Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo 129 Retinopata del prematuro: una visin neonatolgica Dr. Ernesto R. Alda Mdico Pediatra Neonatlogo Jefe del Servicio de Neonatologa, Hospital Privado del Sur, Fundacin Mdica Baha Blanca Prof. Viviana M. Orecchia Diseo didctico Introduccin Su asociacin con la prematurez se conoce desde los comienzos de la d- cada de los cuarenta, cuando Terry, en un informe preliminar, advierte sobre las probables consecuencias de la prematurez extremay da lugar a lo que ms tarde se llamara primera epidemia. Nueve aos despus, Campbell informa acerca de los efectos del oxgeno sobre la retina como posible causa de la fibroplasia retrolenticular, conse- cuencia cicatrizal de la retinopata del prematuro. La afirmacin clnica: asociacin del O 2 con la RP, llev a indicaciones como no administrar oxgeno con una concentracin superior al 40% en el ambiente inspirado (FIO 2 >0,4), en los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. Como es sabido, esta indicacin trajo un aumento de las parlisis cerebrales de causa pos- natal y un incremento de la mortalidad por enfermedad de la membrana hialina. En la dcada de los sesenta, la posibilidad de medir la concentracin de ox- geno en pequeas cantidades de sangre arterial permiti objetivar momentos de hiperoxemia e hipoxemia en los recin nacidos afectados principalmente por trastornos respiratorios. Entonces, se fijaron normativas tendientes a man- tener la PaO 2 entre 60-90 mm Hg. En los aos setenta, el comienzo del monitoreo no invasivo (transcutneo de oxgeno) permiti el control continuo de la administracin de oxgeno, con sus consecuentes ventajas. Al mismo tiempo, los juicios por mala prcti- ca clnica asistencial se multiplicaron, sobre todo en las instituciones de los La retinopata del prematuro(RP) es una enfermedad del desarrollo de los vasos retinianosque puede producir disminucin de la agudeza vi- sual y aun ceguera. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo 130 pases desarrollados, al interpretarse esta enfermedad como de simple origen iatrognico. La ecuacin: prematurez - administracin de oxgeno - retinopata del pre- maturo - fibroplasia retrolenticular - iatrogenia simple no es tan aceptada y comienza a discutirse desde hace unos aos. No obstante, no debemos olvidar la cronologa de los hechos, para no co- meter los errores del pasado: la administracin inadecuada del oxgeno y la presencia de RPgrave en recin nacidos >32 semanas de gestacin o cerca- nos a los 2.000 g de peso al nacer contina siendo un problema grave. Por otra parte, hay que tener en cuenta la realidad de los diferentes tipos de centros asistenciales en nuestro pas, lo cual nos ser de gran utilidad para po- der introducir los cambios necesarios. Podemos distinguir diferentes realida- des neonatolgicas: Centros de alta capacitacin humana y tecnolgica, donde la superviven- cia neonatal es comparable con la de los pases ms desarrollados; aqu la RP es una enfermedad hallada en los recin nacidos con peso <1.000 g o 28 semanas de gestacin. Poseen control oftalmolgico y teraputica oportuna. Centros de mediana complejidad, distribuidos a lo largo y ancho del pas, donde se asisten recin nacidos de alto riesgo, y que carecen de oftalm- logosentrenados o motivados para el control seriado, en los que el diag- nsticosuele ser tardoy la teraputica semiheroica, con su lgica evo- lucin impredecible. Centros de baja capacitacin profesional, muchos con recursos tecnolgi- cos suficientes y otros no, con una amplia demanda asistencial, donde la administracin de oxgeno se realiza en forma anrquicay los controles oftalmolgicos no se efectan o son insuficientes; imaginemos entonces las consecuencias. Sin duda, existen tambin centros intermediosque trabajan cada da me- jor; lo importante es no enmascarar u ocultar realidades, de modo de poder situarnos con mayor facilidad en determinadas circunstancias y proceder en consecuencia. La posibilidad de realizar controles oftalmolgicos por oftalmoscopia indirecta, el monitoreo continuo por saturometra de pulsoy la super- vivenciacada vez mayor de recin nacidos menores de 28 semanasde gesta- cin, introdujo en la etiologa de la RP la inmadurez, como principal factor contribuyente, dando paso entonces, a la segunda epidemia. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Objetivos Al finalizar esta Unidad didctica usted estar en condiciones de: Reconocer la fisiopatologade la retinopata del prematuro. Clasificar y estadificar la RP de acuerdo con la clasificacin internacional vigente. Definir los grupos de riesgo, y los posibles factores condicionantesy pro- tectoresen el desarrollo de la RP. Establecer las caractersticas que deben presentar los recin nacidos para ser controlados y el momentoadecuado para realizar el primer control. Identificar las habilidades necesarias para un diagnstico correcto. Analizar las pautas teraputicasy sus controles evolutivos. Determinar el seguimientosegn el cuadro clnico oftalmolgico. Esquema conceptual RETINOPATA DEL PREMATURO Fisiopatologa Clasificacin Localizacin Estadios Enfermedad plus Diagnstico Caractersticas de los recin nacidos Control oftalmolgico Primer control Requerimientos Controles Frecuencia Cantidad Tratamiento Crioterapia Laserterapia Ciruga de retina y vitrectoma Seguimiento 131 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Fisiopatologa Pese al conocimiento clnico de la enfermedad, no fue sencillo determinar sus mecanismos fisiopatolgicos y menos an, sus diferentes grados evolutivos. En la actualidad, se reconoce a la RP como una enfermedad presente en el recin nacido de muy bajo peso, pero no est clarocules son los mecanismos fisiopatolgicos que la desencadenan, ni por qu, ante similares condiciones, algunos pacientes la desarrollan y otros no. Es interesante partir de los procesos que se desarrollan en la retina para po- der explicar los cambios evolutivos, la importancia de la migracin hacia la periferia de las clulas fusiformes (spindle cells) y su desorganizacin evoluti- va en el desarrollo de la RP. Veamos algunos ejemplos (fig. 1). Fig. 1. Fisiopatologa de la retinopata del prematuro. Clasificacin Recin hace veinte aos, la RP pudo definirse como una entidad nosolgica. Entre los aos 1981 y 1983 las permanentes discrepancias entre los oftalmlo- gos peditricos fomentaron reuniones en diferentes ciudades de los Estados Uni- dos (Washington y Bethesda) y Canad (Calgary) que finalizaron en1984 con la publicacin de un consensoen revistas peditricas y oftalmolgicas. 132 Se propone que la formacin de radicales libres de oxgeno, en pero- dos de hipoxia y reoxigenacin, podra ser el factor etiolgico; esta teo- ra se basa en la reducida defensa intracelular a estos radicales por parte de los recin nacidos de muy bajo peso. Vascularizacin completa Nervio ptico Anterior Interfase Posterior Nervio ptico Vasoconstriccin y tortuosidad vascular Lnea demarcatoria Vascularizacin extrauterina Vascularizacin intrauterina Ora serrata temporal Ora serrata temporal Clulas fusiformes migrantes Canalizacin de clulas fusiformes Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo La clasificacin internacional vigente considera: localizacin estadios de la enfermedad Localizacin Se diferencian tres zonas(fig. 2), tomando como centro la papila pticay no la mcula, ya que el desarrollo vascular se establece en forma centrfuga, desde la papila a la ora serrata. Fig. 2. Clasificacin Internacional. Zonas. Zona I. Con centro en la papila ptica, su radio se extiende dos veces la distancia papila-mcula. Como es fcil imaginar, resulta ser la zona ms peligrosa de com- promiso retiniano. Su visualizacin suele ser la primera focalizacin oftalmolgica; lu- gar de observacin de las caractersticas vasculares, principalmente la tortuosidad. Zona II. Se extiende alrededor de la zona I; sus lmites, aunque trazados de manera terica, son muy difciles dedelimitar en forma prctica; ocupa la zona media entre la I y la III (ora serrata). Su visualizacin no es dificultosa y es posible seguir el desarrollo vascular con facilidad. 133 ZONA III ZONA ZONA II ZONA II T N S ZONA I ZONA I papila mcula III N T S papila mcula I I Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Zona III. La ms perifrica, se relaciona con la ora serrata; es la ltima zo- na de visualizacin retiniana: su acceso con el oftalmoscopio no es simple, pero se la debe buscar en todo estudio, ya que suele ser el lugar de inicio de la RP. La lo- calizacin se efecta siguiendo las agujas del reloj. Sus regiones principalesse denominan: - superior, - inferior, - temporal, - nasal. Estadios Los estadios estn definidos de menor a mayor de acuerdo con el grado de enfermedad. Estadio 1: lnea demarcatoria (fig. 3). Suele ser el comienzo de la RP y representa la separacin de la retina avascular de lavascular. Su aspecto es el de una lnea fina y blanca, que hace plano con la retina. Fig. 3. Estadio I de la RP. Estadio 2: lnea sobresaliente (fig. 4). Es la lnea demarcatoria que ha crecido y sobresale del plano de la retina. Su color es rosado; suele comenzar a verse un aumento de la vascularizacin 134 Retina avascular Retina vascular Lnea demarcatoria Puntos de luz ms intensa Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo que an no supera la zona sobresaliente, caracterstica del siguiente estadio. Fig. 4. Estadio 2 de la RP. Estadio 3: lnea sobresaliente con proliferacin fibrovascular extrarretiniana (fig. 5). Aumento del relieve retiniano; aparicin de tejidos fibrovasculares que pueden manifestarse sobre la lnea sobresaliente o por fuera de ella, a veces con relacin directa con la retina, otras en forma perpendicular al plano reti- niano, dentro de vtreo. Esta proliferacin fibrovascular (caracterstica de este estadio) otorga un aspecto turbio,sucio, al examen oftalmolgico. 135 Retina avascular Retina vascular Borde Racimos neovascu- lares aislados Borde con proliferacin fibrovascular extrarretiniana Retina avascular Retina vascular Puntos de luz ms intensa Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Fig. 5. Estadio 3 de la RP. Estadio 4: desprendimiento de retina (fig. 6). Sin duda resulta el estadio ms crtico, ya que un pequeo desprendimien- to perifrico se puede transformar en algo central, con su irreparable conse- cuencia. Estos cambios, a partir de exudados, tracciones o por mecanismos combinados, deben identificarse tempranamente y a veces con exmenes re- petidos, ya que su identificacin inicial no es fcil. En muchas ocasiones, la macroestructura de la retina se altera, lo que difi- culta su examen. Es comparable visualmente con imgenes triangulares, flu, con vasos po- co visibles y rectos. Fig. 6. Estadio 4 de la RP. Enfermedad plus No corresponde a un estadio, sino que se agrega al estadio presente. Suele estar caracterizado por: tortuosidad y dilatacin vascular perifrica, aumento de la vascularizacin del iris, rigidez pupilar, vtreo turbio, 136 Retina fijada Retina desprendida La definicin plus debera considerarse cuando en los vasos posterio- res(zona I o central II) comienzan a visualizarse venas dilatadas y arte- riolas tortuosas. Significa RP activay su evolucin puede ser muy rpida. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo hemorragias. Suele indicarse con un signo + sumado al estadio presente, por ejemplo RP2+ Fig. 7. Enfermedad plus. En cuanto a las secuelas de la RP, figuran en la clasificacin de la fibropla- sia retrolenticular (Reese, 1953); Tejido cicatrizal perifrico sin desprendimiento retiniano. Masa perifrica con desprendimiento retiniano localizado. Masa perifrica por pliegue retiniano. Masa que cubre parcialmente la retina. Masa retrolenticular que cubre toda la pupila. Diagnstico 137 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Para una mejor visualizacin de los hallazgos, sugerimos la confeccin de cuadros evolutivos, como el que presentamos en la figura 8. 138 ZONA ZONA T N S ZONA papila mcula III II I I ZONA ZONA ZONA III II I N T S papila mcula I RETINOPATA DEL PREMATURO Apellido y Nombre: ......................................... Direccin - Telfono: ..................................... Fecha de nacimiento: ....../....../...... Fecha de examen: ....../....../...... Antecedentes obsttricos u neonatolgicos Sexo: F M Peso: grs Edad gest.: sem Embarazo complicado: Parto complicado: Parto mltiple: Oxgeno: Transfusiones: Sepsis: S NO S NO S NO S NO S NO ZONAS S T I N I II III ZONAS S T I N I II III FASE ACTIVA-RP Estadios 0 : Normal 1 : Lnea demarcacin 2 : Cordn 3 : 2 + Prolif. extraret. 4 : 3 + DR. en 3 : 1 = leve; 2 = mod.; 3 = severo 4 : 1 = exud.; 2 = trac.; 3 = mixto OTROS HALLAZGOS A : Dilat. y tort. vasc. post. B : Dilat. vasos iridianos C : Rigidez pupilar D : Vtreo turbio E : Hemorragias FASE CICATRIZAL-FRL I II III IV V : Tej.cicatr. perif. sinDR : Masa perif. con DR localizado : Masa perif. pliegue ret. disco : Masa cubre parc. pupila : Masa retrolent. cubre toda la pupila
Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Fig. 8. Ficha. La clasificacin de la RP permiti hablar el mismo idioma, al estratificarla y tomar conductas acordes con las experiencias informadas en la bibliografa. Ubicados en el problema, debemosidentificar a los recin nacidos que de- ben ser controlados y el momento de efectuar la primera oftalmoscopia. Caractersticas de los recin nacidos que deben ser controlados Es difcil establecer una norma; por ello, retomaremos las diferentes rea- lidades en las que se encuentran los centros asistenciales en nuestro pas. Se trata de recin nacidos de alto riesgoy que han presentado alguna situa- cin clnica que indica la necesidad de efectuar un mayor control oftalmol- gico: Perodos de hiperoxia/hipoxia con amplias oscilaciones. Asistencia respiratoria mecnica prolongada. Transfusiones sanguneasreiteradas y en perodos crticos. Shock, hipoperfusin y acidosis grave. Apneas reiteradas. Depresin/reanimacin neonatal dificultosa. Sepsis/shock spticocon meningitis o sin ella. Pensemos ahora en los recin nacidos asistidos en centros donde la admi- nistracin de oxgeno no se controla en formaadecuadao han sido de- rivados, despus de haber permanecido en unidades con teraputicas desconocidas o poco especificadas. Es necesario situarse en la realidad local y actuar en consecuencia. Es muy 139 Con los datos aportados, podramos afirmar que cuanto ms posterior son las lesiones, ms grave es la enfermedad. En los centrosque poseen alta capacidad humana y tecnolgicaresul- ta sencillo establecer que el control debe efectuarse en los prematuros <32 semanas de gestacin y/o 1.500 g de peso al nacer y ampliar su indica- cin a los mayores, si han recibido oxgeno durante ms de 72 horas. En estos casos, sin duda, debemos ampliar las indicaciones que pueden llegar a las 35 semanas o los 2.000 g de peso al nacer (o an ms). Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo gratificante observar una retina normal; como es frustrante y culposo recono- cer que hemos llegado tarde. El control es imperioso y no existen ex- cusas para no hacerlo. Existen situaciones condicionantes para el desarrollo de la RP, por lo tanto: Es preciso enfatizar los siguientes aspectos teraputicos que hay que contro- lar en los recin nacidos de muy bajo peso: Evitar oscilacionesbruscas en la administracin de oxgeno. Mantener la saturacin de oxgeno entre 89% y 96% (en los prematuros extremos entre 89 y 92%). No efectuar correcciones bruscasde: volemia, estado cido-base o tensin arterial. Ser cauto en la administracin de sangre de adultos; los depsitos de hie- rro en exceso podran aumentar los radicales libres condicionantes del da- o retiniano. Administrar frmacos de reconocida utilidad teraputica y escasos efectos colaterales. Esforzarse por mantener la temperatura corporal dentro de los espectros estipulados (evitar la hipertermia/hipotermia). Tambin, como en todo proceso biolgico, resulta prctico pensar en medi- das protectoras: La vitamina E, teraputica conocida por los neonatlogos, reducira los es- tadios graves de la RP(3+ o mayor). Si bien un interesante estudio clnico controlado lo demuestra, necesita an su ratificacin histrica. La bilirrubinapodra actuar como factor protector de la retina, ya que es un poderoso antioxidante in vitro, aunque esto no ha sido demostrado en estudios controlados. La reduccin de la luz ambiental, mediante el uso de protectores oculares permanentes, se propuso como preventivo de la RP, aunque este criterio ha sido puesto en duda ltimamente. Se ha intentado demostrar que la administracin de oxgeno en un rango superior al indicado: saturacin 97-99%, en momentos del comienzo de la RP, reducira su gravedad; esta hiptesis no ha sido verificada. Tampo- co han sido evaluados los posibles efectos colaterales que podra provocar esta teraputica. 140 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo El siguiente aspecto por discutir es el momento del examen. Primer control oftalmolgico Sera poco til y desafortunado para el nio si, al realizar el examen oftal- molgico, reconociramos que hemos llegado tarde; tampoco sera adecuado adelantarnos en la oftalmoscopia, ya que seramos poco realistas ante una si- tuacin clnica an no presentada. Estas son recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra y la de Oftalmologa, junto con la Asociacin Americana de Oftalmologa Pe- ditrica que introducen el doble concepto: edad cronolgica/semanas de gestacin o posconcepcionales. Es interesante la interpretacin del doble criterio, surgido a partir del anli- sis retrospectivo de uno de los estudios multicntricos ms significativos en el campo neonatolgico de los ltimos aos: CRYO-ROP, que consideraremos al tratar la teraputica de esta afeccin. Si analizamos las recomendaciones de las Academias, vemos que su ampli- tud nos hace perder especificidad: si nos guiamos nicamente por las semanas cronolgicas, perderemos el inicio de la RPen nios mayores de 32semanasde gestacin al nacer; si consideramos las semanas de gestacin, perderemos el comienzo de la RPen los de menos de 28 semanas. Para lograr una mayor comprensin veamos algunos ejemplos: Recin nacidos de 26 semanas de gestacin: realizaramos el primer con- trol oftalmolgico a las 33 semanas (7 semanas cronolgicas). Recin nacido de 28 semanasde gestacin: oftalmoscopia indirecta a las 34 semanas (6 semanas cronolgicas). Recin nacido de 30 semanasde gestacin: control a las 34 semanas (4 se- manas cronolgicas). Recin nacidos mayores de 30 semanasde edad gestacional: mantener el criterio de las 4 semanas cronolgicas. Al realizar estos entrecruzamientos (semanas de gestacin/semanas cronol- gicas), el estudio CRYO-ROPno perdi visualizacin de inicios ni diag- nsticos tardos; tampoco fue lo suficientemente temprano para reiterar 141 El primer control oftalmolgico podra realizarse entre las 4 y 6 sema- nas de edad cronolgica y/o 31-33 semanas de edad posconcepcional. En sntesis, el criterio actual es considerar 7 semanas de edad cronolgi- ca o 34 semanas de gestacin, segn lasituacin a la que se arribe pri- mero. Esta es una propuesta realizada por Hutchinson y col. en mayo de 1998. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo estudios innecesarios. El control oftalmolgico es un procedimiento relativamente cruento, por la molestia y el dolor que provoca. Actividad 1 Antes de continuar con los diferentes aspectos del control oftalmolgico, le proponemos que realice las siguientes actividades a modo de sntesis de la in- formacin trabajada hasta aqu. a. Especifique los principales condicionantes y protectores para el desarro- llo de la RP. Condicionantes Protectores b. Cundo realizara el primer control oftalmolgico? - Recin nacido de 28 semanas de gestacin: ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... - Recin nacido de 30 semanas de gestacin: ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Podr cotejar su respuesta en la pgina 159. c. Analice la situacin 1. Se trata de un RN de 28 semanas de gestacin y 1.350 g de peso al nacer. Recibe asistencia respiratoria mecnica y se encuentra en un centro asistencial de alta capacidad humana y tcnica. - Cundo debe efectuarse el primer control oftalmolgico? ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 142 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo - Qu aspectos considera importante controlar para prevenir la RP en es- te paciente? ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... - Decide tomar alguna medida protectora? Cul/es? Justifique su deci- sin. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... d. Analice la situacin 2. Se trata de un RN de 34 semanas de gestacin y 1.900 g de peso al nacer. Recibe oxgeno y transfusiones de sangre. Ha sido derivado de una unidad neonatal desconocida y se encuentra en un centro asistencial de mediana com- plejidad. - Cundo debe efectuarse el primer control oftalmolgico? ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... - Qu aspectos considera importante controlar para prevenir la RP en es- te paciente? ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Requerimientos para el control oftalmolgico Qu se requiere para realizar un control oftalmolgico adecuado? 143 Si recordamos algunos principios de fsica, concluiremos que este m- todo nos ampla la visin retiniana, llegando a zonas perifricas de uti- lidad diagnstica y teraputica. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Analizaremos: Al paciente. Los elementos tcnicos. El observador. El paciente Para nosotros, neonatlogos, el paciente es conocido, estamos todos los das con l, sabemos interpretar su comportamiento; es pequeo y frgil, ha pasado por momentos crticos y suele estar recuperndose en el momento del examen. El procedimiento debe ser lo menos agresivo posible, para no desen- cadenar situaciones evitables: hipoxia, hipotermia, apneas. No obstante, somos conscientes de que el examen es molesto y doloroso. Sugerimos efectuarlo lo ms rpido posible y, previamente, administrar al- gn analgsico; en especial administramos sucrosa al 12,5 o 25% por sonda nasogstrica (1 a 2 mL) o succin unos minutos antes. 144 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Elementos tcnicos Se componen de: Un oftalmoscopio frontal, tipo Mentor Standard Indirect Ophthalmoscope NR o similar: Fig. 9. Oftalmoscopio. Una ptica o lente de 20 dioptras como mnimo, a travs de la cual visua- lizamos la retina: 145 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Fig. 10. ptica o lente. El blefarostato o separador de prpados, que debe ser especial para recin nacidos. El identador escleral adecuado; elemento de suma utilidad para loca- lizar las zonas perifricas. Fig. 11. Blefarostato o separador de prpados e identificador escleral. En las unidades neonatolgicas suelen realizarse varias oftalmoscopias indi- rectas el mismo da; en consecuencia, la cantidad de juegos de elementos es menor que los recin nacidos que se controlarn. Recomendamos el uso de clorhexidina al 4% para la descontaminacin y antisepsia de los elementos entre un examen y el siguiente. Para la dilatacin pupilar sugerimos instilar una combinacin de: ciclopentolato al 1% tropicamida al 1% fenilefrina al 10% Se administra una gota cada 15 minutos, durante una hora. Se presentan al- gunas reaccioneslocales, como vasoconstriccin cutneay se pueden auscul- tar alteraciones en el ritmo cardaco, transitorias y sin consecuencias. Si se realiza el control en forma ambulatoria, hay que advertir a la familia del paciente que puede persistir por algn tiempo una leve molestia a la luz ambiental como producto de la dilatacin pupilar. Observador El observador debe ser un oftalmlogo, por ser el especialista idneo para su realizacin. No obstante, en nuestro pas, no abundan los profesionales con habilidades y experiencia suficientes para realizar controles en los recin nacidos prematuros. Tampoco los sistemas de transporte neonatal estn lo suficientemente de- sarrollados como para acceder a centros de referencia a distancia. Por estas razones, en numerosas unidades neonatolgicas distribuidas en el pas este examen resulta, en la prctica, una complicacin que sin embargo debe tener solucin (de lo contrario no es tico atender prematuros muy pequeos). Cuando hace casi 15 aos, comenzamos a realizar los controles oftalmol- gicos despus de un intensivo entrenamiento, nos convencimos de que el neo- natlogo est capacitado para realizar oftalmoscopias indirectas; nos referimos al examen y el diagnstico, pero no a lateraputica, que lgicamente, es incum- bencia absoluta del oftalmlogo. Esto nos permiti controlar, en el campo asistencial, una complicacin evo- 146 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo lutiva. Hace un tiempo, lea que en algunas regiones de Estados Unidos, pas pionero en el tema, se entrenaba a neonatlogos con iguales objetivos y por semejantes razones, y puedo asegurar que eso tranquilizaba mi espritu. Conocemos los esfuerzos del Consejo Argentino de Oftalmoscopia y la So- ciedad Argentina de Oftalmoscopia Infantil, junto al apoyo de la Sociedad Ar- gentina de Pediatra, por capacitar especialistas en el tema; no obstante los re- cin nacidos estn aqu, hoy, ahora. 147 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Al realizar un examen oftalmolgico, se necesita ayuda para el sostn y fi- jacin del recin nacido; la mayora de estos exmenes se efectan sobre una camilla, pero hay que tener en cuenta que los primeros se realizan dentro de la incubadora, donde los movimientos resultan ms dificultosos (figs. 11 y 12). Fig. 12. Examen dentro de la incubadora. Fig. 13. Examen en la cuna. Frecuencia y cantidad de controles Una vez realizada la primera oftalmoscopia binocular indirecta, qu pasos deben seguirse y hasta cundo? Algunos ejemplos nos pueden ayudar: Si se realiza el control, en tiempo y forma y se halla una vascularizacin in- completa, pero no hay signos de enfermedad plus: se repite en 15 das. Si se halla RP1 o 2 en la zona III, sin enfermedad plus: se repite en 10 das. Si se detecta RP1 o 2 en la zona II y III, con enfermedad plus: se repi- te en 7 das. Si se encuentra RP3 en la zona III, con enfermedad plus: se repite en 2 das. Si la enfermedad progresay se observa RP3 en la zona II, en 5 horas re- tinianas consecutivas u 8 discontinuas: se indica lser o crioterapia. Esta misma indicacin fue la seguida en el estudio CRYO-ROP. Si la RP compromete la zona I, cualquiera que fuese su estadio, se in- dica teraputica. No obstante, despus del perodo agudo de la enfermedad, los intervalos se pueden alargar, sobre todo despus de las 40 semanas. No pretendemos ofrecer un esquema rgido, sino simplemente brindar una orientacin. Cuanto ms severo es el grado de enfermedad ms frecuentes son los controles. En los grados leves o intermedios, afortunadamente la mayo- ra, los controles deben realizarse hasta que se completa la vascularizacin re- tiniana; es decir, hasta las 42- 44 semanasde edad posconcepcional. 148 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Actividad 2 Continuemos el anlisis de las situaciones presentadas en la actividad 1. a. Situacin 1. En la primera oftalmoscopia indirecta se detect RP 2 en la zona III con en- fermedad plus. - Qu esquema de controles propone? ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... b. Situacin 2. En la primera oftalmoscopia indirecta se detect RP 3 en la zona I. - Qu esquema de controles futuros propone? ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... - De acuerdo con sus conocimientos previos, cul es la teraputica que pro- pondra? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Prevencin Es posible prevenir la RP? Ya hemos visto los factores predisponentes(oxgeno, inmadurez) y los pro- tectores(vitamina E, p. ej.). Podramos afirmar que al evitar la prematurez de- saparecera la RP; pero esta afirmacin resulta utpica. Pese a los adelantos logrados y a los esfuerzos realizados en el manejo de la amenaza del parto prematuro, su incidencia no ha disminuido en los ltimos aos y las cifras se mantienen estables; s ha mejorado, en cambio, el estado del recin nacido en los primeros das de vida: la administracin de corticoides prenatales, el manejo del parto prematuro, la disponibilidad de surfactante y su administracin posnatal favorecieron la evolucin de los recin nacidos, principalmente en los me- nores de 1.500 g o 32 semanas de gestacin. Algunos informes han atribuido a los corticoides prenatales un efecto pro- tector de la RP, aunque no es aceptado ampliamente. Tal vez el efecto benefi- cioso de los corticoides sobre la lesin por radicales libres del O 2 podra expli- 149 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo car algn mecanismo protector. Pautas teraputicas para la RP Para poder comprender las teraputicas actuales de la RP, es necesario analizar algunos aspectos de la enfermedad. La vasculognesis normal de la retina es interrumpida por el parto pre- maturoy en consecuencia se altera su vascularizacin. Al llegar el perodo crtico de las 7 a 10 semanas pospartoy cuando la reti- na anterior se halla en situacin avascular, con perodos de isquemia, se produce la secrecin de factores de crecimiento vascular endotelial y de otras sustancias angiognicas que provocan un aumento de la neofor- macin vascular extrarretiniana. El primer informe de un tratamiento de la RP que logr buenos resultados proviene del Japn y data de 1968; se logr realizar una fotocoagulacin con xenn mediante una oftalmoscopia directa, procedimiento nada fcil. Aos despus, en la dcada de los ochenta, comenzaron a realizarse los pri- meros tratamientos con crioterapia, algo as como el congelamiento de las zo- nas afectadas. De acuerdo con ello, analicemos algunas conclusiones aportadas por el es- tudio CRYO-ROP, ya mencionado. Integraron el estudio original 23 centros de neonatologa; se seleccionaron 9.751 recinnacidoscon peso de nacimiento <1.251g, nacidos entre el 1 de enero de 1986 y el 30 de noviembre de 1987. Se clasificaronlos recin nacidos de la siguiente manera (cuadro 1): Cuadro 1. Sin RP No se hall RP en el examen 150 Si no se logra tratar la afeccin, comenzarn a producirse gliosis y trac- cionamiento de la retina con desprendimiento. El objetivo teraputico es bloquear estas zonas afectadas para lograr una vascularizacin retiniana adecuada. El CRYO-ROP es un estudio clnico, controlado, multicntrico, aleato- rizado, en el que se compar por primera vez la utilidad de la criotera- pia para el tratamiento de la RP. Fue diseado y ejecutado en los finales de los aos ochenta, pero an hoy, con el seguimiento prospectivo de los nios, si- gue brindando resultados. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Menor que preumbral de RP RP en un examen, pero desaparece en los siguientes controles Preumbral de RP Menor que preumbral de RP en zona I; estadio 2+en zona II; estadio 3 sin plus en zona II Preumbral especial de RP Estadio 3+en menos sectores que el siguiente grado Umbral de RP Estadio 3+en cinco sectores continuos (horas retinianas) u ocho sectores discontinuos, en zonas I o II Este criterio, denominado umbral RP (threshold en la literatura inglesa), defini la aleatorizacin para realizar la crioterapia transescleral; criterio que an contina vigente. De los nios estudiados, 291 desarrollaron umbral RP; siguiendo un pro- tocolo aleatorizado, se les aplic crioterapia a uno de los ojos afectados. Al ao de edad, se observ que: el 47,4% de los nios queno haban recibido crioterapiapresentaban una evolucin morfolgica desfavorable de la retina, mientras que slo el 25,7% de los que haban recibido tratamiento presentaban mala evolu- cin (p<0,0001); el 56,3% de los nios que no haban recibido tratamiento presentaba ma- la evolucin en la funcionalidad de la retina, comparado con el 35% de los que haban sido tratados (nuevamente p<0,0001 a favor de la crio- terapia). Lo interesante de este estudio multicntrico fue la prolongacin de sus resul- tados en el tiempo; despus de cinco aos y medio de seguimiento longitudi- nal: el 45,4% de los nios que no haban recibido crioterapia presentaban al- teraciones estructurales de la retina, comparado con el 26,9% de los tra- tados; 151 Como conclusin, se afirmaba que la crioterapia beneficiaba la estruc- tura y funcionalidad retiniana, en recin nacidos con umbral RP. Con estos datos se pudieron confirmar los beneficios de la crioterapia; no obstante, los controles de calidad de visin informaban de que el 17% de los nios no tratados tenan visin normal o casi normal, mientras que en los tratados descenda al 13%. Probablemente, las consecuencias del trata- miento sobre la mcula no resultaban despreciables. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo el 48% del grupo control present alteracin funcional, comparado con el 31,5% de los tratados. En la dcada de los noventa comienza a desarrollarse la fotocoagulacin con lser, terapia que, al introducir cambios prcticos en su administracin (por oftalmoscopia indirecta transpupilar), es rpidamente aceptada por los of- talmlogos. Para comparar la efectividad de los mtodos existen slo dos trabajos alea- torizados que incluyen un nmero pequeo de casos: crioterapia en un ojo y lser en el contralateral. La efectividad fue similar en ambos. El resto de las publicaciones compara la experiencia con lser versus con- troles histricos con crioterapia. Como resulta fcil imaginar, las pocas con- sideradas presentaron diferentes realidades neonatolgicas asistenciales que, sin duda, introducen sesgos en la interpretacin de los resultados. Numerosos trabajos que comparan ambos mtodos muestran fallas metodo- lgicas, como indicacin en el preumbral (menor gravedad) en los tratamien- tos con lser, que invalidan sus mejores resultados. Se describieron pig- mentaciones de la mcula en nios tratados con crioterapia, sin secue- las conocidas. Tal vez lo ms significativo entre ambos tratamientos sea la incidencia de miopa; la RPsin tratamiento se asocia con este trastorno. En la actualidad existen precisas indicaciones para la crioterapia: hemorragia en el vtreo, pupila pequea, donde la laserterapia es tcnicamente dificultosa. 152 Todas las comparaciones entre ambos mtodos presentan similares re- sultados en la estructura de la retina; no obstante, la restitucin a la nor- malidad fue menor con la crioterapia (20-30%) en las RP posteriores (zona I-II central), mientras que con lser la recuperacin fue del 50-80%. Los pacientes tratados con crioterapia mostraron una alta incidencia de miopa en el estudio CRYO-ROP, mientras que en los tratados con lser su frecuencia fue muy baja; es probable que la crioterapia dae la esclertica y altere el crecimiento del globo ocular. La laserterapia ofrecera ms ventajas sobre la crioterapia: mejor evolu- cin estructural en las RP posteriores y menos miopa en los seguimien- tos longitudinales. No obstante, ambos tratamientos presentan fracasos, ya que existen casos de ceguera en los nios tratados. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo En cuanto a otras alternativas teraputicas, en los grados mayores (4 y 5) al- gunos autores indican ciruga de retina y vitrectoma, esta ltima muy discuti- da por sus malos resultados evolutivos. Lo indicado en estos casos es: estimulacin temprana y rehabilitacin visual. Los especialistas deberan volver a discutir los protocolos de seguimiento y los momentos teraputicos, tal vez ms tempranos, sobre todo en la bsqueda del tipo rush disease, de tan rpida evolucin y mal prons- tico. A continuacin, ofrecemos algunas recomendaciones sobre la relacin en- tre el neonatlogo y el grupo familiar en estos casos. Desde los primeros controles, debemos explicar a la familia el porqu de los sucesivos exmenes. Clarificarles el estadode su hijono significa ser alarmis- tas ni pesimistas, sino realistas. Informemoslo que vemos, si es posible con un grfico, y lo que se busca diagnosticar. En caso de que sea ne- cesaria la teraputica, hay que ser precisos con la indicacin y su po- sible evolucin. Tambin debemos informar de que es una patologa con seguimiento aleja- do y necesidad de futuros controles, pese a los xitos teraputicos iniciales. Cada paciente debe ser controlado en forma especial por el profesional; no obstante, si no se diagnostica RP, debera ser evaluado por el oftalmlogo in- fantil a los 6 y 12 meses de edad corregida y luego anualmente hasta comple- tar la maduracin visual y descartar patologas oculares asociadas. Muchas de estas recomendaciones fueron efectuadas por la doctora Patricia Visintin, experta en el tema. Actividad 3 153 Estudiando las causas de ceguera o disminucin visual en diferentes es- cuelas para ciegos de nuestro pas, Visintin encontr que la retinopata del prematuro y su consecuente fibroplasia retrolenticular era la causa ms frecuente entre los concurrentes a esos establecimientos. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Teniendo en cuenta lo expuesto hasta aqu le sugerimos que: a. Complete el siguiente cuadro con las diferentes opciones teraputicas. Opciones Indicado para Consecuencias b. Contine analizando las situaciones planteadas. Situacin 1. Luego de las 45 semanas, la RP desaparece de los controles. Situacin 2.Confirma o modifica el tratamiento expuesto en la actividad 2? Justifique su respuesta. .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .............................................................................................................. ...................................................................................................................................... Seguimiento Qu debemos esperar en la evolucin de los nios que han sido pretrmi- no de muy bajo peso (<1.500 g) o han nacido con 32 semanas de gestacin o menos? Sin duda, depender de los comentados controles en laadministracin de oxgeno en el perodo neonatal. En este sentido, es central la importancia de los grupos de seguimientoque, da a da, incrementan su nmero y calidad en nuestro pas. 154 Pero si dividimos sus hallazgos basados en los antecedentes de RPo presencia de alteraciones neurolgicas, las diferencias son evidentes. Para aquellos que no las presentaban, la alteracin visual fue del 34% y el es- trabismo del 6%, comparado con un 61% y 22% respectivamenteen los que tenan antecedentes de RP o presentaban alteraciones neurolgicas en su se- guimiento. Para esta poblacin con riesgo evolutivo la mayora de las publicacio- nes de seguimiento oftalmolgico coinciden en realizar los controles a los 6 y 12meses de edad corregida, prosiguiendo a los 18, 24, 36 y 48 meses y al ingresar en la etapa escolar. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo En el seguimiento de estos pacientes: Debemos diferenciar si han presentado RP o no. Tendremos en cuenta que los hallazgos frecuentes son dos: estrabismo y miopa. Debemos considerar el estado clnico del nio en el momento del control. La incidencia de visin subnormal y estrabismo en los nios nacidos pre- maturamentees muy superior a la de los nacidos al trmino de la gestacin, a la misma edad del control; de ah que el seguimiento de estos nios debe rea- lizarse en forma dirigida. El estudio sueco sobre el seguimiento longitudinal de237 nios <1.500 g de peso al nacer nos informa de que: el 43% posee alteraciones en la visin; el 13% presenta estrabismo (6% y 2% en la poblacin general). Seguramente encontraremos diferencias con otros grupos, aunque estos da- tos ofrecen sugestivas conclusiones. Otro concepto introducido ltimamente es relacionar la RPen los meno- res de 1.500 g con el estado de desarrollo neuromadurativo en la edad preescolar. Nuevamente el estudio CRYO-ROPnos ofrece resultados, 10 aos despus de su finalizacin. Despus de evaluar el 90% de la cohorte original de cinco centros (1.199 sobrevivientes <1.251 g) a los cinco aos y medio de edad, se hall una rela- cin directa entre el grado de la RPy las secuelas neurolgicas; mientras que en los nios sin RPlas secuelas neurolgicas graves no superaban el 4%, en los que haban alcanzado el grado de umbral (crioterapia) las discapacida- des severas eran del 20%. El anlisis de regresin mltiple demostraba que un mejor estado neuromadurativo se asociaba con ausencia de umbral en el pe- rodo neonatal. No mencionaremos las cifras de incidencia o prevalencia de RPen nuestro pasporque la informacin no abunda ni es precisa. No obstante, en la biblio- grafa universal resulta dificultoso interpretar las estadsticas sobre RP, en pri- mer lugar porquevaran segn los centros analizados, dadas su complejidad y 155 Se propone la severidad de la RPen el perodo neonatal como valor pre- dictivo de graves secuelas neurolgicas en la edad preescolar. No obstante, la bibliografa coincide en demostrar que pese al aumen- to en la supervivencia, principalmente en los RN menores de 1.000 g, la incidencia de RPse mantiene estable. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo las caractersticas de los recin nacidos asistidos. Como se sabe, no es igual un centro cerrado en la asistencia de recin nacidos de alto ries- go, con adecuada obstetricia y asistencia perinatal, que un centro regional que debe recibir recin nacidos con diferentes conductas neonatales iniciales y en donde la administracin de oxgeno suele ser rutinaria. Tambin depende de la complejidad y los resultados neonatolgicos de la unidad: a mayor supervivencia de los recin nacidos con riesgo evolutivo (<1.500 g o 32 semanas de gestacin), mayor prevalencia de RP en su pobla- cin. Esto lo demuestra el estudio ingls, en cinco centros neonatolgicos de diferentes ciudades. Un dato interesante es la relacin mortalidad neonatal/prevalencia del muy bajo peso (<1.500 g), de los recin nacidos en la institucin; esto resulta de in- ters para comparar los resultados. En segundo lugar la dificultad que se plantea al analizar datos es el denomi- nador; al analizar patologas con una baja prevalencia en la poblacin, el de- nominador resulta fundamental. Cuando afirmamos que en nuestra unidad la incidencia de RP se encuentra en aumento, del 13% al 18% en los RN <1.500 g, hasta que peso considera- mos: 700, 500 o <500 g? Fueron recin nacidos internos o derivados? Los cambios neonatolgicos, sobre todo asistenciales, producidos en los ltimos aos han hecho posible supervivencias neonatales que tiem- po atrs hubieran resultado impensables. Podramos hacer varias lecturas de estos hallazgos y de hecho existen; una de ellas es que las caractersticas de la atencin perinatal hace 10 aos y la actual han cambiado significativamente. Un recin nacido: con peso <1.500 g; nacido de un embarazo controlado; a quien se ha realizado un correcto diagnstico de amenaza de parto pre- maturo; se le han administrado esteroides prenatales; ha nacido en un centro capacitado tcnica y humanamente y que ante una dificultad respiratoria ha recibido surfactante exgeno, o tal vez, si es de muy bajo peso, se lo administraron en la sala de partos, brindn- dosele una teraputica lo menos agresiva posible, seguramente tendr posibilidades de presentar RP, pero un diagnstico oportuno y una teraputica adecuada, en la gran mayora de los casos, limi- tarn la gravedad; Todo esto resulta diferente de lo que hacamos al finalizar la dcada de los ochenta. Afortunadamente para nuestros pequeos asistidos hemos aprendido. Actividad 4 Para finalizar el trabajo con esta Unidad didctica le proponemos que pla- 156 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo nifique el seguimiento en las dos situaciones analizadas. Situacin 1. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Situacin 2. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Conclusiones La retinopata del prematuro es una enfermedad del desarrollo de los vasos retinianos que puede producir disminucin de la agudeza visual y, ms an, ceguera. Su asociacin con la prematurez se conoce desde los comienzos de la d- cada de los cuarenta, hacindose referencia al oxgenocomo probable agente etiolgico; no obstante, se atribuye a la inmadurez el principal factor agra- vante. Controlando las acciones teraputicas y con una supervivencia cada vez mayor de los recin nacidos de muy bajo peso al nacer, la incidencia de la RP se mantiene estable, y se convierte en una de las principales causas de cegue- ra o disminucin de la visin en la niez. No fue sencillo determinar sus mecanismos fisiopatolgicos ni sus grados evolutivos; se tard ms de cuarenta aos para unificar criterios y plantear con- troles y teraputicas adecuadas. Su localizacin en zonas retinianas (I-II-III)permite definir las reas de ries- go, sobre todo de la zona I y II interna, donde el compromiso visual aumenta, al relacionarse directamente con la mcula. La estadificacinde los grados de la enfermedad logr unificar hallazgos e imponer inicios teraputicos; la presencia de enfermedad plus significa un grado ms dentro de la clasificacin internacional y representa un alerta tera- putico. Se fija al grado 3+ en reas continuas o alternadas, como momento de comienzo de la conducta intervencionista. Varias situaciones pueden ser condicionantesde la enfermedad y otraspro- tectoras; a la conocida hiperoxiadeben agregarse: 157 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo cambios bruscos en la saturacin de oxgeno, transfusiones reiteradas de sangre de adulto, shock y sepsis. La administracin de vitamina Eha mostrado evidencias clnicas evolutivas de menor incidencia de RP, como al recibir leche de madre, el desarrollo reti- niano podra estar protegido. Ni la proteccin ocular ni el aumento de la saturacin de oxgeno (97-99%) en momentos del preumbral seran beneficiosos; seguimos pensando que lo mejor que le puede ocurrir al recin nacido de muy bajo peso es que se sea muy obsesivo en mantener la saturacin de oxgeno entre 89% y 96%. El control oftalmolgico debe realizarse mediante oftalmoscopia indirectay con un observador, de preferencia un oftalmlogo pediatra suficientemente en- trenado y motivado para su prctica, tanto en la internacin como en su segui- miento posterior. No obstante, despus de un entrenamiento adecuado, un neonatlogo est capacitado para realizar controles que puedan suplir la falta prctica y actual de especialistas en nuestro pas. Tal vez, en un futuro cercano, la disponibilidad de tecnologa fotogrfica (ti- po RetCam R) permita la obtencin de imgenes de la retina, su visualizacin digital y la evaluacin clnica a distancia; pero nuestra cercana realidad nos muestra otro panorama. El momento de realizacin del control oftalmolgico no debe ser ni tan pre- coz ni tan tardo. Introducir el doble criterio de edad cronolgica y semanas de gestacinpermite considerar situaciones ms reales y dinmicas. Considerar las 4-6 semanas de edad cronolgica y/o 31-33 semanas de gestacin, sin hacerlo antes de la cuarta semana de vidaextrauterina, per- mite un criterio ms amplio y a su vez concreto para el diagnstico de esta enfermedad. Sin embargo, algunas situaciones extremas (rush disease concretamente) continan siendo causas de desprendimiento precoz de retina que derivan en ceguera o disminucin visual. 158 En sntesis... Estamos ante una enfermedad que contina siendo un desafo para to- do el personal relacionado con la atencin de la madre y el nio; nunca sern suficientes los controles en las teraputicas administradas ni mejores los resul- tados obtenidos si no entregamos toda nuestra capacidad y conocimiento prc- tico en el manejo cotidiano de las unidades neonatales. Seguramente la retinopata del prematuro no desaparecer en un futuro cer- cano, pero tratemos de que no sea causa de la teraputica administrada sino consecuencia de la supervivencia neonatal. Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Diagnosticada la enfermedad en grados evolutivos (3 o mayor), en reas continuas (5 horas) o discontinuas (8 horas), ms enfermedad plus, se indi- ca teraputica: crioterapia o laserterapia. El estudio clnico, multicntrico, controlado y aleatorizado CRYO-ROPmar- c un hito en el tratamiento de esta enfermedad; la utilizacin posterior del l- ser se ha generalizado, merced a una tcnica ms simple en su administracin. Con resultados iniciales similares, pese a no contar con evidencias cientfi- cas concluyentes, sus evoluciones dan a la laserterapia un grado mayor de confiabilidad, al disminuir la miopa residual; probablemente sea consecuen- cia de las tcnicas utilizadas. No debemos olvidar que los recin nacidos de muy bajo peso al nacer (<1.500 g) en ausencia deRPtienen mayor probabilidad de presentar miopa y estrabismo en los controles evolutivos; en presencia de RPy sumada a la te- raputica, estas secuelas se incrementan. Es casi imposible determinar la prevalencia de RP, ya que los sesgos de po- blacin son mltiples; de cualquier manera, podemos afirmar que, pese al au- mento de la supervivencia en la poblacin neonatal con alto riesgo evolutivo, la incidencia de RP se mantiene estable; esto no es producto de la casualidad ni consecuencia exclusiva del manejo del oxgeno administrado. Sin duda, sus causas son mltiples, e interviene sobre todo el manejo ms racional del pe- queoasistido. Claves de correccin Actividad 1 b. RN de 28 semanas de gestacin: oftalmoscopia indirecta a las 34 semanas (6 semanas cronolgicas). RN de 30 semanas de gestacin: control a las 34 semanas (4 semanas cro- nolgicas). Lecturas sugeridas Sugerimos la siguiente serie de trabajos con valor histrico de la enfermedad y actualizaciones bibliogrficas de los ltimos 5 aos. An International Classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984;102:1130. Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause of retrolental fibroplastia: a 159 Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo Doctora Monica Menegazzo clinical aproach. Med J Aust 1951;2:48-50. Comit de Estudios Fetoneonatales (CEFEN). Recomendaciones para la pesquisa de re- tinopata del prematuro. Sociedad Argentina de Pediatra. Septiembre 1998. Darlow B, Clemett R, Horwood L et al. Prospective study of New Zealand infants with birth weight less than 1500 g and screened for retinopathy of prematurity: visual outco- me at age 7-8 years. Br J Ophthalmol 1997 Nov;81(11):935-940. Holmstrom G, el Azazi M, Kugelberg U. Ophthalmological follow up of preterm infants: a population, prospective study of visual acuity and strabismus. Br J Ophthalmol 1999 Feb;83(3):143-150. Hutchinson A, Saunders R, ONeil J et al. Timing of initial screening examinations for retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1998 May; 116(5):608-612. Laws F, Laws D, Clarck D. Cryotherapy and laser treatment for acute retinopathy of prema- turity: refractive outcomes, a longitudinal study. Br J Ophthalmol 1997 Jan; 81(1):12-15. Msall M. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYO-RP). Severity of neonatal retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5.5 years. Pediatrics 2000 Nov;106(5) Part 1 of 2:998-1005. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Three-month outcome. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol 1990;108:195-204. 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