Schmerzmanagement bei Patienten mit

eingeschränkter Kommunikation





Fachbereichsarbeit




zur Erlangung des Diploms
für den gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege




an der Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Feldkirch




Beurteiler
Franz Stadelmann



vorgelegt von
Gunnar Friesenecker

Abstract

Deutsch
Die Thematik „Kommunikations-Einschränkung“ wird mit der der Schmerzen ver-
knüpft und in Bezug zum Pflegeprozess gebracht. Betroffene Patientengruppen
dabei sind Apaliker, Aphasiker, Demente, Sedierte aber auch Menschen, welche
angebotene Sprachen nicht beherrschen. Behandelt werden Assessments zur
Fremdeinschätzung, Pflegeplanung, Maßnahmen im mit- und eigenverantwortli-
chen Tätigkeitsbereich der Pflege und Dokumentation von Schmerzen. Daneben
finden sich Anregungen zum Umgang mit einer Kommunikations-Einschränkung.


English
Some patients limited ability to communicate is often linked to the pain they are
afflicted with. Therefore this topic has to be brought into coherence with the pro-
cess of nursing care. The patient groups, which some specialized processes
covers, are patients who suffer from a persistent vegetative state, Aphasia, De-
mentia, sedated patients as well as people simply not understanding any of the
spoken languages. This subject-specific thesis covers assessments for evaluati-
on of others, long-term care planning, nursing care activities with self-
responsibility and the documentation of pains.Furthermore it covers some sug-
gestions for dealing with people with limited communication capabilities.

Vorwort
Im Rahmen dieser Fachbereichsarbeit erhoffe ich mir einen Überblick über die
Thematik des Schmerzmanagements bei Patienten mit eingeschränkter Kommu-
nikation geben zu können. Die Anregungen zum Thema erhielt ich auf der Wach-
koma Station im LKH Rankweil. Jedoch zeigten mir Erfahrungen in anderen
Einrichtungen, dass man überall im Pflegealltag schwierige Schmerzsituationen
finden kann. So sollte das Thema allgemein und nicht auf eine
bestimmte Erkrankung ausgerichtet sein.
Im Rahmen des Vorwortes möchte ich auch noch meiner Familie, Freunden und
meiner Partnerin dafür danken, dass sie mich in den drei Jahren der Ausbildung
tatkräftig unterstützt haben und das obwohl sie viel auf mich verzichten mussten.
Im Speziellen möchte ich danken:
• Franz Stadelmann, als FBA-Betreuer
• Fabian Friesenecker für zahlreiche Tipps und „das Englische“
• Bettina Burtscher für die Unterstützung in den kleinen Dingen
• Simon Hagen für das Korrekturlesen meiner FBA
Die in dieser Fachbereichsarbeit verwendeten geschlechtsspezifischen Ausdrü-
cke gelten gemäß der Gleichberechtigung für Frauen als auch für Männer. Über-
all wo in dieser Fachbereichsarbeit der Ausdruck „Patient“ genannt wird trifft dies
auch auf Bewohner und Klienten etwaiger Betreuungseinrichtungen zu.

Gunnar Friesenecker
Nüziders, am Donnerstag, 22. Mai 2014


Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung .................................................................................................... 1
1.1 Zielsetzung der Fachbereichsarbeit .......................................................... 2
1.2 Forschungsfragen ..................................................................................... 2
2 Methodik ..................................................................................................... 2
2.1 Suchprotokoll ............................................................................................. 3
3 Eingeschränkte Kommunikation .............................................................. 5
3.1 Grundlagen der Kommunikation ............................................................... 5
3.1.1 Stimme und Lautstärke ...................................................................... 6
3.1.2 Non-Verbale Kommunikation ............................................................. 6
3.1.3 Sozial Kognition .................................................................................. 6
3.1.4 Nervensystem ..................................................................................... 7
3.2 Ursachen für eine beeinträchtigte Kommunikation ................................... 7
3.3 Worin liegen die grundlegenden Probleme der „eingeschränkten
Kommunikation“? ................................................................................................ 7
3.4 Tipps im Umgang mit Kommunikativ eingeschränkten Patienten ............ 8
4 Schmerzen .................................................................................................. 9
4.1 Schmerzaufnahme und Schmerzreizweiterleitung ................................... 9
4.2 Sensibilisierung und Schmerzgedächtnis ............................................... 11
4.3 Schmerzarten .......................................................................................... 11
4.3.1 Nozizeptive Schmerzen .................................................................... 11
4.3.2 Neuropathische Schmerzen ............................................................. 11
4.3.3 Übertragene Schmerzen .................................................................. 11
4.4 Gate-Control-Theorie .............................................................................. 12

4.4.1 Schmerzverstärkend – „Schmerztore“ öffnen .................................. 12
4.4.2 Schmerzlindernd – „Schmerztore“ schließen ................................... 13
4.5 Mögliche und häufige Ursachen für Schmerzen ..................................... 13
4.5.1 Psychosoziale Ursachen .................................................................. 13
4.5.2 Funktionelle und anatomische Ursachen ......................................... 13
4.6 Folgen unzureichender Schmerzbehandlung ......................................... 14
4.6.1 Folgen der kommunikativen Einschränkung auf die Schmerzen ..... 15
4.7 Schmerzmanagement ............................................................................. 15
4.7.1 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten
Schmerzen .................................................................................................... 16
5 Schmerzerfassung ................................................................................... 17
5.1 Qualitative Schmerzerfassung ................................................................ 17
5.1.1 Schmerzerhebungsbögen ................................................................ 17
5.2 Quantitative Schmerzerfassung .............................................................. 18
5.2.1 Skalen ............................................................................................... 18
5.3 Schmerzen beim kommunikativ eingeschränkten Patienten erkennen .. 20
5.3.1 BESD-Skala - Beurteilung von Schmerzen bei Demenz ............... 20
5.3.2 Doloplus 2 - Skala ............................................................................ 22
5.3.3 ZOPA© - Zurich Observation Pain Assessment .............................. 24
5.3.4 Sonstige Beobachtungen die auf Schmerzen schließen lassen ...... 25
6 Schmerzen im Pflegeprozess ................................................................. 25
6.1 Pflegeplanung (Diagnosen und Ziele) ..................................................... 25
6.1.1 Pflegediagnosen ............................................................................... 25
6.1.2 Pflegeziele ........................................................................................ 26

6.2 Maßnahmen im eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich ...................... 27
6.2.1 Wickel und Auflagen ......................................................................... 28
6.2.2 Öle und Kräuter ................................................................................ 29
6.2.3 ASE (Atemstimulierende Einreibung) ............................................... 29
6.2.4 Beratung und Schulung des Patienten oder dessen Bezugsperonen
………………………………………………………………….………….. …...29
6.2.5 Komplementärmedizin ...................................................................... 30
6.2.6 Allgemeines zur Verbessung von Schmerzen ................................. 30
6.3 Maßnahmen im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich........................... 30
6.4 Prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung von Schmerzen ............ 31
7 Dokumentation von Schmerzen ............................................................. 31
7.1 Evaluation und Verlauf von Schmerzen .................................................. 33
8 Fazit ........................................................................................................... 33
9 Literaturverzeichnis ................................................................................. 35
9.1 Anmerkung zur Literatur .......................................................................... 38
10 Abbildungsverzeichnis ........................................................................... 39
10.1 Skizzen .................................................................................................... 39
10.2 Restliche Abbildungen ............................................................................ 39
11 Anhang ...................................................................................................... 40
11.1 Schmerzfragebogen nach Glatz M. ........................................................ 40
11.2 Expertenstandart der DNQP ................................................................... 44
11.3 Rezept: „Schmerzöl“ der Hospiz Innsbruck ............................................ 45


1
1 Einleitung
Der Schmerz ist ein Phänomen welches Pflegekräften in der Betreuung von er-
krankten und eingeschränkten Personen sehr oft begegnet und schon seit je her
begleitet (Burkia, 2009, S. 1). Auch hat die Pflege immer wieder mit Patienten zu
tun, die in ihrer Kommunikation eingeschränkt sind. Dies kann, so wie die
Schmerzen, mit der Grunderkrankung, einer Nebenerkrankung, durch Medika-
menteneinfluss, kognitive Einschränkungen, aber auch durch das Sprechen einer
anderen Sprache oder sonstigen (vielfältigen) Gründen in Verbindung stehen.
Die eingeschränkte Kommunikation stellt dabei oft eine Barriere für die Schmerz-
behandlung dar.
In der Schmerzbehandlung selbst kommt der Pflege eine (relativ) große Verant-
wortung zu. Sie kann durch Beobachtung und anschließender pflegerischer In-
tervention aber auch durch die (richtige) Dokumentation und die (richtige) Wei-
tergabe von Informationen wesentlich an der Schmerztherapie eines Patienten
mitwirken.
Ein Zitat von Prof. Dr. Jürgen Osterbrink (2006, S. 8f), einem Pflegewissenschaft-
ler im Bereich Schmerzen, dazu lautet: „Pflegende haben durch den umfängli-
chen Patientenkontakt an den Orten wo Pflege geleistet wird die einzigartige
Möglichkeit diesen Zustand [der Schmerzen] im multiprofessionellen Team maß-
geblich zu beeinflussen.“
Gerade bei Patienten mit denen nicht klar kommuniziert werden kann, kommt
diesen Aspekten noch mehr an Bedeutung zu.
„Schmerz ist, wenn die Patienten/ Patientinnen sagen,
dass sie Schmerzen haben“ so M. Mc Caffery 1997.
“Was, wenn die Patienten/Patientinnen sich
aber nicht äussern können?“
(Maier, 2012)

2
1.1 Zielsetzung der Fachbereichsarbeit
Ein praxisorientierter Umgang mit dem Thema Schmerzen und Kommunikation,
welcher von der Erfassung der Probleme über die Pflegeplanung bis hin zu kon-
kreten Pflegemaßnahmen geht, ist Ziel dieser Fachbereichsarbeit.
1.2 Forschungsfragen
Aus den Zielsetzungen und den oben beschriebenen Problemen ergeben sich
folgende Forschungsfragen, welche anschließend behandelt werden.
1. Was bedeutet „eingeschränkte Kommunikation“ und worin liegen ihre
grundlegenden Probleme?
2. Was bedeutet Schmerzmanagement und wie kann dies in der Pflege
umgesetzt werden?
3. Welche Assessments und Beobachtungsmethoden sind für die
Schmerzerfassung beim beschriebenen Patientenklientel geeignet?
4. Wie gestaltet sich der Pflegeprozess (vom Assessment/Beobachtung
über Planung und Maßnahmen bis zur Evaluation und Dokumentation)
bezüglich Schmerzen für kommunikativ eingeschränkte Patienten?
2 Methodik
Die Fachbereichsarbeit wurde vom Verfasser als Literaturrecherche ausgeführt.
Literatur wurde mittels Google Schoolar, SpringerLink, an der Bibliothek der KPS
Feldkirch, des AZW Innsbruck sowie an der Landesbibliothek Vorarlberg gesucht.
Der Verfasser hat sich bei der Angabe von Pflegediagnosen, Pflegezielen und
Pflegemaßnahmen weitgehenst an das Klassifikationssystem „Praxisorientierte
Pflegediagnostik“ (POP) nach Stefan et. al. (2013) gehalten. Begründet ist dies
durch


3
• die Orientierung an möglichen Ressourcen
• der Möglichkeit der Quellenangabe von Pflegediagnose, Pflegezielen
und Pflegemaßnahmen aus einem Werk
• demselben Aufbau nach Domänen und den ähnlichen Pflegediagnosen
wie NANDA (mit welchem an der Schule für Krankenpflege in Feldkirch
Großteils gearbeitet wird)
• der subjektiv besseren Verwendbarkeit, als NANDA, durch umfassende-
re Angaben zu Ätiologie, Symptomen
2.1 Suchprotokoll
Für die Literaturrecherche wurde ein Suchprotokoll geführt. Somit ist dem Leser
die Möglichkeit gegeben den Intentionen des Verfassers besser zu folgen. In den
Bereichen Schmerzen, Schmerzmanagement hat sich die Suche nach aktueller
Literatur einfach gestaltet, da es hierzu viel Neues gibt. Im Gegensatz dazu war
es schwierig gute Informationen bezüglich Kommunikationsmethoden für diesbe-
züglich eingeschränkte Personen zu finden, ausgenommen Demenz und Wach-
koma.
Neben den im Suchprotokoll angeführten Suchinstrumente wurden auch die onli-
ne verfügbaren Fachbereichsarbeiten der psychiatrischen Gesundheits- und
Krankenpflegeschule Rankweil als Literaturquelle herangezogen. Eine Volltext-
suche war hier nicht möglich. Die FBA-Sammlung der PGKPS Rankweil ist unter
der URL: http://www.moodlekpsrankweil.at/wp/berufsbild/projekte-fbas/fbas/ zu
erreichen.
Einige Artikel und Bücher konnten über verschiedene Suchinsturmente zugleich
gefunden werden, als relevanter Treffer wurden diese Artikel und Bücher nur
einmal angeführt.
Weitere Literatur konnte über die Quellenangaben bereits recherchierter Literatur
und in der privaten Bibliothek des Autors gefunden werden.

4

Tab. 1 Suchprotokoll
Suchinstrument Sucheingabe Treffer Relevante
Treffer
Bemerkung
Google Scholar
Schmerzmanage-
ment „and“ pflege
1.160 1
Bibliothek
KPS Feldkirch
Schmerzen „and“
Kommunikation
4 1
Bibliothek
KPS Feldkirch
Schmerzmanage-
ment
58 5
Vorarlberger
Landesbibiliothek
Aphasie 4 1
Eingrenzung auf
E-Books
Vorarlberger
Landesbibiliothek
Schmerztherapie 23 2
Eingrenzung auf
E-Books
SpringerLink
Schmerzmanage-
ment
335 1
SpringerLink
Schmerz-
prophylaxe
67 1
SpringerLink
besd „or“ zopa „or“
doloplus
13 2
Eingrenzung auf
medizinische
Ergebnisse
Vorarlberger
Landesbibliothek
"gate control
theorie"
24 1
SpringerLink
kommunikation
kognition
379 2
Eingrenzung auf
medizinische
Ergebnisse


5
3 Eingeschränkte Kommunikation
Um ein Verständnis für den weitläufigen Begriff „eingeschränkte Kommunikation“
zu erhalten - eine der Forschungsfragen – ist es nötig Begrifserklärungen zu ma-
chen.
3.1 Grundlagen der Kommunikation
Eine gestörte Kommunikation kommt meist nicht allein durch die Aphasie eines
Patienten zustande, denn der Kommunikationsprozess ist an wesentlich mehr
Faktoren und physiologische Prozesse gebunden als nur das Sprechen und Ver-
stehen. Solche Faktoren und physiologischen Prozesse sind:
• Intellekt und Kognition des Patienten
• intaktes Hörvermögen
• intaktes Sprechorgan
• intaktes peripheres Nervensystem (Gesten, Mimik, nervliche Innervation
der Sprech- und Hörorgane)
• Kommunikationspartner (Sympathie und Antipathie, Sprache)
• körperliche Ressourcen (ausreichend Luft, genügend Kraft)
• Beherrscht eine Sprache, die vom sozialen Umfeld verstanden wird
(auch Köpersprache; Kulturkreis, Herkunft)
(Stefan, et al., 2013, S. 348)


6
An der Bildung der Stimme und Sprache sind nach Zenner (2011, S. 332) we-
sentlich vier Organsysteme beteiligt:
• Kehlkopf
• Mund-Rachen-Raum
• motorisches Sprachzentrum (Broca)
• der „Hör-Sprach-Kreis“ – dieser umfasst die ungestörte Funktion folgen-
der weiterer Systeme:
o des Ohres
o der Hörbahn (Nervensystem)
o Sprachwahrnehmung im sensorischen Sprachzentrum (Wernicke)
o Integration der Psyche und Intelligenz
3.1.1 Stimme und Lautstärke
Die Stimme ist Schall, welcher durch Schwingungen der Stimmlippen im Kehlkopf
erzeugt wird (Zenner, 2011, S. 332).
Zenner (2011, S. 333) schreibt, dass für die Lautstärke der Stimme der subgloti-
sche Druck bestimmend ist und sodass dafür die Atemmuskulatur und die
Stimmlippen verantwortlich sind. So kommen weitere Organsysteme und benö-
tigte Ressourcen, welche für die Kommunikation von Bedeutung sind, hinzu.
3.1.2 Non-Verbale Kommunikation
Signale können nicht nur sprachlich zum Ausdruck gebracht werden, an der
Kommunikation sind auch Mimik, Gestik, Körperhaltung und Blickverhalten
beteiligt (Vogeley & Schilbach, 2013, S. 473)
3.1.3 Sozial Kognition
Wie oben aufgelistet gehören der Intellekt und Kognition zu den wesentlichen
Bedingungen, welche Kommunikation erfordern. Vogeley & Schildbach
fassen diese als „soziale Kognition“ zusammen. Nach Ihnen sind dies alles
Wahrnehmungs- und Erkenntnisleistungen, welche dem Zweck der sozialen In-

7
teraktion und Kommunikation dienen. Dazu gehören Leistungen wie
Selbst-Fremd-Differenzierung, Selbst-Fremd-Austausch sowie das sich in einen
anderen Menschen hinein versetzen können (Vogeley & Schilbach, 2013, S.
472).
3.1.4 Nervensystem
Bei der neuronalen Verarbeitung wird das auditorische Signal mit im Gedächtnis
gespeicherten Erfahrungen verglichen und so Unwichtiges weggefiltert und
Neues signifikates bewusst, was dann zu einer Antwort bzw.
Verhaltensveränderung führt (Zenner, 2011, S. 331).
3.2 Ursachen für eine beeinträchtigte Kommunikation
Neben diffusen oder degenerativen Gehirnerkrankungen wie Infektionen, Intoxi-
kationen, Demenz und Bewusstseinsstörungen können auch umschriebene Er-
krankungen die Kommunikation einschränken (Pinter, et al., 2010, S. 239f). Dies
immer dann, wenn eine der oben genannten Prozesse oder Faktoren beeinträch-
tigt oder ausgeschaltet ist.
Auch das Sprechen einer anderen Sprache oder die Herkunft aus einem anderen
Kulturkreis erschwen in der Praxis oft die Kommunikation.
3.3 Worin liegen die grundlegenden Probleme der
„eingeschränkten Kommunikation“?
Nach einem Bericht eines Betroffenen (Lutz, 2010, S. 262) gibt es „Situationen,
die aufgrund der Aphasie nur schwer oder gar nicht bewältigt werden können“.
Darunter fallen vor allem das Äußern von Bedürfnissen, Wünschen und machen
von Angaben (z.B. Zahlen). Auch das zu schnelle Helfen, durch nicht Ausreden-
lassen wird in dem Bericht kritisiert.
Das sich nicht oder nicht richtig mitteilen können, führt aber auch zu weiteren
Problemen, vor allem auf psychischer und sozialer Ebene. So hat Becker (1993,
S. 135) Versuche mit Studenten durchgeführt und deren Reaktion auf „verordne-

8
te“ Sprachlosigkeit untersucht. Es zeigte sich, dass bereits nach wenigen Minu-
ten Reaktionen wie Aggression, Depression und Resignation auftraten. Becker
beschreibt die Situation als „drückend“, so dass auch sonst gut kontrollierte und
freundliche Menschen in diese Verhaltensmuster rutschen.
Ganz deutlich wird dies auch wenn der (Landesverband für die Rehabilitation der
Aphasiker in Sachsen-Anhalt e.V. ) schreibt: „Die Fähigkeit zur Kommunikation
als menschliches Bedürfnis geht verloren […] die uns als Menschen erst das Ge-
fühl geben, akzeptiert und geliebt zu sein“.
3.4 Tipps im Umgang mit Kommunikativ eingeschränkten
Patienten
Lutz (2010, S. 260) führt eine Liste mit Maßnahmen an, welche die Kommunika-
tion mit sprachlich erkrankten Menschen auf beiden Seiten erleichtert:
Verstehen nach Lutz (2010, S. 260)
1. Zuhören bedeutet: Warten - der Aphasiker braucht mehr Zeit für seine
Äußerung.
2. Sprechen steckt an - das, was der Aphasiker sagt, wird häufig vom Ge-
sprächspartner beeinflusst. Nicht zu früh mit Wortvorschlägen helfen!
3. Mit dem Herzen hören - darauf achten, ob die Absicht des Aphasikers
verstanden wurde.
4. Wegweiser (Assoziationen) benutzen - ein Wort, das nicht passt, nicht
verwerfen – es könnte zum beabsichtigten Wort hinführen.
5. Die Dinge sprechen lassen - mitdenken und genaues Beobachten der Si-
tuation helfen beim Verstehen.
6. Das Thema suchen


9
Sprechen nach Lutz (2010, S. 260)
1. Ruhe ist wichtig - Hintergrundgeräusche stören das Verstehen. Zwiege-
spräche sind leichter als Gruppengespräche.
2. Nonverbale Signale einsetzen neben Tonfall, Mimik und Körpersprache
Schrift und Bilder einsetzen.
3. Lautstärke nicht erhöhen - ruhig, nicht zu schnell, mit natürlicher
Sprechmelodie und in normaler Lautstärke sprechen.
4. Den Wortlaut variieren - bei Nichtverstehen andere Formulierung wählen.
5. Kürze kann helfen - je nach individuellen Möglichkeiten der Aphasiker
nach kürzeren Abschnitten (Satzteilen, Sätzen) Pausen einlegen.
6. Ja-Nein-Fragen stellen - offene Fragen und Alternativfragen sind oft zu
schwer.
4 Schmerzen
Der Schmerz ist ein wichtiges biologisches Warnzeichen. Dieser wird per Defini-
tion als unangenehme Empfindung und emotionale Erfahrung, die mit tatsächli-
chen oder möglichen Gewebsschäden assoziiert sind, beschrieben (Likar, et al.,
2009, S. 21).
Es gibt verschiedene Systeme um Schmerzen einzuteilen, Likar, et al. (2009, S.
21) teilt folgendermaßen ein:
• Entstehungsort
• Entstehungssache
• Dauer
• pathogenetische Kriterien
o Nozizeptorschmerzen, neuropathische Schmerzen, psychogene
Schmerzen
4.1 Schmerzaufnahme und Schmerzreizweiterleitung
Wenn der Schmerz nicht neuropathisch oder psychosomatisch bedingt ist, gibt es
ein physiologisch umschriebener Entstehungsprozess der Schmerzen.

10
Schmerzen entstehen in der Regel dann, wenn Nozizeptoren, dies sind freie
baumförmig verzweigte Nervenendungen, durch verschiedene Auslöser wie
chemische, thermische oder mechanische Reize erregt werden. Durch Entzün-
dungsreaktionen werden diese Nozizeptoren ebenfalls stimuliert. Solche Nozi-
zeptoren finden sich in der Haut, den meisten Organen, Skelettmuskulatur sowie
in Gelenken und Sehnen (Likar, et al., 2009, S. 21f).
Diese nozizeptiven Nervenfasern ziehen zum
Hinterhorn des Rückenmarks, wo sie zur ersten
synaptischen Umschaltung kommen. Die nozi-
zeptiven Nervenbahnen kreuzen schon im Rü-
ckenmark auf die kontralateralen Seite, wo sie
weiter bis zum Thalamus ziehen.
Bei dieser Umschaltung kommt es auch zur
Übertragung des Reizes auf motorische und
vegetative Efferenzen was zu Fluchtreflexen
(z.B. Wegziehen der Hand) sowie zur Erhöhung
der Atem- und Pulsfrequenz und Ausschüttung
von Stresshormonen führt (Likar, et al., 2009, S.
22).
Im Thalamus angekommen, werden die
Schmerzreize über eine weitere Umschaltung
auf weitere Neuronen an verschiedenen Zentren
im Gehirn weitergeleitet.

Aus dem Gehirn ziehen wiederum hemmende Bahnen Richtung Rückenmark,
welche an der ersten (oben erwähnten) Umschaltung eine Dämpfung des
Schmerzreizes bewirken.

Skizze 1 - Nozizeptive Reizleitung

11
4.2 Sensibilisierung und Schmerzgedächtnis
Durch vermehrte Schmerzreize aus einer Körperregion, kommt es zu einer Her-
absetzung der Erregungsschwelle der betroffenen Neuronen. Die Anzahl der ak-
tivierbaren Rezeptoren wird in dem betroffenen Gebiet ebenfalls erhöht. Das
Perzeptionsfeld wird größer und das Schmerzerleben wird dadurch intensiver
(Likar, et al., 2009, S. 23).
Vermehrte oder chronische Schmerzen führen zu so etwas wie einem Schmerz-
gedächtnis. So kommt es schon bei einem schwachen Schmerzreiz zu einer
starken Schmerzempfindung. Dieser Zustand kann auch noch anhalten, wenn
die primäre Schmerzursache bereits ausgeheilt ist (Likar, et al., 2009, S. 24).
4.3 Schmerzarten
4.3.1 Nozizeptive Schmerzen
Dieser wird auch als physiologischer Schmerz bezeichnet und kommt sowohl
akut als auch chronisch vor. Er wird (wie oben beschrieben) durch Reizung von
Nozizeptoren hervorgerufen (Thomm, 2011, S. 10).
4.3.2 Neuropathische Schmerzen
Sie entstehen durch eine Schädigung einzelner Nerven oder des Nervensys-
tems. Es werden fortlaufend Aktionspotentiale generiert. Die Schmerzen zeigen
sich typischerweise schlagartig, einschießend, elektrisierend, brennend, krib-
belnd und/oder ausstrahlend. Als Ursachen kommen Amputation, Querschnitts-
lähmung, virale Infektion, Alkohol, Polyneuropathie und andere in Frage (Thomm,
2011, S. 10).
4.3.3 Übertragene Schmerzen
Schmerzen, welche sich nicht am tatsächlichen Ursprungsort lokalisieren, son-
dern an anderen anatomisch Dermatomen oder Myotomen, wie das Gehirn ge-
lernt hat. So zeigen sich Schmerzen der Leberkapsel z.B. in der rechten Schul-

12
terregion. Diese Dermatome oder Myotome werden als „Head-Zone“ bezeichnet
(Thomm, 2011, S. 10).
4.4 Gate-Control-Theorie
Diese Theorie geht davon aus, dass die Schmerzsignale im Rückenmark ein
Kontrollsystem passieren müssen. Dort wird entschieden ob, wie rasch und wel-
che Signale weitergeleitet werden. Bei der Gate-Control-Theorie wird zudem an-
genommen, dass nur eine bestimmte Menge an Reizen pro Zeiteinheit vom Ner-
vensystem verarbeitet werden kann. Kommen zu viele Impulse zugleich, wird von
bestimmten Zellen im Rückenmark entschieden, welche Signale weitergeleitet
werden. Dies stellt eine Art Schleuse („Gate“) dar (Weissenberger-Leduc, 2008,
S. 10f).
An dieser Kontrollstelle im Rückenmark werden verschiedene andere Nervenim-
pulse aus der Peripherie und dem übergeordneten ZNS berücksichtigt.
(Gallacchi & Pilger, 2005).
Auch wenn die Gate-Control-Theorie in verschiedener Literatur kritisch hinterfragt
wird und gewisse physiologischen Fragen offen bleiben, stellt sie in der Pflege
ein gut brauchbares Instrument dar.
Nun gibt es verschiedene Aspekte welche Schmerzen nach der Gate-Control-
Theorie verstärken oder lindern, diese sind nach verschiedenen
Quellen folgende:
4.4.1 Schmerzverstärkend – „Schmerztore“ öffnen
• Depression
• Angst
• Einsamkeit
• und Entzündungsprozesse
• Sorgen / Trauer
• Schlaflosigkeit
• Ungewissheit

13
4.4.2 Schmerzlindernd – „Schmerztore“ schließen
• die Einstellung das „etwas hilft“
– Placebos
• Zuwendung
• Ablenkung
• Bewegung
• Kälte- & Wärmeanwendung
• Akupunktur / Massagen
• Entspannung / Hypnose
4.5 Mögliche und häufige Ursachen für Schmerzen
Wenn sich Patienten nicht mitteilen können, muss (nicht nur) die Pflege an mög-
liche Ursachen denken. Daher, aber auch weil im Pflegeprozess die Ätiologie zu
den Pflegediagnosen gehört, müssen in dieser Fachbereichsarbeit mögliche Ur-
sachen diskutiert werden.
4.5.1 Psychosoziale Ursachen
Patienten welche in Ihrer Kommunikation eingeschränkt sind können unter Um-
ständen mit Schmerzzeichen (auch) auf sich aufmerksam machen. Daher muss
gerade bei diesem Patientenklientel der psychosoziale Aspekt von Schmerzen
und deren Entstehung auch in Betracht gezogen werden. Es können Gefühle der
Einsamkeit und Zurückweisung aber auch das Gefühl vernachlässigt zu werden,
Schmerzsymptomatiken hervorrufen (Stefan, et al., 2013, S. 536f).
4.5.2 Funktionelle und anatomische Ursachen
Nach dem Auftreten von Schmerzzeichen müssen neben den psychosozialen
Ursachen andere pathologisch bzw. funktionelle Ursachen in Betracht gezogen
werden. Dabei gilt es, ein Gefühl für die Lage des Patienten zu entwickeln, denn
es gibt eine Vielzahl an Möglichkeiten.

14
Ein kleiner Auszug aus Stefan et al. (2013, S. 536) bezüglich den
körperlichen/funktionellen Ursachen für Schmerzen:
• entzündlicher Prozess
• physisches Trauma
• behandlungsbedingte Positio-
nierung (Lagerung)
• abdominelle Beschwerden
• Reib- und Schehrbelastung
(Lagerung)
• Wunde(n)
• Verspannung/Krämpfe
• beeinträchtigte Durchblutung
4.6 Folgen unzureichender Schmerzbehandlung
Die Folgen von nicht oder schlecht behandelten Schmerzen sind sehr weitrei-
chend. Eine kurze Aufzählung (als Zusammenfassung des Artikels „Grundlagen
der Scherzphysiologie“ von Sittl (2010, S. 176)):
• Immobilisation
o Beeinträchtigung der Lungenfunktion bis zur Pneumonie
o Venöse Thrombose
• Sympathikusaktivierung
o Abnahme des regionalen Blutflusses
o Anstieg des Sauerstoffverbrauches
o Gestörte Wundheilung
• Schmerzchronifizierung
• Psychische Veränderungen/Erkrankungen
o Angst, Depression, Aggression, Schlafstörungen, sozialer Rück-
zug
o Suizid


15
„Unzureichend behandelte Schmerzen können eine Rekonvaleszenz entschei-
dend behindern. Adäquate Betreuung von Patienten mit Schmerzen ist demnach
nicht nur eine ethische Notwendigkeit pflegerischen und ärztlichen Handelns,
sondern auch Voraussetzung für eine schnelle und vollständige Genesung“
schreibt Sittl (2010, S. 172) im Vorwort ihres Artikel in einer Intensivpflege-
Zeitschrift und bringt es damit klar auf den Punkt.
4.6.1 Folgen der kommunikativen Einschränkung auf die Schmerzen
Bei kommunikativ Eingeschränkten besteht die Gefahr, dass Schmerzen nicht
erkannt und daher nicht behandelt werden. Studien belegen eine signifikat nied-
rigere Verabreichung von schmerzlindernden Medikamenten bei Patienten mit
kognitiver Einschränkung. So erhalten nicht kognitiv eingeschränkte Patienten im
schnitt die dreifache Dosis an Opioiden (Lagger, et al., 2008, S. 149).
4.7 Schmerzmanagement
Was bedeutet Schmerzmanagement?
Ziel ein jeder Schmerzbehandlung ist es, Schmerzen auszuschalten, zu lindern
oder bestenfalls zu vermeiden. Schmerzmanagement findet in Zusammenarbeit
verschiedener Berufsgruppen (Ärzte, Pflege, Psycho- und Physiotherapie, etc.)
statt, welche sich untereinander koordinieren müssen. Dabei ist der Patient in
seiner gesamten Persönlichkeit zu betreuten und die Schmerzen nicht alleine
medikamentös einzustellen. Das deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in
der Pflege schreibt dazu 2005 folgendes: „Beschreibt den umfassenden, multi-
disziplinären Prozess, Schmerzen eines Patienten/Bewohners zu erkennen, ein-
zuschätzen und sich ihnen durch medikamentöse Therapie, begleitet durch nicht-
medikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung, sowie gezielte
Schulung und Beratung zu widmen. Durch wiederholte Einschätzung wird über-
prüft, ob die gewählten Maßnahmen effektiv und geeignet sind. Schmerzma-
nagement stellt demnach eine fortlaufenden, dynamischen Prozess dar“ (DNQP,
2005, S. 99).


16
Dieser Prozess umfasst demnach folgende Aspekte
• Schmerzdefinition
• Anatomie / Biologie / Physiologie
• Schmerzarten
• Schmerzerfassung
• Schmerztherapie
• Schmerzprophylaxe
4.7.1 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten
Schmerzen
Das Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege hat erstmals
2005 einen Expertenstandard zum Thema Schmerzmanagement herausgege-
ben. Dieser wurde 2011 überarbeitet. Er ist in Form einer Tabelle ausgeführt wel-
che die verschiedenen Ebenen der Pflege abbildet.





Abbildung 1 - Schmerzmanagement nach DNQP (2011)

17
5 Schmerzerfassung
Es gibt viele Assessments zur Erfassung von Schmerzen. Bei der Schmerzer-
fassung beim Patientenklientel dieser FBA kommt es neben den Angaben des
Patienten vor allem auch auf die Erfahrung und das Feingefühl der Pflegekraft an
(Willweber-Strumpf, et al., 2013, S. 471). Auch Beobachtungen von Angehörigen
spielen dabei eine wesentliche Rolle so Pinter et. al. (2010, S. 239f).
Schmerzen können auf verschiedene Arten erfasst werden. Qualitativ oder nach
der Intensität (Weissenberger-Leduc, 2009, S. 23). Hier soll ein kurzer Überblick
über die Schmerzerfassung geschaffen werden.
Nach Messerer (2011, S. 252f) gilt es innerhalb einer Organisation (Klinik, Heim,
etc.) das selbe Instrument zur Schmerzerfassung zu verwenden.
5.1 Qualitative Schmerzerfassung
Bei der qualitativen Schmerzerfassung soll der Patient angeregt werden, über die
Schmerzen zu sprechen. Die Art und Weise, wie der Patient seine Schmerzen
beschreibt, ist bei dieser Art der Schmerzerfassung wichtig. Bei der Dokumenta-
tion ist am Besten der genaue Wortlaut zu verwenden (Weissenberger-Leduc,
2008, S. 21). In einem Artikel beschreibt Weissenberger-Leduc (2009, S. 24) die
Verwendung von Schmerztagebüchern in dieser hinsicht, so soll der Patient
seine Schmerzen mit eigenen Worten niederschreiben.
5.1.1 Schmerzerhebungsbögen
Verschiedene Institute haben sich mit der Erfassung von Schmerzen auseinan-
dergesetzt und entsprechende Erhebungs- oder Fragebögen entwickelt. Als Bei-
spiel befindet sich der Schmerzfragebogen nach Glatz im Anhang. Im Rahmen
des mehrdimensionalen Phänomen „Schmerz“ werden in diesem Fragebogen
folgende Aspekte erfasst:


18
• Beruf oder ehemaliger Beruf
• Rehabilitationen und Kuren
• Arztbesuche
• Erstereignis
• vermutete Ursache des Pati-
enten
• Dauer der Beschwerden und
Schmerzen
• Körperareal
• Schmerzstärke
• Schmerzverlauf
• Auftreten nach Tageszeit
und Aktivitäten
• Schmerzempfinden/Schmerzart
• Schmerzverstärkung
• Nebenbeschwerden
• Einfluss auf Gemüt und soziales
Umfeld
• Schmerzmedikamente und deren
Erfolg
• nicht-medikamentöse Schmerzthe-
rapie
• Diagnostizierte Erkrankungen und
sonstige Medikation
• Schwangerschaft
5.2 Quantitative Schmerzerfassung
Zur Objektivierung von Schmerzen gibt es standardisierte Schmerzskalen, wel-
che die Schmerzen nach deren Intensität beurteilen, so
Weissenberger-Leduc (2008, S. 20). Mit diesen können neben der Intensität die
Lokalisation, Schmerzfrequenz, Schmerzdauer sowie Schmerzauswirkungen ob-
jektiv bewertet werden.
Neben den unten angeführten Skalen zur Messung der Schmerzintensität sollte
auch immer die Lokalisation und ein eventueller Auslöser der Schmerzen doku-
mentiert werden.
5.2.1 Skalen
Weissenberger-Leduc (2008, S. 22) beschreibt die „Visuelle Analogskala“, die
„nummerische Rating Skala“ und die „verbale Rating Skala“ als qualitative As-
sessmentinstrumente zur Erfassung der Schmerzintensität.

19
Es ist zu bedenken, dass das bei einem Patienten gewählte Instrument zur
Schmerzerfassung immer das selbe sein sollte, um den tatsächlichen Schmerz-
verlauf optimal dokumentieren zu können (Nagele & Feichtner, 2012, S. 159).
NRS – Nummerische Ratingskalen
Der Betroffene gibt sein Schmerzempfinden auf einer Skala von 0 bis 10 an. Zu
beachten ist, dass es manchen Menschen grundsätzlich schwerfällt, ihre
Schmerzen in Zahlen auszudrücken (Nagele & Feichtner, 2012, S. 158f).
VRS – Verbale Ratingskalen
Nach Nagele & Feichtner (2012, S. 159) wird meist eine vierteilige Skala verwen-
det, da Schwererkrankte mit einer zehnteiligen Skala überfordert sind. Die Skala
umfasst:
• kein Schmerz
• gut erträglich
• gerade noch erträglich
• unerträglich
VAS – Visuelle Analogskala
Nagele & Feichtner (2012, S. 159) beschreiben die VAS als ca. 10cm lange Linie
auf der das momentane Schmerzempfinden markiert wird. Diese Skala lässt sich
anschließend gut auf die NRS übertragen und kann so auch in digitalen Syste-
men dokumentieren werden.




Skizze 2 - Visuelle Analogskala

20
5.3 Schmerzen beim kommunikativ eingeschränkten Patienten
erkennen
Ein spezielles Assessment für die Erhebung von Schmerzen bei rein kommunika-
tiv eingeschränkten Patienten konnte durch den Autor nicht gefunden werden. Es
gibt sehr wohl Assessements für demente, kognitiv eingeschränkte oder sedierte
Patienten. Die Problemstellung bei Personen mit eingeschränkter Kommunikation
ist sehr ähnlich, teilweise überlappend oder resultiert gar aus einem der genann-
ten Gründen. Wie Fischer (2008, S. 8) schreibt, gibt es zahlreiche Skalen um die
Schmerzen bei Dementen zu erfassen. Jedoch spielt bei der Erfassung der
Schmerzen nicht die Diagnose „Demenz“ eine Rolle, sondern die Ressourcen
der Patienten (Fischer, 2008, S. 2).
Es stellt sich immer die Frage, welche Möglichkeiten hat der Patient um seine
Schmerzen zu signalisieren.
Jedoch schreibt Fischer (2008, S. 14) auch, dass diese Assessments nur das
Schmerzverhalten abbilden und nicht, ob auch tatsächlich Schmerzen vorhanden
sind. Im Umkehrschluss muss aber auch berücksichtigt werden, dass durch diese
Assessment Schmerzen nicht ausgeschlossen werden können (Schmidt, 2012,
S. 58).
5.3.1 BESD-Skala - Beurteilung von Schmerzen bei Demenz
Nach dem Arbeitskreis Schmerz und Alter der deutschen Schmerzgesellschaft
e.V. (2013, S. 1) wurde diese Skala derzeit nur an Dementiellen getestet und ist
deshalb nur für Demente empfohlen. In ihrem Artikel wird jedoch beschrieben,
dass die BESD-Erhebung durchaus auch nützliche Hinweise bezüglich Schmer-
zen bei anderen Patienten (Apallisches Syndrom, Aphasie) geben kann. Hierbei
gilt es aber weiterführende Literatur bezüglich diesen Patienten zu berücksichti-
gen.
BESD behandelt folgende fünf Aspekte welche mit verschiedenen Punkten ver-
sehen werden. Maximal können 10 Punkte erreicht werden.

21
• Atmung
• negative Lautäußerungen
• Gesichtsausdruck
• Körpersprache
• Trost
Diese Aspekte oder Items werden über zwei Minuten in verschiedenen Aktivitä-
ten (Liegen, Sitzen, Mobilisation, Waschen, Kleiden, etc.) beobachtet. Wichtig ist
es dabei die Beobachtung immer in derselben Aktivität zu machen. Prinzipiell
muss der Patient für BESD nicht gekannt werden. Es empfiehlt sich jedoch das
es von Fachpersonen durchgeführt wird, welche mit dem betroffenen Patienten-
klientel vertraut sind (Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen
Schmerzgesellschaft e.V. , 2013, S. 1f).
Bezüglich der Aussagekraft von BESD gibt es verschiedene Studien. So kann
keine definitive Aussage gemacht werden, ab wann Maßnahmen ergriffen wer-
den sollen. Führen Angehörige von Patienten BESD aus, zeigt sich eine weniger
gute Aussagekraft . Auch können die Punkte nicht auf die numerische Rating
Skala übertragen werden (Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen
Schmerzgesellschaft e.V. , 2013, S. 1f).








Abbildung 2 - BESD Erhebungsbogen von Gerhard (2010)

22
5.3.2 Doloplus 2 - Skala
Eine weiteres Assessment zur Erfassung von Schmerzen ist die Doloplus2-
Skala. Dieses Assessment wurde im Gegensatz zu BESD allgemein an kogniti-
ven eingeschränkten Patienten (Mini-Mental-Staus von 17 und weniger Punkte)
getestet. Dazu zählten Demente, Personen mit Verhaltensstörungen, Patienten
mit Aphasie und Wachkomapatienten. Von den Verfassern dieser Teststudie
(Likar, et al., 2013, S. 361ff) wurde Doloplus2 eine gute Reliabilität zugespro-
chen. Ferner schreibt Likar, et al. im Resümee: „Bei kognitiv beeinträchtigten Pa-
tienten ist der Doloplus-2-Score ein gut geeignetes Mittel zur Schmerzmessung
und auch zur Verlaufskontrolle. Einschulung ist Voraussetzung“.
Die Doloplus2-Skala besteht aus 10 Items, welche in die Kategorien Somatik,
Psychomotorik und Psychosoziales eingeteilt werden:
• Somatomotorik
o verbaler
Schmerzaus-
druck
o Schonhaltung
in Ruhe
o Schutz von
schmerzhaften
Körperzonen
o Mimik
o Schlaf
• Psychomotorik
o Waschen/Ankleiden
o Mobilität

• Psychosoziales
o Kommunikation
o soziale Aktivitäten
o Verhaltensstörung

(Likar, et al., 2013, S. 363)
Jedem dieser Items können null bis drei Punkte zugesprochen werden, somit
erreicht der Patient im besten Fall Null und maximal 30 Punkte, bei Schmerzen,
erreicht werden. Jedoch gilt auch bei Doloplus2, dass Schmerzen auch bei null
Punkten nicht ausgeschlossen sind. Eine klare Empfehlung zu einem Cut-Off-

23
Wert (ab welchem Ergebnis schmerzlindernde Maßnahmen ergriffen werden
sollen) konnte in der Literatur keine gefunden werden.
Abbildung der Items bei Doloplus2



Abbildung 3 - Doloplus2 Erhebungsbogen nach der Geriatrischen Klinik St. Gallen

24
5.3.3 ZOPA© - Zurich Observation Pain Assessment
ZOPA ist ähnlich BESD und Doloplus2 eine Fremdeinschätzungsskala für
Schmerzen. Entwickelt wurde ZOPA zwischen 2002 und 2007. Es werden 13
Items in 4 Kategorien erfasst. Wobei ZOPA als Assessment vegetative Erschei-
nungen wie Änderungen am RR, Puls und Schwitzen berücksichtigt (Handel, et
al., 2010, S. 57ff). Für ZOPA liegen laut Maier (2012, S. 15) folgende Indikatio-
nen vor:
• Bewusstseinsstörung
• Sprachstörung
• Desorientierung
• gestörtes Kurzzeitgedächtnis
Zu ZOPA gibt es neben dem Erhebungsbogen auch einen Algorithmus zur An-
wendung (Handel, et al., 2010, S. 111). Wie auch die anderen Fremdeinschät-
zungsskalen kann ZOPA die Schmerzstärke nicht messen, sondern gibt nur Hin-
weis auf Schmerzen. Jedoch ist klar festgelegt: Wenn ein Punkt positiv ist, ist
dies ein Hinweis auf Schmerzen (Handel, et al., 2010, S. 57f). Daher werden kei-
ne nummerischen Werte für die einzelnen Items vergeben, was das Risiko des
Unterschätzen eines Items verringert (Gerhard, 2010, S. 30).
Items bei ZOPA
• Lautäußerungen
o Stöhnen/Klagen
o Brummen
• Gesichtsausdruck
o Verzerrter, gequälter
Gesichtsausdruck
o Starrer Blick
o Zähne zusammenpressen
o (Tubus beißen)
o Augen zusammenkneifen
o Tränenfluss
• Körpersprache
o Ruhelosigkeit
o Massieren oder Berühren
eines Körperteils
o Angespannte Muskeln
• Physiologische Indikatoren
o Änderungen in den Vitalzeichen
Blutdruck/Puls
Atmung
o Veränderung der Gesichtsfarbe
o Schwitzen/Röte

25
5.3.4 Sonstige Beobachtungen die auf Schmerzen schließen lassen
Ernährung
Ein wesentlicher Aspekt, welcher durch genannte Assessments nicht erfasst
wird, ist der Ernährungsstatus und die Nahrungsverweigerung. Gerade bei De-
menten, so Franzoi (2009, S. 6) in Ihrer FBA, kommt es durch Schmerzen gerne
zu Nahrungsverweigerung.
6 Schmerzen im Pflegeprozess
Der Schmerz ist ein Pflegephänomen und kann durch pflegerische Maßnahmen
gelindert bzw. positiv beeinflusst werden. Demnach müssen Schmerzen in die
Pflegeplanung aufgenommen werden. Selbiges gilt auch für die beeinträchtigte
Kommunikation.
6.1 Pflegeplanung (Diagnosen und Ziele)
6.1.1 Pflegediagnosen
Die Ätiologie und Symptome der Pflegediagnosen sind in Kapitel 3. und 4. be-
sprochen.
Kommunikation, beeinträchtigt (PD Nr. 60012 nach Stefan et al, 2013)
Gerade bei Patienten welche in der Kommunikation nur sehr wenige Ressourcen
haben, ist es sehr wichtig die wenigen noch vorhanden Ressourcen explizit in die
Pflegeplanung mit aufzunehmen. Es sollen alle Reaktionen auf die Umwelt er-
fasst werden. Beispiele dafür zeigt ein Auszug von relevanten Ressourcen aus
Stefan et al (2013, S. 348):
• Beantwortet geschlossene Fragen mit „Ja“ oder „Nein“
• Verwendet Mimik
• Kommuniziert nonverbal
• Kommunikationspartner beherrschen die nonverbale Kommunikation

26
Dabei ist es wichtig die Ressourcen auch individuell zu spezifizieren (Stefan, et
al., 2013). Das heißt, wie äußern sich die jeweiligen Reaktionen. Je besser die
Reaktionen des Patienten beschrieben bzw. erfasst sind, umso einfacher werden
später Schmerzzeichen erkannt. Dies erleichtert auch anderen aus dem Pfle-
geteam das Arbeiten mit dem Patienten.
Schmerzen (PD Nr. 70132 nach Stefan et al, 2013)
Auch im Bereich der Schmerzen ist es wichtig auf verbleibende Ressourcen zu
achten. Hier kann eine Verknüpfung mit den Ressourcen aus der Pflegediagnose
„Kommunikation, beeinträchtigt“ erfolgen bzw. schmerzspezifische Reaktionen
können hier vermerkt werden. Zwei wichtige Ressourcen nach Stefan et al (2013,
S. 538) ergeben sich schon aus den Pflegezielen der beeinträchtigenden Kom-
munikation:
• das soziale Umfeld nimmt Äußerungen von Schmerz ernst
• erhält Unterstützung durch das soziale Umfeld
Dies unterstreicht die Wichtigkeit der individuellen Erfassung der Ressourcen im
Bereich der Kommunikation.
6.1.2 Pflegeziele
Die Definition von Pflegezielen nach den Kriterien der Überprüfbarkeit und Mess-
barkeit ist bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikation nicht einfach, aber
möglich.
bei Kommunikation, beeinträchtigt (PD Nr. 60012 nach Stefan et al, 2013)
Oberstes Ziel bei Patienten mit der Pflegediagnose „Kommunikation, beeinträch-
tigt“ ist natürlich „Kommuniziert verbal und/oder nonverbal und äußert, zu verste-
hen und verstanden worden zu sein“ (Stefan, et al., 2013, S. 349). Dies ist ein
sehr hochgestecktes Ziel, welches entweder über mehrere kleine Schritte erreicht
wird oder man definiert Pflegeziele, welche den Patienten in seiner derzeitigen
Lage unterstützen.

27
Dabei ist es wichtig das Umfeld des Patienten Angehörige, Besucher und vor
allem auch die Pflege selbst mit in die Ziele zu integrieren.
Stefan et al (2013, S. 349) gibt dazu passende Beispiele (Bereich „Ziele im sozia-
len/umgebungsbedingten Bereich):
• Mitmenschen geben Feedback, die Mitteilung zu verstehen
• das soziale Umfeld versteht die eingesetzten Kommunikationsformen
und handelt danach
• das soziale Umfeld äußert sich wertschätzend zur Interaktion
bei Schmerzen (PD Nr. 70132 nach Stefan et al, 2013)
Auch hier kommt dem sozialen Umfeld, zu welchem auch die Pflege gehört, eine
wichtige Rolle zu. Wichtigstes Ziel im Bereich der Schmerzen ist nach
Stefan et al (2013, S. 539): „Bezugsperson nimmt Schmerzempfindung des Be-
troffenen ernst“.
Daneben dürfen Pflegeziele, welche die schmerzmildernden Maßnahmen be-
gründen nicht vergessen werden. Je nach Einschränkung des Patienten könnte
ein mögliches Pflegeziel dazu „Bezugsperson bietet Unterstützung an“ (Stefan, et
al., 2013, S. 539) lauten.
Eine Pflegediagnose ähnlich „Patient ist frei von Schmerzen“ ist im Bereich der
kommunikativ eingeschränkten Patienten schwierig da, wie in Kapitel 4.10 er-
wähnt, eine Schmerzfreiheit nicht mit Sicherheit festgestellt werden kann.
6.2 Maßnahmen im eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich
Die Wirkung und die positive Einstellung von pflegerischen Maßnahmen zur
Schmerzlinderung basiert nicht nur auf deren Wirkung, sondern weil sich der Pa-
tient ernstgenommen fühlt, Unterstützung wahrnimmt und Vertrauen
fasst (Buchmayr, 2009, S. 415). Schon deshalb ist es wichtig den Patienten in
seine Schmerzbehandlung einzubeziehen.

28
6.2.1 Wickel und Auflagen
Es gibt mehrere Arten, Wickel und Auflagen anzuwenden. Dabei sollten Indikati-
onen und Kontraindikationen beachtet werden um den richtigen Wickel für das
schmerzende Problem anzuwenden. Bei der Anwendung von Wickeln ist bei Pa-
tienten, welche sich nicht äußern können, besonders Acht zu geben, denn zu
heiße oder zu kalte Wickel können Gewebsschädigungen und Schmerzen verur-
sachen, ohne bemerkt zu werden (Buchmayr, 2009, S. 418ff).
Warm- bzw. heiß feuchte Wickel
Die schmerzstillende Wirkung kommt durch die Entspannung von Muskulatur
zustande, so Buchmayr (2009, S. 416). Daraus lassen sich auch die Indikationen
ableiten: verschiedene Muskelschmerzen v.a. Nacken, Wirbelsäule und Schulter,
chronische Bauchschmerzen (CAVE: bei unklaren Bauchschmerzen!). Kontrain-
dikationen, vor allem wegen der durchblutungsfördernden Wirkung, sind Hyper-
tonie, gerinnungshemmende Medikamente, post Operativ sowie bei Entzündun-
gen, wahrnehmungseingeschränkte oder gelähmte Patienten. (Buchmayr, 2009,
S. 416ff)
Kalte bzw. kühle Wickel
Bei dieser Art der Wickel kommt die Schmerzstillung durch die abschwellende,
entzündungshemmende Wirkung und der Drosselung von schmerzempfindlichen
Nerven zustande. Auf eine Gewebsschädigung durch Unterkühlung ist zu achten
(Buchmayr, 2009, S. 419).
Temperierte Wickel
Der Temperierte Wickel sind Umschläge oder Auflagen welche gering temperiert
sind. Diese Wickel sind in der Regel mit Zusatzstoffen versehen, welche für die
Wirkung verantwortlich sind, so Buchmayr (2009, S. 419ff). Über die jeweiligen
Zusatzstoffe wird im Folgenden gesprochen.

29
6.2.2 Öle und Kräuter
Kreße (2011, S. 88) beschreibt verschiedene ätherische Öle und Kräuter zur Be-
handlung von Schmerzen. Diese können in Form von Auflagen und Wickel oder
durch Einreiben angewendet werden.
• Johanniskrautöl
• Teebaum (abschwellend, ent-
zündungshemmend)
• Kajeputöl
• Lavendel
• Eukalyptus
Bei der Anwendung von ätherischen Ölen und Kräuter entsprechende Fachlitera-
tur und gesetzliche Bestimmungen beachten.
Die Hospiz Innsbruck verwendet ein eigenes „Schmerzöl“, das Rezept befindet
sich im Anhang.
6.2.3 ASE (Atemstimulierende Einreibung)
Die beruhigende Wirkung der ASE, schreibt Kreße (2011, S. 59), kann dazu ver-
wendet werden, um die Schmerzwahrnehmung positiv zu verändern. Neben dem
verbesserten Atemverhalten wirkt sich die ASE auch positiv auf die Körperwahr-
nehmung aus, schafft Sicherheit und Vertrauen.
6.2.4 Beratung und Schulung des Patienten oder dessen Bezugsperonen
Die aktive Einbindung des Patienten in die Schmerzbehandlung ist wie oben er-
wähnt sehr wichtig. Dies schließt auch die Angehörigen mit ein.
Kreße (2011, S. 82f) schreibt, Schmerzverständnis und das Lernen mit dem Um-
gang von Schmerzen sind ein wesentlicher Bestandteil der Schmerzbehandlung.
So können unter Umständen auch kommunikativ und/oder kognitiv eingeschränk-
ten Patienten und dessen Betreuer Coopingstrategien gelehrt werden, mit denen
Sie Schmerzen signalisieren.

30
6.2.5 Komplementärmedizin
Auf komplementärmedizinische Aspekte zur Schmerzlinderung wird nicht näher
eingegangen. Da diese vielfach außerhalb des selbst- und mitverantwortlichen
Tätigkeitsbereichs der Krankenpflege liegen. Jedoch will hier erwähnt sein, dass
es in diesem Bereich eine Vielzahl an Möglichkeiten zur Schmerzbekämpfung
gibt. Eine Funktion der Pflege in diesem Bereich könnte eine Vermittelnde sein.
6.2.6 Allgemeines zur Verbessung von Schmerzen
Weitere Möglichkeiten um Schmerzen zu lindern sind Ablenkung, Entspannungs-
techniken, Hobbys, Massagen, Akupunktur und wenn möglich Bewegung (Kreße,
2011, S. 84f).
6.3 Maßnahmen im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich
Im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich nach §15 des GuKG (Gesundheits- und
Krankenpflegegesetz) wird die Durchführung von ärztlichen Anordnungen gere-
gelt. In diesem Tätigkeitsbreich liegten auch die pharmakologischen Maßnahmen
der Schmerzlinderung welche eine der wesentlichsten Säulen im Schmerzma-
nagement darstellen. Nach Burkia (2009, S. 8) sind in der Schmerzbehandlung
aus dem mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich für die Pflege folgende Aspekte
von Bedeutung:
• Verabreichung von Arzneimitteln
• Verabreichung von subkutanen und intramuskulären Injektionen
• Vorbereitung von intravenösen Injektionen
• Vorbereitung und Anschluss von Infusionen bei liegendem Gefäßzugang
• einfache Wärme- und Lichtanwendungen
Um den Ärzten, welche in diesem Fall die Anordnungsverantwortung tragen, die
bestmögliche Schmerztherapie zu ermöglichen, soll eine gut funktionierende
Kommunikation aller beteiligten Berufsgruppen gewährleistet sein.


31
Wie aus dem Pflegestandart der DNQP (unter Punkt P3) hervorgeht ist die Pfle-
gekraft mitverantwortlich für die Durchführung der Prophylaxen von Nebenwir-
kung der Schmerzmettel. Nebenwirkungen der häufig verwendeten Opiate kön-
nen generell immer auftreten und müssen frühzeitig erkannt und behandelt
werden (Schmidt, 2012, S. 64). Eine Empfehlung für regelmäßige Kontrollen
wird von Schmidt nicht gegeben. Schmidt führt eine Tabelle mit häufigen Ne-
benwirkungen von Opiaten und Möglichkeiten, diese in Pflege und Pflegepla-
nung zu integrieren, an.
6.4 Prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung von
Schmerzen
Bei der Therapie von Schmerzen gilt es laut WHO wenn möglich nach Zeitplan
und weniger nach Bedarf zu arbeiten. So kann eine Schmerzprophylaxe erreicht
werden (Zenz & Rissing-van Saan, 2011).
7 Dokumentation von Schmerzen
Dokumentiert werden Schmerzen nach Qualität (Art des Schmerzes), Quantität
(Stärke), Lokalisation (mit Ausstrahlung), Dauer und Beginn sowie Konsequen-
zen in den verschiedenen Lebensbereichen (Likar, et al., 2009, S. 37). Weiteres
zur Erhebung von Schmerzen in Kapitel 5.
Wie in Kapitel 5 erwähnt, ist es im Sinne der Qualität nötig innerhalb einer Orga-
nisation dieselben, einheitlichen Schmerzerhebungsinstumente zu verwenden.
Dies gilt auch für die Dokumentation von Schmerzen. So wurden am LKH Graz
im Jahr 2007 Fieberkurven mit Schmerz als weiterem „Vitalpararmeter“ einge-
führt (Messerer, et al., 2011, S. 252f).


32












Im Falle des LKH Graz wird eine grüne Line verwendet, um Scherzen als Ver-
laufsdiagram darzustellen. Ein weiteres Beispiel sind die chirurgischen Stationen
des LKH Feldkirch, welche dies mit einer schwarzen Linie und Dreiecken in der
Fieberkurve darstellen.
Nach Weissenberger-Leduc (2009, S. 24) können auch Schmerztagebücher da-
zu verwendet werden um den Verlauf von Schmerzen darzustellen, sofern die
Patienten dazu in der lage sind.
Auch gibt es die möglichkeit Schmerzen in verschiedenen Pflegedokumentati-
onssystemen zu Dokumentieren (z.B. NcaSol – Schmerzprotokoll). Jedoch
möchte der Autor hier kritisch anmerken, dass im Rahmen der interdisziplinären
Zusammenarbeit im Schmerzmanagement diese Protokolle für alle beteiligten
Berufsgruppen einsehbar sein sollten.

Skizze 3 – Fieberkurve nach Messnerer, et al. (2011, S. 253)

33
7.1 Evaluation und Verlauf von Schmerzen
Neben den direkt schmerzlindernden Maßnahmen sollten in die Pflegeplanung
auch Maßnahmen zur regelmäßigen Evaluation bzw. Überprüfung angeführt
sein.
Bei der Evaluation von Schmerzen gibt die DNQP Empfehlungen bezüglich der
Häufigkeit. Schmerzen sollten im Allgemeinen einmal am Vormittag, Nachmittag
und am Abend evaluiert bzw. erhoben werden. Dies gilt sowohl für den stationä-
ren Akutbereich, als auch für den Langzeitbereich. Nach schmerzhaften Maß-
nahmen sollte in den ersten 8 Stunden zweistündlich die Schmerzsituation erho-
ben werden (Schmidt, 2012, S. 59).
Gerade bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikation ist eine regelmäßige
Kontrolle der Schmerzen sehr wichtig, so werden bei der Anwendung von ZOPA
vordefinierte Zeitintervalle vorgegeben (Maier, 2012, S. 16).
8 Fazit
Es gibt etliche Erhebungsmethoden für Schmerzen, darunter auch einige für
kommunikativ eingeschränkte Personen. Diese Fremdeinschätzungsassess-
ments sind sich im Allgemeinen ähnlich jedoch, gibt es im Detail Unterschiede,
welche auf das jeweilige Anwendungsgebiet angepasst sind.
• ZOPA – bei Intensiv- und sedierte Patienten
(genaueres siehe Kapitel 5.3.3)
• BESD – bei Demenz
• Doloplus2 – bei kognitiver Einschränkung, Demenz, Aphasie, Wachkoma
Zu den Assessments liegen nur Empfehlungen für das jeweilige Anwendungsge-
biet vor. Eine einheitliche Verwendung in einer Einrichtung ist erschwert, da die
Indikationen der Instrumente verschieden sind. Das größte Spektrum der be-
trachteten Assessments bietet Doloplus2. Der Vorteil von ZOPA liegt in der Mit-

34
einbeziehung der Vitalwerte und einer Handlungsempfehlung mit Algorithmus.
Dagegen ist BESD die erste Wahl bei Einrichtungen, welche sich hauptsächlich
mit Dementen befassen, da es etwas weniger komplex und gut erprobt ist.
Beim Umgang mit kommunikativ Beeinträchtigten sollte neben den gesamten
Aspekten des Schmerzes auch immer die der sozialen Isolation durch das ver-
änderte Sprechen und Verstehen beachtet werden. Denn Schmerzen können wie
oben erwähnt nicht nur durch offensichtliche und körperliche Ursachen entstehen
sondern auch durch soziale Faktoren begründet sein.
Zu erwähnen ist hier nochmals, dass das Thema Schmerz und Schmerzerfas-
sung sich auch in der Pflegeplanung finden sollte und nicht als selbstverständlich
betrachtet wird. Gerade die Pflegeplanung bietet nach der Ansicht des Autors die
Möglichkeit, das Schmerzmanagement innerhalb eines Teams zu verbessern. So
können verschiedene beobachtete Schmerzzeichen in der Pflegeplanung direkt
mit verschiedenen Maßnahmen verknüpft werden. Leider wurde in der Literatur
dazu keine konkrete Aussage gefunden, welche dies unterstreichen würde.
Neben der Literaturrecherche ist dem Autor in der Praxis aufgefallen, dass kaum
eine der erwähnten standarisierten Erhebungsmethoden für Schmerzen verwen-
det wird. Bei der Dokumentation von Schmerzen gibt es schon Stationen, welche
ähnlich der Skizze 3 auf Seite 32 dokumentieren. Diese betrifft sowohl Patienten
mit und ohne kommunikative Probleme. Ähnliches gilt auch für die Pflegediagno-
se „Schmerz“ welch in der Praxis selten verwendet wird.
Weiterführend hat der Autor daher angedacht, Umfragen oder Interviews bezüg-
lich dem aktuellen Stand der Schmerzerfassung in Vorarlberg zu machen. Dies
ist jedoch über den Rahmen dieser Fachbereichsarbeit hinausgegangen.


35
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Pinter G., Likar R., Anditsch M., Bach M., Böhmer F., Friedrich M., Frühwald
T., Gosch M., Gurgerell M., Lampl C., Marksteine J., Pietschmann P.,
Pils K., Schirmer M.. (2010): Problemfelder in der Schmerzerfassung und
Schmerztherapie im Alter. In: Wiener Medizinische Wochenschrift, S. 235-
246, Springer Verlag.
Schmidt, S. (2012): Expertenstandards in der Pflege: Eine Gebrauchsanleitung.
2 Hrsg., Springer Verlag, Heidelberg.
Sittl, R. (2010): Grundlagen der Schmerzphysiologie. In: Intensiv - Fachzeit-
schrift für Intensivpflege und Anästhesie, Heft 4/2010, S. 172-176, Georg
Thieme Verlag.
Stefan, H., Allmer F., Schalek K., Eberl J., Hansmann R., Jedelsky E., Pand-
zic R., Romacek D., Vencour M. C. (2013): POP - PraxisOrientierte Pfle-
gediagnostik. 2. Hrsg., Springer-Verlag, Wien.
Thomm, M. (2011): Schmerzmanagemet in der Pflege, Springer Verlag.

38
Vogeley, K. & Schilbach, L. (2013): Soziale Kognition. In: Funktionelle MRT in
Psychiatrie und Neurologie, S. 471 - 481. Springer Verlag, Berlin Heidel-
berg.
Weissenberger-Leduc, M. (2008): Handbuch der Palliativpflege, 4. Hrsg.,
Springer Verlag, Wien.
Weissenberger-Leduc, M. (2009): Der Umgang mit Schmerzzuständen des
Patienten. In: pro care, S. 20-25, Springer Verlag, Wien.
Willweber-Strumpf, A., Baron, R., Koppert, W. & Strumpf, M. (2013): Prakti-
sche Schmerzmedizin. 3 Hrsg., Springer Verlag, Berlin Heidelberg.
Zenner, H.-P. (2011): Die Kommunikation des Menschen: Hören und Sprechen.
In: Physiologie des Menschen, S. 315 – 335, Springer Verlag, Berlin Hei-
delberg.
Zenz, M. & Rissing-van Saan, R. (2011): Grenzen der Schmerztherapie, In: Der
Schmerz, S. 377-392, Springer Verlag.
9.1 Anmerkung zur Literatur
Die original Literatur zum Zitat von E. Becker aus 1993 auf Seite 7 konnte nicht
gefunden werden. Auch können keine weiteren Angaben zu Herr Becker oder
seiner Literatur gemacht werden.


39
10 Abbildungsverzeichnis
10.1 Skizzen
Als „Skizzen“ gekennzeichnete Abbildungen sind von dem Verfasser selbst An-
gefertigt. Dazu wurde das „ZeichenModul“ von Google Drive benutzt. Die Ver-
wendung in dieser Fachbereichsarbeit stützt sich auf zum Zeitpunkt des Verfas-
sens gültige Lizenzvereinbarung der Google Inc.
Die Skizzen sind unter Angabe der Quelle frei zu Verwenden.
Skizze 1 - Nozizeptive Reizleitung....................................................................... 10
Skizze 2 - Visuelle Analogskala ............................................................................ 19
Skizze 3 – Fieberkurve nach Messnerer, et al. (2011, S. 253) ............................ 32

10.2 Restliche Abbildungen
Kreatives Deckblatt – Kartoon des Landesverband für die Rehabilitation der
Aphasiker in Sachsen-Anhalt e.V…………………………………………Deckblatt
Abbildung 1 - Schmerzmanagement nach DNQP (2011) .................................... 16
Abbildung 2 - BESD Erhebungsbogen von Gerhard (2010) ................................ 21
Abbildung 3 - Doloplus2 Erhebungsbogen nach der Geriatrischen Klinik St.
Gallen .................................................................................................................... 23


40
11 Anhang
11.1 Schmerzfragebogen nach Glatz M.



41



42



43



44
11.2 Expertenstandart der DNQP




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11.3 Rezept: „Schmerzöl“ der Hospiz Innsbruck
• 100 ml kaltgepresstes Mandelöl
o 20 gtt Lavendelöl
o 10 gtt Pfefferminzöl
o 5 gtt Wacholderöl
(Klinger, 2007, S. 6)


46
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre, dass ich die Fachbereichsarbeit zum Thema Schmerzmanagement
bei Patienten mit kommunikativer Einschränkung in allen Teilen selber verfasst
und keine anderen als die angeführten Quellen und Hilfsmittel verwendet habe.

Nüziders, am Donnerstag, 22. Mai 2014

Unterschrift:






Signaturwert 0LmX/0N1AP6rXQcqrR5w38eh2rsgVeO56Tx3LGRrV6RdQTuB05LrkB9Se89P8dL0ihg1YkKFR
nCF/e1qytsbxg==



Unterzeichner Gunnar Friesenecker


Aussteller-Zertifikat CN=a-sign-premium-mobile-03,OU=a-sign-premium-mobile-
03,O=A-Trust Ges. f. Sicherheitssysteme im elektr.
Datenverkehr GmbH,C=AT
Serien-Nr. 833448

Methode urn:pdfsigfilter:bka.gv.at:binaer:v1.1.0
Parameter etsi-bka-atrust-1.0:ecdsa-sha256:sha256:sha256:sha1

Prüfinformation Signaturpruefung unter: http://www.signaturpruefung.gv.at
Hinweis Dieses mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehene
Dokument ist gemäß § 4 Abs. 1 Signaturgesetz einem handschriftlich
unterschriebenen Dokument grundsätzlich rechtlich gleichgestellt.
Datum/Zeit-UTC 2014-05-22T18:54:48Z

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