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lceras
en las extremidades inferiores
Juana Gonzlez Prez
NUEVOS ABORDAJES EN LA CICATRIZACIN DE LCERAS Y HERIDAS
ndice Unidad I Unidad II
Introduccin
En este captulo se va a aprender a diferenciar entre lceras venosas, arteriales y neuropticas y a
cmo aplicar los vendajes adecuados para facilitar la cicatrizacin de las lceras de la extremidad in-
ferior (EEII).
Dichas lceras de la extremidad inferior requieren un tratamiento especial porque necesitan un buen
diagnstico para garantizar una buena calidad de tratamiento, por eso es importante saber detectar la
etiologa de este tipo de lceras.
Tipos de lceras y factores riesgo en la EEII
Las lceras pueden clasificarse en:
u Venosas.
u Arteriales.
u Neuropticas.
Se debe conocer su causa, porque si sta no se corrige, nunca se conseguir curarlas. En captulos
anteriores ya se ha descrito que la lcera slo es una complicacin ms en un paciente al que se le debe
practicar un plan de cuidados. En este plan de cuidados del paciente, primero hay que atender las ne-
cesidades sistmicas y luego las propias de la lcera.
Existen factores de riesgo no modificables como son: la edad, el sexo y la raza.
Estos factores favorecern el tener mayor facilidad para desarrollar una patologa u otra, pero son
factores intrnsecos al paciente en los cuales los profesionales sanitarios no pueden incidir; sin embargo,
hay otros factores de riesgo s modificables, como:
u Tabaquismo.
u Diabetes.
u Hipertensin arterial (HTA).
u Estado nutricional del paciente.
u Hiperviscosidad de la sangre.
u Insuficiencia renal crnica.
u Sedentarismo.
u Sobrepeso.
Es en esta relacin de factores sobre los que el profesional sanitario debe trabajar, educando al pa-
ciente y controlndolos para que su lcera pueda cicatrizar correctamente.
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Diferencias entre lceras arteriales, venosas y neuropticas
lceras arteriales
Para reconocer este tipo de lceras se proceder de la siguiente forma:
u Exploracin fsica del paciente con palpacin de los pulsos pedio y tibial posterior.
u Si se encuentran pulsos presentes a todos los niveles, no hay problema arterial.
u En el caso de tener dudas en encontrar los pulsos se debe realizar un ndice tobillo/brazo. Si es
superior a 0,8 no hay compromiso arterial. Importante: si es inferior a 0,8 no se puede colocar un
vendaje compresivo.
Qu es y para qu sirve un ndice tobillo/brazo?
El ndice tobillo/brazo es el cociente entre la presin sistlica en el tobillo ms elevada, dividido por
la presin braquial ms elevada, es decir, se toma la tensin arterial sistlica (TAS) en el brazo derecho
y se toma la tensin arterial sistlica en el brazo izquierdo, eligindose la TAS ms elevada.
Tomar la tensin arterial sistlica en la arteria pedia y en la arteria tibial posterior del pie derecho,
y se elige la TAS ms elevada.
As, el ndice derecho, ser: TAS ms elevada, dividido por la TAS ms elevada del pie derecho. Igual
suceder con el pie izquierdo.
Para qu sirve el ndice tobillo/brazo?
Una persona sana tumbada en una camilla tendr la misma tensin arterial tanto en los brazos como
en las piernas (al estar tumbada hay menos resistencias perifricas en las piernas, por tanto puede que
sea un poco ms elevada en las piernas).
Una presin arterial que es inferior en el tobillo respecto al brazo implica una oclusin arterial en-
tre el corazn y la pierna. Esta oclusin es lo que representara la enfermedad arterial perifrica o is-
quemia de las extremidades inferiores. Por tanto, el ndice tobillo/brazo es una prueba fcil que pue-
den realizar todas las enfermeras/os y que va a ayudar a descartar que la lcera sea arterial, si es que
ste es normal.
El ndice tobillo/brazo se valora como un examen:
u Con valores superiores a 1,30 las arterias no colapsan y es patolgico.
u Entre 0,90-1,30 es normal.
u Entre 0,90-0,70 el paciente tiene una estenosis leve.
u Entre 0,70-0,50 tiene una estenosis moderada.
u Entre 0,50-0,30 tiene una estenosis grave.
u Inferior a 0,30 sera un criterio de ingreso porque el paciente tiene riesgo de perder la extremi-
dad.
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Diagnstico de la lcera arterial
Es muy importante porque si no se suprime la causa que la ocasiona no ser curada correctamente.
En primer lugar se debe diagnosticar si es arterial para remitir al paciente a un servicio de ciruga
vascular donde se intentar su revascu-
larizacin quirrgica o endovascular
conforme el protocolo del servicio,
adems de la administracin de frma-
cos anticoagulantes o antiagregantes,
segn se precise, colocacin de tacos
en la cabecera de la cama para ayu-
dar que la sangre llegue al pie y cami-
nar para favorecer la formacin de
circulacin colateral. Si el paciente se
queja de dolor al caminar, se deno-
mina claudicacin intermitente, pero
aunque le duela tiene que caminar,
parar y continuar.
La rehabilitacin consiste en masa-
jes, ejercicios isomtricos y estimula-
cin para favorecer la mejor oxigena-
cin del tejido, por lo tanto se conseguir una mejora de las lceras.
Estas lceras son muy dolorosas, por lo que hay que tener en cuenta la administracin de analge-
sia, siempre que sea necesaria.
Ante lceras arteriales hay que educar al paciente sobre el abandono del hbito del tabaco, ya que
la nicotina produce estenosis arterial, que dificulta ms la curacin de las lceras.
Consideraciones sobre las lceras arteriales
En cuanto a las lceras arteriales es necesario tener en cuenta una serie de consideraciones espe-
ciales:
No siempre se han de desbridar, como es el caso de los dedos del pie. Se momifican y se espera que
se delimite la necrosis, pero no se desbridan. Es mejor una gangrena seca (que sera la momificacin)
que una gangrena hmeda, que se provocara si se desbridan los dedos del pie.
Entre los dedos con lceras, siempre hay que separar los espacios interdigitales y colocar gasas que
sirvan para crear espacio entre los dedos ulcerados.
Colocar un vendaje almohadillado que mantenga el pie caliente y aumente la microcirculacin, nunca
un vendaje apretado o compresivo. Por lo dems, se aplicarn los mismos cuidados de limpieza e hi-
giene que en el resto de heridas.


M
.

M
u

o
z
Imagen 1. Material para la medicin del ndice tobillo/brazo
lceras en las extremidades inferiores
Las principales caractersticas de las
lceras arteriales son:
u Piel brillante, delgada y plida.
u Ausencia de vello.
u Extremidad fra.
u Fondo blanquecino con bordes bien
definidos.
u Exudado escaso-moderado.
u Dolor intenso.
lceras venosas
Son las lceras ms frecuentes, suelen
ser secundarias a una insuficiencia ve-
nosa crnica o a haber padecido con an-
telacin trombosis venosa (Ver Imagen 2).
En la exploracin del paciente se pue-
den encontrar:
u Venas varicosas.
u Telangiectasias, son las araas vas-
culares.
u Edema, acompaado de pesadez y
calambres en las piernas.
u Prurito y dolor.
u Trastornos trficos de la piel como
la hiperpigmentacin, que es el color
ocre que toma la piel, o zonas con atrofia blanca, que son zonas donde ya ha habido una lcera
y la piel se ha quedado daada.
Su diagnstico se confirmar con eco-doppler venoso, donde se ver cmo se han daado las vl-
vulas de las venas o estn malformadas. Esto hace que el flujo venoso, que ha de ser ascendente (es de-
cir, de las piernas al corazn), se invierta y aparezca la vena dilatada. Si se est frente a una situacin
as es imprescindible disminuir la hipertensin venosa de las piernas para poder curar las lceras.
Cmo disminuir la HTA venosa de las extremidades inferiores?
Bsicamente las recomendaciones generales ms eficaces son las siguientes:
u Dormir con tacos en los pies de la cama para facilitar el retorno venoso.
u Descansar 3-4 veces al da con la extremidad ms elevada que el corazn.
u Colocar medias de compresin por encima de donde la vlvula no funcione.
u Caminar, pero no permanecer de pie ni sentado mucho tiempo.
u Rehabilitacin con bombas de presin alternativa o drenaje linftico.
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Imagen 2. Zonas de localizacin ms frecuentes de la trombosis
venosa profunda


D
A
E
Tibial
posterior
Peronea
Peronea
Peronea
Popltea
Femoral
superficial
Femoral
comn
Ilaca
interna
Ilaca
externa
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u Evitar ropas ajustadas, obesidad y sedentarismo.
u El dolor es leve-moderado, pero da picor, escozor y provoca irritabilidad.
u Las heridas son muy exudativas, por lo que es importante proteger la piel perilesional y utilizar ap-
sitos absorbentes como los alginatos o foams y acabar la cura con vendaje compresivo.
Caractersticas de las lceras venosas
u Presencia de varicosidades.
u Hiperpigmentacin de la piel.
u Edema y eczema.
u Fondo hipermico, con bordes irregulares.
u Tamao mediano o grande.
u Pulsos presentes.
u Dolor leve-moderado.
u La lcera es muy exudativa.
lceras neuropticas
Son aquellas lceras provocadas por la falta de sensibilidad del paciente, no sienten dolor, no de-
tectan cuerpos extraos en los zapatos, etc. Suelen aparecer en puntos de roce con los zapatos, etc., la
mayora de pacientes son diabticos, y hay que tener en cuenta una serie de factores que tienen la ca-
pacidad de influir en el proceso de cicatrizacin de los diabticos.
Este tipo de lceras se describir con amplitud en el Captulo El pie diabtico.
En estos pacientes es imprescindible una buena educacin sanitaria, encaminada a la proteccin de
los pies para prevenir lceras ya que, una vez instauradas, costara ms tiempo su curacin. En parti-
cular se puede incidir en:
u Cambiar los puntos de apoyo, utilizando plantillas o diferentes calzados adecuados.
u Comprar zapatos cmodos (tener presente que por la tarde el pie est ms hinchado).
u Revisar el zapato manualmente antes de colocrselo para evitar que algn cuerpo extrao le cause
una herida.
u Educar al paciente para que se revise los pies de forma peridica; si ste no ve, ensear a un cui-
dador principal.
u Cortarse las uas de los pies de forma recta, si stas estn muy duras acudir al podlogo una vez
al mes, para prevenir una lesin en los dedos.
u Hidratarse los pies cada da evitando que los espacios interdigitales queden siempre secos.
u Lavarse los pies con agua y jabn neutro que no altere el pH de la piel y secarse bien los espacios
interdigitales.
Cuidados generales de una lcera
En resumen, se puede decir que en general las lceras se curan de forma similar, pero hay que te-
ner una consideracin especial segn la etiologa, para garantizar una buena calidad del cuidado del
paciente, incidiendo directamente sobre lo que caus la herida.
lceras en las extremidades inferiores
Los cuidados generales de una lcera se basan en:
u Se limpiar y lavar con agua y jabn, retirando los restos de jabn y de exudado con suero fi-
siolgico a una temperatura prxima a 37 C.
u Se secar bien la piel perilesional y se hidratar con cidos grasos hiperoxigenados.
u Se impermeabilizar la zona perilesional con productos barrera.
u Se colocar un apsito sobre la lcera.
u Se colocar un vendaje adecuado. Si es arterial, ser almohadillado; si es venosa, ser compre-
sivo y, si es neuroptica, uno que no la comprima y facilite la deambulacin.
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