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Anatomie von Kopf und Gehirn: Interpretationshilfe fr die MRT Jrgen K.

Mai
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Anatomie von Kopf und Gehirn:
Interpretationshilfe fr die MRT
Mai, J.K.
Einleitung
Bildgebende Verfahren haben die Beurteilungsmglichkeiten von Strukturen
des Kopfes und Gehirns revolutionr erweitert und dadurch hervorragende
Mglichkeiten in der klinischen Diagnostik sowie fr therapeutische und
prventive Manahmen geschaffen. Von den bildgebenden Verfahren, die in
den Neurowissenschaften angewandt werden, hat sich die
Magnetresonanztomographie (MR) des Kopfes in den letzten zehn Jahren zu
der Methode mit der grten diagnostischen Relevanz entwickelt (
1
). Im
Gehirn ist das Wissen um das lokale Substrat physiologischer und
psychischer Prozesse seit der Mglichkeit der funktionellen Bildgebung
besonders stark gewachsen. Zunehmende Darstellbarkeit der anatomischen
Strukturen und wachsende Auflsung fhren aber auch zu stndig
wachsenden Schwierigkeiten bei der Interpretation der Bilddaten. Es wird
deshalb stets wichtiger, Interpretationshilfen verfgbar zu haben, die diesen
Detailreichtum auszuschpfen imstande sind. Die ntigen Informationen
knnen durch einen Referenz-Atlas vermittelt werden, wenn dieser
konsistent, detailliert, funktions- und klinisch orientiert ist. Das
Anforderungsprofil der Nutzer ist allerdings sehr unterschiedlich. Es reicht
von Studierenden, die diese Informationen als Unterrichts-/Lern-Programm
zur Anatomie von Kopf und Gehirn nutzen wollen, ber medizinisches
Fachpersonal und rzte, die Interpretationshilfen fr bildgebende Verfahren
bentigen, bis zu Wissenschaftlern, die sehr detaillierte Informationen und
Spezialwissen nebst wissensbasierter Datenbank abrufen wollen. Wir haben
einen den geschilderten unterschiedlichen Anforderungen entsprechenden
(Print- und elektronischen) Atlas entwickelt, in dem Daten makro- und
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mikroskopischer Auflsung reprsentiert sind. Dieser Atlas wird als Unter-
richtsmedium, Trainingstool fr die Weiterbildung und als Forschungs-
instrument eingesetzt.
Komponenten und Organisation der
Interpretationshilfe
Grundlage der Interpretationshilfe bildet ein Atlas (Atlas of the Human
Brain)(
2
). Dieser besteht im wesentlichen aus drei Komponenten, die sich
jeweils ergnzen und modular kombiniert werden knnen: 1. ein MRT-Atlas,
der die Querschittsanatomie von Kopf und Hals enthlt 2. ein
makroskopischer anatomischer Atlas ebenfalls von Kopf und Hals, 3. ein
mikroskopischer Atlas, der in bislang ungewohnter Detailflle die Histologie
des Gehirns vermittelt. Entsprechend der Zwnge, die die Vergleichbarkeit
von anatomischen Daten auferlegen, sind alle Komponenten und
Darstellungen in standardisierter Form und konsistent, also lckenlos,
reprsentiert. Die methodischen Grundlagen sind an anderer Stelle
beschrieben (
3
).
Magnetresonanztomografie (MRT) - Atlas
rzte werden zunehmend mit Schnittbildern (Tomogrammen) konfrontiert, die
in hufig schwer erkennbarer Beziehung zur topographischen Situation
stehen und fr den Betrachter ungewohnte Kontraste (abhngig von den
gewhlten biophysikalischen Parametern) zeigen. Zur Interpretation dieses
Bildmaterials bedarf es spezieller anatomischer Schulung und intensiven
Trainings. Da die Querschnittsanatomie jedoch erst in den letzten Jahren
Bedeutung gewann, war sie im anatomischen Unterricht bisher nicht
vertreten. Daher mssen sich viele praktizierende rzte diese Kompetenz in
der Interpretation von Tomogrammen nun selbstndig aneignen. Hierbei
fehlen oft Mglichkeiten, die Bildbefunde mit den tatschlichen anatomischen
Verhltnissen zu vergleichen um ein anschauliches Bild der betroffenen
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Struktur und ihrer Topographie zu gewinnen. Es bedarf daher dringend einer
Interpretationshilfe, die das Selbststudium untersttzt.
Wir verfolgen mit dem MRT-Atlas das Konzept einer schrittweisen, gezielten
Kompetenzvermittlung zur Interpretation von Computer (CT) - und Magnet-
resonanz-Querschnittsbildern. Navigationsmglichkeit im definierten
anatomischen Raum, Annotierungen und Bildverweise sind im Rahmen eines
multimedialen Kontextes integriert. Das Konzept bercksichtigt eigene
Erfahrungen aus dem Prparierkurs, wo die Querschnittsanatomie parallel
zur klassischen Prparation gebt wird.
Der im MRT-Atlas verwendete exemplarische Magnetresonanz-
Bilddatensatz stammt von einem 26 jhrigen Probanden. Er liegt im DICOM-
3 Format vor und lsst sich mit einer selbst entwickelten Software
("BrainViewer") darstellen (Abb. 1a). Diese Software berechnet aus einer
lckenlosen Schnittsequenz die orthogonal hierzu gelegenen Schnitte und
stellt diese drei Serien in separaten Fenstern dar. Die Nutzer knnen in
diesen drei Bildserien mit Hilfe eines Fadenkreuzes frei navigieren. Die
dreidimensional korrespondierenden Schichten werden dabei automatisch
eingelesen, so dass beim Verfolgen einer Struktur in einem Schnitt die
jeweils korrelierten Schnitte in den anderen beiden Raumebenen angezeigt
werden und die betroffene Struktur in das Zentrum des Koordinatenkreuzes
platziert wird. Auf diese Weise kann sich der Nutzer jeden Bildpunkt auf den
drei orthogonalen Bilddatenstzen anzeigen lassen und die topographischen
Nachbarschaftsverhltnisse von Strukturen studieren. Ein Eindruck lsst sich
auf folgender Webseite gewinnen: http://www.uni-
duesseldorf.de/MedFak/mai/2004/content/anatomiekopf/mrt_ct.php.
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Abb. 1: Darstellung der orthogonalen Schnitte in der Web-Umgebung des
MRT-Atlas. Das DICOM-Bild des sagittalen Schnitts ist im unteren linken
Quadranten eingeblendet. Es ist in die Webseite mittels des "JiveX" Java
Applets integriert. Am rechten Bildschirmrand finden sich Knpfe, ber die
Atlastafeln zur Erleichterung der Bildinterpretation aufgespielt werden knnen.
Abb. 2: Sagittales Schnittbild durch den Schdel, angezeigt im DICOM Viewer
und mit Beschriftungen belegt (linke Bildseite). Rechts ist ein anatomisches
Prparat passend zur Schnittebene eingeblendet.
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Eingebettet in die Web-Umgebung des BrainViewers ist in Form eines Java-
Applets der DICOM-Viewer JiveX (

Visus AG, Bochum). Wie an der CT


oder MRT-Konsole knnen hier radiologische Parameter (Center und Width,
Bildausschnitt und Vergrerung etc.) entweder per Mausfhrung oder ber
Buttons gendert werden. ber eine Knopfleiste kann ein zustzliches Fen-
ster geffnet werden, in dem das angezeigte DICOM-Bild vergrert
auftaucht. Hier knnen Annotierungen angezeigt werden, die in sog.
"presentation states" gespeichert werden und in thematischer und hierarchi-
scher Weise gruppierbar sind (Abb. 2). Auf diese Weise knnen sich die
Nutzer mit dem fr telemedizinische Anwendungen blichen DICOM- Bildfor-
mat vertraut machen.
Neben dem DICOM-Bild knnen zustzliche Materialien abgerufen werden.
Darunter befinden sich eine Bilddatenbank mit Schwarzwei- oder Farbfoto-
grafien, Zeichnungen und Textmaterialien. Die Bilddatenbank enthlt
mehrere CT- und MRT-Bilddatenstze von anatomischen Prparaten.
Letztere wurden nach Anfertigung der Scans einer anatomischen
Prparation unterworfen, wobei Digitalaufnahmen angefertigt und
beispielhaft koloriert und beschriftet wurden. Das aufgerufene Material wird
entsprechend der Schnittebene und den Koordinaten des DICOM-Bildes
automatisch gewhlt, so dass eine optimale Korrespondenz zwischen
DICOM-Bild und dem erklrenden Bild gegeben ist (Abb. 2).
Um die Abgrenzung einzelner Strukturen besonders in den Fllen zu
erleichtern, wo Grauwert- und Kontrastunterschiede gering sind, wurden
relevante Kopf- und Hirnstrukturen unter Zuhilfenahme anderer Aufnahme-
sequenzen und rechnerischer Operationen segmentiert (Abb. 3, 4).
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Abb. 3. Segmentierung des Ventrikel-
systems.
Abb. 4. Dreidimensionale Rekonstruktion
der segmentierten Ventrikelprofile..
Gegenwrtig wird diese Lernumgebung um folgende zustzliche Elemente zu
erweitert:
1) Quiz-Funktion. Ein spielerischer Umgang mit der Schnittdarstellung soll
dadurch erreicht werden, dass bestimmte Strukturen auf den orthogonalen
Bildserien gesucht oder bestimmt werden sollen. Hierbei soll die Fhigkeit
trainiert werden, unter Zuhilfenahme von Orientierungspunkten,
Bezugsebenen, Abstandsverhltnissen und strukturellen Merkmalen,
benannte Strukturen schnell aufzufinden. Dadurch soll ein sicheres
Navigieren im anatomischen Raum erreicht werden.
2) Einsatz in Lernszenarien. Klinisch interessante Materialien knnen fr
Problem-stimuliertes-Lernen eingesetzt werden. Da Fremdserien
eingebunden werden sollen, ist daran gedacht, auch klinische Befunde,
soweit sie fr den Nutzerkreis interessant und dienlich sind, zu verwenden.
Es ist vorstellbar, dass Kliniker unter Wahrung des Datenschutzes eigene
Fallbeispiele beisteuern bzw. von Kollegen oder Experten interpretieren
lassen. Hierdurch knnen sich die Nutzer auf die zuknftig wichtige Situation
der telemedizinischen Konsultation quasi im "Trockenkurs" vorbereiten.
Gegenwrtig wird angeboten, dass die Studierenden den eigenen Kopf vor
Beginn des Prparierkurses im MR-Gert scannen lassen und die Bildserien
whrend der Prparierbungen auf dem Notebook aufspielen. Dies soll die
Studierenden zustzlich motivieren, den topographischen Zusammenhang
der Querschnittabbildungen zu studieren und somit eine "ganzheitliche",
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form- und funktionsorientierte Vorstellung der anatomischen Gegebenheiten
zu erwerben.
Makroskopischer Atlas
Der Makroskopische Atlas reprsentiert die Kopf- und Hals - Anatomie
sowie das Gehirn in situ. Hierfr wurden drei anatomische Prparate in
orthogonale Schnittserien von jeweils 1 cm Dicke zerlegt; ein weiteres,
viertes, Kopfprparat wurde in einer Ebene parallel zur Hirnstammachse, d.h.
parallel zu den groen auf- und absteigenden Projektionsbahnen geschnitten.
Vor der Anfertigung der Scheiben wurden alle Prparate im MR-Gert
gescannt; nach dem Schneiden wurden Rntgenaufnahmen ohne bzw. mit
Kontrastmittel angefertigt und anschlieend wurden die Scheiben zur
Darstellung smtlicher anatomisch wichtiger Strukturen prpariert. Daraus
ergab sich insgesamt eine Palette von Abbildungen und Umzeichnungen, die
schlielich durch korrespondierende Magnetresonanztomogramme einer
lebenden Person ergnzt wurde (Abb. 5). Ober- und Unterseite der
Schnittflchen der anatomischen Prparate und korrespondierenden
Materialien sind so montiert, dass jede Schnittsequenz wie Buchseiten
durchblttert und analysiert, die Einzelstrukturen folglich in konsistenter
Weise von Schnitt zu Schnitt verfolgt werden knnen. Die den einzelnen
Scheiben zugehrigen Hirnscheiben wurden speziell prpariert und extra
umzeichnet. Daraus konnten die Hirnoberflchen rekonstruiert und mit dem
Verlauf der Furchen und Windungen der Hirnoberflche dargestellt werden.
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Abb. 5 Typische Doppelseite des
Makroskopischen Atlas. Auf den
gegenberliegenden Seiten finden
sich Fotografien und Zeichnungen
der gemeinsamen Schnittflche
(benachbarter) Horizontalscheiben.
Angaben zur Platzierung der
Schnitte, Rntgenabbildung, Hals-
gefe, Versorgungsbereiche der
Hirnarterien, zwei korrespondierende
MRTs eines Probanden und Index
finden sich am linken, bzw. rechten
Seitenrand.
Abb. 6. Die Einzelkomponenten des
Makroskopischen Atlas lassen sich
jeweils neu gruppieren. Hier sind die
Aufsichten auf Horizontalschnitte in
der Webumgebung gezeigt.
Abb. 7. Umzeichnung der einzelnen
anatomischen Strukturen der Hori-
zontalscheiben.
Da die Schnittfhrungen standardisiert sind, d.h. den in der Radiologie
verwendeten Darstellebenen entsprechen, dienen diese Abbildungsserien
neben Unterrichtszwecken fr Studierende der Anatomie vornehmlich als
Interpretationshilfe fr alle bildgebenden Verfahren. Vergleichbar der
Darstellung der orthogonalen Schnittserien im MR-Atlas, wurde auch hier
eine Darstellungsroutine entwickelt, die die drei orthogonalen Schnitt-
sequenzen in wechselseitige Beziehung setzt (Fig. 8).
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Abb. 8. Kopfnavigator. Darstellung der drei zueinander senkrecht stehenden anatomi-
schen 1 cm Scheiben des Makroskopischen Atlas. Der Schnittbereich der Overlays
markiert das berechnete gemeinsame Volumen der Scheiben. Ausschnitte aus den
Scheiben sind in einem eigenen Bildteil vergrert darstellbar (unten links). Anatomische
Strukturen knnen ber eine Auswahlleiste indiziert werden.
Zu allen Schnittfhrungen des Makroskopischen Atlas lassen sich die
entsprechenden Darstellungen im Printatlas, das anatomische Prparat in
der Farbabbildung, die detailgetreue Umzeichnung, die segmentierten
anatomischen Strukturen und korrespondierende Rntgenabbildungen
desselben Prparats bzw. Magnetresonanztomogramme (MRT) aufrufen.
Mikroskopischer Atlas
Der Mikroskopische Atlas reprsentiert ausschlielich das Gehirn. Er beruht
auf einer histologischen Schnittserie, von der 69 Markscheidenprparate fr
die Darstellung im gedruckten Atlas ausgewhlt wurden. Wie die
Schnittsequenzen des Makroskopischen Atlas ist auch diese Sequenz im
standardisierten Hirnraum reprsentiert; die Lage jedes Einzelschnittes ist
daher eindeutig definiert. Die fotografische Abbildung jedes einzelnen
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Schnittes ist detailgenau umzeichnet. Darin sind smtliche
Oberflchenmerkmale (Windungen und Furchen) sowie alle relevanten
subkortikalen Strukturen mit ihren Unterteilungen und
Nachbarschaftsbeziehungen vertreten (Abb. 9. 10). Nach der Segmentierung
aller wichtigen anatomischen Strukturen wurden dreidimensionale
Rekonstruktionen angefertigt. Da fr diesen Atlas ein Gehirn ausgewhlt
wurde, das in der Vergangenheit sehr intensiv studiert worden war, findet der
Nutzer in ber 40 relevanten Publikationen (die auf der Atlas-CD elektronisch
verfgbar sind) weitreichende Informationen und Hinweise auf die
zytologische und architektonischen Merkmale, die den gewhlten
Abgrenzungen zugrunde liegen. Er kann auerdem von den zahlreichen
morphometrischen Analysen der Voruntersucher profitieren. Die Wahl der
Nomenklatur fr die einzelnen Hirnstrukturen erklrt sich ber die Zuordnung
zu einem intergrierten Hierarchiebaum.
Abb. 9. Typische Doppelseite des gedruckten Atlas
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Abb. 10. Suchfunktion fr Hirnstrukturen.
Auch die Materialien des Mikroskopischen Atlas werden dem Benutzer ber
eine interaktive Menstruktur zur Verfgung gestellt. Teile des im Atlas
enthaltenen Tafelwerks knnen als Serie zu Lehrpostern neu arrangiert und
ausgedruckt werden. An einer Datenbankanbindung zur weiteren Erklrung
der Strukturen wird gegenwrtig gearbeitet. Sie wird vom Benutzer ber die
interaktiven Atlastafeln nach Mausklick auf die gewnschte Struktur zur
Verfgung stehen. Zurzeit ist an dieser Stelle eine maussensitive
Begriffserluterung und (bei Klick) der Sprung zur nomenklatorischen
Einordnung (Hierarchiebaum) realisiert. Update und Erweiterungsmglichkeit
einzelner Programmodule ber das Web sind vorgesehen
(http://www.thehumanbrain.net/atlas).
Funktionelle Untersuchungen des Gehirns werden zurzeit berwiegend aus
wissenschaftlicher, teilweise aber auch bereits aus klinischer Indikation
heraus durchgefhrt. Fr die Ergebnisse der funktionellen MR, der
zerebralen Aktivierung, aber auch fr die Diffusionswichtung wird ein
konsistenter und detaillierter Atlas bentigt, mit dem die Koordinaten der
fMRI-Signale korreliert werden knnen.
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Abb. 11. Hirn-Navigator. Das gemeinsame Volumen wird durch den Schnittpunkt eines
Fadenkreuzes angezeigt. x,y,z-Koordinaten lassen sich manuell eingeben um die
Lokalisation dieser Koordinaten anzuzeigen. Der jeweils zugehrige Coronarschnitt wird im
linken Bildfenster wahlweise entweder als vergrerte Umzeichnung oder als Orginalschnitt
abgebildet. In ausgewhlten Bezirken knnen Zellbilder bei hherer Vergrerung
eingeblendet werden.
Hierfr wurde ein Java-Programm angefertigt, das aus den Diagrammen, die
von den Atlastafeln angefertigt wurden, die jeweils orthogonalen
Schnittebenen berechnet und ein freies Navigieren im Hirnraum erlaubt (Abb.
11). Hier knnen die Koordinaten der fMRI-Signale eingegeben werden; sie
werden im Zentrum eines Fadenkreuzes auf den drei korrelierten
Schnittebenen angezeigt. Zustzlich ist der histologische Schnitt, der dem
zugehrigen Diagramm zugrunde lag, darstellbar. Der Verweis auf die sehr
detaillierte histologisch - architektonische Situation fhrt von der derzeit
gebten globalen Beschreibung von Aktivierungsbereichen zu einer
genaueren Betrachtung der betroffenen Region und ihrer Faserverbindungen.
Es steht daher zu erwarten, dass besonders Ereignisse, die heterogen
strukturiertes Gewebe betreffen, besser interpretiert werden knnen.
Umgekehrt knnten diskrete Vernderungen der Hirnsubstanz leichter
erkannt werden.
Kombination zwischen den drei verschiedenen Atlaskomponenten
Die beschriebenen Einzelkomponenten innerhalb der Programms "Anatomie
von Kopf und Gehirn sind hnlich modular gebaut um die Umgnglichkeit
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und Vertrautheit mit dem Produkt zu untersttzen. Sie besitzen in sich
geschlossenen Charakter, knnen aber miteinander verquickt werden (Abb.
12). So knnen zum Beispiel Darstellungen des MR-Bilddatensatzes (ber
Zusatzfenster) durch Darstellungen des Makro- bzw. Mikroskopischen Atlas
ergnzt werden.
Abb. 12. Die verschiedenen Einzelkomponenten (Module) der Interpretationshilfe knnen
miteinander kombiniert werden. Der Anschluss an eine Datenbank mit faktischem und
lexikalischem Wissen wird derzeit vorbereitet.
Perspektiven und weitere Entwicklungsrichtung
Fortentwicklung der Atlanten als Lern- und Unterrichtssoftware.
Textinformationen sind im gegenwrtigen Programm selten zu finden.
Speziell fr den Studentenunterricht wird gegenwrtig daran gearbeitet, den
Lerninhalt der Anatomie, soweit er Kopf-, Halsregion und Gehirn umfasst, als
ein zustzliches Modul zu integrieren. Fr die Fortbildung soll das Material zu
einer didaktischen Plattform (die sehr heterogene Nutzungswnsche
bedienen kann) erweitert werden. Hierbei werden Programmelemente
gezielt fr unterschiedliche Nutzeranforderungen, z.B. "Anfnger" und
"Experte", angefertigt. Die Interaktionsmglichkeiten sollen zuknftig durch
Flash- und 3D-Animationen erweitert werden. Hierbei ist an Filme und
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klinische Fallstudien gedacht. Die Implementierung der Interpretationshilde in
den anatomischen Unterricht (fr die Studierenden der Zahnmedizin in
Dsseldorf) ist erfolgt (
4,5
).
Entwicklung eines drei-dimensionalen Vektormodells. Aus dem fr den
Mikroskopischen Atlas verwendeten Schnittbilddatensatz wird (im sog.
Brain-Navigator) ein stereotaktischer Hirnraum errechnet, der dem in der
funktionellen Bildgebung genutzten entspricht. Daher knnen die x,y,z-
Koordinaten aus MR Bilddatenstzen im Brain-Navigator eingegeben
werden und die betroffenen histologischen Strukturen direkt angezeigt
werden. Diese Mglichkeit wird gegenwrtig dahingehend erweitert, dass
aus den segmentierten Strukturen ein dreidimensionales Vektormodell
entwickelt wird. Dieses Modell soll interaktiv radiologisch untersuchten
(Individual-) Gehirnen angepasst werden. Da die Vektoren als Overlay dem
MR-Gehirn aufgelagert werden, werden folgende Wnsche befriedigt: 1. Das
MR-Gehirn wird nicht transformiert; daher bleibt die Auflsung erhalten. 2.
Dank des Overlays kann die Qualitt der Anpassung unmittelbar geprft und
interaktiv verbessert werden. 3. Durch die Berechnung einer
Transformationsmatrix (fr das Atlasgehirn) kann das Ma der Variabilitt
bestimmt werden. 4. Topographische Aufflligkeiten im MR-Gehirn knnen
an der Untersuchungskonsole manuell abgegrenzt und die
Koordinatenpunkte (automatisch) in die Matrix des Atlasgehirns bertragen
werden. Eine Visualisierung der betroffenen Hirnstruktur und eine gezielte
Suche in der an das Atlasgehirn gekoppelten Datenbank werden daher
vorstellbar.
Datenbank. Alle Hirnstrukturen sind im Mikroskopischen Atlas hierarchisch
gruppiert und mit relevanten Attributen ber eine Datenbank abrufbar. Die
Datenbank umfasst deskriptive Erluterungen (Nomenklatur, Synonyma),
strukturelle, chemische und (patho-) physiologische Charakterisierungen von
Hirnstrukturen, sowie Verbindungen zwischen den Strukturen.
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Literatur
1. Deutsche Gesellschaft fr Neuroradiologie (http://www.ukl.uni-
freiburg.de/neurozen/nrad/dgneurad/wasist.htm#Magnetresonanztomograp
hie in der Neuroradiologie).
2. Mai, J.K., Assheuer, J. Paxinos, G. Atlas of the Human Brain. Academic
Press, San Diego, 2003.
http://www.thehumanbrain.net/atlas/
3. Assheuer, J., Lanta, L., Longerich, U.J.J., Sievert, T., Mai, J.K.:
Standardisierung der cerebralen Bilddarstellung in der Magnetresonanz-
tomographie (MRT). RFo, 153: 296-302 (1990)
4. Mai, J.K., Voss, T., Nohr, D., Assheuer, J., Grnemeyer, D.H.W., Holstein,
J., Kleber, K., Geisbe, T., Jennissen J.-J.: Multimedia im Prpariersaal.
Deutsches rzteblatt, 97 (Heft 23) 1369-1371 (2000).
5. Mai, J.K., Voss, T., Nohr, D., Assheuer, J., Grnemeyer, D.H.W., Holstein,
J., Kleber, K., Geisbe, T., Jennissen J.-J.: Virtuelle CT- und
Kernspinkonsole ergnzt den Anatomieunterricht. Multimediales
Unterrichtskonzept in der Zahnmedizin. ZM 90 (14): 54 (2000).