Cuando estemos frente a una tira de electrocardiograma una de las primeras cosas que vamos a ver es la frecuencia. Esta, en circunstancias normales, depende del ndulo sinusal (este es el marcapasos del corazn). a frecuencia normal oscila entre los !"#$"" latidos por minuto. %ara calcularla &a' varias formas a sa(er) $) o primero que vamos a &acer es (uscar una onda * que coincida con una lnea negra gruesa en el EC+. ,i &u(iese otra onda * en la lnea gruesa que le sigue a la onda * que u(icamos la frecuencia sera de -"" lpm (es decir a . cuadraditos c&icos o uno grande), si estuviese a dos lneas gruesas sera de $.", a tres de $"", a cuatro de /., a cinco de !", a seis de .". El li(ro de 0u(in plantea un e1ercicio interesante ' es repetir dos series de n2meros de la siguiente forma) -""# $." $"" primero ' despues /.#!"#.", ' &acerlo &asta q sea 34%5,36E olvidarlo. Entonces una vez u(icada nuestra onda * el lugar donde se encuentra la onda * siguiente es la frecuencia cardaca. ,i la sigiuente onda * no cae en una lnea gruesa la frecuencia ser7 apro8imada a las lineas gruesas entre las que ca'. %or e1emplo si vemos una onda * a tres lineas negras (o cuadrados grandes) la frecuencia ser7 de $"" lpm. Entonces lo que &acemos primero es identificar un comple1o 9*, que caiga en una lnea gruesa. *ecordemos que el 9*, tiene tres componentes. El que nos interesa para calcular la frecuencia cardaca es la onda *, es decir, lo que tiene que coincidir con la lnea gruesa es la onda * como puse m7s arri(a. 0espu:s lo que &acemos es (uscar la siguiente onda * ' donde caiga teniendo en cuenta la imagen de arri(a nos va a dar la frecuencia cardaca apro8imada. 4emorizando esa serie de seis n2meros se puede calcular la frecuencia cardaca de forma r7pida. *ecuerden ' memoricen) ;-"", $.",$""; ' ;/., !", .";. <) 5tra opcin es dividir -"" por el n2mero de cuadrados grandes que &a' entre dos ondas *. %or e1emplo si a dos ondas * la separan = cuadrados grandes (de los que tienen . cuadraditos c&icos) &acemos -"">= ? /., ' esa es la frecuencia cadaca. ,i la onda * no cae e8actamente lo dividimos con coma, por e1emplo, si cae a $< cuadraditos c&icos es lo mismo que decir que ca' a <,= cuadrados entonces la frecuencia ser7 de $<. lpm. (recordemos que el entero es $ por eso se agregan de ",< decimales por cada cuadradito c&ico para dividir 'a que tiene . cuadraditos). -) @a(itualmente los papeles de electros vienen arri(a con una marquita verde o rosa dependiendo el papel. a distancia entre marca ' marca son - segundos. Aos conviene tomar tres de las marcas mencionadas entonces dentro de ellas vamos a ver las ondas * que &a' en ! segundos. Entonces contamos las ondas * ' multiplicamos por diez (lo m7s simple, aunque es de ma'or utilidad para sacar frecuencias cardacas promedio en patologas como la fi(rilacin auricular). Funte de las imagenes) ;3nterpretacin de EC+; de 0u(in. 6loqueos Burculo ventriculares os (loqueos aurculo ventriculares significan retardo del paso del impulso despolarizante proveniente de las aurculas a nivel del ndulo auriculo ventricular (ABC). a pausa entre la despolarizacin auricular ' la estimulacin del ABC es en condiciones normales de un d:cimo de segundo ' corresponde al segmento %*. Cuando esta pausa dura m7s, la distancia entre la onda % ' el comple1o 9*, se alarga ' es all cuando decimos que e8iste un (loqueo aurculo ventricular. El retardo ocurre en la vecindad del ndulo BC por eso cuando se estimula :ste la despolarizacin contin2a normalmente. Cuando tengamos una tira de electro en la mano siempre miremos el intervalo %* ' si lo vemos alargado (es decir identificamos el pro(lema) vamos a clasificar el (loqueo de la siguiente manera) 6loqueo BC de primer grado) cuando el intervalo %* mide m7s de ",< segundos (esto es el equivalente a decir m7s de un cuadrado grande) como ilustran las siguientes imagenes) 6loqueo BC de segundo grado) decimos que un (loqueo BC es de segundo grado cuando se requieran dos o m7s impulsos auriculares para despolarizar los ventrculos. ,i son dos impulsos al (loqueo se lo llama <)$ ' si son tres impulsos -)$. Camos a ver dos ondas p seguidas de un 9*, o tres ondas p seguidas de un 9*,. B este tipo de (loqueos se los llama 4563DE 33 ' se ilustra en la siguiente imagen) E8iste un caso particular de (loqueo B#C de segundo grado ' es cuando el intervalo %* se alarga progresivamente &asta que no se logra estimular el ABC (es decir va a faltar un comple1o 9*,), este fenmeno se lo denomina (loqueo BC de segundo grado con perodo de FencGe(ac&. (puede confundir porque se lo llama 4o(itz 3 pero recuerden que es de segundo grado)) Aota) el (loqueo BC de segundo grado con fenmeno de FencGe(ac& se origina el el ndulo BC ' el mo(itz 33 se origina por de(a1o de dic&o ndulo (&az de @iss o de las ramas del &az de @iss). E8isten situaciones en la que puede ser comple1o diferenciar un 6BC de segundo grado mo(itz 3 con fenmeno de FencGe(ac& de un 6BC de segundo grado 4o(itz 33. 0ic&a diferenciacin es importante 'a que el 6BC con fenmeno de FencGe(ac& se lo considera normal ' el 6BC 4o(itz 33 no. Cean la siguiente imagen) HEn un EC+ un 6BC <)$ puede ser un FencGe(ac& corto de dos ciclos. %or e1emplo, si el primer ciclo es relativamente normal pero en el segundo ciclo el intervalo %* es lo suficientemente alargado para prevenir la conduccin por el ABC, :ste es un fenmeno de FecGen(ac& <)$. %ero solo por su apariencia podramos equivocarnos e interpretar un (loqueo <)$ como 4o(itz. 0e(ido a que, como mencionamos el FencGe(ac& se origina &a(itualmente en el ABC, un 6BC de segundo grado <)$ de este origen a menudo tiene un %* prolongado inicial sin ning2n patrn de 9*, anc&oI. Este e8tracto del li(ro de 0u(in lo que quiere decir es que como el FencGe(ac& se origina en el ABC el estimulo despolarizante correr7 por el &az de @iss sin encontrar ning2n (loqueo ' por lo tanto el comple1o 9*, ser7 consecuentemente angosto (J). H%ero desde que el 4o(itz 33 se origina por de(a1o del ABC, reconocemos que este a menudo tienen un intervalo %* normal con un patrn de 9*, ensanc&adoI 67sicamente es lo opuesto del p7rrafo de arri(a, es decir, el ver dos ondas % consecutivas ' un 9*, ensanc&ado, es decir, una conduccin <)$ pero con un 9*, ensanc&ado orienta a pensar en un 6BC mo(itz 33. Como mencione desde el punto de vista clnico es mu' importante la diferenciacin, a veces &ace falta recurrirt a t:cnicas de diagnstico 1unto al paciente para &acer la distincin como se muestra en la siguiente imagen) Como podr7n apreciar al efectuar la manio(ra vagal queda a la vista el tipo de (loqueo 'a que esta manio(ra lo que produce es una descarga parasimp7tica que de1a refractario al ABC, lo in&i(e con el consecuente incremento de ciclos para producir un fenmeno de FecGen(ac& -)< o =)- pero si estamos ante un 6BC 4o(itz 33 que se produce por de(a1o del ABC la conduccin ser7 $)$ o no surtir7n efecto. 6loqueo BC de tercer grado o completo) decimos que estamos ante la presencia de un (loqueo BC de tercer grado cuando ning2n impulso proveniente de las aurculas logra estimular el ndulo BC, es decir, no pasa al ventrculo la corriente despolarizante ' por ello estos 2ltimos se activan de forma independiente. as ondas p no siguen ning2n patrn de periodicidad, las podemos encontrar en cualquier parte de la tira de EC+. Danto los intervalos %% como los ** son totalmente regulares 'a que e8iste disociacin aurculo ventricular. H a ausencia de estmulos de despolarizacin desde las aurculas causa un foco de automaticidad en los ventriculos para HescaparI a su frecuencia in&erente.I como se e1emplifica a continuacin) H,i un (loqueo BC completo ocurre por encima de la unin BC, entonces un foco 1uncional escapa para estimular los ventrculos. En el EC+ o(servamos unas ondas % sinusales estimuladas ' una frecuencia m7s lenta 9*, independiente, usualmente con comple1os 9*, normalesI) HCuando un 6BC completo ocurre por de(a1o de la unin BC, un foco ventricular escapa para estimular los ventrculos a su frecuencia in&erente lenta de <"#=" lpm.I) 67sicamente 0u(in, en los dos 2ltimos p7rrafos que cit:, aclara que cuando estamos con una tira que presenta 6BC completo de(emos mirar el comple1o 9*,, si es anc&o el origen es ventricular, ' si es normal el origen est7 en la unin BC. Aleteo auricular Dam(i:n es llamado KFlutter auricularK ' se origina en un foco de automaticidad auricular. a sucesin r7pida de ondas de despolarizacin auricular id:nticas, KaleteandoK, les sugiere a algunos e8pertos un origen en la reentrada. a frecuencia de descarga auricular es de <." # -." latidos por minuto. En el EC+ el aleteo auricular se caracteriza por una onda consecutiva de KaleteosK id:nticos. a lnea de (ase parece &a(er desaparecido entre los aleteos de las ondas una seguida de la otra, ' como estas son id:nticas, se las llama ondas en Kdientes de sierraK. El ABC tiene un perodo refractario largo por lo que solo una onda en una serie de ondas de aleteo conduce a los ventrculos. %or lo que esta serie mu' r7pida de despolarizaciones no puede mane1ar a los ventrculos a la misma frecuencia e8cesiva. 9uizas una de dos o una de tres despolarizaciones como en la imagen siguiente puede alcanzar al ventrculo en el flutter auricular) Cuando &a' duda en reconocer un flutter puede ser de utilidad invertir la tira de EC+. Lna manio(ra vagal como 4,C (masa1e del seno carotdeo) suele ser de gran utilidad para el di7gnostico. Como la frecuencia cardaca es mu' elevada podemos, en algunas situaciones, ver dos 9*, mu' cercanos entre si ' por lo tanto no distinguir cual es el tipo de taquiarritmia. 4ediante esta manio(ra lo que logramos es aumentar la refractariedad del ABC permitiendo que como mnimo dos ondas de aleteo conduzcan &acia los ventrculos. Es decir, lo que estamos &aciendo es descomprimir ' disminuir la frecuencia cardaca para que se ale1en los 9*, ' poder identificar (ien las ondas de aleteo. E1emplo de aleteo auricular en una tira de EC+) En esta tira en particular la conduccin a los ventrculos es -)$, es decir que por cada tres ondas de aleteo solo una logra despolarizar el ABC ' por lo tanto los ventrculos. Como escri( so(re la tira dentro de cada crculo ro1o se encierra una onda de aleteo. Fibrilacin auricular Co' a detenerme en los aspectos electrocardiogr7ficos de esta patologa sin &acer &incapi: en la clnica. a fi(rilacin auricular (FB) se de(e a disparos de m2ltiples focos ectpicos en la aurcula de los cuales ninguno llega a despolarizar el ndulo aurculo#ventricular (ABC), solo lo alcanza alg2n impulso aislado. Como ning2n estmulo llega a despolarizar el ABC no se o(servan ondas % verdaderas (recuerden (ien esto). ,iempre el ritmo es irregular, 'a que como mencion: arri(a llegan al ABC impulsos al azar para despolarizarlo ' producir un comple1o 9*,. as consecuentes respuestas ventriculares irregulares (intervalos ** totalmente irregulares) pueden producir un ritmo lento, moderado o r7pido. Bs tenemos FB de alta respuesta ventricular, moderada respuesta ventricular o (a1a respuesta ventricular. 34%5*DBADE) si ante un EC+ en un paciente con pulso irregular pueden ver ondas %, estamos en condiciones de afirmar que lo que presenta el paciente en cuestin A5 es una FB. %uede ser que estemos en presencia de un ritmo auricular catico (pero cada onda % va a tener una morfologa diferente), algunos autores denominan al ritmo auricular catico como pre#fi(rilatorio as como a la frecuencia auricular representada por ondas f como ondas fi(rilares aunque en la guardia no las &e escuc&ado muc&o. a frecuencia auricular que puede disparar una FB puede llegar a mas de ."" lpm (no se olviden que la frecuencia cardaca la determina el ventrculo). 0u(in, en pala(ras un tanto m7s comple1as remarca) Ha fi(rilacin auricular A5 es una arritmia de un individuo 1oven ' sano. Msta es el resultado de m2ltiples focos auriculares Nirrita(lesO que sufren de un (loqueo de entrada, estimulando r7pidamente. Estos focos auriculares m2ltiples son parasistlicosP por lo tanto, todos ellos son insensi(les a la supresin del so(reestmulo ' por consiguiente, todos ellos estimulan al mismo tiempoI . 0e1o una imagen ilustrativa del te8to) Fuente imagen) N3nterpretacin de EC+, de 0ale 0u(in. Electrocardiograma que presenta fi(rilacin auricular) Bloqueos de rama ,on causados por retardos en la conduccin a nivel de la rama derec&a o izquierda del @az de @iss. En situaciones no patolgicas la rama derec&a conduce el estmulo de despolarizacin r7pidamente al ventrculo derec&o ' la rama izquierda al ventrculo izquierdo de forma simult7nea. ,i e8iste un (loqueo en una de las ramas del @az de @iss, el &az de la rama que no est7 (loqueado conduce normalmente, mientras que el (loqueado conduce m7s lentamente. 0espu:s de un retraso la despolarizacin procede r7pidamente por de(a1o del (loqueo, pero el retraso en la rama (loqueada &ace que el ventrculo cu'a rama no est7 (loqueada se despolarice antes que el otro. 0e(ido a que los ventrculos no se despolarizan simultaneamente en el EC+ vamos a ver un comple1o 9*, ensanc&ado con forma de 4 (o simplemente ensanc&ado, de duracin ma'or a ",$< seg)) ,e pueden o(servar dos ondas *, cada una correpsondiente a la despolarizacin de un ventrculo. B la primera se la denomina * ' la segunda *O. Claro est7 que la onda * en un comple1o mellado corresponde a la despolarizacin del ventrculo que no tiene la rama del @az de @iss (loqueada ' la *O al contrario, corresponde al que si la tiene (loqueada. a despolarizacin de los ventrculos (9*,) normalmente ocurre como vimos anteriormente en menos de ",$< segundos lo que produce un comple1o 9*, de menos de esa duracin. %or lo tanto en los (loqueos de rama la duracin del 9*, est7 aumentada, de &ec&o su diagnstico est7 (asado fundamentalmente en el 9*, ensanc&ado (",$< segundos o m7s de duracin)) ,iempre que vean un EC+ f1ense el anc&o del 9*, por favor. Es me1or mirar las derivaciones de las e8tramidades para ver la duracin del 9*, 'a que en :stas la duracin del 9*, es mnima en lugar de las derivaciones precordiales donde los 9*, son &a(itualmente ma'ores. Blgo importante a considerar) si un paciente que tiene un (loqueo de rama &ace un episodio de taquicardia paro8stica supraventricular puede simular una taquicardia ventricular (temas tratados anteriormente ' que &aciendo clicG en el nom(re de la patologa pueden leerlo). En otro sector del (log se tratar7n los criterios para diferenciar las taquicardias ventriculares de las taquicardias paro8sticas supraventriculares con conduccin a(errante. Bloqueo de rama derecha: Bntes que nada cuando miramos la tira de electro nos tenemos que fi1ar en el 9*, ' ver si este est7 ensanc&ado. as derivaciones precordiales derec&as son C$ ' C<, es decir, si encontramos un comple1o 9*, ensanc&ado en C$ ' C< pro(a(lemente estemos frente a un (loqueo de rama derec&a. Este (loqueo puede ser completo o incompleto) 6loqueo completo de rama derec&a) cuando adem7s de estar el comple1o 9*, mellado (r,*;) en C$ ' C< la duracin del mismo es de m7s de ",$< segundos. 6loqueo incompleto de rama derec&a) si el 9*, tiene r,*; pero el 9*, dura menos de ",$< segundos. Dam(i:n se puede o(servar en este tipo de (loqueo) # Cam(ios secundarios de la repolarizacin (ondas D negativas en C$ a C-). # E1e el:ctrico desviado &acia la derec&a (si el e1e es mu' izquierdo sospec&ar asociacin con &emi(loqueo anterior izquierdo que se va a ver en otro tema). 3magen que ilustra le te8to) Electrocardiograma correspondiente a un paciente con un (loqueo completo de rama derec&a) En los crculos ro1os les encerr: las ondas r,*;. a descripcin completa esta al pie del EC+. Bloqueo de rama izquierda: En el (loqueo de rama izquierda la despolarizacin ventricular izquierda es la que est7 retrasada por lo que el ventrculo derec&o se despolariza primero (onda *) ' el ventrculo izquierdo despu:s (onda *;). as derivaciones que de(emos mirar en este caso son las precordiales izquierdas, es decir C. ' C! ' tam(i:n las frontales 03 ' av ):stas representan la cara lateral del corazn, como se vio anteriormente).Como la rama izquierda del @az de @iss tiene dos divisiones (anterior ' posterior) si alguna de estas ramas se (loquean se originan &emi(loqueos (anteriores o posteriores respectivamente) que lo tratar: en otro tema. El (loqueo completo de rama izquierda se caracteriza por un comple1o 9*, mellado en C. ' C! ' podra ser tam(i:n en 03 ' av con duracin ma'or a ",$< segundos ' el (loqueo incompleto de rama izquierda por un comple1o 9*, mellado ' duracin menor a ",$< segundos en las mismas derivaciones. 3magen que ilustra le te8to) Electrocardiograma correspondiente a un paciente con un (loqueo completo de rama izquierda) En los crculos verdes les encerr: las ondas *,r;. a descripcin completa esta en el EC+. Hipertrofia ventricular derecha Es el crecimiento anormal del ventrculo derec&o. *ecordemos que la derivacin C$ es precordial ' se encuentra en el =to espacio intercostal paraesternal derec&o. El electrodo C$ es positivo. a despolarizacin ventricular se dirige &acia la izquierda del paciente ' en sentido posterior (el ventrculo izquierdo est7 localizado m7s &acia la parte posterior). Como la despolarizacin se est7 ale1ando del electrodo C$ que es positivo, el 9*, en C$ es predominantemente negativo. ,in em(argo con una &ipertrofia ventricular derec&a &a' una onda * alta en C$) Click en la imagen para ampliar .- El tema es que la pared ventricular derec&a es mu' gruesa por lo que &a' una despolarizacin (positiva) ma'or (' m7s vectores) &acia el electrodo positivo C$. %or lo tanto podemos ver un 9*, con una onda * m7s alta que lo normal en dic&a derivacin (como muestra la imagen superior). a onda , en C$ es m7s pequeQa que la onda * en la @C0. %odramos decir que se invierte la progresin de la onda * en la @C0, es decir, desde C$ a C! la onda * tiene cada vez menos volta1e (El decrecmiento progresivo en la altura de la onda * es gradual). El e1e el:ctrico estar7 desviado &acia la derec&a. 0e1o una imagen que ilustra el te8to) Click en la imagen para ampliar .- En el siguiente EC+ aunque es dificultoso se puede o(servar el decrecimineto de la onda * en la @C0) Click en la imagen para ampliar .- Fuente imagen) ;3nterpretacin de EC+;, de 0u(in .# Fibrilacin ventricular (FV) Este trastorno del ritmo es una emergencia m:dica ' de no ser tratado inmediatamente evoluciona de forma indefecti(la a la asistolia. Es importante reconocer el trazado ' mirarlo en diferentes electros, tener en cuenta que es la principal complicacin post 3B4 en las primeras <= &oras, que es un paro cardaco, que &a(itualmente lo precede una taquicardia ventricular ' que el tratamiento es con cardiodesfi(rilador (no e8iste otra opcin a diferencia de una taquicardia ventricular en la que dependiendo de diferentes circunstancias se puede intentar la cardioversin farmacolgica). a FC es causada por descargas de frecuencia r7pida de muc&os focos de automaticidad ventricular parasistlicos irrita(les, que produce un movimiento nervioso ' err7tico de los ventrculos (la frecuencia ventricular es de -." a =." latidos por minuto). Como &a' varios focos descargando cada uno despolariza una pequeQa parte del ventrculo repetidamente con el consiguiente r7pido e inefectivo movimiento nervioso de los ventrculos. En el EC+ el trazo es totalmente irregular ' ninguna onda puede identificarse, as como estos no proveen (om(eo mec7nico. a FC no tiene ning2n patrn repetitivo caracterstico por lo tanto si vemos en una tira alg2n patrn de repeticin de algo pro(a(lemente no estemos frente a una FC. 3magen did7ctica de una fi(rilacin ventricular) Fuente imagen) ;3nterpretacin de EC+;, 0u(in. Pericarditis !"# a pericarditis aguda es el principal proceso patolgico del pericardio. Clnicamente se manifiesta por dolor , roce peric7rico, alteraciones en el !"# (punto en el que nos vamos a detener), derrame pericardico pudiendo llegar al taponamiento cardaco ' pulso parad1ico. Aos vamos a detener e8clusivamente en las repercusiones electrocardiogr7ficas de la pericarditis aguda 'a que una de las caractersticas es el supradesnivel del segmento ,D que &a' que sa(erlo diferenciar del supra ,D de un sndrome coronario agudo, 'a que el paciente puede consultar a la guardia por dolor precordial en am(as patologas. La Pericarditis es la causa ms frecuente de elevacin del segmento ST (otras causas de elevacin del ST son : infarto agudo de miocardio (ya mencionado), cor pulmonale, neumotorax, neumopericardio, repolarizacin precoz ) El EC+ de la %ericarditis presenta = estadios ) $) Elevacin del segmento ,D con concavidad superior en caras inferior (033, 0333 ' BCF) ' anterior, e8cepto en BC* ' C$. %uede diferenciarse del infarto agudo de miocardio en que la elevacin del ,D en la pericarditis se encuentra en muc&as derivaciones (incluso podra verse a lo largo de todo el trazado), mientras que en 3B4 es limitado a unas derivaciones (dependiendo la cara infartada). %or otra parte en la pericarditis las ondas D son altas mientras que en el 3B4 tras la fase aguda las ondas D est7n invertidas (en este 2ltimo las alteraciones del ,D ' de la onda D se producen simult7neamente). En este estado la pericarditis puede presentar una elevacin del segmento %* R ",S mm en aC*#C$ ' descensos del segmento %* R ",. mm. <) B los <#- dias, se normaliza el segmento ,D con aplanamiento de a onda D. -) Entre las - T =semanas) inversin de la onda D en las derivaciones donde se &a(a elevado el ,D. =) Entre los < T = meses ocurre la normalizacin electrocardiogr7fica. En algunos casos puede persistir una onda D negativa sin que esto indique patologa. El comple1o 9*, no est7 afectado por la pericarditis, incluso en presencia de derrame peric7rdico el 9*, tiene volta1es normales (&a(lamos de microvolta1e cuando el comple1o 9*, tiene U . mm en cada una de las derivaciones de los miem(ros). 0e1o una imagen ilustrativa) Click en la imagen para ampliar .- $%ndrome de &olff'Par(inson' &hite Aormalmente como &emos visto los impulsos generados en el ndulso sinusal (A,) se transmiten &acia el ndulo BC a trav:s de cardiomiocitos especializados. En :ste sndrome e8iste un &az accesorio, llamado &az de Vent, que produce una pre#e8citacin del ventrculo (es decir, lo despolariza prematuramente), siendo la manifestacin m7s frecuente de esta patologa las taquicardias paro8sticas supraventriculares (D%,), tema 'a tratado en este (log. Dubin - Interpretacin de ECG .- En el EC+ de un paciente que padece el ,me. de F%F se o(serva el intervalo %* acortado en su duracin (es decir, dura menos de ",$< segundos) ' puede verse una onda delta inmediatamente antes que empiece una despolarizacin normal. Esta onda delta &ace que el 9*, parezca Kensanc&adoK. El significado de dic&a onda es la despolarizacin de un 7rea pre#estimulacin. os mecanismos de las taquicardias paro8sticas son los siguientes) $) Conduccin r7pida) una taquicardia paro8stica supraventricular (inclu'endo aleteo auricular que 'a lo vamos a ver o fi(rilacin auricular) puede ser r7pidamente conducida $)$ por esa va produciendo frecuencias ventriculares peligrosamente altas. <) En algunos &aces de VEAD se &an encontrado focos de automaticidad que pueden iniciar una D%,. -) 4ecanismo de reentrada) la despolarizacin ventricular puede inmediatamente reestimular las aurculas en forma retrgrada por la va accesoria (&az de Vent). Ca(e mencionar que no siempre se ve la onda delta de(ido a que en algunos casos el &az anmalo slo tiene capacidad de conduccin retrgrada (,ndrome F%F oculto) que cursa con EC+ normal. %ara &acer el diagnstico ser7 necesario entonces el estudio de @iss. 3m7genes de electrocardiogramas con este sndrome) $%ndrome del )* lar+o ($)*,) El ,ndrome 9D argo es una anomala del sistema el:ctrico del corazn que involucra la repolarizacin ventricular. El valor normal del intervalo 9D es de ",-< seg. # ",== seg. pero diferentes situaciones pueden &acer que dic&o intervalo se prolongue en el tiempo ( R ",== seg) ' dic&a prolongacin predisponga a severas arritmias como por e1emplo Dorsada de pointes, un tipo particular de taquicardia ventricular (tratada anteriormente en la p7gina) que pone al paciente frente al riesgo de padecer una fi(rilacin ventricular. En verdad para considerarlo prolongado, el intervalo 9D de(e durar mas de ",=S seg. en mu1eres o ",=/ seg. en &om(res. El ,ndrome puede ser (7sicamente &ereditario o adquirido. a variedad adquirida del sndrome es de(ida a los efectos secundarios de determinados medicamentos. os sntomas son) sncope o, en su modo mas grave, la muerte repentina por paro cardaco secundario a fi(rilacin ventricular. Es conveniente en un paciente 1oven que &a padecido un sncope sin una causa aparente, realizar un EC+ ' analizar el intervalo 9D, ' mas a2n si &a' una &istoria familiar que lo respalde (antecedentes de sncopes o muerte s2(ita en personas 1venes dentro de la familia). ,i (ien varias t:cnicas se &an propuesto para medir el intervalo 9D, la m7s popular es la frmula de 6azzet, que lo que &ace es calcular el 9Dc, es decir, corregido. W esto es necesario, claro que si, 'a que la fase de repolarizacin depende de la frecuencia cardaca) en un paciente (radic7rdico esta fase tiende a ser mas larga ' en uno taquic7rdico a ser mas corta. a formula es la siguiente ) 9Dc ? 9D > raz cuadrada de **. Dratamiento) os f7rmacos (eta (loqueantes son la principal terapia para la ma'oria de pacientes con ,ndrome 9D largo asintom7tico. . %uede requerirse la necesidad de implantar un marcapaso o un cardiodesfi(rilador, asi como el uso de isoproterenol en pacientes que &an desarrollado torsada de pointes para evitar recidivas). Bd1unto una imagen que ilustra lo descripto en el te8to) Hipertrofia ventricular izquierda Como sa(emos en la &ipertrofia ventricular izquierda (@C3) la pared del ventrculo izquierdo es mu' gruesa lo que se traduce en el EC+ con una gran defle8in del 9*, en las derivaciones precordiales (recuerden que los c&upetes de C$ a C! est7n so(re el pec&o). Bumenta tanto la defle8in positiva (onda *) como la negativa (onda ,) dependiendo la derivacin precordial que veamos. Click en la imagen para ampliar .- Aormalmente la onda , en C$ es profunda pero en la @C3, al ser el ventrculo m7s grande, m7s despolarizaciones est7n dirigi:ndose &acia a(a1o ' a la izquierda del paciente, es decir, ale17ndose del electrodo positivo de C$, por lo que la onda , es todava m7s profunda en dic&a derivacin. Click en la imagen para ampliar .- El e1e el:ctrico est7 desviado &acia la izquierda. Bs mismo, como tenemos una onda , mu' profunda en C$ vamos a tener una onda * mu' alta (de gran volta1e) en C. (derivacin que est7 so(re el ventrculo izquierdo (de all la ampitud de la onda *). Entonces en C$ vemos una onda , mu' profunda porque el electrodo Hve ale1arseI muc&as despolarizaciones ' en C. pasa lo contrario, el electrodo positivo de C. Hve acercarseI muc&as despolarizaciones. %ara &acer el diagnstico de @C3 en el EC+ lo que tenemos que &acer es sumar la profundidad de la onda , en C$ m7s la altura de la onda * en C. (esto de llama %ndice de $o(olo-), si es ma'or a -. mm se esta(lece el 08. mediante el EC+. (siempre que tengamos un EC+ ec&emosle un vistazo r7pido a C$ ' C.). ndice de Sokolov - Click en la imagen para ampliar Dam(i:n la onda de repolarizacin (onda D) puede mostrar caractersticas de @C3. Esta se suele o(servar negativa ' asim:trica (recuerden que la simetra e inversin simult7nea, as como la positividad pero sim:trica de la onda D orienta &acia un cuadro de isquemia). as ondas D ideales caractersticas de la @C3 son la de las derivaciones C. ' C! 'a que estas est7n so(re el ventrculo izquierdo. Click en la imagen para ampliar .- 5tros criterios) $) onda * en aC ma'or o igual a $$mm Xrecordemos que aC mira la pared alta del ventrculo izquierdoY <) onda * en C. ' C! ma'or o igual a </mm. E1emplo de un electrocardiograma con @C3. En los crculos ro1os pueden ver el ndice de ,oGolov como escri( en la misma tira) Fuente imagenes) 0u(in) ;3nterpretacin de EC+; .nfarto subendoc/rdico Como venimos viendo en los diferentes tipos de infartos pueden leer generalidades del mismo en el tema 3nfarto agudo de miocardio. En este tipo de infarto a diferencia de lo que venimos viendo no e8iste una oclusin total de una arteria coronaria o de e8istir &a' circulacin colateral a(undante por lo que no va a afectar todo el espesor de la pared (es decir, no llega a ser un 3B4 transmural). Este tipo de infartos tiene me1or evolucin que los 3B4 transmurales porque no suele complicarse en la fase aguda con s&ocG cardiog:nico, insuficiencia cardaca ni ruptura cardaca. En la siguiente imagen se muestra como se ve un 3B4 su(endoc7rdico en el EC+) ClicG en la imagen para ampliar .# Como vemos en el electrocardiograma en primera instancia no &a' presencia de onda 9 patolgica ' se aprecia perfectamente infradesnivel plano del segmento ,D (si (ien no necesariamente el infra del ,D siempre es plano). B este tipo de infarto se lo denomina tam(i:n K3nfarto no 9K por lo descripto arri(a. En cuanto al tratamiento es el mismo que en todos los que vimos anteriormente, es decir que en todos los transmurales. ,i (ien no me &e detenido en tratamientos 'a que la idea es ir fi1ando im7genes de diferentes patologas. Fuente de la imagen) ;3nterpretacin de EC+;, 0ale 0u(in .# %u(licado por *afael ,oto en $.)-. Enviar por correo electrnico Escri(e un (log Compartir con DZitter Compartir con Face(ooG Compartir en %interest Ao &a' comentarios) Etiquetas) 3nfarto agudo de miocardio, Demas de EC+ viernes, 15 de marzo de 2013 .nfarto a+udo de miocardio de cara posterior Bntes de entrar en el tema pueden leer generalidades de infarto agudo de miocardio (3B4) ' antes de meternos en las caractersticas propias del 3B4 posterior vamos a recordar como ocurre la despolarizacin ventricular de la pared anterior ' posterior lo que va a a'udar a entender el refle1o electrocardiogr7fico de esta patologa. 4iren la siguiente imagen) ClicG en la imagen para ampliar .# Como se puede apreciar la despolarizacin de la pared anterior ' de la pared posterior se producen en direcciones opuestas. a despolarizacin del ventrculo izquierdo de produce desde el endocardio al epicardio como lo muestran las flec&as (lancas. Es por este motivo 1ustamente que los vectores de despolarizacin se dirigen en forma opuesta ('a que tanto la pared anterior como la pared posterior se despolariza desde endocardio a epicardio atravesando el grosor de la pared ventricular). %or lo tanto si un 3B4 anterior produce ondas 9 ' supra ,D en derivaciones C$ ' C< en las mismas derivaciones podemos ver lo contrario en un 3B4 posterior. *emarca 0u(in) K!l infarto posterior agudo del ventr"culo iz#uierdo puede producir el patrn exacto y opuesto al patrn de un infarto anterior agudo, de$ido a #ue la pared anterior y posterior del ventr"culo iz#uierdo se despolariza en direcciones opuestas...K 6asta volver a mirar la imagen superior para comprender el p7rrafo anterior o quiz7s lo aclare m7s la siguiente) ClicG en la imagen para ampliar .# Cemos como la onda 9 de un 3B4 anterior se refle1a como una onda * de ma'or tamaQo de lo que normalmente suelen ser en las derivaciones C$ ' C<. Bs como podemos ver que el supradesnivel del ,D que se o(serva en el 3B4 anterior se ve como infradesnivel del ,D en el 3B4 posterior de(ido, como mencion: arri(a al sentido opuesto de la despolarizacin de la pared posterior en relacin a la anterior. Bc7 de1o la imagen de como es pro(a(le que veamos un 3B4 posterior en un EC+) ClicG en la imagen para ampliar .# Ca(e destacar que cuando estemos frente a una tira ' nos encontremos con depresin del segmento ,D no olvidar que en el infarto su(endocardial anterior (un tipo de 3B4 no 9 ' tema que 'a trataremos) tam(i:n &a' depresin del segmento ,D ' corresponde evaluar cuidadosamente para no &acer un diagnstico incorrecto de 3B4 posterior (J). %u(licado por *afael ,oto en $.)<. Enviar por correo electrnico Escri(e un (log Compartir con DZitter Compartir con Face(ooG Compartir en %interest - comentarios) Etiquetas) 3nfarto agudo de miocardio jueves, 14 de marzo de 2013 .nfarto a+udo de miocardio de cara inferior Como en temas tratados anteriormente pueden leer generalidades en el tema infarto agudo de miocardio. Bc7 nos vamos a detener en 3B4 de cara inferior. %ara sa(er si un 3B4 es de cara inferior &a' que mirar tres derivaciones) 033, 0333 ' aCF que 1ustamente representan dic&a cara. ,i en dic&as derivaciones encontramos ondas 9 patolgicas o supradesniveles del segmento ,D correlacionado con la clnica que presente el paciente ' enzimas cardacas &acemos el diagnstico. 0e1o una imagen ilustrativa) ClicG en la imagen para ampliar .# Como la despolarizacin se ale1a del electrodo positivo se registra la onda 9 (primera defle8in negativa). Es decir, el electrodo positivo del pie izquierdo que normalmente KveK acercarse la onda de despolarizacin ventricular, al e8istir el vaco el:ctrico por la necrosis, lo KveK ale1arse ' registra la onda negativa representada por la onda 9. K%lrededor de un tercio de los infartos inferiores tam$i&n incluyen porciones del ventr"culo derec'oK Fuente de la imagen) ;3nterpretacin de EC+;, 0ale 0u(in .# %u(licado por *afael ,oto en $=)=/ Enviar por correo electrnico Escri(e un (log Compartir con DZitter Compartir con Face(ooG Compartir en %interest < comentarios) Etiquetas) 3nfarto agudo de miocardio, Demas de EC+ .nfarto a+udo de miocardio de cara lateral Bntes de seguir les recuerdo que pueden leer las generalidades del infarto agudo de miocardio (3B4). En este apartado se tratar7 el 3B4 de cara lateral. *ecordemos que la cara lateral en el EC+ est7 representada por 03, aC, C. ' C!. Ceamos la siguiente imagen antes de seguir) ClicG en la imagen para ampliar .# Aormalmente el electrodo positivo que se usa para registrar 03 ' aC (cara lateral) est7 en el (razo izquierdo ' no suelen o(servarse ondas 9 en estas derivaciones 'a que por el sentido de la despolarizacin ventricular estos electrodos KvenK la ca(eza del vector 9*, medio acerc7ndose a el e inscri(e una defle8in positiva. 9ue ocurre en un 3B4 de cara lateral? El electrodo positivo del (razo izquierdo KveK al vector inicial ale17ndose del septo (en la zona infartada &a' un vaco el:ctrico, es decir, por definicin ese sector est7 necrotico sin actividad el:ctrica alguna). %or este motivo en dic&as derivaciones se registra una onda 9 patolgica como se puede o(servar en los crculos ro1os. Como pequeQa regla nemot:cnica para recordar cuando esta afectada esta cara sea por un 3B4 o por isquemia podemos decir) .squemia ,ateral. 0onde recordaremos .de 03 ' , de av, ' no se olvidan m7s que la cara lateral est7 rEpresentada por esas dos derivaciones. 9uiero aclara que las mismas alteraciones del EC+ en C. ' C! tam(i:n indican un sndrome coronario agudo de cara lateral, solo que 03 ' aC corresponden a la cara lateral alta ' C. ' C! a la cara lateral (a1a. Como mencione en otros posteos siempre &a' que correlacionar el EC+ con la clnica que presenta el paciente ' las enzimas cardacas. Fuente de la imagen) ;3nterpretacin de EC+;, 0u(in. %u(licado por *afael ,oto en !).. Enviar por correo electrnico Escri(e un (log Compartir con DZitter Compartir con Face(ooG Compartir en %interest Ao &a' comentarios) Etiquetas) 3nfarto agudo de miocardio, Demas de EC+ .nfarto a+udo de miocardio de cara anterior Wa &e tratado el tema general so(re infarto agudo de miocardio. En este caso vo' a detenerme en los aspectos electrocardiogr7ficos de sndromes coronarios agudos que afectan determinadas caras del corazn, en este apartado, la cara anterior. %ara ello empecemos por ilustrar como se refle1a un infarto de cara anterior en un electrocardiograma con la siguiente imagen) ClicG en la imagen para ampliar .# Como sa(emos las diferentes derivaciones del EC+ representan distintas caras del corazn, por e1emplo para recordar como se ven las alteraciones electrocardiogr7ficas en la cara anterior recordemos estas cuatro derivaciones, las que se muestran en la figura) C$, C<, C- ' C=. 0entro de los crculos ro1os se encuentran encerradas ondas 9, ' como estas est7n en las derivaciones que se muestran representan un infarto de cara anterior que puede ser agudo o antiguo. %ero si vemos el segmento ,D notaremos que este est7 elevado, con las caractersticas tpicas de un sndrome coronario agudo. KLa porcin anterior del ventr"culo iz#uierdo incluye parte del septo interventricular %lgunos cardilogos dicen #ue cuando las ondas ( aisladas aparecen en )* y )+ el infarto incluye el septo, por lo #ue se lo denomina infarto antero,septal Similarmente, las ondas ( aisladas en )- y ). (#ue son ms laterales) representan un infarto antero, lateral K, remarca 0u(in en su li(ro ;3nterpretacin de EC+;. *ecordemos que para una onda 9 sea patolgica de(e tener una profundidad ma'or a $>- del total del comple1o 9*, ' siempre correlacionar el trazo con la clnica que presente el paciente ' enzimas cardacas (CV, CV#46, Droponina, 0@). Fuente de la imagen) K3nterpretacin de EC+K, 0ale 0u(in .# %u(licado por *afael ,oto en .)-< Enviar por correo electrnico Escri(e un (log Compartir con DZitter Compartir con Face(ooG Compartir en %interest Ao &a' comentarios) Etiquetas) 3nfarto agudo de miocardio, Demas de EC+ viernes, 22 de febrero de 2013 .nfarto a+udo de miocardio (+eneralidades) a sangre suministrada al miocardio proviene e8clusivamente de las arterias coronarias. ,i esta gradualmente se va oclu'endo por depsitos de lpidos se comienzan a formar placas ateromatosas por de(a1o de la t2nica ntima del vaso. ,i la ntima se rompe e8pona la placa de ateroma a la sangre dentro de la arteria lo que forma inmediatamente un trom(o. Bs, el vaso sanguneo se oclu'e en su totalidad ' se produce un infarto. El 7rea de infarto del ventrculo se necrosa ' los focos ventriculares en el 7rea &ip8ica se vuelven mu' irrita(les lo que puede llevar a arritmis ventriculares potencialmente mortales. *ecordemos que la principal complicacin del infarto agudo de miocardio en las primeras <= &s es la fi(rilacin ventricular. e1os de querer detenerme en la fisiopatologa del infarto, vo' a &acerlo en como este se refle1a en el electrocardiograma para que se puedan fi1ar (ien los rasgos distintivos de los diferentes eventos ' como se refle1an en un EC+ de doce derivaciones. Bs ca(e &acer la siguiente pregunta) Cmo vemos un 3nfarto agudo de miocardio en el EC+ ? a trada que &a' que tener presente al momento de interpretar un infarto en el EC+ es) isquemia daQo necrosis. 3squemia) se caracteriza por una onda D invertida ' sim:trica. %uede estar ligeramente invertida o ser profunda e invertida. En los adultos una onda D plana o ligeramente invertida en LAB de las derivaciones de los miem(ros es considerada normal. %ero cualquier inversin de la onda D desde C< a C! es considerada patolgica) Click en la imagen para ampliar .- 0aQo) nos va a indicar la gravedad del infarto. Este est7 representado por la elevacin del segmento ,D (el famoso supradesnivel del ,D). Este normalmente es una lnea isoel:ctrica. Lna elevacin de &asta $ mm es considerada normal. a elevacin del ,D nos indica que estamos ante la presencia de un infarto agudo de miocardio. Esta es la seQal mas temprana del 3B4 al registrarse en el EC+. 9uiero mencionar que &a' otras patologas que elevan el ,D (pericarditis, angina de prinzmetal, aneurisma ventricular izquierdo). %ero lo importante es reconocer el supradesnivel del ,D. Con el paso del tiempo el ,D se isonivela (vuelve a la lnea de (ase). El infarto su(endocardial produce depresin (infradesnivel del ,D)) Click para ampliar en la imagen .- Aecrosis) lo que nos marca la necrosis del te1ido mioc7rdico es la presencia de onda 9 patolgica. Bclaro lo de HpatolgicaI porque e8isten ondas 9 no significativas como las de duracin inferior a ","= seg (un cuadradito c&ico o $ mm) o las que miden menos de $>- del comple1o 9*, que lo acompaQa) Click para ampliar en la imagen .- Click para ampliar en la imagen .- Click para ampliar en la imagen .- Como sa(emos el corazn tiene diferentes caras representadas por diferentes derivaciones. %or e1emplo 033, 0333 ' avF representan la cara inferior del corazn, 03, av, C. ' C! la cara lateral, C$, C<,C- ' C= la cara anteroseptal. %ara ir terminando si ven depresion del ,D (infradesnivel) en C$ ' C< puede indicar un infarto de cara posterior o anterior su(endoc7rdico (lo que se puede &acer ac7 es poner el EC+ en un espe1o ' se ve como si fuera un 3B4 anterior, es decir con supra en C$ ' C<). 0e1o esta imagen del li(ro de 0u(in 'a que la considero altamente did7ctica) Click para ampliar en la imagen .- Fuente de las imagenes) ;3nterpretacin de EC+;, 0u(in. E1emplos en EC+ de un 3B4 de cara inferior ' otro de cara lateral) Click para ampliar en la imagen .- Click para ampliar en la imagen .- 0epolarizacin precoz Como 'a &emos mencionado el segmento ,#D en el EC+ representa el intervalo entre la despolarizacin ' la repolarizacin ventricular, ' es normalmente isoel:ctrico. Dam(i:n &emos visto que diferentes patologas pueden causar elevacin del mismo por encima de la lnea isoel:ctrica sin que esto necesariamente implique la e8istencia de una patologa cardiovascular. En este marco se destaca un fenmeno el:ctrico) la repolarizacin precoz (*%). Ao se conoce la etiologa de la *%. os cam(ios electrocardiogr7ficos de la *%, que son de tipo permanente, &an sido (ien esta(lecidos, ocurriendo con una ma'or frecuencia (&asta /.[) en las derivaciones precordiales derec&as (C$#C=), seguidas por las de miem(ros (03, 033, 0333 ' BCF) en un -"[ de los casos, aunque en otras podran igualmente estar presentes, del mismo modo en las primeras las alteraciones son m7s llamativas seg2n todos los tra(a1os revisados al respecto . 4anifestaciones el:ctricas de la *% (no todas deben estar presentes para hacer un correcto dia+nstico). $#. Elevacin del segmento ,#D de un $ mC (punto \) o m7s de forma cncava que puede llegar &asta . mC ' es independiente del tipo de derivacin en que se encuentre (&allazgo que domina el patrn de *%). <. *etardo o ;empastamiento; en la despolarizacin ventricular (comple1o 9*,, &acia el final del mismo). -. 5ndas D altas ' de amplitud ma'or que las ordinarias con la caracterstica de ser parcialmente asim:tricas. =. 0epresin del segmento %* '>o acortamiento del mismo. .. 0uracin incrementada del comple1o 9*, con transicin a(rupta de su morfologa (frecuente en precordiales derec&as). !. 0epresin recproca del segmento ,#D en BC* de $ mm o m7s. /. Bparicin de ondas L en el EC+, so(re todo en precordiales (relativamente infrecuente). S. *etorno del segmento ,#D ' el punto \ a la lnea isoel:ctrica o por de(a1o con el e1ercicio o mediante prue(a de esfuerzo con recuperacin parcial de la morfologa de *% en la recuperacin tras el esfuerzo. 3magen de un EC+ que corresponde a un paciente con repolarizacin percoz (se muestran solo dos derivaciones, las mismas que las planteadas en el caso clnico) ;%eligroso o no ? ;) Click en la imagen para ampliar .- Bntes de terminar quiero remarcar que se descri(en tres tipos de pacientes con repolarizacin precoz ' que 2ltimamente se est7 &aciendo &incapi: en relacin a esta ;patente electrocardiogr7fica; con muerte s2(ita, si (ien los tra(a1os &asta el da de la fec&a son poco representativos. En la p7gina ZZZ.someec.com en un p7rrafo se cita) /!l punto 0 es parte de la 1epolarizacin Temprana o precoz, se pensa$a #ue era una se2al no patolgica, pero recientemente se 'a demostrado un incremento en la prevalencia de pacientes 1T con una 'istoria de fi$rilacin ventricular idioptica 3na investigacin $asada en un grupo de individuos 4inlandeses demostr una ligero incremento de mortalidad cardiovascular asociado a 1T !n el estudio de Ti55anen demostr la presencia de patrones de 1T en las derivaciones inferiores estndares electro cardiogrficas, este reporte est $asado en po$lacin general de *6,78. su9etos de edad media con un incremento de riesgo de muerte s:$ita por causas cardiovasculares ;tro importante estudio (<;=>?%@A;1%) $asado en una po$lacin prospectiva, la 1T localizadas en las derivaciones inferiores fueron asociada en un incremento de riego cardiaco y muerte s:$ita de manera significativa (+ a . veces) en individuos entre -B y B. a2os de edad Sin em$argo, no existen evidencia #ue muestren la presencia de la punto 0 de manera independiente como un factor de riesgo de la muerte s:$ita/ W los tipos de *% a los que me referan son los siguientes) *ipo 1, donde los patrones de *% predominan en las derivaciones precordiales laterales, su prevalencia entre atletas masculinos 1venes es alta.. *ipo 2, estos muestran patrones de *% predominantemente en la derivaciones inferiores o nfero# laterales. *ipo 3 o +lo(al, los patrones de *% se encuentran en las derivaciones inferiores, laterales ' derivaciones precordiales derec&as. Como sea, queda muc&o en el terreno de investigacin de repolarizacin precoz. *aquicardia ventricular En este tema, paren las antenas 'a que esta arritmia es una urgencia m:dica. a taquicardia ventricular (DC) se origina en forma s2(ita en un foco ectpico ventricular ' el rango de frecuencia oscila entre $." # <." latidos por minuto. Mste tiene un patrn caracterstico de enormes comple1os consecutivos parecidos a las e8trasstoles ventriculares (recomiendo releer el tema e8trasstoles ventriculares 'a que va a ser m7s facil entender este, e8ceptuando que 'a est:n familiarizados). 0uarante la DC el ndulo sinusal estimula a las aurculas pero el gran comple1o ventricular esconde la onda % que puede ser vista solo ocasionalmente. @a' por lo tanto un estmulo independiente de las aurculas ' los ventrculos, un tipo de disociacin aurculo ventricular. B veces cuando llega un estmulo se puede o(servar en la tira de electro un Klatido sinusalK o Klatido de capturaK. a presencia de estos latidos confirma el diagnstico de taquicardia ventricular, 'a que estos no ocurren en las taquicardias supraventriculares. o m7s temido en una taquicardia ventricular es que degenere en una fi(rilacin ventricular (se desarrolla en otro sector del (log) por lo tanto &a' que actuar de inmediato frente a un trazo de este tipo. 3nsisto con gra(arse mu' (ien la morfologa de esta taquicardia de(ido a la gravedad que reviste. 0os e1emplos de corridos de taquicardia ventricular) Fuente de las imagenes) N3nterpretacin de EC+, de 0ale 0u(in.