RINITIS ALRGICA

Inflamacin crnica de la mucosa nasal que resulta de alguna reaccin de

hipersensibilidad mediada inmunolgicamente por IgE, con la subsiguiente
liberacin de mediadores inflamatorios, activacin y reclutamiento celular en
respuesta a la exposicin a ciertos alrgenos (polen, moho, epitelio de
animales o caros del polvo).



La reaccin alrgica se inicia a partir de la inhalacin de un alrgeno, que al
ponerse en contacto con la mucosa nasal se encuentra con las clulas
dendrticas, las cuales lo fagocitan y procesan. Los antgenos procesados son
presentados a las clulas T cooperadoras a travs de un mecanismo en el que
intervienen el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II de la clula
dendrtica y el receptor de las clulas T. El linfocito Th2, por medio de las
interleucinas IL-4 e IL-13, estimula la secrecin de IgE.
La respuesta linfocitaria vara segn el tipo de citosina que produce. El
linfocito Th1 secreta, bsicamente: IL-2, interfern gamma (INF-) y factor de
necrosis tumoral (TNF). El linfocito Th2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e
IL-13 y promueve la sntesis y secrecin de IgE, mientras que los Th1 la
inhiben.
Reacciones de fase temprana

Las manifestaciones clnicas de la rinitis alrgica corresponden a una
reaccin de hipersensibilidad tipo I.
Al principio, cuando un paciente sensibilizado se pone en contacto con el
alergeno correspondiente, la IgE especfica lo capta y forma un complejo que
se une a los receptores de alta afinidad de las clulas cebadas y de los
basfilos, donde se explica en forma didctica la secuencia de la liberacin de
mediadores preformados, mediadores secundarios derivados del cido
araquidnico y citocinas.
En la fase temprana la liberacin de histamina y otros mediadores provocan
el estornudo, prurito nasal y rinorrea. Las fibras nerviosas del sistema
parasimptico secretan acetilcolina, sustancia que estimula la actividad
glandular. Las cininas son potentes vasodilatadores que originan edema y
dolor local.
Reacciones de fase tarda

Se manifiesta 3 a 12 horas despus de la exposicin al alrgeno. Se distingue
por acumulacin de clulas inflamatorias en la mucosa nasal, que desde el
punto de vista clnico se caracteriza por congestin nasal. Al inicio aumenta la
concentracin perifrica de neutrfilos, eosinfilos y linfocitos T, y despus de
96 horas slo persiste la eosinofilia y linfocitosis.
Las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 mantienen y amplifican el
fenmeno inflamatorio en la va respiratoria. La IL-5 estimula la acumulacin
de eosinfilos y su activacin, e inhibe la apoptosis. La IL-4 e IL-13 estimulan
la secrecin de RANTES, eotaxina, cofactor protenico de membrana y el factor
quimiotctico de los eosinfilos en los fibroblastos. Estas clulas tienen
receptores para IgE, que al activarse promueve la degradacin de la
membrana plasmtica con la subsiguiente sntesis de leucotrienos y
prostaglandinas. Los leucotrienos atraen eosinfilos al sitio de la inflamacin,
facilitan la permeabilidad capilar, aumentan el edema y la secrecin de las
glndulas mucosas, y potencian la accin de las cininas.
Los radicales libres de oxgeno producidos por los eosinfilos, como el anin
superxido y el perxido de hidrgeno, daan el epitelio y promueven la
reaccin inflamatoria intensa, que provoca la hiperactividad nasal distintiva a
travs de la secrecin de diversas sustancias por las clulas implicadas en la
reaccin inflamatoria,
Clasificacin
Segn la Iniciativa de Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA), desarrollada en conjunto con la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la clasificacin se basa en la
intensidad de los sntomas (leve, moderada-grave), tiempo de manifestacin
(intermitente, persistente) y calidad de vida de los pacientes (cuadro 3).

secundaria al edema crnico de la va area, manifestaciones de otras
enfermedades alrgicas, como asma, dermatitis atpica o alergia a alimentos)
son la piedra angular para el diagnstico de rinitis alrgica; aunado a esto, en
la prctica peditrica seran tiles la determinacin de IgE srica total y la
biometra hemtica para valorar la concentracin de eosinfilos (la cuenta de
ms de 500 eosinfilos totales es sugerente de enfermedad alrgica, siempre y
cuando se descarten otras causas de eosinofilia [parasitosis]). Al obtener estos
datos, el paso siguiente es referir al paciente con el alerglogo pediatra para
efectuarle pruebas diagnsticas especficas.
Tratamiento
1. Analgsicos: antinflamatorios no esteroides, aspirina.
2. Antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
amiodarona, b-bloqueadores.
3. Psicotrpicos: risperidona, clorpromazina, amitriptilina.
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: sildenafil, tadalifil, verdenafil.
5. Otros: cocana, gabapentina.
Esteroides tpicos.
Nometasona: 2 inhalaciones una vez al da.
Fluticasona: 2 inhalaciones dos veces al da
2. Antihistamnicos.
Primera generacin: Hidroxicina: 1-2 mg/kg
Fludicasona: 225- 50 mg
Segunda generacin: Loratadina : 10mg/kg/da cada 12/24h.
Cetirizina: 5-10 mg/Kg/ da.
Azelastina tpica: dos inhalaciones cada 12 h
3. Descongestionantes.
Tpicos:Oximetazolina: 2 gotas/fosa nasal, 2 veces/da.
Sistmicos:Efedrina: 25 a 50 mg (va IM).
4. Anticolinrgicos.Bromuro de ipratropio: 2 inhalaciones en cada fosa nasal
por 2 veces al da

Se caracteriza por la presencia crnica de uno o ms de los siguientes
sntomas: congestin nasal, rinorrea y drenaje nasal posterior. Es un
diagnstico de exclusin de etiologas como: inmunolgica, infecciosa,
farmacolgica, estructural, hormonal, vascultica, metablica y causas
atrficas.
Clnicamente se distingue de la rinitis alrgica por la ausencia de picor nasal
u ocular, una mayor edad de comienzo, la presencia ms constante de
congestin nasal y la naturaleza perenne de los sntomas.
Los desencadenantes tpicos en la rinitis no alrgica incluyen el fumar tabaco,
la emisin de disel por los coches, los cambios en la temperatura, las
fragancias fuertes, los productos de limpieza y las bebidas alcohlicas.
La rinitis vasomotora se caracteriza por rinorrea acuosa, congestin
intermitente y una reaccin exagerada a irritantes no especficos, como la
polucin ambiental o los cambios de temperatura, especialmente la exposicin
al aire fro y seco.
La rinitis gustatoria es una condicin episdica con rinorrea acuosa
desencadenada por comidas calientes o con especias, que puede estar
causada por un reflejo vagal.
El sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia nasal (NARES) se
caracteriza por secreciones nasales con ms de un 25% de eosinfilos.
Los pacientes con NARES tienen test cutneos e in vitro negativos para IgE
especfica a alrgenos, aunque stos pueden responder con sntomas a la
exposicin nasal a alrgenos.