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CIRUGA LAPAROSCPICA, NOTES,

CIRUGA DE TERCERA GENERACIN Y


CIRUGA ROBTICA
ALUMNA: ROCIO VILMA DIAZ PARRA
La Ciruga Laparoscpica se inicia en
1987, cuando los mdicos franceses
Mouret y Dubois reportan los
primeros casos de Colecistectoma
Laparoscpica.
Su comunicacin revoluciona el
mundo de la ciruga.


Previamente, algunos
reportes de
apendicectomas (Senm,
1983 en Alemania) haban
llamado la atencin
cientfica, pero la nueva era
quirrgica no se inaugura
sino con la aparicin de la
Video Ciruga, incorporada a
la tcnica por Mouret y
Dubois
En lo que se refiere a
Sudamrica, los comienzos de
la actividad laparoscpica
datan de 1990, a travs de la
labor de Tomas Tzego (Brasil) y
Alfredo Seplveda (Chile).
Y en el Per, influyen dos
escuelas, la de USA con los
doctores Mario del Castillo y
Gustavo Salinas, y la de Francia
con Luis Poggi Machuca
Ciruga Laparoscpica, Ciruga
Celioscpica, Ciruga Mnima-
mente Invasiva, Ciruga de
Acceso Mnimo, Ciruga
Videoen-doscpica,
Esplacnoscopa,
Abdominoscopa, Pelviscopa.
En una poca, la laparoscopa
se relacion a los rayos Lser,
razn por la cual los pacientes
la denominaban como la Ciruga
del Lser.
DESCRIPCIN GENERAL DEL
PROCEDIMIENTO
Esta ciruga consiste en realizar las
operaciones de los diferentes rganos
abdominales sin abrir el abdomen como
lo hace la ciruga clsica (CC). Para lograr
su objetivo, la Ciruga

Laparoscpica (CL) utiliza una micro
cmara de televisin compuesta de un
telescopio, que se denomina
Laparoscopio, con el cual visualiza el
interior del abdomen . Este dispositivo
permite una magnificacin de la imagen
20 veces el tamao normal, cuyo
resultado final se aprecia con gran nitidez
en un monitor.
Como el interior del abdomen es oscuro, se
tiene que agregar luz a travs del mismo
laparoscopio utilizando una fuente de luz fra,
transmitida a travs de fibra ptica.
A esto se agrega un Insuflador, que es un
dispositivo que insufla CO2 por una aguja
(aguja de Verres) previamente colocada en la
pared abdominal .

Todos sabemos que dentro del abdomen no
hay aire y el gas (ms o menos 3-4 lts en el
adulto promedio) se acumula en la cavidad
peritoneal para crear un espacio a manera de
una carpa que permita que la cmara se
desplace en un espacio real como en un set
de televisin.
Hasta este momento tenemos ya la cavidad
abdominal visualizada perfectamente por
un circuito cerrado de TV. Ahora debemos
operar y para esto es necesario introducir
pinzas y tijeras a la cavidad. Los
dispositivos que permiten la entrada y
salida de los diversos instrumentos
quirrgicos son los trcares, cuya longitud
es de 33-40 cm y su dimetro entre 10 y 5
mm.

Los trcares constan de dos partes: el
trcar que es un punzn que atraviesa la
pared abdominal, y la camiseta o funda
que queda para la parte operativa; esta
funda permite la introduccin de los
instrumentos sin perder la presin de CO2
del Neumoperitoneo.
La presin recomendada al inicio y al
momento de instalar todos los
instrumentos es de 15 mmHg. Una vez
hecha la instalacin y durante el tiempo que
dure la operacin, deber bajarse a 12 10
mm de Hg. De este modo se evitan
complicaciones en la capnografa (CO2
exhalado) y capnemia (CO2 en sangre).

Terminado el procedimiento se aspira el
neumoperitoneo y se suturan las puertas de
entrada de los trcares que se hubieran
puesto. Se supone que es un procedimiento
que es menos doloroso por el hecho de no
haber una gran incisin en la pared
abdominal.
Es pequea y de alta resolucin) Puede ser
de un chip como al comienzo, o de tres
como las que se usan hoy, con la ventaja
de poder obtener una imagen ms ntida y
con menos interferencias.
Lo ltimo son las cmaras de sistema
digital.

En lo que se refiere al comando de
registro, pausa y el control de luz de las
imgenes que han de guardarse en una
videograbadora, ste se realiza desde el
cabezal de la cmara.
La Videocmara
LA FUENTE DE LUZ FRA
Permite generar una luz parecida al da que vara entre
3500 y 6000 grados Kelvin .

El rango es el siguiente:

Luz halgena 3500 grados Kelvin
Luz haldica o halogenuro metlico 5600 grados
Kelvin
Luz Lmpara zeta 5600 grados Kelvin
Luz de Xenn 6000 grados Kelvin

Con las cmaras actuales que son super sensibles
cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a
mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto
quiere decir, luz ms blanca y ms parecida a la luz del
da.
INSUFLADO
R
Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrnico y
automtico. Podemos graduar la presin del abdomen
en forma previa, igualmente podemos graduar el flujo a
nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto.
Es automtico porque insufla cuando baja de la presin
programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite
que el espacio de trabajo sea constante y facilite la
ciruga.

En la actualidad hay insufladores de 30 litros por
minuto, que no slo se detienen al llegar a la presin
deseada sino al momento en que sube la presin a 20.
Cuando el paciente puja la mquina, automticamente
extrae el CO2.
La humidificacin y calentamiento del gas a 37 grados
son dos caractersticas de las ltimas generaciones.
MONITOR, VCR O
VIDEOPRINTER
Es la pantalla por donde se ve el interior del
abdomen al momento de operar . Se requiere que sea
de alta resolucin y que siempre se acompae de un
sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS si se
quiere una imagen regular o de mejor resolucin
respectivamente.

El Videoprinter se utiliza para registrar imgenes a
manera de fotografa de la operacin y que stas
puedan archivarse en la historia clnica
INSTRUMENTAL
BSICO
Laparoscopio 10 mm, 0 grados
Laparoscopio 10 mm, 30-45 grados
Aguja de Verres
Grasper de 5 mm con cremallera
Grasper de 5mm sin cremallera
Pinza de Maryland de 5mm
Tijera descartable de 5mm
Pinza extractora de vescula de 5mm
Electrodo de gancho 5mm monopolar
Electrodo de bola 5mm monopolar
Cable monopolar
Pinza de coagulacin bipolar
Cable bipolar
Aplicador de clips de titanio de 10mm
Portagujas de 5mm
Empujanudos de 5mm
Aspirador irrigador de 5mm
Reductor de metal de 10 a 5mm
2 Trcares de 5mm
2 Trcares de 10mm
1 Trcar de Hasson
PROCEDIMIENTO TCNICO DE LA
LAPAROSCOPA
La laparoscopa es un
procedimiento que tiene varias
etapas:

1.- Neumoperitoneo
2.- Instalacin de Trcares
3.- Procedimiento quirrgico
4.- Exsuflacin y retiro de los
instrumentos

EL NEUMOPERITONEO

Consiste en la insuflacin de un gas inerte en la cavidad
peritoneal a travs de una aguja de Verres (aguja con
proteccin para no daar las vsceras). El gas que se utiliza
es el CO2 pero pueden utilizarse el helio y el xido nitroso.
La presin a la que se debe trabajar laparoscpicamente es
mximo 12 mm de Hg. Esta presin se debe mantener
constante, lo que se logra a travs del insuflador, aparato
que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un flujo variable
(dependiendo de la necesidad se regula automticamente
por sistemas electrnicos).
Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la
insuflacin a 1 lt por minuto, con lo cual se puede evaluar si
la presin inicial es correcta y descartar que la aguja de
Verres pueda estar en situacin incorrecta y estar
insuflando en un rgano o en una vena o arteria. Pasado el
primer litro ya se podr aumentar el flujo a 15 lt o ms.

Si la presin del CO2 sube a 15 se van a
tener mltiples problemas, como
suceda al principio: el enfisema
subcutneo, disminucin del retorno
venoso por retencin en el rea
esplcnica e ingurgitacin yugular,
sobrecarga ventricular y congestin,
incremento de la capnemia (CO2 en
sangre) y la capnografa (CO2 exhalado),
lo cual no es muy recomendable porque
puede provocar dao, en especial en el
paciente anciano.

Sin el neumoperitoneo es imposible
operar, porque no habra espacio para el
desplazamiento de los instrumentos y
manipulacin de los rganos.
INSTALACIN DE
TRCARES
El primer trcar debe instalarse generalmente por el
ombligo, para lo cual se hace una incisin radial o en
el fondo del ombligo. Previa traccin de la pared
hacia arriba, debe hacerse presin suave y
permanente, con movimientos rotatorios de la mano
hasta sentir la activacin del sistema de proteccin
que tienen los trcares. Una vez hecho esto se retira
el mandril o trcar o punzn y se abre la vlvula para
comprobar la salida libre del gas, con lo cual se
confirma su correcta posicin.

Seguidamente se colocan los trcares en el abdomen
de acuerdo al tipo de operacin programada, 3, 4 o
ms trcares del calibre que el cirujano considere,
2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm,
18mm, 33mm, etc.

PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO
Toda operacin se inicia con una
laparoscopa diagnstica
recomendndose como rutina usar
el anlisis por cuadrantes de
acuerdo a las agujas del reloj y en
forma horaria, iniciando desde las
12 que ser el ligamento redondo.
Luego se proceder a la operacin
propuesta ubicando los trcares
dependiendo del rgano a operar.

EXUFLACIN Y RETIRO DE LOS
INSTRUMENTOS
Terminada la operacin se deber
lavar la cavidad si es necesario y
aspirar todo el lquido y gas
remanente.
Posteriormente se retiran los
trcares y se suturar la aponeurosis
en todos los espacios dejados por
los trcares de 10 o ms mm de
dimetro para evitar las
eventraciones

ESTADO ACTUAL DE LA
LAPAROSCOPA
El primer Gold Standard (indiscutible indicacin) fue la
colecistectoma laparoscpica.
La vescula fue el inicio, luego las hernias (en 1990 se indicaban slo
las recidivadas y bilaterales).
Hoy en da , dependiendo del cirujano, pueden hacerse casi todas,
con excepciones en nios.

La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos.
Semmm realiz la primera en 1983.
En la apendicitis aguda, al inicio se indic la va laparoscpica en las
peritonitis, hoy en da se consideran todos los estados. Si bien es
cierto que las complicadas son las que ms se benefician del mtodo,
tambin es cierto que muchas apendicitis simples pueden tener
factor de error, sobre todo en mujeres jvenes y ancianos. Estos se
benefician con esta tcnica porque el error se minimiza y permite
orientar el tratamiento quirrgico y solucionarlo tambin por
laparoscopa. Justamente, esta fue la puerta de entrada hacia el
manejo del abdomen agudo y el trauma abdominal, lo que deriv en
la creacin del captulo de la Ciruga Laparoscpica de Emergencia.
La laparoscopa tiene un papel importante en el
trauma y el abdomen agudo ya que puede
esclarecer un diagnstico, o cambiarlo. Muchas
veces con el verdadero diagnstico se hace
innecesaria la ciruga, y evitando incisiones y
abordajes inadecuados, se ayuda al paciente a
resolver el problema con un mnimo trauma.
Hoy podemos decir que en nuestra prctica
consideramos este mtodo como de primera
eleccin en el manejo del abdomen agudo y
trauma.

Las Hernias inguinales y las eventraciones son
patologas que se manejaron desde un inicio por
laparoscopa, pero la madurez de la tcnica se
logr en el ao 1992 y desde all son muchos los
adeptos.
El bazo y las enfermedades hematolgicas se han
visto tambin abordadas por laparoscopa. La
esplenectoma laparoscpica la estamos realizando
principalmente en las prpuras trombocito-pnicas
idiopticas, en donde se logran muy buenos
resultados con muy baja morbilidad.

Otras enfermedades abordadas son la esferocitosis,
los linfomas, los tumores benignos, el trauma
esplnico,etctera. Hoy ya se considera a la
esplenectoma laparoscpica como gold standard
tambin.

El sndrome de reflujo gastroesofgico y la hernia
hiatal sintomtica con esofagitis, tienen ya una
solucin por laparoscopa, probadamente mejor
que la ciruga abierta.

Al regresar a su lugar la hernia hiatal y restablecer el mecanismo valvular de la unin gastroesofgica,
habr una desaparicin absoluta de los sntomas. Esto debe ser claro al analizar esta patologa, pues su
alta frecuencia hace que frente a intratabilidad y severidad de la esofagitis de reflujo, se deba plantear
ciruga laparoscpica.

La ciruga de colon tambin tuvo muchos cirujanos como Jacobs y Plasencia en USA, quienes realizaron
todos los tipos de colectomas por laparoscopa con resultados muy favorables y que ya se aplican hasta
en cncer de colon con ciertas indicaciones muy precisas.
Nuestra experiencia en Lima es ms limitada por el costo de materiales de sutura mecnica. Preferimos
las tcnicas asistidas, esto quiere decir que se realiza todo el procedimiento por laparoscopa y que en
determinado momento se abre cavidad con una miniincisin por donde se extrae la pieza, se reseca y se
anastomosa manualmente el colon, abaratando los costos en mas del 40%. Como los resultados son
idnticos preferimos esta modalidad.
Se han hecho abordajes transperitoneales y retroperitoneales dependiendo de las dimensiones del
rgano a extirpar.
Hay una miscelnea de procedimientos que se han realizado por laparoscopa y que podemos
enumerar: tiroidectoma, paratiroi-dectoma, vaciamiento axilar, linfadenectoma retroperitoneal,
estadiaje en cncer, vrices de miembros inferiores

LA LAPAROSCOPA EN OTRAS ESPECIALIDADES

Urologa: Quistes renales, ureterolitotoma, exploracin retroperitoneal, linfadenectoma plvica del cncer
de prstata, etc.

Ginecologa: quistectomas, histerectomas, cauterizacin de endometriosis, miomectomas, liberacin de
adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas,etc.

Ciruga de trax : biopsias, resecciones, adherencias, etc.

Traumatologa: artroscopa de rodilla, hombro, tobillo, para reparacin de menisco y reparacin de
ligamentos.

Otorrino: ciruga de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc.

Pediatra: apendicectoma, reflujo, etc.

Emergencia: apendicitis aguda, perforacin de lcera, trauma abdominal, etc.


CIRUGA TRADICIONAL O ABIERTA

Se considera ciruga abierta a la ciruga convencional, la que se realiza, para entendernos, con bistur y
tijera. Es todava imprescindible en numerosas patologas, como en el tratamiento quirrgico de las
estenosis de uretras o implante de prstesis de pene o reconstruccin de vejiga con segmentos de
intestino, aunque poco a poco est siendo desplazada y sustituida por la ciruga laparoscpica y
endoscpica.

Ciruga intraabdominal

Por muchos aos los procedimientos quirrgicos han sido realizados para el diagnstico y/o tratamiento
de enfermedades que afectan los rganos de la cavidad abdominal. Esos procedimientos pueden ser
efectuados con propsitos diagnsticos o pueden involucrar reparacin tisular o reseccin de tejidos
enfermos o de rganos enteros. Ejemplos comunes incluyen la apendicectoma, colecistectoma,
gastroyeyunostoma, ciruga colnica, esplenectoma, linfadenectoma abdominal, histerectoma,
ooforectoma, ligadura de trompas y ciruga antirreflujo.
Para efectuar operaciones sobre los rganos abdominales, se debe acceder primero a la cavidad
peritoneal. La seccin quirrgica de la pared abdominal ha sido usada tradicionalmente para acceder a
la cavidad abdominal y es comnmente mencionada como ciruga abdominal abierta o laparotoma,
una tcnica que an es ampliamente utilizada en la actualidad para realizar muchos procedimientos
quirrgicos [1]. Ms recientemente, se han desarrollado mtodos menos invasivos para acceder a la
cavidad abdominal, incluyendo los procedimientos laparoscpicos en donde una o ms incisiones
pequeas se efectan en la pared abdominal y un neumoperitoneo es creado para brindar espacio
donde trabajar.

Laparotoma

Los mtodos para realizar la laparotoma han sido optimizados y bien investigados, de modo que las
consecuencias a largo plazo son conocidas y la curva de aprendizaje para la implementacin de nuevos
procedimientos abdominales abiertos no es empinada [1].
]. Muchas de las complicaciones de la laparotoma estn relacionadas con la incisin de la pared
abdominal. Las infecciones de la herida operatoria y las eventraciones pueden ser problemticas, con
infecciones del sitio quirrgico ocurriendo en el 2% al 25% de los pacientes sometidos a laparotoma en
los Estados Unidos [2,3] y eventraciones en el 4% al 18% de los mismos [2]. El dolor postoperatorio en el
sitio de la incisin puede ser bastante severo para algunos pacientes y la lenta curacin y cicatrizacin
de la herida es tambin una preocupacin mayor
Los perodos extendidos de convalecencia despus de la ciruga pueden colocar una gran carga sobre el
paciente y el sistema de salud. Otras complicaciones relacionadas con el procedimiento incluyen
laceracin de rganos, abscesos intraabdominales y adherencias y complicaciones relacionadas con la
anestesia general [3].

NOTES: COLECISTECTOMA TRANS-VAGINAL VIdEO ASISTIDA, CON INSTRUMENTOS LAPAROSCPICOS
CONVENCIONALES.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA QUIRRGICA

NOTES CIRUGIA DE LA TERCERA
GENERACION

La ciruga endoscpica por orificios naturales (NOTES) ha
despertado gran inters en el campo de las investigaciones
experimentales y clnicas, por su potencial para la realizacin de los
diversos procedimientos de ciruga convencional de manera que
puedan ser enteramente realizados a travs de los orificios
naturales. El propsito de esta investigacin es la revisin
sistemtica y critica de la literatura, evaluar los modelos tcnicos,
resultados, errores y su aplicabilidad en la clnica. Determinar el
potencial de la ciruga sin cicatrices y la eliminacin de las
complicaciones relacionadas con la incisin, seguridad y eficacia. La
metodologa consisti en la bsqueda en las bases de datos
MEDLINE; EMBASE; CINAHL; Current Contents, Cochrane Library,
Entrez Pub Med, Clinical Trials Database desde el ao en mtodos se
decide desde 2003 hasta al 2008, los artculos identificados en
octubre 2008 fueron incluidos si se realizaron en humanos. De los
183 estudios, la gran mayora fueron experimentales en animales
(cerdos), con evidencias limitadas.
El acceso intrabdominal puede lograse por va oral, anal, o uretral, la va optima y los mtodos an no
han sido establecidos. La sntesis puede no ser confiable en todos los casos y el riesgo de la infeccin
peritoneal no ha sido adecuadamente evaluado. La mayora de las intervenciones pueden ser realizadas
en el animal usando NOTES, existen un nmero de problemas que necesitan ser evaluados. El desarrollo
de NOTES se encuentra en las etapas inciales; Por lo cual nuevas tecnologas sern necesarias para su
aplicacin confiable. Son necesarios estudios prospectivos en seres humanos, para determinar la
seguridad y eficacia de la NOTES en la practica clnica.
Histricamente, la tecnologa endoscpica ha estado limitada por la barrera de la pared luminal
(gastrointestinal o vaginal). La idea de usar procedimientos endoscpicos para realizar ciruga
intraabdominal a travs de un orificio natural comenz a ser viable cuando los investigadores
endoscpicos no notaron efectos aparentemente dainos despus de punciones accidentales de la
pared del estmago durante la remocin de grandes tumores gstricos, o de la pared colnica durante
las polipectomas endoscpicas [2,14].
Esto condujo al excitante nuevo concepto de punzar la pared luminal para acceder a rganos
intraperitoneales como el hgado, apndice, vescula, bazo o trompas de Falopio, sin hacer incisiones a
travs de la superficie del cuerpo. Entonces, el acceso a la cavidad abdominal podra potencialmente
realizarse por va de los orificios naturales tales como la boca, vagina, ano o uretra.
. En la actualidad, el drenaje de pseudoquistes pancreticos o de abscesos guiado por ecografa
endoscpica (EE) es una prctica estndar [2,15] y la remocin completa de un bazo necrtico por
desbridamiento transgstrico tambin ha sido reportada por Seifer y col., en 2000 [16,17]. Kantsevoy y
col. [18] reportaron que la primera descripcin de ciruga por un orificio natural fue en el ao 2000 en
una presentacin en la Digestive Disease Week y desde entonces ha habido muchos reportes de
apendicectomas transgstricas en humanos, realizadas en la India
El uso del endoscopio flexible para realizar ciruga transluminal por va de un orificio natural ha sido
referido con varios nombres, tales como ciruga sin incisiones, pero el ms comnmente utilizado es el
de ciruga endoscpica transluminal por un orificio natural (NOTES) [19]. Esencialmente, NOTES
involucra la insercin de un dispositivo endoscpico flexible a travs de un orificio natural (boca, ano,
vagina, uretra) seguido por una incisin transvisceral para ganar acceso a los rganos transluminales
(por ejemplo, aquellos ubicados en la cavidad peritoneal, donde se realiza la ciruga). Aunque este
concepto no es complejo, la realidad de efectuar estos procedimientos est cargada con muchos
desafos
Existe un nmero de potenciales efectos beneficiosos utilizando NOTES sobre las tcnicas quirrgicas
tradicionales, que estn asociados con una ausencia de infecciones de superficie, incluyendo la
eliminacin de la infeccin del sitio quirrgico [2,15,21], y cualquier cicatriz visible [2,15], y la reduccin
del dolor [2,15,21], de la necesidad de anestesia y analgesia [2], del tiempo de recuperacin [2,15,21]
de la formacin de eventraciones [2,15,21] y adherencias [2,15,21] y la posibilidad de realizar
procedimientos en pacientes en los que una incisin abdominal no es factible, como en los obesos
mrbidos [4].
NOTES comparte la potencialidad para muchas de las complicaciones asociadas con la ciruga
laparoscpica: es probable que las dificultades por pobre visibilidad, maniobrabilidad y agarre estn
incrementadas a medida que las distancias son mayores y el equipo requerido es ms especializado. Sin
embargo, se espera que los avances tecnolgicos en dispositivos laparoscpicos y endoscpicos llevarn
al avance de la NOTES, disminuyendo las dificultades esperables con la visualizacin y maniobrabilidad.
Aunque los procedimientos de NOTES pueden ser tcnicamente posibles y los desafos pueden ser
tericamente manejados, la realidad es ms compleja, con estudios iniciales en animales que revelaron
una serie de complicaciones que necesitan ser investigadas para que estos procedimientos se vuelvan
viables
Eficacia

xito de las tcnicas quirrgicas. La mayora de los resultados fueron relacionados con la eficacia de
componentes individuales de NOTES ms que con la eficacia de la intervencin de NOTES en su
conjunto. Estos incluyeron la eficacia de la creacin de la viscerotoma y del cierre, la eficacia y desafos
relacionados con la visualizacin, maniobrabilidad y capacidad de prensin durante NOTES y temas
relacionados con el neumoperitoneo. La eficacia del uso de NOTES para realizar procedimientos
intraabdominales ser discutida en relacin con la factibilidad y facilidad para efectuar esas
intervenciones; no obstante, como estos estudios fueron hechos todos en animales, slo pueden
brindar algunas indicaciones sobre la factibilidad de la NOTES en futuros estudios en pacientes.

Creacin de la viscerotoma con NOTES. Las rutas de acceso adoptadas en los estudios en animales
incluidos en esta revisin incluyeron la boca, ano o uretra, seguidos por una incisin transgstrica,
transcolnica o transvesical, respectivamente [18,28-39,39-56]. Todos los estudios reportaron el
mtodo para la creacin de la viscerotoma [18,28-39,39-56]; sin embargo, slo algunos de estos
estudios hicieron alguna mencin del xito o complicaciones encontradas
Lugar de la viscerotoma con NOTES. En la mayora de los casos, la incisin visceral fue cuidadosamente
elegida para minimizar las complicaciones y optimizar el acceso peritoneal para los procedimientos
elegidos. Los sitios de gastrotoma fueron generalmente elegidos en una ubicacin anterior para evitar
cortes en los vasos sanguneos y minimizar la hemorragia y el escurrimiento de contenido gstrico.
Muchos estudios tambin reportaron el uso de la palpacin de la pared anterior del abdomen
[31,42,43,49,50,55], a veces con la ayuda de la transiluminacin [31,39,49,50], ecografa endoscpica
[43] o un Endo-eye o un ureteroscopio insertado transvesicalmente [39] para ubicar el sitio de la
incisin y para evitar rganos adyacentes y vasos mayores. Los estudios que emplearon incisiones
transcolnicas reportaron el uso de la palpacin abdominal [28,45] o de la ecografa endoluminal para,
adems de dirigir la inspeccin [56], identificar un sitio adecuado para la colotoma.
Creacin de la gastrostoma con NOTES. En 22 de los 24 estudios usando acceso peroral, las incisiones
transgstricas fueron creadas para acceder a la cavidad peritoneal despus de la insercin del endoscopio en
el estmago [18,30,31,33-37,39-44,48-55]. En los otros 2 estudios, un nuevo dispositivo de disparo y
enganche fue usado para capturar los rganos seleccionados y traccionarlos hacia la pared gstrica externa,
sin la creacin de una gastrotoma [29,32]. En uno de estos estudios, las gastrostomas fueron efectuadas slo
al final del procedimiento, para crear anastomosis [32]. En el otro estudio, la incisin gstrica fue realizada con
una aguja cortante despus de que un ganglio linftico fue capturado y traccionado hacia la pared gstrica
externa [29]. En la mayora de los estudios transgstricos, las gastrostomas fueron creadas usando una aguja
cortante para hacer la incisin gstrica inicial [18,30,31,33-37,40-44,48-51,55], que usualmente fue luego
agrandada, ya sea con un esfintertomo o con un baln de dilatacin. Siete estudios usaron un esfintertomo
para agrandar la incisin a la medida deseada [18,31,34,35,37,49,51]. Park y col. [49], reportaron que el
mtodo del esfintertomo es ms rpido que el baln de dilatacin y, como no hay tendencia al cierre
espontneo del orificio porque se cort el msculo, es una ventaja si se requieren pasajes gstricos repetidos
y rpidos.
Creacin de la colotoma con NOTES. Wilhelm y col. [56], utilizaron un dispositivo modificado para
microciruga endoscpica transanal para crear las colonotomas mediante el despliegue de una sutura
en bolsa de tabaco alrededor del sitio de la incisin planeada, antes de perforarlo con la punta cortante
del dispositivo. Fong y col. [28], emplearon un prototipo similar de dispositivo de incisin y cierre en 4
de sus cerdos y una aguja cortante estndar en los otros 2 y se usaron dichas agujas para crear todas las
colonotomas en los otros 3 estudios [45-47]. La dilatacin con baln (o el esfintertomo) no fue
requerida en ninguno de estos estudios porque las colonotomas fueron fcilmente dilatadas; sin
embargo, Wilhelm y col. [56] y Pai y col. [45], avanzaron un tubo gua o un catter, respectivamente, a
travs de la incisin antes de insertar el endoscopio.
Las incisiones transcolnicas fueron exitosamente realizadas, sin complicacin, en el 100% de los cerdos
en todos los estudios transcolnicos; no obstante, Wilhelm y col [56], reportaron el corte accidental de
la sutura en bolsa de tabaco sobre la insercin del tubo gua en un cerdo requiriendo, en consecuencia,
ganchos extras
Creacin de la vesicotoma con NOTES. Lima y col. [38], usaron 3 cerdos en agudo (estudio sin
sobrevida) para adquirir la destrezas necesarias para realizar la peritoneoscopa transvesical y
efectuaron la vesicotoma sin complicacin en los restantes 5 cerdos. Fritscher-Ravens y col. [39],
realizaron la vesicotoma sin complicacin en todos los cerdos, pero como son del mismo grupo que
Lima y col. [38], lo ms probable es que hubieran adquirido las destrezas durante los primeros
procedimientos.
Cierre de la viscerotoma con NOTES. Slo en 22 de los 30 animales estudiados se report el mtodo usado
para el cierre de la vesicotoma, si es que se realiz alguno [28-30, 33,34,38,39,41-54,56].

Cierre de la gastrotoma con NOTES. El cierre de la gastrotoma se intent en 14 estudios y se complet
exitosamente en el 95% (84 de 88) de los casos intentados [29,30,34,41-44,48-54]; sin embargo, los
procedimientos involucrando la creacin de anastomosis, no requirieron cierre si la incisin form parte de la
anastomosis [31,32,35,36,49] y el cierre fue innecesario en los estudios agudos, sin sobrevida [18,33,39,40].
Aunque Swanstrom y col. [54], reportaron cierre completo en el 83% (5 de 6) de los intentos, hallaron que la
gastrotoma cerrada fue hermtica con la prueba de la expansin slo en el 17% (1 de 6). La mayora de los
estudios no probaron la robustez del cierre gastrotmico; no obstante, 2 estudios que probaron la
hermeticidad mediante el llenado del estmago con una solucin entintada y examinaron la filtracin a travs
del sitio de la gastrotoma en la necropsia, reportaron ausencia de extravasacin de la tinta india en el 100%
de los sujetos [30,41]. Algunos estudios mencionaron que fue difcil localizar el sitio de la incisin despus de
retirar el endoscopio, lo que fue evitado en otros trabajos dejando un alambre gua in situ.

Cierre de la colotoma con NOTES. Todos los estudios involucrando un acceso transcolnico reportaron
el cierre de la colotoma [28,45-47,56]. Fong y col. [28], reportaron que el cierre fue fcilmente
realizado en 4 cerdos usando un prototipo de dispositivo de cierre mediante sutura en bolsa de tabaco;
sin embargo, aunque el cierre con endoscopio o pinzas fue completado en los otros cerdos, fue
tcnicamente demandante y el retiro del endoscopio de la cavidad peritoneal caus filtracin de aire
dentro del abdomen y afect la distensin luminal y visualizacin colotmica. Pham y col. [47],
reportaron que el 40% (2 de 5) de los cerdos que tenan colotomas cerradas por un cirujano en
entrenamiento fueron eutanizados debido a inestabilidad hemodinmica resultante de complicaciones
durante el uso del dispositivo EagleClaw Suturing Device (ECSD); no obstante, 100% (5 de 5) de los
cierres hechos por un cirujano gastroenterlogo formado fueron exitosos, aunque se observ
dehiscencia de la herida en uno de esos cerdos en la necropsia
Cierre de la vesicotoma con NOTES. Lima y col. [39] reportaron que el citoscopio mostr signos obvios
de contraccin despus del retiro del ureteroscopio, haciendo aparecer a la vesicotoma como un
agujero de puncin, por lo que fue dejada sin cerrar sin efectos adversos aparentes. No hay mencin de
ningun cierre de vesicotoma en el otro estudio involucrando acceso transvesical, pero fue un estudio
sin sobrevida y la gastrotoma realizada durante este procedimiento tampoco fue cerrada.
xito en la visualizacin usando NOTES

Las tcnicas endoscpicas estndar tales como la rotacin, torsin y movilizacin de los rganos que
obstruyen a los seleccionados, fueron comnmente empleadas para lograr la visualizacin en la mayora
de los estudios, pero algunas veces fueron ayudadas con transiluminacin externa. Varias medidas
fueron tomadas para mejorar la visualizacin en la cavidad peritoneal, tales como la creacin de un
neumoperitoneo y cambios posicionales del animal para mover los rganos obstructivos fuera del
campo. La mayora de los estudios no compararon la visualizacin entre los diferentes dispositivos; no
obstante, un estudio que ensay tanto el endoscopio estndar de doble canal como el multibending R-
scope*, no encontr diferencias entre ambos al momento de visualizar la vescula [53]. En un estudio
usando un mini robot para explorar la cavidad peritoneal , se emple exitosamente un endoscopio para
observar los movimientos del robot, pero en el futuro dicho robot ser provisto con una cmara
Las complicaciones tales como el sangrado, obstaculizan la visualizacin. Por ejemplo, durante la
colecistectoma, Swanstrom y col. [54], hallaron que la hemorragia no controlada de una arteria cstica caus
la prdida de la visualizacin en un cerdo, mientras que la perforacin de la vescula hizo imposible la
identificacin de los planos de diseccin en otro caso. Wilhelm y col. [56], reportaron la no alteracin de la
visualizacin en una ascitis hemorrgica en su estudio.

La visualizacin parece variar dependiendo del puerto de acceso usado y de la distancia de la regin
seleccionada de ese puerto. Cuando se us el puerto transgstrico, la visualizacin fue generalmente buena
[37]. Con el uso del acceso transcolnico, los rganos del abdomen superior (estmago, hgado, bazo,
vescula) fueron rpidamente identificados [28,45,46]; no obstante, las limitaciones para la separacin
hicieron ms desafiante la visualizacin de las estructuras en la parte ms posterior y superior y las
estructuras uterinas y retroperitoneales no pudieron ser identificadas por Fong y col. [28], o por Wilhelm y col.
[56]. Fritscher-Ravens y col. [39] usaron ambos puertos, transvesical y transgstrico, para monitorear todos los
procedimientos, con un endoscopio posicionado a travs del puerto transvesical.
Fritscher-Ravens y col (2006) [39], reportaron que el uso de la ecografa endoscpica, para la
visualizacin de los ganglios linfticos a seleccionarse para su reseccin, fue de til para identificar los
vasos sanguneos y evitar la necesidad de un endoscopio en la cavidad peritoneal, minimizando as la
filtracin y haciendo innecesario el neumoperitoneo. Kantsevoy y col. [36], usaron un transiluminador
endoscpico (TE) para dirigir el endoscopio hacia el yeyuno proximal y reportaron que la ubicacin del
TE fue completada sin ningn problema tcnico en el 100% (11 de 11) de los cerdos.

xito en la maniobrabilidad del equipo usando NOTES

Las tcnicas endoscpicas estndar (torsin, retroflexin, rotacin, reduccin, deflexin de la punta) fueron
adecuadas en muchos casos, pero en otros, el movimiento fue limitado, haciendo dificultoso completar el
procedimiento. La creacin del neumoperitoneo ayud a la maniobrabilidad en la cavidad peritoneal, al
brindar ms espacio para los movimientos. Una variedad de diferentes endoscopios fueron utilizados para
realizar los procedimientos de NOTES, incluyendo endoscopios estndares, as como de prototipos
especialmente diseados y equipamiento tal como los sobretubos, fueron usados a menudo para asistir en el
pasaje del endoscopio y aumentar la estabilidad. La mayora de los estudios no compararon los dispositivos,
sin embargo, Sumiyama y col. [53] encontraron que el R-scope ensayado fue capaz de alcanzar tanto el fondo
de la vescula como el conducto cstico en el 100% (4 de 4) de los cerdos, mientras que el endoscopio de doble
canal fue exitoso slo en el 50% (2 de 4) y 75% (3 de 4) para alcanzar el fondo vesicular y el conducto cstico,
respectivamente. Se hall que ambos endoscopios fueron igualmente efectivos en la prestacin durante la
diseccin vesicular.
La maniobrabilidad en los cuadrantes abdominales superiores present algunos problemas cuando se
us el acceso transgstrico, no obstante, se encontraron mayores dificultades cuando se maniobr los
dispositivos endoscpicos a travs del puerto transcolnico. Von Delius y col. [55] reportaron que la
maniobrabilidad adicional conducente a un campo mejorado de aplicacin fue alcanzada avanzando las
mini sondas a travs del endoscopio; sin embargo, la orientacin espacial en el abdomen superior an
necesita ser mejorada. En un estudio en el que se utiliz acceso transcolnico, la separacin limitada en
el plano sagital hizo dificultoso el control de la visin en la parte ms superior y posterior del abdomen
[28]. Dicho control cerca de la cpula heptica, hilio heptico, curvatura menor del estmago y
cuadrantes inferiores izquierdo y derecho del abdomen fue tambin restringido [28]. Utilizando un
puerto transvesical, Lima y col. [38], reportaron que la longitud de su ureteroscopio permiti realizar la
biopsia heptica y la seccin del ligamento falciforme en todos los animales sin dificultad y el uso de un
sobretubo permiti una fcil introduccin del EndoEye.

Un estudio us un robot endoluminal (12 mm x 75 mm) capaz de realizar una exploracin transgstrica
bajo control esfago-gastro-duodenoscpico, para explorar exitosamente la cavidad peritoneal [48]. El
robot tiene la capacidad de avanzar, retroceder y girar y una cola para prevenir la contra-rotacin de su
cuerpo cuando sus ruedas estn girando. El diseo de las ruedas del robot brind suficiente traccin
para atravesar la cavidad gstrica y su tamao no entorpeci su movilidad. Despus de la incisin
gstrica, fue desafiante pero posible de maniobrar al robot alrededor de toda la cavidad peritoneal,
incluyendo el hgado y el intestino delgado, mediante control remoto.

xito de la prensin y manipulacin de los rganos usando NOTES

Aunque la mayora de los procedimientos requirieron prensin para manipular los rganos o tejidos en alguna
etapa, la dificultad y los problemas dependieron del procedimiento especfico y de factores como la ubicacin
del rgano, siendo los rganos ms alejados u obstruidos los ms difciles de agarrar. La mayora de las
dificultades en la prensin fueron reportadas durante la colecistectoma o colecistogastroanastomosis
[32,39,45,49,54] y a menudo se describieron las tcnicas en detalle. Las pinzas de prensin fueron populares
para el agarre en la mayora de los estudios, pero las ansas y endoscopios fueron tambin comnmente
empleados en combinacin.

La mayora de los artculos reportaron ensayo y error con diferentes tcnicas y equipos de agarre y an est
por determinarse el mtodo ms ptimo. El punto de acceso parece tener efecto sobre el agarre as como la
proximidad del rgano a dicho punto. Al igual que con la maniobrabilidad, los cambios posicionales ayudaron
a la prensin al mover a los rganos que obstruan lejos de los rganos seleccionados.

xito de la intervencin y tcnicas de NOTES

Todas las intervenciones quirrgicas intentadas en los estudios incluidos, llmese anastomosis
(gastroyeyunal y colecistogstrica), colecistectoma, apendicectoma, esplenectoma, linfadenectoma,
procedimientos sobre los rganos reproductores femeninos, marcapaso diafragmtico y procedimientos
diagnsticos, incluyendo biopsia e histologa in vivo, fueron exitosamente completados en los modelos
animales usando NOTES. Como muchos de esos procedimientos fueron completados usando tcnicas
de ensayo y error, a veces fueron tediosas e irrealizables.

xito de las anastomosis con NOTES

Varios mtodos fueron exitosamente usados para crear anastomosis, 9 de las cuales fueron colecistogstricas [32,49] y las
otras 31 gastroyeyunales [31,32,35,36]. En un estudio, la creacin de una anastomosis gastroyeyunal fue ayudada usando un
TE para transiluminar un asa especfica del yeyuno proximal [36]. Un estudio us un nuevo dispositivo para realizar la
anastomosis gastroyeyunal y colecistogstrica con acceso slo a un lumen [32].

xito de la colecistectoma con NOTES

La diseccin y movilizacin de la vescula de la fosa represent la parte ms fastidiosa y desafiante de la colecistectoma y
una variedad de dispositivos fueron ensayados para este propsito. Park y col. [49], efectuaron exitosamente la diseccin con
una aguja cortante, pero otros dispositivos probados, tales como tijeras endoscpicas y cortador de sutura, no fueron lo
suficientemente fuertes para ser tiles durante la diseccin. Dos de las 4 colecistectomas reportadas como no exitosas
fueron debidas a mortalidad durante la ciruga en un estudio usando la tcnica SEMF de acceso [53]. Los otros intentos
infructuosos ocurrieron en un estudio ensayando nuevos dispositivos endoscpicos flexibles: en un animal, el sangrado de la
arteria cstica fue imposible de controlar, ocasionando la prdida de la visualizacin y en otro animal, la perforacin de la
vescula hizo imposible la identificacin de los planos de diseccin, por lo que los intentos fueron abandonados [54]. Los clips
endoscpicos fueron usados exitosamente para controlar arteria y conducto csticos en todos los otros estudios.

xito de la colocacin de marcapaso diafragmtico con NOTES

Un prototipo de sistema de mapeo diafragmtico con NOTES fue exitosamente usado por Onders y col. [30] para brindar un ritmo
diafragmtico temporario. El sistema de mapeo diafragmtico fue insertado transgstricamente en el msculo diagramtico usando
NOTES y el electrodo ajustado al estimulador del sistema de marcapaso y el diafragma sincronizado con un respirador. El prototipo del
dispositivo de mapeo endoscpico permiti la estimulacin del diafragma con evaluacin cualitativa de la contraccin diafragmtica
en el 100% (4 de 4) de los cerdos. La visualizacin y estimulacin fue comparable con la visualizacin laparoscpica de la mdula
espinal y los ensayos sobre esclerosis lateral amiotrfica, aunque la vista era boca abajo.

xito de los procedimientos diagnsticos con NOTES

Lima y col. [38], reportaron que la longitud de su uteroscopio permiti la biopsia heptica y la seccin del ligamento falciforme en
todos los animales, sin dificultad. Swanstrom y col. [54], reportaron durante la biopsia heptica en cua un sangrado significativo, que
no fue posible de detener con el cauterio o con clips endoscpicos, por lo que requiri un rescate laparoscpico en un animal,
siendo responsable por la nica biopsia fracasada reportada. En una serie de procedimientos diagnsticos de UCI, Onders y col. [41],
obtuvieron fcilmente biopsia del hgado y bazo, liberacin de adherencias intraperitoneales con una aguja cortante con cauterio y
drenaron lquido asctico (usado para representar abscesos intraabdominales) de ubicacin pelviana, mediante catteres de
aspiracin modificados pasados a travs de un canal accesorio del endoscopio.
Complicaciones relacionadas con el procedimiento

Sangrado

Aunque un sangrado menor durante la ciruga ocurri en muchos casos, fue generalmente auto
limitado o fue controlado mediante electrocauterizacin, clampeo y anclajes tisulares. Los estudios
generalmente reportaron narrativamente las hemorragias, de manera que es difcil comparar el
sangrado a travs de los estudios, debido a que algunos grupos han reportado hemorragias menores
[34], pero otros no han reportado cifras para las hemorragias insignificantes. Siete estudios reportaron
un sangrado no significativo [28,30,31,34,42,55,56]. Kalloo y col. [34] reportaron una hemorragia menor
en 2 de 5 cerdos que fue detenida con electrocoagulacin.
Kantsevoy y col. [35] registraron una hemorragia leve en un asa intestinal que cedi con electrocauterio.
Park y col. [49] encontraron hemorragia ocasional manejable de la arteria cstica durante la diseccin y
Kantsevoy y col. [37] reportaron sangrado durante la creacin de la gastrotoma en 1 cerdo cuando se
uso corte puro sin electrocauterio. Fritscher-Ravens y col. [39] reportaron sangrado de la superficie
heptica en el 14% (1 de 7) de los cerdos que no obstaculiz la visualizacin endoscpica y Sumiyama y
col. [51], fueron capaces de manejar una hemorragia arterial en el sitio de la perforacin en el 17% (1
de 6) de los cerdos. Un sangrado que no fue posible de controlar fue experimentado por Swanstrom y
col. [54], durante una reseccin heptica, en donde una hemorragia significativa no fue posible de
detener con cauterio o clips endoscpicos en el 10% (1 de 10) de los animales, requirindose un
recate laparoscpico. Durante la colecistectoma, el sangrado de la arteria cstica no fue posible de
controlar y la visualizacin se perdi en el primer animal (de 3) [54].

Lesin de rganos

De los estudios que examinaron la lesin de rganos, la mayora report ausencia de injurias a los rganos y
vasos vecinos [18,28,31,32,34,35,37,39,42-45,55,56], pero la posibilidad de lesin no que examinada a lo largo
de todos los casos, por lo que muchas pudieron pasar desapercibidas. Kantsevoy y col. [36], no reportaron
injurias como resultado del TE, pero no mencionan lesiones asociadas con otras partes del procedimiento.
Aunque no reportaron lesiones de rganos, Fritscher-Ravens y col. [39], tuvieron una filtracin biliar
secundaria que molest seriamente la visin endoscpica durante la colecistectoma en 1 cerdo (de 7).
Wilhelm y col., tampoco reportaron injuria orgnica; sin embargo, en algunos casos, la herniacin del intestino
delgado ocurri al retirar el endoscopio, esto puede ser fcilmente evitado insuflando una pequea cantidad
de aire cuando se retira el endoscopio [56]. Wagh y col. [43], reportaron que el traumatismo del hgado
durante la salida gstrica pudo haber ocurrido y en 1 cerdo la pared abdominal anterior fue punzada durante
la gastrotoma y Sumiyama y col. [52] reportaron una lesin del intestino delgado durante la creacin de una
gastrotoma SEMF en el cerdo con una ubicacin posterior.

Sumiyama y col. [51], reportaron la penetracin de
rganos vecinos en el 12,5% (3 de 24) por los
arpones tisulares usados y Sumiyama y col. [52] ,
reportaron penetracin de los arpones tisulares en
el hgado en el 25% (1 de 4) de los cerdos. Durante la
colecistectoma, Swanstrom y col. [54], reportaron
que en el 2 animal (de 3), la perforacin de la
vescula hizo imposible la diseccin de los planos,
por lo que fue abandonada y en el 3 animal, ocurri
algn tipo de perforacin vesicular. Sumiyama y col.
[53], reportaron que ocurri una pequea
perforacin en el 50% (2 de 4) de las vesculas
resecadas durante la diseccin del lecho heptico.
Rentschler y col. [48] reportaron que su robot mvil
tuvo suficiente traccin para explorar las cavidades
gstrica y peritoneal sin causar dao tisular.

Resultados en seguridad y eficacia

El desarrollo de NOTES ha atrado la atencin de muchos cirujanos y gastroenterlogos prominentes
quienes han brindado colaboracin para identificar problemas y desafos en el ese desarrollo. Un grupo
de trabajo establecido en SAGES lider la reunin de Chicago de 2005 en donde se desarrollaron las
normas para la implementacin de NOTES, las que fueron consignadas en el NOTES White Paper
resultante [19]. Ese artculo esboz importantes desafos incluyendo acceso peritoneal, cierre de la
viscerotoma, prevencin de la infeccin, dispositivos de cierre y anastomosis, mantenimiento de la
orientacin espacial, desarrollo de una plataforma multitarea, manejo de las complicaciones
intraperitoneales y hemorragia, eventos adversos causados por NOTES, educacin y entrenamiento.
Alguno de estos retos han sido investigados en los estudios incluidos y han sido ulteriormente
presentados en la reunin de SAGES del ao 2007, pero no han sido resueltos satisfactoriamente en
este estadio.

Fue evidente que aunque son tcnicamente posibles de realizar muchas de las intervenciones
quirrgicas utilizando NOTES, esos procedimientos an no han sido optimizados para un mximo de
efectividad y minimizacin de los riegos, y siguen requiriendo de un substancial refinamiento antes de
que puedan ser comparados con los procedimientos establecidos en un escenario clnico. Los
resultados positivos en los pacientes y la falta de complicaciones postoperatorias experimentados por
todos los pacientes incluidos en los estudios en humanos revisados, sugieren que los procedimientos
con NOTES pueden ser seguros y viables en un escenario clnico.
Investigacin futura

En la reunin de SAGES de 2005 se reconoci que NOTES haba hecho borrosos los lmites entre las
disciplinas tradicionales, tales como la gastroenteroscopa y ciruga endoscpica y laparoscpica; no
obstante, se alcanz un consenso general de que NOTES es verdaderamente ciruga y que debera ser
desarrollada y promovida por cirujanos capacitados en suturas, curacin de heridas, anatoma y otras
opciones quirrgicas [
Ciruga robtica
Robot de ciruga laparoscpica.
La ciruga robtica o ciruga robotizada comprende
la realizacin de ciruga utilizando robots. Es una
tcnica con la cual se pueden realizar
procedimientos quirrgicos con la mas avanzada
tecnologa disponible hoy en da. El uso de esta
tecnologa le permite al cirujano realizar el
procedimiento de una forma mas precisa. Tres
avances principales han sido, la ciruga a control
remoto, la ciruga invasiva mnima, y la ciruga sin
intervencin humana. Entre las ventajas de la
ciruga robotizada se encuentran su precisin, su
miniaturizacin, incisiones menores, prdidas
sanguneas reducidas, reduccin dolor, y tiempo de
recuperacin menor. Otras ventajas son la
articulacin por encima de la manipulacin normal
e incremento ergonmico.

Antecedentes histricos
El primer robot controlador realimentado fue el regulador de Watt, inventado en 1788 por el ingeniero
britnico James Watt. Este dispositivo constaba de dos bolas metlicas unidas al eje motor de una
mquina de vapor y conectadas con una vlvula que regulaba el flujo de vapor. A medida que
aumentaba la velocidad de la mquina de vapor, las bolas se alejaban del eje debido a la fuerza
centrfuga, con lo que cerraban la vlvula. Esto haca que disminuyera el flujo de vapor a la mquina y
por tanto la velocidad.
El control por realimentacin, el desarrollo de herramientas especializadas y la divisin del trabajo en
tareas ms pequeas que pudieran realizar obreros o mquinas fueron ingredientes esenciales en la
automatizacin de las fbricas en el siglo XVIII. A medida que mejoraba la tecnologa se desarrollaron
mquinas especializadas para tareas como poner tapones a las botellas o verter caucho lquido en
moldes para neumticos. Sin embargo, ninguna de estas mquinas tena la versatilidad del brazo
humano, y no poda alcanzar objetos alejados y colocarlos en la posicin deseada.

El desarrollo del brazo artificial multiarticulado, o manipulador, llev al moderno robot. El inventor
estadounidense George Devol desarroll en 1954 un brazo primitivo que se poda programar para
realizar tareas especficas. En 1975, el ingeniero mecnico estadounidense Victor Scheinman, cuando
estudiaba la carrera en la Universidad de Stanford, en California, desarroll un manipulador polivalente
realmente flexible conocido como Brazo Manipulador Universal Programable (PUMA, siglas en ingls).
El primer robot cirujano del mundo fue "Arthrobot", desarrollado yutilizado por primera vez en
Vancouver, Canad en 1983. El robot fue desarrollado por un equiupo liderado por el Dr. James McEwen
y Geof Auchinlek, trabajando en colaboracin con el cirujano ortopdico Dr. Brian Day. La National
Geographic produjo una pelcula sobre robtica que mostraba al Arthrobot. En otros proyectos afines
de esa poca se desarrollaron otros robots mdicos, incluido un brazo robtico que llev adelante una
ciruga de ojo, y otro que se desempeaba como asistente de operaciones, y le alcanzaba al cirujano los
instrumentos de acuerdo a comandos de voz.

En 1985, el robot PUMA 560 fue utilizado para insertar una aguja en una biopsia cerebral utilizando
como gua un tomgrafo computarizado. El PUMA era capaz de mover un objeto y colocarlo en
cualquier orientacin en un lugar deseado que estuviera a su alcance. El concepto bsico
multiarticulado del PUMA es la base de la mayora de los robots actuales. En 1988, el PROBOT,
desarrollado en el Imperial College London, fue utilizado para una ciruga prosttica. El ROBODOC, de
Integral Surgical Systems, fue presentado en 1992 para tornear una pieza metlica para el fmur en un
reemplazo de cadera. Otros desarrollos de sistemas robticos fueron llevados a cabo por Intuitive
Surgical que dise el Sistema Quirrgico Da Vinci y Computer Motion con el AESOP y el ZEUS robotic
surgical system. (Intuitive Surgical compr la empresa Computer Motion en 2003; ZEUS ya no se
produce ms.
Ventajas
Mejor visin: La imagen del robot es mas ntida.
Visin en tercera dimensin: El uso del robot le permite al cirujano ver en tercera dimensin en vez de en
segunda dimensin
Mayor precisin: El robot elimina el temblor natural y da la capacidad de miniaturizar los movimientos del
cirujano. estreya
Mayor rango de movimientos: Facilita las tcnicas quirrgicas avanzadas como el suturar.
Acceso a lugares difciles: Algunos sitios del cuerpo, como la pelvis, son de difcil acceso por ciruga abierta o
laparoscpica.
Desventajas
Costo: Actualmente es el mayor impedimento para su uso mas frecuente. El uso de esta tecnologa no
siempre es cubierta por los seguros de gastos mdicos.
Seleccin de casos: No todos los casos son apropiados para el uso del robot, y en ocasiones la ciruga pudiera
hacerse ms compleja.

Descripcin
Este procedimiento se hace bajo anestesia general (usted est dormido y sin dolor). El cirujano se sienta
en una estacin informtica cercana y dirige los movimientos de un robot. Se fijan instrumentos
pequeos a los brazos del robot.
El cirujano introduce estos instrumentos primero en el cuerpo a travs de pequeas incisiones
quirrgicas. Bajo la direccin del cirujano, el robot equipara los movimientos de la mano del mdico
para llevar a cabo el procedimiento usando los diminutos instrumentos.
Un tubo delgado con una cmara adherida a su extremo (endoscopio) le permite al cirujano ver
imgenes tridimensionales altamente ampliadas del cuerpo en un monitor en tiempo real.

Por qu se realiza el procedimiento
La ciruga robtica es un tipo de procedimiento que es similar a la ciruga laparoscpica. Tambin puede
llevarse a cabo a travs de incisiones quirrgicas ms pequeas que con la ciruga tradicional abierta. Los
movimientos pequeos y precisos que son posibles con este tipo de ciruga brindan algunas ventajas sobre las
tcnicas endoscpicas normales.
La laparoscopia asistida por robtica algunas veces puede permitirle a un cirujano llevar a cabo un
procedimiento menos invasivo que alguna vez slo era posible con la ciruga abierta ms traumtica. Una vez
que se coloca en el abdomen, un brazo robtico es ms fcil de usar para el cirujano que los instrumentos en
la ciruga endoscpica.
El robot reduce los movimientos del cirujano (por ejemplo, moviendo 1/2 pulgada o 13 mm por cada pulgada
que el cirujano mueve), lo cual disminuye algunos de los temblores y movimientos de la mano que, de lo
contrario, podran hacer la ciruga menos precisa. Igualmente, los instrumentos robticos pueden llegar a
reas del cuerpo de difcil acceso ms fcilmente a travs de incisiones quirrgicas ms pequeas en
comparacin con la ciruga tradicional abierta y la ciruga laparoscpica.

Durante la ciruga robtica, el cirujano puede ver ms fcilmente el rea a operar. Igualmente, est en
una posicin mucho ms cmoda y puede moverse de una manera ms natural que durante una
endoscopia. Sin embargo, la ciruga robtica puede tardar ms tiempo en llevarse a cabo, debido a la
cantidad de tiempo que se necesita para preparar el robot. Adems, el uso del robot es costoso y es
posible que no est disponible en muchos hospitales.
La ciruga robtica se puede usar para muchos procedimientos diferentes, incluyendo:
Derivacin de la arteria coronaria
Cortar tejido canceroso de partes sensibles del cuerpo como los vasos sanguneos, los nervios u rganos
importantes del cuerpo
Extirpacin de la vescula biliar
Artroplastia de cadera
Histerectoma
Nefrectoma
Trasplante de rin
Reparacin de la vlvula mitral
Pieloplastia (ciruga para corregir la obstruccin de la unin ureteroplvica)
Piloroplastia
Prostatectoma radical
Ligadura de trompas
La ciruga robtica no se puede emplear para algunos procedimientos complejos. Por ejemplo, no es
apropiada para ciertos tipos de cardiociruga que requieren mayor capacidad para mover instrumentos en el
trax del paciente.

Riesgos
Los riesgos de cualquier anestesia son:
Reacciones a los medicamentos
Problemas respiratorios
Los riesgos de cualquier ciruga son:
Sangrado
Infeccin
La ciruga robtica puede tener menos riesgos que la ciruga laparoscpica y abierta.
Antes del procedimiento
Usted no puede consumir ningn alimento ni lquido durante 8 horas antes de la ciruga. Si se est sometiendo
a ciertos tipos de ciruga abdominal, el cirujano le puede recomendar que limpie sus intestinos con un enema
o un laxante el da antes de la ciruga.
Deje de tomar cido acetilsaliclico (aspirin), anticoagulantes como warfarina (Coumadin) o Plavix,
antinflamatorios, vitaminas u otros suplementos 10 das antes del procedimiento.

Despus del procedimiento
A usted lo llevarn a una sala de recuperacin despus del procedimiento. Dependiendo del tipo de ciruga
realizada, quiz deba permanecer hospitalizado de un da para otro o durante un par de das.
Usted debe ser capaz de caminar al cabo de un da despus de la operacin, dependiendo de qu tipo de
procedimiento se hizo. Evite el levantamiento de cosas pesadas o esforzarse hasta que el mdico le d su
aprobacin. El mdico puede aconsejarle que no maneje durante al menos una semana.
Recuperacin
Debido a que las incisiones quirrgicas normalmente son ms pequeas que con la ciruga abierta tradicional,
la ciruga robtica puede llevar a:
Recuperacin ms rpida
Menos dolor y sangrado
Menos riesgo de infeccin
Hospitalizacin ms corta
Cicatrices ms pequeas

Referencias
Eichel L, McDougall EM, Clayman RV. Basics of laparoscopic urologic surgery. In: Wein AJ. Campbell-
Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 7.
Gomez G. Emerging technology in surgery: Informatics, electronics, robotics. In: Townsend CM,
Beauchamp RD, Evers BM. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia, Pa:Saunders
Elsevier;2007:chap 19.
Oleynikov D. Robotic surgery. Surg Clin N Am. 2008;88:1121-1130.
Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, D'Amico AV, Weinberg AC, et al. Comparative effectiveness of
minimally invasive vs. open radical prostatectomy. JAMA. 2009;302(14):1557-1564.
Actualizado: 3/28/2011
Versin en ingls revisada por: Scott Miller, MD, Urologist in private practice in Atlanta, Georgia. Also
reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.