L eosandr o de Ol i vei r a B ar bosa

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Contenido
I. INTRODUCCIN ............................................................................................................... 3
II. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 5
2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................. 5
2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................................... 5
III. JUSTIFICACIN ........................................................................................................... 6
IV. MATERIALES Y METODO. ........................................................................................ 7
V. MARCO TERICO CONCEPTUAL............................................................................... 8
5.1. Aspectos generales de la tuberculosis ........................................................................ 8
5.1.1. Breve recuerdo histrico ..................................................................................... 8
5.2. Epidemiologa .............................................................................................................. 9
5.2.1. Datos en Bolivia. .................................................................................................. 9
5.3. Conceptos y definiciones ........................................................................................... 10
5.3.1. Tuberculosis ....................................................................................................... 10
5.3.2. Tuberculosis resistente ...................................................................................... 11
5.3.3. Tipos de Resistencia .......................................................................................... 12
5.3.4. Mecanismos que producen resistencia ............................................................ 13
5.4. Factores que condicionan a la adherencia y abandono al tratamiento de la TB-
MDR.14
5.4.1. Socioeconmico .................................................................................................. 14
5.4.2. Socioculturales ................................................................................................... 15
5.4.3. VIH/SIDA ........................................................................................................... 15
5.4.4. Diabetes mellitus ................................................................................................ 15
5.4.5. Embarazo ........................................................................................................... 16
5.4.6. Lactancia ............................................................................................................ 16
5.4.7. TB-MDR infantil ............................................................................................... 16
5.4.8. Insuficiencia renal ............................................................................................. 17
5.4.9. Insuficiencia heptica ........................................................................................ 17
5.4.10. Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas. ............................................ 17
5.4.11. Trastornos afectivos o psicosis. ........................................................................ 17
5.4.12. Reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA) ........................... 18
5.4.13. Contraconceptivos ............................................................................................. 18
5.5. Prevencin de la resistencia .................................................................................. 18
5.6. Nuevas estrategias ..................................................................................................... 19
VI. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 20


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VII. BIBLIOGRAFA ........................................................................................................... 22









































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I. INTRODUCCIN

El trabajo seala la importancia del tema de la adherencia al tratamiento de la
tuberculosis asociado al incremento de la TB pulmonar (TB) resistente a los dos
medicamentos principales de primera lnea, isoniacida y rifampicina, TB
multirresistente (TB-MDR). Revisar y describir la enfermedad y los factores que
inciden en el abandono del tratamiento de tuberculosis pulmonar. La antigedad del
bacilo de la tuberculosis (TBC) se ha estimado en ms de 3 millones de aos. Por tanto,
es muy probable que la TBC sea la enfermedad infecciosa ms antigua de la humanidad,
adems de la ms prevalente. En Bolivia, el control de la tuberculosis se inicio a partir
del retorno de los excombatientes del Chaco (1938), donde hubo un disparo de las cifras
de casos por las extremas condiciones que los soldados vivieron durante la guerra.
La tuberculosis (TB) sigue siendo un importante problema sanitario a escala
mundial. La cifra estimada de nuevos casos en 2012 fue de 8,6 millones, y 1,3 millones
murieron por esta causa (entre ellos 320 000 seropositivos para el VIH)
.1
El nmero de
muertes por TB es inaceptablemente elevado, dado que la mayora de ellas son
evitables
7
. A nivel mundial, en 2012, los datos de las encuestas sobre la
farmacorresistencia y la vigilancia continua de los casos de TB notificados indican que
el 3,6% de los nuevos casos de TB y el 20% de los tratados de TB con anterioridad
tenan TB-MR. En 2010 se registraron en el pas 8.533 casos diagnosticados, de los
cuales 7.860 son nuevos y 673 de retratamiento de la enfermedad. Se calcula que la
poblacin enferma con tuberculosis es de 10.000 habitantes. Segn datos de la OPS en
Bolivia el 4.9% de personas con tuberculosis abandona el tratamiento.
La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium
tuberculosis que histolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas
1
su
transmisin es directa, de persona a persona. Hace referencia a una tuberculosis,
usualmente pulmonar, que presenta bacilos resistentes a uno o ms frmacos
antituberculosos, y cuando esa resistencia es para la Isoniazida y la Rifampicina, las
ms eficaces, se habla de multirresistencia
9
. La resistencia simultnea a la rifampicina y
a la isoniacida, las drogas antituberculosas ms potentes se asocia a un mal pronstico y
ha sido denominada Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente (TB-MDR) podemos definir
varios grados de resistencia Resistencia Natural, Resistencia Primaria, Resistencia
Secundaria o Adquirida, Resistencia Transitoria. El mecanismos por el cual se


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producen resistencia es debido a mutaciones al azar preexistentes en las poblaciones de
bacilos, as se puede afirmar que las mismas no son secundarias a la exposicin de los
medicamentos.
factores determinantes de la no adherencia al tratamiento estn relacionados con
la condicin socioeconmica que caracteriza el acceso a la satisfaccin de necesidades
bsicas y el ambiente familiar, hbitos personales, la ocupacin laboral, y la percepcin
del riesgo, la historia natural de la enfermedad y la aplicacin de medicamentos, as
como el acceso a la educacin formal.
Los nuevos productos diagnsticos, medicamentos y vacunas son cruciales para poner
fin a la epidemia mundial de TB. Para ayudar a poner fin a la epidemia mundial de TB se
necesitan tratamientos breves, eficaces y bien tolerados para la infeccin latente por
Mycobacterium tuberculosis, una prueba de diagnstico en el lugar de consulta y una
vacuna posexposicin que sea efectiva.
Para prevenir la resistencia a los medicamentos se recomienda abordar la TB-
MR como una crisis de salud pblica, aumentar la financiacin para eliminar todo
dficit de recursos y Administrar esquemas de tratamiento normados y diferenciados
(segn la categora del paciente). La atencin en salud debe ser: efectiva, oportuna,
segura, eficiente, equitativa y centrada en el paciente.















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II. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Revisar y describir la enfermedad bien como los factores que inciden en
las causas de MDR y abandono del tratamiento de tuberculosis pulmonar.


2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Revisar y describir, conceptualizar la TB MDR.
Revisar y describir la epidemiologia en el mbito mundial, nacional y local.
Revisar y describir causas o factores para el abandono del tratamiento.
Revisar y describir las propuestas actuales para el enfrentamiento de la
problemtica.




















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III. JUSTIFICACIN

El trabajo seala la importancia del tema de la adherencia al tratamiento de la
tuberculosis asociado al incremento el incremento de la TB pulmonar (TB) resistente a
los dos medicamentos principales de primera lnea, isoniazida y rifampicina, TB
multirresistente (TB-MDR).
Se consider necesario llevar a cabo este estudio, con el fin de describir los
factores asociados y los avances de la investigacin cientfica sobre la adherencia a
tratamiento desde la perspectiva del enfoque del riesgo, en este sentido se analizan la
importancia de los determinantes individuales de los pacientes que definen su
trayectoria social y vulnerabilidad ante contextos sociales.
























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IV. MATERIALES Y METODO.

El presente estudio cientfico, descriptivo es un trabajo de revisin bibliogrfica del sobre
Adherencia y causas de abandono al tratamiento de pacientes multidroga resistente -
MDR.
A partir de recursos informatizados se realizo revisin bibliogrfica de artculos
cientficos, libros electrnicos (Farreras Rosman y Harrison online) y manuales de
conducta y tratamiento. Se realiz una bsqueda sistemtica en la base de datos de la
biblioteca americana de medicina (Pubmed), Por otra parte, se utiliz el buscador
Google acadmico para la bsqueda de otros trabajos no indexados en Pubmed.
Los datos epidemiolgicos a nivel mundial se estimo por website de la OPS y
OMS.
Para datos locales de pando se verifico los datos en sector responsable del
programa de tuberculosis en cobija.
Trabajo de campo no fueran aplicados ya que en el mbito de Porvenir no se
presentan casos registrados de pacientes MDR. No se delimito un Universo de muestra
con la justificativa de que igual forma no hay registros pactes MDR en Porvenir y no
hay dicha exigencia en la normativa del formato de monografa propuesta por el SEDES
bien como los anexos que consta de carcter opcional.
El presente estudio se detuvo en la revisin de bibliografas actualizadas de todo
el aspecto clnico los factores predisponentes u causantes, enfoque epidemiolgico,
conceptualizacin. Elementos considerados de gran importancia para mi formacin acadmica
para una aplicacin prctica futura.












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V. MARCO TERICO CONCEPTUAL

5.1. Aspectos generales de la tuberculosis

5.1.1. Breve recuerdo histrico
La antigedad del bacilo de la tuberculosis (TBC) se ha estimado en ms de 3
millones de aos. Por tanto, es muy probable que la TBC sea la enfermedad infecciosa
ms antigua de la humanidad, adems de la ms prevalente. A pesar de ello, todava
constituye un importante problema de salud pblica y desafortunadamente dista mucho
de poder ser erradicada. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en
restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan
aproximadamente del ao 2400 a.C1. El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra
A New Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la
tuberculosis podra ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo,
podra generar los signos y sntomas de la enfermedad. Fue Robert Koch, en 1882, al
utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al "enemigo
oculto". Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin
prolifer la aparicin de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado,
aislar a los enfermos de la poblacin general interrumpiendo la cadena de transmisin
de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curacin con la buena alimentacin y
el reposo. Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de
la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en
la que el curso de la enfermedad poda ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar
el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la isoniacida Ello hace que la tuberculosis
se convierta en una enfermedad curable en la mayora de los casos.
En Bolivia, el control de la tuberculosis se inicio a partir del retorno de los
excombatientes del Chaco (1938), donde hubo un disparo de las cifras de casos por las
extremas condiciones que los soldados vivieron durante la guerra. En 1970 se emitieron
las primeras normas en el pas con estndares internacionales. Todas las actividades se
integraron a la asistencia del primer nivel de atencin (postas y centros de salud), en un
plan nacional de lucha contra la tuberculosis.
Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2011-2015, presentado por la
Alianza Alto a la Tuberculosis en octubre del 2010.


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5.2. Epidemiologa
La tuberculosis (TB) sigue siendo un importante problema sanitario a escala
mundial. La cifra estimada de nuevos casos en 2012 fue de 8,6 millones, y 1,3 millones
murieron por esta causa (entre ellos 320 000 seropositivos para el VIH).
1
El nmero de
muertes por TB es inaceptablemente elevado, dado que la mayora de ellas son
evitables
7
. A nivel mundial, en 2012, los datos de las encuestas sobre la
farmacorresistencia y la vigilancia continua de los casos de TB notificados indican que
el 3,6% de los nuevos casos de TB y el 20% de los tratados de TB con anterioridad
tenan TB-MR. Los mayores niveles de TB-MR se encuentran en Europa Oriental y
Asia Central, donde hay pases en los que ms del 20% de los nuevos casos de TB y
ms del 50% de los casos tratados de TB con anterioridad tienen TB-MR
7
.
En 2012 se detectaron 94 000 pacientes candidatos al tratamiento de la TB-MR:
84 000 con TB-MR confirmada (es decir, con resistencia tanto a la rifampicina, el
antituberculoso ms potente, como a la isoniazida), ms 10 000 con resistencia a la
rifampicina detectada con la prueba Xpert MTB/RIF. Esto representa un aumento del
42% en el nmero de casos detectados candidatos a ese tratamiento, en comparacin
con 2011. Los mayores incrementos entre 2011 y 2012 se produjeron en la India,
Sudfrica y Ucrania. Un poco ms de 77 000 personas con TB-MR comenzaron un
tratamiento de segunda lnea en 2012, lo que equivale al 82% de los 94 000 casos
nuevos detectados en todo el mundo que eran candidatos a ese tratamiento. El dficit de
cobertura teraputica de los casos detectados fue mucho mayor en algunos pases,
especialmente en la Regin de frica (el tratamiento solo se inici en el 51%), y
aument en China, Pakistn y Sudfrica. A finales de 2012 se haba notificado al menos
un caso de TB ultrarresistente en 92 pases. Por trmino medio, se estima que el 9,6%
de los casos de TB-MR tienen TB ultrarresistente.
A nivel mundial, solo el 48% de los pacientes con TB-MR en la cohorte de casos
detectados en 2010 fueron tratados con xito, hecho que refleja altas tasas de mortalidad
y de prdida de contacto durante el seguimiento. En 34 de 107 pases se logr una tasa
de xito teraputico del 75% o ms en los pacientes con TB-MR.

5.2.1. Datos en Bolivia.
En 2010 se registraron en el pas 8.533 casos diagnosticados, de los cuales 7.860
son nuevos y 673 de retratamiento de la enfermedad. Se calcula que la poblacin


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enferma con tuberculosis es de 10.000 habitantes. Segn datos de la OPS en Bolivia el
4.9% de personas con tuberculosis abandona el tratamiento. La mayor cantidad de
enfermos con tuberculosis en el pas se diagnostico en el departamento de Santa Cruz,
con 3.075 casos; le sigue La Paz, con 2.245 pacientes, y Cochabamba con 1.234
afectados. En el resto de los departamentos la poblacin no sobrepasa los 400 casos.
Desde 2004 a 2010 se diagnosticaron 257 pacientes drogorresistentes en todo el
pas; solo 102 iniciaron tratamiento, el resto aun no fue captado por los centros de salud.
La tasa de abandono y las transferencias desconocidas muestran que los
establecimientos de salud aun tienen dificultad en lograr la adherencia al tratamiento y
seguimiento de los pacientes una vez diagnosticados. Si en el esquema 1 de
tratamiento cada paciente con tuberculosis le cuesta 200 bolivianos al Estado, en el caso
de los drogorresistentes se requieren 32 mil bolivianos para el tratamiento de cada
paciente, y muchos de ellos rechazan la cura porque los medicamentos son muy fuertes
y provocan reacciones gstricas, hepticas y drmicas, entre otras, explica la OPS.
Adems, la persona diagnosticada como drogorresistentes pasa por una serie de
complicaciones antes del inicio del tratamiento, porque debe someterse a una serie de
exmenes previos de laboratorio como las de funcin heptica, embarazo, hemograma
completo, glicemia, urea, Creatinina, audiometra de base, entre otros. Esto para
verificar que el paciente se encuentra en buenas condiciones al iniciar un nuevo
tratamiento.
Segn los datos de 2014 hasta el momento en el departamento de Pando
tenemos 12 personas diagnosticadas con tuberculosis e de esos 4 son pacientes MDR.
En porvenir actualmente existen 4 casos de tuberculosis pulmonar no habiendo casos
registrados de resistencia o abandono del tratamiento.

5.3. Conceptos y definiciones

5.3.1. Tuberculosis
La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium
tuberculosis que histolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas
1
. La
tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana crnica de distribucin mundial.
Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar
prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano.


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Es producida por cuatro microorganismos de la familia de las micobacterias,
Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotpica y
genticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiolgica,
ya que los otros raramente producen enfermedad en el humano.
Por definicin, la TB pulmonar es la afeccin del tracto respiratorio por M.
tuberculosis, la principal y ms comn forma de la afeccin y para efectos
epidemiolgicos, la nica capaz de contagiar a otras personas. M. tuberculosis,
descubierto por Robert Koch en 1882
5
y tambin llamado por ello el bacilo de Koch, es
un bacilo delgado, inmvil, de cuatro micras de longitud media, aerobio obligado, que
se tie de rojo por la tincin de Ziel-Neelsen. Debido a la coraza lipdica de su pared, lo
hace resistente a la decoloracin con cido y alcohol, de ah el nombre de bacilos cido-
alcohol resistentes (BAAR)
6
. Su transmisin es directa, de persona a persona. Por su
lento crecimiento, con un tiempo de generacin de 20 a 24 horas, requiere varias
semanas antes de que sus colonias sean visibles en medios artificiales y llegue a
producir sntomas.

5.3.2. Tuberculosis resistente
Definicin.- Hace referencia a una tuberculosis, usualmente pulmonar, que
presenta bacilos resistentes a uno o ms frmacos antituberculosos, y cuando esa
resistencia es para la Isoniacida y la Rifampicina, las ms eficaces, se habla de
multirresistencia
9
.
La resistencia simultnea a la rifampicina y a la isoniacida, las drogas
antituberculosas ms potentes se asocia a un mal pronstico y ha sido denominada
Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente (TB-MDR). La OMS estima que actualmente ms
de un 3% de pacientes tuberculosos que no han sido previamente tratados tienen bacilos
multirresistentes, cifra que llega al 15% en los antes tratados. Se calcula que alrededor
de 50 millones de personas ya estn infectadas en el mundo con bacilos TB-MDR. La
distribucin de estos casos tiene grandes variaciones regionales; la mitad de ellos est
en China, Rusia e India.
Generalmente la multirresistencia es consecuencia de una resistencia adquirida,
y excepcionalmente se observa en nuevos casos (resistencia inicial). Cuando la
resistencia es a frmacos de segunda lnea, de los cuales estn incluidos 2 o mas
inyectables se habla de Tuberculosis extremadamente resistente. El esquema de manejo


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de una multirresistencia es una mezcla de frmacos de 1 y 2 lnea, y especialmente de
los datos recolectados al paciente sobre tratamientos anteriores, de la experiencia del
especialista mdico sobre el tema y de las pruebas de sensibilidad a los frmacos.
Reconociendo la gravedad que significa para un paciente tuberculoso, no recibir los
grandes beneficios de la Isoniacida y la Rifampicina, an as, el arsenal medicamentoso
con efecto sobre el bacilo es amplio para intentar una cura
9
.

5.3.3. Tipos de Resistencia
Resistencia Natural.- Es aquella que presenta las cepas salvajes de
Mycobacterium tuberculosis como fruto de una multiplicacin continua, que hace que al
alcanzar un determinado nmero de bacilos surja una mutacin gentica en un bacilo
concreto, es decir que un paciente con TBP BAAR (+) (ms de 10.000 bacilos por ml de
esputo) siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos.
La resistencia natural no debera representar ningn problema para el
tratamiento cuando los esquemas son correctamente administrados.
Resistencia Primaria.- Se denomina as cuando un paciente que nunca recibi
tratamiento antituberculoso desarrolla una tuberculosis resistente a uno o mas
medicamentos, como producto del contagio de grmenes resistentes provenientes de un
portador de bacilos resistentes.
Resistencia Secundaria o Adquirida.- Se produce por un mal tratamiento
(monoterapia real o encubierta). Es producto de seleccin de mutantes resistentes, por
ejemplo, el tratamiento de pacientes con TBP BAAR (+) con un solo medicamento
eficaz, como la Rifampicina Isoniacida la administracin de frmacos
antituberculosos a un paciente portador de bacilos resistentes.
Los frmacos antituberculosos seleccionan los mutantes resistentes, no causan la
resistencia.
Resistencia Transitoria.- Es aquella que se puede encontrar al realizar un cultivo
aislado con crecimiento de escaso nmero de colonias (menos de 20) entre el segundo al
cuarto mes de tratamiento.
Se recomienda no suspender ni modificar el tratamiento por un resultado aislado
sin tener confirmacin de un nuevo cultivo positivo (ms de 20 colonias).




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5.3.4. Mecanismos que producen resistencia
El bacilo tuberculoso tiene tasas espontneas y predecibles de mutaciones
cromosmicas que le confieren resistencia a los agentes antimicrobianos, la mutacin es
producida por mutaciones cromosmicas aleatorias.
El surgimiento de la resistencia a las drogas se produce debido a mutaciones al
azar preexistentes en las poblaciones de bacilos, as se puede afirmar que las mismas no
son secundarias a la exposicin de los medicamentos.
La posibilidad de mutaciones espontneas que causen resistencia a 2 drogas
antituberculosas como isoniacida y rifampicina es altamente improbable ya que, por
ejemplo, este fenmeno se puede producir en 108 a 109 replicaciones bacterianas para
cada uno de los medicamentos, por lo que para los 2 se necesitaran 1016 replicaciones
y aun los pacientes con tuberculosis cavitaria extensa no albergan un nmero tan grande
de bacterias.5-7 Usualmente, los sitios de resistencia para frmacos individuales no
estn entrelazados por lo que la probabilidad de que se presenten espontneamente
cepas mutantes con resistencia a ms de un frmaco es baja. De lo anteriormente
expuesto podemos inferir que la multirresistencia es un problema creado por el hombre,
ya sea el mdico o el paciente, y se presenta en las siguientes circunstancias:
insuficiente nmero de agentes activos en un tratamiento, monoterapia, ingestin
errtica de las drogas, dosis subptima, omisin de uno o ms de los agentes prescritos
y pobre absorcin de los medicamentos.
Por tal motivo, los bacilos resistentes a un producto determinado pueden ser
eliminados si se emplean 2 o ms frmacos, pues es factible que al menos sea
susceptible a uno de ellos. Adems, se sabe que la incidencia de mutantes dentro de una
poblacin bacilar vara para los diferentes frmacos. Un problema especial, por su
gravedad y letalidad, lo constituye la aparicin y extensin de tuberculosis originada por
bacilos multirresistentes, aunque haya o no resistencia otros frmaco. La mayora de la
TB resistente resulta como consecuencia de tratamientos inadecuados o de poco
compromiso con la terapia antituberculosa, y algunas veces emerge a partir de
reinfeccin exgena de pacientes con inmunosupresin profunda inducida por el VIH
que ya estn recibiendo tratamiento para una enfermedad sensible a la terapia . Los
bacilos resistentes se transmiten de igual manera y con igual potencial de patogenicidad
que los microorganismos sensibles, aunque se ha reportado que los pacientes VIH


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positivos poseen ms bacilos en el esputo que los VIH negativos, aunque otros estudios
contradicen estos hallazgos.


5.4. Factores que condicionan a la adherencia y abandono al tratamiento de
la TB-MDR
Los temas que ms sobresalen en los estudios de casos consideran un conjunto
de caractersticas personales de los pacientes que se han observado en la prctica
concreta como factores determinantes de la no adherencia al tratamiento. Se han
estudiado aspectos relacionados con la condicin socioeconmica que caracteriza el
acceso a la satisfaccin de necesidades bsicas y el ambiente familiar, hbitos
personales, la ocupacin laboral, y la percepcin del riesgo, la historia natural de la
enfermedad y la aplicacin de medicamentos, as como el acceso a la educacin formal.
Estos elementos, en su conjunto, explican la trayectoria social del paciente tuberculoso
que se enfrenta a esquemas de tratamiento muy exigentes en cuanto dosis, duracin y
efectos secundarios
11
. La no adherencia al tratamiento contribuye directamente en la
prevalencia y en la sostenibilidad del riesgo de transmisin. La importancia
epidemiolgica de esta situacin es evidente no solo por su repercusin en el riesgo de
enfermar de la poblacin, sino por la gravedad que significa la problemtica de las
multirresistencias a frmacos.

5.4.1. Socioeconmico
En algunas investigaciones desarrolladas en Amrica Latina, que se han referido
a los problemas de adherencia al tratamiento tuberculoso, se destaca la pertenencia de
los pacientes a grupos familiares de escaso ingreso socioeconmico. En algunos casos
se evidenci la existencia de una economa familiar que no llega a cubrir sus
necesidades bsicas.
12

El problema del abandono del tratamiento se presenta cuando el paciente es la
persona responsable del ingreso econmico y no tiene la propiedad de los medios de
produccin, como el caso de los asalariados, vendedores ambulantes, albailes, mujeres
solteras con hijos, amas de casa, choferes y jornaleros agrcolas, que fueron quienes
encontraron mayor dificultad para recibir el tratamiento contra la tuberculosis. A pesar
de que se sospechan diferencias de gnero en la adherencia al tratamiento, no se han
encontrado referencias explcitas sobre hallazgos en las investigaciones revisadas.


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Las investigaciones realizadas en este campo confirman la importancia del tipo
de ocupacin laboral en el abandono del tratamiento; la enfermedad predomina en
personas cuyas ocupaciones principales son las de obreros, campesinos, servicio
domstico, amas de casa y desocupados.
13,14,15.

5.4.2. Socioculturales
Desde el punto de vista de los aspectos socioculturales, la investigacin de la
percepcin del riesgo de la enfermedad y la construccin de la racionalidad para su
prevencin y control resulta significativamente trascendente. En investigaciones
realizadas respecto a la percepcin de la enfermedad y el tratamiento, algunos pacientes
no conocan la duracin del tratamiento, por lo que la indagacin sobre abandonos se
realiz mediante preguntas sobre los medicamentos que haban tomado y el tiempo del
propio tratamiento. Algunos no recordaban los nombres de los medicamentos, pero s
saban que eran para la enfermedad. Otros no aceptaron haber abandonado el
tratamiento, justificando que slo siguieron las instrucciones del mdico.
16
Se ha
revelado que la escolaridad es un factor de riesgo para abandonar el tratamiento contra
la tuberculosis. Es decir en aquellos sujetos analfabetos o sin escolaridad alguna el
riesgo de abandonar el tratamiento es cinco veces mayor que los pacientes con primaria
o escolaridad superior.
17, 18


5.4.3. VIH/SIDA
La TB-MDR se asocia con frecuencia al VIH/SIDA, no porque el VIH tenga
mayor riesgo para desarrollar TB-MDR, sino porque ambas entidades requieren de
asistir con mayor frecuencia a establecimientos de salud donde la persona con VIH
corre mayor riesgo de infectarse con TB y de desarrollar la enfermedad. El diagnstico
de VIH/SIDA debe tenerse presente en todo paciente con TB y especialmente con TB-
MDR por la rpida evolucin de la enfermedad y el alto riesgo de muerte para el
paciente con VIH. Por ello se recomienda realizar prueba para el VIH en forma
sistemtica a todo paciente con TB.

5.4.4. Diabetes mellitus
La TB-MDR es frecuente en pacientes diabticos. Esta asociacin potencializa
los efectos adversos de los frmacos antituberculosos, especialmente la disfuncin renal


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y neuropatas perifricas. El uso de la Eth Pth puede condicionar dificultad en el
control adecuado de los niveles de glicemia, con la insulina. Se recomienda realizar
control laboratorial de la funcin renal y los niveles de potasio con mayor frecuencia.
En estos casos, se debe realizar terapia simultnea de ambas patologas y estos pacientes
debern ser evaluados y tratados de forma conjunta con mdico Endocrinlogo. En
pacientes de edad avanzada, diabticos y desnutridos o alcohlicos, se debe administrar
piridoxinajunto con la isoniacida, para prevenir el desarrollo de neuropata perifrica.
19


5.4.5. Embarazo
Lo ideal es, evitar el embarazo durante el tratamiento de la TBMDR. Antes de
iniciar el tratamiento con medicamentos antituberculosos de segunda lnea se
recomienda realizar una prueba de embarazo a toda mujer en edad frtil y durante el
mismo se debe ofrecer atencin de planificacin familiar. Los aminoglucsidos,
Capreomicina y Ethionamida/ Prothionamida estn contraindicados. En caso de
embarazo es aconsejable iniciar el tratamiento de la TB-MDR en el segundo trimestre
del embarazo; si la gravedad de la paciente lleva riesgo de perder la vida, iniciar de
forma inmediata. Estas pacientes, deben realizar un control prenatal estricto. En caso de
embarazo durante la primera fase de tratamiento, se recomienda suspensin del
aminoglucsidos y manejo conjunto con mdico Gineco-obstetra. En mujeres
embarazadas, la isoniazida no es txica ni teratognica, la rifampicina y el etambutol
parecen ser tambin confiables pero la evidencia es incompleta, no debe usarse
estreptomicina y existe controversia del uso de la pirazinamida.
19


5.4.6. Lactancia
Durante la lactancia no est contraindicado realizar el tratamiento, debido a que
no est establecido el efecto txico para el lactante de mnimas dosis de los
medicamentos que se excretan en la leche. NO separar al lactante de la madre y
establecer medidas de bioseguridad.

5.4.7. TB-MDR infantil
La TB-MDR infantil se presenta como resultado de contacto con un caso ndice
o fuente de infeccin generalmente adulto con TB-MDR, estos casos en general son
paucibacilares. Por ello el esquema asignado ser igual al esquema del caso ndice. El


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seguimiento de estos casos es bsicamente clnico y el paso de primera a segunda fase
se realizar a los 6 meses si la evolucin clnica es favorable.
El tratamiento con medicamentos antituberculosos de segunda lnea, debe
dosificarse en funcin al kilogramo peso. Es importante el monitoreo mensual del peso
para realizar el ajuste del medicamento.

5.4.8. Insuficiencia renal
La dosis de medicacin debe ser ajustada de acuerdo al aclaramiento de la
creatinina, estos pacientes deben ser manejados de forma conjunta con el mdico
Nefrlogo.

5.4.9. Insuficiencia heptica
La Eth, la Pth y el PAS son medicamentos de segunda lnea potencialmente
hepatotxicos. La Pirazinamida y la Ethionamida se aconseja no utilizar en pacientes
con enfermedad heptica. Estos pacientes deben manejarse de forma conjunta con el
mdico Gastroenterlogo.

5.4.10. Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas.
Debe promoverse la abstinencia completa para evitar el abandono de tratamiento
y otras complicaciones. Estos pacientes deben ser evaluados y tratados por un
profesional Psiclogo Psiquiatra y obtener el apoyo de la familia e instituciones
relacionadas con estas patologas.

5.4.11. Trastornos afectivos o psicosis.
En general todos los pacientes y especialmente aquellos con antecedentes de
haber sido diagnosticados y tratados por transtornos afectivos (depresin o mana) o
psicticos (esquizofrenia) deben someterse a evaluacin psiquitrica inicial, con el fin
de establecer una lnea basal condicin psiquitrica individual, para una evaluacin
comparativa, en caso de surgir sntomas psiquitricos nuevos.
El uso de la Cicloserina no est contraindicada de forma absoluta, en pacientes
psiquitricos, aunque los efectos adversos tienen mayor prevalencia en estos y no deben
modificarse las dosis requeridas por peso.


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Estos pacientes deben ser manejados en forma conjunta con el mdico
psiquiatra.

5.4.12. Reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA)
Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea producen ms reacciones
adversas que los medicamentos antituberculosos de primera lnea. Antes de comenzar el
tratamiento, se debe explicar al paciente sobre las posibles reacciones adversas, para la
identificacin y tratamiento oportuno de las mismas. Las reacciones adversas ms
comunes consisten en intolerancia digestiva (nauseas, vmitos, dolor epigstrico),
transtornos hepticos (ictericia, vmitos biliosos, dolor en hipocondrio derecho) y
alteraciones cutneas (rash, prurito, lesiones nodulares, ppulovesiculares), transtornos
de la conducta (depresin, ansiedad, insomnio, irritabilidad).

5.4.13. Contraconceptivos
La rifampicina interacta con las pldoras anticonceptivas y por lo tanto
disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que tome anticonceptivos
debe utilizar mtodos alternativos de anticoncepcin mientras utilice rifampicina.

5.5. Prevencin de la resistencia
Para prevenir la resistencia a los medicamentos se recomienda:
Abordar la TB-MR como una crisis de salud pblica. Esto requerir voluntad
poltica de alto nivel y liderazgo, as como una mayor colaboracin entre los asociados,
tales como las autoridades de reglamentacin farmacutica, los donantes, los
organismos tcnicos, la sociedad civil y la industria farmacutica.
Acelerar la respuesta a la TB/VIH. La principal prioridad consiste en aumentar
la cobertura del TAR para los pacientes con TB VIH-positivos, acercndola a la meta
del 100%. La segunda prioridad es la ampliacin de la cobertura de la profilaxis de la
TB entre las personas con VIH.
Aumentar la financiacin para eliminar todo dficit de recursos.
Garantizar la adopcin rpida de innovaciones. La adopcin rpida de nuevas
herramientas y estrategias para un mejor diagnstico, tratamiento y prevencin de todas
las formas de TB se puede acelerar mediante la investigacin operativa especfica de
cada pas y el traslado de los resultados a las polticas y la prctica.


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Administrar esquemas de tratamiento normados y diferenciados (segn la
categora del paciente).
Cumplir con las normas nacionales del Programa.
Observar la toma de medicamentos antituberculosos en los servicios de salud.
Emplear asociaciones de frmacos en la misma tableta y administrar las dosis en
una sola toma.
Los enfermos con BAAR(+) que han sido tratados previamente durante ms de
un mes, deben ser considerados como potenciales portadores de bacilosresistentes a uno
o ms medicamentos.
La atencin en salud debe ser: efectiva, oportuna, segura, eficiente, equitativa y
centrada en el paciente.

5.6. Nuevas estrategias
Los nuevos productos diagnsticos, medicamentos y vacunas son cruciales para
poner fin a la epidemia mundial de TB.
Hay ms de 50 empresas que participan en el desarrollo de nuevas pruebas
diagnsticas.
Hay 10 antituberculosos nuevos o reutilizados para este fin que se encuentran en
las ltimas fases de desarrollo clnico. A finales de 2012, la bedaquilina se convirti en
el primer nuevo frmaco antituberculoso aprobado en 40 aos. En junio de 2013, la
OMS public una gua provisional para su uso en el tratamiento de la TB-MR.
Hay 10 vacunas para la prevencin de la TB y dos vacunas inmunoteraputicas
en fase de desarrollo. A principios de 2013 se publicaron los resultados de un estudio
demostrativo preliminar de fase IIb de una de las vacunas preventivas candidatas.
Aunque la eficacia no era superior a la de la BCG por s sola, el estudio demostr la
viabilidad de los ensayos clnicos sobre nuevas vacunas antituberculosas en entornos
con gran carga de TB.
Para ayudar a poner fin a la epidemia mundial de TB se necesitan tratamientos
breves, eficaces y bien tolerados para la infeccin latente por Mycobacterium
tuberculosis, una prueba de diagnstico en el lugar de consulta y una vacuna
posexposicin que sea efectiva.




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VI. CONCLUSIONES
Segn los datos de 2014 hasta el momento en el departamento de Pando
tenemos 12 personas diagnosticadas con tuberculosis e de esos 4 son pacientes MDR.
En porvenir actualmente existen no hay registro de paciente MDR o abandono del
tratamiento en lo que no se observa como una problemtica presente en el departamento
de Pando justificado por el bajo ndice de casos registrados de TB.
A los pocos aos empez a hacerse evidente una de las grandes limitaciones del
tratamiento en mundo y el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas.
Hoy con ms conocimiento de las bases bacteriolgicas de la quimioterapia,
sabemos que la monoterapia directa o encubierta es la principal responsable de este
fenmeno. A pesar de nuestros conocimientos actuales, este fenmeno, derivado del mal
uso de los medicamentos, se ha ido agravando progresivamente.
Entendido lo anterior, se recomienda y hace evidente una organizacin de salud
que se comprometa con su comunidad a prestar servicios de alta calidad tiene que
gestionar todas y cada una de las dimensiones de la calidad esbozadas y demostrar,
mediante indicadores confiables, es decir, vlidos y precisos, que la atencin brindada a
sus usuarios cumple con ser efectiva, oportuna, segura, eficiente, equitativa y centrada
en el paciente, y que su equipo humano es competente, tal como se defini.
1. El Compromiso poltico para garantizar una financiacin aumentada y sostenida.
2. Legislacin, planificacin de recursos humanos, gestin y formacin recursos
humanos.
3. La Deteccin de casos mediante pruebas bacteriolgicas de calidad garantizada.
4. Fortalecimiento de los laboratorios de TB, vigilancia de la farmacorresistencia.
5. Tratamiento normalizado, con supervisin y apoyo al paciente.
6. Sistema eficaz de suministro y gestin de los medicamentos
7. Disponibilidad y gestin de antituberculosos, Servicio Farmacutico Mundial.
8. Supervisin y apoyo al paciente implementar servicios asistenciales a los
pacientes con TB deben identificar y resolver los factores que pueden hacer que el
paciente interrumpa o abandone el tratamiento. El tratamiento supervisado, que puede
tener que incluir la observacin directa del tratamiento (DOT), ayuda al paciente a
tomar los medicamentos de forma regular y a completar el tratamiento, logrando as la
curacin y evitando la aparicin de farmacorresistencia. La supervisin debe ser
adaptada al contexto y a las necesidades del paciente, y tiene por objetivo garantizar la


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observancia por parte tanto de los profesionales sanitarios (quienes deben prestar un
asistencia y un apoyo adecuados) como de los pacientes (quienes deben tomar el
tratamiento con regularidad). Dependiendo de las condiciones locales, la supervisin
puede efectuarse en un centro de salud, en el lugar de trabajo, en la comunidad o en el
domicilio del paciente, y debe ser llevada a cabo por alguien que sea aceptable para el
paciente, est formado para ello y sea supervisado por los servicios de salud.
9. Mejora del acceso al tratamiento adoptando medidas adaptadas al entorno local
para identificar y resolver los obstculos fsicos, financieros, sociales y culturales, as
como del sistema de salud, al acceso a los servicios de tratamiento de la TB. Debe
prestarse especial atencin a los grupos de poblacin ms pobres y vulnerables. Entre
las medidas que se pueden adoptar se encuentran la ampliacin de los puntos de
tratamiento en las zonas rurales y urbanas ms pobres, la participacin de los
profesionales sanitarios que trabajan cerca del lugar de residencia del paciente, la
gratuidad o amplia subvencin de los servicios, la prestacin de apoyo psicolgico y
legal, la solucin de los problemas de gnero, la mejora de las actitudes del personal y la
realizacin de actividades de comunicacin y sensibilizacin.
10. El suministro de medicamentos antituberculosos de calidad es
fundamental para el control de la TB. Para ello es imprescindible disponer de un sistema
de suministro y gestin de los medicamentos. Debe existir un sistema fiable de
adquisicin y distribucin de todos los antituberculosos esenciales a todos los centros
sanitarios. Debe haber una legislacin relacionada con la reglamentacin farmacutica,
y se debe supervisar el uso de los antituberculosos por todos los prestadores de
asistencia sanitarios. La utilizacin de combinaciones de dosis fijas de biodisponibilidad
demostrada y los envases innovadores, como los kits para los pacientes, puede ayudar a
mejorar la logstica del suministro de medicamentos, as como su administracin, a
fomentar la observancia del tratamiento y a evitar la aparicin de farmacorresistencia.
11. Abordar la TB-MR como una crisis de salud pblica. Esto requerir
voluntad poltica de alto nivel y liderazgo, as como una mayor colaboracin entre los
asociados, tales como las autoridades de reglamentacin farmacutica, los donantes, los
organismos tcnicos, la sociedad civil y la industria farmacutica.
12. La atencin en salud debe ser: efectiva, oportuna, segura, eficiente,
equitativa y centrada en el paciente.



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VII. BIBLIOGRAFA

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