ARTCULOS CLNICOS

Instrumentacin de los conductos radiculares en molar, utilizando la tcnica de bajada

Ltc Albert C. Goerig , BBS , MS ; Robert J. Michelich , BBS ; y Cpt Howard H. Schultz , DMD



Una tcnica para la preparacin de los conductos radiculares molares se describe . Despus de
obtener el acceso a los orificios de los conductos, la porcin coronal del conducto se ampla con
una tcnica de bajada, y la preparacin apical se completa con una tcnica step-back
El manejo endodntico de los conductos radiculares molares puede ser difcil y frustrante. En un
intento de mejorar los resultados del tratamiento, una serie de artculos se han escrito para
presentar un enfoque prctico y cientfico para la instrumentacin de estos canales. Los autores
han descrito mtodos para el desbridamiento y la conformacin eficaz del sistema de canales y
reducir al mnimo la ocurrencia de accidentes de procedimiento.
La presentacin step-back o telescpica produce una forma acampanada del canal que facilita la
colocacin de la gutapercha. En este artculo se describe una tcnica de bajada del acceso
radicular y una tcnica step-back modificada de la preparacin apical.
Preparacin endodntica de cualquier diente puede separarse en tres procesos: acceso coronal,
acceso radicular (tcnica de step-down ) , y de la instrumentacin apical (tcnica de step-back ) (
Fig. 1 ) . Acceso coronal y radicular se establecen para obtener acceso a la lnea directa para el
tercio apical del conducto.


ACCESO CORONAL

Acceso coronal se realiza con la apertura inicial en la cmara de la pulpa y el desarrollo de una
trayectoria en lnea recta a travs de la corona a los orificios de los conductos (Fig. 2) . Antes de
iniciar la preparacin del acceso, el diente debe ser examinado clnicamente y radiolgicamente
para las rotaciones e inclinaciones axiales. Las radiografas tambin deben ser inspeccionadas para
determinar la forma y el tamao de la cmara, y la direccin, la forma y tamao de los canales. El
techo de un cmara de pulpa molar es aproximadamente un: la leve1 de la unin cemento -
esmalte y los cuernos pulpares puede extenderse a la altura del contorno proximal (Hg 3 ) . Estos
contornos anatmicos y radiolgicos se utilizan como guas para la profundidad en la localizacin
de la cmara. Los efectos de la caries, restauraciones grandes, y la edad pueden causar una
reduccin en el tamao de la cmara y se deben tomar en cuenta cuando se interpretan estos
hitos. A nm. Se recomienda 4 fresa redonda para penetrar en la cmara y el levantamiento del
techo. Si la cmara tiene una oclusin -sal gingival altura definitiva, un movimiento de cepillado se
utiliza para destapar la cmara. Repisas de dentina que se extienden desde la pared de la cmara
proximal y oscurecen los orificios de los conductos deben ser removidos con la fresa redonda. Esta
reduccin permite que el instrumento para entrar en el canal sin interferencia, reduciendo as el
grado general de curva instrumento.

ACCESO RADICULAR

Acceso radicular se realiza mediante la apertura de la quema y el medio coronal a dos tercios del
canal para eliminar las irregularidades de la dentina y el tejido pulpar (fig. 1). Esto se puede lograr
con rapidez y eficacia con los archivos de Hedstroem y fresas de Gates -Glidden . La tcnica de
bajada del acceso radicular se lleva a cabo antes de que finalice la instrumentacin del tercio
apical del conducto y proporciona ciertas ventajas:
Permite el acceso recto a la regin apical.
Elimina interferencias dentinarios se encuentran en los coronales dos terceras partes de la canal,
permitiendo la instrumentacin apical a llevarse a cabo de forma rpida y eficiente.
La mayor parte del tejido de la pulpa, los desechos, y los microorganismos se eliminan antes de la
instrumentacin apical , reduciendo en gran medida el nmero de contaminantes que podran ser
extruidos durante la instrumentacin apical y podran causar la inflamacin periapical .
La ampliacin en el acceso radicular permite una penetracin ms profunda de soluciones de
riego.
La longitud de trabajo es menos probable que cambie durante la posterior instrumentacin apical
debido a la curvatura de causalidad se ha reducido antes de establecer la longitud de trabajo.
La cmara pulpar es primero copiosamente irrigado, seguido por la introduccin secuencial de
archivos Hedstroem tamaos de 15, 20 y 25 en los canales (Fig. 4). Estos archivos son introducidos
a una profundidad de 16 a 18 mm. o cuando los archivos comienzan a unirse contra las paredes
del canal . Esta profundidad se aproxima a la unin de los tercios medio y apical de la raz. Si la
radiografa preoperatoria muestra un molar con races cortas, la profundidad a la que se colocan
los instrumentos se disminuye. En canales pequeos o calcificados, el canal se instrumenta
primero en la porcin apical con registros N 8 y N 10 K, facilitar la colocacin de los archivos
Hedstroem y el establecimiento de la permeabilidad del canal. Los archivos Hedstroem se colocan
mediante el uso de presin apical luz, nunca deben ser atornillados o forzada hacia apical. Se
utilizan en un rpido movimiento arriba y abajo con el archivo de raspado de la pared del canal
durante su movimiento hacia fuera. La presentacin se dirige contra la pared ms alejada del canal
de la furcacin (fig. 5). Despus de usar el archivo 5 Hedstroem N 20 y N 25 archivos se insertan
en el canal de la disminucin de la longitud de cada uno en aproximadamente 0,5 mm, y trabaj
con el mismo movimiento de raspado. En un pequeo canal que est a N 10 k - archivo se utiliza
para renegociar en el tercio apical. Ledging y el bloqueo del canal se pueden evitar por la
disminucin de las longitudes y recapitulacin. Esta secuencia de presentacin rpidamente
elimina las interferencias de la dentina y el tejido pulpar. Tambin se ampla el canal lo suficiente
para la colocacin sin trabas de las puertas - fresas Glidden.
Despus de que el rea de archivos Hedstroem utiliza el canal es de regado. rea de Gates -
Glidden fresas introducido en el canal comenzando con una fresa N 2 y seguido con un N 3 . El N
2 fresa se coloca 14 a 16 mm a partir de la referencia oclusal en el canal con la presin apical de la
luz. El N 3 fresa se extiende de 11 a 13 mm en el canal y est dirigida apicalmente y lateralmente
lejos de la furcacin . El N 3 embudos de fresa el canal 2 a 4 mm apical a la orificio del conducto
(Fig. 4) . A N 4 de Gates- Glidden fresa tambin puede ser utilizado en los canales ms grandes.
Estas barras se deben rotar con una velocidad de perforacin media constante desde el momento
en que entren en el canal hasta que se eliminan. Se colocan con una ligera presin y nunca deben
ser forzados apical o lateral. La preparacin del canal inicial con archivos es necesaria para reducir
el riesgo de rotura de la fresa. Si lo hacen romper, el eje generalmente separa cerca de la cabeza
de la pieza de mano y se recupera fcilmente del diente. Uso repetido y la esterilizacin de estas
fresas hacen ms susceptibles a la fractura. Antes de introducir uno en el canal, probar la
integridad de la fresa con un movimiento rpido con un alicate de algodn.
Este uso de archivos Hedstroem y las fresas de Gates -Glidden crea una preparacin acampanada
en el medio coronal a dos terceras partes de la canal, dando como resultado un acceso ms recto
a la parte apical del conducto. Sin embargo, el exceso de quema debe evitarse, ya que debilita el
diente y puede dar lugar a una perforacin (figura 6). Pelar las perforaciones en el lado Furcal del
conducto radicular se pueden prevenir mediante la limitacin de la presentacin circunferencial a
las reas de mayor masa. Estas reas generalmente se encuentran en la bucal, lingual, y las
superficies proximales de la raz frente a la furcacin (Fig. 7). Por ejemplo, al preparar el conducto
mesiovestibular del molar mandibular, los archivos Hedstroem y fresas de Gates Glidden se deben
dirigir lejos de la furca y hacia el ngulo diedro mesiovestibular del diente. La eliminacin de la
dentina en esta zona impide una perforacin y da acceso a la recta tercio apical del canal.
Instrumentacin con la tcnica de bajada del acceso radicular se realiza usando slo una ligera
presin dirigida hacia apical y hacia reas de mayor volumen de la dentina. Se realiza con la
disminucin de longitudes a medida que aumenta el dimetro del instrumento. Una vez que se
obtiene el acceso coronal y radicular, el tercer apical del canal est preparado.

APICAL
Instrumentacin

La longitud del canal se debe determinar antes de iniciar la presentacin de retroceso escalonado.
El conocimiento de la anatoma de la raz apical es til para determinar la longitud del canal y el
grado apical de la instrumentacin. El pice radiogrfico es el final anatmica de la raz como se ve
en la pelcula de rayos X, mientras que el orificio apical es la posicin en el extremo de la raz
donde el canal salidas. El canal se estrecha y luego se desva hacia apical (Fig. 8). La longitud del
canal es la distancia desde un punto de referencia en la corona para el orificio apical. En 50 % a 98
% de pices de raz, el orificio apical no coincide con el vrtice anatmica. Por lo general, sale de
aproximadamente 0,5 mm del pice y puede salir de 2 mm o 3 mm del pice. Von der - Lehr y
Marsh " encontraron que la posicin del orificio apical con mayor precisin se puede determinar
cuando el archivo se extiende a la superficie externa de la raz en la radiografa.
Una estimacin de la longitud del canal se puede conseguir colocando el archivo inicial en contra
de la radiografa de diagnstico expuesta con una tcnica en paralelo y ajustar el tope de goma a
las longitudes de los dientes. El archivo de medicin se curva ligeramente en la apical 1-2 mm para
ayudar a sobrepasar las irregularidades del canal. Son las diez colocado en el canal con un
movimiento de rotacin recproca entre el pulgar y el dedo ndice y avanzada para el orificio apical
utilizando presin apical de luz (Fig. 9). El registro N 10 K - es el instrumento inicial utilizado en
pequeos canales. Sin embargo, el canal debe ampliarse para permitir la colocacin de un registro
N 15K, ya que es visto en la pelcula de determinacin de la longitud ms fcilmente.
Radiografas de medicin expuestos con un 20 a 30 por desviacin horizontal grado se utilizan para
sper impuesta separada archivos y determinar la ubicacin del agujero. El aumento del tiempo de
exposicin de uno a dos ajustes acentuar las estructuras ms radiopacos, la mejora de la
visibilidad de pices de raz y los instrumentos en el canal en la pelcula de medicin. Si el archivo
no se encuentra dentro de 1 mm de agujero, entonces debe ser colocado de nuevo en el canal y
una segunda pelcula expuesta. Pelculas adicionales pueden ser necesarias para dar al operador
una imagen ms precisa de la curvatura del canal, nmero de canales, y el punto del archivo de
salida.
Hay diferentes opiniones con bao en la medida apical ptima de la instrumentacin del conducto
y los materiales de relleno Kuttler encontrado la constriccin apical a ser un promedio de 0,52 mm
a 0,66 mm desde el orificio apical y sugiri que se trataba de un lugar ideal para terminar el
material de relleno. Un asiento apical preparado en este nivel acta como una matriz y resiste el
desplazamiento del material de relleno a travs del orificio apical. La ubicacin de la constriccin
apical paletas con la edad, y la presencia de la resorcin apical. Debido a que es difcil determinar
clnicamente donde se recomiendan las mentiras de constriccin apical, la instrumentacin con
pequeos archivos en el orificio apical para asegurar desbridamiento apical.
La porcin apical se desbrid con un registro N 15 o N 20 K - para el orificio apical (Fig. 10) . Un
asiento apical se establece con un N 25 del archivo, de 0,5 a 1,0 mm por debajo del orificio apical.
El asiento apical se prepara ms lejos del orificio apical cuando marcada reabsorcin radicular est
presente. Inicialmente, un canal curvo no se instrumenta en el asiento apical grande que un N 25
al N 30 de tamao de archivo. El uso de instrumentos ms grandes para el asiento apical puede
conducir a ledging o comprimir la perforacin del canal. El tercio apical del conducto (porcin
curvada) es la instrumentado usando la tcnica de retroceso escalonado. Esta preparacin se lleva
a cabo por la disminucin de la longitud de archivos sucesivamente ms grandes por 0,3-1,0 mm
(Fig. 10) La tcnica ha sido descrita por varios autores y es eficaz en la eliminacin de los desechos
y la dentina.
Las limas K se utilizan en una accin de fresado. Schilder define esto como una rotacin de 180
grados y la retirada del instrumento cuando hace contacto con las paredes del conducto. El
instrumento se coloca en el canal con la presin apical hasta que se une, rod entre el pulgar y el
ndice de 90 a 180 grados, retirados varios milmetros contra la pared del canal , y luego vuelve a
insertar . Esta accin escariado se puede repetir rpidamente hasta que el archivo se adapta bien
en el canal a la longitud adecuada. Archivos secuenciales se utilizan con esta accin escariado
mientras que " un paso atrs " con las longitudes. Usando el ms grande siguiente instrumento
diez rpida puede conducir a la obstruccin y menos de la longitud del instrumento. Los
instrumentos nunca deben ser forzados por el canal. Si hay dificultad para alcanzar el pice , un
instrumento ms pequeo se debe utilizar . Esta tcnica permite la recapitulacin de suavizado y
la quema de la preparacin del canal al tiempo que evita la obstruccin del canal de barro
dentinario. Registro N 25 K se utiliza para recapitular al asiento apical durante la presentacin
paso atrs.
Instrumentacin se realiza en un campo bien irrigado. Abundante cantidad de solucin de
hipoclorito de sodio se deben utilizar para lubricar el sistema de canales y la suspensin de los
escombros de la dentina.
Despus de que los canales se secan, cualquier residuo de la dentina restante en la parte apical del
conducto se elimina con el N 25 K - archivo. El asiento apical se define adems con un registro N
0 K o N 35 K . La ampliacin del asiento apical facilita la colocacin del cono maestro (Fig. 10 ) .
Estos archivos de mayor tamao pueden utilizarse despus de la curvatura apical del conducto se
ha reducido con la tcnica step-back. La preparacin del canal radicular completado tiene una
forma cnica continua que se estrecha al asiento apical.
Un ejemplo de un molar obturado despus de la preparacin del canal utilizando la tcnica de
paso hacia abajo se muestra en la Figura 11.


RESUMEN

Instrumentacin de los conductos radiculares en molares utilizando la tcnica de bajada del acceso
radicular con una tcnica de step-back preparacin apical modificada ha descrito beta. Esta
tcnica simplifica la instrumentacin apical porque se utiliza el acceso de lnea directa inmediata
para el tercio apical del diente, lo que aumenta la velocidad del operador y la previsibilidad del
relleno endodntico final.

Las opiniones o afirmaciones contenidas en este documento son las opiniones privadas de los
autores y no deben ser interpretados como oficial o como el reflejo de las opiniones del
Departamento del Ejrcito o el Departamento de Defensa.

Los autores agradecen a la Sra. Connie Reed , la Sra. Linda Cristal, y la Sra. Janice Burnell por su
ayuda en la preparacin de este manuscrito, y la Sra. Carita Powell pues , la contribucin y
experiencia como ilustrador mdico .

Dr. Goerig es Comandante y Jefe de Endodoncia l24th MED . DET . ( DS \ APO NY, 09189 , Dr.
Michelich es profesor asociado de Endotonics , Escuela de Odontologa de la Universidad de Emory
, Atlanta . Dr. Schultz es un dentista personal , Nelson Clnica Dental, Fort Knox , Kentucky Roques,
, reimpresiones nr deben dirigirse Dr. Goery .

Fig.1- . Instrumentacin endodntica est apartado para el acceso coronal, acceso radicular
(tcnica de step-down ) , y la instrumentacin apical (tcnica de step-back ) .
Se elimina la dentina durante el acceso coronal y radicular (lneas de puntos) para proporcionar
trayectoria en lnea recta al tercio apical del canal.
Fig.2 Acceso. Coronal . N 4 fresa redonda se ha utilizado para penetrar en la cmara , levantar el
techo de la cmara , y retire las repisas de dentina que cubre orificios.
Fig . 3 - cmaras pulpares molares techo es aproximadamente a la altura de la unin esmalte
cemento, sirviendo como gua de profundidad durante el acceso coronal.
Fig. 4 - Acceso radicular. Coronal dos tercios de los canales se amplan con archivos Hedstroem y
fresas de Gates -Glidden. Los instrumentos se utilizan con la presin apical luz y presin lateral
dirigida lejos de la furca , que se traduce en el acceso a la recta tercio apical .
Fig. 5 Archivos de - Hedstroem (21 mm) se utilizan en el acceso radicular para eliminar las
interferencias de la dentina y ampliar canal. Los archivos se dirigen contra la pared del canal ms
alejado de la furca para proporcionar la lnea directa a la parte apical del canal.
Fig. 6 - Izquierda, pelar y la perforacin de la parte de la furca de la raz ; Derecho, vista clnico de
la zona de la perforacin (flechas).
Fig. 7 reas de mayor mentira mayor hacia vestibular (B ); lingual ( L ) , y proximal ( P ) . Ampliacin
en tercio coronal se dirige hacia esas reas (lneas punteadas) .
Fig. 8 . Orificio apical de 8 - Canal no se encuentra en el pice radiogrfico en la mayora de los
dientes. Canal se estrecha a la constriccin apical antes divergente apicalmente.
Fig. 9 - curvaturas y las interferencias en coronales dos tercios de Canal han sido eliminados.
Cuando el archivo se hace avanzar hasta el orificio apical, longitud del canal se mide desde la
punta del fichero a tope de goma.
Fig.10 -Instrumentacin apical. A, el canal se desbrid al orificio apical con archivos pequeos; B,
asiento apical estableci 1,0 mm cortos de orificio apical. Archivos secuencialmente ms grandes
se utilizan en la disminucin de las longitudes de 0,5 mm en la preparacin paso atrs.
Recapitulacin frecuente con pequeo archivo en el asiento apical evitar la obstruccin de canal
y paredes de los conductos lisos. C , asiento apical defini con N 20 a N 30 archivos colocados al
asiento apical.
Fig. 11. Canales en la raz, en este molar inferior se prepararon utilizando la tcnica de bajada.
Canals ha disminuyendo continuamente la forma y se han obturado con gutapercha al asiento
apical.