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Schmerzmanagement bei Patienten mit

eingeschrnkter Kommunikation





Fachbereichsarbeit




zur Erlangung des Diploms
fr den gehobenen Dienst fr Gesundheits- und Krankenpflege




an der Schule fr Gesundheits- und Krankenpflege Feldkirch




Beurteiler
Franz Stadelmann



vorgelegt von
Gunnar Friesenecker

Abstract

Deutsch
Die Thematik Kommunikations-Einschrnkung wird mit der der Schmerzen ver-
knpft und in Bezug zum Pflegeprozess gebracht. Betroffene Patientengruppen
dabei sind Apaliker, Aphasiker, Demente, Sedierte aber auch Menschen, welche
angebotene Sprachen nicht beherrschen. Behandelt werden Assessments zur
Fremdeinschtzung, Pflegeplanung, Manahmen im mit- und eigenverantwortli-
chen Ttigkeitsbereich der Pflege und Dokumentation von Schmerzen. Daneben
finden sich Anregungen zum Umgang mit einer Kommunikations-Einschrnkung.


English
Some patients limited ability to communicate is often linked to the pain they are
afflicted with. Therefore this topic has to be brought into coherence with the pro-
cess of nursing care. The patient groups, which some specialized processes
covers, are patients who suffer from a persistent vegetative state, Aphasia, De-
mentia, sedated patients as well as people simply not understanding any of the
spoken languages. This subject-specific thesis covers assessments for evaluati-
on of others, long-term care planning, nursing care activities with self-
responsibility and the documentation of pains.Furthermore it covers some sug-
gestions for dealing with people with limited communication capabilities.

Vorwort
Im Rahmen dieser Fachbereichsarbeit erhoffe ich mir einen berblick ber die
Thematik des Schmerzmanagements bei Patienten mit eingeschrnkter Kommu-
nikation geben zu knnen. Die Anregungen zum Thema erhielt ich auf der Wach-
koma Station im LKH Rankweil. Jedoch zeigten mir Erfahrungen in anderen
Einrichtungen, dass man berall im Pflegealltag schwierige Schmerzsituationen
finden kann. So sollte das Thema allgemein und nicht auf eine
bestimmte Erkrankung ausgerichtet sein.
Im Rahmen des Vorwortes mchte ich auch noch meiner Familie, Freunden und
meiner Partnerin dafr danken, dass sie mich in den drei Jahren der Ausbildung
tatkrftig untersttzt haben und das obwohl sie viel auf mich verzichten mussten.
Im Speziellen mchte ich danken:
Franz Stadelmann, als FBA-Betreuer
Fabian Friesenecker fr zahlreiche Tipps und das Englische
Bettina Burtscher fr die Untersttzung in den kleinen Dingen
Simon Hagen fr das Korrekturlesen meiner FBA
Die in dieser Fachbereichsarbeit verwendeten geschlechtsspezifischen Ausdr-
cke gelten gem der Gleichberechtigung fr Frauen als auch fr Mnner. ber-
all wo in dieser Fachbereichsarbeit der Ausdruck Patient genannt wird trifft dies
auch auf Bewohner und Klienten etwaiger Betreuungseinrichtungen zu.

Gunnar Friesenecker
Nziders, am Donnerstag, 22. Mai 2014


Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung .................................................................................................... 1
1.1 Zielsetzung der Fachbereichsarbeit .......................................................... 2
1.2 Forschungsfragen ..................................................................................... 2
2 Methodik ..................................................................................................... 2
2.1 Suchprotokoll ............................................................................................. 3
3 Eingeschrnkte Kommunikation .............................................................. 5
3.1 Grundlagen der Kommunikation ............................................................... 5
3.1.1 Stimme und Lautstrke ...................................................................... 6
3.1.2 Non-Verbale Kommunikation ............................................................. 6
3.1.3 Sozial Kognition .................................................................................. 6
3.1.4 Nervensystem ..................................................................................... 7
3.2 Ursachen fr eine beeintrchtigte Kommunikation ................................... 7
3.3 Worin liegen die grundlegenden Probleme der eingeschrnkten
Kommunikation? ................................................................................................ 7
3.4 Tipps im Umgang mit Kommunikativ eingeschrnkten Patienten ............ 8
4 Schmerzen .................................................................................................. 9
4.1 Schmerzaufnahme und Schmerzreizweiterleitung ................................... 9
4.2 Sensibilisierung und Schmerzgedchtnis ............................................... 11
4.3 Schmerzarten .......................................................................................... 11
4.3.1 Nozizeptive Schmerzen .................................................................... 11
4.3.2 Neuropathische Schmerzen ............................................................. 11
4.3.3 bertragene Schmerzen .................................................................. 11
4.4 Gate-Control-Theorie .............................................................................. 12

4.4.1 Schmerzverstrkend Schmerztore ffnen .................................. 12
4.4.2 Schmerzlindernd Schmerztore schlieen ................................... 13
4.5 Mgliche und hufige Ursachen fr Schmerzen ..................................... 13
4.5.1 Psychosoziale Ursachen .................................................................. 13
4.5.2 Funktionelle und anatomische Ursachen ......................................... 13
4.6 Folgen unzureichender Schmerzbehandlung ......................................... 14
4.6.1 Folgen der kommunikativen Einschrnkung auf die Schmerzen ..... 15
4.7 Schmerzmanagement ............................................................................. 15
4.7.1 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten
Schmerzen .................................................................................................... 16
5 Schmerzerfassung ................................................................................... 17
5.1 Qualitative Schmerzerfassung ................................................................ 17
5.1.1 Schmerzerhebungsbgen ................................................................ 17
5.2 Quantitative Schmerzerfassung .............................................................. 18
5.2.1 Skalen ............................................................................................... 18
5.3 Schmerzen beim kommunikativ eingeschrnkten Patienten erkennen .. 20
5.3.1 BESD-Skala - Beurteilung von Schmerzen bei Demenz ............... 20
5.3.2 Doloplus 2 - Skala ............................................................................ 22
5.3.3 ZOPA - Zurich Observation Pain Assessment .............................. 24
5.3.4 Sonstige Beobachtungen die auf Schmerzen schlieen lassen ...... 25
6 Schmerzen im Pflegeprozess ................................................................. 25
6.1 Pflegeplanung (Diagnosen und Ziele) ..................................................... 25
6.1.1 Pflegediagnosen ............................................................................... 25
6.1.2 Pflegeziele ........................................................................................ 26

6.2 Manahmen im eigenverantwortlichen Ttigkeitsbereich ...................... 27
6.2.1 Wickel und Auflagen ......................................................................... 28
6.2.2 le und Kruter ................................................................................ 29
6.2.3 ASE (Atemstimulierende Einreibung) ............................................... 29
6.2.4 Beratung und Schulung des Patienten oder dessen Bezugsperonen
... ...29
6.2.5 Komplementrmedizin ...................................................................... 30
6.2.6 Allgemeines zur Verbessung von Schmerzen ................................. 30
6.3 Manahmen im mitverantwortlichen Ttigkeitsbereich........................... 30
6.4 Prophylaktische Manahmen zur Vermeidung von Schmerzen ............ 31
7 Dokumentation von Schmerzen ............................................................. 31
7.1 Evaluation und Verlauf von Schmerzen .................................................. 33
8 Fazit ........................................................................................................... 33
9 Literaturverzeichnis ................................................................................. 35
9.1 Anmerkung zur Literatur .......................................................................... 38
10 Abbildungsverzeichnis ........................................................................... 39
10.1 Skizzen .................................................................................................... 39
10.2 Restliche Abbildungen ............................................................................ 39
11 Anhang ...................................................................................................... 40
11.1 Schmerzfragebogen nach Glatz M. ........................................................ 40
11.2 Expertenstandart der DNQP ................................................................... 44
11.3 Rezept: Schmerzl der Hospiz Innsbruck ............................................ 45


1
1 Einleitung
Der Schmerz ist ein Phnomen welches Pflegekrften in der Betreuung von er-
krankten und eingeschrnkten Personen sehr oft begegnet und schon seit je her
begleitet (Burkia, 2009, S. 1). Auch hat die Pflege immer wieder mit Patienten zu
tun, die in ihrer Kommunikation eingeschrnkt sind. Dies kann, so wie die
Schmerzen, mit der Grunderkrankung, einer Nebenerkrankung, durch Medika-
menteneinfluss, kognitive Einschrnkungen, aber auch durch das Sprechen einer
anderen Sprache oder sonstigen (vielfltigen) Grnden in Verbindung stehen.
Die eingeschrnkte Kommunikation stellt dabei oft eine Barriere fr die Schmerz-
behandlung dar.
In der Schmerzbehandlung selbst kommt der Pflege eine (relativ) groe Verant-
wortung zu. Sie kann durch Beobachtung und anschlieender pflegerischer In-
tervention aber auch durch die (richtige) Dokumentation und die (richtige) Wei-
tergabe von Informationen wesentlich an der Schmerztherapie eines Patienten
mitwirken.
Ein Zitat von Prof. Dr. Jrgen Osterbrink (2006, S. 8f), einem Pflegewissenschaft-
ler im Bereich Schmerzen, dazu lautet: Pflegende haben durch den umfngli-
chen Patientenkontakt an den Orten wo Pflege geleistet wird die einzigartige
Mglichkeit diesen Zustand [der Schmerzen] im multiprofessionellen Team ma-
geblich zu beeinflussen.
Gerade bei Patienten mit denen nicht klar kommuniziert werden kann, kommt
diesen Aspekten noch mehr an Bedeutung zu.
Schmerz ist, wenn die Patienten/ Patientinnen sagen,
dass sie Schmerzen haben so M. Mc Caffery 1997.
Was, wenn die Patienten/Patientinnen sich
aber nicht ussern knnen?
(Maier, 2012)

2
1.1 Zielsetzung der Fachbereichsarbeit
Ein praxisorientierter Umgang mit dem Thema Schmerzen und Kommunikation,
welcher von der Erfassung der Probleme ber die Pflegeplanung bis hin zu kon-
kreten Pflegemanahmen geht, ist Ziel dieser Fachbereichsarbeit.
1.2 Forschungsfragen
Aus den Zielsetzungen und den oben beschriebenen Problemen ergeben sich
folgende Forschungsfragen, welche anschlieend behandelt werden.
1. Was bedeutet eingeschrnkte Kommunikation und worin liegen ihre
grundlegenden Probleme?
2. Was bedeutet Schmerzmanagement und wie kann dies in der Pflege
umgesetzt werden?
3. Welche Assessments und Beobachtungsmethoden sind fr die
Schmerzerfassung beim beschriebenen Patientenklientel geeignet?
4. Wie gestaltet sich der Pflegeprozess (vom Assessment/Beobachtung
ber Planung und Manahmen bis zur Evaluation und Dokumentation)
bezglich Schmerzen fr kommunikativ eingeschrnkte Patienten?
2 Methodik
Die Fachbereichsarbeit wurde vom Verfasser als Literaturrecherche ausgefhrt.
Literatur wurde mittels Google Schoolar, SpringerLink, an der Bibliothek der KPS
Feldkirch, des AZW Innsbruck sowie an der Landesbibliothek Vorarlberg gesucht.
Der Verfasser hat sich bei der Angabe von Pflegediagnosen, Pflegezielen und
Pflegemanahmen weitgehenst an das Klassifikationssystem Praxisorientierte
Pflegediagnostik (POP) nach Stefan et. al. (2013) gehalten. Begrndet ist dies
durch


3
die Orientierung an mglichen Ressourcen
der Mglichkeit der Quellenangabe von Pflegediagnose, Pflegezielen
und Pflegemanahmen aus einem Werk
demselben Aufbau nach Domnen und den hnlichen Pflegediagnosen
wie NANDA (mit welchem an der Schule fr Krankenpflege in Feldkirch
Groteils gearbeitet wird)
der subjektiv besseren Verwendbarkeit, als NANDA, durch umfassende-
re Angaben zu tiologie, Symptomen
2.1 Suchprotokoll
Fr die Literaturrecherche wurde ein Suchprotokoll gefhrt. Somit ist dem Leser
die Mglichkeit gegeben den Intentionen des Verfassers besser zu folgen. In den
Bereichen Schmerzen, Schmerzmanagement hat sich die Suche nach aktueller
Literatur einfach gestaltet, da es hierzu viel Neues gibt. Im Gegensatz dazu war
es schwierig gute Informationen bezglich Kommunikationsmethoden fr diesbe-
zglich eingeschrnkte Personen zu finden, ausgenommen Demenz und Wach-
koma.
Neben den im Suchprotokoll angefhrten Suchinstrumente wurden auch die onli-
ne verfgbaren Fachbereichsarbeiten der psychiatrischen Gesundheits- und
Krankenpflegeschule Rankweil als Literaturquelle herangezogen. Eine Volltext-
suche war hier nicht mglich. Die FBA-Sammlung der PGKPS Rankweil ist unter
der URL: http://www.moodlekpsrankweil.at/wp/berufsbild/projekte-fbas/fbas/ zu
erreichen.
Einige Artikel und Bcher konnten ber verschiedene Suchinsturmente zugleich
gefunden werden, als relevanter Treffer wurden diese Artikel und Bcher nur
einmal angefhrt.
Weitere Literatur konnte ber die Quellenangaben bereits recherchierter Literatur
und in der privaten Bibliothek des Autors gefunden werden.

4

Tab. 1 Suchprotokoll
Suchinstrument Sucheingabe Treffer Relevante
Treffer
Bemerkung
Google Scholar
Schmerzmanage-
ment and pflege
1.160 1
Bibliothek
KPS Feldkirch
Schmerzen and
Kommunikation
4 1
Bibliothek
KPS Feldkirch
Schmerzmanage-
ment
58 5
Vorarlberger
Landesbibiliothek
Aphasie 4 1
Eingrenzung auf
E-Books
Vorarlberger
Landesbibiliothek
Schmerztherapie 23 2
Eingrenzung auf
E-Books
SpringerLink
Schmerzmanage-
ment
335 1
SpringerLink
Schmerz-
prophylaxe
67 1
SpringerLink
besd or zopa or
doloplus
13 2
Eingrenzung auf
medizinische
Ergebnisse
Vorarlberger
Landesbibliothek
"gate control
theorie"
24 1
SpringerLink
kommunikation
kognition
379 2
Eingrenzung auf
medizinische
Ergebnisse


5
3 Eingeschrnkte Kommunikation
Um ein Verstndnis fr den weitlufigen Begriff eingeschrnkte Kommunikation
zu erhalten - eine der Forschungsfragen ist es ntig Begrifserklrungen zu ma-
chen.
3.1 Grundlagen der Kommunikation
Eine gestrte Kommunikation kommt meist nicht allein durch die Aphasie eines
Patienten zustande, denn der Kommunikationsprozess ist an wesentlich mehr
Faktoren und physiologische Prozesse gebunden als nur das Sprechen und Ver-
stehen. Solche Faktoren und physiologischen Prozesse sind:
Intellekt und Kognition des Patienten
intaktes Hrvermgen
intaktes Sprechorgan
intaktes peripheres Nervensystem (Gesten, Mimik, nervliche Innervation
der Sprech- und Hrorgane)
Kommunikationspartner (Sympathie und Antipathie, Sprache)
krperliche Ressourcen (ausreichend Luft, gengend Kraft)
Beherrscht eine Sprache, die vom sozialen Umfeld verstanden wird
(auch Kpersprache; Kulturkreis, Herkunft)
(Stefan, et al., 2013, S. 348)


6
An der Bildung der Stimme und Sprache sind nach Zenner (2011, S. 332) we-
sentlich vier Organsysteme beteiligt:
Kehlkopf
Mund-Rachen-Raum
motorisches Sprachzentrum (Broca)
der Hr-Sprach-Kreis dieser umfasst die ungestrte Funktion folgen-
der weiterer Systeme:
o des Ohres
o der Hrbahn (Nervensystem)
o Sprachwahrnehmung im sensorischen Sprachzentrum (Wernicke)
o Integration der Psyche und Intelligenz
3.1.1 Stimme und Lautstrke
Die Stimme ist Schall, welcher durch Schwingungen der Stimmlippen im Kehlkopf
erzeugt wird (Zenner, 2011, S. 332).
Zenner (2011, S. 333) schreibt, dass fr die Lautstrke der Stimme der subgloti-
sche Druck bestimmend ist und sodass dafr die Atemmuskulatur und die
Stimmlippen verantwortlich sind. So kommen weitere Organsysteme und ben-
tigte Ressourcen, welche fr die Kommunikation von Bedeutung sind, hinzu.
3.1.2 Non-Verbale Kommunikation
Signale knnen nicht nur sprachlich zum Ausdruck gebracht werden, an der
Kommunikation sind auch Mimik, Gestik, Krperhaltung und Blickverhalten
beteiligt (Vogeley & Schilbach, 2013, S. 473)
3.1.3 Sozial Kognition
Wie oben aufgelistet gehren der Intellekt und Kognition zu den wesentlichen
Bedingungen, welche Kommunikation erfordern. Vogeley & Schildbach
fassen diese als soziale Kognition zusammen. Nach Ihnen sind dies alles
Wahrnehmungs- und Erkenntnisleistungen, welche dem Zweck der sozialen In-

7
teraktion und Kommunikation dienen. Dazu gehren Leistungen wie
Selbst-Fremd-Differenzierung, Selbst-Fremd-Austausch sowie das sich in einen
anderen Menschen hinein versetzen knnen (Vogeley & Schilbach, 2013, S.
472).
3.1.4 Nervensystem
Bei der neuronalen Verarbeitung wird das auditorische Signal mit im Gedchtnis
gespeicherten Erfahrungen verglichen und so Unwichtiges weggefiltert und
Neues signifikates bewusst, was dann zu einer Antwort bzw.
Verhaltensvernderung fhrt (Zenner, 2011, S. 331).
3.2 Ursachen fr eine beeintrchtigte Kommunikation
Neben diffusen oder degenerativen Gehirnerkrankungen wie Infektionen, Intoxi-
kationen, Demenz und Bewusstseinsstrungen knnen auch umschriebene Er-
krankungen die Kommunikation einschrnken (Pinter, et al., 2010, S. 239f). Dies
immer dann, wenn eine der oben genannten Prozesse oder Faktoren beeintrch-
tigt oder ausgeschaltet ist.
Auch das Sprechen einer anderen Sprache oder die Herkunft aus einem anderen
Kulturkreis erschwen in der Praxis oft die Kommunikation.
3.3 Worin liegen die grundlegenden Probleme der
eingeschrnkten Kommunikation?
Nach einem Bericht eines Betroffenen (Lutz, 2010, S. 262) gibt es Situationen,
die aufgrund der Aphasie nur schwer oder gar nicht bewltigt werden knnen.
Darunter fallen vor allem das uern von Bedrfnissen, Wnschen und machen
von Angaben (z.B. Zahlen). Auch das zu schnelle Helfen, durch nicht Ausreden-
lassen wird in dem Bericht kritisiert.
Das sich nicht oder nicht richtig mitteilen knnen, fhrt aber auch zu weiteren
Problemen, vor allem auf psychischer und sozialer Ebene. So hat Becker (1993,
S. 135) Versuche mit Studenten durchgefhrt und deren Reaktion auf verordne-

8
te Sprachlosigkeit untersucht. Es zeigte sich, dass bereits nach wenigen Minu-
ten Reaktionen wie Aggression, Depression und Resignation auftraten. Becker
beschreibt die Situation als drckend, so dass auch sonst gut kontrollierte und
freundliche Menschen in diese Verhaltensmuster rutschen.
Ganz deutlich wird dies auch wenn der (Landesverband fr die Rehabilitation der
Aphasiker in Sachsen-Anhalt e.V. ) schreibt: Die Fhigkeit zur Kommunikation
als menschliches Bedrfnis geht verloren [] die uns als Menschen erst das Ge-
fhl geben, akzeptiert und geliebt zu sein.
3.4 Tipps im Umgang mit Kommunikativ eingeschrnkten
Patienten
Lutz (2010, S. 260) fhrt eine Liste mit Manahmen an, welche die Kommunika-
tion mit sprachlich erkrankten Menschen auf beiden Seiten erleichtert:
Verstehen nach Lutz (2010, S. 260)
1. Zuhren bedeutet: Warten - der Aphasiker braucht mehr Zeit fr seine
uerung.
2. Sprechen steckt an - das, was der Aphasiker sagt, wird hufig vom Ge-
sprchspartner beeinflusst. Nicht zu frh mit Wortvorschlgen helfen!
3. Mit dem Herzen hren - darauf achten, ob die Absicht des Aphasikers
verstanden wurde.
4. Wegweiser (Assoziationen) benutzen - ein Wort, das nicht passt, nicht
verwerfen es knnte zum beabsichtigten Wort hinfhren.
5. Die Dinge sprechen lassen - mitdenken und genaues Beobachten der Si-
tuation helfen beim Verstehen.
6. Das Thema suchen


9
Sprechen nach Lutz (2010, S. 260)
1. Ruhe ist wichtig - Hintergrundgerusche stren das Verstehen. Zwiege-
sprche sind leichter als Gruppengesprche.
2. Nonverbale Signale einsetzen neben Tonfall, Mimik und Krpersprache
Schrift und Bilder einsetzen.
3. Lautstrke nicht erhhen - ruhig, nicht zu schnell, mit natrlicher
Sprechmelodie und in normaler Lautstrke sprechen.
4. Den Wortlaut variieren - bei Nichtverstehen andere Formulierung whlen.
5. Krze kann helfen - je nach individuellen Mglichkeiten der Aphasiker
nach krzeren Abschnitten (Satzteilen, Stzen) Pausen einlegen.
6. Ja-Nein-Fragen stellen - offene Fragen und Alternativfragen sind oft zu
schwer.
4 Schmerzen
Der Schmerz ist ein wichtiges biologisches Warnzeichen. Dieser wird per Defini-
tion als unangenehme Empfindung und emotionale Erfahrung, die mit tatschli-
chen oder mglichen Gewebsschden assoziiert sind, beschrieben (Likar, et al.,
2009, S. 21).
Es gibt verschiedene Systeme um Schmerzen einzuteilen, Likar, et al. (2009, S.
21) teilt folgendermaen ein:
Entstehungsort
Entstehungssache
Dauer
pathogenetische Kriterien
o Nozizeptorschmerzen, neuropathische Schmerzen, psychogene
Schmerzen
4.1 Schmerzaufnahme und Schmerzreizweiterleitung
Wenn der Schmerz nicht neuropathisch oder psychosomatisch bedingt ist, gibt es
ein physiologisch umschriebener Entstehungsprozess der Schmerzen.

10
Schmerzen entstehen in der Regel dann, wenn Nozizeptoren, dies sind freie
baumfrmig verzweigte Nervenendungen, durch verschiedene Auslser wie
chemische, thermische oder mechanische Reize erregt werden. Durch Entzn-
dungsreaktionen werden diese Nozizeptoren ebenfalls stimuliert. Solche Nozi-
zeptoren finden sich in der Haut, den meisten Organen, Skelettmuskulatur sowie
in Gelenken und Sehnen (Likar, et al., 2009, S. 21f).
Diese nozizeptiven Nervenfasern ziehen zum
Hinterhorn des Rckenmarks, wo sie zur ersten
synaptischen Umschaltung kommen. Die nozi-
zeptiven Nervenbahnen kreuzen schon im R-
ckenmark auf die kontralateralen Seite, wo sie
weiter bis zum Thalamus ziehen.
Bei dieser Umschaltung kommt es auch zur
bertragung des Reizes auf motorische und
vegetative Efferenzen was zu Fluchtreflexen
(z.B. Wegziehen der Hand) sowie zur Erhhung
der Atem- und Pulsfrequenz und Ausschttung
von Stresshormonen fhrt (Likar, et al., 2009, S.
22).
Im Thalamus angekommen, werden die
Schmerzreize ber eine weitere Umschaltung
auf weitere Neuronen an verschiedenen Zentren
im Gehirn weitergeleitet.

Aus dem Gehirn ziehen wiederum hemmende Bahnen Richtung Rckenmark,
welche an der ersten (oben erwhnten) Umschaltung eine Dmpfung des
Schmerzreizes bewirken.

Skizze 1 - Nozizeptive Reizleitung

11
4.2 Sensibilisierung und Schmerzgedchtnis
Durch vermehrte Schmerzreize aus einer Krperregion, kommt es zu einer Her-
absetzung der Erregungsschwelle der betroffenen Neuronen. Die Anzahl der ak-
tivierbaren Rezeptoren wird in dem betroffenen Gebiet ebenfalls erhht. Das
Perzeptionsfeld wird grer und das Schmerzerleben wird dadurch intensiver
(Likar, et al., 2009, S. 23).
Vermehrte oder chronische Schmerzen fhren zu so etwas wie einem Schmerz-
gedchtnis. So kommt es schon bei einem schwachen Schmerzreiz zu einer
starken Schmerzempfindung. Dieser Zustand kann auch noch anhalten, wenn
die primre Schmerzursache bereits ausgeheilt ist (Likar, et al., 2009, S. 24).
4.3 Schmerzarten
4.3.1 Nozizeptive Schmerzen
Dieser wird auch als physiologischer Schmerz bezeichnet und kommt sowohl
akut als auch chronisch vor. Er wird (wie oben beschrieben) durch Reizung von
Nozizeptoren hervorgerufen (Thomm, 2011, S. 10).
4.3.2 Neuropathische Schmerzen
Sie entstehen durch eine Schdigung einzelner Nerven oder des Nervensys-
tems. Es werden fortlaufend Aktionspotentiale generiert. Die Schmerzen zeigen
sich typischerweise schlagartig, einschieend, elektrisierend, brennend, krib-
belnd und/oder ausstrahlend. Als Ursachen kommen Amputation, Querschnitts-
lhmung, virale Infektion, Alkohol, Polyneuropathie und andere in Frage (Thomm,
2011, S. 10).
4.3.3 bertragene Schmerzen
Schmerzen, welche sich nicht am tatschlichen Ursprungsort lokalisieren, son-
dern an anderen anatomisch Dermatomen oder Myotomen, wie das Gehirn ge-
lernt hat. So zeigen sich Schmerzen der Leberkapsel z.B. in der rechten Schul-

12
terregion. Diese Dermatome oder Myotome werden als Head-Zone bezeichnet
(Thomm, 2011, S. 10).
4.4 Gate-Control-Theorie
Diese Theorie geht davon aus, dass die Schmerzsignale im Rckenmark ein
Kontrollsystem passieren mssen. Dort wird entschieden ob, wie rasch und wel-
che Signale weitergeleitet werden. Bei der Gate-Control-Theorie wird zudem an-
genommen, dass nur eine bestimmte Menge an Reizen pro Zeiteinheit vom Ner-
vensystem verarbeitet werden kann. Kommen zu viele Impulse zugleich, wird von
bestimmten Zellen im Rckenmark entschieden, welche Signale weitergeleitet
werden. Dies stellt eine Art Schleuse (Gate) dar (Weissenberger-Leduc, 2008,
S. 10f).
An dieser Kontrollstelle im Rckenmark werden verschiedene andere Nervenim-
pulse aus der Peripherie und dem bergeordneten ZNS bercksichtigt.
(Gallacchi & Pilger, 2005).
Auch wenn die Gate-Control-Theorie in verschiedener Literatur kritisch hinterfragt
wird und gewisse physiologischen Fragen offen bleiben, stellt sie in der Pflege
ein gut brauchbares Instrument dar.
Nun gibt es verschiedene Aspekte welche Schmerzen nach der Gate-Control-
Theorie verstrken oder lindern, diese sind nach verschiedenen
Quellen folgende:
4.4.1 Schmerzverstrkend Schmerztore ffnen
Depression
Angst
Einsamkeit
und Entzndungsprozesse
Sorgen / Trauer
Schlaflosigkeit
Ungewissheit

13
4.4.2 Schmerzlindernd Schmerztore schlieen
die Einstellung das etwas hilft
Placebos
Zuwendung
Ablenkung
Bewegung
Klte- & Wrmeanwendung
Akupunktur / Massagen
Entspannung / Hypnose
4.5 Mgliche und hufige Ursachen fr Schmerzen
Wenn sich Patienten nicht mitteilen knnen, muss (nicht nur) die Pflege an mg-
liche Ursachen denken. Daher, aber auch weil im Pflegeprozess die tiologie zu
den Pflegediagnosen gehrt, mssen in dieser Fachbereichsarbeit mgliche Ur-
sachen diskutiert werden.
4.5.1 Psychosoziale Ursachen
Patienten welche in Ihrer Kommunikation eingeschrnkt sind knnen unter Um-
stnden mit Schmerzzeichen (auch) auf sich aufmerksam machen. Daher muss
gerade bei diesem Patientenklientel der psychosoziale Aspekt von Schmerzen
und deren Entstehung auch in Betracht gezogen werden. Es knnen Gefhle der
Einsamkeit und Zurckweisung aber auch das Gefhl vernachlssigt zu werden,
Schmerzsymptomatiken hervorrufen (Stefan, et al., 2013, S. 536f).
4.5.2 Funktionelle und anatomische Ursachen
Nach dem Auftreten von Schmerzzeichen mssen neben den psychosozialen
Ursachen andere pathologisch bzw. funktionelle Ursachen in Betracht gezogen
werden. Dabei gilt es, ein Gefhl fr die Lage des Patienten zu entwickeln, denn
es gibt eine Vielzahl an Mglichkeiten.

14
Ein kleiner Auszug aus Stefan et al. (2013, S. 536) bezglich den
krperlichen/funktionellen Ursachen fr Schmerzen:
entzndlicher Prozess
physisches Trauma
behandlungsbedingte Positio-
nierung (Lagerung)
abdominelle Beschwerden
Reib- und Schehrbelastung
(Lagerung)
Wunde(n)
Verspannung/Krmpfe
beeintrchtigte Durchblutung
4.6 Folgen unzureichender Schmerzbehandlung
Die Folgen von nicht oder schlecht behandelten Schmerzen sind sehr weitrei-
chend. Eine kurze Aufzhlung (als Zusammenfassung des Artikels Grundlagen
der Scherzphysiologie von Sittl (2010, S. 176)):
Immobilisation
o Beeintrchtigung der Lungenfunktion bis zur Pneumonie
o Vense Thrombose
Sympathikusaktivierung
o Abnahme des regionalen Blutflusses
o Anstieg des Sauerstoffverbrauches
o Gestrte Wundheilung
Schmerzchronifizierung
Psychische Vernderungen/Erkrankungen
o Angst, Depression, Aggression, Schlafstrungen, sozialer Rck-
zug
o Suizid


15
Unzureichend behandelte Schmerzen knnen eine Rekonvaleszenz entschei-
dend behindern. Adquate Betreuung von Patienten mit Schmerzen ist demnach
nicht nur eine ethische Notwendigkeit pflegerischen und rztlichen Handelns,
sondern auch Voraussetzung fr eine schnelle und vollstndige Genesung
schreibt Sittl (2010, S. 172) im Vorwort ihres Artikel in einer Intensivpflege-
Zeitschrift und bringt es damit klar auf den Punkt.
4.6.1 Folgen der kommunikativen Einschrnkung auf die Schmerzen
Bei kommunikativ Eingeschrnkten besteht die Gefahr, dass Schmerzen nicht
erkannt und daher nicht behandelt werden. Studien belegen eine signifikat nied-
rigere Verabreichung von schmerzlindernden Medikamenten bei Patienten mit
kognitiver Einschrnkung. So erhalten nicht kognitiv eingeschrnkte Patienten im
schnitt die dreifache Dosis an Opioiden (Lagger, et al., 2008, S. 149).
4.7 Schmerzmanagement
Was bedeutet Schmerzmanagement?
Ziel ein jeder Schmerzbehandlung ist es, Schmerzen auszuschalten, zu lindern
oder bestenfalls zu vermeiden. Schmerzmanagement findet in Zusammenarbeit
verschiedener Berufsgruppen (rzte, Pflege, Psycho- und Physiotherapie, etc.)
statt, welche sich untereinander koordinieren mssen. Dabei ist der Patient in
seiner gesamten Persnlichkeit zu betreuten und die Schmerzen nicht alleine
medikaments einzustellen. Das deutsche Netzwerk fr Qualittsentwicklung in
der Pflege schreibt dazu 2005 folgendes: Beschreibt den umfassenden, multi-
disziplinren Prozess, Schmerzen eines Patienten/Bewohners zu erkennen, ein-
zuschtzen und sich ihnen durch medikamentse Therapie, begleitet durch nicht-
medikamentse Manahmen zur Schmerzlinderung, sowie gezielte
Schulung und Beratung zu widmen. Durch wiederholte Einschtzung wird ber-
prft, ob die gewhlten Manahmen effektiv und geeignet sind. Schmerzma-
nagement stellt demnach eine fortlaufenden, dynamischen Prozess dar (DNQP,
2005, S. 99).


16
Dieser Prozess umfasst demnach folgende Aspekte
Schmerzdefinition
Anatomie / Biologie / Physiologie
Schmerzarten
Schmerzerfassung
Schmerztherapie
Schmerzprophylaxe
4.7.1 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten
Schmerzen
Das Deutsches Netzwerk fr Qualittsentwicklung in der Pflege hat erstmals
2005 einen Expertenstandard zum Thema Schmerzmanagement herausgege-
ben. Dieser wurde 2011 berarbeitet. Er ist in Form einer Tabelle ausgefhrt wel-
che die verschiedenen Ebenen der Pflege abbildet.





Abbildung 1 - Schmerzmanagement nach DNQP (2011)

17
5 Schmerzerfassung
Es gibt viele Assessments zur Erfassung von Schmerzen. Bei der Schmerzer-
fassung beim Patientenklientel dieser FBA kommt es neben den Angaben des
Patienten vor allem auch auf die Erfahrung und das Feingefhl der Pflegekraft an
(Willweber-Strumpf, et al., 2013, S. 471). Auch Beobachtungen von Angehrigen
spielen dabei eine wesentliche Rolle so Pinter et. al. (2010, S. 239f).
Schmerzen knnen auf verschiedene Arten erfasst werden. Qualitativ oder nach
der Intensitt (Weissenberger-Leduc, 2009, S. 23). Hier soll ein kurzer berblick
ber die Schmerzerfassung geschaffen werden.
Nach Messerer (2011, S. 252f) gilt es innerhalb einer Organisation (Klinik, Heim,
etc.) das selbe Instrument zur Schmerzerfassung zu verwenden.
5.1 Qualitative Schmerzerfassung
Bei der qualitativen Schmerzerfassung soll der Patient angeregt werden, ber die
Schmerzen zu sprechen. Die Art und Weise, wie der Patient seine Schmerzen
beschreibt, ist bei dieser Art der Schmerzerfassung wichtig. Bei der Dokumenta-
tion ist am Besten der genaue Wortlaut zu verwenden (Weissenberger-Leduc,
2008, S. 21). In einem Artikel beschreibt Weissenberger-Leduc (2009, S. 24) die
Verwendung von Schmerztagebchern in dieser hinsicht, so soll der Patient
seine Schmerzen mit eigenen Worten niederschreiben.
5.1.1 Schmerzerhebungsbgen
Verschiedene Institute haben sich mit der Erfassung von Schmerzen auseinan-
dergesetzt und entsprechende Erhebungs- oder Fragebgen entwickelt. Als Bei-
spiel befindet sich der Schmerzfragebogen nach Glatz im Anhang. Im Rahmen
des mehrdimensionalen Phnomen Schmerz werden in diesem Fragebogen
folgende Aspekte erfasst:


18
Beruf oder ehemaliger Beruf
Rehabilitationen und Kuren
Arztbesuche
Erstereignis
vermutete Ursache des Pati-
enten
Dauer der Beschwerden und
Schmerzen
Krperareal
Schmerzstrke
Schmerzverlauf
Auftreten nach Tageszeit
und Aktivitten
Schmerzempfinden/Schmerzart
Schmerzverstrkung
Nebenbeschwerden
Einfluss auf Gemt und soziales
Umfeld
Schmerzmedikamente und deren
Erfolg
nicht-medikamentse Schmerzthe-
rapie
Diagnostizierte Erkrankungen und
sonstige Medikation
Schwangerschaft
5.2 Quantitative Schmerzerfassung
Zur Objektivierung von Schmerzen gibt es standardisierte Schmerzskalen, wel-
che die Schmerzen nach deren Intensitt beurteilen, so
Weissenberger-Leduc (2008, S. 20). Mit diesen knnen neben der Intensitt die
Lokalisation, Schmerzfrequenz, Schmerzdauer sowie Schmerzauswirkungen ob-
jektiv bewertet werden.
Neben den unten angefhrten Skalen zur Messung der Schmerzintensitt sollte
auch immer die Lokalisation und ein eventueller Auslser der Schmerzen doku-
mentiert werden.
5.2.1 Skalen
Weissenberger-Leduc (2008, S. 22) beschreibt die Visuelle Analogskala, die
nummerische Rating Skala und die verbale Rating Skala als qualitative As-
sessmentinstrumente zur Erfassung der Schmerzintensitt.

19
Es ist zu bedenken, dass das bei einem Patienten gewhlte Instrument zur
Schmerzerfassung immer das selbe sein sollte, um den tatschlichen Schmerz-
verlauf optimal dokumentieren zu knnen (Nagele & Feichtner, 2012, S. 159).
NRS Nummerische Ratingskalen
Der Betroffene gibt sein Schmerzempfinden auf einer Skala von 0 bis 10 an. Zu
beachten ist, dass es manchen Menschen grundstzlich schwerfllt, ihre
Schmerzen in Zahlen auszudrcken (Nagele & Feichtner, 2012, S. 158f).
VRS Verbale Ratingskalen
Nach Nagele & Feichtner (2012, S. 159) wird meist eine vierteilige Skala verwen-
det, da Schwererkrankte mit einer zehnteiligen Skala berfordert sind. Die Skala
umfasst:
kein Schmerz
gut ertrglich
gerade noch ertrglich
unertrglich
VAS Visuelle Analogskala
Nagele & Feichtner (2012, S. 159) beschreiben die VAS als ca. 10cm lange Linie
auf der das momentane Schmerzempfinden markiert wird. Diese Skala lsst sich
anschlieend gut auf die NRS bertragen und kann so auch in digitalen Syste-
men dokumentieren werden.




Skizze 2 - Visuelle Analogskala

20
5.3 Schmerzen beim kommunikativ eingeschrnkten Patienten
erkennen
Ein spezielles Assessment fr die Erhebung von Schmerzen bei rein kommunika-
tiv eingeschrnkten Patienten konnte durch den Autor nicht gefunden werden. Es
gibt sehr wohl Assessements fr demente, kognitiv eingeschrnkte oder sedierte
Patienten. Die Problemstellung bei Personen mit eingeschrnkter Kommunikation
ist sehr hnlich, teilweise berlappend oder resultiert gar aus einem der genann-
ten Grnden. Wie Fischer (2008, S. 8) schreibt, gibt es zahlreiche Skalen um die
Schmerzen bei Dementen zu erfassen. Jedoch spielt bei der Erfassung der
Schmerzen nicht die Diagnose Demenz eine Rolle, sondern die Ressourcen
der Patienten (Fischer, 2008, S. 2).
Es stellt sich immer die Frage, welche Mglichkeiten hat der Patient um seine
Schmerzen zu signalisieren.
Jedoch schreibt Fischer (2008, S. 14) auch, dass diese Assessments nur das
Schmerzverhalten abbilden und nicht, ob auch tatschlich Schmerzen vorhanden
sind. Im Umkehrschluss muss aber auch bercksichtigt werden, dass durch diese
Assessment Schmerzen nicht ausgeschlossen werden knnen (Schmidt, 2012,
S. 58).
5.3.1 BESD-Skala - Beurteilung von Schmerzen bei Demenz
Nach dem Arbeitskreis Schmerz und Alter der deutschen Schmerzgesellschaft
e.V. (2013, S. 1) wurde diese Skala derzeit nur an Dementiellen getestet und ist
deshalb nur fr Demente empfohlen. In ihrem Artikel wird jedoch beschrieben,
dass die BESD-Erhebung durchaus auch ntzliche Hinweise bezglich Schmer-
zen bei anderen Patienten (Apallisches Syndrom, Aphasie) geben kann. Hierbei
gilt es aber weiterfhrende Literatur bezglich diesen Patienten zu bercksichti-
gen.
BESD behandelt folgende fnf Aspekte welche mit verschiedenen Punkten ver-
sehen werden. Maximal knnen 10 Punkte erreicht werden.

21
Atmung
negative Lautuerungen
Gesichtsausdruck
Krpersprache
Trost
Diese Aspekte oder Items werden ber zwei Minuten in verschiedenen Aktivit-
ten (Liegen, Sitzen, Mobilisation, Waschen, Kleiden, etc.) beobachtet. Wichtig ist
es dabei die Beobachtung immer in derselben Aktivitt zu machen. Prinzipiell
muss der Patient fr BESD nicht gekannt werden. Es empfiehlt sich jedoch das
es von Fachpersonen durchgefhrt wird, welche mit dem betroffenen Patienten-
klientel vertraut sind (Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen
Schmerzgesellschaft e.V. , 2013, S. 1f).
Bezglich der Aussagekraft von BESD gibt es verschiedene Studien. So kann
keine definitive Aussage gemacht werden, ab wann Manahmen ergriffen wer-
den sollen. Fhren Angehrige von Patienten BESD aus, zeigt sich eine weniger
gute Aussagekraft . Auch knnen die Punkte nicht auf die numerische Rating
Skala bertragen werden (Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen
Schmerzgesellschaft e.V. , 2013, S. 1f).








Abbildung 2 - BESD Erhebungsbogen von Gerhard (2010)

22
5.3.2 Doloplus 2 - Skala
Eine weiteres Assessment zur Erfassung von Schmerzen ist die Doloplus2-
Skala. Dieses Assessment wurde im Gegensatz zu BESD allgemein an kogniti-
ven eingeschrnkten Patienten (Mini-Mental-Staus von 17 und weniger Punkte)
getestet. Dazu zhlten Demente, Personen mit Verhaltensstrungen, Patienten
mit Aphasie und Wachkomapatienten. Von den Verfassern dieser Teststudie
(Likar, et al., 2013, S. 361ff) wurde Doloplus2 eine gute Reliabilitt zugespro-
chen. Ferner schreibt Likar, et al. im Resmee: Bei kognitiv beeintrchtigten Pa-
tienten ist der Doloplus-2-Score ein gut geeignetes Mittel zur Schmerzmessung
und auch zur Verlaufskontrolle. Einschulung ist Voraussetzung.
Die Doloplus2-Skala besteht aus 10 Items, welche in die Kategorien Somatik,
Psychomotorik und Psychosoziales eingeteilt werden:
Somatomotorik
o verbaler
Schmerzaus-
druck
o Schonhaltung
in Ruhe
o Schutz von
schmerzhaften
Krperzonen
o Mimik
o Schlaf
Psychomotorik
o Waschen/Ankleiden
o Mobilitt

Psychosoziales
o Kommunikation
o soziale Aktivitten
o Verhaltensstrung

(Likar, et al., 2013, S. 363)
Jedem dieser Items knnen null bis drei Punkte zugesprochen werden, somit
erreicht der Patient im besten Fall Null und maximal 30 Punkte, bei Schmerzen,
erreicht werden. Jedoch gilt auch bei Doloplus2, dass Schmerzen auch bei null
Punkten nicht ausgeschlossen sind. Eine klare Empfehlung zu einem Cut-Off-

23
Wert (ab welchem Ergebnis schmerzlindernde Manahmen ergriffen werden
sollen) konnte in der Literatur keine gefunden werden.
Abbildung der Items bei Doloplus2



Abbildung 3 - Doloplus2 Erhebungsbogen nach der Geriatrischen Klinik St. Gallen

24
5.3.3 ZOPA - Zurich Observation Pain Assessment
ZOPA ist hnlich BESD und Doloplus2 eine Fremdeinschtzungsskala fr
Schmerzen. Entwickelt wurde ZOPA zwischen 2002 und 2007. Es werden 13
Items in 4 Kategorien erfasst. Wobei ZOPA als Assessment vegetative Erschei-
nungen wie nderungen am RR, Puls und Schwitzen bercksichtigt (Handel, et
al., 2010, S. 57ff). Fr ZOPA liegen laut Maier (2012, S. 15) folgende Indikatio-
nen vor:
Bewusstseinsstrung
Sprachstrung
Desorientierung
gestrtes Kurzzeitgedchtnis
Zu ZOPA gibt es neben dem Erhebungsbogen auch einen Algorithmus zur An-
wendung (Handel, et al., 2010, S. 111). Wie auch die anderen Fremdeinscht-
zungsskalen kann ZOPA die Schmerzstrke nicht messen, sondern gibt nur Hin-
weis auf Schmerzen. Jedoch ist klar festgelegt: Wenn ein Punkt positiv ist, ist
dies ein Hinweis auf Schmerzen (Handel, et al., 2010, S. 57f). Daher werden kei-
ne nummerischen Werte fr die einzelnen Items vergeben, was das Risiko des
Unterschtzen eines Items verringert (Gerhard, 2010, S. 30).
Items bei ZOPA
Lautuerungen
o Sthnen/Klagen
o Brummen
Gesichtsausdruck
o Verzerrter, gequlter
Gesichtsausdruck
o Starrer Blick
o Zhne zusammenpressen
o (Tubus beien)
o Augen zusammenkneifen
o Trnenfluss
Krpersprache
o Ruhelosigkeit
o Massieren oder Berhren
eines Krperteils
o Angespannte Muskeln
Physiologische Indikatoren
o nderungen in den Vitalzeichen
Blutdruck/Puls
Atmung
o Vernderung der Gesichtsfarbe
o Schwitzen/Rte

25
5.3.4 Sonstige Beobachtungen die auf Schmerzen schlieen lassen
Ernhrung
Ein wesentlicher Aspekt, welcher durch genannte Assessments nicht erfasst
wird, ist der Ernhrungsstatus und die Nahrungsverweigerung. Gerade bei De-
menten, so Franzoi (2009, S. 6) in Ihrer FBA, kommt es durch Schmerzen gerne
zu Nahrungsverweigerung.
6 Schmerzen im Pflegeprozess
Der Schmerz ist ein Pflegephnomen und kann durch pflegerische Manahmen
gelindert bzw. positiv beeinflusst werden. Demnach mssen Schmerzen in die
Pflegeplanung aufgenommen werden. Selbiges gilt auch fr die beeintrchtigte
Kommunikation.
6.1 Pflegeplanung (Diagnosen und Ziele)
6.1.1 Pflegediagnosen
Die tiologie und Symptome der Pflegediagnosen sind in Kapitel 3. und 4. be-
sprochen.
Kommunikation, beeintrchtigt (PD Nr. 60012 nach Stefan et al, 2013)
Gerade bei Patienten welche in der Kommunikation nur sehr wenige Ressourcen
haben, ist es sehr wichtig die wenigen noch vorhanden Ressourcen explizit in die
Pflegeplanung mit aufzunehmen. Es sollen alle Reaktionen auf die Umwelt er-
fasst werden. Beispiele dafr zeigt ein Auszug von relevanten Ressourcen aus
Stefan et al (2013, S. 348):
Beantwortet geschlossene Fragen mit Ja oder Nein
Verwendet Mimik
Kommuniziert nonverbal
Kommunikationspartner beherrschen die nonverbale Kommunikation

26
Dabei ist es wichtig die Ressourcen auch individuell zu spezifizieren (Stefan, et
al., 2013). Das heit, wie uern sich die jeweiligen Reaktionen. Je besser die
Reaktionen des Patienten beschrieben bzw. erfasst sind, umso einfacher werden
spter Schmerzzeichen erkannt. Dies erleichtert auch anderen aus dem Pfle-
geteam das Arbeiten mit dem Patienten.
Schmerzen (PD Nr. 70132 nach Stefan et al, 2013)
Auch im Bereich der Schmerzen ist es wichtig auf verbleibende Ressourcen zu
achten. Hier kann eine Verknpfung mit den Ressourcen aus der Pflegediagnose
Kommunikation, beeintrchtigt erfolgen bzw. schmerzspezifische Reaktionen
knnen hier vermerkt werden. Zwei wichtige Ressourcen nach Stefan et al (2013,
S. 538) ergeben sich schon aus den Pflegezielen der beeintrchtigenden Kom-
munikation:
das soziale Umfeld nimmt uerungen von Schmerz ernst
erhlt Untersttzung durch das soziale Umfeld
Dies unterstreicht die Wichtigkeit der individuellen Erfassung der Ressourcen im
Bereich der Kommunikation.
6.1.2 Pflegeziele
Die Definition von Pflegezielen nach den Kriterien der berprfbarkeit und Mess-
barkeit ist bei Patienten mit eingeschrnkter Kommunikation nicht einfach, aber
mglich.
bei Kommunikation, beeintrchtigt (PD Nr. 60012 nach Stefan et al, 2013)
Oberstes Ziel bei Patienten mit der Pflegediagnose Kommunikation, beeintrch-
tigt ist natrlich Kommuniziert verbal und/oder nonverbal und uert, zu verste-
hen und verstanden worden zu sein (Stefan, et al., 2013, S. 349). Dies ist ein
sehr hochgestecktes Ziel, welches entweder ber mehrere kleine Schritte erreicht
wird oder man definiert Pflegeziele, welche den Patienten in seiner derzeitigen
Lage untersttzen.

27
Dabei ist es wichtig das Umfeld des Patienten Angehrige, Besucher und vor
allem auch die Pflege selbst mit in die Ziele zu integrieren.
Stefan et al (2013, S. 349) gibt dazu passende Beispiele (Bereich Ziele im sozia-
len/umgebungsbedingten Bereich):
Mitmenschen geben Feedback, die Mitteilung zu verstehen
das soziale Umfeld versteht die eingesetzten Kommunikationsformen
und handelt danach
das soziale Umfeld uert sich wertschtzend zur Interaktion
bei Schmerzen (PD Nr. 70132 nach Stefan et al, 2013)
Auch hier kommt dem sozialen Umfeld, zu welchem auch die Pflege gehrt, eine
wichtige Rolle zu. Wichtigstes Ziel im Bereich der Schmerzen ist nach
Stefan et al (2013, S. 539): Bezugsperson nimmt Schmerzempfindung des Be-
troffenen ernst.
Daneben drfen Pflegeziele, welche die schmerzmildernden Manahmen be-
grnden nicht vergessen werden. Je nach Einschrnkung des Patienten knnte
ein mgliches Pflegeziel dazu Bezugsperson bietet Untersttzung an (Stefan, et
al., 2013, S. 539) lauten.
Eine Pflegediagnose hnlich Patient ist frei von Schmerzen ist im Bereich der
kommunikativ eingeschrnkten Patienten schwierig da, wie in Kapitel 4.10 er-
whnt, eine Schmerzfreiheit nicht mit Sicherheit festgestellt werden kann.
6.2 Manahmen im eigenverantwortlichen Ttigkeitsbereich
Die Wirkung und die positive Einstellung von pflegerischen Manahmen zur
Schmerzlinderung basiert nicht nur auf deren Wirkung, sondern weil sich der Pa-
tient ernstgenommen fhlt, Untersttzung wahrnimmt und Vertrauen
fasst (Buchmayr, 2009, S. 415). Schon deshalb ist es wichtig den Patienten in
seine Schmerzbehandlung einzubeziehen.

28
6.2.1 Wickel und Auflagen
Es gibt mehrere Arten, Wickel und Auflagen anzuwenden. Dabei sollten Indikati-
onen und Kontraindikationen beachtet werden um den richtigen Wickel fr das
schmerzende Problem anzuwenden. Bei der Anwendung von Wickeln ist bei Pa-
tienten, welche sich nicht uern knnen, besonders Acht zu geben, denn zu
heie oder zu kalte Wickel knnen Gewebsschdigungen und Schmerzen verur-
sachen, ohne bemerkt zu werden (Buchmayr, 2009, S. 418ff).
Warm- bzw. hei feuchte Wickel
Die schmerzstillende Wirkung kommt durch die Entspannung von Muskulatur
zustande, so Buchmayr (2009, S. 416). Daraus lassen sich auch die Indikationen
ableiten: verschiedene Muskelschmerzen v.a. Nacken, Wirbelsule und Schulter,
chronische Bauchschmerzen (CAVE: bei unklaren Bauchschmerzen!). Kontrain-
dikationen, vor allem wegen der durchblutungsfrdernden Wirkung, sind Hyper-
tonie, gerinnungshemmende Medikamente, post Operativ sowie bei Entzndun-
gen, wahrnehmungseingeschrnkte oder gelhmte Patienten. (Buchmayr, 2009,
S. 416ff)
Kalte bzw. khle Wickel
Bei dieser Art der Wickel kommt die Schmerzstillung durch die abschwellende,
entzndungshemmende Wirkung und der Drosselung von schmerzempfindlichen
Nerven zustande. Auf eine Gewebsschdigung durch Unterkhlung ist zu achten
(Buchmayr, 2009, S. 419).
Temperierte Wickel
Der Temperierte Wickel sind Umschlge oder Auflagen welche gering temperiert
sind. Diese Wickel sind in der Regel mit Zusatzstoffen versehen, welche fr die
Wirkung verantwortlich sind, so Buchmayr (2009, S. 419ff). ber die jeweiligen
Zusatzstoffe wird im Folgenden gesprochen.

29
6.2.2 le und Kruter
Kree (2011, S. 88) beschreibt verschiedene therische le und Kruter zur Be-
handlung von Schmerzen. Diese knnen in Form von Auflagen und Wickel oder
durch Einreiben angewendet werden.
Johanniskrautl
Teebaum (abschwellend, ent-
zndungshemmend)
Kajeputl
Lavendel
Eukalyptus
Bei der Anwendung von therischen len und Kruter entsprechende Fachlitera-
tur und gesetzliche Bestimmungen beachten.
Die Hospiz Innsbruck verwendet ein eigenes Schmerzl, das Rezept befindet
sich im Anhang.
6.2.3 ASE (Atemstimulierende Einreibung)
Die beruhigende Wirkung der ASE, schreibt Kree (2011, S. 59), kann dazu ver-
wendet werden, um die Schmerzwahrnehmung positiv zu verndern. Neben dem
verbesserten Atemverhalten wirkt sich die ASE auch positiv auf die Krperwahr-
nehmung aus, schafft Sicherheit und Vertrauen.
6.2.4 Beratung und Schulung des Patienten oder dessen Bezugsperonen
Die aktive Einbindung des Patienten in die Schmerzbehandlung ist wie oben er-
whnt sehr wichtig. Dies schliet auch die Angehrigen mit ein.
Kree (2011, S. 82f) schreibt, Schmerzverstndnis und das Lernen mit dem Um-
gang von Schmerzen sind ein wesentlicher Bestandteil der Schmerzbehandlung.
So knnen unter Umstnden auch kommunikativ und/oder kognitiv eingeschrnk-
ten Patienten und dessen Betreuer Coopingstrategien gelehrt werden, mit denen
Sie Schmerzen signalisieren.

30
6.2.5 Komplementrmedizin
Auf komplementrmedizinische Aspekte zur Schmerzlinderung wird nicht nher
eingegangen. Da diese vielfach auerhalb des selbst- und mitverantwortlichen
Ttigkeitsbereichs der Krankenpflege liegen. Jedoch will hier erwhnt sein, dass
es in diesem Bereich eine Vielzahl an Mglichkeiten zur Schmerzbekmpfung
gibt. Eine Funktion der Pflege in diesem Bereich knnte eine Vermittelnde sein.
6.2.6 Allgemeines zur Verbessung von Schmerzen
Weitere Mglichkeiten um Schmerzen zu lindern sind Ablenkung, Entspannungs-
techniken, Hobbys, Massagen, Akupunktur und wenn mglich Bewegung (Kree,
2011, S. 84f).
6.3 Manahmen im mitverantwortlichen Ttigkeitsbereich
Im mitverantwortlichen Ttigkeitsbereich nach 15 des GuKG (Gesundheits- und
Krankenpflegegesetz) wird die Durchfhrung von rztlichen Anordnungen gere-
gelt. In diesem Ttigkeitsbreich liegten auch die pharmakologischen Manahmen
der Schmerzlinderung welche eine der wesentlichsten Sulen im Schmerzma-
nagement darstellen. Nach Burkia (2009, S. 8) sind in der Schmerzbehandlung
aus dem mitverantwortlichen Ttigkeitsbereich fr die Pflege folgende Aspekte
von Bedeutung:
Verabreichung von Arzneimitteln
Verabreichung von subkutanen und intramuskulren Injektionen
Vorbereitung von intravensen Injektionen
Vorbereitung und Anschluss von Infusionen bei liegendem Gefzugang
einfache Wrme- und Lichtanwendungen
Um den rzten, welche in diesem Fall die Anordnungsverantwortung tragen, die
bestmgliche Schmerztherapie zu ermglichen, soll eine gut funktionierende
Kommunikation aller beteiligten Berufsgruppen gewhrleistet sein.


31
Wie aus dem Pflegestandart der DNQP (unter Punkt P3) hervorgeht ist die Pfle-
gekraft mitverantwortlich fr die Durchfhrung der Prophylaxen von Nebenwir-
kung der Schmerzmettel. Nebenwirkungen der hufig verwendeten Opiate kn-
nen generell immer auftreten und mssen frhzeitig erkannt und behandelt
werden (Schmidt, 2012, S. 64). Eine Empfehlung fr regelmige Kontrollen
wird von Schmidt nicht gegeben. Schmidt fhrt eine Tabelle mit hufigen Ne-
benwirkungen von Opiaten und Mglichkeiten, diese in Pflege und Pflegepla-
nung zu integrieren, an.
6.4 Prophylaktische Manahmen zur Vermeidung von
Schmerzen
Bei der Therapie von Schmerzen gilt es laut WHO wenn mglich nach Zeitplan
und weniger nach Bedarf zu arbeiten. So kann eine Schmerzprophylaxe erreicht
werden (Zenz & Rissing-vanSaan, 2011).
7 Dokumentation von Schmerzen
Dokumentiert werden Schmerzen nach Qualitt (Art des Schmerzes), Quantitt
(Strke), Lokalisation (mit Ausstrahlung), Dauer und Beginn sowie Konsequen-
zen in den verschiedenen Lebensbereichen (Likar, et al., 2009, S. 37). Weiteres
zur Erhebung von Schmerzen in Kapitel 5.
Wie in Kapitel 5 erwhnt, ist es im Sinne der Qualitt ntig innerhalb einer Orga-
nisation dieselben, einheitlichen Schmerzerhebungsinstumente zu verwenden.
Dies gilt auch fr die Dokumentation von Schmerzen. So wurden am LKH Graz
im Jahr 2007 Fieberkurven mit Schmerz als weiterem Vitalpararmeter einge-
fhrt (Messerer, et al., 2011, S. 252f).


32












Im Falle des LKH Graz wird eine grne Line verwendet, um Scherzen als Ver-
laufsdiagram darzustellen. Ein weiteres Beispiel sind die chirurgischen Stationen
des LKH Feldkirch, welche dies mit einer schwarzen Linie und Dreiecken in der
Fieberkurve darstellen.
Nach Weissenberger-Leduc (2009, S. 24) knnen auch Schmerztagebcher da-
zu verwendet werden um den Verlauf von Schmerzen darzustellen, sofern die
Patienten dazu in der lage sind.
Auch gibt es die mglichkeit Schmerzen in verschiedenen Pflegedokumentati-
onssystemen zu Dokumentieren (z.B. NcaSol Schmerzprotokoll). Jedoch
mchte der Autor hier kritisch anmerken, dass im Rahmen der interdisziplinren
Zusammenarbeit im Schmerzmanagement diese Protokolle fr alle beteiligten
Berufsgruppen einsehbar sein sollten.

Skizze 3 Fieberkurve nach Messnerer, et al. (2011, S. 253)

33
7.1 Evaluation und Verlauf von Schmerzen
Neben den direkt schmerzlindernden Manahmen sollten in die Pflegeplanung
auch Manahmen zur regelmigen Evaluation bzw. berprfung angefhrt
sein.
Bei der Evaluation von Schmerzen gibt die DNQP Empfehlungen bezglich der
Hufigkeit. Schmerzen sollten im Allgemeinen einmal am Vormittag, Nachmittag
und am Abend evaluiert bzw. erhoben werden. Dies gilt sowohl fr den station-
ren Akutbereich, als auch fr den Langzeitbereich. Nach schmerzhaften Ma-
nahmen sollte in den ersten 8 Stunden zweistndlich die Schmerzsituation erho-
ben werden (Schmidt, 2012, S. 59).
Gerade bei Patienten mit eingeschrnkter Kommunikation ist eine regelmige
Kontrolle der Schmerzen sehr wichtig, so werden bei der Anwendung von ZOPA
vordefinierte Zeitintervalle vorgegeben (Maier, 2012, S. 16).
8 Fazit
Es gibt etliche Erhebungsmethoden fr Schmerzen, darunter auch einige fr
kommunikativ eingeschrnkte Personen. Diese Fremdeinschtzungsassess-
ments sind sich im Allgemeinen hnlich jedoch, gibt es im Detail Unterschiede,
welche auf das jeweilige Anwendungsgebiet angepasst sind.
ZOPA bei Intensiv- und sedierte Patienten
(genaueres siehe Kapitel 5.3.3)
BESD bei Demenz
Doloplus2 bei kognitiver Einschrnkung, Demenz, Aphasie, Wachkoma
Zu den Assessments liegen nur Empfehlungen fr das jeweilige Anwendungsge-
biet vor. Eine einheitliche Verwendung in einer Einrichtung ist erschwert, da die
Indikationen der Instrumente verschieden sind. Das grte Spektrum der be-
trachteten Assessments bietet Doloplus2. Der Vorteil von ZOPA liegt in der Mit-

34
einbeziehung der Vitalwerte und einer Handlungsempfehlung mit Algorithmus.
Dagegen ist BESD die erste Wahl bei Einrichtungen, welche sich hauptschlich
mit Dementen befassen, da es etwas weniger komplex und gut erprobt ist.
Beim Umgang mit kommunikativ Beeintrchtigten sollte neben den gesamten
Aspekten des Schmerzes auch immer die der sozialen Isolation durch das ver-
nderte Sprechen und Verstehen beachtet werden. Denn Schmerzen knnen wie
oben erwhnt nicht nur durch offensichtliche und krperliche Ursachen entstehen
sondern auch durch soziale Faktoren begrndet sein.
Zu erwhnen ist hier nochmals, dass das Thema Schmerz und Schmerzerfas-
sung sich auch in der Pflegeplanung finden sollte und nicht als selbstverstndlich
betrachtet wird. Gerade die Pflegeplanung bietet nach der Ansicht des Autors die
Mglichkeit, das Schmerzmanagement innerhalb eines Teams zu verbessern. So
knnen verschiedene beobachtete Schmerzzeichen in der Pflegeplanung direkt
mit verschiedenen Manahmen verknpft werden. Leider wurde in der Literatur
dazu keine konkrete Aussage gefunden, welche dies unterstreichen wrde.
Neben der Literaturrecherche ist dem Autor in der Praxis aufgefallen, dass kaum
eine der erwhnten standarisierten Erhebungsmethoden fr Schmerzen verwen-
det wird. Bei der Dokumentation von Schmerzen gibt es schon Stationen, welche
hnlich der Skizze 3 auf Seite 32 dokumentieren. Diese betrifft sowohl Patienten
mit und ohne kommunikative Probleme. hnliches gilt auch fr die Pflegediagno-
se Schmerz welch in der Praxis selten verwendet wird.
Weiterfhrend hat der Autor daher angedacht, Umfragen oder Interviews bezg-
lich dem aktuellen Stand der Schmerzerfassung in Vorarlberg zu machen. Dies
ist jedoch ber den Rahmen dieser Fachbereichsarbeit hinausgegangen.


35
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Nagele, S. & Feichtner, A. (2012): Lehrbuch der Palliativpflege, 3 Hrsg., Facul-
tas, Wien.
Osterbrink, J. (2006): Schmerzmanagement in der pflege. In: STERREICHI-
SCHE PFLEGEZEITSCHRIFT, Ausg. 12/2006, S. 8-11, sterreichischer
Gesundheits- und Krankenpflegeverband, Wien.
Pinter G., Likar R., Anditsch M., Bach M., Bhmer F., Friedrich M., Frhwald
T., Gosch M., Gurgerell M., Lampl C., Marksteine J., Pietschmann P.,
Pils K., Schirmer M.. (2010): Problemfelder in der Schmerzerfassung und
Schmerztherapie im Alter. In: Wiener Medizinische Wochenschrift, S. 235-
246, Springer Verlag.
Schmidt, S. (2012): Expertenstandards in der Pflege: Eine Gebrauchsanleitung.
2 Hrsg., Springer Verlag, Heidelberg.
Sittl, R. (2010): Grundlagen der Schmerzphysiologie. In: Intensiv - Fachzeit-
schrift fr Intensivpflege und Ansthesie, Heft 4/2010, S. 172-176, Georg
Thieme Verlag.
Stefan, H., Allmer F., Schalek K., Eberl J., Hansmann R., Jedelsky E., Pand-
zic R., Romacek D., Vencour M. C. (2013): POP - PraxisOrientierte Pfle-
gediagnostik. 2. Hrsg., Springer-Verlag, Wien.
Thomm, M. (2011): Schmerzmanagemet in der Pflege, Springer Verlag.

38
Vogeley, K. & Schilbach, L. (2013): Soziale Kognition. In: Funktionelle MRT in
Psychiatrie und Neurologie, S. 471 - 481. Springer Verlag, Berlin Heidel-
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Weissenberger-Leduc, M. (2008): Handbuch der Palliativpflege, 4. Hrsg.,
Springer Verlag, Wien.
Weissenberger-Leduc, M. (2009): Der Umgang mit Schmerzzustnden des
Patienten. In: pro care, S. 20-25, Springer Verlag, Wien.
Willweber-Strumpf, A., Baron, R., Koppert, W. & Strumpf, M. (2013): Prakti-
sche Schmerzmedizin. 3 Hrsg., Springer Verlag, Berlin Heidelberg.
Zenner, H.-P. (2011): Die Kommunikation des Menschen: Hren und Sprechen.
In: Physiologie des Menschen, S. 315 335, Springer Verlag, Berlin Hei-
delberg.
Zenz, M. & Rissing-vanSaan, R. (2011): Grenzen der Schmerztherapie, In: Der
Schmerz, S. 377-392, Springer Verlag.
9.1 Anmerkung zur Literatur
Die original Literatur zum Zitat von E. Becker aus 1993 auf Seite 7 konnte nicht
gefunden werden. Auch knnen keine weiteren Angaben zu Herr Becker oder
seiner Literatur gemacht werden.


39
10 Abbildungsverzeichnis
10.1 Skizzen
Als Skizzen gekennzeichnete Abbildungen sind von dem Verfasser selbst An-
gefertigt. Dazu wurde das ZeichenModul von Google Drive benutzt. Die Ver-
wendung in dieser Fachbereichsarbeit sttzt sich auf zum Zeitpunkt des Verfas-
sens gltige Lizenzvereinbarung der Google Inc.
Die Skizzen sind unter Angabe der Quelle frei zu Verwenden.
Skizze 1 - Nozizeptive Reizleitung....................................................................... 10
Skizze 2 - Visuelle Analogskala ............................................................................ 19
Skizze 3 Fieberkurve nach Messnerer, et al. (2011, S. 253) ............................ 32

10.2 Restliche Abbildungen
Kreatives Deckblatt Kartoon des Landesverband fr die Rehabilitation der
Aphasiker in Sachsen-Anhalt e.VDeckblatt
Abbildung 1 - Schmerzmanagement nach DNQP (2011) .................................... 16
Abbildung 2 - BESD Erhebungsbogen von Gerhard (2010) ................................ 21
Abbildung 3 - Doloplus2 Erhebungsbogen nach der Geriatrischen Klinik St.
Gallen .................................................................................................................... 23


40
11 Anhang
11.1 Schmerzfragebogen nach Glatz M.



41



42



43



44
11.2 Expertenstandart der DNQP




45
11.3 Rezept: Schmerzl der Hospiz Innsbruck
100 ml kaltgepresstes Mandell
o 20 gtt Lavendell
o 10 gtt Pfefferminzl
o 5 gtt Wacholderl
(Klinger, 2007, S. 6)


46
Eidesstattliche Erklrung
Ich erklre, dass ich die Fachbereichsarbeit zum Thema Schmerzmanagement
bei Patienten mit kommunikativer Einschrnkung in allen Teilen selber verfasst
und keine anderen als die angefhrten Quellen und Hilfsmittel verwendet habe.

Nziders, am Donnerstag, 22. Mai 2014

Unterschrift:






Signaturwert 0LmX/0N1AP6rXQcqrR5w38eh2rsgVeO56Tx3LGRrV6RdQTuB05LrkB9Se89P8dL0ihg1YkKFR
nCF/e1qytsbxg==



Unterzeichner Gunnar Friesenecker


Aussteller-Zertifikat CN=a-sign-premium-mobile-03,OU=a-sign-premium-mobile-
03,O=A-Trust Ges. f. Sicherheitssysteme im elektr.
Datenverkehr GmbH,C=AT
Serien-Nr. 833448

Methode urn:pdfsigfilter:bka.gv.at:binaer:v1.1.0
Parameter etsi-bka-atrust-1.0:ecdsa-sha256:sha256:sha256:sha1

Prfinformation Signaturpruefung unter: http://www.signaturpruefung.gv.at
Hinweis Dieses mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehene
Dokument ist gem 4 Abs.1 Signaturgesetz einem handschriftlich
unterschriebenen Dokument grundstzlich rechtlich gleichgestellt.
Datum/Zeit-UTC 2014-05-22T18:54:48Z