Nombre: Gabriela Mara Mejia Valladares

Cuenta: 20102000308
Semiologa II Dra. Lozano
HISTORIA CLNICA
I. Datos personales
Nombre: Suyapa Hernndez
Edad: 73 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Evanglica
Estado civil: Soltera
Nacionalidad: Hondurea
Lugar y fecha de nacimiento: Sieneguita,Cortes, 23/8/1941
Lugar de residencia: Choloma, Cortes
Ocupacin y oficio: Ama de casa
Escolaridad: Analfabeta
Informante: La paciente
Fecha de ingreso: 25/3/2014
Fecha y hora de entrevista: 28/3/2014
Sala y cama: Sala de emergencia, cama 9
Historiador: Gabriela Meja

II. Sntoma principal: Hematuria y dolor lumbar



Nombre: Gabriela Mara Mejia Valladares
Cuenta: 20102000308
Semiologa II Dra. Lozano
III. Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere haber presentado dolor en fosa lumbar derecha desde hace 2 semanas, con
irradiacin hacia flanco, regin periumbilical y fosa iliaca derecha. Dolor con carcter clico,
intensidad 9/10, sin exacerbantes y atenuado con uromicina (Sulfametizol 250 mg.+
Tetraciclina HCl 125 mg.+ Fenazopiridina 50 mg/cpsula). Acompaado de hematuria de 1
semana de evolucin, tuvo 2 episodios. Tambin refiere tenesmo vesical, disuria, nauseas,
anorexia, vmito, sudoracin y fiebre no cuantificada pero subjetivamente alta, sin predominio
de horario que atenuaba con acetaminofn, acompaada con escalofros. Niega polaquiuria,
oliguria, poliuria, piuria, edema.
Paciente con antecedente de hipertensin arterial y diabetes mellitus.
Sntomas positivos: dolor lumbar, hematuria, tenesmo vesical, disuria, nauseas, fiebre,
escalofros, vomito, anorexia.
Sntomas negativos: polaquiuria, oliguria, poliuria, piuria, edema.

IV. Funciones orgnicas generales
Antes de
enfermedad
Durante la
enfermedad
Comentario
Apetito 3 comidas al da 2 comidas al da Paciente ha tenido hiporexia
Sed 8 vasos al da Sin cambios
Miccin 3 veces al da Sin cambios Paciente ha presentado disuria,
hematuria y tenesmo vesical
Defecacin 1 vez cada 2 das Sin cambios
Sueo Ms de 8 horas Disminuido



V. Revisin por rganos, aparatos y sistemas
SNC Niega: alucinaciones, convulsiones, parlisis, depresin mareos, parestesia
de miembros inferiores
CABEZA Afirma: cefalea
Niega: trauma, ectoparsitos, masas
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Semiologa II Dra. Lozano
OJOS Afirma: fosfenos
Niega: lentes, escotomas, fotofobia, lagrimeo
OIDOS Niega: trauma, otalgia, otorrea, otorragia tinitus, alteraciones de audicin
NARIZ Niega: epistaxis, rinorrea, prurito
BOCA Y
GARGANTA
Niega: gingovorragia, disfona, odinofagia, disfagia, uso de prtesis
CUELLO Niega: rigidez, masas, dolor
RESPIRATORIO Niega: tos, disnea, expectoracin, hemoptisis, vmica
CARDIOVASCULAR Niega: ortopnea, disnea paroxstica nocturna, dolor precordial, cianosis,
lipotimia, edema
DIGESTIVO Afirma: anorexia, nauseas, vmitos
Niega: constipacin, hematoquecia, meteorismo, ictericia disfagia,
hematemesis, melena, regurgitacin, dolor abdominal, diarrea
OSTEOMUSCULAR Niega: artralgias, mialgias, cambios inflamatorios, calambres, claudicacin
intermitente
HEMATOLGICO Niega: transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, petequias
GENITOURINARIO Niega: oliguria, hematuria, anuria, poliuria, disuria, polaquiuria, nicturia
ENDOCRINO Niega: sudoracin, nerviosismo, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad
PIEL Y FANERAS Niega: ictericia, cianosis, ulcera, prurito, alopecia, alteraciones en las uas


VI. Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades de la niez: No recuerda ninguna
Enfermedades de adulto Hipertensin hace 20 aos, tratada con Enalapril, no
recuerda dosis.
Diabetes mellitus hace 12 aos, tratada con Metformina
Antecedentes hospitalarios,
quirrgicos y traumticos
Primera vez que esta interna en el hospital. Refiere nunca
haber sido intervenida quirrgicamente o haber sufrido un
trauma de gran magnitud
Esquema de vacunacin No sabe
Alergias No es alrgica a ningn medicamente ni algn otro alergeno


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Semiologa II Dra. Lozano
VII. Antecedentes personales no patolgicos

Nacimiento Con partera, niega cualquier complicacin
Desarrollo fsico y
mental
No recuerda, pero refiere creer que todo su crecimiento fue normal
Ajuste social Mantiene buenas relaciones interpersonales con todos sus conocidos
Ajuste sexual Comenz su vida sexual a los 15 aos, es inactiva sexualmente hace 20
aos
Ambiente fsico Casa propia, techo de zinc, paredes de cemento, piso de cemento, 4
cuartos para 8 personas, bao y cocina adentro de la casa, agua
potable, todos los servicios pblicos, pasa el tren de aseo, no tiene
animales en casa.
Dieta y hbitos Come carne 2 veces por semana, vegetales 3 veces por semana, frutas
2 veces por semana, leche 3 veces por semana.
Adicciones Ninguna



VIII. Antecedentes familiares: niega cualquier antecedente








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Cuenta: 20102000308
Semiologa II Dra. Lozano
Examen fsico

I. Apariencia general
Paciente femenina de 73 aos que su edad aparente concuerda con la real, cursando la sptima
dcada de vida, se encuentra consciente, ubicada en tiempo y espacio. Mantiene una posicin
sedante indiferente, habito brevilineo, facie anemica, malnutricin y se encuentra hidratada
II. Signos vitales
Presin arterial: 130/90 mmHg
Frecuencia cardiaca: 75 LPM
Pulso: 75 PPM
Frecuencia respiratoria: 25 RPM
Temperatura: 35 C
Peso: 105 lb
Talla: 1.52 m

III. Revisin por aparatos y sistemas
1. Cabeza:
A inspeccin simtrica, sin masas, edema, ulceraciones ni alopecia. A palpacin sin reas de
dolor, si presenta un hundimiento en regin occipital, no tiene ectoparsitos.
2. Ojos:
Simtricos, buena implantacin de las cejas, parpados sin edema, esclerticas blancas,
conjuntivas rosadas e hidratadas, iris caf oscuro, cornea transparente, pupilas isocoricas,
reactivas a reflejos fotomotor, consensual y acomodacin. Presenta nistagmo en ojo derecho.
Fondo de ojo: relacin vena arteria 3:2, papila no se observ.
3. Odos:
Pabellones simtricos, buena implantacin, sin secreciones visibles, ulceras o malformaciones.
Conducto auditivo externo permeable, membrana timpnica intacta, aperlada.

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Semiologa II Dra. Lozano
4. Nariz:
Simtrica, sin desviacin, dolor a palpacin, ni aleteo nasal. Narinas permeables, senos
paranasales no dolorosos a palpacin
5. Orofaringe:
Boca simtrica, sin desviacin, ni cianosis, labios y encas hidratados, rosados, sin edema,
lengua lisa, con desviacin hacia la derecha. Paladar rosado, sin petequias, vula central,
amgdalas rosadas, sin hipertrofia, ni exudado.
6. Cuello:
Simtrico, sin adenomegalias, pulso carotideo de 75 PPM, sin cicatrices, presin venosa 1.5 cm,
no tiene ingurgitacin yugular, posicin de la trquea central. A palpacin no hay rigidez, ni
ganglios hipertrofiados, glndula tiroides no palpable ni dolorosa
7. Trax y pulmones:
A inspeccin trax con escoliosis, sin abovedamientos ni hundimientos, respiracin costo
abdominal, sin aleteo nasal, tiraje intercostal ni uso de msculos accesorios de la respiracin. A
palpacin sin reas dolorosas, amplexacion y amplexion normal, vibraciones vocales normal en
ambos hemitorax. A percusin sonoridad en ambos campos pulmonares. A auscultacin
murmullo vesicular en ambos hemitorax.
8. Cardiovascular:
A inspeccin trax simtrico, sin retracciones, cicatrices o latidos visibles. A palpacin no hay
zonas dolorosas, choque apexiano no palpable. No se palpan frmitos en focos cardiacos. A
percusin matidez cardiaca a partir de 3er, 4to, 5to espacio intercostal hasta lnea axilar
anterior izquierda. A auscultacin R1 y R2 rtmicos y de leve intensidad, primer ruido audible
con mayor intensidad en foco apexiano, segundo ruido mejor audible en foco pulmonar. No se
auscultan soplos.
9. Abdomen:
A inspeccin abdomen plano, simtrico, sin masas visibles, cicatrices, exantemas, sin circulacin
colateral, no tiene estras ni telangiectasias, cicatriz umbilical central evertido, no hay signo de
Cullen ni de Turner, pulsaciones no visibles ni movimientos peristlticos. A auscultacin 6 ruidos
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por minuto, no se auscultan soplo en aorta abdominal ni arterias renales. A percusin onda
asctica positiva, matidez desplazable negativa, matidez heptica desde 5to espacio intercostal
derecho en lnea axilar anterior, mide 11 cm, lnea medioclavicular 9 cm y por sobre lnea media
esternal 5 cm. Bazo en lnea medio axilar de 8 cm. A palpacin hay punto doloroso cstico y
McBurney, hgado palpable liso, consistencia dura, borde romo, muy doloroso. Signo de
Murphy negativo. Bazo no palpable. No hay presencia de signos de chapoteo gstrico, Gueneau
de Mussy ni Blumberg.
Regin renal en fosas lumbares a inspeccin no hay abovedamientos, ni edema. A palpacin
dolorosa, no hay cambios de temperatura, edema, no hay presencia de globo vesical, puntos
dolorosos ureterales y costoabdominal positivos. Puopercusin dolorosa en ambas fosas
lumbares. Auscultacin no revela soplos en arteria o vena renal.
10. Extremidades:
Mviles, sin dolor, sin edema
11. Piel y faneras:
No se encuentran hematomas, petequias, ictericia ni ulceras.



IV. Diagnostico

Diagnstico anatmico: rin derecho
Diagnstico sindromico: Insuficiencia renal aguda intrnseca (renal o parenquimatosa)
Es la perdida de la funcin renal que ocasiona la retencin de sustancias nitrogenadas,
expresada por elevacin de la urea y la creatinina plasmtica. Esta prdida de la funcin renal
se produce en horas a das, definida por un aumento mnimo de la creatinemia. Sus
caractersticas principales son el aumento rpido de la urea y creatinina; y la oliguria en la
mayora de los pacientes (la paciente no refera oliguria). Sin embargo la falta de oliguria no
debe excluir el diagnostico de insuficiencia renal aguda ya que existe un 30% de formas no
oliguricas. Se clasifica segn su etiologa en IRA prerrenal, renal y posrrenal, segn la historia de
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la enfermedad actual de la paciente presenta manifestaciones como dolor lumbar, fiebre,
disuria, tenesmo, hematuria, lo que nos orienta hacia una insuficiencia renal aguda de origen
parenquimatoso (renal).
Diagnstico etiolgico: Infeccin urinaria alta- pielonefritis aguda
Las principales causas de una IRA intrnseca son: una lesin tubular, lesin intersticial, vascular
o glomerular, que puede ser causa de sustancias nefrotxicas o infecciones. Segn las
manifestaciones de la paciente nos orienta a que se trata de una etiologa infecciosa por la
fiebre, dolor lumbar, hematuria, disuria, tambin tiene factores predisponentes como ser: la
susceptibilidad anatmica (uretra corta), la inmunosupresin que le provoca la avanzada edad
(73 aos) y padecer diabetes mellitus desde hace 12 aos.
En la infeccin urinaria alta los sntomas y signos caractersticos son fiebre, escalofros, dolor en
flanco o en la regin lumbar y en algunos pacientes puede haber sntomas como disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical, dolor suprapbico, urgencia miccional y hematuria. Las
principales causas de infeccin urinaria alta son E.coli 70-95 % y S. aureus 5-20%.

Diagnstico diferencial:
Necrosis tubular aguda: es una causa de insuficiencia renal aguda isqumica. La ARF prerrenal y
la ATN isqumica son parte de un espectro de manifestaciones de la deficiencia de perfusin en
riones. En su forma ms extrema, la isquemia origina necrosis de la corteza de los dos riones
e insuficiencia irreversible. La ATN difiere de la ARF prerrenal en que las clulas epiteliales de
los tbulos son lesionadas en esta ltima enfermedad. La ATN aparece ms a menudo en
individuos sometidos a grandes cirugas cardiovasculares o que experimentan traumatismo
grave, hemorragia, sepsis, deplecin volumtrica o ambas enfermedades. Los individuos con
otros factores de riesgo de que surja ARS (como la exposicin a nefrotoxinas o una nefropata
crnica preexistente) estn expuestos a un mayor riesgo de mostrar ATN. En forma tpica se
necesitan una a dos semanas para la recuperacin, incluso despus que se normalice la
perfusin por riones, porque para ello se necesita la reparacin y la regeneracin de las
clulas de tales rganos.

Insuficiencia renal aguda nefrotoxica: La ATN nefrotxica puede complicar la exposicin a
productos farmacolgicos estructuralmente diversos. En el caso de muchas nefrotoxinas
aumenta la incidencia en el anciano y en individuos que tenan ya alguna nefropata crnica, en
la hipovolemia verdadera o efectiva o la exposicin concomitante a otras toxinas. Los medios
de contraste radiogrfico, la ciclosporina y el tacrolims (FK506) lesionan los riones por medio
de la vasoconstriccin intrarrenal. En consecuencia, la ATN que surge con el uso de tales
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frmacos se caracteriza por la disminucin aguda de la irrigacin por riones y la filtracin
glomerular, por un sedimento urinario relativamente benigno y una pequea excrecin
fraccionada de sodio (vase ms adelante en este captulo). Los casos graves pueden incluir
signos clnicos o patolgicos de necrosis de clulas tubulares. Tambin se piensa que la
nefropata por material de contraste es consecuencia de la generacin de especies de oxgeno
reactivo que tienen efecto txico directo en las clulas del epitelio tubular renal. En forma
clsica la nefropata por medio de contraste tiene un comienzo agudo (en trmino de 24 a 48
h), pero es reversible (mximo, tres a cinco das y resolucin en trmino de una semana) y
aumento en la concentracin srica de urea y creatinina. Esta nefropata es ms frecuente en
individuos con alguna neuropata crnica previa, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipovolemia o mieloma mltiple. El tipo (medio de contraste hipoosmolar frente al
isoosmolar) y la dosis del mismo tambin contribuyen a la posibilidad de que su administracin
se acompae de alguna lesin.
Los antibiticos y antineoplsicos generan ATN por sus efectos txicos directos en las clulas
epiteliales tubulares, obstruccin intratubular o ambos cuadros. La ARF complica 10 a 30% de
los ciclos de uso de antibiticos aminoglucsidos. Estos frmacos se acumulan en las clulas del
epitelio tubular renal, sitio en el cual originan "estrs" oxidativo y dao celular; de este modo,
la ARF suele surgir das despus de administrar un aminoglucsido. La lesin puede aparecer en
los tbulos proximal y distal. Los defectos en el tbulo distal pueden originar una menor
capacidad de concentracin. La anfotericina B causa ARF vinculada con la dosis, por
vasoconstriccin intrarrenal y efectos txicos directos en el epitelio tubular proximal. Las
nuevas presentaciones (en liposomas) de la anfotericina B pueden originar efectos nefrotxicos
menores. El aciclovir puede precipitarse en los tbulos renales y originar insuficiencia aguda. El
foscarnet y la pentamidina, antimicrobianos que se administran con poca frecuencia, tambin
se acompaan a menudo de insuficiencia renal aguda. El cisplatino y el carboplatino, a
semejanza de los aminoglucsidos, se acumulan en las clulas del tbulo proximal y en forma
caracterstica desencadenan ARF despus de siete a 10 das de exposicin, en relacin con la
prdida de potasio y magnesio. La administracin de ifosfamida puede ocasionar cistitis
hemorrgica que se manifiesta por hematuria, as como insuficiencia renal aguda y crnica. La
acidosis tubular renal de tipo II (sndrome de Fanconi) tambin acompaa a la ARF vinculada
con ifosfamida.
Pero se descarta este diagnstico porque la paciente niega cualquier uso de sustancias
nefrotxicas arriba expuestas.

Obstruccin renal: La obstruccin del flujo de orina, con estasis y aumento comitantes en las
vas urinarias, altera las funciones renal orina y es una causa frecuente de insuficiencia renal
aguda y crnica. El dolor, sntoma que lleva con ms frecuencia al paciente a buscar asistencia
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mdica, se debe a distensin del sistema colector o de la cpsula renal. La intensidad del dolor
depende ms de la velocidad con que aparece la distensin que del grado de sta. La
obstruccin supravesical aguda, como la producida por un clculo alojado en un urter, se
asocia a dolor atroz al que se suele llamar clico nefrtico. Este dolor es relativamente firme y
continuo, con escasa fluctuacin de su intensidad, y a menudo se irradia a hipogastrio,
testculos o labios vulvares. Por el contrario, otras causas ms graduales de obstruccin, como
el estrechamiento crnico de la unin ureteroplvica, pueden producir escaso o ningn dolor y
a pesar de ello motivar la destruccin completa del rion afectado. Un dolor en la fosa renal
que slo ocurre al orinar es patognomnico de reflujo vesicoureteral. Con frecuencia el
paciente tiene antecedentes de dificultad para orinar, dolor, infeccin o cambios en el volumen
de orina. A menudo se pueden obtener pruebas de la presencia de distensin renal o vesical
mediante palpacin y percusin del abdomen. En las mujeres, la inspeccin y la palpacin
suelen poner de manifiesto las lesiones vaginales, uterinas y rectales causantes de la
obstruccin de la va urinaria.

Bibliografa
Medicina interna de Harrison, cap 273, 282 y 283
Semiologa medica de Argente, cap 48-4










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