CAPITULO 17 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA DEL TRAUMA - CAPITULO 18 MANEJO DE LOS DESASTRES
MA. GUADALUPE RAYGOZA HUERTA
31 de mayo de 2014
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ASISTENCIA PRE HOSPITALARIOS DEL TRAUMA Un paciente con una herida penetrante en el corazn puede tener slo unos minutos para recibir una asistencia definitiva antes de que el shock causado por la lesin sea irreversible. En el otro extremo del espectro est un paciente con una hemorragia interna activa por una fractura aislada del fmur. Este tipo de paciente puede disponer de varias horas para recibir una asistencia definitiva y su reanimacin. Como la hora crtica no es un perodo de 60 minutos exactos y vara de un paciente a otro en funcin de sus lesiones, el trmino ms adecuado es perodo crtico. Si un paciente con una lesin crtica recibe una asistencia definitiva, principalmente el control de una hemorragia y la reanimacin, dentro de su perodo crtico, entonces mejoran mucho sus posibilidades de supervivencia.
Este texto es diferente en varios aspectos:
Proporciona prcticas actuales, prcticas que estn basadas en pruebas para el tratamiento del paciente traumtico. Ofrece un abordaje sistemtico para ser capaces de establecer prioridades en la asistencia del paciente con traumatismos que afectan a mltiples sistemas corporales. Proporciona un esquema organizado para las intervenciones. El programa de soporte vital en el trauma prehospitalario (PHTLS) ensea que el personal de asistencia pre hospitalaria puede hacer juicios correctos que consigan un buen resultado slo si procede con una buena base de conocimientos. La base del programa PHTLS es que la asistencia del paciente debe estar guiada por el buen juicio, no por un protocolo, de all los detalles mdicos que proporciona este curso.
Por qu fallecen los pacientes traumticos.
Los estudios que analizan las causas de muerte en los pacientes traumticos muestran varios aspectos comunes. Un estudio realizado en Rusia sobre ms de 700 muertes traumticas demostr que la mayor parte de los pacientes que fallecen con rapidez por este tipo de situaciones se pueden clasificar dentro de una de estas tres categoras: prdida aguda masiva de sangre (36%), lesiones graves de rganos vitales como el encfalo (30%) y obstruccin de la va area con insuficiencia respiratoria aguda (25%)2. En un anlisis sobre 753 muertes traumticas de pacientes de un centro de atencin al trauma de nivel 1, el DL Ronald Stewart y cols.observaron que un 5 1% de ellos mora por traumatismos graves en el sistema nervioso central (SNC) (p. ej., traumatismo craneoenceflico) el 21% por shock irreversible, el 25% por una combinacin de ambos factores y el 3% por fracaso multi orgnica. El shock se ve como un fracaso en la produccin de energa del cuerpo. La sensibilidad de las clulas a la privacin de oxgeno vara de un rgano a otro Las clulas de un rgano pueden sufrir lesiones mortales o continuar funcionando durante un perodo. Esta muerte tarda de las clulas, que provoca un fracaso orgnico, fue a lo que el Dr. Cowley se refera en su cita del primer prrafo. El trastorno que describi provocaba la muerte del paciente si no se le trataba pronto. Esta definicin aluda a la llegada del paciente al quirfano para el control de la hemorragia interna. El Committee on Trauma del American College of Surgeons (ACS ha utilizado este concepto de la hora crtica para subrayar la importancia que tiene que el paciente llegue a un centro mdico donde se disponga de asistencia del trauma inmediata. El perodo crtico es aquel durante el cual el shock est empeorando, pero este trastorno es casi siempre reversible si se presta una asistencia adecuada.
Garantizar la seguridad del personal que presta la asistencia pre hospitalaria y del paciente. El personal sanitario que toma riesgos innecesarios tambin puede convertirse en una vctima, y al hacerlo as, ya no ser de ayuda para el paciente traumatizado. Excepto en las circunstancias ms inusuales, slo aqullos con una formacin adecuada deben intentar los rescates. Otro aspecto fundamental de la seguridad consiste en el uso de las precauciones universales. La sangre y otros lquidos corporales pueden transmitir infecciones, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB). Siempre deben llevarse equipos protectores, especialmente cuando se asiste a pacientes traumatolgicos ensangrentados. Tambin debe asegurarse la seguridad del paciente y las posibles situaciones peligrosas. Incluso si un paciente implicado en un accidente de trfico no tiene trastornos que amenacen su vida en una primera valoracin, hay que sacarle rpidamente si se observan amenazas para su seguridad, como un peligro significativo de que se produzca un incendio o si la posicin del vehculo es precaria.
Evaluar la situacin de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales.
Durante la respuesta a la escena e inmediatamente despus de la llegada, se realiza una valoracin rpida para determinar la necesidad de obtener recursos adicionales o especializados. Ejemplos de ellos son unidades de los servicios de emergencias mdicas adicionales para acomodarse al nmero de pacientes, los equipos de extincin de incendios, los equipos de rescate especiales, el personal de las compaas elctricas, los helicpteros mdicos o los mdicos para ayudar a clasificar a un gran nmero de pacientes. La necesidad de estos recursos debe anticiparse y facilitarse lo antes posible.
Identificar la cinemtica de las lesiones. La exploracin primaria consiste en una filosofa de tratar los problemas segn se van descubriendo. A medida que se identifican problemas peligrosos para la vida, se inicia la asistencia lo antes posible. Aunque se explican de forma escalonada, muchos aspectos de la exploracin primaria pueden realizarse de forma simultnea. Durante el transporte, esta valoracin preliminar debe volver a realizarse a intervalos razonables para valorar la eficacia de las intervenciones y des cubrir nuevos aspectos.
Controlar adecuadamente la va area mientras se estabiliza la columna cervical.
El manejo de las vas areas sigue siendo la principal prioridad en el tratamiento de los pacientes con lesiones crticas. Esto debe lograrse manteniendo la cabeza y el cuello en una posicin neutra, en caso de que as lo aconseje el mecanismo productor de la lesin. Todos los profesionales que proporcionan la asistencia pre hospitalaria deben ser capaces de realizar las maniobras esenciales del manejo de las vas areas con facilidad: limpieza manual de las vas areas, maniobras manuales para abrir la va area (tirar de la mandbula o ele var el mentn del traumatizado), aspiracin y uso de cnulas oro farngeas y nasofarngeas.
Aplicar ventilacin con oxgeno para mantener una Sp02superior al 95%.
La valoracin y el tratamiento de la ventilacin es otro aspecto clave en el tratamiento del paciente con una lesin crtica. La frecuencia respiratoria normal en el adulto es de 12-20 ventilaciones por minuto. Una frecuencia menor interfiere significativamente con la capacidad del cuerpo de oxigenarlos hemates que pasan a travs de los capilares pulmonares y eliminar el dixido de carbono (CO 2) producido por los tejidos. Estos pacientes bradipneicos requieren apoyo ventilatorio asistido o total con una mascarilla con bolsa conectada a oxgeno suplementario. Cuando los pacientes estn taquipneicos (frecuencia en adulto >20 ventilaciones! minuto), se debe calcular su ventilacin minuto (volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria). Cuando nos enfrentamos a un paciente con una reduccin significativa de su volumen minuto (ventilaciones rpidas y superficiales), las ventilaciones deben apoyarse con una mascarilla con bolsa conectada a oxgeno suplementario .Si disponemos de l, la monitorizacin del CO 2al final del volumen corriente (ETCO 2) puede ser til para estar seguros de administrar un apoyo ventilatorio suficiente.
En el paciente traumatizado, una hemorragia externa significativa requiere una atencin inmediata. Como no se dispone de sangre para administrar durante la asistencia pre hospitalaria, el control de la hemorragia supone una preocupacin esencial para los profesionales prehospitalarios, que tratan de mantener unos hemates circulantes suficientes; todos los hemates tienen importancia. Las lesiones en las extremidades y las heridas en el cuero cabelludo, como las laceraciones y las avulsiones parciales, pueden acompaarse de una prdida de sangre que ponga en peligro la vida. En un paciente traumtico crtico no hay tiempo para poner una frula en cada fractura. En su lugar, inmovilizar al paciente sobre una tabla larga rgida inmovilizar casi todas las fracturas en una posicin anatmica y disminuir la hemorragia interna. La nica posible excepcin es una fractura en la mitad de la difisis del fmur. Debido al espasmo de lo fuertes msculos del muslo, stos se contraen y hacen que los extremos seos se acabalguen entre s y lesionen ms tejidos. Este tipo de fractura se trata mejor con una frula de traccin si el tiempo permite aplicarla durante el transporte.
Cuando contactamos con un paciente traumatizado, se debe estabilizar manualmente la columna cervical y mantenerla hasta que se inmovilice al paciente en una tabla larga o se considere que no tiene indicaciones para la inmovilizacin vertebral La inmovilizacin vertebral satisfactoria consiste en inmovilizar desde la cabeza a la pelvis.
La inmovilizacin no debe interferir con la capacidad del paciente de abrir la boca ni con la funcin respiratoria. En las vctimas de un traumatismo penetrante, la inmovilizacin vertebral se realiza si el paciente tiene sntomas neurolgicos relacionados con la columna vertebral o se observa una deficiencia motora o sensitiva en la exploracin fsica. En un traumatismo cerrado, la inmovilizacin vertebral est indicada si el paciente tiene un nivel de consciencia alterado (puntuacin GCS <15); un sntoma neurolgico, un dolor a la presin en la columna, una alteracin anatmica o una deficiencia motora sensitiva identificada en la exploracin fsica. Si el paciente ha sufrido un mecanismo de lesin preocupante, la inmovilizacin vertebral est indicada si tiene signos de intoxicacin por alcohol o drogas, una lesin distractora significativa o una incapacidad para comunicarse por la edad o porque hable otra lengua
La solucin de cristaloides restaura temporalmente el volumen intra vascular, pero no la capacidad de transportar el oxgeno de los hemates perdidos aunque algunos sustitutos hemticos se han mostrado prometedores en los primeros estudios clnicos, no se ha autorizado el uso de ninguno de ellos en el lugar. De una forma similar, el control de la hemorragia interna casi siempre requiere una intervencin quirrgica urgente que es mejor realizar en un quirfano. La reanimacin nunca puede conseguirse en presencia de una hemorragia interna activa. Por tanto, el objetivo del personal que realiza la asistencia pre hospitalaria es emplear el menor tiempo posible en la escena.
El inicio del traslado de un paciente con un traumatismo crtico nunca debe retrasarse slo para colocar catteres i.v. y administrar fluidoterapia. Aunque las soluciones cristaloides restauran el volumen sanguneo perdido y mejoran la perfusin, no transportan oxgeno. Adems, normalizar la presin arterial puede provocar ms hemorragias a partir de vasos lesionados que tienen cogulos. En camino al centro mdico receptor se pueden colocar dos catteres i.v. de gran calibre e iniciar la infusin de una solucin cristaloide calentada, preferiblemente Ringer lactato. La solucin calentada pretende evitar la hipotermia. La reanimacin con volumen se debe particularizar en cada situacin clnica y debe tener en cuenta el equilibrio entre la necesidad de perfundir los rganos vitales y el riesgo de re sangrado a medida que aumenta la presin arterial (y. el algoritmo de reanimacin con volumen, pg. 208), En los pacientes adultos con sospecha de hemorragia no controlada torcica, abdominal o retroperitoneal, se ajustar la fluidoterapia i.v. para mantener una presin arterial media de 60-65 mmHg (presin arterial sistlica [PAS] de 80-90 mmHg), a no ser que se sospeche una lesin del SNc (traumatismo craneoenceflico o medular), en cuyo caso se debe buscar una PAS de al menos 90 mmHg.
La informacin acerca de un paciente que ha sufrido un traumatismo incluye tres aspectos: el aviso previo a la llegada, la informacin verbal al llegar la documentacin escrita del encuentro en el informe de urgencias del paciente. El cui dado del paciente que ha sufrido un traumatismo depende del esfuerzo de un equipo. La respuesta al paciente en estado crtico comienza con el personal de asistencia pre hospitalario y contina en el hospital. As, la comunicacin de informacin desde el escaln prehospitalario al hospital receptor permite la notificacin y la movilizacin de los recursos hospitalarios apropiados para asegurar una recepcin ptima del paciente en el centro receptor. A continuacin, tras llegar al centro receptor, preferiblemente un centro traumatolgico en el caso de los pacientes con lesiones ms graves, el profesional encargado de la asistencia prehospitalaria debe proporcionar un relato verbal al equipo que vaya a hacerse cargo del cuidado del paciente. Este informe debe ser escueto y preciso y debe servir para informar al personal receptor sobre el estado del paciente, la cinemtica de la lesin, los hallazgos exploratorios, las intervenciones y la respuesta del paciente.
Si se encuentran trastornos que ponen en peligro la vida en la exploracin primaria, deben realizarse intervenciones clave y preparar al paciente para el traslado en los 10 minutos vitales. Si, por el contrario, no se identifican trastornos peligrosos para la vida, se realiza una exploracin secundaria. Esta es una exploracin sistemtica de la cabeza a los pies que sirve para identificar todas las lesiones. En este momento se obtiene una anamnesis SAMPLE (sntomas, alergias, medicamentos, antecedentes personales (post history) ltima ingesta y sucesos previos a la lesin. En los pacientes con un traumatismo crtico se realizar una exploracin secundaria nicamente si el tiempo lo permite y siempre que se hayan tratado adecuadamente los trastornos que pongan en peligro.
Cuando se asiste a un paciente crtico, el profesional de la asistencia prehospitalaria debe preguntarse a s mismo si sus acciones en la escena y durante el transporte beneficiarn razonablemente al paciente. Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es no o incierta, entonces esas acciones no deben realizarse y debe ponerse nfasis en trasladar al paciente traumatizado al centro adecuado ms prximo. Al llegar a la escena, las intervenciones deben limitarse a las que eviten o traten un deterioro fisiolgico. La asistencia del trauma debe seguir un grupo dado de prioridades que establezcan un plan de accin eficiente y eficaz basado en el tiempo disponible y en cualquier peligro presente en la escena, si queremos que en paciente sobreviva. La intervencin y estabilizacin adecuadas deben integrarse y coordinarse entre el campo, el servicio de urgencias y el quirfano. Todo el personal sanitario de cualquier nivel asistencial y todas las fases teraputicas deben estar en armona con el resto del equipo. Otro aspecto importante del principio sobre todo, no causar ms dao se relaciona con el tema de las lesiones secundarias
Al comentar el aspecto no causar ms dao, se debe tener en consideracin el dao econmico adems del fsico en el que se suele pensar. En concreto, los fabricantes introducen de forma regular nuevos medicamentos y dispositivos destinados a reemplazar o mejorar las formas de tratamiento existentes. Es importante plantearse una serie de aspectos antes de aplicar nuevos tratamientos, como:
Cules son las pruebas a favor de su eficacia? Es la nueva intervencin igual de buena o mejor que las ya existentes? Cul es la comparacin entre el coste de la nueva intervencin frente a la previa?
Un factor significativo que probablemente es responsable de esta mayor mortalidad son las acciones bien intencionadas realizadas por personal de asistencia pre hospitalaria que no entendieron que el traumatismo es una enfermedad quirrgico: la mayora de los pacientes con lesiones crticas requieren una intervencin quirrgica inmediata para salvar sus vidas. Cualquier cosa que retrase dicha intervencin se traduce en mayores hemorragias, ms shock y finalmente la muerte. Por supuesto, incluso con la reanimacin mejor planificada y ejecutada no se puede salvar a todos los pacientes traumatizados. Pero con la atencin puesta en las razones de la muerte traumatolgica precoz puede sobrevivir un porcentaje mayor de pacientes y podr haber una morbilidad residual
MANEJO DE DESASTRES
A diferencia del paciente que ha sufrido un traumatismo, que tiene un perodo limitado de presentacin, intervencin y recuperacin, la respuesta y la recuperacin tras un desastre lleva tiempo, depende de muchos elementos e incluye aspectos de tipo no slo mdico y psicosocial, sino tambin la reconstruccin de la salud pblica, de la seguridad fsica y de las infraestructuras y recursos sociolgicos. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido un desastre como un fenmeno ecolgico sbito de suficiente magnitud para necesitar apoyos externos. Esta amplia definicin no proporciona referencias especficas a la respuesta mdica, sino que incorpora la respuesta global de toda la comunidad, adems de las respuestas sociopolticas ante un desastre de suficiente gravedad. Desde una perspectiva mdica, la definicin se puede centrar. Un desastre se define como el incidente en el que el nmero de pacientes que se presentan para recibir asistencia mdica en un tiempo determinado es tan elevado que los profesionales mdicos no pueden atenderlos a todos con los recursos disponibles habitualmente y requieren ayuda adicional y en ocasiones externa.
El ciclo de los desastres.
El nivel de quiescencia o perodo entre desastres, que se corresponde con el tiempo durante el cual se debe proceder a valorar los riesgos y a realizar actividades de mitigacin y planificar, analizar y aplicar las posibles respuestas ante estas situaciones. La siguiente es la fase prodrmica o de advertencia. E este momento se habr identificado un acontecimiento especfico, que va a suceder de forma inevitable. Podra tratarse de un fenmeno climatolgico natural (p. ej., un huracn o desprendimiento de tierra inminentes) o la aparicin activa de una situacin hostil y potencialmente violenta. Durante este perodo se deben adoptar los pasos especficos para mitigar los efectos. La tercera es la fase de impacto o presentacin de acontecimiento en la realidad. Durante este perodo, a menudo poco se puede hacer para modificar las consecuencias de lo que sucede. La cuarta es la fose de rescate, que es el momento que sigue inmediatamente al acontecimiento y durante el cual se produce la respuesta, el tratamiento y las intervenciones adecuadas que puedan salvar vidas. La habilidad de los equipos de primera respuesta, de los servicios de rescate y de los servicios de apoyo mdico contribuir a aumentar al mximo la supervivencia tras el acontecimiento. La quinta es la fose de recuperacin o reconstruccin que valora los recursos de la comunidad para recuperarse y resurgir de los efectos del desastre gracias a los esfuerzos coordinados de las infraestructuras mdicas, de salud pblica y comunitarias (fsicas y polticas). Este perodo es con gran diferencia el ms prolongado, que puede durar meses e incluso aos, antes de que se produzca una recuperacin complete de la comunidad
Manejo global de las emergencias
Mitigacin: este componente del tratamiento de las emergencias generalmente tiene lugar durante la fase quiescente. Durante esta fase se procede a la identificacin y a la valoracin de los peligros potenciales o de las posibles etiologas. A continuacin se toman los pasos necesarios para evitar que los peligros causen una catstrofe o para minimizar sus efectos en caso de que ocurra algo perjudicial.
Preparacin: este paso del tratamiento global de las emergencias consiste en la identificacin, antes de que ocurra el desastre de las provisiones, los equipos y el personal especifico quesera necesario, as como del plan de accin especfico que se seguira en caso de ocurrir el desastre
Respuesta: esta fase consiste en la activacin y el despliegue de los diversos recursos identificados en la fase de preparacin con el fin de hacer frente a una catstrofe que ya ha ocurrido.
Recuperacin: este componente del tratamiento de las emergencias se encarga de las acciones necesarias para devolver a la comunidad al estado en el que se encontraba antes de ocurrir el desastre.
Preparacin personal de los profesionales encargados de responder ante una emergencia.
Al igual que resulta fundamental que cada comunidad y cada administracin lleve a cabo un proceso de planificacin global con el fin de estar preparado para hacer frente a los desafos que suponen los desastres, es igual de importante que cada colectivo de respuesta a las emergencias est preparado para enfrentarse a los numerosos aspectos que pueden presentarse en un desastre. Muchos desastres duran perodos prolongados y el personal encargado de responder debe conocer su misin, sus responsabilidades y que existe la posibilidad de que est separado de su familia por un tiempo prolongado. Esto implica que se debe preparar a la familia por adelantado, explicndoles lo que deberan hacer y adnde se deben dirigir en caso de catstrofe para garantizar tambin su seguridad.
Control de una gran catstrofe.
Las preocupaciones mdicas relacionadas con las Gc incluyen los siguientes cuatro elementos: Bsqueda y rescate: este elemento consiste en el proceso de buscar sistemticamente a aquellos pacientes afectados en el desastre y rescatamos de la situacin de peligro. A menudo es necesaria la participacin de equipos con una preparacin especial, sobre todo cuando existen problemas para su liberacin. Clasificacin y estabilizacin inicial: mediante este proceso cada vctima es evaluada y clasificad sistemticamente en funcin de la gravedad de su lesin o de la enfermedad y se proporcionan cuidados mdicos iniciales para tratar problemas que pongan en peligro la vida o alguna extremidad. Asistencia mdica definitiva: consiste en la prestacin de los cuidados especficos necesarios para tratar las lesiones especficas del paciente. Esta asistencia normalmente se presta en los hospitales; sin embargo, en casos de desastres importantes se pueden utilizar centros alternativos cuando los hospitales se encuentren saturado con heridos o en caso de que los hospitales se hayan vista afectados y daados directamente por el desastre. Evacuacin: este elemento consiste en el transporte de las vctimas del desastre y de la poblacin lesionada hacia puntos alejados de la zona afectada, bien sea a una localizacin segura o al centro donde se van a proporcionar los cuidados definitivos
Las preocupaciones de salud pblica relacionadas con las CC incluyen las siguientes:
Agua (asegurar una fuente segura de agua potable). Alimentos (lo ideal es que no sean perecederos y que no necesiten refrigeracin o cocinado). Cobijo (un lugar que ofrezca cubierta, proteccin y refugio). Medidas sanitarias (proteccin frente al contacto con heces humanas y animales, residuos slidos y aguas residuales). Seguridad. Transporte. Comunicacin (incluye informacin acerca de las enfermedades transmisibles). Enfermedades endmicas y epidmicas (las enfermedades endmicas son las que siempre se encuentran presentes en un rea o en una poblacin dada. Sistema de mando del incidente. Dependencia de la naturaleza especfica del incidente (polica, bomberos, servicios mdicos), existen una serie de funciones que siempre se deben llevar a cabo. El SMI se organiza alrededor de estas funciones necesarias. Los componentes del SMI son:
Desde una perspectiva mdica, existen varios principios importantes del SMI que ayudarn en la respuesta ante una GC, como:
El SMI debe ponerse en marcha pronto, preferiblemente al llegar a la escena, antes de que el manejo del incidente quede fuera de control.
Los responsables de la respuesta mdica y de salud pblica, que acostumbran a trabajar de forma independiente, deben aplicar la estructura de trabajo del SMI y coordinar sus respuestas para responder mejor a una GC.
La utilizacin del SMI permite la integracin de la respuesta mdica en la respuesta global frente al respuesta mdica en la respuesta global frente al
Respuesta mdica ante los desastres La respuesta eficaz frente a una CC depende del inicio de una serie de acciones que, cuando se combinan, ayudan a minimizar la morbilidad y la mortalidad de las vctimas del desastre. Aunque estas acciones sern discutidas secuencialmente en este captulo, es importante recordar que durante un de sastre, muchas de ellas se llevarn a cabo simultneamente.
Respuesta inicial
El primer paso es la notificacin y activacin del sistema de respuesta de los SEM. Esto suelen realizarlo testigos del acontecimiento, que llaman al sistema de emergencias local para buscar respuesta por parte de la polica, los bomberos o los servicios de emergencias mdicas. Los primeros equipos de respuesta mdica que acuden al lugar tienen que realizar una serie importante de funciones, que establecern el inicio de la respuesta mdica global al desastre. Es interesante recordar que entre estas acciones no se incluyen la identificacin y tratamiento de los pacientes con lesiones ms crticas, como sera el caso en la mayora de las situaciones distintas a una CC. Esto puede parafrasearse como No hagas algo nicamente, qudate all Antes de empezar la asistencia mdica, el personal mdico debera valorar toda la situacin global. Los objetivos de esta valoracin son evaluar el peligro.
Entre las caractersticas importantes destacan las siguientes:
Proximidad al lugar del desastre. Seguridad ante los riesgos y localizacin elevada y en la direccin contraria a la que sopla el viento cuando exista contaminacin ambiental. Proteccin frente a las condiciones climatolgicas (cuando sea posible). Fcil visibilidad para las vctimas del desastre y el personal asignado. Vas de salida adecuadas para la evacuacin por tierra o aire.
Conforme vayan llegando ms recursos y personal mdico al lugar, se realizarn las intervenciones mdicas en los puntos de recogida de vctimas segn la prioridad de clasificacin. Estos puntos son localizaciones apropiadas a las que los mdicos presentes en la escena pueden ser asignados para seguir evaluando y tratando a los pacientes. Por ltimo, cuando se disponga de sistemas de transporte se proceder al traslado de los pacientes para recibir trata miento definitivo, de nuevo segn su prioridad de clasificacin. Los pacientes en estado crtico no son retenidos para realizar tratamiento sobre el terreno si pueden ser trasladados. Las intervenciones mdicas necesarias se deberan realizar durante el traslado al centro de asistencia definitiva. A medida que se modifica el estado del paciente, tambin puede cambiar la categora de clasificacin. Por ejemplo, un paciente con una herida sangrante importante en una extremidad puede ser clasificado inicialmente como inmediato; sin embargo, una vez que la herida se presiona y se controla la hemorragia, el paciente puede ser reclasificado como retrasad. De modo alternativo, un paciente clasificado inicialmente como inmediato puede empeorar y posteriormente es reclasificado como expectante. La reclasificacin debe realizarse sobre el terreno, mientras los pacientes esperan los medios de transporte. Adems, los pacientes vuelven a ser reclasificados al llegar al centro receptor, y nuevamente al establecer las prioridades quirrgicas
Amenaza del terrorismo y armas de destruccin masiva El terrorismo puede representar uno de los mayores retos para los responsables de las emergencias en caso de CC. El espectro de amenazas terroristas es ilimitado, desde hombre bomba suicidas, explosivos convencionales o armas militares a armas de destruccin masiva (ADM nucleares, biolgicas o qumicas). Los ataques terroristas se asocian a la mayor probabilidad de generar gran nmero de muertos y heridos dentro de las acciones causadas por el hombre
Caractersticas de los desastres que afecta a la salud mental No todos los desastres determinan el mismo grado de impacto psicolgico. Las caractersticas del desastre que parecen influir ms sobre el impacto en la salud mental incluyen las siguientes:
Advertencia nula o escasa. Amenaza grave para la seguridad personal. Efectos sobre la salud posibles desconocidos. Duracin del acontecimiento no definida. Error humano o acto malicioso. Simbolismo relacionado con un objetivo terrorista.
En la confusin de la respuesta y la valoracin de una gran catstrofe, al igual que al realizar las numerosas tareas que deben llevarse a cabo al iniciar la respuesta mdica frente a dicho acontecimiento, a menudo es fcil que los profesionales de los SEM pasen por alto la necesidad de contactar con los hospitales para que activen sus planes internos de respuesta ante un desastre. Los numerosos desastres recientes han demostrado que a menos que la activacin y la notificacin a los hospitales sean partes integrales del plan para GC de los SEM, los hospitales pueden descubrir por ellos mismos que ha tenido lugar una catstrofe cuando un paciente acude por sus propios medios y explica lo ocurrido o cuando llega la primera ambulancia a un centro que no est preparado.