Epilepsia

Definicin
La epilepsia es un trastorno del cerebro en el cual grupos de clulas nerviosas
o neuronas en el cerebro, transmiten a veces las seales en una forma
anormal. Las neuronas normalmente generan impulsos electroqumicos que
actan sobre otras neuronas, glndulas y msculos para producir
pensamientos, sentimientos humanos y acciones. La epilepsia perturba el
patrn normal de la actividad neuronal y esto causa sensaciones, emociones y
comportamientos extraos o, a veces, crisis epilpticas, espasmos musculares
y prdida del conocimiento. Durante una crisis epilptica, las neuronas pueden
emitir seales hasta 500 veces por segundo, lo cual es mucho ms rpido que
la tasa normal. En ciertas personas, esto solo ocurre ocasionalmente, pero en
otras, puede ocurrir hasta cientos de veces en un da.
Epidemiologia
OMS: siete enfermos por cada mil personas a nivel mundial (40 a 50 millones
de pacientes), pero slo seis millones reciben tratamiento mdico adecuado
para su enfermedad.
Mxico: 15x1000 -tenemos ms de milln y medio de pacientes con epilepsia
en el pas.
Etiologa
La epilepsia es un trastorno que puede tener muchas causas posibles.
Cualquier cosa que perturbe el patrn normal de la actividad de las neuronas,
(desde una enfermedad, un dao cerebral, hasta el desarrollo anormal del
cerebro) puede causar crisis epilpticas.

La epilepsia se puede producir debido a una anormalidad en el cableado del
cerebro, un desequilibrio de las sustancias qumicas que transmiten las seales
nerviosas llamadas neurotransmisores o alguna combinacin de estos factores.
Los investigadores creen que algunas personas con epilepsia tienen niveles
anormalmente altos de neurotransmisores excitadores que aumentan la
actividad neuronal, mientras que otras tienen niveles anormalmente bajos de
neurotransmisores inhibidores que disminuyen la actividad neuronal en el
cerebro. Cualquiera de estas situaciones puede provocar demasiada actividad
neuronal y causar epilepsia. Uno de los neurotransmisores ms estudiados que
juega un papel en la epilepsia es el GABA, o cido gammaaminobutrico, el
cual es un neurotransmisor inhibidor. Las investigaciones sobre el GABA han
conducido a la produccin de medicamentos que alteran las cantidades
presentes de este neurotransmisor en el cerebro o que cambian la forma en
que el cerebro responde a ste. Los investigadores tambin estn estudiando
neurotransmisores excitadores como el glutamato.

En ciertos casos, los intentos del cerebro por repararse a s mismo despus de
una lesin en la cabeza, un accidente cerebrovascular u otro tipo de problema
pueden generar inadvertidamente conexiones nerviosas anormales que pueden
llevar a la epilepsia. Las anormalidades en el cableado del cerebro que ocurren
durante el desarrollo del cerebro tambin pueden perturbar la actividad
neuronal y causar epilepsia.

Las investigaciones han mostrado que la membrana celular que rodea cada
neurona juega un papel importante en la epilepsia. Las membranas celulares
son vitales para que una neurona pueda generar los impulsos elctricos. Por
esta razn, los investigadores estn estudiando los detalles de la estructura de
las membranas, la forma en que las molculas entran y salen de las
membranas y cmo la clula nutre y repara las membranas. La perturbacin de
cualquiera de estos procesos puede causar epilepsia. Estudios realizados en
animales han mostrado que debido a que el cerebro se adapta continuamente
a cambios en los estmulos, un pequeo cambio en la actividad neuronal, si es
repetitivo, puede finalmente causar del todo la epilepsia. Los investigadores
estn estudiando si este fenmeno, llamado activacin propagada (kindling en
ingls), tambin puede ocurrir en los seres humanos.

En ciertos casos, la epilepsia puede deberse a cambios en las clulas no
neuronales del cerebro, llamadas glas. Estas clulas regulan las
concentraciones de sustancias qumicas en el cerebro que pueden afectar las
actividades de sealizacin entre las neuronas.

Aproximadamente la mitad de todas las crisis epilpticas no tienen causa
conocida. No obstante, en otros casos, las convulsiones estn relacionadas
claramente con infecciones, traumas u otros problemas identificables.
Factores genticos
Las investigaciones indican que las anormalidades genticas pueden constituir
algunos de los factores ms importantes que contribuyen al desarrollo de la
epilepsia. Algunos tipos de epilepsia han sido relacionados con la anormalidad
en un gen especfico. Muchos otros tipos de epilepsia tienden a venir de
familia, lo cual indica que los genes influyen en el desarrollo de la epilepsia.
Algunos investigadores estiman que ms 500 genes podran tener una
participacin en este trastorno. Sin embargo, cada vez es ms claro que, en el
caso de muchas formas de epilepsia, las anormalidades genticas juegan solo
un papel parcial, tal vez al aumentar la predisposicin de la persona a tener
convulsiones desencadenadas por factores ambientales.
Fisiopatologa
Es importante comprender que crisis epilpticas y epilepsias pueden ser
debidas a diferentes procesos patolgicos que alteran el balance entre
inhibicin y excitacin por distintos mecanismos. La epilepsia puede ser el
resultado de procesos que alteren la homeostasis inica extracelular, el
metabolismo energtico, cambien las funciones de un receptor o modifiquen la
recaptacin de un neurotransmisor. A pesar de las importantes diferencias en
estos mecanismos, el resultado de las descargas paroxsticas de las neuronas
corticales puede conducir al mismo resultado clnico, dado que el fenotipo de
las crisis puede ser modificado ms por la localizacin y funcin de la red
neuronal reclutada que por la fisiopatologa subyacente.

Actualmente se admite que hay tres elementos claves en el desarrollo de la
hiperexcitabilidad necesaria para que se produzca la crisis epilptica:


1) La capacidad de las membranas de las neuronas para producir salvas de
descargas intrnsecas, que depender del tipo, nmero y distribucin de los
canales inicos controlados por voltaje y ligandos, la modulacin bioqumica de
la funcin de los canales, activacin de segundos mensajeros y la modulacin
de expresin gnica.

2) La disminucin de la inhibicin ejercida por el GABA (Tasker, 1991)

3) El aumento de la excitacin sinptica a travs de circuitos excitatorios
recurrentes. Aunque la hiperexcitabilidad intrnseca de la membrana suministra
ya un substrato para la epileptognesis, la aparicin de crisis depende ms de
la dinmica del circuito, siendo la sincronizacin multicelular necesaria para
que las crisis se expresen clnicamente y en el EEG. Tambin se hallan
involucradas las clulas gliales y el medio extracelular. (D'Ambrosio, 2004)




De una forma simple, podemos decir, que las crisis se originan ante un
desequilibrio entre los procesos excitadores e inhibidores. Bien por exceso de
excitacin o bien por falta de inhibicin. En el cerebro, el representante
principal de los sistemas excitadores es el potencial postsinptico excitador
(EPSP) y el de los sistemas inhibitorios el potencial postsinptico inhibitorio
(IPSP) (Fig. 1). Hay unos 100 neurotransmisores o neuromoduladores
implicados en los procesos de excitacin neuronal. Entre estos, el glutamato,
es probablemente el ms importante entre los neurotransmisores excitadores y
el cido gammaaminobutrico (GABA) entre los inhibidores. Cada uno de ellos
tiene receptores proteicos especficos que cambian la configuracin cuando el
glutamato o el GABA o cualquier agonista de stos se unen a ellos. Esto
supone la apertura o cierre de distintos canales inicos que originan
intercambio de iones entre los espacios intra y extracelular alterando el
potencial de membrana. Las corrientes de Na+ y Ca++ producen
despolarizacin, la corriente entrante de Cl- y saliente de K+ repolarizacin.

Tanto el receptor del GABA como el del glutamato son estructuras
macromoleculares complejas asociadas a canales inicos. El glutamato tiene 3
tipos, el cido N-metil-asprtico (NMDA), el alfa-amino-3-hidroxi-5-
metilisoxazole (AMPA) y el cido kanico (KA). Se piensa que el canal del
NMDA tiene un papel especial en las descargas epilpticas ya que est
inactivado en la fase de reposo y sin embargo activo en neuronas excitadas
(Stone, 1993) (Fonnum, 1984). El GABA tiene dos receptores el GABA A,
responsable de la inhibicin rpida abre un canal de cloruro, el GABA B, puede
abrir canales de K+ o cerrar canales de Ca++. La activacin de los R GABA B
relacionados con los canales de K+ desencadena una hiperpolarizacin
prolongada e inhibicin postsinptica, mecanismos involucrados en la
terminacin de las crisis. (Keinnen, 1990) (Collingridge, 1989)

En distintos estudios y modelos animales se ha visto que el correlato celular de
la actividad epileptiforme interictal es la despolarizacin paroxstica (PDS).
Actualmente se acepta que los PDS reflejan la respuesta anormal de un grupo
de neuronas sometidas a aferencias excitatorias excesivas. Los PDS se
pueden considerar como EPSP gigantes participando fundamentalmente en su
produccin los canales de calcio y los NMDA. La apertura de estos canales
supone una entrada de iones positivos que genera una negatividad a nivel
extracelular. Esta negatividad se refleja a nivel elctrico como una punta
interictal.
Como vemos, la actividad neuronal depende de las concentraciones de iones
en el espacio intra y extracelular y del flujo de los mismos a travs de la
membrana. As como el potencial de reposo est determinado por la
concentracin intracelular de potasio, el potencial de accin se origina cuando
los canales dan paso al sodio. Los canales de calcio tambin juegan un papel
importante en las descargas neuronales ya que se abren durante la
despolarizacin.

Las crisis que vemos en los pacientes y su correlato elctrico, no resultan de
una o varias neuronas anormales sino que surgen de la alteracin de un
sistema de neuronas interconectadas que descargan de forma alterada, debido
a anomalas en la concentracin de iones, en las aferencias excitadoras y en la
sincrona neuronal, propagndose la actividad crtica a reas contiguas a travs
de conexiones locales y a reas ms distantes por vas largas de asociacin,
como el cuerpo calloso.

Los mecanismos que subyacen a las crisis generalizadas son ms inciertos. Un
tipo de estas crisis, las ausencias, representadas por complejos de punta-onda
en el EEG, pueden ser el resultado de alteraciones de ritmos oscilatorios que
son generados en circuitos que conectan el crtex con el tlamo. Este
comportamiento oscilatorio implica una interaccin entre receptores GABA B,
canales de Ca++ y de K+ situados en el tlamo.
Manifestaciones clnicas
Motores: focales, con movimiento clnico, tnico, versin del cuerpo
Sensitivos: parestesia, disestesia
rganos de los sentidos: visuales, olfatorios, auditivos, tctiles o gustativos.
Sntomas autonmicos: palidez, pilo-ereccin, dolor abdominal, rubicundez,
taquicardia, etc..
Psquicos: miedo, ira, irritabilidad, alucinaciones visuales o auditivas bien
estructuradas, risas inmotivadas, llanto sin causa.
Diagnostico
Monitoreo con encefalograma (EEG): Un EEG registra las ondas cerebrales
que son detectadas por los electrodos colocados en el cuero cabelludo. Esta es
la prueba diagnstica ms comn utilizada para la epilepsia y puede detectar
anormalidades en la actividad elctrica del cerebro. Las personas con epilepsia
tienen frecuentemente cambios en los patrones normales de sus ondas
cerebrales, aunque no estn experimentando una convulsin. A pesar de que
este tipo de prueba puede ser muy til para diagnosticar la epilepsia, no es
infalible.
Estudios de Imgenes cerebrales: Uno de los medios ms importantes para
diagnosticar la epilepsia es el uso de los estudios de imgenes cerebrales. De
estos estudios los ms comnmente utilizados son la TC (tomografa
computadorizada), la TEP (tomografa por emisin de positrones) y la RM
(resonancia magntica). La TC y la RM revelan la estructura del cerebro, lo
cual puede ser til para identificar tumores cerebrales, quistes y otras
anormalidades estructurales.
Diagnstico diferencial
Sndrome de West
Sndrome de Lennox-Gastaut (SLG)
Epilepsia Mioclono-Asttica (EMA) o
Sndrome de Doose
Tratamiento
El enfoque ms utilizado todava para tratar la epilepsia es recetar
medicamentos antiepilpticos.
Tratamiento fisioteraputico
No existe un tratamiento definido para el paciente con epilepsia. EL tratamiento
ser dirigido de acuerdo a las necesidades y afecciones del paciente,
procurando mantener su autonoma y las AVDH .