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Marta Cordeiro Saraiva

ESTUDO DE CASO











Una MG
11/2012

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Marta Cordeiro Saraiva












ESTUDO DE CASO



Trabalho apresentado ao Curso de
Graduao em Enfermagem da Facisa,
como requisito parcial para a concluso
da disciplina de Urgncia e Emergncia
ministrada pela Prof: Helys Murilo
Cafersan.






Una MG
11/2012
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SUMRIO
OBJETIVOS ___________________________________________________________________ 4
MATERIAIS E METDOS ______________________________________________________ 4
1 - CNCER COLORRETAL _________________________________________________ 4
2 - Anamnese______________________________________________________________ 6
3 - Exame fsico e relato do problema de sade atual: _____________________________ 7
4 - EXAMES DI AGNSTI COS _______________________________________________ 8
5 - ESTUDO DAS MEDI CAES _____________________________________________ 9
6 - TRATAMENTO ________________________________________________________ 10
7 - Diagnsticos De Enfermagem E Resultados Esperados: ________________________ 11
8 - REFERNCI AS ________________________________________________________ 16






















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ESTUDO DE CASO
OBJETIVOS
Elaborar um plano de cuidados com base na Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem SAE - ao paciente com cncer colorretal e colostomia.
Adquirir conhecimentos acerca do cncer colorretal e colostomia.
Propor intervenes de enfermagem, visando preveno das complicaes, assim
como promover a recuperao do paciente.

MATERIAIS E METDOS
Para a fundamentao terica deste estudo de caso utilizamos o pronturio do
paciente, bibliografias contidas na instituio e busca pela internet.
1 - CNCER COLORRETAL

O cncer colorretal avana lentamente e permanece localizado por um perodo longo.
A menos que o tumor tenha lanado metstases, a taxa de solvrevivncia em 5 anos
relativamente alta: cerca de 80% para cncer do reto e mais de 85% para cncer do clon. Se
no for tratada, a doena sempre leva ao bito.

Causas
A maioria dos cnceres colorretais origina-se das alteraes malignas de um plipo
adenomatoso. Idade, histria pessoal de neoplasia e histria familiar aumentam o risco de
cncer colorretal. Entretanto, 75% dos casos novos ocorrem em pessoas sem fatores
predisponentes conhecidos.
Outros fatores de risco para cncer colorretal so doenas do trato digestrio, histria
de colite ulcerativa (nesses casos, o cncer geralmente comea dentro de 7 a 10 anos) e
polipose familiar (o cncer quase sempre se desenvolve na 5 dcada de vida).

Complicaes
medida que o tumor cresce e comprime os rgos abdominais, o cliente apresenta
distenso abdominal e obstruo intestinal. Se houver sangramento retal e no for tratado, o
cliente pode ter anemia.

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Complicaes potenciais ps cirrgicas:
Infeco intraperitoneal;
Obstruo total do intestino grosso;
Sangramento gastrointestinal;
Perfurao intestinal;
Deiscncia de anastomose;
Peritonite, abscesso e sepse.

AVALIAO
Os sinais e sintomas dependem da localizao do tumor. Se o cncer estiver no lado
direito do clon, o cliente provavelmente no ter sinais e sintomas nos estgios iniciais,
porque nesse segmento do clon as fezes ainda esto em forma lquida. Entretanto, ele pode
referir histria de fezes pretas e queixar-se de anemia, dores abdominais, sensao de presso
e clicas difusas. medida que a doena avana, o cliente pode queixar-se de fraqueza,
diarreia, constipao intestinal, anorexia, emagrecimento e vmitos.
A inspeo do abdome pode comprovar distenso ou massas visveis. Devido
obstruo porta, as veias abdominais podem parecer dilatadas e visveis. ausculta do
abdome, possvel notar rudos peristlticos anormais. A palpao pode detectar massas
abdominais. Em geral, os tumores do lado direito so volumosos, enquanto os tumores do
colo transverso inguinal e supra claviculares tambm podem estar aumentados.

Dados da internao: Admitida no Hospital Municipal de Una, internado na enfermaria 2,
leito 3, com acompanhante, no dia 08 de outubro de 2012, s 20:00, com fortes dores
abdominais e diagnstico mdico de ABDMEM AGUDO INFLAMATRIO.
Encaminhada ao Centro cirrgico no dia 09/10/2012, s 04:45 h e submetida laparotomia
exploratria, visualizado massa tumoral em ceco, clon ascendente, envolvendo ovrio e
trompa D, no realizado colectomia, s 13:30 h foi encaminhada Braslia DF foi avaliada e
retornou sem realizar nenhum procedimento.
No dia 10/10/2012, s 09:15 h a paciente foi encaminhada novamente ao centro cirrgico,
ocasio em que foi realizado procedimento para ostomia para fins de bolsa de colostomia e
laparotomia para retirada de fragmento de massa tumoral para realizao de bipsia.
A estadia da paciente na enfermaria do hospital continua at a presente data deste relatrio
22/10/2012.
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Evoluo 22/10/2012
04:40 h: paciente queixa cefaleia, feito dipirona conforme prescrio mdica, diurese normal.
09:00 realizado curativo em colostomia, com SF 90% e gaze, presena de secreo
serosanguinolenta.

2 - Anamnese
Paciente A.V.C., 57 anos, sexo feminino, cor parda, natural de Arinos MG, residente em
Una - MG, casada, aposentada, alfabetizada, catlica no praticante, deu entrada neste
hospital dia 08/10/2012, s 20:00 hs, com queixa de fraqueza e fortes dores abdominais. A
paciente apresentou-se comunicativa, lcida, orientada no tempo e espao e atenta s
perguntas. Aparentava cansao fsico e por vezes com face preocupada. Relata ter 4 filhos,
onde s 1 filho mora com ela. A paciente relatou morar em uma casa ampla, sem escadas ou
dificuldades de acesso, localizada no Bairro Primavera. O seu relacionamento familiar
tranquilo. Paciente relatou no ser elitista, no tabagista, no ter nenhuma alergia a
medicamentos e no ter nenhuma patologia anterior doena. Relatou que cerca de 1 ms
vinha sentindo dores em baixo ventre, constipao intestinal e distenso abdominal. Apresenta
eliminaes vesicais de 8 a 10 vezes ao dia e eliminaes intestinais aps o uso de colostomia
de 1(uma) vez ao dia, com fezes de aspecto pastoso, no tem queixa de diarria nem de
constipao. Aceitou a dieta alimentar oferecida e afirma ter uma ingesta hdrica de cerca de 2
litros de gua por dia, apresentava-se sonolenta, queixando de interrupes do sono no
perodo noturno. Relatou sentir fraqueza e tonteira ao levantar-se do leito, tendo dificuldades
para realizao de atividades de vida diria AVD -, como vestir-se, higiene ntima e banho,
Deambula s com ajuda de acompanhante e relatou queixa de nuseas e vmitos. Obs: a
pedido da famlia, a paciente no foi informada sobre seu real estado de sade,
especificamente sobre o possvel diagnstico de cncer colorretal, at que chegue o resultado
da bipsia, por esse motivo, a paciente afirma que est com apendicite.






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3 - Exame fsico e relato do problema de sade atual:

Ao exame fsico paciente brevelnea, temp.: 36,5C, PA: 110 x 60 mg/hg, IMC: 20,8, pulso:
82 bpm, com cabelos grisalhos, ondulados, sedosos, curtos de aspecto limpo, sem presena de
seborria, hidratado. Pele facial de colorao parda, hidratada enrugada com manchas
hipocrmicas bilateralmente, face por vezes preocupada, por vezes atenta. Conjuntiva ocular
hidratada, esclera hipocorada, ris de cor preta, pupilas isocricas, globo ocular mvel e
simtrico. Boca com parte interna das bochechas coradas, midas e hidratadas, orofaringe sem
presena irritao, lngua de aspecto saburrosa, sem halitose, com presena de rachaduras na
ponta. Lbios corados, hidratados, sem fissuras. Nariz com estrutura ssea e cartilagem
ntegra, sem secrees, com presena de pelos. Respirao torcica, trax com
expansibilidade, freqncia respiratria 18 ipm, palpao de frmitos presentes, palpao do
ictus cordius verificada. Na ausculta cardaca foram verificadas bulhas rtmicas e
normofonticas. Na ausculta pulmonar foram percebidos som claro pulmonar. Na ausculta
abdominal no foi verificada rudos hidroareos, na percusso foram percebidos som
timpnico na regio epigstrica e mesogstrica, macio na regio do flanco D e inguinal D.
Presena de colostomia. Nos membros inferiores, pulso perifrico palpvel, perfuso
perifrica menor que 3 s. No visualizado sistema geniturinrio. Eliminaes vesicais e
intestinais presentes. Paciente no queixou de dores abdominais, nem disria. Deambula com
ajuda de sua acompanhante.












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4 - EXAMES DIAGNSTICOS

VALORES REFERNCIA
Hemograma Completo
Hematcrito 27,60 40 a 50
Hemoglobina 8,70 13,50 a 18
Hemcias 3,38milhes/mm 4,00 a 6,50 milhes/mm
VCM 81, 66 u 82,0 a 93,0
Bilirrubina
Total 0,70 mg/dl at 1,00
Direta 0,40 mg/dl 0,10 0,40
Indireta 0,30 mg/dl 0,10 - 0,60
amilase 106,00 ui 22,00 - 80
Leucograma
leuccitos 6.800 5.000 a 10.000
plaquetas 623 mil/mm 150 a 450
Glicose 123 65 a 99
Uria 8,00 mg/dl 14 a 45

AVALIAO DOS RESULTADOS DOS EXAMES:
A diminuio do hematcrito e hemoglobina indicam anemia, como a que provocada
por deficincia de ferro. As demais causas de anemia e diminuio do hematcrito incluem
deficincias de vitaminas e minerais, sangramento recente, cirrose heptica e cncer.
A glicose est em nvel de preocupao j que acima de 126 mg/dl diagnosticado o
diabetes, mas no presente estudo no pode ser constatado se a paciente estava em jejum de 8
horas durante a coleta de sangue.





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5 - ESTUDO DAS MEDICAES

PRESCRIO
1) DIETA LIVRE
2) Hidratao endovenosa com Soro Fisiolgico 0,9% 1000 ml PMU
3) GENTAMICINA 250 1 X POR DIA
Antibitico bactericida da famlia dos aminoglicosdeos que age por inibio normal
na sntese proteica de microorganismos suscetveis : Escherichia coli, Proteus (indol-
positivo e indol-negativo), Pseudomonas aeruginosa , espcies de Klebsiella -
Enterobacter - Serratia , espcies de Citrobacter e espcies de Staphylococcus,
Salmonella e Shigella.
Administrao: via intramuscular ou intravenosa.
4) CEFALOTINA 1 GR EV 6/6
Antibacteriano [cefalosporina de 1 gerao; Cefalotina sdica; betalactmico].
Administrao: IM em glteo ou EV.
5) RANITIDINA 1 AMP. EV 8/8
Antiulceroso, antagonista dos receptores histamina; aminoalquilfurano.
Indicaes: Esofagite de refluxo; sndrome de Zollinger-Ellison; lcera do estmago e
duodenal.
6) NAUSEDRON 8/8 1 AMP
Antiemtico ps cirrgico.
Administrao: EV
7) DIPIRONA 6/6 1 AMP
Analgsico e antipirtico.
Administrao: EV









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6 - TRATAMENTO

O tratamento mais eficaz para cncer para o cncer colorretal cirurgia para remoo do
tumor e dos tecidos adjacentes, junto com todos os linfonodos que possam conter clulas
cancerosas. Depois da cirurgia, o tratamento continua com quimioterapia, radioterapia ou
ambas.

Tipo de cirurgia:
Ceco e colon ascendente: os tumores localizados nesses segmentos exigem hemicolectomia
direita (para doena avanada). A cirurgia pode incluir resseco do segmento terminal do
leo, do ceco, do clon ascendente e da metade direita do clon transverso com seu mesentrio
correspondente.

Cuidados de Enfermagem com bolsa de colostomia
Ensinar paciente a esvaziar bolsa com efluentes;
Ensinar a realizar a troca da bolsa com 7 dias de uso;
Orientar sobre inspeo diria do aspecto da pele ao redor do estoma e sobre presena
de vazamentos;
Ensinar a troca de curativos de forma assptica;
Ensinar a realizar a irrigao da colostomia na presena de gases, odores e
constipao;
Orientar sobre as atividades que podem ser desenvolvidas pelo paciente sem risco para
a colostomia;
Orientar sobre as alternativas para diminuio de odores, como no ingerir certos
alimentos e bebidas que produzam gases.






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7 - Diagnsticos De Enfermagem E Resultados Esperados:

Problema 1: infeco
Diagnstico de Enfermagem: Risco de infeco relacionado permanncia prolongada no
hospital, soroterapia, utilizao de bolsa de colostomia.
Objetivos: prevenir novas infeces e diminuir infeces instaladas.

Prescrio de Enfermagem:
Monitorar os SSVV do paciente, anotar em pronturio e comunicar o mdico, se
necessrio;
Manter tcnica assptica em todos os procedimentos invasivos;
Investigar insero do cateter venoso a cada 24 horas quanto aos sinais flogsticos;
Atender para sinais de infeco, principalmente temperatura;
Administrar, conforme prescrio mdica, antibiticos nos horrios e vias
estabelecidos para assegurar os nveis teraputicos adequados;
Manter higiene corporal adequada;
Discutir com nutricionista o encorajamento da ingesta lquidos (aproximadamente
2.500ml/dia), proteica e calrica;
Avaliar todos os achados laboratoriais anormais, especialmente as
culturas/sensibilidades e a contagem sangunea total;
Resultados Esperados
Espera-se que o paciente no apresente outros focos de infeco alm dos j presente.
Preveno e diminuio de infeces.
Que familiares e paciente interajam no domnio da tcnica de assepsia.

Problema 2: Diminuio da mobilidade e incapacidade de deambular e realizar auto cuidado
Diagnstico de Enfermagem 1: Risco da integridade da pele prejudicada relacionada
imobilizao fsica. Limitao ao movimento independente, a p, pelo ambiente.
Diagnstico de Enfermagem 2: diminuio da mobilidade.
Diagnstico de Enfermagem 3: Incapacidade de realizar auto cuidado.
Objetivos: Preservar a integridade cutnea, melhorar a mobilidade e prevenir deformidades.
Auxiliar na deambulao do paciente e aumentar a movimentao.

Prescrio de Enfermagem:
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Diariamente, realizar exame fsico, monitorando os aspectos corporais do paciente;
Estimular e acompanhar a deambulao do paciente;
No deixar que o paciente fique por perodos prolongados na mesma posio (sentado
ou deitado) promovendo mudana de decbito a cada 2 horas, no mnimo, para evitar
lcera de presso;
Manter o cliente limpo e seco e durante a realizao do banho, enxaguar e secar
adequadamente todos os seguimentos corporais, evitando frico da pele;
Usar um banho de asperso morno para melhorar a mobilidade do paciente;
Evitar atrito com a pele;
Manter hidratao da pele utilizando cremes hidratantes ou vaselina;
Manter lenis sempre bem esticados, evitando rugas na pele e futura escoriao;

Resultados Esperados:
Que o paciente mantenha um tecido cutneo ntegro.
Que o paciente aumente a fora e resistncia, mobilidade dos MMII e MMSS;
Que o paciente no apresente leses, evitando lceras de presso;
Que o paciente no desenvolva atrofia muscular;
Que o paciente consiga movimentar-se independente ao restabelecer sua integridade
fsica.

Problema 3: imagem corporal
Diagnstico de Enfermagem: Distrbio da imagem corporal relacionada com colostomia
Objetivos: Melhora da autoestima, aprendizado do auto-cuidado com a colostomia, melhora
do enfrentamento.

Prescrio de Enfermagem:
Incentivar paciente a verbalizar os sentimentos a respeito do estoma.
Fornecer informaes a respeito da funo intestinal esperada: caracterstica do
efluente e frequncia da secreo;
Demonstrar como trocar o dispositivo antes que ocorra extravasamento;
Demonstrar como irrigar a colostomia.

Resultado Esperados:
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O Paciente conseguir:
Expressar livremente as preocupaes e os medos;
Aceitar apoio profissional
Expressar interesse em aprender sobre a funo intestinal alterada
Manusear corretamente o equipamento;
Irrigar corretamente a colostomia.

Problema 4: risco de irritao na pele periostomal
Diagnstico de Enfermagem: Risco de integridade da pele prejudicada, relacionada
irritao da pele periostomal pelo efluente.
Objetivo: ensinar o autocuidado ao paciente

Prescrio de Enfermagem:
Fornecer informao sobre os sinais e sintomas da pele irritada ou inflamada;
Superviso diria da ferida cirrgica e ostomia durante curativo;
Realizar balano hdrico;
Manter controle da infeco com tcnica assptica;
Manter hidratao na pele periostomal.

Resultados Esperados:
O paciente ir:
Descrever a aparncia da pele saudvel;
Limpar corretamente a pele;
Remover delicadamente o dispositivo de drenagem sem lesionar a pele;
Apresentar a pele intacta ao redor do estoma da colostomia.

Problema 5: sonolncia e cansao no perodo diurno
Diagnstico de Enfermagem: Padro do sono perturbado relacionado ao ambiente
hospitalar, caracterizado por insnia.
Objetivo: melhorar o padro de sono da paciente.


Prescrio de Enfermagem:
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Controlar rudos e iluminao do ambiente;
Controlar a dor com analgsicos prescritos;
Dar suporte emocional ao paciente.

Resultados esperados:
O paciente conseguir manter padro normal de sono em 48 horas;
O paciente diminuir o estado sonolento durante o dia.

Problema 6: Nuseas/vmito
Diagnstico de Enfermagem: Risco de desequilbrio do volume hdrico relacionado com a
ingesta insuficiente de lquidos e perda excessiva de lquidos e eletrlitos subsequente ao
vmito.

Prescrio de Enfermagem:
Posicionar paciente em posio de Fowler;
Controlar nuseas e vmitos com medicaes prescritas;
Manter terapia endovenosa com SF 90%;
Monitorar ingesta e dbito de lquidos;
Avaliar os valores sricos e urinrios de sdio e potssio;
Planejar com nutricionista a dieta do paciente.

Resultados esperados:
O Paciente apresentar:
Diminuio nos sintomas de nuseas e vmitos;
Melhora no equilbrio hidroeletroltico;
Manuteno dos valores sricos e urinrios para sdio e potssio.

Problema 7: Hemoglobina 8,70
Diagnstico de Enfermagem: Fadiga relacionada com a hemoglobina diminuda e com a
capacidade de transporte de oxignio reduzida do sangue.
Objetivo: melhora da ingesta nutricional e descanso

Prescrio de enfermagem:
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Estabelecer o equilbrio entre atividade e repouso;
Incentivar a ingesta adequada de nutrientes essenciais: ferro, vitamina B12, cido
flico e protena;
Avaliar perda de peso;
Avaliar exames laboratoriais.

Resultados esperados:
Com atividade o paciente evitar o descondicionamento decorrente da inatividade;
O paciente restabelecer gasto energtico com o repouso;
O paciente relatar menos fadiga;
O paciente desenvolver um plano de refeies que promova a nutrio tima;
O paciente apresentar nveis sricos normais de hemoglobina e hematcritos;

Orientaes de Enfermagem
Durante o tratamento responda s perguntas do paciente e diga-lhe o que ele pode
esperar da cirurgia e dos outros tratamentos;
Explique aos familiares do paciente que reaes positivas facilitam a adaptao do
paciente;
Oriente o paciente a seguir uma dieta rica em fibras;
Reforce a necessidade de avaliaes peridicas.
Oriente o paciente no pr-operatrio sobre tipo de cirurgia e possveis complicaes;
Orientar o paciente nos cuidados ps-cirrgicos como respirao profunda, incentivo
tosse para desobstruo de vias areas, com proteo da inciso cirrgica com travesseiros e
mos;
Orientar o cuidado domiciliar, alimentao, medicamentos e acompanhamento
mdico.






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8 - REFERNCIAS
1. Pronturio do Paciente, Enfermaria 2, Leito 3 do Hospital Municipal de Una MG;
2. BRUNNER & SUDDART. Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgico. 11 ed. Vol 1,
pg 886-887 (anemia); 1058-1060 (colostomia); 1067-1074 (cncer colorretal). Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009;
3. NANDA, 2008: Diagnsticos de Enfermagem, Porto Alegre: Editora Artmed;
4. JOHNSON, Marion.et al. Ligaes entre NANDA, NOC E NIC: diagnstico,
resultados e intervenes de enfermagem. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
5. COSTA, Camila E.C.; SANTOS, Roseli S.; Monografia: Assistncia de enfermagem a
portadores de estomas intestinais, Batatais, 2006. < Disponvel em:
http://biblioteca.claretiano.edu.br/phl8/pdf/20003443.pdf >, acessado em 9/11/2012,
s 14:00;