Cm18 Cap Xviii

CLVIS MARZOLA
FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL

Ameloblastomas Consideraes Gerais.
1
CLVIS MARZOLA
AMELOBLASTOMAS -
CONSIDERAES GERAIS
Cada vez que nos queixamos de algum,
Estamos mentindo, pois na verdade estamos querendo
Dizer que somos melhor que o outro.
Isso no verdade...!!!
(ANNA SHARP)
CLVIS MARZOLA
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AMELOBLASTOMAS
CONSIDERAES GERAIS
INTRODUO
O ameloblastoma um dos tumores mais
controvertidos dos maxilares. A grande diversidade de opinies
quanto sua terminologia, etiologia, diagnstico, classificao
microscpica, achados clnicos, tratamento e potencial de
malignidade , talvez, maior que qualquer outra neoplasia
encontrada no corpo humano (GORLIN; GOLDMAN, 1970;
MARZOLA; CATANZARO-GUIMARES; MOREIRA-LEMOS,
1974; DARAMOLA; AJAGBE; OLUWASANMI, 1975;
MOSADOMI, 1975; ADEKEYE, 1980; ARAJO; ARAJO,
1984; MULLER; SLOOTWEG, 1985; SHAFER; HINE; LEVY,
1985; NAUTA; PANDERS; SCHOOTS et al., 1992; OLAITAN;
ADEOLA; ADEKEYE, 1993; WILLIAMS, 1993; PINSOLLE;
MICHELET; COUSTAL et al., 1995; CARMO; SILVA, 1995;
AGUIAR; SILVEIRA, 1996; FEINBERG; STEINBERG, 1996;
JACKSON; CALLAN; FORT, 1996 e OLIVEIRA;
HOLDERBAUM; BECKER, 1997).
____________________________________________
* Autores:
Prof. Dr. Clvis Marzola
Dr. Edgard Franco Mello Jnior
Prof. Dr. Joo Lopes Toledo Filho
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A grande divergncia quanto terminologia parece
indicar uma falta de entendimento quanto sua clula de origem,
levando severas discusses (GORLIN; GOLDMAN, 1970;
MARZOLA; CATANZARO-GUIMARES; MOREIRA-LEMOS,
1974; PINDBORG; HJORTING-HANSEN, 1974; MOSADOMI,
1975; PREIN; REMAGEN; SPIESSL et al., 1985;

SILVA;
NOGUEIRA; SILVA. et al., 1990; OLAITAN; ADEOLA;
ADEKEYE, 1993 e AGUIAR; SILVEIRA, 1996).
Foram encontrados mais de 50 termos sobre esta
leso, sendo, contudo, ainda sugeridos outros termos como
epitelioma odontognico, fibrodontosarcoma ameloblstico,
fibrosarcoma ameloblstico (MARZOLA; CATANZARO-
GUIMARES; MOREIRA-LEMOS, 1974 e MARZOLA, 2002).
Apesar da extensa quantidade de termos utilizados, sempre que
empregado o nome ameloblastoma incorre-se, ainda assim,
num risco mnimo de erro, entretanto, ainda a terminologia mais
aceita (MARZOLA; CATANZARO-GUIMARES; MOREIRA-
LEMOS, 1974; SHAFER; HINE; LEVY, 1985; SILVA;
NOGUEIRA; SILVA et al., 1990 e MARZOLA, 2002).
Sua localizao mais comum na mandbula, na rea
de molares e em pacientes do gnero masculino (GORLIN;
GOLDMAN, 1970;

MARZOLA; CATANZARO-GUIMARES;
MOREIRA-LEMOS, 1974; SHAFER; HINE; LEVY, 1985; SILVA;
NOGUEIRA; SILVA et al., 1990; AGUIAR; SILVEIRA, 1996 e
MARZOLA, 2002), podendo contudo, tambm, serem notados no
gnero feminino (MARZOLA; TOLEDO-FILHO; MELLO JNIOR,
1998 e MARZOLA, 2002).
Podem, contudo tambm, ocorrerem na maxila
(GORLIN; GOLDMAN, 1970; ARAJO; ARAJO, 1984;
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SHAFER; HINE; LEVY, 1985; SILVA; NOGUEIRA; SILVA et al.,
1990 e AGUIAR; SILVEIRA, 1996), sendo considerado uma
entidade com um comportamento diferente daquele da mandbula
(GORLIN; GOLDMAN, 1970; PINDBORG; HJORTING-
HANSEN, 1974 e JACKSON; CALLAN; FORT, 1996).
Foram, tambm, constatados vrios casos de
ameloblastomas em crianas, destacando-se as nigerianas
(MARZOLA; CATANZARO-GUIMARES; MOREIRA-LEMOS,
1974; DARAMOLA; AJAGBE; OLUWASANMI, 1975;
MOSADOMI, 1975; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; MELLO
JNIOR, 1998 e MARZOLA, 2002).
O aspecto radiogrfico da leso do tipo monocstico,
apresentando locais de transparncia nica, contornada por linha
branca bem definida s vezes irregular, com seus
prolongamentos projetando-se pela zona de transparncia. Os
ameloblastomas multiloculares podem apresentar imagem
radiogrfica semelhante s imagens de bolhas de sabo ou de
favo de mel. Podem ainda ser encontrados entre as razes dos
dentes, afastando-as. O aspecto radiogrfico pode ser, tambm,
semelhante imagem de rodo de traas (GORLIN;
GOLDMAN, 1970; MARZOLA; CATANZARO-GUIMARES;
MOREIRA-LEMOS, 1974; ARAJO; ARAJO, 1984; OLAITAN;
ADEOLA; ADEKEYE, 1993; SHAFER; HINE; LEVY, 1985;
SILVA; NOGUEIRA; SILVA et al., 1990; MARZOLA; TOLEDO-
FILHO; MELLO JNIOR, 1998 e MARZOLA, 2002).
A etiopatogenia tambm muito discutida podendo
ser a partir dos restos epiteliais de Malasses e de cistos
dentgeros, do epitlio bucal, do epitlio dos tumores
odontognicos alm de outros epitlios. De qualquer modo, o
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traumatismo e o irrompimento dos dentes retidos esto sempre
relacionados como fatores desencadeantes (GORLIN;
MOREIRA-LEMOS, 1974; ARAJO; ARAJO, 1984; SHAFER;
HINE; LEVY, 1985; AGUIAR; SILVEIRA, 1996; MARZOLA;
TOLEDO-FILHO; MELLO JNIOR, 1998 e MARZOLA, 2002).
Sua evoluo considerada lenta pela grande maioria
dos autores, sendo seu tamanho varivel desde uma noz at o
tamanho de um feto (MARZOLA; CATANZARO-GUIMARES;
HINE; LEVY, 1985; SILVA; NOGUEIRA; SILVA et al., 1990;
OLAITAN; ADEOLA; ADEKEYE, 1993; AGUIAR; SILVEIRA,
1996 1996; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; MELLO JNIOR,
1998 e MARZOLA, 2002).
O diagnstico no to simples quanto parece, sendo
que a inspeo e a palpao pouco podem revelar, contudo a
histria clnica muito importante. O diagnstico por imagem
pode ser de grande valia e, em muitas oportunidades, at mesmo
decisivo no diagnstico final. A biopsia o recurso cirrgico mais
acessvel e elemento primordial para esse diagnstico (GORLIN;
HINE; LEVY, 1985 1996; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; MELLO
JNIOR, 1998 e MARZOLA, 2002). O exame histoqumico da
tumorao, com utilizao de outras tcnicas especializadas
(AgNor) parece ser elemento de grande valor na construo de
um diagnstico diferencial (ARAJO; ARAJO, 1984; SHAFER;
HINE; LEVY, 1985 e CARMO; SILVA, 1995).
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muito interessante e bastante filosfico meditar-se
sobre: - O diagnstico de um ameloblastoma no constitui
necessariamente uma indicao para a resseco da mandbula,
sendo que a presena de uma recidiva, tambm no constitui
necessariamente uma falha no tratamento (MARZOLA;
CATANZARO-GUIMARES; MOREIRA-LEMOS, 1974; SILVA;
NOGUEIRA; SILVA et al., 1996 e 1990; MARZOLA; TOLEDO-
FILHO; MELLO JNIOR, 1998 e MARZOLA, 2002). Da dever-
se necessariamente que avaliar cada caso individualmente, alm
de ser verificado, no nosso ponto de vista, todas as possibilidades
para a realizao da cirurgia de maneira conservadora, pois
bem triste a mutilao de um indivduo pela eliminao de uma
neoplasia, principalmente se for levado em considerao que ele
ocorre mais freqentemente em adultos jovens (MARZOLA;
CATANZARO-GUIMARES; MOREIRA-LEMOS, 1974; SILVA;
NOGUEIRA; SILVA et al., 1990 e MARZOLA, 2002). muito
importante, inclusive, o diagnstico sob o ponto de vista
microscpico para verificar-se a possibilidade de um fibrosarcoma
ou de um sarcoma ameloblstico (MOSADOMI, 1975;
PINDBORG; HJORTING-HANSEN, 1974 e SHAFER; HINE;
LEVY, 1985).
No diagnstico diferencial descrita uma sndrome
que pode estar relacionada com os ameloblastomas, o carcinoma
baso-celular, cistos mltiplos dos maxilares (tipo ceratinizado), e
anomalias esquelticas (MARZOLA; CATANZARO-
GUIMARES; MOREIRA-LEMOS, 1974 e MARZOLA, 2002).
Outras leses podem estar relacionadas com os ameloblastomas,
como os cistos odontognicos calcificantes e o odontognico
ceratinizado, sendo descritos como ameloblastomas atpicos
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(GORLIN; GOLDMAN, 1970; MARZOLA; CATANZARO-
GUIMARES; MOREIRA-LEMOS, 1974; MARZOLA; TOLEDO-
FILHO; MELLO JNIOR, 1998 e MARZOLA, 2002).
O tratamento desta leso, tambm, um tema
bastante controvertido, sendo que alguns autores so favorveis
ao tratamento conservador, enquanto que outros ao tratamento
cirrgico radical. Outros ainda recomendam um tratamento
cirrgico conservador ou radical, dependendo sempre da situao
individual do caso, podendo variar desde uma eliminao total,
sempre com ampla margem de segurana, ou parcial da regio
afetada, ou ainda atravs da radioterapia ou da crioterapia
MULLER; SLOOTWEG, 1985; WILLIAMS, 1993; PINSOLLE;
MICHELET; COUSTAL et al., 1995; AGUIAR; SILVEIRA, 1996;
FEINBERG; STEINBERG, 1996; JACKSON; CALLAN; FORT,
1996 e OLIVEIRA; HOLDERBAUM; BECKER, 1997).
O tratamento cirrgico dos ameloblastomas no que diz
respeito tcnica cirrgica conservadora ou radical, tem sido
motivo de grandes controvrsias, com numerosas e excelentes
revises abordando este assunto, com grande interesse. O
motivado debate e desacordo existente na literatura e, alm de
girar em torno do seu tipo microscpico mostra tambm, a
ausncia de critrios padronizados para uma abordagem cirrgica
conservadora ou radical.
O problema da recidiva muito maior que aquele da
metstase, sendo que muitos autores concordam com a presena
de recidivas locais quando a cirurgia conservadora, mais
relacionada curetagem, crioterapia ou ainda, a curetagem mais
a crioterapia (GORLIN; GOLDMAN, 1970; ARAJO; ARAJO,
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1984; MULLER; SLOOTWEG, 1985; PINSOLLE; MICHELET;
COUSTAL et al., 1995; SHAFER; HINE; LEVY, 1985; SILVA;
NOGUEIRA; SILVA et al., 1990; MARZOLA; TOLEDO-FILHO;
MELLO JNIOR, 1998 e MARZOLA, 2002). Altos ndices de
recorrncia local (30%) acontecem quando a resseco for
imprpria, e no tendo potencial de malignidade, a probabilidade
de recidivar. A maioria dos autores preconiza a resseco
segmentar da mandbula ou a mandibulectomia parcial ou
marginal em tumores primrios pequenos. Para tumores
recidivados, a abordagem deve ser com cirurgia radical e
radioterapia ps-operatria (PINSOLLE; MICHELET; COUSTAL
et al., 1995). Outros ainda acreditam que a despeito do risco de
recorrncia, a cirurgia conservadora para pequenos tumores
preferida s resseces radicais. A recorrncia de 75% nos
casos de ameloblastomas multiloculares tratados
conservadoramente foi destacada, sendo que com o tratamento
radical este ndice chega a 15% (MULLER; SLOOTWEG, 1985).
O prognstico do paciente portador de um
ameloblastoma depende de vrios fatores como, seu tipo
microscpico, tamanho, localizao, o tumor operado recidivado
ou no operado, metstases, alm da tcnica cirrgica utilizada
MULLER; SLOOTWEG, 1985; SHAFER; HINE; LEVY, 1985;
SILVA; NOGUEIRA; SILVA et al., 1990; PINSOLLE;
MICHELET; COUSTAL et al., 1995 e FEINBERG; STEINBERG,
1996).
Microscopicamente o ameloblastoma
essencialmente um tumor composto de feixes anastomosados
irregulares, ninhos, ilhotas e cordes epiteliais separados por
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quantidades variveis de tecido conjuntivo. Este epitlio mostra,
em vrios graus, diferenciao semelhante quele das estruturas
epiteliais do rgo do esmalte de um germe dental normal
SHAFER; HINE; LEVY, 1985; SILVA; NOGUEIRA; SILVA et al.,
1990 e PINSOLLE; MICHELET; COUSTAL et al., 1995).
Dependendo do tipo tecidual podem ser classificados em:
acantomatoso, estrelado, melancito, espongiocitrio,
hemangioblstico, adenide, adenide-cstico, etc...
O objetivo deste captulo procurar esclarecer a
controvrsia quanto tcnica cirrgica, bem como auxiliar os
cirurgies a desenvolverem uma abordagem racional para o
tratamento cirrgico do ameloblastoma, atravs de uma avaliao
crtica da literatura, principalmente porque j existe um caso na
literatura sobre a recidiva de ameloblastoma aps enxerto sseo.
APRESENTAO DE CASOS
E DISCUSSO
O caso em questo, paciente: S. A. T., com 47 anos,
leucoderma, apresentou-se ao Servio de Cirurgia e
Traumatologia BucoMaxiloFacial do Hospital de Base da
Associao Hospitalar de Bauru em abril de 97, com aumento
volumtrico da mandbula na regio anterior (Fig. XVIII. 2), aps
j haver sofrido uma cirurgia no mesmo local da mandbula h 12
anos.
Pela histria clnica pode-se constatar esse fato,
verificado pelo exame radiogrfico da poca. Com auxlio de
radiografia ortopantomogrfica alm das imagens radiogrficas
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por tomografia computadorizada (corte coronal, sagital e em 3D)
(Fig. XVIII. 1), observa-se um volumoso tumor destruindo quase
toda a regio anterior da mandbula, aproximadamente de
primeiro primeiro molar. Por estas imagens pode-se
estabelecer uma confrontao com a imagem radiogrfica de h
12 anos.
Os diagnsticos, tanto clnico como o radiogrfico
conduziam a um ameloblastoma, tendo-se optado pela
eliminao radical de toda a regio afetada, com margem de
segurana e, para isso foi convocada equipe multidisciplinar
envolvendo a cirurgia bucomaxilofacial, cabea e pescoo, alm
da ortopedia.
Figs. XVIII. 1 e XVIII. 2 Imagem da tomografia computadorizada
tridimensional mostrando a leso em toda extenso anterior da
mandbula e, aspecto clnico pr-operatrio da paciente.
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, com uma
inciso em colar ao nvel de osso hiide, disseco subplatismal
com ateno para a preservao do ramo marginal do nervo
facial bilateralmente. As glndulas submandibulares foram
dissecadas de ambos os lados para abordagem da mandbula.
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Foi identificada a formao tumoral acometendo desde ngulo da
mandbula direito, corpo mandibular, mento, corpo mandibular
esquerdo at aproximadamente 2,0 cm do ngulo esquerdo da
mandbula (Fig. XVIII. 3).
Realizada a resseco da mandbula
aproximadamente 60% com margem de 01 cm direita e
esquerda, como segurana (Fig. XVIII. 4).
Figs. XVIII. 3 e XVIII. 4 Aspecto do trans-operatrio, mostrando logo aps o
deslocamento de toda a extenso anterior da mandbula, as
caractersticas clnico-cirrgicas do ameloblastoma e, viso cirrgica
dos cotos (CO) mandibulares sadios aps a resseco mandibular.
Em seguida foi colocado um enxerto sseo de crista
ilaca direita com 16 cm de extenso e, fixao rgida com placa
de reconstruo de ramo direito ao ngulo esquerdo da
mandbula (Fig. XVIII. 5). Posteriormente foi colocado dreno de
suco tipo Penrose 3-2 no local, sendo tambm, efetuada
traqueostomia para proteo alm da colocao de sonda
nasoenteral para alimentao ps-operatria.
A paciente ficou 02 dias sob cuidados intensivos,
evoluindo bem, sem intercorrncias operatrias. No quinto dia foi
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retirado o dreno de suco, que chegava a 20 ml por dia. Foi
prescrita a dieta oral no stimo dia, quando ento foi retirada a
traqueostomia de proteo. Antibiticoterapia profiltica foi feita
com cefalosporina de primeira gerao, alm dos cuidados com
higienizao intra e extra-oral e medicao complementar.
Fig. XVIII. 5 Fixao da placa de reconstruo nos cotos mandibulares,
bem como no enxerto de crista ilaca colocado nessa regio anterior.
Radiograficamente a cicatrizao ssea est
ocorrendo normalmente, no havendo qualquer sinal de recidiva,
como se pode notar pela Fig. XVIII. 6, aps 47 dias, e
clinicamente aps 1 ms (Fig. XVIII. 7) e, hoje aps um ano, a
paciente encontra-se em plena fase de recuperao. Este caso j
apresenta uma evoluo razovel h 2 anos.
O diagnstico microscpico enviado pelo
departamento de Patologia da FOB-USP, e pelo Servio de
Patologia do Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru
foi de: Ameloblastoma.
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Figs. XVIII. 6 e XVIII. 7 Aspecto clnico ps-operatrio com 26 dias.
Aspecto da imagem radiogrfica ps-cirrgica com 47 dias,
observando-se a placa de reconstruo.
Outro caso tambm aqui apresentado como
ilustrao de um ameloblastoma cstico (MARZOLA;
CATANZARO-GUIMARES; MOREIRA-LEMOS, 1974) no qual
destacado o tratamento conservador da leso num paciente
com 18 anos (Figs. XVIII. 8 a XVIII. 19).
Figs. XVIII. 8 e XVIII. 9 Aspecto clnico e radiogrfico do ameloblastoma
cstico em que foi efetuado um tratamento conservador, estando o
caso j com mais de 30 anos de acompanhamento ps-operatrio.
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Figs. XVIII. 10 a XVIII. 14 Aspectos da cirurgia realizada por volta de 1972,
notando-se o terceiro molar inferior retido em primeiro plano e em
seguida aspectos da massa tumoral sendo eliminada e o leito
cirrgico aps a correta limpeza do mesmo e, aps a sutura com o
dreno. O material retirado, destacando-se o dente retido.
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Fig. XVIII. 15 Aspecto da imagem radiogrfica aps a perfeita cicatrizao
ssea.
Figs. XVIII. 16 e XVIII. 17 Imagem radiogrfica de uma recidiva da leso
ocorrida aps 3 anos, notando-se um aspecto da eliminao cirrgica
da mesma, no ocorrendo mais nenhuma espcie de recidiva aps
mais de 30 anos.
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Figs. XVIII. 18 e XVIII. 19 Aspecto clnico do caso depois de mais de 30
anos e uma viso do estudo microscpico do ameloblastoma cstico.
CONCLUSES
Parece lcito poder-se concluir que:
1. O ameloblastoma um dos tumores mais
controvertidos dos maxilares, sendo seu potencial de
malignidade, talvez maior que qualquer outra neoplasia
encontrada no corpo humano.
2. Sua terminologia muito diversificada sendo
encontrados mais de 50 termos, contudo o mais aceito , sem
dvida alguma, o ameloblastoma.
3. Sua localizao mais comum na mandbula, na
rea de molares e nos pacientes do gnero masculino.
4. O problema da recidiva muito maior que aquele
da metstase.
5. O aspecto radiogrfico de uma leso do tipo
monocstico, com imagens semelhantes a bolhas de sabo,
favo de mel ou de rodo de traas.
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6. Sua evoluo pode ser considerada lenta, e sua
dimenso variar desde uma noz at o tamanho de um feto.
7. Sua etiopatogenia tambm discutida, podendo ser
a partir dos restos epiteliais de Malasses e de cistos dentgeros,
do epitlio bucal, do epitlio de tumores odontognicos, alm de
outros tipos de epitlio.
8. Seu diagnstico no to simples como pode
parecer, contudo a histria clnica muito importante, e o
diagnstico por imagem pode ser de grande valia e, em muitas
oportunidades, at mesmo decisivo no diagnstico final, sendo a
biopsia o recurso cirrgico mais acessvel e elemento primordial
no diagnstico final.
9. O diagnstico sob o ponto de vista microscpico,
tambm muito importante, para verificar-se a possibilidade de um
fibrosarcoma ou sarcoma ameloblstico.
10. O tratamento tambm um tema muito
controvertido, sendo muitos autores favorveis ao tratamento
conservador, enquanto que outros ao tratamento cirrgico radical,
sendo que outros ainda recomendam um tratamento cirrgico
associado ao conservador.
11. O prognstico do paciente portador de um
ameloblastoma depende de vrios fatores como, seu tipo
microscpico, tamanho, localizao, tumor recidivado ou primrio,
metstases, alm da tcnica cirrgica utilizada.
o0o
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18
CAPTULO XVII
AMELOBLASTOMAS
CONSIDERAES GERAIS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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o0o

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