GANGREN PULPA

Pulpa Normal
Pulpa yang berfungsi normal pada umumnya berespon terhadap berbagai stimulus (panas atau
dingin). Pulpa normal merespon terhadap panas atau dingin dengan nyeri yang ringan yang
terjadi selama kurang dari 10 detik. Juga perkusi pada gigi tidak menimbulkan respon nyeri.
Bagaimanapun normal pulpa tidak akan merespon terhadap tes suhu. Jika kanal pada akar
mengalami kalsifikasi karena proses penuaan, trauma, plak yang menempel atau penyebab
lainnya, tes suhu tidak akan memberikan respon selama pulpa gigi pasien tetap sehat dan
berfungsi normal.


Pengertian Nekrosis Pulpa
Nekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang merupakan proses lanjutan dari inflamasi pulpa
akut/kronik atau terhentinya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat trauma.Nekrosis pulpa dapat
terjadi parsialis atau puntotalis. Ada 2 tipe nekrosis pulpa, yaitu:
1.Tipe koagulasi
Pada tipe ini ada bagian jaringan yang larut, mengendap dan berubah menjadi bahan yang padat.
2. Tipe liquefaction
Pada tipe ini, enzim proteolitik merubah jaringan pulpa menjadi suatu bahan yang lunak atau
cair. Pada setiap proses kematian pulpa selalu terbentuk hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan-
bahan yang bersifat lemak, indikan, protamain, air dan CO2. Diantaranya juga dihasilkan indol,
skatol, putresin dan kadaverin yang menyebabkan bau busuk pada peristiwa kematian pulpa. Bila
pada peristiwa nekrosis juga ikut masuk kuman-kuman yang saprofit anaerob, maka kematian
pulpa ini disebut gangren pulpa.

Etiologi
Nekrosis atau kematian pulpa memiliki penyebab yang bervariasi, pada umumnya disebabkan
keadaan radang pulpitis yang ireversibel tanpa penanganan atau dapat terjadi secara tiba-tiba
akibat luka trauma yang mengganggu suplai aliran darah ke pulpa. Meskipun bagian sisa
nekrosis dari pulpa dicairkan atau dikoagulasikan, pulpa tetap mengalami kematian. Dalam
beberapa jam pulpa yang mengalami inflamasi dapat berdegenerasi menjadi kondisi nekrosis.

Patofisiologi
Jaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblast; memiliki kemampuan untuk
melakukan defensive reaction yaitu kemampuan untuk mengadakan pemulihan jika terjadi
peradangan. Akan tetapi apabila terjadi inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau merupakan
proses lanjut dari radang jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa/nekrosis pulpa.
Hal ini sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa dalam mengusahakan pemulihan atau
penyembuhan. Semakin luas kerusakan jaringan pulpa yang meradang semakin berat sisa
jaringan pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya.
Nekrosis pulpa pada dasarnya terjadi diawali karena adanya infeksi bakteria pada jaringan pulpa.
Ini bisa terjadi akibat adanya kontak antara jaringan pulpa dengan lingkungan oral akibat
terbentuknya dentinal tubules dan direct pulpal exposure, hal ini memudahkan infeksi bacteria ke
jaringan pulpa yang menyebabkan radang pada jaringan pulpa. Apabila tidak dilakukan
penanganan, maka inflamasi pada pulpa akan bertambah parah dan dapat terjadi perubahan
sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Dentinal
tubules dapat terbentuk sebagai hasil dari operative atau restorative procedure yang kurang baik
atau akibat restorative material yang bersifat iritatif. Bisa juga diakibatkan karena fraktur pada
enamel, fraktur dentin, proses erosi, atrisi dan abrasi. Dari dentinal tubules inilah infeksi bakteria
dapat mencapai jaringan pulpa dan menyebabkan peradangan. Sedangkan direct pulpal exposure
bisa disebabkan karena proses trauma, operative procedure dan yang paling umum adalah karena
adanya karies. Hal ini mengakibatkan bakteria menginfeksi jaringan pulpa dan terjadi
peradangan jaringan pulpa.
Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa
dalam waktu yang segera yaitu beberapa minggu. Pada dasarnya prosesnya sama yaitu terjadi
perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa.
Trauma pada gigi dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah utama pada apek dan
selanjutnya mengakibatkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa. Dilatasi
kapiler pulpa ini diikuti dengan degenerasi kapiler dan terjadi edema pulpa. Karena kekurangan
sirkulasi kolateral pada pulpa, maka dapat terjadi ischemia infark sebagian atau total pada pulpa
dan menyebabkan respon pulpa terhadap inflamasi rendah.

Manifestasi klinis dan Diagnosis
Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat memperlihatkan gejala pulpitis
yang ireversibel. Nekrosis total, sebelum mengenai ligamentum periodontal biasanya tidak
menunjukkan gejala. Tidak merespon terhadap tes suhu atau elektrik. Kadang-kadang bagian
depan mahkota gigi akan menghitam.
Tampilan radiografik pada destruksi tulang ataupun pada bagian yang mengalkami fraktur
merupakan indikator terbaik dari nekrosis pulpa dan mungkin mnembuthkan beberapa bulan
untuk perkembangan. Kurangnya respon terhadap test suhu dan elektrik tanpa bukti radiografik
adanya destruksi tulang terhadap bagian fraktur tidak menjamin harusnya terapi odontotik.
Nekrosis pulpa pada akar gigi menunjukkan terjadi dari 20%-40%. kejadian dari nekrosis pulpa
terlihat tidak berhubungan dengan lokasi terjadinya fraktur akar gigi pada apikal, tengah ataupun
bidang insisial tetapi lebih berhubungan dengan kavitas oral taupun beberapa dislokasi segmen
insisial. Jika ada bukti pada portiokoronal pulpa, ini secara umum dipercaya bahwa segmen
apikal akan tetap berfungsi. Perawatan edontotik adapun biasanya dilakukan pada segmen
koronal pada kanal akar gigi.
Kemampuan diagnostic dokter benar-benar diuji ketika terdapat beberapa kanal pada gigi.
Misalnya gigi molar yang memiliki 3 kanal, dengan kanal pertama tetap intak dan sehat, kanal
kedua mengalami inflamasi akut, dank anal ketiga mengalami nekrosis.
Lingkungan pulpa memiliki keunikan dibandingkan dengan jaringan lunak tubuh lainnya.
Karena pulpa memiliki lingkungan non compliant yang menyebabkan produk inflamasi lebih
lambat dihilangkan dibandingkan jaringan lunak tubuh yang lain. Keadaan ini menyebabkan
terjadinya destruksi lokal dalam jaringan pulpa.
Anamnesis pada nekrosis pulpa berupa tidak ada gejala rasa sakit, keluhan sakit terjadi bila
terdapat keradangan periapikal. Pemeriksaan perkusi tidak didapatkan nyeri dan pada palpasi
juga tidak terdapat pembengkakan serta mobilitas gigi normal. Foto rontgen gigi biasanya
normal kecuali bila terdapat kelainan periapikal terjadi perubahan berupa radiolusen pada lesi.

Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa tanpa Pembengkakan
Walaupun gigi nekrosis tanpa pembengkakan tidak memberikan respons terhadap stimuli, gigi
tersebut mungkin masih mengandung jaringan terinflamasi vital di saluran akar di daerah apeks
dan memiliki jaringan periradikuler terinflamasi yang
menimbulkan nyeri (periodontitis akut). Oleh karena itu, demi kenyamanan dan kerja sama
pasien, anestesi lokal hendaknya diberikan.
Setelah pemasangan isolator karet, debridemen yang sempurna merupakan perawatan pilihan.
Jika waktu tidak memungkinkan, dilakukan debridemen parsial
pada panjang kerja yang diperkirakan. Saluran akar tidak boleh diperlebar tanpa mengetahui
panjang kerja. Selama pembersihan saluran akar dan pada penyelesaian prosedur ini dilakukan
irigasi dengan larutan natrium hipokhlorit, kemudian keringkan dengan poin kertas isap (paper
point), jika saluran akar yang cukup lebar, diisi dengan pasta kalsium hidroksida dan ditambal
sementara. Sejumlah klinisi menempatkan pelet kapas yang dibasahi medikamen intrakanal di
kamar pulpa sebelum penambalan sementara, sebetulnya pemberian medikamen itu tidak
bermanfaat (Tarigan, 1994; Walton dan Torabinejad, 2002).

2. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Terlokalisasi
Gigi nekrosis dengan pembengkakan terlokalisasi atau abses alveolar akut atau disebut juga
abses periapikal / periradikuler akut adalah adanya suatu pengumpulan pus yang terlokalisasi
dalam tulang alveolar pada apeks akar gigi setelah gigi nekrosis. Biasanya pembengkakan terjadi
dengan cepat, pus akan keluar dari saluran akar ketika kamar pulpa di buka.
Perawatan abses alveolar akut mula-mula dilakukan buka kamar pulpa kemudian debridemen
saluran akar yaitu pembersihan dan pembentukan saluran akar secara sempurna bila waktu
memungkinkan. Lakukan drainase untuk meredakan tekanan dan nyeri serta membuang iritan
yang sangat poten yaitu pus. Pada gigi yang drainasenya mudah setelah pembukaan kamar pulpa,
instrumentasi harus dibatasi
hanya di dalam sistem saluran akar. Pada pasien dengan abses periapikal tetapi tidak dapat
dilakukan drainase melalui saluran akar, maka drainase dilakukan dengan menembus foramen
apikal menggunakan file kecil sampai no. 25.
Selama dan setelah pembersihan dan pembentukan saluran akar, lakukan irigasi dengan natrium
hipokhlorit sebanyak-banyaknya. Saluran akar dikeringkan dengan poin kertas, kemudian diisi
dengan pasta kalsium hidroksida dan diberi pelet kapas lalu ditambal sementara (Grossman,
1988; Walton and Torabinejad, 2002).
Beberapa klinisi menyarankan, jika drainase melalui saluran akar tidak dapat dihentikan, kavitas
akses dapat dibiarkan terbuka untuk drainase lebih lanjut, nasihatkan pasien berkumur dengan
salin hangat selama tiga menit setiap jam. Bila perlu beri resep analgetik dan antibiotik.
Membiarkan gigi terbuka untuk drainase, akan mengurangi kemungkinan rasa sakit dan
pembengkakan yang berlanjut (Grossman, 1988, Bence, 1990).

3. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Menyebar
Pada lesi-lesi ini pembengkakan terjadi dengan progresif dan menyebar cepat ke jaringan.
Kadang-kadang timbul tanda-tanda sistemik, yaitu suhu pasien naik. Penatalaksanaan pertama
yang paling penting adalah debridemen yaitu pembuangan iritan, pembersihan dan pembentukan
saluran akar. Foramen apikalis dilebarkan sampai ukuran file no. 25 agar dapat meningkatkan
aliran aksudat.
Bila pembengkakan luas, lunak dan menunjukan fluktuasi, mungkin diperlukan insisi malalui
jaringan lunak pada tulang. Mukosa di atas daerah yang terkena dikeringkan terlebih dahulu,
kemudian jaringan disemprot dengan anestetik lokal, misalnya khlor etil. Insisi intraoral dibuat
melalui pembengkakan lunak yang mengalami fluktuasi ke plat tulang kortikal. Suatu isolator
karet atau kain kasa yang digunakan untuk drainase dimasukkan selama beberapa hari. Pasien
disarankan berkumur dengan larutan salin hangat selama 3 sampai 5 menit setiap jam. Pada
bengkak yang difus dan cepat berkembang, harus diberikan antibiotik dan analgetik.
Antibiotik pilihan pertamanya adalah penisilin mengingat mikroorganisme penyebab biasanya
streptokokus. Jika pasien alergi terhadap penisilin, gunakan eritromisin atau klindamisin
(Grossman, 1988; Bence, 1009, Walton and Torabinejad, 2002).