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Collge hospitalo-universitaire franais de

Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie











ENSEIGNEMENT DU 2EME CYCLE

POLYCOPIE NATIONAL










Sommaire

1. Chapitre 1 Anatomie cranio-faciale
2. Chapitre 2 Examen de la face et de la cavit buccale
3. Chapitre 3 Item 35 : Anomalies maxillo-faciale et dveloppement buccodentaire
4. Chapitre 4 Items 201, 237 : Traumatologie maxillo-faciale
5. Chapitre 5 Items 343,84,87 : Pathologie non tumorale de la muqueuse buccale
6. Chapitre 6 Items 145,141 : Tumeurs de la cavit buccale
7. Chapitre 7 Item 154 : Tumeurs maxillo-mandibulaires
8. Chapitre 8 Item 270 : Pathologie des glandes salivaires
9. Chapitre 9 Item 256 : Lsions dentaires et gingivales
10. Chapitre 10 Item 305 : Douleurs buccales
11. Chapitre 11 Item 223 : Angiomes de la face et de la cavit buccale

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Anatomie cranio-faciale
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................2
I Rappels d'anatomie gnrale...........................................................................................................3
I.1 La face au sein de lextrmit cphalique................................................................................3
I.2 Squelette facial........................................................................................................................... 4
I.3 Biomcanique faciale................................................................................................................. 6
I.4 Denture -dentition......................................................................................................................7
I.5 Tgument.................................................................................................................................... 8
I.6 Vascularisation...........................................................................................................................8
I.7 Innervation................................................................................................................................. 9
I.8 Muscles masticateurs...............................................................................................................10
I.9 Glandes salivaires principales................................................................................................ 11
II Synthse topographique Les rgions faciales.......................................................................... 12
II.1 Rgion centrofaciale...............................................................................................................12
II.2 Rgion orbitopalpbrale........................................................................................................ 14
II.3 Auricule (oreille externe)....................................................................................................... 15
II.4 Cavit buccale.........................................................................................................................17
II.5 Rgions profondes de la face................................................................................................. 18
III Annexes........................................................................................................................................ 19
OB!C"#$%
ENC :
Le but de ce premier capitre est de faire un rappel des !l!ments anatomi"ues
constituant le pr!re"uis n!cessaire # la compr!ension des situations patolo$i"ues
trait!es au lon$ de l%ou&ra$e'
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# &'((!)% D*'+'"O,#! -.+.&')!
La face est anatomi"uement d!crite entre la li$ne capillaire en aut et la tan$ente # la pointe
du menton en bas' Elle se di&ise en trois !ta$es (fi$'('() :
sup!rieur )
mo*en )
inf!rieur'
$igure 1/10 )es trois tages de la face 0 suprieur1 mo2en1 infrieur

#/1 )' $'C! '3 %!#+ D! )4!5"&.,#". C.(6')#73!
Cr+ne et face sont intimement li!s :
la base du cr+ne est pos!e sur le pi&ot &ert!bral au ni&eau du trou occipital
(foramen ma$num) )
la face est donc d!,et!e en a&ant- suspendue sous l.!ta$e ant!rieur de cette base )
la mandibule- seul os mobile cranio-facial- est suspendue sous l.os temporal-
pi&otant autour de ses deu/ cond*le'
L.ensemble cr+ne0face est ainsi en !"uilibre parfait (fi$ ('1) pour r!pondre au/ contraintes
de la pesanteur et des forces masticatoires'
$igure 1/2 0 !8uili9re cranio-facial-vert9ral

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#/2 %73!)!""! $'C#')
Le s"uelette facial est compos! d.une mosa2"ue osseuse dont la mandibule- mobile-
constitue # elle seule le massif facial infrieur ' Elle est r!partie en deu/ entit!s :
une portion dent!e ori3ontale )
un ramus- ou partie ascendante- se terminant en a&ant par le processus corono2de
(ou coron!) donnant insertion au muscle temporal et- en arri4re- le cond*le
articulaire "ui s.articule a&ec le cond*le de l.os temporal'
Le massif facial moyen est form! par les deu/ ma/illaires r!unis autour de l.orifice
piriforme' Lat!ralement- l.os 3*$omati"ue (ou os malaire) forme le relief osseu/ de la
pommette et re,oint le processus 3*$omati"ue du temporal pour fermer la fosse temporale-
coulisse du muscle du m5me nom' L.os nasal forme a&ec son omolo$ue le fa6te du toit
nasal'

Le massif facial suprieur est cranio-facial :
etmo2dofrontal m!dialement )
frontosp!no2dal au ni&eau du c7ne et du toit orbitaire )
fronto3*$omati"ue lat!ralement (fi$' ('8)'
$igure 1/: 0 .lments osseux constitutifs du massif facial

Le tiers m!dian facial et les orbites sont donc directement en relation a&ec l.!ta$e ant!rieur
de la base du cr+ne- ce "ui e/pli"ue la fr!"uence des l!sions mi/tes cranio-faciales' La
mandibule est !$alement en relation a&ec le cr+ne par l.interm!diaire de l.articulation
temporomandibulaire- articulation bicond*lienne # m!nis"ue interpos!- situ!e ,uste en
a&ant du conduit auditif e/terne (ou m!at acousti"ue e/terne)'

9a/illaire et mandibule 0 portant la denture sup!rieure et inf!rieure 0 sont en relation par
l.interm!diaire de l.articul! dentaire- s*st4me de r!f!rence uni"ue et pr!cieu/ lors des
r!ductions fracturaires (fi$ (':)'
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$igure 1/; 0 'rticul dentaire

La poutre mdiane (fi$ (';) est ost!ocartila$ineuse et est constitu!e d.arri4re en a&ant par :
la lame perpendiculaire de l.etmo2de )
le septum cartila$ineu/- reposant sur le rail du &omer- lui-m5me allant- tel un soc de
carrue- du sp!no2de au ma/illaire'
$iugre 1/< 0 (outre mdiane septo-vomrienne

La mandibule (fi$ ('<a) s.articule :
a&ec le ma/illaire par l.interm!diaire de l.articul! dentaire )
a&ec le temporal au ni&eau de l.articulation temporomandibulaire (A=9)'

$igure 1/= 0 a/ )a mandi9ule/ 9/ )es deux temps de l4ouverture 9uccale 0 rotation puis luxation

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#/: B#O,.C'+#73! $'C#')!
Structure pneumatis!e- la face pr!sente une arcitecture # poutres &erticales destin!es #
encaisser les cocs masticatoires- donc &erticau/ (fi$ ('>)' Cette disposition de la trame
osseuse e/pli"ue la fra$ilit! des structures lors de cocs frontau/ et la fr!"uence des
fractures secondaires # des traumatismes parfois minimes'

Cette structure ca&itaire est constitu!e de ca&it!s pleines (ca&it! buccale- orbites) et de
ca&it!s &ides (cellules etmo2dales- sinus frontau/- sinus ma/illaires) (fi$ ('?)'
$igure 1/> 0 (iliers et poutres de l4architecture faciale

$igure 1/? 0 %tructure pneumatise de la face

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#/; D!+"3&! -D!+"#"#O+
Les dents font partie du s*st4me al&!olodentaire comprenant :
le parodonte : li$ament al&!olodentaire- os al&!olaire- $enci&e (l.os al&!olaire na6t et
meurt a&ec la dent) )
la dent'
Les dents !&oluent en trois stades (fi$' ('@) :
denture d!ciduale- compl4te # trente mois )
denture mi/te- d!butant # sept ans )
denture d!finiti&e- en place # partir de dou3e ans'
$iugre 1/@ 0 %tades d4volution de la dentition 0 a/ %ix mois/ 9/ Deux ans/ c/ %ix ans/ d/ DouAe ans

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#/< ".-3,!+"
Le t!$ument facial est souple et d.!paisseur in!$ale A la peau palp!brale est "uatre fois
moins !paisse "ue la peau ,u$ale' La coloration est !$alement &ariable d.un territoire #
l.autre) on peut isoler des 3ones est!ti"ues "ui de&ront tou,ours 5tre consid!r!es dans leur
ensemble structural lors des actes cirur$icau/'

Ce t!$ument est mobilis! par l.action des muscles peauciers (fi$' ('(B)- dont la r!sultante
des forces mar"ue- a&ec le temps- les li$nes de tension "ui de&iennent rides (fi$ ('(() : toute
cicatrice parall4le # ces li$nes de tension sera a priori discr4te) toute cicatrice perpendiculaire
# ces li$nes de tension ris"ue de s.!lar$ir'
$igure 1/10 0 ,uscles peauciers

$igure 1/11 0 )ignes de tension

#/= B'%C3)'&#%'"#O+
Pres"ue toute la face est &ascularis!e par les brances collat!rales ou terminales du s*st4me
carotidien e/terne'

Les anastomoses sont nombreuses- ce "ui e/pli"ue l.abondance des sai$nements en
traumatolo$ie faciale- mais aussi l.e/cellente &ascularisation du t!$ument'

Le carrefour des s*st4mes carotide interneCcarotide e/terne se situe m!dialement dans la
r!$ion orbitonasale' Ces anastomoses doi&ent tou,ours 5tre pr!sentes # l.esprit- notamment
pour la prise en car$e des !pista/is (fi$ ('(1)'
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$igure 1/12 0 Carrefour vasculaire entre les s2stmes carotide interne et carotide externe

#/> #++!&B'"#O+
La fi$'('(8 permet d.obser&er l.ensemble de l.inner&ation cranio-faciale'

Innervation motrice
Innervation des muscles peauciers
Dls sont sous l%ob!dience du nerf facial (VDDe paire cr+nienne)'

Innervation des muscles masticateurs
Dls sont inner&!s par le nerf tri,umeau (Ve paire cr+nienne)'

Innervation de llvateur de la paupire suprieure
Elle est assur!e par le nerf oculomoteur (DDDe paire cr+nienne)'

Innervation sensitive
Elle est pres"ue enti4rement assur!e par le tri,umeau (V(- V1- V8) ) seuls le pa&illon
auriculaire et la r!$ion an$ulomandibulaire d!pendent du ple/us cer&ical (fi$ ('(:)'
$igure 1/1: 0 #nnervation faciale

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$igure 1/1; 0 "erritoires d4innervation sensitive
#/? ,3%C)!% ,'%"#C'"!3&%
Les muscles masticateurs sont repr!sent!s dans la fi$ ('(;'

Elvateurs
Les muscles masticateurs !l!&ateurs sont au nombre de "uatre :
temporal : le plus puissant- !talant ses fibres sur l.!caille du temporal- puis $lissant
dans la coulisse temporale en dedans de l.arcade 3*$omati"ue- il s.ins4re sur toute
la auteur du processus corono2de de la mandibule )
mass!ter et pt!r*$o2dien m!dial prennent en sandEic le ramus mandibulaire )
le pt!r*$o2dien lat!ral mobilise la mandibule en mou&ements de propulsion et de
diduction'
Abaisseurs
Fouant un r7le secondaire dans la mastication- les muscles abaisseurs sont au nombre de
trois :
m*lo*o2dien )
$!nio*o2dien )
di$astri"ue'
$igure 1/1< 0 ,uscles masticateurs

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#/@ -)'+D!% %')#B'#&!% (&#+C#(')!%
Glande parotide
Paire et s*m!tri"ue- situ!e dans la lo$e parotidienne- elle abrite l.arborisation du nerf facial
"ui !mer$e du cr+ne au foramen st*lomasto2dien (fi$' ('(<)' Son canal e/cr!teur est le canal
de St!non (conduit parotidien) dont l.ostium s.ou&re # la face interne de la ,oue- en re$ard
de la deu/i4me molaire sup!rieure'
$igure 1/1= 0 )oge parotidienne

Glande submandibulaire (sous-maxillaire)
Paire et s*m!tri"ue- elle est situ!e dans la lo$e submandibulaire- en dedans de la brance
ori3ontale mandibulaire- sous le plancer buccal (fi$' ('(>)' Son canal e/cr!teur est le canal
de Garton (conduit submandibulaire) dont l.ostium s.ou&re sur le plancer buccal
ant!rieur ,uste en deors du frein lin$ual'
$igure 1/1> 0 &apports de la glande su9mandi9ulaire

Dans sa lo$e- la $lande submandibulaire contracte des rapports !troits a&ec :
la brance cer&icofaciale du VDD )
le HDD )
le nerf lin$ual )
les &aisseau/ faciau/'
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Glande sublinguale
Paire et s*m!tri"ue- situ!e sous le plancer buccal- c.est la plus petite des $landes sali&aires
principales' Elle d!&erse ses s!cr!tions dans la ca&it! buccale par une multitude de canau/
e/cr!teurs s.ou&rant dans le plancer buccal ant!rieur'
## %C+"6D%! "O(O-&'(6#73! )!% &.-#O+% $'C#')!%
L.interd!pendance des diff!rentes r!$ions de la face peut 5tre sc!matis!e en cin" sous-
ensembles or$anis!s autour d.un pi&ot central- le sp!no2de (fi$' ('(?) :
l.arri4re-cr+ne : occipito&ert!bral (a) )
l.a&ant-cr+ne : frontofacial (b) )
secteur lat!ral : craniomandibulaire (c) )
secteur &isc!ral : *o-lin$uo-mandibulaire (d) )
secteur de relation ma/illomandibulaire : al&!olodentaire (e)'
$igure 1/1? 0 &gions craniofaciales

##/1 &.-#O+ C!+"&O$'C#')!
En a&ant- c.est la pro!minence de la p*ramide nasale ost!ocartila$ineuse : le ne3 osseu/ est
constitu! essentiellement par les apop*ses montantes des ma/illaires (processus frontal)'

Les os propres (os nasal) ne forment "ue le fa6te du toit nasal'

Le ne3 cartila$ineu/ comprend une cloison m!diane (ou septum) et deu/ au&ents
cartila$ineu/ constitu!s par les cartila$es trian$ulaires' La pointe du ne3 est dessin!e par les
cartila$es alaires (fi$ ('(@)'
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$ig/ 1/1@ 0 'rchitecture cartilagineuse du neA

La ricesse &asculaire du ne3 est sous l.ob!dience du carrefour carotide interneCcarotide
e/terne par l.interm!diaire des &aisseau/ etmo2dau/ ant!rieurs et sp!nopalatins (fi$'
('1B)'
$ig/ 1/200 Bascularisation de la p2ramide nasale

En arri4re- la carni4re cranio-faciale est constitu!e par l.etmo2de a&ec les deu/ masses
lat!rales pneumatis!es dont la face e/terne construit la plus $rande partie de la paroi
interne des orbites'

La lame cribl!e est tra&ers!e par les filets olfactifs et met ainsi directement en relation le ne3
et l.!ta$e ant!rieur de la base du cr+ne'

Enfin- la lame perpendiculaire m!diane- sur la"uelle s.appuie le septum cartila$ineu/-
forme la cloison post!rieure du ne3 (fi$' ('1()'
$ig/ 1/21 0 Charnire craniofaciale mdiane

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##/2 &.-#O+ O&B#"O(')(.B&')!
Globe oculaire

Le $lobe oculaire n.occupe "u.une place tr4s ant!rieure dans l.orbite osseuse (fi$' ('11)'
$ig/ 1/22 0 )e glo9e oculaire dans l4or9ite

Systme palpbral
Dl permet la protection du $lobe' Dans ce r7le- la paupi4re sup!rieure est pr!!minente' La
ri$idit! palp!brale est assur!e par le tarse et la mobilit! d!pend de deu/ muscles essentiels
(fi$' ('18) :
le muscle orbiculaire- inner&! par le nerf facial- permet la fermeture des deu/
paupi4res )
le muscle !l!&ateur de la paupi4re sup!rieure- inner&! par le nerf oculomoteur (DDD)-
permet l.ou&erture palp!brale par traction sur le tarse'
$ig/ 1/2: 0 %2stme palp9ral

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Systme lacrymal
La $lande lacr*male- situ!e dans l.an$le sup!rolat!ral de l.orbite- assure une
umidification permanente du $lobe (fi$' ('1:)' Les larmes sont ensuite aspir!es au ni&eau
des points lacr*mau/ (ou m!ats lacr*mau/) $r+ce au bala*a$e palp!bral du cli$nement'
Sui&ant les canalicules- puis le sac lacr*mal- ces larmes sont !&acu!es dans le ne3 par le
conduit lacr*monasal'
$ig/ 1/2< 0 %2stme lacr2mal

##/: '3&#C3)! EO&!#))! !5"!&+!F
Cornet acousti"ue d.arcitecture comple/e- le pa&illon est aussi un !l!ment de l.identit!
indi&iduelle (fi$' ('1;)'
$ig/ 1/2< 0 'rchitecture de l*auricule

Sur le plan ori3ontal- le conduit (ou m!at) acousti"ue e/terne a une direction de deors en
dedans et un peu d.arri4re en a&ant (fi$' ('1<)' Sur une coupe &erticale frontale- on peut
di&iser le conduit acousti"ue e/terne en une partie lat!rale cartila$ineuse et une partie
m!diale osseuse (fi$' ('1>)'
$ig/ 1/2= 0 Orientation du mat acousti8ue dans le plan horiAontal

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$ig/ 1/2> 0 ,at acousti8ue en coupe frontale

C.est le plus sou&ent au ni&eau de cette ,onction "ue le conduit se d!cire lors des fractures
du cond*le mandibulaire- ce "ui e/pli"ue l.otorr!e fr!"uente dans ces traumatismes'

Les diff!rents plans du pa&illon s.articulent entre eu/ # en&iron @BI les uns des autres (fi$'
('1?)'
$ig/ 1/2?0 'rticulation G @0H des diffrents plans de l4auricule

Le $rand a/e du pa&illon est # peu pr4s parall4le # la li$ne du profil du ne3 et sa auteur est
comprise entre une ori3ontale passant par la "ueue du sourcil et une seconde passant par
la l4&re sup!rieure (fi$' ('1@)'
$ig/ 1/2@ 0 (lace et orientation du pavillon auriculaire
Enfin- l.ensemble du pa&illon se d!$a$e du plan du cr+ne selon un an$le d.en&iron :BI (fi$'
('8B)'
$ig/ 1/:0 0 'ngulation du pavillon auriculaire

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L.inner&ation sensiti&e est assur!e pour les trois "uarts par le rameau auriculaire du ple/us
cer&ical superficiel' Seule la con"ue est inner&!e par le nerf facial (3one de Jamsa*-Kunt) et
le tra$us par le nerf auriculotemporal- brance du V (fi$' ('8()'
$ig/ 1/:1 0 #nnervation sensitive de l4auricule/ )e nerf auriculotemporal est une 9ranche sensitive
du nerf mandi9ulaire EB:F/ )a Aone de &amsa2-6unt est innerve par le nerf intermdiaire de
Iris9erg EB##9is1 contingent sensitif du nerf facial B##F

##/; C'B#". B3CC')!
Limit!e en a&ant par le spincter labial- la ca&it! buccale (fi$' ('81 et ('88) s.ou&re en arri4re
sur l.a/e a!rodi$estif du par*n/'
$ig/ 1/:2 0 Coupe sagittale de la cavit 9uccale
$ig/ 1/:: 0 Coupe horiAontale de la cavit 9uccale

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En aut- le palais dur s!pare la ca&it! buccale des fosses nasales dont le plancer est donc
parall4le au palais' Plus post!rieur- le &oile- structure musculaire comple/e- est l.!l!ment
indispensable # la formation des sons- l.incomp!tence &!lopar*n$!e se traduisant par une
&oi/ nasonn!e'

La lan$ue occupe l.espace de cette ca&it! buccale- dans la conca&it! de l.arce mandibulaire-
dont elle est s!par!e par le plancer buccal- puis la $enci&e'

Les deu/ points d.appui osseu/ des muscles de la lan$ue sont la mandibule en a&ant et l.os
*o2de plus en arri4re'
Les ,oues constituent les parois lat!rales' Le muscle buccinateur (alli! pr!cieu/ des
trompettistes) est tra&ers! par le canal de St!non- "ui suit ainsi un tra,et en ba2onnette pour
s.ou&rir en re$ard du collet de la premi4re ou deu/i4me molaire sup!rieure'
##/< &.-#O+% (&O$O+D!% D! )' $'C!
Les r!$ions profondes de la face se situent en arri4re du massif ma/illo3*$omati"ue- en
dedans du ramus mandibulaire- et en deors du par*n/' Elles sont repr!sent!es par :
la fosse infratemporale )
les espaces lat!ropar*n$!s'
La fosse infratemporale comporte elle-m5me trois parties :
l.espace r!tro-3*$omato-ma/illaire- occup! par le corps adipeu/ de la bouce et le
processus corono2de de la mandibule sur le"uel se fi/e le tendon du muscle
temporal )
la fosse pt!r*$opalatine- entre la tub!rosit! ma/illaire en a&ant et le processus
pt!r*$o2de en arri4re- lieu de passa$e du nerf et de l.art4re ma/illaires- oL se place
l.important $an$lion pt!r*$opalatin )
l.espace pt!r*$o2dien a&ec le processus pt!r*$o2de et- !tendus de celui-ci au ramus-
les muscles pt!r*$o2diens lat!ral ("uasi ori3ontal) et m!dial ("uasi &ertical)' M
ceminent l.art4re ma/illaire et ses nombreuses brances de di&ision- le ple/us
&eineu/ pt!r*$o2dien- et les brances du nerf mandibulaire' Les interstices entre les
muscles et les !l!ments &asculoner&eu/ sont combl!s par du tissu adipeu/'
Les espaces lat!ro-par*n$!s sont di&is!s de ca"ue c7t! en espace pr!- et r!trost*lien'
L.espace pr!st*lien- en a&ant du diapra$me st*lien- contient la partie profonde de la
$lande parotide- du tissu cellulaire- et surtout le corps adipeu/ parapar*n$!' L.espace
r!trost*lien est une 3one de passa$e &ertical entre la base du cr+ne et le cou' M ceminent
l.art4re carotide interne- la &eine ,u$ulaire interne et les "uatre derniers nerfs cr+niens : DH-
H- HD- HDD'
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### '++!5!%
B#B)#O-&'(6#!
NONFDLS P- CKEVALLDEJ F9' : Anatomie P8Q- OJL Pte/te imprim!Q' Paris :
Flammarion' HDV-:B1 p'
CKEVJEL FP- FON=ADNE C et al' : =5te et cou Pte/te imprim!Q' Dn : Anatomie
clini"ue- tome 8' Paris : Sprin$er-Verla$- (@@<- ( Vol' HH-:@B p'
RA9DNA P' : Pr!cis d anatomie clini"ue' =ome DD Pte/te imprim!Q' 1e !d' Paris :
9aloine'(@@B- ( Vol' VDDD-:B8 p'
PEJNROPF E' et al' : Atlas of topo$rapical and applied uman anatom* Pte/te
imprim!Q' 1e !d' Srban T ScEar3enber$- (@?B- ( Vol' HV-8B1 p'
JOKEN F-G- MOROCKD C' : Anatomie umaine Pte/te imprim!Q : atlas
poto$rapi"ue d anatomie s*st!mati"ue et topo$rapi"ue' Paris : Vi$ot' (@@(- (
Vol' VDDD-:>1 p'
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Examen de la face et de la cavit
buccale
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................2
I Examen exobuccal............................................................................................................................ 3
I.1 Inspection................................................................................................................................... 3
I.2 Palpation.....................................................................................................................................4
II Examen endobuccal........................................................................................................................ 6
II.1 Conditions de ralisation......................................................................................................... 6
II.2 Examen des lvres muqueuses................................................................................................ 7
II.3 Examen de la face muqueuse des joues.................................................................................. 7
II.4 Examen de la langue et du plancher buccal.......................................................................... 7
II.5 Examen de la vote palatine et du voile du palais................................................................ 8
II.6 Examen des dents..................................................................................................................... 8
II.7 Examen du parodonte..............................................................................................................9
II.8 Examen de l'occlusion..............................................................................................................9
II.9 tude des fonctions masticatoires.........................................................................................10
III Annexes........................................................................................................................................ 10
OB!C"#$%
ENC
Savoir prati!uer l"examen clini!ue de la face !ui# dans la ma$orit des pat%olo&ies
cranio-faciales# permet ' lui seul de recueillir les lments ncessaires au dia&nostic(
)"examen clini!ue buccofacial ri&oureux et s*stmati!ue est une tape
indispensable de la dmarc%e dia&nosti!ue devant une pat%olo&ie de la sp%+re
orofaciale( )e caract+re parfois impressionnant des traumatismes maxillofaciaux
ainsi !ue l,-ed+me important !ui s"* associe peuvent parfois rendre cet examen
clini!ue difficile(
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)"interro&atoire doit prcder l"examen du patient# rapportant les si&nes
fonctionnels (douleurs) et &nraux (ast%nie# perte de poids# fi+vre)# faisant
prciser l,volutivit de la pat%olo&ie dans un cadre c%roni!ue et les circonstances et
l"%eure du traumatisme en cas de pat%olo&ie ai&u.# traumatolo&i!ue par exemple(
)es antcdents personnels et familiaux du patient sont &alement consi&ns dans
une observation date et comportant l"identification du praticien( Cette premi+re
tape de l"examen# par sa / ri&ueur empat%i!ue 0# institue les bases d"une relation de
confiance entre le patient et son mdecin(
)"examen clini!ue# bilatral et comparatif# commence classi!uement par l"examen
exobuccal (ou facial) et se poursuit par l"examen des structures endobuccales( )es
donnes de ces examens &uideront la prescription d"examens complmentaires(
Enfin# les ventuelles implications mdico-l&ales de cet examen buccofacial doivent
1tre &ardes ' l"esprit# avec un souci de !ualit rdactionnelle de l"observation
mdicale rsumant les donnes de cet examen(
# !&'(!) !&OB*CC'+
#,1 #)%-!C"#O)
)"examen de la face normale apprciera le &rain et la texture du rev1tement cutan# l"aspect
de la c%evelure et des p%an+res faciaux (cils# sourcils# moustac%e# etc() ainsi !ue la s*mtrie
du visa&e(

Inspection statique du massif facial

)"inspection stati!ue rec%erc%era les lsions ou anomalies suivantes
2d+me noter sa localisation et son importance 3
tumfaction noter sa localisation et son importance 3
ecc%*mose (superficielle) ou %matome (profond) noter leur localisation 3
anomalie de texture cutane r*t%+me# c*anose# an&iod*splasie# etc( 3
plaie noter leur localisation prcise# leur taille# leur profondeur et leur orientation
(un sc%ma rcapitulant les caractristi!ues des diffrentes plaies est utile) 3
coulement par les orifices naturels du massif facial (otorr%e# r%inorr%e#
stomatorr%e) noter le caract+re mu!ueux# sreux ou san&lant de l,coulement
ainsi !ue son abondance 3
anomalie de pro$ection des &lobes oculaires (exop%talmie ou nop%talmie) '
!uantifier en millim+tres &r4ce ' un exop%talmom+tre (de 5ertel# par exemple) 3
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anomalie des p%an+res examiner les cils# sourcils# li&ne d"implantation des
c%eveux# etc( 3
posture de la r&ion cervicocp%ali!ue rec%erc%er un torticolis par contracture uni-
ou bilatrale des muscles sternoclidomasto6diens(

)"anal*se est%ti!ue de la face examinera la s*mtrie du visa&e et l,!uilibre des tiers
suprieur# mo*en et infrieur dans les plans frontaux et sa&ittaux( )e paralllisme des li&nes
bipupillaire et bicommissurale dans le plan frontal sera vrifi et la pro$ection relative des
diffrents ta&es du massif facial dans le plan sa&ittal sera apprcie( Enfin# la forme
&nrale et la s*mtrie des lments du visa&e en reliefs (ne7# oreilles# l+vres# pommettes#
menton) seront estimes(

Examen exobuccal dynamique
)"examen d*nami!ue compl+te l"inspection de la face(

Motricit faciale
)"examen de la motricit faciale est ralis en demandant au patient d"effectuer diffrentes
mimi!ues sourire# &onfler les $oues# %ausser et froncer les sourcils# fermer les *eux( Cet
examen vise ' dpister une parsie ou une paral*sie faciale si&nant une atteinte centrale ou
prip%ri!ue du nerf facial (V88)(

Motricit extrinsque oculaire
En demandant au patient de suivre le doi&t de l"examinateur dans les diffrentes directions
du re&ard# on teste les paires cr4niennes 888# 8V et V8(

Autres paires de nerfs crniens
)"examen des autres paires de nerfs cr4niens doit &alement 1tre ralis# en particulier celui
des nerfs opti!ues (8)# olfactifs (88)# tri$umeaux (V) et coc%lovestibulaires (V888)( )"examen
des paires 89 (nerf &lossop%ar*n&ien) et 988 (nerf &rand %*po&losse) appartient ' l"examen
endobuccal(

Fonction manducatoire
-n notera l"amplitude de l"ouverture buccale maximale ainsi !ue le c%emin d"ouverture#
normalement rectili&ne( )"amplitude des mouvements de diduction (ou latralit) et de
propulsion sera &alement mesure(
#,2 -'+-'"#O)
)a palpation du massif facial est ralise au mieux apr+s s,1tre rc%auff les mains et en se
pla:ant en arri+re d"un patient assis ou semi-couc%# ce !ui permet de raliser un examen
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bilatral comparatif( Pour le confort du patient# il est sou%aitable de dbuter la palpation '
distance d"une 7one douloureuse ventuelle(

)a palpation des reliefs du s!uelette facial rec%erc%e un point douloureux ex!uis# une
mobilit anormale et;ou une dformation faisant vo!uer une lsion osseuse (fracture#
tumeur osseuse# ostite)(
)a palpation des articulations temporomandibulaires rec%erc%era la mobilit des cond*les
(s*mtrie)# des cla!uements# ressauts ou cra!uements lors des mouvements mandibulaires#
faisant vo!uer un s*ndrome d*sfonctionnel de l"appareil manducateur (SD<=)(

)"examen de la sensibilit du massif facial explorera les territoires sensitifs des nerfs
op%talmi!ue (V>)# maxillaire (V?) et mandibulaire (V@)# sans oublier la 7one de Aamsa*-
5unt innerve par le nerf intermdiaire de Brisber& (V88bis) et les r&ions
an&ulomandibulaire et cervicale innerves par le plexus cervical superficiel (cf( fi&( >(>C et
>(@> au c%apitre >)(

)a palpation des aires de pro$ection des &landes salivaires (&landes parotide#
submandibulaire# sublin&uale) rec%erc%e une tumfaction et;ou une douleur provo!ue '
la palpation(

)a palpation des &landes submandibulaire et sublin&uale doit 1tre ralise par palper
bidi&ital# un doi&t endobuccal venant faire contre-appui ' la main exobuccale (fi&( ?(>)(

)a palpation d"une tumfaction faciale doit apprcier ses limites# son caract+re douloureux#
sa fluctuance et sa mobilit par rapport aux plans superficiels et profonds(

)a palpation des aires &an&lionnaires doit explorer les diffrentes aires cervicofaciales ' la
rec%erc%e d"adnopat%ies( )"examinateur se placera derri+re le patient# les doi&ts en
croc%ets# et prcisera le nombre (adnopat%ie uni!ue ou pol*adnopat%ie)# la localisation# la
consistance# la mobilit par rapport aux plans superficiels et profonds# et la sensibilit des
adnopat%ies palpes(
$igure 2,1, . -alpation /imanuelle de la glande su/mandi/ulaire

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## !&'(!) !)DOB*CC'+
##,1 CO)D#"#O)% D! 01'+#%'"#O)
)"examen endobuccal ncessite !ue le patient soit en position assise# avec un bon claira&e#
' l"aide d"un ou deux miroirs ou abaisse-lan&ue# les mains &antes pour la palpation( 8l doit
1tre s*stmati!ue et intresser toutes les r&ions de la cavit buccale( Si le patient est
porteur de prot%+ses dentaires mobiles# l"examen doit 1tre ralis avec et sans ses prot%+ses
en bouc%e( 8l faut examiner les prot%+ses# vrifier leur int&rit et rec%erc%er des asprits
pouvant blesser la mu!ueuse buccale( )"abaisse-lan&ue et le miroir permettent de dplisser
les uns apr+s les autres les sillons de la cavit buccale et de permettre l"acc+s ' l"orop%ar*nx(

)es r&ions ' examiner sont successivement (fi&( ?(?)
les l+vres sur la face mu!ueuse 3
la face endobuccale des $oues 3
le planc%er buccal et la lan&ue 3
la voDte palatine et le voile du palais 3
la denture 3
le parodonte(
$ig, 2,2 a. Diffrentes 2ones de la cavit /uccale selon l3Organisation mondiale de la %ant

a. tage suprieur et langue. 1. Lvre suprieure, versant cutan. . !ace interne de la lvre suprieure. ".
#estibule suprieur antrieur. $. #estibule suprieur latral gauc%e. &. 'encive vestibulaire suprieure
antrieure. (. 'encive vestibulaire suprieure latrale. ). *alais antrieur. +. ,illon gingivopalatin. -. !ace
interne de .oue. 1/. *alais dur. 11. #oile. 1. 0ommissure intermaxillaire. 1". 1one rtrocommissurale. 1$.
2ase de la langue. 1&. 3os de la langue. 1(. 2ord de la langue. 1). *ointe de la langue.
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$igure 2,2/, Diffrentes 2ones de la cavit /uccale selon l3Organisation mondiale de la %ant

b. tage infrieur. 1. *ointe de la langue. . 2ord de la langue. ". !ace ventrale de la langue. $. *lanc%er buccal
latral gauc%e. &. *lanc%er buccal antrieur. (. 0r4te alvolaire mandibulaire postrieure latrale gauc%e. ).
0r4te alvolaire mandibulaire postrieure rgion antrieure. +. 0r4te alvolaire mandibulaire antrieure
latrale gauc%e. -. 0r4te alvolaire mandibulaire antrieure. 1/. #estibule infrieur latral gauc%e. 11.
#estibule infrieur antrieur. 1. !ace interne de la lvre infrieure. 1". Lvre infrieure. 5In 6 ,7pirglas 8,
,iegrist #, 2en ,lama L. 9 study model of t%e oral manifestations of 8I# infection. : correlation and
conformity of t%e ;8< registry. =ev ,tomatol 0%ir >axillofac, 1--& ? -( 6 "&@+.A
##,2 !&'(!) D!% +450!% (*6*!*%!%
8l faut ouvrir# ' l"aide du miroir ou de l"abaisse-lan&ue# le fond des vestibules labiaux
suprieur et infrieur( )"examen apprcie l,tat de la mu!ueuse# le tonus musculaire labial
et une bri+vetventuelle du frein de l+vre# !ui peuvent influencer la position des incisives
et l,tat de la &encive en re&ard de celle-ci(
##,7 !&'(!) D! +' $'C! (*6*!*%! D!% O*!%
)e miroir ou l"abaisse-lan&ue permet d"exposer le fond des vestibules suprieur et infrieur(
)"examen apprcie l,tat de la mu!ueuse et de l"ostium du conduit parotidien situ en
re&ard de la premi+re molaire maxillaire( )a pression simultane sur la &lande parotide
permet d"apprcier la !ualit et la !uantit de salive !ui s,coule ' l"ostium(
##,8 !&'(!) D! +' +')9*! !" D* -+')C:!0 B*CC'+
-n apprcie l"aspect de la mu!ueuse# la position de la lan&ue au repos et en fonction#
l"existence ventuelle d"empreintes dentaires sur les bords de lan&ue# traduisant une
ventuelle d*sfonction# la texture# voire le volume lin&ual( )a lan&ue doit 1tre examine sur
l"ensemble de ses faces dorsale et ventrale( )a base de lan&ue est accessible ' la vision
indirecte au miroir et au touc%er(

En refoulant la lan&ue mobile ' l"aide d"un abaisse-lan&ue# on peut examiner le planc%er
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buccal en dplissant totalement le sillon pelvilin&ual( -n apprcie le frein de lan&ue# dont la
bri+vet peut &1ner la mobilit lin&uale et l"examen du planc%er antrieur( )es ostiums des
conduits submandibulaires s"ouvrent de part et d"autre du frein de lan&ue( )a palpation
bimanuelle suit le tra$et de c%a!ue conduit ' la rec%erc%e d"une ventuelle lit%iase( )es
&landes submandibulaires sont examines en exer:ant une pression combine bimanuelle
endo- et exobuccale# les doi&ts de la main exobuccale tant placs en croc%et sous le rebord
mandibulaire (palper bidi&ital# fi&( ?(>)( -n apprcie la !ualit et la !uantit de salive !ui
s,coule ' l"ostium(
##,; !&'(!) D! +' 5O<"! -'+'"#)! !" D* 5O#+! D* -'+'#%
)a mu!ueuse de la voDte du palais est accessible ' l"examen direct ou en vision indirecte au
miroir( )a lan&ue du patient est c%ar&e par un abaisse-lan&ue pour pouvoir examiner le
voile du palais et sa d*nami!ue lors de la p%onation(

)"examen de la cavit buccale doit se terminer par une palpation au doi&t de toutes les
surfaces mu!ueuses( -n rec%erc%era des atteintes de la mu!ueuse palatine (ulcrations#
plaies# lsions d*sEratosi!ues) et de l"os palatin sous-$acent (ostome# E*ste)( )"examen du
voile du palais et de la luette apprciera la !ualit des mu!ueuses ainsi !ue le caract+re
mdian et s*mtri!ue de la luette( Fn aspect bifide de la luette est un !uivalent de fente
vlaire a minima(
##,= !&'(!) D!% D!)"%
)"examen dentaire ncessite un miroir pour voir les faces occlusales et lin&uales ou
palatines des dents( )"inspection permet de dterminer la formule dentaire (fi&( ?(@) en
prcisant les dents man!uantes# couronnes# traites# caries ou dlabres(

)a percussion des dents caries ou traites doit 1tre latrale (dia&nostic probable de pulpite
si cette percussion est douloureuse) et axiale (dia&nostic probable de desmodontite si cette
percussion est douloureuse)(

)e test de vitalit pulpaire permet d"apprcier la raction de la dent au froid (coton rfri&r
par un arosol)(
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$ig, 2,7 . $ormule dentaire

0%e7 lBadulte 5denture dfinitive, en basA, c%aque %mi@arcade comprend deux incisives, une canine, deux
prmolaires et trois molaires dont la dernire est la dent de sagesse. Les dents maxillaires droites sont
numrotes de 11 5incisive centrale suprieure droiteA C 1+ 5troisime molaire suprieure droiteA, les dents
maxillaires gauc%es sont numrotes de 1 C +, les dents mandibulaires gauc%es de "1 C "+ et les dents
mandibulaires droites de $1 C $+. En denture temporaire 5en %autA, c%aque %mi@arcade comprend deux
incisives, une canine et deux molaires. Les dents maxillaires droites sont numrotes de &1 C &&, les dents
maxillaires gauc%es de (1 C (&, les dents mandibulaires gauc%es de )1 C )& et les dents mandibulaires droites
de +1 C +&.
##,> !&'(!) D* -'0ODO)"!
Cet examen ncessite un miroir et une sonde et s"attac%e en particulier ' l,tat de la &encive
(aspect# fra&ilit# rtraction) et de l"os alvolaire (rec%erc%e de poc%es parodontales)( 8l
apprcie les mobilits dentaires(
##,? !&'(!) D! +3OCC+*%#O)
-n distin&ue
l"occlusion en inter-cuspidation maximale (-8=)# situation dans la!uelle il * a le
plus &rand nombre possible de contacts entre les dents des arcades maxillaire et
mandibulaire 3
l"occlusion en relation centre (-AC)# !ui correspond ' la relation entre les arcades
lors!ue les cond*les mandibulaires sont dans la situation la plus %aute et la plus
postrieure dans la cavit &lno6de(

Entre -AC et -8=# il existe en r+&le un pro&lissement de > ' ? mm(
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##,@ 1"*D! D!% $O)C"#O)% ('%"#C'"O#0!%
!onction incisive 5pour couperA

)ors!ue le su$et propulse sa mandibule# le contact dentaire ne persiste !u"au niveau incisif(

!onction canine 5pour saisir et arrac%erA

)ors des mouvements de latralit mandibulaire# il ne persiste plus !u"un contact en bout '
bout canin# ' droite ou ' &auc%e(

!onction triturante 5pour broyer les aliments avec les prmolaires et molairesA

Elle se fait alternativement de c%a!ue cGt(

<uverture buccale

-n apprcie le tra$et# !ui doit 1tre rectili&ne# et l"amplitude# !ui est mesure au pied '
coulisse entre les points inter-incisifs (normale c%e7 l"adulte HI J H mm)(
### '))!&!%
B#B+#O90'-:#!
Fraudet KA( Paris <rnette 3 >LML( -rt%opdie dento-maxillo-faciale du $eune enfant
)7* K P# Princ N( Paris =asson 3 >LLO( Pat%olo&ie maxillo-faciale et stomatolo&ie
S7pir&las 5# Pen Slama )( Enc*cl =d C%ir (Elsevier# Paris) 3 >LLL( Pat%olo&ie de la
mu!ueuse buccale(
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Item 35 : Anomalies maxillo-
faciales et d!eloppement
"uccodentaire
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................3
I Dpister les anomalies du dveloppement maxillo-facial............................................................. 3
I.1 Gnralits..................................................................................................................................3
I.2 Embryologie faciale................................................................................................................... 4
I.2.1 volution des bourgeons faciaux...................................................................................... 6
I.2.2 volution du systme branchial........................................................................................8
I.2.3 Champ msobranchial.......................................................................................................9
I.3 Anomalies de fusion des bourgeons faciaux.......................................................................... 10
I.3.1 Kystes et fistules de la face.............................................................................................. 10
I.3.2 Fentes faciales...................................................................................................................11
I.3.3 Autres anomalies.............................................................................................................. 13
I.4 Anomalies de lorganogense branchiale.............................................................................. 14
I.4.1 Kystes et fistules de la rgion latrale du cou................................................................14
I.4.2 Kystes et fistules de la rgion mdiane...........................................................................15
I.4.3 Autres anomalies.............................................................................................................. 15
II Dpister les anomalies du dveloppement dentaire................................................................... 15
II.1 ruption dentaire................................................................................................................... 16
II.2 Anomalies de lruption dentaire......................................................................................... 17
II.3 Anomalies de lembryologie dentaire................................................................................... 19
III Dpister les anomalies du dveloppement cranio-facial.......................................................... 20
III.1 Ossification cranio-faciale....................................................................................................20
III.2 Croissance crnienne............................................................................................................20
III.3 Anomalies de la vote...........................................................................................................22
III.4 Anomalies de la base............................................................................................................ 23
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IV Dpister les anomalies maxillomandibulaires...........................................................................24
IV.1 Croissance faciale..................................................................................................................24
IV.2 Troubles de larticul dentaire dorigine alvolodentaire................................................ 27
IV.3 Troubles de larticul dentaire dorigine squelettique...................................................... 28
V Prvenir les maladies buccodentaires frquentes de l'enfant .................................................. 29
V.1 Carie dentaire......................................................................................................................... 29
V.2 Prvention de la carie dentaire............................................................................................. 30
VI Annexes.........................................................................................................................................31
OB!C"#$%
#$C :
Dpister les anomalies du d!eloppement maxillo-facial%
Pr!enir les maladies "uccodentaires fr&uentes de l'enfant%
# D&'#%"!( )!% *+O,*)#!% D- D&.!)O''!,!+" ,*/#))O-
$*C#*)
#01 1&+&(*)#"&%
(es anomalies du d!eloppement maxillo-facial et cranio-facial peu!ent sur!enir ) toutes
les priodes de la formation et du d!eloppement de l'extrmit cp*ali&ue :
lors de l'*isto+en,se (-us&u') la deuxi,me semaine in utero : il s'a+it d'anomalies
cellulaires au ni!eau du "last,me primitif. responsa"les de d/splasies tissulaires
!oluti!es. re+roupes sous le !oca"le de phacomatoses
au cours de l'or+ano+en,se (de la deuxi,me ) la *uiti,me semaine in utero) :
il s'a+it d'anomalies pro!enant du tu"e neural. le&uel est ) l'ori+ine de la
formation du cer!eau et du d!eloppement cranio-facial% Plus l'atteinte est
prcoce. plus elle est +ra!e a!ec. notamment. une relation directe contenant-
contenu (pas de cer!eau si+nifie pas de cr0ne 1 pas d'2il si+nifie pas d'or"ite)
: ces anomalies prcoces peu!ent 3tre re+roupes sous le !oca"le de
malformations crbro-cranio-faciales
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durant la fin de l'or+ano+en,se. les "our+eons de la face peu!ent ne pas
fusionner entre eux et laisser persister des sillons plus ou moins lar+es sur les
parties molles du !isa+e et m3me sur le s&uelette osseux sous--acent : ces
anomalies sont re+roupes sous le !oca"le de fentes 1
lors de la morp*o+en,se (de la *uiti,me semaine in utero ) la naissance) : il s'a+it
d'anomalies du pro+ramme de croissance sur!enant sur le s&uelette
ostocartila+ineux :
lors&ue les dformations du s&uelette sont lies ) une dficience du tissu
osseux. les anomalies sont re+roupes sous le !oca"le de dysostoses : elles
peu!ent touc*er l'or"ite. le ne4. le maxillaire. la mandi"ule 1
l'altration tissulaire peut 3tre limite ) la prip*rie de la pi,ce osseuse. a!ec
fermeture prmature des sutures cr0niennes (s/nostoses). entra5nant un
+roupe de pat*olo+ies re+roupes sous le !oca"le de craniostnoses 1
certaines formes sont associes +alement ) des faciostnoses. a!ec un
retentissement aussi sur le massif facial. comme par exemple un exor"itisme
"ilatral 1 c'est par exemple le cas du s/ndrome pol/malformatif d'Apert.
associant en plus de la facio-cranio-stnose des s/ndact/lies%

Au cours du d!eloppement em"r/onnaire. la r+ion cp*ali&ue est celle &ui prsente en
premier le plus *aut de+r d'or+anisation% (a croissance de la face est moins prcoce &ue la
croissance cr0nienne. elle-m3me sous la dpendance de la pousse cr"rale%

Il faut retenir &ue le cer!eau +uide la croissance cr0nienne et faciale et. ainsi. &ue "eaucoup
d'anomalies neurocr0niennes auront des rpercussions faciales%
#02 !,B(2O)O1#! $*C#*)!
Au d"ut de la &uatri,me semaine in utero. l'extrmit cp*ali&ue d'un em"r/on est
+rossi,rement arrondie% Puis. peu ) peu. des renflements ou "our+eons faciaux se
d!eloppent autour d'un orifice dnomm stomodum ("ouc*e primiti!e)%

Ces renflements sont constitus de tissu msenc*/mateux recou!ert d'un re!3tement
pi"lasti&ue% Ce m3me tissu msenc*/mateux comporte lui-m3me deux t/pes de cellules :
des cellules msodermi&ues. &ui !ont donner des art,res (arcs aorti&ues) et des
muscles 1
des cellules des cr3tes neurales. &ui !ont donner de l'os et du cartila+e%

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6 la &uatri,me semaine in utero. les "our+eons de la face sont au nom"re de cin&. spars
initialement par des sillons &ui se com"leront pro+ressi!ement du fait de la cour"ure de la
nu&ue &ui sur!ient ) cette priode et &ui a pour effet de tasser les uns contre les autres les
"our+eons faciaux% Ils tendent ) se fusionner entre eux -us&u'au troisi,me mois par des
p*nom,nes de confluence nomms msodermisation du mur pit*lial% Ces p*nom,nes
ne sont possi"les &ue sous l'action com"ine d'une pousse du msenc*/me par
prolifration et d'une ncrose par apoptose des pit*liums%

Des mcanismes extr3mement complexes entrent en -eu pour r+uler cette
msodermisation% Ils inter!iennent dans une c*ronolo+ie prcise et +nti&uement
dtermine% Cette complexit expli&ue leur possi"le dfaillance. ) l'ori+ine d'anomalies
morp*olo+i&ues telles &ue les fentes faciales%

(es cin& "our+eons faciaux prsents ) la &uatri,me semaine in utero sont (fi+% 3%7a) :
le bourgeon frontal . ou nasofrontal : impair et mdian. il est le plus !olumineux 1 il
est constitu par la saillie du tlencp*ale et forme le plafond du stomodum
les deux bourgeons maxillaires (issus du premier arc "ranc*ial) : ils forment les "er+es
latrales du stomodum et sont ) l'ori+ine des portions latrales des l,!res
suprieures 1
les deux bourgeons mandi"ulaires (issus du premier arc "ranc*ial) : ils confluent
rapidement (d,s la &uatri,me semaine) sur la li+ne mdiane pour former le planc*er
du stomodum. ) sa!oir la l,!re infrieure%
Au cours de la &uatri,me semaine in utero. les "our+eons faciaux (except le "our+eon
frontal) s'or+anisent en un s/st,me dit 8 "ranc*ial 89 ainsi dnomm car il forme les
"ranc*ies c*e4 les poissons% C*e4 l':omme. il contri"ue ) la formation des ta+es mo/en
(maxillaire) et infrieur (mandi"ulaire) de la face et de la partie !entrale du cou%
$igure 3010 )es 4ourgeons faciaux et leur dveloppement

a. Au cours de la quatrime semaine in utero. b. Fin de la quatrime semaine. c. Cinquime-sixime semaines.
d. Sixime-septime semaines. e. Segment intermaxillaire.
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#0201 &volution des 4ourgeons faciaux
Zone labionarinaire, palais primaire
6 la fin de la &uatri,me semaine. apparaissent sur le "our+eon frontal deux paississements
pi"lasti&ues (ou ectodermi&ues) dnomms les placodes olfacti!es ou nasales (fi+% 3%7")%

Vers la cin&ui,me ) sixi,me semaine. ces placodes s'in!a+inent dans le msoderme sous-
-acent pour former des +outti,res. ou cupules olfacti!es. &ui s'orientent dans un sens
antropostrieur au ni!eau du plafond du stomodum% Ces +outti,res dlimitent des
"our+eons nasaux mdians et latraux (fi+% 3%7c)%

Vers la sixi,me ) septi,me semaine. les deux "our+eons maxillaires poussent en direction
mdiane. ce &ui entra5ne la fusion sur la li+ne mdiane des deux "our+eons nasaux
mdians. a"outissant ) la formation du segment intermaxillaire. &ui comprendra (fi+% 3%7d) :
le p*iltrum de la l,!re suprieure 1
les &uatre incisi!es suprieures 1
le palais primaire (partie du palais situe en a!ant du foramen incisif)%
Ce se+ment intermaxillaire fusionne par msodermisation (fi+% 3%7e) :
a!ec les "our+eons maxillaires suprieurs pour former la l,!re suprieure : la
cicatrice de msodermisation sera la cr3te p*iltrale 1
a!ec les "our+eons nasaux latraux pour former l'orifice narinaire%

Devenir des 4ourgeons faciaux
(e "our+eon nasofrontal donne
; le front
; le dos du ne4
; la paupi,re suprieure
(e "our+eon nasal mdial donne :
; la columelle
; le p*iltrum (partie mdiane de la l,!re suprieure. situe entre les deux cr3tes p*iltrales)
(e "our+eon nasal latral donne :
; la paroi latrale du ne4 -us&u') l'an+le interne de l'2il
; l'aile du ne4
(e "our+eon maxillaire suprieur donne :
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; la partie externe de la l,!re suprieure (-us&u') la cr3te p*iltrale)
; la paupi,re infrieure
; la pommette
; la partie de la -oue situe au-dessus d'une li+ne reliant la commissure la"iale et la racine
de l'*lix
(e "our+eon mandi"ulaire donne :
; l'ensem"le de la l,!re infrieure
; le menton
; la partie de la -oue situe au-dessous de la li+ne sus-cite
(a 4one la"ionarinaire et le palais primaire (partie palatine situe en a!ant du foramen
incisif) se constituent donc entre la &uatri,me semaine et la septi,me semaine in utero%
Palais secondaire, septum nasal
#n arri,re du foramen incisif. le palais est dit secondaire. car de formation plus tardi!e.
entre la *uiti,me semaine et la dixi,me ) dou4i,me semaine in utero% Il se forme ) partir
d'excroissances des "our+eons maxillaires dnomms processus palatins% Ces deux
processus palatins sont pro!isoirement o"li&ues et diri+s sous la lan+ue% Ils !ont ensuite
s'*ori4ontaliser pour se retrou!er au-dessus de la lan+ue et fusionnent normalement entre
eux d'a!ant en arri,re au ni!eau du rap* mdian palatin et forment ainsi le palais
secondaire (fi+% 3%<)%

(a -onction entre le palais primaire antrieur et le palais secondaire postrieur reste
mar&ue c*e4 l'adulte par le canal palatin antrieur. ou canal nasopalatin. &ui s'a"ouc*e au
foramen incisif% ('ensem"le palais primaire et palais secondaire forme le palais osseux
dfinitif et permet la sparation du stomodum en des fosses nasales au-dessus et une
ca!it "uccale au-dessous% (a lan+ue. &ui initialement occupe tout le stomodum. se
retrou!e refoule dans la ca!it "uccale%

Simultanment ) ce processus de cloisonnement *ori4ontal du stomodum. se produit un
processus de cloisonnement !ertical par une lame msenc*/mateuse issue des "our+eons
nasaux mdiaux : le septum nasal em"r/onnaire (fi+% 3%<)%

(e !oile du palais et la luette sont des formations complmentaires d'apparition plus
tardi!e 1 ils forment le palais mem"raneux%
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$igure 3020 )e cloisonnement de la 4ouche primitive

a. Sept semaines. b. Huit semaines. c. Dix semaines.
#0202 &volution du s5stme 4ranchial
(ors de la &uatri,me semaine in utero. le s/st,me "ranc*ial est constitu de cin& paires
d'arcs "ranc*iaux numrots de I ) VI (l'arc V ne se d!eloppant pas c*e4 les !ert"rs
terrestres)% #ntre ces arcs. il existe des sillons plus ou moins mar&us : les poc*es
ecto"lasti&ues ) l'extrieur et les poc*es endo"lasti&ues ) l'intrieur% Ces poc*es sont
numrotes de 7 ) = (fi+% 3%3)%

Deenir des arcs branc!iaux
('arc I (arc mandi"ulaire) donne ) sa partie suprieure les deux "our+eons
maxillaires et. dans son centre. les deux "our+eons mandi"ulaires% ('pi"laste &ui
recou!re cet arc donne l'mail dentaire. les +landes sali!aires. la mu&ueuse "uccale
et une partie du pa!illon de l'oreille%
('arc II (arc */o>dien) se d!eloppe considra"lement -us&u') recou!rir les arcs III et
IV et donne la r+ion */o>dienne%
(es arcs III. IV et VI in!oluent%
Deenir des poc!es ectoblastiques
Sur les &uatre poc*es ecto"lasti&ues. seule la premi,re persiste et donne le conduit
auditif (fi+% 3%=)%
(es deuxi,me. troisi,me et &uatri,me poc*es ecto"lasti&ues forment une poc*e
commune (le sinus cer!ical). puis disparaissent%
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Deenir des poc!es endoblastiques
(a premi,re poc*e endo"lasti&ue donne le rcessus tu"o-t/mpani&ue et la trompe
auditi!e (d'#ustac*e)%
(a deuxi,me poc*e endo"lasti&ue donne l'am/+dale palatine%
(a troisi,me poc*e endo"lasti&ue donne les parat*/ro>des infrieures et le t*/mus%
(a &uatri,me poc*e endo"lasti&ue (et la cin&ui,me poc*e. &ui en est un simple
di!erticule) donne une partie de la t*/ro>de et les parat*/ro>des suprieures%
$igure 3030 *rcs 4ranchiaux

$igure 3060 $ermeture du sinus cervical

#0203 Champ mso4ranchial
Sur la face !entrale de l'intestin p*ar/n+ien. ) la partie mdiane. il existe une r+ion lisse :
le c*amp mso"ranc*ial. ) partir du&uel se d!eloppent la lan+ue. une partie de la t*/ro>de
et le canal t*/ro+losse (entre la t*/ro>de et la lan+ue) &ui in!olue%

Aux en!irons du troisi,me mois (dou4i,me semaine). la face du f2tus est prati&uement
constitue dfiniti!ement%
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#03 *+O,*)#!% D! $-%#O+ D!% BO-(1!O+% $*C#*-/
#0301 75stes et fistules de la face
(es ?/stes et les fistules de la face rsultent d'un trou"le de coalescence touc*ant un ou
plusieurs "our+eons faciaux et d'inclusions ectodermi&ues ) la -onction de ces structures%
Fistules "aciales
#lles sont rares et se !oient surtout ) la l,!re infrieure. accompa+nant parfois une fente
la"iopalatine. dont elles si+nent le caract,re familial (s/ndrome de Van der @oude. fi+% 3%5)%

#$stes "aciaux embr$onnaires
Ils sont plus fr&uents% Ce sont des inclusions ectodermi&ues &ui persistent lors de la fusion
des "our+eons. responsa"les de ?/stes dermo>des ou pidermo>des% (e ?/ste de la &ueue du
sourcil. situ) la -onction du "our+eon frontal et du "our+eon maxillaire. est le plus "anal
(fi+% 3%A)% Ceux du planc*er "uccal peu!ent 3tre d'expression endo"uccale (?/stes
ad+niens) ou cer!icale (?/stes ad*/o>diens)% (es ?/stes et fistules mdians du dos du ne4
proc,dent d'un dfaut de fermeture du neuropore antrieur (!in+t-septi,me -our) et
peu!ent a!oir une extension endocr0nienne% (eur traitement est c*irur+ical et ncessite une
exr,se compl,te du ?/ste ou de la fistule. afin d'!iter toute rcidi!e%
$igure 3080 $istules la4iales infrieures avec fente la4iale 4ilatrale 9.an der :oude;

$igure 30<0 75ste dermo=de de la >ueue du sourcil

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#0302 $entes faciales
%&n&ralit&s
(es fentes faciales rsultent d'un dfaut d'accolement. a!ec ou sans */poplasie. d'un ou
plusieurs "our+eons faciaux% #lles affectent +ra!ement non seulement la morp*olo+ie
faciale mais aussi la fonction orofaciale. ce &ui a++ra!e le retentissement social et
ps/c*olo+i&ue de la malformation%

Certaines fentes faciales sont rares. comme le colo"ome (fente entre le "our+eon maxillaire
suprieur et le "our+eon nasal externe). la macrostomie (fente entre le "our+eon maxillaire
suprieur et le "our+eon maxillaire infrieur)% D'autres sont plus fr&uentes : ce sont les
fentes la"iopalatines%

Fentes labiopalatines
(a prsence des fentes la"iopalatines (en fait. la"io-maxillo-palatines). par l'anomalie de
formation du palais primaire etBou du palais secondaire. a une dou"le cons&uence :
morp*olo+i&ue : possi"ilit de dformation faciale du ne4. de la l,!re suprieure. de
l'arcade al!olaire et du palais. se modifiant a!ec la croissance 1
fonctionnelle : interruption des san+les musculaires des l,!res. du !oile du palais et
de l'orop*ar/nx%
Ainsi. selon les formes clini&ues. il existe des trou"les de la respiration. de la p*onation. de
la d+lutition. de l'audition et de l'ruption dentaire%

Il existe des formes plus ou moins compl,tes. plus ou moins s/mtri&ues. uni- ou "ilatrales
(fi+% 3%C et 3%D)% En les classe en fentes du palais primaire en a!ant du canal nasopalatin et
fentes du palais secondaire en arri,re du canal nasopalatin%

Fente du palais primaire, ou fente labiomaxillaire

#lle rel,!e d'un dfaut d'accolement des "our+eons nasaux et du "our+eon maxillaire% (a
forme unilatrale compl,te associe une ou!erture du seuil narinaire. de la l,!re suprieure
et de l'arcade al!olaire (dans la r+ion de l'incisi!e latrale) -us&u'au canal nasopalatin
(canal incisif) (r+ion du prmaxillaire)% (es "er+es de la fente sont plus ou moins dcales
en fonction des tractions musculaires et du de+r d'*/poplasie des "our+eons% (a forme
"ilatrale isole un "our+eon mdian (ou prmaxillaire) port en a!ant par le !omer 1 il est
constitu du tu"ercule la"ial mdian et du secteur al!olaire correspondant aux incisi!es
centrales et latrales% Ce "our+eon mdian est sou!ent dcal en a!ant par rapport aux deux
"er+es externes de la fente%

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Fente du palais secondaire, ou division palatine
Dans ce cas. la fente est mdiane. allant du canal nasopalatin (canal incisif) ) la luette et
faisant communi&uer lar+ement la ca!it "uccale a!ec les fosses nasales par dfaut
d'accolement des deux lames palatines% Il existe des formes partielles suspectes en cas de
luettes "ifides : ce sont les fentes du !oile (fentes !laires ou fentes sous-mu&ueuses) 1 il est
important de les dpister d,s la naissance. car elles peu!ent entra5ner des trou"les
fonctionnels%

Fente labio-maxillo-palatine totale

Fni- ou "ilatrale. elle associe de faGon plus ou moins compl,te les deux formes
prcdentes%

Hpidmiolo+ie
(es fentes la"iopalatines concernent en mo/enne une naissance sur C5I. a!ec une
prdominance des formes unilatrales du palais primaire% De causes plurifactorielles. elles
rsultent le plus sou!ent d'un accident au cours de l'or+ano+en,se entre la cin&ui,me et la
septi,me semaine (infectieux. traumati&ue. toxi&ue. mta"oli&ue. endocrinien. parfois
+nti&ue). ralisant alors un ta"leau isol ou entrant dans le cadre d'un s/ndrome
pol/malformatif%

Jraitement
(a prise en c*ar+e est pluridisciplinaire% (e conseil +nti&ue et la prise en c*ar+e
ps/c*olo+i&ue peu!ent d"uter a!ant la naissance si le dia+nostic c*o+rap*i&ue antnatal
a t pos% (e traitement de la fente s'int,+re dans un calendrier &ui diff,re selon les
&uipes. mais &u'il est important d'expli&uer aux parents%

Il faudra raliser :
un traitement c*irur+ical primaire (fermeture prcoce. simultane ou successi!e de
la l,!re et du palais au plus tard a!ant la fin de la premi,re anne de !ie de l'enfant)
un sui!i ort*op*oni&ue r+ulier des fonctions orales. en particulier de la p*onation
et de la d+lutition 1
un sui!i ort*odonti&ue prcoce et prolon+ -us&u') la fin de la croissance pour
dpister et traiter les dsordres dento-al!olaires 1
un sui!i EK(. ) la rec*erc*e notamment de trou"les de la fonction tu"aire
responsa"les d'otites sromu&ueuses ) rptition et de trou"les de l'audition.
entra5nant !entuellement la pose d'arateurs transt/mpani&ues 1
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un sui!i ps/c*olo+i&ue des parents et du patient 1
un conseil +nti&ue ) la rec*erc*e de s/ndromes pol/malformatifs ou d'une cause
+nti&ue 1
un sui!i c*irur+ical pendant toute la dure de la croissance. afin de raliser un
!entuel traitement secondaire ) !ise morp*olo+i&ue nasola"iale et maxillaire ou )
!ise fonctionnelle par renforcement du !lop*ar/nx. en cas de dperdition nasale
au cours de la p*onation%
Cette prise en c*ar+e pluridisciplinaire ) lon+ terme est primordiale pour le traitement de la
malformation et de ses cons&uences fonctionnelles%
$igure 30?0 )a fente em4r5onnaire et son volution

a. 'olution normale par con"luence des bourgeons "aciaux. b. Absence de con"luence responsable de "ente uni-
ou bilat&rale.
$igure 30@0 $ormes clini>ues des fentes la4iopalatines

a. Fente labiale gauc!e incomplte. b. Fente labiale bilat&rale. c. Fente palato-&laire. d. Fente &laire.
#0303 *utres anomalies
D'autres anomalies de l'or+ano+en,se faciale sont possi"les. en particulier la persistance de
la "ascule postrieure de la lan+ue comme dans la s&uence de Pierre Ko"in (fi+% 3%L).
associant une fente palatine (par interposition de la lan+ue entre les deux lames palatines).
une rtromicromandi"ulie et une +lossoptose 9 c'est-)-dire la c*ute de la lan+ue en arri,re.
ce &ui a pour cons&uence de rtrcir le diam,tre du p*ar/nx a!ec ris&ue d'o"struction des
!oies ariennes suprieures% Cette anomalie. cons&uence d'une d/smaturit
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neuromusculaire r!ersi"le. est responsa"le de trou"les de la d+lutition et de trou"les
respiratoires ma-eurs &ui imposent le placement en ur+ence du nou!eau-n au sein d'un
ser!ice de ranimation nonatale%
$igure 30A0 %>uence de 'ierre (o4in B mcanisme de lCo4struction orophar5nge par glossoptose
et micromandi4ulie

#06 *+O,*)#!% D! )CO(1*+O1!+D%! B(*+CE#*)!
Ces malformations "ni+nes sont fr&uentes% #lles correspondent ) des anomalies de
r+ression des poc*es ectodermi&ues% Fne r+ression partielle des poc*es est responsa"le
de la formation de ?/stes de structure dermo>de (a!ec inclusion de p*an,res. dentsM) ou
pidermi&ue% Au maximum. il persiste une fistule "ranc*iale. "or+ne ou non. faisant alors
communi&uer la peau cer!icale et le p*ar/nx% Ces lsions pou!ant au+menter de !olume et
se surinfecter. elles doi!ent 3tre traites par une exr,se c*irur+icale compl,te%
#0601 75stes et fistules de la rgion latrale du cou
#$stes et "istules de la premire "ente
Ce sont le plus sou!ent des fistules dont l'orifice externe se situe dans la r+ion sous-
maxillaire. tra!erse la r+ion parotidienne pour atteindre le conduit auditif externe% Ces
anomalies sont a"ordes par !oie de parotidectomie en respectant le nerf facial%

#$stes et "istules de la deuxime "ente
Ce sont les plus fr&uents% ('orifice externe de la fistule se situe au "ord antrieur du
muscle sternoclidomasto>dien (fi+% 3%7I) 1 le tra-et se poursuit ensuite !ers l'os */o>de et se
termine dans la r+ion am/+dalienne% Ils sont a"ords par !oie cer!icale et peu!ent
ncessiter une am/+dalectomie%
$igure 30100 $istule de la deuxime fente
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#0602 75stes et fistules de la rgion mdiane
(es ?/stes et fistules s'/ d!eloppent sur les !esti+es du tractus t*/ro+losse% ('orifice
externe de la fistule se situe dans la r+ion t*/ro>dienne mdiane et elle continue dans la
r+ion */o>dienne -us&u') la r+ion lin+uale du foramen cNcum (ou tu"erculum impar) en
arri,re du 8 V 8 lin+ual (fi+% 3%77)% (es ?/stes peu!ent si+er sur tout le tra-et fistuleux% 6 sa
partie antrieure. ils peu!ent prendre l'aspect d'une tumfaction cer!icale mdiane. mo"ile
) la de+lutition. a!ec t*/ro>de normale% Ces anomalies rel,!ent d'une c*irur+ie lar+e
emportant le corps de l'os */o>de et contrOlant la r+ion "asilin+uale% Il faudra aupara!ant
s'assurer de la prsence d'une t*/ro>de fonctionnelle%
$igure 30110 "raFet des G5stes et fistules du tractus th5roglosse
#0603 *utres anomalies
D'autres malformations de la r+ion "ranc*iale sont possi"les. en particulier les */poplasies
des arcs. responsa"les de microsomies faciales% (a plus fr&uente est le s/ndrome
otomandi"ulaire. ou s/ndrome de l'arc I. ralisant une */poplasie plus ou moins s!,re des
r+ions mandi"ulaire. or"itomalaire et auriculaire% (a cause peut 3tre +nti&ue et s'int,+re
alors fr&uemment dans le cadre d'une malformation s!,re. sou!ent "ilatrale. comme
dans le s/ndrome de Francesc*etti%
## D&'#%"!( )!% *+O,*)#!% D- D&.!)O''!,!+" D!+"*#(!
Vers le deuxi,me mois. des paississements se forment au ni!eau du re!3tement pit*lial
du stomodum% Ces "our+eons !ont ensuite s'enfoncer dans le msenc*/me sous--acent
pour former la lame primiti!e. ou 8 mur plon+eant 8% Celui-ci !a mettre un prolon+ement
mdial. la lame dentaire% Cette structure pit*liale !a prendre la forme d'une cupule puis
d'une cloc*e et donnera l'mail par l'intermdiaire de l'pit*lium adamantin% Sous cette
couc*e pit*liale. le msenc*/me se condense et donnera la dentine. la pulpe puis. enfin.
la racine dentaire%

Il existe une interaction entre les diffrentes structures : toute anomalie de l'une retentira
sur l'autre%
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##01 &(-'"#O+ D!+"*#(!
Denture lact&ale (ou temporaire, ou d&ciduale, ou de lait)
#lle comporte normalement !in+t dents et se met en place entre l'0+e de six mois et deux
ans et demi (fi+% 3%7<) :
incisi!es centrales et latrales entre six et dou4e mois 1
premi,re molaire entre dou4e et dix-*uit mois 1
canine entre dix-*uit et !in+t-&uatre mois 1
deuxi,me molaire entre !in+t-&uatre et trente mois%

Denture d&"initie (ou permanente)
#lle comporte normalement trente-deux dents et se met en place entre l'0+e de six ans et
dix-*uit ans (fi+% 3%73) :
premi,re molaire ) six ans (8 dent de six ans 8). la plus sou!ent carie 1
incisi!e centrale !ers sept ans 1
incisi!e latrale !ers *uit ans 1
premi,re prmolaire !ers neuf ans 1
canine !ers dix ans 1
deuxi,me prmolaire !ers on4e ans 1
deuxi,me molaire !ers dou4e ans (8 dent de dou4e ans 8) 1
troisi,me molaire !ers dix-*uit ans (8 dent de sa+esse 8)%
$igure 30120 Denture temporaire

$igure 30130 Denture permanente

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*um&rotation internationale
(es dents sont disposes sur deux arcades dentaires. dont c*acune peut 3tre di!ise en deux
moitis (*mi-arcades) s/mtri&ues par rapport ) un plan sa+ittal mdian% C*acun des
&uadrants comporte : pour la denture temporaire. cin& dents 1 pour la denture dfiniti!e.
*uit dents%

Dans c*a&ue *mi-arcade. les dents sont numrotes depuis l'incisi!e mdiane -us&u') la
derni,re dent latralement. de I ) V pour les dents de lait. et de 7 ) D pour les dents
dfiniti!es% C*a&ue dent est numrote par deux c*iffres. le premier dsi+nant le &uadrant
dont fait partie la dent :
pour les dents de lait. les &uadrants sont numrots de 5 ) D :
; 5 pour le &uadrant suprieur droit 1
; A pour le &uadrant suprieur +auc*e 1
; C pour le &uadrant infrieur +auc*e 1
; D pour le &uadrant infrieur droit 1
; ainsi. la A5 est la deuxi,me molaire suprieure droite de lait 1
pour les dents permanentes. les &uadrants sont numrots de 7 ) = :
; 7 pour le &uadrant suprieur droit 1
; < pour le &uadrant suprieur +auc*e 1
; 3 pour le &uadrant infrieur +auc*e 1
; = pour le &uadrant infrieur droit 1
; ainsi. la 73 est la canine suprieure droite%
##02 *+O,*)#!% D! )C&(-'"#O+ D!+"*#(!
Dentition temporaire pr&coce
(a prsence de dents temporaires ) la naissance est retrou!e dans une naissance sur A III%
(ouis PIV en est un exemple cl,"reM (a dent le plus fr&uemment concerne est l'incisi!e
centrale mandi"ulaire%

Dentition temporaire retard&e
#lle peut atteindre une dent ou un +roupe de dents% ('irradiation pendant la +rossesse et
l'*/pot*/ro>die sont des causes classi&ues% (a radiolo+ie permet de diffrencier le retard
d'ruption (fr&uent) de l'a+nsie dentaire (exceptionnelle)%

Dentition permanente pr&coce
#lle est le plus sou!ent conscuti!e ) la c*ute prmature des dents temporaires. elle-m3me
le plus sou!ent imputa"le aux caries% #lle peut aussi accompa+ner des dsordres
endocriniens. comme l'*/pert*/ro>die. ou "ien une */pertrop*ie *mifaciale%
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Dentition permanente retard&e
#lle peut 3tre de cause locale ou +nrale (malformati!e. endocrinienne et mta"oli&ue)%

Accidents d+&ruption
(es plus fr&uents sont les accidents d'ruption sur la dent de sa+esse% En distin+ue des
accidents locaux dont la forme la plus fr&uente est la pricoronarite. correspondant ) une
inflammation du sac pricoronaire% (e ta"leau associe fi,!re. douleur rtromolaire irradiant
dans l'oreille a!ec inflammation de la +enci!e en re+ard de la dent causale% (a pression ) ce
ni!eau est douloureuse et peut faire sourdre du pus ou une srosit% Fne adnopat*ie
satellite est fr&uente% (e "ilan radiolo+i&ue est indispensa"le et montre la position des
dents. leur nom"re. leur rapport a!ec le nerf al!olaire infrieur et la possi"ilit &u'aura la
dent concerne de pou!oir se positionner sur l'arcade dentaire% Selon ces lments. le
traitement consistera en un traitement mdical ou en a!ulsion de la dent% (a rptition des
pisodes de pricoronarite a"outit ) la formation d'un ?/ste inflammatoire situ en arri,re
de la couronne de la dent de sa+esse : le kyste marginal postrieur.

Dents incluses
Fne dent incluse est une dent situe ) distance de l'arcade dentaire. mais sur son tra-et
normal de mi+ration (contrairement ) la dent ectopi&ue)% (a ca!it pricoronaire ne
prsente aucune communication a!ec la ca!it "uccale% 6 la mandi"ule. il s'a+it surtout des
dents de sa+esse (fi+% 3%7=). plus rarement des canines et prmolaires% Au maxillaire. il s'a+it
le plus sou!ent de la canine%

Dents ectopiques
Fne dent ectopi&ue est une dent situe ) distance de l'arcade dentaire et en de*ors du tra-et
normal de mi+ration (fi+% 3%75)%
$igure 30160 Dent de sagesse incluse

$igure 30180 #ncisive centrale droite ectopi>ue

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##03 *+O,*)#!% D! )C!,B(2O)O1#! D!+"*#(!
Anomalies de olume des dents
Qicrodontie
Diminution de taille des dents%
Qacrodontie
Au+mentation de taille des dents%

Anomalies du nombre des dents
Anodontie

A"sence totale de toutes les dents (exceptionnelle)%

Eli+odontie
Qan&ue d'un certain nom"re de dent% Cette anomalie est relati!ement fr&uente et
l'a+nsie (le man&ue de la dent) concerne essentiellement la dent de sa+esse. l'incisi!e
latrale maxillaire et la deuxi,me prmolaire mandi"ulaire% Certains s/ndromes. comme la
d/splasie ectodermi&ue an*/droti&ue. ont une oli+odontie%

Pol/dontie
#xc,s de nom"re des dents% Ruand il s'a+it des dents dfiniti!es et &ue la dent est de forme
anormale. on parle d'odontomes% Ceux-ci peu!ent alors poser des pro"l,mes de dia+nostic
diffrentiel a!ec des ostomes et la cmentose% (a d/splasie clidocr0nienne est un
s/ndrome *rditaire associant pol/dontie (fi+% 3%7A). aplasie ou */poplasie cla!iculaire et
retard ou a"sence de fermeture des sutures cr0niennes%

Anomalies de "orme des dents (d$splasies dentaires)
('anomalie peut concerner la couronne (d/splasies coronaires). la racine (d/splasie
radiculaire) ou les deux (d/splasie corono-radiculaires)%

Anomalies de couleur des dents (d$sc!romies)
Hr/t*rodontie
Il s'a+it d'une coloration rose-"run des dents. mieux !ue en lumi,re ultra!iolette.
rencontre dans la porp*/rie r/t*ropo>ti&ue con+nitale (maladie de STnt*er)%

D/sc*romie dentaire mdicamenteuse
(ie notamment ) la prise de ttrac/clines en cure prolon+e c*e4 l'enfant. elle peut donner
une coloration +ris--aune de la denture% Fne prise de ttrac/clines c*e4 la femme enceinte
peut aussi 3tre responsa"le de d/sc*romie c*e4 l'enfant%
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$igure 301<0 'ol5dontie dans un contexte pol5malformatif

### D&'#%"!( )!% *+O,*)#!% D- D&.!)O''!,!+" C(*+#O-
$*C#*)
###01 O%%#$#C*"#O+ C(*+#O-$*C#*)!
Deux +rands mcanismes prsident ) l'ossification des di!erses pi,ces osseuses &ui
composent le cr0ne et la face : l'ossification mem"raneuse et l'ossification endoc*ondrale%

,ssi"ication membraneuse
Il s'a+it du mcanisme &u'on retrou!e au ni!eau de la !oUte cr0nienne et de la plus +rande
partie des os de la face% (es diffrentes pi,ces osseuses sont spares les unes des autres par
des structures spciales. les sutures. &ui correspondent ) l'interposition de la mem"rane
prioste. mem"rane doue de possi"ilits d'osto+en,se% (a suture n'est pas le lieu d'une
ossification de t/pe primaire% Il s'a+it d'une ossification de t/pe secondaire. 8 de rattrapa+e
8. ne se produisant &u'en rponse ) une sollicitation mcani&ue en tension%

,ssi"ication endoc!ondrale
#lle se produit au sein d'une ma&uette cartila+ineuse prfi+urant l'os futur% C'est
l'ossification &ue l'on retrou!e au ni!eau des os lon+s et au ni!eau de la "ase du cr0ne
(partie du cr0ne &ui spare la !oUte du cr0ne et le massif facial)% Dans ce t/pe d'ossification.
au ni!eau des os lon+s. il existe des structures cartila+ineuses spcialises. doues de
possi"ilit d'ossification de t/pe primaire. c'est-)-dire rpondant ) des sollicitations
*ormonales (*ormone de croissance. somat*ormone) mais pas aux sollicitations de t/pe
mcani&ue% En trou!e ce t/pe de cartila+e au ni!eau des pip*/ses des os lon+s (cartila+e
de con-u+aison) responsa"le de l'accroissement en lon+ueur des os lon+s% En les trou!e
+alement au ni!eau de la "ase du cr0ne cartila+ineux (c*ondrocr0ne) : les synchondroses%
###02 C(O#%%*+C! C(H+#!++!
En oppose la croissance de la !oUte. constitue essentiellement d'os de mem"ranes. ) la
croissance de la "ase constitue d'os de t/pe endoc*ondraux%

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- la o.te
(es pi,ces osseuses sont spares les unes des autres par les sutures (fi+% 3%7C)% (es
diffrentes sutures cr0niennes sont :
suture coronale : entre frontaux et paritaux 1
suture sagittale : entre les paritaux 1
suture lambdode : entre paritaux et occipital 1
suture mtopiue : entre les frontaux 1
suture inter-parito-suameuse : entre les paritaux et l'caille occipitale%
Ces sutures. tr,s l0c*es ) la naissance. conf,rent au cr0ne une +rande plasticit. permettant
les dformations lors de l'accouc*ement% #lles permettent aussi au cr0ne de se d!elopper
tr,s rapidement apr,s la naissance en raison de la croissance du cer!eau% #lles sont
sollicites par l'expansion cr"rale &ui est tr,s importante pendant les premi,res annes de
la !ie : le !olume de l'encp*ale dou"le ) six mois. triple ) deux ans et. ) trois ans. il
reprsente DI V de son !olume dfinitif% Sr0ce ) leur ossification de rattrapa+e. elles
permettent le d!eloppement cr"ral% Ces sutures se ferment lors&u'elles ne sont plus
sollicites et de!iennent alors des synfibroses% (es fontanelles postrieure et sp*no>dales se
ferment ) l'0+e de deux ou trois mois et la fontanelle antrieure !ers dix-*uit mois%

- la base
(a ma&uette cartila+ineuse. ou chondrocr!ne. est de t/pe primaire et elle laisse appara5tre des
4ones cartila+ineuses spcialises : les synchondroses% (a plus importante est la s/nc*ondrose
sp*no-occipitale &ui est responsa"le de la croissance en lon+ueur de la "ase du cr0ne% #lle
est acti!e pendant toute la croissance. ne se fermant &u') l'0+e de !in+t ans% #n a!ant. il
existe une structure cartila+ineuse commune au cr0ne et ) la face. le msethmode
cartilagineux. responsa"le de la croissance de l'ta+e antrieur de la "ase du cr0ne et de la
partie mdiane de la face% 6 sa prip*rie. il existe d'autres s/nc*ondroses. plus latrales.
situes ) la limite a!ec les os de la !oUte : elles sont responsa"les de l'lar+issement de la
"ase cr0nienne%
$igure 301?0 %utures de la voIte

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###03 *+O,*)#!% D! )* .OJ"!
Il s'a+it d'affections caractrises par une pat*olo+ie des sutures%

/etard de "ermeture des sutures
Cette anomalie ne pro!o&ue pas de retentissement pat*olo+i&ue sur le d!eloppement
cr"ral%
En la trou!e dans le rac*itisme. associe aux dformations s&ueletti&ues a!ec fra+ilit
osseuse% Au cr0ne. les sutures sont lar+ies et les fontanelles se ferment a!ec retard (dix-*uit
) !in+t-&uatre mois)% Il existe +alement un retard dentaire%

S$nostose pr&matur&e des sutures, ou cranios$nostoses ou craniost&noses
6 l'in!erse des prcdentes. il s'a+it ici d'affections +ra!issimes car la fusion prmature de
la suture entra!e le d!eloppement cr"ral%

(es cranios/nostoses attei+nent une suture ou un +roupe de suture% #lles entra!ent la
croissance perpendiculairement ) la suture pat*olo+i&ue et pro!o&uent une dformation
cr0nienne par */percroissance compensatrice dans la direction de la suture stnose (loi de
Virc*oW) (fi+% 3%7D et 3%7L)% (es plus connues des cranios/nostoses sont :
la scaphocphalie : s/nostose prmature de la suture sa+ittale 1
la brachycphalie : s/nostose "ilatrale de la suture coronale 1
la plagiocphalie : s/nostose unilatrale de la suture coronale 1
la trigonocphalie : s/nostose prmature de la suture mtopi&ue%
#lles pourront rester isoles ou s'associer ) une atteinte des sutures faciales. donnant les
cranio-facio-stnoses :
maladie d'Apert 1
maladie de Crou4on (fi+% 3%<I)%
(es craniostnoses et cranio-facio-stnoses sont des affections +ra!issimes% (e ris&ue
!olutif ma-eur est l'*/pertension intracr0nienne c*roni&ue &ui !olue ) "as "ruit et peut
conduire ) la ccit par atrop*ie opti&ue et ) la d"ilit mentale par atrop*ie cr"rale% #lles
doi!ent 3tre opres prcocement (a!ant le dou4i,me mois)%
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$igure 301@0 )es principales s5nostoses de la voIte et leurs dformations 9loi de .irchoK;

$igure 301A0 %canner tridimensionnel dCune scaphocphalie

$igure 30200 %5ndrome de CrouLon
###06 *+O,*)#!% D! )* B*%!
('anomalie la plus caractristi&ue est l'atteinte du c*ondrocr0ne par achondroplasie%

#lle est relati!ement fr&uente (un cas pour 7I III naissances) et est dans DI V des cas
sporadi&ue% (a transmission des <I V de cas familiaux est autosomi&ue dominante% Cette
maladie rsulte de trou"les de la croissance cartila+ineuse intressant le cartila+e de
con-u+aison et les s/nc*ondroses% (a croissance mem"raneuse n'est pas pertur"e%

('ac*ondroplasie se caractrise par l'association spcifi&ue d'un nanisme micromli&ue
a!ec des atteintes tr,s caractristi&ues de la t3te (cr0ne !olumineux. ensellure nasale.
micromaxillie). du tronc (lordose lom"aire) et des mains (8 en trident 8)%

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6 la radio+rap*ie. la "o5te cr0nienne est trop !olumineuse par rapport ) la face (8
mont+olfi,re portant une petite nacelle 8)% (a selle turci&ue est tr,s ou!erte et la
s/nc*ondrose sp*no-occipitale est prmaturment soude%
#. D&'#%"!( )!% *+O,*)#!% ,*/#))O,*+D#B-)*#(!%
#.01 C(O#%%*+C! $*C#*)!
(a face est compose de deux ta+es : l'ta+e maxillaire et l'ta+e mandi"ulaire% (eur
d!eloppement est indissocia"le%

0axillaire
(e maxillaire est form de plusieurs pi,ces osseuses de t/pe mem"raneux% Son
d!eloppement et sa croissance se font dans tous les plans de l'espace (fi+% 3%<7)%

"veloppement vertical

6 sa partie suprieure. or"itaire. il est li) l'expansion du contenu de l'or"ite (2il. muscles
oculomoteurs. +raisse pri- et intraor"itaire). sollicitant les sutures frontomaxillaire et
frontomalaire permettant l'a+randissement de l'or"ite%

6 sa partie mo/enne. il est classi&uement li au d!eloppement du sinus maxillaire% #n fait.
celui-ci ne fait &u'occuper l'espace li"r par les +ermes dentaires%

6 sa partie infrieure. al!olodentaire. la mise en place pro+ressi!e des dents sur l'arcade
maxillaire s'accompa+ne de la formation de l'os al!olaire et au+mente la dimension
!erticale du maxillaire%

"veloppement antropostrieur
(e d!eloppement antropostrieur est li) l'!olution d'une structure cartila+ineuse
primaire appartenant ) la fois ) la "ase du cr0ne. dont elle forme la partie centrale de l'ta+e
antrieur. et ) la face : le mset*mo>de cartila+ineux% Cette structure. &ui correspond )
l'et*mo>de et ) la poutre septo!omrienne. d!eloppe !ers le "as et l'a!ant. entra5nant le
d!eloppement sa+ittal de la face% Il s'a+it d'une structure cartila+ineuse primaire
rpondant aux sollicitations *ormonales%

"veloppement transversal
Il est tri"utaire. en *aut. de la lar+eur du mset*mo>de cartila+ineux% #n "as. le
d!eloppement trans!ersal du maxillaire est directement li :
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) la fonction lin+uale. assurant l'lar+issement maxillaire en stimulant la suture
intermaxillaire lors des mou!ements de succion. d+lutition. mastication. p*onation
) la fonction de !entilation. responsa"le du "on d!eloppement des fosses nasales et
de la "onne expansion sinusienne%
$igure 30210 Dveloppement vertical craniofacial

0andibule
(a mandi"ule est le seul os mo"ile de la face% C'est un os de t/pe mem"raneux dont
l'ossification commence pendant les deux premiers mois em"r/onnaires au ni!eau de la
"ranc*e *ori4ontale. au contact du cartilage de #eckel. s&uelette primitif du premier arc. &ui
se c*ondrol/se !ers le sixi,me mois% (a croissance est ensuite de t/pe secondaire. par
p*nom,nes d'appositionBrsorption prioste. essentiellement dpendants de l'acti!it
musculaire (fi+% 3%<<)% Jous les muscles cer!icaux et faciaux inter!iennent : les plus
importants sont les masticateurs. les muscles de la san+le !lop*ar/n+e et les muscles
sous-*/o>diens% ('essentiel de la croissance mandi"ulaire appara5t donc de t/pe secondaire.
lie ) la fonction% Ces fonctions se modifient "eaucoup d,s les premi,res annes de la !ie :
p*nom,nes de succion prsents d,s le stade f2tal et importants c*e4 le nou!eau-n
(faisant surtout inter!enir les deux muscles ptr/+o>diens latraux). puis apparition
pro+ressi!e de la mastication (inter!ention des puissants muscles l!ateurs : massters.
temporaux. ptr/+o>diens mdiaux) au fur et ) mesure de l'ruption dentaire (temporaire
puis dfiniti!e)%

('accroissement de la "ranc*e montante mandi"ulaire tait -adis attri"u au cartila+e
cond/lien. considr comme un centre de croissance primaire% Il s'a+it en fait d'un centre de
croissance secondaire form) l'intrieur d'une en!eloppe fi"roprioste% Il est tri"utaire de
la fonction. en l'occurrence la mo"ilit mandi"ulaire. et permet le rattrapa+e de la
croissance lors du d!eloppement en "as et en a!ant de la mandi"ule. &ui suit elle-m3me le
dplacement du maxillaire. en maintenant l'en+r,nement dentaire%

(ors&ue l'ruption dentaire !a se produire. pro+ressi!ement. les dents !ont entrer en
rapport a!ec les dents !oisines sur la m3me arcade. mais +alement a!ec les dents
anta+onistes sur l'arcade oppose% (ors&ue toutes les dents seront sur l'arcade. elles
dfiniront l'articul dentaire%
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En anal/se l'articul dentaire dans la position d'occlusion oX s'ta"lissent le plus +rand
nom"re de contacts entre les dents du maxillaire et celles de la mandi"ule : c'est l'occlusion
d$intercuspidation maximale (EIQ)%

('articul dentaire normal s'ta"lit ainsi lors de la denture lactale. puis dfiniti!e. tout au
lon+ des processus de croissance et de morp*o+en,se faciale% Il rpond ) des crit,res prcis
dfinissant l'occlusion de classe # dC*ngle (articul dentaire normal 1 fi+% 3%<3a) :
ali+nement des points interincisifs mdians suprieur et infrieur. les arcades
dentaires formant une cour"e ellipti&ue plus ou moins ou!erte en arri,re a!ec un
"on ali+nement des "ords incisifs des cuspides et des sillons intercuspidiens
mdians 1
arcade dentaire infrieure s'inscri!ant en totalit) l'intrieur de l'arcade dentaire
suprieure. de telle sorte &ue :
trans!ersalement. les cuspides !esti"ulaires des prmolaires et molaires
mandi"ulaires !iennent s'en+rener dans les sillons intercuspidiens mdians
des m3mes dents maxillaires 1 il existe un recou!rement des incisi!es
mandi"ulaires par les incisi!es maxillaires 1
sa+ittalement. il existe une distocclusion (dplacement !ers l'arri,re) de la
premi,re molaire maxillaire par rapport ) la premi,re molaire mandi"ulaire
d'une demi-cuspide 1 la canine maxillaire s'en+r,ne entre la canine et la
premi,re prmolaire mandi"ulaire 1
!erticalement. le recou!rement incisif est de l'ordre de < mm%
6 partir de ce rapport idal entre les dents maxillaires et mandi"ulaires. toute position
diffrente sera considre comme un trou"le de l'articul dentaire. &ui peut 3tre 9 s'il n'est
pas traumati&ue 9 d'ori+ine al!olodentaire ou s&ueletti&ue%
$igure 30220 Dveloppement mandi4ulaire

$igure 30230 *rticuls dentaires selon *ngle

a. Classe 1 (occlusion normale). b. Classe 11. c. Classe 111.
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#.02 "(O-B)!% D! )C*("#C-)& D!+"*#(! DCO(#1#+! *).&O)OD!+"*#(!
Ces trou"les intressent le compartiment al!olodentaire des maxillaires. c'est-)-dire
comportant la dent et son tissu de soutien (le parodonte)% Ce tissu de soutien est compos
de l'os al!olaire et du li+ament al!olodentaire% C'est un compartiment dot d'une +rande
plasticit et &ui rpond aux sollicitations mcani&ues permettant le dplacement d'un
+roupe de dents dans les trois plans de l'espace% Ainsi. des anomalies de la mastication. de
la p*onation. de la d+lutition ou de la !entilation peu!ent entra5ner des dplacements
anormaux d'un secteur dentaire% Des praxies anormales comme la persistance de la succion
du pouce peu!ent +alement 3tre responsa"les de ces anomalies%

En pourra ainsi !oir :
une rtro-alvolie . surtout au ni!eau des incisi!es (dplacement lin+ual ou palatin
des incisi!es) 1 la rtro-al!olie des incisi!es infrieures peut 3tre lie ) la prsence
d'un frein de lan+ue court et puissant (fi+% 3%<=). etBou ) la persistance de la succion
du pouce 1
une pro-alvolie . surtout au ni!eau des incisi!es (dplacement !esti"ulaire des
incisi!es) 1 une pro-al!olie des incisi!es suprieures est sou!ent lie ) la
persistance de la succion du pouce ou de la sucette 1
une endo-alvolie . surtout au ni!eau du maxillaire et dans les secteurs latraux.
traduisant une !entilation nasale dficiente (patient respirateur "uccal exclusif) 1
une infra-alvolie ("ance interdentaire 1 fi+% 3%<5). pou!ant 3tre prsente en a!ant ou
latralement. caractrise par l'a"sence de contact entre les dents du *aut et du "as.
lie sou!ent ) une position "asse de la lan+ue et une respiration essentiellement
"uccale 1
une supra-alvolie . caractrise par un exc,s de recou!rement des incisi!es
mandi"ulaires par les incisi!es maxillaires%
Ces anomalies inter!iennent tOt pendant l'enfance : leur dia+nostic et leur traitement
de!ront 3tre prcoces et feront appel ) l'ort*opdie dentofaciale (dplacement des dents et
de l'os al!olaire par action d'une force mcani&ue utilisant des arcs ancrs sur les dents)%
Ce traitement sera sou!ent associ ) une rducation fonctionnelle de la posture lin+uale.
de la d+lutition ou de la p*onation%
$igure 30260 $rein de langue court et puissant

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$igure 30280 Bance interdentaire antrieure avec interposition de la langue
#.03 "(O-B)!% D! )C*("#C-)& D!+"*#(! DCO(#1#+! %M-!)!""#M-!
Ces anomalies peu!ent porter sur les deux ta+es faciaux : maxillaire etBou mandi"ulaire%
(eur terminolo+ie doit 3tre connue% (es anomalies si+eant au maxillaire suprieur ont une
dnomination se terminant par 8 -maxillie 8 (promaxillie. rtromaxillie). tandis &ue les
anomalies mandi"ulaires se terminent par 8 -mandi"ulie 8 (promandi"ulie.
rtromandi"ulie)%

Ces d/smorp*oses !ont pro!o&uer un trou"le de l'articul dentaire &ui !a permettre de les
dfinir% ('articul dentaire normal correspond ) la classe I% Par rapport ) cette position de
rfrence. des anomalies a!ec occlusion de classe ## et des anomalies a!ec occlusion de
classe ### dC*ngle sont dcrites%

('ori+ine prcise de ces anomalies sera dtermine par un examen clini&ue prcis et
s/stmatis. par l'anal/se des radio+rap*ies (panorami&ue dentaire et tlradio+rap*ies).
ainsi &ue par l'tude des moula+es%

Anomalies aec occlusion de classe 11
#lles sont caractrises par une position plus a!ance de la premi,re molaire suprieure par
rapport ) l'infrieure (fi+% 3%<3")% Il existe donc un dcala+e en a!ant de l'arcade dentaire
suprieure par rapport ) l'infrieure% Ces anomalies peu!ent 3tre lies ) une
rtromandi"ulie ou ) une promaxillie%

Ces anomalies peu!ent 3tre congnitales. comme dans la suence de %ierre &obin. prsente
dans de nom"reux s/ndromes malformatifs. oX il existe en plus d'une fente palatine et
d'une +lossoptose. une micrortromandi"ulie% #lles peu!ent aussi 3tre ac&uises. comme
dans les suelles des ankyloses temporomandibulaires bilatrales% Ces an?/loses sont
secondaires ) la destruction des articulations temporomandi"ulaires suite ) un traumatisme
ou une infection. retentissant secondairement sur la croissance des "ranc*es montantes en
raison de la disparition des p*nom,nes d'apposition-rsorption prioste. &ui sont
normalement sous la dpendance de la fonction musculaire (cf% fi+% =%33 au c*apitre =)% (eur
dia+nostic est ) faire le plus prcocement possi"le pour entreprendre un traitement
c*irur+ical de li"ration de l'articulation et. ainsi. de la croissance%
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Anomalies aec occlusion de classe 111
#lles sont caractrises par le dplacement en a!ant de la molaire infrieure par rapport ) la
suprieure plus important &ue dans la position en classe I (fi+% 3%<3c)% Il s'a+ira donc de
promandi"ulie ou de rtromaxillie% (es promandi"ulies sont *rditaires dans <5 V des cas%

Anomalies as$m&triques
#lles sont lies ) un dfaut de croissance unilatral. secondaire :
par insuffisance de croissance (an?/lose temporomandi"ulaire. microsomie
*mifaciale) 1
par exc,s de croissance (*/percond/lie)%
Principes t!&rapeutiques
(es anomalies des "ases s&ueletti&ues rel,!ent d'une t*rapeuti&ue c*irur+icale (c*irur+ie
ort*o+nati&ue)%

(e +este de "ase est une ostotomie de la m0c*oire anormale de faGon ) corri+er l'anomalie
puis ) l'immo"iliser par ostos/nt*,se dans la position corri+e%

Cette c*irur+ie inter!ient c*e4 l'adolescent une fois la croissance termine (entre sei4e et
dix-*uit ans)% Dans l'immense ma-orit des cas. l'inter!ention est prcde par une
prparation ort*odonti&ue dont le "ut est de corri+er les trou"les de l'ali+nement dentaire
et de pr!oir un articul dentaire sta"le ) la fin de l'inter!ention apr,s dplacement des
"ases osseuses% Cette prparation ort*odonti&ue est +arante de la sta"ilit du rsultat%

(a c*irur+ie peut porter sur une seule m0c*oire ou "ien intresser les deux maxillaires dans
le m3me temps opratoire%

Cette prise en c*ar+e mixte ncessite une "onne coopration entre ort*odontiste et
c*irur+ien maxillo-facial%
. '(&.!+#( )!% ,*)*D#!% B-CCOD!+"*#(!% $(&M-!+"!% D!
)N!+$*+"
.01 C*(#! D!+"*#(!
(a carie est de loin la lsion dentaire la plus fr&uente% #lle se manifeste au d"ut par une
simple 4one d/sc*romi&ue de l'mail. puis par une !rita"le perte de su"stance localise
dans la&uelle la sonde pn,tre en dclenc*ant une douleur% (a carie peut concerner les
dents temporaires ou dfiniti!es% #lle peut se situer partout sur la couronne et au collet de
la dent. ) sa -onction a!ec la +enci!e. rendant parfois son dia+nostic peu !ident% #lle est
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!isi"le radiolo+i&uement sous forme d'une 4one dminralise dont on prcisera les
rapports a!ec la c*am"re pulpaire% (es complications de la carie dentaire. &ui sur!iennent
d,s lors &ue la carie atteint la pulpe et pro!o&ue sa ncrose. sont dtailles dans le c*apitre
L (item <5A)%
.02 '(&.!+"#O+ D! )* C*(#! D!+"*#(!
(a pr!ention repose essentiellement sur une */+i,ne "uccodentaire stricte :
"rossa+e dentaire d,s la denture temporaire. en utilisant des "rosses ) dents
adaptes ) l'0+e 1
fluoration. par apport de fluor dans l'alimentation (dose usuelle : I.I5 m+B?+Ypar
-our) et par action directe sur l'mail en utilisant des dentifrices adapts 1
limitation de l'apport en +lucides (notamment suppression du "i"eron sucr du soir
&ui pro!o&ue rapidement de nom"reuses caries) 1
sur!eillance annuelle par l'odontolo+iste%
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Items 201, 237 : Traumatoo!ie
ma"io-#a$iae
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................4
I pidmiologie................................................................................................................................... 4
II Examen dun traumatis de la face - item 201............................................................................. 5
II.1 Urgences.................................................................................................................................... 5
II.2 Interrogatoire........................................................................................................................... 6
II.3 Inspection de la face................................................................................................................. 7
II.4 Examen de la motricit faciale................................................................................................ 8
II.5 Palpation faciale....................................................................................................................... 8
II.6 Examen de la sensibilit faciale...............................................................................................8
II.7 Examens endocavitaires.......................................................................................................... 9
II.8 Examen des fonctions.............................................................................................................10
III Indications de limagerie - Item 5.............................................................................................. 12
III.1 Examens radiologiques........................................................................................................ 12
III.2 Examens tomodensitomtriques..........................................................................................18
III.3 Imagerie en rsonance magntique.....................................................................................20
IV Diagnostic des traumatismes des parties molles....................................................................... 20
IV.1 Contusions de la face............................................................................................................ 20
IV.2 Plaies des parties molles....................................................................................................... 20
IV.3 Morsures - item 213.............................................................................................................. 23
IV.4 Dermabrasions...................................................................................................................... 26
IV.5 Corps trangers.....................................................................................................................26
V Diagnostic des traumatismes dentaires ...................................................................................... 27
V.1 Contusion dentaire................................................................................................................. 27
V.2 Fracture dentaire....................................................................................................................27
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V.3 Pronostic..................................................................................................................................29
VI Diagnostic des fractures de la mandibule..................................................................................30
VI.1 Fractures des portions dentes et de la rgion angulaire.................................................. 30
VI.2 Fractures de la rgion condylienne..................................................................................... 35
VI.3 Fractures du ramus mandibulaire (hors fracture de la rgion condylienne)..................43
VII Diagnostic des fractures de ltage moyen de la face..............................................................43
VII.1 Fractures zygomatomaxillaires.......................................................................................... 44
VII.2 Fracture isole du plancher de l'orbite............................................................................. 50
VII.3 Fractures des os propres du nez........................................................................................ 52
VII.4 Fractures centrofaciales complexes................................................................................... 54
VII.5 Fractures occlusofaciales de Le Fort................................................................................. 58
VII.5.1 Fracture de Le Fort I.................................................................................................. 59
VII.5.2 Fracture de Le Fort II................................................................................................. 62
VII.5.3 Fracture de Le Fort III............................................................................................... 64
VII.6 Fractures frontales.............................................................................................................. 67
VIII Particularits des traumatismes maxillofaciaux de l'enfant et du sujet g....................... 67
VIII.1 Chez l'enfant Item 237................................................................................................... 67
VIII.2 Chez le sujet g.................................................................................................................70
IX Conduite tenir devant un traumatis facial........................................................................... 71
IX.1 Situations d'urgence extrme...............................................................................................71
IX.2 Traumatisme facial isol...................................................................................................... 75
IX.3 Traumatismes associs......................................................................................................... 79
X Annexes.......................................................................................................................................... 79
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OB!C"#$%
%&C :
'(auation de a !ra(it) et re$*er$*e des $ompi$ations pr)$o$es : + $*e, un
traumatis) $ranio-#a$ia + de(ant une paie des parties moes+
Identi#ier es situations d-ur!en$e+
%"pi.uer es parti$uarit)s )pid)mioo!i.ues, dia!nosti.ues et t*)rapeuti.ues des
#ra$tures de -en#ant, en insistant sur $ees .ui sont i)es / a $roissan$e+
Items au".ues i sera utie de se reporter : 0+ Indi$ations et strat)!ies d-utiisation
des prin$ipau" e"amens d-ima!erie 1 03+ Prin$ipaes te$*ni.ues de r))du$ation et de
r)adaptation 1 23+ 4)nin!ites in#e$tieuses et m)nin!oen$)p*aites $*e, -en#ant et
-adute 1 157+ 6nomaies de a (ision d-apparition 7rutae 1 213+ Paies, pi.8res et
morsures+ Pr)(ention de a ra!e 1 203+ 9)sions dentaires et !in!i(aes 1 30:+
Dipopie 1 313+ 'pista"is (a(e$ e traitement)+
#&"'OD(C"#O&
9;)(auation de a !ra(it) des )sions $*e, un patient pr)sentant un traumatisme #a$ia
passe par une 7onne $onnaissan$e de -anatomie, a prati.ue d-un e"amen $ini.ue
s<st)matis) et a r)aisation d-e"amens $omp)mentaires $i7)s+ 9e d)pista!e des situations
d-ur!en$e et des $ompi$ations pr)$o$es !uide a pani#i$ation de a prise en $*ar!e+
# )*#D)+#O,O-#!
9es traumatismes ma"io-#a$iau" sont tr=s #r).uents+ Is tou$*ent surtout es *ommes (se"-
ratio : entre 3>1 et :>1) ?eunes (di"-*uit / (in!t-$in. ans)+ 9es $auses es pus #r).uentes
sont es a$$idents de a (oie pu7i.ue, es ri"es, es a$$idents de sport et es a$$idents
domesti.ues+

9es stru$tures e pus #r).uemment atteintes sont es dents, a mandi7ue, pus
parti$ui=rement a r)!ion $ond<ienne, es os propres du ne,, e ,<!oma et e pan$*er de
-or7ite+

I e"iste $ependant d-importantes nuan$es )pid)mioo!i.ues en #on$tion de donn)es
!)o!rap*i.ues (pa<s, r)!ion, situation ur7aine ou non) et de donn)es so$io-)$onomi.ues
(miieu so$ia, a$ti(it) pro#essionnee, et$+)+

9es donn)es )pid)mioo!i.ues sont moins 7ien $onnues $*e, es en#ants, es traumatismes
ma"io-#a$iau" )tant 7eau$oup moins #r).uents dans a popuation p)diatri.ue+ 9a
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pr)dominan$e mas$uine < est moins nette et ;)tioo!ie domin)e par es $*utes et es
a$$idents de a (oie pu7i.ue+ 9e t<pe de )sions et eur prise en $*ar!e < sont parti$uiers+
## !./+!& D0(& "'/(+/"#%) D! ,/ $/C! - #"!+ 201
Toutes es donn)es de -e"amen $ini.ue doi(ent @tre not)es et dat)es+ %es ont une (aeur
m)di$o-)!ae primordiae+
##11 ('-!&C!%
Urgences vitales
9es ur!en$es (itaes doi(ent @tre dia!nosti.u)es rapidement et prise en $*ar!e d=s e
ramassa!e du 7ess) sur e ieu d-a$$ident :
asphyxies i)es / une !ossoptose (#ra$ture 7iparas<mp*<saire de a mandi7ue), / un
en$om7rement des (oies a)riennes sup)rieures (#ra!ments dentaires, osseu" ou
tissuaires, #ra!ments de prot*=se dentaire, $aiots san!uins)+ 9a i7ert) des (oies
a)riennes sup)rieures doit @tre s<st)mati.uement ()ri#i)e : si ee ne peut pas @tre
maintenue, -intu7ation naso- ou pus sou(ent orotra$*)ae doit @tre rapidement
en(isa!)e 1 a tra$*)otomie est e dernier re$ours 1
choc hypovolmique par pertes san!uines importantes : es paies des parties moes de
a #a$e sont sou(ent tr=s *)morra!i.ues+ 9a spoiation san!uine peut )!aement @tre
mas.u)e et sous-estim)e ()pista"is d)!utie)+ 9e $ontrAe des #on$tions
*)mod<nami.ues doit @tre s<st)mati.ue+ De(ant tout sai!nement important, a
mise en pa$e d-une (oie (eineuse p)rip*)ri.ue de 7on $ai7re et une per#usion
d-entretien doi(ent @tre dis$ut)e et r)ais)e a(ant a sur(enue d-un $*o$
*<po(o)mi.ue 1
association un autre traumatisme : tout traumatis) #a$ia doit, ?us.u;/ preu(e du
$ontraire, @tre $onsid)r) $omme un traumatis) $rBnien et un traumatis) du ra$*is
$er(i$a+ Cn )$ouement nasa ou r*inop*ar<n!) de i.uide $)r)7rospina
(r*inorr*)e a.ueuse), spontan) ou ors d-une manDu(re de Vasa(a, doit @tre
s<st)mati.uement re$*er$*) $ar e"posant au ris.ue de m)nin!ite+ I #aut )!aement
()ri#ier -a7sen$e de traumatisme t*ora$oa7domina ou de traumatisme des
mem7res asso$i), re)!uant sou(ent e traumatisme #a$ia au se$ond pan+
Urgences fonctionnelles
9es ur!en$es #on$tionnees doi(ent )!aement @tre re$*er$*)es $ar ees n)$essiteront une
prise en $*ar!e rapide dans un ser(i$e sp)$iais) :
atteinte du nerf optique, diplopie, plaies dlabrantes des paupires : un e"amen de a (ision
sur e ieu de -a$$ident puis r)!ui=rement pendant e transport est indispensa7e+
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9a dipopie par in$ar$)ration des mus$es o$uomoteurs est une ur!en$e
#on$tionnee+ S-is ne sont pas not)s d=s e ramassa!e, $es ))ments de -e"amen
$ini.ue seront perdus si ;)tat neuroo!i.ue du patient s-a!!ra(e ou s-i n)$essite
une s)dation+ %n $as d-e"position du !o7e o$uaire, $eui-$i doit @tre prot)!) par un
pansement r)!ui=rement *umidi#i) ?us.u;/ a prise en $*ar!e de#initi(e 1
pertes dentaires traumatiques , .ui doi(ent @tre re$*er$*)es et not)es : es dents
a(us)es doi(ent @tre re$*er$*)es sur e terrain et $onditionn)es pour permettre eur
)(entuee r)impantation rapide 1
plaies du nerf facial : un e"amen sommaire de a motri$it) #a$iae doit @tre r)ais) e
pus rapidement possi7e $*e, e patient (i!ie, -atteinte pou(ant ensuite @tre
mas.u)e par une )(entuee s)dation ou a!!ra(ation de a $ons$ien$e ut)rieures+
##12 #&"!''O-/"O#'!
9-interro!atoire #ait pr)$iser (par -entoura!e si e patient n-est pas en mesure de e #aire ui-
m@me) :
es modait)s du traumatisme 1
-e"isten$e de si!nes #on$tionnes 1
es ant)$)dents+
Modalits
Date et *eure+
Cir$onstan$es de sur(enue : a!ression, a$$ident de a (oie pu7i.ue, a$$ident du
tra(ai, domesti.ue, de sport, morsure, et$+
Point d-impa$t sur a #a$e+
Dire$tion et intensit) du $*o$+
Signes fonctionnels
Sensation de $ra.uement ors du $*o$+
Doueurs spontan)es ou pro(o.u)es+
E@nes #on$tionnees :
mandu$atri$es : modi#i$ation de -arti$u) dentaire ($onta$ts dentaires
pr)matur)s, 7)an$es), imitation de -ou(erture 7u$$ae, d)pa$ements, pertes
et mo7iit)s dentaires, d)sadaptation de prot*=se(s) dentaire(s), di##i$ut)s de
d)!utition, et$+ 1
(isuees : modi#i$ation de -a$uit) (isuee, dipopie 1
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respiratoires nasaes : o7stru$tion nasae uni- ou 7iat)rae, partiee ou
$omp=te, anosmie ou *<posmie, )pista"is 1
p*onatoires+
Antcdents
9es ant)$)dents du patient et es traitements en $ours sont pr)$is)s+
Cne )(entuee anomaie o$$usae pr)e"istante doit @tre re$*er$*)e et pr)$is)e $ar
-o$$usion dentaire sera -un des rep=res anatomi.ues es pus importants pour e
$ontrAe de a r)du$tion des #ra$tures de a mandi7ue et du tiers mo<en de a #a$e+
Cn $onta$t a(e$ e $*irur!ien-dentiste traitant est par#ois utie+
9a re$*er$*e de p*oto!rap*ies pr)traumati.ues r)$entes du patient est sou(ent tr=s
utie pour appr)$ier ;)tat ant)rieur+
##12 #&%*!C"#O& D! ,/ $/C!
9-inspe$tion doit @tre s<st)mati.ue, s<m)tri.ue et $omparati(e+ %e se #ait de #a$e, de
pro#is et en (ues pon!eantes in#)rieure et sup)rieure+ %e re$*er$*e :
une )sion du re(@tement $utan) au point d-impa$t (paie, e$$*<mose, *)matome),
des $orps )tran!ers (#ra!ments de pare-7rise, d)7ris teuri.ues, !ra(iers, !oudron,
d)7ris ()!)tau") 1
un Dd=me o$ais) (paupi=res, =(res, ne,, pommettes) ou !)n)rais)/ toute a #a$e
(#a$i=s unaire)+ Ces Dd=mes sur(iennent rapidement apr=s e traumatisme et sont
sou(ent tr=s importants, mas.uant es reie#s sous-?a$ents 1
une *)morra!ie e"t)rioris)e par un ori#i$e nature (stomatorra!ie, )pista"is,
otorra!ie), par une paie, en distin!uantun sai!nement art)rie d-un sai!nement
(eineu"+ 9a #a$e $omporte des stru$tures tr=s 7ien (as$uaris)es (os, mus$es, peau,
mu.ueuses) et es *)morra!ies < sont sou(ent impressionnantes+ 9-*)mostase sera
r)ais)e imm)diatement par $ompression de a paie, $ampa!e du (aisseau sous
$ontrAe de a (ue ou m)$*a!e endo$a(itaire 1
une r*inorr*)e a.ueuse, si ee n-a pas )t) d)te$t)e pr)$)demment 1
une d)#ormation : en#on$ement d-un reie#, d)(iation d-une stru$ture, as<m)trie du
(isa!e+ %e t)moi!ne e pus sou(ent d-une #ra$ture d)pa$)e+
9a pose de $amps / -a(eu!e dans une paie doit @tre )(it)e pour ne pas ris.uer de )ser
des stru$tures ner(euses ad?a$entes+

9a re$*er$*e de d)#ormations est tr=s sou(ent !@n)e par -apparition rapide de ;Dd=me
post-traumati.ue+ I #aut don$, pour es )sions peu ur!entes, sa(oir r)p)ter -inspe$tion au
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7out de .ue.ues ?ours de mani=re / appr)$ier $ini.uement e retentissement
morp*oo!i.ue du d)pa$ement d-une #ra$ture+
##13 !./+!& D! ,/ +O"'#C#") $/C#/,!
9a motri$it) #a$iae est sous a d)pendan$e du ner# #a$ia (VIIe paire de ner#s $rBniens)+ Fn
)(aue a mo7iit) du #ront, des sour$is, des paupi=res, des aies nasaes, des =(res, du
mus$e peau$ier du $ou de mani=re s<m)tri.ue et $omparati(e+ 9a mise en )(iden$e d-un
trou7e de a mo7iit) #a$iae (par)sie, para<sie) est par#ois !@n)e par ;Dd=me ou par a
d)#ormation en!endr)e par une paie #a$iae+
##14 */,*/"#O& $/C#/,!
9a papation des reie#s osseu" doit @tre s<st)mati.ue (de *aut en 7as), s<m)tri.ue et
$omparati(e, en #inissant par a ,one traumatis)e+ %e re$*er$*e es si!nes dire$ts ou
indire$ts d-une #ra$ture+

Signes directs
D)pa$ement osseu" (as<m)trie des reie#s)+
4o7iit) anormae du s.ueette+
Doueur e".uise / -endroit des traits de #ra$ture+
Per$eption d-une G mar$*e d-es$aiers H au ni(eau d-un re7ord osseu"+

Signe indirect
Fn re$*er$*e un emp*<s=me sous-$utan) (papation d-une $r)pitation nei!euse) si!nant a
#ra$ture d-une paroi d-une $a(it) a)rienne (sinus ma"iaire ou #ronta, $eues et*moIdaes,
pan$*er de -or7ite)+ Cet emp*<s=me est par#ois pro(o.u) par un e##ort de mou$*a!e ou
ors d-un )ternuement (manDu(re de Vasa(a)+
##15 !./+!& D! ,/ %!&%#B#,#") $/C#/,!
9a sensi7iit) #a$iae est sous a d)pendan$e du ner# tri?umeau (Ve paire de ner#s $rBniens)+
%e se d)$ompose $omme suit ($#+ #i!+ 1+1: du $*apitre 1) :
ner# op*tami.ue (V1) : sensi7iit) $orn)enne et sensi7iit) $utan)e de -*)mi-#ront,
de a ra$ine et du dorsum de -*)mi-ne, et de a paupi=re sup)rieure *omoat)rau" 1
ner# ma"iaire (V2) : sensi7iit) $utan)e de -aie nasae, de a partie *aute de a ?oue,
de -*)mi-=(re sup)rieure *omoat)raes, sensi7iit)s dentaire et mu.ueuse de
-*)mi-ar$ade dentaire sup)rieure *omoat)rae 1
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ner# mandi7uaire (V3) : sensi7iit) $utan)e de -*)mi-=(re in#)rieure, de -*)mi-
menton et de a partie 7asse de a ?oue *omoat)rau", sensi7iit)s dentaire et
mu.ueuse de -*)mi-ar$ade dentaire in#)rieure *omoat)rae+
Seus a r)!ion an!uomandi7uaire (en$o$*e mass)t)rine) et e pa(ion de -oreie
)$*appent au ner# tri?umeau : is d)pendent de 7ran$*es du pe"us $er(i$a super#i$ie, es
portions pro#ondes du pa(ion (,one de Jamsa<-Kunt) )tant en outre inner()es par a
7ran$*e sensiti(e du ner# #a$ia (VII7is) ($#+ #i!+ 1+1: et 1+31 au $*apitre 1)+

9a sensi7iit) #a$iae peut @tre atteinte par $ontusion d-une 7ran$*e du ner# tri?umeau au
point d-impa$t ou par )sion au ni(eau d-un trait de #ra$ture+
##16 !./+!&% !&DOC/7#"/#'!%
Fosses nasales
9es #osses nasaes sont e"amin)es par r*inos$opie ant)rieure / -aide d-un sp)$uum nasa
apr=s )(a$uation par a(a!e et mou$*a!e dou" des $aiots de san! pour appr)$ier a
perm)a7iit) des #osses nasaes+ Fn re$*er$*era :
-e"isten$e de paies mu.ueuses, responsa7es d-une )pista"is 1
des d)#ormations ou des d)pa$ements de a $oison nasae, s-a$$ompa!nant par#ois
d-une e##ra$tion du $artia!e septa #ra$tur) 1
un *)matome de a $oison, .ui de(ra @tre )(a$u) rapidement (ris.ue de n)$rose
is$*)mi.ue et>ou de $*ondrite de a $oison) 1
-e"isten$e d-une r*inorr*)e a.ueuse,si!nant une #ra$ture de ;)ta!e ant)rieur de a
7ase du $rBne asso$i)e / une 7r=$*e m)nin!)e+
Cavit buccale
9-e"amen de a $a(it) 7u$$ae re$*er$*e :
des )sions dentaires : mo7iit)(s), #ra$ture(s) ou perte(s) dentaire(s) 1 $es )sions
dentaires doi(ent imp)rati(ement @tre d)$rites et not)es dans -o7ser(ation dans un
7ut m)di$o-)!a 1
des )sions mu.ueuses : e$$*<mose, *)matome ou paie de a an!ue, du paais, du
(oie, de a !en$i(e, des (esti7ues 7u$$au" 1
des #ra$tures : papation endo7u$$ae de a mandi7ue (/ a re$*er$*e d-une
d)#ormation, d-une mo7iit) anormae, d-une paie mu.ueuse) et des ma"iaires
(doueur, d)#ormation et mo7iit) au ni(eau du $intre ma"io,<!omati.ue si!nant
une #ra$ture ,<!omati.ue, mo7iit) $omp=te de -ar$ade dentaire sup)rieure si!nant
une #ra$ture du tiers mo<en de a #a$e de t<pe 9e Fort, mo7iit) d-un se$teur
dentaire iso) si!nant une #ra$ture a()oodentaire) 1
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une modi#i$ation de -arti$u) dentaire, en se r)#)rant au" ant)$)dents du patient
(d<s*armonie dento#a$iae pr)e"istante L) et au" #a$ettes d-usure dentaires+ Ces
modi#i$ations ($onta$ts dentaires pr)matur)s, 7)an$es) peu(ent si!ner une #ra$ture
mandi7uaire et>ou ma"iaire d)pa$)e 1
des )$ouements d)!utis : )pista"is, stomatorra!ie, r*inorr*)e $)r)7rospinae 1
des $orps )tran!ers : dent u")e ou #ra$tur)e, #ra!ment de prot*=se, pro?e$tie
(pom7s, 7ae)+

Conduits auditifs externes

9-e"amen re$*er$*e des $aiots, une paie $utan)e (pou(ant si!ner une #ra$ture de -os
t<mpana $ons)$uti(e / une #ra$ture de a r)!ion $ond<ienne) (#i!+ :+1), une st)nose du
$onduit+ 9;)tat du t<mpan est not), / a re$*er$*e de si!nes en #a(eur d-une #ra$ture du
ro$*er (*)morra!ie de a $aisse du t<mpan, paie)+
$igure 311 Otorragie gauche accompagnant une fracture du cond8le gauche

Noter galement la plaie sous-mentonnire, classiue dans ce t!pe de fracture"
##19 !./+!& D!% $O&C"#O&%
9-e"amen des #on$tions sera r)p)t) $ar -at)ration de $ertaines d-entre ees peut s-instaer
de mani=re pro!ressi(e+
9es r)sutats, dat)s, seront $onsi!n)s dans e dossier+

#xamen de la manducation
I appr)$ie es mou(ements des arti$uations temporomandi7uaires (ou(erture 7u$$ae,
propusion et didu$tions droite et !au$*e de a mandi7ue) et -o$$usion dentaire, a
pr)sen$e d-un trismus, es possi7iit)s de morsure, de masti$ation et de d)!utition+

#xamen op$talmologiue
9-e"amen op*tamoo!i.ue #ait )tat de :

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-a$uit) (isuee : une 7aisse de $ette a$uit) peut @tre en rapport a(e$ une atteinte de
a r)tine (d)$oement, d)$*irure, *)matome), une *)morra!ie du (itr) ou une
atteinte du ner# opti.ue (Dd=me, $ontusion) 1
;)tat de a pupie (#orme et )tude des r)#e"es p*otomoteurs dire$t et $onsensue) :
/ a re$*er$*e d-une d)$*irure du mus$e irien, de si!nes en #a(eur d-une atteinte du
ner# opti.ue et>ou d-atteintes intra$rBniennes (*)matome, $ontusion 1 $#+ e"amen
neuroo!i.ue) 1
-e"isten$e d-une d<stopie o$uaire : )nop*tamie, a7aissement du !o7e,
sur))(ation du !o7e, e"op*tamie 1 dans es deu" premiers $as, ee si!ne
-e"isten$e d-une #ra$ture des parois or7itaires et, dans es deu" derniers $as, d-un
*)matome intraor7itaire 1
-e"isten$e d-une imitation des mou(ements o$uaires / -ori!ine d-une dipopie
dans $ertains re!ards (*aut, 7as, droite, !au$*e) dont es $auses peu(ent @tre
m)$ani.ues (in$ar$)ration des mus$es e"trins=.ues de ;Di) ou neuroo!i.ue
(atteinte traumati.ue des ner#s o$uomoteurs) 1
a #on$tion pap)7rae : / a re$*er$*e d-une d<stopie $ant*ae m)diae ou at)rae
pou(ant si!ner un arra$*ement des i!aments pap)7rau" et>ou une #ra$ture au
ni(eau de eurs ,ones d-insertion, d-un ptosis pou(ant si!ner soit une atteinte du
ner# moteur o$uaire $ommun (IIIe
a #on$tion a$r<mae : / a re$*er$*e d-une o7stru$tion des (oies a$r<maes
(#ra$ture de -os a$r<ma) se traduisant par un armoiement+
9a mesure de -a$uit) (isuee doit @tre r)p)t)e dans e temps+ Cne 7aisse pro!ressi(e de
-a$uit) doit #aire prati.uer en ur!en$e un s$anner or7itaire dans e pan neuro-opti.ue et
dis$uter, en #on$tion des r)sutats, une d)$ompression du ner# opti.ue en ur!en$e+

Cn a(is op*tamoo!i.ue doit @tre demand) au moindre doute pour a r)aisation d-un #ond
d;Di, un $*i##ra!e de -a$uit) (isuee et un test de Kess-9an$aster pour o7?e$ti(er une
dipopie+

#xamen neurologiue
9-e"amen neuroo!i.ue re$*er$*e :
un trou7e de a $ons$ien$e, immdiat ou diffr, pou(ant t)moi!ner d-une atteinte
$)r)7rae ($ontusion, Dd=me, *)morra!ie), durae ou sous-durae (*)matomes) 1
une as<m)trie des pupies et es r)#e"es pupiaires dire$t et $onsensue ($#+ e"amen
op*tamoo!i.ue) 1
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une amn)sie ant)ro!rade ou r)tro!rade, t)moi!nant du traumatisme $rBnien ()!er
/ s)(=re) 1
une anosmie par atteinte traumati.ue ($isaiement, $ontusion) du ner# o#a$ti# (Ire
une r*inorr*)e $)r)7rospinae, t)moi!nant d-une 7r=$*e de a dure-m=re+

9-e"amen neuroo!i.ue (s$ore de Eas!oM, e"amen des pupies) doit @tre r)p)t) dans e
temps+

#xamen des voies respiratoires $autes
I a pour 7ut d;)(auer une !@ne respiratoire par o7stru$tion nasae, r*ino- ou orop*ar<n!)e
($aiots, *)matome, $*ute en arri=re de a 7ase de a an!ue ou !ossoptose, $orps )tran!ers,
prot*=se dentaire)+
### #&D#C/"#O&% D! ,0#+/-!'#! - #"!+ 4
6pr=s a(oir )imin) une )(entuee )sion $rBnienne ou $er(i$ae, e dia!nosti$ des #ra$tures
du massi# #a$ia #era appe / -ima!erie+ Ces e"amens $omp)mentaires doi(ent @tre orient)s
par a $ini.ue+
###11 !./+!&% '/D#O,O-#:(!%
%our la mandibule
Orthopantomogramme (fig. 4.!
I s-a!it d-un $i$*) de r)#)ren$e e"posant tout -os mandi7uaire et a denture+ I n-est
r)aisa7e .ue si e patient peut se tenir de7out ou assis+ I ne permet .u-une (ue de pro#i
des 7ran$*es et d-une !rande partie du $orps mandi7uaire 1 a r)!ion s<mp*<saire n-est
(ue .ue de #a$e+ I doit don$ e pus sou(ent @tre $omp)t) par des in$iden$es ort*o!onaes
(#a$e 7asse et $i$*) mordu du 7as) pour appr)$ier e d)pa$ement d-une #ra$ture+
$igure 312 Orthopantomogramme

a" #xemple d&ort$opantomograp$e
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$igure 312 Orthopantomogramme1 ;1 *rincipe de l<examen

$igure 312 Orthopantomogramme1 c1 %chma des structures visualises par l<examen

Cet examen permet d&obtenir une vue panoramiue de l&ensemble de la mandibule"
$igure 312 Orthopantomogramme

d" Clic$ montrant une fracture paras!mp$!saire droite en biseau, une fracture alvolodentaire en regard du
bloc incisivo-canin et une fracture sous-cond!lienne gauc$e"
"fils mandibulaires (droit et gauche! (fig. 4.#!
Is permettent de (isuaiser aternati(ement $*a.ue *)mi-mandi7ue et peu(ent rempa$er
-ort*opantomo!ramme si $e $i$*) ne peut pas @tre r)ais) (traumatisme des mem7res
in#)rieurs ou du 7assin, )sion du ra$*is dorsoom7aire, trou7es de a $ons$ien$e) et / a
$ondition .ue e patient puisse in$iner a t@te / droite et / !au$*e (a7sen$e de )sion du
ra$*is $er(i$a)+ Ces $i$*)s parties sont moins isi7es .u-un ort*opantomo!ramme en
raison des superpositions osseuses in)(ita7es+
$igure 312 Dfils mandi;ulaires

a" %ositions du patient, de la plaue et de la source de ra!ons ' pour la ralisation d&un dfil mandibulaire
droit" b" Sc$ma des structures visualises par l&examen"
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$igure 312 Dfils mandi;ulaires

c" Clic$ montrant une fracture sous-cond!lienne droite" ( noter ue l&exploration de l&ensemble de la
mandibule ncessite un dfil droit et un dfil gauc$e"
$lich mordu du bas (ou clich occlusal du bas! (fig. 4.4!
9e patient maintient e #im entre ses dents et e ra<on est (erti$a et as$endant+ Cet e"amen
permet de pr)$iser es )sions de -ar$ s<mp*<saire+

$igure 313 Clich mordu du ;as

a" %osition du patient, de la plaue et de la source de ra!ons"
$igure 313 Clich mordu du ;as

b" Clic$ montrant une fracture s!mp$!saire c$e) un enfant"
$lich face basse (fig. 4.%!
I s-a!it d-une in$iden$e ant)ropost)rieure, e ne, et e #ront du patient )tant au $onta$t du
#im+ Cet e"amen permet une (isuaisation de #a$e des r)!ions an!uaires et des 7ran$*es
mandi7uaires+

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$igure 314 Clich face ;asse

a" %ositions du patient, de la plaue et de la source de ra!ons '" b" Sc$ma des structures visualises par
l&examen"
$igure 314 Clich face ;asse

c" Clic$ montrant une fracture dplace sous-cond!lienne gauc$e"
%our l*tage mo!en
$lichs de &londeau et de 'aters (fig. 4.(!
I s-a!it d-in$iden$es ant)ropost)rieures .ui se di##)ren$ient par -in$inaison de a t@te du
patient+ Pour -in$iden$e de Nondeau, e menton et e ne, du patient sont au $onta$t du
#im+ Ces e"amens permettent d-e"porer e s.ueette du tiers mo<en de a #a$e, pus
parti$ui=rement es $a(it)s or7itaires et sinusiennes+
$igure 315 Clich de Blondeau

a" %ositions du patient, de la plaue et de la source de ra!ons '" b" Sc$ma des structures visualises par
l&examen"
$igure 315 Clich de Blondeau
c. )racture *ygomato+maxillaire gauche.
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,ncidence des os propres du ne* (fig. 4.-!
I s-a!it d-un $i$*) de pro#i du massi# #a$ia $entr) sur a p<ramide nasae utiisant un
ra<onnement de #ai7e intensit)+ Comme son nom -indi.ue, i (isuaise es os propres du
ne, de pro#i+
$igure 316 #ncidence des os propres du ne=

a" %ositions du patient, de la plaue et de la source de ra!ons '" b" Sc$ma des structures visualises par
l&examen"
$igure 316 #ncidence des os propres du ne=

c" Clic$ d&une fracture des os propres du ne)"
$lichs axiaux de .irt* et de /ossere* (fig. 4.0!

I s-a!it d-in$iden$es $audo$rBniennes as$endantes (a"iau"), e #im )tant pa$) au ni(eau du
(erte"+ Ces e"amens (isuaisent e pus !rand $ontour de a #a$e, pus parti$ui=rement
-ar$ade ,<!omati.ue at)raement ($i$*) de Kirt,) et a p<ramide nasae en a(ant ($i$*)
de Eossere,)+ 9e $i$*) de Eossere,, en (isuaisant a p<ramide nasae de mani=re a"iae,
$omp=te s<st)mati.uement -in$iden$e des os propres du ne, de pro#i pour une ana<se
$omp=te des d)pa$ements des #ra$tures du ne,+
$igure 319 Clichs axiaux de >irt= et de -ossere=

a" %ositions du patient, de la plaue et de la source de ra!ons ' pour le clic$ de +irt)" b" %ositions du
patient, de la plaue et de la source de ra!ons ' pour le clic$ de ,ossere)"
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$igure 319 Clichs axiaux de >irt= et de -ossere=

c" Sc$ma des structures visualises par le clic$ de +irt)" d" Sc$ma des structures visualises par le clic$ de
,ossere)"
$igure 319 Clichs axiaux de >irt= et de -ossere=

e" Clic$ de +irt) montrant une fracture du processus temporal de l&os )!gomatiue droit" f" Clic$ de
,ossere) montrant une fracture des os propres du ne)"
$lich mordu du haut (ou clich occlusal du haut!

I s-a!it du pendant au ma"iaire du $i$*) mordu du 7as+ I permet de (isuaiser e
pr)ma"iaire+

%our les dents
Orthopantomogramme, clichs mordus du bas et du haut
C#+ $i-dessus+

$lichs rtroalvolaires (fig. 4.1!
I s-a!it de $i$*)s endo7u$$au", e #im )tant pa$) au $onta$t de a #a$e post)rieure des
dents+ Is (isuaisent de mani=re tr=s pr)$ise des !roupes de deu" / trois dents et eur
parodonte+
$igure 31? Clich rtroalvolaire des dents 24 et 251 $racture radiculaire de la dent 251

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###12 !./+!&% "O+OD!&%#"O+)"'#:(!%
9a tomodensitom)trie tend / rempa$er es e"amens radioo!i.ues $on(entionnes
pr)$)dents en raison de -a7sen$e de superposition des stru$tures osseuses, permettant
d-o7tenir une tr=s !rande pr)$ision d-ana<se+ Ces e"amens permettent )!aement d;)(iter
a mutipi$ation des $i$*)s $on(entionnes en $as de #ra$as #a$ia 1 en#in, is sont r)aisa7es
.ue .ue soit ;)tat neuroo!i.ue du patient ainsi .u-en $as de )sions ra$*idiennes asso$i)es
ou suspe$t)es+

Cn e"amen s$ano!rap*i.ue doit notamment @tre demand) :
en $as de doute persistant sur une #ra$ture ma mise en )(iden$e sur es $i$*)s
$on(entionnes (#ra$ture de a r)!ion $ond<ienne notamment) 1
en $as de #ra$ture $ompe"e du tiers mo<en de a #a$e (#ra$ture de 9e Fort) ou de
#ra$as #a$ia 1
en $as de si!nes #on$tionnes op*tamoo!i.ues (dipopie, d<stopie o$uaire, 7aisse
de -a$uit) (isuee) ou de(ant une suspi$ion de r*inorr*)e $)r)7rospinae 1
par opportunit), ors.u-un s$anner est e##e$tu) pour des raisons neuro$*irur!i$aes
ou en raison d-un po<traumatisme+ 9es te$*ni.ues d-a$.uisition a$tuees
(a$.uisition spira)e en mode $ontinu) permettent de r)aiser un s$anner $ompet de
-e"tr)mit) $)p*ai.ue en moins de deu" minutes, $e .ui est tou?ours possi7e, .ue
.ue soit e de!r) d-ur!en$e+
9es $oupes a"iaes (ou *ori,ontaes) ser(ant / -a$.uisition des donn)es ($oupes nati(es)
sont uties pour -ana<se #ine de a r)!ion $entro#a$iae ($ompe"e naso-et*moIdo-ma"io-
#ronto-or7itaire, C&%4FF) et des $on#ins $ranio#a$iau" (#i!+ :+10)+ 9es $eues et*moIdaes,
es parois du sinus #ronta, e $ana opti.ue et a #osse pt)r<!oma"iaire sont
parti$ui=rement 7ien (isuais)s+ 9-ana<se $omp=te des stru$tures / partir de $es $oupes
impose $ependant un e##ort menta d-empiement des $oupes+

%es peu(ent @tre utiement $omp)t)es par des re$onstru$tions dans di##)rents pans+
$igure 3110 %canner de l0tage mo8en @coupe hori=ontaleA1 $racture de ,e $ort ## avec hmo-sinus
;ilatral et fracture du septum nasal
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2econstructions coronales (fig. 4.33!
%es sont indispensa7es pour une ana<se des parois de -or7ite, de a 7ase du $rBne et de a
r)!ion $ond<ienne+
$igure 3111 'econstruction scanographiBue coronale1 $racture maxillo- =8gomatiBue responsa;le
d<une fracture comminutive du plancher de l<or;ite

2econstructions sagittales (fig. 4.3!
%es permettent une ana<se $omp)mentaire des parois sup)rieure et in#)rieure de -or7ite
ainsi .ue de a 7ase du $rBne+
$igure 3112 'econstruction scanographiBue sagittale1 $racture du plancher de l<or;ite

2econstructions dans le plan neuro+optique
I s-a!it de re$onstru$tion or7itaire o7i.ue d-arri=re en a(ant et de m)dia en at)ra+ %es
permettent de sui(re e ner# opti.ue sur -ensem7e de son tra?et intraor7itaire+

2econstructions tridimensionnelles (fig. 4.3#!
%es permettent une repr)sentation sur#a$i.ue de a stru$ture / ana<ser+ %es sont sou(ent
d-interpr)tation di##i$ie au ni(eau des stru$tures osseuses #ines (e##et de masse partiee) et
peu(ent de $e #ait produire des ima!es en #au" n)!ati# ou en #au" positi#+ %es ont en
re(an$*e un !rand int)r@t dans e 7ian pr)op)ratoire des #ra$tures de a r)!ion $ond<ienne
en montrant, sur une seue ima!e, -ensem7e des $ara$t)risti.ues de a #ra$ture (*auteur du
trait de #ra$ture, taie du #ra!ment $ond<ien, d)pa$ement) (#i!+ :+1:)+
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$igure 3112 'econstruction scanographiBue tridimensionnelle1 $racture complexe de l0tage
mo8en @,e $ort ## et os =8gomatiBue gaucheA

$igure 3113 'econstructions scanographiBues tridimensionnelles1 $ractures sous-cond8liennes
;ilatrales dplaces

###12 #+/-!'#! !& ')%O&/&C! +/-&)"#:(!
9-IJ4 n-a .ue peu d-indi$ations en traumatoo!ie #a$iae+ %e permet )(entueement de
pr)$iser es )sions intraor7itaires et en$)p*ai.ues+
#7 D#/-&O%"#C D!% "'/(+/"#%+!% D!% */'"#!% +O,,!%
#711 CO&"(%#O&% D! ,/ $/C!
9es $ontusions de a #a$e se mani#estent par une doueur, un Dd=me au point d;impa$t :
=(res, ne,, paupi=res, ?oues+ 9es e$$*<moses et es *)matomes )(entueement asso$i)s ont
tendan$e / di##user e on! des espa$es $euoadipeu" de a #a$e et peu(ent de $e #ait @tre
o7ser()s / distan$e du point d-impa$t initia+

Ces )sions peu(ent entraOner une $ertaine impoten$e #on$tionnee, a(e$ un aspe$t #i!) du
(isa!e+ %es sont !)n)raement d;)(oution spontan)ment #a(ora7e+ 9es *)matomes
(oumineu" n)$essitent par#ois un draina!e $*irur!i$a+
#712 *,/#!% D!% */'"#!% +O,,!%
%laies muueuses
%n 7ou$*e, ees s-o7ser(ent essentieement au ni(eau de a !en$i(e atta$*)e (#ra$ture de a
mandi7ue), au ni(eau de a #i7romu.ueuse paatine (#ra$ture sa!ittae du ma"iaire), de a
an!ue (morsure / a suite d-un traumatisme sur e menton), du (oie du paais (dues / des
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o7?ets tenus en 7ou$*e au moment du traumatisme : $ra<on, su$ette, par e"empe), du
pan$*er 7u$$a ant)rieur et du paais (tentati(e d-auto<se arme tenue sous e menton)+

Cne siaorr*)e r)a$tionnee est *a7ituee, surtout $*e, -en#ant+

%laies pri-orificielles -lvres, paupires, narines, oreilles.
%es (ont de a paie super#i$iee uni.uement $utan)e ou mu.ueuse / a paie trans#i"iante
.ui n)$essitera un rep)ra!e pr)$is des 7er!es pour )(iter tout d)$aa!e et une r)paration
attenti(e de tous es pans ($utan), mus$uaire, $artia!ineu", mu.ueu")+ 9eur !ra(it) tient /
eur tendan$e / a r)tra$tion $i$atri$iee, sour$e d-e$tropion au ni(eau des paupi=res (#i!+
:+10) et>ou de st)noses ori#i$iees+
$igure 3114 *laie faciale droite atteignant la paupire infrieure

a" Aspect postopratoire immdiat"
$igure 3114 *laie faciale droite atteignant la paupire infrieure

b" /traction cicatricielle post-traumatiue six mois aprs la rparation"
%laies cutanes de la face
%es peu(ent @tre super#i$iees ou pro#ondes, #ran$*es ou $ontuses+ %es imposent de
s-assurer de -int)!rit) des or!anes no7es sous-?a$ents : ner# #a$ia, $onduit parotidien,
(aisseau" #a$iau" (#i!+ :+13)+

9es paies du ner# #a$ia doi(ent @tre sutur)es sous oupe ou mi$ros$ope apr=s rep)ra!e des
e"tr)mit)s se$tionn)es+

9es paies du $onduit parotidien doi(ent @tre sutur)es sur un $at*)ter pour prot)!er a
suture et )(iter a st)nose $i$atri$iee+
9es paies du paren$*<me sai(aire, d;)(oution *a7itueement #a(ora7e, peu(ent se
$ompi.uer d-une $oe$tion ou d-une #istue sai(aire se$ondaire, sour$e d-in#e$tion+

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9es paies $utan)es de -an!e interne de ;Di et du .uart interne de a paupi=re in#)rieure
doi(ent #aire re$*er$*er, outre une )sion du !o7e o$uaire, une atteinte des (oies
a$r<maes .ui doi(ent @tre r)par)es sur un $at*)ter pour )(iter a sur(enue d-un )pip*ora
(armoiement permanent ou intermittent) (#i!+ :+17)+

9a r)paration des paies $utan)es de a #a$e impose une suture soi!neuse, pan par pan
(sous-$utan) par #is r)sor7a7es, $utan) par points s)par)s de #i mono7rin ou par sur?et
intradermi.ue), apr=s para!e )$onomi.ue des 7er!es+ 9a tr=s 7onne (as$uarisation du
re(@tement $utan) #a$ia permet *a7itueement a $onser(ation des petits am7eau"
$utan)s+

Toute paie a7outit / une $i$atri$e+ Si a $i$atrisation de premi=re intention ($-est-/-dire
ors.u-une suture $*irur!i$ae a pu @tre r)ais)e) des paies de a #a$e est *a7itueement
rapide (de $in. / *uit ?ours, date d-a7ation des #is) en -a7sen$e de $ompi$ations (in#e$tion,
d)sunion, n)$rose des 7er!es, et$+), a .uait) est*)ti.ue de a $i$atri$e #inae ne pourra @tre
?u!)e .u;/ -issue de a p*ase a$ti(e de a $i$atri$e (p*)nom=nes in#ammatoires
p*<sioo!i.ues in*)rents / tout pro$essus $i$atri$ie), $-est-/-dire au 7out d-un an en
mo<enne (di"-*uit / (in!t-.uatre mois $*e, -en#ant)+

9e pronosti$ est*)ti.ue de a $i$atri$e d)pend de .uatre #a$teurs essenties :
orientation de a paie par rapport au" i!nes de moindre tension $utan)e ($#+ #i!+
1+11 au $*apitre 1) : es paies para=es / $es i!nes sont de 7on pronosti$+ 9es paies
perpendi$uaires / $es i!nes ont une nette tendan$e / -*<perpasie $i$atri$iee, /
;)ar!issement pro!ressi# et / a r)tra$tion, notamment dans es r)!ions p)ri-
ori#i$iees 1
intensit) de a p*ase a$ti(e : pus a p*ase a$ti(e est intense (en#ants), pus a
$i$atri$e d)#initi(e sera ar!e 1
.uait) de a suture : a suture de toute paie, tout parti$ui=rement au ni(eau de a
#a$e, doit respe$ter des r=!es de 7ase : suture pan par pan (au minimum derme et
)piderme), sans d)$aa!e des 7er!es et sans tension e"$essi(e, utiisation de #is
mono7rins es pus #ins possi7es, a7ation pr)$o$e des points )pidermi.ues en $as
d-utiisation de #i non r)sor7a7e 1
)(i$tion soaire stri$te pendant toute a p*ase a$ti(e de a $i$atri$e : es ra<ons CV
ont pour e##et de r)a$ti(er es p*)nom=nes in#ammatoires $i$atri$ies et d-induire
une d<s$*romie $i$atri$iee d)#initi(e+
9e $*irur!ien n-a ma*eureusement .ue peu de possi7iit)s d-inter#)rer sur es deu"
premiers #a$teurs+
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$igure 3115 *laie Cugale pntrante avec lsion du nerf facial et section vasculaire

$igure 3116 *laie de la rgion or;itaire avec lsion des deux paupires et des voies lacr8males au
niveau de l<angle interne

#712 +O'%('!% - #"!+ 212
9e mordeur est e pus sou(ent un $*ien+ De par eur #r).uen$e et es ris.ues .u-ees #ont
$ourir au" (i$times, es morsures m)ritent .u-on #ormaise eur prise en $*ar!e (#i!+ :+15)+
$igure 3119 Conduite D tenir devant une morsure de chien

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/ecueillir des informations
Cne dou7e en.u@te aussi 7ien sur -anima mordeur .ue sur e patient mordu est
n)$essaire+

45animal mordeur
I #aut )(auer es ris.ues .ue sa morsure peut repr)senter pour e patient mordu+ 9e ris.ue
e pus important est a sur(enue d-une in#e$tion, tou?ours possi7e, aant ?us.u;/ a tr=s
rare mais !ra(issime in#e$tion ra7i.ue+
Deu" situations peu(ent se pr)senter : e $*ien est $onnu ou non+

C*ien $onnu
P Cir$onstan$e de a morsure : e $*ien a-t-i mordu apr=s pro(o$ation (morsure de d)#ense)
ou, au $ontraire, a-t-i un $omportement in*a7itue (a!itation, a!ressi(it) r)$ente) pou(ant
#aire $raindre une possi7e $ontamination ra7i.ue L
P Tou?ours demander e statut (a$$ina de -anima et une $onsutation ()t)rinaire+

Dans tous es $as, i ne #aut pas tuer -anima, une sur(eian$e ()t)rinaire )tant
indispensa7e pour d)$ider ou non de d)7uter une (a$$ination antira7i.ue du patient
mordu+
C*ien in$onnu, non retrou()
Tou?ours demander au $entre antira7i.ue e pus pro$*e -attitude / adopter en #on$tion du
ris.ue potentie de $ontamination, (aria7e seon es r)!ions+

4e patient mordu
9-aspe$t spe$ta$uaire ou au $ontraire anodin de a morsure est tou?ours trompeur+ I est
don$ indispensa7e de $onduire un e"amen st)r)ot<p)+

Interro!atoire
P Terrain :
Q B!e 1
Q ant)$)dents m)di$au", $*irur!i$au", aer!i.ues 1
Q statut (a$$ina : t)tanos+
P Cir$onstan$es de a morsure :
Q *eure de sur(enue 1
Q traumatismes asso$i)s+
P Keure de a derni=re in!estion soide ou i.uide ($ette pr)$ision $onditionne e d)ai
d-inter(ention et e t<pe d-anest*)sie / mettre en Du(re)+

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%"amen $ini.ue
P %"amen !)n)ra : i est $onsei) de $ommen$er par -e"amen !)n)ra a#in de ne pas
-ou7ier de(ant -aspe$t, par#ois spe$ta$uaire, de a morsure 1 i re$*er$*e des $ontusions,
des *)matomes, des #ra$tures, un traumatisme $rBnien asso$i) ($*o$ (ioent d-un !ros $*ien
sur un en#ant, par e"empe)+
P %"amen de a morsure :
Q d)a7rante et>ou a(e$ perte de su7stan$e asso$i)e : ee (a @tre sour$e de !ra(es s).uees
morp*oo!i.ues ou est*)ti.ues 1 a prise en $*ar!e est ur!ente 1
Q pun$ti#orme : son aspe$t anodin est tou?ours trompeur $ar ee surpom7e tou?ours une
(aste ,one de d)$oement pro#onde, in#e$t)e par es $ro$s 1
Q )sions sous-?a$entes : ees peu(ent int)resser es tendons, es mus$es, es (aisseau" et,
surtout, es ner#s 1 ees doi(ent @tre dia!nosti.u)es a(ant tout traitement+

0raitement
I s-a!it d-ur!en$es t*)rapeuti.ues+

45animal mordeur
I ne #aut pas e tuer+ Cne sur(eian$e ()t)rinaire s<st)mati.ue est mise en route a(e$
e"amen de -anima / a re$*er$*e de si!nes de ra!e / R3, R7 et R10+ Si au 7out de $es .uin,e
?ours -anima, $orre$tement (a$$in), n-a pr)sent) au$un si!ne de $ontamination, i n-< a pas
ieu d-e##e$tuer une (a$$ination antira7i.ue $*e, e mordu+ Si e $*ien pr)sente des si!nes
suspe$ts, e patient est (a$$in)+

%n ,one d-end)mie ra7i.ue et si e $*ien a )t) maen$ontreusement tu), i #aut en(o<er sa
t@te / -Institut Pasteur de Paris pour o7tenir un dia!nosti$ *istoo!i.ue sur sa mati=re
$)r)7rae+ %n attendant es r)sutats, e proto$oe de (a$$ination est entrepris par e ser(i$e
de maadies in#e$tieuses, .uitte /@tre arr@t) en -a7sen$e de $ontamination ra7i.ue+

4e patient mordu
Cne morsure est tou?ours une paie pro#onde in#e$t)e+ C-est une ur!en$e m)di$o-
$*irur!i$ae+ Tout retard de prise en $*ar!e a7outira / a $onstitution d-un a7$=s pro#ond+

Cr!en$e $*irur!i$ae
P 6nest*)sie !)n)rae : ee seue permet d-e##e$tuer a s)rie de !estes st)r)ot<p)s+
P %"poration de -ensem7e du tra?et des $ro$s, tou?ours pus pro#ond et pus (aste .ue ne
e aisse supposer a dis$r)tion de a porte d-entr)e, en rep)rant et r)parant es stru$tures
)s)es+
P 9a(a!e tr=s a7ondant au s)rum p*<sioo!i.ue, $e .ui $onstitue e !este ma?eur de
-inter(ention+
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P Para!e des 7er!es et de tous es tissus $ontus+
P Draina!e des d)$oements+
P Suture soi!neuse de $*a.ue pan+ S-i e"iste une perte de su7stan$e, es !estes de
r)paration seront tou?ours di##)r)s+
P Si e patient est (u tardi(ement, e !este $*irur!i$a est tou?ours indi.u), mais $onsiste
aors en a mise / pat d-un a7$=s+
Cr!en$e m)di$ae
P Jis.ue ra7i.ue : a ra!e est $onstamment mortee ors.ue a maadie est d)$ar)e 1 e
moindre doute ou -a7sen$e de rensei!nement sur -anima mordeur impose a (a$$ination+
P Jis.ue t)tani.ue : i #aut ()ri#ier a (aidit) de a (a$$ination 1 s)rot*)rapie et (a$$ination
s-imposent dans e $as $ontraire+
P Jis.ue d-in#e$tion par !ermes a)ro7ies et ana)ro7ies : $es !ermes sont $onstamment
pr)sents sur es $ro$s de -anima 1 -asso$iation a$ide $a(uani.ue-amo"i$iine est e##i$a$e
et re$ommand)e $*e, -en#ant en -a7sen$e de $ontre-indi$ations 1 es $<$ines repr)sentent
-anti7iot*)rapie de $*oi" $*e, -adute $ontre 6asteurella multocida (7a$ie / !ram n)!ati#),
#r).uente dans a $a(it) 7u$$ae animae+
#713 D!'+/B'/%#O&%
Dues / des )sions de rBpa!e, es derma7rasions sont des paies super#i$iees, ne d)passant
pas e derme, $onsistant en une perte de su7stan$e o$ais)e de ;)piderme+ 9eur r)paration
est *a7itueement o7tenue par $i$atrisation diri!)e (pansements !ras), !rB$e / une
r))pidermisation / partir des 7er!es et>ou des Oots de S)ratino$<tes o$ais)s au ni(eau des
anne"es )pidermi.ues (#oi$ues pieu" et !andes sudoripares)+ %es peu(ent aisser des
$i$atri$es pi!ment)es (tatoua!es) par in$rustation dans e derme de mutipes $orps
)tran!ers mi$ros$opi.ues+ %es de(ront #aire -o7?et d-un netto<a!e soi!neu" par 7rossa!e
a(ant a r)aisation du pansement+
#714 CO'*% )"'/&-!'%
9es $orps )tran!ers doi(ent @tre s<st)mati.uement re$*er$*)s au sein des paies ()$ats de
(erre, $orps )tran!ers ()!)tau" ou min)rau") et retir)s+ Fu7i)s dans a paie, is peu(ent
@tre / -ori!ine d-une $ompi$ation in#e$tieuse, par#ois tr=s tardi(e, ou, au $ontraire, @tre pus
ou moins to)r)s par -or!anisme .ui es isoe aors au sein d-une $o.ue+ 9es #ra!ments de
pare-7rise sont parti$ui=rement di##i$ies / o$aiser en ur!en$e et / distan$e en raison de
eur $ara$t=re radio-transparent+

Critres de gravit des plaies des parties molles
P Paies trans#i"iantes
P Paies p)ri-ori#i$iees
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P Paies perpendi$uaires au" i!nes de moindre tension $utan)e
P 9)sion d-or!ane no7e, / re$*er$*er (Di, (oies a$r<maes, ner# #a$ia, $onduit sai(aire)
P Paie par morsure
P Pr)sen$e de $orps )tran!ers
7 D#/-&O%"#C D!% "'/(+/"#%+!% D!&"/#'!%
711 CO&"(%#O& D!&"/#'!
9a $ontusion dentaire se mani#este par des doueurs dentaires post-traumati.ues
spontan)es, pro(o.u)es ou e"a$er7)es par a morsure ou e #roid, pou(ant persister
pusieurs *eures (oire pusieurs ?ours, sans anomaie $ini.ue et>ou radio!rap*i.ue+ 9a
sur(eian$e de a (itait) dentaire (par des tests t*ermi.ues ou, mieu", )e$tri.ues au
testeur de pupe) s-impose+

I e"iste sou(ent une sid)ration imm)diate de a sensi7iit) dentaire / $es tests .ui doi(ent
@tre r)p)t)s dans es ?ours, es semaines et es mois sui(ants e traumatisme+ 9e ris.ue est a
sur(enue d-une n)$rose pupaire se$ondaire, responsa7e d-une d<s$*romie inest*)ti.ue de
a dent, d-une r*<,a<se, d-un !ranuome api$a et de a perte pr)matur)e de a dent+
712 $'/C"('! D!&"/#'!
Fracture de la couronne, avec ou sans exposition pulpaire

9a dent est dououreuse, surtout ors.ue a pupe est e"pos)e+ Cn $i$*) r)troa()oaire
pr)$ise e trait de #ra$ture et sa position par rapport / a $*am7re pupaire+ Si a $*am7re
pupaire est e"pos)e, une d)(itaisation et un traitement endodonti.ue rapides (a7ation de
a pupe et rempa$ement par un produit de $om7ement) sont n)$essaires+ Dans e $as
$ontraire, a doueur doit @tre soua!)e par -appi$ation rapide d-un (ernis prote$teur sur a
tran$*e de #ra$ture+ Dans es deu" $as, i #aut en(isa!er, dans es meieurs d)ais, une
r)paration de a $ouronne dentaire+ Si e #ra!ment de $ouronne a pu @tre retrou() et
$onser(), $eui-$i peut @tre re$o)/ -aide de $oes sp)$iaes+ Dans e $as $ontraire, a
r)paration #ait appe / des r)sines $omposites+

Cne sur(eian$e $ini.ue et radioo!i.ue de a dent traumatis)e doit @tre mise en route de
mani=re / d)te$ter es $ompi$ations / on! terme+

Fracture radiculaire
Cne #ra$ture radi$uaire est suspe$t)e de(ant une doueur dentaire e"a!)r)e par a morsure
et>ou une mo7iit) dentaire+ Cn $i$*) r)troa()oaire pr)$ise -empa$ement du trait de
#ra$ture par rapport / -e"tr)mit) de -ape" : tiers api$a, tiers mo<en, tiers $er(i$a+ Cette
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o$aisation est un #a$teur pronosti.ue important : pus a #ra$ture est distae et pus -a(enir
de a dent est $ompromis+

Pour es #ra$tures des deu" tiers pro"imau", une tentati(e de sau(eta!e de a dent peut @tre
entreprise / -aide de traitements endodonti.ues / -*<dro"<apatite (isant / o7tenir une
$i$atrisation de a #ra$ture+

9/ en$ore, une sur(eian$e attenti(e et proon!)e de a dent doit @tre mise en route+

1uxation alvolodentaire
9a u"ation a()oodentaire peut @tre in$omp=te ou $omp=te+

4uxation incomplte (ou subluxation!
9a dent est mo7ie, dououreuse, )!=rement )!ress)e par rapport / son a()oe a(e$
sai!nement au $oet de a dent (#i!+ :+12)+ Cn $i$*) radioo!i.ue r)troa()oaire $on#irme e
dia!nosti$, montrant une a7sen$e de #ra$ture radi$uaire et un )ar!issement du i!ament
a()oodentaire+
9e traitement $onsiste en une r)du$tion de a u"ation (r)impa$tion de a dent dans son
a()oe) et mise en pa$e d-une $ontention (soidarisation de a dent a(e$ es dents
ad?a$entes par $oa!e)+ 9a sur(eian$e de a (itait) dentaire est imp)rati(e pour d)te$ter
rapidement tout si!ne de d)(itaisation imposant un traitement endodonti.ue+

4uxation complte
9a dent est totaement e"pus)e de son a()oe+ Si ;)tat du parodonte e permet et si a dent
a )t) retrou()e, une r)impantation et une $ontention doi(ent @tre e##e$tu)es e pus
rapidement possi7e, au mieu" dans -*eure .ui suit e traumatisme et $e d-autant pus .ue
e patient est ?eune ()di#i$ation radi$uaire ina$*e()e)+ 9es #ra!ments de i!ament ad*)rant
/ a dent u")e ne doi(ent pas @tre retir)s, e $aiot san!uin dans -a()oe doit @tre pr)ser()
et a dent ee-m@me doit @tre $onser()e dans un miieu *umide ?us.u;/ sa r)impantation
(s)rum p*<sioo!i.ue additionn) de p)ni$iine, sai(e du patient ou ait / d)#aut)+

Cne sur(eian$e $ini.ue de a (itait) dentaire et radioo!i.ue de -ape" doit @tre mise en
route+ Cn traitement endodonti.ue doit @tre r)ais) en $as d-a7sen$e de r)(itaisation
dentaire+ 9e pronosti$ / $in. ans est m)dio$re+

Fracture alvolodentaire
I s-a!it d-une #ra$ture de -os a()oaire entraOnant une mo7iit) d-un 7o$ de pusieurs
dents, $ees-$i )tant inta$tes+ 9a radio!rap*ie r)troa()oaire et -ort*opantomo!ramme #ont
e dia!nosti$+ Cne r)du$tion et une $ontention du 7o$ dentaire mo7ie doi(ent @tre
r)ais)es, sui(ies d-une sur(eian$e dentaire $ini.ue et radioo!i.ue / on! terme+
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$igure 311? "raumatisme dentaire1 Contusion de 11 E avulsion de 22 E su;luxation palatine de 21

712 *'O&O%"#C
9e pronosti$ de $es traumatismes dentaires est di##i$ie /)ta7ir d-em7)e+ Des $ompi$ations
peu(ent sur(enir : in#e$tion se$ondaire o$ae (!ranuome api$a, S<ste radi$uodentaire,
#istue !in!i(ae, et$+) ou r)!ionae ($euite), anS<ose dentaire (disparition du i!ament
a()oodentaire), r*<,a<se+

Des trou7es de ;)ruption des dents d)#initi(es peu(ent @tre o7ser()s (e"pusion du !erme,
in#e$tion du sa$ p)ri$oronaire, dent ma#orm)e, dent in$use) ors.ue e traumatisme est
sur(enu sur une dent de ait par traumatisme du !erme de a dent d)#initi(e en re!ard+

Cn $erti#i$at m)di$a d)tai) de(ra @tre s<st)mati.uement r)di!), d)$ri(ant es )sions
$onstat)es, prenant en $ompte ;)tat dentaire pr))"istant (dents man.uantes, prot*=ses,
et$+), mentionnant es traitements r)ais)s en ur!en$e et / pr)(oir ut)rieurement et en
)mettant des r)ser(es sur e de(enir / on! terme des dents atteintes et des !ermes dentaires
en re!ard e $as )$*)ant+

$ractures dentaires
&i(eau de a #ra$ture
Coronaire : ou(erture pupaire ou non
Jadi$uaire : ni(eau de a #ra$ture (!ra(it) des #ra$tures distaes)
4o7iit) dentaire : distin$tion entre )sions purement dentaires (su7u"ation) et
parti$ipation osseuse (#ra$ture a()oodentaire) / -aide de $i$*)s r)troa()oaires
Jis.ue de s).uees : importan$e du $erti#i$at m)di$a initia pour une prise en
$*ar!e )(entuee par es assuran$es
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7# D#/-&O%"#C D!% $'/C"('!% D! ,/ +/&D#B(,!
Fn distin!ue $assi.uement es #ra$tures du $orps mandi7uaire (#ra$tures des portions
dent)es et de a r)!ion an!uaire) et es #ra$tures des 7ran$*es mandi7uaires (#ra$tures des
portions non dent)es et de a r)!ion $ond<ienne), es premi=res )tant, par d)#inition, des
#ra$tures e pus sou(ent ou(ertes, es se$ondes des #ra$tures *a7itueement #erm)es+

9es #ra$tures de a r)!ion $ond<ienne sont es #ra$tures mandi7uaires es pus #r).uentes
(#i!+ :+20)+
$igure 3120 ,ocalisation des fractures mandi;ulaires et leur pourcentage de survenue @d<aprs
DingmannF 1?53A

7#11 $'/C"('!% D!% *O'"#O&% D!&")!% !" D! ,/ ')-#O& /&-(,/#'!
%es re!roupent es #ra$tures des r)!ions s<mp*<saire et paras<mp*<saires, des 7ran$*es
*ori,ontaes et de a r)!ion an!uaire+

I s-a!it de #ra$tures ou(ertes dont e traitement est ur!ent+

%$!siopat$ologie
C*o$ dire$t sur a mandi7ue+

Signes cliniues
Doueur au ni(eau du trait de #ra$ture+
Stomatorra!ie+
Siaorr*)e+
Impoten$e #on$tionnee (doueur / a mo7iisation de a mandi7ue et / a
masti$ation)+
Trismus anta!i.ue+
Paie de a mu.ueuse !in!i(ae au ni(eau du trait de #ra$ture, e pus sou(ent entre
es deu" dents 7ordant e #o<er de #ra$ture (#i!+ :+21)+ Cette paie s-e"pi.ue par a
transmission / a !en$i(e, ine"tensi7e, du mou(ement de $isaiement osseu" .ui se
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produit ors du traumatisme+ Cette paie #ait $ommuni.uer e #o<er de #ra$ture a(e$
a $a(it) 7u$$ae, e"pi.uant e $ara$t=re ou(ert de $es #ra$tures+
4odi#i$ation de -arti$u) dentaire en raison du d)pa$ement des #ra!ments dent)s
($*e(au$*ement, an!uation, d)$aa!e) sous -a$tion du traumatisme et de -a$tion
$om7in)e des mus$es a7aisseurs et ))(ateurs de a mandi7ue+
4o7iit) osseuse anormae, / re$*er$*er a(e$ pruden$e du #ait de a doueur et du
ris.ue de )sion iatro!=ne du ner# a()oodentaire in#)rieur (V3)+
K<po- ou anest*)sie dans e territoire a7iomentonnier du ner# a()oodentaire
in#)rieur (V3) (si!ne de Vin$ent) pour es #ra$tures tr=s d)pa$)es en re!ard du $ana
mandi7uaire+
$igure 3121 $racture de la portion dente de la mandi;ule

%laie gingivale, diastme entre 23 et 24, dviation vers le gauc$e du point inter-incisif infrieur, bance
gauc$e"
/adiograp$ie
Frt*opantomo!ramme (ou $i$*) panorami.ue dentaire) (#i!+ :+22) : $i$*) de
d)7rouia!e, sou(ent su##isant pour poser -indi$ation $*irur!i$ae+
Fa$e 7asse pour a r)!ion an!uaire+
Ci$*) mordu du 7as pour a r)!ion s<mp*<saire+
D)#i) mandi7uaire, / d)#aut+
%n $as de doute dia!nosti.ue : s$anner en $oupes a"iaes et #en@tre osseuse+
Ces e"amens $omp)mentaires $on#irment a (ou es) #ra$ture(s) (en(iron 30 T des #ra$tures
mandi7uaires sont puri#o$aes, a(e$ une #r).uen$e parti$ui=re pour -asso$iation / une
#ra$ture de a r)!ion $ond<ienne), en pr)$isant :
e si=!e e"a$t de a (ou des) #ra$ture(s) : s<mp*<se, r)!ions paras<mp*<saires, $orps,
an!e (#i!+ :+23), situation par rapport au $ana mandi7uaire 1
es $ara$t)risti.ues du trait : simpe, a(e$ troisi=me #ra!ment ou #ra$ture
$omminuti(e, dire$tion du 7iseau 1
es d)pa$ements osseu" : d)$aa!e, an!uation, $*e(au$*ement 1
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;)tat de a denture : i #aut #aire a part entre ;)tat ant)rieur / a #ra$ture et es
)sions .ui re(iennent au traumatisme (in$iden$es t*)rapeuti.ues et m)di$o-)!aes
pour -indemnisation du domma!e $orpore)
$igure 3122 $racture de la portion dente @orthopantomogrammeA G fracture paras8mph8saire
gauche1

$igure 3122 $racture ;ifocale de la mandi;ule G angle droitF s8mph8se @orthopantomogrammeA

Formes cliniues
$he* l5enfant 7 ,tem #-
9es #ra$tures sont sou(ent peu d)pa$)es (#ra$tures en 7ois (ert)+
%es peu(ent passer inaperUues au 7ian radio!rap*i.ue standard
(ort*opantomo!ramme) et doi(ent #aire r)aiser un $i$*) mordu du 7as, (oire un
s$anner+
9es #ra$tures peu(ent passer par un !erme dentaire et -endomma!er, $e .ui
impi.ue une sur(eian$e ut)rieure de ;)ruption dentaire et a pruden$e m)di$o-
)!ae+
9es #ra$tures de a r)!ion s<mp*<saire ($*o$ dire$t sur e menton) doi(ent
s<st)mati.uement #aire re$*er$*er une #ra$ture asso$i)e de a (ou des) r)!ion(s)
$ond<ienne(s)+
$he* le su8et dent
9es #ra$tures de a r)!ion an!uaire sont rares+
%es pr)dominent en re(an$*e au ni(eau du $orps (7ran$*es *ori,ontaes) en raison
de a perte osseuse asso$i)e / ;)dentation (#i!+ :+2:)+
%es sont sou(ent peu s<mptomati.ues+
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$igure 3123 $racture de la ;ranche hori=ontale gauche che= un suCet dent prsentant une
atrophie maCeure de l<os mandi;ulaire @orthopantomogrammeA

Complications
$omplications immdiates
9es $ompi$ations imm)diates $onsistent essentieement en -apparition de trou7es
respiratoires par Dd=me ou *)matome du pan$*er 7u$$a, (oire par !ossoptose en $as de
#ra$ture paras<mp*<saire 7iat)rae entraOnant un re$u de a an!ue+

$omplications secondaires
Trou7es sensiti#s dans e territoire du ner# a()oaire in#)rieur
Ces trou7es sont e pus sou(ent imm)diats et transitoires en $as de simpe $ontusion+ Is
peu(ent @tre d)#initi#s en $as de traumatismes ner(eu" pus s)(=res (*<po-, anest*)sie,
d<sest*)sies ou parest*)sies d)#initi(es)+ 9es m@mes trou7es peu(ent @tre se$ondaires / a
r)du$tion et / -ost)os<nt*=se (atteinte iatro!=ne per-op)ratoire du ner#) et en!a!er a
responsa7iit) du $*irur!ien, raison pour a.uee -o7ser(ation initiae doit rensei!ner sur
un )(entue trou7e sensiti# imm)diat+ Ces trou7es sensiti#s peu(ent )(ouer (ers une
s<mptomatoo!ie dououreuse $*roni.ue de t<pe n)(ra!i.ue, par#ois e"tr@mement
in(aidante+

Jis.ue septi.ue
S-a!issant de #ra$tures ou(ertes dans a $a(it) 7u$$ae, e ris.ue septi.ue (a7$=s au ni(eau
du #o<er de #ra$ture, ost)ite, pseudart*rose septi.ue) est tou?ours possi7e+ Cne prise en
$*ar!e t*)rapeuti.ue *a7itueement rapide et a mise en route d-une anti7ioprop*<a"ie
s<st)mati.ue ont rendu $e ris.ue rare+

Consoidation en $a (i$ieu", mao$$usion s).ueaire
9es te$*ni.ues de r)du$tion et d-ost)os<nt*=ses sta7es a$tueement disponi7es en routine
ont $onsid)ra7ement minimis) $e ris.ue+

Jetard de $onsoidation et pseudart*rose
9/ en$ore, es te$*ni.ues d-ost)os<nt*=se a$tuees ont rendu $e ris.ue #ai7e+


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%rincipes t$rapeutiues c$e) l&adulte
I s-a!it de #ra$tures *a7itueement ou(ertes (dans a $a(it) 7u$$ae) dont e
traitement est ur!ent, au mieu" dans es *eures .ui sui(ent e traumatisme+
Patient aiss) / ?eun ?us.u;/ a prise de d)$ision+
4ise en route d-une anti7ioprop*<a"ie intra(eineuse+
9n cas de fracture dplace
Traitement $*irur!i$a (#i!+ :+20)
J)du$tion et ost)os<nt*=se par (oie ou(erte (endo7u$$ae e pus sou(ent ou, pus
rarement, $utan)e en $as de #ra$tures $ompe"es) sous anest*)sie !)n)rae et intu7ation
nasotra$*)ae (pour permettre e $ontrAe per-op)ratoire de -arti$u) dentaire)+

V d)#aut, traitement ort*op)di.ue (#i!+ :+23)
No$a!e mandi7uoma"iaire (G interma"iaire H) au #i d-a$ier pendant si" semaines,
)(entueement r)aisa7e sous anest*)sie o$ae+

9n cas de fracture non dplace

Possi7iit) d-a7stention t*)rapeuti.ue (patient $oop)rant et moti()) 1 mise en route d-une
aimentation i.uide et sur(eian$e radioo!i.ue r)!ui=re pendant si" semaines+
$igure 3124 "raitement chirurgical des fractures des portions dentes de la mandi;ule

a" 0!pes de plaues utilises"
$igure 3124 "raitement chirurgical des fractures des portions dentes de la mandi;ule

b" %rincipe de pose"
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$igure 3124 "raitement chirurgical des fractures des portions dentes de la mandi;ule

c" /duction et ostos!nt$se d&une fracture bifocale de mandibule par voie ouverte endobuccale
-ort$opantomogramme postopratoire immdiat."
$igure 3125 "raitement orthopdiBue d<une fracture mandi;ulaire G ;locage maxillo-mandi;ulaire
au fil d<acier

$igure 3125 "raitement orthopdiBue d<une fracture mandi;ulaire

7#12 $'/C"('!% D! ,/ ')-#O& CO&DH,#!&&!
9es #ra$tures de a r)!ion $ond<ienne sont es #ra$tures mandi7uaires es pus #r).uentes,
surtout $*e, -en#ant+ 9es #ra$tures 7iat)raes sont )!aement tr=s #r).uentes+

I s-a!it de #ra$tures $onsid)r)es $omme #erm)es dont e traitement est de $e #ait moins
ur!ent .ue es #ra$tures des portions dent)es+

%es re!roupent des #ra$tures de !ra(it) et de pronosti$ tr=s di##)rents en #on$tion de eur
o$aisation e"a$te (#ra$ture $ond<ienne par d)#inition intra-arti$uaire, #ra$tures sous-
$ond<iennes *aute et 7asse), de eur de!r) de d)pa$ement (#ra$ture non d)pa$)e, #ra$ture
d)pa$)e, #ra$ture-u"ation a(e$ e"pusion du $ond<e de a #osse mandi7uaire) (#i!+ :+27) et
de ;B!e de sur(enue (en#ant ou adute)+

9eur traitement (#on$tionne ou $*irur!i$a) est ar!ement #on$tion de $es di##)rents
param=tres+
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$igure 3126 Classification des fractures de la rgion cond8lienne

a" #n fonction de la $auteur du trait de fracture" b" #n fonction du dplacement -classification de Spiessel et
Sc$roll."
%$!siopat$ologie
Traumatisme indire$t ($*o$ sur e menton, $*o$ as$endant sur -an!e mandi7uaire),
7ou$*e entrou(erte+

Signes cliniues -fig" 2"35.
Paie sous-mentonni=re, tr=s #r).uente, o$$upant par#ois (et / tort) -a(ant du
ta7eau $ini.ue ($#+ #i!+ :+1)+
Doueur au ni(eau de a r)!ion pr)auri$uaire du $At) #ra$tur), spontan)e et>ou / a
mo7iisation mandi7uaire+
Tum)#a$tion pr)auri$uaire du $At) #ra$tur)+
Ftorra!ie par paie $utan)e de a paroi ant)rieure du $onduit auditi# e"terne
(si!nant une #ra$ture de -os t<mpana) ($#+ #i!+ :+1)+
Impoten$e #on$tionnee mandi7uaire : ou(erture 7u$$ae, propusion mandi7uaire
(et didu$tion $ontroat)rae / a #ra$ture en $as de #ra$ture uniat)rae) imit)es+
Fu(erture 7u$$ae et propusion mandi7uaire s-a$$ompa!nant d-une
at)rod)(iation du $At) de a #ra$ture, si!nant e ra$$our$issement de a 7ran$*e
mandi7uaire *omoat)ra en $as de #ra$ture d)pa$)e uniat)rae+
4odi#i$ation de -arti$u) dentaire :
en $as de #ra$ture uniat)rae : $onta$t moaire pr)matur) du $At) #ra$tur) (et
pseudo-7)an$e du $At) oppos)), d)$aa!e du point interin$isi# in#)rieur du
$At) #ra$tur), si!nant / en$ore e ra$$our$issement de a 7ran$*e
mandi7uaire *omoat)rae / a #ra$ture 1
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en $as de #ra$ture 7iat)rae (#i!+ :+22) : $onta$t moaire pr)matur) 7iat)ra (et
pseudo-7)an$e ant)rieure) si!nant e ra$$our$issement des deu" 7ran$*es
mandi7uaires+
$igure 3129 %ignes cliniBues des fractures de la rgion cond8lienne

a" 6ouleur prauriculaire" b" 1atrodviation du c7t fractur lors de l&ouverture buccale et de la propulsion
mandibulaire" c" Contact molaire prmatur $omolatrale 8 la fracture" d" 9ance controlatrale" e" 6calage
du point inter-incisif infrieur du c7t fractur"
$igure 312? Contact molaire prmatur ;ilatral et ;ance antrieure lis D une fracture
cond8lienne ;ilatrale

/adiograp$ie
Orthopantomogramme
I s-a!it d-un $i$*) de d)7rouia!e (dia!nosti$ d;)(entuees #ra$tures mandi7uaires et de
traumatismes dentaires asso$i)s) .ui ne (isuaise a #ra$ture .ue de pro#i et uni.uement es
)(entues d)pa$ements dans es pans a"ia ($*e(au$*ement) et sa!itta (7as$ues
ant)rieure et post)rieure) (#i!+ :+30)+ I #aut s<st)mati.uement < asso$ier une autre in$iden$e
pour pr)$iser e d)pa$ement du #ra!ment $ond<ien+ 9es #au" n)!ati#s ne sont pas rares en
$as de #ra$ture peu d)pa$)e et>ou du #ait des superpositions osseuses+
$igure 3120 $ractures sous-cond8liennes ;ilatrales @orthopantomogrammeA G fracture ;asse D
droiteF haute D gauche

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"fil mandibulaire
V d)#aut de -e"amen pr)$)dent 1 i pr)sente es m@mes imitations+

,ncidence face basse
In$iden$e perpendi$uaire / a pr)$)dente, ee permet de (isuaiser a r)!ion $ond<ienne
de #a$e et de pr)$iser es d)pa$ements dans e pan #ronta (7as$ue m)diae ou, pus
rarement, at)rae) (#i!+ :+31)+
$igure 3121 $racture trifocale de la mandi;ule che= l<enfant @incidence face ;asseA

Fractures sous-cond!liennes bilatrales et fracture s!mp$!saire" Noter le dplacement latral des ramus"
:canner
I permet de e(er un doute )(entue ($oupes a"iaes) et, surtout, de pr)$iser tr=s e"a$tement
e si=!e de a #ra$ture et es d)pa$ements (re$onstru$tions #rontaes et tridimensionnees),
pr)aa7e indispensa7e / a prise de d)$ision t*)rapeuti.ue (#i!+ :+32)+
$igure 3122 $racture sous-cond8lienne haute gauche @scanner en reconstruction
tridimensionnelleA

Formes cliniues
)ractures bilatrales
%es sont #r).uentes+ 9a s<mptomatoo!ie $ini.ue est 7iat)rae+ %es peu(ent @tre de
o$aisation et de d)pa$ement s<m)tri.ues ou non+ 9eur traitement est di##i$ie+

)ractures bilatrales associes une fracture du corps mandibulaire (fractures trifocales de la
mandibule!

Ces #ra$tures sont / -ori!ine d-une (a!isation des an!es mandi7uaires entraOnant un
)ar!issement du tiers in#)rieur de a #a$e (#i!+ :+31)+ 9eur traitement est $*irur!i$a, au
moins en $e .ui $on$erne a #ra$ture de a portion dent)e+

)racture de la rgion condylienne associe une fracture de l5os tympanal
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%e se mani#este par une possi7e st)nose du $onduit auditi# e"terne et une otorra!ie par
paie $utan)e en re!ard de a paroi ant)rieure du $onduit auditi# e"terne+ Cette otorra!ie
doit @tre di##)ren$i)e de $ee .ui peut a$$ompa!ner une #ra$ture du ro$*er, $ette derni=re
s-a$$ompa!nant *a7itueement d-un *)mot<mpan, d-une surdit) de per$eption, d-une
para<sie #a$iae et de (erti!es+

)racture avec pntration intracr;nienne du fragment condylien
%e est tr=s rare et s-e"pi.ue par une #ra$ture asso$i)e du #ond de a #osse mandi7uaire de
-os pari)ta, ,one de tr=s #ai7e )paisseur osseuse+ 9-indi$ation $*irur!i$ae est #ormee+

)racture survenant che* le patient dent
%e ne pr)sente pas de parti$uarit) p*<siopat*oo!i.ue mais doit #aire poser une
indi$ation $*irur!i$ae en raison de a di##i$ut)/ mettre en route un traitement #on$tionne
e##i$a$e+

)racture associe des troubles neurologiques (coma prolong!
9/ en$ore, e traitement $*irur!i$a doit @tre dis$ut) pour es m@mes raisons .ue
pr)$)demment+

Complications

9es $ompi$ations sur(iennent essentieement en $as d-a7sen$e de dia!nosti$ et>ou
d-a7sen$e de prise en $*ar!e pr)$o$e adapt)e+

$omplications prcoces
Trou7es de -arti$u) dentaire
Is sont prin$ipaement i)s / a r)du$tion de *auteur s).ueaire de a 7ran$*e
mandi7uaire+ Ces trou7es o$$usau" s-amendent par#ois a(e$ e temps !rB$e au"
possi7iit)s d-adaptation des dents ()!ression, in!ression), spontan)es ou non (traitement
ort*odonti.ue de $orre$tion, meua!es dentaires s)e$ti#s) et !rB$e au" possi7iit)s de
remodea!es de a r)!ion $ond<ienne, essentieement $*e, -en#ant+
Trou7es $in)ti.ues de a mandi7ue
Is se mani#estent par :
-- des imitations s).ueaires de -ou(erture 7u$$ae (in#)rieure / :0 mm), de a propusion
mandi7uaire et de a didu$tion du $At) oppos)/ -an$ienne #ra$ture 1
-- des at)rod)(iations du $At) de -an$ienne #ra$ture ors de -ou(erture 7u$$ae et de a
propusion mandi7uaire+
Ces trou7es sont i)s / une *<pomo7iit) arti$uaire et au ra$$our$issement du ramus du
$At) #ra$tur)+ Is sont sou(ent d)#initi#s+
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D<s#on$tionnement de -arti$uation temporomandi7uaire
9es trou7es o$$usau" et $in)ti.ues d)$rits $i-dessus ainsi .ue es )sions de -apparei
dis$a sur(enues ors du traumatisme initia peu(ent a(oir pour $ons).uen$e, / $ourt,
mo<en ou on! terme, un d<s#on$tionnement arti$uaire se mani#estant par a triade
$assi.ue : doueur (pr)auri$uaire), 7ruits intra-arti$uaires ($a.uement, $ra.uement) et
imitation de -ou(erture 7u$$ae+ Ces doueurs sont parti$ui=rement re7ees au"
anta!i.ues $assi.ues et e 7ian radioo!i.ue $on(entionne, en de*ors des remaniements
osseu" i)s au $a, est e pus sou(ent norma+
Ces d<s#on$tionnements sont par#ois transitoires, s-am)iorant pro!ressi(ement par es
m)$anismes d-adaptation d)$rits $i-dessus+
6nS<ose de -arti$uation temporomandi7uaire
C-est a $ompi$ation a pus s)(=re, sur(enant essentieement apr=s une #ra$ture
$ond<ienne intra-arti$uaire+ 9-anS<ose se mani#este $ini.uement par une imitation
pro!ressi(e et $*roni.ue de -ou(erture 7u$$ae (G $onstri$tion permanente des mB$*oires H)
et s-e"pi.ue radioo!i.uement par une ossi#i$ation pro!ressi(e de a r)!ion arti$uaire (#i!+
:+33)+ Son traitement est $*irur!i$a, mais a(e$ une nette tendan$e / a r)$idi(e+
$igure 3122 /nI8lose ;ilatrale des articulations temporomandi;ulaires au dcours de fractures
capitales ;ilatrales

a" 1imitation svre de l&ouverture buccale"
$igure 3122 /nI8lose ;ilatrale des articulations temporomandi;ulaires au dcours de fractures
capitales ;ilatrales

b" /econstructions scanograp$iues frontales montrant les remaniements osseux et la fusion osseuse entre les
rgions cond!liennes et les rgions temporales"
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$omplications tardives
9es $ompi$ations tardi(es sont essentieement repr)sent)es par des trou7es de a
$roissan$e mandi7uaire du $At) #ra$tur) ors.ue a #ra$ture est sur(enue dans -en#an$e,
a7outissant / une as<m)trie mandi7uaire par#ois s)(=re (#i!+ :+3:)+ %n $as de #ra$ture
7iat)rae, $e trou7e de $roissan$e est 7iat)ra, se traduisant par une *<pomandi7uie pus
ou moins s)(=re et par un aspe$t en G pro#i d-oiseau H (#i!+ :+30)+
$igure 3123 /s8mtrie mandi;ulaire conscutive D une fracture cond8lienne droite dans l<enfance

a" :ue cliniue de face et de dessous" b" ;rt$opantomogramme montrant le raccourcissement suellaire du
ramus droit"
$igure 3124 /spect en J profil d<oiseau K conscutif D une fracture cond8lienne ;ilatrale dans
l<enfance

a" Aspect cliniue de profil montrant la rtromandibulie svre secondaire au trouble de la croissance post-
traumatiue" b" 0lradiograp$ie de profil du massif facial montrant la micromandibulie suellaire" c"
;rt$opantomogramme montrant le raccourcissement des deux ramus mandibulaires et les remaniements
osseux au niveau des deux articulations"
%rincipes t$rapeutiues
I e"iste deu" !randes options de traitement des #ra$tures de a r)!ion $ond<ienne : es
traitements #on$tionnes et es traitements $*irur!i$au"+


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<raitements fonctionnels
Ces traitements dits G $onser(ateurs H $onsistent en une mo7iisation a pus pr)$o$e
possi7e de a mandi7ue (propusion, didu$tions, ou(erture) soit a$ti(e (r))du$ation
(oontaire par e patient) soit a$ti(e-aid)e (mise en pa$e de tra$tions )asti.ues en
propusion de a mandi7ue)+ 9eur 7ut prin$ipa est d-o7tenir, !rB$e / un remodea!e de a
r)!ion $ond<ienne, a meieure #on$tion et o$$usion possi7e+ Is sont essentieement
utiis)s $*e, es en#ants (oW is permettent de pro#iter du potentie de $roissan$e r)sidue de
a r)!ion $ond<ienne), dans es #ra$tures $apitaes ($-est-/-dire de a t@te du $ond<e,
di##i$ies / op)rer) et dans es #ra$tures peu ou pas d)pa$)es+ Ctiis)s $*e, -adute, is
a7outissent e pus sou(ent / des s).uees anatomi.ues d)#initi(es (ra$$our$issement de a
7ran$*e mandi7uaire du $At) #ra$tur))+

<raitements chirurgicaux
Is $onsistent en une r)du$tion de a #ra$ture par (oie ou(erte sui(ie d-une ost)os<nt*=se
sta7e / -aide de pa.ues et de (is (#i!+ :+33)+ Is sont tou?ours sui(is d-une p)riode de
r))du$ation+ Is ont -a(anta!e de permettre, e pus sou(ent, de restaurer -anatomie,
d;)(iter un $ertain nom7re de s).uees d)$rites $i-dessus et de ra$$our$ir es d)ais de
traitement+ 9eurs in$on()nients sont ;)(entuee ranUon $i$atri$iee en $as de (oie d-a7ord
$utan)e et e ris.ue d-atteinte iatro!=ne du ner# #a$ia .ui 7arre -a$$=s $*irur!i$a / $ette
r)!ion+ Is sont essentieement utiis)s ors de #ra$tures sous-$ond<iennes (taie du
#ra!ment $ond<ien su##isante et a$$=s $*irur!i$a pus #a$ie), de #ra$tures tr=s d)pa$)es et
$*e, -adute en #in de $roissan$e+
$igure 3125 "raitement chirurgical d<une fracture sous-cond8lienne ;asse gauche dplace che=
l<adulte

a" ;rt$opantomogramme propratoire" b" <ncidence face basse propratoire" c" /duction de la fracture par
voie cutane et mise en place d&une plaue d&ostos!nt$se" d" ;rt$opantomogramme postopratoire" e" Face
basse postopratoire montrant la rduction anatomiue de la fracture" f" Cicatrice cutane"
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7#12 $'/C"('!% D( '/+(% +/&D#B(,/#'! @>O'% $'/C"('! D! ,/
')-#O& CO&DH,#!&&!A
Ces #ra$tures pr)sentent a m@me p*<siopat*oo!ie et es m@mes si!nes $ini.ues .ue es
#ra$tures de a r)!ion $ond<ienne mais sans en a(oir es $ompi$ations potentiees+

I s-a!it de #ra$tures sur(enant dans des ,ones non dent)es, *a7itueement #erm)es,
prot)!)es par es masses mus$uaires situ)es de part et d-autre de a 7ran$*e mandi7uaire
(mus$es mass)ter at)raement et pt)r<!oIdien m)dia m)diaement)+

Kors r)per$ussions #on$tionnees ma?eures, eur traitement (seon es m@mes modait)s
te$*ni.ues .ue es #ra$tures des portions dent)es) peut @tre di##)r) de .ue.ues ?ours, si
n)$essaire+

$ractures mandi;ulaires
Portions dent)es et an!e :
Q Fra$tures ou(ertes (paie !in!i(ae) : ur!en$es t*)rapeuti.ues
Q Impoten$e #on$tionnee
Q Trou7e o$$usa i) au d)$aa!e des #ra!ments
Q 6tteinte du V3 L
Q Frt*opantomo!ramme
Q Traitement essentieement $*irur!i$a

J)!ion $ond<ienne :
Q %n#ant, $*ute sur e menton, paie sous-mentonni=re
Q Doueur pr)auri$uaire (et )(entuee otorra!ie)
QConta$t moaire pr)matur) du $At) #ra$tur)
Q S$anner : pr)$ision dia!nosti.ue, *auteur du trait de #ra$ture
Q Fr).uen$e des #ra$tures puri#o$aes
Q Jis.ues )(outi#s importants : anS<ose, $roissan$e mandi7uaire $*e, -en#ant
7## D#/-&O%"#C D!% $'/C"('!% D! ,0)"/-! +OH!& D! ,/ $/C!
9;)ta!e mo<en de a #a$e est $ompris entre e pan o$$usa et a 7ase du $rBne+ I peut @tre e
si=!e de #ra$tures sans ou a(e$ r)per$ussion sur -arti$u) dentaire+

Fractures sans rpercussion sur l&articul dentaire
Fra$tures ,<!omatoma"iaires (an$iennement d)nomm)es G #ra$tures du maaire H),
at)ro#a$iaes+
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Fra$ture iso)e des parois de -or7ite, essentieement du pan$*er de -or7ite (et>ou
de a paroi m)diae de -or7ite)+
Fra$ture des os propres du ne,+
Fra$tures $entro#a$iaes $ompe"es (#ra$tures du $ompe"e naso-et*moIdo-ma"io-
#ronto-or7itaires, C&%4FF)+

Fractures avec rpercussion sur l&articul dentaire -fractures occlusofaciales.
Fra$ture de 9e Fort I, 9e Fort II, 9e Fort III : i s-a!it de #ra$tures *ori,ontaes .ui
s)parent -ar$ade dentaire ma"iaire de a 7ase du $rBne / des *auteurs (aria7es+
%es sont par#ois asso$i)es / des #ra$tures sa!ittaes m)diane ou param)dianes du
ma"iaire au ni(eau du paais osseu"+ Toutes $es #ra$tures sont a $ons).uen$e de
traumatismes (ioents et e #ra!ment osseu" mo7ie su7it, en $as de d)pa$ement,
une impa$tion (ers e *aut et une rotation anti*oraire ((u de pro#i droit) sous -e##et
du traumatisme initia et des $ontra$tions mus$uaires se$ondaires+
Fra$tures #rontaes : ees se situent / a imite sup)rieure du massi# #a$ia et tirent
eurs parti$uarit)s de a pr)sen$e sous-?a$ente du sinus #ronta+
9-ensem7e de $es #ra$tures peu(ent s-asso$ier entre ees et>ou a(e$ des #ra$tures
mandi7uaires pour a7outir / des fracas panfaciaux+
7##11 $'/C"('!% LH-O+/"O+/.#,,/#'!%
9es #ra$tures ,<!omatoma"iaires $assi.ues (#ra$tures-dis?on$tion du ,<!oma) sont des
#ra$tures at)ro#a$iaes asso$iant tou?ours trois #o<ers de #ra$ture :
#ra$ture de a paroi ant)rieure du sinus ma"iaire irradiant (ers e *aut en dire$tion
de a mar!ee in#raor7itaire et du pan$*er de -or7ite et (ers e 7as en dire$tion du
$intre ,<!omatoma"iaire 1
#ra$ture de -apop*<se #rontae du ,<!oma, e pus sou(ent en re!ard de a suture
#ronto,<!omati.ue 1
#ra$ture de -apop*<se temporae du ,<!oma en re!ard de a $ouisse temporae+
9a o$aisation de $es trois #o<ers de #ra$ture e"pi.ue es si!nes $ini.ues de $es #ra$tures+
9-e"isten$e d-une #ra$ture des parois ant)rieure et sup)rieure du sinus ma"iaire e"pi.ue
.ue $es #ra$tures doi(ent @tre $onsid)r)es $omme ou(ertes et .u-un ris.ue in#e$tieu"
(notamment intraor7itaire) est tou?ours pr)sent+


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%$!siopat$ologie
C*o$ dire$t sur a pommette+

Cliniue
= l5inspection
'pista"is *omoat)rae : ee si!ne a pr)sen$e de san! dans e sinus ma"iaire
(*)mo-sinus)+
%##a$ement du reie# de a pommette *omoat)rae : i s-a$$ompa!ne d-un
)ar!issement de -*)mi#a$e traumatis)e et si!ne e d)pa$ement de -os ,<!omati.ue
(#i!+ :+37)+ I est sou(ent mas.u) par ;Dd=me .ui se met en pa$e dans es *eures
.ui sui(ent e traumatisme et .ui persistera .ue.ues ?ours+
K)morra!ie sous-$on?on$ti(ae e"terne : ee s-e"pi.ue par a di##usion sous-
$on?on$ti(ae de -*)matome p)ri-#ra$turaire si)!eant au ni(eau de a suture
#ronto,<!omati.ue+
9imitation dououreuse de -ou(erture 7u$$ae (trismus) : ee t)moi!ne d-un
em7ro$*a!e du tendon du mus$e tempora en re!ard de a #ra$ture de -apop*<se
temporae de -os ,<!omati.ue+
9imitation des mou(ements du !o7e o$uaire (notamment en ))(ation) a(e$
dipopie asso$i)e si!nant une atteinte (em7ro$*a!e, in$ar$)ration) des mus$es
e"trins=.ues de ;Di (mus$e droit in#)rieur notamment) au ni(eau des #o<ers de
#ra$ture des parois de -or7ite (pan$*er notamment) (#i!+ :+35)+
'nop*tamie et>ou d<stopie o$uaire : ees si!nent -au!mentation de (oume de
-or7ite i)e / -e##ondrement du pan$*er et>ou de a paroi e"terne de -or7ite+ %es
sont *a7itueement mas.u)es initiaement par ;Dd=me et>ou a pneumor7ite,
(oire un *)matome intraor7itaire+
Cn e"amen op*tamoo!i.ue initia (a$uit) (isuee, #ond d;Di, test de 9an$aster)
est indispensa7e / a re$*er$*e d-une $ontusion asso$i)e du !o7e o$uaire (paie
$on?on$ti(ae, $ontusion du mus$e irien, *)morra!ie du (itr), d)$oement et>ou
d)$*irure r)tiniennes) et pour o7?e$ti(er ;)(entuee dipopie+

9-e"isten$e d-une dipopie impose un s$anner (re$onstru$tions #rontaes) et a d)$ou(erte
d-une in$ar$)ration du mus$e droit in#)rieur est une ur!en$e t*)rapeuti.ue+
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$igure 3126 $racture de l0tage mo8en G enfoncement de la pommette signant une fracture de l<os
=8gomatiBue droit

$igure 3129 $racture de l<os =8gomatiBue droit

a et b" 1imitation d*lvation du globe oculaire droit par incarcration du muscle droit infrieur dans le fo!er
de fracture du planc$er orbitaire" c" /econstruction scanograp$iue frontale montrant la fracture du planc$er
et l&incarcration musculaire"
= la palpation
D)$aa!e en G mar$*e d-es$aiers H en re!ard des #o<ers de #ra$ture : re7ord or7itaire
in#)rieur, paroi e"terne de -or7ite au ni(eau de a suture #ronto,<!omati.ue, $intre
,<!omati.ue au ni(eau de a r)!ion (esti7uaire sup)rieure en re!ard du 7o$
pr)moo-moaire si!nant e d)pa$ement du ,<!oma+
D)$en$*ement d-une doueur e".uise / $es endroits+
Par#ois, mo7iit) nette du $orps du ,<!oma+
%mp*<s=me sous-$utan) ($r)pitation nei!euse) de a paupi=re in#)rieure, traduisant
e passa!e d-air du sinus ma"iaire dans -or7ite (pneumor7ite) / tra(ers a #ra$ture
du pan$*er de -or7ite, et dans es tissus sous-$utan)s de a ?oue / tra(ers a #ra$ture
de a paroi ant)rieure du sinus ma"iaire+ Cet emp*<s=me r)sute par#ois d-un e##ort
de mou$*a!e ou d;)ternuement (*<perpression intrasinusienne)+
K<poest*)sie dans e territoire du ner# in#ra-or7itaire (V2) : ?oue, aie du ne,, *)mi-
=(re sup)rieure et *)mi-ar$ade dentaire sup)rieure+ %e traduit a $ontusion ou a
)sion de $e ner# en re!ard des #ra$tures du pan$*er de -or7ite et>ou de a paroi
ant)rieure du sinus ma"iaire (#oramen in#raor7itaire)+

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/adiograp$ie
$lichs standards

9es in$iden$es standards ant)ropost)rieures (Nondeau, Xaters) et -in$iden$e a"iae de
Kirt, su##isent *a7itueement / $on#irmer e dia!nosti$ (#i!+ :+32)+
$igure 312? $racture de l<os =8gomatiBue droit @incidence de MatersA montrant l<impaction et la
rotation de l<os

Si!nes dire$ts de #ra$ture
P D)$aa!e osseu" sur a mar!ee in#raor7itaire, sou(ent / $*e(a sur e #oramen
in#raor7itaire+
P D)$aa!e osseu" au ni(eau de -apop*<se temporae du ,<!oma ($i$*) de Kirt,)+
P Jupture et irr)!uarit) du $intre ,<!omatoma"iaire+
P Diastasis de a suture #ronto,<!omati.ue, trop 7ien (isi7e+

Si!nes indire$ts
P 6s<m)trie de #orme des $ontours or7itaires+
P Fpa$it) du sinus ma"iaire, i)e / un *)mo-sinus+
P Si!ne de a !outte : opa$it) arrondie appendue sous e pan$*er de -or7ite si!nant a
*ernie de !raisse intraor7itaire dans e sinus ma"iaire+

:canner
9e s$anner est n)$essaire en $as de doute dia!nosti.ue (superpositions osseuses sur $i$*)s
standards, #ra$ture peu d)pa$)e) et tr=s sou(ent utie, notamment en $as de si!nes
#on$tionnes o$uaires, pour appr)$ier -importan$e des #ra$tures des parois or7itaires (du
pan$*er notamment)+ Dans $e $onte"te, $e sont es re$onstru$tions #rontaes et sa!ittaes
$entr)es sur -or7ite .ui sont es pus in#ormati(es+

Forme cliniue = fracture isole de l&apop$!se temporale de l&os )!gomatiue
Cette #ra$ture r)sute d-un $*o$ at)ro#a$ia+ 9a d)#ormation est imit)e au ni(eau de
-apop*<se, a pommette )tant rest)e en pa$e+ 9e trismus est sou(ent au premier pan+ 9e
7ian radio!rap*i.ue (in$iden$e de Kirt,, s$anner en $oupes *ori,ontaes) montre
-en#on$ement osseu" $ara$t)risti.ue+

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Complications
$omplications prcoces
Dipopie
9a dipopie est initiaement e pus sou(ent due / une in$ar$)ration du mus$e droit
in#)rieur dans e #o<er de #ra$ture du pan$*er de -or7ite+

I s-a!it d-une ur!en$e t*)rapeuti.ue+ %n -a7sen$e de d)sin$ar$)ration dans es .ue.ues
*eures .ui sui(ent e traumatisme, a $i$atri$e mus$uaire (#i7rose par is$*)mie mus$uaire)
a7outie / une dipopie s).ueaire e pus sou(ent d)#initi(e+

Dans de rares $as, a dipopie est d-ori!ine neuroo!i.ue ($ontusion ou )sion des ner#s
o$uomoteurs dans a #issure or7itaire sup)rieure) mais s-a$$ompa!ne aors sou(ent de
si!nes asso$i)s )(o$ateurs (m<driase, ptosis)+ 9e s$anner permettra de pr)$iser -atteinte
osseuse au #ond du $Ane or7itaire+
'nop*tamie et d<stopie o$uaire
%es s-e"pi.uent par -au!mentation de (oume de -or7ite i)e / -e##ondrement des parois
at)rae et surtout in#)rieure de -or7ite+ %n -a7sen$e de r)paration $*irur!i$ae anatomi.ue
de $es parois, ;)nop*tamie et a dipopie sont d)#initi(es+
Perte de -a$uit) (isuee
%e apparaOt dans 3 T / 0 T des $as et s-e"pi.ue par a $ontusion du !o7e au moment du
traumatisme+
C)$it)
9a $)$it) est e"$eptionnee mais redouta7e+ %e s-e"pi.ue soit par une $ontusion dire$te
du ner# opti.ue au ni(eau d-un trait de #ra$ture irradi) au $ana opti.ue soit par un
*)matome $ompressi# intraor7itaire soit par une t*rom7ose de -art=re $entrae de a r)tine+
Dans tous $es $as, un s$anner en ur!en$e et un a(is op*tamoo!i.ue pr)$o$e sont
indispensa7es pour permettre de dis$uter une d)$ompression $*irur!i$ae de -or7ite
rapide asso$i)e / une $orti$ot*)rapie / *autes doses en ur!en$e+
K<poest*)sie du V2
%e s-e"pi.ue par une atteinte du ner# au ni(eau de son tra?et intraor7itaire et>ou au
ni(eau de son )mer!en$e (#oramen in#raor7itaire)+ 9a r)du$tion de a #ra$ture,
)(entueement asso$i)e / une i7)ration du ner# au ni(eau du #oramen, permet dans pr=s
de 50 T des $as une r)$up)ration $omp=te de a sensi7iit) en pusieurs mois+
Compi$ations in#e$tieuses
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9es #ra$tures ,<!omatoma"iaires sont des #ra$tures ou(ertes en pro#ondeur, dans e sinus
ma"iaire+ 9es $ompi$ations in#e$tieuses intraor7itaires, m@me si ees sont rares, sont
tou?ours possi7es et eur sur(enue est redouta7e+ %es doi(ent #aire dis$uter a mise en
route d-une anti7ioprop*<a"ie+
9imitation de -ou(erture 7u$$ae
Initiaement e"pi.u)e par un em7ro$*a!e du tendon du mus$e tempora au ni(eau de
-apop*<se temporae de -os ,<!omati.ue, ee est *a7itueement r)!ressi(e apr=s
r)du$tion de a #ra$ture et r))du$ation+ Si ee persiste, ee doit #aire re$*er$*er un $onta$t
pr)matur) entre e $oron) et a #a$e post)rieure du ,<!oma ($a (i$ieu")+

$omplications tardives
S).uees morp*oo!i.ues : en#on$ement de a pommette, )nop*tamie, d<stopie
o$uaire+ 9a .uait) du 7ian $ini.ue et radioo!i.ue initia ainsi .ue a prise en
$*ar!e $*irur!i$ae des #ra$tures d)pa$)es (isant / r)ta7ir une anatomie normae
permettent de minimiser $e ris.ue+
Dipopie r)siduee : ee ne peut @tre totaement pr)(enue, m@me en $as de prise en
$*ar!e pr)$o$e, notamment en $as d;)tioo!ie neuroo!i.ue+ 9a r))du$ation
ort*opti.ue et>ou e port de unettes $orre$tri$es ((erres / prisme) permettent d-en
minimiser es $ons).uen$es+
S).uees sinusiennes : sinusites post-traumati.ues+
S).uees sensiti(es : en(iron 20 T des *<poest*)sies du ner# sous-or7itaire initiaes
ne r)$up=rent pas totaement et peu(ent )(ouer (ers des n)(ra!ies, par#ois
in(aidantes+

%rincipes t$rapeutiues
4ise en route d-une anti7ioprop*<a"ie (#ra$ture ou(erte)+
%n $as de si!nes #on$tionnes o$uaires (ur!en$e t*)rapeuti.ue) ou de #ra$ture
d)pa$)e (apr=s #onte de ;Dd=me) :
sous anest*)sie !)n)rae 1
r)du$tion de a #ra$ture ,<!omati.ue au $ro$*et de Einestet (r)du$tion
per$utan)e) ou sous $ontrAe de a (ue (r)du$tion endo7u$$ae) 1
sta7iisation de a #ra$ture si a r)du$tion est insta7e / -aide de pa.ue
d-ost)os<nt*=se (suture #ronto,<!omati.ue et>ou mar!ee in#raor7itaire
et>ou $intre ,<!omatoma"iaire) 1
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e"poration du pan$*er de -or7ite, d)sin$ar$)ration du mus$e droit
in#)rieur et r)du$tion de a *ernie !raisseuse sui(ies, en $as de n)$essit),
d-une re$onstru$tion du pan$*er (interposition d-un #im r)sor7a7e, !re##e
osseuse ou !rie titane en #on$tion du d)#e$t) 1
i7)ration du ner# sous-or7itaire 1
en $as de 7aisse de -a$uit) (isuee et>ou de $)$it) : d)$ompression du ner#
opti.ue (par (oie para-at)ro-nasae ou neuro$*irur!i$ae) en ur!en$e (raie
apr=s 7ian s$ano!rap*i.ue minutieu" et $on$ertation mutidis$ipinaire+

$ractures =8gomatomaxillaires
Si!nes :
%n#on$ement de a pommette
G 4ar$*e d-es$aiers H (re7ord or7itaire in#)rieur)
K<poest*)sie du V2
%"amen op*tamoo!i.ue soi!neu"
Jadioo!ie :
Nondeau, Xaters, Kirt, : si!nes dire$ts et indire$ts )(o$ateurs
S$anner en $as de doute et>ou de si!nes #on$tionnes o$uaires
Traitement :
Cr!ent en $as de si!nes #on$tionnes
6nti7ioprop*<a"ie (#ra$ture ou(erte)
7##12 $'/C"('! #%O,)! D( *,/&C>!' D! ,<O'B#"!
9es #ra$tures iso)es du pan$*er de -or7ite r)sutent d-un $*o$ dire$t, ant)ropost)rieur, sur
e !o7e o$uaire+ 9a pression sur e !o7e o$uaire $r)e une *<perpression intraor7itaire /
-ori!ine de a #ra$ture par un m)$anisme indire$t+ 9e pan$*er est a paroi a pus
(un)ra7e en raison de sa tr=s #ai7e )paisseur mais a paroi m)diae, de $on#i!uration
identi.ue, peut )!aement @tre atteinte+ 9-e"amen op*tamoo!i.ue (a$uit) (isuee, #ond
d;Di et test de 9an$aster) est imp)rati#, de m@me .ue e s$anner+

Ces #ra$tures sont de deu" t<pes : blo>+out et #ra$ture en trappe+


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)racture de type blo>+out

9a #ra$ture du pan$*er est ar!ement ou(erte dans e sinus ma"iaire sous-?a$ent et est
pus ou moins $omminuti(e (#i!+ :+:0)+ 9a mar!ee in#raor7itaire est inta$te (7oM-out pur)
ou #ra$tur)e (7oM-out impur)+ Du #ait de a $omminution, -in$ar$)ration du mus$e droit
in#)rieur est impro7a7e, mais une .uantit) pus ou moins importante de !raisse
intraor7itaire (a #aire *ernie dans e sinus ma"iaire, m)$anisme / -ori!ine d-une possi7e
)nop*tamie+
$igure 3130 $racture isole du plancher de l<or;ite droite de t8pe ;loN-out

a" /econstruction scanograp$iue frontale montrant l&effondrement du planc$er orbitaire et la $ernie du
contenu orbitaire dans le sinus maxillaire -aspect > en goutte ?." b" /econstruction scanograp$iue sagittale"
)racture en trappe

9-*<perpression intraor7itaire r)aise deu" #ra$tures sa!ittaes, -une $omp=te
(*a7itueement m)diae) et -autre en 7ois (ert (*a7itueement at)rae), $r)ant ainsi une
trappe / $*arni=re at)rae dans a.uee es stru$tures intraor7itaires (!raisse et mus$e
droit in#)rieur) (ont s-immis$er sous -e##et de -*<perpression puis s-in$ar$)rer au moment
de a #ermeture de a trappe (#i!+ :+:1)+ Cette in$ar$)ration (a @tre / -ori!ine d-une dipopie
(#i!+ :+35)+ 9e (oume or7itaire est *a7itueement inta$t (a7sen$e de $omminution), raison
pour a.uee ;)nop*tamie n-est *a7itueement pas retrou()e+

Ce t<pe de #ra$ture est pus #r).uent $*e, -en#ant+ I s-a!it d-une ur!en$e t*)rapeuti.ue+

9es si!nes $ini.ues, e 7ian, es $ompi$ations possi7es et es prin$ipes de prise en $*ar!e
ont )t) pr)$is)s dans a se$tion pr)$)dente+
$igure 3131 $racture isole du plancher de l<or;ite droite de t8pe fracture en trappe

/econstruction scanograp$iue frontale montrant l&absence d&effondrement du planc$er et l&incarcration du
muscle droit infrieur dans le fo!er de fracture"
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7##12 $'/C"('!% D!% O% *'O*'!% D( &!L
%$!siopat$ologie
C*o$ ant)ropost)rieur ou at)ra dire$t sur e ne,+

Cliniue
Sensation de $ra.uement par e patient au moment du traumatisme+
Doueur, par#ois s<n$opae+
'pista"is : 7iat)rae, i)e / une paie mu.ueuse endonasae, si!nant e $ara$t=re
ou(ert (dans es #osses nasaes) de $es #ra$tures+
%$$*<mose en unettes, t)moi!nant de a di##usion de -*)matome #ra$turaire dans
es espa$es $euoadipeu" p)ri-or7itaires+
D)#ormation de a p<ramide nasae :
dans e pan #ronta : ne, $ou$*) sur -un des $At)s ($*o$ at)ra) (#i!+ :+:2) 1
dans e pan sa!itta : enseure nasae ($*o$ ant)ropost)rieur) (#i!+ :+:3) 1
$ette d)#ormation est par#ois mas.u)e au moment de -e"amen $ini.ue par
;Dd=me post-traumati.ue se mettant en pa$e dans es *eures .ui sui(ent e
traumatisme+ I #aut )!aement #aire pr)$iser au patient -aspe$t
pr)traumati.ue de son ne, 1 des p*oto!rap*ies du patient a(ant son
traumatisme sont uties+
F7stru$tion nasae : ee peut @tre o7?e$ti()e en #aisant e"pirer e patient par e ne,
au-dessus d-un miroir (miroir de Eat,e)+ 9a r*inos$opie ant)rieure (au sp)$uum)
permet de montrer un simpe Dd=me de a mu.ueuse, une paie mu.ueuse aissant
)(entueement apparaOtre e $artia!e septa #ra$tur) et d)(i) ou un *)matome de a
$oison, responsa7es de a !@ne (entiatoire+
9-*)matome de $oison est une ur!en$e t*)rapeuti.ue+
$igure 3132 $racture des os propres du ne= G ne= couch
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$igure 3132 $racture des os propres du ne= G ensellure

/adiograp$ie
Deu" in$iden$es standards ort*o!onaes su##isent au dia!nosti$ et / -ana<se des
d)pa$ements :
os propres du ne, : i s-a!it d-une in$iden$e de pro#i de a p<ramide nasae+ Seues
es d)(iations dans e pan sa!itta (enseures) sont (isi7es 1
in$iden$e a"iae de Eossere, : ee permet une (ue $audo$rBniae du s.ueette nasa
et o7?e$ti(e es d)(iations dans e pan #ronta+

Forme cliniue = fractures nasomaxillaires
9ors.ue e traumatisme est pus (ioent et>ou .ue -orientation du $*o$ est o7i.ue, a
#ra$ture des os propres du ne, peut s-asso$ier / une #ra$ture de -une ou des deu"
apop*<ses #rontaes des ma"iaires+ Cne G mar$*e d-es$aiers H est aors e pus sou(ent
papa7e au ni(eau de a partie m)diae du re7ord in#raor7itaire $on$ern)+ I #aut aors
()ri#ier -a7sen$e d-e"tension intraor7itaire de a #ra$ture+

Complications
$omplications prcoces

9es $ompi$ations pr)$o$es sont essentieement repr)sent)es par ;)pista"is, par#ois s)(=re+

$omplications tardives
S).uees morp*oo!i.ues
%es $onsistent en des d)#ormations s).ueaires de a p<ramide nasae+ %es sont
minimis)es mais non pas totaement pr)(enues par a r)du$tion $*irur!i$ae et a
$ontention des #ra$tures d)pa$)es, un $a osseu" pou(ant @tre / -ori!ine d-irr)!uarit)s
(oire d-une ()rita7e 7osse osseuse au ni(eau du dorsum+ 9eur traitement n)$essite une
r*inopastie se$ondaire un an apr=s e traumatisme+ 9a prise en $*ar!e par es assuran$es
maadies de $es inter(entions $orre$tri$es se$ondaires est soumise / attente pr)aa7e+

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S).uees #on$tionnees respiratoires
%es peu(ent @tre o7stru$ti(es et s-e"pi.uer par une d)(iation s).ueaire de a $oison
nasae ou @tre i)es / une per#oration de a $oison $artia!ineuse (n)$rose is$*)mi.ue suite /
un *)matome de $oison n)!i!))+ 9eur traitement #ait appe / une septopastie se$ondaire+

%rincipes t$rapeutiues
Traitement de ;)pista"is+
6nti7ioprop*<a"ie (#ra$ture ou(erte)+
4ise en route d-un traitement anti-Dd=me ($orti$ot*)rapie)+
Patient re(u en $onsutation au 7out de 72 *eures apr=s #onte de ;Dd=me pour
appr)$ier es r)per$ussions #on$tionnees et $osm)ti.ues et poser -indi$ation
$*irur!i$ae+
%n $as de #ra$ture d)pa$)e :
sous anest*)sie !)n)rae 1
r)du$tion de a #ra$ture par manDu(res e"ternes et internes 1
$ontention e"terne par pBtre et interne par m)$*a!e ou attees sii$on)es
pendant *uit / di" ?ours+
%n $as de pr)sen$e d-un *)matome de a $oison : )(a$uation en ur!en$e (raie+
7##13 $'/C"('!% C!&"'O$/C#/,!% CO+*,!.!%
I s-a!it de #ra$tures du ne, d)pass)es+ 9;)ner!ie traumati.ue n-est .ue partieement
a7sor7)e par a p<ramide nasae et (a pou(oir entraOner des )sions en arri=re de $ee-$i, au
ni(eau des stru$tures pro#ondes de a r)!ion $entro#a$iae (os a$r<mau", et*moIde, parois
internes des or7ites et partie m)diae des pan$*ers or7itaires, apop*<ses #rontaes des
ma"iaires, parois ant)rieure et post)rieure du sinus #ronta), a7outissant / a $assi.ue
#ra$ture du $ompe"e naso-et*moIdo-ma"io-#ronto-or7itaire (C&%4FF)+

Du #ait de a (ioen$e du $*o$, tous $es patients doi(ent @tre $onsid)r)s $omme des
traumatis)s $rBniens, au moins )!ers+

%$!siopat$ologie
C*o$ (ioent sur a r)!ion nasae+


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Cliniue
9es si!nes $assi.ues de a #ra$ture des os propres du ne, sont pr)sents : )pista"is
7iat)rae, doueur, o7stru$tion nasae, *)matome en unettes+ 9;)pista"is peut @tre
massi(e et n)$essiter une prise en $*ar!e imm)diate ($#+ $i-dessus)+
%##a$ement du reie# de a p<ramide nasae t)moi!nant de -impa$tion du ne, entre
es or7ites+
4)pat #ronta par em7arrure dans es #ra$tures )tendues / -os #ronta+
'ar!issement de a r)!ion interor7itaire (t))$ant*us), re#et de a d<stopie $ant*ae
m)diae par d)sinsertion des i!aments $ant*au" et>ou par (a!isation des os
a$r<mau", point d-atta$*e de $es i!aments (#i!+ :+::)+
9armoiement par atteinte des parois osseuses du (ou des) sa$(s) a$r<mau"+
'nop*tamie se$ondaire / -e##ondrement des parois m)diaes et at)raes des deu"
or7ites+
Yd=me important des paupi=res et intraor7itaire d-instaation rapide mas.uant
sou(ent es d)#ormations pr)$)dentes dans es ?ours .ui sui(ent e traumatisme+
%mp*<s=mes sous-$utan)s peri-or7itaires t)moi!nant de a pr)sen$e d-air dans es
or7ites (pneumor7ites) en reation a(e$ es #ra$tures des parois or7itaires (pan$*ers
et parois m)diaes)+
Dipopie stati.ue et>ou d<nami.ue par atteinte des mus$es o$uomoteurs et>ou en
raison d-une d<stopie o$uaire s)(=re+
J*inorr*)e $)r)7rospinae en $as de #ra$ture irradi)e / ;)ta!e ant)rieur de a 7ase
du $rBne+
6nosmie en $as de #ra$ture irradi)e / a ame $ri7)e de -et*moIde+
C)$it) en $as d-irradiation des #ra$tures au" $anau" opti.ues et>ou / ;)ta!e
ant)rieure de a 7ase du $rBne+
Cn a(is neuro$*irur!i$a est indispensa7e en $as de #ra$ture de a paroi post)rieure du
sinus #ronta et>ou en $as de suspi$ion de #ra$ture de ;)ta!e ant)rieur de a 7ase du $rBne+
Cn a(is op*tamoo!i.ue est indispensa7e en $as de si!nes #on$tionnes o$uaires+
$igure 3133 $racture du C&!+$O1 &oter le tlcanthus

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/adiograp$ie
9es in$iden$es radio!rap*i.ues standards (Nondeau, Xaters, $rBne de pro#i) sont
s<st)mati.uement $omp)t)es par un s$anner $ranio-#a$ia en $oupe a"iae et en
re$onstru$tions #rontaes et sa!ittaes pour une ana<se pr)$ise des or7ites, des stru$tures
pro#ondes de a r)!ion $entro#a$iae et de a 7ase du $rBne+ 9es re$onstru$tions
tridimensionnees permettent une (isuaisation simpi#i)e des )sions de sur#a$e (#i!+ :+:0)+

9-e"isten$e d-une pneumo$)p*aie (pr)sen$e d-air dans -espa$e sous-dura) au 7ian
radioo!i.ue (#i!+ :+:3) si!ne / ui seu -e"isten$e d-une 7r=$*e de a dure-m=re+
$igure 3134 $racture du C&!+$O @reconstruction scanographiBue tridimensionnelleA

$igure 3135 *neumocphalie

a" /econstruction scanograp$iue frontale montrant la prsence d&air intracr@nien" b" /econstruction
scanograp$iue sagittale"
Complications
$omplications prcoces
'pista"is $ata$<smi.ue Q Item 313
%e peut en!a!er e pronosti$ (ita et n)$essite une prise en $*ar!e imm)diate ($#+ $i-
dessus)+
4)nin!ite pr)$o$e par (oie as$endante Q Item 23
Cne anti7ioprop*<a"ie doit @tre mise en route et un a(is neuro$*irur!i$a doit @tre
demand) en $as de suspi$ion de 7r=$*e de a dure-m=re+
Compi$ations o$uaires ($)$it), dipopie, et$+)
%es doi(ent #aire demander un a(is op*tamoo!i.ue en ur!en$e+

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6nosmie uni- ou 7iat)rae
%e t)moi!ne d-un traumatisme des ner#s o#a$ti#s au ni(eau de a ame $ri7)e de
-et*moIde+ %e est de dia!nosti$ di##i$ie / a p)riode initiae et est sou(ent d)#initi(e+

$omplications tardives
4)nin!ite tardi(e
%e reste possi7e des ann)es apr=s e traumatisme initia, a dure-m=re a<ant par#ois du
ma / $i$atriser spontan)ment+
S).uees morp*oo!i.ues
%es $on$ernent essentieement a p<ramide nasae (r)trusion de a ra$ine du ne,, enseure
!o7ae s)(=re), es $ant*us m)diau" (t))$ant*us s).ueaire) et a position des !o7es
o$uaires ()nop*tamie s).ueaire)+ %es t)moi!nent d-un d)#aut de prise en $*ar!e
t*)rapeuti.ue initiae et n)$essitent des $orre$tions $*irur!i$aes se$ondaires di##i$ies+
F7stru$tion des (oies a$r<maes
%e n)$essite par#ois a r)aisation d-une da$r<or*ino$<stostomie+
S).uees mn)si.ues
%es r)sutent du traumatisme $rBnien, tou?ours asso$i)+

%rincipes t$rapeutiues
9es prin$ipes t*)rapeuti.ues sont di##i$ies / $odi#ier et d)pendent essentieement des
$onstatations $ini.ues et radioo!i.ues+
6nti7ioprop*<a"ie ($e sont toutes des #ra$tures ou(ertes)+
%n ur!en$e :
traitement de ;)pista"is 1
d)$ompression )(entuee d-un ner# opti.ue+
Nian neuroo!i.ue et op*tamoo!i.ue+
6pr=s #onte de ;Dd=me et en #on$tion des )sions :
r)du$tion de a p<ramide nasae 1
r)paration des #ra$tures des parois or7itaires (pan$*ers et parois m)diaes) 1
$antope"ie transnasae 1
r)paration des (oies a$r<maes 1
r)paration des 7r=$*es m)nin!)es (neuro$*irur!iens) 1
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r)paration des #ra$tures de a paroi post)rieure du sinus #ronta ou
$rBniaisation en #on$tion de a !ra(it) (neuro$*irur!iens) 1
r)paration des #ra$tures de a paroi ant)rieure du sinus #ronta+

$ractures centrofaciales complexes
Distin!uer a #ra$ture simpe des os propres du ne, (/ ris.ue essentieement
morp*oo!i.ue) de a #ra$ture du C&%4FF (ris.ues neuroo!i.ue, *)morra!i.ue,
in#e$tieu", #on$tionne o$uaire et morp*oo!i.ue ma?eurs)
S$anner indispensa7e
Traitement ourd, par#ois mutidis$ipinaire (neuro$*irur!ien, op*tamoo!iste)
7##14 $'/C"('!% OCC,(%O$/C#/,!% D! ,! $O'"
9es #ra$tures o$$uso#a$iaes de 9e Fort ont en $ommun de s)parer / une *auteur (aria7e e
pateau paatin et a 7ase du $rBne+ %es mo7iisent et d)pa$ent -ar$ade dentaire ma"iaire,
$r)ant un trou7e o$$usa+ %es sui(ent $assi.uement a $assi#i$ation de 9e Fort (#i!+ :+:7)+

Toutes $es #ra$tures passent par des $a(it)s naturees de a #a$e (#osses nasaes, sinus
ma"iaires, $eues et*moIdaes) et doi(ent don$ @tre $onsid)r)es $omme des #ra$tures
ou(ertes+

%n raison de a (ioen$e du $*o$ / -ori!ine des #ra$tures, tous $es patients doi(ent @tre
$onsid)r)s $omme des traumatis)s $rBniens, au moins )!ers+
$igure 3136 $ractures de ,e $ort G localisation schmatiBue des traits de fracture

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7##1411 $racture de ,e $ort #
9a #ra$ture de 9e Fort I d)ta$*e e pateau paatin du reste du massi# #a$ia par un trait de
#ra$ture *ori,onta passant au ras de -ori#i$e p<ri#orme, 7risant e septum nasa, es parois
at)raes des #osses nasaes, es parois ant)rieures et post)rieures des deu" sinus ma"iaires
et e 7as des pro$essus pt)r<!oIdiens+

%$!siopat$ologie
C*o$ sous-nasa (ioent+

Cliniue
Impoten$e #on$tionnee : aspe$t #i!), 7ou$*e entrou(erte, doueur #a$iae 7asse
s-e"a!)rant / a tentati(e d-o$$usion+
Trou7e de -arti$u) dentaire : $onta$ts moaires pr)matur)s 7iat)rau" et pseudo-
7)an$e ant)rieure par re$u et 7as$ue en 7as et en arri=re du pateau paatin (#i!+
:+:5)+
Papation dououreuse du #ond du (esti7ue sup)rieur+
%$$*<mose en G #er / $*e(a H au #ond du (esti7ue sup)rieur+
'pista"is t)moi!nant de paies de a mu.ueuse des #osses nasaes et>ou des *)mo-
sinus ma"iaires+
4o7iit) iso)e de -ensem7e de pateau paatin et de -ar$ade dentaire sup)rieure
par rapport au reste du massi# #a$ia, d)$en$*ant une doueur e".uise (#i!+ :+:2)+

Cne #ra$ture sa!ittae m)diane (dis?on$tion ma"iaire) ou param)diane peut @tre asso$i)e,
se traduisant )(entueement par une paie de a #i7romu.ueuse paatine ou un *)matome
sous-mu.ueu"+

9-e"amen du reste de a #a$e est norma+
$igure 3139 "rou;le d<occlusion dentaire d<une fracture de ,e $ort # associe D une disConction
sagittale intermaxillaire

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$igure 313? +an uvre permettant de rechercher les mo;ilits anormales du massif facial lors des
fractures de ,e $ort

/adiograp$ie
Ci$*)s standards (Nondeau, Xaters, massi# #a$ia de pro#i)
Jupture de -arrondi *armonieu" des $intres ,<!omatoma"iaires 7iat)rau"+
K)mo-sinus ma"iaires 7iat)rau"+
Je$u, 7as$ue en 7as et en arri=re du pateau paatin et #ra$ture du pro$essus
pt)r<!oIdien sur e pro#i+
S$anner en $oupes a"iaes et re$onstru$tions #rontaes
I est sou(ent n)$essaire pour pr)$iser es )sions+

Complications
Compi$ations pr)$o$es
%es sont peu nom7reuses, en de*ors d-une )(entuee )pista"is massi(e+

Compi$ations tardi(es
S).uees o$$usaes : en -a7sen$e de traitement 7ien $onduit, un trou7e s).ueaire
de -o$$usion dentaire peut @tre retrou()+
S).uees mn)si.ues du #ait du traumatisme $rBnien asso$i)+

%rincipes t$rapeutiues
6nti7ioprop*<a"ie (#ra$ture ou(erte)+
Sous anest*)sie !)n)rae+
J)du$tion de a #ra$ture en se #ondant sur e r)ta7issement de -o$$usion dentaire
pr)e"istante et en tenant $ompte d-une )(entuee #ra$ture sa!ittae asso$i)e .ui
tend / )ar!ir -ar$ade dentaire dans e sens trans(ersa+
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Contention en position r)duite soit par ost)os<nt*=se ((is et minipa.ues) (#i!+ :+00)
soit, / d)#aut, par r)aisation d-un 7o$a!e ma"iomandi7uaire asso$i)/ une
suspension p)ri,<!omati.ue ou #rontae (#i!+ :+01) pendant si" semaines+
$igure 3140 *rincipe du traitement chirurgical des fractures de ,e $ort G ostos8nthse D l<aide de
plaBues places sur les piliers de la face

a" :ersatilit des s!stmes de plaues" b" 1e Fort <"
$igure 3140 *rincipe du traitement chirurgical des fractures de ,e $ort G ostos8nthse D l<aide de
plaBues places sur les piliers de la face

c" 1e Fort <<" d" 1e Fort <<<"
$igure 3141 *rincipe du traitement orthopdiBue des fractures de ,e $ort G ;locage intermaxillaire
et suspension

a" et b" Suspension pri-)!gomatiue pour les fractures de 1e Fort < et <<" c" Suspension frontale pour les
fractures de 1e Fort <<<"
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7##1412 $racture de ,e $ort ##
9a #ra$ture de 9e Fort II d)ta$*e de mani=re soidaire e pateau paatin et a p<ramide
nasae du reste du massi# #a$ia+ 9e trait de #ra$ture passe de mani=re pus ou moins
s<m)tri.ue par es os propres du ne, ou par a ?on$tion #rontonasae, es pro$essus #rontau"
des ma"iaires, a paroi m)diae et e pan$*er des deu" or7ites, es mar!ees
in#raor7itaires, es parois ant)rieures et post)rieures des sinus ma"iaires, es $intres
,<!omatoma"iaires et es pro$essus pt)r<!oIdiens en arri=re+ 9es deu" os ,<!omati.ues
restent en pa$e+

De #a$e, ee r)aise une #ra$ture de #orme p<ramidae / 7ase paatine et / sommet
!a7eaire+

%$!siopat$ologie
Identi.ue / a #ra$ture pr)$)dente+

Cliniue -fig" 2"A3.
%##a$ement de a ra$ine du ne, .ui est en$astr)e entre es deu" or7ites+
Trou7e de -o$$usion dentaire : identi.ue / a #ra$ture de 9e Fort I ($onta$ts
moaires pr)matur)s 7iat)rau") et i) au re$u et / a 7as$ue de -ar$ade dentaire
ma"iaire+
%$$*<mose p)ri-or7itaire en unettes, t)moi!nant de a di##usion des *)matomes
#ra$turaires ($eues et*moIdaes et os propres du ne,) dans es espa$es
$euoadipeu" or7itaires+
%mp*<s=me sous-$utan) peri-or7itaire t)moi!nant de a pr)sen$e d-air dans es
or7ites (pneumor7ites) en reation a(e$ es #ra$tures des parois or7itaires (pan$*ers
et parois m)diaes)+
'pista"is en raison de -atteinte de a p<ramide nasae+
Papation d-une G mar$*e d-es$aiers H au ni(eau des mar!ees in#raor7itaires+
Papation dououreuse de #o<ers de #ra$ture : ra$ine du ne,, re7ords in#raor7itaires,
$intres ,<!omatoma"iaires+
4o7iit) de -ensem7e du paais, de -ar$ade dentaire ma"iaire et de a p<ramide
nasae d)soidaris)s du reste de a #a$e+ 9es ,<!omas sont sta7es+
K<poest*)sie dans e territoire des ner#s in#raor7itaires (V2), e trait de #ra$ture
passant e pus sou(ent / pro"imit) des #oramens in#raor7itaire+
'(entuee dipopie par atteinte des mus$es e"trins=.ues des <eu" (droit m)dia,
o7i.ue in#)rieur, o7i.ue sup)rieur, droit in#)rieur)+
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9armoiement par atteinte des parois du sa$ a$r<ma+
Trou7es (isues en rapport a(e$ une possi7e $ontusion asso$i)e des !o7es
o$uaires ou une atteinte du ner# opti.ue par $ompression intraor7itaire (Dd=me,
*)matome) ou $ontusion au ni(eau du $ana opti.ue (irradiation des #ra$tures du
pan$*er de -or7ite au ni(eau de -ape" du $Ane or7itaire)+
Possi7iit) de r*inorr*)e $)r)7rospinae en $as d-irradiation de a #ra$ture
*ori,ontae de a ra$ine du ne, / ;)ta!e ant)rieur de a 7ase du $rBne+
Possi7iit) d-anosmie i)e / -irradiation de a #ra$ture / a ame $ri7)e de -et*moIde+
igure 3142 $racture de ,e fort ## G enfoncement de la rgion mdiofaciale @aspects propratoire et
postopratoireA

/adiograp$ie
9es $i$*)s standards sont s<st)mati.uement $omp)t)s par un s$anner $ranio-#a$ia (#i!+
:+03)+ Cet e"amen permet de pr)$iser a situation des traits de #ra$ture, notamment par
rapport au" stru$tures et*moIdaes (a7<rint*es, ame $ri7)e)+
$igure 3142 $racture de ,e fort ## G reconstruction scanographiBue tridimensionnelle

Complications
$omplications prcoces
9es $ompi$ations pr)$o$es sont en rapport a(e$ es possi7es atteintes o$uaires ($)$it)) et
de ;)ta!e ant)rieur de a 7ase du $rBne (m)nin!ite, anosmie) et du ou des ner#s in#ra-
or7itaires (*<poest*)sie)+

$omplications tardives
S).uees morp*oo!i.ues : ees sont minimis)es par e traitement (r)du$tion
anatomi.ue de a #ra$ture)+
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S).uees o$$usaes : un trou7e s).ueaire de -o$$usion dentaire peut @tre
retrou()+
S).uees sensiti(es : *<poest*)sie (oire d<sest*)sies dououreuses s).ueaires
dans e territoire du V2+
S).uees mn)si.ues du #ait du traumatisme $rBnien asso$i)+
S).uees sensoriees : (ision, o#a$tion+
6rincipes thrapeutiques
6nti7ioprop*<a"ie (#ra$ture ou(erte, ris.ue de m)nin!ite en $as de #ra$ture de a
7ase du $rBne)+
Traitement de ;)pista"is+
Sous anest*)sie !)n)rae et apr=s #onte de ;Dd=me+
J)du$tion de a #ra$ture en se #ondant sur e r)ta7issement de -o$$usion dentaire
pr)e"istante+
Contention en position r)duite soit par ost)os<nt*=se ((is et minipa.ues) (#i!+ :+00)
soit, / d)#aut, par r)aisation d-un 7o$a!e ma"iomandi7uaire asso$i)/ une
suspension p)ri,<!omati.ue ou #rontae (#i!+ :+01) pendant si" semaines+
J)paration )(entuee des #ra$tures des parois m)diaes et in#)rieures des or7ites+
7##1412 $racture de ,e $ort ###
Iso)e, a #ra$ture de 9e Fort III est e"$eptionnee+ Cassi.uement, ee dis?oint dans son
ensem7e e massi# #a$ia (ma"iaire, os ,<!omati.ues, r)!ion nasae) de a 7ase du $rBne+
9e trait de #ra$ture est *ori,onta, passant sur a i!ne m)diane au ni(eau de a ?on$tion
#rontonasae ou des os propres du ne, ($omme dans a #ra$ture de 9e Fort II), puis
at)raement par es pro$essus #rontau" des ma"iaires, es parois m)diaes puis at)raes
des deu" or7ites en #ra$turant au passa!e e pan$*er de -or7ite / un ni(eau .ue$on.ue, es
pro$essus #rontau" puis temporau" des os ,<!omati.ues, et se termine en arri=re au ni(eau
des pro$essus pt)r<!oIdes+

%n prati.ue, $e t<pe de #ra$ture est sou(ent asso$i)/ d-autres #ra$tures : at)ro#a$iaes
7iat)raes, $entro#a$iae, o$$uso#a$iae de t<pe 9e Fort I ou II, #ra$ture(s) mandi7uaire(s),
#ra$ture(s) a()oodentaire(s)+

9-asso$iation d-une #ra$ture o$$uso#a$iae $ompe"e / une ou pusieurs #ra$tures
mandi7uaires $onstitue une #ra$ture pan#a$iae (#i!+ :+0:)+
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$igure 3143 /spect cliniBue et radiologiBue d<un fracas panfacial

a" Aspect cliniue = ecc$!moses, dme trs important
$igure 3143 /spect cliniBue et radiologiBue d<un fracas panfacial

b" Aspect radiologiue -scanner en reconstruction tridimensionnelle. = fracture mandibulaire paras!mp$!saire
droite, fractures de 1e Fort < et <<, fracture svre des os propres du ne), fracture de l&os )!gomatiue gauc$e"
1*tat des cond!les mandibulaires ne peut pas Btre apprci sur cette vue"
%$!siopat$ologie
C*o$ #a$ia (ioent+

Cliniue
%n#on$ement de a #a$e a(e$ Dd=me !o7a et e$$*<moses mutipes a7outissant /
un #a$i=s G unaire H+
%##ondrement de a p<ramide nasae+
4o7iit) de -ensem7e de a #a$e par rapport au $rBne, os ,<!omati.ues $ompris+ %n
7ou$*e, a mo7iisation est di##i$ie en raison d-en!rainements osseu" #r).uents au
ni(eau des #o<ers de #ra$ture+
'pista"is (oire stomatorra!ie en raison de -atteinte de a p<ramide nasae+ Ce
sai!nement peut @tre s)(=re+
Trou7e de -arti$u) dentaire identi.ue au" #ra$tures de 9e Fort I et II+
Doueur e".uise / a papation et / a mo7iisation des #o<ers de #ra$ture : ra$ine du
ne,, sutures #ronto,<!omati.ues, pro$essus temporau"+
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J*inorr*)e $)r)7rospinae #r).uente en raison des #ra$tures asso$i)es de a 7ase du
$rBne+
Certains si!nes d)$rits dans a #ra$ture de 9e Fort II (e$$*<mose et emp*<s=me p)ri-
or7itaires, )(entuee dipopie, armoiement, trou7es de -a$uit) (isuee, anosmie)
peu(ent )!aement @tre ren$ontr)s dans es #ra$tures de 9e Fort III+

/adiograp$ie
9es in$iden$es standards sont s<st)mati.uement $omp)t)es ((oire rempa$)es) par un
e"amen tomodensitom)tri.ue en $oupes a"iaes a(e$ re$onstru$tions #rontaes et sa!ittaes,
de mani=re / e"porer es )sions or7itaires et intraor7itaires et a 7ase du $rBne+ Cet e"amen
est )!aement indispensa7e pour e dia!nosti$ d;)(entuees )sions $)r)7raes asso$i)es+

Complications
%n de*ors des s).uees sensiti(es dans e territoire du V2, es m@mes $ompi$ations .ue
$ees d)$rites dans es #ra$tures de 9e Fort II sont possi7es, a(e$ une #r).uen$e toute
parti$ui=re des ris.ues de m)nin!ite (#r).uen$e des #ra$tures irradi)es / ;)ta!e ant)rieur
de a 7ase du $rBne) et des s).uees neuroo!i.ues et sensoriees du #ait de -intensit) du
$*o$ initia+

%rincipes t$rapeutiues
Is sont identi.ues / $eu" des #ra$tures de 9e Fort II, / $e$i pr=s .ue si un traitement
ort*op)di.ue est mis en route, a suspension doit o7i!atoirement @tre r)ais)e au ni(eau
#ronta, seue stru$ture inta$te dans $e t<pe de #ra$ture (#i!+ :+01)+

$ractures occlusofaciales de ,e $ort
Si!nes $ini.ues :
Trou7e de -o$$usion (re$u et 7as$ue de -ar$ade dentaire sup)rieure)
4o7iit) de -ar$ade dentaire sup)rieure iso)e (9e Fort I) ou en asso$iation
a(e$ e ne, (9e Fort II) et>ou es ,<!omas (9e Fort III)
Traumatisme $rBnien asso$i)
Nr=$*e dure-m)rienne possi7e en $as de #ra$ture de 9e Fort II et III (ris.ue
de m)nin!ite)
6tteintes sensoriees possi7es ((ision, o#a$tion) en $as de #ra$tures de 9e
Fort II et III

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6sso$iation possi7e / d-autres #ra$tures #a$iaes : ,<!oma, dis?on$tion ma"iaire,
#ra$ture de mandi7ue, #ra$ture du ne,
Jadio!rap*ie domin)e par e s$anner
Compi$ations op*tamoo!i.ues, *)morra!i.ues, neurom)nin!)es,
morp*oo!i.ues
7##15 $'/C"('!% $'O&"/,!%
9es #ra$tures #rontaes $on$ernent e sinus #ronta+

9a p*<siopat*oo!ie est repr)sent)e par un $*o$ dire$t sur e 7andeau #ronta+

9eur 7ian passe par un e"amen $ini.ue (e"amen neuroo!i.ue et morp*oo!i.ue apr=s
#onte de ;Dd=me) et tomodensitom)tri.ue en $oupes a"iaes et re$onstru$tions sa!ittaes /
a re$*er$*e d;)(entuees atteintes $)r)7raes sous-?a$entes (Dd=me, $ontusion,
*)morra!ie) et du de!r) de d)pa$ement des parois ant)rieure et post)rieure+

9es #ra$tures de a paroi ant)rieure du sinus o$$asionnent, si ees sont d)pa$)es, une
d)#ormation en $upue, dont es prin$ipau" ris.ues sont $osm)ti.ues en -a7sen$e de
r)du$tion et -apparition, par#ois tardi(e, d-une mu$o$=e+ 9eur traitement est #on$tion de a
r)per$ussion morp*oo!i.ue et $onsiste en une r)du$tion et un draina!e de a $a(it)
sinusienne sous-?a$ente+

9es #ra$tures de a paroi post)rieure sont par#ois asso$i)es / une 7r=$*e de a dure-m=re et
e"posent au ris.ue de m)nin!ite+ 9eur traitement est #on$tion de -importan$e du
d)pa$ement de a paroi post)rieure et (a de -a7stention t*)rapeuti.ue (#ai7e d)pa$ement)
/ a $rBniaisation par (oie neuro$*irur!i$ae (#ra$ture $omminuti(e d)pa$)e)+
7### */'"#C(,/'#")% D!% "'/(+/"#%+!% +/.#,,O$/C#/(. D!
,<!&$/&" !" D( %(!" O-)
7###11 C>!L ,<!&$/&" #"!+ 226
9-en#ant n-est pas un adute de taie r)duite+ I pr)sente en e##et un $ertain nom7re de
parti$uarit)s p*<sioo!i.ues et anatomi.ues .ui e"pi.uent es $ara$t)risti.ues des
#ra$tures sur(enant / $et B!e et .ui doi(ent @tre prises en $ompte ors du traitement+


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1&enfant est en p$ase de croissance
Ses os sont pus pasti.ues .ue $eu" de -adute+ Ce$i e"pi.ue e $ara$t=re sou(ent moins
d)pa$) des #ra$tures et a #r).uen$e des #ra$tures en 7ois (ert (#i!+ :+00)+
$igure 3144 $ractures de l<enfant

a" Fracture non dplace de la s!mp$!se mandibulaire -ort$opantomogramme."
$igure 3144 $ractures de l<enfant

b" Fracture non dplace de la branc$e mandibulaire gauc$e -dfil mandibulaire." c" Fractures sous-
cond!liennes bilatrales en bois vert -reconstruction scanograp$iue frontale."
Ce potentie de $roissan$e e"pi.ue )!aement .ue -en#ant est $apa7e de pro$essus de
remodea!e (oire de r)!)n)ration .ui n-e"istent pus ou de mani=re 7eau$oup moins
mar.u)e $*e, -adute+ Cette $ara$t)risti.ue est parti$ui=rement nette dans es #ra$tures de
a r)!ion $ond<ienne dont e traitement, $*e, -en#ant, #ait .uasi e"$usi(ement appe au"
traitements #on$tionnes a(e$ de 7ons r)sutats #on$tionnes et anatomi.ues+

9a $roissan$e du massi# #a$ia est essentieement se$ondaire, adaptati(e, i)e / -e"isten$e de
#on$tions :
#on$tion mus$uaire, pus parti$ui=rement des mus$es masti$ateurs et de a
an!ue : e r)ta7issement rapide de $es #on$tions mus$uaires / -issue d-un
traumatisme est #ondamenta pour a poursuite d-une $roissan$e #a$iae
*armonieuse 1
#on$tion arti$uaire : a mo7iit) mandi7uaire est primordiae pour a $roissan$e
mandi7uaire et, au-de/, pour a $roissan$e de -ensem7e de a $roissan$e #a$iae+
%n $as d-anS<ose d-une ou des deu" arti$uations temporomandi7uaires, i se
produit $onstamment un d)#i$it par#ois tr=s s)(=re de a $roissan$e mandi7uaire du
$At) atteint a7outissant / des as<m)tries #a$iaes (anS<ose uniat)rae) ou / des
mi$romandi7uies ($#+ #i!+ :+30) (anS<ose 7iat)rae) 1
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#on$tion dentaire : e r)ta7issement d-un arti$u) dentaire $orre$t, ()rita7e !uide de
$roissan$e pour a mandi7ue et es ma"iaires, est important 1
#on$tion (entiatoire : a (entiation nasae est #ondamentae pour e d)(eoppement
des #osses nasaes et, au-de/, a $roissan$e des sinus ma"iaires et des ma"iaires
eu"-m@mes+ De m@me, a $roissan$e de a p<ramide nasae (et, au-de/, des
ma"iaires) est )troitement d)pendante de a $roissan$e de a $oison nasae,
notamment de a $oison osseuse ((omer et ame perpendi$uaire de -et*moIde) 1 en
$as de traumatisme nasa #ra$turant ou d)paUant $ette $oison, a $roissan$e nasae
et ma"iaire peut @tre s)(=rement pertur7)e+
1&enfant est en p$ase de constitution de sa denture
9a denture est e"$usi(ement a$t)ae ?us.u;/ ;B!e de si" ans, mi"te ?us.u;/ ;B!e de dou,e
ans puis d)#initi(e, / -e"$usion des dents de sa!esse (troisi=mes moaires) .ui ne #ont eur
)ruption .ue (ers ;B!e de di"-*uit ans+ I #aut don$ tenir $ompte de a pr)sen$e de !ermes
de dents d)#initi(es dans a mandi7ue et e ma"iaire ?us.u;/ ;B!e de dou,e ans+

Ce$i a des impi$ations prati.ues ors.u-i s-a!it de mettre en pa$e d;)(entuees pa.ues et
(is d-ost)os<nt*=se+
De m@me es traumatismes dentoa()oaires, es #ra$tures des portions dent)es de a
mandi7ue et es #ra$tures des ma"iaires peu(ent endomma!er es !ermes dentaires et @tre
responsa7es de trou7es de ;)ruption des dents d)#initi(es (morti#i$ation, dents in$uses ou
retenues, mapositions dentaires, et$+)+

Cne sur(eian$e dentaire / on! terme est don$ indispensa7e ors de a sur(enue de $e
t<pe de #ra$tures+

Cpidmiologie
9;)pid)mioo!ie des #ra$tures de -en#ant est parti$ui=re+ 9es ri"es et es a$$idents de a (oie
pu7i.ue sont moins #r).uents $*e, es en#ants+ 9es $auses de traumatismes sont pus
#r).uemment repr)sent)es par es $*utes et es a$$idents domesti.ues+

Si es )tudes )pid)mioo!i.ues montrent .ue #ra$tures sont !o7aement moins nom7reuses
$*e, -en#ant (pasti$it)osseuse importante, moins de $omportements / ris.ue), $ertaines
#ra$tures sont pus #r).uentes $ompar)es / -adute 1 $e sont notamment es #ra$tures de a
r)!ion $ond<ienne, pus parti$ui=rement es #ra$tures $apitaes, e $o mandi7uaire n;)tant
pas en$ore totaement $onstitu)+

6iagnostic
9e dia!nosti$ de #ra$tures du massi# #a$ia est pus di##i$ie $*e, -en#ant+ Cette di##i$ut)
dia!nosti.ue s-e"pi.ue par e $ara$t=re sou(ent moins d)pa$) des #ra$tures, par a
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pr)sen$e des !ermes dentaires au ni(eau de a mandi7ue et des ma"iaires (arte#a$ts
$onduisant / des #au" n)!ati#s), sur -attitude sou(ent pusianime / $et B!e et sur a
di##i$ut) de r)aiser des e"amens radioo!i.ues, notamment tomodensitom)tri.ues, de
7onne .uait) (a!itation, an!oisse)+

%rincipes t$rapeutiues
9e traitement des #ra$tures est pus (oontiers $onser(ateur, #on$tionne ou ort*op)di.ue+
Cette attitude peu $*irur!i$ae s-e"pi.ue par es importantes $apa$it)s de remodea!e $*e,
-en#ant, n-imposant pas tou?ours une r)du$tion par#aitement anatomi.ue, par e $ara$t=re
sou(ent moins d)pa$) des #ra$tures, par es o7sta$es anatomi.ues parti$uiers / $et B!e
(!ermes dentaires) emp@$*ant a mise en pa$e de pa.ues d-ost)os<nt*=se et par es
trou7es de $roissan$e .ue peut )(entueement entraOner a pr)sen$e de mat)rie
d-ost)os<nt*=se m)tai.ue+ V $e titre, es mat)riau" r)sor7a7es pr)sentent un a(anta!e
$ertain+
7###12 C>!L ,! %(!" O-)
I e"iste #r).uemment une )dentation partiee ou totae, $ompens)e ou non par des
prot*=ses #i"es ou amo(i7es, dont i #audra tenir $ompte ors de a prise en $*ar!e
t*)rapeuti.ue+ 9es prot*=ses amo(i7es, m@me #ra$tur)es, doi(ent @tre $onser()es et
r)par)es+ %es seront utiis)es en per-op)ratoire pour ser(ir de rep=re ors de a r)du$tion
des #ra$tures pertur7ant -o$$usion+

9es os de a #a$e sont !o7aement pus #ra!ies et, du #ait de ;)dentation, a mandi7ue et
es ma"iaires sont sou(ent atrop*i.ues ($#+ #i!+ :+2:) et soumis / des $ontraintes
m)$ani.ues proportionneement pus importantes+ De pus, au ni(eau de a mandi7ue
atrop*i.ue, es rapports anatomi.ues du $ana mandi7uaire sont modi#i)s ($restaisation)+
9es te$*ni.ues d-ost)os<nt*=ses doi(ent en tenir $ompte+

%n#in, ;)tat !)n)ra et es ant)$)dents par#ois ourds des patients B!)s en #ont des patients /
ris.ue, pour es.ues -indi$ation $*irur!i$ae doit @tre parti$ui=rement pes)e en #on$tion
du rapport 7)n)#i$e>ris.ue+
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#. CO&D(#"! P "!&#' D!7/&" (& "'/(+/"#%) $/C#/,
9es o7?e$ti#s t*)rapeuti.ues de(ant un traumatis) de a #a$e sont :
a prise en $*ar!e imm)diate des situations d;ur!en$e e"tr@me 1
a restauration morp*oo!i.ue et o$$usae 1
a restauration des #on$tions de (entiation, de masti$ation, de d)!utition et de
p*onation 1
a pr)ser(ation des #on$tions sensiti(es et sensoriees+
#.11 %#"(/"#O&% D<('-!&C! !."'Q+!
+morragies extriorises
9-*)morra!ie peut @tre e"t)rioris)e par un ori#i$e (stomatorra!ie, )pista"is, otorra!ie), par
une paie, en distin!uant un sai!nement art)rie (san! rou!e, sai!nement a$ti# par#ois en ?et)
d-un sai!nement (eineu" (san! #on$), en nappe) (#i!+ :+03)+ Son *)mostase sera assur)e sans
tarder par $ompression ou $ampa!e ou i!ature d-un (aisseau 7ien identi#i) sous $ontrAe
de a (ue+ Ces *)morra!ies peu(ent @tre en partie d)!uties, $e .ui peut amener / es sous-
estimer et e"poser au ris.ue de (omissements se$ondaires a(e$ ris.ue d-in*aation+

%n $as d;)pista"is !ra(e, es mo<ens d-*)mostase sont .uadrupes :
comprimer les plaies : tamponnement ant)rieur+ I $onsiste / tasser des m=$*es !rasses
dans es deu" #osses nasaes en es introduisant par es narines (#i!+ :+07)+ I $on(ient
essentieement de pa$er $es m=$*es sous -au(ent nasa, si=!e e pus #r).uent des
paies+ Cne anest*)sie o$ae pr)aa7e (pu()risation d-un spra< de Z<o$aIne[
nap*a,oin)e) est sou(ent indispensa7e 1
confiner le saignement : tamponnement ant)rieur et post)rieur+ I $onsiste / $omp)ter
e tamponnement ant)rieur pr)$)dent par une o7turation post)rieure des $*oanes+
9e sai!nement se trou(e ainsi $on#in) dans es #osses nasaes par d)#inition
ine"tensi7es+ 9-o7turation des $*oanes peut @tre o7tenue soit par -introdu$tion par
(oie endo7u$$ae de $ompresses tass)es dans e nasop*ar<n" (#i!+ :+05), soit, pus
simpement, par -introdu$tion par (oie endonasae d-une sonde / dou7e 7aonnet
dans $*a.ue narine (#i!+ :+02) 1
pratiquer une embolisation slective : en $as de persistan$e du sai!nement, une
art)rio!rap*ie du s<st=me $arotidien e"terne peut @tre r)ais)e, permettant
d-e##e$tuer une em7oisation s)e$ti(e des (aisseau" aimentant e sai!nement+ 9a
i!ature par a7ord $*irur!i$a de a $arotide e"terne, on!temps re$ommand)e, n-est
pus r)ais)e en raison de son ine##i$a$it) et de a ourdeur du !este 1
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rduire la fracture : es tran$*es osseuses d-une #ra$ture sai!nent et parti$ipent au
sai!nement a$ti# / tra(ers es paies mu.ueuses+ 9e seu #ait de r)duire a #ra$ture (a
permettre de tarir d)#initi(ement $ette part du sai!nement+ Ce$i est (aa7e non
seuement pour es #ra$tures du ne, mais )!aement pour toutes es #ra$tures
#a$iaes+
$igure 3145 Complication hmorragiBue d<une fracture de l0tage mo8en

$igure 3146 "amponnement antrieur

a" Matriel ncessaire = mc$e grasse, spculum nasal, pincette contre-coude
$igure 3146 "amponnement antrieur

b" :ue peropratoire
$igure 3146 "amponnement antrieur

c" :ue sc$matiue du placement de la mc$e
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$igure 3149 "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de compresses et de mches

a" <ntroduction d&une sonde -t!pe sonde urinaire. dans c$aue narine et extriorisation par la bouc$e"
$igure 3149 "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de compresses et de mches

b" Solidarisation d&un pauet de compresse 8 l&extrmit de la sonde"
$igure 3149 "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de compresses et de mches

c" /etrait de la sonde et blocage des compresses au niveau des c$oanes -tamponnement postrieur."
$igure 3149 "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de compresses et de mches

d" /alisation d&un tamponnement antrieur"
$igure 3149 "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de compresses et de mches

e" Fixation du tamponnement postrieur autour de la columelle par un n ud"
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$igure 314? "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de sondes D dou;le ;allonnet

a" Sonde utilise" <l faut une sonde par c7t"
$igure 314? "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de sondes D dou;le ;allonnet

b" <ntroduction d&une sonde dans c$aue fosse nasale"
$igure 314? "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de sondes D dou;le ;allonnet

c" ,onflage du ballonnet distal et blocage du ballonnet dans les c$oanes"
$igure 314? "amponnement antrieur et postrieur D l<aide de sondes D dou;le ;allonnet

d" ,onflage du ballonnet proximal 8 l&entre de l&orifice p!riforme"
Asp$!xie
9-asp*<"ie peut @tre i)e / une o7stru$tion des (oies a)riennes sup)rieures par des $aiots,
des $orps )tran!ers, des prot*=ses dentaires, une diminution de $ai7re de $es (oies
a)riennes (*)matome, !ossoptose ors de #ra$tures mandi7uaires 7iparas<mp*<saires
d)pa$)es)+ %e peut )!aement r)suter d-une in*aation (san!, dents, #ra!ments de
prot*=se dentaire, (omissements)+
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9a i7ert) des (oies a)riennes sup)rieures doit @tre s<st)mati.uement ()ri#i)e et eur
i7)ration est une ur!en$e : netto<a!e / a $ompresse, aspiration, $anue de 4a<o+ Si
n)$essaire, une intu7ation en ur!en$e ou une tra$*)otomie doi(ent @tre en(isa!)es+

9es traumatismes 7aisti.ues de a #a$e, responsa7es de #ra$as #a$iau" et de d)a7rements
$ompe"es des parties moes, asso$ient sou(ent ur!en$es *)morra!i.ue et respiratoire+

Ccit traumatiue
Cn s$anner en ur!en$e permet de re$onnaOtre une )tioo!ie .ui doit #aire poser -indi$ation
d-une d)$ompression $*irur!i$ae rapide : *)matome ou Dd=me intraor7itaire $ompressi#,
#ra$ture du $ana opti.ue+ 9e s$anner doit permettre de sui(re et d-ana<ser e ner# opti.ue
sur -ensem7e de son tra?et+ Des re$onstru$tions sa!ittaes o7i.ues seon e pan neuro-
opti.ue sont / $e titre d-une !rande $ontri7ution+

Si une s)dation est n)$essaire pendant e transport du 7ess) ou si son )tat neuroo!i.ue se
d)!rade rapidement, i est indispensa7e d-o7tenir des ).uipes m)di$aes d-ur!en$e ;)tat
(isue initia du patient sur e ieu de -a$$ident+ Cne $)$it) imm)diate est de pronosti$ tr=s
d)#a(ora7e au $ontraire d-une d)!radation pro!ressi(e de -a$uit) (isuee, .ui peut
imposer une d)$ompression en ur!en$e+
#.12 "'/(+/"#%+! $/C#/, #%O,)
Cn traitement m)di$a est s<st)mati.uement indi.u) : anta!i.ues, *<!i=ne 7u$$ae,
aimentation i.uide+

9-anti7iot*)rapie sera dis$ut)e pour $*a.ue indi$ation+ %e sera mise en route de prin$ipe
(anti7ioprop*<a"ie) dans es paies #a$iaes soui)es, es morsures, es traumatismes
dentaires iso)s et dans es #ra$tures ou(ertes+

9a (a$$ination antit)tani.ue sera s<st)mati.uement ()ri#i)e+

0raumatismes mineurs
I s-a!it des paies #a$iaes simpes, des traumatismes dentaires iso)s, )sions .ui seront
*a7itueement trait)es en am7uatoire+

0raumatismes de gravit intermdiaire
6laies faciales ncessitant un traitement chirurgical sous anesthsie gnrale
Ce traitement doit id)aement @tre e##e$tu) dans es si" *eures .ui sui(ent e traumatisme, si
possi7e en miieu sp)$iais)+

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)ractures des portions dentes de la mandibule
6pr=s )imination d-un ris.ue asp*<"i.ue et un 7ian radioo!i.ue simpe
(ort*opantomo!ramme, #a$e 7asse), une anti7iot*)rapie est mise en route par (oie
intra(eineuse (#ra$tures ou(ertes) et e patient est aiss)/ ?eun en raison de son passa!e
pr)(isi7e au 7o$ op)ratoire dans es *eures sui(ant son admission+ Cne ost)os<nt*=se par
pa.ues (iss)es sous anest*)sie !)n)rae et par (oie endo7u$$ae est a$tueement e
traitement de r)#)ren$e (#i!+ :+30 et :+31)+ 9es rep=res de r)du$tion sont (isues (7on
ai!nement des #ra!ments osseu") et reposent sur a restauration de -o$$usion dentaire
pr)traumati.ue+

V d)#aut, un traitement ort*op)di.ue par 7o$a!e interma"iaire (-ar$ade dentaire
ma"iaire inta$te ser(ant d-attee) peut @tre en(isa!) (#i!+ :+32 et $#+ #i!+ :+12),
)(entueement sous anest*)sie o$ae, pour une dur)e de si" semaines+ Ce traitement
imposera $ependant une aimentation e"$usi(ement i.uide et, surtout, une sur(eian$e
postop)ratoire attenti(e, un d)7o$a!e en ur!en$e pou(ant @tre n)$essaire en $as de
(omissements pour )(iter une in*aation+ Cne paire de $iseau" de t<pe Nee7ee permettant
de $ouper es #is d-a$ier doit @tre rapidement disponi7e au it du patient puis / domi$ie
pendant toute a dur)e du 7o$a!e+

C*e, -en#ant, -ost)os<nt*=se doit @tre prudente du #ait de a pr)sen$e de !ermes dentaires 1
un traitement ort*op)di.ue par 7o$a!e interma"iaire (oire simpe $ontention
monoma"iaire (i!ature p)ridentaire, mise en pa$e d-un ar$ dentaire ou d-une !outti=re en
r)sine) en $as de #ra$ture peu d)pa$)e et peu mo7ie est sou(ent pr)#)r)+

Cne #ra$ture non d)pa$)e et non mo7ie peut simpement @tre trait)e par mise en route
d-une aimentation i.uide et sur(eian$e radio$ini.ue r)!ui=re+
$igure 3150 Ostos8nthse d<une fracture de la ;ranche hori=ontale de la mandi;ule par plaBue
miniaturise

$igure 3151 Ostos8nthse d<une fracture de la ;ranche hori=ontale @paras8mph8saireA

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$igure 3152 Blocage orthopdiBue par arcs maxillomandi;ulaires d<une fracture angulaire droite
non dplace

Fractures de la rgion cond!lienne
9e traitement peut @tre #on$tionne ou $*irur!i$a en #on$tion de a *auteur du trait de
#ra$ture (#ra$tures sous-$ond<iennes 7asse ou *aute, #ra$ture $apitae), de -importan$e du
d)pa$ement radioo!i.ue du #ra!ment $ond<ien (an!uation sa!ittae, $*e(au$*ement
#ronta, 7as$ue m)diae) et don$ du de!r) de ra$$our$issement du ramus, du de!r) de
r)per$ussion #on$tionne (importan$e du trou7e de -o$$usion dentaire) et de ;B!e du
patient+

9es #ra$tures sous-$ond<iennes 7asses d)pa$)es de -adute a(e$ trou7es de -arti$u)
dentaire sont des indi$ations $*irur!i$aes+ 9es #ra$tures $apitaes de -en#ant sont des
indi$ations au traitement #on$tionne+ %ntre $es deu" $as e"tr@mes, -attitude d)pend
essentieement des ).uipes amen)es / prendre e patient en $*ar!e+

9e traitement $*irur!i$a a pour 7ut de r)aiser une r)du$tion anatomi.ue de a #ra$ture par
(oie ou(erte ($utan)e ou endo7u$$ae, )(entueement aid)e par endos$opie) et de a #i"er
en 7onne position / -aide d-une ost)os<nt*=se sta7e ($#+ #i!+ :+33)+ 9-o$$usion dentaire
pr)traumati.ue et a *auteur du ramus sont d-em7)e restaur)es+ Ce traitement est
s<st)mati.uement sui(i d-une r))du$ation Sin)sit*)rapi.ue a$ti(e+

9e traitement #on$tionne $onsiste en une mo7iisation a$ti(e ou a$ti(e-aid)e (mise en pa$e
d-ar$s dentaires et de tra$tions )asti.ues en propusion de a mandi7ue, en parti$uier $*e,
-en#ant peu $oa7orant) d=s a s)dation des doueurs+ 9es mou(ements $onsistent en des
s)ries puri.uotidiennes d-ou(ertures 7u$$aes, de propusions mandi7uaires et de
didu$tions en insistant sur a didu$tion du $At) $ontroat)ra / a #ra$ture, a pus imit)e+
Cne attention toute parti$ui=re doit @tre a$$ord)e / a s<m)trie des mou(ements
d-ou(erture et de propusion, de mani=re /)(iter et / $orri!er es at)rod)(iations du $At) de
a #ra$ture+ 9-o7?e$ti# du traitement #on$tionne est a restauration d-une o$$usion dentaire
normae, d-une ou(erture 7u$$ae sup)rieure / :0 mm et de mou(ements de propusion et
de didu$tion e pus p*<sioo!i.ues possi7es+ 9a dur)e de $e traitement est de pusieurs
semaines (oire pusieurs mois+ 9-anatomie normae de a r)!ion $ond<ienne est rarement
o7tenue, sau# par#ois $*e, -en#ant+

9a sur(enue possi7e de trou7e de a $roissan$e mandi7uaire $*e, -en#ant impose une
sur(eian$e ?us.u;/ a pu7ert)+
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9es #ra$tures tri#o$aes de a mandi7ue (portion dent)e et #ra$ture 7i$ond<ienne) imposent
au minimum une ost)os<nt*=se par pa.ue(s) (iss)e(s) de a #ra$ture de a portion dent)e
pour permettre un )(entue traitement #on$tionne des #ra$tures $ond<iennes+

Fractures de l*tage mo!en de la face sans complication neuromninge
Cn 7ian tomodensitom)tri.ue sera sou(ent n)$essaire+

Compte tenu de ;Dd=me #a$ia sou(ent important, i est par#ois n)$essaire de di##)rer e
traitement de .ue.ues ?ours+

Seue a #ra$ture en trappe du pan$*er de -or7ite a(e$ in$ar$)ration du mus$e droit
in#)rieur est une ur!en$e (raie+

9es #ra$tures du ne, sont trait)es de mani=re ort*op)di.ue apr=s #onte de ;Dd=me+ Cn
d)ai d-attente ma"ima de di" ?ours doit $ependant @tre respe$t) $*e, -adute ($in. ?ours
$*e, -en#ant) en raison d-une $onsoidation tr=s rapide de $es #ra$tures+

9es #ra$tures simpes de -os ,<!omati.ue .ui sont sta7es apr=s r)du$tion ort*op)di.ue au
$ro$*et ne n)$essitent pas d-ost)os<nt*=se+

Dans es #ra$tures de 9e Fort, -ost)os<nt*=se doit @tre pr)#)r)e au 7o$a!e interma"iaire+
9a restauration de -arti$u) dentaire pr)traumati.ue est primordiae+ Cn 7o$a!e
interma"iaire per-op)ratoire est *a7itueement n)$essaire pour !uider et maintenir a
r)du$tion pendant e temps d-ost)os<nt*=se+ 9es pa.ues seront pr)#)rentieement
positionn)es au ni(eau des di##)rents piiers de a #a$e de mani=re / r)ta7ir a *auteur de
$ee-$i ($#+ #i!+ :+00)+

%n $as de dipopie, un a7ord (et une r)paration si n)$essaire) du pan$*er or7itaire sera
r)ais)+

Fractures graves
I s-a!it :
soit d-une #ra$ture pan#a$iae, asso$iant une #ra$ture de ;)ta!e mo<en de a #a$e /
une #ra$ture de a mandi7ue 1
soit d-une #ra$ture irradiant (ers es $on#ins $ranio#a$iau" a(e$ $ompi$ation
neurom)nin!)e+
Ces situations n)$essitent un 7ian d-ima!erie tr=s pr)$is et, par#ois, une prise en $*ar!e
mutidis$ipinaire asso$iant es neuro$*irur!iens en $as de 7r=$*e m)nin!)e, de #ra$tures
asso$i)es de a (o8te $rBnienne ou de #ra$ture $ompe"es du sinus #ronta+
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#.12 "'/(+/"#%+!% /%%OC#)%
9e traumatisme #a$ia peut @tre asso$i)/ un traumatisme $rBnien !ra(e a(e$ $oma+ I #audra
r)aiser es !estes d-ur!en$e et di##)rer a prise en $*ar!e du traumatisme #a$ia+

Cn traitement simpe $onsistant en une r)du$tion de a ou des #ra$tures et une sta7iisation
pro(isoire par 7o$a!e interma"iaire peut @tre utie pour tarir une *)morra!ie massi(e en
attendant -am)ioration de ;)tat !)n)ra+

Dans e $adre d-un po<traumatisme, es priorit)s t*)rapeuti.ues seront / dis$uter a(e$ es
autres sp)$iaistes $on$ern)s (neuro$*irur!iens, ort*op)distes, $*irur!iens (is$)rau",
anest*)sistes-r)animateurs)+
. /&&!.!%
B#B,#O-'/*>#!
N%\I6T R9, CJ%SS%6CZ P+ : Fra$tures du massi# #a$ia, dia!nosti$+ Je( Prat+, 122:,
::, 517-52: p+
DI&E46& J+F+, &6TVIE P : Sur!er< o# #a$ia #ra$tures+ XN Saunders:
P*iadep*ia 123:: 1:2 1:0+
DCK64%9 P, EIJ6CD F, D%&K%\ F et a+ : %"amen d un traumatis) #a$ia+
%n$<$ 4)d C*ir+, Stomatoo!ie, 22-035-6-00, 2002, 2: p+
PK6J6NF\ C+ : 9es traumatismes du massi# #a$ia ]en i!ne^+
J%VF9 4, S%JV6&T R4+ : Traumatoo!ie ma"io-#a$iae+ In : 4anue de $*irur!ie
pasti.ue re$onstru$tri$e et est*)ti.ue+ Paris : Prade, 1223, p+ 220-332+
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Items 343, 84, 87 : Patholoie
non tumorale de la mu!ueuse
"u##ale
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................3
I Ulcration ou rosion des muqueuses orales Item 343...............................................................3
I.1 Dfinition.................................................................................................................................... 3
I.2 Diagnostic................................................................................................................................... 3
I.3 Diagnostic tiologique................................................................................................................5
II Infections cutanomuqueuses Candida albicans Item 87 ...................................................14
II.1 pidmiologie......................................................................................................................... 14
II.2 Diagnostic positif.................................................................................................................... 14
II.3 Diagnostic diffrentiel............................................................................................................19
II.4 Traitement.............................................................................................................................. 19
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OB!C"#$%
$%C :
De&ant des ul#'rations et 'rosions des mu!ueuses orales : arumenter les
prin#ipales h(poth)ses dianosti!ues et *usti+ier les e,amens #ompl'mentaires
pertinents-
Dianosti!uer et traiter une in+e#tion #utan'omu!ueuse .Candida al"i#ans-
# &'C()*"#O+ O& ()O%#O+ D!% ,&-&!&%!% O)*'!% #"!, ./.
/a d'mar#he dianosti!ue suppose de sa&oir re#onna0tre la &'rita"le l'sion initiale !ui, si
elle n1est pas l1'rosion ou l1ul#'ration, peut 2tre aussi di&erse !u1une &'si#ule, une "ulle, un
'r(th)me #austi!ue, un aphte ou une l'sion in+lammatoire ou tumorale- /1anamn)se et
l1e,amen #lini!ue, pr'ala"les . des e,plorations para#lini!ues s'le#ti&es '&entuelles, restent
don# la #l' du dianosti#-

Deu, dianosti#s dominent par leur +r'!uen#e la patholoie ul#'reuse de la mu!ueuse
"u##ale : les ul#'rations traumati!ues et les aphtes- /es dianosti#s di++'rentiels de #es
a++e#tions sont orient's di++'remment selon !ue l1ul#'ration est uni!ue ou !u1on o"ser&e
plusieurs 'l'ments- S#h'mati!uement, on re#her#hera surtout une tumeur ul#'r'e dans le
premier #as, les patholoies s(st'mi!ues ou in+e#tieuses dans le se#ond #as-
#01 D($#+#"#O+
3ne 'rosion se d'+init #omme une perte de su"stan#e super+i#ielle, 'pith'liale,
mettant plus ou moins . nu la partie super+i#ielle du #horion- $lle est sou&ent post-
&'si#uleuse, post-"ulleuse ou post-traumati!ue et u'rit 'n'ralement sans
#i#atri#e-
3ne ul#'ration, plus pro+onde, #on#erne le #horion mo(en et pro+ond a&e# ris!ue de
#i#atri#e-
#02 D#*1+O%"#C
/e dianosti# d1une ul#'ration ou d1une 'rosion est #lini!ue 4 le dianosti# de la #ause peut
n'#essiter d1autres e,amens #ompl'mentaires-

Interrogatoire
/15e, les ant'#'dents personnels (maladies, 'pisodes ant'rieurs similaires, prise
m'di#amenteuse), les notions de sines +on#tionnels (douleur, 2ne . l1'lo#ution ou
l1alimentation) et de sines asso#i's '&entuels (l'sions #utan'es, ad'nopathies douloureuses
ou non) doi&ent 2tre pr'#is's-
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/a dur'e et l1'&olution (aiu6 ou #hroni!ue) sont des 'l'ments d1orientation essentiels, ainsi
!ue la notion de r'#urren#e-

Examen clinique
/a l'sion elle-m2me est #ara#t'ris'e (ta"leau 7-8):
par son #ara#t)re primaire ou se#ondaire (su##'dant . une autre l'sion) 4
par son #ara#t)re souple ou indur', in+lammatoire ou non, n'#roti!ue ou non,
surin+e#t' ou non 4
par sa toporaphie, sa taille et le nom"re de lo#alisations : l1e,amen des autres
mu!ueuses et de tout le t'ument est re!uis-
/1e,amen 'n'ral est diri' par l1anamn)se et l1aspe#t l'sionnel, &ers la re#her#he
d1ad'nopathies, de l'sions dermatoloi!ues ou de toute s(mptomatoloie asso#i'e
suesti&e d1un ta"leau in+e#tieu, ou s(ndromi!ue-
"a2leau 30# Caractristi4ues des ulcrations 2uccales
$orme Bords $ond Base
9phte
#ommun
9rrondie ou
o&alaire
:'uliers ;alo roue Plat, +i"rineu,
<aune
Souple
9phte
'ant
9rrondie =
irr'uli)re
:'uliers ;alo roue
9phte
#reusant
Irr'uli)re >d'mati's ;alo
roue
Irr'ulier
%'#roti!ue
Souple =
3l#'ration
traumati!ue
Varia"le,
sou&ent
allon'e
Plats ou ?d'mati's
Pas de halo roue
Fi"rineu, Souple =
Car#inome /e plus
sou&ent
irr'uli)re
Sur'le&'s, indur's V''tant,
n'#roti!ue =
Indur'e,
plus lare
!ue
l1ul#'ration
Examens complmentaires
/1anamn)se et l1'tude #lini!ue permettent de limiter les e,amens au stri#t n'#essaire dans le
reistre sui&ant :
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pr'l)&ements lo#au, dans une h(poth)se in+e#tieuse : e,amen dire#t et #ultures
(&iroloi!ue, "a#t'rioloi!ue, m(#oloi!ue) 4
e,amen #(toloi!ue (#(todianosti#) ou histoloi!ue ("iopsie) a&e#, '&entuellement,
e,amen en immuno+luores#en#e dire#te 4
s'rodianosti#s d1in+e#tions "a#t'riennes ou &irales : en dehors du s'rodianosti# de
la s(philis, ils sont demand's au #as par #as, en +on#tion du dianosti# en&isa'-
#0. D#*1+O%"#C ("#O'O1#-&!
Ulcration unique
Aphte
9phte isol' #ommun
/1aphte isol' #ommun (Fi-7-8) est une ul#'ration de petite taille, de +orme arrondie ou
o&alaire, . +ond *aune #ern' d1un "ord roue r'ulier, non indur'e, douloureuse, '&oluant
en huit . di, *ours-
9phtose idiopathi!ue "'nine
/1aphtose idiopathi!ue "'nine est la +orme la plus +r'!uente : le patient, r'uli)rement,
pr'sente un ou !uel!ues aphtes "anals- Il e,iste sou&ent une r'a#ti&ation par #ertains
#onta#ts alimentaires (arumes, tomate, noi,, ru()re)-
9phte 'ant
/1aphte 'ant (Fi-7-@) est une &ariante- Sa taille est sup'rieure . 8 #m, la +orme est plus ou
moins r'uli)re et ses "ords sont !uel!ue+ois ?d'mati's- Il dure sou&ent plus d1un mois-
9phte #reusant
/1aphte #reusant (ou n'#roti!ue) a un +ond n'#roti!ue et, si le "ord est irr'ulier, il n1est ni
dur ni '&ers'- /a "ase est ?d'mati'e mais souple- Il dure plus d1un mois et laisse des
#i#atri#es-
9phte 'ant et aphte #reusant doi&ent +aire re#her#her une positi&it' de la s'roloie VI;-

$igure 301 5 *phte 2anal

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$igure 302 5 *phte gant

Ulcration traumatique
Sou&ent douloureuse, elle est en&isa'e sur :
l1aspe#t (#ontours 'oraphi!ues, "ords r'uliers, a"sen#e de halo 'r(th'mateu,,
oed)me p'riph'ri!ue et sous-*a#ent, "ase souple, n'#rose *aun5tre) (Fi-7-3) 4
la toporaphie 4
l1anamn)se ("ord ou #ro#het de proth)se inadapt'e, dent #ari'e, #ouronne
d'+e#tueuse, morsure, h(i)ne "u##odentaire aressi&e, #onta#t #austi!ue)-
/es ul#'rations traumati!ues ou #himi!ues doi&ent u'rir en huit . !uinAe *ours apr)s
suppression de la #ause : en l1a"sen#e de u'rison, le passae . la #hroni#it' doit +aire
suspe#ter un ph'nom)ne d1entretien, par #ompli#ation in+e#tieuse, ou un #ar#inome-

Il #on&ient d1'&o!uer une pathomimie de&ant une ul#'ration sans 'tioloie '&idente #heA
un patient en di++i#ult' ps(#holoi!ue- Ce dianosti# sera un dianosti# d1'limination,
apr)s #ontrBle histoloi!ue-
$igure 30. 5 &lcration traumati4ue

Carcinome pidermode
3ne ul#'ration "u##ale #hroni!ue et indolore doit +aire '&o!uer un #ar#inome 'pidermoCde
ul#'r' (Fi- 7-4) : la l'sion est de taille et de +orme &aria"les, irr'uli)res, les "ords sont
sur'le&'s, '&ers's, durs, le +ond est ranit' ou &''tant ou "oureonnant-

/a "ase est indur'e, d'passant l1ul#'ration-

/a l'sion saine au #onta#t-

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$lle peut sur&enir sur un terrain parti#ulier (l'sion pr'#an#'reuse leu#oplasi!ue ou li#hen
an#ien), a&e# in+luen#e de #o+a#teurs (ta"a#, al#ool, mau&aise h(i)ne "u##odentaire)-
$igure / 5 Carcinome pidermo6de lingual

Autres tumeurs ulcres
Ces ul#'rations n1ont pas le #ara#t)re t(pi!ue des #ar#inomes 'pidermoCdes, en parti#ulier
en #e !ui #on#erne le terrain-
Dans le #as du l(mphome malin non hodDinien, la tumeur est #onesti&e, sans induration-
/1ul#'ration a un aspe#t in+lammatoire-

Dans le #as des tumeurs sali&aires, la lo#alisation au palais est tr)s +r'!uente- 3n nodule
sous-mu!ueu,, sou&ent "ien #ir#ons#rit, est sous *a#ent . l1ul#'ration-

Autres ulcrations uniques exceptionnelles
S(philis primaire
/e #han#re s(philiti!ue d1ino#ulation appara0t trois semaines apr)s le #ontae : #1est une
'rosion indolore, lo#alis'e surtout . la l)&re ou . la lanue, propre et "ien limit'e, . "ord
r'ulier a&e# !uel!ue+ois un halo 'r(th'mateu,- /e +ond est plat et lisse, a&e# un e,sudat
ris (+ourmillant de tr'pon)mes)- /1induration de la "ase est peu 'paisse (dite en E#arte de
&isiteE)-
/a pr'sen#e d1une ad'nopathie satellite est #onstante- /e #han#re s(philiti!ue est par+ois
multiple, a&e# d1autres lo#alisations possi"les ('nitale ou anale)-

/a omme ul#'r'e du &oile du palais, dont les "ords sont F . pi# G est o"ser&'e dans la
s(philis tertiaire-
Hu"er#ulose
/1ul#'ration "u##ale tu"er#uleuse, tr)s douloureuse, si)e sou&ent au ni&eau de la lanue-
/e #ontour est irr'ulier, le +ond est irr'ulier, *aun5tre- $lle est . distinuer de l1aphte
'ant (a"sen#e de halo roue)- /a "ase est emp5t'e, +erme, mais non dure- 3ne ad'nopathie
satellite est #onstante- /es r'a#tions tu"er#ulini!ues sont tr)s +ortement positi&es- /es
l'sions pulmonaires sont sou&ent '&identes . la radioraphie-


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/(mphor'ti#ulose "'nine d1ino#ulation (ou maladie des ri++es du #hat)
/e #han#re d1ino#ulation (ri++ure) est situ' sur la en#i&e, n'#roti!ue, !uel!ue+ois retrou&'
en pr'sen#e d1une &olumineuse ad'nopathie #er&i#ale #hroni!ue !ui peut en imposer pour
une tu"er#ulose- /a pon#tion ram)ne une outte de su# ou un pus st'riles-

Autres ulcrations infectieuses
/es autres ul#'rations in+e#tieuses sont tr)s rares et sont surtout o"ser&'es #heA les malades
immunod'prim's : ul#'ration . #(tom'alo&irus (CIV) ou histoplasmose-

Ulcrations multiples
Aphtoses multiples
9phtose multiple #ommune
/es 'l'ments t(pi!ues (&oir F aphte isol' G) mesurent moins de 8 #m- Il n1( a pas de +i)&re,
ni d1ad'nopathie- /a dur'e de #ha!ue 'l'ment est de huit *ours, mais l1'&olution d'#al'e
des aphtes (*us!u1. di,, simultan's ou su##essi+s) prolone la pouss'e sur plusieurs
semaines-
9phtose militaire
/es 'l'ments sont t(pi!ues mais de petite taille (@ . 7 mm), nom"reu, (di, . #ent 'l'ments)-
Juel!ue+ois, un ou deu, 'l'ments sont plus importants-
/1aspe#t de l1'ruption est tr)s pro#he de #elui de l1herp)s "u##al ('rosions arrondies post-
&'si#uleuses), mais il n1( a pas de s(ndrome 'n'ral, pas de anlion, et surtout, on ne
retrou&e au#une l'sion p'ri"u##ale '&o#atri#e de l1'ruption herp'ti!ue- $n #as de doute, on
re#her#he l1e++et #(topatho)ne d1un +rottis du +ond d1une ul#'ration, positi+ dans l1herp)s,
n'ati+ dans l1aphtose miliaire-
9phtose 'ante
/e dianosti# d1aphtes 'ants repose sur l1aspe#t d1une l'sion t(pi!ue (ul#'ration arrondie
de plus de 8 #m, r'uli)re, entour'e d1un liser' 'r(th'mateu,, . "ase souple)- /e pro"l)me
pos' par les aphtes 'ants multiples est #elui du #onte,te de sur&enue :
sans parti#ularit's (p'riad'nite de Sutton) 4
par prise m'di#amenteuse (ni#orandil, antir'tro&irau,) 4
par la pr'sen#e d1une rande aphtose r'#urrente multipolaire (maladie de KehLet) 4
surtout, par la sur&enue d1une rande aphtose, sou&ent n'#roti!ue, du sida-
/es lo#alisations au palais doi&ent 2tre distinu'es de la sialom'taplasie n'#rosante, tr)s
rare, ou la notion de &omissements est ha"ituellement retrou&'e (anore,ie, rand
al#oolisme)- 3n "ourrelet p'riph'ri!ue peut aussi '&o!uer un #ar#inome-
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/e #ara#t)re "ipolaire d1une aphtose (oro'nitale) impose de re#her#her des 'l'ments
suesti+s d1une maladie de KehLet (aphtes plus ra&es, pseudo+olli#ulites #utan'es,
h(persensi"ilit' au, points d1in*e#tion, u&'ite ant'rieure, atteinte neuroloi!ue ou
arti#ulaire, phl'"ite super+i#ielle, terrain 'n'ti!ue ;/9 K7)-

Lichen buccal
/e li#hen "u##al atteint de +aLon pr'pond'rante les +emmes et peut se lo#aliser au ni&eau de
la mu!ueuse "u##ale #omme au ni&eau de la peau- /e m'#anisme de son apparition n1est
pas #onnu mais il pourrait s1air d1une r'a#tion in+lammatoire de l1oranisme #ontre la
mu!ueuse "u##ale d'#len#h'e par di++'rents stimuli-

M'n'ralement non douloureu,, il peut se r'&'ler par une sensation de "rNlure ou de oNt
m'talli!ue dans la "ou#he- Il prend, le plus sou&ent, un aspe#t de stries "lan#h5tres
entrela#'es, lo#alis'es au ni&eau de la +a#e interne des *oues- 9u ni&eau linual, il se
pr'sente plus &olontiers sous la +orme de pla!ues D'ratosi!ues- Des 'rosions douloureuses
peu&ent appara0tre lors des pouss'es-

/1aspe#t de #e li#hen est toute+ois tr)s &aria"le : il peut s1air en e++et d1une Aone roue
'rod'e, d1une Aone +i"reuse, atrophi!ue ou en#ore piment'e et m2me d1une &'si#ule-

/e dianosti# est assur', en dehors des +ormes "lan#hes r'ti#ul'es t(pi!ues, par une "iopsie-

Certaines +ormes sont sus#epti"les de d''n'rer en #ar#inome 'pidermoCde, #e !ui impli!ue
la mise en pla#e d1une sur&eillan#e semestrielle-
Ulcrations virales (post-vsiculeuses) tem !"
;erp)s
Il s1ait de la #ause &irale la plus +r'!uente : l1'rosion est pol(#(#li!ue et su##)de . un
"ou!uet de &'si#ules sur une "ase 'r(th'mateuse- /1'&olution est suintante et douloureuse,
par+ois #roNteuse ou aphtoCde, a##ompan'e par+ois d1ad'nopathies satellites et d1une
+'"ri#ule-

/a +orme ma*eure de ini&ostomatite +'"rile 'rosi&e est #ari#aturale d1une primo-in+e#tion
herp'ti!ue-

/a +orme r'#urrente d1'rosions r'#idi&ant au m2me site, en parti#ulier sur la l)&re, sous
l1e++et de +a#teurs d'#len#heurs ('pisodes d1a++e#tions +'"riles, e,position solaire, stress,
menstruation) est une '&iden#e dianosti!ue- /es r'#urren#es herp'ti!ues sont rarement
stri#tement mu!ueuses 4 elles sur&iennent plus sou&ent sur le &ermillon des l)&res et
autour- $n #as de doute, le dianosti# est assur' +ormellement par la re#her#he du &irus en
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#ulture (r'sultat en @4 . 48 heures), !ui permet de pr'#iser la sou#he en #ause, ;SV-8 (herpes
simplex virus) 'tant plutBt impli!u' dans les l'sions "u##ales et ;SV-@ dans les l'sions
'nitales- /e s'rodianosti# (II) n1a d1int'r2t !ue pour la primo-in+e#tion-
9utres in+e#tions &irales
/es autres in+e#tions &irales peu&ent induire des 'rosions ou des ul#'rations "u##ales !ui ne
sont en 'n'ral pas au premier plan :
&ari#elle et Aona : les l'sions sont similaires . #elles de l1herp)s, mais plus 'tendues,
endo*uales, d1'&olution aphtoCde pour la &ari#elle, ou a&e# reroupement l'sionnel
sur le territoire mu!ueu, des ner+s V (tri'min'), VII (+a#ial) ou IO (losso-
phar(nien) en a##ompanement d1un Aona #utan' 4
ul#'rations "u##ales li'es au, &irus #o,sa#Die : herpanine, s(ndrome main-pied-
"ou#he 4
toutes les in+e#tions &irales peu&ent s1a##ompaner de l'sions ul#'r'es des
mu!ueuses-
Ulcrations post-bulleuses
Houte l'sion 'rosi&e persistante ou r'#idi&ante peut 2tre la #ons'!uen#e d1une n'#rose
'pith'liale inter&enant dans le #adre d1une to,idermie, d1un 'r(th)me pol(morphe ou
d1une maladie "ulleuse auto-immune-

/es l'sions sont &olontiers re#ou&ertes de lam"eau, persistants du toit des "ulles, +ormant
des pseudomem"ranes n'#roti!ues ou des #roNtes sur les l)&res-
$r(th)me pol(morphe et le s(ndrome de Ste&ens-<ohnson
Ces dermatoses aiu6s 'r(th'mato-"ulleuses (Fi- 7-7), par+ois r'#idi&antes, peu&ent 2tre de
lo#alisation mu!ueuse pr'dominante- /es l'sions mu!ueuses sont douloureuses, de si)e
di++us dans la #a&it' "u##ale, a&e# pr'dominan#e de l1atteinte la"iale- /e dianosti# #lini!ue
est '&ident en pr'sen#e des l'sions #utan'es #ara#t'risti!ues, en #o#arde (au ni&eau des
paumes de mains en parti#ulier)- $n #as d1atteinte mu!ueuse ra&e, la #ause est surtout
m'di#amenteuse : to,idermie au, sul+amides, anti-in+lammatoires non st'roCdiens,
anti"ioti!ues, "ar"ituri!ues-

Dans le s(ndrome de Ste&ens-<ohnson, les #roNtes la"iales et #utan'es sont h'morrai!ues-
/1atteinte o#ulaire peut entra0ner la #'#it' 4 l1atteinte pulmonaire ou r'nale est mortelle dans
8PQ des #as-
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$igure 303 5 (r7thme pol7morphe

Ialadies "ulleuses auto-immunes
/es l'sions mu!ueuses peu&ent 2tre le mode de d'"ut plus ou moins 'tendu ('rosion isol'e
ou stomatite 'rosi&e) d1une maladie "ulleuse #utan'omu!ueuse auto-immune dont le
dianosti# repose sur la #lini!ue, la "iopsie et la re#her#he d1anti#orps-

/a plus +r'!uente des #auses est le pemphi#us, maladie #utan'omu!ueuse . "ulles +las!ues
par #li&ae interD'ratino#(taire (ou a#anthol(se)-

Dans la pemphi#ode cicatricielle, les l'sions si)ent essentiellement sur la en#i&e, '&o!uant
une ini&ite des!uamati&e, !uel!ue+ois une ini&ite ul#'ron'#roti!ue- /es 'rosions
sui&ies d1atrophie #on+)rent une roueur di++use . la mu!ueuse a&e#, !uel!ue+ois, de
petites "ulles en#ore inta#tes et des #i#atri#es au ni&eau des mu!ueuses li"res- /1atteinte
o#ulaire doit 2tre re#her#h'e- /1immuno+luores#en#e dire#te sine le dianosti# sur une
"iopsie de mu!ueuse non ul#'r'e ("ande d1anti#orps au ni&eau de la lame "asale)-

Autres causes peu frquentes
Des stomatites 'rosi&es sur&iennent au #ours d1h'mopathies . la suite
d1aranulo#(toses (stomatite a&e# pseudomem"ranes) ou de #himioth'rapies
(9driam(#ineR, I'thotre,ateR)-
/a maladie de Crohn peut s1e,primer par des ul#'rations in+lammatoires aphtoCdes,
"u##ales ou p'ri-anales- $n l1a"sen#e de mani+estation diesti&e, seule l1histoloie
permet d1orienter le dianosti# a&e# le #onstat de ranulomes 'pith'lioCdes non
#as'eu,-
/es ini&ites ul#'ron'#roti!ues . ermes "anals sont surtout o"ser&'es #heA les
immunod'prim's- $lles #ommen#ent par l1amputation n'#roti!ue d1une lanuette
interdentaire- Puis elles s1'tendent horiAontalement . toute l1ar#ade, en hauteur .
toute la en#i&e atta#h'e, en pro+ondeur . l1os sous-*a#ent d'nud', puis n'#ros'- /a
ini&ite ul#'ron'#roti!ue doit 2tre distinu'e des aphtes n'#roti!ues ou ul#)res
n'#roti!ues ini&au, o"ser&'s dans le sida, ainsi !ue des l'sions ini&ales de
l1histio#(tose lanerhansienne (histio#(tose O) !ui pro#)dent de l1atteinte osseuse en
premier lieu (ranulome 'osinophile)-
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Conclusion
$n prati!ue, de&ant une 'rosion ou une ul#'ration mu!ueuse, #e sont l1anamn)se et
l1anal(se pr'#ise de la l'sion 'l'mentaire et de sa toporaphie, en prenant en #onsid'ration
le pro+il '&oluti+, !ui donneront des orientations dianosti!ues distin#tes (Fi-7-S)-

3ne ul#'ration #hroni!ue est tou*ours suspe#te d1une nature #ar#inomateuse et impose
tou*ours une "iopsie- 3ne ul#'ration orale aiu6 est aussi "ien suesti&e d1une #ause
e,trins)!ue traumati!ue ou #himi!ue !ue d1une oriine &irale ou m'di#amenteuse-

Compte tenu des remaniements in+e#tieu, ou in+lammatoires !ui ne man!uent pas de
sur&enir sur les mu!ueuses, il +aut une rande pr'#ision dans la d'mar#he dianosti!ue
pour d'aer l1essentiel de l1anamn)se et de la s'mioloie, en +aisant pr'#iser plus
parti#uli)rement l1aspe#t l'sionnel initial de la l'sion-


&lcrations et rosions 2uccales
/'sion uni!ue
9phte, #ommun, 'ant, #reusant
3l#'ration traumati!ue
Car#inome 'pidermoCde
9utres tumeurs malines : l(mphome malin non hodDinien, tumeurs
sali&aires
S(philis primaire, tertiaire
Hu"er#ulose
Ialadie des ri++es du #hat
In+e#tion . CIV
;istoplasmose

/'sions multiples
9phtose multiple, #ommune, miliaire, 'ante, multipolaire
/i#hen plan "u##al 'rosi+
3l#'rations post-&'si#uleuses : herp)s, &ari#elle, Aona
Virus #o,sa#Dies (herpanine, s(ndrome pied-main-"ou#he), primo-in+e#tion
par le VI;
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3l#'rations post-"ulleuses : 'r(th)me pol(morphe, Ste&ens-<ohnson,
maladies "ulleuses auto-immunes (pemphius, pemphioCde #i#atri#ielle)
9utres #auses plus rares : aranulo#(toses (h'mopathies, #himioth'rapies),
S(ndrome de Tinsser-$nman-Cole, maladie de Crohn, ini&ite
ul#'ron'#roti!ue
$igure 3080 Conduite 9 tenir devant une ulcration de la mu4ueuse 2uccophar7nge

ATB, antibiothrapie ; NFS, numration!ormule sanguine ; IF, immuno!luorescence ; "#N$, l%mphome
malin non ho&g'inien(
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## #+$!C"#O+% C&"*+(O,&-&!&%!% : C*+D#D* *'B#C*+%
#"!, ;<
##01 (=#D(,#O'O1#!
/es Candida sont des #hampinons mi#ros#opi!ues appartenant au, le&ures- Ces
oranismes uni#ellulaires se multiplient par "oureonnement- Seul Candida albicans est un
saproph(te e,#lusi+ des mu!ueuses (respiratoires, &ainales, diesti&es) et n1est *amais
trou&' sur la peau saine- /es autres esp)#es peu&ent se trou&er normalement sur la peau et
les mu!ueuses-

C1est tou*ours sous l1in+luen#e de +a#teurs +a&orisants !ue la le&ure Candida albicans passe de
l1'tat saproph(te . l1'tat parasitaire-

/es modalit's d1in+estation sont :
rarement, la &oie e,o)ne, telle !ue la #ontamination du nou&eau-n' ou du
nourrisson par la m)re atteinte de &ainite #andidosi!ue (#andidose n'onatale) 4
surtout, la &oie endo)ne par porte d1entr'e diesti&e ou 'nitale-

Sur terrain immunod'prim', Candida albicans est responsa"le de septi#'mies ou de l'sions
&is#'rales pro+ondes-
##02 D#*1+O%"#C =O%#"#$
/e dianosti# positi+ repose sur deu, aruments :
l1aspe#t #lini!ue, en r)le tr)s '&o#ateur et su++isant au dianosti#, m2me si les
mani+estations #lini!ues re&2tent des aspe#ts tr)s di++'rents selon !ue l1in+e#tion est
aiu6 ou #hroni!ue et selon la toporaphie 4
la #on+irmation "ioloi!ue par l1e,amen m(#oloi!ue, de te#hni!ue simple et de
r'sultat rapide-
Aspects cliniques
/es mani+estations #lini!ues peu&ent re&2tir des aspe#ts di++'rents : +ormes aiu6s,
su"aiu6s, #hroni!ues- /es +ormes di++uses sont "eau#oup moins +r'!uentes et se
ren#ontrent en r)le 'n'rale #heA le nourrisson et le *eune en+ant- /es +ormes
a##ompan'es d1une #andidose &is#'rale sont e,#eptionnelles et s1o"ser&ent #heA le petit
en+ant et, surtout, en #onte,te d1immunod'pression-
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$orme ai#u% & le mu#uet
Il s1ait d1une in+lammation #andidosi!ue aiu6, !ui est la mani+estation la plus #ommune
des #andidoses "u##ophar(n'es- /e muuet tou#he essentiellement le nourrisson et le
*eune en+ant, . un moindre der' le &ieillard-
Phase de d'"ut
$lle dure deu, . trois *ours et r'alise une stomatite 'r(th'mateuse di++use (Fi-7-7) :
sensation de s'#heresse "u##ale, de douleurs . t(pe de #uisson, de oNt m'talli!ue et de
2ne . la masti#ation- Des trou"les de la su##ion sont o"ser&'s #heA le nou&eau-n'- U
l1e,amen, la mu!ueuse appara0t dess'#h'e, roue, douloureuse- /a lanue est plus ou
moins d'papill'e- /1'r(th)me tou#he la +a#e dorsale de la lanue, la &oNte du palais et les
+a#es internes des *oues (ma#ules #oales#entes)-
$igure 30<0 %tomatite r7thmateuse 9 Candida

Phase d1'tat
$lle #orrespond . la p'riode oV la sur+a#e roue se re#ou&re de ta#hes "lan#h5tres dont le
ra#lae l'er permet de d'ta#her les #ou#hes super+i#ielles !ui de&iennent ris *aun5tre- /es
sines +on#tionnels sont moins intenses, sem"la"les . #eu, de la phase de d'"ut-
W&olution
Sous traitement, l1'&olution est rapidement +a&ora"le- Sans traitement, la u'rison
spontan'e est possi"le, mais un passae . la #hroni#it' ou une e,tension au phar(n,,
responsa"le d1une d(sphaie nette, peu&ent 2tre o"ser&'es- /1atteinte ?sophaienne est
plus rare !ue les stomatites et peut se d'&elopper en l1a"sen#e de l'sions "u##ales
#lini!uement d'#ela"les- $lle doit +aire re#her#her une immunod'pression, notamment une
in+e#tion par le VI; (Fi-7-8)- $lle est #lassi!ue au #ours ou au d'#ours des radioth'rapies
sur les &oies a'rodiesti&es sup'rieures-
$igure 30;0 ,uguet profus che> un patient immunodprim

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Formes #lini!ues
X Forme 'r(th'mateuse pure (phase de d'"ut)-
X Forme pseudomem"raneuse-
X Formes lo#alis'es (ouranite super+i#ielle : palais, lossite d'papill'e #entrale, +orme
lo#alis'e . la +a#e int'rieure d1une *oue)-
X Formes asso#i'es . une #andidose &is#'rale ou #utan'e-
X 9tteinte #on#omitante du phar(n, et du lar(n,-

$ormes chroniques en fo'ers
/es di++'rentes +ormes #hroni!ues de la #andidose peu&ent 2tre isol'es ou asso#i'es les unes
au, autres (+o(ers multiples)-
Perl)#he
Il s1ait d1une +orme lo#alis'e au pourtour "u##al et essentiellement au, #ommissures
la"iales (#h'ilite anulaire) (Fi-7-Y)- $lle est +r'!uente #heA l1'dent', +a&oris'e par la
ma#'ration dans le pli #ommissural, lui-m2me a##entu' par la diminution de la hauteur
+a#iale li'e . la perte dentaire- $lle est tr)s +r'!uente #heA tous les patients sou++rant de
"a&ae !uelle !u1en soit la #ause- Clini!uement, la perl)#he se pr'sente sous +orme d1une
+issure de la #ommissure la"iale, a&e# un +ond du pli roue, ma#'r' puis des!uamati+ ou
#roNteu, et, par+ois, d'"ord sur la peau ad*a#ente- $lle est sou&ent entretenue par un ti# de
l'#hae-
$igure 30?0 =erlche

Mlossite losani!ue m'diane
$lle si)e en a&ant du Z V Z linual sous +orme d1une Aone m'diane d'papill'e, roue
#armin'e, plus ou moins indur'e en super+i#ie (Fi-7-8P)- /a l'sion est l')rement sur'le&'e,
mamelonn'e, mais par+ois elle est un peu d'prim'e- /a +orme est rossi)rement losani!ue
ou o&alaire-
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$igure 30100 1lossite losangi4ue mdiane

/anue noire &illeuse
/a lanue noire &illeuse est sou&ent iatro)ne : antisepti!ues prolon's, anti"ioth'rapie .
lare spe#tre, ps(#hotropes modi+iant le +lu, sali&aire, au #ours ou au d'#ours d1une
radioth'rapie sur la sph)re oro+a#iale 4 mais elle peut aussi appara0tre sans raison
apparente- Dans #e #as, la lanue noire &illeuse peut persister pendant des ann'es et
dispara0tre #omme elle est &enue- Ce n1est pas une #andidose-

/a lanue pr'sente un aspe#t #he&elu !ui traduit l1h(pertrophie et l1h(perD'ratinisation des
papilles +ili+ormes linuales- /a #ouleur *aune "run . noir intense (Fi-7-88) s1e,pli!ue par
des piments alimentaires, ta"ai!ues ou r'sultant de leur o,(dation et de #elle de la
D'ratine- 3n pr'l)&ement par rattae de la sur+a#e linuale ram)nera une a"ondante +lore
saproph(te- Par+ois, une #andidose peut se sura*outer . #ette a++e#tion, Candida ne +aisant
alors !ue pro+iter de #onditions lo#ales +a&ora"les . son d'&eloppement-

Ce trou"le est as(mptomati!ue 4 il a pour seule #ons'!uen#e un pr'*udi#e esth'ti!ue a&e#
sa #omposante ps(#holoi!ue- /e rattae de la lanue . la #urette apr)s anesth'sie de
#onta#t r)le le pro"l)me[ au moins temporairement-
$igure 30110 'angue noire villeuse

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$orme chronique diffuse & mu#uet chronique
/e muuet peut passer . la #hroni#it', r'alisant une stomatite int'ressant la lanue, le palais
et les *oues, '&oluant par pouss'es d'#len#h'es par #ertains aliments ou m'di#aments
(anti"ioti!ues, #orti#oCdes)- /es sines +on#tionnels sont tr)s dis#rets en dehors des pouss'es
et se limitent . une sensation de #uisson, de pi#otements et de s'#heresse "u##ale- Par+ois,
un on(,is ou une &ul&ite asso#i's sont pr'sents-

)iagnostic biologique
/a te#hni!ue de dianosti# est simple, a&e# un pr'l)&ement par '#ou&illon se# +rott'
+ortement au ni&eau d1un pla#ard "lan#h5tre, d1une pla!ue 'r(th'mateuse linuale ou au
ni&eau des sillons d1une perl)#he- Par+ois, il est n'#essaire de pro#'der . un ra#lae appu('
par un a"aisse-lanue ou une spatule-

/1e,amen dire#t re#her#he des le&ures "oureonnantes- /a pr'sen#e de pseudo+ilaments ou
de +ilaments est un 'l'ment de patho'ni#it'-

/a le&ure pousse rapidement en @4 heures sur milieu, sp'#i+i!ues (milieu de Sa"ouraud),
permettant l1isolement et l1identi+i#ation de l1aent patho)ne a&e# appr'#iation du nom"re
de #olonies et +oniramme- /es le&ures 'tant saproph(tes des mu!ueuses, l1interpr'tation
de l1e,amen m(#oloi!ue prend en #ompte l1esp)#e isol'e, ainsi !ue l1a"ondan#e et la
rapidit' de pousse des le&ures, &oire la pr'sen#e de pseudo-+ilaments . l1e,amen dire#t-

/1e,amen m(#oloi!ue n1est pas tou*ours prati!u' en routine, en raison d1un dianosti#
#lini!ue sou&ent '&ident et du +ait !ue le traitement d1'preu&e anti+oni!ue lo#al permet de
traiter ais'ment les l'sions #andidosi!ues-

Houte+ois, dans les #as di++i#iles (aspe#t #lini!ue at(pi!ue, dianosti# di++'rentiel n'#essaire,
l'sions r'#idi&antes malr' un traitement ad'!uat, et#-), le pr'l)&ement m(#oloi!ue est
indispensa"le-

!xemple d@ordonnance pour recherche de Candida

Pr'l)&ement . +aire r'aliser le matin, stri#tement . *eun et sans "rossae dentaire ni
"ain de "ou#he pr'ala"le, au la"oratoire d1anal(ses m'di#ales de &otre #hoi,
$++e#tuer un rattae de la +a#e dorsale de la lanue . la re#her#he d1une #andidose :
identi+i#ation et anal(se !uantitati&e (nom"re de #olonies)
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##0. D#*1+O%"#C D#$$()!+"#!'
/es dianosti#s di++'rentiels les plus #ourants sont en&isa's par ordre de +r'!uen#e et selon
la toporaphie-

*rincipaux &iagnostics &i!!rentiels pour une stomatite r%thmateuse ou un muguet
/e li#hen plan "u##al, !ui si)e essentiellement sur les mu!ueuses *uales
post'rieures et la lanue 4 les l'sions ne se mo"ilisent pas au rattae 4 l1histoloie
permet le dianosti#-
/a lanue 'oraphi!ue-
/a lanue noire &illeuse-
/a leu#oplasie, sou&ent dans un #onte,te de ta"aisme, en a"sen#e de sines
+on#tionnels 4 l1histoloie permet le dianosti#-
3ne lossod(nie oV seuls les sines +on#tionnels sont pr'sents en l1a"sen#e de
l'sions mu!ueuses-
)iagnostics &i!!rentiels pour une perl+che
/es perl)#hes . strepto#o!ues (\\\) ou . staph(lo#o!ues : tr)s douloureuses, elles
r'pondent mal . l1anti+oni!ue seul 4 d1autres l'sions #utan'es par auto-
ensemen#ement sont . re#her#her-
/a s(philis se#ondaire : des pla!ues mu!ueuses "u##ales, dites Z pla!ues +au#h'es Z,
a##ompanent des l'sions #utan'es 'nitales et p'ri-anales ri#hes en tr'pon)mes-
/1herp)s r'#urrent : #ara#t'ris' par la pr'sen#e de &'si#ules puis de #roNtes,
spontan'ment r'soluti&es en !uel!ues *ours-
##0/ ")*#"!,!+"
*rincipes
Il est indispensa"le de re#her#her les +a#teurs +a&orisants et, dans la mesure du possi"le, de
les 'radi!uer, un traitement anti+oni!ue seul ne permettant pas d1o"tenir une u'rison
dura"le-

/e traitement des #andidoses est en r)le 'n'rale lo#al, e,#ept' dans #ertaines +ormes
r'#idi&antes ou ra&es ou 'tendues !ui n'#essitent l1utilisation d1un anti+oni!ue
s(st'mi!ue-

$n raison de l1e,#ellente a#ti&it' anti+oni!ue, des traitements #ourts de !uinAe *ours sont
ha"ituellement su++isants-
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$acteurs favorisant les candidoses cutanomu4ueuses
Fa#teurs lo#au,
;umidit', ma#'ration
Irritations #hroni!ues, p; a#ide (proth)ses dentaires)
O'rostomie
Iu#ite postradi!ue

Fa#teurs 'n'rau,
Herrain : immunosuppression, #on'nitale ou a#!uise (th'rapeuti!ue,
in+e#tion par le VI;), #an#er, dia")te, d'nutrition, h(po&itaminoses,
rossesse, 5es e,tr2mes de la &ie
I'di#aments : anti"ioti!ues 'n'rau, (. lare spe#tre), ?stroproestati+s,
#orti#oCde
,oie locale
]n peut utiliser l1amphot'ri#ine K (FuniAoneR, suspension "u&a"le), la n(statine
(I(#ostatineR, suspension "u&a"le ou o&ules (n'#oloi!ues), le mi#onaAole (DaDtarinR,
el "u##al) . arder en "ou#he le plus lontemps possi"le et . distan#e des repas, l1a#tion de
#es anti+oni!ues 'tant due . leur #onta#t a&e# les le&ures- Des soins de "ou#he a&e# une
solution al#alinisante ("i#ar"onate de sodium . 84 Q) sont . #onseiller a&ant #ha!ue
administration d1un anti+oni!ue-

,oie gnrale
/a &oie 'n'rale est #hoisie en deu,i)me intention, en #as d1ine++i#a#it', de r'#idi&es, de
+ai"le o"ser&an#e (mau&ais oNt, trou"les astro-intestinau,, intol'ran#e) ou de +ormes
ra&es ou 'tendues sur&enant dans un #onte,te de d'+i#it immunitaire 'n'ti!ue ou a#!uis-
/e +lu#onaAole (Hri+lu#anR, 8PP m par *our pendant une semaine) est l1anti+oni!ue
s(st'mi!ue de #hoi, et est tr)s "ien tol'r'- Candida al"i#ans est e,#eptionnellement
r'sistant . #ette mol'#ule-
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Items 145, 141 : Tumeurs de la
cait! "uccale
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................4
I Gnralits sur les cancers des voies arodigestives suprieures.................................................4
I.1 pidmiologie.............................................................................................................................4
I.2 Anatomopathologie....................................................................................................................5
I.3 Particularits anatomiques des voies arodigestives suprieures......................................... 5
II Prvention........................................................................................................................................6
II.1 Facteurs de risque.................................................................................................................... 6
II.2 Lsions prcancreuses............................................................................................................ 7
III Diagnostic prcoce.........................................................................................................................9
IV Aspect clinique classique ..............................................................................................................9
IV.1 Circonstances de dcouverte..................................................................................................9
IV.2 Lsion muqueuse.....................................................................................................................9
IV.3 Dissmination lymphatique rgionale.................................................................................11
IV.4 Biopsie et examen anatomopathologique............................................................................12
IV.5 Dissmination distance par voie sanguine....................................................................... 12
V Bilan prthrapeutique ................................................................................................................13
V.1 Bilan d'extension carcinologique et classification TNM..................................................... 13
V.2 Bilan dentaire..........................................................................................................................15
V.3 Bilan gnral........................................................................................................................... 15
V.4 Propositions thrapeutiques.................................................................................................. 15
VI Formes topographiques ............................................................................................................. 16
VI.1 Cancers de la langue............................................................................................................. 16
VI.2 Cancers du plancher de bouche...........................................................................................17
VI.3 Cancer des gencives.............................................................................................................. 17
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VI.4 Cancer de la commissure intermaxillaire (trigone rtromolaire, zone des trois replis) 18
VI.5 Cancer de la face interne de joue........................................................................................ 18
VI.6 Cancers des lvres (portion muqueuse).............................................................................. 18
VI.7 Cancer de l'amygdale palatine (tonsille).............................................................................19
VI.8 Cancer du voile du palais..................................................................................................... 19
VI.9 Moyens thrapeutiques........................................................................................................ 19
VI.10 Curiethrapie sur la tumeur primitive............................................................................. 21
VI.11 Radiothrapie externe exclusive........................................................................................ 21
VI.12 Association radiochirurgicale............................................................................................ 21
VI.13 Chimiothrapie................................................................................................................... 22
VI.14 Traitements adjuvants........................................................................................................22
VI.15 Indications thrapeutiques.................................................................................................22
VII Surveillance................................................................................................................................ 25
VII.1 Dtection et gestion des complications post-thrapeutiques immdiates, prcoces et
des squelles.................................................................................................................................... 25
VII.2 Surveillance carcinologique................................................................................................25
VIII Rsultats.................................................................................................................................... 26
VIII.1 Survie.................................................................................................................................. 26
VIII.2 Confort et qualit de vie.................................................................................................... 26
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OB!C"#$%
#$C :
Item 145 (tumeurs de la cait! "uccale et des oies a!rodi%esties sup!rieures) :
dia%nosti&uer une tumeur de la cait! "uccale et des oies a!rodi%esties
sup!rieures'
Item 141 (traitement des cancers c(irur%ie, radiot(!rapie, c(imiot(!rapie,
(ormonot(!rapie ) la d!cision t(!rapeuti&ue multidisciplinaire et l*in+ormation du
malade) : e,pli&uer les e++ets secondaires les plus +r!&uents et les plus %raes des
traitements, leurs si%nes d*appel et leur pr!ention'
# &'(')*+#"'% %,) +!% C*(C!)% D!% -O#!% *')OD#&!%"#-!%
%,.')#!,)!%
#/1 '.#D'0#O+O&#!
-n d!nom"re, en France, eniron 1. /// noueau, cancers des oies a!rodi%esties
sup!rieures (V0DS) par an et la mortalit! est tr1s !le!e, aec 1/ 5// d!c1s' Ils sont plus
+r!&uents en France &ue dans les autres pa2s du monde' Ils posent un pro"l1me de sant!
pu"li&ue non seulement par le nom"re de patients atteints, mais aussi par les tranc(es
d34%e concern!es (incidence rapidement croissante d1s trente-cin& ans, pour atteindre son
ma,imum 5 soi,ante ans) et par leur pronostic d!+aora"le'

#n France, les cancers des V0DS repr!sentent 10 % environ de l'ensemble des cancers, aec
une r!partition %!o%rap(i&ue in!%ale : les d!partements de l*-uest, du $ord et de l*#st sont
les plus touc(!s'

6a prpondrance masculine (7/ 8 des cas concernent des (ommes) reste !crasante "ien &ue,
depuis trente ans, le nom"re de cancers des V0DS c(e9 la +emme soit en constante
au%mentation' C(e9 l*(omme, cette localisation au nieau des V0DS se ran%e en &uatri1me
position en termes de +r!&uence, apr1s la prostate, les "ronc(es et le c:lon-rectum'

Dans 7/ 8 des cas, ces cancers sont en rapport aec une intoxication alcoolo-tabagique' Font
e,ception les cancers du caum (irus d*#pstein-;arr), les cancers des cait!s a!riennes
paranasales (traailleurs du "ois, !"!nistes, menuisiers), certains cancers du lar2n,
secondaires 5 un surmena%e ocal c(roni&ue ou encore certains cancers de la cait! "uccale
en rapport aec des l!sions mu&ueuses d2splasi&ues (lic(ens)'

6*atteinte canc!reuse des V0DS peut <tre multiple, de +a=on synchrone (concernant plusieurs
localisations en m<me temps) ou m!tac(rone (d!cal!e dans le temps)' Pour les cancers des
V0DS (a"ituels (5 l*e,ception des cancers du caum et des cait!s paranasales), la
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rec(erc(e s2st!mati&ue d*un deu,i1me cancer aec "iopsie des 9ones douteuses permet la
d!tection d*une deu,i1me localisation dans environ 20 % des cas' 6*aenir des malades
porteurs d*un cancer des V0DS demeure menac!, non seulement par une r!cidie de la
tumeur primitie, mais !%alement par l3!mer%ence d*une deu,i1me localisation au, V0DS,
oire 5 l*ar"re trac(!o"ronc(i&ue ou 5 l3>sop(a%e' 0u-del5 de cin& ans, le ris&ue de
deu,i1me cancer deient plus important &ue le ris&ue de r!cidie de la tumeur initiale'

.rincipaux sites atteints
Cait! "uccale (?5 8 des cas)
-rop(ar2n, (?5 8)
6ar2n, (?5 8)
@2pop(ar2n, (15 8)
Caum (. 8)
Cait!s nasales et paranasales (A 8)
#/2 *(*"O0O.*"1O+O&#!
6es cancers des V0DS sont, dans plus de 7/ 8 des cas, des carcinomes pidermodes'

6es cancers des cait!s sinusiennes paranasales sont, dans la moiti! des cas, un carcinome
%landulaire (ad!nocarcinome)' 6es cancers du caum sont des carcinomes indi++!renci!s de
t2pe nasop(ar2n%ien (BC$T, undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type)' 6es
+ormations l2mp(oCdes de l*anneau de Dalde2er (caum, am2%dales, "ase de lan%ue) sont
le si1%e de pr!dilection des l2mp(omes malins'
#/2 .*)"#C,+*)#"'% *(*"O0#3,!% D!% -O#!% *')OD#&!%"#-!%
%,.')#!,)!%
Selon le si1%e tumoral initial et les structures ena(ies, la s2mptomatolo%ie clini&ue et les
s!&uelles t(!rapeuti&ues concerneront, 5 des de%r!s diers, les trois +onctions principales
int!ressant les V0DS, la respiration, la d!%lutition et la p(onation &ui, toutes, retentissent
sur la ie de relation'

6e draina%e l2mp(ati&ue du cou se +ait en %!n!ral dans le sens du courant l2mp(ati&ue'
6*ena(issement %an%lionnaire est en rapport aec la localisation de la tumeur primitie'
C*est ainsi &ue dans les localisations lat!ralis!es, les ad!nopat(ies sont %!n!ralement
(omolat!rales, mais on peut retrouer une "ilat!ralit!' 6ors&ue la tumeur est m!diane ou
ant!rieure, les ad!nopat(ies sont souent "ilat!rales' 6es carcinomes de la "ase de la lan%ue
donnent olontiers des ad!nopat(ies "ilat!rales'
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## .)'-!("#O(
6a pr!ention repose sur la d!tection des +acteurs de ris&ue et des l!sions pr!canc!reuses'
##/1 $*C"!,)% D! )#%3,!
6es +acteurs de ris&ue sont :
l*alcool et le ta"ac : l*association des deu, constituant ind!nia"lement un +acteur de
ris&ue maEeur (c+' encadr! et ta"leau F'I) )
les irritations c(roni&ues de la mu&ueuse : &u*elles soient m!cani&ues, par
+rottement sur une dent d!la"r!e, une prot(1se mal aEust!e, ou par morsures
r!p!t!es, ou &u*elles soient !%alement t(ermi&ues (r:le de la c(aleur des ci%arettes,
d*une alimentation "rGlante) )
les !tats carentiels )
les terrains immunod!prim!s (%re++!s, VI@, etc')'
6a pr!ention est a++aire d3!ducation du pu"lic et de politi&ue de sant!'
"a4leau 5/# )is6ue relatif de cancers 4uccophar7ngs en fonction de la consommation
d8alcool et de ta4ac
*lcoolH
0 119: 119:;<29: <29:
Ta"acHH / 1 1,4 ?,F ?,A
I ?/ 1,5 1,. 1,. 4,1
?/JA7 1,? A,? 4,5 7,F
K 4/ ?,4 A,? L,? 15,5
!n g par "our# !n cigarettes $% 1 cig& par "our# ''apr(s )othmann *+ *eller ,# - .hron 'is+
1/02 1 22 3 011#
6e ta"ac a%it :
par "rGlure c(roni&ue
par ses composants to,i&ues (nicotine)
par ses composants canc!ri%1nes ((2drocar"ures)

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6*alcool a%it, sem"le-t-il :
par action irritante locale directe par l3!t(anol (directement proportionnelle 5
la prise d*alcool)
par la d!%radation des mo2ens (!pati&ues, notamment, de r!sistance au,
a%ressions e,ternes et au, carences nutritionnelles (aitaminose 0)
par son r:le de solant des su"stances canc!ri%1nes du ta"ac
''apr(s -#-4# 4ef(bvre+ 4# ,denis# )ev 5rat+ 1//2 1 62 $0& 3 717-26#
##/2 +'%#O(% .)'C*(C')!,%!%
6es l!sions pr!canc!reuses pr!c1dent dans eniron 1/ 8 des cas la l!sion canc!reuse' -n
distin%ue les l!sions mu&ueuses "lanc(es (le plus souent) et rou%es'

Lsions muqueuses blanches

4eucoplasie+ ou leuco8ratose
6a leucoplasie (+i%' F'1) se caract!rise par une pla%e "lanc(4tre, souple, ne se d!tac(ant pas
au %ratta%e et correspondant (istolo%i&uement 5 une accumulation de M!ratine
((2perM!ratose) en sur+ace' Plus ces leucoplasies paraissent in(omo%1nes, plus elles sont
suspectes'
$igure 5/1 = +euco>ratose

4ichen buccal
$on tant le lic(en plan t2pi&ue, &ui peut !oluer ers la c(ronicit! ou m<me la %u!rison,
&ue le lic(en !rosi+ (+i%' F'?) ou atrop(i&ue &ui !olue par pouss!es' 6a surenue d*un
placard !r2t(!mateu,, irr!%ulier, parsem! de ponctuations %ris4tres, ad(!rentes, +ines et
serr!es est tr1s !ocatrice de cancer'
$igure 5/2 = +ichen 4uccal plan rosif de la ?oue
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.andidose chronique
Bne candidose c(roni&ue (+i%' F'A), notamment dans ses +ormes (2perplasi&ues, oire
pseudo-tumorales, est 5 sureiller'
$igure 5/2 = 07cose linguale

5apillomatose orale floride
Par+ois d!nomm!e M!ratose illeuse mali%ne, la papillomatose orale +loride (+i%' F'4) se
pr!sente sous la +orme de tou++es de +ines illosit!s plus ou moins allon%!es, de couleur
"lanc(e ou ros!e' Cette tumeur est e,tensie, tr1s r!cidiante' Son dia%nostic n!cessite
souent trois ou &uatre pr!l1ements successi+s et tr1s pro+onds' 63!olution ers un
carcinome erru&ueu, est &uasi in!lucta"le'
$igure 5/< = .apillomatose orale floride

4sions muqueuses rouges+ ou rythroplasies de 9ueyrat

6es l!sions mu&ueuses rou%es, ou !r2t(roplasies de Nue2rat (+i%' F'5), sont moins
+r!&uentes mais plus in&ui!tantes &ue les l!sions "lanc(es' Ce sont des pla&ues rou%es
souent !tendues, restant super+icielles, d*aspect elout!5"ords irr!%uliers' 63!pit(!lium est
atrop(i&ue et recoure un r!seau asculaire t!lan%iectasi&ue' 6a l!sion intra!pit(!liale
pr!canc!reuse correspond 5 une d2splasie s!1re ou carcinome in situ' Dans 5/ 8 des cas,
cette l!sion intra!pit(!liale est d!E5 associ!e 5 un carcinome !pidermoCde in+iltrant'
$igure 5/: = 'r7throplasie de 3ue7rat

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### D#*&(O%"#C .)'COC!
6es carcinomes de la cait! "uccale passent, au d!"ut de leur !olution, pres&ue touEours
par un stade intra!pit(!lial d!nomm!carcinome in situ' Il s*a%it de l!sions
as2mptomati&ues mais d!E5 isi"les, &ui ne peuent !c(apper 5 un e,amen attenti+ et
s2st!mati&ue de la mu&ueuse "uccale' Nu*elles apparaissent spontan!ment ou sur une
l!sion pr!canc!reuse "lanc(e ou rou%e, toutes n!cessitent un ais sp!cialis! et une "iopsie
d1s &ue la l!sion persiste plus de di, 5 &uin9e Eours' C*est 5 ce stade initial &u*il +audrait
+aire le dia%nostic ) sinon, la l!sion a !oluer et a"outir au, aspects clini&ues classi&ues'
#- *%.!C" C+#(#3,! C+*%%#3,!
#-/1 C#)CO(%"*(C!% D! D'CO,-!)"!
Par+ois, la d!couerte de la l!sion est +ortuite, +aite par le patient lui-m<me, ou plus souent
par son c(irur%ien-dentiste ou son m!decin lors d*un e,amen de la cait! "uccale'

0u d!"ut, les si%nes d*appel sont +rustes et discrets : simple %<ne aec impression
d*accroc(a%e alimentaire, irritation sur une prot(1se ou une dent d!la"r!e a%ressie, O
in+lammation mu&ueuse P persistante, sai%nement %in%ial, dent mo"ile'

6a persistance et la constance du si%ne, son unilat!ralit! et sa localisation touEours au m<me
endroit doient attirer l*attention'

Plus tard, apparaissent douleurs 5 la d!%lutition, accompa%n!es souent d*otal%ies r!+le,es,
+!tidit! de l*(aleine due 5 une in+ection 5 %ermes ana!ro"ies +r!&uemment associ!e,
d2sp(a%ie, d2sart(rie, limitation pro%ressie et ine,ora"le de l*ouerture "uccale ou de la
protraction lin%uale, surenue d*une stomatorra%ie, autant de mani+estations +aisant
pr!sa%er la mali%nit! du mal'

63!tat %!n!ral est %!n!ralement conser! tant &ue l*alimentation reste possi"le'
#-/2 +'%#O( 0,3,!,%!
6a cait! "uccale est e,amin!e 5 l*aide d*un !claira%e e++icace (miroir +rontal sur
trans+ormateur), le patient a2ant &uitt! ses prot(1ses dentaires aec, au "esoin, une
anest(!sie locale pour com"attre les r!+le,es naus!eu,' #lle s*int!resse 5 l*ensem"le de la
mu&ueuse "uccale soi%neusement d!pliss!e et e,plor!e dans ses moindres recoins' 6a
tumeur peut se pr!senter sous di++!rents aspects'

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Ulcration
6*ulc!ration (+i%' F'F) ne %u!rit pas, est sensi"le, oire, en cas de surin+ection, douloureuse et
s*accompa%nant alors d*une (aleine +!tide' #lle est de +orme aria"le et ses "ords plus ou
moins irr!%uliers, sur!le!s, par+ois !ers!s pr!sentent un ersant e,terne recouert de
mu&ueuse saine ou in+lammatoire' 6e ersant interne discr1tement "our%eonnant, d*aspect
+ram"ois! et par+ois recouert d*un enduit %ris erd4tre, se prolon%e par le +ond cruent!,
sanieu, de l*ulc!ration' Cette ulc!ration saigne facilement au contact et, surtout, repose sur
une base indure appr!ci!e par la palpation' Cette induration dpasse les limites visibles de la
tumeur &ui sont plus ou moins nettes selon le de%r! d*in+iltration de la tumeur dans les
plans sous-Eacents' Cette induration re<t une valeur quasi pathognomonique de cancer'

6*ulc!ration est par+ois peu isi"le, dissimul!e dans un sillon anatomi&ue (+ormes
+issuraires), dite aussi en O +euillets de lire P (+i%' F'.)'

6*induration en pro+ondeur est un !l!ment d*orientation dia%nosti&ue maEeur, ainsi &ue la
douleur et la diminution oire la perte de mo"ilit! des !l!ments musculaires in+iltr!s par le
cancer'
$igure 5/5 = ,lcration
$igure 5/@ = $orme fissuraire

Tumeur bourgeonnante
D!nu!e de mu&ueuse de recourement, +ria"le, plus ou moins e,u"!rante, (!morra%i&ue,
elle a sa base d'implantation plus tendue que la tumeur &u*elle supporte et, l5 aussi, indure (+i%'
F'L)'
$igure 5/A = "umeur 4ourgeonnante
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Aspect mixte
6es +ormes mi,tes ulc!ro"our%eonnantes r!sultent de la com"inaison des deu, +ormes
pr!c!dentes (+i%' F'7)'
$igure 5/B = *spect mixte ulcro-4ourgeonnant

Nodule interstitiel
6on%temps recouert de mu&ueuse saine, le nodule (+i%' F'1/), par sa duret! et son caract1re
in+iltrant, doit donner l*alarme' Ces +ormes correspondent en %!n!ral 5 une ori%ine
%landulaire' #n au%mentant de olume, ces tumeurs +inissent par ulc!rer le plan mu&ueu,'
$igure 5/10 = $orme nodulaire

#-/2 D#%%'0#(*"#O( +C0.1*"#3,! )'&#O(*+!
#n raison du caract1re l2mp(op(ile des carcinomes de la cait! "uccale, une ad!nopat(ie
est trou!e dans pr1s d*un cas sur deu, d1s la premi1re consultation'

Tous les territoires %an%lionnaires cericau, des deu, c:t!s doient <tre palp!s : sous-
mentonnier, su"mandi"ulaire, Eu%ulocarotidien (particuli1rement les relais sous-di%astri&ue
de QRttner et sus-omo-(2oCdien de Poirier), spinal et cerical transerse'

#n cas d*ad!nopat(ie, ses caract!risti&ues sont pr!cis!es :
uni&ue ou multiple )
(omo-, contro- ou "ilat!ralit! )
duret! )
dimension :
plus de 1 cm : raisem"la"lement m!tastati&ue )
plus de A cm : r!put!e en rupture capsulaire, plut:t de mauais pronostic )

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+i,it!, appr!ci!e par rapport au plan pro+ond (immo"ile en tous sens), 5 l*a,e
asculaire (immo"ile erticalement mais mo"ile transersalement), 5 la peau ou, au
contraire, par+aitement mo"ile sur tous les plans'
Il n*e,iste aucun parall!lisme entre le olume tumoral et celui de l*ad!nopat(ie
m!tastati&ue, celle-ci pouant d*ailleurs <tre r!!latrice de la tumeur primitie'

6es rensei%nements apport!s par l*e,amen clini&ue concernant la tumeur et les %an%lions
sont rapport!s sur un sc(!ma dat! et la l!sion tumorale est, si possi"le, p(oto%rap(i!e'
#-/< B#O.%#! !" !D*0!( *(*"O0O.*"1O+O&#3,!
Si, 5 ce stade, le dia%nostic de cancer ne laisse clini&uement &ue peu de place au doute, il
re&uiert une con+irmation (istolo%i&ue'

;iopsie et e,amen anatomopat(olo%i&ue sont un imp!rati+ m!dico-l!%al aant toute prise
en c(ar%e t(!rapeuti&ue'

63!tude (istolo%i&ue :
con+irme la nature e,acte de la tumeur (tumeur mali%ne) )
rensei%ne sur sa ari!t! (istolo%i&ue (carcinome !pidermoCde dans 7/ 8 des cas) )
d!termine :
son de%r! de di++!renciation )
sa nature in+iltrante ou non'
S d!+aut de aleur pronosti&ue, le r!sultat de cette "iopsie orientera les indications
t(!rapeuti&ues'

Parmi les 1/ 8 de cas &ui ne sont pas des carcinomes !pidermoCdes, 5 8 sont des
carcinomes %landulaires (ad!nocarcinome, carcinome ad!noCde M2sti&ue, carcinome
muco!pidermoCde), les 5 8 restants concernent des tumeurs plus rares (sarcomes,
l2mp(omes, tumeurs nereuses, etc')'
#-/: D#%%'0#(*"#O( E D#%"*(C! .*) -O#! %*(&,#(!
6e poumon, le +oie et le s&uelette osseu, sont les or%anes ci"les des cancers des V0DS' 6es
m!tastases 5 distance sont pr!sentes dans 4/ 8 des cancers et apparaissent %!n!ralement
dans les deu, premi1res ann!es'
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- B#+*( .)'"1')*.!,"#3,!
-/1 B#+*( D8!D"!(%#O( C*)C#(O+O&#3,! !" C+*%%#$#C*"#O( "(0
Extension locale et rgionale
Son appr!ciation s*appuie sur le tr!pied :
clinique
scanner (aec inEection), en e,plorant la totalit! des V0DS depuis le caum 5 la "ase
du cr4ne, Eus&u35 la trac(!e et l3>sop(a%e cerical, 5 la "ase du cou :
il pr!cise les caract!risti&ues de la tumeur (limites, n!crose tumorale, etc'),
son e,tension !entuelle au, r!%ions et structures oisines, notamment un
ena(issement osseu, mandi"ulaire ou ma,illaire )
il permet d3!tudier le contenu des %outti1res asculonereuses cericales 5 la
rec(erc(e d*ad!nopat(ies, d*un ena(issement des aisseau, Eu%ulaires ou
carotidiens )
il peut r!!ler une deu,i1me localisation s2nc(rone )
polyendoscopie des :,'; : elle permet de pr!ciser l*aspect de la tumeur, son
e,tension, et de rec(erc(er une deu,i1me localisation' 63>sop(a%e sera e,amin! soit
au cours de cette endoscopie sous anest(!sie, soit 5 l*occasion d*une +i"roscopie
>sop(a%ienne ) l*ar"re trac(!o"ronc(i&ue est moins s2st!mati&uement e,plor!'
Extension distance
S la rec(erc(e de m!tastases isc!rales :
au poumon, par radio%rap(ie pulmonaire s2st!mati&ue et scanner t(oraci&ue au
moindre doute )
au +oie, aec "ilan (!pati&ue san%uin, !c(o%rap(ie (!pati&ue et demande d3T-
+>toprot!ine en cas de suspicion )
5 l*os, en cas de si%nes d*appel : radio%rap(ies s&ueletti&ues orient!es et
scinti%rap(ie osseuse'
0u terme de ce "ilan clini&ue et scano%rap(i&ue, la tumeur sera class!e selon la
classi+ication T$U de l*BICC (Ven1e, 177.)'

Cette classi+ication T$U (ta"leau F'II) est compl!t!e apr1s c(irur%ie et e,amen (istolo%i&ue'
-n +ait alors pr!c!der le O T P et le O $ P par un O p P (pT$U, pathological <umor-=ode-
>etatasis)'
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"a4leau 5/## Classification "(0 de l8,#CC F&enve9 1BB@G
T (tumeur)
"1 T W ? cm
"2 ? cm I T W 4 cm
"2 T X 4 cm
"< Tumeur ena(issant les structures adEacentes (par e,emple,
corticale osseuse, musculature e,trins1&ue de la lan%ue, sinus
ma,illaire, peau)
$ (nodes ) ad!nopat(ies m!tastati&ues)
(0 Pas d*ad!nopat(ie m!tastati&ue
(1 ( H 2 cm
Bni&ue, (omolat!rale
(2 ( H 5 cm
$?a A cm I $ W F cm
Bni&ue, (omolat!rale
$?" $ W F cm
Uultiples (omolat!rales
$?c $ W F cm
;ilat!rales ou
controlat!rales
(2 ( I 5 cm
U (m!tastase)
00 0"sence de m!tastase isc!rale
01 Pr!sence de m!tastase isc!rale
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-/2 B#+*( D!("*#)!
6e "ilan dentaire s*appuie sur l*e,amen clini&ue stomatolo%i&ue et sur un clic(!
panorami&ue' Il a"outit 5 une mise en !tat dentaire compati"le aec les traitements
pr!conis!s' Il permet !entuellement la prise d*empreintes dentaires en pr!ision de la
con+ection de prot(1se-%uide en cas de r!section mandi"ulaire interruptrice, de pla&ue
o"turatrice palatine en cas de r!section naso-sinuso-ma,illaire, ou plus +r!&uemment de
%outti1res +luor!es en cas de radiot(!rapie aec conseration des dents'
-/2 B#+*( &'(')*+
Ce "ilan a pour "ut de :
d!tecter les tares associ!es pour parer si possi"le 5 leur d!compensation et
complications !entuelles au d!cours du traitement (cirr(ose, delirium tremens,
insu++isance respiratoire) )
!aluer l3!tat nutritionnel et p(2siolo%i&ue +r!&uemment alt!r! (prise en compte de
l*inde, de Qarno+sM2) )
pr!parer au traitement 5 is!e carcinolo%i&ue )
instaurer si n!cessaire un traitement antal%i&ue maEeur et, !entuellement, pr!parer
la prise en c(ar%e par une cellule de soins palliati+s'
-/< .)O.O%#"#O(% "1')*.!,"#3,!%
6es propositions t(!rapeuti&ues seront +ormul!es lors d*une consultation pluridisciplinaire
(c(irur%ien, radiot(!rapeute, oncolo%ue)'

6e patient sera inform et clair sur les di++!rentes possi"ilit!s t(!rapeuti&ues, si elles
e,istent, et son consentement recueilli'

Par+ois n!cessaire, un soutien ps2c(olo%i&ue est propos! ) il est souent accept!'
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-# $O)0!% "O.O&)*.1#3,!%
-#/1 C*(C!)% D! +* +*(&,!
Langue mobile
Son e,amen est +acile : le dia%nostic derait <tre pr!coce' Ual(eureusement, la latence des
s2mpt:mes +onctionnels est importante et le dia%nostic +ait de +a=on relatiement unio&ue
laisse peu de place au doute deant une ulc!ration ou un "our%eon e,op(2ti&ue reposant
sur une "ase indur!e plus ou moins !tendue du "ord ou du planc(er de la lan%ue'

Bn dia%nostic di++!rentiel toute+ois peut <tre !o&u! : l*ulc!ration traumati&ue sur une dent
d!la"r!e ou un croc(et de prot(1se inadapt!e' Uais l*ulc!ration est douloureuse et on ne
retroue pas la "ase indur!e' Surtout, la %u!rison est ac&uise dans les di, 5 &uin9e Eours &ui
suient la suppression de la cause traumatisante'

Dans les +ormes tardies ou les +ormes +issuraires, la lan%ue est plus ou moins +i,!e au
planc(er de "ouc(e, entraYnant une %<ne 5 l*alimentation et une limitation de la protraction
lin%uale aec d!iation du c:t! tumoral'

Base de langue
Du +ait de sa localisation post!rieure, de la pr!sence +r!&uente de r!+le,es naus!eu,
incoerci"les, le dia%nostic est souent retard! (+i%' F'11)' Bne sensation d*accroc(a%e
d*aliments touEours au m<me endroit pourrait mettre sur la oie du dia%nostic pr!cocement'
6e plus souent, le cancer est d!couert 5 un stade !olu! aec lan%ue +i,!e, d2sart(rie,
otal%ies r!+le,es et stomatorra%ies' Par+ois, une tum!+action cericale c(roni&ue
correspondant soit 5 une ad!nopat(ie cericale sous-di%astri&ue m!tastati&ue soit au p:le
in+!rieur de la tumeur en est le si%ne r!!lateur'

Si le carcinome !pidermoCde reste de loin le plus +r!&uent (L/ 8 des cas), les tumeurs
mali%nes d!elopp!es sur les or%anes l2mp(oCdes de la "ase de lan%ue ne sont pas rares'
Tr1s l2mp(op(iles, les m!tastases %an%lionnaires r!%ionales sont souent "ilat!rales'

Bn dia%nostic di++!rentiel doit <tre a"solument !cart! aant la mise en >ure de toute
t(!rapeuti&ue : la t(2roCde ectopi&ue &ui n*aurait pas +ait sa mi%ration en position cericale'
$igure 5/11 = Carcinome de 4ase de langue
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-#/2 C*(C!)% D, .+*(C1!) D! BO,C1!
6es cancers du planc(er de "ouc(e se pr!sentent sous la +orme ulc!r!e in+iltrante, oire
+issuraire, ena(issant rapidement en dedans les muscles lin%uau,, en de(ors la %encie et
l*os mandi"ulaire'

Dans la localisation ant!rieure (+i%' F'.), il ne +aut pas se laisser a"user par des
mani+estations 5 t2pe de r!tention saliaire &ui pourraient donner le c(an%e pour une
complication m!cani&ue ou in+ectieuse d*une lit(iase' 6*e,amen endo"uccal redresse le
dia%nostic'

Dans les localisations au planc(er lat!ral et post!rieur (+i%' F'1?), la s2mptomatolo%ie est
souent domin!e par une di++icult! 5 la protraction de la lan%ue, des di++icult!s de
d!%lutition et un certain de%r! de d2sart(rie' 6es otal%ies r!+le,es sont tr1s +r!&uentes'
6*apparition d*un trismus mar&ue l*ena(issement du muscle pt!r2%oCdien m!dial'
$igure 5/12 = Cancer du plancher latral

-#/2 C*(C!) D!% &!(C#-!%
6e cancer des %encies prend souent l*aspect d*une gingivite hyperplasique attri"u!e 5 un
!tat parodontal d!+ectueu, et 5 une (2%i1ne "uccodentaire insu++isante' 6e dia%nostic peut
ainsi errer un certain temps du +ait de la pr!pond!rance de la composante in+lammatoire )
mais l*aspect m<me, ulc!ro"our%eonnant, de la l!sion, l*apparition d*une mo"ilit! dentaire,
d*une l2se osseuse pr!coce et surtout l*ine++icacit! des traitements propos!s orientent ers le
dia%nostic de cancer &ue la "iopsie, au moindre doute, con+irmera'

Dans les +ormes gingivomandibulaires (+i%' F'1A), l*ena(issement osseu, peut <tre
responsa"le d*une anest(!sie dans le territoire du VA (si%ne de Vincent)' Dans la localisation
gingivomaxillaire (+i%' F'14), peut se poser la &uestion du point de d!part : cancer %in%ial
ena(issant l*os ma,illaire ou cancer d!elopp! au, d!pens de la m!sostructure (sinus
ma,illaire) ena(issant l*os ma,illaire et s*e,t!riorisant 5 la mu&ueuse %in%iale' 6es coupes
scano%rap(i&ues aideront 5 donner la r!ponse'

Il peut aussi s*a%ir d*une +orme plus ou moins "our%eonnante, e,op(2ti&ue, d*aspect
papillomateu,, aut(enti&ue carcinome verruqueux correspondant, dans sa ari!t! tr1s
!tendue, 5 la d!%!n!rescence d*une papillomatose orale +loride'
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$igure 5/12 = Cancer gingivomandi4ulaire

$igure 5/1<= Cancer gingivomaxillaire

-#/< C*(C!) D! +* CO00#%%,)! #("!)0*D#++*#)! F")#&O(!
)'")O0O+*#)!9 JO(! D!% ")O#% )!.+#%G
6e re<tement mu&ueu, est tr1s proc(e de la mandi"ule : l*ena(issement osseu, est donc
pr!coce' 6es si%nes clini&ues d*appel, al%ies mandi"ulaires, otal%ies r!+le,es, trismus,
d2sp(a%ie, traduisent l*e,tension rapide de cette tumeur au, structures oisines (muscles
lin%uau, en dedans, muscles masticateurs en de(ors, planc(er de "ouc(e, lo%e
am2%dalienne, +osse in+ratemporale, mandi"ule), &ui sera pr!cis!e par le scanner'
-#/: C*(C!) D! +* $*C! #("!)(! D! O,!
6a +orme !%!tante est la plus +r!&uente' Bne ori%ine traumati&ue (dent d!la"r!e ou
prot(1se a%ressie) est souent retrou!e' Du +ait d*une e,tension rapide au, parties molles
et d*une diss!mination %an%lionnaire cericale pr!coce, le cancer de la +ace interne de Eoue
est de mauais pronostic'

D*autres +ois, il s*a%it d*une l!sion ulc!r!e se d!eloppant sur une l!sion pr!canc!reuse
"lanc(e de d2splasie ou de lic(en'
-#/5 C*(C!)% D!% +K-)!% F.O)"#O( 0,3,!,%!G
Son si1%e de pr!dilection est le ermillon de la l1re in+!rieure' Il se pr!sente sous la +orme
d*une ulc!ration surenant sur une l!sion pr!canc!reuse d*aspect d2sM!ratosi&ue, souent
secondaire 5 la ci%arette' 6e dia%nostic est pr!coce' 6e pronostic est "on' 6*e,tension
%an%lionnaire ne s*o"sere &u*en cas de prise en c(ar%e tardie'

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#n reanc(e, les atteintes des commissures la"iales s*apparentent daanta%e sur le plan
!oluti+ et pronosti&ue au, cancers des +aces internes de Eoue'
-#/@ C*(C!) D! +8*0C&D*+! .*+*"#(! F"O(%#++!G
6e ta"leau peut initialement simuler celui d*une O an%ine P unilat!rale traYnante non +!"rile'
6a d!couerte est trop souent tardie, &uand s*installent d2sp(a%ie, otal%ie r!+le,e ou
trismus %<nant l*appr!ciation de la l!sion "our%eonnante (!morra%i&ue ou surtout
in+iltrante' Il n*est pas rare non plus &ue le moti+ de la premi1re consultation soit la
d!couerte d*une ad!nopat(ie cericale Eu%ulocarotidienne souent olumineuse et
M2stis!e' 6a palpation endo"uccale Z lors&ue les r!+le,es naus!eu, ou le trismus
n*emp<c(ent pas cet e,amen Z retroue une am2%dale indur!e caract!risti&ue' 6a "iopsie
apporte le dia%nostic (istolo%i&ue : carcinome !pidermoCde le plus souent mais, dans 15 8
des cas, il s*a%it d*un l2mp(ome malin dans cette localisation particuli1rement l2mp(op(ile'

6*am2%dale est un site souent concern! par les dou"les localisations m!tac(rones'
-#/A C*(C!) D, -O#+! D, .*+*#%
6e cancer du oile du palais se d!eloppe souent en sur+ace sur une l!sion mu&ueuse
rou%e pr!canc!reuse de t2pe !r2t(roplasie de Nue2rat' D*autres +ois, son aspect est
erru&ueu,, succ!dant 5 une papillomatose orale +loride' Cette localisation l2mp(op(ile
s*accompa%ne d*ad!nopat(ies &ui peuent <tre d*em"l!e "ilat!rales'
-#/B 0OC!(% "1')*.!,"#3,!%
Chirurgie
.hirurgie de la tumeur primitive
#,!r1se
6*e,!r1se peut <tre limit!e ou !tendue, plus ou moins conseratrice de la +onction selon
l3!tendue des l!sions ) e,emples d*interentions : %lossectomie partielle, (!mi%lossectomie,
pelectomie ant!rieure, (!mi-%losso-pelectomie, (!mi-%losso-peli-mandi"ulectomie,
"uccop(ar2n%ectomie transmandi"ulaire, etc'

6*a"lation tumorale peut s*accompa%ner d*e,!r1se osseuse aec ou sans interruption de la
continuit! ) e,emples d*interentions : mandi"ulectomie interruptrice ou non interruptrice,
"uccop(ar2n%ectomie aec r!section terminolat!rale de mandi"ule, etc'

)econstruction
Bne reconstruction est n!cessaire en cas de pertes de su"stance mu&ueuse et[ou osseuse
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!tendues' #lle se +ait au mo2en de lam"eau, p!dicul!s r!%ionau, ou par des transplants
microanastomos!s :
lam"eau, p!dicul!s :
lam"eau naso%!nien )
lam"eau m2ocutan! de %rand pectoral )
lam"eau m2ocutan! de %rand dorsal )
lam"eau de muscle temporal )
trans+erts microanastomos!s :
lam"eau ant!"rac(ial, dit aussi lam"eau c(inois )
trans+ert composite musculocutan! de +i"ula, %rand dorsal ou de %rand
pectoral'
#n cas d*interruption de la continuit!, la s!&uelle est la perte de la mastication et,
accessoirement, une modi+ication de l*est(!ti&ue du isa%e au,&uelles on peut rem!dier en
proposant tant:t un appareil-%uide pour !iter les d!iations mandi"ulaires, tant:t une
r!(a"ilitation osseuse microc(irur%icale (trans+ert microanastomos! de cr<te ilia&ue ou de
+i"ula)'

6*e,!r1se c(irur%icale s*accompa%ne d*une anal2se (istolo%i&ue de la pi1ce &ui d!termine si
les "er%es de la r!section sont satis+aisantes, limites ou ena(ies' Dans les deu, derniers cas,
un traitement compl!mentaire est n!cessaire : reprise c(irur%icale si possi"le ou
radiot(!rapie'

Chirurgie ganglionnaire
6a c(irur%ie %an%lionnaire est 5 la +ois e,ploratrice et t(!rapeuti&ue' 6e t2pe de cura%e
(l2mp(ad!nectomie) est +onction de l*importance de l*e,tension %an%lionnaire' Selon la
localisation de la tumeur, le draina%e l2mp(ati&ue peut se +aire de mani1re "ilat!rale,
o"li%eant 5 prati&uer un cura%e "ilat!ral' C(a&ue +ois &ue possi"le sur le plan
carcinolo%i&ue, sont r!alis!s des cura%es dits +onctionnels, car ils pr!serent des !l!ments
tels &ue le muscle sternocl!idomastoCdien, la eine Eu%ulaire interne et le ner+ accessoire'

Bn examen histologique extemporan des relais %an%lionnaires sous-di%astri&ue et sus-omo-
(2oCdien (oies de passa%e O o"li%atoires P) permet, pour certaines !&uipes, de d!terminer
s*il est n!cessaire d3!tendre le cura%e au, c(aYnes sous-Eacentes'


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!xamen histologi6ue du rsultat du curage ganglionnaire
\ Bne !tude (istolo%i&ue conentionnelle pr!cise :
J le nom"re de %an%lions identi+i!s
J le nom"re de %an%lions ena(is : $]
J leur si1%e
J l*e,istence ou non d*une rupture capsulaire : ^] ou ^-

Bne radiot(!rapie compl!mentaire est indispensa"le en cas de $] multiples ou en cas de
^]'
-#/10 C,)#!"1')*.#! %,) +* ",0!,) .)#0#"#-!
Btilisant l*iridium 17?, la curiet(!rapie n*est applica"le &u35 certaines localisations (l1res,
lan%ue, planc(er ant!rieur de "ouc(e)' Parmi les tec(ni&ues d*irradiation, c*est la plus
e++icace localement, mais elle est contre-indi&u!e si la tumeur est au contact de l*os car, au-
del5 de 5/ %ra2s, elle proo&ue une ost!on!crose' Cette tec(ni&ue ne se prati&ue plus &ue
dans &uel&ues centres'
-#/11 )*D#O"1')*.#! !D"!)(! !DC+,%#-!
6a radiot(!rapie e,terne e,clusie est utilis!e :
sur la tumeur primitie : elle d!lire une dose de ./ %ra2s et est r!ser!e au,
%randes tumeurs (TA[T4, $?[$A)' 0ctuellement, sont utilis!es des radiot(!rapies
modi+i!es plus e++icaces localement : "i+ractionn!es aec doses totales au%ment!es,
acc!l!r!es ou, surtout, aec traitement radiosensi"ilisant' Certaines !&uipes
com"inent radiot(!rapie e,terne (limit!es 5 4/ %ra2s) suiie de curiet(!rapie 5 A/
%ra2s )
sur les ad!nopat(ies clini&uement palp!es et pr!cis!es par le scanner : celles-ci sont
irradi!es de la m<me mani1re &ue la tumeur primitie' #n cas de cou $/, la dose est
diminu!e 5 4/ %ra2s'
-#/12 *%%OC#*"#O( )*D#OC1#),)&#C*+!
6e plus souent, 5 la c(irur%ie tumorale et %an%lionnaire succ1de une radiot(!rapie e,terne
sur le site tumoral et les aires %an%lionnaires, 5 des doses adapt!es en +onction du r!sultat
(istolo%i&ue de la pi1ce op!ratoire'

Si les limites de r!section sont douteuses ou insu++isantes, est appli&u!e une dose de
radiot(!rapie e,clusie (dose enti1re)'

#n cas de poursuite !olutie ou de r!cidie, il est +ait appel 5 la radiot(!rapie en
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rattrapa%e, &ui est d!lir!e 5 dose enti1re' S l*inerse, la c(irur%ie peut <tre aussi de
rattrapa%e apr1s !c(ec d*une radiot(!rapie e,clusie 5 dose enti1re sur le site tumoral et les
aires %an%lionnaires' Dans ce domaine, des pro%r1s c(irur%icau, importants ont !t! r!alis!s
%r4ce 5 l*utilisation de lam"eau, p!dicul!s ou de trans+erts li"res microanastomos!s,
rendant la c(irur%ie plus e++icace aec une mortalit! et une mor"idit! postop!ratoires
r!duites'
-#/12 C1#0#O"1')*.#!
Il n*e,iste pas actuellement de c(imiot(!rapie curatie des carcinomes !pidermoCdes de la
cait! "uccale' 6ors&u*elle est institu!e, elle associe actuellement le plus souent le 5-+luoro-
uracile et les d!ri!s du platine (cisplatine et car"oplatine)' Il n*est pas prou! &ue la
c(imiot(!rapie prolon%e la surie et emp<c(e ni m<me ralentisse la diss!mination
m!tastati&ue'

Concernant la cait! "uccale, elle est utilis!e associ!e 5 la radiot(!rapie comme
sensi"ilisante de celle-ci (c(imioradiot(!rapie concomitante), en palliati+, en traitement des
m!tastases, ou dans le cadre d*essais t(!rapeuti&ues encadr!s'
-#/1< ")*#"!0!("% *D,-*("%
6es traitements adEuants permettent de lutter contre la douleur sans attendre le traitement
carcinolo%i&ue : il +aut d*em"l!e user d*antal%i&ues de classe II ou III Eus&u35 e++et
antal%i&ue total'
-n peut corri%er la d!nutrition :
par le traitement antal%i&ue, &ui autorise l*alimentation orale )
par (2peralimentation ent!rale (sonde %astri&ue si utile) )
par (2peralimentation parent!rale (dans les %randes d!nutritions)'
-n peut corri%er les d!s!&uili"res (!pati&ues &ui peuent accompa%ner une intemp!rance
!t(2li&ue, corri%er les !entuels trou"les respiratoires par Min!sit(!rapie, a!rosols,
"ronc(odilatateurs et anti"iot(!rapie'
-#/1: #(D#C*"#O(% "1')*.!,"#3,!%
6es indications t(!rapeuti&ues d!pendent de l*aspect clini&ue de la tumeur (in+iltrante ou
!%!tante), de sa nature (istolo%i&ue et de son de%r! de di++!renciation, de l*e,istence ou
non d*ad!nopat(ie cericale m!tastati&ue et de l*orientation de l3!&uipe &ui prend en c(ar%e
le patient, certaines !&uipes priil!%iant les a%ents p(2si&ues et d*autres !tant plus
c(irur%icales' Sc(!mati&uement, les indications peuent <tre re%roup!es de la mani1re
suiante'
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Concernant la tumeur

Pour les T1[T? distantes des structures osseuses : c(irur%ie ou curiet(!rapie'
Pour les T1[T? proc(e de l*os : c(irur%ie'
Pour les TA[T4 : c(irur%ie, si elle est localement possi"le et O raisonna"le P, suiie de
radiot(!rapie e,terne (l*e,!r1se tumorale !tant %!n!ralement consid!r!e comme
s2st!mati&uement limite)'

#n cas de contre-indication op!ratoire (tare, !tat %!n!ral du malade, 5 un moindre de%r!4%e,
re+us du patient) : radiot(!rapie e,terne seule ou c(imioradiot(!rapie concomitante'

Concernant les aires ganglionnaires

6*attitude d!cid!e est celle &ui correspond au traitement de la tumeur primitie :
cura%e %an%lionnaire si la c(irur%ie est d!cid!e pour la tumeur primitie )
radiot(!rapie e,terne des aires de draina%e l2mp(ati&ue si une radiot(!rapie
e,terne de la tumeur primitie est d!cid!e )
cura%e %an%lionnaire s2st!mati&ue en cas de curiet(!rapie sur la tumeur primitie
en cas de cou $/ ) en reanc(e, en cas d*ad!nopat(ie palpa"le, la curiet(!rapie est
%!n!ralement a"andonn!e au pro+it de la c(irur%ie &ui traite dans le m<me temps la
tumeur et les aires %an%lionnaires'

Complications et s6uelles des irradiations sur les -*D% ; #tem 1<1
>ucite et dermite : elles apparaissent d1s le &uin9i1me Eour apr1s le d!"ut de la
radiot(!rapie' Varia"le, la mucite a de l3!r2t(1me non douloureu, n*entraant pas
l*alimentation (%rade 1) 5 de tr1s nom"reuses ulc!rations sai%nantes accompa%n!es
de s!1res douleurs emp<c(ant de s*alimenter et m<me de "oire, o"li%eant 5 une
alimentation ent!rale ou parent!rale (%rade 4)'
?yposialie : la diminution de la s!cr!tion saliaire est secondaire 5 l*irradiation des
%landes saliaires se trouant dans le c(amp d*irradiation :
5/ 8 en cas d*irradiation des aires %an%lionnaires )
L/ 8 en cas de tumeurs de l*orop(ar2n, )
1// 8 en cas de tumeurs de la cait! "uccale ou du caum'
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_iter cette complication n*est 5 l*(eure actuelle pas possi"le' Si les doses n*ont pas
!t! trop !le!es, la salie reient pro%ressiement en si, 5 dou9e mois' -utre ce
d!sa%r!ment, cette (2posialie entraYne une pat(olo%ie dentaire +r!&uente (caries
puis odonton!crose)' Cette derni1re complication est deenue, sinon moins
+r!&uente, du moins retard!e %r4ce 5 une prop(2la,ie +luor!e s2st!mati&ue
(applications de %el +luor! dans des %outti1res r!alis!es sur mesure) pendant
&uel&ues minutes tous les Eours tant &ue la salie reste anormale' Traitements
palliati+s et su"stituts de salie restent e,tr<mement d!ceants'
,gueusie : cons!&uence directe de l*irradiation sur les "our%eons du %oGt et de
l*asialie, elle interient dans l*inapp!tence +r!&uente rencontr!e c(e9 ces patients'
>ycoses : elles repr!sentent un ris&ue permanent et tr1s +r!&uent' #lles c1dent 5 un
traitement anti+on%i&ue (traiter le patient et les prot(1ses mo"iles)'
.omplications dentaires : elles apparaissent un an apr1s la radiot(!rapie et concernent
les dents situ!es dans le olume d*irradiation, mais aussi celles situ!es en de(ors de
lui' Il s*a%it de caries du collet, de +racture par +ra%ilisation de la dentine, d*une
a"rasion pro%ressie, d*une coloration noire des dents (O dents d3!"1ne P) aec
comme terme ultime un e++ritement des dents par odonton!crose'
@storadioncrose mandibulaire : li!e 5 la t(rom"ose asculaire &ui +ra%ilise l*os, c*est
la complication la plus redouta"le, car cette n!crose osseuse est en %!n!ral
e,tensie' #lle est +onction de la dose de radiot(!rapie, de l34%e, de l*(2%i1ne
"uccodentaire, de l*e,istence de %estes a%ressi+s ou intempesti+s sur la mandi"ule
(e,tractions dentaires post!rieures 5 l*irradiation)' Deant l*insu++isance (a"ituelle
du traitement m!dical (anti"ioti&ues, o,2%!not(!rapie (2per"are), le recours 5 la
c(irur%ie est n!cessaire (cureta%e osseu, !tendu, oire mandi"ulectomie
interruptrice)' Cette complication peut apparaYtre pr!cocement (trois mois apr1s la
+in de l*irradiation) et reste un ris&ue permanent 5 lon% terme (di, ans)'
6a pr!ention de l*ost!oradion!crose mandi"ulaire repose sur :
aant irradiation : soins et (2%i1ne "uccodentaire aec d!tartra%e ) aulsion
de toute dent non correctement traita"le ou si1%e d*une parodontopat(ie )
5 ie : +luoration des dents conser!es ) aulsions dentaires sous
anti"iot(!rapie et aec +ermeture mu&ueuse !tanc(e'
4imitation de l'ouverture de bouche par myosite rtractile des muscles masticateurs : elle est
douloureuse et inalidante, %<nant l*alimentation et entraant le port des prot(1ses
dentaires'
)habilitation dentaire prothtique difficile (et par+ois impossi"le) : en raison de l*asialie
et de l*a"sence de dents restantes'
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Alcrations torpides et ncroses muqueuses : en rapport aec un trou"le trop(i&ue post-
radi&ue, elles sont 5 distin%uer d*une r!cidie, ce &ui n!cessite un O>il
e,p!riment!P, pour !iter les %estes a%ressi+s ("iopsie intempestie) +aorisant
l*e,tension rapide de ces ulc!rations Eus&ue par+ois au, %ros aisseau, du cou
&u*elles peuent ulc!rer, proo&uant des (!morra%ies catacl2smi&ues (ruptures de
carotides) terminales'
-## %,)-!#++*(C!
D!tection et %estion des complications post-t(!rapeuti&ues imm!diates, pr!coces et des
s!&uelles
-##/1 D'"!C"#O( !" &!%"#O( D!% CO0.+#C*"#O(% .O%"-"1')*.!,"#3,!%
#00'D#*"!%9 .)'COC!% !" D!% %'3,!++!%
Di++!rents cas sont 5 prendre en compte dans la d!tection et la %estion des complications et
des s!&uelles :
la d!compensation d*une tare )
les complications de la radiot(!rapie : dermite, mucite, (2posialie, m2cose,
odonton!crose, ost!oradion!crose (c+' encadr!) )
les di++icult!s et alt!rations de d!%lutition, d3!locution, pour les&uelles l*aide d*une
r!!ducation ort(op(oni&ue ou Min!sit(!rapeuti&ue est utile )
la r!(a"ilitation dentaire et de la +onction manducatrice, la prise en c(ar%e par une
di!t!ticienne )
les s!&uelles neuromusculaires et trop(i&ues : l2mp(>d1me (draina%e),
al%od2strop(ie cerico"rac(iale (Min!sit(!rapie) ) r:le de la Min!sit(!rapie )
l*encadrement ps2c(olo%i&ue si n!cessaire pour le patient, et sa +amille par+ois )
l*aide au, sera%es alcooli&ue et ta"a%i&ue )
la r!insertion dans la ie sociale et pro+essionnelle )
la demande d*inalidit! : commission des droits et de l*autonomie des personnes
(andicap!es (CD0P@, anciennement C-T-^#P)'
-##/2 %,)-!#++*(C! C*)C#(O+O&#3,!
6a sureillance carcinolo%i&ue doit eiller 5 :
la d!tection d*une poursuite !olutie, d*une r!cidie, d*une deu,i1me localisation
m!tac(rone au, V0DS )
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la rec(erc(e de m!tastases isc!rales : sureillance pulmonaire s2st!mati&uement
tous les si, mois dans les deu, premi1res ann!es puis annuelle ou en +onction des
si%nes d*appel'
Cette sureillance est au mieu, assur!e de mani1re coordonn!e par c(acun des
interenants, %!n!raliste &ui se troue en situation de pro,imit!, c(irur%ien,
radiot(!rapeute'

)7thme de surveillance9 L titre d8exemple
Consultation tous les mois la premi1re ann!e
Tous les deu, mois la deu,i1me ann!e
Tous les trimestres 5 la troisi1me ann!e
Tous les semestres 5 partir de la &uatri1me ann!e
Tous les ans 5 partir de la cin&ui1me ann!e
-### )'%,+"*"%
-###/1 %,)-#!
S cin& ans, la surie est appro,imatiement :
selon le T :
J T1[T? : 45 8 )
J TA[T4 15 8 5 ?/ 8 )
selon le $ :
J $/ : 4/ 8 )
J $- : 5/ 8'
J $] : ?5 8 (dont $][^- : A/ 8 et $][^] : 15 8)'
-###/2 CO($O)" !" 3,*+#"' D! -#!
6e con+ort et la &ualit! de ie d!pendent des s!&uelles des traitements : %<ne 5 la p(onation,
5 la mastication et 5 la d!%lutition, diminution ou perte du %oGt, man&ue de salie
inalidant, douleurs, modi+ication de l*ima%e de soi, de l*aspect e,t!rieur, etc'

Toutes ces di++icult!s ont !t! lon%temps consid!r!es comme !tant le pri, 5 pa2er pour la
%u!rison' 0ctuellement, on s*attac(e 5 en r!duire la +r!&uence et la lourdeur ) c*est ainsi &ue
d*importants pro%r1s ont !t! accomplis en mati1re de c(irur%ie plus conseratrice, de
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protocoles de pr!seration de l*or%ane ou de la +onction, de traitements antal%i&ues, de
prise en c(ar%e ps2c(olo%i&ue, d*(ospitalisation 5 domicile, de &ualit! des soins palliati+s,
etc'
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Item 154 : Tumeurs
maxillomandibulaires
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................2
I Aspects cliniques et radiologiques.................................................................................................. 3
I.1 Signes d'appel.............................................................................................................................3
I.2 Aspects radiologiques................................................................................................................ 3
NOTE(S) DU CHAPITRE .................................................................................................................. 6
II Examen anatomopathologique...................................................................................................... 6
III Les principales tumeurs et leurs traitements..............................................................................7
III.1 Kystes.......................................................................................................................................7
III.2 Tumeurs bnignes d'origine dentaire................................................................................... 9
III.3 Tumeurs bnignes d'origine non dentaire..........................................................................11
III.4 Tumeurs malignes d'origine non dentaire......................................................................... 12
III.5 Tumeurs malignes d'origine dentaire................................................................................. 14
OB!C"#$%
!C :
Dia"nosti#uer une tumeur des os primiti$e et se%ondaire&
#&"'OD(C"#O&
'es tumeurs osseuses des os de la (a%e et prin%ipalement des maxillaires sont tr)s
(r*#uentes& 'a distin%tion %lassi#ue entre tumeur b*ni"ne et tumeur mali"ne+ %ommode sur
le plan dida%ti#ue et t,*rapeuti#ue+ se ,eurte par(ois - de "randes di((i%ult*s& 'a nature
b*ni"ne ou mali"ne de %ertaines tumeurs est loin d./tre tou0ours *$idente&
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# )%*!C"% C+#&#,(!% !" ')D#O+O-#,(!%
'es mani(estations %lini#ues des tumeurs osseuses+ #uelle #ue soit leur nature+ sont en
"*n*ral asse1 simples&
#.1 %#-&!% D/)**!+
'es si"nes d.appel %onsistent essentiellement en :
tum*(a%tion+ d*(ormation osseuse+ $isible ou palpable 2
douleur+ en "*n*ral peu intense 2
si"nes *$entuels de %ompression des or"anes de $oisina"e (exop,talmie+
obstru%tion nasale) ou des ner(s - tra0et intraosseux (essentiellement parest,*sie ou
anest,*sie dans le territoire du ner( al$*olaire in(*rieur) 2
retentissement de la l*sion sur les dents : absen%e d.une ou plusieurs dents sur
l.ar%ade+ malposition dentaire+ mobilit* dentaire& Il %on$ient d.appr*%ier *"alement
la $italit* des dents dans la r*"ion atteinte 2
(ra%ture pat,olo"i#ue+ *$entualit* rarement ren%ontr*e - la (a%e&
'a tumeur peut /tre de d*%ou$erte (ortuite+ sur un bilan radiolo"i#ue r*alis* pour d.autres
raisons+ en parti%ulier en pr*$ision d.un traitement ort,odonti#ue&
#.2 )%*!C"% ')D#O+O-#,(!%
C3est la radio"rap,ie+ en premier lieu l3ort,opantomo"ramme+ #ui permet d3a((irmer
l3existen%e d3une tumeur osseuse et d3en suspe%ter la nature b*ni"ne ou mali"ne+ rarement
de l3identi(ier&

4n examen tomodensitom*tri#ue sera demand* :
pour pr*%iser+ d)s #ue n*%essaire+ les rapports de la tumeur a$e% les stru%tures
anatomi#ues a$oisinantes (sinus maxillaire+ %a$it* orbitaire+ (osses nasales+ %anal du
ner( al$*olaire in(*rieur) 2
pour pr*%iser les relations de la tumeur a$e% les ra%ines dentaires (denta-s%anner) 2
pour pr*%iser l3extension tumorale+ - la (ois en endo-osseux et dans les parties
molles 2
lors#ue la l*sion a un %ara%t)re plurilo%ulaire ou mal limit* et5ou lors#u3il existe une
suspi%ion de destru%tion %orti%ale&

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4n examen I67 sera demand* pour :
pr*%iser l3extension tumorale - la (ois dans et en de,ors de l3os (*$aluation
endom*dullaire de la tumeur+ rep*ra"e des m*tastases intraosseuses : skip metastase
a$oir un *l*ment de r*(*ren%e permettant d.*$aluer *$entuellement le
%omportement de la tumeur a$ant et apr)s %,imiot,*rapie (%omparaison du $olume
tumoral et du pour%enta"e de la prise de %ontraste dans la tumeur)&

4ne s%inti"rap,ie au te%,n*tium 88 a$e% bala9a"e %orporel sera demand*e d)s #u3il existe
une suspi%ion de tumeur pol9ostoti#ue&

'a "rande ma0orit* des tumeurs osseuses+ entra:nant une destru%tion lo%alis*e de l3os+ se
traduisent sur la radio"rap,ie par une diminution de l3opa%it* des tissus osseux par rapport
au tissu normal a$oisinant& ;n obser$e don% une zone d'ostolyse+ ou lacune osseuse& De$ant
une telle ima"e+ il (aut s3astreindre - r*pondre - une s*rie de #uestions&

La lsion est-elle mono-ostotique ou polyostotique ?
4n %ertain nombre de tumeurs sont potentiellement pol9ostoti#ues (cf.note : polyostotiques) :
d9splasie (ibreuse+ "ranulome *osinop,ile+ m9*lome par exemple&

S'agit-il d'une lsion isole ou bien plusieurs images lacunaires existent-elles sur la
mandibule et/ou le maxillaire ?
;n peut ren%ontrer plusieurs l*sions du m/me t9pe "*o"rap,i#uement distin%tes& Cet
aspe%t *$o#ue surtout le %,*rubinisme+ les <9stes *pidermo=des (dans le %adre d3un
s9ndrome de >orlin)+ l3,istio%9tose ? ou les l9mp,omes&

La localisation de la tumeur permet-elle une orientation diagnostique ?
Seules #uel#ues rares l*sions tumorales ont une lo%alisation %ara%t*risti#ue :
<9ste m*dian mandibulaire+ <9ste m*dian al$*olaire+ <9ste palatin m*dian ou <9ste
du %anal nasopalatin par exemple+ pro"onome m*lanoti#ue pour les tumeurs
si*"eant sur la li"ne m*diane
<9ste "lobulomaxillaire lo%alis* entre l3in%isi$e lat*rale et la %anine sup*rieure 2
tumeur ner$euse le lon" du tra0et du %anal dentaire in(*rieur&
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Les limites de la lsion paraissent-elles nettes, bordes d'un liser d'ostocondensation ou
sont-elles floues ?
4ne l*sion b*ni"ne ou peu a"ressi$e est %ara%t*ris*e par un passa"e brus#ue de la l*sion au
tissu normal+ indi#uant soit #ue le pro%essus pat,olo"i#ue est bien %ontenu par l3or"anisme+
soit #ue la l*sion n3a pas naturellement tendan%e - l3en$a,issement& @ l3in$erse+ une l*sion
osseuse de t9pe a"ressi( est t9pi#uement %ara%t*ris*e par une l*sion - %ontours mal d*(inis&
'a transition entre l3os atteint et l3os sain se (ait "raduellement+ sur #uel#ues millim)tres+
indi#uant #ue le pro%essus pat,olo"i#ue est mal %ir%ons%rit& Cet aspe%t radio"rap,i#ue est
sou$ent asso%i*- une tendan%e - l3en$a,issement et - une pro"ression rapide&

Le contenu parat-il homogne ou htrogne ?
'e %ontenu des ima"es l9ti#ues est sou$ent ,*t*ro")ne+ soit par une %oexisten%e de
(ormation <9sti#ue et de masse tumorale+ soit #u3il subsiste des tra$*es osseuses+ soit #u3il
existe des 1ones %al%i(i*es ou des 1ones de tonalit* dentaire (%*mentaire ou dentinaire)&

!uel est l"tat de la corticale osseuse ?
'es tumeurs b*ni"nes amin%issent puis e((a%ent la %orti%ale sous la pression de la l*sion+ #ui
demeure en%lose sous une %o#ue %on0on%ti$op*riost*e& 'es tumeurs mali"nes d*truisent la
%orti%ale+ le p*rioste+ et en$a,issent les parties molles&

#xiste-t-il une raction prioste ?
4ne r*a%tion p*riost*e en r*ponse - un pro%essus b*nin est t9pi#uement bien or"anis*e+
lisse et r*"uli)re 2 la (ormation osseuse a eu le temps de se stru%turer et de se remodeler& 'es
r*a%tions p*riost*es de t9pe spi%ul*+ $oire en A ra9ons de soleil B+ traduisent une l*sion
,autement *$oluti$e et don% une suspi%ion de mali"nit*&

#xiste-t-il une extension aux parties molles ?
'3extension aux parties molles se ren%ontre naturellement dans les tumeurs mali"nes
(%ar%inome et tous t9pes de sar%ome)+ mais aussi dans %ertaines tumeurs b*ni"nes
(am*loblastome+ par exemple)&

La lsion a-t-elle des relations a$ec un germe dentaire ou une dent incluse ?
'a pr*sen%e d3une dent in%luse au sein ou au $oisina"e d3une ima"e la%unaire n3entra:ne pas
obli"atoirement le dia"nosti% de <9ste denti")re+ m/me s3il s3a"it du %as le plus (r*#uent& De
nombreuses l*sions s3a%%ompa"nent (r*#uemment de dent in%luse (am*loblastome+ <9ste
*pidermo=de+ tumeur de Pindbor")&

Les dents $oisines sont-elles refoules ?
Prati#uement tous les <9stes et toutes les tumeurs b*ni"nes peu$ent entra:ner un
re(oulement des dents $oisines&

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% a-t-il une rhi&alyse ?
'es r,i1al9ses sont tr)s banales dans les tumeurs b*ni"nes et elles peu$ent se $oir
*"alement dans %ertaines tumeurs mali"nes %omme les plasmo%9tomes malins&

Dans le %adre des l*sions l9ti#ues+ il %on$ient d.*liminer une ima"e parti%uli)re+ %elle de la
cavit idiopathique de Stafne+ #ui se traduit par une ima"e %laire+ au-dessous du %anal
dentaire+ dans la r*"ion an"ulaire de la mandibule+ arrondie ou o$alaire+ ou bien par une
ima"e r*alisant une en%o%,e - %on%a$it* in(*rieure *%,an%rant le bord basilaire de la
mandibule& Cette ima"e %orrespond - une per(oration osseuse %ontenant du lobule de
"lande submandibulaire ou du tissu %on0on%ti( ou du tissu "an"lionnaire&

Dans le %adre des ima"es %ondensantes+ il ne (aut pas %on(ondre tumeur et dystrophie osseuse
de la maladie de Paget du suet !g+ pou$ant int*resser+ en de,ors de la $oCte %rDnienne+
surtout le maxillaire et entra:nant un *lar"issement osseux a$e% d*(ormations (a%iales et
possibilit* de %ompression ner$euse&
NOTE(S) DU CHAPITRE
polyostotiques : '*sion mono-ostoti#ue : sur un seul os& '*sion pol9ostoti#ue : sur plusieurs
os&
## !0)1!& )&)"O1O*)"2O+O-#,(!
'3,istoire %lini#ue et les do%uments radio"rap,i#ues sont+ dans %ertains %as+ su((isants pour
*tablir le dia"nosti% d3une l*sion d9splasi#ue ou tumorale b*ni"ne et il est alors l*"itime de
s3abstenir de biopsie pr*alable - un "este t,*rapeuti#ue&

Il %on$iendra %ependant dans tous les %as de (i"ure d3en$isa"er une $*ri(i%ation
anatomopat,olo"i#ue de la pi)%e d3ex*r)se lors#u3une indi%ation %,irur"i%ale est pos*e&

7ais+ %,a#ue (ois #u3il existe un doute dia"nosti#ue et+ bien sCr+ %,a#ue (ois #u3il s3a"it
d3une l*sion dont les %ara%t*risti#ues peu$ent (aire *$o#uer la mali"nit*+ m/me si le
dia"nosti% para:t %ertain+ la biopsie est une stri%te obli"ation&
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### +!% *'#&C#*)+!% "(1!('% !" +!('% "')#"!1!&"%
###.1 34%"!%
Par d*(inition+ on parle de <9stes pour des %a$it*s intraosseuses dont la paroi est re$/tue
d.*pit,*lium et dont le %ontenu est se%r*t* par le tissu de re$/tement&

;n distin"ue les <9stes d3ori"ine dentaire (de loin les plus (r*#uents) et les <9stes d3ori"ine
non dentaire&

'ystes d'origine dentaire
"ystes inflammatoires (kyste radiculodentaire# kyste latral et kyste rsiduel)

'es <9stes in(lammatoires sont les plus (r*#uents& @ l3o%%asion d3une in(e%tion dentaire
(%arie+ pulpite+ puis n*%rose)+ un "ranulome api%al se (orme - l3apex d3une ra%ine : il s3a"it
d3une proli(*ration *pit,*liale r*a%tionnelle sous l3aspe%t d3une petite ima"e radio-%laire&
Par(ois+ la l*sion est situ*e le lon" de la ra%ine de la dent (abou%,ement d3un %anal aberrant
ou per(oration instrumentale)&

6adiolo"i#uement+ on d*%ou$re une ima"e la%unaire radio-%laire+ ,omo")ne+ bien limit*e+
de taille tr)s $ariable ((i"& E&1)& Il existe ,abituellement une (ine bordure
d3ost*o%ondensation en p*rip,*rie& Cette la%une appara:t appendue - une dent ou - un
"roupe de dents& Par(ois+ la la%une appara:t isol*e %ar la dent %ausale a d*0-*t* a$uls*e
(<9ste r*siduel)&

'e traitement ,abituel est l.*nu%l*ation %,irur"i%ale+ asso%i*e au traitement de la dent
%ausale (a$ulsion ou obturation radi%ulaire a$e% r*se%tion api%ale)&
$igure 5.1 6 37ste radiculodentaire

a( )ranulome apical( b( 'yste radiculodentaire typique de petit $olume(
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"ystes dentig$res (ou kystes folliculaires ou kystes pricoronaires ou kystes coronodentaires)

'es <9stes denti")res sont *"alement tr)s (r*#uents& Des d*bris *pit,*liaux ou des %ordons
*pit,*liaux reliant le (olli%ule dentaire - la lame *pit,*liale se di((*ren%ient en %a$it*s
<9sti#ues&

6adiolo"i#uement+ on note une ima"e radio-transparente arrondie - limites nettes+ a$e% ou
sans lis*r* de %ondensation p*rip,*ri#ue+ entourant la %ouronne d3une dent in%luse ou
l3ensemble d3un "erme ((i"& E&F)&
$igure 5.2 37ste dentigre

"ystes pidermo%des (ou kratokystes)

'es <9stes *pidermo=des d*ri$ent des restes *pit,*liaux de la lame dentaire #ui unissent la
"en%i$e - l3or"ane en %lo%,e&

6adiolo"i#uement+ on note une ima"e la%unaire uni- ou multilo%ulaire+ entour*e le plus
sou$ent d3une li"ne de %ondensation osseuse&

Ce <9ste *pidermo=de peut (aire partie d3un s9ndrome de >orlin asso%iant <9ste
*pidermo=de des maxillaires+ nG$omatose baso%ellulaire et anomalie osseuse&

'ystes d'origine non dentaire
"ystes fissuraires

'es <9stes (issuraires sont des <9stes par in%lusion *pit,*liale au ni$eau des (entes (a%iales
embr9onnaires&

'e dia"nosti% est suspe%t* sur la topo"rap,ie :
si*"eant entre l3in%isi$e lat*rale et la %anine sup*rieure+ on trou$e le <9ste
"lobulomaxillaire+ donnant %lassi#uement une ima"e la%unaire bien limit*e+ en A
poire B ((i"& E&H) 2
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sur la li"ne m*diane+ peu$ent se ren%ontrer des <9stes m*dians maxillaires ou
m*dians mandibulaires (ima"e la%unaire ellipti#ue - "rand axe $erti%al entre les
in%isi$es %entrales) ou un <9ste m*dian palatin&
'e dia"nosti% est %on(ort* par le (ait #u3il n3existe radiolo"i#uement au%une relation $raie
a$e% les dents et #ue les tests de $italit* de %es dents sont positi(s&
$igure 5.8 6 37ste glo9ulomaxillaire

"ystes du canal nasopalatin (ou kystes du canal incisif)

'3ori"ine des <9stes du %anal nasopalatin reste dis%ut*e+ attribu*e le plus sou$ent - la
proli(*ration des d*bris *pit,*liaux+ par(ois au re%ou$rement du %anal in%isi(&

Ils se traduisent radiolo"i#uement par une ima"e la%unaire m*diane r*tro-in%isi$e
sup*rieure+ %lassi#uement en (orme de %Iur+ le plus sou$ent %er%l*e d3un liser* dense&
###.2 "(1!('% B:&#-&!% D/O'#-#&! D!&")#'!
;n distin"ue : les tumeurs *pit,*liales+ les tumeurs m*sen%,9mateuses et les tumeurs -
double %omposante&

*umeurs pithliales d'origine dentaire
&mlo'lastomes

'es am*loblastomes sont des tumeurs #ui d*ri$ent des am*loblastes (%ellules de l.*mail)&
Ces am*loblastes ont perdu leur %apa%it*- (abri#uer de l.*mail&

'.D"e de sur$enue de %ette tumeur est de #uin1e - trente ans& lle atteint la mandibule dans
J5 K des %as+ surtout dans la r*"ion an"ulomandibulaire&

'es am*loblastomes se pr*sentent %lini#uement %omme des tumeurs b*ni"nes+ -
d*$eloppement pro"ressi(+ - point de d*part endo-osseux& 'a tumeur (init par sou((ler les
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%orti%ales et s3ext*riorise&

;n note : douleurs+ mobilit* dentaire+ *$entuellement a%%ident de surin(e%tion et (ra%ture
spontan*e puis+ tardi$ement+ ul%*ration a$e% bour"eonnement tumoral au ni$eau de la
%a$it* bu%%ale&

6adiolo"i#uement ((i"& E&4)+ on obser$e :
soit une ima"e <9sti#ue unilo%ulaire+ - %ontours nets+ asso%i*e *$entuellement - des
dents in%luses+ pou$ant /tre (ort trompeuse 2
soit des ima"es multilo%ulaires : ima"es la%unaires multiples+ s*par*es les unes des
autres+ ou ima"es en A bulles de sa$on B+ ou ima"es en A nid d3abeille B 2
soit une $aste ima"e la%unaire a$e% #uel#ues %loisons de re(end&

'es am*loblastomes ne sont pas entour*s d3une %apsule& Il existe des pseudopodes
tumoraux intraosseux s3in(iltrant dans les %anaux de La$ers& Mpr)s e((ra%tion %orti%ale+
l3en$a,issement des parties molles par la tumeur se (ait par in$asion et non par
re(oulement+ modalit* d3in$asion des tumeurs mali"nes+ %e #ui (ait #u3on %onsid)re #ue les
am*loblastomes sont des tumeurs b*ni"nes - mali"nit* lo%ale& Il n39 a 0amais de m*tastase
dans les am*loblastomes& n re$an%,e+ %ette tumeur peut d*"*n*rer en une $*ritable
tumeur mali"ne : l.*pit,*lioma adamantin+ tumeur #ui+ elle+ donne des m*tastases
(r*#uentes+ en parti%ulier par $oie san"uine& 'e ris#ue de d*"*n*res%en%e est de plus en
plus (r*#uent au (ur et - mesure des r*%idi$es&

'e traitement est ex%lusi$ement %,irur"i%al : ex*r)se en passant - distan%e de la l*sion& Cette
modalit* sous-entend un bilan d3extension %orre%t de la tumeur intraosseuse+ a$e% en
parti%ulier un examen tomodensitom*ti#ue et5ou une I67&
$igure 5.; )mlo9lastome

&utres tumeurs pithliales d'origine dentaire

lles sont ,abituellement dia"nosti#u*es sur l3examen anatomopat,olo"i#ue de la pi)%e
op*ratoire (tumeurs odonto"*ni#ues *pidermo=des+ tumeurs de Pindbor"+ ad*no-
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am*loblastome+ <9ste de >orlin+ tumeurs odonto"*ni#ues - %ellules %laires)& lles
n*%essitent une ex*r)se en os sain&

*umeurs msodermiques d'origine dentaire
;n distin"ue les m9xomes et les (ibrom9xomes odonto")nes+ les (ibromes odonto")nes+ les
%*mentoblastomes+ les %*mentomes et les d9splasies %*mentaires p*ri-api%ales&

Ce sont des tumeurs peu (r*#uentes+ sou$ent de dia"nosti% (ortuit sur radio"rap,ie& lles
n*%essitent en "*n*ral une ex*r)se en os sain&

*umeurs pithliales et msenchymateuses d'origine dentaire
'es plus (r*#uentes tumeurs de %e t9pe sont les odontomes : il s3a"it d3,amartomes de
sur$enue (r*#uente+ en "*n*ral a$ant l.D"e de $in"t ans&

Mu premier stade+ il existe des 1ones radio-%laires bien d*limit*es+ puis on note une
indi$idualisation pro"ressi$e d3opa%it* de t9pe dentaire aboutissant - une masse %ompa%te
tr)s dense entour*e d3un ,alo %lair p*rip,*ri#ue ((i"& E&5)& 'e traitement est l.*nu%l*ation
%,irur"i%ale simple&

$igure 5.< Odontomes

a( +dontome complexe( b( +dontome compos(
###.8 "(1!('% B:&#-&!% D/O'#-#&! &O& D!&")#'!
'a %lassi(i%ation de %es tumeurs repose sur l3identi(i%ation ma%ros%opi#ue et mi%ros%opi#ue
du tissu reproduit par la tumeur+ autrement dit le %rit)re d3identi(i%ation n3est pas la nature
,9pot,*ti#ue de la %ellule dont est %ens*e pro$enir par proli(*ration la tumeur mais le t9pe
de %ellules et de tissu reproduit par la proli(*ration tumorale&

!ous ne (erons #ue les %iter+ %ar leur aspe%t %lini#ue et radiolo"i#ue ainsi #ue leur
traitement sont identi#ues - %eux ren%ontr*s dans les lo%alisations sur d3autres os&


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*umeurs osseuses
;n distin"ue l3ost*ome ost*o=de+ l3ost*oblastome et l3ost*ome (de lo%alisation %ranio-(a%iale
tr)s (r*#uente)&

*umeurs cartilagineuses
;n distin"ue : le %,ondrome+ l3ost*o%,ondrome (maladie exostosante et ost*o"*ni#ue
solitaire)+ le %,ondroblastome et le (ibrome %,ondrom9xo=de&

*umeurs con,oncti$es -fibromes.
Parmi les tumeurs %on0on%ti$es+ la d9splasie (ibreuse est de lo%alisation %ranio-(a%iale tr)s
(r*#uente ((i"& E&N)&
$igure 5.= D7splasie fi9reuse

*umeurs / cellules gantes
;n 9 trou$e tumeurs - m9*loplaxes+ "ranulome %entral r*parateur - %ellules "*antes et le
%,*rubinisme (lo%alisation essentiellement an"ulomandibulaire+ par(ois maxillaire)&

Citons *"alement les tumeurs $as%ulaires (an"iomes #ui posent des probl)mes parti%uliers
au ni$eau (a%ial)+ les tumeurs ner$euses+ les lipomes intraosseux+ les <9stes an*$rismaux et
les <9stes osseux essentiels&
###.; "(1!('% 1)+#-&!% D/O'#-#&! &O& D!&")#'!
Sarcomes ostogniques -ostosarcomes.
Il s3a"it de tumeurs primiti$es de l3os dont les %ellules tumorales *laborent du tissu osseux
ost*o=de& '3ost*o"en)se tumorale est pr*$alente pour le dia"nosti%+ m/me si+ dans %ertaines
1ones+ s3asso%ie une (ormation de tissu %,ondroblasti#ue ou (ibroblasti#ue&

Plus de la moiti* des %as s3obser$e entre dix et $in"t ans& 'es s9mptOmes d3alarme ,abituels
sont la douleur et l3apparition d3une tum*(a%tion&

6adiolo"i#uement+ les si"nes de mali"nit* sont %ara%t*risti#ues dans les (ormes *$olu*es :
remaniement osseux di((us sans limites nettes+ %omportant des pla"es d3ost*ol9se ou de
%ondensation+ rupture %orti%ale+ *peron p*riost* et ima"e d3ost*o"en)se anar%,i#ue en A (eu
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d3,erbe B ((i"& E&E)&

'e traitement repose+ dans les (ormes lo%alis*es op*rables+ sur une %,imiot,*rapie premi)re+
sui$ie par une %,irur"ie d3ex*r)se& Selon la r*ponse ,istolo"i#ue+ la %,imiot,*rapie
postop*ratoire est $ariable+ asso%i*e ou non - une radiot,*rapie&
$igure 5.5 Ostosarcome

0hondrosarcomes
Cette tumeur mali"ne primiti$e de l3os produit du %artila"e tumoral& Ce %ontin"ent
%artila"ineux peut /tre ex%lusi( ou s3asso%ier - un %ontin"ent (ibroblasti#ue d3importan%e
$ariable+ mais il n39 a 0amais de produ%tion de tissu osseux tumoral&

'es lo%alisations %rDniennes ou maxillaires sont peu (r*#uentes& C3est une tumeur #ui
sur$ient surtout apr)s l.D"e de #uarante ans&

6adiolo"i#uement+ l3aspe%t %lassi#ue est une la%une %entrale plus ou moins $olumineuse+
pol9lob*e et irr*"uli)re+ la %orti%ale *tant "ri"not*e par sa (a%e pro(onde&

'e traitement repose essentiellement sur une %,irur"ie (ur"ente)+ adapt*e sui$ant le "rade
,istolo"i#ue&

1ibrosarcomes
'e (ibrosar%ome est une tumeur mali"ne primiti$e dont la di((*ren%iation %ellulaire se (ait
uni#uement $ers le tissu (ibroblasti#ue sans au%une tendan%e - l.*laboration du tissu
ost*o%artila"ineux&

'a s9mptomatolo"ie ne pr*sente au%une sp*%i(i%it*& '3ima"e radiolo"i#ue ,abituelle est
l9ti#ue : ost*ol9se ou la%une "*odi#ue& 'a prise en %,ar"e est identi#ue - %elle de
l3ost*osar%ome&

*umeurs d'#2ing
Ce sont des tumeurs d3ori"ine e%todermi#ue+ tr)s rares au ni$eau de la (a%e& lles
int*ressent surtout l3en(ant et l3adoles%ent&

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;utre le bilan lo%al ,abituel %omprenant tomodensitom*trie et I67+ un bilan d3extension
"*n*rale doit /tre e((e%tu* : s%inti"rap,ie au te%,n*tium+ tomodensitom*trie du t,orax+
biopsie au tro%art et pon%tion m*dullaire multiple+ re%,er%,e de translo%ation 11-FF ou F1-
FF& 4ne %r9o%onser$ation du sperme est e((e%tu*e si possible&

'e traitement repose+ dans les (ormes lo%alis*es op*rables+ sur une %,imiot,*rapie premi)re+
sui$ie par une %,irur"ie d3ex*r)se& Selon la r*ponse ,istolo"i#ue+ la %,imiot,*rapie
postop*ratoire est $ariable+ asso%i*e ou non - une radiot,*rapie&

3matosarcomes
'a maladie de Lod"<in et le l9mp,ome malin peu$ent int*resser l3os+ donnant des ima"es
de t9pe perm*ati(& 'a lo%alisation osseuse est un des *l*ments de l3a((e%tion& 4n %as
parti%ulier est repr*sent* par le lymphome de (urkitt+ a$e% ses lar"es 1ones d3ost*ol9se+ a$e%
rupture des %orti%ales et pr*sen%e de spi%ules osseux perpendi%ulaires au p*rioste&

'es mylomes multiples (maladie de Pa,ler) peu$ent r*aliser de $olumineuses tumeurs+ se
traduisant par des l*sions ost*ol9ti#ues multiples sans liser* d3ost*o%ondensation
p*rip,*ri#ue+ sans l*sion d3ost*oporose di((use&

Lsions mtastatiques
'es maxillaires et+ surtout+ la mandibule peu$ent /tre le si)"e de l*sion m*tastati#ue& lles
se traduisent le plus "*n*ralement par des l*sions l9ti#ues plus ou moins bien limit*es+ a$e%
de (r*#uentes ruptures de %orti%ale et+ par(ois+ des r*a%tions p*riost*es #ui s.*tendent sous
(orme de %ondensation dans des stru%tures ad0a%entes ((i"& E&J)& 6arement+ %es m*tastases
donnent des ima"es ost*o%ondensantes ou mixtes (prostate+ sein+ poumon)&
$igure 5.> +sion mtastati?ue

###.< "(1!('% 1)+#-&!% D/O'#-#&! D!&")#'!
Il s3a"it du %ar%inome et du sar%ome odonto"*ni#ue& Ces tumeurs sont ex%eptionnelles&
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Item 270 : Pathologie des
glandes salivaires
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................3
I Rappels anatomiques et physiologiques......................................................................................... 3
I.1 Glandes du collier salivaire (glandes principales).................................................................. 3
I.2 Glandes salivaires accessoires (salive muqueuse)................................................................... 4
II Pathologie infectieuse..................................................................................................................... 4
II.1 Infections virales...................................................................................................................... 5
II.2 Infections bactriennes............................................................................................................ 7
II.3 Parotidite rcidivante de lenfant (ou juvnile).....................................................................7
III Pathologie lithiasique.................................................................................................................... 8
III.1 Clinique................................................................................................................................... 8
III.2 Paraclinique.......................................................................................................................... 11
III.3 Diagnostic diffrentiel.......................................................................................................... 13
III.4 Traitement.............................................................................................................................13
IV Pathologie tumorale.................................................................................................................... 14
IV.1 pidmiologie........................................................................................................................ 14
IV.2 Anatomopathologie...............................................................................................................15
IV.3 Tumeurs de la glande parotide............................................................................................ 15
IV.4 Tumeurs de la glande submandibulaire............................................................................. 21
IV.5 Tumeurs de la glande sublinguale.......................................................................................23
IV.6 Tumeurs des glandes salivaires accessoires........................................................................23
V Pathologie immunologique........................................................................................................... 24
V.1 Sialoses nutritionnelles...........................................................................................................24
V.2 Sialoses systmiques............................................................................................................... 24
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OB!C"#$%
!C :
Diagnosti"uer une pathologie in#e$tieuse% lithiasi"ue% immunologi"ue et tumorale
des glandes salivaires
&es glandes salivaires peuvent 'tre le si(ge de di##)rentes a##e$tions% de nature in#e$tieuse%
lithiasi"ue% tumorale et% immunologi"ue* Il $onvient d+avoir pr)sent , l+esprit "ue les
in#e$tions des glandes salivaires peuvent 'tre en rapport ave$ une pathologie g)n)rale ou
-ien lo$ale% $omme les in#e$tions d+origine lithiasi"ue essentiellement . $es derni(res sont
don$ trait)es dans le $hapitre $onsa$r) au/ lithiases*
# &'((!)% '*'"O+#,-!% !" (./%#O)O0#,-!%
&es glandes salivaires% anne/)es , la $avit) -u$$ale% produisent environ 0 litre de salive par
1our* Cette salive% dont le p2 est l)g(rement a$ide% $ontient de nom-reu/ $onstituants
(a$ides amin)s% sels min)rau/)* 2istologi"uement% $ha"ue glande poss(de un paren$h3me
s)$r)teur et des $anau/ e/$r)teurs (#ig* 4*0)*
$igure 1212 .istologie des glandes salivaires

#21 0)'*D!% D- CO))#!& %')#3'#&! 40)'*D!% (&#*C#(')!%5
&eur s)$r)tion est r)#le/e% prandiale*

Glande parotide (salive sreuse)
Volumineuse% la glande parotide appartient anatomi"uement au $ou et se moule en arri(re
du ramus de la mandi-ule* Son $anal e/$r)teur (le $onduit parotidien% ou $anal de St)non)
$hemine dans la paroi 1ugale pour s+ouvrir en regard de la deu/i(me molaire sup)rieure*
5ilo-)e% la glande parotide se $ompose d+un lo-e super#i$iel volumineu/ et d+un lo-e
pro#ond peu d)velopp)* Ces deu/ lo-es sont situ)s de part et d+autre du ner# #a$ial (VII)*
lle est innerv)e par le ner# auri$ulotemporal (via le ner# glossophar3ngien)*
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Glande submandibulaire (salive sromuqueuse)
6nilo-)e% la glande su-mandi-ulaire est situ)e dans la r)gion sus-h3o7dienne lat)rale* Son
$anal e/$r)teur (le $onduit su-mandi-ulaire% ou $anal de 8harton) traverse le plan$her
-u$$al pour s+a-ou$her pr(s du #rein de la langue (#ig* 4*2)* lle est innerv)e par le ner#
lingual*

Glande sublinguale (salive muqueuse)
&a glande su-linguale est situ)e sous la mu"ueuse du plan$her -u$$al et se draine
dire$tement dans la $avit) -u$$ale par plusieurs petits $anau/ e/$r)teurs et% souvent%
)galement par un $anal prin$ipal s+a-ou$hant , la portion ant)rieure du $onduit
su-mandi-ulaire* C+est la glande salivaire prin$ipale la plus petite* lle partage son
innervation ave$ la glande su-mandi-ulaire*
$igure 1222 (lancher 6uccal et glande su6mandi6ulaire

1. Ple suprieur de la glande accessible au doigt endobuccal. 2. Prolongement antro-interne et conduit
submandibulaire (ou canal de Wharton). . !stium du conduit submandibulaire. ". #rein de la langue. $.
Glande sublinguale (cr%te salivaire). &. 'epli palatoglosse. (. )illon pelvilingual. *. +er, lingual sous-croisant
le conduit submandibulaire. -. .ord postrieur du muscle m/loh/o0dien.
#22 0)'*D!% %')#3'#&!% 'CC!%%O#&!% 4%')#3! +-,-!-%!5
9 s)$r)tion $ontinue% les glandes salivaires a$$essoires sont diss)min)es sur toute l+)tendue
de la mu"ueuse -u$$ale (l(vres% palais% langue)*
## ('".O)O0#! #*$!C"#!-%!
&es in#e$tions des glandes salivaires peuvent 'tre en rapport ave$ une pathologie g)n)rale
(oreillons% in#e$tion par le VI2:) ou ave$ une pathologie lo$ale (lithiase)*
Ces mani#estations peuvent )voluer sur un mode aigu (virales% -a$t)riennes% lithiasi"ues)
ou $hroni"ue (parotidites r)$idivantes)*

;oute s)dimentation de la s)$r)tion salivaire et tout o-sta$le , l+e/$r)tion de la salive
#avorisent l+apparition d+in#e$tions "ui peuvent se propager au/ glandes salivaires par voie
$analaire as$endante , partir de germes pr)sents dans la $avit) -u$$ale* Par#ois% l+in#e$tion
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peut atteindre les glandes salivaires par voie h)matog(ne ou s+)tendre , une glande
salivaire , partir d+un pro$essus de voisinage*
##21 #*$!C"#O*% 3#&')!%
&es in#e$tions salivaires d+origine virales sont le plus souvent -ilat)rales puis"u+elles
proviennent d+une $ause g)n)rale*

)ialite ourlienne (virus des oreillons)
<utre#ois prin$ipale $ause des parotidites aigu=s $he> l+en#ant% l+instauration de la
va$$ination (va$$in ?@?) a pres"ue $ompl(tement #ait disparaAtre les #ormes in#antiles* &e
va$$in anti-ourlien e/iste depuis 0BC4*

&a pr)vention est #ond)e sur la va$$ination% $onseill)e durant l+en#an$e* @n re$ommande
deu/ doses de va$$ins* &a premi(re , dou>e mois et la se$onde au $ours de la deu/i(me
ann)e% $+est-,-dire entre le trei>i(me et le vingt-"uatri(me mois* &e tau/ de $ouverture
va$$inale d)passe les BD E dans les pa3s industrialis)s% entraAnant une r)du$tion du m'me
ordre de l+in$iden$e de la maladie*

Clinique
&+in$u-ation dure environ trois semaines ("uin>e , vingt-"uatre 1ours)*

<pr(s une notion de $ontage% la phase d+invasion% de $ourte dur)e% se mani#este par une
#i(vre% un malaise% des otalgies* &+e/amen peut retrouver alors une douleur lors de la
pression des glandes parotides*

&a p)riode d+)tat% "ui dure environ une semaine% est mar"u)e par une #i(vre a$$ompagn)e
de $)phal)es% d+une douleur irradiant vers les oreilles et de d3sphagie ou d+od3nophagie*

9 l+inspe$tion% il e/iste une tum)#a$tion uni- ou -ilat)rale ($lassi"ue F #a$i(s piri#orme F) des
glandes parotides* &+atteinte des deu/ parotides peut 'tre simultan)e mais est souvent
d)$al)e de plusieurs 1ours* @n retrouve une rougeur , l+ostium du $onduit parotidien et des
ad)nopathies*

&e diagnosti$ est $lini"ue G il est le plus souvent inutile de re"u)rir des e/amens
para$lini"ues*

&a maladie $on#(re une immunit), vie* <insi% un se$ond )pisode de parotidite aigu= $he>
l+en#ant )limine $e diagnosti$ et #ait )vo"uer un autre diagnosti$ (parotidite r)$urrente
1uv)nile% essentiellement)*

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Complications
lles surviennent le plus souvent $he> l+adulte 1eune% pas ou mal va$$in) : or$hite%
m)ningite% pan$r)atite% surdit):

Paraclinique
&es e/amens para$lini"ues ne sont indi"u)s "u+en $as de doute diagnosti"ue ou de
$ompli$ations*

&a !FS est normale* &e tau/ d+am3lase sanguin est augment)% "ue l+atteinte soit
parotidienne ou pan$r)ati"ue* n $as de m)ningite% la pon$tion lom-aire ram(ne un li"uide
$lair (F eau de ro$he F) et son anal3se montre un nom-re de l3mpho$3tes augment)*

&e virus peut 'tre isol) au niveau de la salive% du li"uide $)r)-rospinal ou de l+urine* Il est
rarement trouv) dans le sang* &+identi#i$ation du virus est r)alis)e grH$e au/ te$hni"ues de
PC? sur le tissu $ontamin)% ave$ un rendement -ien sup)rieur , la simple mise en $ulture%
notamment au niveau du li"uide $)r)-rospinal*

&a s)rologie permet )galement de $on#irmer le diagnosti$ de la maladie en $as de doute* &es
IgI sont d)te$ta-les "uel"ues 1ours apr(s l+apparition des premiers signes* &+augmentation
des IgJ sur deu/ pr)l(vements s)par)s de "uin>e 1ours est )galement sp)$i#i"ue*

volution
lle se #ait vers la gu)rison totale dans la ma1orit) des $as G par#ois% elle peut laisser des
#o3ers de n)$rose pouvant #aire le lit d+une parotidite $hroni"ue*

Traitement
Il n+3 a pas de traitement sp)$i#i"ue des oreillons* 6n traitement s3mptomati"ue par des
antip3r)ti"ues et des analg)si"ues% tels "ue le para$)tamol par voie orale% su##it pour
soulager la douleur*

1utres sialites virales
VIH
C#* item 4D (in#e$tion par le VI2)* &+h3perplasie l3mpho7de K3sti"ue est trait)e dans la
se$tion $onsa$r)e , la pathologie salivaire d+origine immunologi"ue*

Autres virus
&es autres sialites virales sont dues au/ virus $o/sa$Kie% de la grippe% et$*
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##22 #*$!C"#O*% B'C"7&#!**!%
&es in#e$tions -a$t)riennes pro$(dent souvent d+une $ause lo$ale% lithiasi"ue notamment% et
sont proportionnellement plus #r)"uentes , la parotide*

2n,ections salivaires d3origine lithiasique
lles sont )tudi)es dans la se$tion $onsa$r)e au/ lithiases*

2n,ections salivaires 4 p/og5nes
Il s+agit d+une in#e$tion aigu=% souvent li)e , une -aisse du #lu/ salivaire et de l+immunit)*

&es in#e$tions salivaires , p3og(nes sont une pathologie du su1et Hg) etLou de l+hospitalis)
en r)animation*

Clinique
@n retrouve :
une tum)#a$tion douloureuse et in#lammatoire de la r)gion parotidienne% du pus
sortant , l+ostium du $onduit parotidien% spontan)ment ou lors de la palpation
glandulaire G
de la #i(vre*

Paraclinique
Il #aut re$her$her une lithiase ()$hographie% s$anner)% surtout en $as de parotidite
unilat)rale* Si la re$her$he est n)gative% le diagnosti$ de parotidite , p3og(nes est $on#irm)*
@n r)alise aussi un pr)l(vement du pus sortant , l+ostium pour anal3se -a$t)riologi"ue*

Traitement
6ne anti-ioth)rapie adapt)e asso$i)e , une r)h3dratation et des soins de -ou$he su##isent ,
#aire $)der la parotidite*
##28 ('&O"#D#"! &7C#D#3'*"! D! )9!*$'*" 4O- -37*#)!5
Clinique
&a parotidite r)$idivante de l+en#ant pose un pro-l(me $ar% lors du premier )pisode% $+est le
diagnosti$ d+oreillons "ui est pos)* Ces parotidites d)-utent $he> l+en#ant de "uatre , $in"
ans et disparaissent $lassi"uement , l+adoles$en$e G elles sont d+)tiologie in$onnue% souvent
r)$idivantes ave$ plusieurs )pisodes in#e$tieu/ $ha"ue ann)e*
Il s+agit d+une tum)#a$tion uni- ou -ilat)rale% le plus souvent as3n$hrone* &a tum)#a$tion est
in#lammatoire et on voit sourdre du pus , l+ostium du $onduit parotidien*
Douloureuses% elles s+a$$ompagnent d+ad)nopathies $ervi$ales satellites*
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Paraclinique
&a -iologie retrouve une h3perleu$o$3tose% un s3ndrome in#lammatoire (C?P augment)e) G
la re$her$he de $al$ul par )$hographie est n)gative* @n )vite l+utilisation du s$anner
(radioprote$tion)* &a sialendos$opie permet de retrouver un aspe$t avas$ulaire de $ouleur
1aunHtre du $onduit parotidien*

Traitement
n $as de parotidite aigu=% on met en pla$e une anti-ioth)rapie adapt)e asso$i)e , des anti-
in#lammatoires*
&e traitement pr)venti# $onsiste , e##e$tuer une sialendos$opie% "ui permet des dilatations
$analaires sous pression* Cette te$hni"ue sem-le diminuer la #r)"uen$e des )pisodes
in#e$tieu/* &es instillations intra$analaires de lipiodol sont en$ore e##e$tu)es par $ertains
ave$ un r)sultat int)ressant*
### ('".O)O0#! )#".#'%#,-!
&a lithiase salivaire est d)#inie par la pr)sen$e de $al$ul(s) dans le s3st(me $analaire
e/$r)teur des glandes salivaires*

lle est o-serv)e , tout Hge mais pr)#)rentiellement au-del, de trente ans*

&a lithiase salivaire tou$he toutes les glandes salivaires mais pr)#)rentiellement la glande
su-mandi-ulaire (4D E)% plus rarement la parotide*

Il s+agit le plus souvent de $al$uls (sels de $al$ium) "ui migrent ave$ le #lu/ salivaire G $es
$al$uls peuvent 'tre multiples*

&+)tiologie e/a$te reste in$ertaine% m'me si le ta-agisme et des ant)$)dents lithiasi"ues
personnels ou #amiliau/ ont )t) rapport)s*

&ors"ue l+in#e$tion $on$erne la glande% on parle de sialadnite G lors"u+elle $on$erne le $anal
e/$r)teur% on parle de sialodochite*
###21 C)#*#,-!
#orme t/pe 6 lithiase submandibulaire (777)
Circonstances de dcouverte
&a d)$ouverte de la lithiase peut 'tre #ortuite ou se #aire , l+o$$asion de l+apparition de
signes m)$ani"ues% voire de $ompli$ations in#e$tieuses*

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D)$ouverte #ortuite

9 l+o$$asion d+un e/amen radiologi"ue (panorami"ue dentaire% $li$h) de ra$his $ervi$al)% il
peut arriver "u+on d)$ouvre une petite tum)#a$tion du plan$her -u$$al se pro1etant en
regard du $onduit su-mandi-ulaire*

Compli$ations m)$ani"ues

&es signes m)$ani"ues (MM) sont en g)n)ral les premiers signes* Ils sont $ara$t)risti"ues et
sont r3thm)s par les repas :
hernie salivaire : $+est un gon#lement "ui $orrespond , un -lo$age momentan) et
partiel de l+)$oulement salivaire% ma1or) au d)-ut de repas* lle se traduit par une
tum)#a$tion douloureuse de la glande au niveau $ervi$al (loge su-mandi-ulaire)
s+a$$ompagnant de sensation de pesanteur et de tension* 9 la #in du repas% un 1et de
salive se produit sous la langue et la loge su-mandi-ulaire reprend une taille
normale* Ces )pisodes de tum)#a$tion r)$idivent de plus en plus souvent* &e r3thme
ave$ les repas% net au d)-ut de l+)volution% est moins t3pi"ue ave$ le temps% la loge
restant tendue m'me entre les repas G
colique salivaire : $+est une douleur% survenant au/ m'mes moments "ue la hernie
salivaire% "u+elle a$$ompagne le plus souvent*
Compli$ations in#e$tieuses

&es signes in#lammatoires et in#e$tieu/ surviennent apr(s les )pisodes d+a$$idents
m)$ani"ues% mais peuvent par#ois 'tre inaugurau/* Ils peuvent $on$erner le $anal
(sialodo$hite)% le plan$her -u$$al ant)rieur (p)risialodo$hite) ou% en#in% la glande
(sialad)nite) :
sialodochite (ou Nhartonite) : $+est une in#e$tion , l+int)rieur du $onduit
su-mandi-ulaire (ou $anal de 8harton)* lle se traduit par une douleur vive%
irradiant vers l+oreille% une #i(vre souvent )lev)e% une d3sphagie% une
h3persialorrh)e* Il n+e/iste pas de $ordon reliant la tum)#a$tion , la ta-le interne de
la mandi-ule% )liminant ainsi une $ellulite d+origine dentaire* Il e/iste une issue de
pus au niveau de l+ostium du $onduit su-mandi-ulaire% surtout apr(s pression de la
glande* Cette issue de pus signe le diagnosti$* Ce pus pourra 'tre pr)lev) pour
e/amen -a$t)riologi"ue G
prisialodochite (ou p)riNhartonite) : il s+agit d+un a-$(s p)ri$analaire $ara$t)ris) par
des douleurs , la d)glutition et% par#ois% une otalgie% un trismus% une tum)#a$tion du
plan$her -u$$al* &+issue de pus par l+ostium est in$onstante $ar l+in#e$tion est i$i
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sortie du $anal* @n o-serve l+apparition de signes g)n)rau/ ave$ e/a$er-ation de la
douleur* Sans traitement% une #istulisation du plan$her -u$$al peut apparaAtre G
sialadnite : l+in#e$tion intra$analaire peut )galement se propager en arri(re vers la
glande pour r)aliser un ta-leau de submandibulite aigu* &a r)gion su-mandi-ulaire
est $haude% tendue% douloureuse% le rev'tement $utan) est normal ou )r3th)mateu/%
on note une #i(vre , O4-OB PC% asso$i)e , une d3sphagie importante ave$ otalgie et%
par#ois% , une issue de pus , l+ostium* &+)volution spontan)e se #ait vers la
#istulisation en l+a-sen$e de traitement*
@utre la #istulisation% $es $ompli$ations in#e$tieuses peuvent )voluer en $ellulite $ervi$ale
ave$ ris"ue asph3/i"ue et ris"ue de $ho$ septi"ue par di##usion de l+in#e$tion*

Eamen ph!sique
Il est doit 'tre e/o-u$$al et intra-u$$al (, l+aide d+un a-aisse-langue% d+un miroir et de
lumi(re adapt)e)*

&+inspe$tion e/o-u$$ale retrouve un gon#lement de la glande% $on#irm)e par la palpation*

&+inspe$tion endo-u$$ale re$her$he une rougeur de la $r'te salivaire signant une lithiase
ant)rieure% ainsi "u+une issue de pus , l+ostium turges$ent*

&a palpation -idigitale (MMM)% ave$ un doigt endo-u$$al et un doigt $ervi$al% de l+arri(re
vers l+avant doit re$her$her le $al$ul (#ig* 4*O)*

@n e/amine )galement la glande $ontrolat)rale*
$igure 1282 (alpation 6idigitale : la recherch d9une lithiase su6mandi6ulaire

8ithiase parotidienne
&es $ara$t)risti"ues de la lithiase parotidienne sont superposa-les , $elles de la lithiase
su-mandi-ulaire% si $e n+est "u+elle est $in" #ois moins #r)"uente "ue la lithiase
su-mandi-ulaire et "ue les a$$idents in#e$tieu/ 3 sont pr)dominants* 5ien )videmment% la
topographie des mani#estations est di##)rente puis"u+elles se situent i$i au niveau de la loge
parotidienne*

&es signes sont les m'mes "ue la lithiase su-mandi-ulaire*
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Complications mcaniques
2ernie et $oli"ue salivaires% r3thm)es par les repas% se mani#estent en arri(re du ramus
mandi-ulaire et sous l+oreille e/terne*

Complications in"ectieuses #$$%
I$i aussi% il peut s+agit de sialodo$hite% de sialad)nite (parotidite) ou de p)risialodo$hite
(a-$(s de la 1oue)* &a sialodo$hite (ou st)nonite) engendre une in#lammation 1ugale sur le
tra1et du $onduit parotidien (ou $anal de St)non)% asso$i)e , l+issue de pus au niveau de
l+ostium* &a p)risialodo$hite engendre une in#lammation de toute la 1oue* &a parotidite se
situe en regard de la loge parotidienne et asso$ie des douleurs et une in#lammation
parotidiennes*

1utres lithiases
&lande sublinguale
&a lithiase 3 est tr(s rare et se mani#este par une tum)#a$tion in#lammatoire pelvi-u$$ale au
niveau de la partie lat)rale du plan$her -u$$al (su-lingualite)*

&landes salivaires accessoires
?are )galement% la lithiase s+3 mani#este par une tum)#a$tion in#lammatoire d+une glande
a$$essoire (l(vres essentiellement) dont l+ori#i$e est $entr) par un $al$ul*
###22 ('&'C)#*#,-!
Seule la d)$ouverte du $al$ul signe la lithiase* &ors"ue les mani#estations $lini"ues ne sont
pas #ran$hes% des e/amens $ompl)mentaires sont n)$essaires pour o-1e$tiver le $al$ul*

'adiographies sans prparation
&es $li$h)s o$$lusau/ dits F mordus F endo-u$$au/ (ant)rieur et post)rieur) permettent
par#ois de voir les $al$uls volumineu/ et su##isamment $al$i#i)s au niveau des deu/ tiers
ant)rieurs du $onduit su-mandi-ulaire*

S3st)mati"ue% le panoramique dentaire permet de visualiser les gros $al$uls et d+)liminer une
pathologie non salivaire% dentaire notamment*

&e r)sultat est une image ovalaire radio-opa"ue se pro1etant sur une ligne allant de l+angle
mandi-ulaire , la r)gion in$isive pour les $al$uls su-mandi-ulaires*

&es $li$h)s o$$lusau/ et le panorami"ue dentaire sont des e/amens de d)-rouillage et%
souvent% une )$hographie ou une s$anographie non in1e$t)e sont n)$essaires*


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9chographie
&+)$hographie (M) est un e/amen simple% non invasi#% "ui visualise les $al$uls% radio-
transparents ou pas% lors"u+ils mesurent plus de 2 mm de diam(tre* &e $al$ul apparaAt
$omme une image h3per)$hog(ne ave$ $Qne d+om-re post)rieur* Iais $ette te$hni"ue
op)rateur-d)pendant pr)sente en$ore de trop nom-reu/ #au/ n)gati#s*

)canographie
&a s$anographie (MM) a une tr(s grande sensi-ilit) pour les $al$uls radio-opa"ues (#ig* 4*R) et
une grande valeur lo$alisatri$e* Ces $rit(res sont utiles pour orienter le geste du $hirurgien*
Dans "uel"ues $as douteu/% des $li$h)s in1e$t)s peuvent 'tre n)$essaires pour )liminer une
pathologie in#lammatoire ou tumorale*

&a s$anographie est irradiante et plus $oSteuse "ue l+)$hographie* &es $li$h)s non in1e$t)s
sont souvent su##isants G ils )vitent les $on#usions entre les $al$i#i$ations salivaires et les
vaisseau/ in1e$t)s*
$igure 12;2 %canner < calcul de la glande su6mandi6ulaire gauche

)ialographie
n pathologie lithiasi"ue su-mandi-ulaire% elle n+est plus r)alis)e*

)ialendoscopie
;e$hni"ue r)$ente% r)alisa-le sous anesth)sie lo$ale% la sialendos$opie (MMM) permet de voir
et d+enlever le $al$ul dans le m'me temps*

Cette te$hni"ue d+avenir a singuli(rement diminu) la mor-idit) de la $hirurgie des lithiases
salivaires*

2':
CoSteuse% l+I?I n+apporte pas d+)l)ments suppl)mentaires par rapport au s$anner% sau#
$he> l+en#ant $ar% $ontrairement au s$anner% elle n+irradie pas*
###28 D#'0*O%"#C D#$$7&!*"#!)
;e la lithiase submandibulaire
&e diagnosti$ est en g)n)ral #a$ile% #ond) sur les a$$idents m)$ani"ues et in#e$tieu/* &a
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$lini"ue est le plus souvent su##isante pour )liminer les autres diagnosti$s* n $as de doute%
le s$anner peut tran$her ave$ :
un a$$ident m)$ani"ue% par $ompression e/trins("ue du $anal ($an$er de l+ostium%
proth(se dentaire inadapt)e) G
un a-$(s d+origine dentaire (i$i% la $olle$tion est adh)rente , la mandi-ule)*
;e la lithiase parotidienne
Au stade de latence
Cal$i#i$ation ganglionnaire*
Cal$i#i$ation am3gdalienne*
Cal$i#i$ation veineuse*
Au stade des complications
Parotidite aigu= suppur)e de l+adulte ($onte/te )tiologi"ue : patient Hg) d)sh3drat)
hospitalis) en r)animation notamment)*
Parotidite $hroni"ue , pouss)es aigu=s r)$idivantes*
Parotidite ourlienne*
###2; "&'#"!+!*"
8ithiase submandibulaire
&e prin$ipe du traitement est tout d+a-ord d+e/traire le $al$ul% si possi-le sous anesth)sie
lo$ale ou% sinon% g)n)rale* &+a$$(s -u$$al au $al$ul est pr)#)r)* Si le $al$ul est palpa-le% en
#on$tion de la taille du $al$ul% on #era :
$al$ul T O mm : sialendos$opie seule G
$al$ul U R et V 4 mm : sialendos$opie W lithotripsie ou% sinon% X taille Y endo-u$$ale G
$al$ul U 4 mm : X taille Y endo-u$$ale*
<ve$ les progr(s des te$hni"ues mini-invasives (sialendos$opie et lithotripsie)% la
su-mandi-ule$tomie (an$iennement appel)e sous-ma/ille$tomie) est de plus en plus
rarement indi"u)e% d+autant "u+elle peut o$$asionner une $ertaine mor-idit) ($i$atri$e%
l)sion du rameau mentonnier du ner# #a$ial% d3sesth)sies du ner# lingual)*

n $as de pouss)e in#e$tieuse% on met en pla$e un traitement s3mptomati"ue par
anti-ioth)rapie adapt)e (amo/i$illine ou ma$rolides)% antalgi"ues% antispasmodi"ues* &es
#ormes $olle$t)es peuvent n)$essiter un drainage $hirurgi$al endo- ou e/o-u$$al en
urgen$e*
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8ithiase parotidienne
&es prin$ipes du traitement sont les m'mes "ue pour la glande su-mandi-ulaire : e/tra$tion
du $al$ul par sialendos$opie% destru$tion du $al$ul par lithotripsie* Iais% i$i% l+a-ord
$hirurgi$al est d+indi$ation -ien moindre en raison de la pr)sen$e du ner# #a$ial au sein de
la glande parotide (parotide$tomie $onservatri$e du VII par voie de li#ting)*

&a lithotripsie est i$i )galement plus int)ressante $ar les $al$uls sont moins denses et
r)agissent mieu/ "ue pour la glande su-mandi-ulaire*
#3 ('".O)O0#! "-+O&')!
&es tumeurs des glandes salivaires repr)sentent un $hapitre important de la pathologie
$ervi$o-ma/illo-#a$iale* &eur tradu$tion $lini"ue relativement univo"ue (nodule isol)) #ait
"u+en l+a-sen$e de donn)es #ournies par les e/amens $ompl)mentaires% l+e/ploration
$hirurgi$ale $onstitue le temps essentiel par l+e/amen anatomopathologi"ue "u+elle
autorise*

Sont pr)sent)es $i-apr(s essentiellement les tumeurs de la glande parotide% les plus
#r)"uentes% et dont la $hirurgie d+e/)r(se est rendue d)li$ate par la pr)sen$e au sein de la
glande du ner# #a$ial et de l+art(re $arotide e/terne*
#321 7(#D7+#O)O0#!
&es tumeurs des glandes salivaires $onstituent O E des tumeurs de la #a$e et du $ou* ;outes
les glandes salivaires peuvent 'tre int)ress)es par des tumeurs -)nignes ou malignes* &a
glande le plus souvent tou$h)e est la glande parotide (4D E des tumeurs salivaires% MMM)*
&es autres glandes le sont plus rarement : D E , 00 E pour la glande su-mandi-ulaire et 00
E , 0D E pour les glandes salivaires a$$essoires*

Dans plus de BD E des $as% $es tumeurs sont )pith)liales :
CC E sont des tumeurs )pith)liales -)nignes% dont D0 E sont des ad)nomes
pl)omorphes G
0R E sont des tumeurs , malignit) interm)diaire : tumeurs mu$o)pidermo7des et
tumeurs , $ellules a$ineuses G
20 E sont des tumeurs malignes ($ar$inomes ad)nates K3sti"ues)*
Iais la distri-ution est di##)rente dans les deu/ groupes de glandes : les tumeurs des
glandes salivaires prin$ipales sont trois #ois sur "uatre -)nignes% alors "ue C0 E des
tumeurs des glandes salivaires a$$essoires sont malignes*

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Che> l+en#ant% les deu/ tumeurs les plus #r)"uentes sont l+h)mangiome pour les tumeurs
-)nignes et le rha-dom3osar$ome em-r3onnaire pour les $an$ers*
#322 '*'"O+O('".O)O0#!
&es tumeurs des glandes salivaires sont $lass)es en tumeurs )pith)liales et en tumeurs
$on1on$tives (ta-leau 4*I)*
"a6leau 12# Classification O+% des tumeurs des glandes salivaires 4version simplifie5
#328 "-+!-&% D! )' 0)'*D! ('&O"#D!
&es tumeurs de la glande parotide sont domin)es par l+ad)nome pl)omorphe*

<linique
'ignes d(appel
;um)#a$tion isol)e de la r)gion parotidienne apparue depuis plusieurs mois ou plusieurs
ann)es* Cette tumeur est situ)e dans la loge parotidienne% $+est-,-dire en arri(re du -ord
post)rieur du ramus mandi-ulaire% en avant du -ord ant)rieur du mus$le
sterno$l)idomasto7dien% au-dessous du m)at auditi# e/terne et au-dessus d+une ligne
hori>ontale "ui prolonge le -ord -asilaire du $orpus mandi-ulaire* Dans les $as t3pi"ues% la
tum)#a$tion parotidienne est pr)- ou in#ra-auri$ulaire et peut soulever le lo-ule de l+oreille*
Dans d+autres $as% plus rares% il peut s+agir d+une tumeur situ)e dans le prolongement
ant)rieur 1ugal ou en$ore d+une tumeur , e/pression phar3ng)e*

'ignes d(eamen
&+e/amen ph3si"ue a deu/ o-1e$ti#s prin$ipau/ : a##irmer la nature parotidienne de la masse
et re$her$her des signes de malignit)*

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/amen e/o-u$$al
-- <nal3se de la tum)#a$tion parotidienne : l+e/amen pr)$ise son si(ge% sa #orme% sa taille% sa
$onsistan$e% sa mo-ilit) par rapport au/ plans pro#onds ost)omus$ulaires et super#i$iels
$utan)s* &e plus souvent% il s+agit d+une tumeur du lo-e super#i$iel de la parotide% de #orme
arrondie ou -ossel)e% de taille mod)r)e (0 , O $m)% de $onsistan$e #erme ou )lasti"ue% non
douloureuse% mo-ile par rapport au/ plans super#i$iels et pro#onds* &a #i/it) et
l+e/t)riorisation , la peau t)moignent d+une tumeur maligne )volu)e et non d+une tumeur
mi/te G $e sont des #a$teurs de tr(s mauvais pronosti$*
-- <nal3se des autres glandes homo- ou $ontrolat)rales du $ollier salivaire*
-- <nal3se des ad)nopathies satellites pr)tragiennes ou 1ugulo$arotidiennes (ganglion de
Zuttner)% d+une paral3sie #a$iale% d+un trismus% autant de s3mptQmes )vo$ateurs d+une
a##e$tion maligne e/t)rioris)e*

Ces donn)es sont $onsign)es sur un s$h)ma dat)*
/amen endo-u$$al
-- <nal3se du $onduit parotidien (ou $anal de St)non) et de son ostium (en regard du $ollet
de la deu/i(me molaire sup)rieure)% de la salive "ui s+en )$oule G $elle-$i doit 'tre $laire et de
d)-it normal (par $omparaison ave$ le $Qt) oppos))*
-- <nal3se du prolongement phar3ngien de la glande parotide% "ui re#oule la loge
am3gdalienne lors"u+il est h3pertrophi)*

'ignes d(volution
-- n $as de tumeur -)nigne% l+)volution est progressive sur plusieurs ann)es% la tum)#a$tion
atteignant par#ois un volume $onsid)ra-le% sans perte des $ara$t(res de -)nignit)*
-- n $as de tumeur maligne% l+)volution peut dans D0 E des $as 'tre d+allure -)nigne (stade
de -)nignit) apparente ou de malignit)[ en$lose F)* &+)volution peut )galement 'tre
d+allure rapide (stade de malignit)[ e/t)rioris)e F)% a$$ompagn)e des signes de gravit) :
douleurs% paral3sie #a$iale (#ig* 4*D)% trismus% ad)nopathie satellite*

(rincipales caractristi=ues clini=ues des tumeurs de la glande parotide
<d)nome pl)omorphe
<dulte de R0\D0 ans
;um)#a$tion parotidienne unilat)rale% $onnue% d+)volution lente% dure%
indolore
Peau mo-ilisa-le en regard
Pas de paral3sie #a$iale ni ad)nopathie

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C3stad)nol3mphome
Su1et Hg) ou atteint par le VI2
;um)#a$tion #erme% multi#o$ale voire -ilat)rale
Pas de paral3sie #a$iale ni ad)nopathie
Car$inome ad)no7de K3sti"ue
<dulte de R0\D0 ans
;um)#a$tion douloureuse% dure
<sso$i)e , une paral3sie #a$iale et , des ad)nopathies $ervi$ales
$igure 12>2 "umeur maligne de la glande parotide < paral?sie faciale priphri=ue droite

Paraclinique
&a $on#irmation histologi"ue )tant la r(gle% toute tumeur parotidienne unilat)rale n)$essite
une parotide$tomie super#i$ielle $hirurgi$ale ave$ e/amen histologi"ue e/temporan)*

Ialgr) $e% $ertains e/amens para$lini"ues sont ha-ituellement pres$rits pour :
a##irmer la lo$alisation parotidienne de la masse tumorale G
)liminer les tumeurs parotidiennes non $hirurgi$ales (l3mphome) G
re$her$her des signes de malignit) permettant la plani#i$ation du traitement avant la
$hirurgie*

Panoramique dentaire
6tile pour )liminer une autre pathologie (dentaire)% il permet par#ois de mettre en )viden$e
une lithiase salivaire% des $al$i#i$ations glandulaires ou d+e/$eptionnelles images
d+amputation ou d+empreinte e/trins("ue du -ord post)rieur du ramus mandi-ulaire*

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chographie
/amen de d)-rouillage% elle pr)$ise la topographie intra- ou e/traglandulaire des
tum)#a$tions $ervi$ales* &+image d+une tumeur parotidienne est h3po)$hog(ne ave$%
par#ois% aspe$t pseudoK3sti"ue* lle ne dispense pas du s$anner ou de l+I?I "ui restent
in$ontourna-les avant l+e/)r(se $hirurgi$ale*

'canographie
&e s$anner (M) est e##e$tu) sans puis ave$ une in1e$tion de produit de $ontraste par voie
veineuse% $e "ui n)$essite $ertaines pr)$autions (allergie , l+iode% $r)atinin)mie)* Il $omporte
des $oupes a/iales et $oronales*

Il pr)$ise les $ara$t(res de la tumeur (lo-e super#i$iel ou pro#ond% diam(tre tumoral% limites
nettes de -on pronosti$ ou irr)guli(res de moins -on pronosti$% densit) tumorale solide ou
li"uide)% le nom-re de tumeurs (tumeurs multi#o$ales ou -ilat)rales) et l+e/tension
lo$or)gionale*

De #a]on s$h)mati"ue% deu/ ta-leau/ sont individualis)s :
tumeur -)nigne : image la$unaire% uni"ue% intraglandulaire% ave$ une $apsule -ien
limit)e et un re#oulement du s3st(me $analaire et glandulaire (en$or-ellement) G
tumeur maligne : image in$onstante d+e/travasation% d+opa$i#i$ation h)t)rog(ne%
d+amputation $analaire*

I)*
!on irradiante% non invasive% de r)solution sup)rieure , $elle de la s$anographie% l+I?I (MM
M) permet de mettre en )viden$e des tumeurs de petite taille% par#ois de lo$aliser le ner#
#a$ial par rapport , la tumeur et d+)liminer des images e/traparotidiennes* lle a##irme la
nature parotidienne de la masse*

lle o##re en outre une orientation diagnosti"ue :
ad)nome pl)omorphe : h3persignal ;2% pol3lo-)% uni#o$al (#ig* 4*C) G
$3stad)nol3mphome : K3sti"ue% multi#o$al% r)gulier G
tumeur maligne ($3lindrome) : masse in#iltrante , limites irr)guli(res*
'cintigraphie #techntium ++m%
lle est peu utilis)e en pathologie tumorale* Parmi les tumeurs parotidiennes% seul le
$3stad)nol3mphome pr)sente une h3per#i/ation*

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Histologie
&a parotide$tomie e/ploratri$e ave$ e/amen histologi"ue e/temporan) est le seul e/amen
d)terminant pour le diagnosti$ )tiologi"ue d+une tum)#a$tion parotidienne*

lle n)$essite un e/amen histologi"ue d)#initi# pour $on#irmer le diagnosti$ histologi"ue%
permettant un diagnosti$ de nature dans 000 E des $as et de pr)$iser si la $apsule tumorale
a )t) rompue* &a parotide$tomie e/ploratri$e permet d+e##e$tuer dans le m'me temps le
geste th)rapeuti"ue*

<vant $ette parotide$tomie e/ploratri$e% la $3topon$tion , l+aiguille #ine e##e$tu)e par un
histologiste entraAn) peut orienter le diagnosti$* lle n+a de valeur "ue positive et peut
donner une indi$ation pour la $onduite , tenir lors de l+intervention* lle ne #ait pas
l+unanimit) aupr(s de toutes les )"uipes* &a -iopsie , l+aveugle doit 'tre pros$rite% $ar elle
est dangereuse pour le ner# #a$ial et e/pose au ris"ue de diss)mination tumorale et , la
#istule salivaire*
$igure 12@2 #&+ 4s=uence "25 < adnome plomorphe de la glande parotide

;iagnostic di,,rentiel
&es tumeurs de la parotide doivent 'tre distingu)es d+autres l)sions si)geant dans la loge ou
hors de la loge parotidienne*

;oute tumeur parotidienne diagnosti"u)e doit -)n)#i$ier d+une I?I puis 'tre enlev)e pour
'tre anal3s)e*

Diagnostic diffrentiel des tumeurs de la parotide
&)sions situ)es dans la loge : tissu glandulaire
Sialites (#orme pseudo-tumorale de parotidite lithiasi"ue lo$alis)e)
Sialoses ave$ sialom)galie% d+origine nutritionnelle (su1et -oulimi"ue%
dia-)ti"ue:)% d+origine s3st)mi"ue (maladie de Jougerot-S1^gren%
sar$o7dose)

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&)sions situ)es dans la loge : tissu non glandulaire
<d)nopathies intraparotidiennes d+origine lo$or)gionale : m)tastases de
m)lanomes $utan)s% tu-er$ulose ganglionnaire
23perplasie l3mpho7de K3sti"ue de l+in#e$tion par le virus VI2
Z3stes et #istules lat)rau/ du $ou d)velopp)s , partir de tissu persistant de la
premi(re #ente -ran$hiale
<utres tumeurs : angiomes% l3mphangiomes% neurinomes
&)sions situ)es hors de la loge
Cutan)es (K3stes s)-a$)s% lipomes% pilomatri/ome)
Ius$ulaires (h3pertrophie mass)t)rine)
@sseuses (tumeur du ramus mandi-ulaire% saillie de l+apoph3se transverse de
l+atlas)
<rti$ulaires temporomandi-ulaires (tumeurs -)nignes ou malignes)

=raitement
Dans la ma1orit) des $as% lors"ue la tumeur est nodulaire et intraglandulaire% la
parotidectomie super"icielle conservatrice du ner" "acial avec biopsie etemporane est la r(gle* Cette
parotide$tomie est ensuite $ompl)t)e , la demande selon le ta-leau $lini"ue% selon le si(ge
de la tumeur et% surtout% selon l+histologie*

Tumeur bnigne
C3stad)nol3mphome : parotide$tomie super#i$ielle $onservatri$e du VII*
<d)nome pl)omorphe : parotide$tomie totale $onservatri$e du VII*
;umeur , malignit) interm)diaire (tumeur mu$o)pidermo7de% , $ellules a$ineuses) :
parotide$tomie $ompl(te% $onservatri$e du VII si possi-le (, distan$e de la tumeur)*

Tumeur maligne
I$i% la parotide$tomie totale est la r(gle* &e sa$ri#i$e du ner# #a$ial (tron$ ou -ran$hes) n+est
indi"u) "ue dans les $as o_ le ner# est envahi* n $as de sa$ri#i$e du ner# #a$ial% sa
r)paration par gre##e nerveuse peut 'tre envisag)e dans le m'me temps op)ratoire* &es
e/)r(ses larges ave$ a-lation des stru$tures tissulaires voisines (peau% mus$le et os) posent
des pro-l(mes de re$onstru$tion par lam-eau/ lo$or)gionau/* &es ganglions de drainage
doivent 'tre enlev)s dans le m'me temps op)ratoire ()videment ganglionnaire $ervi$al
unilat)ral)*
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&a radioth)rapie peut 'tre utilis)e $omme traitement $ompl)mentaire de la $hirurgie pour
les $ar$inomes )pidermo7des% en #on$tion des $as pour les ad)no$ar$inomes et les
$ar$inomes ad)no7des K3sti"ues*

Complications des parotidectomies
Il #aut avertir le patient du ris"ue de survenue des $ompli$ations suivantes*
Paral3sie #a$iale
Fr)"uente (20 E)% elle r)gresse tou1ours si le ner# #a$ial a -ien )t) respe$t) G si elle e/iste%
tou1ours pr)venir la K)rato$on1on$tivite li)e , la malo$$lusion palp)-rale (pres$ription de
$oll3re et prote$tion de l+`il la nuit)*
S3ndrome de Fre3
-- Fr)"uent (0D E)% d+apparition tardive (sup)rieure , trois mois)*
-- ?ougeur et sudation perprandiale de la r)gion mass)t)rine li)e , la repousse a-errante
des #i-res paras3mpathi"ues*
-- ;raitement : in1e$tions r)p)t)es de to/ine -otuli"ue*
Ci$atri$e pr)tragienne
lle reste tr(s dis$r(te% mas"u)e dans les plis naturels*
D)pression r)siduelle r)tromandi-ulaire
lle peut 'tre $om-l)e par une plastie mus$ulaire ou apon)vroti"ue*
Fistule salivaire
&e ris"ue th)ori"ue n+e/iste "u+en $as de parotide$tomie in$ompl(te* lle est le plus souvent
spontan)ment r)solutive*
#32; "-+!-&% D! )' 0)'*D! %-B+'*D#B-)'#&!
De #ai-le #r)"uen$e% les tumeurs de la glande su-mandi-ulaire pr)dominent $he> la #emme*

<linique
&+interrogatoire re$her$he :
des ant)$)dents de lithiase salivaire (diagnosti$ di##)rentiel ave$ une sous-
ma/illite $hroni"ue) G
la dur)e et la rapidit) d+)volution G
la sensi-ilit)% les douleurs% notamment au niveau de la langue et du ner#
dentaire (VO)% une maladresse linguale% "ui doivent #aire $raindre un
pro$essus malin G
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des pro-l(mes ou des soins dentaires r)$ents (diagnosti$ di##)rentiel)*
&+e/amen $lini"ue :
il met en )viden$e le plus souvent une masse indolente% #erme% en dedans de
la moiti) post)rieure de la -ran$he hori>ontale de la mandi-ule G
le signe du sillon : $ette masse est s)par)e de la mandi-ule par un sillon plus
ou moins mar"u)
l+ori#i$e du $onduit su-mandi-ulaire (ou $anal de 8harton) est le plus
souvent normal% la salive est $laire* 6ne salive h)morragi"ue doit #aire
$raindre la malignit) G
la mu"ueuse est le plus souvent normale G
le palper -idigital (endo- et e/o-u$$al) permet de -ien lo$aliser la masse dans
la loge sous-ma/illaire et d+en d)#inir les $ontours et les limites*
&es autres indi$ateurs de malignit) sont : \ l+induration et% plus rarement%
l+h)morragie de $onta$t G
l+ul$)ration mu"ueuse ou $utan)e G
la mo-ilit) dentaire en dehors de tout $onte/te de parodontopathie ou
d+alt)ration dentaire primitive (envahissement osseu/) G
la limitation de la protra$tion linguale (envahissement mus$ulaire) G
la paral3sie du rameau mentonnier du ner# #a$ial*
Paraclinique
&e panorami"ue dentaire permet de mettre en )viden$e une )ventuelle l3se osseuse en
regard de la tumeur* Il permet surtout d+)liminer une pathologie dentaire*

&a s$anographie ou% mieu/% l+I?I ont supplant) la sialographie en pathologie tumorale ($#*
;umeurs de la parotide)*

;iagnostic di,,rentiel
&e diagnosti$ di##)rentiel se #ait ave$ la pathologie lithiasi"ue $hroni"ue% les ad)nopathies
($an$ers de la $avit) -u$$ale) et% $he> le su1et 1eune% ave$ les K3stes $ong)nitau/ du $ou*

=raitement
&+e/)r(se $hirurgi$ale est la r(gle* lle permet d+o-tenir le diagnosti$ histologi"ue
e/temporan)ment* n raison de l+a-sen$e du ner# #a$ial% la $hirurgie de la glande
su-mandi-ulaire est plus simple "ue la $hirurgie parotidienne* Cette e/)r(se de la glande
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su-mandi-ulaire peut 'tre $ompl)t)e par un )videment ganglionnaire $ervi$al si la tumeur
est maligne , l+e/amen e/temporan) de la pi($e d+e/)r(se*

&es dangers nerveu/ sont repr)sent)s i$i par le rameau marginal du ner# #a$ial% par le ner#
lingual et plus en pro#ondeur par le ner# h3poglosse (aII)*
#32> "-+!-&% D! )' 0)'*D! %-B)#*0-')!
&a glande su-linguale est le si(ge d+une F tumeur F parti$uli(re% la grenouillette% ou ranula .
il s+agit en #ait d+un #au/ K3ste mu$o7de (a-sen$e de paroi vraie)% se$ondaire , l+o-stru$tion
d+un $anal e/$r)teur*

&a grenouillette se mani#este par une tum)#a$tion -leut)e et ovo7de du plan$her -u$$al
d)velopp)e entre la #a$e in#)rieure de la langue et l+ar$ade dentaire mandi-ulaire* lle peut
pousser un prolongement trans-m3loh3o7dien% d)#ormant la r)gion su-mandi-ulaire*

&a palpation montre une tum)#a$tion r)nitente , $ontenu li"uidien% indolore et isol)e*
&+)volution se #ait par pouss)es "ui sont entre$oup)es d+)pisodes de #istulisation -u$$ale
()$oulement de li"uide #ilant )vo"uant du -lan$ d+`u#)*

&a para$lini"ue est inutile* 6ne )ventuelle s$anographie pourrait $on#irmer le diagnosti$*

&e traitement est $hirurgi$al* Il se #ait par voie -u$$ale% ave$ l+e/)r(se de la grenouillette
dans sa totalit) mais )galement e/)r(se de la glande su-linguale "ui lui a donn) naissan$e*
#32@ "-+!-&% D!% 0)'*D!% %')#3'#&!% 'CC!%%O#&!%
&es tumeurs des glandes salivaires a$$essoires s+o-servent , tout Hge% plus volontiers $he> la
#emme de la $in"uantaine*

&a ma1orit) est repr)sent)e par des l)sions malignes ave$ une pr)dominan$e de
$3lindromes et d+ad)no$ar$inomes*

Di##)rentes #ormes topographi"ues e/istent* &es #ormes palatines sont les plus #r)"uentes G
elles sont le plus souvent situ)es en regard des pr)molaires* &e -ilan s+atta$hera , mettre en
)viden$e :
un pro-l(me dentaire ou sinusien (diagnosti$ di##)rentiel) G
une e/tension nasale (rhinos$opie) G
une e/tension osseuse ou sinusienne (tomodensitom)trie)*
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3 ('".O)O0#! #++-*O)O0#,-!
&es glandes salivaires peuvent 'tre atteintes par des pathologies immunologi"ues% "ui se
mani#estent le plus souvent par une h3pertrophie d+une ou de plusieurs glandes salivaires
et par un d)#i$it salivaire* &+origine peut 'tre nutritionnelle ou s3st)mi"ue*

@n d)nomme F sialad)noses F ou sialoses les pathologies $hroni"ues des glandes salivaires%
, l+e/$eption des pathologies in#e$tieuses% tumorales ou traumati"ues*
321 %#')O%!% *-"&#"#O**!))!%
&es sialoses nutritionnelles se pr)sentent $omme une parotidom)galie -ilat)rale% souvent au
sein d+un ta-leau d+h3perplasie int)ressant toutes les glandes salivaires* lles $on$ernent les
su1ets gros mangeurs a3ant une alimentation ri$he en amidon (pain% pommes de terre)% les
)th3li"ues et% parado/alement% les su1ets anore/i"ues* @n en rappro$he les
parotidom)galies du dia-(te et de la goutte*
322 %#')O%!% %/%"7+#,-!%
:aladie de Gougerot-)>?gren

Clinique
&a maladie de Jougerot-S1^gren tou$he essentiellement la #emme de la $in"uantaine et
asso$ie une triade clinique :
K)rato$on1on$tivite s($he ave$ /)rophtalmie (`il se$) G
/)rostomie (-ou$he s($he) G
maladie s3st)mi"ue (g)n)ralement une pol3arthrite rhumato7de% mais aussi un
lupus )r3th)mateu/ diss)min) ou en$ore une $irrhose -iliaire primitive:)*
&+asso$iation , une h)patite C est #r)"uente (O0 E des $as)*
Paraclinique
&a /)rostomie est $on#irm)e par le test au su$re G normalement un mor$eau de su$re pla$)
sous la langue doit #ondre en moins de trois minutes* 9 la p)riode d+)tat% la mu"ueuse
-u$$ale est s($he et verniss)e* &a s)$heresse -u$$ale #avorise la survenue de $aries% de
$andidoses*

6n test , la #luores$)ine doit 'tre r)alis) pour mettre en )viden$e une diminution du temps
de rupture du #ilm la$r3mal% $+est le brea,-up time (56;)% signi#iant une anomalie "ualitative
du #ilm la$r3mal*

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6n autre test utilis) est le test de S$hirmer : une -andelette de papier-#iltre gradu)e est mise
en pla$e dans les $uls-de-sa$ $on1on$tivau/ in#)rieurs et on mesure le nom-re de
graduations im-i-)es , trois minutes* n $as de s)$heresse o$ulaire la -andelette est s($he
ou peu impr)gn)e*

&e d)#i$it la$r3mal peut 'tre responsa-le d+une K)rato$on1on$tivite% a##e$tion d)pist)e au
-iomi$ros$ope apr(s instillation de #luores$)ine ($oloration des )rosions o$ulaires)*

&a -iologie met en )viden$e une leu$op)nie% une h3pergammaglo-ulin)mie pol3$lonale
ave$ augmentation de la VS* Des anti$orps non sp)$i#i"ues d+organe sont pres"ue tou1ours
retrouv)s (#a$teur rhumato7de% #a$teur anti-mito$hondrie% anti$orps anti-mus$le lisse%
#a$teurs antinu$l)aires anti-SS<% anti-SS5% anti-SSC)*

&a sialographie ne se #ait plus*

&a s$intigraphie montre% au terme de l+)volution% un F d)sert F s$intigraphi"ue*

&a -iopsie des glandes salivaires a$$essoires (MMM) (l(vres% palais) retrouve l+in#iltrat
in#lammatoire l3mphoplasmo$3taire asso$i), une s$l)rose $ollag(ne (selon la $lassi#i$ation
de Chisholm% "ui $omporte $in" stades% les stades )vo$ateurs )tant le III et% surtout% les
stades IV et V)*

volution
&+)volution se #ait sur des ann)es vers une aggravation progressive de la maladie%
notamment de la s)$heresse -u$$ale* Des possi-ilit)s de trans#ormation en l3mphome malin
e/istent G elles n)$essitent une surveillan$e immuno-h)matologi"ue*

&+e##et de la $orti$oth)rapie est passager et ne vaut pas les in$onv)nients -u$$au/ de $ette
th)rapie ($andidose et $aries% elles-m'mes aggrav)es par l+asialie)*

Traitement
&es sialogogues ne sont e##i$a$es "ue s+il reste en$ore du paren$h3me glandulaire
#on$tionnel* &es immunosuppresseurs sont par#ois pres$rits mais ils #avoriseraient la
survenue de l3mphomes malins*

)arco0dose
&a sar$o7dose est une maladie granulomateuse s3st)mi"ue $hroni"ue* &e s3ndrome de
2eer#ordt asso$ie , l+h3pertrophie parotidienne% une uv)ite (uv)o-parotidite)% une paral3sie
#a$iale% de la #i(vre* &+histologie #ait le diagnosti$*


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=um,actions parotidiennes et virus @2A
;out au long de l+in#e$tion par le virus VI2% des tum)#a$tions des loges salivaires peuvent
se ren$ontrer* Il peut s+agir d+ad)nopathies $ontemporaines de la phase aigu= (primo-
in#e$tion)% d+ad)nopathies d+installation $hroni"ue (s3ndrome des ad)nopathies
persistantes% ou <?C s3ndrome) ou de tum)#a$tions vraies des glandes salivaires%
essentiellement parotidiennes*

&+)$hographie% la sialographie ou la ;DI montrent soit un tissu homog(ne en $as de
tum)#a$tion vraie soit un paren$h3me trou) de nom-reuses $avit)s $orrespondant au/
ad)nopathies n)$ros)es (ou images pseudo-K3sti"ues salivaires)* Ce dernier aspe$t
$orrespond , l+h!perplasie l!mpho.de ,!stique* C+est une a##e$tion -)nigne "ui n+est le plus
souvent pas $hirurgi$ale* Seuls les $as inesth)ti"ues peuvent )ventuellement $onduire , une
$hirurgie r)du$tri$e (parotide$tomie super#i$ielle) $he> les su1ets $lini"uement et
-iologi"uement sta-ilis)s (trith)rapie)*

&+histologie permet de mettre en )viden$e dans les #ormes di##uses une in#iltration di##use
du paren$h3me et% dans les h3perplasies l3mpho7des K3sti"ues% des $avit)s -ord)es par un
)pith)lium $ontenant un li"uide -runHtre*

<u $ours d+une in#e$tion , VI2% la parotide peut )galement 'tre le si(ge d+un l3mphome%
d+une parotidite par in#iltration l3mpho7de*
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Item 256 : Lsions dentaires et
gingivaes
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................2
I Rappels anatomiques et physiologiques......................................................................................... 3
I.1 Rappel anatomique....................................................................................................................3
I.2 Physiopathologie de linfection dentaire................................................................................. 4
II Lsions dentaires.............................................................................................................................5
II.1 Carie.......................................................................................................................................... 5
II.2 Pulpopathie............................................................................................................................... 6
II.3 Parodontites.............................................................................................................................. 7
II.4 Principes du traitement........................................................................................................... 8
III Lsions gingivales, ou parodontopathies..................................................................................... 8
III.1 Gingivite tartrique..................................................................................................................9
III.2 Gingivite ulcroncrotique.................................................................................................. 10
III.3 Hypertrophies gingivales..................................................................................................... 10
IV Complications principales, rgionales et distance des foyers infectieux dentaires et
gingivaux ............................................................................................................................................. 11
IV.1 Sinusite maxillaire dorigine dentaire.................................................................................11
IV.2 Cellulites faciales...................................................................................................................15
IV.3 Thrombophlbites faciales et cranio-faciales..................................................................... 18
IV.4 Complications gnrales.......................................................................................................21
OB!C"#$%
!"C :
Diagnosti#uer es prin$ipaes sions dentaires et gingivaes%
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# &'((!)% '*'"O+#,-!% !" (./%#O)O0#,-!%
#11 &'((!) '*'"O+#,-!
& a des$ription $assi#ue de a dent' (orme d)une $ouronne' d)une ra$ine et $reuse d)une
$avit pupaire' s)est su*stitu e $on$ept pus arge d)organe dentaire% Cet organe dentaire
est (orm de )odonte (ou dent anatomi#ue) et de ses tissus de soutien'ou parodonte ((ig +%,)%
$igure 211 'natomie de l3organe dentaire

Odonte
L)odonte est $onstitu de trois ments : )mai' a dentine et a pupe%

Lmail est une su*stan$e tr-s dure' a$euaire' (orme de prismes minrau. ($a$ium et
p/osp/ate sous (orme de $ristau. d)/0dro.0apatite) 1 partir d)une matri$e organi#ue% La
saive est un ment ma2eur de prote$tion de )mai en tamponnant )a$idit endog-ne et
e.og-ne%

La dentine est e $onstituant prin$ipa de )odonte% !e parti$ipe 1 a $onstitution des deu.
units anatomi#ues de a dent' a $ouronne et a ra$ine :
a couronne ' intraorae' o3 a dentine est re$ouverte par )mai 4
a racine ' intraosseuse' o3 a dentine est re$ouverte de $ment%
!ntre $ouronne et ra$ine' e $oet de a dent est serti par )atta$/e pit/io$on2on$tive de a
gen$ive (2oint d)tan$/it vis-1-vis du miieu *u$$a)%

La pulpe dentaire' tissu $on2on$ti( *ord par es odonto*astes' $omporte un a.e
vas$uonerveu. termina pntrant par es ori(i$es api$au. de a dent% L)innervation est
(ournie par es *ran$/es terminaes du ner( tri2umeau (V2 pour es dents ma.iaires' V5
pour es dents mandi*uaires)%


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Parodonte
6pparei de soutien de a dent' e parodonte est (orm par #uatre ments : a gen$ive' e
desmodonte' e $ment et )os avoaire%

La gencive $omprend deu. parties : e $/orion #ui' 1 son tour' est re$ouvert d)un pit/ium%

Le desmodonte (ou igament avoodentaire ou priodonte)est un vrita*e apparei
suspenseur et amortisseur de a dent% Si-ge de a proprio$eption' i est (orm de nom*reu.
trousseau. (i*reu. unissant e $ment radi$uaire 1 )os avoaire%

Le cment' s$rt par es $mento*astes' est une su*stan$e osto7de ad/rant 1 a dentine
radi$uaire%

L)os alvolaire $omprend un re*ord d)os spongieu. entour de deu. $orti$aes% Creus
d)avoes' i est tapiss par une $ou$/e d)os $ompa$t' a amina dura' stru$ture modi(ie en
radioogie dans $ertaines pat/oogies (/0perparat/0ro7die)% Cet os alvolaire qui supporte les
dents nat et meurt avec elles%

Le sion gingivodentaire (sulcus) spare a gen$ive i*re de a $ouronne dentaire% Sa
pro(ondeur varie seon es dents et eurs (a$es de 8'5 1 2 mm% Son (ond est o$$up par une
atta$/e pit/io$on2on$tive' vrita*e *arri-re entre e parodonte pro(ond et a (ore
*u$$ae%
#12 (./%#O('".O)O0#! D! ) #*$!C"#O* D!*"'#&!
Les sions dentaires et parodontaes peuvent a*outir 1 a (ormation de (o0ers in(e$tieu.%
Deu. voies sont possi*es pour es *a$tries ((ig +%2)%
$igure 212 )es deux voies de propagation de l3infection dentaire

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Voie endodontique
Carie de 9mai (I) :; Carie de a dentine (II) :; Pupite (III) :; Parodontite api$ae
d)origine endodonti#ue (IV) :; Compi$ation in(e$tieuse%

Voie sulculaire (ou parodontale) marginale
Parodontopat/ie :; "$rose pupaire :; Compi$ation in(e$tieuse%
## )4%#O*% D!*"'#&!%
##11 C'&#!
Dfinition
La $arie reprsente une des premi-res a((e$tions mondiaes% I s)agit d)une proto0se
mi$ro*ienne (souvent due 1 Streptococcus mutans) de )mai et de a dentine ie au
dveoppement et 1 a stagnation de a pa#ue dentaire%

tiologie
Le miieu *u$$a rassem*e es $onditions idaes pour a vie mi$ro*ienne (/umidit'
temprature' et$%)% La (ore est $onstitue d)une asso$iation de germes aro*ies et de germes
anaro*ies% Ce sont souvent des germes $ommensau. non pat/og-nes' mais $ertains sont
opportunistes' devenant pat/og-nes ors de $onditions (avorisantes (Streptococcus,
Peptostreptococcus, Bacteroides' et$%)% La viruen$e des germes peut <tre e.a$er*e par
)atration de )tat gnra' a mauvaise /0gi-ne *u$$odentaire' e ta*a$' )/0posiaie' et$%

Clinique
Pusieurs (ormes $ini#ues sont distingues ((ig% +%5) :

Carie de lmail :
La $arie de )mai est as0mptomati#ue ou peut se traduire par une ra$tion e.a$er*e au.
tests t/ermi#ues% =n retrouve souvent une simpe rugosit1 9inspe$tion et au sondage : e
premier stade est reprsent par a ta$/e *an$/e' e deu.i-me par a ta$/e *rune%

Carie de la dentine (dentinite)
L9atteinte de a dentine est mar#ue par une doueur *r-ve' pus ou moins modre'
in$onstante et o$aise 1 a dent% Cette doueur est provo#ue par e (roid et e $/aud' es
aiments su$rs ou a$ides% L9e.amen met en viden$e une $avit aiteuse ou $aire ou une
sion gris noir>tre ou *rune dans a#uee on peut en(on$er une sonde dentaire' #ui
ren$ontre une dentine ramoie% Les tests de vitaits montrent une vitait pupaire
$onserve ave$ une doueur o$aise 1 a dent (test ave$ mi$ro$ourant e$tri#ue ave$ un
pulptester)%
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$igure 215 0nie volutif de la carie dentaire

Paraclinique
Le $i$/ rtroavoaire et e panorami#ue ou ort/opantomogramme dentaire montrent a
sion $arieuse sous (orme d9une a$une radio-transparente et permettent surtout
9e.poration parodontae et api$ae (granuome ou ?0ste pri-api$a)%

volution
!n 9a*sen$e de traitement' ee se (ait vers une in(ammation de a pupe dentaire' ou
pupopat/ie% Si a dent n9est pas traite' )voution @ #ui peut <tre ente ou rapide @ se (ait
vers a $arie pntrante de a pupe' entraAnant des pupopat/ies%
##12 (-)(O('".#!
Pulpite aigu
La pupite aiguB (ait suite 1 a dentinite% I s9agit de 9in(ammation de a pupe dentaire
(pa#uet vas$uonerveu.) $ontenue dans e $ana dentaire% !e est rversi*e ors#ue e
traitement ad#uat est rapidement mis en pa$e% !e devient irrversi*e ors#u9i 0 a
n$rose de a pupe dentaire% =n a*outit 1 a morti!ication dentaire% Sur e pan $ini#ue' i
e.iste une doueur spontane' $ontinue' vioente et ma o$aise%

Pulpite chronique
Cne pupite aiguB peut a*outir 1 a $/roni$it si e traitement odontoogi#ue ad#uat n9a
pas t mis en pa$e% Sur e pan $ini#ue' gnraement' i n90 a pas de doueur' mais ee
peut <tre d$en$/e par a masti$ation% L9e.amen endo*u$$a met en viden$e une sion
u$rative pro(onde de a dent ou une sion /0perpasi#ue (montrant un po0pe pupaire)%
Les tests de vitait' e pus souvent ngati(s' traduisent une n$rose ou gangr-ne pupaire%
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##15 ('&ODO*"#"!%
I s)agit des atteintes in(ammatoires du parodonte% C)est e stade o$a de a di((usion de
)in(e$tion dentaire dans )organisme%

Desmodontite (priodontite ou monoarthrite dentaire)
La desmodontite est d(inie $omme une in(ammation du igament avoo-dentaire' ou
desmodonte% !e peut (aire suite' mais non e.$usivement' 1 une pupite a0ant entraAn une
morti(i$ation dentaire% !e peut <tre aiguB ou passer 1 a $/roni$it%

"esmodontite aigu#
La desmodontite aiguB se mani(este $ini#uement par une doueur spontane' an$inante'
pusatie' permanente ave$ re$rudes$en$e no$turne $ontinue' ave$ une irradiation rgionae
(dans e territoire du ner( tri2umeau)' ma2ore par e $/aud' e d$u*itus et a per$ussion
a.iae% !e si-ge sur une dent souvent g-rement mo*ie% Cette doueur peut <tre minore
par e (roid% L9interrogatoire peut retenir a sensation d9une D dent ongue E ou Dasti#ue E
(doueur provo#ue par e $onta$t de a angue ou de a dent antagoniste)% L9e.amen
endo*u$$a met souvent en viden$e une $arie /0perdououreuse et une in(ammation
o$ae% Les tests de vitait pupaires sont ngati(s $ar a dent est morti(ie%

!n 9a*sen$e de traitement' )voution se (ait vers a $/roni$it ou a suppuration
parodontae ave$ signes gnrau.%

"esmodontite c$ronique
La desmodontite $/roni#ue est non agi#ue% & 9e.amen $ini#ue endo*u$$a' i e.iste
souvent une d0s$/romie dentaire et' #ue#ue(ois' une voussure paatine ou mandi*uaire
etFou une (istuisation% Les tests de vitait sont ngati(s%

Les $i$/s radiograp/i#ues standards ($i$/s rtroavoaires' panorami#ue dentaire)
montrent un paississement du igament avoodentaire%

Granulomes et !stes apicau" dentaires
I s9agit de 9atteinte osseuse avoaire situe au $onta$t de 9ape. dentaire ave$ (ormation
d9un tissu de granuation pouvant $ontenir des germes ((o0er in(e$tieu. atent)% Par
d(inition' une a$une osseuse de moins de (ou gae 1) 5 mm est dnomme granuome et
une a$une osseuse de pus de 5 mm est dnomme ?0ste% Is sont )voution de a $arie ou
de a desmodontite%

Le panorami#ue dentaire (ou des $i$/s rtroavoaires) montre une ostite radio-
transparente o$aise autour de 9ape.' dnomme granuome ou ?0ste api$a en (on$tion
de a taie ((ig% +%G)%
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$igure 216 0ranulome apical 7 l3origine de la fistule cutane

##16 (&#*C#(!% D- "&'#"!+!*"
Prvention
C9est a partie a pus importante pour viter ou diminuer es in(e$tions dentaires% L9/0gi-ne
*u$$odentaire (ait appe 1 un *rossage dentaire postprandia d-s )>ge de deu. ou trois ans'
1 a rdu$tion de a $onsommation des su$res $ariog-nes (surtout en de/ors des repas)' 1 a
(uoration (pour es en(ants et es patients irradis) et au $ontrHe rguier de )tat dentaire%

Curatif
Le traitement des $aries' m<me des dents d$iduaes' doit <tre s0stmati#ue% La
$onservation dentaire est envisage% Iout a*$-s doit <tre trait%

L9anti*iot/rapie 0 est asso$ie d-s e stade de pupite%

Le traitement antagi#ue n9est pas 1 ngiger' $ar i s9agit souvent de pat/oogies tr-s
agi#ues% I ne (aut don$ pas /siter 1 utiiser des antagi#ues de $asses II et III%

L9empoi d9anti-in(ammatoires seus et sans anti*iot/rapie 1 vise antagi#ue n9est pas
$onsei% Les anti-in(ammatoires mas#uent es signes de 9in(ammation%
### )4%#O*% 0#*0#8')!%9 O- ('&ODO*"O('".#!%
Les parodontopat/ies sont des maadies in(ammatoires d9origine *a$trienne a((e$tant es
tissus de soutien de a dent% Seon e tissu $on$ern' i s9agit de : gingivite (gen$ive)'
parodontite ($ment et desmodonte)' alvol%se (os avoaire) (ta*eau +%I)%

Ir-s (r#uentes' ees $onstituent un vrita*e (au par )dentation pr$o$e #u9ees
entraAnent (pus (r#uente #u9ave$ es $aries) et par eurs $ompi$ations in(e$tieuses
(identi#ues 1 $ees des $aries voues : $ompi$ations o$aes' o$orgionaes et 1 distan$e)%

L9agression *a$trienne est e premier et indispensa*e (a$teur de dveoppement de a
maadie parodontae%
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"a:leau 21# Clini;ue des diffrentes lsions de l3organe dentaire
Douleur #nspection 8italit (ercussion Diagnostic
6*sente Ia$/e *an$/e
Ia$/e *rune
"ormae "ormae Carie de )mai
rversi*e (stade I)
Carie de )mai
irrversi*e (stade II)
Provo#ue
Cdant 1 9arr<t
de a stimuation
Dentine atre Iests
dououreu.
Indoore'
sonorit $aire
Carie de a dentine
(stade III)
Spontane ou
provo#ue
Pusatie
Cavit $arieuse
pro(onde
Iests tr-s
dououreu.
Iransversae
dououreuse
Pupite' ou D rage de
dent E (stade IV)
Spontane'
augmente au
$onta$t' $ontinue
Impression de
dent ongue
Cavit $arieuse
pro(onde'
mo*iit
dououreuse de
a dent' Jd-me
gingiva
6*sente 6.iae
dououreuse
Parodontite api$ae
aiguB (stade V)
Kodre ou
a*sente
Lg-re mo*iit 6*sente L*ranement
perMu dans a
rgion api$ae
Parodontite api$ae
$/roni#ue
Doueurs 1 t0pe
d9aga$ement et
gingivorragies
Nen$ives rouges'
Jdmaties'
mo*iit
dentaire'
rtra$tion
gingivae
"ormae
(sau( en
p/ase
terminae)
Pus ou moins
dououreuse
Parodontite
d9origine su$uaire
###11 0#*0#8#"! "'&"&#,-!
Ph!siopathologie
Le tartre est $onstitu par a pa#ue dentaire $a$i(ie% L9in(ammation est ie 1 9irritation
o$ae due au tartre' #ui $onstitue un support ida pour a (ore pat/og-ne *u$$ae%
L9in(ammation et es *a$tries provo#uent une proto0se' entraAnant une (ragiisation et
une destru$tion pus ou moins o$aise de a gen$ive% La $ause est une /0gi-ne *u$$ae
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mdio$re' souvent asso$ie 1 une prise a$ooota*agi#ue%

Clinique
L9e.amen $ini#ue est mar#u par 9e.isten$e d9une $ou$/e de tartre pus ou moins paisse'
atta$/e 1 a gen$ive' #ui est rouge' in(ammatoire' pus ou moins /0pertrop/ie' saignant
au moindre $onta$t et sensi*e% Les o$aisations es pus (r#uentes des po$/es de gingivite
tartri#ue se situent au niveau du $oet ingua des in$isives (souvent in(rieures) et du
$oet vesti*uaire des moaires suprieures%

volution
!n 9a*sen$e de traitement de a gingivite tartri#ue' i 0 a une voution vers une 0se de a
gen$ive' ou parodonto0se% Cette parodonto0se peut vouer vers une gingivostomatite
u$reuse%

#raitement
I (aut envisager :
une prvention : 9arr<t du ta*a$ s9impose 4
un traitement $urati( : e traitement o$a $onsiste en un ou deu. dtartrages
annues' des *ains de *ou$/es' des ges gingivau.%
###12 0#*0#8#"! -)C4&O*4C&O"#,-!
La gingivite u$ron$roti#ue survient $/eO es patients prsentant une diminution de eur
d(ense immunitaire%

L9e.amen $ini#ue met en viden$e une gingivorragie' des pt$/ies (pouvant <tre ies 1
une t/rom*opnie)' une /0pertrop/ie gingivae ou des gen$ives *an$/es (ie 1 9anmie)%

Ces sions doivent (aire re$/er$/er une /mopat/ie%Ningivite odontiasi#ue

I s9agit d9une $ompi$ation ie 1 )ruption dentaire' 9entit $assi#ue tant a
pri$oronarite de a dent de sagesse in(rieure $/eO 9adute% Le ta*eau est tr-s agi#ue ave$
des signes o$au. in(ammatoires' doueurs irradies (od0nop/agie) et adnopat/ie
$ervi$ae ra$tionnee%
###15 ./(!&"&O(.#!% 0#*0#8')!%
Les /0pertrop/ies gingivaes sont (r#uentes et peuvent <tre :
idiopat/i#ues ($ongnitae' ie au dveoppement dentaire) 4
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/ormonaes (pu*ert' piue de $ontra$eption' grossesse) 4
$arentiees (avitaminose C) 4
iatrogni#ues par traitement anti$onvusi( (p/n0to7ne' Di/0danP)'
anti/0pertenseur (ni(dipine' 6daateP) ou immunosuppresseur ($i$osporine) ((ig%
+%5) 4
9e.pression d9une /mopat/ie (eu$mies)' d9une $oagnose ou d9une m0$ose%
$igure 21< .=pertrophie gingivale >ciclosporine?

#8 CO+()#C'"#O*% (&#*C#(')!%9 &40#O*')!% !" @ D#%"'*C!
D!% $O/!&% #*$!C"#!-A D!*"'#&!% !" 0#*0#8'-A
Les $ompi$ations des (o0ers in(e$tieu. dentaires peuvent <tre :
o$aes : p0orr/e avoodentaire' a*$-s sous-priost' ostite' stomatite
r0t/mato-u$reuse' (istues (a$iaes' granuome api$a' puis ?0ste api$a 4
rgionaes :
sinusite ma.iaire 4
$euite (e.tension de 9in(e$tion dans 9espa$e $euoadipeu. de a (a$e et du
$ou) o$aise ou di((use' adnite' adnop/egmon' ostite 4
t/rom*op/*ite (veine (a$iae' sinus $averneu.) 4
1 distan$e : $ompi$ations $ardia#ues (endo$ardite *a$trienne)' op/tami#ues
(uvite' ?ratite)' mtastases septi#ues 1 distan$e (a*$-s du s0st-me nerveu. $entra'
peuropumonaire' osseu.' rna) 4 $ompi$ations gnraes ((i-vre proonge
ine.pi#ue' septi$mie' mningite)%
#811 %#*-%#"! +'A#))'#&! DBO&#0#*! D!*"'#&!
La sinusite ma.iaire d)origine dentaire (SK=D) est une ra$tion in(ammatoire de a
mu#ueuse du sinus ma.iaire $ons$utive 1 une in(e$tion d)origine dentaire%

Forme tioogi#ue (r#uente (G8 Q) de sinusite ma.iaire' ee s)oppose au. sinusites
d)origine nasae dont ee partage une partie de a s0mptomatoogie% Le traitement impose'
sous peine d)$/e$' de traiter con&ointement sinus et dent%
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$appel anatomique % les dents sinusiennes
Les dents en rapport intime ave$ e pan$/er du sinus sont es prmolaires suprieures et es
molaires suprieures (par ordre de (r#uen$e : es 6' es 5' es R' puis es G) ((ig% +%6a)% La min$e
$ou$/e d)os spongieu. sparant es ape. dentaires de a mu#ueuse sinusienne diminue ave$
)>ge et ave$ )dentement (pro$iden$e du sinus' $assi#ue apr-s a perte des premi-res
moaires)%
$igure 21C 1 Diffrents aspects radiologi;ues des sinusites maxillaires dBorigine dentaire

&a' (es dents ) sinusiennes *' +,e' Diffrents aspects radiologiques des sinusites ma"illaires d-origine
dentaire'
tiologies
'o%ers dentaires
I s)agit e pus souvent d)une parodontite api$ae d)origine endodonti#ue' aiguB ou pus
souvent $/roni#ue% Cette parodontite su$$-de gnraement 1 a morti(i$ation d)une
dent sinusienne $arie% Pus rarement' i s)agit d)une parodontite pro(onde d)origine
su$uaire%

Causes iatrog(nes
Les $auses iatrog-nes sont possi*es' notamment apr-s avusion d)une dent ma.iaire
($ommuni$ation *u$$o-sinusienne) ou dpassement de p>te ors de )o*turation d)une
dent sinusienne%

Diagnostic de sinusite
Signes dappel
Les signes d)appe' #ui tmoignent d)une pousse de surin(e$tion ou d)une rtention' sont :
une r/inorr/e puruente' ' unilatrale et !tide ($a$osmie su*2e$tive de a (ore
anaro*ie d)origine dentaire) 4
une agie ma.iodentaire uniatrae et une o*stru$tion nasae in$onstantes%
Ces signes vo#uent )atteinte sinusienne 4 eur unilatralit oriente vers )tioogie dentaire
(S8 Q des $as uniatrau.)%

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)*amen clinique
!.amen (a$ia
L)e.amen (a$ia re$/er$/e une doueur e$tive 1 a pression de a paroi antrieure du sinus
ma.iaire' sous )mergen$e du ner( in(raor*itaire%
!.amen r/inoogi#ue
L)e.amen r/inoogi#ue au spe$uum nasi (apr-s mou$/age) se d$ompose en deu.
r/inos$opie :
a r/inos$opie antrieure montre une $ongestion de a mu#ueuse et des s$rtions
puruentes sous e $ornet mo0en et permet de s)assurer de a re$titude de a $oison
nasae 4
a r/inos$opie postrieure retrouve du pus au niveau du $avum' sur a paroi
postrieure du p/ar0n. et sur a #ueue du $ornet in(rieur /omoatra%

Diagnostic de l.tiologie dentaire

)*amen clinique
=n re$/er$/e un (o0er in(e$tieu. ($aries' parodontopat/ie) au niveau des dents sinusiennes'
ave$ surtout des signes de morti!ication% !n prati#ue' seues es dents inta$tes ragissant au.
tests de vitait sont $onsidres $omme /ors de $ause%

Par(ois ne persiste #u)une $ommuni$ation *u$$o-sinusienne apr-s avusion an$ienne%
)*amens paracliniques
Is sont domins par )e.amen radiograp/i#ue' #ui e.pore es deu. pHes sinusien et
dentaire de )a((e$tion%

#echnique
=n distingue :
es $i$/s sinusiens standard (Tondeau' UirtO)' #ui $-dent de pus en pus e pas 1
a s$anograp/ie sinusienne ($oupes a.iaes et $oronaes)' *eau$oup pus pr$ise 4 ou
en$ore 1 a tomograp/ie in(ormatise (cone +eam
pour a re$/er$/e du (o0er dentaire' 9ort/opantomogramme (ou des $i$/s
rtroavoaires)' #ui $omp-te e *ian%


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$sultats

,u niveau sinusien -
a $art du sinus ma.iaire s9appr$ie par rapport 1 a $art or*itaire et $ee des
sinus $ontroatrau.' souvent sains 4
a sinusite se traduit par pusieurs t0pes d9opa$it :
opa$it pus ou moins (ran$/e' totae ou imite au pan$/er sinusien
(paississement' ?0ste ou po0pe) ((ig% +%6*) 4
opa$it en $adre par /0perpasie mu#ueuse ((ig% +%6$) 4
opa$it ave$ niveau i#uide (rare' visi*e seuement sur e Tondeau en
position de*out) ((ig% +%6d) 4
$orps radio-opa#ue dense intrasinusien' #ui pose e pro*-me d9un
dpassement de matrie d9o*turation $anaaire ou d9une aspergiose ((ig%
+%6e' +%R et +%S) 4
signe ngati( essentie : es parois osseuses sont inta$tes%
,u niveau dentaire : 9atteinte de 9organe dentaire se traduit par des radio-$arts :
radio-$art $oronaire d9une $arie 4
radio-$art priradi$uaire d9une parodontite marginae 4
radio-$art pri-api$ae d9une parodontite api$ae (granuome ou ?0ste)%
$igure 21D %inusite maxillaire avec pEte dentaire

$igure 21F 'spect d3aspergillose
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/ormes cliniques
Pusieurs (ormes $ini#ues peuvent <tre distingues%

Sinusite ma*illaire c$ronique
Forme a pus (r#uente' ee tou$/e surtout 9adute de pus de trente ans% La
s0mptomatoogie (on$tionnee se rsume 1 une r$inorr$e unilatrale' puruente et (tide'
#ui voue de mani-re $0$i#ue par pousses de r$/au((ement' sans retour 1 a norma de
9aspe$t s$anograp/i#ue sinusien entre es pousses%

Sinusite aigu#
Vare' ee se $on(ond *ien souvent ave$ a priodontite api$ae de a dent $ausae et asso$ie :
des doueurs ma.iaires' pusaties et an$inantes' une r/inorr/e puruente a*ondante' une
odontagie vive au moindre $onta$t' une tum(a$tion vesti*uaire en regard de a dent et
une (*ri$ue% L9a*sen$e de pus dans es (osses nasaes et es doueurs vioentes doivent
(aire vo#uer une sinusite aiguB *o#ue%

Sinusite attnue
De pus en pus (r#uente' ee pose de di((i$ies pro*-mes diagnosti#ues et t/rapeuti#ues
$ar es sions dentaires $ausaes ont t attnues sous 9e((et de traitement anti*ioti#ue
etFou endodonti#ue% La s0mptomatoogie est pauvre (r/inorr/e peu a*ondante et non
(tide' signes (on$tionnes dis$rets)% Les signes sont essentieement radiograp/i#ues et
d$ouverts 1 9o$$asion d9une pousse in(ammatoire ou d9une suspi$ion d9in(e$tion (o$ae
dermatoogi#ue ou o$uaire% La s0mptomatoogie radioogi#ue se rsume gnraement 1
une opa$it du pan$/er sinusien vo#uant un paississement po0po7de ou ?0sti#ue de a
mu#ueuse%

Sinusite avec communication +uccosinusienne
La $ommuni$ation *u$$o-sinusienne est par(ois vidente 4 aieurs' $9est 9e.amen ave$ une
sonde mousse #ui a met en viden$e ou e passage de i#uide dans a (osse nasae ou
en$ore ou a sensation de D $ourant d9air E *u$$a ors de a manJuvre de Vasava%

#raitement
Le traitement' mdi$o$/irurgi$a' porte tou2ours sur a sinusite et sur sa $ause dentaire% I se
rsume e pus souvent 1 9avusion de $ette dent%
#812 C!))-)#"!% $'C#')!%
Les $euites (a$iaes $onstituent de oin a premi-re $ompi$ation des (o0ers in(e$tieu.
dentaires et reprsentent a prin$ipae urgen$e en $/irurgie ma.io(a$iae%


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0canisme

Position des dents
La situation des ape. dentaires par rapport au. ta*es osseuses et au. insertions
mus$uoaponvroti#ues dtermine a o$aisation des $euites%

.issu celluleu*
Le tissu $eueu. est $ompartiment en rgions par des mus$es et des $oisons
mus$uoaponvroti#ues% Cees-$i s)insrent sur e ma.iaire et a mandi*ue% Ces espa$es'
ou oges $euoadipeuses (a$iaes' sont en $ontinuit ave$ a rgion su*mandi*uaire puis e
reste de a rgion $ervi$ae 4 en(in' es oges $ervi$aes $ommuni#uent ave$ es rgions
mdiastinaes% C)est en suivant $es espa$es #ue )in(e$tion se propage%

/ermes
Ce sont $eu. #u9on retrouve /a*itueement dans a $avit *u$$ae% L)in(e$tion est don$
po0mi$ro*ienne' ave$ des germes aussi *ien aro*ies #u)anaro*ies% Les germes anaro*ies
ont a proprit de produire des enO0mes proto0ti#ues et des gaO #ui $ompriment es
vaisseau. et dia$-rent es tissus%

0oies dentre
=n distingue trois sortes de voies :
a voie ostoprioste : $)est a prin$ipae voie% Les germes #ui ont atteint )ape. et e
pri-ape. traversent )os et e prioste' gagnent es tissus $eueu. *u$$o(a$iau. 4
a voie 0mp/ati#ue et veineuse : ee se ren$ontre dans es (ormes graves ($euites
di((uses) 4
a voie dire$te : ee se ren$ontre dans es traumatismes ma.io(a$iau. ave$ paies%

1vant le stade de cellulite proprement dite
=n peut o*server deu. stades :
une desmodontite aiguB ou desmodontite $/roni#ue r$/au((e 4
un a*$-s sous-priost' un a*$-s sous-mu#ueu.%
"on traite ou ma traite' une desmodontite peut donner ieu 1 un a*$-s au travers de )os
avoaire et a*outir sous e prioste' (ormant ainsi )a*$-s sous-priost% Lors#ue e prioste
est travers' on passe de )a*$-s sous-priost 1 )a*$-s sous-mu#ueu.% Ir-s (r#uent $/eO
es en(ants (parulie)' i s)o*serve en regard des moaires a$taes morti(ies% I s)agit d)une
tum(a$tion tendue' (u$tuante' re$ouverte d)une mu#ueuse% La doueur est (on$tion de a
distension des tissus mous% Des signes gnrau. sont possi*es' ave$ (i-vre' $p/ae'
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ast/nie% La radiograp/ie rtroavoaire montre aors une osto0se au niveau de )ape. de
a dent $ausae%

/ormes volutives des cellulites proprement dites

Cellulites aigu#s
Pusieurs stades peuvent <tre distingus%
Premier stade : $euite sreuse
C9est a (orme de d*ut% =n retrouve es signes d9une desmodontite ou d9in(e$tion api$ae
ave$ une tum(a$tion dououreuse au. imites impr$ises #ui $om*e e sion et e((a$e es
mpats% La peau est tendue' $/aude' g-rement r0t/mateuse 4 es mouvements
mandi*uaires ou inguau. sont g<ns 1 a suite de 9in(itration des tissus par e pro$essus
in(e$tieu.% Les signes gnrau. $ommen$ent 1 s9instaer ((*ri$ue' $p/aes) et' en
9a*sen$e de t/rapeuti#ue' a $euite sreuse voue vers a suppuration%
Deu.i-me stade : $euite suppure ou $euite $oe$te
La tum(a$tion a tendan$e 1 se imiter 4 a peau devient rouge' tendue' uisante' $/aude' a
masse ad/-re au pan osseu.% Le paper *idigita met en viden$e une (u$tuation signant a
$oe$tion% La doueur est pus importante #u9au stade pr$dent 4 ee est intense' $ontinue'
an$inante' 1 prdominan$e no$turne' entraAnant 9insomnie' entravant 9aimentation' a
dgutition et )o$ution% Le trismus' se$ondaire 1 a $ontra$tion dououreuse des mus$es
masti$ateurs' in(itrs' est d9autant pus mar#u #ue a dent $ausae est postrieure% D9autres
signes sont possi*es' suivant a o$aisation et a gravit : d0sp/agie' /aeine (tide ave$
saivation a*ondante' insomnie' (i-vre 1 5SW5+ XC' ast/nie' /*tude' maaise gnra% Sans
traitement' e pus se $re un $/emin vers a peau #ui s9amin$it' se sp/a$-e' ou vers a
mu#ueuse' (aisant ainsi une (istue de taie varia*e% L9in(e$tion peut aussi di((user au.
tissus $euaires d9une rgion voisine' vers es mus$es (m0osites)% Le passage 1 a $/roni$it
est de r-ge s9i n90 a pas de traitement *ien $onduit%
Iroisi-me stade : $euite gangreneuse ou $euite di((use
Ueureusement rare' ee peut (aire suite 1 a $euite suppure ou $euite $oe$te et est
$ara$trise par une destru$tion tissuaire n$roti#ue% !n pus des signes $ini#ues de a
$euite suppure' on pape des $rpitations dues 1 a prsen$e de gaO% La pon$tion ram-ne
du pus *run>tre et (tide 4 a $uture retrouve des germes anaro*ies%

Cellulites su+aigu#s et c$roniques
Les $euites su*aiguBs et $/roni#ues rsutent des $euites suppures ma traites% !es se
prsentent sous (orme d9un nodue d9aspe$t varia*e' indoore 1 a papation' ad/rant 1 a
peau' ave$ prsen$e d9un $ordon indur e reiant 1 a Oone en $ause% Dans es (ormes
$/roni#ues' i (aut $iter a $euite a$tinom0$osi#ue due 1 un anaro*ie' )6$tinom0$es
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israei% Le pus #ui s)$oue de a (istue $ontient des grains 2aunes%

/ormes topographiques des cellulites proprement dites

Cellulites circonscrites
!n (on$tion de a dent $ausae' e drainage nature suit es espa$es $eueu. en regard%
6insi' par e.empe' es in$isives $entraes suprieures seront responsa*es de $euites sous-
narinaires' es prmoaires seront responsa*es de $euites gniennes%

Cellulites di!!uses (cellulites malignes)
Les $euites sont d9em*e di((uses et i (aut es distinguer des $euites di((uses #ui (ont
suite 1 des $euites $ir$ons$rites%

I 0 a prdominan$e de a (ore anaro*ie 4 es to.ines et es gaO ont un rHe important dans
a di((usion de 9in(e$tion : o$aement' 9a((e$tion est $ara$trise par une n$rose rapide et
e.tensive des tissus%

Les $euites di((uses sont redouta*es et de pronosti$ grave% Sur e pan gnra' $es
$euites sont $ara$trises par un $/o$ in(e$tieu. grave% !es surviennent sur un terrain
d*iit ou norma% La di((usion de 9in(e$tion peut se (aire vers e mdiastin% Le pronosti$
vita est engag%

Yue#ues (ormes $ini#ues de d*ut (initiaes) $on$ernent es o$aisations parti$ui-res :
)angine (pseudoangine) de Lud1ig intresse a rgion sus-m0o/0o7dienne' d*ute
par un emp>tement e ong de a ta*e interne de a mandi*ue en regard de a dent
$ausae' puis di((use d9/eure en /eure 1 tout e pan$/er 4
e p$legmon de Lemaitre et 2uppe intresse a rgion sous-m0o/0o7dienne% Le d*ut
est au niveau du pan$/er sous-m0o/0o7dien postrieur 4 en #ue#ues /eures' a
di((usion se (ait au $Ht oppos' 1 a rgion sous-mentae' mais aussi vers e
mdiastin 4 es $ompi$ations sont tr-s rapidement respiratoires%
#815 ".&O+BO(.)4B#"!% $'C#')!% !" C&'*#O-$'C#')!%
La (a$e poss-de deu. rseau. veineu. prin$ipau. (e.o$r>niens) : a veine (a$iae'
super(i$iee' et e pe.us veineu. ptr0go7dien' pro(ond%

Sur e pan gnra' es t/rom*op/*ites se traduisent par un s0ndrome septi$mi#ue
sv-re ((i-vre 1 G8 XC' (risson soenne' et$%)' tmoin de d$/arges *a$trimi#ues
$on(irmes par es /mo$utures% I e.iste deu. (ormes de t/rom*op/*ites : a
t/rom*op/*ite (a$io-op/tami#ue et a t/rom*op/*ite du pe.us ptr0go7dien% Les
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t/rom*op/*ites sont rares mais doivent <tre re$onnues en raison de eur gravit%

#hrom+ophl+ite facio2ophtalmique
I0pi#uement 1 a suite d9une parodontite api$ae d9une dent antrieure apparaAt un Jd-me
in(ammatoire du sion nasognien' dans e#ue i est $assi#ue de paper e $ordon indur
de a veine (a$iae t/rom*ose%

L9e.tension peut se (aire 1 a veine (rontae et' surtout' 1 a veine op/tami#ue (Jd-me
pap*ro$on2on$tiva' $/mosis)% La $ompi$ation redouta*e est )voution vers a
t$rom+ose du sinus caverneu*% Les signes $ini#ues vo$ateurs sont :
un Jd-me important gagnant 9ange interne de )Ji et surtout a paupi-re
suprieure (signe d9aarme $apita) 4
une e.op/tamie 4
une induration dououreuse du $ordon veineu. anguaire' 1 a papation 4
9atteinte des ner(s III' IV et VI' mar#ue par un ptosis' un stra*isme et une dipopie 4
9atteinte mninge' se mani(estant par des $p/aes' des nauses' des
vomissements et une raideur de a nu#ue%
#hrom+ophl+ite du ple"us ptr!go3dien
& a suite d9une in(e$tion dentaire postrieure apparaissent des signes (on$tionnes'
d9em*e sv-res : doueur tr-s vive' trismus serr' d0sp/agie et' par(ois' anest/sie
a*iomentonni-re (signe de Vin$ent)%

L9e.amen retrouve un Jd-me tendu sur e piier antrieur du voie' a rgion gnienne et
a rgion temporae%

L)voution se (ait vers 9a*$-s de a oge ptr0go7dienne' es ostites *asi$r>niennes et a
t/rom*op/*ite du sinus $averneu.%

Classification des cardiopathies 7 ris;ue d3endocardite infectieuse
Cardiopat/ies 1 /aut ris#ue
Prot/-se vavuaire intra$ardia#ue (m$ani#ue ou *ioprot/-se)' #ue #ue soit
9ori(i$e porteur% Les endo$ardites maignes entes sur prot/-se reprsentent
e #uart des endo$ardites' ave$ une mortait ourde de 28 Q 1 58 Q' o3
)tioogie dentaire reprsente 58 Q des endo$ardites tardives
Patient en attente de rempa$ement vavuaire
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Cardiopat/ies $ongnitaes $0anog-nes' m<me apr-s n s/unts paiati(s ou
$orre$tions in$omp-tes
6nt$dents d9endo$ardite in(e$tieuse
Cardiopat/ies 1 ris#ue
Vavuopat/ies aorti#ues (I6' V6) et mitrae (IK)' 1 9e.$eption du
rtr$issement mitra-proapsus vavuaire mitra ave$ insu((isan$e mitrae
etFou paississement vavuaire
Cardiopat/ie $ongnitae non $0anog-ne (CIV)' sau( a $ommuni$ation
interauri$uaire
Cardiopat/ie o*stru$tive
Cardiopat/ies sans ris#ue parti$uier d9endo$ardite in(e$tieuse
Communi$ation interauri$uaire
Proapsus vavuaire mitra sans insu((isan$e mitrae ou 1 vaves (ines
Cardiopat/ies is$/mi#ues : angine de poitrine' in(ar$tus du m0o$arde
Cardiopat/ie /0pertensive
Cardiopat/ie diate
Patient opr de pontage aorto$oronarien' de s/unt gau$/eFdroit' sans
$ommuni$ation rsiduee
Patient porteur de stimuateur $ardia#ue ou de d(i*riateur impanta*e
KanJuvres de $ardioogie interventionnee (vavuopastie per$utane'
prot/-se endo$oronaire)
6((e$tions vas$uaires prip/ri#ues : artrite' p/*ite

0estes :uccodentaires et patients 7 ris;ues
Les r-ges pres$rites par a $on(ren$e de $onsensus sont es suivantes :
C/eO es patients 1 /aut ris#ue d9endo$ardite' es pupopat/ies' es
parodontopat/ies' es traumatismes dentaires n$essitent 9e.tra$tion
Les prot/-ses sur dents dpupes' es impants et a $/irurgie parodontae
sont (ormeement d$onseis
Lors de a prparation 1 une $/irurgie de rempa$ement vavuaire' es
maades entrent dans a $atgorie 1 /aut ris#ue d9endo$ardite maigne ente :
seues sont $onserves es dents pupes prsentant un traitement
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endodonti#ue par(ait' sans argissement desmodonta' remontant 1 pus
d9un an' et au parodonte inta$t 4 toutes es autres dents dpupes dont e
traitement endodonti#ue est in$ompet' es dents dont e support parodonta
est pat/oogi#ue' es ra$ines et es ape. persistants seront e.traits au moins
#uinOe 2ours avant 9intervention $ardia#ue

'nti:ioproph=laxie des endocardites infectieuses
Les $ardiopat/ies sans ris#ue parti$uier d9endo$ardite in(e$tieuse ne n$essitent pas
d9anti*ioprop/0a.ie sp$i(i#ue
Les $ardiopat/ies 1 ris#ue d9endo$ardite in(e$tieuse (1 /aut ris#ue ou 1 ris#ue)
n$essitent une anti*ioprop/0a.ie ors de a raisation des gestes 1 ris#ue' en
parti$uier dentaire
#816 CO+()#C'"#O*% 04*4&')!%
4epticmie
Ious es (o0ers desmodontau. et parodontau. sont sus$epti*es de d$en$/er des
*a$trimies :
ors des gestes e((e$tus au niveau des dents (e.tra$tion' $/irurgie parodontae'
dtartrage' soins d9endodontie) 4
spontanment' ors de a masti$ation ou du *rossage des dents%
I s9agit e pus souvent d9une septi$mie aiguB' dont es $ons#uen$es peuvent <tre 9atteinte
d9organes 1 distan$e%

5nfection focale
Les (o0ers in(e$tieu. *u$$au. peuvent <tre 1 9origine de s0ndromes pat/oogi#ues
mutipes' #ui se mani(estent oin du (o0er in(e$tieu. initia et ave$ e#ue is ne paraissent
prsenter au$une reation vidente%

=n distingue pusieurs (ormes $ini#ues de 9in(e$tion (o$ae :
!i(vre prolonge ine*plique au long cours : en prsen$e d9une (i-re $/roni#ue
apparemment isoe' i est indispensa*e de re$/er$/er un (o0er in(e$tieu.'
notamment dentaire 4
mani!estations r$umatologiques : art/rites' notamment sur prot/-ses 4
mani!estations op$talmiques : uvites' ptosis' voire amauroses *rutaes doivent (aire
re$/er$/er un (o0er dentaire 4
mani!estations rnales : gomruonp/rite proi(rative 4
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mani!estations pulmonaires : des suppurations pumonaires aiguBs ou $/roni#ues
peuvent su$$der 1 des in(e$tions *u$$odentaires' soit par *a$trimie' soit par
in/aation de produits septi#ues 4
mani!estations digestives : es (o0ers *u$$odentaires peuvent <tre 1 9origine de
trou*es digesti(s de t0pe gastrite' entrite' $oite 4
mani!estations neurologiques septiques : parmi es trou*es nerveu. d9origine dentaire'
i (aut $iter es agies de a (a$e 4 es a*$-s du $erveau d9origine dentaire ne sont pas
e.$eptionnes et s9e.pi#uent par e m<me pro$essus tiopat/ogni#ue #ue es
t/rom*op/*ites ou par des em*oies%

6ndocardite infectieuse
Le rHe des (o0ers in(e$tieu. dentaires est primordia dans 9instaation d9une endo$ardite
in(e$tieuse (gaement dnomme endo$ardite maigne ente' ou maadie d9=ser) et a
$on(ren$e de $onsensus sur a prop/0a.ie de 9endo$ardite in(e$tieuse (,++2) a rappe #ue
$ette a((e$tion reste pro$$upante par son in$iden$e' #ui ne rgresse pas' sa gravit et son
$oZt% !e a permis de situer a pa$e de a porte d9entre *u$$odentaire dans es
endo$ardites prsumes ou prouves : ee reprsente 56 Q des , 588 endo$ardites annuees
(ranMaises' ave$ une mortait de ,8 Q%

L9endo$ardite in(e$tieuse est par(ois $ons$utive 1 un essaimage mi$ro*ien venu d9un (o0er
parodonta ou survenant apr-s une e.tra$tion dentaire' $/eO un patient porteur d9une
$ardiopat/ie 1 ris#ue d9endo$ardite in(e$tieuse%

Les signes ma2eurs en sont : 9apparition ou 9aggravation d9un sou((e d9insu((isan$e
vavuaire' a (i-vre au ong $ours ave$ (rissons' anmie' /patospnomgaie' des signes
$utanomu#ueu. (pt$/ies paatines et vaires)%

Les /mo$utures sont :
soit positives : Streptococcus viridans
soit ngatives : dans $e $as' i (aut tou2ours re$/er$/er un (o0er in(e$tieu.%
Deu. $rit-res sont 1 noter : d9une part' 9identit du germe retrouv1 9/mo$uture et $ee
du germe d$e au sein du (o0er in(e$tieu. dentaire et' d9autre part' )preuve du
traitement @ rsutat (avora*e de 9avusion d9une dent in(e$te $/eO un maade soumis'
sans grand su$$-s' 1 une anti*iot/rapie massive%
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Item 305 : Douleurs buccales
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................2
I Rappel anatomique ......................................................................................................................... 4
I.1 Cavit buccale............................................................................................................................ 4
I.2 Innervation sensitive de la face.................................................................................................4
II Examen devant une douleur buccale............................................................................................ 5
II.1 Interrogatoire........................................................................................................................... 5
II.2 Examen clinique....................................................................................................................... 5
II.3 Examens complmentaires...................................................................................................... 7
III Orientation diagnostique devantune douleur buccale............................................................... 7
III.1 Causes dentaires et gingivales Item 256............................................................................ 8
III.2 Douleurs dorigine muqueuse................................................................................................8
III.3 Causes sinusiennes................................................................................................................11
III.4 Causes salivaires Item 270................................................................................................ 11
III.5 Causes osseuses..................................................................................................................... 11
III.6 Causes neurologiques et vasculaires Item 262................................................................ 12
III.7 Causes manducatrices.......................................................................................................... 13
III.8 Douleurs buccales idiopathiques......................................................................................... 14
OB!C"#$%
EC :
De!ant des douleurs buccales" ar#umenter les principales $%pot$&ses dia#nosti'ues
et (usti)ier les e*amens compl+mentaires pertinents,
-es douleurs buccales +tant par)ois di))icile . distin#uer d/une al#ie )aciale (trait+e dans
l/item 010)" nous en )erons 'uel'ues rappels,

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-es douleurs buccales et les al#ies de la )ace repr+sentent un moti) )r+'uent de consultation
non seulement pour le c$irur#ien ma*illo-)acial mais +#alement pour le m+decin
#+n+raliste, Si les causes en sont nombreuses et par)ois intri'u+es" les douleurs buccales
restent ma(oritairement d/ori#ine dentaire,
# &'((!) '*'"O+#,-!
#.1 C'/#"0 B-CC')!
-a ca!it+ buccale repr+sente le premier se#ment du tube di#esti), Elle reconna2t comme
limite (c), )i#, 0,3) :
en $aut" le palais 4
en bas" la lan#ue et le planc$er de la bouc$e 4
lat+ralement" la )ace interne des (oues 4
en a!ant" les l&!res 4
en arri&re du 5 V 6 lin#ual et du palais dur" l/orop$ar%n*,
#.2 #**!&/'"#O* %!*%#"#/! D! )' $'C!
-/inner!ation sensiti!e de la )ace est sous la d+pendance des branc$es terminales du ner)
tri(umeau (Ve paire cr7nienne) compos+es de deu* racines" l/une motrice" l/autre sensiti!e,
-es corps cellulaires des neurones sensiti)s sont localis+s dans le #an#lion tri#+minal (ou
#an#lion de 8asser), Il en +mer#e trois branc$es terminales : le ner) op$talmi'ue (V3)" le
ner) ma*illaire (V0) et le ner) mandibulaire (V3),

9uel'ues a))+rences sensiti!es empruntent le tra(et du ner) )acial (VIIe paire cr7nienne)" le
ner) #lossop$ar%n#ien (I:e paire cr7nienne) et le ner) !a#ue (:e paire cr7nienne)" et
participent . la sensibilit+ de l/orop$ar%n* (surtout de la base de lan#ue) et aussi de la ;one
de <amsa%-=unt (con'ue de l/oreille e*terne) (c), )i#, 3,3> et 3,33 au c$apitre 3),

O12ectifs de la dmarche diagnosti3ue devant une douleur 1uccale
Pr+ciser la douleur
E))ectuer un e*amen clini'ue minutieu*
C$oisir l/e*amen radiolo#i'ue le plus adapt+ en premi&re intention
Conna2tre les principales causes des douleurs buccales et des al#ies )aciales

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## !4'+!* D!/'*" -*! DO-)!-& B-CC')!
##.1 #*"!&&O5'"O#&!
Caractristiques de la douleur
?opo#rap$ie : son caract&re uni- ou bilat+ral" son point de d+part" ses irradiations,
Date et circonstances d/apparition ()acteur causal initial),
Facteurs d+clenc$ants selon le tissu . l/ori#ine de la douleur (dent" #lande sali!aire"
ner)" appareil manducateur" etc,),
?%pe (lourdeur" tension" br@lure" pi'@re" d+c$ar#e +lectri'ue" etc,),
Intensit+ : au mieu* +!alu+e sur l/+c$elle !isuelle analo#i'ue (EVA) ou sur une
+c$elle s+manti'ue,
B!olution : caract&re ai#u ou c$roni'ue,
Si#nes d/accompa#nement : Cd&me" rou#eur" larmoiement" r$inorr$+e" !erti#es" etc,
<etentissement de la douleur sur la !ie courante (alimentation" mastication"
sommeil" !ie sociale),
Antcdents
Soins dentaires r+cents : e*traction dentaire" traitement ort$odonti'ue" etc,
?raumatisme dentaire ou )acial,
Ant+c+dents #+n+rau*" notamment +t$%lotaba#i'ue,
?raitement en cours ou anciens (an*iol%ti'ue" radiot$+rapie" etc,),
##.2 !4'+!* C)#*#,-!
-/e*amen clini'ue est st+r+ot%p+" m+t$odi'ue et associe un e*amen e*obuccal et
cer!ico)acial . un e*amen endobuccal, Il comprend une inspection puis une palpation et
n+cessite d/Dtre assis au ni!eau du patient" sous un +claira#e adapt+" a!ec des #ants" des
abaisse-lan#ue" +!entuellement des miroirs dentaires et une bombe de )roid,

Examen exobuccal
-/e*amen e*obuccal comporte
un e*amen neurolo#i'ue : d+)icit sensiti) (V)" d+)icit moteur (VII) 4
un e*amen des t+#uments (plaie" +r%t$&me" ecc$%mose" etc,) 4
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une palpation des #landes sali!aires (lo#es parotidiennes" submandibulaires) et de
l/appareil manducateur (articulations temporomandibulaires et muscles
masticateurs) 4
une rec$erc$e d/ad+nopat$ie,
Examen endobuccal
-/e*amen endobuccal comprend l/e*amen des si* structures susceptibles d/en#endrer des
douleurs buccales : dents (et #enci!es)" mu'ueuses" ma*illaires" #landes sali!aires" ner)s et
!aisseau*" appareil manducateur,

Inspection
-/inspection doit Dtre r+alis+e sous bon +claira#e" en s/aidant d/abaisse-lan#ue pour !oir
l/int+#ralit+ des structures buccales apr&s a!oir d+pliss+ les mu'ueuses (planc$er buccal"
sillons" !estibules) :
dents et #enci!es : caries" +tat dentaire" occlusion (trouble de l/articul+ dentaire) 4
mu'ueuses" notamment le bord libre de la lan#ue" r+#ion la plus su(ette au* cancers
buccau* 4 la lan#ue peut Dtre inspect+e au repos ou en protraction (une d+!iation
si#nera une l+sion des muscles du cEt+ de la d+!iation) 4
ma*illaires : tum+)action" modi)ication de l/occlusion ()racture) 4
#landes sali!aires : in)lammation ostiale" sali!e purulente 4
appareil manducateur : rec$erc$e d/une limitation d/ou!erture buccale,

Palpation
Elle est men+e prot+#+ par des #ants :
dents : douleurs . la percussion" au )roid" test de !italit+" mobilit+ 4
mu'ueuses : induration" comblement d/un !estibule" tendance au sai#nement de la
mu'ueuse au contact 4
ma*illaires : rec$erc$e d/une mobilit+" d/une tum+)action 4
#landes sali!aires : rec$erc$e d/un calcul (palpation bidi#itale) 4
ner)s et !aisseau* : rec$erc$e d/une $%poest$+sie (territoire du V) 4
appareil manducateur :
mesure de l/ou!erture buccale 4
rec$erc$e de douleurs sur les articulations temporomandibulaires" sur les
muscles masticateurs,
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##.6 !4'+!*% CO+()0+!*"'#&!%
Choisir lexamen radiologique le plus adapt en premire intention
Di))+rents e*amens d/ima#erie peu!ent Dtre propos+s en )onction des donn+es de l/e*amen
clini'ue et de l/ori#ine suspect+e de la douleur :
un ort$opantomo#ramme (FFF) permet d/apporter des rensei#nements sur les
dents" leurs racines" l/os ad(acent" les #ros calculs sali!aires et" en)in" les articulations
temporomandibulaires 4
une tomodensitom+trie (?DG) ou une tomo#rap$ie !olumi'ue . )aisceau coni'ue
(cone beam
une +c$o#rap$ie !oire une I<G seront demand+es pour l/anal%se des parties molles
en )onction des $%pot$&ses dia#nosti'ues +!o'u+es,
Prlvements
Des pr+l&!ements" bien 'ue rarement utiles au dia#nostic" pourront Dtre propos+s :
pr+l&!ements . !is+e in)ectieuse : bact+riolo#i'ue" !irolo#i'ue" m%colo#i'ue"
s+rolo#i'ues 4
pr+l&!ements c%tolo#i'ue et surtout $istolo#i'ue (FFF),
-a biopsie est indispensable pour con)irmer le dia#nostic d/un cancer ou rec$erc$er une
maladie bulleuse en cas d/ulc+rations buccales +tendues (dans ce dernier cas" le
pr+l&!ement sera plac+ dans un li'uide sp+cial" le li'uide de Gitc$ell),
### O&#!*"'"#O* D#'5*O%"#,-! D!/'*"-*! DO-)!-&
B-CC')!
Il est d/usa#e de classer les douleurs buccales en )onction de la ;one ou de l/or#ane
douloureu*" d/une part pour les douleurs localis+es et des #rands s%ndromes" d/autre part
pour les douleurs di))uses :
les douleurs dentaires et #in#i!ales 4
les douleurs mu'ueuses 4
les douleurs sali!aires 4
les douleurs osseuses (ma*illaire et mandibule) 4
les douleurs neurolo#i'ues et !asculaires 4
les douleurs manducatrices 4
et" en)in" les douleurs ine*pli'u+es et les douleurs )onctionnelles,
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Plusieurs causes de douleurs buccales )ont l/ob(et d/un c$apitre sp+ci)i'ue : seuls sont repris
ici les principau* +l+ments,
###.1 C'-%!% D!*"'#&!% !" 5#*5#/')!% #"!+ 278
Ce sont les causes de douleurs buccales les plus )r+'uentes (c), c$apitre H), -e plus sou!ent
d/ori#ine in)ectieuse ou in)lammatoire" elles peu!ent prendre ori#ine au ni!eau de la pulpe
dentaire ou du parodonte et di))user secondairement, -a douleur pro!o'u+e au d+part
de!ient pro#ressi!ement permanente,

Ine )orme )r+'uente m+rite d/Dtre cit+e : l/accident d/+!olution de la dent de sa#esse
mandibulaire" 'ui associe des douleurs locor+#ionales a!ec des si#nes locau*
in)lammatoires,
###.2 DO-)!-&% D9O&#5#*! +-,-!-%!
-a plupart des alt+rations de la mu'ueuse buccale sont source de douleurs, -e dia#nostic
est en r&#le #+n+rale ais+ lors'ue la l+sion sur!ient sur une sur)ace mu'ueuse accessible .
un e*amen clini'ue simple,

Causes tumorales Item1!
-es tumeurs mali#nes de la ca!it+ buccale sont le plus sou!ent des carcinomes
+pidermoJdes (c), c$apitre 1), Elles peu!ent Dtre responsables de douleurs spontan+es" mais
surtout pro!o'u+e par la mastication" limitant les possibilit+s d/alimentation,

-/e*amen retrou!e $abituellement une ulc+ration . bords sur+le!+s et indur+s . la
palpation" sai#nant au contact,

?oute l+sion de ce t%pe doit imp+rati!ement )aire prati'uer une biopsie . !is+e
dia#nosti'ue,

-es tumeurs mali#nes telles 'ue les l%mp$omes se mani)estent sous )orme d/une tumeur
douloureuse" con#esti!e" in)lammatoire 4 elles doi!ent" elles aussi" )aire l/ob(et d/une biopsie
. !is+e dia#nosti'ue,

Causes in"lammatoires et immunologiques
(C), c$apitre 5,)

Ulcrations traumatiques
-es ulc+rations traumati'ues peu!ent Dtre dues . :

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un traumatisme dentaire (dent cass+e" d+labr+e) 4
une prot$&se dentaire inadapt+e 4
une morsure mu'ueuse (mu'ueuse (u#ale) 4
une br@lure par in#estion trop c$aude 4
ou . tout autre a#ent traumatisant (c$ute sur un instrument endobuccal c$e; les
en)ants),

Dans ce cas" si la douleur est !i!e" l/e*amen retrou!e la plupart du temps une l+sion au*
bords r+#uliers" discr&tement +r%t$+mateuse, Il % a peu ou pas d/induration, En #+n+ral" la
suppression de l/a#ent causal doit entra2ner la #u+rison de la l+sion en 'uel'ues (ours,

?oute ulc+ration mu'ueuse 'ui ne dispara2t pas au-del. de deu* semaines doit Dtre biopsi+e
au moindre doute pour +liminer un cancer,

Aphte buccal
C/est une cause tr&s )r+'uente de douleurs, Celle-ci est continue" par)ois insomniante"
e*acerb+e par in#estion de certains aliments, Il s/a#it d/une ulc+ration la plupart du temps
uni'ue" bien arrondie" au* bords r+#uliers" au )ond plat et )ibrineu*" entour+e d/un $alo un
peu rou#e, K la palpation" la base est souple,

Des #randes ap$toses buccales retrou!+es au cours de certains traitements
immunosuppresseurs ou apr&s c$imiot$+rapie imposent une $ospitalisation et une
alimentation parent+rale ou par sonde #astri'ue en raison de l/impossibilit+ d/alimentation
orale,

Lichen plan
-e lic$en plan repr+sente l/a))ection de la mu'ueuse buccale la plus )r+'uente" touc$ant 3 L
. 0 L de la population, Son ori#ine reste mal d+)inie" pour certains auteurs d/ori#ine auto-
immune pour d/autres in)lammatoire, Ces l+sions blanc$7tres +!oluent sur de nombreuses
ann+es" accompa#n+es par)ois de pouss+es douloureuses, Ces l+sions entra2nent . terme un
+tat scl+roatrop$i'ue de la mu'ueuse buccale )a!orisant l/apparition d/ulc+rations
douloureuses,

Il est important de noter 'ue ces l+sions peu!ent +!oluer !ers une trans)ormation mali#ne,

Maladies bulleuses
-es bulles buccales peu!ent Dtre d/ori#ine auto-immune" notamment au cours du
pemp$i#us !ul#aire" mais +#alement d/ori#ine non immunolo#i'ue" comme dans le
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s%ndrome de Ste!ens-Mo$nson" l/+r%t$&me pol%morp$e et le s%ndrome de -%ell,

D/une #rande )ra#ilit+" les bulles laissent des +rosions douloureuses en se rompant,

Causes in"ectieuses
C/est dans la plupart des cas l/ulc+ration mu'ueuse 'ue les maladies in)ectieuses
pro!o'uent 'ui donne le caract&re al#i'ue . la l+sion (c), c$apitre 5),

Stomatite localise
-a tuberculose buccale se mani)este par une ulc+ration irr+#uli&re" non indur+e" . )ond
(aun7tre" . base )erme" sans $alo p+rip$+ri'ue" mais tr&s douloureuse,

-es autres ulcrations sont plus ou moins douloureuses" 'u/elles soient dues . une
l%mp$or+ticulose b+ni#ne d/inoculation (maladie des #ri))es du c$at) ou . une in)ection par
le CGV,

K noter 'ue le c$ancre d/inoculation d/une s%p$ilis primaire est en #+n+ral indolore,

Stomatite diffuse
-/herps buccal (=SV de t%pe 3) se mani)este par des !+sicules 'ui laissent place . des
ulc+rations diss+min+es" dans un conte*te )+brile, Elles sont cause d/od%nop$a#ie s+!&re et
s/accompa#nent d/ad+nopat$ies satellites +#alement douloureuses,

Toutes les autres infections" 'u/elles soient . VNV" . co*sacOie !irus" =SV de t%pe P"
in)ections . stap$%loco'ue ou streptoco'ue" peu!ent entra2ner des #in#i!ites ou des
mucites s+!&res et donc tr&s douloureuses, -a #in#i!ite ulc+ron+croti'ue des
immunod+prim+s est elle-mDme e*trDmement douloureuse,

-es mycoses" essentiellement par candidoses" occasionnent des douleurs . t%pe de Q cuisson
Q pr+dominant sur la lan#ue, Ces candidoses peu!ent se mani)ester soit par une stomatite
+r%t$+mateuse (lan#ue rou#e et !erniss+e)" soit par un mu#uet buccal (l+sion blanc$e se
laissant bien d+tac$er par l/abaisse-lan#ue),

Autres douleurs muqueuses
?oute pat$olo#ie #+n+rale peut se mani)ester au ni!eau de la mu'ueuse buccale par des
l+sions douloureuses,

-es toxidermies dori!ine mdicamenteuse se mani)estent $abituellement par un +r%t$&me
pol%morp$e,

-e pemphi!us ou le pemphi!o"de cicatriciel est +#alement douloureu*,
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-a mucite induite par radiothrapie est 'uasi constante, -a douleur di))use de toute la ca!it+
buccale est au#ment+e par l/absence de sali!e et rend par)ois l/alimentation e*trDmement
di))icile,
###.6 C'-%!% %#*-%#!**!%
-es douleurs des sinusites ma*illaires (Item H0) par leurs irradiations dentaires ou
#in#i!ales m+ritent d/Dtre +!o'u+es,
###.: C'-%!% %')#/'#&!% #"!+ 2;0
Si les douleurs sali!aires sont domin+es par les lit$iases et leurs complications in)ectieuses
locales puis locor+#ionales (c), c$apitre P)" il ne )aut pas oublier les sialad+nites !irales ou
bact+riennes,

Il est +#alement important de noter 'ue les tumeurs des #landes sali!aires sont en #+n+ral
indolores lors'u/elles sont b+ni#nes,

-a sur!enue d/une douleur c$e; un patient porteur d/une tumeur de #lande sali!aire doit
)aire consid+rer celle-ci comme mali#ne (us'u/. preu!e du contraire,
###.7 C'-%!% O%%!-%!%
#raumatique Item $%1
?oute )racture des os de la )ace est douloureuse par mobilisation du )o%er )racturaire (c),
c$apitre >),

In"ectieuse
9u/elles soient d/ori#ine dentaire ou par +!olution du !oisina#e" les ostites se traduisent
par une douleur lancinante" )luctuante" non r%t$m+e, Deu* )ormes particuli&res d/ost+ites
doi!ent Dtre connues :
l/ost+oradion+crose" ou ostite postradique : elle sur!ient 'uel'ues ann+es apr&s une
radiot$+rapie pour tumeur de la tDte et du cou, -a cause le plus sou!ent rencontr+e
est dentaire, -/aspect osseu* sur la radio#rap$ie est caract+risti'ue" a!ec une
ost+ol%se pro#ressi!e tou(ours tr&s di))icile . traiter, Il )audra n+anmoins craindre
une poursuite +!oluti!e ou une r+cidi!e tumorale 4
l/ostochimioncrose induite par les biphosphonates (FF) : cette )orme particuli&re d+crite
depuis 0003 se mani)este par un retard de cicatrisation apr&s un traumatisme de la
mu'ueuse buccale c$e; un patient a%ant b+n+)ici+ d/un traitement par
bip$osp$onate, -a douleur est inconstante 4 il e*iste sou!ent une sensation
d/en#ourdissement" de lourdeur de la m7c$oire, -/e*amen clini'ue retrou!e une
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mobilit+ dentaire" un d+)ect mu'ueu* a!ec e*position osseuse, -es si#nes
radiolo#i'ues sont absents au d+but" puis appara2t une ima#e ost+ol%ti'ue mal
limit+e a!ec" par)ois" apparition d/un s+'uestre osseu*,
#umeurs
-es tumeurs osseuses b+ni#nes ne sont pas douloureuses en de$ors d/une pouss+e
in)lammatoire ou in)ectieuse (c), c$apitre R), -es tumeurs osseuses mali#nes peu!ent
de!enir douloureuses par en!a$issement des tra(ets ner!eu*" au ni!eau du ner) al!+olaire
in)+rieur pour les tumeurs mandibulaires, =abituellement" cette douleur s/accompa#ne de
d%sest$+sies dans le territoire consid+r+, -es tumeurs ma*illaires entra2nent des troubles
dans le territoire du V0,
###.8 C'-%!% *!-&O)O5#,-!% !" /'%C-)'#&!% #"!+ 282
&vralgie du tri'umeau ()*
-a n+!ral#ie du tri(umeau se mani)este par des douleurs paro*%sti'ues dans le territoire
sensiti) du ner) tri(umeau, -a douleur est paro*%sti'ue" )ul#urante" en +clair . t%pe de
d+c$ar#e +lectri'ue, Elle dure 'uel'ues secondes et se r+p&te en sal!es espac+es
d/inter!alles indolores, Elle peut sur!enir spontan+ment ou apr&s stimulation d/une ;one
dite Q ;one #7c$ette Q (tri!!er #one), -a n+!ral#ie du tri(umeau peut Dtre idiopat$i'ue ou
secondaire,

&vralgie du glossophar+ngien (,II*
Sien moins )r+'uente 'ue la n+!ral#ie du tri(umeau" la n+!ral#ie du #lossop$ar%n#ien se
mani)este par une douleur unilat+rale de la lan#ue" en coup de couteau ou . t%pe de
pi'@res ressenties au ni!eau de la base de lan#ue, C/est une douleur 'ui irradie !ers l/oreille
et le p$ar%n*, Elle est par)ois d+clenc$+e par la tou*" le b7illement ou la d+#lutition, Il e*iste
une ;one #7c$ette . rec$erc$er sous la base de lan#ue, -e dia#nostic en est par)ois di))icile
et doit tou(ours )aire +liminer un carcinome de la base de lan#ue ou de la tonsille,

Algie vasculaire de la "ace
Il s/a#it d/une douleur lat+ralis+e" )ronto-orbitaire" irradiant !ers le cuir c$e!elu" la
mandibule et la r+#ion cer!icale,

Elle est pulsatile et pr+c&de l/apparition de troubles $asomoteurs et s%mpat$i'ues
(larmoiement" r$inorr$+e" rou#eur de la )ace" Cd&me),

Cette douleur est d+crite comme la sensation de broiement" de br@lure, Elle est d/apparition
brutale" dure en!iron une $eure" est p+riodi'ue pendant un ou deu* mois" puis dispara2t
pour re!enir 'uel'ues mois plus tard,
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-aladie de .orton
Tutre l/alt+ration de l/+tat #+n+ral" cette panart+rite peut se mani)ester par une claudication
de la m7c$oire" le patient ne pou!ant m7c$er tr&s lon#temps sans ressentir une douleur
l/obli#eant . )aire des pauses, Il s/% associe sou!ent des c+p$al+es a!ec $%persensibilit+ du
cuir c$e!elu,
###.; C'-%!% +'*D-C'"&#C!%
#raumatique Item $%1
-es fractures de larticulation temporomandibulaire %ATM& entra2nent une limitation
douloureuse de l/ou!erture buccale" essentiellement par la r+action de contracture
musculaire des pt+r%#oJdiens" notamment du pt+r%#oJdien lat+ral (c), c$apitre >),

-a luxation bilatrale de lATM laisse la bouc$e ou!erte" impossible . )ermer" et une #l&ne
!ide . la palpation, Elle impose une r+duction rapide par la manCu!re de +laton,

In"ectieuse et in"lammatoire
Larthrite ai!u' de lATM est rare 4 elle se traduit par des si#nes in)lammatoires locau*" une
limitation d/ou!erture buccale, Tn peut retrou!er des ant+c+dents de traumatisme"
d/in)iltration locale" !oire d/in)ection du !oisina#e,

/+s"onctionnements de lappareil manducateur
Ils sont +#alement d+nomm+s SA(AM" pour s%ndrome al#i'ue et d%s)onctionnel de
l/appareil manducateur,

Ce sont des douleurs c$roni'ues )r+'uentes 4 elles si#nent essentiellement un
d%s)onctionnement de l/articulation temporomandibulaire,

Cette pat$olo#ie touc$e pr+)+rentiellement la )emme (eune" les douleurs masticatrices
peu!ent s/accompa#ner de bruit articulaire,

-es douleurs sont p+ri-articulaires" lat+ro)aciales" pr+-auriculaires et r+tro-orbitaires, Elles
peu!ent s/accompa#ner de m%al#ies temporales et mass+t+rines irradiant !olontiers !ers les
secteurs molaires sup+rieurs et in)+rieurs,

-/e*amen clini'ue con)irme le trismus" +tudie les diductions 'ui peu!ent Dtre normales ou
diminu+es, -a palpation des articulations temporomandibulaires etUou des muscles
masticateurs peut Dtre douloureuse,

-/ori#ine de ces d%s)onctionnements est le plus sou!ent dentaire" par anomalie de l/articul+,
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###.< DO-)!-&% B-CC')!% #D#O('"=#,-!%
Ces douleurs" +#alement d+nomm+es #lossod%nies" stomatod%nies" odontal#ies at%pi'ues"
rassemblent toutes les douleurs buccodentaires pour les'uelles aucune cause or#ani'ue
n/est retrou!+e, Il s/a#it donc d/un dia#nostic d/+limination c$e; des patients en sou))rance
'ui pr+sente $abituellement un pro)il ps%c$olo#i'ue particulier" dont la demande de
traitement et l/impossibilit+ par le m+decin d/% r+pondre compli'uent la situation, Ces
#lossod%nies ou Q stomatod%nies Q sur!iennent !olontiers c$e; les )emmes, Elles se
mani)estent par des douleurs buccales di))uses" sou!ent bilat+rales" . t%pe de br@lure" de
picotement, Elles si&#ent pr+)+rentiellement . la lan#ue mais concernent aussi !olontiers le
palais" les #enci!es" notamment les crDtes ma*illaires +dent+es,

K l/in!erse" il )aut retenir 'ue la prudence s/impose lors'u/aucune cause n/est retrou!+e . la
douleur" d/autant 'ue celle-ci est at%pi'ue" unilat+rale" insomniante" sur!enant c$e;
l/$omme 7#+, Dans ce dernier cas" il )aut prescrire un scanner du massi) )acial" 'ui
permettra sou!ent de mettre en +!idence un carcinome pro)ond (nasop$ar%n#+" carcinome
sinusien" sali!aire" etc,),
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Item 223 : Angiomes de la face et
de la cait! "uccale
Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
Date de cration du document 2010-2011
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Table des matires
ENC :......................................................................................................................................................2
I Nomenclature....................................................................................................................................3
I.1 Hmangiome infantile............................................................................................................... 3
I.2 Malformations vasculaires........................................................................................................3
II Caractristiques cliniques.............................................................................................................. 5
II.1 Hmangiomes infantiles (anciennement angiomes immatures).....................................5
II.2 Malformations vasculaires...................................................................................................... 9
III Annexes........................................................................................................................................ 16
OB!C"#$%
#$C :
Diagnosti%uer les diff!rents t&pes d'angiomes(
#&"'OD(C"#O&
)e mot * angiome + (angioma des Anglo-Sa,ons) est un terme g!n!ri%ue- impropre au, &eu,
des sp!cialistes- encore %ue largement utilis!- et %ui recoure un ensem"le pat.ologi%ue soit
tumoral- soit malformatif- dont le seul point commun est %u'il affecte le s&st/me asculaire
(art/re- eine- aisseau l&mp.ati%ue)( Ces anomalies asculaires recourent un large c.amp
pat.ologi%ue et sont soit isi"les- soit cac.!es (isc!rales)( De mieu, en mieu, connues sur
le plan p.&siopat.ologi%ue- elles ont largement "!n!fici! des d!eloppements de l'imagerie
m!dicale et de la radiologie interentionnelle- m0me s'il demeure nom"re d'impasses
t.!rapeuti%ues( Cette pat.ologie a tr/s t1t suscit! la constitution de consultations
multidisciplinaires d!di!es(
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# &O)!&C*+"('!
Il est deenu classi%ue et commode- aec 2ulli3en et 4lo5ac3i (6782)- d'opposer les
tumeurs asculaires (essentiellement l'.!mangiome) au, malformations asculaires(
#,1 -.)+&/#O)! #&$+&"#*!
)9.!mangiome infantile (fig( 66(6) est la tumeur "!nigne la plus fr!%uente du :eune enfant
(6; < des enfants en sont porteurs)( Visi"le ou non = la naissance (2; < = >; < des cas)-
l9.!mangiome se d!eloppe dans les premiers mois de la ie- se sta"ilise au "out de si, =
dou?e mois- puis r!gresse lentement en un = di, ans selon les cas( )a face est olontiers
touc.!e( )a fille est le plus souent affect!e (se,-ratio : trois filles pour un gar@on)(
)'!olution particuli/re des .!mangiomes leur fait affecter le %ualificatif d'* immature +(
)9.istologie de ces tumeurs est caract!ris!e par une multiplication cellulaire endot.!liale
formant des capillaires au cours de la p.ase de prolif!ration( )9.!mangiome peut simuler
une malformation art!rioeineuse en !c.o-doppler- mais l9art!riograp.ie (%ui n9est plus
n!cessaire au diagnostic) montre un "lus. tumoral dense(

)9attente de l9inolution .a"ituellement spontan!e de ces tumeurs est :ustifi!e pour les
l!sions de petite taille (8; < des .!mangiomes ont moins de 2 cm)( )a c.irurgie peut 0tre
indi%u!e pour des raisons itales- fonctionnelles- est.!ti%ues ou ps&c.ologi%ues(
$igure 11,1, -mangiome frontal

#,2 )+*$O')+"#O&% 0+%C(*+#'!%
Simples ou com"in!es- les malformations asculaires sont pr!sentes d/s la naissance mais
se r!/lent en r/gle g!n!rale "eaucoup plus tard(

)i!es = une anomalie de structure de la morp.ogen/se asculaire- elles !oluent de mani/re
proportionn!e- affect!es par les traumatismes- les infections- certaines pertur"ations
.ormonales( Elles n'ont aucune tendance la rgression spontane.


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Simples- ces malformations sont superficielles etAou profondes- de r!!lation parfois
tardie( #lles affectent- selon les cas- pr!f!rentiellement le r!seau capillaire- eineu,- art!riel
ou l&mp.ati%ue(

Des formes .istologi%uement mi,tes- combines- e,istent : malformations l&mp.ati%ues et
eineuses (malformations einol&mp.ati%ues)- malformations art!rioeineuses-
malformations eineuses et capillaires (malformations capillaroeineuses)- par e,emple(
Ces malformations sont .!mod&nami%uement diff!renci!es selon %u9il & r/gne un "as d!"it
sanguin- cas le plus fr!%uent (capillaires- eineu,- l&mp.ati%ues)- ou un .aut d!"it
(malformations .!mod&nami%uement acties aec fistules art!rioeineuses)(

Combines et complexes- les malformations asculaires r!alisent diers s&ndromes :
s&ndrome de Sturge-Be"er-Cra""e = l'!tage enc!p.ali%ue- s&ndrome de Co""
(angiomatose cutan!o-ert!"ro-m!ningo-m!dullaire) au nieau du tronc- s&ndrome de
Clippel-Drenauna& aec gigantisme progressif du mem"re( Ces malformations peuent 0tre
diss!min!es E c9est le cas de la maladie de Fendu-Gsler- du s&ndrome de Hean- etc(

Cette classification permet- aec l9e,p!rience clini%ue de ces tumeurs asculaires ou de ces
malformations asculaires- de porter un diagnostic clini%uement correct dans plus de 7> <
des cas et d9orienter ensuite- sans e,c/s- les !entuels "ilans n!cessaires( (ta"leau 66(I)
"a1leau 11,# Caractres spcifi2ues compars des hmangiomes et des malformations
vasculaires de la face
-mangiome )alformation vasculaires 3capillaire4 l5mphati2ue4
veineuse4 complexe6
3 femmesA6 .omme 6 femmeA6 .omme
4rande fr!%uence : 6; < des
nourrissons
Faret! : 6 enfant sur 6 ;;;
Inisi"le = la naissance (I; <) Pr!sente mais non tou:ours r!!l!e = la naissance
Jmergence postnatale E
croissance : I = 62 mois
Jolution li!e au, traumatismes- au, infections ou
"ien spontan!e
Inolution : 6 = 6; ans E s!%uelles
possi"les
Pas d9inolution E tendance = l9aggraation par
pouss!es
Pas ou peu d9indications =
l9e,ploration radiograp.i%ue
(!c.ograp.ie- doppler couleur-
F1le important de l9imagerie (!c.ograp.ie et IF2)
afin de diff!rencier les malformations = .aut d!"it de
celles = "as d!"it Plus rarement utiles : scanner-
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rarement IF2) art!riograp.ie
Peu d9effets sur le s%uelette sous-
:acent (effet de masse)
#ffets sur le s%uelette : soit distorsion- doit
.&pertrop.ie- soit .&potrop.ie et l&se osseuse
CIV) pouant !oluer en CIVD en cas d9agression de
la malformation
Kistologie : .&perplasie
endot.!liale E 4)LD6M dans 6;; <
des cas
Kistologie : formes capillaires- eineuses-
l&mp.ati%ues- art!rioeineuses ou com"in!es E
4)LD6- dans 6;; < des cas
D.!rapeuti%ue :
N a"stention
N lasers (ulc!rations ou
t!langiectasies r!siduelles)
N m!dicale- traitements
p.armacologi%ues des formes
graes
N c.irurgie pr!coce ou de
s!%uelles
D.!rapeuti%ue :
N a"stention
N lasers
N radiologie interentionnelle
N c.irurgie
CIVL, coagulation intravasculaire localise ; CIV, coagulation intravasculaire dissmine.
## C+'+C".'#%"#7(!% C*#&#7(!%
)'o"seration clini%ue de la l!sion- mais surtout l'anamn/se- la reconstitution de son
d!eloppement et de son .istoire sont .a"ituellement suffisantes pour affirmer le t&pe
d'anomalie asculaire rencontr!e et !carter le diagnostic de tumeur ou d'anomalie d'autre
origine(
)es tec.ni%ues d'imagerie sont compl!mentaires : c.oisies en fonction des arguments de
l'e,amen clini%ue- elles participent le plus souent- au moins dans les malformations
asculaires- au traitement et = la sureillance(
##,1 -.)+&/#O)!% #&$+&"#*!% 3+&C#!&&!)!&" 8 +&/#O)!% 9
#))+"('!%6
Di, pour cent des enfants en sont porteurs- soit = la naissance (2; < = >; < d9entre eu,)- soit
peu de temps apr/s (%uel%ues :ours = %uel%ues semaines)( Ces .!mangiomes sont tou:ours
pr!sents aant l'Oge d9un an( )a pr!dominance f!minine est nette (trois filles pour un
gar@on pour les formes "anales- sept filles pour un gar@on pour les formes graes)( P la
naissance- la peau peut 0tre normale ou mar%u!e par des tac.es pOles ou des macules
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t!langiectasi%ues rouges( )9.!mangiome se d!eloppe en %uel%ues semaines- s'!tendant
plus ou moins rapidement- puis il se sta"ilise ers trois = si, mois le plus souent et :us%u'=
l'Oge d9un an parfois- aant de se r!sor"er lentement sur plusieurs ann!es( Selon %ue
l9atteinte est superficielle- sous-cutan!e ou mi,te- on distingue :
l9.!mangiome cutan! pur : c9est la * fraise + tu"!reuse- de couleur rouge if E plus ou
moins saillant et !tendu- il peut 0tre localis!- arrondi ou segmentaire- parfois tr/s
diffus E
l9.!mangiome sous-cutan! pur : il se pr!sente comme une masse .omog/ne sous-
cutan!e c.aude- de consistance ferme et !lasti%ue- ne pouant :amais 0tre
d!pressi"le- posant parfois des pro"l/mes de diagnostic diff!rentiel aec une
malformation l&mp.ati%ue- une enc!p.aloc/le E
l9.!mangiome mi,te : forme la plus fr!%uente- elle associe les deu, aspects E la
nappe tu"!reuse est soule!e par la composante sous-cutan!e(
)es e,amens compl!mentaires ont deu, indications :
l9appr!ciation de l9e,tension et du retentissement local ou g!n!ral de l9.!mangiome E
le diagnostic positif dans certaines formes sous-cutan!es pures(

)a place essentielle reient = l'!c.ograp.ie-doppler couleur : l9.!mangiome immature se
pr!sente sous la forme d9une masse d'!c.og!nicit! aria"le- mais tou:ours tr/s
.&perascularis!e (de multiples art/res et eines sont pr!sentes = l9int!rieur du tissu
tumoral)( )e nom"re des p!dicules est aria"le- de m0me %ue les itesses s&stoli%ues %ui
sont la plupart du temps tr/s !le!es E la aleur de l9inde, de r!sistance est en r/gle g!n!rale
asse? "asse malgr! l9a"sence de s.unt art!rioeineu,( C.e? le nourrisson- la pr!sence d9une
telle masse permet d'!liminer une malformation asculaire( )e seul diagnostic diff!rentiel
reste celui d9une tumeur maligne ascularis!e (le r.a"dom&osarcome- par e,emple)( )9IF2
sert = pr!ciser l9e,tension des .!mangiomes olumineu, au nieau de la face- de l9or"ite- de
la "ase du crOne ou du cou( )9art!riograp.ie ne doit plus 0tre r!alis!e(

Formes cliniques
Des formes clini%ues sont distingu!es :
selon la taille et le olume : 8; < des .!mangiomes ont moins de 2 cm de diam/tre E
tout peut se rencontrer cependant et des formes !tendues mettant en :eu le pronostic
ital (insuffisance cardia%ue) recourent plusieurs territoires anatomi%ues E
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selon le nom"re : il n9& a pas de relation entre le nom"re d9angiomes et la grait! de
la maladie( Lni%ue ou multiple- oire dispers! en miliaire- l9.!mangiome cr!e des
ta"leau, ari!s( )9association = des .!mangiomes isc!rau, (sous-glotte- foie) p!:ore
le pronostic E
selon la topograp.ie : la localisation faciale concerne Q> < des nourrissons E elle
engendre des cons!%uences par son d!eloppement- son !olution ou ses s!%uelles :
au niveau des paupi!res : l9atteinte palp!"rale (fig( 66(2) est un e,emple oR
l9interention doit 0tre pr!coce( 40nant la ision- soit par appui sur la corn!e-
soit par occlusion de l9a,e isuel- l9.!mangiome peut engendrer un trou"le de
r!fraction (astigmatisme) et une am"l&opie E
au niveau du ne" : l9angiome * C&rano + (fig( 66(3)- caract!risti%ue- n!cessite
souent une c.irurgie pr!coce- car la tumeur d!place alors les cartilages
alaires( Dans ce cas- l9acte c.irurgical est pr!coce- ers deu, = trois ans- et il
repositionne !entuellement le s%uelette cartilagineu, nasal E la prescription
tr/s pr!coce d9un "0ta"lo%uant de t&pe propanolol d/s le d!"ut des pouss!es
dans les localisations = ris%ue a !t! un grand progr/s : on derait oir
diminuer fortement les indications c.irurgicales E
au niveau des l!vres : le caract/re infiltrant de l9.!mangiome est responsa"le
d9une macroc.!ilie disgracieuse- de t&pe tumoral protrusif (angiome * tapir
+)- = la l/re sup!rieure- et retentit sur la disposition dentoal!olaire( #n cas
d9.!mangiome de l/re inf!rieure- le poids de la tumeur et l9.&potonie
la"iale engendr!e par l9infiltration musculaire angiomateuse cr!ent une
e,pansion la"iale inf!rieure parfois consid!ra"le (fig( 66(Q) E elle ne s9oppose
plus = la pouss!e linguale p.&siologi%ue et faorise l'!ersion
al!olodentaire inf!rieure E
au niveau du cuir c#evelu : la localisation est "anale et ne s9associe pas = une
localisation intracrOnienne E le ris%ue .!morragi%ue = cet endroit (fontanelle)
n9est pas plus important E
au niveau du pavillon de l'oreille : l9o"struction du conduit auditif e,terne peut
pertur"er l'!%uili"re des pressions au nieau du t&mpan (ris%ue d9otite
e,terne) E l9e,position du cartilage entraSne fr!%uemment une c.ondrite(
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$igure 11,2, -mangiome palp1ral

$igure 11,:, +ngiome ;C5rano;

$igure 11,<, -mangiome la1ial infrieur

Formes associes
)e s&ndrome de Casa"ac.-2eritt- aec sa t.rom"op!nie ma:eure- est = tort rapport!=
l9.!mangiome infantile( Il compli%ue un autre t&pe de tumeur asculaire infantile- tr/s rare
et tr/s diff!rente de l9.!mangiome(

Il e,iste un autre t&pe de tumeur asculaire dont les caract!risti%ues clini%ues sont
similaires- mais %ui est pr!sente = la naissance = son olume ma,imal : c9est l'#mangiome
congnital( Il en e,iste deu, t&pes :
le FICK ($apid Involuting Congenital %emangioma&- %ui inolue rapidement E
le $ICK ('on Involuting Congenital %emangioma&- dont le traitement est c.irurgical(

Formes volutives
Si l9inolution spontan!e en %uel%ues ann!es est la mar%ue pat.ognomoni%ue de
l9.!mangiome- tout peut se rencontrer- de la restitution ad integrum sans trace s!%uellaire
:us%u'= l'!olution l!tale en d!pit des traitements(

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Deu, particularit!s de la maladie sont nota"les au nieau de la face : l9.!morragie- la
n!crose(

Cin%uante pour cent des angiomes immatures superficiels de l9enfant !oluent ers une
s!%uelle minime %ui ne n!cessite pas de correction( Dans les autres cas- la r!sorption e,iste
mais des s!%uelles cutan!es et sous-cutan!es signent la maladie( )e "lanc.iment de la peau
une modification de la te,ture des tissus sous-cutan!s- donnant une peau in!lasti%ue et un
r!sidu fi"roadipeu,(
##,2 )+*$O')+"#O&% 0+%C(*+#'!%
Classer les malformations asculaires selon leur .!mod&nami%ue est commode( )es
modalit!s !oluties et t.!rapeuti%ues sont diff!rentes dans c.a%ue groupe(

Malformations vasculaires inactives, bas dbit

)es malformations asculaires inacties affectent sc.!mati%uement le r!seau capillaire- le
tissu eineu, ou le s&st/me l&mp.ati%ue(

(al)ormations vasculaires de t*pe capillaire

)es angiomes plans (* tac.es de in +) constituent l9arc.!t&pe des malformations
asculaires- mar%ue ind!l!"ile d9un .andicap particulier s9ils touc.ent la face (fig( 66(>)(
Pr!sent d/s la naissance sous la forme d9une nappe plane rouge- l9angiome su"sistera toute
la ie( Hien plus- aec l'Oge- suiant en taille l'!olution de la croissance- l9angiome
s'!paissit- s9assom"rit( )a te,ture se modifie et = la peau lisse se su"stitue un re0tement
grenu- iolac!- porteur de nodules rouges(

)a topograp.ie olontiers m!tam!ri%ue de cette malformation (li!e au d!eloppement des
cr0tes neurales) la rend d9autant plus facile = identifier( )9atteinte du territoire trig!min!e V6
(front et paupi/re sup!rieure) doit faire !o%uer un s&ndrome de Sturge-Be"er-Cra""e :
cette angiomatose enc!p.alotrig!min!e (associant des anomalies m!ningo-oculo-cutan!es)
compli%ue 6; < des angiomes plans de territoire V6( )a grait! de l'!pilepsie %u9elle
entraSne est olontiers compli%u!e d9.!mipl!gie( )a sureillance clini%ue aec e,amen
oculaire- !lectroenc!p.alogramme- scanograp.ie et IF2 est n!cessaire- et un traitement
pr!coce anticomitial doit 0tre institu!( Parall/lement- un d!pistage de glaucome doit 0tre
entrepris(
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$igure 11,=, )alformation capillaire

(al)ormations veineuses

#lles sont eineuses et capillaroeineuses et correspondent = une malformation infiltrante
%ui s9aggrae peu = peu( )e sang stagne alors dans des lacs interconnect!s- malform!s- %ui
gonflent d/s lors %ue le retour eineu, est emp0c.! (manTure de Valsaa- d!cliit!)( )es
l!sions cutan!es et mu%ueuses sont "leues- molles- d!pressi"les- froides( #lles gonflent en
position d!clie et = l9effort( #lles croissent aec l'Oge( Aucun t#rill ni souffle n9est retrou!(
Des calcifications intral!sionnelles (p.l!"olit.es) sont parfois r!!l!es par la palpation
etAou la radiograp.ie sans pr!paration( )es malformations eineuses ne pr!sentent aucune
topograp.ie !lectie( #lles infiltrent olontiers les ?ones temporales et mass!t!rines( #lles
d!forment la langue- les :oues- le oile du palais( )e diagnostic- .a"ituellement clini%ue-
peut 0tre confirm! par l'!c.ograp.ie couleur : les malformations se pr!sentent sous la forme
de cait!s an!c.og/nes ou tr/s .&po!c.og/nes- mal limit!es- aec un flu, eineu, tr/s lent-
difficile = mettre en !idence par des manTures de c.asse musculaire( )9IF2 est le
meilleur outil de diagnostic- %ui montre un .&persignal tr/s !ocateur en s!%uence
pond!r!e D2 E cette s!%uence permet !galement de pr!ciser l9e,tension en profondeur de la
malformation( Scanner et art!riograp.ie ont tr/s peu d9indication ici(

Selon la topograp.ie et la taille- le retentissement de la malformation eineuse est diff!rent :
la localisation la"iale (fig( 66(I)- plus ou moins !tendue = la langue- au palais et = la
:oue- est olontiers source d9incomp!tence la"iale E
l9atteinte linguale constitue l9une des causes organi%ues de macroglossie E
l9atteinte p.ar&ngolar&ng!e est r!!l!e rapidement par des cons!%uences
fonctionnelles sur la respiration (s&ndrome d9apn!e du sommeil)- la p.onation et la
d!glutition E
la localisation or"itaire s'!tend olontiers au, tuni%ues de l'Til (scl!roti%ue-
con:onctie) mais- malgr! son olume (e,op.talmie de d!cu"itus)- elle n9occasionne
pas de compression du glo"e E
les malformations cericales accompagnent parfois une ectasie (caernome) E
les localisations temporomass!t!rines sont la forme la plus courante E
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l9e,istence intracrOnienne d9anomalies du d!eloppement eineu, c!r!"ral est
o"ser!e dans 2; < des cas et ne pr!sente pas de ris%ue neurologi%ue E
des d!fects osseu, sont pr!sents dans 2; < des cas de malformations eineuses de la
t0te- sans cons!%uence pat.ologi%ue(
)'!olution de la maladie est li!e = son caract/re localis! ou s&st!matis! : il est admis %ue
son d!eloppement s9effectue :us%u'= la pu"ert!- ce %ui o"lige dans les formes graes =
interenir t1t( Au-del=- l'!olution continue de se faire- mais plus lentement( )e
retentissement est.!ti%ue et fonctionnel est = la mesure de cette e,tension et de cette
!olution(
$igure 11,> )alformation veineuse la1iale infrieure

(al)ormations l*mp#ati+ues

)es malformations l&mp.ati%ues se manifestent sous deu, formes clini%ues essentielles : la
forme 3&sti%ue et la forme tissulaire(

Soi,ante-di, pour cent des malformations l&mp.ati%ues touc.ent la face et le cou( )e plus
souent pr!sentes d/s la naissance (deu, cas sur trois)- elles peuent 0tre d!cel!es au cours
du diagnostic ant!natal : les formes 3&sti%ues cericales graes- de diagnostic
!c.ograp.i%ue- constituent aant tout un facteur de d&stocie( )e pronostic ital est parfois
li! au, infiltrations mu%ueuses (langue- lar&n,) des formes tissulaires- la cl! diagnosti%ue
de cette atteinte !tant l9IF2 ant!natale(

Clini%uement- ces deu, formes diff!rentes- %ui peuent 0tre associ!es c.e? un m0me
patient- sont e,pos!es s!par!ment(

2alformation l&mp.ati%ue macro3&sti%ue (*c&stic .&groma+ des Anglo-Sa,ons)
D9apparition pr!coce (7; < d9entre elles sont r!!l!es aant l'Oge de deu, ans)- elle se
pr!sente comme une tum!faction molle- limit!e- transillumina"le( Sa consistance = peine
r!nitente n9est pas influenc!e par l9effort ou la position du su:et( )a peau en regard est le
plus souent normale( )a topograp.ie est cericale- parotidienne ou a,illaire le plus
fr!%uemment( )'!olution de ce %u9on appelait le * l&mp.angiome 3&sti%ue + est
caract!risti%ue mais capricieuse : elle pr!sente soit une inolution- tr/s rare- soit une
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aggraation olontiers r&t.m!e par une .!morragie ou une infection E = l9issue d9un "anal
!pisode de r.inop.ar&ngite par e,emple- la tum!faction augmente- rouge- c.aude- sous
tension- douloureuse- ma:orant ainsi ses cons!%uences fonctionnelles (trou"les oculaires-
g0ne respiratoire- d!formation osseuse)(

)e traitement m!dical (corticot.!rapie et anti"iot.!rapie) est rapidement indispensa"le et
efficace(

Dans cette forme 3&sti%ue- le diagnostic est clini%ue- d9autant plus ais! %ue la masse est
superficielle et olumineuse( Plus petite ou plus profonde- la malformation se pr!sente =
l'!c.ograp.ie comme un ensem"le de cait!s an!c.og/nes- plus ou moins cloisonn!es- sans
aucun flu, isi"le( )e scanner ou l9IF2 sont r!alis!s dans les formes !tendues pour
appr!cier l9e,tension en profondeur ou rec.erc.er des localisations m!diastinales(
2alformation l&mp.ati%ue diffuse infiltrante (micro3&sti%ue)
Associ! ou non = la forme macro3&sti%ue et partageant la m0me origine em"r&ologi%ue- le
l&mp.angiome c!p.ali%ue diffus (etAou micro3&sti%ue) infiltre olontiers langue- :oue-
planc.er "uccal et mu%ueuse p.ar&ngolar&ng!e profonde (fig( 66(U)( )e diagnostic n!onatal
n9est pas tou:ours !ident- notamment dans les formes linguales pures : il peut s9agir d9une
macroglossie aec re0tement mu%ueu, superficiel caract!risti%ue constitu! de multiples
!sicules l&mp.ati%ues donnant un aspect fram"ois!( 2ais il peut s9agir d9une l!sion
mu%ueuse isol!e s'!tendant d9autant plus %u9un geste local (coagulation) peut l9attiser( )es
!sicules sont claires ou .!mati%ues en fonction des pouss!es(

)9e,acte e,tension de la malformation s9appr!cie grOce = l9endoscopie et = l9IF2(

)e mode !olutif par pouss!es inflammatoires ris%ue d9aoir un retentissement important-
fonctionnel- ps&c.ologi%ue et est.!ti%ue( Il est difficile d9appr!cier le potentiel !olutif
propre : les pouss!es inflammatoires diminuent parfois = l'Oge adulte V mais- = cet Oge- les
cons!%uences osseuses sont fi,!es(
$igure 11,? )alformation l5mphati2ue micro- et macro@5sti2ue gante

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Malformations vasculaires actives haut dbit : fistules et malformations
artrioveineuses

D!finies comme un .!mod!tournement capillaire par s.unt art!rioeineu,- ces
malformations (fig( 66(8)- .eureusement rares- sont tr/s graes( Gn distingue :
la )istule artrioveineuse (FAV)- %ui est un s.unt entre une seule art/re et une seule
eine E
la mal)ormation artrioveineuse (2AV)- %ui est faite de s.unts multiples- a"outissant =
un peloton asculaire interm!diaire (nidus) se drainant par une ou plusieurs eines(
Clini%uement- ces malformations se traduisent par une tum!faction cutan!e et sous-cutan!e
rouge- c.aude- battante, pulsatile aec- = l9auscultation- un sou))le et- = la palpation- un t#rill(
)a peau peut 0tre ros!e ou rouge- simulant c.e? le tout :eune enfant un angiome plan(

)9anomalie peut 0tre isi"le d/s la naissance ou se r!!ler pr!cocement( #lle apparaSt le plus
souent plus tard- au d!cours de facteurs d!clenc.ants (traumatisme- pu"ert!- grossesse)-
%ui sont dans 2; < des cas des facteurs d'!olution(

Gn distingue %uatre stades !olutifs : dormance- e,pansion- destruction et destruction aec
d!faillance cardia%ue(

)a grait! de la maladie tient pour une part dans le caract/re capricieu, de cette !olution-
%ue rien ne laisse pr!oir et dont les cons!%uences peuent 0tre l!tales( C9est la raison pour
la%uelle le diagnostic doit 0tre tr/s t1t !ta"li = l9aide des tec.ni%ues d9imagerie(

P l'!c.ograp.ie-doppler- on retroue une augmentation de la taille et du nom"re des
structures asculaires en regard de la malformation- aec des cour"es !locim!tri%ues
art!rielles asse? oisines de ce %u9on rencontre dans les .!mangiomes( )9IF2 et le scanner
(fig( 66(7) ont l9int!r0t de isualiser l9e,tension et les signes indirects de la malformation
(com"lement d9espaces graisseu,- atteinte osseuse)( )9angio-IF2 et surtout l'artriograp#ie
sont indispensa"les pour faire la cartograp.ie de la l!sion- distinguer les malformations =
petit s.unt (multitude d9aff!rences et nidus ermiculaires) au potentiel !olutif grae des
malformations = gros s.unt (art/res !largies- nidus limit!) et- le cas !c.!ant- participer au
traitement (fig( 66(6;)(

)e caract/re relatiement localis! des malformations art!rioeineuses (limitation = un
organe ou une partie d9organe) constituerait un !l!ment pronosti%ue faora"le- si
l'!olution de la maladie n'!tait ine,ora"le- acc!l!r!e par le traumatisme ou l9impr!gnation
.ormonale( )a tumeur peut entraSner des d!formations ma:eures- des n!croses- des trou"les
trop.i%ues- des douleurs- des .!morragies- etc( )e retentissement cardia%ue par .&perd!"it
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est le fait des malformations olumineuses (2 < des malades)( Des t.!rapeuti%ues
inadapt!es a:outent encore au, complications propres des malformations art!rioeineuses(

Deu, formes clini%ues faciales doient 0tre indiidualis!es :
le s*ndrome de ,onnet, ec#aume et ,lanc ou de -*burn.(ason : grae- il associe = une
malformation art!rioeineuse m!diofrontale ou :ugale- une e,tension profonde-
r!tinienne et enc!p.ali%ue E le ris%ue .!morragi%ue (!pista,is incoerci"le) est
ma:eur E
les mal)ormations artrioveineuses intramandibulaires : elles sont source de l&ses
osseuses diffuses et se compli%uent d9.!morragie dentaire spontan!e ou- apr/s geste
endo"uccal- d9.!morragie catacl&smi%ue pouant a"outir au d!c/s si le patient n9est
pas orient! ers un serice de radiologie interentionnelle(
)es malformations art!rioeineuses ont donc un comportement !olutif particulier( )eur
reconnaissance pr!coce est indispensa"le pour !iter les erreurs de prise en c.arge( $om"re
d9o"serations t!moignent %ue des erreurs de traitement g!n/rent des complications et des
impasses t.!rapeuti%ues(
$igure 11,A )alformation artrioveineuse

$igure 11,B )alformation artrioveineuse

$igure 11,10 +rtriographie slective de la malformation artrioveineuse du patient de la figure
11,A,

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Malformations vasculaires complexes et combines

S&st!matis!e ou non- la malformation asculaire isi"le peut 0tre le mar%ueur d9une l!sion
profonde au pronostic plus grae(

(al)ormations vasculaires complexes s*stmatises

P l'!tage cranio-facial ont !t! cit!s le s&ndrome de Sturge-Be"er-Cra""e dans la section des
angiomes plans et le s&ndrome de Honnet-Dec.aume-Hlanc dans celle des malformations
art!rioeineuses(

)e s&ndrome de Prot!e est un d!sordre pol&malformatif consistant en des nappes de
malformations capillaires- des masses l&mp.angiomateuses et lipomateuses- aec souent
une macroc!p.alie- des macrom!lies as&m!tri%ues- * au .asard +- et des .amartomes
diers( )9IF2 est n!cessaire pour faire la part entre les masses lipomateuses et les masses
asculaires(

(al)ormations vasculaires dissmines

Gn distingue la maladie de Fendu-Gsler et le blue.rubber.bleb nevus- ou s&ndrome de Hean(

)a maladie de Fendu-Gsler est une forme familiale pouant atteindre deu, cas pour 6;; ;;;
naissances E il s9accompagne d9atteintes mu%ueuses diffuses aec !pista,is- d9atteintes
digesties aec .!morragie digestie- mais !galement d9.!maturie- oire de m!trorragie(
Des malformations art!rioeineuses pulmonaires ou c!r!"rales peuent 0tre associ!es au,
t!langiectasies(

)e blue.rubber.bleb nevus- ou s&ndrome de Hean- est une angiomatose diffuse
cutan!odigestie aec de multiples nodules eineu, compressi"les sous une peau claire(
)es l!sions sont associ!es = des l!sions mu%ueuses digesties- sources d9.!morragie( )e
diagnostic est pos! par endoscopie digestie(
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### +&&!C!%
B#B*#O/'+D-#!
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