DRCA-004 Versin 3

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Fecha de Presentacin:
LTIMA INSPECCIN
DEL DRCA:
Fecha vencimiento: Fecha:
Folio Folio
X
X
X
X
X
X
Formulario DRCA-004 debidamente llenado,
firmado y sellado.
DECLARO Y JURO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE EXPEDIENTE SON VERDICOS
Para personas jurdicas Para personas jurdicas
Fotocopia simple de la Patente de Sociedad.
Comprobante de pago por derecho de trmite de otorgamiento de licencia
sanitaria.
Generales Generales
Formulario DRCA-004 debidamente llenado, firmado y sellado.
Fotocopia simple de la Resolucin de aprobacin de estudio de impacto
ambiental emitido por el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales.
Comprobante de pago por derecho de trmite de
renovacin licencia sanitaria.
5.1 FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL (Aplica para personas jurdicas) o
PROPIETARIO (Aplica para persona individual)
5.2 SELLO DE LA FBRICA O EMPACADORA
Fotocopia simple del nombramiento del
representante legal.
Fotocopia simple de la Resolucin de aprobacin
de estudio de impacto ambiental emitido por el
Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales.
Fotocopia simple de la Patente de Comercio de la
empresa.
** Favor presentar la papelera en el orden establecido.
* Colocar el nombre comercial de la fbrica tal y como se encuentra en la Patente de Comercio de empresa
5. RESPONSABLE
Fotocopia simple de la Patente de Comercio de la empresa.
Fotocopia simple de la Patente de Sociedad.
Pasteleria Velitas
2.1 FBRICA O EMPACADORA
4. DOCUMENTOS QUE ACOMPAAN LA SOLICITUD
4.2 PARA RENOVACIN DE LICENCIA
Documentacin**
San Jose Pinula
3.4 INDIQUE SI PRODUCE ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS:
Yenduli Darocsi Morales
3. IDENTIDAD TCNICA
10
Tipo de Licencia: PARA RENOVACIN:
2254-4490 www.velitassa@gmail.com
Pasteles
2367-0258
No. de Expediente (uso oficial):
2365159-5
2.1.4 No EMPLEADOS QUE LABORAN
(INCLUYENDO ADMINISTRATIVOS): 5
7av. 6-02 Zona 2, San Jose Pinula, Guatemala
2.3 REPRESENTANTE LEGAL DE LA FBRICA O EMPACADORA (Aplica para personas jurdicas)
Punteo:
Licencia Sanitaria de Fbricas o Empacadoras de alimentos procesados y bebidas
( da / mes / ao)
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA SALUD
GUATEMALA, CENTRO AMRICA
Llenar hasta la seccin 5: LLENARLO A MQUINA O EN FORMA ELECTRNICA SIN TACHONES NI CORRECCIONES
5/2/2014
LICENCIA SANITARIA:
1. TIPIFICACIN DE TRAMITE
7av. 6-02 Zona 2, San Jose Pinula, Guatemala
Velitas, S.A. 2365159-5
Guatemala
www.velitassa@gmail.com
7avenida 6-02 Zona 2, San Jose Pinula
2254-4490 2367-0258
www.velitassa@gmail.com
Lesly Roxana Frutos Garca
2.3.6 EMAIL: 2.3.5 FAX:
2.4 OFICINAS CENTRALES (Aplica cuando tengan oficina central)
Fotocopia simple del nombramiento del representante legal.
4.1 PARA NUEVA LICENCIA
2.3.4 TELFONOS:
Guatemala
2367-0258
Documentacin**
DATOS DE PAGO:
2.2 PROPIETARIO DE LA FBRICA O EMPACADORA
No de transaccin bancaria:
No licencia sanitaria:
No resolucin Min Ambiente:
7580909-5
San Jose Pinula
7av. 6-02 Zona 2, San Jose Pinula, Guatemala
2. IDENTIDAD ADMINISTRATIVA
2254-4490




4.3 CANTIDAD ADECUADA 4.4 CONDICIN ADECUADA 4.1 IDENTIDAD ADMINIST. 4.2 LICENCIA SANITARIA 5.1 VIGENCIA 5.2 CORRESPONDENCIA DE INFORMACIN 5.3 ALERTA ROJA DRCA 5.4 CERTIF. LIBRE VENTA NO 5.5 CORRESPONDENCIA DE INFORMACIN ADMINISTRATIVA 5.7 COMPOSICIN CUALITATIVA DE INGREDIENTES EN ORDEN 5.8 COLORANTES AUTORIZADOS 4.10 GENRICO 4.11 NATURALEZA DE PRODUCTO POR Existe cambio de frmula




Produce lcteos Produce crnicos Produce agua Comida preparada



Renovacin Nuevo
Si No Si Si
No
No Si No
DRCA-004 Versin 2
12/12/2007 Pgina 1 de 1
TIPO DE LICENCIA:
Marcar en la casilla correspondiente segn sea el caso, si es una licencia nueva o renovacin.
No RESOLUCIN MIN. AMBIENTE:
Nmero de la resolucin de aprobacin de estudio de impacto ambiental emitido por el Ministerio de Ambiente y
Recursos Naturales.
Esta seccin se debe llenar solo si es renovacin de la licencia sanitaria.
NMERO DE TRANSACCIN BANCARIA: Nmero de transaccin bancaria correspondiente al pago del arancel de licencia sanitaria.
2.3 REPRESENTANTE LEGAL DE LA FBRICA O EMPACADORA (Aplica para personas jurdicas)
3.1 NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL CONTROL
DE LA PRODUCCIN O EMPAQUE: Nombre completo de la persona que es la responsable de controlar la produccin de la fbrica o empacadora.
3.2 TIPO DE ALIMENTOS QUE PRODUCE: Indicar en trminos generales, la clase de productos que se van a elaborar.
2.3.1 APELLIDOS Y NOMBRES:
2.1 FBRICA O EMPACADORA
3. IDENTIDAD TCNICA
2.1.9 EMAIL:
Direccin de correo electrnico de la fbrica o empacadora.
2.1.8 FAX:
Nmero de fax de la fbrica o empacadora.
2.2 PROPIETARIO DE LA FBRICA O EMPACADORA
2.2.1 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL:
2.2.5 FAX:
Nmero de fax de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
Nombre del departamento de Guatemala, donde est ubicada la fbrica o empacadora.
2.1.6 MUNICIPIO:
Nombre del municipio donde est ubicada la fbrica o empacadora.
2.1.7 TELFONOS:
Nmero de telfono de la fbrica o empacadora. Si hay ms de un nmero telefnico, colocarlo.
2. IDENTIDAD ADMINISTRATIVA
2.1.1 NOMBRE COMERCIAL:
Nombre comercial de la fbrica o empacadora, tal y como se encuentra en la Patente de Comercio de empresa, por
ejemplo: Fbrica Las tres Maras, Productos Lul, etc.
2.1.2 NIT:
Nmero de identificacin tributaria de la fbrica o empacadora.
2.2.3 DIRECCIN EXACTA PARA RECIBIR
NOTIFICACIONES:
Direccin completa para recibir notificaciones de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
FECHA DE LTIMA INSPECCIN DEL DRCA:
Fecha en que realiz la ltima inspeccin el Departamento de Regulacin y Control de Alimentos.
Nombre de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica. Por ejemplo: Juan Franco Fajardo ( si es
individual) Los Cocos Sociedad Annima ( si es persona jurdica).
2.1.3 DIRECCIN EXACTA:
Direccin completa de la fbrica o empacadora.
2.1.4 No EMPLEADOS QUE LABORAN
(INCLUYENDO ADMINISTRATIVOS): Cantidad total de empleados que trabajan en la fbrica o empacadora sin importar en que rea lo hagan.
2.1.5 DEPARTAMENTO:
No LICENCIA SANITARIA:
Nmero de licencia sanitaria otorgada por el Departamento de Regulacin y Control de Alimentos a la fbrica o
empacadora.
FECHA VENCIMIENTO DE LICENCIA SANITARIA:
Fecha de vencimiento de la licencia sanitaria que fue otorgada por el Departamento de Regulacin y Control de
Alimentos a la fbrica o empacadora.
2.2.6 EMAIL: Direccin de correo electrnico de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
2.2.2 NIT:
Nmero de identificacin tributaria de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
2.2.4 TELFONOS:
Nmero de telfono de la persona individual o jurdica de cuya propiedad es la fbrica.
Apellidos y nombres completos del representante legal.
2.3.2 NIT:
Nmero de identificacin tributaria del representante legal.
2.3.3 DIRECCIN EXACTA PARA RECIBIR
NOTIFICACIONES:
Direccin completa del representante para recibir notificaciones.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA SALUD
GUATEMALA, CENTRO AMRICA
Instructivo de llenado del formulario DRCA-004
LLENAR EL FORMULARIO A MQUINA O EN FORMA ELECTRNICA SIN TACHONES NI CORRECCIONES
1. TIPIFICACIN DE TRMITE
FECHA DE PRESENTACIN: Declarar fecha en que se esta presentando la solicitud, en el formato Da / Mes / Ao.
PUNTEO DE LTIMA INSPECCIN DEL DRCA:
Punteo obtenido en la ltima inspeccin que realiz el Departamento de Regulacin y Control de Alimentos.
2.4.4 TELFONOS: Nmero de telfono de la oficina central.
Esta seccin se debe llenar solo si es persona jurdica y no individual
2.4 OFICINAS CENTRALES (Aplica cuando tengan oficina central
Esta seccin se debe llenar solo si la fbrica o empacadora tiene oficina central
Direccin completa de la oficina central.
2.3.4 TELFONOS:
Nmero de telfono del representante legal.
2.3.5 FAX:
Nmero de fax del representante legal.
2.3.6 EMAIL:
Direccin de correo electrnico del representante legal.
2.4.2 DEPARTAMENTO: Nombre del departamento de Guatemala, donde est ubicada la oficina central.
2.4.1 DIRECCIN EXACTA:
2.4.3 MUNICIPIO:
Nombre del municipio donde est ubicada la oficina central.
2.4.5 FAX:
Nmero de fax de la oficina central.
2.4.6 EMAIL:
Direccin de correo electrnico de la oficina central.
3.3 NMERO DE PRODUCTOS QUE ELABORA:
Cantidad de productos diferentes que elaboran, diferencindolos incluso por color, sabor etc. Por ejemplo: Helado
sabor a fresa, helado sabor a vainilla, etc.
3.4 INDIQUE SI PRODUCE ALGUNOS DE LOS
SIGUIENTES ALIMENTOS:
Marcar si la fbrica o empacadora elabora lcteos, crnicos, agua o comida preparada.
4.2 PARA RENOVACIN DE LICENCIA Para cada requisito, consignar el folio correspondiente en el expediente presentado.
5. RESPONSABLE
5.1 FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O
PROPIETARIO:
En caso de ser persona jurdica, firma en original del representante legal. En caso de ser persona individual, firma en
original del propietario.
4. DOCUMENTOS QUE ACOMPAAN LA SOLICITUD
5.2 SELLO DE LA FBRICA O EMPACADORA: Sello en original de la fbrica.
Cuando es una nueva licencia, se debe llenar la columna 4.1. Si es renovacin llenar la columna 4.2.
4.1 PARA NUEVA LICENCIA
Para cada requisito, consignar el folio correspondiente en el expediente presentado.