cependant tre responsables de limita-
tion de mobilit en raison de bute osseuse au niveau de lespace sous-acromial par exemple (frac-
ture dplace du trochiter).
Raideur de lpaule: trs frquentes, en phase prcoce elle est souvent associe une algoneuro-
dystrophie (cf. supra). Plus tardivement, elle peut tre lie aux lsions associes de la coiffe des
rotateurs qui limitent la mobilit de lpaule. Une rducation prcoce, douce et progressive permet
dviter lenraidissement de cette articulation.
Pseudarthroses: plus rares, elles dpendent de la qualit de la rduction obtenue et de la localisa-
tion fracturaire.
Ncrose de la tte humrale: il sagit dune complication rare, le plus souvent associe aux frac-
tures dplaces 4 fragments ou en cas dnuclation de la tte humrale. Cette complication est
souvent bien tolre mais peut tre source de douleurs ncessitant une chirurgie secondaire (rem-
placement prothtique).
Arthrose glno-humrale: il sagit dune complication peu frquente souvent associe une n-
crose de la tte humrale.
Fracture de lenfant : il sagit des dcollements physaires ou des fractures en motte de beurre dont
le traitement est toujours conservateur. Dans certains cas le suivi radiologique permet de mettre en
vidence une dformation volutive en varus
Fracture pathologique: chez lenfant, elles sont lies le plus souvent une fracture pathologique
sur un kyste solitaire. Chez ladulte il sagit le plus souvent de fracture sur mtastases.
Luxation fracture: elle ncessite la fois la restitution des rapports articulaires et la rduction de
la fracture.
Fracture isole du trochiter ou du trochin: ces fractures peuvent tre souvent dplaces par les ten-
sions importantes exerces par les tendons de la coiffe des rotateurs qui sinsrent sur les tubrosi-
ts. Lorsquils sont trs dplacs (souvent avec une rotation du fragment), ces vritables avulsions
tendineuses doivent tre remises en place le plus souvent chirurgicalement (vissage).
1.3.6 Traitement
Evolution spontane: Les fractures sont englues ds la troisime semaine permettant une mobi-
lisation douce, la consolidation est gnralement obtenue au 45
me
jour.
1.3.6.1 Mthode
Abstention
Rserv aux cas particuliers dj dcrit prcdemment.
Orthopdique
Dans la plupart des cas, un traitement orthopdique par immobilisation coude au corps en
vitant une contention trop contrainte permet dobtenir dexcellent rsultat condition
quelle soit associe une rducation prcoce du coude et de la main. Ds la troisime se-
maine, une rducation progressive en pendulaire et en passif peut tre entreprise au niveau
de lpaule. Lvolution et la rcupration fonctionnelle sont le plus souvent favorables
condition de respecter un schma de rducation bien conduit.
Chirurgical
Il est rserv aux fractures dplaces et sera fonction de limportance des lsions. Plusieurs
techniques sont envisageables: les ostosynthses directes par vis ou par plaques, len-
clouage dintroduction suprieure, lembrochage fascicul au dpart du V deltodien ou par
la palette humrale (soit par introduction externe, soit par introduction par la face post-
rieure). Dautres techniques faisant appel des ostosutures appuyes sur des vis sont uti-
lises pour la restauration de lanatomie des tubrosits et des muscles de la coiffe.
Enfin dans certains cas une prothse de tte humrale est la seule solution satisfaisante.
1.3.6.2 Indications
Le choix du traitement sera fonction du type de fracture, mais aussi de lge du patient ainsi que
de ses activits et de son mode de vie.
Dans les fractures engrenes ou peu dplaces, la priorit sera donne au traitement orthopdique.
Lorsque le dplacement est trop important (< 1cm, angulation 45) un traitement chirurgical
doit tre systmatique envisag. Chez le sujet jeune, tout doit tre tent pour restituer une anatomie
la plus normale possible (rinsertion des tubrosits, suture de la coiffe, repositionnement des avul-
sions articulaires).
Par contre chez le sujet plus g dans les fractures comminutives 3 ou 4 fragments, si les tech-
niques dostosynthse ou de rinsertion tubrositaire sont dpasses, le remplacement prothtique
de la tte humrale par une prothse cimente permet dobtenir des rsultats satisfaisants chez ces
patients moins exigeant quant la mobilit de leur paule.
1.4 Fracture de lomoplate
1.4.1 Dfinition
Rappel anatomique :
Lomoplate est un os plat de forme triangulaire qui prsente 3 reliefs particuliers:
la glne de lomoplate en dehors,
lpine de lomoplate, sa partie postrieure se projetant vers lextrieur par lacromion
sa face antrieure la coracode.
Lomoplate est couvert par des muscles puissants qui la fixent la fois la paroi thoracique et la
tte de lhumrus. Une couverture musculaire la protge des traumatismes, il ne prsente des frac-
tures que dans les chocs violents.
Cest une fracture le plus souvent bnigne quand elle touche lcaille de lomoplate. Elle est le r-
sultat dun choc violent sur la face externe lors de traumatismes violents ou de polytraumatismes.
Les diffrentes fractures peuvent intress lcaille de lomoplate mais galement lapophyse co-
racode ou lacromion. Certaines fractures ne peuvent concerner que la partie articulaire de lomo-
plate (glne).
1.4.3 Diagnostic
Il permet de prciser le type et lintensit du traumatisme. Le patient prsente des douleurs et une
impotence de lpaule dans certains cas on peut y associer des troubles respiratoires.
1.4.3.2 Inspection
Le plus souvent peu spcifique, elle permet dobserver une ecchymose ou un dme voire un h-
matome (parfois volumineux) de la face postrieure de lpaule.
1.4.3.3 Palpation
Il faut systmatiquement rechercher les complications neurovasculaires (nerfs sus capulaires) mais
galement le retentissement pleural ou pulmonaire des traumatismes.
1.4.3.4 Examens des mobilits
Lorsque la fracture nest pas articulaire une mobilisation douce de larticulation scapulo-humrale
demeure possible.
1.4.3.5 Radiographie
Le plus souvent des clichs domoplate de face ou un vrai profil de lomoplate permettent de mettre
en vidence la fracture de lcaille.
1.4.3.6 Classifications
en fonction de leur localisation, on dnombre diffrents types fracturaires:
les fractures articulaires de la glne comportant un dplacement ou une marche descalier in-
traarticulaire importante peuvent tre source dvolution vers une arthrose glno-humrale.
Elles peuvent justifier un geste chirurcal. Dans les autres cas un traitement conservateur
simple suffit.
les fracture articulaire du col chirurgical : ces fractures dplacent en bloc la surface articulaire
glnodienne vers lavant. Si ce dplacement est important elles peuvent justifier galement
un geste chirurgical.
la fracture de la coracode: souvent plus caractristique sur le plan clinique elle est accompa-
gne dune douleur lors de la flexion-supination contrarie de lavant bras sur le bras (inser-
tion du court biceps brachial). Le traitement est le plus souvent fonctionnel.
la fracture de lacromion: si le dplacement fracturaire modifie lespace sous-acromial, le
traitement doit tre chirurgical.
la fracture du corps de lomoplate: caille de lomoplate (ventuellement transpinale).
Au niveau de lomoplate, les dplacements fracturaires des fractures de la glne ou des cols anato-
miques ou chirurgicaux de lomoplate sont limits par limportance des masses musculaires adja-
centes. Ils sont fonction de la nature des lsions associes au niveau de la clavicule ou des
ligaments coraco-claviculaires. Si ces lments sont intacts, les fractures demeurent stables, sils
sont rompus, dans les fractures du col par exemple, le fragment devient instable et ncessite un trai-
tement chirurgical. Des squelles douloureuses peuvent nanmoins exister en rapport avec les at-
teintes nerveuses associes (nerf sous-scapulaire) dont le diagnostic est souvent tardif.
1.4.4 Traitement
Le traitement des fractures de lomoplate est trs peu chirurgical. En dehors des fractures articu-
laires ou trs dplaces dj mentionnes, une courte immobilisation antalgique coude au corps
suivie par une rducation adapte et prcoce permet dviter une ankylose de lpaule.
Complments
Rapports anatomiques particuliers de la clavicule
Les 2/3 internes ont une forme cylindrique avec une convexit antrieur. Le 1/3 externe prsente
quant lui une surface aplatie et convexe vers larrire. Ces deux courbures donnent la clavicule
une forme de S italique. En dedans, la clavicule sarticule avec le manubrium sternal, elle est fixe
celui-ci par une capsule et un mnisque articulaire. La clavicule est galement attache au carti-
lage costal par le ligament costo-claviculaire. En dehors la clavicule est fixe lacromion gale-
ment par lintermdiaire dun mnisque articulaire incomplet, dune capsule articulaire et des
paississements de celle-ci composant les ligaments acromio-claviculaires. En outre, la clavicule
est fixe lapophyse coracode par les puissants ligaments coraco-claviculaires (conode et trap-
zode).
La clavicule, par ses articulations avec le thorax en avant, et lcaille de lomoplate, par ses fixa-
tions avec le grill costal et le rachis en arrire, permettent de suspendre le membre suprieur au
reste du squelette axial. Une fracture combine de ces deux structures est responsable dun membre
suprieur flottant et ncessite une rparation chirurgicale.
Les vaisseaux sous claviers et les tronc du plexus brachial passent en arrire de la clavicule. Spa-
rs de la clavicule par le mince muscle sous clavier, les lsions de ces vaisseaux sont cependant
relativement rares.
Lextrmit sternale de la clavicule prsente des rapports postrieurs importants. En effet en arrire
de larticulation sterno-claviculaire, on trouve lartre carotide commune sur la gauche et la bifur-
cation du tronc brachiocphalique droite. Les veines jugulaires internes se trouvent un petit peu
plus en dehors de chaque ct. Les vaisseaux sont nanmoins spars de los par les muscles
sterno-odiens et sterno-thyrodiens.
Aspects anatomiques de la partie proximale de lhumrus
Lextrmit suprieure de lhumrus se compose dune tte (1/3 dune sphre) tourne vers le de-
dans, le haut et larrire et faisant face la glne de lomoplate. Cette tte est spare de ces deux
tubrosits (trochiter et trochin) par le col anatomique. Ce tiers de sphre est intraarticulaire, cest
la limite du cartilage que sinsre la capsule et les ligaments. Cest galement ce niveau que les
vaisseaux nourriciers pntrent dans los.
Les deux tubrosits sont spares par la coulisse bicipitale par laquelle passe la longue portion du
biceps provenant de son insertion sus-glnodenne. Cest au niveau des tubrosits que sinsrent
les muscles de la coiffe des rotateurs. Le trochiter est situ en dehors et en haut, il est le sige de
linsertion de lavant vers larrire du sus-pineux et du sous-pineux. Lautre tubrosit, le tro-
chin, se situe plus en avant et correspond la zone dinsertion du muscle sous-scapulaire. La zone
mtaphysaire reliant lpiphyse articulaire la diaphyse est appel le col chirurgical. Cest ce ni-
veau que lon trouve le nerf axillaire et les vaisseaux circonflexes.
Traumatisme de lpaule et conduite tenir en situation durgence : les luxations
Chapitre 2
Traumatisme de lpaule et
conduite tenir en situation
durgence : les luxations
2.1 Luxation acromio-claviculaire
2.1.1 Dfinition
Il sagit dune articulation qui permet des mouvements de faible amplitude entre lextrmit ex-
terne de la clavicule et lacromion (au del de 90 dabduction et dantpulsion). Compose de sur-
faces planes, elle autorise des mouvements de faible amplitude dans les diffrentes directions. Sa
stabilit est assure par 3 systmes:
les renforcements capsulaire et ligamentaires acromio-claviculaires ainsi que le mnisque
unissant les 2 surfaces articulaires
viennent ensuite les 2 ligaments coraco-claviculaires verticaux allant de la partie suprieure
de la coracode au bord infrieur de la clavicule. Le ligament conode interne et postrieur et
le ligament trapzode plus externe
enfin, la chape delto-trapzienne stabilise cette articulation par ses insertions musculo-tendi-
neuses en nappes, en haut et en arrire pour le trapze et vers lavant et le bas pour le deltode.
En fonction des atteintes de ces diffrentes structures stabilisatrices, les lsions seront de gravit
croissante.
Les luxations acromio-claviculaires sont frquentes et concernent le plus souvent des sujets jeunes.
Le mcanisme en est une chute directe avec abaissement brutal du moignon de lpaule. Un choc
direct antro-postrieur peut galement provoquer une luxation postrieure de cette articulation.
2.1.3 Diagnostic
Il permet de prciser le mcanisme. La localisation douloureuse la face suprieure de lpaule
permet dorienter le diagnostic.
2.1.3.2 Inspection
Elle permet danalyser de manire comparative la saillie de lextrmit externe de la clavicule (vers
le bas et en arrire), plus ou moins importante selon les stades et les conformations des patients.
2.1.3.3 Palpation
On constate une douleur lective au niveau de larticulation acromio-claviculaire. On examine en-
suite lexistence dune mobilit en touche de piano. Il sagit du constat dune rduction par simple
pression manuelle de la luxation ou subluxation de lextrmit externe de la clavicule (stadeII
et III cf. classification section 2.1.3.6). En cas dincarcration ou de perforation de la chape par la
clavicule (stadeIV) cette rduction peut devenir impossible. Le tiroir antro-postrieur se ren-
contre dans les stadesIII et IV.
Lexamen de la mobilit de lpaule peut tre normal mais douloureux au-del de 90 dabduction
car larticulation acromio-claviculaire entre en jeu ce moment. Il sagit bien videmment de tou-
jours vrifier lintgrit des pouls priphriques et labsence de dficit sensitivo-moteur du
membre suprieur.
Le clich de face stricte de lacromio-claviculaire, bras le long du corps, permet de mettre en vi-
dence les luxations. Idalement, un clich comparatif des 2paules permet de prciser le diagnos-
tic. Un clich de profil axillaire peut permettre dapprcier le dplacement postrieur. Dans les
lsions de stadeI, la radiographie est normale. Dans les stades II, on peut constater un discret bil-
lement articulaire avec une conservation du contact des surfaces articulaires. Il existe parfois un
discret dplacement suprieur. Dans les stadesIII et IV, il existe une perte de contact complte
entre les 2lments des surfaces articulaires, la fois en face en haut et de profil en arrire.
Diffrentes classifications ont t proposes depuis celle de Rockwood qui comporte 6 stades
dautres plus simples qui comportent essentiellement 4 stades:
Stade I
Il sagit dune entorse acromio-claviculaire simple avec distension sans rupture des liga-
ments acromio-claviculaires. On ne note pas dinstabilit.
Stade II
Il constitue une subluxation acromio-claviculaire avec une rupture des ligaments acromio-
claviculaires, les ligaments coraco-claviculaires tant distendus mais non rompus. On
constate un petit billement de larticulation avec une discrte mobilit de haut en bas en
touche de piano sans mobilit anormale antro-postrieure.
Stade III
Cest une luxation acromio-claviculaire avec perte de contact totale et permanente des sur-
faces articulaires par rupture complte des ligaments acromio-claviculaires et coraco-cla-
viculaires. La dformation est visible avec saillie de lextrmit externe de la clavicule
pouvant tre rduite par simple pression (touche de piano). Il existe en outre une mobilit
antro-postrieure (tiroir antro-postrieur).
Stade IV
cest une luxation acromio-claviculaire de stade III o la clavicule a perfore la chappe del-
to-trapzienne. Lextrmit externe de la clavicule est directement palpable sous la peau.
La diffrence entre les stades III et IV est parfois difficile tablir.
2.1.4 Complications
2.1.4.1 Immdiates
Cutanes par distension du dedans en dehors (exceptionnel).
2.1.4.2 A distance
Saillie inesthtique de lextrmit distale de la clavicule.
Douleur squellaire de la partie suprieure de lpaule.
Diminution algique de la force lors des mouvements de pousse.
Arthrose acromio-claviculaire.
2.1.5 Traitement
2.1.5.1 Mthodes
Abstention et traitement fonctionnel
Dans les stade I et II, lvolution est le plus souvent favorable avec peu de squelles. Dans
les stadesIII et IV, indpendamment du traitement, lvolution est variable avec des s-
quelles ventuelles, douleurs rsiduelles, une atteinte fonctionnelle avec fatigabilit et perte
de force du membre suprieur, arthrose acromio-claviculaire, squelles esthtiques sous
forme de saillie osseuse la partie suprieure de lpaule. Lvolution dpend surtout de
limportance des lsions. Nanmoins, beaucoup de sujets ont une luxation squellaire, sans
aucune gne, ce qui explique les difficults dans les indications du traitement chirurgical.
Traitement orthopdique
Il consiste en une simple immobilisation en charpe coude au corps pour soulager le
membre suprieur 10jours 3semaines suivie dune rducation spcifique. Il peut gale-
ment consister en un bandage en lastoplast laiss 15jours 3semaines, tentant de rduire
la luxation acromio-claviculaire en remontant le coude pour amener lacromion en face de
la clavicule.
Traitement chirurgical
Il existe de nombreuses techniques chirurgicales dont le but est de restaurer la fois les
structures ligamentaires, coraco-claviculaires et acromio-claviculaires en les stabilisant
transitoirement pour certaines par un brochage ou un vissage acromio-claviculaire.
2.1.5.2 Indications
Lors de latteinte isole des ligaments acromio-claviculaires, sans lsion des ligament coraco-cla-
viculaires, le traitement fonctionnel ou orthopdique semble suffisant. Devant un stadeIII et IV,
selon lge du patient et la pratique dventuels sports, le traitement chirurgical peut tre propos.
En effet, il semble que dans ce cas, la restitution anatomique des rapports articulaire vite les pertes
de force constates dans les squelles de luxations acromio-claviculaires. Lors des gros dlabre-
ments de la chape delto-pectorale, il est licite de proposer demble un traitement chirurgical. De-
vant des squelles douloureuses au stade chronique, le traitement chirurgical par rsection de
lextrmit distale de la clavicule (1cm) est le traitement de choix de ces lsions.
2.2 Luxation sterno-claviculaire
2.2.1 Dfinition
Il sagit dune lsion rare rencontre essentiellement chez ladulte jeune et chez lenfant ralisant
une perte de contact entre la clavicule et le sternum.
Le plus souvent il sagit dun mcanisme violent par choc direct antro-postrieur ou indirect com-
portant une compression sagittale et latrale. Les plus frquentes sont les luxations antrieures. Les
luxations par choc direct peuvent provoquer une luxation postrieure. Lextrmit proximale de la
clavicule est pousse en arrire du sternum dans les structures profondes du thorax, ce qui peut cau-
ser dans certains cas des lsions immdiates ou secondaires. Chez lenfant, le diagnostic diffren-
tiel entre une luxation sterno-claviculaire et un dcollement piphysaire est parfois difficile
effectuer.
2.2.3 Diagnostic
2.2.3.1 La disjonction sterno-claviculaire antrieure
La douleur locale ainsi que la saillie anormale et ldme rencontrs ce niveau facilite souvent
le diagnostic qui peut parfois tre plus difficile lors de lsions associes masquant la lsion sterno-
claviculaire (chute sur le moignon de lpaule et douleurs ce niveau).
2.2.3.2 La disjonction sterno-claviculaire postrieure ou rtro-sternale
Elles sont plus rares et saccompagnent de signes douloureux ce niveau et dune dpression
sterno-claviculaire; Il existe rarement des signes de compression mdiastinale antrieure pouvant
aller de la simple raucit jusqu la dyspne et la dysphagie ou parfois la faiblesse ou les paresth-
sies du membre suprieur. Lors de traumatismes violents, le recul peut tre important, entranant
des compressions plus graves et ncessitant un traitement en urgence.
2.2.3.3 Luxations rcidivantes
Elles sont le plus souvent antrieures est atraumatiques et surviennent chez les patients prsentant
certaines pathologies.
Les clichs radiographiques habituels centrs sur larticulation sternoclaviculaire sont souvent dif-
ficiles et ncessitent la ralisation dun clich de face postro-antrieur avec un rayon ascendant.
Souvent le scanner permet de prciser le diagnostic.
2.2.4 Traitement
2.2.4.1 Luxation antrieure
Ces lsions sont des indications thoriques de rduction orthopdiques et se rduisent par une trac-
tion applique le bras en lvation antrieure de 70 et en abduction de 90. Le chirurgien pousse
directement vers larrire pour rduire larticulation. La rduction sobtient facilement mais le
maintien de celle-ci est souvent difficile. Les immobilisations en8 sont ralises pour maintenir la
lsion pendant 6semaines. Les lsions trs instables sont souvent bien tolres et le traitement est
le plus souvent symptomatique avec immobilisation par une charpe. Quelques rares indications
chirurgicales peuvent tre retenues en cas de prjudice esthtique ou de gne fonctionnelle impor-
tante.
2.2.4.2 Luxation postrieure
Elle ncessite souvent une rduction en urgence sous anesthsie gnrale, aprs avoir dtermin
les ventuelles compressions mdiastinales antrieures. La rduction est ralise par traction le
long du bras, lhumrus tant en adduction. Un clamp peut tre utilis pour amener lextrmit
proximale de la clavicule vers lavant Les checs de rduction peuvent justifier une exploration
chirurgicale de larticulation mais la prudence simpose en raison de la proximit des vaisseaux.
La rparation des ligaments inter-osseux complte par une fixation transitoire. Lors de rductions
stables, limmobilisation est ralise par un bandage en8 pendant quelques semaines.
2.3 Luxation antrieure de lpaule
2.3.1 Dfinition
Larticulation glno-humrale est une articulation qui permet des mouvements dont les amplitudes
sont extrmement importantes. Cette mobilit remarquable permet des positions la limite du
contact entre les surfaces articulaires expliquant la frquence des luxations (perte de contact des
surfaces articulaires en prsence: la glne de lomoplate et tte humrale).
Diffrentes facteurs, quil est important de connatre pour comprendre les problmes poss par les
luxations glno-humrales, contribuent la stabilit (voir page 49) de cette articulation.
La luxation antrieure est la plus frquente des diffrentes formes de luxation de lpaule (95%).
Elle se rencontre chez le jeune adulte sportif mais elle peut se voir galement chez le sujet plus g.
Diffrents mcanismes peuvent tre lorigine de la luxation: soit une chute sur la main ou le
coude, le membre tant en abduction- rotation externe et rtropulsion. Il peut galement tre direct
par chute sur lpaule. Lors de ces mouvements, la tte tourne en dehors, sort de la glne et vient
se loger en avant de lomoplate. Cette lsion entrane des lsions capsulo-ligamentaires impor-
tantes avec dsinsertion de la capsule au bord de la glne, des lsions du bourrelet glnodien, des
lsions de la coiffe des rotateurs avec possible rupture des diffrents tendons (lsion du sus-pineux
par rupture ou dsinsertion emportant le trochiter.
2.3.3 Diagnostic
Souvent la description du mcanisme suffit orienter le diagnostic. Le patient se prsente avec des
douleurs intenses et une impotence fonctionnelle complte du membre suprieur.
2.3.3.2 Inspection
Le patient se prsente le bras en abduction et rotation interne. On note une saillie externe de lacro-
mion (coup de hache ou dpression sous-acromiale) associ une saillie de la tte humrale en
avant. Ceci correspond au signe de lpaulette illustrant la modification du galbe de lpaule en rap-
port avec la vacuit de la glne.
2.3.3.3 Palpation
A la palpation, on note le vide correspondant lespace sous acromial et lon palpe la tte humrale
dans laisselle ou dans le sillon deltopectoral. Labduction est irrductible (signe de Berger) et
lpaule est non mobile. On complte lexamen clinique par une recherche systmatique dune
anesthsie du moignon de lpaule traduisant latteinte du nerf circonflexe et lon termine cet exa-
men par la recherche des pouls priphriques radiaux et dun ventuel dficit moteur ou sensitif au
niveau de la main.
Le clich de lpaule de face et le profil de lomoplate de Lamy confirment le diagnostic: la glne
est vide, la tte est dplace en dedans. Il est important de rechercher les lsions osseuses associes,
comme la fracture du trochiter, la fracture du col humral et la fracture du rebord de la glne. Il est
noter que la fracture du bord antrieur de la glne est mise en vidence aprs rduction de lpaule
par des nouveaux clichs raliss cette fois selon le profil glnodien.
2.3.4 Complications
2.3.4.1 Immdiates
Notons latteinte classique du nerf circonflexe avec anesthsie du moignon de lpaule et paralysie
du deltode dont la rcupration peut demander 18 mois 2 ans.
La compression de lartre axillaire avec disparition du pouls radial est une complication rare, en-
tranant une ischmie aigu du membre suprieur. Les examens angiographies doivent tre raliss
en urgence afin de mettre une lsion artrielle en vidence aprs rduction de la luxation.
Plus rarement, des lsions du plexus brachial peuvent exister lors dune luxation antrieure de
lpaule (lsion tronculaire du mdian et/ou du cubital).
2.3.4.2 Secondaires
Complications lies la rduction
Lirrductibilit ou limpossibilit de rduire la luxation, mme sous anesthsie gn-
rale, peut entraner un geste chirurgical de rduction ouverte (luxation datant de plu-
sieurs jours).
La rcidive immdiate de la luxation aprs rduction. Cette complication est souvent
due une lsion majeure osseuse ou tendino-capsulaire.
Ces 2 complications ncessitent une exploration chirurgicale avec rduction sanglante.
Complications osseuses
La fracture de glne, lorsque le fragment est volumineux ou extrmement dplac,
peut tre source dinstabilit chronique et ncessite un geste chirurgical. Par contre,
les fractures parcellaires du bord antro-interne de la glne, trs frquentes, peuvent
reprsenter un facteur dinstabilit chronique rcidivante ultrieure.
Les fractures enfoncement du bord postrieur de la tte humrale: lsion de Hill-
Sachs. Il sagit dune fracture par impaction sur le bord antrieur de la glne. Extr-
mement frquente lors des luxations, il sagit pour certains dun facteur dinstabilit
chronique rcidivante.
La fracture du trochiter : elle est frquente chez le patient un peu plus g (> 40ans).
Il sagit dune fracture par arrachement de linsertion de la coiffe des rotateurs lors de
la luxation. La rduction fracturaire sobtient souvent aprs rduction de la luxation
dpaule. Si le fragment trochitrien reste dplace, un geste chirurgical dostosyn-
thse est ncessaire.
La fracture de la tte humrale: ces fractures associes une luxation se retrouvent
plus souvent chez les sujets gs (ostoporose) o diffrents types de fractures sont
possibles. Une rduction sanglante associe une ostosynthse est souvent recquise.
Complications tendino-musculaires
Les lsions de la coiffe des rotateurs: frquente chez le patient plus g, (au-del de
40ans) cette lsion doit tre systmatiquement recherche. A distance du trauma-
tisme, des examens complmentaires comme larthrographie et larthroscanner voire
lIRM doivent tre ralises devant la persistance de douleurs car un traitement de r-
paration de la coiffe simpose souvent.
2.3.4.3 A distance
La raideur de lpaule: dans les suites dune luxation, lapparition dune capsulite rtractile
est responsable dune diminution des amplitudes actives et passives dans les 3secteurs de mo-
bilit (essentiellement en rotation externe). Elle peut handicaper la rducation.
Lalgoneurodystrophie: sa frquence augmente avec lge, elle est associe souvent un ter-
rain psychique particulier. Elle prend la forme dun syndrome douloureux paule-main.
Les lsions de la coiffe des rotateurs: il sagit en fait de diagnostic retard dune lsion asso-
cie la luxation.
La luxation ancienne invtre, si elle est extrmement rare aujourdhui, se rencontre encore
chez les sujets trs gs, ngligs ou dments. Les rtraction tissulaires entranent souvent une
irrductibilit par manuvre externe. Nanmoins, cette lsion est souvent bien tolre par ces
sujets peu exigeants au niveau de la mobilit dpaule. Dans le cas contraire, une rduction
sanglante doit tre envisage.
Linstabilit chronique ou rcidivante: Il sagit dune complication classique de la luxation
antrieure dpaule sur laquelle nous reviendrons ci-dessous.
Diffrentes formes de luxations antrieures ont t dnombres. Nous les rapellerons ici unique-
ment pour mmoire:
la luxation sous-coracodienne: il sagit de la forme la plus frquente
la luxation extra-coracodienne: dans ce cas, la tte humrale est cheval sur le rebord ant-
rieur de la glne. Il faut en fait parler de subluxation dont la rduction seffectue le plus sou-
vent spontanment.
les luxations intra-coradiennes et sous-claviculaires sont des luxations avec grand dplace-
ment, la tte humrale est en dedans de lapophyse coracode. Dans ce cas, les complications
vasculo-nerveuses par tirement sont plus frquentes.
la luxation infrieure de lpaule.
Extrmement rare, toujours conscutive des traumatismes trs violents (AVP), le membre
suprieur est en abduction ou antpulsion, le bras est en lair de faon irrductible ralisant la
luxation recta. On observe dans ce cas des lsions constantes de la coiffe des rotateurs; les
complications vasculo-nerveuses sont frquentes. les radios montrent la tte humrale contre
le gril costal sous lomoplate. La rduction est effectue par traction dans laxe du bras. Le
traitement est identique celui des luxations antrieures.
2.3.6 Traitement
Lvolution spontane aprs rduction est trs souvent favorable sur le plan clinique mais elle est
souvent accompagne de luxations rcidivantes et dinstabilit chronique.
2.3.6.1 Rduction
Une rduction doit tre ralise en urgence aprs que des radiographies aient montr labsence de
fracture du col humral. Aprs rduction, une nouvelle radiographie doit tre ralise afin de mon-
trer la bonne rduction de la luxation (mdico-lgal) et labsence de fracture du col humral passe
inaperue lors des premiers clichs. Cette rduction peut tre obtenue par diffrentes techniques.
Quelles que soient les mthodes, elles doivent tre douces et progressives afin de ne pas traumatiser
le patient ou dentraner de lsions supplmentaires. La rduction est dautant plus aise quelle est
prcoce (contractions musculaires rflexes). Quand il est impossible deffectuer la rduction le pa-
tient veill, il est parfois ncessaire deffectuer une anesthsie gnrale. Aprs rduction, il sagit
de vrifier labsence dapparition dune lsion nerveuse.
2.3.6.2 Immobilisation
En sachant que les rcidives de luxation dpaule sont dautant plus frquentes que le patient est
jeune, une immobilisation coude au corps pour une dure de3 6semaines est propose avant
lge de 20ans afin de permettre une cicatrisation la plus complte possible des lsions. Aprs
20ans, une immobilisation de 3semaines est habituellement propose.
2.3.6.3 Rducation
Aprs immobilisation de lpaule (la main et les doigts sont rduqus demble) on commence
une rducation progressive, tendant rcuprer les amplitudes articulaires, suivie dun renforce-
ment musculaire spcifique des muscles de la coiffe des rotateurs et du sous-scapulaire en particu-
lier. Enfin, cette rducation est complte par des exercices proprioceptifs.
2.4 Luxations antrieures rcidivantes de
lpaule
2.4.1 Dfinition
Il sagit dpisodes itratifs de plus en plus frquents de luxation aprs un premier pisode trauma-
tique et ce souvent pour des traumatismes de plus en plus mineurs.
La rcidive dune luxation antro-interne est une volution frquente et elle se reproduit parfois de
nombreuses fois pour des traumatismes de plus en plus faibles. Cette luxation saccompagne de
lsions diverses, dimportance croissante: la lsions du bourrelet glnodien qui est dchir et petit
petit lamin, la lsion capsulaire qui sorganise en poche de dcollement (dcollement de Broca),
la lsion de la tte humrale qui simpacte sur le rebord de la glne en formant une encoche post-
rieure (Hill Sachs), une lsion de la glne qui smousse en avant avec parfois une fracture du re-
bord antrieur et enfin une lsion de la coiffe des rotateurs.
Elle est frquente avant lge de 30ans et sa frquence diminue avec lge. Le classique mouve-
ment de larme (abduction rotation externe) provoque la rcidive de luxation mais une simple
chute sur le moignon de lpaule ou un geste de la vie quotidienne, voire des luxations spontanes
pendant le sommeil, caractrise la progression de linstabilit.
Du point de vue anatomo-pathologique, diffrentes lsions caractrisent cette luxation
rcidivante:
a. lsions capsulo-ligamentaires:
Le dcollement capsulo-ligamentaire organise progressivement une poche (dcollement de
Broca). Ce dcollement mnage une chambre de luxation o sengage la tte humrale
chaque nouvelle rcidive. La dsinsertion du bourrelet glnodien sur la glne sappelle la l-
sion de Bankart. Progressivement, lors de rcidives, la capsule se distend vers lavant et le
muscles sous-scapulaire est galement distendu.
b. lsions osseuses:
Dj mentionnes, les fractures parcellaires du bord antrieur de la glne: progressivement,
il apparat un culement antro-infrieur de la glne avec une rosion progressive par le pas-
sage rpt de la tte humrale.
2.4.3 Diagnostic
Il permet de prciser limportance de linstabilit (nombre de rcidives, limportance du trauma-
tisme dclenchant voire absence de celui-ci). Le retentissement fonctionnel de ces luxations est ap-
prci dans la vie sportive et dans la vie courante.
2.4.3.2 Palpation
Le test caractristique de la luxation rcidivante est la manuvre dapprhension ou signe de lar-
mer (rotation horizontale et rotation externe). La mise en abduction-rotation externe du membre
suprieur, le bras tant lhorizontal, entrane une apprhension du sujet par rapport la manuvre
luxante. Ce test doit bien videmment tre effectu comparativement.
Le tiroir antrieur permet de mettre en vidence une laxit antropostrieure anormale, le patient
tant en position assise ou pench vers lavant (test comparatif galement).
Le test du sillon ou sulcus est ralis en position assise, une traction exerce dans laxe du membre
et vers le bas entrane lapparition dun sillon ou dune dpression sous-acromiale illustrant une
hyperlaxit tissulaire toujours constitutionnelle et bilatrale, ce qui constitue un critre de gravit.
La prsence de ce signe du sillon illustre souvent lexistence dune hyperlaxit et dune instabilit
multidirectionnelle et non plus uniquement antrieure.
Elles peuvent tre normales ou limites (principalement en rotation externe).
Le bilan radiographique standard est complt par des incidences spcifiques permettant dappr-
cier le rebord antrieur de la glne (profil glnodien de Bernageau). On peut mettre en vidence
une encoche humrale postro-suprieure (encoche de Hill Sachs), une fracture parcellaire du bord
antro-infrieur de la glne ainsi quun moussement du bord antrieur de celle-ci.
2.4.3.5 Autres explorations (non obligatoires)
Larthroscanner et lIRM permettent de vrifier lintgrit de la coiffe des rotateurs, de mettre en
vidence lexistence dun passage de liquide de contraste entre le cartilage glnodien et le bourre-
let antrieur (se prolongeant jusqu los). Il sagit de la classique lsion de Bankart.
Diffrentes formes existent, allant de formes douloureuses pures qui illustrent plutt une instabilit
relative sans luxation complte mais plutt des subluxations douloureuses limitant progressive-
ment lactivit sportive du sujet.
Les subluxations rcidivantes: il sagit de cas o il ny a jamais eu de luxation vraie mise en
vidence mais uniquement des pisodes de subluxations spontanments rduites.
Hyperlaxit constitutionnelle: plus souvent observe chez les jeunes filles, le dbut est atrau-
matique avant lge de 20ans. Il existe des signes dhyperlaxit au niveau des paules mais
galement au niveau des doigts, des mains, des chevilles. On note lexistence dun signe du
sillon positif. Le traitement est le plus souvent mdical.
Rupture de coiffe associe une instabilit antrieure chronique: plus frquemment observe
aprs 40ans, lIRM ou larthrographie permettent de confirmer le diagnostic. Le traitement
est chirurgical. Avant lge de 60ans, la coiffe est rpare et linstabilit est traite chirurgi-
calement. Aprs 60ans, une bute isole est suffisante pour traiter la lsion.
Instabilits antrieures chroniques volontaires: elles se rencontrent chez des patients au psy-
chisme particulier (sujets jeunes, plus souvent des jeunes filles). Il sagit souvent dune hy-
perlaxit constitutionnelle associe, le traitement chirurgical est exceptionnellement
ncessaire.
2.4.5 Traitement
Aprs 2 rcidives, il est en gnral chirurgical.
Diffrentes techniques existent : la bute coracodienne visse en avant du ple antrieur et inf-
rieur de la glne (Latarjet), la rinsertion du bourrelet antrieur et du ligament glno-humral inf-
rieur selon Bankart. Cette dernire technique se ralise le plus souvent ciel ouvert mais peut
galement tre ralise arthroscopiquement avec nanmoins des rsultats infrieurs ( ce jour).
2.4.6 Indications et choix du traitement chirurgical
Il est souvent affaire dcole, les 2techniques ayant des rsultats identiques dans des mains exp-
rimentes (plus de 90% de succs). Dans les 2cas, on immobilise le bras 15jours 3semaines,
ensuite une rducation progressive est entreprise afin de rcuprer les amplitudes articulaires, la
rotation externe tant rcupre en dernier lieu. On insiste sur le renforcement musculaire du sous-
scapulaire et sur le travail proprioceptif. La reprise sportive est autorise entre3 et 6mois.
2.5 La luxation postrieure de lpaule
2.5.1 Dfinition
La tte humrale se luxe en arrire de la glne. Cette lsion est trs souvent mconnue lors du pre-
mier examen en urgence (60% de diagnostic tardif). Cette lsion est beaucoup plus rare que la
luxation antrieure.
Lanamnse permet souvent de suspecter le diagnostic: en effet ces luxations apparaissent le plus
souvent lors de crises convulsives (pilepsie, thylisme, lectrochocs). La luxation apparat lors
dun mouvement de flexion, adduction et rotation interne. Dans certains cas, un choc direct violent
antro-postrieur peut provoquer la luxation (AVP, sport).
2.5.3 Diagnostic
Il prcise le mode et les circonstances de la luxation (convulsions, choc direct).
2.5.3.2 Inspection
Elle montre un patient dans lattitude du traumatis du membre suprieur. On ne note pas de mo-
dification du galbe de lpaule, la palpation ne permet pas le plus souvent de retrouver une modi-
fication de laspect de lpaule.
Lexamen de la mobilit montre une rotation interne fixe avec une perte complte et pathogno-
monique de la rotation externe.
Radiographie de face et de profil de Lamy. On observe un chevauchement de la tte humrale et
de la glne souvent difficile mettre en vidence et dpendant de lincidence du rayon. Linterligne
articulaire nest pas vu compltement, le profil de lomoplate permet de mettre en vidence une
luxation postrieure. En cas de doute, le CTscanner permet de confirmer le diagnostic.
Luxation rcidivante: lorsquil existe un culement du bord postrieur de glne, on peut ob-
server des rcidives de luxation. Une fracture enfoncement humrale antrieure du trochin par
impaction sur la glne favorise galement ces rcidives. En fonction de la taille de la fracture
humrale, une indication chirurgicale de reconstruction de glne par bute peut tre propose.
Les luxations postrieures anciennes sont trs frquentes en raison de non diagnostic initial.
2.5.5 Traitement
Une rduction en urgence est ralise le plus souvent sous anesthsie gnrale. Les radiographies
de contrle sont ralises aprs la rduction ainsi quun examen neuro-vasculaire du membre su-
prieur. Les radiographies de contrle sont ralises aprs la rduction ainsi quun examen neuro-
vasculaires des membres suprieurs. Une immobilisation du bras en rotation externe est ralise
pendant 45jours suivie dune rducation progressive.
Complment
Facteurs contribuant la stabilit de larticulation glnio-
humrale
Lorientation des pices osseuses: la rtroversion de la tte humrale denviron 30 et lant-
version de la glne denviron 15 contribuent la stabilit de cette articulation.
Les structures passives: le bourrelet glnodien est un fibrocartilage stendant sur tout le
pourtour de le glne de lomoplate. Sa forme concave et sa position priphrique augmentent
les surfaces de contact entre la glne et la tte humrale. Les 3 ligaments glno-humraux,
renforcement capsulaire, contribuent la stabilit passive de lpaule. Le ligament glnohu-
mral infrieur joue un rle essentiel dans la stabilit de lpaule. Lors des mouvements dab-
duction et rotation externe, il soppose la luxation antrieure.
Les stuctures actives: les muscles de la coiffe des rotateurs contribuent la stabilit de
lpaule. Le sous-scapulaire constitue, par son rle de rotateur interne, un verrou musculaire
antrieur.
La stabilit de larticulation dpend donc de ces structures osseuses, ligamentaires et musculaires
ainsi que du contrle proprioceptif de ces diffrents lments. En fonction de la direction de lins-
tabilit, plusieurs formes de luxation dpaule existent.
Ostomyelite et infections osto-articulaires chez lenfant
Chapitre 3
Ostomyelite et infections
osto-articulaires chez
lenfant
3.1 Introduction
Les infections osto-articulaires de lenfant sont graves en labsence dun traitement appropri.
Lantibiothrapie a considrablement transform le pronostic de ces atteintes. Cependant, des os-
tomylites continuent dvoluer vers la chronicit et on observe encore des destructions articu-
laires, squelles darthrites septiques. Ces complications sont souvent lies au retard diagnostique
et un traitement inadapt.
3.2 Ostomylite hmatogne
3.2.1 Dfinition
Infection osseuse due un germe qui atteint los par voie hmatogne. Elle sige prfrentielle-
ment au niveau des mtaphyses des os longs.
Elle doit tre distingue des autres atteintes osseuses par inoculation directe ou par contigut.
3.2.2 Physiopathologie
3.2.2.1 Phase congestive
Lors dune septicmie ou une bactrimie, le germe atteint los par voie sanguine. Au niveau de la
mtaphyse, le flux sanguin se ralentit ce qui favorise la fixation et le dveloppement des germes.
3.2.2.2 Abcs sous priost
La diffusion de linfection se fait travers les canaux de HAVERS et VOLKMANN de la corticale
jusqu atteindre le prioste. Ce dernier spaissit, se soulve et dlimite un abcs sous priost.
3.2.2.3 Stade ncrose osseuse
Elle survient en labsence dun traitement prcoce de linfection et aboutit une ostomylite chro-
nique. Linterruption de la vascularisation osseuse tant centromdullaire que sous priost entrane
une ncrose osseuse avec formation dun os mort avasculaire, libre dans labcs, dnomm: s-
questre osseux.
3.2.3 Tableau clinique
Elle survient frquemment au cours de la seconde enfance avec une moyenne dge de 6ans. Elle
est exceptionnelle en priode nonatale. Elle sige prfrentiellement au niveau des mtaphyses les
plus fertiles, proche du genou, loin du coude. Dans 30 40% des cas, on note la survenue
dun traumatisme mineur dans les jours prcdents lapparition de linfection.
Dans le cas typique, il sagit dun garon (Sex Ratio3/1) qui se plaint de douleurs mtaphysaires
circonfrentielles lextrmit dun os long. La douleur a un dbut brutal, pseudo-fracturaire et est
accomppagn dune impotence fonctionnelle du membre atteint. La mobilisation douce de larti-
culation adjacente est possible.
Le syndrome infectieux est marqu avec une fivre suprieure 38, une altration de ltat gn-
ral, des frissons et des sueurs. En phase de dbut, les signes locaux sont pauvres. Plus tardivement,
on peut observer un dme et une inflammation localise. Habituellement, on ne retrouve pas
dadnopathie.
Dautres manifestations doivent faire rechercher une ostomylite surtout dans un contexte
fbrile:
un tat dagitation ou de prostration;
une pseudoparalysie dun membre chez le nourrisson ou le nouveau-n;
des convulsions;
une boiterie.
Devant toute fivre chez un enfant, il faut palper toutes les mtaphyses fertiles et mobiliser toutes
les articulations dautant plus que les douleurs sigent proche du genou et loin du coude.
Le reste de lexamen clinique recherchera une porte dentre soit :
cutane;
urinaire;
O.R.L. et pulmonaire;
mninge.
3.2.4 Examens complmentaires
3.2.4.1 Bilan biologique
N.F.S. montre une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. Labsence dlvation ne
doit pas faire rcuser le diagnostic.
C.R.P. (C. Ractv. Protn.) (N <10 mg/l) : elle augmente prcocment ds la 6
me
heure.
Elle peut tre normale dans 20% des cas.
Orosomucode (N <1 g/l) est rarement normale.
V.S. (N <20 la 1
re
heure) : elle augmente plus tardivement que la CRP de mme sa norma-
lisation est beaucoup plus lente.
3.2.4.2 Bilan vise bactriologique
Il est raliser avant tout traitement. Le staphylocoque dor est le germe responsable dans la ma-
jorit des cas. Le Streptocoque de groupeA est le second germe par ordre de frquence. En dessous
de 3ans, il y a prvalence dhmophilus influenzde typeG.
Hmocultures
raliser mme en labsence de fivre mais surtout en cas de pics fbriles de frissons. Elles
sont positives dans 40 60% des cas.
Ponction mtaphysaire
elle sera ralise sous anesthsie gnrale et sous contrle de lamplificateur de brillance.
Elle isole un germe dans 90 100% des cas.
Autres prlvements
la recherche dune porte dentre:
examen cyto-bactriologique urinaire (ECBU) ;
prlvements ORL ;
prlvement dune lsion cutane;
iquide cphalo-rachien (LCR) ;
lectrophorse de lhmoglobine la recherche dune drpanocytose (sujets noirs ou
maghrbins).
3.2.4.3 Bilan radiographique
Les radiographies standard de face, profil complt par des clichs comparatifs et de3/4 en cas
de doute sur une lsion.
Au stade du dbut, on recherche un flou des parties molles adjacentes la mtaphyse.
A la phase dtat, on recherche une apposition de fines lamelles osseuses la corticale mtaphy-
saire correspondant la raction prioste.
Plus tardivement apparaissent :
des lacunes mtaphysaires;
des irrgularits des corticales;
des squestres osseux (fragment osseux daspect dense libre et irrgulier).
Laspect radiographique de certaines tumeurs malignes, tel que le sarcome dEwing, peut simuler
une ostomylite. Le diagnostic doit tre voqu en cas dvolution torpide ou atypique et confirm
par une biopsie chirurgicale.
3.2.4.4 La scintigraphie osseuse au techntium 99 m
Elle montre une hyperfixation mais ne permet pas de faire la diffrence entre infection, tumeurs ou
une autre pathologie inflammatoire. Elle sera demande en cas de doute diagnostique ou pour re-
chercher une atteinte multifocale. Lutilisation du Gallium67 serait plus spcifique de linfection
car lisotope se fixe sur les leucocytes.
3.2.4.5 Lchographie
Elle permet le dpistage et la ponction guide de labcs priost.
3.2.4.6 LI.R.M.
Elle donne des renseignements prcoces avant la radiographie standard mais sa ralisation chez
lenfant ncessite parfois une anesthsie gnrale. Elle montre un hyposignal en T1 et un hypersi-
gnal en T2. Aprs injection de Gadolinium, on note un rhaussement des tissus inflammatoires. Par
contre, au niveau de labcs, on nobserve pas de rhaussement ou seulement en priphrie.
3.2.4.7 Le scanner
Il permet dtudier surtout les localisations vertbrales et sacro-iliaques.
3.2.5.1 Ostomylite subaigu
Elle se distingue de lostomylite aigu hmatogne par son dbut insidieux, une symptomatolo-
gie fruste avec peu de signes locaux. Dans les cas typiques, lvolution est bnigne. Le bilan bio-
logique est peu perturb.
Laspect radiographique est une lacune piphysaire bien circonscrite mais qui parfois atteint la cor-
ticale. Le traitement reste controvers. Classiquement, on prconise ladministration dun antibio-
tique vise antistaphylococcique. Certaines observations rapportes ont volues vers la gurison
sans traitement.
3.2.5.2 Ostomylite chronique
Cest lvolution dune ostomylite aigu en labsence dun traitement prcoce et adapt. Les bac-
tries en cause sont les mmes que dans lostomylite aigu. En cas de suppuration chronique, on
peut observer une surinfection par des germes tels que les pseudomonas. BRODIE et GARRE ont
dcrit des ostmylites chroniques demble. Elles ont t dnommes ostomylites chroniques
primaires.
3.2.5.3 Labcs de BRODIE
Cest un abcs chronique de los dcrit par Benjamin BRODIE en 1832. Il est dfini par son aspect
radiologique quelque soit son agressivit. Il se prsente sous forme dune lacune purement intra-
osseuse, de sige mtaphysaire ou mtaphyso-pipysaire borde par une zone de sclrose osseuse.
3.3 Arthrites et osto-arthrites
Elles sont deux fois moins frquentes que les ostomylites.
3.3.1 Terminologie
3.3.1.1 Arthrite
Cest une infection de la synoviale qui peut tre responsable dune destruction du cartilage articu-
laire.
3.3.1.2 Osto-arthrite
Cest une infection de lpiphyse ou de la mtaphyse propage larticulation.
3.3.2 Pathognie
Larthrite infectieuse a deux origines principales:
Atteinte primitive de la synoviale, puis diffusion de linfection au cartilage piphysaire et la
mtaphyse dans les formes graves.
Atteinte secondaire une ostomylite. Ce mcanisme est le plus frquent. Le germe arrive
dans larticulation soit directement lorsque la mtaphyse est intra-articulaire (extrmit sup-
rieure du fmur, du radius et de lhumrus) soit aprs avoir travers le cartilage de croissance
uniquement chez le nourrisson. En effet, ceci nest possible quau cours des premiers mois de
la vie car les rseaux vasculaires piphysaires et mtaphysaires ne sont pas encore spars.
3.3.3 Diagnostic
3.3.3.1 Clinique
Larthrite doit tre recherche par dpistage systmatique chez un enfant infect. Le rveil dune
douleur la mobilisation dune articulation doit faire suspecter le diagnostic darthrite.
Devant une impotence fonctionnelle plus ou moins douloureuse dun membre ou encore la rduc-
tion de la gesticulation, voire les gmissements du nourrisson ou du jeune enfant lors de
lhabillage; il faut vrifier attentivement lexamen des articulations.
Devant une douleur articulaire chez le plus grand enfant : lexamen clinique recherche une aug-
mentation de la chaleur locale et du volume de larticulation. La douleur est exacerbe par la pal-
pation.
3.3.3.2 Examens complmentaires
1. Biologie:
NFS montre une hyperleucocytose.
VS, CRP et fibrinogne sont augments.
Dans les formes abtardies par un traitement antibiotique inadapt prescrit par exemple
pour une affection ORL concomitante, le bilan biologique peut tre normal. Cependant,
le dosage des oroso-mucodes est souvent perturb et semble tre plus spcifique dune
infection articulaire.
2. La ponction articulaire:
est indispensable pour affirmer le diagnostic. Le traitement sera dbut rapidement aprs le
prlvement sans attendre le rsultat.
3. Hmocultures.
4. Prlvements bactriologiques des portes dentre potentielles.
5. Imagerie:
La radiographie standard
Elle permet danalyser :
la prsence dun flou des parties molles priarticulaires;
un largissement de linterligne articulaire;
un refoulement des reliefs graisseux pri-capsulaires.
Plus tardivement apparat :
des zones dostolyse piphysaire;
un dcollement sous-priost;
des godes piphysaires.
Lchographie
Elle permet de mettre en vidence un panchement liquidien et de rechercher un d-
collement priost dans les mtaphyses adjacentes.
La scintigraphie osseuse
Elle na pas dintrt pour le diagnostic de linfection dune articulation superficielle.
Par contre, latteinte des sacroiliaques reste une bonne indication pour un diagnostic
prcoce et se traduit par une hyperfixation au niveau de larticulation infecte.
Le scanner
Il est principalement indique dans le diagnostic et la surveillance des arthrites sacro-
iliaques.
LI.R.M.
Les contraintes techniques et la ncessit de raliser cet examen sous anesthsie gn-
rale chez le jeune enfant ne permet pas de lenvisager dans le diagnostic dune forme
habituelle.
3.3.4 Particularits rgionales
3.3.4.1 Osto-arthrite de hanche du nourrisson
La hanche est la localisation la plus frquente de losto-arthrite et lorigine des squelles les plus
graves chez le nouveau-n ou le nourrisson. Elle survient surtout au cours des deux premiers mois
de la vie sur un terrain particulier. Il sagit souvent soit dun nourrisson hospitalis pour une autre
pathologie ou dun prmatur.
Cliniquement, quatre signes cliniques doivent tre recherchs:
limitation douloureuse de la mobilit articulaire;
douleur la palpation pri-articulaire;
aspect pseudo-paralytique du membre;
constatation dune position anormale permanente dun membre.
La radiographie standard et lchographie sont les deux examens dimagerie raliser en premier.
La radiographie montre ldme des parties molles et une ventuelle excentration de la mtaphyse
fmorale suprieure. Lchographie de ralisation aise et facile rpter permet de mettre en vi-
dence lpanchement et permet parfois de dcouvrir un abcs mtaphysaire sous-priost.
La ponction articulaire reste lexamen fondamental raliser en urgence sous anesthsie gnrale.
Elle permet de confirmer le diagnostic et dadapter lantibiothrapie en fonction du germe retrouv.
3.3.4.2 Arthrite du genou
Elle reprsente 1/3 des cas des cas de localisation dune arthrite septique. Elle pose parfois des dif-
ficults de diagnostic diffrentiel avec larthrite juvnile rhumatode dans sa forme mono- ou pau-
ci-articulaire. Dans ce cas, certains examens sont ncessaires:
examen oculaire avec recherche la lampe fente dune uvite antrieure;
recherche et titrage des facteurs antinuclaires;
recherche de lantigne HLA-B27;
aspect anatomo-pathologique de la synoviale.
3.3.5 Traitement
Lantibiothrapie est dbute en urgence ds la ralisation des prlvements vise bactriolo-
gique. La pntration des antibiotiques au niveau de los est le critre pharmacocintique majeur.
Certains antibiotiques, tels que les fluoroquinolones, ont ce critre mais ne doivent pas tre utiliss
chez lenfant en raison des effets secondaires sur les cartilages de croissance ou lmail dentaire.
Les cyclines sont aussi contre-indiques pour les mmes effets secondaires. Dautres antibiotiques
tels que la rifampicine, lacide fusidique et la fosfomycine doivent tre utiliss en association afin
dviter la slection de germes mutants rsistants ces antibiotiques.
Tant que le germe na pas t identifi, lantibiothrapie initiale sera double. Elle sera probabiliste
en sachant que linfection est pratiquement toujours monomicrobienne et que dans 3/4 des cas, le
staphylocoque dor est le germe le plus retrouv. Chez le nouveau-n, en milieu de ranimation,
sont frquents: les entrobactries, le streptocopeB et le pseudomonas. Chez le nourrisson et jus-
qu lge de 3ans sont plus frquents: lhmophilus influenz, le streptocoqueA et le pneumo-
coque.
Une confrence de consensus propose:
avant lge de 3 ans, lassociation CEFOTAXIME (100mg/kg) +FOSFOMYCINE (100mg/
kg). Si on suspecte un pyocyanique, le CEFOTAXIME est remplac par la CEFTAZIDIME.
aprs lge de 3 ans, lassociation PENICILLINE M +AMINOSIDE.
Si on suspecte une infection Gram ngatif : CEFOTAXIME +AMINOSIDE. En cas de pa-
tient drpanocytaire: CEFTRIAXONE +AMINOSIDE.
La dure recommande du traitement est gnralement de 6semaines. Par voie intraveineuse pen-
dant 15jours en moyenne puis relais par voie orale, si lvolution clinique et biologique parat fa-
vorable. Ds lidentification du germe, un seul antibiotique adapt au germe peut tre poursuivi
sauf sil existe un risque de slection de mutant rsistant.
Classiquement, on associe lantibiothrapie une immobilisation pltre de larticulation infecte
et des articulations sus- et sous-jacentes. Ainsi, une arthrite de genou ou de hanche sera immobili-
se respectivement dans un pltre cruro-pdieux et pelvi-pdieux pendant 45jours. Limmobilisa-
tion du genou sera plus courte. Certains auteurs ont remis en question le rle de limmobilisation
de larticulation infecte et ont montr leffet bnfique de la mobilisation passive continue sur le
cartilage infect notamment au niveau de la hanche.
Au pltre pelvi-pdieux, certains prfrent la traction dans laxe du membre infrieur atteint.
Le traitement chirurgical nest pas systmatique. Il sera retenu en cas de constitution au cours dune
ostomylite dune collection purulente intra-osseuse ou lors de la formation dun squestre. Pour
losto-arthrite de hanche du nourrisson, certains prconisent la ponction drainage rpte, dautres
sont partisans de larthrotomie de hanche.
Au genou, larthroscopie semble suprieure la simple ponction. Elle permet, en plus du lavage
articulaire, la ralisation dune biopsie synoviale dirige dautant plus quil existe un doute dia-
gnostique sur lorigine infectieuse ou rhumatismale de larthrite du genou.
3.4 Conclusion
Les infections aigus osto-articulaires de lenfant doivent tre dpistes et traites le plus prco-
cement possible afin dviter les squelles lourdes de consquence sur le plan fonctionnel.
Toute douleur osseuse fbrile chez lenfant proche du genou, loin du coude est une ostomy-
lite aigu jusqu preuve du contraire. De mme, une raideur articulaire fbrile est potentiellement
une arthrite aigu infectieuse et doit bnficier en urgence de prlvement vise bactriologique
et dmarrer lantibiothrapie avant mme les rsultats.
Fractures de la palette humrale chez lenfant
Chapitre 4
Fractures de la palette
humrale chez lenfant
4.1 Dfinition
Les fractures de lextrmit infrieure de lhumrus comprennent toutes les fractures dont le trait
se situe proximit de larticulation, quil soit articulaire ou extra-articulaire.
On peut ainsi dnombrer 8fractures principales:
a. fractures supra-condylienne en extension
b. fracture du condyle externe (voir page 68)
c. fracture de lpitrochle (voir page 68)
d. fracture de lpicondyle (voir page 68)
e. fracture du condyle (voir page 68) interne
f. fracture sus et inter-condylienne
g. fracture de Kocher
Chez lenfant la fracture la plus frquente est reprsente par la fracture supra-condylienne du
coude en extension
4.2 Ce quil faut comprendre
Le coude est constitu de plusieurs cartilages de croissance qui vont sossifier progressivement
entre4 et 10ans. Ceci explique quil est plus difficile de faire le diagnostic uniquement sur les ra-
diographies chez lenfant.
Des groupes musculaires puissants sont insrs sur lepitrochle et lpicondyle entranant des d-
placements de ces lments en cas de fracture.
Wilkins a revu 452fractures et a retrouv 97,7% de fractures en extension pour 2,2% de fractures
en flexion. Latteinte est plus frquente chez le garon surtout entre5 et 8ans. Latteinte nerveuse
touche en priorit le nerf radial puis le mdian puis le cubital. Un syndrome de Volkmann survient
dans 0,5% des cas.
4.3 Diagnostic
4.3.1 Interrogatoire
Le mcanisme du traumatisme est une chute sur la main le coude en hyperextension. Comme pour
toute fracture de lenfant il faut sassurer par linterrogatoire et lexamen clinique quil sagit dune
fracture isole. Dans le cas contraire il faut penser aux pathologies congnitales (maladie de Lobs-
tein) ou iatrogne (maladie de Silvermann).
4.3.2 Inspection
Lexamen clinique individualise lorsque la fracture est dplace:
Un coup de hache postrieur
Un coude largi davant en arrire
Une saillie postrieure de lolcrane
Une saillie du fragment proximal en avant au-dessus du pli du coude avec parfois une ecchy-
mose transversale ce niveau.
4.3.3 Palpation
Plus que la palpation directe du coude qui est douloureuse elle recherche des signes de complica-
tion neurologique ou vasculaire
Palpation du pouls radial comparative avec le cot controlatral.
Recherche dun dficit moteur ou sensitif par atteinte du nerf radial, du nerf mdian, et du nerf
cubital (voir page 68).
4.3.4 Radiologie
La radiographie de face et de profil permet dapprcier le dplacement de la palette humrale qui
peut tre complexe et associer de multiples dplacements lmentaires:
la bascule postrieure, la rotation, le varus, la translation externe, la translation postrieure.
Sur au moins lun des clichs du coude, il faut voir lavant-bras en entier, comme il faut exiger une
radiographie du coude devant toute fracture isole, en apparence, de la diaphyse cubitale.
Ceci permet de classer la fracture en 4stades selon la classification dcrite par Rigault.
Stade 1: fracture sans dplacement.
Stade 2: fracture avec un seul dplacement primaire (le plus souvent angulation simple).
Stade 3: fracture avec dplacement important avec un contact persistant entre les 2 fragments.
Stade 4: fracture avec perte de contact des fragments.
4.4 Complications
4.4.1 Complications prcoces
1. Atteinte de lartre brachiale (artre humrale) : elle peut entraner une abolition du pouls ra-
dial voire une ischmie. Ceci est le plus souvent corrig par la rduction de la fracture. Parfois
la circulation ne redevient pas normale aprs la rduction et une exploration chirurgicale peut
alors parfois tre ncessaire. Il est possible de retrouver une plaie de lartre ou une dissection
sous-adventitielle.
2. Atteinte nerveuse: est signale dans3 22% des cas selon les sries et touche en priorit le
nerf radial puis le nerf mdian puis le nerf cubital.
4.4.2 Complications secondaires
1. Syndrome de volkmann : il survient dans 0,5% des cas et peut tre dramatique.
4.4.3 Complications tardives
1. Pseudarthrose: il sagit de la complication la plus frquente dans les fractures simples dun
condyle.
2. Cal vicieux: ils sont secondaires une consolidation en mauvaise position et entranent des
anomalies des angles du coude. Une dformation en cubitus varus peut suivre une consolida-
tion en cal vicieux de fracture supra-condylienne alors que les dformations en cubitus valgus
se voient surtout aprs des fractures du condyle externe (voir page 68).
3. Troubles de croissance piphysaire: ils peuvent aussi entraner des dformations en cubitus
varus ou valgus.
4. Ncrose du condyle: complication rare.
5. Myosite ossifiante: peut se voir dans les suites dune fracture avec dveloppement dun os-
tome dans lpaisseur du brachial antrieur.
4.5 Formes cliniques
4.5.1 Fracture supra-condylienne en flexion
Parfois le traumatisme se fait par une chute directe sur le coude lui-mme et le dplacement se fait
en flexion. Il existe alors une saillie en arrire du fragment diaphysaire, qui peut menacer le nerf
cubital (voir page 68) et ouvrir la peau. Le fragment infrieur peut refouler lartre humrale, en
avant.
4.5.2 Syndrome de Volkman
Il correspond une augmentation de la pression dans des loges inextensibles. Cette augmentation
de la pression capillaire va entraner un cercle vicieux qui ne sarrtera que de deux faons:
1. une volution spontane vers une ncrose musculaire dont le tableau final est une rtraction
ischmique des flchisseurs avec une attitude de griffe irrductible caractristique
Flexion du poignet
Hyperextension des mtacarpophalangiennes
Flexion des phalanges.
2. une chirurgie urgente daponvrotomies de toutes les loges musculaires de lavant-bras voire
de la main si ncessaire.
Ceci justifie de dpister les signes prcoces du syndrome de loges
main cyanose avec des picotements
douleurs de lavant-bras
diminution des mouvements de la main
douleurs la mobilisation des doigts.
4.6 Traitement
4.6.1 Mthode
Elle repose sur deux temps indispensables: un temps de rduction anatomique de la fracture, suivi
dun temps dimmobilisation de cette rduction
La rduction orthopdique dbute par des manuvres externes combinant une traction, une
correction de la translation et la mise en hyperflexion qui est la position de stabilit.
Critres de rduction de la fracture.
Sur le profil : Il faut un rtablissement de langle entre le condyle externe et la palette humrale qui
est de45 en avant.
Sur la face: Il faut obtenir le rtablissement du valgus physiologique du coude. Bien sur ceci serait
possible sur une radiographie coude en extension ne pouvant pas tre ralise lors de limmobili-
sation en flexion. Il faut mesurer langle de BAUMANN, entre laxe de lhumrus et de la jonction
du condyle externe et de la palette, qui doit tre de70.
La rduction chirurgicale ciel ouvert
Elle peut tre ncessaire en cas dimpossibilit de rduction par manuvres externes.
Aprs ce temps de rduction vient le temps de la contention.
Limmobilisation pltre en hyperflexion nest plus pratique en raison du risque lev de
syndrome de Volkmann. Il est donc fait en position de flexion 90 en pronation.
La mthode de BLOUNT, coude maintenu flchi 120 pendant 4semaines vite le pltre.
Le traitement orthopdique par traction continue
Une broche traverse le cubitus et permet la mise en place dun systme de traction continue
qui permet dobtenir une rduction progressive.
Lembrochage percutan aprs rduction
La rduction est obtenue sous anesthsie gnrale et est maintenue par la flexion du coude.
On positionne alors deux broches externes (technique de J udet) ou deux broches en croix qui
maintiennent la rduction et seront laisses trois semaines.
Le contrle de la rduction sous pltre est indispensable et doit tre rpt pour dpister les
dplacements secondaires. Il est associ la surveillance dapparition des complications lies
la chirurgie et limmobilisation.
4.6.2 Indications
Les fractures sans dplacement doivent tre immobilises par un pltre pendant 3semaines
en surveillant lventualit dun dplacement secondaire. La mobilisation douce est ensuite
dbute progressivement.
Les fractures dplaces seront rduites puis immobilises.
Le choix des techniques de contention sera plus chirurgical sur les lsions instables (stade3 et 4).
Complments
Nerf radial
Le nerf radial nat du tronc secondaire postrieur. Il innerve successivement au bras le triceps bra-
chial puis le long supinateur, le premier radial, le deuxime radial et le court supinateur.
Il se divise juste avant le coude en 2branches:
Une branche antrieure sensitive qui va innerver la face dorsale du bras, de lavant-bras et la
face dorsale du bord thnarien de la main (pouce).
Il donne ensuite une branche motrice qui va innerver lancon, lextenseur commun des
doigts, lextenseur propre du 5
me
doigt, le cubital postrieur, le long adducteur du pouce, le
court extenseur du pouce, le long extenseur du pouce, lextenseur propre du deuxime doigt.
Il a donc un rle primordial dans lextension de lavant-bras, du poignet et des doigts.
Nerf mdian
Le nerf mdian nat des troncs secondaires antrieurs externes et innerve le rond pronateur, le grand
palmaire, le petit palmaire, le flchisseur commun profond (2
me
et 3
me
doigt), le flchisseur com-
mun superficiel, le long flchisseur propre du pouce, le carr pronateur, le court abducteur du
pouce, le faisceau superficiel du court flchisseur du pouce, lopposant du pouce, le 1
er
et le 2
me
lombrical. Il donne par ailleurs un rameau cutan palmaire qui donne une innervation sensitive de
la face palmaire du bord radial de la main (pouce et 3premiers doigts) ainsi que linnervation dor-
sale des dernires phalanges du 2
me
et 3
me
doigt ainsi que du bord radial du 4
me
doigt.
Nerf cubital
Nat du tronc secondaire antro-interne, il innerve le cubital antrieur, le flchisseur commun pro-
fond (4
me
et 5
me
doigt), labducteur du 5
me
doigt, lopposant du 5
me
doigt, le court flchisseur
du 5
me
doigt, le 4
me
et 3
me
lombrical, les interosseux palmaires et les interosseux dorsaux, le
faisceau profond du court flchisseur du pouce, ladducteur du pouce, le flchisseur commun pro-
fond des 4
me
et 5
me
doigts.
Son innervation sensitive innerve exclusivement le bord cubital de la main en face dorsale et pal-
maire, le 5
me
doigt et le bord cubital du 4
me
doigt.
Fractures du condyle externe
Elles sont beaucoup plus rares que les fractures supracondyliennes et labsence de diagnostic ex-
plique les graves squelles quelle peut laisser. Le trait est trs proche du cartilage de conjugaison:
le fragment infrieur est alors trs petit et souvent mal visible. Le dplacement est beaucoup plus
important que ce que laisse paratre la radiographie. Il sagit cependant dune fracture articulaire
et ncessite donc, sauf si le dplacement est nul, une intervention chirurgicale.
Fractures de lpitrochle
Ce sont des fractures du grand enfant qui saccompagnent souvent dune luxation du coude.
Comme pour la fracture du condyle externe, lorsque le fragment est peu volumineux, cette fracture
peut tre nglige en laissant dimportantes squelles. Il faut donc reconnatre la fracture et mesu-
rer limportance des dgts ligamentaires qui laccompagnent. Pour cela il faut raliser un clich
en valgus forc sous anesthsie gnrale qui permet dapprcier la stabilit du coude. Si le coude
est stable, une simple immobilisation par pltre pendant 5 semaines suffit. Si au contraire il est ins-
table, une intervention est ncessaire pour explorer et rparer les dgts ligamentaires et fixer les
fragments pitrochlens.
Autres fractures
Les autres fractures de lextrmit infrieure de lhumrus sont beaucoup plus rares que les
3prcdents types. Les fractures du condyle interne doivent tre opres comme les fractures du
condyle externe. Les fractures de lpicondyle doivent faire lobjet dexamens sous anesthsie g-
nrale comme les fractures de lpitrochle.
Les fractures de lextrmit infrieure du radius
Chapitre 5
Les fractures de lextrmit
infrieure du radius
5.1 Dfinition
Fractures trs frquentes, elles arrivent en premire position des fractures du membre suprieur. La
lsion type est la fracture dite de Pouteau-Colles.
Elles surviennent dans deux circonstances:
Soit chez le sujet g essentiellement de sexe fminin, ostoporotique, la suite dune banale
chute. Il sagit le plus souvent de fractures extra-articulaires dplacement postrieur avec
une comminution postrieure due la porose osseuse. Ces lsions entranent une diminution
de lautonomie des personnes ges qui parfois ne peuvent plus vivre seules au domicile, n-
cessitant donc un placement en centre de moyen voire de long sjour.
Soit chez le sujet jeune, lors dun traumatisme haute nergie, entrant parfois dans le cadre
dun polytraumatisme, ralisant des fractures comminutives, vritables clatements de lpi-
physe radiale. Ces lsions ncessitent une rduction anatomique et une fixation stable, condi-
tions ncessaires de bons rsultats, afin de rinsrer ces blesss dans leur contexte socio-
professionnel le plus rapidement possible et de diminuer la frquence des squelles fonction-
nelles, graves cet ge.
5.2.1 Sur le plan anatomique
Le poignet est compos de deux articulations:
Larticulation radio-carpienne entre lextrmit infrieure du radius et la premire range du
carpe qui est le sige de la mobilit en flexion et extension du poignet.
Et larticulation radio-cubitale infrieure ayant un rle dans la pronosupination avec larticu-
lation radio-cubitale suprieure.
La glne articulaire (extrmit infrieure du radius) est oriente en bas, en dedans denviron 25
par rapport lhorizontale et en avant, denviron 10 par rapport lhorizontale. La ligne bistylo-
dienne ou ligne de Laugier forme un angle denviron 10 par rapport lhorizontale.
Au niveau de larticulation radio-cubitale infrieure, la tte cubitale est lgrement plus haute que
la surface articulaire radiale denviron 2mm. Cette hauteur, mesure sur une radiographie du poi-
gnet de face, est appele index radio-cubital.
5.2.2 Mcanismes
Dcrits par DESTOT, les mcanismes de fractures du poignet sont actuellement bien connus. Ces
mcanismes sont le plus souvent indirects par une chute sur la main en extension, le carpe joue
alors le rle dune enclume sur laquelle le radius vient scraser.
Si le corps chute en arrire, le poignet se trouve en flexion dorsale force et en supination provo-
quant une fracture dplacement postrieur.
Si le corps chute en avant, le poignet se trouve en flexion dorsale modre et en pronation provo-
quant une fracture dplacement antrieur.
La chute sur le poignet en hyperflexion est plus rare.
5.3 Anatomie pathologique
5.3.1 Analyse radiographique
Cette analyse doit tudier prcisment trois lments:
lpiphyse radiale,
lextrmit infrieure du cubitus,
larticulation radio-cubitale infrieure.
5.3.1.1 Epiphyse radiale
Analyse du trait de fracture: le trait principal est sus articulaire et il faut rechercher des traits
secondaires responsables de refends articulaires.
Analyse du dplacement : sur le clich de face, il existe une bascule externe de lpiphyse
avec une horizontalisation de la ligne bistylodienne. Sur le clich de profil, il faut mesurer la
bascule du fragment piphysaire radial, soit antrieur, soit postrieur permettant de classer la
fracture.
5.3.1.2 Lextrmit infrieure du cubitus
Recherche dune fracture de lapophyse stylode du cubitus tmoin dun arrachement du ligament
triangulaire du carpe.
Il peut exister galement une fracture situe au niveau du col du cubitus. Ces fractures du cubitus
associes une fracture de Pouteau-Colles dfinissent la fracture dite de Grard-Marchant.
5.3.1.3 Larticulation radio-cubitale infrieure
Lindex radio-cubital est diminu voire invers.
Au terme de cette analyse, la fracture peut donc tre classe.
5.3.2 Classification
De nombreuses classifications existent ; la plus utilise est celle dcrite par CASTAING en 1964:
5.3.2.1 Fractures par compression extension
Ce sont les plus frquentes, responsables de fracture dplacement postrieur.
Sus-articulaires ou fractures de Pouteau Colles
De face
Trait de fracture sus-articulaire situ environ 2 cm au-dessus de larticulation.
Ascension de lpiphyse radiale par impaction dans la mtaphyse proximale.
Tassement externe avec horizontalisation de la ligne bistylodienne.
De profil
Le trait est sus-articulaire avec bascule postrieure du fragment piphysaire ra-
dial (la glne articulaire regarde en arrire, alors que sur le plan anatomique,
elle regarde en avant de 10).
Recherche de limpaction et la comminution postrieure.
Articulaires
Sept formes diffrentes sont t dcrites:
avec fragment postro-interne
fragment cunen externe
fragment cunen interne
fragment marginal postrieur
fracture en T ou frontale
fracture en T sagittale
fracture en Croix.
5.3.2.2 Fractures par compression flexion
Plus rares, elles sont responsables de fracture dplacement antrieur.
Sus-articulaires ou fractures de Goyrand-Smith
Sur la radio de face, le dplacement est similaire la fracture de Pouteau-Colles.
Sur le profil, le dplacement est inverse avec une bascule antrieure de lpiphyse radiale
dont la surface articulaire regarde en bas et en avant.
Articulaires ou fracture marginale antrieure
Il existe une fracture de la marge antrieure du radius associe une luxation antrieure du
carpe.
5.3.2.3 Fractures avec lsions osto-articulaires associes
Fractures de la stylode cubitale ou fracture de Grard-Marchant
Elle est dune grande frquence retrouve dans 30 50% des cas selon les sries.
Autres lsions plus rares :
Fractures de la tte ou du col du radius.
Diastasis radio-cubital infrieur signant une rupture des ligaments radio-cubitaux in-
frieurs.
Lsions carpiennes associes.
5.3.2.4 Fractures de type inclassable
Extrmement comminutives nentrant pas dans une des catgories sus-jacentes.
5.4 Diagnostic
Il sagit dans sa forme typique dun patient g, de sexe fminin, qui la suite dune chute de sa
hauteur, le poignet en hyperextension, prsente une impotence fonctionnelle totale du membre su-
prieur. Une vive douleur est ressentie lors du traumatisme et une sensation de craquement est sou-
vent perue.
Le bless arrive aux urgences le membre sain supportant le membre traumatis.
5.4.2 Inspection
De face, il existe une dviation externe de la main avec saillie de la tte cubitale en deux temps,
ralisant un aspect de main bote radiale avec dformation en baonnette.
De profil :
Dans les fractures dplacement postrieur, type Pouteau-Colles, il existe une dviation pos-
trieure de la main qui est djete en arrire du plan de lavant-bras, ralisant la dformation
dite en dos de fourchette.
Dans les fractures dplacement antrieur, il existe une dviation antrieure de la main qui
est djete en avant du plan de lavant-bras avec une saille du fragment piphysaire, ralisant
la dformation dite en ventre de fourchette.
Si le bless est vu tardivement, ldme peut masquer ces dformations.
5.4.3 Palpation
Celle-ci est ralise avec douceur pour ne pas aggraver la douleur et en rassurant le bless. Elle
prcise les points douloureux exquis.
Il existe une ascension de la stylode radiale avec horizontalisation de la ligne bistylodienne (signe
de Laugier). Sils taient recherchs, les mouvements de flexion extension seraient possibles, mais
les mouvements de pronosupination seraient impossibles.
5.4.4 Examen gnral
Lexamen doit tre complt par la recherche de complications immdiates:
Analyse de ltat cutan, louverture cutane lorsquelle existe, est le plus souvent interne au
niveau de la tte cubitale.
Etat neurologique, tude de la sensibilit de la main, essentiellement dans le territoire du nerf
mdian qui peut tre contus lors du traumatisme, ou comprim par lhmatome et ldme.
Palpation du pouls radial quil est difficile dapprcier en raison de ldme et de la douleur,
il faut donc apprcier ltat vasculaire global de la main.
5.4.5 Diagnostic radiographique
5.4.5.1 Compression-extension dplacement postrieur
Lanalyse radiographique aboutit au diagnostic:
Fracture de Pouteau-Colles
fracture extra-articulaire
horizontalisation de la ligne bistylodienne de face
bascule postrieure de lpiphyse radiale de profil.
Fracture articulaire
Avec un trait principal sus-articulaire et un ou plusieurs traits secondaires se terminant dans
larticulation.
5.4.5.2 Compression-flexion dplacement antrieur
Fracture de Goyrand-Smith
Fracture sus-articulaire
Horizontalisation de la ligne bistylodienne de face
Bascule antrieure de lpiphyse radiale.
Fracture-luxation marginale antrieure
5.5.1 Fracture comminutive du sujet jeune
Elle fait suite un traumatisme haute nergie (accident de la voie publique, dfenestration) ; en-
trant souvent dans le cadre dun polytraumatisme.
Il existe une fracture comminutive multi-fragments ralisant un vritable clatement de lpiphyse
radiale. Ces fractures posent des problmes thrapeutiques car ncessitent souvent une ostosyn-
thse en distraction par fixateur externe pour maintenir la rduction, en raison de limportante com-
minution et de linstabilit qui en rsulte.
5.5.2 Fracture de lextrmit infrieure des deux os de
lavant-bras
Fracture extra-articulaire survenant lors dun traumatisme haute nergie ou dans le cadre dacci-
dents sportifs (judo, hand-ball).
5.5.3 Fracture de Galazzi
Elle associe une fracture du quart infrieur du radius associe une luxation de larticulation radio-
cubitale infrieure.
Le risque est de mconnatre cette luxation et de ne traiter que le radius. Il faut donc devant toute
fracture isole du radius examiner le poignet la recherche dune douleur sigeant sur la tte cu-
bitale et demander une radiographie du poignet de face et de profil afin danalyser larticulation
radio-cubitale infrieure.
5.5.4 Fracture de Grard Marchant
Cette lsion est dfinie par une fracture du radius identique celle de Pouteau-Colles, mais asso-
cie une fracture de lextrmit infrieure du cubitus (soit la stylode cubitale, soit la tte cubi-
tale).
5.6 Complications
5.6.1 Complications immdiates
5.6.1.1 Louverture cutane est rare
Lorsquelle existe, elle est situe au niveau de la tte cubitale et est souvent minime, sauf lors de
graves traumatismes o peuvent exister des pertes de substance cutanes.
5.6.1.2 Complications nerveuses
Le nerf le plus souvent atteint est le nerf mdian au niveau du canal carpien par contusion lors du
traumatisme, ou par compression due lhmatome fracturaire.
Cette complication est plus frquente dans les fractures dplacement antrieur.
5.6.1.3 Complications vasculaires
Une compression de lartre radiale est exceptionnelle dans ces fractures.
5.6.2.1 Dplacements secondaires
Complication frquente, il est donc ncessaire de faire des clichs radiographiques de contrle de
face et de profil.
Ces dplacements secondaires se voient lors de fractures traites orthopdiquement voire lors de
fractures instables traites chirurgicalement.
5.6.2.2 dme sous pltre
Cet dme est trs frquent quel que soit le type de fracture et ncessite une surlvation du poi-
gnet par rapport au coude afin den assurer le drainage.
Lorsque ldme est trop important et quil existe des douleurs, le pltre doit tre fendu sur toute
sa longueur afin dviter une compression cutane, une escarre ou un syndrome de Volkman.
5.6.2.3 Le syndrome neuro-algodystrophique
Trs frquent, allant de 15 25% selon les sries.
Il se dveloppe volontiers sur un terrain anxieux.
Le diagnostic clinique repose sur des douleurs diurnes mais galement nocturnes associes un
dme et des troubles vasomoteurs aboutissant un enraidissement articulaire.
Lvolution se fait en deux phases:
une phase chaude o les troubles dbutent par des douleurs permanentes, situes autour du
foyer de fracture, qui persistent lors du repos. Il existe un dme et une chaleur locale. Lim-
potence fonctionnelle est importante.
une phase froide ou la douleur et ldme diminue et apparaissent des troubles trophiques cu-
tans (peau lisse, froide et difficile plisser) et parfois des phanres (ongles cassants, chute
de poils). Cest cette phase que sinstalle lenraidissement articulaire.
Le diagnostic de certitude peut tre port par une scintigraphie osseuse au Techntium99 qui
montre une hyperfixation loco-rgionale prcoce et intense.
Les radiographies montrent plus tardivement une ostoporose dite pommele.
Le traitement est long et difficile, ncessitant une prise en charge spcialise.
La Calcitonine, utilise la phase chaude, peut tre prescrite mais est souvent inefficace.
La rducation doit respecter la rgle de la non douleur afin dviter les enraidissements articu-
laires.
5.6.2.4 Syndrome du canal carpien
Compression du nerf mdian dans le canal carpien soit par dme des gaines synoviales la phase
prcoce, soit par un cal vicieux du radius diminuant le volume du canal carpien.
5.6.3 Complications du traitement
5.6.3.1 Complications sous pltre
Citons le syndrme de VOLKMAN, qui est un syndrme de loge au niveau de lavant-bras (cf
Q.S.).
5.6.3.2 Complications infectieuses
Elles sont heureusement rares au niveau du poignet :
Dsunion cicatricielle
Infection du site opratoire
Arthrite aigu
Ostite chronique
Pseudarthrose septique.
5.6.3.3 Nvrome des branches sensitives du nerf radial
Complication iatrogne, ralise lors de labord externe du radius pour la mise en place ou labla-
tion des broches dostosynthse.
5.6.3.4 Rupture tendineuse
Rupture du tendon du long extenseur du pouce au contact dune broche dostosynthse.
Ou bien rupture par usure tendineuse sur une esquille osseuse.
5.6.4.1 Cal vicieux
Consolidation de la fracture en mauvaise position.
Les squelles sont esthtiques avec saillie de la tte cubitale et main bote radiale.
Mais galement fonctionnelles, avec modification du secteur de mobilit du poignet et enraidisse-
ment articulaire.
Ce cal vicieux peut ncessiter une correction chirurgicale, selon la tolrance fonctionnelle du pa-
tient.
5.6.4.2 Raideur articulaire
Cet enraidissement peut intresser soit larticulation du poignet, soit les articulations carpo-mta-
carpiennes et mtacarpophalangiennes.
La raideur peut tre la consquence dune fracture articulaire, dune algodystrophie, mais gale-
ment, dune immobilisation pltre mal ralise.
5.6.4.3 Arthrose post-traumatique
Elle se voit essentiellement dans les fractures articulaires mais est rare.
5.6.4.4 Pseudarthrose
Elle est exceptionnelle dans les fractures de lextrmit infrieure du radius, car il sagit dune zone
piphysaire trs bien vascularise.
5.7 Traitement
5.7.1 Principes
Le but du traitement est de restituer lanatomie osseuse et articulaire par une rduction, et de main-
tenir cette rduction par un moyen de stabilisation permettant dviter les dplacements secon-
daires.
Cette rduction seffectue, par manuvres externes, sous anesthsie soit gnrale, soit loco-rgio-
nale.
Les critres de rduction sont :
De face
un rtablissement de lobliquit de la ligne bistylodienne
un rtablissement dun index radio-cubital infrieur normal.
De profil
un rtablissement dune antversion de la glne radiale.
5.7.2 Mthodes
5.7.2.1 Traitement orthopdique
Rduction de la fracture puis immobilisation par pltre Brachio-Ante-Brachio-Palmaire pendant
six semaines.
5.7.2.2 Traitement chirurgical
Ostosynthse par broches
Cet embrochage peut tre effectu de diverses manires:
Brochage direct partir de la stylode radiale
Brochage intra-focal type Kapandji : les broches sont introduites dans le foyer de frac-
ture et se fixent sur la corticale oppose
Brochage ascendant type PY : les broches sont introduites dans lextrmit infrieure
du radius et remontent dans la diaphyse jusquau niveau de la tte radiale.
Ostosynthse par plaque antrieure
Ncessite un abord chirurgical antrieur du poignet, passant entre le paquet vasculo-ner-
veux radial et le tendon du muscle grand palmaire (Voie dabord de Henry).
Ostosynthse par fixateur externe
Traitement rserv aux fractures ouvertes ou aux fractures ncessitant une distraction de
larticulation et du foyer de fracture pour maintenir la rduction.
5.7.3 Indications
Elles dpendent du type de fracture et de la stabilit aprs rduction essentiellement, mais gale-
ment de lge du patient et de lactivit du bless.
5.7.3.1 Fractures non dplaces
Traitement orthopdique par Brachio-Ante-Brachio-Palmaire pendant six semaines.
Le coude est immobilis pour bloquer la pronosupination.
5.7.3.2 Fractures par compression-extension
Fractures sus-articulaires dplacement postrieur
La fracture de Pouteau-Colles peut tre traite orthopdiquement.
Rduction puis, en fonction de la stabilit de la fracture:
Soit contention par un pltre Brachio-Ante-Brachio-Palmaire six semaines
Soit ostosynthse par brochage associe une immobilisation par pltre.
Fractures articulaires dplacement postrieur
Elles sont le plus souvent instables est ncessitent donc un traitement chirurgical dbutant
par une rduction de la fracture et poursuivi par une fixation, soit par brochage, soit par
plaque antrieure dans quelques cas, soit par fixateur externe lors de fracture comminutive
du sujet jeune.
5.7.3.3 Fractures par compression-flexion dplacement antrieur
Quelles soient sus-articulaires ou articulaires, ces fractures sont hautement instables et ncessitent
un traitement chirurgical par plaque antrieure.
5.7.4 Rducation
Limmobilisation pendant six semaines est habituelle dans ces fractures.
Une mobilisation prcoce des doigts permet de prvenir les complications type denraidissement
secondaire.
Des radiographies de contrle doivent tre effectues aux 2
me
, 8
me
, 15
me
, 30
me
et 45
me
jours
pour dpister tout dplacement secondaire.
Au 45
me
jour, les broches sont retires, sous anesthsie locale, et la rducation est entreprise.
Elle consiste en une rcupration des mobilits articulaires, sans forcer, respectant le principe de
la non douleur, et une rcupration progressive de la force motrice du poignet.
5.8 Conclusion
A ct de la classique fracture de Pouteau-Colles, rpute de bon pronostic, existent des fractures
articulaires complexes posant des problmes thrapeutiques et dont les squelles sont nombreuses.
Le traitement se doit dobtenir une restauration osseuse et articulaire anatomique car le pronostic
fonctionnel dpends de la qualit de la rduction.
Autrefois, toutes traites orthopdiquement, ces fractures ont largement bnfici des progrs de
lostosynthse, et les dplacements secondaires importants donc les cals vicieux gnants sur le
plan fonctionnel, sont de moins en moins frquents.
Fractures de lextrmit suprieure du fmur
Chapitre 6
Fractures de lextrmit
suprieure du fmur
6.1 Definition, pidmiologie
Vritable problme de sant publique, car leur incidence ne cesse de crotre, les fractures de lex-
trmit suprieure du fmur sont lourdes de consquence. En effet elles mettent en jeu le pronostic
vital chez les personnes ges et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune.
Ces fractures sont extrmement frquentes, quotidiennes dans les services daccueil des urgences.
Dans la forme typique il sagit dune fracture du sujet g, de sexe fminin (2/1) survenant au d-
cours dune chute de sa hauteur (parfois la fracture est spontane et entrane la chute). La popula-
tion fminine est plus souvent atteinte car la principale cause de ces fractures est lostoporose,
plus frquente en post-mnopausique. Chez le sujet jeune, il sagit dun accident violent haute
nergie, souvent dans le cadre dun polytraumatisme.
6.2.1 Sur le plan anatomique
Le col fmoral est le segment osseux reliant la tte fmorale aux massifs trochantriens. Ce
col fmoral forme avec la diaphyse fmorale un angle de 130 (angle cervico-diaphysaire)
dans le plan frontal, et de 10 15 vers lavant dans le plan sagittal appel antversion.
Le massif trochantrien comprend le grand trochanter, sur lequel sinsre le muscle moyen
fessier, et le petit trochanter, sur lequel sinsre le muscle psoas. Ce massif osseux se situe
juste en dessous du col fmoral. Il sagit dun os spongieux trs bien vascularis, donc expo-
sant peu au risque de pseudarthrose et consolidant facilement.
6.2.2 Dans les fractures de lextrmit suprieure du fmur il
faut diffrencier deux types
Les fractures du col du fmur (cervicales vraies).
Les fractures pertrochantriennes.
Ces fractures sont opposes car elles ont des volutions naturelles diffrentes.
En effet la face postrieure du col du fmur possde des rapports anatomiques intimes avec lar-
tre circonflexe postrieure, principal lment de vascularisation de la tte fmorale. Lors dune
fracture cervicale cette artre peut tre lse et entraner une complication majeure: la ncrose
aseptique de la tte fmorale.
Cette artre circonflexe postrieure nest pas atteinte lors dune fracture pertrochantrienne, nex-
posant pas la tte fmorale un risque de ncrose.
Une autre complication majeure pouvant survenir aprs le traitement orthopdique ou chirurgical,
est la pseudarthrose du col fmoral, apanage des fractures cervicales vraies.
En effet les contraintes mcaniques auxquelles sont soumises ces deux rgions sont opposes:
Les forces mcaniques sparent les fragments au niveau du col fmoral, favorisant la pseu-
darthrose dans les fractures cervicales vraies.
Alors quelles les impactent au niveau du massif trochantrien aidant ainsi la consolidation
osseuse, parfois en cal vicieux dans les fractures pertrochantriennes.
6.2.3 Evolution naturelle
Lvolution naturelle de ces fractures se fait vers des complications potentiellement mortelles chez
les personnes ges. Il nest donc pas possible de laisser un bless immobilis pendant 3 6mois,
dlai de consolidation de ces fractures. Ds lors le traitement chirurgical expose moins de com-
plication que labstention thrapeutique qui serait un vritable abandon thrapeutique et qui abou-
tirait au dcs du bless.
Le but du traitement est donc de redonner au malade lautonomie quil avait avant sa chute, le plus
rapidement possible et dviter les complications de dcubitus et les dcompensations de tares qui
mettent en jeu le pronostic vital du patient. Seule la chirurgie rpond au mieux cet impratif. Cet
acte chirurgical doit tre ralis le plus prcocement possible. Il sagit dune urgence chirurgicale.
Ces patients gs ne supporteraient pas plusieurs interventions, on ne peut donc pas proposer un
traitement qui expose des complications tardives ncessitant un nouveau traitement chirurgical,
telles que lostoncrose aseptique ou la pseudarthrose du col fmoral. Ds lors un remplacement
prothtique de la tte fmorale simpose.
Chez les patients plus jeunes (avant 60ans), la tte fmorale doit tre conserve, mme dans les
fractures trs dplaces, dans le but de prserver le capital osseux.
6.3 Diagnostic
Il sagit, le plus souvent, dune personne ge de sexe fminin.
Douleur et impotence fonctionnelle orientent le bless, au dcours dune chute banale, aux ur-
gences.
6.3.2 Inspection
Le membre est raccourci, en adduction et en rotation externe (le bord externe du pied repose sur le
brancard).
6.3.3 Palpation
La palpation du pli inguinal est douloureuse.
La mobilisation de la hanche et du membre infrieur provoquerait de vives douleurs.
6.3.4 Examen gnral
Recherche des lsions associes, des complications immdiates (QS) et des tares prexistantes sus-
ceptibles dtre dcompenses par laccident.
Apprciation de ltat psychologique et social du patient :
mesure du score mental, recherche dune dmence.
autonomie du bless avant sa chute (marche avec ou sans canne, primtre de marche, entou-
rage familial).
6.3.5 Diagnostic radiographique
La radiographie affirme le diagnostic grce aux clichs du bassin de face et de la hanche concerne
de face et de profil.
On distingue les fractures cervicales vraies (fractures intra-articulaires) des fractures du massif tro-
chantrien (fractures extra-articulaires).
6.3.5.1 Fracture cervicale vraie
Le trait de fracture passe par le col du fmur au-dessus du massif trochantrien.
Il existe plusieurs classifications de ces fractures. La plus utilise est la classification de Garden,
qui analyse le dplacement des traves osseuses de la tte fmorale, sur le clich radiologique de
face.
Garden 1 (G1) : dplacement de la tte en valgus sur le col. Celle ci sest impacte sur le col
fmoral. Sur la radio, les traves osseuses sont verticalises au niveau de la tte par rapport au
col.
Garden 2 (G2) : aucun dplacement ne sest produit et les traves osseuses ne sont pas dpla-
ces.
Garden 3 (G3) : dplacement de la tte en varus sur le col. La tte a bascul et ne reste accro-
che quen dedans. Les traves osseuses de la tte sont horizontalises.
Garden 4 (G4) : grand dplacement de la tte qui na plus de cohsion avec le col. La tte de-
venant libre, les traves de la tte redeviennent parallles celles du col. Mais, contrairement
la Garden2, il existe un cart inter-fragmentaire qui tmoigne du dplacement.
Cette classification possde un intrt pronostique majeur. En effet le risque dostoncrose asep-
tique de la tte fmorale augmente du stade1 au stade4, guidant ainsi les indications thrapeu-
tiques.
6.3.5.2 Fracture trochantrienne
Il sagit dune fracture qui passe par le massif des trochanters en dessous de larticulation. Le d-
placement est constamment retrouv en varus, raccourcissement et rotation externe de la diaphyse
fmorale. Ensuite, en fonction du niveau du trait de fracture on distingue 4types:
cervico-trochanterienne : situe la jonction entre le col et le massif des trochanters.
per-trochanterienne : le trait traverse le grand et le petit trochanter. Soit le trait est franc et
il sagit dune fracture simple. Soit petit et grand trochanter sont dtachs et il sagit dune
fracture complexe.
sous-trochanterienne : en dessous du massif trochantrien.
trochantero-diaphysaire : le trait de fracture descend dans la diaphyse fmorale.
6.3.6 Autres explorations
Bilan pr-anesthsie: ECG, radiographie du thorax, examens biologiques: NFS, crase sanguine,
ionogramme.
6.4.1 Fracture sur os pathologique
Il sagit le plus souvent dune lsion mtastatique ostolytique et rarement dune tumeur primitive.
La fracture est parfois inaugurale de la maladie tumorale, dont il faudra rechercher lorigine.
Le traitement chirurgical est palliatif, visant galement remettre en charge le patient le plus rapi-
dement possible.
6.4.2 Fracture chez le sujet jeune
A cet ge une fracture de cette rgion ncessite un traumatisme haute nergie, entrant souvent
dans le cadre dun polytraumatisme.
Tous les types de fractures peuvent se voir, mais les plus frquentes sont des fractures dplace-
ment en varus (gardenIII ou gardenIV).
6.4.3 Fractures de lenfant
Le pronostic est redoutable, car le cartilage de conjugaison est toujours prsent et la fracture int-
resse un os en pleine croissance.
Le risque principal est la lsion puis la fermeture prmature de ce cartilage de croissance aboutis-
sant une piphysiodse.
L galement, le risque de ncrose de la tte fmorale est important.
6.4.4 Fractures de fatigue
Elles surviennent la suite de micro-traumatismes rpts.
Cliniquement, il existe des douleurs dapparition progressive aprs un effort.
6.4.5 Fractures parcellaires de la tte fmorale
Elles sont toujours associes une luxation de la hanche. Le risque est dentraner une extension
de la fracture au niveau du col fmoral lors de la rduction de ces fractures-luxations de la hanche.
6.5 Complications
6.5.1 Gnrales
Ces complications, faisant toute la gravit de ces fractures car potentiellement mortelles, sont es-
sentielles rechercher et prvenir devant tout traumatisme de la hanche chez une personne ge.
6.5.1.1 Dcompensation de tares prexistantes
Respiratoires: asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire.
Cardiaques: troubles du rythme, HTA, insuffisance cardiaque.
Dsquilibre dun diabte
Rnale: dshydratation, insuffisance rnale.
Psychiques: dsorientation temporo-spatiale, agitation, refus dalimentation, syndrome de
glissement par dsafrentation sociale et familiale.
6.5.1.2 Complications de dcubitus
Thrombophlbite, embolie pulmonaire.
Infections urinaires, pulmonaires.
Escarres sacres, talonnires.
6.5.1.3 Dcs
On dplore 20 40% de dcs 1an chez le sujet g de plus de 80ans, malgr le traitement.
6.5.2 Locales
6.5.2.1 Complications communes aux fractures de lextrmit suprieure du
fmur
Immdiates
Louverture cutane et les lsions vasculaires (compression des vaisseaux fmoraux)
sont exceptionnelles
Les lsions neurologiques sont possibles mais rares, type de compression du nerf
grand sciatique.
Secondaires
Complications infectieuses: infection du site opratoire, dsunion cicatricielle.
6.5.2.2 Complications spcifiques aux fractures cervicales
Aprs ostosynthse
Secondaires
Dplacement secondaire: rsultat dune ostosynthse non suffisamment stable ou
dun appui intempestif. Il ncessite en fonction de limportance du dplacement une
reprise chirurgicale.
Tardives
Pseudarthrose du col fmoral : non-consolidation 6mois, suspecte devant
des douleurs et, la radio, une impaction du foyer de fracture avec un recul du
matriel dostosynthse.
Le traitement est chirurgical.
La mauvaise vascularisation du col fmoral associes aux facteurs mca-
niques, ou bien lintervention, peuvent expliquer ces non-consolidations.
Ncrose de la tte fmorale : due une lsion de lartre circonflexe post-
rieure lie une ischmie dun territoire de la tte fmorale lors du trauma-
tisme aboutissant une ncrose segmentaire, secondaire.
Npargne aucun type de fracture mais touche plus les Garden4 et les traits
verticaux. Se traduit par une douleur de laine dallure mcanique et inflam-
matoire. Peut apparatre entre 6mois et 4ans et plus. Est dvolution lente.
On dcrit classiquement 4stades radiographiques (classification de Ficat).
Stade 1 : aucun signe radio mais trou de fixation scintigraphique qui tra-
duit labsence de vascularisation dune partie de la tte.
Stade 2 : condensation polaire suprieure et dcroch minime de la tte en co-
quille duf (los sous-chondral se tasse sur ltendue de la ncrose).
Stade 3 : effondrement de la partie suprieure de la tte.
Stade 4 : coxarthrose secondaire.
LIRM est lexamen diagnostique de choix au stade prcoce, mais est diffici-
lement interprtable dans le cas prsent en raison du matriel mtallique dans
la tte fmorale, crant des artefacts.
Le traitement est chirurgical (ostotomie de rorientation, prothse de hanche).
Cal vicieux : la fracture type garden1, consolide en cal vicieux en valgus res-
ponsable dun allongement du membre infrieur ; mais ce cal est tolrable
puisque ne retentissant pas sur la fonction.
Aprs arthroplastie
Complications immdiates
Choc au ciment : dsaturation brutale per opratoire lors de la mise en pression
du ciment dans la diaphyse fmorale.
Secondaires et tardives
Luxation de prothse: perte de contact permanent entre les deux surfaces arti-
culaires, ces luxations peuvent se compliquer de fracture de cotyle et de para-
lysie du nerf grand sciatique. Elles sont rares dans les prothses cervico-
cphaliques car le diamtre de la tte prothtique est important.
Elles ncessitent une rduction en urgence.
Descellement : aseptique ou dorigine infectieuse.
Cotylodite: usure du cartilage actabulaire en regard de la boule prothtique.
6.5.2.3 Spcifiques aux fractures pertrochantriennes
Secondaires et tardives
Dplacement secondaire: trs frquent en cas dostosynthse par vis plaque, car il
sagit dun matriel qui permet la vis cphalique de coulisser dans le canon de la
plaque. Le foyer de fracture simpacte et augmente la chance de consolidation au d-
pend dun raccourcissement du membre qui peut cependant tre prjudiciable. A
terme cela aboutit un cal vicieux.
Cal vicieux: rsultat dune consolidation osseuse en mauvaise position. Dans les frac-
tures pertrochantriennes, ce cal vicieux est frquent en raccourcissement et rotation
externe, il est d un dfaut de rduction prennis par une ostosynthse en position
vicieuse.
Pseudarthrose et ncrose sont exceptionnelles au niveau des massifs trochantriens.
6.6 Traitement
6.6.1 Principes
Le but du traitement est de redonner lautonomie le plus rapidement possible. Pour cela, les prin-
cipes thrapeutiques sont les suivants:
Hospitalisation et traction colle vise antalgique.
Mise en condition du malade avant de loprer (arrts des mdicaments potentiellement
toxiques pour une intervention: AVK, Aspirine, IEC ; rhydratation, quilibration dun dia-
bte, traitement dune infection urinaire...)
Bloc opratoire: traitement chirurgical.
Remise en charge prcoce quel que soit le montage, laide dun dambulateur ou de cannes
bquilles.
Rechercher la cause de la chute (AVC, IDM, PHC, excs mdicamenteux...).
Rducation douce du membre infrieur, mobilisation de la hanche et du genou, aide la
marche.
Prvention des complications de dcubitus prcdemment cites.
Orientation vers un centre de convalescence.
Prvention de la porose et de la malacie osseuse (alimentation, soleil, exercice, calcium et
VitD, Fluor Etc...) et des chutes.
6.6.2 Mthodes
6.6.2.1 Traitement fonctionnel
Encore appel mthode de Lucas-Championnire. Traitement abandonn actuellement, qui tait
rserv aux patients en mauvais tat gnral. Cette mthode consistait en des soins de nursing et
une mise au lit-fauteuil afin dviter les complications de dcubitus.
Une traction colle peut tre pose titre antalgique, en attendant une chirurgie. Le traitement or-
thopdique consiste en une mise en dcharge sans appui pendant 3mois.
Ostosynthse:
Vissage dans laxe du col fmoral.
Vis-plaque (type DHS, THS), clou-plaque ou clou-gamma.
Sous anesthsie, le bless est install sur une table orthopdique. La rduction de la fracture
est obtenue par traction dans laxe et rotation interne du membre, contrle sous amplificateur
de brillance. Lextrmit suprieure du fmur est alors aborde par voie externe. La fracture
est synthse par une vis qui suit laxe du col et va se fixer dans la tte. Cette vis est ensuite
solidarise une plaque fixe la partie externe du fmur.
Prothse cervico-cphalique monobloc type Moore ou prothse intermdiaire double
mobilit.
6.6.3 Indications
6.6.3.1 Fractures cervicales
Fractures Garden 1 et 2
Fractures stables et faible taux dostoncrose aseptique de la tte fmorale et de compli-
cation.
Ostosynthse : fixation en place (sans rduction) par deux vis axiales ou par une vis-
plaque.
Traitement orthopdique pour certains chez le sujet jeune.
Fractures Garden 3 et 4
Avant 60 ans : Ostosynthse.
Il faut tenter de prserver le capital osseux et donc conserver la tte fmorale chez ces
patients jeunes.
Aprs 70 ans : Prothse.
Il faut traiter ces patients en un seul acte chirurgical et viter de les exposer aux com-
plications dues la conservation de la tte fmorale, et lalitement prolong.
Entre 60 et 70 ans : Ostosynthse ou Prothse.
Selon ltat physiologique du patient.
Cette prsentation des indications est un peu schmatique, en pratique le type de traitement envi-
sag dpend plus de lge physiologique que de lge civil
6.6.3.2 Fractures trochantriennes
Ostosynthse quel que soit lge, dans limmense majorit des cas.
Prothse dans certains cas particuliers: fracture trs instable ou grande ostoporose car il existe un
risque dchec de lostosynthse (dmontage, migration des vis cphaliques dans le cotyle).
6.7 Conclusions
Fractures du sujet g ostoporotique au dcours dune chute quil faut documenter, dont le pro-
nostic est vital. Le traitement est rsolument chirurgical pour redonner lappui rapidement et sans
risque de dplacement secondaire (synthse solide ou prothse).
En augmentation permanente du fait du vieillissement de la population: cela deviendra un vrai pro-
blme de sant publique court terme (hospitalisation en court et moyen sjour de 3mois quasi-
systmatique aprs traitement chirurgical). Il faudra coup sur agir de manire prventive sur los-
toporose et lostomalacie et sur la structure daval (moyens sjours de radaptation fonction-
nelle).
Lsions ligamentaires du genou
Chapitre 7
Lsions ligamentaires du
genou
7.1 Dfinition
Les lsions ligamentaires du genou sont conscutives des mcanismes dentorse. Ce sont des si-
tuations dans lesquelles les structures capsulo-ligamentaires du genou dpassent leur limite las-
tique entranant des lsions partielles ou totales de ces structures. Lors de traumatismes
extrmement violents, elles peuvent aboutir une luxation vraie de larticulation du genou (fmo-
ro-tibiale). Les luxations vraies sont cependant exceptionnelles.
Tous les stades de gravit des entorses peuvent tre observs, depuis lentorse bnigne du ligament
latral interne (LLI) jusqu lentorse grave avec rupture ligamentaire complte. Ces lsions
peuvent tre les consquences daccidents sportifs (le plus souvent) ou tre associes des acci-
dents de la voie publique (moto, voiture) qui sont des traumatismes haute nergie entranant des
lsions beaucoup plus complexes.
7.2 Ce quil faut savoir
Les lsions ligamentaires du genou ont vu leur frquence accrotre au cours de ces 20dernires an-
nes paralllement au dveloppement de la pratique du ski et aux modifications du matriel (chaus-
sures de ski tige montante). Ce sont des lsions dont il est extrmement important de faire un
diagnostic prcis afin de dterminer la gravit des lsions et den faire le traitement adapt.
Lanamnse et un interrogatoire bien conduit permettent souvent de prciser le mcanisme de lac-
cident, dorienter le diagnostic lsionnel prcis. Un examen clinique systmatique et bien conduit
doit permettre daffirmer le diagnostic dans la plupart des cas.
Dans les accidents haute nergie, ces lsions ligamentaires sont souvent associes des fractures
(fmur et tibia). Le diagnostic ligamentaire prcis est alors difficile faire dans le cadre de lur-
gence. Une fois les lsions osseuses stabilises (clous, plaques), il sagira de rvaluer les lsions
ligamentaires associes au traumatisme.
7.2.1 Anatomie
Pour comprendre la pathologie ligamentaire du genou, il est ncessaire de connatre les diffrentes
structures composant cette articulation. Le genou est une articulation complexe compose de trois
compartiments: fmoro-patellaire, fmoro-tibiale interne et fmoro-tibiale externe. Les surfaces
articulaires en prsence ne sont pas parfaitement congruentes, la stabilit articulaire est ds lors as-
sure par la capsule articulaire, un systme mnisco-ligamentaire complexe et enfin diffrents
muscles dont le rle stabilisateur est essentiel pour cette articulation.
7.2.1.1 Surfaces articulaires
Les condyles fmoraux de structure convexe sarticulent avec les plateaux tibiaux. Le plateau tibial
interne est concave alors que le plateau tibial externe prsente une convexit antro-postrieure. La
congruence des surfaces articulaires fmoro-tibiales est augmente par les mnisques interne et ex-
terne. Le compartiment fmoro-patellaire met en prsence la surface articulaire postrieure de la
rotule et la trochle fmorale. Cette structure a un rle essentiel dans lappareil extenseur du genou.
7.2.1.2 La capsule articulaire
Il sagit dune enveloppe fibreuse stendant de lextrmit infrieure du fmur lextrmit sup-
rieure du tibia. Cette structure ne prsente pas la mme rsistance ni la mme paisseur en tous
points. En effet, cette capsule est relativement lche et mince la partie antrieure de larticulation,
elle est au contraire extrmement paisse et rsistante en arrire, enveloppant les condyles dans une
coque fibreuse (coques condyliennes). Ces structures postrieures peuvent tre lses dans diff-
rents traumatismes, aggravant les lsions ligamentaires.
7.2.1.3 Le systme ligamentaire
Les ligaments croiss
Les ligaments croiss antrieurs et postrieurs constituent le pivot central et ont un rle
essentiel dans la stabilit du genou. Le ligament crois antrieur va de lpine tibiale ant-
rieure la face axiale du condyle externe. Le ligament crois postrieur est plus volumi-
neux et plus rsistant, il sinsre sur la surface rtro-spinale du tibia et stend jusqu la
face axiale du condyle interne (tiers antrieur).
Les ligaments latraux
Le plan ligamentaire interne est constitu par les deux plans du ligament latral interne
(LLI) et par le point dangle postro-interne (PAPI). Le LLI comprend deux plans: le plan
profond fmoro-mnisco-tibial et le plan superficiel fmoro-tibial. Le PAPI est un renfor-
cement capsulaire o se croisent les extensions du muscle demi-menbraneux et du LLI. La
corne postrieure du mnisque interne adhre fortement cette structure.
Le plan ligamentaire externe comprend le ligament latral externe (LLE) plus court et plus
mince que le LLI, il va de la face externe du condyle externe jusqu la tte du pron.
Le point dangle postro-externe (PAPE) est une zone situe en arrire du ligament latral
externe et correspond une zone capsulaire renforce par les tendons dinsertion du muscle
poplit, la corne postrieure du mnisque externe et ses structures ligamentaires propres.
Le tendon dinsertion du biceps sur la tte du pron participe galement cette structure.
Enfin, la bandelette de Maissiat (partie terminale du fascia lata) sinsrant sur le tubercule
de Gerdy renforce encore ce plan ligamentaire externe.
7.2.1.4 Lappareil extenseur du genou
Cest un systme actif qui permet lextension du tibia et joue galement un rle de renfort dans la
stabilisation passive offerte par le systme ligamentaire. Il comprend le quadriceps fmoral, la ro-
tule et le tendon rotulien.
7.2.2 Physiologie articulaire du genou
La stabilit du genou est assure par les structures ligamentaires et musculaires. Il existe cependant
un certain jeu articulaire variable selon les individus. Lorsquil existe un jeu articulaire particuli-
rement important dans toutes les articulations, genou, poignet, mtacarpo-phalangienne du pouce,
on parle de laxit physiologique.
Lorsque cette laxit se manifeste uniquement au niveau dune articulation, elle est lexpression
dune lsion ligamentaire et lon parle alors de jeu articulaire anormal ou de laxit anormale.
Linstabilit est une sensation subjective ressentie par le patient, se traduisant par une inscurit en
appui voire des drobements. Dans le cas du genou traumatique, elle est lexpression dune laxit
anormale.
7.2.2.1 Contrle de la translation tibiale antrieure
Une translation tibiale antrieure (du tibia sous le condyle) est possible physiologiquement. Cette
translation est symtrique et varie entre 3 et 10mm selon les individus. La diffrentielle doit ce-
pendant tre infrieur 2mm. Une diffrentielle augmente est lexpression dune lsion ligamen-
taire.
La rupture isole du ligament crois antrieur saccompagne dune augmentation de cette transla-
tion tibiale antrieure. Ce ligament constitue en effet le frein principal cette translation. en charge,
le quadriceps lors de sa contraction dveloppe une force qui peut tre dcompose en une force de
translation tibiale antrieure et une force de coaptation fmoro-tibiale. Le frein primaire la trans-
lation tibiale antrieure est le ligament crois antrieur. En cas de rupture de celui-ci cest la corne
postrieure du mnisque interne et les formations postro-internes (PAPI) qui limitent cette trans-
lation tibiale antrieure, il sagit du frein secondaire.
7.2.2.2 Contrle de la translation tibiale postrieure
En flexion : cest le ligament crois postrieur (LCP) qui assure le contrle de la translation tibiale
postrieure. La section du LCP saccompagne dun tiroir postrieur dau moins 1cm. Les lsions
associes et dformations postro-externes augmentent encore cette translation postrieure.
En extension : les coques condyliennes tant tendues, elles participent au contrle de la translation
postrieure. Dans des mouvements dextension, quadriceps contracts, le sujet ne ressent pas de
sensation dinstabilit importante. Ceci explique la bonne tolrance de cette lsion dans les activi-
ts sportives (lors des sauts et des rceptions de sauts, le genou est proche de lextension0 40).
7.2.2.3 Contrle du varus et du valgus tibial
Cest le LLI qui soppose au billement interne lors des mouvements en valgus. Les formations
postro-internes sont sollicits lors des mouvements de rotation externe.
Le LLE, pour sa part, soppose au billement externe lors des mouvements de varus. Les coques
condyliennes sopposent aux mouvements de recurvatum.
Lexamen clinique tentera de mettre en vidence les laxits anormales permettant de faire, grce
lexamen clinique, un bilan lsionnel le plus prcis possible.
7.3 Mcanismes lsionnels
Diffrents mcanismes peuvent tre lorigine dune entorse du genou. En fonction du mcanisme
et de la violence de celui-ci, diffrentes structures ligamento-capsulaires peuvent tre lses.
Le plus souvent il sagit accident survenu lors de la pratique sportive (sport de pivot et/ou de
contact : football, handball, rugby, ski, etc.). On peut cependant retrouver ces lsion dans les trau-
matismes plus violents comme les accidents de la voie publique. Linterrogatoire orient permet
de retrouver le mcanisme lsionnel et den dduire les probables structures lses.
Les mcanismes les plus souvent retrouvs sont :
Le mouvement de valgus-flexion-rotation-externe (VFE) : il provoque successivement une at-
teinte du plan capsulo-ligamentaire interne (point dangle postro-interne et LLI), du mnisque in-
terne et du ligament crois antrieur (LCA).
Le mouvement de varus-flexion-rotation interne : il provoque successivement une atteinte du
LCA, du plan capsulo-ligamentaire externe (point dangle postro externe et LLE) et du mnisque
externe.
Le mouvement de rotation interne pied fix au sol (mauvaise rception de saut, changement de
direction) ou dhyperextension (shoot dans le vide) entrane gnralement une rupture isole du
LCA.
Lors du passage dune position hyperflchie en contraction isole du quadriceps, on peut observer
galement une lsion du crois antrieur, cest la fameuse position cul des skieurs de com-
ptition. Ce mcanisme demeure cependant exceptionnel.
Un traumatisme direct antro-postrieur sur le genou flchi 90 degrs (accident de moto,
syndrome du tableau de bord) provoque une rupture isole du ligament crois postrieur (LCP).
Enfin, les chocs violents en valgus ou varus forc sur un genou en extension peuvent entraner
des lsions souvent graves comme la luxation vraie du genou.
7.4 Dmarche diagnostique et examen
clinique programm
Aprs un accident articulaire du genou, lvaluation clinique est prpondrante. Elle repose la
fois sur linterrogatoire orient et sur un examen clinique programm et systmatique qui doit tre
connu.
La smiologie clinique du genou traumatique prsente de nombreux tests et manuvres diffrents.
Nous allons reprendre ici les manuvres et tests de base qui, sans tre exhaustifs, permettent le plus
souvent de faire le diagnostic clinique en rapport avec les lsions anatomo-pathologiques sous-ja-
centes.
Il sagit dabord de prciser dans la mesure du possible, le mcanisme lsionnel. Ensuite, on re-
cherche les sensations et les perceptions prouves par le patient lors du traumatisme.
La perception dun craquement voque une rupture ligamentaire notamment du LCA.
La sensation dune dchirure voque galement la rupture ligamentaire ou tendineuse.
Une impression de dboitement voque une lsion du ligament crois antrieur ou plus rarement
une lsion du ligament latral interne voire le coincement dun mnisque. Elle peut galement cor-
respondre une luxation ou sub-luxation de la rotule.
Une sensation de dfaillance brutale du genou voque latteinte svre de lappareil extenseur :
luxation de rotule, rupture ou arrachement du tendon rotulien ou quadricipital.
La sensation de blocage et la persistance ventuelle de celui-ci voquent le plus souvent une lsion
mniscale ou parfois une sub-luxation rotulienne.
La localisation de la douleur peut galement orienter le diagnostic mais elle est trs variable selon
les patients. La rupture du ligament crois antrieur provoque souvent par exemple, des douleurs
du creux poplit.
Cette anamnse est alors suivie par lexamen clinique programm systmatique. Celui-ci ne doit
bien sr pas tre ralis lorsque le diagnostic de lsion extrmement grave du genou est fait : luxa-
tion ou fracture de rotule, fracture de lextrmit infrieure du fmur, luxation du genou, etc.
7.4.2 Inspection
On recherche un emptement localis qui correspond un dme et une suffusion hmorragique
des parties molles ou un gonflement diffus tmoin dun panchement intra-articulaire, des zones
de dpression qui voquent les ruptures tendineuses, des rosions cutanes et des ecchymoses cor-
respondant limpact du traumatisme.
Linspection de face du genou permet dobserver lexistence dune dviation axiale constitution-
nelle de type genou varum ou valgum.
De profil, on observe genou flchi 90, un recul ventuel du tibia sous le fmur, correspondant
un effacement de la tubrosit tibiale antrieure, ce qui, comparativement lautre ct, permet
dvoquer la rupture du ligament crois postrieur.
7.4.3 Recherche dun panchement intra-articulaire
On recherche la prsence dun choc rotulien net (sensation de glaon lorsque lon pousse dun
doigt sur la rotule genou en extension, patient relch). Ce signe, lorsquil apparat dans les heures
suivant un traumatisme est tmoin dune hmarthrose provenant dune lsion intra-articulaire
grave (fracture articulaire, rupture ligamentaire en particulier du LCA, fracture ostochondrale,
luxation rotulienne, dsintertion mnisco-synoviale).
Lorsque lpanchement apparat distance, il na pas ncessairement une valeur particulire, il
peut en effet sobserver dans la plupart des lsions intra-articulaires du genou.
7.4.4 Examen des mobilits
On effectue alors une mobilisation en flexion et en extension passive du genou. Cette manuvre
permet de mettre en vidence des augmentations dextension (recurvatum unilatral) ou des dfi-
cits dextension (flexum) ou de flexion. Il sagit galement de prciser si ces diminutions de mo-
bilit sont en rapport avec une limitation antalgique ou une limitation mcanique.
Ltude des mobilits passives seffectue le patient en dcubitus dorsal. La mise en vidence dun
recurvatum unilatral est un point important de lexamen clinique. Pour ce faire, lexaminateur se
place en bout de table et saisit les pieds du bless par les orteils et le soulve de la table. Le recur-
vatum peut se rencontrer dans les laxits postrieures globales, dans ce sens, il est significatif dune
lsion des points dangle postro-externes et internes associe une atteinte du ligament crois
postrieur. Il est souvent important.
En cas de recurvatum bi-latral symtrique, il sagit le plus souvent dune hyperlaxit congnitale
constitutionnelle. Une limitation en flexion sobserve quand il existe un panchement intra-articu-
laire, une lsion capsulo-ligamentaire, une lsion mniscale mais aussi des douleurs ou une appr-
hension.
7.4.5 Evaluation de la laxit articulaire
Cest le temps essentiel de lexamen programm du genou. Il permet dvaluer avec prcision les
lsions ligamentaires.
7.4.5.1 Le test de Lachmann
Il sagit de la recherche dun tiroir en extension tmoignant dune rupture du ligament crois ant-
rieur. une main empoignant lextrmit distale du fmur, lautre empoignant lextrmit proximale
du tibia, on cherche comparativement faire avancer le tibia sous le fmur. Il seffectue le patient
en dcubitus dorsal, les muscles de la cuisse tant relchs. Le genou flchi 20, une main fixant
la partie infrieure de la cuisse, lautre tient fermement la partie suprieure de la jambe. Lexami-
nateur ralise alors une traction vers lavant sur le segment jambier tout en immobilisant la cuisse.
On note labsence ou la prsence dune translation antrieure du tibia ainsi que la nature de larrt
du dplacement, mou ou dur. Cet examen est comparatif.
En cas de lsion du ligament crois antrieur, on observe une translation antrieure du tibia la fois
perceptible et visible. Un arrt mou signifie que le ligament crois antrieur est rompu. En cas dar-
rt dur, sil est symtrique il illustre une laxit constitutionnelle, si le tiroir est unilatral, il peut
tmoigner dune distension partielle voire mme dune rupture complte.
Ce test est le plus sensible pour illustrer les ruptures du ligament crois antrieur. En cas de rupture
du LCA, Il est positif dans 85% des cas sans anesthsie et devient positif 100% sous anesthsie
gnrale.
7.4.5.2 Evaluation de la laxit frontale
Elle seffectue le genou en extension complte et en flexion 20/30. Les tests 20/30 en flexion
permettent dexaminer les ligaments latraux internes et externes. En effet, dans cette position, les
points dangle postro-externes et postro-internes sont dtendus.
Une laxit latrale en varus ou valgus augmente par rapport au ct non traumatis, signe au mi-
nimum une lsion du ligament collatral mis en tension. Les manuvres de valgus mettent en ten-
sion le ligament latral interne, les manuvres de varus le ligament latral externe.
Le plus souvent, la recherche de la laxit frontale en flexion, se fait la cuisse flchie 20 et sou-
leve de la table. La jambe est cale dans le creux axillaire de lexaminateur, les mains sont appli-
ques sur les faces latrales du genou. Une main en particulier palpe linterligne et lautre provoque
le mouvement de latralit en saidant du poids du corps.
Une laxit frontale nexistant quen flexion tmoigne dune atteinte dun ligament latral, une laxi-
t en extension tmoigne au minimum dune atteinte dun ligament latral associe une atteinte
dun ou de plusieurs points dangle postrieurs.
Selon certains auteurs, elle traduirait galement une atteinte systmatique du ligament crois ant-
rieur.
7.4.5.3 Tiroir antrieur
On pratique ensuite la recherche dun tiroir antrieur, le genou pli entre 60 et 90 Dans ce test, on
cherche galement faire avancer le tibia sous le fmur. Il tmoigne le plus souvent dune lsion
du crois antrieur et dune des structures priphriques. Le patient est couch, lexaminateur saisit
le membre infrieur juste au-dessous du genou, le pied tant fix sur la table par lexaminateur. Il
mobilise alors le membre infrieur vers lavant. Si le test est positif, laspect de larticulation se
modifie de faon nette car les plateaux tibiaux savancent et tendent la peau qui les recouvre.
7.4.5.4 Tiroir postrieur
Le tiroir postrieur se recherche le patient en dcubitus dorsal hanche flchie 45 sur le bassin,
genou flchi 90. On cale le pied du patient par une fesse de lexaminateur tout en maintenant le
genou en rotation neutre. Lexaminateur exerce alors une pousse vers larrire et place ses doigts
de part et dautre du tendon rotulien afin de reprer le dplacement en translation des plateaux ti-
biaux. Ceci permet deffectuer le diagnostic de rupture du ligament crois postrieur.
7.4.5.5 Recherche dun ressaut rotatoire
Si le patient est suffisamment relch, on termine lexamen des laxits par la recherche dun ressaut
rotatoire en passant de la position dextension vers la flexion en associant un mouvement de valgus
et de rotation interne du pied. Lexistence dun ressaut de ce type tmoigne galement de la rupture
du ligament crois antrieur. Il existe de nombreux tests dynamiques permettant de mettre en vi-
dence une rupture de ligament crois antrieur dont tmoigne la sub-luxation du plateau tibial ex-
terne en extension et sa rduction sous le condyle externe 30 ou 40 de flexion.
La mise en vidence de ces tests cliniques est difficile chez les patients douloureux ou contracts.
Ils associent dans des conditions diverses, la mise en valgus, la rotation interne de la jambe, la com-
pression et le passage de lextension la flexion ou de la flexion lextension.
Les tests de Lemaire ou de Macintosh (pivot shift) objectivent la sub-luxation du plateau tibial
externe et le ressaut de rduction qui seffectue de lextension vers la flexion.
Le Jerk-test de Hughston procde lui de la flexion vers lextension.
Le classique ressaut antro-interne de Lemaire est un ressaut du tibia sur le fmur qui se re-
cherche le pied plac en rotation interne, le genou en extension. Lexaminateur empaume le pied
dans sa main et exerce une force rotation interne. Le pouce de lautre main appui dlicatement der-
rire le tendon du biceps et la tte du pron, on provoque alors une sub-luxation en avant et en
dedans en poussant doucement la tte du pron laide du pouce et en faisant des petits mouve-
ments de flexion-extension. Entre 15 et 20 de flexion, il se produit un ressaut. Ce signe est difficile
retrouver et exige un relchement parfait.
Le pivot de shift de Macintosh ou ressaut condylien externe se recherche le patient en dcubitus
dorsal. Lexaminateur saisit le pied de la main avec une faible rotation interne. Lautre main pla-
que contre le tiers suprieur de la jambe applique une contrainte en valgus forc sur la face externe
de lextrmit suprieure de la jambe, on dbute la flexion et on voit se dplacer le tableau tibial
externe en avant ds les premiers degrs de flexion. On continue la flexion et on note 30 de
flexion, une rduction de la sub-luxation antrieure du plateau tibial externe avec un ressaut carac-
tristique identifi par le patient. Les ressauts peuvent tre modifis ou attnus dans les atteintes
partielles du ligament crois antrieur, de lsions mniscales ou de lsions du ligament latral in-
terne.
7.4.5.6 Evaluation musculaire
On demande ensuite au sujet de lever la jambe genou tendu. Lors de lsions graves de lappareil
extenseur, cette manuvre est impossible. Les autres structures musculaires peuvent galement
tre values par des contractions isomtriques rsistes spcifiques.
7.4.5.7 Palpation
Ceci termine lexamen clinique. Il sagit de palper les diffrentes structures osseuses la recherche
de fractures, condyles fmoraux, plateaux tibiaux, rotules. On palpe ensuite les structures ligamen-
taires sur tous leurs trajets, ligament latral interne, ligament latral externe. On palpe enfin les in-
terlignes articulaires la recherche dune sensibilit particulire (cri du mnisque). On peut
associer cette palpation des mouvements de flexion-extension faisant buter le mnisque contre le
doigt de lexaminateur et responsable dune douleur.
Cet examen programm complet permet dvoquer les diffrentes hypothses diagnostiques, de
classer le traumatisme en fonction de la structure lse: genou ligamentaire, genou rotulien, genou
mniscal.
7.5 Entits cliniques
Les lsions ligamentaires sont souvent associe entre elles ainsi qu des lsions mniscales. On
retrouve trois entits principales.
7.5.1 Les lsions du plan capsulo-ligamentaire interne
En allant en gravit croissante, on distingue:
Lentorse isole du ligament latral interne: cette lsion est secondaire une contrainte en
valgus. Diffrents stades de lsions ligamentaires peuvent tre observs depuis ltirement
simple des fibres jusqu la rupture complte des deux faisceaux du ligament latral interne.
Si lintensit du traumatisme est plus importante, lors de mcanisme en valgus-flexion ou en
extension, on observe cette fois-ci une rupture du ligament latral interne, une dsinsertion du
mnisque interne et une rupture du LCA entranant une laxit antro-interne. Le test de Lach-
man et le tiroir antrieur 90degrs de flexion sont positifs. Le ressaut antro-externe de Le-
maire est galement positif. On observe une laxit latral interne flexion 30degrs.
Une laxit en extension tmoigne dune atteinte associe du point dangle postro-interne.
A ces lsions, peut sajouter une rupture du LCP.
7.5.2 Les lsions du plan capsulo-ligamentaire externe
En allant en gravit croissante, on distingue:
La rupture isole des formations latrales externes est exceptionnelle. Elle est associe une
laxit latrale externe en semi-flexion.
Une rupture du plan capsulo-ligamentaire externe avec dsinsertion mniscale externe et rup-
ture du LCA. Dans ces laxit antro-externe on observe un Lachman et un tiroir antrieur po-
sitif. Le ressaut de Lemaire est galement positif et lon observe une laxit en varus qui si elle
persiste en extension tmoigne dune atteinte du point dangle postro-externe ce qui consti-
tue la lsion la plus dstabilisante du genou.
On peut galement observer une rupture du ligament crois postrieur qui sajoutant aux l-
sions prcdentes y associe un tiroir postrieur.
En plus de la lsion des deux croiss et de la lsion du point dangle postro-externe, peuvent
sajouter des lsions musculaires par rupture du biceps, du Fascia Lata et du poplit. Dans ce
cas, il existe souvent une atteinte associe du nerf sciatique poplit externe. Des lsion de ce
type ne se rencontrent habituellement que dans les accidents haute nergie (AVP).
7.5.3 Lsion isole du pivot central
Il sagit essentiellement des ruptures isoles du ligament crois antrieur avec une laxit antrieure
isole. Dans ce cas le test de Lachman est positif, le tiroir antrieur direct est plus rarement retrou-
v. On retrouve par contre, un ressaut rotatoire de Lemaire qui avec le test de Lachman sont patho-
gnomoniques dune lsion isole du LCA.
On peut parfois observer des rupture isoles du ligament crois postrieur avec une laxit post-
rieure.
7.6 Examens complmentaires
7.6.1 Radiographie
Les clichs du genou de face et de profil ainsi que des trois-quarts permettent dexclure une lsion
osseuse (dsinsertion du massif des pines, fracture du plateau tibial externe, etc.). On peut dcou-
vrir galement une fracture parcellaire de lextrmit suprieure du tibia (interne) : fracture de Se-
gond, o une fracture de la tte du pron.
Ces clichs peuvent tre complts par des examens dynamiques en tiroir antrieur et postrieure
confirmant une lsion du pivot central.
7.6.2 IRM
Cet examen permet de confirmer les lsions ligamentaire du pivot central ainsi que de prciser
ltat des mnisques.
7.7 Evolution
En cas de lsions bnigne (entorse du LLI), lvolution est souvent favorable. Dans les entorses
graves, lvolution est parfois plus difficile avec une dgradation progressive de la stabilit du ge-
nou suivi par une arthrose secondaire aux accidents dinstabilit chronique. Cette squelle majeure
est surtout retrouve lorsquil y a une lsion du ligament crois antrieur ou du ligament crois pos-
trieur ou encore une association des deux. Cette laxit chronique peut entraner progressivement
des entorses rptitions avec des pisodes de drobement, des hydarthroses chroniques ou une
lsion mniscale secondaire aux accidents dinstabilit itratifs. Progressivement, ces phnomnes
provoquent des lsions du cartilage articulaire aboutissant la longue une arthrose fmoro-ti-
biale.
7.8 Philosophie du traitement
7.8.1 Entorse bnigne
Le traitement est fonctionnel en fonction de limportance de la lsion. Les lsions les plus minimes
sont traites par rducation prcoce et anti-inflammatoires. Les lsions plus importantes peuvent
bnficier dune immobilisation pltre transitoire relaye rapidement par un pltre ou une attelle
articule. Ensuite, une rducation intense doit tre entreprise en particulier au niveau propriocep-
tif.
7.8.2 Entorses graves
Les entorses graves du LLI sont traites par immobilisation pltre pendant six semaines avec
mise en place dun pltre articul quinze jours ou trois semaines. Une rducation intense est en-
suite entreprise avant dautoriser la reprise du sport environ trois mois.
Les lsions isoles du ligament crois antrieur doivent tre traites en fonction de lge du sujet
et de ses activits sportives. Un sujet peu sportif ou g bnficie dabord dun traitement conser-
vateur bas sur une rducation fonctionnelle intense. Le traitement de base est avant tout ortho-
pdique et fonctionnel. Il sagit dabord de restaurer au genou une mobilit et une indolence par
une rducation approprie et la prise dun traitement anti-inflammatoire et antalgique. Une
marche en appui est autorise en fonction des douleurs.
Le traitement chirurgical en urgence par suture du LCA a t abandonne en raison du taux dchec
important.
En fonction des particularits propres chaque patient, (ge, activit sportive, type de sport, moti-
vations) un traitement chirurgical pourra tre envisag demble. Celui-ci ne semble indiscutable
que chez les patients jeunes ayant termin leur croissance et pratiquant en comptition un sport n-
cessitant pivot ou contact. Dans les autres cas, le traitement est conservateur. Ce traitement consis-
tera en une mise en dcharge ventuelle en fonction des douleurs, un travail de renforcement
musculaire intense du quadriceps et des ischio-jambiers, puis une rducation proprioceptive sp-
cifique. La reprise du sport se fera progressivement.
Les sujets pratiquant un sport de pivot ou de contact peuvent bnficier dun geste chirurgical sys-
tmatique de rparation du ligament crois antrieur par ligamentoplastie en utilisant soit le tendon
rotulien, le droit interne ou le demi-tendineux, voire le Fascia Lata.
Les sujets sportifs pratiquant un sport ne ncessitant peu ou pas de pivot peuvent bnficier du trai-
tement conservateur avec une rducation intense.
Dans tous les cas de figure, la rducation est fondamentale et doit souvent tre prolonge jusqu
six mois voire un an.
En cas daccidents dinstabilit rpts dans la vie quotidienne ou lors de la pratique du sport de
prdilection, un geste chirurgical de ligamentoplastie doit tre propos.
Les lsions mniscales associes ou secondaires linstabilit chronique seront traites par mnis-
cectomie partielle arthroscopique.
Les lsions graves associes du ligament latral interne et du ligament crois antrieur bn-
ficient dans un premier temps du traitement de la lsion ligamentaire interne: genouillre articule
et rducation. Si le genou demeure instable, une ligamentoplastie secondaire doit tre propose.
Dans les entits cliniques comprenant une atteinte du point dangle postro-externe, un geste
chirurgical de rparation doit tre ralis en urgence pour viter une instabilit majeure du genou.
Il sagit du seul cas o la chirurgie semble indispensable.
7.8.3 Forme particulire : la luxation du genou
Cette perte permanente des rapports normaux des surfaces articulaires est exceptionnelle ou niveau
du genou. Elle ne sobserve que dans les traumatismes extrmement violents. Les luxation ant-
rieure sont les plus frquentes.
Devant ce type de traumatisme dont le diagnostic est le plus souvent vident, il sagit dabord de
rechercher les complications immdiates de ce type de lsion.
Complications vasculaires: une artriographie systmatique doit tre ralise la recherche
dune lsion de lartre poplit. En cas dischmie persistante aprs rduction orthopdique,
une exploration chirurgicale vasculaire doit tre entreprise.
Complication neurologique: recherche dune paralysie du nerf sciatique poplit externe ou
interne.
Le traitement consiste en une rduction orthopdique de la luxation suivie dune rparation
chirurgicale des lsions ligamentaires. Il sagit en particulier de reconstruire le point dangle
postro-externe.
7.9 Conclusion
Les lsions ligamentaires du genou intressent le plus souvent des adultes jeunes et sportifs. Si elles
sont mconnues ou sous-estimes, elles peuvent laisser des squelles importantes gnratrices
darthrose. Un examen clinique programm systmatique doit permettre dans la plupart des cas
dobtenir un diagnostic anatomo-pathologique de la lsion ligamentaire. Si les lsions bnignes du
ligament latral interne volue le plus souvent favorablement, les lsions graves du pivot central et
du point dangle postro-externe en particulier connaissent souvent une volution vers une insta-
bilit squellaire. Les lsions isoles du LCA peuvent bnficier dun traitement conservateur par
une rducation intense. Les lsions graves du point dangle postro-externe, surtout si elles sont
associes des ruptures tendineuses, doivent bnficier dun traitement chirurgical immdiat.
Les luxations vraies du genou sont exceptionnelles mais ncessitent une prise en charge rapide
avec un bilan vasculaire et neurologique comprenant une artriographie systmatique. Une rpara-
tion chirurgicale des diffrentes lsions anatomiques doit tre entreprise rapidement.
Fractures de la jambe
Chapitre 8
8.1 Dfinition
Cest une fracture diaphysaire et mtaphysodiaphysaire, extra-articulaire, dun ou des deux os de
la jambe.
Le tibia et le pron sont unis par la membrane interosseuse et par un systme ligamentaire au
niveau des articulations pronotibiales suprieure et infrieure.
La fracture isole du tibia est rare.
Cest une urgence traumatologique surtout lorsque la fracture est dplace avec une ouverture
cutane ou une menace douverture.
Il existe un risque lev dun syndrome de loge (voir section 8.5.4.1 page 110).
8.3 Diagnostic
Le diagnostic est souvent vident devant un bless qui se plaint dune douleur avec impotence
fonctionnelle aprs un traumatisme du segment jambier.
Linterrogatoire prcise :
lheure du traumatisme et celle du dernier repas;
le mcanisme direct ou indirect et son importance (traumatisme haute nergie) ;
le sige de la douleur ;
une autre douleur qui oriente vers des lsions associes;
les antcdents du bless.
Linspection tablit :
le sige de la fracture et le dplacement ; une attitude frquente en rotation externe et un
raccourcissement, associs selon les cas une angulation en varus (segment infrieur en de-
dans) ou en valgus (en dehors). Le foyer de fracture peut tre en flexum (flexion dans le
foyer) ou en rcurvatum (inverse). Elle permet en outre dvaluer ltat cutan la re-
cherche dune ouverture ou dune contusion importante des parties molles.
La palpation recherche :
les pouls priphriques (pdieux et tibial postrieur) ;
un dficit sensitif et/ou moteur en aval ;
ltat de la tension des loges musculaires (antro-externe et postrieures) ; faire prise
de pression si doute.
A viter la palpation, chez un bless conscient, du foyer de fracture, qui retrouverait une
mobilit anormale trs douloureuse avec une crpitation osseuse.
Lexamen des mobilits :
est difficile faire chez un bless algique, mais il faut rechercher surtout une atteinte du
nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe) (voir page 112) en testant les muscles
releveurs des orteils. Cet examen a de plus une valeur mdico-lgale.
Radiologie :
Aprs un alignement prudent et une immobilisation par une attelle transparente aux
rayonsX, un bilan radiographique est demand. Il comporte des radiographies de face et de
profil de la jambe et des radiographies centres sur le genou et la cheville. Il prcise:
le sige de la fracture qui est dfini par tiers;
le trait de la fracture qui peut tre unique (fracture simple) ou complexe (fracture
comminutive) ;
le dplacement de la fracture en 4 types, A, B, C, D:
A. angulation
B. baonnette
C. chevauchement
D. dcalage.
lexistence de trait de refend articulaire
lexistence de fractures associes (malloles, plateau tibial)
lexistence de fracture isole de la diaphyse tibiale ou pronire.
8.4.1 Fracture ouverte
Cest lexistence dune communication entre lextrieur et le foyer de fracture. Elle reprsente un
tiers des fractures de jambe. Cest une urgence traumatologique formelle.
8.4.1.1 Signes cliniques
Lsions cutanes
Louverture cutane peut tre:
punctiforme
linaire
semi-circulaire ou linaire multiples.
Le dcollement cutan peut se produire dans le plan du fascia superficialis (mauvais pro-
nostic) ou au ras du fascia profond.
La contusion cutane grave peut aboutir une ncrose quasi immdiate ou secondaire de la
peau.
Il existe enfin des pertes de substances cutanes plus ou moins importantes.
Lsions musculaires
Ces lsions sont difficiles valuer et peuvent tre aggraves par des ischmies transitoires.
Elles seront dfinies opratoirement.
Lsions osseuses
Tous les types de fractures peuvent se voir. Par ailleurs il peut exister une perte de subs-
tance osseuse et il est important dvaluer ltendue du dpriostage.
Lsions des vaisseaux et des nerfs
Ces lsions sont souvent sous-estimes. Il faut rechercher des signes dischmie et des
signes dune atteinte du nerf tibial postrieur. Ne pas hsiter faire une artriographie si
doute.
8.4.1.2 Classification de Cauchoix et Duparc
Elle est fonde sur limportance de louverture cutane.
Type I
il sagit dune ouverture punctiforme ou dune plaie peu tendue, sans dcollement ni
contusion, dont la suture se fait sans tension
Type II
il sagit dune lsion cutane qui prsente un risque lev de ncrose secondaire aprs su-
ture. Cette ncrose est due soit :
une suture sous tension dune plaie;
des plaies associes des dcollements ou une contusion appuye;
des plaies dlimitant des lambeaux vitalit incertaine.
Type III
il sagit dune perte de substance cutane prtibiale non suturable en regard ou proximit
du foyer de fracture.
Cette classification a le mrite dtre simple mais elle na pas une signification volutive et surtout
ne tient pas compte des lsions de los et des parties molles autres que cutanes.
8.4.1.3 Classification de Gustilo
Cette classification est plus complte et elle est actuellement largement utilise par tous.
Type I
ouverture cutane infrieure 1cm. Gnralement louverture se fait de lintrieur vers
lextrieur. Il existe une petite lsion des parties molles. La fracture est souvent simple,
transverse ou oblique courte avec petite comminution.
Type II
ouverture suprieure 1cm sans dlabrement important ni perte de substance ni avulsion.
Il existe une lgre comminution et une contamination modre.
Type III
dlabrement cutano-musculaire, lsion vasculo-nerveuse, contamination bactrienne
majeure:
III A
la couverture du foyer de fracture par les parties molles est convenable malgr la
dilacration extensive. Il existe une comminution importante de la fracture sans te-
nir compte de la taille de la plaie.
III B
la fracture ouverte est associe une lsion extensive ou une perte de substance
des parties molles avec stripping du prioste et exposition de los avec contamina-
tion massive et comminution trs importante due au traumatisme haute nergie.
Aprs parage et lavage, los reste expos et il est ncessaire de recourir un lam-
beau de voisinage ou un lambeau libre pour le recouvrir.
III C
la fracture ouverte est associe une lsion artrielle qui ncessite une rparation,
mise part le degr important des dgts des parties molles.
8.4.2 Fracture isole du tibia
Rare; sa particularit consiste dans la difficult de la rduction dune fracture dplace et le risque
dun cal vicieux en varus et/ou en recurvatum en cas de traitement orthopdique.
8.4.3 Fracture de fatigue
Dcrite surtout chez les sportifs et les militaires. Le segment jambier est la localisation la plus fr-
quente. Elle est due des contraintes inhabituelles, intenses et rptitives (danseurs et sauteurs).
On peut distinguer 2stades:
Le stade prfracturaire
o la douleur osseuse deffort est progressive avec des radiographies normales ou une ap-
position prioste et/ou endostale si le patient est vu tardivement. Dans ce cas, la scintigra-
phie osseuse, qui est un examen trs sensible, montre une hyperfixation localise.
Le stade fracturaire
ou fracture de fatigue proprement dit o il existe une douleur osseuse aige lective la
pression avec une incapacit de poursuivre lactivit sportive. Dans ce cas, les radiogra-
phies montrent un trait de fracture associ ou non des images de construction osseuse.
Le traitement associe un repos sportif, un traitement orthopdique au stade prfracturaire. Le trai-
tement chirurgical est indiqu en cas de retard de consolidation, de rcidive ou dans un cas parti-
culier de fracture isole de la corticale antrieure du tibia, qui a une mauvaise rputation de
pseudarthrose. Le traitement consiste en une dcortication-greffe et/ou un enclouage centro-m-
dullaire aprs alsage.
8.5 Traitement
8.5.1 Traitement orthopdique
1. Rduction de la fracture sous anesthsie gnrale ou loco-rgionale avec une traction trans-
calcanenne sous contrle radiologique par lamplificateur de brillance, puis immobilisation
par un pltre cruro-pdieux (cheville angle droit et genou flchi 20-30) pendant
6semaines remplac par une botte pltre ou une immobilisation type Sarmiento (voir page
113) pendant 6semaines. Cette mthode est de moins en moins utilise. La surveillance cli-
nique et radiologique doit tre rigoureuse et rapproche. Elle vise dtecter la survenue dun
syndrome de loges ou un dplacement secondaire.
2. Rduction par un traction continue sur attelle de Boppe: cette mthode nest utilise que
comme un traitement dattente du traitement dfinitif.
3. Avantages du traitement orthopdique:
absence de cicatrice
diminution du risque infectieux
faible taux de pseudarthrose
4. Inconvnients du traitement orthopdique:
inconvnients de limmobilisation pltre prolonge: risque thromboembolique, raideur
articulaire, amyotrophie, dplacement secondaire et cal vicieux.
ncessit dune lourde surveillance clinique et radiologique.
8.5.2 Traitement chirurgical
1. ostosynthse foyer ouvert : ralise essentiellement par une plaque visse.
Son inconvnient est de majorer la dvascularisation par un dpriostage tendue et dvacuer
lhmatome pri-fracturaire rput important pour la consolidation.
2. Ostosynthse foyer ferm : par enclouage centro-mdullaire. Le clou est introduit en
avant de la surface prspinale aprs alsage ou non du canal mdullaire. Le montage peut tre
statique avec verrouillage proximal et distal ou dynamique avec verrouillage une seule ex-
trmit ou sans verrouillage. Cest le traitement de choix actuellement.
3. Ostosynthse externe : par un fixateur utilise surtout pour les fractures ouvertes.
8.5.3 Indications
Le traitement de choix, largement rpandu, reste lenclouage centro-mdullaire qui permet
une synthse suffisamment solide pour dbuter une rducation et mise en charge prcoce.
La plaque visse conserve quelques rares indications quand la fracture diaphysaire est asso-
cie un trait de refend articulaire avec ncessit de rtablir une anatomie articulaire normale.
Le fixateur externe est indiqu dans le cas de fractures ouvertes typeII et III et dans des rares
cas de polytraumatiss graves o la fixation de la fracture doit tre faite dune faon rapide.
Il sagit dune urgence+++. Le traitement de ces fractures ncessite en fait une prise en charge
par des quipes spcialises. Il consiste en un traitement antibiotique pr, per et post-opra-
toire, un parage soigneux de la peau, du tissu sous cutan, des muscles et mme de los, une
fixation solide, une couverture immdiate ou le plus souvent diffre par des lambeaux de voi-
sinage ou par des lambeaux libres.
8.5.4 Complications
8.5.4.1 Complications initiales prcoces
complications cutanes type douverture ou de contusion des parties molles (attention la
prvention antittanique) ;
complications vasculaires: il sagit le plus souvent dune compression dans le cas de fracture
trs dplace et la simple rduction de cette fracture suffit faire rgresser lischmie.
Dautres lsions peuvent survenir plus rarement (dilacration, lsion ou dissection intimale),
do lintrt dune exploration artrielle par un Doppler artriel et/ou une artriographie de-
vant une symptomatologie dischmie distale;
complications nerveuses type de compression, contusion, tirement ou rupture; un fracture
du col du pron peut entraner un lsion du nerf sciatique poplit externe;
syndrome de loge : rare la priode initiale, il survient de faon plus frquente en postop-
ratoire. Lhmatome et ldme post-traumatique peuvent provoquer, lintrieur de loges
musculaires cloisonnes par des aponvroses inextensibles, une hyperpression qui soppose
au retour veineux. Cette hyperpression va ralentir la circulation artriolaire et capillaire et pro-
voquer une ischmie. Un cercle vicieux est ainsi cr qui peut compromettre dfinitivement
les fonctions musculaires. Il doit tre systmatiquement recherch et suspecter devant lexis-
tence dun des signes suivants (la loge antro-externe est la plus frquemment atteinte) :
douleur importante du mollet ;
hyposthsie de la premire commissure de la face dorsale du pied;
diminution de force musculaire de lextenseur propre du gros orteil ou des extenseurs du
pied et de la cheville;
tension importante des loges musculaires (difficile apprcier cliniquement), do lim-
portance de la prise des pressions intramusculaires de la jambe fracture et de lautre
jambe pour un examen comparatif.
La confirmation du diagnostic doit conduire faire une aponvrotomie en urgence de la loge
atteinte, voire rarement des 4loges musculaires de la jambe (antrieure, externe, postrieure
superficielle et profonde).
8.5.4.2 Complications secondaires prcoces
syndrome de loge postopratoire
complications cutanes type de dsunion ou de ncrose surtout aprs ostosynthse par
plaque
hmatome
infection dont la frquence a diminu avec lutilisation de lantibioprophylaxie
dplacement secondaire:
aprs traitement orthopdique par pltre tmoignant dune faute dans sa ralisation ou
dune fracture instable;
aprs ostosynthse suite un dmontage
complications gnrales: une embolie graisseuse; une thrombophlbite et une embolie pul-
monaire (voir page 113) prvenues par une prescription systmatique des anticoagulants (h-
parine bas poids molculaire) et une ostosynthse solide permettant une mobilisation
prcoce du genou et de la cheville.
8.5.4.3 Complications secondaires tardives
retard de consolidation: cest labsence de consolidation dans des dlais habituels mais la
gurison peut encore survenir ;
pseudarthrose: cest labsence de consolidation aprs un dlai de 6 mois. Elle peut tre atro-
phique ou hypertrophique. Son diagnostic est pos classiquement devant :
une mobilit du foyer de fracture
une douleur lors dela mise en charge
il sagit dune solution de continuit avec un cal peu visible la radiographie;
cal vicieux: cest la consolidation en mauvaise position: 10 pour le varus, 15 pour le val-
gus, 10 de rotation interne, 15 de rotation externe et 2cm de raccourcissement ;
ostte: infection du foyer de fracture avec fistule et passage la chronicit;
pseudarthrose infecte: absence de consolidation et ostte chronique;
raideur articulaire du genou et/ou de la cheville;
neuroalgodystrophie: douleur et troubles trophiques;
dminralisation;
fracture itrative.
8.5.5 Complications des fractures ouvertes de jambe
Il sagit des mmes complications quune fracture ferme avec une frquence plus leve pour :
les complications cutanes et musculaires
les complications infectieuses superficielles et osseuses (ostites et ostomylites)
le retard de consolidation et pseudarthrose
la pseudarthrose infecte
le risque damputation surtout dans les fractures ouvertes type IIIC de Gustilo o il existe une
lsion vasculaire avec une ischmie suprieure 6heures.
Complments
Nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe)
Aprs la bifurcation du nerf sciatique, le nerf pronier commun (sciatique poplit externe) longe le
muscle biceps et chemine le long du bord externe du creux poplit en direction de la tte du pron.
Il contourne la tte du pron et arrive la face antrieure de la jambe o il perfore le muscle long
pronier (latral). A lintrieur de ce muscle, le nerf se divise en un nerf pronier superficiel (mus-
culo-cutan) et un nerf pronier profond (tibial antrieur). Le nerf pronier superficiel, surtout sen-
sitif, descend entre le muscle long pronier et le pron vers le dos du pied. Le nerf pronier
profond, avant tout moteur, se dirige vers lavant, rejoint les muscles extenseurs et descend le long
de la face latrale du muscle tibial antrieur (jambier antrieur) vers le dos du pied.
Au niveau du bord latral du creux poplit, le nerf pronier commun abandonne deux rameaux
cutans: le nerf cutan sural latral (cutan pronier) qui innerve la peau de la face externe de la
jambe et le rameau communicant pronier (saphne pronier) qui sunit avec le nerf cutan sural
mdial (saphne externe) pour former le nerf sural.
Le nerf pronier superficiel donne des rameaux musculaires aux muscles long pronier et court p-
ronier. Le reste du nerf est purement sensitif : ses branches terminales interne et externe innervent
la peau du dos du pied lexception du premier espace inter-digital.
Le nerf pronier profond donne plusieurs rameaux musculaires aux muscles extenseurs de la jambe
et flchisseurs dorsal du pied: muscle tibial antrieur, muscle long extenseur des orteils, muscle
court extenseur des orteils. La branche terminale du nerf nerf est sensitive et innerve les bords du
premier espace inter-digital.
Une lsion du nerf se rpercute sur les muscles extenseurs des orteils et flchisseurs dorsal du pied.
Lors de la marche, le pied tombe vers le bas et les orteils touchent le sol. En guise de compensation,
le membre infrieur doit tre anormalement lev et il rsulte le steppage.
Mthode de Sarmiento
3 principes: il nest pas ncessaire dimmobiliser strictement les fractures de jambe, lappui pr-
coce favorise lostognse et il nest pas indispensable dimmobiliser les articulations adjacentes
pour favoriser la consolidation.
Lappareil dimmobilisation est appliqu la 2
me
semaine et comporte:
Une emboture suprieure comportant une sorte de bouclier antrieur remontant 5cm au-des-
sus du bord suprieur de la rotule, moul sur le tendon rotulien, prolong par des ailettes la-
trales antirotatoires appliques sur les joues condyliennes et laissant totalement libre le creux
poplit.
Le pltre est moul sur les tubrosits tibiales et la face interne du tibia. En raison de la nature
inextensible des aponvroses jambire, ce pltre transforme le segment jambier en un systme
indformable et incompressible qui stabilise la fracture.
La partie distale est compose dune semelle avec coque talonnire articule.
Thrombophlbite et embolie pulmonaire
Lembolie pulmonaire (EP) est une cause frquente de mortalit et de morbidit et elle survient
dans des circonstances cliniques trs varies. 95% des EP font suite une thrombose du systme
veineux profond des membres infrieurs. Il existe trois facteurs qui augmentent la frquences de
survenue de thrombophlbites: le stase veineux, les anomalies de la paroi vasculaire et laltration
du systme de coagulation. En fait les circonstances de survenue de thrombophlbites sont : p-
riode postpartum, insuffisance ventriculaire gauche et droite, fractures ou autres lsions des
membres infrieurs, insuffisance veineuse profonde chronique des membres infrieurs, alitement
prolong, noplasie et obsit.
Lhistoire naturelle de la thrombophlbite: dans un contexte favorable (cf plus haut) la thrombose
se dveloppe au contact des valves veineuses. Lagrgation plaquettaire forme un nidus suivi du
dveloppement dun large thrombus de fibrine. Puis lvolution est trs rapide avec une extension
de la thrombose veineuse.
Le diagnostic clinique de thrombophlbite est difficile. Une thrombophlbite est prsente frquem-
ment en labsence de signes cliniques (douleur, chaleur et tumfaction) et est absente chez 50%
des patients chez qui on retrouve ces signes et symptmes. Le diagnostic paraclinique fait appel
lecho-doppler et/ou la phlbographie.
Le traitement de la thrombophlbite est surtout prophylaxique par lhparine bas poids molcu-
laire. Le traitement curatif fait aussi appel ces mmes mdicaments en doublant les doses ou
lhparine.
Lsions mniscales du genou
Chapitre 9
9.1 Dfinition
Les lsions mniscales constituent une pathologie extrmement frquente qui se rencontre aussi
bien chez ladulte jeune lors dun traumatisme sportif, que chez le sujet plus g o elle est souvent
lillustration de phnomnes dgnratifs au niveau du genou.
Il sagit de distinguer les lsions du mnisque interne et les lsions du mnisque externe qui dif-
frent tant du point de vue physiopathologique que clinique et thrapeutique.
9.2 Ce quil faut savoir
Devant toute suspicion de lsion mniscale, il faut vrifier si on est en face dune lsion mniscale
isole ou si elle est la consquence dune pathologie associe: lsion ligamentaire associe (rup-
ture du LCA), pathologie dgnrative fmoro-tibiale.
9.2.1 Anatomie et physiologie
Les mnisques sont des fibro-cartilages en forme de demi-lune dont la section est triangulaire, la
base est priphrique.
Le mnisque interne
il a la forme dun C. Sa corne postrieure est la plus volumineuse, elle joue un rle de sta-
bilisateur dans la rotation externe du tibia en flexion. Il sinsre sa priphrie sur le plan
capsulo-ligamentaire interne dont il fait partie.
Le mnisque externe
il a une forme en O. Sil est plus ferm que le mnisque interne, sa partie antrieure et sa
partie postrieure sont peu prs symtriques. Au niveau des surfaces externes, il trans-
forme la convexit du plateau tibial externe en une cavit pousant mieux le condyle ex-
terne lui aussi convexe. Le mnisque externe est fix solidement par sa corne postrieure
dune part par les ligaments de Wrisberg et Humphrey le liant au condyle interne, dautre
part avec le ligament de Winslow qui lunit la corne antrieure du mnisque interne.
Macroscopiquement, on distingue trois parties diffrentes au mnisque: la corne antrieure, la
corne moyenne et la corne postrieure.
Histologiquement, il faut rappeler que la vascularisation mniscale seffectue partir de sa pri-
phrie (mur mniscal) alors que son bord libre nest pas vascularis et prsente donc une aptitude
cicatriser nettement moins bonne que la priphrie.
9.2.2 Rles des mnisques - Cinmatique
Les mouvements de flexion extension du genou saccompagnent la fois de phnomnes de rou-
lement et de glissement. Il existe galement un phnomne modr de rotation. Les mnisques
sadaptent la surface articulaire en prsence en les accompagnant lors des mouvements du genou.
Lors de lextension, ils avancent, lors de la flexion, ils reculent. Lors des rotations, le mnisque
interne avance en rotation externe et inversement. Les mnisques ont galement un rle stabilisa-
teur au niveau du genou et contribuent la rpartition des contraintes fmoro-tibiales. Lors de la
disparition du mnisque interne en particulier, on observe une augmentation de pression au niveau
du compartiment fmoro-tibial interne susceptible daggraver des phnomnes dgnratifs sous-
jacents.
Si la mniscectomie totale telle quelle tait pratique autrefois, tait souvent responsable de ph-
nomnes arthrosiques, la mniscectomie partielle (arthroscopique) telle quelle est pratique de
nos jours, a montr, quen respectant le mur mniscal priphrique, elle altre moins la rpartition
des contraintes fmoro-tibiales internes.
Du point de vue physiopathologique, il faut distinguer :
9.2.3.1 Les lsions traumatiques du mnisque interne
Dans les lsions isoles du mnisque, on distingue le mcanisme de flexion force associe ou non
une certaine rotation externe force. La position en flexion force prolonge du genou diminue
temporairement les qualits mcaniques du mnisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le
sujet se relve brutalement, le mnisque prsente un retard au glissement antrieur ; limposante
corne postrieur du mnisque interne est alors pince et se dchire (mcanisme de relvement aprs
une position accroupie prolonge).
Certains mouvements de rotation externe peuvent entraner galement un conflit entre le condyle
interne et la corne postrieure du mnisque interne, responsables dune dchirure de celui-ci.
La lsion mniscale interne traumatique se prsente comme une fente nette, franche et verticale le
plus souvent.
Lors de lsions du ligament crois antrieur, on peut assister une translation antrieure plus im-
portante que la normale. Ceci peut entraner une lsion de la corne postrieure du mnisque interne
qui contribue limiter la translation antrieure du tibia. La rptition de mouvements anormaux de
ce type entrane progressivement une rupture du mnisque interne. Il sagit souvent de lsions trs
priphriques ralisant une dsinsertion capsulo-mniscale.
9.2.3.2 La mniscose
Cest une altration dgnrative de la structure mniscale qui entrane une perte des qualits m-
caniques des structures fibro-cartilagineuses du mnisque. Les traumatismes rpts entranent
progressivement une rupture mniscale, le plus souvent horizontale, sous forme de clivage sten-
dant progressivement vers lavant et larrire. Dans les mouvements de cisaillements, il peut appa-
ratre les languettes la priphrie du mnisque. Cette altration progressive des structures
mniscales (mniscose) est augmente par les anomalies axiales. Les morphotypes en genou varum
sont souvent associs une mniscose interne.
9.2.3.3 Lsions du mnisque externe
Ces lsions sont beaucoup moins systmatises. Elles se prsentent le plus souvent sous forme de
fentes radiaires de la corne postrieure, mais elles peuvent galement tre observes au niveau de
la corne antrieure. Ces lsions peuvent tre traumatiques ou dgnratives.
9.2.4 Formes particulires
9.2.4.1 Le mnisque externe discode
Cest un mnisque plein formant un disque plus ou moins complet interpos entre le condyle
et le plateau tibial. Cette anomalie congnitale est souvent bilatrale. Elle peut parfois par entraner
des plaintes. Le plus souvent, lapparition dune fente traumatique est responsable du dbut de la
symptomatologie douloureuse. Il existe galement des mnisques externes hypermobiles dont les
amarres postrieures sont insuffisantes (notamment de part et dautre de lhiatus poplit). Cette hy-
permobilit mniscale peut tre responsable de luxations mniscales et de blocage en flexion for-
ce.
9.2.4.2 Le kyste mniscal
Cette lsion sobserve le plus souvent au niveau du mnisque externe mais elle peut tre rencontre
galement au niveau du mnisque interne. Les sollicitations importantes en cisaillement horizontal
peuvent crer au sein du mnisque une cavit saccompagnant progressivement dune fente trans-
versale sparant le mnisque en deux parties. La dgnrescence associe des fibres aboutit la
formation de substances daspect mucode qui saccumulent migrant progressivement vers le mur
mniscal priphrique. Consquence des hyperpressions, elle peut progressivement effondrer ce
mur priphrique faisant une saillie sous-cutane au niveau de linterligne articulaire.
9.3 Lsions traumatiques du mnisque
interne
9.3.1 Diagnostic
Le plus souvent, on est en prsence dun adulte jeune prsentant un pisode douloureux aprs un
mouvement forc en se relevant dune position accroupie, prolonge ou lors dune rotation externe
en charge. Cet pisode peut entraner un blocage immdiat de lextension. Ce tableau est alors sou-
vent pathognomonique de la lsion mniscale dite en anse de seau, le mnisque sinterposant
entre le condyle et le plateau tibial, limite lextension mais nempche pas une flexion peu prs
normale.
Le plus souvent, aprs le premier accident douloureux, il existe dautres pisodes de douleurs in-
ternes vives accompagnes dpanchement. Ces crises successives peuvent amener pour finir un
blocage du genou vers lextension comme dcrit ci-dessus.
Lors de ces blocages, ceux-ci peuvent se rduire spontanment ou aprs une manuvre de rduc-
tion (flexion et rotation). Lorsquil est irrductible, il entrane une marche en flexum du genou, le
patient marchant sur la pointe des pieds. A part le cas particulier des blocages mniscaux, le dia-
gnostic de lsions mniscales est parfois plus difficile faire lexamen clinique.
Il faut nanmoins toujours penser un ventuel antcdent dentorse du genou accompagne dune
lsion du ligament crois antrieur pass inaperue. La libration dune bandelette mniscale peut
galement entraner des pisodes dinstabilit en rapport avec linterposition du fragment mniscal
entre les surfaces articulaires en prsence. Le patient ressent une impression de drobement pou-
vant survenir lors de la marche en ligne droite. Ce qui est diffrent des accidents de drobement
lors dune rception de saut ou dun changement de direction qui voquent plutt une lsion liga-
mentaire (rupture ancienne du LCA).
9.3.1.2 Inspection
On peut retrouver une amyotrophie quadricipale en rapport avec la lsion intra-articulaire. On peut
noter un petit panchement (hydrathrose) signant une pathologie intra-articulaire. En cas de kiste
mniscal, on peut observer chez les sujets minces une tumfaction de de linterligne fmoro-roti-
bial externe (ou interne).
En cas de lsion mniscale, la mobilit du genou peut-tre conserve. Cependant, le plus souvent
il existe une limitation douloureuse en flexion ou en extension. Un flexum vrai peut tre observ
dans les lsions en anse de seau qui sont associes un vritable blocage en extension.
9.3.1.4 La palpation
La palpation, le genou 90 de flexion, permet parfois de relever une douleur trs ponctuelle au
niveau de linterligne interne (en particulier au niveau de sa partie postrieure).
9.3.1.5 Manuvres particulires
Certaines manuvres particulires peuvent mettre en vidence une lsion mniscale:
La manuvre de Apley ou Grinding test
le sujet est en dcubitus ventral, le genou flchi 90. Lexaminateur exerce des pressions
axiales, fmoro-tibiales dans laxe du tibia associes des mouvements de rotation externe
du pied. En cas de lsion mniscale, cette manuvre peut dclencher des douleurs de la r-
gion interne du genou correspondant aux plaintes du malade. La rotation interne est moins
douloureuse.
La manuvre de Mac Murray
en dcubitus dorsal, des mouvements associant une flexion force et des manuvres de ro-
tation, peuvent rvler un ressaut et entraner des douleurs importantes surtout en fin de
flexion.
Le test de Genety
On peut observer galement une limitation de lextension (flexum) qui peut tre mis en vi-
dence par le test de Genety: le patient en dcubitus ventral, les genoux dpassant de la
table. La jambe du ct prsentant la lsion mniscale descend moins bas que de lautre c-
t.
La marche en canard (marche accroupie en hyperflexion avec rotation en charge) peut tre dou-
loureuse voire impossible en cas de lsion postrieure du mnisque interne. En cas de lsion isole
du mnisque interne, les tests de stabilit ligamentaire sont normaux.
Radiographies
On ralise un clich de face et de profil en appui monopodal, un profil 30 de flexion et
une vue axiale de rotule 30. Ces clichs permettent dexclure une lsion osseuse, frac-
ture, ostochondrite, dysplasie fmoro-patellaire, etc. Ils permettent galement de rvler
une arthrose fmoro-tibiale sous-jacente qui saccompagne dun pincement fmoro-tibial
en appui monopodal surtout 30 degr de flexion (position schuss).
IRM
Cet examen est actuellement le plus performant pour mettre en vidence les lsions mnis-
cales. Ils apparaissent sous la forme dun hyposignal homogne. LIRM permet de dcrire
diffrents stades de lsions mniscales dont seul le dernier stade est susceptible de bnfi-
cier dun traitement chirurgical.
Le mnisque normal prsente un signal homogne de basse intensit.
Lsion de type 1: il existe un hypersignal globulaire au centre du mnisque, sans commu-
nication avec larticulation; il sagit dune dgnrescence mucode intra-mniscale. Cette
image nest pas pathologique.
Lsion de type 2: il existe cette fois un hypersignal de forme linaire au centre du mnisque
toujours sans communication avec larticulation. Il sagit dune dgnrescence mucode
sans clivage vrai intra-mniscal.
Lsion de type 3: il existe cette fois un hypersignal globulaire linaire communicant avec
larticulation Il sagit cette fois dune lsion mniscale vraie avec fracture du fibro-carti-
lage.
Arthrographie opaque
Longtemps considre comme lexamen de choix pour mettre en vidence les lsions m-
niscales, depuis lapparition de lIRM, cet examen a beaucoup perdu de ses indications. Le
mnisque apparat en ngatif, le produit de contraste sengageant dans la fente mniscale
lorsquil en existe une. La sensibilit diagnostique est infrieure lIRM. Elle garde cepen-
dant des indications pour les patients chez qui une IRM est impraticable (pace-maker, pr-
sence de matriel mtallique intra-oculaire, etc).
9.3.2 Traitement
La gurison des lsions mniscales est souvent difficile spontanment. Soit elle volue vers une
aggravation de la fissure entranant pour finir les classiques blocages en anse de seau, soit elle peut
tre tolre et redevenir asymptomatique. Ainsi les lsions minimes, si elles sont tolres, peuvent
entraner une abstention thrapeutique.
Lors de rupture mniscale, une mniscectomie partielle peut tre ralise par technique arthrosco-
pique. Lors de lsions trs priphriques situes en zone vasculaire, des sutures mniscales peuvent
tre ralises si le genou ne prsente pas une instabilit ligamentaire associe.
9.4 Lsions dgnratives du mnisque
interne
9.4.1 Diagnostic
Il sagit cette fois dadultes plus gs (40 50ans) dont le morphotype est souvent en genou varum.
Le dbut est souvent plus progressif, mais il peut galement exister un traumatisme dmasquant la
lsion (rotation externe).
La symptomatologie douloureuse interne prdomine avec des plaintes de type inflammatoire (dou-
leurs nocturnes). Une arthrose est plus souvent retrouve, le patient peut dailleurs parfois consul-
ter pour une douleur du creux poplit provoque par un kyste poplit. Celui-ci tmoigne dun
panchement intra-articulaire en rapport avec un phnomne irritatif intra-articulaire.
Des impressions de drobade ou dinstabilit sont frquentes. En effet, les lsions se prsentent vo-
lontiers sous forme de languettes postrieures qui peuvent provoquer des drangements internes.
9.4.1.2 Inspection
On recherche systmatiquement un genou varum, une atrophie quadricipitale.
Un dficit dextension (flexum) est plus rarement retrouv. La flexion complte peut tre doulou-
reuse.
9.4.1.4 Palpation
La palpation de linterligne interne est souvent douloureuse. On retrouve souvent une hydarthrose.
On peut constater lexistence dun kyste poplit.
Les tests mniscaux de Mac Murray et le Grinding Test sont souvent retrouvs et orientent le dia-
gnostic.
Radiologie
Les clichs de face et de profil en appui (monopodal de prfrence) mettent en vidence un
pincement fmoro-tibial interne. Le clich le plus important est le clich dit en schuss ou
clich de face en appui monopodal 30 de flexion. Ce clich permet de dpister les arth-
roses fmoro-tibiales internes dbutantes.
Goniomtrie des membres infrieurs
Cette radiographie de lensemble du squelette jambier permet de mettre en vidence des d-
formations axiales en varus expliquant la surcharge interne.
IRM
Elle permet de confirmer le diagnostic de lsion mniscale.
9.4.2 Traitement
Il sagit dans ce cas dun stade de pr-arthrose, la lsion mniscale est en fait souvent le tmoin
dun phnomne dgnratif. Il peut cependant exister des lsions traumatiques sur mnisque d-
gnratif.
9.4.2.1 Traitement mdical
Lors des crises douloureuses, on associe anti-inflammatoires, antalgiques, glaage. On a parfois re-
cours des infiltrations soit en intra-articulaire, soit au niveau du mur mniscal. Il ne faut cepen-
dant pas dpasser trois infiltrations au total. En cas de non-rponse au traitement et si la
symptomatologie est importante (boiterie, arrt du sport, gne quotidienne, crises articulaires dou-
loureuses, blocage), deux attitudes sont possibles: la mniscectomie arthroscopique et lostoto-
mie correctrice.
9.4.2.2 Mniscectomie arthroscopique
Si lIRM a montr une lsion de type 3 et les radiographies ne montrent pas de pincement important
en schuss, on peut alors proposer une arthroscopie permettant la fois de raliser un bilan des l-
sions, un lavage articulaire et une mniscectomie partielle de la lsion. Celle-ci peut soulager par-
fois durablement le patient, elle ne permet cependant pas denrayer lvolution arthrosique.
9.4.2.3 Ostotomie de valgisation
Sil existe un pincement fmoro-tibial interne important associ un genou varum apprci sur la
goniomtrie du squelette jambier, il sagit alors de raliser une intervention permettant de diminuer
les contraintes fmoro-tibiales internes en modifiant laxe mcanique du genou: lostotomie de
valgisation.
Ces deux types dattitude thrapeutique ne dispensent pas du traitement de fond dont le point le
plus important est souvent un amaigrissement en cas de surcharge pondrale. Une rducation sp-
cifique du hauban externe peut galement amliorer la symptomatologie. Des conseils dhygine
de vie, en particulier la diminution des sports de contact ou sollicitant particulirement le genou en
rotation, peuvent viter les crises douloureuses.
9.5 Lsions mniscales externes
9.5.1 Diagnostic
Ces lsions peuvent se rencontrer tout ge. Souvent il nexiste pas daccident initial prcis, le ta-
bleau est beaucoup plus atypique, le diagnostic est souvent difficile.
Les douleurs sigent au niveau de la face externe du genou, mais elles peuvent parfois tre proje-
tes en postro-externe vers la tte du pron, parfois vers linterligne articulaire interne et parfois
vers la rgion antrieure du genou (diagnostic diffrentiel : pathologie de lappareil extenseur). Ces
douleurs sont souvent lies la pratique dun exercice physique et apparaissent la fin de celui-ci.
Le patient peut signaler des pisodes dpanchement rcidivant ou un kyste poplit. Il peut parfois
signaler un ressaut qui peut tre audible. Il mentionne parfois des pisodes de drobement, dins-
tabilit ou de blocage partiel du genou. Les sensations de drangement interne sont plus frquentes
que pour le mnisque interne, des pisodes de blocage aigu sont exceptionnels.
9.5.1.2 Inspection
On peut dcouvrir un kyste mniscal externe sous forme dune tumfaction de la face externe du
genou.
La mobilit peut tre lgrement limite en flexion et accompagne dune douleur.
9.5.1.4 Palpation
Celle-ci se pratique le genou flchi 90 la recherche dun point douloureux mniscal externe
lectif. Cette douleur peut tre rveille lors de la palpation de linterligne externe en effectuant
des mouvements de flexion-extension. A la palpation, il sagit galement de retrouver la prsence
dun kyste mniscal qui apparat sous la forme dune saillie la face externe du genou pouvant at-
teindre la taille dune noix. Cette tumfaction disparat souvent en flexion force.
La manuvre de Cabot qui amne le talon sur lautre genou ralisant un varus forc peut rveiller
la douleur. Le Grinding Test peut tre douloureux lors de mouvements de rotation externe (corne
antrieure) ou rotation interne (corne postrieure).
Lors de mouvements de flexion-extension du genou associs des rotations, on peut retrouver un
ressaut.
Bilan radiographique
Il est le plus souvent normal. En cas de mnisque discode on peut observer un largisse-
ment inconstant de linterligne externe, un effacement relatif du massif des pines tibiales,
et une agnsie relative du mnisque externe;
IRM
Cest lexamen de choix pour mettre en vidence cette lsion pour laquelle larthrographie
est beaucoup moins sensible.
9.5.2 Traitement
9.5.2.1 Traitement fonctionnel
Le traitement symptomatique mdical associ une rducation douce, permet parfois dobtenir
lindolence et la tolrance de la lsion mniscale.
9.5.2.2 Mniscectomie arthroscopique
Lorsque la symptomatologie est trs invalidante, une mniscectomie arthroscopique externe per-
met de gurir le patient. Le rsultat de la mniscectomie externe est cependant moins favorable que
celui de la mniscectomie interne et elle peut tre suivie de lsions chondrales du condyle externe.
Certaines dsinsertions postrieures du mnisque externe peuvent galement bnficier dune su-
ture.
9.5.2.3 Traitement des formes cliniques particulires
Les mnisques discodes, lorsquils sont symptomatiques, peuvent bnficier dun traitement par
mniscectomie trs partielle permettant de redonner une forme plus anatomique au mnisque.
Les kystes mniscaux externes sont traits par une mniscectomie permettant de permabiliser le
kyste vers lintrieur du genou.
Dans des genoux valgum marqus, on peut galement observer des mniscoses externes dont le
traitement est le mme que celui des mnisques dgnratifs internes.
9.6 Conclusion
Les lsions mniscales internes traumatiques, prsentes sous forme de fente verticale nette, sont
souvent lies des mouvements dhyperflexion puis de relvement ou de rotation externe. Le trai-
tement est une mniscectomie arthroscopique interne permettant dobtenir des rsultats fonction-
nels excellents.
En cas de lsion mniscale associe une rupture du ligament crois antrieur, le problme est plus
complexe. Il sagit dassurer le traitement de la lsion ligamentaire soit par ligamentoplastie chirur-
gicale soit par un traitement fonctionnel bien conduit.
Si la lsion mniscale est suturable, une suture arthroscopique peut tre ralise. En cas de lsion
partielle, une mniscectomie arthroscopique partielle est envisageable.
En cas de mnisque dgnratif (mniscose), la lsion est souvent un clivage horizontal. Il sagit
dabord de proposer un traitement mdical. Le rsultat long terme dune mniscectomie arthros-
copique est dans ce cas plus rserv en raison de la persistance de la pathologie pr-arthrosique du
compartiment fmoro-tibial interne. Une ostotomie tibiale de valgisation peut alors tre la solu-
tion thrapeutique.
Les lsions mniscales externes peuvent tre associes des anomalies morphologiques (mnisque
discode, mnisque hypermobile). Le diagnostic de ces lsions peut tre trs difficile. La prsence
dun kyste mniscal externe peut orienter le diagnostic. Les rsultats du traitement arthroscopique
sont souvent moins bons que pour le mnisque interne.
Entorse de la cheville
Chapitre 10
10.1 Dfinition
Cest la lsion des ligaments de la cheville. Lentorse du ligament latral externe (LLE) reprsente
la majorit des cas et sera le sujet de cet article. On en distingue lentorse bnigne, simple disten-
sion ligamentaire, et lentorse grave qui correspond une rupture du ligament. Les autres entorses
(ligament latrale interne (LLI) et ligaments tibiofibulaires (LTF)) seront rappeles.
Cette lsion est trs frquente (6000nouveaux cas par jour en France). Elle reprsente, tous
sports confondus, 15 20% des traumatismes sportifs.
Il faut diffrencier cliniquement une simple entorse de cheville dune fracture ou luxation
du cou-de-pied.
Le ligament latral externe est en fait un ligament 3faisceaux:
le faisceau antrieur ou prono-astragalien antrieur (talofibulaire antrieur), bandelette
plate, large et plutt horizontale;
le faisceau moyen ou prono-calcanen (calcano-fibulaire), bandelette troite plutt
verticale;
le faisceau postrieur ou prono-astragalien postrieur (talofibulaire postrieur).
10.3 Diagnostic
Le diagnostic nest pas toujours vident. La dmarche prcise et rigoureuse est clinique et paracli-
nique.
Il vise essentiellement rechercher le mcanisme en varus du traumatisme et le caractre de gravit
dune entorse du ligament latral externe de la cheville. Il faut rechercher :
un traumatisme violent
une sensation auditive ou la perception dun craquement au niveau de la cheville
lapparition rapide dune tumfaction pr et sous mallolaire externe ayant une tendance ra-
pide diffuser (le classique uf de pigeon)
la douleur nest pas un bon signe dorientation, car elle peut tre trs importante dans le cadre
dentorse bnigne et modre dans le cadre dentorse grave.
Il prcise enfin la notion dun pisode antrieur analogue.
10.3.2 Examen clinique
Ce dernier prsente une importance considrable. Sa valeur ne doit pas tre sous estime de mme
que sa difficult.
1. Linspection recherche un gonflement pr et sous mallolaire externe associ une ecchy-
mose.
2. La palpation permet la recherche de points douloureux en regard des faisceaux du ligament
latral externe (antrieur, moyen et postrieur) et des signes pouvant faire orienter vers un dia-
gnostic diffrentiel : douleurs au niveau de la gaine des proniers latraux (luxation des pro-
niers (voir page 135)), douleurs en regard de la base du 5
me
mtatarsien (fracture de la base
du 5
me
mtatarsien), douleur la face antrieure et interne de larticulation tibio-astraga-
lienne (hmarthrose sentinelle dune pathologie ostochondrale articulaire).
3. Ltude de la mobilit permet surtout la recherche de mouvements anormaux mais la douleur
est gnralement un frein au bon droulement de cet examen. Il faut cependant rechercher :
un billement tibio-astragalien en varus dans le plan frontal, et un tiroir antrieur dans le plan
sagittal tmoignant de la rupture ligamentaire. Au terme de cet examen clinique, le diagnostic
dentorse de cheville est pos. Il ne sagit donc pas dun diagnostic dlimination. Au moindre
doute, lexamen radiographique viendra complter ce bilan de faon pouvoir rechercher une
pathologie autre quune entorse de cheville.
10.3.3 Radiologie
Tableau 1 : traumatisme de la cheville ou du mdio-pied : prescriptions de radiographies
Au terme de lexamen clinique, un examen radiographique doit tre demand au moindre doute de
faon pouvoir liminer les diagnostics diffrentiels de lentorse de cheville. En appliquant les
rgles dOttawa (tableau 1), la demande de clichs radiographiques est motive sur les critres cli-
niques suivants:
douleurs la palpation osseuse du bord postrieur du pron ou du tibia sur une hauteur de
6centimtres ou au niveau de la pointe dune des deux mallole
douleurs la palpation du scaphode tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5
me
mtatarsien
impossibilit pour le patient de se mettre en appui et de faire 4pas
patients gs de plus de 55ans.
Le bilan radiographique de cheville dcid, il est utile de demander un clich de face en rotation
interne de 30 de faon bien dgager linterligne tibio-astragalienne et un profil strict. Des inci-
dences du pied seront demandes la recherche dune lsion osseuse du mdiotarse ou de la sous
astragalienne en fonction de la clinique: pied de face, droul du pied, oblique interne du tarse.
Les autres investigations radiographiques nont pas lieu dtre demandes dans le cadre de lur-
gence. Il sagit en particulier des clichs en varus forc et en tiroir antrieur qui ne donnent que peu
de renseignement cause de la douleur ressentie par le patient.
Depuis peu on a recours lchographie qui est un examen de choix pour visualiser les diffrents
types de lsions. Mais cette technique est dpendante de chaque examinateur et ncessite un mat-
Une radiographie de cheville doit tre demande si douleur dans la zone 1 et lun des
signes suivants :
1. douleur osseuse au point A
ou
2. douleur osseuse au point B
ou
3. incapacit de faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans lheure qui suit le trau-
matisme et aux urgences
Une radiographie du mdio-pied doit tre demande si douleur dans la zone 2 et lun
des signes suivants :
1. douleur osseuse au point C
ou
2. douleur osseuse au point D
ou
3. incapacit de faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans lheure qui suit le trau-
matisme et aux urgences
Stiell IG, Mc Knight RD, Greenberg GH et al. Implementation of the Ottawa Ankle
Rules. JAMA 1994 ; 271 : 827 - 832
riel adquat.
10.4 Lsions osseuses associes
La frquence des lsions associes osseuses ou chondrales varie de 3 10%. Il sagit dune:
avulsion de la pointe de la mallole externe
fracture de la mallole externe
fracture de la base du 5
me
mtatarsien
fracture ostochondrale du dme de lastragale
lsion cartilagineuse de larticulation tibio-astragalienne.
Ces lsions peuvent tre authentifies par de simples radiographies. Elles peuvent cependant sou-
vent passer inaperue et cest lors dun bilan radiographique de contrle quelles sont dcouvertes.
Leur traitement est spcifique et bien souvent chirurgical.
10.5 Classification
Rares sont les lsions qui chappent une classification, surtout lorsquelles sont frquentes. Dans
le cadre de lurgence, lattitude la plus simplifie consiste laisser une place primordiale la
clinique+++. Cette attitude nattend de la radiologie quun diagnostic diffrentiel la recherche
de lsions ostochondrales ou de lsions osseuses associes. Il faut diffrencier une dchirure liga-
mentaire associe ou non des lsions osseuses (entorse grave), dune simple distension ligamen-
taire (entorse bnigne). Il est effectivement facile de distinguer le simple tirement ligamentaire ou
la cheville est gnralement peu douloureuse et modrment dmatie, dune dchirure ligamen-
taire qui associe dme important, ecchymose et douleurs svres. Le degr de gravit de lentorse
est ensuite difficile apprhender et ne modifie que peu lattitude thrapeutique.
A titre indicatif, le tableau 1 reprsente la classification de Trevino o la clinique est correle au
type de la lsion.
Tableau 2 : classification de Trevino
LTFA : ligament talofibulaire antrieur
LCF : ligament cacanofibulaire
Grade Pathologie Clinique
I Etirement Laxit = 0
II Rupture partielle Laxit lgre ou modre
Il existe par ailleurs deux classifications simples pour les lsions du LLE :
Classification de ODonoghue
qui distingue les entorses:
bnigne: simple longation du LTFA
moyenne: rupture partielle du LTFA
grave: rupture complte du LTFA LCF LTFP.
Classification de Castaing
qui distinque 4 stades:
Stade 0: pas de rupture ligamentaire
Stade 1: rupture du LTFA
Stade 2: rupture des LTFA et LCP
Stade 3: rupture de 3 faisceaux.
III a Rupture complte LTFA Tiroir antrieur +
III b Rupture complte LTFA + LCF Tiroir antrieur + / varus +
III c1 Rupture complte LTFA + LCF
Rupture interstitielle des tendons
fibulaires
Tiroir antrieur + / varus +
Tendons fibulaires stables mais
sensibles
III c2 Rupture complte LTFA + LCF
Subluxation ou luxation des ten-
dons fibulaires
Tendons fibulaires subluxs ou
luxs avec version et dorsi-
flexion rsistantes
IV a Rupture complte LTFA + LCF
Arrachement de la pointe mallo-
laire
IV b Rupture complte LTFA + LCF
Fracture du dme talien
IVc Rupture complte LTFA + LCF
Fracture de la joue latrale
Grade Pathologie Clinique
10.6 Autres entorses
10.6.1 Entorse du ligament latral interne
Le LLI comprend 2 feuillets individualisables dans leur portion distale: un feuillet superficiel ou
ligament deltode et un feuillet profond. Sa lsion est frquente en association avec une fracture de
la mallole externe (fracture quivalente bimallolaire, chapitre 11 page 137). La clinique se r-
sume une ecchymose pri- et sous-mallolaire diffus associ une douleur la palpation de la
rgion mallolaire interne. Lexamen radiologique de la cheville est demand pour liminer un ar-
rachement de la pointe de la mallole interne, un diastasis tibio-astragalien interne, tmoin dune
incarcration du ligament, et une fracture du dme astragalien. Attention aux lsions du jambier
postrieur. Le traitement est souvent conservateur, fonctionnel, sans immobilisation ou une immo-
bilisation dans des attelles amovibles qui permettront la rducation en flexion-extension de la che-
ville sans mouvements de latralit.
10.6.2 Entorse des ligaments tibiofibulaires (LTF)
Elle intresse le LTF antrieur et le LTF postrieur. Elle reprsente moins de 1% des entorses de
la cheville. Elle est le plus souvent associe la fracture bimallolaire. Cette lsion est en fait
souvent mconnue. Elle est frquente chez les skieurs et les footblleurs qui shootent dans le sol.
Elle est rvle par une douleur la palpation de la prono-tibiale infrieure. La radiographie est
demande la recherche essentiellement dun diastasis tibio-pronier au niveau de la cheville.
10.7 Traitement
La conduite tenir devant une lsion du ligament latral externe est rsume dans la figure 1.
Figure 1 : conduite tenir devant une entorse de la cheville
Traumatisme de la cheville ou du mdiopied
Examen clinique
Fracture ou luxation
1- Immobilisation
Ou
2- Rduction si :
- souffrance cutane
- absence de pouls daval
- os ou articulation exposs
3- Radiographie
4- Traitement spcialis
- Rupture tendon dAchille
- Luxation des proniers
Critres dOttawa
+ -
Radio
Anomalie radiologique Radio normale
Entorse externe de cheville
Traitement adapt
Grave Bnigne
Bandage, repos, lvation, froid (BREF)
Cannes anglaises, antalgiques AINS
3 jours
- Strapping 7 15 jours
- Cannes anglaises
- Appui progressif
- Attelle pneumatique amovible 6 semaines
- Cannes anglaises
- Appui progressif
- Rducation hors attelle
ou
- Botte en rsine et appui 6 semaines
- Prvention de la thrombose veineuse
10.7.1 Traitement fonctionnel
Les modalits de ce traitement sont nombreuses:
la mobilisation et la reprise dappui prcoce
le bandage adhsif lastique type strapping ou non extensible type taping. La dure du ban-
dage varie entre 3 et 6semaines, mais doit tre chang tous les 3jours
les attelles prfabriques amovibles qui existent selon deux modles: les attelles thermofor-
mables et les attelles pneumatiques (Aircast).
Il consiste en une immobolisation par une botte pltre ou en rsine pendant 6semaines. Lappui
est autoris. Il ncessite une prescription danticoagulants.
Il consiste en une exploration du LLE et la suture des faisceaux lss permettant ainsi une cicatri-
sation ligamentaire dirige selon une orientation idale. Des artifices de fixation trans-osseuse type
ancres peuvent tre utiliss. Une immobilisation par une botte pltre ou en rsine prendra le relai
pendant 6semaines.
10.7.4 Indications thrapeutiques
Le traitement chirurgical est indiqu surtout dans les lsions associes intra-articulaires ostochon-
drales o une fixation par mini vis stabilise le fragment libre, tandis que un fragment de petite taille
sera t.
Le traitement de choix actuellement est le traitement fonctionnel avec les attelles amovibles qui
donne des bons rsultats dans toutes les sries. Il a lavantage dtre simple, confortable, moins
coteux et surtout de prserver la trophie musculaire qui favorise une rcupration fonctionnelle
plus rapide.
Complment
Luxation des tendons proniers
Elle reprsente 0,5% des traumatismes de la cheville et survient chez ladulte jeune le plus sou-
vent. Le patient se prsente avec une douleur et une impotence fonctionnelle et un dme du coup
du pied. Souvent une sensation de claquement rtromallolaire est signale. A la phase trs prcoce
on peut palper les tendons la face antrieure de la mallole, mais une rduction spontane est fr-
quente. Si le diagnostic est suspect et est difficile le mettre en vidence cliniquement, on peut
demander une IRM ou une echograhie. Le traitement est chirurgical dans la majorit des cas.
Fracture bimallolaire
Chapitre 11
11.1 Dfinition
Cest la fracture de la pince bimallolaire constitue de la partie distale du pron et du tibia quon
appelle respectivement mallole externe et mallole interne.
La stabilit de la cheville est assure par des lments osseux (les deux malloles et le pilon
tibial (voir page 144)), par des lments ligamentaires (les ligaments prono-tibiaux inf-
rieurs antrieurs et postrieurs) et la membrane interosseuse.
Les deux articulations qui existent entre le tibia et le pron (articulation prono-tibial sup-
rieure (PTS) et articulation prono-tibiale infrieure (PTI)) nont pas la mme valeur mca-
nique quant la stabilit de la cheville o la PTI joue un rle fondamental.
Cest une fracture articulaire o le traitement doit restituer une anatomie la plus parfaite pos-
sible pour esprer un bon rsultat moyen et long terme.
Malgr une bonne rduction de ces fractures le pronostic est le plus souvent li aux dgts car-
tilagineux engendrs par le traumatisme.
Cest une urgence thrapeutique surtout lorsque la fracture est associe une luxation tibio-
astragalienne.
11.3 Diagnostic
Le diagnostic est souvent voqu devant la douleur et limpotence fonctionnelle du cou-de-pied.
Cependant il ne faut pas oublier les diagnostics diffrentiels que sont la fracture du pilon tibial (voir
page 144) et lentorse grave de la cheville.
Linterrogatoire prcise
lheure du traumatisme et celle du dernier repas;
le mcanisme direct ou indirect et son importance (le plus souvent un faux pas) ;
le sige de la douleur ;
une autre douleur qui oriente vers des lsions associes;
les antcdents du bless.
11.3.2 Inspection de la cheville fracture
Linspection de la cheville fracture est un temps essentiel du diagnostic. Elle met en vidence un
gros cou-de-pied et une dformation caractristique selon le mcanisme du traumatisme.
Dans les fractures par rotation et abduction (les plus frquentes) on observe:
de face un largissement transversal du cou-de-pied, un coup de hache externe, une saillie in-
terne et une translation externe du pied avec pronation et abduction (la dformation inverse
sobserve dans les fractures par adduction) ;
de profil, une subluxation postrieure avec une saillie antrieure du pilon tibial, un raccour-
cissement de lavant-pied, une accentuation de la concavit du talon et un quinisme modr.
Trs rapidement un dme masque les reliefs osseux et attnue les dformations.
Dans le cas dune luxation associe, le pied est djet en arrire et en dehors, ce qui cre une trs
importante zone de souffrance cutane dans le secteur antro-interne par tension majeure de la peau
sur le chevalet produit par larte du versant tibial du foyer de fracture interne. Une rduction en
urgence simpose (manuvre de larrache-botte et translation latrale).
La peau peut tre normale, au premier examen ou au contraire tre dj le sige de phlyctnes qui
traduisent la souffrance cutane produite par ldme et le gonflement.
11.3.3 Palpation
La palpation douce rveille une zone hyperalgique sur les reliefs mallolaires en regard des foyers
fracturaires. Attention ne pas trop vouloir manipuler cette cheville au risque de dplacer une frac-
ture non ou peu dplace. Il faut rechercher des lsions vasculaires (palpation des pouls pdieux et
tibial postrieur).
11.3.4 Examen
Lexamen des mobilits de la cheville est difficile faire chez un bless algique. Par contre la mo-
bilit des orteils reste possible.
11.3.5 Radiologie
Le bilan radiologique initial permet de prciser le mcanisme de la fracture et la hauteur du trait
sur le pron par rapport aux tubercules du tibia selon la classification de Duparc et Alnot :
Figure 2 : classification de Duparc et Alnot
IV. Les fractures sous-tuberculaires par adduction: caractrises par lintgrit de la syndesmose
et un trait mallolaire interne vertical saccompagnant frquemment dun enfoncement ost-
ochondral langle supro-interne de la mortaise.
V. Les fractures intertuberculaires par rotation externe: comportent un trait pronier spirode in-
traspongieux, passant entre les deux tubercules, saccompagnant frquemment dune rupture
le plus souvent partielle du ligament pronotibial antrieur et des lsions ostoligamentaires
postrieures plus ou moins tendues. Le trait mallolaire interne est transversal moyen ou dis-
tal.
VI. Les fractures sus-tuberculaires: elles font suite un mcanisme dabduction et une compo-
sante de rotation externe plus ou moins marque.
On distingue:
les fractures sus-tuberculaires hautes par abduction pratiquement pure caractrises par
une lsion de la syndesmose, une rupture tendue de la membrane interosseuse et un
foyer pronier dont le trait transversal, volontiers comminutif sige 7cm environ de
linterligne;
les fractures sus-tuberculaires basses trait spirode long, de texture corticale, saccom-
pagnant dune lsion constante de la syndesmose. Elles comportent souvent un fragment
marginal postrieur plus ou moins important.
Une autre classification est aussi utilise dans la littrature anglo-saxonne est celle de Danis-Weber
qui est base sur le niveau et laspect de la fracture de la mallole externe:
Figure 3 : classification de Danis-Weber
Type A
fracture sous-ligamentaire: une rotation interne et une adduction provoquent une fracture
transverse de la mallole externe associe ou non une fracture oblique de la mallole in-
terne.
Type B
fracture interligamentaire: une rotation externe provoque une fracture oblique de la mal-
lole externe. Cette fracture peut saccompagner dune rupture du ligament tibio-pronier
antro-infrieur et dune fracture de la mallole interne ou une rupture du ligament deltode.
Type C
fracture sus ligamentaire: se divise en 2 sous-types:
C1 : une abduction provoque une fracture oblique basse de la mallole externe avec
une rupture des ligaments tibio-proniers infrieurs.
C2 : une abduction et une rotation externe provoquent une fracture haute de la mal-
lole externe avec des lsions plus tendues de la membrane interosseuse.
Le type C peut saccompagner dune fracture de la mallole interne ou dune rupture
du ligament deltode.
11.3.6 Signes dun diastasis tibiopronier
Le diastasis tibio-pronier tmoigne dune rupture des ligaments prono-tibiaux infrieurs:
un largissement de la pince bimallolaire
une perte du paralllisme entre la poulie astragalienne et la mortaise prono-tibiale.
11.4.1 La fracture de Maisonneuve
elle associe une lsion mallolaire interne et un trait de fracture sur le col du pron. Elle saccom-
pagne de lsion majeure de la syndesmose tendue la quasi-totalit de la membrane interosseuse.
Attention donc de ne pas passer ct dune fracture du pron quand on a une lsion ligamentaire
ou osseuse de la mallole interne. Do lobligation de demander une radiographie de la jambe en-
tire devant une lsion de la mallole interne. Un examen soigneux de la mobilit et de la sensibilit
est impratif pour mettre en vidence le cas chant une atteinte du nerf pronier commun (nerf
sciatique poplit externe) (voir page 112).
11.4.2 La fracture par abduction-compression
La fracture par abduction basse trait trs distal, sectionnant les deux malloles dans le plan de
linterligne correspond une fracture par abduction-compression dont le trait pronier comminutif
coupe horizontalement la syndesmose.
11.4.3 Les quivalents de fracture bimallolaire
La fracture de la mallole externe reprsente la lsion la plus frquente des fractures de la cheville.
Cette fracture peut tre isole et reprsente alors 40% de toutes les fractures de la cheville. Son
association avec la lsion du ligament latral interne dfinit la fracture quivalente bi-mallolaire
qui reprsente 1/3 des cas des fractures de la pince tibio-mallolaire infrieure.
11.4.4 Les fractures trimallolaires
La fracture bimallolaire est associe une fracture marginale postrieure qui peut tre plus ou
moins importante et qui ncessite un traitement propre si elle reprsente plus du tiers de la surface
articulaire et/ou si une marche descalier articulaire persiste aprs rduction de la fracture des deux
malloles.
11.5 Traitement
Cest une urgence thrapeutique en raison de la souffrance cutane et du risque douverture secon-
daire.
1. Traitement orthopdique sans rduction : indiqu pour les fractures sans dplacement et
stable avec un revtement cutan normal. Limmobilisation est assure par une botte pltre
sans appui ou mieux par un pltre cruro-pdieux. Le genou est flchi 20 et langle dimmo-
bilisation de la cheville est de 90 degrs. Cest le cas le moins frquent.
2. Traitement orthopdique avec rduction sous anesthsie loco-rgionale ou gnrale sous
contrle radiologique en temps rel par un amplificateur de brillance. ce traitement est indiqu
pour les fracture peu dplaces avec une peau daspect correct qui ne ncessite pas de surveil-
lance troite et qui supporte un pltre bien moul. La rduction doit tre parfaite et limmobi-
lisation est assure par un pltre cruro-pdieux, genou flchi 20 et la cheville positionne
idalement angle droit mais le plus souvent en quin varus pour maintenir la rduction. Cette
mthode est rarement utilise car :
Une surveillance hebdomadaire clinique et radiologique est imprative pendant la pre-
mire priode de limmobilisation (6semaines) pour vrifier labsence de dplacement
secondaire et/ou de complication cutane.
Une longue immobilisation stricte de larticulation du genou est ncessaire (6semaines)
et de la cheville (3mois) avec risque damyotrophie et/ou de raideur.
Elle ncessite une trs bonne collaboration du patient qui doit tre disciplin.
3. Critres radiographiques de bonne rduction dune fracture bimallolaire par abduction:
Figure 4 : rduction de fracture bimallolaire
Rduction satisfaisante sur une radio de face (A) :
1. longueur de fibula respecte
2. bonne rduction de la mallole mdiale
3. chevauchement normal de la fibula et du tubercule tibial antrieur. Interligne joue
du talus-mallole mdiale non largi.
Mauvaise rduction sur une radio de face (B) :
1. fibula ascensionne
2. dcalage des fragments mallolaires mdiales
3. diastasis tibiofibulaire et largissement de lespace joue du talus-base de la mallole
mdiale
4. perte de paralllisme tibiotalien (enfoncement externe).
Le diastasis tibio-pronier tmoigne dune rupture des ligaments prono-tibiaux
infrieurs:
largissement de la pince bimallolaire
une perte du paralllisme entre la poulie astragalienne et la mortaise prono-ti-
biale.
Mauvaise rduction sur une radio de profil (C) :
1. subluxation postrieure de lastragale
2. ascension du fragment marginal postrieur.
Cest le traitement de choix pour les fractures dplaces et instables car on contrle bien la rduc-
tion de la surface articulaire de la mallole interne et on redonne la longueur la mallole externe.
Ce traitement doit permettre une rduction anatomique des fractures car le rsultat moyen et
long terme en dpend. La rduction ciel ouvert est obtenue en abordant les deux foyers de fracture
par une voie externe et une voie interne en manipulant trs doucement les berges de lincision pour
viter les gestes agressifs qui compromettent la vascularisation du tissu cutan.
Une fois la rduction de la fracture de la mallole externe obtenue, la synthse est faite idalement
par une plaque visse ou parfois par des vis selon le degr de comminution. La synthse par
broches centro-mdullaires avec ou sans cerclage nest pas recommande car souvent la rduction
nest pas parfaite et le cerclage peut altrer la vascularisation osseuse.
La synthse de la facture de la mallole interne est faite par une vis ou mieux par 2vis qui ont une
direction antro-postrieure et ascendante.
Les suites opratoires :
Une attelle postrieure est remplace aprs lablation des redons par une botte pltre qui sera bi-
valve pour permettre la rducation de la cheville sans appui pendant 6semaines puis un appui
partiel est autoris selon lvolution de la consolidation osseuse. Dans le cas dune synthse sur un
os ostoporotique, limmobilisation de la cheville sera assure par une botte pltre ferme sans
appui pendant 6semaines.
11.6 Complications
11.6.1 Complications initiales prcoces
1. Ouverture cutane
Elle est rare. En revanche, la souffrance cutane sur la saillie interne du tibia, ou les phlyctnes
sont frquentes.
2. Lsions vasculo-nerveuses
Elles sont rares, mais la palpation des pouls distaux et la vrification de la sensibilit doivent
tre systmatiques; elles peuvent sobserver dans les dplacements trs importants.
A noter que certaines affections gnrales retentissement local (diabte, artrite, troubles tro-
phiques) compliquent la thrapeutique et aggravent le pronostic.
11.6.2 Complications secondaires prcoces
1. Lsions cutanes secondaires
par un pltre trop serr ou par ncrose cutane aprs une chirurgie.
2. Le dplacement secondaire
se voit surtout aprs un traitement orthopdique. Les causes sont un pltre mal adapt, une
fracture instable ou un appui trop prcoce.
3. Linfection
complique surtout le traitement chirurgical.
4. Thrombophlbite et embolie pulmonaire
do la ncessit dune prvention systmatique par des anticoagulants.
1. raideur articulaire
2. dme persistant
3. dminralisation osseuse
4. syndrome neuroalgodystrophique (voir page 145)
5. pseudarthrose: surtout de la mallole interne
6. cal vicieux: il est d un dplacement secondaire ou un dfaut de rduction
7. arthrose: cest lvolution dune incongruence articulaire post-traumatique ou dune altra-
tion du cartilage articulaire lors du traumatisme.
Complments
Fracture du pilon tibial
Elle intresse la surface articulaire de la mortaise tibio-pronire. Le plus souvent il existe une im-
paction et une dsorganisation de larticulation associes rapidement un dme du revtement
cutan avec un risque important douverture secondaire. Le traitement doit restituer une anatomie
normale, seul garant dun bon rsultat fonctionnel. Il fait appel aux plaques visses, aux vis et ou
au fixateur externe. Parfois la chirurgie dfinitive est retarde cause des lsions cutanes.
Neuroalgodystrophie
Cest un syndrome douloureux vasomoteur et trophique rgional complexe caractris par des ano-
malies neurovasculaires. Classiquement lvolution se fait selon trois phases: aigu ou pseudo-in-
flammatoire, dystrophique puis atrophique. Mais le plus souvent, ces phases se chevauchent. La
clinique est caractrise par :
Un dme ferme.
Une douleur intense souvent anormalement exagre par rapport la pathologie initiale.
Des troubles vasomoteurs.
Une raideur articulaire.
Le diagnostic suspect cliniquement peut tre confirm par des examens complmentaires:
La scintigraphie au mthyl-biphosphonate marqu au techncium 99m: lhyperfixation os-
seuse est un signe sensible, habituel et durable, mais non spcifique.
Les radiographies comparatives montrent une hypertransparence osseuse locale puis rgio-
nale (aprs3 4semaines) avec dminralisation sous-chondrale.
Limagerie par rsonnance magntique: met en vidence ldme des tissus superficiels, p-
riarticulaires, synoviaux, lpanchement synovial transitoire, la plasmostase intramdullaire
inconstante, et ultrieurement une zone piphysaire dminralise.
Le traitement dfinitif et curatif nexiste pas actuellement. Il doit tre surtout prventif avec une
lutte contre lalgie pri-opratoire. Son but est de lutter contre la douleur, les anomalies vasomo-
trices, les rtractions capsulaires, synoviales, tendineuses, aponvrotiques. On a notre disposition
plusieurs types de mdicaments plus ou moins efficaces: les antalgiques, les anti-inflammatoires
non strodiens, la cortisone La calcitonine a une place importante (en France).
Beaucoup dautres molcules sont lessai actuellement (vitamine C, les biphosphonates).
Dautres mthodes ont t proposes:
blocs rgionaux intaveineuses avec la guanthidine ou la rserpine, la sympathectomie.
Ne pas oublier enfin les thrapeutiques physiques: dcharge, repos au lit, marche avec pas simuls,
physiothrapie, hydrokinsithrapie, massage et drainage de ldme
Une prise en charge psychologique est parfois ncessaire chez les patients anxieux et dpressifs.
Traumatismes du rachis
Chapitre 12
Diagnostic, volution, pronostic
Les lsions du traumatisme du rachis sont rputes tre du domaine du spcialiste. Ceci tient prin-
cipalement au fait de lassociation dune lsion osto-ligamentaire reprsentant le contenant et des
lsions neurologiques reprsentant le contenu.
Lanalyse dune lsion traumatique du rachis suppose donc de suivre un plan danalyse utilisant
les pr requis de lanatomie (voir page 170) auxquels vont sajouter les diffrents tableaux lsion-
nels. Ltape diagnostique doit permettre au mdecin de rpondre deux questions principales:
cette lsion du rachis est-elle stable ou instable (voir page 170) ;
cette lsion entrane-t-elle ou non des lsions neurologiques.
Lanalyse comprend donc deux volets
a. le diagnostic lsionnel ostoligamentaire
b. le diagnostic neurologique.
12.2 Tableaux cliniques
12.2.1 Sur le lieu de laccident
Latteinte du rachis peut tre soit isole et au premier plan (coup du lapin, chute sur la tte, ...) ou
sintgrer dans le cadre de lsions multiples voire dun polytraumatisme.
12.2.2 Linterrogatoire
Chez un patient conscient, linterrogatoire prcise le mcanisme lsionnel, lexistence de douleurs
rachidiennes spontanes et la notion de paresthsies des membres suprieurs et/ou infrieurs au d-
cours immdiat du traumatisme.
La situation la plus frquente est reprsente par les accidents de la route mais ceci peut aussi ren-
trer dans les chutes dune hauteur leve ou dans des circonstances plus banales (chute simple ou
plongeon dans des eaux peu profondes).
Le patient peut alors se prsenter avec:
des douleurs: il faut alors en localiser le niveau par une palpation douce, pineuse par pi-
neuse pouvant dclencher une douleur lective de fracture. La douleur peut aussi tre muscu-
laire.
un torticolis avec perte des mouvements et contractures musculaires ou dviation de la tte.
parfois, le patient nest pas examinable: patient polytraumatis (voir section 12.2.5.1 page
153), patient dans le coma (voir section 12.2.5.2 page 153), lsions importantes de la face.
Lexistence de ces lsions suppose un choc important sur la tte avec des lsions potentielles
du rachis cervical qui doivent faire immobiliser de faon systmatique par un collier cervical
le rachis du patient.
12.2.3 Lexamen clinique
12.2.3.1 Lexamen rachidien
Lexamen est conduit sur un patient dshabill. Il prcise les mcanismes du traumatisme, la notion
de douleurs rachidiennes, de signes neurologiques subjectifs.
La palpation permet lexamen complet du rachis. Elle se fait ltage cervical dans les gouttires
carotidiennes.
A ltage thoracique, elle recherche une lsion du gril costal ou du sternum.
A ltage lombaire, elle recherche un mtorisme ou tout autre signe voquant un hmatome rtro
pritonal. Il faut dpister les signes abdominaux (dfense, contracture) dune lsion viscrale due
au traumatisme (lsions de dclration, contusions hpatiques, splniques.
La palpation des pineuses sassocie la recherche dune ecchymose, dune dformation localise,
dune contracture des muscles para-vertbraux.
Lexamen clinique est complt par un bilan neurologique complet.
12.2.3.2 Lexamen neurologique
Il est conduit de faon systmatique, consign par crit pour servir de base de rfrence volutive.
Il a pour objectif de rechercher une atteinte neurologique et de prciser le niveau moteur et sensitif
de la lsion et son caractre complet ou incomplet. Il quantifie successivement lexamen de la mo-
tricit, de la sensibilit et du prine. Il va tre soit normal soit anormal et correspondre des syn-
dromes neurologiques (voir section 12.3 page 154) en fonction du sige et de limportance de
latteinte. Cet examen neurologique a t codifi par lAmerican Spinal Injury Association (score
ASIA (voir page 171)) qui permet dtablir un score moteur et un score sensitif ASIA.
On peut aussi effectuer une classification de latteinte neurologique en fonction du score tabli par
Frankel (voir page 171).
La recherche des rflexes ostotendineux et des signes pyramidaux contribue tablir un ni-
veau lsionnel. Lexistence de signes pyramidaux signe un compression mdullaire qui asso-
cie rflexes vifs, diffuss, polycintiques, trpidation pileptode du pied, clonus de la rotule,
signe de Hoffmann aux membres suprieurs et de Babinski aux membres infrieurs. En cas
de lsion mdullaire aigu, on peut avoir une tape flasque initiale et les rflexes sont abolis.
Lexamen du prine (voir page 171) est une tape obligatoire de cet examen neurologique
avec tude de la sensibilit et de la motricit des sphincters anal et vsical.
Une paraplgie est dite complte lorsque tous les modes sont compltement dficitaires.
A lissue de cet examen, on peut alors tablir un diagnostic prcis.
12.2.4 Les examens complmentaires
Il existe une hirarchie respecter dans la prescription des diffrentes investigations qui ne doivent
en aucun cas tre demandes dans un but purement iconographique et retarder un geste thrapeu-
tique urgent.
La radiographie standard respectant certains critres de qualit est alors suffisante dans la
grande majorit des cas. Elle est et reste la pierre angulaire de la dmarche lsion diagnos-
tique.
12.2.4.1 Les radios standard
Le centrage des clichs est fait en fonction des lments cliniques (douleurs) et surtout dun ven-
tuel niveau neurologique. Dans dautres cas, les clichs de dbrouillage initiaux permettent de lo-
caliser la lsion. Ils seront complts par des clichs centrs. Il est impratif dobtenir :
rachis cervical : une incidence de face et de profil, une face bouche ouverte et de toujours d-
gager la charnire cervico-dorsale (sige frquent des lsions). Une radiographie du rachis
cervical est dite normale lorsque le clich de bonne qualit visualise la totalit des ver-
tbres, de locciput la partie suprieure de D1 et permet lanalyse de lensemble des
lignes osseuses et des parties molles. Si C7 nest pas visible, il faut pratiquer une traction sur
les deux membres suprieurs afin dabaisser les deux paules le plus possible. Il est parfois
ncessaire de recourir des clichs dits en position du nageur, les deux bras tant relevs de
chaque ct de la tte.
rachis dorsal : une incidence de face et de profil.
Il faut rappeler ici quun clich pulmonaire ne permet pas lanalyse des structures osseuses
rachidiennes et que la visualisation de profil des premires vertbres dorsales est parfois dif-
ficile.
rachis lombaire : une incidence de face et de profil.
sacrum : une incidence de profil est indispensable. La frquence de la mconnaissance de
cette lsion, notamment chez les dfenestrs, limportance des signes neurologiques associs,
justifient la pratique systmatique de ce clich chez tout bless grave.
Anatomopathologie des lsions du rachis
Lanalyse radiologique de la lsion rachidienne permet de prciser et de dcrire
3lments:
la solution de continuit (voir page 150) ou le trait de fracture
le dplacement (voir page 150)
le pronostic de stabilit lsionnelle (voir page 151)
La solution de continuit
Elle prdomine sur los.
Dans le corps vertbral
Plusieurs types sont possibles suivant lorientation du trait au niveau du corps
vertbral :
- trait horizontal, trait sagittal, trait frontal - le trait en croix associe plusieurs
des traits prcdents et au maximum il existe une vritable comminution frac-
turaire.
Dans le segment vertbral moyen
Il comprend la partie de la vertbre correspondant au mur vertbral postrieur
avec le disque et ses attaches ligamentaires postrieures, les pdicules, les
isthmes et les facettes articulaires. On analyse alors lment par lment le site
dune ventuelle fracture.
Dans la partie postrieure de la vertbre
on recherche une fracture des lames ou de lpineuse.
Elle prdomine dans les parties molles disco-ligamentaires intervertbrales.
Elle lse le segment mobile rachidien dont lexpression maximale est la luxation pure.
le segment mobile rachidien correspond tous les lments unissant deux vertbres
entre elles: Davant en arrire: le ligament vertbral antrieur, le disque, le ligament
vertbral postrieur, les capsules articulaires, le ligament jaune et le ligament inter pi-
neux.
La radiographie les diagnostique soit par dduction sur des radiographies standard:
un espace inter pineux trs augment suggre ainsi une lsion du ligament inter pi-
neux. Un dplacement entre deux vertbres sans lsion osseuse suppose une lsion du
disque intervertbral, soit surtout sur des radiographies dynamiques o ces dplace-
ments vont tre majors et permettre daffirmer ces lsions ligamentaires.
Le dplacement
Le dplacement rgional
Dimportance variable, il peut se faire dans les 3plans de lespace. Il correspond au
dplacement des segments sus et sous-jacents la lsion lun par rapport lautre.
La cyphose est probablement le dplacement le plus frquent. Deux paramtres sont
prendre en compte.
le tassement horizontal du corps vertbral, tmoin de la lsion osseuse
le tassement des disques sus et/ou sous jacents, tmoins de la lsion discale as-
socie.
Le dplacement peut se faire aussi en inclinaison latrale, en baonnette ou en rota-
tion.
Il est double, rgional et local.
Le dplacement local
dplacement du coin postro-suprieur du corps vertbral que vient faire sail-
lie dans le canal mdullaire,
lsion retentissant sur le diamtre dun trou de conjugaison (luxation unilal-
rale, fracture dune articulaire),
tassement du corps vertbral qui peut tre dform avec une perte de hauteur
mesurable ou avec une cyphose.
Le pronostic de stabilit
On distingue:
les lsions stables o le risque de dplacement est nul,
les lsions instables o le risque de dplacement peut tre progressif ou brutal.
Cest lexistence de lsions disco-ligamentaires qui est la source des dplacements secon-
daires et llment dterminant de linstabilit. Leur importance et celle des lsions os-
seuses associes induiront le caractre volutif de cette instabilit: on distingue alors
Les lsions stables qui ne se dplaceront plus
Les lsions instables qui risquent de se dplacer de faon brutale ou progressive (dplace-
ment en cyphose, en inclinaison latrale ou en rotation) il sagit de lsions trait simple
mais intressant la fois los et les lments ligamentaires ainsi que les lsions globales du
segment mobile rachidien, (disque et des ligaments) qui peuvent exister sans dplacement
initial.
Au terme de cet examen radiographique, le diagnostic topographique et lsionnel exact est fait et
lindication thrapeutique peut tre pose bon escient, mais parfois il est ncessaire de recourir
dautres investigations.
La dformation peut tre minime, voire absente, mais accompagne dun syndrome douloureux et/
ou neurologique majeur.
Au contraire, la dformation majeure peut ne saccompagner que de signes dficitaires minimes
voire mme absents.
Il faut savoir recourir un scanner ou une I.R.M. Ces deux examens ne peuvent tre faits en ur-
gence que dans certains centres spcialiss et il est important de savoir quils ne doivent en aucun
cas retarder un acte chirurgical urgent ou la rduction orthopdique dun grand dplacement.
12.2.4.2 Les clichs dynamiques
Ils permettent une incidence de profil en flexion, position neutre et en extension, et ainsi dtecter
une instabilit masque par labsence de dplacement initial de la lsion. Ils nont que peu de valeur
en urgence o la contracture des muscles para-vertbraux et la douleur gnent leur ralisation. Il
est donc prfrable dimmobiliser provisoirement le bless et dattendre le 10
me
jour, date la-
quelle la contracture musculaire a disparu, pour les raliser dans de meilleures conditions. Les
mouvements de flexion et dextension sont pratiqus par le bless lui-mme. Il faut alors bien sas-
surer quil sagit de vrais clichs dynamiques attests par lamplitude du mouvement sur la radio-
graphie.
12.2.4.3 Le scanner ou tomodensitomtrie (TDM)
Lexamen tomodensitomtrique permet un bilan osseux, discal et mdullaire.
Ses indications doivent toutefois rester limites:
Il peut tre utile pour confirmer une fracture corporale ou une atteinte du mur vertbral pos-
trieur douteux sur les clichs radiographiques (stabilit).
Il reprsente lexamen de choix en cas de fragments osseux dplacs dans le canal rachidien
pour prciser le diamtre rachidien restant et guider le geste chirurgical de dcompression
(nombre de fragments, taille, localisation).
12.2.4.4 LI.R.M.
Elle permet une analyse aussi bien dans le plan frontal que sagittal ou transversal et visualise les
zones difficilement accessible aux radiographies standard (charnire cervico-dorsale, rachis dorsal.
Elle autorise une tude des tissus mous (lsions des disques et ligaments). Cest surtout le seul exa-
men qui renseigne sur la structure de la moelle pinire.
Dautres examens peuvent entre raliss dans des situations particulires: artriographie mdul-
laire (section 12.2.4.5) et potentiels voqus (section 12.2.4.6).
12.2.4.5 Lartriographie mdullaire
Elle cherche visualiser les artres destine mdullaire et surtout une lsion de lune dentre elles
qui pourraient expliquer un tableau neurologique sans lsion osseuse, ou disco-ligamentaire pa-
tente (I.R.M.). Cet examen trs spcialis de neuro-radiologie nest fait que trs rarement dans le
cadre de lurgence.
12.2.4.6 Les potentiels voqus
Lanalyse des potentiels voqus somesthsiques applique de faon priphrique aux membres
suprieurs ou aux membres infrieurs et recueillie au niveau du cortex encphalique a t propose
dans un but diagnostic et pronostic des lsions mdullaires. Elle est de ralisation simple et rapide
aujourdhui avec des appareils portatifs. Toutefois, la valeur de cet examen reste encore prciser.
En effet, sur le plan diagnostic, en dehors dun contexte de coma ou de polytraumatisme, lexamen
clinique minutieux permet daffirmer le caractre complet ou incomplet de latteinte mdullaire.
De mme, sur le plan pronostic, lvolution clinique est le plus souvent suffisante. Ses indications
principales actuellement demeurent le bilan et la surveillante des patients non cooprants (coma,
ranimation) et le contrle per opratoire dun geste chirurgical.
12.2.5 Cas particuliers
12.2.5.1 Le patient polytraumatis
Latteinte du rachis est trs frquente quelle que soit ltiologie du polytraumatisme.
En pratique, le bilan des lsions rachidiennes chez le polytraumatis consiste en:
1. une tape clinique exhaustive de la colonne vertbrale et une quantification neurologique
standardise (score ASIA (voir page 171)) consigne par crit.
2. une tape radiologique exhaustive dont le but est danalyser la totalit du rachis:
par un bilan radiographique occipito-sacr de face et de profil ;
complt ventuellement par des incidences de scanner notamment sur les charnires
cervicales (C2 et C7 D1).
12.2.5.2 Le patient dans le coma
Lexamen neurologique est plus difficile. Il faut savoir apprcier une motricit volontaire prsente
lors dun coma vigil, tudier les ractions au stimuli douloureux, le tonus musculaire, rechercher
les rflexes osto-tendineux, des signes pyramidaux. Lapprciation du tonus anal est un des meil-
leurs signes lors de cet examen. Labolition de la tonicit avec un sphincter bant chez un patient
qui nest pas endormi par des barbituriques est le meilleur signe dune atteinte mdullaire. Les r-
flexes bulbo-caverneux sont dapprciation plus litigieuses. En cas de coma profond, lexamen est
difficile et latteinte mdullaire peut parfaitement tre mconnue do limportance chez ces pa-
tients de dpister et de rechercher une atteinte rachidienne par lexamen clinique soigneux mais
surtout par des clichs radiologiques de lensemble de la colonne rachidienne.
A. A ltage thoracique, une fracture du rachis peut saccompagner dun hmothorax mais aussi
dun largissement du mdiastin qui fait suspecter une lsion vasculaire. Lapprciation dun
largissement du mdiastin est dlicate chez un patient en dcubitus dorsal ayant frquem-
ment prsent un traumatisme en dclration. Lchographie trans-sophagienne et langio-
graphie permettent de faire le diagnostic dune lsion de laorte dont le diagnostic est une
urgence.. En cas dhmothorax, le drainage est le geste urgent qui doit prcder toute chirur-
gie rachidienne. Il est peut tre secondaire une fracture du rachis ou une lsion pleuro-pa-
renchymateuse ncessitant une hmostase chirurgicale passant alors avant le traitement de la
lsion rachidienne.
B. Sur le plan abdominal, lhmatome rtro-pritonal toujours prsent lors dune fracture du ra-
chis lombaire ou de la charnire dorsolombaire peut provoquer une dfense et une raction
sreuse intra-pritonale suspecte lchographie ou lors dune dialyse pritonale qui est
alors rose. Seule une surveillance rgulire rpte clinique et paraclinique (hmatocrite, nu-
mration, chographie voire scanner) permet darriver au diagnostic positif de lsion intra-p-
ritonale. Par ailleurs, un problme essentiel rside dans la perforation dun organe creux ou
une ischmie digestive par dsinsertion msentrique, notamment chez les patients ayant subi
une dclration brutale (accident haute vitesse, chute de grande hauteur).
12.3 Les diffrents syndromes neurologiques
observs
12.3.1 Les lsions mdullaires compltes
Dans certains cas, en urgence, il est difficile de dissocier de faon formelle une atteinte mdullaire
complte dune lsion incomplte. Une atteinte neurologique complte est toujours associe une
phase initiale de choc spinal (spinal Shock) . Ce dernier apparat au dcours immdiat du trauma-
tisme et se caractrise par une abolition de tous les rflexes au-dessous de la lsion mdullaire. Il
y a une vritable dpression des rflexes. Celle-ci est transitoire jusqu linstallation de la phase
dautomatisme mdullaire avec rcupration darcs rflexes autonomes. Une telle phase devra tre
distingue dune sidration mdullaire o la rapidit de rcupration neurologique en quelques mi-
nutes ou quelques heures permet de faire le diagnostic. Il ny a pas de lsion anatomique de la
moelle ni apparition secondaire dun automatisme dans ce dernier cas.
Sur le plan cardio-vasculaire, latteinte mdullaire entrane la disparition de lactivit sympathique
et la perte des rflexes dadaptation dans le territoire sous-lsionnel. Les consquences cardiovas-
culaires sont dautant plus importantes que la lsion mdullaire est haut situe, en pratique au-des-
sus de D6. La disparition du tonus sympathique est responsable dune vasoplgie sous-lsionnelle
et donc dune hypovolmie relative avec baisse des rsistances systmatiques, du retour veineux et
du dbit cardiaque. De plus, il existe une diminution des possibilits dadaptation aux variations
volmiques. La persistance dun systme parasympathique efficient, notamment cardiaque, ex-
plique la bradycardie habituelle de ces patients. Cette bradycardie existe surtout chez les traumati-
ss cervicaux et est maximale au 4
me
jour. Cette hypertonie parasympathique peut tre
responsable de bradycardies extrmes voire darrts cardiocirculatoires au cours de stimulations
telles quune aspiration bronchique. La probabilit dun arrt cardiocirculatoire brutal est dautant
plus grande que le patient est hypoxique et hypothermique. Latteinte cervicale haute (C1-C2) est
frquemment responsable dun arrt cardiaque au moment du traumatisme.
Latteinte mdullaire haute saccompagne dune moindre tolrance aux surcharges volmiques. Le
risque ddme pulmonaire devient majeur en cas dassociation une contusion pulmonaire ou
myocardique.
Sur le plan ventilatoire, latteinte est troitement dpendante du niveau lsionnel. Au-dessus de C4,
mergence des nerfs phrniques, il existe une paralysie diaphragmatique et la dpendance ventila-
toire est complte, ncessitant une ventilation contrle. Dans les atteintes cervicales basses (C4
C7) et dorsales hautes, la conservation de lactivit diaphragmatique permet une autonomie venti-
latoire. En raison de la disparition de tout ou partie des muscles intercostaux, et de labsence dab-
dominaux, cette autonomie est relative et prcaire. Aprs une lsion mdullaire C4-C7, la capacit
vitale est rduite (50% de la normale) par diminution du volume de rserve expiratoire plus que
du volume de rserve inspiratoire, tandis que le volume rsiduel est augment (+50%) et la capa-
cit rsiduelle fonctionnelle diminue. Surtout, il y a une amputation majeure des principaux
muscles expiratoires qui permettent une toux efficace (abdominaux, intercostaux). Lencombre-
ment bronchique et les atlectasies guettent ces patients. Dans les atteintes dorsales basses et lom-
baires, les problmes ventilatoires sont mineurs. Les muscles abdominaux sont intacts pour des
atteintes en dessous de D12. Lintubation des patients est rarement ncessaire lorsquil existe un
traumatisme rachidien isol. Si elle est justifie, notamment en pr-opratoire immdiat, elle est
faite, en cas de lsion cervicale, avec une grande prudence pour viter toute mobilisation intempes-
tive du rachis cervical ou dorsal haut, risquant de provoquer laggravation des signes neurologiques
existants, voire entraner leur apparition chez un patient indemne de toute lsion mdullaire. Lin-
tubation est volontiers faite par le nez avec un contrle endo-buccal. Si elle nest pas possible, une
intubation par la bouche est ralisable en ayant soin de ne pas mobiliser lensemble tte et rachis
cervical.
12.3.1.1 Les ttraplgies compltes
Le tableau est strotyp avec disparition de toute motricit volontaire et du tonus musculaire. Les
troubles sensitifs sont complets avec une atteinte de tous les modes. Il y a une abolition de tous les
rflexes, aussi bien osto-tendineux que bulbo-caverneux. Il ny a pas de signe dirritation pyrami-
dale. Il sagit bien l dune atteinte flasque. A ce stade, un priapisme est un lment de mauvais
pronostic. Lexistence dun rflexe bulbo-caverneux dans un tel tableau est probablement plus si-
gnificative dun automatisme prcoce que dune lsion incomplte.
Il faut dissocier les lsions du rachis cervical suprieur de celles du rachis cervical infrieur. Ll-
ment majeur de latteinte neurologique au-dessus de C4 est la perte de lautonomie respiratoire par
paralysie diaphragmatique. Les troubles neurovgtatifs y sont extrmement frquents, notamment
par dysrgulation avec hypo ou hypertension, hypo ou hyperthermie. En cas de lsion haute, au-
dessus de C2, latteinte des paires crniennes IX, X, XI est possible lie une atteinte osseuse par
compression au niveau de lmergence des nerfs de la base du crne dans le trou dchir postrieur.
La lsion est ici radiculaire et non pas directement secondaire latteinte mdullaire.
12.3.1.2 Les paraplgies compltes
La lsion anatomique sige au-dessous de C7. Quelques points mritent dtre individualiss:
latteinte respiratoire chez ces patients nest pas ngligeable, si la lsion est haut situe. Ainsi
pour une lsion de D1, seuls le diaphragme et les scalnes sont prsents comme muscles res-
piratoires. Pour des lsions plus basses, les intercostaux sont recruts au fur et mesure, les
muscles abdominaux ntant que partiellement conservs pour des lsions et des atteintes in-
frieures D7. Ils sont intacts pour des lsions au-dessous de D12.
La zone de sensibilit entre C7 et D5 est mal systmatise. Elle constitue une capeline int-
ressant la base du cou et les faces suprieures des 2paules. Elle peut donc induire des erreurs
de niveau et garer un diagnostic topographique dj difficile dans le cadre des lsions de la
charnire cervico-dorsale.
12.3.2 Les lsions neurologiques incompltes
Dans le cadre des tableaux de ttraplgie et de paraplgie incomplte, diffrents syndromes ont t
dcrits en fonction du sige anatomique de la lsion mdullaire ou radiculaire. Leur connaissance
est indispensable, elle permet parfois dorienter vers le mcanisme de la lsion et de dterminer un
lment de pronostic volutif.
12.3.2.1 Le syndrome de Brown Squard
Il est observ la suite dune lsion unilatrale de laxe mdullaire et il associe une perte de la sen-
sibilit profonde une hmiplgie du mme ct mais, par contre, une anesthsie thermoalgique
de lautre ct. Il est plus ou moins net. Il est trs frquent lors des lsions cervicales incompltes.
Il est rare au niveau dorsal ou les lsions incompltes sont dailleurs rares.
12.3.2.2 Le syndrome de contusion antrieure de la moelle (syndrome de Kahn-
Schneider)
Il est de mcanisme volontiers discal avec expulsion dune hernie qui comprime les faisceaux an-
trieurs de la moelle. Il se caractrise par une atteinte motrice complte avec conservation dune
sensibilit tactile plus ou moins complte. Lvolution en est variable.
12.3.2.3 Le syndrome de contusion centrale de la moelle (syndrome
dAlajouanine-Schneider)
Il est plutt observ chez les sujets gs loccasion dun traumatisme sur cervicarthrose. Il ralise
souvent une ttraplgie incomplte avec une atteinte variable des membres infrieurs et des
membres suprieurs. Lvolution est variable allant de la rcupration au dcs par ttraplgie et
troubles respiratoires.
12.3.2.4 Le syndrome de contusion postrieure de la moelle (syndrome de
Roussy- Lhermitte
Les atteintes sensitives dominent largement le tableau, leur gravit est fonction de limportance de
la lsion. Les troubles sensitifs peuvent tre une hyperesthsie superficielle, une anesthsie picri-
tique, parfois simplement une perte de la sensibilit profonde. Lvolution est en gnral bonne.
Ce tableau sobserve plutt en cas de traumatisme direct sur le rachis au niveau des lments pos-
trieurs.
12.3.2.5 Les monoplgies
Elles peuvent exister. Le diagnostic diffrentiel avec une atteinte plexique en urgence nest pas tou-
jours facile.
12.3.2.6 Les lsions du cne mdullaire
Elles se caractrisent par latteinte de la portion terminale de laxe neural. Il est extrmement fra-
gile ce niveau o sont regroups sur une trs petite distance les derniers dermatomes lombaires
L1-L5 et les racines sacres. Le cne terminal est situ habituellement en regard dune zone qui va
du bord infrieur de L1 au du bord infrieur de L2. La position du cne est variable avec la position
en flexion du rachis. La gravit dune telle lsion est relle car la rcupration sphinctrienne est
habituellement de mauvaise qualit sans possibilit de rcupration dun automatisme puisquil y
a une destruction des centres rflexes.
12.3.2.7 Les atteintes de la queue de cheval
Il sagit dune atteinte radiculaire qui, selon le niveau lsionnel, intresse plus ou moins toutes les
racines de L2 S5. La sensibilit des racines au traumatisme tant moindre que pour les structures
mdullaires (notamment du cne terminal), les possibilits de rcupration sont bien meilleures.
En fait, latteinte associe frquemment une atteinte radiculaire et une lsion du cne et le diagnostic
lsionnel prcis nest alors fait le plus souvent quau stade des squelles. La rcupration sphinc-
trienne motrice et sensitive est habituellement observe en cas de lsion radiculaire, elle est de
bien moins bonne qualit pour une atteinte du cne.
12.3.3 Le pronostic neurologique
Nous avons vu la difficult, la phase initiale, de dissocier une atteinte complte dune lsion in-
complte du fait de la phase de choc spinal mais aussi des possibles sidrations mdullaires. En cas
datteinte mdullaire, certains signes prsentent une valeur de mauvais pronostic.
le priapisme
Sa signification reste controverse mais il parait tre un signe de gravit certain.
la disparition des rflexes crmastriens, bulbo-caverneux et la bance du sphincter anal.
Ce sont des signes trs fiables en faveur dune lsion mdullaire. Il faut cependant sassurer
que le bless nest pas sous sdatifs et na notamment pas reu des neuroleptiques qui pour-
raient entraner des signes similaires.
Un rflexe bulbo-caverneux peut tre prsent prcocement, lors de lexamen initial. Il est
alors beaucoup plus souvent la traduction dun dbut dautomatisme mdullaire et dune at-
teinte grave que dune lsion incomplte avec conservation isole de ce rflexe qui serait de
meilleur pronostic.
les signes neuro-vgtatifs
Dj dtaills, ils signent des lsions hautes. Le syndrome vagotonique avec hypotonie, bra-
dycardie et hypotension artrielle est de mauvais pronostic, traduisant une atteinte grave.
Nanmoins lvolution est toujours difficile prvoir de faon certaine. En pratique il faut rester
prudent et viter en toutes circonstances les affirmations premptoires que ce soit dans un sens ou
dans lautre. Deux excs sont viter :
il ne rcuprera jamais
il faut attendre deux ans avant de se prononcer
La premire phase supprime tout espoir et se retourne contre celui qui la prononc en cas de rcu-
pration, la seconde peut constituer un frein la participation du patient sa rducation qui prfre
attendre de voir une hypothtique rcupration.
12.4 Traitement
12.4.1 Mthodes
Repos, physiothrapie avec ou sans immobilisation complmentaire
Il est justifi pour les lsions ayant fait la preuve de leur bnignit. Le repos permet dob-
server la rgression des phnomnes douloureux Lentretien de la musculation paravert-
brable par une rducation statique posturale, aussi bien en cervical quen lombaire est
indispensable. Au niveau lombaire, la rducation des muscles abdominaux compltera le
traitement.
Limmobilisation est habituelle au niveau cervical, elle est confie un collier qui bloque
essentiellement les mouvements de flexion-extension et de latralit mais trs peu les rota-
tions qui se font au niveau du rachis cervical suprieur.
Au niveau dorsal et lombaire, elle nest pas obligatoire: si elle est ncessaire, elle est habi-
tuellement confie un corset trois points (sternum, crtes iliaques, pubis). Il empche les
mouvements de flexion-extension et dinclinaison latrale. Au niveau dorsal haut D1-D6,
il faut y adjoindre un appui mentonnier pour bloquer efficacement la flexion. Le recours
une immobilisation, quel quen soit le type, ne dispense pas dune gymnastique statique
posturale, faite avec le corset ou le collier ; elle seule permet dviter latrophie musculaire,
les douleurs et lapprhension lors de lablation de la contention.
Rduction orthopdique
Les lsions du rachis cervical ou dorsolombaire sont souvent accessibles une rduction
orthopdique. Si les indications sont extrmement variables et fonction dcole, surtout au
niveau cervical, les mthodes de ralisation sont assez similaires. Elles sont gnralement
faites sur un patient conscient et veill pour dpister toute modification de ltat neurolo-
gique. La manuvre tend reproduire en sens inverse le mcanisme lorigine de la lsion.
Pour le rachis cervical, les manipulations directes sont peu utilises et il est largement pr-
fr la traction continue par halo crnien ou trier.
Celle-ci est probablement moins dangereuse que les manipulations directes. La traction est
maintenue en place ou relaye par une immobilisation de type minerve avec appui occipito-
mentionnier jusqu consolidation (45jours 3mois). Bien souvent, la rduction orthop-
dique ne constitue en fait que le premier temps du traitement chirurgical qui donne la sta-
bilisation dfinitive du rachis.
Au niveau dorsolombaire et lombaire, toutes les techniques visent redonner la vertbre
tasse sa hauteur normale. Une traction, associe une hyper lordose qui fait bailler le
corps vertbral tass en cyphose, donne dexcellents rsultats.
La rduction est suivie par la confection dun corset pltr 3points, pour maintenir le r-
sultat. Une surveillance radiologique stricte est indispensable tout au long des diffrentes
tapes de la rduction et dans les premires semaines chez ce patient trait orthopdique-
ment.
Trois grands principes doivent tres respects dans le traitement chirurgical des lsions du rachis,
quil y ait ou non des troubles neurologiques. Il faut :
rduire la dformation
lever une compression directe, radiculaire ou mdullaire
stabiliser le rachis.
Rduire la dformation
Une telle rduction est possible deux moments: en pr-opratoire, elle est parfois effec-
tue par manipulations directes ou mise en traction. Le plus souvent, elle se fait lors de la
mise en place du bless en dcubitus ventral sur la table dopration. En labsence de r-
duction, elle est faite en peropratoire par manipulation directe.
Lever une compression directe radiculaire ou mdullaire ventuelle
Le premier stade de cette dcompression est la rduction de la dformation rachidienne qui
rend au canal rachidien sa forme normale et libre ainsi la moelle. Lorsquil existe un l-
ment compressif intracanalaire, il nous parat essentiel de laborder directement pour le
supprimer.
Stabiliser le rachis
Mthodes dostosynthse du rachis cervical
Les ostosynthses postrieures
Les plaques visses dans les massifs articulaires (ROY-CAMILLE) : la
fixation est aisment obtenue en implantant des vis dans les massifs articu-
laires. La solidarisation entre les vertbres se fait par lintermdiaire de deux
plaques. Un tel montage a de nombreux avantages. Sa ralisation est simple,
les risques de lsion dun lment noble, (racine, moelle, artre vertbrale),
sont pratiquement nuls pour celui qui matrise cette technique. la solidit du
montage est excellente, surtout chez les sujets jeunes. Une laminectomie est
aise raliser, les plaques tant poses de part et dautre de celle-ci. Cette
mthode fiable, developpe depuis prs de vingt ans, est aujourdhui large-
ment rpandue.
Les ostosynthses antrieures
Nous avons vu que labord antrieur du rachis cervical tait frquemment
ralis, notamment pour des lsions corporales. Il est simple et la corporec-
tomie donne habituellement la dcompression de laxe neural. la reconstruc-
tion est alors obligatoire. Elle se fait par une greffe de crte iliaque,
tricorticale. Les procds de synthse sont nombreux.
Mthodes dostosynthses du rachis dorsal, dorsolombaire et lombaire
Les mthodes sont encore loin de faire lunanimit aujourdhui. Cependant, len-
semble des auteurs tend privilgier, en urgence, labord postrieur par rapport
labord antrieur et lutilisation de montage avec implantation de vis pdiculaires
(voir page 172), mthode de loin la plus fiable.
La greffe osseuse
Les mthodes de synthse effectues par voie postrieure donnent une stabilit im-
mdiate. Celle-ci est reprise long terme soit par la consolidation de la fracture, soit
par la fusion dune greffe osseuse ajoute au moment de lacte opratoire. Cette
greffe nest pas obligatoire, elle est indique en cas de lsion disco-ligamentaire
prdominante dont la cicatrisation est rarement de bonne qualit. Lindication dune
greffe complmentaire est donc directement dpendante du type de lsion rencon-
tre, osseuse ou disco-ligamentaire. Par voie antrieure, la corporectomie est syst-
matiquement suivie dune reconstruction par greffe.
Limmobilisation post-opratoire
Le problme est diffrent selon lexistence ou non de troubles neurologiques. En
labsence de signes neurologiques, le but poursuivi est la dambulation la plus ra-
pide possible des blesss. Le lever est donc autoris dans les jours qui suivent la
fixation chirurgicale. Il sagit selon les cas dun corselet minerve avec appui occi-
pito-mentonnier qui bloque les rotations du rachis cervical suprieur, dune minerve
simple ou dun collier pour des lsions du rachis cervical infrieur, dun corset avec
appui occipito-mentonnier dans les lsions dorsales hautes, dun corset 3points
dans les lsions dorsolombaires et lombaires. Cette immobilisation est maintenue
pendant les 3 et 4mois ncessaires la consolidation de la lsion osseuse ou de la
greffe.
En prsence de signes neurologiques et notamment sensitifs, le port dun corset
pose le problme du risque descarres. Nanmoins, limmobilisation post-opra-
toire associe lostosynthse par plaque permet de dbuter rapidement le pro-
gramme de rhabilitation et ventuellement de verticalisation en plan inclin du
bless neurologique.
12.4.1.3 Indications et heure de la chirurgie
Lsions sans signes neurologiques
Le geste chirurgical pourra tre retard. Ce dlai permet de faire un bilan lsionnel prcis
et indispensable pour mieux prendre une dcision thrapeutique.
Ce dlai ne doit cependant pas tre lorigine dune aggravation clinique avec apparition
de signes neurologiques initialement absents.
Lsions avec signes neurologiques
Tout traumatisme du rachis avec des signes neurologiques associs un dplacement ver-
tbral relve pour nous dun traitement chirurgical urgent. Ces indications larges sont
tayes par plusieurs lments.
En cas de syndrome incomplet, la chirurgie a lavantage de lever la compression et surtout
de stabiliser le rachis pour viter une ventuelle aggravation secondaire du tableau neuro-
logique et pour se mettre dans les meilleures conditions dune rcupration. En cas de syn-
drome neurologique complet, la leve urgente de la compression permet notre avis
desprer dans le meilleur des cas (sidration mdullaire) une rcupration. La fixation
chirurgicale de la lsion rachidienne autorise dans tous les cas un nursing beaucoup plus
facile chez les blesss para ou ttraplgiques.
Il faut cependant noter lattitude de certains auteurs pour qui lexistence dune atteinte neu-
rologique complte rend le geste chirurgical inutile ou du moins non urgent. La dforma-
tion est soit nglige, au risque de voir apparatre des complications locales (escarres sur
une saillie osseuse), soit rduite selon la technique de GUTTMANN, dont il faut connatre
le caractre astreignant et contraignant du nursing et des soins. Enfin, il est parfois impos-
sible doprer en urgence lorsque coexistent des lsions viscrales associes, surtout thora-
cique en pratique.
La rduction par manuvre directe dune lsion cervicale grand dplacement ou la mise en trac-
tion par halo crnien trier sont des gestes simples, faciles faire ds le diagnostic de lsion ra-
chidienne grand dplacement et sont une urgence.
12.5 Particularits anatomocliniques et
indications thrapeutiques en fonction de la
lsion rachidienne rencontre
12.5.1 Les lsions du rachis cervical suprieur
Cette rgion anatomique comprend larticulation occipito-cervicale et les 2premires vertbres
cervicales C1 et C2. La complexit du mcanisme fonctionnel ce niveau est superposable la
complexit et la diversit des lsions qui y sont observes. Deux grandes lsions dominent ce
chapitre: ce sont les fractures de lodontode (section 12.5.1.1) et les fractures des pdicules de C2
(section 12.5.1.2).
12.5.1.1 Les fractures de lodontode
Elles sont observes chez 2groupes de patients tout fait strotyps. Le premier est constitu de
sujets jeunes dans le cadre dun polytraumatisme et bien souvent seul lexamen systmatique des
clichs du rachis cervical permet dobjectiver la lsion. Le 2
me
groupe est tout aussi particulier
mais cette fois-ci il sagit de sujets gs qui, la suite dune chute de leur hauteur, prsentent des
cervicalgies plus ou moins importantes. Une telle lsion peut tre nglige et la fracture ntre d-
couverte quau stade de pseudarthrose. L encore, cest la recherche systmatique de la lsion qui
lobjectivera.
Les tableaux neurologiques sont variables, environ 2/3 des patients ne souffrent daucune atteinte.
Le tiers restant va prsenter par contre des anomalies allant de la simple irritation pyramidale la
ttraplgie haute complte de pronostic volutif effroyable.
Sur le plan radiologique, les clichs standards permettent le plus souvent le diagnostic positif. Sur
le profil, centr sur C1-C2, le sige du trait et son orientation sont bien visibles. Lincidence de
face, bouche ouverte, dgage lodontode des superpositions du maxillaire. Elle permet ainsi de
fixer le niveau en hauteur du trait qui peut siger au niveau de la pointe, du col ou du corps de
lodontode. Il faut apprcier limportance de lcart interfragmentaire et le sens du dplacement
lorsquil existe. Des tomographies permettront de complter le bilan.
Ltape ultrieure avant de poser lindication thrapeutique est de dfinir la stabilit de la lsion.
Si elle est demble dplace, linstabilit ne fait pas de doute, inversement sur une fracture non
dplace initialement, seuls des clichs dynamiques faits au 10
me
jour permettront daffirmer ou
non la stabilit de la lsion. Toutes les lsions stables seront traites orthopdiquement par un cor-
selet minerve. Les lsions instables justifient pour la plupart des cas, quelle que soit la hauteur du
trait, une stabilisation chirurgicale qui est fonction dcole (laages, arthrodses postrieures, vis-
sage antrieur).
Les laages
Ils sont faits par une voie postrieure et solidarisent les arcs postrieurs de C1 et C2 sans
rechercher une vritable fusion entre eux. Limmobilisation C1-C2 permet dattendre la
consolidation de lodontode. Il en existe deux types, en fonction des dplacements r-
duire vers lavant ou larrire. Les laages sont faits au fil de nylon ou au fil mtallique.
Les arthrodses postrieures
Elles visent donner une fusion dfinitive entre les arcs postrieurs de C1 et de C2. Elle
sont faites par un cerclage mtallique ou en nylon sur un greffon qui sintercale entre les
arcs postrieurs de C1 et C2 o la fusion osseuse est recherche. Elles bloquent la rotation
du rachis cervical suprieur de faon dfinitive.
Les laages sur prothse en polythylne (ROY-CAMILLE)
Ils constituent un intermdiaire entre les deux mthodes prcdentes, puisquun greffon en
polythylne et non pas un greffon osseux va venir sinterposer entre les arcs postrieurs
de C1 et C2. Celui-ci peut donc tre retir aprs consolidation de lodontode avec rcup-
ration de la mobilit de C1 sur C2.
Le vissage antrieur
Il est effectu par une voie antrieure, une vis pntrant dans la partie antro-infrieure de
C2 pour venir fixer directement le foyer de fracture. Cette mthode dlicate a lavantage de
ne pas modifier la complexit mcanique du rachis cervical suprieur.
Dans tous les cas, quelle que soit la mthode choisie, une immobilisation par corselet mi-
nerve permet dattendre la consolidation de lodontode ou de la greffe qui se fait en 3
4mois. Malgr le traitement chirurgical, le risque de pseudarthrose distance reste prsent,
ce qui fait la difficult du traitement de ces lsions.
12.5.1.2 La fracture des pdicules de C2 ou la fracture du pendu
Le tableau clinique na pas de particularit spcifique. Elle est provoque par un traumatisme en
hyper-extension. La cervicalgie est le principal signe dappel. Les signes neurologiques sont habi-
tuellement peu importants car la fracture a tendance ouvrir lanneau cervical dj naturellement
large ce niveau.
Les clichs standards de profil centrs sur C1 et C2 permettent le diagnostic. Il faut apprcier lim-
portance du dplacement, en sachant que cest le corps de C2 qui part en avant du reste du rachis.
Larc postrieur au contraire reste en arrire, retenu par les articulaires C2-C3. Au maximum larc
postrieur de C2 pourra suivre le corps en avant, la fracture est alors associe une luxation des
articulaires C2-C3. De telles lsions avec un trs grand dplacement vont saccompagner de signes
neurologiques importants.
Le scanner permet de mieux visualiser le sige de la fracture sur les 2pdicules.
Le traitement dpend du dplacement et de la stabilit de la fracture. Une fracture peu dplace et
stable relve dun traitement orthopdique par corselet minerve. Au contraire, toute fracture ins-
table sur les clichs dynamiques en flexion extension ou trs dplace demble, notamment en cas
de luxation C2-C3 relve dun traitement chirurgical. Deux grandes mthodes sont proposes:
le vissage des pdicules: un abord postrieur permet de visser directement le pdicule de C2.
la rduction ainsi obtenue est anatomique et solide. Le risque opratoire de lsion de lartre
vertbrale existe et demande une parfaite connaissance de cette technique de loin la plus
satisfaisante;
les arthrodses antrieures entre le corps de C2 et de C3 immobilisent C2 sur C3 et donc
vitent toute accentuation du dplacement. Les pdicules du fait de limmobilisation ainsi ob-
tenue, consolident. Mais, labord cervical haut est difficile et la rduction est rarement anato-
mique. Une immobilisation par corselet minerve jusqu consolidation pendant 3 4mois est
justifie dans les 2cas.
12.5.1.3 Les entorses C1 C2
Ce sont des lsions rares. Le diagnostic en est volontiers diffr par rapport au traumatisme. Les
signes neurologiques sont peu frquents. Le diagnostic est radiologique avec mise en vidence sur
le clich de profil centr sur C1-C2 dun dcalage entre larc antrieur de C1 et lodontode. Lins-
tabilit est affirme par des clichs dynamiques qui en flexion accentuent le dplacement. Une dis-
tance suprieure 4mm entre la face postrieure de larc antrieur de C1 et la face antrieure de
lodontode est un signe pathologique qui affirme lentorse grave C1-C2.
Le traitement de cette lsion est chirurgical, la consolidation des lsions ligamentaires ce stade
est toujours de mauvaise qualit. Seule larthrodse C1-C2 effectue par une voie postrieure avec
un greffon encastr permet la gurison. Les laages sont insuffisants, car la cicatrisation ligamen-
taire, mme dans ce cas, est souvent incomplte, lorigine dune rcidive du dplacement.
12.5.1.4 La fracture de Jefferson
Cest de loin la plus classique des fractures de C1. Cette fracture est rarement associe des signes
neurologiques. Les traits ouvrent lanneau de C1. Il sige sur larc antrieur en avant et se continue
en arrire sur larc postrieur, habituellement dans un plan sagittal plus ou moins mdian. La di-
vergence bilatrale des masses latrales de C1 par rapport C2, sur le clich de face bouche ouverte
est le signe pathognomonique de la lsion.
En fait, cest le scanner qui visualise au mieux les traits de fracture et larrachement du ligament
alaire. La consolidation de ces lsions est longue et difficile; habituellement traites orthopdique-
ment, elles peuvent relever dun traitement chirurgical.
12.5.1.5 Les dislocations occipito-cervicales
Cest une lsion rare mais extrmement grave sur le plan neurologique. Quelques cas seulement
sont dcrits dans la littrature. La rapidit dintervention des quipes durgence permet depuis peu
dobserver ces cas de ttraplgie haute post-traumatique immdiate. Elles sont lapanage de ces l-
sions et de quelques fractures de lodontode grand dplacement. La dislocation occipito-cervi-
cale correspond une rupture des structures ligamentaires entre locciput et le rachis cervical
suprieur. La dformation clinique nest absolument pas vidente. Seul le clich de profil permet
de retrouver deux signes vocateurs qui sont :
la projection du condyle des mastodes en avant ou en arrire de limage de lodontode en
regard de laquelle normalement elle se projette;
une modification de la distance entre le bord postrieur de la branche montante du maxillaire
infrieur et le bord antrieur du rachis cervical suprieur. Ce signe est moins spcifique.
Le scanner en urgence confirme et visualise la perte des rapports habituels entre le trou occipital,
lodontode et C2. Le traitement est chirurgical et justifie larthrodse occipito-cervicale en ur-
gence.
12.5.2 Les lsions du rachis cervical infrieur
La solution de continuit peut siger au niveau de los ou au niveau des lments disco-ligamen-
taires.
12.5.2.1 Les fractures du corps vertbral
Elles reprsentent environ 10% des lsions du rachis cervical infrieur. Les cervicalgies dominent
habituellement le tableau. Le traumatisme est toujours important. Les signes neurologiques sont
dintensit variable. Le bilan radiologique standard permet le diagnostic et lanalyse des principaux
traits de fracture. Les fractures-tassements sont les plus frquentes
Les fractures comminutives sont rares et de telles lsions sont volontiers associes dimportants
signes mdullaires.
Dans le cas dun tassement horizontal, cest limportance du tassement et de la dformation avec
ou sans recul du mur postrieur qui guidera lindication entre le traitement orthopdique par cor-
selet minerve et le traitement chirurgical. Si un abord chirurgical est justifi, labord antrieur de
corporectomie synthse permet la rsection du corps vertbral et la suppression de llment com-
pressif en arrire vers la moelle. Labord postrieur est moins licite dans ce type de lsion. Une
immobilisation post-opratoire de 3mois permet dattendre la consolidation et la fusion de la
greffe.
12.5.2.2 Les luxations bilatrales
Elles surviennent le plus souvent loccasion dun traumatisme violent en flexion du rachis avec
translation vers lavant. Elles sont observes dans environ 8% des cas des lsions du rachis cervi-
cal infrieur. Les signes neurologiques sont habituels type de ttraplgie. Parfois, ces lsions im-
pressionnantes sont isoles sans signe neurologique.
Les clichs standard sont suffisants pour faire le diagnostic de luxation. La localisation frquente
au niveau des dernires vertbres cervicales C5-C6, C6-C7 justifie une exploration soigneuse de la
charnire cervico-dorsale.
Le traitement est toujours chirurgical. La rduction, nous lavons vu, pourra tre obtenue en pr-
opratoire par manipulations directes ou par mise en traction, ou obtenue en peropratoire. Les par-
tisans de la rduction pr-opratoire prfrent effectuer une fixation chirurgicale par un abord an-
trieur pour rsquer le disque ls et arthrodser cet tage. Pour ceux, au contraire, qui prfrent
pratiquer cette rduction au moment de lacte opratoire, labord postrieur parat plus justifi
puisque la rduction se fait soit par simple mise en place sur la table dopration, soit par manipu-
lations au niveau des interlignes luxs. Une fois la rduction obtenue, la fixation chirurgicale est
confie 2plaques postrieures. Chacune de ces mthodes prsente ses avantages et ses inconv-
nients propres, lindication est plus souvent une question dcole.
12.5.2.3 Les luxations unilatrales
Le tableau clinique est moins marqu que prcdemment. Les cervicalgies sont frquentes mais
peuvent tre modres. Le patient prsente rarement une atteinte de type mdullaire. Par contre,
latteinte radiculaire est frquente et oriente demble vers le niveau ls. Nous avons observ de
telles lsions dans environ 15% des lsions du rachis cervical. Le dplacement se fait par un mou-
vement de rotation axiale dont laxe est situ sur le massif articulaire intact. Le bilan radiologique
nest pas toujours dinterprtation aise. Sur lincidence de face, il y a un dcalage au niveau de la
ligne des pineuses. Sur le profil, il existe volontiers un antlisthsis de la vertbre sus-jacente par
rapport la vertbre sous-jacente. Sur ce mme clich de profil un lment est significatif quoique
moins constant : la portion sus-lsionnelle la lsion est vue de profil alors que la portion sous l-
sionnelle est vue de trois quarts ou vice versa. Pour ces lsions, le diamtre du canal mdullaire est
peu modifi au contraire du trou de conjugaison homolatral la lsion qui est dform et rtrci,
expliquant la symptomatologie radiculaire.
Le traitement l encore est chirurgical. La rduction est habituellement obtenue en peropratoire
soit par simple installation sur la table dopration, soit par manuvres directes dans linterligne
articulaire lux. La voie postrieure avec synthse par deux plaques de ROY-CAMILLE est de loin
la plus simple et la plus anatomique. la voie antrieure ne permet pas une action directe au niveau
de la lsion. Elle est cependant prne par certains auteurs qui font une discectomie et une arthro-
dse antrieure sans rduction de la luxation. Lencastrement dun greffon entre les deux corps ver-
tbraux ouvre le trou de conjugaison par distraction. La dcompression radiculaire est obtenue par
lagrandissement du trou de conjugaison. Une immobilisation par corselet minerve simpose jus-
qu la fusion de la greffe.
12.5.2.4 Les luxations avec fracture des articulaires
Ce sont de loin les plus frquentes des lsions du rachis cervical infrieur, puisquelles reprsentent
elles seules un peu plus de 30% de ces lsions. Lors de la ralisation de la luxation uni ou bila-
trale, il se produit frquemment une fracture associe dune articulaire. Il peut sagit :
soit dune fracture de larticulaire suprieure dont le fragment se dplace en avant, venant obs-
truer le trou de conjugaison et comprimer directement la racine ce niveau.
soit dune fracture de larticulaire infrieure; dans ce cas, le fragment reste en place, solidaire
de la vertbre sous jacente.
soit dune fracture sparation du massif articulaire. Elle se caractrise par un trait situ sur la
lame et un deuxime trait situ sur le pdicule homolatral, entranant une vritable sparation
du massif articulaire. Ce dernier va se trouver isol, il peut basculer et shorizontaliser, per-
mettant ainsi le dplacement de la vertbre sus-jacente par rapport la vertbre sous-jacente
et un aspect de luxation unilatral.
Les fractures de larticulaire suprieure ou infrieure sont gnralement facilement visibles sur le
profil ou le faux trois quarts (30). Parfois, seules les tomographies montrent la solution de conti-
nuit articulaire, surtout si le dplacement est petit. La fracture sparation se caractrise sur le cli-
ch de face par un trait sur la lame, sur le clich de profil, on peut constater que les deux massifs
articulaires ne sont plus superposs, mais que lun est horizontalis.
Le traitement est au mieux effectu par un abord chirurgical postrieur. Il permet un geste local,
directement au niveau du foyer de fracture, pour retirer un fragment darticulaire lorsquil com-
prime la racine et pour rduire la luxation. La synthse est confie deux plaques postrieures.
Le traitement par voie antrieure ce ces lsions parat peu logique. Une arthrodse intersomatique
stabilise les corps vertbraux les uns par rapport aux autres et supprime tout risque mdullaire mais
le risque radiculaire subsiste identique lorsquil existe un fragment dans le trou de conjugaison.
12.5.2.5 Les entorses graves
Cette lsion purement disco-ligamentaire du rachis correspond une atteinte du segment mobile
rachidien, cest dire de tous les lments dunion entre 2vertbres. Les signes neurologiques sont
rares. Le risque de cette lsion est dtre mconnue car initialement peu symptomatique mais trs
frquente. Elle reprsente 20% des traumatismes du rachis cervical infrieur.
Le bilan radiographique standard fait en urgence est le plus souvent normal. Cest le mcanisme
mme de laccident, limportance des douleurs et de la limitation de la mobilit du rachis qui
doivent attirer lattention et faire suspecter la lsion. Le diagnostic positif nest fait que vers le
10
me
jour aprs laccident sur les clichs dynamiques demands systmatiquement. Il existe de
faon caractristique, darrire en avant :
une augmentation de lcart inter-pineux
un dchaussement des articulaires suprieur 50%
un antlisthsis de la vertbre sus-jacente la lsion par rapport la vertbre sous-jacente
un billement du disque dans sa partie postrieure
un tassement de la partie antrieure du corps vertbral
Cette dformation est habituellement compltement rductible en hyperextension.
Lexamen rtrospectif des clichs initiaux retrouve le plus souvent une partie de ces anomalies
mais moins marques. Le traitement est obligatoirement chirurgical car lvolution inluctable
mme au dcours dune immobilisation prolonge se fait vers laggravation progressive de la d-
formation en cyphose qui peut atteindre des angles considrables. Larthrodse est faite par voie
antrieure ou par voie postrieure. Une immobilisation post-opratoire par un collier simple est ha-
bituellement suffisante dans le cas des synthses postrieures pendant 45jours. Dans le cas dune
fusion antrieure, il faut attendre la consolidation de la greffe (3mois).
12.5.2.6 Les fractures de type Tear Drop
Elles sont tudies avec les lsions ligamentaires car la majorit de la lsion sige au niveau disco-
ligamentaire.
Elles reprsentent environ 10% des cas. La solution de continuit est horizontale, partant en arrire
dans le ligament inter-pineux, sectionnant le ligament jaune, les capsules des massifs articulaires,
le ligament commun vertbral postrieur et le disque. A ce niveau, le trait spuise dans le corps
vertbral, le plus souvent sus-jacent, mais parfois sous-jacent. Il va dtacher un petit fragment os-
seux constituant une vritable goutte de larme tear Drop qui reste solidaire du corps vertbral
adjacent par un segment de disque rest sain. La lsion osseuse visible nest quun piphnomne
traduisant la lsion disco-ligamentaire majeure.
Les radiographies standard sont en gnral suffisantes pour faire le diagnostic positif.
Le traitement est chirurgical une fois encore, du fait de limportance des atteintes disco-ligamen-
taires et de la difficult de consolidation de celles-ci. La solution est une arthrodse entre les
2vertbres intresses qui se fera, selon les coles, soit par une voie antrieure, soit par une voie
postrieure.
12.5.3 Les lsions du rachis dorsal et lombaire
Actuellement, la classification la plus utilise pour individualiser les fractures est reprsente par
la classification de Magerl. Elle classe les fractures selon une prdominance de lsions corporales
(type Magerl A) ou une prdominance de lsions disco-ligamentaires (type Magerl B). Ces lsions
sont classes sur la radiographie de profil. Lorsquil existe en plus un dplacement dans le plan
frontal (sur la radio de face) ces lsions sont alors classes Magerl C. Dans ces trois groupes, sont
alors dcrits une multitude de sous-groupes permettant dtiqueter toutes les fractures.
Aprs cette tape de classification, il faut apprcier le retentissement local et rgional de la dfor-
mation, cela se fait principalement laide de la C.V. (cyphose vertbrale) et de la C.R. (cyphose
rgionale).
Lanatomopathologie de ces lsions est assez superposable: le trait sige habituellement au niveau
du corps associ un tassement et raliser une fracture tassement corporale antrieure, lsion de
loin la plus frquente.
12.5.3.1 Rachis dorsal
Il sagit le plus souvent dune fracture tassement corporale dont le risque de dplacement secon-
daire est nul ; Ces lsions sont donc peu chirurgicales, le traitement est essentiellement orthop-
dique par un corset ou un corset minerve, selon le niveau. Il entrane rapidement la sdation des
douleurs et permet en 3 4mois la consolidation. Il faut rappeler la ncessit dimmobiliser cor-
rectement les lsions au-dessus du sommet de la cyphose dorsale D6-D7. Il est impratif chez ces
blesss de recourir lutilisation dun corselet minerve avec appui occipito-mentonnier. Au-des-
sous de ce niveau, limmobilisation se fait par lintermdiaire dun corset 3points de type Boelher.
Chez un sujet jeune et actif, la demande pour une reprise dactivit plus prcoce faut parfois pro-
poser une rduction avec fixation chirurgicale surtout justifie lorsque la cyphose est marque.
Les fractures-luxations habituellement associes dimportants signes neurologiques relvent
dune synthse effectue dans la plupart des cas par voie postrieure.
12.5.3.2 Charnire dorso-lombaire et rachis lombaire
Les lsions stables type de tassement corporal
Elles bnficient gnralement dun traitement orthopdique qui est guid par limportance
de la dformation et son sige.
Fracture-tassement corporale infrieure au tiers de la hauteur du corps vertbral
Elle ne doit pas ncessairement tre rduite. Si la lsion est minime, limmobilisa-
tion nest pas non plus obligatoire. Le repos au lit pendant les premiers jours permet
la sdation des phnomnes douloureux, il est suivi par une physiothrapie qui au-
torise rapidement le lever. La reprise de lactivit quasi normale se fait en quelques
semaines. Lorsque la douleur est importante, lutilisation dun corset titre antal-
gique peut tre justifie mais il sera toujours associ dans ces cas une rducation
des muscles paravertbraux et abdominaux pour viter leur atrophie. La consolida-
tion de telles lsions se fait en 3mois.
Fracture tassement corporale suprieure au tiers de la hauteur du corps vertbral
Il faut rduire la dformation. Cette rduction est habituellement obtenue par trac-
tion hyper lordose ou technique de Boehler. Les limites de la technique de Boelher
ont t prcises dans notre exprience passe. Les meilleurs rsultats sont obtenus
au niveau de D12 et de L1 o la qualit de la rduction obtenue est bien maintenue
par le pltre. Elle est contrle rgulirement par des radiographies et le pltre sera
conserv 4mois. Au-dessous de L1, le maintien de la rduction par la technique de
Boehler est de relativement mauvaise qualit, ce qui rend nos yeux ces lsions
plus chirurgicales.
Les lsions instables avec risque de dplacement progressif et rgulier
Certaines lsions, telles une fracture horizontale de type Chance purement osseuse, o le
trait sectionne transversalement le corps, les pdicules et larc postrieur, pourront parfois
consolider par un traitement orthopdique type de corset pour une dure de 4 mois. Au
contraire, les fractures trait frontal ou sagittal o les lsions disco-ligamentaires sont vo-
lontiers importantes et marques devront tre fixes chirurgicalement. Il en est de mme
pour les Tear Drop fractures, rares cependant au niveau dorsal ou lombaire.
Les lsions instables avec risque de dplacement soudain et incontrlable
Il sagit de fractures comminutives des corps vertbraux ou de rares luxations. Elle sont ha-
bituellement associes des signes neurologiques, elles relvent dun traitement chirurgi-
cal. Ce traitement est conduit par voie postrieure avec une stabilisation par plaque, ou plus
rarement par voie antrieure selon les auteurs.
Complments
Anatomie
Il faut pouvoir dessiner une vertbre dite standard puisque toutes les vertbres, hormis C1 et C2
sont constitues des mmes lments, seule la proportion des diffrents lments varie, principale-
ment pour sadapter au poids croissant du corps du haut vers le bas.
Le corps vertbral reprsente la partie la plus importante de la vertbre et peut tre assimil un
cube. La colonne est alors constitue dun empilement de cubes spars par les disques intervert-
braux. Il faut alors pouvoir regarder cet empilement de cubes de face qui est bien rectiligne, par
contre de profil il est constitu des courbures alternes que sont la lordose cervicale, la cyphose
dorsale et enfin la lordose lombaire.
Une fois ce cube dessin, on doit pouvoir dessiner la partie postrieure de la vertbre qui corres-
pond des lames, surfaces relativement planes et correspondant un rectangle au niveau du rachis
cervical pour slargir et se rapprocher dun carr au niveau lombaire. Sur ces lames, vient se gref-
fer lpineuse qui reprsente la partie la plus postrieure de la vertbre et surtout les massifs arti-
culaires qui vont permettre chaque vertbre de sarticuler les unes avec les autres. Ces massifs
articulaires peuvent glisser entre eux permettant ainsi les divers mouvements de flexion et dexten-
sion du rachis. Une fois ces lames, le massif articulaire et lpineuse reprsents, il suffit alors de
comprendre que la partie antrieure du corps vertbral et la partie postrieure sont runis par une
structure extrmement importante, reprsente par le pdicule vertbral.
Une fois ce schma de base bien assimil, on peut alors mmoriser les diffrentes particularits des
vertbres cervicales, dorsales, lombaires et sacres. Il faut aussi alors connatre les moyens dunion
disco-ligamentaire. En avant, vont donc pouvoir tre dessins successivement : le ligament vert-
bral commun antrieur puis le disque puis le ligament vertbral commun postrieur, les capsules
articulaires et enfin le ligament inter-pineux. Une lsion du rachis va alors correspondre le plus
souvent un trait principal, le plus dans le plan transversal qui passera tantt dans los, tantt dans
ces structures ligamentaires. Globalement les lsions passant dans los pourront consolider alors
que les lsions ligamentaires ne cicatriseront pas le plus souvent.
Lsion stable ou instable
Les lsions traumatiques du rachis donnent des lsions osto-ligamentaires de la colonne et parfois
des lsions de la moelle et des racines nerveuses. Celles-ci peuvent se produire soit pendant le trau-
matisme soit pendant des manipulations secondaires, soit tardivement aprs la consolidation des
fractures. On comprend facilement que la moelle qui est circonscrite dans un canal circulaire se
trouve menace par un dplacement dune vertbre sur lautre qui rduit le diamtre de ce canal ou
par des fragments osseux dtachs directement du corps vertbral.
La notion de stabilit conditionne le pronostic et les indications thrapeutiques. Lassociation des
lsions osseuses et ligamentaires va en effet aboutir la constitution de lsions dites stables ou ins-
tables.
Les lsions stables nont peu ou pas de potentiel de dplacement secondaire. A linverse, les lsions
instables peuvent voir leur dplacement saggraver et accentuer ou gnrer secondairement des l-
sions neurologiques.
Le score ASIA
Ltude de la motricit volontaire impose une tude des groupes musculaires qui sont tests
en suivant la cotation habituelle de 0 5.
Ltude de la sensibilit est effectue pour les 3 principaux modes de sensibilit qui sont : la
sensibilit superficielle (tact, piqre), la sensibilit profonde (sens de position des orteils, dia-
pason), et la sensibilit thermoalgique (chaud-froid, douleurs). Pour chaque dermatome droite
et gauche, les deux modes de sensibilit (tact et piqre) sont cots de 0 2.
Classification de Frankel
Cette classification originaire du Stoke Mandeville Hospital est aujourdhui encore utilise peu
prs par tous.
groupe A : atteinte complte, il ny a pas de fonction motrice ni sensitive au-dessous du ni-
veau ls.
groupe B : atteinte motrice complte mais il existe une conservation de la fonction sensitive
y compris prinale.
groupe C : il y a une conservation motrice mais la force musculaire nest pas utilisable.
groupe D: La force musculaire motrice est suffisante pour autoriser une marche avec ou sans
aide.
groupe E : Il ny a pas datteinte neurologique, il ny a pas de faiblesse musculaire, pas de
trouble sensitif ou de trouble sphinctrien.
Examen du prine
On recherche les rflexes bulbo-caverneux et clitorido-anal. Le rflexe bulbo-caverneux est recher-
ch par un doigt endorectal associ une traction sur la sonde urinaire qui va dclencher une
contraction du sphincter anal. Lapprciation de la motricit volontaire du sphincter anal est tout
aussi importante. En effet, aprs une contusion mdullaire, les lsions voluent au sein de laxe
neural de faon longitudinale mais galement centrifuge vers la priphrie. Les cordons innervant
le prine sont les plus priphriques et il seront donc atteints en dernier lieu. Leur intgrit traduit
sur le plan anatomique le caractre incomplet de la lsion mdullaire, de meilleur pronostic. Il en
est de mme chaque fois quil persiste le moindre groupe musculaire ou la moindre zone de sensi-
bilit, mme trs minime, quil faut savoir mettre en vidence.
Les plaques visses dans les pdicules selon ROY-CAMILLE
Le pdicule vertbral est un cylindre dos cortical qui constitue la partie la plus solide de la ver-
tbre. Il est aisment accessible par une voie postrieure, les repres tant assez constants dun ma-
lade lautre. Ses dimensions, aussi bien en hauteur quen largeur, permettent aisment
dimplanter une vis qui va permettre de solidariser les vertbres par des plaques. Les montages ob-
tenus prsentent une excellente qualit mcanique. Ils intressent de faon habituelle pour la char-
nire dorsolombaire et le rachis lombaire ou 2vertbres au-dessus et au-dessous de la vertbre
lse. Au niveau dorsal o les consquences dune perte de mobilit sont moins importantes, les
montages intressent le plus souvent trois vertbres au dessus, 3vertbres au-dessous de la lsion.
La laminectomie reste tout fait possible de mme que la rsection des lments latraux, pour
effectuer un abord postro-latral. La mise en place dune greffe osseuse postro-latrale sur les
transverses ne pose pas non plus de difficult particulire.
Surveillance dun malade sous pltre
Chapitre 13
Surveillance dun malade sous
pltre
13.1 Dfinition
La ralisation dune immobilisation pltre est un des gestes les plus courants de larsenal thra-
peutique en orthopdie et traumatologie. La pose dun pltre peut constituer soit le seul traitement
(ex. : fracture non dplace, pied bot varus quin, scoliose, etc.), soit tre le complment dun autre
geste thrapeutique (ex. : pltre aprs rduction orthopdique, aprs un geste chirurgical, etc.).
Une fois immobilis par un pltre, tout patient doit bnficier dune surveillance clinique, radiolo-
gique et parfois biologique afin de suivre la bonne volution du traitement. Il sagit de dpister les
ventuelles complications lies soit la pathologie sous-jacente et son traitement, soit aux
consquences non dsires de limmobilisation pltre. Pour cela, il faut la fois assurer la pr-
vention des ventuelles complications et duquer le patient dpister celles-ci le plus tt possible.
Limmobilisation pltre comporte plusieurs buts qui sont :
limmobilisation dun segment de membre et des articulations sus et sous-jacentes (en posi-
tion de fonction),
viter un dplacement secondaire non dsir,
le pltre doit assurer galement lindolence et le confort du patient. Pour cela il doit mouler
correctement les reliefs osseux en vitant les zones de compression.
Il faut cependant souligner que limmobilisation quelle soit pltre ou assure par un matriel syn-
thtique (souvent plus rigide) constitue un manchon peu extensible (surtout en cas de pltre circu-
laire) autour dun contenu musculo-squelettique susceptible de prsenter des variations de volume
et de pression. Il peut ds lors tre lorigine de phnomnes compressifs et dun ralentissement
du flux circulatoire (dautant plus important que le patient est immobilis).
Un certain nombre de prcautions doivent donc tre prises:
il sagit dabord davertir le patient des complications potentielles dune immobilisation pl-
tre,
il sagit galement dassurer un suivi mdical de ce traitement dont les consquences peuvent
tre, dans certaines circonstances, vritablement dramatiques pour lavenir fonctionnel du pa-
tient (syndrome de loge, syndrome de Volkmann, thrombose veineuse profonde, embolie pul-
monaire,...).
Cette surveillance doit surtout tre extrmement intensive les deux premiers jours qui suivent la
pose du pltre. Durant cette priode, il faut lutter contre ldme en plaant le membre immobilis
dans une position surleve afin dobtenir une vidange veineuse efficace.
13.3 Surveillance
Celui-ci doit essentiellement sattacher la recherche de douleur. En effet, toute douleur sous
pltre doit faire voquer une ventuelle complication. Les impressions de chaleur anormale, de ten-
sion, les altrations de la sensibilit voire de la motricit doivent galement veiller la mfiance du
mdecin.
Une douleur lancinante, intolrable et parfois pulsative doit faire voquer un phnomne compres-
sif.
13.3.2 Inspection
Il est surtout important de vrifier la coloration des extrmits des membres immobiliss. Les
doigts ou les orteils doivent demeurer roses, une ischmie se manifestera par une pleur compara-
tive de ces extrmits avec disparition ou ralentissement important du pouls capillaire.
En cas de lsion artrielle mconnue, on peut mme observer un membre dmati, marbr et as-
soci une douleur importante.
Les altrations profondes du retour veineux se traduisent, elles, par une teinte plus violace.
Lors de linspection, on examine galement le pltre lui-mme. Toute tache suspecte doit faire vo-
quer lexistence dun saignement sous pltre ou dune infection (macration, escarre, etc.).
13.3.3 Palpation
Elle permet de vrifier labsence daltration de la sensibilit, la symtrie des pouls capillaires, ain-
si que les douleurs voques lors de la mobilisation des extrmits.
Enfin, par la palpation au niveau des parties suprieures et infrieures du pltre, on vrifie leffica-
cit et la bonne tenue de celui-ci. Une augmentation de lespace entre la peau et le bord profond du
pltre ainsi quune mobilit anormale de la rgion immobilise dans le pltre sont le tmoin dune
diminution de ldme traumatique avec pour consquence un pltre trop lche et probablement
inefficace. Il sagit galement dexaminer et de palper le pltre lui-mme. Toute dtrioration im-
portante du pltre (fissuration, fracture) ncessite un changement ou un rarangement de celui-ci.
13.3.4 Radiographies
Une surveillance radiologique rapproche en cas de fracture doit tre effectue avec des radiogra-
phies de contrle des foyers de fracture. Cette frquence des contrles radiographiques sera fonc-
tion de la lsion ainsi que du rsultat de lexamen clinique. Il sagit de dpister prcocement les
dplacements secondaires, les dfaillances dostosynthse ainsi que de surveiller lvolution de la
consolidation osseuse.
13.3.5 Autres explorations
Un suivi systmatique de la coagulation (TP, etc.) et du nombre de plaquettes doit tre ralis une
fois par semaine en cas de traitement anticoagulant indispensable dans les immobilisations du
membre infrieur (risque thrombo-embolique). En effet, le traitement par hparine ou par hparine
de bas poids molculaire (HBPM) peut entraner une hypoplaquettose secondaire pouvant entra-
ner des phnomnes hmorragiques.
13.4 Les complications
13.4.1 Complications immdiates
Les complications prcoces peuvent tre en rapport soit avec une mauvaise volution du problme
traumatique ou orthopdique, soit en rapport avec limmobilisation pltre elle-mme.
Trs souvent, ces complications sont en rapport avec une confection insuffisante de lappareil pl-
tr.
13.4.1.1 Pltres casss ou insuffisants
En cas de pltre inefficace ou insuffisant, il sagit de recommencer limmobilisation pltre ou de
renforcer celle-ci. De la mme manire, lorsque le pltre est endommag (malade ngligeant) il
faut le recommencer et contrler lefficacit du traitement (radiographie).
13.4.1.2 Les dplacements secondaires
Ils peuvent tre contemporains de la ralisation de lappareil pltr et ntre rvl que lors de la
ralisation des radiographies de contrle ou secondaire la diminution de ldme. En cas de d-
placement important, une nouvelle rduction fracturaire est ncessaire.
Lorsque le dplacement fracturaire est modr, une rduction secondaire par gibsotomie itrative
peut tre ralise. Ce type de traitement est essentiellement effectu dans les fractures de lenfant.
13.4.1.3 dme douloureux des extrmits
Aprs la pose dun pltre, le gonflement de lextrmit distale du membre immobilis est frquent.
Cet dme reste tolrable si les extrmits demeurent colores, sil nexiste pas de trouble sensitif
et que la mobilit des orteils ou des doigts est possible. Nanmoins, la prudence simpose et en cas
de doute (dme important, douleur persistante des extrmits), il ne faut pas hsiter fendre le
pltre en urgence et le recommencer quelques heures ou quelques jours plus tard. Ce geste per-
met de dcomprimer la rgion pltre mais peut entraner un dplacement secondaire de la lsion
(fracture).
Prventivement, il sagit de surlever le membre ls afin de lutter contre ldme.
13.4.1.4 Syndrome des loges et syndrome de Volkmann
Le syndrome des loges dj dcrit prcdemment (voir section 8.5.4.1 page 110) est une compli-
cation classique des fractures des membres en raison de laugmentation de volume du tissu mus-
culaire dans des loges aponvrotiques. On surveille lapparition de douleurs et de crampes
importantes associes une mobilisation douloureuse des extrmits, lapparition de paresthsie et
de troubles de la sensibilit.
Au stade dtat du syndrome de loge, il existe un dficit moteur, dans les stades extrmes il peut y
avoir une disparition du pouls.
(Pour plus de dtails, se rfrer la question Fractures de la jambe page 105: mcanisme, dia-
gnostic, traitement. )
Devant ce tableau il est ncessaire dter le pltre en urgence. En cas de non-rcupration motrice
et sensitive immdiate, des mesures de pression des loges doivent tre ralises. Si la clinique est
franche et/ou que les pressions sont leves, il sagit deffectuer en urgence des aponvrotomies
de dcharge.
Le syndrome de Volkmann a t dcrit initialement au niveau du membre infrieur en tant que
squelle rtractile dun syndrome des loges. Actuellement, ce terme est essentiellement utilis pour
dcrire la rtraction ischmique des flchisseurs de la loge antrieure de lavant-bras. Il se ren-
contre dans les fractures de lavant bras chez lenfant aprs rduction sous anesthsie gnrale et
pose dun pltre. Le poignet se fige en flexion, le pouce en flexion-adduction. Les doigts se dfor-
ment en griffe; poignet tendu, le patient ne peut tendre les doigts.
(Pour plus de dtails, voir Fractures de la palette humrale chez lenfant page 61: diagnostic,
complications, traitement ; Syndrome de Volkman page 65.)
13.4.1.5 Complications neurologiques immdiates
En dehors du syndrome des loges, certains nerfs trs superficiels peuvent tre lobjet dune com-
pression entre le pltre et les reliefs osseux sous-jacents.
Il sagit en particulier de la lsion du nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe) (voir
page 112) au niveau de son passage autour du col du pron, du nerf cubital (voir page 68) dans la
gouttire pitrochlo-olcrnienne. Ces lsions de compression nerveuse doivent tre vites lors
de la confection du pltre par un positionnement correct de celui-ci et une protection des structures
nerveuses par une substance protectrice (bande ouate).
13.4.1.6 Les compressions cutanes
Elles apparaissent en consquence dune ischmie cutane relative due une compression sous le
pltre. Ces lsions peuvent tre lorigine descarres en particulier chez les patients gs o le flux
vasculaire et veineux est extrmement ralenti.
Ces lsions sont douloureuses dans un premier temps. Ensuite, lorsque lescarre est sa phase
dtat, elle peut devenir indolore.
De mme, aprs un geste chirurgical, la pose dun pltre peut entraner des compressions cutanes,
lapparition de phlyctnes et parfois mme de ncrose cutane au niveau de la zone opratoire.
Dans ce cas galement, la douleur doit veiller lattention et il ne faut pas hsiter fendre ou re-
tirer le pltre en lurgence.
Lapparition de ces compressions cutanes doit tre particulirement surveille chez les patients
incapables de communiquer leurs plaintes comme les polytraumatiss, comateux ou sdats, les
paraplgiques, certains patients atteints de pathologies crbrales ou psychiatriques et les enfants
en bas ge.
13.4.1.7 Complications veineuses et thromboemboliques
Limmobilisation pltre associe la lsion sous-jacente constitue une cause de ralentissement du
flux veineux entranant une stase secondaire. Celle-ci peut-tre lorigine de lapparition de throm-
bophlbite pouvant se compliquer daccidents thromboemboliques aux consquences parfois gra-
vissimes (embolie pulmonaire).
Diagnostic
Diffrents lments doivent faire penser la possibilit dune phlbite sous pltre.
Lapparition dune douleur en particulier au niveau du mollet. Celle-ci peut tre exa-
cerbe par la flexion dorsale du pied si le pltre permet ce mouvement (ex. : pltre cru-
ro-mallolaire laissant la cheville et le pied libre).
La prsence dune fivre dorigine indtermine.
La prsence dadnopathies inguinales.
Une augmentation de la circulation collatrale superficielle.
Une augmentation discrte de la VS ou de la CRP.
Enfin, parfois les premiers signes peuvent tre ceux de lembolie pulmonaire (douleur
thoracique, dyspne, etc.)
Examens complmentaires et traitement
En cas de suspicion de phlbite du membre infrieur, il sagit denlever le pltre et de ra-
liser soit un cho-Dppler veineux du membre suspect soit une phlbographie. Si ces exa-
mens confirment le diagnostic, un traitement spcifique sera entrepris: hparine ou
hparine de bas poids molculaire dose thrapeutique suivi dun relais par un anticoagu-
lant oral (Sintrom).
Si lon suspecte une embolie pulmonaire, outre les habituels prlvements sanguins (D-Di-
mres, produits de dgradation du fibrinogne [PDF], LDH), on ralise une scintigraphie
pulmonaire de perfusion et de ventilation.
Prvention
Ds lors, en cas de pose dun pltre au niveau du membre infrieur, il sagit de mettre en
route un traitement anti-thrombotique prophylactique mme si lappui est autoris. Le plus
souvent ce traitement est ralis laide de linjection sous cutane dhparine de bas poids
molculaire (HBPM).
On vrifie galement lexistence de facteurs de risque thromboembolique: antcdents
personnels (ou familiaux) de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire, lexistence
dune insuffisance veineuse des membres infrieurs, le tabagisme, la prise dstroproges-
tatifs, lobsit, les troubles de la coagulation, certaines pathologies noplasiques, etc. Les
patients risque thromboembolique lev doivent tre suivis attentivement et le traitement
prventif doit parfois tre adapt.
Le traitement antithrombotique est poursuivi jusqu lablation du pltre et ncessite une
surveillance biologique rgulire (NFP 1fois par semaine). Il faut viter lalitement pro-
long et surlever le membre immobilis au-del de lhorizontal le plus souvent possible.
Au niveau du membre suprieur, la pose de pltre ne ncessite pas linjection dantithrom-
botique systmatique car les thrombophlbites et les accidents embolignes sont exception-
nels ce niveau.
13.4.2 Les complications tardives
13.4.2.1 La raideur articulaire
Toute immobilisation articulaire entrane une raideur ultrieure. Ds lors, aprs ablation du pltre,
une rducation fonctionnelle par un kinsithrapeute doit tre prescrite.
Chez les enfants une auto-rducation peut tre suffisante ( lexception des fractures du coude n-
cessitant toujours une rducation par un kinsithrapeute).
Certaines articulations sont prdisposes lenraidissement comme les articulations des doigts et
le coude.
Afin de prvenir cet enraidissement, les articulations sus- et sous-jacentes au pltre doivent tre
mobilises (ex. : mobilisation des doigts et du coude lors dune immobilisation pltre de lavant-
bras et du poignet pour une fracture de Pouteau).
13.4.2.2 Lamyotrophie
Limmobilisation pltre entrane une fonte musculaire importante qui peut tre diminue par une
rducation prcoce. Les contractions isomtriques peuvent tre ralises sous pltre ce qui contri-
bue diminuer lamyotrophie conscutive limmobilisation et au non usage.
13.4.2.3 Les cals vicieux
Les cals vicieux peuvent tre tolrs chez lenfant en cas de dsaxation angulaire dans le plan fron-
tal et sagittal. Les anomalies rotatoires sont par contre beaucoup moins bien tolres.
En effet chez lenfant la croissance, au dpart des cartilages de croissance, des os longs va progres-
sivement aplanir les dformations mais elle ne permet pas la correction des troubles rotatoires.
Le traitement de ces cals vicieux invalidants est la ralisation dune ostotomie secondaire de cor-
rection.
13.4.2.4 Les retards de consolidation et les pseudarthroses
On parlera dun retard de consolidation sil ny a pas obtention de celle-ci avant 6mois, aprs
6mois on est autoris parler de pseudarthrose. Il sagit plus dune complication lie la fracture
qu limmobilisation pltre.
13.4.2.5 Le syndrome post-phlbitique
Consquence dune thrombose veineuse du membre infrieur, il associe une augmentation de vo-
lume de la jambe lse, une lourdeur de celle-ci et des douleurs lors de la station debout prolonge.
Son traitement repose sur le port de bas de contention et sur le traitement prcoce de la thrombo-
phlbite.
13.4.2.6 Lalgoneurodystrophie
Cette complication peut-tre conscutive soit au traumatisme lui-mme soit une immobilisation
pltre inadquate (mauvais positionnement de larticulation sous le pltre). Elle peut parfois tre
prcoce (aprs quelques jours) mais le plus souvent elle apparat aprs quelques semaines.
Dfinition
Lalgodystrophie est un syndrome douloureux rgional caractris par des anomalies neu-
rovasculaires le plus souvent limite membre ou un segment membre. Son volution
spontane est divise en trois stades:
Stade aigu ou pseudoinflammatoire (2 3mois) : douleur de la rgion traumatise,
signe autonomique par augmentation du flux sanguin (rougeur, hyperthermie locale,
dmes), ostoporose dbutante.
Stade dysthrophique (3 9mois) : la douleur saggrave en extension et en intensit il
y a une hyperactivit sympathique apparente avec diminution du flux vasculaire et
cyanose, peau froide, hypersudation. Lostoporose devient plus marque la radio-
graphie.
Stade athrophique: ce stade peut durer deux ans ou plus, la douleur peut rester impor-
tante pour ensuite diminuer. Le tableau clinique est domin par la raideur et la limita-
tion des mouvements.
Examens complmentaires
Le diagnostic est ralis par laspect clinique du membre mais aussi par la scintigra-
phie au Technetium99 avec une phase de fixation accrue au temps prcoce lors de la
premire phase pseudoinflammatoire.
Les radiographies peuvent montrer une hypertransparence osseuse locale puis rgio-
nale aprs un dlai dau moins trois quatre semaines (atrophie osseuse de Sudeck).
Traitement
Il faut rassurer le patient et lui expliquer que lvolution de cette pathologie est en gnral
spontanment favorable au bout dun an.
Lors de la phase prcoce (phase chaude), le traitement repose sur linjection sous-cutane
de calcitonine (100UI/jour) qui permet de diminuer les douleurs et de raccourcir la dure
de laffection.Une corticothrapie orale (20 30mg par jour en quivalent prednisone) a
galement t propose pendant un mois avec une diminution progressive des doses par la
suite.
13.5 Formes cliniques particulires
13.5.1 Immobilisation rachidienne
Dans les fractures dorso-lombaires svres, la pose dun corset pltr (type Boelher) peut-tre in-
diqu. Celui-ci stend du manubrium sternal jusquau pubis et permet dimmobiliser la colonne
vertbrale en position de rduction (lordose). Il ncessite une surveillance particulire en raison
la fois de limmobilisation pltre et de la lsion sous-jacente. Ce corset ne doit tre ralis
quaprs rcupration du transit intestinal (3
me
, 4
me
jour).
Lors dimmobilisation segmentaire rachidienne, certaines prcautions particulires doivent tre
prises.
Aprs ralisation du corset, il faut vrifier labsence de complication au niveau respiratoire et
digestif. En effet lapparition docclusions fonctionnelles avec nauses et vomissements est
parfois observe. Cette complication ncessite en premier lieu une aspiration gastrique tran-
sitoire par sonde que lon laisse en place jusqu la disparition des symptmes. Il faut gale-
ment vrifier labsence de gne sur le plan mcanique, le corset doit permettre une flexion des
hanches et une marche peu prs normale.
En outre, il faut surveiller attentivement lapparition descarre lie aux compressions sous le
corset, il faut vrifier labsence de frottement au niveau des zones dappui (pineuses, crte
iliaque).
Il sagit galement dadministrer un traitement prventif antithrombotique (HBPM) en raison
de la frquence des thrombo-phlbites associes aux fractures rachidiennes.
Une rducation isomtrique par des contractions statiques sous pltre doit tre absolument
entreprise ds la mise en place du corset afin de maintenir un tonus musculaire suffisant.
13.5.2 Les immobilisations pltres du membre suprieur
Certains points particuliers doivent tre vrifis lors de limmobilisation du membre suprieur.
Il faut dabord veiller la bonne ralisation de lappareil pltr qui doit correctement position-
ner les diffrentes articulations en vitant les compressions des diffrents nerfs. On contrle
labsence de compressions du nerf cubital (voir page 68) dans sa gouttire pitrochlo-olcr-
nienne. Celle-ci se marque par des paresthsies et des douleurs la face cubitale de lavant-
bras et de la main, au niveau du cinquime doigt en particulier. Il peut galement exister une
perte de sensibilit des quatrime (moiti cubitale) et cinquime doigts. En cas de compres-
sion importante, on observe un dficit de prhension et une faiblesse des muscles flchisseurs
des doigts (4et 5) et du poignet.
Toutes les bagues prsentes au niveau des doigts du membre immobilis par le pltre doivent
tre au pralable tes en raison du risque dischmie secondaire ldme des extrmits.
Les doigts et les segments de membres non immobiliss doivent tre rduqus le plus tt pos-
sible.
13.5.3 Les immobilisations pltres du membre infrieur
Au niveau du membre infrieur, il faut veiller contrler quelques points particuliers:
Le pltre doit tre bien moul et pouser les reliefs osseux sans causer de compression en par-
ticulier au niveau du nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe) (voir page 112)
extrmement sensible aux compressions au niveau de son passage autour du col du pron.
Une compression de ce nerf entrane des douleurs de la face antro-externe de la jambe, une
hypoesthsie ou une anesthsie de la partie externe de la jambe et de la face dorsale du pied
(premire commissure) ainsi quun dficit des releveurs du pied (steppage la marche).
Il faut contrler rgulirement labsence de signe de thrombose veineuse profonde et ne pas
hsiter raliser un cho-Dppler de contrle en cas de douleur inexplique du mollet.
Tous les patients munis dun pltre du membre infrieur doivent bnficier dun traitement
par antithrombotique (HBPM). Un contrle du taux de plaquettes doit tre ralis une fois par
semaine.
13.6 Conclusion
Toute immobilisation pltre constitue un traitement en soi et ncessite une surveillance de la part
du praticien.
Il sagit dabord de correctement raliser le pltre et de contrler lefficacit de celui-ci.
Ensuite, il faut prvenir les complications potentielles en recherchant principalement les dou-
leurs sous pltre et les signes de phlbite.
De son ct, le patient doit tre prvenu des complications potentielles de ce type de traite-
ment afin de dpister le plus rapidement possible lapparition de celles-ci. En cas dimmobi-
lisation pltre, une vritable ducation du patient doit tre ralise.
Enfin, le plus rapidement possible, une rducation sous pltre doit tre entreprise afin dvi-
ter lankylose articulaire et lamyotrophie.
Traumatisme crniens de ladulte
Chapitre 14
Traumatisme crniens de
ladulte
Philippe Cornu (service du Pr. J . Philippon)
14.1 Dfinition
Les traumatismes crnio-crbraux reprsentent un chapitre important de la neurochirur-
gie et un problme majeur de sant publique puisquils sont une cause importante de mor-
talit et de morbidit dans les pays industrialiss.
Leur incidence annuelle est de 150 300 pour 100 000 habitants (environ 150000 cas par
an pour la France) ; 2 3fois plus importante chez lhomme que chez la femme.
La mortalit sur lensemble des traumatismes crniens est de 3 6% mais peut atteindre 30
50% dans les formes graves. Les traumatismes crniens reprsentent 50 70% des morts
dorigine accidentelle (quatrime cause de dcs dans les pays dvelopps) et sont la pre-
mire cause de mortalit avant 20 ans.
Enfin les squelles des traumatismes crniens peuvent tre importantes rendant difficile la
rinsertion sociale de ces blesss.
14.2 Physiopathologie
La bonne comprhension des traumatismes cranio-crbraux est sous-tendue par la connaissance
dun ensemble de donnes anatomiques
La tte est forme par les os du crne qui forment une boite osseuse inextensible chez ladulte.
Le crne peut tre subdivis en 2 rgions anatomiques:
la vote du crne
et la base du crne avec le massif facial.
La vote et la base dlimitent la cavit crnienne.
Lencphale est plac au sein de cette cavit osseuse, immerg dans le liquide cphalo-rachidien
(LCR) et entour de ses structures mninges (dure-mre et espaces sous arachnodiens).
Ces compartiments successifs dlimitent ainsi plusieurs espaces de lextrieur vers lintrieur au
sein desquels cheminent des vaisseaux sanguins:
lespace extra-dural virtuel mais dcollable (entre los et la dure-mre),
lespace sous-dural (entre la dure-mre et larachnode),
lespace sous-arachnodien liquidien et lencphale.
Cette masse crbrale est relie aux structures osto-fibreuses du crne par les nerfs crniens qui
quittent la cavit crnienne par la base du crne et certains vaisseaux sanguins. Enfin, les hmis-
phres crbraux (environ 1,2kg) et la moelle pinire sont relis par le tronc crbral. Les lsions
crnio-encphaliques dorigine traumatique rsultent dun conflit contenant-contenu , par
choc direct associ des phnomnes dinertie : acclration et dclration linaires et rota-
toires.
Plusieurs mcanismes physiques traumatiques peuvent tre dcrits dans le cadre des traumatismes
crniens:
14.2.1 Mcanisme statique compressif
Un mcanisme statique compressif dcrasement est rare
14.2.2 Traumatismes de contact par choc direct
Le plus souvent, les mcanismes les plus frquents sont lis aux traumatismes de contact par choc
direct, observs chaque fois que la tte heurte ou est heurte par un objet.
Dans ces cas, les lsions sont avant tout focales, centriptes et peuvent intresser de la superficie
la profondeur, le cuir chevelu, le squelette osseux du crne, le cerveau et ses enveloppes.
Elles peuvent entraner, en fonction du mouvement de la tte, de la force du choc et la surface dim-
pact, des plaies du scalp, des fractures et/ou embarrures, des ruptures vasculaires (artres ou
veines) tous les niveaux responsables dhmorragies associes, pri ou intracrbrales. Les l-
sions intracrniennes focales reprsentent 50% des traumatismes crniens graves et sont reprsen-
tes par les contusions crbrales cortico-sous corticales, les diffrentes varits dhmatomes
(extra-dural, sous-dural, intracrbral). Ces lsions focales sont le plus souvent chirurgicales.
14.2.3 Lsions dissmines lies des phnomnes
dacclration ou de dclration
En opposition aux formes prcdentes, les lsions crbrales peuvent tre dissmines et sont lies
des phnomnes dacclration ou de dclration.
Dans ces formes, labsence de fracture osseuse peut tmoigner de la transmission de la quasi-tota-
lit de lnergie cintique lencphale. La dissipation de lnergie nest pas homogne et seffec-
tue selon des gradients de pression qui dpendent des milieux encphaliques traverss par londe
de choc. Les lsions dacclration concernent les axones de la substance blanche. Il peut sagir
dune simple longation avec interruption fonctionnelle de brve dure ou une rupture anatomique
des axones aboutissant aux lsions de cisaillement. Dans la commotion crbrale, la composante
de rotation du traumatisme par acclration exerce le maximum deffet la priphrie des hmis-
phres.
Dans les lsions de dclration du cerveau contre la face interne du crne, on observe des contu-
sions parenchymateuses indirectes, soit au point dimpact (lsion de coup), ou en contre-
coup, diamtralement opposes au point dimpact. Elles peuvent tre associes des phno-
mnes de ruptures vasculaires (ptchies superficielles sous-corticales) pouvant voluer vers des
lsions hmorragiques crbrales plus tendues.
Ces formes diffuses reprsentent environ 40% des traumatismes crniens graves et sont principa-
lement lorigine des squelles fonctionnelles et motrices observes chez ces patients.
En pratique ces diffrents mcanismes lsionnels peuvent sassocier.
14.2.4 Les lsions dites secondaires
Aux lsions primaires, engendres par limpact, se surajoutent, pendant les heures et les jours qui
suivent le traumatisme crnien, des lsions secondaires lies:
directement la constitution des lsions primaires
aux consquences physiopathologiques (hypertension intracrnienne, dme crbral, effets
de masse, consquence biochimiques) cliniques (coma, crises comitiales) conscutives aux
lsions primaires
des facteurs systmiques (hypotension artrielle, hypoxie, troubles hydro-ioniques)
Dans tous les cas, la voie finale commune est constamment ischmique avec des consquences
bien tablies dans le domaine de la morbidit et de la mortalit (importance de leur traitement dans
la priode initiale du traumatisme).
14.2.5 Ldme crbral
Dans les heures et les jours qui suivent le traumatisme crnien, un dme se dveloppe partir des
zones de destruction cellulaire, des lsions de la barrire hmato-encphalique, des hmorragies
intra-parenchymateuses et des phnomnes ischmiques associs.
Dans les traumatismes crniens, la constitution de ldme crbral est sous la dpendance dun
double mcanisme: cytotoxique (intracellulaire) en rponse immdiate aux lsions neuronales; et
secondairement vasognique (extracellulaire) consquence de la rupture traumatique de la barrire
hmato-encphalique et de la perte de la rgulation du dbit crbral.
14.2.6 Lhypertension intracrnienne
La constitution de ces lsions destructrices (contusion crbrale) et compressives intracrniennes
(hmatomes, hmorragies crbrales, dme) reprsentent une menace vitale dans limmdiat et
fonctionnelle distance pour le bless.
En effet, elles sont responsables de la constitution de volumes expansifs intracrniens et cra-
tion dune hypertension intracrnienne (HIC).
LHIC est la consquence de laugmentation non compense du volume dun des 3 secteurs
constitutifs du contenu intracrnien que sont :
le parenchyme crbral (80-85%, 1200cc),
le volume sanguin crbral (3 6%, 150cc)
et le liquide cphalo-rachidien (LCR) (5-15%, 150cc).
Toute augmentation de volume dun des compartiments intracrniens doit obligatoirement tre ac-
compagn dune diminution de volume dun ou des deux autres compartiments pour maintenir une
PIC constante (loi de Monro-Kellie).
De plus, le parenchyme crbral est peu compliant (en particulier chez le sujet jeune) et toute com-
pression parenchymateuse sassocie une dformation de laxe nerveux avec cration dun gra-
dient de pression horizontal et/ou vertical, entre les diffrents compartiments intracrniens (inter
hmisphrique, sus et sous tentoriel, du compartiment intracrnien vers le compartiment intrara-
chidien) source dengagement crbral avec ses consquences mcaniques: compressions ner-
veuses (II, III, VI), vasculaires (artrielle et veineuse), ventriculaire (hydrocphalie) et axiale du
tronc crbral pouvant contribuer lapparition de modifications rapides et irrversibles du ta-
bleau clinique.
14.2.7 Pression intracrnienne
A ce stade, le paramtre physiologique critique pour le fonctionnement crbral est la pression in-
tracrnienne (PIC).
La valeur normale de la PIC est de 10-15 mmHg chez ladulte et le grand enfant, de 3
7mmHg chez lenfant et de 1.5 6mmHg chez le nourrisson.
Lhypertension intracrnienne (HIC) est dfinie par une lvation des chiffres de la pression intra-
crnienne (PIC) au-del des valeurs physiologiques.
Toute augmentation de la PIC est responsable dune rduction de la pression de perfusion crbrale
(PPC) et donc du dbit sanguin crbral (DSC) avec pour consquence linstallation dune isch-
mie crbrale globale.
Laugmentation des volumes intracrnien (dV) (volumes des lsions expansives traumatiques) est
reli llvation de la PIC (dP) par ltude de la courbe de Langfit dite courbe pression-volume
ou courbe de compliance (le rapport dV/dP exprime la compliance du systme intracrnien).
La portion horizontale de la courbe exprime les capacits de compensation du systme. Lorsque
les possibilits de compensation sont dpasss (portion verticale), une trs faible augmentation
de volume entrane une importante lvation de la PIC.
Figure 5 : relation pression-volume ou courbe de Langfitt
Enfin, un paramtre important dans les mcanismes de compensation et dadaptation lHIC est
le temps, soit en pathologie le caractre aigu ou progressif de constitution des lsions (en patholo-
gie traumatique les lsions sont immdiates et dinstallation brutale) (plus le volume des lsions
traumatiques est important, plus le temps de dcompensation pour voir apparatre des signes
cliniques graves est court).
Figure 6 : relations pressions-volumes enregistres exprimentalement chez le singe Rhsus
Rsultats obtenus en gonflant un ballon extra-dural pour des vitesses dexpansion variables. Des
vitesses dexpansion suprieures 0,02 cc/mn sont associes une rapide augmentation de la PIC
sans compensation
A ce stade, le paramtre physiologique critique pour le fonctionnement crbral est le dbit san-
guin crbral (DSC).
En pratique, le DSC ne peut tre mesur facilement au lit du malade mais il dpend de la pression
de perfusion crbrale (PPC) qui peut tre extrapole de lquation suivante:
Toute augmentation de la PIC peut tre responsable dune rduction de la PPC et donc du DSC
avec pour consquence linstallation dune ischmie crbrale.
Chez ladulte sain, la valeur normale de la PPC est suprieure 50mmHg. Dans le traumatisme
crnien, le maintien dune PPC suprieure 70mrnHg pourrait tre recommand (rduction de la
morbidit et de la mortalit).
Du fait de lexistence dune autorgulation crbrale, la PPC doit descendre au-dessous de
40mmHg avant denregistrer des modifications du DSC. De plus, la consommation doxygne du
cerveau reste constante mme si le DSC diminue de 100 40ml/100g/mn. Ainsi, llvation de
la PIC vers des valeurs proches de la PAM est suivie dune augmentation de la pression ar-
trielle systmique pour maintenir une perfusion crbrale suffisante. Ce rflexe, dcrit par
Cushing, peut tre associ une bradycardie et des irrgularits du rythme respiratoire (triade de
Cushing). Ensuite ces deux pressions slvent paralllement. Quand le DSC diminue au-dessous
de 40ml/100g/mn, les mcanismes de compensation cessent de fonctionner : des troubles de la
conscience apparaissent puis un coma. Au maximum, lorsque les valeurs de la PIC se rapprochent
de la pression artrielle moyenne apparat un arrt circulatoire crbral. Aprs une interruption de
lirrigation sanguine du cerveau de 5 15minutes, latteinte des cellules est irrversible et corres-
pond au coma dpass.
Lhypertension intracrnienne et lischmie crbrale jouent un rle majeur dans lapparition et
le dveloppement de lsions crbrales secondaires
14.3 Les lsions tissulaires
14.3.1 Les lsions cutanes et osseuses
14.3.1.1 Les lsions du cuir chevelu
Elles sont le plus souvent sans gravit lorsquelles sont isoles. Elles doivent cependant tre re-
cherches dans les cheveux afin de ne pas tre mconnues pour tre pares et sutures rapi-
dement. En effet, le cuir chevelu contient de nombreux vaisseaux sanguins qui peuvent tre
lorigine dune hmorragie abondante en particulier chez lenfant.
14.3.1.2 Les lsions osseuses du crne
On distingue:
les lsions de la vote du crne
PPC = pression artrielle moyenne (PAM) - PIC
et les lsions de la base du crne.
Elles sont dtectes sur les clichs radiographiques du crne, mais galement sur les coupes to-
modensitomtriques du scanner crbral. Les lsions osseuses, lorsquelles sont isoles, ne com-
portent aucune gravit. A linverse, des traumatismes crniens graves peuvent ntre accompagns
daucune lsion osseuse. Les fractures associes une plaie du cuir chevelu, une lsion des sinus
ariens de la face, ou un traumatisme de loreille moyenne, doivent tre considres et traites
comme des fractures ouvertes.
Les lsions de la vote du crne
Il peut sagir dune fracture simple, linaire qui, lorsquelle est isole, est sans gravit et
ne ncessite aucun traitement spcifique en dehors dune surveillance mdicale. Elle traduit
cependant la violence du choc.
Dans certaines rgions du crne, los est dpaisseur variable et donc plus fragile (rgion
temporale, caille occipitale) et certains vaisseaux intracrniens (artre ou veine) sont intra-
osseux ou accols la face endocrnienne de los (rgions temporale - artre mninge, r-
gion occipitale - sinus veineux). La fracture peut, dans ce cas, tre lorigine dune com-
plication vasculaire sous-jacente avec formation dun hmatome extra-dural.
Il peut sagir dune fracture avec embarrure. Cette fracture de la vote est associe un
dplacement dune des berges osseuses vers lintrieur du crne avec un enfoncement
de los assez caractristique. Cette embarrure ncessite une intervention neurochirurgicale
lorsque le dplacement osseux est important afin de lever la compression crbrale ou les
ventuelles lsions sous jacentes associes: hmatomes, lacrations durales, atteinte du pa-
renchyme crbral comme dans les plaies crnio-crbrales.
Les lsions de la base du crne
Elles sont frquemment associes des contusions crbrales sus-jacentes.
Les fractures antrieures de la base du crne
Elles sont frquemment associes un traumatisme du massif facial. La complica-
tion essentielle de ces fractures est la rhinorhe de LCR avec risque de mningite
infectieuse par atteinte associe des sinus ariens frontaux et/ou de la lame crible
de lethmode.
Une fracture ce niveau doit tre voque cliniquement dans ce contexte sur la
constatation dune ecchymose bilatrale pri orbitaire, ou dun coulement nasal de
LCR, dune anosmie et radiologiquement (signes cliniques rechercher lexamen
dun traumatis), par la mise en vidence de la fracture et/ou une pneumencphalie
(valeur smiologique identique la rhinorhe).
Elles imposent un avis neurochirurgical quant la ncessit dune exploration
chirurgicale de ltage antrieur de la base du crne pour fermer la brche mnin-
ge.
Les fractures du rocher
Elles intressent la pyramide ptreuse et sont suspecter cliniquement par lexistence
dune ecchymose mastodienne et /ou une otorragie associe une otorrhe de
LCR. Dans les fractures plus mdianes on peut observer un hmotympan et/ou une
collection de LCR dans loreille moyenne lorigine dune rhinorhe via la trompe
dEustache. Ces fractures peuvent galement sassocier une atteinte de loreille
interne et/ou une paralysie faciale priphrique (signes cliniques rechercher
lexamen dun traumatis).
14.3.2 Les lsions intracrniennes
Elles font toute la gravit des traumatismes crniens et on distingue:
les hmorragies pri-crbrales
les lsions crbrales.
Elles sont :
souvent associes entre elles et des lsions osseuses crniennes
frquentes
potentiellement graves court terme (risque vital) et long terme (handicap).
14.3.2.1 Les hmorragies intracrniennes pri-crbrales
Lhmatome extra-dural
Il se traduit cliniquement au dbut par des cphales puis la survenue aprs un intervalle
libre de dure variable dune aggravation neurologique qui associe des troubles de la
conscience dintensit variable avec agitation psycho-motrice puis linstallation de signes
dficitaires neurologiques en rapport avec la topographie de lhmatome. Dans la localisa-
tion temporale habituellement dcrite il sagit de modifications pupillaires du ct de lh-
matome (anisocorie puis mydriase) et dune hmiparsie controlatrale qui imposent le
drainage neurochirurgical de lhmatome.
Lhmorragie sous arachnodienne traumatique
Le traumatisme crnien peut provoquer des lsions des vaisseaux sanguins arachnodiens,
corticaux voir intra-crbraux. Lorsquils sont superficiels ils peuvent tre lorigine dh-
morragies mninges traumatiques. Isole et de faible abondance cette hmorragie est sans
gravit. Elle est responsable de cphales et dune raideur de la nuque avec gne visuelle
dont lvolution, quant elle est isole est le plus souvent favorable.
Lhmatome sous dural aigu
Le sang, issu dun foyer dattrition en rapport avec des lsions artrielles corticales ou la
rupture de volumineuses veines corticales ou cortico-sinusiennes, peut tre responsable de
la constitution dun hmatome sous dural aigu. Il sagit l dune complication redoutable
responsable dune aggravation clinique rapide et grave des patients du fait de la rapidit de
constitution de lhmatome et ltendue hmisphrique de la compression au sein dun es-
pace sous-dural facilement dcollable, de limportance de leffet de masse qui sy associe
et les lsions crbrales sous-jacentes.
Lhmatome sous dural chronique
Il est une complication tardive, dun traumatisme crnien le plus souvent peu important,
chez un sujet g ou sous anticoagulants. Il est la consquence dune hmorragie veineuse
peu abondante dans lespace sous-dural qui va secondairement sorganiser et se collecter
(entre 3semaines et 3mois) dans cet espace au sein dune membrane expansive et tre
lorigine dune compression crbrale progressive. La symptomatologie neurologique est
le plus souvent atypique, le diagnostic devant tre voqu systmatiquement devant lap-
parition de signes neurologiques progressifs, dans les semaines qui suivent un traumatisme
crnien mme bnin, chez un patient susceptible de dvelopper cette complication.
14.3.2.2 les lsions crbrales.
La commotion crbrale
Cliniquement elle se traduit par une perte de connaissance immdiate mais transitoire de
dure variable, proportionnelle limportance de lacclration subie, probablement par
une sidration transitoire du systme rticul activateur du tronc crbral. Les modifica-
tions macro et microscopiques cellulaires ou axonales sont classiquement absentes mais on
peut observer des modifications biochimiques et ultrastructurales (ruptures localises de la
barrire hmato-encphalique, dpltion de lATP mitochondrial).
Les contusions et hmorragies crbrales
Il peut sagir de micro-foyers dhmorragies intra-parenchymateuses, ptchiales. Ces rup-
tures vasculaires localises sont responsables dune altration de la barrire hmato-enc-
phalique lorigine dun dme focal favoris galement par la perte de lautorgulation
des vaisseaux anatomiquement sains.
A un degr de plus on observe des contusions crbrales, le foyer de contusion crbrale
est plus tendu en superficie et en profondeur (contusions fronto-basales bilatrales, fronto-
temporales ou bipolaires symtriques dans les lsions de coup contre-coup des ples hmis-
phriques).
Cette contusion peut voluer vers la dilacration du tissu nerveux associe une suffu-
sion hmorragique plus ou moins importante ralisant une attrition crbrale. Lhma-
tome intracrbral traumatique est rare et le plus souvent observ dans les plaies crnio-
crbrales ou par armes feu.
Les lsions axonales diffuses de la substance blanche par cisaillement
Elles ont trois localisations prfrentielles: la substance blanche hmisphrique, le corps
calleux et le tronc crbral (rgion dorso-latrale de la protubrance).
Toutes ces lsions crbrales provoquent des ractions gliales qui peuvent aboutir la consti-
tution de foyers pileptognes lorigine dune pilepsie post-traumatique.
Les lsions primaires traumatiques et les lsions secondaires sassocient entre elles et condi-
tionnent le pronostic final.
14.4 Evaluation clinique des traumatismes
crniens
Lvaluation clinique dun traumatis du crne ncessite une technique dexamen adapte au
contexte clinique et lurgence, aux ventuelles lsions traumatiques associes voire labsence
de coopration du patient en cas de coma.
Lvaluation clinique et son volution doivent tre consignes par crit en prcisant lheure de
lexamen.
De plus lexistence de troubles hmodynamiques, respiratoires, mtaboliques ou neurologiques as-
socis non contrls (hypotension artrielle, tat de choc, hypoxie, hypercapnie, anmie, crises co-
mitiales), quils soient en rapport avec les consquences systmiques du traumatisme crnien et /
ou consquences dun polytraumatisme associ, peuvent aggraver ltat neurologique (et donc
les lsions crbrales initiales ) et tre lorigine lorigine de squelles neurologiques ultrieures
et doivent donc tre reconnus et/ou prvenus et traits rapidement (fonctions vitales: frquence
cardiaque, pression artrielle, ventilation).
Les points cardinaux de cette valuation clinique reposent sur
lanamnse,
ltude du niveau de conscience
la recherche dun dficit segmentaire et lexamen des yeux (signe de localisation).
La rptition dans le temps de cet examen, intervalles rguliers, et les ventuelles modifica-
tions observes constituent des arguments qui permettent au clinicien de surveiller lvolution
neurologique du patient, dpister et prvenir les complications neurochirurgicales.
En pratique deux cas de figures peuvent tre individualiss:
en fonction, de ltat de conscience du patient ; conscient ou comateux
examin dans le cadre dun traumatisme crnien; isol ou associ un polytraumatisme.
Cette tape clinique a t transforme par limagerie neuroradiologique qui permet danalyser en
urgence les lsions traumatiques chez les patients risques et de surveiller lvolution anatomique
des lsions.
14.4.1 Lanamnse
Elle permet de prciser :
lhoraire, les cironstances, le mcanisme et la violence du traumatisme crnien,
lge du patient,
lexistence dune pathologie prexistante et son traitement,
lingestion dalcool (alcoolmie)
qui reprsentent des facteurs pronostiques de gravit importants.
Enfin elle senquiert de:
lvolution de ltat clinique et neurologique du patient depuis laccident : notion de perte
de connaissance immdiate, dintervalle libre, dtrioration neurologique progressive ou ra-
pide depuis la prise en charge sur le lieu de laccident, la notion de crises dpilepsie,
les traitements effectus et notamment introduction dune sdation.
14.4.2 Le niveau de conscience
Ces troubles peuvent tre trs variables dans leur intensit, allant dune perturbation discrte des
fonctions intellectuelles au coma.
La sparation en stades ou degrs est artificielle car il existe un continuum depuis lveil jus-
quau coma profond et ce processus continu peut tre lui-mme variable dans le temps.
Trs schmatiquement le malade obnubil prsente des modifications comportementales qui
se font dans le sens dune rduction de lactivit avec tendance la somnolence. Le patient
peut rpondre des stimuli complexes (orientation temporo-spatiale, trouver dix noms dani-
maux..) mais avec lenteur et fatigabilit. A un degr de plus apparat la confusion. Au ralen-
tissement global sajoutent des altrations perceptives. Le comportement est alors inadapt
(rponses incorrectes, agitation, hallucinations...).
Dans la stupeur, le malade ne ragit qu des stimuli simples et intenses (bruit, secousse).
Enfin le coma est caractris par une faible ractivit (obtenue par des stimuli nociceptifs)
voire une absence totale de ractivit.
La ncessit de consigner les rsultats de lexamen clinique de la faon la plus reproductible et
objective possible par des observateurs diffrents (mdecins, infirmiers), des temps diffrents, a
fait proposer des approches quantitatives pour lvaluation clinique des troubles de la conscience
prsents par les traumatiss crniens.
Celles-ci sont bases sur une description analytique simple et quantifiable des troubles observs.
Une des plus utilise est celle propose par Teasdale et J ennet en 1974 et connue sous le nom de
Glasgow Coma Scale (GCS).
Lintensit des troubles de la conscience et donc la gravit du traumatisme crnien sont apprcis
indirectement par lanalyse de 3 items et la qualit des rponses obtenues du patient qui sont :
louverture des yeux
ltude de la rponse motrice
ltude de la rponse verbale
Tableau 3 : score de Glasgow
Ouverture des yeux 4 spontane
3 la demande
2 la douleur
1 aucune
Meilleure rponse verbale 5 oriente
4 confuse (mots)
3 inapproprie (sons)
2 incomprhensible (cris)
1 aucune
Le GCS doit tre utilis en prcisant de manire descriptive chaque partie du score.
Un tat de vigilance normal est cot 15.
Un TC grave est un traumatis dont le score de Glasgow est = 8 ou 9 et dont les yeux sont
ferms. Cette dfinition sentend aprs correction des fonctions vitales.
Le coma, dfini comme une absence de rponse la commande, labsence douverture des
yeux et dmissions de mots, correspond un score 8.
Au cours des traumatismes crniens des comas peuvent tre observs lors de la constitution dun
hmatome intracrnien (extra-dural, sous-dural ou intraparenchymateux), dun foyer de contusion
ou dun gonflement crbral hmisphrique ou diffus.
Les mcanismes physiopathologiques lorigine des troubles de la conscience sont alors directe-
ment superposables ceux apparaissant dans le cadre de la constitution dun volume expansif,
lhypertension intracrnienne et la baisse du DSC et lischmie qui en rsulte (voir section 14.2
page 183). Cependant il existe, indpendamment de ces formes, des traumatisme crniens associs
des comas demble. Ils sont le plus souvent la consquence de lsions axonales diffuses se tra-
duisant anatomiquement et radiologiquement par des suffusions hmorragiques de la substance
blanche, au niveau du corps calleux, des rgions hmisphriques profondes paraventriculaires mais
aussi de la partie haute et profonde du tronc crbral (msencphale et partie suprieure du pont).
14.4.3 Lexamen des yeux
14.4.3.1 Les pupilles
La surveillance rpte du diamtre pupillaire et du rflexe photo-moteur constitue un lment im-
portant de la surveillance clinique des traumatismes crniens. Lapparition dune anisocorie (lat-
ralise du ct de lengagement) associe une modification du rflexe photo-moteur (faible voire
aboli) reprsentent les signes prcoces dun engagement temporal et la compression du nerf moteur
oculaire commun (III) qui sy associe (par atteinte des fibres parasympathiques vhicules par ce
nerf). Dautres modifications pupillaires peuvent tre observes en rapport avec ltat neurolo-
gique du patient.
14.4.3.2 Les mouvements oculaires
Chez le patient conscient, les mouvements oculaires sont un bon reflet de lactivit fonctionnelle
Meilleure rponse motrice 6 obit aux ordres
5 localise la douleur
5 vitement non adapt
3 flexion la douleur
2 extension la douleur
1 aucune
Score total 15
de la formation rticulaire et de lintgrit du tronc crbral. Chez les traumatiss comateux, leur
tude se base sur ltude des mouvements oculaires rflexes.
Les rflexes oculo-cphaliques (aprs avoir limin une fracture du rachis cervical). Ils sont recher-
chs en imposant la tte du malade des dplacements passifs de rotation, dextension et de
flexion. Les affrences proviennent des muscles du cou et de lappareil vestibulaire. La rponse
chez les patients comateux donne lieu au phnomne des yeux de poupe: les globes oculaires
dvient de faon conjugue dans le sens oppos au dplacement de la tte. Les rflexes oculo-ves-
tibulaires sont obtenus par irrigation calorique du conduit auditif externe. Pour tester la latralit,
on irrigue le conduit auditif externe avec de leau froide, la tte tant flchie 30. Normalement
une telle stimulation provoque un nystagmus dont la secousse rapide bat vers le ct oppos.
Chez le sujet comateux, persiste la dviation lente et conjugue vers le ct stimul. Lorsque ces
manuvres rflexes objectivent une paralysie de la latralit elles apportent un argument important
en faveur dune souffrance du tronc crbral.
14.4.4 Etude des fonctions motrices
La fonction motrice des patients dont la conscience est rduite est habituellement apprcie en ob-
servant les mouvements spontans du patient ou si le coma est profond par ltude de la rponse
motrice aux stimulations douloureuses (pression du sternum, compression unguale, torsion du
mamelon).
Une hmiplgie peut tre vidente (absence de mouvements au niveau dun hmicorps) soit par la
constatation dune hypotonie (les membres retombant plus lourdement du ct atteint), soit lorsque
les rponses sont asymtriques aprs stimulation douloureuse dune partie du corps.
Les rponses normales comprennent lloignement de la stimulation douloureuse (rponse adap-
te), un mouvement bauch, retrait du membre, grognement (rponse inadapte). De telles r-
ponses impliquent la prsence de voies sensitives et motrices fonctionnelles.
Certaines rponses anormales peuvent tre obtenus lors de la stimulation douloureuse des patients
dans le coma: rponses dites en dcortication avec extension du membre infrieur, ante-pro-
jection de lpaule et flexion de lavant bras sur le bras; rponse en dcrbration avec exten-
sion du membre infrieur, extension et hyperpronation du membre suprieur. Bien que ces termes
soient utiliss largement en clinique, ils correspondent en fait des modles de physiologie exp-
rimentale sans corrlation anatomo-physiologique chez lhomme. Les termes de flexion ou dex-
tension anormale paraissent plus appropris. Lorsquelles sont unilatrales, ces rponses sont en
faveur dune lsion controlatrale. Observes des deux cts elles peuvent traduire des lsions bi-
latrales comme lors de la phase ultime dun engagement crbral.
14.5 Evaluation radiologique des
traumatismes crniens
14.5.1 Les clichs standards
Les clichs standards du crne sont contreverss. La dcouverte dune fracture du crne chez un
patient conscient renseigne sur la violence du choc et augmente denviron 400fois la probabilit
de survenue dune complication intracrnienne associe cette fracture surtout si elle croise un tra-
jet vasculaire artriel (artre mninge moyenne) ou veineux (sinus veineux). A linverse, la radio-
graphie du crne est inutile chez le traumatisme crnien grave car elle ne permet pas de prdire
lexistence ou non dune lsion crbrale.
Les clichs standards du rachis cervical sont associs systmatiquement, au bilan du fait des asso-
ciations lsionnelles possibles.
Lexamen radiologique du rachis simpose pour tout TC grave (GCS: 9; 8) puisque lexamen cli-
nique, dans ce contexte, est difficile (patient comateux). Si, la charnire cervico-thoracique na pu
tre dgage de faon satisfaisante, une TDM centre sur cette rgion doit tre ralise.
14.5.2 La tomodensitomtrie encphalique (TDM)
Elle constitue une tape fondamentale de lvaluation des traumatismes crniens. Elle est ralise
en urgence, sans injection de produit de contraste iod, associe la ralisation de coupes en
fentres osseuses. Elle a bnfici rcemment des dveloppements de limagerie tridimension-
nelle, particulirement utile, pour le bilan des fractures complexes. Cliniquement elle est indique
chez tous les patients haut et moyens risques de prsenter une complication intracrnienne.
Techniquement la TDM doit tre ralise de la manire suivante:
ralisation dune vue crbrale sagittale numrise du crne;
exploration en coupes fines (3-5mm) de la fosse postrieure, du foramen magnum inclus jus-
quau niveau des citernes de la base;
exploration de ltage supratentoriel en coupes de 7-10 mm dpaisseur jusquau vertex;
les coupes doivent tre visualises avec un double fentrage, lun adapt au systme nerveux
central (citernes comprises) et lautre aux os du crne (charnire cervico-occipitale, base,
vote et face).
Dans lvolution dun traumatisme crnien, la ralisation dune nouvelle TDM crbrale est
indique:
dans les 24premires heures lorsque la TDM initiale a t ralise moins de 3 heures aprs
le traumatisme crnien
dans les 24premires heures en cas de contusion crbrale
lors de lapparition de signes de dtrioration clinique
lors dune augmentation des valeurs de la pression intracrnienne
en labsence damlioration clinique.
14.5.3 Limagerie en rsonance magntique (IRM)
La tomodensitomtrie reste lexamen de choix en urgence pour levaluation anatomique des l-
sions et les indications neurochirurgicales. En effet, Limagerie par rsonance magntique, en dpit
dune trs grande sensibilit (en particulier pour la mise en vidence des lsions de la ligne mdiane
et de la substance blanche), na pas fait la preuve de son intrt la phase aigu du TC. Cependant,
lIRM, par son exploration multiplan et les diffrents modes dacquisition des images, permet une
valuation plus fine des lsions traumatiques crbrales et prend dans ce sens un intrt pronos-
tique, diagnostique et physiopathologique en permettant de mieux apprhender le type, ltendue
et la localisation des lsions en particulier au sein de structures anatomiques mal explores en to-
modensitomtrie (substance blanche, corps calleux, tronc crbral).
14.5.4 Lexploration vasculaire (angioscanner, angiographie
conventionnelle ou imagerie par rsonance magntique)
Cet examen peut tre envisag la phase aigu dun TC grave. La suspicion dune dissection art-
rielle ou dune fistule carotidocaverneuse doit inciter raliser un bilan angiographique prcoce.
14.6 Principes du traitement des
traumatismes crniens
La prise en charge thrapeutique des traumatismes crniens est complexe et doit tre adapte au
contexte clinique (gravit du traumatisme crnien, traumatisme crnien isol ou polytraumatisme)
et lurgence (dgradation rapide de ltat neurologique due un hmatome intracrnien com-
pressif, existence concomitante dun traumatisme crnien grave avec une hmorragie interne tho-
racique ou abdominale).
Des lsions systmiques associes doivent tre systmatiquement recherches. Leur valuation
permet de hirarchiser les urgences et les priorits thrapeutiques. Les lsions extra crbrales sont
susceptibles dengendrer des agressions crbrales secondaires dorigine systmique dont la pr-
vention et le traitement rapide sont indispensables toutes les tapes de la prise en charge.
Sur les lieux de laccident une prise en charge pr-hospitalire par les quipes du SAMU est
indispensable pour :
lvaluation clinique et neurologique du patient (prvention des agressions crbrales secon-
daires dorigine systmique en maintenant ou en restaurant immdiatement les fonctions ven-
tilatoires et cardio-circulatoires).
si ncessaire, intubation trachale (en tenant compte du risque de lsion cervicale associe) et
mise sous ventilation assiste de faon assurer une saturation oxyhmoglobine mesure par
SP0
2
suprieure ou gale 90% avec une normocapnie (pression partielle de C0
2
expir
35mmHg). Les traumatiss crniens graves doivent tre considrs comme ayant lestomac
plein, et une intubation aprs induction en squence rapide devrait donc tre propose.
aprs intubation et ventilation une sdation est prconise ds la prise en charge initiale du TC
grave; cette sdation est adapte ltat hmodynamique du bless.
perfusion et maintien dune pression artrielle systolique 90mmHg
solut vecteur : srum sal isotonique 0,9%
solut de remplissage vasculaire: srum sal isotonique 0,9% ou collode isotonique
en excluant tout solut hypotonique (solut glucos, Ringer-lactate)
devant la prsence de signes vocateurs dengagement crbral, mannitol 20% la dose de
0,25 1g/kg en 20minutes.
Le patient est au mieux dirig secondairement vers un Centre Hospitalier Spcialis de traumato-
logie disposant dun plateau technique adapt (quipes multidisciplinaires) car en cas de lsions
associes il peut tre ncessaire de raliser :
une laparotomie, procdure habituelle chez le TC dont ltat hmodynamique est instable si
lchographie abdominale rvle une hmorragie intra-abdominale significative;
en cas de lsion orthopdique associe, une fixation dans les premires 24heures semble pr-
frable, chez un patient stabilis, condition dviter tout pisode dhypoxmie, dhypoten-
sion ou de variation brutale de la capnie en priode peropratoire comme en priode
priopratoire; lintrt dun monitorage peropratoire de la PIC mrite chaque fois dtre
discut;
la probabilit de lsions associes du rachis doit faire prendre des prcautions adaptes tout
au long de la prise en charge, et en particulier lors de lintubation trachale (bilan systma-
tique).
14.6.1 En urgence
Les principes neurochirurgicaux du traitement reposent sur lvaluation clinique et tomodensito-
mtrique du traumatisme crnien la recherche dune complication cutane, osseuse ou intracr-
nienne qui pourraient ncessiter la phase prcoce une intervention urgente:
drainage urgent dun hmatome extrados,
drainage dun hmatome sous-dural aigu significatif (paisseur suprieure 5mm avec d-
placement de la ligne mdiane suprieur 5mm)
intervention sur une contusion et/ou attrition crbrale hmorragique, avec dplacement de la
ligne mdiane suprieur 5mm et oblitration des citernes de la base
parage et fermeture dune plaie cutane ou cranio-crbrale, dune embarrure ouverte
rduction dune embarrure ferme compressive (paisseur >5mm, effet de masse avec d-
placement de la ligne mdiane >5mm)
drainage dune hydrocphalie aigu.
Le scanner crbral ne doit pas retarder la ranimation symptomatique initiale dun poly-
traumatis ayant un TC grave, mais doit tre ralise ds que le patient est stabilis.
Paralllement ce traitement chirurgical, un certain nombre de mesures neurochirurgicales doivent
tre assures plus spcifiquement et qui visent agir sur les consquences neurophysiopatholo-
giques du traumatisme crnien que sont lhypertension intracrnienne, ldme crbral, laug-
mentation du volume sanguin crbral, lischmie crbrale et lhypoxie par la surveillance et le
contrle des paramtres ventilatoires, hmodynamiques et la pression intracrnienne. Ces traite-
ments font intervenir : la ventilation assiste avec hyperventilation, lutilisation dagents osmo-
tiques, les diurtiques, les strodes, des traitements neuroprotecteurs.
14.6.2 En labsence dindication neurochirurgicale urgente
Le traumatis crnien grave doit tre plac en ranimation neurochirurgicale et le traitement doit
tre centr sur le contrle de lhypertension intracrnienne:
Sous ventilation assiste pour obtenir une PaO
2
au moins suprieure 60mmHg et une
PaCO
2
entre 35 et 40mmHg.
Les aspirations trachales peuvent entraner une lvation de la pression intracrnienne et
doivent tre prcdes dune oxygnation et tre limites en dure.
La sdation est utilise pour :
le contrle symptomatique de lagitation, de lhypertonie et des dsordres vgtatifs;
lanalgsie et la facilitation des soins;
ladaptation la ventilation mcanique.
La matrise de ces lments participerait la stabilisation de ltat hmodynamique crbral et au
maintien de lquilibre entre apport et demande crbrale en 0
2
.
Le choix des drogues se fait aprs valuation clinique du patient. Il importe dviter une chute
de pression artrielle, lobjectif tant de prserver une pression artrielle systolique au moins su-
prieure 90mmHg .
La sdation associe le plus frquemment benzodiazpines et morphinomimtiques.
Il ny a aucune donne de la littrature concernant la dure ncessaire de la sdation des TC graves.
En labsence de mesure de la pression intracrnienne, on peut proposer de rvaluer lindication
de la sdation une fois par 24heures (fentres thrapeutiques).
La seule indication spcifique de la curarisation chez le TC grave est le contrle dune hyperten-
sion intracrnienne qui serait due une mauvaise adaptation au ventilateur malgr une sdation op-
timale.
Il est galement important :
de maintenir une volmie optimale afin dobtenir une PPC de 70mmHg ou plus
de lutter contre lhyperthermie
dviter la gne au retour veineux jugulaire
de prvenir les convulsions;
dlever la tte du lit, sans dpasser 30 ;
le mannitol peut tre utilis en cas dhypertension intracrnienne, 20%: 0,25 1g/kg en
20minutes intraveineux, en respectant une osmolarit infrieure 320mOsm/L et en main-
tenant une normovolmie;
dans le cadre de lHIC rfractaire, les barbituriques peuvent tre utiliss. Les complications
potentielles de ce traitement imposent lutilisation dune surveillance hmodynamique appro-
prie. On utilise le thiopental. Les posologies sont adaptes en fonction de leurs effets sur la
PIC et en fonction de leurs taux circulants (maximum 30pg/mI chez ladulte).
14.6.3 Surveillance de la pression intracrnienne
Bien quil nexiste aucune indication codifie de la surveillance de la pression intracrnienne dans
les traumatismes, crniens graves son utilisation prsente de nombreux avantages:
comme nous lavons vu, elle constitue un lment important de la surveillance des cons-
quences physiopathologiques du traumatisme crnien grave et sans nul doute un lment de
surveillance essentiel car, seule, elle value lhypertension intracrnienne et son volution
dans le temps en particulier sous traitement (ventilation, perfusions, drogues utilises et leurs
effets). Les limites de lHIC partir desquelles une thrapeutique doit tre institue sont des
chiffres de PIC suprieurs 20-25mmHg. Dans certaines situations, un seuil de PIC plus le-
v peut tre tolr, condition que la PPC soit maintenue.
elle permet une valuation de la pression de perfusion crbrale (et donc une valuation du
dbit sanguin crbral) et doit tre associe la surveillance de la pression artrielle moyenne
lorsque la mesure est faite par cathter intraventriculaire, le drainage contrl de LCR,
constitue la base du traitement de de lHIC.
contribue la discussion prcoce dune indication chirurgicale lorsque lobservation dune
variation de PIC permet de dceler une lsion pouvant justifier un traitement
neurochirurgical ;
la mesure de la pression intracrnienne est une aide pour la dcision de ces indications neuro-
chirurgicales secondaires (excision dun foyer de contusion, craniectomie dcompressive sur
dme, etc).
La surveillance de la PIC est recommande dans les traumatismes crniens graves
en cas danomalies tomodensitomtriques (contusions, dme),
chez les patients avec TC grave avec une TDM crbrale normale, ge suprieur 40ans, d-
ficit moteur uni ou bilatral, pisodes de pression artrielle systolique infrieure 90mmHg
(tat hmodynamique instable).
14.6.4 Evolution
Cette prise en charge du traumatis crnien ne doit pas tre limite lurgence, mais doit tre as-
sure tout au long de lvolution du traitement, et distance, par des consultations rgulires, afin
de prvenir et dpister certaines complications tardives des traumatismes crniens (hmatome sous
dural chronique, rhinorhe, pilepsie, hydrocphalie, squelles neurologiques organiques et neuro-
psychologiques, syndromes subjectifs non spcifiques) et permettre une meilleure rinsertion so-
ciale de ces patients.
Traumatismes ferms du thorax
Chapitre 15
Traumatismes ferms du
thorax
physiopathologie, diagnostic, conduite tenir en situation durgence
Mathieu RAUX, dpartement danesthsie ranimation, Hpital de la Piti-Salptrire, Paris.
15.1 Dfinition
Le traumatisme ferm du thorax (TFT) est une pathologie dynamique dans sa ralisation et son de-
venir. Sa gravit est lie aux complications respiratoires et circulatoires quil entrane immdiate-
ment et distance. Il est responsable de lsions du contenant et du contenu.
Les grands pourvoyeurs de TFT sont les accidents de la voie publiques (accidents de circulation et
dfenestrations), responsables de plus de 70% des traumatismes. 25% des TFT sont graves dem-
ble, menaant le pronostic vital. Ce chapitre traitera des traumatismes ferms du thorax lexclu-
sion des formes pntrantes (arme blanche, plaie balistique...).
1. On distingue deux grands types de traumatismes selon leur mcanisme: le choc direct, res-
ponsable dun traumatisme essentiellement parital (le contenant) ; la dclration, entranant
contenant contenu
ctes
sternum
plvres
diaphragme
poumons
cur
gros vaisseaux
arbre tracho-bronchique
sophage
canal thoracique
un traumatisme viscral (le contenu).
2. La gravit du traumatisme est directement corrle la violence du mcanisme lsionnel, do
limportance de lanamnse qui guidera lexploration diagnostique.
3. La notion de grande vlocit doit faire rechercher de manire systmatique et systmatise des
lsions greves dune lourde mortalit (gros vaisseaux, myocarde, parenchyme pulmonaire).
4. Le traumatisme thoracique sinscrit souvent dans un tableau de polytraumatisme: il ne faut
pas ngliger le bilan lsionnel associ.
5. Lexamen complmentaire de base est la radiographie de thorax, complte selon la stabilit
du patient par une tomodensitomtrie thoracique.
6. Le drainage pleural sans radio de thorax doit tre exceptionnel, car dangereux.
7. Le patient meurt dhypoxie.
8. Les deux grandes urgences ne souffrant daucun retard sont :
le pneumothorax suffocant exsufflation laiguille
le choc hmorragique rfractaire au remplissage transfert urgent au bloc opratoire.
15.3.1 Les mcanismes lsionnels
Choc direct : thorax immobile
Cest le mcanisme le plus frquent.
Lagent vulnrant vient frapper le thorax.
La gravit du traumatisme est lie lnergie cintique de lagent vulnrant, et son sige
dapplication.
Il est responsable de lsions paritales au premier plan, mais aussi viscrales.
Fractures de ctes
elles peuvent tre responsables de lsions secondaires:
premires ctes : lsion de laorte et des troncs supra-aortiques
dernires ctes : lsions intra-abdominales
toutes peuvent entraner une plaie nerveuse (douleur), artrielle puis pleurale pa-
ritale (hmothorax), voire parenchymateuse (hmo-pneumothorax)
Fracture de sternum
rare
cest un signe de gravit
il faut rechercher une contusion myocardique associe
Rupture diaphragmatique
rare
survient par hyper-pression abdominale
intresse la coupole gauche dans 90% des cas
entrane une hernie digestive intra-thoracique
Fracture du rachis
cf Q.S.
Dclration : thorax mobile
On introduit la composante vitesse du sujet.
Survient lors des accidents de trafic et les dfenestrations.
Le mcanisme est un choc direct responsable de lsions paritales, mais celles-ci ne sont
pas au premier plan.
Lors du choc, le thorax a une vitesse dimpact, donc une nergie cintique globale (Ec).
Celle-ci est la somme des nergies cintiques des organes intra-thoraciques. Or ces or-
ganes nont pas la mme masse, donc pas la mme Ec. Cette diffrence dEc est respon-
sable des lsions intra-thoraciques, par cisaillement, arrachement et impaction.
Les lsions endo-thoraciques sont :
Contusion pulmonaire
Survient par impaction parenchymateuse sur le grill costal, et surpression (trau-
matisme glotte ferme). Ces deux mcanismes sont responsables dhmatomes
intra-parenchymateux, de foyers de condensation alvolaire, ddme lsionnel.
Rupture de listhme aortique
La rupture isthmique correspond 90% des lsions de laorte. Elle survient lors
des chocs haute vlocit, par cisaillement entre deux blocs: dune part, un bloc
mobile form par le cur et laorte ascendante, et dautre part, un bloc immobile
- solidaire de la paroi thoracique- correspondant laorte descendante. Ce cisail-
lement est responsable de lsions de rupture vasculaire. Seuls les porteurs de rup-
ture partielle (lsion sous-adventicielle avec formation dun faux anvrisme et
hmatome mdiastinal) arrivent vivants lhpital. Le risque volutif majeur est
la rupture complte.
Ruptures tracho-bronchiques
Elles sont rares. De mcanisme identique aux lsions aortiques, elles entranent
un pneumothorax, un pneumomdiastin et un emphysme cervical. Les lsions
sont aggraves par la ventilation mcanique en pression positive.
Contusion myocardique
La contusion survient par compression crasement du cur sur la paroi post-
rieure du sternum.
Plus rarement , on retrouve dautres lsions:
Rupture de lsophage
Rare, intressant plus les traumatismes pntrants. Dcouverte tardive.
Plaie du canal thoracique
De dcouverte secondaire, devant la survenue dun chylothorax.
Onde de pression (blast pulmonaire)
Le mcanisme est la production dune grande quantit de gaz sous pression par explo-
sion, responsable dune onde de choc
Les lsions sont de trois types:
primaire
Par compression abdominale entranant une ascension diaphragmatique, et pro-
jection du poumon contre la paroi thoracique. Il ne sagit pas dune surpression
dans les voies ariennes.
La lsion de base est une contusion alvolaire, avec formation une fistule alvo-
lo-veineuse, responsable dembolies gazeuses. Le tableau est alors celui dun
dme pulmonaire lsionnel, avec hmorragie intra-alvolaire.
Leur prsentation rassurante initiale ne doit pas faire perdre de vue laggravation
secondaire brutale (quelques heures).
secondaire
Projection de lenvironnement sur la victime (ex. pan de mur) - choc direct -
tertiaire
Projection de la victime contre son environnement - dclration-
15.3.2 Physiopathologie des dtresses
15.3.2.1 Dtresse ventilatoire
Les deux composantes de la dtresse ventilatoire sont lhypoventilation mcanique et les troubles
du rapport ventilation/perfusion (Va/Q).
hypoventilation mcanique altration du Va/Q
encombrement bronchique
douleur des fractures de ctes
hypocinsie des volets thora-
ciques
panchements pleuraux
hernies digestives
dtresse neurologique asso-
cie
dme pri-contusionnel
shunt vrai
15.3.2.2 Dtresse circulatoire
On dcrit trois types de chocs selon leur tiologie. Ils peuvent tre associs.
Hmorragique
par spoliation sanguine dorigine thoracique (hmothorax, plaie des gros vaisseaux)
ou extra-thoracique (intra-pritonale, rtro-pritonale, pelvienne...)
Obstructif
par troubles du remplissage. Il sagit de la tamponnade vraie (hmopricarde) ou de
lpanchement pleural compressif (hmo/pneumothorax compressif). Le tableau cli-
nique est celui dun choc avec signes droits
Cardiognitique
li la contusion myocardique. Celle-ci est majore par lapparition dun bas dbit et
de troubles de loxygnation tissulaire.
Dans tous les cas, lexistence dune lsion rachidienne peut tre responsable dune vasoplgie
par blocage sympathique, majorant les troubles hmodynamiques.
volets thoraciques
portion de paroi thoracique dlimite par une double range de
fractures
le volet et la paroi se mobilisent dans le mme sens, mais avec une
amplitude diffrente : on parle dhypocinsie
le terme respiration paradoxale est faux, il sagit dune hypoci-
nsie segmentaire
leur stabilit est conditionne par leur topographie :
postrieurs - stables (protection par les muscles et lomoplate)
antrieurs et latraux - instables
signes de dtresse respiratoire
hypoxmie
hypercapnie
15.4 Diagnostic
15.4.1 Sur le terrain : la clinique
Prciser le mcanisme du traumatisme (par interrogatoire des tmoins) :
description du choc (type de choc dans un accident de trafic, mode de rception lors
dune dfenestration)
valuation de la cintique (vitesse des vhicules, hauteur de la dfenestration).
Rechercher les signes de tolrance :
Rechercher une tiologie :
dtresse neurologique dtresse ventilatoire dtresse hmodynamique
troubles de conscience
(score de Glasgow)
signes de localisation
agitation
dyspne (polypne,
bradypne)
cyanose
tirage
balancement thoraco-
abdominal
sueurs
battements des ailes
du nez
SpO
2
< 90 % en air
ambiant
TA
pouls fmoral
marbrures
syndrome hmorra-
gique
collapsus
inspection symtrie de lampliation thoracique
recherche de volet costal, de fractures de ctes
ecchymoses, plaies
turgescence des veines jugulaires
palpation emphysme sous cutan cervico-thoracique
douleur et mobilit du gril costal
mobilit dun volet costal
prise de pouls priphriques
diminution des vibrations vocales
Rechercher des lsions associes :
Bilan lsionnel ralis de manire systmatise, afin de ne rien oublier :
crne, rachis, thorax (...), abdomen, bassin, membres
15.4.2 A lhpital, les examens complmentaires
Immdiatement :
Biologie
On compltera ce bilan biologique en ladaptant au contexte (ex. polytraumatis),
par :
Fonctionnels
percussion tympanisme
matit
auscultation asymtrie
abolition du MV
crpitants
foyer de condensation alvolaire
groupe, Rh, RAI avant transfusion
NFS anmie, thrombopnie du syndrome hmorragique
hmostase rfrence
gaz du sang artriel tude de lhmatose
lactates valuation du mtabolisme anarobie (choc, hypoxmie)
troponine Ic marqueur de contusion myocardique
ionogramme sanguin rfrence
bilan hpato-cellulaire recherche de lsions associes
CPK-LDH recherche de cytolyse
ECG tachycardie
troubles du rythme ventriculaires et supra-ventriculaires
(ESV, ESA, TV...)
troubles de repolarisation diffus (sus/sous dcalage du
ST)
Morphologiques
A complter en fonction du contexte, par :
Aprs stabilisation:
En fonction des donnes du bilan radio-clinique initial et vise tiologique.
radio de thorax fractures osseuses (ctes, clavicule, humrus...)
ascension de coupole diaphragmatique
panchement pleural (liquidien ou gazeux)
largissement du mdiastin
pneumomdiastin
contusion pulmonaire
hernie diaphragmatique (niveaux digestifs intra-thora-
ciques)
radio de bassin fractures du cadre osseux (contre-indiquant le sondage
urinaire)
cho abdominale panchement intra-pritonal
tomodensitomtrie thora-
cique
sans injection panchement pleural
analyse du parenchyme pulmonaire
hernie digestive
avec injection tude des gros vaisseaux
mdiastin
aorto-artriographie gold standard
recherche de lsions vasculaires
ETO tude de la crosse de laorte
valuation myocardique : anatomique, fonctionnelle, ana-
lyse de la cintique globale et segmentaire
panchement pricardique
radio standards
rachis
foyers de fracture
gril costal fractures de ctes
Par ailleurs, on peut associer selon le contexte, les examens suivants: TDM abdomino-pel-
vienne, TDM crbrale, RMN diaphragmatique (rupture de coupole).
15.4.3 Diagnostic par pathologies
endoscopie bronchique rupture tracho-bronchique
visualisation de plaie endo-bronchique
saignement
fibro-aspiration
FOGD recherche de lsions sophagiennes
Fracture de ctes Volet costal
douleur thoracique exquise accentue
par les mouvements respiratoires
gril costal
RP recherche un panchement asso-
ci
cas particuliers : rechercher
1
re
et 2
me
cte : lsion des
gros vaisseaux
dernires ctes : lsions
abdominales
cf. supra
mobilit visible linspection
hypocinsie segmentaire
instable si antrieur ou latral
Fracture du sternum Rupture diaphragmatique
signe de gravit du traumatisme (vio-
lence)
rechercher une contusion myocar-
dique associe
douleur exquise
marche descalier la palpation
radio de sternum de profil
coupole gauche dans 90 % des cas
abolition MV homolatrale
BHA intra-thoraciques homolat-
raux lors de mise en place de sonde
naso-gastrique
dviation des bruits du cur
radio de thorax
TDM thoracique
RMN des coupoles
Pneumothorax Hmothorax
frquent
par brche pleurale, dchirure paren-
chymateuse, rupture tracho-bron-
chique
asymtrie ventilatoire
diminution ou abolition du MV
tympanisme
emphysme sous-cutan
abolition des vibrations vocales
rechercher les signes de
compression :
distension thoracique
unilatrale
dtresse ventilatoire
collapsus
turgescence jugulaire
doivent conduire une exsufflation
laiguille en urgence
RP : hyperclart priphrique avec
perte de la trame vasculaire cf. Q.S.
TDM thoracique
par plaie des vaisseaux paritaux, des
gros vaisseaux, lsions mdiastinales,
lacrations pulmonaires
asymtrie ventilatoire
diminution ou abolition du MV
matit
abolition des vibrations vocales
choc hmorragique dans les formes
svres par spoliation sanguine
rechercher les signes de
compression :
distension thoracique
unilatrale
dtresse ventilatoire
collapsus
RP (grisaille pulmonaire diffuse sur
clich couch si > 200 cc) cf. Q.S.
TDM thoracique
chographie abdominale
Signes de gravit dun pneumothorax
bilatral
compressif
sur parenchyme pathologique
bride
panchement liquidien associ
Signe radiologique de pneumomdiastin:
clart linaire dessinant le bord du mdiastin.
Contusion pulmonaire Contusion myocardique
rarement symptomatique initialement
syndrome de condensation alvo-
laire
crpitants
hmoptysie
RP : peu sensible, images dappari-
tion tardive
opacits alvolaires, localises, non
segmentaires, sigeant en regard de
limpact
immdiatement visible sur la TDM
lors des traumatismes antrieurs du
thorax
nest symptomatique que dans les
formes svres (choc cardiog-
nique)
se dmasque au remplissage
ECG : sus - sous dcalage ST,
troubles du rythme, troubles de la
conduction
ETT - ETO : diminution de FeVG,
dyskinsie segmentaire
Rupture tracho-bronchique Tamponnade
rares
majorit 2 cm de la carne
dtresse respiratoire
emphysme sous-cutan cervicale
pneumothorax
hmoptysie
RP : pneumothorax, pneumomdias-
tin, emphysme sous-cutan
TDM thoracique : idem
Fibroscopie bronchique : value la
topographie et les caractristiques de
la lsion
par contusion myocardique majeure
(rupture paritale) ou lsion des gros
vaisseaux
choc cardiognique
abolition des bruits du cur
pouls paradoxal
cf. Q.S.
RP : cardiomgalie, rectitude du bord
gauche du cur
ETT - ETO : panchement pricar-
dique, swinging heart, septum para-
doxal
15.5 Conduite tenir en situation durgence
15.5.1 Lurgence absolue : le pneumothorax compressif
Sa recherche doit tre systmatique, car le traitement est simple et salvateur.
Le diagnostic de compression repose sur la prsence des signes suivants: turgescence jugu-
laire, distension thoracique unilatrale, dviation des bruits du cur, dtresse ventilatoire, col-
lapsus.
Son traitement est lexsufflation laiguille:
1. dsinfection cutane
2. ponction au cathlon 18G le vide la main
en plein tympanisme
3me espace intercostal
ligne axillaire
bord suprieur de la cte infrieure
Rupture de listhme aortique
lors des dclrations importantes (chocs grande vlocit)
rupture partielle :
asymptomatique ou
hmatome cervical
asymtrie tensionnelle des MS
souffle systolique
tamponnade
rupture complte :
choc hmorragique brutal
arrt cardiaque
RP : anormale dans 90 % des cas : largissement du mdiastin, latro-dviation
droite de la trache et de la sonde naso-gastrique, abaissement de la bronche
souche gauche.
TDM thoracique avec injection : en cas de RP anormale et systmatiquement en
cas de cintique violente : hmomdiastin, faux-anvrisme, faux chenal.
aortographie : hmomdiastin, faux-anvrisme, faux chenal.
ETO : hmomdiastin, faux-anvrisme, faux chenal.
3. laisser le cathlon en place
15.5.2 Conditionnement
prise en charge par une quipe mdicalise
transfert mdicalis
hospitalisation en ranimation en cas de dtresse vitale
immobilisation cervicale (si polytraumatisme)
pose de 2voies veineuses priphriques de gros calibre
position demi assise si conscient sans traumatisme rachidien
oxygnothrapie
scope, TA, oxymtrie de pouls
15.5.3 Dtresse ventilatoire au premier plan
exsuffler un pneumothorax suffocant
libration des voies ariennes suprieures
intubation aprs sdation
ventilation mcanique FiO
2
adapte la saturation (QSP SpO
2
90%) et aux gaz du sang
artriels;
surveiller la survenue dun pneumothorax sous ventilation mcanique
aprs radiographie de thorax et en labsence de pneumothorax, on pourra si besoin instaurer
une pression de fin dexpiration positive (PEEP) afin damliorer lhmatose
en labsence de critre dintubation, oxygnothrapie au masque haute concentration
les indications de drainage thoracique avant ralisation dune radiographie de thorax sont ra-
rissimes, et doivent tre poses par une quipe entrane. Les risques sont une plaie parenchy-
mateuse voire vasculaire, digestive en cas de rupture de coupole, septiques...
en cas dpanchement compressif, lattitude adopter diffre selon la nature de lpanchement :
critres dintubation
FR 35/min.
FC 100/min.
SpO2 90 %
Glasgow 8
lsions associes
15.5.4 Dtresse hmodynamique au premier plan
arrt du saignement par compression (si extrioris)
remplissage vasculaire par macromolcules puis sang (aprs groupage)
si linstabilit hmodynamique persiste malgr le remplissage, la seule alternative est lh-
mostase chirurgicale: il ne faut pas perdre de temps et se diriger vers un centre daccueil sp-
cialis disposant dun bloc opratoire fonctionnel
amines vaso-actives (essentiellement la noradrnaline)
hmostase chirurgicale selon le site de lhmorragie:
cas particulier de la thoracotomie dhmostase
15.5.5 Prise en charge de la douleur
tous les traumatismes ferms du thorax ne mettent pas en jeu le pronostic vital court terme
toutefois, la douleur engendre par le traumatisme est responsable dune hypoventilation m-
canique rflexe (antalgique), donc dune hypoxie
la prise en charge de la douleur a donc deux objectifs:
1. le confort du patient
2. la lutte contre lhypoventilation
le traitement en urgence, sous surveillance est la titration de morphine (cf. Q.S. traitement de
la douleur)
pneumothorax exsufflation laiguille
cathter laiss en place
hmothorax ponction exploratrice laiguille (confirmant la
nature), puis
drainage thoracique (cf. Q.S. panchement liquidien
de la plvre)
autotransfusion du sang drain
indications
arrt cardio-respiratoire
drainage pleural 1.500 cc
dbit 300 ml/h
Plaies de la main
Chapitre 16
Plaies de la main
Les plaies de la main sont trs frquentes en pratique quotidienne durgence. Elles sont poly-
morphes et jouent un rle important sur le plan socio-conomique.
De la qualit du diagnostic et du traitement initial va dpendre le rsultat final.
Afin de ne pas mconnatre des lsions tendineuses ou vasculo-nerveuses, il faut se souvenir du
dogme de lexploration chirurgicale systmatique de toute plaie pntrante situe en regard dun
trajet tendineux, nerveux ou vasculaire.
Le bilan des lsions ncessite de bonnes notions danatomie et de physiologie de la main.
16.1 Rappel anatomique
16.1.1 Les tendons flchisseurs
Au niveau de chaque doigt, sauf le pouce, circule dans des poulies un tendon flchisseur superficiel
issu du muscle flchisseur superficiel des doigts et un tendon flchisseur profond issu du muscle
flchisseur profond. Le tendon superficiel est flchisseur des phalanges moyennes des doigts tandis
que le tendon profond est flchisseur des phalanges distales des doigts du II au V.
Le pouce, sa face palmaire est parcouru par un seul tendon issu du muscle long flchisseur du
pouce et joue le rle de flchisseur de la phalange distale.
Tous les tendons flchisseurs sont maintenus sur toute leur longueur au contact des structures os-
seuses par des renforcement de la gaine digitale appels poulies. Certaines, au nombre de 5 (A1
A5), ont une forme annulaire, dautres ont une forme cruciforme et sont au nombre de 3 (C1 C3).
Les poulies A2 et A4 ont une importance fonctionnelle considrable et doivent toujours tre re-
construites.
16.1.2 Les tendons extenseurs
Chaque doigt, sauf le pouce, reoit un tendon extenseur issu du muscle extenseur des doigts.
Chaque tendon met par sa face profonde un vinculum long qui sinsre la base de la 1
re
pha-
lange.
Au niveau de la tte de la phalange proximale, le tendon se divise en 3languettes. Une languette
moyenne sinsre la base dorsale de la 2
me
phalange et deux languettes latrales se fixent la
Plaies de la main
base de la face dorsale de la 3
me
phalange.
Au niveau de la phalange proximale, sur les bords du tendon sinsrent des expansions tendineuses
des muscles interosseux et lombricaux.
Le pouce reoit le long extenseur du pouce qui sinsre la face dorsale de la base de la phalange
distale. Le tendon du court extenseur du pouce sinsre sur la face dorsale de la base de la phalange
proximale (P1). Il joue le rle dextenseur de P1 et dabducteur du 1
er
mtacarpien.
Lindex et lannulaire ont chacun leur propre extenseur qui vient renforcer laction de lextenseur
commun des doigts.
16.1.3 Innervation
Sur la face palmaire de la main, le territoire sensitif du nerf mdian comprend la partie latrale de
la main, les 3premiers doigts et la moiti radiale du 4
me
. Lautre moiti cubitale du 4
me
doigt
ainsi que le 5
me
doigt sont innervs par le nerf ulnaire.
Sur la face dorsale, le mdian innerve les territoires cutans des 2
me
et 3
me
phalanges du 2
me
et
3
me
doigt et la moiti radiale du 4
me
doigt.
Le territoire sensitif cubital concerne la rgion dorsale mdiale de la main limite par un axe pas-
sant par le 3
me
doigt. Au niveau du 3
me
doigt, le cubital innerve uniquement le bord mdial de
P1, au niveau du 4
me
tout sauf le bord latral de P2 et de P3. Au niveau du 5
me
, la totalit de la
face dorsale du doigt.
Le territoire sensitif du nerf radial concerne une petite zone de la base de lminence thnar et la
partie dorso-latrale de la main limite par une ligne passant par le 3
me
doigt sauf P2 et P3 du 2
me
et 3
me
doigt.
Sur le plan moteur, tous les muscles de lminence thnar sont innervs par le mdian sauf le
muscle adducteur du pouce innerv par le rameau profond du nerf ulnaire et le chef profond du
court flchisseur galement innerv par une branche du nerf ulnaire.
Tous les muscles de lminence hypothnar sont innervs par le nerf ulnaire.
16.1.4 Vaisseaux
Les artres interdigitales sont issues des deux arcades palmaires formes par lanastomose entre
lartre radiale et cubitale.
Les artres interdigitales suivent les nerfs et se subdivisent en artres collatrales.
Lors dune lsion dun nerf collatral, il faut toujours rechercher une atteinte artrielle car elles sont
pratiquement toujours associes.
Plaies de la main
16.2 Diagnostic
Il doit recueillir des renseignements concernant laccident et le bless. Ltude du traumatisme doit
consigner lheure du traumatisme, le mcanisme, lagent vulnrant et la nature de la lsion.
Concernant le bless, il faut prciser le ct dominant, lge, la profession, les besoins fonction-
nels, les antcdents, ltat de sa vaccination antittanique et lheure du dernier repas dans lven-
tualit dune exploration chirurgicale de la lsion.
16.2.2 Examen clinique
Il doit prciser le sige exact de la lsion. Ainsi, on notera la topographie sur un schma simplifi
dune main. Ceci est surtout utile en cas de lsions multiples.
Les renseignements recueillis doivent indiquer :
si la plaie sige sur la face dorsale ou palmaire;
le ou les doigts atteints; latteinte du bord radial ou cubital ;
la situation de la plaie par rapport au pli de flexion des doigts, toujours suspecte de plaie arti-
culaire.
Linspection de la lsion permet de distinguer le type de lsion: plaies pntrantes, sections
franches, morsures, crasements, avulsions ou simples gratignures. Enfin il ne faut pas oublier la
recherche dventuels lsions associes.
La recherche dune section tendineuse commence par une valuation de la mobilit active.
16.2.2.1 Testing des tendons flchisseurs
Lexamen cherche distinguer une lsion du flchisseur superficiel dune atteinte du flchisseur
profond.
Flchisseur commun superficiel
Lexaminateur maintient les doigts tendus, sauf le doigt bless, pour neutraliser laction
du flchisseur commun profond. Le sujet flchit linterphalangienne proximale (IPP) du
doigt examin. Limpossibilit dexcuter ce geste traduit une lsion du flchisseur com-
mun superficiel.
Flchisseur commun profond
Lexaminateur bloque lIPP du doigt bless. Le sujet flchit linterphalangienne distale
(IPD). Limpossibilit de raliser ce geste oriente vers une section du flchisseur commun
profond.
Au niveau du pouce, la perte de la flexion active de linterphalangienne tmoigne dune at-
Plaies de la main
teinte du flchisseur propre.
16.2.2.2 Testing des tendons extenseurs
La supplance de lextenseur commun par un extenseur propre au niveau de lindex et de lauricu-
laire et par les bandelettes intertendineuses des muscles interosseux et lombricaux peuvent faire
mconnatre la plaie dun tendon extenseur.
Laction des interosseux et des lombricaux qui flchissent la mtacarpopahlangienne (MP) et
tendent les interphalangiennes (IP) est neutralise en faisant tendre les MP tandis que les IP sont
flchies. Il est galement possible de les neutraliser en ralisant une extension partir de la main
mise plat sur la table, ce qui maintient la MP en extension.
Lextenseur propre de lindex et de lauriculaire, accol au bord ulnaire de lextenseur commun,
permet lextension des MP alors que le majeur et lannulaire sont flchis.
Le testing de lensemble de ces tendons nest pas toujours aussi simple. Lexamen peut tre entrav
par des douleurs ou par labsence de coopration du bless. Par ailleurs, un testing normal ne peut
exclure formellement une section tendineuse. En effet, une section parfois sub-totale du tendon
peut ne pas entraner de dfaut de mobilit. Ltude des mobilits passives est alors trs utile.
Lexaminateur porte le poignet en extension ce qui entrane une flexion passive automatique et har-
monieuse des doigts longs. La normalit de ce test tmoigne de la continuit des flchisseurs mais
nlimine pas les sections partielles.
La mise en flexion passive du poignet entrane une extension automatique et harmonieuse des
doigts qui tmoigne de la continuit des extenseurs. La perte de cet effet tnodse physiologique
doit faire suspecter une section tendineuse.
16.2.2.3 Bilan des nerfs sensitifs
A cause des anomalies dinnervation possibles, le territoire sensitif test doit concerner unique-
ment la zone autonome du nerf. Cest le territoire jamais innerv par les nerfs voisins.
La zone autonome du nerf mdian est le bord radial de lindex. Celle du nerf cubital est le bord
cubital de lauriculaire. La face dorsale de la premire commissure est la zone sensitive autonome
du nerf radial.
Lexamen sensitif recherche une hypoesthsie par affleurement cutan avec une compresse ou un
coton. Vu prcocement, le bless peut ne se plaindre que des paresthsies ou de douleurs dans le
territoire sensitif du nerf atteint.
16.2.2.4 Bilan vasculaire
Lexamen value comparativement la vitalit des segments atteints, la coloration et la chaleur du
doigt en aval de la lsion. Le pouls capillaire apprcie le temps de recoloration aprs pression du
lit de longle ou de la pulpe.
Plaies de la main
16.3 Conduite tenir
En urgence ladmission du bless, il faut laver la plaie au srum physiologique. En cas de saigne-
ment important, on ralise un pansement compressif. On vrifie ltat de la vaccination antitta-
nique. Dans la stratgie thrapeutique, on prendra en compte les ventuelles lsions associes,
celles qui prsentent un caractre vital sont traites en priorit.
Deux cas de figures peuvent se prsenter.
Lurgentiste doit faire un tri et orienter le patient soit vers un traitement chirurgical, ventuellement
dans un centre spcialis soit raliser le traitement aux urgences lorsquil ny a aucun doute sur le
caractre superficiel de la plaie et labsence formelle datteinte dun lment noble.
Seules les plaies superficielles et les gratignures justifient dun traitement aux urgences soit par
suture cutane ou uniquement par soins locaux. La prescription dun antibiotique nest pas syst-
matique. Elle est ralise en cas de souillure importante de la plaie ou aprs extraction dun corps
tranger telle quune charde.
Les morsures animales font redouter une infection prcoce. Ces lsions ne doivent pas tre sutu-
res. Outre les soins locaux, on prescrit systmatiquement une antibiothrapie couvrant les germes
de la flore buccale sans oublier la pasteurelle lorsquil sagit dune morsure animale. Auquel cas,
il faut utiliser une cycline pendant une dizaine de jours. Le patient est revu 48heures maximum
aprs son traumatisme. En labsence dvolution favorable, un dbridement chirurgical est propo-
s.
Bien que rare, il faut penser la prvention de la rage. Elle dpendra essentiellement du lieu go-
graphique de laccident et de lanimal en cause.
Lorsque lexamen clinique rvle une anomalie tel quun dficit de flexion, dextension ou une hy-
poesthsie, il nest pas ncessaire dexplorer la plaie aux urgences mais il faut orienter demble le
bless en milieu spcialis pour exploration chirurgicale.
Si lexamen clinique est normal, une exploration sous anesthsie locale peut tre ralise aux ur-
gences, aide par un garrot la base du doigt ou parfois par un garrot de prise de tension gonfl
lgrement au-dessus de la pression artrielle maximale.
Le but essentiel de cette exploration est dapprcier la profondeur de la lsion notamment pour les
plaies de la face palmaire.
La visualisation du tendon doit conduire une exploration chirurgicale dans une salle dopration,
mme sil parat intgre. En effet, si le doigt est flchi lors du traumatisme, une ventuelle lsion
du tendon peut tre mconnue si lexploration est ralise doigt tendu. La plaie cutane ne corres-
pond plus latteinte tendineuse.
Donc il est primordial, lors de linterrogatoire, de noter la position du doigt au moment de lacci-
dent, surtout sil sagit dune plaie franche.
La constatation dune ouverture isole de la gaine des flchisseurs doit faire craindre un risque de
phlegmon secondaire et justifie galement du traitement chirurgical.
Les plaies partielles doivent tre sutures chirurgicalement. Ngliges, elles peuvent se rompre se-
condairement. La suture chirurgicale des tendons flchisseurs doit obir certaines rgles. La su-
ture doit tre atraumatique, respecter la vascularisation des tendons, reconstruire les poulies lses
surtout A2 et A4, suffisamment solide pour permettre une rducation prcoce. En labsence de
mobilisation prcoce du doigt, il se cre des adhrences entre le tendons et sa gaine, source de rai-
deur postopratoire.
La mobilisation ne doit pas mettre en tension la suture. Habituellement, aprs la rparation chirur-
Plaies de la main
gicale, les tendons flchisseurs sont mis au repos en flchissant le poignet et les doigts puis en les
immobilisant sur une attelle dorsale.
La rducation des doigts peut tre passive selon la mthode de DURAN. Un kinsithrapeute mo-
bilise les doigts passivement en flexion. Lextension est limite par lattelle dorsale. La mthode
de KLEINERT permet une rducation active de lextension et passive de la flexion. Elle ncessite,
outre lattelle, un appareillage associant des poulies et un rappel lastique fix sur longle du doigt.
En position de repos, le doigt est en flexion. Le sujet effectue une extension active du doigt toujours
limit en arrire par une attelle pour ne pas mettre en tension la suture. A la fin de lextension, le
doigt est ramen passivement par llastique en position de flexion.
Par leur situation trs superficielle, les tendons extenseurs sont plus exposs que les flchisseurs.
Parfois, on peut observer des ruptures traumatiques de ces extenseurs sans plaie associe. Il sagit
de traumatisme ferm par choc direct ou plus souvent suite une flexion force. Deux formes cli-
niques connatre:
La dformation en maillet : lIPD est en flexion avec dficit de lextension active. La dfor-
mation est rductible passivement. Elle fait suite soit un arrachement de linsertion distale
de lextenseur sur la dernire phalange (P3) soit une dsinsertion avec arrachement osseux
la base de P3. Le traitement est essentiellement orthopdique. Il consiste maintenir lIPD
en hyperextension pendant 6 semaines avec une attelle. Lorsque le fragment osseux arrach
est de gros volume, sa rinsertion chirurgicale est indique.
La dformation en boutonnire : lIPP est en flexion et lIPD en hyperextension. Elle est la
consquence dune rupture de la bandelette mdiane de lextenseur avec glissement palmaire
des bandelettes latrales. Cette dformation peut faire suite une plaie avec section tendi-
neuse. Le diagnostic nest pas toujours ais en urgence dans les traumatismes ferms avec
rupture sous-cutane. La dformation typique nest pas toujours demble visible. Elle doit
tre suspecte devant une douleur en regard de lIPP avec dme et perte de lextension ac-
tive de la 2me phalange. Leur traitement est souvent chirurgical. Le traitement orthopdique
par immobilisation sur attelle palmaire pour 4 semaines concerne les ruptures sous-cutanes.
Les plaies articulaires sont beaucoup plus frquentes la face dorsale car elles sont plus superfi-
cielles. Elles sont associes presque toujours des lsions concomitantes du tendon extenseur ad-
jacent. Leur traitement associe chirurgie et antibiothrapie prophylactique.
Devant une amputation traumatique dun doigt, un transfert dans un milieu spcialis est nces-
saire. Au niveau du segment proximal, on effectue un pansement compressif. Il ne faut pas mettre
un garrot, ni ligaturer les vaisseaux, ni utiliser une pince hmostatique. Le segment amput doit
tre conditionn pour sa rimplantation ultrieure. Il est nettoy avec du srum physiologique ou
de leau strile. Les antiseptiques agressifs sont viter. Le doigt est mis dans des compresses st-
riles et humides puis emball dans un sachet strile. Lensemble est mis dans un 2
me
emballage
avec de la glace. Il est interdit de mettre le segment amput au contact direct de la glace afin dvi-
ter les gelures.
Les plaies par injection accidentelle de produits toxiques sont une grande urgence car mconnues,
elles conduisent dans plus dun cas sur trois lamputation du doigt et mme parfois de la main.
La plaie est en gnral punctiforme et de sige pulpaire. Lagent vulnrant peut tre un pistolet
injection dhuile ou de la peinture sous forte pression. Une radiographie peut visualiser le produit
inject, sil est radio-opaque telles que les peintures au plomb. Ces lsions ncessitent en urgence
un large parage avec mise plat chirurgical.
Plaies de la main
16.4 Conclusion
Il faut se rappeler quau niveau de la main la fonction prime. De la qualit du traitement initial d-
pendra le rsultat fonctionnel. Devant tout doute sur une lsion profonde dun tendon ou du paquet
vasculo-nerveux, une exploration chirurgicale simpose.
Lexamen clinique bien conduit est impratif. Sa normalit ne peut exclure les lsions tendineuses
partielles.
Plaies de la main
Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main
Chapitre 17
Panaris, phlegmons des gaines
et des espaces celluleux de la
main
17.1 Panaris
17.1.1 Dfinition
Le panaris dsigne une infection aigu, primitive, cutane ou sous-cutane dune quelconque partie
constitutive du doigt. On le distingue des infections profondes appeles ostite, ostoarthrite ou
phlegmon selon le tissu atteint. Le germe responsable est le plus souvent le staphylocoque dor. Le
diagnostic est clinique et le traitement est univoque: excision chirurgicale. Les complications
peuvent tre graves de consquences.
Le panaris survient aprs inoculation la suite dun traumatisme local : une piqre septique
(charde), un arrachement des peaux priunguales, et autres affections dermatologiques.
Dans la majorit des cas, les dfenses naturelles neutralisent les germes inoculs. La croissance des
germes entrane une raction inflammatoire. La supuration provient de la lyse tissulaire et des
macrophages dtruits. Sil sagit dune rcidive ou dune atteinte pluri-digitale, il faut rechercher
des facteurs favorisant linfection: diabte, dficit immunitaire (SIDA, immunosuppresseurs, cor-
ticothrapie), thylisme chronique, toxicomanie.
17.1.3 Diagnostic bactriologique
Les germes responsables sont ceux qui proviennent de la flore cutane du patient lui-mme, au mo-
ment de linoculation.
Les germes les plus frquemment rencontrs sont :
le staphylocoque dor responsable de 2/3 des cas;
le streptocoque bta-hmolytique entrane des lsions ncrosantes souvent tendues et nces-
site une antibiothrapie associe lexcision chirurgicale;
le staphylocoque pidermidis retrouv dans 10% des cas;
les entrobactries de la flore intestinale, seules ou en association avec des germes Gram po-
sitifs reprsentent 20% des cas;
la pasteurelle survient habituellement aprs morsure animale.
17.1.4 Diagnostic
On distingue plusieurs stades:
17.1.4.1 Phase du dbut : stade phlegmasique
Linterrogatoire recherche la notion de porte dentre dans les jours qui prcdent lapparition de
la douleur, ainsi quun ventuel facteur favorisant tels que diabte, dficit immunitaire et cortico-
thrapie.
La peau priunguale est rouge, chaude, lgrement dmatie. La douleur localise est modre,
elle est attnue ou absente la nuit.
Lexamen loco-rgional recherche de manire systmatique une complication: phlegmon dune
gaine synoviale, arthrite, gnralement absente ce stade.
Les signes rgionaux (lymphangite, adnopathies satellites) ou gnraux (fivre inconstante, hy-
perleucocytose polynuclaires) sont absents.
17.1.4.2 Stade de collection
On recherche de mme une notion de porte dentre et un facteur favorisant.
La douleur est intense pulsatile, insomniante. La peau, rouge et chaude, tendue sur les berges se
ramollit en son centre, tmoignant de la collection, visible quand elle est superficielle. Elle est par-
fois surmonte dune phlyctne purulente.
A ce stade, linflammation a gagn les ganglions du membre suprieur : adnopathies pitro-
chlennes et/ou axillaires. Une trane de lymphangite sur lavant-bras est prsente dans 10% des
cas. Lexamen local recherche des complications. Les signes gnraux restent trs discrets: fbri-
cule 38C, hyperleucocytose rare.
Devant ce tableau de panaris collect, le bilan pr-opratoire simpose comportant une radiogra-
phie du doigt la recherche dun corps tranger, voire dune infection osseuse ou osto-articulaire
sous-jacente exceptionnelle ce stade. La prophylaxie antittanique est systmatique.
17.1.5.1 Les panaris cutans
Ils sont vidents car ils prennent demble la forme dune phlyctne purulente. Ils doivent faire
voquer une forme trompeuse: le panaris en bouton de chemise, o un pertuis trans-dermique fait
communiquer le panaris cutan et le panaris sous-cutan.
17.1.5.2 Les panaris sous-cutans
Souvent mconnus, ils sont pourtant les plus frquents. On distingue selon le sige:
Les panaris sous- et pri-unguaux reprsentent 2/3 des cas: cest la forme typique de dia-
gnostic facile, appele tourniole quand elle fait le tour de longle. Les formes rcidivantes
doivent faire voquer une candidose ou une dermatophytose
1
.
Les panaris pulpaires : le diagnostic est ralis sur laspect tendu, trs douloureux de la
pulpe avec perte de sa pseudo-fluctuation.
Les panaris dorsaux :
Les panaris du dos de la 2
me
phalange (P2) sont graves: diffusion rapide aux structures
sous-jacentes en labsence de traitement (tendon extenseur, articulation interphalan-
gienne distale).
Les panaris de la face palmaire de la 1
re
phalange (P1) et P2 : diffusion la gaine des
tendons flchisseurs.
Les panaris du dos de P1 : ils sont rares et doivent faire rechercher une arthrite sous-ja-
cente du fait de la minceur du revtement cutan et de lappareil extenseur sous-jacent.
On en distingue deux formes, le panaris localis au tissu cutan qui correspond un fu-
roncle dvelopp aux dpens dun follicule pileux et le panaris anthracode si la collec-
tion est sous-cutane.
Les panaris latraux de P2 sont les plus rares.
17.1.6 Surveillance et volution
Au stade phlegmasique, il est obligatoire de revoir le patient au maximum 48h aprs linstitution
du traitement essentiellement mdical ce stade. Les signes doivent alors avoir compltement dis-
paru pour pouvoir affirmer la gurison. La persistance des signes doit conduire au traitement
chirurgical.
La surveillance au stade collect ne se conoit que le traitement chirurgical effectu. La plaie op-
1. Dermatophytose : champignon toujours pathogne chez lhomme. Les champignons anthropophiles (Tri-
chophyton interdigitale, T.rubrum, T. schoenleinii, Epidermophyton floccosum) ont une transmission
exclusivement interhumaine. Dautres sont transmis par les animaux, ce sont les champignons zoophiles
(Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes)
ratoire doit tre rouge et propre le lendemain de lintervention. Un aspect similaire au 3
me
jour
affirme la gurison.
Lorsque le pansement est douteux et que la plaie coule le lendemain ou 48h de lintervention, il
ne faut pas hsiter reprendre le traitement chirurgical pour complter une excision insuffisante.
17.1.7 Complications
Les complications sont rares (<2%) mais elles sont fonctionnellement trs graves lorsque linfec-
tion atteint les structures de voisinage. Elles surviennent aprs une insuffisance du traitement, une
fragilit du terrain ou une importante toxicit du germe. La propagation infectieuse peut entraner
une fistulisation la peau, une ostite, une osto-arthrite voire mme une gangrne digitale en cas
de diabte. Les panaris palmaires peuvent se compliquer dun phlegmon de la gaine.
Les panaris de la face dorsale des doigts peuvent stendre aux tendons extenseurs et entraner leurs
ncroses. Lextension la gaine des tendons flchisseurs est lapanage des panaris de la face pal-
maire des deux premires phalanges.
Lextension aux articulations, essentiellement larticulation interphalangienne distale, est respon-
sable dune arthrite. Son diagnostic est clinique: douleur vive, spontane et la mobilisation de
larticulation. Elle est en gnral grave car elle est apparue par diffusion dun foyer septique adja-
cent et non par inoculation par piqre septique.
Les radiographies:
soit sont normales sil ny a pas encore de destruction cartilagineuse majeure et montrent uni-
quement un dme des parties molles adjacentes.
soit retrouvent un pincement articulaire, de mauvais pronostic pour la fonction articulaire.
Lintervention simpose dextrme urgence et confirme le diagnostic.
Lextension la matrice unguale est rare chez ladulte du fait de la bonne vascularisation locale.
Chez lenfant, elle est plus frquente o elle peut conduire la destruction de la matrice unguale.
17.1.8 Traitement
Dans tous les cas: rappel et/ou srothrapie antittanique, recherche dun facteur favorisant tels
que diabte et dficit immunitaire.
17.1.8.1 Au stade phlegmasique
Applications dantiseptiques locaux et antibiothrapie vise antistaphylococcique.
Le traitement antibiotique comporte un risque important : davoir confondu avec un stade de col-
lection relevant du traitement chirurgical. De plus, lantibiothrapie risque de dcapiter les germes
et dtre inefficace si le germe est un Gram ngatif. Certains prconisent uniquement des soins lo-
caux avec des antiseptiques.
En cas dchec du traitement mdical il faut envisager le geste chirurgical.
17.1.8.2 Au stade de collection
Le traitement est chirurgical.
La chirurgie se fait :
sous anesthsie gnrale car les anesthsiques locaux ne diffusent pas dans les zones inflam-
matoires ou infectes, et les blocs anesthsiques sont contre-indiqus en prsence de gan-
glions qui peuvent tre potentiellement infects;
sous garrot pneumatique pour bien voir car les zones inflammatoires saignent beaucoup;
excision large de tout les tissus ncross. Les tissus sains doivent tre bien saignants labla-
tion du garrot.
Les incisions sur la poche de pus ou lexcision limite sont proscrire car on risque de passer
ct dune extension ncrotique.
Un prlvement bactriologique est obligatoire surtout sil existe des complications. Lantibioth-
rapie sera adapte en fonction de lantibiogramme du germe. Le streptocoque a une volution n-
crosante et le traitement chirurgical initial est parfois insuffisant ce qui oblige une reprise
chirurgicale, associe une antibiothrapie spcifique. Un prlvement mycologique est nces-
saire sil sagit dune rcidive.
La plaie ne doit pas tre suture, elle est laisse ouverte et recouverte dun pansement gras.
Lantibiothrapie est justifie sil sagit dune infection streptocoque, dune morsure ou sil existe
des signes loco-rgionaux (ganglions ou trane de lymphangite) ou gnraux (fivre, frissons). En
cas de morsure animale: traitement prophylactique contre la Pasteurellose base de cyclines chez
ladulte et de pnicilline chez lenfant.
En pratique, lexcision a t complte si le premier pansement (24heures) est parfaitement propre.
La cicatrisation est obtenue en2 3semaines. La rducation sera prcoce, ds la sdation des
phnomnes inflammatoires.
17.1.8.3 Panaris rcidivant ou gangrneux
Le traitement associe une large excision chirurgicale de tous les tissus ncross et une antibioth-
rapie adapte surtout en prsence de signes gnraux dinfection. Le traitement chirurgicale peut
aboutir dans les cas graves une amputation de lextrmit digitale.
17.1.9 Conclusion
Le panaris, infection frquente et dapparente bnignit, peut tre considr comme une urgence
chirurgicale. Lexcision permet lablation de tous les tissus ncross et infects. Elle est le seul ga-
rant de la gurison.
17.2 Phlegmons des gaines et des espaces
celluleux de la main
Le phlegmon des gaines est une tnosynovite infectieuse qui constitue la varit la plus grave de
tous les panaris du fait des lsions irrmdiables quil peut dterminer. Le diagnostic en est parfois
difficile et doit conduire au traitement chirurgical en urgence.
On distingue les phlegmons des espaces celluleux, des phlegmons des gaines digitales ou
tendineuses.
17.3 Phlegmons des espaces celluleux de la
main
17.3.1 Dfinition
Il sagit dinfections aigus sigeant dans les espaces celluleux de la main, avec tendance ncro-
tique et purulente. Le traitement est chirurgical par mise plat de toutes les zones infectes.
17.3.2.1 Rappel anatomique
Les diffrents espaces celluleux de la main et leurs communications doivent tre connus pour ne
rien oublier. Il existe:
un espace celluleux dorsal, peu pais, qui se laisse dcoller facilement ;
un espace palmaire, divis par laponvrose palmaire superficielle en deux:
1. un espace sous-aponvrotique qui comprend trois loges, de dehors en dedans, thna-
rienne, palmaire moyenne et hypothnarienne;
2. un espace palmaire sus-aponvrotique.
une communication entre les espaces dorsaux et palmaires sous-aponvrotiques au niveau des
commissures.
17.3.2.2 Etiologie
La contamination se fait soit par inoculation directe par piqre septique o linfection est franche
et volue rapidement en 24/48h, soit par la diffusion lente de linfection partir dun foyer sep-
tique de voisinage.
17.3.2.3 Facteurs favorisants
Terrain immunodprim;
Corticothrapie;
Diabte...
17.3.2.4 Germes en cause
Le staphylocoque est le plus souvent en cause.
Le streptocoque peut entraner des ncroses cutanes tendues qui peuvent gagner lavant-
bras.
Les pasteurelles se voient aprs morsure animale. Ladjonction de cyclines chez ladulte, de
pnicilline chez lenfant est ncessaire.
17.3.3 Diagnostic
Il est ais devant une tumfaction avec rougeur, chaleur, douleur et tension des parties molles qui
sige dans lespace dorsal de la main, ou dans lespace sous-aponvrotique palmaire.
On recherche des signes rgionaux (ganglions pitrochlens ou axillaires, lymphangite) et des
signes gnraux (fivre, hyperleucocytose) aprs tude pralable du terrain: tat de la vaccination
antittanique, ct dominant, notion dinoculation, facteurs favorisants (immunodpression, dia-
bte, corticothrapie).
17.3.4.1 Phlegmon thnarien
Il provoque une douleur et une dformation de la premire commissure. On nobserve pas de signes
au niveau de la gaine du flchisseur du pouce.
17.3.4.2 Phlegmon commissural
Il est li en gnral la diffusion dun panaris palmaire de la premire phalange. La douleur et
ldme peuvent carter les doigts adjacents.
17.3.4.3 Phlegmon de lespace palmaire prtendineux
Il est le plus souvent li la surinfection dune phlyctne non traite. La paume de la main montre
une tumfaction douloureuse et inflammatoire. La gaine des doigts mdians est respecte.
17.3.4.4 Cellulite de la main et des doigts
Cette infection est dorsale, diffuse assez rapidement au dos de la main puis lavant-bras et peut
devenir ncrotique.
17.3.5 Traitement
Cest une urgence chirurgicale. Aprs prophylaxie du ttanos, sous anesthsie gnrale et sous gar-
rot pneumatique: mise plat et excision des zones ncroses sans oublier la porte dentre.
Au niveau des commissures, il faut se mfier dune communication entre les espaces palmaires et
dorsaux.
Lantibiothrapie est souvent justifie notamment en prsence de signes rgionaux ou gnraux.
Elle est galement indique au stade pr-collect mais avec une surveillance rigoureuse. La symp-
tomatologie infectieuse doit rgresser dans les 48h.
Pour viter la raideur et la fibrose des espaces interosseux une rducation prcoce est ncessaire.
17.4 Phlegmons des gaines synoviales des
flchisseurs ou gaines digito-palmaires
17.4.1 Dfinition
Le phlegmon des gaines est une tnosynovite infectieuse des gaines des flchisseurs.
Le traitement est exclusivement chirurgical. Les squelles fonctionnelles quelles entranent sont
graves.
Les tendons flchisseurs sont entours dune gaine synoviale qui a un rle mcanique et nutritif.
Cette gaine abrite des structures mal vascularises, fragiles et est animes de mouvements de piston
qui permettent la diffusion du liquide synovial. Toute inoculation de germe est donc grave et
conduit la diffusion de linfection le long de la gaine.
17.4.2.1 Rappel anatomique
Gaines synoviales des tendons flchisseurs :
Les doigts mdians (index, mdius et annulaire) ont une gaine digito-palmaire qui va de la base de
P3 la tte mtacarpienne correspondante (depuis linsertion du flchisseur profond sur P3 jus-
quau pli de flexion palmaire distal).
Le pouce et lauriculaire ont une gaine digito-carpienne qui remonte jusqu la face antrieure du
poignet. On distingue:
la gaine du long flchisseur propre du pouce qui stend depuis linsertion du tendon sur P2
jusquau dessus du canal carpien, 3 cm au dessus du pli de flexion du poignet.
la gaine des tendons de lauriculaire, la plus vaste qui stend depuis linsertion du flchisseur
commun profond sur P3, englobant lensemble des tendons superficiels et profonds des
4derniers doigts la paume de la main, jusqu 6cm au dessus du pli de flexion du poignet.
Ces deux gaines communiquent parfois entre elles.
17.4.3 Diagnostic
Linfection de la gaine entrane un gonflement qui se traduit par des douleurs diffuses le long de la
gaine, avec au maximum une attitude en crochet irrductible. Les signes rgionaux et/ou gnraux
traduisent la diffusion de linfection.
Ltiologie et les germes en cause sont les mmes que ceux des phlegmons des espaces celluleux
de la main.
Le bilan prcise le ct dominant, la notion dinoculation, ltat de la vaccination antittanique, la
prsence dune tare favorisante et doit rechercher systmatiquement par une radiographie un corps
tranger et/ou une atteinte osto-articulaire.
17.4.4 Stades volutifs
On distingue trois stades:
17.4.4.1 Le stade I correspond une synovite exsudative
Cest le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel et cest donc ce stade quil faut faire le dia-
gnostic.
Les signes locaux sont discrets avec douleur mal limite, gne la mobilisation du doigt. Les
signes rgionaux et gnraux sont absents. Il existe toujours une douleur la pression au cul-de-
sac proximal de la gaine qui est pathognomonique de latteinte infectieuse de la gaine: la seule pr-
sence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical en urgence.
17.4.4.2 Le stade II correspond une synovite purulente
Le pronostic est moins bon car des adhrences cicatricielles vont limiter la fonction du doigt. A ce
stade, on observe un dme global du doigt, une douleur exacerbe lextension du doigt et une
attitude en crochet.
Les signes loco-rgionaux et gnraux, adnopathies pitrochlennes et/ou axillaires, lymphangite,
fivre 39C et hyperleucocytose compltent le tableau clinique.
Ces signes peuvent tre absents et la seule notion de douleur la palpation du cul-de-sac suprieur
de la gaine doit indiquer le traitement chirurgical en urgence.
17.4.4.3 Le stade III est une ncrose septique du tendon
Ce stade est heureusement plus rare mais trs grave. Lattitude du doigt en crochet devient irrduc-
tible et permanente. Lamputation est parfois le seul traitement.
17.4.5.1 Phlegmon de la gaine digito-carpienne interne
La douleur sige au bord cubital du pli de flexion palmaire du poignet. Lexistence de communi-
cation avec la gaine radiale explique la possibilit de phlegmon bascule.
17.4.5.2 Phlegmon des doigts mdians
La douleur sige en pleine paume sous le pli palmaire infrieur avec crochet dun seul doigt.
17.4.5.3 Phlegmon de la gaine radiale
Il apparat quelques jours aprs une inoculation septique du pouce. Localement, le pouce est le
sige dune rougeur, dun dme et dune douleur traante spontane exacerbe par la palpation
du pli de flexion antrieur du poignet. A un stade plus avanc, le pouce se prsente en crochet ir-
rductible. La moindre tentative de rduction est trs douloureuse.
17.4.5.4 Phlegmon par diffusion ou bascule
Il succde une infection locale avec passage des germes dune gaine digito-carpienne une autre,
soit par contigut, soit par communication directe des deux gaines.
17.4.5.5 Phlegmons post-opratoires
Ils surviennent aprs chirurgie des tendons et peuvent entraner la destruction complte des ten-
dons.
17.4.5.6 Phlegmons de lenfant
Le streptocoque bta-hmolytique est souvent en cause.
17.4.5.7 Phlegmons par diffusion
Il succde une infection locale. Linfection responsable occupe le devant de la scne et masque
parfois latteinte de la gaine. Le diagnostic repose sur la prsence dune douleur au niveau du cul-
de-sac suprieur.
17.4.6 Evolution et complications
Lvolution est favorable si le traitement est ralis prcocement. La collection purulente dans la
gaine risque de crer des adhrences et aboutir une raideur digitale de traitement difficile. A un
stade avanc, la diffusion de linfection peut aboutir la ncrose du doigt et conduire lamputa-
tion. Parfois, malgr un traitement bien conduit, lvolution peut tre dfavorable et laisse persister
des troubles trophiques rsiduels.
17.4.7 Traitement
Le traitement est chirurgical en urgence sous anesthsie gnrale et sous garrot pneumatique. La
prophylaxie du ttanos est obligatoire. Souvent, lantibiothrapie adapte au germe est indispen-
sable.
On dbute, par lexcision complte de la porte dentre et des tissus sous-jacents jusqu lorifice
de pntration dans la gaine synoviale, puis on aborde le cul-de-sac proximal. Le liquide synovial
est prlev, on vrifie son aspect purulent ou non et on notera laspect de la synoviale.
Au stade de synovite exsudative avec synoviale hyperhmie: le lavage abondant de la gaine est
souvent suffisant associ lexcision des tissus ncrotiques au niveau de la porte dentre et
labord du cul-de-sac suprieur. Lorifice dentre est laiss ouvert par contre la peau est suture
en regard du cul-de-sac. La prescription dantibiotique nest pas systmatique ce stade. La r-
ducation doit dbuter prcocement.
Au stade de synovite purulente avec tendon intact : latteinte de toute la gaine oblige une syno-
vectomie complte en respectant les poulies annulaires qui maintiennent les tendons au contact de
los et dont lexcision entrane un dficit de flexion important. On effectue un lavage abondant au
srum physiologique et une fermeture minima sans drainage de la cicatrice. Lantibiothrapie
adapte et la rducation sont indispensables.
Au stadeIII, la fonte purulente des tendons conduit lexcision complte des poulies, de la gaine
et du tendon ncross. Le pronostic est forcment trs mauvais, lexcision et lantibiothrapie
nempchent pas toujours la poursuite de linfection, et lamputation est parfois indique. En post-
opratoire, la surveillance clinique est quotidienne avec pansement gras, bains antiseptiques et mo-
bilisation et rducation tous les jours. Localement, la plaie doit tre propre et non suintante.
17.4.8 Conclusion
Le phlegmon des gaines est une urgence chirurgicale. Il est plus grave que les panaris car peut com-
promettre rapidement la fonction digitale et conduire une amputation.
Brlures
Chapitre 18
Brlures
Les brlures les plus frquentes sont thermiques. Elles peuvent tre galement dorigine lectrique,
chimique ou par rayonnement ionisant. Les accidents domestiques sont en cause dans 70% des
cas.
La chaleur agit soit par rayonnements (ultra-violets ou rayonnement ionisant) ou par contact (li-
quides, gaz, feu). Les brlures entranent un retentissement local mais aussi gnral (engageant
parfois le pronostic vital du fait de leur tendue).
18.1.1 Retentissement gnral
18.1.1.1 Stade initial
Dans les soixante douze premires heures: priode du choc hypovolmique. Il existe dune part
une exsudation plasmatique au niveau des plaies et galement un dme interstitiel. En labsence
dune compensation adapte lhypovolmie va entraner une anoxie tissulaire. Celle-ci est un fac-
teur de trouble de la permabilit capillaire qui elle-mme est source dhypovolmie (ralisation
dun cercle vicieux).
18.1.1.2 Stade de rsorption des dmes
Le troisime et quatrime jour, rsorption des dmes qui va entraner une hmodilution. Une po-
lyurie ractionnelle ncessitera larrt des perfusions pour viter un risque de surcharge vasculaire
(risque dOAP).
18.1.1.3 La priode de stade secondaire maladie des brls
Cette priode est la plus longue. Elle stend du septime/huitime jour la gurison par obtention
du recouvrement cutan. Cette phase se caractrise par des risques dinfection et de dnutrition.
Brlures
La dnutrition est due lhypermtabolisme, perte hydrique, calorique et azote.
Linfection invitable est lie une contamination non seulement endogne (germes saprophytes
de la peau) mais aussi exogne ( prvenir pour viter toute surinfection, septicmie).
Dautres perturbations rnales, pulmonaires, digestives, hpatiques et neurologiques peuvent ga-
lement dgrader ltat gnral.
Lobtention de recouvrement cutan permet dinterrompre le cycle des complications.
18.1.2 Sur le plan local
Phase de dtersion de la brlure
Elle est due la dgradation enzymatique et elle est acclre par le traitement local de type
excision greffe, dtersion mcanique
Phase de cicatrisation
La phase de cicatrisation correspond dans un deuxime temps une pithlialisation par-
tir des bords de la plaie ou une pidermisation partir des lots pidermiques sains. La plaie
bourgeonne.
Dans les brlures profondes, seule la greffe de peau est capable dassurer une couverture
dfinitive.
18.2 Anatomopathologie
Selon la profondeur de la brlure cutane on dcrit trois degrs.
Brlure du premier degr
Cest une atteinte de la couche corne de lpiderme sans dspidermisation. Cest un
rythme. La gurison est rapide et spontane aprs une desquamation (exemple du coup
de soleil superficiel).
Brlure du deuxime degr superficiel
Cette brlure entrane une destruction de lpiderme mais respecte la couche basale de Mal-
pighi. Il apparat alors une phlyctne. La gurison est spontane en une dizaine de jours, la
cicatrisation ne laisse pas de squelle.
Brlure du deuxime degr profond
Cest la brlure intermdiaire.
Brlure intermdiaire lgre
Cest la destruction partielle de la couche basale de Malpighi laissant persister des
lots pidermiques. Une cicatrisation centripte et centrifuge est donc possible. La
cicatrisation est encore de qualit acceptable.
Brlure intermdiaire profonde
La destruction totale de la couche basale de Malpighi avec respect dune partie du
derme o persistent des formations pidermiques (bulbe du poil, glande sudoripare
et sbace) La cicatrisation est longue et de mauvaise qualit. La ncessit dune
Brlures
greffe est trs frquente.
Brlure du troisime degr
Cest la destruction totale de lpiderme et du derme. La cicatrisation spontane est impos-
sible. Une greffe est indispensable.
Les carbonisations
Cest latteinte des aponvroses, muscles, cartilages et de los. Aucune cicatrisation nest
possible.
18.3 Diagnostic
18.3.1 Examen local
On ralise un dshabillage complet du bless. On note lheure de laccident et la cause.
On dtermine:
18.3.1.1 La profondeur
Souvent des niveaux de profondeur sont mlangs.
Schmatiquement :
Brlure du premier degr
simple rythme douloureux pendant 24h 48h. La peau est bien vascularise.
Brlure du deuxime degr superficiel
phlyctne sreuse au milieu dune zone rythmateuse. Douleurs importantes.
Brlure du deuxime degr profond (brlure intermdiaire)
ce sont des phlyctnes avec un sous-sol ple et mal vascularis. Elles sont peu sensibles.
Brlure du troisime degr
cest une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins paisse avec un lacis vei-
neux coagul. Elle est dprime par rapport aux tissus voisins dmatis. Lanesthsie est
totale.
18.3.1.2 La superficie
Ltendue de la brlure est apprcie en pourcentage de la surface corporelle totale. Cest la rgle
des neuf de Wallas:
Tte et cou: 9%
Face antrieure du tronc: 2 9%
Face postrieure du tronc: 2 9%
Membres suprieurs: 2 9%
Brlures
Membres infrieurs: 2 18%
Organes gnitaux externes: 1%
18.3.1.3 Le sige
Il peut entraner des retentissements importants:
Soit un risque vital par atteinte de la face (risque dasphyxie) ou du sige (surinfection bac-
trienne).
Un retentissement fonctionnel par latteinte dun secteur cutan mobilit importante (articu-
lations, paupires, bouche) et esthtique (atteinte dune zone dcouverte: visage, mains).
Les brlures de la moiti infrieure du corps sont souvent plus graves car elles gnent le nur-
sing et touchent les meilleures zones de prlvement cutan.
18.3.2 Examen gnral
Ds que la brlure dpasse 10 15% chez ladulte elle engendre des dsordres gnraux graves.
Pendant les 48premires heures, on surveille les complications circulatoires, respiratoires et un
ventuel syndrome de loges.
18.3.3 Examen para-clinique
Biologique
En prservant le capital veineux, on prlve groupe, rhsus, RAI, NFS, glycmie, ure,
cratinine, ionogramme sanguin et urinaire, hmostase, protidmie, fonction hpatique, gaz
du sang ainsi que des prlvements bactriologiques avec antibiogramme.
Radiologique
Une radiographie pulmonaire est systmatique. Les autres radiographies sont en fonction
des lsions associes.
18.4 Pronostic
Pronostic local (esthtique et fonctionnel)
Dpend de la profondeur et du sige de la brlure.
Pronostic vital
Dpend de ltendue de la brlure, du terrain (ge et antcdents) et dventuelles lsions
associes. On considre gnralement que la brlure est grave lorsque la surface dpasse
15%.
Brlures
18.5 En rsum
On peut diviser les brlures selon leur tendue, leur profondeur en plusieurs catgories:
Brlures peu tendues
Ce sont les brlures infrieures 10 15% qui nont en gnral quun pronostic local.
Brlures superficielles
elles gurissent vite et sans squelle.
Brlures profondes
elles ncessitent souvent un geste chirurgical immdiat dexcision suivie de recou-
vrement par greffe (ou lambeau). Lintervention raccourcit la dure dvolution et
diminue les phnomnes infectieux et les sclroses sous jacentes.
Brlures tendues mais superficielles
Au-del de 10% de surface brle, le retentissement ncessite la mise en observation
(ventuellement en ranimation). Le choc est souvent intense au dbut mais la ranimation
le stabilise. La cicatrisation est rapide et vite les problmes de la priode secondaire.
Brlures tendues et profondes
Elles ncessitent lhospitalisation en centre spcialis. Choc initial important qui doit tre
contrl par la ranimation. La priode secondaire est marque par les risques de dnutri-
tion et dinfection. Seul le recouvrement cutan vite le dcs.
18.6 Les complications
Des complications dordre gnral prdominent. La ranimation ne permet pas toujours de les
contrler et seul le recouvrement cutan entrane une volution favorable.
Durant la phase secondaire, apparaissent des complications:
De surcharge (ranimation inadapte due la rsorption des dmes)
Infectieuses
Pulmonaires
Digestives: ulcre de stress, hmorragie
Rnales (insuffisance fonctionnelle ou organique)
Infections urinaires
Neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma)
Thromboemboliques (phlbite, embolie pulmonaire)
Lge, les tares associes et la dnutrition peuvent parfois entraner le dcs du patient.
On prviendra les escarres de dcubitus.
Brlures
Essentiellement esthtiques et fonctionnelles, elles ont un retentissement sur la vie sociale du brl.
Squelles cutanes
Troubles de la sensibilit, prurit, fragilit cutane (lapparition dune ulcration ncessite
une biopsie pour liminer un cancer spinocellulaire sur cicatrice), dyschromie.
Hypertrophie cicatricielle simple ou chlode. Bride cicatricielle notamment au niveau des
plis de flexion. Ces squelles esthtiques ont un retentissement psychologique important.
Squelles articulaires
Raideurs et positions vicieuses.
Squelles tendineuses
Rtraction ou destruction (notamment au niveau de la main).
18.7 Principe du traitement
Dans tous les cas la prophylaxie anti-ttanique est systmatique.
18.7.1 Traitements gnraux et ranimation
18.7.1.1 Traitement des troubles hydro-lectrolytiques
On met en place avec une trs grande asepsie un cathter veineux priphrique et une sonde vsi-
cale. On prvient le choc hypovolmique avec une surveillance clinique et biologique. On surveille
le pouls, la tension artrielle, les diurses horaires (40 50ml/heure), la temprature
Sur le plan biologique on contrle la numration formule sanguine, hmatocrites, protidmie, io-
nogramme, ure sanguine et urinaire, densit urinaire, gaz du sang.
Le premier jour, les quantits perfuser drivent de la rgle dEvens. La quantit cube au milli-
litre est gale 2ml que multiplie le pourcentage de surface brle que multiplie le poids du corps
en kilos plus ration de base. On perfuse moiti en macro-molcules et moiti en lectrolitre (3/4 de
glucos et 1/4 de bicarbonate). Lapport en NaCl doit tre important. La moiti du volume total
doit tre perfuse dans les huit premires heures qui suivent la brlure, le reste dans les seize heures
suivantes. La ration de base correspond en moyenne deux litres. A priori, la quantit perfuse ne
doit pas dpasser 15% du poids du corps (en fait, on ladapte ltat clinique et biologique).
Le deuxime jour, on injecte la moiti des quantits liquidiennes perfuses le premier jour.
Les jours suivants, chez les brls les plus graves les apports intra-veineux doivent tre poursuivis
pendant quelques jours pour assurer les apports hydriques et caloriques suffisants. Parfois lapport
oral est autoris en complment de la rhydratation parentrale.
Brlures
18.7.1.2 Traitement de la dnutrition : lhypernutrition
En cas de brlure tendue, la voie orale est impossible durant les 48premires heures. Lalimen-
tation entrale (5 6000calories par jour) doit dbuter ds que possible (parfois avec une nutri-
pompe). Lalimentation parentrale serait utilise en complment si ncessaire (notamment apport
en polyvitamines). On surveille le poids et la protidmie.
18.7.1.3 Prvention et traitement dinfection
Sur les lieux mmes de laccident des pansements occlusifs striles sont raliss. Lantibiothrapie
prventive de couverture est inefficace et dangereuse. Les antibiotiques sont prescris devant un
syndrome septicmique patent (trois hmocultures positives et ils sont adapts lantibiogramme).
18.7.1.4 Autres traitements
Oxygne, voire intubation (lsion pulmonaire).
Antalgiques.
Anxiolytiques.
Anticoagulants.
Lutte contre la dperdition calorique.
Maintien du brl dans une atmosphre chaude et humide.
18.7.2 Traitements locaux
Nettoyage en cas de brlure tendue dans un bain 37 en eau aseptise rpter frquem-
ment (parfois sous anesthsie).
Pansements soit occlusifs avec du Tulle gras et/ou des compresses humides, soit exposition
lair.
Dtersion chirurgicale jusquen zone de tissu bien vascularis. Elle est suivie de pansements
gras pour favoriser le bourgeonnement.
Greffe de peau mince. Elle est effectue vers le vingt et unime jour sur les zones qui nont
pas cicatris spontanment. En gnral, il sagit dune greffe en filet et peut parfois tre effec-
tue en plusieurs temps.
18.7.2.1 Lexcision de greffe prcoce
Elle est parfois ralise immdiatement pour gagner du temps. Il faut tre certain du diagnostic de
profondeur avant de la raliser.
Brlures
18.7.2.2 Incision et aponvrotomie de dcharge
Elles sont rserves aux brlures circulaires profondes des membres pour viter lischmie distale
(effet de garrot d ldme).
18.7.3 Traitements complmentaires
Nursing (viter les escarres).
Rducation (prvention des raideurs et des rtractions notamment par lutilisation datle de
posture).
Les vtements compressifs pour viter la survenue de cicatrices hypertrophiques.
Lapplication de plaques de gel de Silicone.
Psychothrapie de soutien.
Le traitement des squelles cutanes comprend dune part la ralisation dexrse de cica-
trices hypertrophiques, des greffes de peau (peau mince ou peau totale), de lambeau pour bri-
ser les rtractions cicatricielles. De plus, on peut utiliser la corticothrapie en injection locale,
la kinsithrapie, la crnothrapie (douche filiforme dans des centres de cure du type la Roche
Posay).
18.8 Forme clinique
18.8.1 Brlures lectriques
Elles sont deux types:
Les brlures par arc (flash lectrique o le courant ne traverse pas lorganisme). Elles res-
semblent aux brlures thermiques.
Les brlures par contact direct avec le conducteur. Il existe un point dentre et un point de
sortie avec un trajet intra-corporel explorer. Il existe des complications immdiates de type
cardiaque, neurologique, rnal et vasculaire.
18.8.2 Brlures chimiques
Elles sont dues soit laction caustique dun acide fort (chlorhydrique sulfurique nitrique ou dune
base forte (soude et potasse sur les tguments). Il faut dabord diluer le caustique et lliminer. On
ralise donc un lavage leau si possible sous pression, large et abondant. Il doit durer longtemps
(minimum 30mn).
Examen ophtalmologique systmatique.
Brlures
18.8.3 Brlures par radiation ionisante
Ce sont les radiodermites provoques par les radiations lectromagntiques ou corps corpuscu-
laires.
Cliniquement, il existe des radiodermites aigus avec des ulcrations plus ou moins creusantes et
douloureuses qui ne cicatrisent pas ou des radiodermites chronique type de dystrophie cutane
(risque dapparition dpithlioma spinobasocellulaire).
Brlures
La cicatrisation
Chapitre 19
La cicatrisation
19.1 Dfinition
Cest lensemble des phnomnes aboutissant la fermeture dune solution de continuit tissulaire.
Ce phnomne de rparation tissulaire met en jeu de nombreux processus cellulaires et molcu-
laires qui sont habituellement dcrits en trois phases se chevauchant partiellement : phase vascu-
laire ou inflammatoire, phase prolifrative et enfin phase de maturation. Seule la cicatrisation
cutane sera envisage ci-dessous. La cicatrisation des autres tissus mous (ligaments, tendons,
vaisseaux, viscres, etc.) comportent des tapes analogues avec cependant des aspects histolo-
giques spcifiques propres chaque structure.
19.2 Cicatrisation aigu dune plaie cutane
La cicatrisation normale comporte trois grandes phases se chevauchant dans le temps.
19.2.1 Phase initiale vasculaire et inflammatoire
Elle consiste en la formation du caillot puis la migration des cellules qui participent la raction
inflammatoire. Cette premire phase dure deux quatre jours.
19.2.1.1 Etape vasculaire
Durant cette tape, la mise nu du sous-endothlium vasculaire provoque ladhsion et lactivation
des plaquettes. Le caillot sert en partie arrter le saignement et, par ailleurs, il constitue la matrice
provisoire, trame de la migration des cellules pro-inflammatoires, dermiques et pidermiques au
niveau du site ls. Les plaquettes actives librent des facteurs de croissance qui sont les vritables
mdiateurs cellulaires de la cicatrisation. Ces diffrents facteurs vont moduler les diffrentes
phases cellulaires et ultrastructurales de la cicatrisation. On trouve notamment le PDGF (platelet-
derived growth factor, le bFGF (basic fribroblast growth factor) et le TGF (transforming growth
La cicatrisation
factor et ).
19.2.1.2 Etape inflammatoire
Les diffrents produits provenant de la dgradation de la fibrine et de la lyse cellulaire, des peptides
bactriens, des facteurs de croissance librs par les plaquettes vont progressivement attirer les po-
lynuclaires neutrophiles et les monocytes au niveau de la zone cicatricielle.
Les neutrophiles librent des enzymes protolytiques qui favorisent la pntration des cellules dans
la plaie ainsi que des cytokines pro-inflammatoires qui participent la migration et la prolifra-
tion des diffrents fibroblastes et kratinocytes. Ils ont galement un rle de dtersion locale.
Les monocytes qui ont migr dans la plaie se diffrencient ensuite en macrophages activs. Ceux-
ci librent dans la plaie dautres facteurs de croissance (TGF, le Tumor necrosis factor (TNF),
le vascular growth factor(VEGF) et le PDGF). Ces facteurs amplifient la rponse inflammatoire et
stimulent la formation du tissu de granulation. Ces macrophages comportent galement un rle de
dtersion locale par phagocytose des micro-organismes et des dbris ncrotiques. Ds le cinquime
jour, les cellules inflammatoires se font plus rares, les fibroblastes deviennent le type cellulaire pr-
dominant.
19.2.2 Phase de rparation tissulaire
Cette priode dure environ 10 15jours.
19.2.2.1 Formation du tissu de granulation
Cette priode correspond la prolifration des fibroblastes, langiogense et la synthse de la
matrice extracellulaire. Diffrentes cellules (fibroblastes, macrophages, cellules endothliales)
migrent dans la plaie. Cette phase est orchestre par les diffrents facteurs de croissance prsents
dans la zone cicatricielle (pidermal growth factor (EGF), le TNF, le TGF et le PDGF).
La migration fibroblastique est prcoce. Elle est favorise par la prsence de rcepteurs spcifiques
(intgrine) la surface de leur membrane cellulaire. Les fibroblastes la fois synthtisent et remo-
dlent une nouvelle matrice extracellulaire qui se compose dans un premier temps de collagne de
typeIII, puis progressivement de collagne de typeI confrant des qualits mcaniques meilleures
la cicatrice.
La matrice transitoire forme dans la premire phase sert de support la migration des cellules. Au
stade prcoce, la zone cicatricielle est une fibrose comportant de nombreux fibroblastes et une
trame fibrillaire lche en priphrie. Diffrents enzymes protolytiques, pour la plupart produits
par les fibroblastes, ainsi que des drivs de la plasmine sont ncessaires la migration cellulaire
et au remodelage matriciel.
Les cellules endothliales, pour leur part, migrent progressivement partir des vaisseaux sains les
plus proches de la zone cicatricielle. Ils sont eux-mmes sous la dpendance de facteurs de crois-
sance (le bFGF, le VEGF, ainsi que diffrents composants de la matrice extracellulaire. Progressi-
vement, un no-rseau vasculaire indiffrenci se dveloppe ds le cinquime jour de la
cicatrisation. Il existe alors un bourgeon charnu comprenant des fibroblastes, un infiltrat in-
La cicatrisation
flammatoire rsiduel (monocytes, lymphocytes, polynuclaires) de la fibrine et des no-vaisseaux
dans une trame fibrillaire dmateuse lche.
Par la suite, la contraction de la plaie va permettre le rapprochement des berges. Cette contraction
est lie la transformation progressive de certains fibroblastes en myofibroblastes capables dini-
tier une contraction et de transmettre cette activit au tissu avoisinant par lintermdiaire dinterac-
tions complexes entre les protines de la matrice extracellulaire et leur cytosquelette.
19.2.2.2 Epithlialisation
Les cellules pithliales pour leur part, migrent progressivement partir des berges de la plaie. Les
facteurs de croissance contrlant cette phase dpithlialisation sont lEGF, le KGF (kratinocyte
growth factor) et les TGF et produits par les fibroblastes eux-mmes ou par les kratinocytes.
Lorsque la plaie est ferme par une monocouche de kratinocytes, la migration de ceux-ci sarrte
et ils se multiplient et se diffrencient. Une membrane basale se reconstitue progressivement. Se-
condairement, lpiderme est colonis par des mlanocytes.
19.2.3 Troisime phase : maturation et remodelage
La matrice extracellulaire va progressivement tre remodele dans les deux mois qui suivent la fer-
meture de la plaie. La maturation secondaire se poursuit parfois pendant deux ans avec une dimi-
nution progressive du tissu de granulation, llaboration dune structure collagnique plus dense et
lorganisation du rseau vasculaire. Diffrentes mtallo-protinases ainsi quune srie denzymes
dgradant la matrice extracellulaire ainsi que leurs inhibiteurs interviennent dans les phnomnes
de remodelage matriciel. Ce phnomne est un quilibre entre les phnomnes cataboliques et ana-
boliques au niveau de la zone cicatricielle
A partir du 21
me
jour, la contraction de la plaie est termine. Cependant, si le contenu en collagne
est maximal ce moment, la rsistance de la cicatrice ne correspond qu 15% de celle dune peau
normale. La maturation progressive de la cicatrice permet daccrotre cette rsistance jusqu 80
voire 90% de la force initiale la sixime semaine. Ces zones cicatricielles sont cependant moins
rsistantes et moins lastiques quune peau normale. Ceci sexplique par un dficit relatif en las-
tine et par la relative dsorganisation de la nouvelle matrice extracellulaire.
19.3 Formes particulires de cicatrisation
Le processus de cicatrisation normal peut cependant tre retard, modifi ou altr, voire hypertro-
phi.
La cicatrisation
19.3.1 Cicatrisation en excs
Les chlodes sont des lsions cutanes nodulaires intradermiques fibreuses, exubrantes avec des
extensions dites en pattes de crabe. Les cicatrices chlodes, la diffrence des cicatrices hy-
pertrophiques, continuent voluer aprs le sixime mois. Elles correspondent une activit fibro-
blastique excessive avec production anormale de fibres collagnes paissies et hyalinises. La
pathognie de ce phnomne est encore mal comprise. Certains facteurs favorisent lapparition de
ces cicatrices chlodes: population mlano-dermique, jeune ge, localisations prfrentielles
(partie infrieure du visage, lobules de loreille, rgion thoracique haute et la rgion pr-sternale
en particulier).
Les cicatrices hypertrophiques pour leur part, sont limites la zone traumatise et ne prsentent
pas dextension. Ces cicatrices ont par contre tendance rgresser spontanment la diffrence des
cicatrices chlodes qui ont une tendance la rcidive aprs rsection chirurgicale.
Le botryomycome est une petite tumeur vasculaire inflammatoire, pdicule et non pidermise.
Il correspond une prolifration endothlio-capillaire anormale et inflammatoire qui empche
lpithlialisation. Lexrse du botryomycome permet dobtenir une pidermisation et la fin de la
cicatrisation.
19.3.2 Cicatrices rtractiles
Ces rtractions anormales sont souvent le rsultat dune plaie mal oriente par rapport aux lignes
de tractions cutanes. Elles sont frquentes aprs des brlures profondes. Dans certains cas, elles
peuvent avoir des rpercussions fonctionnelles notamment au niveau de la mobilit des membres.
Le phnomne physiologique sous tendant ces rtractions est encore mal connu.
19.3.3 Retards de cicatrisation
De nombreux facteurs favorisent les retards de cicatrisation. De nombreux facteurs peuvent entra-
ver le droulement normal des diffrentes phases de la cicatrisation.
19.3.3.1 Les micro-organismes
La prsence de bactries dans les plaies chroniques est frquente et contribue au recrutement cel-
lulaire lors de la phase inflammatoire. Pourtant, une prolifration bactrienne excessive entrane
une lyse cellulaire et dgrade progressivement la matrice extracellulaire, ce qui favorise les mi-
crothrombi. Tout ceci contribue retarder la cicatrisation.
La colonisation dune plaie par des micro-organismes est habituelle. Si le taux de germes reste in-
frieur 10
5
germes par gramme de tissu, le plus souvent, cette flore de surface nentrane pas de
lsion infectieuse. Seul, le streptocoque hmolytique ncessite un nombre de germes moins im-
portant pour entraner une infection (10
3
germes par gramme de tissu).
La cicatrisation
19.3.3.2 La malnutrition
Les carences en calories et en protines ont les consquences les plus importantes. Elles altrent
lensemble des phases de la cicatrisation. La phagocytose est altre. Les diffrentes carences vi-
tamines peuvent entraner une rponse inflammatoire inadapte (dficit en vitamineA) ou une in-
suffisance de production de collagne par les fibroblastes (dficit en vitamineC).
19.3.3.3 Pathologies vasculaires
Les patients prsentant des pathologies vasculaires affectant les vaisseaux prsentent une aptitude
moindre cicatriser. Lartriosclrose entrane par exemple une hypoxie des membres infrieurs
en particulier, responsable des difficults cicatricielles rencontres ce niveau par les patients gs
ou fumeurs.
Dans linsuffisance veineuse, les mcanismes sont plus complexes. Un ralentissement circulatoire
avec hypoxie de stase sassocie la formation de manchons fibrineux autour des capillaires qui al-
trent la diffusion de loxygne. Certaines anomalies rhologiques provoquant une hyperaggrga-
bilit plaquettaire ainsi quune diminution de la fibrinolyse locale. Dautre part, des phnomnes
de pigeage des leucocytes peuvent tre lorigine de relargages secondaires denzymes protoly-
tiques, de cytokines (TNF) et de radicaux superoxydes entranant des altrations endothliales et
des destructions tissulaires.
19.3.3.4 Le diabte
Les patients diabtiques prsentent frquemment des retards de cicatrisation. Le maintien dune
glycmie normale parat essentiel pour une cicatrisation normale. En effet, les fonctions leucocy-
taires sont modifies par lhyperglycmie (diminution de la phagocytose et du chimiotactisme). Le
risque infectieux est ds lors accru. Par ailleurs, les modifications du systme neurovgtatif ren-
contres chez les diabtiques entranent des shunts artriolo-veinulaires entranant une hypoxie cu-
tane secondaire par exclusion de certaines zones capillaires cutanes. Les atteintes sensitives
entranent pour leur part, des remaniements des zones dappui au niveau de larchitecture du pied.
Ces diffrents facteurs exposent les patients diabtiques des plaies chroniques extrmement dif-
ficiles cicatriser, se compliquant souvent de phnomnes infectieux qui peuvent entraner secon-
dairement des amputations (mal perforant plantaire diabtique).
19.3.3.5 Le stress
Le stress semble tre un cofacteur capable de ralentir le processus de cicatrisation. Lexplication
physiopathologique repose sur une stimulation sympathique avec libration de substances vaso-
constrictives.
19.3.3.6 Les dficits immunitaires
Les patients immunodprims (VIH, cancers, traitements immunosuppresseurs) prsentent fr-
La cicatrisation
quemment des dfauts de cicatrisation. La phase inflammatoire est souvent altre chez ces pa-
tients, la possibilit de dtersion des zones cicatricielles semble diminue. Il en va de mme pour
la rsistance aux infections.
19.3.3.7 Troubles de la coagulation et pathologies hmatologiques
Les thrombopnies et les dficits en facteurs de coagulation perturbent la formation du caillot ini-
tial et de la matrice provisoire fibrineuse.
19.3.3.8 Les corticodes et les anti-inflammatoires non strodiens
Les corticostrodes, lorsquils sont administrs par voie systmique et forte dose, retardent la
cicatrisation. Cet effet semble tre en rapport avec laction anti-inflammatoire de ces substances
qui inhibent la prolifration fibroblastique, la synthse du collagne et lpithlialisation. Les cor-
ticodes par administration locale inhibent la phase de bourgeonnement des plaies.
Les anti-inflammatoires non strodiens entranent une vasoconstriction et suppriment la rponse
inflammatoire. Ailleurs, ils diminuent la synthse de collagne et les phnomnes de contraction
des plaies. Ils semblent augmenter par ailleurs le risque infectieux ainsi que la migration des leu-
cocytes. Ceci est le rsultat dtude chez lanimal, chez lhomme, il nest pas certain que lutilisa-
tion de ces produits aux doses habituelles aient des consquences sur le processus de cicatrisation.

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