-TRANSTORNOS DEL SUEO

Lpez Espinoza Araceli

Disomnias: INSOMNIO
A travs de los siglos el hombre ha buscado maneras de evitar el insomnio, se
crearon remedios de todo tipo, incluso mitos, sin embargo ahora se sabe que el
insomnio es demasiado complicado para ser tratado y con los conocimientos
actuales se puede decir que hay muchas clases de insomnio, por lo cual se debe
conocer el verdadero estado de insomnio del paciente para aplicar el tratamiento
adecuado.

El insomnio es el trastorno ms comn en la poblacin humana, ya que una de
cada cinco personas lo padece. Se caracteriza por una reduccin en el tiempo
total de sueo, su incidencia aumenta con la edad y es ms comn en mujeres
que en hombres

Insomnio: falta de sueo a la hora de dormir (del latn, Insomnium). Se puede
definir como una disminucin en la cantidad de sueo nocturno que conlleva una
sensacin de cansancio y somnolencia diurna. Es el trastorno de sueo ms
frecuente, con mayor prevalencia en mujeres. Definido como una queja subjetiva
afecta de forma ocasional a un tercio de la poblacin adulta, de forma crnica
afecta al 10% de la poblacin. Debe considerarse como un sntoma. En ms del
60% de los casos la causa es psicofisiolgica, psiquitrica o asociada a frmacos
y drogas.

Epidemiologa del insomnio: El insomnio es el trastorno del sueo ms frecuente y
uno de los que mayor trascendencia sanitaria y social tiene. El paciente con
insomnio se queja principalmente de su insatisfaccin con la calidad y/o cantidad
del sueo. Esta insatisfaccin puede provenir de la dificultad que tiene para
quedarse dormido o para mantener el sueo a lo largo de la noche, as como del
nmero de despertares precoces que sufre.
Las cifras de prevalencia del insomnio, en muestras de la poblacin general,
varan mucho de unos estudios a otros, segn la definicin de insomnio utilizada.
Se han agrupado los estudios epidemiolgicos en las tres categoras ms
utilizadas. En primer lugar, est la que incluye las cifras de las manifestaciones
clnicas de insomnio, tales como la dificultad para iniciar y/o mantener el sueo o
la queja de sueo no reparador, con independencia de su duracin o sus
consecuencias. El segundo grupo lo componen los que, adems de las
manifestaciones relativas al sueo nocturno, tienen en cuenta las consecuencias
diurnas y la insatisfaccin con la cantidad o calidad del sueo. El tercer grupo
responde a los criterios diagnsticos de insomnio, de acuerdo con clasificaciones
como las del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales.

El insomnio en poblacin general


Impacto del insomnio: cargas asociadas
Varios estudios han demostrado una asociacin del insomnio con un peor estado
de salud en general y con la percepcin de la propia salud como mala. El insomnio
casi siempre se presenta asociado a fatiga diurna y alteraciones del humor tales
como irritabilidad, disforia, tensin, indefensin o incluso estado de nimo
deprimido. Incluso se sugiere que el insomnio crnico no tratado puede ser uno de
los factores de riesgo para desarrollar depresin mayor. Adems, los pacientes
con insomnio suelen presentar quejas somticas, tpicamente gastrointestinales,
respiratorias, dolores de cabeza y dolores no especficos.

Durante el da, el paciente con insomnio crnico tiene problemas que afectan tanto
a su salud como a su funcionamiento social y laboral. Por una parte, se queja de
sntomas en el mbito emocional, cognitivo y conductual y de deterioro en los
mbitos social y laboral, con un aumento del absentismo. Por otra, adems, tiene
ms tendencia a tener accidentes de trabajo y de trfico. Todo ello redunda en una
peor calidad de vida: se muestran ms impacientes con los dems, tienen
dificultades para concentrarse, para organizar su trabajo o advierten que su
productividad es ms baja de lo esperado.

Esquema de efectos del insomnio en la salud


Las manifestaciones ms caractersticas del insomnio son las dificultades para
iniciar y mantener el sueo y el despertar final adelantado; aunque las personas
que refieren padecer estas dificultades no reconocen necesariamente padecer
insomnio.

El insomnio se considera un estado de hiperalerta o trastorno de la vigilancia que
dura las 24 horas del da, por lo que es caracterstico la dificultad para dormir
tambin durante el da.

Etiopatogenia del insomnio: Los factores que contribuyen a la aparicin, el
desarrollo y el mantenimiento del insomnio se agrupan en: predisponentes,
precipitantes y perpetuantes.

Factores predisponentes:
- El gnero, la edad, el nivel socioeconmico y el estado de salud.
- Genticos. Algunos estudios en gemelos o familias sugieren la heredabilidad del
insomnio. Lo que parece heredarse son ciertos rasgos temperamentales, como la
emocionalidad.
- Psicolgicos. Destacan los sentimientos negativos y la tendencia a rumiar, que
difcilmente se puede disociar de la tendencia a internalizar las emociones
(inhibicin de la expresin emocional), lo que se ha relacionado con estados de
hiperactivacin somtica. Los estudios que han usado criterios operativos como
los del DSM han demostrado que la casi totalidad de los pacientes con insomnio
crnico presentan sintomatologa y/o rasgos/trastornos de personalidad; siendo los
ms comunes el trastorno distmico, los trastornos de ansiedad y los
rasgos/trastornos de personalidad obsesivos.

Factores precipitantes:
Los ms comunes para el insomnio crnico son aquellos que se relacionan con las
situaciones estresantes.

Factores perpetuantes:
Se relacionan, sobre todo, con el miedo a no dormir y con las creencias y
comportamientos no adaptativos (con el consiguiente desarrollo de hbitos
errneos) en relacin con el sueo.
Fisiopatologa del insomnio: se trata de un estado de hiperactivacin
psicofisiolgica, demostrada de forma objetiva en la actividad cerebral, vegetativa
y endocrina. Esto parece ser la base fisiolgica de las frecuentes quejas clnicas
de las personas con insomnio crnico de no poder dormir durante el da (o dicho
de otra forma, de no presentar somnolencia diurna) y, en cambio, estar fatigados.

Caractersticas clnicas del insomnio: Aunque los pacientes con insomnio crnico
se quejan principalmente de la cantidad y/o calidad del sueo nocturno, el
insomnio como trastorno se caracteriza clnicamente por manifestaciones tanto
nocturnas como diurnas.

Las caractersticas esenciales del insomnio crnico incluyen una queja subjetiva
de insomnio (respecto a la cantidad y/o calidad del sueo) y dificultades diurnas en
las esferas de lo fisiolgico, emocional y cognitivo.

Caractersticas nocturnas y diurnas del insomnio

Sueo nocturno:
Dificultades para conciliar el sueo
Dificultades para mantener el sueo
Despertar final adelantado
Sueo no reparador

Funcionamiento diurno:
Fatiga
Sntomas de ansiedad y depresin
Disforia
Dficits leves de atencin / concentracin
Dficits de memoria
Dficits en funciones ejecutivas
Excesiva somnolencia
Otras caractersticas asociadas:
Rasgos de personalidad tendentes a la preocupacin

Clasificaciones
Existen mltiples clasificaciones del insomnio, pero a efectos prcticos se puede
clasificar en funcin de la etiologa, momento de la noche en que se produce y de
su duracin.

En funcin de la etiologa:

Insomnio primario: no tiene un factor etiolgico claramente identificable o no
est asociado a ningn otro cuadro clnico. Puede estar relacionado con
ciertos rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento.

Insomnio secundario o comrbido: aparece como consecuencia, o en el
contexto, de otro(s) cuadro(s) clnico (s) o de una situacin adaptativa.

La implicacin prctica de todo lo anterior es que, aunque el enfermo presente el
insomnio como su nuevo problema, el profesional debe valorar si est ante un
insomnio primario o no. Para ello hay que examinar el consumo de sustancias que
puedan interferir con el sueo y los rasgos psicopatolgicos del paciente, aunque
estos configuren entidades clnicas de naturaleza subumbral.

En funcin del momento de la noche en que se produce:
Insomnio de conciliacin: las quejas del paciente se refieren a dificultades
para iniciar el sueo. Se produce generalmente en jvenes, siendo la forma
ms frecuente de insomnio ligado a problemas mdicos, consumo de
drogas o algunos trastornos psiquitricos, como los trastornos de ansiedad.

Insomnio de mantenimiento: problemas para mantener el sueo,
apareciendo frecuentes interrupciones y/o perodos de vigilia durante el
mismo. Suele ser frecuente en casos de problemas psquicos y mdicos
ligados al envejecimiento.

Despertar precoz: el ltimo despertar se produce como mnimo dos horas
antes de lo habitual para el paciente.

En funcin de su duracin:
Insomnio de tipo transitorio: duracin es inferior a una semana. Es el ms
frecuente y generalizado entre la poblacin. En el perodo de un ao,
alrededor de 1/3 de la poblacin adulta sufre algn problema de insomnio y,
de ellos, aproximadamente la mitad padece lo que se conoce como
insomnio transitorio. Suele estar asociado a factores estresantes
desencadenantes y cuando stos desaparecen, el sueo vuelve a la
normalidad.

Insomnio de corta duracin o agudo: dura de una a cuatro semanas. Se
relaciona con factores estresantes, pero ms duraderos en el tiempo que en
el insomnio de tipo transitorio.

Insomnio crnico: dura cuatro semanas o ms y puede deberse a causas
intrnsecas al organismo, por ejemplo a una enfermedad fsica o psiquitrica
de larga duracin o no tener causa subyacente evidente.

Algunas de las caractersticas definitorias son:
- Observacin de cambios de la emotividad.
- Observacin de falta de energa.
- Aumento del absentismo laboral o escolar.
- La persona informa de cambios de humor.
- La persona informa de una disminucin de su estado de salud.
- La persona informa de dificultad para concentrarse.
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de dificultad para permanecer dormido.
- La persona informa de falta de energa.
- La persona informa de sueo no reparador
- La persona informa de una disminucin en su calidad de vida

Algunos factores relacionados
- Patrn de actividad
- Ansiedad.
- Depresin.
- Factores ambientales
- Temor.
- Duelo.
- Higiene del sueo inadecuada (actual).
- Toma de estimulantes.
- Toma de alcohol.
- Medicamentos.
- Malestar fsico
- Estrs.

Tratamientos:
Existen varios tipos de tratamientos:
Tratamientos que inciden en aspectos fisiolgicos: como la relajacin, ya
sea pasiva, meditacional, hipntica entre otras. La Biofeedback ya sea,
electromiogrfico o electroencefalogrfico.

Tratamientos que inciden en aspectos cognitivos, por intencin paradjica,
parada del pensamiento, reestructuracin cognitiva o el entrenamiento en
imaginacin.

Tratamientos que inciden en aspectos conductuales: por control de
estmulos o entrenamiento en prctica de higiene de sueo.
PARASOMNIAS

Las parasomnias son alteraciones clnicas que aun no siendo anomalas del
proceso sueo-vigilia ocurren preferentemente durante el sueo. Y se puede decir
que son un tipo de trastorno no orgnico del sueo, ya que consisten en trastornos
episdicos durante el sueo, los cuales durante la infancia estn relacionados por
lo general con las fases del desarrollo del nio, mientras que en la madurez son
fundamentalmente de carcter psicolgico. Se caracterizan por ser fenmenos
atpicos que acontecen durante el sueo y de los cuales el sujeto no suele ser
consciente al despertar. Puede tratarse de eventos que solamente ocurren durante
el perodo de dormir (parasomnias primarias), o de fenmenos que, si bien pueden
suceder tambin en vigilia, es durante el sueo cuando se favorece su aparicin
(parasomnias secundarias).

Por lo general son ms frecuentes en la infancia y la adolescencia aunque pueden
persistir hasta edades adultas. Suelen darse durante el primer tercio de la noche y
en general en el nio son benignas ya que no lo conllevan al peligro para el
mismo. Tambin pueden ser consecuencia o sntoma de otro trastorno mental y se
clasifican segn la fase de sueo en la que aparecen.

Bajo el trmino de parasomnia se reagrupan un conjunto de trastornos que se
producen mientras el sujeto duerme. Estos fenmenos, con una clnica
mayoritariamente motora serian la expresin de una activacin del sistema
nervioso central, que se traduce por el intermedio de los msculos esquelticos y
el sistema nervioso autnomo.
1
Y esto nos da una referencia claramente clnica
de en donde se sita este trastorno.



1
Aguirre, A. et al, Trastornos del sueo en la infancia, Madrid, ciencias de la educacin preescolar y especial,
1992, p, 67.
Las parasomnias se han clasificado en 4 grupos teniendo en cuenta el estadio de
sueo en que se producen, y en la tabla que se presenta abajo se puede ver el
tipo de parasomnia segn la fase del sueo.


Trastornos del despertar

Los trastornos del despertar, son muy frecuentes en la infancia. Entre estos se
encuentran el despertar confesional, sonambulismo, terrores nocturnos y se
agrupan bajo el concepto de trastornos del despertar por que se ha formulado la
hiptesis de que son debidos a una alteracin de los procesos de vigilia. En los
registros polisomnogrficos han mostrado que estos fenmenos sobreviven
tpicamente en el primer tercio de la noche, tras un despertar incompleto durante
la primera fase de sueo lento profundo. A continuacin explico los tres tipos de
parasomnia en esta fase de sueo:

Despertar confusional: consiste en un estado de confusin que acompaa y
sucede al despertar desde el sueo profundo. El sujeto parece
desorientado y llega a tener lentificacin de respuestas y conducta anormal,
con frecuencia, se presenta en pacientes afectos de terrores nocturnos o
sonambulismo.

Sonambulismo: son episodios de conducta compleja que se presentan
durante el sueo lento profundo y se caracteriza por la realizacin de actos
motores diversos, que incluyen desde incorporarse en la cama y caminar
por la casa, hasta actuaciones de mayor complejidad, si bien no suele
haber despertar, ni conciencia o recuerdo posterior, ya que estos episodios
se acompaan de una amnesia antergrada y retrgrada. Se estima que el
sonambulismo afecta en torno a un 15 % de la poblacin infantil y a un 2 %
de los adultos, pudindose distinguir dos tipos. Una de las manifestaciones,
las ms frecuentes, se caracteriza por su aparicin en la infancia, con una
posible predisposicin familiar y desaparicin posterior en la pubertad. La
otra forma, menos comn, es la aparicin a partir de los 10 aos de este
tipo de manifestaciones cuando no haban estado presentes anteriormente.
En este ltimo caso suelen ser reactivas, o venir inducidas por algn tipo de
alteracin, y es habitual la presencia concomitante de manifestaciones
psicopatolgicas

Diagnstico diferencial- en caso de que siempre haya estos episodios, debe
efectuarse con estados crepusculares secundarios a determinadas formas
de epilepsia temprana, las cuales se activan en el sueo, ya que estos
tienen unas caractersticas electroencefalogrficas bien diferenciadas.

Tratamiento- est basado esencialmente en la utilizacin de medicamentos
que disminuyan la cantidad del sueo lento profundo, lo cual no se puede
considerar del todo satisfactorio.

Terrores nocturnos: se caracterizan por la emisin de un grito acompaado
de un ms que elevado grado de activacin simptica, verbalizaciones,
pnico y actividad motora. El sujeto se encuentra en un estado confusional
del que no suele despertar y que no recuerda al da siguiente. A diferencia
de las pesadillas, suele presentarse en fase NoREM (generalmente en
fases profundas del primer tercio de la noche) y no aparecen ensoaciones;
en todo caso, alguna imagen repentina y momentnea.

Diagnstico diferencial- debe efectuarse con las pesadillas, usualmente en
las pesadillas el sujeto recuerda el vvido contenido onrico con gran detalle,
mientras que en el terror nocturno se acompaa de amnesia

Tratamiento- los frmacos en pocas veces son necesarios durante la
infancia, pero durante la edad adulta puede llegar a serlo en la mayora de
los casos.

Trastornos de la transicin sueo-vigilia

Este tipo de trastornos se producen en la transicin desde la vigilia al sueo y en
la transicin desde el sueo a la vigilia, y ms raramente en la transicin de un
estadio de sueo a otro, estos trastornos le pueden ocurrir a cualquier persona y
pueden ser considerados como fisiolgicos, excepto cuando con frecuencia
ocasionan dolor, incomodidad o ansiedad al sujeto que la padece. Los trastornos
de esta clase se encuentran divididos en cuatro grupos.

1.- Trastorno de movimiento rtmico- son estereotipias de comportamiento
que generalmente aparecen en el momento de dormirse. En ocasiones
persisten en el sueo lento ligero. Y se refiere a los movimientos rtmicos,
que afectan principalmente a la cabeza y cuello pero pueden abarcar el
cuerpo entero. Algunas permanecen durante el da y son evidentes cuando
el nio hace algn tipo de actividad ms o menos tranquila o esta relajado,
escuchando msica, por ejemplo, o jugando con cualquier cosa. Estos
movimientos rtmicos son muy variables en su duracin y en la frecuencia
de su aparicin; suelen oscilar en un ritmo entre 0.5 y 2 por segundo, no
persistiendo ms all de 15 minutos. Cuando la jactatio capitis persiste y es
intensa los padres viven la situacin de forma angustiante, habitualmente
es suficiente tomar simplemente algunas medidas de seguridad para evitar
que el nio no se dae.

2.- Trastorno de inicio de sueo- se refiere a las breves contracciones
generalmente nicas pero a veces pueden ser mltiples y de mayor
intensidad

3.- Somniloquia- es la expresin de palabras o sonidos durante el sueo sin
que all un conocimiento simultaneo de este acontecimiento con un
significado casi indescriptible aunque en algunos casos es muy claro lo que
se dice pero no se puede entablar una conversacin con el sujeto ya que no
est consiente que est hablando, dichas palabras no tienen una
concepcin crtica subjetiva del episodio. La somniloquia que ejecutan
inconscientemente los nios est asociada a menudo a un episodio de
sonambulismo y cuando se produce de forma aislada normalmente se
relaciona con la fase de sueo NMOR y, por tanto no implicara a los
sueos.

4.- Calambres nocturnos en las piernas- son sensaciones dolorosas de
tensin muscular que se observa habitualmente en la parte inferior de las
piernas o en el pie y que aparece durante el sueo, ocasionando algunos
despertares nocturnos. Suelen describirla los nios mayores o
preadolescentes. Ocasionalmente se han relacionado con una falta de
potasio. La duracin oscila entre pocos segundos y ms de 30 segundos.
Estos calambres seden habitualmente con un masaje o movindola
extremidad afectada.



Parasomnias asociadas habitualmente al sueo paradjico o REM

Las parasomnias son ensoaciones que se asocian al estadio de sueo
paradjico, dentro de este grupo, los trastornos ms frecuentes en los nios son
las pesadillas o sueos de angustia.

Pesadillas- son ensoaciones terrorficas que habitualmente provocan el
despertar del sujeto dormido desde el sueo MOR. En los cuales se
desarrolla una historia de contenido aterrador que altera la tranquilidad del
sueo y lleva al individuo a un nivel de intranquilidad que muchas veces lo
lleva a despertarse de esa manera se fragmenta su sueo. Aparece en la
segunda mitad de la noche, exactamente en la 3ra y 4ta fase del sueo
NMOR, y en pocas cantidades en el sueo MOR. En los adultos puede ser
yatrognico (sin abstinencia farmacolgica) o toxicas (alcohol), aunque
tambin es frecuente su aparicin en individuos con trastornos de
personalidad

Parlisis del sueo- consiste en la imposibilidad de realizar ninguna
actividad motora voluntaria durante un espacio y tiempo, ya que va en
perodos de incapacidad para mover de forma voluntaria un grupo de
msculos al inicio del despertar, aunque a veces tambin se pueden ver en
el momento de dormirnos. Si se producen en el inicio del sueo se
denominan hipnaggicas y si se observan al despertar se denominan
hipnapmpicas. Son muy angustiosas para el nio ya que tiene la
sensacin de que se ha quedado invlido. Sabe que est despierto pero no
puede hablar ni gritar. Trata desesperadamente de moverse y no consigue
mover ni un solo msculo. Ceden espontneamente despus de unos
minutos. Se producen por un trastorno del control motor de origen
desconocido. El fenmeno es benigno pero no existe tratamiento
especfico. Es de gran ayuda explicar al nio que cuando se produzca este
fenmeno no trate de moverse.

Deterioro de las erecciones del pene- Es la disminucin o desaparicin de
la ereccin peniana durante el sueo MOR, mientras que se mantiene una
buena arquitectura del sueo. Esta alteracin esta en relacin con la
impotencia masculina, de etiologa orgnica.

Erecciones dolorosas durante el sueo- esta alteracin provoca despertares
repetidos durante el sueo mor y si es persistente, puede ser causa de
insomnia.

Paro sinusal relacionado con el sueo paradjico- Periodos de asistolia
durante el sueo paradjico, que pueden durar ms de 9 segundos y
aparecer repetidas veces.

Trastorno de la conducta durante sueo paradjico- Se caracteriza por la
prdida intermitente de la atona muscular ligada al sueo paradjico y por
la aparicin de una actividad motora elaborada, asociada a la ensoacin.

Otras parasomnias

Son aquellas que no pueden ser clasificadas en grupos definidos, o clasificados en
ninguno de los apartados anteriores, de estos sndromes de los que se conocan
con gran anterioridad son el bruxismo la enuresis.

Bruxismo-consiste en un movimiento o movimientos bruscos estereotipados
de la boca que hace rechinar o apretar los dientes durante el sueo, en
algunos casos se relaciona con el estrs y la tensin emocional. No existen
lesiones patolgicas que puedan explicar una posible etiologa.



Enuresis- se caracteriza por micciones involuntarias recurrentes durante el
sueo y se refiere al acto de orinarse al momento de dormir o de manera
general, sin oportunidad de controlar sus esfnteres. Puede contribuir a que
el momento de acostarse, en lugar de ser una situacin agradable y
relajada, se convierta en un estmulo desencadenante de respuestas de
estrs, ansiedad e irritabilidad, este trastorno solamente es considerado
como tal siempre y cuando se diagnostique a personas mayores de los 4 o
5 aos de edad.

Distona paroxstica nocturna- Se caracteriza por la aparicin de episodios
repetidos y estereotipados de distonia o disquinesias durante el sueo de
ondas lentas. Estos episodios se presentan habitualmente en el estadio II
de sueo lento, pero en alguna ocasin pueden presentarse en los estadios
III Y IV.

Sndrome de deglucin anormal durante el sueo- Este sndrome se
caracteriza por una deglucin inadecuada de saliva, que puede dar lugar a
una aspiracin, con tos y sensacin de ahogo, seguido de breves
despertares que interrumpen el sueo. La impresin que tienen los padres
cuando observan al nio es que esta "comiendo" ya que existen unos
movimientos de masticacin acompaados de sonidos ostentosos que
finalizan con una deglucin. El nio permanece dormido durante los
episodios que pueden ser de varios minutos de duracin aunque lo ms
frecuente es que sean aislados. Son de distinta intensidad y pueden
despertar al nio cuando la deglucin de saliva se produce por la va
respiratoria. No existe tratamiento especfico.

Sndrome de la muerte sbita inexplicada- Se refiere a la muerte sbita a la
muerte de adultos jvenes sanos, sin que se haya encontrado alguna causa
en los estudios necrpsicos de las vctimas, si bien en algunos pacientes
resucitados se observ una fibrilacin ventricular.

Ronquido primario- consiste en una respiracin ruidosa a nivel de las vas
areas altas durante el sueo, que no va acompaado de apneas ni de
hipopneas. Se le conoce tambin con el nombre de ronquido simple.

Apnea del sueo en la infancia- en este apartado se agrupan las apneas
centrales u obstructivas que aparecen en las siguientes entidades medicas

1- Apnea del prematuro
2- Apneas que se asocian a amenaza de vida
3- Sndrome de apneas obstructivas durante el sueo

Estas apneas o pausas respiratorias, de mas de 20 segundos de
respiracin y que tienen lugar en el primer periodo de la vida, se
acompaan en muchas ocasiones de palidez o cianosis. En las 2/3 partes
de los casos se presentan durante el sueo, y el resto en los periodos de
actividad motora durante la vigilia.


Bibliografa
Raich, Rosa M. y de la calzada M. Dolores, El sueo y sus trastornos. Barcelona,
Ediciones Martnez Roca, 1992, p, 173.

Aguirre, A. et al, Trastornos del sueo en la infancia, Madrid, ciencias de la
educacin preescolar y especial, 1992, p, 199.

Luce, Gay Gaer y Segal Julius, El insomnio, Mxico, Siglo veintiuno editores, 1
edicin, 1971, p, 474.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencin
Primaria, Madrid, Ministerio de Ciencia e Innovacin, 2009, p, 155.
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