Ficha catalogrca elaborada pelo Centro de Documentao

da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil.

Organizao Mundial da Sade
Segurana dos medicamentos: um guia para detectar e noticar reaes adversas a medicamentos.
Por que os prossionais de sade precisam entrar em ao / Organizao Mundial da Sade. Braslia:
OPAS/OMS, 2004.
18 p.
Traduo de: Safety of medicines: a guide to detecting and reporting adverse drug reactions. Why
health professionals need to take action.
ISBN 85-87943-33-2
1. Sistemas de noticao de reaes adversas a medicamentos. 2. Diretrizes. 3. Medicamentos. I.
Ttulo. II. Ttulo: Um guia para detectar e noticar reaes adversas a medicamentos. III. Ttulo: Por que os
prossionais de sade precisam entrar em ao. IV. Organizao Pan-Americana da Sade.
NLM: QV 55
Tiragem: 15.000 exemplares
Impresso no Brasil
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
SEN, Lote 19.
CEP: 70800-400. Braslia, DF
Tel: 61 426-9595 Fax: 61 426-9591
postmaster@bra.ops-oms.org
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Organizao Mundial da Sade
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade 2005
Organizao Mundial da Sade
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ser obtidas no Departamento de Marketing e Divulgao da OMS, no endereo 20 Avenue
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As designaes empregadas e a apresentao de material nesta publicao no implica
nenhuma opinio, seja ela qual for, por parte da Organizao Mundial de Sade, referente
situao legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou de suas autoridades ou referente
delimitao de suas fronteiras ou limites. As linhas pontilhadas em mapas representam
fronteiras aproximadas sobre as quais possvel no haver ainda acordo nal.
A meno de empresas especcas ou de produtos de determinados fabricantes no
signica que sejam endossados ou recomendados pela Organizao Mundial de Sade em
detrimento de outros de natureza similar, que porventura no tenham sido mencionados.
Exceto em caso de erros e omisses, o nome de produtos patenteados se distingue por letras
iniciais maisculas.
A Organizao Mundial de Sade no garante que as informaes contidas nesta
publicao estejam completas ou corretas e no poder ser responsabilizada por nenhum
dano decorrente de seu uso.
1
Introduo
O propsito deste Guia auxiliar os prossionais de sade a participar
do importantssimo processo da vigilncia contnua da segurana e
eccia dos produtos farmacuticos usados em sua prtica clnica.
A avaliao contnua de seus benefcios e danos ajudar a alcanar o
objetivo principal, que disponibilizar tratamentos mais seguros e mais
efetivos aos pacientes.
Os objetivos do Guia so aumentar a conscincia da
magnitude do problema de segurana de medicamentos e
convencer os prossionais de sade de que noticar as reaes
adversas sua obrigao moral e prossional.
O objetivo precpuo do Guia reduzir as taxas de morbidade
e mortalidade por uso de medicamentos por meio da deteco
precoce de problemas de segurana de medicamentos nos
pacientes e melhorar a seleo e uso racional de medicamentos
pelos prossionais de sade.
Este Guia modelo pode ser traduzido para outras lnguas e modicado
conforme as necessidades locais.
A OMS gostaria de receber quaisquer comentrios sobre a experincia
adquirida no uso prtico do Guia, que possam auxiliar, posteriormente, seu
aperfeioamento. Por gentileza, encaminhar os comentrios ao Departamento
de Medicamentos Essenciais e Polticas de Medicamentos (EDM):
Dra. Mary Couper
Department of Essential Drugs and Medicines Policy (EDM)
World Health Organization
1211 Geneva 27, Switzerland
e-mail: couperm@who.int fax : + 41 22 791 4761
2
Glossrio
Os termos foram extrados da publicao Safety Monitoring of Medicinal
Products
1
(Monitorizao da Segurana de Medicamentos).
1. Reao adversa a medicamento (RAM) uma resposta a um
medicamento que nociva e no-intencional e que ocorre nas doses
normalmente usadas em seres humanos.
Na denio de RAM, importante frisar que se refere resposta de
cada paciente, cujos fatores individuais podem ter papel importante,
e que o fenmeno nocivo (uma resposta teraputica inesperada, por
exemplo, pode ser um efeito colateral, mas no uma reao adversa).
2. Reao adversa inesperada uma reao adversa cuja natureza ou
severidade no so coerentes com as informaes constantes na bula
do medicamento ou no processo do registro sanitrio no pas, ou que
seja inesperada de acordo com as caractersticas do medicamento.
3. Medicamento um produto farmacutico, de uso interno ou externo,
para preveno, diagnstico ou tratamento de doenas ou para
modicao de uma funo siolgica.
4. Efeito colateral qualquer efeito no-intencional de um produto
farmacutico, que ocorre em doses normalmente utilizadas por
um paciente, relacionadas s propriedades farmacolgicas do
medicamento.
Os elementos essenciais nessa denio so a natureza farmacolgica
do efeito, que um fenmeno no-intencional, e a no-intencionalidade
da superdosagem.
5. Evento adverso ou experincia adversa so denidos como qualquer
ocorrncia mdica desfavorvel, que pode ocorrer durante o tratamento
3
com um medicamento, mas que no possui, necessariamente, relao
causal com esse tratamento.
O ponto bsico, nesse caso, a coincidncia no tempo, sem suspeita de
relao causal.
6. Evento adverso grave qualquer evento que:
seja fatal;
ameace a vida;
seja incapacitante permanente ou signicativamente;
requeira ou prolongue a hospitalizao;
cause anomalia congnita;
requeira interveno para prevenir incapacidade ou dano permanente.
7. Sinal refere-se a noticao sobre possvel relao causal entre um
evento adverso e um medicamento, sendo que a relao desconhecida
ou foi documentada previamente, de maneira incompleta.
Geralmente, necessria mais de uma noticao para gerar um sinal,
dependendo da gravidade do evento e da qualidade das informaes.
4
A magnitude do problema
Durante as ltimas dcadas, vrios estudos demonstraram que a
morbidade e a mortalidade por uso de medicamentos so grandes
problemas de sade e comeam a ser reconhecidos pelos prossionais de
sade e pelo pblico. Estima-se que tais reaes adversas a medicamentos
(RAMs) esto entre a 4 e a 6 maiores causas de mortalidade nos EUA
2
.
Resultam na morte de dezenas de milhares de pacientes todos os anos, e
muitos outros sofrem em conseqncia dessas reaes. O percentual de
internaes hospitalares devido s reaes adversas a medicamentos em
alguns pases em torno ou acima de 10%
3
,
4
,
5
.
Noruega 11,5%
Frana 13,0%
Reino Unido 16,0%
Alm do mais, os servios adequados para tratar RAMs sobrecarregam
os gastos com sade devido ao tratamento hospitalar de pacientes com
problemas relacionados a medicamentos. Alguns pases gastam de 15
a 20% do oramento de seus hospitais para lidar com as complicaes
decorrentes do uso de medicamentos
6
.
Alm de RAMs, os problemas relacionados a medicamentos incluem
abuso, mau uso, intoxicao, falha teraputica e erros de medicao.
H muita limitao quanto disponibilidade de informaes sobre
RAMs nos pases em desenvolvimento e pases em transio, e possvel
que a situao piore. Esse problema, em alguns pases, tambm
causado pela falta de legislao e regulamentao apropriada no campo
de medicamentos, incluindo-se noticaes de RAM, pela existncia de
grande nmero de medicamentos com desvios de qualidade e produtos
falsicados que circulam no mercado, pela falta de informaes
independentes e pelo uso irracional de medicamentos.
5
Por que os estudos ps-comercializao e a noticao
de RAM so necessrios
As informaes coletadas durante a fase pr-comercializao do
desenvolvimento do medicamento so, inevitavelmente, incompletas em
relao a possveis RAMs. Isso ocorre, principalmente, porque:
testes em animais so insucientes para prever a segurana em pacientes
humanos;
pacientes submetidos a ensaios clnicos so selecionados e limitados
em nmero, as condies do teste diferem daquelas da prtica clnica, e
a durao dos ensaios limitada;
at o registro do medicamento, a exposio de menos de 5.000 seres
humanos a um medicamento permite apenas a deteco das RAMs mais
comuns;
pelo menos 30.000 pessoas precisam ser tratadas com o medicamento
para se ter certeza de se identicar RAM cuja incidncia seja de 1 em
10.000 indivduos expostos
7
;
informaes sobre reaes adversas raras, porm graves, toxicidade
crnica, uso em grupos especiais (como crianas, idosos ou mulheres
grvidas) ou interaes medicamentosas so, freqentemente,
incompletas ou no esto disponveis.
Esses dados demonstram que os estudos ps-comercializao so
importantes para permitir a deteco de vrias RAMs menos comuns,
mas, algumas vezes, bastante graves.
Sendo assim, os prossionais de sade de todo o mundo devem noticar
RAMs, porque essa atitude pode salvar a vida de seus pacientes e de
muitos outros.
6
Por que a farmacovigilncia necessria em todos
os pases
Existem diferenas na ocorrncia de RAMs e outros problemas
relacionados a medicamentos entre os diversos pases (e at entre
regies de um mesmo pas). Podem representar essas diferenas os
seguintes exemplos:
doenas e prticas de prescrio;
gentica, dieta, tradies do povo;
processos usados na fabricao do medicamento que inuenciam a
qualidade farmacutica e composio;
distribuio, dispensao e uso do medicamento, incluindo-se
indicaes, dose e disponibilidade;
uso de remdios de tradio popular e terapias complementares (e.g.,
remdios base de plantas medicinais), que podem gerar problemas
toxicolgicos especcos quando usados sozinhos ou combinados
com outros medicamentos.
Dados provenientes do prprio pas ou regio so dotados de
maior relevncia e valor educacional e podem motivar decises no
setor regulatrio nacional. As informaes obtidas num pas (o pas
de origem do medicamento) podem no ser signicativas para outras
partes do mundo, em que as circunstncias sejam distintas.
Portanto a monitorizao do uso de medicamentos de excepcional
valor como ferramenta para detectar RAMs, especialmente quando
se trata de produtos falsicados e com desvio de qualidade. A
monitorizao de RAM ajuda a garantir aos pacientes produtos seguros
e ecazes.
Os resultados da monitorizao de RAM tambm apresentam
considervel valor educacativo.
7
Como a noticao voluntria de RAMs pode prevenir
novas tragdias causadas por medicamentos
Levaram-se dcadas para que os efeitos nocivos do cido acetilsaliclico
sobre o trato gastrointestinal fossem conhecidos, e um perodo quase to
longo foi necessrio para se reconhecer que o uso prolongado de fenacetina
poderia causar necrose papilar renal; trinta e cinco anos passaram-se
antes de car claro que a amidopirina poderia causar agranulocitose, e,
muitos anos antes, a associao da focomelia com a talidomida tornou-se
bvia
8
.
Retirada do mercado como resultado de noticaes voluntrias
Denominao Comum
Internacional
(nome comercial)
Motivo da
retirada
Ano de incio da
comercializao
Ano de
retirada
Bromfenac (Duract) Efeito hepatotxico grave 1997 1998
Encainide (Enkaid) Mortalidade excessiva
1987
1991
Flosequinan
(Manoplax)
Mortalidade excessiva
1992
1993
Temaoxacina
(Omniox)
Anemia hemoltica 1992 1992
Benoxaprofeno
(Oraex)
Necrose heptica 1982 1982
Mibefradil (Posicor)
Interao medicamentosa
mltipla
1997
1998
Terfenadina
(Teldane)
Arritmia cardaca fatal 1985 1998
i
i
Nota do revisor. Os medicamentos que contm terfenadina foram retirados do mercado brasileiro em junho de 2000.
8
Aps a tragdia da talidomida, muitos pases estabeleceram sistemas
de monitorizao de medicamentos para deteco precoce e preveno
da possibilidade da ocorrncia de morbidade e mortalidade relacionadas
a medicamentos. O sucesso desse trabalho depende da cooperao dos
prossionais de sade, principalmente dos mdicos, em relatar suspeitas
de RAMs, em especial as relacionadas a medicamentos novos.
Alguns exemplos demonstram como mdicos astutos, atentos e
observadores tm ajudado a prevenir o aumento da morbidade e
mortalidade relacionadas a medicamentos ao relatar suspeitas de RAMs
que resultaram na retirada de medicamentos perigosos do mercado ou na
restrio de seu uso.
9
Como a noticao voluntria de RAMs pode inuenciar a
bula
Existem vrios exemplos da importncia da noticao de RAMs na
melhoria das informaes nas bulas de inmeros produtos farmacuticos
efetivos (novas possveis RAMs, contra-indicaes, dosagem etc.).
A Ciclofosfamida tem sido comercializada por vrios anos, em muitos
pases. Em janeiro de 2001, houve algumas reaes adversas novas
includas nas bulas: sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica
txica. Porm no foram includas no Physician Desk Reference (PDR)
ii

1995.
So exemplos:
NECRLISE EPIDRMICA;
ERITEMA MULTIFORME;
SNDROME DE STEVENS-JOHNSON.
O Losartan era comercializado nos Estados Unidos desde 1995.
Algumas das reaes novas, que foram descobertas aps o lanamento
desse medicamento e includas no PDR, so:
VASCULITE;
PRPURA ALRGICA;
(incluindo-se PRPURA DE HENOCH-SCHOENLEIN);
CHOQUE ANAFILTICO;
REAO ANAFILACTIDE.
ii
Nota do revisor. Publicao anual. Compndio de bulas, que fornece informaes essenciais sobre produtos farmacuticos
e de diagnstico do mercado norte-americano.
10
Por que os prossionais de sade esto na melhor
posio para detectar e noticar RAMs
A efetividade de um programa nacional de vigilncia ps-
comercializao depende diretamente da participao ativa
dos prossionais de sade. Esses prossionais esto na melhor
posio para noticar suspeitas de RAMs, observadas na relao
diria com os pacientes.
Todos os prestadores de servios de sade (mdicos,
farmacuticos, enfermeiros, dentistas) deveriam noticar
RAMs como parte de sua responsabilidade prossional, mesmo
quando houvesse dvida quanto sua relao com determinado
medicamento.
Voc pode reduzir o sofrimento
e salvar a vida de milhares de
pacientes com uma atitude:
noticar suspeitas de reaes
adversas a medicamentos.
A levooxacina foi lanada nos EUA em 1997. Em fevereiro de 2000,
o item torsade de pointes foi includo na bula.
11
Como reconhecer as RAMs
Como as RAMs podem se manifestar pelos mesmos mecanismos
siolgicos e patolgicos de diferentes doenas, torna-se difcil
e, s vezes, impossvel, distingui-las. No entanto, a abordagem
seguinte pode ser til ao se avaliarem possveis RAMs:
1. assegurar-se de que o medicamento solicitado corresponde
exatamente ao medicamento recebido e utilizado pelo paciente, na
dose recomendada;
2. vericar se o incio da RAM suspeita ocorreu aps o
medicamento ter sido administrado, no antes, e discutir
cuidadosamente a observao feita pelo paciente;
3. determinar o intervalo de tempo entre o incio do tratamento
com o medicamento e o incio do evento;
4. avaliar a suspeita de RAM aps a descontinuidade do uso
do medicamento ou da reduo da dose e acompanhar o estado
do paciente. Se for apropriado, reiniciar o tratamento com o
medicamento e monitorar a recorrncia de quaisquer eventos
adversos;
5. analisar as causas alternativas (outras que no o medicamento
suspeito) que poderiam, por si s, causar a reao;
6. usar literatura relevante e atualizada, juntamente com a
experincia de prossional da sade que lida com medicamentos
e vericar se existem noticaes prvias conclusivas sobre essa
reao. O centro nacional de farmacovigilncia
iii
e os centros de
informaes sobre medicamentos so fontes muito importantes para
se obterem informaes sobre RAM. O fabricante do medicamento
tambm pode ser fonte de consulta;
7. noticar suspeita de RAM ao prossional designado para
esse m na sua instituio ou, diretamente, ao centro nacional de
farmacovigilncia.
iii
Nota do revisor. No Brasil, trata-se do Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos, sediado na Unidade
de Farmacovigilncia da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
12
O que deve ser noticado?
Em se tratando de medicamentos novos, notique todas as
reaes suspeitas, incluindo-se as no-graves. (Em muitos pases,
os medicamentos ainda so considerados novos at cinco anos
aps seu registro no Ministrio da Sade).
Em se tratando de medicamentos estabelecidos ou bem
conhecidos, notique todas as suspeitas de RAMs graves e as
inesperadas (incomuns).
Notique, caso seja observado aumento da freqncia de
determinada reao.
Notique todas as suspeitas de RAMs associadas a interaes
medicamento e medicamento, medicamento e alimento,
medicamento e suplementos alimentares (incluindo-se produtos
toterpicos e de medicina alternativa).
Notique RAM em campos especcos de interesse, tais como
abuso de drogas e uso de medicamentos na gravidez e durante a
lactao.
Notique quando a suspeita de RAM estiver associada retirada
de medicamentos do mercado.
Notique RAMs decorrentes de superdosagem ou de erro de
medicao.
Notique quando houver perda de eccia ou quando forem
observados desvios da qualidade do medicamento.
Ento, notique, o quanto antes,
todas as suspeitas de reaes
adversas que considerar de
importncia clnica!
13
Como noticar suspeitas de RAMs?
Formulrios de noticao de RAM devem ser fornecidos pela autoridade
regulatria nacional
iv

. Alguns pases incluem esse tipo de formulrio nos
compndios nacionais (British National Formulary, compndio da frica
do Sul, Zimbbue etc.).
Existem diferentes formulrios de noticao de reaes adversas nos
diversos pases. Mas todos eles tm, ao menos, quatro sees que devem
ser preenchidas.
1. Informaes do paciente:
identicador do paciente;
idade no momento do evento ou data
de nascimento;
sexo;
peso.
3. Medicamento(s) suspeito(s):
nome (denominao genrica e nome
comercial);
dose, freqncia e via de administrao
usadas;
data da terapia (incio e m do uso);
diagnstico para uso;
se o evento cessou aps interrupo do
uso ou a reduo da dose;
nmero do lote;
data de validade;
se o evento reapareceu aps a
reintroduo do tratamento;
datas de uso de produtos mdicos e
terapias concomitantes.
2. Evento adverso ou problema com
produto:
descrio do evento ou do problema;
data do evento;
data deste relatrio;
testes relevantes e dados de
laboratrio (se disponveis);
outras informaes relevantes ou
histrico do paciente;
desfecho do evento adverso.
4. Noticador:
nome, endereo e nmero de telefone;
especialidade e ocupao.
iv
No Brasil, o Formulrio de Noticao de Suspeita de Reaes Adversas a Medicamentos pode ser obtido por meio da
pgina eletrnica da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) - www.anvisa.gov.br.
14
O formulrio de noticao deve ser encaminhado a um centro nacional
ou regional de farmacovigilncia ou ao fabricante do produto suspeito.
Os endereos das autoridades regulatrias nacionais de medicamentos
de outros pases e outras informaes teis podem ser encontradas na
pgina do Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacional
de Medicamentos (www.who-umc.org) ou ser solicitadas ao mesmo
Centro pelo endereo eletrnico info@who-umc.org, fax : +46 18 65 60
80 ou telefone +46 18 65 60 60.
15
Referncias bibliogrcas
1
Safety Monitoring of Medicinal Products. Guidelines for setting up and
running a Pharmacovigilance Centre. Uppsala Monitoring Centre -
WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, EQUUS,
London, 2000.
2
Lazarou J. et al. 1998. Incidence of ADR in hospitalized patients: a meta-
analysis of prospective studies. JAMA, 1998, 279 (15), 1000-5.
3
Moore N et al. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in
a department of general medicine. Br J Clin Pharmacol, 1998, 45 (3),
301-308.
4
Imbs JL et al. Iatrogenic medication: estimation of its prevalence in
French public hospitals. Thrapie, 1999, 54 (1) 21-27.
5
Grif n GP. The evaluation of human medicines control from a national
to an international perspective. Ad Drug React Toxico Rev., 1998, 17
(1), 19-50.
6
White T et al. Counting the cost of drug-notiqued adverse events.
Pharmacoeconomics, 1999, 15(5). 445-458.
7
Strom BL. Pharmacoepidemiology. 2nd ed. Chichester: John Wiley,
1994.
8
Venulet J. The Drug Monitoring Programme. In: Drug Surveillance,
Geneva 1994, 13-21.
16
Websites teis
Organizao Mundial da Sade (OMS)
www.who.int/medicines/
Seo: Quality Assurance and Safety Medicines
WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring (Uppsala
Monitoring Centre)
www.who-umc.org
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
www.anvisa.gov.br
Portal de Assistncia Farmacutica
www.opas.org.br/medicamentos
17
Agradecimentos
O documento foi preparado pelo Dr. V. K. Lepakhin, Conselheiro Clnico
Snior, Poltica de Medicamentos e Medicamentos Essenciais, OMS. A
gentil assistncia e contribuies so creditadas a: Dra. M. Couper, Dr.
M. Everard e Dr. L. Rgo, OMS, Genebra, Sua; Professor R. H. Karim
Al-Saudi, Universidade de Cincia & Tecnologia da Jordnia, Jordnia;
Ms Niamh Arthur, Conselho de Medicamentos Irlands, Dublin, Irlanda;
Dr. A. Astakhova, Centro Federal de RAM, Moscou, Rssia; Dr. I. R.
Edwards e Dr. S. Olsson, Centro Colaborador da OMS para Monitorizao
Internacional de Medicamentos, Uppsala, Sucia; Dr. Kenneth Hartigan-
Go, Agncia de Alimentos e Medicamentos, Departamento de Sade,
Manila, Filipinas; Dr. P. Honig, Centro para Avaliao e Pesquisa de
Medicamentos, FDA, EUA; Dra. N. A. Kshirsagar, Hospital Memorial
King Edward VII, Bombai, ndia; Professor Dr. R. Meyboom,
Fundao LAREB, Holanda; Professor Sang Guo-Wei, Administrao
de Medicamentos do Estado, Pequim, China; Dr. R. Santos, Agncia
Europia para Avaliao de Produtos Mdicos, Reino Unido; Dra. Rachida
Soulaymani-Bencheikh, Instituto Nacional de Higiene, Rabat, Marrocos.
18
Documento original:
Coordenao do documento: Caroline Mullen, QSM/OMS
Design: Marilyn Langfeld
Direitos autorais da foto: PhotoDisc
A verso em portugus deste documento uma publicao conjunta da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e Organizao
Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS),
Representao do Brasil.
Coordenao editorial: Adriana Mitsue Ivama (OPAS/OMS)
Traduo: Diepresse
Reviso tcnica: Murilo Freitas Dias; Mrcia Santos Nogueira (ANVISA); e
Adriana Mitsue Ivama (OPAS/OMS)