CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RESECCIN INTESTINAL POR CIRUGA ABIERTA

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos del paciente: .., n historia:
Nombre y apellidos del representante (si procede):
SOLICITUD DE INFORMACIN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervencin que se me va a realiar: S No
Deseo que la informacin de mi enfermedad e intervencin le sea proporcionada a:
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
!l ciru"ano#a me ha e$plicado que, mediante una incisin en el abdomen, se me va a e$tirpar la parte del intestino que est%
enfermo, para posteriormente suturarlo y restaurar la continuidad del tubo di&estivo. !n ocasiones puede ser necesario
ampliar la e$tirpacin a otros r&anos. ' veces por cuestiones t(cnicas hay que realiar un ano artificial que, en la mayor)a
de los casos, es temporal.
*abe la posibilidad de que durante la ciru&)a haya que realiar modificaciones del procedimiento por los halla&os
intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento m%s adecuado.
!l procedimiento requiere anestesia de cuyos ries&os ser( informado por el anestesilo&o, y es posible que durante o
despu(s de la intervencin sea necesario la utiliacin de san&re y#o hemoderivados.
+e podr% utiliar parte de los te"idos obtenidos con car%cter cient)fico, en nin&,n caso comercial, salvo que yo manifieste lo
contrario.
-a realiacin de mi procedimiento puede ser filmado con fines cient)ficos o did%cticos, salvo que yo manifieste lo contrario.
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
!l ciru"ano#a me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende e$tirpar el intestino enfermo o solucionar mis
s)ntomas, previniendo las complicaciones (san&rado, perforacin, obstruccin, f)stula...) que precisar)an intervencin
ur&ente. ...
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
!n su caso pensamos que no e$iste una alternativa efica de tratamiento para su
enfermedad....
......
RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO
*omprendo que, a pesar de la adecuada eleccin de la t(cnica y de su correcta realiacin, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los r&anos y sistemas como
otros espec)ficos del procedimiento, que pueden ser:
.ies&os poco &raves y frecuentes: /nfeccin o san&rado de la herida, retencin a&uda de orina, flebitis. .etraso en la
restauracin del tr%nsito intestinal normal, lo que requerir% tratamiento con sueros. Dolor prolon&ado en la ona de la
operacin.
.ies&os poco frecuentes y &raves: Dehiscencia de la laparotom)a (apertura de la herida). 0)stula de la anastomosis por
alteracin en la cicatriacin de la sutura. +an&rado o infeccin intraabdominal. 1bstruccin intestinal.
!stas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento m(dico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden
lle&ar a requerir una reintervencin &eneralmente de ur&encia, y e$cepcionalmente puede producirse la muerte.
RIESGOS PERSONALIZADOS Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS:
.
CONSECUENCIAS DE LA CIRUGA
+e tendr% que e$tirpar un se&mento de intestino del&ado m%s o menos e$tenso en funcin de la
enfermedad.
.
DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIN EN RELACIN CON LA INTERVENCIN?:
.
CMED- Centro Mdico-Quirrgico de Enfermedades Digestivas
Decl!c"o#e$ % &"!'$:
D.#D2: con DN/: ..
D!*-'.1: 3ue he sido informado con antelacin y de forma satisfactoria por el m(dico, del procedimiento
(RESECCIN INTESTINAL POR CIRUGA ABIERTA) que se me va a realiar as) como de sus ries&os y
complicaciones.
3ue conoco y asumo los ries&os y#o secuelas que pudieran producirse por el acto quir,r&ico propiamente dicho,
por la localiacin de la lesin o por complicaciones de la intervencin, pese a que los m(dicos pon&an todos los
medios a su alcance.
3ue he le)do y comprendido este escrito. !stoy satisfecho con la informacin recibida, he formulado todas las
pre&untas que he cre)do conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
3ue se me ha informado de la posibilidad de utiliar el procedimiento en un proyecto docente o de investi&acin sin
que comporte ries&o adicional sobre mi salud.
4ambi(n comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar nin&una e$plicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con slo comunicarlo al equipo m(dico.
0irma del m(dico que informa 0irma del paciente
Dr#a: D.#D2: .
*ole&iado n ..
0echa:
D.#D2: , con DN/: ..
en calidad de a causa de . doy mi
consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto.
0irma del representante
0echa:
Re*occ"+# ,el co#$e#-"'"e#-o:
D.#D2: ., con DN/: ..
.!51*1 el consentimiento anteriormente dado para la realiacin de este procedimiento por voluntad propia, y asumo
las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padeco # que padece el paciente.
0irma del paciente 0irma del representante
0echa
CMED- Centro Mdico-Quirrgico de Enfermedades Digestivas