ATENCION A PACIENTES CON OBESIDAD

!"#$%& Dra. Malicela Barcel Acosta

()%*+,+$ Endocrinologa
-&%#+,+.&/ Endocrinologa, Medicina nterna, Psicologa, Educacin para
la Salud, Cultura Fsica, Podologa, Diettica y Nutricin

INTRODUCCION
La obesidad es considerada unsSndrome y es un problema de salud en los pases
desarrollados y en los pases en vas de desarrollo. Constituye una causa muy
importante de incremento de la morbilidad y la mortalidad en estos pases.
Es un importante factor de riesgo aterognico y asociado a otros factores de riesgo
de esta ndole como la hipertensin, diabetes mellitus, dislipidemias, tabaquismo,
cifras elevadas de fibringeno, edad, sexo (mayor de 45 aos en el hombre y de
55 en la mujer), el sedentarismo y exceso de cido rico entre otros. Constituye un
elemento de importancia de riesgo agregado para el incremento de la morbilidad y
mortalidad causadas por las enfermedades arteriales y sus consecuencias
orgnicas.

Tambin es frecuente la asociacin de la obesidad a otras enfermedades no
aterognicas, y la presencia de sta, ensombrece el pronstico y la evolucin,
como son la mayor frecuencia de enfermedades articulares, reumticas,
osteoartritis, hernias en general, colelitiasis, cncer uterino, hiperplasia prosttica
trastornos menstruales, disfuncin sexual femenina y masculina as como apnea
del sueo entre otras. Por lo que el costo que representa para la sociedad no solo
se relaciona con la carga de muerte y enfermedad sino con la discapacidad y la
calidad de vida de la poblacin.
En la ltima encuesta nacional de factores de riesgo realizada en nuestro pas en el
ao 2001 a la poblacin cubana urbana, la obesidad se present en 42 % de la
poblacin, tomando como referencia el IMC >26, con una prevalencia mayor en las
provincias occidentales y ms significativo en la Ciudad de La Habana.
Dado que la obesidad est presente como un factor comn dentro de las primeras
causas de muerte de la poblacin cubana, motiv a protocolizar la atencin del
paciente obeso.
OBJETIVOS
Mejorar la calidad de la atencin al paciente obeso
Incrementar el nmero de investigaciones en este campo.
Promover actividades docentes y cientficas que permitan elevar el nivel y
actualizar los conocimientos sobre la obesidad, sus complicaciones y
enfermedades asociadas.
DESARROLLO
Modalidades de atencin al Paciente Obeso
Consulta Externa
Esta consulta funciona como un bloque de obesidad con una frecuencia de 1 vez
por semana en el horario de la maana.
Objetivos
Evaluar al paciente obeso de forma quincenal a travs de su Historia Clnica
Ambulatoria (Cuadro 1)
Interconsultar con la especialidad de diettica para orientacin nutricional.
Evaluado por Cultura Fsica, donde el paciente recibir orientaciones tericas
y prcticas sobre ejercicios fsicos.
Atencin Psicolgica que evaluar estado de ansiedad, depresin o su
atencin por el personal especializado si fuera necesario
CONSULTA EXTERNA











Se reconsultan aquellos pacientes que tengan algn riesgo no
controlado, que necesite de otra atencin especializada, o en el que se
sospeche obesidad secundaria no diagnosticada anteriormente.
Regreso a su lugar de origen.
Evaluacin endocrinolgica
Evaluacin
Psicolgica
Tratamiento
Diettico
Clnica
de
Obesidad
Tratamiento
controlado en
Endocrinologa
Evaluacin y Tra-
tamiento Fsico
Tratamiento
continuado en el
nivel primario
Un grupo importante de estos pacientes son una cantera directa para la
Clnica Ambulatoria de Obesidad.


ANEXO 2
Consulta Externa

Se le indica al paciente realizar caminata todos los das de 30 a 50 cuadras
diarias o de 3 a 5 kilmetros. Siempre comenzando por una cuadra e ir
aumentando de acuerdo a sus posibilidades.
(Deben de hacer 1 cuadra por minuto o 1 kilmetro en 10 minutos, cuando
la caminata le sea un paseo.
En aquellos pacientes que no puedan caminar se le indican marchar 5
minutos cada 5 das.
Se le aumenta de 2 a 3 minutos de acuerdo a sus posibilidades hasta llegar a
la marcha de 20 a 30 minutos comenzando por 3 minutos estticos.
Otro tipo de bicicleta entre 20 - 30 km / hora.
Adems se le indica hacer ejercicios de 1 hora a hora y !. Cinco o seis
veces a la semana.
Ejercicios de estiramiento (con vista a prepararlo para el calentamiento).
Acondicionamiento general (prepara todo los planos musculares)
Aerobios (ejercicios de baile de bajo impacto).
Gimnasia localizada (trabaja en los diferentes planos musculares)
Trabajo con pesas (das alternos) (brazos, tronco y piernas)
Step (subir y bajar) (excepto aquellos que estn demasiado obesos).
Tambin se le orientan ejercicios para los problemas circulatorios (inflamacin de
piernas, calambres etc.).
Ejercicios de elevar el matatarso y taln.
Hacer crculos de piernas hacia fuera y hacia adentro.
Hacer bicicleta, semi cuclillas.
Elevar las piernas flexionadas y apoyarlas en la pared a un ngulo de 90
grados.
Estos ejercicios deben realizarse de 8 a 10 repeticiones (inspirando por la nariz y
espirando por la boca).
Clnica Ambulatoria de Obesidad
Programa de atencin integral, pero individual del paciente obeso (anexo 3)
Objetivos
Evaluacin clnica y/o bioqumica del paciente para detectar cualquier factor
de riesgo subclnico asociado a la obesidad.
Educar al mismo en los principios nutricionales y de ejercicios fsicos en aras
de modificar o cambiar su estilo de vida.
Disminuir, eliminar o postergar la aparicin de factores de riesgo aterognico
o no aterognico para elevar la calidad y expectativa de vida del paciente
obeso.
Procedencia
rea de atencin del Hospital y remitido de otros municipios y provincias
Criterios de inclusin
Edad entre 20 55 aos
No tener enfermedad crnica complicada y/o descompensada
No tener alteraciones o malformaciones seas.
No estar embarazada
Test psicomtrico aprobado
IMC > 26
Criterios de exclusin
Obesidad mrbida
Obesidad secundaria
Estos pacientes al comenzar el ingreso ambulatorio inicial, adems de la confeccin
de la Historia Clnica de Obesidad (anexo 4), se indican complementarios para
evaluar su estudio de salud y/o detectar complicaciones asociadas.
Investigaciones
Hemograma con diferencial Velocidad de sedimentacin globular
Glicemia o PTG 2 h segn resultado Creatinina
Lipidograma Uratos
Ultrasonido Hemiabdomen Superior Electrocardiograma
Pudieran realizarse otros estudios en dependencia del resultado alterado de
algunos de los anteriores, o de algn dato que aporte al examen fsico o
interrogatorio. Durante el ingreso ambulatorio, estos pacientes se le confeccionar
su modelo o Historia Clnica la cual contina con ella por el ao de seguimiento.
Tratamiento
Higienodiettico: Dietas entre 1000 y 1200 Kcal si se trata de una mujer o de
un hombre (Cuadro 2)
Cuadro 2: Dieta para prefijar el nmero de Kcal a administrar
Dieta de ____________ KCal
Desayuno Almuerzo
Lista 1: leche Escoger: Lista 2a y 2b Escoger:
1 T de leche fresca, o ___ cda leche polvo
disuelta en 1 T agua, o 1 T de yogurt, o !
T leche evaporada en 1 T de agua
4a: pan/galletas Escoger:
1 panecito chico. o 1 rebanada pan molde
2 cms de alto, o 1 rebanada pan flauta de 4
cms. o 4 galletas de sal o soda
1 T de lechuga o berro o acelga o apio o
1 T chayote o col o coliflor o pepino o
1 t de espinaca o beza o nabo o
! T de pimiento o de rbano o
! T quimbomb o habichuelas o
! t cebolla cocinada/cruda o remolacha
! T zanahoria o 1 tomate pequeo
Lista 6: grasas Escoger: 4a,4b,4c: viandas, etc Escoger:
1 cdita aceite, o 1 cdita mayonesa, o 2
cditas queso crema, o 1 cdita mantequilla
Lista 5 carnes Escoger:
1 queso, jamn o jamonada, o 1 perro
caliente, o 1 sardina grande, o 3 sardinas
chicas, o 1 huevo, o 6 cdas de picadillo
1/3 T malanga o boniato o pltano o yuca o
2/3 Tpapa o 1 T calabaza o 3 cdas rebosa-
das de arroz o frijoles o pastas alimenticias o
" T granos solo de garbanzos o lentejas o
frijo-les blancos o 2 cditas maicena o gofio o
5 cditas harina lacteada
3b: postre Escoger lista 5: carnes Escoger:
1 cdita de compota, o ! taza de gelatina,
o 1 cucharada de azcar
MERIENDA
lista 3a: frutas Escoger:
1 sardina grande o 3 sardinas chicas o
1 onza de carne de res o cerdo o de carnero
o 1 muslo chico ave o ! pechuga o
1 merluza mediana o 1 perro caliente o
1 onza de corazn o lengua o hgado
o de seso o embutido o jamonada o
cangrejo o langosta o camarones o
de calamar o de queso amarillo o blanco
lista 6: grasas Escoger:
1 cdita aceite, mayonesa, o mantequilla
MERIENDA
1 naranja, o 1 mandarina grande, o
2 mandarinas chicas, o ! toronja o
! mango pequeo o 1 T fruta bomba o
1 taza meln agua o meln castilla, o
1 pltano fruta pequeo o " mamey o
1 rebanada pia (1 cm alto), o
! Taza ann, o ! Taza de chirimoya, o
2 guayabas pequeas o 1 zapote
lista 3a: frutas
Escoger:
COMIDA
Igual al almuerzo
1 naranja o ! T jugo fruta o mango chic
o 1 platanito pequeo, o ! toronja
CENA
lista 1: leche Escoger:
1 T de leche fresca, o ___ cda leche
polvo disuelta en 1 T agua, o 1 T de yogurt,
o ! T leche evaporada en 1 T de agua
4a: pan/galletas Escoger:
1 panecito chico. o 1 rebanada pan
molde 2 cms de alto, o 1 rebanada pan
flauta de 4 cms. o 4 galletas de sal o soda
Lista 6: grasas Escoger:
Sugerencias
Suprimir alimentos fritos, rebozados, empanizados,
chocolates, aguacates, bombones, bebidas alcohlicas,
almendras, man, nueces, cake, helados (excepto que
se autorice). Sus alimentos deben de ser preparados
junto con los del resto de la familia, pero separe su
porcin antes de que se le aada harina, azcar o sal-
sas. Tomar el agua que desee. Los alimentos se miden
despus de cocinados. Puede tomar t, tilo, ans,caldo
desgrasado, albahaca morada pero sin azcar. Puede
condimentar alimentos con comino, laurel, organo,
ajo, cebolla, vinagre y limn. Cuando venga a la con-
sulta, traiga el modelo de la dieta que se le indic.
1 cucharadita aceite o 1 cdita mantequilla
o mayonesa o 2 cditas queso crema
Lista 5: carnes Escoger:
Equivalencias
1 T = 240cc= 8 onzas= 1Taza
1 onza= 30 gramos 1 queso, jamn o jamonada o 1
1 cucharada sopera= 15 cc
1 cucharadita de postre= 5 cc
perro caliente o 1 sardina grande o 3 sar-
dinas chicas o 1 huevo pasado x agua

Conversin de la dieta (cuadro 3)
Tipos y cantidades de alimentos intercambiables que pueden ingerirse/da
Unidad Horario Escoja
Leche:
2 tazas
1 desayuno
1 al acostarse
Leche fresca o yogur
Puede utilizar
! taza de leche evaporada
3 cucharadas leche en polvo
Vegetales:
2 tazas
1 almuerzo
1 comida
Lechuga, acelga, chayote,
Berenjena, tomate, pepino
Rbano, pimiento, habichue-
las,berza, nabo, quimbomb
Puede escoger tambin:
! taza de cebolla cocinada
! taza de remolacha o
2/3 taza zanahoria
Frutas
4
porciones
2 merienda
maana

2 merienda
tarde
1 naranja. platanito, caimito,
Zapote o ! toronja, mango
pequeo,chirimoya pequea
1 taza trocitos de meln de
castilla, de meln de agua,
de fruta bomba, de masa de
coco tierna
" de mamey pequeo
taza de pia
! taza de ann
Cuando no tenga fruta
sustituya 2 porciones de fruta
= 1 porcin de pan o galletas
Cereales,
viandas,
leguminos
as, pan y
galletas: 7
porciones
1 desayuno
3 almuerzo
3 comida
3 cdas. arroz, pastas alimen-
ticias, o de harina de maz
8 cucharaditas de avena
# tazas de hojuelas de maz
2 cdas de gofio o maicena
1/3 taza de malanga,
boniato, pltano, yuca
2/3 taza de papa
1 taza de calabaza, o
3 cdas grano solo: chcharos,
garbanzos, frijoles negros co-
lorados, blancos, judas,
lentejas
1 panecito suave
1 rebanada 3 dedos de an-
cho de pan de flauta
1 rebanada de un dedo de
ancho de pan de molde,
4 galletas de sal o de soda
Carne: 4
onzas
2 almuerzo
2 comida
Carne de res, carnero, ja-
mn, pollo, pescado, embu-
tido, huevos, queso: consti-
tuyen raciones de una onza
1 bistec fino y pequeo
1 sardina grande 3 pequeas
1 muslo de pollo pequeo
1 perro caliente
" de pechuga de pollo
1 trocito de 3 cm de butifarra
1 lasca chica de queso
1 lasc pequea jamn/jamonada
! rueda pequea pescado
" taza de mariscos
1 cucharada de picadillo
Grasa: 2
porciones
1 almuerzo
1 comida
1 cucharadita aceite, mayo-
nesa, manteca, mantequilla
2 cucharaditas queso crema
1 lasca pequea de tocino
" lasca aguacate pequeo
15 gramos de man
Alimentos con poca
cantidad de carbohidratos
Acelga, aj, berenjena, berza, berro, chayote, col, coliflor,
espinacas, habichuelas, lechuga, pepino, quimbomb, rba-
nos, tomate: comer un poquito ms, pero con moderacin
Alimentos con muy poco
contenido de carbohidratos
y gran contenido de fibra
Cebollas, ajo porro, remolacha, nabos, zanahoria,
Debe medirlos con exactitud

Ejercicios fsicos (Cuadro 4).
Clnica de Obesidad
Se le orienta al paciente caminar todos los das comenzando por una cuadra e ir
aumentando a 1 kilmetro, hasta llegar a caminar de 8 a 9 kilmetros dentro de
los 15 das en horas de la maana.
En horas de la tarde realizar ejercicios fsicos de 1 hora y ! cinco veces a la
semana comenzando con:
Tiempo Tipos de ejercicios
3 minutos Ejercicios de estiramiento (cuello, brazos, tronco y piernas).
10 minutos Acondicionamiento General o calentamiento y juegos.
1 hora
Aerobios ( ejercicios de baile)
Gimnasia localizada ( brazos, tronco y piernas)
Ejercicios con pesas (das alternos, pesas de 1 kg0
Step ( subir y bajar el cajn)
5 minutos Estiramiento
5 minutos
Algunos ejercicios de yoga (mantener en 10 segundos cada posicin
segn el objetivo)
5 minutos Relajacin
Mtodo: Variable o juego
Procedimiento: Frontal, pareja, onda.
Repeticiones: Por tiempo.
A partir de los 30 minutos se comienza a quemar la grasa.
Se le toma el pulso al paciente cuando comienza la caminata en 10 segundos x 6 =
60 pulsaciones y despus de los 5minutos de realizar la caminata.
Antes de los ejercicios se le toma el pulso dentro del desarrollo de la clase y al final
de la clase para medir cmo van las pulsaciones o frecuencias dentro de la misma
(individual). Adems, se le da una informacin tcnica acerca de la influencia de la
Cultura Fsica en los obesos:
Objetivos de los ejercicios fsicos
Beneficios de la actividad fsica en los obesos.
ndice de Masa Corporal.
Los beneficios de la sauna
Informacin del gasto de caloras segn el ejercicio fsico.
Se le informa a todos los pacientes que durante los ejercicios pueden tomar el
agua que desee.
Clnica Ambulatoria de Obesidad
Primera Semana
Hora Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes
8:00am
8:30am
Presentacin
Ejercicios fsicos
Desayuno.
Ejercicios fsicos
Desayuno.
Ejercicios fsicos
Desayuno.
Ejercicios fsicos
Desayuno.
Ejercicios fsicos
10:15 am Merienda Merienda Merienda Merienda Merienda
10:30 am
Historia de la
obesidad.
Tratamiento
de la obesidad
Podologa.Clase
terico prctica
Trastornos endo-
crinos de obesidad
Psicologa.

11:30 am Psicologa. Diettica.
Podologa.Clase
terico prctica
Diettica Psicologa.
1:00 pm Almuerzo Almuerzo Almuerzo Almuerzo Almuerzo
1:30 pm DXI. Nutricin Nutricin Psicologa
Video: obesidad y
Educacin Salud
2:45 pm Merienda Merienda Merienda Merienda Merienda
3:00
4:00 pm
Ejercicios
fsicos
Ejercicios
fsicos
Ejercicios
fsicos
Ejercicios
fsicos
Ejercicios
fsicos
Segunda Semana
Hora Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes
8-8:30 am
Presentacin
Ejercicios fsicos
Desayuno.
Ejercicios fsicos
Desayuno.
Ejercicios fsicos
Desayuno.
Ejercicios fsicos
Desayuno.
Ejercicios fsicos
10:15 am Merienda Merienda Merienda Merienda Merienda
10:30 am
Video. Diabe-
tes Mellitus.
Ejercicios fsicos
Climaterio y
Menopausia
Psicologa
Cultura Fsica.
Clase
Conclusiones
11:30 am Psicologa Diettica Psicologa
Diabetes Melli-
tus y Obesidad

1:00 pm Almuerzo Almuerzo Almuerzo Almuerzo Almuerzo
1:30 pm DXI HTA/obesidad Nutricin Psicologa
2:45 pm Merienda Merienda Merienda Merienda Merienda
3-4:00 pm Ejercicios fsicos Ejercicios fsicos Ejercicios fsicos Ejercicios fsicos Ejercicios fsicos
Si disponibilidad: Suplemento vitamnico, suplemento de fibra diettica y
biguanidas
Tratamiento de otras complicaciones asociadas a la obesidad.
Otros: ciruga baritrica, etc.
Estos pacientes al comenzar el ingreso ambulatorio inicial adems de la confeccin
de la Historia Clnica de Obesidad (anexo 4) se indican complementarios para
evaluar su estudio de salud y/o detectar complicaciones asociadas.
Cronograma de la Clnica de Obesidad
Actividad Participantes
Ingreso ambulatorio (15 das) Grupo Multidisciplinario
Consultas Programadas
Segundo mes
Cuarto mes
Sexto mes
Dcimo mes
Endocrinlogo
Psiclogo
Dietista
Cultura Fsica
Reciclaje
Sptimo mes
Igual
Evaluacin Final Grupo Multidisciplinario
EVALUACIN Y CONTROL
Indicadores de Estructura Plan Bueno Regular Malo
Recursos
humanos
Personal que compone el GBT
con experiencia en la actividad
95 95 -- < 80
Aseguramiento instrumental y
equipos mdicos segn PA
95 95 -- < 80
Disponer de los medicamentos
expuestos en el PA
95 95 -- < 80
Recursos
materiales
Disponer de los recursos para la
aplicacin de investigaciones
95 95 -- < 80
Disponibilidad diseo orga-
nizativo para aplicar el PA
95 95 -- < 80
Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100
Organiza-
tivos
Base de datos electrnica 100 100 - <100
Indicadores de Proceso Plan Bueno Regular Malo
% pacientes obesos atendidos por consulta
externa luego de su adecuada clasificacin
90 90 80-90 < 80
% consultas obesos atendidos en la clinica
ambulatoria de obesidad
45 45 30-45 < 30
% pacintes obesos perdidos en consultas de
seguimiento segn programacin segn PA
<10 <10 10-15 15
Indicadores de Resultados Plan Bueno Regular Malo
% pacientes obesos que alcanzaron cifras de
peso corporal planificadas segn Tto PA
45 45 30-45 < 30
% pacientes obesos que mantien peso corporal
adecuado al ao del inicio del tratamiento
45 45 30-45 < 30
Informacin al paciente y familiares
Informacin general sobre el diagnstico y tratamiento de su enfermedad.
Procederes a los que debe ser sometido.
Consentimiento informado (por escrito slo cuando se trate de un
procedimiento riesgoso).
Informe mdico al alta con los siguientes acpites: Confirmacin del
diagnstico, tratamiento a seguir, pronstico, mecanismo para el seguimient
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