Apuntes de Radiologa Torcica

1. Organizacin de los contenidos

2. Radiologa torcica estndar
3. Imgenes elementales
4. Principales usos de la TC de trax
5. Patologa
6. Patrones radiolgicos y diagnstico diferencial
7. Patologa de la pared torcica
8. Biliografa
Este texto ha sido elaborado con la intencin de facilitar el aprendizaje de los elementos
fndamentales en la interpretacin de la radio!raf"a de trax a m#dicos$ estdiantes de medicina$
t#cnicos radilo!os$ % todos a&ellos &e est#n dando ss primeros pasos en el fascinante %
complejo mndo de las im'!enes.
OR!A"I#ACI$" %& 'O( CO"T&"I%O(
PRI)&RA PART&* I"TRO%+CCI$" A 'A RA%IO'O!,A P+')O"AR
Exploracin radiol!ica del trax
(m'!enes elementales.
)i!nos radiol!icos* el si!no de la sileta$ el si!no del bronco!rama a#reo. +tros si!nos* c#r,ico-
tor'cico$ traco- abdominal$ del hilio oclto$ de lesin extrapleral. El efecto .ach.
(&!+"%A PART&* A"ATO),A RA%IO'$!ICA "OR)A'
/adio!raf"a de trax pstero-anterior$ perfil % oblicas.
)e!mentacin broncoplmonar* 0natom"a lobar. 1isras principales % accesorias. 0natom"a
se!mentaria. 2meracin de 3o%den. (dentificacin de los bron&ios se!mentarios % se!mentos
plmonares en la radio!raf"a de trax 4 % 5. (dentificacin de la tr'&ea$ bron&ios fente$
bron&ios se!mentarios$ se!mentos plmonares % cisras principales en la 61 de trax.
.ediastino* 7"mites. 1ontenido. 7"neas mediastinales. 8i,isin. Espacios mediastinales.
Estrctras ,iscerales$ ,asclares % linf'ticas. (dentificacin en radio!raf"as % 61.
5lera$ pared tor'cica % diafra!ma* Es&eleto % m9sclos del trax. 0xila* paredes % contenido.
5lera costal. 8iafra!ma. (dentificacin en radio!raf"as % 61.
T&RC&RA PART&* PATO'O!,A
P+"TO -* PATRO"&( RA%IO'$!ICO( . %IA!"$(TICO %I/&R&"CIA'
P+"TO -0A0 A+)&"TO %& 'A %&"(I%A% P+')O"AR
0telectasia* 1asas. )i!nos directos e indirectos. 5atrones de atelectasia loblar. (dentificacin en
radio!raf"as % 61.
Enfermedad del espacio a#reo* 1riterios radiol!icos. 1aracter"sticas. 5atrones radiol!icos* 1:
8ensidades se!mentarias % lobares. 1asas. 2emon"as bacterianas. 2: 8ensidades difsas
conflentes. 1asas. Edema a!do de plmn. (dentificacin en radio!raf"as % 61.
Enfermedad intersticial* 0natom"a del intersticio plmonar. 5atrones radiol!icos de enfermedad
intersticial difsa* 1: lineal$ 2: nodlar$ 3: reticlar$ 4: ret"clo-nodlar. 1on nombre propio* l"neas de
;erle%$ panal de abejas$ patrn miliar. 1aracter"sticas radiol!icas. 1asas. 2emon"as at"picas.
2emoconiosis.
2dlos % masas plmonares* 1aracter"sticas radiol!icas. 1asas. 2dlo plmonar solitario*
caracter"sticas radiol!icas. 1asas. 0l!oritmo de estdio. 1'ncer de plmn.
P+"TO -0B0 %I()I"+CI$" %& 'A %&"(I%A% P+')O"AR*
)"ndrome ca,itario* lesiones ca,itadas de pared !resa % fina. 1aracter"sticas. 1asas. E,olcin
radiol!ica. 1a,idades con masa adentro* casas % caracter"sticas. 5sedoca,idades.
6berclosis.
<iperclaridad plmonar ni o bilateral* 1asas. Enfisema* tipos$ caracter"sticas radiol!icas.
3ron&iectasias* clasificacin$ casas.
5=26+ 2* 506+7+>?0 8E7 .E8(0)6(2+
5atolo!"a ,asclar. 0denopat"as. 6mores beni!nos % mali!nos. .ediastinitis. 2emomediastino.
1aracter"sticas radiol!icas. 1asas.
1
5=26+ 3* 506+7+>?0 8E 70 57E=/0$ 50/E8 6+/@1(10 A 8(04/0>.0
5lera* 8errame pleral. 6ipos % caracter"sticas radiol!icas. 1asas. Bilotrax. 2emotrax*
caracter"sticas radiol!icas % casas. <idronemotrax. 4ibrosis pleral localizada % !eneralizada.
1alcificacin pleral. 6mores primarios % secndarios de la plera.
5ared tor'cica* 0nomal"as seas. 1aracter"sticas radiol!icas. 6mores primarios % secndarios.
8iafra!ma* 0lteraciones en la posicin o en el mo,imiento$ ni o bilaterales. 1asas. <ernias$
e,entracin.
PRI)&RA PART&* I"TRO%+CCI$" A 'A RA%IO'O!,A P+')O"AR
&1P'ORACI$" RA%IO'$!ICA %&' T$RA1
-2 RA%IO'O!,A TOR3CICA &(T3"%AR
Radiografas sicas*
6rax 4rente.
6rax 5erfil.
Radiografas complementarias*
+blicas.
7ordtica o descentrada de ,#rtices.
5ar fisiol!ico* inspiracin C espiracin.
.aniobras de Dalsal,a C .eller
8ec9bito lateral con ra%o horizontal.
1on 5otter-3cE%
0lto Eilo,oltaje.
Radiografa en situaciones especiales*
6rax en dec9bito o sentado.
2: 6F12(10) 1+.57E.E260/(0)*
/adioscop"a.
6omo!raf"a lineal.
Esofa!o!rama.
3ronco!raf"a.
0n!io!raf"a.
&n la actualidad4 es preferile recurrir a t5cnicas 6ue rinden mayor cantidad de
informacin4 como la TC0
RA%IO'O!,A TOR3CICA &(T3"%AR*
T$RA1 /R&"T& O RA%IO!RA/,A %& T$RA1 &" PRO.&CCI$" P$(T&RO7A"T&RIOR*
CRIT&RIO( %& CA'I%A%*
El sjeto debe estar ri!rosamente de frente* los extremos internos de las cla,"clas deben estar a
la misma distancia con respecto a la l"nea formada por las apfisis espinosas.
7a radio!raf"a de trax de rtina se realiza en apnea$ % preferentemente en condicin de capacidad
plmonar total Ginspiracin m'xima:. )e debe ,isalizar por lo menos hasta el sexto arco costal
anterior por encima de las c9plas diafra!m'ticas.
7os omplatos deben pro%ectarse fera de los campos plmonares.
5enetracin GEilo,oltaje:* la colmna cer,ical debe ,erse bien$ la colmna dorsal ,islmbrarse por
detr's del mediastino % perderse en el abdomen.
2itidez* no debe haber nin!9n tipo de mo,imiento.
8ebe inclir los ,#rtices plmonares % los senos costofr#nicos laterales completos.
1omo resltado de con,ertir n objeto tridimensional Gel trax: en na ima!en bidimensional Gla
radio!raf"a: existe na sperposicin de estrctras en el tra%ecto del haz de ra%os H &e
interfieren entre s". En la ima!en final$ ,a a predominar a&ella estrctra anatmica &e ten!a
ma%or densidad. Esta caracter"stica inherente a la radiolo!"a con,encional casa*
2
P+"TO( CI&!O( . R&!IO"&( 8P&'I!RO(A(8 &" &' T$RA1 /R&"T&*
/e!iones retrodiafra!m'ticas.
/e!iones pre % retromediastinales.
@pices.
/e!iones retrocla,iclares.
/e!iones pre % retrohiliares.
/e!iones retromamarias o pectorales.
5arte sperior de la axila.
'a p5rdida de informacin 6ue puede producirse en estas zonas se compensa generalmente
utilizando dos proyecciones perpendiculares 9frente y perfil24 o ien radiografas olicuas0
6I/0H 5E/4(7*
CRIT&RIO( %& CA'I%A%*
El sjeto est' de perfil estricto cando las l"neas conti!as de los arcos costales posteriores
!ardan na distancia de 1 a 1$5 cm entre ellas.
0 menos &e ha%a na asimetr"a tor'cica$ si los arcos costales posteriores est'n sperpestos$ el
sjeto no est' de perfil estricto.
7a placa debe mostrar los ,#rtices plmonares % los senos costofr#nicos anterior % posterior
completos.
'a radiografa de trax de perfil siempre es un complemento de la radiografa de frente4 ya
sea para localizar una imagen4 para uscar elementos semiolgicos particulares4 o para la
correcta :isualizacin de algunas zonas0
2+ +7D(80/ 5E8(/ =2 5E/4(7 50/0 ED07=0/*
7"&ido en las cisras.
5atolo!"a del lblo medio o de la l"n!la.
El se!mento anterior de los lblos speriores.
.ediastino anterior % posterior.
/elleno esof'!ico.
<ernias diafra!m'ticas.
RA%IO!RA/,A( %& T$RA1 OB'IC+A(*
)on 9tiles en la localizacin de al!nas lesiones % especialmente en radiolo!"a cardiol!ica.
8i,iden el plmn en catro cadrantes alrededor del corazn.
+08* para re!in plmonar posterior derecha. )ecndariamente* anterior iz&ierda.
+0(* para re!in plmonar posterior iz&ierda. )ecndariamente* anterior derecha.
+58* para re!in plmonar anterior derecha. )ecndariamente* posterior iz&ierda.
+5(* para re!in plmonar anterior iz&ierda. )ecndariamente* posterior derecha.
El !rado de oblicidad de la placa ,ar"a en fncin de la re!in &e se desea estdiar. 5ede ir
desde na oblicidad discreta Gpor ejemplo$ para las 'reas para,ertebrales: hasta na pronnciada
G55J para los hilios % zonas perihiliares:. 5ede realizarse na radioscop"a pre,ia localizadora.
/08(+>/04?0 8E)1E26/080 8E DF/6(1E)*
En esta radio!raf"a se lo!ra pro%ectar las cla,"clas por encima de los ,#rtices plmonares.
6ambi#n permite confirmar na atelectasia del lblo medio &e no se ,ea claramente en el trax
frente.
)E =6(7(K0 50/0 ED07=0/*
@pices plmonares % ,#rtices del trax.
/e!iones retrocla,iclares.
.ediastino sperior.
7blo medio % l"n!la.
5ar fisiol!ico* inspiracin-espiracin*
7as radio!raf"as comparati,as obtenidas en capacidad plmonar total Ginspiracin m'xima: %
,olmen residal plmonar Gespiracin m'xima: sir,en fndamentalmente para e,alar condiciones
de atrapamiento a#reo$ %a sea local o !eneralizado. En la placa en espiracin$ las c9plas
diafra!m'ticas se sit9an a la altra del sexto arco costal posterior.
3
5+8E.+) =6(7(K0/70) E2*
2emotrax.
0trapamiento a#reo !eneralizado Genfisema:.
0trapamiento a#reo localizado Genfisema lobar$ bllas:.
Estimacin de desplazamiento del mediastino.
Daloracin de los mo,imientos diafra!m'ticos.
Extensin % mo,ilidad de hernias diafra!m'ticas.
7a placa espiratoria simla enfermedad en na persona normal cando la dismincin de la
aireacin del plmn prodce amento de s opacidad$ % el corazn$ ele,ado por el diafra!ma$
aparece m's !rande. 1ontrariamente$ es m% 9til en el dia!nstico de atrapamiento a#reo$ %
menos 9til en el dia!nstico de nemotrax.
)A"IOBRA( %& ;A'(A';A . %& )+&''&R*
El objeti,o de estas maniobras es determinar si na masa ocpante tor'cica es de ori!en ,asclar
o no.
Dalsal,a* espiracin a !lotis cerrada. )i el plmn es normal$ el calibre de los ,asos dismin%e.
.eller* inspiracin a !lotis cerrada. )i el plmn es normal$ el calibre de los ,asos amenta.
/adio!raf"a en dec9bito lateral con ra%o horizontal*
En esta radio!raf"a el paciente se acesta sobre no de ss lados % el haz de ra%os es paralelo al
piso.
)E =6(7(K0 50/0*
Disalizar pe&eLos derrames plerales Glado afectado hacia abajo:.
Disalizar nemotrax Glado afectado hacia arriba:.
E,alar cerpos libres o ni,el hidroa#reo intraca,itario.
1omo sstitto de la placa en espiracin$ sobre todo en niLos$ para demostrar atrapamiento a#reo*
el fndamento es &e se limita el mo,imiento del hemitrax afectado poni#ndolo contra la mesa. Es
de esperar &e el hemitrax decli,e se ,ea m's denso &e el contralateral$ sitacin &e no
ocrrir' si ha% atrapamiento a#reo.
RA%IO!RA/,A %& T$RA1 CO" POTT&R7B+C<.*
7a tilizacin de na parrilla G5otter- 3cE%: tiene como objeto disminir la radiacin secndaria
cando se hacen placas en al!nas 'reas del or!anismo. 2ormalmente$ la radio!raf"a de trax se
hace sin parrilla$ por&e el plmn prodce escasa radiacin secndaria. 5ede ser 9til para definir
mejor na lesin pleral o plmonar !rosera$ o el es&eleto tor'cico.
RA%IO!RA/,A %& T$RA1 CO" A'TO <I'O;O'TA=&*
5ermite MarmonizarM la densidad de las estrctras seas &e cbren n 8N O de los plmones %
mediastino$ dismin%endo s contraste$ pero sin borrarlas. El es&eleto aparece con na densidad
similar a la de las estrctras intrator'cicas. 5eden pasarse por alto* 631 miliar$ calcificaciones
tenes.
->? <: con @ mAs
T$RA1 /R&"T& &" %&CABITO (+PI"O*
&l rtulo 8decBito supino8 dee figurar oligatoriamente en la placa para e:itar
interpretaciones errneas0
)e realiza en los niLos o en adltos !ra,emente enfermos. El haz de ra%os si!e na direccin
'ntero-posterior. 8ebido a &e la distancia foco-pel"cla es menor$ la sileta card"aca$ el
mediastino % los ,asos plmonares speriores se ,er'n a!randados.
7a radio!raf"a pstero-anterior con el paciente de pie es preferible a la radio!raf"a 'ntero-posterior
en spino por&e*
<a% menos ma!nificacin % la ima!en es m's n"tida.
El paciente inspira m's profndamente mostrando m's par#n&ima plmonar.
Es m's f'cil detectar la presencia de l"&ido % aire en la plera.
6F12(10) 1+.57E.E260/(0)*
radioscop"a
)i bien la radioscop"a no es n m#todo &e permita por s" mismo alcanzar n dia!nstico$ aporta
datos ,aliosos como complemento de la radio!raf"a$ especialmente en caso de im'!enes
complejas % de dif"cil interpretacin. )s principales ,entajas son*
4
+bser,acin del mo,imiento.
5osicionamiento del paciente.
Es imprescindible &e el paciente ten!a na placa de trax frente % perfil.
5ara obtener ma%ores beneficios del examen radioscpico$ es aconsejable se!ir na serie de
pasos*
1. (nspeccin !eneral del trax.
2. 7ocalizacin de la lesin.
3. (nspeccin detallada del trax.
4. E,alacin de los mo,imientos diafra!m'ticos % mediast"nicos.
(nspeccin !eneral del trax* el paciente est' de frente$ con el trax pe!ado a la pantalla para
e,itar la ma!nificacin de la ima!en. )e realiza n reconocimiento del trax en s totalidad.
)ombras normales &e peden confndir* pezn$ bordes espinales de las esc'plas$ m9sclos del
cello$ cart"la!os costales$ etc.
7ocalizacin de la lesin* la localizacin exacta de na lesin pede hacerse tomando radio!raf"as
en di,ersas posiciones$ pero la radioscop"a es capaz de alcanzar el mismo objeti,o en forma m's
r'pida % econmica.
/ACTOR&( PARA T&"&R &" C+&"TA*
7a lesin se ,e m's pe&eLa % n"tida cando el l!ar donde est' localizada est' m's cerca de la
pantalla.
7e% del c"rclo* rotando al paciente en el sentido de las a!jas del reloj$ si la lesin es anterior se
me,e de derecha a iz&ierda Gen la misma direccin &e el esternn:P si la lesin es posterior se
me,e de iz&ierda a derecha Gen la misma direccin &e la colmna:.
=na lesin perif#rica se me,e m's r'pido &e na central al hacer !irar al paciente.
5ara diferenciar na ima!en costal de na ima!en plmonar* en la inspiracin las costillas se
me,en hacia arriba % el plmn hacia abajo.
(nspeccin detallada del trax* desde los 'pices plmonares hacia abajo$ comparando ambos lados
por sectores$ en inspiracin profnda. 2o ol,idar el 'rea sbdiafra!m'tica % la c'mara !'strica.
E,alacin de los mo,imientos diafra!m'ticos % mediast"nicos*
.o,imiento diafra!m'tico*
2ormal.
0mentado Galeteo:.
/edcido.
0sente Gpar'lisis ni o bilateral:.
.o,imiento paradjico Gfenmeno de ;ienbocE:* el hemidiafra!ma normal baja con la inspiracin %
el paralizado se ele,a. En la espiracin scede lo contrario.
.o,imiento mediast"nico* en todos los casos$ el mediastino se me,e hacia el plmn con presin
intrator'cica disminida GQ menor cantidad de aire Q m's oscro: % se aleja del plmn &e tiene
presin intrator'cica amentada GQ ma%or cantidad de aire Q m's ilminado:.
/adioscop"a en casos especiales*
5ara e,alar na masa pls'til* rara ,ez la radioscop"a pede diferenciar los latidos propios de los
transmitidos.
Esofa!o!rama* indispensable en lesiones del mediastino medio % posterior.
8eteccin de ni,eles* n ,erdadero ni,el se mantendr' siempre paralelo al piso cando inclinemos
al paciente.
5ara distin!ir ndlos de ,asos* 1: .aniobra de Dalsal,a. 2: /otar al paciente* el ,aso se
elon!ar' o desaparecer'P el ndlo$ en cambio$ no cambiar' de forma.
3ocio endotor'cico* se pide al paciente &e tra!e. )i la masa sbe con la de!lcin % le!o baja$
est' en estrecha relacin con la tr'&ea. El bocio endotor'cico es na de las lesiones m's
frecentes del mediastino sperior &e presenta estas caracter"sticas.
2emotrax* el paciente debe exhalar el aire. El plmn se oscrece facilitando la deteccin de
nemotrax pe&eLos.
5
8errame pleral* al acostar al paciente el l"&ido libre sbe$ opacificando el hemitrax pre,iamente
claro con el paciente de pie.
TO)O!RA/,A 'I"&A'*
5ara conse!ir na mejor ,isin de n plano determinado del trax$ se MborranM los planos spra %
sb%acentes a tra,#s del mo,imiento simlt'neo del tbo de ra%os H % de la placa en direcciones
opestas. 1anto m's amplio es el 'n!lo de mo,imiento del tbo$ m's fino es el corte.
7a tomo!raf"a lineal de trax se tiliza para estdiar a: el par#n&ima plmonar % el 'rbol tra&eo-
bron&ial$ b: las estrctras mediast"nicas % c: los hilios. 0 s ,ez$ los cortes peden realizarse en
pro%eccin 'ntero-posterior$ lateral % oblica. El paciente debe tener placas de trax frente % perfil
pre,ias.
6omo!raf"a plmonar total en pro%eccin 'ntero-posterior* pede realizarse con t#cnica para
e,alar par#n&ima plmonar o mediastino$ dependiendo de la patolo!"a a estdiar. )e realizan los
tomo!ramas empezando 7 cm por encima de la sperficie de la mesa hasta alcanzar los 15 cm.
>eneralmente los inter,alos entre los cortes son de 2 cm$ pero peden ser menores.
6omo!raf"a oblica de los hilios a 55J* el paciente se encentra en posicin oblica posterior$ con
el lado de inter#s m's prximo a la mesa % el ra%o centrado de manera &e abar&e el hilio. El
'n!lo de 55J se refiere al &e forma el dorso del paciente con la sperficie de la mesa. 7os
tomo!ramas se realizan en forma similar a la descripta anteriormente$ a inter,alos de 1 cm.
En los casos en los &e no se dispon!a de 61$ existen dos indicaciones principales para la
tomo!raf"a lineal de trax*
5recisar las caracter"sticas morfol!icas de na lesin &e se obser,a en la radio!raf"a simple* por
ejemplo$ ca,idades plmonares % presencia de calcio en ndlos.
Disalizar estrctras &e no peden distin!irse con claridad en la radio!raf"a por la
sperposicin de im'!enes* por ejemplo$ los bron&ios % los hilios plmonares.
E)+40>+>/0.0*
El Mtra!o de 3arioM es imprescindible en el estdio de lesiones mediast"nicas.
I"%ICACIO"&(*
E,alar tmores del mediastino.
8escartar lesiones esof'!icas.
1onfirmar aspiracin.
8etectar adenopat"as Gespecialmente mama$ plmn % linfoma:.
Dalorar el a!randamiento de las ca,idades card"acas iz&ierdas.
Dalorar anomal"as ,asclares.
BRO"CO!RA/,A*
1onsiste en el relleno del 'rbol bron&ial con na sstancia de contraste. ) principal indicacin
era la demostracin de bron&iectasias$ pero ha sido reemplazada por la 61.
0n!io!raf"a*
0barca todos los procedimientos basados en la in%eccin de contraste en los ,asos tor'cicos para
in,esti!ar na enfermedad determinada.
I)3!&"&( &'&)&"TA'&(
Interpretacin de la radiografa de trax*
5rimero$ al!nos consejos...
- .ire tantas radio!raf"as de trax como peda.
- 7as placas anteriores tienen na !ran importancia en la atencin del paciente. <a!a todo lo
posible por conse!irlas. )i la placa no est' disponible$ trate de bicar los informes o la historia
cl"nica.
- 1onslte con el especialista en radiolo!"a cando ten!a al!na dda. .chas ,eces esto e,itar'
el pedido de estdios complementarios.
- 7o &e debe estar % no est'$ es lo m's dif"cil de detectar.
- 7a lectra m's com9n de n estdio radiol!ico es MnormalM o M,ariante normalM. 7a 9nica forma
de capacitarse es ,er mchas placas normales.
6
- 2o existe n m#todo de obser,acin ni,ersal de na radio!raf"a de trax. 1ada obser,ador
desarrolla s propia estrate!ia$ lo 9nico importante es hacer n an'lisis metdico % no dejar
nin!na estrctra afera.
- /ecerde los Mpntos cie!osM de la radio!raf"a* 'pices$ re!in retrocard"aca$ 'rea
sbdiafra!m'tica$ hilios$ etc.
- =na pr'ctica m% 9til es explorar las distintas re!iones del trax en forma bilateral % comparati,a.
)e s!iere completar con...
)i sted no ,e lo &e necesita en na placa$ es posible &e ten!a &e indicar al!na otra cosa.
0prender a s!erir correctamente el prximo paso pede lle,ar mcho tiempo de entrenamiento.
)e pede pedir*
%iferente proyeccin* como se explic anteriormente la ma%or"a de los ex'menes radiol!icos
est'ndar consisten en dos placas perpendiclares entre s". R5or &# pedir otra pro%eccinS
5ara e,itar la sperposicin de estrctras.
5ara localizar na lesin.
5or&e al!nas cosas se ,en en ciertas pro%ecciones % no en otras Gpor ejemplo$ los trazos de
fractra:.
%iferente tiempo* es necesario insistir sobre la importancia de poder ,er las placas anteriores. 2o
dde en pedir placas % copias de historias cl"nicas a otras institciones.
&ste principio dee aplicarse no solamente a la radiologa con:encional4 sino tami5n a la
ecografa4 TC4 R)" y a los centellogramas0
%iferente grado de estr5s* las placas con estr#s son 9tiles para e,alar las articlaciones. 5or
ejemplo* colmna con flexo-extensin.
%iferente contraste* a!re!ar n medio de contraste es imprescindible cando deseamos e,alar
,"sceras hecas.
%iferente m5todo de imgenes* lo &e no se pede e,alar con n m#todo se pede ,er bien
con otro. 0l!nas ,eces diferentes m#todos re,elan ne,os aspectos de na patolo!"aP otras ,eces
son fentes de confsin % de ddas dia!nsticas.
1'ndo pedir na 61*
3'sicamente$ cando la radio!raf"a simple no pede mostrar lo &e necesitamos ,er. 7as
principales ,entajas de la 61 son el e,itar la sperposicin de estrctras % s ma%or poder de
resolcin G1N*1 en relacin con la placa simple:.
PRI"CIPA'&( +(O( %& 'A TC %& T$RA1*
2dlo plmonar* Rest'S$ RdndeS$ Res 9nicoS$ Rtiene calcioS.
1aracterizacin de tmores plmonares.
.6)* 1: bscarlas$ 2: se!irlas.
.asas hiliares % mediastinales.
E5+1 % otras lesiones del par#n&ima plmonar.
%escripcin de Callazgos radiogrficos*
5or falta de experiencia o de cltra radiol!ica son mchos los m#dicos &e dependen del
informe del radilo!o. 7a interpretacin % transmisin de la placa re&ieren na calidad t#cnica
perfecta$ n conocimiento semiol!ico profndo % na redaccin clara % precisa. <a% &e cidarse
tanto de n excesi,o laconismo como de caer en na profsin de detalles$ de t#rminos imprecisos
% de sar n len!aje demasiado personal. 7a terminolo!"a empleada debe tradcir exactamente
las im'!enes obser,adas$ % poseer n si!nificado icono!r'fico real &e elimine la posibilidad de
interpretaciones sbjeti,as por parte del m#dico &e recibe el informe.
<0770K>+ /08(+7I>(1+ 2+ E)5E1?4(1+
=20 (.0>E2* D0/(0) E6(+7+>?0).
=20 E24E/.E808* D0/(0) (.@>E2E).
2in!na ima!en radiol!ica permite conclir con se!ridad na etiolo!"a espec"fica$ por lo tanto los
informes radiol!icos son esencialmente descripti,os. 1on respecto al dia!nstico$ pede
s!erirse con las correspondientes reser,as GMcompatible conM$ Mpodr"a corresponder aM:$ o bien se
pede seLalar na serie de dia!nsticos diferenciales entre los cales la cl"nica % otros m#todos de
exploracin aportar'n los elementos de certidmbre.
7
5ero ser descripti,o no si!nifica ser sperficial. <a% &e desechar tanto las dedcciones atre,idas
e injstificadas$ como las imprecisiones ,olntarias &e tratan de ocltar nestra i!norancia. El
radilo!o se compromete a tra,#s del informe.
El len!aje radiol!ico incl%e n con!lomerado de t#rminos prestados por otras ramas de la
medicina$ como la anatom"a$ la patolo!"a o la cl"nica. )on t#rminos &e selen describir na
ima!en radiol!ica implicando ss presntos aspectos an'tomo-patol!icos Gconsolidacin
se!mentaria: % ocasionalmente apntan a n dia!nstico definido Gtmor:. +tros problemas son el
diferente si!nificado &e se atrib%e a n mismo t#rmino Ginfiltrado:$ los distintos t#rminos &e
si!nifican lo mismo Gmiliar$ micronodlar$ nodlillar: % la frecencia con &e se emplean t#rminos
francamente errneos Gperiostitis:.
8ado &e no existe na clasificacin totalmente satisfactoria de las im'!enes radiol!icas
saremos la tabla &e si!e como !"a para nestras descripciones. 7a base de la clasificacin es
la densidad &e presentan las im'!enes$ a las &e podemos di,idir en* 1: radiopacas$ 2:
radiol9cidas o radiotransparentes$ % 3: mixtas.
(.@>E2E) /08(+5010) (.@>E2E) /08(+7T1(80)
a: 4orma % tamaLo*
7inear.
.iliar.
2odlar.
)e!mentaria$ lobar$ total.
7"mite*
5erif#rico.
.ediast"nico.
8iafra!m'tico.
b: >rado de densidad.
c: <omo!eneidad Gpatrn estrctral:.
a: 4orma % tamaLo*
7inear.
1a,itaria.
B"stica.
)e!mentaria$ lobar$ total.
7"mite*
5erif#rico.
.ediast"nico.
8iafra!m'tico.
b: >rado de lcidez.
c: <omo!eneidad Gpatrn estrctral:.
d: 7ocalizacin % distribcin G9nica o m9ltiple:.
e: Efectos sobre 'reas ad%acentes*
7ocales.
>enerales.
f: (nformacin adicional*
.aniobras fisiol!icas.
8
1ambios de posicin.
5rocedimientos especiales.
!: E,olcin radiol!ica*
5ro!resi,a.
Estacionaria.
/e!resi,a.
h: <allaz!os radio!r'ficos asociados*
6or'cicos.
Extrator'cicos.
Explicacin de la 6abla*
-2 I)3!&"&( RA%IOPACA(*
7inear* existe n patrn linear b'sico en los campos plmonares c%a distribcin es
esencialmente arborescente. Es la representacin radiol!ica de lo &e se conoce como trama
bronco,asclar. 7as opacidades lineares anormales peden ir desde na simple acentacin de
este patrn normal$ hasta na ima!en de marcado en!rosamiento e irre!laridad con bandas$
estriaciones$ etc. Estas l"neas peden ser localizadas o difsas$ ,ariar de densidad$ % formar n
patrn ramificado o no. En al!nas condiciones$ existe na transicin entre opacidades lineares %
miliares c%os l"mites no son claros.
.iliar* comprende densidades de pocos mil"metros de di'metro. 5ede haber nas pocas lesiones
o mchas$ indi,idalizadas o formando !rpos$ distribidas sim#trica o asim#tricamente. )
tamaLo % s densidad peden ser niformes o ,ariados. 5eden ser n"tidas o mal definidas.
2odlar* lesiones bien o mal circnscriptas$ 9nicas o m9ltiples$ localizadas o diseminadas. )
estrctra pede ser homo!#nea o moteada$ m% densa o poco densa.
1onfinada a n se!mento$ a n lblo o a todo el plmn* simples$ m9ltiples$ ni o bilaterales$ a
,eces con repercsin sobre las estrctras ,ecinas.
7"mites* ha% opacidades &e est'n relacionadas con la pared tor'cica$ con el mediastino o con el
diafra!ma$ % &e se pro%ectan sobre el plmn ad%acente. 4recentemente ss contornos son
netos % con,exos hacia el par#n&ima.
>2 I)3!&"&( RA%IO'ACI%A(*
7inear* bandas radiol9cidas se obser,an en las bron&iectasias$ enfisema sbct'neo$ etc.
1a,itaria o B"stica* se diferencian por el !rosor de s pared. ) tamaLo$ n9mero$ distribcin %
estrctra son ,ariables.
1onfinada a n se!mento$ a n lblo$ o a todo el plmn* excepto por el caso de n
tromboembolismo plmonar sin infarto$ este hallaz!o se obser,a en los distintos tipos de enfisema.
El enfisema obstrcti,o se!mentario$ si bien ocrre patol!icamente$ raramente se pede
demostrar en la radio!raf"a.
7"mites* cando est'n ad%acentes a la pared tor'cica$ al mediastino o al diafra!ma estas lesiones
peden ,ariar de forma % tamaLo$ % tener o no ni,eles aire-l"&ido.
D2 &/&CTO( %& 'A '&(I$" (OBR& 3R&A( A%.AC&"T&(*
7ocales* =na lesin pede comprimir$ desplazar % estirar los ,asos % bron&ios ,ecinos.
>enerales* amento o dismincin de ,olmen del hemitrax$ desplazamiento del mediastino$
ensanchamiento o estrechamiento de los espacios intercostales$ ele,acin o depresin del
diafra!ma$ desplazamiento de las cisras.
E2 I"/OR)ACI$" A%ICIO"A'*
9
(ncl%e los cambios prodcidos en la ima!en por maniobras fisiol!icas GDalsal,a$ .eller$ tos$
etc:$ cambios de posicin$ % los detalles aportados por procedimientos especiales Gesofa!o!rama$
tomo!raf"a lineal$ etc.:.
F2 &;O'+CI$" RA%IO'$!ICA %&' PROC&(O*
5ede e,alarse a tra,#s de radio!raf"as de se!imiento o comparati,amente con radio!raf"as
pre,ias. 8eben determinarse dos aspectos* a: la estabilidad de la lesin Gpro!resi,a$ re!resi,a$
estacionaria:$ % b: el tiempo de cambio Ghoras$ d"as$ semanas$ meses:.
@2 'I)IT&(*
/adiopacidades &e limitan con la pared tor'cica*
8errame pleral.
6mor pleral.
En!rosamiento pleral.
7esiones de la pared tor'cica* tmorales$ inflamatorias.
/adiopacidades &e limitan con el diafra!ma*
8iafra!ma ele,ado* e,entracin$ par'lisis$ patolo!"a sbdiafra!m'tica.
<erniacin de ,"scera slida.
1ontorno diafra!m'tico anormal* l"&ido$ tmor$ tienda diafra!m'tica$ di!itaciones.
/adiopacidades &e limitan con el mediastino*
6mores de mediastino anterior$ medio % posterior.
/adiolcideces &e limitan con la pared tor'cica*
2emotrax.
<idronemotrax.
/adiolcideces &e limitan con el mediastino*
2emomediastino.
<erniacin del plmn.
<erniacin de ,"scera heca.
0bscesos.
Bistes con!#nitos.
5atolo!"a di!esti,a.
/adiolcideces &e limitan con el diafra!ma*
E,entracin o rotra del diafra!ma.
<ernia de ,"scera heca.
0bsceso sbfr#nico.
(m'!enes elementales*
+501(808* pro%eccin radiol!ica de na estrctra &e aten9a los ra%os H con ma%or eficacia
&e los elementos ,ecinos. <abitalmente$ este t#rmino se tiliza para desi!nar las colecciones
plmonares Gl"&idos$ tejidos: c%a atenacin es ma%or &e la del plmn normal.
6/0.0* sombra prodcida por na combinacin de estrctras plmonares normales G,asos$
bron&ios$ etc:. 8ebe sarse con los calificati,os MplmonarM o Mbronco,asclarM para &e sea n
t#rmino aceptable.
(24(76/08+* opacidad plmonar mal definida &e no desplaza ni destr%e la ar&itectra
plmonar. 2o se aconseja s empleo como t#rmino descripti,o* la palabra preferida es MopacidadM
con los atribtos correspondientes de localizacin$ dimensiones % definicin.
1+2)+7(801(I2* opacidad plmonar esencialmente homo!#nea &e borra los ,asos
san!"neos$ no prodce p#rdida de ,olmen$ % pede presentar o no bronco!rama a#reo.
Reemplazo del aire al:eolar por * A!+AG P+(G (A"!R&G CH'+'A(G PROT&,"A(
10
Aspecto radiolgico*
7obar o se!mentaria* nemon"a$ infarto.
5archeada* infeccin$ aspiracin$ edema$ neoplasia$ reaccin al#r!ica$ radiacin$ contsin$
,asclitis$ cola!enopat"as.
6ipo masa* infeccin$ infarto$ neoplasia$ hematoma$ radiacin.
8ifsa* edema$ infeccin$ aspiracin$ hemorra!ia$ s"ndrome de sfrimiento respiratorio$ neoplasia$
hematoma$ proteinosis al,eolar.
(.0>E2 01(20/* coleccin de opacidades nodlares mal definidas$ parcialmente conflentes &e
en conjnto prodcen na sombra difsa % no homo!#nea. ) so es preferible al sinnimo Mpatrn
al,eolarM$ &e es impreciso.
506/I2 E2 D(8/(+ E).E/(708+* ima!en plmonar opaca % extendida$ finamente !ranlar$ &e
deja ,er los detalles anatmicos normales.
7?2E0* opacidad lon!itdinal de menos de 2 mm de ancho.
30280* opacidad lon!itdinal de 2 a 5 mm de ancho.
1asas*
En!rosamiento pleral.
1icatrices fibrosas.
0telectasias laminares.
(26E/)6(1(+* no es ,isible radiol!icamente$ excepto cando na enfermedad Gpor ejemplo$
edema: amenta s ,olmen % s densidad.
506/I2 2+8=70/* coleccin de opacidades redondeadas independientes de tamaLo niforme %
distribcin !eneralizada.
506/I2 .(7(0/* coleccin de opacidades redondeadas de menos de 2 mm$ de tamaLo niforme
% distribcin !eneralizada. )innimos* micronodlar$ nodlillar.
506/I2 7(2E07* coleccin de opacidades lon!itdinales de espesor niforme.
506/I2 /E6(1=70/* coleccin de opacidades lineales &e en conjnto prodcen el aspecto de
na red. 0tribtos* fino$ mediano$ !reso.
50207 8E 03EU0)* Greticlar !reso: espacios a#reos de 5-1N mm de di'metro con paredes de
2-3 mm de espesor$ este hallaz!o implica la presencia de n estad"o terminal.
506/I2 /E6?1=7+-2+8=70/* coleccin de opacidades nodlares % lineales de similar
ma!nitd. 0tribtos* fino$ mediano$ !reso.
.0)0* lesin plmonar o pleral aislada de m's de 3 cm de di'metro.
1asas*
1arcinoma bronco!#nico.
Biste hidat"dico.
<ematoma.
.6).
1on!lomerado silictico.
(nfarto.
0bsceso.
)ecestro.
Esprias.
2I8=7+* lesin plmonar o pleral de forma aproximadamente circlar$ aislada$ de menos de 3
cm de di'metro.
1asas*
>ranloma G631$ inespec"fico:.
1arcinoma bronco!#nico.
.6).
Biste hidat"dico.
0denoma$ hamartoma.
Esprio.
11
1071(4(101(I2* opacidad calcificada &e pede estar or!anizada Gen c'scara de he,o$
palomitas de ma"z$ laminar$ etc:.
4(3/+)()* aplicable a opacidades lineales$ nodlares o estrelladas$ bien definidas$ asociadas con
p#rdida de ,olmen del plmn afectado % deformacin de las estrctras ,ecinas$ &e no ,ar"a en
meses o aLos. 6ambi#n se aplica a n patrn plmonar difso si existen e,idencias de p#rdida
pro!resi,a de ,olmen.
506/I2 4(3/+1071(4(108+* opacidades nodlares % lineales bien definidas &e contienen
calcificaciones. 0parecen en lblos speriores % representan lesiones !ranlomatosas anti!as.
6=.+/ 40260).0* sombra semejante a n tmor prodcida por na coleccin de l"&ido en na
cisra$ !eneralmente la menor. Es frecente en la insficiencia card"aca % desaparece con el
tratamiento adecado. 5ede sarse este t#rmino a partir de radio!raf"as seriadas %Co en el
contexto cl"nico adecado.
/08(+7=1(8EK* 'rea circnscripta con menor atenacin de los ra%os H &e las estrctras
,ecinas. )innimo* transparencia.
(2)=4701(I2* estado de expansin del plmn. 0tribtos* sobre Go hiper: insflado$ sb Go hipo:
insflado.
0.5+770 C 3=770* 'rea radiol9cida delimitada % a,asclar con na pared de menos de 1 mm de
espesor.
10D(808 C 10DE/20* espacio radiol9cido con na pared de m's de 1 mm de espesor$ de
contorno irre!lar.
2E=.06+1E7E* espacio de pared del!ada asociado a na nemon"a a!da Gm's frecente
estafilocccica: !eneralmente transitorio.
6#rminos descripti,os aceptables*
1ircnscrito* &e posee n borde completa o casi completamente ,isible.
1oalescente* conjnto de opacidades &e se nen para formar na opacidad 9nica. )innimo*
conflente.
8efinido* car'cter del borde de na sombra. 0tribtos* bien$ mal$ claramente$ pobremente$ etc.
8ifso* extenso % contino. )innimos* diseminado$ !eneralizado.
<omo!#neo* de textra niforme. 0ntnimo* no homo!#neo.
(nterfase* l"mite entre sombras %xtapestas de distinta densidad. )innimos* borde$ mar!en.
5rofsin* t#rmino 9til para describir la cantidad de opacidades de cal&ier tipo en na
enfermedad difsa.
)eparado* circnscrito$ aislado. 0ntnimo* coalescente.
)i!nos radiol!icos*
)i!no de la sileta* cando dos estrctras de i!al densidad radiol!ica est'n en contacto
anatmico la sperficie de contacto entre ambas se borra. 0tencin* el si!no de la sileta pede
ser falso en na placa poco penetrada$ en el pects exca,atm$ % en presencia de almohadillas
!rasas peric'rdicas.
)i!no del bronco!rama a#reo* es la ,isalizacin del aire dentro de los bron&ios intraplmonares
cando el par#n&ima &e los rodea est' ocpado por na patolo!"a de densidad de a!a.
)i!no c#r,ico-tor'cico* si el contorno de na opacidad apical es ,isible por encima de las cla,"clas
s localizacin es posterior.
)i!no traco-abdominal* si el contorno de na opacidad es ,isible por debajo del diafra!ma es
por&e est' rodeada de aire % s localizacin es plmonar.
)i!no del hilio oclto o de la sperposicin hiliar* para diferenciar na cardiome!alia de na masa
del mediastino anterior. El a!randamiento card"aco desplaza a los hilios lateralmente$ la masa
mediastinal se sperpone a ellos.
)i!no de la bifrcacin hiliar* apnta a diferenciar na masa hiliar de ori!en ,asclar de na
extra,asclar. )i se ,en ,asos &e se ori!inan directamente del borde de la masa$ #sta es de
ori!en ,asclar. )i los ,asos parecen ori!inarse por dentro del borde externo de la masa$ #sta es
extra,asclar Gadenopat"a$ tmor$ etc.:.
)i!no de la ,ela* opacidad trian!lar de tejido t"mico &e se pro%ecta hacia la derecha o hacia la
iz&ierda G% a ,eces en ambas direcciones: en el 5O de los lactantes.
)i!no de la onda t"mica* ondlacin o irre!laridad del contorno del timo casada por la
compresin costal anterior.
12
)i!no de la cola pleral* cando na masa paren&imatosa se sit9a cerca de la periferia del
plmn pede ,erse na sombra lineal &e se extiende desde la masa a la plera ,isceral$ con
tironeamiento de #sta. Es n si!no inespec"fico % no sir,e para diferenciar patolo!"a beni!na de
mali!na.
)i!nos de lesin extrapleral* las lesiones extraplerales presentan n borde con,exo hacia el
plmn$ contorno n"tido$ extremos afilados %$ a ,eces$ destrccin costal. 1iertas lesiones plerales
comparten al!nas de estas caracter"sticas pero la presencia de otras alteraciones plerales en el
hemitrax afectado Gcomo en!rosamiento o derrame: permiten diferenciarlas.
EH6/057E=/07 57E=/07
1ontorno n"tido )( )(
3ordes afilados )( )(
1on,exidad hacia el plmn )( )(
8estrccin costal )( 2+
0lteraciones plerales 2+ )(
Efecto .ach* es n fenmeno ptico &e inflencia la ,isalizacin de las radio!raf"as. )e prodce
cando existen estrctras ad%acentes de diferente contraste. =na de las dos debe ser esf#rica o
cil"ndrica. )e trata de n hecho fisiol!ico &e se debe posiblemente a la distribcin desi!al de
los conos G,isin central: % de los bastones G,isin perif#rica: en la retina. 3anda de .ach ne!ati,a*
se ,e na l"nea ne!ra contorneando a na estrctra blanca Gbordes card"acos$ aorta
descendente:. 3anda de .ach positi,a* se ,e
na l"nea blanca contorneando a na estrctra oscra Gborde de la tr'&ea$ l"nea paraespinal:.
7as bandas de .ach son im'!enes ,irtales* al tapar na de las sperficies con n papel la l"nea
desaparece.
T&RC&RA PART&* PATO'O!,A
506/+2E) /08(+7I>(1+) A 8(0>2I)6(1+ 8(4E/E21(07
1.0: 0=.E26+ 8E 70 8E2)(808 5=7.+20/
Enfermedad del espacio a#reo*
/ecerdo anatmico 1* 7a nidad fndamental del plmn
7oblillo primario de .iller* todas las estrctras plmonares distales al bron&"olo respiratorio$ es
decir$ dependientes del condcto al,eolar. 2o es ,isible radiol!icamente$ as" &e carece de ,alor
pr'ctico.
7oblillo secndario de .iller* es la porcin m's pe&eLa del plmn rodeada por tabi&es de
tejido conecti,o. Est' compesta por 3 a 5 bron&"olos terminales$ s confi!racin es poli#drica$ %
tiene n di'metro de entre 1 % 2$5 cm. 7os tabi&es de tejido conecti,o Go septos: &e lo delimitan
est'n en continidad anatmica con el tejido intersticial al,eolar$ pleral % peribronco,asclar. En el
centro del loblillo ha% na arteriola$ rama de la arteria plmonar$ % n bron&"olo terminal o
preterminal. 7as ,enas % los condctos linf'ticos se bican en la periferia$ dentro de los septos
interloblillares. 7as ,enas son distensibles* en la 61 de alta resolcin G</16: pede ,erse &e
los septos son m's prominentes en las porciones dependientes del plmn.
13
0l!nos atores consideran al loblillo secndario como la nidad estrctral % fncional del
plmn$ pero*
7a distribcin de los loblillos no es niforme en todo el plmn. 2o existen a lo lar!o de las
cisras$ % est'n poco desarrollados en la zona central.
El tamaLo de los loblillos es ,ariable.
/aras ,eces son ,isibles radiol!icamente Gtienen &e en!rosarse los tabi&es interloblillares &e
se ,er'n como las lneas septales de Kerley:.
&l acino pulmonar* es la porcin del plmn distal al bron&"olo terminal. (ncl%e al bron&"olo
respiratorio$ condctos al,eolares$ sacos al,eolares % al,#olos. El acino representa a las
estrctras donde se prodce el intercambio !aseoso.
El acino tiene n di'metro medio de 7 mm G6-1N mm:. 8ado &e es ,isible macroscpicamente es
razonable sponer s ,isibilidad radiol!ica cando est' ocpado por al!9n elemento patol!ico.
1orresponder"a a lo &e se conoce como ndulo acinar Gsinnimos* ima!en en roseta$ ndlo
al,eolar$ ndlo del espacio a#reo: &e es na de las im'!enes caracter"sticas de la enfermedad
del espacio a#reo.
1aracter"sticas del ndlo acinar*
4orma redondeada.
Entre 4 % 1N mm de di'metro.
.ala mar!inacin.
@reas radiol9cidas &e representan aire dentro de los al,#olos % bron&"olos.
El ndlo del espacio a#reo pede identificarse en la 61 an&e tiene na forma m's t"pica en la
radio!raf"a con,encional. En la 61 el ndlo acinar no pede diferenciarse de manera confiable de
n ndlo intersticial de tamaLo % confi!racin similar.
6res razones para aceptar al acino como nidad radiol!ica % fncional*
Es ,isible en las radio!raf"as.
)e reconoce en toda la extensin del plmn.
1onstit%e la porcin plmonar de intercambio !aseoso.
0l!nos aspectos radiol!icos se explican mejor con el concepto de loblillo % otros con el de
acino.
Recuerdo anatmico >* ;entilacin colateral
5ede prodcirse por ,"as anatmicas di,ersas al!nas de las cales no han sido toda,"a bien
caracterizadas*
: entre las paredes5oros de ;ohn* solciones de continidad G2 a 1N al,eolares. /epresentan
na rta interacinar para el pasaje de l"&idos.
1anales de 7ambert* t9blos re,estidos con epitelio &e comnican los al,#olos con los
bron&"olos respiratorios$ terminales % preterminales.
0nastomosis directas entre las ,"as a#reas.
1omnicaciones directas entre los acinos ad%acentes &e se encentran a ni,el de los sacos
al,eolares.
14
&ntrando en materia000
El plmn comprende dos nidades fncionales* a: el sistema de condccin$ % b: el sistema de
intercambio !aseoso. Este 9ltimo abarca los espacios a#reos$ los ,asos san!"neos % el tejido
intersticial.
'a mayor parte de las enfermedades 6ue producen aumento de la densidad radiolgica
pulmonar afectan tanto a los espacios a5reos como al intersticio. 5ero desde el pnto de ,ista
did'ctico es 9til di,idir las enfermedades se!9n el componente principalmente afectado. 8e
acerdo a este concepto tenemos*
Enfermedades preponderantemente del espacio a#reo*
El aire al,eolar pede ser reemplazado por l"&ido$ c#llas$ san!re$ ps$ etc. <ablamos entonces
de consolidacin.
El aire al,eolar pede reasorerse sin ser reemplazado. <ablamos entonces de atelectasia.
Enfermedades preponderantemente intersticiales.
Atelectasia*
Es la redccin de ,olmen plmonar asociada a la dismincin de aire. &sta definicin indica
una p5rdida de :olumen pulmonar4 pero no necesariamente un aumento de la densidad
radiolgica0
El plmn tiene na tendencia natral a colapsarse$ &e cando est' adentro de la ca,idad
tor'cica es contrarrestada por la tendencia opesta de la pared del trax a expandirse. 7a forma
m's com9n de atelectasia es la &e se prodce por la resorcin del !as al,eolar desp#s de na
obstrccin bron&ial 9atelectasia ostructi:a o atelectasia por resorcin20 1ando en la
ca,idad tor'cica existe n proceso ocpante de espacio Gpor ejemplo$ n derrame pleral o n
nemotrax:$ el plmn se retrae % s ,olmen dismin%e 9atelectasia pasi:a o por relaIacin2.
)i ha% na lesin ocpante de espacio en el par#n&ima plmonar$ como na masa o &iste$ existe
cierta redccin del ,olmen del plmn alrededor de esa lesin 9atelectasia por compresin2.
=na fibrosis redce la capacidad de distenderse del plmn % por lo tanto tambi#n redce s
,olmen 9atelectasia por cicatrizacin2. 7a relacin presin C ,olmen tambi#n depende de la
sstancia tensioacti,a &e prodcen los al,#olos* cando ha% na deficiencia de srfactante como
ocrre en el s"ndrome de distr#s respiratorio$ las paredes de los al,#olos se pe!an entre s"
9atelectasia adCesi:a20
170)(4(101(I2 8E 06E7E160)(0*
0telectasia obstrcti,a o por resorcin* ocrre cando se interrmpe la comnicacin entre la
tr'&ea % los al,#olos. 7a presin parcial de los !ases es m's baja en la san!re ,enosa &e en el
interior del al,#olo$ los !ases difnden hacia los capilares % el ,olmen de los al,#olos dismin%e
en correlacin con el ox"!eno absorbido. =n lblo sano pede &edarse totalmente sin aire en 18
a 24 horas.
)in embar!o$ la atelectasia por resorcin no es el resltado ine,itable de na obstrccin
bron&ial. El efecto depender' del sitio % extensin de la obstrccin$ de las condiciones pre,ias
del plmn % de la compensacin &e peda ofrecer la corriente de aire colateral. El plmn distal
a na obstrccin pede manifestar ,arias respestas*
5#rdida de ,olmen o atelectasia.
.antenimiento del ,olmen normal !racias a la ,entilacin colateral.
<iperinsflacin o amento del ,olmen plmonar Genfisema obstrcti,o:* el aire entra en el plmn
distal a la obstrccin por las ,"as colaterales % &eda atrapado ah".
M5lmn aho!adoM* el par#n&ima distal a la obstrccin se llena de l"&ido % secreciones$ con
poca o nin!na p#rdida de ,olmen.
6ambi#n pede prodcirse na atelectasia por resorcin cando la obstrccin se prodce en los
bron&ios pe&eLos Gtapones mcosos en na nemon"a$ post &ir9r!icos$ etc.:. En estos casos el
aspecto radiol!ico es ,ariable$ an&e !eneralmente se obser,an bandas de pocos mil"metros a
n cent"metro de ancho$ % al!nos cent"metros de lon!itd Gatelectasias sbse!mentarias o
laminares:. 7a atelectasia por obstrccin de las ,"as a#reas ma%ores recibe el nombre de McentralM
% la atelectasia por obstrccin de las pe&eLas ,"as a#reas recibe el nombre de Mperif#ricaM
G4elson:.
0telectasia pasi,a o por relajacin* es el colapso plmonar &e se prodce por nemo o hidrotrax.
)i la plera est' libre de adherencias$ el colapso del plmn es proporcional a la cantidad de aire o
l"&ido &e ha% en el espacio pleral. En el paciente erecto el aire tiende a mo,ilizarse hacia arriba$
15
prodciendo n colapso ma%or en los lblos speriores$ % el l"&ido hacia abajo$ reperctiendo
m's sobre los lblos inferiores.
0n cando la atelectasia pasi,a sea total$ los bron&ios ma%ores son lo bastante fertes como
para resistir el colapso$ % al permanecer llenos de aire$ deben ser ,isibles como n bronco!rama
a#reo. 'a ausencia de roncograma a5reo en el pulmn colapsado adyacente a un derrame
pleural o neumotrax dee Cacer sospecCar una ostruccin endoron6uial0 7a
responsabilidad de reconocer este si!no recae sobre el radilo!o.
0telectasia redonda o helicoidal* opacidad mal definida con base pleral$ de nos 6 o 7 cm de
di'metro$ m's habital en la parte posterior de n lblo inferior. 7os haces bronco,asclares se
jntan en na forma cr,il"nea al lle!ar al borde de la masa Gima!en en Mcola de cometaM:.
(n,ariablemente existe en!rosamiento pleral conti!o debido a la fibrosis. El par#n&ima
plmonar ad%acente est' hiperinsflado % oli!oh#mico. 7a atelectasia redonda se prodce cando
la contraccin % fibrosis pleral comprime el par#n&ima plmonar ad%acente$ as" &e ser"a na
forma de atelectasia pasi,a G4raser:.
0telectasia por compresin o en manto* es el colapso paren&imatoso conti!o a na masa
ocpante de espacio dentro del plmn. 7a diferenciacin radiol!ica entre na masa % el plmn
colapsado ad%acente pede ser imposible. )lo cando la p#rdida de ,olmen ocrre conti!a a
na blla el plmn atelect'sico pede reconocerse como n 'rea de densidad amentada.
0telectasia cicatrizal* es el resltado de la formacin de tejido cicatrizal en el espacio intersticial.
1omo consecencia de esta fibrosis el plmn pierde distensibilidad % s ,olmen dismin%e.
0n&e al!nos si!nos radiol!icos de la atelectasia obstrcti,a % de la atelectasia cicatrizal son
i!ales Gdesplazamiento de las cisras$ mediastino e hilios$ ele,acin del hemidiafra!ma:$ la
atelectasia cicatrizal tiene ss pecliaridades* patrn reticlar !rosero$ en!rosamiento %
calcificacin pleral$ bron&iectasias$ ca,itaciones$ etc. 7a casa cl'sica de atelectasia cicatrizal es
la tberclosis.
0telectasia adhesi,a* es n colapso al,eolar con conexiones permeables entre la tr'&ea % las ,"as
a#reas pe&eLas$ por lo tanto es na ,erdadera atelectasia Mno obstrcti,aM. 0n&e la afeccin es
contro,ertida$ se cree &e se prodce cando las paredes al,eolares se adhieren entre s" por
d#ficit del factor srfactante. El mejor ejemplo es el s"ndrome de distr#s respiratorio del reci#n
nacido.
)(>2+) /08(+7I>(1+) 8E 06E7E160)(0*
(igno directo*
8esplazamiento de las cisras* al definir atelectasia como na p#rdida de ,olmen plmonar$ el
9nico si!no directo es el desplazamiento de las cisras interloblares. 1ada lblo tiene n patrn
caracter"stico de desplazamiento de las cisras.
(ignos indirectos*
0mento local de la densidad radiol!ica* es el si!no indirecto m's importante % est' casado por
la p#rdida de aire.
Ele,acin del hemidiafra!ma* m's prominente en los colapsos de lblos inferiores.
8esplazamiento del mediastino* m's importante en el 'rea de colapso.
<iperinsflacin compensadora* no es n cambio temprano$ la hiperinsflacin se ,el,e m's
e,idente cando remiten los desplazamientos diafra!m'tico % mediast"nico. )i!nos radiol!icos de
hiperinsflacin* escasez % espaciamiento de los ,asos plmonares en relacin con el plmn
normal.
8esplazamiento de los hilios* sobre todo en colapso de lblos speriores. .'s marcado canto
m's crnica es la atelectasia.
0proximacin de ,asos % bron&ios.
0proximacin de las costillas* si!no poco confiable.
Consolidacin paren6uimatosa*
El aire dentro del acino es reemplazado por na sstancia de densidad niforme. 8e manera t"pica
est'n afectados mchos acinos conti!os$ por lo &e se prodce na opacidad homo!#nea &e
finalmente pede afectar todo n lblo. 0 ,eces es posible identificar sombras indi,idales de
alrededor de 7 mm de di'metro &e coinciden con el tamaLo % confi!racin del acino % reciben el
nombre de ndlo acinar.
El desplazamiento del aire en el acino pede ser intr"nseco Gedema$ hemorra!ia$ c#llas:$ o
extr"nseco por expansin de na patolo!"a intersticial Glinfoma:. Existen casos en los cales est'n
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afectados simlt'neamente el intersticio % el espacio a#reo$ predominando n patrn radiol!ico
otro. 5or ejemplo$ ciertas nemon"as intersticiales Gnemon"a intersticial descamati,a: se asocian
con llenado al,eolar$ lo &e explica s aspecto radiol!ico ,ariable.
7a identificacin de n patrn de espacio a#reo establece la bicacin anatmica de la patolo!"a$
pero no s mecanismo de prodccin. El dia!nstico diferencial incl%e ,arias enfermedades*
Edema al,eolar.
Exdado inflamatorio.
<emorra!ia hacia los acinos.
0spiracin de san!re o l"pidos.
(nfiltracin neopl'sica Gcarcinoma broncoal,eolar$ linfoma:.
0fecciones idiop'ticas Gproteinosis al,eolar:.
5rocesos intersticiales crnicos Gnemon"a intersticial descamati,a:.
AtencinJJ
R1'ndo ,emos n patrn de enfermedad del espacio a#reoS
1ando el aire dentro del acino es reemplazado de forma completa o incompleta$ resltando en
na opacidad acinar o sbacinar respecti,amente.
1ando se prodce en!rosamiento de los tabi&es al,eolares con derrame concomitante de l"&ido
o c#llas hacia los espacios al,eolares.
1ando na infiltracin masi,a del intersticio comprime los espacios a#reos simlando n llenado
al,eolar.
.anifestaciones radiol!icas*
"dulo acinar* es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio a#reo. Es redondeado %
mal definido$ a diferencia de los ndlos intersticiales &e tienen l"mites netos. )on m's f'ciles de
distin!ir en las zonas perif#ricas de la consolidacin$ al principio o en la fase de resolcin de la
patolo!"a. 1omo se mencion antes$ se discte si las opacidades nodlares son realmente acinos
o sombras &e se asemejan a los acinos. 09n as"$ la identificacin del ndlo acinar es m% 9til %
constit%e na e,idencia con,incente de enfermedad del espacio a#reo. 5ero$ a pesar de s
tilidad$ el ndlo acinar es dif"cil de reconocer$ por lo tanto el diagnstico de enfermedad del
espacio a5reo radica la mayora de las :eces en otros elementos semiolgicos 6ue son ms
fciles de oIeti:ar0 Estos elementos$ &e se describen a continacin$ reconocen n mismo
mecanismo de ori!en* la difsin palatina del proceso patol!ico intrala,eolar a tra,#s de las ,"as
a#reas colaterales
Coalescencia* el aire al,eolar pede ser reemplazado total o parcialmente$ el l"&ido sobre todo
pede diseminarse r'pidamente a tra,#s de las ,"as colaterales hacia los espacios a#reos
ad%acentes$ coalesciendo a medida &e esto ocrre. 8ado &e rara ,ez se afectan
simlt'neamente todas las 'reas el resltado es na onda de diseminacin irre!lar con m'r!enes
mal definidos. 7a coalescencia se tradce radiol!icamente por la p#rdida de ,isibilidad de las
lesiones nodlares elementales en las zonas de sperposicin$ a diferencia de los s"ndromes
intersticiales$ donde si bien pede haber cierta conflencia es posible ,isalizar im'!enes
indi,idales en plena opacidad.
)arginacin deficiente* a ni,el de los l"mites del proceso patol!ico % en el interior del loblillo.
Esto explica por &# la enfermedad del espacio a#reo se encentra mal delimitada$ excepto
cando est' en relacin con las cisras.
Broncograma a5reo* descrito por 4leischner$ se define por la ,isibilidad anormal del aire de los
bron&ios en el seno de na opacidad.
'a enfermedad del espacio a5reo es la causa ms frecuente de roncograma a5reo
)in embar!o no ha% &e considerar al bronco!rama a#reo como n si!no pato!nomnico de
patrn al,eolar$ %a &e na enfermedad intersticial pra de sficiente !ra,edad pede presentarlo.
Recuerden* cal&ier proceso patol!ico asociado a n bronco!rama a#reo debe cmplir con tres
criterios*
Estar bicado dentro del par#n&ima plmonar.
El par#n&ima debe estar total o casi totalmente despro,isto de aire.
7a lz del bron&io debe estar permeable.
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Al:eolograma y ron6uiolograma a5reo* corresponden a la persistencia de al,#olos %
bron&"olos respetados en el seno de la opacidad &e se tradcen como pe&eLas im'!enes
radiol9cidas$ sobre todo en la periferia. 0 pesar de lo &e peda s!erir el t#rmino Mal,eolo!ramaM
la representacin a simple ,ista del aire dentro de n al,#olo aislado es imposible* s ,isibilidad
debe ser el resltado de la sma del contenido de aire de na mltitd de al,#olos dentro del acino.
%istriucin* la enfermedad del espacio a#reo tiene na topo!raf"a ,ariable dependiendo de s
etiolo!"a. 8ado el mecanismo de propa!acin centr"f!a de la enfermedad a tra,#s de las ,"as
colaterales la distribcin del proceso se considera no segmentaria G4raser V 5ar#:.
Ausencia de atelectasia* el aire es reemplazado por na cantidad i!al de l"&ido o tejido$ % las
,"as a#reas permanecen permeables.
Enfermedad del espacio a#ro Gconsolidacin:* 5rincipales etiolo!"as
Aspectos radiolgicos*
7obar o se!mentaria* nemon"a$ infarto.
5archeada* infeccin$ aspiracin$ edema$ neoplasia$ reaccin al#r!ica$ lesiones por radiacin$
contsin$ ,asclitis$ cola!enopat"as$ sarcoidosis.
6ipo masa* infeccin Gsobre todo en niLos:$ infarto$ neoplasia$ hematoma$ lesin por radiacin$
embolia.
8ifsa* infeccin$ edema$ hemorra!ia$ ,asclitis$ contsin extensa$ embolia G!rasa$ l"&ido
amnitico: aspiracin$ s"ndrome de sfrimiento respiratorio$ reaccin al#r!ica$ neoplasias$
proteinosis al,eolar$ microlitiasis al,eolar.
Aspecto e:oluti:o*
0!das*
(nfecciones$ edema$ embolia$ hemorra!ia$ ,asclitis$ contsin$ infarto$ lesin por radiacin$
aspiracin$ reaccin al#r!ica$ s"ndrome de sfrimiento respiratorio.
1rnicas*
2eoplasia Gcarcinoma broncoal,eolar$ linfoma:$ sarcoidosis$ proteinosis al,eolar$ microlitiasis
al,eolar$ nemon"a obstrcti,a.
8E2)(808E) )E>.E260/(0) A 7+30/E)*
1onceptos b'sicos sobre nemon"as*
7a nemon"a es na infeccin del par#n&ima plmonar &e se presenta cl"nicamente con fiebre %
s"ntomas respiratorios ,ariables$ % &e casa na reaccin inflamatoria plmonar &e se manifiesta
en las radio!raf"as de trax.
D"as de lle!ada de los microor!anismos al plmn*
D"a tra&eo-bron&ial*
5or aspiracin.
5or inhalacin.
D"a hemat!ena a partir de n foco distante.
5ropa!acin directa de na infeccin conti!a.
En condiciones normales el 'rbol tra&eo-bron&ial es est#ril !racias a na serie de mecanismos
de defensa Gcierre !ltico reflejo$ tos$ epitelio mcociliar$ macrfa!os al,eolares$ etc.:. 1ando
estos mecanismos est'n alterados dejan paso a la infeccin.
D"a tra&eobron&ial*
7a infeccin ad&irida a tra,#s del 'rbol tra&eo-bron&ial pede di,idirse en tres cate!or"as
pato!#nicas$ cada na de ellas con aspectos radiol!icos caracter"sticos.
2emon"a lobar* caracter"stica del nemococo % la ;lebsiella. 5rodce n edema abndante con
pocas c#llas. 0 medida &e el l"&ido amenta fl%e de acino en acino$ propa!ando los
microor!anismos % la infeccin. 5or lo tanto este proceso no se localiza en focos separados sino
&e abarca na porcin conflente del par#n&ima plmonar limitada por la plera. 7os bron&ios
de ma%or calibre permanecen permeables % ori!inan el bronco!rama a#reo.
3ronconemon"a Gnemon"a loblillar:* ejemplificada por el ). 0res. En este caso la lesin inicial
se localiza a ni,el del epitelio bron&ial % bron&iolar$ % se prodce poca cantidad de l"&ido % n
exdado abndante de lecocitos polimorfoncleares en relacin con las ,"as a#reas terminales.
7os lecocitos limitan la diseminacin de los microor!anismos % ori!inan na forma de distribcin
localizada. 0 medida &e el proceso a,anza la reaccin inflamatoria pede afectar loblillos
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conti!os Gbronconemon"a conflente: pero el car'cter local si!e siendo diferenciable por la
intensidad ,ariable de la inflamacin$ con las 'reas de ma%or !ra,edad localizadas a ni,el de las
,"as a#reas distales. 7a tradccin radiol!ica es de infiltrados al,eolares parcheados mal
definidos.
2emon"a intersticial* habitalmente casada por .%coplasma % ,irs. )e caracteriza por el
desarrollo de edema % de infiltrado cellar a nivel del tejido intersticial. 1: (nfeccin crnica o de
lar!a data* en!rosamiento de los tabi&es al,eolares sin afectacin de los espacios a#reos. 2:
(nfeccin a!da* exdado al,eolar m's en!rosamiento intersticial. )i el proceso infeccioso es
extenso$ pede resltar en na consolidacin del loblillo &e ocltar' los elementos semiol!icos
caracter"sticos del patrn intersticial.
2o siempre se pede inclir cada caso indi,idal en na de estas tres cate!or"as radiol!icas$ pero
la identificacin del patrn pede hacerse con sficiente frecencia como para &e el m#todo ten!a
tilidad pr'ctica. 0dem's$ podemos a%darnos con los datos cl"nicos*
)e!9n el 'mbito de ad&isicin de la enfermedad*
2emon"as ad&iridas en la comnidad Gextrahospitalarias:* .%coplasma$ nemococo$
7e!ionella$ ,irs$ <. (nflenzae.
2emon"as ad&iridas en el hospital Gintrahospitalarias:* !ram ne!ati,os G5sedomona$
;lebsiella$ E. coli$ Enterobacter:.
)e!9n la poblacin afectada*
2emon"as en sjetos sanos.
2emon"as en sjetos con ries!o ele,ado* !#rmenes oportnistas.
)e!9n el cadro cl"nico*
2emon"as t"picas* cadro a!do$ de inicio brsco$ con fiebre ele,ada$ tos$ expectoracin
mcoprlenta$ dolor pler"tico % disnea. 7ecocitosis con netrofilia % des,iacin a la
iz&ierda.
/adiolo!"a* condensacin 9nica o m9ltiple. Etiolo!"a* bacteriana$ sobre todo por nemococo.
2emon"as at"picas* presentacin m's le,e. /adiolo!"a* ,ariable con predominio del patrn
intersticial. Etiolo!"a* .%coplasma$ 1oxiella 3rnetti$ 1hlamid%a$ ,irs.
D"a hemat!ena Gembolia s#ptica:*
7a infeccin a tra,#s de los ,asos san!"neos plmonares tiene l!ar jnto con la presencia de n
foco infeccioso extraplmonar Gendocarditis bacteriana$ tromboflebitis s#ptica: % na septicemia
sist#mica.
8ebido al ma%or fljo de san!re en las porciones decli,es$ la infeccin tiende a localizarse en las
bases$ presentando n aspecto de ndlos bilaterales m9ltiples$ frecentemente ca,itados. )ele
deberse al ). 0res.
5ropa!acin directa*
7a enfermedad est' localizada en el 'rea ,ecina al foco extraplmonar % adopta frecentemente la
forma de n absceso.
objeti,os de la radio!raf"a de trax en las nemon"as*
(dentificar la localizacin % extensin del proceso.
8ecidir si los hallaz!os son s!esti,os de proceso nemnico.
E,alar la e,olcin en radio!raf"as scesi,as.
(dentificar complicaciones Gabsceso$ empiema:.
6ratar de determinar si el proceso es al,eolar$ % con la a%da de las radio!raf"as pre,ias % la
historia cl"nica$ si es a!do o crnico.
factores &e peden modificar el aspecto radiol!ico de las nemon"as*
Edad.
Estado inmnol!ico.
Enfermedad plmonar sb%acente Gespecialmente enfisema:.
a!ente etiol!ico m's frecente se!9n el patrn radiol!ico*
2emon"a lobar o se!mentaria* nemococo$ ;lebsiella$ .%coplasma.
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5archeado m9ltiple* ). 0res$ 7e!ionella$ !ram ne!ati,os$ fiebre B.
5atrn intersticial* ,irs$ 5nemoc%stis carinii$ .%coplasma.
0bsceso plmonar* .'s frecente* anaerobios. .enos frecente* ). 0res$ !ram ne!ati,os.
Empiema* anaerobios$ ). 0res$ !ram ne!ati,os.
0denopat"as* .%coplasma$ ,irs.
8E2)(808E) 8(4=)0) 1+247=E26E)*
1onceptos b'sicos sobre edema a!do de plmn*
2ormalmente n ltrafiltrado de plasma se mo,iliza desde los micro,asos plmonares hacia el
intersticio % desde el intersticio hacia la circlacin sist#mica a tra,#s de los condctos tor'cico %
linf'tico derecho. 7os mecanismos responsables de re!lar este mo,imiento de l"&idos son*
7a presin hidrost'tica ,asclar % peri,asclar.
7a presin osmtica plasm'tica % peri,asclar.
7a permeabilidad de la pared capilar.
=na alteracin de cal&iera de estos elementos pede resltar en n amento de la trasdacin
hacia los tejidos intersticiales Gedema intersticial:. 1ando la capacidad de almacenamiento del
tejido intersticial se satra se prodce el encharcamiento al,eolar Gedema de los espacios a#reos:.
7a casa m's com9n de edema a!do de plmn es el amento de la presin capilar plmonar
secndario a na presin ,enosa amentada por falla ,entriclar iz&ierda. Esta forma de edema
se denomina cardio!#nica o edema con presin micro,asclar ele,ada. +tro mecanismo es el
amento de la permeabilidad de la barrera endotelial ,asclar por lesin txica. Esta forma de
edema se denomina no cardio!#nico o edema con presin micro,asclar normal. Existen m9ltiples
etiolo!"as % el s"ndrome cl"nico resltante se denomina s"ndrome de distr#s respiratorio del adlto.
1lasificacin del edema de plmn*
5resin micro,asclar ele,ada*
1ardio!#nico*
(nsficiencia ,entriclar iz&ierda.
Dal,lopat"a mitral.
.ixoma o trombo ariclar iz&ierdo.
0feccin de las ,enas plmonares*
Enfermedad ,enoobstrcti,a primaria.
.ediastinitis esclerosante crnica.
2ero!#nico*
6ramatismo encef'lico.
<ipertensin endocraneana.
5ostictal.
5resin micro,asclar normal*
(nhalacin de hmos txicos % aerosoles solbles.
0spiracin de l"&idos.
>ran altra.
0nafilaxia.
/eaccin a dro!as.
Embolia de l"&ido amnitico.
Embolia !rasa.
<ipoproteinemia.
El primer si!no radiol!ico de hipertensin ,enosa plmonar es la redistribcin del fljo san!"neo
desde las zonas inferiores hacia las zonas speriores del plmn. 5odemos di,idir el desarrollo del
cadro de edema plmonar en dos fases*
4ase intersticial* el l"&ido fl%e hacia el espacio intersticial al,eolar$ las ,ainas
peribronco,asclares % los tabi&es interloblillares. )i!nos radiol!icos*
5#rdida de la definicin de los ,asos plmonares.
En!rosamiento de los tabi&es interloblillares Gl"neas 0 % 3 de ;erle%:.
2dlos acinares perihiliares.
.an!itos peribron&iales Gojo$ tambi#n en la bron&itis crnica:.
20
En!rosamiento de las cisras* el tejido intersticial de los tabi&e interloblillares est' en
continidad con el tejido intersticial pleral. 7a acmlacin de l"&ido en este espacio se
tradce como n en!rosamiento de las cisras$ &e pede preceder al derrame pleral.
4ase de edema de los espacios a#reos* el edema intersticial precede in,ariablemente al edema
al,eolar % en al!nos pacientes la radio!raf"a de trax mestra a ambos simlt'neamente. )i!nos
radiol!icos*
2dlos acinares mal definidos$ conflentes$ con distribcin parcheada$ bordes irre!lares$ %
coalescencia predominante en el tercio interno del plmn.
5atrn en Malas de mariposaM* la consolidacin se extiende desde la re!in perihiliar hacia afera$
dejando indemne la zona sbpleral. 5or lo com9n$ el borde es irre!lar$ an&e a ,eces pede
mostrar n l"mite bastante neto.
+tros si!nos radiol!icos* derrame pleral$ l"&ido en las cisras$ manifestaciones de insficiencia
card"aca derecha Gamento de tamaLo de la ,ena 'ci!os$ ped"clo ,asclar ensanchado:.
El edema plmonar cardio!#nico salmente es bilateral % sim#trico % se acompaLa de
cardiome!alia$ pero pede tener na distribcin at"pica Gsi existe na patolo!"a plmonar
sb%acente$ dec9bito lateral prolon!ado$ lobectom"a$ etc.:$ % na sileta card"aca de tamaLo
normal Garritmias a!das$ infarto de miocardio:. 8esde el pnto de ,ista pr'ctico$ la presencia de
n corazn de tamaLo normal debe s!erir n edema plmonar no cardio!#nico.
&nfermedad intersticial*
0ntes de comenzar este ne,o cap"tlo de patrones radiol!icos &e crsan con amento de la
densidad plmonar$ &iero recalcar el concepto de MpredominanciaM* la ma%or parte de las
enfermedades plmonares afectan a los espacios a#reos % al intersticio. 5ero$ para el radilo!o$ la
diferenciacin del componente principalmente interesado tiene ,alor %a &e distintos patrones
radiol!icos ,an a tener distintas consideraciones dia!nsticas.
8esde el pnto de ,ista conceptal las enfermedades predominantemente intersticiales son la
ant"tesis de los procesos al,eolares consolidati,os* el aire al,eolar est' conser,ado % los tabi&es
&e rodean a los espacios a#reos se encentran infiltrados por c#llas Gneopl'sicas$ fibroblastos:$
por material proteico$ por l"&ido$ etc. 5ara el radilo!o existen tres sitaciones cando se enfrenta
a este tipo de patolo!"as*
El patrn radiol!ico es tan t"pico &e se pede s!erir el dia!nstico.
El dia!nstico pede s!erirse cando se conocen los datos cl"nicos % de laboratorio.
El dia!nstico solo pede establecerse por medio de la biopsia plmonar.
En las enfermedades intersticiales plmonares pede existir na lesin demostrada por biopsia con
radio!raf"a de trax normal. 'a TC de alta resolucin 9KRCT2 es la Cerramienta imagenolgica
principal0
Recuerdo anatmico*
El intersticio plmonar est' di,idido en tres compartimientos conectados entre s". 7as
enfermedades se extienden f'cilmente de no a otro.
Espacio intersticial axial o peribronco,asclar.
Espacio intersticial perif#rico Gintersticio centriloblillar$ septos interloblillares % tejido conecti,o
sbpleral:.
Espacio intersticial paren&imatoso o acinar Gen las paredes al,eolares$ entre las membranas
basales al,eolar % capilar:.
21
0l!nos conceptos preliminares*
En la enfermedad intersticial los acinos si!en conteniendo aire Gan&e el ,olmen plmonar
pede estar disminido por fibrosis:. 7a densidad radio!r'fica es no homo!#nea.
)i bien pede haber enfermedades localizadas$ el patrn intersticial !eneralmente es difso % no
respeta los l"mites lobares.
7a topo!raf"a de los hallaz!os radiol!icos pede orientar el dia!nstico*
2emopat"as intersticiales &e afectan las bases* fibrosis plmonar idiop'tica$ cola!enopat"as$
asbestosis.
2emopat"as intersticiales &e afectan los ,#rtices* silicosis$ al,eolitis al#r!ica extr"nseca$
beriliosis$ amiodarona$ sarcoidosis$ histiocitosis H.
7a b9s&eda de elementos radiol!icos asociados tiene mcho ,alor dia!nstico* adenopat"as
hiliares en la sarcoidosis$ en!rosamiento pleral en la asbestosis$ etc.
5atrones radiol!icos b'sicos de enfermedad intersticial*
-0 PATR$" 'I"&A'*
El principal ras!o radiol!ico es la presencia de opacidades lineales como resltado del
en!rosamiento de los septos interloblillares Gl"neas de ;erle%:$ o del intersticio peribronco,asclar.
+U+* los ,asos se diferencian de las opacidades anormales por s forma$ distribcin %
ramificacin caracter"sticas.
7a +r!anizacin (nternacional del 6rabajo emplea las letras s$ t$ % para denominar a las l"neas de
acerdo al !rosor. El sistema (7+ G(nternational 7abor +ffice: las nmera de 1 a 3. En =)0 se lo
describe como patrn lineal fino$ mediano % !rosero.
7"neas de ;erle% 0* opacidades lineales de 1 a 3 mm de espesor % 2 a 6 cm de lar!o. )e extienden
desde el hilio hacia la periferia sin alcanzar la plera. ) ,isibilidad depende de la acmlacin de
material en los septos plmonares m's profndos. /esltan dif"ciles de distin!ir de la trama
,asclar normal.
7"neas de ;erle% 3* opacidades lineales de 1 mm de espesor % 2 cm de lar!o. ) bicacin es
perif#rica$ perpendiclares a la sperficie del plmn$ % s extremo contacta con la plera ,isceral.
7"neas de ;erle% 1* representan la sperposicin de las l"neas 3 percibidas frontalmente G4raser:.
7as l"neas de ;erle% peden ser a!das Gedema$ infeccin: o crnicas Glinfan!itis carcinomatosa$
nemoconiosis:.
1asas de patrn lineal*
8iseminacin 7infan!"tica*
.6).
2eoplasia primaria.
7infoma % lecemia Graro:.
)"ndrome de )jW!ren Graro:.
7infan!ioleiomiomatosis Graro:.
(nflamacin*
(nfecciones*
Dirs.
.%coplasma.
22
3acterias Graro:.
5nemoc%stis carinii.
1ola!enopat"as*
0rtritis rematoidea.
8ermatomiositis.
Esclerodermia.
0l,eolitis al#r!ica extr"nseca.
/eaccin a f'rmacos.
0miloidosis.
.acro!loblinemia de XalderstrWm.
(diop'tico Gnemonitis intersticial sal:.
4ibrosis*
5ostinflamatoria.
0sbestosis.
6alcosis.
2emonitis por radiacin.
2erofibromatosis.
Edema*
1ardio!#nico.
2o cardio!#nico.
0nte n patrn intersticial lineal a!do$ descartar edema a!do de plmn e infecciones ,irales.
>0 PATR$" "O%+'AR*
)e prodce cando se acmlan lesiones esf#ricas en el intersticio. El ndlo intersticial difiere del
ndlo del espacio a#reo en &e es homo!#neo$ bien circnscrito$ tiene n tamaLo ,ariable % na
distribcin niforme.
En el sistema (7+ se denominan mediante las letras p$ & % r$ de acerdo a s tamaLo. En =)0 lo
llaman micronodlar o miliar GY1 mm:$ ndlo pe&eLo G1-5 mm:$ ndlo mediano G6-1N mm: %
ndlo !rande GZ1N mm:.
1asas de patrn nodlar*
)on m9ltiples$ pero en nestro pa"s ha% &e pensar fndamentalmente en*
6berclosis miliar* pede ser primaria o por reacti,acin. 7a diseminacin es hemat!ena % se
asocia frecentemente a menin!itis tberclosa. Est'n m's afectadas las bases plmonares.
)ilicosis* enfermedad plmonar casada por la inhalacin % depsito de cristales de s"lice. )e da
en mineros$ trabajadores de canteras$ metal9r!icos$ etc. 5resentan n ries!o amentado de
tberclosis.
4ormas radiol!icas*
)ilicosis simple* ndlos de pe&eLo tamaLo G1 a 1N mm:$ m% densos % bien definidos.
5redominan en lblos speriores. 0denopat"as con calcificacin perif#rica Gen Mc'scara de
he,oM:.
)ilicosis complicada* con!lomerados de ndlos ma%ores de 2 cm. 8ensidad ele,ada$ bordes
irre!lares$ contorno n"tido. 6ienen tendencia a emi!rar hacia el hilio dejando atr's zonas de
enfisema plmonar. 5eden calcificar % necrosarse. 1oexisten con patrn micronodlar.
)"lico-tberclosis* complicacin. 0parecen ca,idades$ afectacin pleral$ o cambios r'pidos en el
patrn radiol!ico.
)ilicosis a!da Gsilicoproteinosis:* patrn al,eolar difso con bronco!rama a#reo % distribcin
perihiliar. )ele asociarse a infeccin por micobacterias at"picas.
)arcoidosis* es na forma de presentacin excepcional$ %a &e el patrn de la sarcoidosis sele
ser ret"clo-nodlar. )e acompaLa de adenopat"as hiliares sim#tricas.
D0 PATR$" R&TIC+'AR*
/ed de opacidades cr,il"neas &e rodean espacios radiol9cidos. 8e acerdo al tamaLo de la MredM
se lo denomina fino$ mediano % !rosero. Es el resltado de la infiltracin del intersticio
paren&imatoso % axial. 7a denominacin Mpanal de abejasM se reser,a para la reticlacin
mediana G&istes de 3 a 1N mm: o !rosera G&istes de m's de 1N mm:.
5atrn en 5anal de 0bejas* G)innimos* plmn en estad"o terminal$ patrn intersticial destrcti,o:.
.chas enfermedades &e al principio son diferentes histol!icamente$ con,er!en$ desp#s de
na acti,idad persistente % de lar!a data$ hacia n patrn radiol!ico similar &e carece de
23
especificidad. Este patrn implica &e se ha prodcido n cambio patol!ico crnico$ !ra,e e
irre,ersible$ % se caracteriza por en!rosamiento del intersticio % formacin de espacios &"sticos
irre!lares.
5ato!enia de los espacios &"sticos*
8isolcin de los tabi&es al,eolares por alteraciones de!enerati,as en la microcirclacin
Gsimplificacin al,eolar:.
8ilatacin de bron&"olos respiratorios % terminales.
Enfisema obstrcti,o.
/otra de tabi&es en las zonas altas % medias por amento del peso del plmn en las
enfermedades intersticiales &e afectan los lblos inferiores.
El ,olmen plmonar en la radio!raf"a de trax depende del aspecto patol!ico &e predomine*
)i predomina la fibrosis$ el plmn est' disminido de tamaLo Gfibrosis plmonar idiop'tica:.
)i predomina el enfisema obstrcti,o$ el plmn est' amentado de tamaLo G!ranloma eosinfilo$
sarcoidosis$ linfan!ioleiomiomatosis:.
+tros aspectos radiol!icos*
En!rosamiento pleral.
2emotrax Gpor rotra de &istes sbplerales:.
<ipertensin plmonar arterial % cor plmonale.
2dlos calcificados Gmetaplasia sea en las partes m's afectadas:.
1'ncer de plmn.
8os ejemplos de enfermedades &e e,olcionan hacia la panalizacin*
4ibrosis plmonar idiop'tica Genfermedad de <amman-/ich:* se ha desi!nado con di,ersos
t#rminos$ actalmente se considera &e la nemonitis intersticial descamati,a % la nemonitis
intersticial sal alden a estad"os anatomo-patol!icos de esta enfermedad* la primera
corresponde a los estad"os iniciales$ en los &e predomina la inflamacin$ % la se!nda a los
estad"os a,anzados$ en los &e predomina la fibrosis. ) etiolo!"a es desconocida$ la edad de los
pacientes oscila entre 4N % 7N aLos. 5rodce na inflamacin intersticial %Co al,eolar$ con tendencia
a la formacin de fibrosis septal % pro!resi,a destrccin de la ar&itectra plmonar. 7os s"ntomas
son disnea de esferzo pro!resi,a jnto con tos seca persistente. <allaz!os radiol!icos* en
estad"os iniciales pede ,erse n patrn en ,idrio esmerilado por lesin de la pared al,eolar %
edema intersticial$ %Co condensacin basal del espacio a#reo. En fases a,anzadas se aprecia n
patrn lineal o ret"clo-nodlar irre!lar &e acaba en panalizacin$ con p#rdida del ,olmen
plmonar. Es t"pica la localizacin basal % perif#rica sbpleral.
7infan!ioleiomiomatosis* es na enfermedad rara caracterizada por la proliferacin de m9sclo liso
en linf'ticos$ bron&"olos % ,asos san!"neos plmonares. 0fecta en forma exclsi,a a mjeres
j,enes en edad f#rtil$ empeora drante el embarazo$ post parto % desp#s del tratamiento con
estr!enos. 7as manifestaciones cl"nicas consisten en tos$ disnea de esferzo$ % hemoptisis. 7a
ma%or"a de los casos e,olcionan hacia la insficiencia respiratoria en 1N aLos. <allaz!os
radiol!icos* 5atrn intersticial reticlar !rosero % difso$ con &istes de tamaLo ,ariable. El
,olmen plmonar se encentra amentado. 0sociacin con nemotrax recrrente % derrame
pleral &iloso.
E0 PATR$" R&T,C+'O7"O%+'AR*
Es la sma de opacidades cr,il"neas lineales % depsitos nodlares en el intersticio. 7as casas
m's frecentes son* sarcoidosis$ !ranloma eosinfilo$ al,eolitis al#r!ica extr"nseca %
nemoconiosis.
8os ejemplos de enfermedades &e crsan con patrn ret"clo-nodlar*
)arcoidosis* es na enfermedad !ranlomatosa sist#mica de casa desconocida$ &e afecta a
adltos j,enes. 0proximadamente el 5NO de pacientes con enfermedad plmonar son
asintom'ticos.
Estad"os radiol!icos*
Estad"o N* radio!raf"a de trax normal.
Estad"o (* adenopat"as hiliares ni o bilaterales %Co paratra&eal derecha sin infiltrados plmonares
G45O:.
Estad"o ((* adenopat"as hiliares bilaterales % sim#tricas con afectacin plmonar G4N-5NO:.
Estad"o (((* afectacin paren&imatosa sin adenopat"as G16O:.
(((a* sin fibrosis plmonar
24
(((b* con fibrosis plmonar.
0denopat"as* 75-85O son intrator'cicas*
<iliar bilateral G[8O:.
M)i!no 1-2-3M o M6r"ada de >arlanM* menos frecente Ghiliar bilateral \ paratra&eal derecha:.
1-2-3 \ ,entana aorto-plmonar G37O:.
5eden calcificar en forma de Mc'scara de he,oM.
/esolcin completa en el 7N-8NO de los casos.
7esin paren&imatosa*
.'s frecente* patrn ret"clo-nodlar a predominio de campos speriores. /aro* patrn
micronodlar.
5atrn al,eolar G1N-2NO:* pede asociarse a adenopat"as hiliares.
4ibrosis plmonar* a predominio de campos speriores.
>ranloma eosinfilo* la histiocitosis H plmonar se caracteriza por la proliferacin anmala de las
c#llas de 7an!erhans$ &e casa na reaccin de tipo !ranlomatoso en el par#n&ima. )
etiolo!"a es desconocida$ afecta a hombres j,enes entre 2N % 4N aLos. 7os s"ntomas son tos$
disnea % dolor tor'cico$ a ,eces hemoptisis$ fiebre % s"ntomas constitcionales. =n 2NO de los
pacientes est'n asintom'ticos. El crso de la enfermedad es ,ariable$ %a &e pede resol,erse
espont'neamente$ permanecer estable o e,olcionar hacia la fibrosis plmonar e insficiencia
respiratoria. <allaz!os radiol!icos* patrn ret"clo-nodlar bilateral % sim#trico$ afectando sobre
todo campos medios % speriores. /espeta los senos costofr#nicos. 5ede e,olcionar hacia la
panalizacin$ an&e sin p#rdida de ,olmen. Es frecente la aparicin de nemotrax recrrente.
2I8=7+ 5=7.+20/ )+7(60/(+*
El ndlo plmonar solitario es na anomal"a radiol!ica com9n &e a mendo se detecta
incidentalmente. 0n&e la ma%or"a responde a casas beni!nas$ peden representar n c'ncer
de plmn estad"o ( &e debe ser distin!ido r'pida % econmicamente. E,alar el ndlo
plmonar con t#cnicas de im'!enes con,encionales pede a%dar en la diferenciacin entre
patolo!"a beni!na % mali!na % ob,iar exploraciones m's caras. El tamaLo pe&eLo$ los bordes
lisos % bien definidos son s!esti,os Gan&e no dia!nsticos: de beni!nidad. 7os contornos
loblados o espiclados % la distorsin de los ,asos ad%acentes est'n asociados t"picamente a
mali!nidad. <a% mcho solapamiento en relacin a las caracter"sticas internas de ndlos
beni!nos % mali!nos Gatenacin$ ca,itacin$ !rosor de la pared:. 7a presencia de !rasa
intranodlar es n indicador confiable de hamartoma. 7a presencia % el patrn de calcificacin son
importantes tambi#n. 7a tomo!raf"a comptada G61: es 1N-2N ,eces m's sensible &e la
radio!raf"a con,encional % permite na ,aloracin cantitati,a % objeti,a de la calcificacin.
7a e,alacin inicial a mendo ofrece hallaz!os poco espec"ficos en c%o caso los ndlos son
clasificados como indeterminados % re&erir'n exploraciones ftras para exclir n tmor. 7a
,aloracin de la tasa de crecimiento$ el an'lisis ba%esiano$ la 61 con contraste$ la tomo!raf"a por
emisin de positrones G5E6: % la biopsia aspiracin transtor'cica peden ser 9tiles en este
contexto.
El ndlo plmonar solitario es n 'rea radiodensa localizada$ redonda o,al$ &e mide menos de
3 cm de di'metro. 5ede responder a di,ersas etiolo!"as* neoplasias$ infeccin$ inflamacin$
anomal"as con!#nitas o ,asclares.
=n 3N-4NO de los ndlos plmonares solitarios son mali!nos.
7a finalidad de la e,alacin radiol!ica es diferenciar en forma no in,asi,a las lesiones beni!nas
de las mali!nas. El ndlo plmonar solitario es el hallaz!o radio!r'fico inicial en n 2N-3NO de
pacientes con c'ncer de plmn c%o pronstico depender' del estad"o en el momento de la
presentacin. 7a e,alacin del ndlo plmonar solitario incl%e la obser,acin cidadosa de la
radio!raf"a de trax$ la comparacin con radio!raf"as anteriores$ la realizacin de radioscop"a$ la
61$ % la correlacin con los si!nos % s"ntomas cl"nicos.
El primer paso de la e,alacin es determinar si la anomal"a obser,ada es realmente n ndlo
plmonar solitario. =n 2NO de los MndlosM resltan ser fractras costales$ lesiones d#rmicas o
sperposicin de im'!enes. 5ara resol,er este problema se re&ieren radio!raf"as oblicas$
radioscop"a$ % bajos Eilo,oltajes para demostrar las calcificaciones. )i la localizacin o la casa de
la lesin radiodensa permanece indeterminada desp#s de la radioscop"a$ la 61 es el paso
si!iente. 7a 61 tambi#n a%dar' a diferenciar lesiones 9nicas de lesiones m9ltiples.
E,alacin morfol!ica*
25
6amaLo$ m'r!enes % contorno* !eneralmente canto m's pe&eLo es el ndlo$ m's probable &e
sea beni!no* 8NO de los ndlos beni!nos miden menos de 2 cm de di'metro. 7os contornos se
clasifican como lisos$ loblados$ irre!lares o espiclados. 7a ma%or"a de los ndlos beni!nos son
lisos % bien definidos. =n borde loblado implica n crecimiento no niforme$ &e se asocia con
mali!nidad. )in embar!o existe loblacin en n 25O de ndlos beni!nos. =n ndlo con borde
irre!lar o espiclado % con distorsin de los ,asos ad%acentes Gaspecto descrito como corona
radiada: es probable &e sea mali!no.
1aracter"sticas internas* la atenacin homo!#nea se ,e en 61 en los ndlos beni!nos G55O: %
mali!nos G2NO:. 7a psedoca,itacin G'reas de baja densidad dentro o rodeando la periferia de n
ndlo: % el bronco!rama a#reo son s!erentes de carcinoma broncoal,eolar % linfoma
respecti,amente.
7os ndlos beni!nos ca,itados tienen m'r!enes lisos % paredes finas GY4 mm:$ mientras &e los
mali!nos tienen paredes !resas GZ16 mm: e irre!lares. )in embar!o$ existe sperposicin % el
!rosor de la pared no pede sarse como dato confiable para diferenciar ndlos ca,itados
beni!nos de mali!nos.
7a presencia de !rasa G- 4N a V12N =<: en la 61 es n indicador confiable de hamartoma. )e ,e
mejor con cortes finos.
7a presencia % el patrn de calcificacin de n ndlo peden a%dar a diferenciarlos de acerdo a
s ori!en. <a% catro patrones de calcificacin*
1entral.
)lido difso.
7aminado.
En Mpalomitas de ma"zM Gpopcorn:.
7os primeros tres patrones se asocian t"picamente a infecciones pre,ias Gtberclosis o
histoplasmosis:. 7as calcificaciones en palomitas de ma"z caracterizan a la calcificacin del tejido
condroide de los hamartomas. 1ando est'n presentes$ estos patrones de calcificacin son
indicadores confiables de patolo!"a beni!na.
El c'ncer de plmn$ al i!al &e los carcinoides primarios t"picos % at"picos$ pede calcificar. <a%
&e tener cidado al diferenciar los patrones radiol!icos de calcificacin. 7a calcificacin del
c'ncer de plmn rara ,ez se obser,a en las radio!raf"as simples$ pero se ,e en la 61 % es difsa
% amorfa. 7as calcificaciones pntiformes peden ocrrir cando el c'ncer en!loba n !ranloma
preexistente o na met'stasis. +U+* 7as .6) de los tmores seos tambi#n calcifican.
7as calcificaciones dentro de los ndlos a ,eces no se ,en bien con la t#cnica de alto Eilo,oltaje
de la placa simple de trax. 7os bajos Eilo,oltajes % la radioscop"a son m's sensibles$ pero la 61
es 1N a 2N ,eces sperior. 7o ptimo es hacer cortes finos de 2-3 mm a tra,#s del ndlo. 7a
inspeccin ,isal !eneralmente alcanza para distin!ir los ndlos calcificados$ pero si la
calcificacin no es aparente$ pede inferirse con los ,alores de atenacin. =na densidad de 2NN
=< discrimina eficazmente entre ndlos calcificados % no calcificados.
10=)0 E26(808 506+7I>(10
6=.+/07
.ali!na 1arcinoma primario
7infoma primario
1arcinoide primario
26
.6) solitaria
3eni!na <amartoma
1ondroma
(2470.06+/(0
(nfecciosa >ranloma G631$ mictico:
2ocardia
2emon"a redonda
0bsceso
2o infecciosa 0rtritis rematoidea]
>ranlomatosis de Xe!ener]
D0)1=70/ .alformacin arterio,enosa
(nfarto
<ematoma
1+2>F2(60 0tresia bron&ial
)ecestro
+6/0) +bjeto externo
6mor fantasma
2dlo o placa pleral
27
] =salmente m9ltiples
E,alacin del ndlo indeterminado*
)i bien n n9mero de hallaz!os cl"nicos % radiol!icos peden s!erir el dia!nstico$ mchos
ndlos plmonares solitarios permanecen indeterminados desp#s de la e,alacin radiol!ica
con,encional. )i no existen caracter"sticas morfol!icas definiti,amente beni!nas$ el ndlo se
clasifica como indeterminado$ posiblemente mali!no. 5eden tratarse con biopsia$ reseccin o
simple obser,acin$ dependiendo de la apariencia radiol!ica del ndlo$ de la cl"nica del paciente$
% de la probabilidad de mali!nidad. )in embar!o$ existen al!nos par'metros adicionales &e
objeti,amente a%dan a estadificar a los ndlos indeterminados* la e,alacin de la tasa de
crecimiento$ los datos cl"nicos$ el an'lisis estad"stico ba%esiano % el an'lisis de decisin$ la 61 con
contraste$ la tomo!raf"a por emisin de positrones G5E6: % la biopsia aspiracin transtor'cica.
E,alacin de la tasa de crecimiento* es n m#todo importante % costo-efecti,o. El tiempo de
dplicacin Gtiempo re&erido por n ndlo para dplicar s ,olmen: est' entre 3N % 4NN d"as
para la ma%or"a de los ndlos mali!nos$ % ocasiona n amento del di'metro del 26 O. 7os
ndlos &e se dplican m's r'pida o m's lentamente t"picamente son beni!nos. 7a estabilidad en
na radio!raf"a de trax o en na 61 drante n per"odo de dos aLos implica n tiempo de
dplicacin de por lo menos 73N d"as &e se considera como n indicador confiable de beni!nidad
G,alor predicti,o 65 O:. )in embar!o es dif"cil detectar el crecimiento en ndlos pe&eLos GY 1
cm:. 5or ejemplo$ n ndlo de 5 mm pede dplicar s ,olmen en seis meses Gtasa de
crecimiento mali!na: pero s di'metro amentar' solamente 1$25 mm$ lo &e dar' n di'metro
total de 6$25 mm. Este cambio de di'metro es demasiado stil como para detectarlo en la
radio!raf"a o en la 61. 5or lo tanto$ las pe&eLas neoplasias plmonares peden dplicar s
,olmen % parecer radiol!icamente estables$ con la consi!iente demora en el dia!nstico. 5ara
e,itar esta limitacin se ha propesto &e en los ndlos pe&eLos se mida en forma seriada el
,olmen en l!ar del di'metro.
8atos cl"nicos* la edad del paciente$ la historia de na neoplasia pre,ia$ la presencia de s"ntomas %
el h'bito de fmar son elementos &e deben tenerse en centa a la hora de s!erir n dia!nstico
% planificar el manejo del ndlo.
0n'lisis ba%esiano* es n an'lisis de tipo estad"stico &e combina di,ersos hallaz!os radiol!icos %
datos cl"nicos asociados al ndlo plmonar solitario para determinar con ma%or precisin la
probabilidad de mali!nidad.
0n'lisis de decisin* los modelos de decisin est'n basados en aspectos de costo-beneficio$ %
s!ieren &e la mejor estrate!ia para manejar n ndlo solitario depende de s probabilidad de
mali!nidad. )i la probabilidad de mali!nidad es baja$ la estrate!ia es la obser,acin$ si es alta$
reseccin &ir9r!ica inmediata$ % si es intermedia$ biopsia.
61 con contraste* se ha s!erido &e el fljo san!"neo es diferente para los ndlos beni!nos %
mali!nos. El !rado de referzo est' directamente relacionado con la ,asclarizacin % con la
posibilidad de mali!nidad. 6#cnica de estdio* ha% &e obtener cortes conti!os de 1 a 3 mm de
espesor del ndlo antes % desp#s de la in%eccin de contraste G3NN m!Cml de iodo a razn de 2
mlCse!P dosis total* 42N m!C;!: cada 3N se!ndos drante n per"odo de 5 mintos. )e mide la
atenacin del ndlo en n pnto central antes % en el momento del pico de referzo. =n referzo
de menos de 15 =< desp#s del contraste es fertemente predicti,o de lesin beni!na$ mientras
&e n referzo de m's de 2N =< indica mali!nidad.
5E6* es na t#cnica de im'!enes fisiol!ica &e tiliza sstratos metablicos Gcomo los
amino'cidos o la !lcosa: marcados con radioistopos &e emiten positrones. 48> G2 floro 2
deox% 8-!lcosa: es el radioistopo m's tilizado. El incremento del metabolismo de la !lcosa en
los tmores prodce n amento de la captacin % acmlacin de 48> &e permite diferenciar los
ndlos mali!nos de los beni!nos. )ensibilidad* [6 O$ especificidad* 88 O$ exactitd* [4 O. 4alsos
ne!ati,os* carcinoides$ carcinoma broncoal,eolar$ lesiones Y 1 cm. 4alsos positi,os* procesos
infecciosos o inflamatorios acti,os Gpor ejemplo$ 631:.
3iopsia aspiracin transtor'cica* Iptima en ndlos perif#ricos. )ensibilidad [5-1NN O$ a9n en
ndlos de menos de 1 cm. 1omplicaciones* G5-3N O de los pacientes: hemorra!ia % nemotrax.
El ndlo plmonar solitario es n hallaz!o radiol!ico com9n &e re&iere na e,alacin amplia
para determinar beni!nidad o mali!nidad. 2o existe n 9nico enfo&e correcto$ m's bien ha% &e
28
sar na estrate!ia l!ica &e ten!a en centa los hallaz!os radiol!icos % la historia cl"nica del
paciente$ as" como los aspectos econmicos de los procedimientos.
PATRO"&( RA%IO'$!ICO( . %IA!"$(TICO %I/&R&"CIA'
1.3: 8().(2=1(I2 8E 70 8E2)(808 5=7.+20/
(ndrome Ca:itario*
)e denomina ca,idad a n espacio &e contiene !as rodeado por na pared de m's de 1 mm de
espesor % &e posee n contorno irre!lar. 7a !ran ma%or"a de las ca,idades son casadas por
necrosis h"stica con explsin del material necrtico hacia el 'rbol bron&ial. Excepciones* &iste
bronco!#nico$ &iste hidat"dico.
7os patrones !enerales de presentacin de las ca,idades peden s!erir el dia!nstico etiol!ico.
7os aspectos radio!r'ficos &e ha% &e tener en centa son* el espesor de la pared$ el !rado de
re!laridad del re,estimiento interno$ la presencia % caracter"sticas del contenido$ si las lesiones
son solitarias o m9ltiples$ % si son m9ltiples$ c'ntas se han ca,itado.
Espesor de la pared*
)i se distin!e el l"mite externo*
1a,idades de pared fina* blla$ &iste.
1a,idades de pared !resa*
5redomina la parte slida* en este caso hablamos de masa o ndlo ca,itado.
5redomina la ca,idad* hablamos de ca,idad de pared !resa G631$ Xe!ener$ abscesos:.
)i la ca,idad est' en el seno de na opacidad no es posible distin!ir el l"mite externo Gnemon"a
ca,itada:.
1ar'cter del re,estimiento interno* liso Gbllas:$ ,elloso Gabsceso:$ irre!lar o nodlar Gcarcinoma:.
1ontenido*
0#reo.
.ixto*
1on l"&ido* forma n ni,el horizontal ,isible cando es paralelo al haz de ra%os.
1on componente slido* micetoma$ co'!lo$ &iste hidat"dico G)i!no del camalote* las membranas
flotan en la sperficie del l"&ido:.
.ltiplicidad de lesiones* t"picamente solitarias Gcarcinoma$ absceso:$ t"picamente m9ltiples G.6)$
Xe!ener:.
%iagnstico diferencial*
(ma!en constrida* ,asos$ arcos costales. Es n problema cotidiano.
5sedoca,idad* n !ranloma$ .6) o ndlo caseoso &e conten!an !rasa peden simlar na
ca,itacin por la radiotransparencia de esta. =na zona de par#n&ima normal rodeada de na
condensacin pede tener aspecto de ca,idad.
<ernia diafra!m'tica* la hernia !'strica pede manifestarse como na !ran ca,idad con ni,el
hidroa#reo en la base iz&ierdaP la hernia intestinal$ como n complejo mltica,itario.
1a,idad bron&ial* n bron&io dilatado % con paredes !resas ofrecer' n aspecto tblar al
menos en na incidencia.
+tros* derrame pleral en&istado con ni,el$ di,ert"clo esof'!ico$ etc.
Etiolo!"as del s"ndrome ca,itario*
)alformaciones cong5nitas* son malformaciones &"sticas &e comnican con el tracto a#reo-
di!esti,o. 7a comnicacin pede existir desde el inicio Gplmn adenomatoideo &"stico: o ser
secndaria a na infeccin G&istes plmonares con!#nitos$ secestros:.
Bistes bronco!#nicos* se ori!inan en na anomal"a de la se!mentacin.
)ecestros* como resltado de n brote bron&ial independiente est'n separados tanto de las
conexiones bron&iales como ,asclares. )e distin!en los tipos extralobar Gaislados del plmn: e
intralobar Ginclidos dentro del plmn:. 0ntes de ca,itarse son densos$ de topo!raf"a pstero-
interna e inferior$ frecentemente iz&ierdos. 7a nematizacin sele ser secndaria a na
infeccin % se acompaLa de ni,el hidroa#reo.
5lmn adenomatoideo &"stico* descbierto en el reci#n nacido o infante$ las lesiones son
mlti&"sticas de tamaLo ,ariable. ) nematizacin es irre!lar. <abitalmente est'n limitados a
n lblo$ c%o !ran ,olmen empja a las estrctras ,ecinas.
"ecrosis Cstica*
2ecrosis infecciosa* e,acacin de n proceso paren&imatoso sprado$ se acompaLa de n
cadro cl"nico caracter"stico. 7a ca,idad es 9nica o m9ltiple$ la ma%or parte de las ,eces con ni,el
29
l"&ido. 7a opacidad perica,itaria dismin%e r'pidamente de ,olmen bajo tratamiento$ dejando na
ca,idad de paredes &e se ,an haciendo m's finas. 1omo remanente de la infeccin peden ,erse
opacidades lineares o estelares$ enfisema cicatrizal % bron&iectasias. Etiolo!"as* nemon"as
ca,itadas$ abscesos$ 631.
1a,idad deter!ida* desp#s de la infeccin pede persistir na ca,idad de paredes finas.
E,olcin*
7a pared permanece fina*
El di'metro de la ca,idad dismin%e pro!resi,amente$ es la forma de e,olcin habital. 7a
ca,idad pede persistir o desaparecer.
El di'metro de la ca,idad amenta* se prodce sobreinsflacin por obstrccin del bron&io de
drenaje.
El di'metro permanece i!al* ,i!ilancia.
7a pared se espesa*
(nfeccin* asper!ilosis$ infiltrado perica,itario.
.ali!nizacin.
0parece na opacidad intraca,itaria*
0sper!ilosis$ co'!lo$ ps$ c'ncer$ etc.
2ecrosis tmoral* pede deberse a carcinoma bronco!#nico$ .6)$ % ciertos tmores beni!nos
como hamartomas. )on ca,idades de pared !resa e irre!lar. ) tamaLo es ,ariable$ peden
tener ni,el$ o n contenido m,il correspondiente a n co'!lo$ infeccin$ o fra!mento de tejido
necrtico dentro de la ca,idad.
1arcinoma bronco!#nico* los epidermoides se exca,an en n 3NO. El aspecto caracter"stico es el
de na masa o ndlo con na ca,idad perif#rica. 7a pared es !resa e irre!lar$ nodlar %a sea
en s borde externo o interno. El par#n&ima &e rodea la lesin pede estar afectado por in,asin
tmoral o por na infeccin.
1arcinoma broncoal,eolar* pede contener na o m's ca,idades en el seno de na consolidacin.
.6)* <abitalmente son m9ltiples pero no todas se exca,an. .'s del 7NO de las .6) ca,itadas
se ori!inan en tmores +./.7.$ o !#nito-rinarios.
7infomas* raro$ m's frecente el <od!Ein. )e acompaLan de adenopat"as.
<amartoma* el m's frecente de los tmores beni!nos. 5ede tener na pared !resa % loblada$
calcificaciones % contenido !raso.
2ecrosis is&#mica*
)ilicosis* los con!lomerados silicticos complican las lesiones micronodlares. )e desarrollan en
los campos medios % mi!ran hacia los hilios. 7as formas ca,itadas poseen paredes !resas e
irre!lares$ s e,olcin es lenta. 1al&ier excepcin a esta re!la debe hacer sospechar na
complicacin G631$ asper!ilosis:.
Embolia s#ptica* lesiones m9ltiples$ de r'pida e,olcin.
>ranlomatosis de Xe!ener* los ndlos ca,itados m9ltiples son el aspecto cl'sico de la
enfermedad. ) tamaLo ,ar"a de n microndlo a na masa. )s l"mites externos est'n mal
definidos. 5redominan en campos medios e inferiores.
Ca:idades de causa mecnica*
1ontsiones*
<ematoma* 7e!o de d"as o semanas del tramatismo aparece en el interior del hematoma. 7a
ca,idad es 9nica$ a ,eces mltiloclar. 5ede tener n ni,el l"&ido &e tradce la presencia de
san!re. Est' rodeada por la opacidad de la contsin paren&imatosa.
2ematocele* la ca,idad aparece en las horas &e si!en al tramatismo. 1ontiene san!re &e al
expectorarse deja la ca,idad ,ac"a.
+bstrccin a#rea distal* la obstrccin bron&ial pede crear n atrapamiento de aire en el
par#n&ima correspondiente$ con destrccin de las paredes al,eolares. El resltado es n
enfisema blloso. 7as ca,idades son ,olminosas$ de paredes finas$ 9nicas o m9ltiples. 5eden
infectarse$ etc.
Enfisema cicatrizal* pe&eLas ca,idades sobre na lesin retr'ctil$ o en el crso de na
nemopat"a intersticial crnica.
Biste hidat"dico* 2NO de las hidatidosis son de localizacin plmonar % la perforacin de los
&istes es la complicacin m's frecente* si se abren hacia el 'rbol bron&ial se prodce na
30
,mica de fra!mentos de membranas % ,es"clas hijas. 7os &istes son m9ltiples$ redondeados$
ca,itados en s ma%or"a. El aspecto de la ca,idad es ,ariable*
/otra de la membrana peri&"stica* menisco a#reo de con,exidad sperior % pared lisa % re!lar.
/otra de todas las membranas* ca,idad de paredes finas con membranas &e flotan en la
sperficie del l"&ido Gcamalote$ nen9far$ iceber!:.
E,acacin total* ca,idad residal de paredes lisas % re!lares.
Kiperclaridad pulmonar uni o ilateral*
&nfermedad pulmonar ostructi:a crnica 9&POC2*
7as bronconemopat"as obstrcti,as crnicas comprenden n !rpo de patolo!"as &e tienen en
com9n na dificltad en el d#bito a#reo bron&ial$ asociada a n atrapamiento$ n amento de la
capacidad plmonar total % na hipersecrecin.
7as bronconemopat"as obstrcti,as peden darse independientemente o asociadas en
proporciones ,ariables*
3ron&itis crnica.
Enfisema.
3ron&iectasias.
3ron&iolitis crnicas.
0sma.
Bron6uitis crnica* es n dia!nstico cl"nico basado en antecedentes de expectoracin mcosa
excesi,a. 2o es n dia!nstico radiol!ico. )in embar!o$ es posible obser,ar al!nos cambios en
la radio!raf"a de trax &e s!ieran bron&itis*
En!rosamiento de las paredes de los bron&ios$ ,istos orto!onalmente en las /e!iones
parahiliares.
M6rax scioM* acentacin de la trama bronco,asclar.
&nfisema*
0mento por encima de lo normal de los espacios a#reos distales al bron&"olo terminal %a sea por
dilatacin o por destrccin de ss paredes$ sin fibrosis e,idente. El enfisema se asocia a mendo
con otras nemopat"as crnicas$ en particlar con la bron&itis.
Es consecencia de la destrccin enzim'tica del armazn el'stico % col'!eno de los plmones.
Es probable &e los netrfilos sean la fente m's importante de elastasa$ enzima &e se libera
le!o de la estimlacin con a!entes &imiot'cticos % drante la fa!ocitosis. 0dem's de elastina %
col'!eno de!rada n amplio espectro de prote"nas$ incl%endo fibronectina$ inmno!loblinas$
factores de la coa!lacin % las !lcoprote"nas &e componen la sstancia fndamental intersticial
de los plmones. 7a elastina plmonar normalmente est' prote!ida por la alfa 1 antitripsina$ na
!lcoprote"na sintetizada en el h"!ado % &e circla por la san!re.
El hmo del ci!arrillo*
1ontiene oxidantes &e daLan a la alfa 1 antitripsina.
0ct9a sobre los netrfilos amentando s n9mero en san!re$ tejido plmonar$ % l"&ido de la,ado
broncoal,eolar$ % demorando s tr'nsito.
>enera secrecin de factores &imiot'cticos.
0menta la liberacin de elastasa en los netrfilos.
1aracter"sticas patol!icas de la E5+1*
a: D"as a#reas !randes*
<ipertrofia !landlar* en la bronco!raf"a se ,en pe&eLos di,ert"clos en la sperficie lminal de
los bron&ios.
1ambios epiteliales* hiperplasia de c#llas caliciformes % basales$ metaplasia escamosa.
0mento del n9mero de c#llas inflamatorias en la pared.
b: D"as a#reas pe&eLas*
7as ,"as a#reas de 2 a 3 mm de di'metro son el sitio principal de amento de la resistencia en
pacientes con enfermedad plmonar obstrcti,a. 7a resistencia parece estar relacionada con n
proceso inflamatorio crnico &e en!rosa$ estrecha % oblitera los bron&"olos membranosos %
respiratorios.
- En!rosamiento de la pared por*
0mento del m9sclo liso o del tejido fibroso.
31
(nfiltracin de c#llas inflamatorias.
- 6aponamiento mcoso por hiperplasia de c#llas caliciformes.
- (nterferencia en los l"pidos acti,os de sperficie.
- 0lteracin de las inserciones al,eolares en los bron&"olos.
c: 5ar#n&ima plmonar*
7a anormalidad patol!ica b'sica es la destrccin de paredes al,eolares con formacin de
espacios a#reos a!randados. Existen di,ersos mecanismos pato!#nicos con ss respecti,os
patrones histol!icos$ por lo &e se han definido catro tipos morfol!icos de enfisema*
1- E24()E.0 01(20/ 5/+H(.07 G1entroloblillar:
Es la forma m's com9n$ se desarrolla en fmadores. 5resenta n compromiso selecti,o de los
bron&"olos respiratorios proximales. 0fecta predominantemente los lblos speriores.
2- E24()E.0 50201(20/ G5anloblillar o difso:
Es la forma &e se obser,a en la deficiencia de alfa 1 antitripsina$ es el enfisema de los no
fmadores. El a!randamiento % la destrccin de los espacios a#reos afecta a todo el acino de
manera m's o menos niforme. .estra predileccin por los lblos inferiores.
3- E24()E.0 01(20/ 8()607 G5araseptal:
0fecta predominantemente los condctos % sacos al,eolares de la parte perif#rica del acino. 5ede
ori!inar bllas a partir de la coalescencia de al,#olos destridos. ) extensin es limitada$ %
excepto por la ocrrencia de al!9n nemotrax ocasional$ no ori!ina s"ntomas.
4- E24()E.0 (//E>=70/ G1icatrizal:
2o tiene predileccin por nin!na re!in del acino. )e asocia siempre con fibrosis % cicatrices$ s
extensin es limitada % no prodce anormalidades fncionales o cl"nicas.
7a radio!raf"a con,encional permite distin!ir dos tipos de enfisema*
El enfisema con dficit arterial: se caracteriza por na hipertransparencia asociada a na
hipo,asclarizacin paren&imatosa % a na hiperinsflacin. El par fisiol!ico en inspiracin C
espiracin objeti,a el atrapamiento a#reo. 7a radiolcidez es difsa % homo!#nea. 7as arterias
plmonares proximales aparecen en!rosadas$ en contraste con la finra % escasez de las ramas
perif#ricas. El corazn est' ,erticalizado. 7as c9plas diafra!m'ticas est'n aplanadas o in,ertidas$
en particlar en el plano sa!ital. En la radio!raf"a de perfil el ensanchamiento de los senos
costofr#nicos por encima de los [NJ es de alto ,alor dia!nstico. El espacio retroesternal est'
amentado$ % el esternn empjado hacia delante.
El enfisema con trama aumentada: la hiperinsflacin % la radiolcidez est'n asentes o son
discretas. El calibre de las arterias plmonares % de ss ramas est' amentado. El corazn es de
tamaLo normal o amentado* pede obser,arse hipertensin arterial plmonar % cor plmonale.
7os si!nos de atrapamiento a#reo son discretos o localizados$ apareciendo como 'reas claras &e
contrastan con el par#n&ima ,ecino. Es frecente la asociacin con si!nos radiol!icos de
bron&itis crnica.
Estas dos formas radiol!icas corresponden a cadros cl"nicos % anatomo-patol!icos diferentes.
El enfisema con d#ficit arterial$ el menos frecente pero de peor pronstico$ se obser,a en sjetos
del!ados con trax en tonel$ Msopladores rosadosM sin e,idencias de shnt. 7as lesiones
anatmicas asociadas son bllas % enfisema panloblillar. El enfisema con trama amentada se
obser,a en fmadores bron&"ticos crnicos$ cianticos. 7a lesin sb%acente es de tipo
centroloblillar$ % la e,olcin es hacia infecciones recrrentes$ hipertensin arterial plmonar e
insficiencia card"aca derecha.
8F4(1(6 0/6E/(07 6/0.0 0=.E26080
6030B=().+ 2+ )?
0)5E16+ >E2E/07 5(2; 5=44E/ Gsonrosado %
disneico:.
37=E 37+06E/ Gazl
abota!ado:.
32
)(>2+) 8E 06/050.(E26+
0F/E+
(.5+/6026E) 8()1/E6+)
3=770) )? /0/0)
610/ E24()E.0 5027+3=7(770/ E24()E.0
1E26/+7+3=7(770/.
1+/ 5=7.+207E /0/+ 4/E1=E26E
8ia!nstico radiol!ico de enfisema*
Es preciso cando la enfermedad es moderada a a,anzada$ % presenta las si!ientes
caracter"sticas*
Enfisema con d#ficit arterial*
0: <iperinsflacin*
8escenso o aplanamiento de las c9plas diafra!m'ticas* Ghemidiafra!ma derecho por debajo del
s#ptimo arco costal anterior:. Es la e,idencia m's confiable de hiperinsflacin. En adltos$ si el
diafra!ma es cnca,o$ la presencia de enfisema es se!ra.
0mento del espacio retroesternal en la radio!raf"a de perfil* Z 4$5 cm medido entre el esternn % la
aorta ascendente.
(nclinacin anterior del esternn.
1ifosis tor'cica.
1ostillas horizontalizadas % ensanchamiento de los espacios intercostales.
/adioscop"a* 1: excrsin diafra!m'tica limitada a n espacio intercostal o menos Gnormalmente$
dos o tres espacios:$ 2: los plmones permanecen hiperclaros en la espiracin.
3: +li!ohemia*
7a dismincin de calibre de los ,asos plmonares perif#ricos es n si!no de !ran ,alor para
diferenciar el enfisema de otras enfermedades &e crsan con hiperinsflacin$ como el asma. 7a
san!re se des,"a de las zonas m's afectadas a las menos afectadas$ en las &e pede lle!ar a
,erse dilatacin de los ,asos se!mentarios.
7a hipertensin arterial plmonar secndaria a enfisema se reconoce por el amento de tamaLo de
las arterias plmonares hiliares Garteria interlobar derecha Z de 16 mm:.
1: 3llas*
Espacios &"sticos &e contienen aire$ c%o di'metro ,ar"a de 1 cm al ,olmen de todo n
hemitrax. 5eden prodcirse tambi#n en asencia de enfisema.
Enfisema con trama amentada*
6rama bronco,asclar m's prominente &e lo normal$ con hiperinsflacin le,e o moderada.
0rterias plmonares hiliares amentadas de tamaLo % cardiome!alia Gcor plmonale:. En este tipo
de patrn las bllas son raras.
3ron&iectasias*
8ilatacin anormal irre,ersible del 'rbol bron&ial. 1l"nica* tos % expectoracin mcoprlenta.
5ato!enia*
8epracin mcociliar anormal* fibrosis &"stica.
3ron&iectasias post infecciosas.
3ron&iectasias post txicas* inhalacin de amon"aco.
+bstrccin bron&ial ad&irida intra o extralminal* neoplasia$ cerpo extraLo$ adenome!alias.
4ibrosis paren&imatosa* 631$ sarcoidosis.
E5+1.
1aracter"sticas patol!icas Gclasificacin de /eid:*
>rpo (* 3ron&iectasias cil"ndricas
33
3ron&ios de contorno re!lar$ s lz termina en forma cadrada % abrpta. 7os bron&ios m's
pe&eLos est' obstridos por moco % ps. En los cortes lon!itdinales aparecen como claridades
tblares de pared !resa &e se bifrcan sin disminir de calibre. En los cortes trans,ersales se
obtiene la ima!en cl'sica del anillo Gpared del bron&io: c%o en!arce es la arteria plmonar.
>rpo ((* 3ron&iectasias ,aricosas
.a%or dilatacin$ con constricciones localizadas % terminacin blbosa. .a%or obliteracin de la lz
en bron&ios perif#ricos. El aspecto es el de n collar de centas.
>rpo (((* 3ron&iectasias saclares o &"sticas
8ilatacin &e amenta hacia la periferia. )olo cinco di,isiones bron&iales est'n permeables. )on
formaciones &"sticas de pared !resa$ con ni,el hidroa#reo o llenas.
Caractersticas radiolgicas*
- 0mento de tamaLo % p#rdida de la definicin de la trama bronco,asclar en las 'reas afectadas.
- <acinamiento de la trama$ indicando p#rdida de ,olmen.
- En los !rpos (( % ((( es posible identificar espacios &"sticos de hasta 2 cm &e peden tener
ni,el.
- 5atrn en panal de abejas.
- <iperinsflacin compensadora.
- En!rosamiento pleral.
2: 506+7+>?0 8E7 .E8(0)6(2+
7?.(6E) 8E7 .E8(0)6(2+*
0rriba* 81$ ambas cla,"clas$ borde sperior del manbrio esternal. 0bajo* diafra!ma. 0delante*
coraza esterno-costal. 0tr's* colmna ,ertebral % !oteras para,ertebrales. 7ateralmente* plera
mediastinal.
8(D()(+2E) 8E7 .E8(0)6(2+*
7a base de estas di,isiones es &e las masas mediast"nicas tienen na probabilidad estad"stica de
ocrrir predominantemente en n determinado compartimiento.
.F6+8+ 6/08(1(+207 * compartimiento sperior e inferior$ separados por na l"nea &e pasa
por el 'n!lo esternal % por el 4J espacio inter,ertebral. 1ompartimiento inferior* pre,asclar$
cardio,asclar % post,asclar.
.F6+8+ 8E 4E7)+2* basado en la /adiolo!"a lateral de trax. 5rimera l"nea &e pasa por
delante de la tr'&ea % por detr's del corazn$ se!nda l"nea &e pasa 1 cm por detr's de los
bordes anteriores de las ,#rtebras tor'cicas.
.F6+8+ 8E 20(8(1<* di,ide el mediastino de acerdo a la capacidad densitom#trica de la 61
para diferenciar !rasa$ tejidos blandos$ calcio % a!a.
.F6+8+ 8E <E(6K.02* 7 /e!iones anatmicas distintas
=2(I2 1F/D(1+-6+/@1(10.
.E8(0)6(2+ 026E/(+/* por delante del corazn % !randes ,asos.
0/E0 )=5/0-0I/6(10.
0/E0 (24/0-0I/6(10.
0/E0 )=5/0-@1(>+).
0/E0 (24/0-@1(>+).
<(7(+).
Este m#todo est' basado en la anatom"a ,asclar$ pero no es pr'ctico desde el pnto de ,ista de
la patolo!"a.
0natom"a*
=2(I2 1F/D(1+ V6+/@1(10* re!in paralela a la 1J costilla$ por lo tanto$ m's alta atr's &e
adelante.
.E8(0)6(2+ 026E/(+/* El timo se extiende desde el manbrio esternal hasta el 4J cart"la!o
costal. 3iloblado$ deri,a de las terceras bolsas far"n!eas. )e detecta hasta los 3N aLos en el
1NNO de los casos. ) tamaLo m'ximo se re!istra entre los 12 % los 1[ aLos. 1onfi!racin* en
pnta de flecha G62O: o biloblado G32O:. El lblo iz&ierdo es el de ma%or tamaLo.
7a densidad en 61 ,a dismin%endo con la edad Gpaciente Z 4N aLos* densidad !rasa:. Disibilidad
radiol!ica* hasta los 2 o 3 aLos$ desp#s de esta edad la relacin entre el peso del timo % el peso
corporal dismin%e$ por el crecimiento del trax.
6res si!nos radiol!icos*
34
)i!no de la indentacin t"mica* es na mesca &e se encentra entre la !l'ndla % el corazn$ ni
o bilateral.
)i!no de la ,ela* opacidad trian!lar &e se pro%ecta hacia cal&iera de los dos lados del
mediastino o hacia ambos lados.
)i!no de la onda t"mica* ondlacin del contorno de la !l'ndla prodcida por las costillas.
/E>(I2 )=5/0-0I/6(10* la arteria sbcla,ia iz&ierda pede ser identificada como na
opacidad arciforme &e se extiende desde el ca%ado hasta la cla,"cla.
7a ,ena intercostal sperior iz&ierda drena la san!re del 2J$ 3J % 4J espacio intercostal %
desemboca en el tronco bra&iocef'lico iz&ierdo. 5rodce el Mmameln articoM$ protberancia
ad%acente al ca%ado creada por la ,isin orto!onal de la ,ena en s desembocadra.
/E>(I2 (24/0-0I/6(10* la ,entana aorto-plmonar es n espacio sitado entre el ca%ado de la
aorta % la arteria plmonar iz&ierda % &e contiene !rasa$ !an!lios linf'ticos % al ner,io recrrente
iz&ierdo.
/E>(I2 )=5/0-@1(>+)* la ,ena 'ci!os se ori!ina en la re!in lmbar a ni,el de las ,enas
renales$ pasa por el hiato artico % se bica a la derecha de la colmna. 0 la altra de 88C[ recibe
a la hemi'ci!os &e sbe por el lado iz&ierdo. 5asa por encima del bron&io fente derecho para
desembocar en la parte posterior de la D1). Dalor normal G86: hasta 1N mm.
0menta en el embarazo$ en la hipertensin ,enosa sist#mica$ en la obstrccin de la D1) % en la
hipertensin portal. El di'metro de la ,ena 'ci!os se correlaciona con la presin en la ar"cla
derecha.
El ped"clo ,asclar* .ilne considera &e el corazn est' sspendido de los !randes ,asos$ de ah"
el nombre de Mped"clo ,asclarM. )e extiende desde la nin c#r,ico-tor'cica hasta la parte
sperior del corazn. El lado derecho es ,enoso % el lado iz&ierdo$ arterial. .edicin* desde
donde la D1) crza el bron&io fente derecho hasta el nacimiento de la sbcla,ia iz&ierda del
ca%ado de la aorta. Dalor normal* hasta 6 cm. .ilne correlacion el ancho del ped"clo ,asclar con
el ,olmen san!"neo total % concl% &e el amento o la dismincin del ped"clo en N$5 cm
e&i,ale al amento o la dismincin del ,olmen san!"neo en 1 litro.
/E>(I2 (24/0-@1(>+)* el fondo de saco plero'ci!o-esof'!ico es na interfase &e se extiende
desde el ca%ado de la 'ci!os hasta el diafra!ma$ s borde externo est' en relacin con el lblo
inferior derecho$ s borde interno con la conti!^idad del esfa!o$ la aorta % la 'ci!os. 7a ,ena
plmonar derecha lo di,ide en n compartimiento sperior % no inferior.
/08(+7+>?0*
En la radio!raf"a de frente el mediastino est' delimitado por MbordesM &e corresponden a
estrctras cardio,asclares relati,amente anteriores$ mientras &e los elementos posteriores$
retrocard"acos$ &edan escondidos en s sombra. Estos elementos slo peden ser analizados
indirectamente !racias a los replie!es de la plera &e bordea los r!anos mediast"nicos o se
insin9a entre ellos$ las llamadas Ml"neas mediastinalesM. )e trata de bordes GaireCa!a:$ no de
,erdaderas l"neas GaireCa!aCaire:. ) referzo$ borramiento o deformacin permite la localizacin
de los procesos patol!icos. )e necesitan placas con alto ;, o cortes tomo!r'ficos.
7?2E0) )=5/0 @1(>+-0I/6(10)*
7"nea mediastinal posterior* los plmones se aponen desde 83 hasta 85$ determinando na l"nea
con forma de D c%a pnta pasa por el borde sperior de la ,ena 'ci!os. 5or encima ha% na
opacidad trian!lar !rasa Gtri'n!lo mediast"nico posterior:.
7"nea mediastinal anterior* los dos plmones entran en contacto formando na D c%a pnta est' a
la altra de la 4J costilla G85:. 7a !rasa retroesternal determina el tri'n!lo mediast"nico anterior.
7"nea paratra&eal derecha* pared lateral derecha de la tr'&ea \ !rasa \ plera parietal %
,isceral. D2* hasta 5 mm. 5atolo!"a* adenopat"as.
7?2E0) (24/0 01(>+-0I/6(10)*
7"nea paraesof'!ica* el plmn en contacto con el borde derecho del esfa!o determina na l"nea
con,exa hacia la derecha en ss 2C3 inferiores &e se pro%ecta sobre el ra&is. .'s ,isible en
ortostatismo. 5atolo!"a* dilatacin de la 0($ adenopat"as$ me!aesfa!o$ etc.
7"nea paraespinal iz&ierda* se bica entre la colmna % la aorta. Es ,isible hasta 81N donde se
ne a la l"nea paraartica.
7"nea paraespinal derecha* se ,e con menor frecencia &e la anterior G35O:. )e bica a pocos
mm de las ,#rtebras por&e del lado derecho ha% menor cantidad de !rasa. 0barca desde 88
35
hasta 812. 0 la altra de 811 % 812 por la oblicidad del haz de ra%os$ se forman dos falsas
im'!enes en hso para,ertebrales.
5atolo!"a de las l"neas paraespinales* anomal"as ,ertebrales o ner,iosas$ adenopat"as$
en!rosamiento pleral.
7"nea paraartica* la parte distal del ca%ado % la aorta descendente empjan el plmn ad%acente
hacia la iz&ierda. Es ,isible hasta 81NC11. 5atolo!"a* aorta tortosa$ coartacin$ anerismas.
7"nea paraartica derecha* en sjetos de edad la aorta se hernia hacia el receso 'ci!o-esof'!ico
creando na l"nea paraartica derecha.
7"nea para,enosa inferior GD1(:* se analiza en la /adiolo!"a de trax perfil$ si se hace con,exa
objeti,a na dilatacin de las ca,idades derechas.
506+7+>?0*
)"ndrome mediastinal* es n conjnto de si!nos &e tradce la presencia de aire$ l"&ido o tejidos
anormales en el interior del mediastino. 7a ma%or"a de las ,eces se trata de opacidades$ m's
raramente$ de hiperclaridades. 7a caracter"stica com9n de la patolo!"a es el ensanchamiento de la
sileta mediast"nica. 1l"nica* insidiosa o de presentacin brsca Gmediastinitis por rotra del
esfa!o:.
+501(808E) .E8(0)6?2(10)*
7"mite interno &e se esconde en el mediastino.
7"mite externo neto % contino.
8ensidad homo!#nea.
=nin en pendiente sa,e con el mediastino.
<(5E/170/(808E) .E8(0)6?2(10)*
7a hiperclaridad mediastinal difsa o localizada es siempre patol!ica.
Esfa!o.
2emomediastino.
2emopericardio.
0bsceso.
=n ni,el hidroa#reo en el mediastino &e sobrepase la l"nea media es casi siempre de ori!en
di!esti,o.
2E=.+.E8(0)6(2+* Genfisema mediast"nico:
<ombres$ 2J % 3J d#cadas. El aire pro,iene de*
5lmn* m's frecente. /ptra de al,#olos perif#ricos por amento de la presin. 4actores
predisponentes*
2emon"a.
3ron&iolitis Gnemon"a por aspiracin$ sarampin:.
.aniobras respiratorias profndas.
Dalsal,a GpartoP al fmar marihana:.
0sma Gsobre todo en niLos:.
Dmitos Gacidosis diab#tica: en asencia de lesin esof'!ica.
Dentilacin artificial.
6ramatismo tor'cico cerrado.
8ismincin brsca de la presin atmosf#rica Gbzos$ pilotos:.
D"as a#reas* tramatismo accidental o iatro!#nico Gbroncoscop"a:.
Esfa!o* rptra del esfa!o* mediastinitis \ derrame pleral.
1ello* tramatismos$ extracciones dentales.
0bdomen* nemoperitoneo o retronemoperitoneo por rotra de ,"scera heca$ &e se extiende al
trax a lo lar!o de los ,asos mamarios internos.
1l"nica* dolor retroesternal brsco$ a ,eces precedido por accesos de tos$ estorndos o ,mitos.
8isnea % enfisema sbct'neo.
/adiolo!"a* hiperclaridades lineales &e bordean el mediastino. .'s ,isibles del lado iz&ierdo o en
la parte alta. )e asocia a enfisema sbct'neo cer,ical o tor'cico Gmenos frecente en lactantes:.
3 si!nos*
)i!no del diafra!ma contino* el corazn no pede hacer sileta con el diafra!ma por la
interposicin de na l'mina de aire.
)i!no de 2aclerio* D paralela al borde iz&ierdo del esfa!o. (ndica rotra esof'!ica.
)i!no del timo ,olador* nemomediastino en lactantes.
36
El nemomediastino no cambia de posicin con los dec9bitos por&e el aire se encentra en n
espacio inextensible.
2E=.+5E/(10/8(+*
7imitado por arriba por el ori!en de los !randes ,asos Gno sobrepasa el ni,el de las arterias
plmonares:. Es m,il con los cambios de posicin. )e asocia siempre a n poco de l"&ido.
+ri!en* tram'tico Gaccidental o iatro!#nico:.
.0)0) .E8(0)6?2(10)*
1ompartimiento anterior*
6imo*
6imolipoma* infrecente$ compesto por tejido adiposo adlto$ tejido epitelial % linf'tico normales.
)in predominio de sexo o edad. 3iloblados$ peden alcanzar !ran tamaLo.
Bistes t"micos* raros$ deri,an del condcto timofar"n!eo fetal. Epitelio &"stico \ focos de tejido
t"mico en la pared.
6imomas* c#llas niformes \ linfocitos. 1omportamiento beni!no o mali!no Gin,asi,o:. Es la 2J
neoplasia m's frecente del mediastino desp#s del linfoma. 08=76+)$ E808 .E8(0.
<istolo!"a*
5redominio linfoc"tico.
7infoepitelial mixto.
5redominio epitelial.
/adiolo!"a* est'n bicados cerca de la nin del corazn con los !randes ,asos. 5eden protrir
hacia no o ambos lados del mediastino. 6ienen 'reas de de!eneracin &"stica$ necrosis$
calcificaciones o hemorra!ia. 5eden in,adir Go adherirse: a la plera$ plmn$ pericardio$ pared
tor'cica$ diafra!ma o ,asos mediastinales. 5eden simlar cardiome!alia o derrame peric'rdico.
1l"nica*
0sintom'ticos.
.anifestaciones locales Gdolor$ disnea$ s"ndrome D1)$ disfon"a:.
Enfermedad atoinmne G35O: .(0)6E2(0 >/0D().
7infoma t"mico* el timo se afecta en la enfermedad de <od!Ein G5NO:. /adiolo!"a* masa t"mica \
adenome!alias mediastinales o hiliares.
6mores de c#llas !erminales*
6mores histol!icamente id#nticos a ciertas neoplasias del o,ario o test"clo$ deri,ados de
elementos !erminales primiti,os Gnidos de c#llas c%o ,iaje a lo lar!o de la cresta ro!enital hacia
la !nada &eda interrmpido en el mediastino:. 08+7E)1E26E). 4orma m's com9n* teratoma
beni!no tipo &"stico. +tros* seminoma$ coriocarcinoma$ carcinoma embrionario$ tmor del seno
endod#rmico.
6eratoma* es n tmor compesto por ,arios tipos de tejidos deri,ados de m's de na capa de
c#llas !erminales$ % por lo menos al!no de ellos no pertenece a la re!in donde est' el tmor.
En el mediastino son &"sticos % beni!nos.
Kistologa*
.adros.
(nmadros.
.ali!nos Gfocos de adenocarcinoma:
Biste dermoide* tmor compesto slo por elementos ectod#rmicos Gpiel % anexos:. )e da en el
o,ario pero no en el mediastino.
/adiolo!"a* en la nin del corazn con los !randes ,asos. 5eden tener ni,el hidro!raso. 61*
eleccin.
1l"nica* asintom'ticos o manifestaciones locales.
6iroides*
3ocios mltinodlares con &istes$ calcificaciones$ fibrosis % hemorra!ia. .'s frecente en
mjeres$ 5J d#cada.
+ri!en*
75-8N O polo inferior o istmo % se extienden por delante de la tr'&ea al mediastino anterior.
5arte posterior del lblo % se extienden por detr's de la tr'&ea hacia el mediastino posterior.
61*
1ontinidad con la tiroides cer,ical.
1ontornos bien delimitados.
37
1alcificaciones pntiformes$ anlares o !ranlares.
(ma!en hetero!#nea con 'reas de baja densidad.
2J de 61 Z &e los m9sclos conti!os$ con ele,acin post contraste endo,enoso.
5atrn caracter"stico de extensin del bocio en el mediastino.
1l"nica* asintom'ticos o manifestaciones locales Gdificltad respiratoria$ disfon"a$ s"ndrome D1):.
)e me,e con la de!lcin.
7infan!ioma*
8os ,ariedades*
)e extiende desde el cello % afecta a lactantes.
1ircnscripta$ mediastino anterior o posterior$ adltos.
0mbos son &istes mltiloclados$ asintom'ticos.
1ompartimiento .edio*
0denome!alias*
<od!Ein* !an!lios amentados de tamaLo en las radio!raf"as iniciales en el 5N O de los casos.
0fecta !an!lios retroesternales % mediast"nicos anteriores$ pede comprometer el timo. )btipo*
esclerosis nodlar.
2o <od!Ein* sbtipos linfobl'stico o histioc"tico. 6mores ,olminosos$ adltos j,enes. 8isnea$
dolor$ s"ndrome D1).
Enfermedad de 1astleman*
6ipo ,asclar hialino* asintom'tica.
6ipo de c#llas plasm'ticas* fiebre$ anemia$ p#rdida de peso.
0dltos j,enes$ ben pronstico desp#s de la reseccin &ir9r!ica. /adiolo!"a*
.asa loblada del mediastino medio o posterior. <iper,asclarizadas$ realzan con el contraste
endo,enoso.
Bistes bronco!#nicos*
8escbiertos en la infancia$ raramente comnican con el 'rbol bron&ial. 0sintom'ticos. 5 tipos*
5aratra&eales.
1arinales.
<iliares.
5araesof'!icos.
+tros.
Bistes mesoteliales*
5or aberraciones en la formacin de las ca,idades celmicas.
5eric'rdicos.
5leroperic'rdicos.
5redominan del lado derecho. 61* dia!nstica.
<ernias de .or!a!ni*
7os a!jeros de .or!a!ni son pe&eLos defectos trian!lares del diafra!ma &e se encentran
nos cm a cada lado de la l"nea media. )i son m's !randes de lo normal$ peden permitir el pasaje
del contenido abdominal hacia el trax Gepipln$ h"!ado$ intestino del!ado o !reso:.
0nerismas de la aorta*
8ilatacin de todos los componentes de la pared.
0orta ascendente* Manerisma con si!nosM$ !enera n latido prominente por erosin del esternn.
1a%ado* Manerisma con s"ntomasM$ tos$ disfon"a % cianosis por compresin local.
0orta descendente* asintom'ticos. 5eden erosionar la colmna.
1alibre*
5 a 1N cm Q 1NO de rptra
Z 1N cm Q 5NO de rptra
/adiolo!"a* masa mediastinal con calcificaciones parietales.
61*
8ilatacin de la aorta m's de 4 cm.
1alcificaciones.
6rombos intralminales.
/eferzo de la lz con el contraste.
8esplazamiento de las estrctras mediast"nicas o erosin sea.
4recencia* 1: aorta descendente 2: ca%ado 3: aorta ascendente.
38
8iseccin artica*
Es la penetracin de san!re en la pared del ,aso creando na falsa lz. Esta se encentra
!eneralmente entre el 1C3 interno % los 2C3 externos de la capa media.
4actores predisponentes*
2ecrosis &"stica de la media.
.arfan.
Ehlers-8anlos.
0rteritis.
0rteriosclerosis.
)"filis.
6ipo 0* G6N-7NO: 0orta ascendente o aorta ascendente \ aorta descendente.
6ipo 3* distal a la insercin del li!amento arterioso.
/adiolo!"a* ensanchamiento artico con cambios pro!resi,os de confi!racin$ discrepancia entre
el tamaLo de la aorta ascendente % descendente. 8errame pleral$ cas&ete apical$
ensanchamiento para,ertebral.
61* el hallaz!o cate!rico es la presencia de dos lces con n flap entre ellas G75O:. 7a "ntima con
calcificaciones pede ,erse separada del contorno artico Gno es pato!nomnico:. E2 el 25 O de
los casos la falsa lz est' trombosada % no se opacifica.
1omplicaciones*
Extensin de la diseccin.
4ormacin de n anerisma.
(nsficiencia ,al,lar artica.
/otra artica.
1ompartimiento 5osterior*
6mores del tejido ner,ioso*
2er,ios perif#ricos*
2erofibroma.
)ch_annoma.
)ch_annoma mali!no.
)e ori!inan en los ner,ios intercostales. )on masas capsladas &e se pro%ectan en el espacio
para,ertebral o se desarrollan en forma de Mreloj de arenaM desde el condcto espinal.
>an!lios simp'ticos*
>an!lioneromas Gadltos j,enes:.
>an!lioneroblastomas.
2eroblastomas Glactantes$ niLos:.
5ara!an!liomas.
)ch_annomas melanoc"ticos.
(ndiferenciables de otros tmores nero!#nicos.
Bistes del mediastino posterior*
Biste neroent#rico* separacin incompleta entre la notocorda % el endodermo drante la ,ida
embrionaria. 5eden estar nidos por n ped"clo a las menin!es % al tracto di!esti,o. 5eden
tener aire % opacificarse con 3a drante na )E>8. 0l!nos casos se asocian a defectos en la
colmna ,ertebral tor'cica.
Bistes esof'!icos Gdplicacin esof'!ica:* debido a la canalizacin incompleta del esfa!o$ &e
en la ,ida embrionaria es slido. )e localizan en el interior o en la ,ecindad de la pared esof'!ica.
Bistes bron&iales* ramificacin anormal del 'rbol bron&ial.
Bistes del condcto tor'cico* m% raros.
Esfa!o*
Tumores*
(nterfase anormal del receso 'ci!o-esof'!ico.
39
Ensanchamiento mediastinal.
Ensanchamiento de la banda tra&eal posterior GD2* 3mm:.
0sencia de c'mara !'strica Gestenosis completas:.
.asa mediastinal Gtmores beni!nos:.
8i,ert"clos* los di,ert"clos por traccin no son ,isibles en la /adiolo!"a simple.
.e!aesfa!o* la acalasia es la casa de dilatacin !eneralizada m's importante. El esfa!o
dilatado se pro%ecta sobre el lado derecho.
<ernias*
<ernia del hiato* la porcin herniada del estma!o se pro%ecta por detr's del corazn % a la
derecha de la l"nea media. 5ede tener ni,el hidroa#reo.
5sedo&iste pancre'tico* pancreatitis alcohlica o tram'tica.
)e extiende al mediastino posterior a tra,#s del hiato esof'!ico o artico. 8errame pleral. 61*
dia!nstica.
3. <ernia de 3ochdalecE* epipln$ intestino$ bazo o riLn.
Enfermedades de la colmna ,ertebral*
6mores* E_in!$ mieloma$ .6)$ etc. El <od!Ein pede ori!inar na masa para,ertebral fsiforme
por amento de los !an!lios parietales posteriores.
Espondilitis infecciosa*
631.
2o 631.
0bsceso de partes blandas.
4ractra con hematoma de partes blandas.
<ematopo%esis extramedlar*
.ecanismo compensador en anemias !ra,es. 7os sitios de formacin de c#llas san!"neas m's
frecentes son el h"!ado % el bazo. Es rara en las zonas para,ertebrales. Estos focos se ori!inar"an
de la extensin de la m#dla hiperpl'sica de los hesos o !an!lios ,ecinos$ o bien de nidos de
tejido embrionario hematopo%#tico.
/adiolo!"a* masas de contorno re!lar o loblado$ homo!#neas$ localizadas a no o ambos lados
de la l"nea media$ a ni,el de 87. 1l"nica* anemia Gesferocitosis$ talasemia:$ esplenome!alia$
alteraciones es&el#ticas.
3: 506+7+>?0 8E 70 57E=/0 A 50/E8 6+/@1(10
(,"%RO)& P'&+RA'
/08(+7+>(0 8E7 8E//0.E 57E=/07
8errame pleral aislado* dia!nstico etiol!ico m% dif"cil.
8errame pleral m's otras alteraciones radiol!icas*
1ardiome!alia* (nsficiencia 1ard"aca.
4ractras 1ostales* <emotrax.
.asas plmonares* .6).
.astectom"a* .6).
Dolmen normal* 1 a 2N ml. 8ec9bito lateral con ra%o horizontal* identifica 5 a 15 ml. 5or medio de
esta placa se identific l"&ido ni o bilateral en 12O de sjetos sanos.
El l"&ido pasa de los capilares de la plera parietal a los linf'ticos de la plera ,isceral por
diferencia de presin hidrost'tica.
%errame pleural*
0mento de la presin hidrost'tica Ginsficiencia card"aca:.
0mento de la permeabilidad capilar Genfermedades inflamatorias o neopl'sicas:.
8ismincin de la presin osmtica Ghipoalbminemia$ s"ndrome nefrtico:.
8istribcin t"pica del derrame pleral libre Gpaciente erecto:*
1J )bplmonar.
2J .enisco.
8istribcin at"pica*
5or enfermedad paren&imatosa sb%acente Gp#rdida de la elasticidad de forma:.
1l"nica* 8olor$ tos$ disnea. .atidez a la percsin &e se desplaza con los dec9bitos.
40
8esplazamiento del mediastino*
8isnea.
8isfa!ia.
(n!r!itacin %!lar.
<epatome!alia.
Edema de miembros inferiores.
8errame nilateral de lar!a data Gempiema$ neoplasia:* edema de la pared tor'cica homolateral.
1ondicin de 1ontarini G[5J 8x de Denecia &e mri en 1625 con n hidrotrax de n lado % n
empiema del otro:* 8errames bilaterales &e responden a distintas casas.
I"/&CCIO"&(*
7as infecciones prodcen n derrame pleral exdati,o. 0!entes m's frecentes* bacterias. .enos
frecentes* hon!os$ ,irs$ par'sitos.
8errame pleral paranemnico* s incidencia amenta si se hacen placas en dec9bito lateral en
todas las nemon"as. Empiema*
1omplicacin de na nemon"a.
)ecndario a bacteriemia.
5or abscesos sbfr#nicos.
6ramatismos.
6oracotom"as.
1l"nica* fiebre$ netrofilia Gexcepto en pacientes inmnocomprometidos o en tratamiento con
corticoides:. 1omplicaciones* empiema de necesidad Gpenetracin de la pared tor'cica:.
CO'A!&"OPATIA(*
7ps eritematoso sist#mico* 3ilateral o iz&ierdo. 5or compromiso pleral o enfermedad renal. )e
asocia a cardiome!alia moderada por*
8errame peric'rdico.
<60.
0nemia.
Enfermedad renal.
.iocarditis.
0rtritis /ematoidea* 7a enfermedad pleral es la manifestacin m's frecente de la 0/ en el
trax. <ombres$ aproximadamente 5N aLos. =nilateral derecho. 0parece desp#s de la
enfermedad articlar0 &mpiema* muy comBn
2E+570)(0)*
7a casa m's frecente de derrame exdati,o es el c'ncer*
1'ncer de plmn primario.
1'ncer de mama metast'sico.
1'ncer de mama* el derrame pede ser ipsi o contralateral con la misma frecencia.
.esotelioma* se asocia in:arialemente a derrame pleural.
1'ncer de plmn* 5NO de los pacientes tienen derrame pleral &e se asocia con anomal"as
demostrables radiol!icamente. Es si!no de mal pronstico.
.ieloma* 7esiones costales destrcti,as.
.asa de tejidos blandos &e protr%e en el trax.
)i ha% derrame pleral la plera est' infiltrada.
TRO)BO&)BO'I()O P+')O"AR*
.'s frecente nilateral$ se acompaLa de infarto Gconsolidacin paren&imatosa:. )e desarrolla %
reabsorbe en forma sincrnica con el infarto. <allaz!os radiol!icos*
Ele,acin del hemidiafra!ma.
+pacidad plmonar basal.
8errame pleral escaso.
I"(+/ICI&"CIA CAR%IACA*
0mento de la presin hidrost'tica en la circlacin ,enosa plmonar %Co sist#mica. )i!nos
radiol!icos*
1efalizacin del fljo.
<ilios borrosos.
41
7"neas de ;erle%.
5atrn al,eolar perihiliar.
6mor fantasma* el l"&ido se localiza en las cisras.
TRA+)ATI()O(*
<emotrax post tram'tico.
<emotrax espont'neo*
6mores.
0nticoa!lacin.
Endometriosis.
<emofilia.
2erofibromatosis.
6oracotom"a* pe&eLa cantidad de l"&ido con m"nimo en!rosamiento pleral residal.
&"/&R)&%A%&( I"/RA%IA/RA!)ATICA(*
4isiopatolo!"a*
Efectos sobre la fncin card"aca.
Efectos sobre la presin onctica.
0scitis.
)ecreciones.
1asas*
5ancreatitis* predominantemente iz&ierdos.
5ost cir!"a abdominal* resolcin espont'nea$ escasa ma!nitd.
0bsceso sbfr#nico* ele,acin del hemidiafra!ma$ nemonitis o atelectasia basal.
)"ndrome de .ei!s V )almon* tmor de o,ario$ ascitis$ derrame pleral.
<idronefrosis V rinotrax* extra,asacin de orina al retroperitoneo debida a na obstrccin.
)"ndrome nefrtico* incidencia amentada de derrame pleral sbplmonar.
1irrosis* derrame pleral derecho$ ascitis.
5erforacin de ,"sceras hecas* 9lceras$ 1rohn$ colitis lcerosa.
L+I'OT$RA1*
Escape de &ilo por rotra del condcto tor'cico. 5sedo&ilotrax* l"&ido pleral con alto
contenido en l"pidos$ de aspecto lechoso. En 0/$ 631$ s"ndrome nefrtico.
1asas*
2eoplasias* m's frecente$ linfoma.
6ram'tico*
Bir9r!ico.
2o &ir9r!ico.
/otra de la porcin inferior* &ilotrax derecho.
/otra de la porcin sperior* &ilotrax iz&ierdo.
RA%IO'O!IA %&' "&+)OTORA1
Traumtico*
0ccidental.
(atro!#nico.
&spontneo*
5rimario Gsin e,idencia de enfermedad plmonar:.
)ecndario Gasociado a enfermedad plmonar:.
2emotrax espont'neo primario* hombres j,enes$ ni o bilateral. (ncidencia familiar.
2emotrax secndario* 4ibrosis intersticial difsa$ E5+1$ sarcoidosis$ fibrosis &"stica$
&imioterapia$ 5nemoc%stis carinii. .6)* osteosarcoma$ p'ncreas$ Xilms$ c#llas !erminales.
"eumotrax traumtico*
(atro!#nico* biopsia transbron&ial$ cateterizacin ,enosa central$ intbacin tra&eal$ etc.
2o iatro!#nico* tramatismo penetrante o no$ con o sin fractra costal.
1omplicaciones*
5tosis palpebral Genfisema sbct'neo:.
2emocefalia Gfractra de colmna ,ertebral:.
2emopericardio.
/IBRO(I( P'&+RA'*
42
7a casa m's frecente es la pleres"a fibrinosa o fibrinoprlenta crada secndaria a na
nemon"a.
/adiolo!"a* obliteracin parcial de los senos costofr#nicos.
0sbestosis*
4ormacin de placas.
1alcificacin.
En!rosamiento pleral difso.
8errame pleral.
4ibrotrax !eneralizado* cicatrizacin de n hemotrax o n empiema. 7a calcificacin es frecente
en la parte interna. )i los ,asos del plmn afectado son de menor calibre &e los contralaterales
es posible &e se ha%a prodcido na ,asoconstriccin en respesta a na dismincin de la
,entilacin.
T+)OR&( P'&+RA'&(*
)esotelioma enigno o tumor firoso solitario* se ori!inan en fibroblastos sbmesoteliales.
3ien delimitados$ esf#ricos o,ales$ peden tener ped"clo. )i alcanzan !ran tamaLo peden
presentar calcificaciones$ zonas necrticas$ &"sticas o hemorr'!icas.
;aran de posicin con la respiracin0 "o se relacionan con exposicin al asesto0
1l"nica* asintom'ticos. 35O osteoartropat"a hipertrfica. <ipo!lcemia.
5eden tener comportamiento a!resi,o % recidi,ar.
)esotelioma maligno difuso*
Etiolo!"a*
0sbestosis.
/adiaciones.
1icatrizacin pleral.
)sceptibilidad hereditaria.
0sbestosis* exposicin m"nima$ mchos aLos desp#s del contacto inicial. /ies!o amentado*
astilleros.
5ede presentarse como na masa solitaria pero lo habital es n en!rosamiento difso &e
abarca toda la sperficie del plmn. )e extiende por las cisras$ pared tor'cica$ pericardio o
diafra!ma$ pero el l"mite con el par#n&ima plmonar est' bien definido.
<allaz!os radiol!icos*
+pacidades nodlares perif#ricas.
8errame pleral.
El derrame pleral no se asocia a des,iacin del mediastino an&e sea masi,o*
5or formacin de na coraza pleral.
5or in,asin de la ,"a a#rea con atelectasia.
1l"nica* dolor$ disnea$ p#rdida de peso$ tos. 8errame 'mbar o serosan!inolento. (n,ariablemente
fatal.
PATO'O!,A %& 'A PAR&% TOR3CICA*
=na amplia ,ariedad de procesos afectan la pared tor'cica. 7os radilo!os % los cl"nicos tienen
dificltades a mendo para localizar$ caracterizar % tratar estas patolo!"as. 7a tilizacin de la 61 %
la /.2 permiten la localizacin precisa de las lesiones % en al!nos casos$ el dia!nstico
definiti,o.
Anomalas cong5nitas y del desarrollo*
6rax en embdo (pectus excavatum)* es la deformidad con!#nita m's com9n del esternn. El
esternn est' deprimido de tal manera &e las costillas protr%en a cada lado. 7a casa m's
plasible es n crecimiento excesi,o % mal encaminado de los cart"la!os inferiores$ pro,ocando
,arios tipos de deformidades cnca,as$ % n se!mento esternal inferior forzado hacia adentro.
Esta depresin esternal % cartila!inosa redce el espacio pre,ertebral$ prodciendo des,iacin
hacia la iz&ierda % rotacin axial del corazn$ as" como redccin del espacio ocpado por el
plmn iz&ierdo. 7a radio!raf"a pstero-anterior detecta los tejidos blandos paraesternales de la
pared anterior del trax como n 'rea de incremento de la densidad en la porcin inferomedial del
hemitrax derecho. El !rado de depresin esternal se aprecia en la radio!raf"a de perfil. 7a
se,eridad de la deformidad se cantifica mejor con 61$ &e es m% importante cando se planifica
na correccin &ir9r!ica. El M"ndice pectsM pede obtenerse di,idiendo el di'metro trans,erso del
43
trax por el di'metro 'ntero-posterior. <aller % col. seLalaron &e el ,alor normal de este "ndice es
2$56 G\C- N$35 8): % s!irieron &e n "ndice ma%or de 3$25 necesita correccin &ir9r!ica.
6rax en &illa (pectus carinatum)* el esternn exhibe na anormal protrsin anterior. Es menos
com9n &e las deformidades exca,adas. 0n&e pede ocrrir de manera aislada$ tambi#n se ,e
frecentemente en cardiopat"as cianticas con!#nitas.
1ostillas cer,icales* salmente nacen de la s#ptima ,#rtebra cer,ical. El criterio dia!nstico es la
presencia de na costilla spernmeraria &e se articla con la apfisis trans,ersa cer,ical$ &e
si!e na direccin horizontal. 5ede tener n tamaLo completo o ser n simple ap#ndice$ % pede
percibirse como spernmeraria identificando la se!nda costilla &e siempre se articla
anteriormente con la nin manbrio esternal. 7as costillas cer,icales afectan al N$5O de la
poblacin % en el [NO de los casos son asintom'ticas.
El dia!nstico de s"ndrome de la costilla cer,ical es certero cando ha% e,idencia radiol!ica de
na costilla cer,ical asociada a si!nos % s"ntomas t"picos Gdolor % debilidad del brazo$ edema de la
mano$ ,ariacin en la intensidad del plso entre los dos brazos en ciertas posiciones:. 7a
deformidad sea pede casar obstrccin bilateral de la salida tor'cica con compresin de los
,asos principales. 7a arterio!raf"a pede ser 9til en la e,alacin pre&ir9r!ica. 7a 61 con
reconstrccin mltiplanar pede demostrar detalles anatmicos rele,antes % la relacin entre las
costillas % los ,asos arteriales principales.
8isostosis cleidocraneal* se caracteriza por na incompleta osificacin de la cla,"cla % defectos en
el desarrollo de los hesos p9bicos$ de la colmna ,ertebral$ % de los hesos lar!os. 7as cla,"clas
peden estar asentes o mostrar na m"nima hipoplasia. 4recentemente se ,en como dos
se!mentos separados hipopl'sicos.
)"ndrome de 5oland* es na malformacin con!#nita poco com9n caracterizada por la asencia
parcial o total del pectoral ma%or % sindactilia ipsilateral. +tras anomal"as asociadas incl%en
asencia o atrofia de las se!nda a &inta costillas del mismo lado$ asencia del pectoral menor$
aplasia del seno o pezn$ % plie!e simiesco de la extremidad afectada. 7a radio!raf"a de trax
re,ela n 'rea de hiperlcencia del lado afectado &e simla na mastectom"a. 7a 61 detecta m's
claramente la asencia del pectoral ma%or % permite na mejor ,isalizacin de las anomal"as
m9sclo es&el#ticas prximas.
&nfermedades inflamatorias e infecciosas*
0n&e la infeccin primaria de la pared tor'cica es rara pede ocrrir espont'neamente o en
asociacin con diabetes mellits$ inmnospresin$ o trama Gincl%endo cir!"as:. 7os adictos a la
hero"na est'n insalmente propensos a desarrollar artritis s#ptica de las articlaciones
esternocostales % esternocla,iclares. .'s com9nmente$ la osteomielitis es secndaria a n
proceso infeccioso del plmn Ghabitalmente tbercloso o mictico: o a n empiema pleral
Gempiema de necesidad:.
(nfeccin pi!ena* los or!anismos m's comnes son Estafilococo 0res % 5sedomona
0er!inosa. 7a osteomielitis pi!ena de las costillas % esternn est' asociada !eneralmente con
masa de partes blandas$ p#rdida de los planos !rasos profndos$ % ele,acin peristica. )in
embar!o$ estos hallaz!os peden ser dif"ciles de diferenciar en na radio!raf"a hasta &e la
destrccin est# a,anzada. 7a destrccin sea pede aparecer 1 o 2 semanas desp#s de los
s"ntomas. 7a 61 % la /.2 peden detectar f'cilmente las masas de partes blandas &e rodean el
heso infectado % e,alar el plmn$ la plera % el mediastino ad%acentes. 7a 61 es la modalidad
de eleccin cando se re&iere biopsia perct'nea o drenaje.
7a esternotom"a medial es el abordaje &ir9r!ico m's com9n para el corazn$ los ,asos
coronarios$ el mediastino % los plmones. 7as complicaciones post esternotom"a Gdehiscencia del
esternn$ mediastinitis % osteomielitis: ocrren en menos del 5O de los casos % se manifiestan 1 o
2 semanas desp#s de la cir!"a. 7a radio!raf"a con,encional tiene n rol limitado. 7a 61 es m's
9til para detectar % localizar abscesos retroesternales Gpresencia de aire en los tejidos
retroesternales asociada a na masa:. 7a mediastinitis a!da manifiesta ensanchamiento difso %
reemplazo de la !rasa por n tejido inflamatorio de ma%or atenacin. 7os artefactos de los
alambres &ir9r!icos hacen &e la /.2 sea menos 9til &e la 61 en la e,alacin de la infeccin
esternal.
6berclosis* la afectacin de la pared tor'cica es poco habital % pede deberse a la diseminacin
de lesiones plerales o plmonares sb%acentes$ an&e la siembra hemat!ena sin enfermedad
plmonar acti,a es m's com9n. 7os abscesos % tractos sinosos de la pared ocrren en el 25O de
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los casos. En radio!raf"a % 61 la lesin se manifiesta por destrccin sea % cartila!inosa$ masa de
tejidos blandos con calcificacin % referzo en anillo le!o del contraste endo,enoso.
7a colapsoterapia era n tratamiento de la 631 antes del ad,enimiento de la &imioterapia. Darios
m#todos se han tilizado para colapsar el plmn ca,itado$ incl%endo nemotrax intra %
extrapleral$ plombaje extrapleral con bolas de 7cita$ pa&etes de celof'n parafinados$ etc.$ %
toracoplastia. Estos tratamientos lle,aban a la estabilizacin % a mendo a la cra permanente de
las lesiones. )in embar!o$ la tasa de complicaciones era m% alta e incl"a infeccin del espacio de
plombaje$ hemorra!ia por erosin ,asclar$ % brecha de la ca,idad paren&imatosa con
diseminacin extrapleral de la 631 % f"stla plero-ct'nea.
0ctinomicosis* es na infeccin bacteriana poco com9n. 7a actinomicosis es bien conocida por s
tendencia a afectar la pared tor'cica desde el plmn % la plera$ a mendo creando f"stlas a
tra,#s de los tejidos blandos por la liberacin de enzimas proteol"ticas. El empiema de necesidad
es na coleccin en el espacio extrapleral &e reslta de la extensin directa de n proceso
pleral o plmonar &e si!e a la diseccin de la plera parietal % la pared tor'cica. 7a enfermedad
pede permanecer indolora por lar!os per"odos de tiempo. 7os hallaz!os incl%en en!rosamiento
anormal de las partes blandas$ f"stlas$ periostitis ondlada$ % destrccin costal.
0sper!ilosis* es na enfermedad mndial prodcida por el hon!o dimrfico 0sper!ills. Este
or!anismo es n in,asor oportnista &e afecta h#spedes inmnocomprometidos$ a mendo
como resltado de terapias contra el c'ncer$ pero ocasionalmente si!iendo a n transplante de
r!anos o a na cir!"a card"aca. El or!anismo crece en asociacin con infeccin plmonar o
sist#mica sb%acente como saprofito Gmicetoma: o como forma in,asi,a &e casa destrccin
tislar. 7a asper!ilosis plmonar in,asi,a pede tener formas se,eras incl%endo tra&eo
bron&itis$ % bronconemon"a necrotizante con o sin ca,itacin. 6ambi#n se han reportado infarto
hemorr'!ico$ enfermedad miliar % nemonitis intersticial. 7a in,asin de la plera % pared tor'cica
pede crear f"stlas. 7a enfermedad de la pared se identifica % monitoriza con 61 % /.2. En /.2
se obser,a na dismincin de la intensidad de la seLal de los planos !rasos en 61 % n
incremento en 62.
Tumores*
7a pared tor'cica est' formada por m9sclos$ hesos$ cart"la!os$ !rasa$ tejido conecti,o$ ner,ios$
par#n&ima mamario$ % ,asos san!"neos % linf'ticos. 7os tmores peden sr!ir de cal&iera de
estos tejidos % prodcir masas. (i esas masas se expanden Cacia el pulmn4 desplazan la
pleura y forman un ngulo otuso con la pared torcica en las radiografas simples4 en las
TC y en las imgenes de R)"0 7as masas asociadas con destrccin costal son de ori!en
extrapleral.
6mores de tejidos blandos*
/aros. En adltos el tmor beni!no m's com9n es el lipoma$ % las neoplasias mali!nas m's
comnes son el fibrosarcoma % el fibrohistiocitoma mali!no. En los niLos$ el tmor primiti,o
neroectod#rmico Gtmor de 0sEin:$ el rabdomiosarcoma$ % el sarcoma de E_in! extraseo. +tros*
tmores nero!#nicos$ heman!iomas$ desmoides$ heman!iopericitomas$ linfomas$ etc.
7ipomas* son beni!nos % no re&ieren tratamiento a menos &e sean m% !randes. 0l!nas
lesiones en Mbadajo de campanaM tienen componentes tor'cicos % extrator'cicos. 7a 61 % la /.2
mestran na lesin bien circnscripta con las caracter"sticas ima!enol!icas de la !rasa. 0 ,eces
peden distin!ir los liposarcomas$ &e siempre tienen elementos no !rasos hetero!#neos.
6mores nero!#nicos* se ori!inan de los ner,ios intercostales de la caja tor'cica o de los !an!lios
paraespinales de la cadena simp'tica. 8e ra"ces ner,iosas* nerinoma Gsch_annoma beni!no:$
nerofibroma$ nerofibrosarcoma. 8e !an!lios simp'ticos* neroblastoma$ !an!lioneroma %
!an!lioneroblastoma. 7os nerofibromas peden ser parte de la enfermedad de ,on
/ecElin!hasen % crsar con pi!mentacin ct'nea$ etc. )e peden mali!nizar en el 1N-2NO de los
casos. =na caracter"stica del nerofibroma en /.2 es el Msi!no del blancoM* en 62 la masa
brillante tiene n foco central hipointenso.
<eman!iomas* salmente de tipo ca,ernoso$ peden contener na si!nificati,a cantidad de
!rasa. )i tiene flebolitos peden ,erse en las radio!raf"as.
6mores desmoides* peden ser localmente a!resi,os % recidi,ar desp#s de la cir!"a. +crren
en la msclatra intercostal % alrededor de la cintra escaplar$ salmente le!o de n trama.
.'s frecentes en mjeres.
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<eman!iopericitomas* tmores de crecimiento lento &e se cree &e deri,an de los pericitos de
Kimmerman$ c#llas &e rodean la pared capilar. )on m's frecentes en adltos % se localizan en
los tejidos blandos de las extremidades$ en la pel,is % en el retroperitoneo. 5eden ser localmente
in,asi,os % recidi,ar le!o de la ex#resis$ entonces metastatizan % prodcen la merte.
+casionalmente peden exhibir calcificaciones % erosin sea.
7infomas* los linfomas <od!Ein % no <od!Ein peden in,adir la pared tor'cica con o sin
enfermedad mediast"nica o plmonar. 7a 61 % la /.2 han probado ser m#todos sensiti,os en la
e,alacin de la afectacin de la pared sobre las bases de a: extensin de la masa a la !rasa o
m9sclos de la pared tor'cica o alrededor de las costillas$ o b: destrccin sea. 7a pared pede
estar extensamente afectada$ tambi#n se pede e,alar el estado del pericardio.
)arcomas de tejidos blandos* en pacientes adltos los m's comnes son el fibrosarcoma % el
fibrohistiocitoma mali!no. 6odos estos tmores tienen na apariencia radiol!ica similar* masas
con densidad de partes blandas$ a mendo asociadas a 'reas de necrosis de baja densidad o
atenacin. 5eden ,erse calcificaciones.
6mores seos* las neoplasias primarias del es&eleto tor'cico son poco frecentes. 7a ma%or"a
de las neoplasias seas se ,en en las costillas % corresponden a .6) de plmn o mama. 7as
lesiones del esternn son mali!nas en s ma%or"a Gcondrosarcoma:. 7as lesiones de las ,#rtebras
tor'cicas son casi siempre .6). El osteocondroma es el tmor beni!no m's frecente de cart"la!o
% heso$ el encondroma % el osteoblastoma son menos comnes.
8isplasia fibrosa* es el tmor no neopl'sico m's com9n de las costillas G3NO de los tmores
beni!nos de heso de la pared tor'cica:. )e ori!ina por n desarrollo anormal del mes#n&ima en
el &e los osteoblastos fallan en la diferenciacin % madracin. Estos tmores de lento crecimiento
se ,en en las caras lateral % posterior de la costilla % pasan desapercibidos hasta &e crecen lo
sficiente para casar s"ntomas$ fractras patol!icas$ etc. 7a displasia fibrosa se manifiesta como
n 'rea expansi,a l"tica con apariencia de ,idrio esmerilado.
5lasmocitoma* el plasmocitoma solitario es n tmor raro &e est' asociado con enfermedad
sist#mica latente en la ma%or"a de los pacientes. 7a edad de aparicin es entre 4N % 8N aLos. 7a
presencia de enfermedad sist#mica Gmieloma m9ltiple: es confirmada por el hallaz!o de n patrn
inmnoelectrofor#tico anormal en plasma$ proteinria de 3ence-Uones o plasmocitosis en el estdio
de la m#dla sea. El plasmocitoma % el mieloma m9ltiple se ,en como lesiones l"ticas bien
definidas$ asociadas a masa extrapleral de partes blandas$ similar a las lesiones metast'sicas. En
el plasmocitoma a,anzado$ existe marcada erosin % expansin$ con destrccin sea$ al!nas
,eces con n anillo perif#rico denso$ creando na ima!en en Mpompa de jabnM. 7a 61 pede
demostrar lesiones l"ticas stiles o masas de partes blandas pe&eLas$ &e no son ,isibles en la
radio!raf"a.
1ondrosarcoma* son los tmores mali!nos m's comnes del esternn % salmente se ,en en
pacientes en la tercera o carta d#cada de la ,ida. Es na masa !rande$ loblada$ &e protr%e
desde el heso$ con las calcificaciones dispersas caracter"sticas de la matriz cartila!inosa.
+steosarcomas* pacientes de 1N a 3N aLos$ m's frecente en hombres. El patrn seo ,ar"a$
dependiendo de la cantidad de heso &e prodce el tmor. =n patrn mixto formado por
esclerosis % ostelisis es lo m's t"pico. El osteosarcoma paraostal afecta a pacientes entre la
se!nda % la &inta d#cada. =na masa radiopaca est' insertada en forma s#sil a la corteza &e
pede estar en!rosada. =n plano de cli,aje separa al tmor del heso sb%acente. 7a 61 % la /.2
peden docmentar si existe in,asin al canal medlar. 7as 'reas de radiolcencia dentro del
tmor hiperatenante o hiperintenso peden representar tejido fibroso o cartila!inoso.
BIB'IO!RA/,A*
8ia!nstico de las enfermedades del 6rax G4raser V 5ar#:.
8ia!nstico por (ma!en. 6ratado de /adiolo!"a 1l"nica G1#sar ). 5edrosa:.
/adiolo!"a 6or'cica G4elson:.
/adiolo!"a 6or'cica. 5atrones radiol!icos % dia!nstico diferencial GU.1. /eed:.
1ompted 6omo!raph% of the 3od% G.oss V >ams V >enant:.
3ronchoplmonar% 8iseases GEmil 2aclerio:.
Enc%clop#die .#dico-1hirr!icale. 5omon. 3ronches. 5l#,re. .#diastin.



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%ra0 (il:ia Angiola0
Especialista en 8ia!nstico por (m'!enes.
)bdirectora de la 1arrera de .#dico Especialista en 8ia!nstico por (m'!enes de la 4acltad de
.edicina de la =ni,ersidad de 3enos 0ires.
=nidad 0cad#mica <ospital /amos .ej"a.
3enos 0ires. 0r!entina.
san!iola`intramed.net.ar
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