Headache Emergencies: Diagnosis and Management

Los dolores de cabeza son una razn comn para visitar a un neurlogo, un
mdico de cabecera, o un servicio de urgencias. La mayora de los dolores de
cabeza que causan una visita mdica son de naturaleza benigna, son
autolimitados y es poco probable que la mortalidad o la morbilidad sean
irreversibles. Estos dolores de cabeza benignos pueden ser una de las cefaleas
primarias, como la migraa, la cefalea tensional, o el grupo de cabeza, o una
causa secundaria de dolor de cabeza, como la rinosinusitis viral o cefalea de
origen cervical. Para la mayora de estos dolores de cabeza benignos, el dolor y
otros sntomas pueden ser tratados con ms de medicamentos de venta libre o
con prescripcin de medicamentos. En ocasiones, el dolor de los dolores de
cabeza benigno puede ser tan severo e incesante como para constituir una
verdadera emergencia. Este tema se tratar ms adelante. A veces, los dolores de
cabeza son un sntoma de un proceso subyacente que requiere un diagnstico
precoz y el tratamiento urgente para reducir las amenazas a la vida o la integridad
fsica. La sospecha de estos trastornos exige pruebas de diagnstico emergente
para excluir la enfermedad. En este artculo, los autores revisan las 6
presentaciones ms comunes de dolores de cabeza preocupantes y discuten
brevemente el diagnstico diferencial. Luego, los autores revisan las categoras
etiolgicas especficas de los dolores de cabeza ms comnmente que se deben
buscar en el diagnstico diferencial de un dolor de cabeza preocupante.
Presentaciones clnicas de preocupacin
En esta seccin, los autores describen una serie de presentaciones de dolor de
cabeza relativamente comunes que elevan el espectro del dolor de cabeza
preocupante. Estas presentaciones pueden ocurrir en forma aislada o en varias
combinaciones. Por ejemplo, un dolor de cabeza progresivo puede desarrollarse
con la evolucin de las funciones de coordinacin en una combinacin
preocupante.
En primer lugar, fuertes o aparicin repentina
La mayora de los pacientes que acuden a un mdico con un dolor de cabeza de
nuevo inicio tendrn una causa benigna. Sin embargo, el mdico debe tener
cuidado de no atribuir el dolor de cabeza para un sndrome benigno sin
antecedentes dolor de cabeza bien definida. Un bajo umbral de proyeccin de
imagen de diagnstico en aquellos pacientes que se presentan con un nuevo tipo
de dolor de cabeza, a pesar de que muchos de ellos resultar ser de carcter
auto-limitado o uno de los sndromes de dolor de cabeza recurrentes definidos.
Los dolores de cabeza de catstrofes cerebrovasculares a menudo se describen
como aparicin brusca o el peor dolor de cabeza de la vida de los pacientes. El
diagnstico diferencial de dolor de cabeza repentino es amplia e incluye causas
benignas, como la migraa. Sin embargo, el "peor dolor de cabeza de mi vida", o
un dolor de cabeza repentinos debe causar que el clnico considere accidente
cerebrovascular hemorrgico, incluyendo hemorragia subaracnoidea por
aneurisma, diseccin de la arteria cervical, trombosis de senos venosos, apopleja
pituitaria, y otras formas de hemorragia intracraneal.
Cefalea progresiva
Un progresivo y empeoramiento gradual de cefalea subaguda plantea riesgos para
una lesin agrandada ocupante de espacio. Lesiones de masas intracraneales
suelen producir signos y sntomas focales. Masas situados fuera de la sustancia
en el cerebro o en regiones intraparenquimatosas seleccionados, como el lbulo
frontal anterior, el cerebelo o fisura intrahemisfrica, pueden aumentar de tamao
sin producir caractersticas focales. La neuroimagen se justifica para excluir un
tumor primario o metastsico, hematoma subdural, hidrocefalia, abscesos y otras
lesiones de masas intracraneales. Aunque a muchos pacientes finalmente se les
dar un diagnstico benigno, como la migraa, uso excesivo de medicamentos
para el dolor de cabeza o dolor de cabeza persistente nuevo, estos diagnsticos
requieren la exclusin de las lesiones ocupantes de espacio.
Cefalea asociada a signos focales y sntomas
Los dolores de cabeza asociados con signos y sntomas focales requieren un
minucioso trabajo de seguimiento para excluir lesiones de masa, el accidente
cerebrovascular isqumico o hemorrgico, una condicin patolgica vascular, o
infeccin. El diagnstico diferencial de dolor de cabeza, con hallazgos focales es
amplio y de trabajo, debe guiarse segn los factores de riesgo de los pacientes.
Un tumor maligno sintomtico por lo general se visualiza en una tomografa
computarizada (CT) de cabeza sin contraste.
La diseccin de la arteria cervical requiere de imgenes dedicadas a las arterias
cervicales, mientras que la trombosis del seno cerebral requiere de imgenes
dedicadas al sistema venoso cerebral. La hipertensin intracraneal idioptica
requiere la medicin de la presin del lquido cefalorraqudeo. Infecciones, tales
como meningitis criptoccica o meningitis de Lyme, requieren el anlisis del lquido
cefalorraqudeo. Los factores de riesgo para estas diversas enfermedades y la
adecuada elaboracin se analizan ms adelante.

Cefalea asociada a fiebre y rigidez de cuello
La meningitis se presenta clsicamente con fiebre, meningismo, y alteracin del
estado mental. Los pacientes con meningitis y con sistema sensorial intacto suelen
quejarse de dolor de cabeza. La meningitis pigena o estril debe ser considerada
en pacientes que se presentan con dolor de cabeza, fiebre o rigidez en el cuello.
Con menor frecuencia, la encefalitis, absceso cerebral, enfermedad vascular del
colgeno y la meningitis carcinomatosa pueden causar estos sntomas.
Cefalea de inicio reciente despus de los 55 aos de edad
A partir de la sexta dcada de la vida, la arteritis de clulas gigantes comienza a
emerger en el diagnstico diferencial de dolores de cabeza. La preocupacin por
la malignidad y la enfermedad vascular aterosclertica tambin aumenta. Los
mdicos deben considerar pedir los marcadores sricos de inflamacin, como una
velocidad de sedimentacin globular y la protena C-reactiva, y de neuroimagen en
pacientes de ms de 55 aos, con una nueva aparicin dolor de cabeza.
Cefalea de inicio reciente en personas con Ca, VIH o inmunosupresin
Raras infecciones causan los dolores de cabeza con preocupacin en los
pacientes inmunodeprimidos. La meningitis criptoccica puede presentar nada
ms que un dolor de cabeza indolente. La toxoplasmosis suele causar sntomas
neurolgicos focales junto con el dolor de cabeza, mientras que los pacientes con
un absceso cerebral a menudo no parecen txicos. Mycobacterium, la sfilis y el
VIH en s tambin puede causar dolores de cabeza. El VIH es un factor de riesgo
para el sistema nervioso central (SNC). Los pacientes con enfermedad maligna
conocida estn en riesgo de metstasis en el SNC, en particular de los tumores
malignos primarios de pulmn, de mama, y el tracto gastrointestinal.
Causas de preocupacin: Cefalea y emergencias cerebrovasculares.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica.
Los aneurismas cerebrovasculares estn presentes en 2% de la poblacin,
mientras que los datos nacionales revelan que 30.000 estadounidenses sufren una
hemorragia subaracnoidea cada ao. La hemorragia subaracnoidea es una
enfermedad devastadora, con tasas de mortalidad cercana al 50% y una
morbilidad importante. Los pacientes que sufren de hemorragia subaracnoidea
que tienen mejor pronstico son aquellos que son diagnosticados y quedan
neurolgicamente intactos. Debido a que las tasas de resangrado son
sustanciales, es esencial diagnosticar y tratar a estos pacientes de forma urgente.
En pacientes que estn obnubilados o presentan deterioro neurolgico focal, la
indicacin para la imagen principal es obvia. La dificultad se presenta en la
determinacin de qu pacientes neurolgicamente intactos que se presentan con
dolor de cabeza requieren un emergente y completo trabajo.
Algunas autoridades defienden ampliamente la bsqueda de la hemorragia
subaracnoidea aneurismtica. La conducta con todos los pacientes que se
presentan con un primer fuerte dolor, o cambio en el dolor de cabeza, har que la
hemorragia subaracnoidea sea poco probable y sera adecuado tener en cuenta la
mayora de pacientes de alta agudeza de dolor o los pacientes con dolores de
cabeza con poca frecuencia. La estratificacin del riesgo basndose en las
caractersticas de la historia de dolor de cabeza tambin puede ser una estrategia
razonable. Por ejemplo, el dolor de cabeza de la hemorragia subaracnoidea por lo
general los picos en la intensidad se alcanzan rpidamente. Los dolores de
cabeza que tienen ms de varios minutos en alcanzar su punto mximo en la
intensidad son sustancialmente menos probabilidades de ser una hemorragia
subaracnoidea.
A diferencia de las cefaleas primarias, la hemorragia subaracnoidea es menos
comn en los pacientes menores de 45 aos. Las reglas de decisin clnica se
pueden utilizar para ayudar a decidir qu pacientes que acuden a un servicio de
urgencias con dolor de cabeza de aparicin aguda requieren una emergente
elaboracin (Recuadro 1). Aunque el dolor grave, la ubicacin occipital, vmitos,
presin arterial elevada, y los sntomas del cuello junto con dolor de cabeza se
han identificado como caractersticas de alto riesgo, la ausencia de cualquiera de
ellos no excluye la enfermedad.
Una tomografa computarizada craneal sin contraste ser la forma de diagnosticar
la mayora de los casos de hemorragia subaracnoidea, especialmente si se realiza
poco despus del ictus. La sensibilidad de la TC de cabeza para el sangrado
subaracnoidea disminuye con el tiempo debido a que la hemoglobina en el lquido
cefalorraqudeo (LCR) se metaboliza y se diluye. Si se realiza dentro de las 6
horas, la sensibilidad de la TC de la cabeza se acerca al 100%, aunque esto
disminuye a 90% a las 24 horas y menos de 75% dentro de varios das. Para
excluir el diagnstico de hemorragia subaracnoidea en definitiva, se requiere un
anlisis de lquido cefalorraqudeo en el que se solicita la prueba de sangrado.
Esta evidencia puede estar en la forma de las clulas rojas de la sangre no
atribuibles a un trauma de la puncin lumbar en s o xantocroma, el tinte
amarillento que el LCR adquiere proviene del metabolismo de las clulas rojas de
la sangre. Como una nota de advertencia, la xantocroma puede tardar horas en
desarrollarse, por lo que una puncin lumbar a las pocas horas de la hemorragia
no se puede demostrar xantocroma.
Alternativamente, en lugar de una puncin lumbar, una angiografa TC o
resonancia magntica (RM) la angiograma puede ser usado para evaluar la causa
de un aneurisma. Aunque estas tcnicas de imagen no son 100% sensible para
los aneurismas causales, la combinacin de cualquiera de estas pruebas con una
TC de cabeza sin contraste es suficientemente sensible, dado que la primera
prueba busca slo la sangre y la segunda es en bsqueda de una aneurisma.
Debido a que un aneurisma causal se gestiona de manera diferente que un
pequeo incidentalmente descubierto aneurisma, un CT o MR anormal debe ser
seguido con una puncin lumbar si no hay evidencia de sangrado en las
imgenes.
El nimodipino, un antagonista del calcio, se debe iniciar inmediatamente despus
de un diagnstico de hemorragia subaracnoidea por aneurisma se hace para
disminuir la probabilidad de vasospstica inducida resultado isqumico. No se ha
demostrado que el uso de antifibrinoliticos ni de corticoides sea beneficioso,
solamente se ha demostrado que regular los niveles de presin de la sangre
puede ayudar. Los analgsicos y antiemticos deben usarse para la comodidad
del paciente.
Diseccin de la arteria cervical
Disecciones carotideas y de arteria vertebrales son una causa poco frecuente de
accidente cerebrovascular y una causa an ms rara de cefalea aislada, aunque
deberan ser considerado en el diagnstico diferencial de los pacientes no
ancianos que se presentan con dolor de cabeza, cuello o dolor facial con dficits
neurolgicos. Clsicamente, la diseccin de la arteria cartida se presentar con
un sndrome de Horner parcial, los sntomas isqumicos de la retina o cerebrales,
tinnitus pulstil o neuropatas craneales en pacientes con antecedentes de
traumatismo cervical leve o maniobras de valsalva.
La diseccin de la arteria vertebral es ms probable que cause sntomas
isqumicos del tronco enceflico. Sin embargo, la presentacin de la diseccin de
la arteria cervical puede ser muy variable. Esta enfermedad puede presentarse
con poco ms que un dolor de cabeza, dolor facial o carotidinia. Disecciones no
traumticas y espontneas son comunes. Por lo tanto, la diseccin de la arteria
cervical debe estar en el diagnstico diferencial de cualquier paciente con una
cefalea en racimos de nueva aparicin o neuralgia del trigmino.


La prevalencia de esta enfermedad es probablemente subestimada porque los
pacientes que se presentan con dolor, pero sin deterioro neurolgico focal tienen
menos probabilidades de recibir una agresiva labor de seguimiento. Hay a menudo
un retraso de al menos 1 da entre el momento de la lesin y la presentacin a un
mdico, lo que sugiere que la progresin o persistencia de los sntomas resultan
en una visita en lugar de los sntomas iniciales y que algunos pacientes pueden
mejorar espontneamente. El dolor puede preceder a los hallazgos neurolgicos
por da en los pacientes que en ltima instancia desarrollan sntomas de isquemia.
El dolor de cabeza ha sido descrito como un dolor pulsante y como un dolor
constante o constrictivo. Puede ser repentino o aparicin aguda, progresiva o
intermitente. Puede estar asociada con nuseas y vmitos.
El diagnstico se realiza fcilmente con TC o angiografa por resonancia
magntica. La ecografa carece de la sensibilidad frente a estas otras modalidades
de imagen, pero se puede utilizar para confirmar el diagnstico cuando es
clnicamente aparente.
El pronstico es generalmente bueno y asociado a factores de riesgo
cerebrovascular tradicionales y deterioro neurolgico al momento del diagnstico.
Puede ocurrir ictus isqumico o hemorrgico. No est claro qu tan comn estos
resultados estn en la diseccin de la cartida porque el diagnstico es a menudo
depende de la presencia de signos y sntomas neurolgicos focales. La mayora
de los accidentes cerebrovasculares isqumicos en el entorno de la diseccin de
la cartida se cree que son emblicos, aunque tambin se pueden producir
isquemia y de bajo flujo trazos de cuencas. Los pacientes suelen ser tratados con
anticoagulacin o antiagregacin. No existen estudios comparativos aleatorizados,
por lo tanto, es imposible estar seguro de que la terapia es preferible. Sin
embargo, una sntesis Cochrane de la literatura sugiere anticoagulantes pueden
ser ms eficaces en la prevencin de muerte y discapacidad que los agentes
antiplaquetarios. El papel de la colocacin de stent endovascular est mal
definido.






Trombosis del seno cerebral venoso
Trombosis del seno cerebral es una causa poco frecuente de accidente
cerebrovascular con sntomas neurolgicos que a menudo presagian el dolor de
cabeza. Es eminentemente tratable, aunque el diagnstico puede ser difcil debido
a una presentacin sutil o indolente. Los factores de riesgo para esta enfermedad
son los que predisponen a los pacientes a enfermedad tromboemblica. Por lo
tanto, los pacientes con trombosis de senos venosos son sustancialmente ms
joven que los otros pacientes que sufren un accidente cerebrovascular isqumico
o hemorrgico y tienen un conjunto diferente de comorbilidades de los pacientes
con ictus aterosclertico tradicionales.
Especficamente, el uso de anticonceptivos orales; el puerperio; mutaciones
genticas asociadas con la trombofilia, tales como deficiencia de factor V de
Leiden; y enfermedad mdica asociada con la trombofilia, tales como lupus
eritematoso sistmico o enfermedad inflamatoria del intestino; ponen a los
pacientes en riesgo de trombosis del seno venoso. Adems, la extensin de las
infecciones de cabeza y cara, as como los procedimientos neuroquirrgicos
puede causar que la trombosis del seno se desarrolle.
La trombosis del seno cerebral puede presentarse con una cefalea en trueno,
aunque el dolor de cabeza es ms comn de inicio gradual, tambin encontramos
signos y sntomas neurolgicos focales y aumento de la presin intracraneal. El
papiledema tambin puede estar presente cuando la enfermedad progresa.
Su diagnstico es complejo debido a que la enfermedad es poco frecuente, el
dolor de cabeza puede ser inespecfico, y la condicin patolgica no es evidente
en las imgenes de la cabeza de rutina. Para tener la seguridad de excluir el
diagnstico, se requiere de imgenes de los senos cerebrales; esto se hace
comnmente con venografa por RM. Los marcadores sricos de la fibrinlisis, en
concreto el dmero D, se pueden usar para excluir procesos tromboemblicos en
los pacientes con bajo riesgo de enfermedad, especialmente si los sntomas son
de menor duracin.
El tratamiento de esta enfermedad incluye abordar el trombo agudo; hacer frente a
los sntomas causados por el trombo, tales como dolor de cabeza, nuseas y
convulsiones; la identificacin de los factores que colocan a los pacientes en
riesgo de desarrollo de trombos; y la optimizacin de la terapia para prevenir
futuros episodios tromboemblicos. La anticoagulacin se considera la terapia
estndar para esta enfermedad, aunque existe un riesgo asociado de hemorragia
intracraneal. Para la mayora de los pacientes, el beneficio del tratamiento con
bajo peso molecular o heparina no fraccionada superen los riesgos. La trombolisis,
particularmente tromblisis local puede ser til, a pesar de que tambin conlleva el
riesgo asociado de hemorragia.
Arteritis de clulas gigantes
La arteritis de clulas gigantes (o arteritis temporal) es una enfermedad exclusiva
de los pacientes en la segunda mitad de la vida, puede causar la prdida
permanente de la vista y, por lo tanto, debe ser excluido como el diagnstico en
todos los pacientes con edades mayores de 50 aos que se presentan con dolor
de cabeza de inicio. La prdida visual en esta enfermedad por lo general es
causada por la neuropata ptica anterior o posterior. Esta enfermedad es una
arteriopata inflamatoria que afecta a la aorta, de vez en cuando las arterias
vertebrales, y las ramas de la arteria cartida externa, especialmente la arteria
temporal.
La causa especfica o el evento inicial son actualmente desconocidos. El infiltrado
inflamatorio de las paredes de los vasos sanguneos conduce a un estrechamiento
luminal y eventos isqumicos posteriores.
El dolor de cabeza est presente en el 75% de los pacientes con arteritis de la
temporal y es con frecuencia el motivo de consulta que presenta. El dolor de
cabeza de la arteritis temporal es variable. Puede afectar slo el temporal, tambin
puede extenderse hasta el occipucio o generalizar. Se puede aislar a la zona
occipital. A menudo es descrito como adolorido y persistente, como nueva
aparicin punzante dolor de cabeza tambin se ha descrito. Criterios de la
International Headache Society atribuyen el dolor de cabeza para la arteritis
temporal slo si el dolor de cabeza responde a la terapia con corticosteroides.
La claudicacin mandibular (dolor en la mandbula proximal ms notable con la
masticacin vigorosa) es una caracterstica poco comn, pero muy sugerente.
Pueden producirse diplopa y oftalmoparesia. La ausencia de sntomas visuales o
de dolor de cabeza no descarta la enfermedad. En el examen fsico, el gotear, el
protagonismo, la congestin, o sensibilidad de la arteria temporal son predictivo de
un resultado positivo de la biopsia.
El American College of Rheumatology estandarizo unos criterios diagnosticos y
requieren 3 de los siguientes 5 elementos: mayor o igual a 50 aos de edad; un
nuevo tipo de dolor de cabeza; anomalas de las arterias temporales, incluyendo la
disminucin de las pulsaciones no atribuibles a la aterosclerosis; una velocidad de
sedimentacin de eritrocitos de Westergren mayor que o igual a 50 mm / h; y una
muestra de biopsia que muestran vasculitis se caracterizan por el predominio de la
infiltracin de clulas mononucleares o inflamacin granulomatosa. Sobre la base
de estos criterios, los pacientes pueden ser diagnosticados con arteritis temporal
sin un resultado de la biopsia. Adems, una biopsia positiva por s misma no
define la enfermedad sin los otros criterios.
La arteritis de clulas gigantes en gran parte se puede excluir de la consideracin
de diagnstico con anlisis de sangre normales. Aunque ni una velocidad de
sedimentacin de eritrocitos normales ni una protena normal C reactiva excluye el
diagnstico sin duda, la combinacin de 2 resultados normales hace que el
diagnstico sustancialmente menos probable. Los pacientes que permanecen en
alta sospecha de enfermedad a pesar de los valores normales de laboratorio an
deben ser sometidos a biopsia de la arteria temporal.
Los pacientes con arteritis de clulas gigantes se encuentran en alto riesgo de
prdida de visin permanente en 1 o ambos ojos y, por lo tanto, el tratamiento con
corticosteroides se deben iniciar con prontitud. El agente ptimo, la dosis y la va
de administracin de los corticosteroides no se ha establecido, a pesar de las altas
dosis de frmacos orales que se utilizan comnmente. El inicio temprano de la
terapia mejora los resultados.
Sndrome de vasoconstriccin craneal reversible
Sndrome de vasoconstriccin craneal reversible ha sido conocido por una
variedad de nombres largo de los aos, incluyendo el sndrome de Call-Fleming,
angiopata posparto, y vasoespasmo migraosa. Se caracteriza por reas
discretas de vasoconstriccin en la vasculatura cerebral que se normalizan en un
plazo de 3 meses. En los estudios de imagen, la vasculatura cerebral asume
forma de una salchicha o de cadena que representa mltiples reas discretas de
la vasoconstriccin. El sndrome de vasoconstriccin craneal reversible se cree
que causa un dolor de cabeza trueno recurrente y est asociada con el accidente
cerebrovascular isqumico y hemorrgico.
La verdadera prevalencia de la poblacin es desconocida; slo se identific en
pacientes que han sufrido un derrame cerebral o en pacientes que han
experimentado una cefalea en trueno. Para la mayora de los pacientes con
cefalea en trueno, la causa especfica no se descubre; este sndrome puede ser la
causa de muchos de ellos.
Un fuerte dolor de cabeza de inicio agudo es el sntoma predominante del
sndrome de vasoconstriccin craneal reversible. Algunos pacientes experimentan
sntomas neurolgicos, incluyendo dficits transitorios o duraderos focales y
convulsiones o dolores de cabeza trueno recurrente. El dolor de cabeza suele ser
bilateral. Los sntomas asociados incluyen nuseas, vmitos, agitacin, y fotofobia.
Un antecedente importante, es el uso de sustancias vasoactivas, incluido el
cannabis, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y
norepinefrina, y descongestionantes nasales.
Es incierto cmo manejar esta enfermedad una vez que se diagnostica. Por
definicin, la enfermedad es autolimitada, aunque la isquemia transitoria o
hemorragia deja una minora de pacientes con dficit focales permanentes o
deterioro cognitivo. Los antagonistas del calcio se utilizan para disminuir el
vasoespasmo y, por lo tanto, es de suponer mejoria en los resultados. Los
glucocorticoides tambin se han utilizado para tratar a los pacientes.
Causas de preocupacin: Cefalea y lesiones ocupantes de espacio.
Neoplasia intracraneal
Un tumor cerebral est a menudo en la mente de los pacientes que acuden a un
mdico con un nuevo dolor de cabeza leve o moderada. Para muchos de estos
pacientes, saber que no tienen un tumor cerebral es tan importante como un
diagnstico y un tratamiento especfico. Una multitud de diferentes tipos de
tumores puede causar un dolor de cabeza. La cefalea secundaria puede ser
causada por los tumores que se originan en el cerebro, las meninges, o el crneo,
o se ha metastatizado desde un lugar ms lejano, ms comnmente los pulmones,
mamas, vas intestinales, o los riones.
Las neoplasias intracraneales suelen presentar dolor de cabeza junto con dficits
neurolgicos focales, convulsiones o dficits neurocognitivos. Es menos comn
que los pacientes se presenten con un dolor de cabeza aislado y no haya otros
sntomas neurolgicos, aunque esto se hace ms comn en la poblacin geritrica
porque la atrofia cerebral permite tener ms espacio para una neoplasia maligna y
esta crece de forma asintomtica. Clsicamente, las neoplasias cerebrales se
presentan con un dolor de cabeza nocturna que despierta a los pacientes del
sueo, dolores de cabeza matutinos, vmitos y dolores de cabeza que empeoran
con la maniobra de valsalva. El dolor de cabeza de los tumores cerebrales puede
ser muy variable; que ha sido descrito como punzante, como opresivo o
palpitantes. Comnmente, estos dolores de cabeza no son constantes, graves o
progresivos.
El diagnstico de la neoplasia intracraneal a menudo es evidente en la TC de la
cabeza sin contraste, aunque a veces se necesita contraste para identificar o
delimitar el proceso primario. La pregunta para el mdico siempre es la
agresividad con la que persigue la neuroimagen en pacientes con un nuevo dolor
de cabeza y un examen normal neurolgico. Algunas declaraciones de opinin y
de orientacin de los expertos recomiendan obtener imgenes a todos los
pacientes con un nuevo tipo de dolor de cabeza y, ciertamente, los pacientes de
edad mayor de 50 aos.
Los sntomas por lo general responden a los corticosteroides, como la
dexametasona, que son muy eficaces en la disminucin del edema resultante. El
tratamiento definitivo depende del tamao del tumor, el tipo, la ubicacin y el
pronstico general del paciente. Los frmacos antiepilpticos se reservan para
pacientes que presenten convulsiones y no deben ser administrados de forma
profilctica
Hematoma postraumtico
Un dolor de cabeza en el contexto de un traumatismo de crneo cerrado levanta la
preocupacin de un hematoma intracraneal, particularmente si el trauma fue lo
suficientemente grave como para causar alteraciones del nivel de conciencia. La
sangre puede acumularse en el parnquima cerebral, el espacio subaracnoideo, el
espacio subdural, o el espacio epidural. Adems, el trauma menor en la cabeza
tambin puede dar lugar a un sndrome posconmocin que consiste en dolor de
cabeza, los dficits neurocognitivos, y mareos.
Sin embargo, el documento se centra en la identificacin de los pacientes que
requieren intervencin neuroquirrgica urgente. Una tomografa computarizada
craneal sin contraste es una prueba altamente sensible para identificar los
hematomas postraumticos clnicamente significativos. El reto con esta
enfermedad es identificar qu pacientes requieren neuroimagen emergente.
Un escenario clnico frecuente es que el paciente que se queja de dolor de cabeza
en el perodo postraumtico inmediato. La mayora de los pacientes que sufren un
traumatismo craneal leve o mnima tendrn una TC craneal normal y no requieren
intervencin neuroquirrgica. Dolor de cabeza en s en el contexto de un
traumatismo craneal leve no ayuda a discriminar.
Los criterios de Nueva Orleans es la ms conservadora de las dos normas, que
requieren de imgenes en todas las vctimas de trauma contundente en la cabeza
de menor importancia con una Escala de Coma de Glasgow inferior a 15, con un
dolor de cabeza, o con cualquier estigma de trauma por encima de las clavculas.












Apopleja pituitaria
Un infarto hemorrgico de la hipfisis puede causar una exposicin devastadora
de la cefalea, dficit del campo visual bitemporal, oftalmopleja y colapso
cardiovascular. Un dolor de cabeza, inicio generalmente repentino, es una
caracterstica prominente en pacientes que no han perdido el estado mental. La
apopleja pituitaria se produce ms a menudo a causa de un adenoma. Un factor
desencadenante puede ser identificado, como la iniciacin o la retirada de la
terapia mdica de hipfisis, ciruga mayor, el parto, la terapia anticoagulante, o
trauma en la cabeza.
Una historia de adenoma hipofisario es una caracterstica de la historia clnica que
puede ayudar al clnico a llegar al diagnstico correcto; Sin embargo, para la
mayora de los pacientes con apopleja pituitaria, la apopleja es el evento de
presentacin. En una tomografa computarizada craneal sin contraste por lo
general se puede visualizar grandes adenomas hipofisarios, aunque la resonancia
magntica optimiza la sensibilidad. El tratamiento mdico de emergencia se dirige
hacia la sustitucin de los corticosteroides para asegurar la estabilidad
hemodinmica. Descompresin neuroquirrgica se realiza a menudo para
restaurar la visin.
Causa de preocupacin: Cefalea y aumento de presin intracraneal sin
presencia de masa. Hipertensin intracraneal idioptica.
En comparacin con otros trastornos de dolor de cabeza, hipertensin intracraneal
idioptica (HII) es una enfermedad neurolgica poco comn visto principalmente
en mujeres jvenes obesas en edad frtil. Debido a que el patrn de dolor de
cabeza es crnico y porque las quejas visuales son comunes, el dolor de cabeza
puede ser descuidadamente atribuye a la migraa crnica con aura. Sin embargo,
la prdida de visin con esta enfermedad puede ser dramtica, rpidamente
progresiva e irreversible, por lo que este diagnstico no se puede pasar por alto.
Un dolor de cabeza es el sntoma ms importante de IIH. El dolor de cabeza es a
menudo no especfico o puede imitar la migraa. Quejas visuales son comunes,
pero pueden ser fugaces o debilitantes y de advertencia. Los pacientes tambin
pueden quejarse de tinnitus pulstil. A medida que la enfermedad progresa, el
examen fsico revelar los defectos del campo visual y papiledema, incluyendo un
punto ciego ampliado inicialmente, seguido de la prdida de la visin perifrica.
Un examen neurolgico minucioso en busca de edema de papila, dficit del campo
visual, y oftalmoplegias identificar la mayora de los casos de IIH. El hallazgo de
edema de papila merece la realizacin de la neuroimagen para asegurar que no
hay masas intracraneales que causen el edema de papila y una puncin lumbar
para medir la presin de apertura del lquido cefalorraqudeo. Presiones ms de
220 mm son consistentes con IIH.
El tratamiento sintomtico incluye reduccin de la presin intracraneal y aliviar el
dolor de cabeza. La puncin lumbar es la base para el logro de este objetivo,
aunque los objetivos de gestin a largo plazo incluyen la minimizacin del nmero
de punciones lumbares realizadas. La prdida visual puede ser mejorada con
fenestracin de la vaina del nervio ptico o el desvo del LCR. La acetazolamida
se usa para mitigar los sntomas crnicos. Algunos datos indican buenos
resultados a largo plazo en aquellos pacientes que siguen usando acetazolamida,
aunque todava no se dispone de datos de ensayos clnicos. Los corticosteroides
tambin se han utilizado, aunque se puede producir dolor de cabeza de rebote
cuando se estrechan dosis.
Causa de preocupacin: Cefalea y enfermedad sistmica. Cefalea
hipertensiva
El vnculo entre la hipertensin y dolor de cabeza est bien establecido en la
mente del pblico, aunque los estudios epidemiolgicos no son compatibles con
esta asociacin. Estn disponibles para apoyar o refutar la prctica comn de
utilizar antihipertensivos en los pacientes con presin arterial elevada que se
presentan a un mdico con un dolor de cabeza agudo. Est claro, sin embargo,
que ciertos antihipertensivos, como los bloqueadores beta y los bloqueadores de
los receptores de angiotensina, disminuyen la frecuencia de los dolores de cabeza
cuando se usan como profilaxis en pacientes con migraas incapacitantes
frecuentes.

Una incertidumbre similar rodea el escenario clnico frecuente de los pacientes
que se presentan con un dolor de cabeza, presin arterial elevada, y sin
antecedentes de hipertensin. La Sociedad Internacional de Cefalea define un
dolor de cabeza hipertensiva como uno en el que hay un aumento paroxstico en
la presin arterial sistlica o diastlica mayor a 160 mmHg a 120 mmHg,
respectivamente. El dolor de cabeza debe ser bilateral o pulsante o precipitado por
la actividad fsica. Se debe desarrollar durante el perodo hipertensivo y resolver
dentro de 1 hora despus de la normalizacin de la presin arterial.
En ausencia de los signos de encefalopata, no est claro si estos pacientes
deben ser tratados con analgsicos, medicamentos para la migraa, o con la
medicacin antihipertensiva. Una de las opciones de tratamiento que los autores
han encontrado que es til es utilizar metoclopramida de forma IV, un
medicamento contra la migraa y con tanto eficacia, que tambin disminuye la
presin arterial.
Causas de preocupacin: Cefalea e infeccin. Meningitis / Encefalitis.
Las infecciones del SNC van desde graves y potencialmente mortales a
autolimitada y benigna. El diagnstico en ocasiones puede ser obvio basado en la
apariencia fsica de los pacientes y otras veces pueden presentarse con poco ms
que un dolor de cabeza o fiebre subaguda. Un anlisis del lquido espinal es la
prueba definitiva para el diagnstico de la meningitis, pero no siempre es
necesario realizar una puncin lumbar para dictar la conducta; a veces, el
tratamiento debe iniciarse antes del diagnstico definitivo si est disponible.
La meningitis bacteriana es una enfermedad potencialmente mortal que requiere la
sospecha precoz y la terapia antimicrobiana inmediata. Clsicamente, la
meningitis bacteriana se presenta con fiebre, rigidez de nuca, y el estado mental
alterado, aunque la presencia de la trada completa es variable y en algunas
cohortes ha estado presente en menos del 50% de los pacientes. El dolor de
cabeza es una caracterstica comn de la meningitis bacteriana, pero sin un patrn
clsico descrito.
La meningitis de Lyme es una enfermedad sutil. Por lo tanto, los profesionales de
las regiones endmicas necesitan mantener una conciencia de la presentacin
tpica para asegurar que se haga el diagnstico. Dolor de cabeza y meningismo
pueden ser peor que moderado. Las artralgias y malestar general pueden ser los
sntomas ms prominentes. Un historial de migraas y eritema suele estar
presente. Neuroptia o sntomas sensoriales radiculares y neuropatas craneales,
parlisis del nervio facial en particular, pueden estar presentes.
La meningitis criptoccica es, en su mayor parte, una enfermedad de los pacientes
inmunodeprimidos, aunque se reportan casos ocasionales en pacientes
inmunocompetentes. Se necesita tener un alto ndice de sospecha de esta
enfermedad, a menudo no es ms que un dolor de cabeza leve, con fiebre de bajo
grado y malestar general. A medida que la enfermedad progresa, encontramos la
rigidez de nuca, neuropatas craneales, y alteracin del estado mental. Los
pacientes que utilizan la inmunoterapia para el trasplante de rgano slido o de
corticosteroides crnicas tambin estn en riesgo de infeccin criptoccica.
La meningitis viral puede ser una enfermedad dolorosa y discapacitante
funcionalmente, pero es poco probable que sea peligrosa para la vida en los
adultos inmunocompetentes y sin evidencia de encefalitis o mielitis. Las causas
ms comunes son los enterovirus, virus del herpes simple y el virus zoster de la
varicela. A diferencia de en la meningitis bacteriana mediante el cual alteraciones
de la conciencia son un componente prominente de la presentacin de los
pacientes, el dolor de cabeza es generalmente la caracterstica ms prominente
de la meningitis viral. El ingreso en el hospital puede ser necesario para el control
del dolor, antiemticos, y terapia de fluidos IV.
Presentaciones de emergencia de cefaleas primarias. Estatus migraoso.
Aunque el estado migraoso no amenaza la vida o la integridad fsica, es
incesante y el dolor de cabeza insoportable debe ser tratado con rapidez y
eficacia. Para algunos de estos pacientes, los medicamentos orales, inhalados o
rectales sern suficientes. Otros deben ser remitidos a un centro de infusin o un
servicio de urgencias para el tratamiento parenteral. Si bien el tratamiento es el
dolor de los pacientes, el mdico debe estar seguro de eliminar el dolor de cabeza
secundario a partir del diagnstico diferencial. . Sin embargo, un nuevo tipo de
dolor de cabeza en un migraoso conocido no debe atribuirse automticamente a
la migraa.
Una amplia variedad de medicamentos parenterales estn disponibles para el
tratamiento de estado migraoso (tabla 1), aunque no hay pruebas de alta calidad
para el tratamiento de estado migraoso. Las decisiones de tratamiento se basan
en estudios abiertos o en los ensayos aleatorios, doble ciego, de las terapias para
la migraa aguda. El protocolo Raskin ha sido utilizado con xito. Esta
combinacin de dihidroergotamina IV y metoclopramida administrada cada 8 horas
se utiliza con xito en muchas unidades de dolor de cabeza de hospitalizacin.
Los antiemticos antagonistas de la dopamina droperidol y proclorperazina son
muy eficaces y pueden ser sustituidos por metoclopramida.


disminuir la recurrencia de la cefalea despus del tratamiento parenteral xito
inicial y, salvo contraindicaciones, se debe utilizar en pacientes con migraas de
suficiente gravedad como para requerir hospitalizacin. Frmacos antiinflamatorios
no esteroides parenterales, tales como ketorolaco, pueden ser coadministrados
con dihidroergotamina y los antagonistas de la dopamina. cido valproico IV
tambin puede tener un papel para algunos pacientes con migraa continua. Por
ltimo, la rehidratacin de fluido IV agresivo, en particular en pacientes con
migraa que sufren de nuseas y vmitos sustanciales, puede ser eficaz.
Si el alivio no se ha obtenido a partir de cualquiera de las terapias mencionadas
anteriormente, los opioides son el ltimo recurso razonable. Los opioides son
eficaces, seguros, y los bien tolerados. Por lo general, se evitan como terapia de la
migraa inicial por temor a exacerbar el trastorno subyacente de la migraa, pero
no deben ser retenidos en el principio, cuando los pacientes estn sufriendo.