Enfermedad infecciosa

Una enfermedad infecciosa puede ser la manifestacin clnica consecuente a

una infeccin provocada por un microorganismo como bacterias,hongos, virus, y
a veces, protozoos, etc. o por priones. En el caso de agentes
biolgicos patgenos de tamao macroscpico, como los gusanos, no se habla de
infeccin sino de infestacin.
En el caso de infeccin o infestacin por protozoos, vermes o artrpodos se habla
de enfermedad parasitaria, ya que dichos grupos han sido estudiados
tradicionalmente por la parasitologa.
Transmisibilidad
Las enfermedades infecciosas se dividen en transmisibles y no transmisibles (o
contagiosas o no contagiosas).
Las enfermedades infecciosas transmisibles (o contagiosas) se pueden propagar
directamente desde el individuo infectado, a travs de secreciones, la piel o
membranas mucosas o, indirectamente, cuando la persona infectada contamina el
aire por medio de su respiracin, un objeto inanimado o un alimento,1 como suele
ocurrir con la gripe.
En las enfermedades infecciosas no transmisibles el microorganismo no se
contagia de un individuo a otro, sino que requiere unas circunstancias especiales,
sean medioambientales, accidentales, etc., para su transmisin. En estos casos,
las personas infectadas no transmiten la enfermedad. Estos incluyen la necesidad
para las especies de vectores intermediarios (como el mosquito que causa
la malaria) o transferencia de fluidos corporales (tales como las transfusiones, el
uso compartido de jeringas o el contacto sexual).
La frontera entre las enfermedades contagiosas transmisibles y no transmisibles
no est perfectamente dibujada, como se ilustra clsicamente por la tuberculosis,
que es claramente transmisible de persona a persona, pero por lo general no es
considerada como una enfermedad contagiosa. En la actualidad, la mayora de las
enfermedades de transmisin sexual se consideran contagiosas, pero slo
algunas de ellas estn sometidos a aislamiento mdico.
Por lo general, las epidemias son causadas nicamente por enfermedades
transmisibles, pero tambin se producen excepciones ocasionales, como lapeste
negra. Esto se debe a que las epidemias tambin pueden considerarse en
trminos de proporcin de las personas infectadas con una enfermedad
transmisible.
Debido a la naturaleza de las enfermedades no contagiosas transmisibles, como
la fiebre amarilla o filariasis, su propagacin se ve poco afectada por el aislamiento
no mdico (para las personas enfermas) o cuarentena (para las personas
expuestas). Por lo tanto, una enfermedad contagiosa es a veces definida en
trminos prcticos a si el aislamiento o la cuarentena son utilizados como una
respuesta de salud pblica.2
Infecciones bacterianas
Enfermed
ad
Agente Principales sntomas
Brucelosis Brucella spp.
Fiebre ondulante, adenopata, endocarditis, neu
mona
Carbunco Bacillus anthracis Fiebre, ppula cutnea, septicemia.
Clera Vibrio cholerae Fiebre, diarrea, vmitos, deshidratacin.
Difteria Corynebacterium diphtheriae
Fiebre, amigdalitis, membrana en la garganta:
lesiones en la piel
Amigdalitis
aguda
Streptococcus pyogenes
Fiebre, malestar general, eritema faringeo,
adenopatias cervicales
Erisipela Streptococcus spp. Fiebre, eritema, prurito, dolor
Fiebre Q Coxiella burnetii
Fiebre alta, cefalea intensa, mialgia,
confusin, vmitos, diarrea
Fiebre
tifoidea
Salmonella typhi, S. paratyphi
Fiebre alta, bacteriemia, cefalalgia, estupor,
tumefaccin de la mucosa nasal, lengua
tostada, lceras en el
paladar; hepatoesplenomegalia, diarrea,
perforacin intestinal

Legionelosi
s
Legionella pneumophila Fiebre, neumona

Neumona
Streptococcus
pneumoniae,Staphylococcus aureus,
Klebsiella
pneumoniae,Mycoplasma spp., Chlamydi
a spp.
Fiebre alta, expectoracin amarillenta y/o
sanguinolenta, dolor torcico.

Tuberculos
is
Mycobacterium tuberculosis
Fiebre, cansancio, sudor
nocturno; necrosis pulmonar

Ttanos Clostridium tetani Fiebre, parlisis


Enferme
dad
Agente Principales sntomas
Dengue Flavivirus
Fiebre, dolor intenso en
las articulaciones y msculos, inflamacin de los ganglios
linfticos y erupcin ocasional de la piel
Fiebre
amarilla
Flavivirus
Fiebre alta, ictericia, sangrado de nariz y boca, vmito
negro, bradicardia a pesar de la fiebre, deshidratacin
Fiebre
hemorrg
ica de
bola
Filovirus
Fiebre alta,
postracin, mialgia, artralgias, dolor abdominal, cefalea, e
rupcioneshemorrgicas en todo el cuerpo.
Gripe Influenzavirus
Fiebre, astenia, anorexia, cefalea, malestar
general, tos seca, dolor de garganta,gastroenteritis, vmit
os, diarrea.
Hepatitis
A, B, C
A: Enterovirus (VHA);
B: Orthohepadnavirus(V
HB);
C: Hepacivirus (VHC)
Inflamacin del hgado, fiebre, cansancio, nuseas, diarre
a
Herpes Herpesvirus
Ampollas cutneas en la boca (herpes labial), en los
genitales (herpes genital) o en lapiel (herpes zster)
Mononucl
eosis
Virus de Epstein-Barr
Fiebre, faringitis, inflamacin de los ganglios
linfticos, fatiga
Parotiditis
(Paperas)
Paramixovirus
Fiebre, cefalea, dolor e inflamacin de las glndulas
salivales
Peste
porcina
Pestivirus
Fiebre, adelgazamiento, leucopenia, temblores, parlisis,
muerte
Poliomieli
tis
Enterovirus
Inflamacin en las neuronas motoras de la columna
vertebral y del cerebro que
ocasionaparlisis y atrofia muscular
Rabia Rhabdovirus
Fiebre, vmitos, confusin, agresividad, alucinaciones, co
nvulsiones, parlisis, diplopa,hidrofobia, coma y muerte
Resfriado
comn
Rinovirus, Coronavirus,
Ecovirus,Coxsackievirus
Estornudos, secrecin, congestin y picor
nasal, dolor de garganta, tos, cefalea, malestar general
Rubola Rubivirus
Fiebre, cefalea, erupciones en la piel, malestar general,
enrojecimiento de los ojos,faringitis, inflamacin dolorosa
de ganglios alrededor de la nuca
Sarampi
n
Morbillivirus
Fiebre, erupciones en la
piel, tos, rinitis, diarrea, neumona, encefalitis
Varicela Varicela-zoster
Fiebre, cefalea, malestar
general, adelgazamiento, erupcin cutnea en forma
deampollas
Viruela Orthopoxvirus
Fiebre alta, malestar, cefalea, fuerte erupcin cutnea en
forma de pstulas, que dejan graves cicatrices en la piel


















GENERALIDADES DE EPIDEMIOLOGA
La Epidemiologa ha formado parte de la medicina desde tiempos remtos.
Las palabras epidmico y endmico derivan de los trminos Griegos epidemeion y
endemeion, fueron utilizados por Hipcrates hace ms de 2400 aos, en su
estudio Aire, Aguas y Lugares.
Hipcrates sienta las bases del enfoque epidemiolgico de la distribucin de la
enfermedad en cuanto a poblacin afectada, tiempo y espacio.
El estudio de la causalidad desde la perspectiva epidemiolgica, fue posible al
pasar de la teora del miasma (1) como la causa de la enfermedad, a la teora del
contagio (2) aceptada en 1874, aunque Snow la utiliz 20 aos antes, para
explicar la etiologa y factores de distribucin del clera
La teora de la etiologa por deficiencia la enunci Casimir Funk en 1912.
En 1950 los estudios sobre la relacin del tabaquismo con el cncer de pulmn,
as como el apoyo en estudios microbiolgicos contribuyeron al reconocimiento de
la Epidemiologa, como una disciplina con campo especfico de estudio
En la actualidad la Epidemiologa no solo estudia la frecuencia , distribucin y
determinantes de la enfermedad, si no que consolida la teora de la
multicausalidad(4) del proceso salud-enfermedad, a travs del estudio de factores
de riesgo; as como las medidas de intervencin para enfrentar los problemas de
salud y disminuir los factores de riesgo a nivel poblacional.
En la actualidad la Epidemiologa no solo estudia la frecuencia , distribucin y
determinantes de la enfermedad, si no que consolida la teora de la
multicausalidad(4) del proceso salud-enfermedad, a travs del estudio de factores
de riesgo; as como las medidas de intervencin para enfrentar los problemas de
salud y disminuir los factores de riesgo a nivel poblacional.







Causas y consecuencias
En Filosofa, Biologa y en Medicina la etiologa es el estudio de las causas de las
enfermedades. Tambin se aplica para referirse a estas causas. La parte de la
medicina que se encarga de la etiologa es la epidemiologa.
Las tres causas que pueden ocasionar una enfermedad son:
El medio ambiente, el agente y el husped.
Medioambiente
Se entiende por medioambiente o medio ambiente al entorno que afecta y
condiciona especialmente las circunstancias de vida de las personas o la sociedad
en su conjunto. Comprende el conjunto de valores naturales, sociales y culturales
existentes en un lugar y un momento determinado, que influyen en la vida del
hombre y en las generaciones venideras.
Agente (medicina)
En epidemiologa los agentes son un conjunto de factores que se
denominan factores etiolgicos o factores causales, que estn presentes en
el medio ambiente y que pueden provocar enfermedades al husped.
En Biologa se llama husped, hospedador u hospedante a aquel organismo que
alberga a otro en su interior o lo porta sobre s, ya sea un parsito, un comensal o
un mutualista.
Dentro de la etiologa de una enfermedad nos encontramos con factores causales
como:
Elementos nutritivos: Excesos, deficiencias.
Agentes qumicos: txicos qumicos, alrgenos, drogas, medicamentos.
Agentes fsicos: Radiaciones ionizantes, accidentes de trabajo, de trfico.
Agentes infecciosos: Bacterias, virus, parsitos, protozoos y hongos. Son los
factores ms directamente relacionados con las enfermedades (enfermedades
infecciosas), donde la causa y el efecto son ms evidentes.
Una enfermedad infecciosa es la manifestacin clnica que sigue a
unainfeccin provocada por un microorganismo
como bacterias, hongos,virus, parsitos, protozoos, etc. o por priones. En el
caso de agentes biolgicos patgenos de tamao macroscpico, no se habla de
infeccin sino de infestacin.
Clsicamente, las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las
causas externas, constituidas por todos los agentes o factores anteriores, y las
causas internas, en las que, entre otros, se incluyen los factores genticos o
hereditarios.
Causas internas
a) Alteraciones genticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y
aberraciones cromosmicas (alteraciones cromosmicas cuantitativas o
cualitativas perceptibles con microscopa de luz).

b) Predisposicin. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos
individuos para ciertas enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden
estar relacionadas con el sexo, la edad o la raza. As, por ejemplo, hay
predisposicin del sexo masculino para la lcera y cncer gstrico; del sexo
femenino, para la litiasis de la vescula biliar; de los nios, para los sarcomas y de
los adultos, para los carcinomas; de las mujeres de raza negra, para los miomas
uterinos.
c) Constitucin. La constitucin puede concebirse como el conjunto de los
caracteres del fenotipo determinados por el genotipo. La constitucin no se
modifica, por lo tanto, por accin de factores ambientales, como la alimentacin,
ejercicio, etctera.
La idea de constitucin en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos
constitucionales o biotipos, segn la cual los individuos pueden agruparse en torno
a pocos tipos de rasgos fsicos y psquicos caractersticos.
Los sistemas tipolgicos usados hoy ms frecuentemente son el de Kretschmer y
el de Sheldon, en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos bsicos: en el de
Kretschmer, el pcnico, el atltico y el leptosmico; en el de Sheldon, el
endomorfo, el mesomorfo y el ectomorfo.
Kretschmer parti de enfermos mentales, en que not que ciertas psicosis se
daban preferentemente en individuos de ciertos rasgos fsicos; posteriormente
extendi sus observaciones a individuos normales. En la concepcin de
Kretschmer, lo fsico y lo squico se investigan como dos aspectos de un mismo
individuo; los biotipos representan aqu tipos globales.
Tipo pcnico: individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana,
cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ngulo esterno-costal
obtuso, tejido adiposo abundante especialmente en el vientre; miembros y
hombros delgados, musculatura floja.
Temperamento cicloide o ciclotmico: individuo sociable, amable, de buen genio,
pero cambiante, explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor
frecuencia de psicosis manaco-depresiva; diabetes, enfermedades de la vescula
biliar, hipertensin arterial, arterioesclerosis.
Tipo atltico: talla y longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos,
trax voluminoso, ngulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves seos
faciales, prominentes; musculatura muy desarrollada.
Temperamento viscoso o ixotmico: individuo sosegado, circunspecto, de mente
lenta; comedido, formal, hasta torpe y tosco, pobre en reacciones, pero explosivo,
violento; tendencia a la actividad fsica, gusto por los deportes pesados. Mayor
frecuencia: epilepsia.
Tipo leptosmico: tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros estrechos y
cados, musculatura dbil, crneo pequeo, manos delgadas, trax aplanado,
ngulo esterno-costal agudo, rostro alargado y estrecho.
Temperamento esquizoide o esquizo-tmico: hipersensitivo, tmido, temeroso,
nervioso, amante de la naturaleza y de los libros.
Otros individuos de este tipo son insensibles, obtusos, dciles. Mayor frecuencia
de tuberculosis y lcera gstrica y de esquizofrenia.
Factores fsicos como causas externas de enfermedad
a) Factores mecnicos traumticos. Las lesiones por estos factores estn
representadas fundamentalmente por cortes o roturas de los tejidos, en especial
de la piel como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y
ms importantes son tres: infeccin, hemorragia y shock.
b) Trastornos por aumento de presin atmosfrica. El hombre soporta mejor
aumentos de la presin que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres
veces el normal.
El trastorno ms frecuente est representado por la enfermedad por
descompresin, que se observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad
en el agua corresponden a una atmsfera.
La enfermedad por descompresin se presenta generalmente despus de estar a
ms de dos atmsferas (ms de diez metros de profundidad). El incremento de
presin aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre, especialmente el
nitrgeno. Si la descompresin al ascender es brusca, se forman burbujas en la
sangre de las que resultan embolias areas.
c) Trastornos por descenso de la presin atmosfrica. El hombre soporta
disminucin de presin de hasta cincuenta por ciento del valor normal, lo que
corresponde aproximadamente a una altura de 5.500 metros. Los efectos de la
hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500 metros.
La baja tensin de oxgeno produce, como mecanismo de compensacin, una
vasoconstriccin perifrica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre
circulante; esto produce a su vez una hipertensin pulmonar, que puede conducir
a un edema pulmonar, que es la lesin ms grave en la enfermedad de la altura.
d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir
necrosis y coagulacin de protenas.
e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce
como mecanismo de regulacin, una vasodilatacin perifrica, lo que lleva a una
disminucin del volumen sanguneo en las vsceras y con ello, a una hipoxia. Falla
adems la bomba de sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por
falla circulatoria, respiratoria y electroltica.
f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en
la microcirculacin y en la formacin de cristales de hielo, que dentro de las
clulas condiciona un aumento de la presin osmtica. Ambas alteraciones llevan
a una necrosis.
g) Hipotermia general. Independientemente de la temperatura ambiental, ell
organismo humano se comporta como homeotermo (mantiene su calor) hasta una
temperatura corporal de alrededor de 20 C; como mecanismos reguladores
aumentan las oxidaciones con mayor desprendimiento de calor.
Por debajo de 20 C se comporta como poiquilotermo (incapaz de regular su
temperatura), no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se
deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernacin o hipotermia en las
operaciones. Desde 20 C hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria,
especialmente paro cardaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las
operaciones con mquina de circulacin extracorprea.

Mtodo epidemiolgico en las enfermedades infecciosas
La epidemiologa permite conocer muchos elementos de la historia de la
enfermedad. Slo destacaremos algunos de los ms importantes. La
epidemiologa identifica la/s causa/s de la enfermedades. El estudio Framingham
permiti conocer que el tabaquismo, la presin arterial, la colesterolemia, la
intolerancia a la glucosa o la hipertrofia ventricular izquierda son algunos
de los principales factores de riesgo de la cardiopata isqumica. Para ello, se
sigui a un grupo de personas inicialmente libres de la enfermedad y se observ
que a mayor valor de las anteriores variables ms alta era la frecuencia con que
se desarrollaba una enfermedad coronaria a lo largo del seguimiento.

La epidemiologa puede medir el tiempo de induccin o incubacin de la
enfermedades. En las enfermedades infecciosas basta calcular la diferencia entre
el momento en que aparece la enfermedad y aqul en el que se produjo el
contagio por el agente de la infeccin. El tiempo de
incubacin es til, entre otros propsitos, para establecer la cuarentena o tiempo
durante el que las personas potencialmente infectadas por un agente de la
infeccin deben mantenerse fuera del contacto con el resto de la comunidad para
evitar el contagio. La cuarentena ha de durar como mnimo el tiempo de induccin
de la enfermedad. Si en ese periodo la persona no ha desarrollado la enfermedad
puede ya convivir de forma ms cercana con el resto de la comunidad
sin peligro de transmisin de la enfermedad, pues realmente no est infectado. En
el caso de las enfermedades crnicas no infecciosas, en las que la exposicin al
factor de riesgo dura muchos aos, la medida del tiempo de induccin es algo ms
difcil. Rose observ que la correlacin de la colesterolemia con la mortalidad por
cardiopata isqumica en las cohortes del estudio de siete pases, aumentaba
progresivamente de los 5 a los 10 aos, y de stos a los 15 aos de seguimiento.

Concluy que el tiempo de induccin del efecto de la colesterolemia sobre la
mortalidad coronaria es al menos de 15 aos. Medir el pronstico de una
enfermedad es relativamente fcil. Basta con seguir a lo largo del tiempo a un
grupo de sujetos para estimar su supervivencia. As, Marrugat y cols. siguieron
una cohorte de enfermos coronarios y registraron el nmero de muertos que se
producan en la misma a lo largo del tiempo. Ello, les permiti establecer que, en
nuestro medio, la supervivencia del infarto agudo de miocardio a los 10 aos era
aproximadamente el 55%. La creacin de
registros, por ejemplo de enfermedades cardiovasculares, facilita la informacin
peridica sobre la supervivencia de las mismas y su mejora a lo largo de los aos,
como consecuencia principalmente de los avances tecnolgicos y la mejor
asistencia sanitaria.
La epidemiologa tambin permite medir la eficacia de medidas preventivas y
teraputicas, es decir, sus beneficios cuando se administran en las mejores
condiciones posibles de trabajo en el sistema sanitario, con pacientes que renen
en grado sumo las indicaciones de tratamiento y un grado de cumplimiento
teraputico ptimo. As un ensayo clnico, un diseo epidemiolgico
de tipo experimental, ha permitido comprobar que la administracin de
simvastatina, un frmaco hipocolesterolemiante, a sujetos con elevaciones
moderadas de la colesterolemia y con enfermedad coronaria previa, reduce la
frecuencia de infartos de miocardio y la mortalidad general. En concreto, el
tratamiento con simvastatina durante 5 aos reduce aproximadamente
un 30% la mortalidad general. Tambin es posible estimar la efectividad de las
intervenciones sanitarias, es decir, sus beneficios cuando se administran en las
condiciones usuales de prctica ENS Octubre 2009 14
Concepto y Usos de la Epidemiologa
clnica. Esta actividad de investigacin recibe el nombre de outcomes research o
investigacin sobre las consecuencias de la prctica clnica. Por este tipo de
investigacin sabemos que el grado de conocimiento, tratamiento y control de la
presin arterial en Espaa es todava muy mejorable, que hay una gran
variabilidad en la mortalidad intrahospitalaria por cardiopata
isqumica en Espaa, o que la calidad de vida de los pacientes tratados mediante
derivacin aortocoronaria mejora sustancialmente al ao de la intervencin, a
pesar de que el control de los factores de riesgo de estos pacientes es subptimo.












Mtodo epidemiolgico en las enfermedades infecciosas
informe oficial de la Asociacin Estadounidense de Salud fue publicada en ingls a
finales de 1995, mientras que la publicacin de la versin en castellano realizada
por la Organizacin Panamericana de la Salud, -OPS-, llega a nuestras manos en
1997. En el prlogo a esta ltima edicin, el editor, Abram S. Benenson,
responsable de las seis ltimas ediciones de la obra a lo largo de 28 aos, seala
los cambios ms significativos: en el ttulo para evitar un sesgo de gnero -el
trmino "en el hombre" de anteriores ediciones se ha cambiado por "manual" para
que persistan las siglas del ttulo en ingls CCDM-, y la realizacin por primera vez
de una versin electrnica del texto (CD-ROM). Junto a estos cambios se recalca
el objetivo bsico del manual, que permanece inmutable, y que se concreta en
proporcionar a los profesionales de salud pblica una informacin concisa sobre la
manera de identificar y tratar con mayor eficacia las enfermedades transmisibles.
El propsito de la vigilancia epidemiolgica, de forma casi exclusiva, es
proporcionar una informacin que sirva para facilitar el control de las
enfermedades. Por esta razn, el manual, que tiene el mismo objetivo, ha sido y
sigue siendo imprescindible para esa actividad. De hecho, me atrevera a decir
que su lectura, no slo ha informado, sino que ha formado a todos los
profesionales de la vigilancia -debemos tener en cuenta que el manual tiene ya 78
aos de vida-.
Todos los problemas que se pueden plantear cuando se intenta disear el sistema
de vigilancia de una enfermedad, o cuando se pretenden establecer unas medidas
justificadas de control, encuentran respuesta a lo largo de las ms de 500 pginas
del texto. La presentacin de forma uniforme de los captulos, con referencia a las
distintas enfermedades, hace fcil e instructiva la consulta, tanto para el
profesional de la vigilancia como para el clnico que es la persona que debe
reconocer la enfermedad y aplicar correctamente las medidas de control
adecuadas.
Siempre se afirma que los servicios de vigilancia epidemiolgica deben asumir la
tarea de familiarizar a los profesionales de la medicina con las enfermedades o
problemas de salud sujetos a vigilancia mediante procedimientos de notificacin.
Conseguir una mayor validez de estos sistemas se centra en asesorar a los
clnicos sobre qu y cuando deben declarar, as como sobre los procedimientos a
seguir. ste ha sido el motivo que ha guiado la elaboracin de los protocolos de
las enfermedades de declaracin obligatoria en nuestro pas, y se puede afirmar
que no hubieran podido realizarse sin un texto de consulta como el que nos ocupa.
Las distintas secciones que configuran el contenido de cada enfermedad:
descripcin clnica, etiologa, diagnstico, caractersticas epidemiolgicas y
mtodos de control, son la mejor fuente de referencia a la hora de establecer una
definicin de caso adecuada a la vigilancia, unos mtodos diagnsticos que
permitan una clasificacin de los casos y unas medidas de prevencin y control. El
manual cuida, especialmente, la posible confusin de los distintos trminos
empleados en la traduccin y cada enfermedad se identifica por los cdigos de la
Novena Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9) y de la
Dcima Revisin, que entr en vigor mientras se publicaba la obra y todava no se
ha difundido en el mbito de la vigilancia epidemiolgica.
En el transcurso de las ltimas ediciones del manual, nuevas enfermedades
infecciosas han surgido y enfermedades ya conocidas y que se encontraban bajo
control, han vuelto a aparecer en distintas zonas del mundo. La aparicin de
problemas de salud que pueden tener una rpida capacidad de difusin, como las
enfermedades infecciosas, supone un desafo en el entorno de produccin y
distribucin de material bibliogrfico. Cinco aos, intervalo de tiempo que ha
transcurrido entre la aparicin de las sucesivas ediciones actualizadas del manual,
significan en la actualidad un plazo excesivamente largo y, por ello, la Asociacin
Estadounidense de Salud Pblica ha considerado necesario dar cabida en ese
mundo fantstico de la comunicacin inmediata que es Internet, a una pgina web
dedicada al manual . Si accedemos a ella nos encontramos con informacin de
ltima hora sobre esas enfermedades denominadas emergentes o reemergentes y
sobre nuevas recomendaciones para el control de las enfermedades transmisibles.
Por cierto, consultando esa pgina web, se advierte que el editor responsable de
la prxima edicin del Manual (17) ya no ser el Dr. Abram S. Benenson.
Seguramente, el nuevo editor continuar su legado e, inclusive, lo mejorar, pero
creo que nunca conseguir que el manual deje de llamarse "el Benenson".









Principios fundamentales
Causa y causalidad, susceptibilidad y vulnerabilidad

Antes de exponer los modelos causales epidemiolgicos, es pertinente hacer
referencia a las definiciones de causa y causalidad; as como algunas conside-
raciones respecto a estos trminos. El concepto y la definicin de la causalidad
hoy en da suscitan el debate continuo entre filsofos y epistemlogos. La im-
portancia de la causalidad en la Epidemiologa radica en que sobre este sistema
conceptual terico se estructu-ra el desarrollo de la ciencia, ya que es-tos son los
modelos mediante los cuales se realiza el abordaje para el estudio del objeto
disciplinar. Es por esta razn que para la investigacin epidemiolgica y para los
epidemilogos, debe asumirse una definicin de trabajo.
Causa puede definirse como algo que trae consigo un efecto o un resultado. En
salud, la causa es identificada con los trminos de etiologa, patognesis o
mecanismos. La relacin causal ha sido considerada como la existente entre dos
categoras de eventos, en la cual se observa un camino en la frecuencia o en la
cualidad de uno que sigue a la alteracin del otro. En ciertos casos se debe
suponer la posibilidad de la alte-racin y se puede justificar la clasifi-cacin
presuntiva de una asociacin causal5.

Rothman y Greenland (2005), refieren que se define una cau sa de un evento de
enfermedad especfico como un evento antecedente, la condicin o la
caracterstica que eran necesarios para la ocurrencia de la enfermedad al mo-
mento en que ocurri. En otras pala-bras, una causa de un evento de enfer-medad
es un evento, la condicin o la caracterstica que precedan al evento de la
enfermedad y sin la cual el even-to de la enfermedad podra no haber ocurrido6.

Segn Susser M7 (2001), la causalidad describe la propiedad de ser causal, la
presencia de la causa, o de las ideas so-bre la naturaleza de las relaciones de la
causa y el efecto. sta puede causar la relacin para provocar a cualquiera la
produccin de un efecto, o ms. Las cau-sas causan o ocasionan un efecto.

Los criterios para la causalidad, segn esta misma autora, pueden ser agrupa-dos
al menos en cinco categoras que son: la fuerza y la precisin (en la causa y el
efecto); la regularidad (replicabi-lidad y supervivencia), el rendimiento proftico y
las coherencias o credibili-dad de las causas
Los modelos de causalidad han variado a lo largo de la historia. Susser y Susser
(1996) describen tres eras de la Epidemiologa, las cuales estn muy re-
lacionadas con los modelos causales y los paradigmas de salud imperantes en
cada momento de la historia. Cada teo-ra causal de la enfermedad refleja un
paradigma diferente que gobern en cada poca, teniendo en cuenta que los
paradigmas, segn Kuhn9, son los con-ceptos de la causa que dominan una
ciencia en particular en un perodo par-ticular y que estos slo pueden ser re-
emplazados por las revoluciones cien-tficas. A esto, Susser M10 agrega que no
slo por verdaderas revoluciones cientficas se reemplazaron los paradigmas de
salud, sino tambin por desgaste simple y por fuerzas externas como los cambios
sociales y econmicos, los cuales son capaces de empujar el es-tado de
conocimientos en una ciencia ms all de sus lmites.
Estas tres eras son:
La era de las estadsticas higinicas con su paradigma de la nube txica,
la era de la epidemiologa de la enfer-medad contagiosa con su paradigma de la
teora del microbio y;
la era de la epidemiologa de la enfer-medad crnica con su paradigma de la caja
negra11.

A continuacin se describirn cada era y paradigma planteado por estas auto-ras,
teniendo en cuenta el contexto his-trico en el cual aparece, se desarrolla y fue
reemplazado; adems de las carac-tersticas de stos. Tambin se har re-
ferencia a los nuevos paradigmas, de la llamada poca post moderna de la
Epidemiologa.
La susceptibilidad:
se relaciona con: edad, sexo, estado nutritivo, y otros factores biolgicos.
Vulnerabilidad:
Se designa persona vulnerable a la que tiene la mxima probabilidad de extraer
una enfermedad que no sea infecciosa.
Susceptibilidad. Se emplea en enfermedades transmisibles. Un individuo
susceptible es aquel que por no haber estado expuesto a un determinado agente
patgeno, no posee defensas especficas para resistir el agente de sus dosis
infectante, y si se pone en contacto con este mismo agente, tiene la probabilidad
de enfermarse.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA EPIDEMIOLOGIA
Multicausalidad. En epidemiologia este principio reconoce que las enfermedades
no tienes causa nica sino causas mltiples.
Intervienen tres factores de la triada: husped, agente, ambiente
Husped. Es la persona o animal que contrae la enfermedad.
Agente. Es el causante de la enfermedad.
Ambiente. Enlaza al agente y al husped.
Inmunidad. Este trmino se emplea en enfermedades transmisibles.
Una persona inmune es aquella que por ya haber estado expuesta a un
determinado agente patgeno es capaz de dar respuesta suficiente para
protegerse contra la enfermedad que provoca dicho agente.

Sin embargo la inmunidad es relativa y puede ser anulada por:
a) Una dosis excesiva del agente infectado.
b) Porque es muy virulento o toxico.


Variabilidad en la respuesta del husped.
El epidemilogo analiza la enfermedad en todas sus formas: clnica, subclnica e
inaparente.
A) ENFERMO CLINICO. Es aquel que presenta u cuadro clnico reconocible, el
paciente, su familia y el medico, se dan cuenta de que est enfermo.
B) ENFERMO SIBCLINICO. Es la persona que presenta sntomas mnimos,
inespecficos, de escasa o limitada duracin. El diagnostico se confirma con ayuda
del laboratorio.






VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA DEL HUESPED .
Cuando Chapin estudi tasas de ataque secundario, postul que si la tasa
aparece baja, puede sospecharse la existencia de enfermedad a nivel subclnico.
Ya Wickman, en 1905, al estudiar un brote de poliomielitis en Estocolmo, fue
capaz de trazar cadenas epidemiolgicas entre los casos paralticos y postular la
existencia de formas no reconocidas de la enfermedad.
El concepto de enfermedad en Epidemiologa es diferente al que existe en clnica.
Para el clnico, un enfermo es un individuo con sntomas y que solicita cuidado
mdico. Para l epidemilogo el concepto es mucho ms amplio y se entiende en
todas las formas de la enfermedad: clnica, subclnica e inaparente.
Llamamos enfermo clnico a aquel que presenta un cuadro reconocible, que puede
ser tpico o atpico, pero en todo caso llama la atencin del individuo, la familia y el
mdico.
Enfermo subclnico es aquel que presenta sntomas mnimos, inespecficos, de
escasa o limitada duracin. El diagnstico slo puede hacerse por confirmacin de
laboratorio. Las llamadas formas "ambulatorias" en clnica pueden caer en este
grupo.
Infeccin inaparente es aquella que se puede demostrar nica y exclusivamente
por exmenes de laboratorio, porque se aisla un germen patgeno y se demuestra
un alza significativa de anticuerpos especficos. Esto quiere decir que ese germen
aislado jug un rol patgeno e indujo a una respuesta inmunitaria, en ausencia
virtual de sntomas.
La enfermedad clnica, por constituir una entidad manifiesta, motiva consulta al
mdico o al hospital. Con toda la variada gama de cuadros a que da origen
constituye el material de trabajo habitual del mdico clnico.
Las enfermedades subclnicas e inaparentes constituyen en cierto modo un
descubrimiento de la Epidemiologa, que se ocupa de la "historia natural". Por la
escasez o ausencia de sntomas, estos casos no llegan ante los ojos de la
medicina clnica. Slo se sospecha su presencia a travs de investigaciones
epidemiolgicas en el terreno y se confirma el diagnstico mediante pruebas de
laboratorio. A no mediar la investigacin epidemiolgica fuera de los muros del
hospital y la comprobacin bacteriolgica, estos casos quedaran totalmente al
margen de toda posibilidad de reconocimiento. No tienen importancia para el
individuo ni para la medicina clnica, por la benignidad del cuadro, pero s tienen
gran significacin epidemiolgica, porque renen prcticamente las mismas
potencialidades de difusibilidad que la enfermedad clnica manifiesta. Son los
"eslabones perdidos" en la cadena de transmisin, que alcanzan gran importancia
para el epidemilogo y en general, el que trabaja en Salud Pblica. Esta nocin
fundamental, descubierta a propsito de las enfermedades transmisibles, tambin
aplica a las enfermedades crnicas no transmisibles. Es una hiptesis de trabajo
muy til que ha conducido a postular y demostrar fases preclnicas o subclnicas
en numerosas enfermedades crnicas (cncer, enfermedades coronarias, etc.) .
En un pueblo de North Carolina, con una poblacin de 701 habitantes, estall un
brote epidmico de tifoidea en 1944, estudiado por Murphy. En una primera fase
se obtuvieron coprocultivos de 642 personas, de las cuales resultaron 80 positivos.
Estos 80 coprocultivos positivos correspondieron a los siguientes casos:
1. Infeccin inaparente 11
2. Casos ambulatorios 11
3. Enfermos en cama 1-9 das 20
4. Enfermos en cama 10 das o
ms
38
Esto constituye una buena demostracin de la variada gama de reacciones en una
poblacin expuesta al mismo riesgo: hubo 38 formas que podramos catalogar
como clnicas (4); 31 formas subclnicas (2-3) y 11 formas asintomticas
o inaparentes. A no mediar la investigacin epidemiolgica y los exmenes de
laboratorio, jams esos individuos habran sabido que tuvieron tifoidea. Una
enfermedad leve, consistente en cefaleas, fiebre moderada y molestias vagas
constituye una patologa que ordinariamente se mitiga con analgsicos y se rotula
de mil maneras ("catarro", "malestar pasajero", "gripe", etc.) . Para el clnico es
una patologa sin importancia, porque no amenaza la vida del individuo, porque no
llama la atencin ni consulta mdico. Para el epidemilogo es precisamente una
patologa muy importante: stas son las formas que contribuyen con una fuerza
enorme a mantener, difundir y perpetuar la enfermedad transmisible en la
comunidad.
El sarampin es una enfermedad muy particular, en la cual el 100% de los
susceptibles infectados hacen un cuadro clnico. En el otro extremo se puede
mencionar el ejemplo de la poliomielitis, en que slo 1 entre 100 a 1.000
infectados hacen una forma clnica paraltica de la enfermedad, y los restantes
hacen formas no paralticas, abortivas o inaparentes, que pueden pasar total o
absolutamente inadvertidas para el mdico, la familia o el individuo mismo.
Resulta entonces que el mdico clnico se ocupa de atender a la porcin visible o
aparente de las enfermedades. Sin embargo, en todas las enfermedades existe,
en mayor o menor proporcin, una fraccin no aparente, con escasa o ninguna
importancia clnica, pero con muchsima importancia epidemiolgica. En el caso
de la poliomielitis se tiene la imagen del iceberg, en que una mnima porcin
visible queda por encima del agua y 9/10 o mucho ms queda por debajo. Resulta
entonces que la tarea del epidemilogo se dirige en gran parte a la exploracin y
control de esta gran masa de enfermedades invisibles, que sirve de base a la
enfermedad clnica presente en la comunidad. Podramos decir que los casos
clnicos constituyen los picachos que emergen por encima de las nubes, pero
debajo de ellos hay una montaa que les sirve de soporte. Esta nocin es
fundamental para comprender la epidemiologa de un gran nmero de
enfermedades.
C la s i f i c a c i n . Se ha dicho que de todas las clasificaciones, nos interesa
aquella que atiende a la va de transmisin. En consecuencia, distinguimos cuatro
grandes grupos:
Enfermedades de difusin area.
Enfermedades de difusin digestiva.
Enfermedades de difusin por contacto directo.
Enfermedades de difusin por insecto vector.
Al encasillarlas as surgen algunas dificultades, porque en ciertos casos una
enfermedad puede transmitirse por ms de una va (carbunclo, peste bubnica,
etc.) . En estos casos se ubica segn sea su va de transmisin ms frecuente.
Queda el problema de algunas enfermedades, en que hoy por hoy se desconoce
la va de transmisin. Por ejemplo, en poliomielitis lo nico que se puede afirmar
es que se transmite por alguna manera de contacto personal, en que
probablemente las vas respiratoria y digestiva juegan, un rol importante.