Dor Pós Operatória

Dor Ps-Operatria
Dor Ps-Operatria
Editores - Autores
Ismar Lima Cavalcanti
J udymara Lauzi Gozzani
Co-Editores - Autores
Antnio Argolo Sampaio Filho
Onofre Alves Neto
J oo Batista Santos Garcia
SBA
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Rio de J aneiro
2004
Responsvel
Pedro Thadeu Galvo Vianna
Editores - Autores
Ismar Lima Cavalcanti
Judymara Lauzi Gozzani
Co-Editores - Autores
Antnio Argolo Sampaio Filho
Onofre Alves Neto
J oo Batista Santos Garcia
Editorao Eletrnica
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Wellington Lus Rocha Lopes
Capa
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Rodrigo Matos
Mercedes Azevedo
J os Bredariol J r
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Ficha catalogrfica
D693d Dor Ps-Operatria
Rio de J aneiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA,
2004.
426 p. ; 21cm. ; ilust.
ISBN 85-98632-01-5
Vrios colaboradores.
1. Dor. 2. Anestesi a. I . Soci edade Brasi l ei ra de
Anestesiologia. II. Cavalcanti, Ismar Lima. III. Gozzani,
J udymara Lauzi. IV. Sampaio Filho, Antnio Argolo. V. Alves
Neto, Onofre. VI. Garcia, J oo Batista Santos.
CDD - 617-96
DIRETORIA
Presidente
Dr. Pedro Thadeu Galvo Vianna
Vice-Presidente
Dr. Roberto Bastos da Serra Freire
Secretria Geral
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Tesoureiro
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Diretor do Depto Cientfico
Dr. Ismar Lima Cavalvanti
Diretor do Depto Administrativo
Dr. J oo Aurlio Rodrigues Estrela
Diretor do Depto Defesa Profissional
Dr. J urandir Coan Turazzi
Sociedade Brasileira
de Anestesiologia
EDITORES
ISMAR LIMA CAVALCANTI, TSA/SBA
Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP
Responsvel pelo CET-SBA do Hospital Geral de Nova Iguau
Diretor do Departamento Cientfico da Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA
Certificado de rea de Atuao em Dor pela SBA/AMB
J UDYMARA LAUZI GOZZANI, TSA/SBA
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia
Co-editores
ANTNIO ARGOLO SAMPAIO FILHO, TSA/SBA
Presidente do Comit de Dor da SBA;
Professor Adjunto de Anestesiologia da Universidade Federal da Bahia
ONOFRE ALVES NETO, TSA/SBA
Professor Adjunto de Anestesiologia Faculdade de Medicina, UFG, Goinia
Doutor em Medicina UnB
Responsvel pelo CET-SBA do Hospital das Clnicas de Goinia-GO
Membro do Comit de Dor da SBA
Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor SBED
J OO BATISTA SANTOS GARCIA, TSA/SBA
Certificado de rea de Atuao em Dor pela SBA/AMB,
Professor Doutor da Disciplina de Anestesiologia da Universidade Federal do Maranho,
responsvel pelo Ambulatrio de Dor do HUUFMA.
CARLOS EDUARDO LOPES NUNES,
TSA/SBA
Presidente da SAERJ
Co-Responsvel do CET do Andara.
DURVAL CAMPOS KRAYCHETE, TSA/SBA
Prof. Assistente Anestesiologia. Coordenador
Ambulatrio de Dor - Universidade Federal da
Bahia: Doutorando em Medicina e Sade.
EDUARDO DA SILVA FERREIRA, TSA/SBA
Membro do Servio de Anestesia do Instituto
Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL/MS).
ELAINE APARECIDA FELIX FORTIS,
TSA/SBA
Professora Doutora do Departamento de Cirur-
gia da Faculdade de Medicina (FAMED) da
UFRGS. Coordenadora dos Cuidados Ps-
Anestsicos e Tratamento do Dor Aguda (CPA)
do Servio de Anestesia do HCPA.
GUILHERME ANTONIO MOREIRA DE
BARROS
Mdico Anestesiologia Especialista em Terapia
Antlgica e Cuidados Paliativos do Departamen-
to de Anestesiologia da Faculdade de Medicina
de Botucatu, UNESP.
IRIMAR DE PAULA POSSO, TSA/SBA
Professor Associado do Departamento de Cirur-
gia da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo; Professor Titular de Anestesiolo-
gia da Universidade de Taubat;
Supervisor da Equipe de Controle da Dor da
Diviso de Anestesiologia do HCFMUSP;
Mdico Anestesiologista do Hospital Israelita
Albert Einstein.
J OO VALVERDE FILHO, TSA/SBA
Anestesiologista do Servios Mdicos de
Anestesia de So Paulo; Responsvel pelo CET
do Hospital Srio e Libans; Certificado de
rea de Atuao em Dor pela SBA/AMB.
J OS ABELARDO GARCIA DE MENESES
Anestesiologista, Membro do Servio Mdico
de Anestesia de Salvador SEMAS, das Socie-
dades Brasileiras de Anestesiologia SBA e de
Biotica SBB
Secretrio Geral do Sindicato dos Mdicos no
Estado da Bahia SINDIMED
Corregedor do Conselho Regional de Medicina
do Estado da Bahia CREMEB
J OS REINALDO CERQUEIRA BRAZ,
TSA/SBA
Professor Titular do CET/SBA do Departamen-
to de Anestesiologia da FMB - UNESP
LUIS ANTONIO DOS SANTOS DIEGO,
TSA/SBA
Membro da Comisso Examinadora do Ttulo
Superior em Anestesiologia,
Chefe do Servio de Anestesia do Instituto
Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL/
MS);
Mdico Anestesiologista do Hospital So
Vicente de Paulo (HSVP)
LINO LEMONICA, TSA/SBA
Professor Doutor do Departamento de
Anestesiologia da Faculdade de Medicina de
Botucatu, UNESP. Certificado de rea de
Atuao em Dor pela SBA/AMB.
LUIZ FERNANDO DE OLIVEIRA, TSA/SBA
Professor Titular de Anestesiologia da Faculda-
de de Cincias Mdicas da UERJ
Livre-Docente em Anestesiologia e Farmacolo-
gia pela UFRJ
Membro da Clnica da Dor do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto da UERJ
Certificado de rea de Atuao em Dor pela
SBA/AMB.
MARCELO LUIS ABRAMIDES TORRES,
TSA/SBA
Docente da Faculdade de Medicina da USP
Anestesiologista da Maternidade Pr Matre
Paulista
Membro do Conselho Editorial da RBA
COLABORADORES
MRCIO PINHO, TSA/SBA
Responsvel pelo CET do Servio de
Anestesiologia do Hospital da Polcia Militar
e Membro do Comit de Obstetricia da SBA
MARCIUS VINCIUS M. MARANHO,
TSA/SBA
Professor de Farmacologia da Universidade de
Pernambuco (UPE)
Co-Responsvel pelo CET do Hospital da Res-
taurao e Hospital Getlio Vargas
Membro do Comit em Anestesia
Cardiovascular e Torcica/SBA
Chefe do Servio de Anestesiologia do Hospital
Universitrio Osvaldo Cruz
MARCOS HENRIQUE MANZONI, TSA/SBA
Chefe da Clnica de Dor do Hospital dos Servi-
dores do Estado (HSE); Coordenador do Comi-
t de tica em Pesquisa do HSE
MIRIAM S. MENEZES
Responsvel pelo CET Prof. Manoel Alvarez
UFSM; Doutora em Anestesiologia pela
UNIFESP, Certificado de rea de Atuao em
Dor pela SBA/AMB
PAULA MRCIA COELHO GOMES DO
AMARAL
Mdica Anestesiologista do Hospital So
Rafael: Supervisora do Ambulatrio de Dor da
Universidade Federal da Bahia
PAULO SERGIO GOMES LAVINAS, TSA/SBA
Responsvel pelo CET do INCA/RJ , Chefe do
Servio de Anestesiologia do INCA/RJ
RAMIRO J OAQUIM DE CARVALHO
J UNIOR
Mdico Anestesiologista do Servios Mdicos
de Anestesia de So Paulo
RICARDO VIEIRA CARLOS, TSA/SBA
Anestesiologista do Instituto da Criana do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP e Maternidade Pr Matre Paulista
RIOKO KIMIKO SAKATA
Profa Adjunto e Responsvel pelo Setor de Dor
da Disciplina de Anestesiologia,
Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM
ROBERTO MONCLS ROMANEK, TSA/SBA
Mdico Assistente da Equipe de Anestesia do
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clnicas da FMUSP; Instrutor Co-
Responsvel pelo CET da Disciplina de Aneste-
siologia do Hospital das Clnicas da FMUSP;
Coordenador do Grupo de Analgesia Ps-Ope-
ratria do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clnicas da
FMUSP; Certificado de rea de Atuao em
Dor pela SBA/AMB; Mdico Anestesiologista
do Hospital Israelita Albert Einstein.
TLIO CSAR AZEVEDO ALVES, TSA/SBA
Professor Titular da Disciplina de Farmacologia
da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica
(EBMSP).Responsvel pelo CET/SBA da AOSID.
Coordenador do Curso de Ps-Graduao em
Terapia Antlgica e Cuidados Paliativos da
EBMSP.
VANESSA ALVES COSTA
Bolsista da Fundao de Amparo Pesquisa do
Estado da Bahia - FAPESB
WOLNEI CAUMO, TSA/SBA
Anestesiologista. Professor Doutor do Departa-
mento de Farmacologia do Instituto de Cincias
Bsicas da Sade (ICBS) da Universidade Fede-
ral do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordena-
dor dos Cuidados Ps-Anestsicos e Tratamento
do Dor Aguda (CPA) do Servio de Anestesia
do HCPA. Especialista em Tratamento de Dor e
Medicina Paliativa pela UFRGS.
PREFCIO
Prof. Dr. Pedro Thadeu Galvo Vianna
Presidente da SBA/2004
Fiquei muito honrado ao receber o convite para apresentar este
livro, com tema to atual. Durante o exerccio da anestesiologia, acom-
panhei a evoluo do tratamento da dor pos-opertoria e posso infor-
mar que houve enorme progresso nesta rea. No incio da minha car-
reira, a dor pos-opertoria era tratada como uma complicao me-
nor, e verifiquei ser freqente a prescrio de analgsicos no ps-ope-
ratrio, apenas, se necessrio. Nesse caso, era preciso que o paciente
sentisse dor intensa para que o medicamento fosse usado. Enquanto o
frmaco no fazia efeito, o paciente sentia dores lancinantes. Feliz-
mente, esse tempo j se foi e hoje a dor tratada de maneira cientfica,
usando-se a tecnologia e o conhecimento necessrio boa prtica da
medicina. Alm disso, a abolio da dor aguda pos-opertoria , atu-
almente, realizada por especialista no tratamento da dor aguda. A
meta do livro mostrar os avanos nesta rea. Para atingir esse alvo,
os temas desenvolvidos nos captulos so apresentados de modo cla-
ro, didtico e objetivo. Agora, podemos dizer, com satisfao, que o
tratamento da dor est nas mos do anestesiologista, que o especia-
lista nesse campo da medicina. Finalmente, cumprimentamos o De-
partamento Cientfico da SBA por essa iniciativa.
NDICE
Fisiopatologia da Dor ............................................................. 13
Farmacologia:
Anestsicos Locais............................................................. 39
Opiides ....................................................................... 55
Antiinflamatrios No-Hormonais (AINH) ................................ 81
Agonistas
2
-Adrenrgicos ................................................. 117
Avaliao da Dor ................................................................ 143
Vias e Mtodos de Administrao:
Vias de Administrao...................................................... 163
Mtodos ..................................................................... 181
Bloqueios Nervosos ......................................................... 193
Analgesia Preemptiva........................................................... 201
Condutas Analgsicas:
Cirurgia Ambulatorial....................................................... 215
Cirurgia Urolgica........................................................... 235
Cirurgia Ortopdica......................................................... 251
Cirurgia Torcica............................................................ 265
Cirurgia Obsttrica.......................................................... 289
Cirurgia Abdominal ......................................................... 309
Cirurgia Videolaparoscpica............................................... 337
Cirurgia Cardiovascular .................................................... 353
Procedimentos Teraputicos Invasivos ................................... 379
Cirurgia Ginecolgica....................................................... 397
tica no Tratamento da Dor Ps-Operatria ................................ 417
Fisiopatologia da Dor
* Certificado de rea de Atuao em Dor pela SBA/AMB
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia
At a dcada de 60, no sculo passado, a dor era considerada
uma resposta sensorial inevitvel leso tecidual. As outras dimen-
ses da experincia dolorosa, como componente afetivo, cognitivo,
diferenas genticas, ansiedade e expectativa, eram pouco valoriza-
das.
Nos ltimos anos, grandes avanos foram feitos na compreenso
dos mecanismos que so subjacentes dor e no tratamento de pessoas
que se queixam de dor. O papel dos fatores externos ao organismo foi
esclarecido.
Em 1965, a teoria de controle do porto de Melzack e Wall
enfatizava o mecanismo neurofisiolgico que controlava a percepo
de um estmulo nociceptivo, integrando a aferncia, o processo de
informao ascendente com a modulao descendente do encfalo.
Esta teoria porm no abrange as mudanas a longo prazo, que po-
J udymara Lauzi Gozzani,TSA/SBA*
14 Dor Ps-Operatria
dem ocorrer no sistema nervoso central, em resposta ao estmulo
nociceptivo.
Estudos fisiolgicos e comportamentais mostraram que a plas-
ticidade ou aprendizado desempenha papel fundamental no processo
doloroso.
Algumas situaes clnicas de pacientes com dor deixam claro
que o encfalo pode gerar dor na ausncia de impulsos perifricos
dos nociceptores ou da medula espinhal, por exemplo, na dor de mem-
bro fantasma.
A melhor definio de dor a proposta pela IASP (International
Association for the Study of Pain) onde a dor uma experincia emo-
cional, com sensao desagradvel, associada leso tecidual pre-
sente, potencial ou descrita como tal.
A existncia de muitos tipos de dor pode ser compreendida pela
identificao da nocicepo, da percepo dolorosa, do sofrimento e
comportamento doloroso. Subjacente a essas situaes clnicas, pode-
se identificar substrato anatmico, fisiolgico e psicolgico.
A nocicepo a deteco de leso tecidual por transdutores
especializados ligados a fibras dos nervos perifricos do tipo A delta e C.
Esses transdutores podem ser alterados por mudanas neurais
ou inflamatrias no seu meio ambiente mais prximo, tendo seu sinal
amplificado ou inibido.
A percepo dolorosa frequentemente desencadeada por est-
mulo nocivo, seja uma leso ou uma doena em tecido somtico ou
tecido nervoso, perifrico ou central.
O sofrimento uma resposta negativa induzida por inmeros fa-
tores, entre os quais esto a dor, o medo, o estresse e perdas. A lin-
guagem da dor pode ser usada para descrever sofrimento, indepen-
dente da causa, levando tanto o mdico como o paciente a equvocos
quanto ao motivo. O sofrimento aparece quando a integridade fsica
ou psicolgica do indivduo ameaada. Nem todo sofrimento cau-
sado por dor, mas freqentemente ele descrito nesses termos.
O comportamento doloroso resulta de dor e sofrimento, como
posturas ou atitudes que visam diminuir o desconforto. Eles so
observveis por terceiros e podem ser quantificados (Fig. 1).
Fisiopatologia da Dor 15
Do ponto de vista temporal, a dor classificada como aguda ou
crnica e, sob a ptica da fisiopatologia, descreve-se a dor como as-
sociada nocicepo, neuropatia ou desaferentao e de influn-
cia pelo sistema nervoso simptico. Por vezes, um quadro aparente-
mente agudo, pelo tempo de desenvolvimento, tem uma fisiopatologia
que indica grande potencialidade para cronificao; os mecanismos
fisiopatolgicos poucas vezes so estanques, havendo freqentemente
uma mescla de mecanismos com eventual predomnio de um deles.
A dor ps-operatria tem como principal mecanismo subjacente
a dor nociceptiva, entretanto a leso de pequenos ou grandes nervos
pode associar um componente neuroptico.
Para facilitar a compreenso, alteraes envolvidas em cada me-
canismo sero abordadas isoladamente, com a ressalva de que mais
de um mecanismo pode atuar concomitantemente.
Dor por Nocicepo
Na dor por nocicepo, importante identificar os transdutores
de sinal (nociceptores), as vias que conduzem o sinal e como este
pode ser modulado tanto por via neural como atravs de substncias
endgenas e/ou exgenas.
Figura 1
16 Dor Ps-Operatria
Mecanismo perifrico
Transdutores de sinal - os nociceptores so transdutores encon-
trados nos tecidos superficiais, profundos e vsceras, que,
anatomicamente, se apresentam como terminaes nervosas livres.
Sua principal caracterstica eletrofisiolgica o alto limiar de
excitabilidade. Quando um estmulo mecnico, trmico ou qumico
intenso, potencialmente lesivo aplicado ao organismo, os nociceptores
so ativados e uma informao de agresso encaminhada ao sistema
nervoso central .
Existem 3 classes de nociceptores: os mecanoniceptores, que so
sensveis a estmulos mecnicos; os termonociceptores, sensveis a
estmulos trmicos; e os nociceptores polimodais, que respondem a
estmulos mecnicos, trmicos e qumicos.
Vias perifricas - a informao caminha por fibras com baixa
velocidade de conduo do tipo A delta e C, em direo medula
espinhal, atingindo-a atravs do gnglio da raiz posterior, em seu maior
contingente. As fibras A delta conduzem a uma velocidade entre 2,5
a 20 m.seg
-1
e as fibras C, a uma velocidade menor que 2,5 m.seg
-1
.
Uma pequena parte das fibras chega medula espinhal pelo cor-
no da raiz anterior.
Mediadores algognicos e modulao perifrica - quando um
estmulo intenso provoca leso tecidual, h desencadeamento de um
processo inflamatrio seguido de reparao.
As clulas lesadas liberam enzimas de seu interior que, no ambi-
ente extracelular, ciclizam cidos graxos de cadeia longa e agem so-
bre os cininognios, formando as cininas, principalmente a bradicinina
uma substncia alggena e vasoativa.
A partir da membrana celular, pela ao da fosfolipase A, libera-
se cido araquidnico que, por ao da cicloxigenase e da
lipoxigenase, origina, respectivamente, prostaciclinas,
prostaglandinas, tromboxano, leucotrienos e lipoxinas.
A biossntese de prostaglandinas, principalmente PGE2, promo-
ve diminuio do limiar de excitabilidade dos nociceptores fazendo
com que estmulos menos intensos sejam capazes de os ativar.
Os macrfagos e leuccitos polimorfonucleares liberam fatores
solveis de regulao da fase aguda, as citocinas (interleucina 1,6 e
fator alfa de necrose tumoral), que vo estimular as clulas endoteliais
a iniciar o processo de adeso. Esse processo faz parte do mecanismo
de migrao dos leuccitos para a rea lesada e libera selectinas,
integrinas, fatores quimiotticos e xido ntrico.
As clulas do tecido lesado, juntamente com os macrfagos e
neutrfilos, liberam diversas substncias oxidantes e enzimas, que resul-
tam na formao de espcies reativas de oxignio e nitrognio. Estas
estimulam a produo de uma segunda gerao de produtos que tanto
exercem funo reparadora (catalases para eliminar radicais livres,
colagenases e esteromelisina com atividade de reparo tecidual) como
mantm a inflamao com produo de citocinas e molculas de adeso.
Alm dessa resposta inflamatria tecidual, h tambm uma res-
posta inflamatria neurognica, com produo de vasodilatao e
extravazamento de protenas plasmticas e ao sobre as clulas in-
flamatrias, com liberao de mediadores qumicos.
A estimulao dos nociceptores produz um reflexo axnico local,
que libera substncia P, neurocinina A e peptdeo geneticamente relacio-
nado calcitonina.
A vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular so
conseqncias da ao da substncia P, e resultam em produo de
enzimas lisossmicas, prostaglandina, interleucina 1 e 6, alm de sn-
tese de xido ntrico pelo endotlio vascular. Esses fatores contribu-
em tanto para a manuteno da inflamao como para a sensibilizao
dos nociceptores (Fig. 2).
Os mediadores inflamatrios agem em sinergismo, aumentando
a sensibilidade dos nociceptores, com conseqente reduo de seu
limiar de excitabilidade (Fig. 3).
A srie de eventos que decorre da leso tecidual conhecida
como sensibilizao perifrica.
A sensibilizao perifrica um mecanismo muito complexo e me-
nos elucidado que a sensibilizao central, entretanto, alguns fenmenos
ligados aos receptores parecem mediar a transduo neuroqumica da
nocicepo tanto perifrica como centralmente (Fig. 3).
18 Dor Ps-Operatria
Figura 2
Figura 3
Em geral, mediadores inflamatrios iniciam a fosforilao de ca-
nais inicos de membrana, tipo voltagem-dependentes (canais de
sdio, potssio e clcio), canais inicos operados por receptor (re-
ceptor colinrgico e nicotnico), de receptores associados tirosino-
cinase ou de receptores de membrana acoplados a protenas
regulatrias, denominadas protenas G, como ocorre com os recepto-
res de prostaglandinas e bradicinina.
A inflamao parece ter ainda um outro papel sobre os nervos
perifricos. H uma classe de aferentes primrios no mielinizados
que normalmente no so sensveis a estmulos trmicos e mecnicos
intensos; entretanto, em presena de sensibilizao inflamatria ou
qumica, tornam-se responsivos, despolarizando-se vigorosamente,
mesmo durante movimentos normais. Esses receptores foram identi-
ficados em diversas espcies animais e so denominados nociceptores
silentes (Fig. 4).
Figura 4
20 Dor Ps-Operatria
Outros fenmenos ocorrem nos terminais perifricos, em vign-
cia da reao inflamatria. Alm do fenmeno de sensibilizao, que
tende a ampliar a informao nociceptiva, existe um mecanismo de
modulao inibitria, mediado por receptores opiides perifricos.
Esses receptores esto localizados nas terminaes nervosas sensori-
ais e, quando ativados, diminuem a excitabilidade dos terminais sen-
soriais bem como a liberao de substncias excitatrias, como a subs-
tncia P. Os ligantes endgenos dos receptores opiides perifricos
so a endorfina, as encefalinas e dinorfinas, que se encontram em
clulas relacionadas imunidade, como linfcitos T e B, moncitos e
macrfagos. Esses peptdeos opiides localmente produzidos e libe-
rados podem ocupar os receptores nas terminaes nervosas, produ-
zindo analgesia (Fig. 5).
Figura 5
Quando h persistncia de reao inflamatria, o nmero de re-
ceptores opiides aumenta, indicando que a inflamao estimula o
transporte axonal de receptores para a periferia. Podem ser identifi-
cados receptores mu, delta e kappa. Estudos recentes mostraram que
o acesso de opiides aos receptores perifricos facilitado pela infla-
mao por ruptura do perineuro, uma cobertura normalmente quase
impermevel que recobre as fibras nervosas perifricas.
Mecanismo medular
Vias no sistema nervoso central - na medula espinhal, os aferentes
primrios fazem sinapse nas lminas I, II e V, assim designadas pela
classificao de Rexed. A lmina I ou camada marginal do corno pos-
terior da medula espinhal o centro de recepo da informao que
chega da periferia. Seus neurnios fazem sinapses com os neurnios
da lmina II (substncia gelatinosa de Roland) que possuem uma fun-
o inibitria e os sinais so retransmitidos atravs dos neurnios da
lmina V em direo ao tlamo e crtex.
Aps deixarem a lmina V, os neurnios cruzam a linha mdia
da medula espinhal e ascendem em direo ao tlamo, atravs do
fascculo anterolateral que contm os feixes espinotalmico e
espinorreticular. Antes de penetrarem na substncia cinzenta, as fi-
bras que entram atravs do corno dorsal ascendem e descendem
alguns segmentos (cerca de 3), formando o trato de Lissauer, que
parece desempenhar importante papel em algumas formas de dor
onde fibras autonmicas esto envolvidas. Uma vez integrado nesse
sistema medular, o impulso nociceptivo caminha por feixes ascen-
dentes.
Em situaes patolgicas, quando h leso dos feixes ascenden-
tes e o impulso impedido de transitar por essas vias, os feixes espino-
cervicotalmico e fibras ps-sinpticas da coluna dorsal contribuem
para a conduo do estmulo.
O feixe espinotalmico dirige-se ao tlamo para o complexo
ventrobasal, ncleo posterior e ncleos intralaminares, as informa-
es processadas nessas reas so transmitidas ao crtex.
22 Dor Ps-Operatria
O feixe espinorreticular vai formao reticular onde diversas
reas tm papel relevante, como o ncleo gigantocelular e formao
reticular bulbar adjacente, formao reticular mesenceflica, subs-
tncia cinzenta periaquedutal e ncleo da rafe (Fig. 6).
Figura 6
Alm dos sistemas ascendentes, h um sistema descendente, com
origem no crtex e na formao reticular, que desce anatomicamente
pelo funculo dorso lateral e faz sinapse com os neurnios da lmina II
na medula espinhal. Este um sistema com funo inibitria (Fig. 7).
Mediadores e modulao na medula espinhal
Estudos farmacolgicos forneceram tambm importante subs-
dio na identificao de neurotransmissores e neuromoduladores en-
volvidos no processo doloroso no corno dorsal da medula espinhal.
Sabe-se que grande nmero de receptores est envolvido na trans-
misso dolorosa. Esses receptores esto localizados pr e ps
sinapticamente na terminao central do aferente primrio
nociceptivo. So observados em posio pr-sinptica receptores
opiides mu/delta, kappa, GABA b, alfa2 adrenrgicos, neurocinina
1 e 5HT2. Na posio ps-sinptica encontram-se receptores
GABAa,b , AMPA, NMDA, mu, mu/delta, alfa2 adrenrgicos,
5HT1b, adenosina. A riqueza de neurotransmissores, neuro-
moduladores e receptores da sinapse entre aferente primrio e
neurnio do corno dorsal da medula espinhal faz prever a impor-
tncia e complexidade da rea (Fig. 8).
Figura 7
24 Dor Ps-Operatria
A transmisso excitatria no sistema nervoso central feita prin-
cipalmente pelo glutamato e secundariamente pelo aspartato, chama-
dos genericamente de amino-cidos excitatrios. Em muitas sinapses
a liberao de glutamato conjunta, com a liberao de substncia P
e neurocininas, que so designadas de neuromoduladores.
A freqncia e durao dos estmulos conduzidos at a medula
espinhal determinam fenmenos de nocicepo com finalidade biol-
gica ou sua transformao em quadros patolgicos.
Um dos principais fenmenos que ocorre nesta regio a
sensibilizao central.
Sensibilizao central - a sensibilizao central induzida ou
desencadeada por impulsos sensoriais veiculados pelas fibras
amielnicas C. Essas fibras terminam nas camadas mais superficiais
do corno dorsal da medula espinhal e so caracterizadas por sua ca-
Figura 8
pacidade de produzir potenciais excitatrios ps-sinpticos lentos. As
fibras A de baixo limiar de excitabilidade produzem potenciais
excitatrios ps-sinpticos que duram alguns milissegundos, ao pas-
so que os aferentes de pequeno calibre produzem potenciais lentos
que podem durar at 20 segundos.
Os potenciais excitatrios ps-sinpticos rpidos so mediados pela
ao excitatria do glutamato sobre receptores ionotrpicos conhecidos
como AMPA. Esses receptores, uma vez estimulados, possibilitam uma
corrente inica para dentro da clula de curta durao. Os potenciais
excitatrios ps-sinpticos lentos, produzidos pelas fibras de fino calibre,
so mais complexos, exibindo trs componentes. Inicialmente podem tam-
bm ser desencadeados pela ao do glutamato sobre os receptores AMPA,
durando cerca de milissegundos; a seguir aparece um segundo componen-
te que sensvel aos antagonistas do receptor NMDA (N-metil-D-aspartato)
e dura cerca de 5 segundos. O terceiro componente, que o mais prolon-
gado, resistente aos antagonistas do receptor NMDA e parece ser medi-
ado por taquicininas como substncia P ou neurocinina A.
A substncia P e a neurocinina A esto presentes nos terminais
centrais dos aferentes C e coexistem com o glutamato nos mesmos
neurnios. Quando uma fibra C estimulada, ela pode teoricamente
liberar ambos os grupos de neurotransmissores, os amino-cidos
excitatrios e os neuropeptdeos.
H evidncias de que um mecanismo de controle pr-sinptico
permitiria a liberao de apenas um tipo de neurotransmissor.
Uma vez liberado, o glutamato pode agir em 3 tipos de recepto-
res: AMPA, NMDA e metabotrpico. As taquicininas podem agir
nos receptores NK1 e NK2, sendo que a substncia P tem grande
afinidade pelo NK1 e a neurocinina A pelo NK2 (Fig. 9).
O receptor NMDA est associado a um canal inico e pode ser
bloqueado por magnsio, assim, quando o glutamato liga-se a ele, a
corrente inica resultante pequena. Se, entretanto, ocorrer estmulo
prolongado e/ou repetitivo, o magnsio retirado do canal inico,
permitindo, alm da entrada de sdio, a de clcio; produzindo no s
despolarizao da clula ps-sinptica como tambm estimulao de
segundo mensageiro intracelular.
26 Dor Ps-Operatria
O glutamato ativa tambm receptores metabotrpicos que po-
dem aumentar indiretamente o influxo de clcio e ativar enzimas
intracelulares, atravs da fosfolipase C.
Os receptores de neurocininas esto acoplados a protenas G,
sendo tambm capazes de ativar a fosfolipase C.
O aumento do clcio intracelular provoca uma ampla gama de
efeitos, que incluem a ativao de cinases proticas, como a proteino-
cinase C e outras enzimas como a xido ntrico sintetase. A ativao
desses outros sistemas enzimticos pode resultar em alterao da
excitabilidade da membrana, por perodos prolongados.
Existem evidncias diretas sobre o envolvimento do receptor
NMDA na ativao e no incio da sensibilizao central. O uso de
antagonistas do receptor NMDA evita o desenvolvimento de
sensibilizao central em resposta a estmulos que normalmente o fa-
riam. Os antagonistas das taquicininas tambm so efetivos em preve-
nir a sensibilizao central. Prevenir a elevao do clcio intracelular
Figura 9
eficaz em evitar a sensibilizao central, assim como a inibio da
fosfolipase C, xido ntrico sintetase e proteinocinase C.
Observou-se recentemente que o bloqueio dos receptores de ci-
do gama-aminobutrico (GABA) e de glicina na medula espinhal pro-
duzia aumento da excitabilidade qualitativamente idntico ao produ-
zido pelos impulsos conduzidos pelas fibras C (Fig. 10).
Figura 10
Esses fatos levantam a possibilidade de que diversos mecanis-
mos podem manter um aumento da excitabilidade da membrana,
desencadeada pela atividade do nociceptor. Eles incluem a somao
temporal dos potenciais excitatrios lentos, reduo da inibio tni-
ca e elevao do clcio intracelular ou ativao da fosfolipase C e
proteinocinase C.
A reao inflamatria perifrica altera tambm as respostas dos
neurnios da medula espinhal. Isso foi demonstrado de forma cabal
em neurnios nociceptivos no especficos (wide dynamic range
WDR) da medula espinhal.
28 Dor Ps-Operatria
Esses neurnios recebem impulsos tanto de nociceptores como
de mecanorreceptores de baixo limiar. Assim como ocorre com os
aferentes nociceptivos, a inflamao perifrica diminui o limiar de
excitabilidade desses neurnios, medida que a intensidade e dura-
o da reao inflamatria progridem.
Outra alterao importante o aumento do campo receptor peri-
frico, que pode ser interpretado como aumento da sensibilidade dos
neurnios da medula espinhal a impulsos subliminares captados na
periferia do campo receptor do nociceptor. Essa alterao do campo
receptor o substrato da hiperalgesia secundria, ou seja, uma rea
que circunda a reao inflamatria, nos tecidos afetados (rea de
hiperalgesia primria).
Uma vez desencadeada, a sensibilizao central persiste por pe-
rodo prolongado, mesmo com o desaparecimento da causa inicial.
Alguns frmacos podem prevenir o desenvolvimento de excitabilidade
central aumentada, como a morfina.
In vivo, a morfina capaz de prevenir o desenvolvimento de
excitabilidade central aumentada, em doses abaixo daquelas necess-
rias para inibir a nocicepo, entretanto, doses muito maiores so
necessrias para reduzir a excitabilidade central, uma vez que ela es-
teja estabelecida. A morfina tem ao pr e ps-sinptica. Pr-
sinapticamente, a morfina bloqueia a liberao de neurotransmissor
por inibio dos canais de clcio atravs da proteinocinase A.
Na membrana ps-sinptica, ela ativa canais de potssio, preve-
nindo a despolarizao progressiva necessria para remover o blo-
queio exercido pelo magnsio nos canais ligados ao receptor NMDA.
Os antagonistas do receptor NMDA so efetivos tanto na pre-
veno do desenvolvimento de sensibilizao central como na redu-
o da excitabilidade quando a sensibilizao central j est
estabelecida.
A principal implicao clnica decorrente desse complexo meca-
nismo fisiopatolgico que parece ser mais vantajoso prevenir o de-
senvolvimento de sensibilizao central do que tratar a dor aps seu
estabelecimento. Essa a lgica das diversas tticas empregadas na
analgesia preemptiva.
Neuroplasticidade - os neurnios tm a capacidade de transmi-
tir, inibir e avaliar informaes, e tambm de armazen-las por lon-
gos perodos (Fig. 11).
Figura 11
A compreenso desse fenmeno, que nada mais do que o me-
canismo subjacente da memria e a possibilidade de correlacion-lo
com outras funes do sistema nervoso, possibilitou o entendimento
de diversas modificaes desencadeadas pela nocicepo. O fenme-
no fundamental o aumento da fora sinptica induzida por uso.
A plasticidade sinptica no hipocampo um modelo celular lar-
gamente estudado, de aprendizado e memria. Estudos recentes su-
gerem que mecanismo similar aplicvel nas vias nociceptivas, po-
dendo ser responsvel por algumas formas de hiperalgesia, alodinia e
analgesia.
A descoberta da plasticidade sinptica no sistema nociceptivo for-
neceu um conceito relativamente simples para explicar diversos fen-
menos clnicos relevantes. A capacidade do encfalo em transformar
experincias transitrias em memria foi atribuda modificao ati-
vidade-dependente na fora sinptica LTP (long termpotentiation).
Embora o mecanismo de induo e manuteno de LTP possa variar
30 Dor Ps-Operatria
entre diferentes tipos de sinapses, ele apresenta pontos em comum,
na maioria das sinapses glutamatrgicas, no sistema nervoso central.
A estimulao eltrica de fibras nervosas pr-sinpticas em fre-
qncias relativamente altas (20-200Hz) por alguns segundos induz
LTP, envolvendo, nesse mecanismo, vias de transduo do sinal de-
pendentes do clcio. Um aumento transitrio, porm significativo de
Ca++ ps-sinptico necessrio e suficiente para induo de LTP.
Na maioria das sinapses glutamatgicas, esse fenmeno pode ser
conseguido por influxo de clcio, atravs dos canais do receptor N-
metil aspartato (NMDA), entretanto, canais de clcio voltagem de-
pendente, canais de clcio do receptor AMPA ou liberao de clcio
dos estoques intracelulares (por exemplo, pela ativao dos recepto-
res metabotrpicos do tipo I) podem tambm estar envolvidos.
Foram identificadas, no sistema nervoso central, sinapses que
possuem receptores de glutamato do tipo NMDA sem possuir os do
tipo AMPA. Como o Mg++ bloqueia, de forma voltagem-depen-
dente, o canal inico do receptor NMDA, se glutamato for liberado
nessa sinapse, no h aparecimento de correntes ps-sinpticas. So-
mente quando houver um estmulo de grande intensidade e durao
mais prolongada que posterior estimulao pr-sinptica resultar
em atividade ps-sinptica. Essa transformao de sinapses silentes
em sinapses ativas ocorre por insero de receptores AMPA, funcio-
nalmente ativos. Esse fenmeno observado em modelos de
estimulao que induzem LTP. Assim, a LTP pode ser atribuda a um
nmero aumentado e/ou funo aumentada de receptores ps-
sinpticos AMPA e NMDA.
Outros fenmenos importantes como a ativao intensa de um
conjunto de sinapses pode facilitar a induo de LTP em conjunto
independente de sinapses adjacentes. Isto observado por ativao
intensa e simultnea de sinapses convergentes, sendo considerado uma
analogia celular de aprendizagem associativa e condicionamento cls-
sico.
Essa plasticidade heterossinptica pode decorrer da difuso de
Ca++ das sinapses ativas para as sinapses vizinhas inativas, ou atra-
vs de ondas de Ca++ liberadas de estoques intracelulares ou ainda
por propagao retrgrada do potencial de ao na rvore dendrtica.
Inversamente, a transmisso sinptica pode tambm ser deprimi-
da por longos perodos de tempo (LTD long termdepression), assim
como uma LTP estabelecida pode ser despontecializada por uma
estimulao sustentada condicionante de baixa freqncia (1-2 Hz por
15 minutos). Esses fenmenos de LTD e despotencializao reque-
rem uma elevao moderada do Ca++, menor que a necessria para
induo de LTP.
O conceito de plasticidade uso-dependente dos neurnios uma
ferramenta rica e verstil para modificar a funo de redes neuronais,
de maneira rpida e reversvel.
A hiperalgesia e alodinia aps trauma, inflamao ou leso ner-
vosa aguda so, ao menos em parte, causadas por aumento da sensi-
bilidade dos neurnios do corno dorsal da medula espinhal
estimulao sensorial sensibilizao central, que pode, em muitos
aspectos, ser explicada pela LTP, na via nociceptiva.
No corno dorsal da medula espinhal, a ativao simultnea de
mltiplos receptores (NMDA, neurocinina 1 e 2 e receptor mGlu)
necessria para induo de LTP, tanto por estimulao eltrica tetnica
(modelo experimental) como por estmulo nocivo natural. Essa
estimulao provoca um aumento significativo e transitrio do Ca++
em neurnios do corno dorsal. O bloqueio dos receptores NMDA, de
neurocinina ou mGlu, evita a induo de LTP espinhal, mas no sua
manuteno (quando j instalada) ou a transmisso normal.
Correspondentemente, o bloqueio desses receptores evita a sen-
sibilizao central e hiperalgesia induzidas por aferncia ps-trauma,
inflamao ou leso nervosa aguda, mas no bloqueia sua manuten-
o ou dor aguda.
Dor neuroptica e central
A leso aguda de um nervo perifrico raramente produz dor ime-
diatamente. Assim, cortar ou comprimir um tronco nervoso produz
uma descarga intensa dos axnios atingidos sentida, eventualmente,
como um forte choque. Alguns dias depois, dor em queimao e
32 Dor Ps-Operatria
sensibilizao a estmulos mecnicos no nociceptivos podem apare-
cer no local da leso com irradiao para a rea correspondente do
nervo afetado (Fig. 12).
Figura 12
Leso perifrica- estudos experimentais demostraram que a ponta
de um neurnio em regenerao, num nervo perifrico, contm nu-
merosos brotos de pequeno dimetro, que se originam de todas as
classes de neurnios. Esses axnios em regenerao apresentam des-
cargas espontneas, possivelmente causadas pela permeabilidade
inica aumentada nos brotos. Se esse padro de regenerao inter-
rompido por qualquer motivo, forma-se um neuroma.
Os brotamentos dentro de um neuroma so sensveis a estmulos
mecnicos e a excitao pode ocorrer e ser mantida por estimulao
cruzada entre axnios prximos. As clulas do gnglio da raiz dorsal
podem tambm funcionar de maneira espontaneamente ativa, repre-
sentando outra fonte potencial de descarga anormal proximal leso
tecidual.
Embora os neurnios normais exibam pouca sensibilidade a est-
mulos qumicos, aps leso nervosa experimental, em ratos, obser-
vou-se que o axnio em regenerao na rea de seus brotos tornava-
se sensvel s catecolaminas exgenas ou endgenas.
Esse efeito parece ser mediado por receptores alfa adrenrgicos
existentes na fibra em regenerao.
Dois tipos diferentes de canais de sdio foram encontrados em
neurnios sensoriais. O primeiro tipo sensvel tetrodotoxina (toxi-
na extrada de um peixe), e o segundo tipo resistente a ela. Os canais
de sdio sensveis tetrodotoxina so responsveis pelo incio do po-
tencial de ao e existem em todos os neurnios sensoriais. Em con-
traste, os canais de sdio resistentes tetrodotoxina so encontrados
somente nos neurnios sensoriais nociceptivos. Eles tm uma cintica
de ativao e desativao mais lenta do que os sensveis e esto envol-
vidos em estados patolgicos. Aps leso de um nervo, ambos os
tipos de canal de sdio comeam a se acumular no neuroma e ao
longo do axnio, resultando em focos de hiperexcitabilidade e poten-
ciais de ao ectpicos. Esse mecanismo fisiopatolgico explica o
quadro clnico de dor espontnea, independente de estmulo e o
racional do tratamento com bloqueadores de canal de sdio (por exem-
plo, anticonvulsivantes e anestsicos locais).
A leso perfrica resulta em alteraes no somente no local
lesado, mas tambm no corno dorsal da medula espinhal.
A induo de degenerao transganglionar, no corno dorsal da
medula espinhal, est associada ao desaparecimento dos
neuropeptdeos contidos no aferente primrio ou em modificao da
sinapse entre o aferente primrio e o neurnio do corno dorsal da
medula espinhal. Com a modificao, ocorre aumento da pro-
teinocinase C, no terminal pr-sinptico, e conseqente diminuio
de calcineurina (fosfatase reguladora da protena clcio-calmodulina),
resultando em aumento do fluxo atravs dos canais de clcio tipo N,
voltagem sensveis. H tambm aumento de imunofilinas, que dimi-
nuem a calcineurina e aumentam a efetividade da sinapsina,
fosfoprotena da vescula sinptica. Todas essas alteraes tm como
efeito final comum o aumento do influxo de clcio pelos canais volta-
34 Dor Ps-Operatria
gem sensveis e conseqente aumento da liberao de neurotransmissor
excitatrio, com diminuio da efetividade dos mecanismos inibitri-
os opiides endgenos (Fig. 13).
Figura 13
Leses centrais - leses entre o gnglio da raiz dorsal e a medu-
la espinhal causam modificaes significativas no corno dorsal da
medula e em vias nociceptivas mais centrais. Aps uma rizotomia, os
neurnios do corno dorsal correspondente desenvolvem uma ativida-
de espontnea, irregular, e os campos sensoriais receptivos se reor-
ganizam de maneira anmala. Aps alguns meses, a atividade anor-
mal pode ser detectada at no tlamo, evidncia de que a atividade
anormal retransmitida para o sistema nervoso central.
Quando a via nociceptiva est funcionando normalmente, os
neurnios do corno dorsal da medula espinhal recebem impulsos do
aferente primrio. A despolarizao dos neurnios de projeo do
corno dorsal da medula espinhal determinada no s pelo impulso
excitatrio que eles recebem, mas tambm pelos impulsos inibitrios,
que podem ser segmentares ou descendentes. Estes neurnios pro-
cessam e transmitem a informao dos estmulos perifricos para o
encfalo.
Assim, a inibio aumentada vai reduzir a atividade no corno dorsal
e funcionar como um porto medular. A leso do nervo perifrico, ao
reduzir a aferncia, pode diminuir a quantidade de controle inibitrio.
Quando ocorre o fenmeno de desnibio no corno dorsal da medula
espinhal, pode-se observar reduo dos receptores GABA e opiides,
aumento da atividade de colecistocinina, um inibidor endgeno dos
receptores opiides, aumento da atividade dos canais de clcio volta-
gem sensveis. Observam-se tambm alteraes histolgicas, como morte
de neurnios inibitrios da lmina II de Rexed.
Os impulsos contnuos para o corno dorsal da medula espinhal,
que resultam da despolarizao espontnea das fibras C, causam
sensibilizao dos neurnios do corno dorsal, aumentando sua
excitabilidade, da mesma maneira que respondem a impulsos
nociceptivos intensos e contnuos (Fig. 14).
Figura 14
36 Dor Ps-Operatria
Wind up
Esse fenmeno uma forma de plasticidade de curta durao
que ocorre no corno dorsal da medula espinhal. Pode ser observado
durante estimulao eltrica de fibras C (0,3-3Hz), em reposta aos
primeiros 10-20 estmulos. Nessa situao, o potencial de ao de
alguns neurnios de largo espectro (wide dynamic range - WDR) au-
menta progressivamente. O wind up estudado em ausncia de
sensibilizao central, sendo uma caracterstica normal das proprie-
dades codificadas de alguns neurnios WDR e no uma expresso de
sensibilizao central. O wind up no nem necessrio nem suficien-
te para induo de sensibilizao central ou hiperalgesia. Entretanto,
pode facilitar a induo de LTP (long termpotentiation), em sinapses
de fibras C, por uma despolarizao ps-sinptica progressiva, au-
mentando o influxo de clcio, tanto atravs dos receptores NMDA
como dos receptores dos canais de clcio voltagem sensveis.
A durao prolongada dos potenciais evocados pela estimulao
das fibras C permite que ocorra estmulo repetitivo com somao tem-
poral dos potenciais lentos. Essa somao de potenciais lentos res-
ponsvel pelo fenmeno de wind up, ou seja, um aumento progressi-
vo no nmero de potenciais de ao produzido nos neurnios da me-
dula espinhal por impulso repetido nas fibras C.
Os mecanismos potenciais de neuroplasticidade central incluem
wind up, LTP, recrutamento (expanso do campo receptor dos
neurnios do corno dorsal da medula espinhal), expresso imediata
de genes precoces (por exemplo c-fos), toxicidade excitatria ( ativi-
dade excessiva dos neurnios resultando em leso de interneurnios
inibitrios) com conseqente desinibio.
Esses processos possuem como efetores neuroqumicos os amino-
cidos excitatrios, glutamato e aspartato, estimulando o funciona-
mento dos receptores NMDA e o aumento intracelular de clcio. O
aumento das concentraes de clcio ativa a proteinocinase C, que
fosforila canais inicos, causando aumento suplementar da condutncia
ao clcio. Como conseqncia, cria-se um crculo vicioso de difcil
interrupo.
Dor de manuteno simptica
Em alguns pacientes, a dor espontnea, independente de estmu-
lo, mantida pelo sistema nervoso simptico.
Aps leso nervosa parcial axnios lesados e ntegros comeam a
apresentar aumento de receptores alfa adrenrgicos que os tornam sens-
veis a catecolaminas circulantes e norepinefrina liberada dos terminais
simpticos ps-ganglionares. A leso nervosa tambm induz brotamento
de axnios simpticos no gnglio da raiz dorsal onde formam cestas
em torno de corpos celulares de neurnios sensoriais e podem constituir
o mecanismo pelo qual a atividade simptica estimula fibras sensoriais.
Os principais mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na
nocicepo, dor neuroptica, central e de manuteno simptica fo-
ram descritos neste captulo. Eles derivam de modelos experimentais
e observao clnica, sendo a principal ferramenta necessria para o
tratamento racional das sndromes dolorosas.
Referncias Bibliogrficas
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1995; 75:193-200
Anestsicos Locais
Ismar Lima Cavalcanti,TSA/SBA*
* Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal
de So Paulo
Ttulo Superior em Anestesiologia - Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Responsvel pelo CET/SBA do Hospital Geral de Nova Iguau - RJ
Embora vrias classes de frmacos possam apresentar efeitos
anestsicos locais, todos os anestsicos locais utilizados clinicamente
so drogas aminoamidas ou aminoesterides.
1
Conceitualmente, esses frmacos so substncias que, quando
utilizadas em doses adequadas e em regies anatmicas definidas, so
capazes de bloquear a conduo dos impulsos eltricos na membrana
das clulas nervosas e musculares. Os anestsicos locais apresentam
efeitos e sistmicos. Os efeitos sistmicos ocorrem quando esses agen-
tes atingem a circulao sistmica, causando alteraes nas funes
das clulas eletroexcitveis cardacas, musculares e nervosas perif-
ricas ou centrais.
1
Farmacologia Farmacologia
40 Dor Ps-Operatria
Estrutura Qumica
A molcula dos anestsicos locais se caracteriza pela presena
de uma amina (terciria ou quaternria) ligada a um anel aromtico
por meio de uma cadeia intermediria. Essa cadeia intermediria
sempre contm uma ligao ster ou amida. Da sua classificao,
quanto estrutura qumica, em aminosteres ou aminoamidas. Ge-
nericamente pode-se dizer que o anel aromtico a poro lipoflica
da molcula, enquanto a amina a poro hidriflica em ph fisiol-
gico.
2,3
A figura 1 apresenta a estrutura qumica de alguns anestsicos
locais utilizados clinicamente.
Figura 1 - Estrutura qumica dos anestsicos locais
RELAO ESTRUTURA-ATIVIDADE
E CARACTERSTICAS FSICO-QUMICAS
Balano Lipoflico-hidroflico
O tamanho de substitutos alquil na amina terciria ou prximos
dela e no anel aromtico vo determinar as caractersticas lipoflicas
e hidroflicas dos anestsicos locais. A lipossolubilidade expressa a
Anestsicos Locais 41
tendncia do anestsico local a se associar com os lipdios da mem-
brana celular.
4
O aumento do tamanho de substitutos alquil tornam a molcula
mais hidrofbica. Os anestsicos locais que apresentam essa estrutura
so mais potentes e produzem bloqueio de maior durao.
5
Lipossolubilidade
A lipossolubilidade mantm relao direta com a potncia dos
anestsicos locais. O fato de a membrana celular ter uma estrutura
predominantemente lipdica faz com que os anestsicos locais que
so mais lipossolveis apresentem maior velocidade de penetra-
o atravs da membrana axonal. Como conseqncia, um menor
nmero de molculas dos anestsicos locais mais lipossolveis
necessrio para produzir bloqueio da conduo nervosa, quando
comparados aos anestsicos locais de menor lipossolubilidade. A
tabela 1 demonstra o grau de lipossolubilidade dos anestsicos lo-
cais.
6, 7, 8
Tabela 1 - Lipossolubilidade dos anestsicos locais
Anestsico local Lipossolubilidade (coeficiente de partio)
Lidocana 366
Bupivacana 3420
Ropivacana 775
Concentrao de Hidrognio Ionte
Os anestsicos locais existem em soluo em equilbrio qumi-
co entre a frao base (B), no ionizada, e a frao catinica (B
+
),
ionizada. Pka a concentrao de hidrognio ionte na qual a con-
centrao de anestsico local na forma bsica igual concentra-
o na forma catinica. O pKa do anestsico local e do pH do meio
onde o frmaco estiver sendo injetado vo determinar o percentual
42 Dor Ps-Operatria
da forma de base ou catinica do anestsico local no local de ao.
O grau de ionizao da molcula do anestsico local interfere no
incio de ao do agente. A frao no ionizada a que capaz de
atravessar a membrana celular. Assim sendo, quanto maior for a
concentrao do agente na forma no ionizada mais rpido ser
seu incio de ao. A tabela 2 mostra o pKa de alguns dos anestsi-
cos locais.
1
Tabela 2 - pKa dos anestsicos locais
Anestsicos locais pKa
Lidocana 7,9
Bupivacana 8,1
Ropivacana 8,1
Peso Molecular
O fluxo dos anestsicos locais atravs dos canais de sdio das
membranas neuronais sofre interferncia do peso molecular desses
agentes. Na tabela 3 esto expostos alguns anestsicos locais com seu
respectivo peso molecular.
9
Tabela 3 - Peso molecular dos anestsicos locais
Anestsico local Base Sal
Lidocana 234 270
Ropivacana 274 310
Bupivacana 288 324
Ligao Protica
O grau de afinidade dos anestsicos locais s protenas determi-
na a durao de ao. Grande parte da ao de bloqueio da condu-
o nervosa dos anestsicos locais decorrncia do bloqueio dos
canais de sdio da membrana neuronal envolvidos na gnese do
potencial de ao. A estrutura protica desses canais de membrana
o elemento chave para o entendimento da interferncia do grau de
afinidade protica dos anestsicos locais na durao de ao desses
fmacos. Os anestsicos locais com alto grau de afinidade protica
se ligam mais demoradamente s protenas dos canais inicos, re-
sultando em maior tempo de ao. Comparativamente, os anestsi-
cos locais baixo grau de afinidade protica apresentam durao de
ao mais curta. A tabela 4 expe o grau de afinidade protica dos
anestsicos locais.
1
Tabela 4 - Grau de afinidade protica (%) dos anestsicos locais
Anestsico local % de ligao protenas
Lidocana 64
Bupivacana 95
Ropivacana 94
Mecanismo de Ao
O efeito principal dos anestsicos locais na membrana celular
dos neurnios a diminuio da permeabilidade aos ons sdio. O
influxo de sdio atravs da membrana o mecanismo responsvel
pela despolarizao da membrana neuronal. O limiar de excita-
bilidade do neurnio precisa ser ultrapassado a fim de que o po-
tencial de ao do nervo seja deflagrado. Em outras palavras,
faz-se necessrio a entrada de determinada quantidade mnima de
ons sdio para o interior da membrana para a gnese do potencial
de ao. O bloqueio dos canais de sdio causam diminuio na
velocidade e no grau de despolarizao at o momento em que o
limiar no mais atingido, instante a partir do qual no mais
gerado o potencial de ao e se instala o bloqueio de conduo
neuronal.
44 Dor Ps-Operatria
Ocorre, tambm, bloqueio do influxo de potssio no neurnio.
Entretanto, para fins de bloqueio da conduo nervosa, essa ao no
relevante.
O fluxo de sdio atravs da membrana celular sofre interferncia
dos anestsicos locais porque esses agentes so capazes de bloquear
diretamente os receptores especficos no canal de sdio na face inter-
na da membrana celular, de modificar as cargas eltricas negativas na
superfcie da membrana e de expandir lateralmente a membrana celu-
lar. Os canais de sdio da membrana celular se apresentam em trs
conformaes fisiolgicas: estado de repouso (canal fechado), estado
de ativao (canal aberto) e estado de ativao (canal fechado). Assim
sendo, existem dois estados de apresentao dos canais de sdio na
configurao fechada: repouso e inativado. A estrutura dos canais de
sdio se compe de dois portes: m e h. No estado de repouso, am-
bos esto fechados, no perodo de ativao, ambos se abrem e, du-
rante a inativao, o porto m permanece aberto enquanto o porto h
se fecha rapidamente. A frao no-ionizada (lipoflica) dos anestsi-
cos locais capaz de atuar nos canais de sdio em todos os seus esta-
dos. Entretanto, a frao ionizada (hidroflica) s e capaz de penetrar
atravs dos canais abertos, no estado de ativao.
1
Doses Recomendadas
As doses mximas seguras dos anestsicos locais vo variar de-
pendendo no s do local de injeo, mas tambm das caractersticas
particulares de cada doente, dentre elas a idade e o estado fsico. Na
tabela 5 apresentamos as doses mximas dos anestsicos recomenda-
das para uso clnico na anestesia infiltrativa.
10
Toxicidade Sistmica
Todas as vezes que se utiliza um anestsico local ocorre o fen-
meno da absoro sistmica. As concentraes plasmticas desses
anestsicos precisam permanecer baixas ao longo do tempo, a fim de
se evitar a toxicidade sistmica.
Tabela 5 - Doses mximas dos anestsicos recomendadas
para uso clnico na anestesia infiltrativa
Anestsico local Concentrao Dose mxima Dose mxima
(%) sem adrenalina com adrenalina
(mg) (mg)
Procana 1-2 800 1000
Lidocana 0,5-1 300 500
Bupivacana 0,25-1 175 225
O aumento da concentrao plasmtica do anestsico local o
evento resultante da sua absoro. A toxicidade um evento grave
que deve ser prevenido, conhecendo-se as caractersticas farma-
colgicas do anestsico local e as caractersticas de vascularizao
do local onde ele ser injetado, titulando a dose total administrada,
selecionando a tcnica anestsica mais adequada e, utilizando, sem-
pre que possvel, vasoconstrictores associados soluo anestsica
local.
O local de administrao dos anestsicos locais um dos fatores
determinantes da sua absoro sistmica. De uma maneira genrica
poderamos dizer que as regies de maior absoro sistmica, em
ordem decrescente, so o espao intercostal, o espao caudal, o espa-
o peridural, o plexo braquial e o citico femoral.
H uma correlao estreita entre a concentrao plasmtica do
anestsico local e os vrios sinais e sintomas de toxicidade. Sintomas
como gosto metlico na boca, tinitus, distrbios visuais, contraes
musculares, convulses, inconscincia, coma, parada respiratria e
depresso do sistema nervoso central so correspondentes ao aumen-
to das concentraes plasmticas dos anestsicos locais. Assim sen-
do, observa-se que, genericamente, o sistema nervoso mais suscep-
tvel aos anestsicos locais do que o sistema cardiovascular.
11
Toxicidade do Sistema Nervoso Central
A excitao do sistema nervoso central parece ser o resulta-
do de um bloqueio inicial nas vias inibitrias no crtex cerebral
46 Dor Ps-Operatria
pelos anestsicos locais. A expresso clnica resultante desse es-
tado de depresso das vias inibitrias a convulso. Caso a dose
do anestsico local seja elevada, tanto as vias inibitrias quanto
as excitatrias so inibidas, resultando em depresso generaliza-
da do sistema nervoso central.
12
H uma correlao entre a po-
tncia do anestsico local e a toxicidade sobre o sistema nervoso
central dos diferentes anestsicos locais.
13
A tabela 6 mostra a
potncia dos anestsicos locais para toxicidade do sistema nervo-
so central e a tabela 7, a relao entre a dose necessria para a
toxicidade do sistema cardiovascular e do sistema nervoso cen-
tral.
Tabela 6 - Potncia dos anestsicos locais para toxicidade
do sistema nervoso central
Anestsicos locais Potncia relativa para toxicidade do SNC
Lidocana 1,0
Bupivacana 4,0
Levobupivacana 2,9
Ropivacana 2,9
Tabela 7 - Relao entre a dose necessria para a toxicidade do
sistema cardiovascular e do sistema nervoso central
Anestsicos locais Relao entre a dose necessria
para a toxicidade
do sistema cardiovascular
e do sistema nervoso central
Lidocana 7,1
Bupivacana 2,0
Levobupivacana 2,9
Ropivacana 2,9
A acidose, tanto metablica quanto respiratria, aumenta o risco
de toxicidade do sistema nervoso central.
14,15
A elevao da PaCO
2
causa aumento do fluxo sangneo ce-
rebral. Por conseguinte, h maior liberao de anestsico local
para o crebro. Ainda mais, a difuso do dixido de carbono
para o interior do neurnio causa diminuio do pH intracelular,
o que facilita a converso da forma base para a forma catinica,
que no se difunde atravs da membrana; assim, ocorrem o apri-
sionamento inico e o aumento da toxicidade dos anestsicos lo-
cais.
1
A acidose metablica e/ou a acidose respiratria diminuem a li-
gao dos anestsicos locais s protenas plasmticas. Como resulta-
do, ocorre aumento da frao livre da droga disponvel para se difun-
dir ao crebro. Por outro lado, a acidose aumenta a forma catinica
do anestsico local, o que pode diminuir a velocidade de difuso atra-
vs da barreira lipdica. Convulses e depresso do sistema nervoso
central causam hipoventilao e acidose respiratria, o que pode agra-
var a toxicidade do anestsico local no sistema nervoso central. Aten-
o especial deve ser dispensada ao suporte ventilatrio e circulatrio
a fim de prevenir e corrigir a hipercapnia e acidose.
14
Toxicidade do Sistema Cardiovascular
A toxicidade do sistema cardiovascular pode se processar por ao
direta na clula cardaca e nos vasos sangneos perifricos ou mesmo
ser conseqncia da toxicidade sobre o sistema nervoso central.
Efeito cardaco
O efeito eletrofisiolgico cardaco primrio dos anestsicos lo-
cais a diminuio da freqncia de despolarizao nos tecidos de
conduo rpida das fibras de Purkinje e miocrdio ventricular.
1
Essa
reduo explicada pela diminuio da disponibilidade dos canais
rpidos de Na
+
nas membranas celulares cardacas. Ainda mais, os
anestsicos locais diminuem a durao do potencial de ao e o per-
48 Dor Ps-Operatria
odo refratrio absoluto. Entretanto, a relao entre o perodo refrat-
rio absoluto e a durao do potencial de ao est aumentada nas
fibras de Purkinje e miocrdio ventricular.
16
A toxicidade cardaca pode ocorrer aps injeo intravascular
acidental de anestsicos locais, com destaque para a bupivacana. A
toxicidade cardaca bupivacana se deve sua alta afinidade pelos
canais de Na
+
miocrdicos. Estudos eletrofisiolgicos demonstram
que a bupivacana inibe os canais de Na
+
e Ca
2+
das clulas carda-
cas, entretanto, a participao de cada componente na gnese de
arritmias ou depresso da contratilidade cardaca ainda no est
estabelecida. Misturas racmicas de bupivacana causam modifica-
es na gnese e conduo do potencial de ao cardaco, predispon-
do a arritmias ventriculares por mecanismo de re-entrada.
17
A bupivacana (R+) causa aumento do intervalo PR e da dura-
o do complexo QRS, alm de causar reduo na recuperao do
bloqueio AV completo, quando comparada bupivacana (S-).
18,19
Cardiotoxicidade e antiarrtmicos
A probabilidade de a bupivacana causar toxicidade cardaca
pode estar diminuda quando o doente faz uso de frmacos
depressores da conduo cardaca (beta-bloqueadores, digitais,
bloqueadores de canais de clcio).
20
Adrenalina e fenilefrina po-
dem aumentar a cardiotoxicidade bupivacana, refletindo a inibi-
o induzida pela bupivacana na produo de AMP
c
estimulada
pela catecolamina.
21
Todos os anestsicos locais diminuem a velocidade de
despolarizao do potencial de ao cardaco (V
max
) por sua habilida-
de em inibir o influxo de sdio via canais de sdio. A depresso do
V
max
em msculo papilar isolado maior, com a bupivacana; inter-
mediria, com a ropivacana; e menor, com a lidocana.
22
Efeito nos vasos sangneos
A cardiotoxicidade dos anestsicos locais pode ser agravada pe-
los efeitos perifricos dos anestsicos locais, especialmente a
bupivacana, nos sistemas autonmicos e vasomotores. Ocorre inibi-
o perifrica dos reflexos do sistema nervoso simptico. Observa-
se, ainda, vasodilatao por ao direta do anestsico local sobre os
vasos sangneos.
23, 24, 25
Tratamento da Toxicidade
A preveno a melhor estratgia quando se pensa em toxicidade
aos anestsicos locais. As recomendaes tradicionais quanto aspi-
rao da agulha para descartar injeo intravascular e a adoo da
dose-teste permanecem recomendadas.
A convulso como resultado da toxicidade no sistema nervoso
central freqentemente precede cardiotoxicidade
26
e pode ser trata-
da com barbituratos ou benzodiazepnicos
27
. Entretanto, esses podem
causar depresso miocrdica adicional. Por essa razo, a opo tera-
putica mais recomendada a administrao de oxignio e
succinilcolina, a fim de prevenir a hipoxemia, a acidose e a hipercale-
mia.
A cardiotoxicidade deve ser tratada com adrenalina ou
noradrenalina, com o objetivo de manter a presso arterial e a fre-
qncia cardaca; as bradiarritmias, com atropina; as arritmias
ventriculares, com amiodarona ou bretlio; a taquicardia ventricular
e a fibrilao ventricular, com cardioverso. A parada cardaca de-
corrente da cardiotoxicidade bupivacana de reverso difcil, ne-
cessitando longo perodo de suporte mecnico circulao. A mas-
sagem cardaca externa ou interna por vrias horas est indicada e
at mesmo a instalao de circulao extracorprea est recomen-
dada.
Algumas pesquisas experimentais, em animais, sobre o trata-
mento da cardiotoxicidade aos anestsicos locais esto resumidas na
tabela 8.
50 Dor Ps-Operatria
Tabela 8 - Pesquisas experimentais sobre o tratamento da
cardiotoxicidade aos anestsicos locais
Agente Mecanismo Concluso Bibliografia
Ao Proposto
FENITONA Deslocamento da No 28
Bupivacana do recomendado
canal de sdio
MILRINONA Aumento do Opo 29
inotropismo adrenalina
FLUMAZENIL Interao com Relato de caso 30
sistema GABA
e deslocamento
da Bupivacana
do canal de sdio
L-NAME Inibio da No
sntese recomendado
de xido Ntrico 31, 32, 33
SOLUO
LIPDICA Modificao da Promissor 34
partio entre
a fases lipdica e
aquosa da
mistura
plasma-lipdio
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Introduo
Os opiides esto entre as drogas mais utilizadas em medicina,
e constituem o cerne do manuseio da dor aguda e crnica secund-
rias s diversas etiologias. Os opiides exercem seu efeito teraputico
mimetizando a ao de opiides endgenos sobre receptores espec-
ficos. A ao direta sobre neurnios locais e/ou circuitos intrnse-
cos de modulao da dor produzem analgesia, outros efeitos
teraputicos e tambm efeitos indesejveis. O conhecimento porme-
norizado da farmacologia dos diversos opiides disponveis na pr-
tica mdica permite o uso mais racional dessa importante classe de
drogas de fundamental importncia no alvio da dor moderada
grave.
Paulo Sergio Gomes Lavinas, TSA/SBA*
* Responsvel pelo CET do INCA/RJ
Chefe do Servio de Anestesiologia do INCA/RJ
Opiides
56 Dor Ps-Operatria
Morfina
Embora novos opiides continuem sendo sintetizados ao longo
dos anos, a morfina permanece como referncia em termos de pro-
priedades fsico-qumicas desses agentes. Alcalide natural obtido da
semente da papoula (Papaver somniferum), pertence ao grupo dos
fenantrenos, e muitos dos derivados semi-sintticos so produzidos a
partir de modificaes diretas e relativamente simples em sua mol-
cula.
A morfina prontamente absorvida a partir do trato gastro-
intestinal, incluindo a mucosa retal. Quando administrada por via oral,
a morfina sofre metabolismo de primeira-passagem, no fgado, o que
implica reduo do efeito por essa via, em comparao com a mesma
dose, por via parenteral. A biodisponibilidade das preparaes orais
de morfina de apenas 25%, e a analgesia eficaz requer um ajuste da
dose que contorne esse efeito de primeira-passagem. A farmacocintica
da morfina influenciada pela sua baixa lipossolubilidade. Aps a
administrao intravenosa, a morfina rapidamente distribuda e, ao
contrrio dos outros opiides, sofre pequena captao pulmonar de
primeira-passagem. O pKa da morfina (8.0) supera o pH fisiolgico,
o que resulta em alta percentagem de ionizao das suas molculas
(80 a 90%). Essa propriedade, associada baixa lipossolubilidade,
limita a velocidade de entrada no sistema nervoso central (SNC), de
modo que a analgesia e efeitos respiratrios no se relacionam direta-
mente aos nveis plasmticos. Aproximadamente 20 a 40% das mol-
culas ligam-se s protenas, principalmente albumina. Mesmo em
baixas doses, penetra eficazmente na medula espinhal, a partir da
administrao epidural ou intra-tecal, e, graas natureza hidroflica,
produz analgesia intensa por 9 (nove) a 24 (vinte e quatro) horas. A
relativa hidrofilia da molcula tambm a responsvel pela disperso
rostral da morfina no lquido cfalo-raquidiano (LCR), o que resulta
na viabilidade da administrao epidural lombar para analgesia
torcica, assim como na incidncia de efeitos adversos (especialmen-
te depresso respiratria), quando a droga atinge centros de controle
supra-espinhais.
Opiides 57
A principal via de metabolismo da morfina a conjugao com o
cido glucurnico, e a taxa de extrao heptica semelhante (ou supe-
rior) ao fluxo sangneo heptico indica um alto clearance (15 a 30
ml/kg/min). O rim parece desempenhar um papel-chave no metabo-
lismo extra - heptico da morfina, podendo ser responsvel por apro-
ximadamente 40% do clearance.
O MG3 o metablito principal, porm apresenta baixa afinida-
de pelos receptores opiides. De acordo com alguns estudos, parece
relacionar-se a efeitos excitatrios da morfina. O MG6 corresponde a
10% dos metablitos e um agonista do receptor m mais potente que
a prpria morfina, sendo excretado por via renal. Seu acmulo pode
justificar a alta potncia e longa durao dos efeitos da morfina nos
portadores de insuficincia renal. Em adultos saudveis, a meia-vida
do MG6 de duas horas.
A morfina, em doses clnicas, produz vasodilatao arteriolar e
venosa, diminui a resistncia vascular perifrica e inibe os reflexos
barorreceptores. A liberao de histamina parece estar pouco relaci-
onada hipotenso arterial freqentemente observada no paciente em
posio ortosttica.
No miocrdio ntegro, os efeitos so pouco significativos. Em
coronariopatas, doses de 8 a 15 mg de morfina intravenosa produ-
zem reduo do consumo miocrdico de O2 (VO2), da presso
diastlica final do ventrculo esquerdo (LVEDP) e do trabalho card-
aco. O dbito cardaco pouco se altera. Em vigncia de infarto agudo
do miocrdio, os efeitos hemodinmicos tendem a ser mais pronunci-
ados.
Quando administrada antes da induo experimental de isquemia
miocrdica, a morfina produz efeitos cardioprotetores, por mimetizar
o fenmeno do pr-condicionamento isqumico, quando um perodo
curto de isquemia protege, paradoxalmente, o restante do miocrdio
de isquemia mais severa.
A administrao de doses teraputicas de morfina durante epis-
dio de dor produz analgesia, sedao e ansilise sem alterao impor-
tante do nvel de conscincia. Euforia pode ser observada con-
comitantemente ansilise. Nessas doses, no apresenta efeito anti-
58 Dor Ps-Operatria
convulsivante ou sobre a coordenao motora. Em altas doses, pode
produzir convulses, devido a inibio da liberao de GABA pelos
interneurnios.
A morfina produz constrico pupilar atravs da estimulao do
nervo parassimptico associado ao esfncter pupilar. Esse efeito no
sofre tolerncia farmacolgica. observado, com dose teraputica e
doses txicas. A miose um achado clnico patognomnico em casos
de suspeita de toxicidade por morfina. Observa-se reduo da pres-
so intra-ocular em doses teraputicas, tanto no olho normal quanto
na presena de glaucoma.
A depresso respiratria ocorre por ao direta da morfina
sobre os centros respiratrios do tronco cerebral, reduzindo a
responsividade ao CO2. Esse efeito pode ser observado mesmo
aps a administrao de doses insuficientes para causar sedao.
A depresso respiratria envolve a diminuio e/ou irregularida-
de da freqncia respiratria, diminuio do volume minuto e al-
terao do volume corrente. O pico da depresso respiratria ocor-
re 5 a 10 min aps a administrao intravenosa, 30 min aps a
administrao intramuscular e 90 min na via subcutnea, em doses
teraputicas.
A estimulao hipxica dos quimiorreceptores preservada, e a
administrao concomitante de oxignio pode levar apnia, na falta
de comando para inspirar. A morfina inibe o reflexo da tosse atravs
da inibio do centro medular desse reflexo.
Administrao oral, parenteral, intratecal e epidural de mor-
fina produz reduo da motilidade gastrointestinal, aumentando
o tempo de esvaziamento gstrico e prolongando o tempo de trn-
sito intestinal, atravs de mecanismos de ao centrais e perifri-
cos.
A incidncia de nuseas e vmitos alta, uma vez que a morfina
pode agir diretamente na zona de gatilho quimiorreceptora, efeito este
que se somaria reduo da motilidade gastrointestinal.
A morfina produz espasmo do esfncter de Oddi, levando a au-
mento da presso nas vias biliares por perodos de, pelo menos, 2
horas.
Opiides 59
A morfina age no hipotlamo, inibindo a secreo do hormnio
liberador da gonadotrofina (GnRH) e do fator liberador da corti-
cotropina (CRF), o que leva diminuio das concentraes plas-
mticas de LH, FSH, ACTH e b-endorfina, com conseqente reduo
dos nveis plasmticos de testosterona e cortisol. A concentrao
plasmtica de prolactina aumenta, provavelmente devido diminui-
o da inibio dopaminrgica de sua secreo. Os nveis sricos de
GH no se alteram. Observa-se efeito antidiurtico aps a administra-
o de morfina em seres humanos.
Em doses teraputicas, a morfina aumenta o tnus e a amplitude
das contraes ureterais. O reflexo de mico inibido e o tnus do
esfncter vesical externo aumenta, sendo necessria a cateterizao,
em algumas situaes. A morfina tende a antagonizar a hiperatividade
uterina induzida pela ocitocina, normalizando o tnus, a freqncia e
a amplitude das contraes. A passagem transplacentria da droga
administrada por via parenteral pode causar depresso respiratria
no feto.
Existe uma srie de mecanismos em potencial atravs dos quais
os opiides alteram a funo imune em humanos. Um dos mecanis-
mos pela ao sobre o SNC. A administrao intraventricular de
pequenas doses de morfina (20 a 40 mg) resulta na inibio da
citotoxicidade das clulas NK, semelhante inibio aps a admi-
nistrao subcutnea de morfina em altas doses (30 a 50 mg/kg).
Isso sugere um efeito mediado pelo SNC, aps a administrao peri-
frica. A N-metilmorfina, que no atravessa a barreira hemato-
enceflica, no produz imunossupresso, ao contrrio da adminis-
trao no 3 ventrculo de microdoses da droga. Alm disso, a mor-
fina induz a liberao de corticosterides, levando imunossu-
presso.
A administrao intravenosa de morfina produz depresso da
citotoxicidade espontnea e estimulada pelo interferon-g, com dura-
o de efeito de, pelo menos, 48 horas, mesmo aps baixas doses.
As implicaes clnicas das interaes imunolgicas so ainda
desconhecidas, e efeitos adversos da droga, em vigncia de patologi-
as especficas, requerem estudos adicionais.
60 Dor Ps-Operatria
A morfina comercializada sob os nomes DIMORFe MS
LONG. Disponvel sob a forma de cpsulas de liberao programa-
da de 10, 30, 60 e 100 mg (MS LONG e DIMORF LC); comprimidos
de 10 e 30 mg; soluo oral contendo 10 mg em cada 26 gotas
(DIMORF COMPRIMIDOS E DIMORF SOLUO ORAL); soluo
injetvel de 10 mg/ml, em ampolas de 1 ml (DIMORF SOLUO
INJ ETVEL); soluo injetvel de 1 mg/ml, em ampolas de 2 ml; e
soluo injetvel de 0,2 mg/ml, em ampolas de 1 ml, para uso espi-
nhal. (DIMORF SP) sem conservantes.
Codena
A codena um alcalide derivado da papoula, porm com 1/10
da potncia da morfina. Apresenta afinidade excepcionalmente baixa
pelos receptores opiides, e seu efeito analgsico primrio determi-
nado pela converso ao metablito ativo, que a morfina, atravs da
demetilao pelo sistema citocromo P450 (10% da dose administra-
da). rapidamente absorvida aps administrao oral e o pico de
concentrao plasmtica ocorre em cerca de 1 hora. A meia vida
plasmtica (t1/2) e de 3 a 3.5 h.
Pode ser administrada por via oral, retal e intra muscular. A
via intravenosa no recomendada devido alta incidncia de hi-
potenso.
Indivduos com reduo geneticamente determinada do metabo-
lismo podem apresentar pequena resposta analgsica codena, mes-
mo aps a administrao de altas doses. Enquanto no estiverem dis-
ponveis mtodos eficientes e de baixo custo para tipagem gentica de
polimorfismo de enzimas, transporte de protenas e receptores de dro-
gas, pouco poder se prever sobre a qualidade da resposta a uma
dose de codena.
O uso desse alcalide est associado pequena incidncia de efei-
tos colaterais, exceto nos pacientes que apresentam metabolismo ultra-
rpido da droga.
A sua eliminao ocorre por via renal. Infelizmente, o metabo-
lismo heptico da codena est prejudicado em crianas abaixo de 5
Opiides 61
anos (apresentam 25% da atividade enzimtica do adulto), indivdu-
os portadores de polimorfismo gentico, e nos pacientes em uso de
inibidores do sistema microssomal heptico (como quinidina,
metoclopramida, neurolpticos, inibidores da recaptao de
serotonina, etc). Nesses grupos de pacientes, a codena pouco efi-
caz, porm os efeitos colaterais como depresso respiratria,
sedao, nuseas, vmitos e constipao intestinal continuam pre-
sentes.
No Brasil, est disponvel com o nome comercial de Codein,
sob a forma de soluo oral, com 3 mg/ml; comprimidos de 30 e 60
mg e soluo injetvel, em ampolas de 1 ml com 30 mg/ml.
Metadona
um agonista opiide sinttico, da classe das difenilpropilaminas,
com poder analgsico semelhante ao da morfina mas com estrutura
qumica muito diferente. Tem sido usada com sucesso no tratamento
de viciados em herona. O baixo custo da metadona a torna droga
atraente para o tratamento de pacientes com dor crnica.
A metadona rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal
com biodisponibilidade superior a da morfina. Alguns autores rela-
tam quase completa biodisponibilidade com uso continuado. Obser-
vam-se concentraes plasmticas 30 minutos aps dose oral, com
pico plasmtico ocorrendo em 4 horas. Vinte e quatro horas aps,
ainda observa-se concentrao de aproximadamente 60% dos valo-
res observados no pico plasmtico. A metadona apresenta excelente
absoro retal. Usada cronicamente, a metadona possui importante
efeito cumulativo.
A meia vida plasmtica varia entre 13 e 47 horas, estudada nos
pacientes toxicmanos que receberam 100 a 200 mg de metadona
por dia. Aps dose oral nica, a sua meia-vida plasmtica de 12 a 18
horas. A metadona altamente lipossolvel, sendo 82 vezes mais
lipossolvel do que a morfina. Isso explica, em parte, a menor dura-
o da ao analgsica da metadona, quando utilizada por via intrate-
cal, em comparao com a morfina. Tem grande afinidade pelas pro-
62 Dor Ps-Operatria
tenas plasmticas e tissulares, o que pode explicar os seus efeitos
cumulativos e sua lenta velocidade de eliminao. A metadona liga-se
s protenas plasmticas na taxa de 90%; atravessa a barreira placentria
e excretada pelo leite materno. As concentraes tissulares da metadona
so superiores sua concentrao plasmtica.
A meia-vida de eliminao dessa droga varia entre 13 e 58 horas,
aps ser atingido o ponto de equilbrio nas concentraes plasmticas.
metabolizada principalmente no fgado, onde sofre desmetilao
e ciclizao sem conjugao. Os metablitos so inativos. A metadona
excretada por filtrao glomerular,sofrendo depois reabsoro re-
nal. A excreo urinria dose -dependente e representa a principal
via de eliminao. Aps administrao de uma dose nica de metadona,
20% so excretados pela urina, sob a forma no modificada, e 13%,
sob a forma metabolizada. O restante ser excretado pelas fezes, sob
a forma metabolizada e eliminada pela bile. Fraes da metadona ad-
ministrada podem ser encontradas no suor e na saliva.
A metadona administrada por via parenteral tem a mesma potn-
cia da morfina, com 10 mg de metadona IM correspondendo a 10 mg
de morfina IM. Por via oral, a metadona apresenta metade da potn-
cia da administrao parenteral. Em dose nica, 20 mg de metadona
oral equivalente a 10 mg de morfina por via IM. As vantagens da
metadona sobre a morfina e outros opiides so a grande durao da
analgesia, o baixo custo e a menor probabilidade de causar vcio do
que a morfina, o fentanil e opiides congneres. Tem sido relatada
analgesia mdia de 20 horas, no tratamento de dor aguda ps-opera-
tria, com doses de 20 mg de metadona intravenosa. Analgesia de
at 48 horas tem sido encontrada.
As reaes adversas mais comuns observadas com o uso da
metadona so nuseas, vmitos, sedao, tonteiras e transpirao.
Outros efeitos menos freqentes incluem boca seca, anorexia, cons-
tipao intestinal, euforia, disforia, fraqueza, dor de cabea, insnia,
desorientao, distrbios visuais, bradicardia, palpitao, desmaio,
reteno urinria, reduo da libido, efeito anti-diurtico, prurido,
urticria, dor no local da injeo, irritao local do tecido e endureci-
mento aps injeo subcutnea repetida.
Opiides 63
A metadona pode produzir dependncia psquica e dependncia
fsica semelhantes aos demais opiides. Pode induzir depresso res-
piratria, hipotenso arterial, sedao profunda e coma. A super-
dosagem por via parenteral inicia-se dentro de segundos. Os sinto-
mas so miose, sonolncia, coma, depresso respiratria, flacidez
msculo-esqueltica que pode progredir para hipotenso arterial,
apnia, bradicardia e morte. O tratamento consiste no suporte ven-
tilatrio e uso da naloxona para reverso dos efeitos opiides. Deve
ser usada com cuidado e em doses reduzidas, nos pacientes idosos,
muito debilitados, na insuficincia heptica, na insuficincia renal, no
hipotireoidismo, na doena de Addison, na hipertrofia prosttica e
no estreitamento uretral.
A metadona apresenta importante interao medicamentosa, in-
tensificando os efeitos depressores do sistema nervoso central, nos
pacientes em uso de anestsicos gerais, fenotiaznicos, sedativos
benzodiazepnicos, hipnticos, outros opiides, antidepressivos tri-
cclicos, agonistas alfa-2 adrenrgicos e lcool.
A fluoxetina e outros inibidores seletivos da recaptao da
serotonina induzem aumento das taxas plasmticas de metadona.
A cimetidina potencializa os efeitos da metadona por deslocamen-
to dos stios de fixao proteica. A rifampicina, fenitona e outros
indutores enzimticos hepticos causam diminuio dos efeitos da
metadona e aumentam o risco de provocarem sndrome de absti-
nncia.
A metadona tem sido usada com sucesso na desintoxicao
dos viciados em herona e em outros derivados opiides. Inicial-
mente, administra-se 20 a 40 mg, uma vez ao dia, por via oral,
diminuindo-se a dose gradualmente at que no haja mais necessi-
dade da droga. A dose diria capaz de abolir os sintomas da
sndrome de abstinncia varivel e deve ser individualizada. A
dose mxima empregada nos toxicmanos de 120 mg por dia. A
vantagem da metadona no tratamento dos viciados a sua capaci-
dade de suprimir os sintomas da sndrome de abstinncia por tem-
po prolongado e menor potencial para induzir dependncia fsica
do que a morfina.
64 Dor Ps-Operatria
A metadona est disponvel no mercado brasileiro (Metadon)
sob a forma de comprimidos de 5 e 10 mg e soluo injetvel de 10
mg/ml em ampolas de 1 ml, sem conservantes.
Meperidina
Meperidina um derivado da fenilpiperidina, agonista mu espe-
cfico, praticamente desprovido de aes em outros receptores.
A meperidina absorvida pela via oral, com biodisponibilidade
de 50%, devido a metabolizao extensa de primeira passagem pelo
fgado. O incio do efeito analgsico se d cerca de 15 minutos aps
dose oral com pico de concentrao plasmtica, ocorrendo 1 a 2
horas aps. Clinicamente, a meperidina apresenta 1/10 da potncia
da morfina. Dose de 100 mg de meperidina administrada paren-
teralmente equivale a 10 mg de morfina. Por via oral, a meperidina
equivale a 1/3 da dose administrada por via parenteral. O pico de
concentrao plasmtica e de efeito analgsico da meperidina via
intramuscular ou subcutnea ocorre cerca de uma hora aps sua
administrao.
A meperidina metabolizada principalmente pelo fgado, com
meia vida plasmtica de 3 horas. A meperidina hidrolizada a ci-
do meperidnico, o qual parcialmente conjugado. Outro dos seus
metablitos a normeperidina, obtida por N-demetilao da me-
peridina. A normeperidina apresenta capacidade de acumulao
no organismo, pois tem meia vida plasmtica de 15 a 20 horas,
com vrias aes deletrias, incluindo excitao do sistema nervo-
so central caracterizada por tremores, abalos musculares e con-
vulses. Por isso, a meperidina no indicada para tratamento da
dor crnica. Existe recomendao para no se usar a meperidina
em tratamentos superiores a 48 horas, devido a possibilidade de
toxicidade de seus metablitos. Toxicidade da normeperidina pode
ser exacerbada na presena de insuficincia renal e insuficincia
heptica.
A meperidina liga-se s protenas plasmticas, na taxa de 60%.
Atravessa a barreira placentria e causa depresso respiratria nos
Opiides 65
recm-natos com elevada incidncia de fetos hipotnicos com neces-
sidade de ressuscitao neonatal. Todos os efeitos deletrios da
meperidina, tanto fetais quanto maternos so reversveis pela ao da
naloxona.
A meperidina apresenta interaes com inibidores da monoamino-
oxidase (imao). A reao mais freqente uma reao excitatria
caracterizada por delrio, hipertermia, dor de cabea, rigidez, con-
vulses, coma e morte. Esses efeitos podem ser devidos capacidade
de a meperidina bloquear a recaptao neuronal de serotonina, desse
modo, induzindo uma sndrome serotoninrgica nos pacientes trata-
dos com imao.
Os efeitos colaterais observados com a meperidina so os mes-
mos da morfina. De modo geral, a capacidade de induzir nuseas,
vmitos, miose e depresso respiratria a mesma de dose
equianalgsica de morfina. Os efeitos de constipao intestinal e re-
teno urinria so menos acentuados com a meperidina do que com
a morfina. Vrios dos efeitos colaterais observados com a meperidina
podem no ocorrer com a morfina e vice-versa. Em alguns indivdu-
os, na dependncia do gentipo, a meperidina pode causar disforia,
independente do efeito analgsico. Existe grande interesse nos estu-
dos da variabilidade gentica da isoenzima CYP2D6 bem como de
outras isoenzimas da superfamlia CYP. A meperidina apresenta im-
portante efeito teraputico nos tremores ps-operatrios. Parece que
esse efeito ocorre por ativao de receptores alfa-2 adrenrgicos es-
pinhais. A meperidina tem ao anestsica local.
A administrao intravenosa da meperidina causa aumento da
freqncia cardaca, efeito atenuado mas no abolido com uso subcu-
tneo e intramuscular. Os efeitos sobre o aparelho cardiovascular da
meperidina so semelhantes aos efeitos da morfina. Exceo para ten-
dncia de aumentar a freqncia cardaca, efeito exclusivo da mepe-
ridina. Parece que o mecanismo leve bloqueio dos receptores
muscarnicos no corao (efeito antimuscarnico). No sistema nervo-
so central, a meperidina causa reteno de cido carbnico, vaso-
dilatao cerebrovascular, aumento do fluxo sangneo cerebral e au-
mento da presso do lquor. A meperidina mais lipossolvel do que
66 Dor Ps-Operatria
a morfina e, portanto, capaz de induzir efeitos analgsicos cere-
brais com concentrao plasmtica mais baixa do que a morfina.
Isso traduz-se por menor efeito sobre a depresso respiratria e
outros efeitos deletrios, quando comparada com dose equipotente
de morfina.
A meperidina aumenta a atividade uterina, na mulher grvida, e
tem sido usada no nosso meio como adjuvante durante o trabalho de
parto, para aumentar a freqncia, durao e amplitude das con-
traes uterinas. Esse efeito observado aps dose nica. O uso
continuado da meperidina pode prolongar o trabalho de parto. Even-
to adverso semelhante observado com todos os outros opiides.
A meperidina aumenta o tempo de esvaziamento gstrico, retar-
dando o tempo de absoro de outras drogas usadas concomitan-
temente.
No Brasil, no existe meperidina para uso oral. Est disponvel
para uso parenteral, em ampolas de 2 ml com 50 mg/ml, sob os no-
mes Dolantinae Dolosal
Fentanil
O fentanil um opiide sintetizado em 1960, com a finalidade de
proporcionar analgesia potente com menos eventos adversos do que
a morfina e a meperidina .
O fentanil, N-(1-fenetil-4-piperidil)propionanilida, possui estru-
tura qumica semelhante meperidina. Comercialmente, formulado
como citrato, solvel em gua, no necessitando de conservante. Seu
peso molecular de 528.29 e possui um pKa de 8.43.
No pH fisiolgico, 8.5% do fentanil encontram-se no plasma, na
forma no ionizada, e 84% encontram-se ligados s hemcias e a al-
bumina. Possui um coeficiente de partio octanol-gua de 816, o que
o torna altamente lipossolvel, com grau de afinidade pelo sistema ner-
voso central aproximadamente 133 vezes maior do que a morfina.
O fentanil cerca de 100 a 300 vezes mais potente do que a
morfina. O fentanil possui meia-vida de eliminao (t) de 219 mi-
nutos e volume de distribuio (Vd) de 4L/kg.
Opiides 67
Aps a administrao de uma dose em bolus intravenosa, o
fentanil se distribui rapidamente do plasma para os tecidos altamente
vascularizados (corao, pulmo e crebro). Mais de 80% da dose
injetada deixam o plasma em menos de 5 minutos, e 97% deixam o
plasma em 1 hora. A eliminao do compartimento vascular tambm
rpida e o fentanil sofre redistribuio para outros tecidos, como
msculo e gordura.
A curta durao de ao do fentanil resulta mais de sua redis-
tribuio do que de sua eliminao.
O fentanil metabolizado quase que exclusivamente no fgado
a norfentanil, hidroxi-propionil-fentanil e hidroxipropionil-nor-
fentanil. A atividade farmacolgica desses metablitos desconhe-
cida.
Menos de 10% do fentanil so excretados por via renal. O
clearance do fentanil alto, sendo de 8 a 21 ml/kg/min.
Pode ser administrado por via intramuscular, intravenosa,
intratecal, peridural, transdrmica, transmucosa (oral ou intranasal)
e por via inalatria.
Quando administrado por via transdrmica, existem duas fases
distintas de absoro do fentanil, aps uma aplicao por 24 horas:
uma fase inicial, com absoro rpida da droga do adesivo de con-
tato, e uma fase de plat, com liberao contnua da droga dos re-
servatrios teciduais. Quando o adesivo de fentanil pela via
transdrmica deixado por 72 horas, a diminuio da dose total
administrada comea a ocorrer 48 horas aps, com uma biodis-
ponibilidade mdia de 60 a 120% e uma meia-vida plasmtica vari-
ando de 16 a 25 horas. O estabelecimento das doses teraputicas
por essa via muito difcil. Geralmente, a dose do adesivo seleci-
onada de maneira emprica, levando-se em considerao o grau de
injria ocasionado pelo procedimento cirrgico. Normalmente, quan-
do a via transdrmica utilizada para analgesia, para o controle da
dor ps-operatria, existe a necessidade da associao de opiides
por via parenteral.
A administrao do fentanil por via transdrmica, para tratamen-
to da dor aguda, no recomendada, uma vez que o incio de ao
68 Dor Ps-Operatria
muito lento, o ajuste da dose muito difcil e existem relatos de alta
incidncia de depresso respiratria.
A administrao do fentanil pela via transmucosa oral tem sido
estudado como medicao pr-anestsica, em crianas. Sua biodis-
ponibilidade varia de 46-52%, enquanto que, por via oral, sua
biodisponibilidade de aproximadamente 32%. O tempo mdio para
o incio da analgesia de 4 minutos. A durao do efeito analgsico
varia de acordo com o paciente e a dose utilizada. Com uma dose de
200 g, a durao de ao foi de 160 minutos.
O fentanil tem sido administrado por via inalatria, sob a forma
de aerosol, com a finalidade de proporcionar analgesia ps-operat-
ria. A biodisponilidade por essa via de 12-20%. A inalaco de 300
g dessa droga produziu um pico plasmtico de 0.4 ng/ml em 2 minu-
tos. O tempo para o aparecimento de analgesia moderada de 5 mi-
nutos e a durao do efeito de 2 horas.
A administrao desse opiide intratecal e peridural, com a fina-
lidade de proporcionar analgesia ps-operatria, so vias bem esta-
belecidas.
As principais formas de distribuio do fentanil aps administra-
o peridural so: a) passagem atravs das meninges para o lquido
cfalo-raquidiano; b) passagem do lquido cfalo-raquidiano at o
receptor opiide ou outro stio de ligao no especfico na medula
espinhal; c) difuso rostral atravs do lquido cfalo-raquidiano, para
stios supraespinhais; d) absoro pelo sistema vascular espinhal ou
peridural; e e) captao pela gordura peridural.
O fentanil, por ser uma droga altamente lipossolvel, penetra
facilmente nos tecidos neurais, podendo produzir analgesia segmen-
tar.
Devido ao seu alto coeficiente de partio octanol-tampo, o
fentanil altamente absorvido pelo compartimento intravascular, as-
sim, aps uma administrao em bolus, por via peridural, o fentanil
rapidamente absorvido por via sistmica.
O fentanil pode migrar do lquido cfalo-raquidiano para o com-
partimento vascular peridural, entretanto, pouco se sabe a respeito da
farmacocintica do fentanil intratecal.
Opiides 69
A administrao do fentanil por via intratecal pode ser por injeo
nica ou contnua, atravs de um cateter colocado no espao
subaracnideo.
Vrios estudos correlacionam a concentrao plasmtica do fentanil
com analgesia, que o efeito desejado, e depresso respiratria, que
o seu efeito adverso mais perigoso. Entretanto, a intensidade dos efei-
tos do fentanil correlaciona-se com a concentrao da droga no stio de
ao, e no necessariamente com a concentrao plasmtica.
Alguns estudos mostram que pacientes que receberam fentanil
intravenoso para analgesia ps-operatria indicam uma concentra-
o plasmtica que varia de 0.6-3 ng/ml, como aquela capaz de pro-
duzir analgesia eficaz. Outros estudos realizados com fentanil, em
infuso venosa prolongada ou com dose em bolus mais a manuten-
o da infuso, em pacientes submetidos cirurgia, mostraram que
concentraes plasmticas de 2 ng/ml ou mais apresentaram depres-
so respiratria clinicamente significativa, necessitando de tratamen-
to.
A infuso venosa de fentanil pode provocar nuseas e vmitos,
numa incidncia que varia de 20-60%; prurido que ocorre em 0-30%;
e reteno urinria que ocorre em 40-45% dos pacientes.
Quando administrado por via peridural, o evento adverso mais
comum o prurido, com uma incidncia que varia de 0-85% e que
parece no estar relacionado liberao de histamina, sendo
antagonizado pela administrao de naloxona. A incidncia de nu-
seas e vmitos varia entre 20 e 30%. Reteno urinria tambm pode
ocorrer, sendo independente da dose administrada, e revertida com
naloxona.
A depresso respiratria o evento adverso mais temido, com a
administrao do fentanil por via peridural, sendo que vrios fatores
podem contribuir para o seu aparecimento, dentre eles, a utilizao
concomitante intravenosa de opiides, sedativos, antiemticos, ou
infuses prolongadas. Essa droga tambm pode diminuir a motilidade
gastrointestinal.
altamente lipossolvel e parece ser mais absorvido pelo com-
partimento vascular do que penetrar no tecido nervoso, quando ad-
70 Dor Ps-Operatria
ministrado por via peridural. Sua utilizao por via peridural contro-
versa. Vrios estudos tm demonstrado que a qualidade da analgesia, a
incidncia de efeitos colaterais e os nveis plasmticos aps 24 horas de
infuso so similares entre pacientes que receberam a droga por via
peridural ou intravenosa.
Em toracotomias, a administrao do fentanil por via peridural
torcica no apresenta grandes benefcios sobre a administrao por
via intravenosa ou peridural lombar.
Alguns estudos sugerem que o mecanismo do fentanil utilizado
por via peridural para analgesia ps-operatria primariamente
sistmico.
Disponvel no mercado brasileiro com os nomes Fentanil,
Fentabbotte Fentanest, fornecido em ampolas de 2 ml com 0,05
mg/ml; em ampolas de 5 ml e em frasco-ampolas de 10 ml com 0,05
mg/ml. Durogesic o nome comercial do fentanil transdrmico, for-
necido como adesivo, com 4 dosagens variando de 2,5 mg, 5 mg, 7,5
mg e 10 mg, fornecendo doses de 25, 50, 75 e 100 g/h respectiva-
mente.
Alfentanil
opiceo derivado da fenilpiperidina da mesma forma que o
fentanil e sufentanil. um agonista mu especfico. 4 vezes menos
potente do que o fentanil. droga de ao curta, com elevado ndice
teraputico. Est disponvel apenas para uso parenteral. altamente
lipossolvel mas menos lipossolvel do que o fentanil. Apresenta vo-
lume de distribuio muito baixo, na ordem de 0.4 a 0.8 litros/kg.
Liga-se extensivamente s protenas plasmticas (mais de 90%). Tem
pKa de 6.5, o que faz com que, no pH fisiolgico, a maior parte de
suas molculas esto na forma no ionizada. Os efeitos farma-
codinmicos do alfentanil so semelhantes aos do fentanil. Em doses
elevadas (5mg/kg de peso), tem efeito estimulador sobre a funo
cardiovascular, observando-se aumento da contratilidade, do d-
bito cardaco, da freqncia cardaca, das resistncias vascular
sistmica e pulmonar. Em doses baixas, tem pouco ou nenhum efeito
Opiides 71
hemodinmico. A meia vida de eliminao (t1/2) do alfentanil
de aproximadamente 94 minutos. metabolizado completamente
no fgado. Os principais metablitos so noralfentanil, desme-
tilalfentanil, desmetilnoralfentanil, entre outros. A sua taxa de eli-
minao (clearance) de 4-9 ml/min/kg. Como o metabolismo
heptico do alfentanil depende inteiramente das isoenzimas do
citrocromo P450, deduz-se que a variabilidade gentica pode res-
ponder pelos efeitos prolongados observados em alguns pacientes.
Os efeitos colaterais observados com o alfentanil so muito seme-
lhantes aos do fentanil.
O alfentanil comercializado sob os nomes Alfaste Rapifen, em
ampolas de 5 ml e 10 ml, com 0,5 mg/ml.
Sufentanil
O sufentanil um opiide sinttico derivado do grupo das
fenilpiperidinas. Seu efeito analgsico se deve sua ao nos recepto-
res mu. Normalmente, administrado por via intravenosa, podendo
tambm ser administrado por via peridural ou intratecal. aproxima-
damente 1000 vezes mais potente do que a morfina e cerca de 100
vezes mais potente do que o fentanil. Por apresentar grau de lipos-
solubilidade maior do que a morfina, quando administrado por via
peridural ou intratecal, causa menos efeitos colaterais. A sua meia
vida de eliminao (t 1/2B) de 164 minutos, porm, em pacientes
com idade menor do que 17 meses, de apenas 44 minutos. Essa
variao devida a alteraes no fluxo sangneo, atividade
microssomal heptica e volume de distribuio alterado das crianas.
Apresenta volume de distribuio (Vd) de 1.74 L/kg. metabolizado
por atividade enzimtica microssomal heptica e eliminado por via
renal. Em doses equianalgsicas, a dose de sufentanil por via peridural
corresponde a aproximadamente da dose de fentanil pela mesma
via para o tratamento da dor aps cirurgias abdominais. Relatou-
se que a administrao de fentanil, por via peridural e intravenosa,
para tratamento da dor aps cirurgia abdominal de grande porte,
na dose de 15g em bolus seguida por 5g/h, em infuso, produ-
72 Dor Ps-Operatria
ziu grau de analgesia semelhante. Outros estudos demonstraram que
o sufentanil administrado por via intranasal, como premedicaco, em
crianas, na dose de 2g/kg, produziu analgesia por 120 a 150 minu-
tos.
O fator idade capaz de afetar a farmacocintica do sufentanil.
Apesar de alguns parmetros farmacocinticos no diferirem to sig-
nificativamente dos adultos, do ponto de vista clnico, as crianas
podem necessitar de maiores doses de sufentanil por unidade de peso
corporal do que os adultos. A farmacocintica do sufentanil altera-
da no paciente obeso. Quando comparados com pacientes no obe-
sos, os pacientes obesos apresentam um volume de distribuio au-
mentado (Vd) e meia vida de eliminao (t) prolongada.
Aproximadamente 50% do sufentanil circulante no plasma est
ligado albumina e tambm liga-se a e globulinas. O sufentanil liga-
se tambm glicoproteina a1 cida, e alteraes nos nveis plasmticos
dessa protena afetam a frao livre da droga. O infarto do miocrdio e
as neoplasias malignas esto associados a nveis elevados de glicoproteina
a1 cida, enquanto a gravidez e o trauma esto associados a nveis di-
minudos dessa protena plasmtica. Existe alterao da ordem de 29%
da frao livre plasmtica de sufentanil, com a variao do pH de 7.4
para 7.0. Estudos demonstraram que a hiperventilao intraoperatria
pode influenciar significativamente a farmacocintica do sufentanil,
resultando em um volume de distribuio (Vd) aumentado e meia vida
de eliminao (t) prolongada.
O sufentanil pode se absorvido por via transdrmica. Mais de
20% da dose administrada pode ser recuperada na urina de voluntri-
os sadios, por um perodo de 96 horas.
rapidamente metabolizado em ratos e ces por N-dealquilao,
por O-demetilao e hidroxilao aromtica. No homem, as vias de
metabolizao no so bem conhecidas. No entanto, dois metablitos
(norsufentanil e desmetilsufentanil) foram isolados na urina, mas no
no plasma.
O sufentanil pode produzir nuseas, vmitos e prurido. A admi-
nistrao de uma dose em bolus, por via intravenosa, pode provocar
rigidez muscular. Depresso respiratria pode ocorrer aps adminis-
Opiides 73
trao por via intravenosa ou peridural. O sufentanil, em doses =5g.kg-
1, pode produzir convulses tnico-clnicas. O sufentanil diminui o fluxo
sangneo cerebral, a presso de perfuso cerebral e o consumo de oxi-
gnio cerebral(CMRO2).
No tem efeitos significativos sobre a presso arterial e a fre-
qncia cardaca, promovendo, assim, boa estabilidade cardiocircu-
latria.
Os eventos adversos mais freqentes, aps a administraco
peridural do sufentanil, so nuseas, vmitos, prurido, sedao, ton-
teira, tremores e reteno urinria.
Existe relato que seguida a administrao de sufentanil, em ci-
rurgia abdominal de grande porte, na dose de 15g em bolus, seguida
de 5g/h em infuso, por via peridural ou intravenosa, produziu
analgesia semelhante, sugerindo no haver vantagem na sua adminis-
trao pela via peridural sobre a via intravenosa.
Em doses equianalgsicas, a dose de sufentanil por via peridural
aproximadamente da dose de fentanil para tratamento da dor ps
operatria, em cirurgias abdominais.
Estudos recentes em animais demonstraram que concentraes
plasmticas de 0,3 nM de sufentanil possuem forte efeito inibidor da
motilidade do intestino delgado, e a adio de pequenas doses de
catecolaminas produz paralisia imediata da peristalse intestinal, suge-
rindo que no se deve adicionar adrenalina ao sufentanil para admi-
nistrao por via peridural.
O sufentanil (Sufenta, Fastfen) comercializado em ampolas
de 1 ml, contendo 50 g/ml, para uso intravenoso e espinhal; ampo-
las de 2 ml, com 5 g/ml, para uso intravenoso e espinhal; e ampolas
de 5 ml, com 50 g/ml, para infuso contnua.
Remifentanil
O mais novo opiide aprovado para uso clnico o remifentanil,
composto semi-sinttico relacionado ao fentanil e seus congneres. A
caracterstica farmacolgica que o diferencia dos demais um radical
metil-ester que o torna susceptvel rpida ao hidroltica de esterases
74 Dor Ps-Operatria
no especficas presentes no plasma e tecidos perifricos. O metablito
demetilado (GR 90291) possui 1/4.000 da potncia da molcula original,
o que implica atividade de curta durao.
A peculiaridade do remifentanil reside na sua farmacocintica.
Embora sofra pequena redistribuio, seu clearance total corresponde
a 30-50% do dbito cardaco. A sua meia vida de eliminao (t .b)
desprezvel, j que apenas 0,2% da dose injetada so eliminados
nessa fase terminal. As esterases responsveis pelo metabolismo do
remifentanil apresentam baixa especificidade de substrato e esto pre-
sentes nas hemcias e em tecidos extravasculares, como, provavel-
mente, o msculo esqueltico. Os portadores de deficincia de pseu-
docolinesterase no apresentam alterao no clearance do remifentanil.
A meia-vida contexto-sensitiva do remifentanil de aproximada-
mente 3,5 min, independente do tempo de infuso. O clearance do
remifentanil se deve exclusivamente ao metabolismo degradativo, e a
taxa de hidrlise no varia em funo do tempo.
A meia-vida curta tem implicaes no incio de ao do remi-
fentanil. As concentraes plasmticas de equilbrio so atingidas em
10 minutos, ao contrrio dos outros agentes que requerem cerca de 3
a 4 meias-vidas para atingir tal equilbrio.
O ajuste de dosagem em funo de idade, peso ou funo orgni-
ca tem pouca importncia.
O remifentanil um agonista opiide tpico altamente seletivo para
receptores , e os efeitos farmacodinmicos so analgesia, bradicardia,
sedao, depresso respiratria, nuseas, miose, espasmo de msculo
liso, hipertonia muscular e vasodilatao. O mecanismo pelo qual ocorre
a vasodilatao no se associa liberao de histamina, e sim, a um
mecanismo endotlio dependente que envolve a liberao de pros-
taciclinas e xido ntrico. De modo geral, o remifentanil ligeiramente
mais potente que o fentanil, mas as doses so maiores devido ao seu
rpido clearance. Durante infuso contnua, obtm-se analgesia com
concentraes plamticas de 0,5 1,5 ng/ml.
O uso do remifentanil est indicado em situaes nas quais se deseja
efeito opide intenso por um perodo de tempo restrito. A preparao
comercial disponvel contm glicina, no podendo ser administrada por
Opiides 75
via epidural ou intra-tecal. Disponvel no mercado brasileiro (Ultiva), em
frascos-ampolas com p liofilizado, contendo 1, 2 e 5 mg.
Buprenorfina
A Buprenorfina um opioide semi-sinttico derivado da tebana,
com potncia 25 a 50 vezes superior da morfina. No Brasil
comercializada sob a forma de cloridrato de buprenorfina (Temgesic),
em preparaes injetveis de 1ml, com 0.3mg e comprimidos
sublinguais de 0.2mg. A dose de 0.4mg de buprenorfina equivale a
10mg de morfina intramuscular, e a durao do efeito tende a ser
maior. Trata-se de um agonista parcial do receptor , e, dependendo
da dose utilizada, pode estar associado sndrome de abstinncia em
pacientes usurios crnicos de agonistas do receptor .
A buprenorfina bem absorvida por via sublingual e por via
oral (0.4 a 0.8mg) e atinge pico plasmtico em 1 a 2 horas. Aps a
administrao intramuscular, o pico alcanado em torno de 5 min.
Noventa e seis por cento da droga circulante liga-se s protenas, e a
meia-vida plasmtica de 3 horas. A maior parte da droga excretada
inalterada nas fezes.
A depresso respiratria e outros efeitos adversos associados
buprenorfina podem ser evitados pela administrao prvia de naloxona,
porm no so prontamente revertidos se j iniciados. Essa caracterstica
clnica sugere dissociao lenta dos receptores opiides (166min), e o
nvel plasmtico no corresponde aos efeitos clnicos. Os efeitos
cardiovasculares e outros como sedao, nuseas, vmitos, tonteira e
sudorese so semelhantes aos efeitos dos derivados da morfina.
Nalbufina
A nalbufina um opiide agonista-antagonista com grande afini-
dade pelos receptores 1 e 3.Quase to potente quanto a morfina, o
incio de ao rpido e as doses subseqentes podem ser administra-
das a cada 6 horas. Sua formulao comercial disponvel o Nubain,
e permite administrao parenteral e espinhal.
76 Dor Ps-Operatria
Suas caractersticas farmacocinticas permitem o uso como analg-
sico, em diversas situaes, sobretudo naquelas em que o risco de depres-
so respiratria mais acentuado. A incidncia de depresso respiratria
semelhante da morfina, porm a nalbufina exibe efeito-teto para
analgesia, de forma que o incremento da dose acima de 30mg no produz
depresso respiratria adicional. Ao contrrio de outros agentes, a admi-
nistrao de 10 mg de nalbufina a portadores de doena coronariana est-
vel no produz elevao do ndice cardaco, presso de artria pulmonar
ou trabalho cardaco, e a presso arterial sistmica praticamente no se
altera. A nalbufina produz poucos efeitos colaterais nas doses de at 10mg;
sedao, sudorese e cefalia so os mais comuns. Em doses superiores a
70mg, efeitos como disforia e distoro da imagem corporal podem ocor-
rer. A nalbufina metabolizada no fgado e tem meia-vida plasmtica de 2
a 3 horas.
Em indivduos dependentes de baixas doses de morfina, a nal-
bufina precipita crise de abstinncia. A administrao prolongada de
nalbufina pode induzir dependncia fsica e sndrome de abstinncia.
A nalbufina comercializada com a denominao Nubainem ampo-
las de 1 ml com 10 mg/ml.
Tramadol
um opiide de ao central atpico, anlogo sinttico 4-fenil-
piperidina da codena. Foi sintetizado na Alemanha, em 1962, e en-
trou no mercado europeu em 1977 sob a forma de ampolas de 100
mg. registrado e vendido em mais de 100 pases. S mais recente-
mente foi liberado para uso no mercado norte-americano, onde ainda
no desfruta de popularidade.
No Brasil, comercializado sob diversos nomes (Tramal,
Zamadol, Trabilin, Timasen, Sylador, Sensitram, Dorless,
Cloridrato de Tramadol genrico), estando disponvel, sob a forma
injetvel, em ampolas de 50 mg (1 ml) e 100 mg (2 ml); em comprimi-
dos e cpsulas de 50 mg; comprimidos e cpsulas de liberao pro-
longada de 50 mg e 100 mg; soluo oral, com 100 mg por ml, para
ser dispensada em gotas; e supositrios de 100 mg.
Opiides 77
O tramadol possui fraca afinidade pelos receptores opiides. Em
ordem decrescente, ligam-se aos receptores mu, kappa e delta. Essa
afinidade 6000 vezes menor do que a da morfina. Existe sob a forma
racmica. O dois enantiomeros do tramadol apresentam modo de ao
complementar e sinergstico sobre os sistemas opiides e monoaminrgico
cerebrais. A forma dextrgira do tramadol e seus metablitos liga-se
mais fortemente aos receptores do que forma levgira. Possui ainda
efeito inibidor sobre a recaptao de serotonina e da norepinefrina nos
neurnios centrais. Tambm promove estimulao pr-sinptica da libe-
rao de serotonina. Esses dois ltimos efeitos so mais intensos com a
forma levgira do enantiomero. O resultado a elevao dos nveis de
serotonina e norepinefrina, nas sinapses centrais. Parte da sua ao anal-
gsica se d por ativao de mecanismos alfa-2 adrenrgicos. O tramadol,
portanto, exerce ao analgsica por mltiplos mecanismos
farmacolgicos com aes opiides e no-opiides. A atividade do
tramadol revertida parcialmente pela naloxona (30%), parcialmente
por antagonista de serotonina (rianserina) e, finalmente, por antagonista
alfa-2 adrenrgico (yohimbina).
Administrado por via oral, o tramadol absorvido pela parte
proximal do intestino delgado, na taxa de 95 a 100%. A sua bio-
disponibilidade de 70%, aps dose nica, por via oral, devido ao meta-
bolismo heptico de primeira passagem de 30%. Aps mltiplas doses, a
sua biodisponibilidade aumenta para 90%, obtendo-se estado de equil-
brio em 36 horas. rapidamente absorvido, apresentando incio de ao
entre 20 e 40 minutos, para os comprimidos e cpsulas; e 60 minutos,
para comprimidos de liberao retardada, com pico de concentrao
srica atingido dentro de 2 horas, para cpsulas e comprimidos, e dentro
de 5 horas, para preparaes de liberao prolongada. Existe transfe-
rncia placentria de cerca de 1% da dose administrada e aproximada-
mente 0.1% da dose atinge o leite materno. O tramadol tem volume de
distribuio de 306 litros, aps dose oral, e 203 litros, aps dose
intravenosa. A taxa de ligao proteica de 20%, aproximadamente.
Segue o modelo farmacocintico de dois compartimentos, com meia vida
de eliminao de 5.1 horas, para o tramadol, e de 9 horas, para o seu
principal metablito, quando administrado em dose nica de 100 mg. A
78 Dor Ps-Operatria
concentrao srica no sofre mudanas, se o tramadol administrado
concomitantemente com alimentos. 86% do tramadol aborvido
metabolizado no fgado e 90% do tramadol e seus metablitos so
excretados pelos rins. Menos de 1% do tramadol eliminado pela
excreo biliar. O restante eliminado pelas fezes. A insuficincia he-
ptica e a insuficincia renal afetam a concentrao plasmtica do
tramadol, obrigando o clnico a modificar a dose, nessas eventualidades.
Recomenda-se 50 mg de tramadol a cada perodo de 12 horas, na
cirrose heptica, e mximo de 200 mg de tramadol por dia, administra-
do em doses fracionadas, a cada perodo de 12 horas, na insuficincia
renal.
A administrao oral do tramadol comparvel injeo
intramuscular, bem como a infuso intravenosa em 30 minutos da
mesma dose, no que diz respeito concentrao plasmtica e aos efeitos
analgsicos.
A dose recomendada diria entre 50 e 100 mg a cada 4 a 6 horas.
A durao da analgesia de cerca de 6 horas para dose nica de 100 mg.
Os efeitos colaterais mais comuns, com o uso do tramadol, so
tonteiras, incoordenao motora, nuseas, boca seca, sedao e can-
sao. O tramadol causa mnima reduo do trnsito colnico e no
tem efeito sobre o trnsito gastro-intestinal e sobre o tnus da muscu-
latura lisa intestinal. Administrado por via intravenosa, em bolus, pode
causar hipotenso postural, sudorese e alteraes autonmicas. A
hipotenso pode ser causada por vasodilatao perifrica. A incidn-
cia de nuseas e vmitos maior com a via intravenosa do que com a
via oral. Recomenda-se a infuso intravenosa lenta do tramadol por
30 minutos, a fim de reduzirem-se esses sintomas. Em doses muito
acima das doses teraputicas, o tramadol pode induzir estado de rigi-
dez muscular reversvel com naloxona. A incidncia estimada de re-
aes anafilactides e de reaes anafilticas de 1 para 700.000
casos. O tramadol bem tolerado por pacientes cardacos e com do-
ena pulmonar obstrutiva crnica. O potencial para induo de efei-
tos colaterais, nesses pacientes, menor com o tramadol do que com
os outros opiceos. A possibilidade de o tramadol induzir efeitos
colaterais graves como depresso respiratria, sedao excessiva e cons-
Opiides 79
tipao muito pouco provvel. Tolerncia e dependncia psicolgicas
no tm sido observadas com o uso prolongado do tramadol. O tramadol
reduz o reflexo da tosse.
Nas crianas, a incidncia de efeitos colaterais muito menor do
que nos adultos. Nos pacientes idosos, deve-se comear com doses
menores e aumentar-se o doseamento gradualmente, a fim de se obter
baixa incidncia de efeitos colaterais. A nusea e vmito causados
pelo tramadol podem ser tratadas com fenotiaznicos e antagonistas
dopaminrgicos. O ondasentron no est indicado para tratamento
dos efeitos emticos do tramadol.
O tramadol pode induzir convulses, especialmente na presena
de drogas convulsivantes, como inibidores da monoamina oxidase
(imao) e dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da
serotonina. Portanto, o tramadol no deve ser usado nos pacientes
usurios desses medicamentos, bem como nos pacientes epilpticos.
Existe a possibilidade de convulses tambm nos pacientes com trau-
ma craniano agudo.
O uso concomitante do tramadol com sertralina, um inibidor
serotoninrgico, pode desecadear sndrome serotoninrgica aguda ca-
racterizada por taquicardia, agitao, confuso e hipertenso arterial.
O tramadol no droga atrativa para causar abusos, pois no
apresenta os efeitos psicomimticos dos demais opiides. A freqn-
cia de euforia e disforia so negligenciveis. O efeito sobre os recep-
tores mu so muito fracos, e o tramadol no capaz de atenuar os
sintomas dos pacientes com sndrome de abstinncia da morfina nem
capaz de precipitar a sndrome de abstinncia.
Nos Estados Unidos da Amrica, o potencial para abuso com o
tramadol estimado em menos do que 1 para l00.000 casos.
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10
a
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Antiinflamatrios
No-Hormonais (AINH)
Irimar de Paula Posso, TSA/SBA*
Roberto Moncls Romanek, TSA/SBA**
* Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo;
Professor Titular de Anestesiologia da Universidade de Taubat;
Supervisor da Equipe de Controle da Dor da Diviso de Anestesiologia do
HCFMUSP;
Mdico Anestesiologista do Hospital Israelita Albert Einstein.
**Mdico Assistente da Equipe de Anestesia do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clnicas da FMUSP; Instrutor Co-Responsvel
pelo CET da Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clnicas da FMUSP;
Coordenador do Grupo de Analgesia Ps-Operatria do Instituto de Ortopedia
e Traumatologia do Hospital das Clnicas da FMUSP;
Certificado de rea de Atuao em Dor pela SBA/AMB;
Mdico Anestesiologista do Hospital Israelita Albert Einstein.
Os AINH ocupam hoje lugar de destaque no tratamento da dor
ps-operatria, isoladamente ou associados a outras drogas empre-
gadas por mtodos sistmicos ou regionais. Esse grupo farmacolgico
apresenta os seguintes benefcios e limitaes, quando utilizados no
controle da dor ps-operatria:
82 Dor Ps-Operatria
1) Efeito poupador de drogas opiceas, na medida em que per-
mitem o emprego de doses reduzidas de opiceos; indiretamente, con-
tribuem para a reduo dos efeitos colaterais atribuveis a esse outro
grupo de drogas, notadamente, nuseas, vmitos e depresso respi-
ratria. So teis como analgsicos isolados, aps cirurgias de pe-
queno porte, e, mesmo aps procedimentos de grande porte, redu-
zem as necessidades de opiides em 17 a 70%.
1,2,3,4,5
2) Efeito-teto para analgesia: apresentam eficcia limitada, como
agentes nicos para tratar a dor decorrente de procedimentos cirrgi-
cos maiores. Nesse caso, o aumento da dose do AINH no se corre-
laciona com o aumento da analgesia, mas sim com o aumento da inci-
dncia de efeitos colaterais.
6
3) Reduo da dor movimentao ativa ou passiva do doente,
incluindo o esforo de tosse.
4) Presena de efeitos colaterais decorrentes da inibio da
ciclooxigenase constitutiva, observados sobre a mucosa gstrica, a
coagulao e a funo renal.
7,8
A importncia dos AINH no tratamento da dor ps-operatria resi-
de na sua capacidade de bloqueio da biossntese de prostaglandinas tanto
na periferia (propriedade antiinflamatria) como no sistema nervoso cen-
tral (efeito analgsico)
9,10,11,12,13,14
. Neste ltimo compartimento, a
analgesia parece decorrer da inibio da produo central de
prostaglandinas, determinando, assim, bloqueio da hiperalgesia induzida
pela bradicinina
15
e abolio da ativao de eventos amplificadores medi-
ados pela sensibilizao de receptores NMDA
16,17
. Estudos em modelos
animais
18
e clnicos comprovam que alguns AINH, como o cetoprofeno,
apresentam distribuio rpida e ampla no SNC, com concentraes
liquricas de droga livre similares s observadas no plasma.
19
Compreendem tambm as nicas medicaes comprovadamente
eficientes na analgesia preemptiva, ou seja, quando administrados pre-
viamente ao estabelecimento da leso cirrgica, reduzem o consumo
de analgsicos no perodo ps-operatrio
20,21,22
. Tal propriedade, em-
bora ainda alvo de discusso cientfica, foi demonstrada em modelo
animal de analgesia preemptiva com cetoprofeno
23
e, em um estudo
clnico, com tenoxicam
24
. De modo similar, evidncias clnicas corro-
Antiinflamatrios No-Hormonais (AINH) 83
boram esse princpio: OHanlon et al observaram que a administrao
endovenosa (EV) de 20 mg de tenoxicam, em um perodo de 30 minu-
tos previamente ao estmulo cirrgico (no caso, bipsia de mama em
regime ambulatorial, sob anestesia geral), revelou-se mais eficaz no
que tange analgesia do que a mesma dose empregada no momento da
induo anestsica, ou seja, 5 a 10 minutos antes da inciso cirrgica.
25
Aps a leso celular por estmulos fsicos, qumicos, inflamatri-
os ou mecnicos, ocorre liberao de fosfolpides de membrana, os
quais so metabolizados pela fosfolipase A
2
em cido araquidnico;
este, por sua vez, pode tornar-se substrato da ao de duas vias
enzimticas distintas, a da ciclooxigenase, tambm denominada
prostaglandina G/H sintetase (COX), ou a da lipooxigenase (LOX). A
via enzimtica da COX dar origem aos compostos intermedirios
PGH
2
e PGG
2
, os quais, sendo instveis, so convertidos por
isomerases teciduais especficas nos prostanides prostaglandinas
(PGs), prostaciclina (PGI
2
) e tromboxanos (TXs). Essas substncias
ativam receptores presentes na membrana celular acoplados prote-
na G. A PGE
2
consiste no principal eicosanide produzido a partir do
cido araquidnico, exercendo um papel fundamental como media-
dor do fenmeno inflamatrio.
26,27
A atividade da LOX resultar nos derivados leucotrienos, HPETE
e HETE. Os corticosterides exercem seu papel antiinflamatrio por
meio da inibio da fosfolipase A
2
, ao passo que os AINH o executam
atravs da inibio da COX. Convm salientar que os AINH no atu-
am sobre a via da LOX e, por conseqncia, no so capazes de im-
pedir a atividade dos leucotrienos, os quais constituem importantes
substncias pr-inflamatrias.
28
(Vide Figura 1)
Foram descritas duas isoformas da COX, denominadas COX 1 e
2
29
. Ambas apresentam um grau de homologia de aproximadamente
60%
30
. A COX-1, reportada como constitutiva, exerce papel exclusi-
vamente na homeostase, tendo expresso fisiolgica na mucosa gs-
trica, tbulos renais, plaquetas, endotlio vascular e musculatura lisa.
J a COX-2 a isoforma induzida pela presena de citocinas e
lipopolissacardeos de origem bacteriana nos locais de inflamao,
sendo produzida por fibroblastos, macrfagos e outras clulas que
84 Dor Ps-Operatria
Figura 1 - Mecanismo de ao dos AINHs. CTE = corticosterides;
COX = ciclooxigenase; LOX = lipooxigenase; PGs = prostaglandinas;
PGI = prostaciclina; TX = tromboxano; LTs = leucotrienos
consenso na literatura que as propriedades teraputicas dos
AINH redundam da sua ao sobre a COX-2, diferentemente de seus
efeitos txicos, resultantes da inibio da COX-1
28,38
. A inibio da
COX-2 pelos AINH se d de maneira vagarosa e tempo-dependen-
te
36
. O efeito da inativao dessa isoenzima, na realidade, processa-se
de maneira indireta, na medida em que as prostaglandinas, per se,
no produzem hiperalgesia, mas sim sensibilizam receptores situados
no local lesado a diversos neurotransmissores, como bradicinina,
serotonina, substncia P, etc. Desta forma, pode-se considerar os
AINH mais como agentes anti-hiperalgsicos do que como propria-
mente analgsicos
39
. No obstante, outros mecanismos de ao, no
relacionados atividade sobre a COX, tm sido propostos, incluindo
reduo da produo de leucotrienos, ativao de vias inibitrias
participam do processo inflamatrio
31,32,33
. Nessa situao, sua ex-
presso pode sofrer acrscimo de 10 a 80 vezes
34,35
, em um perodo
de 2 a 12 horas aps estimulao por citocinas e fatores de crescimen-
to
36
. No obstante, essa isoenzima apresenta tambm atividade
constitutiva fisiolgica no sistema nervoso central e no crtex renal.
37
(Vide Figura 2)
serotoninrgicas e inibio da hiperalgesia mediada por aminocidos
excitatrios e pelos receptores NMDA, como exposto acima
8,14
. Co-
gita-se, inclusive, que, para a obteno de efeito analgsico pleno,
necessrio algum grau de inibio da COX-1
13
. Cabe ressaltar que
no h evidncias cientficas sugerindo atuao sobre receptores
opiides.
36
(vide Figura 3)
A grande maioria dos AI NH disponveis no apresenta
especificidade em relao COX-2, bloqueando, por conseguinte,
ambas as isoformas
27,40
; isso explica, em parte, seus efeitos colaterais.
Existem substncias com atividade preferencial sobre esta ltima, como
o meloxicam e o nimesulide
27
, porm os nicos AINH com seletividade
reconhecidamente especfica para a COX-2 so os derivados coxib:
rofecoxib, etoricoxib, celecoxib, valdecoxib, parecoxib e
lumiracoxib.
41
(Vide Figura 4)
A seletividade COX-2 resulta de diferenas na estrutura
tridimensional das duas isoenzimas. O stio ativo da COX-2 possui
um bolso lateral, em forma de T, que no est presente na COX-1;
nesta ltima, o stio ativo apresenta-se na forma cilndrica. Do ponto
de vista molecular, os AINH comuns caracterizam-se como estrutu-
ras longas e estreitas, passveis de insero em ambas as isoformas, o
Figura 2 - Duas isoformas de ciclooxigenases
86 Dor Ps-Operatria
Figura 3 - Atividade normal e na vigncia de inflamao das duas isoformas
da COX. Reproduzido de: LIPSKY PE, ABRAMSON SB, CROFFORD L et
al: The classification of cyclooxygenase inhibitors. J Rheumatol; 25: 2298
2303, 1998
Figura 4 - Coxibs
que no se verifica com os inibidores seletivos da COX-2. Estes, por
apresentarem uma estrutura na forma de T, podem acoplar-se apenas
COX-2.
28
(vide Figuras 5 e 6).
Como exposto anteriormente, os efeitos colaterais dos AINH so
provenientes de sua atividade sobre a COX-1, notadamente, o seu
potencial para induzir gastrite hemorrgica e lcera pptica
42
. Os AINH
convencionais comprometem os mecanismos de proteo da mucosa
gstrica dependentes da produo de prostaglandinas, incluindo a
secreo de muco gstrico, bicarbonato e fosfolpide similar ao
surfactante, alm de alterarem o fluxo sangneo na microcirculao
da mucosa
43
. Fatores de risco para toxicidade gastrointestinal inclu-
em: idade maior que 60 anos, antecedentes de lcera pptica, uso
prvio de corticosterides ou de mltiplos AINH, concomitantemente,
e etilismo.
44,45,46,47
Em relao ao sistema urinrio, a COX-2 foi localizada nos va-
sos renais, na mcula densa cortical e nas clulas intersticiais da me-
dula renal; comprovou-se a presena de COX-1 nos vasos renais, nos
dutos coletores e na ala de Henle
48,49,50
. Os AINH levam reduo
da sntese de prostaglandinas, as quais desempenham importante pa-
pel no controle do fluxo sangneo renal, do ritmo de filtrao
glomerular e da liberao da renina, dentre outros
51
.
A seleo criteriosa de pacientes para receber AINH no perodo
ps-operatrio, no sentido da preveno da necrose tubular aguda,
reveste-se de fundamental importncia, devendo ser evitada a sua
administrao nos seguintes casos: ocorrncia de sangramento inten-
so durante o perodo intra-operatrio; hipovolemia acentuada; ante-
cedentes de comprometimento renal ou nos pacientes que tenham o
sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado previamente, como
hepatopatas e cardiopatas. A nefrotoxicidade relacionada aos AINH
pode manifestar-se como reteno de Na
+
e H
2
O; hipercalemia; insu-
ficincia renal aguda; nefrite intersticial e sndrome nefrtica.
52,53,54,55
Outros efeitos adversos relevantes incluem inibio da agrega-
o plaquetria, com subseqente elevao do tempo de sangramento
56
;
hepatotoxicidade
57,58
; broncoespasmo e reaes anafilactides
59
. Pa-
cientes com antecedentes de alergia ao cido acetil-saliclico eventu-
88 Dor Ps-Operatria
Figura 5 - Bases moleculares do mecanismo de inibio de ambas as
isoformas da COX pelos AINH convencionais. Estes consistem em molcu-
las de pequeno porte que penetram com facilidade nas duas enzimas.
AA = cido araquidnico
Figura 6 - Bases moleculares da inibio especfica da COX-2. Os AINH
especficos para a COX-2, por constiturem molculas de maior configu-
rao, no conseguem adentrar at o stio ativo da COX-1.
AA = cido araquidnico
almente podem apresentar reao cruzada com AINH
60
, fenme-
no que tambm pode ocorrer entre AINH de categorias diferen-
tes.
61,62
Cumpre salientar que o risco de toxicidade aumenta com a ida-
de, tendo-se observado que as complicaes do uso de AINH resul-
tam em aumento da mortalidade nessa faixa etria
63
. Esses compostos
no devem ser empregados em gestantes
64
, em funo do risco de
ocluso precoce do ducto arterioso e conseqente quadro de hiper-
tenso pulmonar neonatal.
65,66
A despeito dos novos inibidores especficos da COX-2 serem
comprovadamente eficazes no que tange preveno da gastropatia
induzida por AINH
42
, a sua real segurana, quanto aos sistemas
cardiovascular e renal, tem sido questionada
51,67
. Como os coxibs ca-
recem de atividade inibitria sobre a produo de tromboxane
plaquetrio, em funo de no exercerem efeito sobre a COX-1, seu
emprego tem sido atribudo a aumento na incidncia de fenmenos
trombticos
68
. No obstante seu perfil de segurana, deve-se empre-
gar com prudncia esses medicamentos em pacientes com anteceden-
tes de gastrite hemorrgica ou lcera gstrica recentes, uma vez que
j existem relatos de perfurao gstrica em paciente com histrico
de lcera pptica em cicatrizao
69
e de toxicidade gstrica, ambos
associados ao uso de celecoxib
70
. Na presena de eroses e lceras
gstricas, observa-se aumento da expresso de COX-2 na mucosa e
nas bases das leses ulcerosas
71,72
; a infeco pelo Helicobacter pylori
tambm favorece a induo dessa enzima
73
. Verificou-se que a admi-
nistrao de inibidores da COX-2, em um modelo animal de lcera
gstrica, resultou em retardo na cicatrizao
74
. Tais fatos atentam para
a possibilidade de uma ao da COX-2 na manuteno da homeostase
da mucosa estomacal; por conseguinte, o bloqueio da produo de
prostaglandinas oriundas dessa isoforma poderia, teoricamente, in-
terferir nos mecanismos fisiolgicos de cicatrizao tecidual.
Evidncias cientficas crescentes sugerem que a COX-2 desem-
penhe diversas funes fisiolgicas e fisiopatolgicas importantes,
incluindo o desenvolvimento embrionrio e maturao renal e do
SNC
75
; no sistema urinrio, est envolvida na liberao de renina pela
90 Dor Ps-Operatria
mcula densa em reposta restrio de Na
+
e volume. Tambm pare-
ce exercer algum papel na deposio de protena b-amilide, evento
fisiopatolgico primordial na doena de Alzheimer. Alguns estudos
atestam que a COX-2 est relacionada proliferao de adenomas do
clon, e que a administrao crnica de inibidores dessa isoenzima
pode redundar em medida profiltica contra a sua transformao
neoplsica. Finalmente, a COX-2 aparentemente tambm interfere com
as funes reprodutivas, particularmente com os fenmenos de ovu-
lao, fertilizao, implantao uterina e formao da decdua.
38
Diclofenaco
O diclofenaco um analgsico potente, consistindo no AINH mais
empregado no mundo
76,77,78
; habitualmente utilizado de modo algo
indiscriminado em analgesia ps-operatria, em virtude da dor inje-
o e da alta incidncia de necrose tecidual, com formao de absces-
sos e de fascite necrotizante aps administrao intramuscu-
lar
79,80,81,82,83
. Deve-se sempre considerar a relao risco-benefcio
quando da utilizao desta droga, considerando-se os seus potenciais
efeitos colaterais, a saber: irritao, hemorragia ou perfurao gs-
trica
46,84
,

hepatite txica
85,86
e desenvolvimento de necrose tubular
aguda em pacientes que sofreram variaes volmicas expressivas
intraoperatrias ou que apresentam comprometimento prvio da fun-
o renal.
87
No recomendado o seu uso por via venosa. Por via muscular
a dose preconizada de 150 mg por dia, divididos em 2 tomadas,
administrados na musculatura gltea
59
. Em relao ao uso oral, a dose
sugerida 50 mg a cada 8 horas
88
. Encontra-se tambm disponvel na
forma de supositrios para uso retal em crianas, com 12,5 mg, sen-
do a dose recomendada de 1 a 2 mg/kg a cada 12 horas.
36,89,90
Ketorolac
Esta substncia constitui o nico AINH disponvel para uso
parenteral nos EUA, e, apesar de extremamente potente como anal-
gsico
91,92
, tem sido associado a aumento preocupante na incidncia
de gastropatia, insuficincia renal aguda e coagulopatia, esta ltima
caracterizada como disfuno plaquetria e aumento do tempo de
sangramento perioperatrio
93
. O risco de sangramento dose-depen-
dente, sendo extremamente importante em pacientes com mais de 75
anos
93
. A incidncia elevada de eventos adversos fez com que organi-
zaes governamentais americanas restringissem seu uso a um pero-
do mximo de 5 dias.
94
Em virtude de sua franca potncia analgsica, estudos clnicos
esto sendo conduzidos para avaliar a eficcia do ketorolac como
adjuvante analgsico por via intratecal
95,96
. As doses recomendadas
so de 30 mg EV/IM a cada 6 horas
97
; na populao peditrica, a
literatura preconiza doses de 0,3 a 0,5 mg/kg a cada 6 ou 8 horas,
respeitando-se o limite mximo dirio de 2 mg/kg.
36
Cetoprofeno
O cetoprofeno um AINH derivado da classe do cido arilpro-
pinico, sendo disponvel para uso parenteral. Possui um tomo de
carbono assimtrico na cadeia lateral do cido propinico, o que lhe
confere propriedade quiral. (vide Figura 7). A atividade farmacolgica
advm praticamente do derivado S. Apesar disso, todas as apresenta-
es disponveis em nosso meio so comercializadas na forma racmica,
no obstante, em alguns pases encontra-se a forma S pura
(dexcetoprofeno) para uso clnico
98,99,100
. A farmacocintica de ambos
os estereoismeros no mostra diferenas individuais substanciais.
101,102
A ligao do cetoprofeno s protenas plasmticas da ordem
de 95%; verificou-se que o ismero R demonstra maior afinidade
ligao com a albumina. O volume de distribuio de ambos os com-
Figura 7 - Cetoprofeno. * denota o tomo de carbono assimtrico
92 Dor Ps-Operatria
postos diminuto, sendo de 0,1 a 0,2 L/kg. Seu metabolismo inclui
a formao de conjugados glicurnicos por meio da atuao de
enzimas microssomais hepticas. A excreo dos metablitos se d
por via urinria; seu clearance diminui de maneira importante, na
presena de insuficincia renal. A farmacocintica da droga no sofre
alteraes, na faixa etria dos 5 anos at a idade adulta, porm sua
absoro e eliminao parecem ser influenciadas pelo ritmo
circadiano. O cetoprofeno desloca o warfarin de seu stio de ligao
albumina, aumentando a frao de droga livre. Existe a possibili-
dade de interao medicamentosa com a administrao concomitante
de metotrexate, decorrente da reduo do clearance renal desta subs-
tncia.
101,102
Cerca de 10% do R-enantiomro sofre inverso metablica de
configurao para o S-ismero. Embora, do ponto de vista teraputico,
a forma R seja desprovida de atividade, trabalhos apontam para a
possibilidade de que esta isoforma seja a principal responsvel pela
ocorrncia de toxicidade.
101,102
A dose recomendada de 100 mg EV ou 1 mg/kg a cada 12
horas, em crianas
36,101,103,104
. Por via venosa, deve ser diludo em
soro fisiolgico e administrado lentamente, em 20 a 30 minutos.
Em relao ao uso oral, a dose sugerida de 100 mg a cada 12
horas.
105,106
Tenoxicam
O tenoxicam compreende um derivado tienotiaznico dos AINH
do grupo dos oxicans, relacionado ao piroxicam, do ponto de vista
estrutural. Diferentemente da maioria dos agentes AINH, os oxicans
no apresentam um radical de cido carboxlico como componente de
sua estrutura molecular, mas sim um grupo enlico, o que lhes confere
a caracterstica de cido fraco
107
. De modo similar aos demais AINH, o
tenoxicam atua por inibio da via da ciclooxigenase, no exercendo
efeito sobre os metablitos da lipooxigenase
108
. Alm desse mecanis-
mo de ao comum, foi descrita inibio de algumas funes
leucocitrias, como a fagocitose, a quimiotaxia de polimorfonucleares
e a liberao de histamina
109,110,111
, alm de reduo da gerao de radi-
cais livres decorrentes do metabolismo oxidativo.
112,113
As caractersticas farmacocinticas peculiares do tenoxicam,
notadamente, sua meia-vida de aproximadamente 72 horas, permi-
tem que a administrao de uma dose nica tenha efeito
farmacodinmico prolongado
107
. O tenoxicam sofre absoro com-
pleta, aps administrao oral
114
; j, pela via retal, sua biodis-
ponibilidade de cerca de 80%
107
. Aps uso venoso, verifica-se
biodisponibilidade total
107
. Seu volume de distribuio e clearance
sistmico, aps aplicao venosa, apresentam valores reduzidos
115
,
da ordem de 0,15 L/kg e de 1,3 a 4,2 ml/min (ou 0,08-0,25 L/h),
respectivamente
107
. No h evidncias cientficas de efeito de primei-
ra passagem por recirculao entero-heptica
115
. Em funo de sua
baixa lipossolubilidade

e do elevado grau de ionizao no sangue, de
aproximadamente 99%, a droga sofre distribuio tecidual mnima,
sendo lenta a velocidade de captao heptica
107,115
. Apresenta signi-
ficativa taxa de ligao s protenas plasmticas, de cerca de 99%
107,115
.
A sua metabolizao ocorre essencialmente no fgado, sendo seus
principais metablitos o 5 OH tenoxicam, excretado na urina na
forma no conjugada, e o 6 OH tenoxicam, eliminado por via
biliar como conjugado glicurnico. Ambos os compostos carecem de
atividade farmacolgica. A eliminao urinria e fecal do tenoxicam,
em sua forma inalterada, corresponde a menos de 1% da dose total
administrada.
107,115
A literatura recomenda a administrao de 40 mg EV uma vez
por dia
116,117
; o tenoxicam tambm tem sido empregado em crianas,
na dose de 0,75 mg/kg, por via muscular, ou 0,4 mg/kg, por via
venosa, a cada 12 horas.
36,118
O tenoxicam mostrou-se eficaz como analgsico ps-operatrio,
em diversos procedimentos cirrgicos, como toracotomias,
laparotomias e, inclusive, cesreas
116,119,120,121,122,123
. A administrao
de 20 mg de tenoxicam EV de modo preemptivo, 30 minutos antes da
induo da anestesia geral, implicou melhora da qualidade da analgesia
ps-operatria, em pacientes submetidos bipsia de mama, em regi-
me ambulatorial.
24,25
94 Dor Ps-Operatria
Outros AINH
O cido acetil-saliclico e a indometacina tm sido implicados com
possvel aumento de sangramento no perodo intra-operatrio, razo
pela qual preferimos evit-los, a despeito de sua potente atividade
analgsica. A aspirina induz inibio irreversvel da atividade da COX;
quando utilizada em baixas doses, como agente tromboprofiltico,
esse medicamento bloqueia seletivamente a COX-1 plaquetria
124
. Po-
demos observar, no entanto, inmeros trabalhos na literatura empre-
gando a indometacina em ps-operatrio de procedimentos cirrgi-
cos diversos.
125,126
Meloxicam e Nimesulide
O meloxicam e o nimesulide so denominados inibidores prefe-
renciais da COX-2, pois apresentam como principal caracterstica a
capacidade de bloqueio parcial dessa isoforma. A inibio se proces-
sa mais intensamente que a dos AINH convencionais, porm, ainda
assim, de forma menos especfica que os derivados coxib.
127,128,129
Em nosso pas, dispomos do meloxicam nas apresentaes por
via oral (7,5 mg) e parenteral (15 mg). A experincia com ambas as
drogas, no mbito da analgesia ps-operatria, ainda escas-
sa.
130,131,132,133
Alguns casos de hepatotoxicidade tm sido atribudos ao uso de
nimesulide
134,135
; no entanto, a sua incidncia em relao a essa ocor-
rncia parece no ser superior observada com os outros AINH.
136
Parecoxib e Valdecoxib
A despeito de ter-se demonstrado a eficcia clnica dos inibidores
seletivos da COX-2 na teraputica da dor de diversas etiologias, in-
clusive de origem aguda, o fato de estes agentes possurem formula-
o apenas por via oral limita sua aplicabilidade na prtica cotidiana
da anestesiologia, excetuando-se talvez o uso como analgsicos no
ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgias ambulatoriais.
Nesse aspecto, o parecoxib de interesse promissor no que concerne
ao tratamento da dor ps-operatria, visto tratar-se do primeiro com-
posto da categoria passvel de administrao endovenosa e
intramuscular. Na realidade, consiste em uma pr-droga hidrossolvel
que sofre rpida hidrolizao heptica in vivo, formando o composto
ativo valdecoxib, cujo metablito SC-66905 tambm exerce efeito
inibidor seletivo da COX-2. Sua seletividade COX-2/COX-1 in vitro
90 vezes maior que a do celecoxib e 34000 vezes a do ketorolac. A
dose de valdecoxib necessria para inibio da atividade enzimtica
da COX-2 em 50% de 0,005 mol/L, comparado com 140 mol/L,
para obter-se o bloqueio da COX-1, nas mesmas condies
137
. Isso
corresponde a uma especificidade 30 vezes maior para a COX-2 em
relao COX-1, in vivo
138
. Aps administrao parenteral de
parecoxib, atinge-se o pico plasmtico de valdecoxib em 10 a 20 mi-
nutos, sendo a vida deste composto e de seu metablito ativo de 8 a
10 horas
137
. A biodisponibilidade, aps ingesto oral de valdecoxib,
de 83%; sua taxa de ligao s protenas sricas de 98%.
41
A sua eficcia analgsica tem sido demonstrada em modelos de dor
aguda ps-operatria, aps cirurgias odontolgicas, cardacas, ortop-
dicas, ginecolgicas e abdominais; sendo considerada como equivalente
do ketorolac, em doses mximas (60 mg), contudo com menor ndice
de efeitos adversos, notadamente, gastrointestinais e plaquet-
rios
15,138,139,140,141
. Para efeito de comparao, a resposta de agregao
plaquetria e o tempo de sangramento (TS), aps administrao de
parecoxib, no diferiram dos valores obtidos com placebo, enquanto que
o uso de ketorolac determinou inibio quase total da funo plaquetria
e aumento importante do TS
142
. Em relao ao desenvolvimento de
gastropatia, a incidncia com parecoxib resultou equivalente ao uso de
placebo, ao passo que 23% dos pacientes em uso de ketorolac apresenta-
ram lceras gastrointestinais aps 5 dias de tratamento.
143,144
Outros estudos atestam analgesia comparvel proporcionada
por 4 mg de morfina
145
. Malan et al demonstraram, em pacientes sub-
metidos a artroplastia total de quadril, reduo do consumo de morfi-
na via PCA da ordem de 22,1% e 40,5%, com a utilizao de 20 e 40
mg EV de parecoxib, respectivamente
146
. Esse efeito poupador de
96 Dor Ps-Operatria
opiides no perodo ps-operatrio tambm tem sido comprovado
em outras publicaes cientficas.
147,148
A dose recomendada do parecoxib de 40 mg EV/IM e do
valdecoxib 40 mg VO, ambos uma vez ao dia.
138,149
Celecoxib
Trata-se de um derivado sulfonamdico com importante ativida-
de antiinflamatria, disponvel apenas para uso oral. Sua especificidade
COX-2/COX-1 in vivo de cerca de 7 vezes. Observa-se pico
plasmtico cerca de 3 horas aps administrao, sendo sua -vida de
11,2 horas. Esse medicamento apresenta alta taxa de ligao s prote-
nas plasmticas, notadamente albumina e, em menor extenso,
aa
1
- glicoprotena cida, da ordem de 97%. Seu volume de distribui-
o de 400 L, sugerindo extensa distribuio tecidual.
O metabolismo do celecoxib ocorre primariamente no fgado,
atravs da formao de derivados carboxlicos e seus conjugados
glicurnicos, por intermdio do sistema microssomal do citocromo
P450 2C9. Seus metablitos so isentos de atividade em relao a
ambas as isoformas das ciclooxigenases. A excreo se d por via
urinria e fecal dos metablitos inativos. Da mesma forma que outros
AINH, no se preconiza sua utilizao em pacientes com insuficin-
cia renal; a administrao em pacientes hepatopatas requer a reduo
da dose em 50%. contraindicado em caso de alergia a sulfonamidas.
Existe a possibilidade de interao medicamentosa em caso de admi-
nistrao conjunta de warfarin, durante a qual pode ocorrer elevao
dos nveis plasmticos do anticoagulante, por deslocamento competi-
tivo dos stios de ligao albumina srica.
150
Na teraputica da dor de carter agudo, tem-se preconizado o
uso de 200 mg VO a cada 12 horas.
151,152
Rofecoxib
Constitui um AINH com seletividade in vivo COX-2/COX-1 da
ordem de 35 vezes, tambm disponvel apenas para uso oral. Apre-
senta um volume de distribuio de 90 L e um ritmo de inativao
heptica cerca de 3 vezes menor que o do celecoxib. Esta ltima pro-
priedade lhe confere 1/2-vida mais prolongada, em torno de 17 ho-
ras, permitindo sua administrao em dose nica diria. A biodis-
ponibilidade, aps uso oral, de 93%, sendo o perodo necessrio,
para obteno de concentrao srica mxima, de 2 a 3 horas. Sua
taxa de ligao s protenas plasmticas de 87%. Sofre metabolismo
redutivo via enzimas citosslicas hepticas, sendo seus metablitos
principais as verses cis e trans dos derivados di-hidro-rofecoxib, os
quais so desprovidos de atividade teraputica. O complexo
microssomal P450 exerce papel minoritrio no metabolismo desse
medicamento. Sua eliminao ocorre primordialmente por via urinria;
de modo similar ao celecoxib, demonstrou-se a possibilidade de
interao medicamentosa, em caso de administrao concomitante
com warfarin e, principalmente, metotrexate. No se recomenda seu
emprego em pacientes portadores de disfuno heptica ou renal avan-
adas.
150
Na analgesia ps-operatria, as doses usuais consistem em 50
mg VO uma vez ao dia.
153,154
Etoricoxib
Trata-se de um novo inibidor especfico da COX-2 lanado re-
centemente no mercado, com potncia relativa COX-2/COX-1 de 106
vezes, tambm disponvel apenas para uso oral. Demonstra biodis-
ponibilidade de 80% aps sua administrao, com pico plasmtico
mximo em 1 a 1,5 hora e -vida de 22 horas. Sofre extensa
metabolizao heptica, via citocromo CYP, em metablitos inativos,
que so eliminados nas fezes e na urina. A literatura sugere o uso de
120 mg VO em dose nica diria.
41,155,156,157
Dipirona (metamizol)
A dipirona sdica um derivado pirazolnico solvel em gua,
permitindo seu uso por via venosa, e que apresenta propriedades anal-
98 Dor Ps-Operatria
gsica, antitrmica, antiespasmdica e antiinflamatria fraca. A
dipirona biotransformada em mais de 20 metablitos, por hidrlise
no enzimtica, metilao e oxidao, sendo estes os quatro princi-
pais: 4-metilaminoantipirina, 4-aminoantipirina, 4-acetilami-
noantipirina e 4-formilaminoantipirina. Estes metablitos no se li-
gam extensivamente s protenas e so predominantemente excretados
pelo rim. Os efeitos analgsicos esto estreitamente correlacionados
s concentraes sricas dos metablitos 4-metilaminoantipirina e 4-
aminoantipirina.
158,159
Alm da importante atividade analgsica, a dipirona demons-
tra discreta propriedade antiinflamatria sem relevncia clnica,
sendo identificada, em dois de seus metablitos, capacidade de ini-
bio da sntese de prostaglandinas, da ordem de 10-3 a 10-4 mol/
L, comparvel do cido acetil-saliclico
160,161
. Trabalhos recentes
tm enfatizado e confirmado os resultados de estudos realizados
h duas dcadas, que sugeriam que a analgesia provida pela
dipirona tivesse carter dose-dependente
162
. Por via venosa, do-
ses menores que 1 g proporcionam atividade antipirtica; para
analgesia, as doses necessrias so maiores, da ordem de 1 a 2 g
por tomada. Atualmente indica-se 25-30 mg/kg/dose a cada 6 ho-
ras, sendo que a dose mxima diria situa-se em torno de 8,0 g /
dia.
104,163,164,165,166
Considerando-se as evidncias clnicas, a dipirona emprega-
da na Amrica Latina e Europa como um eficiente analgsico no-
opiide, para o tratamento da dor tanto aguda como crnica. A efi-
ccia em diversos quadros lgicos tem sido constatada, destacando-
se o seu uso no tratamento de clicas ureterais
167
, crises de enxaque-
ca
168
, na dor de carter oncolgico
169,170
e no controle da dor ps-
operatria.
O emprego da dipirona em analgesia ps-operatria ampla-
mente referendado por trabalhos cientficos
171,172,173,174
, que demons-
tram reduo do consumo de opiceos quando da administrao con-
junta com a dipirona no perodo ps-operatrio, notadamente pela
menor massa, em mg, de morfina consumida em 24 horas atravs do
emprego de bombas de analgesia controlada pelo paciente.
165,175
O risco de agranulocitose atribuvel dipirona foi estimado em
1,1 por milho de casos, sendo um valor extremamente baixo, inferi-
or ao risco de sangramento gstrico, aps uma nica dose de cido
acetil-saliclico. Esse dado resultou de um estudo multicntrico, con-
duzido por quatro anos, em vrios pases (The Boston Study), e
que avaliou uma populao de 22 milhes de pacientes, na tentativa
de quantificar os riscos hematolgicos associados ao emprego de di-
versos analgsicos. No foram includos os pacientes que poderiam
apresentar casos em potencial de agranulocitose: pacientes com con-
tagem leucocitria total menor que 3000/mm
3
ou contagem
granulocitria menor que 600/mm
3
; pacientes submetidos teraputi-
ca antineoplsica com quimioterapia, radioterapia e agentes
imunossupressores e, finalmente, pacientes com doenas sistmicas
que podem associar-se neutropenia, como lupus eritematoso
sistmico, mononucleose infecciosa, leucemia e linfomas malignos.
Esse estudo concluiu que nenhum caso de anemia aplstica pde ser
atribudo dipirona ou ao paracetamol; para os salicilatos, o risco
situou-se em 2,9/ milho; para o diclofenaco, em 6,8/milho e, para a
indometacina, em 10,1/milho.
176,177
A freqentemente alegada induo de hipotenso associada ad-
ministrao das doses teraputicas da dipirona no tem fundamentao
cientfica, vide estudo confirmando a ausncia de efeitos hemodinmicos
decorrentes do uso de 2 g EV de dipirona em pacientes de UTI.
174
Paracetamol (acetaminofem)
O paracetamol constitui um derivado menos txico da fenacetina,
apresentando propriedade analgsica e antitrmica, porm sendo pra-
ticamente destitudo de atividade antiinflamatria. O seu mecanismo
de ao ainda pouco conhecido, embora parea envolver inibio
da prostaglandina-sintetase cerebral. Apesar de sua capacidade de
bloqueio in vitro de ambas as isoformas da COX, esse efeito, na pr-
tica, ocorre de maneira pouco intensa, o que explica em parte a au-
sncia de atividade antiinflamatria observada na periferia
178
. No Bra-
sil, temos apenas apresentaes por via oral, em comprimidos ou gotas.
100 Dor Ps-Operatria
Na Europa, disponvel a apresentao parenteral, que veicula o
propacetamol; este consiste na pr-droga precursora do parace-
tamol
174
, que apresenta eficcia comprovada no controle da dor ps-
operatria. Alguns trabalhos cientficos enfocando a analgesia ps-
operatria com essa droga, em cirurgias ortopdicas constatam o seu
efeito poupador de opiceos, avaliado pela reduo do consumo de
morfina pelo mtodo de analgesia controlada pelo paciente, e ressal-
tam o seu possvel emprego como alternativa aos AINH quanto ao
tratamento de dores de moderada a forte intensidade.
179
A dose mxima diria situa-se em 4 g/dia. Trabalho recente demonstra
a presena de efeito teto com doses venosas de 5 mg/kg, correspondendo
a concentraes sricas de 14 mg/ml
180
. Apesar dessa droga classica-
mente apresentar a vantagem de no irritar a mucosa gstrica e no inter-
ferir com a funo plaquetria, como ocorre com os AINH convencio-
nais, diversos casos de hepatotoxicidade tm sido descritos, associados
ao uso dessa substncia, tanto em pacientes com hepatopatia de base como
naqueles com funo heptica inalterada
181,182,183
. Em relao ao risco de
desenvolvimento de hepatite medicamentosa, mister salientar a possibi-
lidade de interao potencial decorrente do uso concomitante de
paracetamol e suplementos herbais.
184
O uso dirio de paracetamol em doses superiores a 1,4 g tambm
tem implicado maior risco de desenvolvimento de insuficincia renal
crnica, em pacientes com doena renal ou sistmica pr-existente
185
.
Em um estudo com pacientes portadores de nefropatia crnica, ob-
servou-se que, em, aproximadamente, 8 a 10% dos casos, havia as-
sociao com consumo prolongado de paracetamol
53
. De modo simi-
lar, e contrariando a crena estabelecida, trabalho recente sugere ris-
co aumentado de lcera e sangramento gstricos, equivalente ao rela-
tado com AINH convencionais, em pacientes usurios de paracetamol
em doses superiores a 2 g por dia.
186
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Agonistas
2
- Adrenrgicos
Tlio Csar Azevedo Alves, TSA/SBA*
J os Reinaldo Cerqueira Braz, TSA/SBA**
Vanessa Alves Costa***
* Professor Titular da Disciplina de Farmacologia da Escola Bahiana de
Medicina e Sade Pblica (EBMSP).Responsvel pelo CET/SBA da
AOSID.Coordenador do Curso de Ps-Graduao em Terapia Antlgica e
Cuidados Paliativos da EBMSP.
** Professor Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB
- UNESP
*** Bolsista da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia - FAPESB
Introduo
Uma interessante e promissora linha de pesquisa vem desenvol-
vendo uma srie de agonistas dos receptores
2
-adrenrgicos para
uso em anestesiologia, terapia intensiva e terapia antlgica. Embora
os anestesiologistas veterinrios j utilizem alguns desses compostos
h mais de duas dcadas, como a xilazina e a medetomidina, somente
agora, a clonidina e, mais recentemente, a dexmedetomidina e o miva-
zerol, drogas desse grupo, comeam a ser utilizadas no homem, na
prtica clnica, como adjuvantes da anestesia, sedao em unidade de
terapia intensiva e controle da dor. Inicialmente, a clonidina foi
introduzida como descongestionante nasal e depois como medicao
anti-hipertensiva, mas, por promover sedao, hipnose e analgesia,
comeou a ser utilizada por anestesiologistas europeus, no incio da
dcada de 1990, na medicao pr-anestsica, na anestesia geral e em
anestesias raqudeas, assim como para o controle da dor oncolgica.
Mecanismo de Ao
Ao contrrio dos analgsicos opiides, que foram introduzidos
na prtica clnica antes do conhecimento dos receptores ou dos seus
mecanismos moleculares de ao, os agonistas dos receptores
2
-
adrenrgicos foram introduzidos na prtica clnica, aps estudos ex-
tensivos da biologia dos seus receptores, sua localizao e suas fun-
es
1
.
Os receptores adrenrgicos foram classificados, inicialmente por
Ahlquist (1948), em alfa () e beta (). O desenvolvimento de antago-
nistas seletivos dos receptores alfa resultou na diviso destes em dois
subtipos: alfa 1 (
1
) e alfa 2 (
2
) (Figura 1). A prazosina bloqueia
seletivamente os receptores
1
, enquanto a ioimbina bloqueia seleti-
vamente os receptores
2
1
.
Figura 1 - Estrutura e organizao do receptor
2A
-adrenrgico
Agonistas 2 - Adrenrgicos 119
Duas nomenclaturas distintas reconhecem a existncia de pelo
menos trs subtipos de receptores
2
: a nomenclatura baseada em
estudos farmacolgicos (
2
A,
2
B e
2
C) e a nomenclatura baseada
em estudos de biologia molecular (
2
c
2
,
2
c
4
,
2
c
10
)
2
. Esta ltima no-
menclatura utiliza o critrio da localizao cromossmica do gene
para o subtipo do receptor. Os
2
-receptores podem ser pr ou ps-
sinpticos. Os pr-sinpticos regulam a liberao de noradrenalina e
ATP atravs de mecanismo de retroalimentao negativo. Assim,
quando ativados por
2
-agonistas inibem a liberao de noradrenalina.
J a ativao dos
2
-receptores ps-sinpticos situados na musculatu-
ra lisa dos vasos promove vasoconstrico. Os
2
-receptores so en-
contrados no sistema nervoso central e perifrico. So encontrados,
tambm, em tecidos no-neuronais, como plaquetas, fgados, pn-
creas, rim, olhos, onde exercem funes fisiolgicas especficas. Os
receptores
2
esto funcionalmente ligados a uma protena G interme-
diria. Essa protena possui trs subunidades denominadas alfa, beta
e gama. Diferenas na seqncia de aminocidos da subunidade alfa
do origem a mais de 20 espcies de protenas G. Pelo menos quatro
diferentes espcies esto funcionalmente ligadas aos receptores
2
,
incluindo a Gi
1
, Gi
2
, Gi
3
e G
o
. Essas protenas, responsveis pela sina-
lizao celular, acoplam o adrenorreceptor
2
aos seus sistemas
efetores, que podem ser um canal intico ou uma enzima
3-6
. Os meca-
nismos moleculares de ativao dos receptores
2
-adrenrgicos tm
sido tema de vrios estudos. Quando ativados por um agonista, os
2
-
adrenorreceptores inibem a enzima adenilato-ciclase, com diminui-
o subseqente de AMP cclico (AMPc) intracelular
7-10
. A diminui-
o dos nveis de AMPc (segundo mensageiro) parece atenuar a ati-
vao das protenas-alvo reguladoras, ao impedir sua fosforilao
11
.
Mudanas no estado de fosforilao alteram a resposta biolgica da
clula
4, 12
. Em muitos casos, porm, a diminuio da produo de
AMPc no suficiente para mediar os efeitos dos
2
-adrenoceptores.
Um outro mecanismo efetor o efluxo de potssio (K+) atravs de
um canal ativado; essa alterao na condutncia da membrana ao on
K+ pode hiperpolarizar a membrana excitvel e suprimir a descarga
neuronal
4,6,12-14
. A ativao dos
2
-adrenorreceptores pr-sinpticos
pode, ainda, bloquear a entrada de clcio no terminal nervoso. Esta
ao pode ser responsvel pelos efeitos inibitrios que os agonistas
2
exercem sobre a exocitose de neurotransmissores, como a nora-
drenalina
6
.
Apesar das evidncias que apiam a teoria da ocupao dos re-
ceptores
2
-adrenrgicos, no se exclui a participao de outros me-
canismos de ao para os efeitos farmacolgicos da clonidina. Recen-
temente, tm-se alcanado progressos substanciais na caracterizao
das propriedades e funes farmacolgicas dos receptores imida-
zolnicos
15
. Provavelmente, o avano mais importante deveu-se iden-
tificao da agmatina como ligante endgeno dos receptores imida-
zolnicos I
1
e I
2
16
. Algumas drogas, com atividade agonista sobre os
receptores I
1
, esto sendo usadas como anti-hipertensivas. Acredita-
se que o mecanismo de ao desses frmacos deve-se ativao dos
receptores I
1
no sistema nervoso central
17
.
Os receptores I
1
tm elevada afinidade para diversos agonistas
dos receptores
2
-adrenrgicos, incluindo a clonidina, rilmenidina,
tizanidina e moxonidina. Em muitos casos, a estimulao dos recep-
tores I
1
e
2
-adrenrgicos produz respostas fisiolgicas semelhan-
tes
18-20
. As evidncias indicam que a atividade hipotensora da clonidina
e outras imidazolinas mediada pelos receptores imidazolnicos, exis-
tindo boa correlao entre o grau de hipotenso e o nmero de recep-
tores imidazolnicos ocupados, mas no com o de
2
-receptores
20
.
Farmacocintica
Os agonistas
2
-adrenrgicos esto divididos em trs grupos:
imidazolinas, feniletilaminas e oxalozepinas. A clonidina, um com-
posto imidazolnico (Figura 2), um agonista parcial dos receptores
2
-adrenrgicos, exibindo seletividade de 200:1 para os receptores
2
, em relao aos receptores
1
-adrenrgicos
21
.
Aps administrao por via oral, a absoro da clonidina rpi-
da, entre 20 a 30 minutos, e quase completa (70% a 80%), atingindo
nvel srico mximo dentro de 60 a 90 minutos
22
. Em funo da alta
lipossolubilidade, atravessa a barreira hemato-enceflica, distribuin-
do-se amplamente no sistema nervoso central, onde interage com re-
ceptores
2
-adrenrgicos, em nvel espinhal e supra-espinhal. Apre-
senta grande volume de distribuio (2 l/kg). A meia-vida de elimina-
o varia de 9 a 12 horas
23
. Pelo menos metade da dose administrada
pode ser recuperada de modo inalterado na urina, podendo-se verifi-
car aumento da meia-vida do frmaco na presena de insuficincia
renal
22
; a outra metade metabolizada no fgado, em metablitos ina-
tivos
24
. Pode, tambm, ser utilizada por via retal, em crianas, com
biodisponibilidade de 95%
25
.
Aps administrao por via peridural, a clonidina rapidamente
absorvida, atingindo pico de concentrao plasmtica em torno de 30
minutos
26
, coincidente com o nvel mximo de analgesia. A meia-vida
de eliminao lenta, cerca de 13 horas, comparada com a durao
de trs a cinco horas do efeito analgsico. No entanto, existe correla-
o muito forte entre a concentrao desse frmaco no fluido cre-
bro-espinhal e a durao da analgesia
26
. A clonidina tambm tem sido
administrada no espao subaracnideo, onde produz efeitos mais in-
tensos e seletivos do que aqueles observados com doses semelhantes
no espao peridural
27
.
A dexmedetomidina (Figura 3), o enantimero dextrgiro da
medetomidina, o prottipo dos agonistas
2
-adrenrgicos
superseletivos. Esse composto est sendo desenvolvido para uso cl-
nico por via venosa, com uma relao de seletividade de
2
para
1
Figura 2 - Estrutura Qumica da Clonidina
de 1650:1
21,28
. A alta seletividade pode ser til quando as aes sobre
os receptores
1
se opem quelas sobre os receptores
2
, como na
produo de analgesia no locus coeruleus
21, 29
. Estudos em animais
30, 31
mostram que a dexmedetomidina, por via venosa, reduz, em mais de
95%, a concentrao alveolar mnima do halotano, indicando que pode
produzir estado anestsico, isoladamente.
Figura 3 - Estrutura Qumica da Dexmedetomidina
Ainda no bem conhecido, no homem, o metabolismo da dexme-
detomidina. Acredita-se que essa droga seja inicialmente hidroxilada
e, aps, dehidrogenada, formando um derivado do cido carboxlico,
sendo eliminada do organismo por glicuronidao. Apresenta alta por-
centagem (90%) de ligao protica
32
. A dexmedetomidina apresenta
efeitos importantes nos parmetros cardiovasculares, que parecem
influenciar a sua prpria farmacocintica. Assim, em doses maiores,
provoca vasoconstrio importante, o que, provavelmente, reduz o
seu volume de distribuio. Por isso, essa droga no apresenta perfil
farmacocintico linear
32
. Considerando-se que o nvel plasmtico
teraputico da droga deve ficar na faixa de 0,5 a 1,0 ng.ml
-1
, os par-
metros farmacocinticos, dentro dessa faixa, so melhores descritos
em um modelo tricompartimental
32
. Sua meia-vida contexto pertinen-
te, relacionada ao tempo de infuso, de 4 minutos, aps 10 minutos
de infuso, e de 250 minutos, aps 8 horas de infuso. Por via mus-
cular (deltide), a dexmedetomidina, na dose de 2 g.kg
-1
, apresenta
biodisponibilidade de 73%, atingindo pico de concentrao plasmtica
de 0,8 ng.ml
-1
em 15 minutos
32
. O mivazerol (Figura 4) um deriva-
do imidazolnico
2
-agonista superseletivo, que est sendo utilizado
na Europa, em estudos clnicos iniciais, em pacientes com doena
coronariana, para se verificar a sua utilidade durante e aps a anestesia.
Aes Farmacolgicas
Sistema Nervoso Central
O efeito sedativo e, algumas vezes, o de hipnose so observados
com a utilizao da clonidina, independentemente da via administra-
da
27,33-35
. A sedao e a hipnose so doses dependentes, apresentando
a primeira incio rpido, em torno de 20-30 minutos. A ativao dos
receptores
2
-adrenrgicos no SNC, com diminuio da liberao de
noradrenalina, parece ser a causa do efeito sedativo-hipntico dos
agonistas desses receptores 36. Liu e col (1993)
7
demonstraram a re-
Figura 4 - Estrutura Qumica do Mivazerol
verso do efeito sedativo da clonidina, administrada por via peridural,
com a utilizao da ioimbina, um antagonista especfico dos recepto-
res
2
- adrenrgicos. O locus coeruleus a principal regio do SNC
envolvida com o efeito sedativo dos agonistas dos receptores
2
-
adrenrgicos
8-10

As principais vias noradrenrgicas ascendentes e des-
cendentes originam-se dessa importante rea. A ativao dos recep-
tores
2
dessa rea produz supresso de sua atividade, resultando em
aumento da atividade de interneurnios inibitrios, como o da via do
cido g-aminobutrico (GABA), o que determina depresso do SNC.
Aps administrao peridural, doses de clonidina iguais ou superio-
res a 700 g produzem sedao intensa, que persiste por 4 a 6 horas
26,27
. Por outro lado, no se observa efeito sedativo evidente, quando
se utiliza a clonidina, por via peridural, em infuso contnua de 20
g.h
-1

37
, embora Eisenach e col (1995)
38
demonstrassem esse efeito
sedativo, quando utilizaram a clonidina, por via peridural, em infu-
so contnua de 30 g.h
-1
. Curatolo e col (1997)
39
, ao estudarem em
voluntrios os efeitos da clonidina, por via peridural, na dose de 8
g.kg
-1
, tambm verificaram efeito sedativo significante. Outra ca-
racterstica dos
2
-agonistas o efeito ansioltico, comparvel ao dos
benzodiazepnicos
40
. No entanto, altas doses dessa droga podem de-
terminar respostas ansiognicas, por causa da ativao dos
1
-recep-
tores
41
. O efeito analgsico dos agonistas
2
-adrenrgicos decor-
rente de sua ao em locais perifricos, supra-espinhal e, principal-
mente, espinhal, incluindo ativao dos receptores
2
ps-sinpticos
das vias descendentes noradrenrgicas e dos neurnios colinrgicos
42
e liberao de xido ntrico
26,27
e de substncias tipo encefalina
43
. Di-
ferentes regies do crebro, como o ncleo dorsal da rafe, rea cin-
zenta periaquedutal e locus coeruleus, so consideradas como os lo-
cais de ao do SNC para o efeito analgsico da clonidina
29
. Estudos
recentes tm demonstrado que essa droga tambm apresenta papel
importante na modulao da dor, inibindo a conduo nervosa atra-
vs das fibras A e C
44,45
. A clonidina por via subaracnidea ou
peridural tambm apresenta ao analgsica, ao ativar os
2
-
adrenorreceptores da substncia cinzenta da coluna dorsal da medula
espinhal. Existe efeito sinrgico entre os opiides e a clonidina, em
relao analgesia, com diminuio das doses necessrias e da inci-
dncia dos efeitos colaterais de cada droga
46
. No entanto, a potente
ao analgsica da clonidina no revertida pela naloxona, um antago-
nista opiide, o que indicativo de que os dois grupos de drogas pro-
vocam analgesia por mecanismos diferentes
46
. Por causa das aes no
SNC, a clonidina reduz as doses dos anestsicos, mas com efeito-teto
23
,
por apresentar propriedades agonistas parciais e ativao dos
1
-re-
ceptores, o que poderia antagonizar, funcionalmente, a ao agonista
dos
2
no SNC. Com os
2
-agonistas mais seletivos, como a
dexmedetomidina, seria esperada uma reduo, em proporo maior,
da concentrao alveolar mnima (CAM) dos anestsicos inalatrios,
como demonstrada em animais 30,31. Entretanto, os resultados inici-
ais, com a dexmedetomidina, no homem, tm sido conflitantes em rela-
o possibilidade de maior reduo da CAM dos halogenados, com
os autores encontrando reduo de 47% a 90% da CAM do isoflu-
rano
47,48
mas de apenas 17% do sevoflurano
49
. Os
2
-agonistas pare-
cem reduzir a presso intraocular
50
, pela combinao de dois mecanis-
mos: vasoconstrio das arterolas eferentes do processo ciliar e au-
mento da drenagem aquosa secundria diminuio do tnus vascular
simptico, podendo ser utilizados em pacientes com glaucoma. Com a
dexmedetomidina, apesar da droga apresentar atividade proconvul-
sivante, no h relato de ocorrncia de convulso no homem.
Sistema cardiovascular
A ao dos agonistas
2
-adrenrgicos sobre o sistema
cardiovascular pode ser classificada como perifrica e central. A ati-
vao dos
2
-adrenoceptores pr-sinpticos, nas terminaes nervo-
sas perifricas, inibe a exocitose da noradrenalina, explicando, parci-
almente, o efeito hipotensor e bradicardizante dos agonistas desses
receptores
51
. No entanto, a ativao dos receptores
2
ps-sinpticos,
na musculatura lisa dos vasos sangneos arteriais e venosos, produz
vasoconstrico
52-54
. No SNC, a ativao dos receptores
2
do centro
vasomotor diminui o efluxo simptico, reduzindo as catecolaminas
circulantes, com potencializao da atividade nervosa parassimptica,
induzindo, dessa forma, reduo na presso arterial
52,55
. Embora o
ncleo do trato solitrio seja o principal local para a ao dos agonistas
2
no SNC, outros locais tambm so importantes, como o ncleo
reticular lateral, o locus coeruleus e o ncleo motor dorsal do vago
55-58
.
No endotlio das paredes vasculares, a estimulao dos
2
-receptores
provoca vasoconstrio. Essa ao explica as hipertenses transitri-
as que ocorrem aps a injeo venosa rpida de clonidina, e que se
opem ao vasodilatadora, resultante dos efeitos centrais da dro-
ga
59
. Na circulao coronariana, a estimulao dos
2
-receptores pro-
duz vasoconstrio das pequenas artrias, mas o efeito predominante
de vasodilatao, produzida possivelmente pela liberao de xido
ntrico, no endotlio das artrias coronarianas, ou de adenosina
60
. A
administrao da clonidina, por via subaracnidea, pode determinar
efeito bifsico sobre a presso arterial: doses menores (150 g) indu-
zem hipotenso, enquanto doses mais elevadas (450 g) determinam
hipertenso
61
. O efeito hipotensor decorrente, provavelmente, da
ao simpaticoltica da clonidina no SNC, e o efeito hipertensor de-
corrente da ao perifrica desse frmaco sobre os a
2
-receptores ps-
sinpticos e
1
-receptores. Apesar de o conjunto de evidncias, que
relaciona a ativao dos receptores
2
-adrenrgicos com o efeito
hipotensor dos agonistas desses receptores, no se exclui a participa-
o de outros mecanismos de ao
15
. Algumas drogas, com atividade
agonista sobre os receptores imidazolnicos I
1
, esto sendo usadas
como anti-hipertensivos. Acredita-se que o efeito desses frmacos seja
decorrente da ativao desses receptores no SNC 17. Os receptores I
1
tm elevada afinidade para diversos agonistas dos receptores
2
, in-
cluindo a clonidina, sugerindo que a ativao desses receptores pa-
rece desempenhar papel importante no efeito hipotensor desses
frmacos
18-20
. A intensidade da hipotenso, induzida pela clonidina,
por via peridural, parece estar relacionada com o nvel do dermtomo
onde administrada
27
. Em nveis torcico baixo e lombar, a adminis-
trao peridural da clonidina no aumenta a incidncia de hipotenso
arterial
62
, mas quando a administrao feita em nvel torcico alto,
observa-se incidncia aumentada desse efeito
63,64
. Esses resultados
podem ser decorrentes da maior inibio dos neurnios simpticos
pr-ganglionares que suprem o corao, quando a administrao da
clonidina feita em nvel torcico alto, determinando, desse modo,
uma alterao mais profunda sobre a presso arterial
27, 65
. A freqn-
cia cardaca reduzida em graus variveis aps a administrao dos
agonistas
2
-adrenrgicos
27
. Esta ao pode ser explicada pela ativa-
o dos
2
-receptores pr-sinpticos das terminaes nervosas peri-
fricas, com reduo da exocitose da noradrenalina e pelo efeito
simpatoltico da clonidina sobre o SNC
51,55,62
. A clonidina diminui as
descargas nas fibras pr-ganglionares simpticas do nervo esplnico,
bem como nas fibras ps-ganglionares dos nervos cardacos
66, 67
. Por
outro lado, estimula o fluxo parassimptico, o que pode contribuir
para a reduo da freqncia cardaca, em conseqncia do aumento
do tono vagal, bem como para a reduo do impulso simptico
24, 67
. A
ativao dos receptores imidazolnicos situados no ncleo reticular,
provavelmente no ncleo do trato solitrio, parece tambm contri-
buir para a bradicardia determinada pelos
2
-agonistas 68. Embora a
clonidina diminua a conduo atrioventricular, a ocorrncia de
bradiarritimias intensas e persistentes no so freqentes, mesmo com
o uso crnico da droga
69
. A atropina a droga de escolha para o
tratamento dos episdios de bradicardia
6
, sendo necessrias, algumas
vezes, doses elevadas desse medicamento
70
. A hipotenso arterial por
2
-agonista facilmente corrigida pela administrao de
1
-
adrenrgicos, como a efedrina, que apresenta resposta vasoconstritora
aumentada na presena dessas drogas
71
.
Sistema Respiratrio
Embora os
2
-agonistas adrenrgicos possam causar hipoxemia em
animais, esse efeito no comumente observado no homem
72
. No entan-
to, a clonidina pode induzir depresso respiratria, quando administrada
em doses muito elevadas
73
, embora Marruecos e col (1988)
74
no conse-
guissem demonstrar esse efeito. Os autores acreditam que os
2
-agonistas,
em doses teraputicas, possam causar depresso respiratria leve, equi-
valente quela que pode ocorrer durante o sono fisiolgico
75
. No
potencializam a depresso respiratria induzida pelos opiides
76
.
Sistema Endcrino
As drogas
2
-agonistas, ao diminurem a estimulao simpa-
toadrenal, diminuem a resposta ao estresse cirrgico
77
. A presena
do anel imidazlico nos
2
-agonistas inibe, de forma moderada, a
liberao de ACTH, mas sem produzir conseqncias importantes
78
.
Essas drogasinibem diretamente a liberao de insulina das clulas b
pancreticas, mas sem determinarem hiperglicemia importante
77
.
Sistema Gastrointestinal
As drogas
2
-agonistas apresentam importante efeito anti-
sialagogo, que pode ser til, quando utilizado na medicao pr-
anestsica, embora possa ser causa de queixa de boca seca pelos paci-
entes. A estimulao dos receptores
2
-adrenrgicos no trato
gastrointestinal pode aumentar a absoro de cloreto de sdio e de
lquido e inibir a secreo de bicarbonato
79
. Essa ao pode explicar
o efeito da clonidina sobre a diarria, em pacientes diabticos, com
neuropatia autonmica
80
.
Sistema Termorregulador
Os agonistas
2
-adrenrgicos podem alterar as respostas ter-
moreguladoras, incluindo o tremor
81
. A clonidina exerce ao inibi-
tria sobre o centro termoregulador do hipotlamo, decorrente da
reduo da liberao de noradrenalina em terminais pr-sinpticos
82
.
A droga no impede a ocorrncia de hipotermia por redistribuio
aps a induo da anestesia
83
.
Sistema Renal
No sistema renal, esses agonistas induzem efeito diurtico, ob-
servado em homens e animais
21.

H evidncias de que esses frmacos
inibem a liberao do hormnio antidiurtico
84
, alm de antagonizarem
a ao desse hormnio no tbulo renal
85
e aumentarem a taxa de fil-
trao glomerular
86
. Outro mecanismo sugerido para explicar o efeito
diurtico representado pela liberao do fator natriurtico atrial
87
.
Diferentemente dos opiides, no apresentam efeito de reteno urinria.
O tratamento pr-operatrio com clonidina (4 g.kg
-1
) previne as alte-
raes renais que podem ocorrer aps cirurgias cardacas
88
.
Uso Clnico
As principais indicaes de a
2
-agonistas em anestesiologia so:
medicao pr-anestsica; adjuvantes da anestesia inalatria, venosa
e regional; e analgesia.
A clonidina, na dose de 2 a 4 g.kg
-1
, utilizada na medicao
pr-anestsica, em adultos e crianas, por apresentar efeito sedativo,
hipntico, ansioltico e antisialagogo.
Quando utilizada por via oral, na dose de 3 a 4 g.kg
-1
, a clonidina
diminui, em adultos e crianas, a resposta excitatria simptica, ca-
racterizada por aumento da presso arterial e da freqncia cardaca,
que pode ocorrer no momento da intubao traqueal
89,90
e durante a
fase inicial da anestesia, com o desflurano
91
e com a cetamina
92
. Hi-
pertenso e taquicardia, associadas intubao traqueal, podem ter
pouca importncia em crianas e adultos hgidos, mas o bloqueio des-
sas respostas intubao traqueal pode ser muito importante, em pa-
cientes com alteraes cardacas e hipertenso.
Ao potencializar a ao dos anestsicos, tanto no adulto como na
criana, diminuindo a concentrao alveolar mnima dos inalatrios
halogenados
93,94
e as doses necessrias dos venosos
60,95
, o uso da
clonidina diminui, conseqentemente, o custo das anestesias.
A clonidina, por via oral, aumenta, em at duas vezes, a durao
do bloqueio sensitivo e motor da tetracana
96
e da lidocana
97
, mas no
da bupivacana 34, quando utilizadas por via subaracnidea. A inci-
dncia de bradicardia pode aumentar com o uso associado de opiides
35.
Os
2
-agonistas tambm podem ser utilizados como drogas
adjuvantes, durante a anestesia. A clonidina utilizada na dose inicial
de 2 a 6 g.kg
-1
, seguida de infuso de 2 g.kg
-1
.h
-1
, enquanto a
dexmedetomidina empregada inicialmente na dose de 170 g.kg
-1
.min
-1
, seguida de infuso de 10 g.kg
-1
. min
-1
. Deve-se ressaltar
que as doses iniciais dos
2
-agonistas devem ser realizadas, pelo me-
nos, 10 minutos antes da induo anestsica, para que os nveis
plasmticos das drogas sejam adequados ao se iniciar a anestesia. Por
via venosa, as aes farmacolgicas e de potencializao dos anest-
sicos so semelhantes s observadas com o emprego de clonidina por
via oral
60,98,99,
mas podem ocorrer maior incidncia de bradicardia e
de hipotenso, responsivas, respectivamente, atropina e efedrina
(pequenas doses). A dexmedetomidina, a exemplo da clonidina, tam-
bm diminui a resposta excitatria simptica e a vasoconstrio
coronariana determinadas pela cocana
100
.
J existem modelos farmacocinticos para a dexmedetomidina, para
que a droga possa ser empregada em anestesia, em infuso contnua
por via venosa, atravs da concentrao plasmtica alvo, geralmente
de 0,3 a 0,7 g.ml
-1 49
, como j ocorre com o propofol e os opiides.
O uso desses agentes durante a anestesia de pacientes corona-
riopatas ainda no est perfeitamente estabelecido, pois, ao lado dos
ntidos benefcios, como o de evitar e mesmo tratar episdios
hipertensivos ou de taquicardia, que podem provocar isquemia
miocrdica
60
, podem determinar hipotenso arterial, que tambm pode
desencadear isquemia miocrdica. E pacientes com doena coro-
nariana, submetidos a cirurgia no cardaca, o emprego do mivazerol,
na dose inicial de 4 g.kg
-1
, seguida de infuso contnua de 1,5 g.kg
-1
.
h
-1
durante a cirurgia e at 72 horas do ps-operatrio, diminui, em-
bora no significativamente, a proporo de infarto do miocrdio e
de morte de causa cardaca
101
.
Na Sala de Recuperao Ps-Anestsica (SRPA), os efeitos
cardiovasculares dos
2
-agonistas, associados diminuio da fre-
qncia de tremores, podem ser importantes na diminuio da inci-
dncia de episdios de isquemia miocrdica. Tambm h que se con-
siderar que a necessidade de analgesia no ps-operatrio diminui com
o emprego intra-operatrio dessas drogas. A ocorrncia de sedao
com os
2
-agonistas, nas doses habituais, parece no aumentar o tem-
po de permanncia dos pacientes na SRPA.
A clonidina tambm tem sido utilizada, por via peridural, no tra-
tamento da dor de cncer, especialmente naquela que no responde
terapia com opiides. A dose utilizada de 10 a 50 g.h
-1
, atravs de
infuso peridural contnua
102
.
Como j observado com os opiides lipoflicos, como sufentanil
e fentanil, a clonidina, na analgesia peridural, por sua elevada
lipossolubilidade, tambm requer doses que se aproximam das doses
sistmicas, por causa da rpida absoro e elevada ligao gordura
peridural
27.

Por outro lado, h necessidade de doses muito menores
de clonidina por via subaracnidea, como ocorre com o fentanil e o
sufentanil
27
.
Na anestesia regional, a clonidina pode ser utilizada como
adjuvante, tanto em bloqueios raqudeos como nos perifricos. As-
sim, a adio de clonidina, na dose de 1
2
g.kg
-1
, ao anestsico
local, para bloqueio de nervos perifricos, aumenta a durao da
anestesia cirrgica em, aproximadamente, 75% e a analgesia ps-ope-
ratria em at 200%
27,102
. Durante a anestesia regional intravenosa, a
associao de clonidina, na dose de 1 g.kg
-1
, lidocana a 0,5%, na
dose de 200 mg, aumenta a intensidade da analgesia nas primeiras 2
horas do ps-operatrio e diminui a necessidade de analgsicos nas
primeiras 24 horas, sem aumentar a ocorrncia de efeitos colaterais,
como sonolncia, hipotenso e bradicardia
103
. Na anestesia suba-
racnidea ou peridural, a clonidina, respectivamente, nas doses de 1
2
g.kg
-1
e 2 a 4 g.kg
-1
, dobra a durao de anestesia cirrgica e
do bloqueio motor e melhora a qualidade do bloqueio anestsico, com
boa atividade sedativa
27,35,102
.
No bloqueio peridural sacral, em crianas, a adio de clonidina,
ao anestsico local, na dose de 1
2
g.kg
-1
, dobra a durao da
analgesia no ps-operatrio, sem que ocorram alteraes hemodin-
micas importantes
104,105
.
A clonidina tambm tem sido utilizada isoladamente, por via
peridural, na dose de 8 a 10 g.kg
-1
, para diminuir as doses necess-
rias dos anestsicos venosos e inalatrios durante a anestesia geral,
aumentar a estabilidade hemodinmica durante a anestesia e prolon-
gar a analgesia no ps-operatrio
62,64
. Devido a esses efeitos, o custo
da anestesia tambm diminui. (H que se considerar que o custo da
clonidina, no Brasil, baixo, em comparao com o de outros pases,
como Estados Unidos). Por outro lado, a clonidina, em doses eleva-
das, pode causar sedao mais duradoura no ps-operatrio, o que
pode retardar a alta do paciente da Sala de Recuperao Ps-Anestsica.
Na analgesia ps-operatria, a clonidina mais efetiva, quando
utilizada por via subaracnidea, seguida da via peridural, e aps, pela
via venosa
106-108
, de maneira dose-dependente
102
. Sua ao analgsica
aumenta, quando em associao com opiides
102
.
Os resultados iniciais, em relao analgesia no ps-operatrio,
com o uso intra-articular (joelho) da clonidina, foram satisfatrios,
com aumento da durao da analgesia e diminuio da necessidade
de analgsicos no ps-operatrio
109
. O mesmo no ocorreu durante
anestesia local para cirurgia de hrnia inguinal, quando o uso do anes-
tsico local associado clonidina, em pequenas doses (0,5 g.kg
-1
),
no diminuiu o consumo de analgsicos no ps-operatrio
33
, apesar
de diminuir o escore da dor nas primeiras duas horas do ps-operat-
rio
110
.
O uso da clonidina como um dos componentes do bloqueio
peribulbar, em pacientes para cirurgia de catarata, parece no ser
adequado, por no produzir sedao, no diminuir o tempo de insta-
lao da acinesia (inabilidade para movimentar os olhos nas quatro
direes), no alterar a presso intraocular e no diminuir o consumo
de analgsicos nas primeiras 24 horas
111
. Segundo Eisenach e col
(1996)
27
, para explicar a interao da clonidina com os anestsicos
locais nos bloqueios regionais, so sugeridos dois mecanismos poss-
veis: a clonidina atuaria tanto diretamente, ao bloquear a conduo
do estmulo nas fibras Ad e C
45
, aumentar a condutncia ao potssio
em neurnios isolados
112
e intensificar o bloqueio de conduo dos
anestsicos locais
44, 113
, como indiretamente, ao reduzir a absoro
dos anestsicos locais, atravs de efeito vasoconstritor mediado pelos
receptores
2
ps-sinpticos, localizados na musculatura lisa de va-
sos peridurais
21
.
Em relao ao uso da clonidina em anestesia obsttrica, obser-
vou-se, na anestesia peridural do trabalho de parto, que a adio de
clonidina, na dose de 37,5 mg, bupivacana, a 0,125%, no altera a
durao da analgesia, enquanto doses de 75, 120 e 150 g dobram a
durao da analgesia
114
. Com a adio da clonidina, os autores no ob-
servaram alteraes fetais, do bloqueio motor e da presso arterial ma-
terna, mas verificaram sedao transitria e reduo da freqncia car-
daca materna, nas doses acima de 100 g. Frente aos resultados obtidos,
os autores sugerem ser a dose de 75 g de clonidina apropriada para uso
associado bupivacana, para analgesia do trabalho de parto.
Os efeitos da adio da clonidina ao anestsico local, durante
anestesia peridural, para cesariana, no parecem ser diferentes dos
que ocorrem na populao no obsttrica. Assim, com a adio, ocorre
aumento da durao dos bloqueios sensitivo e motor
115
. A ocorrncia
de sedao dose-dependente, aps bolus iguais ou maiores a 100
g, mas parece no ocorrer em doses iguais ou inferiores a 50 g.
O uso isolado da clonidina por via subaracnidea, na dose de 50
a 200 g, para analgesia do trabalho de parto, parece ser eficiente,
aumentando a durao e a qualidade da analgesia, de forma dose-
dependente (45 - 140 minutos), com a ocorrncia de sedao, cuja
intensidade tambm dose-dependente. No entanto, com a dose de
200 g ocorre maior incidncia (58%) de hipotenso, que necessita
de correo com efedrina
116
. Frente aos resultados obtidos, os auto-
res no recomendam doses subaracnideas maiores do que 100 g,
para analgesia do trabalho de parto.
Em concluso, a clonidina e os demais
2
-agonistas representam
aquisio importante para a prtica clnica da anestesiologia, por apre-
sentarem adequada relao custo/benefcio, podendo ser emprega-
dos na medicao pr-anestsica, como drogas adjuvantes durante a
anestesia geral e regional e no tratamento da dor aguda e crnica de
origem maligna.
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Introduo
A dor uma experincia multidimensional e engloba muitos com-
ponentes sensoriais e afetivos. Inclui impulso sensorial e modulao
atravs de fatores fisiolgicos, psicolgicos e ambientais. Envolve
sofrimento e alteraes comportamentais. uma experincia pesso-
al, sendo difcil medi-la. Embora a dor, a nocicepo e o sofrimento
sejam individuais, as alteraes comportamentais podem levar
inferncia do que o paciente est sentindo. O sofrimento uma res-
posta afetiva gerada por alteraes emocionais.
Inmeros fatores influenciam na experincia, e a expresso do
sintoma varia entre os indivduos. Dessa forma, torna-se difcil a ava-
liao das sndromes dolorosas. Entretanto, fundamental a avalia-
o correta da dor para que o tratamento seja adequado.
Avaliao da Dor
Rioko Kimiko Sakata*
* Profa Adjunto e Responsvel pelo Setor de Dor da Disciplina de
Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM
Os fatores psicolgicos influenciam de maneira importante na
intensidade da dor, que tambm apresenta uma variao circadiana.
A dor provoca alteraes comportamentais e neurovegetativas que
podem indicar a intensidade. As alteraes neurovegetativas tambm
podem estar associadas ao temor antecipado da dor ou da ansiedade.
As alteraes comportamentais dependem de aspectos culturais, esta-
do emocional e fatores psicolgicos.
Para o tratamento adequado da dor existem diversas abordagens:
a dor somtica pode ser aliviada com um tipo de analgsico; enquanto
a dor visceral pode necessitar de outro medicamento; a dor intensa
deve ser medicada de forma diferente de uma dor leve.
Se a dor no for avaliada regularmente e de maneira acurada,
no ser controlada adequadamente. Nem sempre a avaliao fcil
e freqentemente o alvio da dor inadequado.
A avaliao visa detectar a presena de dor, estimar o impacto
sobre o indivduo e determinar a eficcia dos tratamentos. Para que a
teraputica seja adequada, o diagnstico deve ser correto. Deve ser
determinado se a dor aguda ou crnica, e se h doena orgnica
envolvida.
importante que o paciente seja informado sobre as etapas da ava-
liao e dos tratamentos, pois a sua colaborao fundamental.
A avaliao da dor deve incluir:
Histria detalhada;
Exame fsico geral;
Exames laboratoriais adequados;
Exames radiolgicos apropriados;
Diagnstico diferencial.
Os dados devem ser coletados para a obteno dos diagnsticos:
Regional;
Anatmico;
Etiolgico;
Patolgico;
Funcional.
Avaliao da Dor 145
Histria
A histria a parte mais importante; prov informaes sobre os
possveis mecanismos e fisiopatologia da sndrome e tambm sobre o
estado emocional e psicolgico do paciente. A histria consiste de: his-
tria da dor; antecedentes pessoais (sobre diferentes doenas, opera-
es a que paciente foi submetido, alteraes psicolgicas e psicosociais);
antecedentes familiares; medicamentos que usou previamente e sua efi-
ccia, efeitos colaterais e complicaes; uso de lcool, fumo e outras
drogas. J durante a anamnese possvel observar a maneira, a atitu-
de, o comportamento e a reao emocional do paciente.
Devem ser obtidas informaes sobre:
A distribuio somtica do sintoma;
Onde, como e quando inicia;
A evoluo;
Problema de sade prvio;
Doena de infncia;
Hospitalizao;
Cirurgia a que foi submetido;
Tratamentos anteriores (tipo, tempo, dose, intervalo) e resultados;
Tratamento atual;
Reaes adversas;
Histria familiar;
Uso de lcool, fumo, outras drogas;
Histria ocupacional.
Histria da dor
Incio (insidioso ou sbito, aumento rpido ou gradual da in-
tensidade da dor);
Local, expanso com o tempo (proximal para distal ou distal
para proximal), dermtomo, radicular, esclertomo simptico;
Tipo de dor;
Fatores precipitantes;
Alteraes: parestesia, disfuno autonmica;
Descritores para qualidade da dor: pulstil, latejante, clica,
em ondas;
Durao da dor: segundos, horas, dias, constante, com varia-
o de intensidade;
Fatores desencadeantes ou que aumentam a dor:
- direto (mecnico, postura, atividade);
- indireto (estresse, alterao emocional);
- bioqumico (ciclo mentrual, dieta, glicose, eletrlito);
- Ambiente (temperatura, altitude);
Fatores de melhora: calor, frio, repouso, exerccio, medica-
mento;
Intensidade;
Sintomas associados: diminuio de movimento, paresia,
hipoestesia, edema, alterao da temperatura.
Antecedentes Pessoais
Obter informaes sobre cirurgias, trauma, medicamentos, aler-
gia, efeitos colaterais.
Antecedentes Familiares
Doena gentica ou familiar.
Histria social
Verificar a situao financeira, a qualidade de vida, perda de em-
prego, alcoolismo, uso de droga, humor, estresse, ganho secundrio.
Histria ocupacional
importante saber se o paciente est empregado, se est afasta-
do ou foi despedido, existncia de processo contra empresa, benef-
cio, compensao financeira e ganho secundrio.
Avaliao da Dor 147
EXAME FSICO
Geral
Observao: equipamento para auxlio de deambulao, aspec-
to, comportamento doloroso.
Inspeo.
Palpao.
Percusso.
Ausculta.
O comportamento doloroso pode ser avaliado atravs da expres-
so facial, da cor, de contrao muscular, aumento da expresso atra-
vs da retirada do membro e alterao da fora.
Desenho da dor
Uma importante fonte de informao para avaliar a dor origina
do preenchimento do local da dor feito pelo paciente, na representa-
o grfica do corpo humano. Ajuda a identificar o local da dor e o
tipo. A dor orgnica representada por rea bem definida, enquanto
a dor no orgnica difusa, pouco definida.
Exame Neurolgico
Exame Musculoesqueltico
MEDIDA DA DOR
A dor pode ser medida atravs do relato do paciente, usando
escalas; pela quantidade de analgsico que o paciente solicita; e pela
necessidade de complementao analgsica.
ESCALAS
Escala verbal
Geralmente usa palavras para descrever a intensidade da dor,
sendo a maneira mais fcil de medir a dor. O paciente relata ou assi-
nala a palavra mais apropriada. A maioria dos autores utiliza 4 pala-
vras: ausente, leve, moderada e intensa. Para anlise, as palavras so
enumeradas: ausente= 0; leve= 1; moderada= 2 e intensa=3.
O alvio da dor geralmente avaliado atravs de 5 palavras: ne-
nhum, discreto, moderado, bom e completo. Alvio ausente= 0; dis-
creto= 1; moderado= 2; bom= 3 e completo=4.
Os dados dos pacientes so reunidos para formar um valor m-
dio; e, s vezes, a mediana. A validade de converter categorias em
escores numricos foi checada atravs da escala analgica visual, e
apresentou boa correlao, principalmente na escala de alvio da dor.
A escala verbal correlaciona com a EAV, em muitas situaes, sendo
mais til que a EAV em dor experimental, e mais pacientes so capa-
zes de completar essa escala que a EAV ou a numrica. As escalas de
alvio da dor so mais convenientes que as de intensidade, provavel-
mente porque todos comeam com o mesmo de dor inicial (zero ou
nenhum), enquanto para intensidade, o valor inicial varivel (geral-
mente moderada ou intensa). As escalas de alvio so mais fceis e
mais sensveis.
A principal vantagem dessa escala a facilidade e rapidez para
realiz-la. A desvantagem o nmero reduzido de descritores para
a resposta, forando o paciente a escolher um, mesmo que no
seja adequado para a sua dor. A escala descontnua, necessitan-
do de anlise no paramtrica para comparar resultados de uma
pesquisa.
A escala pode conter cinco descritores para a intensidade da dor.
Escala analgica visual
A escala analgica visual uma maneira bastante til de avaliar a
dor. um instrumento extremamente simples, sensvel e reprodutvel.
uma progresso da escala numrica e permite anlise contnua da
dor. Trata-se de uma linha de 10cm, em que a extremidade esquer-
da corresponde ausncia de dor e, direita, dor mais intensa pos-
svel. O paciente assinala o local que acha ser mais adequado para sua
Avaliao da Dor 149
dor. O escore obtido medindo-se a distncia entre ausncia de dor e
ao local assinalado.
Tanto a linha horizontal como a vertical foram usadas, com boa
correlao, entretanto, os escores da vertical costumam ser um pou-
co maiores do que da horizontal. Algumas escalas colocam pontos
nas extremidades, porm isso pode influenciar na localizao da mar-
ca pelo paciente, fazendo com que este no selecione as extremida-
des.
Alm de medir a intensidade da dor, a escala pode ser usada para
avaliar o alvio da dor, a satisfao com o tratamento e tambm a
intensidade de outros sintomas, como nusea.
Pode ser usada com vrios dispositivos mecnicos e programa
de computador, permitindo resultados consistentes. vlido para dor
crnica e experimental e pode ser avaliada atravs de testes para-
mtricos.
fcil e rpido para realizar a avaliao; no h necessidade de
assinalar termos imprecisos para descrever a dor e prov muitos pon-
tos para escolher. Pode ser facilmente adaptada para situao indivi-
dual, porm, nem todos pacientes conseguem completar a escala, e
acham que confusa. importante assegurar que o paciente tenha
entendido, a explicao, pois mesmo um conceito simples pode ser
difcil de ser entendido, em situao de estresse. Toda vez que apli-
cada a EAV, o paciente deve ser orientado para que assinale a locali-
zao que corresponderia intensidade da dor, naquele momento.
Quando possvel, a explicao deve ser feita antes da anestesia. H
necessidade de maior concentrao e coordenao motora para assi-
nalar, podendo ser difcil no ps-operatrio imediato, ou quando h
alterao cognitiva e desordem neurolgica.
A EAV mais sensvel que a observao ou a escala descritiva,
mas a sensibilidade diminui quando a distribuio no uniforme.
Como a EAV mede a intensidade, no momento, necessrio fazer
vrias avaliaes e os testes realizados com muita freqncia podem
ter reduo na acurcia, porque os pacientes tornam-se no coopera-
tivos ou se lembram do escores anteriores, sendo por eles influencia-
dos.
Dor ausente Dor mais intensa possvel
Escala numrica verbal
uma alternativa ou complementar para a escala verbal e
analgica visual. O paciente d um nmero para a intensidade da dor,
em que zero significa ausncia de dor e dez, a dor mais intensa poss-
vel. Alvio zero representa nenhum, enquanto 10 significa alvio com-
pleto.
Essa escala fcil e rpida para ser realizada, com boa correla-
o com a EAV. No h necessidade de treino, proporciona avalia-
o entre pacientes e modificao no paciente durante o tratamento, e
as crianas pequenas so capazes de responder. Pode ser a melhor
avaliao para dor crnica.
A desvantagem desse mtodo a necessidade de anlise estatsti-
ca no paramtrica, fato que no torna menos importante o estudo.
Pode-se utilizar escala numrica, com nmeros de zero a dez,
colocando-se todos os nmeros em uma linha horizontal, e o paciente
assinala ao lado de um deles.
Tambm pode-se fazer uma escala de zero a cem.
Escala de Expresso Facial
usada principalmente para crianas, mas pode ser utilizada para
pacientes analfabetos ou com deficincia mental.
Escala Multidimensional
A escala de McGill e similares avalia a intensidade de dor, alm
da durao, da eficcia teraputica e da dimenso afetivo-
motivacional.
A escala de McGill consiste de 3 medidas principais: 1- ndice de
dor, baseado nos escores numricos escolhidos; - Nmero total de
palavras assinaladas; e 3- Intensidade da dor. Serve para avaliar a
dimenso sensorial, afetiva e evolutiva.
Avaliao da Dor 151
O Questionrio Modificado de McGill resultou em simplifica-
o, facilitando o uso, e mantendo boa correlao com a antiga esca-
la. O questionrio de McGill grande e contm local para colher
informao sobre a capacidade intelectual do paciente, seguida de
esquema grfico corporal para que o paciente desenhe a localizao
da dor. Existem 78 descritores (divididos em 20 categorias) para
que seja escolhida uma palavra que mais se assemelha dor sofrida,
em cada uma das 20 categorias. Os descritores esto subdivididos
em grupos e subgrupos, para avaliar os aspectos sensoriais,
discriminativos, afetivos e neurovegetativos. O paciente deve sele-
cionar uma palavra naquele momento. Dentro das subclasses, as
palavras so ordenadas, de menos dolorosa para mais dolorosa. Se
no h palavra que represente a dor, em uma das subclasses, o paci-
ente no deve assinalar. Os pacientes tendem a ser altamente seleti-
vos na escolha das palavras, quando a lista lida pelo examinador.
Tambm existe boa correlao entre os sintomas e as sndromes do-
lorosas. Alm das 20 subclasses, existe ainda a escala verbal da dor,
os sintomas que acompanham, a repercusso sobre o sono, alimen-
tao e atividade.
No questionrio, as palavras podem ser colocadas em uma das
categorias que representam as trs dimenses da dor: sensorial (como
percebe a dor), afetiva (o aspecto emocional da experincia dolorosa)
e avaliativa (como o paciente sente a experincia dolorosa). O pacien-
te deve assinalar as reas do corpo em que se localiza a dor.
O paciente tambm deve assinalar a mudana temporal da dor,
alm de relatar os fatores que a melhoram e a pioram, assim como a
intensidade. O questionrio prov informao significativa para a
anlise. Pode distinguir diferenas qualitativas entre diversos tipos de
analgsicos e tratamentos. Porm, existem diversas desvantagens nesse
tipo de questionrio. Por ser um questionrio muito longo, torna-se
difcil sua aplicao. Muitas vezes impossvel terminar o question-
rio, especialmente no ps-operatrio e noite. Existe tambm altera-
o entre pessoas com diferenas culturais e educacionais, para a res-
posta. Existem pacientes com dificuldade para entender algumas pa-
lavras, enquanto outras no entendem o questionrio. Devido a essa
complexidade e s limitaes, o questionrio de McGill raramente
usado para avaliao da dor ps-operatria.
Existe uma forma sintetizada do questionrio McGill, com 15
descritores, divididos em grupos de palavras para avaliar a dimenso
sensorial e outra para a dimenso afetiva. Cada descritor pode variar
de zero a trs. Alm disso, associa com EAV e escala verbal, com 5
descritores, para intensidade da dor.
Outra escala multidimensional a de Minesota.
Escala global
uma escala para avaliar o resultado de um tratamento. Pergun-
ta-se ao paciente o que ele achou do tratamento, e ele responde atra-
vs de escala numrica ou verbal. Serve tambm para os efeitos cola-
terais. Pode-se comparar a eficcia dos tratamentos.
Necessidade de analgsico
A quantidade de analgsico que o paciente consome uma ma-
neira de medir a intensidade da dor. Muitos trabalhos utilizam essa
forma de avaliao para comparar diferentes medicamentos ou tcni-
cas de analgesia.
Analgesia controlada pelo paciente
O paciente usa analgsico, dependendo da necessidade, e a quan-
tidade total empregada poderia levar estimativa da dor daquele pro-
cedimento cirrgico. Entretanto, muitos pacientes usam menor quan-
tidade de analgsico que a necessria para analgesia completa, por
medo dos efeitos colaterais. Outros acionam o aparelho mais que o
necessrio, recebendo maior quantidade de medicamento.
O aparelho de ACP pode funcionar como coletor de dados. A
ACP permite comparar o efeito analgsico de vrios opiides e de
outros agentes e tcnicas, inclusive adequao da analgesia, qualida-
de da analgesia, latncia e durao do analgsico.
Avaliao da Dor 153
A ACP usada como mtodo para pesquisa de dor e seu alvio,
atravs da avaliao do tempo (para que um analgsico promova seu
efeito) e da durao da ao analgsica. Tambm pode ser avaliada a
eficcia de um analgsico. Para isso, so coletados dados sobre os
momentos em que o paciente necessitou de analgsico e a dose total
que usou. possvel investigar mecanismos de ao de analgsicos,
atravs da reduo da quantidade de que necessitou para complemen-
tar com a ACP, assim como observar a existncia de interaes que
somam ou potencializam os efeitos analgsicos. Tambm possvel
comparar tcnicas analgsicas diversas, alm dos efeitos colaterais de
diferentes frmacos ou associaes.
Entretanto, no existem aparelhos ou dispositivos para medir,
com exatido, a intensidade da dor e o grau de alvio. Muitos autores
acreditam que a ACP pode ser mais acurada que a observao para
estimar a intensidade da dor, porque o paciente administra maior ou
menor quantidade de analgsico, dependendo da intensidade da dor.
Entretanto, alguns pacientes utilizam menos que o necessrio para
analgesia adequada, por medo de superdose, no gostam de acionar
o aparelho ou no entendem a explicao sobre seu funcionamento.
Outros acionam o aparelho, apesar de no apresentarem dor, porque
este est disponvel facilmente. Tambm podem administrar mais do
que o necessrio, por medo de virem a sentir dor.
Avaliao Psicolgica e Comportamental
INVESTIGAO LABORATORIAL
Avaliao Radiolgica.
Avaliao Neurofisiolgica.
Termografia.
Avaliao Fisiolgica
As respostas fisiolgicas dor podem prover parmetros para ava-
liar sua intensidade. Esses parmetros incluem: freqncia cardaca (FC),
freqncia respiratria (FR), presso arterial (PA), gasometria, dosa-
gem neuroqumica e neurohumonal e sudorese palmar.
A freqncia cardaca reflete o impacto da dor sobre o sistema
nervoso central. Observa-se aumento da FC, com estmulo doloro-
so. Tambm h alterao da FR, diminuio da saturao de oxig-
nio e sudorese palmar. No prematuro, as respostas so mais vari-
veis, menos precisas e mais desorganizadas. Entretanto, geralmente
h aumento da FC e da PA, com reduo da FR e da saturao de
oxignio.
As respostas hormonais, neuroqumicas e metablicas so ob-
servadas em conseqncia de dor. Ocorrem aumento de catecolaminas,
hormnio de crescimento, glucagon e cortisol.
Respostas Neuro-endcrinas
As respostas ao estresse so caracterizadas por: aumento da se-
creo de hormnios catabolizantes (cortisol, glucagon, GH e
catecolaminas) e inibio de anabolizantes (insulina e testosterona).
Observa-se hiperglicemia.
Observa-se diminuio de: linfcitos, pptides e imunoglobulinas
derivadas de macrfago.
Ocorre aumento de: glicose, ACTH, cortisol, prolactina, arginina-
vasopressina, granulcitos, TSH, T3, pro-opiomelanocortina, beta-
endorfina e outros hormnios da hipfise anterior.
Respostas simpato-adrenais
O estmulo nociceptivo ativa o sistema nervoso simptico, com
aumento da atividade inotrpica e cronotrpica cardaca, aumento da
resistncia vascular perifrica e re-distribuio de sangue de vsceras
para corao e crebro. Quando prolongado, inicia alterao patol-
gica, com alterao da perfuso tissular, comprometimento da fun-
o de rgos e ativao do sistema renina-angiotensina.
Alteraes em outros sistemas tambm podem ocorrer em con-
seqncia da dor. A dor faz parte do estresse que causa aumento de
Avaliao da Dor 155
catecolaminas, hormnio adrenocorticotrfico, hormnio do cresci-
mento, interleucinas e glucagon; ocasionando hiperglicemia, aumen-
to da gliconeognese, diminuio do clearance de glicose, reteno
de sdio e gua, catabolismo de protena e gordura, e alterao da
resposta imunolgia.
Avaliao da Dor na Criana
As crianas so capazes de expressar a dor, mas necessitam de
mais pacincia e entendimento. Como ocorre com os adultos, a per-
cepo e o limiar da dor varia muito entre as crianas. A avaliao
deve ser individualizada. Existem diversos mtodos que podem ser
utilizados para avaliar a dor em crianas. A escolha deve levar em
conta a idade, a capacidade cognitiva, e a comunicao.
Os mtodos de avaliao da dor podem ser agrupados em mto-
dos de auto-relato, comportamentais e fisiolgicos.
O relato da dor, embora seja mais fcil de ser obtido, pode ser
difcil de ser interpretado. A criana pode relatar que a dor menos
intensa por medo de receber injeo ou de ter que permanecer duran-
te maior tempo no hospital.
Os mtodos de auto-relato so usados para crianas com comu-
nicao verbal e sem alterao cognitiva. As avaliaes
comportamentais e fisiolgicas so usadas quando no se pode obter
auto-relato. Esses mtodos tm a desvantagem de no serem especfi-
cos da dor. Os mtodos so empregados separados ou combinados.
A medida da dor a avaliao de uma das dimenses da experincia
dolorosa.
H inmeras maneiras de avaliar a dor; muitas j validadas, en-
quanto outras esto em fase de desenvolvimento.
As medidas de auto-relato podem ser unidimensionais ou
multidimensionais. As unidimensionais incluem: EAV, de fotos, e
de faces. So usadas com sucesso, em crianas pequenas, de at trs
anos. As multidimensionais requerem comunicao mais desenvol-
vida e pensamento abstrato, sendo aceitvel para crianas maiores
de 6 anos.
A EAV pode ser usada para crianas acima de 8 anos. A escala
numrica pode ser empregada para crianas que conseguem contar e
entender a ordem crescente, associada ao aumento da intensidade da dor.
No recm nascido ocorre reao reflexa ou involuntria, mas,
conforme a criana cresce, a comunicao verbal torna-se mais im-
portante. O recm nascido capaz de integrar experincias sensoriais
em respostas fisiolgicas e comportamentais. Reaes automticas,
como choro e outras vocalizaes, expresses faciais e atividade do
corpo so observadas. Alteraes fisiolgicas ocorrem: aumento da
freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial.
Entre dois e 6 anos, a criana capaz de verbalizar, mas no
consegue quantificar numericamente. As alteraes comportamentais
e fisiolgicas permanecem sendo a principal maneira de avaliar a
dor.
As maiores de 7 anos conseguem avaliar a dor atravs de escala
numrica.
Avaliao Comportamental
A maneira mais direta de comunicao do recm nascido o
comportamento, sendo razovel us-lo para detectar a dor.
Alteraes comportamentais especficas ocorrem em resposta
dor, como vocalizao, expresso facial e movimentos do corpo. A
maneira mais direta de comunicao do recm nascido o comporta-
mento. Assim, a alterao comportamental uma maneira de avaliar
a intensidade da dor. Inclui: expresso facial, movimentos do corpo,
estado comportamental e choro.
A avaliao comportamental importante, quando as crianas
so incapazes de falar (recm nascido, crianas menores, intubadas,
quando esto muito enfermas, ou sob influncia de anestesia).
A expresso facial um importante sinal de dor. Existe correla-
o entre expresso facial especfica e emoo especfica, incluindo a
dor. Ocorrem alteraes em grupos musculares especficos para de-
terminados estmulos. J untamente com o choro, o sinal mais acei-
to de dor. Existe correlao entre expresso facial especfica e emo-
Avaliao da Dor 157
o especfica, incluindo a dor. As configuraes especficas dos olhos,
das sobrancelhas, do nariz e da boca podem ser caractersticas de
determinados estados emocionais, incluindo a dor.
As expresses faciais das crianas puderam ser melhor valoriza-
das, com quantificao das expresses de adultos que foram registradas
atravs de estudos eletromiogrficos.
Os movimentos corporais so tambm importantes na avaliao
da dor. Os recm nascidos so capazes de fazer movimentos exatos,
precisos, em resposta a dor.
Alterao de comportamento, com choro, so sinais importantes
de dor. Entretanto, existem variaes individuais na reao e altera-
o comportamental. A reao modifica-se com o sono, havendo re-
duo na resposta a estmulo doloroso.
O choro o sinal mais bvio da dor. Existe uma caracterstica para
o choro causado pela dor. Entretanto, quando o recm nascido pre-
maturo ou est em ventilao controlada, pode ser incapaz de chorar.
As medidas comportamentais, atravs da observao direta, so
realizadas periodicamente, em intervalos regulares, e usadas para dor
de curta durao.
A escala de distrbio comportamental e a escala de procedimen-
to usam 10 comportamentos: choro, grito, restrio fsica, resistncia
verbal, solicitao de apoio emocional, rigidez muscular, expresso
verbal de dor, flailing, nervosismo e procura de informao.
A escala de CHEOPS (Hospital de Ontrio) d escores aos compor-
tamentos: choro (ausente= 1, gemido= 2, chorando= 2, grito=3; facial
(calmo= 1, careta= 2, sorriso= 0); verbal (ausente= 1, outras quei-
xas= 1, queixa de dor= 2, as duas queixas= 2; positiva= 0); torso
(neutro= 1, desviado= 2, tenso= 2, tremor= 2, ereto= 2, restrito= 2);
toque (sem tocar= 1, estender= 2, agarrar= dois, restringir); pernas
(neutra= 1, chutando= 2, tensa= 2, levantando= dois, restrito= 2).
Escala de desconforto
PA: 10% pr-operatrio= 0, 20%= 1, e 30%= 2;
Choro: ausente= 0, chorando, mas responde a carinho= 1, e
choro, sem resposta= 2
Movimento: ausente= 0, inquieto= 1, e debatendo-se=2
Agitao: calmo= 0, leve agitao= 1, e histrico= 2
Postura: tranqila= 0, flexo de pernas e coxas= 1, e segu-
rando a virilha=2
Queixa de dor: ausente= 0, no localiza= 1, localiza= 2
A localizao da dor feita atravs de desenho em diagrama do
corpo, para crianas que conseguem.
Avaliao Fisiolgica
Para recm nascidos, crianas menores, assim como em adultos
que no se comunicam (inconscientes, confusos e em condies crti-
cas), as alteraes fisiolgicas e comportamentais devem ser inter-
pretadas como decorrentes da dor. Esses pacientes devem ser avalia-
dos cuidadosamente e com freqncia. As alteraes fisiolgicas na
PA, FC e respirao, assim como as alteraes comportamentais, como
choro e postura, indicam desconforto ou estresse.
As respostas fisiolgicas dor podem prover parmetros para
avaliar sua intensidade. Esses parmetros incluem: freqncia card-
aca (FC), freqncia respiratria (FR), presso arterial (PA), presso
intracraniana, saturao de oxignio, gasometria, dosagem
neuroqumica e neurohumonal e sudorese palmar. Outras alteraes
podem ser observadas: lacrimejamento, dilatao da pupila, voca-
lizao.
A freqncia cardaca reflete o impacto da dor sobre o sistema
nervoso central. Observa-se aumento da FC com estmulo doloroso.
Tambm h alterao da FR, diminuio da saturao de oxignio e
sudorese palmar. No prematuro, as respostas so mais variveis, me-
nos precisas e mais desorganizadas. Entretanto, geralmente h aumen-
to da FC e da PA com reduo da FR e da saturao de oxignio.
As respostas hormonais, neuroqumicas e metablicas so ob-
servadas em conseqncia de dor.
As respostas neuro-endcrinas e simpato-adrenais ja foram des-
critas neste captulo.
Avaliao da Dor 159
Escala de Expresso Facial
usada principalmente para crianas, mas pode ser utilizada para
pacientes analfabetos ou com deficincia mental. baseada na idia
da EAV e mostra seis expresses, que variam de triste e chorando a
alegre e sorrindo. A criana seleciona a que mais o representa naque-
le momento. Cada expresso tem um nmero correspondente, sendo
cinco para chorando, e zero para sorrindo. Essa escala pode ser em-
pregada para todas as crianas verbais, incluindo os adolescentes.
Escala de Cores
A demonstrao da intensidade da dor, atravs de cores, parece
ser adequada para crianas. Entretanto, no existe uma uniformidade
quanto a considerada cor da dor.
Avaliao de funo pelo observador
A dor prejudica a funo respiratria, podendo causar compli-
caes pulmonares, como atelectasia e pneumonia. Causa impedimento
da respirao profunda e da mobilizao, aps operaes de grande
porte. responsvel por diminuio da capacidade vital, capacidade
inspiratria e capacidade residual funcional, com conseqente
atelectasia. Tambm prejudica a tosse, provocando acmulo de se-
creo e pneumonia. A diminuio no esforo respiratrio efetivo
predispe o paciente a complicaes pulmonares. A observao da
capacidade de respirar profundamente, de realizar exerccio respira-
trio e de tossir uma maneira de avaliar o grau de alvio da dor.
Tambm a capacidade de deambular, de movimentar as articula-
es uma medida da intensidade da dor.
Satisfao do Paciente
A satisfao do paciente quanto ao alvio da dor pode ser tambm de
valor quanto eficcia de determinado analgsico ou mtodo teraputico.
Deve-se ter em mente que um analgsico pode promover alvio completo da
dor, porm com muitos efeitos colaterais, no sendo considerado satisfatrio
pelo paciente. Outros que no proporcionam analgesia to eficaz podem ser
considerados satisfatrios, se no causarem complicaes. Alm disso, a
satisfao do paciente pode depender de resultados de tcnicas analgsicas a
que foi submetido em outros procedimentos, quando no a primeira cirur-
gia a que est sendo submetido.
Dor - Quinto Sinal Vital
Considerar a dor como 5
o
sinal vital seria uma maneira de me-
lhorar a qualidade do paciente, pois, apesar de a dor ser um dos mais
freqentes sintomas pelo qual o paciente procura um mdico, no
aliviada de maneira adequada. Se a dor avaliada rotineiramente,
junto com outros quatro sinais vitais, sendo anotada na ficha do paci-
ente, com certeza, seu alvio ser tambm melhorado.
Aspectos Psicolgicos da Dor Aguda
Todos experimentam dor aguda de diversas causas desde o nas-
cimento. A intensidade da dor aguda depende do tipo, da extenso e
do local da leso, e do estado fsico do paciente. A dor influenciada
por fatores psicolgicos, comportamentais e sociais.
Nenhum mtodo o ideal, isolado ou em combinao. A escala da
intensidade melhor aceita para avaliar a dor aguda. Alteraes
comportamental e fisiolgica associadas proporcionam boa avaliao
da dor em recm nascido e crianas menores. Deve-se escolher o m-
todo considerado mais apropriado para o grupo etrio e condio clni-
ca. Tambm deve ser vlido e realizvel, alm de ter utilidade clnica,
em termos de tamanho, durao, facilidade para uso e tempo dispendido.
Avaliao Funcional
Qualidade de Vida
A qualidade de vida um aspecto importante para os pacientes
Avaliao da Dor 161
portadores de sndromes dolorosas. Os pacientes podem sobreviver du-
rante perodos prolongados com diversos tipos de dificuldades relaciona-
das dor.
A definio de qualidade de vida importante para avali-la.
Segundo a OMS, sade um estado de bem estar completo, fsico,
mental e social e no somente a ausncia de doena. Um mtodo dife-
rente necessrio para avaliar o impacto da sndrome e dos tratamen-
tos sobre o paciente.
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112.
Vias e Mtodos de Administrao Vias e Mtodos de Administrao
Vias de Administrao
J oo Valverde Filho, TSA/SBA*
Ramiro J oaquim de Carvalho J unior**
* Anestesiologista do Servios Mdicos de Anestesia de So Paulo; Responsvel
pelo CET do Hospital Srio e Libans
**Mdico Anestesiologista do Servios Mdicos de Anestesia de So Paulo
Introduo
O processo inflamatrio decorrente do tipo de procedimento
cirrgico e da sua extenso ativa inmeras vias de conduo
nociceptiva, produzindo desconforto significativo. Para obter alvio
da dor, no perodo ps-operatrio , por vezes, necessrio atuar em
vrias estruturas neurais (analgesia balanceada ou multimodal).
A dor ps-operatria de intensidade e complexidade variveis
dependendo do procedimento que a origina. leve e de mais fcil
tratamento nas cirurgias ambulatoriais, e, nos procedimentos do ab-
dome superior, trax e lombotomias, requer maior densidade de tra-
tamento e interveno. Outros procedimentos que exigem tratamento
especializado dos Servios de Dor Aguda incluem as cirurgias orto-
pdicas e plvicas de maior porte. O papel da analgesia obsttrica e os
seus benefcios j esto bem definidos.
Para o perodo ps-operatrio, desejvel que a tcnica anes-
tsica seja capaz de estender o controle da dor por um perodo mais
longo e prevenir as disfunes orgnicas decorrrentes do estmulo
nociceptivo intenso, como hipertenso, taquicardia, hipercoagulao,
elevado metabolismo e imunosupresso
1
O conhecimento do local de ao das caractersticas fsico-qu-
micas (que influenciam captao e distribuio), dos mecanismos es-
pecficos de transporte, do fluxo sangneo local e sistmico e da
permeabilidade tecidual das drogas so estratgicos para a obteno
dos efeitos analgsicos desejados
17
. Os anestsicos gerais no atenu-
am a resposta neuroendcrina agresso cirrgica, e os opiides o
fazem somente em altas doses. So os anestsicos locais que produ-
zem os melhores resultados
39
. Dentre as vrias modalidades de
analgesia ps-operatria, a via peridural, com anestsicos locais, as-
sociados a opiides, parece ser a tcnica mais efetiva para reduzir a
morbimortalidade, para procedimentos de mdio e grande porte
13,20
.
As complicaes ps-operatrias decorrentes dos diversos procedi-
mentos so mais comuns em pacientes crticos e em grandes cirurgi-
as. A reduo do volume pulmonar potencialmente grave e ocorre
mais freqentemente para cirurgias torcicas e do abdome superior.
H reduo do volume corrente e aumento da freqncia respirat-
ria, alm dos efeitos residuais da anestesia e dos opiides que, inibin-
do a tosse, acumulam secrees; contribuindo para o risco de infec-
o respiratria. Estudos demonstram a reduo na permanncia em
unidades de terapia intensiva(UTI) quando ocorrem abordagem e tra-
tamentos agressivos da dor ps-operatria, em pacientes crticos
3
.
A inciso cirrgica pode ser a causa da disfuno pulmonar. A
Colecistectomia convencional est associada a maior nmero de com-
plicaes pulmonares(13-33%), quando comparada Colecistectomia
laparoscpica(0,3%).
A reduo da motilidade intestinal outra complicao obser-
vada no perodo ps-operatrio, para cirurgias intra-abdominais, e
freqentemente prolonga o perodo de internao hospitalar. Sua re-
Vias de Administrao 165
cuperao completa requer 48 a 72h
39
.
O controle da dor e suas repercusses no perodo ps-operat-
rio envolve diferentes mtodos e vias de infuses de drogas, incluin-
do: 1. analgesia sistmica com opiides, agentes analgsicos, como
os antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs) e cetamina, atravs de
diferentes vias, como a oral, venosa, cutnea, transdrmica,
transmucosa, e intra-nasal; e 2. analgesia espinhal atravs das vias
subaracnidea e peridural, utilizando drogas como anaestsicos lo-
cais, opiides, clonidina ou a associao entre elas.
1 - Sistmica
Via Oral
Entre as diversas vias de administrao de analgsicos, a via
oral (VO) efetiva, de baixo custo e seu uso deve ser estimulado.
mais empregada para pacientes ambulatoriais que no necessitam
de analgesia imediata e no tratamento domiciliar. pouco utilizada
no ps-operatrio imediato dos procedimentos cirrgicos de mdio
e grande portes ou aps anestesia geral, na presena de nusea, v-
mitos ou alterao da absoro por reduo da motilidade intestinal.
A absoro dos medicamentos por via oral depender de alguns
fatores que so: a superfcie de contato, o fluxo sangneo local, o
estado fsico do medicamento, e sua concentrao no local de absor-
o. Dessa forma, a absoro ocorre de forma passiva, para os
frmacos que se apresentam de forma no ionizada e mais lipoflicos
6
.
A administrao VO permite que grande quantidade de droga seja
retirada do plasma pelo efeito de primeira passagem pelo fgado.
As principais desvantagens desta via a ocorrncia de vmito,
como resultado da irritao da mucosa gastro-intestinal, e a destrui-
o de alguns medicamentos pelas enzimas ou pelo baixo pH. O ajus-
te das doses pode ser influenciado pelo ritmo de absoro, com o
paciente apresentando estmago cheio ou completamente vazio
6
.
A administrao dos frmacos, em doses nica ou intervalos re-
gulares, determinada pela situaes clnicas encontradas. Drogas
com meia-vida longa, em dose nica, so mais apropriadas para in-
tervenes simples e de curtos perodos com dor. Doses intermitentes
so apropriadas para procedimentos complexos e a presena de dor
por longo perodo
5
. Aps anestesia regional, inicia-se a utilizao de
analgsicos VO, no momento de reduo do efeito do anestsico lo-
cal, abreviando o tempo de latncia do analgsico
4
.
Esto disponveis na forma oral vrias categorias de frmacos isola-
dos ou em combinaes, como paracetamol com codena
5
, opiides puros
(ex., codena, tramadol, morfina, oxicodona) e AINE (ex.,tenoxicam,
cetorolaco, celecoxib, valdecoxib). Os AINE so bem tolerados pela via
oral, sua concentrao plasmtica adequada ocorre aps 30 minutos, e
alcana o pico mximo em aproximadamente 2horas
5
. Entretanto, so in-
suficientes para o alvio da dor intensa
14
. Quando utilizados como analg-
sico nico, podem exibir efeito teto, mas so seguros, quando utilizados
por curtos perodos de tempo, para pacientes sadios.
Morfina continua sendo o analgsico padro para o perodo
ps-operatrio. Entretanto, para os pacientes ambulatoriais, quando
administrada em altas doses, pode produzir efeitos indesejveis, como
nusea, vmito e sedao. A combinao de opiides e AINE ben-
fica por reduzir a quantidade total do consumo ps-operatrio de
opiide, promovendo controle da dor com menor incidncia de efei-
tos indesejveis.
A codena, um opiide fraco, associado ao acetoaminofeno,
freqentemente utilizado para cirurgias ambulatoriais. O tramadol,
com doses de 75 a 100mg, apresenta eficcia comparada codena.
Preparaes, como a oxicodona de liberao prolongada, opiide
forte de boa tolerabilidade VO, promovem liberao constante do
analgsico e contribuem para manter nveis plasmticos estveis de
concentraes analgsicas mnimas para o controle efetivo da dor.
No deve ser triturado ou dividido ao meio
4
.
Via Venosa
A via venosa utilizada para o tratamento da dor aguda e ps-
operatria quando o objetivo for o controle rpido da dor com a van-
tagem de no se associar variabilidade do tempo necessrio para
alcanar o pico plasmtico. Os opiides (morfina, fentanil, tramadol,
meperidina) so a primeira escolha para o tratamento das dores mo-
derada a intensa.
Os opiides venosos administrados em bolus ou infuso cont-
nua no reduzem significativamente a resposta endcrino-metablica
ao trauma cirrgico, embora sejam efetivos para o alvio da dor ps-
operatria
13
. A escolha do opiide deve ser individualizada, em fun-
o dos efeitos colaterais
14
.
O efeito analgsico dos opiides sistmicos mediado princi-
palmente pelo sistema supraespinhal
15
. Permite a administrao de
doses em bolus (morfina) ou infuso contnua (morfina, fentanil),
para manter nveis plasmticos mnimos adequados, abaixo dos
quais no h efeito desejvel. A rapidez com que exercem o efeito
analgsico, facilita a titulao da droga para atender s necessida-
des individuais. O objetivo do uso de analgsicos alcanar a
concentrao sangnea que excede e se mantm constante acima
desse nvel
7
.As doses iniciais elevadas geralmente so necessrias
para alcanar nveis plasmticos teraputicos e podem ser manti-
dos por reduzidas doses subseqentes, intermitentes ou contnuas,
atravs de bombas de infuso - Analgesia controlada pelo Paciente
(ACP)
4
. O rpido declnio na concentrao srica reduz o tempo
durante o qual efeitos adversos podem manifestar-se.
A infuso venosa de Morfina ou fentanil, aps o procedimento
cirrgico, pode demorar entre 60 a 120 minutos, at que nveis
plasmticos estveis sejam alcanados. Aps cada dose, devem ser ob-
servados intervalos entre 10 a 20 minutos (morfina) ou 3 a 6 minutos
(fentanil). Os intervalos de administrao podem ser variveis, depen-
dendo dos efeitos indesejveis ou complicaes clnicas. Para os ido-
sos, doses reduzidas so recomendadas, em funo dos nveis sangneos
mais elevados e efeitos colaterais mais pronunciados, quando compa-
rados aos jovens, entretanto, possvel a administrao segura de do-
ses de morfina durante o perodo de recuperao ps-anestsica
12
.
A infuso contnua depende da extenso da cirurgia e requer
monitorizao do paciente em intervalos de tempo no superiores a
60 minutos. Deve ser iniciada aps as doses iniciais e com controle
adequado das dores durante a permanncia na Sala de Recuperao
Ps-anestsica, velocidade de 0,5 a 1mg/h de morfina ou de doses
eqianalgsicas de outros agentes opiides. O ajuste das doses rea-
lizado sempre que ocorrerem efeitos indesejveis ou dor>3/10.
Deve-se evitar o uso contnuo de meperidina, em funo do potencial
de acmulo de normeperidina.
A reduo da motilidade intestinal, nusea, vmito e dor po-
dem ser responsveis pelo retardo da alta hospitalar aps cirurgias
abdominais; bem conhecido, a partir de estudos experimentais,
que os opiides promovem uma profunda inibio na motilidade
gastrointestinal ps-traumtica e em repouso, efeitos observados
durante administrao sistmica (IV e IM) e peridural
10
. Tcnicas
de analgesia e anestesia que reduzem a dor, nusea e vmito, e
previnem ou atenuam o leo ps-operatrio podem reduzir a
morbidade e, teoricamente, o custo e a permanncia hospitalar
11
.
A associao de AINE e opiides pode reduzir a incidncia
de leo paraltico, em pacientes submetidos a cirurgias abdomi-
nais
9
. Doses de tenoxicam 20mg reduzem o consumo de opiide,
quando a Analgesia Controlada pelo Paciente(ACP) foi escolhida
como mtodo durante o perodo ps-operatrio
8
. O desenvolvi-
mento de drogas inibidoras especficas da ciclooxigenase 2 (COX
2
)
venosa demonstra o interesse que os analgsicos no-opiides des-
pertam no controle da dor ps-operatria. O Parecoxib, droga
recentemente introduzida no Brasil, pode apresentar efeitos anal-
gsicos adequados para os perodos ps-operatrios, associados
reduo do consumo de opiide, para cirurgias ginecolgicas,
entretanto, mais estudos so necessrios para demonstrar redu-
o dos efeitos colaterais, ou melhor, controle da dor
16
.
Outras drogas, como a Cetamina, demonstram, em estudos ex-
perimentais, reduo dos efeitos de sensibilizao central e so utili-
zadas em baixas doses para o controle da dor ps-operatria, em in-
fuso contnua ou intermitente. Dose ps-operatria de 0,3mg/kg
-1
freqentemente cursa com efeitos alucingenos
23
. Dose menor em
Infuso parenteral de 0,25mg/kg/h pode ser benfica e apresenta me-
lhor controle da dor, quando comparado a via espinhal
26
. A Analgesia
Controlada pelo Paciente (ACP) o mtodo preferencial para associ-
ao de opiide e cetamina
18
, reduzindo consumo de opiides e pro-
longando o efeito analgsico.
A dipirona, analgsico potente, til, em baixas doses (1g), para
procedimentos de pequeno e mdio portes, como adjuvante aos
opiides
22
, e alternativa segura quando h contraindicao de AINE.
Via Intramuscular
A via intramuscular (IM), muito difundida no nosso meio, apresen-
ta grande variabilidade da latncia (30 a 60min), intensidade e durao
da analgesia induzida pelos opiides, por isso inapropriada para o con-
trole rpido da dor aguda e ps-operatria, alm do desconforto da dor
provocada pelas injees
25
. Aplicaes repetidas devem ser evitadas e
podem cursar com fibrose, abcessos ou leso neural. No aliviam a dor
em cerca da metade das situaes clnicas e cirrgicas encontradas
24
.
Os nveis plasmticos no perodo ps-operatrio so influencia-
dos por diversos fatores, como hipovolemia, hipotermia e pelo local
da injeo. Msculos bem perfundidos, como o deltide, so os lo-
cais preferenciais de injees intramusculares
5
. As apresentaes aquo-
sas so absorvidas de forma bastante rpida dependendo do fluxo
sangneo para o local. Solues em suspenso oleosa ou prepara-
es para depsito tm sua absoro prolongada
6
.
Via Subcutnea
A via subcutnea utilizada em ambiente hospitalar, no perodo
ps-operatrio, quando os pacientes tornam-se impedidos de deglutir
ou no apresentam acesso venoso difcil. Nos ltimos anos, essa via
tem-se tornado opo de uso regular em algumas instituies, pela
demonstrao efetiva no controle da dor, pelo baixo custo e por ser
bem tolerado pelos pacientes. As concentraes plasmticas de opides
permanecem estveis, semelhantes via venosa. Sua absoro inicia-
se quase imediatamente e a circulao local o fator limitante
40
.
Os opiides so as drogas de escolha para o tratamento da dor
ps-operatria, por no promoverem irritao e dor local. Os modos
de utilizao podem ser injees em bolus.Para utilizar como mtodo
ACP, necessrio concentrar a soluo analgsica do opiide para
infuso de pequenos volumes.
Podem estar associados menor incidncia de nusea e vmitos,
quando comparados a VO
27
, e maior conforto, comparado via IM
41
.
Via Transdrmica
A via transdrmica oferece a oportunidade da utilizao de anal-
gsicos sem o auxlio de agulhas ou bombas de infuso, atravs da
pele intacta, e evita a passagem da droga pela absoro gastrointestinal.
Entre os opiides, o fentanil til por essa via porque apresenta baixo
peso molecular e alta solubilidade, tanto nas gorduras quanto em gua.
Esse mtodo no pode ser comparado infuso venosa.
Os adesivos possuem duas paredes, formando uma bolsa onde
se concentra o fentanil. Uma membrana externa impermevel e outra
que mantm contato com a pele e superfcie aderente e possui
microporos por onde a droga deve passar e manter um dbito fixo de
diferentes doses (25, 50, 75 e 100mcg/h) para transpor a epiderme e
derme antes de alcanar a microcirculao e circulao sistmica. Isto
pode levar algumas horas at que os efeitos clnicos apaream. Atin-
ge a dose efetiva, na biofase, no terceiro dia, e o tempo de latncia
de 8 a 12h. A meia - vida terminal de aproximadamente 13 a 25h, e
os adesivos devem ser trocados a cada 48 a 72h.
O perfil farmacocintico do fentanil transdrmico torna-se
ideal para pacientes crnicos usurios de morfina de uso contnuo.
O perodo ps-operatrio tem curta durao e requer rpido ajuste
das doses, medida impossvel nessa modalidade de infuso de
opiide
28
.
O risco de depresso respiratria pode chegar a 4%, quando
utilizado no perodo ps-operatrio, para pacientes no usurios de
opiides; o que no ocorre em pacientes oncolgicos em tratamento
com opiide forte
29
. O aparecimento de efeitos colaterais, impedindo
a continuao do mtodo, obriga a manter vigilncia, pois a reduo
da concentrao plasmtica do fentanil pode perdurar at 24h.
Outros opiides como sufentanil e buprenorfina ainda no apre-
sentaram resultados clnicos satisfatrios.
poss vel o uso de Morfi na transdrmi ca atravs de
iontoforese, pois alcana rapidamente nveis plasmticos adequa-
dos; esse sistema poder ser til no futuro, para dor aguda e/ou
dor episdica
28
.
A lidocana transdrmica a 5%, no disponvel no Brasil, tem suas
indicaes principalmente para dores crnicas como neuropatia ps-
herptica, intercostal, diabtica e ps-mastectomia
30
. A cetamina
transdrmica (25mg/24h) prolonga o tempo de analgesia aps cirurgia
ginecolgica associada a bloqueio anestsico com lidocana 2%
35
.
Via Sublingual e Transmucosa
A via sublingual (SL) apresenta a vantagem de evitar a primei-
ra passagem pelo fgado porque a drenagem venosa da boca
direcionada para a veia cava superior, evitando a metabolizao que
ocorre com o uso da via oral. Pelo rpido incio de ao e maior
biodisponibilidade da substncia ativa, pode ocorrer alta incidncia
de sedao, nusea e vmito. I ncluem-se analgsicos como a
buprenorfina, opiide lipoflico semi-sinttico agonista parcial m.
Esta apresenta efeitos antagonistas, dependendo da dose utilizada
por ao pouco conhecida sobre os receptores kappa. Para evitar a
ao antagonista no controle da dor, nunca dever ser ministrada
concomitante com os opiides agonistas mu.
A administrao no-invasiva de fentanil, como Pirulitos, para
absoro transmucosa oral utilizada nos EUA para tratamento de dor
oncolgica episdica, e h relatos do uso como medicao pr-anestsica
para crianas submetidas a amigdalectomia
42,43
.
Os usos de analgsicos pela via transmucosa retal podem ser
praticados para os pacientes que apresentam nusea e/ou vmitos;
pode ocorrer absoro errtica e incompleta, e alguns agentes podem
ser irritantes para a mucosa retal. Apresenta o efeito da primeira pas-
sagem pelo fgado antes de alcanar a circulao sistmica
6
.
Via Intra-nasal
A via intranasal permite a absoro de analgsicos opiides atra-
vs de sua superfcie altamente irrigada. A biodisponibilidade dos
opiides, como o fentanil e a meperidina, alcanam rapidamente con-
centraes plasmticas eficazes para o alvio da dor
44
. Outros pesqui-
sadores no encontraram os mesmos resultados para analgesia ps-
operatria, em cirurgia ortopdica
45
.
2 - Espinhal
A via intratecal foi inicialmente descrita por Bier, para produzir
anestesia com injees de cocana No ano de 1976
37
, foi publicada a
redescoberta da via espinhal para injees de opiides, como a mor-
fina, fentanil e codena, para produzir analgesia em animais
38
. Desde
ento, a via espinhal tornou-se popular e de uso rotineiro para anestesia
e tratamento de dores agudas e crnicas, com a utilizao de diversos
analgsicos, como opiides, anestsicos locais, agonistas a
2
adre-
nrgicos, inibidor da colinesterase e outros.
Logo aps a identificao dos receptores opiides no sistema
nervoso central e na medula espinhal, observou-se o efeito analgsi-
co potente derivado da sua estimulao, o que levou utilizao dos
opiides pela via espinhal.
A utilizao da via espinhal para os opiides ganhou destaque,
uma vez que se vislumbrava a possibilidade de separar os efeitos anal-
gsicos dos efeitos limitantes centrais (depresso). Contudo, essa se-
parao de efeitos no se mostrou absoluta, uma vez que os opiides
podem atingir o tronco cerebral por difuso rostral no Liquor ou
mesmo por absoro na circulao sistmica e posterior redistribuio.
Vrias contribuies permitem hoje compreender a cintica das
drogas no espao peridural e subaracnideo, permitindo avaliar a
biodisponibilidade da droga no receptor opiide, bem como as dife-
renas entre drogas hidroflicas e lipoflicas.
A dura-mater composta de colgeno e fibras elsticas possui am-
plos espaos que permitem a passagem da droga. Os opiides se di-
fundem atravs das meninges, e a aracnide a principal barreira
entre o espao peridural e subaracnideo (90% da resistncia difu-
so da droga A aracnide compposta de 6 a10 camadas sobrepostas
de clulas epiteliais conectadas entre si. Essa composio onde se al-
ternam membranas hidrofbicas e regies aquosas explica por que
drogas de lipossolubilidade intermediria so mais difusveis do que
drogas altamente lipoflicas.
As altamente lipoflicas tendero a permanecer nas membranas
celulares, difundindo pouco para o citoplasma e retardando o tempo
de alcanar a prxima membrana, continuando, assim, a difuso. As
hidrofbicas tendero a permanecer no citoplasma aquoso das clu-
las, no ultrapassando a barreira.
Alm disso, a administrao da droga por via peridural oferecer s
molculas da droga uma multitude de microambientes onde ela poder
se alojar: gordura peridural, ligamentos peirurais, meninges, lquido
cefaloraquidiano, substncia branca, mielina, membranas axonais, subs-
tncia cinzenta medular, lquido extracelular, organelas intracelulares e
outras. Portanto, drogas que preferencialmente se ligam a estruturas ou-
tras que as substncias cinzenta medular, onde se encontram os
receptors opiides, tero baixa biodisponibilidade e pouco efeito.
O uso de opiides pela via peridural ou subaracnidea apresenta
a vantagem de proporcionar alvio da dor sem alterar as funes
motoras e sensitivas
31
.
O conceito de que opiide no neuroeixo minimiza a dose e efeito
colateral tem sido verdade somente para a morfina. A administrao
de morfina no neuroeixo reduz satisfatoriamente a dose necessria
para o tratamento da dor-ps-operatria.
O uso de opiides lipoflicos (fentanil ou sufentanil) peridural,
de modo contnuo, no apresenta vantagens quando comparados a
via venosa. As associaes de anestsico local aos opiides lipoflicos
podem ser vantajosas segundo alguns pesquisadores
2,26
.
A associao de opiides e anestsicos locais resultam em me-
lhora expressiva da analgesia. A infuso de solues de agentes anes-
tsicos locais de bupivacana com opiides combina a analgesia mais
rpida e o bloqueio mais eficaz dos anestsicos locais com a analgesia
mais prolongada dos opiides.
A infuso contnua de anestsicos locais associados aos opiides
parece ser mais segura para alguns autores, quando comparada s
injees intermitentes em bolus
3
; entretanto, no h dados suficientes
para demonstrar essa hiptese. A infuso contnua estimada e no
h regras para o seu clculo. Se se estiver utilizando ACPPERIDURAL,
pequenas infuses, 3 a 4ml/h com doses em bolus de 1-2ml a cada 10-
15minutos (quando o opiide for o fentanil) so adequadas para o
periodo ps-operatrio. Considera-se a posio do cateter de peridural
relacionado aos dermtomos correspondentes s leses ou incises
cirrgicas, para melhor aproveitamento e controle da analgesia seg-
mentar - puno torcica entre T4-5 ou T5-6, abdome superior entre
T6-7 ou T7-8, abdome inferior entre T10-11, membros inferiores e
quadril entre L2 e L4
34
. Nessas circunstncias no h necessidade do
uso de concentraes elevadas de anestsico local
3
.
Lembra-se que a hipotenso o resultado do bloqueio do sistema
nervoso simptico: com vasodilatao e depresso da contratilidade
miocrdica. Assim, pode ocorrer hipotenso mesmo em baixas do-
ses, sabendo que as fibras simpticas so as primeiras a serem blo-
queadas. A associao de clonidina com anestsicos locais e opiides,
para o perodo ps-operatrio, potencializa a hipotenso e sedao; a
associao clonidina e opiides pode ser utilizada, entretanto, no
comum o seu uso.
Os efeitos colaterais produzidos pelos opiides espinhais so os
mesmos observados por outras vias, como nusea, vmito, prurido,
sedao, obstipao e depresso respiratria.
Os efeitos inibitrios da resposta neuroendocrinometablica au-
mentada de cortisol, catecolaminas, glucagon, insulina e glicemia
cirurgia so mais evidentes para tratamentos com mtodos de analgesia
administrados acima de 24 e 48h, preferencialmente a via peridural,
com a utilizao contnua de anestsicos locais, e esse efeito mais
evidente quando o bloqueio anestsico executado na parte inferior
do corpo, onde ocorre bloqueio aferente total
1
.
O leo paraltico que acompanha os procedimentos abdominais
pode ser atenuado com infuso peridural torcica contnua de anest-
sicos locais com ou sem opiides. Teoricamente, o bloqueio anestsi-
co compreendido entre T5 a L2 permite aumento do tnus do sistema
nervoso parassimptico; e a infuso de anestsicos locais deve se man-
ter durante o perodo ps-operatrio, at o retorno da motilidade in-
testinal
39
.
Esse efeito no observado com infuses no nvel lombar com
ou sem anestsico local
2,9,13,34
.
Cateteres peridurais podem ser implantados em crianas e as
doses, administradas em bolus de 30 a 40mcg/kg de morfina a cada 6
a 12h, usualmente proporcionam analgesia satisfatria.
Um estudo de meta-anlise, envolvendo 9.559 pacientes, de-
monstrou relativa reduo de riscos, em vrias complicaes, no
periodo ps-operatrio de 30 dias, com a combinao de bloqueio
anestsico espinhal peridural ou subaracnideo associado, ou no,
anestesia geral
32
, e estabelece importante caracterstica dos blo-
queios no neuro-eixo sob vrios aspectos. O lado positivo inclui al-
teraes na coagulao, aumento do fluxo sangneo, capacidade
de inspirao profunda com controle adequado da dor e reduo da
excitao neuroendocrina. Alguns pesquisadores no concluem que
a analgesia peridural com anestsico local reduz a mortalidade ps-
operatria, aps cirurgias eletivas, mas reconhecem que impor-
tante no alvio da dor ps-operatria
13,36
.
A via espinhal pode resultar em algumas complicaes,
freqentemente de baixa gravidade, incluindo o prurido (15% a 20%)
e a reteno urinria (9% a 25%), ou muito graves, como depresso
respiratria (0,3%).
Diversos fatores podem retardar a recuperao de pacientes sub-
metidos as cirurgias, especialmente aqueles apresentando alteraes pul-
monares, como atelectasias,predispondo infeco e falncia respirat-
ria. O uso de opiide e anestsico local peridural reduzem a incidncia de
complicaes pulmonares
33
. O bloqueio peridural contnuo segmentar
proporciona menor shunt pulmonar e hipoxemia ps-operatria, quan-
do comparado com o uso sistmico, e resulta em reduo ou preveno
das reaes endcrinas e metablicas decorrentes de cirurgias na parte
inferior do corpo (abdome e membros inferiores)
24
.
Uma vez a analgesia sendo alcanada, a VIA ORAL deve ser
considerada para os pacientes com dores leves a moderadas. A con-
verso da administrao parenteral para a VIA ORAL deve ser base-
ada na tabela de equivalncia de doses.
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Mtodos
Lino Lemonica, TSA/SBA*
Guilherme Antonio Moreira de Barros**
* Professor Doutor do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de
Medicina de Botucatu, UNESP.
**Mdico Anestesiologia Especialista em Terapia Antlgica e Cuidados
Paliativos do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de
Botucatu, UNESP.
Mtodos
Eventualmente, esquemas teraputicos de analgesia ps-opera-
tria bem elaborados e potencialmente eficazes podem redundar em
fracasso completo. Essa situao constrangedora pode ser causada,
simplesmente, pela escolha equivocada da via e/ou do mtodo de ad-
ministrao dos medicamentos. O processo decisrio de como tratar
a dor ps-operatria transita entre mtodos simples e outros mais ela-
borados dependentes de fatores que devem ser rigorosamente consi-
derados para a tomada da conduta final. Dentre eles, devem ser sali-
entados os recursos humanos e de equipamentos disponveis, a ca-
racterstica da dor (localizao, intensidade, durao prevista), ex-
perincia prvia do doente e suas condies clnicas, necessidades
especiais (fisioterapia, deambulao), relao risco-benefcio, rela-
o custo-benefcio e preferncias (doente, equipe mdica, institui-
o)
1
.
O mtodo ser escolhido entre a analgesia farmacolgica
sistmica por preveno, por demanda, por horrio regular, con-
trolada pelo paciente e por bloqueio nervoso perifrico ou raquidiano
(simples ou contnuos), por analgesia multimodal
2
e, finalmente, por
mtodos no farmacolgicos (TENS, acupuntura, hipnose, crio-
analgesia).
Analgesia por preveno Analgesia Preemptiva
O conceito de analgesia preemptiva foi formulado, inicialmente,
na primeira dcada do sculo XX, quando foi recomendada a associ-
ao de anestesia regional geral para preveno da dor causada por
alteraes no sistema nervoso central no perodo ps-operatrio
3, 4, 5
.
O termo analgesia preemptiva implica uma forma de analgesia que,
iniciada antes de o estmulo doloroso ser gerado, previne ou diminui
a dor subseqente
2
. Tem por objetivo evitar a hiperexcitabilidade re-
flexa neuronal que ocorre na medula espinhal, em resposta aos est-
mulos oriundos dos nociceptores perifricos. A sensibilizao cen-
tral, quando estabelecida, difcil de ser suprimida, prejudicando o
controle da dor. Ao bloquear a conduo nociceptiva aferente, antes
da ocorrncia do estmulo, pode-se eliminar ou reduzir a hiperexci-
tabilidade neuronal
5
.
A analgesia preemptiva procura bloquear o desenvolvimento de
qualquer memria que a dor causaria no sistema nervoso central, re-
sultando em menor necessidade de analgsico
6
. Acredita-se que o tra-
tamento iniciado antes de o estmulo doloroso ser desencadeado
mais eficaz que aquele aplicado aps a leso. De acordo com essa
definio, a nica diferena o tempo de administrao do frmaco,
em relao leso tecidual
7,8
. Existem evidncias de que o tratamento
prvio leso, com algumas modificaes, reduz a dor e o requeri-
Mtodos 183
mento de analgsicos. Isso sugere que alguns aspectos da dor aguda
podem ser prevenidos
9,10,11,12
. Os conceitos so interessantes, entre-
tanto, os resultados clnicos obtidos so conflitantes e h dificuldade
na interpretao dos dados existentes. As conseqncias da analgesia
preemptiva, em estudos experimentais, so convincentes
13,14,15
, en-
quanto os resultados em trabalhos clnicos so muito controversos.
Acredita-se que a dificuldade em reproduzir os resultados dos estu-
dos experimentais em ensaios clnicos esteja associada a diversos pro-
blemas bsicos
16,17,18,19
. Em outro captulo deste livro, a analgesia
preemptiva abordada com detalhes.
Analgesia por demanda
Essa metodologia pode ser considerada como a de menores ndi-
ces de satisfao por parte do paciente, em especial, quando se pres-
crevem doses inflexveis de opiides ou seja, padronizadas para to-
dos, via intramuscular (IM) e no esquema conforme a demanda (S/N
ou SOS).
20,21,22,23
Infelizmente, a despeito das aes da OMS, na in-
teno de informar os profissionais de sade, esse continua sendo o
mtodo mais freqentemente empregado no Brasil.
Alm das conhecidas e discutidas desvantagens da via IM, vrios
trabalhos tm demonstrado de forma contundente que a prescrio de
analgsicos por demanda acaba resultando em analgesia insatisfatria,
com uso de grandes e desnecessrias doses e maior ocorrncia de
efeitos colaterais. Esses efeitos indesejveis devem-se a uma variao
plasmtica muito ampla, em alguns momentos concentraes acima
daquelas consideradas seguras e, em outros momentos, concentra-
es abaixo das preconizadas. Essas variaes resultam em apareci-
mento de dor, como j discutido.
Vrias caractersticas dessa forma de se prescreverem analgsi-
cos so determinantes para a freqncia de insatisfao do paciente,
alm das anteriormente discutidas. Importncia deve ser dada ao fato
da transferncia de responsabilidade da deciso do momento, e da
freqncia com que os analgsicos sero oferecidos ao paciente pelo
corpo de enfermagem. Geralmente, nos perodos noturnos, nas en-
fermarias, encontram-se apenas tcnicos de enfermagem que no so
adequadamente treinados para avaliarem a dor do paciente, assim como
no so aptos para a tomada de decises do tipo administrar ou no
medicamentos. Para agravar a situao, h alguns anos foi realizado
um levantamento pela Sociedade Brasileira para Estudo da Dor, cujo
resultado revelou que, para a maioria dos profissionais da sade, a
menor dose e a quantidade de medicamentos oferecidos, a despeito
das queixas do paciente, so melhores para a evoluo do paciente.
Desta forma, o subtratamento, em nossa realidade, algo extrema-
mente freqente e considerado adequado
1
.
Prescrio regular
, sem sombra de dvida, o mtodo que guarda a melhor rela-
o entre a dificuldade tcnica de emprego e os ndices de sucesso
obtidos. Deve-se frisar que essa metodologia de analgesia pode ser
considerada custo-efetiva, em funo das limitaes econmicas da
nossa realidade.
Esse mtodo baseia-se no conhecimento de que, aps a realiza-
o de um procedimento cirrgico, e em respeito ao grau da agresso
sofrida, o paciente apresentar uma demanda de analgsicos para que
a recuperao adequada seja alcanada. Entretanto, sabe-se que as
doses de analgsicos necessrias para se tratar adequadamente dois
pacientes semelhantes, submetidos a procedimentos idnticos e utili-
zando-se da mesma tcnicas, podem variar significativamente de in-
divduo para indivduo
24
. este o principal motivo pelo qual o tradi-
cional conceito de doses fixas, empregado h muito tempo, no tem
se mostrado to eficaz
24,25
.
Vrios fatores tambm podem contribuir com as baixas taxas de
eficincia obtidas. Entre eles, a desobedincia aos horrios de admi-
nistrao dos analgsicos e o desrespeito para com as doses preconi-
zadas nos esquemas teraputicos podem ser apontados como motivos
de insucesso. Sabe-se que a meia-vida da maioria dos analgsicos
opiides de quatro horas, razo pela qual o intervalo mximo aceito
para a prescrio de uma nova dose de quatro horas. No h por
Mtodos 185
que esperar o desaparecimento do efeito analgsico com reapareci-
mento da dor, como explicado anteriormente, para que nova dose de
opiide seja disponibilizada ao paciente.
Para melhorar os ndices de sucesso do tratamento, avaliaes
repetidas do paciente, de forma constante e sistemtica, devem ser
realizadas. Essas avaliaes devem, obrigatoriamente, serem con-
duzidas por pessoal devidamente treinado e disponvel para entrar
em ao no momento em que se fizer necessrio. com base nessas
avaliaes criteriosas que os ajustes das doses empregadas podero
ser realizados. Aqui vale salientar a decrescente necessidade de anal-
gsicos durante a evoluo da dor ps-operatria, que pode variar de
momento a momento, assim como a individualidade de cada pacien-
te, como anteriormente explicado.
Como orientao para a escolha do analgsico, pode ser seguida
a escada progressiva de tratamento (EPT)
26
. preconizada pela OMS.
E essa orientao vlida tambm quando outro mtodo, como a PCA,
empregado. Essa escada um esquema teraputico, que inicialmen-
te foi idealizado para ser empregado em situaes de dor crnica
oncolgica, mas que pode ser utilizado com eficincia para o trata-
mento de situaes de dor aguda. A EPT composta por trs de-
graus, nos quais medicamentos analgsicos diferentes so preconiza-
dos para situaes de diferentes intensidades de dor.
O primeiro degrau tem como analgsicos de escolha os AINE; no
segundo degrau recomendam-se opiides fracos associados a AINE e,
no terceiro e ltimo degrau, opiides potentes. Em cada um desses de-
graus a associao com drogas chamadas coadjuvantes pode ser em-
pregada. No caso de dor crnica, a recomendao que se suba essa
escada, e, na dor aguda, que se desa essa escada. (Figura 1)
So considerados coadjuvantes todos aqueles medicamentos que
podem ser prescritos na inteno de potencializar o efeito do analg-
sico que est sendo empregado, ou minimizar a ocorrncia de efeitos
indesejveis, como a nusea e o vmito, a constipao intestinal, etc.
Assim, a prescrio de benzodiazepnicos, de neurolpticos, de la-
xantes, de antiemticos, entre outros, pode ser considerada como
medicao coadjuvante.
A EPT uma orientao bastante simples, mas que, se ade-
quadamente empregada, torna-se de extrema utilidade. Ateno
deve ser dada s diversas apresentaes dos diferentes frmacos
que podem ser administrados. importante relembrar que, no pe-
rodo ps-operatrio imediato, quando a via oral no pode ser em-
pregada, d-se preferncia via endovenosa. Entretanto, quando
a demanda de analgsicos maior, em funo do grau da agresso
cirrgica sofrida, vias mais elaboradas, como a peridural, podem
estar indicadas.
Analgesia Controlada pelo Paciente
A maioria dos pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos
possua vida autnoma antes de ser internada. Na inteno de melho-
rar a qualidade do atendimento prestado e de minimizar a morbidade
e mortalidade do perodo ps-operatrio, surgiu a filosofia de infuso
de drogas analgsicas com doses diferenciadas e controladas pelo
prprio paciente
24
.
Figura 1 - Escada progressiva de tratamento de dor, segundo
recomendao da OMS
Mtodos 187
Respeitando essa individualidade dos pacientes, Sechzer
27
, em
1965, idealizou a metodologia de PCA, com o emprego de bombas
de infuso. Nesse sistema, a individualidade do paciente totalmente
respeitada, o que permite uma participao mais ativa deste em seu
tratamento, permitindo uma autonomia que, para a maioria dos paci-
entes, extremamente confortante. Desde ento, os equipamentos
comercializados mantm as caractersticas que lembram esse primei-
ro dispositivo primitivo de PCA.
Em 1984, em Leeds Castle, Inglaterra, ocorreu o primeiro
workshop internacional com temtica voltada tcnica analgsica, uti-
lizando bombas de analgesia controladas pelo paciente
28
.

Esse mtodo de
analgesia passou progressivamente a fazer parte da rotina de vrios hos-
pitais e, na atualidade, um mtodo de tratamento rotineiramente empre-
gado por todos os grandes centros hospitalares do mundo.
Bombas de PCA so equipamentos de infuso que permitem um
grande nmero de modalidades de programao. Elas podem ser pro-
gramadas da forma mais convencional e da maneira que inicialmente
foi idealizada, apenas com bolus de demanda, que so solicitados pelo
paciente. Tambm podem ser programadas com a modalidade de bolus
de demanda associados infuso contnua do analgsico. Essa uma
maneira bastante controversa de programao. Ou, ainda, a modali-
dade de infuso contnua, apenas, que transforma o dispositivo de
infuso em uma simples e convencional bomba de infuso.
Essas bombas de PCA possuem um dispositivo para que os paci-
entes efetuem as solicitaes dos bolus de demanda. Por meio desse
boto, o paciente participa ativamente da determinao do volume
e do momento em que doses de analgsico lhe sero oferecidas. Essas
bombas de infuso so equipadas com vrios recursos de segurana,
o que exige treino da equipe que ir lidar com a devida programao
dessas bombas. Tais recursos tm a finalidade de acrescentar segu-
rana ao mtodo, evitando que o paciente receba doses de analgsi-
cos acima daquelas consideradas seguras pelo mdico responsvel,
assim como tm a funo de minimizar a incidncia de complicaes
tcnicas passveis de ocorrerem, como a infuso de grandes volumes
de ar em acesso venoso, por exemplo
29
.
Entre as modalidades de programao, a de utilizao de taxas
de infuso contnua de analgsico associadas aos bolus de demanda ,
indiscutivelmente, a mais controversa na literatura corrente. Para
aqueles autores que no aceitam o uso dessa infuso contnua, o m-
todo de analgesia com PCA perde muito em segurana, uma vez que
o paciente passa a ter apenas um controle parcial sobre a dose total
utilizada para o seu tratamento de dor, o que descaracteriza a PCA
30-
34
. Dessa maneira, esses pacientes estariam mais expostos ocorrn-
cia de efeitos colaterais
30,31,34-36
.

Por outro lado, outros autores afir-
mam que maior conforto passa a ser relatado pelos pacientes quando
essa infuso contnua utilizada
37-39
. Em alguns servios, essa infuso
contnua tem sido empregada apenas no perodo noturno, mantendo
a programao de bolus de demanda apenas no transcorrer do pero-
do diurno. J esto disponveis no mercado equipamentos de PCA
que permitem um tipo de programao com perodos pr-determina-
dos para o incio e trmino da infuso contnua
40
.
Sabe-se que a utilizao de analgsicos opiides no perodo ps-
operatrio pode, freqentemente, levar ocorrncia de efeitos
colaterais, em especial, quando doses inadequadas so administra-
das. O emprego de opiides com bombas de infuso com PCA minimi-
za, de maneira significativa, a intensidade e a freqncia da ocorrn-
cia destes
41-43
. Com o advento da monitorizao da saturao arterial
de oxignio, a oximetria de pulso, e com a popularizao e o barate-
amento de monitores, a segurana tornou-se ainda maior. Entretanto,
no parece haver necessidade desse tipo de monitorizao em todos
os pacientes que fizerem uso de PCA
44
, devendo esta ser reservada
queles pacientes mais graves que so, portanto, mais sujeitos ao
surgimento de efeitos colaterais.
Sabe-se que os pacientes de idade avanada, portanto, relativa-
mente debilitados fisicamente, so os mais susceptveis ocorrncia
dos efeitos colaterais e a complicaes. Especialmente nesse grupo, o
emprego de bombas de PCA
40
vem satisfazer as necessidades dos pro-
fissionais de sade, adicionando segurana extra, com conforto
mximo, quer seja no perodo ps-operatrio
45
, ou em outras situa-
es de ocorrncia de sndromes dolorosas
45-46
.
Mtodos 189
Dessa maneira, a metodologia de administrao de analgsicos
com o uso de bombas de infuso com PCA tem sido usada cada vez
mais freqentemente em situaes diversas de dor aguda. Constata-
se grande sucesso do mtodo para tratamento de pacientes portadores
de enfermidades neoplsicas malignas, em fase avanada da doena,
com o controle eficaz da dor e melhora significativa da qualidade de
vida
47
. Nessa situao, a via subcutnea para infuso de opiides po-
tentes, como a morfina, tem sido empregada com timos resultados
47
.
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Bloqueios Nervosos
Miriam S. Menezes*
* Responsvel pelo CET Prof. Manoel Alvarez UFSM
Doutora em Anestesiologia pela UNIFESP
As tcnicas de anestesia regional, amplamente utilizadas em nos-
so meio, tm demonstrado proverem, no perodo ps-operatrio,
analgesia efetiva, segura e duradoura, com mnima incidncia de efeitos
adversos e reduzido perodo de recuperao. Baseadas nessas obser-
vaes, tm-se, ultimamente, includo, como um dos componentes da
analgesia multimodal ps-operatria, tcnicas de analgesia regional
que incluem desde aplicaes tpicas, instilaes ou infiltraes do
campo cirrgico at bloqueios simples de nervos e de plexos nervo-
sos, utilizando anestsicos locais puros ou combinados com outros
agentes que promovam analgesia.
A administrao perifrica de anestsicos locais na inciso cirr-
gica ou prxima a ela um procedimento racional e, provavelmente,
o mais importante mtodo para controlar a dor ps-operatria, uma
vez que impede a transmisso do estmulo doloroso, proveniente da
periferia, em direo ao corno posterior da medula, onde sofrer in-
fluncias inibitrias ou excitatrias, determinando a natureza e a in-
tensidade da dor. Entretanto, analgesia efetiva com essas tcnica tem
sido documentada somente em procedimentos cirrgicos de pequeno
e mdio portes, e com durao mxima de 4 a 8 horas, se no forem
utilizadas tcnicas contnuas, no existindo, ainda, no momento, da-
dos suficientes que comprovem sua eficcia, quando no includas
num tratamento de analgesia multimodal.
Inmeras tcnicas de analgesia regional podem contribuir para o
alvio mais efetivo da dor ps-operatria, ficando a escolha delas na
dependncia da rea a ser operada.
Analgesia infiltrativa
A infiltrao com anestsicos locais, sob viso direta das inci-
ses cirrgicas, um procedimento simples, relativamente livre de
complicaes e pode fazer parte de vrios esquemas de analgesia
multimodal. Entretanto, a analgesia limitada pele e tecidos super-
ficiais, sendo muitas vezes insuficiente como tcnica analgsica ni-
ca. Complicaes previsveis incluem hematomas, injees intra-
vasculares e infeco de parede, porm a incidncia muito baixa,
quando comparada a outras tcnicas analgsicas, desde que sejam
respeitadas as doses mximas dos agentes anestsicos locais empre-
gados. A escolha do agente anestsico local para infiltrao depende
da durao desejada da analgesia, e, em se tratando de analgesia ps-
operatria, a opo deve recair nas amidas de longa durao.
Bloqueio dos nervos penianos
Os dois nervos penianos dorsais (direito e esquerdo) so deriva-
dos dos nervos pudendo internos e inervam a superfcie dorsal do
pnis e da glande. O bloqueio do nervo dorsal do pnis, em pos-
tectomias, um procedimento simples, com alta taxa de sucesso, pro-
movendo uma analgesia que pode durar de 4 a 12 horas. compar-
vel ao bloqueio caudal, mas com os benefcios de ser uma tcnica
Bloqueios Nervosos 195
mais simples e com menor risco. As principais complicaes so a
injeo vascular inadvertida e a injeo do tecido vascular peniano,
que pode causar hematoma, prejudicando a perfuso da glande.
Vrias tcnicas tm sido descritas, para o bloqueio peniano, po-
dendo os anestsicos serem administrados tanto na linha mdia como
lateral a essa.
Quando a opo tcnica for pela linha mdia, identifica-se a snfise
pbica, e a agulha introduzida em direo caudal, logo abaixo desse
ponto. Ao penetrar com a agulha na fscia de Bucks, a qual engloba
o compartimento neurovascular, pode-se perceber um clique, quan-
do, ento, aps aspirao negativa, injeta-se, independente da idade
da criana, 0,5 a 3 ml de anestsico local (preferencialmente amidas
de longa durao), sem vasoconstritor. O bloqueio do nervo dorsal
pode ser suplementado por infiltrao subcutnea de anestsico local,
1,5 a 5 ml, sem vasoconstritor, ao redor da base do pnis, atingindo
os ramos menores, que podem ficar excludos da analgesia.
A tcnica lateral envolve a injeo de anestsico local nas posi-
es 10 h e 2 h do relgio, na base do pnis, com o objetivo de depo-
sitar o agente anestsico mais prximo aos dois nervos. A fscia de
Bucks, nessa tcnica, ultrapassada mais profundamente, confirma-
da pela ponta da agulha batendo no osso do arco pbico. Embora seja
to efetiva como a tcnica de injeo nica, existe um risco menor de
puncionar os vasos penianos dorsais, e de falha na analgesia, j que,
pela profundidade da agulha, reduz-se o risco de injees superfici-
ais. A suplementao do bloqueio pela tcnica lateral tambm deve
ser feita com a infiltrao subcutnea de anestsico local ao redor da
base do pnis.
Bloqueio dos nervos ilioinguinal / iliohipogstrico
O bloqueio desses nervos, que, pela proximidade e curso similar
de ambos, podem ser atingidos pela mesma via, produz um efetivo
alvio da dor aps herniorrafias e orquidopexias. uma das tcnicas
mais comuns praticadas na anestesia peditrica, simples de executar e
requerendo, unicamente, a identificao dos pontos de referncia e a
administrao do anestsico local entre as aponeuroses dos msculos
oblquos externo e interno. Comparada analgesia caudal e ao uso de
opiides, apresenta, como vantagens, a ausncia de bloqueio de mem-
bros inferiores e a reduzida incidncia de nuseas e vmitos.
A tcnica consiste em identificar a espinha ilaca ntero-superior
do lado a ser operado, e, a 2 centmetros, medialmente, a esse ponto,
introduzir uma agulha curta, 22G, atravs da pele e tecido celular
subcutneo, at a aponeurose do msculo oblquo externo. Quando
essa aponeurose penetrada pela agulha, pode-se sentir um clique,
onde, ento, depositado, num espao potencial entre o os msculos
oblquos externo e interno, dois teros do volume calculado do anes-
tsico local (0,5 a 0,8 ml/kg de bupivacana 0,25% ou ropivacana
0,2%). A agulha retirada at o tecido subcutneo, redirigida lateral-
mente e avanada em direo superfcie ssea da crista ilaca, onde
o tero restante do anestsico local depositado, assim que a agulha
lentamente retirada at a pele. A suplementao do bloqueio, atravs
de uma injeo de anestsico local tipo leque, pode aumentar o efeito,
mas no necessria.
As complicaes desses bloqueios so reduzidas, porm existem
relatos de paresia transitria do quadrceps; injeo do anestsico lo-
cal prxima ao ligamento inguinal, podendo resultar em bloqueio motor
femural duradouro, retardando a alta de pacientes ambulatoriais e
risco de bloqueio motor aps injees profundas, mediais, resultando
em bloqueio de fscia ilaca.
Bloqueio de nervos intercostais
O bloqueio dos nervos intercostais, em vrios nveis, altamente
efetivo no tratamento da dor somtica, envolvendo a parede torcica
e abdominal. Os efeitos benficos sobre a funo respiratria,
mobilizao precoce, melhor tolerncia fisioterapia e menor reque-
rimento de opiides so bem documentados, entretanto, o uso con-
vencional do bloqueio intercostal limitado pela relativamente curta
durao do efeito do anestsico local. A analgesia obtida pode durar
de 4 a 10 horas e o nmero e localizao de nervos a serem bloquea-
dos depende da extenso e localizao da ferida cirrgica ou do trau-
ma das costelas. O bloqueio pode ser realizado tanto no ngulo da
costela como na linha axilar mdia. Aps assepsia da pele, uma agu-
lha 22 G inserida perpendicularmente em todos os planos da pele
at a costela. A agulha ento deslizada para baixo, at a borda infe-
rior da costela, e avanada por no mais do que 2 mm, seguida da
aspirao de ar ou sangue. Se negativa essa aspirao, 1 a 3 ml de
bupivacana (0,25% ou 0,5%) com vasoconstritor ou ropivacana 0,2%
so injetados, dependendo do tamanho do paciente e do nmero de
nervos intercostais a serem bloqueados. Cateteres intercostais podem
ser usados para manter analgesia por tempo mais prolongado, porm
essa tcnica permanece impopular.
As complicaes decorrentes dos bloqueios intercostais so
pneumotrax e absoro sistmica de anestsicos locais, por tratar-se
de rea muito vascularizada. Os cuidados consistem em obedecer as
doses mximas de anestsicos locais, utilizar vascoconstritor associa-
do ao anestsico local, sempre que possvel, e treinamento com a tc-
nica.
Analgesia regional interpleural
Descrita pela primeira vez em 1984, essa tcnica vem ganhando
aceitao no tratamento de dor ps mastectomias, nefrectomias e
colecistectomias. O mecanismo de ao da analgesia parece ser o de
um bloqueio neural intercostal, em mltiplos dermtomos, promo-
vendo anestesia sensorial unilateral picada de agulha; bloqueio sen-
sitivo de intensidade insuficiente para prover anestesia cirrgica e blo-
queio simptico unilateral. As vantagens descritas para essa tcnica
so a simplicidade na execuo e a grande aplicabilidade, podendo,
na maioria das vezes, inserir-se um cateter para analgesia prolonga-
da.
O espao interpleural habitualmente alcanado, com uma agu-
lha peridural, na linha axilar mdia, na altura do apndice xifide,
em direo margem superior da costela. A puno da pleura parietal
percebida como uma perda de resistncia, seguida pela entrada de
ar ou soluo salina. O volume mais comumente utilizado de anestsi-
co local, para produzir analgesia, nos dermtomos torcicos, 20
ml, e o maior nmero de estudos foi realizado com bupivacana 0,5%
com vasoconstritor. As complicaes mais temidas dessa tcnica so
pneumotrax e reaes txicas do anestsico local, alm da injeo
de anestsico na cavidade torcica.
Bloqueio do plexo braquial
Alm da excelente anestesia intraoperatria promovida pelas di-
ferentes vias de abordagem do plexo braquial, para cirurgias ortop-
dicas, a analgesia ps-operatria residual, efetiva e duradoura, tem
sido responsvel pela maior indicao dessas tcnicas, tanto isoladas
como associadas anestesia geral.
O plexo braquial pode ser bloqueado em vrios locais, depen-
dendo do tipo de procedimento cirrgico a ser realizado: vias inte-
rescalnica, paraescalnica, perivascular subclvia e axilar, cada
uma com suas vantagens e desvantagens. A uti l i zao de
estimulador de nervo tem reduzido bastante as falhas de bloqueio,
por permitir a localizao precisa do nervo sem o risco de leso
traumtica.
A abordagem do plexo braquial pela via axilar de particular
valor nos procedimentos cirrgicos de antebrao e mo, e tem sido
a tcnica de escolha, principalmente para crianas, pela reduzida
incidncia de efeitos colaterais graves, como pneumotrax e blo-
queio dos nervos frnico e larngeo recorrente. O alvio da dor pode
se estender por 8 a 10 horas, com a possibilidade de colocao de
cateter na bainha do plexo, permitindo administrao de doses
subseqentes de anestsicos locais, nos casos de dor mais intensa e
prolongada.
Nas intervenes cirrgicas de ombro e brao, cujo est-
mulo doloroso intenso, a abordagem do plexo braquial deve
ser realizada pela via interescalnica, na altura da 6 vrtebra
cervical, promovendo, da mesma forma, analgesia de longa
durao.
O problema mais comum relacionado colocao de cateter em
plexo braquial o seu deslocamento, pela prpria mobilizao da
cabea e ou do brao. A melhor via para assegurar estabilidade do
cateter no plexo braquial a infraclavicular.
Bloqueio do nervo femural
O nervo femural (L
2
,L
3
,L
4
) supre os msculos e a pele da face
anterior da coxa, face medial do joelho, perna, tornozelo e p. indi-
cado no alvio das dores de fraturas de fmur e de procedimentos
cirrgicos de membros inferiores, como enxertos de pele, na coxa, e
procedimentos ortopdicos envolvendo o fmur.
A emergncia do nervo femural, na coxa, sob o ligamento
inguinal, situa-se 2 cm lateral artria femural. O bloqueio pode ser
realizado com agulha comum (30x6 ou 7), perpendicular pele, a
uns 3 cm laterais artria e aproximadamente 3 cm de profundidade,
com um volume de 10 a 15 ml de anestsico local, preferencialmente
de longa durao e associado a vasoconstritor. A analgesia pode ter
durao de 4 a 8 horas, mas possvel a colocao de cateter ao redor
do tecido conetivo que circunda o nervo femural, para administrao
contnua de anestsico local.
Bloqueio 3 em 1
A abordagem paravascular inguinal, com volumes maiores de
anestsico local (20 a 30 ml) na bainha do nervo femural, promove
analgesia do plexo lombar, na distribuio dos nervos femural, cutneo
lateral da coxa e obturadores.
Das poucas indicaes bloqueio, no tratamento da dor ps-ope-
ratria, esto os procedimentos cirrgicos de joelho (artroscopia,
meniscectomia, reparo de ligamentos e colocao de prteses) em
que o bloqueio do nervo femural isolado promove analgesia incom-
pleta, deixando de fora os nervos obturadores, cutneo lateral da coxa
e componentes do nervo citico.
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Analgesia Preemptiva
Luiz Fernando de Oliveira, TSA-SBA*
* Professor Titular de Anestesiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
UERJ
Livre-Docente em Anestesiologia e Farmacologia pela UFRJ
Membro da Clnica da Dor do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
UERJ
Introduo
O conceito de analgesia preemptiva, ou preventiva, teve origem
no trabalho de Crile, no incio do sculo passado, ao propor o uso de
bloqueios anestsicos associados anestesia geral para impedir a
nocicepo per-operatria e assim evitar a formao de cicatrizes
dolorosas, devidas a alteraes no Sistema Nervoso Central. Em 1983,
Woolf demonstrou, experimentalmente, que a estimulao nociceptiva
perifrica repetida leva a estado de hipersensibilizao espinhal, com
aumento do ganho central dos circuitos nociceptivos, e sugeriu que
esse mecanismo contribuiria para a dor ps-lesional, reavivando o
interesse pela analgesia preemptiva. Mais tarde, estudos experimen-
tais demonstraram que a dor ps-lesional poderia ser reduzida, pre-
venindo-se o aparecimento da hipersensibilidade, impedindo-se que
os impulsos nociceptivos gerados pela leso alcanassem a medula
espinhal (Coderre e cols. 1993). Embora o conceito seja muito atra-
ente e esteja amparado em inmeras evidncias experimentais, na
prtica clnica, os resultados revelaram-se inconsistentes (Woolf e
Chong, 1993; Dahl e Kehlet, 1993; McQuay, 1995). Neste captulo
sero discutidas as bases neurofisiolgicas da analgesia preemptiva,
bem como resultados de estudos clnicos comparativos de analgesia
preemptiva e analgesia ps-lesional.
Conceito
a. Fisiopatolgico
O conceito de analgesia preemptiva evoluiu ao longo do tempo
(Kissin, 2000). Inicialmente foi conceituada como aquela que come-
aria antes da cirurgia (1); depois, como aquela que impediria o esta-
belecimento da sensibilizao central pelo estmulo cirrgico (2); e,
finalmente, como aquela que impediria o estabelecimento do estado
de sensibilizao central provocada tanto pelo estmulo cirrgico quan-
to pela inflamao secundria (3). Na realidade, apenas a ltima defi-
nio preenche todas as qualificaes necessrias, pois no basta que
a analgesia preceda no tempo a leso, mas que impea a sensibilizao
por qualquer mecanismo comum ao perioperatrio. Assim, analgesia
preemptiva (ou preventiva) aquela que, comeando antes da le-
so e perdurando durante todo perodo perioperatrio, enquanto
haja ameaa de dor, bloqueie de forma efetiva a nocicepo fisiol-
gica e evite a sensibilizao do sistema nociceptivo tanto perifrico
quanto central, impedindo o aparecimento do componente patol-
gico da dor ps-operatria.
Esta definio enfatiza alguns pontos que devem ser ressaltados.
Em primeiro lugar, observamos que o fator tempo (quando iniciar a
analgesia) no o nico pr-requisito da analgesia preemptiva. Em
Analgesia Preemptiva 203
segundo lugar, observamos que necessrio haver total e completo
bloqueio da aferncia nociceptiva durante todo o perodo (per e ps-
operatrio) para que haja efetiva preveno da sensibilizao central.
Em terceiro lugar, a sensibilizao central apenas um dos mecanis-
mos da dor ps-operatria, e sua preveno pressupe bloqueio com-
pleto da nocicepo fisiolgica. Em quarto lugar, devemos lembrar
que a sensibilizao dos terminais perifricos pela reao inflamat-
ria que se inicia no momento do trauma cirrgico e se prolonga du-
rante todo o perodo ps-operatrio fator importante na ativao do
sistema nociceptivo, durante e aps o trauma cirrgico.
b. Analgesia Preemptiva ou Preventiva?
Muito se discute quanto ao significado na lngua portuguesa do
termo preemptivo. No Novo Dicionrio Aurlio da Lngua Portugue-
sa (Ferreira, 1986) no encontramos preemptivo, mas vemos que o
substantivo preempo deriva do latim prae (antes)+ emptione (com-
pra) e tem o significado de direito de precedncia (na compra), o
mesmo significado encontrado no Dicionrio Brasileiro da Lngua
Portuguesa (MEC). No Direito, preempo significa o direito garan-
tido de comprar antes de outro. Numa acepo mais geral, como, por
exemplo, encontramos na informtica, preempo representa a idia
de uma ao que tem direito de precedncia para sobrestar outra ao.
Assim, podemos considerar como preemptiva, toda ao que tenha o
poder de impedir ou sobrestar algo que esteja na iminncia de aconte-
cer (futuro imediato), e acontecer se no for impedido. Essa acepo
do termo preempo/preemptivo diferente do conceito de preven-
o/preventivo, que significa evitar que algo acontea em um futuro
indefinido, que poder, ou no, ocorrer. Assim, medidas de bloqueio
da nocicepo, iniciadas precocemente, antes da agresso cirrgica,
seriam preventivas ou preemptivas? Por outro lado, medidas de blo-
queio da nocicepo, iniciadas aps a agresso cirrgica, quando j
teve incio a sensibilizao, seriam preventivas, preemptivas ou nada
disso? Na nossa apreciao, se essas medidas so efetivas (produzem
bloqueio completo da nocicepo e da sensibilizao) e so iniciadas
antes que o estmulo nociceptivo seja gerado, portanto, antes que o
processo de sensibilizao perifrica e central seja deflagrado, e se
prolongue por todo o perodo ps-operatrio, propiciando efetiva e
completa analgesia, elas so preemptivas. Se essas medidas so inici-
adas aps o incio da ativao nociceptiva, visando impedir a sensi-
bilizao, isto , interromper um processo em andamento, no so
preemptivas nem preventivas, mas apenas corretivas. Vemos, assim,
que a verdadeira analgesia preemptiva uma situao ideal, difcil de
se conseguir em um cenrio clnico, onde mais do que analgesia com-
pleta e absoluta importante propiciar-se ao paciente cirrgico con-
forto com baixa morbidade.
Mecanismos da Dor Perioperatria
Dois grandes mecanismos esto envolvidos na dor perioperatria:
a estimulao perifrica (leso x inflamao) e a sensibilizao espi-
nhal. Esses mecanismos esto discutidos no captulo de Fisiopatologia
da Dor e sero aqui apenas brevemente revistos (Figura 1 Quadro
I).
Estimulao Perifrica A ativao dos nociceptores depende de
dois mecanismos: o estmulo nociceptivo, diretamente relacionado
intensidade e extenso da leso; e a reao inflamatria secundria
leso. A reao inflamatria aumenta a sensibilidade dos nociceptores,
recruta nociceptores silenciosos, aumenta a freqncia de disparo e
alarga o campo doloroso, gerando o fenmeno denominado de
Hiperalgesia Primria. Assim, a barragem de impulsos nociceptivos,
gerada pela leso, depende, em grande parte, da reao inflamatria,
especialmente no perodo ps-operatrio. Esse processo de
sensibilizao mediado por substncias pr-inflamatrias liberadas
pelas clulas endoteliais e macrfagos, especialmente as citocinas, IL-
1 e TNF, e as prostaglandinas PGE2 e PGI. importante lembrar
que, embora a reao inflamatria se inicie no trauma cirrgico, ela
se prolonga pelo perodo ps-operatrio, representando o principal fa-
tor de manuteno da ativao dos aferentes nociceptivos durante essa
fase (Kelly e cols. 2001).
Sensibilizao Central A transmisso dos impulsos nociceptivos
pelas sinapses espinhais depende da estimulao aferente e do estado de
sensibilidade das sinapses nociceptivas. A ativao continuada dos
aferentes nociceptivos determina o aparecimento de progressivo gan-
ho de sensibilidade nas sinapses nociceptivas, tanto por aumento da ativi-
dade em sistemas facilitadores descendentes, bem como por progressivo
aumento da resposta ps-sinptica dos neurnios das lminas I e V da
medula espinhal (fenmeno do Wind-up). Esse ganho de sensibilidade
inicialmente funcional (horas), dependente do recrutamento de recep-
tores NMDA nos neurnios ps-sinpticos espinhais. Com a continuida-
de da excitao e devido plasticidade neuronal, pode consolidar-se como
trao de memria (semanas), culminando com processo de reorganiza-
o sinptica (meses), tornando essas sinapses permanentemente hiper-
sensveis. O aumento da sensibilidade central responsvel pelo fen-
meno da Hiperalgesia Secundria e pela perpetuao patolgica da dor
ps-lesional. No caso da dor ps-operatria, o tempo de estimulao, em
geral, no suficiente para a consolidao da hipersensibilidade central,
salvo raros casos em que a dor ps-operatria pode se transformar em
crnica (Ex: Neuropatia intercostal ps toracotomia; Distrofia simptica
reflexa ps cirurgia ortopdica), mas mesmo curtos perodos de
estimulao podem levar a facilitao da transmisso central da dor (Kelly
e cols. 2001; Coderre e cols. 1993).

SENSIBILIZAO
Hiperalgesia
Secundria
AFERENTE
NOCICEPTIVO
WI ND- UP
+ +
- -
GGLLU U
NNMMDDAA
AAMMPPA A
I
I
N
N
I
I
B
B
I
I
O
O

RReec crruuttaammeen nttoo
F
F
A
A
C
C
I
I
L
L
I
I
T
T
A
A
O
O

P PG G
NA
5-HT
Figura 1 Mecanismos Espinhais da Dor
Analgesia Preemptiva Evidncias Clnicas
a. Analgesia com Opiides e Analgsicos-Antiinflamatrios
A forma mais comum de tratamento da dor ps-operatria a
que utiliza drogas analgsicas de efeito sistmico, como os opiides e
os antiinflamatrios. Vrios estudos analisaram o efeito preemptivo
da administrao precoce (antes da interveno cirrgica) tanto de
opiides quanto de antiinflamatrios, comparando com a administra-
o ps-leso, ainda na sala cirrgica, antes do despertar e aps o
paciente se queixar de dor (Colbert e cols.1998; Murphy e Medley,
1993; Gottschalk A e cols. 1998; Tramr e cols. 1998; Bridgman e
cols.1996; Sisk e Grover, 1990; Buggy e cols. 1994; Nelson e cols.
1993; Sandin e cols.1993; Richmond e cols.1993; Mansfield e cols.
1996; Fassoulaki e cols. 1995). Os resultados, embora conflitantes,
mostram que no h diferena significativa entre a administrao an-
tes da leso e ps-lesional, havendo diferena significativa apenas quan-
Quadro I - Mecanismos da Dor Perioperatria
ESTIMULAO PERIFRICA
LESO - ATIVAO NOCICEPTIVA - Imediata
REAO INFLAMATRIA Mediata
ALTERAES CENTRAIS
FACILITAO ESPINHAL
HIPERSENSIBILIDADE (Wind-up) Mediata
Recrutamento NMDA
REORGANIZAO NEURONAL
Plasticidade Sinptica Tardia
Cronificao
do as medidas de analgesia comearam aps o paciente se queixar de
dor. Moiniche e cols. (2002), em uma extensa meta-anlise da literatu-
ra, concluem que o uso preemptivo de analgsicos-antiinflamatrios no
apresenta vantagem, quando comparado sua utilizao ps-incisional,
o mesmo sendo observado com o uso de opiides sistmicos (iv ou im).
b. Bloqueios Anestsicos
Analgesia Peridural Vrias modalidades de analgesia
preemptiva peridural ps-operatria foram estudadas, utilizando-se
anestsicos locais, opiides ou formas combinadas. Segundo o mes-
mo estudo j citado (Moiniche e cols. 2002), resultados distintos fo-
ram encontrados.
Analgesia Peridural Simples (dose nica)
Com opiide peridural A anlise de quatro estudos usando
fentanil (4 mcg/kg) ou morfina (2- 4 mg) revelou que a demanda de
analgsicos no ps-operatrio reduziu, significativamente, de 12 a 50%,
nas primeiras 12 a 24h, embora os escores de dor no tenham sido
significativamente diferentes ao longo de todo o perodo de estudo.
Com anestsico local Em trs ensaios com bupivacana 0,5%,
a dor ps-operatria medida pela escala visual analgica no foi dife-
rente do controle. O consumo de morfina ps-operatria, no entanto,
foi significativamente reduzido nas primeiras 24h, em um dos ensaios
clnicos.
Com anestsico local combinado a opiide No houve dife-
rena nos escores de dor em nenhum dos estudos, mas a demanda
por analgsico foi reduzida significativamente entre 33 e 48%, em
dois dos grupos preemptivos. Moiniche e cols. (2002) concluem que
a anlise quantitativa dos escores de dor no apresentou diferenas
significativas, quando foi utilizada analgesia preemptiva peridural com
opiides ou anestsico local ou uma mistura das duas drogas, por admi-
nistrao nica, embora reduo significativa da demanda por analgsi-
cos no ps-operatrio tenha sido demonstrada em 7 dos 11 estudos anali-
sados.
Analgesia Peridural Contnua Vrios estudos (Wong e cols.
1997; Aguilar e cols. 1996; Dahl e cols. 1992, 1994; Obata e cols.
1999; Flisberg e cols. 2000; Nakamura e cols. 1994), comparando
diferentes regimes de analgesia peridural contnua preemptiva, utili-
zando bupivacana associada, ou no, morfina ou fentanil e ceta-
mina, no mostraram resultados significativamente melhores que a
analgesia peridural contnua ps-incisional.
Analgesia Caudal Da mesma forma, o uso de diferentes moda-
lidades de analgesia caudal com e sem opiide no se mostrou superi-
or analgesia ps-incisional. Em apenas um estudo, utilizando-se
bupivacana associada morfina, os escores de dor e a demanda ps-
operatria de analgsicos mostraram-se significativamente menores
que o controle (Moiniche e cols. 2002).
c. Bloqueios Perifricos
I nfiltrao Perifrica A anlise de vrios ensaios estudando o
efeito preemptivo da infiltrao pr-incisional contra a infiltrao ps-
incisional tambm no revelou diferenas significativas tanto nos es-
cores de dor quanto no consumo de analgsicos no ps-operatrio,
entre os dois tratamentos (Moiniche e cols. 2002).
Bloqueio de Nervo Perifrico e I ntraperitoneal Tambm neste
caso no foi possvel demonstrar diferena significativa entre o trata-
mento pr e ps-incisional, devido aos dados insuficientes na literatu-
ra analisada (Moiniche e cols. 2002)
Quadro II - Evidncias Pr e Contra a Eficcia da Analgesia Preemptiva
Analgesia Preemptiva - Evidncias Clnicas Pr
Bessler BB e cols. Anesthesiology 2003;98:151-5
Analgesia epidural exerce efeito analgsico preemptivo e diminui
produo de citocinas
Oztekin S e cols. Paediatr Anaesth 2002;12:694-9
Diclofenaco retal reduziu a dor e a necessidade de morfina ps-operatria
em amigdalectomias
Reuben SS e cols. Anesth Analg 2002;94:55-9
Rofecoxib (50mg) pr-operatrio reduziu a dor e a necessidade de opiide
ps-operatrio, em artroscopia de joelho
Neustein SM e cols. Mt Sinai J Med 2002;69:101-4
Analgesia epidural com bupivacaina e fentanil reduziu a demanda por
isoflurano e gerou escores de dor mais baixos, nas primeiras 6 horas de
ps-operatrio
Analgesia Preemptiva - Evidncias Clnicas Contra
Holthusen H e cols. Reg Anesth Pain Med 2002;27:249-53
O uso associado de morfina, cetamina e clonidina no revelou efeito
preemptivo, em pacientes submetidos a nefrectomia
Kokki H, Salonen A. Paediatr Anaesth 2002;12:162-7
Cetoprofeno iv no demonstrou efeito preemptivo em cirurgia de
amigdalectomia
Subramaniam B e cols. Anesth Analg 2001; 93:1321-6
Cetamina (1mg/kg) epidural associada morfina aumentou o tempo para a
1a. dose de morfina ps-operatria, mas no alterou o consumo de morfi-
na epidural ps-operatria, em 48h, em cirurgia abdominal
Halbert J e cols. Clin J Pain 2002;18:84-92
Uso preemptivo de bloqueio epidural ou bloqueio regional no parece
alterar a ocorrncia de dor do membro fantasma, em pacientes amputados
Concluso
Apesar de alguns resultados mostrarem diferenas significativas
com o uso de tcnicas de analgesia preemptiva, comparando-se a tcni-
cas de controle ps-incisional da dor ps-operatria (Quadro II), a anli-
se criteriosa da literatura no consegue demonstrar superioridade da
administrao preemptiva de analgsicos-antiinflamatrios, opiides,
analgesia peridural ou infiltrao da inciso, quanto incidncia, intensi-
dade ou durao da dor ps-operatria (Moiniche, 2002).
O fato de no se conseguir demonstrar, de forma insofismvel, a
terica vantagem da tcnica de administrao preemptiva sobre o con-
trole ps-incisional da dor ps-operatria no deve ser encarado como
um obstculo para o tratamento da dor ps-operatria. A anlise de
todos os estudos clnicos revela que o mais importante no o mo-
mento em que se deve iniciar a analgesia ps-operatria, mas sim a
necessidade de se propiciar efetiva cobertura analgsica durante todo
o perodo peri-operatrio. Como Moiniche e cols. (2003) sugerem, o
que deve ser levado em considerao e analisado em futuros traba-
lhos, mais que a eficcia de tcnicas preemptivas, a comparao de
custo-benefcio entre regimes de analgesia multimodais e prolonga-
dos contra regimes de analgesia perioperatria convencionais e me-
nos agressivos.
Uma pergunta que deve ser feita se ou no clinicamente rele-
vante uma pequena diferena no consumo de analgsicos no perodo
ps-operatrio, por exemplo, reduo de 20 a 40% no consumo de
opiides ou antiinflamatrios nas primeiras 24 horas de ps-operat-
rio, como em geral se observa na maioria dos estudos onde se encon-
traram resultados significativos a favor da analgesia preemptiva.
Na realidade parece que mais que se discutir se analgesia
preemptiva superior analgesia ps-incisional iniciar tcnica efe-
tiva de analgesia ps-operatria, logo ao despertar da anestesia geral,
ainda na sala cirrgica (Hogan Q. 2002). Acredito que, mais que isso,
independente do momento do incio da analgesia, o mais importante
SEMPRE propiciar ao paciente efetiva cobertura da dor, pela tcnica
que o anestesiologista julgar mais apropriada ao caso, de forma a asse-
gurar eficaz e prolongada analgesia ps-operatria com a menor
morbidade possvel. O uso judicioso de tcnicas de controle da dor
aguda, como antiinflamatrios, opiides, analgesia peridural e/ou in-
filtrao do stio operatrio, pode e deve propiciar alvio e conforto con-
tinuados aos pacientes cirrgicos, durante todo o perodo ps-operatro,
com baixa morbidade. Tcnicas mais agressivas podem at alcanar con-
trole mais eficaz ou completo da dor, mas muitas vezes s custas de
elevada morbidade, comprometendo o bem estar e a segurana do paci-
ente. Outro ponto a ser considerado o custo econmico do tratamento.
Deve-se, sempre que possvel, dar preferncia ao procedimento de me-
nor custo e de maior praticidade, mas nunca se perdendo de vista que o
objetivo primordial de qualquer tcnica de analgesia ps-operatria deve
ser garantir o conforto, o bem estar e a segurana dos pacientes.
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Condutas Analgsicas Condutas Analgsicas
Cirurgia Ambulatorial
Durval Campos Kraychete, TSA/SBA*
Paula Mrcia Coelho Gomes do Amaral**
* Prof. Assistente Anestesiologia
Coordenador Ambulatrio de Dor - Universidade Federal da Bahia
Doutorando em Medicina e Sade
**Mdica Anestesiologista do Hospital So Rafael
Supervisora do Ambulatrio de Dor da Universidade Federal da Bahia
Nos ltimos anos, apesar dos avanos nas tcnicas cirrgicas que
minimizam o trauma e, conseqentemente, a reao inflamatria, a inci-
dncia de dor moderada a intensa aps cirurgia ambulatorial est entre
25 e 35%. Tambm, a maior incidncia de dor intensa imediatamente
aps a cirurgia (16%) e durante a estada residencial (11%) ocorre aps
os procedimentos ortopdicos. A dor persistente constitui uma das cau-
sas mais comuns de readmisso do paciente ambulatorial e pode alterar a
evoluo ps-operatria de procedimentos simples, como os ortopdi-
cos e os ginecolgicos, dificultando a recuperao do paciente e a capa-
cidade de exercer as atividades da vida diria. O controle adequado da
dor ps-operatria, em cirurgia ambulatorial, continua sendo um desafio
para o anestesiologista, mesmo com o desenvolvimento de tcnicas de
analgesia e da descoberta de novas drogas. O paciente ambulatorial re-
quer uma tcnica analgsica efetiva, de fcil aplicao, segura e que lhe
acarrete efeitos mnimos, na unidade de internao e em domiclio. Isso,
para evitar um maior tempo de permanncia no hospital ou a readmisso
do paciente aps a alta. No existe, entretanto, um consenso na literatura
acerca de qual seria a melhor tcnica para o manuseio da dor ps-opera-
tria, no paciente ambulatorial. Apesar disso, entendendo que no h
mtodo que seja isento de riscos ou efeitos colaterais, a tendncia pela
utilizao de tcnicas multimodais, incluindo analgsicos sistmicos
(opiides e antiinflamatrios no hormonais), bloqueios regionais e peri-
fricos e tcnicas no farmacolgicas, como acupuntura e eletroterapia.
Agentes Sistmicos
Os antiinflamatrios no hormonais
Os antiinflamatrios no hormonais produzem analgesia por in-
termdio de ao perifrica, a partir da inibio da ciclooxigenase (COX)
que catalisa a converso do cido araquidnico em endoperxidos
cclicos intermedirios instveis (prostaglandinas, prostaciclinas) en-
volvidos no processo inflamatrio e na sensibilizao das vias doloro-
sas perifricas e centrais. A COX-1 uma enzima essencial, encontra-
da na maioria dos tecidos e responsvel pela manuteno de diversas
funes orgnicas, e a COX-2 constitutiva em alguns tecidos (rim,
crebro) e induzida pelo processo inflamatrio. Assim, durante a infla-
mao, a atividade da COX-1 aumenta em 3 campos e a da COX-2
eleva-se em 20 campos. Houve, ento, nos ltimos anos, uma tendn-
cia para a utilizao de inibidores da COX-2, como agentes que supos-
tamente seriam mais especficos para o tratamento da inflamao. Des-
se modo, tambm reduzir-se-iam os efeitos colaterais graves, como
sangramento gastrointestinal e disfuno plaquetria, mais relaciona-
dos ao uso dos bloqueadores de COX-1. Por outro lado, a maioria dos
estudos que compararam os antiinflamatrios no hormonais com
placebo demonstrou uma reduo significativa da dor ou na requisio
ps-operatria de analgsicos. O NNT (number-needed-to-treat), que
Cirurgia Ambulatorial 217
til para comparar a eficcia relativa de drogas, varia entre 2 (ibuprofeno)
e 4 (paracetamol). Isso significa que, em cada 2 pacientes que recebe-
ram a droga, 1 (50%) ir obter alvio. Existe pouca diferena na efic-
cia dos antiinflamatrios, na populao geral, e os efeitos colaterais
variam de paciente para paciente. O importante conhecer a farmaco-
logia do agente escolhido. A maioria dos antiinflamatrios, com exce-
o aos derivados de fenis (paracetamol), so cidos orgnicos fracos
(pka entre 3 e 5,5) que no se ionizam em pH baixo. Desse modo, so
facilmente absorvidos no estmago e intestino. A velocidade de absor-
o est aumentada com o uso de comprimidos que se dissolvem rapi-
damente (tamponados ou efervescentes). Os antiinflamatrios se ligam
extensivamente albumina plasmtica (95 -99%); possuem volume de
distribuio alto (10 a 15 litros), clearance total corporal baixo (0,01 a
0,05 l/kg), meia vida que varia entre 1 a 60 horas e so extensivamente
metabolizados no fgado e excretados no rim. As propriedades
farmacocinticas refletem as diferenas na meia-vida e influenciam no
intervalo entre as doses utilizadas e o acmulo do frmaco no organis-
mo. Alguns agentes sero efetivos por um tempo maior que a meia
vida, sugerindo que pode haver uma reteno dos antiinflamatrios
nos tecidos em que atuam. No h evidncias de que uma droga
antiinflamatria administrada por via retal ou parenteral possua melhor
eficcia que o administrada por via oral. Assim, a via oral deve ser
administrada sempre que o paciente puder deglutir. A via intramuscular
deve ser evitada, alm de ser traumtica, proporciona uma grande va-
riao na concentrao plasmtica mnima eficaz, devido s diferenas
no fluxo sangneo local. Ao utilizar a via venosa, a melhor opo
diluir o agente em 100ml de soluo salina a 0,9%, isso para evitar
irritao de vasos sangneos e efeitos colaterais. Deve-se evitar o em-
prego desses agentes em pacientes com histria de dispepsia e lcera
pptica, sangramento, insuficincia renal e cardaca, cirrose heptica e
em pacientes com idade maior que 60 anos. Os efeitos colaterais mais
descritos na literatura so: sangramento gastrintestinal (perfurao gs-
trica), sangramento (disfuno plaquetria), insuficincia renal e hep-
tica, broncoespasmo e alteraes do sistema nervoso central. O empre-
go em analgesia pr-emptiva no foi demonstrado, e a literatura ainda
no estabeleceu se o melhor momento para a aplicao do
antiinflamatrio antes, durante ou imediatamente aps o trmino da
cirurgia. Para a via oral ou retal, em cirurgias ambulatoriais, pensando
no tempo para o pico srico da droga, recomenda-se o uso de 15 a 45
minutos antes da cirurgia. Sero discutidos, a seguir, alguns agentes:
Paracetamol
A necessidade de analgesia complementar com opiides reduzida
em 20-30%, quando se utiliza paracetamol por via oral ou retal, no ps-
operatrio. O paracetamol atravessa facilmente a barreira sangue-cre-
bro, fato que facilita a ao central dessa droga. Estudos com crianas
indicam que o paracetamol tem boa propriedade analgsica, quando n-
veis sricos de 10-20mg/l so alcanados. A dose ideal, por via oral,
deve estar em torno de 25 mg/kg e a por via retal, entre 40 e 60 mg/kg.
Alguns autores sugerem que doses maiores que 60 mg/kg so bem tole-
radas e no produzem efeitos colaterais. A administrao de paracetamol,
por via retal, possui um incio de ao mais retardado que a por via oral
(quase duas horas depois), um efeito dose dependente e uma grande va-
riao de eficcia. Isso deve ser levado em considerao, quando se uti-
liza supositrio no tratamento da dor aguda ps-operatria. No adulto, a
dose por via retal deve ser acrescida em 50% a mais que a dose oral.
Recentemente, foi desenvolvido um precursor intravenoso do
paracetamol, o proparacetamol. Um grama do precursor produz 0,5g
de paracetamol. O proparacetamol tem se mostrado eficaz na analgesia
ps-operatria, em cirurgias ortopdicas, quando houve uma redu-
o de at 46% da requisio de opiides.
Os efeitos colaterais do paracetamol aumentam, se utilizado em as-
sociao com outro antiinflamatrio, quando pode ocorrer toxicidade
renal ou do material gentico celular. A janela teraputica do paracetamol
baixa, e mesmo o uso de pequenas quantidades, alm das doses reco-
mendadas, pode resultar em leso heptica. Em crianas saudveis e sem
fatores de risco, se a dose diria de paracetamol no excede 90mg/kg de
peso, a toxicidade heptica parece ser muito baixa. Apesar de resultados
conflitantes, alguns investigadores constataram que o paracetamol tem
eficcia semelhante aos outros antiinflamatrios, como o diclofenaco e o
cetoloraco. Entretanto, parece que o refocoxib mais eficaz no ps-ope-
ratrio de cirurgias ortopdicas, dentais e otorrinolaringolgicas. Tam-
bm, a combinao efetiva de paracetamol com outros antiinflamatrios
ou opiides, visto que possuem diferentes locais de ao, parece, em
alguns trabalhos, ser mais efetiva que essa droga isolada. Por outro lado,
provvel que o paracetamol contribua muito mais com o grau de satis-
fao do paciente, a qualidade de analgesia e com a alta mais precoce do
paciente ambulatorial, do que com o tratamento da dor aguda das primei-
ras horas da admisso na recuperao ps-anestsica.
Agentes no seletivos
O piroxicam e o tenoxicam produzem efeitos gastrintestinais em
40% das vezes e podem ser graves o bastante para implicar a suspen-
so da droga. O meloxicam, apesar de ser um inibidor seletivo da
COX-2, com alguma atividade sobre a COX-1, no reduz a incidn-
cia de efeitos colaterais gastrintestinais e renais.
A dipirona (metamizol) apresenta elevada potncia analgsica e
baixa freqncia de efeitos colaterais (erupes cutneas, nusea), e
a incidncia de agranulocitose muito baixa (1:1000000 de usuri-
os). A dipirona, por muitas dcadas, tem se mostrado segura e eficaz
em diferentes pases, no tratamento da dor ps-operatria, principal-
mente a de origem visceral.
O diclofenaco tem uma baixa biodisponibilidade quando admi-
nistrado por via oral (50-60%) e pode ocasionar hepatopatia, contu-
do, um potente analgsico para o uso no ps-operatrio.
A nimesulida um agente inibidor seletivo COX-2, pois exerce
fraca inibio da COX-1. Tambm inibe a peroxidao de radicais
livres, o fator de necrose tumoral e o fator de ativao plaquetria, e
pode reduzir as complicaes gastrintestinais, de forma semelhante
aos coxibs. Essa droga bem aceita na dose 5mg/kg, duas vezes ao
dia, no ps-operatrio de crianas. O cetoprofeno utilizado como
analgsico, tanto por via oral como venosa; ligeiramente menos
potente que o diclofenaco, tem o potencial para interagir mais facil-
mente com outras substncias. Entretanto, so freqente as complica-
es gastrintestinais. O naproxeno e o ibuprofeno so mais bem tole-
rados e utilizados no tratamento da dor ps-operatria. Contudo, j
foi descrito broncoespasmo em cirurgia ginecolgica.
O cetorolaco um analgsico bastante utilizado nos Estados Uni-
dos e 800 vezes mais potente que a aspirina, em modelos experimen-
tais. Possui ao central, interferindo na sntese de opiides endgenos
e de xido ntrico. A analgesia , de incio, tardia, mas perdura mais
tempo que a proporcionada pelos opiides. Pode causar repercusses
hematolgicas e gastrintestinais graves.
Os inibidores de COX seletivos e altamente seletivos
Os agentes inibidores altamente seletivos da COX-2 (celecoxib,
rofecoxib, eterocoxib, valdecoxib, parecoxib) podem reduzir o risco
de complicaes gastrintestinais, insuficincia renal aguda e
sangramento excessivo intra ou ps-operatrio. Se o paciente puder
deglutir, qualquer um desses agentes poder ser utilizado, 15 minu-
tos a 1 hora antes do procedimento, e ser bem tolerado. O rofecoxib
possui um efeito mais prolongado que o ibuprofeno ou o naproxeno,
e produz analgesia de qualidade superior ao celecoxib (no foi mais
efetiva que o placebo em cirurgias otolaringolgicas) e ao
acetominofen, no ps-operatrio de cirurgias dentrias, ortopdicas
e otorrinolaringolgicas. O refocoxib pode reduzir em at 50% a dose
total de opiides, em 24 horas, e facilitar a alta do paciente ambulatorial,
contudo, no se mostrou efetivo no alvio da dor de ps-operatrio de
cirurgias em prstata. O refocoxib parece ser mais seguro que o
celecoxib, quanto proteo gastrintestinal, isso se comparado com
o diclofenaco e o ibuprofeno, em uso prolongado. Por outro lado,
pode estar associado ao infarto do miocrdio, ao acidente vascular
cerebral e morte sbita. Isso pode ser devido reduo da produ-
o de prostaciclina, com trombose vascular. Tambm pode ocorrer
a excreo urinria de sdio, com edema e hipertenso arterial. Esses
efeitos colaterais descritos trazem novos questionamentos quanto
segurana e eficcia clnica dessas drogas. O parecoxib a pr-droga
do valdecoxib, pode ser utilizada por via venosa e possui potncia
semelhante a 30 mg de cetorolaco e a 6 a 12 mg de morfina, por via
intramuscular, em cirurgias ginecolgicas, ortopdicas e na cavidade
oral. Nos Estados Unidos, tem sido uma opo mais segura para subs-
tituir o cetocolaraco, que a nica droga, naquele, para o uso injetvel.
A tabela abaixo relaciona a dose dos principais agentes.
Droga Dose diria em mg
Cetorolaco 120-150
Diclofenaco 150
Ibuprofeno 200
Cetoprofen 50-100
Meloxicam 7,5-15
Tenoxicam 20
Piroxicam 20
Celecoxib 200-400
Refecoxib 25-50
Nimesulida 200
Valdecoxib 40
Eterecoxib 60-120
Dipirona 500-2000
Opiides
Os opiides so drogas potentes no tratamento da dor aguda
moderada a intensa. Entretanto, esses compostos aumentam a inci-
dncia de nusea e vmitos no ps-operatrio, o que contribui para
um adiamento da alta aps as cirurgias ambulatoriais. Por conseguin-
te, os estudos sobre opiides, em pacientes submetidos a cirurgias
ambulatoriais, foram direcionados na pesquisa de um agente que le-
varia a uma menor incidncia de efeitos gastrintestinais e no momen-
to ideal para a administrao do frmaco. Existem autores que com-
pararam a morfina e o fentanil para o alvio da dor ps-operatria em
cirurgias ambulatoriais. A administrao foi titulada para manter a
EAV (escala analgica visual) abaixo de 4. Esses pesquisadores ob-
servaram que a morfina por via venosa foi mais eficaz que o fentanil.
A incidncia de nusea e vmitos na recuperao ps-anestsica e na
unidade de cirurgia ambulatorial e no momento da alta hospitalar no
foram diferentes entre os dois grupos; contudo, foi significantemente
mais alta para o grupo da morfina, no primeiro dia do ps-operatrio.
Assim, deve-se evitar o emprego desses agentes, na recuperao ps-
anestsica, ou utilizar doses baixas e fracionadas at encontrar a ideal
para analgesia. Os agonistas parciais tambm no so recomendados.
A buprenorfina esta associada incidncia de vmitos, hipotenso ar-
terial e depresso respiratria. Existem, no entanto, agonistas fracos
dos receptores opiides, como tramadol e a codena, que podem ser
utilizados por via oral, em nvel domiciliar; tm a vantagem de propor-
cionar efeito analgsico com mnima sedao, depresso respiratria e
estase gastrointestinal. O tramadol tambm possui efeitos no sistema
nervoso central, por meio das vias noradrenrgicas e serotoninrgicas.
Quando administrado por via parenteral, o tramadol produz analgesia
equivalente a da morfina, exceto na dor ps-operatria intensa, sendo
equipotente meperidina.
Anestesia regional
Os bloqueios espinhais
A anestesia por via subaracnidea uma das tcnicas sugeridas
pela literatura, para anestesia ambulatorial. um mtodo seguro e de
fcil aplicao; parece ser mais eficaz que o bloqueio peridural, que
no oferece maior vantagem sobre a anestesia geral, em reduzir o
tempo de permanncia hospitalar do paciente ambulatorial. Isso, se
for utilizado uma dose adequada, ou seja, suficientemente baixa para
no prolongar o bloqueio e que promova anestesia satisfatria. Tam-
bm, esses pacientes podem apresentar escores de dor mais inferio-
res e consumir menos analgsicos do que aqueles submetidos
anestesia geral, no perodo da internao. Em nvel domiciliar, con-
tudo, esses pacientes devero utilizar a via oral, para analgesia.
Alguns estudos sugerem o emprego de anestsico local (lidocana)
discretamente hipobrico associado ao fentanil, em doses baixas, prin-
cipalmente em cirurgias ortopdicas, de forma a promover anestesia
de melhor qualidade, de baixo custo, de menor tempo de ocupao
da unidade hospitalar e que resulta em analgesia prolongada no ps-
operatrio. Apesar de o emprego de fentanil, por essa via, se associe
a prurido, em 25% a 65% dos pacientes, este relativamente leve e
no requer tratamento. A clonidina tambm pode intensificar o blo-
queio anestsico sem prolongar a alta hospitalar e sem os riscos de
depresso respiratria ou prurido, contudo, produz sedao e
hipotenso arterial.
O bloqueio subaracnideo se assemelha anestesia geral, em
termos do grau de satisfao do paciente, e pode ser menos
dispendioso, quando se consideram os custos das drogas e o tempo
de permanncia na recuperao ps-anestsica. Por outro lado, o
risco de sintomas neurolgicos transitrios estar aumentado, com
dor persistente durante vrios dias. Outros autores constataram a
reduo da incidncia dessa sndrome, em dez vezes, quando se di-
minui a dose de 50 para 20 mg, contudo, esse mtodo ainda no est
estabelecido na literatura. Outra possibilidade seria a raquianestesia
em sela, com bupivacana hiperbrica. Isso reduziria a dose do anes-
tsico local e concentraria o bloqueio anestsico na rea da inter-
veno cirrgica, facilitando a recuperao do bloqueio motor e a
alta hospitalar.
A tcnica peridural, em cirurgia ambulatorial, apresenta como
desvantagens a necessidade de volumes elevados de anestsico local,
para anestesia, e um tempo prolongado para recuperao do bloqueio
motor. Alguns autores sugerem o emprego da cloroprocana como a
droga ideal para pacientes ambulatoriais. Essa droga permite alta
hospitalar mais precoce que aps o uso da lidocana. A associao
com opiide hidrossolvel, apesar de prolongar a analgesia ps-ope-
ratria, pode provocar prurido, reteno urinria e depresso respi-
ratria tardia. O emprego de cateteres para analgesia regional cont-
nua ou intermitente, alm da dificuldade e riscos de manuseio do ca-
teter pelo paciente, tambm pode se associar a bloqueio simptico e
motor, toxicidade dos anestsicos locais e infeco do sistema nervo-
so central; no sendo, ento, recomendada. O uso da cetamina, por
via peridural ou subaracnidea, para alvio da dor ps-operatria,
controverso, e h relatos de muitos efeitos colaterais indesejveis ao
sistema nervoso central. De outro modo, o uso de droga antagonista
com maior afinidade e especificidade pelo receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) poderia reduzir as propriedades alucingenas desse agente.
O dextrometafano, contudo, no diminuiu, de forma significativa, o
consumo de opiides, no perodo ps-operatrio de pacientes subme-
tidos cirurgia ambulatorial.
Os bloqueios perifricos
Apesar de a maioria dos pacientes ambulatoriais responder ade-
quadamente a analgsicos por via oral, aqueles que se submetem a
cirurgias ortopdicas em joelho, ombro, membro superior, ilaco, face
e hlux; cirurgia para prtese de mama, hrnia inguinal e varicocele
experimentam dor moderada a intensa no ps-operatrio (30%) e
podem necessitar de bloqueios regionais. Uma das grandes vanta-
gens dos bloqueios nervosos perifricos mais distais consiste no fato
de que, em 90% das vezes, o paciente no necessita de recuperao
ps-anestsica e pode ser encaminhado diretamente para a unidade
de internao do servio ambulatorial. Por outro lado, 35% dos paci-
entes que realizaram anestesia regional intravenosa e 100% dos que
se submeteram anestesia geral necessitam das duas unidades
supracitadas. Em algumas instituies, o custo dos primeiros 90 mi-
nutos na recuperao ps-anestsica maior que US$ 400.00. Isso
significa que os bloqueios perifricos podem reduzir, em muito, os
custos hospitalares. Tambm, os pacientes que se submetem anestesia
geral consomem mais antiinflamatrios e morfina no ps-operatrio,
sugerindo que ocorre uma qualidade de analgesia superior, quando
se aplica tcnica regional. Assim, o bloqueio perifrico, alm de pro-
mover o controle adequado da dor, melhora o grau de satisfao do
paciente, diminui a resposta cirrgica ao estresse, reduz a incidncia
de nusea e vmito, melhora a reabilitao (fisioterapia) e os custos
hospitalares. importante lembrar que os efeitos colaterais dos
opiides, como nusea, vmito e depresso respiratria, uma das
principais causas de retardo da alta ou readmisso hospitalar do paci-
ente ambulatorial. Um dos mais recentes desenvolvimentos na rea
de bloqueios perifricos o emprego de cateteres para infuso cont-
nua de anestsicos locais e adjuvantes. Esse mtodo pode ser utiliza-
do em nvel domiciliar e utilizado em bloqueios do plexo braquial, do
compartimento do psoas, do nervo femoral e bloqueios paravertebrais
e intraarticulares.
A infuso contnua de anestsico local, em dose de demanda
fixa, um mtodo simples e seguro para o paciente em domiclio,
contudo, essa tcnica no permite tratar a dor incidental. Por outro
lado, o emprego apenas de dose de demanda, quando necessrio,
tem a inconvenincia de acordar o paciente durante o sono, interfe-
rindo na qualidade da analgesia. Assim, a maioria dos autores utiliza
a infuso contnua associada dose de demanda, quando necessrio,
e esse mtodo implicaria menor dose diria de anestsico local. Al-
guns grupos utilizam bombas de infuso elastomricas com um clampe
que permite uma auto-aplicao pelo paciente, em domiclio, por at
3 dias. Esse dispositivo contm bupivacana ou ropivacana a 0,125%
e o paciente pode se automedicar com 10 ml da soluo, toda vez que
sentir dor. Isso promove a reduo acentuada da intensidade da dor e
no h evidncia de complicao relacionada toxicidade do anest-
sico local. Outra bomba de infuso mais sofisticada permite o uso de
uma infuso basal associada dose de demanda, semelhante s bom-
bas utilizadas para analgesia autocontrolada (ACP) por via sistmica
ou peridural. O sucesso e a segurana do emprego de cateteres, em
nervos perifricos, em nvel domiciliar, dependem dos seguintes fa-
tores:
1. Orientao verbal e escrita de como lidar com a tcnica e isso
deve ser compreendido. Ou seja, necessrio que a funo
cognitiva do paciente esteja preservada.
2. Antes da alta hospitalar, o cateter deve ser testado para afastar
a possibilidade de injeo intravascular.
3. A soluo anestsica deve ser a que promova analgesia, com
menor bloqueio motor e toxicidade cardiovascular. A droga
mais prxima ideal a ropivacana ou a levobupivacana. A
bupivacana, contudo, em baixas concentraes, pode ser uti-
lizada.
4. Deve haver um mdico disponvel 24 horas para esclarecer
dvidas ou resolver intercorrncias
5. O mdico dever avaliar o paciente todos os dias, podendo ser
por telefone (alguns servios tm demonstrado que seguro e
eficaz).
As bombas de infuso para uso domiciliar devem possuir um
reservatrio para 400 ml de soluo, uma taxa de infuso constante e
que no altere por variaes na temperatura, na altura ou na presso.
Deve ser leve, porttil, barata e simples de manusear.
Adjuvantes em bloqueios perifricos
O emprego de adjuvantes associados ao anestsico local em blo-
queios regionais visa promover um incio de ao mais rpido da
anestesia, uma melhor qualidade do bloqueio, uma analgesia prolon-
gada e uma reduo da dose total dos anestsicos locais, sem as des-
vantagens dos efeitos colaterais sistmicos ou bloqueio motor persis-
tente.
Opiides
O fato de vrios investigadores terem demonstrado a presen-
a de receptores para opiides, no sistema nervoso perifrico e na
sinvia das articulaes, incentivou o emprego de vrios opiides
(morfina, fentanil, alfentanil, sufentanil e buprenorfina) associa-
dos ao anestsico local, em bloqueios perifricos e no local da agres-
so (principalmente, nas cirurgias de joelho). Os estudos, na lite-
ratura, contudo, so inconclusivos. Alguns autores relatam aumento
do tempo de analgesia; outros, todavia, no demonstraram qual-
quer efeito. As razes para as discrepncias, na literatura, podem
estar relacionadas tcnica anestsica, presena de inflamao
prvia, adio de adrenalina, ao volume e concentrao da so-
luo (inclusive para os bloqueios intra-articulares), ou ao tempo
para a liberao do garrote, em cirurgias ortopdicas. Por outro
lado, o tramadol um analgsico opiide com mecanismo de ao
semelhante ao anestsico local e a clonidina. Apesar de existirem
poucos estudos na literatura, provvel que essa droga reduza, de
forma significativa, o incio de ao e prolongue a analgesia, quan-
do associada ao anestsico local, em bloqueios do plexo braquial,
sem provocar efeitos colaterais significativos. importante que
novas pesquisas validem e justifiquem essa associao, visto que
os efeitos da absoro sistmica dos opiides podem ser um fator
limitante em anestesia ambulatorial.
Alfa2-agonistas
O mecanismo de ao da clonidina, nas fibras nervosas, des-
conhecido. possvel que haja uma reduo dos impulsos aferentes
nervosos, principalmente, de fibras C, aumentando o efeito do anes-
tsico local. Ou pode ocorrer uma vasoconstrico no local da inje-
o, via receptores adrenrgicos ps-sinpticos, promovendo uma
reduo na absoro do anestsico local. Outros investigadores pro-
pem que a ao perifrica da clonidina seja decorrente da liberao
de substncias semelhantes encefalina. H relatos da ao analgsi-
ca da clonidina, em associao ao anestsico local ou como agente
isolado, em bloqueio de plexo braquial ou injeo intraarticular. Esse
efeito foi superior que a aplicao da clonidina por via subcutnea ou
intramuscular. Outros estudos, entretanto, no evidenciaram aumen-
to do tempo de analgesia com essa droga. provvel que essa ao
dependa do tipo de anestsico local utilizado e para ropivacana, a
clonidina parece no prolongar o tempo de bloqueio. A clonidina tam-
bm est associada a efeitos adversos graves, como hipotenso arteri-
al, bradicardia e sedao, fato que limita seu uso em anestesia
ambulatorial.
Cetamina
Os estudos com cetamina so poucos e em bloqueio de plexo
braquial. Em associao com ropivacana, no melhora o incio ou a
durao de ao do bloqueio sensorial ou motor, entretanto, na dose
de 30 mg provocou alucinao, distoro da imagem corporal, sono-
lncia, ansiedade, nusea e sensaes desagradveis. A cetamina-S
3 a 4 vezes mais potente que a cetamina e possui ao antagonista em
receptor NMDA (N-metil-D-apartato), agonista opiide, alm de in-
terferir nos canais de sdio voltagem dependente. O fato de alguns
investigadores detectarem a presena de receptores NMDA, em ner-
vos perifricos, pode ser uma nova possibilidade para o emprego de
drogas que possuam maior afinidade pelo stio competitivo (cetamina-S),
ou outras que promovam o bloqueio no competitivo desse receptor,
reduzindo, assim, os efeitos colaterais relacionados ao sistema nervo-
so central.
Neostigmine
Estudos tm demonstrado a presena de receptores colinrgicos,
nos nervos perifricos, e trabalhos in vitro tm sugerido que o efeito
da neostigmine causado pela hiperpolarizao neuronal e modula-
o das vias de xido ntrico, aumentando o GMP cclico. Apesar
de alguns autores constatarem analgesia aps injeo intraarticular
de neostigmine, outros demonstraram que sua aplicao no plexo
braquial no melhora o bloqueio sensorial ou motor e aumenta a
incidncia de alteraes gastrintestinais no ps-operatrio. Por ou-
tro lado, existe a possibilidade de que a ao analgsica dessas dro-
gas, assim como descrito para opiides, somente ocorra em nervos
inflamados, quando os receptores para opiides e acetilcolina mi-
gram do corpo celular para a periferia dos nervos. Os trabalhos
clnicos e experimentais, em modelos em que h inflamao de ner-
vos, tambm so controversos, necessitando, ento, de mais inves-
tigao clnica.
Antiinflamatrios
importante enfatizar que a injeo intra-articular de antiinfla-
matrios no-hormonais (a maioria dos estudos com cetorolaco ou
tenoxicam) expe a cartilagem e a sinvia a altas concentraes des-
sas drogas. Os antiinflamatrios possuem a capacidade de alterar o
metabolismo dos condrcitos e inibir a sntese de proteoglicanos, de-
pendendo do tipo, da durao da exposio e da concentrao do
agente. Dos estudos controlados para injeo intraarticular de
antiinflamatrios, apenas dois mostraram superioridade em relao
ao placebo. Tambm, poucos autores utilizaram dose menor que a
sistmica. Isso enfraquece a hiptese do efeito perifrico da droga e
no efetiva a tcnica como segura.
A tcnica regional IV
A anestesia regional intravenosa ideal deve oferecer um incio rpi-
do de ao, reduzir a dose de anestsico local, diminuir a dor do torni-
quete e uma analgesia ps-operatria prolongada. Apesar dessa tcnica
estar associada a uma melhor qualidade de analgesia e menor incidncia
de vmitos no ps-operatrio do que a anestesia geral, ainda um mto-
do que se limita a um tempo de analgesia de curta durao. Vrios auto-
res tm associado anestsicos locais a coadjuvantes para prolongar a
analgesia, incluindo opiides, antiinflamatrios, clonidina e neostigmine.
provvel que o efeito dos adjuvantes seja maior no bloqueio regional
intravenoso do que no perifrico. Isso por que esses agentes so aplica-
dos bem prximos ao nervo perifrico e o torniquete causa isquemia e
distorce a anatomia do nervo, facilitando a penetrao desses agentes
por estresse oxidativo ou pela ruptura da barreira vascular. Outros
estudos, entretanto, so necessrios para validao dessa tcnica.
Complicaes
Os efeitos adversos, provenientes da anestesia regional, conti-
nuam sendo relatados e esto relacionados ao grau de complexidade
da tcnica, qualidade tcnica do anestesiologista e da toxicidade ine-
rente droga injetada. importante o reconhecimento dos efeitos
adversos para cada tcnica utilizada, e a interveno imediata para o
tratamento do sintoma. No bloqueio do plexo braquial, para 2000
casos descritos na literatura, apenas 4 evoluram com leso neurol-
gica permanente. Outros sintomas, como pneumotrax, paralisia de
nervo frnico, bloqueio espinhal total no so freqentes. Os bloque-
ios mais distais em membro superior e os de membro inferior dificil-
mente provocam efeitos adversos. Assim, o emprego do bloqueio re-
gional pode ser seguro e eficaz, quando bem indicado.
Bloqueios regionais no paciente peditrico
A anestesia regional til em uma variedade de procedimentos
cirrgicos peditricos, em nvel ambulatorial (herniorrafia, orquido-
pexia, correo de hipospdia e postectomia). O bloqueio caudal
uma tcnica segura e eficaz e a injeo inadvertente intravascular ou
intratecal ocorre em uma pequena percentagem de pacientes. A
ropivacana a 0,2% tem sido utilizada pela maioria dos autores. Isso
devido a sua menor cardiotoxicidade e parece promover menor blo-
queio motor que a bupivacana ou a levobupivacana. A concentra-
o anestsica mnima para ropivacana, em bloqueio caudal, de
0,11%; o pico plasmtico com 53 minutos e a concentrao da dro-
ga no plasma aumenta com a dose utilizada. Os bloqueios caudais tm
eficcia equivalente infiltrao local ou a bloqueios de nervos peri-
fricos. Em relao aos adjuvantes, alguns estudos no demonstra-
ram uma ao positiva da clonidina, em prolongar a analgesia ou re-
duzir a dor de ps-operatrio, em bloqueios caudais, quando associ-
ada bupivacana ou ao sufentanil. Por outro lado, o uso de clonidina
1 a 2 mcg/Kg, com baixas concentraes de ropivacana (0,1%) ou
bupivacana (0,125%), promove melhor qualidade de analgesia do
que o emprego isolado do anestsico local. Assim, o emprego de
clonidina, em bloqueios caudais, pode ser til para reduzir a concen-
trao de anestsico local e diminuir a incidncia de bloqueio motor.
Em prematuros, entretanto, a clonidina pode levar a apnia.
Diversos autores tm demonstrado que a cetamina S (na dose
de 1mg/kg) tambm pode prolongar a analgesia ou reduzir a dor de
ps-operatrio, em bloqueios caudais, quando associada bupivacana,
clonidina ou ropivacana. Outros trabalhos, todavia, no relata-
ram esse efeito. Seriam necessrios, assim, mais estudos para valida-
o da tcnica.
A infiltrao de anestsico local na loja amigdaliana pode se as-
sociar a complicaes como abscesso, paralisia bulbar, obstruo das
vias areas e isquemia de tronco cerebral. Vrios estudos no eviden-
ciaram tambm alvio significativo da dor, para justificativa da do
mtodo.
Concluso
Nmero crescente de procedimentos dolorosos e extensos tm sido
adicionado ao cotidiano da cirurgia ambulatorial (ex; colecistectomia
videolaparoscpica, laminectomia, reconstruo de joelho, histe-
rectomias). Por outro lado, o advento da anestesia venosa total, muito
bem indicada nas cirurgias ambulatoriais, trouxe uma pronta recupera-
o do paciente, aps o trmino dos procedimentos cirrgicos, porm,
na maioria destituda de analgesia residual. Assim, promover alvio
adequado da dor aguda ps-operatria, atravs de mtodos simples,
prontamente disponveis ao paciente de alta, aps uma cirurgia
ambulatorial, um dos maiores desafios das equipes de hospital-dia. O
controle da dor aguda ps-operatria, na cirurgia ambulatorial, deve
englobar tcnicas farmacolgicas e no farmacolgicas, devidamente
padronizadas pelo servio de anestesiologia.
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As cirurgias urolgicas tm como vias preferenciais de acesso as
regies lombar e abdominal, tratando-se de cirurgias a cu aberto e a
via endouretral ou transuretral, nos acessos endoscpicos. Avanos
nas tcnicas cirrgicas vm permitindo a realizao de cirurgias exten-
sas, como os procedimentos para cncer urolgico, reconstrues de
bexiga, plsticas uretero-pielocaliciais e transplantes. As cistoscopias
transuretrais so os procedimentos urolgicos mais comuns, indicadas
principalmente para hematria, infeces urinrias recorrentes, obs-
trues das vias urinrias, bipsias de bexiga, extrao de clculos re-
nais e colocao ou manipulao de cateteres ureterais.
As cirurgias que ocorrem na loja renal costumam causar dor in-
tensa em 70 a 85% dos procedimentos, e as plvi-perineais, em 15 a
75% dos procedimentos.
Cirurgias Urolgicas
Marcos Henrique Manzoni, TSA/SBA*
* Chefe da Clnica de Dor do Hospital dos Servidores do Estado (HSE);
Coordenador do Comit de tica em Pesquisa do HSE
A dor ps-operatria costuma estar presente, variando a sua
intensidade de acordo com o tipo de procedimento realizado, o
tempo de cirurgia, o posicionamento do paciente na mesa cirrgi-
ca, a idade, a presena ou no de doenas degenerativas osteomio-
articulares pr-existentes, de patologias sistmicas pr-existen-
tes e de patologias residuais ps-cirrgicas (tumores irrececveis,
etc).
Considera-se a dor como um fator de aumento na morbi-
mortalidade ps-operatria, cuja resposta endcrino-metabli-
ca concorre para o aumento nos nveis tencionais e piora a res-
posta aos tratamentos e o controle da hipertenso arterial, po-
dendo causar dano renal. O controle da dor ps-operatria se
faz necessrio, na medida em que, previne as respostas orgni-
cas indesejveis, geradas pel o trauma ci rrgi co; sendo um
facilitador do tratamento clnico e da recuperao precoce dos
doentes, alm de proporcionar conforto e bem estar no perodo
ps-operatrio.
1 - Anatomia e Fisiologia
A projeo nociceptiva dos rins e ureteres para a medula es-
pinhal feita via fibras simpticas de T
10
a L
1
e parassimpticas
S
2- 4 ,
no tero inferior do ureter. Esses seguimentos espinhais tam-
bm do origem inervao somtica da regio lombar, dos
flancos, regio leo-inguinal, escroto e lbios vaginais; portanto,
as dores viscerais dos rins e ureteres podem ser referidas nessas
reas.
A bexiga recebe sua inervao simptica atravs de nervos que
se originam a partir de T
11
a L
2
e parassimptica de nervos, cuja ori-
gem provm de S
2
a S
4
, que tambm so as responsveis pela maior
parte da inervao motora.
A prstata, uretra e o pnis tambm recebem as fibras simp-
ticas e parassimpticas, dos seguimentos T
11
-L
2
e S
2
-
4
, respectiva-
mente.
Cirurgias Urolgicas 237
2 -Dor ps-operatria nas cirurgias com acesso por via lombar e
abdominal
As grandes cirurgias urolgicas so realizadas, preferencial-
mente, por via lombar, em decbito lateral, com elevao do pil
renal, ou por via abdominal, em decbito dorsal. So cirurgias exten-
sas que envolvem um tempo cirrgico prolongado e a presena de
afastadores cirrgicos, comprimindo grandes grupos musculares e
que implicam, em sua maioria, o posicionamento de drenos e de son-
das urinrias.
O acesso lombar, utilizado nas lombotomias, requer um
posicionamento que pode causar estiramento e contratura muscular
lombar, tanto do lado da explorao cirrgica, quanto contralateral,
podendo contribuir para o aumento da dor ps-operatria, conforme
a ilustrao a seguir:
2.1 - Analgesia ps-operatria
Visa controlar a dor cirrgica, tanto superficial (da pele), subcu-
tnea, quanto a dor somtica profunda de msculos, aponeuroses e
visceral. Muitos pacientes com dor ps-operatria moderada ou se-
vera necessitaro de analgesia parenteral durante o perodo de 1 a 6
dias aps a cirurgia; at que o paciente seja liberado para a ingesto
oral de medicamentos e tenha havido importante diminuio da inten-
sidade da dor. A analgesia visa tambm reduzir as complicaes ps-
operatrias, facilitando a manipulao no leito, a fisioterapia respira-
tria, a deambulao precoce e diminuindo a resposta endcrino-
metablica ao trauma.
O controle da dor ps-operatria implica 2 tipos principais de
analgesia: a analgesia venosa e a analgesia regional, considerando-
se, em ambas, a possibilidade do uso preemptivo, isto , a possibilida-
de de sua instalao antes do trauma cirrgico e o envolvimento de
frmacos, tais como: antiinflamatrios, opiides, anestsicos locais,
quetamina e clonidina.
Deve-se conhecer o status renal dos pacientes e correlacionar as
substncias analgsicas com a possibilidade de leso renal ou com
alguma leso renal pr-existente. Os antiinflamatrios so sabidamente
nefrotxicos e os opiides sofrem eliminao renal, podendo ter seu
tempo de ao dependente do clearance renal.
2.1.1 - Analgesia venosa
Deve-se considerar a farmacocintica dos medicamentos, devi-
do a ao rpida e a maior possibilidade de depresso respiratria e
cardiovascular.
O uso de frmacos de forma intermitente leva freqentemente a
sub-doses e dor ou a super-doses e depresso respiratria, enquanto
que a infuso contnua tende ao acmulo da droga e tambm de-
presso respiratria, requerendo monitorizao constante da respi-
rao, em unidades de recuperao ps-anestsicas ou de cuidados
intensivos, utilizando-se, em casos de depresso severa, o antago-
nista naloxona, muitas vezes sendo necessria a infuso contnua
dessa droga, devido a sua meia-vida mais curta, em relao a outros
opiides.
O avano da tecnologia tem permitido o desenvolvimento de
bombas infusoras de medicamentos e da tcnica de analgesia contro-
lada pelo paciente (PCA), na qual o mesmo capaz da auto-adminis-
trao de doses precisas e pr-estabelecidas de opiides, conforme a
sua necessidade, possibilitando menor risco de depresso respirat-
ria, analgesia superior e maior satisfao quanto ao controle da dor;
devendo, de toda maneira, ser observado dentro de protocolos pr-
estabelecidos, em unidades equipadas e com pessoal treinado no uso
e no tratamento de complicaes.
As cirurgias urolgicas abordadas por vias lombar e abdomi-
nal, pelo seu carter extenso, causam dor intensa ps-operatria, re-
querendo, na maioria das vezes, o uso de analgsicos opiides de
forte potncia, tais como morfina, petidina e fentanil, que podem ser
utilizados conforme a tabela:
Opiides Bolus Taxa de infuso
Morfina 1 - 3mg 0 1 mg/h
Fentanil 15 - 25 mcg 0 50 mcg/h
Petidina 5 30 mg 0 10 mg/h
O uso de antiinflamatrios no esteroidais, por via venosa, como
analgsico ps-operatrio, em cirurgias urolgicas, por via lombar e
abdominal, nos parece de pouca eficincia, se utilizados isoladamen-
te, devendo-se considerar tambm a possibilidade de leso
gastrointestinal, de disfuno plaquetria e disfunes hepticas com
distrbios da coagulao.
2.1.2 - Analgesia regional
Peridural e espinhal so as tcnicas de bloqueio que parecem ser
mais adequadas, quanto ao controle da dor, segurana e manuseio;
podendo-se utilizar drogas isoladas ou combinadas, para a manuten-
o da analgesia. A analgesia peridural pode ter ao seguimentar,
dependendo do volume de droga injetado, devendo-se posicionar a
ponta do cateter o mais prximo possvel do(s) seguimento(s) a ser(em)
bloqueado(s), principalmente quando utilizam-se anestsicos locais.
2.1.2.1 - Opiides
A morfina intratecal promove excelente analgesia, que pode va-
riar de 4 a 24 horas, em doses de 0,2 a 0,4 mg. Considera-se, entre-
tanto, a maior incidncia de depresso respiratria desta, em relao
morfina peridural, que , da mesma forma, efetiva e mais comumente
utilizada, em doses que variam de 2 a 4 mg. Muitos casos de depres-
so respiratria associada ao uso de opiides regionais ocorrem devi-
do administrao conjunta de sedativos ou tranqilizantes. O uso de
morfina peridural, um agente hidroflico, produz analgesia com do-
ses menores do que o fentanil, agente lipoflico. Pacientes idosos re-
querem menos opiceos e so mais propensos depresso respirat-
ria. A morfina peridural pode ser utilizada em doses, de forma inter-
mitente, continua e controlada pelo paciente(PCA), conforme a tabe-
la:
Opiide Dose Incio Pico Durao Taxa de
(mins). (mins.) (horas) Infuso
Morfina 2-5mg 15-30 60-90 4-24 0.3-0.9mg/h.
Fentanil 50-100mcg 5-10 10-20 1-3 25-50mcg/h
Petidina 25-75mg 5-10 15-30 4-6 50-20mg/h
Sobre a possibilidade de efeito prolongado dessas drogas, nos
pacientes com comprometimento renal e clearance baixo e da ao do
metablito da morfina, devemos lembrar que, aps sofrer
metabolizao heptica, resulta em morfina-6-glicoronida, mais po-
tente do que a morfina, e eliminada pelos rins, e do metablito da
meperidina, que a normeperidina, causadora de neurotoxicidade, e
tambm eliminada por via renal.
2.1.2.2 - Mistura de anestsicos locais e opiides
Muito embora os opiides isolados sejam suficientes agentes
analgsicos, muitos pacientes experimentam efeitos colaterais im-
portantes e o uso peridural pode requerer doses que produzem um
nvel plasmtico similar ao uso venoso, com grande possibilidade
de depresso respiratria. A utilizao de anestsico local com o
opiide acarreta sinergismo quanto ao efeito analgsico, com me-
nores efeitos colaterais e adversos. Pode-se utilizar a bupivacana
ou ropivacana de 0,125% a 0,25% e a lidocana de 0,5% a 1%,
com a associao de opiides em doses menores, monitorando-se,
alm dos parmetros respiratrios, a presso arterial e a freqncia
cardaca.
2.1.2.3 - Anestsicos locais
Podem ser utilizados isoladamente na analgesia ps-operatria,
preferencialmente nos bloqueios dos nervos intercostais, feitos isola-
damente, utilizando-se 3ml de bupivacana 0,25% ou lidocana 0,5%
com adrenalina 1:200.000, o mais posteriormente possvel em cada
seguimento intercostal, que mantm analgesia de aproximadamente
6 a 8 horas, efetuando-se bloqueios entre T
6
e T
12
, podendo aumentar
o seu tempo de analgesia, com a associao de outros analgsicos
sistmicos, sendo til em lombotomias pouco extensas e em procedi-
mentos menores.
2.1.2.4 - Quetamina
Possui propriedades analgsicas importantes, atravs do antagonis-
mo no competitivo do receptor NMDA (N-metil D-aspartato), stio de
ao de aminocidos e neuropeptdios excitatrios; o ismero S mais
potente e possui menos efeitos colaterais do que o ismero R. Pode ser
administrada por via peridural e subaracnide; costuma proporcionar
analgesia em doses baixas, que variam de 0,15 a 1mg/Kg, podendo-se
efetuar infuso peridural contnua, com doses variveis de 3 a 4mg/kg/
h. Proporciona aumento da presso arterial e da freqncia cardaca,
mas a respirao no deprimida, mesmo em doses anestsicas, uma
droga que causa movimentos involuntrios e alucinaes.
2.1.2.5 - Clonidina
um agonista do receptor a-2-adrenrgico, que produz analgesia,
a partir da ativao dos receptores pr e ps sinpticos na medula espi-
nhal, podendo bloquear a transmisso da dor por inibio da sntese do
neurotransmissor, substncia P e da reduo da atividade dos neurnios
do corno dorsal da medula. So utilizadas preferencialmente por via
epidural e subaracnide, podendo ser observada sedao, bradicardia
e hipotenso, dose-dependente. Pode ser utilizada por via peridural,
em bolus de 30 a 150 mcg e infuso contnua de 0,2 a 0,8mcg/Kg/h e
por via espinhal de 15 a 150mcg, com durao de 3 a 4h.
2.1.3 - Outras vias de administrao
As vias subcutneas e intramusculares, alm de mais dolorosas,
produzem nveis sangneos imprevisveis, sendo comum produzir
analgesia de baixa eficcia e mau controle da dor ps operatria, nas
grandes cirurgias urolgicas; pode-se considerar, entretanto, a utili-
zao de morfina 0,1mg/Kg e petidina 1,0mg/Kg por essas vias.
As preparaes transdrmicas de opiides so eficazes no con-
trole da dor de forte intensidade ps-operatria e proporcionam um
amplo tempo de analgesia, em torno de 48h, podendo durar at 72h,
devido a liberao lenta; tendo-se disponvel o fentanil transdrmico,
recomendando-se a utilizao de 25mcg a 100mcg/h, que dever ser
utilizado somente em unidades de estreito controle mdico, devido a
alta incidncia de depresso respiratria.
3 - Dor ps-operatria nas cirurgias trans-uretrais e perineais
As hipertrofias benignas da prstata so as responsveis pelo mai-
or nmero de obstrues sintomticas do trnsito urinrio e pelo maior
nmero de procedimentos transuretrais, em homens acima de 60 anos
de idade. O tecido prosttico pode ser ressecado, em casos de hipertrofia,
hiperplasia ou cncer por vias suprapbica ou transvesical, perineal,
retropbica ou transuretral, sendo esta ltima via a preferencial, na
maioria dos casos. Os pacientes selecionados para esse tipo de cirurgia
devem ser avaliados cuidadosamente, sob os aspectos cardiopulmonar
e renal, devido a alta prevalncia, entre 30 e 60% de doenas
cardiovasculares e pulmonares e o procedimento estar relacionado a
uma taxa de mortalidade que varia de 0,5 6%, incluindo infarto agu-
do do miocrdio, edema pulmonar e insuficincia renal.
Os procedimentos endourolgicos mais comuns so:
1 - cistouretroscopia;
2 - uretrotomia interna;
3 - ureteroscopia;
4 - colocao de stent ureteral;
5 - manipulao de clculo distal, com ou sem laser litotripsia;
6 - resseco transuretral de prstata;
7 - inciso transuretral de prstata;
8 - dilatao com balo da uretra prosttica;
9 - resseco transuretral de tumores de bexiga;
10 - litotripsia com onda de choque;
11 - nefrostomia, nefroscopia e nefrolitotomia percutnea
A posio cirrgica desses procedimentos, posio de litotomia,
pode agravar o sintoma da dor ps operatria, considerando-se a ida-
de avanada de muitos desses pacientes e a possibilidade de doenas
degenerativas osteoarticulares na coluna vertebral e no quadril, prin-
cipalmente se o doente estiver mantido mal posicionado, com flexo
da coxa sobre o abdome (litotomia forada) ou abduo da coxa (per-
neiras muito afastadas). A posio correta encontra-se na ilustrao
abaixo:
Deve-se buscar o controle da dor, utilizando-se um tratamento
eficaz, considerando-se que o alvio insuficiente no se torna apenas
uma experincia negativa para o paciente, resulta tambm em utiliza-
o adicional de cuidados mdicos aps a alta do centro cirrgico, e
sabe-se que os estmulos nociceptivos podem inibir a atividade do
trato urinrio, causando hipomotilidade ureteral e vesical, com com-
prometimento da mico.
A analgesia pode ser obtida de forma pr-emptiva, atravs dos
bloqueios anestsicos (anestesia peridural ou raquianestesia); associ-
ando-se o anestsico local aos opiceos, nos bloqueios lombares, em
cirurgias perineais, plvicas e abdominais inferiores, pode-se obter
analgesia que varia em torno de 10 a 25 horas, quando se utiliza a
morfina, associada ao anestsico local. Deve-se considerar tambm a
associao do anestsico local com quetamina ou clonidina. Outras
formas de analgesia podem ser as realizadas no final do procedimen-
to cirrgico
3.1.1 - Opiceos na raquianestesia
Costuma-se associar 0,1-0,2mg de morfina ao anestsico local,
na raquianestesia, durante o bloqueio, nas mdias e grandes cirurgias
urolgicas endoscpicas, que freqentemente proporciona analgesia
por um tempo superior a 8 horas, podendo alcanar 24 horas. Deve-
se, obrigatoriamente, monitorar a respirao desses pacientes, prin-
cipalmente nos casos de obesidade, de idade avanada e de compro-
metimento do estado fsico.
3.1.2 - Opiceos na anestesia peridural
A morfina utilizada em doses de 1 a 2mg tem se demonstrado
efetiva, nas cirurgias endoscpicas mdias e grandes, utilizada em
bolus no incio da cirurgia e mantendo analgesia prolongada, nos
casos necessrios, permitindo infuses suplementares, ps operatri-
as e contnuas, por via cateter, assim como o fentanil, que costuma-se
utilizar em doses iniciais (bolus) de 50 a 100 mcg. Pacientes idosos e
com comprometimento sistmico necessitaro de doses menores e
absoluto controle da funo respiratria.
3.1.3 - Analgesia sistmica, no final da cirurgia
A administrao de analgsicos deve ser realizada regularmente
e no apenas quando necessria; a prescrio deve incluir o uso de
analgsicos suplementares, se houver recorrncia da dor antes do tem-
po estabelecido ou do horrio do uso do analgsico regular. medi-
da que a dor torna-se controlada, pode-se fazer a substituio do es-
quema de horrios pelo regime de demanda, isto , quando o pacien-
te refere dor, pois haver reduo dos riscos de efeitos adversos dos
medicamentos. A eficcia e a segurana do tratamento depender sem-
pre da avaliao da dor a intervalos regulares e dos efeitos colaterais
e eventos adversos que permitiro ajustar as doses e administrar do-
ses suplementares.
A analgesia venosa e peridural contnua no so necessrias,
rotineiramente, para os procedimentos endoscpicos urolgicos de
mdio e de pequeno porte, uma vez que a dor costuma ter caracters-
tica de fraca ou de moderada intensidade.
3.1.3.1 - Uso de antiinflamatrios no esteroidais
So indicados para o tratamento da dor de pequena ou mdia
intensidade; so seguros e encurtam o perodo de recuperao ps-
operatria, sendo isentos dos efeitos colaterais dos opiides, tais como
depresso respiratria, constipao intestinal, nuseas e vmitos.
Essas drogas apresentam efeito teto, isto , doses acima da
dose mxima recomendada no resultam em melhora da eficcia anal-
gsica, porm possibilitam o aumento de complicaes. Podem ser
utilizadas por via oral, via retal, intra-muscular, endo-venosa, sub-
lingual e tpica ou transdrmica (adesivos que atuam por meio de
iontoforese).
Os antiinflamatrios no esteroidais (AINE) atuam nos tecidos e
rgos que tm caracteristicamente um pH baixo: rins, estmago e
leses inflamatrias; so metabolizados no fgado e excretados pela
urina ou fezes; a excreo urinria maior, quando se utilizam subs-
tncias alcalinizantes; so drogas que podem inibir a sntese de
prostaglandina vascular e renal, e, dentre as complicaes renais e
urinrias que podem ser causadas por essas substncias, encontram-
se: a necrose tubular, nefrite intersticial e sndrome nefrtica. Pode-
se ter ainda acidose metablica com aumento da concentrao do cl-
cio e da creatinina plasmtica, em nveis que variam, desde a leso
mnima renal at a insuficincia renal com reteno hdrica, edema
perifrico e hipertenso arterial, possibilitando o aparecimento de in-
suficincia cardaca. A excreo dos AINE lenta em idosos e nos
doentes com comprometimento da funo renal e do tempo circulat-
rio, devendo-se optar pela reduo das doses e por avaliaes siste-
mticas.
Os AINE so importantes analgsicos, podendo ser usados isola-
damente ou combinados com opiceos fracos, no controle da dor ps-
operatria endoscpica das vias urinrias, a saber:
- dipirona: 500-1000mg (10-15mg/Kg), de 6 em 6h ou 4 em
4h, VO/VR/IV/IM.
- acetaminofeno: 500-1000mg (6-12mg/Kg), de 6 em 6h ou 4
em 4h, VO.
- meloxican: 7,5-15mg, uma ou de 12 em 12h, VO/IM.
- tenoxican: 20-40mg, uma vez ao dia, VO/IM/IV.
- piroxican: 20-40 mg, uma vez ao dia, VO/SL.
- diclofenaco: 50-100 mg (2-4mg/Kg), de 8 em 8h, VO/IM/VR.
- cetoprofeno: 5-100mg (1mg/Kg), de 8 em 8h, VO/IM/VR.
- indometacina: 25-50mg, de 6 em 6h, VO/VR.
- naproxeno: 250-500mg, de 8 em 8h, 6 em 6h ou 4 em 4h, VO.
- viminol: 70-140mg, de 8 em 8h ou 6 em 6h, VO.
O novo grupo de antiinflamatrios, inibidores seletivos da COX2
(coxibs), parece ter eficcia satisfatria na dor ps-operatria de pe-
quena e mdia intensidade, principalmente o valdecoxib 40mg, VO,
dirios ou de 12 em 12h e o etoricoxib, em doses de 60mg a 120mg,
VO, dirios; necessitando ainda de maiores estudos clnicos de eficcia
do seu uso na dor ps-operatria. Essas drogas, muito embora tenham
demonstrado ao preferencial sobre a inibio da ciclooxigenase 2,
inflamatria, podem tambm atuar nos rins, com apresentao de qua-
dro de albuminria, edema perifrico, hipertenso e piora da hiperten-
so, aumento dos nveis sricos de uria e creatinina.
3.1.3.2 - Uso de opiceos
A dor de fraca ou moderada intensidade, causada pelos proce-
dimentos endoscpicos, costuma ser bem controlada com o uso de
opiides fracos, a saber:
- codena: 30-60 mg de 4 em 4h, VO/IM/SC, teto de 400mg/dia.
- tramadol: 50-100mg de 6 em 6h ou de 8 em 8h, VO/IM/SC/
EV, teto de 400mg/dia.
- propoxifeno: 70mg de 4 em 4h ou de 6 em 6h, VO, teto de
500mg/dia.
4 - Dor ps-operatria nas cirurgias urolgicas peditricas
Inmeros so os procedimentos urolgicos em pediatria, vari-
ando desde as cirurgias rotineiras de postectomia, de orquidopexia,
s cirurgias de resseces de tumores abdominais e plvicos; deven-
do-se, obrigatoriamente, traar-se uma estratgia analgsica eficaz
para analgesia ps-operatria, que vise reduo da resposta
endcrino-metablica ao trauma cirrgico, ao conforto e ao bem es-
tar da criana, alta hospitalar precoce com a possibilidade do conv-
vio no lar junto aos familiares e rpida recuperao.
A analgesia proporcionada pela anestesia regional costuma de-
monstrar-se eficiente na maioria dos casos e, quando necessrio, pode-
se optar por analgesia regional com cateter e por analgesia sistmica.
Podemos assim estabelecer os principais tipos de analgesia para os
procedimentos peditricos urolgicos:
- Grandes cirurgias analgesia peridural com cateter, por via
sacra ou lombar, aps a induo da anestesia geral (preemptiva).
Utiliza-se bupivacana 0,125% 0,25% com adrenalina, a
1:200.000; podendo-se associar morfina ou outros opiides,
causando analgesia que pode variar de 8 a 18horas e poden-
do-se manter o cateter por um perodo necessrio de perma-
nncia. A tabela do volume a ser injetado encontra-se abaixo:
dose (mL) = 0,056 x Peso (Kg) x nmero de segmentos verte-
brais a serem anestesiados
- Cirurgias de mdio porte proceder como nas cirurgias de
grande porte e no utilizar opiides por via peridural, se o
procedimento for ambulatorial, pode-se utilizar, quando ne-
cessrio, o acetaminofeno de 15 a 20mg/Kg, por via oral ou
retal, de 4/4h ou 6/6h, e a codena, na dose de 0,5 a 1mg/Kg,
por via oral, de 4/4h.
- Cirurgias de pequeno porte e postectomias utilizar o
acetaminofeno e/ou codena; conforme nas cirurgias de mdio
porte, pode-se efetuar o bloqueio dos nervos penianos com
anestsico local. Nas cirurgias de circunciso, para o alvio da
dor ps-operatria, que demonstrou-se igualmente eficaz ao
bloqueio caudal em estudos comparativos, sem o inconveni-
ente do bloqueio motor associado.
Corte transversal do pnis. O par
de nervos penianos dorsais (setas)
localiza-se na posio de 1 e 11
horas.
5 - Dor nos procedimentos de litotripsia extra-corprea
Esses procedimentos visam o bombardeio por meio de ondas
de choque do clculo renal e podem causar danos nos tecidos adja-
centes: pulmo, pncreas e trato gastrointestinal. So acompanhados
freqentemente de hiperreatividade dolorosa, por trnsito de frag-
mentos e resduos do clculo e freqente dor na regio dos flancos,
alm de dores musculares e excepcionalmente nervosa, por hiper-
extenso braqueal, secundria ao posicionamento para o procedimen-
to. So procedimentos realizados, de uma maneira geral, de forma
rpida e ambulatorial, em que podem ser utilizados opiides fracos e
antiinflamatrios no hormonais, suficientes para a analgesia ps-
operatria. Pode-se tambm realizar anestesia regional, por meio de
bloqueio intercostal, com associao de anestsico local e adrenalina
1:200.000, entre T
6
e T
12
, que possibilitar analgesia prolongada ps-
operatria.
1 - J ACOBSEN M, FIGUEIR J A. Dor, Epdemiologia, Fisiopatologia, Ava-
liao, Sndromes Dolorosas e Tratamento 2001; 30:351-375
2 - Goodman & Gilmans, The Pharmacological Basis of Therapeutics 2001;
14:346; 27:715.
3 - BARASH PG, CULLEN BF, STOELTING RK. Handbook of Clinical
Anesthesia 2001; 36:519-541.
4 - MORGAN, J R GE, MIKHAIL MS. Clinical Anesthesiology 1992; 33:601-
610.
5 - LIN YC, KRANE EJ , Clnicas de Anestesiologia da Amrica do Norte
1996; 767-779.
Cirurgia Ortopdica
J oo Batista S. Garcia, TSA/SBA*
Os pacientes submetidos a procedimentos ortopdicos podem re-
ferir dor de intensidade bem varivel, uma vez que as operaes rea-
lizadas nessa especialidade alternam de uma reduo simples de fra-
tura at uma artrodese de coluna. Historicamente, esses pacientes es-
to entre os que mais recebem esquemas analgsicos insuficientes e
experimentam alvio inadequado de dor. Em um estudo de 10.000
pacientes operados em regime ambulatorial, os ortopdicos foram os
que apresentaram maior incidncia de dor de forte intensidade
1
.
O local, a extenso e a durao das operaes podem influenci-
ar, de forma direta, a intensidade da dor ps-operatria e as necessi-
dades de analgsicos. Dentre as operaes ortopdicas de maior in-
tensidade dolorosa, podemos citar as colocaes de prteses totais de
joelho, as realizadas sobre os ombros, tornozelo, cotovelo e as fixa-
* Certificado de rea de Atuao em Dor pela SBA/AMB
Professor Doutor da Disciplina de Anestesiologia da Universidade Federal
do Maranho, Responsvel pelo Ambulatrio de Dor do HUUFMA.
es de coluna. Mesmo nos procedimentos com menores escores de
dor, os pacientes podem experimentar, durante a movimentao, uma
exacerbao do quadro doloroso e extremo desconforto, com a pre-
sena de grandes espasmos musculares
2
.
Com exceo dos traumas e dos defeitos congnitos, a maioria dos
pacientes ortopdicos esto em uma faixa etria mais avanada, so mais
familiarizados com hospitais, cirurgias e dor, alm da associao com
determinadas comorbidades, como osteoartrose e artrite reumatide
3
.
A partir da demonstrao de que a movimentao passiva cont-
nua traz benefcios como a regenerao de condroblastos, cicatriza-
o de tecido articular e preveno de aderncias e rigidez articula-
res, os especialistas buscam cada vez mais as reabilitaes precoces,
que so concretizadas desde que os pacientes estejam colaborativos,
alerta e sem dor
4
.
Em um estudo recente, os autores chamam a ateno para a po-
pulao geritrica submetida a operaes de quadril, demonstrando
que o alvio inadequado da dor resulta no somente em sofrimento,
mas tambm em maior permanncia hospitalar, retardo na deambulao
e disfuno duradoura
5
. Um outro aspecto a ser ressaltado nesses paci-
entes a incidncia de disfuno do sistema nervoso central, princi-
palmente delrio no ps-operatrio, que pode atrasar a reabilitao e
est associado a vrios fatores, entre os quais analgesia insuficiente
6
.
A partir desses dados, fica claro que o alvio da dor uma gran-
de prioridade para o paciente submetido a cirurgia ortopdica e que o
anestesiologista no deve medir esforos para planejar a tcnica
anestsica, facilitando o controle analgsico no ps-operatrio.
Para facilitar a discusso das vrias tcnicas de analgesia abor-
dadas neste captulo, ser utilizada a seguinte diviso didtica: condu-
tas nas operaes de membros superiores, de membros inferiores e
de coluna.
Membros Superiores
Entre as operaes realizadas nos membros superiores, a recons-
truo ligamentar de ombro pela via artroscpica ou tradicional cons-
Cirurgia Ortopdica 253
titui um grupo especial pela grande intensidade da dor (principalmen-
te nas primeiras 48 horas) e pela freqncia cada vez maior dessa
operao em nosso meio
1
.
Os bloqueios regionais constituem uma tcnica que facilita a
transio para a analgesia ps-operatria, de forma suave, e so
extremamente populares. O bloqueio do plexo braquial pela via
interescalnica uma abordagem adequada para as operaes de
ombro, entretanto, injees nicas de anestsicos locais, mesmo os
de longa durao, produziro analgesia efetiva apenas por algumas
horas, deixando descoberto um grande perodo de dor. Para supe-
rar essa deficincia, tem sido introduzida em nossa prtica a tcnica
contnua de bloqueios regionais com o uso de cateteres perineurais
deixados no ps-operatrio para infuso de anestsicos locais. V-
rios autores chamam a ateno para a superioridade dessa tcnica
ao uso sistmico de opiides, alm de considervel diminuio de
efeitos indesejveis como vmito e sedao. Os anestsicos locais
devem ser utilizados em baixas concentraes, como a bupivacana
ou a levobupivacana a 0.125% ou 0,25% e a ropivacana a 0,2%.
Pode-se usar infuso contnua ou doses em bolus. Alguns servios
permitem que pacientes selecionados sejam enviados para casa com
o cateter e retornem ao hospital para submeterem-se a fisioterapia
agressiva, principalmente aqueles operados de capsulite adesiva cr-
nica refratria
7,8,9
.
Para as operaes realizadas no brao e antebrao, prefere-se o
bloqueio de plexo braquial pela via axilar, com a instalao de cateter
para infuso, da mesma forma que na via interescalnica
10
.
Frmacos adjuvantes so empregados nos bloqueios de plexo
braquial com o intuito de prolongar o efeito analgsico dos anestsi-
cos locais e diminuir o bloqueio motor, sem efeitos sistmicos. Esses
frmacos incluem os opiides, como morfina, fentanil, sufentanil,
alfentanil, tramadol e outros como a clonidina e a neostigmina. Em
reviso sistemtica realizada recentemente, com um total de 796 paci-
entes, os autores concluem que h muito pouco benefcio com o uso
de opiides no plexo braquial em relao via sistmica, no que diz
respeito analgesia e reduo de efeitos adversos, permanecendo ainda
controversa e discutvel sua utilizao e, portanto, no possvel
recomend-los como tcnica de rotina. No entanto, a clonidina mos-
trou-se um potencial analgsico maior, com poucos efeitos colaterais,
que so mais comuns em doses superiores a 150g(sedao,
bradicardia, hipotenso). Quanto ao uso de neostigmina, os dados
existentes na literatura no permitem ainda uma concluso do seu
emprego por essa via
11
.
Outra tcnica comumente utilizada nas operaes ortopdicas de
membros superiores a anestesia venosa regional. Caracteristicamen-
te, de curta durao, capaz de imprimir escores de dor elevados
aps o seu trmino, o que gera uma preocupao quanto a analgesia
ps-operatria, que tambm poderia, a exemplo dos bloqueios de
plexo, ser melhorada com o uso de adjuvantes aos anestsicos locais.
Uma reviso sistemtica do tema, realizada com estudos identificados
de 1966 a 2001, perfazendo um total de 1217 pacientes, mostrou que
opiides, antiinflamatrios no-esterides e clonidina tm sido utili-
zados. Os resultados com os antiinflamatrios foram promissores,
especialmente com o cetorolaco, na dose de 20mg(doses maiores no
so adequadas), que promoveu menor intensidade de dor na primeira
hora do ps-operatrio e diminuiu de forma consistente o consumo
de analgsicos tanto na unidade de recuperao ps-anestsica, como
nas 24 horas subseqentes. Embora o tenoxicam tenha tambm mos-
trado vantagens, no h ainda estudos definindo uma dose ideal. Quan-
to aos opiides, os resultados foram desapontadores, apenas a
meperidina, na dose de 30mg, mostrou um pequeno efeito, s custas
de nusea, vmito e tontura, aps a deflao do garrote. A clonidina,
na dose de 1mk/kg, pareceu potencializar o alvio da dor sem efeitos
colaterais significativos
12
.
O bloqueio de nervos perifricos isolados como complemento
analgesia ps-operatria uma tcnica que deve ser realizada sempre
que possvel, principalmente quando houver falha de bloqueio de ter-
ritrios nervosos especficos, nos pacientes submetidos a anestesia
geral ou quando o bloqueio de plexo no foi realizado
13
.
As infiltraes de anestsicos locais no campo cirrgico so sim-
ples de executar, seguras e capazes de promover analgesia que pode
durar algumas horas e pode ser contnua se ministradas atravs de
cateteres localizados nos leitos musculares, cpsula articular ou teci-
do celular subcutneo sob a pele da inciso. Essa modalidade des-
crita por alguns autores, em operaes superficiais e procedimentos
artroscpicos, sendo mais adequado utilizar bupivacana, levobupi-
vacana ou ropivacana em baixas concentraes
14
.
Como analgesia suplementar aos bloqueios e infiltraes, medi-
caes como tramadol (um opiide fraco) e antiinflamatrios podem
ser administradas, constituindo uma abordagem multimodal, na qual
uma combinao de vrias modalidades analgsicas resulta em me-
lhor qualidade da analgesia e reduo de efeitos colaterais.
Alguns ortopedistas evitam o uso de antiinflamatrios por causa
de um possvel efeito negativo desses frmacos no crescimento sseo
e consolidao de fraturas. Esse efeito parece estar associado a uma
utilizao mais prolongada dos antiinflamatrios, apesar de que al-
guns autores questionam sua administrao, mesmo em breves pero-
dos. Com o advento dos novos antiinflamatrios inibidores especfi-
cos da COX-2 essas questes esto em aberto, pois no h estudos
prospectivos em humanos que evidenciem tal ao deletria
15,16
.
Nos pacientes submetidos a anestesia geral, que cursam na uni-
dade de recuperao, com dor de forte intensidade, est indicada a
analgesia multimodal e o uso de opiides potentes, como a morfina,
tanto pela via venosa como subcutnea. A via intramuscular deve ser
evitada, pois, alm de dolorosa, est relacionada a uma absoro
imprevisvel, prejudicando a qualidade da analgesia. Apesar de no
ser imprescindvel para que se consiga um alvio adequado da dor, a
analgesia controlada pelo paciente, atravs de bomba, uma excelen-
te opo nesses casos. O opiide mais usado pela via endovenosa a
morfina, geralmente na concentrao de 1mg/ml, com doses de bolus
variando de 0,5 a 1,5 mg e intervalo de tempo entre as doses em
torno de 8 a 10 minutos
17,18
.
Uma opo mais econmica, fcil e tambm efetiva da utilizao
de morfina nesses pacientes a via subcutnea, que pode ser iniciada
desde a sala de recuperao e mantida em todo o ps-operatrio. Com
o implante de um scalp 21 ou 23 em membros ou trax (trocado a
cada 72 horas) e um curativo transparente, a medicao administrada
a cada 4 ou 6 horas est relacionada a conforto e segurana
18,19
.
Membros Inferiores
So inmeros os procedimentos cirrgicos ortopdicos sobre os
membros inferiores, destacando-se pela maior intensidade lgica as
osteossnteses de fmur, artroplastias com colocao de prteses nos
quadris e joelhos. Nesses casos, metade dos pacientes refere a dor
como insuportvel ao repouso e muito mais intensa ainda aos movi-
mentos
2
.
A analgesia pela via espinhal a tcnica mais utilizada nesses
procedimentos, principalmente atravs do espao peridural e est as-
sociada a excelentes resultados, inclusive com diminuio do risco de
tromboembolismo. Entretanto, no desprovida de efeitos indesej-
veis e problemas tcnicos
20
.
O sucesso da analgesia espinhal est ligado ao emprego de
opiides por essa via, seja peridural ou subaracnideo. Podem ser
utilizados opiides lipossolveis, como o fentanil e hidrossolveis,
como a morfina. A forma de administrao varia, de bolus em dose
nica, bolus intermitentes, infuses contnuas, e controlada pelo pa-
ciente
13
.
O uso de nico bolus de morfina no espao raquidiano ou
peridural est relacionado a um incio de ao em torno de 30 a 60
minutos, com pico de efeito entre 90 a 120 minutos e durao em
torno de 12 a 24 horas. Embora simples, fcil de executar e capaz de
promover analgesia de qualidade, doses nicas e maiores em bolus
associam-se a concentraes liquricas elevadas, disperso rostral e
maior incidncia de efeitos colaterais, com maiores ndices de de-
presso respiratria. Um bolus isolado de fentanil, apesar de ter in-
cio de ao mais rpido, atingir concentraes liquricas menores
com reduzido potencial de depresso respiratria, promove analgesia
de curta durao em torno de 4 a 6 horas
13,21
.
Quando associados a anestsico local em concentrao e volume
baixos, os opiides podem ter sua dose diminuda e ser administrados
atravs de bolus intermitentes, pelo espao peridural, por um cateter
deixado em espao lombar
13
. Essa forma de administrao tem sido
empregada em muitos servios no Brasil, pela exeqibilidade e pelo
baixo custo, principalmente quando h participao ativa de um cor-
po de enfermagem treinado. Pode-se usar a bupivacana ou
levobupivacana a 0,125 ou 0,25% ou ropivacana a 0,2% associada
a fentanil(30 a 50mg) ou morfina(1mg) em doses fixas, de horrio,
respeitando sua farmacocintica.
As infuses de doses menores de opiides pelo espao peridural
associadas ou no aos anestsicos locais reduzem a migrao rostral e
a depresso respiratria tardia, a contaminao das solues empre-
gadas e erros de administrao de medicamentos, porm podem estar
relacionadas a dor incisional, hipotenso(menos freqente ), reten-
o urinria, etc
13,22
.
A analgesia peridural controlada pelo paciente mostra-se como
uma tcnica mais prxima da ideal, pois proporciona nveis de
analgesia uniformes e menor potencial de toxicidade com o uso de
pequenas doses por injeo. Em comparao com a analgesia con-
trolada pela via venosa, vrios autores mostram a superioridade da
tcnica regional em relao qualidade de analgesia, alm de me-
lhor preservao do estado mental, em pacientes idosos
3,23,24
.Esse
tipo de analgesia pode ser feito, empregando-se, na maioria das ve-
zes, morfina ou fentanil associados a anestsico local, ambos em
pequenas concentraes. A preferncia pelo opiide lipossolvel ou
hidrossolvel varia de acordo com o servio e o tema continua con-
troverso, uma vez que alguns autores acreditam que a ao do fentanil
seja sistmica e no espinhal
25,26,27,28
.
Quanto infuso contnua de analgsicos pelo espao suba-
racnideo no perodo ps-operatrio, a pouca experincia, um pe-
queno contingente de estudos controlados e dificuldade com adequa-
o de cateteres limitaram o uso da tcnica, apesar da referncia posi-
tiva de alguns autores
29
.
Outros mtodos podem ser utilizados para proporcionar
analgesia nas operaes de membros inferiores, como os bloqueios
do plexo lombar e do nervo citico
30
. O plexo lombar formado
pelas razes nervosas de L1-L4, com participao de T12 em 50%
dos casos, enquanto o nervo citico formado pelas razes de L4,
L5, S1-S3 .
O acesso ao plexo lombar pode ser pela via posterior ou anteri-
or. A via posterior que alcanada atravs do bloqueio compartimental
do psoas uma abordagem pouco usada, tecnicamente mais difcil e
com reduzido nmero de estudos mostrando seus resultados
31
. Entre-
tanto, o bloqueio pela via anterior, apesar de ser usado com baixa
freqncia pelos anestesiologistas, bem mais conhecido e mais fcil
de ser executado. Chama-se paravascular inguinal (3 em 1) e atin-
ge o territrio dos nervos femoral, cutneo lateral da coxa e obtura-
dor. A rea de analgesia inclui a parte anterior, medial e lateral da
coxa, o peristeo do fmur e do joelho, e utilizado nas intervenes
de joelho e fraturas de fmur. feito atravs da injeo de anestsico
local imediatamente abaixo do ligamento inguinal, em dose nica ou
de forma contnua. Quando em injeo nica, dificilmente h blo-
queio dos trs nervos, com falha geralmente do obturador, j a utili-
zao de cateteres e infuses contnuas esto associadas a um maior
sucesso do bloqueio. H um baixo ndice de complicaes, sendo as
punes vasculares as mais comuns.Colonizao bacteriana durante
o uso do cateter freqente, porm com pequeno risco de complica-
es infecciosas. No est associado a reteno urinria, instabilida-
de hemodinmica ou depresso respiratria. Bupivacana 0,25%, na
dose de 40ml, em dose nica, ou bupivacana 0,125%, com taxa de
infuso em torno de 6ml/h, parecem eficazes
30,32,33,34
.
O nervo citico geralmente bloqueado na regio parassacral ou
na fossa popltea e as tcnicas de infuso contnua tambm so usadas
nesse tipo de bloqueio. Est indicado para analgesia de operaes nas
pernas, tornozelos e ps e pode ser obtido com doses isoladas de 15 a
20ml de anestsico local ou infuses de 5ml/h
30,35
.
A exemplo dos membros superiores, os bloqueios de nervos pe-
rifricos, as infiltraes do campo cirrgico e os analgsicos sistmicos
podem ser utilizados da mesma forma.
Em operaes do joelho, principalmente as mais dolorosas (como
as que envolvem reconstruo do ligamento cruzado anterior), uma
outra alternativa bem descrita na literatura a utilizao de analgsi-
cos pela via intrarticular. A morfina associada aos anestsicos locais
parece promover resposta satisfatria, porm o assunto controver-
so. Em uma reviso siatemtica do uso de anestsico local por essa
via, os autores mostraram que, somente em 12 de 20 estudos inclu-
dos, esses frmacos foram superiores ao placebo, com analgesia ps-
operatria de apenas 1 a 4 horas
36
. Em outro importante estudo de
reviso, a morfina intrarticular foi avaliada, com incluso de 25 tra-
balhos, com doses variando de 1 a 10mg
37
. Os resultados indicaram
que a dose de 5mg foi mais efetiva, produziu alvio por mais de 24h
e sem relatos consistentes de efeitos adversos. O estudo, entretanto,
no foi conclusivo em relao utilizao dessa dose em procedi-
mentos ambulatoriais. Ainda em relao s intervenes no joelho,
vale ressaltar o emprego da crioterapia, de forma sistemtica, no
perodo ps-operatrio, que tem sido citada como um mtodo
adjuvante capaz de proporcionar alvio da dor e faz parte da rotina
de vrios servios
38,39
.
Coluna
As operaes sobre a coluna geralmente levam a trauma cirrgi-
co de grande magnitude, como as fixaes, artrodeses, fuses,
laminectomias, etc, constituindo-se em um grupo que requer analgesia
especial e bem planejada. No entanto, de forma surpreendente, no
h na literatura um vasto acervo abordando o tema em comparao
ao que se dispe sobre o controle da dor ps-operatria em outras
modalidades cirrgicas.
A tcnica relatada mais freqentemente nessas circunstncias a
analgesia controlada pelo paciente, com morfina endovenosa, em
preparao, concentrao e administrao semelhantes ao que se usa
rotineiramente na maioria dos servios em outras intervenes cirr-
gicas
40
. Entretanto, a forma ideal de analgesia nas operaes de colu-
na permanece ainda indefinida.
A utilizao da administrao de opiides pela via peridural tem
sido investigada mais recentemente, apesar do receio de mascarar
potenciais complicaes cirrgicas neurolgicas e maior custo. Al-
guns autores demonstraram que o cateter peridural, nas cirurgias de
coluna, seguro, mas os resultados comparando essa via com a
endovenosa ainda so controversos, exigindo-se mais estudos nesse
sentido
41,42
. A colocao do cateter tem sido feita tanto pelo
anestesiologista, antes da inciso, como pelo cirurgio, sob viso di-
reta, mas no h dados para concluir qual seja a melhor opo
43
.
O uso de morfina intratecal tambm descrito, em dose nica,
geralmente em torno de 0,3mg, sem complicaes graves, apesar da
advertncia de alguns autores para o potencial de depresso respira-
tria nessas doses
44,45
. A analgesia intensa, porm no ultrapassa
24h, o que limita seu emprego. Uma outra forma de administrar a
morfina, nesses casos, pela via subcutnea, como j anteriormente
citado no texto.
As infiltraes de anestsico local por planos associadas a opiides
fracos e a analgsicos no-opiides, pela via endovenosa, podem ser
utilizadas como uma abordagem multimodal de analgesia.
Concluso
As respostas fisiopatolgicas, incluindo a dor, so proporcionais
extenso do trauma cirrgico e esto relacionadas a um aumento da
morbidade. Entretanto, apesar dos esforos realizados nos ltimos
anos para um melhor controle da dor ps-operatria, a analgesia nas
cirurgias ortopdicas, como nas outras especialidades, continua
subtratada.
Esquemas analgsicos incluindo infuses de opiides, analgesia
controlada pelo paciente, bloqueios regionais e outros, geram alvio
da dor e satisfao dos pacientes, melhoram o desempenho funcio-
nal e diminuem o tempo de recuperao e de permanncia hospita-
lar.
Novas investigaes so necessrias no sentido de comparar a
eficcia analgsica, benefcios, custos e riscos associados com cada
tipo de terapia, o que certamente ir engrandecer o conhecimento e a
experincia daqueles que se dedicam ao tratamento da dor.
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Cirurgia Torcica
Marcius Vincius M. Maranho, TSA/SBA*
* Professor de Farmacologia da Universidade de Pernambuco (UPE)
Co-Responsvel pelo CET do Hospital da Restaurao e Hospital Getlio
Vargas
Membro do Comit em Anestesia Cardiovascular e Torcica/SBA
Chefe do Servio de Anestesiologia do Hospital Universitrio Osvaldo Cruz
A dor ps-toracotomia considerada a mais intensa e de maior
durao entre os diferentes procedimentos cirrgicos, como conseqn-
cia do trauma tecidual extenso, fratura de costelas, neurite intercostal
aguda, leso do ligamento costovertebral posterior, luxao costocondral,
resseco e compresso do parnquima pulmonar, colocao de drenos,
infeco e seroma local, pleurite, depresso e ansiedade. As vantagens
de uma adequada analgesia ps-operatria incluem:
- Maior conforto do paciente;
- Melhor expanso pulmonar e da caixa torcica;
- Melhora da ventilao pulmonar;
- Melhor mobilizao das secrees;
- Reflexo de tosse mais efetivo;
- Reduo na incidncia de atelectasias;
- Menor freqncia de broncopneumonia;
- Reduo do trabalho cardaco e consumo de oxignio pelo
miocrdio;
- Diminuio na incidncia de fenmenos tromboemblicos;
- Reduo da imunossupresso;
- Reduo do catabolismo protico;
- Diminuio do leo ps-operatrio;
- Diminuio da contrao reflexa dos esfncteres;
- Alta precoce da unidade de terapia intensiva e hospitalar.
A dor ps-operatria altera a mecnica da parede torcica. Apre-
senta-se como uma doena pulmonar restritiva aguda, levando a um
aumento da freqncia respiratria, diminuio do volume corrente,
diminuio da capacidade vital, reduo dos volumes expiratrios
forados, diminuio da capacidade residual funcional que, se abaixo
do volume de fechamento, pode levar atelectasia, reduo da ven-
tilao/perfuso e hipoxemia.
importante enfatizar que uma analgesia ps-operatria inefi-
caz pode contribuir para o desenvolvimento de dor ps-operatria
crnica que pode estar presente em at 50% dos pacientes e que per-
siste por, pelo menos, dois meses at dois anos.
O estmulo nociceptivo decorrente das toracotomias conduzido
ao sistema nervoso central atravs de quatro vias bem reconhecidas.
Os estmulos originados da parede torcica e pleura, da pleura
diafragmtica, dos pulmes e mediastino e da articulao do ombro
so conduzidos respectivamente atravs dos nervos intercostais, ner-
vo frnico, nervo vago e nervos espinhais C5 C7.
Embora no esteja ainda bem definido, os nervos simpticos po-
dem estar relacionados com a conduo de estmulo nociceptivo visceral.
Os mtodos de analgesia ps-operatria, em cirurgia torcica,
podem ser sistmicos, anestesia regional, crioanalgesia e estimulao
eltrica transcutnea.
Cirurgia Torcica 267
Mtodos Sistmicos
A analgesia sistmica pode ser realizada com o uso de an-
tiinflamatrios no hormonais (AINH), dipirona, opiceos e cetami-
na.
Antiinflamatrios no-hormonais so representados pelo ceto-
profeno, tenoxicam, diclofenaco; e indometacina. A dipirona, embo-
ra no apresente atividade antiinflamatria, para fins didticos, ser
abordada dentro dessa classificao.
Indometacina
A indometacina um derivado do cido indolactico, com signi-
ficativa atividade antiinflamatria e analgsica, devido a sua potente
capacidade de inibio da sntese de prostaglandinas, entretanto, seu
emprego tambm associado alta incidncia de queixas gstricas,
alrgicas e discrasias sangneas.
A indometacina, por via retal, tem sido utilizada no ps-operat-
rio de cirurgia torcica. Na dose 200 mg, ao trmino da cirurgia, e
100 mg, duas vezes ao dia, por 48 h, a indometacina proporcionou
uma reduo no escore de dor, atravs da escala analgica visual, de
at 60%, e uma diminuio no consumo de opiides, de aproximada-
mente 30%, quando comparado com grupo placebo.
Quando associada crioanalgesia, a indometacina, retal, na dose
de 100 mg, trs vezes ao dia, durante 72 horas, mostrou reduo na
necessidade de opiides e baixos escores de dor, em repouso e movi-
mento.
Tenoxicam
O tenoxicam mostrou-se eficaz em analgesia ps-operatria, nas
toracotomias.
Quando empregado em dose nica de 20 mg, venoso, compara-
do com grupo placebo, evidenciou uma menor necessidade de
opiides administrados via ACP (analgesia controlada pelo paciente)
entre 0 e 12 h de ps operatrio, porm este resultado no foi encon-
trado aps 12 h. No houve diferenas nos escores de dor entre os
grupos.
Piroxicam
Utilizado no controle da dor ps-cirurgia torcica, o piroxicam,
na dose de 40 mg, por via retal, 12 e 1 hora antes e 20 mg aps 24
horas da cirurgia, no melhorou a qualidade da analgesia produzida
pela associao de bupivacana e morfina, no espao peridural torcico.
Diclofenaco
A infuso contnua de diclofenaco (2mg.Kg
-1
. 24h
-1
), associado
ao bloqueio intercostal realizado antes do fechamento da parede
torcica, por dois dias aps cirurgia torcica, quando comparado com
grupo controle, reduziu o consumo de morfina via ACP, venoso, em
60%, com reduo significativa dos escores de dor. No foram ob-
servados efeitos na perda sangnea, adesividade e contagem
plaquetria. Embora no fosse encontrada diferena significativa en-
tre os grupos, no que se refere aos nveis sricos de creatinina, o
grupo diclofenaco apresentou uma diminuio significativa do dbito
urinrio, no primeiro dia de ps-operatrio.
No Brasil, no dispomos do diclofenaco para uso venoso. O uso
da droga por via intramuscular est associado ocorrncia de absces-
so e necrose tecidual.
Cetoprofeno
O cetoprofeno um antiinflamatrio no hormonal potente, de-
rivado do cido propinico disponvel para uso muscular e venoso. A
dose habitualmente utilizada de 100 mg, em 12/12 ou 8/8 horas.
Por via venosa, deve ser diludo em soluo salina e administrado
lentamente, em 20 a 30 minutos, para minimizar a dor injeo e a
possibilidade de flebite.
Embora no haja relatos na literatura, sobre o uso da droga em
analgesia ps-toracotomia, na nossa experincia pessoal, o cetoprofeno
apresenta boa indicao nesse tipo de procedimento, quando associa-
do a outras tcnicas de analgesia sistmica ou regional.
Dipirona
A dipirona um derivado pirazolnico utilizado amplamente no
Brasil. A dose utilizada para analgesia ps-operatria varia de 25 a 30
mg/kg, venoso, de 6/6 horas. A dose mxima diria situa-se em torno
de 8g/dia. A dipirona, quando associada aos agentes antiinflamatrios,
melhora significativamente a qualidade da analgesia observada com o
emprego isolado das drogas.
O risco de agranulocitose atribudo dipirona extremamen-
te baixo. Entretanto, alguns pacientes so de risco para desenvol-
vimento dessa complicao, tais como os que apresentam conta-
gem l eucoci tri a total menor que 3000/mm ou contagem
granulocitria menor que 600/mm; pacientes submetidos tera-
putica antineoplsica, com quimioterapia, radioterapia e agentes
imunossupressores; pacientes com doenas sistmicas que possam
associar-se neutropenia, como, por exemplo, portadores de lpus
eritematoso sistmico, mononucleose infecciosa, leucemias e
linfomas malignos.
Em resumo, embora os antiinflamatrios no hormonais, quan-
do utilizados isoladamente, sejam pouco efetivos na dor de grande
intensidade, como na cirurgia torcica, seu emprego permite uma
reduo significativa na necessidade ps-operatria de opiides, com
conseqente diminuio dos efeitos adversos associados aos
hipnoanalgsicos. Embora possam provocar efeitos adversos tais
como inibio da agregao plaquetria, sangramento gastrointestinal
e toxicidade renal, quando utilizados por tempo limitado, como na
analgesia ps-operatria, sua freqncia desprezvel. Esses efei-
tos adversos esto relacionados inibio da ciclooxigenase tipo 1.
A maioria dos AINE utilizados para analgesia ps-operatria so
inibidores no seletivos da ciclooxigenase, ou seja, atuam tanto so-
bre a ciclooxigenase tipo 1 e 2. A comercializao de inibidores
seletivos da ciclooxigenase tipo 2, para uso venoso, pode minimizar
a ocorrncia desses efeitos colaterais caractersticos dos AINE no
seletivos.
O Quadro I mostra as doses e intervalos de administrao dos
antiinflamatrios no hormonais utilizados por via venosa, na analgesia
ps-operatria, em cirurgia torcica.
Quadro I - Antiinflamatrios no hormonais por via venosa
cetoprofeno 100 mg 8/8 horas
dipirona 30 mg/Kg 6/6 horas
tenoxican 40 mg 24 horas
20 mg 12/12 horas
Opiides
A analgesia sistmica ps-operatria, em cirurgia torcica, tra-
dicionalmente realizada com o uso de opiides. Entre os opiides
agonistas destacam-se a morfina, meperidina, fentanil e tramadol e
como agonista-antagonista a nalbufina.
Os opiides agem atravs de ligao a receptores opiide mu, delta e
kappa, inibindo a transmisso da dor na medula espinhal, ativando os me-
canismos inibitrios descendentes e alterando a reao emocional dor.
Embora possam ser utilizados por via intramuscular, o uso por essa
via deve ser proscrito. Alm de dolorosa, as concentraes plasmticas
obtidas so imprevisveis com inadequado alvio da dor ps-operatria.
Portanto, no ps-operatrio imediato ps-cirurgia torcica, a via prefe-
rencial a via venosa, quer seja em injees intermitentes de horrio ou
infuso contnua e analgesia controlada pelo paciente. Vias de adminis-
trao alternativas incluem a via sublingual e a subcutnea.
A utilizao de opiides sistmicos est associada presena de
efeitos adversos tais como nuseas e vmitos, sonolncia, prurido,
constipao, reteno urinria, tonturas, aumento do tnus do esfncter
das vias biliares e depresso respiratria.
importante enfatizar que a administrao sistmica de opiides
pode inibir o reflexo de tosse, dificultando a eliminao de secrees,
podendo levar ao surgimento de atelectasias ps-operatrias.
As doses dos opiides apresentam ampla variabilidade. Doses e
intervalos incorretos so freqentes, levando a controle inadequado
da dor.
Normalmente, os opiides so utilizados concomitantemente com os
antiinflamatrios no hormonais, para obteno de analgesia atravs de
diferentes mecanismos. Tambm se podem associar a bloqueios regionais.
O Quadro II mostra as doses e intervalos de administrao dos
opiides utilizados na analgesia ps-operatria, em cirurgia torcica.
Quadro II - Opiides por via venosa intermitente
dose intervalo
morfina 0.08 0.12 mg/Kg 3-3 h / 4-4h
meperidina 0.5 1,0 mg/Kg 2-2 h/ 3-3h
fentanil 1.0 2,0 g/Kg 1-1 h/2-2h
tramadol 0.5 1,0 mg/Kg 4-4 h
nalbufina 0.1 0.3 mg/Kg 3-3 h/4-4 h
Uma alternativa utilizao de opiide venoso intermitente o
uso em infuso contnua. Os resultados desse mtodo, em cirurgia
torcica, tem apresentado resultados controversos.
O tramadol, em infuso contnua venosa, foi comparado ao uso
de morfina, por via peridural, para analgesia ps-operatria, em ci-
rurgia torcica. Aps a aproximao das costelas, os pacientes rece-
beram tramadol em bolus, na dose de 150 mg, seguidos de uma infu-
so venosa contnua de 450 mg/24 horas. No foram observadas di-
ferenas significativas nos escores de dor (eram baixos em repouso e
durante a tosse) e no consumo de morfina de resgate, em ambos os
grupos, mostrando que o tramadol, quando utilizado atravs de infu-
so contnua, foi to efetivo quanto a morfina peridural, no controle
da dor ps-toracotomia.
Em outro estudo, a morfina, venosa, em infuso contnua, foi com-
parada morfina em infuso contnua, via peridural, em pacientes sub-
metidos a toracotomias (lobectomia, bilobectomia ou pneumectomia).
A morfina (30 mg) era diluda em 250 ml de cloreto de sdio a 0.9% e
administrada em um volume de 5 ml/h. No houve diferenas no tem-
po de extubao traqueal, nos grupos estudados. Os escores de dor
eram significativamente mais baixos, no grupo morfina peridural, e a
freqncia de nuseas e vmitos era maior, no grupo morfina infuso
contnua, sem diferenas no tempo de hospitalizao.
A morfina em infuso contnua, venosa, na dose 1.5 mg/h, foi
avaliada em pacientes submetidos a toracotomias, mostrando me-
nor eficcia no controle da dor ps-operatria, quando compara-
da ao uso isolado ou associado ao anestsico local da morfina
peridural.
Em recm-nascidos, a morfina tem sido utilizada em infuso cont-
nua, com uma dose inicial de 0.025-0.075 mg/Kg seguida de infuso de
0.005-0.015 mg/Kg/hora. Em lactentes e crianas maiores, a dose inicial
de 0.05-0.10 mg/Kg seguida de infuso de 0.01-0.03 mg/Kg/hora.
O Quadro III mostra as doses dos opiides utilizados por infuso
venosa contnua, na analgesia ps-operatria, em cirurgia torcica.
Quadro III - Opiides em infuso contnua por via venosa
dose inicial infuso contnua
morfina 0.08 0.12 mg/Kg 0.06 - 0.18 mg/Kg/h
fentanil 1 3 g/Kg 1.8 6 g/Kg/h
tramadol 150 mg 20 mg/h 6 h iniciais
10 mg/h aps 6 horas
Um mtodo cada vez mais utilizado de administrao sistmica
de opiides para controle da dor ps-toracotomia a analgesia con-
trolada pelo paciente (ACP).
A grande limitao dessa tcnica decorre da necessidade de bom-
bas de infuso especiais e transfusos de alto custo, o que torna seu
uso, em nosso meio, restrito a um reduzido nmero de hospitais.
A ACP consiste de uma bomba de infuso com dispositivo que
permite infuso da droga, quando o paciente aperta um boto, impe-
dindo infuses em intervalos menores que o predeterminado, para
evitar efeitos adversos devido a dosagem excessiva. O aparelho
conectado ao cateter venoso provido de uma vlvula unidirecional,
para evitar o refluxo da droga. Existem diversos tipos de bombas
como as que apresentam circuito protetor para impedir sobredose,
com monitorizao da freqncia respiratria e desligamento auto-
mtico da passagem do opiide, quando da diminuio da freqncia
respiratria. A ACP minimiza o tempo entre a ocorrncia da dor e a
administrao do opiide. A tcnica pode combinar a infuso cont-
nua e a suplementao com doses de demanda ou apenas fornecer as
doses requeridas pelo paciente. A ACP tem se mostrado efetiva e se-
gura, contudo, o risco de efeitos adversos dos opiides deve sempre
ser levado em considerao.
A morfina e o tramadol foram estudados comparativamente atra-
vs de ACP venoso, em pacientes submetidos toracotomia. O tramadol
e a morfina foram liberados em bolus de 20 mg, e 2 mg, respectiva-
mente, com intervalo de segurana de 10 minutos. O consumo de mor-
fina foi de 44.47 32.9 mg e o do tramadol, de 524.66 165 mg,
sem diferenas estatisticamente significativas na qualidade da anestesia.
Dois pacientes, no grupo tramadol, e seis pacientes, no grupo morfina,
apresentaram nuseas. Dois pacientes, no grupo morfina, tinham v-
mitos. No foi observada depresso respiratria ou cardiovascular, mos-
trando que o tramadol parece to eficaz quanto a morfina, na analgesia
controlada pelo paciente, com a vantagem de apresentar menor inci-
dncia de sonolncia, de nuseas e de vmitos.
Em crianas em uso de ACP, a morfina foi utilizada em doses de
0.01-0.03 mg/Kg com intervalo de segurana de 6-10 minutos, com
ou sem infuso contnua. Fentanil tambm tem sido empregado em
infuso contnua de 0.0005-0.001 mg/Kg 0.0005-0.001 mg/Kg,
para cada dose de ACP.
O Quadro IV mostra as doses e intervalos de segurana dos
opiides utilizados na analgesia controlada pelo paciente (ACP), ve-
noso, no controle da dor ps-operatria, em cirurgia torcica.
Quadro IV - Opiides: doses e intervalos de segurana ACP venoso
Dose em bolus intervalo de
segurana (min)
Fentanil 0,02 1,0 3 10
Meperidina 5 30 mg 5 15
Metadona 0,5 3,0 mg 10 20
Morfina 0,5 3,0 mg 5 20
Oximorfina 0,2 0,8 mg 5 15
Sufentanil 0.003 0.015 mg 3 10
Nalbufina 1 5 mg 5 15
So consideradas contra-indicaes ao uso da analgesia contro-
lada pelo paciente por via venosa:
1 crianas pequenas (menores de sete anos);
2 deficincia fsica e ou mental;
3 doena pulmonar obstrutiva crnica grave;
4 adio e alergia aos opiides.
Cetamina
Estudo comparativo entre a cetamina (1 mg/Kg) e a meperidina (1
mg/Kg), por via intramuscular, em pacientes submetidos a toracotomias,
mostrou que ambas as drogas so eficazes no tratamento da dor ps-
operatria, com menor depresso respiratria com o uso da cetamina.
Embora a utilizao da cetamina, em baixas doses, por via venosa, no
tenha sido estudada no controle da dor ps-operatria, em cirurgia
torcica, acreditamos que o seu emprego deva ser feito com cautela,
em virtude de seus conhecidos efeitos adversos, principalmente confu-
so mental, alucinaes e delrio.
Anestesia Regional
bastante conhecida a superioridade da analgesia produzida pe-
las tcnicas regionais, em relao s tcnicas sistmicas, no controle
da dor ps-toracotomia.
Diferentes tcnicas tm sido utilizadas tais como os bloqueios
epidural, subaracnideo, intercostal, paravertebral e interpleural.
Bloqueio Peridural
A anestesia peridural torcica a tcnica de escolha para analgesia
ps-toracotomia. Apresenta excelente controle da dor ps-operat-
ria, permitindo uma ventilao mais adequada, evidenciada por uma
melhora significativa nos valores de gasimetria arterial e testes de fun-
o pulmonar, bem como na reduo da necessidade de opiide
sistmico de resgate. Diversos estudos mostram que, com a utilizao
dessa tcnica, ocorre grande diminuio nas complicaes pulmona-
res ps-operatrias. Embora a puno epidural possa ser realizada
em nvel lombar, observa-se que, com a utilizao do bloqueio em
nvel torcico, uma anestesia segmentar pode ser obtida com doses
menores de anestsico local. Alm disso, existe uma menor necessi-
dade de opiides sistmicos, uma melhora mais acentuada da funo
pulmonar e um menor tempo de hospitalizao.
A principal causa de morbidade e mortalidade do ponto de vista
cardiovascular, em cirurgia torcica, a presena de arritmias, parti-
cularmente a fibrilao atrial, que ocorre em, aproximadamente, 20%
dos pacientes aps resseces pulmonares. O emprego da analgesia
peridural torcica reduz a freqncia dessa complicao.
importante enfatizar, entretanto, que o uso da analgesia peridural
torcica pode estar associado ao risco de leso medular e que a colo-
cao do cateter neste nvel pode ser tecnicamente mais difcil, princi-
palmente em mos inexperientes nesse tipo de bloqueio.
Em lactentes, o cateter pode ser posicionado a partir do espao
peridural caudal, podendo ser colocado atravs de uma agulha
peridural e avanar 16-18 cm at o espao peridural torcico. Em
crianas maiores, da mesma maneira que os adultos, o cateter epidural
dever ser inserido entre T4 e T8.
As contra-indicaes ao bloqueio peridural incluem coagu-
lopatias, infeces sistmicas, doenas neurolgicas e recusa do paci-
ente.
A analgesia epidural torcica pode ser realizada com o emprego
de anestsicos locais, opiides ou associas dos dois grupos farma-
colgicos. Outra alternativa a utilizao de agentes alfa 2 adre-
nrgicos.
A anestesia peridural torcica, com o uso isolado de anestsi-
cos locais, pouco utilizada na atualidade. A utilizao intermitente
de bupivacana, por via peridural torcica, na dose de 25 mg, mos-
trou boa qualidade de analgesia ps-toracotomia, apresentando, en-
tretanto, alta incidncia de hipotenso arterial, reteno urinria e
parestesias.
Utilizao de concentraes menores de bupivacana diminui a
incidncia de efeitos adversos, embora com diminuio da qualidade
da analgesia.
A infuso contnua de bupivacana por via peridural torcica tem
sido avaliada em cirurgia torcica, estando associada a uma analgesia
inadequada e a instabilidade cardiovascular importante.
Em crianas, diferentes anestsicos locais tm sido utilizados.
Lidocana, em infuso contnua 1 mg/Kg/hora, e bupivacana 0.2-0.3
mg/Kg/hora foram empregadas em lactentes com menos de trs meses
de idade. importante lembrar que a eliminao e a ligao protica
dos anestsicos locais esto reduzidas em recm nascidos e lactentes,
podendo haver acmulo durante a infuso contnua, aumentando a pro-
babilidade de toxicidade dos sistemas nervoso central e cardiovascular.
O uso de opiides por via peridural tem sido empregado ampla-
mente para controle da dor ps-toracotomia. A morfina (5 mg em
bolus), quando comparada com a administrao sistmica, mostrou
uma melhor qualidade de analgesia e da funo pulmonar ps-opera-
tria. Embora houvesse uma diminuio na freqncia respiratria,
no foi evidenciada depresso respiratria.
Sufentanil, por via peridural lombar, em dose nica de 30g,
50g e 75g, mostrou rpida e efetiva analgesia ps-operatria, po-
rm de curta durao. O aumento da dose aumentou a incidncia de
depresso respiratria, sem melhora na qualidade da analgesia.
O uso de fentanil, atravs da analgesia controlada pelo paciente,
por via peridural, quando comparada com a analgesia controlada pelo
paciente, por via venosa, mostrou idntica efetividade na analgesia
ps-operatria, porm o consumo de fentanil por via peridural foi
menor.
A buprenorfina, por via peridural atravs de cateter, na dose de
0,3 mg, em soluo salina (5 10 ml), foi utilizada em pacientes com
mltiplas fraturas de costelas, duas vezes ao dia, nas primeiras 24
horas, e uma vez ao dia, no segundo e terceiro dias. Os resultados
mostraram uma analgesia efetiva com melhora significativa da fun-
o ventilatria, em repouso, tosse e respirao profunda. No foram
observadas hipotenso arterial, reteno urinria e depresso respi-
ratria. Nuseas, vmitos e leve prurido foram os efeitos adversos
encontrados.
A nalbufina foi utilizada, para controle da dor ps-toracotomias,
por via peridural lombar, em doses de at 0.30 mg/kg, em dose nica
comparada com a morfina. Em todos os pacientes, a intensidade da
dor e o uso de fentanil venoso, atravs da analgesia controlada pelo
paciente, foram maior no grupo nalbufina. A pouca eficcia da
nalbufina foi confirmada em outro estudo, onde foram utilizadas do-
ses nicas de 10 e 20 mg da droga, sendo a analgesia ps-operatria
ineficaz.
Os principais efeitos colaterais com o uso de opiides por via
peridural so prurido, nusea, vmito, sonolncia, reteno urinria
e depresso respiratria. Esses efeitos adversos so mais freqentes e
intensos com a morfina, quando comparada com os opiides
lipossolveis
A associao de anestsicos locais com opiides, por via
peridural, devido a sua ao sinrgica, resulta na diminuio da
dose de ambos os grupos farmacolgicos, com menor incidncia
de efeitos adversos. A adio de bupivacana (0.2%) ao fentanil
(50g/h) resultou em uma melhor qualidade da analgesia ps-ope-
ratria. O uso de sufentanil associado a bupivacana 0.25% mos-
trou uma melhor analgesia, quando comparado com o uso isolado
do opiide.
Em crianas, da mesma maneira que nos adultos, a associao
de opiides a anestsicos locais, em infuso continua, por via peridural
torcica, tem evidenciado excelente qualidade da analgesia ps-
toracotomia.
Bupivacana 0.125% + fentanil 0.0025 mg/ml, em um ritmo de
infuso de 0.20 ml/Kg/hora, promoveu adequado controle da dor
ps-cirurgia torcica.
O uso de agonistas alfa 2 adrenrgico, isoladamente, por via
peridural (clonidina 3g/Kg) ps-toracotomia, no mostrou resulta-
dos satisfatrios. Entretanto, quando associados a anestsicos locais
e ou opiide podem melhorar a qualidade da analgesia ps-operat-
ria.
Embora controverso, existem relatos de que o emprego da
analgesia peridural torcica, de maneira pr-emptiva, poderia melho-
rar a qualidade da analgesia ps-operatria nas toracotomias.
Os Quadros V, VI e VII mostram estratgias de utilizao de
anestsicos locais e opiides isoladamente ou em associao, no con-
trole da dor ps-toracotomia, por via peridural, em doses intermiten-
tes, infuso contnua e analgesia controlada pelo paciente.
Quadro V - Opiides por via peridural (dose intermitente)
Dose Intervalo
Morfina 2 5 mg (0.03 mg/Kg) 12/12 h
Fentanil 50 -100g (1-2 g/Kg ) 4/4 6/6 h
Sufentanil 25g 4/4 6/6 h
Meperidina 30 100 mg (0.5 mg/Kg) 4/4 h
Quadro VI - Opiide associado ao anestsico local em infuso contnua
peridural
Sufentanil (50 g) + 50 ml de bupivacana 0.125% (4 8 ml/h)
Fentanil 4.5/ml + bupivacaina 0.125% (4 10 ml/h)
Fentanil 4.5/ml + ropivacana 0.2% (4 10 ml/h)
Quadro VII - Analgesia controlada pelo paciente via peridural
Bupivacana 0.5 mg/ml + fentanil 4g/ml
Ritmo: 8 10 ml/h, Bolus: 4 ml, Intervalo de segurana; 12 15
minutos
Bupivacana 0.5 mg/ml + morfina 0.04 mg/ml
Ritmo 4-10 ml/h, Bolus: 4 ml, Intervalo de segurana; 40 minutos
Ropivacana 1,0 mg/ml + fentanil 4g/ml
Ritmo: 6 10 ml/h, Bolus: 4 ml, Intervalo de segurana; 12 15
minutos
Bloqueio Subaracnideo
Embora seja uma tcnica de simples execuo, diferentemente
da analgesia peridural torcica, o bloqueio subaracnideo com o uso
de opiides, por via lombar, uma tcnica pouco utilizada no contro-
le da dor ps-toracotomia.
Tanto o opiide hidroflico (morfina) como os lipoflicos (fentanil
e sufentanil) tm se mostrado efetivos no tratamento da dor ps-ope-
ratria, em cirurgia torcica, embora a durao da analgesia seja mais
prolongada com o uso da morfina. A associao de sufentanil mos-
trou prolongar a durao da analgesia produzida pela morfina. Em
que pese a tcnica de raquianestesia contnua poder ser empregada,
seu uso para analgesia ps-toracotomia no tem sido avaliado.
Os efeitos adversos mais observados, com doses usuais de
opiides por via intratecal so: reteno urinria, prurido, nuseas e
vmitos, sendo mais freqentes e intensos quando comparados com a
via peridural.
O Quadro VIII mostra os opiides e suas respectivas doses utili-
zadas por via intratecal para analgesia ps-operatria, em cirurgia
torcica.
Quadro VIII - Opiides por via subaracnidea
Morfina 0.2 0.5 mg (10g/Kg)
Fentanil 20 30 g
Sufentanil 15 - 20g
Bloqueio Intercostal
O bloqueio intercostal com anestsicos locais de longa durao
como a bupivacana e a ropivacana uma tcnica simples e segura
que tem sido utilizada no tratamento da dor ps-toracotomia.
Diversos estudos tm mostrado que o bloqueio intercostal resul-
ta em diminuio da dor ps-operatria, na necessidade de opides
sistmico e melhoria na gasimetria arterial e funo pulmonar bem
como alta mais rpida da UTI e do hospital.
Esse bloqueio tem sido utilizado com sucesso em crianas pe-
quenas (6 meses de idade), crianas mais velhas e adultos. Pode ser
utilizado tanto no intraoperatrio (durante o fechamento do trax),
sob viso direta, ou no ps-operatrio. Durante o procedimento ci-
rrgico, o bloqueio intercostal pode ser feito atravs de injeo nica
(com pequena analgesia ps-operatria) ou atravs da colocao de
cateter, percutaneamente, dentro do espao extrapleural, para inje-
es intermitentes ou infuso contnua no ps-operatrio, com a van-
tagem de promover uma analgesia mais eficaz e de longa durao.
O bloqueio intercostal, contudo, no isento de complicaes.
A absoro sangnea do anestsico local grande, podendo causar
importante toxicidade sistmica. O surgimento de anestsicos locais
com menor neurocardiotoxicidade, como a ropivacana e a levobu-
pivacana, pode minimizar o risco de toxicidade.Outros efeitos ad-
versos incluem hipotenso arterial, pneumotrax, injeo intravascular
acidental e desconforto injeo. Normalmente, as injees atravs
do cateter so realizadas a cada 6/8 horas.
Quando comparado com o bloqueio peridural torcico, mostrou
efetividade similar, no que se refere analgesia, contudo, houve neces-
sidade de maiores doses de morfina sistmica de resgate, no grupo onde
foi realizado o bloqueio intercostal. Efeitos colaterais como nuseas,
vmitos, prurido e reteno urinria so inexistentes, quando se em-
prega o bloqueio intercostal.
Utilizam-se a bupivacana 0.25 e 0.5%, a lidocana a 1 e 2% e a
ropivacana 1%, atravs do cateter, em mltiplas injees de 4 6 ml
ou em infuso contnua de 3-6 ml/hora. recomendvel a utilizao
de vasoconstrictor associado ao anestsico local.
A injeo de ropivacana a 0.375% e bupivacana 0.25%, em
volume de 40 ml, aps o fechamento do trax, mostrou diminuio
da dor ps-operatria, entretanto, a analgesia foi de curta durao. O
emprego de clonidina (2 microgramas/Kg) associada bupivacana
prolongou a durao do bloqueio intercostal, com melhora da funo
pulmonar.
Em crianas, a injeo de bupivacana 3 mg/Kg, com vaso-
constrictor, injetada pelo cirurgio, sob viso direta, no espao in-
tercostal, promoveu analgesia de longa durao sem efeitos adver-
sos.
Bloqueio paravertebral
uma tcnica de interesse recente na analgesia ps-toracotomia.
Esse tipo de bloqueio, simples e seguro, realizado com a colocao
de um cateter, cirurgicamente, na goteira paravertebral, onde o ner-
vo espinhal emerge a partir do forame intervertebral. Isso resulta em
bloqueio sensitivo e simptico em mltiplos e contnuos dermtomos
torcicos acima e abaixo do local de injeo. Pode ser realizado com
o uso de injees intermitentes ou infuso contnua.O bloqueio
paravertebral contnuo promove melhor alvio da dor quando com-
parado com o uso de injees intermitentes
Estudos recentes tm sugerido que a analgesia paravertebral,
quando comparada com a analgesia peridural torcica contnua,
no controle da dor ps-operatria, em cirurgia torcica, apresenta
menores escores de dor ps-operatria, menor consumo de morfi-
na de resgate e melhor preservao da funo pulmonar, facilitan-
do a recuperao da mecnica ventilatria, alm de reduzir a inci-
dncia de neuralgia crnica ps-operatria, podendo ser uma al-
ternativa efetiva a analgesia peridural nesse tipo de procedimento.
Alm disso, devido ao bloqueio simptico ser unilateral, a incidn-
cia de efeitos adversos, como hipotenso arterial e reteno
urinria, pequena.
Quando utilizado em crianas, o bloqueio paravertebral mostrou
excelente alvio da dor ps-operatria, com diminuio acentuada no
consumo de morfina sistmica, sem presena de complicaes.
A injeo de 15 ml de bupivacana a 0.5% produz bloqueio sensiti-
vo mdio de 5 dermtomos (variao de 1 9 dermtomos) e bloqueio
simptico mdio em 8 dermtomos (variao de 6 10 dermtomos).
A lidocana a 1%, em infuso contnua, na dose de 1 mg/Kg/
hora, tem se mostrado efetiva no controle da dor ps-operatria.
As contra-indicaes relativas ao bloqueio paravertebral inclu-
em infeco no local da puno, empiema, alergia ao anestsico lo-
cal, coagulopatias e deformidades torcicas.
Como complicaes dessa tcnica, observamos puno vascular
inadvertida, hipotenso arterial e pneumotrax.
Bloqueio Pleural
O bloqueio pleural, tambm chamado de interpleural e intra-
pleural, nada mais do que um bloqueio mltiplo de nervos intercos-
tais, atravs de uma abordagem pleural, ou seja, o anestsico local
injetado entre a pleura parietal e visceral atravs de um acesso
percutneo ou sob viso direta, durante uma toracotomia, sendo a
analgesia obtida atravs da difuso retrgrada do anestsico local,
bloqueando mltiplos nervos intercostais.
A lidocana e a bupivacana so os anestsicos locais mais utili-
zados em doses, concentraes e volumes bastante variveis. Pare-
ce haver consenso que doses de 30 ml de bupivacana a 0.5% sem
ou com adrenalina 1:200000 so seguras, quando administradas a
cada 6 horas. O emprego da bupivacana a 0.25%, em infuso con-
tnua, aps uma dose em bolus, alm de mais segura mais efetiva,
para analgesia ps-operatria, em cirurgia torcica.
Os resultados do emprego do bloqueio pleural para controle da
dor, em toracotomia, mostra resultados bastante conflitantes. Alguns
estudos mostram bons resultados com o uso dessa tcnica, como ade-
quado alvio da dor, melhora da funo pulmonar e diminuio no
consumo de opiides sistmicos. Entretanto, outros relatos tm mos-
trado pobre efeito analgsico.
As principais complicaes do bloqueio pleural so toxicidade
sistmica, sndrome de Horner e quebra do cateter.
Bloqueios do nervo frnico e supraescapular
Mesmo aqueles pacientes que recebem adequada analgesia ps-
toracotomia podem apresentar severa dor no ombro ipsilateral. A
etiologia dessa dor incerta. A infiltrao do nervo frnico, com 10
ml de lidocana a 1%, tem sido utilizada, ps-resseces pulmona-
res, dentro da goteira do nervo frnico em nvel do diafragma, com
a finalidade de minimizar a dor do ombro. Os resultados mostram
que 33% dos pacientes que receberam lidocana e 85% dos pacien-
tes que receberam soluo salina apresentaram dor no ombro, po-
dendo esse tipo de dor ser transmitida via nervo frnico e ser referi-
da no ombro.
O bloqueio do nervo supraescapular, com bupivacana a 0.5%,
para tratar dor no ombro ps-cirurgia torcica, no mostrou diminui-
o nos escores de dor, quando comparado com grupo controle.
Crioanalgesia
Bloqueio de longa durao de nervos intercostais pode ser obti-
do pelo congelamento destes, com o uso de nitrognio lquido a uma
temperatura de - 60
0
C, ao final da cirurgia.
A crioanalgesia causa uma degenerao do axnio da fibra ner-
vosa sem causar leso do neurolema, impedindo, de forma revers-
vel, a atividade neuronal. A crioanalgesia aplicada sobre o nervo
intercostal o mais posteriormente possvel, no nvel da inciso e dois
a trs interespao acima e abaixo desse nvel, imediatamente antes do
fechamento do trax. A funo nervosa comea a se recuperar em
duas a trs semanas com recuperao total em um a trs meses. Essa
tcnica tem, efetivamente, reduzido a necessidade de opiides e pro-
movido melhora da funo pulmonar no ps-operatrio.
A reduo da dor em repouso mais significativa do que a dor
em movimento.
Desde que a crioanalgesia causa leso temporria do nervo e que
a durao dessa leso excede muito o tempo de dor ps-operatria,
essa tcnica no deve ser considerada tratamento de rotina para dor
ps-toracotomia. A crioanalgesia pode ser o tratamento de escolha,
em situaes de dor torcica de longa durao (como, por exemplo,
dor no trauma torcico), com limitao significativa da funo respi-
ratria.
Estimulao Eltrica Transcutnea (TENS)
A estimulao eltrica transcutnea promove analgesia, atravs
da inibio da transmisso da dor no nvel do corno dorsal da medula
espinhal, estimulando seletivamente as fibras aferentes grossas
mielinizadas, de acordo com a teoria da comporta. Ocorre ativao
de fibras do tipo A-beta com diminuio da transmisso em fibras
finas A-delta e C. Alm disso, poderiam ativar vias descendentes ini-
bitrias. Mecanismo envolvendo opiides e no opiides endgenos
(ex. GABA) pode tambm estar envolvido na analgesia produzida pela
TENS.
Existem duas formas de TENS:
1 TENS convencional Mais utilizada em dor aguda. Utiliza
alta freqncia (100 Hz); provoca parestesia local e seu efeito no
revertido pela naloxana.
2 TENS de baixa freqncia (acunputura like) Utiliza baixa
freqncia (1 a 2 Hz), relaciona-se com a liberao de endorfinas,
causa contrao muscular e seu benefcio pode ser revertido com an-
tagonista dos opiides.
Apesar de a maioria dos pacientes apresentar algum alvio da
dor ps-toracotomia, este no completo e alguns pacientes no mos-
tram nenhuma analgesia. Nos pacientes onde ocorreu reduo da dor
ps-operatria, essa analgesia variou de uma hora a cinco dias. A
TENS, contudo, pode reduzir a necessidade de opiides, contribuin-
do na melhora da funo respiratria, com conseqente diminuio
das complicaes pulmonares.
Atualmente, a TENS utilizada como tcnica complementar ao
uso de opiides sistmico, para alvio da dor ps-toracotomia.
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Marcelo Luis Abramides Torres, TSA/SBA*
Ricardo Vieira Carlos, TSA/SBA**
* Docente da Faculdade de Medicina da USP
Anestesiologista da Maternidade Pr Matre Paulista
Membro do Conselho Editorial da RBA
** Anestesiologista do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da USP e Maternidade Pr Matre Paulista
Introduo
A posio da mulher em qualquer civilizao considerado ndi-
ce de desenvolvimento; essa posio melhor aferida pelos cuidados
dados a ela no momento do nascimento de sua criana. Esta frase, de
autoria do mdico H. W. Haggard, data de 1929 e sintetiza a evoluo
que se iniciou em 19 de janeiro de 1847, quando James Young Simpson
utilizou dietil ter para anestesiar uma mulher com deformidade plvica,
para realizao de parto
1
. Atualmente se faz necessria a extenso des-
ses conceitos ao perodo ps-operatrio, com o intuito de melhorar o
conforto das parturientes em todos os estgios da gestao.
Cirurgia Obsttrica
Nos Estados Unidos, em 2002, houve 4.019.280 nascimentos,
sendo 26,1% deste total, de partos cesrea
2
. No Brasil, em 2001, pelo
Sistema nico de Sade (SUS) ocorreram 2.400.000 partos, nos quais
a cesrea correspondeu a 25%, nos hospitais da rede pblica
3
. Dados
no oficiais apontam nmeros ao redor de 70%, nos hospitais da rede
privada. Tais nmeros mostram a magnitude desse evento, onde a
analgesia ps-operatria tem papel fundamental no bem estar mater-
no e, por conseqncia, no bem estar do recm-nascido.
Historicamente, o cirurgio tem prescrito as medicaes analg-
sicas ps-operatrias, quando solicita as demais determinaes no pe-
rodo ps-operatrio. Em 1973, Marks e Sachar notaram que 73%
das pacientes experimentaram dor de grande intensidade, apesar do
uso de opiides por via intramuscular
4
. Concluram que a maioria
dos mdicos prescreveu doses inadequadas de analgsicos em inter-
valos inadequados. Austin e colaboradores observaram que a dura-
o da concentrao analgsica efetiva mnima da meperidina foi so-
mente 35% do intervalo de tempo de 4 horas
5
.
Diante disso, o papel do anestesiologista, no controle da analgesia
ps-operatria, ganha destaque; papel este que se inicia no momento
da escolha do tipo de anestesia a ser empregada na gestante e que
pode se estender at o momento da alta hospitalar. Este captulo obje-
tiva revisar as diferentes possibilidades de analgesia ps-operatria
para o parto normal e cesrea, alm de uma breve reviso sobre a
passagem de drogas pelo leite materno.
Particularidades do Parto Vaginal e Cesrea
Mecanismos de dor durante a parturio
Apesar de no estarem definitivamente determinadas, prov-
vel que as causas de dor durante a parturio
6
devam-se a:
A) dilatao cervical;
B) contrao e distenso uterina;
C) distenso de tecidos perineais;
D) outros fatores.
Cirurgia Obsttrica 291
A) dilatao cervical - durante o primeiro perodo do trabalho
de parto, a dor devida principalmente distenso, estiramento e
talvez leses do colo uterino. Essas conjeturas so baseadas nas se-
guintes observaes:
1) Estiramento de qualquer msculo liso estmulo comum de
dor visceral;
2) Existncia de estreita correlao entre a intensidade dolorosa
do trabalho de parto e o grau de dilatao cervical;
3) Presena de um retardo entre o incio da contrao uterina e o
comeo da percepo dolorosa (15 a 30 segundos), que seria o tempo
necessrio para uma contrao efetiva causar a distenso do colo;
4) Sob anestesia local para cesrea, em gestante consciente, o
manuseio ou a seco do tero indolor. Todavia, a palpao do colo
ou sua distenso causa desconforto similar quele do trabalho de par-
to;
5) Em gestantes conscientes, o colo uterino pode ser pinado ou
ser submetido eletrocoagulao, sem causar dor. Porm, sua dilata-
o durante uma curetagem extremamente dolorosa.
Parece claro atualmente que a etiologia da dor da parturio pro-
posta pelos defensores do Parto sem Dor, responsabilizando o cha-
mado crculo vicioso de ansiedade-tenso-dor, determinando
hiperatividade do Sistema Nervoso Simptico e como conseqncia,
aumentando a tenso, no est confirmada pelas evidncias atuais.
Isto porque, sendo o colo composto principalmente por tecido co-
nectivo frouxo e por muito pouco msculo liso e tecido conectivo
elstico, seria incompetente para exercer atividade contrtil. Alm
disso, quanto mais intensa a percepo dolorosa, menor a contra-
o cervical.
B) contrao e distenso uterina - parecem contribuir muito
pouco na dor da parturio. Pensou-se inicialmente que a compres-
so sobre as terminaes nervosas situadas entre a musculatura
miometrial, causando isquemia durante a fase de contrao uterina,
poderia ser estmulo de dor. Pensou-se mesmo que, durante a
parturio, a atividade uterina poderia causar algum grau de leso
inflamatria dos msculos uterinos, provocando dor. Todavia, no
foram encontradas evidncias concretas dessas hipteses.
Existe a possibilidade de que a compresso e tenso dos msculos
miometriais estimulem nociceptores mecnicos de alto limiar de excita-
o. Esses receptores apresentam reduo de seu limiar de excitao,
quando estimulados repetidamente. O mais provvel, porm, que es-
ses receptores sejam responsveis por boa parte do componente dolo-
roso naquelas parturientes com hiperatividade uterina (polissistolia).
possvel ainda que a contrao uterina determine algum grau
de lise celular com liberao de substncias alggenas, as quais, di-
fundindo-se pelo espao extracelular, estimulariam, tanto receptores
mecnicos, como polinodais
6
.
C) distenso e compresso da via perineal - no perodo
expulsivo, a distenso e compresso de terminaes sensitivas
somticas das estruturas perineais da via de parto, assim como certo
grau de leso mecnica ou isqumica provavelmente sejam as causas
da dor. O bloqueio dos nervos pudendos que so fundamentalmente
somticos, elimina o fenmeno doloroso.
D) outros fatores - durante a parturio, a estimulao de
pressoreceptores sensveis a estmulos nocivos de fibras A delta e C,
localizados nos anexos uterinos, peritnio parietal, bexiga, uretra,
reto ou outras estruturas da pelve, so percebidos como dor. Razes
do plexo lombossacro podem tambm estar envolvidas.
Deve ser lembrado ainda que, durante o fenmeno doloroso,
pode ocorrer espasmo da musculatura esqueltica e vasoespasmo nos
tecidos cuja inervao corresponde queles segmentos espinais que
suprem o tero, o que intensifica a dor.
Muitos adeptos do parto natural acreditam que a dor do parto e a
reao endocrinometablica surgida em resposta a essa dor sejam fun-
damentais para a adaptao do feto vida neonatal e para a adequada
integrao me-filho. Embora tal reao seja realmente importante
para esse processo adaptativo, pode ser deletria, quando exagerada,
com repercusses sobre o organismo materno, com doenas associa-
das ou sobre a unidade feto-placentria de baixa reserva. O objetivo
das tcnicas de analgotcia, portanto, diminuir a intensidade dessa
reao endocrinometablica, eliminando, tanto a agresso me, como
os agravantes maternos do estresse fetal.
O maior benefcio no parto conduzido sob analgesia adequada
a me consciente, calma, cooperativa, em condies ideais para a to
valorizada relao me-filho na sala de parto. A analgesia adequada
possibilita ainda ao obstetra total controle do parto, alm de reviso
sistemtica da cavidade uterina e do canal de parto, de fundamental
importncia na profilaxia de complicaes puerperais. Temos hoje
bem estabelecidas a etiologia da dor obsttrica e as vias da dor relaci-
onadas ao parto (11). Sabemos que a inervao uterina e anexial
autonmica, simptica e parassimptica, sendo que o principal papel
do sistema nervoso simptico, que conduz estmulos dolorosos de
caractersticas viscerais, com aferncias no sistema nervoso central,
no nvel de T
10
-T
11
-T
12
-L
1
. Com a evoluo do parto e progresso da
apresentao, a dor assume caractersticas somticas, em decorrn-
cia da distenso perineal. O nervo pudendo, formado por fibras de
S
2
-S
3
-S
4
, inerva a maior parte da regio perineal; entretanto, outros
nervos, como o cutneo posterior da coxa (S
1
-S
3
), sacrococcgeo (S
4
-
S
5
), ilioinguinal (L
1
) e ramo genital do nervo genitofemoral (L
1
-L
2
),
esto tambm envolvidos (Figuras 1 e 2).
Esses impulsos nociceptivos so conduzidos principalmente por
fibras A-delta e C, que penetram na coluna dorsal da medula, fazendo
sinapses com neurnios que prosseguiro para centros superiores,
mas tambm com neurnios envolvidos em arcos reflexos em nvel
medular. Nesse local, sofrem a modulao de impulsos vindos de cen-
tros superiores, os quais dependem de fatores afetivos e culturais. A
resultante dessa modulao determinar o quadro final de resposta da
paciente ao fenmeno doloroso.
Em resposta a esse processo doloroso, principalmente quando
intenso, surgem efeitos adversos. Segmentariamente, observa-se
vasoconstrio reflexa induzida pela dor, com contrao muscular e
perpetuao do quadro doloroso, decorrente do espasmo reflexo dos
msculos e hipxia tecidual. J a resposta supra-segmentar comple-
Figura 2 Inervao perineal
Figura 1 - Vias da dor envolvidas no primeiro (T
10
-L
1
)
e segundo estgios (L
1
-S
2
-S
3
-S
4
) do trabalho de parto
xa, caracterizando-se por ampla resposta endcrino-metablica, com
efeitos deletrios sobre diferentes rgos e sistemas maternos, que
repercutem direta ou indiretamente no bem-estar fetal. Exemplo cla-
ro da complexidade dessa resposta est na modificao dos opiides
endgenos associados gestao. Embora no se conhea exatamen-
te o papel dos opiides endgenos no parto, parte de suas funes
muito provavelmente est relacionada ao preparo da parturiente para
o fenmeno doloroso. A concentrao plasmtica de -endorfina
significativamente maior na gestante de termo, quando comparada
com a paciente no grvida
7
, e se eleva ainda mais durante o trabalho
de parto; a analgesia peridural, instalada durante o parto, reduz signi-
ficativamente a concentrao desses opiides no sangue materno.
Melhor qualidade do perodo ps-operatrio
Os efeitos analgsicos prolongados dos anestsicos locais e prin-
cipalmente dos opiides, nas anestesias regionais, permitem maior
conforto materno nesse perodo. Esta analgesia, permitindo um
deambular precoce, colabora na reduo de complicaes ps-ope-
ratrias, como fenmenos tromboemblicos, leo paraltico e proble-
mas respiratrios.
A prtica da anestesia subaracnidea, peridural ou combindada,
entretanto, prev a convivncia com problemas, no necessariamen-
te complicaes, cuja profilaxia e teraputica devem ser baseadas nos
conhecimentos fisiopatolgicos da anestesia espinhal, que constituem
as bases dessas tcnicas.
Tcnicas Sistmicas
ADMINISTRAO DE OPIIDES (tabela 1)
Intramuscular e administrao subcutnea
A via intramuscular e subcutnea de administrao geralmente
no oferece a flexibilidade necessria para atender variada necessi-
dade de opiides de todas as pacientes, no perodo ps-operatrio.
Como vantagem do uso dessas vias de administrao, cita-se a facili-
dade de administrao e o baixo custo, porm, a analgesia pode ser
insuficiente, em razo da falha em se atingirem e manterem concen-
traes adequadas da droga no receptor opiide. Alm disso, alguns
pacientes apresentam nveis de tolerncia maior dor do que outros,
o que pode levar a respostas no uniformes em relao droga.
Administrao intravenosa
Em 1963, Roe demonstrou que pequenas doses intravenosas de
opiides eram mais efetivas para o alvio da dor que a administrao
pela via intramuscular de grandes doses. Entretanto, esse alvio mos-
trou-se de tempo limitado, alm de observar que o incremento das
doses intravenosas levou ao aumento dos efeitos colaterais
8
. Infuso
Droga Dose Peridural Dose Incio Durao Comentrios
Subaracnide (min) (h)
Morfina 2-5 mg 0,1-0,25 mg 30-60 12-24 Incio lento
mas longa
durao
Fentanil 50-100 g 10-25 g 5 2-3 Incio rpido,
curta durao,
aes sistmicas
proeminentes
com a
administrao
peridural
Sufentanil 50-100 g 2,5-5 g 5 2-3 Muito similar ao
fentanil
Meperidina 25-50 mg 15-20 4-6 Incio rpido,
durao
intermediria,
pode diminuir
tremor
Tabela 1 - Opiides Para Analgesia Ps-operatria Em Parto Cesrea
intravenosa contnua: inegvel a melhoria da analgesia com a
utilizao desse mtodo comprovado ao longo do tempo por in-
meros trabalhos, porm o ponto central a ausncia de uma dose
que pudesse promover analgesia adequada sem a necessidade de
complementao com doses adicionais e com efeitos colaterais m-
nimos. Analgesia controlada pelo paciente (ACP): A evoluo da
administrao intravenosa de opiides resultou na analgesia em
demanda que consiste na administrao de opiides conforme a
necessidade do paciente. Entretanto, esse mtodo mostrou-se
inaplicvel na prtica clnica, em razo da sobrecarga da equipe
de enfermagem e do volume cirrgico desse tipo de procedimento
como j foi citado no incio deste captulo. A analgesia intravenosa
controlada pelo paciente (ACPI) mostra-se o mtodo muito eficaz
para controle da dor, porm a disponibilizao de sistemas de in-
fuso para todas as pacientes inviabiliza o uso dessa tcnica de
rotina. Alm disso, a presena do dispositivo para ACPI pode le-
var a restries de movimentao por parte da me, acarretando
desconforto para ela, e com repercusses no cuidado ao recm-
nascido.
Administrao oral
Opiides por via oral apresentam limitaes durante o perodo
ps-operatrio imediato. A sua absoro imprevisvel durante esse
perodo, devido a mudanas no esvaziamento gstrico, que podem
ocorrer em qualquer cirurgia abdominal (inclusive no parto cesrea),
alm de que a parturiente pode apresentar retardo no esvaziamento
gstrico
Administrao espinhal
A utilizao de opiides no espao peridural ou subaracnideo
, atualmente, prtica comum entre os anestesiologistas que atuam na
rea obsttrica, com o objetivo de no s aumentar a anestesia
intraoperatria, mas tambm otimizar a analgesia ps-operatria. Nos
Estados Unidos, mais de 90% desses profissionais fazem uso desses
frmacos no neuro-eixo
9
.
Opiides lipoflicos
Fentanil
Fentanil o opiide lipoflico mais utilizado em anestesia obs-
ttrica, em razo de sua alta eficcia analgsica e excelente perfil de
segurana. H preparaes comerciais sem conservantes que po-
dem ser usadas tanto por via espinhal como por via intravenosa. Por
ser um opiide lipoflico, no h grande disperso rostral no neuro-
eixo, o que confere a ele um perfil de analgsico segmentar
10,11
. Seu
efeito ocorre atravs da modulao da nocicepo, pelo estmulo de
receptores opiides na regio traco-lombar da medula espinhal
10
.
A utilizao de fentanil em doses de 10 a 25 g no espao
subaracnide tem-se mostrado inadequada para analgesia ps-ope-
ratria. Esse fato pode tornar-se evidente durante a permanncia na
sala de recuperao ps-anestsica ou logo aps a alta dessa sala. A
principal vantagem desse frmaco a melhora da analgesia
intraoperatria.
A administrao por via peridural sofre influncias do volume
de soluo diluente, em razo de sua natureza lipoflica. Birnbach e
colaboradores, em 1988, observaram que grandes volumes de solu-
o diluente aceleram o incio e prolongam a durao da analgesia
pela via peridural. Pacientes que receberam 50 g de fentanil, em
volumes de 1 a 2 ml, falharam em desenvolver analgesia completa.
Em contrapartida, volumes de diluio de 10 ml ou mais foram asso-
ciados com maior durao de analgesia
12
.
O uso peridural de fentanil resulta em significante absoro
sistmica da droga, o que levou alguns pesquisadores a questionarem
a especificidade neuroaxial da analgesia do fentanil peridural
13,14
. En-
tretanto, em razo do seu rpido incio de ao e curta durao, a
analgesia peridural controlada pelo paciente de fentanil se mostra de
grande utilidade devido a um nvel uniforme de analgesia, com me-
nores efeitos colaterais que os observados com morfina peri-
dural
13,15,16,17
.
Sufentanil
Sufentanil outro opiide lipossolvel com uso em grande es-
cala para analgesia em obstetrcia. Apresenta potncia parenteral 5
a 10 vezes maior que o fentanil. A sua administrao intratecal tem
ganhado maior popularidade. Courtney e colaboradores, em 1992,
analisaram doses de sufentanil para parto cesrea. Doses de 10, 15
e 20 g foram administradas com bupivacana hiperbrica e todas
resultaram em analgesia mdia de 3 horas
18
. Mais de 90% dos paci-
entes apresentaram prurido, mas somente um necessitou de trata-
mento. Dahlgren e colaboradores, em 1997, demonstraram segu-
rana e eficcia de pequenas doses de sufentanil (2,5 e 5 g), fentanil
10 g, e placebo, quando administrados com bupivacana hiperbrica
12,5 mg, para parto cesrea. Observou-se que a durao completa
da analgesia, em pacientes recebendo opiides intratecais, aumen-
tou aproximadamente de 1,5 horas, no grupo placebo, para 2,54 a
3,5 horas, nos trs grupos de tratamento. Sufentanil 5 g apresen-
tou a maior durao de analgesia, porm foi associado com alta in-
cidncia de prurido, com 9 (45%) de 20 pacientes necessitando de
tratamento. Sufentanil intratecal, mas no o fentanil, reduziu a ne-
cessidade de antiemticos no intraoperatrio e morfina intravenosa
no ps-operatrio
19
.
A administrao peridural promove efetivo alvio da dor, com
incio rpido, entretanto, as doses requeridas so altas e a durao da
analgesia relativamente curta. Aps parto cesrea, a taxa de potn-
cia analgsica do sufentanil peridural, em relao ao fentanil, de
aproximadamente 5:1. Aps administrao de doses equianalgsicas
de sufentanil ou fentanil, no h diferenas no incio, qualidade ou
durao da analgesia
20
. A utilizao de dose de 25 g de sufentanil
em bolus produz menos de 2 horas de analgesia, ao passo que 50 g
promovem de 3 a 4 horas de alvio da dor
16,21-22
. Rosen e colaborado-
res, em 1988, constataram que a durao da analgesia, entre pacien-
tes que receberam 30 e 60 g de sufentanil, foi de 3,9 e 5,6 horas
respectivamente, enquanto pacientes que receberam 5 mg de morfina
peridural apresentaram mdia de 26,4 horas. O autor concluiu que o
sufentanil pode ser superior morfina, para analgesia peridural, quan-
do rpido incio de ao necessrio
16
.
Esse perfil de rpido incio de ao e curta durao faz desse
opiide um frmaco adequado para infuses contnuas via peridural,
alm de ser til em analgesias de pacientes com dor de grande inten-
sidade
23
. Em concordncia, o sufentanil facilita a transio entre a
regresso da anestesia peridural e o incio de ao de outros frmacos,
para o controle da dor no ps-operatrio.
Opiides hidroflicos
Morfina
A morfina foi o primeiro opiide a receber aprovao do FDA nos
Estados Unidos para ser utilizada no neuro-eixo (peridural e intratecal).
Apresenta baixa lipossolubilidade, o que leva a retardo na penetrao no
tecido espinhal. Em decorrncia, ocorre acmulo de morfina no lquido
cfalorraquidiano, o qual funciona como depsito aquoso da droga. Isso
justifica a latncia apresentada pelo frmaco, quando administrado via
espinhal
24
. Doses de 100 a 200 g pela via subaracnide tm equivaln-
cia analgsica dose de 3 a 4 mg de morfina por via peridural, o que
mostra proporo de 20:1 entre as doses intratecal e peridural
25
.
Com a popularizao da anestesia raquidiana para parto cesrea,
a morfina subaracnidea tornou-se opo atrativa para analgesia ps-
operatria. As doses necessrias apresentam grande variao na lite-
ratura, variando entre 30 a 250 g. A sua administrao por esta via
resulta em incio de ao mais rpido que pela peridural, mas essa
tcnica ainda requer 45 a 60 minutos para atingir seu pico de ao. A
durao mdia de analgesia foi de 18 a 24 horas. Huffnagle e colabo-
radores, em 1997, observaram que o efeito analgsico da morfina
atinge plat com doses entre 125 e 200 g
26
. Milner e colaboradores,
em 1996, notaram que 100 g de morfina intratecal produziram
analgesia comparvel dose de 200 g, porm com menores efeitos
colaterais
27
. Por fim, a utilizao de pequenas doses de morfina no
espao subaracnideo promove analgesia efetiva, para a maioria das
pacientes com taxa de risco/benefcio aceitvel
28
.
A morfina por via peridural, de acordo com a literatura, apresenta
doses que variam de 2 a 7,5 mg
29
. Palmer e colaboradores, em 1996,
concluram que no h benefcios no incremento de doses de morfina
acima de 3,75 mg
30
. Alm disso, o volume de diluente no parece afe-
tar a farmacocintica ou atividade clnica da droga. Em teoria, baixa
dose em infuso contnua deveria evitar o pico inicial e subseqente no
lquido cefalorraquidiano, levando analgesia mais consistente, com
reduzido nmero de efeitos colaterais. Leich e colaboradores compa-
raram a administrao de 5 mg de morfina em bolus com injeo de
menores doses seguida de infuso contnua de 0,5 mg por hora. Entre
os pacientes que receberam a droga em bolus, menos de 50% relata-
ram analgesia excelente e 17% queixaram-se de nusea e vmito. Em
contrapartida, pacientes que receberam infuso contnua informaram
maior alvio da dor, sem queixas de nuseas ou vmitos
31
.
Nossa Conduta
Em nosso local de atuao, que se constitui de maternidade com
atendimento direcionado a pacientes de convnios e particulares, a
conduta adotada a seguinte:
Parto Cesrea
Aplica-se anestesia subaracnidea com administrao de 10 mg
de bupivacana hiperbrica em associao com 10 g de fentanil e 60
g de morfina. Com a adio de fentanil na dose supracitada objetiva-
se o controle da dor no perodo em que a morfina ainda no atingiu
seu pico de ao. Alm disso, faz-se uso de anti-inflamatrios no
esterides durante o perodo intraoperatrio, quando optamos por
uma das seguintes drogas: 1) Cetoprofeno 100 mg por via venosa,
diludo em pelo menos 100 ml de soluo cristalide ou, 2) Diclofenaco
50 mg por via intramuscular, administrado preferencialmente no
msculo glteo com a tcnica em Z, logo aps o trmino da cirur-
gia. Durante a permanncia da paciente na sala de recuperao ps-
anestsica, ocorre a administrao de dipirona, na dose de 20-30 mg/
kg, com dose mxima limitada a 2 gr.
Parto Normal
A tcnica anestsica de eleio em nosso servio a realizao
de duplo bloqueio, com o uso de bupivacana hiperbrica na dose de
2,5 mg, sufentanil 5 g e morfina 40 g, pela via subaracnidea.
Quando do uso do cateter de peridural, lana-se mo de soluo dilu-
da de bupivacana na concentrao de 0,0625% em bomba de infu-
so com ritmo de 10 ml/h. Essa infuso deve-se iniciar somente aps
15 minutos da administrao da medicao no espao subaracnideo,
para permitir adequada fixao do anestsico local s fibras nervo-
sas, sob risco de ocorrer grande disperso rostral deste.
A associao do sufentanil e bupivacana hiperbrica permite a
obteno de uma soluo que ainda mantm a caracterstica de ter a
sua densidade maior que a do lquor. Isso impede a disperso ceflica
e permite a sua concentrao em locais mais baixos da medula espi-
nhal, por onde se transmitem os impulsos dolorosos originrios do
trabalho de parto. A utilizao da morfina na dose de 40 g se justi-
fica pelo fato de o parto normal se mostrar com intensidade lgica
muito inferior demonstrada pelo parto cesrea, com a dor se limi-
tando, freqentemente, episiotomia, quando esta realizada. Alm
disso, em caso de converso de parto normal em cesrea, a paciente
no estar completamente descoberta do efeito analgsico promovi-
do pela morfina.
importante ressaltar que no recomendada a administrao
desse opiide pela via peridural, no contexto do duplo bloqueio, pois,
devido a presena de pertuito nas membranas, h passagem deste
frmaco para o espao subaracnide de maneira errtica e
imprevisvel. Dessa maneira, a paciente torna-se mais susceptvel a
sofrer os efeitos colaterais, que podem variar de prurido e reteno
urinria depresso respiratria.
O uso de anti-inflamatrios no esterides, assim como a dipirona,
no parto normal, tambm praticado, sendo administrados da mesma
maneira que a descrita para o parto cesrea.
Perodo Ps-Operatrio
As condutas estabelecidas para esse perodo so as mesmas para
os dois tipos de parto. H a manuteno do anti-inflamatrio no
esteride em sua posologia adequada, sendo para o cetoprofeno a
dose de 100 mg de 8/8 h e para o diclofenaco a dose de 50 mg de 8/8
h. Em adio, ocorre a administrao de dipirona na dose de 20-30
mg/kg com dose mxima limitada a 2 g em intervalo de 6/6 h, prefe-
rencialmente em horrios intercalados ao do anti-inflamatrio no
esteride. A mudana que comea a ocorrer nas primeiras 24 horas
de ps-operatrio a via de administrao, com as medicaes inici-
almente endovenosas e intramusculares sendo agora administradas
por via oral. Essa mudana ocorre baseada na tolerabilidade da paci-
ente em aceitar a dieta sem apresentar intercorrncias como nuseas e
vmitos.
Analgsicos e Leite Materno
O leite materno uma suspenso de protenas e gorduras em
soluo de carboidratos e minerais, sintetizada pela circulao mater-
na. O leite materno se inicia como colostro por volta da vigsima
semana de gestao. O colostro rico em protenas e pobre em gor-
duras quando comparado ao leite materno, e compe 85% do leite
nos 2 a 3 dias aps o parto
32
. Um leite transicional compe cerca de
85% do leite em torno do terceiro dia. O leite subseqente oscila na
sua composio at o dia 14, quando 80% leite materno propria-
mente dito, o qual rico em gordura e com baixo contedo de prote-
na
33
.
A excreo de droga pelo leite pode ocorrer quando h ligao s
protenas ou s gorduras do leite. Drogas lipossolveis so menos pro-
pensas a se acumularem no colostro (o qual tem relativamente menor
contedo de gordura) do que no leite materno. Dessa maneira, opiides
(a maioria deles so bases fracas) tm menor chance de se acumularem
no colostro (pH de 7,4) do que no leite materno (pH de 7,0)
34
.
O ponto crtico pode no ser o contedo de droga no leite mater-
no, mas sim o efeito da droga no recm-nascido. O tamanho da ab-
soro sistmica aps administrao por via oral, a capacidade da
criana em metabolizar e excretar a droga e seus metablitos deve ser
considerada. Se o metabolismo ou excreo prolongado, a droga
que encontrada em baixas concentraes no leite materno pode se
acumular na criana. De maneira geral, pr-termos no toleram dro-
gas, como as crianas de termo, por vrias razes: 1) pr-termos tm
sistemas orgnicos imaturos, 2) pr-termos tm menos protenas cor-
porais totais para ligao de drogas, e 3) pr-termos tm menos gor-
dura corporal, o que aumenta a chance de drogas lipossolveis atin-
girem o sistema nervoso central
35
.
O Comit de Drogas da Academia Americana de Pediatria com-
pilou as drogas que so transferidas pelo leite materno
36
. Essas dro-
gas so divididas nas seguintes categorias: categoria 1: drogas con-
tra-indicadas durante aleitamento materno, categoria 2: drogas que
necessitam de interrupo temporria do aleitamento, categoria 3:
drogas compatveis com o aleitamento materno (Tabela 2).
Os efeitos da medicao materna podem ser minimizados pelo
seguimento dos seguintes princpios: 1) evitar administrao de
drogas com meia-vida plasmtica longa, 2) quando possvel, re-
Analgsico Categoria Relao Plasma:leite Tolerncia no RN
Codena 3 2,5 Possvel acumulao
Fentanil 3 >1 Bem tolerado
Meperidina 3 1,4 Meia-vida prolongada
Morfina 3 0,23-5,07 Possvel acumulao
Oxicodona - 3,4 Sonolncia peridica,
dificuldade para
amamentao
Diclofenaco 3 - -
Cetoprofeno 3 - -
Aspirina 3 0,08 Cuidado no RN
Tabela 2 - Analgsicos Sistmicos e Lactao
tardar a administrao da droga para aps o ato de aleitamento
materno, 3) observar no neonato sinais e sintomas anormais
(irritabilidade, alterao do padro de sono, sonolncia, alterao
do tono muscular), e 4) quando possvel, escolher drogas que te-
nham o menor potencial para excreo no leite materno e acmulo
no neonato ou aquelas reconhecidamente bem toleradas pelo
neonato.
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33 - RIORDAN J. Drugs and breast-feeding. In Riordan J, Auerbach K, editors.
Breast-feeding and Human Lactation. Boston, Jones & Bartlett, 1993:138.
34 - FELDMAN S, PICKERING LK. Pharmacokinetics of drugs in humans
milk. In Howell RR, Morris FH, Pickering LK, editors. Human Milk in
Infant Nutrition and Health. Springfield, III, Charles C Thomas, 1986:256-
78.
35 - LAWRENCE RA. Breast-feeding: A Guide for the Medical Profession,
3
rd
ed. St Louis, Mosby, 1989:263-7.
36 - American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. The transfer of
drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 1994; 93:137-50.
Introduo
O conhecimento e o tratamento adequados da dor ps-operatria
so mais expressivos e mais importantes na cirurgia abdominal, espe-
cialmente as do andar superior do abdomem (gastrectomia,
colecistectomia, hepatectomia, esplenectomia, herniorrafia diafragm-
tica, linfadenectomia retroperitoneal, etc), em funo no s do com-
ponente doloroso inerente cirurgia, mas tambm pelas implicaes
fisiolgicas, como as alteraes respiratrias provocadas por essas
cirurgias, propiciando o aparecimento de complicaes como pneu-
monias, atelectasias, hipoxemia, etc. Mais importantes ainda so as
Cirurgia Abdominal
Onofre Alves Neto, TSA/SBA*
* Professor Adjunto de Anestesiologia Faculdade de Medicina, UFG, Goinia
Doutor em Medicina UnB
Responsvel pelo CET-SBA do Hospital das Clnicas de Goinia-GO
Membro do Comit de Dor da SBA
Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor SBED
cirurgias em que h abordagem toracoabdominal, como esafogas-
trectomia, limitando ainda mais o movimento diafragmtico.
Vrias so as possveis intervenes cirrgicas na cavidade ab-
dominal. Podem ser relacionadas ao trato gastrointestinal (gas-
trectomia, colecistectomia, colectomia, vagotomia, etc); ao trato
genito-urinrio (cirurgias sobre a bexiga e ureter, prostatectomia a
cu aberto, histerectomia, salpingectomia, ooforectomia, etc); sobre
os vasos abdominais (aorta abdominal, veia cava inferior, etc), alm
das cirurgias extra-peritoneais (cirurgias sobre os rins, espao retro-
peritoneal, etc).
Por serem abordadas em outro captulo deste livro, as interven-
es realizadas sob a forma de videolaparoscopia no sero conside-
radas neste captulo.
Vrias so as formas de analgesia em cirurgia abdominal: a VIA
ORAL, geralmente inadequada para a analgesia ps-operatria em
cirurgia abdominal. A VIA INTRAMUSCULAR, ainda comum no
nosso meio, principalmente em cirurgias pouco invasivas, como a
videocolecistectomia. Exatamente por criar o fenmeno de picos e
vales nos nveis plasmticos de analgesia, que esta via tem sido
abandonada nos ltimos tempos. A VIA VENOSA, seja intermitente
ou de maneira contnua, muito utilizada principalmente para uso de
analgsicos simples, como a dipirona e o paracetamol ou os opiides
fracos (como o tramadol). A VIA ESPINHAL (subaracnidea ou
peridural), com ou sem a utilizao do cateter, provavelmente a
maneira mais eficiente, atualmente disponvel, para a analgesia ps-
operatria, em cirurgias abdominais, na forma multimodal com o
uso de anestsicos locais e/ou opiides. Tanto pela via venosa ou pela
via espinhal, a analgesia controlada pelo paciente (ACP) vem sendo
cada vez mais utilizada nas cirurgias abdominais, como primeira es-
colha. OS BLOQUEIOS PERIFRICOS so outra forma de analgesia
ps-operatria, em cirurgia abdominal, principalmente pela aplica-
o dos bloqueios dos nervos intercostais. A I NSTI LAO
PERITONEAL de anestsicos locais citada como uma forma de
analgesia ps-operatria, especialmente em cirurgias videoassistidas,
entretanto, sua eficcia tem sido questionada. A INFILTRAO LO-
Cirurgia Abdominal 311
CAL de anestsicos locais outra forma de analgesia, quase sempre
associada a outras formas de tratamento.
Impactos Fisiolgicos da Dor Ps-operatria de
Origem Abdominal
Alm dos conhecidos aspectos bioqumicos da resposta ao stress
pela dor ps-operatria, como elevao dos nveis de catecolaminas,
hipercoagulabilidade, vasoconstrico coronariana e sistmica, des-
vios metablicos, imunosupresso, so particularmente importantes
os impactos da funo respiratria no paciente submetido a cirurgia
abdominal, especialmente as do andar superior do abdome.
Elevao da freqncia respiratria, diminuio dos volumes
respiratrios: capacidade vital, volume expiratrio forado (VEF
1
) e
capacidade residual funcional (CRF) so fenmenos respiratrios
freqentemente observados em cirurgias traco-abdominais. O volu-
me corrente o primeiro parmetro a se modificar na cirurgia do
andar superior do abdmem e proporcionalmente o mais atingido,
dentre as medidas pulmonares. Freqentemente, diminui de 40 a 60%
dos valores pr-operatrios, no voltando ao normal por at 2 sema-
nas no ps-operatrio. Igualmente, diminuem o Volume Residual
(VR), a CRF e o VEF
1
. Nos pacientes com a recuperao ps-opera-
tria normal, esses parmetros s retornam a nveis normais, do 7
ao 10 dia ps-operatrio.
A mais importante alterao pulmonar ps-operatria parece ser
a diminuio da CRF, propiciando o aparecimento de atelectasias e
de anormalidades na relao ventilao/perfuso, com a possibilida-
de de ocorrncia de hipoxemia no ps-operatrio, principalmente em
pacientes debilitados e j acometidos de alteraes pulmonares prvi-
as.
Sabidamente, o manuseio adequado da dor ps-operatria, prin-
cipalmente aps cirurgias do abdome superior, um fator dos mais
importantes para o rpido retorno da funo respiratria ao normal,
assim como para diminuir a morbi-mortalidade de origem pulmonar,
nesse grupo de pacientes.
Motilidade Gastrointestinal Ps-operatria
O leo paraltico um problema comum que ocorre aps cirurgi-
as intra-abdominais e causado pela falta de motilidade do lado es-
querdo do clon. A presena de leo tem vrias implicaes fisiolgi-
cas, desde a demora na absoro de nutrientes e drogas, assim como
provocando distenso abdominal, desconforto ao paciente e aumen-
tando o tempo de permanncia no hospital no ps-operatrio.
Vrios so os fatores que inibem a motilidade gastrointestinal,
destacando-se os reflexos gerados pelo sistema nervoso autnomo
simptico e os mediados via receptores agonistas m, xido ntrico,
substncia P, peptdios intestinais vasoativos e o fator relacionado
corticotrofina
1
. Estudos experimentais, em ratos, mostram que os
agonistas dos receptores opiides k revertem a inibio do trnsito
gastrointestinal, de maneira dose-dependente
2
. Por outro lado, a ad-
ministrao de metoclopramida, cisaprida
3
e eritromicina
4
no se
mostrou efetiva no tratamento do leo paraltico.
Usados durante a anestesia para cirurgia abdominal, tanto os
agentes inalatrios
5
como os opiides
6
causam reduo na motilidade
gastrointestinal. Cada vez mais, nos dias atuais, se d maior impor-
tncia ao tipo de analgesia ps-operatria, ps-cirurgia abdominal que
possa influenciar no retorno mais rpido da motilidade gas-
trointestinal
7,8
. Na anestesia atual, as principais opes para analgesia
ps-operatria em cirurgia abdominal so o uso de analgesia peridural
e opiides via sistmica
9
. Em artigo de reviso publicado em 1998,
demonstrou-se que o retorno da motilidade gastrointestinal ocorre mais
precocemente nos pacientes que recebem a analgesia peridural, quando
comparados com os que recebem os opiides via sistmica
10
. Vrios
parmetros so levados em conta nessa avaliao, como o tempo de
aparecimento dos primeiros rudos hidroareos, tempo da primeira
passagem de flatos ou fezes, tempo de trnsito dos marcadores
radioopacos e o tempo de trnsito do brio. Tambm deve-se levar
em conta que o retorno da motilidade gastrointestinal mais tardio
nos pacientes que recebem morfina peridural torcica, quando com-
parados com os pacientes que recebem apenas bupivacana peridural,
para a analgesia ps-operatria em cirurgia abdominal
10
. Acredita-se
que a analgesia peridural torcica provoque o bloqueio dos nervos
eferentes simpticos toracolombares inibitrios, em oposio
estimulao da atividade parasimpica, via eferentes craniosacrais.
Alm disto, h o bloqueio dos impulsos nervosos aferentes noci-
ceptivos, com a diminuio das catecolaminas endgenas circulantes
e a conseqente diminuio da necessidade de se empregar agentes
opiides na analgesia.
Na idia da abordagem multimodal da analgesia ps-operatria,
embora haja falta de evidncias para a eficcia da analgesia peridural
na preveno do leo ps-operatrio
11
, parece ser consenso que a
analgesia peridural deve ser usada com essa inteno, permitindo o
retorno nutrio oral mais precocemente, assim como a mobilizao
mais rpida
12
. H a observao de que a cirurgia minimamente invasiva
facilita a recuperao ps-operatria e minimiza a morbidade e dura-
o do perodo de internao do paciente
13
. A experincia moderna
da cirurgia laparoscpica, para abordagem intra-abdominal, como
descrito em outro captulo deste livro, mostra que a ocorrncia do
leo paraltico ps-operatrio, aps colectomia, menor, quando a
cirurgia feita por laparoscopia do que pela cirurgia convencional,
via laparotomia
14
.
Desde a primeira descrio do aparecimento do leo paraltico,
em 1932
15
, o seu tratamento de suporte, e muito pouco mudou,
alm da colocao da sonda nasogstrica e sua aspirao. Essa
descompresso do estmago, ao lado da hidratao endovenosa e re-
posio de eletrlitos, permanece como a terapia recomendada para
o leo paraltico
16,17
. S mais recentemente
18
se observou que a
analgesia peridural pode, significativamente, diminuir o tempo do leo
ps-operatrio. Estima-se at que haja um custo aproximado de cerca
de $1.500,00 por paciente ou de at $750.000.000,00 por ano, devi-
do ao leo, pela morbidade por ele provocada, aumentando o tempo
de hospitalizao, nos Estados Unidos
17
.
No estudo da fisiopatologia da motilidade gastrointestinal, j h
mais de 100 anos demonstrou-se que a abertura da cavidade peritoneal
e a manipulao do intestino resultam na inibio da atividade contrtil
gastrointestinal de cachorros
19
, igualmente demonstrado em gatos
20
e
em camundongos
21
.
A estimulao parasimptica aumenta a motilidade
gastrointestinal, sendo que existe um predomnio da atividade simp-
tica inibitria, de maneira fisiolgica. Assim, o bloqueio dos nervos
esplncnicos ou a raquianestesia resultam no aumento da motilidade
ou na inibio do desenvolvimento do leo paraltico, sendo que a
vagotomia tem pouco efeito no aparecimento desse leo. Embora o
controle pelo sistema nervoso autnomo seja o principal mecanismo
para a motilidade intestinal, diversos fatores podem influenciar a fisio-
logia gastrointestinal, tanto em humanos como em animais. A Tabela
1 sumariza alguns destes efeitos.
Tabela 1 - Fatores que Alteram a Motilidade Gastrointestinal
MOTILIDADE MOTILIDADE
Estimulao parasimptica.................Estimulao simptica
Bloqueio nervos esplncnicos....................................Dor
Raquianestesia................................................ Opiides
Anestesia epidural ..................................... xido nitroso
Bloqueio-adrenrgico....................Anestsicos inalatrios
Bloqueio -adrenrgico................................ Vasopressina
Agonistas colinrgicos.............Administrao catecolaminas
Agentes anticolinestersicos........ catecolaminas endgenas
Anestsicos locais .................................................(EV)
Sabe-se que os anestsicos inalatrios diminuem a motilidade
gastrointestinal, mas que a recuperao dessa mobilidade ocorre al-
guns minutos aps a cessao da administrao dos anestsicos
inalatrios
22
. Portanto, no se acredita que os anestsicos inalatrios
sejam os responsveis pela diminuio da motilidade gastrointestinal,
no perodo ps-operatrio.
Por outro lado, o xido nitroso parece ter efeitos mais duradou-
ros na motilidade gastrointestinal do que os anestsicos inalatrios
23
.
A infuso endovenosa de lidocana diminui a durao do tempo
de leo ps-operatrio, em humanos
24
. Em estudo duplo-cego de pa-
cientes submetidos a colecistectomia, a passagem de contraste
radiopaco marcado no clon foi significativamente mais rpida nos
pacientes que receberam lidocana endovenosa (100 mg, em bolus,
antes da anestesia, seguido de infuso venosa de 3 mg/min, durante
24 horas), quando comparados com pacientes que receberam soro
fisiolgico nas mesmas condies. Acredita-se que a lidocana sistmica
reduza a irritao peritoneal ps-operatria, com a conseqente su-
presso dos reflexos gastrointestinais inibitrios. Nesse mesmo traba-
lho, observou-se que os pacientes que receberam lidocana tambm
receberam menor dose de opiides no ps-operatrio, sendo esta uma
outra explicao do retorno mais rpido do leo paraltico.
Anestesia Peridural Riscos e Benefcios
A etiologia da deiscncia da anastomose, aps cirurgia colororetal
inclui inmeros fatores, relacionados diretamente ao paciente, como
anemia ou a presena de doenas concomitantes, relacionados direta-
mente cirurgia, como o preparo do intestino e a habilidade cirrgica
na confeco das anastomoses, alm de fatores relacionados anestesia
e ao controle da dor ps-operatria. Para ns, anestesiologistas, a
importncia clnica relevante a relao que possa existir entre a
analgesia ps-operatria e a possibilidade de deiscncia da sutura.
Quando se administra atropina + prostigmina, para reverso dos
efeitos dos relaxantes musculares, com o paciente tendo recebido
anestesia peridural associada anestesia geral, observa-se significativo
aumento na motilidade do intestino, em contraste, quando a mesma
reverso com atropina e prostigmina feita sem que o paciente tenha
recebido anestesia peridural associada anestesia geral
25
, podendo co-
locar em risco a anastomose coloretal no ps-operatrio imediato
25
.
Existe publicao de apenas a 3 casos
26,27
, em que houve a ruptu-
ra da anastomose do colo durante ou imediatamente aps a anestesia
peridural e com o uso de drogas anticolinestersicas. Nenhum dos 3
casos envolveu o uso de prostigmina. Em apenas um estudo
28
, de-
monstrou-se, estatisticamente, elevao do risco de deiscncia da
anastomose do colo associado ao uso da anestesia peridural. No en-
tanto, as evidncias clnicas e experimentais mostram que a anestesia
e analgesia por via peridural so seguras para pacientes que se sub-
metem resseco do intestino, com posterior anastomose.
Demonstra-se que a anestesia e analgesia peridural, pelo seu efeito
de aumentar o fluxo sangneo para o clon, melhora as condies de
cicatrizao da anastomose
29
.
Estudos experimentais comprovam a segurana da analgesia, por
via peridural, aps anastomose do intestino
30
. Usando 21 porcos, para
resseco coloretal e posterior anastomose, administrou-se soluo
peridural com bupivacana, morfina ou salina, durante 48-72h, no
perodo ps-operatrio. Analisou-se o tempo de trnsito intestinal, ao
nvel do colo, avaliado atravs de marcadores radiopacos e radiogra-
fias em srie, verificando-se que esse tempo foi acelerado com a
bupivacana (3,9 dias) e a morfina (4 dias), quando comparado com a
infuso de soluo fisiolgica no espao peridural (6 dias), sem ha-
ver, no entanto, diferenas significativas no fluxo sangneo e na pres-
so intralumem, no ocorrendo qualquer tipo de complicao no n-
vel da anastomose do intestino
30
.
Outro estudo
31
demonstrou efeitos benficos da anestesia
peridural no leo, quando se analisou o tempo de recuperao da
motilidade gastrointestinal em ratos, aps um perodo de isquemia
por 30 minutos. A injeo de lidocana peridural promoveu rpida
resoluo do leo, aps esse perodo de isquemia, quando se compa-
rou com a injeo de soro fisiolgico no espao peridural (60,3% x
30,9%).
Estudo publicado em 1978, na Inglaterra
32
, analisando prontu-
rios de pacientes submetidos a anastomoses do intestino grosso e que
receberam raqui + anestesia geral superficial, anestesia peridural +
anestesia geral superficial ou unicamente anestesia geral, quando a
analgesia ps-operatria foi feita com narcticos sistmicos, obser-
vou que o leo ps-operatrio precoce ou tardio (antes ou depois do
4 dia de ps-operatrio, respectivamente) ocorreu em 11,6% (pre-
coce) e 11,6% (tardio), nos pacientes do grupo da raqui; em 12,0% e
4,0%, no grupo da anestesia peridural e em 19,2% e 23,1%, no gru-
po da anestesia geral unicamente. Nesse mesmo estudo, observou-se
que houve deiscncia da anastomose, em 7,0% dos pacientes do gru-
po da raqui; em 8,0% do grupo da peridural e em 23,1%, no grupo
que recebeu apenas anestesia geral. Embora no se yenha consegui-
do demonstrar diferena estatisticamente significativa, os autores con-
cluem que tanto a raqui como a peridural devem ter efeitos benficos
nas anastomoses, j que os outros fatores foram iguais, nos trs gru-
pos do estudo.
Tabela 2 - Efeitos da Anestesia Epidural Torcica
Sobre a Motilidade Gastrointestinal
Bloqueio dos estmulos nociceptivos aferentes
Bloqueio dos nervos simpticos eferentes toraco-lombares
Reduo da necessidade de opiides no ps-operatrio
Predomnio da atividade parassimptica
Elevao do fluxo sangneo gastrointestinal
Absoro sistmica dos anestsicos locais
Tem-se, ento, conforme visto na Tabela 2, que a anestesia e
analgesia por via peridural torcica podem promover vrios efeitos
desejveis sobre a motilidade gastrointestinal.
Analgesia por Via Peridural Comparada com a Via Sistmica
Vrios estudos comparam a analgesia peridural com a analgesia
via sistmica, com respeito recuperao ps-operatria da funo
gastrointestinal
33-48, 28
. Na avaliao em que o cateter peridural foi
colocado acima de T12, a funo gastrointestinal se recupera mais
rapidamente com analgesia por via peridural do que quando so usa-
dos analgsicos, por via sistmica. Em nenhum caso, mesmo quando
se coloca o cateter peridural abaixo de T12, a analgesia via sistmica
promoveu maior rapidez da recuperao da motilidade gastrointestinal,
evidenciando a superioridade da analgesia por via peridural com essa
finalidade.
Mesmo em pacientes com obesidade mrbida, submetidos
gastroplastia, quando se compara os efeitos da morfina peridural
torcica(T8) com a morfina IM, administrada S.O.S. (quando requi-
sitada pelos pacientes), a analgesia ps-operatria foi melhor com a
morfina peridural, usando-se doses significativamente menores de
morfina
36
. A funo intestinal, avaliada pelo aparecimento dos pri-
meiros rudos hidroareos ou fezes, foi recuperada muito mais rpida-
mente com o uso da morfina, por via peridural, da mesma maneira
em que o tempo de internao foi significativamente menor (7,1
0,3 dias) com a morfina peridural do que com a morfina por via
intramuscular (9,0 0,6 dias).
Efeitos da Funo Gastrointestinal com o uso de Anestsicos
Locais ou Opiides, por Via Peridural
Vrias publicaes avaliaram a funo gastrointestinal, no per-
odo ps-operatrio, comparando o uso de anestsicos locais (AL) por
via peridural com agentes opiides, pela mesma via
48-51, 37, 30, 43
. Nos
casos em que o cateter peridural foi posicionado acima de T12, a
motilidade gastrointestinal foi mais rpida, com o uso de anestsicos
locais, quando se compara com a administrao de opiides, ambos
por via peridural.
Usando uma tcnica de absoro do acetaminofeno, como medi-
da da velocidade do esvaziamento gstrico, em voluntrios humanos,
aps a injeo peridural ao nvel de T4 ou de 4 mg de morfina ou de
bupivacana a 0,5%, em dose suficiente para atingir o bloqueio sensi-
tivo ao nvel de T6-T10, Thoren e Wattwil
48
observaram que a analgesia
peridural com a morfina retardou significativamente o tempo de es-
vaziamento gstrico, quando comparado com o uso da bupivacana,
por via peridural, em que a velocidade desse esvaziamento foi igual
ao grupo-controle.
Em pacientes submetidas histerectomia abdominal, a analgesia
peridural com bupivacana promoveu melhor alvio da dor, o apareci-
mento mais precoce de rudos hidroareos e de fezes, assim como a ad-
ministrao mais precoce de fludos e comida, por via oral
50
, quando se
comparou com a administrao da morfina peridural, na dose de 4 mg.
Em contraste, noutro estudo em que se compararam os efeitos da
analgesia peridural, com bupivacana associada morfina, com a ad-
ministrao nica desta, em bolus, por via peridural, verificou-se que
no houve diferenas na motilidade do clon, avaliada atravs do apa-
recimento dos primeiros rudos hidroareos, da eliminao de fe-
zes e atravs de marcadores radiopacos
51
.
Quanto Analgesia Sistmica com Meperidina X Morfina
Existe certa controvrsia em saber qual o melhor opiide para
promover a analgesia ps-operatria e os seus efeitos sobre a possibi-
lidade de deiscncia da sutura intestinal.
Estudos publicados em 1978 e em 1989, pelo mesmo autor
52,53
,
em que a morfina e a meperidina foram administradas por via IM,
sob demanda (SOS), sugeriram que a incidncia de deiscncia da
anastomose foi mais comum em pacientes que receberam morfina do
que os que receberam meperidina. J a morfina, por via EV ou IM,
mostrou o dobro de freqncia de contraes do clon
54
e elevao
da presso intraluminal, principalmente nos pacientes com doena
diverticular
55
. J a meperidina diminuiu essa presso intraluminal, no
nvel do colon
55
.
Estudo de 2000, em que doses equivalentes de morfina ou me-
peridina, em analgesia controlada pelo paciente (ACP), por via veno-
sa, mostrou que no houve diferena na incidncia de deiscncia das
anastomoses
56
. Uma possvel explicao a de que, nos estudos ini-
ciais, o uso de morfina, por via IM, era associado com nveis
plasmticos mais elevados do que ocorre quando se usa a ACP, que
teria menor tendncia de formao de anis de contrao, no nvel
dos intestinos.
Outras Alternativas para Administrao de Drogas
Em cirurgia intra-abdominal, a paralisia da funo gastrointestinal
dificulta e impede a absoro de drogas pela via oral, sendo manda-
trio se evitar a via oral no ps-operatrio imediato de cirurgias maio-
res, para o alvio da dor ps-operatria, at que haja o retorno da
motilidade gastrointestinal, habitualmente avaliada atravs da presena
de rudos hidroareos ou a presena de eliminao de fezes.
Alm da sua ineficcia clnica, a administrao de vrias doses
de analgsicos que no so absorvidos pelo trato gastrointestinal pa-
ralisado pode levar absoro maior, quando h recuperao da mo-
vimentao intestinal, podendo levar toxicidade aguda do medica-
mento
57
. Casos de obstruo intestinal, dor abdominal severa ou a
presena de nuseas e/ou vmitos no ps-operatrio so exemplos
em que outras vias de administrao de drogas analgsicas so neces-
srias. Geralmente, a via endovenosa a alternativa preferida por
muitos.
No entanto, em situaes especficas, como procedimentos de
curta durao ou condies em que a administrao endovenosa pode
aumentar o tempo de hospitalizao, outras vias de administrao
podem ser utilizadas.
Cada vez mais, vias alternativas de administrao de analgsicos
e/ou sedativos so pesquisadas, como as vias intranasal, atravs da
mucosa oral, transdrmica ou a via retal.
A Via Intranasal
Sabemos que a mucosa do nariz tem uma irrigao sangnea
rica, podendo levar rpida absoro de algumas drogas. Os aneste-
siologistas so familiarizados com a administrao de midazolam, pela
mucosa nasal, especialmente em crianas, como medicao pr-
anestsica, ocorrendo uma absoro rpida. Estudando pacientes adul-
tos, sem rinite ou obstruo nasal, verificou-se que o tempo para se
atingir o pico da concentrao arterial do midazolam foi de 14 minu-
tos, aps a administrao de 0,15 mg/kg atravs de spray nasal
58
. H
que se levar em considerao, tambm, que a administrao intranasal
de midazolam pode ser desagradvel, pelo seu sabor amargo, levan-
do a episdios de espirros e choros
59
.
Os efeitos irritantes, observados com o midazolam, no parecem
ocorrer com a administrao de opiides, via intranasal
60
. Em pacien-
tes com cncer, a administrao de fentanil 20 mg, atravs de spray,
mostrou ser tolervel, promovendo analgesia rpida, em cerca de 10
min
61
. Em estudos com voluntrios humanos, a administrao de
fentanil 54 mg, intranasal, produziu uma concentrao mxima, em 5
minutos, com biodisponibilidade de 71%, demonstrando a boa absor-
o por essa via
62
.
Embora no seja uma via de administrao convencional, estu-
dos admitem a possibilidade desta ser uma via de administrao de
drogas, controlada pelo prprio paciente
63
. Outros opiides, como a
oxicodona, tm sido investigados quanto sua administrao por via
intranasal
64
, mostrando igualmente rpida absoro, mas com grande
variao entre os indivduos, sugerindo que cuidados devem ser to-
mados para se evitarem efeitos colaterais importantes, como a de-
presso respiratria.
A Via Trans-mucosa Oral
Na cavidade oral, a mucosa bucal e a mucosa sublingual so stios
comuns de absoro de drogas. Ambas so no-queratinizadas, mas a
mucosa sublingual mais permevel do que a bucal, sendo relativa-
mente mvel e constantemente lavada pela saliva. A via sublingual se-
ria mais apropriada para a absoro rpida de drogas, enquanto a mucosa
oral seria mais indicada para uma absoro contnua
65
.
Das drogas analgsicas administradas pela via mucosa oral, o
fentanil a mais estudada. Por ser um mtodo no-invasivo, tem
sido utilizado em analgesia, em crianas submetidas a procedimen-
tos dolorosos
66
, como puno lombar ou aspirao da medula s-
sea, sob a forma de pirulito, apresentao esta ainda no disponvel
no Brasil. Observam-se, por esta via de administrao do fentanil,
pacientes com maiores nveis de sedao do que o grupo placebo,
embora sem maior incidncia de vmitos ou desaturao de oxig-
nio no perodo pr-operatrio
67
. Os efeitos da administrao do
fentanil, pela via trans-mucosa oral, tm sido avaliados tambm em
adultos
68,69
.
Tambm o midazolam, administrado por via sublingual, foi estu-
dado, mostrando nveis de sedao satisfatria em 52%, com uso de
0,5 mg/kg, e de 64%, com a dose de 0,75 mg/kg
70
.
Via Transdrmica
A via transdrmica, para administrao de drogas, tem sido ava-
liada principalmente no manuseio da dor crnica, sendo til em paci-
entes com dor de cncer ou com pancreatite crnica
71
, em que a pre-
sena de nuseas, vmitos e disfagia podem dificultar a administra-
o por via oral. O fentanil tem sido utilizado e avaliado tambm por
esta via.
A velocidade de absoro do fentanil, via transdrmica, pro-
porcional rea de superfcie da pele em que a droga exposta, sen-
do que, atualmente, os patches de fentanil podem liberar a substn-
cia na dose de 25, 50, 75 ou 100 mg/h
-1
. A principal observao a
de que o incio de ao do fentanil, por essa via de administrao,
prolongado, necessitando-se de 17 a 48 horas para se atingir a con-
centrao plasmtica mxima da droga
72
, sendo, por isso mesmo, no
indicado para o tratamento da dor aguda.
Mais recentemente, a cetamina transdrmica mostrou ser til
como co-adjuvante no tratamento da dor ps-operatria de cirurgia
ginecolgica, quando administrada na dose de 25 mg por cada 24
horas, sem a associao com sintomas alucingenos
73
.
Via Retal
Tradicionalmente, a via retal particularmente til quando a via
oral no pode ser utilizada. Supositrios de morfina, administrados a
pacientes com cncer, 2 vezes por dia, durante 5 dias, mostraram dar
analgesia equivalente mesma dose, administrada por via oral
74
.
Quando se compara os resultados da administrao de morfina por
via retal, comparados com a via oral, verifica-se que aquela produz
maior biodisponibilidade da droga, com a concentrao plasmtica
mxima aps a administrao atingida em torno de 4 horas.
A via retal freqentemente utilizada por ns, anestesiologistas,
para tratamento da dor, principalmente em crianas, em que o uso de
paracetamol mostrou-se seguro, sem evidncias de concentraes
txicas
75
. O paracetamol por via retal, igualmente til, em pacientes
adultos, para alvio da dor ps-operatria
76
.
O diclofenaco, sob a forma de supositrios, comumente usado
para tratamento da dor aguda e crnica. Estudos em voluntrios mos-
tram que a administrao de 50 mg de diclofenaco, via retal, tem
maior biodisponibilidade quando se compara a mesma dose, por via
oral. Uma outra vantagem do diclofenaco, via retal, que esta con-
centrao plasmtica mxima atingida mais rapidamente do que a
via oral (0,62 x 1,58 h)
77
.
Controvrsias
Quando se compara a eficcia analgsica em grandes cirurgias
abdominais (colectomia, colecistectomia, colostomia, gastrectomia,
esplenectomia), com o uso de antiinflamatrios noesteroidais isola-
dos, em conjunto ou com analgesia controlada pelo paciente (ACP),
por via intravenosa, ou com a injeo intermitente de morfina, por
via peridural, em 358 pacientes tratados num Servio de Dor Aguda,
em Israel, verificou-se que os ndices de dor, atravs da EAV (escala
anlogo visual), foram muito menores nos pacientes que receberam a
morfina peridural. A freqncia de nuseas e/ou vmitos foi a mesma
nos 3 grupos estudados, sendo que, no entanto, a freqncia de pru-
rido ps-operatrio foi maior no grupo da morfina peridural. A an-
lise do custo hospitalar e da satisfao do paciente, quanto ao manu-
seio da dor ps-operatria, no mostrou diferena estatisticamente
significativa, em relao aos 3 grupos estudados
78
.
Outra avaliao da eficcia da analgesia peridural, em 915 pacien-
tes de alto risco, definidos como aqueles em que uma ou mais co-
morbidades estavam presentes, submetidos a grandes cirurgias abdomi-
nais, demonstrou no haver diferena nos resultados entre os pacientes
que receberam analgesia peridural, comparados com os que receberam
opiides via EV. Houve apenas uma pequena reduo na durao da
ventilao ps-operatria, nos pacientes submetidos cirurgia da aorta
abdominal, no grupo que recebeu a analgesia peridural, comparados
com o grupo controle. Os autores concluram que no houve benefcio
com a aplicao da analgesia peridural, nos pacientes de alto risco, sem
influncia na morbidade ou na mortalidade desses pacientes
79
.
Uma outra controvrsia importante saber qual o nvel adequa-
do de bloqueio segmentar, com o uso da anestesia peridural, associa-
da anestesia geral, para grandes cirurgias abdominais. Analisando
59 pacientes em que, em um grupo, o cateter peridural foi colocado
entre T
7
-T
8
ou T
8
-T
9
, para cirurgias do andar superior do abdomem; e
noutro foi colocado em T
9
-
10
ou T
10
-T
11
, para cirurgias do andar m-
dio ou inferior do abdomem, seguido da anestesia geral com propofol
e N
2
0, os autores observaram que, em 50% dos pacientes do grupo
T
7
-
9
e 29% dos pacientes do grupo T
9
-
11
, os nveis analgsicos alcan-
aram C
3
ou acima, e que os nveis de analgesia estavam entre C
3
e S
3
,
ao final da cirurgia, em 28% do primeiro grupo e em 29% do segun-
do grupo, no momento do despertar da anestesia
80
. Nesse mesmo es-
tudo, a idade no foi um bom indicador do nvel de analgesia a ser
considerado. Concluram que importante se definir o nvel de colo-
cao do cateter peridural em relao ao tipo de cirurgia, assim como
a necessidade de grandes doses de anestsicos locais, para se supri-
mir efetivamente a resposta endcrino-metablica nas cirurgias do
andar superior do abdomem.
Numa meta-anlise recentemente publicada, avaliando dados de
1966 a 2002, em que nos critrios de incluso constavam estudos
comparando a eficcia da analgesia ps-operatria peridural versus
opiides por via parenteral, os autores analisaram 1404 publicaes,
das quais 100 preenchiam os requisitos exigidos, concluindo que a
analgesia peridural foi melhor do que os opiides por via parenteral,
quando se comparou dia-a-dia do ps-operatrio e a incidncia de
efeitos adversos
81
.
Outro estudo sobre a qualidade do alvio da dor ps-operat-
ria, aps grandes cirurgias, comparou a analgesia por via peridural
com a intravenosa, em 2696 pacientes, durante um perodo de 5
anos, em que os pacientes foram prospectivamente monitorizados e
a dor avaliada com a aplicao da EAV (escala anlogo-visual) de 0
a 10, tanto nas condies de repouso como nas de mobilizao. Fo-
ram analisados ainda a durao do tratamento, presena de depres-
so respiratria, sedao, alucinaes, confuso mental, nuseas e
vmitos, prurido, ortostatismo, fraqueza nas pernas e insuficincia
do alvio da dor ps-operatria. A analgesia peridural foi utilizada
em 1670 pacientes e o uso de morfina, via intravenosa, foi feito em
1026 pacientes. Os pacientes com analgesia peridural tiveram me-
nos dor, tanto em condies de repouso como durante a mobilizao.
Efeitos adversos como fraqueza nas pernas e prurido foram mais
comuns neste grupo, enquanto, depresso respiratria, sedao, alu-
cinaes e confuso mental foram mais comuns no grupo tratado
por via intravenosa. Concluram os autores que a via peridural deve
ser preferida no tratamento da dor ps-operatria de grandes cirur-
gias
82
.
Outro estudo, utilizando 5628 pacientes de um grande hospital
de ensino, para anlise dos resultados da analgesia peridural, deter-
minou a incidncia de sucesso, falhas e complicaes associadas a
essa forma de analgesia ps-operatria. A maioria dos pacientes re-
cebeu infuso de bupivacana 0,1% com hidromorfina 20 mg/cm
3
,
sendo que pacientes idosos receberam apenas soluo de bupivacana
0,1% ou associada com fentanil na dose de 2 mg/cm
3
. No ps-ope-
ratrio, as infuses via peridural foram selecionadas, ajustadas ou
terminadas, recebendo as seguintes definies: trmino da analgesia
peridural foi definida como sucesso, se a infuso foi continuada at
no haver mais necessidade da analgesia peridural; ou como falha,
se a infuso foi descontinuada devido a problemas com o cateter; ou
ainda se o tratamento no pde ser continuado. 22% dos pacientes
tiveram o cateter removido prematuramente devido a problemas tc-
nicos com o cateter ou devido a outros problemas com o tratamento
como todo, que no puderam ser resolvidos. Quase 70% das falhas
tcnicas foram devidas ao deslocamento do cateter. Outros proble-
mas envolveram cerca de 8% dos pacientes, em que o principal de-
les foi a analgesia insuficiente a despeito dos cateteres estarem bem
posicionados; concluindo os autores sobre a importncia da manu-
teno de normas e rotinas de cuidados e de identificao de proble-
mas no ps-operatrio, quando se utiliza a via peridural para admi-
nistrao de analgesia
83
.
Outros autores publicaram sua experincia de analgesia ps-
operatria com o uso espinhal de opiides durante 7 anos, tam-
bm em hospital universitrio, nos Estados Unidos, resultando
num alto nvel de satisfao da qualidade da analgesia pelos paci-
entes e uma baixa incidncia de efeitos colaterais e complicaes.
Esses efeitos colaterais foram mais pronunciados com o apareci-
mento de prurido (em 37% dos pacientes), enquanto a depresso
respiratria foi detectada em 3%, pela monitorizao e pela ob-
servao da enfermagem, e sempre revertida com o uso da
naloxona. No encontraram qualquer caso de bito, leso nervo-
sa, infeces do sistema nervoso central ou complicaes relaci-
onadas ao uso da naloxona. Cefalia ps-raqui foi vista em 0,54%
dos pacientes e a necessidade de tampo sangneo, via peridural,
foi encontrada em 0,37%
84
.
Uma questo importante em relao qualidade da analgesia ps-
operatria, assim como na anestesia como um todo, diz respeito ao
custo da prtica anestsica e analgsica. Se importante nos pases
considerados mais ricos, imagine-se sua importncia em situaes
economicamente menos favorveis. Nesse particular, o uso de dro-
gas opiides parte integrante na analgesia ps-operatria, mas deve-
se ressaltar que o aparecimento dos seus efeitos adversos eleva o cus-
to do tratamento
85,86
.
Em estudo da melhor evidncia na prtica da anestesia, a pre-
veno da dor ps-operatria com o uso intraoperatrio de bloqueios
sobre o neuroeixo a forma mais importante para reduzir algumas
complicaes ps-operatrias, principalmente relacionadas incidn-
cia de mortalidade, a fenmenos trombo-emblicos, necessidade de
transfuses e depresso respiratria
87
.
Concluses
A cirurgia abdominal pode comprometer a funo gas-
trointestinal, levando maior morbidade e ao retardo da recuperao
do paciente. O tratamento adequado da dor ps-operatria, ps-ci-
rurgia abdominal, assim como a preveno do refluxo gastroesofgico
e da aspirao do contedo gstrico, do tratamento das nuseas e/ou
vmitos ps-operatrios, do leo paraltico e da deiscncia de
anastomoses so medidas importantes para adequar a recuperao do
paciente. Vias alternativas via oral, para administrao de analgsi-
cos e de outras substncias, tambm so importantes de serem lem-
bradas e analisadas pelos anestesiologistas, no manuseio da dor ps-
operatria.
A analgesia ps-operatria, atravs da via peridural torcica, tem
efeitos benficos no tratamento da dor ps-operatria, com melhor re-
cuperao da funo intestinal aps cirurgias abdominais de grande
porte, sendo que a via peridural lombar no constantemente efetiva.
O uso de anestsicos locais associados s drogas opiides parece
ser mais efetivo do que usando unicamente agentes opiides, por esta
via, com menor incidncia de efeitos adversos.
A dose ideal, assim como o modo de sua administrao por via
peridural (quando iniciar, por quanto tempo continuar, etc), ainda
merecem novos estudos para sua determinao final.
Diversos trabalhos mostram a necessidde de se instalar servios
de Dor Aguda, principalmente nos hospitais de maior porte, com a
finalidade de organizar, ensinar e praticar a analgesia ps-operatria
com mais ateno e cuidados, com a difuso de tcnicas multimodais
de analgesia e principalmente incentivar tcnicas de reabilitao, com
o devido alivio da dor ps-operatria
88-95
.
A utilizao de conhecidas drogas analgsicas como a cetamina,
dentro de novas formas de administrao, atravs da via peridural ou
da via transdrmica, parece ser um captulo importante no futuro do
tratamento da dor ps-operatria
96
.
A necessidade de um modelo animal de dor ps-operatria
motivo de estudos e de preocupao, como forma de mais rapida-
mente se chegar a concluses que possam melhor servir ao ser huma-
no
97
, j que, at o momento, tem sido, s vezes, difcil de se compro-
var a melhoria na qualidade do tratamento desse tipo de dor
98
.
No h dvida de que, nos anos recentes, os profissionais da
rea de sade tm mudado sua percepo e sua educao no que se
refere s necessidades de melhor cuidar da dor ps-operatria
99
, no
s com relao aos recentes conhecimentos sobre a fisiopatologia da
dor aguda
100,101
, mas, principalmente, quanto forma de se organiza-
rem para melhor atender a essa necessidade
102
. At a anlise de poss-
veis fatores preditivos da dor ps-operatria, atravs de escalas, tem
sido sugerida em trabalhos recentes
103
.
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A cirurgia videolaparoscpica consagrou-se mundialmente a par-
tir do incio da ltima dcada do sculo XX. Foram as grandes res-
ponsveis por esse sucesso as vantagens dessa tcnica, tais como re-
torno mais precoce s atividades habituais do paciente, recuperao
mais rpida dos parmetros respiratrios, menor incidncia de com-
plicaes tardias na parede abdominal, melhor esttica, menor trauma
tecidual e menor dor ps-operatria.
Entretanto, apesar da menor agresso tecidual, acrescenta-se um
novo mecanismo fisiopatologia da dor ps-operatria: o pneumo-
peritnio hipertensivo que, juntamente com a dor proveniente dos s-
tios operatrios intra-cavitrios, so as principais fontes de estmulo
algognico.
Cirurgia Videolaparoscpica
Carlos Eduardo Lopes Nunes, TSA/SBA*
Mrcio Pinho, TSA/SBA**
* Presidente da SAERJ
Co-Responsvel do CET do Andara
**Responsvel pelo CET do Servio de Anestesiologia do Hospital da Polcia
Militar e Membro do Comit de Obstetricia da SBA
Stanley e cols demonstraram a presena de CO
2
residual nas
primeiras 24 horas aps laparoscopias ginecolgicas, tendo atribu-
do a esse fator alguma importncia na manuteno da dor ps-ope-
ratria. Tem sido observado uma maior necessidade de suplemen-
tao analgsica, nos pacientes que apresentam pneumoperitnio
residual maior, aps colecistectomias videolaparoscpicas.
Objetivando minimizar tanto as repercusses intra-operatrias do
pneumoperitnio como a dor ps-operatria, a Associao Europia
de Endoscopia Cirrgica recomenda o uso da menor presso de insu-
flao possvel, assim como a remoo do gs residual.
Essas consideraes iniciais reforam a noo de que, embora
menos traumtica, a videolaparoscopia no isenta de dor ps-
operatria, cuja eficcia do tratamento depender do conhecimen-
to dos tipos de dor envolvidos e da importncia relativa de cada
fator gerador de estmulo doloroso na intensidade da dor como um
todo.
Padro da dor ps-operatria
A dor habitualmente mais intensa na regio do abdome, onde
ocorreu maior leso tecidual, ou seja, na regio anatmica correspon-
dente ao rgo operado. Por ser uma dor do tipo visceral, mal loca-
lizada. H, entretanto, duas outras regies que geralmente so descri-
tas pelos pacientes como dolorosas: uma o ombro (freqentemente o
direito, mas pode ser bilateral ou mesmo somente o esquerdo), com
irradiao para o pescoo. Essa dor classicamente atribuda irritao
do peritnio diafragmtico e pode ser de curta durao ou durar trs a
quatro dias. Quando isto ocorre, no raro verifica-se um carter cres-
cente dessa dor, nos primeiros trs dias. Outra regio dolorosa no
ps-operatrio a peri-umbilical, onde usualmente inserido o trocar
utilizado para introduzir o sistema ptico da cmera videolaparos-
cpica. Por ser do tipo somtica, bem localizada.
O quadro doloroso mais freqentemente observado tipicamen-
te decrescente no curso das primeiras 24 horas, havendo mesmo uma
melhora acentuada nas primeiras 6 horas. A dor predominante nessa
Cirurgia Videolaparoscpica 339
fase inicial do tipo visceral, por vezes de grande intensidade, sendo
esse conceito importante no planejamento da analgesia ps-operat-
ria. A dor parietal pode persistir por vrios dias.
Mecanismos da dor ps-videolaparoscopia
Quadro I - Fisiopatologia da dor em cirurgia videolaparoscpica
Vrios fatores tm sido implicados na gnese da dor que ocorre
aps a cirurgia videolaparoscpica. Sabe-se que a distenso do peritnio
pode estar associada ruptura de pequenos vasos sangneos e nervos,
alm de liberao de mediadores do processo inflamatrio, existido
mesmo uma relao direta entre a extenso da cmara de gs criada
durante a cirurgia e os valores atribudos dor pelo paciente, em esca-
las analgicas visuais. A dor verificada no andar superior do abdome
aps cirurgias plvicas, por exemplo, pode ser explicada por esse me-
canismo. Embora Comyn tenha demonstrado, atravs de bipsia reali-
zada entre 2 e 3 dias aps a laparoscopia, a presena de inflamao
peritonial e micro-rupturas neurais, ainda no est comprovada a parti-
cipao da leso da fibra muscular, por distenso do sarcmero, como
adjuvante na gnese da dor. Apesar de este autor ter verificado uma
relao linear inversa entre a complacncia abdominal e a intensidade
da dor ps-operatria, no ficou claramente estabelecida a contribuio
especfica do micito da parede abdominal para o agravamento da dor.
Por outro lado, a anamnese detalhada sobre a localizao e a ca-
racterstica clnica da dor deixa pouca dvida de que a dor visceral,
decorrente da leso tecidual cirrgica, seja a principal fonte da dor
ps-operatria imediata em videolaparoscopia.
Abordagem teraputica
No controle analgsico ps-laparoscopia tem sido empregado o
conceito de analgesia balanceada multi-modal, que engloba desde as
drogas componentes da tcnica anestsica em si, como medicaes
analgsicas administradas no perodo ps-operatrio. Estas se divi-
dem classicamente em dois grupos: opiides e analgsicos anti-infla-
matrios no esterides (AINE). Os anestsicos locais formam, junta-
mente com AINE e opiides, o trip em que se baseia a analgesia ps-
operatria. Sua efetividade em videolaparoscopia merecer anlise
detalhada mais adiante neste captulo.
Devido ao fato de a dor aguda ps-operatria em videolaparos-
copia encontrar-se sempre numa faixa entre moderada e intensa, prin-
cipalmente no ps-operatrio imediato, devemos utilizar sempre os
opiides como pedra fundamental do tratamento, de acordo com a
sistematizao proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS)
para a abordagem da dor em geral.
Opiides
Por no ser o objetivo deste captulo a discusso da farmacologia
dos opiides, faremos apenas consideraes genricas, quanto a dro-
ga a escolher.
Ainda de acordo com a OMS, sugere-se utilizar a associao de
um opiide fraco, como a codena ou o tramadol, com um AINE, na
dor de intensidade moderada. J nos quadros de dor intensa, a suges-
to para o uso de um opiide potente, como a morfina, a meperidina,
a metadona ou o fentanil.
Como a distribuio temporal da dor em videolaparoscopia ti-
picamente decrescente, com dor intensa logo ao despertar da anestesia
e posterior reduo, justifica-se o uso de opiide potente logo ao des-
pertar. Uma sugesto, baseada em experincia pessoal , alm do uso
de fentanil na induo (e mesmo na manuteno, em cirurgias lon-
gas), o emprego de meperidina, em doses fracionadas e crescentes de
10 em 10 miligramas, assim que o paciente seja capaz de responder a
estmulos verbais simples, ao final da cirurgia. A dose mxima ser
dada em funo da informao obtida do prprio paciente sobre o
alvio da dor, ficando, em mdia, ao redor de 40 a 50 mg, em pacien-
tes adultos. Claro est que a dose de fentanil empregada na induo, o
uso de doses suplementares durante a fase de manuteno, assim como
o tempo decorrido desde a induo at o final da cirurgia, interferiro
na dose de meperidina (ou de qualquer outro opiide) a ser utilizada
ao despertar.
Para as horas subseqentes, como a dor cair em intensidade,
utilizamos a associao de tramadol com cetoprofeno (ou tenoxicam)
e dipirona. Ser abordada a seguir a justificativa para a associao de
2 AINE, assim como a possibilidade de alterao dessa rotina em
funo de possibilidades surgidas a partir da atual disponibilidade de
novos AINE para uso parenteral.
Analgsicos anti-inflamatrios
Segundo as evidncias acumuladas at o momento, que corrobo-
ram a diretriz proposta pela OMS, os AINE podem ser teis na redu-
o das doses de opiides, mas so inadequados isoladamente, na
maioria dos pacientes, principalmente logo aps o trmino da anestesia
Devido ao grande intervalo verificado para a obteno de um efei-
to analgsico significativo, cujo limite inferior gira em torno de 2 horas,
sugere-se o uso desses frmacos o mais precocemente possvel, no pe-
rodo peri-operatrio. Note-se que esta recomendao baseia-se na evi-
dncia clnica quanto ao tempo necessrio para o surgimento de um
efeito analgsico significativo, fato relacionado exclusivamente ao per-
fil farmacolgico desse grupo de drogas e que nada tem a ver com o
conceito de analgesia pr-emptiva, hoje amplamente questionado.
O efeito dos AINE decorre de sua ao sobre o processo de snte-
se de prostaglandinas a partir do cido aracdnico, que sofre a ao
das ciclooxigenases (COX), cujas isoformas 1, 2 e 3 participam de
maneira diferente da sntese das diversas prostaglandinas orgnicas.
Podemos agrupar, apenas para nortear a escolha do AINE a ser utili-
zado, os tipos de prostaglandinas geradas como resultado da ao de
cada isoforma de COX, da seguinte maneira:
COX-1: participa primordialmente da sntese das prosta-
glandinas ditas hormonais ou protetoras, existentes no es-
tmago, plaquetas e rins;
COX-2: responsvel pela sntese de prostaglandinas inflama-
trias presentes nos macrfagos, rins, sistema nervoso cen-
tral e endotlio;
COX-3: descrita recentemente, sua especificidade ainda no
est claramente definida, porm, por ser aparentemente sus-
cetvel ao do paracetamol e da dipirona, parece estar de
alguma maneira envolvida na sntese de prostaglandinas
algognicas.
Os AINE, por sua vez, podem ser agrupados de acordo com o alvo
preferencial de sua ao, como nos exemplos a seguir, onde esto listadas
apenas drogas disponveis para uso parenteral:
Inibio da COX-1 e COX-2: diclofenaco, cetoprofeno e
tenoxicam.
Inibio da COX-2: valdecoxib.
Inibio da COX-3: dipirona.
A escolha do AINE a ser utilizado deve recair na associao de
drogas que inibam preferencialmente a sntese de prostaglandinas in-
flamatrias, atravs do bloqueio da COX-2 e da COX-3, minimizando,
assim, os efeitos indesejveis decorrentes da diminuio da atividade
da COX-1, como o sangramento digestivo. Como at recentemente
no havia disponvel nenhum inibidor exclusivo da COX-2 para uso
parenteral, nosso arsenal ficava restrito a um inibidor das COX 1 e 2,
associado dipirona. Ressalte-se que essa associao consagrou-se
de maneira emprica, a partir da observao meramente clnica de
que o efeito final era superior ao uso isolado de uma das drogas.
Hoje, a ampliao do conhecimento sobre a COX-3 e sua
suscetibilidade ao do paracetamol e da dipirona parece explicar
as impresses clnicas iniciais e justificar a associao.
Atualmente, o nico inibidor seletivo da COX-2, disponvel para
uso parenteral, o valdecoxib, sob a forma de paracoxib, sua pr-
droga. Teoricamente, sua associao dipirona permitir a reduo
exclusivamente da sntese das prostaglandinas envolvidas no fenme-
no doloroso, evitando os efeitos indesejveis decorrentes da inibio
da ciclooxigenase 1 e a conseqente reduo das prostaglandinas di-
tas hormonais. Essa associao, entretanto, ainda requer estudos
que a transformem em benefcio baseado em evidncia clnica.
Influncia da escolha da tcnica anestsica na dor ps operatria
Alguns fatores so importantes para a escolha da tcnica anestsica
a ser empregada. Consiste num trip: paciente cirurgia cirurgio.
Deve ser levado em conta o procedimento cirrgico, seu grau de com-
plexidade, sua durao e posio necessria para a realizao. Embo-
ra a anestesia geral seja a tcnica de eleio, recentemente tem havido
um renovado interesse pela anestesia regional, em procedimentos
ambulatoriais de curta durao e de pequena complexidade. Podem
ser empregadas diversas tcnicas, desde a anestesia local dos pontos
de insero de trocar, bloqueio bilateral da bainha do reto abdominal,
bloqueio leo-inguinal, bloqueio caudal, raquianestesia, peridural ou
a associao de ambas. Para procedimentos mais complexos, a asso-
ciao com anestesia geral pode ser vantajosa. Kong recentemente des-
creveu o uso de analgesia com morfina na dose de 0,2 mg por via sub-
aracnide, em cirurgia colo-retal. Houve reduo significativa do consu-
mo de morfina sistmica nas primeiras 24 horas e os pacientes apresen-
taram escala analgica visual de dor inferior a 3.
Escolha de drogas para anestesia geral, visando a
analgesia ps-operatria
As drogas anestsicas podem ter influncia de forma indireta so-
bre a dor ps-operatria, sendo importante a preveno das nuseas
e vmitos neste perodo, devido ao grande aumento do desconforto
abdominal com a contrao vigorosa da parede abdominal. McCaul
relata que a adio de glicose na soluo de hidratao aumenta as
necessidades analgsicas, a sede, e a nusea aps a laparoscopia. O
agente hipntico que apresenta o perfil mais favorvel neste aspecto
o propofol, devido s suas propriedades anti-emticas e ao rpido
despertar. Em relao aos bloqueadores neuro-musculares, a
succinilcolina tem sido empregada em procedimentos de curta dura-
o. Porm, devido a possibilidade de mialgias no perodo ps opera-
trio, no parece ser a melhor opo. Smith relata que a pr-
curarizao no abole a mialgia, no ps-operatrio, sendo que o gru-
po de pacientes entubados com succinilcolina apresentou dor no pes-
coo e rigidez muscular no ps-operatrio. Como alternativa para
procedimentos de curta durao podemos optar pelo mivacrio, que
permite um retorno da ventilao espontnea em tempo inferior a 15
min. Ding mostra que o uso de mivacrio, em cirurgia vdeola-
paroscpica, est associado a uma menor incidncia de nuseas e v-
mitos, quando comparado succinilcolina, com tempo de recupera-
o semelhante.
A descurarizao com neostigmina pode, por sua vez, aumentar
a incidncia de nuseas e vmitos. Outros bloqueadores neuro-mus-
culares no despolarizantes podem ser usados com segurana, sem
diferena significativa entre eles, respeitadas as condies clnicas de
cada paciente e a preferncia do anestesiologista.
Uma alternativa que tem sido bastante usada no controle da via a-
rea, para procedimentos laparoscpicos, a mscara larngea (ML),
cuja insero pode ser feita sem relaxamento muscular. Em recente
pesquisa no Reino Unido, Simpson e Russell relatam uso de mscara
larngea em 60% dos casos de laparoscopia ginecolgica ambulatorial.
Maltby relatou o uso da ML em colecistectomias vdeolaparoscpicas,
situao em que o cirurgio no foi capaz de distinguir a diferena
entre os pacientes que foram entubados e os da ML. Cabe ressaltar
que bastante elevada a possibilidade de regurgitao durante a
vdeolaparoscopia, o que pode ser agravado pelo uso de posies
extremas de cfalo-declive.
Durante a manuteno da anestesia geral, o uso do N
2
O segu-
ro. Em concentraes de 50%, no aumenta de forma significativa o
volume de gs intestinal e no aumenta a incidncia de vmitos no
perodo ps-operatrio. Recentemente foi descrito por Marana uma
atenuao da resposta endcrino-metablica ao trauma com o uso de
sevoflurano, em vdeolaparoscopia ginecolgica, sendo este o agente
de nossa escolha para a manuteno anestsica. Ainda no est claro
se isso se traduz em benefcio em relao analgesia ps-operatria.
Controle da dor em vdeolaparoscopia - opes analgsicas
Anestsicos Locais
Podem ser administrados isoladamente como tcnica anestsica
principal para alguns procedimentos. Em geral, tm sido empregados
associados anestesia geral, numa terapia multi-modal para o trata-
mento e preveno da dor ps-operatria. Os resultados so bastante
variveis, mostrando diferentes taxas de sucesso, ou mesmo mostran-
do-se ineficazes. Alguns estudos usaram doses elevadas de anestsi-
cos locais, no podendo ser esquecida a absoro sistmica desses
agentes. Hahnenkamp alerta para a crescente evidncia de efeitos
sistmicos benficos dos anestsicos locais, tais como efeitos anti-
trombticos e inibio de PGE
2,
TxA
2
e do receptor cido
lisofosfatdico. Este ltimo est relacionado agregao plaquetria,
inflamao e cicatrizao. Devido a absoro relativamente rpida dos
anestsicos locais e a sua metabolizao, os efeitos benficos, quando
observados, so transitrios e de modesta contribuio para a analgesia
ps operatria. Foi descrito o uso de lidocana, etidocana, bupivacana e
ropivacana. A maioria dos trabalhos recentes tem usado estes dois lti-
mos agentes.
So estas as principais vias descritas para analgesia em vdeola-
paroscopia:
1 Infiltrao da parede abdominal nos pontos de puno
Subcutnea
Subaponeurtica
Pr-peritonial
Muscular
Os melhores resultados so obtidos com a infiltrao de todos os
planos, desde o peritnio parietal. Moiniche, em extensa reviso siste-
mtica, qualitativa e quantitativa, no encontrou evidncias para resul-
tados de impacto sobre a dor ps-operatria. A dor visceral pode su-
plantar os possveis efeitos benficos no alvio da dor de origem parietal
proporcionado por essa tcnica. Existe controvrsia em relao ao mo-
mento da infiltrao, com alguns autores apresentando melhores resul-
tados com infiltrao pr-incisional, sugerindo um efeito preemptivo.
2 Bloqueio da bainha do reto abdominal
Pode ser realizado com bupivacana 0,25% - 15ml, atravs de
puno supra-umbilical bilateral.
3 Instilao na cavidade peritonial
Intra-operatria, no leito da vescula biliar
Injeo intermitente ps operatria por cateter no leito da
vescula biliar
Espaos sub-frnicos
Mesosalpinge e trompa de falpio
H grande variao nos resultados, tendo sido utilizadas
lidocana, etidocana, bupivacana e ropivacana, em diferentes con-
centraes e massas anestsicas. Doses elevadas de bupivacana
(at 155mg) e ropivacana (at 300mg) foram relatadas, sem sinais
de toxicidade sistmica. So necessrios estudos que diferenciem
os efeitos sistmicos decorrentes da absoro dessas drogas dos
possveis efeitos locais intra-peritoniais. Bisgaard, utilizando a com-
binao da instilao intra-peritonial de ropivacana com a infiltra-
o parietal, obteve uma reduo da dor incisional, porm sem que
houvesse resultado favorvel em relao dor do tipo visceral.
Labaille, comparando a instilao peritonial de ropivacana a 0,25%
e a 0,75%, concluiu no haver diferena clnica importante entre
os dois regimes, indicando o uso da menor concentrao. Ressalta
ainda que, embora a instilao de ropivacana diminua a dor ps-
operatria, isto no evitou um elevado consumo de morfina nas
primeiras 24 horas (cerca de 20mg). Apesar de essa tcnica pro-
mover a reduo da dor, esse efeito no parece ser clinicamente
significativo.
Os resultados mais consistentes so obtidos na cirurgia para a
laqueadura tubria, onde o anestsico local pode ser infiltrado no
mesosalpinge, instilado sobre a trompa ou embebido no grampo de
laqueadura. O resultado de curta durao, podendo haver analgesia
por at 2 horas. Deve-se prestar ateno para a necessidade de
analgesia suplementar, em pacientes ambulatoriais, devido ao risco
de readmisso por dor, aps a alta hospitalar.
4 Bloqueio inter-pleural
No apresenta vantagem significativa, devido ao fato de ser uma
medida analgsica unilateral, no sendo eficaz no tratamento da dor
de origem visceral.
5 Bloqueios centrais
Caudal
Peridural
Raquianestesia
Combinada: raquianestesia e peridural
H poucos estudos controlados disponveis para que se possa
sugerir, de forma convincente, o seu uso aps a cirurgia videola-
paroscpica. Devido ao carter cada vez mais ambulatorial desse pro-
cedimento, tcnicas que empreguem drogas com potencial para efei-
tos colaterais tardios, como a morfina no neuro-eixo, no estariam
bem indicadas, ficando reservadas para as cirurgias de maior com-
plexidade, onde a alta hospitalar precoce no uma preocupao.
Para a maioria dos procedimentos videolaparoscpicos, o uso
de opiides sistmicos a base de um tratamento multi-modal da dor
ps-operatria.
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Cirurgia Cardiovascular
Luis Antonio dos Santos Diego, TSA/SBA*
Eduardo da Silva Ferreira, TSA/SBA**
* Membro da Comisso Examinadora do Ttulo Superior em Anestesiologia,
Chefe do Servio de Anestesia do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras
(INCL/MS); Mdico Anestesiologista do Hospital So Vicente de Paulo (HSVP)
**Membro do Servio de Anestesia do Instituto Nacional de Cardiologia
Laranjeiras (INCL/MS).
Introduo
O controle adequado da dor aguda ps-cirrgica aumenta a sa-
tisfao do paciente
1
, diminui a incidncia de complicaes no ps-
operatrio, a exigncia de sedao e abrevia o tempo de internao
hospitalar
2
. Entretanto, a otimizao do alvio da dor no ps-operat-
rio de pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares ainda en-
contra muitas dificuldades. Na prtica clnica, nenhuma das modali-
dades teraputicas, quando aplicadas isoladamente, possui eficcia
ideal, em virtude, principalmente, da incidncia de efeitos colaterais
limitantes que podem comprometer a homeostasia de pacientes com
elevado risco cirrgico.
A ampla distribuio anatmica da rede vascular diversifica os
locais de ao do cirurgio cardiovascular. So usuais cirurgias que
acometem, isoladamente, ou em conjunto, extremidades, trax, ab-
dmen superior e inferior. Abrangem pacientes de todas as faixas
etrias que podem ter comprometidas suas funes cardaca, pulmo-
nar e endotelial. Os procedimentos so realizados tanto no centro ci-
rrgico quanto na sala de hemodinmica; com o paciente vigil ou
inconsciente; com incises amplas ou minimamente invasivas; com
cavidade aberta ou endovascular; com o emprego de enxertos ou
prteses; e, ainda, com a utilizao de expedientes engenhosos, como
a circulao extracorprea e Port-access
3
, e at mesmo a simples
parada circulatria total. So essas caractersticas, aliadas varieda-
de de opes possveis de anestesia e analgesia, que tornam instigante
e desafiador o cotidiano do anestesiolgista que atende a clnica
cardiovascular.
O objetivo deste captulo abordar apenas os pontos fundamen-
tais que permitiro a esse anestesiologista proporcionar ao paciente
um ps-operatrio seguro e o mais confortvel possvel.
Consideraes gerais
Tcnicas de anestesia/analgesia regional (raque e peridural) ou
combinadas anestesia geral (inalatria ou venosa), tm sido utiliza-
das com freqncia cada vez maior em cirurgias cardiovasculares,
em pacientes adultos e peditricos, ainda que, em alguns procedi-
mentos especficos (p.ex. cirurgias com circulao extracorprea),
persistam dvidas e controvrsias
4
. Alm da analgesia ps-operat-
ria, outras possveis vantagens so a diminuio das respostas ao trau-
ma e a ocorrncia da simpatectomia
5
farmacolgica no nvel torcico;
todavia, tais tcnicas tambm apresentam riscos adicionais. A com-
plicao mais temida a formao de hematoma no neuro-eixo, uma
vez que a grande maioria dos pacientes est sujeita, em algum mo-
mento do curso peri-operatrio, anticoagulao.
Outro aspecto, no menos importante, aquele relacionado
dinmica de emprego dos recursos disponveis para a analgesia ps-
Cirurgia Cardiovascular 355
cirrgica. Conacher
6
alerta para os reais motivos que usualmente de-
terminam, na prtica clnica, o emprego de cada mtodo de analgesia.
Na maioria das vezes, a deciso no obedece to-somente a critrios
tcnicos bem definidos de eficcia, sofrendo, sobremaneira, influn-
cia de outros fatores empricos, como, por exemplo, o local e o nvel
de cuidados ps-operatrios ou a disponibilidade de material e/ou
equipamento necessrio tcnica a ser empregada. Muitos centros
enfrentam desafios diversos e se adaptam a cada momento e de
modo fundamentalmente pragmtico , s situaes clnicas cotidia-
namente apresentadas.
O esclarecimento do paciente durante a visita pr-anestsica
muito importante. O anestesiologista deve apresentar-lhe os mtodos
disponveis para a preveno e tratamento da dor no ps-operatrio,
dar-lhe opo de escolha e solicitar-lhe participao ativa em todo o
processo.
Em resumo, a diferenciao e a seleo do mtodo de anestesia/
analgesia a ser utilizado tm como base: a efetividade do mtodo, a
experincia clnica, a durao de seu efeito e o perfil dos efeitos cola-
terais.
A dor, na cirurgia cardiovascular
A magnitude da resposta endcrino-metablica ao trauma est
diretamente relacionada intensidade do trauma e os efeitos deletrios
dessa reao orgnica fisiolgica podem ser observados tanto no grau
de comprometimento imunolgico e reao inflamatria (maior in-
feco e retardo cicatricial), quanto na estabilidade hemodinmica
(taquicardia, hipertenso, vasoconstrico, entre outras).
Mangano et al
7
evidenciaram a importncia do controle da dor
no perodo ps-operatrio imediato de pacientes submetidos
revascularizao do miocrdio, determinando menor morbi-mortali-
dade cirrgica. Resultados obtidos tambm em pacientes neonatos
submetidos a cirurgias cardacas
8
.
A anestesi a para ci rurgi a card aca com ci rcul ao
extracorprea, utilizando-se opiides em altas doses, ainda que
associado a -2 agonista
9
, no tem sido eficiente em atenuar as
respostas ao stress
10
.
A mecnica respiratria est alterada, na cirurgia cardaca, devi-
do a um padro restritivo causado pela presena de drenos e a dor,
levando a uma diminuio da capacidade inspiratria, da capacidade
vital e, conseqentemente, da capacidade residual funcional. Esses
pacientes mantm pequeno volume corrente, sendo incapazes de res-
pirar profundamente
11
. Essa reduzida capacidade inspiratria limita a
habilidade de tossir,
12
. levando a reas de atelectasias importantes.
No se deve esquecer, entretanto, que a dor apenas um dos
determinantes da deteriorao ventilatria no ps-operatrio
13
, sen-
do sua ocorrncia, especialmente elevada em cirurgias abdominais
altas e cirurgias torcicas
14
.
A ativao do sistema simptico, catecolaminrgica, determina au-
mento da freqncia cardaca, da presso arterial e produz vasoconstrico
sistmica, comprometendo tambm a circulao coronariana
15
. So alte-
raes fisiolgicas que levam ao aumento do consumo de oxignio pelo
miocrdio, tornando-se mais graves em pacientes com baixa reserva
coronariana
16
. Desse modo, podem contribuir para a ocorrncia de
sndromes isqumicas coronarianas, inclusive com o surgimento de re-
as de necrose. A inibio da atividade simptica, por outro lado, diminui
a incidncia da morbidade cardiocirculatria
17
. Pacientes, no ps-opera-
trio imediato de cirurgia de revascularizao do miocrdio, podem apre-
sentar efeitos adversos associados reperfuso miocrdica
18
(arritmias,
disfuno contrtil), ainda que as anastomoses coronarianas estejam tec-
nicamente satisfatrias, portanto, essas alteraes fisiopatolgicas, usu-
almente aceitveis
19
, podem, nessas situaes, comprometer os resulta-
dos cirrgicos.
Esto relacionados no quadro I os principais fatores respons-
veis pelo desencadeamento dos mecanismos dolorosos no ps-opera-
trio de cirurgia cardaca
20,21,22
. Como se pode observar, so mlti-
plas as aferncias sensitivas que transmitem os estmulos nociceptivos
(n.n. intercostais, n.vago, n.frnico, plexo braquial). Conseqente-
mente, a abordagem multimodal
23
configura-se como a mais adequa-
da conduta teraputica em cirurgias que imponham grandes traumas
ao trax. Importante ressaltar, entretanto, que tcnicas atuais, conhe-
cidas como minimamente invasivas, ocasionam menor trauma cirr-
gico, principalmente na pele, msculos e ossos, embora a dor visceral
(irritao pleural) no venha ser necessariamente menor.
Quadro I - Multiplicidade de fatores que levam dor ps-operatria
em cirurgia cardiovascular
Esternotomia
Retirada de enxertos venosos
Retirada de enxertos arteriais
Trauma de nervos intercostais
Separao costo-condral
Suturas com fio-de-ao
Mtodos de analgesia
No quadro II esto listados os principais mtodos de analgesia
em uso no perodo perioperatrio. Quase todos os frmacos e tcni-
cas nele elencados so utilizados, na maioria das vezes, em associa-
es variadas entre si.
Quadro II - Abordagem multimodal da dor ps-operatria
em cirurgia cardiovascular
Analgsicos no-opiides
Opiides: i.v., i.m., s.c., neuro-eixo; em uso regular, infuso
contnua e PCA; transdrmico, etc.
Antiinflamatrios no-esterides
Anestesia local, e bloqueios regionais
Cervical e Plexos
Paraverterbral, Intercostal, intrapleural
Raque e Peridural, dose nica ou contnua
Cetamina e Alfa2-agonistas
Estimulao eltrica transcutnea (TENS)
A abordagem multimodal implica, tambm, a observncia de
outros cuidados, como, por exemplo, o pronto restabelecimento da
dieta enteral. A presena de dor torcica, no-cardaca, em pacientes
que foram submetidos revascularizao do miocrdio, pode persis-
tir por longos perodos, no ps-operatrio tardio
24,25
, sendo a dissec-
o da artria mamria interna responsvel, em alguns casos, pela
neuralgia intercostal crnica
26
. Essencial, no entanto, o entendimento
de que, independentemente da causa, a reduo do estmulo doloro-
so, no perodo perioperatrio, pode reduzir a sensibilizao central
na raiz dorsal e, portanto, a persistncia da dor
27
(dor crnica).
O termo analgesia preemptiva tem sido utilizado para designar
intervenes teraputicas realizadas antes do evento nociceptivo
28
, com
intuito preventivo da percepo dolorosa. Na prtica clnica, porm,
observa-se que os resultados mais efetivos so obtidos quando a aferncia
medular contida no nvel espinhal
29
. O diferencial teraputico ser
obtido com a escolha do melhor momento para a interveno.
Mtodos de analgesia Sistmica
Podem ser classificados, de uma forma didtica, em analgsicos
opiides, no-opiides e drogas adjuvantes.
Opiides
A administrao intravenosa de opiides ainda o mtodo de
analgesia mais utilizado para o tratamento da dor aguda originada no
ps-operatrio das cirurgias cardivasculares de mdio e grande por-
te. A via intravenosa produz analgesia mais eficaz que a via in-
tramuscular
30
, muito embora naquela os nveis sricos da droga ve-
nham declinar rapidamente aps a injeo. Tal comportamento
farmcacocintico obriga ao emprego de doses iniciais elevadas (fen-
meno de picos e vales). Os efeitos colaterais significativamente im-
portantes so: sedao, prurido, nuseas e vmitos, alteraes do rit-
mo intestinal, reteno urinria, modificao do padro do sono e
depresso respiratria.
Pacientes com comprometimento heptico e renal podem apre-
sentar alteraes das propriedades farmacocinticas dos opiides com
modificaes na depurao das drogas utilizadas
31,32
.
A morfina estimula a liberao de histamina que pode desenca-
dear reaes alrgicas com conseqente venodilatao (independente
da ao nos receptores
33
) e descompensao cardiovascular.
Opiides sistmicos utilizados isoladamente so eficientes anal-
gsicos para o controle da dor de repouso no perodo ps-operatrio
de cirurgia cardaca. Todavia, em breves perodos associados a mo-
vimentos, tosse, etc., os nveis plasmticos necessrios manuteno
da analgesia so, habitualmente, maiores que aqueles necessrios
durante perodos de repouso e imobilidade. absolutamente impor-
tante, e necessrio, que o paciente possa vir a participar ativamente,
no ps-operatrio imediato, do tratamento fisioterpico.
34
Deve, en-
to, colaborar com inspiraes profundas, produzir tosse efetiva que
contribua ativamente para a mobilizao das secrees e impea a
formao de atelectasias pulmonares. Alm disso, simples tarefas, tais
como andar, comer, e outras necessidades fisiolgicas, no podem, a
seu tempo, serem motivos de sofrimento e apreenso.
Regimes de prescrio que estabelecem a administrao de uma
dose fixa de analgsicos a intervalos regulares (3-4h), ou apenas quan-
do solicitado pelo paciente (demanda), apresentam elevada incidn-
cia de falha teraputica, uma vez que nveis sricos adequados ocor-
rem to-somente em 35% do perodo entre as doses.
Muito embora o fentanil ainda seja a droga mais utilizada em
anestesia para cirurgia cardaca, principalmente em pacientes com
grave comprometimento cardiovascular, deve-se considerar que de-
vido sua meia-vida inserida no contexto, seu efeito to mais dura-
douro tanto quanto maior for o tempo de infuso
35
. Doses usuais de
infuso contnua variam de 50 a 150 g/h, e devem ser utilizadas em
pacientes que ainda permaneam com tubo traqueal e ventilao asse-
gurada. Outros derivados do fentanil: alfentanil, sufentanil e, mais
recentemente, remifentanil, tm uso clnico em infuso contnua.
A tendncia atual de agilizao em cirurgia cardaca (fast track),
principalmente com a utilizao de remifentanil e suas propriedades
farmacocinticas (ao ultracurta), tem solicitado do anestesiologista
a aplicao de tticas de transio
36,37
entre o trmino do ato cirrgico
e o transporte para a unidade intensiva de ps-operatrio. A infuso
contnua do prprio remifentanil
38
, em doses de 0,0125 a 0,05.kg
-1
/
min, uma das alternativas, muito embora seu uso venha a exigir
ateno redobrada devido ao maior risco de depresso respiratria.
O emprego de bombas de infuso controladas pelo paciente
(PCA)
39
h muito permite regimes de auto-administrao que se justi-
ficam, principalmente, pela variabilidade da ao do analgsico entre
pacientes, assim como pela maior rapidez de aplicao. Alm disso,
muitos pacientes beneficiam-se do fator psicolgico obtido pelo sim-
ples motivo dele prprio, paciente, estar no controle de parte de
seu tratamento. Muito embora a administrao de opiides por PCA
determine menor percepo dolorosa e incidncia de atelectasias
40
,
os nveis de cortisol plasmtico e a freqncia de outros efeitos
colaterais parecem no se modificar em relao a esquemas sistemti-
cos de prescrio intravenosa
41
.
O PCA um mtodo seguro de administrao, pois permite
que pequenas doses sejam liberadas com pequena variao
plasmtica. No dispositivo, pode-se bloquear doses acima do pro-
gramado. A seleo do opiide a ser usado deve basear-se na ex-
perincia do profissional e na histria prvia do paciente. Alguns
padres podem ser inicialmente pr-determinados (Quadro III). O
esquema inicial deve ser reavaliado, permitindo ajustes individua-
lizados
42,43
. O uso concomitante de infuso contnua e PCA (base)
controvertido
44,45
.
Quadro III - Padres iniciais do uso em PCA
Droga Bolus Dose Interv. min. Limite/h Limite
(mg) (mg/h) entre doses (mg) 4h (mg)
(lockout) (min)
Morfina 0,5-3 1-2 10-20 6 20
Meperidina 5-30 10-20 10-15 80 200
Fentanil 0,015-0,075 0,05-0,075 3-10 0,06 0,2
A limitao do mtodo pode ocorrer em pacientes que, por qual-
quer motivo, sejam incapazes de manusear o dispositivo.
Analgsicos no-opiides
A maior importncia dos analgsicos no-opiides contribuir
para a diminuio da incidncia e intensidade dos efeitos colaterais
46
causados pelos opiides. Podem tambm ter influncia na reduo da
dose total de opiides. So diversas as substncias, e podem ter ao
no nvel central ou perifrico, entretanto, a dipirona sdica a droga
mais utilizada. A dipirona um derivado pirazolnico que possui pro-
priedade analgsica, antitrmica, antiespasmdica e fraca ao
antiinflamatria. As doses habituais variam entre 20 a 30mg/kg de at
4/4h e dose mxima diria de 8g. Possui baixa incidncia de agranu-
locitose.
O paracetamol, por seu efeito analgsico fraco, praticamente no
utilizado isoladamente, to-somente em associao com a codena,
para tratamento de dor ps-operatria de baixa intensidade, no qual
possvel a administrao por via oral.
A cetamina, em baixas doses (0,15 mg/kg), pode ser utilizada
como mtodo de analgesia (intramuscular ou infuso contnua) devi-
do sua ao como bloqueador no-competitivo dos receptores da N-
methy-D-aspartate (NMDA)
47
, impedindo a sensibilizao central
48
.
Seu uso por via peridural ainda discutvel
49,50
.
Na prtica clnica, a cetamina tem sido empregada apenas como
alternativa teraputica, isto , quando h refratariedade s terapias
usuais
51
.
Agentes antiinflamatrios no-hormonais (AINH)
Pertencem a esse grupo aquelas substncias inibidoras da
ciclooxigenase (COX), enzima fundamental na sntese das prosta-
glandinas. Na verdade, compreende-se hoje que so duas isoenzimas
COX1, constitutiva, e responsvel pela citoproteo e hemostasia,
COX2, induzida, envolvida principalmente na dor, inflamao e
febre. A COX2 parece tambm ser constitutiva de alguns tecidos
52
.
Os inibidores da ciclooxigenase so divididos em quatro grupos: 1-
no seletivos (ibuprofen, diclofenaco); 2- inibidores seletivos da
COX1; 3- inibidores preferenciais da COX-2 (meloxicam); e 4-
inibidores seletivos da COX-2 (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib e
parecoxib). As substncias deste ltimo grupo so isentas de altera-
es hemostticas, quando utilizadas em doses teraputicas, fato que,
isoladamente, no significa menor risco, nem melhores resultados.
Rofecoxib, p.ex., pode apresentar efeitos adversos cardiovasculares
e tromboemblicos. Por essa caracterstica, parecem ser, entretanto,
um avano na teraputica analgsica ps-operatria
53
, principalmen-
te o parecoxib, que possui ao mais rpida devido possibilidade de
administrao intravenosa.
A administrao rotineira de AINH, em cirurgia cardaca, ain-
da controversa
54,55
, muito embora o efeito aditivo da associao
AINH-opiides j tenha sido relatado
56,57
. Rapanos et al.
58
avalia-
ram a associao de morfina, em PCA, com indometacina retal, em
cirurgia de revascularizao do miocrdio. Concluram que o be-
nefcio da analgesia sobrepe-se a possveis riscos adicionais. To-
davia, seu emprego em cirurgia cardaca no parece ter tido grande
aceitao at o momento, talvez por seus efeitos colaterais, como
sangramento gastrointestinal
59
, insuficincia renal
60
e alterao da
funo plaquetria
61
. Quanto a este ltimo efeito colateral, parece
no ser homogneo, no grupo de AINH. O diclofenaco possui efei-
tos mais brandos, e estudos com inibidores especficos da COX-2
sugerem pouca interferncia desses medicamentos em testes de fun-
o de agregao plaquetria e tempo de sangramento
62
. A irritao
gstrica, que pode evoluir hemorragia e at perfurao, junto
incidncia elevada de necrose tubular aguda principalmente em
pacientes que sofreram grandes variaes volmicas, importante
bice sua utilizao indiscriminada. Os AINH inibem a produo
de prostaglandinas vasodilatadoras importantes para a regulao do
fluxo sangneo glomerular renal. Todos os pacientes, portanto, es-
to sujeitos diminuio do clearance de creatinina, sobremaneira
os pacientes idosos.
O cetoprofeno, um dos derivados do cido propinico com for-
mulao injetvel, tem sido utilizado, com resultados satisfatrios,
em analgesia preemptiva. Em estudo prospectivo multicntrico en-
volvendo 11.245 pacientes submetidos a cirurgias de grande porte e
em uso de cetoprofen, ketoralac ou diclofenaco, Forrest et al.
64
com-
parou o risco de morte, sangramento de stio cirrgico, gastrointestinal,
insuficincia renal aguda e reaes alrgicas. Os resultados revela-
ram que 1,38% dos pacientes apresentaram grave reao adversa,
sendo que 0,17% foram ao bito. Houve aumento do sangramento do
stio cirrgico em cerca de 1% dos pacientes. No foi observada ne-
nhuma diferena entre os trs AINH testados.
Dentre os oxicans, i.e., derivados do cido enlico, o tenoxicam
e o meloxicam tm formulaes que permitem o uso parenteral e so
utilizados em analgesia preemptiva, entretanto, maior avaliao de
seus efeitos nos resultados das cirurgias cardiovasculares ainda se faz
necessria.
Os salicilatos, tambm analgsicos antiinflamatrios, fazem par-
te da medicao pr-operatria da maioria dos coronariopatas, por
seu efeito antiagregante plaquetrio. Seu uso deve ser descontinuado
pelo menos 07 dias antes da cirurgia, s podendo ser reiniciado aps
a retirada dos drenos torcicos.
Agentes adjuvantes
As drogas adjuvantes podem ser definidas como aqueles frmacos
cujo efeito primrio no a analgesia, porm, essa propriedade
neles tambm intrnseca. Podem ser utilizadas no tratamento da dor
crnica, como os antidepressivos e convulsivantes; e no tratamento
da dor aguda, como no caso dos alfa-2 agonistas.
Clonidina
As propriedades farmacolgicas desse alfa-2 agonista sugerem
importante papel como adjuvante da anestesia, uma vez que produz
sedao, ansilise, analgesia
65,66
e estabilidade cardiovascular sem
depresso respiratria. A pr-medicao com clonidina diminui a in-
cidncia de hipertenso arterial, taquicardia e isquemia coronariana
67
.
Sua ao em receptores alfa2 espinhais ensejou sua utilizao por via
peridural, isolado
68
ou associado a opiides
69
. As doses empregadas
variam entre 100 e 900 g, com durao de 3 a 5h.
Sites et al
70
. compararam, em estudo duplamente encoberto e ale-
atrio, a analgesia proporcionada pelo uso intratecal de morfina iso-
lada (250) e clonidina (25 e 75), em pacientes submetidos a
artroplastia total de joelho. Os pacientes que fizeram uso associado de
clonidina apresentaram reduo significativa na percepo da dor ps-
operatria, nas primeiras 24h, tanto pela anlise dos resultados obti-
dos com escala analgica visual (EAV), quanto pela diminuio da
necessidade de complementao com morfina i.v. Houve, todavia,
maior hipotenso arterial nos grupos que usaram clonidina. Em ou-
tro estudo envolvendo 45 pacientes submetidos revascularizao
do miocrdio, Lena et al.
71
analisaram o tempo de extubao e es-
cores apresentados pela EAV. Ambos os indicadores foram signifi-
cativamente menores no grupo que utilizou morfina + clonidina
intratecal.
Diaz e Cantu
72
relataram a ao benfica da clonidina via
peridural caudal, em criana de 03 anos, em ps-operatrio de cirur-
gia de reconstruo do trato de sada de VD, com taquifilaxia aos
opiides (fentanil e morfina).
Dexmedetomidina
Essa droga tambm tem sido muito utilizada recentemente devi-
do a sua ao sedativa, analgsica, e por no levar depresso
respiratoria. Pode ser utilizada por via intravenosa, em infuso cont-
nua, durante cirurgias com anestesia inalatria na dose de 0,2 a 0,5g/
kg/min. Em cirurgia de revascularizao do miocrdio, sem circula-
o extracorprea, a dexmedetomidina encontra indicao em algu-
mas ocasies, devido ao efeito cronotrpico negativo que apresenta,
sopesando-se, evidentemente, o risco de hipotenso arterial e instabi-
lidade cardiocirculatria que este artifcido pode desencadear. Sua
aplicao em unidades de terapia intensiva, associada ou no, ao
remifentanil, tem proporcionado maior agilizao da extubao
traqueal. Cuidados no restabelecimento e manuteno da normotermia
so fundamentais para o sucesso dessa conduta.
Anestesia Regional
Bloqueio intercostal
A utilizao de anestsicos locais bloqueando a inervao inter-
costal uma tcnica simples, porm efetiva, desde que realizada cor-
retamente. O bloqueio deve ser realizado em dois a trs dermtomos
acima e abaixo da toracotomia, o mais proximal possvel, e bilateral-
mente, quando da esternotomia mediana. A bupivacana, a 0,5%, pode
produzir bloqueio de at 11h
73
, que, embora longo, no abrange o
perodo de convalescncia ps-operatria. Por conseguinte, bloque-
ios repetidos seriam necessrios; atitude clnica pouco prtica, e que
usualmente encontra restries do paciente e da equipe.
Bloqueio paravertebral
O bloqueio paravertebral considerado uma boa opo de con-
trole da dor ps-operatria ps-toracotomia
74
(sem esternotomia), e
pode ser tcnica bastante til na revascularizao do miocrdio mini-
mamente invasiva
75
(toracotomia ntero-lateral). A eficcia da
analgesia ps-cirrgica pode representar o diferencial em relao
esternotomia convencional.
O acesso ao espao paravertebral pode ser percutneo, com a in-
sero de cateter para infuso contnua
76
de anestsico local
77
. Uma
dose, em bolus, de 8ml de bupivacana a 0,5%, seguida de infuso
contnua de bupivacana, 0,25% a 6ml/h, pode ser o esquema posolgico
inicial. O bloqueio paravertebral atinge os nervos intercostais, a cadeia
simptica ipsilateral e os ramos posteriores que medeiam a dor causada
pelo deslocamento dos msculos e ligamentos espinhais.
O bloqueio paravertebral possui vantagem sobre a analgesia
peridural, em relao ao grau de bloqueio simptico, sendo observa-
da menor incidncia de hipotenso arterial. Dhole et al.
78
estudou os
efeitos analgsicos do bloqueio paravertebral, em cirurgias de revas-
cularizao do miocrdio minimamente invasivas. Comparou-o com
a tcnica de analgesia peridural torcica. No observou alteraes
significativas entre os dois procedimentos na avaliao da percepo
da dor, tanto em repouso quanto durante tosse ativa. Constatou, po-
rm, menor freqncia respiratria no grupo submetido ao bloqueio
paravertebral, fato que sugere analgesia mais efetiva.
Bloqueio intrapleural
A utilizao de cateter no espao intrapleural, para injeo de
anestsico local, com bloqueio de mltiplos espaos intercostais e
nociceptores pleurais, est dentre as diversas possiblidades tera-
puticas da dor ps-operatria, em cirurgias de grande porte
79
. A
maioria dos estudos recomenda a utilizao de 20 na 30ml de
bupivacana a 0,5, seguida de infuso contnua de 5-10ml/h de
bupivacana a 0,25%, dose que facilmente atinge nveis sricos
acima do recomendvel. Rosenberg et al.
80
avaliaram o emprego
da tcnica em infuso contnua, em cirurgias torcicas, no obti-
veram sucesso, e concluem por no recomend-la. Em cirurgias
com inciso abdominal mediana, bloqueios bilaterais so necess-
rios, sendo fator adicional de risco. Essa tcnica pode ser utilizada
em casos especficos de dor pleural provocada por irritao do
dreno de txax.
Analgesia no neuro-eixo
Analgesia peridural torcica
Muitas so as vantagens j relatadas da anestesia/analgesia
peridural, em cirurgia cardaca
81,82,83
, mas ainda h controvrsias so-
bre o seu emprego rotineiro
84
. Alguns de seus potenciais benefcios
85,
86,87,88
, em relao anestesia geral e analgesia sistmica, esto relacio-
nados no quadro IV. O grau de hipotenso arterial funo das condi-
es hemodinmicas
89
, principalmente da pr-carga e freqncia car-
dacas. Ainda no existe, entretanto, comprovao definitiva do impac-
to da analgesia peridural nos resultados cirrgicos.
Quadro IV - Potenciais benefcios da peridural torcica
Diminuio da freqncia cardaca
Diminuio do consumo de oxignio pelo miocrdio
Vasodilatao coronariana
Menor incidncia de disfuno renal
Menor incidncia de infeco respiratria
Menor incidncia de arritmias supraventriculares
Menor perda sangnea
O aparecimento de hematoma compressivo do canal medular,
quando ocorre, dramtico e pode levar dficit neurolgico defini-
tivo. O incremento das terapias profilticas da tromboembolia veno-
sa e o tratamento das sndromes coronarianas agudas tm tido impac-
to importante na deciso clnica anestesiolgica
90,91,92
.
Cant et al.
93
, em estudo prospectivo observacional, analisou o
comportamento de 714 pacientes submetidos revascularizao do
miocrdio, com circulao extracorprea. Aps a colocao de ca-
teter peridural torcico (T1-2 ou T2-3), cerca de 40 min antes da
induo anestsica, utilizou doses fracionadas de 2ml de ropivacana
a 0,375% (dose mxima de 0,1ml/kg) de 10 em 10 minutos. Em
seguida, iniciou infuso contnua de ropivacana a 0,2% 6ml/h. Fo-
ram observadas 11 punes sanginolentas (no-arterial), e ainda
assim optou pela insero do cateter peridural. O intervalo de 01h
foi respeitado entre o procedimento e a heparinizao completa,
assumindo protocolo utilizado em cirurgia vascular no-cardaca.
No houve, em nenhum dos pacientes, sinal de compresso medu-
lar, lombalgia persistente e progressiva, deficit motor ou dor
radicular. Embora o nmero total da amostra (714) seja significati-
vo, a falta de grupo controle, com amostragem aleatria, deixa d-
vidas sobre os resultados obtidos, principalmente devido maior
taxa de mortalidade ps-operatria observada (7,8%) em relao
mdia histrica (6,2%).
Tecnicamente, a manuteno da analgesia ao longo do perodo
ps-operatrio pode ser alcanada pela injeo intermitente ou por
infuso contnua. A injeo inicial de 4 a 6 ml de bupivacana, a
0,25%, ou ropivacana, a 0,2%, sendo que as doses subseqentes
devem ocorrer aos primeiros sintomas lgicos, a fim de se obter um
resultado satisfatrio, retardando possvel taquifilaxia. Efeitos adver-
sos so uma possibilidade a cada injeo, devendo ser monitorados.
A opo contnua de administrao do anestsico local por
microcateter
94
diminui as chances de efeitos txicos. A concentrao
plasmtica de anestsico local no est sujeita aos picos e vales da
administrao em bolus, entretanto, o deslocamento do cateter para o
intravascular possa vir a ocorrer.
A puno torcica requer habilidade e destreza do aneste-
siologista, uma vez que os processos espinhosos no nvel do t-
rax possuem uma angulao aproximada de 45
o
em relao ao
eixo da coluna. Alguns cuidados so obrigatrios no manuseio
do cateter peridural, devendo-se promover a substituio do cu-
rativo logo no primeiro dia. A antissepsia com clorhexidina
importante.
A utilizao de microcateter no espao raquidiano prejudicada
devido a possveis defeitos neurotxicos, em decorrncia do uso do
microcateter
95
. Outra desvantagem a considerar a constncia do blo-
queio motor, impedindo a deambulao.
Concluindo, a anestesia/analgesia no neuro-eixo, em cirurgia
cardiovascular, ainda tema continuamente debatido
96,97
,

apesar de
j ser rotina em muitos centros especializados. Aguarda, contudo,
por maior nmero de estudos prospectivos, controlados, encobertos
e aleatrios, os quais possam vir determinar diretrizes de conduta
mais consistentes.
Opiides regionais
Os opiides, quando injetados no neuro-eixo, apresentam
aes farmacolgicas bem diversas daquelas promovidas pelos
anestsicos locais. So mnimas as alteraes hemodinmicas; no
ocorrem bloqueio simptico, nem modificaes na freqncia car-
daca. Quando utilizados na raque, principalmente, pode ocorrer
depresso respiratria, na dependncia do tipo de opiide injeta-
do. Outros efeitos adversos, mais comuns, so a nusea, o prurido
e a reteno urinria, na dependncia do tipo de opiide e da tc-
nica de administrao.
Mathews et al.
98
, na dcada de 80, relataram o uso de morfina
intratecal, na dose de 1,5 a 4mg, em 40 pacientes adultos, submetidos
a cirurgias cardacas, com resultados surpreendentes. Obtiveram
analgesia por mais de 24h, sendo que 11 pacientes no necessitaram
de mais nenhum outro analgsico associado.
Morfina a droga mais freqentemente utilizada, seguida do
fentanil. A primeira, porm, tem latncia maior que a segunda, devi-
do menor lipossolubilidade e conseqente difuso ceflica retarda-
da. Tal caracterstica da morfina uma das responsveis pela depres-
so respiratria tardia muitas vezes observada (6 a 20h), sendo mais
comum em pacientes idosos.
Chaney et al.
99
demonstraram que 0,4 a 0,5mg de morfina
intraraquidiana imediatamente antes da induo anestsica dimi-
nui a necessidade de analgesia complementar. Doses de 20-30g/
kg (0,5 a 1,0mg) so normalmente empregadas na prtica clnica.
Doses maiores aumentam sobremaneira a possibilidade de efeitos
adversos. O incio de ao ocorre geralmente em at 45 min, en-
tretanto, esse perodo pode ser encurtado com o uso concomitante
de fentanil.
Neuroeletro estimulao transcutnea (TENS)
um mtodo no-invasivo e no farmacolgico utilizado tanto
no tratamento da dor aguda quanto da dor crnica. Existem duas
modalidades: uma denominada convencional que aplica energia de
alta freqncia (100Hz), provocando parestesia; e outra, de baixa fre-
qncia (1 a 2Hz), relacionando-se liberao de endorfinas. Ambas
podem ser revertidas pelo uso da naloxona. Seu emprego contra-
indicado em pacientes portadores de marcapasso e tem aplicabilidade
limitada to-somente em cirurgias que desencadeiem dor de baixa a
moderada intensidade.
Drogas analgsicas mais utilizadas no ps-operatrio de
cirurgia cardiovascular
Nome cientfico Nome Dose usual Dose Max.
Analgsicos comuns comercial diria
Dipirona Novalgina 500mg 6/6h at 2,5g iv 3g
Paracetamol Tylenol 750mg 6/6 h 4g
AINH
cido acetil saliclico Aspirina 500mg 6/6 h 6g
Ibuprofeno Motrin 200mg 6/6h 3,2g
Cetoprofeno Profenid 50mg 8/8 vo, iv 300mg
Diclofenaco Voltaren 50mg 12/12h 200mg
Piroxicam Feldene 20mg/dia vo 30mg
Tenoxicam Tilatil 20mg/dia iv, im 40mg
Opiides
Tramadol Tramal 50-100mg 6/6h iv 400mg
Codena/Paracetamol Tylex 30mg 4/4h vo 6g paracetamol
Morfina Dimorf 2-10mg iv/im 2-7h No h
Meperidina Dolantina 1,5 a 2mg/kg
Nalbufina Nubain 0,6 a 0,1mg/kg
Fentanil Fentanil 0.6 a 1,6mcg/kg/min iv
Concluso
Na medicina contempornea, a prtica cada vez maior de pro-
tocolos estritamente baseados em evidncias clnicas, impe ao anes-
tesiologista deciso cautelosa sobre qual tcnica de anestesia/
analgesia utilizar em cirurgia cardiovascular. Destarte, devem so-
pesar potenciais vantagens e desvantagens de cada uma delas em
cada paciente individualmente. No existe terapia analgsica uni-
versalmente aplicvel. A tomada de deciso deve obedecer ao co-
nhecimento clnico do anestesiologista e melhor evidncia cientfi-
ca disponvel. Devem-se tambm considerar fatores prprios do pa-
ciente (preferncias pessoais, contra-indicaes,etc.), particularida-
des cirrgicas (tipo de inciso, p.ex.) e hospitalares (pessoal, moni-
torizao, equipamento, etc.). Algumas questes importantes ainda
aguardam por respostas mais definitivas, como, por exemplo, a
analgesia/anestesia peridural ou raquidiana em vigncia de an-
ticoagulao.
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222
Procedimentos Teraputicos
Invasivos
* Presidente do Comit de Dor da SBA
Professor Adjunto de Anestesiologia da Universidade Federal da Bahia
Antonio Argolo Sampaio Filho, TSA/SBA*
A necessidade de esclarecimento diagnstico ou medidas tera-
puticas agressivas fez com que situaes antes no pensadas passas-
sem a ser consideradas rotina no dia-a-dia dos anestesiologistas. Em
hospitais gerais ou clnicas especializadas, a exigncia de analgesia
para algumas condutas mandatria e tornar possvel ou no exa-
mes ou procedimentos invasivos. A exigncia de diagnsticos cada
vez mais precisos e a necessidade de mtodos invasivos bastante so-
fisticados fizeram com que procedimentos antes realizados no centro
cirrgico se deslocassem para as reas de bioimagem e hemodinmica,
cirurgia ambulatorial ou UTI. A oportunidade de invadir-se a integri-
dade do organismo com cateteres, sondas, drenos, punes
diagnsticas ou teraputicas criou um campo novo de trabalho para o
profissional de anestesia e acrescentou regras de analgesia e sedao
ao arsenal pr-esistente. Aqui, o local de atuao ser, em grande
parte dos casos, fora do centro cirrgico. Se o procedimento exige
apenas imobilidade, como os exames de imagem, ento, apenas um
hipntico que possibilite a tranqilidade do paciente dever ser usa-
do. Contudo, quando, alm da ansiedade e medo, ocorrem dor e agi-
tao, poder haver necessidade de uma eficaz analgesia e at uma
anestesia geral com ou sem intubao, a depender do caso
1
. Moder-
nas tcnicas de anestesia venosa e inalatria so acompanhadas de
medidas de pronta recuperao, por frmacos antagonistas ou drogas
de metabolizao rpida; contudo, nem sempre podem ser utilizadas.
A anestesia regional e os bloqueios analgsicos, em algumas circuns-
tncias, podem ser a melhor indicao para possibilitar o exame ou
procedimento e permitir uma boa analgesia ps-operatria
2
. Propofol,
midazolam, dolantina, tramadol, clonidina ou remifentanil so im-
prescindveis e devem estar a mo, quando das escolhas do arsenal
farmacolgico para essas situaes
3,4,5
. A anestesia inalatria pura,
hoje substituda, aos poucos, pela anestesia balanceada, deve fazer
parte do elenco de opes dentre as quais o anestesiologista possa
dispor.
O objetivo principal da analgesia para um procedimento
teraputico ou diagnstico a produo de uma condio necessria
ao ato que se deseja executar, com ausncia ou mnimos efeitos ad-
versos e a persistncia da analgesia depois do ato terminado. A analgesia
ps-operatria ou ps-procedimento deve comear ainda durante a
anestesia prevista ou executada para aquela situao. Se uma boa
analgesia foi desenhada durante a cirurgia ou procedimento, a previ-
so de que um timo ps-anestsico ocorrer. Os opiides repre-
sentam uma boa opo de frmacos analgsicos, contudo, o potencial
depressor dose-dependente deve ser avaliado antes de pensarmos neles
como principal droga, e a retirada dever ser prevista antes de sua
instituio. Principal alternativa aos opiides, para uma boa analgesia
aps o procedimento, com a vantagem de poderem ser mantidos por
via oral, sem dificuldades de prescrio, so os antitrmico-analgsi-
cos, ou analgsicos no esterides (AINES) ou analgsicos no
opiides (ANOp)
6,7,8
.
Procedimentos Teraputicos Invasivos 381
A via de administrao passa a ser, tambm, um ponto importan-
te, contudo, a depender da condio a que nos propomos, qualquer
via poder ser utilizada. A via preferencial para os opiides a via
parenteral, contudo, em algumas situaes especiais, outras vias po-
dero ser utilizadas. A via oral ou retal pode ser uma escolha inicial
para os analgsicos no esterides. O manejo de potentes ANOp fun-
damenta-se na ausncia de depresso respiratria e na ao sinrgica
com os opiides, alm da possibilidade de sua continuidade, mesmo
aps a sada do paciente do hospital
5
. Os bloqueios regionais espi-
nhais ou loco-regionais, tais como os de nervos isolados, tm um lu-
gar de destaque, j que podem prover analgesia sem sedao para a
maior parte dos procedimentos. O seu efeito, por vezes prolongado,
pode representar um problema, pois abole a dor, que mecanismo de
proteo. Numa situao de risco, em que esta seja o nico sinal de
alarme de que algo no saiu conforme o planejado, graves conseqn-
cias podem advir. Como exemplo, teramos a colocao de gesso de
forma inadequada em um membro fraturado e com leso isqumica
no percebida, ou um hematoma espinhal aps puno, com imediata
disfuno neurolgica. Dificilmente uma condio dessas seria
diagnosticada aps bloqueio loco-regional, entretanto, a anestesia re-
gional com anestsicos locais de curta durao, habitualmente, se as-
socia igual ou maior incidncia de nuseas ou vmitos, podendo ser
criteriosamente avaliada a sua escolha como tcnica principal, espe-
cialmente quando desejamos associar o anestsico local a opiides
9
.
Assim, lidocana, bupivacana, ropivacana ou levobupivacaina po-
dem ser possibilidades anestsicas loco-regionais, desde que no haja
outro mtodo mais simples de analgesia aps procedimentos e situa-
es dolorosas diagnsticas ou teraputicas. O bloqueio loco-regio-
nal tem algumas desvantagens, j que necessita da cooperao e con-
sentimento por parte do paciente, no devendo haver contra-indica-
es que impeam a sua realizao. Infeces e distrbios na coagu-
lao podem possibilitar o aparecimento de leses neurolgicas ou
propiciar o agravamento de leses pr-existentes, fazendo com que a
indicao de bloqueios, nessas circunstncias, no seja uma boa op-
o
10,11
. A intensidade da analgesia depende, tambm, da natureza do
procedimento cirrgico e os opiides de curta durao representam
grande vantagem por terem rpido incio e trmino de ao, e, a de-
pender do seu perfil farmacocintico, podem ser bastante seguros.
Basicamente, podemos dividir em 3 grandes reas o campo de atua-
o do anestesiologista fora do ambiente cirrgico: a) a bioimagem,
b) a terapia oncolgica c) as punes e sondagens teraputicas ou
diagnsticas. A bioimagem a denominao comumente designada a
ambientes que contenham equipamentos de obteno de imagens
corpreas estticas ou dinmicas, vasculares, sseas, parenquimatosas
e viscerais, contrastadas ou no. Geralmente so ambientes refrigera-
dos, com salas dotadas de enormes mquinas e inmeros computado-
res a elas acoplados. A finalidade da analgesia ou sedao, nessa cir-
cunstncia, ser a de propiciar a imobilidade do paciente, a fim de
que se obtenham imagens estticas. Pode-se tambm, com tipos espe-
ciais de mquinas e softwares sofisticados, obter-se exposio aos rai-
os-X de forma dinmica, durante determinado tempo e, ao final do
exame, realizarem-se reconstrues em 3-D de estruturas vasculares
ou viscerais. A comparao com imagens normais padronizadas e o
estudo de regies anatmicas possibilitaro o diagnstico. Como so
instrumentos rpidos e de preciso, os tomgrafos podem ser utiliza-
dos para drenagens de colees intraviscerais, localizando e identifi-
cando massas slidas em locais de acesso problemtico
12
.
A colocao temporria de halos metlicos, parafusados externa-
mente caixa craniana, associados ao exame tomogrfico, permite a
localizao precisa de leses cerebrais, fazendo com que haja possibi-
lidade de interveno estereotxica intracraniana, de forma eficiente e
sem grandes destruies, em mos habilidosas. Se o procedimento pro-
posto exige apenas imobilidade, um hipntico dever ser usado, contu-
do, quando h dor, pode-se usar um analgsico (ou a associao dos
dois, hipntico e analgsico). No caso anterior, alm de um analgsico
opiide (dolantina, fentanil, alfentanil ou sufentanil) e hipntico
(midazolam ou diazepam), haver necessidade de uma anestesia local
com lidocana, a 1 ou 2%, ou bupivacana, a 0,5 ou 0,25%, contudo,
quando, alm da dor, ocorre agitao, h necessidade de uma anestesia
geral com ou sem intubao, a depender do caso. Mesmo com as mo-
dernas tcnicas de anestesia geral e medidas de pronta recuperao
com antagonistas e drogas de metabolizao rpida, a anestesia regio-
nal e os bloqueios analgsicos podem ser importantes para possibilitar
o exame ou procedimento. Drogas tais como propofol, midazolam,
alfentanil ou remifentanil devem estar disponveis, quando das esco-
lhas dos frmacos importantes na anestesia geral venosa
13
. A anestesia
inalatria tambm deve fazer parte do arsenal de opes dentre as que
o anestesiologista possa dispor, da, halotano, sevoflurano e xido
nitroso devem estar mo
14
. Deve-se ter em mente que o objetivo prin-
cipal de uma anestesia fora do ambiente cirrgico a realizao de uma
boa analgesia, possibilitando o exame ou procedimento que se deseja
executar, com ausncia ou mnimos efeitos adversos
15
. Os opiides re-
presentam uma boa escolha analgsica, contudo, o potencial depressor
dose-dependente deve ser avaliado antes de ser feita a opo dessas
drogas como principais frmacos, bem como a sua retirada dever ser
pensada antes de sua instituio. Para uma boa analgesia, drogas
antitrmico-analgsicas devem ser avaliadas e, se for o caso, devem
ser utilizadas como principal escolha
15,16,17
. A via de administrao passa
a ser tambm um ponto importante, contudo, oral ou parenteral pode
ser uma via de escolha para os analgsicos no esterides. A preven-
o e manejo de potentes ANOp parece ter fundamento prtico bastan-
te atrativo, j que o potencial depressor respiratrio desses frmacos
nulo e possuem efeito sinrgico com os opiides. Os bloqueios anest-
sicos, sejam os espinhais, os loco-regionais ou os de nervos isolados,
podem prover analgesia sem sedao, gerando um bom controle da
dor para a maior parte dos procedimentos. Seu efeito prolongado, con-
tudo, tem duas vertentes: pode representar um problema ou uma solu-
o, j que impedem a dor tambm, como mecanismo de proteo. Se
o paciente permanece numa posio viciosa ou situao que possa re-
presentar risco, como o exemplo de uma colocao de gesso, numa
situao em que ocorra leso vascular isqumica, ou disfuno neuro-
lgica e no haja, pela ausncia de dor, possibilidade de identificao
do problema, a escolha da analgesia loco-regional passa a ser um risco
maior. importante salientar que, como a anestesia loco-regional ape-
nas com anestsicos locais coexiste com menor perspectiva de vmitos
ou nuseas, pode-se optar por anestsicos locais de curta durao e, de
forma apropriada, propiciar ao paciente uma boa analgesia, com uma
razovel margem de segurana. Assim, lidocana, bupivacana,
ropivacaina, levobupivacana podem ser escolhidas como possibilida-
des, desde que no haja outro mtodo melhor de analgesia para proce-
dimentos ou situaes fora do centro cirrgico. Os bloqueios loco-re-
gionais tm algumas desvantagens, pois requerem cooperao por par-
te do paciente durante sua execuo e so contra-indicados na vigncia
de infeces, distrbios da coagulao, recusa para os enfermos cons-
cientes e, nos casos em que haja possibilidade de agravamento de le-
ses neurolgicas pr-existentes
11
. Nessa situao, como a necessidade
de analgesia depende da natureza do procedimento cirrgico, e os
opiides representam uma grande vantagem.
Procedimentos especiais e analgesia de escolha.
Bipsias e punes guiadas por tomografia computadorizada
(TC) - a tomografia computadorizada consiste em obterem-se inme-
ras imagens de determinada regio do paciente por exposio aos
raios-X, e reconstruo dela atravs de computadores. O principal
requisito para a realizao desse exame a imobilidade e esta dever
ser conseguida atravs da cooperao do paciente, de uma anestesia
geral, bloqueio loco-regional ou uma simples sedao
18
. Nos casos
em que, alm da tomografia computadorizada, h necessidade de se
invadir o organismo, seja para realizar uma puno ou uma drena-
gem, ou mesmo para a retirada de corpos estranhos, imprescindvel
uma imobilidade absoluta, ento, uma efetiva anestesia dever ser
requerida. Aps o procedimento, a depender de quanto foi invadido
o organismo, a dor uma certeza, da, uma analgesia eficaz dever
ser pensada. A situao se complica quando o paciente est agitado,
uma urgncia e h relato de refeio recente ou se uma criana.
Aqui, deve-se protelar o procedimento at o esvaziamento gstrico e,
quando for possvel, o exame ser realizado com o mximo de segu-
rana possvel. As drogas requeridas para tais situaes foram bas-
tante descritas na literatura
19,20
, contudo, no raro encontrarmos
problemas e dificuldades adicionais, na execuo desses procedimentos
na TC. Via de regra, para a realizao de punes, drenagens ou
retirada de corpos estranhos, em adultos, guiadas por TC, uma boa
anestesia local, ou loco-regional, na regio a ser manipulada, asso-
ciada a uma leve sedao ou anestesia venosa, resolvero o proble-
ma
19,20,21
. Assim, infiltrao com lidocana a 1% ou 2%, ou bupivacana
a 0,25 ou 0,5%, ou ropivacana no local de entrada de pinas, agu-
lhas ou drenos , respeitando-se a dose mxima requerida para o caso,
resolver o problema. Adicionalmente, para se realizar a infiltrao,
uma sedao venosa com midazolam ou anestesia venosa com propofol
ou etomidato, em adultos, sero muito bem indicadas. Se crianas,
poderemos realizar anestesia venosa com propofol, ketamina ou
sedao com midazolam, nas doses preconizadas para a faixa etria e
o mnimo necessrio para um rpido despertar. Adicionalmente, deve-
se tambm complementar com anestesia loco-regional, na regio que
ser manipulada. Pode-se tambm optar pela anestesia geral inalatria,
com halotano ou sevoflurano. A monitorizao deve incluir, car-
dioscopia contnua, oximetria de pulso e presso arterial no invasiva,
salvo em situaes especiais
19
. Em drenagens torcicas, um bloqueio
intercostal com lidocana, a 1%, ou bupivacana, a 0,25 ou 0,5%,
com vasoconstrictor, deve ser a tcnica de escolha. Esse bloqueio
deve ser precedido de uma leve sedao com benzodiazepnicos, o
midazolam, por exemplo, ou uma infuso de baixas doses de propofol.
Aps a realizao da TC, um esquema de ANOp, associado ou no
codena, se for necessrio, poder ser institudo nas primeiras horas
do trmino do procedimento. Se h uma situao de vasoconstrio
localizada ou dor permanente de difcil controle, necessria uma
analgesia regional com a passagem de cateter epidural, se a coagula-
o o permitir. A manuteno desse recurso, com administrao ime-
diata de opiide (preferencialmente morfina) com anestsico local,
anestsico local isolado, ou anestsico local com clonidina, controla-
r, certamente a dor de forma adequada. A permanncia do cateter
depender da situao em causa e o tratamento se far atravs da
administrao de doses intermitentes, ou por infuso contnua, utili-
zando-se uma bomba comum ou de PCA. Em todas essas situaes, o
paciente dever ser acompanhado pelo anestesiologista que iniciou o
tratamento ou substituto; com tudo devidamente registrado em pron-
turio. Para as crianas, a situao muda um pouco de figura. Se o
procedimento no envolve dor residual, uma leve anestesia geral,
inalatria ou venosa, ser suficiente
16,22
. Caso contrrio, a anestesia
geral deve ser seguida de uma infiltrao com anestsico local ou um
bloqueio loco-regional
22
. Se h previso de que a dor se mantenha no
ps-operatrio, um esquema de ANOp, isolado ou associado a opiide,
ser requerido. Se for uma criana maior, que permita a introduo
de um cateter epidural e a sua situao clnica e o aparato hospitalar
permitirem, este ser um recurso bem -vindo, desde que o seguimen-
to ps-anestsico se faa com preciso.
Ressonncia magntica (RMn)
Esse recurso de auxlio diagnstico e teraputico bastante similar
tomografia computadorizada, com a diferena de que o tempo de
exame mais longo e o acesso ao paciente mais dificultado. Via de
regra, todos os mtodos de analgesia e anestesia empregados na
tomografia computadorizada
18,19,20
podem ser repetidos na RMn. Nas
situaes onde o controle for difcil, o paciente dever ser monitorizado
de forma especial e, se for o caso, intubado, para se prover um seguro
procedimento
19
. Aps o exame e a retirada do tubo endotraqueal, a
analgesia ps-anestsica se far de maneira similar a que se faria na TC.
Cateterismo cardaco
A obteno de imagens da silhueta cardaca e de suas cavidades,
bem como o trajeto e estrutura anatmica dos vasos coronarianos po-
dem ser obtidos por uma cineangiocoronariografia. Esta ser realizada
atravs da introduo de cateter longo em artria de membros, especi-
almente dos membros inferiores, com infuso intermitente de contraste
iodado, obtendo-se as imagens. Durante ou aps a execuo desse exa-
me, mtodos teraputicos podem ser aplicados, seja para a dilatao
simples de coronrias estenosadas, para a colocao de artefatos
dilatadores intracoronarianos (stenth), ou para o fechamento de co-
municao intercavitria. Variantes do cateterismo cardaco podem ser
utilizados para destruir focos de marca-passo anmalos. Para a execu-
o do procedimento, teramos condutas diferentes, a depender do es-
tado clnico do paciente, das drogas que est usando, se criana ou
adulto, e o tipo de procedimento que se submeter
19,23,24
. De maneira
geral, uma leve sedao, acompanhada de um opiide, associado a uma
anestesia local, ser suficiente para a maior parte dos exames e proce-
dimentos. A dor decorrente da injeo se faz sob a forma de sensao
de queimor e no persiste aps o exame. Se houver angina recorren-
te, um esquema de opiide, tal como a dolantina 25 mg de 3 em 3
horas, ou morfina, 3 a 5 mg de 4 em 4 horas, por via venosa, pode ser
utilizado. Note-se que a dolantina no dever ser usada mais do que 48
horas, em virtude do seu metablito, normetilmeperidina, potencial-
mente neurotxico. Nas ablaes, onde focos de marca-passo devem
ser inativados, infuso contnua de propofol, alvo-controlada, pode ser
executada. Em crianas, pode ser requerida anestesia geral venosa,
com quetamina, por exemplo
19
, complementando-se com anestesia lo-
cal. Respeitando-se as contra-indicaes, a quetamina ainda um
frmaco que tem diversas aplicaes, dentre elas, algumas de difcil
substituio: curativo de queimados; a induo anestsica em pacientes
com tamponamento cardaco ou chocados e o cateterismo cardaco em
crianas so alguns dos exemplos da necessidade da permanncia da
quetamina como agente anestsico. O papel da quetamina tem sido
redefinido
25
, especialmente com o surgimento do seu enantimero, bem
como o seu potencial analgsico em baixas doses
26
. A dor aps esses
procedimentos mnima e uma boa anestesia local associada a um ANOp
pode resolver de forma satisfatria o problema.
Bipsia guiada por ultra-som
A bipsia guiada por ultra-som um dos procedimentos em que
o alvo principal da estratgia ser manter imvel o paciente, com o
mnimo de dor ou ausncia total. Se no for conseguido esse objetivo
com simplicidade, ou seja, uma sedao com benzodiazepnicos ou
opiides em baixas dosagens, aliada a uma anestesia local com lidocana
ou bupivacana, uma anestesia geral venosa ou inalatria poder ser
tentada. A anestesia venosa com propofol ou etomidato pode ser exe-
cutada com vantagens de um despertar pronto e, habitualmente, um
mnimo de complicaes. Poder-se- executar um bloqueio loco-re-
gional, associado a leve sedao, se houver previso de dor intensa
aps o exame e se as medidas anteriores forem insuficientes. A dor
aps esse procedimento, s vezes, se torna to desagradvel que, se o
bloqueio no for realizado, opiides sero indispensveis. A associa-
o com ANOp, notadamente com a dipirona, poder ser benfica.
Punes diagnsticas ou teraputicas
As punes simples podem ser realizadas com infiltrao de anes-
tsicos locais e algum grau de sedao com pequenas dosagens de
benzodiazepnicos, seja para pequenos procedimentos cirrgicos, ou
para o alvio de presso em cavidades. Essas so as condutas requeridas
em pacientes adultos, mesmo porque, habitualmente, a dor muito
pequena, exceto quando so mantidos drenos e estes so calibrosos.
Aqui se impe uma anestesia local, com lidocana, bupivacana ou
ropivacana, prxima sada do dreno, e manuteno da analgesia atra-
vs de antitrmico-analgsicos, de horrio. Em pacientes peditricos, o
desconforto, s vezes, muito grande e h necessidade de se fazer,
alm da anestesia local, o uso de analgsicos (ANOp, antiespasmdicos
ou opiides) por vrias horas ou perodos maiores, aps o procedi-
mento. O quadro clnico do paciente nos ditar qual a melhor estrat-
gia a ser utilizada.
Litotripsias ultrassnicas
A existncia de mquinas capazes de destruir clculos urinrios,
tanto no rim quanto no ureter, pode representar um enorme avano
mdico, contudo, essas mquinas geram desconforto durante e aps
a realizao do exame. A quebra de clculos por ondas de choque
poder lesar a parede do ureter ou a pelve renal e o resduo da que-
bra descer pelo ureter, gerando clicas ou dor aps a sesso de
ultra-som, alm de propiciar a chance de infeco ou obstruo
urinria
19,27
. Em adultos, a analgesia aps o procedimento se far
por antiespasmdicos e antitrmico-analgsicos. Ateno especial
dever ser dada para as obstrues ureterais, pelos fragmentos dos
clculos que se dirigem bexiga aps o procedimento. Crianas
no conseguem permanecer imveis durante o tratamento, reque-
rendo anestesia geral, que poder ser inalatria ou venosa
19,27,28
, e a
analgesia posterior poder ser realizada com os mesmos frmacos
dos adultos, respeitando-se a dose individualizada e o estado geral
do paciente.
Eletroconvulsoterapia (ECT)
A cerletteterapia amplamente praticada para tratar distrbio
bipolar, crises de depresso pouco responsivas aos antidepressivos
ou aquelas que se tornem perigosas para os pacientes pelo alto risco
de suicdio. Outras patologias tambm so tratadas com celetteterapia,
porm com menor freqncia, como a doena de Parkinson
29
. Re-
quer uma descarga eltrica bitemporal que poder levar o paciente a
uma crise convulsiva, com contratura muscular masseteriana e dos
msculos abdominais, possibilitando diminuio da ventilao, fratu-
ra de mandbula ou cortes na lngua
19
. Tal procedimento deve ser
precedido de monitorizao, uma boa via venosa, administrao de
hipntico, etomidato ou propofol, seguido de um bloqueador
neuromuscular de ao ultracurta; aqui, a succinilcolina
19
. Aps a
cerletteterapia, pode haver dores musculares de graus variados, e uma
boa analgesia ser a administrao de ANOp. Os opiides s devem
ser indicados se o paciente no estiver em uso de antidepressivos
inibidores da MAO, em virtude da possibilidade de crises hipertensivas
com essa interao. O outro risco dos opiides nesses pacientes que
eles podem criar condies de dependncia qumica em susceptveis.
S devem ser indicados, portanto, quando no houver eficcia dos
ANOp, mesmo assim, por curtos perodos de tempo e com a progra-
mao de reduo, substituio e suspenso de acordo com a evolu-
o do quadro.
Obteno de vias venosas profundas e cateterismo arterial radial
Via de regra, as vias venosas no so difceis de serem catete-
rizadas sob anestesia local, acrescentando-se, se for o caso, mni-
mas doses de benzodiazepnicos venosos, nos pacientes mais ansio-
sos. O problema reside em crianas, nos pacientes com distrbios
psiquitricos e em situaes de bastante manipulao prvia onde as
veias esto esclerosadas ou obstrudas, dificultando sobremaneira o
seu acesso. A anestesia local com lidocana, associada a mnimas
doses de midazolam ou propofol, desde que as condies clnicas o
permitam, deve ser a tcnica de escolha. Os casos mais difceis, aps
o cateterismo, devem ter a confirmao da sua correta colocao
por radioscopia. No ps-anestsico imediato, cessada a ao do anes-
tsico local, no deve haver dor importante e, se esta existir, h a
possibilidade de ter-se causado leso neurolgica durante o proce-
dimento. Agora, alm de um AINE, um anticonvulsivante do tipo
oxicarbazepina ou carbamazepina poder ser utilizado em baixas
doses, avaliando-se a conseqncia da leso (). necessrio que
haja um acompanhamento estreito e que se detectem precocemente
tromboses, (que so muito dolorosas), pseudoaneurismas traumti-
cos e isquemias importantes que podem ser causadas pelo cateter.
Se drogas vasoconstrictoras ou irritantes forem administradas erro-
neamente por via arterial, pequenas doses de lidocana diludas, em
baixas concentraes, administradas pela mesma via, devem resol-
ver o problema, pelo menos, temporariamente. Em crianas, a ob-
teno de via venosa pode requerer uma anestesia geral venosa com
propofol ou quetamina, (se houver um cateterismo venoso prvio)
ou inalatria com O2/N2O, ou O2, mais sevoflurano ou halotano. O
problema reside em iniciar-se a anestesia, sem uma segurana de
uma via venosa. Aqui, deve prevalecer o bom senso e a experincia
do anestesiologista, pesando bastante as circunstncias. No reali-
zar anestesias, se o estmago estiver cheio ou se o paciente estiver
crtico. Na maioria dos casos, os doentes vm com uma via venosa
insuficiente ou obstruda, para ser cateterizada uma via melhor ou
mais calibrosa. Anestesia local ou local mais inalatria, com ou sem
intubao, poder resolver o problema. Se h uma via venosa pr-
via, mnimas doses de hipnticos venosos, tais como o propofol,
etomidato ou benzodiazepnicos, podem solucionar a maioria dos
casos. Quando houver dvida sobre se realizar, ou no, o procedi-
mento, sem uma via venosa, deve-se optar pela anestesia local e
pela assistncia de um anestesiologista experiente, para as eventua-
lidades.
Reverso eltrica artificial de ritmos cardacos anmalos
A ocorrncia de disritmias cardacas, em pacientes internados ou
na emergncia, pode requerer imediata reverso, notadamente
quando h comprometimento do dbito cardaco. A reverso el-
trica o mtodo mais utilizado nas taquiarritmias, e sua execuo
deve ser precedida de uma leve anestesia geral com propofol ou
etomidato ou uma sedao com benzodiazepnicos, tais como o
diazepam ou midazolam. Suplementao de O2 e monitorizao
devero ser requeridos. A dor resultante dessa teraputica pode
ser importante, quando sobrevierem queimaduras, fraturas e
contraturas paravertebrais. Leses musculares isqumicas agudas
ou miocrdicas podem ocorrer pela persistncia de hipotenso
durante longo tempo. Opiides, tais como, a codena, morfina,
meperidina ou AINES, podem ser prescritos e utilizados no PO
imediato.
Biopsias retais ou transretais
A rigor, as bipsias prostticas transretais so realizadas pe-
los profissionais de bioimagem sob anestesia local, com ou sem
nenhuma sedao, e a dor advinda desse procedimento no mui-
to intensa. Em alguns casos, pode haver necessidade de anestesia
geral, que poder ser feita com pequenas doses de propofol. Em
outros casos, a dor aps o procedimento pode ser muito intensa,
incapacitando o paciente, requerendo antiespasmdicos, ANOp e,
s vezes, pequenas doses de opiides, por curtos perodos de tem-
po.
Colonoscopias e endoscopias digestivas teraputicas em adultos
complicados e crianas
As tcnicas devem envolver uma boa hipnose, associada a uma
eficaz proteo vagal e mnima analgesia. Propofol e midazolam so
comumente usados
18,
associados ou no, dolantina (ou fentanil),
atropina e antiespasmdicos. Habitualmente, a dor durante e aps es-
ses exames, em geral, decorrente de distenso gasosa, pequena, po-
dendo ser tratada com antiespasmdicos e ANOp. As crianas necessi-
tam muitas vezes de anestesia inalatria ou venosa, com intubao
traqueal, dependendo do tempo de exame e do que se deseja fazer du-
rante o procedimento: se for uma retirada de corpo estranho, se uma
gastrostomia com colocao de bottom ou uma simples bipsia. Aps
o exame ou procedimento, a dor normalmente muito pequena, salvo
se transfixou parede do abdmen ou se injetou quantidades consider-
veis de ar. A clica que sobrevenha pode ser tratada com anties-
pasmdicos e a dor na parede abdominal deve ser resolvida com ANOp
e com anestsicos locais (infiltrados no local de inciso durante a cirur-
gia). prudente manter-se esquema analgsico durante algumas horas,
ou dias, a depender da situao.
Intubao e extubao
A intubao e a extubao podem ser bastante desagradveis,
notadamente em pacientes j agitados por hipoxemias e dor, e naqueles
em que haja modificao anatmica e estreitamento das vias areas. O
ato em si no difcil, contudo, aps a intubao, pode haver dor traqueal,
tosse, e isso assume um carter complicado, se for num paciente com
dor intensa prvia (na fratura de costelas, por exemplo). O trauma de
uma intubao difcil pode gerar dor traqueal, leses na lngua e man-
dbula e passa a ser inteligente a instituio de analgsicos no esterides
e (ou) pequenas doses de opiides com ou sem hipnticos, para manter
o paciente confortvel. Podem ser utilizadas outras drogas, com a fina-
lidade de reduzir o stress de um respirador ou melhorar a dor, de
uma forma contnua. Assim, dexmedetomedina e remifentanil, associ-
ados, ou no, ao propofol ou midazolam, podem ser alternativas vli-
das para algumas situaes em que se necessita manter o paciente sedado
e com um pequeno grau de analgesia. A retirada de tubos endotraqueais
normalmente no dolorosa, contudo, em algumas circunstncias pode
adquirir uma importncia mpar pelo desconforto, notadamente se h
edema localizado ou eroso traqueal pela permanncia do tubo. Peque-
nas doses de opiides associadas lidocana podem resolver, com efi-
ccia, a dor decorrente desse ato. Se a dor progredir, tramadol, associ-
ado a um ANOp, pode solucionar satisfatoriamente o problema.
Passagem de sondas enterais, cateterismo urinrio ou trocas
de sondas urinrias de permanncia A passagem de sondas enterais
ou a cateterizao urinria habitualmente no so to desconfortveis
depois de perpetradas; contudo, a ocorrncia de uretrites ou estenoses
uretrais podem causar dor tipo queimao intensa e desconforto
que pode ser minorado com o auxlio de lidocana em forma de ge-
lia, lubrificando a sonda e o uso de AINE associado ou no a um
antiespasmdico por algumas horas adiante. Se o quadro lgico muito
intenso, ento poder haver necessidade de uma anestesia geral ve-
nosa, combinada com opiides em baixas doses, ou bloqueio espi-
nhal, especialmente se houver necessidade de instrumentao uretral
com dilatao ou uretrotomias. Uma soluo aplicvel a essa situao
seria a utilizao de propofol associado a pequenas doses de dolantina
ou fentanil. Em crianas, no se consegue manipular vias urinrias
com tranqilidade
30
, se no houver anestesia adequada. Aps o pro-
cedimento, se houver dor, um esquema com ANOp e antiespas-
mdicos, ou quetamina
31
pode ser til.
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Cirurgia Ginecolgica
Wolnei Caumo, TSA/SBA*
Elaine Aparecida Felix Fortis, TSA/SBA**
* Anestesiologista Professor doutor do Departamento de Farmacologia do
Instituto de Cincias Bsicas da Sade (ICBS) da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS).
Coordenador dos Cuidados Ps-Anestsicos e Tratamento do Dor Aguda
(CPA) do Servio de Anestesia do HCPA.
Especialista em Tratamento de Dor e Medicina Paliativa pela UFRGS.
**Professora Doutora do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
(FAMED) da UFRGS.
Coordenadora dos Cuidados Ps-Anestsicos e Tratamento do Dor Aguda
(CPA) do Servio de Anestesia do HCPA.
1 - Introduo
Mais do que 90% das cirurgias ginecolgicas so realizadas para
tratar patologias benignas, tendo como objetivo a melhora da quali-
dade de vida. Variam desde pequenas cirurgias da pelve e abdome
inferior at cirurgias de grande porte para tratamento de tumores
uterinos
1
. A dor ps-operatria, em ginecologia, tende a piorar com
a deambulao; de intensidade moderada a intensa e interrompe o
sono em aproximadamente 30% das pacientes, nas primeiras duas
noites subseqentes cirurgia
2
. Nos primeiros dias do ps-operat-
rio, somam-se dor, fadiga, cansao, necessidade de repouso, afas-
tamento do trabalho e dificuldade para realizar atividades rotineiras
3
.
A dor ps-operatria foi o nico preditor de atraso na recuperao
ps-operatria monitorada por telefone, sendo um fator que permitiu
identificar pacientes que necessitavam de assistncia mdica adicio-
nal
3
. Essas implicaes clnicas, sociais e econmicas do perodo de
convalescena determinam a busca de tcnicas analgsicas que pos-
sam influencair desfechos como morbidade e qualidade de vida.
Alm disso, o tratamento inadequado da dor ps-operatria au-
menta a incidncia de infeco cirrgica
4
; diminui a satisfao da
paciente com a experincia perioperatria
5
; aumenta o risco de com-
plicaes pulmonares e vasculares
6,7
, o desconforto da paciente, e
est associado a perodos mais longos de recuperao e a custos
mais altos com a sade
8
. Tambm, nveis de dor ps-operatria mo-
derada a intensa so importantes determinantes da ansiedade ps-
operatria
9
e do tempo de permanncia hospitalar, em pacientes gi-
necolgicas submetidas histerectomia abdominal eletiva por doen-
a benigna. Adiciona-se a isso o risco que determina para cro-
nificiao de processos dolorosos agudos. Portanto, o tratamento
da dor aguda ps-operattia deve priorizar intervenes com alto
grau de evidncia clnico-farmacolgica que contemple eficcia,
efetividade e custo.
2 - Fisiologia da Transmisso Dolorosa Plvica
A inervao das vsceras plvicas se faz atravs de troncos ner-
vosos cujos nervos aferentes viscerais conduzidos pelo sistema ner-
voso simptico tm seus corpos celulares em distribuio traco-lom-
bar (T6-L2)
10
, e os que vo pelo sistema nervoso parassimptico tm
seus corpos neuronais no gnglio sacral (S2-S4). A inervao senso-
rial dos rgos plvicos depende de sua raiz embriolgica. As gnadas
so originrias da crista urogenital; o tero, trompas e vagina superi-
Cirurgia Ginecolgica 399
or, de estruturas mllerianas, e a genitlia externa e vagina inferior
derivam do seio urogential.
Os estmulos dolorosos da vagina superior, crvice, corpo uterino,
trompa medial, ligamento largo, bexiga superior, ceco, apndice e in-
testino grosso terminal ascendem via simptico traco-lombar via ner-
vo hipogstrico, para o plexo hipogstrico superior. Os impulsos pas-
sam por meio dos ramos comunicantes brancos de T11, T12 e L1.
Os impulsos da vagina superior, crvice e segmento uterino in-
ferior tambm ascendem pela via parassimptica dos segmentos espi-
nhais de S2 a S4.
A via aferente do ovrio entra na cadeia simptica, em nvel de
L4, e ascende para entrar na medula espinhal, em nvel de T9 e T10.
O mesmo acontece com os dois teros distais da tuba uterina e ureter
alto. O plexo hipogstrico superior e o gnglio mesentrico inferior
no contm aferentes dessas estruturas.
A inervao da parede abdominal baixa e do tero anterior da
vulva se faz por meio de nervos sensoriais sensitivos e motores, que
se originam das razes ventrais de L1 e L2. Os ramos dorsais de L1 e
L2 inervam a regio lombar baixa, enquanto o perneo, nus e vagina
inferior so inervados por ramos somticos de nervo pudendo que se
origina do 2
0
, 3
0
e 4
0
gnglio sacral.
3 - Tratamento da Dor Ps-operatria em Cirurgias Ginecolgicas
3.1. Procedimentos Laparoscpicos
Embora a intensidade da dor ps-operatria de procedimentos
ginecolgicos laparoscpicos seja menos intensa daquela do trauma
abdominal, plvico ou dos procedimentos abertos, a alta hospitalar
precoce dificulta a monitorizao ps-operatria direta e a segurana
para prescrever analgsicos potentes
11
. A esterilizao por via lapa-
roscpica um dos procedimentos mais comuns e, freqentemente,
associada a dor de maior intensidade que a laparoscopia diagnstica,
principalmente nas primeiras 4 horas aps a cirurgia. A intensidade
da dor plvica, aps manipulao tubria, parece estar relacionada s
altas concentraes de prostaglandinas em portadoras de dismenorria.
Por isso, provavelemente, mais responsiva a antiinflamatrios no
esterides (AINE) tipo indometacina, naproxeno, diclofenaco e
cetorolaco.
O tratamento da dor que segue a ligao tubria pode ser realiza-
do pela aplicao de anestsico local diretamente nas tubas uterinas
ou pela injeo dentro do mesosalpinge. Seu uso diminui a quantida-
de de morfina ps-operatria e o ndice de readmisso hospitalar
11
.
Outra forma de reduzir a dor de cirurgias laparoscpicas o uso
de anestsico local na regio diafragmtica, sob viso direta, atravs
do dispositivo de irrigao. A dor no ombro, aps peritoneoscopia
plvica, pode ser adequadamente controlada com essa tcnica.
Goldstein e cols
12
compararam a aplicao de 20 ml de bupivacana
0,5% com ropivacana 0,75% instiladas intraperitonealmente, em en-
saio clnico randomizado-duplo-cego controlado, e concluem que a
tcnica proporcionou analgesia satisfatria e grande diminuio do
consumo de morfina ps-operatria. segura, melhora o conforto
das pacientes e encurta o perodo de estada na sala de recuperao;
tambm diminui a necessidade de cuidado da enfermagem. Recomen-
da-se a adio de adrenalina, para aumentar o volume a ser instilado
e reduzir o risco de toxicidade sistmica. Outros autores afirmam que
esse esquema analgsico parece no apresentar eficcia equivalente
tcnica multimodal com paracetamol, AINE e morfina
13
. Esses resul-
tados, aparentemente conflitantes, apontam para a combinao de tc-
nicas analgsicas.
De forma geral, os estudos sugerem que os AINE, em doses te-
raputicas usuais, so mais efetivos que o paracetamol, mas inefica-
zes para o controle da dor nos ombros.. A combinao de AINE com
um opiide de curta durao mais eficaz do que o uso de cada um
deles isoladamente. Por isso preconizam-se esquemas multimodais
com o intuito de se reduzirem as doses dos analgsicos e melhorar a
eficcia teraputica.
Outras medidas que auxiliam num melhor controle da dor so a
evacuao do gs de insuflao, uso de anestsico local em gel nas
tubas uterinas, no momento da clipagem, uso de bloqueio da bainha
do reto ou de anestsico local na pela e feriada muscular. A dor infla-
matria tardia pode ser atenuada por frmacos no opiides tais como
os AINE, possivelmente por dever-se, em parte, peritonite qumica
do gs da insuflao
11
.
Outra possibilidade realizar a laparoscopia plvica, sob anestesia
espinhal, raquianestesia ou peridural, com ou sem adio de opiide.
Essas tcnicas anestsicas so muito discutveis pelo possvel risco de
reteno de CO
2
e, portanto, somente admissveis quando realizadas
por cirurgies muito hbeis, em curto tempo cirrgico.
3.2. Cirurgias Ginecolgicas Abdominais Abertas
3.2.1. Tcnicas analgsicas neuroaxiais
O tratamento da dor ps-operatria de cirurgias ginecolgicas
com abertura da cavidade abdominal - ooforectomia, salpingectomia,
histerectomia abdominal com ou sem esvaziamento ganglionar,
vulvectomia - so as tcnicas analgsicas utilizadas em outras cirurgi-
as abdominais de mdio e grande porte. Cabe ressaltar que o trata-
mento da dor inicia ainda no pr-operatrio, pois o uso de tcnicas
anestsicas neuroaxiais - espinhal ou peridural - por mecanismos di-
retos ou indiretamente relacionados ao melhor controle da dor tem
grande impacto na reduo da incidncia de eventos clnicos relacio-
nados mortalidade, fenmenos tromboemblicos, transfuso, pneu-
monia, depresso respirtatria, infarto miocrdico e insuficincia re-
nal
14
. Tambm, a analgesia peridural reduz* o tempo de leo adinmico,
quando comparado ao uso de opiide sistmico em aproximadamente
36 horas. Com relao ao manejo da dor, o momento em que se inicia
a administrao peridural dos anetsicos tem importncia crucial. A
administrao peridural pr-incisional de lidocana e fentanil reduziu
o consumo de morfina e a hiperalgesia, comprado com o uso de anes-
tsico peridural ps-incisional
16
.
A colocao do cateter peridural deve ser orientada pela
inervao do rgo e stio da inciso. O local ideal aquele que per-
mite adequado controle da aferncia nociceptiva visceral e somtica,
conforme descrito no item fisiologia da transmisso dolorosa plvica.
A localizao do mesmo cateter peridural deve permitir a realizao
de anestesia e de analgesia de boa qualidade, com o menor nvel de
repercusso hemodinmica. A colocao, em nvel torcico, permite
adequado controle da dor de cirurgias ginecolgicas de grande por-
te
17
. Preconiza-se o uso de anestsico local em baixas concentraes -
bupivacana 0,125% e ou ropivacana 0,2% - administrados em infu-
so contnua ou intermitente, associado com morfina, nas doses de 2
a 3 mg a intervalos que podem variar de 12 a 24 horas. Normalmente,
preconiza-se reduzir em 50% a segunda dose de morfina, quando
administrada em intervalo igual ou inferior a 12 h. Ressalta-se que o
controle da dor incidental, mensurada na avaliao dinmica, somen-
te obtido com anestsico local, por bloquear a gerao do potencial
de membrana. Mesmo em infuses peridurais, com bupivacana
0,125% e ropivacana 0,375%, por perodos prolongados (96h) no
determiram nveis plasmticos txicos
18
.
Em reviso sistemtica (6 ensaios clnicos, n=215)
46,6
analgesia
epidural opiide no alterou incidncia de infeces pulmonares e
outras complicaes ps-operatrias, embora tenha reduzido a fre-
qncia de atelectasias (Risco relativo (RR)=0,53; intervalo de confi-
ana de 95% (IC95%) =0,33-0,85), em comparao com opiides
sistmicos. J os riscos de infeces respiratrias (RR=0,36;
IC95%=0,21-0,65) e complicaes pulmonares ps-operatrias
(RR=0,58; IC95%=0,42-0,80) foram menores, no grupo submetido
a bloqueio epidural com anestsico local, em comparao com
analgesia opiide sistmica.
Estudos atuais buscam combinaes alternativas para o uso, em
conjunto com opiodes espinhais. Diversas classes de frmacos tm
sido investigadas, como os bloqueadores de canais de clcio
19
, a2-
agonistas e anticolinestersicos. A adio de clonidina peridural, na
dose de 20 mg/h, pode melhorar a dor produzida pela tosse e movi-
mento, em cirurgias abdominais baixas, entretanto, est associada a
alteraes hemodinmicas e a aumento da necessidade de
vasopressor
20
. O uso da neostigmina (1-5 mg) por via peridural au-
mentou o tempo de analgesia produzido pela morfina
21
. No entanto,
esse frmaco precisa ser administrado em ensaios clnicos com um
nmero significativo de pacientes, para avaliar o seu real impacto
sobre os desfechos clnicos perioperatrios.
Os riscos de eventos adversos relacionados tcnica de analgesia
peridural podem ser visualizados no Quadro I. Esses dados, proveni-
entes de mais de 44 estudos que incluram mais de 30.000 pacientes,
sugerem que o risco de seqela neurolgica definitiva com o uso da
tcnica peridural de aproximadamanete 1 em 5000
22
.
Na analgesia peridural com opiides, as doses utilizadas devem le-
var em considerao a idade, as caractersticas clnico-cirrgicas e o uso
concomitante de outros frmacos. Por exemplo, quando associadas aos
anestsicos locais, as doses de opiides devem ser diminudas em aproxi-
madamente 30%. Tambm deve-se diminuir essa mesma proporo, em
idosos. As doses recomendadas esto apresentadas no Quadro II .
O cateter peridural geralmente permance por 24 a 48 horas aps
a cirurgia; aps, este retirado e a analgesia multimodal administra-
da por via sistmica.
A dor ps-operatria, aps cirurgia ginecolgica, tambm pode
ser controlada por administrao intratecal de baixas doses de opiide,
com o intuito de se obter analgesia efetiva de durao prolongada
com poucos efeitos adversos. De acordo com estudo clnico de dose-
resposta, as doses podem variar de 0,1 a 0,2 mg. O aumento da dose
para 0,3 mg no demonstrou melhora na eficcia e aumentou a inci-
dncia de prurido com necessidade de tratamento
23
.
Quadro I - Risco de eventos adversos com a tcnica de analgesia
peridural em mais de 300.000 pacientes
22
Desfecho Taxa de N total Risco
eventos dos estudos
Sndrome da cauda eqina 1 5606 1 em 5601
Meningite 2 2287 1 em 1144
Migrao intravascular do cateter peridural 3 1062 1 em 354
Migrao intradural do cateter peridural 5 4958 1 em 992
Complicaes graves or infuso excessiva 16 3016 1 em 189
Acidente por dose excesssiva de opiides 2 2827 1 em 1414
Acidente por dose excessiva no PCA 3 2922 1 em 974
Quadro II - Dose de opiides recomendadas para analgesia peridural. Rotina
adotada nos cuidados ps-anestsicos e tratamento da dor aguda (CPA) do
Servio de Anestesia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)
Idade Cirurgia no-torcica Cirurgia torcica
(anos) (cateter lombar ou caudal) cateter torcico cateter lombar
15-44 2-4 mg
2-4 mg
2-4
45-65 2-3 mg 2-3 mg 2-3

66-75 1-2 mg 1-2 mg 3
>76 1-1,5 mg 1 mg 2
Doses > 3 mg permanecer em unidade de cuidado intensivo
Recomedaes para uso da analgesia peridural
A concentrao do anestsico local dever ser a menor poss-
vel, com o intuito de se obter uma boa analgesia com o mnimo grau
de bloqueio motor;
Prefere-se sempre a modalidade de analgesia contnua, com
ou sem PCA. Utilizar esquema de bolus na ausncia de possibilidades
dessas analgesias (falta de bomba, equipos);
Lembrar que a concentrao do anestsico local dever ser
aumentada, se a analgesia continuar insuficiente aps aumento do
volume de infuso;
Os anestsicos locais devero ser utilizados associados mor-
fina. Preferem-se doses de morfina de bolus;
Monitorizar a extenso da analgesia e nvel de bloqueio motor;
As doses de morfina recomendadas podero variar de 1 a 4 mg;
Doses de at 3 mg/d podero receber doses de reforo em 12
h, sendo que a segunda dose no dever ultrapassar 50% da dose
inicial;
Os pacientes que receberem morfina neuroaxial devero ser
avaliados 6 e 12 h aps a administrao do frmaco (picos de depres-
so respiratria);
As dose de fentanil neuroaxiais no devero ser superiores a
100 mg;
Na analgesia insuficiente, caso haja dvida quanto posio
do cateter peridural, realizar teste com lidocana 2% (volume de 4-8
ml). Se a analgesia continuar insuficiente, deve-se retirar o cateter e
substituir o esquema analgsico;
Os pacientes e os assistentes devero ser orientados para o
fato de que a sada do leito somente poder ser realizada com auxlio,
pelo risco de queda;
As orientaes quanto colocao e retirada do cateter, em
pacientes usando anticoagulantes, devero ser consultadas em biblio-
grafia especfica.
3.2.2. Tcnicas analgsicas sistmicas
A analgesia sistmica multimodal tem se mostrado superior a
tcnias sistmicas unimodais. No Quadro III esto apresentados re-
sultados de estudos clnicos de eficcia, cujo desfecho foi o controle
de dor aguda ps-operatria de moderada a intensa (escores na EAV
Quadro III - Nmero de pacientes que necessitam ser tratados (NNT) com
doses nicas, para obteno de 50% de alvio de dor moderada a intensa,
em procedimentos cirrgicos diversos, em comparao com placebo
22
Medicamentos Dose e via NNT (IC 95%)
Paracetamol 600/650 mg, oral 5,3 (4,1-7,2)
Paracetamol 1.000 mg, oral 4,6 (3,9-5,6)
Paracetamol + Codena 300 mg + 30 mg, oral 5,3 (3,8-8,0)
Paracetamol + Codena 600/650 mg + 60 mg, oral 3,1 (2,6-3,9)
Paracetamol + Codena 1.000 mg + 60 mg, oral 1,9 (1,5-2,6)
cido acetilsaliclico + Codena 650 mg + 60 mg, oral 3,6 (2,5-6,3)
Ibuprofeno + Codena 400 mg + 24,6 mg, oral 1,9 (1,5-2,5)
Paracetamol + Oxicodona 325 mg + 5 mg, oral 2,5 (2,0-3,4)
Paracetamol + Oxicodona 500 mg + 5 mg, oral 2,2 (1,7-3,2)
Ibuprofeno 200 mg, oral 3,3 (2,8-4,0)
Naproxeno 550 mg, oral 2,6 (2,2-3,2)
Tramadol 50 mg, oral 7,2 (4,6-18,0)
Meperidina 100 mg, intramuscular 2,9 (2,3-3,9)
Morfina 10 mg, intramuscular 2,9 (2,6-3,6)
a
No difere do placebo, pois, quanto intervalo de NNT inclui infinito
(), isto indica que no h diferenas significativas entre os grupos.
> 30 mm). A magnitude do efeito do tratamento est demonstrada
pelo nmero de pacientes que necessitam ser tratados (NNT), para se
obter 50% de alvio nos nveis de dor. Esses dados provm da admi-
nistrao de dose nica dos diferentes frmacos comparados com o
placebo. importante ter em mente que essa medida de impacto clni-
co deve ser cotejada com o perfil de efeitos adversos de cada agente.
Em reviso sistemtica
24,25
de 72 ensaios clnicos randomizados,
controlados por placebo (n=6.368), que avaliaram o efeito analgsi-
co do paracetamol oral, em dose nica isoladamente e em combina-
o com codena, a dose de paracetamol (600/650 mg) + codena (60
mg) produziu melhor nvel de analgesia, NNT de 3,1 (IC95%: 2,6-
3,9). Esse efeito refere-se dor de cirurgias odontolgicas, ginecol-
gicas, ortopdicas, obsttricas e de cirurgia geral.
Metanlise
26
que avaliou eficcia de ibuprofeno (400 mg), isolada-
mente e em associao com codena, para alvio de dor ps-operatria
moderada a intensa, observou que o uso do opiide intensificou a analgesia,
mas tambm ocasionou efeitos adversos com maior freqncia.
Reviso Cochrane de 7 ensaios clnicos controlados por placebo
27
avaliou eficcia analgsica e efeitos adversos de doses orais nicas de
oxicodona, isoladamente (5 mg ou mais) ou em associao com paracetamol
(325 mg ou mais), para tratamento de dor ps-operatria moderada a in-
tensa. Benefcio significativo foi observado com oxicodona mais
paracetamol, com todas as doses testadas de oxicodona isoladamente, exceto
a de 5mg. Os resultados dessa metanlise sugerem que a eficcia de
oxicodona, com ou sem paracetamol, similar de morfina intramuscular,
embora com freqentes reaes adversas como sonolncia, nuseas, v-
mitos e tontura. Outro aspecto muito importante o alto custo da oxicodona,
fato que praticamente a inviabiliza como opo analgsica em larga escala.
Com relao ao uso do tramadol, o nvel de eficcia analgsica
das doses de 50 e 100 mg foi similar. No entanto, a incidncia de
efeitos adversos como cefalia, nusea, vmito, tontura e sonolncia
foram mais freqentes com a dose maior.
Embora a morfina seja considerada agente de escolha no trata-
mento de dores agudas intensas, poucos so os estudos controlados
por placebo nos quais esse frmaco foi administrado por vias
intravenosa, intramuscular ou subcutnea, para testar eficcia anal-
gsica de dose nica, em pacientes com dor ps-operatria. Em
metanlise
28
, no foi encontrado estudo para uso subcutneo e foi iden-
tificado apenas um com uso intravenoso. Somente para administra-
o de dose nica de 10 mg de morfina por via intramuscular houve
suficiente informao para anlise (15 ensaios clnicos; n=946). Esta
calculou NNT de 2,9 (IC95%: 2,6-3,6) para pelo menos 50% de al-
vio da dor, no perodo de 4-6 horas aps a cirurgia, em comparao
com placebo. Efeitos adversos menores foram mais comuns com
morfina (34%) em relao a placebo (23%).
Em reviso sistemtica
29
de 8 ensaios clnicos controlados por
placebo, evidenciou-se benefcio de meperidina, em administrao
intramuscular nica de 100 mg, no tratamento de dor ps-operatria
moderada a intensa, com NNT de 2,9 (IC95%: 2,3-3,9). Houve, po-
rm, significativamente mais sonolncia e tontura.
Reviso sistemtica
30
avaliou 32 ensaios clnicos que compararam
tcnica de analgesia controlada pelo paciente (patient controlled analgesia
ou PCA) com uso convencional (intramuscular, intravenoso ou subcut-
neo) de morfina, meperidina, nalbufina e tramadol, no tratamento de dor
ps-operatria. Considerando os desfechos de intensidade e alvio de
dor e necessidade de analgsicos adicionais, a tcnica de PCA foi superi-
or ao uso convencional, com NNT de 7,6 (IC95%: 5,1-15,0). Pacientes
submetidos tcnica de PCA relataram maior satisfao (82%) do que
aqueles submetidos s tcnicas convencionais de analgesia (68%), com
NNT de 4,2 (IC95%: 5-15). Em dois ensaios com morfina, complicaes
pulmonares foram mais freqentemente prevenidas com PCA (NNT=15;
IC95%: 8,1-98,0). Consumo cumulativo de opiides, durao da
internao hospitalar e efeitos adversos foram equivalentes.
Recomendaes no uso da analgesia intravenosacontrolada pelo paciente
fundamental que a paciente seja treinada para utilizar essa
modalidade de analgesia;
Recomenda-se no manter infuso contnua constante de
opiide intravenoso. Essa opo pode se utilizada durante noite;
Uso combinado de infuso mais PCA aumenta o risco de efei-
tos adversos sem melhora do controle da dor;
No PCA venoso com morfina, com infuso basal, recomen-
dam-se doses de 1-2,5 mg/ h;
Para analgesia intravenosa, controlada pelo paciente seguir as
orientaes do fluxograma especfico apresentado abaixo.
SOLUES ANALGSICAS
Rotina adotada nos Cuidados ps-anestsicos e
tratamento da dor aguda (CPA) do Servio de
Anestesia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
(HCPA).
Soro fisiolgico 0,9 % - 96 ml mais 40 mg de
morfina (0,4 mg.ml
-1
)
Soro fisiolgico 0,9 % - 90 ml mais 500 mg de
fentanil (5 mg.ml
-1
Os AI NE tambm desempenham um papel importante no
tratameno multimodal da dor, em cirurgias abdominais de mdio e
grande porte. A ampliao do leque de opes disponveis comercial-
mente tem suscitado dvidas com relao escolha do AINE mais
adequado. Barton e cols
31
avaliaram um AINE COX-2 especfico
(parecoxib sdico, nas doses de 20 ou 40 mg) em relao a um inibidor
no especifico da ciclooxigenase (cetorolaco, na dose de 30 mg),
morfina (4 mg) e placebo. Esse estudo multicntrico, duplo-cego,
placebo-controlado, em pacientes submetidas a histerectomias ou
miomectomias, demonstrou que os efeitos analgsicos do parecoxibi
so comparveis queles obtidos com os outros dois frmacos, sendo
to efetivo quanto ao cetorolaco e superior a 4 mg de morfina na
populao estudada. A dipirona um analgsico no opiode de pri-
meira linha e muito utilizado no nosso pas. Recentes evidncias con-
firmam sua eficcia analgsica e a baixa incidncia de efeitos adver-
sos como sonolncia, desconforto gstrico e nuseas
32
. Sua eficcia
analgsica comparvel a 400 mg de ibuprofeno, 600 mg de aspirina
e 500 mg ou 1 g de paracetamol. Ela pode ser utilizada em combina-
o com outros AINE e opiides. Seu efeito adverso mais temido, a
aplasia de medula, raro. O Quadro IV relaciona as doses e interva-
los dos AINE, dipirona e paracetamol utilizados mais freqentemente
Quadro IV - Dipirona, paracetamol e AINE mais utilizados para o tratamen-
to da dor aguda ps-operatria, doses e intervalos, de acordo com a rotina
adotada nos cuidados ps-anestsicos e tratamento da dor aguda (CPA) do
Servio de Anestesia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)
Classificao Drogas Via Dose (mg) IntervaloE
(derivados) entre doses
Dipirona VO 1000 6h
IV
Paracetamol VO 500-1000 6
c.Indolactico Indometacina VO 25-75 6-8
Ibuprofeno VO 200-800 4-6
c. Propinico Naproxeno VO 250-500 12
Cetoprofeno VO 50-100 6
IV
Piroxicam VO 10-20 24
Benzotiaznico Tenoxicam VO 20-40 24
IV 20-40
VR 20-40
c.Pirolactico Diclofenaco VO 50-75
de sdio 24 50-75 8
Inibidores seletivos Celecoxib VO 100-200 24
da COX2 Rofecoxib VO 25 24
Paracoxeb IV 20-40 24
no nosso meio. Na escolha da classe dos AINE - inibidores seletivos
da COX2 ou no seletivos - bem como o uso em pacientes com hist-
ria de doena cido-pptica, devem-se avaliar cuidadosamante os ris-
cos e benefcios de cada paciente.
Quanto ao uso de inibidores seletivos da COX2, metanlise de 8
ensaios clnicos que envolveram 5000 pacientes artrticos tratados com
refecoxib por 12 meses mostrou incidncia acumulada de desfecho
conjunto de lcera sintomtica, perfurao e hemorragia alta de 1,33/
100 pacientes /ano, comparativamanete ao ibuprofeno, diclofenaco e
nebumetona 2,6/ 100 pacientes / ano. Embora haja diferena estats-
tica, questiona-se se esse benefcio clnico discreto e o alto custo jus-
tificam o uso de inibidores seletivos da COX2,
33
sobretudo, pelo fato
de estudo VIGOR, ensaio clnico randomizado duplo-cego com 8076
pacientes, que comparou naproxeno com rofecocib, ter demonstrado
que o uso de inibidores seletivos da COX2 determinou maior risco de
mortalidade por eventos cardiovasculares trombtico (RR= 2,38; IC
95% 1,39-4)
34
.
Outra opo para atenuar os efeitos dos AINE sobre o tubo di-
gestivo, em pacientes susceptveis, para preveno primria e secun-
dria de leses gastroduodenais induzidas por AINE, a utlizao de
inibidores de bomba de prtons e antagonistas H2. Em 2000,
metanlise
4
que abrangeu 33 estudos randomizados e controlados que
avaliaram a eficcia desses frmacos para essa situao evidenciou
que omeprazol e bloqueadores H2 (em dose dupla) so igualmente
eficazes em diminuir o risco de lceras gstricas e duodenais (RR
0,44; IC 95% 0,26-0,74)
35

36
.
Recomendaes no uso de AINE
No utilizar AINE em pacientes com insuficincias renal, card-
aca, hepticas; lcera, gastrite; diabetes e naqueles com depleo do
intravascular. Alm disso, quando houver uso crnico de corticide,
anti-coagulantes e em indivduos idosos (>65 anos);
Preconizamos o uso de Omeprazol 20-40 mg, com o intuito de
prevenir lceras duodenal e gstrica, em usos prolongados, ou em
pacientes com histria de lcera e ou gastrite, quando o uso dessa
classe de frmacos for fundamantal no esquema teraputico.
3.3. Analgsicos Coadjuvantes
Em algumas situaes do manejo da dor aguda, adicionam-se
frmacos como cetamina, clonidina, anticonvulsivantes, antide-
pressivos e metadona (Quadro V). Esses frmacos so utilizados em
pacientes com dor aguda ps-operatria, quando se trata de pacientes
com quadro de dor crnica, com dor aguda sobreposta e em algumas
situaes de dor aguda de difcil controle. Para essa ltima situao,
preconizamos o uso de cetamina e clonidina, sendo que o uso da primeira
deve ser combinado com baixa dose de diazepam ou outro
benzodiazepnico, pelo risco de delrios e alucinaes.
3.4. Transposio de Opiides
Devem-se tomar alguns cuidados na transio da analgesia
peridural contnua ou de opiide intravenoso, para o esquema de subs-
tituio por via oral. Quando se opta por transpor a dose de morfina
intravenosa, usando como alternativa a oxicodona de liberao con-
trolada, deve-se somar a dose total de morfina usada nas ltimas 24
horas e multiplicar pelo fator de converso 1,2
37
. Normalmente usa-
se a morfina como o opiide padro, para calcular as doses de trans-
posio de outros opiides e para o clculo das doses txicas destes.
O Quadro VI apresenta a equipotncia dos opiides mais
freqentemente utilizados para o tratamento da dor.
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Tipo de opiide Potncia em relao morfina Via de administrao
Codena 10 vezes menor VO
Meperidina 10 vezes menor IV
Oxicodona 3 vezes menor VO
Metadona 10 vezes maior Oral
Fentanil 10 vezes maior IV, PD, SA

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tica no Tratamento da Dor
Ps-Operatria
Sedarem dolorem opus divinum est
J os Abelardo Garcia de Meneses*
A prtica mdica tem experimentado verdadeira revoluo des-
de as duas ltimas dcadas do sculo passado. A anestesiologia, como
uma cincia dentro do contexto da medicina e da assistncia sade,
no ficou de fora desses avanos. A introduo de agentes cada vez
mais seguros, tcnicas refinadas, equipamentos microprocessados para
monitorizao das funes vitais do paciente e para administrao de
anestesias venosas e inalatrias conferem segurana para o paciente
anestesiado e conforto para o anestesiologista. Assim, que a Aneste-
siologia tem sido elevada ao status de cincia, como nos ensina o Prof.
Genival Veloso de Frana, Cada dia que passa, tantos so os avan-
os e as conquistas das especialidades mdicas que algumas j se
* Anestesiologista, Membro do Servio Mdico de Anestesia de Salvador
SEMAS, das Sociedades Brasileiras de Anestesiologia SBA e de Biotica
SBB
Secretrio Geral do Sindicato dos Mdicos no Estado da Bahia SINDIMED
Corregedor do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia CREMEB
apresentam como se fossem verdadeiras cincias sistematizadas e
independentes, pelo seu elevado estgio de progresso e desempenho.
A Anestesiologia uma delas.
fato sobejamente conhecido que as circunstncias em que
aplicada a anestesia e sua importncia no contexto da assistncia m-
dica, nos dias atuais, no esto circunscritas apenas sala de cirurgia.
O profissional qualificado atua como consultor e, na prtica diria,
tem sido solicitado a atender um nmero crescente de reas afins:
terapia intensiva, reanimao, atendimento ao politraumatizado, tra-
tamento de sndromes dolorosas, acompanhamento clnico de pacien-
tes submetidos a exames endoscpicos e de imagem, etc.
Nesse contexto, a anestesiologia tem sido considerada por al-
guns como medicina peri-operatria, trazendo um conjunto de cuida-
dos pr, per e ps-operatrios, na busca do atendimento integral ao
paciente cirrgico ou em vias de submeter-se a procedimento que,
por uma srie de motivos, necessite do concurso do anestesiologista.
Solenemente, o anestesiologista percorre vrias etapas na prtica cl-
nica diria: a avaliao pr-anestsica; os cuidados intensivos na sala
de cirurgia; a presena constante, vigilante e atenta; e, para encerrar,
o acompanhamento do retorno das funes vitais prvias anestesia;
fatos que podem ocorrer tanto num grande centro, quanto nos rinces,
respeitando as diferenas prprias de um pas de dimenses continen-
tais e com diversidades cultural e econmica marcantes. Evidente-
mente que existe, e ningum h de negar, um quadro de excluso a
essas disponibilidades, especialmente as de tecnologia mais avana-
da, como as bombas de infuso, a analgesia controlada pelo paciente
(PCA) e alguns agentes lanados no mercado, deixando aos mdicos
e principalmente aos gestores, um grande conflito a ser apreciado
noutro momento. No entanto, sabe-se que parte considervel do que
est disposio depende, em muito, de recursos humanos e menos
dos equipamentos. incorporao tecnolgica seguiu-se o acompa-
nhamento da adequao cada vez mais evidente e clara da humanizao
no atendimento ao paciente. Sem receio de interpretaes divergen-
tes, pode-se antever que o mdico do sculo XXI necessita estar con-
venientemente atualizado quanto aos aspectos tcnicos, cientficos e
tica no Tratamento da Dor Ps-Operatria 419
humanitrios, para ser reconhecido como um cidado correto, nte-
gro e compenetrado acerca da importncia do papel social da profis-
so que abraou. A questo que ora se apresenta - a tica no controle
da dor ps-operatria - perpassa essa observao.
A preocupao com o alvio da dor no ps-operatrio acompa-
nha os estudos da prtica da anestesia h muitos anos. No entanto,
com o prenncio de uma febre de litgios, herana maldita de pases
com sociedades mais desenvolvidas, o no- permitir o padecimento
dos pacientes no ps-operatrio tem sido mais valorizado. Diversos
trabalhos tm sido publicados na Revista Brasileira de Anestesiolo-
gia, demonstrando a preocupao dos anestesiologistas com mtodos
e tcnicas que visem preveno da dor ps-operatria
1,2,3,4
. O co-
nhecimento da farmacologia dos analgsicos propicia a prescrio de
doses e formas de administrao mais amplas e precisas desses agen-
tes. Existem, na prtica clnica diria, as mais variadas formas de ad-
ministrao e doses adequadas dos analgsicos, novas tcnicas de
analgesia e a combinao de tcnicas, propiciando conforto e segu-
rana aos pacientes cirrgicos.
Enquanto o controle da dor crnica ainda considerado um pro-
blema teraputico, a dor, no ps-operatrio, deve ser conveniente-
mente controlada. E no h razo para que no seja adequadamente
tratada, haja vista ser perfeitamente previsvel. Ainda que os mtodos
cirrgicos sejam mais cuidadosos, menos invasivos, em alguns ca-
sos, ou queiram os cirurgies valorizar os novos mtodos, a dor est
presente no ps-operatrio imediato de praticamente todos os proce-
dimentos cirrgicos, sendo responsabilidade de toda a equipe o seu
controle.
A medicina tem bases ticas muito slidas e conhecidas h milha-
res de anos, desde Hipcrates, com o seu conhecido juramento. Em-
bora haja tambm dispositivos diceolgicos (teoria ou estudo dos
direitos profissionais, in Michaelis), a base da tica mdica
deontolgica (segundo Aurlio, estudo dos princpios, fundamentos
e sistema de moral. Tratado de deveres). Portanto, pauta-se em limi-
tes e normas. Ainda conforme Aurlio, tica o estudo dos juzos de
apreciao referentes conduta humana suscetvel de qualificao
do ponto de vista do beme do mal, seja relativamente a determinada
sociedade, seja de modo absoluto. No entanto, discutir tica mdica
tem sido confundido com discusso mdico-legal, embora haja, em
alguns momentos, sinergismo nessa cadeia de acontecimentos.
Fernando Sabino simplesmente define tica, P.N.O. (pensar nos
outros). J os de Aguiar Dias, Ministro do Superior Tribunal de J us-
tia, vai mais alm: Assim eu a tenho (a tica) como a verdadeira
educao, que no se confunde coma instruo, nemcomas chama-
das boas maneiras, mas aquilo que se exige dos homens no relacio-
namento social.
5
tica e moral dizem respeito duplamente a questes de carter e
de conduta. Dizemos, portanto, que uma questo tica quando se
refere a aes humanas julgadas segundo a perspectiva de seremboas,
corretas, acertadas. Mas como os meios tecnolgicos tambm podem
ser assimjulgados e as aes de natureza estratgica tambmpodem
ser corretas ou acertadas, podemos afirmar, para distinguir mais pre-
cisamente o territrio da tica, que ela diz respeito a aes corretas
ou acertadas luz de uma vida humana boa e digna.
6
O mdico que permite o padecimento do seu paciente, de um mal
previsvel, no ps-operatrio, perde a confiana e a credibilidade da
sociedade - dois pilares na construo da saudvel relao mdico-
paciente. Os mdicos envolvidos na abordagem do paciente cirrgico
devem primeiro prevenir a dor e, quando os mtodos de preveno
no forem suficientes para abort-la, trat-la convenientemente, evi-
tando, dessa forma, prejuzos sade e integridade fsica dos paci-
entes operados. Fica bvio que os mtodos e tcnicas empregados
devem, antes de tudo, no prejudicar os pacientes, seguindo o princ-
pio hipocrtico primum non nocere. Decorre desse pensamento dou-
trinrio, que no se devem aplicar tcnicas sem o conhecimento pro-
fundo, e que deve-se estar atento s complicaes que possam surgir,
inclusive a dependncia qumica com o uso de opiceos, embora o
seu uso de forma aguda no esteja relacionado a complicao desta
ordem.
Inexiste dispositivo tico e mdico-legal que discipline a matria
controle da dor no ps-operatrio. A responsabilidade, nesse caso,
no est explicitada pela norma jurdica, entretanto, o comportamen-
to moral do mdico est referido no Cdigo de tica Mdica
7
, desta-
cando-se pelo menos dez artigos que mostram o compromisso tico
dos mdicos, devendo, por isso mesmo, ser transcritos para melhor
visualizao da questo.
Art. 2 - O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser
humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o
melhor de sua capacidade profissional.
Art. 5 - O mdico deve aprimorar continuamente seus conheci-
mentos e usar o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente.
Art. 29 vedado ao mdico: Praticar atos profissionais dano-
sos ao paciente, que possam ser caracterizados como impercia, im-
prudncia ou negligncia.
Art. 30 - vedado ao mdico: Delegar a outros profissionais
atos ou atribuies exclusivos da profisso mdica.
Art. 31 - vedado ao mdico: Deixar de assumir responsabili-
dade sobre procedimento mdico que indicou ou do qual participou,
mesmo quando vrios mdicos tenham assistido o paciente.
Art. 46 - vedado ao mdico: Efetuar qualquer procedimento
mdico sem o esclarecimento e consentimento prvios do paciente ou
de seu responsvel legal, salvo iminente perigo de vida.
Art. 48 - vedado ao mdico: Exercer sua autoridade de manei-
ra a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua
pessoa ou seu bem-estar.
Art. 56 - vedado ao mdico: Desrespeitar o direito do paciente
de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou
teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida.
Art. 57 - vedado ao mdico: Deixar de utilizar todos os meios
disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do
paciente.
Art. 59 - vedado ao mdico: Deixar de informar ao paciente o
diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo
quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano,
devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel le-
gal.
V-se, portanto, que o mdico assume, com o seu paciente, o
compromisso de comunicar-lhe todas as circunstncias do tratamen-
to, obtendo aps esses esclarecimentos, o consentimento livre,
renovvel e revogvel para o que lhe proposto. Na avaliao pr-
anestsica, deve ser cuidadosamente discutido com o paciente ou seu
responsvel legal, quando o caso requerer, as nuances da anestesia e
da cirurgia, intubao traqueal e prtese respiratria prolongadas,
presena de drenos e sondas, possibilidade de algum desconforto,
tosse, nuseas, vmitos e dor inspirao profunda. Donde se pode
inferir que o paciente tem o direito de ser esclarecido de que a equipe
est preparada e dispensar todos os meios ao seu alcance para que
seja prevenida e tratada a dor no ps-operatrio. J amais deve o mdi-
co transferir essa responsabilidade para outros membros da equipe
de sade, pois somente o mdico est habilitado tecnicamente e legal-
mente para prescrever medicaes. Permitir o sofrimento do pacien-
te operado pode ser considerado um ato omissivo da equipe, por ne-
gligncia, ou comissivo, por impercia e imprudncia. Afinal, quem
opera um paciente tem o dever tico de minorar o seu sofrimento no
ps-operatrio. Essa questo deve ser analisada sob a tica da res-
ponsabilidade solidria, lembrando sempre que qualquer ato mdico
deve prever o bem do paciente, seu bem-estar fsico e psquico e os
seus interesses.
8
Os mtodos tradicionais para analgesia ps-operatria por de-
manda so falhos, uma vez que existem circunstncias que fogem ao
controle do mdico. A prescrio por demanda foi substituda pela
prescrio para administrao em intervalos regulares, evitando-se
eventuais retardos entre o sinal de alerta e o atendimento pela enfer-
magem
9,10
. Existem ainda mtodos usuais, como anestesia local,
analgesia neuroaxial e analgesia controlada pelo paciente. As vias de
administrao so as mais variadas, sendo a mais comum a sistmica.
O anestesiologista deve dispensar, ainda na induo da anestesia, cui-
dados dirigidos a reduzir o desconforto no ps-operatrio imediato.
A analgesia preemptiva uma das alternativas mais simples e ampla-
mente utilizada. Quando o caso requerer, pode-se lanar mo de blo-
queios regionais em adio anestesia geral. Por outro lado, sendo o
anestesiologista o responsvel pela alta do paciente da sala de recupe-
rao, como previsto na resoluo 1.363/93 do Conselho Federal de
Medicina, no deve permitir que este retorne ao seu leito sem a esta-
bilizao dos sinais vitais, inclusive sem sinais de dor, alis, o quinto
sinal vital modernamente defendido por alguns estudiosos
11
. A nor-
ma tica, em seu artigo 2, inciso VIII, estabelece que ao anestesiolo-
gista cabe a responsabilidade pela alta da sala de recuperao, o que
deve ser entendido no ser eticamente aceitvel que o paciente seja
liberado para o seu leito, para o convvio dos seus familiares, em
sofrimento intenso por dor aguda no tratada.
12
Existem, a partir da, duas situaes: aquela mais comum - o paci-
ente ser encaminhado ao seu leito -, e a outra, do paciente encaminha-
do unidade de terapia intensiva. Quanto a esta, resta a Recomendao
da Associao de Medicina Intensiva Brasileira Sobre Analgesia,
Sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva, baseada em
evidncias e em princpios humansticos. No outro vis, a prtica mdi-
ca tem revelado que o seguimento do ps-operatrio feito pela equipe
de cirurgies, portanto, com capacidade tcnica e tica para no colidir
com o seu compromisso de proporcionar conforto e segurana ao paci-
ente. Como dito anteriormente, quem opera um paciente tem o dever
moral de no assistir pacificamente ao seu sofrimento.
Portanto, deve ser considerado que, nos tempos atuais, a assis-
tncia sade exige nova prtica, na qual o trabalho multiprofissional
tem contribudo incontestavelmente. Dessa forma, o trabalho em equipe
tem sido estimulado na prtica mdica, como alicerce para o acompa-
nhamento contnuo de pacientes, seja em nvel ambulatorial, seja aps
internamento em unidades mdico-assistenciais. No entanto, essa for-
ma de trabalho no elide os profissionais de suas responsabilidades
ticas e mdico-legais, individualmente.
Toda esta reflexo est contemplada no principialismo biotico,
o qual estabelece que todas as aes devem visar ao bem (beneficn-
cia); no causar danos a outrem, prevenir danos e retirar os danos
porventura ocasionados (no-maleficncia); buscar a distribuio jus-
ta, eqitativa e universal dos benefcios dos servios de sade (justi-
a); e obteno do consentimento livre, esclarecido, renovvel e
revogvel para quaisquer atos (respeito a autonomia)
13,14,15,16,17
. Se a
cincia j disponibiliza mtodos e tcnicas para aliviar a dor no ps-
operatrio, se h previsibilidade dessa ocorrncia que, invariavelmen-
te acompanha outras, como nuseas, vmitos, medo do desconhecido,
receio de problemas com a anestesia que possam causar danos, entre
outros, fica evidente que no h justificativa razovel para no se apli-
carem os meios adequados para mitigar o sofrimento dos pacientes.
Em princpio, a funo de aliviar a dor, no ps-operatrio imedi-
ato, deve ser exercida pelo profissional mais adaptado ao manejo de
agentes, tcnicas e associaes de tcnicas aplicadas no tratamento da
dor ps-operatria. Entretanto, devem ser relevados alguns aspectos
de ordem prtica, dadas as circunstncias em que podem se apresen-
tar, visando evitar o sofrimento do paciente, aps uma cirurgia. Em
qualquer uma das trs formas habituais de atendimento existentes no
Brasil, o cirurgio e o anestesiologista, trabalhando voluntariamente
em equipe; o cirurgio e o anestesiologista, atuando em sistema de
planto (clnica privada ou emprego pblico); e, o anestesiologista
como integrante da equipe de anestesia do hospital (pblico ou priva-
do), certo que a equipe deve estar imbuda do compromisso huma-
nitrio de controlar a dor, jamais permitindo que uma cirurgia possa
se transformar numa experincia desastrosa para quem deve ser o
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