historia clnica

Es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud

(mdico, podlogo, psiclogo, asistente social, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el
paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes.
La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge
informacin de tipo asistencial, preventivo y social.
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que
se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un
consultorio mdico. La historia clnica est incluida dentro del campo de la semiologa clnica.
El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de
informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems
constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de
lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico,
orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:
La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio
paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del
propio paciente.
exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos
vitales.
exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio,
diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin
fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de
gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad;
juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar
un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la
enfermedad; tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son: datos subjetivos
proporcionados por el paciente datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las
exploraciones complementarias diagnstico pronstico
tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a
comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad
Descripcin
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos y todo aquello
vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y
recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos
simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se
origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y
firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa
en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Modelos
Hay varios modelos de historia clnica:
la cronolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
la historia clnica orientada a problemas,
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manejada sobre todo en atencin primaria y
descrita por el doctorLawrence L. Weed en 1968;
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la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades
muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Soporte fsico
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o
familiar.
Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en ordenadores
mediante la utilizacin de programas informticos.
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Gestin del archivo en formato papel
Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al archivo central y nico
del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este
sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta
extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de
historias clnicas al da. Es fcil imaginar las dificultades que esto implica.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por nmeros
correlativos empezando desde el uno), por dgito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de
nacimiento del paciente) y por valor posicional dinmico asistido por computadora.
Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era pre-computadora, y se
caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De
todos modos son los ms difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de
Ubicacin Unvoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto
ordenamiento.
Desde hace ya ms de una dcada, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor
Posicional Dinmico.
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Gestin de la historia clnica electrnica
Con la historia clnica electrnica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o
descentralizado) y de proteccin, confidencialidad y seguridad de los datos clnicos.
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Funciones
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:
Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo
en la relacin mdico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades
desarrolladas.
Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear
preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas
razonables.
Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar
perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional.
Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-
paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su
estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el control y
gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para
enjuiciar la relacin mdico-paciente.
Propiedad
La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonoma del paciente y los derechos y
obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (Espaa), no especifica a
quin pertenece la historia clnica, por el contrario s que indica cuales son las instituciones
asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.
No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artfices materiales de ella. Sin
embargo, al igual que el paciente, tendrn el derecho a ser conservada su intimidad en caso
de revisin de la misma por parte del paciente.
Tampoco, se indica en la ley, que la historia clnica sea propiedad del paciente, pese a ser el
agente causal de ella.
Aun as, la ley 41/2002 deja los lmites que tiene ste para tener acceso a su propia historia,
que segn el prrafo 3 del artculo 18:
"El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos
que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, ni en perjuicio del derecho
de los profesionales participantes en su elaboracin los cuales pueden oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas".
Es un tema muy discutido el qu se considera anotacin subjetiva y qu no.
Respecto a la propiedad de la historia clnica, de lo nico que podemos estar seguros es que
en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusin
carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.
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Privacidad y confidencialidad
De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los pacientes
(ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por tanto tiene acceso
a informacin confidencial est obligado a mantener el secreto de la informacin conocida
No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de los mdicos y
enfermeras), sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de datos y por la
legislacin penal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, psiclogos, enfermera, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal
administrativo, as como al personal auxiliar del hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a
la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible
nicamente al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la
vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizacin de la anamnesis y de la
exploracin fsica, la privacidad en el momento de la informacin a los familiares, las
conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de
los datos de los pacientes en los controles de enfermera de las plantas de hospitalizacin
(tablones, pizarras), las conversaciones telefnicas, los interfonos abiertos..