Nombre: ___________________________________ Edad: _______________________________ Fecha de Nac: ______________________________ Grado esc: ____________________________ Nombre de los padres: ________________________________________________________________________________ Estudios: _______________________________________________________________________________ Ocupacin: ______________________________________________________________________ Domicilio: ______________________________ Tel: _____________________________________
II. DESCRIPCION DEL COMPORTAMIENTO DEL NIO
1.- Cmo considera que es su hijo?
2.- Qu hace el nio durante un da normal?
3.- Cules son las actividades que realiza el nio en los fines de semana?
4.- Qu tareas u obligaciones tiene en el nio en casa y en qu forma se hacen estas?
5.- Cmo reacciona el nio ante peticiones de los padres y en qu forma se hacen estas?
6.- Cmo reacciona el nio cuando le niegan algo y cmo se lo dicen?
III. CONTROL DE CONDUCTA POR PARTE DE LOS PADRES
1.- Cmo se le corrige al nio?
2.- Quin lo corrige con mayor frecuencia?
3.- Que utiliza para corregirlo y para premiarlo? Mencione ambos casos.
4.- Cmo reacciona el nio cuando se le premia o castiga?
5.- A qu cosas, personas o situaciones teme el nio y cmo reacciona?
6.- A qu cosas, personas o situaciones muestra agrado el nio?
7.- actualmente toma algn medicamento?
IV. ACERCA DEL PROBLEMA
1.- Considera usted que su hijo tiene algn problema? Descrbalo.
2.- Desde cundo empez a observar el problema?
3.- A qu cree que se deba el problema?
4.- Qu actitud toma usted en relacin al problema?
5.- cul es la actitud de su pareja ante esta situacin?
6.- Quin atiene al nio en casa?
7.- se ha atendido al nio con anterioridad por este problema?; en caso de afirmacin describir resultados.
8.- Cumple regularmente con su tarea escolar?
9.- Realiza la tarea solo o con la supervisin de un adulto?
10.- Qu se le dificulta ms y por qu?
11.- Qu se le facilita mas y por qu?
12.- Ha reprobado algn grado escolar? Por qu?
13.- A qu considera que se debi?
V. INTERACCION FAMILIAR
1.- Con que miembro de la familia se relaciona ms de forma cercana?
2.- Tiende el nio a parecerse o imitar a alguien de la familia (algn adulto o nio?
3.- Cules son los momentos en los que el padre y/o la madre conviven con el nio?
4.- En qu tipo de actividad convive toda la familia?
5.- Cunto tiempo diario ve la televisin el nio?
6.- Qu programas prefiere y con quin los ve?
7.- En caso de tener hermanos con quin se relaciona ms el nio y con quien menos?
8.- Describa como es la relacin con la madre.
9.- Describir como en la relacin con el padre.
10.- Opinin de los padres acerca de los otros hijos (en caso de que los tenga).
11.- Describir la relacin entre ambos cnyuges.
12.- Si los padres estn separados, cmo cree que esta separacin haya afectado al nio?
13.- En caso de estar separados describir cmo y cundo convive el nio con el cnyuge que no vive con l.
13.- Tiene participacin el nio en la toma de decisiones de los asuntos familiares cotidianos?
VI. INTERACCION CON OTROS NIOS Y/O ADULTOS.
1.- Cuntos amigos del nio conoce usted?
2.- tiene dificultades para relacionarse con extraos o hacer amigos fcilmente?
3.- describa como se relaciona en nio con otros nios.
4.- si no tiene amigos Cmo y en que ocupa su tiempo libre; a que le gusta jugar?
VII. INTERACCION ESCOLAR.
1.- Describa la actitud del nio hacia la escuela
2.- Cul es la actitud del nio haca la maestra?
3.- Qu actitud tiene el nio hacia la tarea y en qu lugar la realiza?
4.- Le ha mencionado el nio que presente dificultades en la escuela, con la maestra y/o compaeros