Enfermedad de Parkinson

Qu es
Es una enfermedad crnica degenerativa en la que se produce la destruccin de unas clulas
situadas en la sustancia negra de la regin cerebral encargada de la sntesis de la dopamina.
La enfermedad de Parkinson afecta principalmente a individuos mayores de 65 aos con una
prevalencia del 1% en esta edad y del 2% en mayores de 85 aos. Existen algunos casos de
enfermedad de Parkinson en edades ms jvenes (4 dcada de la vida). Afecta ligeramente ms a
los varones.
Cmo se produce
Se trata de una enfermedad de causa desconocida en la que probablemente actan varios
factores, desde genticos, infecciosos y sobretodo ambientales, unidos a la degeneracin propia
de la edad.
A nivel anatomo-patolgico se observa la despigmentacin de la sustancia negra, prdida neuronal
importante e inclusin de cuerpos de Levy en la sustancia negra. Esto conlleva a un dficit de
dopamina, neurotransmisor encargado del control de los movimientos principalmente.
Sintomatologa
Inicialmente los sntomas son muy variados y comprenden desde dolor en el cuello, espalda o
extremidades hasta la aparicin de los sntomas principales de la enfermedad de Parkinson que
son el temblor, la bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos) y la rigidez muscular.
El temblor es la manifestacin clnica ms caracterstica y es el primer sntoma en el 70% de los
casos. Suele iniciarse en una mano (unilateral) hasta alcanzar otros territorios como la cabeza y
extremidades inferiores. Es un temblor de reposo, que disminuye con el movimiento y con el sueo
y aumenta ante situaciones estresantes. Recuerda a la accin de contar monedas.
La bradicinesia es la lentificacin del movimiento (la acinesia es la dificultad para iniciar un
movimiento), provocando la prdida de capacidad para realizar movimientos voluntarios con la
facies ammica caracterstica, adems de la prdida del balanceo de las extremidades superiores
durante la marcha, alteraciones del lenguaje con un discurso montono y una voz dbil, dificultad
para realizar actividades de la vida diaria cotidiana como vestirse, afeitarse, etc.., escribir con letra
pequea (micrografa) y dificultad para levantarse de una silla, siendo el sntoma ms invalidante
de la enfermedad de Parkinson.
La rigidez muscular se produce ante una resistencia de la movilidad pasiva de una extremidad.
Afecta tanto a la musculatura cervical como a las extremidades produciendo la caracterstica
"rigidez en rueda dentada". Es causa de dolor, dificulta la marcha y provoca contracturas
musculares en estadios avanzados de la enfermedad.
La inestabilidad o prdida de reflejos posturales ocasiona la dificultad a la marcha y al
mantenimiento del equilibrio. El paciente adopta una postura caracterstica que consiste en la
flexin de cabeza y tronco inicialmente y a medida de avanza la enfermedad, con flexin de
extremidades superiores e inferiores. En bipedestacin se desplaza el cuerpo hacia delante y al
iniciar la marcha, el paciente lo hace con el cuerpo doblado, con pasos cortos y arrastrando los
pies.
Otros sntomas habituales son: demencia (hasta en un 10%), depresin (40%), salivacin excesiva,
hipotensin postural, disminucin del parpadeo y trastornos del sueo.
La enfermedad de Parkinson es progresiva , existiendo diferencias entre los pacientes en cuanto a
la respuesta al tratamiento. En pacientes con buena respuesta al tratamiento la esperanza de vida
puede ser de 20 a 30 aos, aunque se estima que aproximadamente el 25% tendr graves
discapacidades a los 5 aos a pesar del tratamiento.
Diagnstico
Es un diagnstico clnico. Es bsico realizar una buena historia clnica del paciente con ayuda de la
familia, quien nos guiar sobre el tiempo de evolucin y el inicio de los diferentes signos y
sntomas, as como una exploracin neurolgica completa.
De forma universal se considera la enfermedad cuando se cumplen los siguientes criterios:
Presencia de al menos dos de los sntomas cardinales: temblor, rigidez y bradicenesia durante al
menos un ao
Respuesta al tratamiento con L-dopa (precursor de dopamina) considerable y con un efecto de al
menos un ao (la falta de respuesta a L-dopa debe hacer reconsiderar el diagnstico)
No existen datos de laboratorio ni pruebas de imagen que orienten a la enfermedad de Parkinson.
El nico dato de certeza de la enfermedad, es un dato neuropatololgico, es decir tras realizacin
de una autopsia en donde se demuestra la disminucin de neuronas dopaminrgicas y de
dopamina en la sustancia negra, as como los cuerpos de Levy.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson no es sencillo. De hecho no hay acuerdo en cul es
la mejor estrategia al inicio de la enfermedad. Se acostumbra a retrasar lo mximo posible, si
puede ser, cuando la enfermedad empieza a interferir en la vida diaria, sobretodo en pacientes con
una esperanza de vida larga. Esto se debe a la prdida de eficacia de la L-dopa (a los 5 aos su
eficacia disminuye alrededor de un 50%) y por la aparicin de los efectos secundarios de la
aparicin que obligara a retirar o cambiar la medicacin.
La L-dopa es el tratamiento de eleccin de la enfermedad de Parkinson. Produce una mejora en el
80% de los pacientes durante los primeros aos. Mejora principalmente la bradicinesia y la rigidez,
y en algunos pacientes, el temblor. Sus efectos secundarios principales son: hipotensin,
nuseas, discinesias, fluctuaciones motoras y psicosis.
Los anticolinrgicos pueden tener efecto aditivo a la L-dopa y actan principalmente sobre el
temblor en las fases precoces de la enfermedad. Tienen sin embargo, efectos secundarios
especialmente en personas mayores como sequedad de boca, sequedad ocular, retencin urinaria,
alteracin cognitiva y otros que hace difcil su uso en este grupo de pacientes.
Los agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, pergolida, lisurida, ropinirol, selegilina), pueden ser
tiles como monoterapia o asociados a L-dopa, especialmente en formas ms benignas de la
enfermedad. Su utilidad se observa sobre la rigidez y la bradicinesia, con mejora de estos
sntomas.
La amantadina (sustancia antivrica con propiedades anticolinrgicas y dopaminrgicas) aumenta
los receptores dopaminrgicos pero tiene el inconveniente de prdida de eficacia a los 3-6 meses
de tratamiento, que se recupera al dejarlo durante 2-3 semanas.
Otros frmacos de utilidad son los inhibidores de la enzima COMT (entacapona), que reduce las
fluctuaciones del paciente y disminuye las necesidades de L-dopa.
La ciruga en la enfermedad de Parkinson est indicada en pacientes menores de 70 aos, con
sntomas muy incapacitantes con importantes efectos secundarios de la medicacin junto al
fracaso del tratamiento farmacolgico disponible. Las tcnicas quirrgicas utilizadas son la
palidotoma o estimulacin palidal.
La fisioterapia es muy beneficiosa para los pacientes en los que predomina la rigidez, para la
mejora de la movilidad y de la actividad diaria.
Trastornos del sueo
Qu es
El sueo es imprescindible para una buena salud. Durante el sueo se producen una serie de
cambios en el organismo que se traducen en una capacidad adecuada para la actividad diaria.
Hasta un tercio de la vida de una persona es sueo.
Los trastornos del sueo se clasifican en trastornos derivados de la cantidad de sueo
(hipersomnias e insomnio), en calidad del sueo (parasomnias) y en la secuencia del sueo
(trastornos sueo-vigilia).
En relacin a la secuencia del sueo, caber recordar que en ste se producen fundamentalmente
dos fases. La primera fase, llamada fase no REM comprende desde el paso de adormecimiento,
pasando por el sueo ligero hasta un sueo ms profundo y reparador. Ocupa un 75% del tiempo.
La fase REM (del ingls rapid eye movement) comienza al acabar la fase no REM, y se caracteriza
por movimientos oculares rpidos. Ocupa el 25% del sueo de un adulto y es cuando se generan
los sueos.
En las personas ancianas las horas de sueo disminuyen hasta 4-6 horas, aumenta el sueo ligero
y menos reparador y aparecen ms despertares nocturnos.
Cmo se produce
En funcin del tipo de trastorno del sueo, el mecanismo de produccin es diferente. Segn la
clasificacin antes descrita, destacamos
1-Trastornos del sueo por alteraciones en la cantidad
Insomnio:
El insomnio es la dificultad para conciliar o mantener el sueo. Su prevalencia vara entre un 10-
40% y llega al 50% en personas mayores de 65 aos.
Se clasifica a su vez en insomnio de conciliacin o de inicio (forma ms frecuente de insomnio. Se
tarda ms de 30 minutos en conciliar el sueo), insomnio de mantenimiento (por despertares
nocturnos frecuentes) e insomnio de despertar precoz.
A su vez, el insomnio puede ser agudo o transitorio, si dura menos de una semana, subagudo o de
corta duracin, si dura entre una y tres semanas, y crnico, cuando su duracin es de ms de tres
semanas.
Las causas ms frecuentes de insomnio crnico son las enfermedades psiquitricas (depresin,
ansiedad...), abuso de sustancias y frmacos (alcohol, cafena, nicotina, frmacos estimulantes del
sistema nervioso central...), enfermedades crnicas (respiratorias como el asma y el
EPOC, reumatolgicas y el dolor crnico entre las ms frecuentes) y el sndrome de las piernas
inquietas o elSAOS como alteraciones primarias.
Hipersomnias:
Se define como somnolencia diurna excesiva, hasta un 25% ms de las horas normales. Destacan:
Narcolepsia:
A la somnolencia diurna excesiva se asocian ataques de sueo repentino que pueden durar de 30
segundos hasta media hora. Se suele aadir catapleja que consiste en la prdida de la fuerza
muscular con posible cada al suelo. Estos episodios suelen desencadenarse por una emocin
intensa. Son caractersticas las alucinaciones hipnagnicas que son imgenes vividas justo antes
del ataque de sueo y las parlisis de sueo en las que tras despertarse del sueo existe
incapacidad para la movilizacin
Sndrome de apnea del sueo: durante el sueo se producen pausas respiratorias de ms de diez
segundos de duracin. Se acompaa de hipersomnia diurna.
Asociado a depresin y al abuso de drogas
2- Trastornos del sueo por alteracin de la calidad o contenido
Parasomnias:
Se define como alteraciones en la calidad o contenido del sueo.
Entre ellas, encontramos
Sonambulismo: Consiste en la deambulacin de unos minutos de duracin con riesgo de cada.
Ms frecuente en la infancia y tiende a desaparecer durante la adolescencia. Ms frecuente en
varones con historia familiar de sonambulismo.
Terrores nocturnos:
Episodios de gritos nocturnos y agitacin durante el sueo, permaneciendo el paciente dormido.
Junto al sonambulismo, el paciente no recuerda a da siguiente el episodio
Pesadillas:
Sueos con alto grado de emotividad que despiertan al individuo de forma brusca. Ms frecuentes
en la infancia y en adultos, se asocian a ciertos frmacos, enfermedades mentales y deprivacin
de alcohol.
3- Trastornos del sueo por alteracin en la secuencia
Diagnstico
Se basa en un interrogatorio dirigido a determinar las caractersticas del sueo del paciente que
sufre el trastorno. Es importante preguntar por el patrn del sueo, cmo concilia el sueo,
duracin del mismo, manera de despertarse, cmo se encuentra durante el da as como los
hbitos alimentarios y el ejercicio que realiza. Cabe destacar tambin el efecto del insomnio en su
actividad diaria as como conocer la existencia de somnolencia diurna o no y en que momento. Es
til recoger informacin de la pareja para completar el interrogatorio. Los antecedentes familiares
tambin son de utilidad para el diagnstico como los frmacos u otras sustancias de consumo
habitual.
Se puede aconsejar al paciente que realice un diario del sueo durante al menos una semana,
anotando diariamente los hbitos en relacin al sueo, desde la hora en que se acuesta hasta las
horas dormidas.
En cuanto a la exploracin fsica, debe ser completa incluyendo una exhaustiva exploracin
neurolgica y cardiopulmonar.
En casos de sospecha de patologa asociada, ser necesario realizar un anlisis de sangre (con
peticin de hormonas tiroideas y txicas) as como en algn caso se realizarn pruebas de imagen
como el TAC o la RMN cerebral.
Ante sospecha de SAOS, ser necesaria la realizacin de una polisomnografa.
Si la sospecha es de ansiedad o depresin, existen escalas de valoracin que pueden ayudar al
diagnstico.
Tratamiento
Es necesario que antes del uso de frmacos para el insomnio se empleen medidas higinico-
dietticas para su tratamiento y se reserven los frmacos para cuando stas fracasen.
Medidas higinico-dietticas
Realizar ejercicio fsico regular
Mantener un ambiente en el dormitorio apto para dormir en cuanto a luz, temperatura, ruido.
Evitar sustancias excitantes durante el da y sobretodo antes de dormir
Mantener horarios regulares tanto para ir a dormir como para levantarse
Cenar ligero como mnimo dos horas antes de dormir
Evitar las siestas
No ir a la cama para conciliar el sueo. Es preferible ir a dormir ms tarde cuando se tenga sueo,
que esperar en la cama a que entre el sueo. Levantarse si no se consigue dormir.
Evitar ver la televisin en el dormitorio
Si tras realizar estas medidas, el insomnio se vuelve persistente en cuanto a su duracin con
afectacin diurna secundarias, se puede recurrir a la terapia farmacolgica. Entre los frmacos con
efecto hipntico destacan las benzodiacepinas, el clometiazol, el zolpidem y la zoplicona. Su uso
no se recomienda ms de cuatro semanas, y en cualquier caso su retirada debe ser progresiva
hasta su retirada completa por la posibilidad de causar insomnio de rebote ante una retirada
brusca.
El uso de frmacos antidepresivos con efectos sedantes se reservar para los casos de insomnio
asociado a cuadros depresivos.
En casos de SAOS, el tratamiento de eleccin es el control del peso, evitar bebidas alcohlicas,
evitar el tabaco y el uso de CPAP si es necesario.
La narcolepsia se trata a base de estimulantes del sistema nervioso central junto a terapia
conductual. Las parasomnias en la infancia no requieren tratamiento farmacolgico. Se debe
procurar apoyo familiar y sobretodo la prevencin de accidentes durante los episodios.