Gua de Referencia

Rpida




Diagnstico y Tratamiento de
Estenosis Hipertrfica
Congnita de Ploro




GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-330-10

Diagnstico y Tratamiento de Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro

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Gua de Referencia Rpida

Q400 Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro
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Diagnstico y Tratamiento de Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro
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DEFINICIN

La Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro es la disminucin de la luz intestinal a nivel del ploro debido a
hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porcin antro-pilrica del estmago, la cual se torna
anormalmente engrosada y se manifiesta clnicamente como obstruccin al vaciamiento gstrico.

La Estenosis Hipertrfica de Ploro es la causa de ciruga abdominal ms frecuente en nios menores de 2
meses de edad, as como la principal causa de alcalosis metablica en pediatra por la presencia de vmito de
contenido gstrico en donde se pierden hidrogeniones y cloro.


DIAGNSTICO
Interrogatorio

Edad.- Se presenta generalmente en recin nacidos y con menor frecuencia en lactantes entre la semana
2 y 8 de vida, aunque se han documentado casos de estenosis hipertrfica de ploro desde la primera
semana de vida y hasta los 3 meses de vida.
Los nios prematuros suelen desarrollar los sntomas ms tarde que los bebs a trmino.
Sexo.- La estenosis hipertrfica de ploro ocurre con ms frecuencia en hombres que en mujeres, con tasas
que oscilan entre 2:1 y 5:1.
El primognito hombre tiene mayor riesgo de desarrollar estenosis hipertrfica de ploro
El vmito es el signo principal en la Estenosis Hipertrfica de Ploro y sus caractersticas son:
o Progresivo
o No biliar
o Postprandial
o Profuso
o De retencin
o Proyectivo
o Al inicio puede parecer regurgitacin
o Raramente hemtico

En el recin nacido prematuro el cuadro clnico difiere radicalmente de los pacientes de termino y se
confunde con mayor frecuencia con otras entidades motivo por el que se retrasa el diagnstico. Los datos
clnicos que se pueden encontrar son:
o Aumento del residuo
o Vmitos no biliares no en proyectil
o Es poco frecuente la alcalosis metablica hipoclormica
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EXPLORACIN FSICA

Un examen fsico cuidadoso puede proporcionar el diagnstico definitivo en la mayora de los nios con
Estenosis Hipertrfica de Ploro.
Sin embargo en estadios tempranos de la enfermedad los signos clsicos pueden estar ausentes

En el habito externo se puede observar:

Nio ansioso, hambriento
El nio succiona continuamente sus manos

En estadio avanzado de la enfermedad se puede
encontrar:

Prdida de peso (por deshidratacin y
desnutricin).
Signos universales de deshidratacin
Signos universales de desnutricin
Exploracin abdominal:

Ondas peristlticas gstricas de izquierda a
derecha desde el borde costal hasta el epigastrio,
si el paciente no ha vomitado o durante la
alimentacin
Distencin abdominal
No realizar palpacin profunda si el estomago
tiene leche por el riesgo de bronco-aspiracin

Las palpacin de la oliva pilrica se considera el
signo patognomnico de la Estenosis Hipertrfica
de Ploro, requiere ser valorado por un medico
experimentado
La oliva pilrica se encuentra al palpar el
cuadrante superior derecho o epigastrio de la
abdomen (Cuadro III)

PRUEBAS DIAGNSTICAS DE GABINETE

Ultrasonido abdominal

El ultrasonido es un mtodo no invasivo con alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
Estenosis hipertrfica del ploro, vara de acuerdo a la experiencia del mdico que la realiza y se encuentra
entre el 91 y 100% (para ambas). Mide la hipertrofia del ploro
El ultrasonido se solicita como primera eleccin, ya que tambin sirve para descartar una membrana
duodenal fenestrada, seguida en frecuencia del pncreas anular.
Se diagnstica Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro si:
Dimetro total del ploro mayor de 15-18mm
Espesor del msculo pilrico mayor 3- 4 mm
Longitud mayor de 17 mm
Imagen de doble riel por estrechamiento de la luz intestinal

Serie esfago-gastro-duodenal

La serie esfago-gastro-duodenal es un medio eficaz para el diagnstico de Estenosis Hipertrfica de Ploro
con sensibilidad y especificidad muy parecida al ultrasonido, con la diferencia que esta es un mtodo
diagnstico invasivo y se expone al paciente a radiacin durante el procedimiento.
Se solicita cuando el ultrasonido no es concluyente o existe presentacin atpica de los signos y
sntomas
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Tiene sensibilidad de 84 al 100% y especificidad de 75 al 100%, depende de la experiencia del mdico que
realiza el estudio y de la calidad del ultra songrafo

En la serie esfago-gastro-duodenal se encuentra:
o Gastromegalia
o Retraso en el vaciamiento gstrico
o Onda antiperistltica que se detiene en el estmago
o Conducto pilrico alongado de 2-3 cm y engrosado que da imagen de doble o triple riel
o Signo del "codo" por acumulo del bario en el antro pre pilrico el cual se dilatada.

Endoscopia gastrointestinal

La endoscopia se reserva para pacientes con signos clnicos atpicos, cuando con la ecografa y la serie
esfago-gastro-duodenal no se logro establecer el diagnstico.
Aunque la endoscopia gastrointestinal superior demostrara obstruccin pilrica, es difcil diferenciar con
precisin entre la estenosis pilrica hipertrfica y ploro espasmo.


PRUEBAS DIAGNSTICAS DE LABORATORIO

Algunos pacientes con Estenosis Hipertrfica de Ploro presentan alteraciones de electrolitos (Hipokalemia
y Alcalosis hipoclormica)
El desequilibrio hidroelectroltico es una de las principales causas de retraso en la ciruga.
Pruebas de laboratorio a solicitar solo en presencia de deshidratacin:
Electrolitos en suero
Gasometra arterial (puede mostrar desequilibrio cido base con alcalosis metablica).

Preoperatorios para todos: Biometra hemtica completa, Tiempos de coagulacin ( TP y TTP)


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnostico diferencial en presencia de vmitos persistentes no biliosos en recin nacidos y lactantes
menores en orden de frecuencia son:

1. Mala Tcnica Alimentaria
2. Reflujo Gastroesofgico
3. Ploro Espasmo
4. Atona gstrica
5. Membrana gstrica-antral
6. Atresia o duplicacin qustica pilrica
7. Atresia duodenal
8. Adenoma pancretico
9. La mal rotacin intestinal
10. Alergia a protenas de la leche de vaca

11. Obstruccin intestinal en el recin nacido
12. Gastroenteritis eosinoflica
13. Gastroenteritis
14. Hiperplasia suprarrenal
15. Insuficiencia suprarrenal
16. Sndrome de Sandifer
17. Errores innatos del metabolismo



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TRATAMIENTO PREOPERATORIO

La Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro no es una emergencia quirrgica
Se debe realizar la correccin de la prdida de lquidos y electrolitos con los esquemas establecidos
de acuerdo al grado de deshidratacin, previo a la intervencin quirrgica
Si, el desequilibrio es leve o moderado tomara de 24 a 48 hrs corregirlo y si es grave hasta 72hrs
La correccin del desequilibrio hidroelectroltico previo a la intervencin quirrgica evita
complicaciones metablicas

En pacientes sin desequilibrio hidroelectroltico se indica:

Ayuno
Soluciones parenterales a requerimientos basales 120-150ml/kg/ da, Glucosa: 5-8
mg/kilo/minuto y Sodio 2 a 3 mEq/Kg/da, Potasio 2 a 3 mEq/Kg/da y Cloro 2 a 3
mEq/Kg/da.
Colocar al paciente en posicin semifowler
No se recomienda la colocacin de sonda orogstrica en forma rutinaria, por que extrae el lquido
gstrico junto con el cido clorhdrico del estmago lo que favorece la presencia de alcalosis
hipoclormica. Por otro lado no existe obstruccin al paso de la secrecin gstrica, no as del
alimento.
La colocacin de sonda oro gstrica ser evaluada en forma individual, Si el gasto por la sonda es
alto se deben reponer las prdidas con solucin salina isotnica al 0.9%
El tratamiento preoperatorio debe ser dinmico e individualizado, y debe estar basado en la
evaluacin clnica completa
El paso a quirfano ser hasta que las condiciones del nio sean optimas


TRATAMIENTO QUIRRGICO

Una vez que el paciente se encuentra en condiciones optimas, el procedimiento quirrgico deber realizarse
lo ms pronto posible para evitar el ayuno prolongado.
La piloromiotoma sigue siendo el estndar de tratamiento por dar resultados excelentes y pocas
complicaciones en manos expertas de cirujanos pediatras
Existen diversos abordajes quirrgicos para la realizacin de la piloromiotomia, que han demostrado ser
seguros:

Incisin transversa en cuadrante superior derecho abdominal.
Incisin peri umbilical
Laparoscpico.

Piloromiotoma de Ramstedt.

Hasta el momento es la ms usada y es considerada la tcnica de primera eleccin para el tratamiento
quirrgico de la estenosis hipertrfica de ploro.
En manos expertas es fcil de realizar y las complicaciones que se pueden presentar son pocas

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El cirujano pediatra elegir el abordaje quirrgico considerando:
Las condiciones individuales del paciente
La experiencia que tenga en cada uno de los abordajes, debiendo elegir el que haya demostrado
mayor seguridad y eficacia en sus manos.
Recursos materiales disponibles

Tipos de abordaje

Abierto
El abordaje se realiza a travs de una incisin transversal en el cuadrante superior derecho donde se incide el
msculo recto y la fascia.
El abordaje supra umbilical (curvilneo) ha ganado popularidad por los buenos resultados cosmticos.

Laparoscpico
El tiempo de recuperacin es significativamente menor en comparacin con la piloromiotoma abierta. Sin
embargo la piloromiotoma abierta es ms eficaz y presenta menos complicaciones.

Por dilatacin endoscpica
Existen pocos reportes preliminares recientes de casos que presentaron recurrencia de la estenosis del
ploro posterior al tratamiento quirrgico en quienes se uso este procedimiento. Por lo que se requieren
estudios prospectivos controlados para valorar su eficacia

TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO

El tratamiento post-quirrgico tiene como objetivo principal: Manejo del dolor y Reinicio de la va oral

El manejo del dolor es importante para lograr una recuperacin rpida por lo que se recomienda evaluarlo
en forma rutinaria

Se recomienda el paracetamol como analgsico a dosis de 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas (no
exceder de 5 dosis al da)

Posterior al evento quirrgico:
Ayuno por 8 horas
Soluciones parenterales a 120ml/kg/da, las cuales se suspendern al tolerar la segunda toma de
leche modificada en protenas o seno materno.
El vmito posterior a la piloromiotoma generalmente se auto limita.
Es recomendable que despus de la pilomiotomia los nios sean alimentados en forma temprana y
escalonada, con formula lctea o seno materno

Reinicio de la va oral
Despus del ayuno de 8 hrs (posterior al evento quirrgico) se debe realizar una evaluacin integral del
nio, para decidir si se encuentra en condiciones de reiniciar la va oral.

Manejar al nio con tcnica de vomitador
Iniciar con:
Electrolitos orales o solucin glucosada al 5%, 20ml cada 2 horas por 3 tomas.
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S tolera:
Leche modificada en protenas a media dilucin 20ml o seno materno cada 2 horas por 2 tomas
S tolera:
Leche modificada en protenas 30 ml o el volumen que consuma previo a la ciruga o bien seno
materno cada tres horas por dos tomas
Si tolera dejar a libre demanda.


COMPLICACIONES QUIRRGICAS Y POST QUIRRGICAS

Complicaciones durante el procedimiento quirrgico:
Perforacin de mucosa

Se repara con cierre primario y se efecta la piloromiotoma en otro lugar de la circunferencia del ploro.
o El tratamiento postquirrgico es:
- Ayuno por 3 das
- El reinicio de la va oral se realiza como se describi anteriormente.
- Se indica profilaxis antibitica de acuerdo a resistencia antimicrobiana local.

Dificultad para el abordaje laparoscpico
- Se debe realizar conversin a tcnica abierta.

Complicaciones secundarias a los hallazgos quirrgicos:
Ploro grande y reblandecido se encuentra en pacientes con tiempo de evolucin prolongado es difcil
de manipular, lo que condiciona edema de la mucosa y sangrado de la misma.

o El tratamiento postquirrgico es:
- Ayuno por ms de 8 hrs.
- Evaluar reinicio de la va oral en forma individual
Valorar uso de bloqueadores H2

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

El paciente es egresado de la unidad hospitalaria una vez que se establece la adecuada ingesta de frmula
lctea o seno materno.
Se egresa con analgsico VO, se recomienda paracetamol 10-15mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 das,
posteriormente solo en caso de dolor.

Retiro de puntos a los 7 das de postoperado.
Cita a control en 4 semanas para valorar la ingesta y el incremento ponderal.
La vigilancia postoperatoria es muy importante y nunca debe ser obviada


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ESCALAS


CUADRO III. MTODO DE PALPACIN RECOMENDADO PARA DIAGNSTICO DE ESTENOSIS HIPERTRFICA
CONGNITA DEL PLORO

Mtodo de palpacin recomendado para diagnstico de
Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro

I.

Con el abdomen del paciente desnudo, se coloca al nio en decbito supino sobre el regazo de la madre y
se le da a chupar un poco de agua azucarada para intentar relajarlo

II.

Se elevan ligeramente los pies del nio y se le flexionan los muslos sobre el abdomen para relajar los
msculos abdominales

III.

Se sita la mano entre las piernas del nio y los dedos descansan sobre la pared abdominal. Usando la
yema de los dedos para palpar el borde inferior del hgado

IV.

Deslice las yemas de los dedos por debajo del borde heptico y hacia atrs del abdomen

V.

Con los dedos flexionados y palpando la parte posterior del abdomen, deslizar los dedos hacia debajo de la
pared abdominal. La oliva se palpar bajo los dedos

VI.

La movilizacin de la oliva en las cuatro direcciones distingue la EHP de otras masas retroperitoneales

VII.

Cuando la oliva es palpable se sentir como una masa lisa, dura, oblongada y de aproximadamente de 1.5
a 2 cm. de dimetro


Childrens Hospital Medical Center Cincinnati, 2007








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Algoritmo
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