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Die Zukunft des KVG Diplomarbeit für das Höhere Wirtschaftsdiplom VSK bei der HSO Handels- und
Die Zukunft des KVG Diplomarbeit für das Höhere Wirtschaftsdiplom VSK bei der HSO Handels- und
Die Zukunft des KVG
Diplomarbeit
für das
Höhere Wirtschaftsdiplom VSK
bei der
HSO Handels- und Kaderschule Oerlikon, Zürich
Dante Simonitto, Juni 2006

Diplomarbeit HWD

Volkswirtschaft

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2

2 Abgrenzungen und Bemerkungen

3

3 Volkswirtschaftliche Bedeutung der Gesundheitssysteme

3

4 Internationaler Vergleich

4

5 Grundsätzliches zum KVG

4

6 Schlüsselthemen

5

7 Alternative Versicherungsmodelle

13

8 Übersicht der wichtigsten Meinungen

14

9 Zusammenfassung und Resultat

20

10 Schlusswort und Ausblick

21

11 Anhang

23

12 Adressen und Quellen

24

13 Literatur

25

1

Einleitung

Bis 1996 hatte bezüglich Krankenpflegeversicherung jeder Kanton eigene Gesetze und

Ausführungsbestimmungen und der Abschluss einer solchen Versicherung war im Wesentlichen

freiwillig. Seit 1996 ist das Krankenversicherungsgesetz (KVG) in der ganzen Schweiz gültig und

damit hat sich jede Einwohnerin und jeder Einwohner der Schweiz zwingend für Krankenpflege

und, wo diese fehlt, für Unfallpflege ebenfalls zu versichern. Obwohl im KVG implementiert, ist

die Krankentaggeldversicherung weiterhin freiwillig und es besteht für die Versicherungen im

Gegensatz zur Krankenpflege kein Kontrahierungszwang 1 .

Aufgrund steigender Gesundheitskosten wird die Last für die Bewohnerinnen und Bewohner

dieses Landes immer grösser. Es sind aber nicht nur die Versicherten, die sich beklagen. Die

Ärzte tun es, die Spitäler, Spitexorganisationen und die Apotheken. Gibt es denn auch Positives

zu berichten? Auf jeden Fall gibt es das.

Die vorliegende Arbeit möchte das Thema umreissen, eine Bestandesaufnahme machen und die

aktuell diskutierten Themen kurz analysieren.

1 Vertragszwang

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Volkswirtschaft

Der Verfasser möchte auch einen Blick in die nahe Zukunft wagen. Wir werden uns einleitend ansehen, wie die Schweiz im internationalen Vergleich da steht. Nach einer grundsätzlichen Betrachtung des KVG werden wir uns verschiedenen Schlüsselthemen zuwenden und uns so langsam in die Thematik vertiefen. Auch alternative Versicherungsmodelle verdienen dabei Beachtung, weil sie zu Kosteneinsparungen führen können. Anschliessend werden wir uns ansehen, wie die Meinungslandschaft aussieht und welche Verbesserungsvorschläge vorhanden sind.

Alle männlich verwendeten Sprachformen schliessen Frauen mit ein.

2 Abgrenzungen und Bemerkungen

Die vorliegende Arbeit konzentriert sich nur auf den Bereich der Krankenpflegeversicherung, obwohl eine isolierte Betrachtungsweise suboptimal ist. Eine Ausweitung auf das gesamte Gesundheitssystem würde den Rahmen der Diplomarbeit sprengen. Selbst die Darstellung aller aktuellen Diskussionen tut dies, weshalb nicht alle Themen abschliessend behandelt werden können.

Bei politischen Debatten werden selten umfassende Ansätze angesehen, und so wird auch in diesem Fall nicht die Volksgesundheit als Ganzes betrachtet. Auf der Abstimmungsagenda steht jeweils entweder die Revision der Arbeitslosenversicherung, der Invalidenversicherung oder eben des Krankenversicherungsgesetzes. Die Zusammenhänge untereinander werden leider auch in der Politik zu wenig aufgezeigt.

Trotzdem ist es manchmal nicht möglich, das Zahlenmaterial und die Aussagen vollständig zu isolieren und nur die KVG-relevanten Fakten darzustellen.

Die Frage, die wir uns bei der Betrachtung der Probleme immer stellen müssen ist, ob wir in Richtung Minimal- oder Maximalprinzip gehen möchten. Betrachten wir die beanspruchten Leistungen als vollumfänglich nötig, konzentrieren wir uns auf die Reduktion der Kosten und wenden das Minimalprinzip an. Wollen wir andererseits mit einem vorgegebenen Kostenbudget das Maximum an Gesundheitsleistungen erhalten, gilt es, das Maximalprinzip anzuwenden. Entsprechend sind andere Steuerungselemente nötig.

3 Volkswirtschaftliche Bedeutung der Gesundheitssysteme

Für jede Volkswirtschaft ist die Gesundheit der Bevölkerung eine zentrale und existenzielle Grösse. Sie widerspiegelt sich letztendlich auch in der Leistungsfähigkeit eines Volkes und der Fähigkeit des Systems, den Bedürfnissen gerecht zu werden.

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Volkswirtschaft

Da die Ausgaben für die Gesundheit weltweit immens sind und voraussichtlich infolge der demographischen Entwicklung weiter wachsen werden, sind die Kosten und deren Finanzierung die wichtigsten Aspekte eines jeden Gesundheitssystems.

4 Internationaler Vergleich

Die OECD 2 unterscheidet im Wesentlichen 3 Typen von Systemen 3 :

- Nationaler Gesundheitsdienst Finanzierung aus Steuererträgen

- Sozialversicherung Finanzierung durch eine gesetzliche Kranken- oder Pflichtversicherung

- Privatversicherung Finanzierung individuell oder durch Beiträge der Unternehmer

Die Schweiz hat demnach eine Sozialversicherung. Liberale Kräfte tendieren in unserem Land zur Privatisierung, weil dort der Markt am Besten spiele. Soziale Kräfte hingegen setzen sich derzeit vehement für eine staatliche Einheitskrankenkasse ein, weil sie sich daran stören, dass fast 1/3 des Prämienvolumens für Provisionen ausgegeben wird. 4

Im internationalen Vergleich ist das Gesundheitssystem in der Schweiz insgesamt sehr gut, was die Mortalität 5 und die Morbidität 6 anbelangt. In sozialen Fragen sind die Noten nicht optimal, wie wir im Folgenden sehen werden.

5 Grundsätzliches zum KVG

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) gilt für die ganze Schweiz und regelt zusammen mit den entsprechenden Verordnungen die Krankenpflege und die Pflege bei Unfall, falls nicht eine andere obligatorische Versicherung bei Unfall dafür aufkommt. 7 Zum KVG gehört unter Anderem die Definition eines Pflichtleistungskataloges und die Durchführung von Präventivmassnahmen, die Finanzierung und die Vereinbarung von Tarifen mit den Leistungserbringern, die

2 Die „Organisation for Economic Cooperation and Development“ (OECD, dt.: Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung) ist eine internationale, strikt intergovernmentale Organisation. Sie hat ihren Sitz in Paris.

3 http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem#internationaler_Vergleich (14.05.2006)

4 Argumentarium für eine soziale Einheitskrankenkasse (Entwurf vom März 2004)

5 Sterblichkeitsrate

6 Erkrankungshäufigkeit, Verhältnis der kranken zur gesunden Bevölkerung

7 Angestellte sind obligatorisch gegen Unfall zu versichern (UVG). Die obligatorische Unfallversicherung (im Primär- und Sekundärsektor die SUVA, im Tertiärbereich auch private Versicherungen) deckt auch den Lohnausfall zu 80%.

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Versorgungssicherung, die Zulassung von Medikamenten, die Prämienkontrolle, die Kostenkontrolle ganz allgemein sowie die Qualitätssicherung. Derzeit sind 94 Versicherer in diesem Bereich tätig (BAG, 2006).

Zurzeit besteht für die Versicherungen ein Kontrahierungszwang, sowohl was die Versicherten anbelangt, als auch in Bezug auf die Leistungserbringer. Die Versicherungen dürfen keine Vorbehalte anbringen oder die Versicherten diskriminieren, wenn sie beispielsweise Kenntnis über bestehende Erkrankungen haben. Der Versicherte kann den Versicherungsvertrag jederzeit unter Einhaltung der ordentlichen Kündigungsfrist wechseln, wenn keine Prämienrechnungen offen sind.

Die Prämien sind für alle Versicherten nach Wahl der Franchise gleich hoch zu halten. Es können regional unterschiedliche Prämien erhoben werden. Neben der Versicherungsprämie sowie Franchise trägt der Versicherte einen Selbstbehalt von 10%, bei einem Spitalaufenthalt sind zusätzlich Fr. 10.- pro Tag 8 bei maximal Fr. 700.-/ p.a. (exkl. Prämien und Franchise). Er ist verpflichtet, Generika den Originalpräparaten vorzuziehen, wenn dies medizinisch möglich ist. Andernfalls gilt diesbezüglich ein Selbstbehalt von 20%.

6

6.1

Schlüsselthemen

Kosten

Das Bundesamt für Statistik wies für das Jahr 2004 Ausgaben von 51.7 Milliarden Franken aus.

8 Kostenbeteiligung bei Spitalaufenthalt/ Bericht des Bundesrates/ in Erfüllung des Postulates 02.3641 der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates vom 14. November 2002, Seite 4:

2.2 Geltende Regelung auf Verordnungsstufe (Art. 104 KVV)

Gestützt auf Artikel 64 Absatz 5 KVG hat der Bundesrat den Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts auf täglich 10 Franken festgelegt. Keinen Beitrag zu entrichten haben:

a. Versicherte, welche mit einer oder mehreren Personen, mit denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung

stehen, in gemeinsamem Haushalt leben;

b. Frauen für Leistungen bei Mutterschaft;

c. Versicherte nach Artikel 103 Absatz 6 KVV.

Buchstabe a befreit insbesondere Kinder und ihre Eltern sowie Eheleute vom Spitalkostenbeitrag, wenn sie in einem gemeinsamen Haushalt leben. Demgegenüber zahlen Versicherte mit Unterhalts- oder Unterstützungspflichten, die alleine wohnen, den Beitrag.

Ebenso bezahlen Versicherte, die einen gemeinsamen Haushalt mit Personen führen, zu denen sie keine familienrechtlichen Beziehungen haben, den Beitrag.

Buchstabe b stützt sich auf Artikel 64 Absatz 7 KVG, wonach auf den Leistungen bei Mutterschaft keine Kostenbeteiligung erhoben wird.

Buchstabe c betrifft Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island, Liechtenstein oder Norwegen wohnen und die bei einem Aufenthalt in der Schweiz Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe haben. Sie bezahlen eine pauschale Kostenbeteiligung (Art. 103 Abs. 6 KVV).

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Der Anteil an den Gesundheitskosten stieg von 11.5% des BIP 9 im Jahr 2003 auf 11.6% des BIP im Jahr 2004. Zu beachten ist, dass das BIP selbst in dieser Zeit um 2.4 % stieg. 10

Die Schweiz hat nach der USA das teuerste Krankenversicherungssystem. Teuer ist aber nicht immer ein Zeichen für Qualität. 11

Abbildung 6-1

1. USA

15%

2. Schweiz

11.5%

3. Deutschland

11.1%

4. Frankreich

10.1%

5. Italien

8.4%

6. Großbritannien

7.7%

Laut Europäischem Gesundheitsbericht 2005 der WHO 12 ist die durchschnittliche Lebenserwartung in der Schweiz 80.5 Jahre (2001). In Italien liegt sie bei 80.3 Jahren (2001) und in den USA gemäss Center for Health Statistics (NCHS) bei 77.6 Jahren (2003). Die Abbildung 6-1 13 zeigt die entsprechenden Kosten in Prozent des Bruttoinlandproduktes (World Health Report 2000).

In der Schweiz lehnt wahrscheinlich eine Mehrheit

der Stimmbevölkerung einen Leistungsabbau ab, weshalb es gilt, die Kosten in den Griff zu bekommen (Minimalprinzip), nicht die Leistungen zu reduzieren.

Die Aussage, dass im Gesundheitsbereich eine Kostenexplosion stattgefunden hat, kann auch kritisch beleuchtet werden. Die Steigerung der Gesundheitskosten betrug in der Schweiz von

1990 bis 2001 durchschnittlich 2.4% pro Jahr. Der OECD-Durchschnitt lag in diesem Zeitraum

bei 3.4%. Wäre unser Wachstum in dieser Periode dann auch noch mehr als durchschnittlich magere 0.2% pro Jahr gewesen, würden wir uns beim Kostenvergleich im Gesundheitsbereich rühmen können.

Was

Prämienexplosion. 14

aber

tatsächlich

stattgefunden

hat,

ist

nicht

eine

Kostenexplosion,

sondern

eine

1945 waren 1151 Krankenkassen in der Schweiz tätig. 2001 waren gemäss BSV-Zahlen 7.3 Mio.

9 Bruttoinlandprodukt: Die Gesamtheit aller hergestellten Güter und Dienstleistungen in einem Land zu Marktpreisen während eines Jahres

10 Medienmitteilung Nr. 0350-0602-60 des Bundesamtes für Statistik vom 03.03.2006

11 Im Denknetz Jahrbuch 2005 schreibt Beat Ringger im Artikel “Das US-Gesundheitswesen: Ein Schrecken ohne Ende?” sinngemäss, dass in den USA mehrere US-Gesundheitsversicherungen, die zu den grössten HMO- Besitzern gehören, gleichzeitig in die Tabakindustrie investiert haben. Cigma beispielsweise hat Philip Morris-Aktien im Wert von 38.6 Mio. Dollar. Die Mitglieder erhielten von ihrem Krankenversicherer entsprechend wiederholt mit Philip Morris abgesprochene „Informationen“, dass Tabakkonsum nahezu harmlos sei (S. 68 f.).

12 Die Weltgesundheitsorganisation (engl.: World Health Organization, WHO) ist eine UN-Spezialorganisation, die ihren Hauptsitz in Genf (Schweiz) hat. Sie wurde am 7. April 1948 gegründet und zählt 192 Mitgliedstaaten. Sie ist die Koordinationsbehörde der Vereinten Nationen für das internationale öffentliche Gesundheitswesen.

13 http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem#internationaler_Vergleich (14.05.2006)

14 Denknetz Jahrbuch 2005: „Eine Kostenexplosion die nie stattgefunden hat“ (Fachgruppe Gesundheitspolitik), S. 55

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Menschen bei 99 Versicherungen gemäss KVG versichert und das Prämienvolumen betrug 14 Mia. Franken. Davon wurden 4 Mia. Franken für Provisionen gebraucht, was 28.5% der Beiträge entspricht. 15

Bei der Suche nach Kosteneinsparungen muss umsichtig gehandelt werden, wenn die Volksgesundheit wirklich ernsthaft gepflegt werden soll. 16 Beispiele aus unterentwickelten Ländern zeigen, dass sich fehlende Medizin auf tragische Weise kostendämmend wirken kann. Werden zum Beispiel Diabetiker nicht behandelt, führt dies zum Tod. Die Kosten werden so reduziert und es gibt weniger Kranke. 17

6.2

Finanzierung

31.9% der Kosten brachten die privaten Haushalte auf (Zahnpflege, nichtversicherte Leistungen und Medikamente) und 42.3% die Krankenversicherer. Der Staat beteiligte sich 2004 mit 17% an den Kosten. Die Gesamtkosten stiegen von 2003

bis 2004 um 3.7%. Die Steigerung des Anteils der privaten Haushalte betrug im gleichen Zeitraum 4.9%, während der Staat seinen Anteil um 1.6% reduzierte. 2003 beteiligte er sich noch mit 17.9% an den Kosten. 18 Im Anhang finden sie eine Grafik über die gesamte Finanzierung. Diese Zahlen beziehen sich auf alle Sozialversicherungen. Wenn man die Beteiligung der privaten Haushalte an den Gesamtkosten des KVG betrachtet, zahlen die Versicherten in keinem anderen OECD-Land anteilsmässig so viel an die Gesundheit wie in der Schweiz. Gemäss Papieren der Initianten der Einheitskasse finanzieren die Versicherten 80% der Krankenpflegeversicherung selbst. Das Prämienniveau der obligatorischen

Abbildung 6-2

1. USA

5’635.-

2. Norwegen

3’807.-

3. Schweiz

3’781.-

4. Luxemburg

3'705.-

5. Island

3'115.-

6. Kanada

3'001.-

7. Deutschland

2'996.-

8. Niederlande

2'976.-

9. Frankreich

2'903.-

10. Belgien

2’827.-

15 Argumentarium für eine soziale Einheitskrankenkasse (Entwurf vom März 2004)

16 Es darf darüber nachgedacht werden, ob es nötig ist, bei den Sozialversicherungen Verwaltungsräte und Geschäftsführer mit allzu grosszügigen Salären und Tantiemen zu engagieren sowie kostspielige Werbungen zu platzieren. Die „Gesundheitswerbung“ könnte beispielsweise ähnlich organisiert und geregelt sein wie die politische Werbung (Stichworte: politische Litfasssäulen, Radio- und Fernsehwerbeverbot,

17 Anregung aus http://www.wiwi.uni-augsburg.de/vwl/institut/paper/217.pdf (6.05.2006) „Internationale Vergleiche von Gesundheitssystemen und die Neubestimmung des Leistungskatalogs in der gesetzlichen Kranken: Was bringt ein Blick über die Grenzen? (Axel Olaf Kern und Stephan Dieter Kupsch, S.11)

18 Medienmitteilung Nr. 0350-0602-60 des Bundesamtes für Statistik vom 03.03.2006, Seite 1-2

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Krankenpflegeversicherung liegt etwa auf der Höhe der Einkommenssteuer (je nach Einkommen, da Kopfprämie). Die Abbildung 6-2 zeigt die kaufkraftbereinigten Gesundheitskosten pro Kopf in US-Dollar (2003) 19 . Der ungenügende und ungeeignete Lastenausgleich bei den Versicherern einerseits (Risikoausgleich) und bei den Versicherten andererseits (Franchisesystem), gibt bei der WHO Anlass zur Kritik am schweizerischen Krankenversicherungssystem, insbesondere dem KVG.

6.3 Franchisen

Das KVG bietet die Möglichkeit einer höheren Franchise, womit die KVG-Prämie sich stark reduziert. Die Franchise ist der Betrag, für den der Versicherte vollumfänglich selbst aufkommen muss, wenn Kosten anfallen. Die gesetzliche Franchise beträgt seit 2004 Fr. 300 pro Jahr. Die Wahlfranchisen betragen Fr. 500, 1000, 1500 oder 2000 pro Jahr.

Das Ziel, welches mit den Wahlfranchisen verfolgt wird, ist nicht, den Patienten günstigere Prämien anzubieten sondern, sie dazu zu bringen, unnötige Arztbesuche zu vermeiden und so Kosten zu vermeiden. Im folgenden Absatz zum Thema soziale Gerechtigkeit werden wir sehen, dass das Franchisensystem auch negative Effekte mit sich bringt.

6.4 Soziale Gerechtigkeit

Was den Sozialtransfer anbelangt, der bei einer Sozialversicherung stattfinden sollte, bestehen die folgenden Probleme: Aufgrund der verschiedenen Franchisen entstehen verschiedene Risikogruppen. Die Versicherer bemühen sich in der Folge vor allem um Versicherte, die an hohen Franchisen interessiert sind. Das liegt in der Natur der Sache, denn chronisch Erkrankte und Menschen mit einem hohen Krankheitsrisiko werden sich kaum auf eine hohe Franchise einlassen. Die verschiedenen Franchisen sind also auch verschiedenen Risikogruppen zuzuordnen.

Die Schweiz gehört mit den USA zu den wenigen Ländern, die ihre Krankenpflege über Kopfprämien finanzieren. Es stellt sich die Frage, ob die Kopfprämie wirklich das richtige Modell ist. Die FDP 20 ist der Meinung, dass alle für das gleiche Geld die gleiche Leistung bekommen sollen und Zusatzbedürfnisse privat über das VVG 21 versichert werden sollten. Soziale Kräfte möchten eine Umverteilung von oben nach unten, indem einkommensabhängige Prämien erhoben werden sollen. Ausserdem soll der Leistungskatalog möglichst umfassend sein, damit allen diese Leistungen zugute kommen, zum Wohl der Volksgesundheit.

19 http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem#internationaler_Vergleich (14.05.2006)

20 Freisinnig Demokratische Partei

21 Vertragsversicherungsgesetz (Für die meisten Privatversicherungsverträge verbindlich)

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Die Kantone gewähren gemäss Art. 64a – 66a KVG Prämienverbilligungen, wenn die Jahresprämien (inklusive die der nichterwerbstätigen Familienangehörigen) der Krankenversicherung 6% ihres Bruttorenteneinkommens (Renteneinkommen, Unterhaltsbeiträge, Vermögenserträge) übersteigen und das anrechenbare Vermögen (inklusive dasjenige der Familienangehörigen ohne einen eigenen Rentenanspruch) den Wert von Fr. 100'000.- nicht übersteigt. Gemäss Art. 65b (neu) KVG haben die Kantone nach Feststellung der Bezugsberechtigung dafür zu sorgen, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Mit der ursprünglichen Fassung des Gesetzes verzichteten die Kantone auf die volle Abschöpfung der Bundessubventionen, weil sie sich zu gleichen Teilen an den Verbilligungen beteiligen mussten. Seit dem 26. Mai 2004 besteht nun aber für die Kantone eine Pflicht, die Subventionen vollumfänglich zu beanspruchen.

Da es den Krankenversicherern in der Schweiz nicht erlaubt ist, unterschiedliche Prämien für unterschiedliche Risiken zu verlangen (ausser bei den Franchisen), versuchen einzelne Versicherungen, Versicherte mit hohen Kosten wie chronisch Kranke zu benachteiligen, indem sie die zu leistenden Zahlungen über Monate hinaus schieben. Das KVG enthält keine Regelungen, welche Fristen für geschuldete Zahlungen an die Versicherten gelten. Die Versicherungen verstecken sich bei Anfragen diesbezüglich im hinter ihrem Recht auf Abklärungen, ob die Rechnungen bezahlt werden müssen.

6.5

Gewinnverbot

Die Idee ist gut gemeint: Art. 13 KVG sagt, dass die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zweck verwendet werden dürfen. Diese Tatsache lässt den Wunsch der Krankenversicherer erahnen, die Bereiche, die zu Gewinn führen, in den VVG-Bereich zu verschieben.

Vielleicht hat Bundesrat und Gesundheitsminister Pascal Couchepin, der vor seinem Amtsantritt als Bundesrat Mitglied des Verwaltungsrates der Krankenversicherungsgesellschaft Groupe Mutuel war, diesem Wunsch mit dem folgenden Entschluss Rechnung getragen: Eine Woche nachdem er den über weite Kreise umstrittenen Entscheid bekannt gibt, dass ein Grossteil der Alternativmedizin aus dem Leistungskatalog der Grundversicherung gestrichen wird, wirbt die Groupe Mutuel mit ganzseitigen Inseraten dafür, dass man sich bei ihnen für wenige Franken für Komplementärmedizin zusatzversichern kann 22 .

22 Denknetz Jahrbuch 2005: Eine Reformagenda für eine soziale Gesundheitspolitik (Fachgruppe Gesundheitspolitik), S. 59 f.

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6.6 Risikoausgleich

Im Gegensatz zu Deutschland, Belgien oder Holland hat es die Schweiz bisher versäumt, ihre Risikoausgleichsmodelle zu verbessern. Der Risikoausgleich ist in der Schweiz vielmehr ein unvollständiges Kostenausgleichsmodell als ein vollständiger Risikoausgleich. Die Ausgleichszahlungen finden aufgrund von Alter und Geschlecht statt und berücksichtigen die Gesundheit der Versicherten in keiner Weise 23 .

Ein neues Modell, das der Nationalfonds vorschlägt, möchte den Risikoausgleich differenzieren. Es soll ein Ausgleichsmodell angewandt werden, das die Mortalität und die Morbidität der Versicherten berücksichtigt. Dieses Modell richtet sich nach den zu erwartenden Ausgaben, nicht nach Vergangenheitswerten. Ausserdem soll ein Hochrisikopool errichtet werden, mit dem chronische Patienten der Prämienberechnungsbasis entzogen werden. Die Finanzierung würde im Hochrisikopool retrospektiv erfolgen.

6.7 Kontrahierungsfreiheit und Kontrahierungszwang

Der Kontrahierungszwang stellt sicher, dass die Versicherten freien Zugang zu fast allen Ärzten und Kliniken in ihrer Region haben. Das ist ideal im Falle von Notmassnahmen, aber weniger ideal, wenn es um die Auslastungsplanung geht.

Es scheint sich langsam eine Mehrheit zu bilden, die den Kontrahierungszwang entschärfen will. Eine völlige Aufhebung könnte zur Folge haben, dass die Versorgung gefährdet wäre und die Wahlfreiheit quasi abgeschafft würde. Man hätte keine Möglichkeit mehr, den Leistungserbringer zu wechseln, weil unter Umständen keine weiteren Vertragspartner zur Verfügung stehen. Durch die Kontrahierungswahl kann ein Druck auf die Leistungserbringer ausgeübt werden, der dazu führen soll, dass das Leistungsangebot sowohl attraktiver als auch effizienter angeboten wird und die Patienten so möglichst schnell gesund werden lässt.

6.8 Spitalfinanzierung

Heute werden die Spitäler grundsätzlich objektfinanziert. Man spricht von einer objektorientierten, dualfixen Finanzierung. Dual ist das System, weil die Versicherten zusammen mit den Kantonen sich ungefähr (je nach Kanton) paritätisch an den Kosten beteiligen. Problematisch ist dabei, dass die Defizite von den Kantonen bezahlt werden müssen. Sie sind deshalb darum bemüht, eine möglichst hohe Beteiligung der Krankenversicherungen (und damit der Versicherten) durchzusetzen. So ist eine Senkung der Kosten schwierig. Nicht nachzuvollziehen ist auch die

23 Schweizerischer Nationalfonds: „KVG: Ein neues Risikoausgleichssystem zwischen Versicherern“ (16.09.2004), S. 3

f.

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Tatsache, dass die Privatspitäler gemäss Santésuisse für die gleiche Leistung höhere Tarife verlangen müssen!

Der Bund schlägt in der laufenden Vernehmlassung den Wechsel zu einer Leistungsfinanzierung vor. Damit soll die Transparenz erhöht werden. Um das Problem des Interessenkonflikts zu lösen, möchte er später eine monistische 24 Finanzierung einführen. Die Versicherer sollen alleine für die Finanzierung zuständig sein. Sie erhalten aber Beiträge des Kantons im Rahmen von 45% bis 60% der Kosten. Die Kantone bleiben für die Versorgungssicherheit zuständig.

Zur Diskussion steht Idee der Globalbudgets. Der Finanzierungsbetrag ist bei diesem Modell weitgehend fix und der Taxpunktwert verändert sich. Je höher die Anzahl abgerechneter Taxpunkte, desto tiefer der Taxpunktwert. Damit wären die Fixkosten der Spitäler gedeckt und die Patienten würden direkt von einer höheren Auslastung profitieren (weniger Selbstbehaltskosten).

6.9 Einschränkung der Leistungserbringer

Seit dem 10. Mai 2006 ist die Anzahl der Leistungserbringer beschränkt 25 . Anfangs war ein breiter Widerstand zu spüren, was diese Massnahme anbelangt. Es galt als skandalös, die Wirtschaftsfreiheit im Gesundheitsbereich zu beschränken. Heute sind sogar eine Mehrheit der Ärzte mit dieser Massnahme einverstanden. Der Bund sorgt dafür, dass die Einschränkungen nicht zu einer Versorgungsknappheit führen.

Schwierigkeiten bereitet derzeit die Tatsache, dass Berufe wie beispielsweise derjenige des Hausarztes aus finanziellen Gründen immer weniger attraktiv werden und so Versorgungsengpässe entstehen könnten. Dies ist nicht zuletzt beachtenswert, weil man sich mit ihnen Kosteneinsparungen verspricht (bspw. Hausarztmodell).

6.10 Swissmedic

Swissmedic ist die zentrale schweizerische Überwachungsbehörde für Heilmittel. Sie ist eine öffentlich-rechtliche Anstalt des Bundes und organisiert sich selbständig über ein eigenes Bundesbudget. Sie ist dem Eidgenössischen Departement des Innern angegliedert. Zu ihren Leistungen gehören die Zulassung von Arzneimitteln, die Betriebsbewilligungen für Herstellung und Grosshandel sowie Inspektionen, die Marktüberwachung von Arzneimitteln und Medizinalprodukten, die Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs, die laboranalytische Prüfung der Arzneimittelqualität sowie die Recht- und Normensetzung.

24 Einseitige Finanzierung im Gegensatz zu dualer Finanzierung

25

Verordnung

über

die

Einschränkung

der

Zulassung

von

Leistungserbringern

zur

Tätigkeit

zu

Lasten

der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung, Änderung vom 26. April 2006

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Swissmedic wurde in letzter Zeit heftig kritisiert, sie verfüge technische Handelshemmnisse, indem sie unsinnige Forderungen an die Herstellung stelle. Es hiess, Swissmedic verlange von Herstellern jahrtausendalter pflanzlicher Präparate Laborresultate, die belegen, dass die Präparate keinen Krebs auslösen (Medikamente aus Salbei, Johanneskraut,

Alle Medikamente, die auf die Spezialitätenliste kommen und die Versicherung im Rahmen des KVG somit zahlt, werden von Swissmedic bewilligt. 26

6.11 Tarmed

Das so genannte Tarmed 27 gilt seit dem 1. Januar 2004 flächendeckend und regelt sämtliche ambulanten Arztleistungen. Die Taxpunkte sind schweizweit einheitlich geregelt. Die Versorgungsregionen (Kantone und Gemeinden) sind für den Taxpunktwert verantwortlich, die den Kostenstrukturen der Region Rechnung tragen.

Das Tarmed hat erreicht, dass die Ärztinnen und Ärzte nicht mehr willkürlich Paralleluntersuchungen abrechnen können, wie dies früher üblich war. Es hat aber auch dazu geführt, dass sie teilweise wortwörtlich mit der Stoppuhr unterwegs sind.

Störend ist, dass Allgemeinmediziner aufgrund des neuen Tarifs teilweise in finanzielle Engpässe geraten, weil die Tarife bei den technischen Leistungen und bei den Spezialbehandlungen sehr viel attraktiver gestaltet sind.

26 Es wäre erstrebenswert, der Swissmedic einen politischen Auftrag zu geben. Der Auftrag könnte zum Beispiel darin bestehen, die besten Medikamente zu den besten Konditionen an die Patienten zu bringen und neue Präparate zu suchen, welche die Kosten reduzieren könnten. Ein Beispiel einer Bekannten mag verdeutlichen, woran unser System unter anderem krankt. Eine Bekannte von mir leidet an starker Migräne und ist auf ein sehr kostspieliges Medikament angewiesen. Auf der Spezialitätenliste steht das Medikament zwar in Tablettenform, nicht aber zur intramuskulären Injektion. Als die Patientin vom Arzt darauf hingewiesen wurde, dass sie bei diesem Konsum in einigen Jahren ein Nierenleiden haben werde und sie auf die Injektion des Präparates als gute Alternative hingewiesen wurde, erkundigt sie sich bei der Krankenkasse, ob es möglich sei, in diesem Fall die Kosten für die Injektionen zu übernehmen (ca. Fr. 70.-/ Injektion), auch wenn das Präparat in dieser Form nicht KVG-pflichtig sei. Ansonsten werde sie in einigen Jahren eine Dialysepatientin sein und wesentlich höhere Kosten verursachen. Die Krankenkasse lehnte diesen Vorschlag ab. Ich selbst habe mich damals eingeklinkt und ein Email an den Ombudsmann der sozialen Krankenversicherer gerichtet, indem ich auf diese unsinnige, kostenerhöhende Praxis hinwies. Der Ombudsmann verwies mich auf die Swissmedic, welche für die Spezialitätenliste zuständig sei und die mit der Aufnahme dieses Medikaments in die Spezialitätenliste eine die injektiöse Einnahme dieses Medikaments KVG-pflichtig machen könne. Ich folgte dem Rat des Ombudsmannes und erklärte Swissmedic die Sachlage. Diese erklärte mir dann, dass der Hersteller ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste zu stellen habe oder das BAG die Aufnahme mit der Swissmedic verfügen könne. Patienten können diesen Wunsch nicht geltend machen. Weil sich die Bekannte das leisten kann und ihr die Gesundheit viel Wert ist, zahlt sie es nun selber und bewahrt die anderen Versicherten vor den Kosten einer Dialyse! Das Beispiel zeigt, dass den Einzelfall niemanden zu interessieren scheint, obwohl sich durch eine spezifische Fallbetreuung unter Umständen viel Geld sparen liesse.

27 TARMED Suisse ist eine einfache Gesellschaft und bezweckt den Unterhalt und die Weiterentwicklung der Tarifstruktur TARMED. Sie wird von Leistungserbringern und Kostenträgern getragen. Die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren hat Beobachterstatus.

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6.12 Generika und Parallelimporte

Generika (Einzahl: Generikum) sind Medikamente, die sich an ein bewährtes Medikament anlehnen. Sie haben den gleichen Wirkstoff wie das bekannte Originalpräparat, kommen in der gleichen Form (als Tabletten. Zäpfchen. usw.) auf den Markt und bewirken beim Patienten das Gleiche. 28

Derzeit gilt die Regelung, dass Generika vom Patienten in der Apotheke eingefordert werden müssen. Wer aus nicht medizinisch indizierten Gründen auf das Originalpräparat besteht, muss einen Selbstbehalt von 20% anstatt 10% bezahlen.

Ich erwähne an dieser Stelle die Möglichkeit von Parallelimporten, also den Import von Medikamenten aus dem Ausland, weil das Preisniveau hier höher eingestuft wird und die Preise entsprechend angepasst sind. Dadurch liesse sich auch sehr viel Geld sparen.

7 Alternative Versicherungsmodelle

7.1 HMO

Das HMO-Modell 29 ist eine Gruppenpraxis oder ein Spital mit Ärzten. Diese Ärzte sind die ersten Ansprechpartner der Versicherten und versorgen diese, soweit möglich, selbst. Nötigenfalls werden interne oder externe Spezialisten mit dem Fall beauftragt. 30

7.2 Hausarztmodell

Die Versicherung informiert bei diesem Modell die Versicherten darüber, welches die Vertragsärzte sind. Der Versicherte wählt dann einen Hausarzt, der dann immer zuerst konsultiert werden muss und der für allfällige Überweisungen an Spezialisten verantwortlich ist.

28 In Anlehnung an http://www.helsana.ch/?wm=m(209) (22.05.2006)

29 Health Maintenance Organization, Gesundheitserhaltungszentrum

30 Das HMO-Modell kommt aus den USA und wird dort inzwischen heftig kritisiert. Das Modell wurde in den 70er- Jahren von Paul Ellwood gegründet. Im Mai 1999 bezeichnete er die HMO als nationale Schande, nachdem er sich wiederholt gegen katastrophale Anordnungen einer HMO widersetzt hatte. Hätte er den Anordnungen Folge geleistet, wäre er heute querschnittsgelähmt. Das HMO-Modell enthält meiner Meinung nach und nach Ansicht von Experten sehr gute Ansätze zur Kosteneindämmung. Trotzdem muss unbedingt darauf geachtet werden, dass nicht kurzfristige Entscheide aufgrund der Kosten die längerfristigen, negativen Folgen unberücksichtigt lassen. Vorstellbar wäre eine Rekurskommission, die bei umstrittenen Entscheiden angerufen werden kann.

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7.3 Vorgängige telefonische Beratung

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zählt auch das Modell der vorgängigen telefonischen Beratung zu den alternativen Versicherungsmodellen, welches einige Versicherer anbieten. Damit lassen sich teilweise unnötige Arztbesuche und entsprechend auch Kosten sparen. 31

7.4 Bonus-Versicherung

Beim Bonus-Versicherungsmodell sinken die Prämien mit jedem Jahr, in dem man keine Leistungen beansprucht. Man ist ausserdem verpflichtet, immer zuerst einen Hausarzt zu konsultieren, wenn kein Notfall vorliegt. 32

8 Übersicht der wichtigsten Meinungen

8.1 Bund

In der Vernehmlassung steht der Vorschlag, dass die Krankenpflegeversicherung im Rahmen des KVG die Pflegekosten für RentnerInnen im ordentlichen Rentenalter nur übernimmt, wenn es sich um Behandlungspflege handelt. Andernfalls haben sie eine Hilflosenentschädigung zu gut. Die Spitexkosten werden dadurch zwar nicht eingespart, aber verlagert. 33

Das BAG bereitet derzeit die Verordnungsbestimmungen zum Vollzug der Einführung einer Versichertenkarte gemäss KVG Art. 42a vor. 34 Der Bundesrat möchte die Bestimmungen diesbezüglich bis Ende Juni 2006 verabschieden. Der Sinn der Karte ist vor allem eine administrative Erleichterung. Die Versicherten können sich so legimitieren und die Kassen können besser abrechnen. In Notsituationen ist sofort eruierbar, welche Leiden vorliegen. Freiwillig können ausserdem Rezeptdaten erfasst werden. Der Bundesrat betont, dass der Versicherte Herr über die Daten auf der Karte sei und jederzeit Einsichtsrecht habe. 35

31 Dieses Modell würde sich sogar als Pflichtmodell eignen, damit die Patientinnen und Patienten den effizientesten Weg wählen können. Wichtig wäre dabei, dass nicht Versicherungsmathematiker die Beratung vornehmen und aufgrund ihres Fachgebietes entscheiden, sondern medizinisch geschultes Personal, dessen Entscheid dann auch medizinisch indiziert ist.

32 Problematisch ist an diesem Modell unter Umständen das Bestreben der Versicherten, möglichst wenig Arztbesuche zu tätigen, also auch alle Vorsorgeuntersuchungen zu unterlassen, um Prämien zu sparen. Letztlich kann dieses Verhalten auch Kosten generieren, weil unter Umständen zu spät mit der Behandlung begonnen werden kann.

33 Neuordnung der Pflegefinanzierung – Vernehmlassungsvorlage (17.01.2006)

34 Das BAG lässt sich sehr viel Zeit für die Beantwortung von Fragen der Versicherten. Als ich mit der vorliegenden Arbeit begonnen habe, telefonierte ich mit dem BAG und fasste auf ihren Wunsch hin meine Anliegen in einem Email zusammen. Es ging zwei Monate, bis ich Antwort erhalten habe. Die Antwort bestand dann darin, dass ich auf einige Links ihrer Website hingewiesen wurde.

35 Ich bin der Meinung, dass es für den Risikoausgleich auch sinnvoll sein könnte, die Kostenfaktoren zu erfassen. Der Bund könnte damit die Ausgleichszahlungen an die Versicherungen festlegen, ohne die einzelnen Versicherten erwähnen zu müssen. Der Datenschutz könnte vollumfänglich gewährleistet werden.

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Der Bundesrat möchte unter dem Titel dualfixe Finanzierung die Spitäler von der heutigen Objektfinanzierung in eine Leistungsfinanzierung überführen. In drei Jahren soll das Modell zu einer monistischen Finanzierung vorliegen, um die Interessenkonflikte zu beseitigen (siehe auch 6.8 Spitalfinanzierung Seite 10). Die Nachfrager sollen dann die Krankenversicherer sein, die Kantone die Leistungserbringer.

8.2 Die Ärztinnen und Ärzte

Die FMH 36 bewegt sich vorsichtig in diesem Bereich. Den Ärzten fehlt es an Patentlösungen, um das Gesundheitswesen in den Griff zu bekommen. Sie stehen kritisch gegenüber Hausarztmodellen und HMO-Modellen. Die Ärzteschaft ist gespalten. Es gibt verschiedene Interessengruppen, bspw. die der Assistenzärzte, der Oberärzte, der Naturärzte, der Spezialärzte und der Allgemeinmediziner, dessen Verbände unterschiedlich lobbyieren.

Die Hausärzte kommen teilweise an Leistungsgrenzen. Es gibt es immer weniger Medizinstudenten, die sich für die Allgemeinmedizin entscheiden. Als Spezialist verdient mal zwei- bis viermal mehr bei besseren Weiterbildungsmöglichkeiten, einer besseren Möglichkeit zu einer Anstellung mit Ferien, geregelter Arbeitszeit und nicht zuletzt einem besseren Ansehen.

Der Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SGAM), dessen Verband sich kürzlich mit einer grossen Demonstration in Bern exponierte, ist sich bewusst, dass der absolute Kontrahierungszwang ein Auslaufmodell ist. 37

8.3 Santésuisse

Auch die Santésuisse 38 hat Schwierigkeiten, eine durch und durch glaubhafte Politik zu markieren. Die Krankenkassen machen ein blendendes Geschäft und es ist schwierig, sich selbst die Verdienste zu kürzen. Die Santésuisse möchte wie die FDP einen möglichst liberalen Markt mit wenigen Gesetzen.

Die HMO-Modelle werden auf der ganzen Linie unterstützt. Das Modell USA zeigt, dass man als Gesundheitsunternehmen gewinnbringend operieren kann, wenn man das HMO-Modell so gestaltet, dass die Patienten nur mit dem Nötigsten versorgt werden. Trotzdem versucht Santésuisse sehr verantwortungsvoll mit dem Thema Gesundheit umzugehen.

Sie agieren nicht proaktiv, stellen sich der Debatte aber konstruktiv. So haben sie vom

36 FMH: Verbindung der Schweizer Aerztinnen und Aerzte

37 Tagesanzeiger vom 31.03.2006: „Der Vertragszwang ist ein Auslaufmodell“

38 Konkordat der Schweizer Krankenversicherer

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Gesetzesgeber den Auftrag 39 , die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer zu überprüfen. Das Konkordat hat bei den meisten Leistungserbringern, bei denen zu hohe Kosten indiziert wurden, eine Kostenreduktion erreicht oder Rückzahlungsforderungen gerichtlich durchgesetzt und damit im Sinne der Prämienzahler gehandelt. 40

8.4 Schweizerischer Gewerkschaftsbund

Der schweizerische Gewerkschaftsbund (SGB) hat dem Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien (BASS) in Form eines Auftrages die Frage gestellt, ob eine grössere staatliche Steuerung sinnvoll und wünschenswert ist. 41 Das BASS hat das Thema durchleuchtet. Analysiert wurden folgende Modelle:

Möglichkeit

Kurzbeschreibung

Problemlösungs-

bereich

Staatliche

Bund und Kantone bestimmen die Taxpunktwerte und die Fallpauschalen

Kosten

Preisfestsetzung

Staatliche

Bund und Kantone fixieren die max. Menge der Leistungen

Kosten

Mengenfestsetzung

Staatliche

Staatliche Institutionen erbringen die Leistungen

Kosten

Leistungserbringung

a) ohne Aufhebung des Kontrahierungszwangs

Qualität

b) mit Aufhebung des Kontrahierungszwangs

Staatliche

Nur noch 1 staatliche Einheitskasse

Kosten

Einheitskasse

a) ohne Aufhebung des Kontrahierungszwangs

Qualität

b) mit Aufhebung des Kontrahierungszwangs

Solidarität

Globalbudgets mit Versicherern

Steuerfinanzierung eines Globalbudgets. Verteilung des Budgets auf die Versicherer nach Massgabe der Morbidität der Versicherten. Wettbewerb zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern (kein Kontrahierungszwang).

a) Nationale Festlegung des Globalbudgets

Kosten

Qualität

 

Solidarität

b) Festlegung auf der Ebene der Versorgungsregion

Globalbudgets ohne Versicherer

Steuerfinanzierung eines Globalbudgets. Verteilung des Budgets auf die Versorgungsregionen nach Massgabe der Morbidität der Bevölkerung. Versorgung der regionalen Budgets auf den stationären und den ambulanten Bereich durch die Zuständigen der Versorgungsregion. Leistungsaufträge mit den Leistungserbringern. Qualitätskontrolle durch die Versorgungsregion.

a) Nationale Festlegung des Globalbudgets

Kosten

Qualität

 

Solidarität

b) Festlegung auf der Ebene der Versorgungsregion

39 Art. 56 KVG und Art. 76 KVV

40 Santésuisse Positionspapier: Wirtschaftlichkeitsverfahren (Januar 2006)

41 „Mehr staatliche Steuerung in der Krankenversicherung?“ Version 2 (BASS, Dr. Stefan Spycher), 15.08.2005, S. 12 f. und S.20 f.

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Das BASS kommt zu folgenden Empfehlungen für den SGB:

Es gibt kein Land, das eine Einheitskasse hat, weshalb ein solches Begehren höchstens Modellcharakter haben kann, weil es sich noch nirgends bewährt hat.

Der gelenkte Wettbewerb ist das beste System, um allen Ansprüchen gerecht zu werden.

Der Risikoausgleich muss so angepasst werden, dass es sich für die Versicherer nicht lohnt, hohe Risiken zu diskriminieren.

Der Kontrahierungszwang muss aufgehoben werden.

Es ist eine monistische Finanzierung einzuführen.

Managed-Care-Modelle sind substanziell zu fördern.

Es sind einkommensabhängige Franchisen einzuführen.

Die Qualitätsmessung ist substanziell voranzutreiben.

Die Versicherten müssen besser und gezielter informiert werden.

Die Prävention und Gesundheitsförderung ist stärker zu betonen.

Die Gesundheitspolitik muss umfassend betrieben werden.

Die Möglichkeit von Globalbudgets muss ernsthaft geprüft werden.

8.5 Politische Parteien

8.5.1 Sozialdemokratische Partei der Schweiz

Die sozialdemokratische Partei der Schweiz (SPS) hat beschlossen, die Idee der Einheitskasse zu unterstützen. Dahinter stecken wahrscheinlich auch taktische Allianzen und Überlegungen, denn seit der erwähnten BASS-Studie, welche der SGB in Auftrag gegeben hat, ist die Begeisterung für die Einheitskasse innerhalb der Partei etwas abgeflacht. In der Frage der Prämien vertritt die SPS die Meinung, dass die Prämien der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit Rechnung tragen müssen. Auch einkommensabhängige Franchisen taugen zur Umverteilung von oben nach unten. Die Spitalfinanzierung kann privatisiert werden, wenn Regeln erstellt werden, die für die Privatspitäler zwingend sind. Dazu gehören zum Beispiel die Pflicht zur Rechnungsoffenlegung und die Pflicht zu Leistungen gemäss KVG zu den vereinbarten Tarifen sowie die Versorgungspflicht, damit der Leistungskatalog nicht auf profitable Leistungen gekürzt wird.

Einer Aufhebung des Kontrahierungszwanges steht die SPS offen gegenüber, unter der Voraussetzung, dass die Wahlfreiheit sich nicht auf wenige Anbieter beschränkt.

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Ausserdem nimmt die SPS die SUVA als gutes Bespiel, denn im Unfallversicherungsbereich arbeitet sie gegenüber den privaten Unfallversicherern wesentlich günstiger. 42

8.5.2 Grüne Partei der Schweiz

Die Grüne Partei der Schweiz (GPS) fordert eine gute Gesundheitsversorgung für alle, Solidarität zwischen den Versicherten, eine wirkungsvolle Prävention und Gesundheitsförderung sowie die Stabilisierung der Kosten. 43

Für sie ist die Kopfprämie ein unsoziales Finanzierungsmodell. Die Prämienverbilligung wird von den Kantonen sehr unterschiedlich stark genutzt, was als störend empfunden wird. Eine Erhöhung der Franchise und des Selbstbehalts lehnt die GP ab, weil sie unsolidarisch ist. Sie unterstützt die Forderung nach einer Einheitskasse.

Für die GPS ist eine Mengenbeschränkung der Leistungserbringer eine wichtige Massnahme zur Kosteneindämmung, denn es bestehe ein direkter Zusammenhang zwischen der Ärztedichte und den Kosten.

Spitzenmedizin ist extrem teuer und unkoordiniert, sagt das Positionspapier der Grünen ohne Details zu nennen. 15 bis 20 % der medizinischen Leistungen erachten sie als nicht sinnvoll.

Parallelimporte sind ein wichtiges Instrument, um die Kosten für die Medikamente in den Griff zu bekommen, genauso wie die Pflicht zur Verschreibung von Generika, wo möglich.

Bei den technischen Leistungen sind die Tarife und Leistungen zu hoch, was zu falschen Anreizen führt. Der Kontrahierungszwang soll nur bei den Spezialärzten aufgehoben werden.

Für die Grünen bestimmt das Angebot die Nachfrage. Der Markt funktioniert deshalb im Gesundheitswesen nicht. 44

Zentral ist die Gesundheitsförderung, die Unterstützung eines gesundheitsförderlichen Verhaltens und die Aufklärung der Versicherten. Ausserdem sollen soziale und arbeitsmedizinische Faktoren in der Gesundheitspolitik stärker berücksichtigt werden.

Tendenzen zur Zweiklassenmedizin müssen unterbunden werden (Operationen, Alterspflege, Asylsuchende).

Der Zugang zur Alternativmedizin soll allen möglich sein. Für gesundheitsschädigende Konsumgüter sind Lenkungsabgaben zu erheben.

42 Sinngemäss aus dem Vorentwurf des neuen Wirtschaftskonzeptes der SPS vom 18.10.2005 sowie verschiedenen Positionspapieren auf der Homepage http://www.sp-ps.ch (22.05.2006)

43 Positionspapier im Auftrag der DV vom 27.04.2002: „Positionen der Grünen zur Gesundheitspolitik“

44 Volkswirtschaftlich gesehen versagt hier der Markt, weil für die Versicherten tendenziell nur das Beste gut genug ist und die Leistungserbringer an diesen Leistungen am Meisten verdienen.

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Als „Naturpartei“ legen die Grünen wert auf eine gesunde Umwelt, damit die Bevölkerung nicht schon daran erkrankt. Die Kosten aus Verkehrsunfällen und Luftverschmutzung betragen 9 Mia. Franken pro Jahr. Zur Gesundheitspolitik gehört deshalb auch die Sozial- und Wirtschaftspolitik.

8.5.3 Christliche Volkspartei

2/3 der christlichen Volkspartei (CVP) lehnen die Einheitskrankenkasse als Idee ab. Die Basler CVP versucht mit einer Kantonalen Initiative, die Prämienbelastung zu reduzieren, indem die Prämien vom steuerbaren Einkommen abgezogen werden können. Die CVP Schweiz möchte, dass alle Akteure einen Beitrag zur Kostenreduktion leisten. Und zwar mit den folgenden Massnahmen 45 :

- Kantone Wechsel zur monistischen Spitalfinanzierung, engere überkantonale Zusammenarbeit

- Versicherer Vollständige Transparenz in der Rechnungslegung sowie strikte Kontrolle der zu zahlenden Rechnungen

- Leistungserbringer Vertragsfreiheit mit Bedarfsplanung der Kantone, integrierte Versorgungsnetze mit Budgetverantwortung, aktives Fördern von interdisziplinären Versorgungsnetzen und Behandlungspfaden, Tarmed für alle zulasten der obligatorischen Krankenversicherung tätigen Ärzte, Generikaverschreibungspflicht, wenn medizinisch unbedenklich

- Versicherte Personen, die ein integriertes Versorgungsnetz benutzen, bezahlen 10% Selbstbehalt (andere 20%), der Höchstbetrag bleibt, Sensibilisierung der Gesundheitsförderung

- Pharmaindustrie Mehr Generika auf den Markt bringen

- Bund Optimierung der Prämienverbilligung mit Sozialzielen (Entlastung der Familien, 2. Kind Halbtax, jedes weitere gratis), vermehrte Gesundheits- und Präventionskampagnen, Überprüfung des Zulassungs- und Preisbildungssystems für Medikamente, positive Formulierung des Leistungskataloges und restriktive Zulassungspraxis

Die CVP-Fraktion lehnt eine Erhöhung der Franchise ab. Sie setzt ihrer Meinung nach falsche Anreize.

45 Thesen aus der Gesundheitspolitik der CVP für die Legislatur 2003 - 2007

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8.5.4 Freisinnig demokratische Partei

Die Freisinnig Demokratische Partei (FDP) hielt seine Meinung 2001 sinngemäss wie folgt fest und hat sie seither schriftlich nicht revidiert: 46

Es herrscht eine Vollkaskomentalität. Je höher die Prämien und je tiefer der Selbstbehalt und die Franchise, desto stärker die Anspruchshaltung. Es müssen Anreize geschaffen werden, damit die Selbstverantwortung gefördert wird. Der Selbstbehalt und die Franchise sind dafür die richtigen Werkzeuge. Die FDP möchte noch mehr Markt und eine Entflechtung des Marktes vom Staat. Der Leistungskatalog ist auf die Grundleistungen zu beschränken. Sie nennt ihre Politik eine 3-Säulenpolitik:

SV (Selbstverantwortung)

KV (Krankengrundpflege obligatorisch)

ZV (Zusatzversicherung fakultativ)

Die Finanzierung über Kopfprämien soll beibehalten werden. Von einer neuen Einkommens- und Vermögenssteuer ist abzusehen. Wirtschaftlich schwächere Personen erhalten wie bis anhin Direktzahlungen. Im Spitalbereich soll auf Subventionen verzichtet werden. Der Kontrahierungszwang soll aufgehoben werden.

8.5.5 Schweizerische Volkspartei

Die Schweizerische Volkspartei (SVP) hat in der Gesundheitspolitik keine Position publiziert. Auf der Webseite wird sie nicht thematisiert. Es finden sich keinerlei Ansätze, in welche Richtung sie gedenkt, zu steuern. Aus den politischen Diskussionen hat sich aber herauskristallisiert, das für die SVP das KVG zu teuer ist und vollumfänglich privatisiert werden sollte. Moderatere Vertreter lehnen sich vorsichtig an die Vorschläge der FDP an.

9 Zusammenfassung und Resultat

Nach diesen Ausführungen können wir erkennen, dass es sich beim KVG und dem ganzen Bereich der Gesundheit um ein sehr vielfältiges und umstrittenes Thema handelt. In jeder Session der Räte werden neue Modelle diskutiert und der Bund wendet grosse Mittel auf in die Weiterentwicklung der bestehenden Systeme und in die Entwicklung neuer. Zentral ist und bleibt die Finanzierung. Es konnte aufgezeigt werden, dass wir uns in einem finanziellen einem Rahmen bewegen, die sich mit anderen Industriestaaten vergleichen lassen darf. Gegen 10% des BIP wird von der WHO als normal angesehen. Wenn wir noch ein bisschen mehr Wachstum

46 Gesundheitspolitik: Positionspapier vom FDP-Delegiertenversammlung (13.01.2001)

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erreichen, sind wir auf einem guten Weg. Aber die demographische Entwicklung zwingt uns heute, zu handeln, wenn wir die Kosten morgen im Griff haben wollen.

Wir haben auch gesehen, dass es nicht nötig ist, die KVG-Leistungen zu kürzen. Es gibt noch genügend Spielraum für Einsparungsmöglichkeiten, sei es bei den Versicherten selbst, sei es bei der Prävention oder auch, und insbesondere bei den Leistungserbringern, die sich mit einer neuen Art von Arbeit zugunsten der Gesundheit schon heute auseinandersetzen sollten.

Die aufgezeigten sozialpolitischen Nachteile gilt es gut im Auge zu behalten und Lösungen zu finden, die eine breite Schicht der Bevölkerung überzeugen. Vielleicht bietet nun das Schlusswort einen Ausblick, der in die Diskussionen einfliessen kann.

10 Schlusswort und Ausblick

2007 kommt die Gesundheitsinitiative zur Abstimmung, die möchte, dass der Bund eine Einheitskrankenkasse einrichtet und die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung lohn- und einkommensabhängig erfolgt. Zurzeit unterstützen die SPS, die Partei der Arbeit, die Grünen und der SGB diese Initiative. Die erwähnte und vom SGB in Auftrag gegebene BASS-Studie zeigt, dass die Idee der Einheitskasse kritisch angesehen werden sollte. Es gibt es kein einziges Land, das lediglich mit einer Einheitskasse die Volksgesundheit sicherstellt.

Es gibt ein wichtiges Kapitel in der Geschichte der Schweiz, von dem wir lernen könnten. Wir sollten dazu ein Blick in die Vergangenheit werfen. „1912 wird das Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (KUVG) vom Volk angenommen. Das Gesetz sieht die Subventionierung der Krankenkassen sowie die Einführung der obligatorischen Unfallversicherung für einen wesentlichen Teil der Arbeitnehmenden vor. Die schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) wird mit der Durchführung der obligatorischen Unfallversicherung und mit der Aufsicht über die Arbeitssicherheit in den Betrieben beauftragt. Von 1918 bis 1983 hat die SUVA das Monopol über die Berufsunfallversicherung. 1984 tritt das neue Unfallversicherungsgesetzes (UVG). Die obligatorische Unfallversicherung wird auf sämtliche Arbeitnehmende ausgedehnt. Die Suva erhält mit diesem Gesetz eine neue Rechtsgrundlage. Für die Durchführung der obligatorischen Unfallversicherung werden neben der Suva neu auch andere Versicherer zugelassen. Gleichzeitig wird die Arbeitssicherheit neu organisiert.“ 47

Wenn wir uns anschauen, wo die privaten Versicherer seit Zulassung in diesem Bereich tätig geworden sind, sehen wir, dass sie es fast ausschliesslich im Tertiärsektor getan haben, wo

47 http://www.suva.ch/home/unternehmen/geschichte.htm?WT.svl=sub

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Arbeitunfälle selten schwerwiegend sind und die Arbeitssicherheit eine wesentlich kleinere Rolle spielt. Dort, wo die privaten Versicherung Angebote im Primär- und Sekundärsektor macht, sind die Prämien etwa 40% höher, als die der SUVA. Die SUVA ist tripartit 48 geführt und verfolgt per Definition keine Gewinnabsichten. Ihre Leistungen im Präventivbereich sind vorbildlich und werden von niemandem in diesem Land angezweifelt. Der Vorschlag der Einheitskasse nach dem Modell der SUVA ist demnach ein durchaus gangbarer, effizienter und kostengünstiger Weg. Wichtig wäre in diesem Fall, dass dieses Modell so aufgestellt wird, dass es sich dynamisch anpassen kann ohne von der Politik blockiert zu werden.

Bei der Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist eine komfortable Mehrheit zu erwarten, weil die Lobby der Ärzte zwar stark aber nicht gross ist. Ausserdem sind deren Interessen, wie erwähnt, teilweise konträr.

Die leistungsbezogene dualfixe Spitalfinanzierung wird sich wahrscheinlich durchsetzen und den Weg für das Modell einer monistischen Spitalfinanzierung ebnen. Über Globalbudgets, wie es das Büro BASS vorschlägt, diskutiert man derzeit in Bern noch nicht, obwohl das Modell mit seiner Logik besticht. Ein ausgelastetes Spital kann nämlich kostengünstigere Leistungen erbringen und sich andererseits nicht so viel Zeit für individuelle Bedürfnisse nehmen. Ein schlecht belegtes Spital andererseits kostet den Versicherten mehr (Selbstbehalt), kann sich aber intensiver mit dem Patienten auseinandersetzen.

Bei den Medikamentenpreisen wird es auch noch einige Machtgebaren bei den Herstellern geben, bevor die Preise sich dem europäischen Niveau anpassen. Es wird wohl noch eine Zeit dauern, bis Parallelimporte vollumfänglich möglich sind. Da sind Konsumentenschützer, Preisüberwacher, Kartellkommission, Wettbewerbskommission und vor allem Swissmedic gefordert, sich für die Interessen der Konsumenten einsetzen.

Ich finde es falsch, den Versicherten die Verantwortung dafür zu übergeben, dass sie Generika bekommen. Diese Verantwortung muss bei den Fachstellen liegen, namentlich bei den ÄrztInnen, Spitälern und den Apotheken.

Das HMO-Modell wird weiter entwickelt und gefördert werden. Damit lassen sich die Ausgaben gesundheitsfördernd steuern. Wichtig ist dabei, dass der Bund bei der Entwicklung mitwirkt und die Versicherungen auch in Richtung Qualitätssicherung und Prävention lenkt.

Abgabedatum: 6. Juni 2006

Unterschrift:

48 „dreiparteiig“: die SUVA als Beispiel wird tripartit geführt, was heisst, dass Arbeitgebervertreter, Arbeitnehmervertreter und Vertreter der öffentlichen Hand gemeinsam das Geschäft leiten.

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11 Anhang

Diplomarbeit HWD Volkswirtschaft 11 Anhang Medienmitteilung Nr. 0350-0602-60 des Bundesamtes für Statistik vom

Medienmitteilung Nr. 0350-0602-60 des Bundesamtes für Statistik vom 03.03.2006, Seite 14

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12 Adressen und Quellen

BAG

http://www.bag.admin.ch

BASS

http://www.buerobass.ch

Bund

http://www.admin.ch

CVP

http://www.cvp.ch

Denknetz

http://www.denknetz-online.ch

FDP

http://www.fdp.ch

FMH

http://www.fmh.ch

NZZ

http://www.nzz.ch

GPS

http://www.gruene.ch

U.S. Census Bureau, Statistic Abstract of United States

http://www.census.gov

Santésuisse

http://www.santesuisse.ch

Schweizerischer Nationalfonds

http://www.snf.ch

SGB

http://www.sgb.ch

SPS

http://www.sp-ps.ch

SUVA

http://www.suva.ch

SVP

http://www.svp.ch

Swissmedic

http://www.swissmedic.ch

Tagesanzeiger

http://www.tagi.ch

TARMED

http://www.tarmed.ch

Vorwärts

http://www.vorwaerts.ch

WHO

http://www.euro.who.int

Initiativkomitee Einheitsk.

http://www.einheitskasse-ja.ch

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13 Literatur

WHO „World Health Report 2000/ Health Systems: Improving Performance“ http://www.euro.who.int, Genf (2000)

WHO „Der europäische Gesundheitsbericht 2005/ Massnahmen für eine bessere Gesundheit der Kinder und der Bevölkerung insgesamt“ http://www.euro.who.int, Genf (2005)

Denknetzfachgruppe (22 Autoren) „Jahrbuch 2005: Der neue Glanz der Gleichheit/ Analysen und Impulse zur Politik“ Edition 8, Zürich (2006)

Simonetta Sommaruga & Rudolf H. Strahm „Für eine moderne Schweiz/ Ein praktischer Reformplan“ Nagel & Kimche, München/ Wien (2005)