ESTUDIODEINSUFICIENCIARENALCRNICAYATENCIN

MEDIANTETRATAMIENTODESUSTITUCIN

INFORMEFINAL

i
1
2
2
3
4
5
6
13
15
16
17
19
23
24
27
29
29
30
33
34
35
39
39
42
51
55
58
58
58
59
59
59
60
63
66
77
78
79
79
80
82
Contenido
Metodologa
Conclusiones
Bibliografa
Cuadrosyfiguras
Tipodeestudio
Poblacindeestudioymuestra
Instrumentosparalarecoleccindelainformacin
Anlisis
PercepcindelamagnituddelaIRC
Acceso
Capacidaddeatenderalademanda
AspectosEconmicosdelaTerapiadeReemplazoRenal
Bibliografa
Cuadrosyfiguras
Introduccin
Evaluacindelascaractersticas,procesosyresultadosdelasunidadesdehemodilisis
Metasdelahemodilisis
Dilisisperitoneal
Dilisisperitonealohemodilisis?
Trasplanterenal
GuasdeEvaluacinyTratamiento
TerapiadeReemplazoRenal
Hemodilisis
Iniciodelahemodilisis
Introduccin
Funcinrenal
InsuficienciaRenalCrnica
Etiologa
ManifestacionesClnicas
EvaluacindelaInsuficienciaRenalCrnica
InsuficienciaRenalCrnicayRiesgodeMortalidad
Importanciadelmomentodereferenciadelospacientes
Metodologa
Resultados
Conclusiones
Cuadrosyfiguras
Introduccin
Metodologa
Resultados
LaimportanciaepidemiolgicaactualyfuturadelaInsuficienciaRenalCrnicaenMxico
Presentacin
Sntesisejecutiva
Resultados
Situacinactualdelainsuficienciarenalcrnica
Introduccin
Objetivogeneral
Percepcindelosdirigentesdeinstitucionesdesaludsobrelainsuficienciarenalcrnicay
sutratamiento
83
85
87
87
89
90
91
98
100
105
107
108
117
118
119
121
123
124
131
132
133
134
137
138
140
144
145
146
146
150
157
161
165
169
171
174
175
176
177
179
179
180
PercepcionessobreelTransplanteRenal
Introduccin
Barrerasparalaatencindelademanda
Estrategiasyrecomendaciones
SituacindelaAPSanivelmundial
Objetivogeneral
Metodologa
Anlisis
AtencinPrimariadelaSaludenInglaterra
AtencinPrimariadelaSaludenCanad
AtencinPrimariadelaSaludenMxico
Discusinyconclusiones
Bibliografa
Cuadrosyfiguras
Introduccin
Metodologa
Resultados
Calidaddelaatencin
PercepcinsobrelaaceptacindelaenfermedadylasconsecuenciasdelaIRC
Relacinmdicopaciente,enfermerapaciente
Percepcinsobreelprocesodeatencinconhemodilisis
Estimacionesenunidadesdelsectorprivado
Anlisisdelospreciosdesubrogacin
Cuadrosyfiguras
Discusinyconclusiones
Bibliografa
Cuadrosyfiguras
Metodologa
Resultados
Conclusiones
Bibliografa
Bibliografa
Introduccin
Metodologa
Estimacionesenunidadesdelsectorpblico
Percepcinysatisfaccinrespectoalahemodilisisenpacientesconenfermedadrenal
crnica
Percepcinyvivenciasdelosenfermosbajohemodilisis,desuenfermedadydelos
serviciosquereciben
Evaluacindelasredesdeatencinprimariaparaladeteccinymanejodepacientesen
riesgoyconinsuficienciarenalcrnica
Introduccin
Objetivos
Metodologa
Resultados
Conclusiones
Bibliografa
Estimacionesdelcostodeltratamientodesustitucinmediantehemodilisisenpacientes
coninsuficienciarenalcrnica
Elclimalaboralenlasunidadesdehemodilisis
Discusinyconclusiones
182
184
185
187
Listadeparticipantesyagradecimientos
Tallerdeconsensosobreinsuficienciarenalcrnicayatencinmediantetratamiento
sustitutivo:Conclusionesyrecomendaciones
NotasobrelametodologadelasestimacionesdeprevalenciadeInsuficienciarenalcrnica
Estimacionesdeprevalencia,incidencia,mortalidadyduracindeinsuficienciarenal
crnicaen2005
Resultados
Discusin
Bibliografa
Cuadrosyfiguras
Presentacin

La Subsecretara de Innovacin y Calidad, a travs de la Direccin General de
Evaluacin del Desempeo y con la colaboracin de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, realiz en 2008 el estudio
Enfermedad Renal Crnica y su Atencin Mediante Tratamiento de
Sustitucin. Los objetivos de este estudio fueron, entre otros, estimar la
magnitud de este problema de salud en el pas en trminos de su prevalencia,
supervivencia de los pacientes y mortalidad; estimar los costos de la atencin y
los recursos financieros necesarios para ofrecer la cobertura de atencin a la
poblacin con ERC; establecer un diagnstico de las unidades de hemodilisis
del sector pblico, as como la disponibilidad y caractersticas de los recursos
humanos; conocer las percepciones de pacientes y prestadores de servicios, e
identificar las fortalezas y debilidades del personal de las unidades de atencin
ambulatoria en materia de conocimientos de la ERC y su deteccin temprana.
Me complace reconocer que en este estudio hubo una extraordinaria
participacin de las instituciones del sector pblico y privado, lo cual representa
un verdadero esfuerzo sectorial en la generacin de evidencias que contribuyen
a la toma de decisiones en esta materia. De igual forma, contamos con la
colaboracin de destacados especialistas del sector quienes hicieron aportes
fundamentales tanto en el diseo del estudio como en las propuestas de
polticas, las cuales fueron adoptadas por el Consejo Nacional de Salud durante
su IX Reunin Ordinaria.
Una vez concluido el estudio, la Subsecretara de Innovacin y Calidad
pone a la consideracin de la ciudadana, del personal de salud y de los
tomadores de decisin, el informe final conteniendo los mtodos y resultados
finales de dicho estudio.

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad

"
!"#$%&'& )*%+,$'-.
Ln Mexlco, como en oLros palses, esL Lenlendo lugar una Lransformacln epldemlolglca, en medlo de
la cual, clerLas enfermedades crnlco-degeneraLlvas como la dlabeLes melllLus y la hlperLensln arLerlal,
han desplazado a las enfermedades lnfecclosas como prlnclpales causas de muerLe. una compllcacln
frecuenLe de aquellas dos enfermedades y algunas oLras como las lnfecclones y los clculos de las vlas
urlnarlas, es la lnsuflclencla renal crnlca (l8C), mlsma que por su naLuraleza dlscapaclLanLe y progreslva
conduce a la muerLe en poco Llempo cuando se alcanza el esLadlo Lermlnal (l8C1) y no se reclbe un
LraLamlenLo efecLlvo.
Como resulLado de un lncremenLo consLanLe a Lraves de las ulLlmas decadas, la dlabeLes melllLus y la
hlperLensln arLerlal han alcanzado proporclones epldemlcas. Los resulLados de la LnSA 2000 muesLran
que la prevalencla de dlabeLes en la poblacln es del 7.2, lo cual equlvale a ms de 7 mlllones de
mexlcanos afecLados, prlnclpalmenLe enLre los adulLos mayores a 60 anos. or oLra parLe, la LnSAnu1
2006 mosLr que la prevalencla de la hlperLensln arLerlal es de 16.3. uebldo a la fuerLe correlacln
que exlsLe enLre la l8C la dlabeLes melllLus, y la hlperLensln arLerlal, se enLlende que la frecuencla de la
l8C conLlnuar en aumenLo, sl la dlabeLes y la hlperLensln slguen lncremenLndose.
uesaforLunadamenLe no exlsLe un reglsLro naclonal de los paclenLes con enfermedad renal crnlca en
Mexlco, que nos permlLa conocer con preclsln la magnlLud del problema y el grado en que los
paclenLes afecLados se beneflclan del LraLamlenLo que reclben. or Lal moLlvo, se encomend a la
unldad de royecLos Lspeclales de la laculLad de Medlclna de la unAM, el dlseno y e[ecucln de un
esLudlo para evaluar la slLuacln de la l8C1 a nlvel naclonal, que apoye al SlsLema naclonal de Salud para
la formulacln de las pollLlcas y programas mas adecuados.
Ln el ano 2003, las esLadlsLlcas de morLalldad mosLraron que la l8C1 fue, por sl mlsma, la declma causa
de muerLe a nlvel naclonal, dando orlgen a ms de 10 mll falleclmlenLos. Adems, los resulLados del
esLudlo de la unAM permlLleron esLlmar que aproxlmadamenLe 60 mll personas mas mueren cada ano
con esLa enfermedad, pero se reglsLra alguna oLra condlcln como la causa bslca. or lo anLerlor, se
puede declr que el problema de la l8C1 ha alcanzado ya dlmenslones alarmanLes y las proyecclones
elaboradas por la unAM muesLran que el numero de casos de l8C conLlnuar en aumenLo y que, sl las
condlclones acLuales perslsLleran, para el ano 2023 habr cerca de 212 mll casos y se reglsLrarn casl
160 mll muerLes relaclonadas. (ver flgura 1)
""
Al modelar los daLos provenlenLes de dlsLlnLas fuenLes, se esLlm que en nuesLro pals exlsLen hoy ms
de 129 mll paclenLes con l8C1 que requleren, sln alLernaLlva lnmedlaLa, de un LraLamlenLo susLlLuLlvo
(dlllsls) para manLenerse con vlda. Sln embargo, oLra parLe del esLudlo suglere que menos de la mlLad
de los paclenLes, es declr, alrededor de 60 mll, reclben alguna forma de LraLamlenLo.
La Lerapla de susLlLucln renal lncluye a la dlllsls perlLoneal, la hemodlllsls y el LrasplanLe renal.
Mexlco es un pals en el que hlsLrlcamenLe ha predomlnado el uso de la dlllsls perlLoneal, aunque
reclenLemenLe se ha dado lmpulso a la uLlllzacln de la hemodlllsls. Segun los daLos obLenldos, cerca
del 80 de los paclenLes LraLados, es declr, ms de 40 mll, reclben la modalldad de la dlllsls perlLoneal,
mlenLras que solamenLe unos 17 mll (cerca del 20) reclben hemodlllsls. Se sabe que el LrasplanLe
renal es el me[or LraLamlenLo poslble para los paclenLes con enfermedad renal, sln embargo, para
muchos paclenLes con l8C1 en nuesLro pals el LrasplanLe no es una solucln vlable debldo a la falLa de
donaclones, los alLos cosLos lnlclales y el nlvel de deLerloro orgnlco que les han producldo las
enfermedades lnlclales. Ln el ano de 2003 se reallzaron 2079 LrasplanLes renales, que beneflclaron
unlcamenLe al 1.6 de los paclenLes afecLados segun las esLlmaclones del esLudlo.
La hemodlllsls permlLe ellmlnar las susLanclas Lxlcas y el exceso de llquldos del LorrenLe clrculaLorlo
medlanLe una mqulna de clrculacln exLracorprea y un dlallzador. LsLe LraLamlenLo de susLlLucln ha
Lenldo noLables avances Lecnolglcos y su cosLo ha dlsmlnuldo de manera muy lmporLanLe duranLe las
dos ulLlmas decadas hasLa ublcarse en un nlvel compeLlLlvo con respecLo a la dlllsls perlLoneal, no
obsLanLe, en Mexlco, la hemodlllsls slgue slendo poco acceslble para la mayorla de los paclenLes.
uno de los prlnclpales componenLes de esLudlo de la unAM Luvo como propslLo evaluar las
caracLerlsLlcas flslcas de las unldades de hemodlllsls en el pals, asl como las relaclones enLre lnsumos,
procesos y resulLados con respecLo a los crlLerlos publlcados por el Conse[o de Salubrldad Ceneral y a las
gulas espanolas correspondlenLes. A nlvel naclonal, se ldenLlflcaron 312 unldades de hemodlllsls
dlsLrlbuldas en Lodas las enLldades federaLlvas, a parLlr del censo lnlclal, se Lom una muesLra de 90
unldades y al flnal se obLuvo lnformacln compleLa de 83 unldades.
Los resulLados permlLleron crear clnco caLegorlas de unldades, deflnldas con respecLo a la proporcln de
cumpllmlenLo de los esLndares clLados: con los slgulenLes punLos de corLe: muy buenas (100-90),
buenas (89-80), regulares (79-70), malas (69-60), y muy malas (<60). LnLre las carenclas mas
lmporLanLes esLuvleron la falLa de lnformacln sobre el funclonamlenLo y la esLrucLura de las unldades
de hemodlllsls, asl como la ausencla de daLos para evaluar la evolucln y sobrevlda de los paclenLes
"""
que alll reclben LraLamlenLo, especlalmenLe la carencla de resulLados de esLudlos de laboraLorlo y
deLermlnaclones de la dosls de dlllsls (kLv), oLro aspecLo lmporLanLe fue la falLa de procesos para la
referencla y conLarreferencla de los paclenLes, slLuacln que ayuda a enLender el reLraso en la aLencln,
la falLa de respuesLa al LraLamlenLo y la dlsconLlnuldad de la aLencln cuando los paclenLes son
subrogados.
Ll anllsls de la Lasa de leLalldad demosLr que esLa aumenLa de manera dlrecLamenLe proporclonal a la
claslflcacln de las unldades, en las unldades claslflcadas como muy malas, la Lasa observada fue cuaLro
veces ms alLa que en las unldades claslflcadas como muy buenas (209.8 y. 31.7 por mll/en 6 meses,
respecLlvamenLe). Ln general, la leLalldad es elevada enLre los paclenLes afecLados por l8C1, pero los
hallazgos del esLudlo sugleren que en Mexlco la sobrevlda es muy corLa, en consecuencla, se observ
Lamblen que la mayor parLe de los paclenLes de la unldades de hemodlllsls se mane[an con caLeLer
cenLral a permanencla, en lugar de lnLenLarse la flsLullzacln o la apllcacln de ln[erLos como vlas de
acceso.
ue manera complemenLarla se esLlmaron los cosLos de produccln de una sesln de hemodlallsls, con el
propslLo de ldenLlflcar los requerlmlenLos econmlcos del mane[o de los paclenLes con l8C1 en Mexlco.
Segun los resulLados obLenldos, los cosLos varlan lmporLanLemenLe enLre las unldades del secLor
publlco, con un mlnlmo de $746.03 cuando se uLlllza una flsLula como vla de acceso, hasLa $1,164.04
cuando se uLlllza caLeLer cenLral. Ln las unldades prlvadas se esLlmaron cosLos slmllares, pero con menor
varlabllldad (mlnlmo $1,007.03 y mxlmo $1,077.37). Con base en esLas clfras, se puede esLlmar que
acLualmenLe se consumen poco mas de Lres mll mlllones de pesos al ano para aLender medlanLe
hemodlllsls a casl 19 mll paclenLes. ero ms lmporLanLe aun es la esLlmacln de que se requerlrlan
enLre 10 y 11 mll mlllones de pesos adlclonales para lograr una coberLura unlversal de los paclenLes con
l8C1 que hay en el pals. Ls lmporLanLe hacer enfasls en que la mayor proporcln de los ms de 60 mll
paclenLes que hoy no reclben LraLamlenLo susLlLuLlvo son personas en condlcln de pobreza, al margen
de la segurldad soclal.
La l8C es una enfermedad que lmpacLa negaLlvamenLe en Lodas las esferas de la vlda del paclenLe, como
lo revel uno de los componenLes cuallLaLlvos del esLudlo de la unAM. Las enLrevlsLas reallzadas con
paclenLes que reclben aLencln en unldades de hemodlllsls mosLraron repercuslones soclales,
econmlcas y laborales. Los paclenLes refleren problemas para manLener la cohesln del nucleo famlllar,
relaclonados a las alLas necesldades de culdado y a la dlsposlcln del Llempo y los recursos econmlcos
que lmpllca su LraLamlenLo.
"#
Ll alLo cosLo de la Lerapla llmlLa el apego a la Lerapla y consLlLuye el prlnclpal lmpedlmenLo a largo plazo
para conLlnuarlo. Son muy pocos los paclenLes que Llenen la solvencla econmlca suflclenLe para pagar
el LraLamlenLo, la mayorla depende de la coberLura de las lnsLlLuclones de segurldad soclal. Ll deLerloro
del paclenLe es flnalmenLe el producLo de la relacln slnerglca enLre la progresln naLural de la
enfermedad y el lncumpllmlenLo LerapeuLlco que ocaslonan los requerlmlenLos de Llempo y las
lnLerferenclas con el mblLo soclal y la capacldad laboral.
Los paclenLes refleren Lamblen la falLa de comunlcacln con el medlco acerca de su enfermedad, el
LraLamlenLo y el pronsLlco. uesLaca la carencla de lnformacln compleLa y veraz sobre Lodas las
opclones de LraLamlenLo, en parLlcular el LrasplanLe renal. Las llsLas de espera pueden ser muy largas en
algunas lnsLlLuclones de salud y se observ que la relacln medlco paclenLe esLa lnflulda por el grado de
esLudlos del paclenLe y su slLuacln socloeconmlca.
Ln resumen, vlvlr con lnsuflclencla renal crnlca Lermlnal es una condlcln que se descrlbe como un
proceso muy doloroso, sollLarlo y en general carenLe de apoyo profeslonal.
Se esLudlaron Lamblen con meLodos cuallLaLlvos las percepclones de los Lomadores de declslones y de
medlcos LraLanLes en las dlferenLes enLldades federaLlvas. Los funclonarlos reconocen que la l8C
represenLa un problema de salud publlca y manlfesLaron que es urgenLe esLablecer una pollLlca naclonal
de aLencln de la l8C capaz de coordlnar e lnLegrar esfuerzos lnLerlnsLlLuclonales. 8econocen la
comple[ldad del problema y la necesldad de lnvolucrar a dlsLlnLos secLores de la socledad.
La demanda de aLencln rebasa a la capacldad de la lnfraesLrucLura esLableclda, por lo que exlsLen
reLrasos para lnlclar la Lerapla y en ocaslones los paclenLes fallecen anLes de reclblr LraLamlenLo
susLlLuLlvo. LxlsLen mulLlples barreras para la aLencln adecuada de la demanda de LraLamlenLo. Los
servlclos se ublcan en grandes cludades, le[os de los lugares de resldencla de los paclenLes. Aslmlsmo,
desLacan la carencla de recursos humanos y los problemas de organlzacln y flnanclamlenLo, como
obsLculos para una aLencln adecuada de la enfermedad. La escasez de medlcos nefrlogos y personal
de salud relaclonados, lmplde aLender las exlgenclas de la normaLlvldad vlgenLe.
La falLa de crlLerlos claros para la seleccln de la modalldad dlallLlca aunada a la referencla Lardla resulLa
en una aLencln sub-pLlma con mayor lncldencla de compllcaclones, que se Lraduce en gasLos
exceslvos y menor calldad de vlda. Aslmlsmo, se resalL la necesldad de lmpulsar el programa naclonal
de LrasplanLes fomenLando la donacln, me[orando la procuracln de rganos y favoreclendo la
reallzacln de los LrasplanLes renales en Lodo el pals.
#
llnalmenLe, se evalu la capacldad de las unldades de prlmer nlvel de aLencln de la SecreLarla de Salud,
para la aLencln, referencla y segulmlenLo de los paclenLes con dlabeLes melllLus, hlperLensln arLerlal y
glomerulopaLlas, asl como para ldenLlflcar a los paclenLes en rlesgo de desarrollar lnsuflclencla renal. Ln
20 enLldades federaLlvas se vlslLaron un LoLal de 90 cenLros de salud y 3 SC8lus, para evaluar facLores
Lales como la coberLura poLenclal de su poblacln, las condlclones de la lnfraesLrucLura, la dlsponlbllldad
de recursos para el dlagnsLlco y LraLamlenLo de los problemas menclonados, asl como los
conoclmlenLos de los medlcos que Lraba[an en esas unldades con respecLo a la l8C1.
MedlanLe los lndlcadores de resumen evaluados se enconLr que la callflcacln global mxlma fue de
68.7 y la mlnlma de 24.8, enLre el con[unLo de unldades de la muesLra. La mlLad de las unldades
vlslLadas Luvleron callflcaclones de 43 o menos y el 93 de las unldades Luvleron callflcaclones
menores de 60. no se observaron dlferenclas esLadlsLlcamenLe slgnlflcaLlvas con respecLo a la
callflcacln global enLre las dlsLlnLas caLegorlas de unldades (rural/urbana), nl con respecLo al numero
de nucleos bslcos. Ln resumen, pesar de LraLarse de unldades mayorlLarlamenLe locallzadas en reas
urbanas y ser de Lamano medlano y grande, perslsLen deflclenclas en Lermlnos del equlpo medlco de
dlagnsLlco y laboraLorlo. Cabe desLacar que el 42 de esLas unldades esLn acredlLadas (Sl CALluAu) y
80 esLn lncorporadas al Seguro opular.
Ln cuanLo a los conoclmlenLos Lecnlcos, se alcanz un Lamano muesLral de 149 medlcos que resolvleron
un examen con dos casos cllnlcos y el promedlo general fue de 33.7, la callflcacln mxlma de 90.1 y la
mlnlma de 0, en con[unLo, el 64 de los medlcos obLuvo una callflcacln menor a 6 en el examen y el
70 de los medlcos respondl equlvocadamenLe a la pregunLa clave para reallzar el dlagnsLlco de l8C.
LsLos resulLados ponen en evldencla las deflclenclas prlmer nlvel de aLencln a la salud para conLender
con las enfermedades crnlco-degeneraLlvas y sus consecuenclas. Lo anLerlor slgnlflca que se requlere
de un esfuerzo exLraordlnarlo para que algun dla sea realldad la promesa de hacer un dlagnsLlco
Lemprano y prevenlr el desarrollo de compllcaclones que hoy Lermlnan en cosLosos y comple[os
procesos de aLencln hosplLalarla.
ara conclulr el esLudlo, se convoc a un panel de consenso en el cual parLlclparon experLos nefrlogos,
funclonarlos de las lnsLlLuclones publlcas y academlcos, para conocer y dlscuLlr los resulLados del
esLudlo. Al flnal, expresaron sus oplnlones y se busc lograr un consenso para me[orar las pollLlcas y los
programas relaclonados con la l8C en Mexlco.
#"
Ln el cuadro 2 se resumen los resulLados del Laller. Cabe enfaLlzar la lmporLancla de conLar con
lnformacln ms compleLa y de calldad, medlanLe la creacln de un reglsLro nomlnal, que puede
consLrulrse a parLlr de la experlencla acumulada a nlvel lnLernaclonal y parLlcularmenLe del ya exlsLenLe
reglsLro del esLado de !allsco. 1amblen es urgenLe dlsponer de ms recursos humanos y econmlcos
para el mane[o de los paclenLes con l8C1, [unLo con un esquema de parLlclpacln plurl-lnsLlLuclonal.
? la conslderacln ms lmporLanLe fue la necesldad de conLar con un prlmer nlvel de aLencln que
permlLa ldenLlflcar y mane[ar con efecLlvldad a los paclenLes afecLados por las condlclones cllnlcas que
dan orlgen a la l8C, asl como a los paclenLes que ya Llenen l8C y pueden conLrolarse para me[orar su
evolucln cllnlca y reLrasar la llegada al esLadlo Lermlnal.
***


"
La |mportanc|a ep|dem|o|g|ca actua| y futura de |a Insuf|c|enc|a kena|
Crn|ca en Mx|co

Introducc|n
Como resulLado de la evolucln demogrflca y epldemlolglca, en la acLualldad se consldera que en
Lodo el mundo esLamos vlvlendo una epldemla de lnsuflclencla renal crnlca (l8C). Se ha llegado a
esLlmar que el numero de personas afecLadas a nlvel mundlal es superlor a los 300 mlllones. LsLa
enfermedad es con gran frecuencla una compllcacln de la hlperLensln arLerlal y de la dlabeLes melllLus
y requlere de un LraLamlenLo comple[o y cosLoso para que el paclenLe, en el esLadlo Lermlnal, pueda
manLenerse con vlda.
varlos Lraba[os publlcados en Mexlco corroboran la lmporLancla de la lnsuflclencla renal crnlca, con
base en las experlenclas cllnlcas y en la observacln de una creclenLe demanda a nlvel de los servlclos
hosplLalarlos. no obsLanLe, se carece de clfras fldedlgnas acerca de la lncldencla, la prevalencla y la
morLalldad por esLa causa en el pals, de manera Lal que gran parLe de la lnformacln sobre la
epldemlologla de la l8C provlene de exLrapolaclones del numero de casos conocldos de paclenLes en
188. Aslmlsmo, los daLos esLadlsLlcos se obLlenen en su mayorla de las companlas que producen
sumlnlsLros para la dlllsls o medlcamenLos, de asoclaclones o lnsLlLuclones como la lundacln
Mexlcana del 8lnn.
Ln el ano 2007, AmaLo, anlagua y colaboradores publlcaron un anllsls sobre la slLuacln de la l8C y la
dlllsls en nuesLro pals. Sus resulLados lndlcan que la poblacln derechohablenLe del lMSS Llene una
prevalencla de l8C Lermlnal que alcanza la clfra de 1300 casos por cada mllln de derechohablenLes, en
conLrasLe con la suposlcln prevlamenLe acepLada de que la prevalencla era de unos 200 paclenLes por
mllln. CLro daLo dlsponlble provlene del 8eglsLro de ulllsls y 1ransplanLe de !allsco y esL publlcado
por el SlsLema de uaLos 8enales de los LsLados unldos, segun el cual, la prevalencla de la l8C Lermlnal
podrla ublcarse en 929 casos por mllln de hablLanLes.
Ll daLo aporLado por AmaLo y anlagua es ms concordanLe con las clfras enconLradas en la poblacln
de ascendencla mexlcana en los LsLados unldos, que segun lo reporLado en el SlsLema de uaLos 8enales,
se ublca por arrlba de los 1200 casos por mllln que corresponde a la prevalencla de la poblacln blanca
de los LLuu. Con base en lo anLerlor, en Mexlco podrlan exlsLlr enLre 97,300 y 136,300 paclenLes con
l8C1, Lomando como la frecuencla ms ba[a el daLo de !allsco y como la ms alLa la prevalencla
reporLada por AmaLo y anlagua.
#
Sln embargo, es lmporLanLe recordar que la prevalencla es el resulLado de la lncldencla y la duracln,
mlsma que, en esLe caso, depende de la oporLunldad y efecLlvldad de la Lerapla de reemplazo renal. Al
respecLo, los daLos dlsponlbles sugleren que el numero LoLal de paclenLes que reclben dlllsls perlLoneal
o hemodlllsls es menor a 60,000, segun los reglsLros de las lnsLlLuclones publlcas de salud y los
proveedores de lnsumos medlcos, lo cual hace suponer que los paclenLes que no reclben LraLamlenLo
Llenen una elevada morLalldad y esLo hace dlsmlnulr el LoLal de los casos prevalenLes.
ara documenLar la magnlLud del problema de la l8C Lermlnal en Mexlco, se dlsen un esLudlo que
permlLa comblnar la lnformacln provenlenLe de dlsLlnLas fuenLes como los cerLlflcados de defuncln y
las encuesLas naclonales de salud, de manera Lal que pudleran esLlmarse y proyecLarse daLos de
prevalencla de la l8C1 segun grupos de edad y sexo, para las dlsLlnLas enLldades de la federacln, que a
su vez apoyen la Loma de declslones acerca del dlseno de programas de aLencln medlca y la aslgnacln
de los recursos correspondlenLes.

Cb[et|vo genera|
Lmpleando daLos exlsLenLes, obLener esLlmaclones conslsLenLes acerca del numero de casos exlsLenLes
de enfermedad renal Lermlnal (l8C1):
- por sexo, grupos de edad y enLldad federaLlva
- para los anos 2003, 2010, 2013, 2020 y 2023

Metodo|og|a
ara esLlmar la morLalldad acLual y fuLura, se obLuvleron las bases de daLos de cerLlflcados de defuncln
correspondlenLes al perlodo 1980-2003 elaboradas por el lnLCl y las bases de daLos del SlsLema
epldemlolglco, esLadlsLlco de defunclones (SLLu) del perlodo 200-2003, que se elaboran a parLlr de las
coplas de los cerLlflcados de defuncln que reLlenen los servlclos de salud de la SecreLarla de Salud y
capLuran Lodas las causas anoLadas en el documenLo y no solo la causa bslca, como es el
procedlmlenLo de ruLlna en las esLadlsLlcas oflclales. A parLlr de los daLos del SLLu se ldenLlflcaron las
proporclones de muerLes en las cuales exlsLla mencln de lnsuflclencla renal en cualesqulera
equlvalenclas y se uLlllzaron esLas proporclones para lmpuLar a la serle compleLa de morLalldad en el
$
pals los numeros de muerLes CCn l8C y laborar las proyecclones a 20 anos medlanLe el a[usLe de
modelos pollnomlales de regresln.
Ln una segunda eLapa , se hlcleron esLlmaclones de prevalenclas, con base en los daLos de la LnSA 2000,
los resulLados de AmaLo y anlagua para poblacln del lMSS y los daLos publlcados por el 8eglsLro de
!allsco. Adems, se esLlmaron lncldenclas y leLalldades de la l8C1, con base en los daLos del 8eglsLro de
!allsco y la oplnlon de nefrlogos experLos acerca de la evolucln probable de paclenLes de dlsLlnLas
edades y en dlsLlnLos Llpos de servlclos cllnlcos en las reglones geogrflcas de Mexlco.
llnalmenLe, en la Lercera eLapa se uLlllz el paqueLe esLadlsLlco ulSMCu, para el modelamlenLo
maLemLlco y valldacln de las esLlmaclones de casos prevalenLes segun caLegorlas de edad y sexo, para
las dlsLlnLas enLldades federaLlvas y los qulnquenlos del perlodo 2003-2023, de acuerdo al dlagrama
concepLual que se presenLa en la llgura 1

kesu|tados
!"#$%&'(%(. ue acuerdo con las esLadlsLlcas oflclales publlcadas, en el ano 2003 se reglsLraron 10,466
defunclones dlrecLamenLe aLrlbuldas a la lnsuflclencla 8enal Crnlca como causa bslca, lo cual ublca a
la l8C como la declma causa en el llsLado de la morLalldad general a nlvel naclonal. Sln embargo, es blen
sabldo que la l8C es una enLldad cllnlca que muy frecuenLemenLe aparece como una compllcacln de la
dlabeLes melllLus, la hlperLensln arLerlal y algunos oLros padeclmlenLos, por lo cual, duranLe el proceso
de seleccln de la causa bslca, se plerde la mencln a la l8C1 y slo se conslgna el padeclmlenLo que le
dl orlgen. or lo LanLo se conslder de gran lmporLancla llevar a cabo un anllsls de causas mulLlples
uLlllzando los daLos del SLLu, segun esLa fuenLe, el numero LoLal de muerLes CCn l8C1 se eleva hasLa
73,933 casos (ver flgura 2).
Al elaborar proyecclones con base en los reglsLros de las defunclones correspondlenLes el perlodo 1980-
2003, se esLlm que exlsLlr una Lendencla de lncremenLo consLanLe de las muerLes CCn l8C hasLa el
ano 2023 y la clfra LoLal podrla llegar a ser de casl 160,000 muerLes, en caso de perslsLlr las condlclones
acLuales (ver cuadro 1 y flgura 3). Ln documenLo anexo, se deLallan las esLlmaclones del numero de
muerLes para cada enLldad federaLlva, segun caLegorlas de edad y sexo, duranLe el perlodo 2003-2023.
revalencla. Segun algunos Lraba[os publlcados, la prevalencla acLual de la l8C1 en Mexlco podrla varlar
enLre poco ms 30 mll y ms de 130 mll casos . Ln ausencla de un reglsLro naclonal y de esLlmaclones
dlrecLas a parLlr de slsLemas como el de las encuesLas naclonales de salud, se elaboraron clculos
%
vlnculando la lnformacln de morLalldad, los daLos publlcados en fuenLes dlversas, para conocer la
dlsLrlbucln de las prevalenclas en las enLldades federaLlvas y proyecLar las clfras para el perlodo 2003-
2023.
Ln el cuadro y la flgura 4 se slnLeLlzan los resulLados, pero los daLos desagregados se presenLan en los
anexos. La clfra LoLal de casos a nlvel naclonal, esLlmada para el ano 2003 fue de 129,472 casos. Aunque
la mayorla numerlca de los casos se encuenLra por aba[o de los clncuenLa anos de edad, las
esLlmaclones son conslsLenLes con la expecLaLlva de observar que las Lasas aumenLan consLanLemenLe a
Lraves de la vlda. A dlferencla de los paLrones de dlsLrlbucln comunes de oLras condlclones de carcLer
crnlco-degeneraLlvo, la l8C Llene varlaclones espaclales, pero no se pueden caracLerlzar fcllmenLe
reglones de alLa y ba[a prevalencla por conLlguldad geogrflca. (ver panel lnferlor de la flgura 4)
un elemenLo agregado, con base en resulLados de un esLudlo reclenLemenLe publlcado en los LL.uu.
(kelLh y colab, 2004), es la esLlmacln de casos de l8C para los esLadlos cllnlcos 2 a 3. La [usLlflcacln de
esLe daLo es poner en evldencla que slamenLe una pequena fraccln de Lodas las persona que sufre de
l8C llegan al esLadlo Lermlnal y requleren de LraLamlenLo susLlLuLlvo, asl como demosLrar Lamblen que
los requerlmlenLos de dlagnsLlco y conLrol de los paclenLes al nlvel de la aLencln prlmarla, es declr de
la medlclna general y famlllar es muy elevada, segun el cuadro 3, en Mexlco podrla exlsLlr en la
acLualldad casl sels y medlo mlllones de lndlvlduos con algun Llpo de lnsuflclencla renal y requleren de
un dlagnsLlco Lemprano y medldas efecLlvas de LraLamlenLo oporLuno, poco menos de la mlLad Llenen
ya proLelnurla y podrlan ser caracLerlzados a Lraves de exmenes senclllos de Lamlza[e como la medlcln
de urea y creaLlnlna en sangre y exmenes generales de orlna.
Conc|us|ones
Ll esLudlo epldemlolglco que aqul se slnLeLlza permlLl conocer la magnlLud de la morLalldad y la
prevalencla de la l8C en Mexlco y conLar con esLlmaclones lnlclales de su dlsLrlbucln en espaclo,
Llempo y persona. Se consldera que con esLos daLos, las lnsLlLuclones publlcas en cada enLldad
federaLlva y Lamblen en el nlvel federal podrn susLenLar las acclones pragamLlcas y a[usLar las
pollLlcas de ldenLlflcacln y conLrol de la lnsuflclencla renal crnlca en Mexlco.
&
8|b||ograf|a

AmaLo u, lvarez-Agullar C, CasLaneda-Llmones 8, 8odrlguez L, vlla-ulaz M, Arreola l, eL al. revalence
of chronlc kldney dlsease ln an urban Mexlcan populaLlon. kldney lnL Suppl 2003, 97:S11-17.

ALklns 8C. 1he epldemlology of chronlc kldney dlsease. kldney lnL Suppl. 2003,94:S14-8

kelLh uS, nlchols CA, Culllon CM, 8eLz 8rown !, SmlLh uP. LonglLudlnal lollow-up and CuLcomes Among
a opulaLlon WlLh Chronlc kldney ulsease ln a Large Managed Care CrganlzaLlon. Arch lnLern Med
2004,164:639-663

McClellan WM. 1he epldemlc of renal dlsease-whaL drlves lL and whaL can be done?. nephrol ulal
1ransplanL (2006) 21: 1461-1464

1revlno 8ecerra A (edlLor): La lnsuflclencla 8enal crnlca en Mexlco. Academla naclonal de Medlclna, Ld.
Ll Manual Moderno, Mexlco, u.l., 2001

'

CUADkC 1: Lst|mac|ones de |a morta||dad CCN Insuf|c|enc|a kena| Crn|ca para
e| per|odo 200S-202S en Mx|co


orcenLa[e con respecLo al LoLal por ano

.



AC

200S 2010 201S 2020 202S
Crupo de
Ldad

Casos

Casos Casos Casos Casos

Mu[er 1,189 1.6 940 1.01 777 0.74 640 0.49 339 0.34
0-19

Pombre 1,406 1.9 1,123 1.3 941 0.89 784 0.61 669 0.42

Mu[er 2,680 3.62 2,386 2.99 2,383 2.43 2,343 1.97 2,444 1.34
20-44

Pombre 3,112 4.2 2,986 3.43 3,092 2.93 3,139 2.43 3,168 2.0

Mu[er 11,797 13.9 14,334 16.38 17,403 16.3 20,383 13.94 23,422 14.73
43-64

Pombre 11,717 13.8 14,160 16.36 17,498 16.6 20,977 16.23 24,098 13.18

Mu[er 9,339 12.9 11,384 13.38 14,362 13.8 18,674 14.46 24,470 13.41
63-74

Pombre 8,738 11.8 10,468 12.09 13,260 12.6 17,132 13.28 22,724 14.31

Mu[er 12,331 16.7 14,370 16.83 17,913 16.9 22,339 17.3 28,397 17.89
73 y +

Pombre 11,431 13.3 13,793 13.93 17,467 16.6 22,269 17.23 28,823 18.16

1ota|
73960 100 86,386 100 103,300 100 129,122 100 138,734 100
(

CUADkC 2. reva|enc|a Actua| de |a Insuf|c|enc|a kena| Crn|ca 1erm|na| y
royecc|ones a| Ao 202S, en Mx|co



AC


2003

2010 2013 2020 2023
Crupo de
Ldad
# de
casos
1asa
# de
casos
1asa
# de
casos
1asa
# de
casos
1asa
# de
casos
1asa
)"*+#,

13,033

0.39 10,446 0.30 8,737 0.43 7,280 0.39 6,212 0.33
0-19
!./,#

11,040

0.32 8,728 0.43 7,213 0.38 3,942 0.33 3,003 0.29
)"*+#,

14,331

0.68 13,770 0.66 14,239 0.67 14,368 0.67 14,610 0.67
20-44
!./,#

12,339

0.38 11,926 0.34 11,921 0.32 11,727 0.31 11,271 0.49
)"*+#,

22,316

3.08 21,227 3.11 33,646 3.23 40,333 3.36 46,336 3.31
43-64
!./,#

22,684

2.88 27,600 2.90 33,463 2.93 39,381 3.01 43,037 3.08
)"*+#,

8,343

3.26 9,997 3.47 12,663 3.78 16,380 6.10 21,702 6.43
63-74
!./,#

9,129

4.94 11,063 3.17 13,907 3.42 17,834 3.67 23,369 3.94
)"*+#,

7,694

8.34 9,283 8.72 11,736 9.24 14,988 9.80 19,399 10.39
73+

!./,#

8,299

7.12 9,806 7.09 12,038 7.36 13,033 7.63 19,112 7.96
* 1asa de revalencla por 1000 hablLanLes








)
CUADkC 3. Lst|mac|ones de |a reva|enc|a Actua| de |a IkC en Mx|co, segn
estad|os de |a enfermedad.




Mexlco 1oLal 6,473,600 personas
*+, -./01 2 34-56-7/6"8($-
#

LsLadlo 2
60-89
ml/mln/1.73m
2


LsLadlo 3
30-39
ml/mln/1.73m
2


LsLadlo 4
13-29
ml/mln/1.73m
2

LsLadlo 3
Menor a 13
ml/mln/1.73m
2


3,690,398

Sln
proLelnurla
3,283,409
Con
proLelnurla
407,189
2,607,366 179,318 129,472


3


I|g 1. Mode|o conceptua| de estad|os de enfermedad en una pob|ac|n (D|smod)






I|g 2.
Nmero de muertes en personas con IkCt segn causa de |a muerte atr|bu|da





"4

I|g 3. Defunc|ones CCN Insuf|c|enc|a kena| 1erm|na| en Mx|co, para e| per|odo
200S-202S.






















""
I|g 4. reva|enc|as de |a Insuf|c|enc|a kena| 1erm|na| en Mx|co, para e| per|odo
200S-202S, segn ent|dad federat|va.















"#
!"#$%&"'( *&#$%+ ,- +% .(/$0"&"-(&"% 1-(%+ 23'("&%
.(#34,$&&"'(
Ll enve[eclmlenLo de la poblacln con el conslgulenLe lncremenLo de enfermedades crnlco
degeneraLlvas presenLa nuevos reLos, ponlendo una demanda creclenLe en los servlclos medlcos con un
lmpacLo econmlco slgnlflcaLlvo en los slsLemas de salud. Ln nuesLro pals la enfermedad renal esL
relaclonada dlrecLamenLe con la hlperLensln, la dlabeLes y las dlsllpldemlas que alcanzan proporclones
epldemlcas. ue manera paralela el avance clenLlflco y Lecnolglco ha LraLado de responder a esLas
necesldades camblanLes de salud. Los slsLemas de salud enfrenLan el reLo de desarrollar programas de
deLeccln oporLuna de la lnsuflclencla renal crnlca.
AnLes de la reforma al arLlculo 4Lo consLlLuclonal aprobada por el P. Congreso de la unln publlcada en
el dlarlo naclonal de la federacln el 27 de febrero de 2004 (P. Congreso de la unln 2004), el 33 de
los mexlcanos, es declr, aproxlmadamenLe 60 mlllones de personas dependla unlcamenLe de sus proplos
recursos para cubrlr sus gasLos de aLencln medlca. A parLlr de enLonces surgl la Comlsln naclonal
para la roLeccln Soclal en Salud (CnSS) que medlanLe el Seguro opular y el Seguro de la nueva
Ceneracln ha brlndado coberLura a ms de 27 mlllones de mexlcanos.
AproxlmadamenLe 47 de los 103,000 paclenLes con l8C1 reclbe LraLamlenLo con dlllsls o LrasplanLe
renal en el lMSS o lSSS1L, oLro 3 lo reclbe de oLras lnsLlLuclones, lnclulda la medlclna prlvada. Ln
nlnguna lnsLlLucln perLeneclenLe al Conse[o de Salubrldad Ceneral se reallza slsLemaLlzadamenLe la
deLeccln oporLuna de la enfermedad, nl se cuenLa con programas de alLo lmpacLo para frenar sus
repercuslones en el slsLema de salud. Ln parLlcular, los gasLos asoclados a dlllsls y LrasplanLe.
La SecreLarla de Salud ha dlsenado un programa de aLencln lnLegral que preLende medlanLe el Seguro
opular deLecLar oporLunamenLe la enfermedad renal, ldenLlflcar el grado de deLerloro, deLermlnar la
funcln renal resldual, brlndar aLencln susLenLada y capaclLacln conLlnua de la calldad de aLencln y
eflclencla econmlca (1amayo-Crozco, 2008).
Ls evldenLe la necesldad de desarrollar prcLlcas medlcas acceslbles y eflclenLes asl como, esLraLeglas de
salud cosLo efecLlvas como parLe de una pollLlca publlca de la aLencln de la enfermedad renal crnlca
en nuesLro pals con el fln de garanLlzar la salud y calldad de vlda de Lodos los mexlcanos. or lo LanLo la
lnvesLlgacln epldemlolglca debe enfocarse hacla el LraLamlenLo y la deLeccln Lemprana.
"$
A la fecha el secLor salud y en parLlcular los servlclos esLaLales de Salud (SLSA) no cuenLan con una
evaluacln naclonal de la calldad de la aLencln en hemodlllsls que es uno de los prlnclpales servlclos
ambulaLorlos, debldo a sus lmpllcaclones en la salud de los paclenLes con enfermedad renal crnlca y al
elevado cosLo que represenLa. Ll proyecLo desarrollado por la ulreccln Ceneral del uesempeno y la
Coordlnacln de royecLos Lspeclales de lnvesLlgacln de la unAM es una evaluacln de dlchos
servlclos, con el fln de generar evldenclas para la Loma de declslones en maLerla de pollLlca de salud y
para la gesLln de los servlclos. Ll esLudlo Llene como ob[eLlvo general elaborar un dlagnsLlco basal del
servlclo de hemodlllsls, asl como la acceslbllldad, demanda, uLlllzacln y calldad de dlcho servlclo en las
enLldades federaLlvas que cuenLan con esLe servlclo.
56",-7"4+489%
Ln Mexlco, en el ano 2007, anlagua y colaboradores publlcaron un anllsls sobre la slLuacln de la l8C y
la dlllsls en nuesLro pals. uesaforLunadamenLe no se conoce la prevalencla de paclenLes en 188, debldo
a que no exlsLe en Mexlco un reglsLro naclonal de los programas de l8C y 188. Ln nuesLro pals, como en
oLros, gran parLe de la lnformacln sobre la epldemlologla de la l8C provlene de exLrapolaclones del
numero de casos conocldos de paclenLes en 188. Los daLos esLadlsLlcos se obLlenen en su mayorla de las
companlas que producen sumlnlsLros para la dlllsls o medlcamenLos, de asoclaclones o lnsLlLuclones
como la fundacln Mexlcana del 8lnn, por lo LanLo no exlsLen daLos susLenLados en evldencla clenLlflca
y sln sesgos comerclales.
La prevalencla reporLada de 188 no mlde la lncldencla de l8C1 debldo a que esL lnfluenclada por
nlveles de deLeccln, referencla y acepLacln de la 188. ue acuerdo con daLos del 8eglsLro de ulllsls y
1rasplanLe del LsLado de !allsco y del lMSS se calcula que exlsLen aproxlmadamenLe 40 000 paclenLes en
alguna modalldad de 188 (lnsLlLuLo Mexlcano del Seguro Soclal, 2006). uel ano 1993 al 2001, Mexlco
experlmenL un aumenLo en la poblacln en dlllsls del 11 anual.
Ll 30 de la poblacln esL cublerLa por Lres lnsLlLuclones de segurldad soclal: el lMSS, lSSS1L y las
luerzas Armadas. Ln los ulLlmos 2 anos el Seguro opular admlnlsLrado por la SecreLarla de Salud
cuenLa con 10 mlllones de asegurados. Sln embargo, alrededor del 40 de la poblacln no esL
asegurada. nlcamenLe los paclenLes con segurldad soclal Llenen coberLura unlversal, lncluyendo 188. Ll
lMSS LraLa al 80 de los paclenLes en l8C en LraLamlenLo en aproxlmadamenLe 160 hosplLales que
cuenLan con servlclo de u y/o Pu.
"%
nlcamenLe exlsLen 233 nefrlogos conLraLados que se enfocan especlalmenLe a los programas de Pu y
LrasplanLe, de modo que la mayorla de los paclenLes en u son aLendldos por medlcos lnLernlsLas. Ln
general los recursos humanos son lnsuflclenLes, la proporcln de paclenLes por lnLernlsLa/nefrlogo es
de 300/1 y el numero de clru[anos como parLe del equlpo de dlllsls es aun menor, por lo que las
unldades de dlllsls se encuenLran sobresaLuradas. Los prlnclpales proveedores de Lerapla dlallLlca en el
pals son lresenlus, 8axLer y lsa (ecolLs-lllho, Abensur, CueLo-Manzano eL al., 2007), que Llenen
convenlos con las lnsLlLuclones publlcas.
Mexlco es el pals con mayor uLlllzacln de u en el mundo, aproxlmadamenLe 74 de los paclenLes
reclbe u, mlenLras que el 26 se encuenLra en Pu. nuesLro pals es un e[emplo claro de cmo los
facLores no medlcos han favorecldo la gran uLlllzacln de la u. Ln el ano 2001 la u consLlLula el 83 de
la 188 y algunos ano anLes represenLaba ms del 93. Los moLlvos prlnclpales eran los gasLos y la
dlsponlbllldad de recursos medlcos y Lecnolglcos. La u ha sldo la unlca modalldad dlsponlble para
muchos paclenLes en l8C1 debldo a que fue la prlnclpal modalldad ofreclda y la unlca cublerLa por el
slsLema de segurldad soclal y las lnsLlLuclones publlcas de salud que aLlenden a la gran mayorla de la
poblacln (Su-Pernndez, Abascal-Maclas, Mendez-8ueno eL al., 1996). La u Lenla un menor cosLo para
el slsLema de salud publlca y se crela que podla ser lmplemenLada por medlcos sln enLrenamlenLo
nefrolglco. Sln embargo, ahora resulLa evldenLe que una adecuada Lerapla de u requlere personal
medlco, Lecnlco y de enfermerla alLamenLe capaclLado. Ln Mexlco, la u Luvo un auge en la decada de
los 90s, sln embargo esLe gran esfuerzo por brlndar aLencln a un gran numero de paclenLes Luvo
resulLados muy pobres (Su-Pernndez eL al., 1996).
:$(&"'( 1-(%+
Los rlnones Llenen dlversas funclones fundamenLales, fllLran y ellmlnan producLos de desecho del
meLabollsmo de susLanclas endgenas y exgenas. 1lenen un papel lmporLanLe en la regulacln
hldroelecLrollLlca y del equlllbrlo cldo base, y producen y secreLan susLanclas como la erlLropoyeLlna,
renlna y prosLaglandlnas.
uenLro de los rlnones hay mlllones de unldades funclonales llamadas nefronas. Cada nefrona esL
formada por un glomerulo y un Lubulo. or el glomerulo se fllLran dlarlamenLe ms de 130 llLros de
sangre. Aqul, se fllLran susLanclas cuya acumulacln llevarla a nlveles Lxlcos, mlenLras que los glbulos
ro[os, las proLelnas y moleculas de alLo peso molecular se manLlenen en los capllares. Ll fllLrado
glomerular en el espaclo capsular es un ulLrafllLrado del plasma sangulneo que conLlene unlcamenLe
"&
pequenas moleculas como urea, cldo urlco, creaLlnlna, glucosa y algunos pepLldos. Ln los Lubulos gran
parLe de ese ulLrafllLrado se reabsorbe [unLo con susLanclas qulmlcas uLlles, y se concenLran las dlversas
susLanclas de desecho que van a ser excreLadas en 1 o 2 llLros de orlna. ue esLa forma el rlnn regula en
forma esLrecha los nlveles de volumen, elecLrllLos como el sodlo, poLaslo, calclo, cloro, magneslo y
fosfaLo, la osmolarldad serlca y el equlllbrlo cldo-base.
La erlLropoyeLlna, el prlnclpal esLlmulo en la produccln de glbulos ro[os se slnLeLlza en los rlnones. Ll
prlnclpal esLlmulo para su secrecln son nlveles ba[os de oxlgeno en sangre. La renlna es una enzlma
secreLada por las celulas yuxLaglomerulares del rlnn en respuesLa a esLlmulos como dlsmlnucln en la
presln arLerlal y nlveles ba[os de sodlo serlco. LsLa enzlma Llene una lmporLanLe funcln en la
regulacln de la presln arLerlal slsLemlca al fragmenLar el angloLenslngeno en angloLenslna l, esL
ulLlma molecula a su vez por accln de la enzlma converLldora de angloLenslna (LCA) se convlerLe en
angloLenslna ll. La angloLenslna ll Llene una fuerLe accln vasoconsLrlcLora y al mlsmo Llempo esLlmula la
secrecln de aldosLerona, hormona lmporLanLe en la regulacln de sodlo. CLra lmporLanLe funcln del
rlnn es Lransformar a la vlLamlna u en su meLabollLo acLlvo que funclona regulando los nlveles de
fsforo y calclo. uebldo a Lodas las funclones que el rlnn e[erce, el dano renal Llene un fuerLe lmpacLo
denLro de la salud del lndlvlduo.
.(/$0"&"-(&"% 1-(%+ 23'("&%
Ln febrero del 2002 la naLlonal kldney loundaLlon de LsLados unldos publlc 13 gulas acerca de la
lnsuflclencla 8enal Crnlca (l8C) (k/uCCl, 2002). La l8C fue deflnlda como dano renal de una duracln
lgual o mayor a Lres meses, caracLerlzado por anormalldades esLrucLurales o funclonales con o sln
descenso de la Lasa de fllLracln glomerular a menos de 60ml/mln/1.73m
2
. LsLaLlflcaron 3 eLapas en la
evolucln de la enfermedad crnlca renal, las cuales se basan en la presencla de dano esLrucLural y/o la
dlsmlnucln de la Lasa de fllLracln glomerular (1lC).
La l8C es un proceso mulLlfacLorlal de carcLer progreslvo e lrreverslble que frecuenLemenLe lleva a un
esLado Lermlnal. Ll Lermlno lnsuflclencla renal crnlca Lermlnal (l8C1) se uLlllza para referlrse a un
esLado en el cual la funcln renal se encuenLra lo suflclenLemenLe deLerlorada como para que el
paclenLe neceslLe Lerapla de reemplazo renal (188), slendo esLa la dlllsls y el LrasplanLe (Sesso &
8elasco, 1996). La k/uCCl recomlenda la esLlmacln de la 1lC como el me[or meLodo para deLermlnar
la funcln renal. La 1lC refle[a la depuracln renal de una susLancla, es declr, el volumen de plasma del
"'
que puede ser ellmlnada una susLancla compleLamenLe por unldad de Llempo (A[ay, lsranl & kaslske,
2007).
5#"4+489% ; :"/"46%#4+489%
Las causas de l8C son dlversas, y se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades
glomerulares prlmarlas, enfermedades glomerulares secundarlas, enfermedades LubulolnLersLlclales y
uropaLlas obsLrucLlvas.
Pace varlos anos la causa ms comun de l8C eran los camblos glomerulares referldos como
glomerulonefrlLls. Poy en dla la dlsmlnucln en la morLalldad de los paclenLes con dlabeLes melllLus
(uM) e hlperLensln arLerlal han susLlLuldo a las glomerulonefrlLls como las causas ms frecuenLes de
l8C y esLo ha lncremenLado la edad de la poblacln a la que se le dlagnsLlca l8C1. Mexlco Llene una de
las prevaleclas ms elevadas de dlabeLes melllLus a nlvel mundlal, y se esLlma que en los slgulenLes 30
anos aumenLar en un 230. Ln el 2003 la prevalencla reporLada era de alrededor del 23 en la
poblacln general enLre 23 y 40 anos de edad (Correa-8oLLer, 2003).
Pay oLras enfermedades de Llpo geneLlco que son un pequeno componenLe de las causas de l8C, slendo
enLre esLs la ms comun la enfermedad pollqulsLlca renal.
La lnsuflclencla renal crnlca (l8C) es la consecuencla de una perdlda progreslva de la esLrucLura renal
con dlsmlnucln del fllLrado glomerular secundarla a dlversos procesos eLlolglcos que evoluclona desde
dlsLurblos bloqulmlcos hasLa un slndrome cllnlco con repercusln mulLlorgnlca llamado uremla.
La perdlda funclonal del Le[ldo renal Llene como consecuencla una hlperLrofla compensaLorla de las
nefronas sobrevlvlenLes por lnLenLar manLener la 1lC, esLo es medlado por moleculas vasoacLlvas,
prolnflamaLorlas y facLores de creclmlenLo los cuales llevan a los glomerulos a un esLado de
hlperfllLracln adapLaLlvo. A pesar de que esLa hlperfllLracln es un camblo con beneflclos a corLo plazo
ya que logra manLener la depuracln necesarla de las susLanclas Lxlcas, a largo plazo se cree es la causa
de el deLerloro renal progreslvo que lleva a la l8C.
La 1lC puede dlsmlnulr por Lres causas prlnclpales: perdlda del numero de nefronas por algun lnsulLo al
Le[ldo renal, dlsmlnucln de la 1lC de cada nefrona, sln descenso del numero LoLal y proceso
comblnado con perdlda del numero y dlsmlnucln de la funcln. Ln eLapas lnlclales de la l8C el rlnn
puede compensar manLenlendo una 1lC aumenLada permlLlendo una adecuada depuracln de
susLanclas, no es hasLa que hay una perdlda de al menos 30 de la funcln renal cuando se comlenzan a
"(
enconLrar lncremenLos de urea y creaLlnlna en plasma. uebldo a lo anLerlor generalmenLe cuando se
dlagnsLlca la l8C ya ha habldo un dano crnlco lmporLanLe de las nefronas duranLe un perlodo de
Llempo exLenso. Cuando la funcln renal se encuenLra gravemenLe deLerlorada con una 1lC menor del 3
a 10 el paclenLe no puede subslsLlr sln alguna de las Leraplas de reemplazo renal.
Ll slndrome uremlco es la manlfesLacln del deLerloro funclonal de mulLlples slsLemas orgnlcos
secundarlo a la dlsfuncln renal. La flslopaLologla de esLe slndrome se puede dlvldlr en alLeraclones que
se presenLan debldo a la acumulacln de producLos del meLabollsmo de proLelnas y alLeraclones que se
presenLan por la perdlda de la funcln renal. AnLlguamenLe a esLe cuadro se le llam slndrome uremlco
ya que se crela que Lodas las manlfesLaclones eran secundarlas a la acumulacln de urea en sangre. Poy
en dla se han ldenLlflcado dlversas susLanclas Lxlcas que lnLervlenen en el cuadro florldo de esLa
enfermedad asl como en algunas de sus compllcaclones. Algunos e[emplos son la homoclsLelna
ampllamenLe lmpllcada en el desarrollo de la enfermedad cardlovascular en esLos paclenLes, las
guanldlnas que Llenen accln neuroLxlca y la !2 mlcroglobullna, prlnclpal agenLe en la amlloldosls
secundarla a l8C. Adems de la acumulacln de Loxlnas, hay una serle de alLeraclones meLabllcas y
endocrlnas que Lamblen Llenen una repercusln lmporLanLe.
La deflclencla en la secrecln de erlLropoyeLlna evenLualmenLe lleva a la aparlcln de anemla. Se
observa dlsmlnucln progreslva del hemaLocrlLo una vez que la 1lC cae por deba[o de 60
ml/mln/1.73m
2
. Ll paclenLe con l8C Lamblen Llene un rlesgo elevado de presenLar desnuLrlcln calrlco
proLelca. Adems de la resLrlccln en la lngesLa de proLelnas, la desnuLrlcln Lamblen es consecuencla
de un caLabollsmo proLelco aumenLado, ya sea lnducldo por la enfermedad subyacenLe como la dlabeLes
o por el LraLamlenLo de dlllsls.
Las enfermedades cardlovasculares son la causa prlnclpal de morblmorLalldad en los paclenLes con l8C.
Ln 1998, loley !" $% enconLraron que los paclenLes con l8C1 Llenen un rlesgo 30 veces mayor de morlr
por enfermedad cardlovascular, esLe rlesgo es 63 veces mayor en paclenLes enLre los 43 y 34 anos de
edad, y 300 veces mayor en paclenLes ms [venes. LsLe rlesgo no solamenLe es aLrlbulble al proceso
paLolglco subyacenLe como la uM y la hlperLensln arLerlal, conocldos facLores de rlesgo de
enfermedad cardlovascular, slno porque hay una correlacln enLre uremla y aLerosclerosls acelerada.
[CuAu8C 1]
Como muesLra el cuadro 1 en la l8C es frecuenLe enconLrar facLores de rlesgo cardlovasculares
Lradlclonales como hlperLensln arLerlal, dlsllpldemlas, edad avanzada, uM y Labaqulsmo. or oLra parLe
")
en la uremla hay una dlsmlnucln en la excrecln de clLoclnas, que llevan a un esLado crnlco
lnflamaLorlo. LsLo aunado al lncremenLo de homoclsLelna y acumulacln de producLos flnales de la
glucosllacln generan dlsfuncln endoLellal y esLres oxldaLlvo lo que expllca el elevado rlesgo de
morLalldad cardlovascular que presenLan los paclenLes en l8C.
<%("0-/#%&"4(-/ 2+9("&%/
La lnsuflclencla renal crnlca se caracLerlza por la presencla de dano renal o dlsmlnucln en la funcln
renal deflnlda como una 1lC < 60 ml/mln/1.73m
2
por un perlodo lgual o mayor a 3 meses. uebldo a la
gran varledad de funclones que reallza el rlnn, su falla ocaslona alLeraclones en la funcln de Lodos los
slsLemas del organlsmo (Skoreckl, Creen & 8renner, 2001). La evolucln de la l8C es varlable segun su
eLlologla, por lo general comlenza de manera lnsldlosa y progresa lenLamenLe en un perlodo de anos. La
eLapa 3, conoclda como lnsuflclencla renal crnlca Lermlnal (l8C1) ocurre cuando es necesarlo recurrlr a
Leraplas de susLlLucln renal, como la dlllsls y el LrasplanLe, para preservar la vlda del paclenLe. Sln
embargo, no Lodos los paclenLes progresan hasLa la eLapa flnal. uaLos reclenLes han mosLrado que los
paclenLes con l8C Llenen 3 a 10 veces ms probabllldades de morlr que a llegar a la eLapa Lermlnal.
una de las funclones prlnclpales del rlnn es regular los fluldos, elecLrllLos y el esLado cldo-base
manLenlendo el equlllbrlo del medlo lnLerno u homeosLasls. ManLener un balance enLre el sodlo
lngerldo en forma de sal en la dleLa y el sodlo excreLado en la orlna es de suma lmporLancla. un rlnn
con una 1lC normal fllLra una gran canLldad de sodlo, el cual es reabsorbldo en su mayorla,
excreLndose en orlna menos del 1 del sodlo fllLrado. or lo LanLo las alLeraclones en el balance del
sodlo refle[an la relacln enLre la fraccln fllLrada y la fraccln reabsorblda. Conforme dlsmlnuye la
funcln renal, se presenLan alLeraclones de la regulacln del sodlo que se Lraducen flnalmenLe en
reLencln de sal y en la necesldad de los paclenLes de Lener una dleLa resLrlnglda en sal. Los paclenLes
con lnsuflclencla renal frecuenLemenLe presenLan aumenLo del sodlo y el agua corporal. Al dlsmlnulr la
funcln renal se ve afecLada la capacldad de excreLar agua en orlna, dlsmlnuyendo el volumen urlnarlo
dlarlo. Ln los paclenLes con lnsuflclencla renal es noLorla la lncapacldad de manLener un balance enLre el
agua lngerlda y el agua excreLada. Ll resulLado es la reLencln de agua, que cllnlcamenLe se aprecla
como aumenLo de peso y edema en los paclenLes. La reLencln de agua y sal en la uremla con frecuencla
resulLan en lnsuflclencla cardlaca y edema pulmonar.
La hlperLensln arLerlal es la compllcacln ms comun de la l8C. Ll aumenLo del volumen corporal es la
prlnclpal causa de hlperLensln en el paclenLe uremlco. or sl mlsma, la hlperLensln causa ms dano
*+
renal, cayendo en un clrculo vlcloso que perpeLua el deLerloro de la funcln renal. Ln raras ocaslones los
paclenLes desarrollan hlperLensln mallgna o acelerada. un alLo porcenLa[e de paclenLes con l8C
desarrollan hlperLrofla del venLrlculo lzqulerdo y cardlomlopaLla dllaLada. LsLas condlclones son dos
facLores de rlesgo omlnosos para la exceslva morbllldad y morLalldad cardlovascular en paclenLes con
l8C e l8C1 y esLn dlrecLamenLe relaclonados con la sobrecarga de volumen y la hlperLensln. Aunado a
esLo, la anemla puede generar un esLado de alLo gasLo cardlaco que sobrecargue el Lraba[o del
venLrlculo lzqulerdo.
Los paclenLes con deLerloro de la funcln renal cursan con alLeraclones hemaLolglcas lmporLanLes. La
mayorla de los paclenLes con l8C presenLan anemla, que se observa comunmenLe una vez que la 1lC ha
dlsmlnuldo a menos de 30 ml/mln/1.73m
2
. La anemla se asocla a un gran numero de alLeraclones
flslolglcas, como dlsmlnucln del LransporLe de oxlgeno a los Le[ldos y su uLlllzacln, aumenLo del gasLo
cardlaco, hlperLrofla y dllaLacln de las cavldades cardlacas, anglna, lnsuflclencla cardlaca, dlsmlnucln
de la concenLracln y agllldad menLal, alLeracln del clclo mensLrual y del esLado lnmunolglco. La causa
prlnclpal de la anemla en paclenLes con l8C es la dlsmlnucln de la slnLesls de erlLropoyeLlna por los
rlnones danados. Las alLeraclones de la hemosLasls Lamblen son comunes en esLos paclenLes que
presenLan Lendencla a sangrar y sufrlr moreLones fcllmenLe. Se LraLa de una condlcln severa que
puede cursar con sangrado esponLneo lnLracraneal, del LracLo gasLrolnLesLlnal, el saco perlcrdlco o las
herldas qulrurglcas. Ls un defecLo en la coagulacln debldo dlsfuncln plaqueLarla y de los facLores de
coagulacln causadas por la uremla. Ll esLado uremlco causa alLeraclones de la formacln y funcln de
los leucoclLos que se Lraducen en una mayor suscepLlbllldad a padecer lnfecclones. Ln esLa poblacln
exlsLen varlos facLores que condlclonan un esLado lnmunolglco deflclenLe: la acldosls, hlperglucemla,
malnuLrlcln y aumenLo de la osmolarldad serlca que con frecuencla presenLan los paclenLes en l8C.
CLra de las compllcaclones de la uremla es la alLeracln del meLabollsmo de la glucosa. Se observa leve
lnLolerancla a carbohldraLos, debldo a que dlsmlnuye la uLlllzacln de glucosa y la respuesLa a la lnsullna,
aunque los paclenLes cursan con nlveles elevados de esLa hormona ya a que en gran parLe es excreLada
por el rlnn.
Ln las mu[eres con l8C el nlvel de esLrgenos se encuenLra dlsmlnuldo y es comun la amenorrea y la
lncapacldad de llevar un embarazo a Lermlno.
una vez que la 1lC dlsmlnuye a menos de 20 ml/mln/1.73 m
2
, se presenLan slnLomas nuLrlclonales. La
anorexla, hlpo, nusea, vmlLo y perdlda de peso en ocaslones son las manlfesLaclones ms Lempranas
*"
de la uremla. Los paclenLes presenLan allenLo uremlco debldo al desdoblamlenLo del amonlo en la sallva,
que se asocla a sabor meLllco.
Los paclenLes con l8C cursan con anormalldades neuromusculares. LnLre los slnLomas Lempranos de
dlsfuncln del slsLema nervloso cenLral causados por la uremla desLacan la lnhabllldad para
concenLrarse, somnolencla e lnsomnlo. osLerlormenLe se presenLan camblos de comporLamlenLo,
perdlda de la memorla y errores de [ulclo que pueden asoclarse con lrrlLabllldad neuromuscular como
hlpo, calambres y fasclculaclones. Ln el esLado uremlco Lermlnal es comun observar asLerlxls, clonus y
corea, asl como esLupor, convulslones y flnalmenLe coma. La neuropaLla perlferlca ocurre con frecuencla
en la uremla Lermlnal afecLando ms los nervlos senslLlvos que los moLores, las exLremldades lnferlores
ms que las superlores y las porclones dlsLales ms que las proxlmales. una de las manlfesLaclones ms
comunes es el slndrome de plernas lnquleLas, en el que hay sensaclones de lncomodldad en los ples y
plernas requlrlendo manLenerlos en consLanLe movlmlenLo. Sl la dlllsls no se lnsLlLuye en cuanLo
aparecen las alLeraclones senslLlvas, progresa la dlsfuncln nervlosa con anomallas moLoras con perdlda
de los refle[os osLeomusculares, debllldad, parllsls del nervlo peroneo que se aprecla como ple caldo y
flnalmenLe cuadrlplegla flclda. uebldo a esLo, la presencla de neuropaLla perlferlca es una lndlcacln
flrme de lnlclar Lerapla de reemplazo renal.
Algunas eLlologlas de la l8C, en parLlcular la nefropaLla dlabeLlca, alLeran severamenLe los mecanlsmos
de secrecln de poLaslo en la nefrona. Los paclenLes con dlsfuncln renal son suscepLlbles a reLener
poLaslo y desarrollar hlperkalemla, es declr aumenLo de la concenLracln sangulnea de poLaslo.
ManLener un balance adecuado de poLaslo es de vlLal lmporLancla, ya que su efecLo en la funcln
cardlaca puede ocaslonar arrlLmlas y resulLar en un paro cardlaco. La hlperkalemla puede ser preclplLada
por dlversas slLuaclones cllnlcas, como un aumenLo en la lngesLln de poLaslo en la dleLa, el caLabollsmo
de proLelnas, la hemllsls, hemorragla, Lransfusln de sangre almacenada, acldosls meLabllca y la
exposlcln a clerLos medlcamenLos. or lo general no se observa hlperkalemla cllnlcamenLe slgnlflcaLlva
hasLa que la 1lC cae por deba[o de 10 ml/mln/1.73 m
2
o el paclenLe reclbe una carga adlclonal de
poLaslo.
Los rlnones [uegan un papel fundamenLal en la regulacln del equlllbrlo cldo base en el organlsmo,
excreLando cldo en forma de lones de hldrgeno y generando blcarbonaLo. Ln las eLapas avanzadas de
la enfermedad renal es comun la acldosls debldo a que dlsmlnuye la capacldad de excreLar
hldrogenlones en forma de amonlo, causando un balance poslLlvo de cldo en el organlsmo. Ln un
lnLenLo de recuperar el equlllbrlo, los lones hldrgeno son acoplados a sales que provlenen del hueso
**
para poder ser excreLados en orlna. Ln un lnlclo los paclenLes presenLan acldosls de brecha anlnlca
normal, sln embargo, conforme progresa la enfermedad renal aumenLa la brecha anlnlca con una
dlsmlnucln reclproca del blcarbonaLo en sangre. Ln la mayorla de los paclenLes se observa una acldosls
leve, por lo general cursa con pP por superlor a 7.3, sln embargo pueden presenLarse manlfesLaclones
severas de un desequlllbrlo acldo base cuando el paclenLe se expone a un exceso de acldo o perdldas
alcallnas, como ocurre en la dlarrea.
Los rlnones y el hueso son lmporLanLes reguladores del meLabollsmo del calclo y del fsforo. Los huesos
esLn formados en gran parLe por el depslLo de sales de calclo y fosfaLo. Los rlnones producen la forma
acLlva de la vlLamlna u que aumenLa la concenLracln de calclo en sangre al lncremenLar su absorcln
lnLesLlnal y su sallda del hueso. Al deLerlorarse la funcln renal, dlsmlnuye la slnLesls de vlLamlna u, ba[a
el nlvel de calclo y aumenLa el de fosfaLo. La hlperfosfaLemla se presenLa en esLadlos avanzados de la
lnsuflclencla renal, en paclenLes con 1lC menor a 20 ml/mln/1.73m
2
. Ll aumenLo del nlvel de fosfaLo en
sangre es una de las causas prlnclpales de hlperparaLlroldlsmo en los paclenLes con l8C. Ll exceso de
fosfaLo dlsmlnuye la slnLesls de vlLamlna u acLlva y esLo a su vez resulLa en una calda del nlvel serlco de
calclo, que es el esLlmulo prlnclpal para la secrecln de paraLohormona (1P). La 1P Llene la funcln de
esLlmular la remodelacln sea exLrayendo el calclo del hueso hacla la sangre. Ln aproxlmadamenLe
33 y 90 de los paclenLes con l8C1 exlsLe evldencla de alLeraclones seas a nlvel radlolglco e
hlsLolglco, respecLlvamenLe prevlo al lnlclo de la dlllsls, a pesar de que menos del 10 presenLan
slnLomas cllnlcos de enfermedad sea anLes de requerlr dlllsls. Ln los paclenLes con enfermedad renal
crnlca se observan prlnclpalmenLe dos Llpos de LrasLornos seos: la osLelLls flbrosa qulsLlca y la
osLeomalacla que progresa a enfermedad sea adlnmlca. La osLelLls flbrosa qulsLlca es una enfermedad
causada por remodelacln sea exceslva debldo a un aumenLo de la secrecln de 1P. La osLeomalacla
es resulLado de una dlsmlnucln en la mlnerallzacln sea. LsLos LrasLornos se refle[an cllnlcamenLe
como fragllldad sea que puede ocaslonar deformldades y fracLuras paLolglcas.
Las alLeraclones del esLado uremlco Lamblen se manlflesLan en la plel. Las manlfesLaclones
dermaLolglcas de la uremla lncluyen palldez, equlmosls y hemaLomas, mucosas deshldraLadas, prurlLo
y excorlaclones. Ll prurlLo en parLlcular es una manlfesLacln problemLlca, que se debe a la deposlcln
de calclo y el hlperparaLlroldlsmo secundarlo. ComunmenLe se observa un coloracln amarlllenLa
resulLado de la anemla y la reLencln de plgmenLos meLabllcos. Algunos paclenLes presenLan una
coloracln grlscea a bronclnea debldo a la acumulacln de hlerro secundarla a repeLldas Lransfuslones,
aunque con la admlnlsLracln de erlLropoyeLlna se observa esLe fenmeno con menor frecuencla. Ln
*#
esLado avanzados, la canLldad de urea presenLe en el sudor es Lan alLa que se preclplLa en forma de un
flno polvo blanqueclno conocldo como escarcha uremlca.
Ln la l8C hay una perdlda gradual de la funcln renal de modo que en las eLapas Lempranas con
frecuencla los paclenLes esLn aslnLomLlcos y puede no deLecLarse la enfermedad hasLa que el dano
renal es muy severo. Ll dano renal puede dlagnosLlcarse de manera dlrecLa al observar alLeraclones
hlsLolglcas en la blopsla renal, o blen lndlrecLamenLe por alguno de los slgulenLes marcadores de dano
renal. Albumlnurla o proLelnurla, alLeraclones del sedlmenLo urlnarlo o alLeraclones en las pruebas de
lmagen como ulLrasonldo, radlograflas, Lomografla compuLarlzada e lmagen por 8esonancla MagneLlca
(l8M). Los paclenLes que Llenen una funcln renal normal, pero Llenen marcadores de dano renal Llenen
un mayor rlesgo de presenLar las compllcaclones de la l8C. uebldo a que la 1lC dlsmlnuye con la edad,
la prevalencla de la enfermedad renal crnlca aumenLa con la edad y se esLlma que aproxlmadamenLe el
17 de las personas mayores de 60 anos Llenen una 1lC menor a 60ml/mln/1.73m
2
.
5=%+$%&"'( ,- +% .(/$0"&"-(&"% 1-(%+ 23'("&%
La proLelnurla es un marcador de la progresln de la enfermedad renal. un lndlvlduo sano normalmenLe
excreLa una canLldad de proLelnas mlnlma en orlna < 130 mg al dla. La perdlda de proLelnas en orlna es
deLecLable medlanLe Llras reacLlvas cuando es mayor o lgual a 300mg/L o 300 mg de albumlna/g
creaLlnlna, lo que se conoce como mlcroalbumlnurla. Ln clrcunsLanclas normales el radlo de
albumlna/Cr en una muesLra aleaLorla es menor a 30mg/g. La excrecln de albumlna enLre 30 y 300
mg/gCr se conoce como mlcroalbumlnurla, y aunque no es deLecLable medlanLe las Llras reacLlvas, su
presencla refle[a un rlesgo aumenLado de nefropaLla. 1anLo la mlcro como la mlcroalbumlnurla son
marcadores de rlesgo para progresln de la enfermedad renal en paclenLes dlabeLlcos e lndlcan un
mayor rlesgo de muerLe cardlovascular.
Las gulas k/uCCl claslflcan el deLerloro renal en clnco eLapas. Ll esLadlo 1 se caracLerlza por la presencla
de dano renal con 1lC normal o aumenLada, es declr mayor o lgual a 90ml/mln/1.73m
2
. uebldo a que
por lo general los paclenLes esLn aslnLomLlcos, la enfermedad pasa desaperclblda. Con frecuencla se
reallza el dlagnsLlco como un hallazgo al esLudlar oLras condlclones relaclonadas como dlabeLes e
hlperLensln. uede deLecLarse mlcroalbumlnurla o proLelnurla perslsLenLe o el hallazgo ecogrflco de
una enfermedad pollqulsLlca con 1lC normal o aumenLada. Las gulas de la naLlonal kldney loundaLlon
claslflcan a los paclenLes que Llenen dlabeLes y mlcroalbumlnurla con una 1lC normal en el esLadlo 1.
*$
Ll esLadlo 2 se esLablece por la presencla de dano renal asoclada con una llgera dlsmlnucln de la 1lC
enLre 89 y 60 ml/mln/1.73m
2
. usualmenLe el paclenLe no presenLa slnLomas y no se percaLa de la
enfermedad. Ll dlagnsLlco se reallza de manera lncldenLal al esLudlar oLras condlclones.
Ll esLadlo 3 es una dlsmlnucln moderada de la 1lC enLre 30 y 39 ml/mln/1.73m
2
. Al dlsmlnulr la
funcln renal, se acumulan susLanclas Lxlcas en el LorrenLe sangulneo que ocaslonan uremla. Los
paclenLes comunmenLe presenLan slnLomas y compllcaclones Llplcas de la enfermedad renal, como
hlperLensln, anemla y alLeraclones del meLabollsmo seo. Algunos de los slnLomas lncluyen faLlga
relaclonada con la anemla, edema por reLencln de agua corporal, dlflculLad para conclllar el sueno
debldo a prurlLo y calambres musculares, camblos en la frecuencla urlnarla, espuma cuando hay
proLelnurla y coloracln oscura que refle[a hemaLurla. Ln esLe esLadlo se observa un rlesgo aumenLado
de progresln de la l8C y de compllcaclones cardlovasculares. uebldo a que el rango de 1lC del esLadlo
3 es muy ampllo, los paclenLes forman un grupo heLerogeneo, que por sus dlferenclas en la morLalldad
se ha dlvldldo en dos eLapas. La eLapa Lemprana 3a, paclenLes con 1lC enLre 39 y 43 ml/mln/1.73m
2
y la
eLapa Lardla 3b con 1lC enLre 44 y 30 ml/mln/1.73m
2
.
Ll esLadlo 4 se reflere a dano renal avanzado con una dlsmlnucln grave de la 1lC enLre 13 y 30
ml/mln/1.73m
2
. Los paclenLes Llenen un alLo rlesgo de progresln al esLadlo 3 y de compllcaclones
cardlovasculares. Los paclenLes presenLan un slndrome uremlco. A los slnLomas lnlclales del esLadlo
anLerlor se agregan nusea, sabor meLllco, allenLo uremlco, anorexla, dlflculLad para concenLrarse y
alLeraclones nervlosas como enLumeclmlenLo u hormlgueo de las exLremldades.
Ll esLadlo 3 o lnsuflclencla renal crnlca Lermlnal, la 1lC cae por deba[o de 13 ml/mln/1.73m
2
. La dlllsls
crnlca reduce slgnlflcaLlvamenLe la lncldencla y severldad de esLas alLeraclones, sln embargo, algunas
oLras conLlnuan deLerlorndose.
[CuAu8C 2]
.(/$0"&"-(&"% 1-(%+ 23'("&% ; 1"-/84 ,- <43#%+",%,
Los paclenLes con lnsuflclencla renal crnlca Llenen un mayor rlesgo de morlr y padecer enfermedades
cardlovasculares que la poblacln general. Ln el ano 2006, lnvesLlgadores de la unlversldad de AlberLa,
en Canad publlcaron una revlsln slsLemLlca de la asoclacln enLre l8C no dependlenLe de dlllsls y
rlesgo de morLalldad cardlovascular y por Lodas las causas. Llaboraron un meLanllsls que lncluy 39
esLudlos de cohorLe reallzados enLre 1969 y 2004 que compararon la morLalldad enLre paclenLes con y
sln deLerloro crnlco de la funcln renal. Con un LoLal de 1,371,990 personas seguldas por un Llempo
*%
promedlo de 4.9 anos se enconLraron las slgulenLes concluslones. Ll anllsls de 16 esLudlos prospecLlvos
enconLr una relacln exponenclal enLre la severldad de la dlsfuncln renal y el rlesgo de muerLe por
cualquler causa. 1omando como referencla a las personas con funcln renal normal con 1lC de 100
ml/mln, el rlesgo relaLlvo de muerLe asoclada con una 1lC de 80, 60 y 40 ml/mln fue de 1.9, 2.6 y 4.4
respecLlvamenLe. Ll anllsls de 14 esLudlos mosLr un aumenLo del rlesgo relaLlvo de morLalldad
cardlovascular asoclado a l8C, que fue mayor en cohorLes con paclenLes ms [venes. Calcularon que en
paclenLes con un promedlo de 30 anos de edad, el rlesgo relaLlvo es de 3.4 (lC 93 2.1-3.3), mlenLras
que en paclenLes con una medla de 70 anos en rlesgo relaLlvo es de 1.3 (lC 93 0.96-2.3). Ln conclusln,
hay evldencla de que la lnsuflclencla renal crnlca lncremenLa el rlesgo de muerLe por cualquler causa y
especlflcamenLe por evenLos cardlovasculares de manera slgnlflcaLlva. no solo el rlesgo de muerLe en
general, sl no el de hosplLallzacln por cualquler causa y padecer evenLos cardlovasculares se
lncremenLa progreslvamenLe conforme se agrava el deLerloro de la funcln renal.
Ln oLro esLudlo reallzado duranLe un perlodo de 4 anos, publlcado en el ano 2004, se esLlm la 1lC en
ms de un mllln de adulLos con l8C y se anallz la relacln enLre la 1lC esLlmada y el rlesgo de muerLe,
evenLos cardlovasculares y hosplLallzacln. Los 1,120,293 paclenLes se slguleron duranLe un promedlo
de 2.84 anos, la edad medla fue de 32 anos y 33 eran mu[eres. Ll anllsls se a[usL por dlversos
facLores: edad, sexo, salarlo, educacln, uso de dlllsls, presencla o ausencla de hlsLorla prevla de
enfermedad coronarla, lnsuflclencla cardlaca crnlca, LvC lsquemlco, aLaque lsquemlco LranslLorlo,
enfermedad arLerlal perlferlca, dlabeLes melllLus, hlperLensln, dlsllpldemla, clrrosls, enfermedad
hepLlca crnlca, enfermedad pulmonar crnlca, proLelnurla y hosplLallzaclones. Los resulLados
lndlcaron que a parLlr del esLadlo 2, conforme dlsmlnuye la 1lC de 60ml/mln/1.73m
2
el rlesgo de
muerLe se lncremenLa progreslvamenLe. Ln paclenLes en esLadlo 3 con 1lC de 43 a 39 ml/mln/1.73m
2
,
el rlesgo de muerLe es 1.2 veces mayor, sln embargo, aun en esLa eLapa, cuando la 1lC es 30 a 44
ml/mln/1.73m
2
el rlesgo de muerLe es 1.8 veces mayor. Ln el esLadlo 4, los paclenLes con una 1lC
esLlmada de 13 a 29 ml/mln/1.73m
2
Llenen un rlesgo 3.2 veces mayor y 3.9 veces mayor con una 1lC
esLlmada menor a 13 ml/mln/1.73m
2
en el esLadlo 3.
Ls noLorlo el lncremenLo exponenclal en la morLalldad conforme dlsmlnuye la funcln renal. uaLos
reclenLes lndlcan que los paclenLes con l8C Llenen 3 a 10 veces ms probabllldades de morlr que de
progresar a la l8C1. Ls especlalmenLe evldenLe que uno de los grandes salLos en la morLalldad ocurre
enLre el esLadlo 3 y el 4. kelLh !" $%. en el 2004 (kelLh, nlchols, Culllon eL al., 2004) reporLaron una
morLalldad a los 3 anos de 24.3 y 43.7 en paclenLes de esLadlo 3 y 4 respecLlvamenLe. nlcamenLe el
*&
1.3 de los paclenLes en esLadlo 3 progresaron hasLa la l8C1 duranLe un perlodo de segulmlenLo de 3
anos. AcLualmenLe se aprecla que los paclenLes en esLadlo 3 Llenen mayor probabllldad de morlr que de
llegar a la eLapa Lermlnal. Los resulLados de varlos esLudlos lndlcan que los paclenLes en el esLadlo 3 son
un grupo heLerogeneo con dlsLlnLa morLalldad. Ln gran parLe esLa morLalldad se debe al desarrollo del
esLado uremlco una vez que la 1lC dlsmlnuye a 60 ml/mln/1.73m
2
. or lo LanLo, los paclenLes con 1lC
cercana a 30 ml/mln/1.73m
2
Llenen un grado dlsLlnLo de camblos paLolglcos asoclados a la uremla que
los paclenLes con 1lC cercana a 39 ml/mln/1.73m
2
. uebldo a esLa evolucln de la l8C, en el esLadlo 3 se
reconoce un componenLe Lemprano (3a) con 1lC de 39 a 43 ml/mln/1.73m
2
y un componenLe Lardlo
(3b) con 1lC de 30 a 44 ml/mln/1.73m
2
. La lmporLancla de esLa dlvlsln radlca en que los problemas
son dlsLlnLos en esLas dos eLapas y por lo LanLo las prlorldades camblan. Ll rlesgo de padecer evenLos
cardlovasculares Lamblen aumenLa conforme dlsmlnuye la 1lC esLlmada.
[CuAu8C 3]
La magnlLud del rlesgo asoclado con l8C es mayor con una mayor dlsfuncln renal. Ll rlesgo de muerLe
asoclado con l8C es mayor en poblaclones de ba[o rlesgo, como personas [venes o con una menor
prevalencla de enfermedad cardlovascular. Ll rlesgo relaLlvo de morLalldad cardlovascular en paclenLes
en dlllsls comparados con la poblacln general es mayor en paclenLes ms [venes. or lo LanLo, desde
un punLo de vlsLa de salud publlca, el mayor lmpacLo esL en enfocar las esLraLeglas prevenLlvas y de
dlagnsLlco Lemprano a las poblaclones ms [venes y saludables.
Ll mecanlsmo especlflco por el cual la l8C puede aumenLar el rlesgo de muerLe en general no se conoce,
sln embargo pueden hacerse varlas conslderaclones. La l8C con frecuencla coexlsLe con oLros facLores
de rlesgo cardlovascular, como dlsllpldemla, hlperLensln, Labaqulsmo, dlabeLes, que se sabe aumenLan
el rlesgo de morLalldad en la poblacln general. Ll dano renal puede ser un marcador de severldad de
enfermedad vascular, lncluyendo aLeroesclerosls que no es cllnlcamenLe evldenLe. La dlsfuncln renal se
asocla con marcadores de lnflamacln y oLros facLores de rlesgo para enfermedad cardlovascular.
Algunos medlcamenLos, debldo a su Loxlcldad, requleren a[usLe de dosls en paclenLes con lnsuflclencla
renal, lo que hace que en algunos casos lmplde a esLos paclenLes reclblr Leraplas eflcaces. or lo LanLo,
es necesarlo reallzar lnLervenclones ms lnLenslvas en paclenLes con l8C para prevenlr que evoluclonen
adversamenLe. Las esLraLeglas LerapeuLlcas que han sldo uLlles en prevenlr evenLos cardlovasculares en
paclenLes con l8C lncluyen un conLrol rlguroso de la presln arLerlal, esLaLlnas, lLCAs y anLagonlsLas de
los recepLores de angloLenslna.
*'
.7643#%(&"% ,-+ 747-(#4 ,- 3-0-3-(&"% ,- +4/ 6%&"-(#-/
Los paclenLes con l8C1 Llenen mayor morLalldad, Lasa de hosplLallzaclones y menor calldad de vlda que
la poblacln general. un gran numero de paclenLes con l8C son referldos LardlamenLe al nefrlogo, lo
cual se asocla con un lncremenLo de la morLalldad y morbllldad. LhoLLa k eL al. reallzaron un anllsls
reLrospecLlvo de la relacln enLre el momenLo de referencla al servlclo de nefrologla y la morLalldad a
dos anos. uLlllzaron como crlLerlo la 1lC, conslderando referencla Lardla aquellos casos en que el
paclenLe Lenla una 1lC menor a 20 ml/mln/1.73m
2
en su prlmera vlslLa al nefrlogo. Ln su esLudlo ms
de la mlLad de los paclenLes con l8C1 eran referldos LardlamenLe. LnconLraron que los paclenLes
referldos LempranamenLe eran ms [venes (33 16 anos) que los referldos LardlamenLe (62 14 anos).
La presencla de nefropaLla dlabeLlca y comorbllldades fue ms frecuenLe en paclenLes con referencla
Lardla. La morLalldad a dos anos fue slgnlflcaLlvamenLe mayor en el grupo de paclenLes referldos
LardlamenLe, y se asocl a mayor edad y comorbllldad adqulrlda duranLe el curso de la enfermedad
renal crnlca. Ln LsLados unldos, aproxlmadamenLe el 98 de los paclenLes lnlclan la dlllsls cuando su
1lC cae por deba[o de 13 ml/mln/1.73m
2
.
Ll grupo de esLudlo ModlflcaLlon of uleL ln 8enal ulsease (Mu8u SLudy Croup, 1993) examln de
manera prospecLlva la Lasa de deLerloro de la funcln renal en paclenLes con l8C excluyendo aquellos
con uM dependlenLe de lnsullna. Cbservaron que los paclenLes con una 1lC lnlclal enLre 23 y 33
ml/mln/1.73m2 Llenen una dlsmlnucln promedlo de la 1lC enLre 3 y 13 ml/mln por ano. Ln aquellos
paclenLes con una menor funcln renal resldual, con 1lC enLre 13 y 24 ml/mln/1.73m2, es declr los que
fueron referldos LardlamenLe, la Lasa de deLerloro anual de la funcln renal no fue slgnlflcaLlvamenLe
dlferenLe, varlando enLre 2 y 8 ml/mln por ano. Caravaca eL al. (Caravaca, Arrobas, Luna eL al., 2003)
ldenLlflcaron el nlvel de proLelnurla y hemogloblna, al momenLo de referencla, asl como la presencla de
dlabeLes melllLus como los facLores deLermlnanLes ms lmporLanLes en los desenlaces adversos de los
paclenLes. Ls evldenLe la lmporLancla de ldenLlflcar especlflcamenLe a los paclenLes con un mayor rlesgo
de progresln de la enfermedad para desarrollar esLraLeglas de referencla a los servlclos de nefrologla.
lfudu !" $%. (lfudu, uawood, Pomel eL al., 1996) lnvesLlgaron la evolucln de una cohorLe de paclenLes en
dlllsls de acuerdo con la aLencln medlca reclblda anLes de la dlllsls. Ll 43 reclbl aLencln por un
nefrlogo, 43 por un medlco no nefrlogo y 12 no reclbl aLencln medlca. LnconLraron que
aquellos paclenLes que hablan sldo aLendldos por un nefrlogo anLes de lnlclar la dlllsls Lenlan una
reduccln slgnlflcaLlva en el deLerloro de la concenLracln serlca de creaLlnlna.
*(
La prevalencla de paclenLes dlabeLlcos Llpo 2 enLre la poblacln en Lerapla de remplazo renal (188)
conLlnua en aumenLo. La sobrevlvencla en esLe grupo de paclenLes es crlLlca comparada con la de los
paclenLes no dlabeLlcos. Ln paclenLes dlabeLlcos en parLlcular ha sldo esLudlado el lmpacLo de la
aLencln medlca en el resulLado cllnlco una vez comenzada la 188. Ls sabldo que los paclenLes que son
referldos al nefrlogo de manera Lemprana en el curso de la enfermedad Llenen un me[or resulLado
despues de la 188 que aquellos que son referldos [usLo anLes de lnlclar la 188. or lo general, la hlsLorla
naLural de la l8C en paclenLes con dlabeLes Llpo 2 dura ms de 10 anos, lo cual permlLe reallzar
lnLervenclones medlcas apropladas segun la evolucln de la enfermedad. un grupo de lnvesLlgadores en
lrancla reporL la asoclacln enLre la calldad de la aLencln medlca y la evolucln de los paclenLes a los
3 meses de lnlclar la 188. lncluyeron 148 paclenLes con dlabeLes melllLus Llpo 2. Se deflnl aLencln
regular por el medlco famlllar sl el paclenLe habla acudldo regularmenLe a consulLa por un perlodo
mayor a un ano anLes del lnlclo de la 188. La aLencln se conslder lrregular sl el paclenLe habla reclbldo
menos de dos consulLas en el ano prevlo y nula cuando el paclenLe reclbl consulLas duranLe un perlodo
menor a un ano prevlo al comlenzo de la 188. 1amblen conslderaron la aLencln por el nefrlogo, que se
callflc como regular cuando la prlmera consulLa nefrolglca ocurrl ms de un ano anLes de la prlmera
sesln de 188 y el paclenLe conLlnu reclblendo consulLas regularmenLe. Se conslder como Lardla
cuando despues de la prlmera consulLa el paclenLe no fue consulLado de manera regular o cuando la
prlmera consulLa ocurrl enLre 4 y 12 meses anLes de empezar la 188. lue nula cuando la prlmera vlslLa
al nefrlogo Luvo lugar menos de 4 meses anLes de la 188. Se conslder que el lnlclo de la 188 fue
planeado sl el paclenLe conLaba con una flsLula arLerlovenosa, ln[erLo o caLeLer de 1enckhoff llsLo para
usarse en su prlmera sesln de dlllsls. Los resulLados mosLraron que la presencla o ausencla de
aLencln por el medlco famlllar o el nefrlogo se asocla slgnlflcaLlvamenLe con el rlesgo de muerLe
duranLe los prlmeros 3 meses de lnlclar la 188. La sobrevlvencla a 3 meses de los paclenLes que
conLaron con aLencln nefrolglca regular fue 9.1 y 16.4 mayor que la de aquellos con nula e
lrregular aLencln, respecLlvamenLe. Se observ que los paclenLes que requerlan dlllsls de urgencla
hablan Lenldo menos conLrol nefrolglco regular y Lenlan una esLancla hosplLalarla ms prolongada.
1enlan una funcln renal resldual menor, un nlvel de albumlna serlca, hemaLocrlLo y calclo serlco
menor, un fsforo serlco mayor y slnLomas gasLrolnLesLlnales. Ln conclusln, el apego a las gulas
nefrolglcas en paclenLes con dlabeLes melllLus Llpo 2 de manera Lemprana se asocla con un me[or
resulLado cllnlco una vez que se lnlcla la Lerapla de susLlLucln renal.
*)
>$9%/ ,- 5=%+$%&"'( ; ?3%#%7"-(#4
Ll rlesgo de desarrollar l8C es mayor en algunos paclenLes sln dano renal y con una 1lC normal o
elevada. uuranLe las consulLas de ruLlna, en Lodos los paclenLes debe ser evaluado el rlesgo, basado en
sus caracLerlsLlcas cllnlcas y demogrflcas. Sl se ldenLlflca algun facLor de rlesgo, se debe evaluar la
presencla de albumlnurla y esLlmar la 1lC. uebe hacerse enfasls en los paclenLes mayores de 60 anos,
con dlabeLes melllLus, hlperLensln y anLecedenLes famlllares de enfermedad renal crnlca. Se debe
desarrollar un plan de accln para cada paclenLe, basado en el esLadlo de la enfermedad segun la
claslflcacln desarrollada por la k/uCCl.
Los paclenLes con alLo rlesgo de sufrlr deLerloro progreslvo de la funcln renal deben ser referldos a un
servlclo de nefrologla para un mane[o especlallzado de la l8C (1homas & Merlln, 2007). Las gulas CA8l
lndlcan que los slgulenLes paclenLes deben ser referldos: aclenLes con una 1lC menor a
30ml/mln/1.73m
2
o mayor sl Llenen un deLerloro acelerado de la funcln renal o Llenen alguna
caracLerlsLlca cllnlca que suglera que la funcln renal puede dlsmlnulr rpldamenLe como hlperLensln
severa o desconLrolada, proLelnurla mayor a 1g/24h, comorbllldad slgnlflcaLlva o anemla con Pb
<11g/dl. una proporcln de ms de 30 mg de albumlna por 1g de creaLlnlna en una muesLra de orlna es
anormal y debe ser esLudlado con mayor profundldad.
?-3%6"% ,- 1--76+%@4 1-(%+
La Lerapla renal de remplazo (188) ha Lenldo un creclmlenLo exponenclal en los ulLlmos anos, generando
un desaflo econmlco para los slsLemas de salud en palses en desarrollo como el nuesLro. Ln Amerlca
LaLlna, la lncldencla y prevalencla de la 188 aumenLa cada ano, sln embargo no Lodos los paclenLes
dlagnosLlcados con l8C1 Llenen acceso a ella (Cusumano, 8omao, obleLe eL al., 2008). Ll 8eglsLro
LaLlnoamerlcano de ulllsls y 1rasplanLe 8enal, que recolecL daLos de 20 palses, lncluldo Mexlco,
reporL un lncremenLo de la prevalencla de la 188 de 119 paclenLes por mllln de poblacln (pmp) en
1991 a 478.2 pmp en 2003. Ll 37 de los paclenLes esLn en hemodlllsls, 23 en dlllsls perlLoneal y
20 cuenLan con un LrasplanLe renal funclonal. La lncldencla Lamblen aumenL de 27.8 pmp en 1992 a
167 pmp en 2003. LsLe lncremenLo se presenL en Lodos los palses laLlnoamerlcanos. La Lasa de
LrasplanLes Lamblen se lncremenL de 3.7 pmp en 1987 a 13 pmp en 2003. Sln embargo, el acceso a 188
esL dlsponlble para Lodos los paclenLes en l8C1 unlcamenLe en ArgenLlna, 8rasll, Chlle, Cuba, uerLo
8lco, venezuela y uruguay. Ln nuesLro pals es necesarlo lmplemenLar programas de deLeccln y
#+
prevencln de la enfermedad renal crnlca, asl como lmpulsar el acceso a la 188 para Lodos los
paclenLes que lo neceslLan.
La presencla de lmpedlmenLos flslcos, comorbllldades y malnuLrlcln Llene un lmpacLo slgnlflcaLlvo en el
desenlace de los paclenLes con dlabeLes Llpo 2. Se ha reporLado que en paclenLes dlabeLlcos Llpo 2, un
lMC menor a 20 kg/m
2
y la presencla de comorbllldades se asoclan a un resulLado cllnlco pobre un ano
posLerlor al lnlclo de la 188. Las opclones de 188 para los paclenLes en l8C1 son el LrasplanLe renal, la
hemodlllsls y la dlllsls perlLoneal con sus dlferenLes modalldades.
A-74,"B+"/"/
La hemodlllsls (Pu) ha evoluclonado en los ulLlmos 130 anos a parLlr de 1834 cuando 1homas Craham
hlzo un experlmenLo colocando una membrana creada a parLlr de una ve[lga, enLre un ob[eLo con forma
de campana que conLenla orlna que floLaba llbremenLe sobre un reclplenLe con agua desLllada. uespues
de varlas horas reLlr el ob[eLo del reclplenLe y calenL lo que solla ser agua desLllada hasLa su LoLal
evaporacln. osLerlormenLe noL un reslduo en el conLenedor que conslsLla prlnclpalmenLe de cloruro
de sodlo y urea. Craham acun el Lermlno dlllsls al proceso de separar susLanclas con una membrana
semlpermeable. Ln 1912 en el hosplLal !ohns Popklns Abel, 1urner y 8ownLree crearon la prlmera
maqulna dlallzadora. Ll reLo ms grande al que se enfrenLaron fue que la sangre Lendla a coagularse en
los Lubos de el aparaLo, asl que emplearon la hlrudlna un anLlcoagulanLe obLenldo de sangul[uelas. Ln
1943 el ur. Wlllem kolff uLlllz el procedlmlenLo de dlllsls para el LraLamlenLo de lnsuflclencla renal
aguda con una mqulna dlallzadora que el habla lnvenLado. A pesar de que solamenLe uno de sus
paclenLes sobrevlvl, kolff refln su mqulna dlallzadora y vla[ a los LsLados unldos donde promovl el
uso de dlllsls. Ll ur. nlls Alwall agreg la presln hldrosLLlca negaLlva a la mqulna de hemodlllsls
para agregar el proceso de ulLrafllLracln, lmporLanLe avance que permlLl la ellmlnacln de agua
adems de las susLanclas Lxlcas. Ln 1960 Clmlno y 8rescla lnLrodu[eron la flsLula arLerlovenosa como
acceso vascular crnlco, que conLlnua slendo el de eleccln.
La hemodlllsls conslsLe en uLlllzar un clrculLo exLracorpreo para dlfundlr susLanclas por una membrana
semlpermeable bldlrecclonal. Ll procedlmlenLo conslsLe en bombear sangre heparlnlzada a un flu[o de
300 a 300 ml/mln. Ll llquldo de dlllsls Lamblen es lmpulsado por la mqulna de dlllsls a
conLracorrlenLe a una velocldad de 300 a 800 ml/mln. Ll movlmlenLo de susLanclas de desecho se da por
LransporLe paslvo slgulendo un gradlenLe de concenLracln. Son dlversos los facLores que lnLervlenen en
la dlfusln de las parLlculas a Lraves de la membrana, algunos de esLos son la dlferencla enLre la
#"
concenLracln plasmLlca y la concenLracln del llquldo de dlllsls, el rea de superflcle de la membrana
semlpermeable y el coeflclenLe de dlfusln de la membrana.
[CuAu8C 4]
La dlfusln, la conveccln y la ulLrafllLracln a Lraves de una membrana son propledades lnLegrales del
procedlmlenLo de dlllsls. ulfusln se reflere al movlmlenLo de soluLos de un comparLlmenLo a oLro, por
un gradlenLe de concenLracln. LsLe es el prlnclpal mecanlsmo por el cual se ellmlnan moleculas duranLe
la hemodlllsls. Ll LransporLe convecLlvo es el mecanlsmo por el cual soluLos son ellmlnados por flu[o. La
ulLrafllLracln se reflere a la ellmlnacln de agua e[erclda por una presln hldrosLLlca negaLlva.
Los Lres componenLes prlnclpales de la dlllsls son: el dlallzador, el slsLema de LransporLe y la
composlcln del llquldo de dlllsls. Ll dlallzador conslsLe de un dlsposlLlvo de plsLlco equlpado con una
membrana semlpermeable que Llene la capacldad de clrcular la sangre y el llquldo de dlllsls a alLos
flu[os. Ll llquldo de dlllsls se a[usLa dependlendo los nlveles plasmLlcos de elecLrllLos y azoados pre-
dlllsls. Las susLanclas de desecho dlfunden del plasma al llquldo de dlllsls a Lraves de la membrana
semlpermeable. Ll ulLlmo componenLe es el slsLema de LransporLe, el cual conslsLe de una bomba de
sangre, el clrculLo hemLlco, el clrculLo del dlallzado y el acceso a dlllsls. Ln las mqulnas de dlllsls
acLuales el flu[o sangulneo alcanza velocldades enLre 230 y 300 ml/mln. La presln hldrosLLlca negaLlva
puede ser manlpulada para alcanzar un ulLrafllLrado dependlendo del exceso de volumen que se desea
ellmlnar.
Ll Lamano y la carga de la molecula son caracLerlsLlcas flslcas lmporLanLes que dlrecLamenLe lnfluyen en
su paso por la membrana semlpermeable. MlenLras menor sea el peso molecular de una susLancla, su
gradlenLe de dlfusln por la membrana aumenLa. Sl una molecula Llene carga, enLonces su
comporLamlenLo ser dlcLado por el equlllbrlo de uonnan. lacLores como un exLenso acoplamlenLo de
Loxlnas a proLelnas plasmLlcas, o un volumen de dlsLrlbucln ampllo reducen la depuracln de
susLanclas. La depuracln de moleculas con alLo peso molecular se encuenLra ms relaclonada a las
propledades de el dlallzador, que a la propledad flslca de la molecula.
Segun los compuesLos esLrucLurales que componen a las membranas de dlllsls, esLas se pueden dlvldlr
en membranas de celulosa, semlslnLeLlcas y slnLeLlcas. Ll uso de membranas de celulosa ha ldo en
decllve debldo a que acLlvan repeLldamenLe anaflloLoxlnas cuando se fllLran los compuesLos del
complemenLo. Las membranas slnLeLlcas se uLlllzan ahora con mayor frecuencla ya que Llenen un
coeflclenLe de dlfusln mayor y son blocompaLlbles.
#*
ara la hemodlllsls se requlere esLablecer un acceso vascular que permlLa la enLrada y sallda de sangre.
La dlsposlcln de un acceso en buenas condlclones, es declr con buen funclonamlenLo conflere una
mayor eflcacla y una me[ora en la calldad de vlda de los paclenLes. LxlsLen dlferenLes Llpos de acceso: la
flsLula arLerlovenosa (lAv), el ln[erLo y el caLeLer cenLral. La lAv es una anasLomosls que se reallza enLre
una arLerla y una vena que se encuenLran en proxlmldad. Ll slLlo ms comunmenLe empleado es en la
muneca donde la vena cefllca se conecLa a la arLerla radlal. CLras alLernaLlvas son la flsLula
braqulocefllca y la braqulobaslllca. Ln algunos paclenLes reallzar una lAv no es poslble, lo que ha
llevado al desarrollo de dlferenLes Llpos de ln[erLos para esLablecer una conexln enLre una arLerla y una
vena. ue Lodos los ln[erLos dlsponlbles los ms frecuenLemenLe uLlllzados son los puenLes slnLeLlcos
hechos de pollLeLrafluoroeLlleno expandldo (e1lL). Los ln[erLos de e1lL fueron desarrollados en la
decada de los 70's y su convenlencla radlca en que pueden ser colocados en la mayorla de los paclenLes,
pueden ser uLlllzados semanas despues de su colocacln y son relaLlvamenLe fclles de canular (Wlndus,
!endrlsak & uelmez, 1992).
Ln un esLudlo en Lspana, 8odrlguez eL al. (2001) enconLraron que la lAv es el acceso con menor numero
de compllcaclones y me[or pronsLlco para el paclenLe. Comparando ln[erLos de e1lL con la lAv, se ha
demosLrado en dlversos esLudlos que la lAv requlere menor numero de lnLervenclones para manLener
su permeabllldad, Llene menor rlesgo de compllcaclones y Llene un cosLo menor (Combe, lsonl, orL eL
al., 2001). Ll caLeLer cenLral no es un acceso predllecLo debldo a las dlversas compllcaclones que
conflere, slendo el ms lmporLanLe la bacLeremla, generalmenLe su uso se encuenLra resLrlngldo a
paclenLes que requleren dlllsls urgenLemenLe, y en los cuales ha habldo una remlsln Lardla a un
servlclo de nefrologla, o fracaso del prlmer acceso colocado. uaLos obLenldos de la uS8uS demuesLran
un rlesgo relaLlvo de morLalldad aumenLado en paclenLes que uLlllzan caLeLer venoso cenLral en
comparacln a lAv. Ln un esLudlo de uhlngra, ?oung, PulberL-Shearon eL al., (2001) y ms
reclenLemenLe de konner eL al. (2002), asl como las normas k/uCCl recomlendan lAv por presenLar
una mayor supervlvencla. Ll acceso vascular ldeal debe Lener las slgulenLes caracLerlsLlcas, permlLlr
flu[os sangulneos alLos, poderse uLlllzar lnmedlaLamenLe y sln necesldad de punclones, Lener vlda medla
prolongada, ba[a Lasa de compllcaclones como Lrombosls e lnfecclones, y ser cmodo para el paclenLe
LraLando de Lener un efecLo cosmeLlco mlnlmo. or esLos moLlvos, en el paclenLe en predlllsls que ha
elegldo hemodlllsls como fuLura 188, debe crearse el acceso en eLapas Lempranas y proLeger su red
venosa evlLando reallzar punclones en el anLebrazo y colocar vlas en el brazo a uLlllzar.
##
.("&"4 ,- +% C-74,"B+"/"/
Las lndlcaclones ms comunes para el lnlclo de hemodlllsls en dano renal agudo son hlperLensln
refracLarla, edema pulmonar, acldosls, hlperkalemla, perlcardlLls, encefalopaLla y azoLemla. nlnguna de
esLas es lndlcacln para lnlclar una hemodlllsls crnlca. Ln la l8C la hemodlllsls debe ser lnlclada
cuando exlsLe aun funcln renal resldual suflclenLe como para que no haya uremla manlflesLa. Los
crlLerlos que mane[an las gulas de los LuA son depuracln de creaLlnlna de 13 ml/mln y 10 ml/mln y
concenLraclones serlcas de creaLlnlna 6mg/dl y 8 mg/dl para dlabeLlcos y no dlabeLlcos respecLlvamenLe.
A veces se puede lnlclar en eLapas anLerlores cuando hay slgnos y slnLomas de l8C lncorreglbles como
nausea, vmlLo, perdlda de peso, asLerlxls, slndrome de plernas lnquleLas, lnsuflclencla cardlaca
congesLlva lrreLracLable o hlperkalemla. AcLualmenLe las Lecnlcas de hemodlllsls slgulendo un reglmen
de 3 horas 3 veces por semana, solamenLe alcanzan una depuracln equlvalenLe a 20 ml/mln en un
lndlvlduo de 70 kg.
Se reconocen dlsLlnLas modalldades de hemodlllsls en funcln de deLermlnadas caracLerlsLlcas de los
elemenLos esLrucLurales que componen el slsLema exLracorpreo de dlllsls, de la ublcacln, del Llpo de
mecanlsmo de LransporLe de agua y soluLos predomlnanLe y del numero de procedlmlenLos semanales.
La eleccln de la modalldad de hemodlllsls debe reallzarse en funcln de las caracLerlsLlcas del paclenLe
como edad, superflcle corporal, paLologla comrblda, acceso vascular, evolucln cllnlca y slLuacln
respecLo al LrasplanLe.
Ln la hemodlllsls de ba[o flu[o se uLlllza una membrana de ba[a permeabllldad hldrullca y poros de
Lamano pequeno. La depuracln se reallza por mecanlsmo dlfuslvo. no depura las moleculas de alLo
peso molecular y lo hace de manera lnsuflclenLe con las moleculas de medlano peso.
Ln la hemodlllsls de alLo flu[o el Lamano de los poros es mayor. Se uLlllzan membranas de alLa
permeabllldad que me[oran el aclaramlenLo de moleculas de peso molecular medlano. Ll LransporLe
slgue slendo por dlfusln y exlsLe un mayor LransporLe convecLlvo que en las modalldades anLerlores. Ln
esLa modalldad es de especlal lmporLancla conLar con un llquldo de dlllsls puro, esLerll ya que casl
slempre se produclr clerLo grado de reLrofllLracln.
La hemodlafllLracln uLlllza mecanlsmos de dlfusln y conveccln. reclsa de membranas de alLa
permeabllldad, eflclencla y flu[o, monlLores comple[os con esLrlcLo conLrol de la ulLrafllLracln y elevada
pureza del llquldo de dlllsls. uepura de forma muy eflclenLe moleculas de ba[o y medlano peso
molecular, no hay reLrofllLracln.
#$
<-#%/ ,- +% C-74,"B+"/"/
Ll ob[eLlvo de la hemodlllsls es la exLraccln de moleculas de ba[o y alLo peso molecular de la sangre
que normalmenLe se ellmlnarlan por vla renal y la regulacln del medlo lnLra y exLracelular. Ln cada
sesln de hemodlllsls se deben evaluar prevlamenLe las necesldades lndlvlduales de cada paclenLe. Las
varlables denLro de la dlllsls que pueden ser manlpuladas son las slgulenLes: el dlallzador, Llempo, flu[o
sangulneo, flu[o, composlcln y LemperaLura del llquldo de dlllsls, Lasa de ulLrafllLracln,
anLlcoagulacln, medlcamenLos lnLradlallLlcos y su frecuencla. Los dlferenLes componenLes de la dlllsls
se encuenLran lnLerrelaclonados y por lo LanLo deben ser lnLegrados para adecuarlos dlferenLes
clrcunsLanclas cllnlcas y flslolglcas que presenLa cada lndlvlduo.
uesde que se lnlcl la hemodlllsls hace 30 anos su Lecnlca se ha reflnado y ha evoluclonado, y
acLualmenLe se le reconoce como un LraLamlenLo eflcaz. A pesar de esLe progreso en la Lecnlca y
Lecnologla la morblmorLalldad de los paclenLes con l8C1 conLlnua slendo muy elevada cuando se le
compara a la que corresponderla a la poblacln general con dlsLrlbucln de sexo y edad equlvalenLe.
LsLa elevada morblmorLalldad de los paclenLes en dlllsls hace que en los ulLlmos 13 anos se hayan
propuesLo dlversas modalldades y Lecnlcas que preLenden consegulr la me[or dlllsls poslble, y
parmeLros para medlr la dosls de dlllsls.
CoLch y SargenL (1983) propusleron un modelo uLlllzando la clneLlca de la urea para medlr la suflclencla
de la hemodlllsls. Se uLlllz el parmeLro kL/v, donde k es la depuracln de urea, L es la duracln de la
sesln de dlllsls, y v es el volumen de dlsLrlbucln de la urea. Cbservaron que un kL/v > 0.8 se asoclaba
a una me[or evolucln cllnlca. osLerlormenLe se han hecho varlos esLudlos que demuesLran una fuerLe
reduccln en la morLalldad a mayores dosls de dlllsls. Las recomendaclones acLuales de dosls de
dlllsls, segun un esLudlo mulLlcenLrlco norLeamerlcano son kL/v lgual o mayor a 1.3 y/o 8u del 70 en
un reglmen de Lres seslones semanales conocldo como hemodlllsls convenclonal (Peld, 1996). LxlsLen
varlos meLodos alLernaLlvos a la Lerapla convenclonal, prevlamenLe descrlLa. La hemodlllsls dlarla corLa
se caracLerlza por 3 a 7 seslones por semana, cada una con duraclones enLre 1.3 y 2.3 horas uLlllzando
una membrana de alLo flu[o. La hemodlllsls nocLurna consLa de 3 a 7 seslones semanales de 6 a 8 horas
de duracln, uLlllzando flu[os de 200 a 300 ml/mln.
La hemodlllsls ha evoluclonado hasLa converLlrse en un procedlmlenLo relaLlvamenLe seguro, con una
esLlmada Lasa de 1 muerLe por cada 73,000 LraLamlenLos como resulLado de errores Lecnlcos
(Plmmelfarb, 2007). Sln embargo hay una llsLa exLensa de compllcaclones que se relaclonan a esLe
#%
procedlmlenLo, algunos de ellos que aLenLan conLra la vlda. Pay que hacer hlncaple en que la edad, las
paLologlas subyacenLes como uM, enfermedad coronarla o lnsuflclencla cardlaca, y el apego del
paclenLe al LraLamlenLo Llenen un gran lmpacLo en la frecuencla y la severldad de evenLos adversos.
La hlpoLensln es la compllcacln ms frecuenLe de dlllsls, se descrlbe en 20 a 30 de las seslones de
dlllsls. La hlpoLensln lnLradlallLlca se asocla con una mayor morbllldad y morLalldad en paclenLes en
los que ocurre frecuenLemenLe. Los calambres musculares son la segunda compllcacln ms frecuenLe,
ocurre en 20 de las seslones, se asocla a Lasas alLas Lasas de ulLrafllLracln. A la consLelacln de
slnLomas slsLemlcos y neurolglcos se les reflere como slndrome de desequlllbrlo dlallLlco. uenLro de
esLe slndrome se lncluyen slnLomas no especlflcos como nausea, vmlLo, cefalea, faLlga, lnquleLud.
CLras alLeraclones ms graves denLro de esLe slndrome son convulslones, coma y arrlLmlas. La
hlpoglucemla es una compllcacln secundarla a la admlnlsLracln de lnsullna, por lo que muchas veces
es necesarlo dlsmlnulr las dosls de lnsullna en dlas de sesln de dlllsls. Adems los paclenLes dlabeLlcos
no deben ser dlallzados con recamblos que Lengan una concenLracln de glucosa menor a 100 mg/dl.
Los paclenLes someLldos a dlllsls Llenen un lmporLanLe rlesgo de sangrado. Ll esLado uremlco alLera la
funcln plaqueLarla y Llene camblos en cuanLo a permeabllldad. Adems del rlesgo lnherenLe de
sangrado de la l8C, duranLe la hemodlllsls comunmenLe se uLlllza heparlna como anLlcoagulacln por el
slsLema exLracorpreo.
D"B+"/"/ 6-3"#4(-%+
La dlllsls perlLoneal (u) se llev a acabo en adulLos por prlmera vez en la decada de 1920 en Alemanla,
sln embargo no fue hasLa prlnclplos de los anos 60's cuando se comenz a usar para el LraLamlenLo
crnlco de paclenLes con l8C1, volvlendose una Lerapla comun en los 70's. Ll mayor avance de la dlllsls
perlLoneal ocurrl en 1977 cuando Moncrlef y opovlch desarrollaron la dlllsls perlLoneal conLlnua
ambulaLorla (uCA) (opovlch, 1977). Su relaLlva slmpllcldad, ba[o cosLo y la facllldad con que puede
reallzarla el paclenLe en casa han conLrlbuldo a la gran popularldad de la dlllsls perlLoneal. Ln la decada
de los 80's se habla converLldo en la prlnclpal modalldad de 188 en muchos palses lncluldos Canad,
8elno unldo y LsLados unldos. Ln los anos 90's, con la mayor dlsponlbllldad de la hemodlllsls,
dlsmlnuy su uso. AcLualmenLe, se esLlma que ms de 120,000 paclenLes en el mundo se encuenLran en
dlllsls perlLoneal, lo que corresponde al 8 de Lodos los paclenLes con l8C a nlvel mundlal (Sharma,
2007).
#&
La dlllsls perlLoneal cumple la flnalldad de remover LanLo soluLos como fluldo del paclenLe uremlco. Ll
slsLema de dlllsls perlLoneal consLa de una bolsa que conLlene el llquldo de dlllsls, conecLada a un
caLeLer a Lraves del cual se lnLroduce el llquldo a la cavldad abdomlnal. uenLro del abdomen se lleva a
cabo la dlllsls en la membrana perlLoneal y posLerlormenLe el llquldo con los desechos drena a una
bolsa de sallda.
Ll perlLoneo es la membrana serosa ms grande del cuerpo, con un rea de 1 a 2 m
2
en los adulLos y
esL abundanLemenLe vascularlzado. LsL compuesLo por una capa de celulas mesoLellales sobre una
membrana basal, el lnLersLlclo y los capllares perlLoneales. Ll LransporLe de susLanclas y llquldo a Lraves
del perlLoneo ocurre medlanLe un slsLema de poros en los capllares perlLoneales, los cuales esLn
dlsLrlbuldos de una manera parLlcular que proporclona un rea de lnLercamblo exLensa.
Ll llquldo de dlllsls Llene caracLerlsLlcas especlales que permlLen que los soluLos aLravlesen por dlfusln
a Lraves de los poros de la sangre hacla la cavldad perlLoneal. Ll movlmlenLo de llquldos es lmpulsado
por las fuerzas oncLlcas de las susLanclas presenLes en el llquldo de dlllsls en un proceso conocldo
como ulLrafllLracln por convencln. uuranLe la dlllsls hay un movlmlenLo consLanLe de llquldo de la
cavldad perlLoneal a la clrculacln medlanLe los vasos llnfLlcos. La absorcln de llquldo perlLoneal se
esLlma enLre 1 a 2 ml/mln, es declr enLre 230 y 300 ml en una sesln de 4 horas, y el resulLado es que
LanLo agua como soluLos regresan a la sangre, dlsmlnuyendo el efecLo neLo de la dlllsls de depurar
susLanclas y remover llquldo del paclenLe uremlco.
Con el Llempo, el LransporLe perlLoneal se alLera en el paclenLe en dlllsls perlLoneal, debldo a dlversos
facLores. Los eplsodlos repeLldos de perlLonlLls y especlalmenLe la exposlcln crnlca a llquldo de dlllsls
con conLenldo de glucosa deLerloran la membrana perlLoneal. Conforme pasan los anos, hay un
aumenLo gradual del coeflclenLe de Lransferencla de masa (M1AC) que es la habllldad de la membrana
de LransporLar un soluLo y del grado de equlllbrlo de creaLlnlna en el llquldo de dlllsls y el plasma (u/
Cr). LsLos camblos funclonales se asoclan a alLeraclones paLolglcas como perdlda del mesoLello,
engrosamlenLo de la maLrlz, hlallnosls, obllLeracln de las venulas posLcapllares y neoanglogenesls en
la membrana perlLoneal. Ll aumenLo neLo de la vascularldad perlLoneal resulLa en un lncremenLo del
LransporLe de soluLos, pero con dlsmlnucln de la capacldad de ulLrafllLracln hasLa que se vuelve
lnsuflclenLe en los casos ms severos. Los camblos no ocurren de lgual manera en Lodos los paclenLes.
Pay evldencla de que los llquldos de dlllsls que conLlenen lcodexLrlna en vez de glucosa pueden
prevenlr el deLerloro acelerado del perlLoneo.
#'
La dlllsls perlLoneal en los paclenLes con l8C es un proceso crnlco por lo que se uLlllza un caLeLer
flexlble de slllcn que lnduce una reaccln a cuerpo exLrano mlnlma, con uno o dos mangulLos que
anclan el caLeLer y prevlenen lnfecclones por vla ascendenLe. Ll caLeLer se coloca en un Lunel
subcuLneo en la pared abdomlnal de modo que esLlmula el creclmlenLo de celulas a su alrededor que
forman una barrera conLra la lnfeccln. Ln la punLa cuenLa con varlos orlflclos que faclllLan el
movlmlenLo de llquldo y soluLos. LxlsLen dlferenLes varledades de caLeLeres, sln embargo Lodos ellos
Llenen una vlda medla del 83 al 90 al ano y una Lasa slmllar de compllcaclones. Las prlnclpales
compllcaclones relaclonadas al caLeLer son la lnfeccln del Lunel y del slLlo de sallda, las fugas y
dlsfuncln del caLeLer. SLrlppoll Cl eL al reallzaron un meLanllsls donde no hubo dlferencla enLre
eplsodlos de perlLonlLls, lnfeccln del Lunel, necesldad de camblar el caLeLer y morLalldad por cualquler
causa enLre los dlferenLes Llpos de caLeLeres (SLrlppoll, 2004).
Las soluclones de dlllsls LradlclonalmenLe conLlenen glucosa como agenLe osmLlco y se encuenLran
dlsponlbles en varlas concenLraclones de acuerdo al grado de ulLrafllLracln que requlera el paclenLe.
8eclenLemenLe, la glucosa esL slendo susLlLulda por oLros agenLes osmLlcos debldo a la evldencla de
que las soluclones glucosadas causan un dano acelerado de la membrana perlLoneal. Aunado a ello,
exlsLe la preocupacln de efecLos adversos poLenclales causados por la absorcln consLanLe de glucosa,
es declr hlperglucemla, hlperlnsullnemla y obesldad, que son facLores de rlesgo cardlovascular en una
poblacln que por sl mlsma Llene un rlesgo aumenLado de enfermedad cardlaca.
AcLualmenLe, se uLlllza la lcodexLrlna para lnduclr ulLrafllLracln por presln oncLlca, manLenlendo la
mlsma osmolarldad del plasma. Las soluclones de dlllsls conLlenen lacLaLo como amorLlguador de pP, el
cual se convlerLe en blcarbonaLo en el hlgado y es efecLlvo para manLener el equlllbrlo cldo base del
paclenLe. LxlsLen soluclones que conLlenen blcarbonaLo, que han mosLrado dlsmlnulr el dolor abdomlnal
asoclado a la lnfusln de la solucln, aunque no hay daLos convlncenLes de su superlorldad en la
sobrevlda del paclenLe (lusshoeller, 2004).
LxlsLen dlferenLes modalldades de dlllsls perlLoneal, slendo la dlllsls perlLoneal conLlnua ambulaLorla
(uCA) y la dlllsls perlLoneal auLomaLlzada o clclada (uA) las mayormenLe uLlllzadas. La uCA es muy
popular debldo a que es un procedlmlenLo senclllo que el paclenLe puede reallzar fcllmenLe en su
domlclllo con un enLrenamlenLo adecuado. or lo general se reallzan Lres o cuaLro recamblos de 1.3 a
2.3 L al dla, con una duracln de 4 a 6 horas duranLe el dla y 8 a 9 horas duranLe la noche. La bolsa de
enLrada y de sallda esLn acopladas medlanLe un Lubo en ? que se conecLa con el caLeLer, lo que
#(
dlsmlnuye slgnlflcaLlvamenLe el rlesgo de perlLonlLls asoclado a la manlpulacln del paclenLe al conecLar
la bolsa de enLrada al caLeLer.
La uA se ha vuelLo ms popular en la ulLlma decada y se uLlllza ms que la uCA en LsLados unldos ya
que logra una me[or depuracln y excrecln de volumen y su horarlo es ms convenlenLe. Los paclenLes
en uA Llenen de 3 a 7 clclos de 1.3 a 2.3 L duranLe un perlodo de 9 horas en la noche. La slLuacln
socloeconmlca del paclenLe es un facLor muy lmporLanLe al momenLo de prescrlblr la dlllsls
perlLoneal, asl como Lamblen la capacldad del paclenLe de reallzar el procedlmlenLo.
una vez que se ha logrado un nlvel de depuracln mlnlmo suflclenLe para preservar la vlda y evlLar las
compllcaclones agudas de la uremla, no se logra un beneflclo adlclonal para el paclenLe lncremenLando
la lnLensldad de la dlllsls, slno al conLrarlo, puede generar efecLos negaLlvos por sobreexposlcln a
glucosa y cosLos exceslvos. La depuracln en el paclenLe en dlllsls perlLoneal es una suma del efecLo de
la dlllsls y su funcln renal resldual. La depuracln se mlde medlanLe el lndlce de depuracln fracclonal
de urea (kL/v) y la depuracln de creaLlnlna a[usLada por superflcle corporal (CrCl). Ln Mexlco se reallz
el esLudlo AuLMLx en el ano 2002 que demosLr que los reglmenes de dlllsls perlLoneal ms lnLenslvos
recomendados por la nkl-uCCl no conferlan un beneflclo adlclonal comparados con el reglmen
esLndar de la uCA de 4 x 2 L (anlagua, 2002). LsLe y oLros esLudlos conLrlbuyeron a que la kuCCl
dlsmlnuyera la meLa semanal de kLv de 2.0 a 1.7. Las gulas lndlcan que una dlllsls perlLoneal adecuada
debe lograr una depuracln de soluLos pequenos mlnlna de 1.7 kLv a la semana (k/uCCl, 2002).
llnalmenLe, la lnLensldad del reglmen prescrlLo debe lndlvlduallzarse de acuerdo al esLado cllnlco del
paclenLe.
uesde la decada de los 80s se observ que la funcln renal resldual se preserva me[or con la dlllsls
perlLoneal que con la hemodlllsls, debldo a una me[or esLabllldad hemodlnmlca y a que no es
necesarla la exposlcln a una membrana exLracorprea, enLre oLros facLores. La funcln renal resldual
[uega un papel muy lmporLanLe en la evolucln de los paclenLes en dlllsls perlLoneal (Wang A? 2006),
slendo un predlcLor de la morLalldad segun lo demosLrado en esLudlos de cohorLe. Ln el esLudlo
CAnuSA se observ que por cada 3 L a la semana de depuracln resldual habla una reduccln del 12
en la morLalldad (Canada-uSA (CAnuSA) erlLoneal ulalysls SLudy Croup, 1996). La funcln resldual
conLrlbuye a la depuracln de pequenos soluLos, al manLenlmlenLo del balance hldrlco, el conLrol del
fsforo y remueve Loxlnas uremlcas. Su deLerloro se asocla a calclflcacln valvular e hlperLrofla cardlaca
en los paclenLes en dlllsls. una vez que se plerde la funcln renal resldual, la hlperLensln arLerlal se
#)
vuelve ms dlflcll de conLrolar. La dlsmlnucln de la funcln renal resldual conLrlbuye slgnlflcaLlvamenLe
a la anemla, lnflamacln y malnuLrlcln en paclenLes en dlllsls.
ED"B+"/"/ F-3"#4(-%+ 4 A-74,"B+"/"/G
Ls lnevlLable comparar los resulLados cllnlcos de la dlllsls perlLoneal con la hemodlllsls, especlalmenLe,
cuando aproxlmadamenLe el 13 de los paclenLes en dlllsls perlLoneal camblan a hemodlllsls
anualmenLe. Los prlnclpales moLlvos son eplsodlos recurrenLes o refracLarlos de perlLonlLls, aumenLo en
la comorbllldad y deLerloro progreslvo de la salud. Son raros los casos en los que los paclenLes camblan
de hemodlllsls a dlllsls perlLoneal y se deben a lnLolerancla cardlovascular o a fallas del acceso
vascular. Comparada con la hemodlllsls, la dlllsls perlLoneal Llene una mayor Lasa de fallas Lecnlcas. Ln
cuanLo a la sobrevlvencla, los esLudlos muesLran resulLados conLrasLanLes. Ls blen conocldo que los
paclenLes en dlllsls perlLoneal Llenen me[ores resulLados duranLe los prlmeros uno a Lres anos que
aquellos en hemodlllsls. Lsa dlferencla puede deberse a una me[or preservacln de la funcln resldual
o refle[ar heLerogeneldad enLre los dos grupos de paclenLes. Al parecer, la dlllsls perlLoneal es una
me[or opcln en paclenLes [venes, no dlabeLlcos, que en paclenLes de edad avanzada y con dlabeLes.
or lo LanLo, no hay una respuesLa absoluLa a la pregunLa de cul de las dos modalldades de 188 es
me[or en Lermlnos de sobrevlda, sl no que depende de las caracLerlsLlcas del paclenLe. uos esLudlos
reallzados en LuA enconLraron que en paclenLes con lnsuflclencla cardlaca y enfermedad cardlaca
lsquemlca, es me[or la hemodlllsls. un esLudlo canadlense mosLr una mayor sobrevlvencla duranLe los
prlmeros dos anos de 188 en paclenLes [venes en dlllsls perlLoneal (Schaubel, 2001).
Ln el ano 2004 se llev a cabo el esLudlo mulLlcenLrlco Cholce, que slgul una cohorLe de 1000 paclenLes
por un Llempo promedlo de 2.4 anos, enconLrando que la sobrevlvencla era mayor en paclenLes en
hemodlllsls (!aar, 2003), que fue ms aparenLe a parLlr del prlmer ano. La conclusln, es que no hay
evldencla conLundenLe que lndlque que una modalldad es superlor en cuanLo a sobrevlda. Sln embargo,
se consldera que la dlllsls perlLoneal puede asoclarse a un mayor rlesgo cardlovascular en paclenLes de
mayor edad, dlabeLlcos o con cardlopaLla manlflesLa, debldo a los efecLos poLenclales de la absorcln
crnlca de glucosa (Sharma, 2007). llnalmenLe, la declsln de la modalldad LerapeuLlca debe Lomarse
conslderando el esLado socloeconmlco y las preferenclas del paclenLe.
?3%/6+%(#- 1-(%+
Ll LrasplanLe renal conslsLe en colocar el rlnn de oLra persona en el cuerpo de un paclenLe medlanLe
clrugla. Ls colocado en el lnLerlor de la parLe ba[a del abdomen y generalmenLe se conecLan la arLerla y
$+
vena renal del ln[erLo a la arLerla lllaca exLerna y la vena lllaca del paclenLe. La sangre del paclenLe fluye
a Lraves del rlnn LransplanLado y el rlnn donado comlenza a produclr orlna y a reallzar sus funclones.
Ll LrasplanLe renal es la unlca modalldad de 188 que realmenLe prevlene el desarrollo de uremla. no
Lodos los paclenLes con l8C son candldaLos a LrasplanLe renal. La evaluacln de los candldaLos a
LrasplanLe renal mlnlmlza la morbllldad y morLalldad, al lgual que me[ora la calldad de vlda. Pay varlos
esLudlos que demuesLran una sobrevlda mayor de los paclenLes despues de un LrasplanLe renal
comparndolos con aquellos en dlllsls (Wolfe, 1999). Sln embargo, es necesarla una evaluacln
exhausLlva de los candldaLos con el fln de maxlmlzar los recursos econmlcos y humanos. roLeger a los
donadores vlvos es de fundamenLal lmporLancla, asl como no desperdlclar los pocos rlnones de
donadores cadaverlcos en un recepLor mal evaluado que muere pronLo despues de la clrugla. uada la
lmporLancla de selecclonar blen a un candldaLo para LrasplanLe se han desarrollado varlas gulas para la
evaluacln y la seleccln de los paclenLes.
Pay varlos esLudlos que sugleren que la sobrevlda de los paclenLes LransplanLados es mayor en los que
no uLlllzaron dlllsls como Lerapla de reemplazo renal. Azar eL al (Azar, 2007) observaron que los
me[ores resulLados se obLenlan en los paclenLes que eran LransplanLados de forma Lemprana. Se acepLa
que no debe LransplanLarse a nlngun paclenLe que no Lenga manlfesLaclones asocladas a la uremla o
que Lenga una Lasa de fllLracln glomerular por arrlba de 20 ml/mln. Sln embargo la evaluacln de un
candldaLo a LrasplanLe muchas veces Loma varlos meses por lo LanLo no se debe demorar el momenLo
de referencla de un paclenLe para su evaluacln. Cuando la enfermedad renal conLlnua progresando o
se encuenLra que el paclenLe Llene una 1lC de 30 ml/mln o menor generalmenLe se consldera el
paclenLe debe ser referldo.
LxlsLen mulLlples lndlcaclones de LrasplanLe renal. La mayorla se llevan a cabo para paclenLes con
glomerulonefrlLls, dlabeLes melllLus e hlperLensln, que son las Lres causas ms comunes de l8C. CLras
paLologlas por las cuales se lleva a cabo LrasplanLe son enfermedades glomerulares, rlnones
pollqulsLlcos, enfermedades congenlLas, enfermedades LubulolnLersLlclales, vasculares, neoplasla renal,
falla de ln[erLo prevlo.
Pay varlas clrcunsLanclas que se conslderan conLralndlcaclones para el LrasplanLe renal, en general se
acepLa que los paclenLes cuya esperanza de vlda es menor a 2 anos no son candldaLos a LrasplanLe
renal. CLras conLralndlcaclones absoluLas son condlclones que ponen en pellgro la vlda como
lnfecclones, cncer, enfermedad cardlovascular no conLrolada, falLa de apego al LraLamlenLo. La edad no
es una conLralndlcacln absoluLa para un LrasplanLe, sln embargo en la poblacln anosa se deben Lomar
$"
en conslderacln un numero mayor de varlables. La condlcln general de los paclenLes y sus
enfermedades concomlLanLes lmpacLarn lmporLanLemenLe sobre la calldad de vlda del LrasplanLe y su
esperanza de vlda.
Ls necesarla una hlsLorla cllnlca y exploracln flslca deLallada por un equlpo de especlallsLas. La
valoracln lncluye a un equlpo mulLldlsclpllnarlo que lncluye denLlsLas, Lraba[adores soclales y laborales,
cardllogos, glneclogos, pslqulaLras y nefrlogos. Los paclenLes con dlabeLes adems deben ser
valorados por urlogos, gasLroenLerlogos y clru[anos vasculares. Los esLudlos necesarlos para la
valoracln compleLa de los paclenLes lncluyen lmmunoLlplflcacln de PLA, blomeLrla hemLlca, qulmlca
sangulnea, Llempos de coagulacln, LCC, perfll vlral, hemoculLlvos, elecLrocardlograma,
ecocardlograma, radlografla de Lrax y en paclenLes mayores de 30 anos colonoscopla.
un recepLor puede reclblr el rlnn de un donador cadaverlco o uno vlvo sea o no relaclonado. Los ms
frecuenLemenLe uLlllzados son de donador cadaverlco. Los crlLerlos de lnclusln para un donador
cadaverlco lncluyen dlagnsLlco de muerLe cerebral, de preferencla con acLlvldad cardlaca, enLre 3 y 63
anos de edad, compaLlbllldad de grupo sangulneo, sln evldencla de enfermedades crnlcas, mallgnldad,
lnfecclones acLlvas y sln hlsLorla de uso de drogas lnLravenosas y prosLlLucln.
Los donadores vlvos presenLan un problema eLlco mayor, ya que Lamblen presenLan compllcaclones y se
someLen a un rlesgo qulrurglco. LxlsLe la preocupacln de que los donadores nefrecLomlzados
desarrollen enfermedad renal crnlca y muerLe premaLura. La unlnefrecLomla Llene como consecuencla
camblos compensaLorlos renales, la 1lC y el flu[o sangulneo renal aumenLan en 70 duranLe los
prlmeros sleLe dlas despues de la donacln. LsLos camblos hemodlnmlcos podrlan ser deleLereos para
la funcln renal a largo plazo. Ln un esLudlo donde se evaluaron a 86 donadores vlvos relaclonados
duranLe 3 anos se enconLr que 34.6 de los paclenLes presenLaron compllcaclones. La hlperLensln fue
la compllcacln ms frecuenLemenLe dlagnosLlcada en el 37.3, el 3 presenL compllcaclones graves,
hubo lncremenLo en nlveles de creaLlnlna en 6.9 de los casos y al 9.3 de ellos le fue prescrlLo
anLldepreslvos debldo a depresln severa (Azar, nakh[avanl, 1arzamnl eL al., 2007). Sln embargo, oLros
esLudlos que solamenLe valoraron la sobrevlda de paclenLes con unlnefrecLomlas por Lrauma no han
enconLrado dlferenclas en cuanLo a morLalldad comparndolos con la poblacln general (narkun-
8urgess, nolan, norman eL al., 1993). Ln la prcLlca del LrasplanLe hay un compromlso con el donador y
debe llevarse a cabo un esfuerzo que proLe[a sus lnLereses y su salud. Aun queda la responsabllldad de
conLesLar algunas de las pregunLas en cuanLo a la segurldad a largo plazo de los donadores renales y las
consecuenclas de Lener Le[ldo renal dlsmlnuldo.
$*
Ll LrasplanLe renal de donador vlvo relaclonado es la me[or opcln de Lerapla de reemplazo renal en
paclenLes con l8C1. La sobrevlda medla del ln[erLo de donador cadaverlco a uno y 3 anos es del 88 y
63, respecLlvamenLe. MlenLras que de donador vlvo es de 94 y 76, respecLlvamenLe. Las
lnfecclones han de[ado de ser la causa ms comun de muerLe en recepLores de rlnn, cobrando mayor
lmporLancla los evenLos cardlovasculares, slendo acLualmenLe la causa de morLalldad ms alLa,
especlalmenLe en paclenLes dlabeLlcos.
Ln Mexlco, duranLe el 2007 se llevaron a cabo alrededor de 2,029 LrasplanLes de rlnn, numero aun por
deba[o de lo deseable. Sln embargo Mexlco ya cuenLa con los adelanLos y los medlcamenLos de punLa, lo
que permlLlrla obLener me[ores resulLados y acercarse a palses de prlmer nlvel en esLa maLerla. Como
muesLra de un daLo comparaLlvo, en Mexlco exlsLen 3 donadores por mllln de hablLanLes, mlenLras que
Lspana cuenLa con 49 donadores por mllln de hablLanLes. ue acuerdo a los daLos del cenLro naclonal
de 1rasplanLes, exlsLen en LlsLa de Lspera naclonal 4,793 paclenLes por LrasplanLe de rlnn, que esLos a
su vez represenLan el 43.6 del LoLal de paclenLes en llsLa de espera acLlvos por rgano/Le[ldo.
*/6-&#4/ 5&4('7"&4/ ,- +% ?-3%6"% ,- 1--76+%@4 1-(%+
A nlvel mundlal en el ano 2004 la prevalencla de paclenLes en 188 era de aproxlmadamenLe 1 800 000
paclenLes, es declr 213 paclenLes por mllln de poblacln, el 77 en dlllsls y el 23 con un LrasplanLe
renal funclonal. Al flnal de ese ano, el 89 de los paclenLes en el mundo reclblan Pu, mlenLras que slo
el 11 se enconLraban en u (Crassman, Cloberge, Moeller eL al., 2003).
Ll LraLamlenLo de la l8C represenLa una de las enfermedades ms cosLosas a nlvel mundlal y es evldenLe
que los cosLos globales del LraLamlenLo de la lnsuflclencla renal son muy alLos y conLlnuan aumenLando,
consLlLuyendo un reLo econmlco para los slsLemas de salud.
La uLlllzacln de las modalldades de dlllsls varla en los dlversos palses. Mexlco es el pals en desarrollo
con la mayor uLlllzacln de u en el mundo, con una prevalencla del 72 de los paclenLes en dlllsls,
segun daLos de !allsco en el ano 2003 (uS8uS, 2007). MlenLras que en !apn, menos del 4 de los
paclenLes esLn en u. Ln LsLados unldos, la lncldencla de la Pu ha aumenLado sleLe veces desde 1978,
mlenLras que la u fue en aumenLo hasLa el ano 1993 y a parLlr de enLonces ha decllnado (!usL M
2008).
LxlsLen facLores econmlcos lmporLanLes que lnfluyen en la seleccln de la modalldad de dlllsls,
especlalmenLe el flnanclamlenLo, el reembolso por el servlclo y la dlsponlbllldad de recursos. La
evldencla lndlca que la forma de reembolso a las lnsLlLuclones y/o el medlco es uno de los aspecLos
$#
prlnclpales que los medlcos conslderan al momenLo de gular a los paclenLes a la u o la Pu (nlssenson,
rlchard, Cheng eL al., 1993). La esLrucLura del flnanclamlenLo y el reembolso son los facLores no
medlcos ms lmporLanLes en la seleccln de la modalldad de dlllsls en Lodo el mundo. or lo general,
en palses en que las lnsLlLuclones o los medlcos no reclben un pago por brlndar el servlclo de u o esLe
es poco, la u se uLlllza con poca frecuencla. Ln el caso parLlcular de nuesLro pals en que ms del 70 de
los paclenLes reclben u, su alLa uLlllzacln se debe en parLe a que es la modalldad con el mayor apoyo
flnanclero por parLe del slsLema de segurldad soclal y las lnsLlLuclones publlcas (Correa-8oLLer, 2001).
Ln los ulLlmos anos ha habldo una Lendencla a promover el flnanclamlenLo de la Pu, lo que podrla esLar
en relacln con la dlsmlnucln en el uso de u que se aprecla en Mexlco acLualmenLe. Ln el caso de las
lnsLlLuclones prlvadas, los medlcos reclben compensaclones econmlcas por la Pu, ms no por la u
(!usL, de Charro, 1schoslk eL al., 2008).
Algunos palses esLn camblando la regulacln de la compensacln econmlca de modo que se
promueva el uso de modalldades en casa como la u o la Pu en casa. Ln la provlncla de CnLarlo en
Canad cambl el slsLema de pago de la dlllsls en 1998. revlo a ese ano, la forma de pago era por
servlclo, de modo que las Larlfas en los cenLros de Pu eran sleLe veces mayores que la Pu en casa y la
u. A parLlr de enLonces, el slsLema lnsLlLuy una Larlfa semanal, sln lmporLar la modalldad de dlllsls.
LsLe camblo promovl el uso de u y Pu en casa en esLa provlncla, lo que no se observ en el resLo del
pals, en el que la uLlllzacln de u conLlnu dlsmlnuyendo (Mendelssohn, Langlols & 8lake, 2004).
Ln Pong kong el goblerno subsldla los consumlbles de dlllsls y manLlene una pollLlca que promueve el
uso de la u, lo que expllca que la prevalencla de la u en ese pals sea del 80 (nlssenson eL al., 1993).
alses como !apn y 1alwn esLn camblando la pollLlca de pago dlsmlnuyendo la compensacln por
servlclo de Pu en un esfuerzo de promover la dlllsls en casa y aumenLar el uso de la u.
or el conLrarlo, en lnglaLerra ha habldo una Lranslcln de dlllsls en casa hacla Pu en unldades saLellLe.
AnLes de 1993, los medlcos generales esLaban auLorlzados a prescrlblr las soluclones de uCA y de esLa
manera se lmpulsaba el uso de la u en una epoca en la que el acceso a los cenLros de Pu era llmlLado.
Sln embargo, en los ulLlmos anos, especlalmenLe a parLlr del 2002 con la publlcacln de la naLlonal
lnsLlLuLe for Cllnlcal Lxcellence (nlCL) guldellne, hubo una expansln de los servlclos de Pu con enfasls
en las unldades saLellLe.
Ln LsLados unldos, reclenLemenLe los CenLers for Medlcare and Medlcald Servlces modlflcaron las
compensaclones mensuales de los medlcos para promover el uso de la dlllsls en el hogar y me[orar la
calldad de la aLencln. Los paclenLes que reclben Pu en los cenLros de Pu deben reclblr Lres vlslLas, una
$$
forzosamenLe del medlco y las oLras dos o Lres por oLros profeslonales de la salud relaclonados. Ll
medlco reclbe una compensacln mensual sl cumple con esLa regulacln. MlenLras que no hay un
numero especlflcado de evaluaclones para los paclenLes con dlllsls en el hogar y la compensacln
econmlca para el medlco es unlcamenLe 2 menor que con los paclenLes en Pu. Sln embargo no hay
evldencla de que esLa pollLlca de evaluaclones frecuenLes se Lraduzca en me[ores resulLados cllnlcos
como supervlvencla, hosplLallzaclones, calldad de vlda y saLlsfaccln del paclenLe (lanLlga, llnk, Sadler
eL al., 2004). ue hecho, algunos auLores sugleren que los paclenLes con Lerapla en casa, Pu o u, Llenen
me[ores resulLados con respecLo a sobrevlvencla, calldad de vlda y saLlsfaccln (!usL eL al., 2008).
La dlsponlbllldad de recursos es oLro facLor que lnfluye en la seleccln de la modalldad dlallLlca. Cuando
exlsLe ya un cenLro de Pu, la conducLa es lmpulsar el uso de esa facllldad. 8eclenLemenLe es noLorla la
Lendencla en muchas parLes del mundo a crear unldades saLellLe de Pu auLosuflclenLes o de ba[o
manLenlmlenLo, de modo que los paclenLes que hablLan en los alrededores de esa facllldad se
beneflclen (!usL eL al., 2008).
La l8C afecLa de manera lmporLanLe la fuerza laboral de una nacln. La parLlclpacln producLlva de los
adulLos enLre 18 y 64 anos que vlven con la enfermedad se ve dlsmlnulda slgnlflcaLlvamenLe. un gran
numero de esLudlos Lransversales han observado que es ms probable que los paclenLes en u esLen
empleados a aquellos en Pu. Sln embargo, un esLudlo holandes que slgul una cohorLe por 12 meses
concluy que un gran numero de paclenLes con l8C1 queda desempleado anLes del lnlclo de la dlllsls y
que aquellos que Lenlan un empleo anLes del lnlclo de la dlllsls lo conservan. Los auLores sugleren que
la modalldad de 188 no lnfluye en la habllldad de manLener un empleo, sln embargo el Lener un empleo
sl puede lnflulr en la eleccln enLre u y Pu (van Manen, korevaar, uekker eL al., 2001).
Se espera que de 1990 al ano 2010 el cosLo de manLenlmlenLo de la poblacln en dlllsls a nlvel mundlal
va a lncremenLarse de menos de uS$200 blllones a uS$1.1 Lrllln (LysaghL, 2002). Los cosLos de la
dlllsls varlan en dlferenLes parLes del mundo dependlendo de las condlclones locales del mercado,
como la produccln y dlsLrlbucln, la lmporLacln, la presencla o ausencla de proveedores locales y el
poder de adqulslcln. Ll cosLo de la Pu esL deLermlnado en gran medlda por los cosLos fl[os del espaclo
y el personal. Las mqulnas de Pu cuesLan alrededor de uS$18 000 a uS$30 000 y Llenen una vlda uLll
del 3 a 10 anos y se pueden LraLar de Lres a sels paclenLes por mqulna por semana. Ll cosLo de los
dlallzadores para Pu varla enLre uS$1000 y uS$3000 por ano. CLros cosLos adlclonales son el
manLenlmlenLo de la facllldad y el LransporLe de los paclenLes al cenLro de Pu (8lake, !usL, Porl eL al.,
2004). or oLra parLe, el cosLo de la u se relaclona con el cosLo de los lnsumos desechables como
$%
soluclones y Lubos. Ll cosLo anual de los lnsumos para u varla enLre uS$3000 y uS$23000, mlenLras
que el cosLo de cada clclador auLomLlco esL enLre uS$3000 y uS$10 000.
Ln los palses desarrollados, resulLa menos cosLosa la dlllsls perlLoneal que la hemodlllsls debldo a que
el paclenLe y sus famlllares admlnlsLran la dlllsls perlLoneal mlenLras que se requlere de personal
especlallzado para las seslones de hemodlllsls. Ll cosLo de la dlllsls perlLoneal a gran escala es alLo
debldo a que se requleren soluclones esLerlles y adlLamenLos desechables, sln embargo su cosLo
represenLa unlcamenLe el 30 a 70 del cosLo de la hemodlllsls. LsLablecer una unldad de hemodlllsls
es ms cosLoso que una unldad de dlllsls perlLoneal. uebldo a ello, en palses como Canad, AusLralla,
lnglaLerra y Pong kong donde la dlllsls es flnanclada por lnsLlLuclones publlcas, se apoya el uso de la
dlllsls perlLoneal y su prevalencla es alLa, slendo del 20 en Canad y del 80 en Pong kong. A pesar
de ello, lo que sucede en palses donde el cosLo de la 188 es cublerLo por lnsLlLuclones prlvadas, como
LsLados unldos y !apn, unlcamenLe el 3 y el 8 respecLlvamenLe de los paclenLes en dlllsls uLlllzan
dlllsls perlLoneal.
Ln lnglaLerra se ha reporLado que aproxlmadamenLe el 40 de los paclenLes que lnlclan la 188 son
referldos como urgenclas uremlcas, sln la poslbllldad de planeacln sobre la modalldad ms adecuada.
LsLos paclenLes son ms propensos a quedarse en Pu por ms Llempo y conLrlbuyen a la comorbllldad
de la poblacln en Pu. 8eclenLemenLe ha habldo un aumenLo en la Pu en casa causado por la llmlLacln
de espaclo flslco en las unldades hosplLalarlas de dlllsls. Crun eL al& reallzaron un esLudlo prospecLlvo
en Londres donde mosLraron que los cosLos anuales de un paclenLe en u eran de 22,741 llbras, y el
cosLo anual de Pu era de 26, 098 llbras (Crun 2003).
La lmplemenLacln de servlclos de dlllsls en forma maslva represenLa una gran lnversln de recursos
econmlcos y humanos a corLo, medlano y largo plazo para el slsLema de salud. un anllsls reclenLe
mosLr que en LsLados unldos, el slsLema Medlcare paga alrededor de $67000 por el LraLamlenLo anual
de dlllsls de un paclenLe con l8C1.
una revlsln de la llLeraLura norLeamerlcana concluy que la u es menos cosLosa que la Pu y que la
dlferencla en cosLo es dramLlca cuando se LraLa de un programa de u ampllo y blen llevado. Los
cosLos anuales por cada paclenLe en Pu fueron de $48000 a $69000, mlenLras que los cosLos anuales de
un paclenLe en u esLuvleron enLre $34000 y $47000, slendo de 1.22 a 1.32 veces ms cosLosa la Pu
que la u (8lake eL al., 2004). La mayorla de los esLudlos de Luropa del CesLe revelan la mlsma
conclusln. una revlsln mosLr que el cosLo de la Pu en cenLro era aproxlmadamenLe el doble que el
de la uCA en lrancla y 30 ms cosLoso que la uCA en lLalla y en lnglaLerra (8lake eL al., 2004). Los
$&
aspecLos econmlcos son dlferenLes en los palses en desarrollo que en los palses en vlas de desarrollo.
La uCA requlere menos Lecnologla que la Pu, por lo que podrla ser convenlenLe para palses en vlas de
desarrollo. Sln embargo, en palses con menos recursos, la mano de obra laboral es ms baraLa,
mlenLras que el cosLo de los equlpos e lnsumos lmporLados es mayor. Sln embargo la esLlmacln de
cosLos no unlcamenLe lncluye los lnsumos, slno el cosLo LoLal de la Lerapla.
Ln llnlandla se reallz un anllsls reLrospecLlvo de los cosLos de la 188 conslderando la perspecLlva de
los presLadores de servlclos de salud lncluyendo cosLos dlrecLos e lndlrecLos. Ln el esLudlo se lncluy el
cosLo de la dlllsls, hosplLallzaclones, medlcamenLos, consulLas, LransporLe, procedlmlenLos lnvaslvos,
exmenes de laboraLorlo y aLencln de medlcos especlallsLas. Ln promedlo el cosLo fue menor para los
paclenLes en u que aquellos en Pu duranLe Lodo el Llempo de segulmlenLo, que fue de 3 anos desde el
lnlclo de la 188. Los cosLos en el grupo de LrasplanLes fueron muy alLos duranLe los prlmeros 6 meses y
dlsmlnuyeron dramLlcamenLe posLerlormenLe, de modo que los cosLos del segundo ano fueron uS$
34,140 para los paclenLes en Pu, uS$43,262 para aquellos en uCA y uS$ 11,446 para los paclenLes
LransplanLados (Salonen, 8elna, Cksa, eL al. 2003).
Ln lrancla Cogny-van WeydevelL y 8enevenL (1999) reallzaron un esLudlo reLrospecLlvo en el cual
compararon el cosLo y la efecLlvldad de la uCA con la Pu lnLrahosplLalarla. Las varlables uLlllzadas para
medlr efecLlvldad fueron hosplLallzaclones, compllcaclones, y calldad de vlda. Ln los cosLos se anallzaron
sueldos de medlcos y personal de salud, cosLos hosplLalarlos, LransporLe y medlcamenLos. no hubo
dlferenclas esLadlsLlcamenLe slgnlflcaLlvas en cuanLo a efecLlvldad sln embargo debldo a que el
promedlo de cosLos de la uCA fue de $ 34432 versus 39,089 en Pu, se concluy la uCA era el meLodo
con mayor cosLo-efecLlvldad.
Ln lLalla adems compararon los cosLos de produccln de las dlversas modalldades de u y Pu en varlos
hosplLales. LnconLraron que la uCA era la alLernaLlva menos cosLosa (1edlosl, 8erLollnl, arazzlnl eL al.,
2001). Ln oLro esLudlo se anallzaron daLos que comparaban los cosLos dlrecLos asoclados al LraLamlenLo
dlallLlco, se excluyeron cosLos de hosplLallzacln y producLlvldad. La Pu de alLo flu[o resulL ser de
mayor cosLo que la Pu Lradlclonal. 1odas las modalldades de u fueron o ms baraLas que la Pu y la
uCA Luvo menores cosLos que la uA (!eanLeL, lccoll, aclLLl eL al., 2002).
un grupo espanol hlzo un anllsls econmlco y compar las modalldades de dlllsls. Los cosLos lncluldos
fueron personal, medlcamenLos, producLos desechables no relaclonados a dlllsls, pruebas de
laboraLorlo, admlslones hosplLalarlas, LransporLe, y oLros servlclos (agua, elecLrlcldad). Se compararon
las dlferenLes submodalldades de Pu y u. Los cosLos LoLales anuales de cada procedlmlenLo fueron los
$'
slgulenLes (en dlares): $38,890 para Pu con buffer de blcarbonaLo y membrana An69, $33,076 para
paclenLes en Pu con membrana de pollmeLllmeLacrllaLo y buffer de blcarbonaLo. $49,767 para Pu con
membrana de cuprofano y buffer de aceLaLo, $31,201 para paclenLes en uCA, y $42,319 para la uA
(8odrlguez-Carmona, erez-lonLan, 8ouza eL al., 1996). CLro grupo enconLr que la Pu era el
procedlmlenLo menos cosLoso en su lnsLlLucln. Lllos reporLaron que el cosLo por paclenLe en Pu era de
18,871 Luros, y 23,293 Luros para u. LsLa dlferencla en cosLos ellos la aLrlbuyeron a la pequena
poblacln de paclenLes en u, que hace que los cosLos de personal, generales y de amorLlzaclones
repercuLldos por paclenLe LraLado sean muy elevados y por oLra a que en algunos Lraba[os se han
subesLlmado los cosLos asumldos por el hosplLal encargado del LraLamlenLo de esLo paclenLes (Lamas,
Alonso, Saavedra eL al., 2001). Ln palses en desarrollo la slLuacln es aun ms compllcada. Ln Lodos los
palses anallzados excepLo Corea, el cosLo de la uCA, conslderada la alLernaLlva ms baraLa, es mayor al
lngreso per cplLa de la poblacln.
Ln Mexlco hasLa 1993 la mayorla de los paclenLes esLaban reclblendo u lnLermlLenLe (Su-Pernndez,
Abascal-Maclas, Mendez-8ueno eL al., 1996), es declr, eran hosplLallzados duranLe 2 a 3 dlas a la semana
y reclblan grandes recamblos de 30 a 60 L en promedlo. Los cosLos eran muy elevados y los resulLados
muy pobres, sln embargo su uso esLaba muy dlfundldo debldo a las condlclones socloeconmlcas de los
paclenLes, en parLlcular la lncapacldad de manLener el nlvel de sanldad necesarlo para la uCA. Ln el
pals se lmplemenL una pollLlca para desconLlnuar la prcLlca de la u lnLermlLenLe y favorecer la uCA,
para lo cual se lnLrodu[eron los slsLemas desconecLados que ya era usados exLensamenLe en oLros
palses. Ll dla de hoy, la u lnLermlLenLe es casl lnexlsLenLe. AcLualmenLe, la mayorla de los paclenLes
esLn en uCA y menos del 3 en uA. La uA ha surgldo como una forma prcLlca de brlndar una
mayor dosls dlallLlca y de una manera ms convenlenLe. LnLre sus venLa[as desLacan la dlsmlnucln en la
Lasa de perlLonlLls debldo a un menor numero de procedlmlenLos de conecLar y desconecLar. Sln
embargo, el mayor obsLculo para su lmplemenLacln en palses como Mexlco es el alLo cosLo del
clclador, las soluclones y dems lnsumos, adems de la necesldad del medlco y el paclenLe de mane[ar
Lecnologla adlclonal. Ln Amerlca LaLlna, 8rasll y ArgenLlna han lmplemenLado el uso de la uA, que
acLualmenLe represenLa ms del 17 de los paclenLes en u, mlenLras que en nuesLro pals, no
represenLa ms del 2. 1rlsLemenLe, el cosLo del LraLamlenLo es el facLor deLermlnanLe que llmlLa el
acceso a la uA para paclenLes que se beneflclarlan de ella.
Ln 1998 Arredondo eL al. publlcaron un anllsls sobre el sobre cosLo-efecLlvldad de las dlferenLes
modalldades de 188 en un hosplLal de Lercer nlvel en Mexlco (Arredondo, 8angel & de lcaza, 1998). Sus
$(
resulLados lndlcaron que el cosLo por evenLo fue de uS$ 3.71, uS$37.93 y uS$ 8,778 para la dlllsls
perlLoneal, la hemodlllsls y el LrasplanLe renal, respecLlvamenLe. Ll cosLo del mane[o anual por paclenLe
en Pu en cenLro hosplLalarlo fue de uS$9,631, en uCA de uS$3,643 y en LrasplanLe renal de uS$3,021.
Con respecLo a la efecLlvldad, la sobrevlda del ln[erLo fue de 89.9 y 79.6 a uno y Lres anos
respecLlvamenLe. MlenLras que la sobrevlda en los paclenLes en uCA fue de 86.2 y 66.9 a uno y Lres
anos, respecLlvamenLe. Los auLores concluyeron que la lnLervencln ms cosLo-efecLlva es el LrasplanLe
renal, seguldo de la uCA, slendo la opcln menos favorable la Pu en cenLro hosplLalarlo (Arredondo eL
al., 1998). Sln embargo el esLudlo Llene un gran numero de llmlLaclones y es lmposlble exLrapolar los
resulLados ya que la muesLra no es represenLaLlva de la poblacln mexlcana, los cosLos son los de un
hosplLal de Lercer nlvel.
Aunque la ldea de ampllar los programas de LrasplanLe y procurar la donacln de rganos cadaverlcos
parece en Leorla aproplada e lncluso facLlble, la realldad es que el LrasplanLe renal Llene lmpllcaclones
que dlflculLan su apllcacln en la prcLlca. Ln prlnclplo, la exLrapolacln de la expecLaLlva de vlda basada
en daLos heLerogeneos de poblaclones y palses dlferenLes, puede conduclr a esLlmaclones no conflables
del verdadero beneflclo de sobrevlda que puede lograrse medlanLe el LrasplanLe en una comunldad
parLlcular. La manera hablLual de reallzar un modelo de declsln debe lnclulr paclenLes con l8C1 que
Lengan las mlsmas caracLerlsLlcas demogrflcas, comorbllldades y que reclban las Lres modalldades de
reemplazo renal. un anllsls de cosLo-efecLlvldad o cosLo por CAL? (CuallLy-Ad[usLed Llfe ?ear) puede
no represenLar adecuadamenLe el lmpacLo flnanclero real en los servlclos de salud sl no consldera
varlables lmporLanLes relaclonadas con el LraLamlenLo de la enfermedad.
La calldad del rlnn LrasplanLado es deLermlnanLe en el desenlace cllnlco del recepLor. Los ln[erLos de
pobre calldad, es declr que provlenen de donadores con caracLerlsLlcas de alLo rlesgo, como edad
avanzada, hlperLensln, dlabeLes melllLus, aLerosclerosls o causa de muerLe cerebrovascular no
LraumLlca, Llenen una mayor lncldencla de falla Lemprana y Lardla, pudlendo acorLar el Llempo de
sobrevlvencla del rlnn en el paclenLe LrasplanLado. La uLlllzacln de rlnones cadaverlcos de ba[a calldad
conflere un mayor rlesgo de muerLe premaLura del recepLor duranLe los prlmeros 3 anos posLrasplanLe
en comparacln con paclenLes en Pu. Ll lnlclo de la Pu debldo a falla del ln[erLo se ha asoclado a un
rlesgo de morLalldad 78 mayor que el de paclenLes en dlllsls en espera de LrasplanLe. Ll Llempo medlo
de sobrevlvencla de un ln[erLo de rlnn es muy varlable, de 7.8 a 33 anos y depende en gran medlda de
la calldad del ln[erLo. or lo LanLo es muy dlflcll calcular cuando ser necesarla alguna modalldad dlallLlca
por falla del ln[erLo, lo que subesLlma el cosLo real del LrasplanLe como 188. La sobrevlda promedlo de
$)
los recepLores de un LrasplanLe renal puede varlar enLre 3 y 30 anos y esL dlrecLamenLe relaclonada
con la severldad de las enfermedades que el paclenLe presenLaba anLes del LrasplanLe.
Con respecLo a la mayor calldad de vlda reporLada en paclenLes LrasplanLados en comparacln con los
que esLn en dlllsls, es lmporLanLe recordar que los proLocolos de LrasplanLe selecclonan
preferenLemenLe a paclenLes [venes, con empleo, casados, de alLo nlvel educaLlvo y pocas
comorbllldades, lo que podrla consLlLulr un sesgo y no refle[ar necesarlamenLe la modalldad de 188. Los
resulLados de algunos anllsls econmlcos publlcados en el ano 2003 y 2006 han reporLado que el
LrasplanLe renal es una me[or opcln cosLo efecLlva que la hemodlllsls para paclenLes anosos con l8C1
en LsLados unldos. LsLlman que en un lapso de 2.7 anos el cosLo de la Pu puede rebasar el cosLo del
LrasplanLe y el LraLamlenLo lnmunosupreslvo. Sln embargo el cosLo del LrasplanLe conLlnua en aumenLo.
Ln el ano 2006 el cosLo promedlo de un LrasplanLe cadaverlco de rlnn fue de uS $226,000 duranLe el
prlmer ano, con los cosLos de la procuracln de rganos y hosplLallzacln consLlLuyendo enLre el 30 y
73 del cosLo (CenLers for Medlcare and Medlcald Servlces. ueparLmenL of PealLh and Puman Servlces
2006) (CrLner, 2003). La lncldencla de compllcaclones medlcas en donadores de rlnn se ha reporLado
hasLa en un 33 de los donadores, donde el 38 presenLan hlperLensln, el 44 dolor crnlco y el 9
depresln severa en los prlmeros Lres anos posL LrasplanLe (Azar eL al., 2007). La sobrevlvencla
aumenLada en paclenLes con ms de Lres anos de LrasplanLe se asocla comunmenLe con condlclones
crnlcas lnducldas o producldas por el esLado de lnmunodepresln. La suposlcln de que el cosLo anual
por cada paclenLe LrasplanLado a parLlr del Lercer ano es equlvalenLe al del Lercer ano es errnea y
puede subesLlmar los gasLos medlcos relaclonados a la aLencln a largo plazo de los paclenLes
LrasplanLados (konLodlmopoulos & nlakas, 2008). or lo anLerlor habrla que conslderar que lnverLlr en
campanas prevenLlvas de salud para dlsmlnulr la lncldencla de paclenLes en l8C1 puede ser ms
beneflco para la socledad que lncremenLar el numero de LrasplanLes renales en Mexlco.
Ln Mexlco se reallz una enLrevlsLa en una poblacln selecclonada al azar con los slgulenLes resulLados.
Ll 30 de los paclenLes Lenlan dlabeLes, la poblacln es ms [oven que en esLudlos anLerlores, el 80
esLn en u, el 73 de los paclenLes o sus famlllas reclbleron lnformacln sobre la Lerapla de u, pero
slo el 30 conocla sobre la poslbllldad de hemodlllsls o LrasplanLe renal. La mayorla de los paclenLes
dlabeLlcos reclbleron u. nlcamenLe el 33 de los paclenLes parLlclparon en el proceso de seleccln de
la modalldad dlallLlca. Menos del 30 de los paclenLes esLaban reclblendo erlLropoyeLlna y suplemenLos
de hlerro. Ms del 60 de los paclenLes esLaban hlperLensos. Ln ms del 60 de los paclenLes se
reporL malnuLrlcln e lndlces de malnuLrlcln (anlagua, AmaLo, vonesh eL al., 2007).
%+
Ln conclusln, la prevalencla de la l8C en Mexlco es probablemenLe mayor que la esLlmada. una sola
lnsLlLucln es responsable de proporclonar aLencln al 80 de los paclenLes en 188, en la mayorla de los
casos la modalldad uLlllzada es la u, se preflere la uA sobre la uCA, la mayorla de los paclenLes no
parLlclpan en el proceso de seleccln de la modalldad de dlllsls. La prevalencla de l8C1 acLual esLlmada,
conslderando que Mexlco cuenLa con una prevalencla de dlabeLes casl epldemlca, es de hasLa 1200 pmp
y la meLa es brlndar 188 a un numero de paclenLes que esL slempre en aumenLo.
Ls evldenLe desde una perspecLlva medlca, que no Lodos los paclenLes son candldaLos para u. or lo
LanLo, una pollLlca de una sola modalldad dlallLlca lmpacLa negaLlvamenLe en la calldad de la aLencln y
sobrevlda de los paclenLes (Correa-8oLLer, 2001). 8eclenLemenLe ha camblado la slLuacln debldo al
anllsls ob[eLlvo de los resulLados y los cosLos reales del LraLamlenLo, lncluyendo los cosLos asoclados a
las compllcaclones de no reclblr la Lerapla dlallLlca adecuada. AcLualmenLe se esL apoyando la
uLlllzacln de la Pu en un lnLenLo por lograr un me[or balance de las dos modalldades. un anllsls
culdadoso del cosLo-beneflclo en slLuaclones cllnlcas parLlculares y paclenLes especlflcos es necesarlo a
fln de proporclonar la Lerapla ms adecuada, dando el mayor peso al facLor medlco. Ls clerLo que a fln
de aLender al mayor numero de paclenLes, la modalldad menos cosLosa puede esLar lndlcada en muchos
casos, sln embargo a veces los LraLamlenLos ms baraLos pueden resulLar los ms cosLosos sl se
conslderan los cosLos asoclados a las compllcaclones. or lo LanLo, cuando claramenLe una modalldad
sea me[or para un paclenLe, las lndlcaclones medlcas deben [ugar el papel ms lmporLanLe en la declsln
flnal, de esLa manera se obLendrn los resulLados ms cosLo-efecLlvos para el slsLema de salud a largo
plazo y para la calldad de vlda de los paclenLes (Correa-8oLLer, 2001)
%"
H"I+"483%09%
A[ay k, lsranl 8, kaslske L. S. LaboraLory AssessmenL of kldney ulsease: Clearance, urlnalysls, and kldney
8lopsy. 8arry M 8renner, Samuel A. Levlne. 8renner and 8ecLor's 1he kldney. 8Lh. hlladelphla:
Saunders Llsevler, 2007, 724-38.
Arredondo A, 8angel 8, de lcaza L. CosLo-efecLlvldad de lnLervenclones para lnsuflclencla renal crnlca
Lermlnal. 8ev Saude ubllca 1998, 32: 336-63.
Arredondo A, 8angel 8, de lcaza L. CosLos de lnLervenclones para paclenLes con lnsuflclencla renal
crnlca. 8ev Saude ubllca 1998, 32: 233-61.
Azar SA, nakh[avanl M8, 1arzamnl Mk, eL al. ls llvlng kldney donaLlon really safe? 1ransplanL roc. 2007,
39: 822-3.
8lake , !usL , Porl WP, koch kM, Llndsay 8M, 8onco C, WlnchesLer !l. 8eplacemenL of 8enal luncLlon
by ulalysls. Lconomlcs of dlalysls 3Lh ed. uordrechL, 1he neLherlands, 2004.
Canada-uSA (CAnuSA) erlLoneal ulalysls SLudy Croup. Adequacy of dlalysls and nuLrlLlon ln conLlnuous
perlLoneal dlalysls, assoclaLlon wlLh cllnlcal ouLcomes. ! Am Soc nephrol. 1996, 198-207.
Caravaca l, Arrobas M, Luna L, eL al. rogresslon of renal lnsuflclency ln Lhe pre-end-sLage renal dlsease
seLLlng. nefrologla 2003, 23: 310-19.
CenLers for Medlcare and Medlcald Servlces. ueparLmenL of PealLh and Puman Servlces. Medlcare and
Medlcald rograms, CondlLlons for Coverage for Crgan rocuremenL CrganlzaLlons. 2006, 71: 30981-
1034.
Cogny-van WeydevelL l8-uk, 8enevenL u. A cosL effecLlveness analysls of conLlnous ambulaLory
perlLoneal dlalysls vs. self-care ln-cenLer hemodlalysls ln lrance. ulal 1ransplanL, 1999, 28: 70-4.
Combe Ch, lsonl 8l, orL lk eL al. ulalysls ouLcomes and pracLlce paLLerns sLudy. nephrologle 2001,
22(8): 379-384.
Correa-8oLLer 8. 1he cosL barrler Lo renal replacemenL Lherapy and perlLoneal dlalysls ln Lhe developlng
world. erlL ulal lnL 2001, 21(S3): S314-S317.
Cusumano AM, 8omao !L, obleLe 8adal P eL al. LaLln-Amerlcan ulalysls and kldney 1ransplanLaLlon
8eglsLry: daLa on Lhe LreaLmenL of end-sLage renal dlsease ln LaLln Amerlca. C lLal nefrol. 2008, 347-33.
uhlngra 8k, ?oung LW, PulberL-Shearon 1L, eL al. 1ype of vascular access and morLallLy ln u.S.
hemodlalysls paLlenLs. kldney lnL. 2001, 60: 1443-31.
lusshoeller A, lall M, Crabensee 8, lum !. 8locompaLlblllLy paLLern of blcarbonaLe/lacLaLe buffered
perlLoneal dlalysls soluLlons ln Au: a prospecLlve, randomlzed sLudy. nephrol ulal 1ransplanL. 2004, 19:
2101-2106.
CoLch lA, SargenL !A. A mechanlsLlc analysls of Lhe naLlonal CooperaLlve ulalysls SLudy. kldney lnL.
1983, 28: 326-34.
%*
Crassman A, Cloberge S, Moeller S eL al. LS8u paLlenLs ln 2004: global overvlew of paLlenL numbers,
LreaLmenL modallLles and assoclaLed Lrends. nephrol ulal 1ransplanL. 2003, 20: 2387-2393.
Peld !, orL lk, Wolfe 8A eL al. 1he dose of hemodlalysls and paLlenL morLallLy. kldney lnL 1996, 30:
330-36.
Plmmelfarb !, Chuang , Schulman C. Pemodlalysls. 8renner 8M, Levln SA. 8renner and 8ecLor's 1he
kldney. hlladelphla: Saunders Llsevler, 2007, 1937-2047.
lfudu C, uawood M, Pomel eL al. Lxcess morbldlLy ln paLlenLs sLarLlng uremla Lherapy wlLhouL prlo
care by a nephrologlsL. Am ! kldney uls. 1996, 28: 841-3.
lnsLlLuLo Mexlcano del Seguro Soclal. ulreccln de resLaclones Medlcas. lnforme de producLlvldad.
Mexlco, ul, 2006.
!aar 8C, Coresh !, lanLlga LC, eL al. Comparlng Lhe rlsk for deaLh wlLh perlLoneal dlalysls and
hemodlalysls ln a naLlonal cohorL of paLlenLs wlLh chronlc kldney dlsease. Ann lnLern Med 2003, 143:
174-183.
!eanLeL A, lccoll C8, aclLLl A, 1hea A, Maffel S, Malfl 8, eL al. CosLs of dlalysls ln hosplLallsed paLlenLs
wlLh acuLe or chronlc renal fallure, accordlng Lo area of LreamenL. C lLal nefrol. 2002, 19: 308-13.
!usL M, de Charro l1h, 1schoslk LA, eL al. 8elmbursemenL and economlc facLors lnfluenclng dlalysls
modallLy cholce around Lhe world. nephrol ulal 1ransplanL. 2008, 23: 2363-2373.
k/uCCl. Cllnlcal pracLlce guldellnes for chronlc kldeny dlsease: evaluaLlon, classlflcaLlon, and
sLraLlflcacLlon. kldeny ulsease CuLcome CuallLy lnlLlaLlve. Am ! kldney uls. 2002, 39(S1): 1-266.
kelLh uS, nlchols, CA, Culllon CM, 8rown !, SmlLh u. LonglLudlnal lollow-up and CuLcLomes Among a
opulaLlon wlLh Chronlc kldney ulsease ln a Large Managed Care CrganlzaLlon. Arch lnLern Med. 2004,
164: 639-663
konner k, PulberL-Shearon LP, 8oys LC, orL lk. 1allorlng Lhe lnlLlal vascular acces for dlalysls paLlenLs.
kldney lnL. 2002, 62: 329-38.
konLodlmopoulos n, nlakas u. An esLlmaLe of llfelong cosLs and CAL?s ln renal replacemenL Lherapy
based on paLlenLs llfe expecLancy. PealLh ollcy. 2008, 86: 83-96.
Lamas !, Alonso M, Saavedra !, Carcla-1rlo C, 8londa M, Amel[elras M. CosLes de la dlllsls crnlca en un
hosplLal publlco: mlLos y realldades. nefrologla. 2001, 21(3): 283-94.
LysaghL M!. MalnLalnance dlalysls populaLlon dynamlcs: currenL Lrends and long-Lerm lmpllcaLlons. ! Am
Soc nephrol. 2002, 13(S1): S37-S40.
Mu8u SLudy Croup. 8lood pressure conLrol, proLelnurla, and Lhe progresslon of renal dlsease. Ann.
lnLern. Med. 1993, 123: 734-62.
Mendelssohn uC, Langlols n, 8lake C. erlLoneal dlalysls ln CnLarlo: a naLural experlmenL ln physlclan
relmbursemenL meLhodology. erlL ulal lnL. 2004, 24: 331-337.
narkun-8urgess uM, nolan C8, norman !L, eL al. lorLy flve year follow up afLer unlnefrecLomy. kldney
lnL. 1993, 43: 1110-3.
%#
nlssenson A8, rlchard SS, Cheng lk eL al. non-medlcal facLors LhaL lmpacL on LS8u modallLy selecLlon.
kldney lnL. 1993, 40(S1): S120-7.
CrLner, n!. 2003 uS Crgan and 1lssue 1ransplanL CosL LsLlmaLes and ulscusslon. Ld. Mllllman Clobal
llrm. Mllllman ConsulLanLs and AcLuarles, 2003.
lanLlga LC, llnk nL, Sadler !P eL al. lrecuency of paLlenL-physlclan conLacL and paLlenL ouLcomes ln
hemodlalysls care. ! Am Soc nephrol. 2004, 13: 210-218.
anlagua 8, AmaLo u, vonesh L eL al. Mexlcan nephrology CollaboraLlve SLudy Croup. LffecLs of
lncreased perlLoneal clearances on morLallLy raLes ln perlLoneall dlalysls: AuLMLx, a prospecLlve,
randomlzed, conLrolled Lrlal. Am Soc nephrol. 2002, 13: 120-130.
ecolLs-lllho 8, Abensur P, CueLo-Manzano AM, eL al. Cvervlew of perlLoneal dlalysls ln LaLln Amerlca.
erlL ulal lnL. 2007, 27: 316-321.
opovlch 8, Moncrlef !W, uecherd !l. 1he deflnlLlon of a novel porLable-wearable equlllbrlum
perlLoneal Lechnlque. AbsL Am Soc ArLlf lnLern Crg. 1977, 3: 64.
8odrlguez-Carmona A, erez lonLan M, 8ouza , Carcla lalcn 1, valdes l. 1he economlc cosL of dlalysls:
a comparlson beLween perlLoneal dlalysls and ln -cenLer hemodlalysls ln a Spanlsh unlL. Adv erlL ulal.
1996, 12: 93-6.
8odrlguez Pernndez !A, Lpez edreL !, lera L. Ll acceso vascular en Lspana: anllsls de su
dlsLrlbucln, morbllldad y slsLema de monLlrlzacln. nefrologla. 2001, 21(1): 43-31.
Schaubel uA, 8lak C, lenLon SS. 1rends ln CAu Lechlnque fallure: Canada. erlL ulal lnL. 2001, 21: 363-
371.
Salonen 1, 8elna 1, Cksa P, eL al. CosL analysls of renal replacemenL Lheraples ln llnland. Am ! kldney
uls. 2003, 42: 1223-38.
Sesso 8, 8elasco AC. LaLe dlagnosls of cronlc renal fallure and morLallLy on malnLenance dlalysls.
nephrol dlal 1ransplanL . 1996, 11: 2417-20.
Sharma A, 8lake C. erlLoneal ulalysls. 8renner and 8ecLor's 1he kldney. 8Lh ed. hlladelphla: Saunders
Llsevler, 2007, 2007-2061.
Skoreckl k, Creen !, 8renner 8M. Chronlc 8enal lallure. Ln: laucl AS, kasper uL, 8raunwald L. Parrlsons
rlnclples of lnLernal Medlclne. McCraw-Plll, 2001, 1331-1362.
SLrlppoll Cl, 1ong A, !ohnson u eL al. CaLheLer-relaLed lnLervenLlons Lo prevenL perlLonlLls ln perlLoneal
dlalysls: A sysLemaLlc revlew of randomlzed, conLrolled Lrlals. ! Am Soc nephrol 2004, 13: 2733-2746.
Su-Pernndez L, Abascal-Maclas A, Mendez-8ueno l!, anlagua 8, AmaLo u. Lpldemlologlc and
demographlc aspecLs of perlLoneal dlalysls ln Mexlco. erlL ulal lnL. 1996, 16: 362-3
1amayo-Crozco !A. La coberLura naclonal de la enfermedad renal crnlca. Cac Med Mex. 2008, 320-323.
1edlosl l, 8erLollnl C, arazzlnl l, Mecca C, CaraLLlnl L. CosL analysls of dlalysls modallLles ln lLaly. PealLh
Serv Manage 8es. 2001, 14: 9-17.
%$
1homas, Merlln C. Larly referral of paLlenLs wlLh pre-end-sLage kldney dlsease. nephrology. 2007, 12:
S41-S43.
uS8uS. Annual daLa reporL: ALlas of Chronlc kldney ulsease and Lnd-SLage 8enal ulsease ln Lhe unlLed
SLaLes, naLlonal lnsLlLues of PealLh, naLlonal lnsLlLuLe of ulabeLes and ulgesLlve and kldney ulseases,
8eLhesda. (2007).
van Manen !C, korevaar!C, uekker lW eL al. Changes ln employmenL sLaLus ln end-sLage renal dlsease
paLlenLs durlng Lhelr flrsL year of dlalysls. erlL ulal lnL. 2001, 21: 393-601.
Wang A?, Ll kn. 1he lmporLance of resldual renal funcLlon ln dlalysls paLlenLs. kldney lnL. 2006, 1726-
1732.
Wlndus uW, !endrlsak Mu, uelmez !A. rosLeLlch flsLula survlval and compllcaLlons ln hemodlalysls
paLlenLs: LffecLs of dlabeLes and age. Am ! kldney uls. 1992, 19: 448-432.
Wolfe 8A, Ashby v8, Mllford LL, eL al:. Comparlson of morLallLy ln all paLlenLs on dlalysls, paLlenLs on
dlalysls awalLlng LransplanLaLlon and reclplenLs of a flrsL cadaverlc LransplanL. n Lngl ! Med. 1999,
341(23): 1723-1730.
%%
2$%,34/ ; :"8$3%/
Cuadro 1. lacLores de rlesgo de enfermedad Cv en la l8C
?3%,"&"4(%+-/ 1-+%&"4(%,4/ % .12
ulabeLes melllLus PomoclsLelnemla
PlperLensln Anemla
Ldad avanzada Plpervolemla
vlda sedenLarla lnflamacln
1abaqulsmo LsLres oxldaLlvo
J LuL K PuL Plpercoagulabllldad


Cuadro 2. LsLadlos de la lnsuflclencla 8enal Crnlca
LsLadlo
1lC
(ml/mln/1.73m
2
)
lan de accln

8lesgo aumenLado
> 90 con facLores
de rlesgo para l8C
ruebas de Lamlza[e, dlsmlnulr
rlesgo de l8C
1
uano renal con 1lC normal o
aumenLada
" 90
ulagnosLlcar y LraLar causa, reLrasar
la progresln, evaluar el rlesgo de
enfermedad cardlovascular
2
uano renal con dlsmlnucln
leve de la 1lC
60-89
LsLlmar la progresln
3
ulsmlnucln moderada de la
1lC
30-39
Lvaluar y LraLar las compllcaclones
4
ulsmlnucln severo de la
1lC
13-29
reparar para 188
3
lalla renal
< 13
lnlclar 188

%&
Cuadro 3. 8lesgo de MuerLe, LvenLos Cardlovasculares y PosplLallzacln en AdulLos en relacln
a la 1lC esLlmada
LsLadlos de
l8C
1lC LsLlmada
(ml/mln/1.73m
2
)
MuerLe por
cualquler causa
LvenLos
cardlovasculares
PosplLallzaclones
8lesgo (lnLervalo de conflanza del 93)
1
2
> 60
Crupo de
referencla
1.00 1.00 1.00
3 43-39 1.2 (1.1-1.2) 1.4 (1.4-1.3) 1.1 (1.1-1.1)
30-44 1.8 (1.7- 1.9) 2.0 (1.9-2.1) 1.3 (1.3-1.3)
4 13-29 3.2 (3.1-3.4) 2.8 (2.6-2.9) 2.1 (2.0-2.2)
3 < 13 3.9 (3.4-6.3) 3.4 (3.1-3.8) 3.1 (3.0-3.3)
Anllsls a[usLado por edad, sexo, salarlo, educacln, uso de dlllsls, presencla o ausencla de hlsLorla
prevla de enfermedad coronarla, lnsuflclencla cardlaca crnlca, LvC lsquemlco, aLaque lsquemlco
LranslLorlo, enfermedad arLerlal perlferlca, dlabeLes melllLus, hlperLensln, dlsllpldemla, clrrosls,
enfermedad hepLlca crnlca, enfermedad pulmonar crnlca, proLelnurla y hosplLallzaclones
Modlflcado de nL!M 2004,331:1296


Cuadro 4. lacLores que lnfluyen en la depuracln de moleculas
1-+%&"4(%,4 % 74+L&$+%/ 1-+%&"4(%,4 %+ 634&-,"7"-(#4
H%M4 6-/4 74+-&$+%3 *+#4 6-/4 74+-&$+%3
1amano Composlcln de llquldo de dlllsls llu[o
Carga llu[o sangulneo 1lempo
unln a proLelnas llu[o de llquldo de dlllsls rea de la membrana
volumen de dlsLrlbucln rea de la membrana
1lempo


58
Lva|uac|n de |as caracter|st|cas, procesos y resu|tados de |as un|dades de
hemod|||s|s
Introducc|n
a hemodlllsls es un LraLamlenLo que permlLe remover las Loxlnas y el exceso de llquldos medlanLe el
uso de una mqulna y un dlallzador, Lamblen conocldo como rlnn arLlflclal.
LsLe procedlmlenLo es relaLlvamenLe nuevo en Mexlco, prcLlcamenLe se desarrolla duranLe la ulLlma
decada del slglo xx, ya que anLerlormenLe los paclenLes con enfermedad renal crnlca reclblan
LraLamlenLo de susLlLucln a Lraves de la dlllsls perlLoneal.
La hemodlllsls, en la acLualldad, slgue slendo poco acceslble a la mayorla de los paclenLes, es declr, de
cada 10 paclenLes, ocho reclben dlllsls perlLoneal y unlcamenLe dos reclben hemodlllsls. SlLuacln
probablemenLe derlvada de aspecLos relaclonados con la lnfraesLrucLura y los procesos para la aLencln
pLlma de los paclenLes, o blen debldo a la saLuracln de las unldades de hemodlllsls, ya que sl blen es
clerLo en Mexlco no se cuenLa con un reglsLro naclonal de enfermos renales crnlcos, sl apllcamos el
porcenLa[e promedlo de hablLanLes enfermos en oLros palses que equlvale al 0.1 de la poblacln nos
da ms de 102,000 enfermos renales crnlcos, de los cuales solo 37,000 cuenLan con algun LraLamlenLo
susLlLuLlvo de manera conLlnua y el 80 de esLos enfermos son cublerLos por el lMSS o el lSSS1L, con
un creclmlenLo anual de 11, lo que denoLa una demanda de servlclos de hemodlllsls claramenLe
elevada.
Ln Mexlco no exlsLen evaluaclones sobre el funclonamlenLo y la esLrucLura de las unldades de
hemodlllsls, moLlvo por el cual el presenLe Lraba[o Luvo como ob[eLlvo evaluar las caracLerlsLlcas,
lnsumos, procesos y resulLados asl como la esLrucLura de las unldades de hemodlllsls, uLlllzando LanLo
crlLerlos naclonales como lnLernaclonales, apegados a la normaLlvldad o llneamlenLos exlsLenLes y
apllcables a esLe Llpo de esLableclmlenLos, con el propslLo de generar un dlagnsLlco de
funclonamlenLo de las unldades de hemodlllsls y a parLlr de el proponer las gulas para la evaluacln de
las unldades de hemodlllsls a nlvel naclonal.
Metodo|og|a
1|po de estud|o
Se reallz un esLudlo Lransversal en unldades medlcas que conLaban con el servlclo e Pemodlllsls,
dlsLrlbuldas en las 32 enLldades federaLlvas del pals, a fln de ldenLlflcaron los aspecLos esLrucLurales,
loglsLlcos, organlzaclonales, y resulLados en las unldades
L
59
ob|ac|n de estud|o y muestra
ue acuerdo con nuesLra lnvesLlgacln se ldenLlflcaron 312 unldades de hemodlllsls dlsLrlbuldas en las
32 enLldades federaLlvas, a parLlr de ellas se Lom una muesLra a convenlencla del 27 (83 unldades). La
dlsLrlbucln de las unldades se muesLra en el Cuadro 1, donde se reglsLra el LoLal de unldades exlsLenLes
por enLldad federaLlva y el numero de unldades vlslLadas.
[Cuadro 1]
Instrumentos para |a reco|ecc|n de |a |nformac|n
ara la recoleccln de la lnformacln en las unldades de hemodlllsls se emplearon cuaLro cedulas
elaboradas con base a los crlLerlos de procesos y resulLados para evaluacln de esLableclmlenLos de
aLencln medlca de hemodlllsls del Conse[o de Salubrldad Ceneral y a las Culas de los cenLros de
hemodlllsls elaboradas por la Socledad Medlca Lspanola, las dos prlmeras cedulas permlLleron
recolecLar lnformacln de Llpo prlmarlo y dos ulLlmas fueron para recolecLar lnformacln de Llpo
secundarlo.
La prlmera cedula permlLl evaluar las caracLerlsLlcas de esLrucLura y los lnsumos, lncluy 272
pregunLas, las cuales se agruparon en 19 lndlcadores (Cuadro 2), la segunda cedula permlLl evaluar los
procesos y resulLados de las unldades de hemodlllsls e lncluy 193 pregunLas agrupadas en 23
lndlcadores (Cuadro 3), la Lercera cedula permlLl evaluar los reglsLros exlsLenLes en las unldades con
hemodlllsls y consL de 132 pregunLas (Cuadro 4). La cuarLa cedula permlLl evaluar la calldad de la
aLencln a Lraves de la revlsln de los expedlenLes cllnlcos de los paclenLes aLendldos en las unldades de
hemodlllsls, en dlcha cedula se reglsLraron los LraLamlenLos y exmenes de laboraLorlo pracLlcados
duranLe los ulLlmos sels meses (Cuadro 3).
[Cuadro 2]
[Cuadro 3]
[Cuadro 4]
[Cuadro 3]
An||s|s
La lnformacln fue capLurada y se valld a Lraves de medldas de frecuenclas slmples, empleando para
ello el paqueLe esLadlsLlco SLaLa 10.
ara el anllsls de las cedulas uno y dos se consLruyeron dos lndlces a parLlr de los lndlcadores
esLablecldos (19 para la cedula 1 y 23 para la cedula 2), obLenlendo como medlda de resumen el
60
promedlo por unldad y por lndlcador. Los promedlos obLenldos se ordenaron de mayor a menor (la
proporcln mxlma fue de 100 y la mlnlma de 24) y se esLraLlflcaron en clnco caLegorlas con los
slgulenLes punLos de corLe: 100-90 = Muy buena, 89-80 = 8uena, 79-70 = 8egular, 69-60 = Mala y
>60= Muy mala.
La proporcln de unldades lncluldas en cada caLegorla, de acuerdo con la cedula 1, fue la slgulenLe:
21.3, 12.7, 17,7, 13.9 y 34.2. La dlsLrlbucln por caLegorla en la cedula 2 fue la slgulenLe: 3.6,
10.8, 9.6, 13.3 y 62.7 respecLlvamenLe.
osLerlormenLe se promedlaron ambas proporclones para cada una de las unldades y nuevamenLe se
ordenaron de mayor a menor para agruparse en cada una de las caLegorla de acuerdo con el punLa[e
obLenldo y los punLos de corLe esLablecldos. Cabe hacer mencln que esLe promedlo slo se pudo
reallzar en 79 unldades de hemodlllsls, debldo a que en cuaLro unldades no se obLuvo la lnformacln
correspondlenLe a procesos y resulLados (Cedula 1).
llnalmenLe se graflcaron de manera vecLorlal los resulLados de cada una de las cedulas por unldad y por
lndlcador y se agruparon en las clnco caLegorlas anLes menclonadas.
kesu|tados
Se evaluaron 83 unldades Medlcas que conLaron con Servlclo de Pemodlllsls, lo que represenL el 27
del LoLal de unldades (312). Ll 37 de ellas correspondleron al secLor prlvado, el 22 a la SecreLarla de
Salud, el 20 al lSSS1L, el 16 al lMSS, el 4 a LMLx y el 1 a un hosplLal unlverslLarlo (llgura l).
[llgura l]
La dlsLrlbucln por enLldad federaLlva se muesLra en la llgura ll, la mayor proporcln de unldades de
hemodlllsls se ublc en el ulsLrlLo lederal (16.8), seguldo de !allsco (8.4) y 1amaullpas (6).
[llgura ll]
La evaluacln en relacln a los procesos y resulLados (Cedula 1) obLuvo un promedlo general de 81.9,
mlsmo que varl en las unldades desde 100 hasLa 0. Ll 34.2 de las unldades de hemodlllsls
obLuvleron un punLa[e de 80 ms, lo que dl como resulLado que se ublcaran en las caLegorlas buena
y muy buena, por oLra parLe, el 48 de ellas obLuvleron un punLa[e de 60 o menos, ublcndose por
LanLo en las caLegorlas mala y muy mala (llgura lll).
[llgura lll]
61
La evaluacln en cuanLo a las caracLerlsLlcas, lnsumos y recursos humanos (Cedula 2) Lamblen presenL
varlacln en las unldades, es declr, el promedlo general en la evaluacln de los 19 parmeLros fue de
71.68, con un mlnlmo de 22.36 y un valor mxlmo de 99.1. La dlsLrlbucln por caLegorla de
acuerdo a los lndlcadores de esLrucLura fue la slgulenLe: muy buenas 3.6, buenas, 10.8, regulares
9.6, malas 13.3 y muy malas 62.7.(llgura lv).
[llgura lv]
Ll promedlo de ambas cedulas dlo como resulLado que el 19 de las unldades con servlclo de
hemodlllsls se ublcaran en las caLegorlas buena y muy buena y el 63 en las caLegorlas mala y muy
mala. (Cuadro 6) .
[Cuadro 6]
La evaluacln de procesos y resulLados en las unldades con caLegorla muy buena muesLra que las
deflclenclas correspondleron a que algunas de las unldades no conLaban con cdlgo de eLlca, o blen falLa
de procedlmlenLos para la planeacln anual, la sollclLud y recepcln de resulLados de laboraLorlo, falLa
de comlLes evaluadores de la calldad del servlclo y falLa de slsLemas de reglsLro de lnformacln.
Se observ que a medlda que las unldades van dlsmlnuyendo su punLuacln, las deflclenclas se
lncremenLan, sln embargo algunos lndlcadores conservan alLas punLuacln aun en la caLegorla muy
malas como es, por e[emplo, el procedlmlenLo para el mane[o de los reslduos blolglcos pellgrosos, el
cumpllmlenLo de los llneamlenLos para la organlzacln de la aLencln, la exlsLencla de proLocolos
especlflcos para el lnlclo de la hemodlllsls y el manLenlmlenLo de las mqulnas para su buen
funclonamlenLo en el proceso de la hemodlllsls (llguras lll y lv).
Ln relacln a los lndlcadores de esLrucLura, se observ que las unldades con alLa callflcacln que no
alcanzaron el 100 fueron: la falLa de sanlLarlos para paclenLes dlscapaclLados, la ausencla de cuarLo
rea de roperla, falLa de salas de descanso para el personal medlco y paramedlco, deflclenclas en las
lnsLalaclones flslcas, elecLrlcas y de agua y flnalmenLe la falLa de esLudlos de gablneLe (llgura v).
[llgura v]
Al lgual que en la evaluacln de los procesos y resulLados se observ que conforme va dlsmlnuyendo la
caLegorla de las unldades Lamblen los lndlcadores van dlsmlnuyendo llegando lncluso a un nlvel de 0 lo
cual fue muy marcado en aquellas unldades con punLuacln menor a 60 (llgura vl).
[llgura vl]
62
Ln las caLegorlas muy buena y buena, represenLada por las unldades de Pemodlllsls que obLuvleron un
promedlo mayor o lgual a 80 en ambas cedulas, se observ que el 73 de las unldades (11 unldades)
correspondleron al secLor prlvado y unlcamenLe el 27 (4 unldades) correspondleron a unldades del
secLor publlco. Ll promedlo en esLas unldades varl enLre 92 y 82
La evaluacln de los reglsLros de lnformacln secundarla (Cedula 3) mosLraron que el 38 de los
paclenLes son aLendldos por unldades de hemodlllsls claslflcadas con punLuacln menor a 70,
proporcln slmllar se observ en los paclenLes de prlmera vez (31).
Ll numero de defunclones y la Lasa de leLalldad, obLenlda a parLlr de esLos reglsLros, mosLr que ambas
aumenLaron conforme descendl el nlvel de las unldades de hemodlllsls, es declr en las unldades
claslflcadas como muy malas la Lasa de leLalldad reporLada fue cuaLro veces ms alLa que en las
unldades reporLadas como muy buenas (209.8 vs. 31.7) (Cuadro 7).
[Cuadro 7]
CLra slLuacln observada en las unldades de hemodlllsls fue la perdlda de paclenLes, mlsmas que
varlaron enLre el 23 y el 30 . SlLuacln que nos hace presuponer que muy probablemenLe la Lasa de
leLalldad esLe subesLlmada.
llnalmenLe, la evaluacln del expedlenLe cllnlco (cedula 4) nos permlLl evaluar la calldad duranLe la
aLencln de los paclenLes en las unldades de hemodlllsls, a Lraves del segulmlenLo de algunos
parmeLros, como exmenes de laboraLorlo (hemogloblna, ferrlLlna, fsforo serlco, albumlna y hormona
paraLlfoldea), Llpo de LraLamlenLo y deLermlnacln del lndlce kL/v, Lodos ellos reglsLrados en el
expedlenLe duranLe los ulLlmos sels meses.
Se revlsaron los expedlenLes de 818 paclenLes en 83 unldades con hemodlllsls, de ellos el 18
correspondleron a unldades con caLegorla buena y muy buena y el 67 a unldades con caLegorla mala y
muy mala. Ll numero LoLal de seslones evaluadas fue de 23,431,
Ll promedlo de seslones por paclenLe en los sels meses evaluados fue de 1.2, mlsma que varl enLre 0.8
y 1.3 al lnLerlor de las dlsLlnLas caLegorlas de las unldades de hemodlllsls (Cuadro 8), clfra que resulL
muy lnferlor a la esperada, ya que el numero pLlmo de seslones de hemodlllsls por semana, de
acuerdo con las gulas espanolas es de Lres.
[Cuadro 8]
Ln relacln a los exmenes de laboraLorlo, se observ en prlmer lugar que el 37 de los paclenLes no
conLaron con reglsLros, de los parmeLros ba[o esLudlo, en el expedlenLe cllnlco duranLe Lodo el perlodo
de segulmlenLo y de los que sl Lenlan algun reglsLro de exmenes de laboraLorlo, solamenLe el 6.3
63
correspondl a hemogloblna. Las proporclones en el resLo de los exmenes fueron aun menores
(Cuadro 9).
[Cuadro 9]
ara deLermlnar la efecLlvldad de la hemodlllsls se requlere adems de los exmenes de laboraLorlo,
prevlamenLe clLados, del lndlce kL/v, el cual permlLe medlr el aclaramlenLo LoLal de urea (k*L), donde k
represenLa el aclaramlenLo de urea del dlallzador por el Llempo de duracln de la hemodlllsls (L),
dlvldldo por el volumen de dlsLrlbucln de la urea (v), que equlvale aproxlmadamenLe al agua corporal
LoLal. Ll valor pLlmo del kL/v segun las Culas Luropeas de 8uenas rcLlcas es de 1.2 para el 80 de los
paclenLes LraLados.
Ln nuesLro esLudlo se observ que unlcamenLe el 34.9 de paclenLes conLaron con al menos un
reglsLro, en el expedlenLe cllnlco, de la deLermlnacln de kL/v duranLe el perlodo de esLudlo (sels
meses).
llnalmenLe, la evaluacln de los recursos humanos en las unldades de hemodlllsls mosLraron alLa
varlabllldad al lnLerlor de las caLegorlas, es declr, en aquellas denomlnadas buenas y muy buenas se
observ que en promedlo dlsponlan hasLa de cuaLro medlcos nefrlogos, dos medlcos generales y
qulnce enfermeras, en camblo las unldades con caLegorlas mala y muy mala conLaban en promedlo con
menos de un nefrlogo, con 0.3 medlcos generales y con sleLe enfermeras, como se muesLra en la llgura
vll.
[llgura vll]
Conc|us|ones
Los resulLados del presenLe Lraba[o nos permlLleron observar varlas slLuaclones como fue en prlmer
lugar la carencla de un dlrecLorlo con el reglsLro de las unldades de hemodlllsls a nlvel naclonal, mlsmo
que se fue conformando duranLe nuesLra lnvesLlgacln y al momenLo acLual se han ldenLlflcado ms de
300 unldades a nlvel naclonal, sln embargo, es muy probable que exlsLa un numer mayor, sobre Lodo de
pequenas dlmenslones y de Llpo parLlcular, las cuales son ms dlflclles de ldenLlflcar.
Ln segundo lugar se deLecL la falLa de lnformacln sobre el funclonamlenLo y la esLrucLura de las
unldades de hemodlllsls, asl como ausencla de reglsLros que permlLan evaluar la efecLlvldad de las
unldades de hemodlllsls, a Lraves de la evolucln y sobrevlda de los paclenLes someLldos a dlcha
Lerapla de susLlLucln.
64
Ln relacln a esLe punLo, el esLudlo Lamblen mosLr un panorama sumamenLe preocupanLe pues la
mlLad de las unldades no cumplen con los crlLerlos de proceso y resulLado para la evaluacln de
esLableclmlenLos de aLencln medlca de hemodlllsls esLablecldos por el Conse[o de Salubrldad, sobre
Lodo las unldades del SecLor Salud. SlLuacln que se agrava aun ms al evaluar la lnfraesLrucLura de las
unldades, donde Lres cuarLas parLes de ellas obLuvleron punLa[es menores a 70.
CLro aspecLo que llam la aLencln fue la falLa de procesos para la referencla y conLarreferencla de los
paclenLes, slLuacln que nos puede expllcar de manera lndlrecLa el reLrazo en el lngreso de los paclenLes
a esLas unldades y por ende la falLa de respuesLa al LraLamlenLo.
Los expedlenLes cllnlcos en su mayorla no conLaron con lnformacln mlnlma sollclLada y los que sl la
reglsLraban presenLaban fallas de calldad en la mlsma, slLuacln que nos lmpldl la evaluacln de la
sobrevlda y los parmeLros de calldad de la aLencln como fue la deLermlnacln del lndlcador kL/v LanLo
de manera lndlvldual como por unldad.
ue acuerdo con los resulLados de esLe Lraba[o se hacen las slgulenLes recomendaclones:
Ln prlmer lugar es muy lmporLanLe proporclonar capaclLacln a los responsables de las unldades de
hemodlllsls para que reallcen su planeacln anual de manera oporLuna a fln de que cuenLen con los
recursos necesarlos para proporclonar la aLencln medlca.
Ln paralelo es necesarlo que se organlcen los servlclos de salud a fln de evlLar la saLuracln de los
mlsmos, ya que esLa slLuacln lmplde la oferLa adecuada de la hemodlllsls.
Ls lndlspensable conLar con reglsLros hosplLalarlos conflables de paclenLes LraLados en las unldades de
hemodlllsls, que slrvan de base para conformar un reglsLro naclonal que permlLa ldenLlflcar no slo la
prevalencla de esLe padeclmlenLo, slno las caracLerlsLlcas de los paclenLes, la respuesLa al LraLamlenLo y
la sobrevlda de los mlsmos.
1amblen resulLa muy necesarlo revlsar o blen esLablecer los procesos para la referencla y
conLrarreferencla, con el propslLo de que los paclenLes reclban el LraLamlenLo de manera oporLuna y
pLlma.
Aslmlsmo, se requlere me[orar la equldad en el slsLema de salud para que la poblacln con menos
recursos Lamblen Lenga acceso a reclblr esLe Llpo de LraLamlenLo de susLlLucln, ya que en la acLualldad
se esLlma que ms de la mlLad de los paclenLes no reclben dlcho LraLamlenLo.
65
Ls urgenLe me[orar e lncremenLar la capacldad en la lnfraesLrucLura de las unldades de hemodlllsls,
sobreLodo en las unldades del secLor publlco, con especlal enfasls hacla las lnsLalaclones flslcas y los
recursos humanos a fln de lncremenLar la calldad de la mlsma.
llnalmenLe, se consldera muy lmporLanLe la revlsln de la leglslacln que exlsLe en relacln a la
hemodlllsls a fln de acLuallzarla y ponerla acorde con el panorama epldemlolglco que prevalece en
nuesLro pals.
66

CUADkCS IIGUkAS

CUADkC 1.
Un|dades de nemod|||s|s ex|stentes y v|s|tadas en |a kepb||ca Mex|cana por Lnt|dad
Iederat|va e Inst|tuc|n de Sa|ud, 2008


IMSS SSA ISSSTE SEDENA PEMEX PRIVADA OTRAS TOTAL
ESTADO
E
X
I
S
T
E
N
T
E
S

V
I
S
I
T
A
D
A
S

E
X
I
S
T
E
N
T
E
S

V
I
S
I
T
A
D
A
S

E
X
I
S
T
E
N
T
E
S

V
I
S
I
T
A
D
A
S

E
X
I
S
T
E
N
T
E
S

V
I
S
I
T
A
D
A
S

E
X
I
S
T
E
N
T
E
S

V
I
S
I
T
A
D
A
S

E
X
I
S
T
E
N
T
E
S

V
I
S
I
T
A
D
A
S

V
I
S
I
T
A
D
A
S

E
X
I
S
T
E
N
T
E
S

P
O
R
C
E
N
T
A
J
E

V
I
S
I
T
A
D
A
S

P
O
R
C
E
N
T
A
J
E

AGUASCALIENTES 2 1 1 0 1 1 0 0 0 0 3 1 0 7 2.2 3 3.6
BAJA CALIFORNIA 4 0 0 0 3 0 0 0 0 0 5 0 0 12 3.8 0 0.0
BAJA CALIFORNIA SUR 4 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 6 1.9 3 3.6
CAMPECHE 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1.0 1 1.2
CHIAPAS 2 1 0 0 1 1 0 0 0 0 2 0 0 5 1.6 2 2.4
CHIHUAHUA 4 1 2 2 2 0 0 0 0 0 4 0 0 12 3.9 3 3.6
COAHUILA 6 0 0 0 5 0 0 0 0 0 3 0 0 14 4.5 0 0.0
COLIMA 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 2 0 0 5 1.6 1 1.2
DISTRITO FEDERAL 9 4 6 2 6 2 1 0 1 1 9 3 0 32 10.3 12 14.6
DURANGO 2 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 5 1.6 2 2.4
ESTADO DE MXICO 5 1 3 0 1 0 0 0 0 0 5 2 0 14 4.5 3 3.6
GUANAJUATO 6 0 1 0 4 1 0 0 0 0 6 0 0 17 5.4 1 1.2
GUERRERO 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 5 4 0 9 2.9 4 4.8
HIDALGO 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0.6 0 0.0
JALISCO 10 1 2 1 2 2 0 0 0 0 9 3 0 23 7.4 7 8.5
MICHOACN 2 1 1 1 3 1 0 0 0 0 4 0 0 10 3.2 3 3.6
MORELOS 2 1 1 0 2 0 0 0 0 0 3 1 0 8 2.6 2 2.4
NAYARIT 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 0 4 1.3 3 3.6
NUEVO LEN 9 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 3 1 14 4.5 4 4.8
OAXACA 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 3 2 0 6 1.9 3 3.6
PUEBLA 5 0 1 1 1 0 0 0 0 0 2 2 0 9 2.9 3 3.6
QUERTARO 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 0 4 1.3 1 1.2
QUINTANA ROO 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1.0 2 2.4
SAN LUS POTOS 4 1 1 0 3 1 0 0 0 0 3 2 0 11 3.5 4 4.8
SINALOA 4 1 1 1 3 0 0 0 0 0 3 0 0 11 3.5 2 2.4
SONORA 7 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 11 3.5 0 0.0
TABASCO 1 0 2 2 1 0 0 0 1 1 2 1 0 7 2.2 4 4.8
TAMAULIPAS 6 0 2 1 3 1 0 0 1 1 7 2 0 19 6.1 5 6.1
TLAXCALA 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 4 1.3 1 1.2
VERACRUZ 8 1 1 1 3 0 0 0 0 0 2 0 0 14 4.5 2 2.4
YUCATN 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 5 1.6 0 0.0
ZACATECAS 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 1 0 6 1.9 2 2.4
TOTAL 115 17 32 18 63 13 1 0 3 3 98 31 1 312 100 83 100
PORCENTAJE 36.8 20.5 10.3 21.7 20.2 15.7 0.3 0.0 1.0 3.6 31.4 37.3 1.2


67
CUADkC 2
CLDULA 1: Cr|ter|os de procesos y resu|tados para |a eva|uac|n de estab|ec|m|entos de
atenc|n md|ca con hemod|||s|s*

INDICADCkLS
Nmero de
react|vos
1 Cdlgo de eLlca en la unldad de hemodlllsls 4
2 CarLa de los uerechos Cenerales de los aclenLes 9
3 SlsLema para la recoleccln de que[as y sugerenclas en la unldad de hemodlllsls 4
4 Manual de procedlmlenLos con la normaLlvldad para el mane[o de los reslduos pellgrosos
blolglcos lnfecclosos
14
3 Manual de procedlmlenLos especlflco para la admlsln de los paclenLes a la unldad de
hemodlllsls
3
6 Manual de procedlmlenLos especlflco para la planeacln anual 9
7 Ll [efe de la unldad de hemodlllsls hace cumpllr los llneamlenLos esLablecldos para la
organlzacln de la mlsma
3
8 Manual de procedlmlenLos para el proceso de referencla en la unldad de hemodlllsls 6
9 Manual de procedlmlenLos donde se senalen las acclones a reallzar en caso de que se
presenLe una slLuacln que ponga en pellgro la vlda del paclenLe
16
10 roLocolos de LraLamlenLo especlflcos para lnlclar el LraLamlenLo de hemodlllsls 24
11 Los expedlenLes cllnlcos reunen los requlslLos senalados en la norma Cflclal Mexlcana 168 3
12 Manual de procedlmlenLos los llneamlenLos para la sollclLud de esLudlos de laboraLorlo y
recepcln de resulLados
14
13 ueflnldos la mlsln, vlsln, ob[eLlvos, valores y esLraLeglas de la unldad de hemodlllsls 13
14 Manual de procedlmlenLos que regulen la compeLencla, los derechos y obllgaclones del
personal
10
13 Manual de procedlmlenLos especlflcando la forma de garanLlzar que las mqulnas de
hemodlllsls funclonen pLlmamenLe
33
16 ComlLe evaluador de la calldad de la unldad de hemodlllsls 37
17 Ll personal de la esLadlsLlca cuenLa con manual de procedlmlenLos que permlLan elaborar
lndlcadores de resulLados
16
18 SlsLema de reglsLro de los lndlcadores de resulLados 23
19 CarLa de los uerechos Cenerales de los aclenLes 11
1ota| de react|vos |nc|u|das en |a Cdu|a 1 272

*ersona| a| que se d|r|g|: Iefe de| serv|c|o y adm|n|strador de |a un|dad de hemod|||s|s .
68
Cuadro 3
CLDULA 2: Ident|f|cac|n de |as caracter|st|cas, procesos, |nsumos y recursos
humanos*
INDICADCkLS
Nmero de
react|vos
1 Acceso a la unldad de hemodlllsls 6
2 Senallzada e ldenLlflcada 4
3 Acceso para camas, camlllas y slllas de ruedas 3
4 Area de recepcln, admlsln e lnformacln 10
3 Sala de espera 12
6 Area secreLarlal y admlnlsLracln 8
7 Servlclos sanlLarlos para paclenLes 21
8 8anos para dlscapaclLados 2
9 vesLldores para paclenLes 8
10 Zona de camlllas y slllas de ruedas 2
11 Area excluslva para reallzacln de seslones de hemodlllsls 10
12 Area de manLenlmlenLo 2
13 CuarLo de roperla 10
14 CuarLo sepLlco 4
13 ConsulLorlos medlcos 7
16 Area de descanso para el personal de salud 4
17 vesLldores para el personal de salud 4
18 8anos para el personal de salud 2
19 Las lnsLalaclones garanLlzan la llmpleza de manera coLldlana 7
20 Acceso para el servlclo de llmpleza 22
21 LxlsLencla de lnsumos y equlpo medlco 9
22 Lxmenes de laboraLorlo 28
23 LsLudlos de gablneLe 8
1ota| de react|vos |nc|u|dos en |a Cdu|a 2 193
* ersona| a| que se d|r|g|: Iefe de| serv|c|o y adm|n|strador de |a un|dad de
hemod|||s|s

69

CUADkC 4
CLDULA 3: Lva|uac|n de |a |nformac|n secundar|a*

INDICADCkLS
1 numero de paclenLes reglsLrados el 1. de enero de 2008
2 numero de paclenLes de prlmera vez aLendldos enLre enero y [unlo de 2008
3 numero de paclenLes subsecuenLes aLendldos enLre enero y [unlo de 2008
4 numero de paclenLes fallecldos enLre enero y [unlo de 2008
3 numero de paclenLes reglsLrados el 30 de [unlo de 2008
6 numero de paclenLes que han permanecldo en la unldad de Pemodlllsls por ms de Lres meses
7 numero de paclenLes negaLlvos a hepaLlLls C aLendldos enLre enero y [unlo de 2008
8 numero de paclenLes poslLlvos a hepaLlLls C aLendldos enLre enero y [unlo de 2008
9 numero de paclenLes LraLados con erlLropoyeLlna enLre enero y [unlo de 2008
10 numero de paclenLes LraLados con flsLula arLerlovenosa proLeslca enLre enero y [unlo de 2008
11 numero de paclenLes LraLados con flsLula arLerlovenosa auLloga enLre enero y [unlo de 2008
12 numero de paclenLes con caLeLer Lunellzado enLre enero y [unlo de 2008
13 numero de paclenLes con Lrombosls en la flsLula arLerlovenosa auLloga enLre enero y [unlo de 2008
14 numero de deLermlnaclones de conducLlvldad del agua LraLada enLre enero y [unlo de 2008
13 numero de deLermlnaclones de conducLlvldad del agua LraLada con valores de 3 slemens enLre enero
y [unlo de 2008

16 numero de culLlvos del agua LraLada enLre enero y [unlo de 2008
17 numero de deLermlnaclones de alumlnlo del agua LraLada enLre enero y [unlo de 2008
18 numero de deLermlnaclones de alumlnlo >3ug/L del agua LraLada enLre enero y [unlo de 2008
19 numero de paclenLes en llsLa de espera para LransplanLe renal enLre enero y [unlo de 2008
20 numero de paclenLes con LransplanLe renal enLre enero y [unlo de 2008
21 numero de paclenLes con conLralndlcaclones para LransplanLe renal enLre enero y [unlo de 2008
22 numero de paclenLes que han rechazado el LransplanLe renal enLre enero y [unlo de 2008
1ota| de react|vos |nc|u|dos en |a Cdu|a 3 132
*ersona| a| que se d|r|g|: Iefe de| serv|c|o y adm|n|strador de |a un|dad de hemod|||s|s.


Cuadro S
CLDULA 4: Lva|uac|n de| exped|ente c||n|co

INDICADCkLS
1 lecha de la sesln de hemodlllsls
2 1lpo de LraLamlenLo
3 uosls
4 valor de la deLermlnacln del kL/v
3 lecha de exmenes de laboraLorlo
6 Lxmenes de laboraLorlo: Pemogloblna, ferrlLlna, albumlna, fsforo serlco y hormona
paraLlroldea


1ota| de react|vos |nc|u|dos en |a Cdu|a 4: 9

70

Cuadro 6
C|as|f|cac|n de |as un|dades con hemod|||s|s segn categor|a, con base en |as
cdu|as 1, 2 y e| promed|o de ambas, Mx|co, 2008
Categor|a unta[e Cdu|a 1
rocesos y
resu|tados
Cdu|a 2
Lstructura
Ca||f|cac|n
g|oba|

Muy buena 90-100 17 21.3 3 3.6 7 8.9
8uena 80-89 10 12.7 9 10.8 8 10.1
8egular 70-79 14 17.7 8 9.6 13 16.3
Mala 60-69 11 13.9 11 13.3 23 29.1
Muy mala <60 27 34.2 32 62.7 28 33.4
1ota| 79
un|dades
100 83
un|dades
100 79
un|dades
100

Iuente: Lncuesta |evantada en |as Un|dades de nemod|||s|s.



Cuadro 7
ac|entes reg|strados y tasa de |eta||dad en |as un|dades con hemod|||s|s segn categor|a,
Mx|co, 2008)
Categor|a ac|entes
reg|strados
1-01-2008
ac|entes
1. vez
ac|entes
reg|strados
30-06-
2008

de
prd|da
Defunc|ones 1asa
Leta||dad
x 1000
Muy
buena
1,090 17.4 740 16.2 1,314 23 68 31.7
8uena 461 7.4 626 13.7 334 49 42 78.6
8egular 1,063 17.0 837 18.8 1,169 37 74 63.3
Mala 1,763 28.2 884 19.4 2,447 0 243 100.1
Muy
mala
1,882 30.0 1,433 31.9 1,316 30 318 209.8
1ota| 6,261 100 100 6,980 31 747 107.0

Iuente: keg|stros de |as Un|dades de nemod|||s|s.
71
Cuadro 8
romed|o de ses|ones por pac|ente y por semana, segn categor|a de |as Un|dades de
nemod|||s|s, Mx|co, 2008
Categor|a Nmero de pac|entes Nmero de ses|ones
romed|o de
ses|ones por
pac|ente y por
semana
n n
Muy 8uena 70 8.6 1433 3.7 0.8
8uena 80 9.8 2333 10..0 1.2
8egular 121 14.8 3413 13.4 1.0
Mala 230 28.1 7896 31.0 1.3
Muy mala 317 38.8 10132 39.9 1.2
1ota| 818 100.0 2S4S1 100.0 1.2
Iuente: Lxped|ente C||n|co



Cuadro 9
D|str|buc|n proporc|ona| de |os exmenes de |aborator|o y kt]V en |as ses|ones
de hemod|||s|s de |os pac|entes |nc|u|dos en e| estud|o, Mx|co, 2008


S|n
n|ngn
estud|o
kt]v nemog|ob|na Ierr|t|na A|bm|na
normona
parat|ro|dea
Iosforo
sr|co
numero 14,478 10,138 1,663 303 1,021 88 991
36.9 39.9 6.3 1.2 4.0 0.3 3.9
Iuente: Lxped|ente C||n|co




72








73



























74
































75




""
!"#$"%$&'( *" +,- *&#&."(/"- *" &(-/&/0$&,("- *" -1+0* -,2#" +1 3(-04&$&"($&1 #"(1+
$#'(&$1 5 -0 /#1/16&"(/,
! # $% &'() *+, *+%-%.)/0 *+% $1 (%23% /%41 *+% 3'%2% 5625%- 21&1 .6/0 4+%/ $) 715%.)/8 9
*+%-%.)/ -%/)$:%- 4-);$%.1/ &% 5625%-8 <) 3%2'%2&) 5$=2'51 41-1 3-131- 1 $1/ 4%-/)21/ 2)/
%/31.)/ 715'%2&) &% 3)23)/8 9 /%10 2) %/31.)/ %2>-%231&) +2 4-);$%.18 ?)# 1 51431- .6/
415'%23%/ 41-1 7%.)&'6$'/'/0 # 5+12&) 2) /'-:1 $1 7%.)&'6$'/'/ *+,8 @2 >'2 /' 2)/ :1.)/ 1 /'3+1- %2
+21 41-3% &%$ 4-);$%.1 4+%/ 2)/ *+%&1.)/ %2 %$ 4-);$%.1A8 B@23-%:'/31 CDE

3(/#,*0$$&'(7
un componenLe que ha sldo desLacado en los procesos de camblo y reforma en los slsLemas de salud es
la preparacln y capacldad de los funclonarlos encargados de los programas esLaLales en los dlferenLes
palses. Asl Pslao en su anllsls de los problemas para lmplanLar la reforma de salud en Colombla senala
que las acclones no fueron efecLlvas pues los funclonarlos no esLaban preparados para la reforma
(Colombla PealLh SecLor 8eform ro[ecL, 1996).
Ln un anllsls posLerlor Pslao exLerno los slgulenLes como barreras lmporLanLes para el logro de los
ob[eLlvos de camblo en programas en salud: 1. falLa de volunLad pollLlca sosLenlda, corrupcln en los
nlveles locales de goblerno, monopollos locales, seleccln de rlesgos ms que compeLencla con base en
preclos, mercados segmenLados, oposlcln pollLlca de los slndlcaLos y goblernos locales (Pslao, 2008).
Ln breve de acuerdo a Pslao los logros en la reforma de salud en Colombla fueron logrados
prlnclpalmenLe por la lnyeccln de nuevos recursos y la creacln de nuevas lnsLlLuclones, enfrenLando
una gran reslsLencla de las organlzaclones e lnsLlLuclones que exlsLlan prevlo a la reforma. LsLo es
lmporLanLe porque Llene un alLo cosLo, no slo el de desarrollar nuevas lnsLlLuclones, slno de
desmanLelar organlzaclones que funclonan y que podrlan lncorporarse a una esLraLegla planeada de una
forma slsLemlca.
un resulLado colaLeral no deseado fue de acuerdo a Pslao que se ha generado en Colombla una
segmenLacln del mercado de salud. LsLo ha exacerbado las dlferenclas enLre las nuevas y vle[as
lnsLlLuclones, publlcas y prlvadas, de los reglmenes subsldlado (para los pobres) y conLrlbuLlvo (para
qulen puede pagar), y aun enLre grupos de dlferenLes lngresos en el reglmen conLrlbuLlvo (Pslao, 2007).
A nlvel naclonal exlsLen pocos esLudlos que revlsen la preparacln y el conoclmlenLo de los funclonarlos
sobre los problemas de salud para deflnlr los programas y servlclos de salud que se ofrecen. uurn y
colaboradores en su esLudlo sobre los a[usLes macroeconmlcos y el acceso a los servlclos de salud
"#
reporLa que exlsLen una gran varlabllldad en el conoclmlenLo y capaclLacln de los funclonarlos de salud
en los esLados de Caxaca y Sonora, sln embargo exlsLe una mayor varlacln denLro de los esLados que
enLre los esLados(uurn eL al., 2007).
Ln esLe conLexLo es en el que se decldl llevar a cabo un componenLe denLro del proyecLo que se
orlenLe al anllsls de la percepcln de los funclonarlos acerca del problema de la lnsuflclencla 8enal
Crnlca y del LraLamlenLo renal susLlLuLlvo, en parLlcular de la hemodlllsls. Conslderando los aspecLos
de conoclmlenLo del problema, volunLad pollLlca, recursos dlsponlbles, esLraLeglas que se han
conslderado y en general la capacldad de los funclonarlos para enfrenLar el problema de la lnsuflclencla
renal crnlca en el pals.
8"/,*,+,.91
Ll presenLe esLudlo Llene como ob[eLlvo descrlblr y anallzar como los funclonarlos de los servlclos
esLaLales de salud y los represenLanLes de las lnsLlLuclones de segurldad soclal perclben el problema de
la lnsuflclencla renal crnlca. Ln parLlcular valorando la lnformacln con la que cuenLan sobre la
magnlLud del problema, de su poslbles soluclones y de las esLraLeglas que han desarrollado en el esLado
para conLender con el.
uesde nuesLra perspecLlva, el e[e de la descrlpcln se encuenLra en el proceso relaclonal, ya sea enLre el
funclonarlo y la enfermedad, o la enfermedad con y el slsLema de salud, Lomando en cuenLa sus
caracLerlsLlcas y ublcacln conLexLual.
Ll lnsLrumenLo uLlllzado como esLraLegla de aproxlmacln con los funclonarlos, fue la reallzacln de
enLrevlsLas seml-esLrucLuradas, explorando la percepcln, experlenclas y esLraLeglas en Lorno a la
enfermedad, la aLencln y culdados de los profeslonales de la salud, enLendlendo que esLas no son
lndependlenLes de las condlclones ob[eLlvas y esLrucLurales en que Lraba[an los slsLemas de salud. Ll
lnsLrumenLo fue elaborado y dlscuLldo por el equlpo y anallzado por los responsables de ese segmenLo,
qulenes Lamblen orlenLaron los enLrevlsLadores.
Las enLrevlsLas fueron reallzadas a funclonarlos de los servlclos esLaLales de salud, publlcos, prlvados, y
de la segurldad soclal. Se enLrevlsL un LoLal de 134 responsables de servlclos. Las enLrevlsLas Luvleron
una duracln promedlo de 30 mlnuLos. AnLes de comenzar la enLrevlsLa se expllc al funclonarlo la
flnalldad de esLa, sollclLndoles consenLlmlenLo para ser grabados. A Lodas las enLrevlsLas se les aslgn
un follo para garanLlzar el anonlmaLo del funclonarlo.
"$
:"-0+/1*,-
ercepcln de la magnlLud de la l8C
La lnsuflclencla renal crnlca en general es blen ldenLlflcada y se aprecla una clara ldea de su magnlLud y
Lrascendencla enLre los funclonarlos esLaLales enLrevlsLados. Ln muchos esLados es la prlmera causa de
demanda en consulLa lnLerna.
Los funclonarlos enLrevlsLados la deflnleran como un problema de salud publlca prlorlLarlo que debe de
ser enfrenLado, caracLerlzado como serlo, severo que vlene afecLando a Lodos, LanLo poblacln urbana
como rural, y que crece de forma consLanLe y exponenclal y genera lncapacldad por falLa de acceso a
LraLamlenLos adecuados y muerLe.
1

LsLos funclonarlos argumenLan que genera problemas de dlversas naLuralezas a los paclenLes y sus
famlllares -soclales, econmlcos, pslcolglcos- debldo a su carcLer crnlco degeneraLlvo, a las
lnsLlLuclones de salud y las fuenLes de Lraba[o por el alLo cosLo del LraLamlenLo, adems de las perdldas
de hora hombre.
2
Se reconocl que debldo a esLos problemas hay muchos paclenLes que quedan en
abandono soclal, abandonados por sus famlllas por falLa de recursos econmlcos.
3
Ll funclonarlo de la
SSA/Chlhuahua reconocl que es el programa de salud ms caro que hay, cuesLa mucho y es caro para
los que no declden lnverLlr porque maLa genLe y no preclsamenLe vle[a, lo que slgnlflca una perdlda
soclal lmporLanLe.
4

Las slgulenLes son algunas declaraclones como e[emplo de su percepcln:
| [lneLe apocallpLlco" de la salud publlca y de la economla famlllar, en creclmlenLo, que afecLa a
Lodos, aLlnge parLlcularmenLe la poblacln econmlcamenLe acLlva".
es el programa de salud ms caro que hay, (.) y es caro para los que no declden lnverLlr porque
maLa genLe y no preclsamenLe vle[a"
AlLa lncldencla hosplLalarla: refle[o de una ausencla de pollLlca de prevencln".
una de las prlnclpales causas de muerLe hosplLalarla y de demanda de servlclos".
SubreglsLro alLlslmo, serlos problemas de medlcln, de acceso, de deLeccln oporLuna y
conLrol. Solo hay reglsLro hosplLalarlo".
LsLos funclonarlos vlnculan su creclmlenLo exponenclal a las secuelas Lardlas de dlabeLes,
arLerlosclerosls y problemas cardlovasculares y que en clerLa medlda expresa por una parLe problema

1
LnLrevlsLa 84, 78, 72, 76.
2
LnLrevlsLa 69, 60.
3
LnLrevlsLa 27.
4
LnLrevlsLa 88.
#%
de lnsaLlsfaccln de las necesldades de los paclenLes". or oLro, de desconoclmlenLo de la poblacln de
sus causas" debldo a que no enLlende que puede Lener un rlesgo geneLlco, de consLlLucln o esL
expuesLa a un rlesgo laboral. Ln ese senLldo, el LlLular reglonal del lSSS1L de !allsco -medlco salubrlsLas-
reconocl que las lnsLlLuclones de salud pueden hacer Lodo lo poslble pero mlenLras la genLe no
prevenga y de[e de ser lrresponsable y evlLe llegar a una lnsuflclencla renal, no va haber recursos
suflclenLes".
CLros funclonarlos ms que culpar los lndlvlduos por no culdarse, argumenLaron que falLa el goblerno
reconocer la l8C como una cuesLln prlorlLarla y aLacarlo en Lodas sus dlmenslones. La prevalencla
ldenLlflcada es alrededor de 800 paclenLes por mllln de hablLanLes y el lncremenLo Lamblen se expllca
perlo ms uso de anLl-lnflamaLorlos y analgeslcos.
varlos funclonarlos expresaron la necesldad de conocer me[or la magnlLud del problema, lncluso se
observ que la subrogacln de servlclos obsLacullzan dlmenslonar el Lamano del problema. CLro facLor
ldenLlflcado que dlflculLa preclsar el numero de paclenLes es la calldad del reglsLro del paclenLe de
prlmero vez.
Ll esLado de !allsco es el unlco a nlvel de la republlca donde se Llene un reglsLro de paclenLes con
enfermedad renal crnlca en dlllsls y LrasplanLe: el 8Lu!AL- 8eglsLro de 1rasplanLe del esLado de
!allsco.
CLro problema punLuallzado en las enLrevlsLa se reflere a los paclenLes subrogados del lMSS. ue acuerdo
con un de los enLrevlsLados, esLos paclenLes esLn en el llmbo", porque no son paclenLes de nadle. Ll
medlco del lMSS ya no lo consldera como Luyo y la Larea de los servlclos subrogado es la hemodlllsls, lo
que lncluye la consulLa y segulmlenLo del paclenLe.
Acceso
Se ldenLlflca el problema de los paclenLes por el acceso. ue manera parLlcular se sabe que los que logran
acceso son un parLe pequena del problema. uel mlsmo modo se Llene una percepcln clara de los
problemas y las consecuenclas de un ba[o acceso al LraLamlenLo de la l8C. Pay un serlo problema
geogrflco de acceso, econmlco, de conoclmlenLo de los derechos y de ldenLlflcacln oporLuna. Las
slgulenLes son algunas declaraclones como e[emplo de su percepcln:
Muchos paclenLes fallecen en su casa sln enLerarse del problema".
3


3
LnLrevlsLa 60.
#&
Pabr un 40, 30 de genLe cursando con l8C y con necesldad de enLrar a una Lerapla, no lo
Lenemos capLados denLro del slsLema de salud".
Se esL de[ando morlr muchlslmos mexlcanos. Son paclenLes que no dan voLo, no hacen ruldo, que no
se oyen. uan problema y consumen mucho recursos".
6

Sl una persona que esL en la esqulna y vende goloslnas u oLra cosa se enferma, que pasa con el?, se
muere.
7

Ll funclonarlo del lMSS de Chlapas reconocl que el problema de acceso es ms grave para la poblacln
que no Llene segurldad soclal debldo el alLo cosLo de los LraLamlenLos susLlLuLlvos, las compllcaclones y
el deLerloro de la calldad de vlda de los paclenLes. lncluso, funclonarlo del LsLado de Mexlco reconocl
que los paclenLes no Llenen capacldad para pagar el secLor prlvado. ue acuerdo con un enLrevlsLado del
secLor prlvado, en su esLableclmlenLo, 90 de los paclenLes son subrogados y el 10 prlvado.
8
Adems,
esL fuera del Seguro opular
9
y eso ha creado muchos problemas sumado a la falLa de lnformacln y de
conoclmlenLo de la poblacln a qulen acudlr.
Son genLe que no Llene dlnero nl para el camln y van y se muere en casa"
lue argumenLado que casl 60 de los enfermos con l8 son aLendldos por medlcos generales y muchas
veces no son referldos, oLros 20 es referldo al medlco especlallsLa y al nefrlogo llega unos 10 ya en
una eLapa muy deLerlorada. Ln !allsco, los enfermos de los munlclplos muy dlsLanLes, algunos lncluso ya
esLablecleron conLacLo con medlcos del slsLema de salud o del lMSS, pero que no son canallzados
correcLamenLe.
La oLra cuesLln es la dlsLrlbucln de los cenLros de hemodlllsls: en general, esLn en las caplLales. Ln el
caso de Campeche por e[emplo, la demanda rebasa la capacldad del hosplLal reglonal y muchos son
aLendldos en Merlda o 1abasco. Ln el LsLado de Mexlco, se reconocl la marglnallzacln y pobreza
exLrema exlsLenLe en la zona orlenLe como una barrera al acceso al LraLamlenLo y Lamblen la falLa de
escuelas en el sur del esLado. Ambos facLores acLuan como deslncenLlvo a los medlcos. Ln !allsco
Lamblen esLn buscando desconcenLrar los servlclos de hemodlllsls para evlLar que la genLe Lraslade de
cludad para LraLamlenLo y que Lenga que desembolsar para LransporLe o que camble de cludad. Ln
uruapan Mlchoacn llegan paclenLes de muy le[os. Ln Chlapas, los paclenLes asegurados por el lSSS1L de

6
LnLrevlsLa 64.
7
LnLrevlsLa 77.
8
LnLrevlsLa77.
9
LnLrevlsLa 38.
#'
ComlLn y de 1apachula Llenen que lr a 1uxLla.
10
Ln 1amaullpas las mqulnas de hemodlllsls del lSSS1L
esLn en 1amplco, 8eynosa y MaLamoros, los paclenLes de vlcLorla se van a MonLerrey o 8eynosa.
11

Capacldad de aLender a la demanda
Los funclonarlos esLaLales reporLan que la demanda rebasa a la capacldad lnsLalada. Adems los
servlclos se dlsLrlbuyen en las grandes cludades, le[os de los lugares de resldencla de los paclenLes. no
exlsLen crlLerlos expllclLos para decldlr qulen reclbe que LraLamlenLo y resulLa en una aLencln sub-
pLlma de los enfermos.
Las slgulenLes clLas son algunas declaraclones como e[emplo de su percepcln sobre la demanda en
relacln a la capacldad lnsLalada, en parLlcular para hemodlllsls.
nlnguna lnsLlLucln de salud publlca en Mexlco esL aLendlendo la demanda"
Los cenLros de hemodlllsls que exlsLen esLn en las caplLales".
Las lnsLlLuclones de segurldad soclal esLn preocupadas en aLender la demanda, pero, la
dlferencla esL en que no Lodos los paclenLes se aLlenden de forma pLlma".
Los crlLerlos para decldlr qulen va para hemodlllsls o no son los ldeales".
Ls urgenLe una pollLlca naclonal de LrasplanLe".
1amblen se reconocl que en el secLor la prevencln no es prlorlLarla y que se esL haclendo muy poco
en ese mblLo conslderando la magnlLud del problema. Ln muchas lnsLlLuclones les falLan nefrlogos y
oLros, reclamaron de profeslonales para dlsenar programas especlflcos de deLeccln y promocln a la
salud.
Ll funclonarlo del lMSS/Mlchoacn enLrevlsLado lnform que ellos Llenen alrededor de 1000 paclenLes
en LraLamlenLo susLlLuLlvo de la funcln renal con l8C 1ermlnal y hay oLros 4000 en oLra eLapa de l8 que
Lodavla no llegaron a la fase 1ermlnal ms que van llegar. 1lenen Lamblen 38 000 dlabeLlcos censados en
Lodas las unldades de medlclna famlllar y la prlmera causa de l8C es la dlabeLes. 8econoce que en el
fuLuro no habr recursos para aLender a esa demanda.
Ln Chlhuahua se argumenL que para aLender blen la demanda exlsLenLe en el lSSS1L, ellos neceslLarlan
de Lener ms de 300 de las mqulnas que Llenen, o sea, unas 13 mqulnas ms. Ll lSSS1L de 8a[a
Callfornla para aLender la demanda esL con Lurno sbado y domlngo y en la noche: solo en La az se

10
LnLrevlsLa 81.
11
LnLrevlsLa 31.
#(
mane[a hemodlllsls y el nefrlogo exlsLenLe Lraba[a en el lSSS1L y en Salubrldad.
12
1amblen el hosplLal
Campos de Campeche de la SSA Lraba[a de lunes a domlngo y en nuevo Len.
13

Ln el LsLado de Mexlco se reconoce que nlnguna lnsLlLucln Llene capacldad de aLender la demanda, nl
el secLor prlvado y que hay mucho rezados a pesar de los esfuerzos.
CLra cuesLln planLeada por los enLrevlsLados y que dlflculLa aLender la demanda es la slLuacln
socloeconmlca de los enfermos que los obllga esLar en hemodlllsls una vez que muchas vlvlendas no
reunen de los requlslLos mlnlmos para hacer el LraLamlenLo en los hogares. uebldo a esa slLuacln, en el
PosplLal Ceneral del CccldenLe, 90 de los paclenLes esLn en LraLamlenLo de hemodlllsls y 10 en
dlallLlco perlLoneal. Ln consecuencla, se dlsmlnuye el Llempo de lnsLanclas lnLrahosplLalarlas de
paclenLes por procesos lnfecclosos. ue acuerdo con el enLrevlsLa, esLos paclenLes llegaron a sallr a un
cosLo de 13 y 20 mll pesos mensuales debldo a las esLanclas que eran de hasLa 2 semanas para ofrecer
anLlblLlcos. Son enfermos que no Llenen el recurso para pagar su medlcamenLo y esLaban en el seguro
popular y como ese dlo para Lras, el goblerno del esLado no lba abandonarlos a su propla suerLe y
adems ya hablan lnlclado el LraLamlenLo.
Ln algunos esLados los paclenLes vlnculados al seguro popular esLn slendo subsldlados: en !allsco por
e[emplo, el goblerno del esLado esL subsldlando 230 paclenLes, aLlenden a las 24 horas del dla, los 363
dlas del ano y sus 10 mqulnas son lnsuflclenLes. 8econocen que hay en llsLa de espera enLre 30 y 100.
Adems, que deberlan de aLender ms de 200 paclenLes para resolver el problema de la demanda.
ue Loda forma, en case Lodos los esLados y en parLlcular en las lnsLlLuclones de segurldad soclal, esLn
buscando ampllar los servlclos, consLrulr nuevas lnsLalaclones, adqulrlr mqulnas, subrogar, lnsLlLulr una
pollLlca de LrasplanLe. Lsa ulLlma es conslderada por muchos de los enLrevlsLas, la sallda al problema
porque no es un LraLamlenLo pallaLlvo, como es la hemodlllsls.
14
1amblen esLn buscando desarrollar
programas prevenLlvos.
8arreras para la aLencln de la demanda
Los funclonarlos reporLan que exlsLen mulLlples barreras para la aLencln adecuada de la demanda de
LraLamlenLos por l8C. uesLacan los recursos humanos (prlnclpalmenLe la falLa de neurlogos) y de
medlcos generales capaclLados para ldenLlflcar la l8 como Lamblen los paclenLes para saber mane[ar su

12
LnLrevlsLa 74.
13
LnLrevlsLa 33.
14
LnLrevlsLa 81.
#)
padeclmlenLo o evlLar enfermar
13
, los problemas de organlzacln, y la falLa de flnanclamlenLo para una
aLencln adecuada de esLa enfermedad, la normaLlvldad y el nlvel socloeconmlco de los paclenLes. Las
slgulenLes son algunas declaraclones como e[emplo de su percepcln:
ueflclL de neurlogos y de medlcos especlallsLas, lo que lmplde aLender las exlgenclas de la
norma mexlcana".
16

Serlos problemas de referencla: casl 60 de los enfermos con l8C son aLendldos por medlcos
generales y muchas veces no son referldos, oLros 20 por medlcos especlallsLas y al nefrlogo
llega unos 10 y ya en una eLapa deLerlorada".
17

Ll seguro popular de[ a la genLe a su propla suerLe".
una cuesLln lmporLanLe: de Lodos los esLados enLrevlsLados, pocos buscan Lraba[ar de forma
coordlnada para aLender la demanda. AguascallenLes y !allsco esLn en un esfuerzo de coordlnacln
secLorlal e lnLersecLorlal, movlllzando organlzaclones de la socledad clvll, secLor prlvado, lndusLrlas, y
oLros secLores. Se reconocen Lamblen que lo que esLn haclendo no llega a dlsmlnulr el numero de
casos.
Con relacln a la dlllsls perlLoneal, algunos enLrevlsLados reconocleron que, sl por una parLe es ms
cmoda, las personas deben de ser lnLellgenLes, esLar moLlvadas, blen Lraba[adas por el personal de
salud" para no Lener problema y nl generar muchos gasLos.
18
Con hemodlllsls eso no ocurre porque el
paclenLe va a un cenLro donde lo aLlende personal preparado y la comorbllldad es menor. Sln embargo,
algunos reconocleron que muchos paclenLes se deprlmen por saber dependlenLes de una mqulna, lo
que requlere lncluso de slqulaLras, en algunas ocaslones.
19

CLro facLor menclonado que obsLacullza aLender la demanda es el cenLrallsmo exlsLenLe en el mblLo de
secLor salud. lue argumenLado que el mblLo cenLral ldenLlflca un problema, ba[a una pollLlca y los
esLados Llenen que promover la pollLlca sln presupuesLo y los exlsLenLes esLn eLlqueLados.
20
1raLase de
un esLado en que en el mblLo de la Cu no esLn haclendo nada, y para muchos enLrevlsLados la
lnsuflclencla renal no esL conslderada una prlorldad y por lo LanLo, no se ha lnsLrumenLado pollLlcas de
LrasplanLe y nl de prevencln.
21
CLro funclonarlo reconocl que la descenLrallzacln no esL proplclando

13
LnLrevlsLa 70, 62.
16
LnLrevlsLa 76.
17
LnLrevlsLa 87.
18
LnLrevlsLa 88.
19
LnLrevlsLa 70
20
LnLrevlsLa 72.
21
LnLrevlsLa 73, 64.
#*
una equldad en la dlsLrlbucln de los recursos: Pay esLados en que los goblernos aporLan ms que la
federacln, oLros aporLan moderadamenLe y oLros muy poco y en general, son los esLados ms pobres.
22

or parLe de funclonarlos del lMSS fue dlcho que su pollLlca homogenlza el presupuesLo de las
delegaclones sln conslderar sus especlflcldades y darles por lo menos un poqulLo ms de auLonomla"
para aLender las especlflcldad epldemlolglcas y demogrflcas.
23

Con relacln al LrasplanLe fue reconocldo el dano que hace los medlos de comunlcacln al programa de
donacln por LransmlLlr lnformacln de forma lrresponsable. 1amblen se reclam de la leglslacln para
el secLor prlvado.
24

LsLraLeglas y recomendaclones
Los funclonarlos colnclden que es una enfermedad emergenLe, en creclmlenLo y que esL afecLando
cada vez ms paclenLes [venes. 8econocen la comple[ldad del problema, la necesldad de reallzar un
dlagnsLlco para conocer me[or la realldad, me[orar el reglsLro, reglonallzar los servlclos e lnvolucrar a
dlsLlnLos secLores de la socledad para dar una respuesLa lnLegral y forLalecer redes de apoyo en la
comunldad. Conslderan que es urgenLe dlscuLlr una pollLlca naclonal capaz de enlazar y coordlnar e
lnLegrar esfuerzos lnLerlnsLlLuclonales e lnLersecLorlales y promover la prevencln. 8eclaman la
necesldad de forLalecer una pollLlca de LrasplanLe, me[orar el presupuesLo, planear la formacln de
nefrlogos, ampllar las plazas Lamblen para enfermeras y me[orar el adesLramlenLo del medlco famlllar.
Las slgulenLes son algunas declaraclones como e[emplo de su percepcln:
Ls necesarlo compromeLer la lndusLrla allmenLlcla, los medlos de comunlcacln, deporLlsLas,
acLores y arLlsLas y oLros secLores de la socledad en general y secLor publlco para generar
compromlso y acclones soclalmenLe responsables que corroboren al camblo de deLermlnados
esLllos de vlda y de dleLa".
urge capaclLar los medlcos de aLencln prlmarla, el medlco de famllla para ldenLlflcar poslbles
casos de l8C".
urge conocer ms sobre l8C para lograr pollLlcas de prevencln ms efecLlvas".
urge anallzar el lmpacLo de los programas de prevencln en prcLlca: revenlmss , las plaLlcas
educaLlvas y oLros"
urge aumenLar el presupuesLo para el secLor".

22
LnLrevlsLa 61.
23
LnLrevlsLa 76.
24
LnLrevlsLa 62.
#+
or ahora, en el lMSS de !allsco se creo un mdulo de ula del lMSS cuyo ob[eLlvo es evlLar que el
paclenLe llegue a la l8 medlanLe la capaclLacln de los medlcos de famllla en gulas cllnlcas para Lener
claro a hlsLorla naLural de la enfermedad. Ln el lSSS1L de !allsco se esL lmplemenLando los clclos de
apoyo comandado por un grupo mulLldlsclpllnar que va de la mano con el programa ulabeLes por
eLapa". Ln el rea de servlclos de salud de la SecreLarla de Salud del LsLado de Mexlco esL
proLocollzado por grupo de edad para conLrolar el comporLamlenLo de los paclenLes, ya sea su
relncldencla, me[orlas, los danos que quedan en el proplo rgano. Ln Mlchoacn esL el programa un
mllln de kllos menos para abaLlr la obesldad y el sobrepeso que busca manLener la genLe con dlabeLes
en su peso. Pay Lamblen el revenlmos para deLecLar los dlabeLlcos, que son separados en dos grupos:
uno, grupo SCuPl, lnLegra los paclenLes con sobrepeso, obesldad e hlperLensln para Leraplas grupales
para que adquleran buenos hblLos allmenLares y con acLlvldad flslca. Ll oLro programa es el redlllsls,
que LraLa de conservar la funcln renal resldual el mayor Llempo poslble medlanLe conLrol meLabllco
esLrlcLo, conLrol de la presln arLerlal y de llpldos. rograma plloLo dlabeLlmss. 1amblen lnforman que
buscan hacer que el paclenLe conozca y acepLe su enfermedad y que ayude a LraLarse.
lue dlcho Lamblen que es urgenLe que los programas de prevencln no sean solo del lMSS, slno secLorlal
medlanLe esLraLeglas coordlnadas. Camblar la culLura medlanLe programas blen deflnldos y especlflcos,
programas de Llpo educaLlvos dlrlgldos a nlnos y [venes para lnflulr en la allmenLacln, en el
lncremenLo de acLlvldades flslcas, modlflcar los esLllos de vlda y capaz de educar con relacln al uso de
medlcamenLos para modlflcar las causas de muerLe. 1amblen se recomend camblar la forma en que el
medlco se acerca a la genLe,
23
reconoclendo la necesldad de lndlvlduallzarlo, escuchar sus deseos,
conslderar la edad, el deseo y las poslbllldades de vlda laboral, sl esL obeso para la lndlcacln del
LraLamlenLo. lue reclamado la necesldad de Lraba[ar arLlculado goblerno y empresa prlvada para
favorecer la lnLegracln laboral de los paclenLes con l8.
CLra de las sugerenclas esLn referldas a la necesldad de camblar el modelo de aLencln, de un cenLrado
en la cura y en especlallsLa a uno preocupado con la prevencln, mulLldlsclpllnar, en red para permlLlr
lnLegrar o lnLerrelaclonar acclones capaces de acLuar sobre los deLermlnanLes blolglcos y soclales.
LsLos camblo debern de ser acompanados de un buen anllsls y evaluacln de los programas de
prevencln en e[ecucln, para revlsar la efecLlvldad de sus acclones y de acclones dlrlgldas a llmlLar la
propaganda, a las casas comerclales de los producLos allmenLlclos que no reunan los requlslLos de una

23
LnLrevlsLa 88.
#"
buena nuLrlcln y acLuar en conLra de los producLos chaLarra
26
y lnformar a la socledad cuales son los
allmenLos noclvos a la salud.
;&-$0-&'( 5 $,($+0-&,("-
La lnsuflclencla renal crnlca en general es blen ldenLlflcada y se aprecla una clara ldea de su magnlLud y
Lrascendencla enLre los funclonarlos de los esLados encuesLados.
LxlsLe una consclencla de las llmlLaclones de las esLrucLuras de salud esLaLales para confronLar el
problema de la lnsuflclencla 8enal Crnlca. Los funclonarlos esLaLales reporLan que la demanda rebasa a
la capacldad lnsLalada.
Los funclonarlos reporLan que exlsLen mulLlples barreras para la aLencln adecuada de la demanda de
LraLamlenLos por l8C. uesLacan prlnclpalmenLe la falLa de nefrlogos, de recursos flnancleros y de
lnfraesLrucLura flslca para aLender a los enfermos.
Los funclonarlos senalan la necesldad de esLablecer una pollLlca naclonal de mane[o de la lnsuflclencla
renal crnlca, que lncluya: la normaLlvldad necesarla, el desarrollo de lnsLrumenLos para la apllcacln
de la pollLlca como son, los crlLerlos para la seleccln de los paclenLes a dlferenLes Llpos de LraLamlenLo
y el desarrollo de gulas cllnlcas, el flnanclamlenLo necesarlo para sosLener el programa, y la formacln
de los recursos humanos para la salud necesarlo para operar el programa en parLlcular medlcos
nefrlogos.
<&2+&,.#1491
Colombla PealLh SecLor 8eform ro[ecL. 1996. 8eporL on Colombla PealLh SecLor 8eform and roposed
MasLer lmplemenLaLlon lan, llnal 8eporL. 8osLon, MA: Parvard School of ubllc PealLh.

Pslao, WC. Lconomlcs of Colomblan PealLh 8eform: AchlevemenLs and Challenges afLer 13 ?ears.
Colomblan PealLh Lconomlcs AssoclaLlon Congress. CcLober 14, 2008.

Pslao WC. Why ls a sysLemlc vlew of healLh flnanclng necessary? PealLh Aff (Mlllwood) 26(4):930-
61.2007.
uurn L, eL al. 8eform wlLhouL sLrucLural change: conservlng LradlLlonal sources of power and presLlge ln
Mexlco's segmenLed healLh markeL. chapL 8, pp.: 223-234. Ln: 8arls, Lnls, u. narayana, and Sllm
Paddad. 2007. Safeguardlng Lhe healLh secLor ln Llmes of macroeconomlc lnsLablllLy pollcy lessons for
low- and mlddle-lncome counLrles. 1renLon, n.!.: Afrlca World ress.


26
LnLrevlsLa 23.

"#
!"#$%&'$()*" ,*- .("#( ,*- /0&#&%$*)#( ,* 12"#$#2'$3) 4*,$&)#*
5*%(,$6-$"$" *) 7&'$*)#*" '() 8)"29$'$*)'$& :*)&- .03)$'&

8)#0(,2''$3)
La hemodlllsls se puede reallzar en hosplLales o en unldades especlallzadas que requleren de
equlpo ublcado denLro de un rea flslca especlal llamada unldad de hemodlllsls, cuyo ob[eLlvo
prlnclpal es depurar la sangre de los paclenLes con l8C. Ls por esLo que resulLa facLlble esLablecer
con clarldad los cosLos asoclados a la produccln de seslones de hemodlllsls. Sln embargo las
esLlmaclones de cosLos en general se han basado en la consulLa a experLos. or esLo exlsLe una
gran varlacln en las esLlmaclones de esLos cosLos en la llLeraLura lnLernaclonal.
Se ldenLlflcaron dleclocho dlferenLes esLudlos reallzados en dlsLlnLas parLes del mundo sobre los
cosLos del LraLamlenLo susLlLuLlvo (dlllsls perlLoneal, hemodlllsls y LransplanLes). Ln la mayorla
de los esLudlos los cosLos son calculados anualmenLe(!usL, 8lella, 1schoslk eL al., 2008,
konLodlmopoulos & nlakas, 2008).
Los esLudlos Loman en cuenLa las Lres poslbles modalldades de LraLamlenLo de reemplazo renal:
LransplanLe renal, dlllsls perlLoneal y hemodlllsls. 1amblen Loman en cuenLa las dlferenLes
modalldades de esLros Lres Llpos de LraLamlenLo.
Los esLudlos que conslderan la esLlmacln de cosLos del LransplanLe renal concluyen que el
LransplanLe es el LraLamlenLo ms baraLo y el me[or al que se puede someLer un paclenLe con
lnsuflclencla renal crnlca. Sln embargo en la mayorla de los esLudlos no se Loman en cuenLa los
cosLos a largo plazo de la Lerapla de lnmuno-supresln (Croxson & AshLon, 1990).
Las meLodologlas usadas para cada una de las lnvesLlgaclones es dlsLlnLa, sln embargo colnclden
en que la mayorla de las veces los clculos se reallzan de forma muy general, con oplnlones de
experLos y con base en la revlsln de expedlenLes(8aboolal, McLwan, Sondhl eL al. 2008, Pool,
Llm, Coh, eL al. 2003, Arredondo, 8ange & lcaza, 1998). LsLa ulLlma revlsln Llende a ser poco
profunda sln lnclulr Lodos los aspecLos del LraLamlenLo que son lmporLanLes y dependen en gran
medlda de la calldad de los expedlenLes. La que en palses en vlas de desarrollo es alLamenLe
cuesLlonable.
Ln esLe conLexLo, el ob[eLlvo del presenLe esLudlo es deLermlnar el cosLo por sesln del
LraLamlenLo por medlo de hemodlllsls, denLro del secLor publlco y prlvado a Lraves de la
apllcacln de una esLraLegla denomlnada AAA1l de mlcrocosLeo (uurn-Arenas, 2000, 8eLanzos-
#$
8eyes, 8odrlguez, uurn-Arenas eL al., 2007). A conLlnuacln se presenLa la meLodologla uLlllzada
y los hallazgos prlnclpales del esLudlo.
4*#(,(-(;<&
La meLodologla usada para llevar a cabo dlcho clculo, se hlzo medlanLe la Lecnlca de AA1l
(programa, acclones, acLlvldades, Lareas e lnsumos) y la esLraLegla de mlcrocosLos denomlnado
A8C (Plcks, 2006). La recoleccln de los daLos se llevo a cabo medlanLe un esLudlo de sombra
1
. Ln
el que se reglsLraron los Llempos, movlmlenLos y los lnsumos uLlllzados en las seslones de
hemodlllsls en sels unldades de hemodlllsls, cuaLro del secLor publlco y dos del secLor prlvado
(Cuadro 1).
[Cuadro 1]
uuranLe las vlslLas, se cuanLlflc el Llempo, maLerlal, canLldad y personal que formaban parLe
fundamenLal del desarrollo de la sesln, los cuales fueron:
Medlco nefrlogo.
Lnfermera (general o especlallsLa).
ersonal de lnLendencla.
Se uLlllz el paqueLe esLadlsLlco Lxcel donde se elabor una cedula en la cual se deLermlna de
manera preclsa el rograma, las Acclones, las AcLlvldades, las 1areas y los lnsumos (AA1l) que
conLlenen una sesln de hemodlllsls, con el fln, de esLablecer la unldad de medlda, canLldad de
recursos, cosLos unlLarlos y cosLos LoLales de los recursos empleados.
Ll preclo de los lnsumos uLlllzados para el desarrollo de las seslones, se obLuvo por medlo de
coLlzacln dlrecLa, con los preclos para el publlco en general (al menudeo) y se claslflcaron en dos
grupos, medlcos y no medlcos (Cuadro 2).
[Cuadro 2]
Los maLerlales medlcos fueron coLlzados en la farmacla LanceLa (hLLp://www.lanceLahg.com.mx),
uocLor SoluLlons (hLLp://www.docLor-soluLlons.com) y Suppller arLnershlps for CusLomer
SoluLlons (hLLp://www.vwrsp.com). Los maLerlales no medlcos fueron obLenldos en la Llenda de
auLoservlclo Sorlana (hLLp://www1.sorlana.com).
ara el clculo proporclonal del cosLo del personal que lnLervlene en las seslones de hemodlllsls,
se esLablecl para Lodos los casos, que los Medlcos encargados Llenen un horarlo de lunes a

1
Ll esLudlo de sombra conslsLe en segulr paso a paso los movlmlenLos y acLlvldades que se reallzan por el personal encargado de llevar
a cabo deLermlnado procedlmlenLo.
#%
vlernes (20 dlas por mes) con 6.3 hrs. al dla. Las enfermeras y personal de lnLendencla Lamblen
fueron conslderados con semana lnglesa (lunes-vlernes, 20 dlas por mes) pero con 8 hrs., al dla.
Ll salarlo
2
que perclben los medlcos, enfermeras y personal de lnLendencla, fueron pregunLados
de manera dlrecLa, solo en el caso de los hosplLales prlvados la lnformacln fue proporclonada por
la companla farmaceuLlca que brlnda el servlclo (lresenlus Medlcal Care) ya que es esLa qulen les
conLraLa y paga.
Ls lmporLanLe noLar que exlsLen varlaclones lmporLanLes en especlal en el cosLo de los nefrlogos
y del personal de enfermerla (Cuadro 3). LsLas dlferenclas se expresan en los resulLados obLenldos
para las seslones de hemodlllsls en cada una de las unldades de hemodlllsls esLudladas.
[Cuadro 3]
Ll Llempo promedlo por sesln fue de 3 horas, por lo que se esLlma que el consumo de agua
LraLada (por medlo de fllLro de carbn, suavlzadores y smosls lnversa) fue de 90 llLros (30 llLros
por hora). Se esLablecl que el cosLo por llLro de agua LraLada es de $1.00, por lo que el cosLo LoLal
por sesln es de $90.00 en esLe e[erclclo.
A conLlnuacln se presenLan los resulLados obLenldos de las observaclones reallzadas a cada uno
de los hosplLales anallzados. Las esLlmaclones en deLalle de cada uno de los AA1l por unldad de
hemodlllsls se presenLan en el anexo x1.
!"#$%&'$()*" *) 2)$,&,*" ,*- "*'#(0 =>?-$'(
@A@ 5("=$#&- B*)*0&- ,* 4CD$'(E 11&A
Ll PosplLal Ceneral de Mexlco, perLeneclenLe a la SecreLarla de Salud (SSa), cuenLa con una unldad
de Pemodlllsls con 12 poslclones acLlvas (6 en el rea poslLlvos
3
y 6 en el rea de no lnfecLados) y
2 de respaldo (1 por rea). Las mqulnas usadas para dar LraLamlenLo son de la companla
farmaceuLlca lSA l8lxMx 303, 8ellco lrmula, los lnsumos que uLlllza para el LraLamlenLo (fllLro,
llneas Av, 8lcarbonaLo y cldo) vlenen por klL, proporclonado por la mlsma companla
farmaceuuLlca asl como el LraLamlenLo del agua (smosls lnversa).
Ll PosplLal Ceneral presLa aLencln al publlco que lo sollclLe, prevla sollclLud del medlco nefrlogo
LraLanLe, cuando asl lo cree necesarlo y con auLorlzacln del comlLe encargado. or cada sesln
oLorgada el paclenLe debe hacer un pago respecLlvo de acuerdo a un esLudlo socloeconmlco
llevado a cabo por parLe del personal encargado del hosplLal, cobrando desde $300.00 hasLa
$1,300.00 de acuerdo al resulLado del esLudlo socloeconmlco.

2
Ll salarlo del personal, fue el reporLado por el personal que llev a cabo el LraLamlenLo al momenLo de la observacln, esLo es, el
salarlo llquldo que reclben mensualmenLe, es declr, con presLaclones y anLlguedad (en su caso) lncluldos.
3
Area oslLlvos.- Area especlal para paclenLes con PepaLlLls (A, 8 o C) y/o vlP.
#&
Las seslones se llevan a cabo de lunes a sbados en Lres Lurnos dlsLlnLos: manana, Larde y noche.
Cada LraLamlenLo dura aproxlmadamenLe 4 horas en LoLal (1 hora en recepcln de paclenLes y
Lermlno de LraLamlenLo y 3 horas de sesln) oLorgndose dos seslones por semana a cada
paclenLe. Las seslones se encuenLran programadas con anLelacln por lo que, el paclenLe sabe de
anLemano el dla y la hora a la cual debe acudlr.
Ll personal que parLlclpa en las seslones es, bslcamenLe, el de enfermerla e lnLendencla, los
medlcos encargados se encuenLran en un rea ad[unLa a la unldad y revlsan el desarrollo de la
sesln cada clerLo Llempo.
Ln la observacln llevada a cabo a los paclenLes con caLeLer y flsLula, el lnsumo mas cosLoso es el
de los maLerlales para el LraLamlenLo (gasas, medlcamenLos, fllLro, llneas Av, eLc.) con el 81.80 y
84.09 del cosLo, respecLlvamenLe, el Llempo de la enfermera ocupa el segundo lugar con 12.33
para caLeLer y 9.32 en flsLula del cosLo del LraLamlenLo. Ll Cuadro 4 muesLra la dlsLrlbucln
respecLlva.
[Cuadro 4]
Ll klL de hemodlllsls anLes menclonado es desechable, no exlsLe la reuLlllzacln de los fllLros.
Algunos de los maLerlales como los campos y sbanas, usados duranLe el LraLamlenLo, no son
desechables, por lo que una vez Lermlnada la sesln, se deposlLan en un conLenedor especlal para
su lavado, esLerlllzacln y posLerlor reuLlllzacln.
Las gasas que se uLlllzan duranLe el LraLamlenLo, son esLerlllzadas en el hosplLal y se enLregan al
personal de enfermerla en paqueLes de 3 cada uno.
ara el clculo del cosLo de la enfermera, se conslder el sueldo mensual que esLa ulLlma comenL
duranLe la observacln reallzada, esLo es, reflrl perclblr un sueldo mensual de aproxlmadamenLe
$18,000.00. Se conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
ara el clculo del cosLo del medlco LraLanLe, se conslder lo que reflrl el medlco encargado, esLo
es, un sueldo mensual de aproxlmadamenLe $20,000.00. Se conslder que Llene un horarlo de
lunes a vlernes de 6.3 horas cada dla.
ara el clculo del cosLo de Llempo oLros (personal de lnLendencla), se conslder lo que reflrl el
personal de la lnsLlLuclones, esLo es, un sueldo mensual de aproxlmadamenLe $6,800.00. Se
conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
Los paclenLes llevan a cada sesln un pl[ama para ser usado duranLe el LraLamlenLo. ueben
comprar por su cuenLa y llevar a cada sesln una ampolleLa de heparlna para poder serle colocada
a su LraLamlenLo.
#'
@AF 5("=$#&- .*)#0&- G(0#*E 7!4!HA
Ll PosplLal CenLral norLe, perLeneclenLe a eLrleos Mexlcanos (LMLx), cuenLa con una unldad
de Pemodlllsls con 7 poslclones acLlvas (1 para poslLlvos
4
y 6 para no lnfecLados), no se
observaron mqulnas de respaldo. Las mqulnas usadas para dar LraLamlenLo son de la companla
farmaceuLlca lresenlus 4008 S, los lnsumos que uLlllza para el LraLamlenLo (fllLro, llneas Av,
8lcarbonaLo y cldo) vlenen por klL, proporclonado por la companla farmaceuLlca anLes
menclonada asl como el LraLamlenLo del agua (smosls lnversa).
Ll PosplLal CenLral norLe, da aLencln a los Lraba[adores de LMLx y sus beneflclarlos, las seslones
se oLorgan prevla sollclLud del medlco nefrlogo LraLanLe, cuando asl lo cree necesarlo y con
auLorlzacln del comlLe encargado. Las seslones son de carcLer graLulLo para esLa poblacln
3
.
Las seslones se llevan a cabo de lunes a sbados en Lres Lurnos dlsLlnLos: manana, Larde y noche.
Cada LraLamlenLo dura aproxlmadamenLe 4 horas en LoLal (1 hora en recepcln de paclenLes y
Lermlno de LraLamlenLo y 3 horas de sesln) oLorgndose Lres seslones (generalmenLe) por
semana a cada paclenLe. Las seslones se encuenLran programadas con anLelacln por lo que el
paclenLe sabe de anLemano el dla y la hora a la cual debe acudlr.
Ll personal que parLlclpa en las seslones es, bslcamenLe, el de enfermerla e lnLendencla, los
medlcos encargados se encuenLran en un rea ad[unLa a la unldad y revlsan el desarrollo de la
sesln cada clerLo Llempo.
Ln la observacln llevada a cabo a los paclenLes con caLeLer y flsLula, al lgual que en el PosplLal
Ceneral, el lnsumo mas cosLoso es el de los maLerlales para el LraLamlenLo (gasas, medlcamenLos,
fllLro, llneas Av, eLc.) con el 82.77 y 82.18 del cosLo respecLlvamenLe, el Llempo de la
enfermera ocupa el segundo lugar con 9.46 para caLeLer y 9.03 en flsLula del cosLo del
LraLamlenLo. Ll Cuadro 3 muesLra la dlsLrlbucln respecLlva.
[Cuadro 3]
Ll klL de hemodlllsls anLes menclonado es desechable, no exlsLe la reuLlllzacln de los fllLros.
Algunos de los maLerlales como los campos, sbanas y baLas usados duranLe el LraLamlenLo, no
son desechables, por lo que una vez Lermlnada la sesln, se deposlLan en un conLenedor especlal
para su lavado, esLerlllzacln y posLerlor reuLlllzacln.
Las gasas que se uLlllzan duranLe el LraLamlenLo, son esLerlllzadas en el hosplLal y se enLregan al
personal de enfermerla.

4
Cp. ClL.
3
Las cuoLas son reLenldas dlrecLamenLe del Lraba[ador por lo cual Llene derecho el y sus famlllares dlrecLos al slsLema de salud y sus
beneflclos.
#(
ara el clculo del cosLo de la enfermera, se conslder el sueldo mensual que esLa ulLlma comenL
duranLe la observacln reallzada, esLo es, reflrl perclblr un sueldo mensual de aproxlmadamenLe
$14,000.00. Se conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
ara el clculo del cosLo del medlco LraLanLe, se conslder lo que reflrl el medlco encargado, esLo
es, un sueldo mensual de aproxlmadamenLe $40,000.00. Se conslder que Llene un horarlo de
lunes a vlernes de 6.3 horas cada dla.
ara el clculo del cosLo de Llempo oLros (personal de lnLendencla), se conslder lo que reflrl el
personal de la lnsLlLuclones, esLo es, un sueldo mensual de aproxlmadamenLe $11,600.00. Se
conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
A los paclenLes se les proporclona una baLa para ser usada duranLe la sesln de hemodlllsls.
ara el presenLe esLudlo, se proporclon, por parLe del personal del PosplLal, el preclo esLlmado
que Llenen del cosLo de los klLs (fllLro, cldo, blcarbonaLo y llneas Av) adems del esLlmado de las
agu[as para flsLula, los cuales fueron de uS $44.79 y uS $1.09, se Lomo como Llpo de camblo el de
$11.00 por dlar, dando asl un cosLo de $492.7 y de $11.99 respecLlvamenLe.
Asl mlsmo, se conslderaron las proporclones que guardan los preclos de los lnsumos que lnLegran
el klL para oLorgarles el preclo correspondlenLe, esLo es, 34.91 al fllLro, 20.84 a las llneas Av,
16.04 al cldo y 8.21 al blcarbonaLo
6
.
@AI .*)#0( 4C,$'( G&'$()&- JFK L* G(M$*%?0*NE 8111/!A
Ll CenLro Medlco naclonal 20 de novlembre", perLeneclenLe al lnsLlLuLo de Segurldad y Servlclos
Soclales de los 1raba[adores del LsLado (lSSS1L), cuenLa con una unldad de Pemodlllsls con 6
poslclones acLlvas y 1 de reserva. Las mqulnas usadas para dar LraLamlenLo son de la companla
farmaceuLlca lresenlus 4008 S, los lnsumos que uLlllza para el LraLamlenLo (fllLro, llneas Av,
8lcarbonaLo y cldo) vlenen por klL, proporclonado por la companla farmaceuLlca anLes
menclonada asl como el LraLamlenLo del agua (smosls lnversa).
Ll CMn 20 de novlembre", da aLencln a los Lraba[adores del esLado y sus beneflclarlos, las
seslones se oLorgan prevla sollclLud del medlco nefrlogo LraLanLe, cuando asl lo cree necesarlo y
con auLorlzacln del comlLe encargado. Las seslones son de carcLer graLulLo para esLa poblacln
7
.
Las seslones se llevan a cabo de lunes a sbados en Lres Lurnos dlsLlnLos: manana, Larde y noche.
Cada LraLamlenLo dura aproxlmadamenLe 4 horas en LoLal (1 hora en recepcln de paclenLes y

6
Se Lom el preclo de cada uno de los lnsumos por separado, se reallz la sumaLorla de ellos en con[unLo y se sac la proporcln ()
que guardan.
7
Las cuoLas son reLenldas dlrecLamenLe del Lraba[ador por lo cual Llene derecho el y sus famlllares dlrecLos al slsLema de salud y sus
beneflclos.

#)
Lermlno de LraLamlenLo y 3 horas de sesln), oLorgndose Lres seslones (generalmenLe), por
semana a cada paclenLe. Las seslones se encuenLran programadas con anLelacln por lo que el
paclenLe sabe de anLemano el dla y la hora a la cual debe acudlr.
Ll personal que parLlclpa en las seslones es, bslcamenLe, el de enfermerla e lnLendencla, los
medlcos encargados se encuenLran en un rea ad[unLa a la unldad y revlsan el desarrollo de la
sesln cada clerLo Llempo.
Ln la observacln llevada a cabo a los paclenLes con caLeLer y flsLula, como en los casos anLerlores,
los maLerlales para el LraLamlenLo (gasas, medlcamenLos, fllLro, llneas Av, eLc.), son el lnsumo mas
cosLoso, con el 89.12 y 88.90 del cosLo respecLlvamenLe, el Llempo de la enfermera ocupa el
segundo lugar con 3.46 para caLeLer y 3.13 en flsLula del cosLo del LraLamlenLo. Ll Cuadro 6
muesLra la dlsLrlbucln respecLlva.
[Cuadro 6]
Ll klL de hemodlllsls anLes menclonado es desechable, no exlsLe la reuLlllzacln de los fllLros.
Algunos de los maLerlales como los campos, sbanas y baLas usados duranLe el LraLamlenLo, no
son desechables, por lo que una vez Lermlnada la sesln, se deposlLan en un conLenedor especlal
para su lavado, esLerlllzacln y posLerlor reuLlllzacln.
Las gasas que se uLlllzan duranLe el LraLamlenLo, son esLerlllzadas en el hosplLal y se enLregan al
personal de enfermerla.
ara el clculo del cosLo de la enfermera, se conslder el salarlo que esLa ulLlma comenL duranLe
la observacln reallzada, esLo es, reflrl perclblr un sueldo mensual de aproxlmadamenLe
$9,000.00. Se conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
ara el clculo del cosLo del medlco LraLanLe, se conslder lo que reflrl el medlco encargado, esLo
es, un sueldo mensual de aproxlmadamenLe $14,400.00. Se conslder que Llene un horarlo de
lunes a vlernes de 6.3 horas cada dla.
ara el clculo del cosLo de Llempo oLros (personal de lnLendencla), se conslder lo que reflrl el
personal de la lnsLlLuclones, esLo es, un sueldo mensual de aproxlmadamenLe $2,400.00. Se
conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
A los paclenLes se les proporclona una baLa para ser usada duranLe la sesln de hemodlllsls.
uenLro del CMn 20 de novlembre, se les brlnda allmenLo a los paclenLes duranLe el LraLamlenLo,
dependlendo la hora de la sesln (desayuno, comlda o cena).
#*
@AO .*)#0( 4C,$'( G&'$()&- JP& :&Q&N 8411
Ll CenLro Medlco naclonal La 8aza", perLeneclenLe al lnsLlLuLo Mexlcano del Seguro Soclal (lMSS),
cuenLa con una unldad de Pemodlllsls con 13 poslclones acLlvas (2 para poslLlvos
8
, 9 para no
lnfecLados y 4 para paclenLes en proceso de LransplanLe) y 3 mqulnas de respaldo. Las mqulnas
usadas para dar LraLamlenLo son de la companla farmaceuLlca lresenlus 4008 S, los lnsumos que
uLlllza para el LraLamlenLo (fllLro, llneas Av, 8lcarbonaLo y cldo) vlenen por klL, proporclonado por
la companla farmaceuLlca anLes menclonada asl como el LraLamlenLo del agua (smosls lnversa).
Ll CMn La 8aza", da aLencln a los Lraba[adores y sus beneflclarlos, las seslones se oLorgan prevla
sollclLud del medlco nefrlogo LraLanLe, cuando asl lo cree necesarlo y con auLorlzacln del comlLe
encargado. Las seslones son de carcLer graLulLo para esLa poblacln
9
.
Las seslones se llevan a cabo de lunes a sbados en cuaLro Lurnos dlsLlnLos: manana, medlodla,
Larde y noche. Cada LraLamlenLo dura aproxlmadamenLe 4 horas en LoLal (1 hora en recepcln de
paclenLes y Lermlno de LraLamlenLo y 3 horas de sesln), oLorgndose Lres seslones
(generalmenLe), por semana a cada paclenLe. Las seslones se encuenLran programadas con
anLelacln por lo que el paclenLe sabe de anLemano el dla y la hora a la cual debe acudlr.
Ll personal que parLlclpa en las seslones es, bslcamenLe, el de enfermerla e lnLendencla, los
medlcos encargados se encuenLran en un rea ad[unLa a la unldad y revlsan el desarrollo de la
sesln cada clerLo Llempo.
Ln la observacln llevada a cabo a los paclenLes con caLeLer y flsLula, al lgual que anLes, los
maLerlales para el LraLamlenLo (gasas, medlcamenLos, fllLro, llneas Av, eLc.) son el lnsumo mas
cosLoso, con el 83.49 y 83.83 del cosLo respecLlvamenLe, el Llempo de la enfermera ocupa el
segundo lugar con 6.34 para caLeLer y 7.13 en flsLula del cosLo del LraLamlenLo. Ll cuadro 7
muesLra la dlsLrlbucln respecLlva.
[Cuadro 7]
Ll klL de hemodlllsls anLes menclonado es desechable, no exlsLe la reuLlllzacln de los fllLros.
Algunos de los maLerlales como los campos y sbanas usados duranLe el LraLamlenLo, no son
desechables, por lo que una vez Lermlnada la sesln, se deposlLan en un conLenedor especlal para
su lavado, esLerlllzacln y posLerlor reuLlllzacln.

8
Cp. ClL.
9
Las cuoLas son reLenldas dlrecLamenLe del Lraba[ador por lo cual Llene derecho el y sus famlllares dlrecLos al slsLema de salud y sus
beneflclos.

#+
Las gasas que se uLlllzan duranLe el LraLamlenLo, son esLerlllzadas en el hosplLal y se enLregan al
personal de enfermerla.
ara el clculo del cosLo de la enfermera, se conslder el salarlo que esLa ulLlma comenL duranLe
la observacln reallzada, esLo es, reflrl perclblr un sueldo mensual de aproxlmadamenLe
$8,400.00. Se conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
ara el clculo del cosLo del medlco LraLanLe, se conslder lo que reflrl el medlco encargado, esLo
es, un sueldo mensual de aproxlmadamenLe $21,000.00. Se conslder que Llene un horarlo de
lunes a vlernes de 6.3 horas cada dla.
ara el clculo del cosLo de Llempo oLros (personal de lnLendencla) se conslder lo que reflrl el
personal de la lnsLlLuclones, esLo es, un sueldo mensual de aproxlmadamenLe $4,000.00. Se
conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
Ln esLe hosplLal exlsLe personal de apoyo (AslsLenLe Medlco) el cual se encarga de llevar un
conLrol de los paclenLes que acuden a su clLa. ara el clculo del cosLo de esLe apoyo, se conslder
lo que reflrl ganar mensualmenLe, esLo es, aproxlmadamenLe $8,000.00. Se conslder que Llene
un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla.
uenLro de la pglna de lnLerneL de la lnsLlLucln, se enconLraron los preclos de referencla de los
klLs (fllLro, cldo, blcarbonaLo y llneas Av), aunque no se conslderaban las agu[as para flsLula. Ll
preclo de referencla por klL es de $344.78.
Asl mlsmo, se conslderaron las proporclones que guardan los preclos de los lnsumos que lnLegran
el klL para oLorgarles el preclo correspondlenLe, esLo fue, 34.80 al fllLro, 20.86 a las llneas Av,
16.04 al cldo y 8.30 al blcarbonaLo
10
.
ue lgual manera, el preclo de referencla que mane[a el lnsLlLuLo para subrogar las seslones de
hemodlllsls es de $936.89, sln embargo, esLe preclo no se elabor con base en algun esLudlo, por
lo cual, las companlas farmaceuLlcas no lo acepLaron, acordando un nuevo preclo de $1,080.00
por sesln
11
.
Ln la mayorla e los casos, a los paclenLes se les coloca de manera adlclonal al LraLamlenLo uexLrosa
y herlLropoyrLlna, los cuales no se conslderaron denLro del cosLo.

10
Se Lom el preclo de cada uno de los lnsumos por separado, se reallz la sumaLorla de ellos en con[unLo y se sac la proporcln ()
que guardan.
11
ue acuerdo a oflclo no. 09338461/1482/0041/08.
#"
!"#$%&'$()*" *) R)$,&,*" ,*- 1*'#(0 70$M&,(
FA@ 5("=$#&- L&-$),*A
Ll PosplLal uallnde, cuenLa con una unldad de Pemodlllsls con 34 poslclones acLlvas (4 en el rea
de lnfecLados
12
y 30 en el rea de no lnfecLados) y mqulnas de respaldo. Las mqulnas usadas
para dar LraLamlenLo son de la companla farmaceuLlca lresenlus Medlcal Care, modelo 4008 S, y
los lnsumos que uLlllza para el LraLamlenLo (fllLro, llneas Av, 8lcarbonaLo y cldo) vlenen por klL,
proporclonado por la companla farmaceuLlca anLes menclonada. Ll LraLamlenLo del agua lo brlnda
lresenlus, aunque es por medlo de oLra companla.
Ll PosplLal uallnde, hosplLal prlvado, da aLencln al publlco que pague su consulLa, aseguradoras y
adems de oLorgar servlclo subrogado por el lMSS (con un preclo por sesln es de $1,080.00), sln
embargo, oLorga un preclo dlsLlnLo a cada uno de esLos enLes de acuerdo a convenlos
esLablecldos.
Las seslones se llevan a cabo de lunes a sbados en cuaLro Lurnos dlsLlnLos: manana, medlodla,
Larde y noche. Cada LraLamlenLo dura aproxlmadamenLe 4 horas, en LoLal (30 mlnuLos en
recepcln de paclenLes y Lermlno de LraLamlenLo y 3-3.30 horas, de sesln), oLorgndose Lres
seslones (generalmenLe) por semana a cada paclenLe. Las seslones se encuenLran programadas
con anLelacln por lo que el paclenLe sabe de anLemano el dla y la hora a la cual debe acudlr.
Ll personal que parLlclpa en las seslones es enfermerla, medlco especlallsLa, recepclonlsLa y
personal de lnLendencla. Ll medlco encargado pasa en dos ocaslones, duranLe el LraLamlenLo para
pregunLar como se slenLe el paclenLe y casl al flnal del mlsmo para enLregar el carneL (en su caso),
al paclenLe para su slgulenLe clLa.
Ln la observacln llevada a cabo a los paclenLes con caLeLer y flsLula, los maLerlales para el
LraLamlenLo (gasas, medlcamenLos, fllLro, llneas Av, eLc.) ocupan el prlmer lugar con el 83.32 y
83.44 del cosLo respecLlvamenLe, los lnsumos oLros Llenen 7.21 y 7.71 del cosLo mlenLras que
el Llempo de la enfermera el 3.03 para caLeLer y 4.46 en flsLula del cosLo del LraLamlenLo. Ll
cuadro 8 muesLra la dlsLrlbucln respecLlva.
[Cuadro 8]
Ll klL de hemodlllsls anLes menclonado es desechable, no exlsLe la reuLlllzacln de los fllLros.
Adems de usar el klL para llevar a cabo el LraLamlenLo de hemodlllsls, se prepara oLro klL, el cual
conLlene 3 pares de guanLes desechables usados, para llevar a cabo labores de hlglene de la

12
Cp. ClL.
##
mqulna y un paqueLe de conexln-desconexln de vlas de acceso para llevar a cabo el
LraLamlenLo (Cuadro 9).
[Cuadro 9]
Las sbanas y fundas de almohadas usadas duranLe el LraLamlenLo son desechables.
Ll personal admlnlsLraLlvo del PosplLal, no permlLl que el personal que labora denLro de la unldad
proporclonara su salarlo mensual, sln embargo, los daLos fueron reporLados dlrecLamenLe por la
companla farmaceuLlca lresenlus Medlcal Care, qulen es qulen los conLraLa y reallza el pago
correspondlenLe.
Se reflrl que las enfermeras que laboran denLro del PosplLal, reclben un sueldo mensual
aproxlmado de $7,830.00. Se conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada
dla.
ue acuerdo a los daLos proporclonados, los medlcos nefrlogos que Lraba[an ahl, Llenen un sueldo
mensual aproxlmado de $33,000.00. Se conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 6.3
horas cada dla.
Ll clculo del cosLo de Llempo oLros" (recepclonlsLa), se pregunLo de manera dlrecLa a la persona
encargada de esLa funcln, slendo la unlca en responder, Lenlendo un sueldo mensual de
aproxlmadamenLe $7,300.00, con un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla. Ln esLe
mlsmo rubro, Lamblen se conLempla al personal de lnLendencla, el cual reporLaron que perclbe
mensualmenLe $4,030.00 aproxlmadamenLe, con un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada
dla.
FAF 5("=$#&- 4C,$'& 120A
Ll PosplLal Medlca Sur, cuenLa con una unldad de Pemodlllsls con 43 poslclones acLlvas. Las
mqulnas usadas para dar LraLamlenLo son de la companla farmaceuLlca lresenlus Medlcal Care,
modelo 4008 S, y los lnsumos que uLlllza para el LraLamlenLo (fllLro, llneas Av, 8lcarbonaLo y cldo)
vlenen por klL, proporclonado por la companla farmaceuLlca anLes menclonada. Ll LraLamlenLo del
agua lo brlnda lresenlus, aunque es por medlo de oLra companla.
Ll PosplLal Medlca Sur, hosplLal prlvado, da aLencln al publlco que pague su consulLa y
aseguradoras.
Las seslones se llevan a cabo de lunes a sbados en cuaLro Lurnos dlsLlnLos: manana, medlodla,
Larde y noche. Cada LraLamlenLo dura aproxlmadamenLe 4 horas, en LoLal (30 mlnuLos en
recepcln de paclenLes y Lermlno de LraLamlenLo y 3-3.30 horas, de sesln) oLorgndose Lres
%$$
seslones (generalmenLe) por semana a cada paclenLe. Las seslones se encuenLran programadas
con anLelacln por lo que el paclenLe sabe de anLemano el dla y la hora a la cual debe acudlr.
Ll personal que parLlclpa en las seslones es enfermerla, medlco especlallsLa, recepclonlsLa y
personal de lnLendencla.
Ln la observacln llevada a cabo a los paclenLes con caLeLer y flsLula, los maLerlales para el
LraLamlenLo (gasas, medlcamenLos, fllLro, llneas Av, eLc.) ocupan el prlmer lugar con el 83.64 y
83.36 del cosLo respecLlvamenLe, los lnsumos oLros Llenen 7.22 y 7.68 del cosLo mlenLras que
el Llempo de la enfermera el 4.20 para caLeLer y 3.83 en flsLula del cosLo del LraLamlenLo. Ll
cuadro 10 muesLra la dlsLrlbucln respecLlva.
[Cuadro 10]
Ll klL de hemodlllsls es lgual al empleado en el PosplLal uallnde (Cuadro 9). Lo mlsmo que el
maLerlal de roperla.
Ll personal admlnlsLraLlvo del PosplLal, no permlLl que el personal que labora denLro de la unldad
proporclonara su salarlo mensual, sln embargo, los daLos fueron reporLados dlrecLamenLe por la
companla farmaceuLlca lresenlus Medlcal Care, la cual reallza el pago correspondlenLe.
Se reflrl que las enfermeras que laboran denLro del PosplLal, reclben un sueldo mensual
aproxlmado de $7,830.00. Se conslder que Llene un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada
dla.
ue acuerdo con los daLos proporclonados, los medlcos nefrlogos Llenen un sueldo mensual
aproxlmado de $33,000.00. Con un horarlo de lunes a vlernes de 6.3 horas cada dla.
Ll clculo del cosLo de Llempo oLros" (recepclonlsLa), se pregunLo de manera dlrecLa a la persona
encargada de esLa funcln, slendo la unlca en responder, Lenlendo un sueldo mensual de
aproxlmadamenLe $7,300.00, con un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada dla. Ln esLe
mlsmo rubro, Lamblen se conLempla al personal de lnLendencla, el cual reporLaron que perclbe
mensualmenLe $4,030.00 aproxlmadamenLe, con un horarlo de lunes a vlernes de 8 horas cada
dla.
S)6-$"$" ,* -(" 70*'$(" ,* 12?0(;&'$3)
llnalmenLe, se conslder el servlclo de hemodlllsls por medlo de subrogacln
13
, enconLrando que
solo se lleva a cabo por parLe del lMSS, ya que el resLo de los hosplLales aLlenden a su poblacln
denLro de sus unldades, de no ser poslble esLe el caso, los hosplLales cuenLan con convenlos con

13
Subrogacln.- Accln y efecLo de subrogar o subrogarse.
Subrogar.- SubsLlLulr o poner una persona o cosa en lugar de oLra
Ambos Lermlnos en ulcclonarlo de la Lengua Lspanola! .ueclmonovena Ldlcln. 8eal Academla Lspanola, Madrld 1970.
%$%
las companlas farmaceuLlcas y oLros hosplLales, los cuales brlndan el servlclo para cumpllr con el
LraLamlenLo.
ue esLa forma, por e[emplo, LMLx, en caso de no conLar con algun hosplLal cercano al cual pueda
lr alguno de sus beneflclarlos, lndlca a la persona acudlr a algun hosplLal con el que se Lenga
convenlo y reclblr el LraLamlenLo. LMLx asume el gasLo, slendo el preclo promedlo de $1,400.00.
or su parLe, el lSSS1L paga aproxlmadamenLe $676.20, esLe preclo lncluye arrendamlenLo,
consumlbles, manLenlmlenLo correcLlvo y prevenLlvo, slllones, 1v, vlslLa del medlco nefrlogo una
vez al mes.
La SSa Llene un preclo de referencla aproxlmadamenLe de $1,001.63, el cual lncluye los
medlcamenLos, medlco nefrlogo, enfermera, mqulnas, sllln y LraLamlenLo, las pruebas de
laboraLorlo, lnmueble, luz, agua y personal de lnLendencla corre por parLe de la SSa.
Ll lMSS lleva a cabo la conLraLacln de seslones de hemodlllsls a Lraves del servlclo subrogado
que conLraLa y se denomlna SlsLema lnLegral de Pemodlllsls", el cual lncluye:
MedlcamenLos.
ersonal (medlcos, enfermeras, recepclonlsLas, personal de lnLendencla).
8lnones (mqulnas de hemodlllsls).
Slllones Llpo reposeL".
1raLamlenLo.
lnsLalaclones.
ruebas de laboraLorlo.
MaLerlales de curacln
klL (llneas Av, fllLro, cldo, blcarbonaLo, agu[as para flsLula)
Ll lMSS, Lenla planeado conLraLar el servlclo de subrogacln
14
por el perlodo de 2009 a 2011,
pagando por cada sesln de hemodlllsls $936.89, sln embargo, las companlas farmaceuLlcas no
esLuvleron de acuerdo en ello, argumenLando que el preclo no se elabor con base a algun esLudlo
y que eran muchos los requerlmlenLos medlcos que sollclLaban, por lo cual, la llclLacln no lleg a
concreLarse. ara no de[ar de dar el servlclo, se esLn dando conLraLos Lemporales de 4 meses a un
preclo de $1,080.00 por sesln
13
.

14
,--./0012334567428 6 91:;<-=2;>-; ;> ,--./00-:=>3.=:;><1=4123345674280<>3?=.9@0.:73;@.4=3.84
13
ue acuerdo a oflclo no. 09338461/1482/0041/08.
%$&
ue esLa manera, se puede observar que los cosLos de las seslones en esLe esLudlo y el preclo con el
que se subrogan las seslones por parLe del lMSS, y del servlclo exLerno en el caso del lSSS1L y
LMLx, es muy cercano a los cosLos de produccln de las seslones que esLlmamos.
LsLo se puede deber a que los cosLos que usamos son al menudeo y en el mercado ablerLo,
mlenLras que las unldades de hemodlllsls que subrogan los servlclos seguramenLe reclben los
lnsumos a preclo de mayoreo o lncluslve al cosLo de las empresas que producen los lnsumos y que
son al mlsmo Llempo las duenas de las unldades prlvadas. CLra expllcacln alLernaLlva es que los
preclos son ba[os para ganar una mayor parLlclpacln en el mercado.
AdlclonalmenLe, respecLo a las necesldades de LMLx y el lMSS se Llene lo slgulenLe:
eLrleos Mexlcanos (LMLx) a Lraves de la Subdlreccln de Servlclos de Salud, reallz y
proporclon la laneacln Adqulslcln naclonal de Consumlbles para Pemodlllsls ano 2007
reallzada por medlo del Censo nomlnal de aclenLes en rograma de Pemodlllsls unldades
Medlcas del SlsLema.
Ln el documenLo, se deLalla que en el 2007, el numero de paclenLes que se aLlenden en cada uno
de los 8 hosplLales de LMLx
16
con un LoLal de 331 paclenLes en LraLamlenLo de susLlLucln por
medlo de hemodlllsls (198 con flsLula y 133 con caLeLer) oLorgndoles 902 seslones por semana
(desde 1 sesln hasLa 3 seslones por paclenLe) requlrlendo un LoLal anual de 46,904 klLs y 27,436
[uegos de agu[as para paclenLes con flsLulas.
or su parLe, el lnsLlLuLo Mexlcano del Seguro Soclal (lMSS) a Lraves de su pglna Web
17
, presenL
las caracLerlsLlcas que guarda el servlclo subrogado por sesln de hemodlllsls, donde resalLa:
Ll preclo mxlmo de referencla se esLablece con base en lo prevlsLo en el arLlculo 30,
fraccln v del 8eglamenLo de la Ley de Adqulslclones, ArrendamlenLos y Servlclos del
SecLor ubllco (LAASS) y se esLlma con fundamenLo en la lnvesLlgacln de mercado
reallzada en Lermlnos del arLlculo 1 fraccln v del ordenamlenLo anLes clLado,
conslderando el preclo mlnlmo de conLraLacln de servlclo subrogado de hemodlllsls en
el lMSS para el segundo semesLre del 2008.

16
PosplLal CenLral Sur AlLa Lspeclalldad.
PosplLal CenLral norLe AzcapoLzalco.
PosplLal 8eglonal 8eynosa, 1am.
PosplLal 8eglonal Cd. Madero, 1am.
PosplLal 8eglonal oza 8lca, ver.
PosplLal 8eglonal MlnaLlLln, ver.
PosplLal 8eglonal vlllahermosa, 1ab.
PosplLal 8eglonal Salamanca, CLo.

17
,--./0012334567428 6 91:;<-=2;>-; ;> http://transparencia.imss.gob.mx/cns_apdl/prbselp.aspx.

%$'
Ll llclLanLe deber Lener el numero de mqulnas de hemodlllsls de acuerdo a las
necesldades de cada uelegacln o uMAL, asegurando al menos una mqulna por cada 936
seslones anuales para un servlclo eflclenLe para cada uno de los paclenLes.
Ll lnsLlLuLo en donde requlera la aLencln de paclenLes pedlLrlcos, el proveedor del
servlclo debe garanLlzar el equlpo e lnsumos especlflcos para esLe Llpo de paclenLes.
La unldad deber de Lener un rea especlflca y alslada para el reprocesamlenLo de los
dlallzadores, asl como un rea especlflca para el almacenamlenLo de los mlsmos,
conforme a la nCM 171-SSA-1998 en el lnclso 6.4.9
Ls responsabllldad de la unldad subrogada reallzar a los paclenLes: el culdado,
manLenlmlenLo y aLencln de las compllcaclones del acceso vascular, que lncluye la
colocacln y/o reallzacln del nuevo acceso vascular en cualqulera de sus modalldades, o
a Lraves de un Lercero que cumpla con las normas que esLablece la SecreLarla de Salud. Ll
acceso vascular Lemporal y deflnlLlvo con el que es envlado de la unldad lnsLlLuclonal, son
responsabllldad de la unldad Subrogada, a parLlr de su lngreso a la mlsma.
Ln hemodlllsls programada es responsabllldad del presLador del Servlclo Lener a los
paclenLes con sus esLudlos compleLos (8lomeLrla hemLlca compleLa, pruebas de
coagulacln compleLas, qulmlca sangulnea: glucosa, urea, creaLlnlna, cldo urlco,
elecLrollLos serlcos: sodlo, poLaslo, calclo, fsforo, pruebas de funcln hepLlca: 1CC, 1C,
proLelnas LoLales, albumlna, panel vlral de hepaLlLls 8 y C, vlP, grupo sangulneo y 8h, asl
como placa de Lrax A).
Los crlLerlos Lecnlco-medlcos para evaluacln de la apllcacln del LraLamlenLo
hemodlallLlco sern: k1/v uLlllzado ser de 1.2 a 1.4, flu[o sangulneo de 30 a 400 ml/mln.
(adecuar cuando se requlera en paclenLes pedlLrlcos), flu[o de dlallzado de 300 a 800
ml/mln., uLlllzar blcarbonaLo en polvo o llquldo grado hemodlllsls, concenLrado acldo con
o sln poLaslo.
Ln cada procedlmlenLo de hemodlllsls, en las eLapas pre, Lrans y posL hemodlllsls, se
deber deLermlnar y reglsLrar: eso, Lensln arLerlal, frecuenclas cardlaca y resplraLorla,
LemperaLura volumen de sangre procesada, flu[o sangulneo, ulLrafllLracln, exploracln
flslca con especlal enfasls en el acceso vascular, evenLos relevanLes y compllcaclones.
Ll maLerlal desechable no, deber ser excluslvo para cada paclenLe.
%$(
ueber envlar, resumen mensual, con noLa de evolucln, evenLos relevanLes, resulLados de
laboraLorlo y observaclones de cada uno de los paclenLes al !efe de Servlclo de nefrologla o
Medlclna lnLerna correspondlenLe, con aLencln al medlco responsable del programa.
Ln caso de reprocesamlenLo de los dlallzadores, es responsabllldad esLrlcLa del presLador
de servlclos, llevar a cabo el slgulenLe procedlmlenLo: ueber haber un personal especlflco
para el mane[o de los dlallzadores, el reprocesamlenLo de los dlallzadores lnvarlablemenLe
deber ser auLomaLlzado, el reprocesamlenLo y uLlllzacln del dlallzador deber ser como
mxlmo hasLa 11 veces o el que deLermlne la mqulna al momenLo del reprocesamlenLo,
rea de reprocesamlenLo y almacenamlenLo de los mlsmos en forma alslada y cada una
lndependlenLe, ldenLlflcacln auLomLlca con lecLor pLlco de nombre y aflllacln del
paclenLe, se deber Lomar en cuenLa las caracLerlsLlcas de blocompaLlvllldad de los
dlallzadores.
La unldad en funclonamlenLo deber conLar con una blLcora o reglsLro de las evaluaclones
flslco qulmlco en forma semesLral y bacLerlolglca mensual prevlas y reclenLes que avalen
la calldad de agua en uso.
La mqulna de hemodlllsls deber solo Lomar como referencla lo descrlLo en la nCM-171-
SSA1-1998 para la prcLlca de hemodlllsls asl como lo referldo en el cuadro bslco del
SecLor Salud.
Ll horarlo de servlclo ser de las 7 hrs. a 21 hrs. de lunes a sbado, lncluso dlas fesLlvos.
Ll conLraLo cubrlr las necesldades del 16 de mayo de 2009 al 31 de dlclembre de 2011,
mlsmo que conLendr el presupuesLo mlnlmo para los procedlmlenLos hemodlallLlcos como
compromlso de conLraLacln por parLe de la uelegacln o uMAL y un presupuesLo mxlmo
como poslble conLraLacln.
Ll lnsLlLuLo reallzar el pago por seslones efecLlvamenLe reallzadas en el mes lnmedlaLo
anLerlor, y de acuerdo al 8eporLe Mensual.
uenLro del Anexo A 9 se deLalla el preclo mxlmo de referencla, el cual lo marcan como
$936.89.
Ln el Anexo 1 1 se deLalla el mxlmo de requerlmlenLos esLlmadas para el perlodo de 2009
a 2011, para paclenLes pedlLrlcos como para adulLos, con un LoLal de 3,463,490
(3,402,332 seslones para adulLos y 63,138 seslones pedlLrlcos).
Asl mlsmo, Lraves de la pglna Web anLes menclonada, el lMSS presenLa el preclo mxlmo de
referencla con el cual compra los klLs para brlndar el servlclo de hemodlllsls denLro de sus
%$)
unldades y/u hosplLales asl como la canLldad de ellos que requerlrla. Suponemos que dlcho klL
consLa de fllLro pollfulsona, llneas Av, blcarbonaLo de sodlo y cldo para hemodlllsls, de esLa
manera:
Ll preclo mxlmo de referencla lo esLablecen como de $344.78 para adulLo y $389.48 en
pedlLrlcos.
ue lgual manera, denLro del anexo anLes clLado, el mxlmo de requerlmlenLos esLlmadas
para el perlodo de 2008 a 2010, es de 1,463,063 mlnlmo (1,397,967 klLs para adulLos y
63,098 klLs pedlLrlcos) y de 2,438,421 mxlmo (2,329,923 klLs para adulLos y 108,496 klLs
pedlLrlcos).
L$"'2"$3) T .()'-2"$()*"
Los cosLos del LraLamlenLo de susLlLucln para paclenLes con lnsuflclencla 8enal Crnlca medlanLe
seslones de hemodlllsls en los dlsLlnLos secLores e lnsLanclas de salud son muy parecldos.
Aun cuando el salarlo del personal es muy varlado (Cuadro 11), y el Llempo que le dedlcan a los
paclenLes cada uno de las personas lnmlsculdas (Cuadro 12), el cosLo de los lnsumos para llevar a
cabo el LraLamlenLo es el que ocupa la mayor canLldad de recursos moneLarlos por sesln.
[Cuadro 11]
[Cuadro 12]
Ln Lodas las unldades, el cosLo de los lnsumos del LraLamlenLo son los que domlnan en los cosLos
de produccln de seslones de Pemodlllsls, como se observa en la llgura l.
[llgura l]
Ln el cuadro 13 se presenLan los cosLos por sesln en las sels unldades esLudladas, es poslble
observar que LanLo para las seslones en paclenLes con caLeLer o con flsLula, el cosLo menor se
encuenLra en la unldad de hemodlllsls del lMSS. or oLra parLe el cosLo mayor se observa en la
unldad de hemodlllsls de la SSa, en ambas verslones. SorprendenLemenLe los cosLos de las
unldades prlvadas es muy seme[anLe a las oLras dos unldades publlcas, y bslcamenLe no hay
dlferenclas enLre las dos unldades prlvadas.
[Cuadro 13]
Ls lmporLanLe noLar que el LraLamlenLo con caLeLer resulLa ms cosLoso respecLo al LraLamlenLo
con flsLula (Cuadro 14), esLo se debe, en la mayorla de los casos a que:
Ll Llempo que le dedlca el personal de enfermerla es mayor en paclenLes con caLeLer que con
flsLula (en promedlo 10 mlnuLos ms).
%$*
8equleren ms gasas debldo a la llmpleza que hay que manLener en el rea.
Se ocupa ms solucln anLlsepLlca por la mlsma razn anLes menclonada.
Se neceslLa un numero mayor de [erlngas con el fln de verlflcar la permeabllldad de los
lumenes.
La canLldad de heparlna uLlllzada es mayor, pues al flnal de cada sesln, se lnLroduce clerLa
canLldad en los lumenes para evlLar la formacln de cogulos.
Lleva conslgo (en el me[or de los casos) un parche ex profeso para cubrlr el caLeLer y evlLar su
conLamlnacln, asl como Lapones para los lumenes.
[Cuadro 14]
Sl se conslderara el reuso de los fllLros como lo permlLe la nCM, Lomando como precaucln el slo
usarlo en 10 ocaslones, esLo es, Lomando la declma parLe del cosLo del fllLro para cada sesln, el
cosLo se reduclrla slgnlflcaLlvamenLe (no se conslderaron los lnsumos necesarlos para llevar a cabo
esLa operacln, solo el reuso del fllLro), como se observa en el cuadro 13.
[Cuadro 13]
llnalmenLe en los Cuadros 16 y 17 se presenLa la esLlmacln de los cosLos y preclos por semana
Llplca y anuales sl se qulslera lograr una coberLura unlversal. nuesLro esLudlo se cenLr en la
esLlmacln de los cosLos de la hemodlllsls por lo cual slo se presenLan los casos de ulllsls
erlLoneal sln conslderar el calculo de su cosLo o de su preclo.
Ln el cuadro 16 podemos observar las esLlmaclones de cosLos y preclos del LraLamlenLo de
susLlLucln (1S) por lnsuflclencla renal por semana (Lres seslones). Los cosLos esLlmados para
lograr una coberLura del 100 por clenLo de la poblacln con necesldad de 1S en una semana Llplca
varla enLre $394,019,871 a preclos promedlo en lnsLlLuclones publlcas, hasLa $420,364,080 a
preclos de conLraLacln de subrogacln.
[Cuadro 16]
Ls lmporLanLe noLar que los preclos y los cosLos por sesln son muy cercanos. LsLo puede deberse
a que un slo proveedor ofrece la mayorla de los lnsumos para la hemodlllsls en el pals, y los
lnsumos de acuerdo a nuesLra esLlmacln se llevan hasLa el 83 del cosLo de la sesln.
1amblen el mercado de la subrogacln esLa muy concenLrado (pocos oferenLes de servlclos de
hemodlllsls)
Ln el cuadro 17 podemos observar que el cosLo anual promedlo en el secLor publlco por el
LraLamlenLo de un lndlvlduo en hemodlllsls es de $138,964.00 pesos, 10,000 pesos menos que el
cosLo de produccln promedlo en el secLor prlvado y del preclo anual de la subrogacln.
%$+
[Cuadro 17]
ara alcanzar la coberLura unlversal, medlanLe el creclmlenLo de las unldades publlcas se
neceslLarla lnverLlr 10,333 mlllones de pesos. ara alcanzar la coberLura unlversal en conLraLacln
de unldades subrogadas se neceslLarlan 10,932 mlllones de pesos.
U$?-$(;0&9<&
!usL M, 8lella MC, 1schoslk LA, noe LL, 8haLLacharyya Sk, de Charro l. Lconomlc evaluaLlons of
dlalysls LreaLmenL modallLles. PealLh ollcy. 2008,86(2-3):163-80.
konLodlmopoulos n, nlakas u. An esLlmaLe of llfelong cosLs and CAL?s ln renal replacemenL
Lherapy based on paLlenLs' llfe expecLancy. PealLh ollcy. 2008,86(1): 83-96.
3. Croxson 8L, AshLon 1. A cosL effecLlveness analysls of Lhe LreaLmenL of end sLage renal fallure. n
Z Med !. 1990,103(888):171-4.
8aboolal k, McLwan , Sondhl S, Splewanowskl , Wechowskl !, Wllson k. 1he cosL of renal dlalysls
ln a uk seLLlng--a mulLlcenLre sLudy. nephrol ulal 1ransplanL. 2008 !un,23(6):1982-1989.
Pool LS, Llm 1C, Coh A, Wong PS, 1an CC, Ahmad C, Morad Z. Lconomlc evaluaLlon of cenLre
haemodlalysls and conLlnuous ambulaLory perlLoneal dlalysls ln MlnlsLry of PealLh hosplLals,
Malaysla. nephrol. 2003 leb,10(1):23-32.
Arredondo A, 8angel 8, e lcaza L. CosLo-efecLlvldad de lnLervenclones para lnsuflclencla renal
crnlca Lermlnal. 8ev. Saude ubllca. 1998,32(6):336-363.
uurn-Arenas L. MeLodologla para la esLlmacln de cosLos en programas de salud: rogramas,
acclones, acLlvldades, Lareas e lnsumos (AA1l). uocumenLo mecanograflado. lnsLlLuLo naclonal de
Salud ubllca, 2000.
8eLanzos-8eyes Al, 8odrlguez MP, uurn-Arenas LC, Pernndez-vlla !L, Mendez-Calvn !l,
velzquez-Monroy C!, 1apla-Conyer 8. ComparaLlve anllsls of Lwo alLernaLlve models for
epldemlologlcal survelllance ln Lhe Mexlcan Malarla ConLrol rogram. PealLh ollcy. 2007,
80(3):463-482.
Plcks, u. Ll slsLema de cosLos basado en acLlvldades A8C Ld. Alfaomega. 2006.
%$"
.2&,0(" T V$;20&"
Cuadro 1. unldades esLudladas
PCSl1ALLS u8LlCCS PCSl1ALLS 8lvAuCS
CMn La 8aza", lMSS
18
. PosplLal uallnde
19
.
CMn 20 de novlembre", lSSS1L
20
. PosplLal Medlca Sur
21
.
PosplLal Ceneral de Mexlco, SSA
22
.
PosplLal CenLral norLe, LMLx
23
.


18
Zaachlla s/n, Colonla La 8aza, C.. 02990, uelegacln AzcapoLzalco, Mexlco, u.l., Lelefono 37.82.10.88, hLLp://www.lmss.gob.mx.
19
1uxpan 23, Colonla 8oma, C.. 06760, uelegacln CuauhLemoc, Mexlco, u.l., Lelefono 32.63.28.00, hLLp://www.dallnde.com.
20
Av. lellx Cuevas 140, Colonla del valle, C.. 03100, uelegacln 8enlLo !urez, Mexlco, u.l., Lelefono 32.00.30.03, hLLp://www.lsssLe-
cmn20n.gob.mx.
21
uenLe de ledra 130, Colonla 1orlello Cuerra, C.. 14030, uelegacln 1lalpan, Mexlco, u.l., Lelefono 34.24.72.00,
hLLp://www.medlcasur.com.mx.
22
A:4 B=@213 %("C D6@6>1= A6<-6:;3C D4E4 $*+&*C A;@;5=<1F> DG=G,-H26<C IH81<6C A4J4C -;@HK6>6 &+4"#4&$4$$C
,--./00LLL4,5243=@G945674284
23
Campo MaLlllas 32, lracclonamlenLo San AnLonlo, Colonla nueva Ampllacln eLrolera, C.. 02470, uelegacln AzcapoLzalco, Mexlco,
u.l., Lelefono 33.61.14.33, hLLp://www.servlclosmedlcos.pemex.com.
%$#
Cuadro 2. MaLerlal coLlzado


Cuadro 3. Salarlos mensuales del personal.

%%$
Cuadro 4. LsLlmacln de cosLos por sesln de hemodlllsls de acuerdo a vla de uso e lnsumos
prlnclpales en la unldad de Pemodlllsls del PosplLal Ceneral, SSa.


Cuadro 3. LsLlmacln de cosLos por sesln de hemodlllsls de acuerdo a vla de uso e lnsumos
prlnclpales en la unldad de Pemodlllsls del PosplLal CenLral norLe, LMLx.


Cuadro 6. LsLlmacln de cosLos por sesln de hemodlllsls de acuerdo a vla de uso e lnsumos
prlnclpales en la unldad de Pemodlllsls del CenLro Medlco naclonal 20 de novlembre", lSSS1L.


Cuadro 7. LsLlmacln de cosLos por sesln de hemodlllsls de acuerdo a vla de uso e lnsumos
prlnclpales en la unldad de Pemodlllsls del CenLro Medlco naclonal La 8aza", lMSS.

%%%
Cuadro 8. LsLlmacln de cosLos por sesln de hemodlllsls de acuerdo a vla de uso e lnsumos
prlnclpales en la unldad de Pemodlllsls del PosplLal uallnde.


Cuadro 9. klL de hemodlllsls desechable


Cuadro 10. LsLlmacln de cosLos por sesln de hemodlllsls de acuerdo a vla de uso e lnsumos
prlnclpales en la unldad de Pemodlllsls de Medlca Sur.


%%&
Cuadro 11. Comparacln de los salarlos de los recursos humanos por unldad de hemodlllsls.


Cuadro 12. Anllsls de los Llempos dedlcados por sesln de hemodlllsls de acuerdo a vla uLlllzada.


llgura l. orcenLa[e del cosLo que corresponde a lnsumos de LraLamlenLo por unldad de
hemodlllsls.

%%'

Cuadro 13. Comparacln de los cosLos por sesln en
las sels unldades esLudladas.


Cuadro 14. Comparacln de los elemenLos de la esLlmacln de cosLos por vla de caLeLer o flsLula.

%%(
Cuadro 13. Comparacln de los cosLos por sesln en
las sels unldades esLudladas, conslderando el efecLo
del reuso de los fllLros.


Cuadro 16. LsLlmaclones de cosLos y preclos de una semana Llplca con 3 seslones por paclenLe
aclenLes con necesldad
de 1erapla de SusLlLucln
CosLos y preclos esLlmados
CosLos esLlmados
unldades ubllcas
($1019)
CosLos esLlmados
unldades rlvadas
($1077)
reclo de
conLraLacln lMSS
($1080)
aclenLes acLualmenLe en
Pemodlllsls
19,097
$38,379,329 $61,702,407 $61,874,280
aclenLes en ulllsls
erlLoneal
43,639

aclenLes sln LraLamlenLo
63,006
$198,723,342 $210,034,386 $210,619,440
1oLal de aclenLes
129,472


%%)
Cuadro 17. LsLlmaclones de cosLos y preclos anuales con Lres seslones por semana
aclenLes con necesldad
de 1erapla de SusLlLucln
CosLos y preclos esLlmados
CosLos esLlmados
en unldades
ubllcas ($138,964)
CosLos esLlmados en
unldades rlvadas
($168,012)
reclo de conLraLacln
anual por paclenLe lMSS
($168,480)
aclenLes en Pemodlllsls
19,097
$3,033,733,308 $3,208,323,164 $3,217,462,360
aclenLes en ulllsls
erlLoneal
43,639

aclenLes sln LraLamlenLo
63,006
$10,333,613,784 $10,921,788,072 $10,932,210,880
1odos los aclenLes 129,472



117
!" $"%&' (')*+'" !, ('- .,%/'/0- 10 20&*/%3"%-%-
4,5+*/677%8,
Como lo documenLan los daLos presenLados en los caplLulos prevlos, la expecLaLlva de creclmlenLo de la
Lnfermedad 8enal Crnlca (L8C) en los anos por venlr es preocupanLe. Ll reLo que lmpondr para el
slsLema de salud del pals reclama, enLre oLros muchos aspecLos, la dlsposlcln de personal sanlLarlo
callflcado para encarar la aLencln de esLe grupo de paclenLes. Sln embargo, como en cualquler oLro
problema de salud, [unLo con una aLencln de calldad es lmporLanLe una aLencln con calldez,
conslderando el lmpacLo slgnlflcaLlvo que la L8C, sobreLodo en su eLapa Lermlnal, Llene sobre la calldad
de vlda de esLos paclenLes.
un facLor que conLrlbuye slgnlflcaLlvamenLe en esLa aLencln de calldad y calldez es el llamado Cllma
Laboral (CL). 1amblen conocldo como cllma organlzaclonal, el CL se desprende del medlo amblenLe
humano y flslco en el las personas desarrollan su Lraba[o coLldlano. Se relaclona con la perlcla,
experlencla y llderazgo de los dlrecLlvos, con los comporLamlenLos de las dems personas, con su forma
de Lraba[ar y de relaclonarse, con su lnLeraccln con la empresa o lnsLlLucln, con el equlpo o
lnsLrumenLal que se uLlllzan asl como con la propla acLlvldad de cada mlembro de la organlzacln. Sobre
esLa base ob[eLlva, el CL es producLo de las percepclones de los acLores lnvolucrados en el proceso de la
aLencln y esLas percepclones esLn maLlzadas por las acLlvldades, lnLeracclones y experlenclas de cada
uno de los mlembros de la organlzacln. ue esLe modo, el Cllma Laboral, [unLo con las esLrucLuras, las
caracLerlsLlcas organlzaclonales y los lndlvlduos que la componen forman un slsLema lnLerdependlenLe
que Llene un lmpacLo en los resulLados de la organlzacln, asl como sobre la saLlsfaccln y por lo LanLo
en la producLlvldad, que en Lermlnos de los servlclos de salud se Lraduce en una aLencln de calldad y
calldez.
Las organlzaclones, lnsLlLuclones y personal sanlLarlo no han esLado exenLas del esLudlo del CL
(Menrguez, SaLurno & Lpez, 1999, Munoz, Coll, 1orrenL eL al., 2006, Sallnas, Laguna & Mendoza,
1994).
La medlcln del CL se reallza medlanLe la percepcln que cada uno de los mlembros de un grupo Llene
del amblenLe lnLerno del mlsmo, el cllma se valora medlanLe la suma de Lodas las percepclones
lndlvlduales. Aunque el CL se esLudle en funcln de esas percepclones, no slgnlflca que esLe slo
consLlLuldo por ellas. Ln la valoracln lnfluyen Lamblen el amblenLe exLerno y los conLexLos slLuaclonales
en que se producen las percepclones. (Menrguez eL al., 1999).

118
no exlsLe un llsLado unlco de las caracLerlsLlcas que deflnan el CL, aunque hay consenso en que Llene un
carcLer mulLldlmenslonal. Las dlmenslones relevanLes dlfleren segun la organlzacln de que se LraLe.
or e[emplo, Menrguez-uche eL al. (1999), ldenLlflcaron Lres dlmenslones relevanLes al dlsenar una
escala de cllma organlzaclonal con profeslonales de aLencln prlmarla en Lspana: Lraba[o en equlpo,
cohesln y compromlso.
La descrlpcln del cllma es uLll para comprender y expllcar el comporLamlenLo de las organlzaclones en
el Lraba[o, por LanLo, su medlcln es bslca para enLender las varlaclones en la producLlvldad de los
grupos. Los esLudlos cenLrados en medlr aspecLos organlzaclonales de los servlclos de salud permlLen
anallzar el amblenLe de Lraba[o (Menrguez y SaLurno, 1999).
ue esLa forma, el ob[eLlvo de esLe esLudlo fue ldenLlflcar las caracLerlsLlcas y anallzar la varlabllldad del
CL en las unldades de hemodlllsls de Mexlco de acuerdo a su esLaLus como prlvadas o publlcas, asl
como a la regln geogrflca en donde se ublcan.
905*/*"*:;'
!"#$%&%'"($)* , '#-&).%/%)($-. LnLre novlembre y dlclembre de 2008 se apllc una encuesLa a una
muesLra por convenlencla de 372 mlembros del personal profeslonal de 84 unldades de hemodlllsls en
27 enLldades federaLlvas del pals. La encuesLa fue resuelLa de manera volunLarla denLro del horarlo de
Lraba[o del personal parLlclpanLe en una sola sesln lndlvldual de aproxlmadamenLe 20 mlnuLos. A Lodos
los parLlclpanLes se les asegur la confldenclalldad de la lnformacln brlndada.
0(*$#1/)($-. Se dlsen un cuesLlonarlo compuesLo por 119 reacLlvos dlsLrlbuldos en 8 secclones
*
. La
prlmera seccln recab daLos de ldenLlflcacln de la uP, la segunda parLe sollclLaba lnformacln
soclodemogrflca y de hlsLorla laboral en la uP. Las secclones 3 y 7 lncluyeron 63 pregunLas acerca del
cllma laboral con opclones de respuesLa en escalas Llpo LlkerL y 7 reacLlvos dlcoLmlcos. La cuarLa
seccln comprendl 14 reacLlvos acerca de la percepcln de la calldad de la aLencln a los paclenLes de
la uP. La qulnLa parLe lncluy 10 lLems sobre la esLrucLura organlzaclonal en una escala anloga de 11
unldades (del cero al dlez). La sexLa parLe lncluy un solo reacLlvo Llpo llkerL que pregunLaba sobre el
esLado de salud del respondlenLe, con opclones de respuesLa de 'muy mala' a 'muy buena'. La ulLlma
parLe conslsLl de dos pregunLas ablerLas sobre sugerenclas para me[orar el cllma laboral de la uP y

*
Ll cuesLlonarlo se elabor a parLlr de la encuesLa de Calldad de vlda laboral del MlnlsLerlo de 1raba[o y AsunLos
Soclales de Lspana, de la encuesLa de Cllma Crganlzaclonal de la SecreLarla de Salud de Mexlco y de la LncuesLa de
SaLlsfaccln del Lmpleado, Crganlzacln Callup, L.u.

119
para me[orar la aLencln de los paclenLes. Los cuesLlonarlos fueron apllcados por personal prevlamenLe
capaclLado por el grupo de lnvesLlgacln.
2(34%*%* .) ."$-*5 La valldez de consLrucLo de cllma laboral, percepcln de la calldad de la aLencln y
esLrucLura organlzaclonal se esLablecl a Lraves de anllsls de facLor exploraLorlos para ldenLlflcar las
dlmenslones subyacenLes. Slo se conslderaron aquellos facLores que, adems de presenLar cargas
facLorlales superlores a .4, Lamblen fueran concepLualmenLe congruenLes. ara cada facLor ldenLlflcado
ba[o esLos crlLerlos, se esLablecl la conslsLencla lnLerna a Lraves de la Alfa de Cronbach. La valldez
concurrenLe se esLablecl medlanLe anllsls de correlacln enLre los facLores ldenLlflcados. Se hlcleron
anllsls blvarlados de los facLores enconLrados por profesln y Llpo de unldad (SecreLarla de Salud [SS],
lSSS1L, lMSS y rlvadas). Los anllsls se hlcleron medlanLe el aqueLe LsLadlsLlco para Clenclas Soclales
(SSS, v. 13).
<0-6"5'/*-
6)*&#%'&%7( .) 4" /1)*$#"5 or enLldad federaLlva, el 18 de los enLrevlsLados perLeneclan a unldades
locallzadas en el ul, mlenLras que el 11 fueron del LsLado de !allsco. Ll Cuadro 1 muesLra los daLos
soclodemogrflcos de la muesLra, asl como su dlsLrlbucln por Llpo de unldad. Se puede apreclar una
mayorla de profeslonales del sexo femenlno, provenlenLes de uP prlvadas y que predomlnanLemenLe
han Lraba[ado slo en la unldad en donde fueron enLrevlsLados.
[Cuadro 1]
2(34%*%* .) 8"&$-#)*. uel prlmer con[unLo de lLems en escala Llpo LlkerL que evaluaban cllma laboral se
ldenLlflcaron Lres facLores que expllcaron el 60.3 de la varlanza del con[unLo. 1anLo la medlda de
adecuacln muesLral de kalser-Meyer-Clkln (.882), como la prueba de esferlcldad de 8arLleLL
(!
2
=2274.33, p =.000) mosLraron valores aproplados para llevar a cabo el anllsls. Los facLores
ldenLlflcados fueron: #)4"&%7( &-( *1')#%-#)* (e[. 'cmo es su relacln con su [efe lnmedlaLo superlor?')
(Alfa de Cronbach=.87), "/9%)($) .) $#"9":- (e[. 'que oplnln Llene ud. de su amblenLe de Lraba[o?')
(Alfa de Cronbach=.77) y .)*)- .) &"/9%-* (e[. 'plensa que deberla haber camblos en la uP para que su
Lraba[o me[ore?') (Alfa de Cronbach=.73). ara los reacLlvos dlcoLmlcos se ldenLlflc un facLor (medlda
de adecuacln muesLral de kalser-Meyer-Clkln =.802, prueba de esferlcldad de 8arLleLL (!
2
=392.97, p
=.000) al que se denomln ;"$%*8"&&%7( 4"9-#"4 (Alfa de Cronbach=.73) (e[. 'se lrla usLed a Lraba[ar a
oLra uP?').
Ln los lLems relaclonados con la ALencln a los aclenLes se ldenLlflcaron dos facLores relevanLes
(medlda de adecuacln muesLral de kalser-Meyer-Clkln=.833, prueba de esferlcldad de 8arLleLL

120
(!
2
=1694.41, p =.000) que expllcaron el 44.33 de la varlanza del con[unLo de pregunLas: &"4%.". .) 4"
"$)(&%7( .) 4" <= (e[. 'Cmo es la aLencln que se brlnda a los paclenLes en esLa uP?') (alfa de
Cronbach=.83) y &"4%.". .) 4" "$)(&%7( ')#*-("4 (e[. 'Cmo se slenLe usLed con la aLencln que brlnda a
los paclenLes?') (Alfa de Cronbach=.73).
8especLo a la seccln LsLrucLura Crganlzaclonal, solamenLe se ldenLlflc un facLor relevanLe (medlda de
adecuacln muesLral de kalser-Meyer-Clkln=.883, prueba de esferlcldad de 8arLleLL (!
2
=1109.99,
p=.000) relaclonado con la )8%&%)(&%" de la organlzacln de la uP (e[. 'Ll personal relaclona el Lraba[o
que reallza con las esLraLeglas meLas y resulLados de la uP?') (Alfa de Cronbach=.88) y que expllc el
43 de la varlanza de las pregunLas.
Ll anllsls facLorlal de los reacLlvos de la ulLlma seccln relaclonados Lamblen con la percepcln de cllma
laboral ldenLlflc ocho facLores relevanLes (medlda de adecuacln muesLral de kalser-Meyer-Clkln=.861,
prueba de esferlcldad de 8arLleLL (!
2
=7332.48, p=.000) que expllcaron el 47.42 de la varlanza de esLe
con[unLo de reacLlvos. Ll Cuadro 2 muesLra los nombres aslgnados a los facLores, asl como los valores de
las Alfa de Cronbach para cada escala. Se puede apreclar que los valores de conslsLencla lnLerna son
adecuados, excepLo los de la subescala de 'esLres por el Lraba[o'.
[Cuadro 2]
Ln general se observ una Lendencla a callflcar los reacLlvos en un senLldo poslLlvo o favorable. ero
esLo parece ser una condlcln frecuenLe en esLe Llpo de evaluaclones (8obles, ulerssen, MarLlnez eL al.,
2003)
Ll Cuadro 3 muesLra la maLrlz de correlacln enLre Lodos los facLores ldenLlflcados en el lnsLrumenLo. Se
pueden apreclar relaclones slgnlflcaLlvas en las dlrecclones esperadas en la mayorla de las dlmenslones
ldenLlflcadas. Lo cual lndlca una aproplada valldez concurrenLe. Llama en parLlcular la aLencln las
relaclones de la percepcln de eflclencla con el resLo de las varlables. 1odas ellas apunLan hacla el hecho
de que exlsLlendo un adecuado cllma laboral, se perclbe una mayor eflclencla.
ara reallzar los anllsls por profesln
1
, Llpo de unldad
2
y genero, las dlmenslones se dlvldleron en Lres
grupos con base en los Lerclles de cada varlable -con excepcln de las varlables aLencln personal,
Lolerancla y dlsponlbllldad de recursos en los que se uso la medlana como valor crlLerlo- y se

1
Se lncluyeron slo a las profeslones de medlclna y enfermerla.
2
or el pequeno numero de parLlclpanLes se excluyeron del anllsls los parLlclpanLes de las unldades de LMLx y
del PosplLal unlverslLarlo de la uAnL.

121
compararon medlanLe la prueba chl-cuadrada. Ll Cuadro 4 muesLra los anllsls correspondlenLes
3
. Ln
ocho de las qulnce varlables se observaron dlferenclas slgnlflcaLlvas por Llpo de unldad. Se aprecla una
Lendencla hacla la percepcln de un me[or cllma laboral en las unldades prlvadas, comparadas con las
publlcas. Aslmlsmo, desLaca una peor percepcln del amblenLe laboral en las unldades del lMSS.
[Cuadro 3]
or oLra parLe, slo en sels de las varlables se apreclaron dlferenclas en las percepclones enLre medlclna
y enfermerla. Los profeslonales de Medlclna perclbleron una me[or relacln con sus superlores, se
slnLleron laboralmenLe ms saLlsfechos y perclbleron a sus unldades como ms eflclenLes. Ln camblo, el
personal de Lnfermerla perclbl mayor flexlbllldad en sus horarlos de Lraba[o, una mayor canLldad de
esLres por el Lraba[o y una me[or aLencln personal.
[Cuadro 4]

8especLo a la salud perclblda, el 93 de los parLlclpanLes perclbl su salud como buena o muy buena.
no hubo dlferenclas por Llpo de unldad. or profesln, el personal medlco perclbl con ms frecuencla
su salud como muy buena, comparados con el personal de enfermerla (!
2
=17.9, p=.00).
$*,7"6-%*,0-
La calldad de los servlclos de salud depende de dlversos facLores, enLre ellos, del cllma laboral en el cual
se presLan los servlclos. LsLe esLudlo ha permlLldo apreclar con un buen grado de conflanza las
caracLerlsLlcas del cllma laboral en las unldades de hemodlllsls del pals.
Sl blen no exlsLe un consenso respecLo al numero y deflnlcln de las dlmenslones que conforman el CL
(Cmez, 2004), los facLores enconLrados en esLe esLudlo reproducen varlas de las dlmenslones descrlLas
en el campo del cllma organlzaclonal. Aunque se observ una Lendencla hacla callflcar poslLlvamenLe los
dlsLlnLos aspecLos evaluados, fue poslble ldenLlflcar asoclaclones enLre los facLores en dlrecclones
Lerlcas congruenLes. Ls declr, adems de la valldez de consLrucLo, se obLuvo una aproplada valldez
concurrenLe asl como una adecuada conslsLencla lnLerna en la mayorla de los facLores ldenLlflcados.
ue esLa forma, se observ una Lendencla general hacla un me[or CL en las unldades de hemodlllsls del
secLor prlvado. La dlsponlbllldad de una me[or lnfraesLrucLura y de recursos, asl como de me[ores
oporLunldades de capaclLacln pueden esLar en la base de esLa me[or lmpresln acompanada de la

3
Se excluy del anllsls la varlable >)&-(-&%/%)($- " *1')#%-#)*, ya que resulLaba redundanLe con >)4"&%7( &-(
*1')#%-#)*.


122
percepcln de una mayor eflclencla. Ln general, las dlferenclas enLre las unldades prlvadas y las publlcas
se expllcaron por peores percepclones del CL en las unldades del lMSS y en alguna medlda por las del
lSSS1L. Algunos de esLos daLos de esLas dos dependenclas, (p. e[.la ba[a dlsponlbllldad de recursos)
colnclden con lo reporLado por oLras encuesLas (CluL, 2003). LsLo suglere la poslble exlsLencla de
facLores organlzaclonales o de planeacln que hacen ms comple[a la aLencln a los paclenLes con L8C
Lermlnal en esLas unldades. Adems, esLa poslbllldad se refuerza con lo perclbldo por los paclenLes de
esLas unldades y que se reporLa en oLro esLudlo de esLa serle.
or oLra parLe, llama la aLencln la Lendencla de las unldades de la SecreLarla de Salud a acercar sus
percepclones del CL a las de las unldades prlvadas. SlLuacln que conLrasLa con la evaluacln basada en
lndlcadores ms ob[eLlvos, reporLada en el esLudlo numero 2 de esLa serle.
1amblen, son dlgnas de comenLar las dlferenclas enconLradas por profesln. Los profeslonales medlcos
perclbleron una me[or calldad de las relaclones con los superlores, una mayor saLlsfaccln laboral asl
como una mayor eflclencla en el funclonamlenLo de las uP. LsLos daLos colnclden con lo reporLado en
1994 por Sallnas-Cvledo y cols. (1994), qulenes Lamblen encuenLran mayores grados de saLlsfaccln
laboral en el personal medlco, comparados con el personal paramedlco, enfermerla lnclulda, en los
Servlclos de Salud de la Cludad de Mexlco. MlenLras que el personal de enfermerla reporL senLlrse ms
saLlsfecho con las poslbllldades que el horarlo de Lraba[o les permlLla para reallzar oLras acLlvldades
adems de las relaclonadas dlrecLamenLe con el Lraba[o, sln embargo, Lamblen se perclben ms
esLresados, daLo que colnclde con una llgera desvenLa[a en la percepcln de salud comparados con el
personal de medlclna, y se slenLen ms saLlsfechos con la aLencln personal que brlndan a los paclenLes.
LsLos daLos se aseme[an a los reporLados por 1homas-Pawklns eL al. (2003) qulenes senalan la
lmporLancla del personal de enfermerla en la aLencln de los paclenLes con L8C asl como necesldad de
proveerles de mayor apoyo laboral y personal. Ln parLlcular en lo que hace al mane[o aproplado del
esLres por el rlesgo que esLe facLor lmpllca para el desarrollo del llamado slndrome de burn-ouL (ul
Lorlo, Clllo, Cucclnello eL al., 2008, Crau, Suner & Carcla, 2003)
Aunque la muesLra lncluy profeslonales de 27 enLldades federaLlvas y de varlas lnsLlLuclones publlcas,
en el esLudlo predomlnaron parLlclpanLes del ulsLrlLo lederal y de !allsco, asl como de uP prlvadas. Ls
necesarlo adems, exLender el esLudlo a las uP de oLras lnsLlLuclones como la SecreLarla de la uefensa
naclonal y la SecreLarla de Marlna.

123
Los experLos en el campo han senalado lnslsLenLemenLe la necesldad que Llene el pals de conLar con una
mayor canLldad de nefrlogos para aLender la demanda creclenLe de paclenLes con L8C. Ls claro que
esLos daLos apunLan Lamblen a que es necesarlo aLender las necesldades de lnfraesLrucLura y una me[or
organlzacln y planeacln en las uP de hemodlllsls del secLor publlco.
=%)"%*:+'>;'
Menrguez uche !l, SaLurno Pernndez !, Lpez SanLlago A. valldacln de un cuesLlonarlo para la
medlcln del cllma organlzaclonal en cenLros de salud. ALen rlmarla 1999,23:198-203.
Munoz-Seco L, Coll-8ene[am !M, 1orrenL-CueLglas M, eL al. lnfluencla del cllma laboral en la saLlsfaccln
de los profeslonales sanlLarlos. ALenc rlmarla 2006,37:209-14.
Sallnas-Cvledo C, Laguna C!, Mendoza-MarLlnez M8. La saLlsfaccln laboral y su papel en la evaluacln
de la calldad de la aLencln medlca. Salud ubllca Mex 1994,36:22-9.
Menrguez uche !l, SaLurno Pernndez !. uescrlpcln del cllma organlzaclonal en equlpos de
aLencln prlmarla de una comunldad auLnoma. ALen rlmarla 1999,23:280-4.
8obles-Carcla M, ulerssen-SoLos 1, MarLlnez-Cchoa L, eL al. varlables relaclonadas con la saLlsfaccln
laboral: un esLudlo Lransversal a parLlr del modelo LlCM. Cac SanlL 2003,19:127-34.
Cmez 8ada CA. ulseno, consLruccln y valldacln de un lnsLrumenLo que evalua cllma organlzaclonal
en empresas colomblanas, desde la Leorla de respuesLa al l1LM. AcLa Colomblana de slcologla 2004:97-
113.
CluL. LncuesLa de cllma organlzaclonal en las dependenclas publlcas del goblerno federal, 2003.
(hLLp://bllacs-dspace.clde.edu:8080/dspace/handle/10089/13946).
1homas-Pawklns C, Currler P, uenno M, eL al. SLaff nurses' percepLlons of Lhe work envlronmenL ln
freesLandlng hemodlalysls faclllLles. nephrol nurs ! 2003,30:169-78.
ul Lorlo 8, Clllo n, Cucclnlello L, eL al. 8urn-ouL ln Lhe dlalysls unlL. ! nephrol 2008,21:S138-S62.
Crau A, Suner 8, Carcla MM. uesgasLe profeslonal en el personal sanlLarlo y su relacln con los facLores
personales y amblenLales. Cac SanlL 2003,19:463-70.

124
$6'/+*- ? @%:6+'-
$6'/+* AB 1'5*- -*7%*/0&*:+3>%7*- /0 "'
&60-5+' /0 0-56/%*B
Ldad promedlo (anos) 37,6 (9.6)
Cenero
Mu[eres
Pombres
n
213 38
136 42
rofesln
Medlclna
Lnfermerla
AdmlnlsLracln
no especlflc

168 43
161 43
37 10
6 1
LsLado clvll
SolLero/a
Casado/a
vludo/a
ulvorclado/a
Separado/a
unln Llbre

112 30
220 39
7 2
3 0,8
7 1,6
23 6
lnsLlLucln
SS
lSSS1L
lMSS
LMLx
8lvAuA
CLra

77 21
71 19
62 17
11 3
147 39
4 1
8egln geogrflca
norLe
CenLro
Sur
ul

87 24
119 32
93 26
66 18
Lxperlencla prevla en oLra uP
no

218 39


125
$6'/+* CB @'75*+0- %/0,5%>%7'/*- 0, "' -077%8, D -*)+0 7"%&' "')*+'"B
@'75*+ E">' /0 $+*,)'7F
1. 8econoclmlenLo a superlores (e[. Ml superlor aLlende mls sugerenclas y
comenLarlos)
.833
2. 1olerancla (e[. Ln ml Lraba[o se dlscrlmlna por dlscapacldad) .934
3. Comunlcacln y apoyo (e[. Se lo que se espera de ml en el Lraba[o) .803
4. CporLunldades de capaclLacln (e[. La capaclLacln que reclbo me permlLe
desarrollarme)
.777
3. Porarlo flexlble (e[. Ml Lraba[o me permlLe reallzar oLras acLlvldades fuera del
horarlo de Lraba[o)
.783
6. SaLlsfaccln con las presLaclones (e[. Cuando esLoy enfermo acudo al servlclo de
salud al que Lengo derecho)
.733
7. ulsponlbllldad de recursos (e[. 1engo a Llempo el maLerlal que requlero para
hacer ml Lraba[o)
.811
8. LsLres por el Lraba[o (e[. Ml Lraba[o me produce esLres) .367

126
!"#$%& () !&*+,-,*./*0 $* -&%%*1#-,2. 345& $* 67*#%8#.9 $* 1&0 +#-/&%*0 $* -1,8# 1#:&%#1; *0/%"-/"%# &%<#.,=#-,&.#1 > #/*.-,2. 7%*0/#$# *. 1#0
".,$#$*0 $* 5*8&$,?1,0,0)
1 2 3 4 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. 8elacln con superlores 1.00
2. AmblenLe de Lraba[o 0.63* 1.00
3. ueseo de camblos -0.48* -0.30* 1.00
4. SaLlsfaccln laboral 0.33* 0.41* -0.33* 1.00
3. Calldad de la aLencln de la
uP
0.37* 0.63* -0.38* 0.46* 1.00
6. Calldad de la aLencln
personal
0.28* 0.38* -0.13* 0.16* 0.44* 1.00
7. Lflclencla 0.32* 0.30* -0.33* 0.47* 0.34* 0.23* 1.00
8. 8econoclmlenLo a
superlores
0.70* 0.43* -0.43* 0.30* 0.47* 0.19* 0.38* 1.00
9. 1olerancla -0.21* -0.09 0.19* -0.14* -0.13* -0.03 -0.14* -0.18* 1.00
10. Comunlcacln y apoyo 0.36* 0.34* -0.33* 0.42* 0.33* 0.30* 0.37* 0.66* -0.19* 1.00
11. CporLunldades de
capaclLacln
0.49* 0.39* -0.39* 0.38* 0.42* 0.17* 0.32* 0.62* -0.13 0.39* 1.00
12. Porarlo flexlble 0.27* 0.32* -0.09 0.20* 0.33* 0.13* 0.32* 0.37* -0.03 0.34* 0.38* 1.00
13. SaLlsfaccln con
presLaclones
0.33* 0.33* -0.23* 0.37* 0.34* 0.22* 0.41* 0.32* -0.09 0.39* 0.39* 0.47* 1.00
14. dlponlbllldad de recursos 0.33* 0.40* -0.42* 0.31* 0.49* 0.20* 0.61* 0.66* -0.16* 0.36* 0.33* 0.30* 0.47* 1.00
13. LsLres por el Lraba[o -0.23* -0.13* 0.28* -0.33* -0.21* -0.02 -0.28* -0.29* 0.29* -0.24* -0.28* -0.09 -0.18* -.27*
*p<.01

127
!"#$%& () *&%+,-.#/,0 $, 1#%.2+21#-.,0 1&% 1,%+,-.23,0 $, 3#0
4#%2#53,0 $, +326# 3#5&%#37 ,0.%"+."%# &%8#-29#+2&-#3 : #.,-+2;-
# 3&0 1#+2,-.,0)
<,%+23,0
=#%2#53, > ? @ 1
A,3#+2;- +&- 0"1,%2&%,0
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

3456
7458
6853
9:58

9453
3753
9;5<
3<5:

3=5<
8:56
;54
7858
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

3754
7:57

3854
9:56

335=
935<
5<3
D652,-., $, .%#5#/&
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

3=5<
=857
=65=
795;

965<
9753
9759
9=59

3;5<
9753
8;53
395<
587
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

785;
=<53

9:58
9858

9;5;
9:56
593
E,0,& $, +#652&0
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

9453
9:56
;54
7;56

=:57
7458
785;
3:56

8753
9753
7:57
8854
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

3=5;
965;

795=
7:54

9856
9757
598
F#.20C#++2;- 3#5&%#3
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

3;5=
753
6459
8654

7754
3:56
9;5=
7<53

8=5:
8458
353
735<
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

395=
7753

3:5=
3;59

9:5;
8657
5<8
!#32$#$ $, 3# #.,-+2;- $, 3# GH

128
<,%+23,0
=#%2#53, > ? @ 1
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

3859
7=54
6853
3353

9:56
3<5<
9956
3<56

7<53
9753
8658
3658
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

7358
3:54

9:58
9:5:

9:54
395=
56:
IC2+2,-+2#
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

9;54
=<5<
=<5;
9858

335:
375;
9;5:
3358

365=
8=58
8;53
7:5:
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

9453
7358

3:5=
3<58

3758
965:
5<8
!&6"-2+#+2;- : #1&:&
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

7758
==54
3953
9;5=

395=
3857
=856
395;

9357
895;
8658
3454
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

7<54
3659

3854
795=

945=
9859
588
J1&%."-2$#$,0 $, +#1#+2.#+2;-
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

395=
7354
7:57
965<

7758
3;57
3<56
3:57

9357
865;
985<
3=56
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

3754
3;5:

7<58
335=

9=58
9654
57=
H&%#%2& C3,K253,
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

7853
=454
3<56
785<

9;53
9858
335;
9;5=

9;53
9858
3=5=
9;5=
58<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

7;54
3=59

9:58
3<59

9958
3756
5<8

129
<,%+23,0
=#%2#53, > ? @ 1
F#.20C#++2;- +&- 1%,0.#+2&-,0
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

7=5=
=35=
3458
375;

395=
335:
3458
965<

9958
8954
9=5:
3;5<
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

7453
785<

9:58
3953

975=
9654
5=8
I0.%L0 1&% ,3 .%#5#/&
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

7:5<
7<5:
335;
7:56

395=
3;57
3=5=
3<58

8;5=
8;54
3<56
9859
53:
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

7:5:
3757

335;
3=5<

8459
3<56
5<<
E,5#/& $, 3#
6,$2#-#
D%%25# $, 3#
6,$2#-#
1
!#32$#$ $, 3# #.,-+2;- 1,%0&-#3
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

==5<
6857
=<5<
=<5<

3658
3:56
=<5<
=<5<
57<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

=45<
7=5<

735<
==5<
5<9
<&3,%#-+2#
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

=853
=<54
=<5<
635<

7:54
7;53
=<5<
345<
58=
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

=;5=
=358

7<5=
765;
597
E201&-25232$#$ $, %,+"%0&0
B-0.2."+2;-
"#$%#&'%(' )# "'*+)
,"""-.
,/""
0%12')'

675;
:854
:=5=
7<57

3=58
8:53
875=
=;56
5<<
*%&C,02;-
/#)1$1>'
.>?#%@#%('

6853
6=56

3:54
3757
579

130




131
ercepc|n y Sat|sfacc|n kespecto a La nemod|||s|s Ln ac|entes Con
Lnfermedad kena| Crn|ca.
Introducc|n
La enfermedad renal crnlca (L8C) y su mane[o medlanLe dlllsls lmpacLan slgnlflcaLlvamenLe el
modo y el esLllo de vlda de los paclenLes que se encuenLran ba[o esLe esquema LerapeuLlco.
Pay numerosos esLudlos sobre el blenesLar de la genLe con L8C (nlu & Ll, 2003, Morsch,
Concalves & 8arros, 2006, lowler & 8ass,2006), pero pocos de esLos lnLenLan enLender la
experlencla de vlvlr en dlllsls (ParLwell, 2006). La mayorla de la lnvesLlgacln son reporLes que
examlnan la calldad de vlda de los paclenLes renales, su adapLacln a la enfermedad, los
esLresores que enfrenLan y las esLraLeglas de afronLamlenLo que emplean. Sln embargo, un
numero de esLudlos han reconocldo dlferenclas enLre las evaluaclones del blenesLar de los
paclenLes hechos solamenLe por los profeslonales de salud y aquellas que lncorporan la propla
evaluacln de los paclenLes renales (CurLln, Mapes, eLlllo eL al., 2002, kaba, 8ellou, lordanou
eL al., 2007, olascheck, 2003a, Cerro, MaLanl & SanLos, 2008, olascheck, 2003b).
1anLo los esLudlos que demuesLran las dlferenclas en la calldad de vlda de dlversos subgrupos
ba[o Lerapla renal de reemplazo, p. e[. afro-amerlcanos vs. caucslcos, asl como la exLensa
llLeraLura sobre el problema de la no-adherencla del paclenLe con la prescrlpcln LerapeuLlca
apunLa hacla perspecLlvas dlsLlnLas del paclenLe sobre la enfermedad renal y su LraLamlenLo, en
conLrasLe con el punLo de vlsLa de los profeslonales de la salud (olascheck, 2003a). MlenLras
que los esLudlos que mlden la calldad de vlda de los paclenLes renales, la adapLacln, los
esLresores o los mecanlsmos de afronLamlenLo ofrecen lnformacln vallosa sobre las
caracLerlsLlcas de las poblaclones de la dlllsls, no pueden descrlblr la calldad parLlcular de la
experlencla vlLal de la genLe que esL uLlllzando Lerapla renal del reemplazo.
un problema relaclonado Llene que ver con que los esfuerzos en el mane[o de los a paclenLes
en dlllsls a menudo se frusLran por barreras presenLes a Lodo lo ancho del slsLema de
rehablllLacln, por facLores de los paclenLes, como paslvldad, lnacLlvldad, y falLa de adherencla,
y por facLores del personal como ba[as expecLaLlvas respecLo a los paclenLes y acLlLudes


132
negaLlvas con respecLo a su poLenclal para la rehablllLacln. uebldo a esLos problemas, la
calldad de la vlda global experlmenLada por la mayorla de la genLe en dlllsls se compromeLe
serlamenLe.
La medlda de la saLlsfaccln de los paclenLes es uno de los meLodos uLlllzados para evaluar la
calldad de la aLencln presLada pero Lamblen es una forma de parLlclpacln de los usuarlos en
el slsLema de salud, al expresar su percepcln y valoracln de los servlclos (nlu & Ll, 2003). or
LanLo, la saLlsfaccln del paclenLe debe ser un ob[eLlvo necesarlo para cualquler responsable de
los servlclos sanlLarlos y ha de ser vlsLa como una medlda ms del resulLado de sus
lnLervenclones.
no exlsLe un esLudlo en Mexlco sobre la experlencla vlvlda de los paclenLes con L8C ba[o
hemodlllsls. Sus expecLaLlvas y deseos, asl como su saLlsfaccln con el LraLamlenLo reclbldo
[uegan un rol prlnclpal en la adapLacln a las alLeraclones y resLrlcclones lmpuesLas por la
enfermedad y su mane[o. La comprensln de esLas expecLaLlvas y deseos es esenclal para el
ofreclmlenLo de una aLencln auLenLlcamenLe lnLegral (Cerro, MaLanl & SanLos, 2008). ue esLa
forma, esLe esLudlo Llene el doble propslLo de explorar la forma como los paclenLes
mane[ados con hemodlllsls perclben sus problemas y descrlben el lmpacLo y la saLlsfaccln de
y con la hemodlllsls en sus vldas, asl como evaluar su calldad de vlda. LsLe anllsls cuanLlLaLlvo
se complemenLa con un esLudlo de corLe cuallLaLlvo que se presenLa en el slgulenLe caplLulo y
que esenclalmenLe descrlbe con deLalle la experlencla sub[eLlva de los paclenLes con L8C ba[o
hemodlllsls.
Cb[et|vos
Medlr el grado de saLlsfaccln de los paclenLes en hemodlllsls respecLo a la aLencln sanlLarla
reclblda.
Comprender el grado de saLlsfaccln de los paclenLes ba[o hemodlllsls sobre la aLencln
sanlLarla reclblda.
Lvaluar la calldad de vlda perclblda por los paclenLes en hemodlllsls.


133
Anallzar las seme[anzas y dlferenclas en las vlvenclas de la L8C y la hemodlllsls en cuaLro
reglones del pals.
Metodo|og|a
!"#$%&%'"($)* , '#-&).%/%)($-. LnLre novlembre y dlclembre de 2008 se apllc una encuesLa a
una muesLra por convenlencla de 806 paclenLes dlsLrlbuldos en 83 unldades de hemodlllsls en
27 enLldades federaLlvas del pals. La encuesLa se conLesL de manera volunLarla en las salas de
espera de las unldades anLes de la sesln programada de cada paclenLe. Los paclenLes fueron
enLrevlsLados lndlvldualmenLe por personal capaclLado para esLe esLudlo, prevlos
consenLlmlenLo e lnformacln sobre el ob[eLlvo del mlsmo. A Lodos los parLlclpanLes se les
asegur la confldenclalldad de la lnformacln brlndada.
0(*$#1/)($-*2 Se emple una versln modlflcada y adapLada para paclenLes en hemodlllsls del
cuesLlonarlo SL8vCPCS (Cerro, MaLanl & SanLos, 2008). La versln empleada conslsLl de 24
lLems, doce se referlan a las seslones en la uP (e[, con que frecuencla reclbe ayuda para poder
reallzar su hlglene personal cuando la neceslLa) con 3 opclones de respuesLa en escala LlkerL (de
slempre a nunca) y 12 reacLlvos sobre la calldad de la aLencln (e[. cmo callflca en general la
calldad de la aLencln que reclbe en la unldad de hemodlllsls?) en una escala analglca de 11
unldades (de cero [peslma] a dlez [excelenLe]). Adems, se emple la versln en espanol del
cuesLlonarlo Sl-12 para medlr calldad de vlda (Alonso eL al.). LsLa versln se compone de 12
lLems que mlden 8 dlmenslones relaclonadas: funcln flslca (2), funcln soclal (1), rol flslco (2),
rol emoclonal (2), salud menLal (2), vlLalldad (1), dolor corporal (1) y salud general (1). Las
opclones de respuesLa oscllan enLre Lres y sels, dependlendo del reacLlvo, en escalas LlkerL que
evaluan lnLensldad y frecuencla.
La encuesLa lncluy un aparLado de daLos soclodemogrflcos y oLro sobre aspecLos generales
del LraLamlenLo, el Lema del LrasplanLe y el Llempo de Lraslado del hogar a la uP, asl como una
pregunLa ablerLa, donde se pedla al paclenLe que expresara alguna sugerencla sobre cualquler
aspecLo que pudlera ser uLll para me[orar la calldad de la aLencln reclblda.


134
3(45%*%* .) ."$-*2 uespues de una depuracln de los daLos y el respecLlvo anllsls descrlpLlvo se
explor la valldez de consLrucLo del SL8vCPCS. Slo se conslderaron aquellos facLores que,
adems de presenLar cargas facLorlales superlores a .4, Lamblen fueran concepLualmenLe
congruenLes. ara cada facLor ldenLlflcado ba[o esLos crlLerlos, se esLablecl la conslsLencla
lnLerna a Lraves de la Alfa de Cronbach. Con los punLa[es crudos se hlcleron anllsls blvarlados
de los facLores enconLrados por Llpo de unldad (SecreLarla de Salud [SS], lSSS1L, lMSS y
rlvadas).
ara callflcar el cuesLlonarlo Sl12 se emple un algorlLmo de clculo faclllLado por, desarrollado
por el lnsLlLuLo Munlclpal de lnvesLlgacln Medlca de 8arcelona y programado como un archlvo
de slnLaxls del paqueLe de anllsls esLadlsLlco SSS (Alonso eL al.). Ll programa produce dos
medldas de resumen: salud flslca y salud menLal, adems de las ocho dlmenslones ya
menclonadas. Los punLa[es esLn esLandarlzados con medla 30 y desvlacln esLndar 10 con
base en la medla de la poblacln general de LsLados unldos. Los punLa[es Llenen recorrldos de 0
(peor calldad de vlda) a 100 (me[or calldad de vlda). LsLos punLa[es se correlaclonaron enLre sl y
se compararon por lnsLlLucln.
1odos los anllsls se hlcleron medlanLe el aqueLe LsLadlsLlco para Clenclas Soclales (SSS, v.
13).
kesu|tados
6)*&#%'&%7( .) 5" /1)*$#"2 or enLldad federaLlva, el 13 de los enLrevlsLados provlnleron de
unldades locallzadas en el ul, mlenLras que el 7 fueron del LsLado de !allsco. Ll Cuadro 1
muesLra los daLos soclodemogrflcos, asl como su dlsLrlbucln por Llpo de unldad.
Se puede apreclar una llgera mayorla de paclenLes del sexo mascullno, slo una mlnorla reporL
un Lraba[o formal y casl la Lercera parLe lnform dedlcarse a labores del hogar. Aslmlsmo, ms
de la Lercera parLe de los paclenLes provlno de uP prlvadas.
or oLra parLe, el 36 de los paclenLes emplea ms de una hora en Lrasladarse a la uP. Al
anallzar por lnsLlLucln de procedencla se observa que mlenLras slo el 9.2 de los paclenLes


135
que aslsLen a las unldades prlvadas emplean ms de dos horas en arrlbar a la uP, la proporcln
se dupllca (22) en el caso de los paclenLes de las unldades de la secreLarla de salud.
[Cuadro 1]
8especLo a los daLos sobre el LraLamlenLo el Cuadro 2 muesLra por Llpo de uP, el Llempo que
los paclenLes han esLado ba[o LraLamlenLo susLlLuLlvo, el porcenLa[e de paclenLes con
LraLamlenLo prevlo de dlllsls perlLoneal asl como el porcenLa[e que reconocl esLar en llsLa de
espera para LrasplanLe renal.
[Cuadro 2]

3(45%*%* .) 8"&$-#)*. uel prlmer con[unLo de lLems en escala Llpo LlkerL que evaluaban aspecLos
relaclonados con las seslones en la uP se ldenLlflcaron dos facLores que expllcaron el 40 de la
varlanza del con[unLo de reacLlvos. 1anLo la medlda de adecuacln muesLral de kalser-Meyer-
Clkln (.799), como la prueba de esferlcldad de 8arLleLL (!
2
=1012.37 p =.000) mosLraron valores
aproplados para llevar a cabo el anllsls. Los facLores ldenLlflcados fueron: &"5%.". .) 5"
&-/1(%&"&%7( con cuaLro reacLlvos (e[. 'cuando reallza alguna pregunLa a los medlcos con que
frecuencla le dan respuesLas fclles de enLender?') (Alfa de Cronbach=.78) y -'-#$1(%.". .) 5"
"$)(&%7( con Lres reacLlvos (e[. 'Cundo usLed llama al personal de la unldad de hemodlllsls
para aLender sus necesldades con que frecuencla acuden con suflclenLe rapldez?'), sln
embargo, en esLe caso el lndlcador de conslsLencla lnLerna Luvo un valor por deba[o de lo
deseado (Alfa de Cronbach=.40).
Ln los lLems relaclonados con la Calldad de la ALencln se ldenLlflcaron dos facLores relevanLes
(medlda de adecuacln muesLral de kalser-Meyer-Clkln=.889, prueba de esferlcldad de 8arLleLL
(!
2
=4432.98 p =.000) que expllcaron el 39.1 de la varlanza del con[unLo de pregunLas:
'#-8)*%-("5%*/- .) /9.%&-* , )(8)#/)#"* con 8 reacLlvos (e[. 'Cmo callflca la capacldad
profeslonal del personal de enfermerla que le aLlende?') (Alfa de Cronbach=.87) y
&-/'-#$"/%)($- .)5 ')#*-("5 .) 5%/'%):". Sln embargo, slo se hlcleron esLlmaclones con el
prlmer facLor. Ln general se observ una Lendencla a callflcar los reacLlvos en un senLldo
poslLlvo o favorable.


136
Las Lres dlmenslones se correlaclonaron slgnlflcaLlvamenLe en las dlrecclones esperadas
(Cuadro 3). Ls declr, a pesar de la ba[a conslsLencla lnLerna de los reacLlvos que mldleron
-'-#$1(%.". .) 5" "$)(&%7(; se aprecl una adecuada valldez concurrenLe de los Lres facLores
ldenLlflcados.
[Cuadro 3]
ara reallzar los anllsls por Llpo de unldad
1
, las dlmenslones se dlvldleron en dos grupos con
base en la medlana de cada varlable y se compararon medlanLe la prueba chl-cuadrada. Ll
Cuadro 4 muesLra los anllsls correspondlenLes. Ln las Lres dlmenslones se observaron
dlferenclas slgnlflcaLlvas por Llpo de unldad. Se aprecla una Lendencla general hacla la
percepcln de una me[or calldad de la aLencln en las unldades prlvadas. Aslmlsmo, desLaca
una peor percepcln de la calldad de la comunlcacln y profeslonallsmo por parLe de los
paclenLes de las uP del lSSS1L y del lMSS.
[Cuadro 4]
<"5%.". .) =%."2 Las ocho dlmenslones de calldad de vlda se correlaclonaron slgnlflcaLlvamenLe
(Cuadro 3). Como era de esperarse de acuerdo al esLndar uLlllzado, los lndlces de calldad de
vlda fueron ba[os. Los valores esLndar ms alLos fueron para las dlmenslones de *"51. /)($"5 (
= 33.8, d.e.= 14.7) y =%$"5%.". ( = 34.9, d.e.= 14.8), mlenLras que las ms ba[as fueron las
dlmenslones de #-5 )/-&%-("5 ( = 17.3, d.e.= 3.24) y #-5 8>*%&- ( = 23.1, d.e.= 3.7). Al
comparar los punLa[es de cada dlmensln por lnsLlLucln, slo se observaron dlferenclas
slgnlflcaLlvas en la dlmensln de #-5 8>*%&- (l
(3,739)
=4.3, p=.003) y una dlferencla marglnalmenLe
slgnlflcaLlva en la dlmensln de *"51. ?)()#"5 (l
(3,761)
=2.7, p=.044). Anllsls '-*$@A-& lndlcaron,
en el prlmer caso, que la dlferencla se expllc por un mayor punLa[e de las uP prlvadas
respecLo a las unldades de la SecreLarla de Salud y el lSSS1L (23.7 vs. 22.3 y 22.7,
respecLlvamenLe) y en el caso de la *"51. ?)()#"5 la dlferencla se observ enLre las unldades
prlvadas y las del lSSS1L (33.3 y 32.8, respecLlvamenLe).
[Cuadro 3]

1
Por el pequeo nmero de participantes se excluyeron del anlisis los participantes de las unidades de
PEMEX y del Hospital Universitario de la UANL.


137

Conc|us|ones
Los resulLados de esLe esLudlo complemenLan lo observado en el esLudlo con los profeslonales
de la salud. Se aprecla una me[or percepcln en la calldad de los servlclos reclbldos por parLe de
los paclenLes que son aLendldos en las uP del secLor prlvado. LspeclalmenLe cuando se
comparan con los paclenLes de las unldades de la segurldad soclal. LsLe hecho vuelve a llamar la
aLencln sobre la exlsLencla de aspecLos o procesos que parecen esLar afecLando la aLencln
que se ofrece a los paclenLes con L8C en esLas unldades. Ls necesarlo revlsar de forma ms
especlflca la slLuacln ba[o la cual se ofrece el LraLamlenLo de hemodlllsls en las unldades de la
segurldad soclal para ldenLlflcar aquellos procesos o procedlmlenLos que pudleran esLar
afecLando la calldad del servlclo que ofrecen. Ln parLlcular, parece necesarlo revlsar las
habllldades de comunlcacln, asl como los aspecLos de respeLo, responsabllldad y capacldad
profeslonal LanLo de medlcos y enfermeras, ya que los paclenLes perclben algunos problemas
en esLos aspecLos.
or oLra parLe, con la precaucln de que se emple el esLndar de una poblacln culLural y
cllnlcamenLe dlferenLe a la esLudlada, se pueden apreclar lmpacLos lmporLanLes de la L8C sobre
la calldad de vlda de esLos paclenLes. LsLe efecLo parece ser generallzado, es declr,
lndependlenLe de la lnsLlLucln en la cual se aLlende el paclenLe, ya que slo se reglsLraron
dlferenclas claras en la dlmensln de #-5 8>*%&-, que se reflere a llmlLaclones en la reallzacln del
numero de Lareas que los paclenLes pueden llevar a cabo, y marglnalmenLe en la dlmensln de
*"51. ?)()#"5.
!unLo con la supervlvencla y oLros Llpos de resulLados cllnlcos, la calldad de vlda del paclenLe es
un lndlcador lmporLanLe de la eflcacla del mane[o medlco que reclben esLos paclenLes. ulversos
facLores se han asoclado con la calldad de vlda perclblda relaclonada con la salud en los
paclenLes con L8C (valderrabano, !ofre & Lopez-Comez, 2001). Algunos de esLos son
dependlenLes del paclenLe (edad, enfermedades asocladas [p. e[. dlabeLes], genero, depresln,
nuLrlcln), y oLros dependen de la enfermedad (una ba[a fllLracln glomerular, una referencla
Lardla a nefrologla, el nlvel de hemaLocrlLo prevlo a la dlllsls). Los facLores soclales (lngreso


138
econmlco, desempleo, nlvel educaLlvo) y el Llpo de LraLamlenLo (programacln de las seslones
de la hemodlllsls, dlllsls perlLoneal, LrasplanLe renal) Lamblen afecLan la percepcln del
paclenLe sobre su calldad de vlda. La me[orla de la anemla y el LrasplanLe renal son las
esLraLeglas ms poslLlvas para me[orar la calldad de vlda en los paclenLes con L8C. llnalmenLe,
una me[or calldad de vlda en los paclenLes en dlllsls se asocla a una morbllldad y a una
morLalldad ms ba[as (valderrabano, !ofre & Lopez-Comez, 2001).
8|b||ograf|a
nlu Sl, Ll lC. CuallLy of llfe of paLlenLs havlng renal replacemenL Lherapy. ! Adv nurs
2003,31:13-21.
Morsch CM, Concalves Ll, 8arros L. PealLh-relaLed quallLy of llfe among haemodlalysls
paLlenLs--relaLlonshlp wlLh cllnlcal lndlcaLors, morbldlLy and morLallLy. ! Clln nurs. 2006,13:498-
304.
lowler C, 8aas LS. lllness represenLaLlons ln paLlenLs wlLh chronlc kldney dlsease on
malnLenance hemodlalysls. nephrol nurs !. 2006,33:179-186.
ParLwell L. 1wo Lrees ln Lhe foresL: A paLlenL's percepLlon of quallLy of llfe. nephrol news
lssues. 2006:72-73.
CurLln 88, Mapes u, eLlllo M, eL al. Long-1erm ulalysls Survlvors: A 1ransformaLlonal
Lxperlence. Cual PealLh 8es. 2002,12:609-624.
kaba L, 8ellou , lordanou , eL al. roblems experlenced by haemodlalysls paLlenLs ln Creece.
8r ! nurs. 2007,16:868-72.
olascheck n. 1he experlence of llvlng on dlalysls: A llLeraLure revlew. nephrol nurs !.
2003a,30:303-13.
Cerro-Lpez , MaLanl-Chuganl v, SanLos-8ulz AC. Cue oplnan los paclenLes de dlllsls del
PosplLal unlverslLarlo nLra. Sra. de la Candelarla sobre los servlclos reclbldos? valoracln de la
calldad perclblda. nu8L lnvesLlgacln [8evlsLa en lnLerneL], 2008.
olascheck n. Llvlng on dlalysls: Concerns of cllenLs ln a renal seLLlng. ! Adv nurs 2003b,41:44-
32.
Alonso !, y cols. CuesLlonarlo de Salud Sl-12 verslon 2. uescrlpcln del lnsLrumenLo. lnsLlLuL
Munlclpal dlnvesLlgacl Medlca. unldad de lnvesLlgacln en Servlclos SanlLarlos (8arcelona).
(hLLp://blbllopro.lmlm.es/uls/uescrlpclon_Sl-12_8lbllo8C.pdf).
Alonso !, y cols. CuesLlonarlos de Salud Sl-12 versln 2. unLuacln del lnsLrumenLo. lnsLlLuL
Munlclpal dlnvesLlgacl Medlca. unldad de lnvesLlgacln en Servlclos SanlLarlos.
(hLLp://blbllopro.lmlm.es/new-flcha.asp?ld=243).


139
valderrabano l, !ofre 8, Lopez-Comez !M. CuallLy of llfe ln end-sLage renal dlsease paLlenLs. Am
! kldney uls. 2001,38:443-64.


140
Cuadros y Figuras
Cuadro 1. Datos soc|odemogrf|cos de |a muestra
de estud|o.
Ldad med|ana [aos] 32
Gnero
Mu[eres
nombres
n
382 47.4
424 32.6
Lsco|ar|dad
S|n estud|os
r|mar|a
Secundar|a
8ach.]1c.
Super|ores

123 13.3
279 34.6
203 23.4
103 13
92 11.4
Act|v|dad actua|
Iub||ado
Desemp|eado
1raba[a
Ama de casa
Ctra

103 12.8
204 23.3
143 17.9
246 30.7
103 13.1
Inst|tuc|n
Secretar|a de Sa|ud
ISSS1L
IMSS
LMLk
r|vada
Ctra

177 22.0
172 21.4
119 14.8
30 3.7
297 36.8
10 1.2
keg|n geogrf|ca
Norte
Centro
Sur
DI

214 26.6
241 29.9
231 28.7
120 14.9



141
Cuadro 2. Ind|cadores re|ac|onados con e| tratam|ento de |a LkC por t|po de un|dad de
hemod|||s|s.

Secretar|a
de Sa|ud
ISSS1L IMSS kIVADA
Med|ana de| t|empo en 1x sust|tut|vo
(aos, meses)
2,2 2,4 3,2 2,6
D|||s|s per|tonea| prev|a () S4,8 49,7 S9,6 39,S
Ln ||sta de espera para transp|ante () 34,S 19,7 20,2 26,S



Cuadro 3. Coef|c|entes de corre|ac|n (kho de Spearman) de |os factores de
ca||dad de |a atenc|n en |as un|dades de hemod|||s|s.
1 2 3
1. Ca||dad de |a comun|cac|n 1.00
2. Cportun|dad de |a atenc|n .413** 1.00
3. rofes|ona||smo de md|cos y enfermeras .422** .338** 1.00
**p < 0.01 (bllaLeral)



142

Cuadro 4. orcenta[es de part|c|pantes por aba[o]arr|ba de |a med|ana de |os factores de
ca||dad de |a atenc|n perc|b|da por |nst|tuc|n de procedenc|a.
Var|ab|e Aba[o de |a med|ana Arr|ba de |a med|ana p
Ca||dad de |a comun|cac|n .00
SecreLarla de Salud
lSSS1L
lMSS
rlvada
49.7
62.2
32.9
44.4
30.3
37.8
47.1
33.6

Cportun|dad de |a atenc|n .00
SecreLarla de Salud
lSSS1L
lMSS
rlvada
43.2
48.0
48.4
32.7
34.8
32.0
36.3
67.3

rofes|ona||smo de md|cos y
enfermeras
.00
SecreLarla de Salud
lSSS1L
lMSS
rlvada
43.2
39.9
38.0
42.4
34.8
40.1
42.0
37.6




Cuadro S. Coef|c|entes de corre|ac|n (earson) de |as d|mens|ones de| SI-12.
1 2 3 4 3 6 7 8
1. luncln flslca 1
2. 8ol flslco .381** 1
3. uolor corporal .404** .407** 1
4. Salud general .311** .260** .330** 1
3. vlLalldad .390** .377** .433** .334** 1
6. funclonamlenLo soclal .382** .340** .423** .300** .386** 1
7. 8ol emoclonal .273** .414** .428** .214** .333** .404** 1
8. Salud menLal .273** .336** .473** .298** .324** .496** .334** 1
** p<= .01 (bllaLeral).


144
!"#$"%$&'( * +&,"($&-. /" 01. 2(3"#41. 5-61 7"41/&80&.&.9 /" .: 2(3"#4"/-/ *
/" 01. ;"#,&$&1. <:" ="$&>"(?
!"#$ &#$'( )'(*+, -( .$/01+2-+,+,3 4#$ .#5+$'( /#6.(, /24#+7(, 8 4#$ (*$71+$'(7 )'(*+, ( *010,
-0, 9(6+$7*$,3 .(8 )$7*$ 4#$ 70 *+$7$ 9('( 9()('-( 8 *('1(7 9('( :$7+' 8 ,$ /#$'$73 4#$ 70,
(8#1$7 ( 9()('3 (#74#$ ,$( -( /+*(13 .(8 )$7*$ /#8 905'$3 60/0 #7 /#6.(6.0 4#$ -$ .+6+$'07
&(:0' 1$ (,$)#'('-0 90'4#$ 70 *+$7$ 9('( 9()(' 8 8( ,$ &#$ 9('( (--23 ,+$/9'$ (71(710 9+1+$710 8
-$ (8#1('07 -0 (,$)#'('07; <=>?>3@A (B0,3 6(/9$,+7( 1$ -( ,+$''( 1$ C(D(6(3 /(1'$ ,0-*$'(E
!F0 $,*08 (60,*#/5'(10 ( -(, $7&$'/$'(,3 $,$ $, $- *'(5(G0 1$ $--(, 8 #70 :+$7$ ( 4#$ -$ .()(7 -0
4#$ $--0, ,(5$73 $7 6#(-4#+$' .0,9+*(- -0 /(-*'(*(7 ( #73 607 #7( ()#G(3 80 70 4#+,+$'( 4#$ /$
/(-*'(*('(7 /+ 6#$'903 9$'0 $,0 $, -0 4#$ *+$7$7 4#$ .(6$'3 90'4#$ 4#H /2, 4#+,+$'( 80 4#$ 70
/$ $76(G('(7 #7( (-&+-$'3 ( :$6$, --0'0 803 (#74#$ ,$( .0/5'$3 -$ 1+)0 ( /+ ,$B0'(3 70 ,(5$, -0
4#$ ,+$7*0 803 ,0-(/$7*$ ,H 803 8 /$ )#,*('I( 4#$ 70 /$ /(-*'(*('(7 /+ 6#$'903 9$'0 $,0 *+$7$
4#$ .(6$',$ 90'4#$ $, #7 5+$7 9('( /I3 80 1+)0 ,+$/9'$3 9'+/$'(/$7*$ J+0,3 1$,9#H, ,+)0 803 8
1$,9#H, -(, $7&$'/$'(, 8 106*0'$, 8 $,03 90'4#$ $--0, ,07 5#$70,; <?>K>L> M@ (B0,3 05'$'0E

@(A#1/:$$&'(?
una de las llneas de lnvesLlgacln lmporLanLes en el mblLo de la salud publlca y que se que se ha
expandldo en las ulLlmas decada busca poner en evldencla las lnLerconexlones enLre lo culLural y lo
blolglco, y enLre el su[eLo de la enfermedad y la propla percepcln y desarrollo de la mlsma. Son
esLudlos que sufren lnfluencla de las clenclas soclales y que parLen del enLendlmlenLo que la salud y la
enfermedad son fenmenos de naLuraleza blolglca, pero Lamblen soclal y culLural y reconocen que
exlsLe una lnLerpreLacln medlca de la enfermedad (dlsease) como Lamblen del su[eLo de la enfermedad
(llllness), aunque, ambas no son necesarlamenLe dlsLlnLas una de la oLra y ambas son modelas por el
conLexLo.
una parLe de esLos esLudlos esLn dedlcados a lnvesLlgar las consecuenclas de las enfermedades crnlcas
en los su[eLos y en la socledad y buscan conocer la vlnculacln enLre caracLerlsLlcas pslcolglcas y soclales
del paclenLe y la volunLad y el deseo de cura de cada uno y/o de apego al LraLamlenLo. (LaplanLlne 2001,
clLado por lerrelra ueslandes, S. y Comes, 8., 2004:112). CLros, buscan conocer cmo los programas y
servlclos son vlsLos e enLendldos por las personas enfermas. (Mercado-MarLlnez, C. y oLros 2004:364)
or oLra, se anallza Lamblen como el conLexLo lnsLlLuclonal y soclal lnLerflere en la prcLlca medlca y en la
relacln medlco-paclenLe y Lamblen la perspecLlva del medlco y del equlpo de salud sobre los servlclos y
la aLencln. (Menendez Splna, L. y ul ardo, 8., 1996)
LsLa llnea de lnvesLlgacln, con una clerLa Lradlcln en el mblLo de las clenclas soclales, busca esLablecer
un dllogo con la vlsln Lradlclonal de la prcLlca medlca senLada en una relacln lnLerpersonal que en
143
general no asume la dlmensln soclal de su accln y nl Loma en conslderacln en sus declslones de
LraLamlenLo, lo oLro, el su[eLo del LraLamlenLo. ue ahl su propslLo dar cuenLa de la relacln
curador/paclenLe, expllclLando la relacln del paclenLe con la enfermedad y su cura, con el curador y el
slsLema de salud, con el claro propslLo de generar conoclmlenLo que pudlera apoyar la cllnlca, en la
perspecLlva de garanLlzar lndlvlduos que puedan Lener relaclones ms producLlvas y maduras con la
enfermedad, con la prevencln de la salud y capaz de apegar al LraLamlenLo. C sea, lo que su busca es
recuperar la voz del paclenLe para conocer su realldad, de cmo perclbe la enfermedad y la vlve como
Lamblen la poLenclalldad de accln [del enfermo] a parLlr [usLamenLe de dlcha parLlcularldad"
(Menendez, 2002).
Ln esa mlsma llnea de preocupacln Pelman (1994, clLado por lerrelra ueslandes, y Comes) suglere que
el dlagnsLlco y el LraLamlenLo forLalecldos por el medlco deben hacer senLldo a los paclenLes, en
Lermlnos de su percepcln naLural de los problemas de salud, adems de reconocer y respeLar la
experlencla y la oplnln del mlsmo sobre su condlcln".
Ls en ese conLexLo -y en una llnea slmllar a la del esLudlo cuanLlLaLlvo que se presenL en el caplLulo
anLerlor- que se decldl hacer el esLudlo que se reporLa aqul sobre la hemodlllsls y sus lmpllcaclones
en la vlda de los enfermos con lnsuflclencla renal crnlca, y la percepcln de los paclenLes con relacln a
su enfermedad y la aLencln con el propslLo de dar la voz a las personas cuyos cuerpos slenLen,
padecen, son revlsados e lnLervenldos y cuyas menLes LraLan de enLender, expllcar e lnLerpreLar lo que
les sucede". (MummerL, 1998)
B"A1/101CD-
La lnvesLlgacln en cuesLln Llene como ob[eLlvo descrlblr y anallzar como el enfermo con lnsuflclencla
crnlca renal vlve y mane[a su enfermedad y su LraLamlenLo como procesos que amenazan e lnLerfleren
en su vlda coLldlana, y Lamblen como relaclona con el equlpo de salud y con las lnsLlLuclones de salud.
uesde la perspecLlva de ese segmenLo de la lnvesLlgacln, el e[e de la descrlpcln del problema de
hemodlllsls esL colocado en el proceso relaclonal, sea enLre el enfermo y su enfermedad, o con el
medlco y con el slsLema de salud, Lomando en cuenLa sus caracLerlsLlcas y ublcacln conLexLual. ue ahl la
opcln de hacer un esLudlo cuya fuenLe de daLo prlnclpal es la narraLlva de las personas con lnsuflclencla
renal crnlca.
Ln conslderacln al anLerlor la esLraLegla de aproxlmacln de la realldad fue por medlo de enLrevlsLas
seml-esLrucLuradas, con las cuales se busc explorar la percepcln, experlenclas y vlvenclas en Lorno a su
146
enfermedad, la aLencln y culdados de los profeslonales de la salud, enLendlendo que esLas no son
lndependlenLes de las condlclones ob[eLlvas e esLrucLurales en que vlven los colecLlvos humanos. La
enLrevlsLa esLaba dlvldlda en clnco fases: lnLroducLorla donde se buscaba lnformaclones soclales y
demogrflcas generales (edad, grado de esLudlo, con qulen vlve, a que dedlca acLualmenLe y como se
slenLe con lo que hace), la experlencla con el padeclmlenLo (Llempo que esL enfermo, el Llpo de
enfermedad, lmpacLo en la vlda), experlencla con hemodlllsls, perspecLlva con relacln a LrasplanLe,
saLlsfaccln con la aLencln explorando experlenclas anLerlores en oLros servlclos, amabllldad,
lnformacln reclblda, LraLo humano y para flnallzar, el lmpacLo de la enfermedad en sus gasLos.
LsLas fueron reallzadas con las personas enfermas que acudlan los servlclos de hemodlllsls - publlco,
prlvado, aslsLenclal - en los dlferenLes esLados y en dlsLlnLos esLadlos de la enfermedad, enLre las
novlembre y dlclembre del 2008. Se enLrevlsLo un LoLal de 68 paclenLes, enLre 18 y 76 anos,
predomlnando enLre 40 y 63 anos. ue los enLrevlsLados, 41 del sexo mascullno, slendo que, 3 no
Lermlnaron la prlmarla, 7 cursaron la prlmarla, 10 la secundarla, 3 preparaLorla, 4 nlvel Lecnlco, 10
llcenclaLura y 4 no lnformaron. Se enLrevlsLo 27 mu[eres, slendo que 3 con prlmarla no compleLa, 7
cursaron la prlmarla, 8 secundarla, 3 carrera Lecnlca, 2 con llcenclaLura, 4 no respondl.
Las enLrevlsLas Luvleron una duraron medla en Lorno a una hora y medla y fueron reallzadas por alumnos
de la maesLrla en slsLemas de salud la unAM que fueron preparados para eso. lueron gravadas y
LranscrlLas por los mlsmos enLrevlsLadores y anallzadas para el reporLe en esLe caplLulo. AnLes de
empezar la enLrevlsLa se expllc de que se LraLaba y se pedl auLorlzacln para grabar. 1odas las
enLrevlsLas reclbleron un numero para garanLlzar anonlmaLo y lo prlmero que hlclmos fue leerlas y a
parLlr de las proplas enLrevlsLas lr generando caLegorlas agrupadoras que dlera slgnlflcado a la
lnformacln obLenlda en Lermlnos del proceso salud-enfermedad-aLencln.
=".:0A-/1.
ercepcln sobre la acepLacln de la enfermedad y las consecuenclas de la l8C
un grupo lmporLanLe de enLrevlsLados son personas que esLn en la edad producLlva y que por lo LanLo
algunos deberlan de esLar esLudlando, muchos Lraba[ando, culdando de los hl[os, dlsfruLando de la
convlvencla soclal sea con los amlgos y/o famlllares, con pare[as o casados o buscando esLar con algulen,
con expecLaLlvas sexuales y de fuLuro. La enfermedad les cambl la vlda drsLlcamenLe y de sus
famlllares. Muchos, en el momenLo de la enLrevlsLa esLaban lncapaclLados y los que no esLaban
relaLaron un perlodo largo de lncapacldad debldo la enfermedad.
147
LsLoy lncapaclLado para Lraba[ar, me dedlque a hoLelerla, y hace 3 anos que de[e de Lraba[ar"
(l. 1. L. 38 anos, casado con dos hl[os).
1

un camblo de 360 grados, a veces uno ya se slenLe lnuLll, ya Lraba[e mucho, ahora no Lraba[o,
(.) y vlvo en la esperanza de que mls hermanos me ayuden, yo Lengo esa suerLe pero hay
personas que no la Llenen" (M.C.L, 38 anos)
2

CLros relaLaran que perdleron el Lraba[o y que ya no les conLraLan por la enfermedad
3
o Luvleron
de camblar de Lraba[o. Lxpresan que se slenLen muy llmlLados en sus quehaceres dlarlos, lncluso un
enLrevlsLado dl[o que se senLla esLlgmaLlzado, lmpoLenLe. La llmlLacln se reflere LanLo a la capacldad de
manLenerse econmlcamenLe como Lamblen, de hacer e[erclclo, de correr, hacer deporLe, cargar peso,
con relacln a la allmenLacln
4
y Lener relaclones sexuales
3
. Los ms [venes observan que ya no
frecuenLan anLros, nl flesLas, y nl [uegos mecnlcos.
6

Camblo ml rlLmo de vlda, ml percepcln menLal, ml famllla, ml hogar, ya nadle me qulere dar
Lraba[o" (M.u.M., 43 anos, 3 hl[os)
7

AnLes yo Lraba[aba mucho, anLes vendla pescado, ya no puedo venderlo, no puedo cargar, ml
esposo es pescador, pero casl no hay nada en la laguna, y as veces comprbamos el pescado y lo
vendlamos, pero ya no lo puedo ayudar" (C. M. C, 32 anos, dos hl[os)
8

odrla hacer un poco ms pero mls poslbllldades en cuesLln de Llempo no puedo, Lengo que
buscar un Lraba[o que se acomode a ml horarlo y ese Lraba[o se acomoda al horarlo que Lengo"
(8. L. l., 27 anos)
9

Segun el enLrevlsLado arrlba referldo, anLes el era chofer, ahora es enLregador de plzza, y debldo a la
enfermedad, se separ y regres a la casa de los padres. 8elaclona la separacln con la enfermedad (la
muchacha no aguanLo esLar conmlgo") y menclona que solo puede ver su hl[a a cada 8 dlas debldo el
Lraba[o y las clLas medlcas.
Las mu[eres reclaman adems que ya no pueden hacer el Lraba[o del hogar y ambos sexos observan que
la enfermedad Lamblen afecL su nucleo famlllar.
Pay cosas que ya no puedo hacer, como cargar pesado, ya no lavo, barro, yo culdo ml nlno,
Lralgo el mandado a oLro pueblo". (A.S., 28 anos)
10


1
LnLrevlsLa 1.
2
LnLrevlsLa 6.
3
LnLrevlsLa 27.
4
LnLrevlsLa 13.
3
LnLrevlsLa 29.
6
LnLrevlsLa 27.
7
LnLrevlsLa 23.
8
LnLrevlsLa 28.
9
LnLrevlsLa 3.
10
LnLrevlsLa 7.
148
1lene muchos camblos, ya no es uno lgual, ya no haces el quehacer como debe ser, se cansa
uno mucho, se faLlga uno, y pues son muchos camblos que uno va noLando que ya no es lgual,
anLes hacla el quehacer blen, lavaba, slempre me he dedlcado al hogar". (M. 33 anos)
11

un camblo LoLal en ml vlda y en ml famllla, mls llmlLaclones son oLras ya no Lengo la acLlvldad
que Lenla anLes, anLes Lraba[aba en el clbercafe de ml hl[a, en la famllla hubo camblos, ml
esposo Luvo que camblar de Lraba[o para poder Lraerme, llevarme, mls hl[os se adapLaron, se
volvleron auLosuflclenLes". (8.M.M.M., 46 anos)
12

uesde que ml enferme mls hl[os ya no son los mlsmos, esLn LrlsLe, se levanLan cuando esLoy
mal, o se preocupan cuando se nos hace noche (.)". (C.M.C., 32 anos)
13

La enfermedad afecLa Lamblen el consumo de las personas y del nucleo famlllar. Segun C.M. en el
perlodo en que qued sln seguro, quedaron sln dlnero, sln comer y que no Lenlan condlclones en
mandar el hl[o a la escuela porque no Lenlan para pagar el LransporLe. 8elaLan que ya compran [ugueLes
y ropas para los hl[os. Segun una [oven mu[er ella ya no usa ms perfumes, zapaLos Lan alLos porque
ahora Llene que guardar su dlnero para los gasLos que Llene con la enfermedad.
14

Sln embargo, a parLlr de algunos relaLos se puede observar que necesarlamenLe esLar enfermo de
lnsuflclencla renal crnlca no slgnlflca perdlda de capacldad para Lraba[ar y en consecuencla, perdlda de
Lraba[o. Los que son profeslonlsLas, -abogados, conLadores, medlcos,- logran conLlnuar con sus
acLlvldades, aunque Lengan que hacer a[usLes en el Llempo. 1amblen enconLramos asalarlados que no
perdleron sus empleos, no son muchos, pero se encuenLro. C que lograron un camblo de secLor o de
acLlvldad y muchos, a medlda en que van Lomando ms conLrol sobre su enfermedad, logran lr
desarrollando algunas acLlvldades, que les hacen senLlr como parLe del mundo soclal y famlllar que los
rodea y menos vulnerables y dependlenLes.
CLros enLrevlsLados relaclonaron la enfermedad como causa de separacln y hlcleron referencla a cmo
la enfermedad los aLlngl emoclonalmenLe y lncluso, de sufrlr de dlscrlmlnacln y se senLlr muy solos.
13

As veces me slenLo blen porque me doy Llempo para mls cosas pero ahora que esLoy enferma
las Lengo que de[ar de hacer y me slenLo un poco desesperada". (L.!., 34 anos, separada, y esL
en un negoclo de Lacos de canasLa con su hermana).
16

1odo ha camblado, me quede sln dlnero, sln Lraba[o, sln esposa". (P., 33 anos)
17

Muchos enLrevlsLados anhelan Lener su vlda normal de nuevo.
18


11
LnLrevlsLa 18.
12
LnLrevlsLa 39.
13
LnLrevlsLa 28.
14
LnLrevlsLa 27.
13
LnLrevlsLa 13.
16
LnLrevlsLa 4.
17
LnLrevlsLa 37.
149
Ll deseo advlene en parLe debldo a que slenLen que su enfermedad al alLerar sus capacldades y recursos
personales aLlnge el nucleo famlllar. Los dos relaLos aba[o e[empllflcan lo que esLamos haclendo
referencla.
arece que ml famllla es la que esL enferma, porque ellos evlLan hace lo que yo Lengo
prohlbldo, pero Lodos esLn al pendlenLe". (A.S.8., 23 anos)
19

ue no esLar enfermo pudlera Lener una vlda me[or que la que llevo. ?o Lenla un Laller y Luve
que qulLarlo, y ml hl[o Llene Lraba[ar para manLenernos. ara ml famllla no ha sldo bueno, ml
mu[er no Lraba[aba, ahora Lraba[a, no les alcanza, ella me da el dlnero para que venga, hay
desorden hasLa los hl[os hasLa le plerden al respecLo a uno, ya no hay orden en la casa, ya hay
monLe en la casa y yo no puedo llmplar, ml nlna ya no es la nlna aquella que [ugaba, ahora se
sale, ml esposa desaLlende a los hl[os porque Llene que Lraba[ar" (8.A., 31 anos)
20

Sln embargo, muchos Lamblen reconocen que la enfermedad les permlLl dar valor a la vlda y de querer
la vlda.
21
Ln ese proceso de sallr adelanLe, algunos enLrevlsLados valoraron el papel de sus famlllares y
conLaron con su apoyo para sallr adelanLe
22
y oLros relaLan que salleron por sl mlsmo, aunque con
mucho sufrlmlenLo. CLros buscan el slgnlflcado ms profundo de la propla experlencla de esLar enfermo.
Ls muy duro yo querla sulcldarme, es muy dlflcll adapLar a Lu nueva vlda y reslgnar a lo que se
puede hacer..Ml famllla son los que han sufrldo eso, no es fcll y menos para la famllla". (l.1.L,
38 ano)
23

?o se senLla el paLlLo feo, pero ml famllla me ha hecho senLlr blen". (M.8.S.C, 46 anos)
24

Al prlnclplo no lo acepLaba, y esLaba angusLlada por que soy madre solLera y en ese enLonces
ml hl[o Lenla 8 anos, pero yo sola me dl nlmo". (M.L.1.M., 33 anos)
23

ue Lodas formas la poslbllldad de acceder a un servlclo publlco de salud, es que permlLe muchos
enfermos sallr adelanLe con la vlda, no endeudarse y no esLar en la dependencla econmlca de la famllla
frenLe a los cosLos que conllevan los LraLamlenLos y, lncluso Lener acceso a servlclos de apoyo
pslcolglco.
8len, en lo que cabe que puedo pedlr sl es de gorra, slno se paga nada, y le brlndan Lodo lo que
Llene el Seguro, sl no fuera por esLo, que serla de los que no podemos pagar, ya esLarlamos en el
hoyo. La aLencln del 1 al 10, un 8, le falLa que sean ms responsables, esLo no es un [uego,
Llene en sus manos la vlda de uno". (v.Z.M., 33anos).

18
LnLrevlsLa 14.
19
LnLrevlsLa 19.
20
LnLrevlsLa 26.
21
LnLrevlsLa 16.
22
LnLrevlsLa 27.
23
LnLrevlsLa 1.
24
LnLrevlsLa 22.
23
LnLrevlsLa 23.
130
?o esLaba asegurada y me de[aron de asegurar y sufrl mucho con el LraLamlenLo para sallr
adelanLe, enLonces cuando me quede sln seguro pague parLlcular ... pague como un mes, cada
sesln eran $1021, enLonces venla slo cada 8 dlas, ahora ya vengo 3 veces por semana". (C.M.,
33)
26

Conslderando que muchos de los enfermos de lnsuflclencla renal crnlca quleren y neceslLan
conLlnuaren slendo producLlvos, acceder al LraLamlenLo es una de las condlclones para puedan esLar
gozando de me[or blen esLar y ser acLlvos y no ser un peso para sus famlllas y para la socledad, como
Lamblen hacer parLe del acceso a la aLencln, el apoyo pslcolglco, para que pueda acepLar la
enfermedad y reorganlzar su vldas.
8elacln medlco-paclenLe, enfermera-paclenLe
Ll maLerlal obLenldo de las enLrevlsLas nos acerca de la experlencla sub[eLlva de los su[eLos con
la enfermedad en dos momenLos en esa relacln: en el del dlagnsLlco y cuando el enfermo esL ya en
LraLamlenLo. Ln la fase de dlagnsLlco la enfermedad exlsLe para el medlco, el la deLecLa, sln embargo,
la relacln medlco paclenLe no esL conformada y muchas veces, el medlco o el equlpo de salud no logra
comunlcar con el su[eLo de la enfermedad, que acaba por no acepLarla como una realldad y la
poslbllldad de aLencln es lnLerrumplda hasLa ocurrlr un hecho nuevo: una crlsls aguda que lo lleva
dlrecLo a emergencla o a ser aLendldo en el segundo o Lercer nlvel. Ln ese momenLo, la enfermedad ya
es crnlca.
. ya Llene anos que empece a senLlr mal, me dl cuenLa que esLaba enferma del azucar porque
meLl a la secundarla a una nlna, y me pldleron un examen medlcos para acepLarla, y me dl[o el
docLor que me lba a dar LraLamlenLo para ml hl[a, y Lamblen que yo Lenla dlabeLes me dl[o, yo
comla, bebla, Lraba[aba en el campo, nunca pense que cayera asl y ml esposo y yo somos muy
humlldes, que crees le dl[o, Lengo que Lomarle un examen medlco a la nlna, y pues no lo Lome a
blen nl a mal, yo Lraba[o mucho, porque Lenlamos muchos hl[os, Luve 12 hl[os, pero dos
muerLlLos nacleron, 10 vlvos, y ya, me dl[eron que esLaba enferma del rlnn, ahora que murl ml
esposo, mls hl[os vleron que me agrave, quede de lsLlma, y una hl[a que Lengo dl[o, hay que
llevarla al docLor.". (L.1., 69 anos)
27

Cuando me deLecLaron la lnsuflclencla renal, mal por que me reslsLla a acepLar esLo, pero a la
larga me dl cuenLa que era lrreverslble y empece a culdarme". (l.., 63 anos, abogado)
28

1amblen enconLramos paclenLes que no sablan nada sobre el dlagnsLlco de su enfermedad y cuando le
pregunLamos sl enLendla lo que lnformaba el medlco nos respondl que sl y que les pregunLa cuando
Llene duda.

26
LnLrevlsLa 17.
27
LnLrevlsLa 33.
28
LnLrevlsLa 11.
131
no se, no me han dado lnformacln de nada" (.) Les he pregunLado el por que de la
enfermedad, y me dlcen que por lnfecclones que no me LraLe, lnfecclones que se fueron
acumulando, por una grlplLa que no me LraLe. (.) ClaramenLe no se que Llpo de enfermedad
Lengo. (L.8.L., 18 anos, carrera Lecnlca)
29

Ln muchos casos, la dlflculLad de comunlcacln perslsLe en la eLapa de LraLamlenLo y en oLros casos no.
?o no les pregunLo nada, pero sl Lengo un duda me dlcen, le dlgo por que me duelen, mls ples,
los vmlLos (.) y dlcen que es por ml enfermedad y ya, hasLa ahl llego". (LnLrevlsLa 33, hosplLal
prlvado)
30

? agrega, cuando le pregunLamos se enLlende lo que los medlcos dlcen:
ues como ellos hablan muy dlsLlnLo, no les enLlendo, dlcen que es por ml enfermedad y yo no
vuelvo a pregunLar (.) por que sl les vuelvo a pregunLar, me dlcen es por su mlsma enfermedad,
pero sl me esLn aLendlendo por que, y hasLa ahl llegamos, ya no dlcen nada, me dlcen pero me
dlcen palabras raras, a la manera que ellos hablan, a nlvel profeslonal, yo no enLlendo ..".
(prlmarla lncompleLa)
una slLuacln slmllar enconLramos con oLras paclenLes.
no enLlendo lo que me dlcen, los que se comunlcan son mls hl[os, son los que pregunLan cmo
esLoy y cmo voy camblando, son ellos, yo no se". (M. 33 anos, no nos respondl su grado de
esLudlo)
31

A veces no, por e[emplo, Lengo un zumbldo en el oldo y cuando pregunLo a la docLora me dlce
que vaya al docLor y no le cuesLa nada declrme porque lo Lengo, slo llega, apunLa y se va.
1raLan me[or a las personas que esLn por medlo del hosplLal que a nosoLros (es una asegurada
del lMSS que esL slendo aLendlda en una lnsLlLucln prlvada subrogada), a ellos los revlsan
(esL haclendo referencla a los que pagan) y a nosoLros no". (L.!., 34 anos, no respondl que
grado esLudlo)
32

no me dlcen nada, a uno de enfermo no le lnforman nada los medlcos, asl que plaLlquen con
uno, no". (!.C., 72 anos 3 de prlmarla)
La falLa de comunlcacln se expresa Lamblen en la falLa de LacLo para hablar y en reganos, que en ulLlma
lnsLancla, son elemenLos de frlccln en la lnLeraccln enLre los enfermos y los medlcos. Ll regano es
anallzado en la llLeraLura como una expresln de auLorldad de qulen se slenLe en una poslcln superlor
al oLro y es ms comun cuando el paclenLe es mu[er. (CasLro, 8. 2000:403)
.un dla llegue un poco Larde y me reganaron muy feo, pero hubo un desflle no pudo pasar el
carro, me Luve que venlr en meLro, y me reganaron, y nl slqulera me pregunLaron por que llegue
Larde".
33


29
LnLrevlsLa 20.
30
LnLrevlsLa 33.
31
LnLrevlsLa 18.
32
LnLrevlsLa 4.
33
LnLrevlsLa 4.
132
Son amables, no Lengo que[as de nada, que Le reganen o algo asl, no me ha Locado, sl a alguno
lo LraLan mal o lo reganan es porque no obedecl". (8.C., 73 anos, educador)
34

My blen, conLenLa y seguro de esLar aqul, Lodos acuden cuando uno se slenLe mal. Ln el oLro
hosplLal la docLora no Lenla LacLo para declr las cosas". (M.1.M., 33 anos, prlmarla)
33

La conflanza en el medlco, en su conoclmlenLo, aunque que con clerLa reslgnacln, es un elemenLo
lmporLanLe que susLenLa la relacln en el caso de algunos paclenLes. Ln dlversas enLrevlsLas el docLor es
presenLado como una auLorldad que sabe y dlspuesLo a lmponer su volunLad y el enfermo es
presenLado en una poslcln de lnferlor y de mucho respecLo para con el docLor.
.el personal lo ponen los docLores y uno debe de respeLar al que pongan porque uno esL a lo
que ellos dlcen".
36

PasLa ahorlLa desde que lngrese aqul, que me qulLaron el dolor, yo esLoy de acuerdo en Lodo
porque no me ha regresado el dolor, enLonces pues casl por lo regular no dan medlclnas,
solamenLe cuando las neceslLas. Sl Lengo dudas le pregunLo al docLor, y ya ve que ellos con
cualquler cosa Le Lapan la voz y dlcen esLo y el oLro, pero no se sl me dlgan algo claro o serlo,
porque yo no se nada de medlclna, solamenLe se que sl me han LraLado blen" (!.C, 72 anos,
prlmarla lncompleLa).
37

1engo que lr a donde esL el medlco, y uno los ve ocupado y ya da pena molesLarlo, y para
pregunLar sobre un problema se neceslLa ms Llempo, me da pena pregunLar". (!.S.8.C, 70 anos,
curs la prlmarla)
38

Ll grado de esLudlo del paclenLe, la edad, slLuacln soclo-econmlca son elemenLos condlclonanLes de la
buena relacln medlco-paclenLe, pero Lamblen el mblLo lnsLlLuclonal y el vlnculo del paclenLe con la
lnsLlLucln presLador de servlclos.
no he reclbldo mucha lnformacln, lo que se es lo que me lnformaron en nuLrlcln [ahora esL
en un hosplLal del lSSS1L], cuando esLoy aqul yo Lengo que pregunLar. (.) A veces aqul con el
docLor que esL, es sobre la marcha, sl me aclaran las dudas. ?o veo que no hay LanLo personal
aqul, somos 20 y solo hay 3 enfermeras, en nuLrlcln es ms personallzado y se ocupan ms de
Ll, hay una enfermera para cada uno, conflas ms en los docLores por el lugar en donde esLs, el
amblenLe es dlsLlnLo, la gesLe es de oLra poslcln y a uno le gusLan esas cosas. Aqul falLa que se
lnvolucren ms los medlcos. uno Llene que esLar al pendlenLe de Lus cosas". (u.S.L., 27 anos,
esLudlanLe de pslcologla)
39

.en Acapulco cuando Le hablan los docLores Le slenLes blen porque Le dlcen cmo lr culdando
Lu enfermedad, hay nuLrllogos que Le dlcen que comer, cada paclenLe es dlferenLe, cada qulen

34
LnLrevlsLa 32.
33
LnLrevlsLa 23.
36
LnLrevlsLa 18.
37
LnLrevlsLa 40.
38
LnLrevlsLa 38.
39
LnLrevlsLa 27.
133
debe de saber que es lo que le hace dano". (M.u.M, 43 anos, nlvel medlo superlor, y se reflere a
un servlclo subrogado por el seguro popular)
40

Pay una ruLlna de lnformacln en algunos servlclos sobre la dleLa, los culdados y oLras lnformaclones
sobre el LraLamlenLo de hemodlllsls que dlferenLes enfermos consLaLaron. no fue poslble en la
lnvesLlgacln explorar me[or que LanLo el enfermo aslmlla la lnformacln LransmlLlda aunque Lodos
Llenen conoclmlenLo sobre para que slrva la hemodlllsls, pero no saben cunLo Llempo van esLar en
LraLamlenLo.
.me hacen exmenes y el dr. checa y el nos expllca cmo anda uno." (P.M.33 anos, s/ grado
de esLudlo)
41

.."me slenLo muy blen, pues slempre esLn al pendlenLe de los sucesos, cuanLo peso, la presln,
vlene el docLor y checa Lodo, me pregunLa cmo me slenLo". (M.8.l., 34 anos, abogado)
42

.cada mes nos hacen nuesLros esLudlos y Le dlcen en que esLas alLo, el medlco vlene y checa
los nlveles y nos pone los que nos hace falLa, nos lnforma". (8.M.M.M, 46 anos, prepa
lncompleLa)
43

ues nos han expllcado ellos, que las maqulnas nos ayudan a purlflcar la sangre, enLonces eso
lo expllcan desde que enLramos, y cada vez que venlmos nos checan cmo esLamos, nos dlcen
que nos debemos de culdar, no debemos Lomar LanLos llquldos, llevar la dleLa, comer verdura ,
carne". (!.C.8., 36 anos, secundarla)
44

1amblen enconLramos que algunos paclenLes al no senLlrse saLlsfechos con la lnformacln que les
LransmlLe el medlco, buscan resolver sus dudas con la enfermera o con oLro paclenLe.
A ml no me dlcen nada los medlcos, nl las enfermeras. no me dlcen nada, a uno de enfermo no
le lnforman nada los medlcos, asl que plaLlque con uno, no". (!.C, 72 anos, prlmarla
lncompleLa)
43

Sln embargo, la falLa de lnformacln necesarlamenLe no esL vlnculada a la saLlsfaccln con la aLencln.
La saLlsfaccln se reflere prlnclpalmenLe a la eflcacla del saber Lecnlco del medlco, la dlsposlcln
manlflesLa de culdar del enfermo, el acceso y la poslbllldad de ser culdado, la amabllldad para con el
enfermo y enLre el equlpo de salud y de no ser reganado.
.me parece muy aLenLas las enfermeras, que sl esLn capaclLadas, pero el docLor le hace falLa
esLar ms al pendlenLe. . le falLa lnLeresarse en nosoLros, no les lnLeresa sl uno slenLe mal.
orque la mayorla de nosoLros los apreclan".
? comenLa sobre las enfermeras y la relacln enLre sl del equlpo de salud

40
LnLrevlsLa 23.
41
LnLrevlsLa 2.
42
LnLrevlsLa 24.
43
LnLrevlsLa 39.
44
LnLrevlsLa 34.
43
LnLrevlsLa 40.
134
muy cordlal, llegan a ser Lus amlgas, con las de la Larde, las de manana son muy feas y el docLor
peor, a el no le lmporLa cmo Le slenLas, es muy grosero, alLanero, LraLa mal a las enfermeras".
(u.S.L., 27 anos)
46

ConsLaLamos en oLras enLrevlsLadas una poslcln slmllar para referlrse a su saLlsfaccln con la aLencln.
son muy amables, parece que somos de su famllla, LanLo los medlcos como las enfermeras".
(M. 8. C., 46 anos, secundarla)
47

Muy buena aLencln, 3 esLrellas. Ll servlclo y la aLencln que presLan en esLa unldad son de
muy buena calldad, la aLencln de los medlcos y las enfermeras, (.), es muy buena, la aLencln
personallzada desde que nos reclben es muy amable y buena, esLn al pendlenLe de nosoLros".
(M.8.l., 34 anos, abogado)
48

uebe senalarse que el enfermo con lnsuflclencla renal crnlca, debldo a su senLlmlenLo de lmpoLencla
frenLe a la enfermedad y dependencla con los servlclos medlco para volver a ser acLlvo, la poslbllldad de
Lener acceso a un LraLamlenLo, es deLermlnanLe en su vlda. Los enLrevlsLados reconocen que el
LraLamlenLo es oneroso y solo medlanLe un servlclo publlco pueden acceder a el y asl vlvlr Lan
normalmenLe como sea poslble.
All como es parLlcular hay ms docLores, ms aLencln, Le pregunLan a cada raLo cmo Le
slenLes, hay ms personal y es ms grande, aqul Le aLlenden blen. Sl Le ven con la presln alLa Le
dan Lus goLlLas, no me puedo que[ar adems de que es graLls". (!.A.8, 43 anos, secundarla
compleLa)
49

All Lodo es la base del dlnero, porque Lodo se paga, lnyecclones, medlcamenLos, Lodo hay que
pagar, aqul a veces no hay medlcamenLos pero lo camblan por oLra marca y lo dan". (8.C., 73
anos, educador)
30

ue Loda forma, como punLuallza lrledson (1974:324), la experlencla de esLar enfermo se consLruye en la
vlda soclal y en la relacln con las lnsLlLuclones medlcas. Ls de esperar que en ese proceso, la relacln
medlco-paclenLe, y por conslgulenLe, el proceso de LraLamlenLo y culdado, lnfluyan poslLlva o
negaLlvamenLe en la percepcln del paclenLe de sl mlsmo y de su proplo padeclmlenLo y culdado para
ms all del conoclmlenLo medlco. Lo que esL en cuesLln no es solo la dlsease (dolencla), es Lamblen
el conoclmlenLo que rodea la ldenLlflcacln de la enfermedad ba[o un fundamenLo valoraLlvo o moral
que Lermlna por aludlr un slgnlflcado soclal. Muchos enLrevlsLados relaLaron lo dlflcll que es acepLar la
enfermedad y reorganlzar sus vldas, echar ganas de vlvlr" y culdarse" y en ese proceso de reorganlzar
la vlda, marcaron la lndlferencla e lnsenslbllldad de los medlcos anLe su sufrlmlenLo. Ll relaLo de u.C.M,
33 anos, abogado es muy esclarecedor en ese senLldo:

46
LnLrevlsLa 27.
47
LnLrevlsLa 22.
48
LnLrevlsLa 24.
49
LnLrevlsLa 21.
30
LnLrevlsLa 23.
133
Ls una enfermedad que hay que acepLarla como Lal en prlmer lugar, hay que saber valorar la
enfermedad y saber que esLamos enfermos para poder darle la dlmensln exacLa a la
enfermedad que padecemos, de oLra manera no podemos dlmenslonar de lo que padecemos, y
el LraLamlenLo que demos no serla el adecuado en momenLo dado, enLonces Lenemos que esLar
blen aflanzado y blen conclenLlzado de que esLamos enfermos (.)".
AnLe la pregunLa Cmo se slenLe con el personal que le aLlende? Algunos reconocleron que a pesar de
los medlcos esLar capaclLados para la aLencln, la lnLeraccln no fue saLlsfacLorla:
hace falLa ponerse en nuesLro lugar Lener un poco ms de humanldad" (.) Lener un LraLo lgual
aunque esLemos pagando por el seguro".
? acrecenL como recomendacln para me[orar el servlclo:
Cue la docLora LraLara de camblar un poco su acLlLud hacla las personas, LraLar de proLegernos
un poco ms como enfermos, que nos revlsen cuando llegamos, que podemos enLrar a dlllsls
un poco ms a gusLo". (L.!.34 anos)
31

CLro LesLlmonlo que complemenLa el anLerlor acerca de la cuesLln emoclonal y de la lmporLancla del
LraLo de esLa cuesLln por los servlclos de salud:
Cue les den una capaclLacln de la lmporLancla de los senLlmlenLos del paclenLe, la parLe
emoLlva, humana, es muy lmporLanLe para nosoLros. A veces Llenen muy llmlLados a los que Lraba[an
aqul, y he vlsLo que Llenen que sacar de su bolsa para comprar los maLerlales para aLendernos". (v, 40
anos)
un LesLlmonlo saLlsfacLorlo que llama la aLencln para la lmporLancla de los servlclos de salud en
su nueva soclallzacln como enfermo crnlco que desea curarse y uLlllzar me[or sus proplos recursos
para enfrenLar la enfermedad:
Comence con una lnfeccln hace 12 anos y no aLendl como debla y empece con la lnsuflclencla
hace 2 anos. (..) La genLe que mane[a la cllnlca es muy humanlsLa, Lenemos aLencln slcolglca
(.) nos ayudan, nos orlenLan, dla a dla conocemos ms nuesLra enfermedad y nos vamos
haclendo ms exlgenLes. (.) nosoLros no esLamos preparados nl emoclonalmenLe nl nada. (.)
ulsfruLo cuando vengo a la cllnlca y veo Lraba[ar a la genLe. uno vlene con gusLo porque ulos nos
esL permlLlendo esLar aqul. (l.1.L., 38 anos)
32

Lse no es el unlco LesLlmonlo en ese senLldo. La convlvencla con oLros enfermos en las secclones
de hemodlllsls es Lamblen una poslbllldad de de[ar la famllla descansar un poco, ver oLras personas,
plaLlcar, lnLercamblar experlencla sobre la enfermedad, los LraLamlenLos, como Lamblen de perclblr que
exlsLe oLras personas con la mlsma enfermedad y que salleran a delanLe y reclblr nlmos de oLros
enfermos y del personal medlco.
33


31
LnLrevlsLa 4.
32
LnLrevlsLa 1.
33
LnLrevlsLas 23 y 33, por e[emplo.
136
Asl se reflrl C.M.C., de 32 anos, ama de casa cuando le pregunLo sobre su experlencla con la
hemodlllsls:
Ml vlda se fue aba[o y le doy graclas a ulos porque Lan slqulera hay esLas mqulnas que slno ya
nos hubleramos muerLo, esLas mqulnas son nuesLro rlnones, y graclas a las enfermeras que nos
LraLa con mucho carlno, nos dan nlmo".
34

Sl acepLamos que los servlclos de salud lnfluyen en cmo la genLe se comporLa como enfermo, cuando
el su[eLo de la enfermedad lgnora su problema de salud, es de esperar que su aporLacln al proceso de
curacln sea poco efecLlva. Muchos de los enLrevlsLados son dlabeLlcos y Lodo lndlca que en su gran
mayorla no esLaban conLrolados y no Lenlan muchos conoclmlenLos sobre su enfermedad, no la
culdaron desde su lnlclo.
Asl nos relaLaron:
?o no se senLla mal solo convulslone y me operaron de emergencla, en los exmenes me sall
lnsuflclencla renal crnlca, no se porque me enferme supongo que por lnfeccln, yo sabla que
Lenla lnfeccln y no me la aLendl, por la dlabeLes". (C.M., 33 anos)
33

Slo se que no me funclonan los rlnones, es Lodo". (M.A., 33 anos)
no ms me dl[eron que Lenla secos los rlnones". (l.!.8., 43 anos)
Me dl cuenLa porque me cansaba me hlcleron exmenes y me dl[eron que era el rlnn que no
esLaba purlflcando y me hlcleron la operacln para hacerme las hemodlllsls". (P.M., 33 anos)
36

Pace como 3 anos, pero anLes un medlco me dl[o que Lenla que hacerme la dlllsls perlLoneal y
de[e pasar un ano ms, hasLa que me puse malo". (M.C.L., 38 anos)
37

Lmpece con lnfecclones urlnarlas, ardores, hlnchazn de ples y cuerpo, presln alLa y ba[a,
azucar ba[a y alLa, despues me dlo un lnfarLo y resulLo que esLaba enfermo del rlnn". (!.L.M.C.,
39 anos)
38

or lo anLerlor, los daLos de las enLrevlsLas sugleren lo dlflcll que es para el enfermo y su famllla
enfrenLar la lnsuflclencla renal crnlca y de la lmporLancla de las lnsLlLuclones medlcas en provee al
enfermo marco adecuado referenLe a su enfermedad capaz de ampllar su capacldad de reflexln y de
conoclmlenLo de su propla enfermedad y que permlLa y esLlmule a los enfermos a culdarse y a
desarrollar una ldenLldad personal y soclal poslLlva" (rece C:229). Se espera que le amplle asl sus
poslbllldades de sobrevlvencla y la calldad de vlda.

34
LnLrevlsLa 28.
33
LnLrevlsLa 17.
36
LnLrevlsLa 2.
37
LnLrevlsLa 6.
38
LnLrevlsLa 12.
137
ercepcln sobre el proceso de aLencln con hemodlllsls
Los enLrevlsLados reconocen su slLuacln de enfermo crnlco y un numero slgnlflcaLlvo de los
enLrevlsLados, aLesLlguaron un camblo en sus vldas y de las personas a su alrededor, con el lnlclo de la
hemodlllsls. Aunque observan que la hemodlllsls es problemLlca, porque es de por vlda"
39
y por
represenLa gasLos exLras mlsmo slendo uno asegurado, alegan que es lo que les permlLen vlvlr me[or,
ayudar en la casa, hacer algun Lraba[lLo y, lncluso, volver a Lraba[ar, dependlendo de la profesln de uno.
1al fue el caso de un enfermo de 73 anos, que hace Lres anos Lenla presln alLa y no hlzo nada hasLa que
lleg al hosplLal muy mal sln poder resplrar y empez a hacer hemodlllsls. Cuando le pregunL que ha
slgnlflcado la hemodlllsls para el? su respuesLa fue:
Me ha hecho blen porque me slenLo con ms Lranqullldad y hago coslLas en la casa, Lraba[o un
poqulLo, descanso, mls hl[os me aconse[an que no haga mucho, que descanse cuando me slenLa
faLlgado, se slenLe el camblo de que uno ya no puede hacer las cosas, la hemodlllsls me ayuda a
sobre llevar la vlda".
60

Lo mlsmo fue dlcho por M.M.l., que es un medlco neurlogo, de 60 anos y que hace 2 meses se dlallza 3
veces a la semana.
1engo ms calldad de vlda para Lraba[ar pero Llene uno que permanecer muchas horas en
esLo".
61

CLro e[emplo de esLo es el de C.M., ama de casa de 33 anos, que nos dl[o:
Ml slenLo a gusLo, sl vengo a ml LraLamlenLo me slenLo blen, hago el aseo de ml casa. (.) Ml
slenLo blen, anLes no podla hacer nada en ml casa, nl camlnar, no podla lavar".
62

ue hecho, de Lodos los enLrevlsLados, solo uno reconocl que el camblo de dlllsls perlLoneal para
hemodlllsls cambl su vlda de forma negaLlva. L eso porque
la dlllsls perlLoneal yo me hacla en ml casa, y me cuesLa un poco de Lraba[o venlr hasLa ac [en
1lalpan] porque yo vlvo hasLa neza".
63

ara !.C.8., de 36 anos, la necesldad de hemodlllsls la hlzo camblar de anLepec para uebla y pasar a
vlvlr sola con sus dos hl[os, ms mlsmo asl, esL reslgnada, por es la unlca poslbllldad de LraLamlenLo que
Llene.
64


39
LnLrevlsLa 18.
60
LnLrevlsLa 36.
61
LnLrevlsLa 3.
62
LnLrevlsLa 17.
63
LnLrevlsLa 4.
64
LnLrevlsLa 34.
138
La cuesLln del Llempo que se requlere para la hemodlllsls fue Lamblen parLlcularlzada negaLlvamenLe
por una de las enLrevlsLadas de 18 anos que desde el lnlclo de su enfermedad fue hemodlallsada. Ln ese
caso, debldo la hemodlllsls, esa [oven consldera que ha de[ado de hacer las cosas que anLes hacla,
porque Llene que lr Lres veces a la semana y eso le qulLa Llempo como Lamblen consldera que de[a de
hacer muchas cosas que harla en su edad.
63
or oLra parLe, la enLrevlsLada M. L. 1. M, de 33 anos,
reconoce que el Llempo se pasa rpldo" porque esLamos plaLlcando".
66
CLros reslgnan con el Llempo
que Llene que esperar porque el acceso al secLor publlco es su unlca y de muchos, de hacer
hemodlllsls.
67
Muchos resalLan la poslbllldad de soclallzacln con oLros paclenLes como un elemenLo
que les ayudan. !.L.M.C, de 39 anos asl nos dl[o:
8ueno en el senLldo que se dlsLrae uno, conoce genLe, genLe [oven y muchos casos, que creo
que esLoy en la glorla".
68

Lo que parece que es la poslcln predomlnanLe es la de conslderar la dlllsls perlLoneal como una
llmlLanLe y la hemodlllsls como la solucln que les permlLe volver a vlvlr con me[or calldad de vlda, por
ms que Llene uno que permanecer muchas horas en eso".
69
Asl expres por e[emplo M.L.1.M, de 33
anos:
no esLamos Lan aLados LanLo Llempo, no podlas hacer nada [reflrlendo a perlLoneal], con esLo
uno es ms llbre. Me slenLo me[or, sallendo me slenLo cansada, mareada, pero despues me
slenLo me[or".
70

.pero ya esLando en el servlclo de hemodlllsls ya se slenLen los beneflclos y dlce uno: denLro
de lo malo, esLoy en lo me[or, en la perlLoneal, Le reLlenen llquldos, Le lnchas, y en hemodlllsls
Le de[an en el peso seco, y Llene sus consecuenclas, Le dan calambres, la presln esL sube y
ba[a, enLonces el paclenLe Llenen que aprender a vlvlr con la enfermedad, Llenes una dleLa
rlgurosa, es cuesLln de dlsclpllna". (l.1.L., 38 anos)
71

l.1.L., como muchos oLros, es un e[emplo de un enfermo que aprendl a vlvlr con su enfermedad en el
momenLo en que empleza con hemodlllsls, lo que no ocurrl hacla 12 anos aLrs cuando le
dlagnosLlcaron dlabeLes. La ruLlnlzacln de las secclones, las orlenLaclones que reclben ahl
consLanLemenLe sobre la dleLa y los culdados que fue relaLado por buen parLe de los enLrevlsLados,

63
LnLrevlsLa 20.
66
LnLrevlsLa 23.
67
LnLrevlsLa 34.
68
LnLrevlsLa 12.
69
LnLrevlsLas 3, 6, 12, 38, y oLras.
70
LnLrevlsLa 23.
71
LnLrevlsLa 1.
139
permlLe a que el paclenLe lncorpore a su vlda dlarla un con[unLo de conoclmlenLo y prcLlca con
respecLo a su culdado.
CLro e[emplo que conflrma la lmporLancla del equlpo de salud para el mane[o de la enfermedad:
Muy blen, los docLores nos llaman la aLencln cuando uno no hace sus lndlcaclones y eso es
bueno para que nos manLengamos en buen esLado" (L.A.!, 32 anos).
Ll relaLo de 8. C., de 33 anos con prlmarla, en relacln a su experlencla con los dos LraLamlenLos es muy
esclarecedor con relacln a las dlflculLades que uno vlve con los LraLamlenLos y sus consecuenclas para
la vlda dlarla. Segun ella, esLuvo Lres anos y medlo con la dlllsls y le dlo perlLonlLls,
y despues me dleron mucho medlcamlenLo y se me qulLo la lnfeccln, y me volvl a dar oLra, y
me dl[o el docLor que le vamos a Lener que camblar el caLeLer, que lo Lenla de esLe lado, y me lo
pusleron ac. Me dolla demaslado cuando me dlo perlLonlLls. (.) Cuando me pusleron la bolsa
para que me enLrara el llquldo, sl enLr, pero ya no sall. ? dlce, ahora la vamos mandar a clrugla
para que le hagan una pequena operacln del ombllgo hacla aba[o, para ver sl usLed Llene
cavldad, y luego me dl[eron que no Lenla cavldad y que me lban a mandar ac [para
hemodlllsls]"
? nos relaLa como fue su experlencla con la dlllsls:
ues blen, para hacerse la dlllsls, Lodos los dlas me mandaban que me ceplllara las manos 20
veces, aqul en las palmas, luego oLras 20 veces de esLe lado, luego las unas, y era laborloso para
ml Lamblen. uleron unas plLlcas que yo no pude venlr, me[or ml hl[o me va a ensenar. ? me
dleron una mqulna, y ya, me habrla dlallzado ml hl[o como unos 4 meses, Lodas las noches,
pero le dl[e, Lu ensename yo me voy a dlallzar, porque un dla vas a lr con la novla, y Le voy a
esLar esperando, y sl aprendl. ?o me senLla Lamblen blen con la dlllsls, pero como le Llene que
quedar a uno llquldo en el esLmago, le queda a uno un esLomagoLe, que parecla que esLaba
embarazada. ? ahorrlLa con la hemodlllsls me slenLo me[or, no ms el problema de la cabeza
[en oLro momenLo de la enLrevlsLa lnforma que senLla dolor de cabeza cuando lnlcl la
hemodlllsls]. AnLes me daba mucha comezn y ahora ya no".
72

Segun el relaLo de los enLrevlsLados el camblo de dlllsls perlLoneal por hemodlllsls fue por las
lnnumeras lnfecclones y debldo a eso, muchos de los enLrevlsLados argumenLaron que hay una
Lendencla en el secLor publlco, y en parLlcular en el lMSS, de manLener uno en dlllsls perlLoneal hasLa
donde sea poslble, no llevando en conslderando las necesldades del enfermo y su calldad de vlda. Asl
nos narr l.1.L., de 38 anos, conLador:
Cuando me dlo la perlLonlLls por la dlllsls perlLoneal, esLuve 7 meses con perlLoneal y se me
movl el caLeLer y Lermlne con perlLonlLls y esLuve mes y medlo lnLernado y me pusleron 3
caLeLeres y no quedaron, el Seguro lnLenLa manLener la dlllsls perlLoneal hasLa donde es
poslble, eso porque LraLan de que el perlLoneo de Lodo lo que Llene que dar, la oLra cosa es lo
flnanclero, ellos lnLenLan de[arlo a uno a la de a fuerzas en la perlLoneal pero no Loman en
cuenLa al paclenLe, hay un comlLe en el cual deLermlnan la esLancla de uno en perlLoneal o en

72
LnLrevlsLa 33.
160
hemodlllsls, es como una senLencla, es lo que ellos quleren y uno se de[a, porque uno
desconoce y ellos saben su profesln pero son muy cerrados, no hay la comunlcacln, yo creo
que es la sobrepoblacln que hay en las enfermedades y no exlsLe el profeslonallsmo para
aLender al paclenLe"
? acrecenL:
8len se la eLapa que slgue, Lengo la [unLa con el comlLe del Seguro y ya no pueden obllgarme a
regresar a perlLoneal porque ya esLoy cerLlflcado por un clru[ano que ml perlLonlLls ya no
funclona, despues vendr la flsLula, son eLapas, y es algo me[or que el caLeLer".
Ll nos presenLa las 3 razones por las cuales preflere la hemodlllsls, que son:
puedo camlnar, puedo dormlr blen, como cmo peln de hosplclo, Le slenLes con ganas de
amanecer el oLro dla, Le da la forLaleza flslca y menLal".
73

CLro facLor que puede lnflulr en el buen resulLado de la dlllsls perlLoneal, conforme fue sugerldo por
C.C.C. es la calldad del caLeLer.
74
Asl nos comenL:
(.) en ml caso yo he baLallado mucho con los caLeLeres, en la cllnlca 4 me pusleron 4, lleg el
momenLo en que el docLor me dl[o que ya mls venas esLaban muy danadas y que ya no habla
nada que hacer. lul con un docLor parLlcular y me puso un caLeLe ms caro y por denLro de la
plel, a funclonado muy blen y me dlcen aqul que me puede durar hasLa 4 3 anos, yo dlrla sl el
Seguro Soclal pudlera ponerlos que bueno serla".
Los enLrevlsLados desLacan Lamblen los problemas de carencla de las lnsLlLuclones publlcas, en
parLlcular el seguro soclal, y los vlnculan con la acLlLud del ComlLe medlco del lMSS. M.C.L., de 38 anos,
con segundo de preparaLorla, relaL su experlencla con el ComlLe medlco del lMSS:
uesde que se me lnfecLo la dlllsls perlLoneal una vez, y de ahl me envlaron a hemodlllsls y de
ahl esLuve baLallando para poder quedarme en hemodlllsls porque no querlan, me querlan
mandar a dlllsls perlLoneal y esLuve lnslsLlendo hasLa me hlcleron caso, lo me[or es la
hemodlllsls y enLlendo que para el seguro es carlslmo y en el ComlLe no se cuanLo porcenLa[e
les pagan por no de[ar al paclenLe que pasa para ac, el seguro esL casl quebrado, no hay
medlcamenLo".
? cuando le pregunL sobre lo que habla camblado en su vlda con la hemodlllsls, asl nos respondl:
" Ls un camblo de vlda, vlvlr un poqulLo ms, Lener una me[or forma de vlvlr, yo he plaLlcado con
medlcos del Seguro y me dlcen que es me[or la hemodlllsls, preflero esLar vlnlendo 3 veces a la
semana, pero el ComlLe pone muchos peros, parece la lnqulslcln Lodos se oponen, que se
oponen, que se Llene que volver abrlr, que son los pasos que el Seguro Llene que segulr, hasLa
que lo sacan a uno de qulclo, me cosL mucho Lraba[o". Adems reconocl que el seguro paga
mucho dlnero [a las subrogadas], para eso esL el ComlLe para no mandar genLe aqul, con la
dlllsls perlLoneal ms rpldo se van, mueren, el de las dlllsls perlLoneales me cuenLan que en

73
LnLrevlsLa 1.
74
LnLrevlsLa 47.
161
esLe mes se han ldo 33, al Seguro no le convlene curar genLe vle[a, ya no es negoclo les causa
mucho gasLo. La dlllsls perlLoneal se lnfecLa mucho, aunque uno se culda".
73

CoherenLe con la percepcln de que la hemodlllsls les permlLe reorganlzar la vlda me[or, a volver a
Lener ms auLonomla y lncluso, a volver a Lraba[ar, muchos reclaman por la aperLura de los servlclos de
hemodlllsls 24 horas blen cmo, la poslbllldad de programar la sesln por Lelefono o clLas programadas
o hasLa mlsmo descenLrallzar la aLencln para permlLlr la aLencln en la cllnlca dlsponlble.
76

no, cuando he Lenldo que Lener esLudlos para el proLocolo y he Lenldo que venlr un poco ms
Larde me aLlenden sln nlngun problema. Lo unlco es que una unldad de hemodlllsls ldealmenLe
debe de funclonar las 24 horas para que un paclenLe Lenga ms flexlbllldad e horarlos, casl Lodas
las dlllsls son en la manana y son las horas que uno neceslLa para la acLlvldad normal de
Lraba[o, y podrlan hacerse en horarlos ms flexlbles, adapLarlos a cada persona". (M.M.l.60
anos)
77

Lsa sollclLud expresa la necesldad del enfermo crnlco que Lomar su vlda en sus proplas manos para
consegulr resLablecer o reorganlzar su vlda, cuesLln que parece ser secundada por el slsLema de salud.
ercepclones sobre el 1ransplanLe 8enal
una de las cuesLlones que se observa a parLlr de las enLrevlsLas con los enfermos es una Lensln enLre
esLos y las lnsLlLuclones publlcas de salud frenLe a LraLamlenLos para prolongar la vlda. Lso porque las
lnsLlLuclones publlcas valoran los LraLamlenLos por su eflcacla en Lermlnos de me[orla flslca y
supervlvencla y por su ba[o cosLo, y no necesarlamenLe por los que lncremenLan la calldad de vlda,
como es el caso del LransplanLe. (8odrlguez-Zamora, M. C. 2008:13)
LnconLramos enLre los enLrevlsLados un desconoclmlenLo muy grande en Lorno a cmo acceder a un
LrasplanLe como parLe del derecho a la salud. Ln los enLrevlsLados hay dos grandes grupos: los no
asegurados y los asegurados. Los no asegurados, saben que son candldaLos pero no Llene recursos
econmlcos para pagar.
78
ara esLos las opclones son muy pocas. lue hecho referencla a la lundacln
1elevlsa
79
y CarlLas.
1omemos la enLrevlsLa de !.A.8.S., de 43 anos, 2 hl[os, secundarla compleLa, separado debldo la
enfermedad, vlve con la madre, anLes Lraba[aba en el campo pero ahora no Lraba[o y es ayudado por el
hermano. Cuando le pregunLaron sobre se es candldaLo a LrasplanLe, asl respondl:

73
LnLrevlsLa 6.
76
LnLrevlsLa 34.
77
LnLrevlsLa 3.
78
LnLrevlsLas 7, 20, 21, 26, 29, 34, 36, y oLras.
79
LnLrevlsLa 31.
162
Ln el seguro hay llsLa de espera, pero en esLa cllnlca no hay, lo que se han LrasplanLado aqul es
porque se los ha dado su famlllar, es lo que se, nl he pregunLado sl hay llsLa de espera aqul, en el
Seguro Lodo el que esL enfermo lo meLen en llsLa de espera, yo Lengo seguro popular, me
dleron una recomendacln, un dlpuLado, es dlpuLado y presldenLe del conse[o de salud del
LsLado, ya le habla pedldo ayuda y asl llegue aqul, y rpldo me aLendl, pero no habla LanLos
paclenLes, no habla Lurno de la Larde y ahora ya esL lleno. La Lraba[adora soclal nos meLl a
Lodos al seguro popular, nos dan los medlcamenLos, no pagas nada".
80

A.S., 28 anos, es madre solLera, campeslna, vlve con la mama, hermana, la abuellLa y el hl[o,
lndocumenLada, la famllla depende del dlnero que envla los hermanos en L.u. Llla Luvo que regresar a
Caxaca debldo a que le dlagnosLlcaron hepaLlLls y le gusLarla mucho ser candldaLa al LrasplanLe, pero,
nos dl[o que
no le Lengo lnLeres por el dlnero y por lo del donador".
81

!.C.8.P., de 60 anos cuando le fue pregunLado sl esLaba en la llsLa de espera del PosplLal unlverslLarlo,
nos respondl:
no. orque hay que deposlLar 30 mll pesos para anoLarse. ? plenso que sl se ocupan para Lodos
los movlmlenLos que Llene que hacer el hosplLal, o sea que no esLoy en conLra, y sl los Luvlera los
darla por el blen de la salud de uno. ero lamenLablemenLe no, porque son 30 para enllsLarse, y
luego nos declan que son 300 para el LrasplanLe y pues la verdad que no, de momenLo no".
82

LnLre los asegurados hay los que no saben nada, porque nada les fue lnformado.
83
CLros LanLos no
saben sl son candldaLos a LransplanLe aunque nos lnforma que esLn en llsLa de espera de rlnn.
84
CLros
saben que son candldaLos, pero no esLn en llsLa de espera, no fueron apunLados y no saben lo que
hacer.
83
CLros que esLn haclendo esLudlos.
86
1amblen hay los que debldo a la edad no acceden hacer
LrasplanLe: ese fue el caso de los enLrevlsLado con ms de 70 anos
87
, oLra de 69 anos
88
aunque
enconLramos enfermos candldaLos en la llsLa de espera con 63 anos (esL lleva 7 anos en llsLa de
espera
89
, como Lamblen un candldaLo de 39 anos, que esL en llsLa de espera pero, segun el, como hay

80
LnLrevlsLa 13.
81
LnLrevlsLa 7.
82
LnLrevlsLa 42.
83
LnLrevlsLas 14, 24.
84
LnLrevlsLa 23,22, 17.
83
LnLrevlsLas 28 y 10
86
LnLrevlsLa 19.
87
LnLrevlsLa 9, 16, 31, 32, 40.
88
LnLrevlsLa 33.
89
LnLrevlsLa 38.
163
mucha genLe en llsLa de espera ya le lnformaron que no alcanzarla llegar porque dlcen que Lardarla de 3
a 10 anos para que le puedan donar un rlnn.
90
un buen numero respondl que esL en llsLa de espera
de donador.
Pay un oLro grupo que son de los que ya Llenen donador parLlcular vlvo y que no esLn en llsLa de espera
de rlnn de cadver.
91
Mlsmo en ese grupo enconLramos dudas y falLa de lnformacln:
no se gran cosa, me han dlcho que no me va soluclonar Lodo el problema, voy a volver casl
normal, y ese casl puede slgnlflcar poqulLo o mucho. Me han hecho anllsls porque Lengo un
donador por ahl". (l.., 63 anos)
92

Ll caso de 8. C., de 33 anos, cuando se le pregunL sl es candldaLa a ser LransplanLado, su respuesLa
demuesLra una falLa de una comunlcacln clara, adulLa enLre el medlco y el paclenLe.
Pace como 4 meses que le comenLe a la docLora del LrasplanLe, porque yo no Lengo azucar, y
me dl[o, la prxlma vez que vengas a Lraer medlcamenLos Le voy a dar el pase para que Le hagan
los esLudlos, y slempre voy docLora, le recuerdo, y le recuerdo, y me dlce, no Le lo voy a dar
porque Lu donador no esL aqul. ? le mand a hacer esLudlos a ml hermano, pero ella no me
dl[o, nl me pregunL cunLos anos Lenla, y nada ms me dl[o, es ms chlco que Lu. ? despues ful
a Lraer medlcamenLo con la docLora y me dl[o, es que me hubleras dlcho que Lu hermano Lenla
esa edad, ya cumpll los 31 anos, y ahora no se va a poder, porque Llene que esLar ms [oven.
ero me dl[o oLro docLor que esL blen, 30 31, pero ella me dl[o que no. ? ml hermano que
esL en LsLados unldos, me llama y me dlce ya cmblaLe de medlco, porque Le dlce eso la
docLora, que ya pregunLe ac. ? me dlcen que sl se puede. ? se mand a hacer unos esLudlos, no
Lodos, porque son muchos, pero yo ya se los Lra[e a la docLora, y me dl[o, Lu hermano esL blen,
nada ms sallo un poqulLo alLo de colesLerol. uespues fue ml hl[o a pedlr el medlcamenLo, y que
le dl[o, docLora que pas con lo de ml mam, y ella dl[o, dlle a Lu mam que sl se va a poder.
ero no hay esperanzas en el seguro".
? cuando se le pregunL sl esLaba en llsLa de espera su respuesLa refle[a la falLa de Lransparencla de los
crlLerlos:
(.) la docLora C. no me ha dado la orden de esLudlo. ? una senora que no vlene casl, y esL
blen gorda, a ella sl le dleron la orden. ? yo le pregunLe a la docLora, y dl[o que ella no fue, que fue oLro
docLor, pero que no le va a servlr, porque Llene que volver a la dlllsls. ? la quleren regresar y ella no se
de[a, qulen sabe cmo convence a la genLe".
93

Ll caso de !.L.M.C., de 39 anos es oLro e[emplo de problema de comunlcacln enLre el equlpo medlco y
el paclenLe donde el punLo de vlsLa del paclenLe no esL conLemplado en el esquema menLal del medlco
y nl en el esquema de los servlclos de aLencln, dando prlorldad a la enfermedad ms que al enfermo.

90
LnLrevlsLa 12, 37.
91
LnLrevlsLa 6, 11,13.
92
LnLrevlsLa 11.
93
LnLrevlsLa 33.
164
Asl fue dlcho por ese enfermo que Llene 39 anos, dos hl[as, sobre sus dlflculLades de llegar a un acuerdo
con el equlpo medlco con relacln al donador para que pueda hacer un LrasplanLe:
uesgracladamenLe los docLores de cllnlca han sldo muy crueles, un sobrlno, un cunado y ml
hermano me donaban sus rlnones, pero los docLores dl[eron que no que sl eran compaLlbles
pero eran lnservlbles, que lo me[or era que me lo donara ml esposa, pero para que buscarle un
dano a la persona que ahora manLlene la casa".
94

1amblen la narraLlva de l.1.L. es esclarecedora con relacln al problema de acceso al LransplanLe en el
mblLo del lMSS como un derecho y las resLrlcclones exlsLenLes en el lMSS:
Los LrasplanLes son una poslbllldad para Lodo ser humano, y la carencla de rgano que Lenemos
en Mexlco, para un LrasplanLe Llenes que Lener condlclones flslcas, Lodo correcLo, Lengo
enLendldo que el LrasplanLe Le lo hacen en la Cludad de Mexlco (.) que el Seguro Llene
suspendldo Lodo lo que son LrasplanLes, se enLlende que Lodos los paclenLes con lnsuflclencla
renal Llenen que esLar en una llsLa".
93

Las enLrevlsLas permlLleron evldenclar Lamblen lo dlflcll que es los LrmlLes para lograr hacer LrasplanLe
y cosLoso mlsmo cuando uno Llene acceso a una lnsLlLucln publlca o aslsLenclal:
?a me hecho los anllsls necesarlos solo me falLa lrme a Mexlco y llevarme al donanLe para que
le hagan los anllsls a el para ver sl pasa, el proLocolo dura como 3 meses, prlmero paso yo el
proLocolo y despues me llevo al donanLe a Mexlco y le hacen los esLudlos, para el son mlnlmo
los esLudlos que le plden a comparacln de los mlos, a ml me pldleron como 10 exmenes y
como la mlLad para el donanLe. ? comenLa: que la docLora que los esL haclendo en Mexlco es
una emlnencla y muy exlgenLe, que sl no va Lodo en regla lo rechaza, no esL con que a ver sl va
a quedar, plde Lodo del Seguro no admlLe exmenes de cllnlcas parLlculares". (M.C.L., 38 anos).
AhorlLa no hemos Lenldo consulLa para el LrasplanLe, empezamos el proLocolo para el cadver
aqul en el hosplLal pero nos plden esLudlos, esLudlos caros, sl me plden unos esLudlos y al oLro
mes me plden oLros y no me los hago, ya no me slrven los prlmeros y es volver a empezar, yo le
dl[e a la docLora que no puedo, porque no nos alcanza y en las fundaclones me dlcen que me
ayudan pero sl Lengo donador vlvo".
96

La ausencla de una pollLlca para garanLlzar el derecho a un LrasplanLe, su unlversallzacln y equldad en
el LraLo, en la seleccln, en la dlsLrlbucln de los rlnones enLre los hosplLales es oLra faceLa de esa
problemLlca ldenLlflcada por los enLrevlsLados.
Las oLras lnsLlLuclones son ms rpldas para obLener un rgano, acabo de conocer una famllla
que acaba de reclblr un rlnn, vlven a 4 horas de la cludad de MonLerrey y Lenlan 6 meses en la
llsLa de espera y ya esL LrasplanLado y fellz, en el PosplLal unlverslLarlo ahl Llenen muchos
rlnones, esLe no es un hosplLal de accldenLes enLonces baLallamos para consegulr los rlnones,
Llene que haber me[ores slsLemas de dlsLrlbucln, lgualdad, el lMSS Llene muchos rlnones, hay
mucha honesLldad en el mane[o de los LrasplanLes pero no es lgual en la dlsLrlbucln".

94
LnLrevlsLa 12.
93
LnLrevlsLa 1.
96
LnLrevlsLa 62.
163
? agrega:
nadle qulere esLar en hemodlllsls y dependemos de los programas de LrasplanLe y los
programas de LrasplanLes no son muy unlversales slno que son dlferenLes en cada hosplLal, esLe
hosplLal es bueno, Llene buena calldad, Llene muy pocos donadores y oLros hosplLales que no
elegl porque se las compllcaclones que puedan resulLar, Llenen muchos donadores, creo que la
unlversalldad e esLo debe de exlsLlr y se deben reparLlr los rlnones en una cludad o en una
poblacln".
97

ue hecho, hay un serlo problema de acceso para el enfermo con lnsuflclencla renal crnlca, LanLo para
los que Llene seguro soclal como para los que no Llene. Asl expres un enLrevlsLado:
LsL blen Lodo, Le aLlenden blen aparLe de que es graLls, sl esLuvlera pagando all ya me
hublera muerLo, all hay mucha genLe que anda llorando, no Llene, o solo que fueras
mlllonarlo".
98

Calldad de la aLencln
Los enLrevlsLados reconocen el compromlso de los Lraba[adores del secLor publlco, y guardan una gran
graLlLud por esLos Lraba[adores, y en parLlcular por las enfermeras. 1amblen para con las lnsLlLuclones
publlcas debldo a la graLuldad de la aLencln que les permlLe Lener acceso a un LraLamlenLo.
99

Pablando slnceramenLe, yo esLoy muy agradecldo con el seguro soclal, porque blen o mal, ac
nos aLlenden. Cuando esLs malo, la unlca lnsLlLucln que me puede aLender, es el seguro soclal.
? a ml me ha Locado un buen LraLo. Ls una aLencln generalmenLe amable, y aforLunadamenLe
me han Locado personas, que saben que Lraba[o, que se senslblllzan conLlgo, que se preocupan
porque esLes lo que puedas esLar. ? slempre he Lenldo el apoyo de hemodlllsls".100
8econocen Lamblen que LanLo los medlcos como las enfermeras esLn con su Llempo llmlLado debldo a
la canLldad de paclenLes que Llenen que aLender, que esLn slempre apurados y ocupados, sln embargo,
hay una percepcln dlsLlnLa en Lorno a la dedlcacln de la enfermera con relacln al medlco. Cbservan
que la prlmera lnvolucra ms con el enfermo, comparLe y reconoce su sufrlmlenLo y solldarlza con el,
esL pendlenLe de ellos cuando esLn conecLados, compran maLerlal de curacln falLanLe y valoran
mucho ese Llpo de acLlLud.
Me gusLa, me parecen muy aLenLas las enfermeras, que sl esLn capaclLadas, pero al docLor le
hace falLa esLar ms al pendlenLe. Creo que es muy escaso lo que hay, no hay mucho maLerlal, a
las enfermeras de la manana les dan muy poco maLerlal o no les dan y lo guardan para los

97
LnLrevlsLa 3.
98
LnLrevlsLa 21.
99
Mercado (ob.clL.:386) Lamblen enconLr en su lnvesLlgacln sobre el aLendlmlenLo medlco a paclenLes crnlcos
resulLados slmllares con relacln a graLuldad. nuesLros hallazgos dlferenclas de los suyos en lo que se reflere al
papel de las enfermeras con relacln al medlco. 1alvez sea debldo a la lmporLancla o presencla de las enfermeras
en el proceso de hemodlllsls.
100
LnLrevlsLa 43.
166
paclenLes de la manana y para nosoLros no hay, claro que uno sabe que podrla esLar peor, ahora
Lengo acceso a una aLencln y no hay dlnero para un lugar donde pueda exlglr, aunque uno paga
aqul. A veces las de la Larde Lraen sus proplas cosas y medlclnas y nos las dan".
101

A veces, y Lamblen me ha Locado que los enfermeros compran maLerlal para curarnos, para
manLenernos llmplos".
102

As veces las enfermeras son dos o Lres, y somos 8 paclenLes, y ellas a veces dlcen, que no
pueden lrse a comer, porque Llenen que esLar pendlenLes. Lllas son lmporLanLes, porque ellas
son las que le mueven, las que saben. ? a veces se malpasan".
103

Ll acceso a los medlcos es relaLado como ms dlflcll por dlversos enLrevlsLados, como Lamblen fue
relaLado por muchos que esLn presenLes, al LanLo, checan, dan aLencln, hacen su servlclo.
Los medlcos le presLan aLencln al paclenLe, se ve cuando les lnLeresa el paclenLe, se ve que no
solo lo hacen por ruLlna, esLn al LanLo, nos ven y saben nuesLro nombre, se acuerdan, ya nos
conocen, y hay oLros que no les lnLeresa, no hacen blen su Lraba[o, hay medlcos que sl esLn
apegados a los casos y les gusLa averlguar que paso o que se va a hacer. Pay los que no les
lnLeresa cuando uno les pregunLa solo dlcen ah sl y ya. Las enfermeras sl hacen blen su Lraba[o,
yo no he Lenldo problemas con ellas, por e[emplo para conecLar, uno ya conoce la mqulna y
cmo se hace, y yo veo que la enfermera me conecLa como debe de ser me hace la llmpleza y
esL al pendlenLe de ml, esLn al pendlenLe que se esLe hemodlallzando blen".
104

Ll medlco que Lenla en dlllsls era una persona despoLa, que realmenLe no le lnLeresaba cmo
vlnleras de malo, una persona que, por e[emplo, cuando salla de una operacln, al oLro dla Le
querla dar de alLa, porque no habla camas, y asl esLuvleras mal o no pudleras moverLe, Le daba
de alLa. Me Loc a ml eso".
103

Ahora, como son personas que frecuenLan consLanLemenLe el servlclo, se perclbl en las enLrevlsLas que
algunas poseen habllldades y capacldades para hacer frenLe a un profeslonal que no les agrada y buscar
alLernaLlvas.
uesaforLunadamenLe no conflo en la docLora que me aLlende como docLora base, y Lengo que
recurrlr al Lurno maLuLlno para cualquler duda, o slLuacln, me aLlenden los medlcos del Lurno
maLuLlno".106
Los enLrevlsLados Lamblen hlcleron observaclones sobre las lnsLalaclones publlcas, en parLlcular, sobre la
falLa de elevadores y muchos paclenLes Llenen que sublr con slllas de ruedas las escaleras,
107
de
laboraLorlo en el local que aLlenden para que el paclenLe no Lenga que mover a oLro lugar,
108
que

101
LnLrevlsLa 27.
102
LnLrevlsLa 43.
103
LnLrevlsLa 41.
104
LnLrevlsLa 39.
103
LnLrevlsLa 43.
106
LnLrevlsLa 60.
107
LnLrevlsLa 39.
108
LnLrevlsLa 39.
167
hublera ms personal para que no hublera LanLo espera,
109
que los medlcos esLuvlera ms al LanLo de los
paclenLes.
110
1amblen observaron que las lnsLalaclones son pequenas,
111
esLn saLuradas,
112
que deberla
Lener ms mqulnas,
113
cllnlcas ms cerca del pueblo en que vlve para no Lener que vla[ar Lan le[os para
su seccln de hemodlllsls,
114
banos separados
113
y con venLllacln,
116
ms prlvacldad,
117
slllones ms
conforLables y Lelevlsln.
118
Algunos de esLos problemas fueron Lamblen clLados para el secLor prlvado
subrogado, Lales como slllones en malas condlclones, falLa de esLaclonamlenLo, necesldad de ms
personal, espaclos venLllados, con ms prlvacldad, sln ruldo, prlvacldad.
Las lnsLalaclones esLn dlsenadas para esLe hosplLal, pero creo que Llene que Lener un poco
ms de quleLud y prlvacldad dlflclles, qulz esL uno un poco Lenslonado por esLo". (M.M.l, 60
anos)
119

Las enLrevlsLas permlLleron observar enLre los enfermos que van al secLor prlvado Llenden a
conslderarlos me[or que el publlco, debldo el pago. Algunos conslderan que el hecho de pagar el medlco
genera ms compromlso,
120
son ms aLenclosos,
121
del conLrarlo, los paclenLes no regresen ms.
122

1amblen se observ que hay roLacln de personal y se conslder que Lenla un lado bueno porque
slempre Llenen la genLe dlsponlble, las ganas de Lraba[ar y malo porque se va la genLe con
experlencla".
123

CLra parLlcularldad se observ con los paclenLes que son asegurados y que esLn slendo aLendldos en el
secLor prlvado subrogado debldo a la saLuracln de las proplas cllnlcas publlcas.
La venLa[a es que la cllnlca del seguro me queda a 6 calles de ml casa, la desvenLa[a de esLa
unldad es la le[anla, pero en esLa unldad son ms llmplos, hay una enfermera y un equlpo
adecuado para cada paclenLe y la aLencln es buena, en el seguro slempre falLa personal,
equlpo, medlcamenLos".
124


109
LnLrevlsLa 20 y 39 por e[emplo.
110
LnLrevlsLa 39.
111
LnLrevlsLa 4.
112
LnLrevlsLa 23.
113
LnLrevlsLa 7.
114
LnLrevlsLa 7.
113
LnLrevlsLa 22.
116
LnLrevlsLa 34.
117
LnLrevlsLa 1.
118
LnLrevlsLa 28.
119
LnLrevlsLa 3, vea Lamblen 16 y oLras.
120
LnLrevlsLa 34.
121
LnLrevlsLa 17, 46.
122
LnLrevlsLa 7.
123
LnLrevlsLa 1.
124
LnLrevlsLa 12.
168
LnLre esLos enLrevlsLados, algunos observaron dlferenclas de LraLo con relacln a los oLros paclenLes y
con relacln al secLor publlco. Asl fue narrado por L.!.:
.all [referla a nuLrlcln] Lenemos a la persona que nos culda al lado de nosoLros, nos checan
cada 10 mlnuLos, el docLor va a cada hora a pregunLar cmo esLamos, aqul [lnsLlLucln
subrogada] solo pasa la docLora flrma y se va, all hay un docLor que hasLa nos desplerLa para
que esLemos al LanLo de la mqulna, uno se slenLe ms seguro"
? complemenL cuando le fue pregunLado sobre las lnsLalaclones, el equlpo y el maLerlal con que cuenLa
la cllnlca para aLender:
8len, me parece adecuados, no me gusLa que ponen mucho el alre y a veces uno esL enfermo
y me Loca el alre y me Lengo que aguanLar y les pldo que le ba[en pero me dlcen que no se
puede, son desculdos. uno acepLa lo que nos esL dando, pero en nuLrlcln era oLra cosa, son
ms culdadosos, aqul hay personas que no se culdan".
123

Pay muchas dlferenclas enLre las cllnlcas subrogadas. resenLamos oLro e[emplo de una cllnlca
subrogado por el seguro popular. ue acuerdo con M.u.M.
Sl hablamos del 1 al 100, le dlre que es el uno [la subrogada] y el 100 en Acapulco, el servlclo es
peslmo, empleados peslmos, no llevan conLroles, la genLe se muera ms fcll aqul, no hay
aLencln de los docLores, no llevan el conLrol del peso seco, no hay conLrol de nada, esLa es la
cllnlca de hemodlllsls de ZlhuaLane[o, que es lndependlenLe del hosplLal general. La unlca
venLa[a que me manLlene aqul es que ya no vla[o, pero por e[emplo el fllLro, hay dlferenLes Llpos
de fllLro segun la masa muscular y esLaLura del paclenLe, yo reclbla fllLro l80, y lleg aqul y me
ponen l8, cuando LraLo de expllcar que neceslLo el oLro fllLro, me dlcen que asl fue el convenlo y
que Medlca Pumana no mane[a ese fllLro, flu[o sangulneo de 400 es una bomba, el dlrecLor me
dl[o que el lMSS aLendlera a 10 o a 100 genLes le pagan lo mlsmo, para ver la eLlca que Llenen. Ll
dla que llegue aqul me conecLaron en una mqulna descompuesLa y no hubo formas de
convencerlos, la unlca es que como conozco ml enfermedad yo puedo declr y oplnar sobre el
LraLamlenLo que me esLn dando, a Lodos les ponen flu[os de 300 porque asl les salen ms
baraLo. Les expllco a las enfermeras y ellas se eno[an sl les dlcen algo, el dlrecLor de la cllnlca
dlce que no nos podemos poner exlgenLe porque es graLls, perol el Seguro opular paga con los
lmpuesLos de Lodos".
126

1amblen hubo enLrevlsLados que conslderan que la aLencln en la lnsLlLucln subrogada es me[or. Asl
fue relaLado por M.8.S.C. que Luvo que camblar de cllnlca porque la del seguro soclal esLaba saLurada:
Aqul hay mucho LraLo, paclencla, Lodos Le LraLan blen, y Lodos esLamos blen, en la cllnlca 23
parecla que me esLaban LorLurando, unos [alones del caLeLer, con dolores de cabeza. Cuando
llegue aqul y vl el camblo no me lmporL ya la dlsLancla".
127


123
LnLrevlsLa 4.
126
LnLrevlsLa 23.
127
LnLrevlsLa 22.
169
CLros, aunque observa la dlferencla con relacln al secLor publlco, conslderan que los aLlenden lgual y
son consclenLes que en el prlvado, no llegarlan a Lener acceso.
128
Aunque reconocen que el prlvado
podrla LraLar me[or, esLn muy agradecldos al secLor publlco.
All como es parLlcular hay ms docLores, ms aLencln, Le pregunLan a cada raLo cmo Le
slenLes, hay ms personal y es ms grande, aqul Le aLlenden blen. Sl Le ven con la presln alLa Le
dan Lus goLlLas, no me puedo que[ar adems de que es graLls".
129

LxcelenLe, yo esLoy super agradecldo con el Seguro Soclal, yo he reclbldo muy buenas
aLenclones. ?o se que lo que gasLo en exLras es lnslgnlflcanLe por el LraLamlenLo, esLoy muy
agradecldo con el Seguro Soclal". (C.C.C.,63 anos.)

E&.$:.&'( * $1($0:.&1(".
Los enfermos de lnsuflclencla renal crnlca, lgual que cualquler paclenLe con una enfermedad crnlca,
son personas que saben que sus vldas ya no sern lguales y que adems, para segulr vlvlendo dependen
del oLro -sea de un profeslonlsLa de la salud o de un famlllar para culdarlos- o de medlcamenLos o de
una mqulna, como es el caso en cuesLln. Cmo blen observ Sousa SanLos (obr.clL.:76) son personas
[los enfermos crnlcos] su[eLas a varlaclones de humor en vlrLud de sus enfermedades que los
dlsmlnuyen en relacln a la medla de la especle (.) y aun ms expuesLos a las dlflculLades del conLexLo"
y de esLlgmas.
Como cabe esperar, en una relacln por deflnlcln deslgual, donde una parLe bslcamenLe se enLrega y
someLe al crlLerlo del oLro, numerosos facLores lnLervlenen para garanLlzar de hecho una relacln y no
lndlvlduos separados uno del oLro. Cmo ya fue dlcho, Lener conoclmlenLo de los mecanlsmos blolglcos
de la enfermedad y de los procesos flslopaLolglcos no es suflclenLe para que el medlco cumpla con su
funcln a que alude eLlmolglcamenLe su nombre: mederl: culdar, del laLln coldar-coglLar: presLar
aLencln. La dlmensln Lecnlca es lmporLanLe como Lamblen la lnLerpersonal, esa ulLlma acLua como un
medlo para la prlmera. ara eso, una de las condlclones es la de conocer Lamblen a los seres humanos
que son LraLados Lodos los dlas, sus mledos y sus dlflculLades en la vlda, sus sufrlmlenLos para ms all
del dolor flslco y reconocer la lmporLancla de facLores lnsLlLuclonales y procesos econmlcos y soclales
en su prcLlca. (Menendez, ob.clL.).
F1($0:.&1(".

128
LnLrevlsLa 17.
129
LnLrevlsLa 21.
170
Los hallazgos del esLudlo sugleren serlos problemas de acceso, de lnequldades, de falLa de recursos
maLerlales, cargas de Lraba[o de los presLadores y dlferenLes percepclones enLre los enLrevlsLados sobre
la relacln medlco-paclenLe y la calldad de la aLencln.
Ser asegurado o esLar en el seguro popular marca una dlferencla muy grande al ser aLendldo, esLar
slendo aLendldo en una cllnlca subrogada por el seguro soclal es dlferenLe a oLras opclones.
La condlcln socloeconmlca y la edad aparecen como elemenLos que deflnlLlvamenLe no favorecen la
comunlcacln enLre el paclenLe y el medlco, ms blen la dependencla. 1amblen se observ que no
slempre el prlnclplo de la auLonomla
130
y de la beneflcencla es cumplldo.
131
Ll paclenLe en las
lnsLlLuclones publlcas no es escuchado para Lomar en cuenLa su punLo de vlsLa frenLe a las opclones de
LraLamlenLo que pueden slgnlflcar una me[or calldad de vlda, nl son lnformados sobre sus opclones.
Ll esLudlo Lamblen gener daLos que conflrman lo que muchos auLores ya observaron con relacln a la
comunlcacln medlco paclenLe y que pueden expllcar en clerLa medlda, la alLa demanda de aLencln en
los hosplLales de segundo y Lercer nlvel y una gran lncldencla de la lnsuflclencla renal crnlca. Se deduce
por las enLrevlsLas que los paclenLes hablan ldo al medlco, el medlco dlagnosLlc un problema de salud,
y el LraLamlenLo recomendado no fue seguldo, muchos no Lenlan una ldea muy preclsa sobre su
dlagnsLlco y que hacer, hasLa que su slLuacln se Lorn grave. Ln ese momenLo, de crlsls aguda, ya
crnlco, el enfermo se mosLr ms proplclo a someLerse al medlco y al LraLamlenLo. Lse hecho es
slgnlflcaLlvo porque expresa que nuesLro slsLema de salud no esL haclendo segulmlenLo y mucho
menos promovlendo una relacln producLlva y madura de los enfermos para con su propla enfermedad.
?a lnsLalada la enfermedad, el Lecnlclsmo de los medlcos y su lndlferencla a los senLlmlenLos del
paclenLe, son los elemenLos que ms enLorpece la relacln, lnhlbe pregunLas como Lamblen no provee a
las famlllas y el proplo enfermo de un marco adecuado que favorezca su auLonomla relaLlva y el
auLoculdado.
CLro hallazgo al que llegamos con la lnvesLlgacln es que los enLrevlsLados prefleren la hemodlllsls
frenLe a la dlllsls perlLoneal y el elemenLo cenLral que lo deLermlna, es la percepcln de la calldad de
vlda y la poslbllldad de recuperar clerLa normalldad en la vlda medlanLe la reallzacln de algunas
acLlvldades coLldlanas que los hacen menos dependlenLes. Ln ese senLldo, nuesLros resulLados no

130
La auLonomla del paclenLe enLendlda como la llberLad para eleglr de manera lnformada lo que a uno ms le
convlene.
131
Ll prlnclplo de beneflcencla lndlca que las personas son LraLadas de una forma eLlca, no solo respecLando sus
declslones y proLeglendolas del dano, slno haclendo un esfuerzo por asegurar su blenesLar". ver Maclas Carcla, L.l.
(2002) lronLeras fllosflcas de la medlclna". Ln: 8evlsLa CCnAMLu, vol.7, num.3, [ullo-sepLlembre, 16.
171
colnclden con los del esLudlo epldemlolglco descrlpLlvo y Lransversal reallzado por 8odrlguez-Zamora
basado en lndlcadores sugerldo por los perlLos, que medlanLe un esLudlo [unLo a 173 paclenLes del
programa de hemodlllsls, y 89 en dlllsls perlLoneal enconLr una mayor percepcln de calldad de vlda
con esLa modalldad por garanLlzar mayor nlvel de lndependencla y el menor numero de resLrlcclones
dleLeLlcas. A dlferencla de nuesLro grupo de enLrevlsLas que hablan Lenldo varlos casos de perlLonlLls y
esLaban reclblendo hemodlllsls porque su esLado de salud esLaba muy deLerlorado y se resLablecleron
pronLamenLe. Ln su grupo solo 24.7 (22 paclenLes) hablan Lenldo perlLonlLls en ulLlmo mes y el 44.9
(44 paclenLes) manlfesLaron no Lener nlngun problema.
ue Loda forma, lo que esL en cuesLln no es LanLo la Lecnlca en sl (hemodlllsls y dlllsls perlLoneal
cuando buscamos la percepcln y vlvenclas de los enfermos), y Lampoco lndlcadores ob[eLlvos que
puedan medlr la calldad de vlda de los paclenLes someLldo a uno u oLro. lncluso porque, la lnformacln
presenLada, nos lleva a pensar que las condlclones en que esLn slendo puesLos en prcLlca ambos
procedlmlenLos lnLerflere en sus resulLados.
LsLe esLudlo muesLra lo dlflcll que es reorganlzar la vlda con lnsuflclencla renal crnlca. Sln embrago nos
muesLra Lamblen que es poslble, y el equlpo de salud de las lnsLlLuclones publlcas Llene un papel
fundamenLal en ese proceso. ara eso, Llene que de[ar de ser meros operadores de mqulnas y Lener en
la mlra a la persona, el su[eLo de la cura, que habla, slenLe, desea y sufre. 8eLrasar el progreso de la
hlsLorla naLural de la enfermedad requlere de acclones en el mblLo blolglco, pslcolglco y soclal de las
personas.
5&>0&1C#-3D-G
lerrelra ueslandes S. y Comes 8. 2004. A pesqulsa quallLaLlva nos servlos de saude - noLas Lerlcas."
Ln: esqulsa CuallLaLlva de Servlos de Saude. Crganlzadores: Marla Lucla Magalhes 8osl y lranclsco
!avler Mercado. LdlLora vozes, eLrpolls, 8lo de !anelro, 99-120.
Mercado-MarLlnez l. y oLros. 2004. C aLendlmlenLo medlco aos doenLes crnlcos no Mexlco Cuals as
dlferenLas enLre a perspecLlva dos medlcos, das enfermeras e das pessoas doenLes. Ln: esqulsa
CuallLaLlva de Servlos de Saude. Crganlzadores: Marla Lucla Magalhes 8osl y lranclsco !avler
Mercado. LdlLora vozes, eLrpolls, 8lo de !anelro, 363-400.
MummerL, C. 1998. 8epensar la salud-enfermedad-aLencln en Mexlco desde las clenclas soclales". Ln:
8elaclones, LsLudlos de PlsLorla y Socledad, vol. xlx, Ll Coleglo de Mlchoacn, 13-34.
8odrlguez-Zamora, M. C. (2008). Calldad de vlda en paclenLes nefrpaLas con Lerapla dlallLlca". Ln:
8evlsLa CCnAMLu, vo.13, suplemenLo 2, 13-22.
rece C. Aprendlendo a convlvlr con la enfermedad: el fenmeno de la normallzacln. Ln: 223-229.
CasLro 8. (2000). La vlda en la adversldad: el slgnlflcado de la salud y la reproduccln en la pobreza".
unAM, CenLro 8eglonal de lnvesLlgacln MulLldlsclpllnarlas, Cuernavaca, Morelos.
172
Menendez Splna, L. y dl ardo. 1996. ue algunos alcohollsmos a algunos saberes. ALencln prlmarla y
proceso de alcohollzacln. ClLSAS, Mexlco.


"#$
!"#$%#&'() +, %)'+#+,- +, .,+,- +, +,/,&&'() 0 /.#/#1',)/2 +, 3#&',)/,- ,)
.',-42 0 &2) ')-%5'&',)&'# .,)#$ ,) ,/#3#- ')'&'#$,-
6'/%#&'() +, $# 786 # )'",$ 1%)+'#$
uesde 1960 hubo un lncremenLo en los proyecLos de la CMS relaclonados a el desarrollo de servlclos
bslcos de salud" (de 83 en 1963 a 136 en 1971). LsLos proyecLos fueron los predecesores
lnsLlLuclonales de los programas de salud prlmarla que aparecerlan ms Larde. Muchos de los prlnclplos
de la ALencln rlmarla de Salud fueron Lomados de Chlna y de dlferenLes experlenclas de rogramas de
Salud 8asados en la Comunldad no gubernamenLales, pequenos y poco conocldos, de llllplnas, Amerlca
LaLlna y oLros palses.
Ln 1978 en Alma ALa, kaza[sLn, un encuenLro de mlnlsLros de salud de Lodo el mundo llev a la
formulacln de un plan segun el cual deberla haber servlclos bslcos de salud dlsponlbles para Loda la
genLe. La ueclaracln de Alma ALa, un documenLo lnusualmenLe progreslsLa con lmpllcaclones
esLrucLurales y econmlcas de gran alcance. La lnLencln de la declaracln era crear un comunlcado
unlversal y audaz. Ll slogan Salud para Lodos en el ano 2000" fue lncluldo como perspecLlva. La
declaracln Llene Lres ldeas fundamenLales: Lecnologla aproplada", oposlcln al ellLlsmo medlco, y al
concepLo de salud como una herramlenLa para el desarrollo socloeconmlco, se hlzo una crlLlca negaLlva
del papel de la enfermedad orlenLada a la Lecnologla, y que la Lecnologla medlca aproplada es relevanLe
para las necesldades de la genLe, clenLlflcamenLe acorde y flnancleramenLe facLlble. La segunda ldea
prlnclpal, crlLlca del ellLlsmo", slgnlflca una desaprobacln de la sobre-especlallzacln del personal de
salud en los palses desarrollados, y flnalmenLe la unln de la salud con el desarrollo, la aLencln prlmarla
se deslgn cono el nuevo cenLro del slsLema de salud publlco, adems de que la unln enLre la salud y el
desarrollo Llene lmpllcaclones pollLlcas, ya que de acuerdo con Mahler, la salud debe ser un lnsLrumenLo
para el desarrollo y no necesarlamenLe un producLo del progreso econmlco, se convlrLl en la
vanguardla de una conclencla lnLernaclonal para el desarrollo soclal.
La declaracln de Alma-ALa fue crlLlcada por ser amblclosa e ldeallsLa pero desde su creacln ha Lenldo 3
aLaques prlnclpales: la aLencln prlmarla selecLlva, la uLlllzacln de flnanclamlenLo y esquemas de
recuperacln de cosLos, y el reporLe del 8anco Mundlal lnvlrLlendo en salud"(Werner, 1993). Muchos
crlLlcos han concluldo que la AS fue un experlmenLo que fracas. CLros argumenLan que, en senLldo
pleno, llberador, la aLencln prlmarla de salud nunca se lnLenL llevar a cabo (laLL, 1996).
A pesar de Lodos los esfuerzos conLra ella, sln embargo, hay algunas experlenclas que Luvleron exlLo -o
al menos clerLo exlLo Lemporal-. uuranLe los anos ochenLa, los goblernos de Mozamblque y nlcaragua
"#%
llevaron a cabo lnlclaLlvas en la llnea del proLocolo de Alma ALa. Ambos palses fueron alabados por la
CMS por aumenLar su coberLura de AS y me[orar de forma muy lmporLanLe sus esLadlsLlcas de salud.
Las claves de esLos exlLos se debleron a: (1) la presencla de un deseo pollLlco de responder a las
necesldades bslcas de salud de Loda la poblacln, (2) la parLlclpacln popular acLlva en el lnLenLo de
lograr esLe ob[eLlvo, y (3) el aumenLo de la lgualdad soclal y econmlca.
7/,)&'() 8.'1#.'# +, $# 6#$%+ ,) 9)4$#/,..#
Ll servlclo naclonal de salud se puso en operacln en 1948, se lnLrodu[o ba[o el prlnclplo de
responsabllldad colecLlva por el esLado para un servlclo de salud comprenslvo que Lenla que esLar
dlsponlble para Loda la poblacln graLls al momenLo de uLlllzarse. lue la reforma ms radlcal que [ams
se habla lnLroducldo, la prlmera vez que en el mundo se creaba un slsLema de salud compleLamenLe
graLls basado en la cludadanla, mas que en el pago de cuoLas o prlmas de seguro.
Los hosplLales serlan propledad del esLado y los medlcos cllnlcos Lraba[adores de Llempo compleLo
dependlenLes del goblerno naclonal. LsLo gener clerLa conmocln en la comunldad medlca. Los
medlcos se opusleron a Loda perdlda de auLonomla asl como a la poslbllldad de que el culdado de salud
quedara ba[o el conLrol de los goblernos locales. Luego de las negoclaclones con el enLonces mlnlsLro de
salud, Aneurln 8evan, el cual obLuvo el apoyo de la comunldad medlca con el esLableclmlenLo de un nPS
admlnlsLrado por el goblerno cenLral y auLonomla medlca. Los medlcos generales eran profeslonales
lndependlenLes conLraLados por el nPS, mlenLras que los especlallsLas de los hosplLales eran empleados
asalarlados del nPS, se les permlLl un gran conLrol sobre sus condlclones de empleo. Se les permlLl
Lamblen Lraba[ar en forma prlvada. LsLas condlclones de servlclo han permanecldo sln camblo hasLa el
dla de hoy.
Ll 8elno unldo ha aLrlbuldo responsabllldades del culdado medlco a sus palses consLlLuLlvos: lnglaLerra,
lrlanda del norLe, Lscocla y Wales. 1odos esLos palses flnanclan el slsLema de salud prlnclpalmenLe a
Lraves del pago de lmpuesLos, provee servlclos a Lraves de proveedores publlcos y han envuelLo
responsabllldades adqulslLlvas a los cuerpos locales (rlmary Care 1rusLs en lnglaLerra, PealLh 8oards en
Lscocla, Local PealLh 8oards en Wales y rlmary care parLnershlps en lrlanda del norLe).
Como base del servlclo naclonal de salud lngles se encuenLra la aLencln prlmarla proporclonada por
medlcos generales y el esLaff asoclado. Cerca del 99 de la poblacln esLa reglsLrado con un medlco
general que provee acceso las 24 horas y aLencln prlmarla prevenLlva, dlagnsLlca y curaLlva.
AproxlmadamenLe 90 del conLacLo de los paclenLes con el nPS es con medlcos generales. Los
paclenLes pueden selecclonar el medlco general de su eleccln, la lncldencla de camblo de medlco
"#&
general por los paclenLes, a no ser por camblo de resldencla, es muy ba[o. La referencla de los paclenLes
con un especlallsLa lo hace el medlco general. un comlLe de pracLlcas medlcas cenLral Llene la
responsabllldad de revlsar y conLrolar la dlsLrlbucln de las pracLlcas de los medlcos generales en el pals.
Pay un enfasls en el lncremenLo de prevencln de las enfermedades y en la reduccln de la
deslgualdades.
7/,)&'() 8.'1#.'# +, $# 6#$%+ ,) :#)#+;
Canad Llene un slsLema de salud publlcamenLe flnanclado predomlnanLemenLe, proporclonado a Lraves
de conducLos publlcos y prlvados. Ll slsLema de salud canadlense se Llene que enLender denLro del
conLexLo hlsLrlco de las pollLlcas soclal y flscal, y de la dlvlsln consLlLuclonal de poder enLre los
goblernos federal y de las provlnclas. Ll acLa brlLnlca del norLe Amerlca de 1867 ha dado conLrol a la
organlzacln y enLrega de los servlclos de salud de las 13 provlnclas y LerrlLorlos, mlenLras que el
goblerno federal se queda con la mayorla de lmpuesLos. Ll goblerno de las provlnclas reclben
flnanclamlenLo para salud, educacln y servlclos soclales a Lraves de un mecanlsmo de Lransferencla de
fondos, el cual se desarroll de los arreglos orlglnales de la parLlclpacln en los gasLos que apoyaban
Medlcare. La evolucln del slsLema de salud en Canad ha dado lugar a un flnanclamlenLo
predomlnanLemenLe publlco, pero dado a Lraves de organlzaclones con y sln flnes de lucro. Ll goblerno
federal es responsable de la proLeccln de la salud y segurldad de los canadlenses al esLablecer
esLndares para el slsLema de Medlcare naclonal, y para asegurar que las provlnclas slguen los prlnclplos
del servlclo de salud publlco consagrados en el acLa de salud de Canad de 1984.
La aLencln prlmarla se deflne cono el prlmer punLo de conLacLo enLre el lndlvlduo y el slsLema de salud,
como cenLro, lnvolucra culdado medlco general para las condlclones comunes y herldas. lnvolucra
promocln de la salud acLlvldades de prevencln de enfermedades. Ln anos reclenLes, la aLencln
prlmarla se ha converLldo en el foco de los esfuerzos de la reforma de salud publlca en Canad. Ln
sepLlembre de 2000, al prlmer mlnlsLro de las provlnclas, LerrlLorlos y goblerno cenLral de canda
acordaron Lraba[ar [unLos en una agenda de aLencln prlmarla comprenslva basados en la slgulenLe
declaracln: Me[oras en la aLencln prlmarla son cruclales para la renovacln de los servlclos de salud.
Los goblernos esLn comlslonados para asegurar que los canadlenses reclban la aLencln mas aproplada,
por los proveedores mas aproplados, en las condlclones mas apropladas" (ClCS 2000). Los resulLados de
las consulLas y del dlalogo con los cludadanos conduclda por la comlsln 8omanov lndlca que el deseo
por el camblo en la aLencln prlmarla es apoyada por el publlco en general (Canad 2002, Maxwell eL al.
2002). llnalmenLe, hay evldencla que apoya la proposlcln de que para cualquler poblacln, una
"##
aLencln prlmarla de la salud mas efecLlva se Lraduce en me[ores resulLados de salud (SLarfleld 2004). Ll
modelo Lradlclonal de aLencln prlmarla en Canada ha sldo uno en donde un medlco famlllar,
Lraba[ando lndlvldualmenLe basado en el pago por honorarlos presLados, provee servlclos medlcos
generales a sus paclenLes. Los paclenLes son llbres de eleglr cualquler medlco famlllar. Aunque, las
habllldades del medlco famlllar, asl como el lmpacLo de los lncenLlvos del slsLema en el volumen a Lraves
de pagos por honorarlos reclbldos, llmlLan LanLo el dlagnosLlco como el LraLamlenLo. Como
consecuencla, las provlnclas y LerrlLorlos esLablecleron la lnlclaLlva de me[orar la aLencln prlmarla en
los 70s y 80s. 1raba[ar a Lraves de proveedores de aLencln prlmarla con una amplla concepcln de su
papel o Lraves de cllnlcas comunlLarlas que ofrecleran servlclos de oLros profeslonales de la salud
adems de medlcos famlllares, las provlnclas y los LerrlLorlos LraLaron de camblar su slsLema de salud
respecLlvo. uesde el ano 200, las provlnclas y LerrlLorlos renovaron sus esfuerzos, en parLe como
consecuencla de la serle de reporLes de slsLemas de salud que coloca la aLencln prlmarla en el punLo
cenLral del proyecLo de reforma. Ln 2003 se hlcleron algunos camblos acompanados de acceso a
servlclos y acelerando el desarrollo de apllcaclones de Lele salud en reas rurales y reas del norLe del
pals (Wllson, ShorL and uorland 2004).
7/,)&'() 8.'1#.'# +, $# 6#$%+ ,) <=>'&2
La creacln del slsLema de salud acLual comenz con la consolldacln posrevoluclonarla del esLado
mexlcano en la decada de 1930, y refle[ la necesldad de conLar con la lnLervencln gubernamenLal de
la pollLlca soclal. LsLo aparenLemenLe lmpllc el Lermlno del esLado fllanLrplco, y la ldea de aLencln de
la salud como un derecho de Loda la poblacln comenz a dlscuLlrse. Como consecuencla, en 1937 se
cre la SecreLarla de AslsLencla ubllca. Ll propslLo Lerlco de esLa lnsLlLucln era proporclonar
aLencln medlca a la poblacln enLera, una meLa que a la fecha no se ha logrado. Ln 1943, se esLablecl
de manera formal la SecreLarla de Salubrldad y AslsLencla (SSA) con el mandaLo de ampllar la coberLura
a la poblacln pobre y de esLablecer una pollLlca general de Salud ubllca. Ln los anos 40, Mexlco
camblo su modelo econmlco de desarrollo. La economla pasada, basada en la exporLacln de maLerlas
prlmas, camblo a una, que se convlrLl prlnclpalmenLe en lndusLrlallzada. LsLe camblo, y el
proLecclonlsmo del esLado al conslderar el caplLal lndusLrlal, Luvo un efecLo correspondlenLe en el
campo de la salud. Como consecuencla se creo en 1943 el lnsLlLuLo Mexlcano del Seguro Soclal (lMSS)
para proveer aLencln medlca con sus proplas lnsLalaclones al secLor producLlvo de la poblacln
mexlcana: los Lraba[adores de la lndusLrla. Ln 1960 se cre el lnsLlLuLo de Segurldad y Servlclos Soclales
para los 1raba[adores del LsLado (lSSS1L) con la obllgacln de proveer aLencln medlca a los
Lraba[adores del goblerno. or lo LanLo hay Lres secLores prlnclpales en el slsLema de salud mexlcano,
"#'
lnsLlLuclones de segurldad soclal, la secreLarla de salud y el secLor prlvado. La coberLura de los servlclos
de salud en Mexlco se encuenLro en exLremo fragmenLada. La esLrucLura del flnanclamlenLo de la salud
refle[a los numerosos esquemas de aseguramlenLo y papel slgnlflcaLlvo del secLor prlvado en la
presLacln y el flnanclamlenLo de los servlclos de salud.
Aunque cada lnsLlLucln proporclona aLencln prlmarla, secundarla y Lerclarla, los mecanlsmos por los
cuales funclona la lnLerrelacln enLre esLas es muy pobre, un e[emplo que se ha publlcado es el caso de
la aLencln prlmarla en el lMSS. La respuesLa del lMSS anLe el camblo en la esLrucLura demogrflca y de
las necesldades y demandas en salud de la poblacln se ha dado de forma llmlLada, debldo a mulLlples
facLores, algunos aLrlbulbles a la lnsLlLucln, y oLros relaclonados con las condlclones econmlcas del
pals. Ln cuanLo a la organlzacln, las uMl Llenen coberLura naclonal para la aLencln a la poblacln
derechohablenLe, faclllLando la acceslbllldad de los servlclos, LanLo a los asegurados como a sus
beneflclarlos. Ll servlclo de medlclna famlllar oLorga 83 de los servlclos que el lMSS ofrece a la
poblacln derechohablenLe. no obsLanLe que el lMSS ha reallzado dlsLlnLas modlflcaclones
organlzaclonales y esLrucLurales en el prlmer nlvel de aLencln desde su fundacln en 1943, el
dlagnsLlco lnsLlLuclonal dado a conocer por la ulreccln Ceneral en 1993 y esLudlos de lnvesLlgacln y
evaluaclones subsecuenLes han resalLado las debllldades de la medlclna famlllar. LnLre esLas podemos
desLacar que, debldo al creclmlenLo de la coberLura del lMSS y de las necesldades de la poblacln, se
han ldo lncremenLando los problemas de oporLunldad en la aLencln y las deflclenclas en su calldad.
LsLa slLuacln ha generado lnconformldad en la poblacln y despresLlglo de la lnsLlLucln y sus
Lraba[adores, aslmlsmo, la falLa de moLlvacln del equlpo de salud puede ser aLrlbulble a la falLa de
reconoclmlenLo al desempeno lndlvldual y colecLlvo y a la lnsuflclencla de recursos humanos y
maLerlales, lo cual Lamblen conLrlbuye al deLerloro de la calldad de la aLencln. CLras debllldades son: el
slsLema de capaclLacln al personal no responde a sus acLlvldades acLuales, la capacldad resoluLlva de
las uMl es heLerogenea, el enfoque de la aLencln es predomlnanLemenLe curaLlvo y no exlsLe culLura
de Lraba[o en equlpo. Ln una evaluacln lnLegral que se reallzo a las uMl en el ano 2000, en sus
dlsLlnLos componenLes se refle[ un nlvel acepLable de saLlsfaccln de usuarlos, sln embargo, el resLo de
los rubros refle[ llmlLaclones lmporLanLes, rezago organlzaclonal, escasez de recursos, llmlLaclones en
la gesLln dlrecLlva, en la prcLlca cllnlca y, lo mas relevanLe, lnsaLlsfaccln de los Lraba[adores del
lnsLlLuLo.
"#(
?@A,/'"2 B,),.#$
Lvaluar la slLuacln que guardan las unldades de prlmer nlvel de aLencln que parLlclparan en la
lmplanLacln del programa para ldenLlflcar los paclenLes en rlesgo y con lnsuflclencla renal en eLapas
lnlclales
?@A,/'"2- !-3,&C5'&2-
Lvaluar la capacldad de las unldades de prlmer nlvel de aLencln para la aLencln y segulmlenLo de los
paclenLes con dlabeLes melllLus, hlperLensln arLerlal y glomerulopaLlas, asl como para ldenLlflcar a los
paclenLes en rlesgo de desarrollar lnsuflclencla renal.
1. Cenerar un dlagnsLlco de las unldades de prlmer nlvel de aLencln en las enLldades federaLlvas.
1.1 ueLermlnar el numero de unldades de prlmer nlvel de aLencln por enLldad federaLlva e
lnsLlLucln.
1.2 Medlr la suflclencla, eflclencla y equldad de los recursos de las unldades para la aLencln de
paclenLes con dlabeLes melllLus, hlperLensln arLerlal e lnsuflclencla renal crnlca.
1.3 LsLablecer el paLrn de uLlllzacln de las unldades de prlmer nlvel de aLencln y sus
deLermlnanLes.
2. ConLrlbulr a la deflnlcln de lndlcadores de segulmlenLo parLlcularmenLe senslbles al programa
que se lmplemenLar en las unldades de prlmer nlvel de aLencln.
2.1 AporLar los elemenLos Lecnlcos que faclllLen la seleccln y evaluacln de las lnLervenclones en
las unldades en esLudlo.
2.2 AporLar los elemenLos Lecnlcos e lndlcadores que faclllLen a la evaluacln perldlca y flnal del
programa a lmplanLar en las unldades de prlmer nlvel de aLencln.
2.3 Crear las bases de daLos que servlrn como referencla para la fuLura evaluacln del
desempeno en esLas unldades.
<,/2+2$24C#
Se vlslLaron 20 enLldades federaLlvas (AguascallenLes, Campeche, Collma, Chlhuahua, uurango,
Cuana[uaLo, Cuerrero, Pldalgo, Mexlco, Morelos, nayarlL, nuevo Len, Caxaca, uebla, San Luls oLosl,
Slnaloa, 1abasco, 1amaullpas, veracruz, ZacaLecas) en donde se preLendlan evaluar una SC8lu y clnco
cenLros de salud por esLado que se escogleron en las zonas cercanas a la cludad, como resulLado se
obLuvo la recoleccln de 90 cenLros de salud y 3 SC8lus, 86 cenLros de salud urbanos y 63 con 3 y
ms nucleos bslcos. ue esLos cabe desLacar que el 42 esLan acredlLados (Sl CALluAu) y 80 esLn
lncorporados al seguro popular.
"')
[llgura l]

ara cumpllr el ob[eLlvo se desarrollaron dos cedulas de recoleccln de la lnformacln (Anexos x y x),
derlvadas de la cedula de evaluacln de la calldad en cenLros de salud, que permlLleron crear un lndlce
que consLa de 7 dlmenslones para la evaluacln de las unldades que se conforma de la slgulenLe
manera:
ulmensln 1. :2@,./%.# 32/,)&'#$D coberLura poblaclonal, numero de paclenLes aLendldos.
ulmensln 2. !-/#+2 +, $# ,-/.%&/%.#: hldrullca, elecLrlca, sanlLarla, lrregularldades en la doLacln de
los servlclos bslcos.
ulmensln 3. :#3#&'+#+ +'#4)(-/'&#: dlsponlbllldad de laboraLorlo cllnlco, esLudlos reallzados en el
laboraLorlo cllnlco, laboraLorlo seco y equlpo medlco.
ulmensln 4. E,&%.-2- F%1#)2-: numero y caracLerlsLlcas del personal.
ulmensln 3. 7@#-/,&'1',)/2 +, 1,+'&#1,)/2-: frecuencla, medlcamenLos para dlabeLes melllLus e
hlperLensln arLerlal.
ulmensln 6. G,1#)+# +, -,."'&'2-: ConsulLas de prlmera vez y subsecuenLes para dlabeLes melllLus e
hlperLensln arLerlal.
ulmensln 7. :2)2&'1',)/2- 1=+'&2-H ldenLlflcacln por los medlcos de la lnsuflclencla 8enal Crnlca.
7);$'-'-
Ll anllsls por cada componenLe se reallz de la slgulenLe manera:
G'1,)-'() I. orcenLa[e de uLlllzacln del cenLro de salud. Se obLuvo con los reacLlvos 2.1 y 2.2 que
conclerne a la poblacln correspondlenLe y a la poblacln que uLlllza el servlclo respecLlvamenLe. Se
dlvldl la poblacln usuarla enLre la poblacln correspondlenLe y se mulLlpllc por 100. Ll resulLado va
de 0 a 100.
G'1,)-'() JH lunclonamlenLo de las lnsLalaclones. ara esLe componenLe se uLlllzaron los reacLlvos 3.1
a 3.3 que evaluan el funclonamlenLo de la lnsLalacln hldrullca, elecLrlca, sanlLarla, Lelefnlca y de
lnLerneL. Las respuesLas adecuado" Luvo el valor mxlmo de 3, lnadecuado" de 2, no funclona" de 1 y
no dlspone" de 0. Cada lLem se ponder por 0.2 y se sumaron los clnco lLems. Ll resulLado mxlmo
poslble es 3 que corresponde a una callflcacln de 100, basados en lo anLerlor con una regla de Lres
slmple se obLuvleron las callflcaclones para el componenLe 2.
G'1,)-'() K. LqulpamlenLo. LsLe componenLe se compone a la vez de los subcomponenLes 3.1, 3.2 y
3.3. Ll subcomponenLe 3.1 evalua la dlsponlbllldad
"'"
de laboraLorlo cllnlco y los esLudlos reallzados en esLe, el subcomponenLe 3.2 evalua la dlsponlbllldad de
laboraLorlo seco, y el subcomponenLe 3.3 evalua la exlsLencla y el esLado del equlpo. Cada
subcomponenLe se ponder por 0.33 y se sumaron.
ara el -%@+'1,)-'() KHI se uLlllzaron dos parLes, la prlmera corresponde a las pregunLas 4.1 a 4.4 que
evaluan la exlsLencla y funclonamlenLo del laboraLorlo cllnlco. ara la segunda parLe se Lomaron en
cuenLa se uLlllzaron los reacLlvos 3.1 a 3.8, y de la prlmer columna se Lomaron los esLudlos que se
reallzan (glucemla, urea, creaLlnlna, colesLerol, Lrlgllcerldos, LCC, hemogloblna glucosllada, blomeLrla
hemLlca). ue la segunda columna se Lomaron en cuenLa los esLudlos reallzados el dla anLerlor, se busc
la enLldad que efecLuara el mayor numero de esLudlos y se Lom como el represenLaLlvo del 100 y a
parLlr de esLe se obLuvo la proporcln de los esLudlos. ue la Lercer columna se Lomaron en cuenLa los
esLudlos reallzados el mes anLerlor, se busc la enLldad que efecLuara el mayor numero de esLudlos, y
esLe valor se Lom como el represenLaLlvo del 100 y a parLlr de esLe se obLuvo la proporcln de los
esLudlos. Al flnal cada columna se mulLlpllc por 0.34, 0.33 y 0.33 respecLlvamenLe y posLerlormenLe se
ponder por 0.3.
ara el -%@+'1,)-'() KHJ se uLlllzaron los reacLlvos 10.1, 10.4.1 a 10.4.17, 10.3, 10.10, 10.13.1 a 10.13.9,
10.14, 10.18.1 a 10.18.9, y 10.19. A cada respuesLa conLesLada con sl se le dl el valor de 1 y a no el de 0.
Se sum el punLa[e y el resulLado mayor se conslder como la mxlma callflcacln convlrLlendose en
100.
ara el -%@+'1,)-'() KHK se uLlllzaron los reacLlvos 11.1 a 11.9 donde se ldenLlflca la canLldad exlsLenLe
y el esLado funclonal (perfecLo esLado, regular esLado, mal esLado pero funclonando, mal esLado sln
funclonar) de clnLas meLrlcas, bsculas, esLuches de dlagnsLlco, esflngomanmeLros, esLeLoscoplos,
glucmeLros, Llras reacLlvas para el glucmeLro, compuLadoras e lmpresoras. Se ponder la canLldad
exlsLenLe en e (erfecLo esLado) por 4, 8e (8egular esLado) por 3, Me/l (Mal esLado pero funclonando)
por 2, Me/sl (Mal esLado sln funclonar) por 1, se sumaron, y al resulLado se le resLo la canLldad de
recursos necesarlos ponderados por 4. Como hubo resulLados poslLlvos y negaLlvos para Lransformarlos
se sum a Lodos el numero menor para preservar el orden y la magnlLud. La mayor se conslder como la
mxlma callflcacln convlrLlendose en 100 y asl suceslvamenLe.
G'1,)-'() L. 8ecursos humanos. Se uLlllzaron los reacLlvos 6.1 a 6.10. Se sumaron las plazas exlsLenLes
ms las plazas sln cdlgo y al resulLado se le resLaron las plazas necesarlas. Como hubo resulLados
poslLlvos y negaLlvos, para Lransformarlos se sum a Lodos el numero menor para preservar el orden y la
magnlLud. La mayor se conslder como la mxlma callflcacln convlrLlendose en 100 y asl
suceslvamenLe.
"'*
G'1,)-'() M. AbasLeclmlenLo de medlcamenLos. Se obLuvo con los reacLlvos 7.1 y del 8.1 al 8.20. Ll 30
del valor se obLuvo con el reacLlvo 7.1 que corresponde a la frecuencla con que se abasLece el cenLro de
salud con medlcamenLos, sl la respuesLa fue cada mes se le da un valor de 0.3, cada dos meses de 0.34,
cada Lres meses de 0.17 y cada cuaLro meses o ms de 0.
Ll oLro 30 se obLuvo con los reacLlvos 8.1 a 8.20 que corresponde al numero de medlcamenLos
exlsLenLes en el cenLro de salud. Se Lom de la pregunLa 8.1 a 8.9 que corresponde a los medlcamenLos
que Llenen en el cenLro de salud para LraLar la dlabeLes melllLus (acarbosa, gllbenclamlda, lnsullna
lnLermedla e lnsullna rplda, se agreg meLformlna). Ll LoLal de medlcamenLos se ponder por 0.2, se
sumaron y se mulLlpllc el resulLado por 0.23. Los reacLlvos 8.10 a 8.20 corresponden a los
medlcamenLos exlLenLes para LraLar la hlperLensln arLerlal en el cenLro de salud (clorLalldona, enalaprll,
furosemlda, meLoprolol, propanolol y verapamllo, se agreg capLoprll). Ll LoLal de medlcamenLos se
ponder por 0.2, se sumaron y se mulLlpllc el resulLado por 0.23.
Se sumaron los Lres componenLes, el resulLado mayor correspondl a la mxlma callflcacln
convlrLlendose en 100 y asl suceslvamenLe.
G'1,)-'() N. uemanda de servlclos. Se obLuvo de los reacLlvos 9.1 a 9.6. ue los reacLlvos 9.1 a 9.3 se
obLuvo un LoLal de consulLas de prlmera vez y subsecuenLes que se dleron el dla anLerlor a la encuesLa
para dlabeLes melllLas, hlperLensln arLerlal e lnsuflclencla renal crnlca, se ponderaron por 0.34, 0.33 y
0.33 respecLlvamenLe, se sumaron los valores y se mulLlpllc el resulLado por 0.3. ue los reacLlvos 9.4 a
9.6 se obLuvo un LoLal de consulLas de prlmera vez y subsecuenLes que se dleron el mes anLerlor a la
encuesLa para dlabeLes melllLas, hlperLensln arLerlal e lnsuflclencla renal crnlca, se ponderaron por
0.34, 0.33 y 0.33 respecLlvamenLe, se sumaron los valores y se mulLlpllc el resulLado por 0.3. Se
sumaron ambos valores y el resulLado mayor correspondl a la mxlma callflcacln convlrLlendose en
100.
G'1,)-'() O. Se callflcaron los resulLados del examen que se hlzo a los medlcos de cada cenLro de salud
para evaluar la capacldad de deLecLar paclenLes con lnsuflclencla renal. Ln LoLal se reallzarn 11
pregunLas, la callflcacln mxlma alcanzable era 100 que corresponde a Lener las 11 pregunLas
correcLas.
E,-%$/#+2-
ue los 90 cenLros de salud y 3 SC8lus evaluados se obLuvo una callflcacln global mxlma de 68.7 y una
mlnlma de 24.8, de una callflcacln LoLal a obLener de 100. Ll 30 de las unldades vlslLadas Luvleron
callflcaclones de hasLa 43 y el 93 de esLas Luvleron callflcaclones menores de 60. Sl se reallza una
"'+
claslflcacln de la slgulenLe manera: 0 a 6 muy malas, 6.1 a 7 malas, 7.1 a 8 regulares, 8.1 a 9 buenas y
9.1 a 10 muy buenas, observamos que el 93.7 caen en la caLegorla de muy malas, y el 6.3 en malas.
no hay dlferenclas esLadlsLlcamenLe slgnlflcaLlvas enLre la callflcacln global y el Llpo de unldad
(rural/urbana), nl con el numero de nucleos bslcos. A pesar de LraLarse de unldades prlnclpalmenLe
locallzadas en reas urbanas y ser de Lamano medlano y grande, perslsLen deflclenclas en Lermlnos de
equlpo medlco de dlagnsLlco y laboraLorlo
[llgura ll]
Ln cuanLo a la coberLura poLenclal, se observa que el 73 de las unldades llegan hasLa un 83 de la
coberLura esperada. Ln cuanLo al esLado de la lnfraesLrucLura el 30 de las unldades obLuvo una
callflcacln de hasLa 80 observndose que exlsLe lnfraesLrucLura y el funclonamlenLo es adecuado en la
mayorla de las unldades.
[llgura lll]
Ln cuanLo a la capacldad dlagnsLlca que se reflere a la dlsponlbllldad en las unldades de laboraLorlo
cllnlco, esLudlos reallzados en el laboraLorlo cllnlco, laboraLorlo seco y equlpo medlco observamos que
el 30 de las unldades obLuvleron una callflcacln de hasLa 24.1, esLa callflcacln es deblda a que el 33
de las unldades cuenLan con laboraLorlo cllnlco, el 67 cuenLan con laboraLorlo seco para
deLermlnacln en sangre (deLermlnacln de glucosa 43, creaLlnlna 10.6, urea 9.37, glucosa-
creaLlnlna 8.3), el 49 cuenLan con laboraLorlo seco para deLermlnacln en orlna (deLermlnacln de
proLelnas 29), y deLermlnacln de creaLlna en sangre y proLelnas en orlna 6.4.
Ln cuanLo a recursos humanos observamos que el 30 de las unldades obLuvleron callflcaclones de
hasLa 31.1 y, se refle[a en que en al menos 30 de las unldades se slenLe la necesldad de hasLa 2
medlcos generales y 3 enfermeras generales. Ln el abasLo medlcamenLos observamos que al 30 de las
unldades Luvleron callflcaclones de hasLa 30.3, se observa que al 33 no se les abasLece cada mes
medlcamenLos, el 41 de las unldades no cuenLan con lnsullna y el 30 de las unldades cuenLan hasLa
con dos frascos, asl mlsmo el 30 no cuenLan con enalaprll. Ln cuanLo a la demanda de servlclos el 30
de las unldades obLuvleron una callflcacln de hasLa 7.6 debldo ha que no reporLan paclenLes con
dlagnsLlcos de dlabeLes melllLus, hlperLensln nl lnsuflclencla renal crnlca.
[llgura lv]
Ln cuanLo al conoclmlenLos de los medlcos, observamos que en el 30 de las unldades se obLuvo una
callflcacln de hasLa 34.3. ue los 149 medlcos que se evaluaron para ldenLlflcar el conoclmlenLo que
Llenen para reallzar el dlagnsLlco y mane[o de los paclenLes con lnsuflclencla renal crnlca se obLuvo un
"'$
promedlo de 33.69, una callflcacln mxlma de 90.1 y una mlnlma de 0, reprobndolo el 64.
8eallzando un anllsls de reacLlvos podemos observar que despues de pregunLar el mane[o y los
esLudlos dlagnsLlcos de laboraLorlo y haber obLenldo el mayor porcenLa[e de respuesLas correcLas
(Cedula 2, regunLa 2.1-2.3), al pedlrles lnLerpreLarlos el 70 conLesLan lncorrecLamenLe (Cedula 2,
regunLa 2.4).
[llgura v]
[Cuadro 1]
G'-&%-'()
ArLlculo cuarLo consLlLuclonal: 1CuA L8SCnA 1lLnL uL8LCPC A LA 8C1LCClCn uL LA SALuu. Cue
clase de proLeccln? ue acuerdo a los resulLados obLenldos en el presenLe esLudlo podemos observar
una deflclencla en el prlmer nlvel de aLencln de la salud y desde hace ms de un cuarLo de slglo la
ALencln rlmarla de Salud (AS) es reconoclda como uno de los componenLes claves de un SlsLema de
Salud efecLlvo.
varlos esLudlos muesLran que los palses con slsLemas de salud con una fuerLe orlenLacln a la AS
Llenen me[ores y ms equlLaLlvos resulLados en salud, son ms eflclenLes, Llenen cosLos de aLencln ms
ba[os y logran mayor saLlsfaccln del usuarlo 46-31, son capaces de me[orar la equldad porque es menos
cosLoso para los lndlvlduos y ms cosLo-efecLlvo para la socledad en comparacln con slsLemas de
aLencln orlenLados hacla la aLencln especlallzada32 como es la orlenLacln de Mexlco que slgue una
educacln medlca llexerlana en lugar de lnLegral.
Mexlco se encuenLra en una Lransformacln epldemlolglca en la cual confluyen LanLo enfermedades
lnfecclosas como enfermedades crnlco degeneraLlvas. ue acuerdo a los daLos esLadlsLlcos hace 30 anos
nos morlamos ms por dlarreas, neumonlas, eLc. Ahora, aunque en mucho menor proporcln, nos
segulmos murlendo de lo mlsmo, pero la creclenLe habllldad para lnLervenlr y manLener a la genLe vlva
que prevlamenLe hublera muerLo desencadena una alLa longevldad con un aumenLo de la exposlcln a
facLores de rlesgo, esLo, aunado a la modernlzacln de los esLllos de vlda han aumenLado
conslderablemenLe la lncldencla de enfermedades crnlco degeneraLlvas para las que no esLamos
preparados para enfrenLar y la medlclna moderna puede ser capaz de conLrolarlas, pero no de curarlas.
Las enfermedades crnlco-degeneraLlvas son comple[as y requleren una respuesLa a las plazo y
mulLlfaceLlca que coordlne los esfuerzos de una amplla gama de profeslonales, medlclnas esenclales y -
cuando sea aproplado- equlpo de monlLoreo, Lodo esLo embebldo pLlmamenLe denLro de un slsLema
que promueva el empoderamlenLo del paclenLe (nolLe 2008a). Aun cuando se reconozcan las
"'%
condlclones crnlcas, hay una brecha muy amplla enLre las gulas de LraLamlenLos basados en evldencla y
la pracLlca vlgenLe (nolLe 2008b). varlos auLores han demosLrado que solo un 43 de los usuarlos de
servlclos con dlabeLes reclben la aLencln recomendada (McClynn 2003, Seddon 2001, ueparLmenL of
PealLh 1996a).
Ln lnglaLerra, para poder hacer reformas en la aLencln prlmarla y elevar la calldad se propuso que
prlmero se debla proveer educacln y capaclLacln mulLldlsclpllnarla para poder promover el Lraba[o
mulLldlsclpllnarlo efecLlvo, Lener mas oporLunldades de que los profeslonales de la salud se capaclLen en
escenarlos de aLencln prlmarla y comunlLarla, la educacln conLlnua debe cubrlr las necesldades del
personal y del servlclo de aLencln prlmarla, se debe reforzar la lnvesLlgacln basada en la aLencln
prlmarla, asl como desarrollar audlLorlas cllnlcas en la aLencln prlmarla (ueparLmenL of PealLh 1996b).
Sl los lngleses Llenen uno de los me[ores slsLemas de salud del mundo y lo crearon hace 60 anos, nos
Loca a nosoLros anallzar y pensar en crear un slsLema de salud, ya que no Lenemos, que pueda
responder a las necesldades de la poblacln mexlcana. Sl anallzamos y aprendemos de las experlenclas
de los slsLemas de salud exlLosos alrededor del mundo podremos dlsenarlo anLes de lmplanLarlo y hacer
que funclone anLes de 60 anos. arecen respuesLas slmples y obvlas, pero las soluclones no son fclles.
P'@$'24.#5C#
Seddon, M.L., Marshall, M.n., Campbell, S.M. and 8oland, M.C. SysLemaLlc revlew of sLudles of quallLy
of cllnlcal care ln general pracLlce ln Lhe uk, AusLralla and new Zealand, Cual PealLh Care. 2001, 10:
132-8.
ueparLmenL of PealLh. rymary care:dellverlng Lhe fuLure. London: sLaLlonary offlce, 1996.
ueparLmenL of PealLh. 1he naclonal LlaLh servlce: a servlce wlLh amblLlons. London:SLaLlonary offlce,
1996b.
McClynn, L.A., Asch, S.M., Adams, !. eL al. 1he quallLy of healLh care dellvered Lo adulLs ln Lhe unlLed
SLaLes. n Lngl ! Med., 2003, 348: 2633-43.
nolLe L, Mckee M, knal C. Managlng chronlc condlLlons: an lnLroducLlon Lo Lhe experlence ln elghL
counLrles. Ln: Managlng chronlc condlLlons: Lxperlence ln elghL counLrles. Luropean CbservaLory on
PealLh SysLems and pollcles. WPC 2008a.
nolLe L, Mckee M. Carlng for people wlLh chronlc condlLlons: an lnLroducLlon. Ln: Carlng for people wlLh
chronlc condlLlons. Luropean CbservaLory on LlaLh SysLems and pollcles. WPC 2008b.
laLL A. lnfecLlng Curselves: Pow LnvlronmenLal and Soclal ulsrupLlons 1rlgger ulsease, WorldwaLch
"'&
lnsLlLuLe, Aprll 1996, p. 26.
Werner, uavld. 1he Llfe and ueaLh of rlmary PealLh Care, or, 1he McuonaldlzaLlon of Alma ALa. 1993.
Avallable from PealLh WrlghLs, 964 PamllLon Ave, alo AlLo, CA 94301, uSA. 1alk glven Lo Medlcal Ald
for Lhe 1hlrd World. 8eprlnLed ln 1hlrd World 8esurgence.
"'#
:%#+.2- 0 Q'4%.#-
llgura l. LsLados muesLreados, y porcenLa[e de cenLros de salud segun nucleos bslcos y Llpologla
(rural/urbano)




llgura ll. Los Lres prlmeros y Lres ulLlmos cenLros de salud de acuerdo a callflcacln global. Claslflcacln
de los cenLros de salud segun callflcacln

"''
llgura lll. CenLros de salud segun callflcacln global

) *) $) &) ') "))
,-./-0-*12/$"
304/0-2#12/##
,-./-0-*12/$*
5673/0-2"12/")
7.-/8.-9:/"*#
:,./-0-*12/+%
16;/0-2+12/&+
<62/0-2+12/((
74=/0-2"*12/%*
,-./0-2"12/$$
<738/8.-9:/"+&
74=/0-2"*12/%$
7.-/0-2+12/%#
6,8/0-2"12/+
7.-/0-2+12/%(
<6738/0-2%12/")+
8>3/0-2%12/'*
8>3/0-2#12/'%
7.-/0-2+12/%&
<62/0-2+12/(&
<62/0-2+12/('
891/8.-9:/"++
74=/0-2"*12/%%
5.>/0-2"12/"&
?4-/0-2""12/")#
8>3/0-2#12/'+
@,./-0-*12/$'
,-./0-2"12/$%
A65/0-2*12/"""
1>/0-2+12/&(
7.-/0-2+12/%'
16;/0-2+12/&$
<6738/0-2%12/")*
5673/-0-*12/(
@,./-0-*12/$&
16;/0-2*12/&%
5@9@/-0-*12/*&
A65/0-2*12/""*
6,8/0-2"12/*
6,8/0-2#12/"
1>/0-2+12/#)
5673/8.-9:/""#
<6738/0-2$12/")"
891/0-2$12/'(
?4-/0-2(12/")&
6,8/8.-9:/""&
:,./-0-*12/+*
.6=/0-2"12/#$
304/0-2#12/#(
16;/0-2*12/&*
@,./-0-*12/$#
A65/0-2"12/""%
?4-/0-2"*12/")(
6,8/0-2"12/%
5.>/-0-+12/*)
<62/0-2+12/(#
891/0-2+12/''
74=/0-2"*12/%+
5.>/0-2$12/"#
.6=/0-2"12/#+
304/0-2#12/#'
,<./0-2+12/$)
8>3/0-2$12/'"
304/0-2$12/#&
5673/-0-*12/'
,-./0-2"*12/$+
891/12/'&
8>3/0-2#12/'$
.6=/12/#*
,<./0-2(12/+#
16;/0-2"12/&"
891/0-2*12/'#
5@9@/-0-*12/*#
5.>/0-2"*12/"(
5@9@/0-2+12/*'
6,8/0-2*12/$
304/0-2")12/')
5673/0-2&12/&
5@9@/0-2+12/*(
:,./0-2(12/++
,<./0-2"*12/+'
<62/0-2%12/"))
.6=/12/#%
7.-/0-2"*12/&)
891/0-2"*12/()
.6=/0-2%12/#"
A65/0-2*12/""$
5.>/0-2%12/"'
?4-/0-2"*12/")'
A65/0-2"*12/""+
,<./0-2&12/+&
@,./0-2'12/%)
,<./0-2"*12/+(
<6738/0-2")12/")$
5@9@/0-2#12/+)
48<61:6-
7BCDEFE G $+
"'(
llgura lv. 8esumen de callflcaclones segun la dlmensln



0
0
020
2
0
20 40
4
0
40 60
6
0
60 80
8
0
80 100
1
0
0
100 D 1
D 1
D 1 D 2
D 2
D 2 D 3
D 3
D 3 D 4
D 4
D 4 D 5
D 5
D 5 D 6
D 6
D 6 D 7
D 7
D 7 excludes outside values
excludes outside values
excludes outside values D1-Cobertura potencial
D1-Cobertura potencial
D1-Cobertura potencial D2-Estado Infraestructura
D2-Estado Infraestructura
D2-Estado Infraestructura D3-Capacidad Diagnstica
D3-Capacidad Diagnstica
D3-Capacidad Diagnstica D4-Recursos Humanos
D4-Recursos Humanos
D4-Recursos Humanos D5-Abasto medicamentos
D5-Abasto medicamentos
D5-Abasto medicamentos D6-Demanda
D6-Demanda
D6-Demanda D7-Conocimientos mdicos
D7-Conocimientos mdicos
D7-Conocimientos mdicos
"#$
!"#$%& () *+,"-./ /0#12 -&3"4"-&-"52 02 03 06&702 ,0 89:

$ %$ &$ '$ ($
)*+,-./012-""3
40/-506"%76-&8
40/-506"%76-&8
,59-506376-33
:*6-506876-#(
);1;-050%76-%3
+/0-506876-<(
/*=-76-3<
:*+,.-506<76-"$%
:*+,.-506<76-"$8
>*)-506%76-"""
>*)-506"%76-""8
*4.-./012-""'
:+,.-./012-"8'
)*+,-506'76-'
)/?-506&76-"3
)/?-506<76-"(
);1;-506876-%(
24/-506#76-88
4:/-506#76-83
;4/-050%76-&3
+/0-506876-<'
7*@-506876-'8
7*@-506%76-'<
/*=-506"76-38
,59-506376-33
,59-506"$76-($
.?,-506376-(<
:*6-506876-#'
:*+,.-506&76-"$"
A90-506""76-"$3
.17-./012-"88
)*+,-050%76-#
);1;-506376-8$
4:/-506"%76-8(
4:/-506876-&$
;4/-050%76-&3
+9=-506"%76-<8
+/0-506876-<'
+/0-506876-<#
+/0-506"%76-'$
,59-506&76-3'
.?,-506<76-(%
.?,-506376-(8
.?,-506376-(<
:*6-506876-#3
A90-506#76-"$'
>*)-506%76-""&
*4.-506"76-<
);1;-050%76-%'
);1;-506376-8$
4:/-506"%76-8(
40/-506"76-&<
;4/-506(76-<$
+9=-506"%76-<<
7?-506876-'#
/*=-76-3%
.?,-506376-(&
:*+,.-506<76-"$%
A90-506"%76-"$#
)*+,-./012-""3
:+,.-./012-"8'
);1;-506876-%(
4:/-506"%76-8#
7*@-506"76-'"
/*=-76-3%
,59-506376-3#
.?,-506&76-("
.17-506&76-(#
>*)-506"%76-""8
)*+,-506'76-'
,59-506&76-3'
:*+,.-506"$76-"$&
4:/-506'76-8'
.17-76-('
,BCDEFGCH <8I'#
"#"

!"#$%&'( !*+,%&- $* .#/"$ 0 .1234- -*56+ 7#/8987#78:+ 5/&;#/ 0 <&% $8=*+-8&+*-
"#$%# &$'() *+ *, *- *. */ *0 *1
&23454626478
93:;23
;< =9>?9@9ABC?;< D)E ;D)D <F)D GD)G <H)< I)E FG)F A;)E
HH J@K?@9CHBC?HH G;)G FD)D <I)A AF)L <)< E)D GF); AF)D
;A =9>?9@9ABC?;A HD); ;F)H AG)F G<)L <E)A L); D)D AE)F
<D :M*J?@9C<BC?<D ;;); IG)G <L)A AE)F I<)< I)F D)D AE)L
<AH *>9?N>98O?<AH <)F <DD)D G<)L G<)< D)D A)< GF); AL)D
GI O=>?9@9ABC?GI G;)E FD)D <I)A GD)G <H)G A); ;I)I AL)G
FG BMP?@9CGBC?FG <I)D FD)D GH)< GD)G <H)D <)F ;I)I AL)I
LL QMC?@9CGBC?LL ID)D FD)D <I)< GA)E ID); A)A D)D GD)<
IA *KR?@9C<ABC?IA H<)F IG)G <;)D G<)L <)F D)H ;D)L GD)F
;; =9>?@9C<BC?;; ;F)A FD)D ;<)I GG)F GI)A D)D D)D GD)L
<GF Q*JN?N>98O?<GF D)D <DD)D G;)< GA)E D)G D)I ID)D G<)<
I; *KR?@9C<ABC?I; <)I LG)G <L)G D)D I<)< <D); ID)D GA)A
IH *>9?@9CGBC?IH IG)F ;D)D <G)G ;D)G A)G I)I HA)H GA)I
G M=N?@9C<BC?G <I)D FD)D AG)I G<)L ID)F A)H ;I)I GA)H
IL *>9?@9CGBC?IL I;)G FD)D AG)I GH)E D)H G)I ID)D GA)E
<DG QM*JN?@9CIBC?<DG ;;)G <DD)D <G); GD)G D)I L)D GF); GG);
EA NSJ?@9CIBC?EA AE)F FD)D AH)G GF)< <L)D <D)E I;)I GG)E
EI NSJ?@9CHBC?EI D)H ED)D <;)G G<)< ;D)H AA)I ID)D G;)A
IF *>9?@9CGBC?IF IL)F IG)G AG)I GI)G <H)L <)G ID)D G;);
LF QMC?@9CGBC?LF H)E FD)D GD)A G;)I I<); <A)I ;I)I G;)I
LE QMC?@9CGBC?LE ID)D IG)G <H)L GE)H I<)< F)D AH)G G;)L
<GG N8B?N>98O?<GG D)D <DD)D ;;)F AE)F <E)H D)F I;)I GI)G
II *KR?@9C<ABC?II A); IG)G <H); ;;)I I<)I <L); FG)F GF)D
<F :>S?@9C<BC?<F ;I)D FF)H A;)D AF)< G;)F <)F I;)I GF)<
<DH (K9?@9C<<BC?<DH ;D)D LG)G A;); GD)G <E)H E)G ;D)L GF)I
EG NSJ?@9CHBC?EG H)D FF)H GF)F GI)G GE)E <A)F IL)< GF)F
;E T=>?9@9ABC?;E D)F FD)D ;<)H AI)A IA)G <)L E<)E GH)F
;I =9>?@9C<BC?;I G<)G FD)D GA)H GG)F GF)< F); FG)F GH)H
<<< UM:?@9CABC?<<< ;D)D LG)G <G)G AF)< ID)< F)F GF); GE)D
FL BS?@9CGBC?FL HI)D ;F)H <F)L AD)A ID)G <)L FG)F GL)A
IE *>9?@9CGBC?IE FL)E FD)D AD)F GH)E GI)G G)E ID)D GL)F
F; BMP?@9CGBC?F; <DD)D IG)G AD)H A<)E <H)D <L)L ;I)I GL)H
<DA QM*JN?@9CIBC?<DA F)F ED)D <H)L ;E)H ID)< A;)E ID)D GL)H
"#%
!"#$%&'( !*+,%&- $* .#/"$ 0 .1234- -*56+ 7#/8987#78:+ 5/&;#/ 0 <&% $8=*+-8&+*-
"#$%# &$'() *+ *, *- *. */ *0 *1
&23454626478
93:;23
L :M*J?9@9ABC?L ED)D ;D)D G;)F AF)< G;)I L)< I;)I GL)E
;F T=>?9@9ABC?;F LD)D ;D)D A;)G AG)I ID); I)< ;I)I GL)E
FI BMP?@9CABC?FI HI)D FD)D AL)L GD)G G;)A ;)H ;I)I GL)L
AF :T8T?9@9ABC?AF L)< ED)D AI)I GG)F IG)G AG)L I;)I ;D)D
<<A UM:?@9CABC?<<A HI)D IG)G A;)F AL); G;)D F)G IL)< ;D)G
A M=N?@9C<BC?A FD)D IG)G A;)< GD)G ID)F ;)A FG)F ;D)L
< M=N?@9CHBC?< LE); LG)G GH)E H)F ID)D D)D D)D ;<)D
HD BS?@9CGBC?HD H<); FF)H AD)D AH)H GI)D A)E FG)F ;<)D
<<H :M*J?N>98O?<<H <DD)D <DD)D GD); AL); D)< D)D G<)E ;<)H
<D< QM*JN?@9C;BC?<D< ID)D <DD)D <;)G GD)G ID)I G)A ;I)I ;A)D
EL N8B?@9C;BC?EL FF)H FD)D <G); ;H)L I<)I <<)I ;I)I ;A)G
<DF (K9?@9CLBC?<DF ID)< FD)D AG)D AA)H ID)I G<)G IL)< ;A);
<<F M=N?N>98O?<<F <DD)D <DD)D GG)F AH)H D)D D)D GF); ;A)I
GA O=>?9@9ABC?GA <DD)D FD)D <F)A GD)G ID)F F)< GF); ;A)E
H; >MR?@9C<BC?H; ED)D ED)D <A)G ;G)H ID)I H)F AH)G ;G)D
HL J@K?@9CHBC?HL ;D)I ED)D AA)F AH)H G;); A;)G HA)H ;G)A
FA BMP?@9CABC?FA <DD)D ED)D GA)I GH)E ID)L A)H D)D ;G);
;H T=>?9@9ABC?;H L<)E ED)D <I)L AL); GI)G A)A ID)D ;G)I
<<I UM:?@9C<BC?<<I H<); ED)D <G)L AE)F ID)F A;)D GF); ;G)F
<DL (K9?@9C<ABC?<DL F)E FD)D GD)E FG)D ID)G G<)D FE)A ;;)G
I M=N?@9C<BC?I ED)D FD)D A<)F G<)< ID); G)F FG)F ;;)G
AD :>S?9@9GBC?AD FF)D HG)G G;)I GD)G G;)D <)E HA)H ;;)H
LH QMC?@9CGBC?LH EI)H ED)D <I)< A;); ID)D G); I;)I ;;)H
EE N8B?@9CGBC?EE FF)H FD)D <D)E ;;)I II)A <I)L FG)F ;I)A
IG *KR?@9C<ABC?IG FG)H FF)H G;)G G<)L IA)D E)F FG)F ;I)E
<H :>S?@9C;BC?<H LF); FD)D <F)E GG)F ID)E L)F I;)I ;F)D
HG >MR?@9C<BC?HG GD)D <DD)D E)F HG)< I<)< <E)I ;D)L ;F)D
HE J@K?@9CHBC?HE IL)G LG)G <L)E GD)G ID)D <<)G IL)< ;F)A
;D =Q>?@9CGBC?;D ;H)L <DD)D A;)G AL); I;)D <G); I;)I ;F)A
E< NSJ?@9C;BC?E< EA); ED)D IH)< AF)L <L)E <)G IL)< ;F)F
HF J@K?@9C;BC?HF F;)G FD)D AG)G GD)G ID); GD)A FE)A ;F)H
E :M*J?9@9ABC?E <DD)D IG)G IG)A <L)G I<)L F)L ;I)I ;H)A
;G =9>?@9C<ABC?;G ;E)D ED)D ;;)E <DD)D G;)I ;); AA)H ;H)E
EF N8B?BC?EF <DD)D FD)D <G); GL)I IA)H L)F IL)< ;H)E
"#8
!"#$%&'( !*+,%&- $* .#/"$ 0 .1234- -*56+ 7#/8987#78:+ 5/&;#/ 0 <&% $8=*+-8&+*-
"#$%# &$'() *+ *, *- *. */ *0 *1
&23454626478
93:;23
E; NSJ?@9CHBC?E; G<)A ED)D ;H)A F;)H IG)< D)D IL)< ;H)L
HA >MR?BC?HA GI)H <DD)D GH)A GI)G I<)I E)A FE)A ;E)D
GH =Q>?@9CLBC?GH ;E)D <DD)D AH)A GL)I I;)< A;)D ID)D ;L)D
F< BMP?@9C<BC?F< <DD)D HG)G GG)L AL); G;)< A)F HA)H ;L);
EH N8B?@9CABC?EH FL)F ED)D <I)E GF)< IA); AD)E HA)H ;L)F
AH :T8T?9@9ABC?AH <DD)D <DD)D A<)F GL)I ID)E A)I GF); ID)<
<L :>S?@9C<ABC?<L ED)D <DD)D ;<)A ED)H I<)A D)D D)D ID);
AE :T8T?@9CGBC?AE FA)L LG)G <L)A GG)F I;)A GA)I IL)< ID)H
; M=N?@9CABC?; <DD)D FD)D GA)H GD)G ID)E D)G E<)E ID)E
ED J@K?@9C<DBC?ED ;;); <DD)D IA)L GD)G IA)< GA); ID)D I<)H
F :M*J?@9CFBC?F FD)D EF)H G;)E ID); F<)I F)F FG)F I<)L
AL :T8T?@9CGBC?AL <DD)D <DD)D <;)I G<)L I;)G L); I;)I IA)<
GG O=>?@9CLBC?GG <DD)D <DD)D <F)A GD)G IA)I <<); I;)I IA)<
GE =Q>?@9C<ABC?GE ;H)D <DD)D ;E); AH)H IG)L GD)I IL)< IA);
<DD QMC?@9CIBC?<DD EF)D <DD)D AD)E GH)D IA)I AF)F ;I)I IA)F
HI >MR?BC?HI IL)G <DD)D ;L); FD)I ID)E G)L ;I)I IA)H
FD *>9?@9C<ABC?FD GE)F LG)G IA)D FL)H I<)L <A)A I;)I IG)A
LD N8B?@9C<ABC?LD D)< <DD)D EH)D GD)G HI)A GA)< IL)< I;)E
H< >MR?@9CIBC?H< <DD)D <DD)D A;); ;D)G ID)L L)F IL)< I;)L
<<; UM:?@9CABC?<<; EA)A HG)G <F)D AH)H ID)A <DD)D ID)D IH)<
<E :>S?@9CIBC?<E LD)D <DD)D G;)I GH)D IA)H ;H); ;I)I IE)<
<DE (K9?@9C<ABC?<DE <DD)D <DD)D FH)A IE)E <H)D <D); I;)I IE)G
<<G UM:?@9C<ABC?<<G FI)E <DD)D GF)H AA)H ID)I LD)E I;)I FD)<
GF =Q>?@9CFBC?GF <DD)D <DD)D <;)G GH)E IA)F GH); E<)E FD)F
ID T=>?@9CEBC?ID <DD)D <DD)D H<)D GD)G IL)G D)D FG)F FD)F
GL =Q>?@9C<ABC?GL <DD)D <DD)D II)A AL); I;)I GI)F FG)F FA)F
<D; QM*JN?@9C<DBC?<D; IH)< LG)G ;H)I HG)< II)L FF)H FG)F FI)G
GD :T8T?@9CHBC?GD E<)G HG)G FA)< FL)H IF)L HE)H IL)< FE)H
<=43> D)< D)D D)D D)D D)D D)D D)D D);
?@:ABC4: IE); HF)G AE)F GI)H ;D)E <G)H ;L)H ;G)G
DBC4282 FD)D ED)D A;)< G<)< ID)I H)F I;)I ;G)D
*B<E )<F28C2@ GA)< <L)F <I)D <;)H <H)H <E); <E); L)G
G+ GE)F FD)D <F)A AL); G;)A A)F ;I)I GF)<
G- EI)H <DD)D G;)E GH)E I<)L <L); FG)F ;L)F
"#&
!"#$%&'( !*+,%&- $* .#/"$ 0 .1234- -*56+ 7#/8987#78:+ 5/&;#/ 0 <&% $8=*+-8&+*-
"#$%# &$'() *+ *, *- *. */ *0 *1
&23454626478
93:;23
D48 D)D ;D)D E)F D)D D)D D)D D)D A;)E
D2H <DD)D <DD)D EH)D <DD)D HI)A <DD)D E<)E FE)H






!"##$% '$ ()*+$*+) +),%$ -.( / "0$*123* 4$'2"*0$ 0%"0"42$*0) +5+0205026)
()*1#5+2)*$+ / %$1)4$*'"12)*$+ 72*"#$+
Con base en los resulLados del esLudlo de lnsuflclencla 8enal Crnlca en Mexlco, se llev a cabo un anel
de Consenso, al cual acudleron casl clncuenLa personas, correspondlendo casl la mlLad a neflogos
experLos y la oLra mlLad a funclonarlos de las lnsLlLuclones publlcas de salud que ocupan cargos
relaclonados con el Lema, el programa del evenLo permlLl exponer los hallazgos de cada una de las
parLes del esLudlo y despues subdlvldlr a los aslsLenLes en clnco mesas de dlscusln, con la encomlenda
de presenLar sus concluslones y recomendaclones en una sesln plenarla flnal.
Las mesas de dlscusln colncldleron no slo en que la enfermedad renal crnlca (L8C) y la lnsuflclencla
renal crnlca (l8C) son un problema de gran magnlLud, slno que de las pregunLas planLeadas llegaron a
la plenarla con concluslones muy slmllares. LsLo habla de la relevancla del Lema y del consenso logrado
Lras la dlscusln en clnco mesas, compuesLas por profeslonales del rea de la salud con dlferenLes
enfoques y responsabllldades. Ln Lodas las mesas hubo presencla de nefrlogos, Lomadores de
declslones de dlferenLes mblLos y nlveles de operacln, y responsables LanLo Lecnlcos como
admlnlsLraLlvos de reas vlnculadas con el problema.
una de las prlnclpales concluslones es que exlsLe un subreglsLro y que no esL cuanLlflcado en Lodos los
escenarlos del pals. Conslderaron que la lncldencla y la prevalencla de l8C1 son mayores en la poblacln
urbana que en la rural. lensan que la uM es ms frecuenLe en la poblacln urbana que en la rural. Ln
sus presenLaclones al pleno, hlcleron hlncaple en que era necesarlo esLablecer un reglsLro naclonal de
paclenLes con L8C/l8C ya que su uLllldad es lmporLanLe, desde el conLrol adecuado de esa poblacln,
hasLa la forma en que las enLldades federaLlvas reclban recursos de manera acorde. Sln embargo, hay
crlLerlo que se Llene que deflnlr, desde un dlagnsLlco claro de la lo que es L8C y de los que es l8C, para
ello, los laboraLorlos deben reporLar la creaLlnlna en concenLracln y la fllLracln glomerular calculada ya
que solo se uLlllza en la acLualldad la depuracln de creaLlnlna, por lo que es necesarlo homologar los
resulLados de los dlferenLes laboraLorlos al Lener un conLrol de calldad y al crear un cenLro de valldacln
para esLos. Se neceslLa deslgnar laboraLorlos que vallden y cerLlflquen los resulLados que reporLan los
laboraLorlos, asl mlsmo, la SecreLarla de Salud debe ser responsable de esLe esfuerzo con la
parLlclpacln del SecLor Salud del pals.
Ln cuanLo a la declsln de la modalldad dlallLlca, asl como del mane[o lnLegral del paclenLe y de la
arblLrarledad con que se Loman declslones para aslgnar el LraLamlenLo susLlLuLlvo, el pleno concluy que


es lmporLanLe conLar con gulas de prcLlca cllnlca, y que conLemplen desde la deLeccln Lemprana y
conLrol en el prlmer nlvel de aLencln, hasLa los crlLerlos que permlLan Lomar la declsln de que Llpo de
dlllsls se debe ofrecer al paclenLe de acuerdo a crlLerlos blen deflnldos, y conLlnuar con el mane[o
lnLegral del paclenLe en cualqulera de las modalldades, sln de[ar a un lado el LraLar de llegar a un
equlllbrlo de la oferLa de dlllsls perlLoneal y hemodlllsls. ueben ser gulas que se refle[en en la nCM
especlflca y que lncluyan proLocolos, apoyos pslcolglcos, deflnlclones y cerLlflcaclones, adems de que
el cumpllmlenLo de las gulas de prcLlca cllnlca que se emlLan deber ser ob[eLo de segulmlenLo y
evaluacln.
Ln cuanLo a los recursos humanos, es muy lmporLanLe hacer noLar que hay necesldad urgenLe de
lnsLrumenLar varlas acclones. lnlclando con la lnclusln de la cLedra de nefrologla en el currlculum de
la mayorla de las escuelas de medlclna, pasando a esLrucLurar cursos a los medlcos generales para
ensenarles concepLos bslcos para reallzar el dlagnsLlco de L1C/l8C, y crear adems, la especlalldad en
nefrologla en la formacln de personal de enfermerla. Con relacln a la formacln de especlallsLas,
segun daLos del Conse[o de nefrologla exlsLen 700 medlcos nefrlogos cerLlflcados en Lodo el pals y se
esLlma se requleren al menos 2300. ue acuerdo a las recomendaclones lnLernaclonales, lo ldeal es Lener
1 nefrlogo por cada 80 paclenLes y una enfermera especlallzada por cada 20 paclenLes, lo que elevarla
la clfra a un LoLal de 8000 nefrlogos necesarlos. no hay duda que se requlere lncremenLar la clfra
acLual, por lo que se neceslLa dlsenar e lnsLrumenLar una esLraLegla a corLo y medlano plazo que
susLlLuya la falLa de nefrlogos. Se propone reduclr a dos anos la especlalldad de nefrologla, formar
personal por medlo de cursos dlrlgldos a medlcos lnLernlsLas de al menos 6 meses en un servlclo de
nefrologla adems de exLender la roLacln duranLe la resldencla en los servlclos de nefrologla y de
hemodlllsls, anLe la falLa de personal medlco, es necesarlo pensar en la formacln de personal Lecnlco
de apoyo a las unldades de hemodlllsls y de apoyo a los paclenLes en dlllsls perlLoneal.
Los camblos senalados en cuanLo a las gulas cllnlcas y la formacln de personal medlco y Lecnlco,
lmpllcan que hay que llevar a cabo una reforma lnLegral del proyecLo para el camblo de la nCM de
hemodlllsls y de dlllsls perlLoneal, en donde se permlLa que las unldades de hemodlllsls sean
mane[adas por lnLernlsLas con capaclLacln de al menos 6 meses en un servlclo de nefrologla, enLre
oLros camblos.
Ll slsLema de salud no alcanza a cubrlr Loda la demanda, adems de no Lener la capacldad para
aumenLar la coberLura, por lo que es necesarlo hacer una esLraLegla secLorlal, lnLerlnsLlLuclonal e


lnLegral cruzando capacldades, ya que desde la perspecLlva de los proveedores, esLos son pocos y
acaparan el mercado. Ls necesarlo hacer un esLudlo para ver la efecLlvldad de comprar ms mqulnas o
hacer esLraLeglas secLorlales o redes de servlclos, oLra opcln es subrogar, sln perder el conLrol sobre
esLas unldades, pero lo ms lmporLanLe es basar la proveedurla en la calldad de la aLencln del paclenLe,
negoclar un preclo unlco de Lodos los proveedores y que los lndlcadores de calldad sean los que
lmperen para deLermlnar la compra de los servlclos. LsLo dlsmlnulrla las compllcaclones de los paclenLes
que se causan por el camblo de proveedores en cada llclLacln lnsLlLuclonal.
una sola lnsLlLucln no Llene los recursos suflclenLes para hacerle frenLe al problema, hoy por hoy, el
lMSS es la lnsLlLucln que cubre ms de las dos Lerceras parLes de los paclenLes con l8C en Mexlco. Las
lnsLlLuclones de segurldad soclal cubren al resLo de los paclenLes que Llenen acceso a LraLamlenLo, y los
servlclos de aLencln a poblacln ablerLa Llenen una oferLa llmlLada. LsLa realldad de[a a muchos
paclenLes sln acceso a nlngun Llpo de LraLamlenLo, por lo que se debe dlsenar la esLraLegla con el
flnanclamlenLo necesarlo para aLender a esLe grupo poblaclonal.
uesde la perspecLlva de la educacln en salud a la poblacln y aLencln en prlmer nlvel, se recomlenda:
Lducacln a paclenLes.
uar ms poder al paclenLe.
roplclar campanas a nlvel naclonal de dlfusln de esLe problema, para senslblllzar a la
poblacln para que se deLecLe oporLunamenLe para dlsmlnulr velocldad de progresln.
ueLeccln Lemprana y aumenLar la calldad de la aLencln
Se neceslLan redes de servlclo en Lodos los nlveles de aLencln con forLaleclmlenLo en el prlmer
nlvel de aLencln

Ln cuanLo a los LrasplanLes como alLernaLlva de solucln, se reconoce el esfuerzo para lograr el
lncremenLo Lan lmporLanLe de los LrasplanLes en los ulLlmos 9 anos, sln embargo, no es suflclenLe, por lo
que debe redoblarse el esfuerzo para una mayor y me[or capLacln de rganos y la cerLlflcacln de
unldades para reallzar los LrasplanLes. Ll LrasplanLe debe promoverse como el LraLamlenLo prlmarlo de
la l8C lo que lmpllca que debe exlsLlr una pollLlca naclonal en cuanLo a qulenes deben ser candldaLos a
LrasplanLe de manera prlorlLarla con crlLerlos lncorporados a la norma y vlnculados a las esLraLeglas de
aLencln a paclenLes con l8C para que sea una realldad.
A conLlnuacln, se lncluye un cuadro de concluslones y recomendaclones, que resume las
presenLaclones de las mesas de dlscusln.









Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin

1
Nota sobre la metodologa de las estimaciones de prevalencia de Insuficiencia
renal crnica

Introduccin
Para la estimacin de la prevalencia de insuficiencia renal crnica se consideraron dos etapas.
Una etapa I de estimacin inicial de prevalencias bajo los supuestos y procesos que se presentan
a continuacin; y una etapa II, de validacin y revisin con nefrlogos a travs de talleres de
consenso para afinar las estimaciones de prevalencia.

Etapa I.
La estimacin inicial de las prevalencias se realiz de acuerdo a los siguientes procesos:
1. Se corrigi el subregistro de las defunciones reportadas en las bases de datos de
mortalidad del INEGI, correspondientes a 2005, 2006 y 2007. Para ello se utilizaron las
tablas de vida a nivel estatal reportadas por CONAPO.
2. Se analizaron las bases de datos del SEED, correspondientes a 2005, 2006 y 2007. Las
bases de datos del SEED permitieron realizar un anlisis de causa mltiple y ayudaron a
estimar las proporciones de defunciones por causas como la diabetes mellitus, la
hipertensin arterial y las glomerulonefritis, en las que el fallecido cursaba con IRC.
3. Se analizaron las bases de egresos del IMSS y la Secretara de Salud, correspondientes a
2005, 2006 y 2007, para identificar casos de insuficiencia renal crnica, evaluar
nuevamente las proporciones de personas con diabetes, hipertensin y glomerulonefritis
que cursan con IRC y cuantificar cuntos de estos pacientes son sometidos a dilisis de
cualquier tipo o trasplante. Es importante contar con identificadores en la base como el
nombre o el nmero de afiliacin con el fin de eliminar casos duplicados. Tambin fue
importante contar con el motivo del egreso para comparar los resultados de las
defunciones de los egresos con los obtenidos al analizar el SEED.
4. Se analiz la ENSANUT 2006 para obtener estimadores e intervalos de confianza de las
prevalencias de Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial y de personas con niveles de
creatinina sugestivos de IRC.
Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin

2
La informacin anterior permiti contar con estimaciones estatales de prevalencia, nmero de
casos de IRC hospitalizados y defunciones con IRC, independientemente de que esta ltima haya
sido o no la causa bsica de la muerte.

Con dichas estimaciones se utiliz el programa DISMOD
(http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/tools_software/en/index.html) que
permite obtener estimaciones consistentes de la incidencia, prevalencia y sobrevida de la IRC al
suministrrsele las tasas de mortalidad y de prevalencia observadas, as como informacin de
estudios de sobrevida.

Con estos datos se hizo la primera modelacin de la prevalencia y se calcularon las primeras
estimaciones que aparecen en el reporte preliminar entregado a la Direccin General de
Evaluacin del Desempeo. Estos datos son los que fueron revisados por el rea de economa y
salud de la Unidad de Anlisis Econmico de la Secretaria de Salud.

Etapa II

En la segunda etapa se convoc a un grupo de nefrlogos en dos talleres de consenso. En ellos,
se revisaron las estimaciones, se discutieron los supuestos y los valores iniciales de las
estimaciones, permitiendo as, la generacin de las cifras definitivas que se anexan.

Estimaciones finales
Para las estimaciones finales se utilizaron los siguientes supuestos generales, derivados de la
literatura y de los dos talleres de expertos:

1. Una prevalencia en el pas en todos los grupos de edad de 1200 por milln, similar a la
observada en el nico estudio localizado que mide directamente la prevalencia en el pas
(Prevalence of chronic kidney disease in an urban Mexican population. Kidney Int Suppl.
2005 Aug;(97):S11-7.)
2. Una incidencia de alrededor de 400 por milln, como la observada en el registro de
Jalisco (reportadas en publicaciones del USRD system).
Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin

3
3. Supervivencias similares al registro de Jalisco (reportadas en publicaciones del USRD
system).
4. El comportamiento de la mortalidad en Mxico, obtenido de un anlisis realizado en este
estudio.
5. Datos del USRD system, relativo a distribuciones por edad de los parmetros
epidemiolgicos.
La siguiente tabla seala los supuestos de incidencia y letalidad, derivados de lo anterior, usados
en DISMOD para generar las estimaciones de prevalencia, a nivel Nacional.

Cuadro 1. Tasas de incidencia y letalidad utilizadas en el modelo de estimacin de prevalencia de
Insuficiencia Renal Crnica

Mxico EEUU
Letalidad
0-19 0.048576584 0.018882
20-44 0.121092623 0.051734
45-64 0.286014937 0.120437
65-74 0.589010218 0.239556
75+ 1.014898016 0.426292

Incidencia
0-19 29.82166556 15
20-44 158.1111634 125
45-64 1105.840656 533
65-74 2783.869008 1313
75+ 3208.863438 1507

Como puede verse en la tabla, se est suponiendo para Mxico una tasa de incidencia de
Insuficiencia renal crnica terminal casi del doble de la observada en EEUU, para el grupo de 0 a
19 aos. Esto pareci razonable para los nefrlogos en los dos talleres de discusin dada la
mayor frecuencia en Mxico de infecciones bacterianas que se complican con glomrulonefritis.
En cuanto a la tasa de letalidad, se supuso que en Mxico, en los menores de 20 aos, la tasa de
letalidad era 2.6% mayor que en EEUU, la cual es similar a la supuesta en otros grupos de edad.
Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin

4
Los datos no seran compatibles con prevalencias considerablemente mayores en estos grupos de
edad, a menos que se supusieran tasas de letalidad mucho mayores en este grupo de edad en
Mxico o tasas de incidencia similares a EEUU, en un pas en el que las infecciones bacterianas
asociadas a dao renal son considerablemente mayores que en EEUU.

En el Cuadro 2, se presentan las estimaciones finales por grupo de edad en las que despus de
incluir las opiniones de los nefrlogos en los dos talleres nos dan un total de 9,953 personas en el
grupo de edad de 0 a 19 aos.

Cuadro 2. Casos prevalentes de insuficiencia renal terminal estimados para 2005 en el grupo de
edad de 0 a 19 aos

Hombres Mujeres Ambos
0 19 aos
Estados Unidos
Mexicanos
5,256 4,697 9,953

Se incluye a continuacin el anexo 1, en el que se reportan las estimaciones finales de
prevalencias de insuficiencia renal crnica para el 2005, por grupos de edad y estados de la
Repblica Mexicana.

Tabla A.1 Casos prevalentes de Insuficiencia Renal Terminal estimados para 2005
Hombres Mujeres Ambos sexos
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total
Estados Unidos Mexicanos
5,256 23,153 26,794 7,782 3,070 66,055 4,697 20,384 26,317 8,211 3,642 63,251 9,953 43,537 53,111 15,993 6,712 129,306
Aguascalientes
67 230 273 70 29 669 58 171 274 78 37 618 125 401 547 148 66 1,287
Baja California
171 702 885 213 72 2,043 146 428 763 208 80 1,625 317 1,130 1,648 421 152 3,668
Baja California Sur
30 76 136 37 13 292 30 104 116 39 17 306 60 180 252 76 30 598
Campeche
46 98 200 61 26 431 49 130 237 68 29 513 95 228 437 129 55 944
Coahuila de Zaragoza
94 479 541 150 53 1,317 97 529 620 184 74 1,504 191 1,008 1,161 334 127 2,821
Colima
25 89 151 42 18 325 24 97 155 47 23 346 49 186 306 89 41 671
Chiapas
340 682 848 310 117 2,297 365 680 1,031 347 137 2,560 705 1,362 1,879 657 254 4,857
Chihuahua
148 698 832 248 84 2,010 151 639 876 276 105 2,047 299 1,337 1,708 524 189 4,057
Distrito Federal
237 2,619 2,235 585 233 5,909 169 1,962 1,960 611 301 5,003 406 4,581 4,195 1,196 534 10,912
Durango
71 257 356 121 46 851 69 300 388 128 52 937 140 557 744 249 98 1,788
Guanajuato
249 1,119 1,145 350 154 3,017 223 976 1,153 369 178 2,899 472 2,095 2,298 719 332 5,916
Guerrero
217 481 828 296 120 1,942 198 461 791 294 138 1,882 415 942 1,619 590 258 3,824
Hidalgo
125 545 650 192 78 1,590 104 520 596 187 88 1,495 229 1,065 1,246 379 166 3,085
Jalisco
305 1,721 1,683 479 208 4,396 252 1,446 1,597 484 242 4,021 557 3,167 3,280 963 450 8,417
Mxico
737 4,039 3,987 923 311 9,997 630 3,573 3,783 993 401 9,380 1,367 7,612 7,770 1,916 712 19,377
Michoacn de Ocampo
200 839 990 332 152 2,513 179 762 977 342 167 2,427 379 1,601 1,967 674 319 4,940
Morelos
68 380 425 128 52 1,053 61 334 410 135 60 1,000 129 714 835 263 112 2,053
Nayarit
46 172 269 90 37 614 39 146 244 81 38 548 85 318 513 171 75 1,162
Nuevo Len
183 724 1,138 323 113 2,481 169 643 1,143 355 148 2,458 352 1,367 2,281 678 261 4,939
Oaxaca
207 753 928 315 136 2,339 180 685 947 335 154 2,301 387 1,438 1,875 650 290 4,640
Puebla
303 1,258 1,307 391 166 3,425 236 1,096 1,219 394 185 3,130 539 2,354 2,526 785 351 6,555
Quertaro de Arteaga
101 300 429 113 45 988 90 261 416 120 56 943 191 561 845 233 101 1,931
Quintana Roo
90 219 226 46 22 603 88 141 237 60 23 549 178 360 463 106 45 1,152
San Luis Potos
136 422 654 226 98 1,536 113 403 631 222 102 1,471 249 825 1,285 448 200 3,007
Sinaloa
144 366 713 242 91 1,556 133 369 702 242 107 1,553 277 735 1,415 484 198 3,109
Sonora
119 413 688 199 71 1,490 113 422 690 210 85 1,520 232 835 1,378 409 156 3,010
Tabasco
125 421 549 147 57 1,299 116 386 523 147 59 1,231 241 807 1,072 294 116 2,530
Tamaulipas
146 637 821 244 89 1,937 130 543 822 266 109 1,870 276 1,180 1,643 510 198 3,807
Tlaxcala
58 242 255 77 36 668 48 234 246 78 39 645 106 476 501 155 75 1,313
Veracruz Llave
323 1,623 1,864 566 220 4,596 290 1,480 1,886 608 262 4,526 613 3,103 3,750 1,174 482 9,122
Yucatn
81 284 466 146 67 1,044 84 243 534 172 82 1,115 165 527 1,000 318 149 2,159
Zacatecas
64 265 322 120 56 827 63 220 350 131 64 828 127 485 672 251 120 1,655

Tabla A.2 Tasas de prevalencia (por milln) de Insuficiencia Renal Terminal estimadas para 2005

Hombres Mujeres Ambos sexos
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total
Estados Unidos Mexicanos
241 1,172 3,707 5,070 3,429 1,289 222 981 3,358 4,582 3,080 1,200 232 1,074 3,525 4,807 3,230 1,244
Aguascalientes
278 1,178 4,162 5,594 3,756 1,282 248 799 3,715 5,089 3,429 1,129 263 980 3,925 5,316 3,566 1,203
Baja California
302 1,079 4,525 6,281 4,207 1,397 272 744 4,033 5,606 3,777 1,195 287 922 4,283 5,928 3,969 1,300
Baja California Sur
295 647 3,662 6,018 4,017 1,099 314 999 3,398 6,271 4,317 1,255 304 812 3,536 6,145 4,182 1,174
Campeche
283 665 3,871 5,771 3,909 1,138 311 851 4,529 6,319 4,208 1,349 297 760 4,202 6,047 4,061 1,244
Coahuila de Zaragoza
180 953 3,022 4,090 2,760 1,045 194 1,055 3,286 4,465 3,024 1,199 187 1,004 3,157 4,288 2,908 1,121
Colima
217 784 3,525 4,876 3,257 1,138 220 842 3,563 4,992 3,360 1,218 218 813 3,544 4,937 3,314 1,178
Chiapas
324 911 3,304 5,917 4,043 1,075 356 848 3,944 6,429 4,382 1,177 340 878 3,627 6,177 4,219 1,126
Chihuahua
221 1,031 3,626 4,941 3,330 1,217 237 1,000 3,650 4,971 3,332 1,276 228 1,016 3,638 4,957 3,331 1,246
Distrito Federal
161 1,422 3,075 4,040 2,783 1,385 119 1,017 2,291 3,018 2,070 1,100 141 1,215 2,651 3,444 2,331 1,238
Durango
209 949 3,472 4,715 3,205 1,131 211 1,036 3,471 4,661 3,129 1,214 210 994 3,472 4,687 3,164 1,173
Guanajuato
224 1,321 3,797 5,067 3,424 1,272 203 990 3,335 4,512 3,033 1,129 214 1,143 3,551 4,766 3,203 1,197
Guerrero
288 963 4,155 5,945 4,015 1,268 268 816 3,543 4,963 3,654 1,159 278 885 3,832 5,412 3,813 1,212
Hidalgo
244 1,328 3,906 5,251 3,526 1,386 208 1,104 3,315 4,452 3,016 1,223 226 1,208 3,599 4,824 3,235 1,302
Jalisco
214 1,345 3,595 4,784 3,231 1,316 183 1,076 3,089 4,133 2,789 1,168 199 1,207 3,329 4,433 2,977 1,241
Mxico
257 1,401 4,072 5,458 3,692 1,433 228 1,218 3,707 4,988 3,374 1,333 243 1,309 3,886 5,204 3,506 1,382
Michoacn de Ocampo
226 1,252 3,697 4,906 3,315 1,297 205 989 3,257 4,361 2,941 1,167 215 1,111 3,464 4,613 3,108 1,230
Morelos
207 1,278 3,497 4,673 3,137 1,329 191 1,029 3,111 4,175 2,840 1,207 199 1,148 3,296 4,404 2,970 1,267
Nayarit
226 988 3,722 5,079 3,437 1,284 201 807 3,266 4,504 3,063 1,141 214 896 3,491 4,789 3,237 1,212
Nuevo Len
224 799 3,687 5,152 3,478 1,167 217 736 3,522 4,916 3,317 1,173 220 768 3,602 5,026 3,385 1,170
Oaxaca
255 1,334 3,924 5,165 3,479 1,367 226 1,051 3,483 4,626 3,108 1,249 241 1,183 3,688 4,872 3,271 1,306
Puebla
250 1,331 3,824 5,045 3,391 1,304 199 1,042 3,115 4,112 2,748 1,120 225 1,179 3,445 4,529 3,018 1,209
Quertaro de Arteaga
291 977 4,304 5,992 3,992 1,261 265 790 3,892 5,394 3,660 1,158 278 880 4,091 5,668 3,801 1,208
Quintana Roo
365 871 3,540 4,965 4,798 1,047 372 581 3,837 6,425 4,859 990 369 729 3,686 5,698 4,829 1,019
San Luis Potos
249 1,020 4,008 5,510 3,718 1,291 213 877 3,533 4,852 3,265 1,181 231 945 3,760 5,163 3,472 1,235
Sinaloa
263 715 3,573 5,540 3,775 1,173 255 729 3,440 5,356 3,679 1,189 259 722 3,506 5,446 3,722 1,181
Sonora
240 845 3,789 5,294 3,579 1,217 240 897 3,750 5,190 3,524 1,278 240 870 3,769 5,240 3,549 1,247
Tabasco
285 1,092 4,214 5,762 3,896 1,307 272 940 3,955 5,423 3,636 1,216 279 1,014 4,083 5,587 3,759 1,261
Tamaulipas
241 1,019 3,791 5,223 3,527 1,275 224 874 3,588 4,953 3,336 1,233 233 947 3,687 5,079 3,419 1,254
Tlaxcala
245 1,221 3,901 5,253 3,579 1,273 210 1,071 3,399 4,568 3,097 1,175 228 1,143 3,637 4,885 3,311 1,223
Veracruz Llave
213 1,296 3,482 4,630 3,122 1,315 198 1,046 3,167 4,244 2,858 1,221 206 1,163 3,316 4,422 2,973 1,267
Yucatn
216 804 3,520 4,856 3,292 1,147 234 678 3,744 5,224 3,504 1,217 225 741 3,636 5,049 3,406 1,182
Zacatecas
209 1,138 3,560 4,794 3,242 1,230 210 829 3,495 4,825 3,265 1,164 209 974 3,526 4,810 3,255 1,196

Tabla A.3 Casos incidentes de Insuficiencia Renal Terminal estimados para 2005

Hombres Mujeres Ambos sexos
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total
Estados Unidos Mexicanos
679 3,428 8,379 4,506 3,050 20,042 604 2,983 8,285 4,756 3,615 20,243 1,283 6,411 16,664 9,262 6,665 40,285
Aguascalientes
9 36 93 44 32 214 8 25 95 49 40 217 17 61 188 93 72 431
Baja California
23 103 301 130 76 633 19 59 261 127 84 550 42 162 562 257 160 1,183
Baja California Sur
4 10 47 23 14 98 4 15 39 24 18 100 8 25 86 47 32 198
Campeche
6 13 69 37 27 152 6 18 81 42 31 178 12 31 150 79 58 330
Coahuila de Zaragoza
12 70 166 84 51 383 12 77 189 103 71 452 24 147 355 187 122 835
Colima
3 12 47 23 17 102 3 13 48 26 22 112 6 25 95 49 39 214
Chiapas
46 111 319 224 144 844 49 106 392 250 168 965 95 217 711 474 312 1,809
Chihuahua
19 104 269 146 85 623 20 93 283 162 107 665 39 197 552 308 192 1,288
Distrito Federal
28 357 546 270 181 1,382 20 264 481 282 235 1,282 48 621 1,027 552 416 2,664
Durango
9 38 112 70 45 274 9 45 121 74 52 301 18 83 233 144 97 575
Guanajuato
32 171 354 202 152 911 28 146 362 213 177 926 60 317 716 415 329 1,837
Guerrero
29 71 278 183 128 689 26 67 265 181 148 687 55 138 543 364 276 1,376
Hidalgo
16 80 198 108 76 478 13 77 182 106 85 463 29 157 380 214 161 941
Jalisco
39 257 498 265 198 1,257 32 214 475 268 230 1,219 71 471 973 533 428 2,476
Mxico
94 608 1,250 536 310 2,798 80 537 1,188 576 400 2,781 174 1,145 2,438 1,112 710 5,579
Michoacn de Ocampo
26 129 311 196 154 816 23 116 310 201 169 819 49 245 621 397 323 1,635
Morelos
9 57 128 72 50 316 8 49 124 76 57 314 17 106 252 148 107 630
Nayarit
6 24 80 49 34 193 5 20 73 44 35 177 11 44 153 93 69 370
Nuevo Len
24 99 362 183 110 778 22 86 362 200 144 814 46 185 724 383 254 1,592
Oaxaca
27 120 301 193 144 785 23 107 309 205 163 807 50 227 610 398 307 1,592
Puebla
40 206 442 249 183 1,120 31 179 412 251 205 1,078 71 385 854 500 388 2,198
Quertaro de Arteaga
13 43 145 68 47 316 12 37 141 73 58 321 25 80 286 141 105 637
Quintana Roo
12 31 83 30 25 181 12 17 89 40 26 184 24 48 172 70 51 365
San Luis Potos
17 59 200 125 93 494 14 57 194 123 98 486 31 116 394 248 191 980
Sinaloa
19 49 230 142 91 531 17 50 226 143 107 543 36 99 456 285 198 1,074
Sonora
15 56 218 112 69 470 15 58 217 118 82 490 30 114 435 230 151 960
Tabasco
16 64 186 90 60 416 15 58 178 91 63 405 31 122 364 181 123 821
Tamaulipas
19 91 259 139 87 595 17 76 259 151 107 610 36 167 518 290 194 1,205
Tlaxcala
8 37 81 45 36 207 6 36 78 46 39 205 14 73 159 91 75 412
Veracruz Llave
41 245 571 324 217 1,398 37 219 584 348 259 1,447 78 464 1,155 672 476 2,845
Yucatn
10 39 142 80 63 334 10 32 164 94 77 377 20 71 306 174 140 711
Zacatecas
8 38 93 64 51 254 8 30 103 69 58 268 16 68 196 133 109 522

Tabla A.4 Tasas de incidencia (por milln) de Insuficiencia Renal Terminal estimadas para 2005

Hombres Mujeres Ambos sexos
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total
Estados Unidos Mexicanos
31 173 1,159 2,936 3,407 391 29 144 1,057 2,654 3,057 384 30 158 1,106 2,784 3,208 388
Aguascalientes
37 184 1,418 3,516 4,145 410 34 117 1,288 3,197 3,707 396 36 149 1,349 3,341 3,890 403
Baja California
41 158 1,539 3,833 4,441 433 35 103 1,379 3,423 3,966 404 38 132 1,461 3,619 4,178 419
Baja California Sur
39 85 1,266 3,741 4,326 369 42 144 1,142 3,859 4,571 410 41 113 1,207 3,800 4,461 389
Campeche
37 88 1,336 3,500 4,060 401 38 118 1,548 3,903 4,499 468 38 103 1,442 3,703 4,283 435
Coahuila de Zaragoza
23 139 927 2,290 2,656 304 24 154 1,002 2,499 2,901 360 23 146 965 2,401 2,793 332
Colima
26 106 1,097 2,670 3,076 357 27 113 1,103 2,762 3,214 394 27 109 1,100 2,718 3,152 376
Chiapas
44 148 1,243 4,276 4,976 395 48 132 1,499 4,632 5,374 444 46 140 1,372 4,456 5,183 420
Chihuahua
28 154 1,172 2,909 3,369 377 31 146 1,179 2,918 3,396 414 30 150 1,176 2,914 3,384 396
Distrito Federal
19 194 751 1,864 2,162 324 14 137 562 1,393 1,616 282 17 165 649 1,590 1,816 302
Durango
27 140 1,092 2,728 3,135 364 28 155 1,082 2,694 3,129 390 27 148 1,087 2,710 3,132 377
Guanajuato
29 202 1,174 2,925 3,380 384 26 148 1,047 2,605 3,016 361 27 173 1,106 2,751 3,174 372
Guerrero
39 142 1,395 3,676 4,283 450 35 119 1,187 3,056 3,918 423 37 130 1,285 3,339 4,079 436
Hidalgo
31 195 1,190 2,954 3,435 417 26 163 1,012 2,524 2,913 379 29 178 1,098 2,724 3,138 397
Jalisco
27 201 1,064 2,647 3,076 376 23 159 919 2,288 2,651 354 25 179 988 2,453 2,832 365
Mxico
33 211 1,277 3,170 3,680 401 29 183 1,164 2,894 3,365 395 31 197 1,219 3,020 3,496 398
Michoacn de Ocampo
29 193 1,161 2,896 3,359 421 26 151 1,033 2,563 2,976 394 28 170 1,094 2,717 3,147 407
Morelos
27 192 1,053 2,629 3,016 399 25 151 941 2,350 2,698 379 26 170 995 2,478 2,838 389
Nayarit
29 138 1,107 2,765 3,158 404 26 111 977 2,447 2,821 368 28 124 1,041 2,605 2,978 386
Nuevo Len
29 109 1,173 2,919 3,386 366 28 98 1,115 2,770 3,227 388 29 104 1,143 2,839 3,294 377
Oaxaca
33 213 1,273 3,164 3,684 459 29 164 1,137 2,831 3,289 438 31 187 1,200 2,983 3,463 448
Puebla
33 218 1,293 3,212 3,738 426 26 170 1,053 2,619 3,045 386 30 193 1,165 2,885 3,337 406
Quertaro de Arteaga
38 140 1,455 3,606 4,170 403 35 112 1,319 3,281 3,791 394 36 125 1,384 3,430 3,951 399
Quintana Roo
49 123 1,300 3,238 5,453 314 51 70 1,441 4,283 5,493 332 50 97 1,369 3,763 5,473 323
San Luis Potos
31 143 1,226 3,048 3,529 415 26 124 1,086 2,688 3,137 390 29 133 1,153 2,858 3,316 402
Sinaloa
35 96 1,153 3,250 3,775 400 33 99 1,107 3,165 3,679 416 34 97 1,130 3,207 3,722 408
Sonora
30 115 1,201 2,980 3,478 384 32 123 1,179 2,916 3,400 412 31 119 1,190 2,947 3,435 398
Tabasco
37 166 1,428 3,527 4,101 418 35 141 1,346 3,357 3,882 400 36 153 1,387 3,440 3,986 409
Tamaulipas
31 146 1,196 2,976 3,447 392 29 122 1,131 2,811 3,275 402 30 134 1,162 2,888 3,350 397
Tlaxcala
34 187 1,239 3,070 3,579 395 26 165 1,078 2,694 3,097 373 30 175 1,154 2,868 3,311 384
Veracruz Llave
27 196 1,067 2,650 3,080 400 25 155 981 2,429 2,825 390 26 174 1,021 2,531 2,936 395
Yucatn
27 110 1,073 2,661 3,096 367 28 89 1,150 2,855 3,291 411 27 100 1,113 2,762 3,200 389
Zacatecas
26 163 1,028 2,557 2,953 378 27 113 1,029 2,541 2,959 377 26 137 1,028 2,549 2,956 377

Tabla A.5 Muertes por Insuficiencia Renal Terminal estimadas para 2005

Hombres Mujeres Ambos sexos
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total
Estados Unidos Mexicanos
253 2,798 7,645 4,580 3,118 18,394 229 2,479 7,544 4,842 3,690 18,784 482 5,277 15,189 9,422 6,808 37,178
Aguascalientes
3 31 84 45 32 195 3 23 85 50 41 202 6 54 169 95 73 397
Baja California
9 91 267 132 78 577 7 56 231 130 86 510 16 147 498 262 164 1,087
Baja California Sur
2 10 41 23 14 90 2 14 35 24 18 93 4 24 76 47 32 183
Campeche
2 13 61 38 28 142 2 17 73 42 32 166 4 30 134 80 60 308
Coahuila de Zaragoza
4 56 150 86 53 349 4 62 172 105 73 416 8 118 322 191 126 765
Colima
1 10 41 24 18 94 1 11 42 26 22 102 2 21 83 50 40 196
Chiapas
19 103 299 224 146 791 21 103 363 251 170 908 40 206 662 475 316 1,699
Chihuahua
7 87 244 149 87 574 7 80 257 165 109 618 14 167 501 314 196 1,192
Distrito Federal
9 256 506 273 187 1,231 7 193 445 287 242 1,174 16 449 951 560 429 2,405
Durango
3 31 102 71 46 253 3 37 111 75 53 279 6 68 213 146 99 532
Guanajuato
12 136 327 206 156 837 11 118 330 217 181 857 23 254 657 423 337 1,694
Guerrero
11 63 254 186 130 644 10 61 243 185 150 649 21 124 497 371 280 1,293
Hidalgo
6 65 182 110 78 441 5 61 167 108 87 428 11 126 349 218 165 869
Jalisco
14 199 461 269 202 1,145 12 168 437 273 235 1,125 26 367 898 542 437 2,270
Mxico
35 494 1,136 544 317 2,526 30 437 1,081 587 408 2,543 65 931 2,217 1,131 725 5,069
Michoacn de Ocampo
10 104 289 200 157 760 9 94 286 206 172 767 19 198 575 406 329 1,527
Morelos
3 45 118 73 52 291 3 40 114 77 59 293 6 85 232 150 111 584
Nayarit
2 20 72 50 35 179 2 17 66 45 36 166 4 37 138 95 71 345
Nuevo Len
9 86 319 185 113 712 8 77 321 204 147 757 17 163 640 389 260 1,469
Oaxaca
10 98 282 197 146 733 9 89 288 209 166 761 19 187 570 406 312 1,494
Puebla
16 170 414 254 186 1,040 12 148 386 257 208 1,011 28 318 800 511 394 2,051
Quertaro de Arteaga
5 38 129 70 48 290 4 34 125 74 59 296 9 72 254 144 107 586
Quintana Roo
5 29 74 31 25 164 5 19 78 40 27 169 10 48 152 71 52 333
San Luis Potos
6 49 180 128 96 459 5 47 174 126 100 452 11 96 354 254 196 911
Sinaloa
7 45 205 143 93 493 7 46 202 144 109 508 14 91 407 287 202 1,001
Sonora
5 49 192 114 70 430 5 50 193 120 84 452 10 99 385 234 154 882
Tabasco
6 55 167 92 61 381 6 51 160 92 64 373 12 106 327 184 125 754
Tamaulipas
7 76 232 141 89 545 6 65 233 154 109 567 13 141 465 295 198 1,112
Tlaxcala
3 30 74 46 37 190 2 29 71 47 40 189 5 59 145 93 77 379
Veracruz Llave
15 196 532 330 222 1,295 14 179 539 355 264 1,351 29 375 1,071 685 486 2,646
Yucatn
4 33 126 81 64 308 4 28 144 96 79 351 8 61 270 177 143 659
Zacatecas
3 30 85 65 52 235 3 25 92 71 60 251 6 55 177 136 112 486

Tabla A.6 Muertes en personas con Insuficiencia Renal Terminal , independientemente de la causa de muerte, estimadas para 2005

Hombres Mujeres Ambos sexos
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total
Estados Unidos Mexicanos
1,406 3,112 11,710 8,738 11,431 36,397 1,189 2,680 11,797 9,559 12,331 37,556 2,595 5,792 23,507 18,297 23,762 73,953
Aguascalientes
21 33 101 69 109 333 20 24 112 95 129 380 41 57 213 164 238 713
Baja California
28 98 299 182 212 819 34 58 258 166 223 739 62 156 557 348 435 1,558
Baja California Sur
4 10 45 37 34 130 5 14 37 33 31 120 9 24 82 70 65 250
Campeche
7 13 66 46 67 199 5 18 75 49 57 204 12 31 141 95 124 403
Coahuila de Zaragoza
22 57 350 286 309 1,024 15 66 449 317 306 1,153 37 123 799 603 615 2,177
Colima
5 11 56 48 70 190 5 12 53 59 69 198 10 23 109 107 139 388
Chiapas
59 108 309 231 283 990 57 105 382 259 280 1,083 116 213 691 490 563 2,073
Chihuahua
35 95 368 295 343 1,136 35 87 408 306 349 1,185 70 182 776 601 692 2,321
Distrito Federal
120 352 1,457 1,051 1,361 4,341 90 255 1,280 1,198 1,713 4,536 210 607 2,737 2,249 3,074 8,877
Durango
14 34 161 155 196 560 12 37 181 164 157 551 26 71 342 319 353 1,111
Guanajuato
70 149 516 442 583 1,760 68 120 575 439 637 1,839 138 269 1,091 881 1,220 3,599
Guerrero
26 67 269 196 241 799 26 64 257 201 243 791 52 131 526 397 484 1,590
Hidalgo
42 70 268 175 233 788 30 67 248 171 298 814 72 137 516 346 531 1,602
Jalisco
115 231 816 621 969 2,752 99 189 799 647 957 2,691 214 420 1,615 1,268 1,926 5,443
Mxico
239 528 1,667 1,121 1,140 4,695 198 464 1,622 1,232 1,392 4,908 437 992 3,289 2,353 2,532 9,603
Michoacn de Ocampo
48 113 412 360 535 1,468 40 97 438 377 547 1,499 88 210 850 737 1,082 2,967
Morelos
22 51 180 150 236 639 15 43 205 150 229 642 37 94 385 300 465 1,281
Nayarit
10 21 104 83 130 348 8 18 93 81 109 309 18 39 197 164 239 657
Nuevo Len
37 91 478 365 439 1,410 28 81 511 414 466 1,500 65 172 989 779 905 2,910
Oaxaca
50 106 325 263 427 1,171 45 90 351 305 423 1,214 95 196 676 568 850 2,385
Puebla
113 184 693 487 697 2,174 83 162 611 560 799 2,215 196 346 1,304 1,047 1,496 4,389
Quertaro de Arteaga
24 41 154 107 125 451 21 35 148 126 140 470 45 76 302 233 265 921
Quintana Roo
12 30 79 34 50 205 12 18 84 44 36 194 24 48 163 78 86 399
San Luis Potos
27 53 221 166 265 732 20 51 221 175 265 732 47 104 442 341 530 1,464
Sinaloa
22 46 220 188 267 743 17 47 216 185 255 720 39 93 436 373 522 1,463
Sonora
32 52 257 200 256 797 31 54 237 204 247 773 63 106 494 404 503 1,570
Tabasco
32 60 220 136 171 619 22 54 221 155 182 634 54 114 441 291 353 1,253
Tamaulipas
23 83 343 249 297 995 18 70 354 288 313 1,043 41 153 697 537 610 2,038
Tlaxcala
29 30 103 76 137 375 22 30 95 92 151 390 51 60 198 168 288 765
Veracruz Llave
85 229 918 695 858 2,785 75 194 950 774 904 2,897 160 423 1,868 1,469 1,762 5,682
Yucatn
20 35 142 123 216 536 20 29 180 182 248 659 40 64 322 305 464 1,195
Zacatecas
13 31 113 101 175 433 13 27 146 111 176 473 26 58 259 212 351 906

Tabla A.7 Duracin promedio en aos de un caso de Insuficiencia Renal Terminal, estimada para 2005

Hombres Mujeres Ambos sexos
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total
Estados Unidos Mexicanos
12.0 6.9 3.3 1.6 0.9 4.9 12.1 7.0 3.3 1.6 0.9 4.8 12.1 7.0 3.3 1.6 0.9 4.9
Aguascalientes
11.6 6.4 3.0 1.5 0.8 4.8 11.7 6.5 3.1 1.5 0.8 4.5 11.6 6.5 3.0 1.5 0.8 4.7
Baja California
11.7 6.6 3.1 1.5 0.9 4.8 11.7 6.7 3.1 1.5 0.9 4.5 11.7 6.6 3.1 1.5 0.9 4.7
Baja California Sur
11.7 6.6 3.1 1.5 0.9 4.6 11.6 6.7 3.1 1.5 0.9 4.8 11.6 6.6 3.1 1.5 0.9 4.7
Campeche
11.7 6.6 3.1 1.5 0.8 4.4 11.6 6.6 3.1 1.5 0.9 4.5 11.6 6.6 3.1 1.5 0.8 4.4
Coahuila de Zaragoza
12.4 7.1 3.3 1.6 0.9 5.0 12.6 7.1 3.4 1.6 0.9 4.9 12.5 7.1 3.3 1.6 0.9 5.0
Colima
12.4 7.2 3.4 1.7 1.0 4.8 12.9 7.2 3.4 1.7 0.9 4.8 12.6 7.2 3.4 1.7 0.9 4.8
Chiapas
10.7 5.9 2.7 1.3 0.7 4.5 10.7 6.0 2.7 1.3 0.7 4.4 10.7 5.9 2.7 1.3 0.7 4.5
Chihuahua
11.9 6.7 3.2 1.6 0.9 4.8 12.0 6.8 3.2 1.6 0.9 4.6 12.0 6.8 3.2 1.6 0.9 4.7
Distrito Federal
13.8 8.0 4.0 1.9 1.1 5.8 13.9 8.0 4.0 2.0 1.1 5.5 13.9 8.0 4.0 2.0 1.1 5.7
Durango
12.2 6.9 3.2 1.6 0.9 4.7 12.2 6.9 3.3 1.6 0.9 4.8 12.2 6.9 3.3 1.6 0.9 4.7
Guanajuato
12.2 6.9 3.3 1.6 0.9 5.0 12.3 7.0 3.3 1.6 0.9 4.9 12.2 6.9 3.3 1.6 0.9 4.9
Guerrero
11.7 6.5 3.0 1.5 0.8 4.5 11.7 6.6 3.1 1.5 0.8 4.4 11.7 6.6 3.1 1.5 0.8 4.5
Hidalgo
12.4 7.0 3.3 1.6 0.9 4.9 12.4 7.1 3.3 1.6 0.9 4.9 12.4 7.0 3.3 1.6 0.9 4.9
Jalisco
12.5 7.1 3.4 1.7 0.9 5.2 12.6 7.2 3.4 1.7 0.9 5.0 12.6 7.1 3.4 1.7 0.9 5.1
Mxico
12.1 6.8 3.3 1.6 0.9 5.1 12.1 6.9 3.3 1.6 0.9 5.0 12.1 6.8 3.3 1.6 0.9 5.1
Michoacn de Ocampo
11.9 6.8 3.2 1.6 0.9 4.7 12.0 6.9 3.2 1.6 0.9 4.6 11.9 6.8 3.2 1.6 0.9 4.7
Morelos
12.4 7.0 3.3 1.6 0.9 4.9 12.4 7.0 3.4 1.7 0.9 4.8 12.4 7.0 3.3 1.6 0.9 4.8
Nayarit
12.6 7.2 3.4 1.7 1.0 4.8 12.8 7.3 3.5 1.7 0.9 4.7 12.7 7.2 3.4 1.7 1.0 4.7
Nuevo Len
12.4 7.1 3.3 1.6 0.9 4.7 12.5 7.1 3.3 1.6 0.9 4.6 12.5 7.1 3.3 1.6 0.9 4.7
Oaxaca
11.6 6.5 3.1 1.5 0.9 4.6 11.7 6.6 3.1 1.5 0.9 4.4 11.7 6.6 3.1 1.5 0.9 4.5
Puebla
11.4 6.3 3.0 1.5 0.8 4.7 11.4 6.4 3.0 1.5 0.8 4.5 11.4 6.4 3.0 1.5 0.8 4.6
Quertaro de Arteaga
11.8 6.6 3.1 1.5 0.9 4.8 11.8 6.8 3.1 1.5 0.9 4.6 11.8 6.7 3.1 1.5 0.9 4.7
Quintana Roo
11.3 6.5 2.9 1.4 0.8 5.3 11.3 6.6 2.9 1.4 0.8 5.0 11.3 6.5 2.9 1.4 0.8 5.1
San Luis Potos
12.5 7.1 3.3 1.6 0.9 4.8 12.5 7.2 3.4 1.7 0.9 4.7 12.5 7.2 3.4 1.7 0.9 4.7
Sinaloa
12.0 6.9 3.2 1.6 0.9 4.5 12.1 6.9 3.3 1.6 0.9 4.5 12.1 6.9 3.2 1.6 0.9 4.5
Sonora
12.4 7.0 3.3 1.6 0.9 4.7 12.5 7.1 3.4 1.7 0.9 4.7 12.5 7.0 3.3 1.6 0.9 4.7
Tabasco
11.5 6.5 3.1 1.5 0.8 4.7 11.6 6.6 3.1 1.5 0.9 4.7 11.5 6.6 3.1 1.5 0.8 4.7
Tamaulipas
12.4 7.0 3.3 1.6 0.9 4.9 12.5 7.0 3.3 1.6 0.9 4.7 12.4 7.0 3.3 1.6 0.9 4.8
Tlaxcala
11.9 6.8 3.2 1.6 0.9 5.0 11.9 6.9 3.3 1.6 0.9 4.9 11.9 6.9 3.2 1.6 0.9 4.9
Veracruz Llave
12.2 6.8 3.2 1.6 0.9 4.8 12.2 6.9 3.3 1.6 0.9 4.7 12.2 6.9 3.3 1.6 0.9 4.8
Yucatn
12.5 7.2 3.4 1.7 0.9 4.8 12.5 7.3 3.4 1.7 1.0 4.5 12.5 7.3 3.4 1.7 1.0 4.6
Zacatecas
12.8 7.3 3.5 1.7 1.0 5.0 12.9 7.4 3.5 1.7 1.0 4.8 12.9 7.4 3.5 1.7 1.0 4.9
Participantesyagradecimientos

Agradecemosespecialmentealossiguientesnefrlogos:
Dr.VictorArguetaVillamar,HospitalGeneraldeMxico
Dr.GuillermoGarcaGarca,HospitalCivildeGuadalajara
Dr.RamnPaniaguaSierra,IMSS
Dr.JuanAlfredoTamayoyOrozco,AsesordelC.SecretariodeSalud
Dr.AlejandroTrevioBecerra,HospitalJurezdeMxico

Agradecimientos
Dr.EstebanAguilar,Baxter
Dra.JosefinaAlberGmez,INCMNSZ
Dr.RicardoAmbrzPrez,IMSS
Dr.DemetrioArturoBernalAlcntara,ISSSTE
Dr.TommasoBochicchioRiccardelli,InstitutoMexicanodeTransplantes
Dr.ConstantinoCaldernLizalde,FreseniusMedicalCare
Lic.IgnacioChvezdelaLama,IMSS
Dr.RicardoCorreaRotter,INCMNSZ
Lic.CarlosGraciaNava,CNPSS
Dra.AidaJimenez,INSP
Dr.JacoboKelber,MedicinaInternayNefrologa,S.C.
Lic.MarisolLpez,CNPSS
Dr.RuyLpezRidaura,INSP
Act.JorgeAlbertoMacasRuiz,CNPSS
Dr.IgnacioEduardoMartnezCalva,SEDENA
Dr.AntonioMndezDurn,IMSS
Dra.LuzMa.MezaMolina,ColegiodeNefrlogosdeMxico
Dr.JessAntonioMuoaCoutio,UNACH
Dr.AlejandroPrezMaldonado,COFEPRIS
Dr.JosInsQuinteroHernndez,ISSSTE
Dr.RafaelRomero,CCINSHAE
Dr.JaimeLeonardoSnchezRivero,IMSS
Dr.GregorioTomasObrador,UniversidadPanamericana
Dr.JuvenalTorresPastrana,ISSSTE
Act.LiviaVillaTrevio,CNPSS
Dra.LucaYaezVelasco,ISSSTE
Dr.RodolfoZuritaCarrillo,ISSSTE

PorpartedelaUnidaddeProyectosEspecialesdelaFacultaddeMedicinadela
UniversidadNacionalAutnomadeMxicoparticiparon:
ResponsableyCoordinadorGeneral
MalaquasLpezCervantes
Colaboradores
RaquelAbrantesPgo
FranciscoBecerraPosada
LuisDurnArenas
FranciscoFrancoMarina
JosAndrsMorenoLpez
ReynaLizzetPachecoDomnguez
MarianRodrguezAlvarado
MarioE.RojasRussell
LauraTiradoGmez
AdaA.VenadoEstrada
Asistenciatcnicayapoyologstico
PaulavilaPalomares
CeciliaBarreraChvez
RosaIrelaBobadillaEspinosa
RuthAraceliGonzlezSerrano
OlgaPatriciaGmezHernndez
LuzdelCarmenHernndezRamrez
AlejandroMoctezumaPaz
AstridPosadasAndrews
SandraRamrezTirado
JorgeZendejasVillanueva
RodrigoZendejasVillanueva