AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA

RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA






Monografa Peritonitis terciaria



ASIGNATURA : CIRUGIA I



ASESOR : Dr. PEDRO NGELES



ALUMNO : SAN MARTIN MULATILLO SANDER



PIURA, MAYO DEL 2014




INTRODUCCIN


La peritonitis constituye uno de los temas ms importantes en la ciruga general,
especficamente en la de urgencia. Es uno de los problemas infecciosos ms serios a los
que se enfrentan los mdicos.
A pesar de los mltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de
sostn en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos
pacientes, se sigue teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.

La peritonitis consiste en una inflamacin aguda del peritoneo, cuya causa ms frecuente
es infecciosa, debido, en la mayora de los casos, a la perforacin del tubo digestivo. Los
microorganismos implicados son los de la flora digestiva (enterobacterias y anaerobios),
aunque en las infecciones que han sido adquiridas en el mbito hospitalario se pueden
aislar cocos grampositivos y levaduras. Estas afecciones constituyen una urgencia
teraputica. La mayora de las veces el diagnstico es clnico, y se establece con la ayuda
de exploraciones radiolgicas. El tratamiento es quirrgico y mdico. El tratamiento
etiolgico se basa en la ciruga para eliminar la causa de la infeccin, realizar una limpieza
peritoneal y prevenir la recidiva. El tratamiento mdico se ocupa de las consecuencias de
la infeccin mediante la reanimacin perioperatoria y el tratamiento antibitico dirigido
contra los microorganismos aislados de las muestras intraoperatorias. Una
antibioticoterapia que no tenga en cuenta todos los agentes aislados y un tratamiento
tardo son factores de mal pronstico. Igualmente, la afeccin presenta un ndice de
mortalidad muy elevado cuando se produce en un paciente de edad avanzada, con
enfermedades subyacentes, o que ha sido operado tardamente, sobre todo cuando se
trata de una infeccin postoperatoria.

Las peritonitis admiten varias clasificaciones teniendonen cuenta la evolucin, agente
causal, extensin, el origen y aspectos clnicos. Las peritonitis por su evolucin pueden ser
agudas y crnicas. Por su extensin pueden ser localzadas, generalmente alrededor de la
vscera en que se origin el proceso y por su propagacin generalizarse al restode la
cavidad peritoneal. Por su agente causal pueden ser spticas o aspticas.
Una clasificacin clnica y prctica de las formas agudas porque esta relacionada con el
origen, evolucin, diagntico y tratamiento, es la que las divide en primarias, secundarias
y terciarias













PERITONITIS

Peritonitis es la inflamacin de la serosa peritoneal, debida a mltiples causas en donde la
bacteriana es una de las mas importantes. Las vas de contaminacin pueden ser: directa
o local, hemtica, linftica, canalicular o por traslocacin de grmenes del tubo digestivo.

CLASIFICACIN
Las peritonitis admiten varias clasificaciones teniendo en cuenta la evolucin, agente
causal, extensin, el origeny aspectos clnicos.
Las peritonitis por su evolucin pueden ser agudas y crnicas. En este captulo se tratar
especialmente a las agudas que requieren diagnstico y tratamiento adecuado en tiempo
perentorio.
Por su extensin pueden ser localizadas, generalmente alrededor de la vscera en que se
origin el proceso y por su propagacin generalizarse al resto de la cavidad peritoneal. Por
su agente causal pueden ser spticas o aspticas.
Una clasificacin clnica y prctica de las formas agudas, porque esta relacionada con el
origen, evolucin, diagnstico y tratamiento, es la que las divide en primarias,
secundarias y terciarias.





Peritonitis primaria (Tambin conocida como espontnea). Se debe a una contaminacin
general, sin evidencia de lesin en el tracto digestivo. Se observa en adultos con cirrosis,
enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, nefrticos. La fuente de
infeccin es hematgena.
Peritonitis secundaria. Es la forma ms frecuente y de mayor inters quirrgico. Se
originan en procesos intraperitoneales comenzando como una peritonitis localizada que
en su evolucin puede extenderse a todo el peritoneo (Ej. apenditicis aguda, colecistitis,
lcera perforada, diverticulitis, dehiscencias anastomticas, etc.)
Peritonitis terciaria. Es una forma de peritonitis secundaria que ha sido tratada
adecuadamente pero continua con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
asociada a persistencia o recurrencia de la infeccin peritoneal. El inters de considerar
este grupo en forma separada es clnico dadas las particularidades que presenta en
cuanto a evolucin, bacteriologa, tratamiento y pronstico.

PERITONITIS PRIMARIA
Es una infeccin peritoneal no relacionada con la perforacin de vscera hueca,
apareciendo en pacientes con cirrosis heptica o sndrome nefrtico, menos
frecuentemente en insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad peritoneal metastasica
(carcinomatosis peritoneal), LES y linfedema crnico.
Se produce por invasin bacteriana va hematgena o linftica, siendo ms frecuente si ha
existido previamente episodios de PBE o hemorragia digestiva, o si el lquido asctico
presentaba naturaleza de trasudado.

ETIOPATOGENIA
No es bien conocida, las bacterias entricas alcanzan el peritoneo va linftica o
transmural (a travs del intestino o de las trompas de Falopio), siendo los patgenos ms
frecuentemente implicados las enterobacterias como el E. coli, K. pneumoniae, el S.
pneumoniae y otros estreptococos incluyendo el enterococo. El S. aureus y el M.
tuberculosis son raros, siendo excepcional encontrar anaerobios.
Se consideran factores de alto riesgo en un cirrotico para el desarrollo de peritonitis
bacteriana espontanea:
- Hemorragia digestiva.
- Hospitalizados con ascitis
- Niveles bajos de protenas totales en lquido asctico.
- Antecedentes de episodio previo de PBE

MANIFESTACIONES CLINICAS.
Generalmente en fases tempranas no producen sintomatologa, cuando la enfermedad
progresa, aparecen signos de infeccin peritoneal con fiebre (aunque puede estar
ausente), dolor abdominal difuso, nauseas, vmitos y ocasionalmente diarrea. Sin
embargo, cada vez es ms frecuente el diagnostico de PBE en pacientes con pocos
sntomas abdominales o en los que slo se manifiesta por un empeoramiento de la
enfermedad heptica o la aparicin de encefalopata.





DIAGNOSTICO.
Debemos solicitar un anlisis de sangre completo que incluya hemograma que suele
evidenciar una leucocitosis con desviacin izquierda, bioqumica con AST, ALT, GGT y
FA, bilirrubina total, amilasa, funcin renal e iones, En pacientes cirrticos puede existir
un alargamiento de TP y trastornos inicos, Los hemocultivos son positivos en el 75% de
los casos producidos por bacterias aerobias y, excepcionalmente, si la PBE esta producida
por anaerobios, electrocardiograma, gasometra venosa con lactato, reactantes de fase
aguda que incluyan PCR y procalcitonina, radiografa de trax y simple de abdomen,
ecografa abdomina.

TRATAMIENTO.
Medidas generales. Reposo digestivo, reposicin hidroelectroltica y si hay nauseas o
vmitos, sonda nasogstrica.
Erradicacin de la infeccin. El tratamiento de la PBE debe iniciarse empricamente si la
cifra de PMN de lquido asctico es superior a 250 mm3. Los frmacos ms utilizados de
forma emprica son las cefalosporinas de tercera generacin, siendo de eleccin la
cefotaxima 2 g/6-8h hasta normalizacin del recuento de PMN en lquido asctico, que
generalmente se consigue entre 7 y 10 das de tratamiento.
Prevencin de la insuficiencia renal. Numerosos estudios evidencian que la administracin
de albmina iv previene el desarrollo de insuficiencia renal.
Evaluacin del tratamiento. La respuesta al tratamiento antibitico debe evaluarse a las
48 horas mediante datos clnicos y paracentesis. Si se produce deterioro clnico o el
recuento de PMN desciende < 25%, se considera fracaso al tratamiento
Se recomienda que todos los pacientes que se recuperan de una peritonitis bacteriana
espontnea deben ser evaluados para transplante heptico.

PERITONITIS SECUNDARIA

Consecuencia de una infeccin intraabdominal, siendo la causa ms frecuente la rotura de
una vscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga, cuerpo extrao,
neoplasias, etc.). La perforacin por ulcera gastrointestinal es qumica y estril durante la
primeras 6-12 horas, excepto en pacientes con aclorhidria. La concentracin bacteriana
aumenta a medida que la perforacin de produce de forma distal. La orina y bilis
extravasadas no infectadas son ligeramente irritantes, pero muy txicas si estn
contaminadas. La ms grave es la peritonitis fecaloidea (perforacin de coln), que
conlleva una mortalidad que puede alcanzar el 50%.

ETIOPATOGENIA.
La infeccin es habitualmente polimicrobiana, aerobia y anaerobia. Los gram positivos son
caractersticos de la perforacin gstrica, mientras que los gram negativos y anaerobios
predominan en el apndice, coln y recto. Los gram negativos predominantes son E. coli,
estreptococos, Proteus, Enterobacter y Kleibsella. Entre los anaerobios predominan el
Bacteroides fragilis y los clostridios.





MANIFESTACIONES CLINICAS.
Los sntomas principales son el dolor y distensin abdominal, hipersensibilidad, defensa,
rigidez, neumoperitoneo, disminucin del peristaltismo que preceden a los sntomas
sistmicos con fiebre, taquicardia, sudoracin, deshidratacin, oliguria y shock sptico.
Cuando el cuadro de peritonitis ya esta instaurado, aparece abdomen en tabla (signos
de irritacin peritoneal llevados al extremo. De manera, que ante un paciente en
situacin de shock inexplicable, debemos sospechar de una sepsis intraabdominal grave.
El retraso diagnostico es una de las causas ms importante de mortalidad elevada de
peritonitis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Se debe realizar el diagnostico diferencial con la poliserositis paroxstica familiar (fiebre
mediterrnea familiar), que se caracteriza por brotes recurrentes de dolor abdominal,
irritacin peritoneal, fiebre superior a 38 C y leucocitosis.

TRATAMIENTO
Si se sospecha de peritonitis bacteriana secundaria deber iniciarse precozmente
reposicin hidroelectroltica y tratamiento precoz de antibitico con cobertura para los
microorganismos anteriormente descritos, recomendandose diversas combinaciones, que
incluyen cefalosporinas de 3 generacin + metronidazol, clindamicina + aminoglucosidos
o monoterapia con imipenem.
Decidido el tratamiento quirrgico este no debe demorarse. La nica demora ser la
necesaria para efectuar los estudios preoperatorios y para mejorar las condiciones res
piratorias, cardiocirculatorias y la diuresis. Esta demora no debe sobrepasar las 12 horas.
Abordaje y exploracin. La laparotoma mediana es una incisin rpida y permite una
buena exploracin y tratamiento cualquiera sea el foco. En los casos en donde se tenga
diagnstico causal la incisin puede estar relacionada al sitio. Son normas generales de
ciruga que si hay un proceso peritoneal localizado el cirujano debe limpiar el mismo
aspirando todas las secreciones y material purulento. La ciruga consiste en la eliminacin
del foco contaminante y si no es posible su reduccin y o drenaje al exterior, limpieza del
peritoneo y avenamiento. Hay consenso general que la eliminacin del foco, cuando
posible, es la mejor solucin y acorta la evolucin postoperatoria. Cuando la peritonitis se
debe a perforacin de una vscera el tratamiento va desde elcierre simple por sutura a
la reseccin englobando la perforacin. Esto depende: 1) rgano afectado e importancia
de sus lesiones; 2) tipo y cantidad de material contaminante y 3) tiempo quemedia entre
el comienzo del cuadro y la operacin.

Limpieza del peritoneo (Reduccin del inculo). La limpieza del peritoneo es una medida
tan importante como el tratamiento del foco contaminante. Para lograrlo
a veces es necesario efectuar el desbridamiento de vsceras unidas con fibrina.
Drenajes abdominales Los drenajes tienen probados beneficios y muy escasa morbilidad.
Los drenajes se dejan en la vecindad del foco tratados y zonas declives o que por ser de
presiones negativas las colecciones tienden ir a esos lugares.
Lavado intraperitoneal postoperatorio. El propsito que se persegua era disminuir la
carga bacte riana y las toxinas peritoneales, pero tambin contribuye a diseminar las
bacterias en lugares en donde estaba ausente y posiblemente altere mecanismos
inmunitarios. La indicacin ms frecuente era la peritonitis difusa. , No se ha demostrado

que la instilacin de antibiticos intraperitoneal sea superior a la administra. En resumen:
aunque no hay un trabajo indiscutido de evaluacin, los lavajes intraperitoneales
postoperatorios han perdido consenso.

Abordaje laparoscpico
El abordaje laparoscpico va ganando terreno tanto para el diagnstico como para el
tratamiento. Tiene menor trauma quirrgico, exploracin ms completa, pronta
recuperacin, menor tiempo de internacin, evita operaciones innecesarias, reemplaza
otros estudios y acelera diagnsticos y mejor costo beneficio. En caso que deba
proseguirse por laparotoma y conocerse el diagnstico se efecta la incisin y operacin
ms adecuada.


PERITONITIS TERCIARIA
La peritonitis terciaria es una forma secundaria, que pese al tratamiento que se le haya
administrado, hay una persistencia de la repuesta inflamatoria y un desarrollo progresivo
a una disfuncin orgnica mltiple.
ASPECTOS CLNICOS
Esta infeccin siempre se diagnostica en pacientes previamente internados y que cursa un
postoperatorio.
Frecuentemente hay factores que favorecen la progresin del cuadro como diabetes,
obesidad, corticoides, inmunosupresin, etc. La infeccin es posquirrgica e
intranosocomial. Este hecho tiene que ser considerado pues tiene implicancias
teraputicas en el momento de elegir el tratamiento antibitico. Hay persistencia de la
fiebre, aunque puede no ser elevada, leucocitosis y catabolismo aumentado. La presencia
de sntomas de sepsis ms all del quinto da de un tratamiento adecuado debe hacer
sospechar una compilacin de la peritonitis secundaria y estaremos entonces frente a una
peritonitis terciaria que requiere un nuevo planteo diagnstico y teraputico. La falta de
solucin llevar al paciente a fallas multiorgnicas. Lo frecuente es una infeccin
peritoneal difusa con dispersin de material fibrinoso sobre la superficie peritoneal.
En estos pacientes la flora encontrada en la peritonitis y en el tracto digestivo han sufrido
cambios. Los grmenes son diferentes y muchas veces resistentes a los antibiticos
utilizados. Los hongos como la candida pasa a tener un valor independiente en las
infecciones nosocomiales en relacin a la comunitarias.

TRATAMIENTO
En el tratamiento de la peritonitis terciaria se emplean los recursos sealados en la forma
secundaria pero se requiere una mayor sagacidad para llegar al diagnstico y localizacin
de las causas que mantienen el proceso y adecuar el tratamiento.
Existe consenso en que el aislamiento de flora polimicrobiana con Cndida spp. en una
peritonitis secundaria no requiere el uso de drogas antimicticas.
Si, por el contrario este hallazgo es en una flora nica o en una peritonitis terciaria es
claro que se debe tratar y en especial, antes de documentar Candidemia, pues estos
casos fueron de mayor mortalidad.
La duracin de la antibiticoterapia depender de la respuesta del paciente.