131

Vascul ar i zaci n car d aca

Ar t er i as del cor azn
La vascularizacin arterial del corazn corre a cargo de las arterias coro-
narias derecha e izquierda. Reciben su nombre porque rodean la base
de los ventrculos a modo de corona (Figuras 6.1, 6.2, 6.3).
Ar t er i a cor onar i a der echa
( ar t eri a coronari a dext ra)
Nace del seno coronario derecho de la raz artica. Se dirige ventral-
mente entre el tronco de la pulmonar y la orejuela derecha, hasta al-
canzar el surco coronario; recorre su parte derecha, cruzando el borde
derecho del corazn, llega al surco interventricular posterior, lo sobre-
pasa y termina dividindose en pequeos ramos que se distribuyen por
la parte posterior y superior del ventrculo izquierdo e inmediaciones
de la aurcula izquierda.
Durante su trayecto origina pequeas ramas ascendentes para las pare-
des de la aorta y el tronco de la pulmonar, aurcula y orejuela derechas,
y ramas descendentes para el ventrculo derecho. Sus ramas principales
son:
Rama del cono arterial (ramus coni arteriosi): suele contactar con
otra homloga procedente de la arteria coronaria izquierda para
formar el crculo de Vieussens, que puede convertirse en una fuente
de circulacin colateral.
Rama del ndulo sinusal (ramus nodi sinu-atrialis): en el 55% de
los casos nace en la coronaria derecha y en el resto de la izquierda;
sigue la cara anterior de la aurcula y llega a la desembocadura de
la vena cava superior a la que rodea de izquierda a derecha, para
terminar a nivel del ndulo sinusal.
06. Vascul ar i zaci n car d aca:
cor r el aci ones anat om a/ car di o-TC/ RMC/
angi ogr af a
Figura 6.1. Visin anterior del corazn (se han disecado los vasos coronarios).
Vrtice del corazn (Apex cordis)
Arteria cartida comn derecha
(Arteria carotis communis dextra)
Arteria subclavia derecha
(Arteria subclavia dextra)
Tronco braquioceflico
(Truncus brachiocephalicus)
Arteria subclavia izquierda
(Arteria subclavia sinistra)
Arteria cartida comn izquierda
(Arteria carotis communis sinistra)
Tronco venoso braquioceflico derecho
(Vena brachiocephalica dextra)
Tronco venoso braquioceflico izquierdo
(Vena brachiocephalica sinistra)
Vena cigos (Vena azygos)
Vena cava superior
(Vena cava superior)
Aorta ascendente
(Pars ascendens aortae)
Tronco de la pulmonar
(Truncus pulmonalis)
Orejuela derecha
(Auricula dextra)
Arteria coronaria derecha
(Arteria coronaria dextra)
Cara esternocostal
(Facies sternocostalis)
Ventrculo derecho
(Ventriculus dexter)
Rama marginal derecha
(Ramus marginalis dexter [Ramas agudas marginales])
Arco de la aorta [cayado artico]
(Arcus aortae)
Arteria pulmonar izquierda
(Arteria pulmonalis sinistra)
Ligamento arterioso (Ligamentum arteriosum)
Venas pulmonares izquierdas
(Venae pulmonales sinistrae)
Orejuela izquierda (Auricula sinistra)
Rama circuneja (Ramus circumexus)
Rama marginal izquierda
(Ramus marginalis sinister)
Rama interventricular anterior
(Ramus interventricularis anterior
[rama descendente anterior])
Vena cardaca mayor
(Vena cordis magna)
Ramas diagonales
Surco interventricular anterior
(Sulcus interventricularis anterior)
Ventrculo izquierdo (Ventriculus sinister)
132
Cor r el aci n con l as t cni cas de i magen
At l as de
anat om a car d aca
Figura 6.2. Visin lateral izquierda del corazn (se han disecado los vasos coronarios).
Figura 6.3. Visin oblicua posterior del corazn (se han disecado los vasos coronarios).
Arterias posteriores
del ventrculo izquierdo
Tronco venoso braquioceflico izquierdo
(Vena brachiocephalica sinistra)
Orejuela derecha
(Auricula dextra)
Tronco de la pulmonar
(Truncus pulmonalis)
Rama interventricular anterior
(Ramus interventricularis anterior
[rama descendente anterior])
Ventrculo derecho
(Ventriculus dexter)
Rama diagonal
Vrtice del corazn
(Apex cordis)
Tronco braquioceflico
(Truncus brachiocephalicus)
Arteria cartida comn izquierda
(Arteria carotis communis sinistra)
Arteria subclavia izquierda
(Arteria subclavia sinistra)
Arco de la aorta [cayado artico]
(Arcus aortae)
Ligamento arterioso
(Ligamentum arteriosum)
Arteria pulmonar izquierda
(Arteria pulmonalis sinistra)
Orejuela izquierda
(Auricula sinistra)
Venas pulmonares izquierdas
(Venae pulmonales sinistrae)
Vena cardaca mayor
(Vena cordis magna)
Rama circuneja
(Ramus circumexus)
Vasos marginales
izquierdos
Cara pulmonar; ventrculo izquierdo
(Facies pulmonalis; ventriculus sinister)
Ventrculo derecho (Ventriculus dexter)
Aorta descendente
(Pars descendens aortae)
Ligamento arterioso
(Ligamentum arteriosum)
Arteria pulmonar izquierda
(Arteria pulmonalis sinistra)
Venas pulmonares izquierdas
(Venae pulmonales sinistrae)
Aurcula izquierda
(Atrium sinistrum)
Rama marginal izquierda (Ramus marginalis sinister)
Vena oblicua de la aurcula izquierda (Vena
obliqua atrii sinistri [Vena de Marshall])
Vena cardaca mayor (Vena cordis magna)
Ventrculo izquierdo (Ventriculus sinister)
Ramas posteriores del ventrculo izquierdo
Seno coronario (Sinus coronarius)
Rama interventricular posterior
(Ramus interventricularis posterior)
Vena cardaca media (Vena cordis media)
Cara diafragmtica o inferior (Facies diaphragmatica)
Arteria cartida comn derecha
(Arteria carotis communis dextra)
Arteria subclavia derecha
(Arteria subclavia dextra)
Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)
Arteria cartida comn izquierda (Arteria carotis communis sinistra)
Tronco braquioceflico
(Truncus brachiocephalicus)
Tronco venoso braquioceflico derecho
(Vena brachiocephalica dextra)
Vena cigos (Vena azygos)
Vena cava superior
(Vena cava superior)
Arteria pulmonar derecha
(Arteria pulmonalis dextra)
Venas pulmonares derechas
(Venae pulmonales dextrae)
Surco interauricular
Aurcula derecha
(Atrium dextrum)
Vena cava inferior
(Vena cava inferior)
Arteria coronaria derecha
(Arteria coronaria dextra)
133
Cap t ul o 06. Vascul ar i zaci n car d aca: cor r el aci ones anat om a/ car di o-TC/ RMC/ angi ogr af a
Ramas marginales derechas (ramus marginalis dexter [ramas agu-
das marginales]).
Rama atrial o auricular intermedia (ramus atrialis intermedius):
rama destinada a la cara posterior de la aurcula derecha.
Rama interventricular posterior (ramus interventricularis posterior
[rama descendente posterior]): recorre el surco de ese nombre hasta
las proximidades del vrtice del corazn, donde puede contactar con
la rama descendente anterior (y que al igual que la anastomosis entre
las arterias del cono arterial, permite una circulacin colateral), dan-
do en su trayecto ramas septales (rami interventriculares septales) y la
rama del ndulo auriculoventricular (ramus nodi atrioventricularis).
Rama posterolateral (ramus posterolateralis): rama inconstante, que
sigue por el surco coronario para distribuirse en la pared posterior
del ventrculo izquierdo.
En resumen, el territorio de distribucin de la arteria coronaria derecha
comprende: aurcula derecha, ventrculo derecho, ndulo sinusal, n-
dulo auriculoventricular y porciones variables de la aurcula izquierda y
el ventrculo izquierdo.
Ar t er i a cor onar i a i zqui er da
( ar t eri a coronari a si ni st ra)
Nace del seno coronario izquierdo de la raz artica. Cruza la cara dorsal
del tronco de la pulmonar y alcanza el surco coronario, a cuyo nivel se
divide en dos ramas, interventricular anterior (ramus interventricularis
anterior [rama descendente anterior]) y circuneja (ramus circumexus).
En un tercio de los casos se divide en tres ramas, observndose una
rama intermedia o bisectriz entre las arterias interventricular anterior
y circuneja (se corresponde con la primera rama diagonal de la arteria
interventricular anterior o con una rama marginal de la arteria circune-
ja). En un 1% de los casos las ramas interventricular anterior y circuneja
se originan de manera independiente, no por un tronco comn.
La arteria interventricular o descendente anterior recorre el surco
interventricular anterior hasta la escotadura del vrtice, la sobrepasa
en la mayor parte de los casos, y asciende recurrentemente por la cara
diafragmtica del corazn, donde tras un corto trayecto se anastomosa
con ramas de la arteria descendente posterior. Durante su trayecto ori-
gina las siguientes ramas:
Rama del cono arterial (ramus coni arteriosi).
Ramas diagonales, de distribucin variable (habitualmente de dos
a cinco) para la cara lateral del ventrculo izquierdo y ocasionalmen-
te para las porciones vecinas del ventrculo derecho
Ramas septales (rami interventriculares septales).
La arteria circuneja sigue el surco coronario izquierdo llegando hasta
la cara diafragmtica del ventrculo izquierdo, donde se divide en varias
ramas que terminan anastomosndose con las de la arteria coronaria
derecha. Durante su trayecto origina:
Ramas descendentes (oblicuas marginales), para el ventrculo iz-
quierdo, que descienden a lo largo de la cara pulmonar del corazn.
Ramas ascendentes auriculares (rama auricular del borde izquier-
do y rama auricular izquierda posterior), de las que la ms volumi-
nosa, la rama auricular izquierda anterior, sale cerca de su origen
y se distribuye por la cara anterior de la aurcula. Esta ltima rama
puede seguir durante parte de su trayecto una direccin paralela
por encima de la rama circuneja, denominndose rama circuneja
auricular.
En un 30% de los casos, la arteria circuneja origina la rama del ndulo
sinusal, que penetra en el septo o tabique interauricular.
En resumen, el territorio de distribucin de la arteria coronaria izquierda
comprende: la mayor parte de la aurcula y el ventrculo izquierdos, el
septo interventricular, el tronco del fascculo auriculoventricular y sus
ramas y, en ocasiones, los ndulos sinusal y auriculoventricular.
Ramas sept al es
( rami i nt er vent ri cul ares sept al es)
Son las destinadas a vascularizar el septo interventricular y proceden de
las ramas interventriculares o descendentes anterior y posterior.
Las ramas septales anteriores proceden de la rama interventricular an-
terior y en un nmero aproximado de diez se hunden en la parte ventral
del septo donde se distribuyen. Una de estas arterias, generalmente la
segunda, alcanza la base del msculo papilar anterior del ventrculo de-
recho, tras introducirse en la trabcula septomarginal; contribuye a la
irrigacin de la rama derecha del fascculo auriculoventricular.
Las ramas septales posteriores proceden de la rama interventricular pos-
terior, estn menos desarrolladas y en nmero de 10-12, se hunden en
la porcin posterior del septo. La ms alta de estas arterias llega hasta la
porcin membranosa del mismo, atravesando el ndulo auriculoventri-
cular y el tronco del fascculo auriculoventricular a los que irriga.
Varias ramas de las arterias septales anteriores y posteriores se distri-
buyen por las porciones respectivas de la rama izquierda del fascculo
auriculoventricular.
S nt esi s de l a vascul ar i zaci n del si st ema
de conducci n
Ndulo sinusal: arteria coronaria derecha, 55% de los casos; arteria
coronaria izquierda, 30% de los casos; doble o triple (arteria bron-
quial), 15% de los casos.
Ndulo auriculoventricular: rama interventricular posterior, 88%
de los casos; rama circuneja, 12% de los casos (todos con domi-
nancia izquierda).
Fascculo auriculoventricular: tronco, arteria interventricular pos-
terior; rama derecha, arteria interventricular anterior; rama izquier-
da, arterias interventriculares anterior y posterior.
Domi nanci a
En el adulto, la participacin de cada arteria coronaria en la vasculari-
zacin del corazn es muy variable. Se describen tres tipos de distri-
bucin: dominancia derecha (50% de los casos), dominancia izquierda
(20% de los casos) y dominancia intermedia o codominancia (30% de
los casos), segn sea la arteria coronaria derecha, la arteria coronaria
izquierda, o ambas, la que alcance la cruz del corazn y d origen a la
arteria interventricular posterior.
El concepto de dominancia intenta dar una idea sobre la importancia
y el desarrollo de las arterias. As, en los casos en los que existe do-
134
Cor r el aci n con l as t cni cas de i magen
At l as de
anat om a car d aca
minancia izquierda la arteria coronaria derecha es un vaso de escaso
desarrollo en el que encontrar lesiones tiene menos trascendencia.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que, aunque lo ms frecuente
es que la arteria coronaria derecha sea la arteria dominante, la mayor
parte del miocardio ventricular est vascularizado por la arteria coro-
naria izquierda.
Venas del cor azn ( venae cordi s)
A excepcin de algunas venas minsculas, las venas cardacas mnimas
(venae cordis minimae [venas de Thebesio]), que vierten la sangre direc-
tamente en las cavidades cardacas, y de las venas cardacas anteriores
(venae cordis anteriores), que vierten sangre procedente de la cara an-
terior del ventrculo derecho en la aurcula derecha, la mayora de las
venas se renen en el seno coronario, que desemboca en la aurcula
derecha (Figuras 6.1, 6.2, 6.3).
El seno coronario (sinus coronarius) es un gran colector situado en el surco
coronario, a nivel de la cara diafragmtica, entre la aurcula y ventrculo
izquierdos. A su izquierda, parece continuarse con la vena cardaca mayor,
pero la porcin perteneciente al seno se identica por estar rodeada de
bras musculares procedentes de la aurcula izquierda. En muchos casos
existe un estrechamiento en la desembocadura de la vena cardaca mayor,
por la presencia de una vlvula (vlvula de Vieussens). Adems, a este mis-
mo nivel desemboca en la porcin superior del seno coronario la peque-
a vena oblicua de la aurcula izquierda (vena obliqua atrii sinistri [vena de
Marshall]), procedente de la cara posterior de la aurcula izquierda.
El seno coronario desemboca en la parte posterior de la aurcula dere-
cha, en el oricio del seno coronario con su vlvula.
Las principales venas que conuyen en el seno coronario son las venas
cardacas mayor, coronaria media, coronaria menor y posterior del ven-
trculo izquierdo.
La vena cardaca mayor (vena cordis magna) nace en el vrtice car-
daco y sigue el surco interventricular anterior hacia la base, para
poco antes de alcanzar el surco coronario incurvarse a la izquierda;
alcanza el surco coronario y lo sigue hasta la cara posterior del co-
razn, donde desemboca en el seno coronario. Durante su trayecto
va recibiendo venas de los ventrculos, del septo interventricular y
de las aurculas, as como una vena de mayor calibre que asciende
por el borde obtuso del corazn, la vena marginal izquierda o del
borde izquierdo. Drena, aproximadamente, la sangre del territorio
de la arteria coronaria izquierda.
La vena cardaca menor (vena cordis parva), pequea e inconstante,
nace en el borde derecho del corazn, alcanza la parte derecha del
surco coronario, al que sigue dorsalmente hasta desembocar en el
extremo derecho del seno coronario. Se origina por la conuencia
de pequeas venas procedentes sobre todo de la pared posterior
del ventrculo derecho.
La vena cardaca media (vena cordis media) nace en la cara diafragm-
tica del corazn prxima al vrtice cardaco, sigue el surco interven-
tricular posterior y desemboca en el seno coronario, entre las venas
coronarias mayor y menor, aunque tambin puede desembocar direc-
tamente en la aurcula derecha. Las venas cardacas menor y media
drenan aproximadamente el territorio de la arteria coronaria derecha.
La vena posterior del ventrculo izquierdo (vena posterior ventriculi
sinistri), asciende por la cara posterior del ventrculo izquierdo y de-
semboca en el origen del seno coronario o en la porcin terminal de
la vena coronaria mayor.
Cor r el aci n
anat om a/ car di o-TC
La cardio-TC permite obtener imgenes muy detalladas del corazn y
de las arterias coronarias. El desarrollo de la tcnica ha conseguido que
en el momento actual se obtengan unas imgenes que son prctica-
mente superponibles a las imgenes anatmicas. En este apartado se
puede comprobar la relacin tan estrecha que existe entre las imgenes
de cardio-TC y la anatoma. Cada gura consta de cuatro apartados. El
apartado A es una imagen de la anatoma en una preparacin en la que
se han teido de color rojo las arterias y de color azul las venas corona-
rias. El apartado B es una imagen de cardio-TC obtenida con la tcnica
de reconstruccin volumtrica (volume render) en la que se asigna un
valor de intensidad y transparencia a cada punto en funcin de su den-
sidad radiolgica; el resultado es una imagen tridimensional del cora-
zn. El apartado C es una variante de reconstruccin volumtrica en la
que se destaca las arterias coronarias sobre un fondo semitransparente.
Finalmente, en la imagen D se han rotulado las estructuras (Figuras 6.4
a 6.7).
Figura 6.4. Visin superior. Esta gura corresponde a la vista desde arriba del corazn. La imagen muestra la distribucin de la coronaria izquierda y de sus ramas,
la descendente anterior y la arteria circuneja. AD: aurcula derecha. AI: aurcula izquierda. Ao: aorta. CD: coronaria derecha. CX: arteria circuneja. DA: descendente
anterior. Diag: ramas diagonales. OM: oblicua marginal. TSVD: tracto de salida del ventrculo derecho. VD: ventrculo derecho. VI: ventrculo izquierdo.
A B C D
CD
Ao
TSVD
VD
DA
AI
CX
OM
VI
Diag
135
Cap t ul o 06. Vascul ar i zaci n car d aca: cor r el aci ones anat om a/ car di o-TC/ RMC/ angi ogr af a
Figura 6.5. Visin derecha. La imagen se ha girado para obtener la vista lateral derecha del corazn, en la que se aprecia el tronco de la coronaria derecha y las
ramas agudas marginales para el ventrculo derecho. AD: aurcula derecha. AM: aguda marginal. CD: coronaria derecha. DA: descendente anterior. TSVD: tracto de
salida del ventrculo derecho. VD: ventrculo derecho.
A B C D
CD
TSVD
VD
DA
AD
AM
Figura 6.6. Visin izquierda. La imagen se ha girado al lado contrario para obtener la vista lateral izquierda. En esta posicin se puede estudiar las ramas que irrigan
la cara lateral del ventrculo izquierdo, que son las ramas diagonales de la arteria descendente anterior y las ramas oblicuas marginales de la arteria circuneja.
AI: aurcula izquierda. Ao: aorta. CX: arteria circuneja. DA: descendente anterior. Diag: ramas diagonales. OM: oblicua marginal. TSVD: tracto de salida del ventrculo
derecho. VI: ventrculo izquierdo.
Figura 6.7. Visin inferior. En estas imgenes el observador mira al corazn desde abajo, con lo que se ven las paredes inferiores de ambos ventrculos y, sobre
todo, las ramas terminales de la arteria coronaria derecha, las ramas posterolaterales y la arteria interventricular posterior (que en este caso es doble). AD: aurcula
derecha. AI: aurcula izquierda. AM: aguda marginal. CD: coronaria derecha. IVP: interventricular posterior. OM: oblicua marginal. PL: posterolateral. VD: ventrculo
derecho. VI: ventrculo izquierdo.
A B C D
TSVD
Ao
AI
CX
OM
VI
DA
Diag
A B C D
CD
PL
VD
IVP
AI
OM
VI
AM
AD
136
Cor r el aci n con l as t cni cas de i magen
At l as de
anat om a car d aca
Figura 6.8. Coronaria izquierda, proyeccin anteroposterior. Esta orientacin se corresponde con la vista directa desde delante del corazn. La imagen proporciona
una vista muy buena del tronco de la coronaria izquierda.
A B
C D
E F
10
1 3
2
4
5
3
3
11
12
14
13
13
15 15
10 10
1 Tronco de la coronaria izquierda
2 Arteria circuneja
3 Descendente anterior
4 Primera rama diagonal
5 Segunda rama diagonal
6 Tercera rama diagonal
7 Cuarta rama diagonal
8 Rama septal de la descendente anterior
10 Raz artica
11 Ventrculo izquierdo
12 Tracto de salida del ventrculo derecho
13 Ventrculo derecho
14 Aurcula derecha
15 Coronaria derecha
Cor r el aci n
anat om a/ car di o-TC/
cor onar i ogr af a
La coronariografa invasiva es el patrn de referencia para estudiar
las arterias coronarias. Las imgenes se obtienen con un arco de ra-
yos X mientras se inyecta contraste yodado en las arterias, por lo que
en realidad son proyecciones en las que se ven las estructuras ms
radioopacas (que van a ser las arterias coronarias al estar llenas de
contraste), con una apariencia que depende de la orientacin relativa
del corazn y del tubo de rayos X.
Para realizar un estudio, se va modificando la orientacin del tubo
de rayos X y se obtiene la serie de proyecciones que permita estu-
diar todos los segmentos del rbol coronario. Aunque la coronario-
137
Cap t ul o 06. Vascul ar i zaci n car d aca: cor r el aci ones anat om a/ car di o-TC/ RMC/ angi ogr af a
Figura 6.9. Coronaria izquierda, proyeccin oblicua anterior izquierda. Esta orientacin se obtiene por un observador que mira al corazn desde la izquierda del
paciente, con una angulacin aproximada de 60. Es una proyeccin muy til para estudiar las diagonales y los segmentos medio y distal de la descendente ante-
rior, sin embargo, la arteria circuneja suele estar oculta.
A B
C D
E F
11
1
3
2
4
5
8
3
7
12
13
10
3
4
6
5
6
7
13
1 Tronco de la coronaria izquierda
2 Arteria circuneja
3 Descendente anterior
4 Primera rama diagonal
5 Segunda rama diagonal
6 Tercera rama diagonal
7 Cuarta rama diagonal
8 Rama septal de la descendente anterior
10 Raz artica
11 Ventrculo izquierdo
12 Tracto de salida del ventrculo derecho
13 Ventrculo derecho
14 Aurcula derecha
15 Coronaria derecha
grafa es una tcnica sencilla y rutinaria, las imgenes son relativa-
mente difciles de interpretar y orientar en el espacio, salvo para el
especialista.
En los ltimos aos se ha incorporado a la clnica el estudio del
corazn con cardio-TC. La TC cardaca presenta una diferencia muy
importante con respecto a la coronariografa convencional, que
obtiene las imgenes de las coronarias proyeccin a proyeccin,
y es que es una tcnica tridimensional que obtiene a la vez infor-
macin sobre todas las estructuras obtenidas en un volumen del
espacio. La reconstruccin volumtrica (volume render) del estudio
permite valorar de forma directa y sencilla la relacin de las estruc-
turas en el espacio.
En este apartado se utilizar la cardio-TC para mostrar la disposicin
anatmica real del corazn y las arterias coronarias en las posiciones
138
Cor r el aci n con l as t cni cas de i magen
At l as de
anat om a car d aca
Figura 6.10. Coronaria izquierda, proyeccin lateral. La imagen corresponde a la que tendra un observador que viera el corazn directamente desde el lado
izquierdo del paciente, con una angulacin de 90. Es una proyeccin muy til para estudiar la descendente anterior y las ramas diagonales.
A B
C D
E F
11
2
5
8
3
7
12
3
4
6
5
6
7
1 Tronco de la coronaria izquierda
2 Arteria circuneja
3 Descendente anterior
4 Primera rama diagonal
5 Segunda rama diagonal
6 Tercera rama diagonal
7 Cuarta rama diagonal
8 Rama septal de la descendente anterior
10 Raz artica
11 Ventrculo izquierdo
12 Tracto de salida del ventrculo derecho
13 Ventrculo derecho
14 Aurcula derecha
15 Coronaria derecha
ms empleadas frecuentemente en la coronariografa convencional.
En cada gura se encontrar una serie de imgenes obtenida con una
orientacin concreta y ja del corazn, en el espacio y a la proyeccin
correspondiente en la coronariografa.
La imagen A es la reconstruccin completa de la anatoma con cardio-
TC, que como ya se vi en el apartado anterior se corresponde perfecta-
mente con las imgenes de anatoma macroscpica cardaca. La gura
B es una manipulacin de la imagen que resalta las arterias coronarias, de-
jando el resto de estructuras cardacas en un fondo semitransparente. En la
gura C se aslan por completo los vasos coronarios y en la D se represen-
tan por cardio-TC simulando la coronariografa. La gura E corresponde a
la imagen de la coronariografa convencional. Finalmente, la gura F se ha
utilizado para rotular las estructuras (Figuras 6.8 a 6.14).
139
Cap t ul o 06. Vascul ar i zaci n car d aca: cor r el aci ones anat om a/ car di o-TC/ RMC/ angi ogr af a
Figura 6.11. Coronaria izquierda, proyeccin oblicua anterior derecha. Esta imagen es la que se obtiene por un observador situado a la derecha del paciente, con
una angulacin de 30. Es una proyeccin bastante similar a la anteroposterior, pero que tiene la ventaja de que despliega ms la arteria circuneja.
A B
C D
E F
10
2
13
8
3
7
12
3
14
6
5
15
1
3
4
13
15
1 Tronco de la coronaria izquierda
2 Arteria circuneja
3 Descendente anterior
4 Primera rama diagonal
5 Segunda rama diagonal
6 Tercera rama diagonal
7 Cuarta rama diagonal
8 Rama septal de la descendente anterior
10 Raz artica
11 Ventrculo izquierdo
12 Tracto de salida del ventrculo derecho
13 Ventrculo derecho
14 Aurcula derecha
15 Coronaria derecha
140
Cor r el aci n con l as t cni cas de i magen
At l as de
anat om a car d aca
Figura 6.12. Coronaria izquierda, proyeccin spider oblicua izquierda con angulacin caudal. Esta es una de las proyecciones menos intuitivas de la coronariografa.
Se obtiene colocando el tubo de rayos X a la izquierda y con inclinacin hacia los pies del paciente. Es una proyeccin especialmente til para valorar el tronco de la
coronaria izquierda y los segmentos proximales de la descendente anterior y la circuneja.
A B
C D
E F
10
2
11
8
3
7
4
13
6
5
15
1
3
1 Tronco de la coronaria izquierda
2 Arteria circuneja
3 Descendente anterior
4 Primera rama diagonal
5 Segunda rama diagonal
6 Tercera rama diagonal
7 Cuarta rama diagonal
8 Rama septal de la descendente anterior
10 Raz artica
11 Ventrculo izquierdo
12 Tracto de salida del ventrculo derecho
13 Ventrculo derecho
14 Aurcula derecha
15 Coronaria derecha
141
Cap t ul o 06. Vascul ar i zaci n car d aca: cor r el aci ones anat om a/ car di o-TC/ RMC/ angi ogr af a
Figura 6.13. Coronaria derecha, proyeccin oblicua anterior izquierda. De nuevo corresponde a la imagen que vera un observador colocado a 45 a la izquierda
del paciente. Permite valorar toda la coronaria derecha, en especial la regin de la cruz, es decir la divisin en las ramas nales.
A B
C D
E F
10
13
3
7
11
16
15
15
17
18
12
13
12
1 Tronco de la coronaria izquierda
2 Arteria circuneja
3 Descendente anterior
4 Primera rama diagonal
5 Segunda rama diagonal
6 Tercera rama diagonal
7 Cuarta rama diagonal
8 Rama septal de la descendente anterior
10 Raz artica
11 Ventrculo izquierdo
12 Tracto de salida del ventrculo derecho
13 Ventrculo derecho
14 Aurcula derecha
15 Coronaria derecha
16 Rama aguda marginal
17 Interventricular posterior
18 Posterolateral
142
Cor r el aci n con l as t cni cas de i magen
At l as de
anat om a car d aca
Figura 6.14. Coronaria derecha, proyeccin oblicua anterior derecha. Corresponde a la visin que tendra un observador situado a 45 a la derecha del paciente. Es
especialmente til para valorar el segmento medio vertical de la coronaria derecha, la interventricular posterior y las ramas posterolaterales.
A B
C D
E F
10
13
3
16
14
16
15
15
17
18
12
1 Tronco de la coronaria izquierda
2 Arteria circuneja
3 Descendente anterior
4 Primera rama diagonal
5 Segunda rama diagonal
6 Tercera rama diagonal
7 Cuarta rama diagonal
8 Rama septal de la descendente anterior
10 Raz artica
11 Ventrculo izquierdo
12 Tracto de salida del ventrculo derecho
13 Ventrculo derecho
14 Aurcula derecha
15 Coronaria derecha
16 Rama aguda marginal
17 Interventricular posterior
18 Posterolateral
143
Cap t ul o 06. Vascul ar i zaci n car d aca: cor r el aci ones anat om a/ car di o-TC/ RMC/ angi ogr af a
Figura 6.15. Tcnicas de imagen en el estudio de las arterias coronarias. Cada columna corresponde a una de las tres arterias coronarias principales, estudiada con
las diferentes tcnicas de imagen. Las guras de anatoma son reconstrucciones volumtricas del corazn con cardio-TC. Las guras de estudio con TC correspon-
den a reconstrucciones multiplanares con cardio-TC y las de estudio con RMC a reconstrucciones multiplanares con RMC. En la ltima la se muestran las guras de
la coronariografa convencional (vanse las abreviaturas de la gura anterior).
Est udi o de l as ar t er i as
cor onar i as
Existen varios mtodos que permiten realizar el estudio de las arterias
coronarias. El procedimiento clsico es la coronariografa, que es la tc-
nica de referencia. Sin embargo, es invasiva, por lo que habitualmente
se reserva para pacientes con alto riesgo de padecer enfermedad coro-
naria obstructiva, ya que permite tambin tratar las lesiones.
En los ltimos aos se ha incorporado la cardio-TC, que permite hacer
el estudio no invasivo de las coronarias. Es una tcnica menos precisa
que la coronariografa, pero excelente cuando el objetivo es descartar
enfermedad coronaria en pacientes de bajo riesgo.
La cardio-TC obtiene imgenes de muy alta calidad de la disposicin anat-
mica de las arterias en la modalidad de reconstruccin volumtrica o volume
render. Asimismo, permite introducirse dentro del vaso y analizar tanto la pa-
red como la luz de la arteria en la modalidad de reconstruccin multiplanar.
Una limitacin importante de la cardio-TC es que emplea radiaciones
ionizantes. Esta es una de las razones por las que sera muy til poder
estudiar las coronarias con resonancia magntica. Sin embargo, el es-
tudio de las coronarias con RMC, aunque es tcnicamente posible, est
todava en fase de investigacin (Figura 6.15).
DA Anatoma CX Anatoma CD Anatoma
DA Estudio cardio-TC CX Estudio cardio-TC CD Estudio cardio-TC
DA Estudio RMC CX Estudio RMC CD Estudio RMC
DA Coronariografa CX Coronariografa CD Coronariografa
144
Cor r el aci n con l as t cni cas de i magen
At l as de
anat om a car d aca
A B C D
H G F E
1 Tronco de la coronaria izquierda
2 Arteria circuneja
3 Descendente anterior
4 Primera rama diagonal
5 Segunda rama diagonal
6 Tercera rama diagonal
7 Cuarta rama diagonal
8 Rama septal de la descendente anterior
10 Raz artica
11 Ventrculo izquierdo
12 Tracto de salida del ventrculo derecho
13 Ventrculo derecho
14 Aurcula derecha
15 Coronaria derecha
16 Rama aguda marginal
17 Interventricular posterior
18 Posterolateral
VCMy Vena cardaca mayor
VCMd Vena cardaca media
SC Seno coronario
VP Vena posterior
VI Ventrculo izquierdo
VD Ventrculo derecho
AI Aurcula izquierda
AD Aurcula derecha
Ao Aorta
3
6
4
5
7
VCMy
3
4
2
18
VCMy
VP
2
15
16
18
SC
VCMd
VP
VC
AI
AD
VD
VI
15
VD
VI
VCM
VD
AD VI
VP
Figura 6.16. Venas coronarias en un estudio de cardio-TC convencional. El contraste rellena con alta densidad las arterias coronarias, que son los vasos que se ven
con nitidez; las venas coronarias tambin son visibles pero con un aspecto mucho ms apagado por tener en su interior poco contraste. Las guras A-E son recons-
trucciones volumtricas del corazn, que se ha ido girando desde una visin anterior a una visin posterior (A es la visin anterior, C la visin lateral izquierda y E
la visin posterior). Las guras F y G corresponden a modelos anatmicos en los que se han teido de color rojo las arterias y en color azul las venas coronarias.
Finalmente, la imagen H es una reconstruccin multiplanar de la vena posterior que permite hacer medidas precisas de la vena. La vena posterior es especialmente
importante, ya que sera la mejor para colocar un electrodo de resincronizacin.
Estudi o de l as venas cor onar i as
La tcnica clsica para el estudio de las venas coronarias ha sido la ve-
nografa, que es una tcnica invasiva que en la actualidad nicamente
se emplea en los procedimientos de implante de electrodo de resincro-
nizacin.
Actualmente, la cardio-TC permite asimismo estudiar las venas corona-
rias de forma no invasiva.
Habitualmente los estudios de cardio-TC estn indicados para el
examen de las arterias del corazn, por lo que los protocolos estn
diseados para que que se rellenen y resalten al mximo las arte-
rias coronarias. Sin embargo, tambin es posible observar las venas
como estructuras vasculares de densidad intermedia al tener en su
interior contraste, pero con baja concentracin. Asimismo, es posi-
ble modificar los protocolos para rellenar de forma ms intensa las
venas coronarias (Figura 6.16).
7 6
5
4
2
VP
3
VCMy
2
18
15
VP
VCMd
SC
VCM
SC
VCMd
VCMy
SC
145
Cap t ul o 06. Vascul ar i zaci n car d aca: cor r el aci ones anat om a/ car di o-TC/ RMC/ angi ogr af a
A B
C D
1 Vena pulmonar superior izquierda
2 Vena pulmonar inferior izquierda
3 Vena pulmonar superior derecha
4 Vena pulmonar media derecha
5 Vena pulmonar inferior derecha
AD Aurcula derecha
AI Aurcula izquierda
Ao Aorta
VCS Vena cava superior
VD Ventrculo derecho
VI Ventrculo izquierdo
Est udi o de l as venas
pul monar es
Las venas pulmonares traen el retorno de la circulacin pulmonar a la
aurcula izquierda. Habitualmente existen dos venas izquierdas y dos
venas derechas; sin embargo, la anatoma de las venas pulmonares es
bastante variable. Variantes frecuentes son encontrar un nico colector
comn para el lado izquierdo o tres venas derechas.
El estudio de las venas pulmonares se ha convertido en una tcnica
importante en los ltimos aos, ya que conocer su anatoma es funda-
mental en la planicacin de muchos procedimientos de ablacin en
electrosiologa.
El estudio se puede hacer con RMC o con cardio-TC. Aunque la pri-
mera proporciona una imagen con mayor grado de detalle, desde
el punto de vista clnico, ambas tcnicas aportan la misma informa-
cin (Figura 6.17).
Figura 6.17. Anatoma de las venas pulmonares. La gura A muestra el modelo anatmico. La gura B es la reconstruccin volumtrica con cardio-TC y la D con
RMC de aurcula izquierda y venas pulmonares. La gura C muestra una reconstruccin con TC del origen de las venas pulmonares que permite realizar medidas
precisas.
1
2
AI
VI
VD
1
2
3
5
AI
1
2
3
5
AI
Ao
VCS
AI
3
5
4
1
2
3
5
4
1
2
3
5
1
2
3
5