ARTIGO

Bases histricas da Epidemiologia

Naomar de Almeida Filho* * Departamento de Medicina Pre-
ventiva da UFBA.
O presente ensaio tenta sistematizar uma srie de
informaes esquemticas sobre a histria da Epidemiologia,
a fim de compreender a sua evoluo enquanto disciplina
articulada ao desenvolvimento histrico dos principais
movimentos sociais na rea da sade. Discute-se as razes
da Epidemiologia a partir do trip Clnica-Estatstica-
Medicina Social, o seu desenvolvimento inicial subsidirio
Sade Pblica, a sua constituio ideolgica e o seu
avano tcnico no bojo do projeto preventivista.
Finalmente, a Epidemiologia moderna vista como uma
disciplina que retorna s suas razes histricas e polticas no
movimento da Sade Coletiva, opondo-se, a nvel terico,
s presses para torn-la um mero instrumento
"mtodo-lgico " da pesquisa clnica.
Recebido para publicao
em 06.03.85
A primeira medicina do coletivo a Medicina Veterinria.
Foucault
5
nos conta que a Academia de Medicina de Paris,
fundadora da Clnica moderna no sculo XVII, organiza-se
a partir da Ordem Real para que os mdicos estudassem a
epidemia que periodicamente dizimava o rebanho ovino,
com graves perdas para a nascente indstria textil francesa.
Pela primeira vez, conta-se doenas no esforo de sua elimi-
nao. Foucault no nos diz se os insignes doutores obtive-
ram algum resultado. O fato que, em se tratando de huma-
nos, a "cincia clnica" comea reforando mais ainda o
estudo do unitrio, o caso.
No mbito poltico, o sculo XVII testemunha o apareci-
mento do Estado moderno. Especificam-se os conceitos de
Estado, Governo, Nao e Povo. A idia de que a riqueza
principal de uma nao o seu povo, aliada ao dado objetivo
de que o poder poltico o poder dos exrcitos, faz com
que seja necessrio contar o povo e o exrcito, ou seja, o
Estado. A medida do Estado, a Estatstica, o povo como
elemento produtivo, o exrcito como elemento beligerante,
precisam no apenas do nmero mas tambm da disciplina
e da sade. Estas so as bases da "aritmtica poltica" de
William Petty (1623-1697) e dos levantamentos pioneiros
da "Estatstica Mdica de John Graunt (1620-1674)
8
.
Durante o sculo XVII, o poder poltico da burguesia
emergente consolida-se pela "restaurao", como na Ingla-
terra e Alemanha, ou pela "revoluo", como na Frana e
nos Estados Unidos. Diferentes tipos de interveno esta-
tal sobre a questo da sade das populaes ocorrem no
perodo. Na Inglaterra, o "movimento hospitalista" e o
assistencialismo antecedem uma medicina da fora de
trabalho j parcialmente sustentada pelo Estado em reas
urbanas. Na Frana, com a Revoluo de 1789, implanta-se
uma "medicina urbana" a fim de sanear os espaos das cida-
des, disciplinando a localizao de cemitrios e hospitais,
arejando as ruas e construes pblicas e isolando reas
"miasmticas"
5
. Na Alemanha, Johann Peter Franck
(1745-1821) sistematiza as propostas de uma "Poltica
Mdica", baseada na compulsoriedade de medidas de con-
trole e vigilncia das doenas, sob a responsabilidade do
Estado, junto com a imposio de regras de higiene indivi-
dual para o povo
14
.
Em 1825, P.C. Alexandre Louis (1787-1872) publica em
Paris um estudo estatstico de 1960 casos de tuberculose.
Mdico e matemtico, Louis tambm o percursor da ava-
liao de eficcia dos tratamentos clnicos utilizando os
mtodos da Estatstica
17
. A abordagem de doenas pelo
"mtodo numrico" influencia o desenvolvimento dos pri-
meiros estudos de morbidade na Inglaterra e nos Estados
Unidos, origem da Sade Pblica
9
. Alguns dos discpulos de
Louis iniciam o movimento da Medicina Social na Frana.
A Revoluo Industrial e sua economia poltica trazem o
fato e a idia da fora de trabalho. A formao de um prole-
tariado urbano, submetido a intensos nveis de explorao,
expressa-se como luta poltica sob a forma de diferentes
socialismos, ditos utpicos porque iniciais. O desgaste da
classe trabalhadora deteriora profundamente as suas condi-
es de sade, conforme mostra Friedrich Engels em seu
"As Condies da Classe Trabalhadora na Inglaterra em
1844", talvez o primeiro texto analtico da epidemiologia
crtica. Um dos socialismos passa a interpretar a poltica
como medicina da sociedade e a medicina como prtica
poltica. Desde ento, o termo Medicina Social, proposto
por Gurin em 1838, serve para designar genericamente
modos de tomar coletivamente a questo da sade. Mas o
projeto original da Medicina Social morre nas barricadas da
Comuna de Paris de 1848. Tambm Engels no pretendia
ser mdico, e muito menos inaugurar a Epidemiologia.
A descoberta dos microorganismos causadores de doena
representa um inegvel fortalecimento da medicina organi-
cista. As doenas mais prevalentes na poca, de natureza
infecto-contagiosa, favorecem a hegemonia de tal modo
interpretativo. Mais uma vez o individual, agora cientifici-
zado, suplanta o coletivo na abordagem da doena e seus
determinantes. No deixa de ser irnico que os pioneiros
vimento de mtodos mais eficientes para medi-la. O aperfei-
oamento de tais mtodos resulta na possibilidade de sua
aplicao a populaes civis. Essa fase, que coincide com
um ps-guerra associado intensa expanso do sistema eco-
nmico capitalista, caracteriza-se pela realizao de grandes
inquritos epidemiolgicos, principalmente a respeito de
doenas no-infecciosas, que haviam se revelado como pro-
blemas de sade pblica durante o processo de seleo de
recrutas para os exrcitos.
Notadamente nos Estados Unidos, a Medicina Preventiva
consolida-se como movimento ideolgico, o que leva ins-
talao de departamentos especficos em escolas mdicas.
Na Europa Ocidental, onde o ps-guerra propicia o estabe-
lecimento dos chamados welfare states, a assistncia sade
integra-se mais claramente s polticas sociais, prescindindo
de formulaes mais visivelmente ideolgicas para a conso-
lidao do discurso do social na medicina. Nesses pases,
fala-se, ensina-se e pratica-se uma verso da Medicina Social
atualizada pela democracia social. Em ambos os casos, a
Epidemiologia impe-se aos programas de ensino mdico e
de sade como um dos setores da pesquisa mdico-social
mais dinmicos e frutferos. Aparece uma clara hegemonia
do conhecimento epidemiolgico em relao s outras disci-
plinas da Medicina Preventiva. O processo de institucionali-
zao da disciplina culmina com a fundao da Internatio-
nal Epidemiological Association em 1954
7
. As cincias
sociais aplicadas sade experimentam um esgotamento
aps a contribuio da sociologia mdica parsoniana, e a
administrao de sade passa por uma crise de identidade,
questionada pelo avano do estudo das instituies e pelo
desenvolvimento do nascente planejamento social.
Novos modelos tericos so propostos para dar conta
dos impasses sofridos pela teoria unicausalista de doena,
aperfeioando o paradigma da Histria Natural das Doenas.
Emerge uma forte tendncia "ecolgica" na Epidemiologia,
com uma verso "ocidental"
12
, contraposta verso sovi-
tica
13
. Nessa poca, dcada de 50, programas de pesquisa
departamentos de Epidemiologia experimentam febrilmente
novos ou aperfeioados desenhos de pesquisa. A partir da,
estabelecem-se as regras bsicas da anlise epidemiolgica,
sobretudo pela fixao dos indicadores tpicos da rea (inci-
dncia e prevalncia) e pela delimitao do conceito de
risco, fundamental para a adoo da Bioestatstica como
instrumental analtico de escolha. Acontecem nesse perodo,
ainda, o desenvolvimento de tcnicas de identificao de
casos (em praticamente todos os setores da Medicina), ade-
quados aplicao em grandes amostras, e a descrio dos
principais tipos de "bias" na investigao epidemiolgica
15
.
No incio dos anos 60, a pesquisa epidemiolgica experi-
menta a mais profunda transformao da sua curta histria,
com a introduo da computao eletrnica. ampliao
real dos bancos de dados, soma-se potencialidade, obvia-
mente ainda no esgotada, de criao de tcnicas analticas
com especificaes inimaginveis no tempo da anlise mec-
nica de dados. As anlises multivariadas trazem uma perspec-
tiva de soluo do problema das variveis confundveis,
intrnseco aos desenhos observacionais que praticamente
determinam a especificidade da Epidemiologia em relao
s demais cincias bsicas da rea mdica
10
. Tambm a com-
putao torna possvel a realizao de pareamentos mlt i-
plos, estratificao de variveis conf und veis, sumarizao
de efeito-modificao e controle de "bias", ent re outros
mais complexos, alm de propiciar o aperf eioamento e a
disponibilidade de testes de significncia estatstica cada vez
mais precisos e poderosos. Nessa fase, deve-se destacar a
a contribuio de Jerome Cornf ield (1912- 1979) para o
desenvolvimento de estimativas de risco r elat ivo, alm de
int roduzir tcnicas de regresso logstica na anlise epidemio-
lgica
8
. Porm a Epidemiologia dos anos 60 no somente
aperfeioamento de tecnologia para anlise de dados. H
tambm um forte movimento de sistematizao do conheci-
mento epidemiolgico produzido, talvez melhor exemplifi-
cado pela obra de John Cassel (1915- 1977) no sent i do da
integrao dos modelos biolgicos e sociolgicos em uma
t eoria compreensiva da doena, uni f i cada pelo "toque" da
Epi demi ologi a.
A t endnci a mat emat izao da Epidemiologia recebe
um ref oro considervel na dcada seguint e. Modelos mat e-
mticos de distribuio de i nmer as doenas so ento pro-
postos
6
. O campo da Epidemiologia encont r a, assim, i den-
t i dade pr ovisr ia, j us t i f i cando a consolidao da sua aut o-
nomia enquant o di s ci pli na. Impe-se na pesquisa sobre a
sade/ doena com o recurso Mat emt i ca. Para a Epide-
miologia, a Mat emt i ca serve ideologicament e como um
poderoso mit o de razo, i ndi s pens vel para o conf r ont o
com a "experincia cl nica" ou a "demonstrao experi-
mentar" enquant o supostos f undament os da pesquisa m-
dica. Resulta que, af inal, os epidemiologistas t ambm se
af irmam como metodlogos da investigao na rea mdica,
abr i ndo a possibilidade de uma "epidemiologia cl nica"
r egr edida negao do cart er social da di sci pli na. Alis,
j em 1938, John Paul ant eci pava tal proposta, ignor ada
pela invest igao mdica da poca, possivelmente devido ao
estado do conheci ment o epidemiolgico no perodo, ainda
carent e de um mit o de razo s uf i ci ent ement e prest igiado
18
.
Nos pases do Terceiro Mundo, a incorporao do conhe-
cimento epidemiolgico vem se f azendo de modo cada vez
mais acelerado. Nos incipientes centros de produo cienti-
fica desses pases, evidente o predomnio de uma postura
marcadamente mais politizada, conquistando espaos ao
tradicionalismo herdado do sanitarismo colonialista. Os pro-
gramas da UAM no Mxico, do CEAS no Equador e alguns
centros de ps-graduao no Brasil so exemplos, na Amrica
Latina, dessa busca de uma Epidemiologia de acordo com
os princpios tericos da Medicina Social e mais adequada
realidade desses pases. Essa linha de abordagem da questo
poderia ser provisoriamente designada de "epidemiologia
crtica".
No momento atual, a Epidemiologia inegavelmente retoca
o seu reconhecimento enquanto campo cientfico. Simulta-
neamente, busca o estabelecimento do objeto epidemiol-
gico, medida em que amplia o seu mbito de ao e insti-
tucionaliza-se como prtica de pesquisa. Tal projeto tem
sido relativamente bem sucedido s custas de uma coopta-
o dos princpios de determinao da disciplina. Entre-
tanto, trata-se de um processo em curso, desigual no seu
desenvolvimento em formaes sociais distintas. Mesmo nos
pases centrais, onde a Epidemiologia atinge tal fase de con-
solidao cooptada, no se pode falar realmente em um des-
ligamento dos princpios mdico-sociais. Na medida em que
as contradies das respectivas formaes sociais inevita-
velmente se ref letem sobre a est r ut ur a acadmica e de finan-
ciamento pesquisa desses pases, impe-se uma abertura
para a discusso crtica dos temas da Epidemiologia.
The present article is an attempt to organize some
information about the history of Epidemiology, in order
to understand its evolution as a scientific discipline
connected with the historical development of major social
movements in the health fields. The roots of Epidemiology
from the triad Clinics-Statistics-Social Medicine, its
initial development depending on the Public Health, its
Technical advancement and ideological constitution
within the preventive project, are all discussed. Finnally,
modem Epidemiology is seen as a discipline that recovers
its historical and roots through the movement of
Collective Health, in opposition, at a theoretical level,
to pressures to make it a mere "methodological" tool for
clinical research.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 . AROUCA, A. S. O dilema preventivista. So Paulo. 1975. (Tese
de Doutorado, UNICAMP).
2. CAMERON, D. & JONES, G. John Snow, the Broad street
pump and modern epidemiology. Int. J. Epidemiol., 12: 396-3,
1983.
3. CLAVREUIL, J. A ordem mdica. So Paulo, Brasiliense, 1983.
4. DAVIS, N. Sociological constructions of deviance. Iowa, C.
Brown, 1980.
5 . FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. So Paulo, Forense,
1979.
6. FRAUENTHAL, J. Mathematical modeling in epidemiology.
Berlim, Springer-Verlag, 1980.
7. INTERNATIONAL EPIDEMIOLOGICAL ASSOCIATION. The
history of the IEA brought up to date. Int. J. Epidemiol.,
13 (2): 13941, 1984.
8. LAST, J. (ed.) A dictionary of epidemiology. New York, Oxford
Univ. Press, 1983.
9 . LILIENFELD, D.E. & LILIENFELD, A. The French influence
on the development of epidemiology. In: LILIENFELD, A.
Times, places and persons. Baltimore, Johns Hopkins Univ,
Press, 1980.
10. MACMAHON, B. & PUGH, T. Epidemiology: principles and
methods. Boston, Little, Brown & Co., 1970.
11. NAJERA, E. Usos y perspectivas de la epidemiologia en la
investigacin. s.n.t. [Trabalho apresentado no Seminrio sobre
Usos y perspectivas de la Epidemiologia", Buenos Aires, 1983],
12. ORGANI ZACI ON PANAMERI CANA DE LA SALUD. Riesgos
del ambiente humano para la salud. Washington, 1976. (Publi-
cacin Cientf ica, 329).
13. PAVLOVSKY, E. Human diseases with natural foci. Moscou,
Foreign Lang. Publ. House, 1963.
14. ROSEN, G. A History of public health. New York, MD Publ.,
1958.
15. SACKETT, D. Bias in analytic research. J. Chron. Dit., 32:
51-63,1979.
16 . STALLEYBRASS, C. The principles of Epidemiology. London,
Rout ledge, 1931. Apud LAST, J. (ed.) A dictionary of epide-
miology. Oxf ord, Univ. Press, 1983.
17. STAROBINSKY, J. Histria da medicina. Lisboa, Morais, 1967.
18. WHITE, K. Letter to the editor. Int. J. Epidemiol., 12(4):
490-1,1983.