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HOSPITAL DE EMERGENCIAS
JOS CASIMIRO ULLOA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

GUAS DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA

JUNIO - 2011

DepartamentodeEnfermera
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GuasdeIntervencindeEnfermera

AGRADECIMIENTO POR COLABORACIN EN LA VALIDACIN DEL
DOCUMENTO

Supervisoras del HEJCU

Jefes de Servicio del HEJCU

Enfermeras Asistenciales del HEJCU

Alumnas de Enfermera del Post grado de la especialidad Emergencias y
Desastres de la Universidad Tcnica del Callao.

ASESORES

Lic. Angelita Santos Vsquez.
Lic. Cecilia Hurtado Colfer

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NDICE

Presentacin

I MARCO CONCEPTUAL GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA

II NORMAS PARA LA ELABORACIN DE REGISTROS

III Guas de intervencin de Enfermera
1. GUA DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN
EN PACIENTES OPERADOS DE COLECISTECTOMIA
2. GUA DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN
EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA
3. GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N EN
PACIENTES PEDITRICOS CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
4. GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N.
EN PACIENTES CON INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
5. GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N.
EN PACIENTES CON FRACTURAS.
6. GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN
PACIENTES GESTANTES CON CRISIS ASMTICA
7. GUAS DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN
EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IMA)
8. GUA DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO NNN EN PACIENTES CON
CON CRISIS CONVULSIVA CUADRO DE SHOCK ANAFILACTICO
9. GUA DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN PAC CON
COMA DIABTICO
10. GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN
PACIENTE CON RGANOS FOSFORADOS
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11. GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NANDA

NIC NOC EN PACIENTES CON PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR
12. GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO LA
TAXONOMIA N.N.N EN PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS
13. GUA DE PROCESO DE DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICANDO EL
N.N.N. EN PACIENTES CON EMBARAZO ECTOPICO
14 GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL
NANDA NIC NOC EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
15 GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N.
EN PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR. (ACV)

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PRESENTACIN

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es el mtodo cientfico aplicado en la prctica asistencial
enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemtica, individualizada tratando las
necesidades del paciente, familia y comunidad.
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teora de forma individual,
pero superpuestas en la prctica diaria, y que son: VALORACIN, DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA, PLANIFICACIN, EJECUCIN, EVALUACIN. Cada una de las etapas del PAE, debe
disponer de su correspondiente registro de enfermera , ya que son testimonio documental sobre actos
y conductas profesionales donde queda recogida toda la informacin sobre la actividad enfermera
referente al paciente, su tratamiento y su evolucin .
Los registros enfermeros son fundamentales pues van a posibilitar el intercambio de informacin sobre
cuidados, mejorando la calidad de la atencin que se presta y permitiendo diferenciar la actuacin
propia, de la del resto del equipo; manifestando as el rol autnomo de la enfermera.
Adems favorece la investigacin clnica y docencia de enfermera, permitiendo as la formulacin de
protocolos y procedimientos especficos, necesarios para cada rea de trabajo.
Tambin Conforman una base importante para la gestin de recursos sanitarios tanto, materiales
como personales, adecundolos a las necesidades generadas en cada momento, permitiendo por un
lado, el anlisis del rendimiento, y por otro el anlisis estadstico.
Los registros enfermeros tienen una finalidad jurdico-legal, considerndose una prueba objetiva en la
valoracin del enfermero respecto a su conducta y cuidados al paciente.
La calidad de la informacin registrada, influye en la efectividad de la prctica profesional, por tanto los
registros de enfermera deben cumplir unos estndares bsicos que favorezcan la eficacia de los
cuidados en las personas y legitimen la actuacin del profesional.
Los registros enfermeros pueden ser estandarizados o no estandarizado, con soporte informtico o en
papel y cuyo contenido permita el conocimiento del estado del paciente en cada momento del proceso
de hospitalizacin constituyendo as:
- Un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario.
- Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de calidad.
- Un sistema de evaluacin para la gestin de servicios enfermeros, permitiendo la investigacin en
enfermera; la formacin pre/post-grado y una prueba de carcter legal.
El Departamento de enfermera del Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa viene trabajando
desde el ao 2005 en el proceso de transformacin de los registros enfermeros en nuestra institucin,
facilitando la evolucin de nuestros registros narrativos a registros aplicando el PAE y haciendo uso
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de la nemotecnia SOAPIE en cumplimiento al manual de indicadores hospitalarios emanados del

MINSA y de nuestra Ley del Enfermero (27669).
A lo largo de este tiempo los enfermeros nos hemos ido concientizando de la importancia de la calidad
de los registros a nivel profesional como legal. Este proceso de evolucin en nuestros registros fue
progresivo. Tambin creamos un instrumento de evaluacin del paciente al ingreso que nos permiti
la recoleccin de datos en forma ordenada, rpida, acorde con la casustica de pacientes que
recepcionamos en nuestro hospital de emergencias Jos Casimiro Ulloa.Esta experiencia fue
compartida con las licenciadas que laboran en servicios de emergencias de otros hospitales de Lima y
Callao, las reuniones se realizaron en la oficina general de DEFENSA NACIONAL y es as como nace
la idea de elaborar un compendio de guas de intervencin y procedimientos de enfermera en
Emergencias y Desastres el cual fue aprobado con Resolucin Ministerial 996-2005 el 28 de Dic del
2005. y aplicado a partir de esa fecha en nuestra institucin.
El Departamento de enfermera conocedor de la importancia profesional y legal de los registros
enfermeros se mantiene en constante proceso de mejora continua, y en el presente ao (2010) hemos
realizado reuniones de actualizacin en la Taxonoma NANDA, NIC, NOC. Y hacemos llegar una gua
de aplicacin de NNN que por casustica atendemos en nuestra institucin, los mismos que han sido
elaborados de acuerdo a la Taxonoma NNN con sus respectivas codificaciones.
Cecilia Hurtado Colfer
Jefa del Departamento de Enfermera

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MARCO CONCEPTUAL GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA

I.I FUNDAMENTACIN

Las Guas de Enfermera definen el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el
cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de
enfermera; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la
profesionalidad. Adems su existencia es requisito de acreditacin.

El Proceso de atencin de enfermera Tiene una finalidad ya que se dirige a un objetivo. Es sistemtico
pues Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. Adems es dinmico
pues Responde a un cambio continuo, Es interactivo, Basado en las relaciones recprocas que se
establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los dems profesionales de la salud. As
tambin tenemos que es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermera en cualquier lugar o
rea especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Tiene una base terica: El proceso
ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se
puede aplicar a cualquier modelo terico de enfermera.

I.II OBJETIVOS
- Asegurar una atencin de calidad con equidad, eficiencia y
eficacia en los servicios del Hospital Casimiro Ulloa
- Contribuir a reducir costos de la atencin.
- Facilitar la comunicacin entre los miembros del equipo de
Salud y especialmente de enfermera.
- Unificar criterios.

I.III ALCANCE
Las presentes guas son de uso referencial por el profesional de
Enfermera que labora en el Hospital Casimiro Ulloa

I.IV BASE LEGAL
- Ley General de Salud, Ley N 26842.
- Plan Nacional de Prevencin y Atencin de Desastres, aprobado por D.S. N 001-A-2004-DE/SG.
- Plan Sectorial de Prevencin y Atencin de Emergencias y Desastres del Sector Salud, aprobado por
D.S N 009-2004-SA.
- Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N 27669 - Capitulo II, Art.7 inciso a.
- Reglamento de la de la Enfermera(o), aprobado por DS. N 004-2002-SA-Captulo II Art. 8, 9, inciso a
- Resolucin Ministerial N 826-2005/MINSA que aprueba Normas para la elaboracin de Documentos
Normativos del Ministerio de Salud.

I.V DEFINICIONES OPERACIONALES

1. Proceso de Atencin de Enfermera

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como
proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de
una forma racional, lgica y sistemtica.
El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera vez, fue
considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y
Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoracin , planeacin y ejecucin ) ;
Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ) ; y Bloch
(1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir la
etapa diagnstica
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Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco

pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
Calidad del registro de Enfermera. Esta medicin se debe basar en la existencia de un plan de
atencin de enfermera estructurado segn las normas establecidas en el SOAPIE. El cual es un
sistema para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades del paciente, as como las
acciones y observaciones, garantizando la continuidad y seguridad en su atencin (S: datos subjetivos,
O: datos objetivos, A: anlisis o diagnostico, P: plan de accin, I: intervencin, E: evaluacin
Porcentaje de diagnsticos de Enfermeras registrados. Es un indicador que sirve para establecer
el grado de cumplimiento del llenado de la hoja de registro correspondiente, donde debe figurar el
diagnostico de Enfermera.
2. Diagnostico de Enfermera. Es la interpretacin de los problemas y necesidades del paciente
basada en una valoracin (Subjetiva y Objetiva), que permite planear la intervencin de enfermera.
Este diagnostico realizado por la enfermera a cargo, debe consignarse en la hoja de registro de
enfermera. Los diagnsticos deben elaborarse tomando como referencia el sistema de clasificacin de
Dx NANDA, adaptado a las caractersticas particulares del hospital. (MINSA 2001)
3.-Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los
criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la
familia como por parte de los profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que
todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la
evolucin del usuario as como los cuidados proporcionados.
4. PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA:
Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas
interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los cuidados o
tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de
enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.
EJECUCIN: La fase de ejecucin es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando
realmente se pone en prctica el plan de cuidados elaborado. La ejecucin, implica las siguientes
actividades enfermeras:
Continuar con la recogida y valoracin de datos.
Realizar las actividades de enfermera.
Anotar los cuidados de enfermera Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son
las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermera,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
El enfermero en esta fase realizar todas las intervenciones dirigidas a la resolucin de
problemas (diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales
de cada persona tratada
De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad de la
recogida y valoracin de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la valoracin
de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecucin de la intervencin es fuente
de nuevos datos que debern ser revisados y tenidos en cuenta como confirmacin diagnstica o como
nuevos problemas.
5. EVALUACIN: La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el
estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto,
accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios criterios.
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Los dos criterios ms importantes que valora la enfermera, en este sentido, son: la eficacia y la
efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).
I. NORMAS PARA LA ELABORACIN DE REGISTROS
La responsabilidad est relacionada, con la eficacia y la eficiencia. El registro de los cuidados que se
proporciona puede reflejar la eficacia o proteger la responsabilidad legal, cuando ocurra un incidente
fuera de lo normal. El aumento de autonoma y la toma de decisiones independientes, significan asumir
responsabilidades sobre nuestras acciones, permitindonos respetar siempre las reas de competencia
del resto de los miembros del equipo de salud, favorecer la colaboracin y asegurar un servicio de
mejor calidad, pero tambin, incrementa el riesgo de responsabilidad a la que estamos expuestos. Por
otro lado, se pueden delegar tareas a otros miembros de equipo que est profesionalmente calificado
para ello, pero debemos de saber que SE DELEGAN TAREAS Y NO RESPONSABILIDADES.
Los profesionales de la salud , adems de las obligaciones sealadas en materia de informacin
clnica, tienen el deber de cumplir los protocolos, registros, informes, estadsticas y dems
documentacin asistencial o administrativa, que guarda relacin con los procesos clnicos en los que
interviene y los que requieran los centros. Este deber de cumplir conlleva a la obligacin legal de
identificarse en las anotaciones realizadas, independientemente del soporte utilizado, ya sea papel o
informtico.
Todo profesional de enfermera debe cumplir con las normas establecidas tanto por los decretos,
organizaciones profesionales e instituciones reguladoras. Los enfermeros deben responder ante los
pacientes, el hospital (el centro de trabajo) la profesin, otros miembros del equipo, ante s mismos y
por su puesto ante la legislacin.
Reglas o recomendaciones bsicas para elaborar los registros
OBJETIVIDAD:
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios despectivos,
acusaciones, discusiones o insultos.
Ej: Refiere consumir dos litros de vino al da
NO: Alcohlico
- Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.
Ej: Durante toda la maana permanece en la cama, se muestra poco comunicativo y dice que no tiene
ganas de hablar ni de ver a nadie
- Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas.
- Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est apoyada por hechos
documentados.
PRECISIN Y EXACTITUD:
Deben ser precisos, completos y fidedignos.
- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
- Expresar sus observaciones en trminos cuantificables.
- Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamao y aspecto.
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Ej: A las 12:00h, presenta apsito manchado e manera uniforme, de unos 5 cm. de dimetro y aspecto
hemtico. SGR (D.U.E.)
NO: Apsito manchado
- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de la enfermera
responsable.
- Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podran indicar
unos cuidados de enfermera deficiente. Lo que no est escrito, no est hecho
Ej: A las 15:00, sonda vesical permeable con diuresis colrica de 80 ml. S. Garca (D.U.E.)
LEGIBILIDAD Y CLARIDAD:
Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones sern intiles para los dems sino pueden
descifrarlas.
- Si no se posee una buena caligrafa se recomienda utilizar letra de imprenta.
- Anotaciones correctas ortogrfica y gramaticalmente
- Usar slo abreviaturas de uso comn y evitar aquellas que puedan entenderse con ms de un
significado, cuando existan dudas escribir completamente el trmino.
Ej: IR: Insuficiencia Respiratoria o Renal
- No utilizar lquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando solamente con una lnea,
para que sean legibles, anotar al lado error con firma de la enfermera responsable.
- Firma y categora profesional legible: Inicial del nombre ms apellido completo o bien iniciales de
nombre y dos apellidos.
Ej: L. Valentn LVM (D.U.E.)
- No dejar espacios en blanco, ni escribir entre lneas.
SIMULTANEIDAD:
Los registros deben realizarse de forma simultnea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno.
- Evitando errores u omisiones.
- Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
- Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser
inexactas e incompletas.
Ej: Si se registra ha descansado bien toda la noche y a las 6:00h se produce una PCR, el registro ya
no es fidedigno.
HOJAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Se debe anotar TODA la informacin acerca de los medicamentos, para cada uno de ellos que se
administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera responsable.
Si las rdenes mdicas no estn claras o la caligrafa es ilegible, se debe pedir al mdico que las
aclare y lea la prescripcin.
No se deben tomar rdenes verbales o telefnicas, en caso necesario, repita la orden confirmndola
as, y pedir el nombre y apellidos del mdico que lo prescribe; a continuacin registrarlo.
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Ej: A las 16:00, el Dr. J. Matas, prescribe telefnicamente paracetamol 1gr. va oral.
Si otra enfermera administra medicacin, tambin se deber anotar su nombre y hora a la que lo
realiz.
Aquello que no se debe anotar:
Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben especificar que se
refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al paciente.
Ej.: El paciente se muestra agresivo verbalmente con el personal de enfermera, en lugar de paciente
agresivo
No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compaeros.
No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como accidentalmente, de
alguna forma.
No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un informe
administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y como ocurren.
Ej.: Informes de cadas
No referirse al nombre u otros datos personales de los compaeros de habitacin en el registro de
otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad
No anotar que se ha informado a compaeros o superiores de determinados hechos, si sta
informacin se ha producido de forma informal o en determinados lugares o situaciones no apropiadas.
La realizacin correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema legal.
BIBLIOGRAFA
1. Carpenito, L.J.; Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Ed. Mc Graw-Hill-
Interamericana de Espaa. 1 Ed. 1994.
2. Martnez Ques, A.A. Aspectos legales y prcticos de los registros de enfermera. Revista Gallega de
Actualidad Sanitaria. Marzo 2004; Vol. 3(1):54-59.
3. BOE, 15 de Noviembre 2002 (N 274; Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la
autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica.
4. Gutirrez de Tern Moreno, G. Aspectos legales de los registros de enfermera. . (1993); Enfermera
Clnica 3 (1): 39-41.
5. Benavent Garcs, M.A., Leal Cercs, M. I. Mesa de los aspectos tico-Legales de los Registro de
Enfermera. I Trobada dinfermeria Comunitria. Valencia. Octubre 1998. Publicado en CB N 41,1
2000.
6. W. Iyer, P. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. (1992); Nursing, 10
(3): 40-44.
7. W. Iyer, P. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. (1992);
Nursing, 10 (4): 32-37.
8. Murphy, J. Y J. Bruke, L. Anotar las excepciones. Una forma ms eficaz de hacer los registros.
(1991); Nursing, 9 (3): 39-41.
9. Calfee, B. Siete cosas que nunca deber anotar. (1994); Nursing, 12 (9): 57.
10. Silvia Garca Ramrez, Ana Mara Navo Marco, Laura Valentn Morganizo. Normas bsicas para la
elaboracin de los registros de enfermera. Nurse Investigacin, n 28, Mayo-Junio 07

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GUA DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN PACIENTES

OPERADOS DE COLECISTECTOMIA
DEFINICIN
Colecistectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para quitar una vescula biliar enferma.
CAUSAS
Clculos biliares (colelitiasis).
Inflamacin por infeccin (colecistitis).
Dolor abdominal intenso debido clico de vescula.
Bloqueo de los conductos biliares (obstruccin biliar).
SNTOMAS Y SIGNOS
Dolor abdominal intenso
Nuseas y vmitos
En algunos casos fiebre, ictericia en piel y mucosas
FISIOPATOLOGA
Se produce cuando se postula irritacin en la pared de la vescula por la bilis concentrada como
consecuencia del enclavamiento de los clculos en el bacinete cstico, generalmente se asocia a
infeccin por escherichia colli o, por estreptococos fecales. Sin embargo la infeccin no es constante,
es un fenmeno secundario a la obstruccin, se cree que los grmenes llegan a la vescula por va
linftica. En ocasiones sobreviene gangrena de la pared, aparte de la inflamacin aguda en la mayora
de casos se reconocen elementos de inflamacin crnica.
VALORACIN DIAGNOSTICA
El diagnstico se basa segn los sntomas que presenta el paciente y en los anlisis que indican una
inflamacin de la vescula biliar, en la colecistitis aguda los glbulos blancos estn elevados, en
obstruccin de clculos biliares las pruebas hepticas son anormales (bilirrubina est elevada).

La ecografa confirma presencia de clculos biliares pueden mostrar engrosamiento de la
pared de la vescula, caracterstico de las colecistitis crnicas.
La colecistografa es una tcnica de imagen que sirve para diagnosticar casos de colecistitis
aguda difcil.
En otros casos el ultrasonido es til en clculos de los conductos biliares.
Existen otras pruebas de diagnsticas como la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE), TAC o Resonancia (RMN).

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TRATAMIENTO
En crisis de dolor agudo o crnico por lo general el paciente queda hospitalizado, se le administra
lquidos, electrolitos por va endovenosa y se le suspende alimentos y lquidos por va oral.
Se le colocar una sonda nasogstrica para mantener el estomago vaco y reducir la acumulacin de
lquidos en el intestino.
Generalmente se administra analgsicos, antiespasmdicos y antibiticos.
En caso de colecistitis aguda con diagnostico claro, y el riesgo quirrgico es bajo, por lo
general se extirpa la vescula biliar.
En caso de ceder el cuadro agudo se puede retrasar la ciruga por ms o menos 6 semanas.
En caso de sospecha de complicacin como un absceso, gangrena o perforacin de vescula
es necesaria la ciruga inmediata.
En colecistitis alitiasicas es necesaria la ciruga inmediata para extirpar la vescula biliar
afectada.
RIESGOS
Los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia general
Problemas respiratorios
Infecciones
Hemorragias
Riesgos adicionales: Dao del conducto biliar
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Tcnica innovadora con grandes ventajas que consiste en la extraccin de la vescula biliar mediante
laparoscopia
PREPARACION
Ayuno de lquidos y slidos desde la media noche del da anterior
Bao la maana de la ciruga
Evacuacin intestinal mediante enema algn laxante
Examen preoperatorio segn la condicin medica
Si toma alguna medicacin diariamente, consultar con su cirujano.
Vendaje muslo pedio
PROCEDIMIENTO
Bajo anestesia general
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Usando una cnula el cirujano entra al abdomen en la regin del ombligo

Un laparoscopio se conecta a una cmara especial el cual es introducido a travs de la cnula, dando
al cirujano una imagen magnificada de los rganos internos del Pac. sobre una pantalla de televisin.
Otras cnulas son insertadas para permitirle al cirujano separar delicadamente la vescula de sus
adherencias y extraerlas a travs de una de las aperturas
Si el cirujano encuentra uno mas clculos en el coldoco el puede extraerlos usando un endoscopio
especial, realizando una ciruga mnimamente invasiva o una ciruga abierta.
RIESGOS:
Son poco frecuentes pero pueden incluir sangrado, infeccin, neumona, coagulos de sangre
problemas cardiacos. Una lesin inadvertida de una estructura aledaa como el coldoco el duodeno
puede ocurrir y requerir otro procedimiento para repararla.
Han sido descritas fugas de bilis al abdomen proveniente de los conductos que llevan la bilis desde el
hgado hasta el duodeno.
La mayora de los pacientes regresan a su hogar al da siguiente de la ciruga laparoscpica en
comparacin a cinco das despus de un procedimiento tradicional abierto.
QUE OCURRE DESPUS DE LA CIRUGA DE LA VA BILIAR
La extraccin de la vescula biliar es un a ciruga abdominal mayor y puede producir dolor nauseas u
vmitos
Una vez los lquidos dieta son tolerados los Pac son dados de alta
La actividad depende de cmo el Pac. se sienta.
Caminar es aconsejable
Los Pac. pueden retirarse las gasas u baarse al da siguiente de la ciruga
Los Pac. pueden regresar a sus actividades normales en una semana, incluyendo conducir carro, subir
escaleras, levantar objetos livianos y trabajar.
La presencia de fiebre, color Amarillo en los ojos o la piel, empeoramiento del dolor abdominal,
distensin, nausea y vomito persistente, o drenaje por alguna de las heridas son indicaciones de
posibles complicaciones
Se contactar con el mdico para una cita de control dentro de las dos semanas
despus de la ciruga an si el postoperatorio ha cursado sin problemas.

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DI AGNOSTI CO (NANDA) OBJ ETI VO (NOC 1) I NTERVENCI ONES (NI C ) EVALUACI ON (NOC 2)
(00132)Dolor Agudo R/C
Intervencin Qx
(1605)Control del dolor
Pac.referir dismi-nucin de dolor segn
escala a 4
(1400) Manejo del dolor:
Explicacin de las causas del dolor.
Evaluar la localizacin y aplicacin de la
escala del dolor
Aplicar tcnicas para aliviar el dolor: Imagin
Paciente manifiesta alivio del dolor, segn
escala del dolor 5/10
(00004) Riesgo de infeccin R/C
intervencin Qx e invasivos.
(0703)Estado de infeccin
(5540)Control de infeccin:
Control de funciones vitales
Monitorizacin de temperatura
Vigilancia de la herida operatoria
Cuidados de la piel
Paciente queda afebril, con T 36.9
Pac .disminuir riesgo de infeccin
Mientras camina la bolsa de coleccin debe
colocarse debajo de la cintura
Buscar en el Pac. Signos de infeccin
derrame de bilis en la cavidad peritoneal de 7
a 14 das se extrae el drenaje.
Con Herida limpia sin signos de flogosis.
No evidencia signos de infeccin en zona
de insercin de cateteres
(00028) Riesgo de dficit de
volumen de lquidos R/C restriccin
del aporte, perdidas excesivas,
(SNG, kerth nauseas y/o vmitos)
(0601)Equilibrio de lquidos Pac.
mantendr hidratacin adecuada.de lquidos y
valores normales de electrolitos.
Mantedra un B.H.+200
(2080)Manejo de lquidos y electrolitos .
Fluidoterapia indicada.
Paciente se mantiene hidratado durante el
turno. Mantiene balance hdrico adecuado
+250 Electrolitos dentro de valores
normales.Na ..K
(1402)Control de la ansiedad -
Disminuir la ansiedad
Paciente refiere sentirse ms tranquilo.
Paciente conocer sobre el proceso de su
enfermedad
Manifiesta que aplicar sus conocimientos
en su autocuidado.
SNG a gravedad =
Pac mejora tolerancia oral
Tolera dieta fraccionada
COLECI STI TI S-COLECI STECTOMI A
(00146) Ansiedad R/C cambio en el
estado de salud , intervencin Qx
desconocimiento de su enfermedad
(5820)Reduccin de la ansiedad
Apoyo emocional:
Informacin sobre su estado de salud
Manejo ambiental
(00002)Desequilibrio nutricional por
defecto r/a ingesta insuficiente de
alimentos dieta absoluta ,nauseas,
vomitos secundario a acto
quirurgico
(1009)Estado nutricional El Pac.
Recuperara su estado nutricional
progresivamente
(1030)Manejo de los trastornos de la
alimentacin.
Verificar la permeabilidad de la SNG
controlar el drenaje y prevenir las nauseas y
vmitos
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GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL N N N

EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA
DEFINICIN
Es la infeccin ms espectacular y caracterstica de la patologa de las vas biliares.
SIGNOS Y SNTOMAS:
Inicio como un ataque de clico biliar, no remite el dolor, puede persistir varios das.
El dolor se encuentra en el cuadrante superior derecho o epigastrio.
Fiebre moderada 38 C
Anorexia
Nauseas y vmitos
Leucocitosis moderada 12,000 a 15,000 leucocitosis.
Ictericia
MEDIOS DE DIAGNSTICO
Clnica
Prueba de laboratorio.
Gamma grafa
Tomografa axial computada.
TRATAMIENTO MDICO
Quirrgico
Colecistectoma
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Lquido por va endovenosa.
Antibiticos
Analgsicos

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COLELI TI ASI S
A P I E
(00132) Dolor agudo relacionado con
proceso inflamatorio biliar secundario
a colelitiasis
(1605) Control Del dolor (1400) Manejo del dolor:
- El paciente manifiesta alivio o
disminucin del dolor
- El paciente ser capaz de expresar
alivio del dolor segn escala dentro
de los 10 - 30 min. Posterior a la
atencin y administracin de
farmacoterapia.
- Valoracin de escala del dolor del
1/10
(00133) Dolor crnico relacionado
con obstruccin y distensin
abdominal
(2102) Nivel del dolor
- Valoracin de las caractersticas del
dolor: intensidad, localizacin, radiacin,
duracin y frecuencia
- El paciente refiere que el dolor a
disminuido segn evaluacin de
escala a 3
(6680) Monitorizacin de los signos
vitales
- El paciente disminuir su dolor de
10 a 3 puntos en la escala del dolor
dentro de las 6 primeras horas de
atencin.
(2210)Administracin de analgsico
Adm. de tratamiento especifico para la
causa del dolor
- Canalizacin de catter perifrico o
verificacin de permeabilidad de la va
- Evaluar la eficacia de la analgesia
administrada
(6482) Manejo ambiental del confort
- Reducir los estmulos ambientales
- Reducir al mximo ruidos molestos
(00134) Nauseas relacionado con
irritacin del sistema gastrointestinal
intolerancia a los alimentos grasos
(2106) Disminucin de las nauseas. (1450) Manejo de Nauseas El paciente refiere que las nauseas
El paciente manifestara alivio de las
sensaciones nauseosas tras la
aplicacin de las medidas de apoyo.
- Canalizacin de catter perifrico o
verificacin de permeabilidad de la va
han disminuido
- Valoracin completa de las nauseas
incluyendo frecuencia, intensidad
- Identificar factores que puedan causar
o contribuir a las nauseas
(4200)Terapia endovenosa:
Administracin de antiemtico prescrito
(6680) Monitorizacin de signos vitales
(5880) Tcnicas de relajacin
- El paciente realizara respiraciones
profundas y movimientos de deglucin
para reduccin del efecto nauseoso
- Movilizar al paciente con lentitud,
evitando los cambios de posturas
bruscos, en especial tras las ingestas
- Controlar factores ambientales que
puedan causar las nauseas ( malos
olores)
- Fomentar el descanso y el sueo
adecuado para facilitar el alivio de las
nauseas
- Verificar los efectos de las nauseas:
proporcionar material para asegurar la
higiene inmediata tras un episodio de
vomito: enjuagues bucales, camisn,
ropa de cama
2011
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GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N EN

PACIENTES PEDITRICOS CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

DEFINICIN
La enfermedad diarreica aguda (EDA) consiste en cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal
normal del nio, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las
deposiciones. Para ser considerada como aguda, su aparicin debe tener menos de tres semanas.
CAUSAS
La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero-clica con respuesta variable en
los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son
asintomticos trasmite por va fecal- oral o a travs de la contaminacin del agua o de los alimentos
con materia fecal. y adoptan diversas modalidades, dependiendo de los vehculos y las vas de
transmisin.
MICRORGANISMOS Y SINTOMAS
Los microorganismos que ms frecuentemente se asocian a EDA son:La infeccin bacteriana ms
comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E.
coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica,
La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin
clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La
Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia.
La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general
se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin,
hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario.
Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta,
producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo
cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el
diagnstico. El rotavirus A son la causa ms comn de diarrea y deshidratacin en nios menores de
dos aos en todo el mundo.
DIAGNOSTICO:
Toda diarrea sin excepcin del tipo, intensidad, localizacin o mecanismo, cursa con un episodio mayor
o menor de desplome nutricional y por lo tanto de dficit hidroelctrico que el episodio de diarrea ha
producido.
Examen de heces: Reaccin inflamatoria, coprocultivo

COPROCULTIVO:
Los leucocitos estn presentes en las heces en enfermedades intestinales inflamatorias, esto puede
ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es as que entre 10-20 leucocitos (principalmente
polimorfo nucleares) indican EDA bacterianas invasivas.
2011
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Se debe reconocer en el nio uno o ms de los siguientes signos que indican la presencia de
complicaciones.
No puede beber o comer
Vomita todo
Tiene convulsiones
Est letrgico o inconsciente
Muestra ausencia o disminucin de los ruidos intestinales
TRATAMIENTO
El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos hidroelctricos y mantener la
homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solucin de rehidratacin
oral, la cual puede ser salvadora en los nios
La hidratacin parenteral se indica en casos de deshidratacin grave, cuando fracasa la hidratacin
oral o se sospecha enterocolitis.
PREVENCIN
Lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses.
NO usar biberones para alimentar a los nios.
NO guardar alimentos a temperatura ambiental
NO beber agua contaminada por materia fecal.
Lavarse las manos despus de defecar, despus de desechar las heces de los nios y antes
de prepar o servir los alimentos
Evitar presencia de vectores mediante una higiene adecuada
EDA EN PACIENTE PEDITRICO

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OBJ ETI VO (NOC 1) I NTERVENCI ONES (NI C ) EVALUACI ON (NOC 2)
(501) Eliminacin intestinal. (0460) Manejo de las diarreas
Disminuir el nmero de deposiciones Colaborara examen medico. Realiza 3 Deposiciones
en 6hrs. Observar el nmero y la caracterstica de amarillas con moco
las deposiciones Resulado de analisis=
(601) Equilibrio hidrico (2080)Manejo de liquidos y electrolitos.
Mantendra equilibrio hidroelectrolitico +200 CFV y BH
Disminuira la frecuencia de nauseas, vomito Colaborar en el examen medico B.H=+250cc
y diarreas. Observar cararacteristicas y frecuencia de El Pac. No Pta. Nauseas
vomitos y diarreas. No Pta vomitos.
Observar signos de descompensacion hidrica. Deposiciones disminuyen en
3PM Administrar Dimenhidrinato + Ranitidina numero a 3
Observacion por espacio de 45'
Mejorara tolerancia oral en 2 horas Iniciar tolerancia oral cantidad indicada cada 15' Tolera via oral.
Nio continua vomitando, se inicia hidratacion
endovenosa cantidad indicada en 4 horas.
Reiniciar tolerancia oral, cada 15' por 2 horas.
(0800) Mantendra temperatura de 37c (3740)Manejo de la hipertermia. Paciente con temperatura de
Control de funciones vitales 37.5C
Colaborar con examen medico Temperatura disminuyo a 37C
2:00 pm Colocar metamizol dosis indicada IM
Realizar bao en tina por 20'
Aligera prendas por 20'
Controlar temperatura
3:00 pm Administrar segn indicacin
Ceftrioxona 1 gr im c/24 horas
(6482) Manejo ambiental.
(1605) Control del dolor (1400)Manejo del dolor Paciente manifiesta sintomas
l Pac. sera capaz de expresar alivio del dol Valorar escala del dolor del 1/10 del alivio del dolor a 4
En la escala de 1/10 =4 Colocar al paciente en ambiente comodo y
y ambiente tranquilo
2:30 pm Se adm. Hioscina 1/2 amp.IM-
Observar al Pac. por 40'
Revaluacion del dolor.
(0703) Estado de infeccin (0640) Utilizar tecnicas asepticas Paciente sin signos de
El paciente disminuira riesgo de infeccion Administracion de medicamentos utilizando infeccion
en el turno. los procedimientos correctos.
OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)
(1402)Control de la ansiedad (5820)Reduccion de la ansiedad Paciente expresa que la
Paciente disminuira estado de ansiedad al Explicar al paciente y/o mama precedimientos a ansiedad a disminuido
momento del alta realizar. Nio se muestra tranquilo
Proporcionar un ambiente acogedor.
Utilizar tecnicas de disuacivas ( lactancia
materna) para realizar procedimientos necesarios
Manejo ambiental.
1609)Conducta terapeutica ante la enferme (5618) Enseanza, procedimiento y tto. Madre orientada con
dad Orientar al a madre cuidados y tto a seguir. conocimientos suficientes
Madre recibira informacion sobre como para brindar atencion
proceso y tto de la enfermedad en el hogar.
(7820)Se envia muestra de heces para analisis
Paciente hidratado
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GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N. EN

PACIENTES CON INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la alteracin funcional o morfolgica de la va urinaria producida
por grmenes patgenos en la orina por infeccin de la uretra, la vejiga, el rin o la prstata
CAUSAS
Las infecciones de las vas urinarias ms habituales son las producidas por bacterias
tales.como.la..Eschericha.coli.luego.virus,.hongos.o.parsitos.
La causa ms frecuente en los varones, de infecciones a repeticin, es una infeccin bacteriana
persistente en la prstata. Las mujeres contraen con frecuencia infecciones despus de una relacin
sexual, probablemente porque la uretra ha sufrido contusiones durante la misma. En casos muy
particulares, los ITU a repeticin en las mujeres son por una conexin anmala entre sta y la vagina.
Cualquier anormalidad que provoque una obstruccin del flujo de orina (piedras en el rin, estructuras
anmalas.) puede inducir a una infeccin urinaria
SIGNOS Y SNTOMAS
Necesidad urgente y frecuente de orinar. (poliaquiurea), Picazn o quemazn en la uretra al orinar.
Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal (en las mujeres). Dolor al orinar y en las relaciones
sexuales. (disuria). Color turbio, lechoso (espeso) o anormal de la orina. Aparicin de sangre en la
orina. Fiebre y escalofros (La infeccin puede haber alcanzado los riones). Vmitos y nuseas.
Dolor en el costado o espalda (indica infeccin en los riones). A menudo, las mujeres sienten una
ligera presin por encima del hueso pbico y muchos hombres sienten una dilatacin del recto.
DIAGNSTICOS
: Las pruebas y anlisis que tendrn que realizarse al paciente dependern de la zona donde se
presume que radica la infeccin y de los sntomas que ste padezca. Algunas de las pruebas ms
generales son las siguientes:
Examen fsico: El mdico palpa la zona abdominal y plvica del paciente para detectar los lugares
con dolor o con enrojecimiento.
Anlisis de orina: Con una muestra de orina del paciente se examina si sta contiene algn
agente infeccioso (germen nocivo).
Cultivos de orina, lquido vaginal o lquido uretral: se determina qu tipo de bacteria es la
causante de la infeccin y qu antibiticos pueden resultar efectivos (antibiograma).
Cistoscopia: Consiste en introducir por la uretra un tubo provisto de lentes y luz para observar
directamente el estado de la uretra y la vejiga urinaria.
Ecografa abdominal: Es un estudio indoloro del abdomen que se realiza mediante ultrasonidos
que forman una imagen en un monitor.
Urografa: Es una radiografa del rin, para la cual hay que inyectar previamente una sustancia
que crear un contraste y el rin podr ser observado con facilidad.
TRATAMIENTO
Uso de Antibiticos: si estn causadas por bacterias, o con antivirales si estn causadas por virus.
Previa prueba de sensibilidad o antibiograma. Beber grandes cantidades de agua ayuda a limpiar el
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tracto urinario de bacterias Infecciones a repeticin: Algunas mujeres tienen tres o ms infecciones
urinarias al ao. Los hombres con frecuencia tienen infecciones repetidas. Las personas con diabetes
pueden tener infecciones repetidas. Los problemas que causan dificultad para orinar tambin pueden
ocasionar infecciones repetidas.
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES A REPETICIN:
Tomar entre seis y ocho vasos con agua al da para eliminar las bacterias. Tome jugo de
ctricos o consuma vitamina C. Ambos aumentan la acidez de la orina, haciendo que las
bacterias no puedan crecer fcilmente. Miccin frecuentemente y en cuanto sienta la
necesidad de hacerlo. Las bacterias pueden crecer cuando la orina permanece en la vejiga
urinaria demasiado tiempo.
Miccionar despus de tener relaciones sexuales. As se eliminarn las bacterias que puedan
haber entrado en la uretra durante el coito.
Despus de ir al bao, lmpiese siempre de adelante hacia atrs.
Use ropa interior de algodn y prendas holgadas. stas permiten la entrada de aire y ayudan a
mantener el rea seca. Evite los pantalones apretados y la ropa interior de nailon. stos
atrapan la humedad y contribuyen al crecimiento de las bacterias.
En las mujeres, los diafragmas y los espermicidas pueden provocar infecciones urinarias
porque estimulan el crecimiento de las bacterias. Si padece infecciones urinarias, piense en la
posibilidad de cambiar de mtodo anticonceptivo. Los condones sin lubricante o los condones
con espermicida provocan irritacin, que puede contribuir a que las bacterias se reproduzcan.

2011
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A P I E
(00007) Hipertermia r/c con (0800) Termorregulacion (3740) Manejo de la hipertermia Paciente queda con T de 37c
proceso infeccioso del Paciente mantendra T Control de funciones vitales.
tracto urinario evidenciado por corporal en limites normales Aplicacin de medios fisicos
Piel caliente, T 38.5C Aligerar cubiertas
2:00pm se adm metamizol 1.5 mg IM segn prescrip.
Revaluar temperatura corporal
2.30pm adm ceftriaxona 2mg E.V.
(00132) Dolor agudo r/c (1605) Control de dolor (1400) Manejo del dolor. Paciente manifienta alivio del
proceso inflamatorio/infeccioso Paciente referira alivio del Explicar al paciente la causa del dolor dolor a 5
de las vias urinarias. dolor en la escala del dolor Valorar la intensidad del dolor del 1/10
r/c agente lesivo biologico del 1/10 =4 Posicion antalgica
evidenciado por quejidos y fas- Adm analgesico prescrito por el medico.
cies de dolor Monitorizacion de funciones vitales.
Efectivizar examenes auxiliares.
Aseo perineal para muestra de urocultivo.
Revaluacion del dolor.
(00028) Deficit de volumen de (0601)Equilibrio de liquidos (2080) Manejo de liquidos y electrolitos. Paciente hidratado
liquidos r/c perdidas Paciente mantendra Valorar estado de hidratacion del paciente Tolera la via oral
gastrointestinales evidenciado equilibrio hidrico +200 en (turgencia de la piel, mucosas, lengua) BHE= +250.
por nauseas y vomitos 4 horas Canalizar via periferica
Reposicion de liquidos segn indicacion medica
2:15 Adm tto prescrito antihemetico E.V diluido lento
Valorar eficasia del tto
BHE . Iniciar tolerancia oral.
Valorar eficasia del tolerancia oral.
(134) Nauseas r/c proceso infla- (1618) Control de nauseas y (1450)Manejo de las nauseas y vomitos Refiere que nauseas han
matorio-infeccioso secundario a vomitos. Canalizar via periferica segn indicacion medica disminuido
ITU Paciente disminuira nauseas Valorar y registrar si presento vomitos Tolera via oral
y vomitos luego del tto adm. 2:00pm Dimenhidrinato 50 mgr E.V Continua con hidratacin E,V
Iniciar tolerancia oral,ensear tecnicas de relajacin
Si contunua con nauseas y vomitos, suspender via
oral y reiniciar hidratacion E:V
Se adm tto E.V.coadyuvante indicado
(00002)Desquilibrio nutricional (1009) Estado nutricional (2314) Adm terapia endovenosa Paciente tolera via oral.
por defecto r/c ingesta Paciente recuperara estado Adm Dimenhidrato 50 mg E.V disminuye nauseas y vomitos.
insufiente de alimentos nutricional en un dia Valorar intensidad y cantidad de vomitos.
por nauseas y vomitos Reposicion de liquidos segn indicacion medica.
secundario a ITU Si tolera la via oral
Coordinar con nutricion sobre dieta indicada
Valorar eficasia de la ingesta oral
(00024)Perfusin tisular inefectiva : (407)Perfusin tisular :Perifri (6680)Monitorizacin de F.V y Sat O2 Pac. continua con hematuria
Renal r/c deterioro del trans Monitorizacin de funcin Renal (V.Urinario,creatini Mantiene adecuada perfusin
porte de O2 evidenciado por Paciente mejorara perfusin reObservacin de caractersticas de la orina renal
hematuria, elevacin de la creatinina, etc. Coordinar exmenes de laboratorio Creatinina=..
. Balance hdrico Sat=..
Se administra O2 terapia Mantiene V. Urinario de 30cc/h
(00126)Dficit de conocimiento (1609)Conducta teraputica (5618) Enseanza Procedimiento y tto Paciente mejorara nivel de cono-
r/c falta de informacin sobre Paciente mejorara nivel de Se entabla dialogo emptico con el paciente en cimiento sobre la enfermedad
medidas sanitarias para el conocimiento en cuanto a su forma sencilla y clara
cuidado de la salud (5602)Enseanza de proceso de enfermedad
Paciente recibir informacin Se explica al paciente sobre su enfermedad Paciente se encuentra informado
sobre su enfermedad cuidados procedimientos, tratamiento sobre el proceso de la enfermedad.
Sugerir ingesta adecuada de lquidos
Higiene adecuada, ropa adecuada
Acudir en forma peridica a su control
en centro de salud.
(00078)Manejo Inefectivo del (1700)Creencias sobre la salu(5602)Enseanza de proceso de enfermedad Pac mejora conocimientos sobre
rgimen teraputico r/c escaso l Explicar la importancia de cumplir con el tto su enfermedad
nivel de conocimientos, situa- Pac. mejorara conocimientos (8020)Reunin multidisciplinaria Familiare participan y colaboran
cin econmica insuficiente. sobre su tratamiento Se coordina con servicio social y entidades de apo- con el tratamiento.
Se lograra que familiares yo (SIS, Damas voluntarias)
colaboren con el tratamiento (7120)Movilizacin familiar
Se coordina con la familia para la compra de medi-
cinas indicadas
(0004) Riesgo de infeccion r/c (0703) Estado de infeccin (6540) Control de la infeccin Paciente con T 36.8
tto minimamente invasivo Paciente disminuir riesgo Valorar signos y sntomas de alarma Sin signos de flogosis en zona
de infeccin durante su Observar signos de flogosis. Control de T de ven puncin.
estancia en emergencia. Utilizar tcnicas aspticas
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
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PACIENTES CON FRACTURAS.

DEFINICIN
Es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea. La fractura es una discontinuidad en los
huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del
hueso

CLASIFICACIN
Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, sta no comunica
con el exterior.
Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a
travs de ella, el paso de microorganismos patgenos provenientes de la piel o el exterior.
CAUSAS
Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya
energa se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por traumatismo indirecto, en las
cuales el punto de aplicacin de la fuerza est alejado del foco de fractura.
SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor continuo: generalmente localizado que aumenta a la movilizacin de la parte afectada y que no
cesa hasta la inmovilizacin de la fractura.
Incapacidad funcional: la zona afectada no es funcional y tiende a movilizarse de manera anmala.
Deformidad: Debida al desplazamiento de los fragmentos, suele ser visible.
Inflamacin local: Ocasionada por el derrame que produce la rotura de vasos sanguneos y como
consecuencia del impacto.
Crepitacin: a la exploracin se percibe una sensacin de friccin entre los fragmentos seos.
Acortamiento: Se produce fundamentalmente en huesos largos debido a la contraccin del msculo
que ocasiona la superposicin de fragmentos.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Radiografas u otras tcnicas de imagen (TAC,RNM).
Anlisis de Sangre y recuento en caso de fractura abierta, sospecha de hemorragia interna, lesin
muscular extensa asociada a fracturas mltiples, huesos largos.Arteriografa/electromiografa en lesin
vascular o nerviosa.
TRATAMIENTO:
2011
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Reduccin: Consiste en colocar los extremos o fragmentos de la fractura en alineacin y rotacin lo

ms anatmicamente posible, mediante la manipulacin directa ciruga. Deben realizarse lo ms
antes posible para evitar la disminucin de la elasticidad como consecuencia del edema o hemorragia
Tipos de reduccin:
Reduccin cerrada: Se realiza con anestesia local o general mediante manipulacin y traccin manual,
luego se coloca vendaje inmovilizador, oralmente de yeso y se toma RX de control
Traccin: mtodo de reduccin para huesos largos.El objetivo es recuperar la alineacin y longitud
normal, inmovilizar la fractura y disminuir los espasmos musculares.
Tipos de traccin:
Cutnea blanda: Consiste en la aplicacin de bandas adhesivas adheridas sobre la piel y vendaje
posterior solo admite 2-3 Kg., un aumento en la traccin puede provocar dao tisular
Esqueltica: Mediante la colocacin de agujas Kirschner o Steinmann directamente en el hueso.El peso
de la traccin ser aproximadamente el 7% del peso corporal.
Reduccin abierta quirrgica: Los fragmentos seos son colocados bajo visualizacin directa y como
medio de sujecin hasta su cicatrizacin definitiva se emplean placas, colocadas a cada lado del
hueso.clavos en la cavidad medular, o tornillos atravesando el espesor del mismo.Se procede
habitualmente a la inmovilizacin posterior mediante frulas o vendaje de yeso.
Fijacin externa: Suele utilizarse en fractura conminuta y/o afectacin de partes blandas.
Inmovilizacin:
Una vez reducida la fractura, si es necesario debe inmovilizarse hasta su consolidacin
COMPLICACIONES
Generales
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Trombosis venosa profunda (TVP).
Embolia grasa.
Locales:
Retraso de consolidacin/pseudo artrosis, Infeccin, hemorragias, perdida de la funcionalidad, atrofia
muscular, lesin neurolgica, Degeneracin articular (artrosis postraumtica en Fx. articulares)
Consolidacin viciosa (con alteraciones del eje o acortamiento).
PREVENCIN
Uso de cinturones, no caminar en pisos mojados, restriccin de uso de bebidas alcohlicas, no
manejar ebrio, uso de barandas y sujecin mecnica en personas con trastorno de sensorio.

2011
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A P I E
(00027) Deficit de volumen de (0601)Equilibrio de liquido (2080) Manejo de liquidos y electrolitos Hidratado
liquidos r/c perdida hematica Pac mantendra equilibrio Observar existencia de signos de hemorragia o B.H= +250
hidrico dentro de limites shock en pac polifracturados o con FX graves
normales CFV.Valorar la aparicin de hipotension, taquicardia
palidez, inquietud,frialdad de extremidades, relleno
capilar disminuido
Vigilar la presencia de hemorragia.
Administrar fluidoterapia y/o productos hematicos
para restablecer volumen sanguineo y evitar shock
(00030)Deterioro del intercambio (402)Estado respiratorio (3550)Monitorizacin respiratoria Pac ventila expntaneamente
gaseoso r/cpatron respitratorio Mantendr intercambio Control de patrn respiratorio FR:20x'
Gaseoso adecuado y Evidenciara Patr
inadecuado respiratorio eficaz< Posicin adecuada: Fowler o semifowler En posicin fowler, sin O2
Promover la tos y respiracin profunda
Administrar oxigenoterapia condicional
(00004)Riesgo de Infeccin r/c (0703)Estado de infeccin (6540)Estado de infeccin Pac. normo trmico,
con prdida de la integridad cu- Pac se mantendr libre de Valorar signos de infeccin No pta. signos y sntomas
tanea y comunicacin de la mis signos y sntomas de Limpiar Hda y colaborar en la curacin deinfeccion
ma con el foco de fractura. infeccin durante el turno Administrar profilaxis antibitica y antitetnica
(00024) Perfusin tisular inefecti (0407)Perfusin T.Perifer. (2660)Manejo de la sensibilidad perifrica alterada Pac con color y temperatura
va perifrica r/c disminucin del Pac mantendr un adecua Vigilar la aparicin de complicaciones vasculares: de la extremidad dentro de lo
aporte sanguneo a los tejidos do nivel de oxigenacin Medir la circunferencia, color y temperatura de la normal
Perifricos. perifrico extremidad afectada Buen llenado capilar.
Promover la realizacin de ejercicios pasivos y fo- Pulso muslo pedio presente
mentar la movilidad del Pac. segn sea posible.
Administrar anticoagulantes segn prescripcin
Elevar los MMII y evitar la presin de vasos sang.
(00086) Riesgo de disfuncion (1908)Deteccion del riesgo (4066)Cuidados circulatorios venoso Pac queda con extremidad .
neurovascular periferica r/c Pac disminuira riesgo de Valorar el estado neurovascular del M.I.afectado afectada con sensibilidad
inmovilizacion por trauma oseo disfuncion neurovascular valorar la presencia de parestesias ya que son conservada, pulsos presente.
indicativas de dao vascular o neurologico
Valorar la disminucion de la sensibilidad y/o
movilidad en la extremidad afectada.El dolor
puede indicar el desarrollo de un Sind.compart.
(00047)Riesgo de deterioro de (1101)Integridad tisular (3590)Vigilancia de la piel
la integridad cutanea r/c la Se ejercera medidas en- Observar signos de lesiones en piel Pac matiene piel en buen
inmovilizacion secundario a caminadas a proteger Excepto si se sospecha sind. Compartamental. estado
fractura la integridad cutanea durante Colocar la extremidad afectada elevada.
el turno, hospitalizacin Excepto si se sospecha sind. CompartImental.
Aplicar frio local segn indicacin
Alinear al Pac y extremidad afectada
Proteger la piel utilizando aditamentos.
Retirar cualquier elemento que pueda comprimir la
extremidad lesionada
FRACTURAS
Monitorizacin de la saturacin de oxigeno Sat O2 =98%
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(00132)Dolor agudo r/c trauma (1605)Control del dolor (1400) Manejo del dolor La Pac. refiere alivio del
oseo secundario a Fx de cadera Pac expresara alivio del Explicar al Pac. las causas del dolor dolor
y/o procedimiento quirurgico dolor en 2hrs. Favorecer el descanso y la relajacin El Pac. refiere que el dolor
(2102)Nivel del dolor Se brinda apoyo emocional disminuido segn evalua-
Pac disminuira el dolor en Se valoriza la escala del dolor cin de escala a 3
la escala de 0 -10 a 3 2pm.Se administra analgesia
Se coloca Miembro Inferior en alineacin
Se revisa TPB y vendajes
Se coloca bolsas de agua en talon-Confort
(00047)Riesgo de deterioro de (1101)Integridad tisular (940)Cuidados del Pac. con traccin Pac queda sin signos de
la integridad cutanea r/c la La Pac.mantendra su in- Se revisa vendajes de TPB. Y alineacion de extrem. deterioro cutaneo
inmovilizacion secundario a tegridad cutanea durante Aplicacin de humectantes en zonas de presin No escaras.
trauma oseo el turno Se coloca bolsas de agua en zonas de presin
El Pac. conservara la Se brinda masajes en zonas de presion
tonicidad muscular du- Se brinda bao y confort
rante el turno Ejercicios pasivos de los miembros no afectados
(00100)Deficit de autocuidado : ((303) Autocuidado:comer (1803)Ayuda con los autocuidados:alimentacin Pac recibe dieta adecuada
alimentacin r/c inmovilidad sec. Pac.recibira alimentacin Se coordina con nutricin para dieta indicada Recibio asistencia durante
a fractura de cadera segn requerimiento . Se le coloca en posicin semifowler. su alimentacin.
Pac. satisfacera nece- Asistencia en su alimentacin y administracin de
sidad basica de alimen- liquidos necesarios orales y parenterales
tacion. Se realiza higiene bucal
(00148)Temor r/c hospitalizacion (1404) Control del miedo (5230)Aumentar el afrontamiento Pac refiere que se siente
y/o procedimiento quirurgico Pac disminuira el temor Se le brinda informacion sobre rutinas del servicio tranquilo y seguro
Apoyo emocional
Explicar en forma clara y sencilla procedimientos
a seguir y estado actual
Manejo ambiental: libre de ruidos molestos
Utilizar medidas distractivas
(00146)Ansiedad r/c interv Qx, (1402)Control de la ansiedad (5820)Reduccion de la ansiedad Pac expresa tranquilidad
situacin economica.,cambios Pac expresara disminu- Se coordina con la familia y/o Serv.S apoyo con Pac no evidencia signos
en el estado de salud y entorno cin de la ansiedad las medicinas y/o hospitalizacion de ansiedad
(00015)Riesgo deEstreimiento (0501)Eliminacin Intestinal (450) Manejo del estreimiento Tolera dieta rica en fibra
r/c inmovilidad y/o dieta inade- Pac realizara deposicin Se fomenta la ingesta de liquidos Realiza 1 deposicin liq.
cuada diariamente Secoordina con nutricion para que su alimentacin semipatosa etc
sea rica en fibra
Se adm laxante y/o enema segn indicacin
(00007)Hipertermia r/c proceso (800) Termorregulacin (3740) Manejo de la hipertermia Pac queda con T 37.6
EAD y/o proceso infeccioso, Pac . Mantendra T por Se aplica medios fisicos Compresas tibias,bao Hidratado. F.V. estables
Intervencin quirurgica debajo de 37 Se administra antipiretico indicado oral I.M.
Se aligeran cubiertas
Se mantiene ambiente libre de corrientes de aire
Administracin de liquidos V.O E.V.
(00004)Riesgo de infeccin r/c (703)Estado de infeccin (6540)Control de la infeccin Pac. queda sin signos de
procedimiento Quirurgico, El Pac. disminuira riesgo de Evaluacin de M.I intervenido quirurgicamente flogosis en zona operatoria,
presencia de vias invasivas infeccin Se observa la piel en busca de signos de flogosis en zona de venopuncin
El Pac. mantendra T de 37 Apoyo en la curacin-CFV Afebril con T 36.8
Pac. mantendra piel 4pm.Se administra tto E:V (especificar) Hda. Limpia y seca.
limpia y seca Se revisa via periferica y realiza cambio segn
necesidad.
(00086)Riesgo de disfuncion (401)Estado circulatorio Se vigila Miembros inferiores,color, calor de la piel Pac. queda sin alteracio-
Neurovascular periferica r/c la Pac disminuira riesgo de com- Se controla pulso pedio (calidad y amplitud) nes neurovasculares, pulso
inmovilizacin secundario a plicaciones circulatorias du- Colocacin de vendajes en miembro inferior sano pediopresente, coloracin
trauma oseo rante su hospitalizacin Ayuda en la movilizacin en cama con trapecio de la pielconservada.
Se administra anticoagulantes profilactico segn
prescripcin.
FRACTURA DE CADERA FRACTURA PROXIMAL DE FEMUR
Se coloca M. Inferiores en abduccin(Post Qx)
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GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN

PACIENTES GESTANTES CON CRISIS ASMTICA
DEFINICIN:
Es un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la funcin pulmonar, durante una crisis
de asma, los pulmones tambin pueden producir una gran cantidad de mucosidad espesa, que
obstruye las vas respiratorias y los msculos que hay alrededor de esas vas se contraen,
estrechndolas todava ms. El asma severo y sin control puede complicar el embarazo aunque estos
riesgos desaparecen si la embarazada se encuentra bajo control mdico. Solamente las crisis muy
severas de asma en la madre, y que lleven a una muy mala oxigenacin materna, pueden llegar a
provocar en el beb falta de oxigenacin (hipoxemia fetal) que pueden afectar su salud.
CAUSAS:
Los caros del polvo domstico
los plenes de plantas, flores, etc.
Otras partculas que desencadenan crisis son los hongos, el pelo y piel de animales (gato,
perro, aves...).
El fro, los catarros y los virus, el ejercicio, el stress o la aspirina.
El tabaco es el principal irritante inespecfico para los bronquios
La herencia factor importante.

SIGNOS Y SINTOMAS:

Manifestado por disnea, tos, sibilancias y sensacin de opresin en el pecho, como sntomas nicos o
en cualquier combinacin. Este deterioro se acompaa de disminucin del flujo espiratorio medido por
espirometra o por un dispositivo manual que mide el flujo espiratorio pico (FEP).
FISIOPATOLOGIA DEL ASMA EN EL EMBARAZO
a). CAMBIOS FISIOLOGICOS RESPIRATORIOS DURANTE EL EMBARAZO
La mujer embarazada presenta cambios fisiolgicos respiratorios como la hiperventilacin debido a la
accin de la progesterona que aumenta la sensibilidad del centro respiratorio, hay aumento de la PO2
(99-106 mmHg), esta hiperventilacin trae como consecuencia la disminucin de la PCO2 (hipocapnia:
26-30 mm. Hg.), aumento del pH (7.42-7.46)-alcalosis respiratoria en la gestante, parmetros que hay
que considerar en la interpretacin de la gasometra arterial de la gestante en crisis asmtica como por
ejemplo la disminucin de la PO2 a menos de 70mmhg representa una hipoxemia grave y una PCO2
mayor de 35 mmhg indicara falla respiratoria aguda. La disnea es otra consecuencia de la
hiperventilacin debido a la elevacin del diafragma por el crecimiento uterino, tpica del primer
trimestre y final del embarazo.
b). EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL ASMA
Los sntomas de asma en una mujer embarazada pueden mejorar, empeorar o mantenerse sin
cambios. En el 30% de las mujeres cuyo asma empeora durante el embarazo, los ataques de asma
pueden producirse en cualquier momento El periodo de mayor incidencia de la crisis asmtica se ubica
en el tercer trimestre (semana 24 y 36) .El ultimo mes del embarazo la crisis asmtica es menos
frecuente y menos severa.
c). EFECTOS DEL ASMA SOBRE EL EMBARAZO
El asma mal controlada en el embarazo puede tener efectos no deseados tanto para la madre como
para el feto como son: hipoxemia fetal, aumento del riesgo de muerte perinatal, hipertensin arterial,
preeclampsia, nio prematuro, bajo peso al nacer.
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DIAGNOSTICO
Pruebas de funcin pulmonar como la Espirometra: mide la capacidad respiratoria y
velocidad de espiracin y es usada para determinar la cantidad de obstruccin pulmonar.
Pruebas de alergia
Exmenes de sangre.
El examen fsico es vital, sibilancias a la auscultacin.
Rx. de trax puede ser usada para visualizar los pulmones, el corazn y los huesos del trax

TRATAMIENTO
Sintomtico. Tiene por objetivo interrumpir la crisis mediante medicamentos de accin rpida, como la
adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc.
Preventivo. Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos, corticosteroides, terapia
respiratoria, inmunoterapia especfica, etc.
El tratamiento de una crisis en una embarazada no debe diferir de una paciente que no lo est. Se
deben de usar oxgeno, 2-agonistas nebulizados, corticoides orales y parenterales, ipratropio,
nebulizado y en casos graves, 2-agonistas (salbutamol, tarbutalina) ,parenterales o aminofilina
El uso de adrenalina durante el embarazo esta indicado solamente en caso de anafilaxia o de status
asmtico, ya que puede inducir la contraccin de los vasos del tero y reducir por lo tanto el aporte
sanguneo al feto
No se debe suspender la inmunoterapia especfica durante el embarazo, ya que no se ha demostrado
contraindicacin alguna.
No se debe de dejar de tratar la rinoconjuntivitis por parecer una patologa menor, ya que es una
enfermedad con una gran prevalencia y muy invalidante para la paciente.
El manejo del asma en la gestante es motivo de revisin constante, en general debe de estar dirigido
no slo al control de la enfermedad sino tambin a evitar los efectos deletreos del tratamiento sobre el
feto. Como en las pacientes no-gestante, el tratamiento debe de obtener un control ptimo de los
sntomas, as como tambin prevenir la aparicin de crisis asmticas. En general en la paciente
gestante se debe de tratar de usar el mnimo de medicamentos necesarios a las dosis ms bajas
posibles; as como de ser posible administrar la medicacin por va tpica (inhalatoria). El tratamiento
del asma debe incluir: educacin del paciente, control de alrgenos ambientales, uso racional de
frmacos y el manejo temprano de las exacerbaciones.
PREVENCIN:
Lo ideal es hacer controles en conjunto con el obstetra y el neumlogo o alergista, para un control
adecuado de la enfermedad, y tener la seguridad de un embarazo y parto sin complicaciones. :
No fumar
Evitar el contacto con productos que te produzcan una crisis
Tratar de identificar todos los factores desencadenantes de crisis para poder evitarlos. Si estabas
realizando un tratamiento desalergizante con inyecciones puedes continuarlo sin problemas, incluso
tratamientos pueden comenzarse durante el embarazo. Prevenir las enfermedades ms comunes: en lo
posible evitar resfros, gripes y otras infecciones respiratorias.

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A P I E
(0030). DETERIORO DEL INTERCAMBIO (402)Estado respiratorio:Intercambio (3350):MONITORIZACION RESPIRATORIA Paciente con respiracin si-
GASEOSO gaseoso - Vigilar la frecuencia. ritmo y profundidad de las respiraciones metrica, profunda,escasos
r/c a cambios de la membrana alveo- La paciente evidenciara mejora en - Valorar la capacidad que tiene el paciente para toser e- sibilantes y roncantes
lar capilar , a desequilibrio ventilacin - su estado respiratorio ficazmente y eliminar secreciones bronquiales y obser- No disnea
perfusin evidenciado por: gasometra La pac. mejorara intercambio gaseoso var las caractersticas de estas Paciente con mejoria de
arteriall anormal, disminucin del dixi- Aumento de PO2: 99-106 mmHg - Colocar a la paciente en posicin fowler o semifowler la gasometria arterial
do de carbono,taquicardia, hipercapnia, Disminucin de PCO2 : 26-30 mmHg - Auscultacin de los campos pulmonares en busca de si- Ph: 7,38
somnolencia, irritabilidad, hipoxia, con- Aumento del pH : 7.42-7.46 bilantes, estertores, roncantes,crepitantes. PO2 : 96%
fusin, disnea,hipoxemia PO2< 70 mmHg: hipoxemia grave - Interpretar gasometria arterial en la gestante PCO2 : 32mmHg
color anormal de la piel (plida o ceniza) PCO2 >35 : Falla respiratoria aguda (6680): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES Paciente con saturacin de
hipocapnia, cefalea al despertar, frecuen - Control y registro frecuente de signos vitales oxigeno 95-97% con oxige-
cia,ritmoprofundidad respiratoria anor- - Observar color, temperatura y humedad de la piel no por bigote nasal a 3 lts.
mal,diaforesis,PH arterial. (3140): MANEJO DE LAS VIAS AEREAS por minuto.
rial anormal, aleteo nasal, trastornos - Posicin sentada o semisentada
visuales - Ensear a toser
(3320) OXIGENOTERAPIA
- Administracin de oxigeno suplementario
- Vigilar el flujo de oxigeno
- Valorar la saturacion de O2
(2300) ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
-Se administra tto indicado
- Conocer la teratogenicidad de los medicamentos como
las tetraciclinas y evitar su uso
(0031) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS (0410)Estado respiratorio: (3140) : MANEJO DE LAS VIAS AEREAS Paciente elimina secreco-
AEREAS R/Cobstruccin de la via aerea Permeabilidad de la via aerea (3350): MONITORIZACION RESPIRATORIA nes bronquiales verdosas
espasmo, mucosidad excesiva exuda- La paciente evidenciara vas (3230) : FISIOTERAPIA RESPIRATORIA mas fluidas
do alveolar, retencin de las secrecio- areas permeables - Comprobar si no hay contraindicacin para realizar F.R. Vas areas permeables
nes bronquiales - Palmoterapia o puo percusin en la espalda. Paciente ha disminuido la
- Colocar a la Pac. en el segmento pulmonar a drenarse taquipnea en un 80%.
en posicin mas alta posible Piel tibia.
-Drenaje postural -Estimular tos No cianosis.
(840): CAMBIO DE POSICION
- Explicar a la paciente el procedimiento.
- Estimular a la Pac. a participar en los cambios de posicin
- Cambio de posicin cada dos horas-Fowler semifowler
- Colocar a la Pac en posicin segn su estado o condicin
ASMA EN GESTANTE
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A P I E
(0032)PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ (0410)Estado respiratorio: (6680) : MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES Mejora patron respiratorio
r/c hiperventilacin, hipo ventilacin, ventilacin (3350): MONITORIZACION RESPIRATORIA Disminuye disnea, no aleteo nasal, no tiraje
deformidad de la pared torxica., La paciente evidenciara eficacia (3140) : MANEJO DE LAS VIAS AEREAS intercostal,no hiperventila,no fatiga
fatiga de los msculos respiratorios, en su estado ventilatorio (840) : CAMBIO DE POSICION F.R. = Sat O2=
disminucion de la energa o fatiga ,dolor (3230) : FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Disneica con F.R.28 a 30x' Sat O2=90%
ansiedad Con mascara de reservorio
(00092)INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (0005) Tolerancia de la actividad. (4310) : TERAPIA DE ACTIVIDAD Pac tolera la actividad
r/a desequilibrio entre aportes y deman- Pac tolerara actividad fisica mantenien- Facilitar la eleccin de actividades de acuerdo con sus Disminuye disnea a mediano esfuerzo
da de 02, reposo en cama o inmovilidad, do oxigenacin adecuada posibilidades fsicas, psicolgicas y sociales.
debilidad generalizada. Observar si hay signos de intolerancia al levantarse como
nauseas, mareos, palidez, cambios en los signos vitales.
Educar a la paciente sobre el beneficio de la actividad fsica
Ayudar a la Pac. en actividades fsicas como bao en ducha
Realizar ejercicios activos y pasivos segn lo tolere
(1800): AYUDA AL AUTOCUIDADO
- Brindar ayuda hasta que la Pac.sea capaz de asumir sus
autocuidados en su totalidad.
- Animar a la paciente a realizar actividades normales de
acuerdo a su nivel de capacidad.
- Establecer una rutina de actividades de auto cuidado
(00056)DETERIORO PARENTAL r/c (1092)Control del riesgo (6610) IDENTIFICACION DE RIESGOS Latidos fetales normales
el producto Proteccin efectiva del producto y Auscultacion de latidos cardiacos fetales presentes Feto viable
(00043)PROTECCION INEFECTIVA R/C la madre gestante Participacin en evaluacin ginecologica
inviabilidad fetal El feto sera viable Cumplir prescripcin ginecologica:
Ecografia obstetrica que refleje viabilidad fetal
(6654): VIGILANCIA SEGURIDAD
- Vigilar el ambiente y verificar si hay peligro potencial para
la seguridad de la paciente
- Colocar a la paciente en un lugar que facilite la observacin
(00004)RIESGO DE INFECCIN (0703)Estado de infeccin (6550): PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES Pac afebril, sin evidencia de signos de
r/c afectacin del transporte de O2, La Pac disminuira riesgo de infeccin - Numero de visitas limitadas . infeccin
ambiente hospitalario, presencia de vias - Aislamiento si el caso lo precisa
invasivas - Inspeccionar el estado de la piel
- Educar a la paciente a evitar infecciones.
(6540) : CONTROL DE IN FECCIONES
- Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento
- Manipulacion aseptica de los cateteres perifericos,
uso de guantes esteriles.
- Observar y comunicar signos de infeccion
A P I E
(00146)ANSIEDAD r/c a necesidades (1402)Control de la ansiedad. (5820)REDUCCIN DE LA ANSIEDAD Pac refiere que se siente mas tranquila
no satisfechas,amenaza de muerte, La paciente evidenciara nivel de Explicar a la paciente todos los procedimiento a realizar Se evidencia que ansiedad ha disminuido
cambio en el estado de salud de la ansiedad controlado. Escuchar con atencin., promover la confianza, para que la
madre y el feto amenaza ante el cambio Pac. exprese sus sentimientos y miedos.
de salud. Establecer actividades recreativas encaminadas a la
disminucin de tensiones.
Realizar masajes en la espalda.
Instruir a la Pac. sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Proporcionar un ambiente seguro y tranquilo
Brindar informacin acorde al nivel cultural de la paciente
sobre el diagnostico, tto y pronostico de su enfermedad.
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GUAS DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN

PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IMA)
DEFINICIN:
Un riego sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una parte del corazn producido por una
obstruccin en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma
vulnerable. La isquemia o suministro deficiente de oxgeno que resulta de tal obstruccin produce la
angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce muerte del tejido cardaco, mientras
que si se mantiene esta anoxia se produce la lesin del miocardio y finalmente la necrosis; es decir, el
infarto
CAUSAS:
Las arterias coronarias se pueden bloquear por distintas causas.
Las ms comunes son: Coagulo de sangre, la aterosclerosis (depsito e infiltracin de grasas en las
paredes de las arterias). Factores que pueden ocasionar la obstruccin:
Hipertensin, colesterol alto, tabaco, obesidad, sedentarismo y edad avanzada.
FISIOPATOLOGIA:
-Las arterias coronarias se bloquean
-El oxigeno no llega al miocardio.
-El miocardio al no recibir oxigeno, no puede recibir energa parar moverse.
-Mueren las clulas del tejido que no reciben sangre (el tejido se necrosa).
SIGNOS Y SINTOMAS:
-Dolor en la mandbula y la espalda.
-Dolor o sensacin de opresin en el pecho.
-Dolor en el brazo izquierdo y en algunos casos en el brazo derecho.
-Dolor epigstrico.
-Dificultad para respirar.
-Nauseas.
-Prdida de conocimiento.
-Fro y piel hmeda.

DIAGNOSTICO:
Los criterios de la OMS

son los que clsicamente se usan en el diagnstico de un infarto de miocardio,
un paciente recibe el diagnstico probable de infarto si presenta dos de los siguientes criterios y el
diagnstico ser definitivo si presenta los tres:
1. Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos;
2. Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos;
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3. Incremento o cada de bio-marcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo MB y la

troponina. Un aumento de la troponina cardaca acompaada bien sea por sntomas tpicos,
ondas Q patolgicos, elevacin e depresin del segmento ST o intervencin coronaria son
suficientes para diagnosticar un infarto de miocardio.
Angiocardiografa o cateterismo cardiaco: En los casos ms complicados o en situaciones donde se
amerite una intervencin para restaurar el flujo sanguneo, se puede realizar una angiografa de las
coronarias. Se introduce un catter en una arteria, por lo general la arteria femoral, y se empuja hasta
llegar a las arterias que irrigan al corazn. Se administra luego un contraste radio-opaco y se toma una
secuencia de radiografas (fluoroscopia). Las arterias obstruidas o estrechas pueden ser identificadas
con este procedimiento, pero solo debe ser realizada por un especialista calificado.
TRATAMIENTO
Oxgeno. Normalmente se suele administrar con gafas nasales a 2 3 litros.
Analgsicos (medicamentos para el dolor). Si el dolor torcico persiste y es insoportable, se
administra morfina (ampollas de cloruro mrfico de 1 mililitro con 10 mg) o medicamentos
similares para aliviarlo (meperidina-dolantina)
Antiagregantes plaquetarios. Son medicamentos que impiden la agregacin plaquetaria en la
formacin del trombo. Se usa aspirina en dosis de 100-300 mg en dosis nica y actualmente,
en asociacin con lo anterior, una dosis de carga de 300 mg de Clopidogrel.
Trombolticos. Son medicamentos para disolver el cogulo que impide que fluya la sangre. Se
ponen sustancias como la estreptoquinasa o un "activador del plasmingeno tisular", bien en la
vena, o bien directamente en el cogulo por medio de un catter (un tubito largo y flexible).
Este medicamento medicacin debe ser aplicada en las primeras seis horas de iniciado el
dolor, de all la importancia de una atencin rpida. Los trombolticos slo pueden
administrarse en un centro especializado, habitualmente una Unidad de Cuidados Intensivos,
aunque ya se ha comenzado a realizar la fibrinlisis extrahospitalaria por los equipos de
emergencias mviles con el fibrinoltico TNKase (tenecteplasa) con el objeto de iniciar lo ms
rpidamente posible el tratamiento especifico.
Nitratos. Los derivados de la nitroglicerina actan disminuyendo el trabajo del corazn y por
tanto sus necesidades de oxgeno. En la angina de pecho se toman en pastillas debajo de la
lengua o tambin en spray. Tambin pueden tomarse en pastillas de accin prolongada o
ponerse en parches de liberacin lenta sobre la piel. En la fase aguda de un ataque al corazn,
suelen usarse por va venosa (Solinitrina en perfusin intravenosa).
Betabloqueantes. Actan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en
particular el efecto estimulante sobre el corazn. El resultado es que el corazn late ms
despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxgeno. Tambin disminuyen la
tensin arterial.
Digitlicos. Los medicamentos derivados de la digital, como la digoxina, actan estimulando al
corazn para que bombee ms sangre. Esto interesa sobre todo si el ataque al corazn
produce insuficiencia cardaca en el contexto de una fibrilacin auricular (arritmia bastante
frecuente en personas ancianas) con respuesta ventricular rpida.
Los calcio antagonistas o bloqueadores de los canales del calcio impiden la entrada de calcio
en las clulas del miocardio. Esto disminuye la tendencia de las arterias coronarias a
estrecharse y adems disminuye el trabajo del corazn y por tanto sus necesidades de
oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial. No suelen usarse en la fase aguda de un
ataque al corazn, aunque s inmediatamente despus.
PREVENCIN:
Controlar el colesterol, y si ste est elevado, dar prioridad a una dieta rica en verduras,
frutas y cereales.
Evitar comidas grasas.
Mantener la tensin arterial en lmites normales.
Realizar ejercicio con regularidad, preferiblemente al aire libre. El mnimo aconsejado son
tres sesiones de media hora por semana.
Evitar el estrs.
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No fumar.
Controlar la diabetes.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION
(00029) Disminucion del gasto (0400)Efectividad de la bomba (4064) Cuidados circulatorios Paciente con mejor del ritmo cardiaco
cardiaco r/c precarga (Alteracion Cardiaca (2314) Adm de fluidos, colocacin de via periferica. Ritmo sinusal FC= 80 a 100x'
de la frecuencia o ritmo cardiaco. Mantendra adecuado gasto CFV. Vendaje de miembros inferiores.
alteracion de la ejeccion altera- cardiaco. (3140) Manejo de las vias aereas. Evidencia mejoria en la pre-carga
cion de la contractibilidad cardiaca Paciente evidenciara mejora en Fomentar una respiracion lenta y profunda. y post carga.(Piel tibia,FR menor de 20
y post-carga (piel fria, diaforesis, la pre y post carga. Ensear a toser de manera efectiva. PA Normal, volumen urinario en 30cc/h)
disnea, disminucion de la resisten- Administracin de oxigeno
cia vascular sistemica, oliguria, (4044) Cuidados cardiacos agudos.
cambios en P/A. Mantener un ambiente inductor de descanso.
(4090) Manejo de arritmias.
Adm. De inotropicos.(Dopamina,Dodutamina etc)
Adm de fibrinoliticos (streptoquinasa,TPA)
Valoracion de arritmias.
(4040) Cuidados cardiacos
Si hay dolor toraxico pedir que pcte se acueste.
Reposo absoluto en cama.
Valorar la circulacion periferica.(Pulso, edema, llena-
Cambio de posicion
Adm de medicamentos.
(1920) Manejo acido- base.(AGA)
(7820) Manejo de las muestras
Dosaje de enzimas cardiacas.
Coordinar y efectivizar examenes auxiliares.
(7690) Interpretacion de datos de laboratorio.
(2080) Manejo de electrolitos.
(4180) Manejo de hipovolemia.
Adm de fluidos.(retos),BHE estricto
BHE estricto.
Valorar presencia de edemas.
(4210) Monitoreo dinamico invasivo
Adm de fluidos.(retos),BHE estricto
Colocacion de linea arterial, AGA, catet. cardiaco.
Dolor agudo r/c isquemia cardiaca (1400) Control del dolor. (1400) Manejo del dolor. Refiere alivio del dolor y sentirse comodo
Referira disminucion del dolor en Valorar la intensidad del dolor. Escala del dolor 1-10 =4
la escala 1-10=4 Si hay deterioro cognitivo valorar conductas (cambio Refiere alivio del dolor
de actividad, gesto facial)
Posicin antalgica,retirar prendas ajustadas
(2304) Adm medicacion oral (Clopridrogel 300 mgr).
y nitritos, segn prescripcion.
Adm de analgesicos.(AINES,Opiaceos)
Evaluar la eficacia del analgesico.
CFV antes y despues del tratamiento.
(5820) Controlar factores ambientales.
Disminuir iluminacion y ruidos.
Apoyo emocional
Explicar los procedimientos que se le realizan
Escucha activa, crear un ambiente que facilite la
tranquilidad y confianza.
I NFARTO AGUDO DEL MI OCARDI O
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(00024) Perfusion tisular inefectiva (0406) Mejorara perfusion (2550) Mejora de la perfusion cerebral. Hemodinamicamente estable.
cerebral r/c deterioro del transporte tisular cerebral Canalizacion de via periferica Glasgow=
de O2 evidenciado por cambios en Paciente mejorara perfusion Adm drogas-Terapeutica indicada. Se comunica y responde al interrogatorio
su capacidad para comunicarse cerebral y se comunicara mejor. (3320) Adm de oxigeno coherentemente.
Monitorizacion de gases arteriales. Pupilas isocoricas fotoreactivas.
(2620) Monitoreo neurologico.
Escala de glasgow.
(4720) Estimulacion cognitiva.
Estimularlo: Con llamado, sonidos, movimientos.
(00147)Ansiedad ante la muerte r/c a(1402)Control de la ansiedad. (5820)Disminucion de la ansiedad. Paciente refiere tranquilidad
amenaza a perdida de la vida Referira disminucion de ansiedad (5270) Apoyo emocional. Alivia su ansiedad.
Mostrara actitud tranquila y Explicar todos los procedimientos al paciente.
segura Escuchar al paciente crear un ambiente que facilite
la confianza.Explicarle sobre su enfermedad e
infundirle confianza en el tratamiento
Ensearle tecnicas de relajacion.
Apoyo espiritual:establecer dialogo y permitir la
presencia de su guia espiritual.
(00092) Intolerancia a la actividad (005) Tolerancia a la actividad. (200) Fomento del ejercicio. Paciente tolera actividad progresiva-
fisica r/c disminucion del transpor- Mantener en reposo absoluto 24 a 48 horas. mente sin presentar signos de fatiga.
te de oxigeno evid por disnea y Pac Mejorara tolerancia a acti- (1800) Ayuda con los autocuidados.
dolor toraxico vidad fisica sin fatiga. Colaborar con el paciente para que realice sus
actividades cotidianas durante este periodo.
Adm relajante segn prescripcion.
Monitorizar signos de dolor cardiaco y monitoreo
de la funcion respiratoria
Cambios EKG
(0078)Manejo inefectivo del regimen (1700) Creencias sobre la salud. (5602) Enseanza del proceso de la enfermedad. Paciente acepta tratamiento.
terapeutico r/c deficit de conoci- Paciente mejorara conocimentos Educar, la importancia de mantener y cumplir Familiares traen tto a la hora.
mientos sobre su enfermedad. sobre la enfermedad y tratamien su tto tomando conciencia sobre su salud y como Pac mejora nivel de conocimientos.
to. tratar su enfermedad.
(5270) Apoyo emocional.
(5240) Asesoramiento.
Se coordina con familiares para la compra de
medicinas indicadas.
Educar, la importancia de mantener y cumplir
su tto tomando conciencia sobre su salud y como
tratar su enfermedad.
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PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA
DEFINICIN
Una convulsin es la respuesta a una descarga elctrica anormal en el cerebro. Crisis aguda, de
contraccin muscular involuntaria del msculo estriado localizada, generalizada tnica, clnica o
tnico-clnica secundaria a una descarga neuronal. Puede acompaarse de sintomatologa sensorial,
conductual, cognitiva o psquica.
CAUSAS
Fiebre elevada
Alteraciones del metabolismo
Oxigenacin insuficiente del cerebro
Destruccin de tejido cerebral
Exposicin a drogas o sustancias txicas
Abstinencia despus de una utilizacin excesiva
Reacciones adversas a frmacos de prescripcin mdica
SIGNOS Y SNTOMAS
Miradafija.,Sacudidasdelosbrazosylaspiernas.
Rigidezdelcuerpo.
Prdidadelconocimiento.
Problemasrespiratoriosoepisodiosenlosquedejaderespirar.
Prdidadelcontroldelavejigaodelintestino.
Cadasbitasinningnmotivoaparente.
Ningunareaccinalruidooalaspalabrasdurantebrevesperodosdetiempo.
Confusinoaturdimiento.
Somnolenciaeirritabilidadaldespertarseporlasmaanas.
Cabezadas.
Perodosdemiradafijayparpadeosrpidos.
DIAGNOSTICO
Exmenesdesangre.
Electroencefalograma
Imgenesporresonanciamagntica.
Tomografacomputarizada
Puncinraqudea
TRATAMIENTO
Medicamentos
Estimulacin del nervio vago
Ciruga
PREVENCIN
Identificar factores de riesgo que puedan desencadenar un cuadro convulsivo.

2011
36

A P I E
Dx Nanda objetivo Intervencin de enfermera
0410 Estado respiratorio 7310 Cuidados al ingreso: Pac con via aerea permeable
Control funciones
vitales
Paciente mantendr va area
permeable
Posicin decubito
lateral izquierdo
Durante el turno. 3140 Manejo de va area
Colocacin de tubo
oro farngeo
3160 Aspiracin de la va
area
Aspiracin de
secreciones
3350 Monitoreo respiratorio
C.FV ( respiratorio)
Oximetra
Valoracin de los
resultados de A.G.A
1913 Estado de seguridad 6610 Identificacin de riesgos Pac queda con sujeccion
Proteger al paciente
frente a objetos
potencialmente lesivos
mecanica.
Paciente se mantendr libre de
lesiones, durante el turno.
Paciente
permanece en cama con
barandas
Sin dao fisico
6580 Sujecin fsica
Se realiza sujecin
mecnica por seguridad
fsica (pueras)
6486 Prevencin de lesiones,
cadas
Fomentar la
presencia de familiares
con el paciente.
2620 Monitorizacin neurolgica
Pac despierto LOTEP
Observar signos y
sntomas de alarma
Entabla dialogo coherente
Rigidez de nuca Pac. se mantiene despierto con
Glasgow de 14 / 15 puntos durante el
turno
Control de dimetro
pupilar
Control de escala
de Glasgow
Valoracin de
afectaciones de la
movilidad en las
extremidades (explorar
plejas, parecas)
4720 Estimulacin cognitiva
Estimular al
paciente con: llamado,
sonidos, reflejos,
movimientos
Valorar las
caractersticas y
frecuencias de las
convulsiones
00043 Proteccion inefectiva 1620 Control de las
82690)Precauciones contra las
convulsiones.
r/c estado convulsivo convulsiones
Administracion de tto
anticonvulsivante
Pac se mantendra libre
Evitar factores de riesgo
que precipiten las
convulsiones
de convulsiones luego de Manejo ambiental
tratamiento Disminuir el stress
Recibe tratamiento, no pta nueva
convulsin
CRI SI S CONVULSI VA
00039 Riesgo de aspiracin R/C
trastorno de la deglucin,
secundario disminucin del nivel de
conciencia ,estado post ictal
00035 Riesgo de lesin R/C
actividad convulsiva
Paciente se mantiene libre de
lesiones fsicas durante las 12 horas
del turno
000130 Trastorno de los procesos
del pensamiento R/C actividad
convulsiva
0900Capacidad cognitiva Se
favorecera en forma positiva el
proceso del pensamiento del paciente
2011
37

PACIENTE CON COMA DIABTICO
DEFINICIN
El coma es un estado severo de prdida de consciencia, que puede resultar de una gran variedad de
condiciones, Las causas metablicas son las ms frecuentes como la diabetes y que ponen en peligro
la vida del paciente.
La persona con diabetes sufre una alteracin de la conciencia debido a que el nivel de glucosa en su
sangre (glucemia) es anormal (muy elevado o muy bajo). En la hipoglucemia los sntomas se
desarrollan en cuestin de horas o minutos, progresando desde manifestaciones leves como dolor de
cabeza, sensacin de ansiedad, debilidad, hambre intensa, nerviosismo o irritabilidad, hasta mareos,
nuseas, vmito, sensaciones anormales, lenguaje confuso y desorientacin, culminando con la
prdida de la conciencia. Asimismo, se pueden observar algunos signos como palidez, temblores,
palpitaciones y sudoracin "fra". Se puede sospechar de hipoglucemia cuando la persona est en
tratamiento con insulina, ha pasado mucho tiempo sin comer, ha realizado actividades fsicas poco
habituales o sufre alguna otra enfermedad;
La hiperglucemia puede ser provocado por una cetoacidosis diabtica o un coma hiperosmolar no
cetsico. Es una complicacin de la diabetes tipo 2 que implica niveles extremadamente altos de
azcar (glucosa) en la sangre sin la presencia de cetonas, un subproducto de la descomposicin de las
grasas.

CAUSAS (HIPEROSMOLAR, HIPERGLUCEMICO)
Evento estresante como una infeccin, un ataque cardaco, un accidente cerebro vascular o
una ciruga reciente
Insuficiencia cardaca congestiva
Edad avanzada
Funcionamiento renal deficiente
Manejo inadecuado de la diabetes (no seguir el plan de tratamiento de acuerdo con las
instrucciones)
Suspensin de la insulina o de otros medicamentos que bajan los niveles de glucosa
SIGNOS Y SINTOMAS
Los signos que se observan son principalmente de deshidratacin: lengua y boca secas, ojos hundidos,
pulso acelerado, respiracin rpida, micciones frecuentes, y una prdida de peso visible,.coma
,confusin, convulsiones Aumento de la sed ,letargo ,nuseas, debilidad
DIAGNOSTICO
Anlisis de sangre
Glucemia alta o baja
Osmolaridad srica alta
Sodio en suero ms alto de lo normal
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es corregir la deshidratacin, lo cual mejorar la presin arterial, la diuresis y
la circulacin.
2011
38
Los lquidos y el potasio se administran por va intravenosa y los altos niveles de glucosa se tratan con
insulina intravenosa.
PREVENCION
El control y reconocimiento de signos tempranos como deshidratacin e infeccin pueden ayudar a
prevenir esta afeccin.
RECOMENDACIONES
Todo diabtico debe traer consigo siempre, una placa o una tarjeta que lo identifique como tal.
Esta medida, ser de mucha ayuda en caso de una complicacin diabtica.
Cumplir de forma cuidadosa con la dosis y horario de los medicamentos, ya sean
hipoglucemiantes orales o insulina.
Cuidar sus hbitos de alimentacin y actividad fsica. Muchos episodios de coma diabtico
pueden ser prevenidos as.
Informe a sus familiares, compaeros de trabajo y amistades acerca de su enfermedad y qu
hacer en caso de urgencia.
Atencin en forma oportuna. Infecciones banales o leves en personas normales pueden
desencadenar complicaciones en personas que sufren diabetes.
Controlar su IMC (ndice de masa corporal)

2011
39

A P I E
0002 Desequilibrio Nutricional por
defecto R/C incapacidad del
organismo para sintetizar los
nutrientes
1009Estado nutricional: 2314 Administracin de tratamientos
endovenosos.
Administrar liquidos, cristaloides y
coloides
Paciente mejora su estado
nutricional y tolera dieta
indicada.
Paciente
mejorar estado de
nutricin durante el
turno
1030 Manejo de los trastornos de la
alimentacin.
Coordinar con Nutricin sobre tipo de
dieta
1800 Ayuda del auto cuidado:
Alimentacin
Administrar dieta
adecuada
Valoracin de tolerancia
de dieta
1100 Manejo de la Nutricin
Evitar consumo de
azucares, lquidos, exceso de
grasas etc.
2080 Manejo de electrolitos y lquidos
Administracin de
lquidos y electrolitos
4180 Manejo de la hipovolemia
valorar frecuencia
cardiaca, PA, estado de
hidratacin (mucosa oral).
2007 Control de electrolitos
valorar dosaje srico de
electrolitos y con resultado
Administrar electrolitos como
(ClNa, Cl k, )
00027 Dficit de volumen de
lquidos R/C eliminacin excesiva de
orina, nauseas, vmitos, por
aumento de la respiracin
0601 Equilibrio de lquidos.
(602)Hidratacion
Pac mantendra un B.H de
+200 en 12 hrs
2314 Administrar medicamentos
endovenosos.
Canalizar via periferica
4130Monitorizacin de liquidos .
Registro estricto de B.H.
Colocar sonda foley a circuito cerrado
Paciente mantiene
adecuado estado de
hidratacin, y balance
hdrico + 350
6680 Monitorizacin de:
Signos vitales.
Signos y sintomas .
Monitorizacion de oximetria
00179 Riesgo de glicemia inestable
R/C enfermedad crnica
2801 Control de riesgo 2130 Manejo de hipoglicemia Paciente mantiene glucosa
dentro de los valores
normales 110 mgr/dl
Paciente controlara nivel de
glicemia en el turno.
control de hemoglucotex
administracin de dextrosa al 33%
2120 Manejo de hiperglicemia
control de hemoglucotex
administracin de insulina cristalina
COMA DIABETICO
2011
40

PACIENTE CON INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADO

DEFINICIN
Se denominan compuestos rganos fosforados a los derivados de la estructura qumica del fsforo, son
usados como insecticidas son txicos por inhalacin, absorcin gastrointestinal, transdrmica.
Producen inhibicin irreversible de la acetilcolinesterasa. Se caracterizan por ser liposolubles y se
absorben bien en el tracto gastrointestinal, la piel, las mucosas y los pulmones.
CAUSAS
Desequilibrio emocional
Problemas familiares y/o sociales
Inducido
Ingesta casual
SIGNOS Y SINTOMAS
Muscarnicos
Salivacin, lagrimeo, diarrea.
Bronco constriccin, aumento de secreciones pulmonares.
Bradicardia, nauseas, vmitos, calambres intestinales.
Sudoracin excesiva, miosis.
Nicotnicos
Fatiga, fasciculaciones musculares.
Parlisis fundamentalmente de los msculos respiratorios.
Disminucin del esfuerzo respiratorio.
Taquicardia, hipertensin.
Palidez, hiperglicemia.
Sistema nervioso central
Ansiedad, inquietud, confusin, cefalea, labilidad emocional, habla entrecortada, ataxia.
Convulsiones generalizadas, hipotensin.
Parlisis respiratoria central.
Depresin del centro cardiovascular.
Coma.
DIAGNOSTICO
- Historia de exposicin al toxico.
- Manifestaciones clnicas de toxicidad.
- Descenso en los niveles sricos de la colinesterasa.
- Mejora de los sntomas tras la administracin de atropina.
- Olor caracterstico a ajo o petrleo.

2011
41
- En el EKG arritmias ventriculares, TSV polimorfo y ritmos idioventriculares, bloqueos prolongados

QTC
TRATAMIENTO
- Vigilar la permeabilidad de las vas respiratorias, respiracin y circulacin.
-Es esencial estar listo para el RCP,
-Descontaminacin gstrica (lavado gstrico)
-Valoracin toxicolgica.
-Anamnesis
- Examen fsico.
-Debe evitarse el contacto directo con las ropas y vmitos del Pac. que pueden estar contaminadas.
Por ello se debe utilizar mandil y guantes.
-Utilizacin de atropina 0.05 mg/kg EV.Nunca debe atropinizarse a un Pac. ciantico. Antes de
administrar atropina debe suministrarse adecuada oxigenacin tisular con el fin de minimizar el riesgo
de fibrilacin ventricular, tampoco se debe de suspender de golpe su administracin porque el Pac.
puede presentar el signo de rebote. Se usa hoja de monitoreo y observar: la frecuencia cardaca, las
fasciculaciones, las secreciones (sialorrea) y las pupilas. Cuando atropinizamos puede presentarse
intoxicacin por atropina.
-Uso de pralidoxina (no contamos en el pas), regenera la colinesterasa activa
- En caso de ingestin lavado gstrico, con tubo orogstrico, paciente en posicin de Trendelenburg
izquierda, verificar la colocacin e iniciar lavado con suero salino (hasta que la salida del contenido sea
clara).
- Administrar carbn activado 1 gramo/Kg. Tambin puede ser 15 gramos en menores de dos aos, 30
gramos en nios entre 2 y 12 aos y en mayores de 12 aos 50 gramos.
-Hospitalizar al paciente por lo menos 72 horas debido a que como se puede depositar este en la grasa
y eliminar ms lentamente, puede producir complicaciones tardas e inclusive muerte.
PREVENCIN
Buena relacin interpersonal, familiar
Rotular las sustancias toxica y alejarlo de los nios.

2011
42

(1918)Control de la Aspiracin .
Pac mantendra via aerea
permeable
(3200) Precauciones para evitar
la aspiracin.
Mantener via aerea permeable.
Pac. permanecera en decubito
lateral Izq. Valorar el estado de
conciencia.
Colocacin y permanencia
del tubo de mayo en la boca.
3160 Aspiracin de la va
area.
Extraer el cuerpo extrao
Aspiracin de secreciones
3350 Monitorizacin respiratoria
Valorar frecuencia
respiratoria y saturacin de
oxigeno
1080 Sondaje gastrointestinal
Colocacin de sonda
nasogastrica 18/20
Realizar lavado gastrico
Administrar carbon activado
(3598)Vigilancia de la piel
Baar al pac para eliminar los
residuos en piel.
Valoracin del estado de la piel
y mucosas.
402 Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.
3140 Manejo de la va area
Permeabilizacin de la va
area.
Paciente mantiene intercambio
gaseoso adecuado.
Pcte mantendr intercambio
gaseoso adecuado durante el
turno
3320 Oxigenoterapia
Administracin de Oxigeno
suplementario (3550)
Monitorizacin respiratoria
Valores gasomtrico dentro de
valores normales.
Pac mantendra valores de AGA
dentro de limites normales
Control de FR, Sat O2
(1910)Manejo de acido base
Control gasometrico.
ORGANOSFOSFORADOS
00039Riesgo de aspiracin
R/Cincremento de
secreciones,salivacin
nauseas,vomitos,ausencia de
reflujo y depresin del nivel de
conciencia.
Paciente se mantiene con va
area permeable, libre de
secreciones.
00030 Deterioro del intercambio
gaseoso R/C cambios sobre la
membrana alveolo capilar,
aspiracin del contenido gstrico,
hipo ventilacin bronco espasmo.
2011
43

0405 Paciente mejorar perfusin
tisular cardiaca
(3320) administracin de
oxigeno . Valoracion de
requerimiento de uso de O2
Paciente mantiene perfusin
tisular adecuada
tisular pulmonar
(6680) Monitorizacin de
funciones vitales
FC:FR:PA:SATO2
tisular perifrica
4120 Manejo de lquidos.
Canalizacin de via E:V: para
Adm. Fluidos (2314)
Administracin de medicacin
E.V.
tisular cerebral
Administracin de antidoto
(atropina) Observar signos de
reaccin a la atropina
Paciente se comunica mantiene
Glasgow en 14
(broncorrea, midriasis,
taquicardia, piel seca y
rubicundez)
2620 Monitoreo neurolgico
Control pupilar y reactividad a
la luz Valoracin de la escala de
glasgow
2550 Mejora de la perfusin
cerebral
Elevar la cabecera en ngulo
de 30 y 45
4720 Estimulacin cognitiva
Estimulacin al paciente
con sonido, llamados, reflejos
0601 Equilibrio de lquidos. 2314 Administracin de
medicamentos EV.
(0602)Hidratacin
El paciente mantendr equilibrio
hidroelectrolitico y balance hidrico
positivo.
(2080)Manejo de liquidos y
electrolitos Canalizacin de va
perifrica . Administracion de
tratamiento indicado
Administracin de cristaloides y
electrolitos.
Control estricto de balance
hidrico.
0460 Manejo de la diarrea
Control y registro de las
caractersticas de las
deposiciones.
4260 Prevencin de shock
Vigilancia de signos y
sntomas de shock.
00024 Perfusin tisular inefectiva
de origen cardiovascular y cerebral
R/C vasodilatacin venoso como
arterial , hipotensin y
envenenamiento enzimtico.
(00027) Dficit de volumen de
lquidos R/C vmitos, diarrea,
sudoracin hipersecrecin
bronquial y sialorrea.
Paciente mantiene balance
hidrico (+)
2011
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GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO LA

TAXONOMIA N.N.N EN PACIENTES CON PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR
DEFINICIN
Pncreas: Glndula alargada y en forma de cono que se encuentra detrs del estmago. Su funcin es
fabricar y segregar enzimas digestivas as como las hormonas de insulina y glucagn.Se caracteriza
por inflamacin del Pncreas. TIPOS:
PANCREATITIS AGUDA:
Inflamacin aguda del pncreas que generalmente implica un solo ataque, despus del cual el
pncreas regresa a su estado normal.

PANCREATITIS CRNICA:
Inflamacin crnica del pncreas caracterizada por fibrosis del mismo (tejido cicatrizal) y en ocasiones
calcificaciones (acmulos de calcio, visibles en pruebas de imagen como la radiografa). La causa ms
frecuente es el consumo de alcohol.
ETIOLOGIA:
El alcoholismo, que bloquean los conductos pancreticos pequeos.
La litiasis biliar, que bloquea el conducto pancretico
Traumatismo abdominal, Anormalidades metablicas, Hipercalemia
Hipersensibilidad a toxinas, Enfermedades genticas
Alteraciones vasculares Hipergliceridemia (ingesta excesiva de grasa)
Lupus, Enfermedades infecciosas: Parotiditis, Hepatitis A y B Salmonella
Fibrosis qustica, insuficiencia renal
Medicamentos :Isoniazida, Furosemida, algunos esteroides y antihistamnicos
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PANCREATITIS AGUDA
Dolor abdominal agudo en epigstrico que se irradia al dorso o el trax aumentando
progresivamente hasta 30 60 minutos
Malestar general acompaado de inquietud
Sntomas digestivos :nauseas, vmitos que pueden ser intensos de carcter alimenticio y
bilioso
Disminucin del volumen intravascular con perdida de lquidos en cavidad peritoneal
Alteraciones hemodinmicas :hipotensin arteriales y taquicardia
Distensin abdominal o sensacin llenura
Alteraciones respiratorias por desequilibrio en la membrana alveolo capilar.
Disminucin de los ruidos hidroaereos intestinal: estreimiento.
Inflamacin de la parte superior del abdomen.
Deshidratacin (taquicardia y hipotensionortostatica y disminucin de la turgencia de la piel)
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PANCREATITIS CRONICA
Fiebre
Dolor abdominal intenso y crnico :TRIADA DE CHARCOT
Ictericia de piel y conjuntivas.
Polidipsia (aumento de sed)
Polifagia (aumento de hambre)
Estado hemodinmica altamente comprometido secundario a secuestro de lquidos en
abdomen y el espacio intersticial
Deposiciones con contenido graso, diaforesis profusa, debilidad corporal.
Prdida de peso Distensin abdominal
Necrosis grasa o hemorragia subcutnea en los flancos
2011
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CLASIFICACIN DE BALTHAZAR: VALORACIN MORFOLGICA DE LAS PANCREATITIS

AGUDAS SEGN LA TAC
A Pncreas normal
B. Aumento difuso del pncreas, que incluye irregularidades de la glndula, dilatacin del ducto
pancretico, colecciones lquidas pequeas sin evidencia de enfermedad peri pancretica.
C. Alteraciones pancreticas intrnsecas asociados con cambios inflamatorias peri pancreticas
D. Coleccin lquida o flemn bien definido
E. Dos o ms colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del pncreas, necrosis del
pncreas.
DIAGNOSTICO CLINICO:
EXAMEN FISICO: Dolor y sensibilidad a la palpacin abdominal
DATOS ANALITICOS
Hematolgicos:
Hematocrito: Se eleva en un 50% si hay prdida de lquidos en el peritoneo o
retroperitoneo.
Recuentro leucocitario: Aumentado. Si el valor es mayor a 20 000 hay una inflamacin
intensa o posible absceso
Bioqumica:
Nivel srico de electrolitos: Son normales pero si hay acidosis o alcalosis sus valores
estn alterados.
Nivel srico de calcio: Es bajo cuando existe hiperparatiroidismo el calcio esta elevado.
Pruebas de funcin renal: Creatinina elevada cuando se produce la insuficiencia renal.
Nivel sanguneo de glucosa: Elevada. Si la elevacin es intensa y se asocia con el
dolor abdominal puede estar haciendo un cuadro de cetoacidosis diabtica.
Pruebas de funcin heptica: Los niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina estn
aumentados. La causa es que el coldoco esta obstruido por aumento del tamao del
pncreas.
Nivel srico de triglicridos: Esta aumentado y se intensifica mayores valores en
momento de intenso dolor abdominal
Nivel srico de la amilasa: En orina est elevado, la causa es que el rin elimina
rpidamente la amilasa

A. TECNICAS DE IMAGEN
Radiologa torxica, detecta la presencia de derrame pleural, infiltrado o aire libre en el
diafragma.
Ecografa abdominal: identifica litiasis biliar, edema, hemorragia, necrosis, presencia de
lquidos y pseudoquistes.
Radiografa de abdomen: detecta la presencia de aire libre, calcificaciones, clculos.
Tomografa computarizada (TAC) que permita diagnostico pancretico, establece la causa,
gua que procedimiento invasivo se va utilizar y establece el grado de severidad de lesin del
pncreas segn clasificacin barthazar.
Colangio pancreatografa endoscpica retrograda (ERCP)
Electrocardiograma (sus siglas en ingls es ESG o EKG)

TRATAMIENTO
Todos los pacientes con sospecha de pancreatitis deben ser hospitalizados por que la sintomatologa
clnica y el proceso de la gravedad es inexacta.
Reposo en cama
NPO: hasta que se produzca su mejora clnica
Administracin de opiceos por va E.V. como la mepedirina (demerol)
Colocacin de SNG a gravedad solo en caso de nauseas, vomito y dolor.
Manejo de alteraciones metablicas ( hiperglucemia , hiponatremia)
2011
46
Antibioticoterapia profilctica en caso de necrosis

Administracin de antipirticos
Fluido terapia de sustitucin, debe estar basado en las constantes vitales y los datos
analticos.
Monitoreo de PVC
Administracin de insulina si desarrolla Diabetes
Soporte oxigenatorio, segn requerimiento.
Administracin de vasopresores.
Soporte nutricional: iniciar NPT segn valoracin
Colecistectoma en pacientes con colelitiasis luego de recuperado el proceso inflamatorio
Drenaje pancretico o quirrgico en caso de un absceso pancretico

COMPLICACIONES
Isquemia,Trombosis,Necrosis pancretica infectada
Absceso pancretico, Seudoquiste pancretico (bolsa de lquido dentro del abdomen), est
presente el dolor persistente y la hiperamilasemia que trae como consecuencia
Infeccin, hemorragia, ruptura (ascitis pancretica) y la obstruccin de las estructuras
adyacentes.
Shock hipovolmico, derrame pleural, complicaciones pulmonares: en casos graves se
observa atelectacia, derrame pleural, neumona y el sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda.
Disfuncin multisistmica
Alteraciones neurolgicas, debido al aumento de la glicemia, va desde el letargo hasta la
muerte
Hipertermia corporal severa, puede deberse a una infeccin causada por: necrosis, absceso,
pseudoquistes pancreticos afectado, colangitis y la neumona por aspiracin.
Sepsis, causada por falla orgnica o multisistmica.
Insuficiencia renal causada por la hipovolemia grave o necrosis tubular aguda
Alteraciones metablicas: Hipercalemia, Hipercalcemia, Acidosis Metablica,
Hipertrigliceridemia.
Hemorragia causadas por lceras por stress

PREVENCION
No abusar del uso de bebidas alcohlicas ni comidas copiosas ricas en grasas Tomar precauciones
de seguridad adecuadas para evitar traumas abdominales.
Se puede aconsejar el asesoramiento gentico para padres potenciales con antecedentes familiares o
personales de fibrosis qustica. Para reducir el riesgo de sndrome de Reye (con
dao heptico y encefalopata) hay que evitar el uso de aspirina para tratar fiebre en nios,
especialmente si tienen una enfermedad viral.
Se debe vacunar a los nios contra las paperas y otras enfermedades de la infancia.

2011
47

A P I E
( 00078 ) Manejo inefectivo del (1700)Creencias sobre la (1813)Conocimiento sobre regimen terapeutico
regimen terapeutico salud. Educar a la familia sobre la importancia de Paciente y familia motivada
R/C conocimientos terapeticos Pac y familia cumplir con el tratamiento.sobre los riesgos de participan en el cumplimiento
y dificultades econmicas insu- mejorarn conocimentos complicaciones en caso de incumplimiento del regimen terapetico
ficientes sobre el tratamiento ( 8820 ) Reunion multidisciplinaria sobre
cuidados.
(2609)Apoyo familiar Coordinar con servicio social el apoyo
durante el tratamiento farmacologico a la familia e inclusion en el SIS Se cumple con el tratamiento
Se apoyar a la familia Con el personal de voluntarias para la prescrito con apoyo del SIS
durante la hospitalizac. adquisicion de medicamentos
(2314) Administracion de medicamentos indicado
Se administra tratamiento indicado
(5270 ) Apoyo emocional
(00002) Desequilibrio nutricional (1009) Estado nutricional (6680) Monitorizacin signos vitales Paciente tolera nutrientes parenteral
por defecto Paciente mantendr Control, valoracin y registro de funciones vitales y/o enteral
R/C molestias gastricas: naseas estado nutricional adecuado (1570) Manejo de vmito Paciente sin molestias gastricas
y vomitos Paciente disminuir moles- Administracion de Dimenhidrinato 1 amp.ev.
tias gastricas (1260) Manejo del peso-Control de peso diario(6am)
(1100) Manejo de la nutricin
Determinar en colaboracin con mdico tratante el
tipo de dieta nmero de calorias tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer requerimientos.
Se coordina con nutricin sobre la dieta fraccionada
Instaurar la dieta prescrita en forma progresiva
Administracin de complementos vitamnicos
(1080) Sondaje gastrointestinal
En caso de persistir alteraciones gastricas colocar
SNG N 14 - 16 a gravedad
(1200) Administracion de NPT
Si esta indicado NPT cuantificar los ingresos
( 7710) Colaboracin Interdisciplinaria
Participar en la colocacin sonda SNY
continua.. (1056) Alimentacin enteral por sonda
Coordinar con servicio de RX la verificacin del lugar
exacto de la SNY
Verificar ubicacin y permeabilidad de la sonda
Administracin de osmolite por bomba infusora
(5618) Enseanza de procedimientos
Antes del procedimiento educacin oportuna al
paciente y familiar del procedimiento a realizar
(5270) Apoyo emocional
Se brinda apoyo emocional al paciente y familia.
( 00027)Deficit de volumen de lquidos: ( 0602) Hidratacin (6680) Monitorizacin signos vitales Paciente mantiene buen estado
intravascular, intersticial,extracel R/C Paciente mantendr Control, valoracin y registro de funciones vitales de hidratacin
prdida activa del volumen de lquidos estado ptimo de hidratacin Verificar los resultados obtenidos,cardiovascular, Paciente se encuentra con valores
y falla en los mecanismos regula-. respiratorio, SO2. normales de electrolitos
dores. Identificar y vigilar cambios de las F.V.
Paciente mantendr un BHE Informar al clnico y cumplir las indicaciones . BHE= +300
en 12h + 300 Examen fsico y neurlogico
( 4140) Reposicin de lquidos (0406) Diarreas
Vigilancia constante estado hidratacin:
observacin de turgencia de la piel y mucosas
Administracin de liquidos orales cada 30 segundos
si persiste alteraciones gstricas canalizacin de
va endovenosa.Realizar cuidados de la via E.V.
Administracin de fluidoterapia segn indicacin
Vigilar la frecuencia, flujo EV y la zona de puncin
Practicar las normas de bioseguridad
(2080) Manejo de lquidos y electrolitos
coordinar con laboratorio anlisis de electrolitos
Solicitar los resultados e informar al clinico
(590)Manejo de eliminacin urinaria -
Valoracin y control de la diuresis y sus
caractersticas
Coordinar con laboratorio anlisis de orina
Registro de BHE-Control de PVC
PANCREATITIS
2011
48

( 00108 ) Deficit de autocuidado: ( 0031) Autocuidado Bao (1801) Ayuda con los cuidados :bao / higiene Paciente y familia participan en
Bao, Higiene R/C disminucin de (0305) Autocuidado Higiene (1802)Ayuda con autocuidado: vestir / arreglo su cuidado personal
la capacidad fsica. (0302) Autocuidado vestirse personal.
El paciente mantendr un Supervisar la correcta higiene personal y vestido
estado optimo de Respetar la individualidad del paciente
higiene y vestido personal Fomentar la participacin activa de la familia en
relacin al bao e higiene Paciente queda aseado, vestido y
Colaborar en su arreglo personal arreglado en su unidad
Educar al paciente y familia sobre el
autocuidado personal
Otorgar apoyo emocional durante la intervencin
Fomentar el confort del paciente
( 00132) Dolor Agudo R/C ( 1605) Control del dolor ( 1400) Manejo del dolor Paciente aliviado evaluado segn
enfermedad pancreatica Reconocer la presencia e in- Realizar examen fsico escala visual de 0 - 10 a 2
tensidad del dolor Valoracin de las caratersticas dolor ( inicio,
del paciente y controlarlo localizacin, intensidad, radiacin, duracin y
(2102) Nivel del dolor frecuencia) reevaluar a los 5 y 20' la eficacia del tto
Pac.ptara disminucin el dolorAplicar la escala anloga visual del dolor
en la escala anlogavisual (6482) Manejo ambiental confort
0/10 a 3 Brindar ambiente adecuado y libre d ruidos molestos
(5270) Apoyo emocional:utilizacin de tecnicas
distractivas -Educar sobre tecnicas de relajacin
(2300) Administracin de tratamiento especifico
para la causa del dolor.
( 2210 )Administracin de analgesicos
Verficar permeabilidad de via y /o canalizacin EV
Monitoreo de frecuencia respiratoria
Mantener la cabecera del paciente alineado a 30
40cm. de altura despues de adm. la analgesia
( 00146) Ansiedad R/C proceso de ( 1402) Control de la ansiedad ( 5270) Apoyo emocional: comunicacin empatca Paciente se muestra tranquilo
la enfermedad Paciente controlar los sintmas con el paciente durante el turno
relacionados con la ansiedad Escuchar sus dudas, inquietudes y temores Paciente expresa sentirse aliviado
Ayudar que exprese los sentimientos de ansiedad,
creencias ira tristeza
Educacion: sobre estrategias y aspectos
relacionados con su enfermedad, tratamiento
procedimientos y cuidados
Facilitar las visitas de su familiares.
(00004) Riesgo de Infeccin R/C (0703) Estado de Infeccin (6540) Control de Infeccin Paciente no presenta signos y sinto-
procedimientos invasivos:SNG En el paciente se disminuir el Valoracin fsica mas de infeccin
va EV, va central, SF. riesgo de infeccin Evaluacin de signos y sntomas de infeccin Paciente no presenta flogsis.
En el paciente se detectar sistemica y localizada
precozmente signos de Observar signos de flogsis
infeccin Respetar las pautas de cada procedimiento invasivo
Durante todo el procedimiento tener presente la
asepsia mdica y quirrgica asi como prcticas las
normas de bioseguridad
Curacin de las va central, revisar caractersticas
de la piel adyacente
Realizar cambio de la va EV cada 3 dias
Cambiar las SNG y SF al 7mo da de colocacin
Durante la permanencia del sondaje realizar la
( 2314 ) Administracin de medicamentos indicado
Se administra tratamiento indicado
( 3900) Regulacin de la temperatura
Observar y registrar si hay signos y sintomas de
hpertermia y coloracin de la piel
Aligerar cobertores
Baos tibios para ajustar la Tcorporal alterada
alterado
Administracin de antipireticos segn prescripcin.
2011
49
GUA DE PROCESO DE DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICANDO EL N.N.N.

EN PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS

DEFINICIN:
La coledocolitiasis es la presencia de clculos en la va biliar principal. Los clculos as impactados
pueden ser pequeos o de gran tamao, nicos o mltiples y tienden a aparecer en un 6-12% de los
pacientes con colelitiasis.
Al parecer, la migracin silenciosa de clculos de la vescula al coldoco, y de all al duodeno, es un
fenmeno relativamente comn, el bloqueo e infeccin causados por clculos en las vas biliares
pueden ser potencialmente mortales. Sin embargo, el pronstico generalmente es muy bueno con un
diagnstico y tratamiento oportunos.
CAUSAS:
Aproximadamente el 15% de las personas con clculos biliares desarrollan clculos en el conducto
coldoco, el pequeo conducto que transporta la bilis desde la vescula hasta el intestino. Entre los
factores de riesgo estn los antecedentes mdicos de clculos biliares. Sin embargo, la coledocolitiasis
puede ocurrir en personas a quienes se les haya extirpado la vescula biliar.
SIGNOS Y SINTOMAS:
Al principio, la mayora de los clculos no causan sntomas. Sin embargo, cuando los clculos
aumentan de tamao o cuando empiezan a obstruir las vas biliares, pueden aparecer sntomas o
"clicos".
Dolor abdominal en la parte superior derecha o central del abdomen que puede:
o aparecer y desaparecer
o ser agudo, tipo clico o sordo
o irradiarse a la espalda o por debajo del omplato derecho
o empeorar despus de consumir comidas grasas o grasosas
o ocurrir en cuestin de minutos despus de una comida
o puede ser recurrente
Nuseas
Fiebre
Inapetencia
Ictericia (coloracin amarillenta de la piel o la esclertica de los ojos)
Nuseas
Vmitos
Sentirse agotado
Intolerancia a los alimentos grasos
Eructos o gases
Indigestin
Sudor
Escalofros
Heces color arcilla
DIAGNOSTICO:
Los exmenes que muestran la ubicacin de clculos en el conducto coldoco son los siguientes:
2011
50
Tomografa computarizada abdominal

Ecografa abdominal
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE ERCP))
Ecografa endoscpica
Colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM)
Colangiograma transheptico percutneo (CTP)
El mdico puede ordenar adems los siguientes exmenes de sangre:
Bilirrubina (valores normales: B. Total: hasta 1.2 mg/dl; B. Directa: hasta 0.3 mg/dl; B.
Indirecta: hasta 0.9 mg/dl)
Pruebas de la funcin heptica
Enzimas pancreticas: (valores normales: Amilasa: 0 - 125 U/L; Lipasa: 13 60 U/L)
TRATAMIENTO:
El objetivo del tratamiento es aliviar la obstruccin, tambin puede involucrar:
Ciruga para extirpar la vescula y los clculos
CPRE y un procedimiento llamado esfinterotoma, con el cual se hace una incisin quirrgica
intramuscular en el conducto coldoco
COMPLICACIONES:
Cirrosis biliar
Colangitis
Pancreatitis
PREVENCIN:
Disminucin del consumo de grasas
Identificacin de factores de riesgo
2011
51
DIAGNOSTICO
(NANDA)
OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACION (NOC 2)
A P I E
(00132) Dolor agudo
relacionado con
proceso inflamatorio
biliar secundario a
(1605) Control Del dolor (6680) Monitorizacin de los
signos vitales
- El paciente manifiesta
alivio o disminucin del dolor
- El paciente ser capaz
de expresar alivio del
dolor segn escala
dentro de los 10 - 30 min.
Posterior a la atencin y
administracin de
farmacoterapia.
(1400) Manejo del dolor:
- Realizar examen fsico
- Valoracin de escala del
dolor del 1/10
- Valoracin de las
caractersticas del dolor:
intensidad, localizacin,
radiacin, duracin y
frecuencia
(5270) Brindar apoyo
emocional:
- Utilizacin de tcnicas
distractivas
- Educar sobre tcnicas de
relajacin
(2210)Administracin de
analgsico
Adm. de tratamiento
especifico para la causa del
dolor
- Canalizacin de catter
perifrico o verificacin de
permeabilidad de la va
- Evaluar la eficacia de la
analgesia administrada
(6482) Manejo ambiental del
confort
- Reducir los estmulos
ambientales
- Reducir al mximo ruidos
molestos
(00133) Dolor crnico
relacionado con
obstruccin y
distensin abdominal
(2102) Nivel del dolor - El paciente refiere que el
dolor a disminuido segn
evaluacin de escala a 3
- El paciente disminuir
su dolor de 10 a 3 puntos
en la escala del dolor
dentro de las 6 primeras
horas de atencin.
(1450) Manejo de Nauseas
(2106) Disminucin de
las nauseas.
- Canalizacin de catter
perifrico o verificacin de
permeabilidad de la va
El paciente manifestara
alivio de las sensaciones
nauseosas tras la
aplicacin de las medidas
de apoyo.
- Valoracin completa de las
nauseas incluyendo
frecuencia, intensidad
- El paciente refiere que las
nauseas han disminuido
- Identificar factores que
puedan causar o contribuir a
las nauseas
(4200)Terapia endovenosa:
Administracin de antiemtico
prescrito
(6680) Monitorizacin de
signos vitales
(5880) Tcnicas de relajacin
- El paciente realizara
respiraciones profundas y
movimientos de deglucin para
reduccin del efecto nauseoso
- Movilizar al paciente con
lentitud, evitando los cambios
de posturas bruscos, en
especial tras las ingestas
- Controlar factores
ambientales que puedan
causar las nauseas ( malos
olores)
- Fomentar el descanso y el
sueo adecuado para facilitar
el alivio de las nauseas
- Verificar los efectos de las
nauseas: proporcionar material
para asegurar la higiene
inmediata tras un episodio de
vomito: enjuagues bucales,
camisn, ropa de cama
(00134) Nauseas
relacionado con
irritacin del sistema
gastrointestinal
intolerancia a los
alimentos grasos

2011
52
GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL

NANDA NIC NOC EN PACIENTES CON EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICIN:

Un embarazo ectpico es aquel que tiene lugar fuera de la matriz, el sitio mas comn es en la trompa
de Falopio por tanto las posibilidades de que llegue a buen trmino son muy bajas. Adems, existen
muchos casos de embarazos ectpicos que no se detectan a tiempo, con el consiguiente riesgo para la
salud de la madre.
SIGNOS Y SINTOMAS:
Dolor plvico o abdominal.
Sangrado vaginal irregular y anormal amenorrea
Si la trompa de Falopio se rompe, aparte del dolor habra una hemorragia intensa, llegando a
veces al shock
Un alto porcentaje de mujeres con embarazo ectpico sufren nuseas y mareos,
Si la trompa y el producto de la concepcin se necrosan pueden infectarse, entonces la
impresin clnica es la de un proceso plvico inflamatorio.
DIAGNOSTICO:
Se diagnostica a travs de:
Un examen plvico.

Anlisis de sangre para medir los niveles de una hormona del embarazo: gonadotropina
corinica humana (hCG).
Exmenes por ultrasonido vaginal o abdominal para localizar el embarazo.
Si estas pruebas no confirman un embarazo ectpico, es posible que el mdico realice un
procedimiento: dilatacin y cure taje.
Ocasionalmente, se utiliza la laparoscopa bajo anestesia general.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- Si el embarazo tiene apenas unos das y no se ha roto la trompa, la mujer puede ser tratada con un
medicamento llamado metotrexato. Por lo general, se administra una sola inyeccin, el cual detiene el
avance del embarazo y salva la trompa de Falopio.
- En todos los caso de embarazo ectpico se recomienda administrar antimicrobianos, eritromicina,
tetraciclina

2011
53

(00132) Dolor agudo r/c proceso (1605) Control del dolor (1400) Manejo del dolor. Paciente manifiesta alivio del dolor ,
inflamatorio evidenciado por Paciente sera capaz de Explicar al paciente y familia las causas del dolor.
fascies de dolor secundario a expresar alivio del dolor (6482) Manejo ambiental.
salpingitis Determinar factores ambientales que puedan aumen-
tar el umbral del dolor.
(5270) Apoyo emocional.
(4920) Escucha activa.
(6680) Monitoreo de signos vitales.
(5602) Enseanza del proceso de la enfermedad.
Explicar al paciente y familia el proceso de la enfer-
medad y la importancia de que cooperen en el mismo.
(2122) Nivel del dolor. Valoracion de la escala del dolor 1 al 10. Disminuye dolor segun l escala a 6.
Paciente manifestara dis - (2300) Administracion de tratamiento especifico para
minucion del dolor de 10 a el dolor.
6 (2210) Administracion de analgesicos prescritos.
Preparacion prequirurgica.
(00028) Riesgo de deficit de (0601) Equilibrio de liquidos (4010) Prevencion de la hemorragia. Paciente hemodinamicamente compensado.
volumen de liquidos paciente mantendra ade - (6680) Monitorizacion de signos vitales. Funciones vitales estables.
r/c hemorragia intrabdominal evi -cuado equilibrio de liquidos. Monitoreo especial de la presion arterial y frecuencia Bh. = +250cc
denciado en piel fria, taquicardia, (3350) Monitoreo respiratorio
hipotension,etc. (0602) Hidratacion. (3320) Oxigenoterapia.
Paciente mantendra ade- (4260) Prevencion del shock.
cuado nivel de hidratacion. (4160)Control de la hemorragia.
(4180) Manejo de la Hipovolemia.
(4120) Manejo de liquidos.
(4200) Terapia intravenosa.
Canalizacion de la via periferica con cateter venoso
de calibre grueso N 14 o 16, en vena gruesa con
suero salino a goteo rapido.
Administracion de coloides.
(2314) Administracion de medicamentos intravenosos.
(4140) Reposicion de liquidos.
(4030) Adminstracion de productos sanguineos.
(2000) Manejo de electrolitos.
(6680) Monitorizacion de liquidos.
Balance hidrico estricto.
(910) Inmovilizacion.
(7710) Colaboracion con el medico.
Participar en la evaluacion de la paciente.
Informe oportuno de los cambios hemodinamico que
presente la paciente.
Preparacion prequirurgica: Coordinacion para la reali -
zacion de los examenes en forma rapida.
(8820) Reunion multidisciplinaria sobre cuidados.
Coordinacion con laboratorio, entidades de apoyo,
SIS,etc, para permitir la atencion del paciente en
forma adecuada y oportuna.
(00146) Ansiedad r/c perdida y/o (1402) Control del la ansie- (5820) Reduccion de la ansiedad. Paciente expresa que se siente mas tranquilo y
interrupcion del embarazo. dad. (5270) Apoyo emocional. su ansiedad ha disminuido.
Paciente expresara dismi- Comunicacin empatica con el paciente. Se evidencia fascies de tranquilidad
nucion de la ansiedad. (5610) Enseanza pre y post quirugica. Expresa sus sentimientos y entiende mejor
(1704)Ideas sobre la salud: Explicacion de los procedimientos que se le el proceso de su enfermedad
amenaza percibida van a realizar.
(5420) Apoyo espiritual.
(7140) Apoyo a la familia.
Permitir que la paciente converse y la Pac. este acompaada
en la medida posible por sus seres queridos.
Permitir un ambiente adecuado para que la paciente
pueda expresar sus pensamientos.
( 00148)Temor r/c posibilidad de (1404) Control del miedo. (5230) Aumentar el afrontamiento. Paciente se le observa mas tranquilo y calmado.
complicaciones de embarazos Paciente disminuira temor. Orientacion de su tratameinto posterior al alta con Refiere que se siente tranquilo y seguro, etc.
futuros. frases sencillas.
Se favorece la expresion d esus sentimientos
Brindarle respuestas
(5270) Apoyo emocional: Comunicacin empatica.
establecer dialogo tranquilizador.
Utilizacion de afirmaciones firmes y directas.
aceptacion de sus temores u cuando se encuntre mas
tranquila sugerencias de comportamiento.
EMBARAZO ECTOPI CO
2011
54

PACIENTE POLITRAUMATIZADO
DEFINICIN
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un
sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida, las cuales pueden originar
secuelas invalidantes.
CAUSAS
Accidentes de trnsito
Cada de altura
Herida de bala
Herida por arma blanca
Aplastamiento
SIGNOS Y SINTOMAS
Lesiones del sistema respiratorio
1. Interrupcin de la va area por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como
placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en
traumatismos mxilofaciales.
2. Ruptura traqueobronquial
3. Hemotrax a tensin
4. Fracturas mltiples de costillas
5. Contusin pulmonar
Lesiones del sistema cardio-vascular
1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico, neurognica, cardiogenico,
etc.
3. Hemopericardio con taponamiento cardaco.
4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
Lesiones del sistema nervioso central
1. Contusin cerebral grave.
2. Hemorragia cerebral masiva
DIAGNOSTICO
Valoracin de la respiracin
2011
55
1. Volet costal: fractura en varios segmentos de costillas continuas que comprometen por lo
menos 3 (movimientos respiratorios anormales)
2. Hemotrax y Neumotrax: coleccin de sangre y aire en espacio pleural que comprime a
los pulmones.
Valoracin de la circulacin
1. Control puntos sangrantes
2. Tensin segn pulso
3. Frecuencia cardiaca
4. Tensin arterial
Valoracin neurolgica
1. Nivel de conciencia
2. ndice de Glasgow
TRATAMIENTO
Mantener la alineacin cabeza-cuello-tronco en bloque nico
Asegurar el mantenimiento de las funciones vitales
Tratar heridas y quemaduras
Controlar la hemorragia aguda y prevenir el shock
PREVENCIN
La primera preocupacin ser evitar sobre todos aquellos factores que favorecen los accidentes. En
general son factores difciles de controlar, si bien en determinados tipos de accidentes, una poltica de
prevencin podra reducir las consecuencias.

2011
56

(0410) Estado
respiratorio
(7310) Cuidados al
ingreso Colocar en
posicin semifowler
decbito lateral si no esta
contraindicado por lesin
Paciente permanece con
va area permeable.
Paciente mantendr
va area permeable
durante el turno
Valorar el estado
Gral. del Pac.
Sat O2=
(3140) Manejo de va area
Colocacin de de
tubo oro farngeo
Participacin en
Entubacin E.T.
Colocacin de SNG a
gravedad
(3160 ) Aspiracin de la va
area
Aspiracin de
secreciones
(3350) Monitoreo respiratorio
CFV ( F.R )
Oximetra
Valoracin de los
resultados AGA
(00024) Perfusin tisular
inefectiva: CEREBRAL r/c
deterioro del transporte de
oxigeno, Interrupcin del flujo
arteriovenoso
(0406) Mejorar
perfusin tisular
cerebral
(2550) Mejora de la perfusin
cerebral. (2620) Monitoreo
Neurologico:
Control de pupilas,
Escala de glasgow
Estimulacion cognoscitiva
Paciente mantiene una
adecuada perfusin tisular
cerebral. Galsgow.
Despierto
Pac. mejorara
perfusin tisular
cerebral
(3320) Administracin de oxigeno Queda
hemodinamicamente
estable.
(00024) Perfusin tisular
inefectiva:
CARDIOPULMONAR
(0405) Mejorar
perfusin tisular
cardiaca.
(3320) Administracin de oxigeno. Paciente mantiene ritmo
sinusal.
r/c deterioro del transporte de
oxigeno, hipovolemia
(0408) Mejora
perfusin tisular
pulmonar
(3180(Manejo de la va area
artificial
AGA:------FR---Sat O2---
Pac. mejorara
perfusin tisular
cardiaca y pulmonar
(3350)Monitoreo Respiratorio Mantiene una adecuada
perfusin tisular cardiaca y
pulmonar
(4040) Cuidados cardiacos
Valoracin del estado circulatorio
y hemorragias.
(4254) Manejo del shock cardiaco.
( 4260)Prevencin del shock
Canalizacin de va
Monitoreo cardiaco
Administracin de terapia indicada
(1918)Control de la
aspiracin
Paciente libre de
secreciones.
Pac mantendr va
area libre de
secreciones
Va area permeable
POLI TRAUMATI ZADO
(0003I) Limpieza ineficaz de la
va area r/c secreciones
abundantes y viscosas por
disminucin del reflejo
tusgeno secundario a
depresin del SNC
(00039)Riesgo de aspiracin
r/c reduccin en el nivel de
conciencia
(3140)Manejo de la va area
(3200)Precauciones para evitar la
aspiracin
Mantener en decbito lateral si no
esta contraindicado por lesin
Elevacin de la cabecera a 30
Mantener tubo de mayo o TET en
posicin correcta
(3160)Aspiracin de la va area
Aspiracin de secreciones
Valoracin del estado de
conciencia
2011
57

(0601)Equilibrio de
lquidos (0401)Estado de
la circulacin
Pac con F.V. estables.
Pac mantendr equilibrio
hemodinamico
Hemorragia controlada
Recibe transfusin
sangunea
(00016)Deterioro de la
eliminacin urinaria r/a
(0503)Eliminacin urinaria (0620)Cuidados de la retencin
UrinariaValorar si Pta globo
vesical 10am Se realiza
estimulacin para lograr miccin
segn el nivel de conciencia y
lesin
Paciente se le asisti en la
eliminacin queda con paal
cambiado y limpio.
Perdida de la sensacin de la
miccin secundaria a
traumatismo y/o coma
Pac recuperara funcin
mediante estimulacin y/o
sondaje
(0580) 10.15am Sondaje vesical
.Control de diuresis.Cambio de
paa segn necesidad (1750)
Aseo perineal
Pac queda con sonda foley
permeable. Diuresis
(208) Nivel de movilidad (844) Cambio de posicin:
Neurolgico. Cuidado en
fracturas.
(740) Cuidado en el reposo en
cama
Queda movilizado Con
tonicidad muscular
conservada

(204) Consecuencias de
la inmovilidad:
fisiolgicas.
(200) Fomento del ejercicio
(4104) Cuidados del embolismo
periferico
Se coordino con terapia fsica
El paciente conservara la
tonicidad muscular,
durante el turno
Aplicacin de masajes sobre
areas vulnerables.
Realizacin de ejercicios pasivos
Coordinar con rehabilitacin
(0301) Autocuidado bao (1801) Ayuda con los
autocuidados: Bao/higiene
Paciente queda aseado.
(0305) Autocuidado
higiene
(1610) Bao, se realizara bao de
esponja
Se realizo bao de esponja
(1680)cuidado de las uas
Paciente se mantendr
aseado durante el turno
(1640) De los odos
(1660) Cuidado de los pies
(1670) Del cabello
(1750) Perineales
(1720) Fomento de la salud bucal
(000085) Deterioro de la
movilidad fsica r/c perdida:
funcional secundario a proceso
neurolgico
00108) Dficit de autocuidado,
bao/higiene r/c estado
neurolgico, coma.
(00027)Dficit de volumen de
liquido r/c perdida activa de
volumen sanguneo
(4180)Manejo de la hipovolemia
(4140) Reposicin de lquidos
(4260) Prevencin del shock
(4160) Control de la hemorragia
(4030) Adm. de productos
sanguneos
(4150)Regulacin hemodinmica
(6680Monitoreo de los signos
vitales (4210)Monitoreo
hemodinamico invasivo
2011
58
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN PAC CON

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR.
DEFINICIN
Es la interrupcin del riego sanguneo a una parte del cerebro o cuando se produce un derrame de
sangre en el cerebro o alrededor de el.
CAUSAS
-Coagulo sanguneo (80%)
-La obstruccin de una arteria (ACV isqumico) produce trombosis cerebral
embolia cerebral.
-Vasos sanguneos rotos o daados que derraman sangre en el cerebro o alrededor de l. ACV
(hemorrgico).
Existen dos tipos de ACV hemorrgicos:
Cerebral y subaracnoideo.
Los ACV hemorrgicos producen ms muertes que los isqumicos, pero los pacientes que sobreviven
se recuperan mejor y sufren menos discapacidades.
SIGNOS Y SINTOMAS:
Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la cara.
Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible.
Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompaado de otros
sntomas.
Prdida de la visin en uno o ambos ojos.
Otros:
Parestesias, debilidad de un grupo muscular poco especfico .episodios amnsicos breves,
pequea desorientacin, etc. Son importantes porque ponen sobreaviso de la patologa en
forma forma precoz.
DIAGNSTICOS
-Examen clnico
-Exmenes por imgenes: TAC, Resonancia magntica, EEG (miden la actividad elctrica del cerebro)
Duplex Carotideo (muestran el flujo de sangre al cerebro
TRATAMIENTO
Administracin de anticoagulantes, asistencia hospitalaria, rehabilitacin y, en casos excepcionales,
ciruga.
PREVENCIN
2011
59
Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados; fundamentalmente, son la tensin

arterial, el colesterol y la diabetes.
Evitar tabaco y alcohol.
Hacer vida sana: ejercicio fsico, dieta saludable rica en verduras, frutas y grasas poli-insaturadas
(EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y azcares
(harinas).
Seguir las recomendaciones del mdico y enfermero de cabecera, quienes mejor conocen la
situacin y las enfermedades de cada individuo.
Evitar el sobrepeso.

(00024)Perfusin tisular inefectiva
cerebral r/c disminucin del flujo
arterial y venoso intracraneal.
(0406)Mejorara perfusin tisular
cerebral. Pac.Mejorara
perfusion cerebral paulatinamente
(912)Estado Neurologico: conciencia
Pac.Mejorara el estado de conciencia
y se disminuira hipoxia cerebral
(2550)Mejora de la perfusin
cerebral. Valorar en forma
constante el estado neurologico:
nivel de conciencia y los cambios
de reactividad a travs de la
escala de Glasgow y reaccin
pupilar
Calcular y monitorear la presin
de perfusin cerebral.
Controlar y valorar constantes
vitales cada hora.
Escala de Glasgow 15. Sat
O2 95%
Funcin neurologica no
comprometida
Administrar farmacos vasoactivos
segn prescripcin.
Mantener el nivel de glucosa y
Hcto. dentro de lo normal.
Paciente evidencia
funciones vitales estables.
Observar si hay signos de
hemorragia.
- Brindar comodidad y confort con
cambios posturales restringidos.
(00049)Capacidad adaptativa
intracraneal disminuida r/c lesin
cerebral, aumento de la presin
intracraneal y descenso de la
perfusin cerebral.
(1609)Conducta de tratamiento
enfermedad o lesin. Pac.Mantendra
una PIC< A 15mmHg.
(2590)Monitorizacin de la
presin intracraneana
Evitar actividades que
incrementan la PIC tales como:
rotacin extrema del cuello.
Maniobra de valsalva.
Repso en 30
Paciente mantendr
adecuada capacidad
adaptativa. Pac
queda con PIC menor a
15mmHg.
DI AGNOSTI CO (NANDA) OBJ ETI VO (NOC 1) I NTERVENCI ONES(NI C) EVALUACI ON (NOC 2)
(00132)Dolor agudo: cefalea r/c
agentes lesivos por compresin de
races nerviosas, dao de
estructuras neuronales.
(1306)Dolor: respuesta Pac.
disminuira cefalea con medidas
terapeuticas.
(1400)Manejo del dolor.
Valorar el dolor segn la escala
de Evans considerando
intensidad, irradiacin, duracin.
Administrar analgesicos
narcoticos segn indicacin
medica.
Paciente controla el dolor.
Ausencia de cefalea
00028)Riesgo de dficit de volumen
de lquidos r/c vmitos, incremento
de metabolismo y terapia anti
edema.
(0601)Equilibrio hidrico Pac
mantendra equilibrio hidrico
(2080) Manejo de liquidos y
electrolitos. Fluidoterapia
controlada
Administracion de manitol o
diureticos segn indicacin .
Realizar B.H. estricto.
Pac hidratado B.H.=
HEMORRAGIA INTRACRANEAL

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HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOS CASIMIRO ULLOA

11. GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NANDA

de la nemotecnia SOAPIE en cumplimiento al manual de indicadores hospitalarios emanados del

MARCO CONCEPTUAL GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco

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Usando una cnula el cirujano entra al abdomen en la regin del ombligo

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