Insuficiencia cardiaca

Fecha de la ltima revisin: 02/02/2011

ndice de contenidos
1. De qu hablamos?
2. Cmo diagnosticar la IC?
3. Algoritmo de manejo
4. Cmo se trata la Insuficiencia Cardiaca?
5. Bibliografa
6. Ms en la red
7. Autores
8.

De qu hablamos?
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico complejo en el que los pacientes
presentan sntomas tpicos de IC (disnea en reposo o con esfuerzo), signos tpicos de IC
(taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin
yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia) y evidencia objetiva de una anomala
estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer tono, soplos cardacos,
anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos) (ESC,
2008).

La IC afecta al 1-2% de la poblacin y aumenta drsticamente alrededor de los 75 aos,
hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 aos. Ocupa el 10% de las
camas hospitalarias y representa el 2% del gasto sanitario nacional (Mosterd A, 2007; ESC,
2008). La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor que
la de muchos tipos de cncer.

La IC puede clasificarse de muy diferentes formas, ms descriptivas que diagnsticas,
dependiendo del criterio utilizado. Segn el tipo de presentacin clnica puede clasificarse
en IC de nueva aparicin, IC transitoria (aparece durante un periodo limitado de tiempo) e
IC crnica, que es persistente y con el tiempo llega a hacerse refractaria a los tratamientos
(IC terminal).
Segn la alteracin inicial de la funcin del msculo cardiaco puede clasificarse en IC
sistlica, en la que el fenmeno primario es la disminucin del gasto cardaco por deterioro
de la funcin contrctil y en IC con la fraccin de eyeccin (FE) conservada, antes llamada
diastlica y en la que, como su nombre indica, la FE est conservada (>40-50%). Sin
embargo, en la mayora de los pacientes con IC hay evidencia de disfuncin sistlica y
diastlica, tanto en reposo como durante el ejercicio. La IC diastlica y la sistlica no
deben considerarse entidades separadas (ESC, 2008).
Ambas clasificaciones tienen relativamente poca importancia a la hora de disear un
esquema de estudio y tratamiento escalonado del paciente con IC. El manejo de la IC lo
haremos en funcin de la gravedad, para lo que se utilizan dos clasificaciones (Tabla 1):
Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA): establece
cuatro categoras en base a como la IC afecta a la actividad fsica del paciente.
La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como
criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto
mdicas como quirrgicas. La evaluacin peridica de la clase funcional permite
seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento.
Clasificacin de la American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y
sntomas. El estadio A en el que no hay an sntomas ni se conoce cardiopata
estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro esfuerzo haca la prevencin de
la IC en pacientes de riesgo como diabticos o hipertensos.

Tabla 1. Clasificacin de la IC segn la gravedad (ACC/AHA, NYHA).
ACC/AHA NYHA
Estadio A Pacientes
asintomticos con
alto riesgo de
desarrollar
insuficiencia
cardiaca, sin
anomala estructural
o funcional
identificada.
Clase I Pacientes sin
limitacin de la
actividad fsica
normal.
Estadio B Pacientes
asintomticos con
enfermedad
cardiaca estructural
claramente
relacionada con
insuficiencia
cardiaca.
Clase II Pacientes con
ligera limitacin
de la actividad
fsica.
Estadio C Pacientes con
insuficiencia
cardiaca
sintomtica
asociada a
enfermedad
estructural
Clase III Pacientes con
acusada
limitacin de la
actividad fsica;
cualquier
actividad fsica
provoca la
subyacente. aparicin de los
sntomas.
Estadio D Pacientes con
enfermedad
cardiaca estructural
avanzada y
sntomas acusados
de insuficiencia
cardiaca en reposo a
pesar de tratamiento
mdico mximo.
Clase IV Pacientes con
sntomas de
insuficiencia
cardiaca en
reposo.

La cardiopata isqumica y la hipertensin arterial (HTA) son responsables, de forma
aislada o combinada, del 70% de los casos de IC crnica. A estas causas principales les
siguen en orden de frecuencia las lesiones valvulares o congnitas (10%) y las
miocardiopatas (10%). El otro 10% corresponde a: arritmias, trastornos de la conduccin,
estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), frmacos
(algunos quimioterpicos), toxinas (alcohol, cocana), enfermedades infiltrativas
(sarcoidosis, amiloidosis), etc.
Cmo diagnosticar la IC?
Los sntomas y signos de la IC son la clave para la deteccin precoz de la enfermedad. La
sospecha clnica debe ser complementada con la evidencia objetiva de una anormalidad
estructural o funcional del corazn (ESC, 2008). El diagnstico debe contemplar la
bsqueda de factores etiolgicos, precipitantes y pronsticos. Se refuerza por la respuesta
favorable al tratamiento instaurado.

Anamnesis. En la anamnesis puede haber: Disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna,
tos nocturna, anorexia, prdida de peso y nicturia. Deben valorarse adems aspectos
relacionados con: la sexualidad (puede haber disfunciones), el estado mental (en ocasiones
aparece confusin y somnolencia), la capacidad laboral (la intolerancia al esfuerzo puede
impedir el desarrollo de actividades) y los trastornos del sueo. Preguntar por consumo de
tabaco y alcohol (Mckee PA, 1971).

Se debe revisar la toma de medicamentos que pueden exacerbar sntomas de una IC o
provocar alteraciones cardiacas: Corticoides, AINES, Antiarrtmicos de clase I y III,
Antagonistas del calcio, Minoxidil, Metformina, Anagrelida, Cilostazol, Anfetaminas,
Carbamazepina, Clozapina, Alcaloides derivados del cornezuelo del centeno, Pergolida,
Antidepresivos tricclicos, Agonistas beta2, Itraconazol, Infliximad y regaliz (Amabile CM,
2004).

Existe un riesgo mayor de ingreso en los usuarios de Rofecoxib y AINEs no selectivos, no
se demostr en los que toman Celecoxib (Mamdani M, 2004).

Con las Tiazolidinadionas (Glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de
insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparacin
con otros hipoglucemiantes orales (Lipscombe LL, 2007).

Exploracin fsica. En la exploracin fsica podemos encontrar:
Edema de los miembros inferiores.
Ingurgitacin yugular.
Estertores.
Cardiomegalia.
Edema agudo de pulmn.
Ritmo de galope (3 y 4 ruido).
Hepatomegalia.
Reflujo hepato-yugular.
Derrame pleural.
Taquicardia.
Aspecto piel (cianosis, sudoracin)
Distensin y dolor abdominal.
Hemoptisis.
Pruebas complementarias. En todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada con
anterioridad debe ser valorarse realizar las siguientes pruebas:
ECG: los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en los pacientes con
sospecha de IC, de forma que si el ECG es completamente normal debemos
replantearnos el diagnstico.

Radiografa de trax: es til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar o
derrame pleural. Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar
que podra causar o contribuir a la disnea.

Anlisis de sangre y orina: debe incluir hemograma y bioqumica bsica (glucemia,
funcin renal, funcin heptica, perfil lipdico, iones y proteinograma),
hemoglobina glicosilada, hormonas tiroideas y sedimento urinario. El estudio de
otras pruebas ms especficas estar indicado en funcin de los hallazgos del estudio
clnico.

Los pptidos natriurticos (ANP y BNP): se producen en las clulas del miocardio
y lo hacen en mayor o menor cantidad en funcin de las presiones intracavitarias de
aurculas y ventrculos. El aumento en sangre constituye un signo indirecto de
aumento de presin en las cavidades cardacas por lo que puede ser un indicador de
IC, entre otras causas.
Algunas guas apuntan que su determinacin podra ser til en el diagnostico
diferencial de la disnea de origen cardaco o respiratorio en situaciones urgentes de
diagnstico incierto apoyndose en que su uso disminuye el tiempo de estancia
hospitalaria y el coste del tratamiento (ACCF/AHA, 2009), sin embargo algunos
trabajos lo contradicen (Schneider HG, 2009) y su utilidad diagnstica sigue sin
estar claramente definida (Agency for Healthcare Research and Quality, 2006). Por
s solo no permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre
acompaado de una valoracin clnica y de otras pruebas complementarias
(ACCF/AHA, 2009).
A pesar de que su elevacin se correlaciona con mal pronstico y que el tratamiento
habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utilidad para valorar el
pronstico de la IC y la eficacia del tratamiento es discutible.
Debemos tener en cuenta que tambin se eleva en pacientes con ms de 70 aos,
sexo femenino, con hipoxemia, isquemia miocrdica, cirrosis heptica, insuficiencia
renal, sepsis o infecciones. Es una prueba de alta sensibilidad y alto valor predictivo
negativo por lo que podra utilizarse para descartar el diagnstico de IC en pacientes
sin infarto agudo de miocardio (ACCF/AHA, 2009; NICE, 2010).

Ecocardiograma: es una tcnica no invasiva y segura que proporciona informacin
muy fiable sobre la anatoma cardiaca, movilidad de las paredes y funcin valvular.
Es una prueba rutinaria en la evaluacin de la IC ya que permite diagnosticar
anomalas estructurales y funcionales.

Resonancia Magntica Nuclear (RNM): es una alternativa a la ecocardiografa en
los casos en los que sta proporciona imgenes de baja calidad y en los casos en los
que el estudio del tejido miocrdico sea muy importante, como en las miocarditis o
la enfermedad infiltrativa (McMurray JJ, 2010).
Algoritmo de manejo

Algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca

Cmo se trata la Insuficiencia Cardiaca?
El tratamiento de la IC ha cambiado considerablemente en el ltimo decenio. Los avances
en el conocimiento de la enfermedad muestran que el control de los sntomas ha dejado de
ser el nico objetivo teraputico. En la actualidad sabemos que un tratamiento apropiado
puede prevenir la progresin de la IC, as como disminuir la morbilidad y mortalidad.

Resulta imprescindible hacer un diagnstico etiolgico ya que existen dos grandes grupos
de cardiopatas en las cuales el tratamiento especfico de la alteracin primaria que llev a
la situacin de disfuncin ventricular o de IC, modifica de forma drstica el pronstico; son
la enfermedad coronaria y determinadas valvulopatas. Es aconsejable derivar a los
pacientes al segundo nivel asistencial en la siguientes situaciones: diagnstico inicial,
sospecha de cardiopata valvular, ICC grave (NYHA IV), falta de respuesta al tratamiento e
imposibilidad de control adecuado en el primer nivel asistencial (NICE, 2010).

El tratamiento de la IC incluye una serie de recomendaciones generales, tratamiento
farmacolgico y tratamiento no farmacolgico (quirrgico y dispositivos de asistencia
ventricular).
Recomendaciones generales

Constituyen una parte importante del tratamiento al contribuir de forma eficaz en la
estabilidad clnica del paciente y en la mejora de su calidad de vida. Entre los aspectos de
carcter general destacan los siguientes:
Educacin del paciente y su familia: los profesionales sanitarios debemos
proporcionar informacin clara, prctica y sencilla al paciente y su familia sobre la
IC. El conocimiento de la enfermedad y su tratamiento es fundamental para
favorecer el autocontrol. Es recomendable el control diario de peso, ingesta y
diuresis. Cambios bruscos en estos parmetros pueden indicar descompensacin de
la enfermedad y el paciente debe saber reconocerlos para informar a su mdico o
adoptar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diurticos ante una
ganancia de peso >2 kg en 3 das.

Es muy importante insistir en el cumplimiento teraputico, es sabido que la falta de
adherencia es la principal causa de descompensacin de la IC. Diferentes estudios
han demostrado que mediante estas medidas educativas puede lograrse una
reduccin de un 30% los reingresos hospitalarios (Rich MW, 1995; Gonseth J,
2004).

Ejercicio fsico: la actividad fsica diaria, regular y moderada en los pacientes con
IC estable mejora su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 5 veces por
semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana). Slo en los
episodios de descompensacin se aconseja el reposo durante los primeros das e
iniciar la deambulacin tan pronto como sea posible. No hay evidencias de que
programas de formacin debidamente supervisados puedan ser peligrosos, de hecho,
hay pruebas claras de una reduccin general de la mortalidad (Piepoli MF, 2004).

Dieta e ingesta de lquidos: se recomienda la restriccin de la ingesta de sal en la
IC sintomtica para prevenir la retencin de lquidos. La restriccin hdrica no est
indicada en pacientes con sntomas leves. Si la sintomatologa es moderada se debe
restringir a 1.5 l/da. En pacientes con IC avanzada e hiponatremia, se debe limitar
ms. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental.

Tabaco y alcohol: la recomendacin de no fumar ni beber alcohol es apropiada
para todos los pacientes con IC (NICE, 2010). El consumo de tabaco y alcohol
aumenta el riesgo de mltiples reingresos hospitalarios (Evangelista LS, 2000).

Actividad sexual: hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en
los pacientes con sntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento
de riesgo de descompensacin causado por la actividad sexual en pacientes en clase
funcional III- IV de la NYHA. Pueden aparecer los mismos sntomas que al realizar
un ejercicio fsico moderado (palpitaciones, disnea, etc.). El uso profilctico de
Nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor torcico durante la actividad
sexual puede ser til.

Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra
la gripe (NICE, 2010). La inmunizacin contra la hepatitis B slo est indicada en
los candidatos a trasplante cardiaco (TC).

Actividad social y empleo: las actividades que realice el paciente deben estar
adaptadas a su capacidad fsica. La inactividad y el aislamiento social son
perjudiciales y deben evitarse.

Viajes: todos los pacientes con IC deben conocer el efecto de los cambios de la
dieta, temperatura y humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el
tratamiento diurtico. Los viajes largos en avin estn desaconsejados en clase
funcional III- IV de la NYHA debido al riesgo de desarrollar edema maleolar e
incluso trombosis en las extremidades inferiores.

Anemia: anemia est asociada a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con
IC, por lo que, si es posible, debera ser corregida (Groenveld HF, 2008).

HbA1C: en pacientes diabticos y no diabticos con IC crnica sintomtica, un
nivel de HbA1C superior a 6,7% es un factor de riesgo progresivo independiente
para la muerte por eventos cardiovasculares, hospitalizacin y mortalidad total
(Groenveld HF, 2008; Goode KM, 2009).

Control de: HTA y dislipemia mejoran la supervivencia de los pacientes con IC.
Tratamiento farmacolgico

Los frmacos tiles para disminuir la mortalidad, los reingresos y/o los sntomas de la IC
son:
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA): indicados en el
tratamiento inicial estndar de la IC por disfuncin sistlica (FE =40 %) en
cualquier clase funcional, incluida la disfuncin ventricular asintomtica, mientras
que no existan contraindicaciones o intolerancia. Diferentes estudios clnicos
realizados a gran escala han demostrado una progresin ms lenta de la enfermedad,
mejora sintomtica, mejor tolerancia al ejercicio, mejora en la funcin ventricular
y disminucin de la mortalidad (AHRQ, 2003; ESC, 2008; ACC/AHA, 2009;
NICE, 2010). En pacientes con funcin ventricular preservada, pueden ser tiles en
el manejo de las comorbilidades, pero no parece que tengan un papel relevante en la
mortalidad ni en las hospitalizaciones (Shah RV, 2010; NICE, 2010).

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis ms baja posible,
evitando la aparicin de hipotensin, con especial precaucin en el caso de
pacientes ancianos y en general en aquellos casos en los que exista deplecin
hidrosalina. Se debe aumentar la dosis progresivamente (cada 2-4 semanas) hasta
alcanzar la dosis objetivo o en su defecto, la dosis mxima que tolere el paciente. Se
ha demostrado que dosis inferiores a las objetivo mantienen el efecto beneficioso
sobre la supervivencia (no dosis dependiente), aunque no sobre el nmero de
hospitalizaciones (Packer M, 1999).

En caso de empeoramiento de la funcin renal y/ o hiperpotasemia, disminuiremos a
la mitad la dosis de IECAS y supervisaremos el resto de frmacos que tome el
paciente por si alguno ms pudiera estar implicado en este deterioro y fuera posible
prescindir de l (ej. Espironolactona, AINES, etc.)

Precauciones: debemos extremar la vigilancia en pacientes con tensin arterial
(TA) reducida, si bien se pueden admitir cifras de tensin sistlica en torno a 85-90
mmHg durante el tratamiento, siempre que el paciente se encuentre asintomtico.
Debemos tener en cuenta la presencia de otros agentes hipotensores (nitritos,
diurticos, etc.) que puedan estar influyendo. Tambin es necesario vigilar
peridicamente la funcin renal e iones.

Efectos secundarios: deterioro de la funcin renal. Hiperpotasemia. Hipotensin
sintomtica que suele mejorar con el tiempo. Tos seca persistente y molesta que
aparece en 10-15% de los pacientes, con independencia de la existencia de patologa
respiratoria previa y del tipo de IECA utilizado. Raramente, edema angioneurtico.

Contraindicaciones: insuficiencia renal con Cr srica >2.5 mg/ dl, hiperpotasemia
>5, estenosis bilateral de las arterias renales, historia de angioedema, estenosis
artica grave.

Betabloqueantes (- bloqueantes): indicados en el tratamiento inicial estndar de la
IC sintomtica por disfuncin sistlica (FE =40%), siempre y cuando no existan
contraindicaciones o intolerancia. Diferentes estudios y ensayos clnicos realizados
con Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol y Nebivolol han demostrado una progresin
ms lenta de la enfermedad, mejora sintomtica, un incremento progresivo de la
FE, una disminucin en el nmero de reingresos por empeoramiento de la IC y una
reduccin de la mortalidad entre un 32 y un 65% (Packer M, 2002; CIBIS II, 1999;
MERIT-HF, 1999; Flather MD, 2005; ACC/AHA, 2009; NICE, 2010).

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse en pacientes estables, a la dosis ms
baja posible (no contraindicado en pacientes inestables), vigilando regularmente la
frecuencia cardiaca (FC) y la TA. Aumentaremos al doble la dosis cada 2-4
semanas, valorando clnicamente al paciente despus de cada aumento, hasta llegar
a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima tolerada (el beneficio es dosis-
dependiente). No debemos aumentar la dosis si hay empeoramiento de la IC,
hipotensin sintomtica o bradicardia excesiva.

No es infrecuente observar deterioro clnico al inicio del tratamiento relacionado
con el efecto depresor de la contractilidad de los - bloqueantes, empeoramiento
que intentaremos controlar ajustando la dosis de los otros frmacos. El efecto
beneficioso se observa habitualmente a partir de las primeras cuatro semanas. No se
ha demostrado diferencias entre los - bloqueantes estudiados. El Nebivolol tiene
metabolismo casi exclusivamente heptico por lo que estara indicado en pacientes
con insuficiencia renal.

Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que suele mejorar con el tiempo.
Debemos considerar reducir la dosis de otros agentes hipotensores como diurticos
o nitratos. Si aparece empeoramiento de la IC, aumentaremos la dosis de diurticos
y salvo que sea absolutamente imprescindible no se suspender el - bloqueante,
aceptndose una reduccin temporal de la dosis. Si aparece bradicardia,
realizaremos ECG para descartar bloqueo cardiaco. Si el paciente est sintomtico
reduciremos la dosis de - bloqueante a la mitad y eliminaremos otros frmacos
causantes (Antiarrtmicos). Si no aparece mejora debemos suspender el
tratamiento.
Puede utilizarse con los controles clnicos adecuados en pacientes mayores, en caso
de EPOC sin reversibilidad, enfermedad pulmonar intersticial, arteriopata
perifrica, diabetes mellitus y disfuncin erctil. Estos grupos de pacientes estn
habitualmente infratratados (NICE, 2010).

Contraindicaciones: asma bronquial, hipotensin arterial, bradicardia sinusal (FC
<50 lat/min), bloqueo AV de II y III grado, enfermedad del seno, arteriopata
perifrica sintomtica en reposo y diabetes mellitus de difcil control.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II): indicados en el
tratamiento de la IC por disfuncin sistlica (FE =40%) en pacientes con
intolerancia a IECAS o en pacientes con sntomas persistentes a pesar de recibir
tratamiento con un IECA y un - bloqueante (ESC, 2008).

Diferentes ensayos clnicos realizados con Losartn, valsartn y Candesartn, han
demostrado el mismo efecto beneficioso que los IECAS, sobre la morbimortalidad
(Pitt B, 2000; ValHeFT, 2001; Pfeffer MA, 2003). Adems, el estudio CHARM
parece avalar la utilizacin de candesartn en la IC con FE conservada (Pfeffer MA,
2003).

Por otro lado, no se ha demostrado superioridad de los ARA II en relacin a los
IECAS ni al revs (Pfeffer MA, 2003; Dickstein K, 2002)

Recomendaciones: slo se utilizarn en pacientes con una funcin renal adecuada y
un nivel de potasio normal. Es necesario monitorizar peridicamente la funcin
renal e iones especialmente en tratamiento combinado IECAS/ARA II.

Efectos secundarios: empeoramiento de la funcin renal, hiperpotasemia e
hipotensin sintomtica. No producen tos.

Contraindicaciones: las mismas que se aplican a los IECAS salvo el angioedema,
no se deben administrar a pacientes tratados con la combinacin
IECAS/Antagonistas de la Aldosterona.

Antagonistas de la Aldosterona: Espironolactona y Eplerenona bloquean a nivel
de receptor la accin de la aldosterona. Actan aumentando la excrecin de sodio y
agua en orina y disminuyendo la de potasio. El beneficio del uso de los
antialdosternicos sobre el remodelado cardaco y vascular, la regresin de la
hipertrofia y la fibrosis miocrdica, evidencia que deben ser incluidos en el
tratamiento a largo plazo de los pacientes con IC. Asociados al tratamiento estndar
de la IC, incluido IECA y/o ARA y - bloqueantes, han demostrado tener un efecto
beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con:
o IC en clases III y IV de la NYHA, Espironolactona (Pitt B, 1999).
o IC en pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda (FEVI =40%)
y signos clnicos de IC despus de un infarto de miocardio reciente (Pitt B,
2003), IC sistlica (FE =35%) y sntomas leves (Clase II de la NYHA)
(Zannad F, 2011), Eplerenona.

Recomendaciones: se deben utilizar solo en pacientes con funcin renal adecuada y nivel
de potasio srico normal. Es aconsejable medir la creatinina y el potasio sricos cada 5-7
das. Si aumenta el nivel de potasio (> 5.5), reduciremos la dosis a la mitad, vigilando
estrechamente la analtica. Si el potasio es = 6, debemos interrumpir el tratamiento. Si la
creatinina se eleva >2.5 reduciremos la dosis a la mitad. Si creatinina =3.5, debemos
interrumpir el tratamiento.

Efectos secundarios: ambos pueden causar hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin
renal sobre todo en pacientes ancianos. La Espironolactona produce ginecomastia dolorosa
en el 10% de los pacientes varones, este efecto no es frecuente en la Eplerenona, por lo que
debemos sustituir el tratamiento por sta.

Contraindicaciones: hiperpotasemia >5, creatinina srica >2.5 mg/dl, tratamiento
concomitante con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes
que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.
Diurticos: son beneficiosos para el control de los sntomas pero no existen
evidencias de que tengan algn efecto sobre la mortalidad. Indicados en pacientes
con IC en clase funcional II- IV, siempre y cuando existan signos o sntomas
clnicos de congestin.

Recomendaciones: utilizaremos diurticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su
mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas, y diurticos tiazdicos
(Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA.

La dosis y duracin del tratamiento ser la mnima eficaz ajustndola a la respuesta
clnica. Sin embargo, resulta conveniente mantener el tratamiento en clase funcional
avanzada, a la menor dosis posible, para evitar recadas. Es necesaria la supervisin
continuada de la funcin renal e iones (incluido magnesio). Al activar el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, es conveniente administrarlos combinados con un
IECA/ARA.

La Torasemida presenta un efecto antialdosternico adicional y una accin ms
prolongada. No suele provocar la diuresis intensa y concentrada en pocas horas que
produce la Furosemida, esto hace que sea mejor tolerado consiguindose un mejor
cumplimiento teraputico.

Los diurticos ahorradores de potasio potencian el efecto de los diurticos de asa y
compensan la prdida de potasio y magnesio de forma ms completa que si
aadiramos suplementos de potasio.
En edema resistente se admite la asociacin temporal de un diurtico de asa y una
tiacida, lo cual requiere la supervisin estricta de la TA, funcin renal e iones.

En caso de utilizar diurticos tiazdicos, debemos tener en cuenta que no son
eficaces si el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, y que poseen techo
teraputico (por encima de una dosis no son ms eficaces).
En ocasiones aparece resistencia al tratamiento diurtico por va oral, esto suele
asociarse a edema de la pared intestinal que dificulta su absorcin, en ese caso,
debemos utilizar temporalmente, el mismo diurtico va intravenosa. Este problema
no suele ocurrir con Torasemida, que tiene muy buena biodisponibilidad oral
incluso en presencia de IC congestiva.

Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia
y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensin,
insuficiencia renal pre renal.

Contraindicaciones: encefalopata heptica. Alergia demostrada a ellos.

Asociacin de nitratos e Hidralazina: la asociacin de Hidralazina y Dinitrato de
Isosorbide est indicada en pacientes con IC sintomtica con disfuncin ventricular
(FE =40%), como tratamiento alternativo si hay intolerancia a IECA y ARA II o
como tratamiento adicional a los IECA, si no se toleran los ARA o los antagonistas
de la aldosterona, cuando el resultado con los IECA no es suficiente. Diferentes
ensayos clnicos han demostrado que esta asociacin reduce los ingresos
hospitalarios por empeoramiento de IC, mejora la funcin ventricular, la capacidad
de ejercicio y mejoran la supervivencia (Cohn JN, 1991; Taylor AL, 2004; Loeb
HS, 1993).

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis mas baja posible
vigilando regularmente la TA. Aumentaremos la dosis cada 2-4 semanas, valorando
clnicamente al paciente despus de cada aumento, hasta llegar a la dosis ptima o
en su defecto a la dosis mxima tolerada. No debemos aumentar la dosis si hay
hipotensin sintomtica.

Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que mejora con el tiempo. Podemos
intentar reducir la dosis de otros hipotensores (excepto IECA/ARA/-
bloqueante/antagonista de aldosterona). La hipotensin asintomtica no requiere
tomar medidas. Sndrome lpico inducido.

Contraindicaciones: hipotensin sintomtica, Sndrome lpico, insuficiencia renal
grave.

Digoxina: indicada en pacientes con IC sintomtica y fibrilacin auricular (FA) con
la intencin de reducir la frecuencia ventricular. Tambin est indicada en pacientes
con IC sintomtica con disfuncin ventricular en clase funcional III- IV de la
NYHA, en ritmo sinusal. En estos pacientes, la asociacin de digoxina e IECA, ha
demostrado mejora en la funcin ventricular, en el bienestar del paciente y en la
reduccin de ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene
ningn efecto sobre la supervivencia (DIG, 1997).

Recomendaciones: en pacientes con IC descompensada por cada en FA rpida,
debe utilizarse antes del uso de - bloqueantes. La Digoxina solo controla la FC en
reposo (objetivo <80 lat/min), no ejerce un control suficiente durante el ejercicio
(objetivo =110-120 lat/min), ser necesario aadir un - bloqueante. En pacientes
estables en ritmo sinusal no se requiere dosis de carga. En ancianos o pacientes con
insuficiencia renal, se debe administrar la mitad o un tercio de la dosis habitual.
Se realizar niveles de digoxina slo al principio del tratamiento para ajustar la
dosis o ante sospecha clnica de intoxicacin. Algunos frmacos pueden aumentar la
concentracin plasmtica de digoxina: Quinidina, Amiodarona, Diltiazen,
Verapamilo y algunos Antibiticos.

Se debe realizar control peridico de la funcin renal e iones, ya que la
hipopotasemia potencia la intoxicacin digitlica.

Se recomienda mantener la digoxina en aquellos pacientes que partiendo de una
clase III, han regresado a clase II utilizando un tratamiento en el que se inclua la
Digoxina.

Efectos secundarios: bloqueo AV, arritmias auriculares y ventriculares, cefalea,
alteraciones visuales. Sntomas asociados a intoxicacin: nuseas, vmitos, diarrea
y dolor abdominal.

Contraindicaciones: intolerancia al frmaco. Bloqueo cardiaco de segundo y tercer
grado. Sndrome de pre excitacin.


Antagonistas del calcio: no existen motivos para recomendar la utilizacin de
calcioantagonistas en el tratamiento de la IC debida a disfuncin sistlica. Sus
nicas indicaciones son la HTA no controlada con IECA, diurticos y -
bloqueantes, y como tratamiento de la angina o isquemia asociada. Se usarn
preferiblemente Amlodipino o Felodipino (PRAISE II, 2000).
Otros frmacos utilizados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en
pacientes con IC
Anticoagulantes: la IC crnica es un sndrome que conlleva un alto riesgo de
complicaciones tromboemblicas. La anticoagulacin oral con dicumarnicos (INR:
2-3) debe mantenerse indefinidamente en todo paciente con IC y FA (paroxstica o
crnica). Tambin indicada en pacientes con trombo intracavitario o con evidencia
de embolismo sistmico, siempre que no exista contraindicacin.

Si bien no hay pruebas definitivas que lo apoyen, tambin debe considerarse la
anticoagulacin oral definitiva en aquellos pacientes que presenten grandes
dilataciones o aneurismas ventriculares, o una extrema reduccin de la FE (<20%),
aunque estn en ritmo sinusal.

Antiagregantes plaquetarios: no existen pruebas de que el tratamiento con aspirina
tenga efectos beneficiosos en la IC, por lo que slo debe ser utilizada como
prevencin secundaria en aquellos pacientes con IC de etiologa isqumica, o en
aquellos pacientes que correctamente anticoagulados han sufrido un evento
emblico.

Estatinas: indicadas en pacientes con IC crnica sintmatica y disfuncin sistlica
causada por cardiopata isqumica.

Frmacos inotrpicos: no existen evidencias de que haya algn frmaco de este
tipo, aparte de la Digoxina, que reduzca la mortalidad y morbilidad, por el contrario,
existen estudios que apuntan a un aumento de la mortalidad.

En la actualidad disponemos de varios frmacos (amrinona, milrinona, vesnarinona,
dobutamina) que comparten la capacidad de aumentar la fuerza de la contraccin
del miocardio, por lo que pueden ser de utilidad para el tratamiento de la IC
refractaria por disfuncin sistlica. Los efectos adversos potencialmente graves
obligan a restringir su uso a situaciones lmites.

Tabla 2. Resumen del manejo de la Insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica (ACC/AHA, 2009;
NICE, 2010)
Medicacin
Nivel de evidencia-
Indicacin
Frmaco/dosis
inicio
Dosis
mxima
Diurticos NYHA II con signos/ Clortalidona 50-100 100 mg/da
sntomas de congestin. mg/24-48h
Furosemida 20-40
mg/da
240 mg/da
Torasemida 10-20
mg/da
40 mg/da
Anti
aldosternicos
NYHA Clase III- IV (todos);
a valorar en Clase II con
FE=35%.
IC post IAM.
Espironolactona
12,5 mg/da
25 mg/da
Eplerenona 25
mg/da
50 mg/da
IECA
Todos los pacientes excepto
contraindicacin.
Enalapril 2,5 mg/da 20 mg/da
Captopril 6,25-12,5
mg/8-12h
50 mg/ 8
horas
Fosinopril 10
mg/24h
40 mg/da
Lisinopril 2,5
mg/24h
40 mg/da
Perindopril 2
mg/da
4 mg/da
Quinapril 5 mg/24h
20 mg 2
veces al da
Ramipril 1,25-2,5
mg/12 (IC leve-
moderada), 1,25
mg/24h (IC grave)
10 mg/da (IC
leve-
moderada), 5
mg/da (IC
grave)
Trandolapril 0,5
mg/24h
4 mg/da
ARA II
Pacientes con intolerancia a
IECA.
Asociados a IECA en
pacientes con sntomas
refractarios.
candesartn 4-8
mg/da
32 mg/da
valsartn 40 mg/12h 320 mg/da
Losartan 12,5
mg/24h
50-100
mg/da
Hidralacina/
Dinitrato de
Isosorbide
Pacientes intolerantes a IECA
o ARA II.
Pacientes sintomticos a
Hidralazina 25
mg/6h
75 mg/6h
Dinitrato de
pesar de IECA/ ARA, -
bloqueante y
antialdosternico.
Isosorbide: 40-60
mg/12h
-Bloqueadores
Todos los pacientes estables
excepto contraindicacin.
Carvedilol 3,125
mg/12h
25-50 mg/12h
(segn peso)
Bisoprolol 1,25
mg/24h
10 mg/24h
Nebivolol
1.25mg/24h
10 mg/24h
Digoxina
NYHA Clase III-IV y
mantener si baja a II.
Fibrilacin auricular.
Ventrculo dilatado y tercer
tono.
Digoxina 0,125-
0,25 mg/da
Ajustar segn
funcin renal.



Tabla 3. Frmaco indicado segn grado NYHA
NYHA I NYHA II NYHA II-IV
Refractari
a
Terminal
Diurticos Diurticos
Mantener
medicacin
Mantener
medicacin

Espironolactona /
Eplerenona
Digoxina Digoxina
IECAS/ARA
II
IECAS/ARA
II
IECAS y/o ARA II
-Bloqueante -Bloqueante -Bloqueante
Valorar
TC/
alternativas
Tratamient
o paliativo



Bibliografa
Amabile CM, Spencer AP. Keeping your patient with heart failure safe: a review of
potentially dangerous medications. Arch Intern Med. 2004 Apr 12;164(7):709-20.
PubMed PMID: 15078640 Texto completo
AHRQ. Pharmacologic Management of Heart Failure and Left Ventricular Systolic
Dysfunction: Effect in Female, Black, and Diabetic Patients, and Cost-
Effectiveness. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 82.
AHRQ Publication No. 03-E044, July 2003. Agency for Healthcare Research and
Quality, Rockville, MD. [Texto completo]
Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP in
the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September 2006.
Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. [Texto completo]
CIBIS-II Investigators and Commitees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13. PubMed PMID:
10023943
Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tristani FE et al.
Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure.
Results of a Veterans Administration (V-HeFT-I) cooperative study. N Eng J Med
1986; 314: 1547-1552. PubMed PMID: 3520315
Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F et al. A comparison
of enalapril with hydralazine- isosorbide dinitrate in the treatment of chronic
congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325: 303-10. PubMed PMID:
2057035
Cohn JN, Tognoni G; Valsartn Heart Failure Trial (Val-HeFT) Investigators. A
randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartn in chronic heart
failure. N Eng J Med 2001; 345: 1667-75. PubMed PMID: 11759645 Texto
completo
Dickstein K, Kjekshus J. Effects of Losartan and Captopril on mortality and
morbidity in high- risk patients after acute myocardial infarction: The OPTIMAAL
randomised trial. Optimal trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II
Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360: 752-60. PubMed PMID: 12241832
Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL
randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF Study Group).
Lancet 1999; 353: 2001-2007. PubMed PMID: 10376614
Evangelista LS, Doering LV, Dracup K. Usefulness of a history of tobacco and
alcohol use in predicting multiple heart failure readmissions among veterans. Am J
Cardiol. 2000 Dec 15;86(12):1339-42. PubMed PMID: 11113409
Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola
J, et al. Randomized trial to determine the effect of Novibolol on mortality and
cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS).
Eur Heart J. 2005; 26: 215- 25. PubMed PMID: 15642700 Texto completo
Gonseth J, Guallar-Castillon P, Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F. The
effectiveness of disease management programmes in reducing hospital readmission
in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of
published reports. Eur Heart J 2004; 25: 1570-95. PubMed PMID: 15351157 Texto
completo
Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL,
Cleland JG. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in
patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment
for diabetes mellitus. Heart. 2009 Jun;95(11):917-23. PubMed PMID: 19233773
Groenveld HF, Januzzi JL, Damman K, van Wijngaarden J, Hillege HL, van
Veldhuisen DJ, van der Meer P. Anemia and mortality in heart failure patients a
systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):818-27.
PubMed PMID: 18755344
Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Espaola de
Cardiologa. Guas del diagnstico, clasificacin y tratamiento de la insuficiencia
cardaca y del shock cardiognico. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (Supl 2): 1- 54.
[Resumen]
Guidelines for the diagnosis and tratment of acute and chronic heart failure 2008.
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2388-
24428. PubMed PMID: 18826876 Texto completo
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en ciruga
coronaria. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 241-266. [Texto completo]
Gwadry-Sridhar FH, Flintoft V, Lee DS, Lee H, Guyatt GH. A systematic review
and meta-analysis of studies comparing readmission rates and mortality rates in
patients with heart failure. Arch Intern Med 2004; 164: 2315-20. PubMed PMID:
15557409 Texto completo
Hampton JR, van Veldhuisen DJ, Kleber FX, Cowley AJ, Ardia A, Block P et al.
The PRIME-II Investigators. Randomised study of effect of ibopamine on survival
in patients with advanced heart failure. Lancet 1997; 349:971-977. PubMed PMID:
9100622
Hunt SA , Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al. ,
American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009
Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis
and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and
Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14;53(15):e1-e90. PubMed
PMID: 19358937 Texto completo
Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG,
Konstam MA, Mancini DM, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW.
2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management
of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:
developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung
Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1977-2016. PubMed PMID:
19324967
Lipscombe LL, Gomes T, Lvesque LE, Hux JE, Juurlink DN, Alter DA.
Thiazolidinediones and cardiovascular outcomes in older patients with diabetes.
JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2634-43. PubMed PMID: 18073359 Texto completo
Loeb HS, Johnson G, Henrick A, Smith R, Wilson J, Cremo R, et al. Effect of
enalapril, hydralazine plus isosorbide dinitrate, and prazosin on hospitalization in
patients with chronic congestive heart failure. The V- HeFT VA Cooperative
Studies Group. Circulation 1993; 87 Suppl: VI78- 87. PubMed PMID: 8500244
McMurray J, Cohen- Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hoobs R et al.
Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta- blockers,
aldosterone antagonist and angiotensin receptos blockers in heart failure: putting
guidelines into practice. Eur J Heart Fail. 2005; 17: 710- 21. PubMed PMID:
11511437
Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive
heart failure: The Framingham study. N Engl J Med 1971; 26: 1441-1446. PubMed
PMID: 5122894
Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007
Sep;93(9):1137-46. PubMed PMID: 17699180
NICE clinical guideline 108 chronic heart failure: management of chronic heart
failure in adults in primary and secondary care 2010. [Internet] National Institute for
Health and Clinical Excellence; 2010 [acceso 24/1/2011]. Disponible en: [Texto
completo]
Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H et al. Effect of
Carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of
the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study.
Circulation. 2002; 106: 2194-9. PubMed PMID: 12390947 Texto completo
Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, et al. Comparative effects
of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, Lisinopril, on
morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation
1999; 100: 2312-8. PubMed PMID: 10587334
Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, et al.
Effects of candesartn on mortality and morbidity in patients with chronic heart
failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003; 362: 759-766. PubMed
PMID: 13678871
Pfeffer MA, MCMurray JJ, Velzquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP et al.
valsartn, Captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure,
left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003; 349: 1893- 906. PubMed
PMID: 14610160
Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ; ExTraMATCH Collaborative.
Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure
(ExTraMATCH). BMJ. 2004 Jan 24;328(7433):189. PubMed PMID: 14729656
Texto completo
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with Captopril
on mortality of patients with symptomatic heart failure. Losartan Heart Failure
Survival. Study ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-1587. PubMed PMID: 10821361
Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martnez F, Ronicker B et al. Eplerenone, a
selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. EPHESUS. N Engl J Med, 2003; 348: 1309- 21. PubMed
PMID: 12668699 Texto completo
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A et al., for the RALES
Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients
with severe heart failure. N Eng J Med 1999; 341: 709-17. PubMed PMID:
10471456
Prospective randomised amlodipine survival evaluation II. The PRAISE II Trial.
Presentado en la 49th Annual Scientific Session del American College of
Cardiology, Anaheim (California), EEUU, Marzo 2000. [Resea en Rev Esp
Cardiol]
Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM . A
multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with
congestive heart failure. N Eng J Med 1995; 333: 1190-1195. PubMed PMID:
7565975
Shah RV, Desai AS, Givertz MM. The effect of renin-angiotensin system inhibitors
on mortality and heart failure hospitalization in patients with heart failure and
preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail.
2010 Mar;16(3):260-7. PubMed PMID: 20206902
Schneider HG, Lam L, Lokuge A, Krum H, Naughton MT, De Villiers Smit P,
Bystrzycki A, Eccleston D, Federman J, Flannery G, Cameron P. B-type natriuretic
peptide testing, clinical outcomes, and health services use in emergency department
patients with dyspnea: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Mar
17;150(6):365-71. PubMed PMID: 19293069 Texto completo
Sharma D, Buyse M, Pitt B, et al. and the Losartan Heart Failure Mortality Meta-
analysis Study Group. Meta-analysis of observed mortality data from all-controlled,
double-blind, multiple-dose studies of losartan in heart failure. Am J Cardiol 2000;
85:187192. PubMed PMID: 10955375
Taylor AR, Ziesche S, Yancy C, Carson P, DAgostino R Jr. Ferdinand K, et al.
Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N
Engl J Med.2004; 351: 2049- 57. PubMed PMID: 15533851 Texto completo
The CONSENSUS Trial Study Group: Effects of Enalapril on mortality in severe
congestive heart failure. N Engl J Med 1987; 316: 1429-1435. PubMed PMID:
2883575
The SOLVD Investigators. Effect of Enalapril on survival in patients with reduced
left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Eng J Med 1991;
325: 293-302. PubMed PMID: 2057034
The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The
Digitalis Investigation Group (DIG). N Engl J Med 1997; 336: 525-533. PubMed
PMID: 9036306
Weber KT, Janicki JS, McElroy PA, et al. Concepts and applications of
cardiopulmonary exercise testing. Chest 1988, 93: 843-847. PubMed PMID:
3280261
Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent
J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with
systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.
PubMed PMID: 21073363 Insuficiencia cardiaca
Fecha de la ltima revisin: 02/02/2011
ndice de contenidos
9. De qu hablamos?
10. Cmo diagnosticar la IC?
11. Algoritmo de manejo
12. Cmo se trata la Insuficiencia Cardiaca?
13. Bibliografa
14. Ms en la red
15. Autores
16.

De qu hablamos?
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico complejo en el que los pacientes
presentan sntomas tpicos de IC (disnea en reposo o con esfuerzo), signos tpicos de IC
(taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin
yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia) y evidencia objetiva de una anomala
estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer tono, soplos cardacos,
anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos) (ESC,
2008).

La IC afecta al 1-2% de la poblacin y aumenta drsticamente alrededor de los 75 aos,
hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 aos. Ocupa el 10% de las
camas hospitalarias y representa el 2% del gasto sanitario nacional (Mosterd A, 2007; ESC,
2008). La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor que
la de muchos tipos de cncer.

La IC puede clasificarse de muy diferentes formas, ms descriptivas que diagnsticas,
dependiendo del criterio utilizado. Segn el tipo de presentacin clnica puede clasificarse
en IC de nueva aparicin, IC transitoria (aparece durante un periodo limitado de tiempo) e
IC crnica, que es persistente y con el tiempo llega a hacerse refractaria a los tratamientos
(IC terminal).
Segn la alteracin inicial de la funcin del msculo cardiaco puede clasificarse en IC
sistlica, en la que el fenmeno primario es la disminucin del gasto cardaco por deterioro
de la funcin contrctil y en IC con la fraccin de eyeccin (FE) conservada, antes llamada
diastlica y en la que, como su nombre indica, la FE est conservada (>40-50%). Sin
embargo, en la mayora de los pacientes con IC hay evidencia de disfuncin sistlica y
diastlica, tanto en reposo como durante el ejercicio. La IC diastlica y la sistlica no
deben considerarse entidades separadas (ESC, 2008).
Ambas clasificaciones tienen relativamente poca importancia a la hora de disear un
esquema de estudio y tratamiento escalonado del paciente con IC. El manejo de la IC lo
haremos en funcin de la gravedad, para lo que se utilizan dos clasificaciones (Tabla 1):
Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA): establece
cuatro categoras en base a como la IC afecta a la actividad fsica del paciente.
La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como
criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto
mdicas como quirrgicas. La evaluacin peridica de la clase funcional permite
seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento.
Clasificacin de la American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y
sntomas. El estadio A en el que no hay an sntomas ni se conoce cardiopata
estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro esfuerzo haca la prevencin de
la IC en pacientes de riesgo como diabticos o hipertensos.

Tabla 1. Clasificacin de la IC segn la gravedad (ACC/AHA, NYHA).
ACC/AHA NYHA
Estadio A Pacientes
asintomticos con
alto riesgo de
desarrollar
insuficiencia
cardiaca, sin
anomala estructural
o funcional
identificada.
Clase I Pacientes sin
limitacin de la
actividad fsica
normal.
Estadio B Pacientes
asintomticos con
enfermedad
cardiaca estructural
claramente
relacionada con
insuficiencia
cardiaca.
Clase II Pacientes con
ligera limitacin
de la actividad
fsica.
Estadio C Pacientes con
insuficiencia
cardiaca
sintomtica
asociada a
enfermedad
estructural
subyacente.
Clase III Pacientes con
acusada
limitacin de la
actividad fsica;
cualquier
actividad fsica
provoca la
aparicin de los
sntomas.
Estadio D Pacientes con Clase IV Pacientes con
enfermedad
cardiaca estructural
avanzada y
sntomas acusados
de insuficiencia
cardiaca en reposo a
pesar de tratamiento
mdico mximo.
sntomas de
insuficiencia
cardiaca en
reposo.

La cardiopata isqumica y la hipertensin arterial (HTA) son responsables, de forma
aislada o combinada, del 70% de los casos de IC crnica. A estas causas principales les
siguen en orden de frecuencia las lesiones valvulares o congnitas (10%) y las
miocardiopatas (10%). El otro 10% corresponde a: arritmias, trastornos de la conduccin,
estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), frmacos
(algunos quimioterpicos), toxinas (alcohol, cocana), enfermedades infiltrativas
(sarcoidosis, amiloidosis), etc.
Cmo diagnosticar la IC?
Los sntomas y signos de la IC son la clave para la deteccin precoz de la enfermedad. La
sospecha clnica debe ser complementada con la evidencia objetiva de una anormalidad
estructural o funcional del corazn (ESC, 2008). El diagnstico debe contemplar la
bsqueda de factores etiolgicos, precipitantes y pronsticos. Se refuerza por la respuesta
favorable al tratamiento instaurado.

Anamnesis. En la anamnesis puede haber: Disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna,
tos nocturna, anorexia, prdida de peso y nicturia. Deben valorarse adems aspectos
relacionados con: la sexualidad (puede haber disfunciones), el estado mental (en ocasiones
aparece confusin y somnolencia), la capacidad laboral (la intolerancia al esfuerzo puede
impedir el desarrollo de actividades) y los trastornos del sueo. Preguntar por consumo de
tabaco y alcohol (Mckee PA, 1971).

Se debe revisar la toma de medicamentos que pueden exacerbar sntomas de una IC o
provocar alteraciones cardiacas: Corticoides, AINES, Antiarrtmicos de clase I y III,
Antagonistas del calcio, Minoxidil, Metformina, Anagrelida, Cilostazol, Anfetaminas,
Carbamazepina, Clozapina, Alcaloides derivados del cornezuelo del centeno, Pergolida,
Antidepresivos tricclicos, Agonistas beta2, Itraconazol, Infliximad y regaliz (Amabile CM,
2004).

Existe un riesgo mayor de ingreso en los usuarios de Rofecoxib y AINEs no selectivos, no
se demostr en los que toman Celecoxib (Mamdani M, 2004).

Con las Tiazolidinadionas (Glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de
insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparacin
con otros hipoglucemiantes orales (Lipscombe LL, 2007).

Exploracin fsica. En la exploracin fsica podemos encontrar:
Edema de los miembros inferiores.
Ingurgitacin yugular.
Estertores.
Cardiomegalia.
Edema agudo de pulmn.
Ritmo de galope (3 y 4 ruido).
Hepatomegalia.
Reflujo hepato-yugular.
Derrame pleural.
Taquicardia.
Aspecto piel (cianosis, sudoracin)
Distensin y dolor abdominal.
Hemoptisis.
Pruebas complementarias. En todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada con
anterioridad debe ser valorarse realizar las siguientes pruebas:
ECG: los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en los pacientes con
sospecha de IC, de forma que si el ECG es completamente normal debemos
replantearnos el diagnstico.

Radiografa de trax: es til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar o
derrame pleural. Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar
que podra causar o contribuir a la disnea.

Anlisis de sangre y orina: debe incluir hemograma y bioqumica bsica (glucemia,
funcin renal, funcin heptica, perfil lipdico, iones y proteinograma),
hemoglobina glicosilada, hormonas tiroideas y sedimento urinario. El estudio de
otras pruebas ms especficas estar indicado en funcin de los hallazgos del estudio
clnico.

Los pptidos natriurticos (ANP y BNP): se producen en las clulas del miocardio
y lo hacen en mayor o menor cantidad en funcin de las presiones intracavitarias de
aurculas y ventrculos. El aumento en sangre constituye un signo indirecto de
aumento de presin en las cavidades cardacas por lo que puede ser un indicador de
IC, entre otras causas.
Algunas guas apuntan que su determinacin podra ser til en el diagnostico
diferencial de la disnea de origen cardaco o respiratorio en situaciones urgentes de
diagnstico incierto apoyndose en que su uso disminuye el tiempo de estancia
hospitalaria y el coste del tratamiento (ACCF/AHA, 2009), sin embargo algunos
trabajos lo contradicen (Schneider HG, 2009) y su utilidad diagnstica sigue sin
estar claramente definida (Agency for Healthcare Research and Quality, 2006). Por
s solo no permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre
acompaado de una valoracin clnica y de otras pruebas complementarias
(ACCF/AHA, 2009).
A pesar de que su elevacin se correlaciona con mal pronstico y que el tratamiento
habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utilidad para valorar el
pronstico de la IC y la eficacia del tratamiento es discutible.
Debemos tener en cuenta que tambin se eleva en pacientes con ms de 70 aos,
sexo femenino, con hipoxemia, isquemia miocrdica, cirrosis heptica, insuficiencia
renal, sepsis o infecciones. Es una prueba de alta sensibilidad y alto valor predictivo
negativo por lo que podra utilizarse para descartar el diagnstico de IC en pacientes
sin infarto agudo de miocardio (ACCF/AHA, 2009; NICE, 2010).

Ecocardiograma: es una tcnica no invasiva y segura que proporciona informacin
muy fiable sobre la anatoma cardiaca, movilidad de las paredes y funcin valvular.
Es una prueba rutinaria en la evaluacin de la IC ya que permite diagnosticar
anomalas estructurales y funcionales.

Resonancia Magntica Nuclear (RNM): es una alternativa a la ecocardiografa en
los casos en los que sta proporciona imgenes de baja calidad y en los casos en los
que el estudio del tejido miocrdico sea muy importante, como en las miocarditis o
la enfermedad infiltrativa (McMurray JJ, 2010).
Algoritmo de manejo

Algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca

Cmo se trata la Insuficiencia Cardiaca?
El tratamiento de la IC ha cambiado considerablemente en el ltimo decenio. Los avances
en el conocimiento de la enfermedad muestran que el control de los sntomas ha dejado de
ser el nico objetivo teraputico. En la actualidad sabemos que un tratamiento apropiado
puede prevenir la progresin de la IC, as como disminuir la morbilidad y mortalidad.

Resulta imprescindible hacer un diagnstico etiolgico ya que existen dos grandes grupos
de cardiopatas en las cuales el tratamiento especfico de la alteracin primaria que llev a
la situacin de disfuncin ventricular o de IC, modifica de forma drstica el pronstico; son
la enfermedad coronaria y determinadas valvulopatas. Es aconsejable derivar a los
pacientes al segundo nivel asistencial en la siguientes situaciones: diagnstico inicial,
sospecha de cardiopata valvular, ICC grave (NYHA IV), falta de respuesta al tratamiento e
imposibilidad de control adecuado en el primer nivel asistencial (NICE, 2010).

El tratamiento de la IC incluye una serie de recomendaciones generales, tratamiento
farmacolgico y tratamiento no farmacolgico (quirrgico y dispositivos de asistencia
ventricular).
Recomendaciones generales

Constituyen una parte importante del tratamiento al contribuir de forma eficaz en la
estabilidad clnica del paciente y en la mejora de su calidad de vida. Entre los aspectos de
carcter general destacan los siguientes:
Educacin del paciente y su familia: los profesionales sanitarios debemos
proporcionar informacin clara, prctica y sencilla al paciente y su familia sobre la
IC. El conocimiento de la enfermedad y su tratamiento es fundamental para
favorecer el autocontrol. Es recomendable el control diario de peso, ingesta y
diuresis. Cambios bruscos en estos parmetros pueden indicar descompensacin de
la enfermedad y el paciente debe saber reconocerlos para informar a su mdico o
adoptar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diurticos ante una
ganancia de peso >2 kg en 3 das.

Es muy importante insistir en el cumplimiento teraputico, es sabido que la falta de
adherencia es la principal causa de descompensacin de la IC. Diferentes estudios
han demostrado que mediante estas medidas educativas puede lograrse una
reduccin de un 30% los reingresos hospitalarios (Rich MW, 1995; Gonseth J,
2004).

Ejercicio fsico: la actividad fsica diaria, regular y moderada en los pacientes con
IC estable mejora su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 5 veces por
semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana). Slo en los
episodios de descompensacin se aconseja el reposo durante los primeros das e
iniciar la deambulacin tan pronto como sea posible. No hay evidencias de que
programas de formacin debidamente supervisados puedan ser peligrosos, de hecho,
hay pruebas claras de una reduccin general de la mortalidad (Piepoli MF, 2004).

Dieta e ingesta de lquidos: se recomienda la restriccin de la ingesta de sal en la
IC sintomtica para prevenir la retencin de lquidos. La restriccin hdrica no est
indicada en pacientes con sntomas leves. Si la sintomatologa es moderada se debe
restringir a 1.5 l/da. En pacientes con IC avanzada e hiponatremia, se debe limitar
ms. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental.

Tabaco y alcohol: la recomendacin de no fumar ni beber alcohol es apropiada
para todos los pacientes con IC (NICE, 2010). El consumo de tabaco y alcohol
aumenta el riesgo de mltiples reingresos hospitalarios (Evangelista LS, 2000).

Actividad sexual: hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en
los pacientes con sntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento
de riesgo de descompensacin causado por la actividad sexual en pacientes en clase
funcional III- IV de la NYHA. Pueden aparecer los mismos sntomas que al realizar
un ejercicio fsico moderado (palpitaciones, disnea, etc.). El uso profilctico de
Nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor torcico durante la actividad
sexual puede ser til.

Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra
la gripe (NICE, 2010). La inmunizacin contra la hepatitis B slo est indicada en
los candidatos a trasplante cardiaco (TC).

Actividad social y empleo: las actividades que realice el paciente deben estar
adaptadas a su capacidad fsica. La inactividad y el aislamiento social son
perjudiciales y deben evitarse.

Viajes: todos los pacientes con IC deben conocer el efecto de los cambios de la
dieta, temperatura y humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el
tratamiento diurtico. Los viajes largos en avin estn desaconsejados en clase
funcional III- IV de la NYHA debido al riesgo de desarrollar edema maleolar e
incluso trombosis en las extremidades inferiores.

Anemia: anemia est asociada a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con
IC, por lo que, si es posible, debera ser corregida (Groenveld HF, 2008).

HbA1C: en pacientes diabticos y no diabticos con IC crnica sintomtica, un
nivel de HbA1C superior a 6,7% es un factor de riesgo progresivo independiente
para la muerte por eventos cardiovasculares, hospitalizacin y mortalidad total
(Groenveld HF, 2008; Goode KM, 2009).

Control de: HTA y dislipemia mejoran la supervivencia de los pacientes con IC.
Tratamiento farmacolgico

Los frmacos tiles para disminuir la mortalidad, los reingresos y/o los sntomas de la IC
son:
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA): indicados en el
tratamiento inicial estndar de la IC por disfuncin sistlica (FE =40 %) en
cualquier clase funcional, incluida la disfuncin ventricular asintomtica, mientras
que no existan contraindicaciones o intolerancia. Diferentes estudios clnicos
realizados a gran escala han demostrado una progresin ms lenta de la enfermedad,
mejora sintomtica, mejor tolerancia al ejercicio, mejora en la funcin ventricular
y disminucin de la mortalidad (AHRQ, 2003; ESC, 2008; ACC/AHA, 2009;
NICE, 2010). En pacientes con funcin ventricular preservada, pueden ser tiles en
el manejo de las comorbilidades, pero no parece que tengan un papel relevante en la
mortalidad ni en las hospitalizaciones (Shah RV, 2010; NICE, 2010).

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis ms baja posible,
evitando la aparicin de hipotensin, con especial precaucin en el caso de
pacientes ancianos y en general en aquellos casos en los que exista deplecin
hidrosalina. Se debe aumentar la dosis progresivamente (cada 2-4 semanas) hasta
alcanzar la dosis objetivo o en su defecto, la dosis mxima que tolere el paciente. Se
ha demostrado que dosis inferiores a las objetivo mantienen el efecto beneficioso
sobre la supervivencia (no dosis dependiente), aunque no sobre el nmero de
hospitalizaciones (Packer M, 1999).

En caso de empeoramiento de la funcin renal y/ o hiperpotasemia, disminuiremos a
la mitad la dosis de IECAS y supervisaremos el resto de frmacos que tome el
paciente por si alguno ms pudiera estar implicado en este deterioro y fuera posible
prescindir de l (ej. Espironolactona, AINES, etc.)

Precauciones: debemos extremar la vigilancia en pacientes con tensin arterial
(TA) reducida, si bien se pueden admitir cifras de tensin sistlica en torno a 85-90
mmHg durante el tratamiento, siempre que el paciente se encuentre asintomtico.
Debemos tener en cuenta la presencia de otros agentes hipotensores (nitritos,
diurticos, etc.) que puedan estar influyendo. Tambin es necesario vigilar
peridicamente la funcin renal e iones.

Efectos secundarios: deterioro de la funcin renal. Hiperpotasemia. Hipotensin
sintomtica que suele mejorar con el tiempo. Tos seca persistente y molesta que
aparece en 10-15% de los pacientes, con independencia de la existencia de patologa
respiratoria previa y del tipo de IECA utilizado. Raramente, edema angioneurtico.

Contraindicaciones: insuficiencia renal con Cr srica >2.5 mg/ dl, hiperpotasemia
>5, estenosis bilateral de las arterias renales, historia de angioedema, estenosis
artica grave.

Betabloqueantes (- bloqueantes): indicados en el tratamiento inicial estndar de la
IC sintomtica por disfuncin sistlica (FE =40%), siempre y cuando no existan
contraindicaciones o intolerancia. Diferentes estudios y ensayos clnicos realizados
con Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol y Nebivolol han demostrado una progresin
ms lenta de la enfermedad, mejora sintomtica, un incremento progresivo de la
FE, una disminucin en el nmero de reingresos por empeoramiento de la IC y una
reduccin de la mortalidad entre un 32 y un 65% (Packer M, 2002; CIBIS II, 1999;
MERIT-HF, 1999; Flather MD, 2005; ACC/AHA, 2009; NICE, 2010).

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse en pacientes estables, a la dosis ms
baja posible (no contraindicado en pacientes inestables), vigilando regularmente la
frecuencia cardiaca (FC) y la TA. Aumentaremos al doble la dosis cada 2-4
semanas, valorando clnicamente al paciente despus de cada aumento, hasta llegar
a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima tolerada (el beneficio es dosis-
dependiente). No debemos aumentar la dosis si hay empeoramiento de la IC,
hipotensin sintomtica o bradicardia excesiva.

No es infrecuente observar deterioro clnico al inicio del tratamiento relacionado
con el efecto depresor de la contractilidad de los - bloqueantes, empeoramiento
que intentaremos controlar ajustando la dosis de los otros frmacos. El efecto
beneficioso se observa habitualmente a partir de las primeras cuatro semanas. No se
ha demostrado diferencias entre los - bloqueantes estudiados. El Nebivolol tiene
metabolismo casi exclusivamente heptico por lo que estara indicado en pacientes
con insuficiencia renal.

Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que suele mejorar con el tiempo.
Debemos considerar reducir la dosis de otros agentes hipotensores como diurticos
o nitratos. Si aparece empeoramiento de la IC, aumentaremos la dosis de diurticos
y salvo que sea absolutamente imprescindible no se suspender el - bloqueante,
aceptndose una reduccin temporal de la dosis. Si aparece bradicardia,
realizaremos ECG para descartar bloqueo cardiaco. Si el paciente est sintomtico
reduciremos la dosis de - bloqueante a la mitad y eliminaremos otros frmacos
causantes (Antiarrtmicos). Si no aparece mejora debemos suspender el
tratamiento.
Puede utilizarse con los controles clnicos adecuados en pacientes mayores, en caso
de EPOC sin reversibilidad, enfermedad pulmonar intersticial, arteriopata
perifrica, diabetes mellitus y disfuncin erctil. Estos grupos de pacientes estn
habitualmente infratratados (NICE, 2010).

Contraindicaciones: asma bronquial, hipotensin arterial, bradicardia sinusal (FC
<50 lat/min), bloqueo AV de II y III grado, enfermedad del seno, arteriopata
perifrica sintomtica en reposo y diabetes mellitus de difcil control.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II): indicados en el
tratamiento de la IC por disfuncin sistlica (FE =40%) en pacientes con
intolerancia a IECAS o en pacientes con sntomas persistentes a pesar de recibir
tratamiento con un IECA y un - bloqueante (ESC, 2008).

Diferentes ensayos clnicos realizados con Losartn, valsartn y Candesartn, han
demostrado el mismo efecto beneficioso que los IECAS, sobre la morbimortalidad
(Pitt B, 2000; ValHeFT, 2001; Pfeffer MA, 2003). Adems, el estudio CHARM
parece avalar la utilizacin de candesartn en la IC con FE conservada (Pfeffer MA,
2003).

Por otro lado, no se ha demostrado superioridad de los ARA II en relacin a los
IECAS ni al revs (Pfeffer MA, 2003; Dickstein K, 2002)

Recomendaciones: slo se utilizarn en pacientes con una funcin renal adecuada y
un nivel de potasio normal. Es necesario monitorizar peridicamente la funcin
renal e iones especialmente en tratamiento combinado IECAS/ARA II.

Efectos secundarios: empeoramiento de la funcin renal, hiperpotasemia e
hipotensin sintomtica. No producen tos.

Contraindicaciones: las mismas que se aplican a los IECAS salvo el angioedema,
no se deben administrar a pacientes tratados con la combinacin
IECAS/Antagonistas de la Aldosterona.

Antagonistas de la Aldosterona: Espironolactona y Eplerenona bloquean a nivel
de receptor la accin de la aldosterona. Actan aumentando la excrecin de sodio y
agua en orina y disminuyendo la de potasio. El beneficio del uso de los
antialdosternicos sobre el remodelado cardaco y vascular, la regresin de la
hipertrofia y la fibrosis miocrdica, evidencia que deben ser incluidos en el
tratamiento a largo plazo de los pacientes con IC. Asociados al tratamiento estndar
de la IC, incluido IECA y/o ARA y - bloqueantes, han demostrado tener un efecto
beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con:
o IC en clases III y IV de la NYHA, Espironolactona (Pitt B, 1999).
o IC en pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda (FEVI =40%)
y signos clnicos de IC despus de un infarto de miocardio reciente (Pitt B,
2003), IC sistlica (FE =35%) y sntomas leves (Clase II de la NYHA)
(Zannad F, 2011), Eplerenona.

Recomendaciones: se deben utilizar solo en pacientes con funcin renal adecuada y nivel
de potasio srico normal. Es aconsejable medir la creatinina y el potasio sricos cada 5-7
das. Si aumenta el nivel de potasio (> 5.5), reduciremos la dosis a la mitad, vigilando
estrechamente la analtica. Si el potasio es = 6, debemos interrumpir el tratamiento. Si la
creatinina se eleva >2.5 reduciremos la dosis a la mitad. Si creatinina =3.5, debemos
interrumpir el tratamiento.

Efectos secundarios: ambos pueden causar hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin
renal sobre todo en pacientes ancianos. La Espironolactona produce ginecomastia dolorosa
en el 10% de los pacientes varones, este efecto no es frecuente en la Eplerenona, por lo que
debemos sustituir el tratamiento por sta.

Contraindicaciones: hiperpotasemia >5, creatinina srica >2.5 mg/dl, tratamiento
concomitante con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes
que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.
Diurticos: son beneficiosos para el control de los sntomas pero no existen
evidencias de que tengan algn efecto sobre la mortalidad. Indicados en pacientes
con IC en clase funcional II- IV, siempre y cuando existan signos o sntomas
clnicos de congestin.

Recomendaciones: utilizaremos diurticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su
mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas, y diurticos tiazdicos
(Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA.

La dosis y duracin del tratamiento ser la mnima eficaz ajustndola a la respuesta
clnica. Sin embargo, resulta conveniente mantener el tratamiento en clase funcional
avanzada, a la menor dosis posible, para evitar recadas. Es necesaria la supervisin
continuada de la funcin renal e iones (incluido magnesio). Al activar el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, es conveniente administrarlos combinados con un
IECA/ARA.

La Torasemida presenta un efecto antialdosternico adicional y una accin ms
prolongada. No suele provocar la diuresis intensa y concentrada en pocas horas que
produce la Furosemida, esto hace que sea mejor tolerado consiguindose un mejor
cumplimiento teraputico.

Los diurticos ahorradores de potasio potencian el efecto de los diurticos de asa y
compensan la prdida de potasio y magnesio de forma ms completa que si
aadiramos suplementos de potasio.
En edema resistente se admite la asociacin temporal de un diurtico de asa y una
tiacida, lo cual requiere la supervisin estricta de la TA, funcin renal e iones.

En caso de utilizar diurticos tiazdicos, debemos tener en cuenta que no son
eficaces si el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, y que poseen techo
teraputico (por encima de una dosis no son ms eficaces).
En ocasiones aparece resistencia al tratamiento diurtico por va oral, esto suele
asociarse a edema de la pared intestinal que dificulta su absorcin, en ese caso,
debemos utilizar temporalmente, el mismo diurtico va intravenosa. Este problema
no suele ocurrir con Torasemida, que tiene muy buena biodisponibilidad oral
incluso en presencia de IC congestiva.

Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia
y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensin,
insuficiencia renal pre renal.

Contraindicaciones: encefalopata heptica. Alergia demostrada a ellos.

Asociacin de nitratos e Hidralazina: la asociacin de Hidralazina y Dinitrato de
Isosorbide est indicada en pacientes con IC sintomtica con disfuncin ventricular
(FE =40%), como tratamiento alternativo si hay intolerancia a IECA y ARA II o
como tratamiento adicional a los IECA, si no se toleran los ARA o los antagonistas
de la aldosterona, cuando el resultado con los IECA no es suficiente. Diferentes
ensayos clnicos han demostrado que esta asociacin reduce los ingresos
hospitalarios por empeoramiento de IC, mejora la funcin ventricular, la capacidad
de ejercicio y mejoran la supervivencia (Cohn JN, 1991; Taylor AL, 2004; Loeb
HS, 1993).

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis mas baja posible
vigilando regularmente la TA. Aumentaremos la dosis cada 2-4 semanas, valorando
clnicamente al paciente despus de cada aumento, hasta llegar a la dosis ptima o
en su defecto a la dosis mxima tolerada. No debemos aumentar la dosis si hay
hipotensin sintomtica.

Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que mejora con el tiempo. Podemos
intentar reducir la dosis de otros hipotensores (excepto IECA/ARA/-
bloqueante/antagonista de aldosterona). La hipotensin asintomtica no requiere
tomar medidas. Sndrome lpico inducido.

Contraindicaciones: hipotensin sintomtica, Sndrome lpico, insuficiencia renal
grave.

Digoxina: indicada en pacientes con IC sintomtica y fibrilacin auricular (FA) con
la intencin de reducir la frecuencia ventricular. Tambin est indicada en pacientes
con IC sintomtica con disfuncin ventricular en clase funcional III- IV de la
NYHA, en ritmo sinusal. En estos pacientes, la asociacin de digoxina e IECA, ha
demostrado mejora en la funcin ventricular, en el bienestar del paciente y en la
reduccin de ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene
ningn efecto sobre la supervivencia (DIG, 1997).

Recomendaciones: en pacientes con IC descompensada por cada en FA rpida,
debe utilizarse antes del uso de - bloqueantes. La Digoxina solo controla la FC en
reposo (objetivo <80 lat/min), no ejerce un control suficiente durante el ejercicio
(objetivo =110-120 lat/min), ser necesario aadir un - bloqueante. En pacientes
estables en ritmo sinusal no se requiere dosis de carga. En ancianos o pacientes con
insuficiencia renal, se debe administrar la mitad o un tercio de la dosis habitual.
Se realizar niveles de digoxina slo al principio del tratamiento para ajustar la
dosis o ante sospecha clnica de intoxicacin. Algunos frmacos pueden aumentar la
concentracin plasmtica de digoxina: Quinidina, Amiodarona, Diltiazen,
Verapamilo y algunos Antibiticos.

Se debe realizar control peridico de la funcin renal e iones, ya que la
hipopotasemia potencia la intoxicacin digitlica.

Se recomienda mantener la digoxina en aquellos pacientes que partiendo de una
clase III, han regresado a clase II utilizando un tratamiento en el que se inclua la
Digoxina.

Efectos secundarios: bloqueo AV, arritmias auriculares y ventriculares, cefalea,
alteraciones visuales. Sntomas asociados a intoxicacin: nuseas, vmitos, diarrea
y dolor abdominal.

Contraindicaciones: intolerancia al frmaco. Bloqueo cardiaco de segundo y tercer
grado. Sndrome de pre excitacin.


Antagonistas del calcio: no existen motivos para recomendar la utilizacin de
calcioantagonistas en el tratamiento de la IC debida a disfuncin sistlica. Sus
nicas indicaciones son la HTA no controlada con IECA, diurticos y -
bloqueantes, y como tratamiento de la angina o isquemia asociada. Se usarn
preferiblemente Amlodipino o Felodipino (PRAISE II, 2000).
Otros frmacos utilizados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en
pacientes con IC
Anticoagulantes: la IC crnica es un sndrome que conlleva un alto riesgo de
complicaciones tromboemblicas. La anticoagulacin oral con dicumarnicos (INR:
2-3) debe mantenerse indefinidamente en todo paciente con IC y FA (paroxstica o
crnica). Tambin indicada en pacientes con trombo intracavitario o con evidencia
de embolismo sistmico, siempre que no exista contraindicacin.

Si bien no hay pruebas definitivas que lo apoyen, tambin debe considerarse la
anticoagulacin oral definitiva en aquellos pacientes que presenten grandes
dilataciones o aneurismas ventriculares, o una extrema reduccin de la FE (<20%),
aunque estn en ritmo sinusal.

Antiagregantes plaquetarios: no existen pruebas de que el tratamiento con aspirina
tenga efectos beneficiosos en la IC, por lo que slo debe ser utilizada como
prevencin secundaria en aquellos pacientes con IC de etiologa isqumica, o en
aquellos pacientes que correctamente anticoagulados han sufrido un evento
emblico.

Estatinas: indicadas en pacientes con IC crnica sintmatica y disfuncin sistlica
causada por cardiopata isqumica.

Frmacos inotrpicos: no existen evidencias de que haya algn frmaco de este
tipo, aparte de la Digoxina, que reduzca la mortalidad y morbilidad, por el contrario,
existen estudios que apuntan a un aumento de la mortalidad.

En la actualidad disponemos de varios frmacos (amrinona, milrinona, vesnarinona,
dobutamina) que comparten la capacidad de aumentar la fuerza de la contraccin
del miocardio, por lo que pueden ser de utilidad para el tratamiento de la IC
refractaria por disfuncin sistlica. Los efectos adversos potencialmente graves
obligan a restringir su uso a situaciones lmites.

Tabla 2. Resumen del manejo de la Insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica (ACC/AHA, 2009;
NICE, 2010)
Medicacin
Nivel de evidencia-
Indicacin
Frmaco/dosis
inicio
Dosis
mxima
Diurticos NYHA II con signos/ Clortalidona 50-100 100 mg/da
sntomas de congestin. mg/24-48h
Furosemida 20-40
mg/da
240 mg/da
Torasemida 10-20
mg/da
40 mg/da
Anti
aldosternicos
NYHA Clase III- IV (todos);
a valorar en Clase II con
FE=35%.
IC post IAM.
Espironolactona
12,5 mg/da
25 mg/da
Eplerenona 25
mg/da
50 mg/da
IECA
Todos los pacientes excepto
contraindicacin.
Enalapril 2,5 mg/da 20 mg/da
Captopril 6,25-12,5
mg/8-12h
50 mg/ 8
horas
Fosinopril 10
mg/24h
40 mg/da
Lisinopril 2,5
mg/24h
40 mg/da
Perindopril 2
mg/da
4 mg/da
Quinapril 5 mg/24h
20 mg 2
veces al da
Ramipril 1,25-2,5
mg/12 (IC leve-
moderada), 1,25
mg/24h (IC grave)
10 mg/da (IC
leve-
moderada), 5
mg/da (IC
grave)
Trandolapril 0,5
mg/24h
4 mg/da
ARA II
Pacientes con intolerancia a
IECA.
Asociados a IECA en
pacientes con sntomas
refractarios.
candesartn 4-8
mg/da
32 mg/da
valsartn 40 mg/12h 320 mg/da
Losartan 12,5
mg/24h
50-100
mg/da
Hidralacina/
Dinitrato de
Isosorbide
Pacientes intolerantes a IECA
o ARA II.
Pacientes sintomticos a
Hidralazina 25
mg/6h
75 mg/6h
Dinitrato de
pesar de IECA/ ARA, -
bloqueante y
antialdosternico.
Isosorbide: 40-60
mg/12h
-Bloqueadores
Todos los pacientes estables
excepto contraindicacin.
Carvedilol 3,125
mg/12h
25-50 mg/12h
(segn peso)
Bisoprolol 1,25
mg/24h
10 mg/24h
Nebivolol
1.25mg/24h
10 mg/24h
Digoxina
NYHA Clase III-IV y
mantener si baja a II.
Fibrilacin auricular.
Ventrculo dilatado y tercer
tono.
Digoxina 0,125-
0,25 mg/da
Ajustar segn
funcin renal.



Tabla 3. Frmaco indicado segn grado NYHA
NYHA I NYHA II NYHA II-IV
Refractari
a
Terminal
Diurticos Diurticos
Mantener
medicacin
Mantener
medicacin

Espironolactona /
Eplerenona
Digoxina Digoxina
IECAS/ARA
II
IECAS/ARA
II
IECAS y/o ARA II
-Bloqueante -Bloqueante -Bloqueante
Valorar
TC/
alternativas
Tratamient
o paliativo



Bibliografa
Amabile CM, Spencer AP. Keeping your patient with heart failure safe: a review of
potentially dangerous medications. Arch Intern Med. 2004 Apr 12;164(7):709-20.
PubMed PMID: 15078640 Texto completo
AHRQ. Pharmacologic Management of Heart Failure and Left Ventricular Systolic
Dysfunction: Effect in Female, Black, and Diabetic Patients, and Cost-
Effectiveness. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 82.
AHRQ Publication No. 03-E044, July 2003. Agency for Healthcare Research and
Quality, Rockville, MD. [Texto completo]
Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP in
the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September 2006.
Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. [Texto completo]
CIBIS-II Investigators and Commitees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13. PubMed PMID:
10023943
Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tristani FE et al.
Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure.
Results of a Veterans Administration (V-HeFT-I) cooperative study. N Eng J Med
1986; 314: 1547-1552. PubMed PMID: 3520315
Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F et al. A comparison
of enalapril with hydralazine- isosorbide dinitrate in the treatment of chronic
congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325: 303-10. PubMed PMID:
2057035
Cohn JN, Tognoni G; Valsartn Heart Failure Trial (Val-HeFT) Investigators. A
randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartn in chronic heart
failure. N Eng J Med 2001; 345: 1667-75. PubMed PMID: 11759645 Texto
completo
Dickstein K, Kjekshus J. Effects of Losartan and Captopril on mortality and
morbidity in high- risk patients after acute myocardial infarction: The OPTIMAAL
randomised trial. Optimal trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II
Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360: 752-60. PubMed PMID: 12241832
Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL
randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF Study Group).
Lancet 1999; 353: 2001-2007. PubMed PMID: 10376614
Evangelista LS, Doering LV, Dracup K. Usefulness of a history of tobacco and
alcohol use in predicting multiple heart failure readmissions among veterans. Am J
Cardiol. 2000 Dec 15;86(12):1339-42. PubMed PMID: 11113409
Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola
J, et al. Randomized trial to determine the effect of Novibolol on mortality and
cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS).
Eur Heart J. 2005; 26: 215- 25. PubMed PMID: 15642700 Texto completo
Gonseth J, Guallar-Castillon P, Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F. The
effectiveness of disease management programmes in reducing hospital readmission
in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of
published reports. Eur Heart J 2004; 25: 1570-95. PubMed PMID: 15351157 Texto
completo
Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL,
Cleland JG. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in
patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment
for diabetes mellitus. Heart. 2009 Jun;95(11):917-23. PubMed PMID: 19233773
Groenveld HF, Januzzi JL, Damman K, van Wijngaarden J, Hillege HL, van
Veldhuisen DJ, van der Meer P. Anemia and mortality in heart failure patients a
systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):818-27.
PubMed PMID: 18755344
Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Espaola de
Cardiologa. Guas del diagnstico, clasificacin y tratamiento de la insuficiencia
cardaca y del shock cardiognico. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (Supl 2): 1- 54.
[Resumen]
Guidelines for the diagnosis and tratment of acute and chronic heart failure 2008.
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2388-
24428. PubMed PMID: 18826876 Texto completo
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en ciruga
coronaria. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 241-266. [Texto completo]
Gwadry-Sridhar FH, Flintoft V, Lee DS, Lee H, Guyatt GH. A systematic review
and meta-analysis of studies comparing readmission rates and mortality rates in
patients with heart failure. Arch Intern Med 2004; 164: 2315-20. PubMed PMID:
15557409 Texto completo
Hampton JR, van Veldhuisen DJ, Kleber FX, Cowley AJ, Ardia A, Block P et al.
The PRIME-II Investigators. Randomised study of effect of ibopamine on survival
in patients with advanced heart failure. Lancet 1997; 349:971-977. PubMed PMID:
9100622
Hunt SA , Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al. ,
American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009
Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis
and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and
Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14;53(15):e1-e90. PubMed
PMID: 19358937 Texto completo
Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG,
Konstam MA, Mancini DM, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW.
2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management
of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:
developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung
Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1977-2016. PubMed PMID:
19324967
Lipscombe LL, Gomes T, Lvesque LE, Hux JE, Juurlink DN, Alter DA.
Thiazolidinediones and cardiovascular outcomes in older patients with diabetes.
JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2634-43. PubMed PMID: 18073359 Texto completo
Loeb HS, Johnson G, Henrick A, Smith R, Wilson J, Cremo R, et al. Effect of
enalapril, hydralazine plus isosorbide dinitrate, and prazosin on hospitalization in
patients with chronic congestive heart failure. The V- HeFT VA Cooperative
Studies Group. Circulation 1993; 87 Suppl: VI78- 87. PubMed PMID: 8500244
McMurray J, Cohen- Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hoobs R et al.
Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta- blockers,
aldosterone antagonist and angiotensin receptos blockers in heart failure: putting
guidelines into practice. Eur J Heart Fail. 2005; 17: 710- 21. PubMed PMID:
11511437
Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive
heart failure: The Framingham study. N Engl J Med 1971; 26: 1441-1446. PubMed
PMID: 5122894
Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007
Sep;93(9):1137-46. PubMed PMID: 17699180
NICE clinical guideline 108 chronic heart failure: management of chronic heart
failure in adults in primary and secondary care 2010. [Internet] National Institute for
Health and Clinical Excellence; 2010 [acceso 24/1/2011]. Disponible en: [Texto
completo]
Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H et al. Effect of
Carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of
the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study.
Circulation. 2002; 106: 2194-9. PubMed PMID: 12390947 Texto completo
Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, et al. Comparative effects
of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, Lisinopril, on
morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation
1999; 100: 2312-8. PubMed PMID: 10587334
Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, et al.
Effects of candesartn on mortality and morbidity in patients with chronic heart
failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003; 362: 759-766. PubMed
PMID: 13678871
Pfeffer MA, MCMurray JJ, Velzquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP et al.
valsartn, Captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure,
left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003; 349: 1893- 906. PubMed
PMID: 14610160
Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ; ExTraMATCH Collaborative.
Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure
(ExTraMATCH). BMJ. 2004 Jan 24;328(7433):189. PubMed PMID: 14729656
Texto completo
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with Captopril
on mortality of patients with symptomatic heart failure. Losartan Heart Failure
Survival. Study ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-1587. PubMed PMID: 10821361
Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martnez F, Ronicker B et al. Eplerenone, a
selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. EPHESUS. N Engl J Med, 2003; 348: 1309- 21. PubMed
PMID: 12668699 Texto completo
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A et al., for the RALES
Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients
with severe heart failure. N Eng J Med 1999; 341: 709-17. PubMed PMID:
10471456
Prospective randomised amlodipine survival evaluation II. The PRAISE II Trial.
Presentado en la 49th Annual Scientific Session del American College of
Cardiology, Anaheim (California), EEUU, Marzo 2000. [Resea en Rev Esp
Cardiol]
Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM . A
multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with
congestive heart failure. N Eng J Med 1995; 333: 1190-1195. PubMed PMID:
7565975
Shah RV, Desai AS, Givertz MM. The effect of renin-angiotensin system inhibitors
on mortality and heart failure hospitalization in patients with heart failure and
preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail.
2010 Mar;16(3):260-7. PubMed PMID: 20206902
Schneider HG, Lam L, Lokuge A, Krum H, Naughton MT, De Villiers Smit P,
Bystrzycki A, Eccleston D, Federman J, Flannery G, Cameron P. B-type natriuretic
peptide testing, clinical outcomes, and health services use in emergency department
patients with dyspnea: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Mar
17;150(6):365-71. PubMed PMID: 19293069 Texto completo
Sharma D, Buyse M, Pitt B, et al. and the Losartan Heart Failure Mortality Meta-
analysis Study Group. Meta-analysis of observed mortality data from all-controlled,
double-blind, multiple-dose studies of losartan in heart failure. Am J Cardiol 2000;
85:187192. PubMed PMID: 10955375
Taylor AR, Ziesche S, Yancy C, Carson P, DAgostino R Jr. Ferdinand K, et al.
Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N
Engl J Med.2004; 351: 2049- 57. PubMed PMID: 15533851 Texto completo
The CONSENSUS Trial Study Group: Effects of Enalapril on mortality in severe
congestive heart failure. N Engl J Med 1987; 316: 1429-1435. PubMed PMID:
2883575
The SOLVD Investigators. Effect of Enalapril on survival in patients with reduced
left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Eng J Med 1991;
325: 293-302. PubMed PMID: 2057034
The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The
Digitalis Investigation Group (DIG). N Engl J Med 1997; 336: 525-533. PubMed
PMID: 9036306
Weber KT, Janicki JS, McElroy PA, et al. Concepts and applications of
cardiopulmonary exercise testing. Chest 1988, 93: 843-847. PubMed PMID:
3280261
Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent
J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with
systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.
PubMed PMID: 21073363