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Sade em Revista 71
REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMS)
Reaes Adversas a
Medicamentos (RAMs)
Adverse Reactions to Medicines (ARMS)
RESUMO Os agentes teraputicos modernos tm contribudo favoravel-
mente contra as vrias morbidades que acometem a humanidade. No en-
tanto, em algumas situaes, seu uso cria efeitos indesejveis sade, por
exemplo, o desenvolvimento de reaes adversas a medicamentos (RAMs).
No Brasil, tais reaes so responsveis por 4% a 11% das internaes hos-
pitalares, sendo que, em alguns casos, podem levar ao aumento do tempo
de permanncia hospitalar e at mesmo ao bito. Em adio, nosso pas
um dos dez maiores mercados consumidores de medicamentos do mundo,
o que o coloca como alvo para a ocorrncia de RAMs. O objetivo deste tra-
balho foi levantar na literatura os aspectos conceituais das RAMs, visto ser
essas reaes uma conseqncia inesperada aos tratamentos medicamento-
sos. Utilizou-se como metodologia o levantamento em livros textos da
rea, alm de pesquisa em sites diversos e na base de dados MedLine. Os
resultados obtidos foram organizados didaticamente, privilegiando-se con-
ceitualmente as RAMs pelos diversos rgos legisladores. Conclui-se como
necessria a implantao de uma poltica de farmacovigilncia que leve em
considerao quatro princpios bsicos: segurana, eccia, racionalidade e
qualidade no mercado de medicamentos. S assim os frmacos atingiro a
sua nalidade no combate s doenas.
Palavras-chave REAES ADVERSAS MEDICAMENTOS FARMACOVIGILNCIA.
ABSTRACT Modern therapeutic agents have contributed favorably against
several diseases that affect humanity. However, in some situations, some
undesirable effects result from its use, as for example, the development of
adverse reactions to medicines (ARMs). In Brazil, the adverse reactions are
responsible for 4 to 11% of the internments, being that in some cases they
can lead to death or increase in the permanence time in the hospital. In
addition, our country is one of the ten largest consuming markets of
medicine of the world, which places it as a target for the occurrence of
ARMs. The objective of this work was to raise in the literature the conceptual
aspects of the ARMs, seeing this reaction as an unexpected consequence of
the medicinal treatment. The methodology used was a survey in textbooks
of the area, researches in several sites and in the MedLine database. The
results obtained were didactically organized, conceptually privileging the
ARMs by several legislating agencies. It was concluded that it is necessary the
implementation of a pharmacovigilance policy considering four basic
principles: security, effectiveness, rationality and quality in the medicine
market. In this way, the medicines will achieve its purpose against the
diseases.
Keywords ADVERSE REACTIONS MEDICINES PHARMACOVIGILANCE.
REVISO DE LITERATURA / BIBLIOGRAPHY REVIEW
SUELI ZAFALON MENON
Farmacutica graduada pela
Universidade de Sorocaba (Uniso/SP)
ANDRA CRISTINA DE LIMA
Departamento de Frmacos e
Medicamentos Faculdade de
Cincias Farmacuticas (Unesp/SP)
MARLUS CHORILLI
Departamento de Frmacos e
Medicamentos Faculdade de
Cincias Farmacuticas (Unesp/SP)
YOKO OSHIMA FRANCO*
Curso de Farmcia Faculdade de
Cincias da Sade (UNIMEP/SP)
Curso de Farmcia Faculdade de
Cincias Biolgicas e da Sade
(Uniso/SP
*Correspondncias: Rua das Garas,
80, Nova Piracicaba, 13405-132,
Piracicaba/SP
yofranco@terra.com.br
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INTRODUO
s agentes teraputicos medicamentosos
modernos tm contribudo favoravelmente
contra as vrias molstias que acometem a
humanidade. No entanto, em algumas situaes
seu uso cria efeitos indesejveis sade.
1
Nos Estados Unidos, aproximadamente 10%
a 30% dos pacientes hospitalizados desenvolvem
reaes adversas aos medicamentos (RAMs); 3% a
6% das admisses hospitalares relacionam-se pri-
mariamente s reaes com medicamentos e 30%
desses internados tm uma segunda reao du-
rante sua permanncia no hospital. Alm das con-
seqncias teraputicas, h tambm um custo
anual estimado em US$ 3 milhes, decorrente do
longo perodo de internaes associadas toxici-
dade dos medicamentos. Com base em vrios es-
tudos feitos nos Estados Unidos e na Europa, nas
ltimas duas dcadas, estima-se que 20% a 30%
dos pacientes hospitalizados apresentam efeitos
indesejveis aps o uso de medicamentos e que
esse nmero deva ser ainda maior em pacientes
ambulatoriais.
2
Segundo publicao de 1998, cerca de 100
mil mortes ocorreram em pacientes hospitaliza-
dos nos Estados Unidos, em 1994, em razo das
RAMs, colocando-se entre a quarta e sexta causa
de morte naquele pas.
3
No Brasil, as reaes ad-
versas so responsveis por 4% a 11% das inter-
naes e vem recebendo constantes alertas da
Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Orga-
nizao Panamericana de Sade (OPAS), por ter
sido um dos dez maiores mercados consumidores
de medicamentos do mundo, em 2003.
1
De acordo com a OMS, reao adversa a medi-
camento qualquer efeito prejudicial ou inde-
sejvel, no intencional, que aparece aps a
administrao de um medicamento, em doses
normalmente utilizadas no homem, para prola-
xia, diagnstico e tratamento de uma molstia,
ou ainda para a modicao de uma funo sio-
lgica. Ela ocorre freqentemente em pacientes
com hipersensibilidade ou que tiveram alguma
reao adversa anterior, ou aps a tolerncia ao
medicamento com o aumento de dose, podendo
predispor um quadro de toxicidade.
4
As RAMs constituem um problema importante
na prtica do prossional da sade. Sabe-se que
essas reaes so causas signicativas de hospitali-
zao, de aumento do tempo de permanncia
hospitalar e at mesmo de bito. Alm disso, elas
afetam negativamente a qualidade de vida do pa-
ciente, inuenciam na perda de conana dele
para com o mdico e aumentam custos, alm de
atrasar os tratamentos, uma vez que podem asse-
melhar-se a enfermidades.
4, 5
O objetivo deste trabalho foi pesquisar na lite-
ratura os aspectos conceituais da RAM, com a -
nalidade de melhor informar a populao e os
prescritores em geral sobre tal problemtica.
METODOLOGIA
A metodologia adotada baseou-se em levanta-
mento em livros textos da rea, pesquisa na inter-
net em sites diversos e na base de dados MedLine,
no perodo de agosto a novembro de 2003. Todo
o material obtido foi didaticamente organizado,
privilegiando-se os aspectos conceituais, segundo
a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Orga-
nizao Panamericana de Sade (OPAS).
RESULTADOS
O referencial terico a respeito de reaes ad-
versas a medicamentos (RAMs) a seguir abordado.
Sua classicao segue as seguintes nomenclaturas:
4
1. reao ou hipersensibilidade alrgica: sua produ-
o exige a sensibilizao prvia do sistema imu-
nitrio do indivduo ao componente de algum
medicamento. Trata-se de uma reao de inten-
sidade claramente no relacionada com a dose
administrada. Exemplo disso seria a hipersensi-
bilidade do tipo I (analaxia), uma resposta sbi-
ta e potencialmente letal provocada pela
liberao de histamina e de outros mediadores
qumicos. As principais caractersticas dessa rea-
o incluem erupes cutneas urticariformes,
edema, broncoconstrio e hipotenso;
6
2. tolerncia: fenmeno pelo qual a administrao re-
petida, contnua ou crnica de um medicamento,
na mesma dose, diminui progressivamente a in-
tensidade dos efeitos farmacolgicos, sendo ne-
cessrio aumentar gradualmente a dose para
manter os efeitos na mesma intensidade. Ela leva
dias ou semanas para acontecer; como exemplo,
cita-se a tolerncia produzida pelos barbitricos
reduzindo seu efeito anticonvulsivante;
6
3. efeito colateral: o inerente prpria ao far-
macolgica do frmaco, porm, seu apareci-
mento indesejvel num determinado
momento de sua aplicao. considerado um
prolongamento da ao farmacolgica principal
do medicamento e expressa um efeito farmaco-
lgico menos intenso. Como exemplos, tm-se
O
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REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMS)
o broncoespasmo produzido pelos bloqueado-
res -adrenrgicos, o bloqueio neuromuscular
produzido por aminoglicosdeos, sonolncia pe-
los benzodiazepnicos e arritmias cardacas com
os glicosdeos;
7, 8, 9
4. evento adverso: considerado uma injria sofrida
pelo paciente resultante de erros no uso de me-
dicamentos (dose incorreta, dose omitida, su-
perdose, via de administrao no especicada,
horrio de administrao incorreto e outros) e
que resulta em falha teraputica.
10, 11
As RAMs podem classicar-se, segundo Maga-
lhes e Carvalho,
4
em leve, moderada, grave e
letal. As leves no requerem tratamentos espec-
cos ou antdotos, no sendo necessria a sus-
penso do frmaco. As moderadas exigem
modicao da teraputica medicamentosa, ape-
sar de no exigir a suspenso do frmaco agres-
sor, podendo-se prolongar a hospitalizao e
demandar tratamento especco. As graves so
potencialmente fatais, requerem a interrupo da
administrao do medicamento e tratamento
especco da reao adversa, hospitalizao ou
prolongamento da internao de pacientes j in-
ternados. As letais, por sua vez, contribuem direta
ou indiretamente para a morte do paciente.
De acordo com Weser,
12
existem muitas clas-
sicaes para efeitos indesejveis com medica-
mentos, entre elas:
1 categoria: refere-se dosagem inadequada do
medicamento e ao emprego deliberado (uso cri-
minal, suicdio ou outros empregos ilcitos);
2 categoria: abrange aqueles efeitos indesejveis
devidos ao farmacolgica do medicamento.
So dose-relacionadas a todos os indivduos,
quando expostos concentrao suciente do
medicamento;
3 categoria: inclui todo efeito indesejvel, no
relatado na ao farmacolgica do medicamen-
to em questo. Nessa categoria, no so dose-
relacionadas e so imprevisveis. O maior n-
mero de doses no-relacionadas de efeito inde-
sejvel medicamentoso representa reaes
alrgicas com bases imunolgicas.
Em 2000, publicou-se nova classicao com
seis categorias (tab. 1), contendo exemplos de fr-
macos e a forma de gerenciar a RAM.
13
Tabela 1. Classicao de RAMs.
13
ISRS: inibidores seletivos de recaptao de serotonina.
TIPO DE
REAO
MNEMNICA OCORRNCIAS EXEMPLOS GERENCIAMENTO
(A) Relacio-
nada dose
Aumentada
Comum
Relacionada ao farmacol-
gica
Previsvel
Baixa mortalidade
Efeitos txicos: digoxina; sndrome
serotoninrgica com ISRS
Efeitos colaterais: efeitos anticolinr-
gicos dos antidepressivos tricclicos
Reduzir ou retirar dose
Considerar efeitos de
terapia concomitante
(B) No
relacionada
dose
Bizarra
Incomum
No relacionada ao farma-
colgica
Imprevisvel
Alta mortalidade
Reaes imunolgicas: hipersensibili-
dade penicilina
Reaes idiossincrticas: porria
aguda, hipertermia maligna, pseudoaler-
gia (rash por ampicilina)
Retirar e impedir no
futuro
(C) Relacio-
nada dose e
ao tempo
Crnica
Incomum
Relacionada a doses cumulati-
vas
Supresso do eixo hipotlamo-pituit-
ria-adrenal por corticosterides
Reduzir ou retirar
dose; retirada precisa
ser prolongada
(D)
Relacionada
ao tempo
Tardia
Incomum
Usualmente dose-relacionada
Ocorre ou torna-se aparente
aps algum tempo de uso do fr-
maco
Teratognese (adenocarcinoma com
dietilestilbestrol)
Carcinognese
Discinesia tardia
Freqentemente no
tratvel
(E)
Relacionada
retirada
do frmaco
Fim do uso
Incomum
Ocorre logo aps a retirada do
frmaco
Sndrome de retirada de opiides
Isquemia miocrdio (retirada de beta-
bloqueador)
Reintroduzir o frmaco
e retirar lentamente
(F)
Relacionada
falha inespe-
rada da terapia
Falha
Comum
Dose-relacionada
Freqentemente causada por
interaes medicamentosas
Dosagem inadequada de um contra-
ceptivo oral particularmente quando
usado com especca enzima indutora
Aumentar a dosagem
Considerar efeitos de
terapia concomitante
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Efeitos das doenas nas reaes
medicamentosas
Estados patolgicos podem modicar a res-
posta do medicamento. Algumas doenas pare-
cem predispor uma reao medicamentosa,
podendo ser divididas em duas categorias:
14
1 categoria: inclui as doenas com mlti-
plas terapias (por exemplo, doenas infeccio-
sas, desordens psiquitricas e doenas do
sistema cardiovascular). Digitlicos, quinidi-
na, antimicrobianos, insulina e antihiperten-
sivos produzem 60% desse tipo de reao;
2 categoria: compreende o grupo das doen-
as que primariamente afetam os rgos de
absoro, metabolismo ou excreo. Nas doen-
as hepticas, decincia renal adquirida ou do-
ena renal congnita (acidose tubular renal), o
metabolismo, a excreo e o produto dos medi-
camentos podem ser alterados.
Fatores de risco nas RAMs
Segundo alguns autores,
15, 16, 17
as RAMs
ocorrem mais freqentemente na presena de um
ou mais dos seguintes fatores:
extremos de idade: neonatos e idosos so
grandes riscos de experincias com RAMs, em
virtude da imaturidade de enzimas hepticas
(neonatos) e da grande exposio de idosos a
medicamentos;
gnero: as mulheres apresentam porcenta-
gem de RAMs maiores do que nos homens. Isso
relatado pelas diferenas corpreas e pela
distribuio, mas alguns reetem em polimors-
mo farmacocintico e farmacodinmico;
mltipla medicao: existe uma relao direta
entre o nmero de medicamentos que um paci-
ente toma e o risco de uma RAM;
estado patolgico: doenas do fgado, rins e
corao podem afetar a depurao, resultando
em acmulo do medicamento;
histrico passado de RAMs ou alergias: RAMs
so mais freqentemente encontradas em pa-
cientes que sofreram anteriormente RAMs ou
alergias;
fatores genticos: existe um nmero de poli-
morsmo gentico na populao que aponta
certos pacientes com maiores riscos de experin-
cias com RAMs;
grandes doses: h uma relao direta entre o
risco de experincias com RAMs e as doses admi-
nistradas do medicamento.
Incidncias das RAMs
As RAMs ocorrem por diversos fatores; po-
rm, alguns deles predispem maior incidncia
em certos grupos de indivduos.
18
1. Incidncia em mulheres: as mulheres geralmente
usam mais os servios de sade e tomam mais
medicamentos que os homens. Elas metaboli-
zam os medicamentos de forma diversa, em ra-
zo da diferena de massa corprea em relao
aos homens e das diferenas hormonais. Outro
fator pode ser a desnutrio, j que ela tem mai-
or prevalncia no sexo feminino. H mais de
trs dcadas, a segurana do medicamento tem
sido uma preocupao muito importante para
as mulheres. Em 1960, com a tragdia da talido-
mida, deu-se maior ateno para o risco de to-
mar medicamentos durante a gravidez.
18
2. Incidncia em homens: nos homens a incidncia
de RAMs menor, por conta da massa corprea,
mas existem algumas situaes ligadas raa
que favorecem o aparecimento de reaes ad-
versas. Por exemplo:
frmaco antimalrico primaquina, embora
bem tolerado pela maioria dos indivduos, causa
hemlise em 5% a 10% dos negros do sexo
masculino e leva a uma grave anemia. Essa rea-
o em indivduos sensveis tambm ocorre com
outros derivados de anilina, inclusive com sulfo-
namidas. A anormalidade subjacente correspon-
de a uma decincia eritrocitria da enzima
glicose seis fosfato desidrogenase (G6PD), trao
herdado na forma recessiva ligada ao sexo. Essa
enzima necessria para manter o teor de gluta-
tion reduzido (GSH) nas hemceas, e o GSH es-
sencial para prevenir a hemlise. Os derivados
da anilina fazem com que o GSH caia de maneira
incua em clulas normais, mas o suciente para
causar hemlise nas clulas decientes em
G6PD;
18
Viagra
Hipersensibilidade, rash
cutneo
Coumarin Lodema
Ictercia
Donezepil Aricept
Pancreatite
Olanzapina Zyprexa
Agranulocitose, anemia
Cisapride Prepulsid
Arritmias cardacas
Pemoline Cylert
Complicaes hepticas
Nefazodone Serzone
Ictercia
Sildenal Viagra
Infarto do miocrdio
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CONSIDERAES FINAIS
Apesar de, nos ltimos tempos, ter-se no mer-
cado um arsenal teraputico cada vez maior con-
tra as vrias enfermidades que acometem a
humanidade, e de tal arsenal, na maioria das ve-
zes, contribuir favoravelmente no combate s
molstias, aumentam tambm os registros de ca-
sos de pacientes que apresentam RAMs.
No Brasil, segundo dados publicados em
2003, 4% a 11% das internaes hospitalares de-
correm de reaes adversas. Como agravante des-
se quadro, tem-se tambm o fato de que somos
um dos dez maiores mercados consumidores de
medicamentos do mundo.
Com base nesses dados, uma poltica de far-
macovigilncia deve ser implementada, inte-
grando estrategicamente quatro princpios:
segurana, eccia, racionalidade e qualidade no
mercado de medicamentos, contribuindo para
uma maior segurana dos usurios de medica-
mentos em nosso pas.
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Submetido: 19/jul./2004
Aprovado: 24/fev./2005
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