ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Emiliano Fdez-Obanza Windscheid

Marcos Lpez Montes
M Teresa Deza Garrote
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
Se define al politraumatizado como aquella vctima de traumatismos varios en los que
al menos uno de ellos puede comprometer su vida.
Los traumatismos suponen la tercera causa de muerte, slo superada por la ateros-
clerosis y el cncer y la principal causa de fallecimiento en las primeras cuatro dca-
das de vida.
La mortalidad por traumatismos tiene clsicamente una distribucin trimodal:
a) muerte inmediata: lesiones en la aorta, corazn, laceraciones cerebrales En la
prctica, el nico modo de reducir las muertes en esta etapa es con una adecuada
prevencin.
b) muerte temprana: los fallecimientos que ocurren entre los primeros minutos y horas
tras el suceso traumtico (neumotrax, taponamiento cardaco, shock hipovolmi-
co). Es en esta etapa donde los servicios de urgencias pueden y deben modificar
el curso evolutivo del paciente con una adecuada atencin al politraumatizado.
c) muerte tarda: ocurre das o semanas tras el accidente y suele deberse a sepsis o
fallo multiorgnico. Una conducta inicial adecuada puede reducir estas muertes.
La atencin inicial al paciente traumatizado debe ser ordenada y sistemtica, tra-
tando siempre de identificar y tratar primero las lesiones que comprometen la vida del
paciente. Para ello recomendamos una actuacin secuencial basada en los protoco-
los actualmente disponibles, para minimizar el riesgo de obviar elementos importantes.
1) Evaluacin primaria (utilizando la regla conocida por ABCDE)
2) Resucitacin (tratamiento de las emergencias vitales)
3) Evaluacin secundaria
4) Reevaluacin constante y traslado inmediato al centro hospitalario ms cercano y
adecuado (centro til)
Durante la fase prehospitalaria haremos nfasis en la necesidad de establecer una
va area permeable, efectuar tratamiento de las urgencias vitales (neumotrax a ten-
sin, comenzar tratamiento del shock, control de hemorragias externas), inmovili-
zar adecuadamente al paciente y realizar su traslado inmediato e un centro hospita-
lario.
Resulta asimismo importante insistir en que a nivel extrahospitalario no se debe
dejar de hacer nada imprescindible ni se debe hacer nada que no sea necesario".
Es tan grave no hacer nada y trasladar, como pretender hacer mucho y retrasar
la asistencia hospitalaria, que en el caso de los politraumatizados inestables,
muchas veces es quirrgica.
VALORACIN PRIMARIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL AMBITO
EXTRAHOSPITALARIO
A - Airway - Va area
B - Breathing - Anlisis ventilacin
C - Circulation - Anlisis de la circulacin + control hemorragias externas
D - Disability - Exploracin neurolgica bsica
E - Exposure - Desvestir
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A) VIA AREA + CONTROL CERVICAL + O2 + EVITAR HIPOTERMIA
A1) PERMEABILIDAD VA AREA
- Debemos comprobar la permeabilidad de la va area manteniendo en todo momen-
to el control cervical.
- La causa ms frecuente de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia
atrs que suele ocurrir en las situaciones de inconsciencia. Otras causas son la pre-
sencia de vmitos, secrecciones, sangre, cuerpos extraos.
- Cuando nos acerquemos al paciente le haremos una pregunta simple: Hola! Cmo
est? Nos acercaremos al paciente siempre de frente o sujetndole el cuello antes de
hablarle para evitar que gire el cuello para mirarnos. Pueden darse tres situaciones:
Si el paciente responde normalmente implica va area permeable y en estos casos
slo se requerir suplemento de oxgeno con flujo alto por mascarilla.
Si el paciente no responde pero su respiracin es normal intentaremos colocar una
cnula orofarngea (Guedel) y se administrar suplemento de oxgeno por mascarilla
(FiO2 50%)
Si no hay respuesta y la respiracin es anormal o no existe, abriremos va area evi-
tando movimientos en columna cervical mediante elevacin mandibular sin extensin del
cuello (novedades ILCOR 2005), inspeccionaremos cavidad oral en busca de cuerpos
extraos que se retirarn mediante aspiracin o pinzas de Magyll, y colocaremos una cnu-
la orofarngea (Guedel). Si persiste el problema debe procederse a intubacin orotraqueal.
A2) CONTROL CERVICAL
- En todo paciente politraumatizado debe mantenerse la estabilidad de la columna
cervical, especialmente durante su movilizacin y/o maniobras de apertura de la va
area. Por ello mantendremos control manual y colocaremos collarn cervical en
todos estos pacientes, especialmente cuando se sospeche lesin cervical.
- En esta etapa, antes de colocar el collarn cervical, debemos explorar el cuello en
busca de posibles lesiones, y valorar la existencia de ingurgitacin yugular o desvia-
cin de la trquea que nos harn pensar en patologa intratorcica (neumotorax a ten-
sin, taponamiento cardaco)
B) ANLISIS DE LA VENTILACIN
- Exploraremos el trax descubierto (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin),
intentando descartar fundamentalmente la presencia de patologa vital intratorcica
que es una importante causa de muerte durante el perodo inicial y que requiere
deteccin y resolucin en esta etapa.
SITUACIONES EN LAS QUE SE SOSPECHAR LESIN CERVICAL
-TCE
-Paciente inconsciente
-Lesiones por encima de la clavcula
-Traumatismos de gran energa
-Ahogados
-Accidentes de motocicleta
SIGNOS CLNICOS DE OBSTRUCCIN VA AREA
Movimientos respiratorios mnimos o trabajo respiratorio aumentado
Cianosis
Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla (Amb)
Intubacin orotraqueal dificultosa
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Neumotrax a tensin
- Signos clnicos: disnea y taquipnea marcadas, desviacin traqueal hacia el lado con-
trario al neumotrax, asimetra en la ventilacin, disminucin del murmullo vesicular
unilateral, timpanismo a la percusin en el lado del neumotrax, enfisema subcut-
neo, ingurgitacin yugular, hipotensin.
- Precisa descompresin inmediata mediante puncin con aguja en el 2 espacio
intercostal, en la lnea medioclavicular. Si no disponemos de plerocath, algo que muy
frecuentemente en atencin primaria, no debemos dudar en pinchar con un abocath
del n 12, intoducido en un dedo de guante que supla la vlvula de Heimlich.
- El tratamiento definitivo, que se realizar posteriormente, consiste en la insercin de
un tubo endotorcico en el 5 espacio intercostal, en la lnea medioaxilar. (Ver colo-
cacin de tubo endotorcico en seccin de Tcnicas).
Neumotrax abierto:
- Se origina por la entrada de aire a travs de un defecto de la pared torcica.
- En el manejo inicial debemos cubrir la herida con vendaje estril y fijarlo por tres de
sus cuatro extremos con tela adhesiva.
- Posteriormente precisar de colocacin de tubo endotorcico distante de la herida.
Hemotrax masivo:
- Signos clnicos: disminucin de movimientos torcicos, abolicin del murmullo vesi-
cular y matidez en el hemitrax afecto, asociados a signos de hipovolemia e insufi-
ciencia respiratoria.
- El tratamiento en el medio extrahospitalario es muy difcil. El manejo inicial ser ase-
gurar una adecuada ventilacin-oxigenacin, reponer volumen y acelerar el traslado
a un centro hospitalario.
Trax inestable:
- Se produce por inestabilidad de un segmento de la caja torcica, con movimiento
paradjico, causada por fractura de tres o ms costillas contiguas, en dos o ms pun-
tos, o bien con desinserciones condrocostales o fractura esternal asociadas.
- Signos clnicos: inestabilidad de una zona del trax asociada a una insuficiencia res-
piratoria de grado variable, que depende del dolor producido por las fracturas costa-
les, de la probable contusin pulmonar subyacente y del grado de desestructuracin
del trax provocado por esta lesin.
- El tratamiento prehospitalario se basa en una analgesia correcta, administracin de
oxgeno mediante mascarilla y, en los casos en que exista una insuficiencia respira-
toria importante, intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
C) ANLISIS DE LA CIRCULACIN
- Debemos realizar un control rpido de las hemorragias externas, mediante compre-
sin directa sobre los puntos de sangrado.
- Valoracin del estado hemodinmico mediante determinacin de la frecuencia car-
daca (si es superior a 120 lat/min suele indicar hipovolemia) y de la tensin arterial,
palpacin de los pulsos centrales y perifricos, evaluacin del color de la piel, tempe-
ratura cutnea y relleno capilar (si est retardado ms de 2 seg indica hipoperfusin),
as como examen del nivel de conciencia y si es posible cuantificacin de la diuresis
(debe ser >0,5 ml/kg/h).
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA QUE DEBEN SER DESCARTADAS Y
RESUELTAS EN ESTA ETAPA
- Neumotrax a tensin
- Neumotrax abierto
- Hemotrax masivo
- Trax inestable
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- Canalizaremos dos vas gruesas.
- Si es posible se colocar un pulsioxmetro y un monitor cardiovascular.
- El shock es una urgencia vital que hay que empezar a resolver durante la fase de
valoracin primaria. Si existen criterios clnicos de shock comenzaremos la reposicin
de la volemia en esta fase de la actuacin y seguiremos con las siguientes etapas,
valorando posteriormente la respuesta a la primera sobrecarga de volumen. La repo-
sicin de volemia se har inicialmente con una carga de cristaloides, administrando
20 ml/kg de peso en 10-20 minutos.
D) EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA
- Durante la valoracin inicial del paciente politraumatizado es importante determinar
el estado neurolgico inicial con objeto de detectar cambios posteriores.
- Determinaremos la puntuacin en la Escala de GLASGOW. Si es < 9 se debe pro-
ceder a la intubacin en la evaluacin inicial.
- Valoraremos la simetra y reactividad de las PUPILAS.
- Realizaremos evaluacin bsica de funcin MOTORA Y SENSITIVA.
E) DESVESTIR
- Desnudaremos completamente al paciente para detectar posibles lesiones o signos ocultos.
- No olvidaremos abrigar posteriormente al paciente para evitar la hipotermia.
VALORACIN SECUNDARIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
- Valoraremos de modo exhaustivo los aparatos y sistemas de la cabeza a los pies.
Esta valoracin se inicia durante el traslado y se completa en el medio hospitalario.
- Se identificarn otras lesiones existentes no detectadas en la evaluacin primaria y
se evaluar la respuesta al tratamiento iniciado.
- Objetivos: Anlisis detallado + Revisar + Coordinacin y traslasdo a hospital.
- Es til seguir una sistemtica:
Cabeza: Scalp, huesos, lesiones faciales, ojos de mapache.
Cuello: Palpacin de apfisis vertebrales, presencia de enfisema subcutneo?,
valorar desviacin traqueal o ingurgitacin yugular.
Trax: Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, presencia de enfisema sub-
cutneo?
Sistema cardiovascular: En esta fase se reevala el sistema cardiovascular y la
respuesta del shock a la sobrecarga inicial de volumen.
SITUACIONES A RESOLVER EN LA VALORACIN PRIMARIA
-Insuficiencia respiratoria (Neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo
y trax inestable)
-Shock: empezamos a reponer volemia
-Parada cardiorrespiratoria: Tratamiento.
-Si Glasgow< 9 : Intubacin orotraqueal
ESTIMACION DE TENSIN ARTERIAL MEDIANTE PALPACIN DE PULSOS
-Presencia de pulso carotdeo implica TAsist 50 mmHg
-Presencia de pulso femoral implica TAsist 60 mmHg
-Presencia de pulso radial implica TAsist 70 mmHg
-Presencia de pulso pedio implica TAsist 80 mmHg
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Abdomen y pelvis: El principal objetivo de la valoracin del abdomen es decidir lo
antes posible si estamos ante un abdomen quirrgico que requiera una laparotoma
exploradora. Si el paciente est inconsciente y hemodinmicamente inestable hay
que valorar si existe disminucin de ruidos hidroareos y/o distensin abdominal, que
nos har pensar en sangrado intraabdominal.
Adems en esta fase hay que palpar la pelvis, visualizar el perin y realizar un tacto
rectal.
Extremidades y espalda: Realizar alineacin de los huesos y palpar los pulsos dis-
tales en extremidades antes y despus de la manipulacin de las mismas. Hay que
explorar tambin la espalda con paciente en decbito lateral (movilizar en bloque).
TERCER PASO EN LA ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hay que realizar una REEVALUACIN Y MONITORIZACIN CONSTANTE, para
detectar signos de deterioro y asegurar que no pase inadvertida ninguna lesin.
SITUACIONES ESPECFICAS EN EL POLITRAUMATIZADO
1. TRAUMATISMO MEDULAR
- Debe sospecharse lesin de columna cervical con posible dao medular en los
siguientes casos:
Paciente inconsciente.
Dolor en el cuello.
Herida, crepitacin, edema o deformidad en el cuello.
Deterioro del sensorio.
Trauma mltiple.
Lesin por encima de las clavculas.
Trauma por cada o colisin de vehculos.
- Ante sospecha de lesin medular habr que estabilizar la columna vertebral y esta-
blecer el diagnstico mediante tcnicas de imagen. En caso de lesiones incompletas
(aquellas en que se conserva cierta funcin sensitiva o motora por debajo de la lesin)
pueden beneficiarse de la extraccin precoz de cuerpos extraos y fragmentos seos
de la mdula.
- El tratamiento farmacolgico ha de ser precoz y se inicia administrando 30mg/kg iv de metil-
prednisolona seguido de una perfusin de 5,4mg/kg/h que se mantendr durante 24 horas (ini-
cio tratamiento en las primeras tres horas tras lesin) o 48 horas (si tiempo >3 horas).
CRITERIOS DE INTUBACIN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
- TCE grave (Glasgow < 9)
- Hipoxia: saturacin O2 < 90% con FiO2 del 50%
- Frecuencia respiratoria > 30 rpm
- Necesidad de aislar la va area
- Disminucin del nivel de conciencia o agitacin
- Shock
SHOCK QUE NO RESPONDE A REPOSICIN DE VOLEMIA SUGIERE:
1 Neumotrax a tensin
2 Taponamiento Cardaco (hipotensin, ingurgitacin yugular, tonos apagados)
3 Shock medular (no taquicardia, no frialdad y adems asocia parlisis flccida y arrefl-
xica)
4 Contusin miocrdica (alteraciones de la repolarizacin, arritmias o EKG tpico de
IAM)
5 Hipotermia
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2. SHOCK HEMORRGICO EN EL POLITRAUMATIZADO
Esta entidad merece consideracin aparte en el politraumatizado, ya que en los pri-
meros instantes del manejo de estos pacientes (hora dorada), se ha demostrado que
un manejo ptimo de la va area y el inicio del tratamiento del shock hemorrgico son
capaces de reducir un 30% la mortalidad.
Como hemos dicho, el tratamiento del shock hemorrgico debe comenzar durante la
evaluacin primaria, cuando se detectan sus signos clnicos. La reposicin de la vole-
mia se har inicialmente con una carga de cristaloides, administrando 20ml/Kg de
peso en 10-20 minutos y se continuar con la evaluacin inicial. La respuesta a la so-
brecarga inicial se valorar durante la evaluacin secundaria y nos aportar datos
para decisiones posteriores segn la recuperacin sea adecuada o no.
DIAGNSTICO
El diagnstico del shock es clnico:
- La frialdad cutnea es el primer signo de shock (vasoconstriccin).
- La taquicardia es el 2 signo del shock.
- Otros signos a buscar:
Taquipnea.
Pulsos perifricos.
Circulacin cutnea (temperatura, color, relleno capilar > 2seg).
Tensin arterial.
Nivel de conciencia.
Diuresis (normal si 50ml/hora en adultos).
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DIAGNSTICO DE HIPOTENSIN
- TAS < 30% sobre la basal.
- TAS < 90 mmHg.
CLASIFICACIN DEL SHOCK HEMORRGICO (H) Y ACTUACIN INICIAL
Las medidas generales en todos los casos se mantienen:
- Va area + oxgeno.
- Control hemorragias externas.
- Monitorizacin cardaca + pulsioximetra.
- Canalizar dos vas venosas gruesas.
A) Shock H. clase I (prdida < 15% volemia)
Conducta: va venosa + carga de cristaloides + vigilar.
B) Shock H. clase II (prdida volemia e/ 15 y 30%)
ATENCIN: suele manifestarse por SIGNOS SUTILES
- Taquipnea leve.
- Taquicardia y frialdad.
- Intranquilidad.
- TA diferencial disminuda (signo importante).
Conducta: canalizar 2 vas + carga de cristaloides (20ml/Kg en 10 - 20 min) + avisar
al llegar a centro hospitalario para pruebas cruzadas (reserva sangre) + avisar a ciru-
ga si se precisa.
C) Shock H. clase III (prdida de volemia entre 30 y 40%)
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Hipotensin (slo aparece en el tipo III).
- Oliguria.
Conducta: canalizar 2 vas + carga cristaloides + avisar al llegar al centro hospitalario
para pruebas cruzadas + reserva de 4 unidades de sangre + avisar a Ciruga.
D) Shock H. clase IV (prdida volemia >40%) = hemorragia exanguinante
- Signos de shock tipo III, pero ms marcados.
Conducta: canalizar 2 vas + carga cristaloides + avisar al llegar al centro hospitalario
para reposicin de sangre urgente (O -) + Ciruga urgente.
CLASE IV
>2000
>40%
>140 lpm
Muy baja
Disminuda
Retrasado o
indetectable
>35 rpm
0-5
Confuso o
estuporoso
Cristaloides +
sangre
CLASE III
1500-2000
30-40%
>120 lpm
Baja
Disminuda
Retrasado > 2
seg.
30-40 rpm
5-15
Confuso
Cristaloides +
sangre
CLASE II
750-1500
15-30%
100-120 lpm
Normal
Disminuda
Retrasado > 2
seg.
20-30 rpm
20-30
Intranquilo
Cristaloides
CLASE I
Hasta 750
Hasta 15%
< 100 lpm
Normal
Normal o ligera-
mente disminuda
Normal
14-20 rpm
30 o ms
Ansioso
Cristaloides
Prdidas sanguneas en cc.
Porcentaje de volumen
sanguneo perdido
Frecuencia cardaca
Tensin arterial
Presin del pulso
Relleno capilar
Frecuencia respiratoria
Diuresis ml/h
Nivel de conciencia
Reposicin de volumen
CLASIFICACIN DEL SHOCK HIPOVOLMICO
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EVALUACIN DE LA RESPUESTA A SOBRECARGA INICIAL DE VOLUMEN
La respuesta inicial nos orientar en la conducta a seguir:
1) Respuesta rpida a sobrecarga: seguir vigilando.
2) Respuesta transitoria (sube al principio la TA y luego vuelve a bajar lentamente):
Indicativo de probable hemorragia oculta. Debemos buscar localizacin:
1 abdomen.
2 pelvis.
3 trax.
3) no respuesta a sobrecarga inicial: Hay que pensar en 5 causas:
1 Neumotrax a tensin.
2 Taponamiento cardaco (hipotensin, ingurgitacin yugular, tonos apagados).
3 Shock medular (no taquicardia, no frialdad y adems asocia parlisis flccida y
arreflxica).
4 Contusin miocrdica (alteraciones de la repolarizacin, arritmias o electrocar-
diograma con patrn de IAM).
5 Hipotermia.
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