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Desfibrilación y cardioversión
Resumen:
La desfibrilación (DF) es el tratamiento de elección en caso de fibrilación
ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y la cardioversión (CV) es
el tratamiento de las taquiarritmias con repercusión hemodinámica.
Ambas consisten en un choque eléctrico de alto voltaje, que provoca la
despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, brusca en la DF o
sincronizada en la CV y permite, a partir de aquí, recuperar los latidos espontáneos y
coordinados del corazón.
Estas técnicas precisan de un material específico, consistentes en un desfibrilador
(condensador de energía eléctrica), unas palas de contacto (decidir su tamaño según
edad y tamaño del tórax del paciente) y una interfase del electrodo (medio conductor
que permite el paso de la corriente a través de la piel).
Es importante que el personal sanitario de las unidades de críticos de pediatría
conozca el funcionamiento del desfibrilador y la técnica a seguir durante el
procedimiento de ésta, ya que habitualmente se precisa en situaciones de riesgo
vital de máxima urgencia y conlleva una serie de riesgos para el personal encargado
de ejecutarla.

Desfibrilación y cardioversión
1. INTRODUCCIÓN
Una de las situaciones más graves y que generan más estrés para el personal
sanitario es el paro cardiorrespiratorio (PCR).
Dentro de su etiología se encuentran las arritmias, siendo menos frecuentes en
pediatría que en adultos (se cree que entorno al 10-20% de los PCR en pediatría son
causados por una FV ó TVSP en contraste con adultos cuyo porcentaje es del 75-
80%).
Su detección y tratamiento precoz es fundamental para revertir la situación de PCR
y mejorar la supervivencia. El éxito en reanimar a un paciente en FV disminuye
radicalmente con el paso del tiempo: cada minuto de retraso en aplicar la descarga
eléctrica disminuye la supervivencia en 7-10%, siendo ésta en adultos inferior al 5%
si se realiza la desfibrilación después de 12 minutos de presentarse la FV.
Por otro lado arritmias sostenidas como la fibrilación auricular, el flutter auricular, la
taquicardia nodal por reentrada y la taquicardia paroxística supraventricular provocan
inestabilidad hemodinámica y fallo cardíaco siendo, en estos casos, el tratamiento de
elección una descarga eléctrica de menor voltaje y sincronizada, que es la
cardioversión.
Si revisamos la historia de la medicina encontramos que ya en 1775, Abilgaard
experimentaba con el uso de electricidad para revivir animales. La primera
desfibrilación en humanos con éxito como tratamiento de una fibrilación ventricular
data del 1947, a cargo del Dr.Beck. Es en 1962 cuando el Dr.Lown evalúa el uso de
la cardioversión sincronizada para el tratamiento de la fibrilación auricular.

2. DEFINICIÓN
Tanto la desfibrilación (DF) como la cardioversión (CV) consisten en una descarga
eléctrica de alto voltaje, mayor en la DF ( dosis de 2-4 J / Kg. ) que en la CV ( dosis
de 0.5-1 J / Kg. ), que causa una despolarización simultánea y momentánea de la
mayoría de células cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada de la vía
anómala de conducción de la mayoría de taquiarritmias, permitiendo al nodo sinusal
auricular asumir de nuevo la actividad normal como marcapasos cardíaco (recuperar
el ritmo sinusal).

En el caso de la desfibrilación esta descarga será brusca ó asincrónica, mientras que

en el caso de la cardioversión la descarga debe ser sincronizada con el inicio del
complejo QRS.

La cardioversión eléctrica es menos efectiva en casos de arritmias inducidas por

fármacos (digoxina, catecolaminas).

Las indicaciones son:

DESFIBRILACIÓN: para el tratamiento de la fibrilación ventricular o de la
taquicardia ventricular sin pulso. Siempre se debe realizar de forma urgente, ya que
nos encontramos en una situación de PCR, incluso previo a intubación (ver algoritmo
1).
 Algoritmo 1: Actuación en FV y TVSP.
Tomados del grupo español de RCP pediátrica y neonatal
CARDIOVERSIÓN:
Cardioversión urgente: para el tratamiento de taquiarritmias inestables (
con dolor precordial, edema pulmón, hipotensión)
Cardioversión electiva: para aquellas taquiarritmias estables en las que ha
fallado el tratamiento farmacológico (fibrilación auricular, flutter auricular,
taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular estable). En éste
caso se requiere anticoagulación previa ante el riesgo de embolismo.
Hay 2 tipos de desfibriladores:
Desfibriladores externos: usados para la desfibrilación y para cardioversión
eléctrica urgentes y que serán el objetivo de nuestro capítulo. Y dentro de éste
apartado haremos mención especial a los desfibriladores semiautomáticos.
Desfibriladores internos: pueden ser implantables/permanentes en casos de
pacientes con episodios previos de FV ó temporales en la cardioversión interna
indicada en pacientes con FA que no responden a CV externa. Precisan
anticoagulación previa. Comentaremos de forma resumida la técnica: Se
insertan tres catéteres temporales guiados por escopia ( dos para descarga
 eléctrica, el primero distal al seno coronario y el otro en ápex de aurícula derecha
y uno para sincronización con QRS) que se conectan a un desfibrilador bifásico
los dos primeros y a un marcapasos el tercero. El desfibrilador y el marcapasos
serán subcutáneos en el caso de ser permanentes y externos en los temporales.
Tras ello se produce la descarga siendo habitualmente suficiente una dosis de
5.6+/-4.7J.
En cuanto al tipo de onda de corriente eléctrica encontramos:

Desfibriladores Monofásicos: son la mayoría de los desfibriladores clásicos

externos. Al utilizar una onda monofásica precisan altas dosis de descarga.
Desfibriladores bifásicos: usados en los nuevos desfibriladores, en los
implantables y en los desfibriladores semiautomáticos y cuya característica
fundamental es que consiguen la desfibrilación con menor dosis de energía y
consecuentemente con menor daño miocárdico. Los estudios más recientes
revelan que dosis inferiores a las que se utilizan hasta ahora son igual de
efectivas y más seguras.

3. DESFIBRILADORES SEMIAUTOMÁTICOS EN PEDIATRIA

Como hemos comentado anteriormente, la fibrilación ventricular es una causa
poco frecuente de PCR en la edad pediátrica, aunque estudios recientes cifran que
pueden ser la causa de hasta el 19% de las muertes súbitas en niños y adolescentes
y del 25% de PCR en el ámbito hospitalario. Esto es importante ya que es la arritmia
con mayores posibilidades de supervivencia si se diagnóstica y trata de forma
precoz.
Es por ello que en adultos, donde la FV es la causa del 80% de PCR, se han
desarrollado dispositivos de desfibrilación semiautomática (DESA) que se incluyen
dentro de la reanimación cardiopulmonar básica instrumentada, y que se recomienda
que estén situados en lugares públicos como estadios deportivos, estaciones,
aeropuertos, donde pueden ser usados por personal no sanitario, entrenado para
ello, que evidencie un PCR. También son útiles en el ámbito hospitalario, para
instalarlos en áreas de hospitalización con baja incidencia de PCR.
Son aparatos pequeños, portátiles, con una batería que dura 5 años ó 300
descargas eléctricas. Una vez conectado a los electrodos detectan si existe un ritmo
susceptible de tratamiento eléctrico. Si es así emite una señal luminosa y sonora. Se
carga automáticamente con una energía predeterminada y sólo se descarga si es
activada por el reanimador, garantizándose así la seguridad del entorno, ya que el
reanimador debe estar seguro de que nadie contacte con el paciente antes de
accionar el botón de descarga. Además está provisto de una memoria que registra el
ECG del paciente y las conversaciones del entorno para a posteriori poder ser
analizado.
Los primeros DESA disponibles no se recomendaron en pediatría porque tenían
una alta sensibilidad y especificidad para detectar arritmias desfibrilables de adultos
pero no pediátricas, y la dosis de energía administrada eran dosis de adultos (150-
300 J). Es a partir del 2000, tras dotarlos de algoritmos con alta sensibilidad y
especificidad para detectar ritmos pediátricos desfibrilables, y con la aparición de
electrodos pediátricos con atenuador de energía, que reduce la dosis a 50-75 J,
cuando las recomendaciones internacionales del ILCOR incluyen que éstos pueden
ser utilizados en niños mayores de 8 años o 25 Kg., de modo particular en el medio
extrahospitalario.

Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los DESA en niños menores de 8 años:

Utilizar en niños > 1 año con ausencia de signos de circulación o con FV-TVSP
documentada.
El algoritmo de detección de arritmias debe ser suficientemente específico de ritmos
desfibrilables pediátricos
De forma ideal debería permitir descargar una dosis pediátrica ( 50-75 J)
Con un solo reanimador primero realizar un minuto de RCP básica antes de colocar
DESA

Es por eso que las recomendaciones actuales de la sociedad española de RCP

pediátrica incluyen estos aparatos dentro de la cadena de supervivencia del PCR
extrahospitalario y seguramente con la nuevas recomendaciones internacionales del
ILCOR que saldrán a principios del 2006 este sea un tema con importantes
modificaciones.

4. OBJETIVOS
Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar así el correcto
funcionamiento cardíaco (ver figura 1 y 2).

Figura1: Fibrilación ventricular Figura 2: Taquicardia ventricular

Familiarizarse con la técnica para poder ejecutarla de forma rápida y segura

5. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
5.1. EQUIPO Y MATERIAL
Personal sanitario: fundamental que tengan conocimientos y entrenamiento en
ejecutar la técnica. Se necesitan un mínimo de 2 personas ya sean médico +
enfermera ó 2 enfermeras en caso de que sean las primeras en detectar la FV y
 no haya un médico presente, siempre que estén entrenadas y autorizadas para
ello en su unidad.
Sala de ejecución: a ser posible debe ser un lugar con posibilidad de disponer
de todo el material necesario para dar soporte a la vía aérea y circulatoria.
Habitualmente serán el Box de reanimación de urgencias o en las unidades de
críticos de pediatría.
Material: Propiamente para la DF o CV eléctrica se precisa:
Desfibrilador: condensador de energía.
Palas: deben ser proporcionales al tamaño del tórax.
Interfase del electrodo: permite el paso de corriente a través de la piel ya
sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas empapadas en suero
salino
Pero además habría que tener:
un acceso venoso periférico.
material para asegurar una vía aérea permeable y oxigenoterapia.
fármacos sedantes/analgésicos y sus antagonistas en CV.
fármacos para una RCP avanzada (adrenalina, lidocaina,
amiodarona,….)
Monitorización del paciente, además de pulsioximetría y tensión
arterial si es posible en la CV.

5.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

En el caso de la CV, se debe conseguir un acceso venoso periférico previo y

sedar al paciente con agentes de acción corta como midazolam (0.1-0.2 mg/Kg.),
y además añadir un analgésico como el fentanilo (1-2 mcg/Kg.), pudiendo
administrarse al finalizar la técnica si se considera necesario fármacos
antagonistas como el flumazenilo y la naloxona. Esto no es preciso en el caso de
la DF ya que el paciente se encuentra en situación de PCR y en éste caso no se
debe perder tiempo en conseguir un acceso venoso sino que lo primero es
realizar la descarga eléctrica y a partir de aquí seguir el algoritmo de PCR en
caso de FV o TVSP ( ver algoritmo 1)
Lo primero a realizar es monitorizar al paciente, siendo lo más práctico utilizar el
desfibrilador, ya sea con las palas o con electrodos, y aún más importante
seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorización (palas, DI, DII). Las palas
son muy rápidas y útiles de entrada, pero impiden realizar simultáneamente
masaje cardíaco (en el caso de la FV) por lo que se recomienda monitorizar con
electrodos en cuanto sea posible.
Se debe escoger si la descarga se realiza en modo sincrónico ó asincrónico ya
sea para cardioversión o desfibrilación respectivamente.

Además se debe escoger el tipo de palas según la edad o peso del paciente,
siendo las palas pequeñas de elección en niños menores de 1 año o menores de
10 Kg., y a partir de aquí se utilizan ya las palas de adultos. Con las palas
grandes se disminuye la impedancia transtorácica, permitiendo que la
distribución intracardíaca de la corriente se realice en un área mayor del corazón
y así habrá menos lesión por necrosis miocárdica.
Hay que aplicar gel conductor en las palas o colocar gasas empapadas con
suero fisiológico evitando que contacten entre ellas.
Escoger la carga a administrar ( 0.5-1 J/Kg. en cardioversión ó 2-4J/Kg. en
desfibrilación)
Colocar las palas en tórax del paciente: la forma habitual es colocar una pala en
4º-5º espacio intercostal de la línea medio axilar izquierda (ápex) y la segunda
pala en 2º-3º espacio intercostal paraesternal derecho (infraclavicular). Menos
frecuente, y de elección en caso de utilizar palas de adultos en niños pequeños,
es colocar las palas en el tórax una anterior y otra posterior.
Cargar el desfibrilador, ya sea accionando el botón de las palas o del
desfibrilador.
Avisar a todo el personal de que se separen del paciente y confirmarlo
visualmente, así como asegurarse de que persiste el ritmo a revertir.
Accionar simultáneamente los 2 botones de descarga de ambas palas.
Confirmar si la descarga ha sido o no efectiva. Si esta ha sido efectiva debe
producirse una línea isoeléctrica en el trazado ECG y/o movimiento músculo-
esquelético torácico. En caso de no modificarse el trazado de base se debe
sospechar que no ha habido descarga y hay que revisar la técnica.

Observar el ritmo resultante tras la descarga eléctrica:

 Si el ritmo de base se ha modificado pero sin llegar a la asistolia (línea
isoeléctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido insuficiente y repetir
la técnica doblando la dosis.
Si se consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el
algoritmo de RCP en caso de FV / TVSP ( ver algoritmo 1).
Si hay asistolia y aparece un nuevo ritmo cardíaco, hay que comprobar si
este es eficaz buscando pulsos y si es así continuar con el soporte
hemodinámica preciso (volumen, drogas inotrópicas, corrección acidosis).
Si el nuevo ritmo no se acompaña de latido eficaz y no hay pulso nos
encontramos ante una disociación electromecánica y hay que seguir su
algoritmo de RCP.
De forma resumida podemos ver la técnica a seguir en la tabla 1 y en la figura 3.

TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓN
MATERIAL
Palas grandes (8-10 cm de diámetro) para niños > 1años ó >10 Kg.
Palas pequeñas ( 4’5 cm de diámetro) para lactantes < 1 años ó <10 Kg.
TÉCNICA
Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas/gasas
empapadas en suero salino, evitando que contacten entre sí.
Poner el mando en asincrónico en el caso de la DF ó en sincrónico en caso de
CV.
Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF ó 0’5-1 J/Kg. en la CV.
Colocar las palas presionadas contra el tórax:
Una infraclavicular derecha
Otra en ápex
Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de nuevo
que persiste la FV o TVSP.
Apretar simultáneamente los botones de ambas palas
Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esquelético ó línea
isoeléctrica).
Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el niño ha recuperado el
pulso.
 Figura 3: Desfibrilador
(Imagen tomada del grupo español de RCP pediátrica)

Imagen 4: Esquema visual de la técnica de desfibrilación

(Tomado del grupo catalán de RCP pediátrica)
5.3. PENSAMIENTO CRÍTICO
Como ya hemos comentado el hecho de que sea una técnica que precisa su
ejecución de forma rápida y segura hace necesario que todo el personal que trabaja
en UCIP o urgencias pediátricas sepa ejecutarla sin demora ni errores. Por ello se
deberían realizar sesiones periódicas de formación dentro de cada unidad de para
enseñar al personal nuevo y además permitir repasar la secuencia al personal de
mayor experiencia.

5.4. COMPLICACIONES
Pueden darse en el paciente o en el personal sanitario encargado de ejecutarla.
En el paciente podemos encontrarnos con:
Hipoventilación o hipoxia secundaria a la sedación en caso CV.
Quemaduras superficiales (raramente profundas) si no se aplica gel conductor o
si se aplica de forma no apropiada
Daño miocárdico en forma de arritmias cardíacas:
Arritmias inducidas tras la descarga eléctrica: como bradicardia, bloqueo
AV, asistolia, TV o FV. En este caso la FV responde bien habitualmente a
una descarga asincrónica
Si hay isquemia miocárdica: bradicardia o BAV que necesitan marcapasos
implantable interno o externo.
En el personal sanitario el riego de descarga accidental se produce si se contacta
directamente con el paciente o con superficies conductoras cercanas a éste como la
cama, electrodos, monitor y otras piezas metálicas conectadas al enfermo, y su
incidencia se estima entorno a 1/1700 procedimientos. Tendremos quemaduras y
arritmias cardíacas inducidas.

4.6. BIBLIOGRAFIA
Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 1ª edición- Publimed. López Herce
et al.
Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª edición, Norma-Capitel. F. Ruza
Urgencias y tratamiento del niño grave. Ergon. J. Casado Flores, Ana Serrano
Manual de reanimación cardiopulmonar pediátrica avanzada. Grupo español de
RCP pediátrica.
European resuscitation council guideline 2000 for advance paediatric life support.
Resuscitation 48 (2001) 231-324.
“Use of automated external defibrillators for children: an update”. An advisor
statement from the Paediatric Advance Life Support Task Force; International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 57 (2003) 237-243.
“Synchronized electrical cardioversion”. Vijai V. Chauhan. E-medicine. Last
update: october 2004. http://www.emedicine.com/med/topic2968.htm
 4.7. GLOSARIO Y SIGLAS UTILIZADAS
DF: Desfibrilación
CV: Cardioversión
PCR: Paro cardiorrespiratorio
FV: Fibrilación Ventricular
TVSP: Taquicardia ventricular sin pulso
TPSV: Taquicardia paroxística supraventricular.
ILCOR: Internacional Liaison Committee on Resuscitation
RCP: Reanimación cardiopulmonar
BAV:Bloqueo auriculoventricular

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ISSN: 1885-7124
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