DOCENA TRAGICA

PNEMOTECNIA EN TRAUMA DE TORAX

LA DOCENA MORTAL


DOCENA TRAGICA
LA DOCENA MORTAL

Seis lesiones letales
Lesiones que amenazan la vida en forma
inmediata
Deteccin en la 1a revisin

Seis lesiones ocultas
Lesiones que potencialmente amenazan la vida
Deteccin en la segunda revisin

DOCENA TRAGICA
LA DOCENA MORTAL

SEIS LETALES SEIS OCULTAS

Obstruccin va aerea Desgarro aorta torcica
Neumotorax a tensin Lesin traqueobronquial
Taponamiento cardiaco Contusin miocrdica
Neumotorax abierto Hernia diafragma
Hemotorax masivo Lesin esfago
Torax inestable Contusin pulmonar
DOCENA TRAGICA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

Las muertes tempranas evitables se deben al
retraso en el control de la via aerea asi como
el control de la columna cervical

No debe retrasarse el tratamiento de la aerea
ante la sospecha de lesin de la columna
cervical
DOCENA TRAGICA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
Causas
Lengua, tejidos, secreciones, sangre, fractura
bilateral de la mandbula
Hematomas expansores del cuello, trauma larngeo,
fracturas de cartlagos y edema, lesin traqueal
Hallazgos: ansiedad, estridor, edo. mental alterado,
ronquera, uso de msculos accesorios, apnea y
cianosis
No espere resultado de GA
DOCENA TRAGICA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
Tratamiento

Cuando haya duda intube
Proteja la columna cervical
Intubacin temprana en casos de hematoma de
cuello, edema de vias respiratorias altas
Evitar intubacin tarda
DOCENA TRAGICA
NEUMOTORAX A TENSION

Aire al espacio pleural procedente de una
lesin pulmonar o a traves de la pared
torcica sin un medio de salida

Colapso pulmonar- angulacin de venas
cavas, desplazamiento de mediastino,
disminucin del gasto cardiaco, compromiso
ventilacin contralateral
DOCENA TRAGICA
NEUMOTORAX A TENSION
Causas
Lesiones penetrantes al trax, trauma
cerrado con lesin del parnquima que no
cierra espontaneamente

Ventilacin mecnica con presin espiratoria
final positiva

Neumotrax espontaneo con falla en la
burbuja del sellado
DOCENA TRAGICA
NEUMOTORAX A TENSION
Diagnstico Clnico, no radiolgico:
Insuficiencia respiratoria grave
Hipotensin
Ausencia de ruidos respiratorios de hemitrax
afectado
Hiperresonancia del hemitrax
Ingurgitacin yugular
Desviacin de la traquea
Cianosis
Inicio rpido despus de intubacin y ventilacin
positiva
DOCENA TRAGICA
NEUMOTORAX A TENSION

Tratamiento

Descompresin inmediata mediante insercin de aguja
del nmero 12 o 14 en 2o EIC en lnea media clavicular
Esto convierte el neumotrax a tensin en neumotrax
simple
Proceda con insercin de sonda de pleurostoma
Evite el uso de la Rx de trax para Dx.
DOCENA TRAGICA
NEUMOTORAX A TENSION







DOCENA TRAGICA
TAPONAMIENTO PERICARDICO

Es resultado de trauma penetrante en
ocasiones cerrado

El saco pericrdico no se distiende de forma
aguda

Con 75 a 100 ml de sangre pueden producir
taponamiento fisiolgico
DOCENA TRAGICA
TAPONAMIENTO PERICARDICO
Diagnostico
Si esta despierto se encuentra ansioso o con
sensacin de muerte inminente

Alto ndice de sospecha en trauma precordial
con hipotensin, acidosis que no mejoran a la
reanimacin

Presiones cardiacas derechas e izquierdas se
igualan, La PVC se iguala a la PAPC y se elevan
(invasivo)
DOCENA TRAGICA
TAPONAMIENTO PERICARDICO
Diagnostico
Triada de Beck (33%)
Ingurgitacin yugular, hipotensin, ruidos cardiacos
velados

Pulso paradjico: 10mmHg de la PS en la
inspiracin
Signo de Kussmaul:
de PVC en la inspiracin
DOCENA TRAGICA
TAPONAMIENTO PERICARDICO
Diagnostico:

DOCENA TRAGICA
TAPONAMIENTO PERICARDICO

TRATAMIENTO

Reanimacin vigorosa
Pericardiocentesis ???
Ventana pericardica subxifoidea
Descompresin quirurgica temprana y
cardiorrafia si hay lesin

DOCENA TRAGICA
NEUMOTORAX ABIERTO

Lesiones penetrantes por empalamiento
Gran defecto abierto en pared torcica (mayor 3
cm) con equilibrio entre presiones intratorcica
y atmosfrica

Los signos y los sntomas son de acuerdo al
tamao
Hipoventilacin e hipoxia
DOCENA TRAGICA
NEUMOTORAX ABIERTO

Manejo

Intubacin si esta indicado
Cerrar el defecto de la pared torcica en tres
porciones dejando una abierta
Colocacin de sonda de pleurostoma
Valorar si requiere manejo quirrgico
Cierre de los defectos de la pared del trax
DOCENA TRAGICA
NEUMOTORAX ABIERTO


DOCENA TRAGICA
HEMOTORAX MASIVO

Debido a trauma penetrante con lesiones de
vasos hiliares o sistmicos
Intercostales, mamarios internos ms frecuentes

La cavidad torcica puede almacenar hasta 3L
de sangre
Venas del cuello vacas por hipovolemia o
distendidas por obstruccin mecnica dentro
del trax
DOCENA TRAGICA
HEMOTORAX MASIVO

Diagnostico

Antecedente de trauma penetrante en trax
Choque hipovolmico
Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
Matidez a la percusin
Venas del cuello colapsadas
DOCENA TRAGICA
HEMOTORAX MASIVO

Tratamiento

Asegurar va area
Establecer acceso vascular de gran calibre y
disponibilidad de sangre antes de la
descompresin (autotransfusin)
Colocar sonda torcica para descompresin
Considerar toracoscopa por drenaje
inconcluso o hemotrax coagulado
DOCENA TRAGICA
HEMOTORAX MASIVO

Toracotoma indicada por

Descompensacin hemodinmica o
inestabilidad progresiva a pesar de reanimacin
Salida de 1500ml de sangre en momento de
colocacin de sonda torcica
Hemorragia de 200 ml/hr en 4 hrs o ms
Insuficiencia para completar evacuacin de
hemotrax con sondas funcionales
DOCENA TRAGICA
HEMOTORAX MASIVO





DOCENA TRAGICA
TORAX INESTABLE

Antecedente de impacto frontal
El segmento inestable implica fracturas
anteriores, con separacin esternal o laterales
Fracturas posteriores poco frecuente
Fracturas dobles de 2 o ms arcos costales
Lesiones intratorcicas acompaantes
Raro en nios, frecuente en ancianos
DOCENA TRAGICA
TORAX INESTABLE

Diagnstico
Fracturas de 2 o mas costillas en dos o ms
sitios con movimiento paradgico del
segmento de la pared torcica

El diagnstico es clnico y se apoya con Rx de
trax seo
Asociada a contusin pulmonar
Alto riesgo de Neumo o Hemotrax
inmediato o tardo


DOCENA TRAGICA
TORAX INESTABLE






DOCENA TRAGICA
TORAX INESTABLE

Diagnstico

El segmento inestable, la contusin pulmonar
y el dolor condicionan hipoxia

Lesiones abdominales se asocian en 15% , en
fracturas bajas ipsilaterales

Valoracin temprana por la U.C.I.
DOCENA TRAGICA
TORAX INESTABLE
Tratamiento

Intubacin selectiva (signos de insuficiencia
respiratoria)
Uso de msculos accesorios
FR mayor de 35 o menor de 8x min.
PaO2 menor de 60mmHg con FiO2 de 50% o ms
PaCO2 mayor de 55mmHg
Intubacin temprana en pacientes con:
Inestabilidad hemodinmica, pasaran a Qx, EPOC,
cardiopata o ancianos
DOCENA TRAGICA
TORAX INESTABLE
Tratamiento

Control del dolor
Utilidad de AINES
NO esteroides
Antibiticos profilacticos ???
Oximetra de pulso y GA
Broncoscopia y lavado bronquial ???
DOCENA TRAGICA
ROTURA AORTICA TORACICA

Mecanismo de lesin es la desaceleracin rpida
85% RIP sitio del accidente
50% rotura de aneurisma 24 hrs
2% presenta un pseudoaneurisma crnico
Ligamento arterioso en 85%
Hematoma en la adventicia del vaso
DOCENA TRAGICA
ROTURA AORTICA TORACICA
DIAGNOSTICO

Signos radiolgicos en la tele de trax
Mediastino mayor de 8 cm
Fx de esternon, escapula o 3 primeras costillas
Obliteracin de la protuberancia aortica
Depresin del bronquio principal izquierdo
Prdida dela ventana aortopulmonar
Desviacin del esfago a la derecha (SNG)
DOCENA TRAGICA
ROTURA AORTICA TORACICA
DIAGNOSTICO

Aortografia es el estandar de oro
Tomografia computada
Tomografia helicoidal con reconstruccin
aortica
Ecocardiograma transesofagico
DOCENA TRAGICA
ROTURA AORTICA TORACICA
TRATAMIENTO

Establecer va area
Control y prevencin de la hipertensin
perioperatoria
Disminuir el riesgo de rotura
Manejo quiururgico por toracotomia
Considerar la necesidad de derivacin bypass o
derivacin externa para la ciruga
DOCENA TRAGICA
ROTURA AORTICA TORACICA






















DOCENA TRAGICA
ROTURA AORTICA TORACICA






















DOCENA TRAGICA
LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES

La mayora de trauma de vas areas grave
muere en el sitio del accidente

Lesin incompleta conduce a formar
granuloma con estenosis tarda, atelectasia
persistente y neumona recurrente
DOCENA TRAGICA
LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
DIAGNOSTICO

Traquea cervical
Cianosis y obstruccin area superior
Dolor local, disfagia, tos, hemoptisis
Enfisema subcutaneo progresivo
Poco comn la transeccin cerrada, a nivel de unin
cricotraqueal
DOCENA TRAGICA
LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
DIAGNOSTICO

80% de las lesiones se ubican a 2 cm de la carina
Laceracin intrapleural, disnea persistente, fuga
masiva de aire por sondas de pleurostomia,
neumotrax masivo que no reexpande con sondas
Rotura extrapleural hacia le mediastino
Las lesiones intraparenquimatosas sellan de forma
espontnea si el pulmn es adecuadamente
reexpandido
DOCENA TRAGICA
LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
DIAGNOSTICO

SIGNOS RADIOLOGICOS EN TELE DE TORAX
90% placa anormal que incluye, neumotrax,
derrame pleural, enfisema subcutaneo, fx costales,
hematoma mediastinico
Aire peribronquial, enfisema cervical, linea
radiolucida a lo largo de la fascia prevertebral
DOCENA TRAGICA
LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
TRATAMIENTO

Administrar oxigeno suplementario
Realizar broncoscopa en pacientes estables
Ventilacin selectiva con intubacin
unipulmonar
Manejo quirrgico temprano
DOCENA TRAGICA
CONTUSION MIOCARDICA

Implica la pared anterior del ventriculo derecho en
la mayoria de casos
Sospechar en paciente que presenta trauma cerrado
y desarrolla arritmias a su llegada a urgencias
Asociado con paciente multilesionado
Puede presentarse como insuficiencia cardiaca
aguda, lesion valvular o rotura cardiaca
DOCENA TRAGICA
CONTUSION MIOCARDICA
Si el EKG muestra datos de lesin
miocardica debera realizarse un
ecocardiograma
Ecocardiograma es la prueba mas sensible
para el diagnostico
Las elevaciones enzimaticas cardiacas no
tiene un papel en el diagnostico de
contusion cerrada del miocardio
DOCENA TRAGICA
CONTUSION MIOCARDICA
TRATAMIENTO
Monitorizacin con EKG y detectar arritmias
las cuales se pueden manejar con lidocaina
Si el ecocardiograma muestra alteraciones
de movimiento de la pared ingrese al
paciente a la UCI
La contusin miocardica no contraindica la
cirugia para el manejo de otras lesiones
DOCENA TRAGICA
DESGARRO DIAFRAGMATICO
TRAUMA CERRADO
Desgarros ms amplios y
posterolaterales
65 a 80% de lado izquierdo
20 a 35% de lado derecho
Resultado de desaceleracin rpida o
compresion importante del abdomen
superior
DOCENA TRAGICA
DESGARRO DIAFRAGMATICO
TRAUMA PENETRANTE
Desgarros ms pequeos
Predominan de lado izquierdo
Pueden evolucionar a crnicas si no se
detectan
Pueden producir herniacin y
estrangulacin con el tiempo
Requieren manejo quirrgico
DOCENA TRAGICA
DESGARRO DIAFRAGMATICO
DIAGNOSTICO
Rx torax en 25 a 50% de casos
Estmago, colon o intestino en trax
SNG en hemitrax de lado izquierdo
Elevacin del hemidiafragma o atelectasia del
lbulo inferior
TAC no detecta lesiones agudas
Salida de liquido del LPD por sonda de pleurostomia
Utilidad de laparoscopia y toracoscopia
DOCENA TRAGICA
DESGARRO DIAFRAGMATICO
TRATAMIENTO
Requiere manejo quirrgico por laparotomia
Herniacin de visceras abdominales al trax por
cambios de presiones
Uso de material no absorbible
Toracotomia en hernias crnicas
Raramente se necesita injerto protsico
Mortalidad entre 25 a 40%
DOCENA TRAGICA
DESGARRO DIAFRAGMATICO
DOCENA TRAGICA
LESION ESOFAGICA
La mayoria de las lesiones resultan de
traumatismo penetrante.
La lesin cerrada es rara ( 0.1% incidencia)
Lesin esofagica toracica:
Enfisema subcutaneo o mediastinal
Derrame pleural
Aire retroesofgico
Fiebre inexplicable en primeras 24 hrs

DOCENA TRAGICA
LESION ESOFAGICA
Diagnstico:
Muchas heridas o lesiones penetrantes se
detectan en el momento de la toracotomia
La esofagoscopia confiable en 60%
La esofagoscopia mas esofagograma
detecta el 90% de las lesiones esofagicas
DOCENA TRAGICA
LESION ESOFAGICA
TRATAMIENTO:
Abordajes quirrgicos
Esfago torcico proximal: Toracotoma
posterolateral derecha
Esfago torcico distal: Toracotoma
posterolateral izquierda

DOCENA TRAGICA
LESION ESOFAGICA
TRATAMIENTO:
Lesin menor de 6 hrs de evolucin
cierre primario en dos capas y cubrir con colgajo
Esfago distal reforzar con un Nissen
Lesin compleja mas de 12 hrs de
evolucin:
Laceracin reparada, esofagostomia proximal
con cierre distal, drenajes con sondas y
gastrostomia, considerar en pacientes con datos
de mediastinitis
DOCENA TRAGICA
CONTUSION PULMONAR
Causada por hemorragia hacia el
parnquima pulmonar
Asociada con segmentos inestables o
costillas fracturadas
En nios datos de contusin sin
fracturas costales
Empeora la hipoxemia en las primeras
24 a 48 hrs
DOCENA TRAGICA
CONTUSION PULMONAR
DIAGNOSTICO
Sospecha de acuerdo a mecanismo de
lesin
Rx de trax, hallazgo retrasado
Si se observan inicialmente la contusin es
grave
Hemoptisis o sangre en tubo endotraqueal
Opacidad heterogenea no sistematizada
DOCENA TRAGICA
CONTUSION PULMONAR
TRATAMIENTO
Contusin leve
Vigile saturacin de oxigeno
Administrar analgesia
Valorar lavado bronquial enrgico
No esteroides, NO antibiticos
Manejo juicioso de lquidos

DOCENA TRAGICA
CONTUSION PULMONAR
TRATAMIENTO
Contusin moderada a grave
Intubar y ventilar mecanicamente al paciente con
presin positiva espiratoria terminal
Contusin catastrofica
Considerar modelos de ventilacin convencional
Ventilacin con presin controlada/ proporcion
inversa
Ventilacin a chorro
Oxigenacin con membrana extracorprea en el
adulto (ECMO)
DOCENA TRAGICA
CONTUSION PULMONAR