UNIDAD MATERNO FETALSERVICIO

DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
PROTOCOLO CUADROS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
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PROTOCOLIZACION
GESTION DE CALIDAD
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UNIDAD MATERNO FETAL
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOG+A
PROTOCOLO CUADROS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
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,B-E!./,: ,rientar la pr0ctica clnica en el conte)to del 1ospital 2niversitario
para todos los estdiantes en pr0ctica3 m"dicos hospitalarios 4 especialistas de
la institci5n3 en la atenci5n de las pacientes con trastornos hipertensivos del
embara6o.
Aplicar los lineamientos t"cnico7cient#icos inclidos en la 8a de 9r0ctica
Clnica3 basados en la evidencia cient#ica.
:ograr resltados #avorables en la calidad de vida de nestras pacientes
a#ectadas con el #in de disminir la aparici5n de lesiones3 secelas3 re ingresos
4 estancias +e a#ectan el entorno #amiliar dentro de la evolci5n de este tipo de
patologas.
A:CANCE: Esta ga ha sido dise;ada para ser aplicada por los <"dicos
Especialistas en ginecoobstetricia3 personal asistencial de apo4o en el mane=o
de las pacientes.
El alcance incl4e mane=o inicial de los pacientes en el servicio de rgencias3
na ve6 han sido compensados de ss sitaciones clnicas rgentes 4 los
dem0s servicios +e re+ieran por el >ervicio de ginecoobstetricia.
FEC1A ?E E<.>.,N
@(11
<ARC, N,R<A!./,
:e4 1(( de 1%%&
?ecreto 1(11 de @((A
Resolci5n 1($& de
@((A Ane)o !"cnico 1
Resolci5n 1$$' de
@((A Res $1@ @((A
RE>9,N>AB:E:
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INTRODUCCION
:os estados hipertensivos en el embara6o son n con=nto de des5rdenes +e
acontecen drante la gestaci5n 4 c4o ne)o comBn es la hipertensi5n3 pero +e
di#ieren en s repercsi5n en la sald materna 4 #etal3 4 en las estrategias para s
atenci5n espec#ica.
C*a#-'a'$ . Da!$#%'o
:a clasi#icaci5n actal m0s tili6ada describe catro categoras:
1) 9reeclampsia7eclampsia
2) 1ipertensi5n cr5nica
3) 9reeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica
4) 1ipertensi5n gestacional.
El diagn5stico de hipertensi5n arterial en el embara6o3 se establece cando la
tensi5n arterial sistlica es igual o mayor a 140 mmHg y/o la diastlica es igual o
mayor a 90 mmHg, y siempre y cuando se conirme seis o m!s horas despu"s
#$oma de tensin arterial tras 10 minutos de reposo con la gestante sentada, los
pies apoyados y el bra%o a la altura del cora%n)&
A s ve6 la hipertensi5n arterial en el embara6o se clasi#ica en:
' Cr5nica Ccando precede al embara6o3 cando se diagnostica antes de las
@( semanas del mismo o si persiste desp"s de 1@ semanas de reselto
"steD3 o como
' 1ipertensi5n agda en el embara6o Ccando ocrre desp"s de las @(
semanas 4 se reselve desp"s del nacimientoD. Esta Bltima tiene dos
variantes distintas e independientes:
:a preeclampsia7eclampsia3 crsa con proteinria Cpresencia ma4or
de &(( mgs. de protenas en orina de @$ horas 4Eo ma4or de @
crces en la tira reactiva en dos ocasiones 4Eo ma4or de &( mgsEdl
en mestra ocasional Cen asencia de in#ecci5n rinaria3
diagn5stico +e debe corroborarse en la orina de @$ horasD
1ipertensi5n gestacional +e se mani#iesta solo por la presencia de
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hipertensi5n no severa3 4 salmente se normali6a en corto tiempo3
no presenta alteraciones de laboratorio 4 es de ben pron5stico
materno#eta..
:a eclampsia se caracteri6a por la aparici5n de convlsiones tipo gran mal o coma
no atribibles a otras casas 4Eo presencia de escotomas CamarosisD.
:a presencia de edemas3 no #orma parte de la triada cl0sica de preeclampsia 4 no
se debe tili6ar actalmente como elemento diagn5stico debido a s #recencia en
la gestante sana3 por casas bien di#erentes a la #isiopatologa del sndrome.
EPIDEMIOLOGIA
:a incidencia de los estados hipertensivos en el embara6o vara con la edad3 ra6a3
paridad3 clase social3 nivel escolar3 historia #amiliar3 h0bitos3 antecedentes
personales 4 #amiliares de la paciente3 entre otros.
:os estados hipertensivos en el embara6o a#ectan entre n 771(F de las
gestantesG 4 entre estos la preeclampsia a#ecta entre n &7'F de las m=eres
embara6adas3 siendo no severa en el 7'F de los casos 4 ocrriendo antes de las
&$ semanas de gestaci5n en el 1(F de todos los casos3 por lo +e es responsable
de entre n '.&71%F de los partos pret"rminos.
2n '7@(F de las pacientes con preeclampsia hacen na eclampsia3 complicando
al (3'F de preeclampsias no severas 4 al @F de las severas3 pero pdiendo llegar
hasta n 1'F en pases sbdesarrollados.
?e los trastornos hipertensivos en el embara6o3 la preeclampsia se caracteri6a por
ser n trastorno mltisist"mico de etiologa desconocida3 de gravedad variable3
espec#ico del embara6o3 de car0cter irreversible3 +e se e)presa clnicamente
drante la segnda mitad de la gestaci5n o en los primeros 1$ das del perperio.
A nivel mndial3 la preeclampsiaEeclampsia presenta n estimado de '((((
mertes maternas por a;o.
En pases como Estados 2nidos3 la incidencia de los estados hipertensivos en el
embara6o es del A77F de todas las embara6adas 4 la preeclampsia complica el
@3AF de los nacimientos3 mientras +e en 1olanda la incidencia es del 13('F3 no
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obstante3 casan del 1(71'F de las mertes de m=eres gestantes en los pases
en desarrollo.
En Colombia3 la preeclampsia se presenta en el 7F de las embara6adas3 4
constit4e en la principal casa de mortalidad materna con &H7$@F de los casos3
siendo el accidente cerebrovasclar la complicaci5n m0s #recente +e la casaG
adem0s3 se asocia con na mortalidad perinatal cinco veces ma4or3 incide en
1'(( embara6adas en Antio+ia 4 %((( en toda Colombia cada a;o.
FACTORES DE RIESGO
>e han identi#icado varios #actores asociados al desarrollo de los estados
hipertensivos en el embara6oG 4 se han dividido e inclso clasi#icado de di#erentes
manerasG encontr0ndose la divisi5n en gen"ticos 4 medioambientalesG
preconcepcionales o cr5nicos 4 vinclados con el embara6oG modi#icables 4 no
modi#icables 4 la de placentarios 4 maternosG independientemente de la
clasi#icaci5n3 lo +e s es claro es +e tienen en comBn +e prodcen dis#nci5n
endotelial.
?e lo reportado en la bibliogra#a3 en mBltiples estdios de casos 4 controles 4 de
cohorte3 sobre salen los factores socio-demogrficos y obsttricos, e
incluyen: alcoholismo, enfermedad renal, fertilizacin artificial,
enfermedades del colgeno, utilizacin de mtodos anticonceptivos de
barrera, dislipidemias, no obstante, lo tpico es que la preeclampsia se
presente en primparas, y usualmente durante el tercer trimestre de
embarazo.
Factores de riesgos asociados al desarrollo de preeclampsia C9ED
?iabetes mellits pregestacional. CRR &.'A3 %'F .C @.'$7$.%%D.
Edad avan6ada CI &' a;osD. CRR: 1.': .C %'F: (.$7$.HD.
Edad materna =oven CJ @( a;osD. CRR: 1.&G .C%'F: (.$7$.@D.
Embara6o mBltiple. CRR @.%&3 %'F .C @.($7$.@1D.
Falta de e)posici5n al esperma 4 #lido seminal.
1iperhomocisteinemia.
1ipertensi5n arterial pree)istente. CRR $.A3 %'F: .C (3%7@&D.
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1istoria #amiliar de preeclampsia. CRR: @.%(G .C %'F: 1.7(7$.%&D.
ndice de masa corporal amentada ma4or a &( KgsEm@. ,besidad C.<C
ma4or de $(D. CRR $.H@G .C%'F: $3($7'37$D.
9reeclampsia previa. CRR: @.%1G .C %'F: 1.H7A.A1D.
9rimigravide6 E Nliparidad. CRR: @.%1G .C %'F: 1.@H7A.A1D.
9rimipaternidad. CRR: 17.1G .C %'F: @.%71'(.AD.
Ra6a negra.
Resistencia a la inslina
9acientes con pocos o ningBn control prenatal
Cardiopatas
9acientes con diagn5stico de en#ermedades de origen inmnol5gico o
relacionadas con vasclopatas
Ba=o nivel socioecon5mico
.ntervalo entre embara6os de m0s de 1( a;os

:as pacientes con #actores de riesgo deben ser tami6adas en el nivel . de atenci5n
o donde realicen s control prenatal3 se debe estar atentos a la presentaci5n de la
patologa3 sin embargo la presencia de #actores de riesgo no indica +e na
gestante va4a a desarrollar el evento patol5gico3 no e)istiendo a la #echa
indicadores clnicos o paraclnicos Btiles en sald pBblica Ccobertra niversalD +e
permitan predecir +ien desarrollar0 na preeclampsia7eclampsia3 4 tampoco se
centa con intervenciones +e la prevengan3 estando si demostrada na menor
incidencia en gestantes +e reali6an n ben control prenatal.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
:a aparici5n de no o m0s de los sigientes criterios establece el diagn5stico de
preeclampsia grave:
' !ensi5n arterial sistLlica C!A>D igal o ma4or de 1A( mmhg 4Eo tensi5n
arterial diast5lica ma4or o igal de 11( mmhg en dos ocasiones separadas
por A horas con la paciente en reposo. Ci#ras de !A> ma4ores de 1H(
mmhg 4Eo !A? ma4ores de 1@( mmhg en dos ocasiones separadas por &(
mintos3 4a son diagn5sticas de hipertensi5n arterial C1!AD severa.
' Compromiso nerolLgico: Eclampsia o prodromos de eclampsia
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persistentes: 1iperre#le)ia con clons 4Eo ce#alea intensa 4Eo alteraciones
visales C#os#enos3 amarosis sBbita3 escotomasD 4Eo estpor 4Eo tinnits 4Eo
alteraciones serias del estado de conciencia.
' Compromiso hep0tico: epigastralgia severa persistente 4Eo dolor en
hipocondrio derecho 4Eo naseas 4Eo v5mitos Cclnica digestiva sin otra
casaD3 amento de las transaminasas.
' Compromiso renal: 9roteinria igal o ma4or de & gramos en orina de @$
horas.3 oligria3 diresis igal o menor de '(( mis en @$ horas 4Eo
ins#iciencia renal Ccreatinina s"rica ma4or de 1.@ mgsEdl en gestante no
deshidratada o depraci5n de creatinina en orina de @$ horas menor de A(
mililitros mintoD.
' Compromiso cardiorespiratorio: Edema de plm5n o cianosis.
' Compromiso hematol5gico: !rombocitopenia Cmenor de 1((.((( por
mililitroD3 C.?.
' 1emolisis: bilirrbinas amentadas3 deshidrogenasa l0ctica ma4or a A((
2E:
' Compromiso #eto7placentario: ?iagn5stico de restricci5n del crecimiento
intraterino RC.2 severo3 oligohidramnios signi#icativo3 abrpcio3
paraclnicos de vigilancia #etal indicativos de estado #etal insatis#actorio3
merte #etal intraterina.
CONTROL Y TRATAMIENTO
El Bnico tratamiento realmente e#ica6 de la preeclampsia al igal +e de la
eclampsia es la FINALIZACIN DE LA GESTACIN, pes la patologa es na
alteraci5n del #ncionamiento del endotelio salmente progresiva.
La 3a del parto preferible y de menor riesgo es la AGINAL, reali60ndose
ces0rea solo por indicaciones obst"tricas Cpresentaci5n distLcica3 desproporci5n
#etop"lvica3 traba=o de parto dis#ncional3 s#rimiento #etal3 indcci5n #allida3 etc.D.
En los casos severos na ve6 se tome la decisi5n de desembara6ar se har0
ces0rea si el cello es m4 des#avorable para n parto via vaginal Cndice de
Bishop menor a AD3 pretendi"ndose el parto en las pacientes con cello #avorable
en n lapso menor a 1@ horas3 sin embargo si na ve6 transcrrido dicho lapso la
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paciente tiene dilataci5n avan6ada3 si no e)iste contraindicaci5n obst"trica se
privilegiar0 la va vaginal.
!" HIPERTENSI5N GESTACIONAL6PRECLAMPSIA 7PE8 LEVE
En los pases desarrollados e)iste el criterio de hospitali6aci5n temporal para toma
de e)0menes 4 observaci5n de la paciente. >i no se presentan criterios de
gravedad se da de alta a la paciente con la condici5n de asistir reglarmente @7&
veces por semana para che+eo de la !A3 laboratorios3 peso3 condiciones
generales de la paciente 4 comprobar el bienestar #etal.
' En nestro medio es absoltamente recomendable hospitali6ar toda
paciente con diagn5stico de hipertensi5n indcida por la gestaci5n3 as en el
momento de asistir a la conslta e)terna o a rgencias se diagnosti+e
como hipertensi5n gestacional o preeclampsia leve. En la valoraci5n inicial
prehospitali6aci5n se tomar0 la !A 4 se solicitaran como paraclnicos
cadro hem0tico CC1D3 parcial de orina C9 de ,D3 creatinina 4 0cido Brico.
' 2na ve6 se con#irme el diagnostico de preeclampsia3 con la paciente
hospitali6ada se solicitara medici5n de protenas en orina de @$ horas con
depraci5n de creatinina Cla cal nos indica la tasa de #iltraci5n glomerlar3
debiendo estar entre HH71&( mililitros por minto3 con ligeras variaciones
segBn el laboratorio3 acept0ndose +e na tasa in#erior a A( mililitros
minto es indicativa de lesi5n renalD.
' Reposo en cama con dieta corriente Csalvo las hipertensas cr5nicasD.
' Control de !A cada $ horas 4 peso diario
' En caso de no aparici5n de signos 4Eo sntomas con criterios de gravedad
se solicitar0n cada $H horas C1 con pla+etas3 9 de ,.
' Ecogra#a obst"trica 4Eo ?oppler placentario segBn necesidad a criterio
m"dico.
' <edicamentos antihipertensivos en general no est0n indicados en la
hipertensi5n gestacional o preeclampsia leve.
' >i no aparecen criterios de severidad na ve6 se alcancen las &7 semanas
se considerar0 el desembara6ar la paciente3 idealmente por via vaginal3
salvo contraindicaci5n obst"trica
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#" PRECLAMPSIA 7PE8 GRAVE
REMISI5N A HOSPITALIZACI5N INMEDIATA: PARA VALORACI5N DEL
ESTADO MATERNO;FETAL Y PRONTA INSTAURACI5N DEL MANE<O
' /aloraci5n inicial3 e)amen #sico general 4 obst"trico.
' !oma de !ensi5n arterial al ingreso a los 1' mintos o segBn criterio
m"dico3 con segimiento de la !A cada 17@ a $ horas segBn evolci5n.
' .dealmente la paciente debe hospitali6arse en el 0rea de alto riesgo
obst"trico con monitori6aci5n contina C!A3 o)imetra3 FC3 9A<D 4 bombas
de in#si5n3 par0metros clnicos +e peden ser segidos electr5nicamente
o igalmente con alta e#ectividad en #orma clnica como son la vigilancia del
estado cardiovasclar 4 respiratorio CNo es recomendado el monitor
electr5nico para la toma de !AD.
' !oma de paraclnicos: C13 9 de ,3 0cido Brico3 creatinina3 per#il hep0tico
Ctransaminasas3 bilirrbinas3 hormona l0ctico deshidrogenasaD3 recolecci5n
de orina de @$ horas para proteinria 4 depraci5n de creatinina.
' Ecogra#a obst"trica3 ?oppler placentario3 prebas de coaglaci5n segBn
necesidad a criterio del m"dico tratante.
' !ratamiento antihipertensivo en la gestaci5n de t"rmino con !A> igal o
ma4or de 1A( mmhg 4Eo la !A? igal o ma4or de 11( mmhg Cen valores de
la !A menores salmente no es necesario el so de antihipertensivosD3 en
gestaciones igales o menores a &$ semanas se considerar0 a criterio
m"dico el so de antihipertensivos con ci#ras de !A menores Csalmente
'7 1( mmhg por deba=o de las ci#ras de la gestaci5n a t"rminoD. :os
halla6gos de hipertensi5n severa solo en la valoraci5n inicial +e
r0pidamente se normali6an o bican en ci#ras no severas con el reposo 4 la
hidrataci5n no re+ieren tratamiento antihipertensivo.
' Evitar descensos brscos de la !A por el riesgo de hipoper#si5n
placentaria 4 renal3 el mane=o debe estar encaminado a mantener en la
gestaci5n de t"rmino o cerca al mismo3 la !A> entre 1$(71'' mmhg 4 la
!A? entre %( 4 1(' mmhg.
' :+idos endovenosos C1artmann7lactato de ringer3 solci5n salinaD con el
#in de hidratar3 mantener la diresis 4 lograr e)pansi5n volm"trica. En
general se pasar0 n bolo inicial de &((7'(( cc en 1(7@( mintos3 lego
mantener in#si5n a 1((71'( cc hora3 pdiendo variar con gran amplitd de
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acerdo al grado de hidrataci5n o deshidrataci5n a la paciente3 as como de
la p"rdida de l+ido a tercer espacio.
' Control de diresis horaria3 sonda de Fole4.
A$%>&e"%e$#3o#
>e tienen mBltiples medicamentos3 los cales peden ser sados por via oral o
venosa3 en #orma Bnica o adicion0ndose de acerdo a la severidad de la
hipertensi5n arterial 4 a la respesta +e se tenga a la administraci5n de los
mismos3 e)istiendo algnos con contraindicaciones para s so con el #eto en
Btero.
' :ABE!A:,: Cbeta 1 4 beta @ blo+eador no selectivo 4 al#a blo+eador
selectivo3 vasodilatadorD3 tabletas de 1(( 4 @(( mgs. ?osis de 1((7@(( mgs.
Cada A horas.
Ampollas de 1(( mgs C@( misD3 bolos de @(7$(7H( mgs ./ lento Cen dos a
tres mintosD cada 1'7@( mintos de acerdo a la respesta3 o goteos a (7'
a @ mgs minto. 2na ve6 controlada la !A goteo a (.' mgs minto.
No debe sobrepasarse la dosis total de @$(( mgs da.
<edicamento de elecci5n en nestra institci5n.
' N.FE?.9.NA CCalcio antagonista3 potente vasodilatador3 me=ora la per#si5n
terina 4 cerebral #etal3 me=orando la per#si5n general 4 diresis maternaD3
tabletas de 1( mgs3 administrar 1( mgs cada $7A horas hasta n m0)imo de
1@( mgs da. !abletas de liberaci5n prolongada de &( mgs3 dosis &( mgs
cada 1@7@$ horas.
' <E!,9R,:,: Cbetablo+eador selectivoD3 tabletas de '(71(( mgs para
administrar cada H71@ horas.
' A:FA <E!.: ?,9A tabletas de @'( 4 '((m mgs. <edicamento de elecci5n
en la hipertensa cr5nica3 4 Btil cando ha4 preeclampsia sobreagregada3
dosis @'(7'(( mgs cada H horas hasta @ gramos da.
' 1.?RA:AM.NA CapresolinaD ampolla de @( mgsEmililitro3 llevar a 1( mililitros
en la dilci5n 4 administrar ' mgs cada @( mintos si no ha4 respesta
hipotensora adecada3 hasta &( mgs m0)imo Clego tili6ar otro hipotensor
si persiste 1!AD. ?esa#ortnadamente en nestro medio no ha4 la
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disponibilidad de la hidrala6ina por no sministrarla la casa #armac"tica.
' CA9!,9R.: 4 ENA:A9R.: Cinhibidores de la en6ima convertidora de
angiotensinaD3 son medicamentos vasodilatadores postcarga
contraindicados con #eto en Btero3 pes peden ocasionar al neonato
oligria re#ractaria 4 merte3 el captopril en tabletas de @'7'( mgs de
administraci5n cada H horas3 el enalapril '7@( mgs cada 1@ horas.
' C:,N.?.NA oral3 A<:,?.9.N, oral3 N.!R,8:.CER.NA ./3
contraindicados con #eto en Btero3 no son medicamento de primera lnea.
:a nitroglicerina (.&71( microgramos Nilogramo minto3 s so contraindica
la lactancia3 4 debe tenerse gran precaci5n por la hipovolemia +e
acompa;a la 9reeclampsia.
Clonidina 1'( mgs via oral cada A horas.
Amlodipino '71( mgs via oral cada 1@ horas.
Te"a&a a$%'o$3(*#3a$%e o &"o-*a?# de *a# 'o$3(*#o$e# 7ECLAMPSIA:
PREECLAMPSIA SEVERA8
>l#ato de magnesio: <g>($ Campollas de 1( mililitros3 por @ gramosD.
?ilir ' ampollas en '(( mililitros de 1artmann o solci5n salina o ?e)trosa al 'F3
pasar @@( a &&( cc C$7A gramosD como dosis de impregnaci5n3 en bolo ./ C1(7@(
mintos 4 lego a ''711( mililitros hora C17@ gramosD. ,b=etivo: niveles
plasm0ticos entre &.'77 mE+E:. ?osis m0)ima diaria: @% gramos. Re+iere
monitori6aci5n clnica3 amentar la dosis si ha4 hiperre#le)iaD3 4 sspender la
administraci5n si la #recencia respiratoria es menor a 1@ por minto o la diresis
menor a &( cc hora3 o se presenta arre#le)ia patelar.
En caso de sobredosis C?iagn5stico eminentemente clnicoD basado en los tems
anteriores3 adem0s de sspender el goteo de <g>($ inmediatamente3 sministrar
glconato de calcio bolos de 1 gramo ./ en &7$ mintos Campollas de 1( mililitros
al 1(FD.
El >l#ato de <agnesio tiene e#ecto hipotensor3 especialmente en la dosis bolo3 se
recomienda el so hasta @$ horas postparto3 idealmente no m0s de 7@ horas.
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Ge#%$ Do'()e$%a*:
Recordar +e el sl#ato de magnesio pede prodcir e#ectos
secndarios: d"#icit de acomodaci5n visal3 riesgo de paro
cardiorespiratorio si el #0rmaco se acmla.
9ede interaccionar con otros rela=antes msclares: Ni#edipina Csin
embargo es comBn la necesidad de administraci5n de ambos
medicamentos 4 ningBn ator desaconse=a s so combinadoD3
anest"sicos generales e hipn5ticos. En caso de ces0rea o parto con
anestesiaEanalgesia in#ormar al anestesi5logo.
En la vigilancia #etal es n e#ecto comBn la disminci5n de la
variabilidad #etal en el tra6ado electr5nico.
Ge#%a'$ &"e%@")$o
' En todos los cadros hipertensivos agdos del embara6o Cedades
gestacionales igales o menores a &$ semanasD colocar <adraci5n
plmonar
9re#eriblemente con betametasona Ccelestone7in#lacorD ampollas de $
mgs. ?osis 1@ mgs. .< cada @$ horas Cdos dosisD. !ambi"n pede
sarse en caso de no disponer del #0rmaco de elecci5n3 la
de)ametasona ampolla por ' mgs3 n ampolla .< cada 1@ horas por $
dosis.
2so entre las @$ 4 &$ semanas Cen algnos caso la severidad del
cadro 4 la rgencia de desembara6ar no permitir0 s soD.
De'#$ #oA"e $'a" e* &*a$ de de#e)Aa"aBa" $)eda%a)e$%e o d-e""
8estaci5n menor a &$ semanas
>i se logra estabili6ar la paciente C!A> m0)imo 1'( mmhg 4Eo !A? m0)imo
%(71('D 4 se mantiene la paciente en benas condiciones clnicas Csin
signos premonitorios de eclampsia3 o de da;o en 5rganos vitales: cerebro3
cora65n3 hgado3 ri;5nD3 ni alteraciones severas de los paraclnicos3 se
esperar0 a cmplir con el es+ema de madraci5n plmonar. En caso
contrario se indcir0 el traba=o de parto con el protocolo de indcci5n del
servicio para tal #in Csi el c"rvi) es #avorable se indcir0 directamente con
o)itocina3 en caso contrario se podr0 madrar el c"rvi) con misoprostolD.
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En caso de no lograrse estabili6ar la paciente3 o si a pesar de estabili6aci5n
inicial3 se presenta recrrencia de los signos 4 sntomas de severidad3 o !A
re#ractaria al mane=o m"dico3 se optar0 Csi el cello no presenta cambios
+e permitan predecir n parto en pocas horas Omenos de 1@ horasP por
llevar la paciente a ces0rea de rgencia3 previa compensaci5n
hemodin0mica para llevar la paciente a cirga en las me=ores condiciones.
En resmen3 si la gestaci5n tiene &$ o m0s semanas se proceder0 a
desembara6ar la paciente independientemente de +e se logre estabili6ar3 4
se desembara6ar0 a cal+ier edad gestacional en las embara6adas:
Eclampsia o prodromos persistentes de eclampsia 4 +e no ceden a la
instaraci5n del tratamiento pro#il0ctico de las convlsiones3
hiperre#le)ia con clons 4Eo ce#alea intensa 4Eo alteraciones visales 4Eo
estpor 4Eo alteraciones serias del estado de conciencia +e persisten.
?eterioro progresivo 4 severo de la #nci5n hep0tica: epigastralgia 4Eo
dolor en hipocondrio derecho 4Eo naseas 4Eo v5mito persistente.
>ignos de p"rdida del bienestar #etal
?eterioro progresivo 4 severo de la #nci5n renal 4Eo oligria o anria
persistente.
>ndrome 1ellp
Aparici5n de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral3
edema plmonar3 rptra hep0tica3 abrpcio3 etc.
1ipertensi5n severa persistente o re#ractaria al mane=o
Alteraciones paraclnicas de severidad
:a resolci5n $1@ del @((( recomienda terminar la gestaci5n cando se
presenten dos o m0s criterios de ?,< Cdis#nci5n org0nica mBltiple de
los anteriores sin importar la edad gestacionalD
Co$%"o*e# &o#%e"o"e# a *a e#%aA*Ba'$
' !A horaria inicialmente 4 lego cada @7$ horas a criterio m"dico.
' 9eso 4 balance hdrico cada @$ horas
' <onitoria #etal N>! cada @$ horas Crecordar la disminci5n de la variabilidad de
la FCF si se est0 sando sl#ato de magnesioD
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' 9er#il bio#sico #etal 9BF cada $H77@ horas3 o si e)iste importante deterioro
clnico materno.
' :aboratorios: C1 m0s pla+etas3 #nci5n renal Ccreatinina3 B2N3 9 de ,3
ionograma en sangreD3 :?1 4 en6imas hep0ticas cada @$ horas.
' 9roteinria 4 depraci5n de creatinina en orina de @$ horas dos veces por
semana.
S%(a'o$e# e#&e'C-'a#
' <onitori6aci5n hemodin0mica3 con medici5n de la 9/C C9resi5n venosa
centralDQ segBn necesidad a criterio del m"dico tratante en los casos de oligria
permanente Cmenor a &( cc horaD3 aparici5n de edema plmonar agdo 4Eo
ins#iciencia cardiaca.
?ebe tenerse en centa +e por encima de 77% mmhg el valor de la 9/C es n
mal predictor de edema plmonar agdo en 9E3 pesto +e no nos re#le=a la
presi5n en c;a en la arteria plmonar.
' !ratamiento dir"tico C#rosemida 1(7$( mgsD si e)iste oligria persistente Cso
poco comBnD a pesar de #lido terapia correcta3 edema agdo de plm5n o
indicaciones por cardiopatia o ne#ropatia.
Como alternativa en la oligria persistente con #lidoterapia correcta mchos
atores pre#ieren el so de la dopamina a dosis vasodilatadora renal.
' 9ro#ila)is de en#ermedad tromb5tica con heparina de ba=o peso moleclar
CFragmnD siempre +e e)istan altos #actores de riesgo tromb5tico asociados:
posologia peso materno pregestacional menor a A( Nilogramos @'(( 2.E@$
horas3 entre A(7%( Nilogramos '((( 2.E@$ horas 4 ma4or de %( Nilogramos
7'(( 2.E@$ horas. Administraci5n sbct0nea.
' >ignos de p"rdida del bienestar #etal Cmane=o de acerdo a la alteraci5n del
monitoreo electr5nico3 del per#il bio#isico #etal3 o segBn protocolo del RC.2D
' A#ectaci5n org0nica materna progresiva: mane=o de acerdo al 5rgano blanco
a#ectado.
' :a reali6aci5n de estdios de im0genes del >NC C!AC3 R<ND solo est0n
indicados en pacientes +e presenten #ocalidad nerolLgica3 severo deterioro
del >NC o coma.
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Ge#%$ Do'()e$%a*:
' Aparici5n de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral3 deterioro
del >NC3 edema plmonar3 #alla cardiaca3 rptra hep0tica3 ?99N. Cabrptio
severoD se solicitar0 valoraci5n por los m"dicos de la 2nidad de Cidados
.ntensivos.
'
Co$%"o* &o#%&a"%o 3a!$a*;'e#D"ea
' /igilancia contina materna por @$7$H horas antes de dar salida
' Balance hdrico estricto3 control de signos vitales 4 de ser posible
monitori6aci5n de la satraci5n de o)geno Cperiodo de m0)imo riesgo de
edema de plm5nD
' .nicio de tratamiento hipotensor oral en caso de ces0rea al iniciar dicha va
de administraci5n
' !ratamiento con sl#ato de magnesio: mnimo @$7$H horas postparto 4
siempre +e persistan los sntomas premonitorios de eclampsia
' 9ro#ila)is de la en#ermedad tromboemb5lica con heparina de ba=o peso
moleclar C#ragminD siempre 4 cando e)istan #actores de alto riesgo
tromb5tico en el parto vaginalEces0rea. 9osologa similar a la re#erida para
la pro#ila)is preparto. .niciar el tratamiento desp"s de $ horas de la retirada
del cat"ter epidral.
' En caso de hemorragia postparto protocolo de c5digo ro=o con mane=o
cateloso de los l+idos endovenosos. :a metilergobasina CmetherginD est0
contraindicada.
' En caso necesario para inhibici5n de la lactancia3 tili6ar medidas #sicas.
$" 6 ECLAMPSIA
:a presencia de convlsiones o coma en na gestante obliga a descartar lo antes
posible na eclampsia. Es el primer diagn5stico ante la presentaci5n de dicho
cadro clnico en na gestante hipertensa. Alrededor de n @'F de los casos
crsar0n con mnima elevaci5n de las ci#ras de !A 4 con proteinria asente.
>e presenta 1 en 1A(( embara6adas3 con na participaci5n en la mortalidad
materna del 1 al @(F3 4 en la mortalidad perinatal del '.A al 11.HF. ?esp"s de
convlsiones ecl0mpticas '(((( m=eres meren al a;o.
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Ge#%$ Do'()e$%a*:
Complicaciones: nemonitis @7&F3 edema plmonar &7'F3 #alla cardiaca e
ins#iciencia renal agda '7%F3 desprendimiento placentario 771(F3 sndrome
1ellp 1(71'F3hemorragia cerebral 1F3cho+e hipovol"mico3 4 el '7HF de las
ecl0mpticas desarrollar0n secelas nerol5gicas como hemiparesia3 a#asia3
cegera cortical3 psicosis3 coma con estado vegetativo 4 merte.
>e proceder0 a:
1& Co$%"o* de *a# 'o$3(*#o$e#
Colocar a la paciente en decBbito lateral i6+ierdo3 mantener na via a"rea
permeable Ctbo de ma4o o c0nla de gedel si se re+ierenD3 aspirar las
secreciones #arngeas si las ha43 iniciar la administraci5n de o)geno a
ra65n de A :Eminto Cmascarilla al &(FD 4 evitar lesiones maternas
protegiendo la lenga3 cama con barandas laterales.
Canali6aci5n de na vena e iniciar en bomba de in#si5n via ./ >l#ato de
magnesio <g>($: bolo inicial de $7A gramos 4 continar per#si5n 17@
gramos hora. En caso de no respesta al tratamiento Crecrrencia de las
convlsionesD es de elecci5n repetir n segndo bolo C@7$ gramosD 4
amentar la in#si5n horaria a criterio m"dico C@7& gramosD.
<enos indicados3 pero se ha reportado s so:
7Fenitoina 1' mgsEKg C1@7@' mgsEKgD ./ en 1 hora 4 lego a @'(7'((
mgsE1@ horas via oral o ./. :a medicaci5n debe administrarse lentamente
sin sperar los @' mgs minto.
7?ia6epam 1( mgs ./ en 1 minto Cvigilar riesgo de broncoaspiraci5nD
7En caso de #racaso de todas las medidas: BarbitBricos de corta acci5n
Cthiopental dosis '(71(( mgs ./D o la intbaci5n respiratoria 4 crari6aci5n.
2& T"a%a)e$%o de *a >&e"%e$#$ a"%e"a* !(a* E(e e$ &"ee'*a)&#a
!"a3e
3& Va*o"a'$ de* e#%ado )a%e"$o -e%a*
Control estricto de signos vitales3 4 se har0n gases arteriales 4 estdios
de coaglaci5n segBn necesidad a criterio del m"dico tratante.
Control de monitoria #etal N>!: tener en centa +e la presencia de
patrones patol5gicos de la FCF drante la crisis convlsiva no son
indicaciones de ces0rea rgente pesto +e habitalmente se
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recperan en &71' mintos. :a persistencia de los mismos debe hacer
sospechar de n desprendimiento de placenta o na p"rdida del
bienestar #etal.
4& F$a*Ba'$ de* e)Aa"aBo
( ?ebe hacerse con cierta rgencia3 siempre reali6ando primero la
estabili6aci5n de la paciente 4 en las primeras @$ horas postconvlsi5n.
)& E#%(do# )a!e$o*!'o# de* ##%e)a $e"3o#o 'e$%"a* SNC
( :a reali6aci5n de estdios de im0genes del >NC C!AC3 R<ND solo est0n
indicados en pacientes +e presenten #ocalidad nerolLgica3 severo
deterioro del >NC o coma.
%" 6 SINDROME HELLP
El sndrome de 1E::9 C>1D +e segBn ss siglas en ingl"s consiste en hemolisis3
amento en6imas hep0ticas 4 !rombocitopenia3 es na de las complicaciones
maternas 4 #etales m0s graves drante el embara6o. El 1(7@(F de los embara6os
complicados con preeclampsia severa 4 el 1(F con eclampsia son a#ectados por
el >1. Este sndrome ha sido descrito desde la mitad del segndo trimestre hasta
varios das posparto. Apro)imadamente n tercio de los pacientes van a
desarrollar ss primeras mani#estaciones de >1 hasta varios das posparto. ?e los
dos tercios de m=eres +e son diagnosticadas con >1 en el anteparto3 el 1(F se
presentan antes de las @7 semanas3 el @(F lego de las &7 semanas 4 el 7(F
ocrren entre las @7 4 &7 semanas de gestaci5n. :a mortalidad materna ha sido
reportada en n &.'7 @$F 4 la perinatal en n &(7$(F. El mane=o espec#ico 4
de#initivo del >1 es la #inali6aci5n de la gestaci5n. >e recomienda en la literatra
especiali6ada:
' .niciar la indcci5n con o)itocina o misoprostol inmediatamente aD todo >1
con &$ o m0s semanas de embara6o 4 bD >1 tipo 1 Cmenos de '(.(((
pla+etasD con cal+ier edad gestacional3 a no ser +e e)istan
contraindicaciones para el parto vaginal. :os cambios en el cello deben
aparecer poco desp"s de comen6ar la indcci5n con o)itocina o con
misoprostol cada $ horas vaginal. >i se prev" na ve6 se decide
desembara6ar +e el parto va a prolongarse m0s de 1@ horas tras el
comien6o de la indcci5n es pre#erible reali6ar ces0rea.
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' En >1 tipo @ Cpla+etas entre '(71((.(((D 4 gestaci5n menor a &$ semanas
con paciente estable deben administrarse corticoides Cpre#eriblemente
de)ametasona 4 en segnda lnea betametasonaD 4 esperar la madraci5n
plmonar segBn evolci5n.
' /aloraci5n inicial 4 controles posteriores: igales patas +e en la
preeclampsia grave Cpro#ila)is de las convlsiones con sl#ato de magnesio3
tratamiento de la hipertensi5n arterial severa3 l+idos endovenosos 4
control del bienestar #etalD.
' !ratamiento anteparto con corticoides a altas dosis segBn criterio m"dico.
E)iste gran controversia sobre dicho mane=o3 algnos datos demestran
me=ora clnico7laboratorio transitoria3 lo +e permitira la tili6aci5n de na
anestesia regional si se decide3 4 me=orara el pron5stico del parto vaginal3
otros estdios no evidencian los mismos resltados. .niciar el tratamiento
tan solo si la ci#ra de pla+etas es menor de 1((.(((Emililitro. ?e elecci5n
de)ametasona 1( mgs ./ o .< cada A horas por 1@ horas 4 lego A mgs3
dos a catros dosis. 9dieran sarse tambi"n postparto con igal
controversia acerca de s e#ectividad especialmente clnica. 9or lo tanto s
so estar0 a criterio del m"dico tratante.
' !rans#si5n de pla+etas Cna nidad de pla+etas eleva en '(((71(((( el
nBmero de pla+etasD: .dealmente antes del parto si las pla+etas son
menores de $(((( en caso de ces0rea o si la paciente presenta signos
clnicos de alteraci5n de la hemostasia3 o si las pla+etas son menores de
@(((( en caso de parto vaginal3 4 en las primeras @$ horas postparto si
e)iste evidencia clnica de sangrado.
' :os concentrados de hemates se administran si el hematocrito desciende
por deba=o del &(F Cotros atores solo lo recomiendan por deba=o del
@@FD. >itaci5n +e sele darse con ma4or #recencia en el postparto3 4 se
debe m0s al e#ecto de la vasodilataci5n3 la hemodilci5n3 4 la p"rdida
sangnea drante el parto +e a la hemolisis.
' :a plasma#eresis no se recomienda de rtina por el solo diagn5stico de >13
sino +e se restringe para sitaciones de dis#nci5n org0nica Camento
progresivo de la bilirrbina3 de la creatinina s"rica 4 !rombocitopenia
severaD3 igalmente en pacientes +ienes 7@ horas desp"s de
desembara6arse persistan con alteraciones del >13 sin embargo no se han
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encontrado resltados #avorables en la hemolisis #lminante.
' En caso de ces0rea a criterio del m"dico tratante drenes sbaponer5tico 4
sbct0neo.
' :a reali6aci5n de estdios de im0genes C!AC3 ecogra#a abdominalD tan
solo estar0n indicadas si ha4 clnica sgestiva 4 persistente de hematoma
hep0tico Cdolor epig0strico severo3 dolor severo en hipocondrio derecho o
en hombros3 hipotensi5n severa sBbita3 C.?3 o evidencia de l+ido
sospechado como no asctico en abdomenD.
N,!A: Como cal+ier ga de mane=o3 esta constit4e con #ndamento en la
literatra especiali6ada 4 en la :e) artis de la especialidad solo na orientaci5n
general3 pdiendo e)istir variaciones de acerdo a las mBltiples sitaciones
clnicas en +e peden presentarse las pacientes3 4 al no alto nivel de evidencia
de algnas intervenciones m"dicas3 por lo tanto se segir0 idealmente s
aplicaci5n3 pero variaciones en el mane=o se encentran a criterio del m"dico
tratante.
BIBLIOGRAF+A
1& Kvale G, O/sen BE, Hinderaker SG, et al. Maternal deaths in developing countries: A
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prevena !le traged". #orsk Epide$iologi %&&'( )':)*)+)*,.
2& -eport o. the #ational High Blood /ressure Education /rogra$ 0orking Group on
High Blood /ressure 1n /regnanc". A$ 2 O!stet G"necol %&&&( )34:S)+S%%.
3& Si!ai B, 5ekker G, Kup.er$inc. /re+eda$psia. 6ancet %&&'( 47': 83'+,,.
4& #e/ra 2, Escalona 2, 9a$a$oto M, Boh:r;ue< =, Salas '. Sndro$e hipertensivo del
e$!ara<o: estudio caso+control de la incidencia " recurrencia. -e v >hil O!stet Ginecol
),,8( 7%: *%4+3.
)& -esoluci:n *)% de %&&& Ministerio de salud.
*& Espida de ia Ho<, ?ranklin 2. Sndro$e Hellp. Anotaciones @niversidad del Auindo.
+& Espita de la Ho<, ?ranklin 2. >uadros hipertensivos del e$!ara<o. Anotaciones @niversidad
del Auindo.
,& Kru<nicki,S, Billa$il. A, -odrigue<, /. Hipertensi:n " e$!ara<o, diagn:stico, .isiopatologa "
trata$iento. -evista de hipertensi:n arterial, aCo === #Dl, $a"o de ),,'.
9& Everettt ?. Magann " 2a$es #. $artin, 2r. Hipertensi:n de inicio reciente en la e$!ara<ada.
@rgencias o!stEtricas anteparto " generales: parte i. >lnicas de ginecologa " o!stetricia, te$as
actuales. Bolu$en )/),,'.
10&Arias ?ernando. St. 6ouis @niversit" Medical School. Gua prFctica para el e$!ara<o " el
parto de alto riesgo. %
a
edici:n. Mos!"/5o"$a li!ros.
11&>i.uentes B, -odrigo. /reda$psia+Eda$psia diagn:stico " $aneGo en tercer nivel de
atenci:n. HeIto de o!stetricia " ginecologa. =
a
edici:n. Sociedad colo$!iana de o!stetricia "
ginecologa 5istri!una. %&&*.
12&>i.uentes B, -odrigo. Sndro$e Hellp: 5iagn:stico " $aneGo. HeIto de o!stetricia "
ginecologa. =
a
edici:n. Sociedad colo$!iana de o!stetricia " ginecologa 5istri!una. %&&*.
13&Geller S, >oI S, >allaghan -, Berg >. Mor!idit" and $ortalit" in pregnanc": 6a"ing the
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UNIDAD MATERNO FETALSERVICIO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
PROTOCOLO CUADROS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Hoja:21 de 21
Cd!o:
Ve"#$:
PROTOCOLIZACION
GESTION DE CALIDAD
V!e$%e a &a"%" de:
Ge#%$ Do'()e$%a*:
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