Research Report

Efecto de los ejercicios de control

motorn versus actividad graduada en
pacientes con dolor crnico lumbar
no especfico: un ensayo controlado
aleatorizado.
Luciana Gazzi Macedo, Jane Latimer, Christopher G. Maher, Paul W.
Hodges, James H. McAuley, Michael K. Nicholas, Lois Tonkin, Chris J.
Stanton, Tasha R. Stanton, Ryan Stafford

Antecedentes. Los ejercicios de control motor para mejorar el control y la
coordinacin de los msculos del tronco y de la actividad clasificada bajo los principios de la
terapia cognitiva conductual son 2 de uso comn en terapias de ejercicio, sin embargo, hay
poca evidencia para apoyar el uso de una intervencin sobre el otro.

Objetivo. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de los ejercicios de control
del motor y de la actividad clasificada para los pacientes con dolor crnico lumbar no
especfico.

Disear. Este estudio fue un registraron prospectivamente ensayo controlado aleatorio
de la evaluacin de resultados y los anlisis estadsticos realizados cegados al grupo.

Configuracin. El estudio se llev acabo en los centros de atencin primaria.

Los pacientes. Los participantes fueron 172 pacientes con dolor crnico (> 12
semanas), lumbar inespecfico.

Intervenciones. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir ejercicios de
control del motor o de la actividad graduada. No hubo ningn intento para subclasificar
pacientes para que coincida con un tratamiento. Los pacientes de ambos grupos recibieron
14 sesiones de terapia individualizada, ejercicio supervisado.

Mediciones. Los primeros resultados fueron el dolor promedio durante la semana
anterior (escala de calificacin numrica) y la funcin (especfica del paciente Escala
Funcional); medidas de resultado secundarias fueron: discapacidad (24-artculo Roland-
Morris Disability Questionnaire), la impresin global de cambio (Global Escala de
Percepcin del Efecto) y la calidad de vida (36-tema cuestionario Short Form Health Survey
[SF-36]). Las medidas de resultado se obtuvieron al inicio del estudio ya las 2, 6 y 12 meses
despus de la intervencin.

Resultados. Un anlisis de modelos lineales mixtos mostraron que no hubo diferencias
significativas entre los grupos de tratamiento en cualquiera de los puntos de tiempo para
cualquiera de los resultados estudiados. Por ejemplo, el efecto para el dolor a los 2 meses era
0,0 (-0,7 a 0,8).

Limitaciones. Los mdicos no podan estar cegados a las intervenciones.

Conclusin. Los resultados de este estudio sugieren que los ejercicios de control del
motor y de la actividad graduada tener efectos similares para los pacientes con dolor crnico
lumbar no especfico.

























Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar



T
erapias supervisadas de ejercicio
son algunos de los tratamientos ms
comnmente defendidas para el dolor
crnico lumbar no especfico. 1 , 2 Sin
embargo, a pesar del nmero creciente de
estudios que evalan la efectividad de las
intervenciones de ejercicios, todava hay
un debate considerable en cuanto a la
forma ms adecuada de
ejercicio. 3 revisiones sistemticas que
evalan la efectividad de las terapias de
ejercicio comnmente la conclusin de
que, hasta la fecha, no hay evidencia que
apoye la superioridad de una forma de
ejercicio u otro. 3- 5

Entre la gran variedad de terapias de
ejercicios supervisados disponibles,
ejercicios de control del motor y de la
actividad calificada bajo los principios de la
terapia cognitivo-conductual son las formas
ms populares y prometedores del ejercicio
para los pacientes con dolor lumbar
crnico. 1 , 3 , 6 La razn principal para su
popularidad es que, a diferencia de algunas
otras formas de ejercicio, cada uno tiene una
razn de ser especfica para sus mecanismos
de accin, adems de la prueba de su eficacia
a partir de los ensayos controlados aleatorios
y revisiones sistemticas. 4 , 5 Por estas
razones, muchos profesionales de la salud
creen que estas 2 formas de ejercicio pueden
tener efectos superiores en comparacin con
otras formas de terapia de ejercicio.

Ejercicios de control de motores se han
desarrollado sobre la base de los resultados
de estudios de laboratorio que demuestran
que los individuos con dolor lumbar han
deficiencia en el control de la profundidad
(por ejemplo, transverso del abdomen y
multifidus) y msculos superficiales del
tronco responsable de mantener la
estabilidad de la columna vertebral. 7-
10 ejercicios de control de motor utilizar los
principios de aprendizaje motor para
reentrenar el control de los msculos del
tronco, la postura, y el patrn de
movimiento, 11 en ltima instancia conduce
a una reduccin en los niveles de dolor y
discapacidad.

Ejercicios graduados actividad se desarroll
sobre la base de estudios que sugieren que
los aspectos cognitivo-conductuales,

como el estado de nimo del paciente y el
conocimiento son factores importantes
asociados con el retraso en la recuperacin
del dolor de espalda y con mayores niveles
de discapacidad en pacientes con dolor
crnico. 12- 17 Este modelo cognitivo-
conductual asume que la discapacidad est
determinada no slo por la patologa
subyacente, sino tambin por factores
sociales, cognitivos, emocionales y
conductuales. 18 Por lo tanto, los ejercicios
graduados de actividad apuntan a reducir el
dolor y la discapacidad relacionada con el
dolor frente a miedo , kinesiophobia y las
creencias intiles y conductas sobre el dolor
de espalda 19 , mientras que la correccin de
deficiencias fsicas, tales como la reduccin
de la resistencia, la fuerza muscular, o el
equilibrio. 20


Las revisiones sistemticas han sugerido que
el ejercicio de control del motor y de la
actividad graduada son eficaces para reducir
el dolor y la discapacidad en pacientes con
dolor lumbar no especfico comparado con
un enfoque de intervencin
mnima. 4 , 5 Sin embargo, slo un estudio
ha comparado directamente la eficacia de los
ejercicios de control de motores y .
actividades graduadas 21 Este ensayo
controlado aleatorizado no mostr
diferencias significativas entre los grupos en
relacin con el dolor o la discapacidad a los
6 -, 12 -, y 18-meses de seguimiento, sin
embargo, el estudio tenan ms del 22% de
prdidas durante el seguimiento en ambos
grupos, lo que disminuye la confianza en los
resultados. Adems, el protocolo del ensayo
no se ha registrado o publicado antes de
comenzar la recoleccin de datos, y ambas
intervenciones se administra en un formato
de grupo que no se puede considerar una
forma ptima para implementar estas
intervenciones. 22


Ejercicios de control de motores y la
actividad graduada se utilizan en la prctica
clnica, aunque la informacin disponible es
limitada para guiar la toma de decisiones
clnicas. En vista de las limitaciones del
nico ensayo que compar la eficacia de
estos dos intervenciones, se crea que era
imperativo llevar a cabo una alta calidad de
los ensayos controlados aleatorios donde los
2 programas
Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar

De ejercicios pueden ser directamente
comparados en pacientes con dolor crnico
lumbar no especfico.

Mtodo
Diseo Resumen
Este estudio fue un ensayo controlado
aleatorio donde los pacientes recibieron
una intervencin durante
aproximadamente 8 semanas, con
seguimiento a los 2, 6 y 12 meses
despus de la intervencin. Este ensayo
se registraron prospectivamente
( ACTRN12607000432415 ), y el
protocolo ya ha sido
publicada. 23 Todos los pacientes
firmaron un consentimiento informado
antes de su inclusin en el estudio.

Esenario y Pacientes
Los participantes fueron reclutados para
el ensayo de los mdicos generales en
Sydney y Brisbane o extrados de la lista
de espera de un departamento de
fisioterapia ambulatoria de un hospital
pblico en Sydney. Cinco pacientes
fueron reclutados por uno de los
investigadores, quienes identificaron los
pacientes elegibles que respondieron a
un anuncio para participar en otra serie
de estudios sobre el dolor de espalda en
Brisbane.

Los pacientes fueron elegibles para su
inclusin si se cumplen todos los siguientes
criterios de inclusin:

tuvo una puntuacin de intensidad
moderada o mayor en la pregunta
7 ("Cunto dolor fsico ha tenido
usted durante la semana pasada?")
o la pregunta 8 ("Durante la
semana pasada, cunto ha
dificultado el dolor su trabajo
normal, incluyendo tanto el
trabajo fuera el hogar y el trabajo
domstico? ") del artculo 36-
cuestionario Short Form Health
Survey (SF-36). 24

Los criterios de exclusin fueron:
sabe o se sospecha
patologa grave como el
compromiso de la raz
nerviosa (por lo menos 2
de los siguientes signos:
debilidad, cambios en los
reflejos, o prdida de
sensacin, asociada con el
nervio espinal mismo)
ciruga espinal anterior o
programado para la
ciruga durante el perodo
de prueba
condiciones de
comorbilidad de salud
que impiden la
participacin activa en los
programas de ejercicio.

Se utiliz una "bandera roja" lista de
control para la deteccin de patologa
grave y el Cuestionario de Actividad
Fsica de Preparacin de la American
College of Sports Medicine
directrices 25 para detectar el estado de
salud concomitante que impida la
participacin segura en el ejercicio.


La asignacin al azar e
Intervenciones
La secuencia de aleatorizacin fue generada
por ordenador por un investigador que no
participan en la contratacin o asignacin al
tratamiento. Dos conjuntos de programas de
asignacin al azar fueron creados: uno para
los pacientes sean reclutados en Sidney (100
sobres) y otra para los pacientes sean
reclutados en Brisbane (72 sobres). Ambas
secuencias fueron bloqueadas (bloque de
tamaos de 4, 6 y 8, en orden aleatorio). La
asignacin se ocult en sobres
secuencialmente numerados, sellados y
opacos por un investigador no particip en
el estudio. Los pacientes elegibles fueron
asignados a los grupos de tratamiento por el
terapeuta fsico que seal a la dotacin
disponible junto a la primera sesin de
tratamiento. Por falta de tiempo debido a la
financiacin y porque hemos sido capaces
de reclutar ms participantes en Sydney que
en Brisbane, los ltimos 33 sobres de
asignacin al azar inicialmente asignados a
Brisbane fueron trasladados al sitio de
Sydney.
crnico dolor lumbar
no especfico
(duracin> 3 meses),
con o sin dolor en las
piernas
Actualmente, la
bsqueda de atencin
para el dolor lumbar
entre 18 y 80 aos de
edad
Ingls altavoz (para
permitir la respuesta a
los cuestionarios y la
comunicacin con el
terapeuta fsico)
evaluacin clnica
indica que el paciente
era adecuado para
ejercicios activos
espera que contine
residiendo en la regin
de Sydney o Brisbane
para la duracin del
estudio.

Linea Base
Qu es lo que ya sabemos acerca del tema?
De control del motor ejercicios para mejorar el control y la coordinacin de
los msculos del tronco y de la actividad calificada bajo los principios de la
terapia cognitiva conductual son dos de uso comn terapias de ejercicios para
el dolor crnico lumbar no especfico, sin embargo, hay poca evidencia para
apoyar el uso de una intervencin sobre la otra.

Qu nueva informacin ofrece este estudio?
Los resultados de este ensayo controlado aleatorio sugieren que los ejercicios
de control del motor y de la actividad graduada tener efectos similares en la
poblacin general de pacientes con dolor crnico lumbar no especfico.

Si usted es un paciente o un cuidador, lo que estos resultados
significan para usted?
Bien diseado y bien implementado programas de ejercicio son un
tratamiento eficaz para el dolor crnico de espalda baja, pero el tipo de
ejercicio no parece ser particularmente importante. Su fisioterapeuta puede
prescribir cualquiera de los programas de ejercicio para el dolor de espalda
baja.
Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar

Ningn intento se hizo para evaluar el
efecto de sitio en los resultados del
ensayo.

Los participantes de cada grupo iban a
recibir 14 sesiones supervisadas
individualmente por aproximadamente
1 hora. El tratamiento consisti en 12
sesiones de tratamiento inicial durante
un perodo de 8 semanas y 2 sesiones
de refuerzo a los 4 y 10 meses despus
de la aleatorizacin. Las primeras 12
sesiones se llevaron a cabo dos veces
por semana durante las primeras 4
semanas y una vez por semana durante
las siguientes 4 semanas. Las sesiones
de tratamiento fueron diseados para
ser menos frecuentes y fomentar su
independencia. Con el fin de facilitar el
cumplimiento de las sesiones de
tratamiento y para ser coherente con la
prctica clnica, si los pacientes no
pudieron completar las primeras 12
sesiones de tratamiento dentro de las
primeras 8 semanas, recibieron una
extensin de otras 4 semanas para
completar las 12 sesiones de
tratamiento. Los pacientes incluidos en
los dos programas de ejercicio se
recomienda hacer ejercicios en casa
durante al menos media hora a la
semana durante el primer mes y 1 hora
a la semana en el segundo mes. El tipo
de ejercicios en el hogar, la intensidad y
el nmero de sesiones por da tenan la
discrecin del fisioterapeuta.

Intervenciones de los ensayos fueron
proporcionados por 10 fisioterapeutas
con al menos 2 aos de experiencia
clnica que recibieron entrenamiento en
los ejercicios de control del motor y de
la actividad graduada. Por lo tanto,
todos los terapeutas siempre que ambas
intervenciones. La capacitacin incluy
un taller de dos das de duracin para
los ejercicios de control de motores y
una serie de seminarios vespertinos
interactivos para actividad calificada,
ambos administrados por expertos
reconocidos en el campo. Los mismos
expertos realizaron auditoras de
tratamiento del ensayo de la mayora de
los terapeutas fsicos que tratan de
evaluar y fomentar el cumplimiento de
los protocolos de tratamiento. Aunque
no se dispone de los datos especficos
necesarios

Para evaluar el cumplimiento de los
terapeutas fsicos "con los protocolos
de tratamiento, las auditoras revelaron
que los terapeutas fsicos ms seguido
los protocolos de tratamiento y no
hubo evidencia de contaminacin
cruzada. Los fisioterapeutas trabajados
en la prctica privada clnicos o en la
clnica de la universidad.

Ejercicios de Control Motor
El control del motor programa de
ejercicio se basa en el programa de
tratamiento reportado por Hodges et
al 11 y similar al protocolo utilizado
previamente por Ferreira et al 26 y
Costa et al. 27 Un objetivo principal del
ejercicio fue para permitir al paciente a
recuperar el control y coordinacin de
la columna vertebral y la pelvis
utilizando los principios de aprendizaje
motor, tales como la segmentacin y la
simplificacin. La intervencin se basa
en la evaluacin de las deficiencias de
los participantes individuales de control
del motor y de los objetivos del
tratamiento (juego en colaboracin con
el terapeuta).

La primera etapa de la evaluacin del
tratamiento implicado de las posturas,
patrones de movimiento, y la activacin
muscular asociada con sntomas y la
implementacin de un programa de
reciclaje diseado para mejorar la
actividad de los msculos evaluados
para tener un control pobre
(comnmente, pero no se limitan a, los
msculos ms profundos, tales como
transverso del abdomen, multifidus,
suelo plvico y el diafragma) y la
reduccin de la actividad de cualquier
msculo identificados como
hiperactivos, comnmente los grandes
msculos del tronco, ms superficiales,
como el abdominal
oblicuo. 11participantes se les ense a
contraer los msculos del tronco en un
determinado forma 26 , 27 y progreso
hasta que fueron capaces de mantener
las contracciones aisladas de los
msculos en cuestin de 10 repeticiones
de 10 segundos cada uno, manteniendo
la respiracin normal. 28 Comentarios
en la palpacin y en tiempo real de
imgenes de ultrasonido estaban
disponibles para mejorar el aprendizaje
de las tareas. 29 Durante esta etapa,
ejercicios adicionales para el control de
la respiracin,

la postura de la columna vertebral y las
extremidades inferiores y el movimiento
del tronco se realizaron.
La segunda etapa del tratamiento
implicaba la progresin de los ejercicios
hacia ms actividades
funcionales, 27 primero utilizando
tareas dinmicas estticas y, a
continuacin. A lo largo de este
proceso, el reclutamiento de los
msculos del tronco, la postura, el
patrn de movimiento y respiracin
fueron evaluados y corregidos. 11 En
contraste con el programa graduado de
actividades, el ejercicio de control del
motor fue guiado por el dolor, y los
ejercicios eran en su mayora sin dolor.

Actividad Gradual
El programa graduado de actividades se
bas en el programa de tratamiento
reportada originalmente por Lindstrom
et al 30 y similar al protocolo utilizado
anteriormente por Pengel et al 31 y
Smeets et al. 32 Un objetivo primordial
del programa era aumentar la tolerancia
a la actividad mediante la realizacin
individual y ejercicios
submximos, 31 adems de ignorar los
comportamientos enfermedad y
reforzar las conductas de bienestar. El
programa se basa en las actividades que
cada participante identificado como
problemticos y que l o ella no podra
llevar a cabo o ha tenido dificultad para
realizar a causa de dolor de espalda. Las
actividades del programa se avanz en
un momento de forma contingente (en
lugar de la tradicional forma de dolor
contingente) de la capacidad de la lnea
de base para evaluar un objetivo meta
establecida conjuntamente por los
participantes y el
terapeuta. 30 , 33 , 34 participantes
recibieron cuotas diarias y fueron
instruidos para realizar slo la cantidad
acordada, no menos o ms, incluso
cuando se sentan que eran capaces de
hacer ms. 32
Cognitivo-conductuales principios
fueron utilizados para ayudar a los
participantes a superar la ansiedad
natural asociada con el dolor y
actividades. 33, 35 Los fisioterapeutas
utilizan el refuerzo positivo, explic los
mecanismos del dolor, y se dirigi a las
conductas negativas y la ansiedad
relacionada con el dolor. 33


366 f Physical Therapy Volume 92 Number 3 March 2012
Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar

Un plan para manejar las recadas fue
desarrollado por los terapeutas y los
participantes. Tabla 1 describe las
diferencias especficas entre los
ejercicios de control del motor y de la
actividad graduada..

Medidas de resultados y
seguimiento
Todas las medidas de auto-reporte
fueron recolectados por un investigador
cegado a la asignacin al
tratamiento. Las medidas de resultado
se obtuvieron al inicio, inmediatamente
despus del tratamiento (2 meses), ya
los 6 meses y 12 meses despus de la
aleatorizacin. Las caractersticas
demogrficas tales como edad, sexo,
peso, altura, nivel de estudios y
situacin laboral se recogieron al inicio
del estudio. Tambin se recopil
informacin sobre el perfil psicolgico,
la actividad fsica y la inestabilidad
lumbar mediante cuestionarios de
autoinforme al inicio del estudio. Estos
cuestionarios incluyen el Cuestionario
de estrategia de
afrontamiento, 36 rebro el dolor
lumbar Cuestionario de Screening, 37 el
artculo 20-Ansiedad Dolor Escala de
Sntomas (PASS-20), 38 el dolor auto-
eficacia Cuestionario, 39 del
Cuestionario Internacional de Actividad
Fsica (IPAQ), 40 y el Cuestionario de
inestabilidad de la columna lumbar. 41

Los resultados primarios fueron la
intensidad del dolor promedio durante la
ltima semana (0-10 escala de calificacin
numrica [NRS]) 42 y la funcin (0-10
especfica del paciente Escala Funcional
[PSFS]) en el 2 - y 6-meses de seguimiento
(el 12-meses calificaciones de estos
resultados se consideraron resultados
secundarios). 43 Los resultados secundarios
fueron la impresin global de cambio (-5 a 5
Global Escala de Percepcin del
Efecto), 43 discapacidad (0-24 Roland-
Morris Disability Questionnaire), 44 y la
calidad de vida (SF-36, versin
1.0) 24 reportados como puntuacin del
componente fsico (0-100) y la puntuacin
del componente mental (0-100) cuando se
han normalizado utilizando el SF-36
Normas australianas Poblacin valores de
media y desviacin estndar de 45 medido a
2, 6 , y 12 meses.

Tabla 1.
Diferencia entre el Control Motor y la Actividad Gradual
a


Control
Actividad Motor
Principios de la intervencion Gradual Ejercicio

Establecer objetivos

Dolor contingente

Tiempo contingente

Cuotas / estimulacin

Reforzar el comportamientode bienestar e
Ignorar la conducta de enfermedad

Educacion sobre el sistema de dolor y consuelo

Educacionsobre factores ergonomicos y conciencia
Corporal

Generalizar (todo el cuerpo) ejercicios con
Consideracin en musculos especificos

Generalizar (todo el cuerpo) ejercicios sin
Considerar los musculos especificos

Ejercicios(localizado) especificos

Centrarse en la correcta activacin de los msculos

Correccin de la postura

entrenamiento de fuerza

Cardiovascular/entrenar el estado fisico

Entrenar Coordinacion

La correccin de los patrones motores

Estiramiento Muscular

Patron Respiratorio

Consideracin de la continencia


La correccin de los patrones de movimiento de
provocacin

Tecnicas de relajacion

Progrecion funcional actividades

retroalimentacion (eg, ultrasonido, electromiografia,
biofeedback) y aprende un
movemento o patron muscular

Ejecicio en casa

a
La marca indica las principales aplicaciones en la
intervencion

Debido a un error de impresin, slo
haba cinco, no 6, las opciones de
respuesta para la pregunta 9 del
cuestionario SF-36.












Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar

La adhesin a los ejercicios
domiciliarios se evalu mediante una
sola pregunta: "Cuntas veces has
hecho tu programa de casa ejercicios
(todo el tiempo, la mayora del tiempo,
algunas de las veces, un poco ms de las
veces, o ninguna de las veces)?

Tambin se pregunt a los participantes
acerca de su dolor cada mes durante los 12
meses del estudio para evaluar la naturaleza
fluctuante del dolor crnico. A los
participantes se les pregunt sobre su dolor
al inicio del estudio y una vez al mes durante
el 1-ao de seguimiento. Los datos fueron
recolectados a travs de un sistema
automtico de SMS. Todos los mensajes que
consista en el texto siguiente: "Por favor,
califique en una escala de 0 a 10 (0 = sin
dolor, 10 = peor dolor): (a) el dolor
promedio en las ltimas 24 horas y (b) el
dolor promedio durante la semana anterior.
"El sistema automatizado fue programado
para enviar un mensaje SMS a las 10 am
cada primer, segundo, tercer o cuarto lunes
de cada mes de acuerdo a la semana en que
el participante entr en el estudio. Si los
pacientes no respondieron al primer
mensaje, otro mensaje fue enviado al da
siguiente al mismo tiempo. El mismo
procedimiento se realiz para el da
siguiente. Por lo tanto, cada participante
tuvo 3 oportunidades para responder a los
mensajes. El sistema automatizado tambin
envi un e-mail al coordinador del proyecto
con los nombres de los participantes que no
haban respondido a cada una de las rondas
de preguntas. Si los participantes no
respondieron al tercer mensaje, que fueron
contactados por telfono para responder a
las preguntas.

Anlisis de Datos
El tamao de muestra de 172 participantes
se calcul a priori basado en el objetivo
secundario del estudio, no se informa en
este artculo, que fue identificar factores
predictivos de respuesta al
tratamiento. Como muestras de mayor
tamao son necesarios para la evaluacin de
las interacciones, en comparacin con los
principales efectos de estudios, este estudio
puede haber sido dominado por los efectos
principales. 23

Tomando las estimaciones de la
desviacin estndar a partir de estudios
anteriores, 26 , 31 con un nivel alfa de
0,05 y el poder de 0,80 y permitiendo
10% de prdida para el seguimiento y el
10% no adherencia del tratamiento, un
tamao de muestra de 86 participantes
por grupo nos permitira detectar un
tamao del efecto de la interaccin de
1,0 desviacin estndar y un efecto
principal del tratamiento de 0,5
desviacin estndar.

Todos los datos fueron doble entr, y
los anlisis se realizaron en un archivo
de datos bloqueado. Los anlisis
estadsticos se realizaron con SPSS
versin 16.0 para Windows (SPSS Inc,
Chicago, Illinois) y STATA versin 9.0
(StataCorp LP, College Station, Texas)
(modelos lineales mixtos) en la
intencin de tratar. El investigador
realizacin de los anlisis fue cegado a la
asignacin al tratamiento, y todos los
anlisis se verificaron por duplicado por
un segundo investigador
cegado. Despus de que el equipo de
estudio ha examinado los resultados de
los anlisis estadsticos y de acuerdo a
su interpretacin, los resultados no
fueron
cegados. Independientes t pruebas se
utilizaron para determinar si haba
diferencias significativas en la
credibilidad del tratamiento y la
evaluacin del tratamiento entre los
grupos.

La media del efecto de la intervencin sobre el
dolor, la funcin, la discapacidad, el efecto general
percibido y la calidad de vida (dividido en las
puntuaciones del componente fsico y mental) se
calcul usando modelos lineales mixtos, que los
trminos incorporados para su tratamiento, el
tiempo y el tratamiento interaccin en
tiempo. Debido a que el modelo mixto lineal
estima los valores de datos faltantes, todos los
participantes asignados al azar se incluyeron en el
anlisis. 48 El efecto del tiempo fue no lineal, as
que el tiempo era ficticia definida y analizada
como una variable categrica. Los coeficientes de
las interacciones tiempo de tratamiento siempre
que los efectos de la actividad graduada sobre el
ejercicio de control del motor

Despus de inspeccionar los datos de
recuperacin ciegos, nos dimos cuenta de
que existen limitaciones con nuestra medida
previamente planificada de recuperacin. El
reto consista en que varios de los
participantes que cumplieron con la
definicin de recuperacin (libre de dolor
durante 1 mes) tuvieron una recurrencia en
el perodo de seguimiento. Debido a que
existe una falta de consenso en la literatura
en relacin con una definicin estandarizada
de recuperacin, 49 hemos desarrollado dos
mtodos para definir la recuperacin. La
primera medida, era ms estricta
"recuperacin duradera", que requiere a los
participantes que no reportan dolor durante
al menos 2 meses sin recurrencia de dolor
durante los 12 meses del estudio. El
segundo, ms relajado, el mtodo de los
participantes clasificados como recuperados
si informaban dolor de 1 o menos por
alguna de las respuestas de SMS que se
refieren a dolor en la semana
anterior. Ambos mtodos de clasificacin se
usa para identificar a los participantes que se
haban recuperado. Las diferencias en las
proporciones de recuperacin entre los
grupos de tratamiento fueron analizados
mediante la reduccin del riesgo absoluto y
el mtodo de Wilson para el clculo del 95%
intervalo de confianza (IC) para diferencia
de proporciones.

Para el resultado secundario de dolor
medido mediante SMS durante los 12
meses del estudio, se estim el efecto
del tratamiento con una interaccin
grupo x tiempo en un modelo mixto
lineal. El tiempo se ha introducido en el
modelo como registro de tiempo y fue
tratada como una variable
continua. Tambin traz las medidas de
dolor SMS con el tiempo y se calcul el
rea bajo la curva (AUC) para cada
participante (valores de AUC podran
variar de 0 a 120 unidades, que
representa el dolor en el eje Y y el
tiempo 12 de seguimiento en el eje x
). Hemos utilizado un
independiente t prueba para determinar
si el AUC fue diferente entre los grupos
de tratamiento.

Papel de la Fuente de
Financiamiento
Este estudio recibi fondos de la Salud
Nacional de Australia y el Consejo de
Investigacin Mdica. La fuente de
financiacin no tena papel en la
planificacin o ejecucin del estudio.



Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar


Resultados
Un total de 355 pacientes fueron
referidos al estudio y seleccionados para
su inclusin entre octubre de 2007 y
noviembre de 2009. Ciento cuatro
pacientes no eran elegibles, y 79 se
negaron a participar. Las razones de
inelegibilidad se presentan en la Tabla
2 . El diagrama de flujo participante del
ensayo se presenta en la figura
1 . Nueve participantes se retiraron del
estudio: 2 desde el grupo actividad
graduada (1 por no mejorar y
desconocido 1) y 7 desde el grupo de
ejercicio de control de motor (2 por
falta de tiempo, para no mejorar 1, 1
desarrollaron signos neurolgicos, 1 no
era contento con el protocolo del
estudio, y desconocidos 2).

Table 2.
Reasons for Ineligibility

Reason n

Low back pain of less than 3 months duration 30

Non-English speaker 13

Not expected to continue residing in the study area 12

Less than moderate pain or disability on question 7 or 8 of the SF-36
a
11
Pain in a location other than the lower back 9

Nerve root compromise 8

Younger than 18 or older than 80 years of age 6

Suspected or confirmed serious pathology such as fracture or cancer 4

History of back surgery 4

Judged not fit to perform physical exercise 3

Not able to contact patient 3

Already undergoing treatment 1

a
SF-3636-Item Short-Form Health Survey questionnaire.


En trminos de prdidas durante el
seguimiento, los principales motivos
fueron la falta de los participantes de
tiempo y la imposibilidad de
comunicarse con el participante. No se
identificaron diferencias significativas
en la lnea base para los participantes
que se retiraron o se perdieron durante
el seguimiento. Las caractersticas
basales, incluyendo datos demogrficos
y las puntuaciones de lnea de base para
ambos grupos de tratamiento, se
presentan en la Tabla 3 y revel que la
aleatorizacin logrado grupos que
estaban bien equilibradas para los
factores de pronstico importantes..

La adherencia al tratamiento en el
primer perodo de 8 semanas fue
excelente, con ambos grupos asisten
una media de 10,3 (SD = 3,6) de las 12
sesiones previstas.Sin embargo, la
adherencia al tratamiento fue menor
para las 2 sesiones de tratamiento de
refuerzo y el programa de
origen. Cuarenta y tres por ciento de los
participantes en el ejercicio de la
actividad graduada asisti a la sesin de
refuerzo de 4 meses de tratamiento y el
31,4% asisti a la sesin de refuerzo de
10 meses de tratamiento. En el grupo
de ejercicios de control del motor, la
asistencia fue de 50% y 25,6%,
respectivamente. Los participantes en el
grupo de actividad clasificada inform
el desempeo de sus ejercicios en casa:
todo el tiempo (23%),

(la mayora de las veces (44%), algunos
de los casos (19%), una pequea parte
del tiempo (6%), y ninguno del tiempo
(2%). Los participantes en el grupo de
ejercicios de control de motores
inform la realizacin de ejercicios en
casa: todo el tiempo (15%), la mayora
de las veces (42%), una parte del tiempo
(26%), un poco de tiempo (5%), y
ninguno del tiempo (1%).

La credibilidad del tratamiento medido
despus de la primera sesin de tratamiento
y la evaluacin del tratamiento al final del
tratamiento no fueron significativamente
diferentes entre los grupos de tratamiento
( P > 0,05 para todas las comparaciones). La
puntuacin media para la credibilidad del
tratamiento fue de 19,8 (SD = 3,6) para el
grupo de actividad calificada y 19,4 (SD =
4,1) para el grupo de ejercicios de control de
motores (credibilidad tratamiento puntu de
0 ["no confan en que el tratamiento puede
ayudar"] a 24 [ "muy seguros de que el
tratamiento puede ayudar"]). La media de las
puntuaciones de la evaluacin del
tratamiento (escala de rango: 0 [nada] y 6
[extremadamente]) en la actividad calificada
y los grupos de control de motores ejercicio
fueron 5,3 (DE = 1,0) y 5,2 (DE = 1,0),
respectivamente, para utilidad terapeuta ; 5,6
(SD = 0,7) y 5,4 (SD = 1,0),
respectivamente, para la comprensin
terapeuta; 5,9 (SD = 0,4) y 5,7 (SD = 0,7),
respectivamente, para facilidad de terapeuta,
y 4,7 (SD = 1,2) y 4,7 (SD = 1,5),
respectivamente, para la utilidad del
tratamiento.

Diez, 5, y 8 de los participantes en el
grupo de actividad calificada y 6, 17, y 9
participantes del grupo de ejercicio de
control de motores inform haber
recibido cointervenciones adems del
tratamiento del ensayo en las posiciones
2 -, 6 -, y 12-meses de seguimiento ,
respectivamente. Leves se informaron
efectos adversos para 17 participantes
en el grupo de actividad calificada y 19
participantes en el grupo de ejercicios
de control de motores. Los efectos
adversos fueron: exacerbacin temporal
del dolor (n = 27), aumento del dolor
de pre-existentes afecciones
musculoesquelticas como artritis de
rodilla (n = 7), el desarrollo de
calambres en las piernas (n = 1), y de la
cadera bursitis (n = 1) . Uno de los
participantes en el grupo de actividad
calificada inform a los 6 meses de
seguimiento, una exacerbacin de los
sntomas que el mdico especialista en
dolor atribuido a uno de los ejercicios
en el hogar que el participante se
realicen.

Las estimaciones de los efectos del
tratamiento en los modelos lineales
mixtos revel que no haba diferencias
estadsticamente significativas,

Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar


355 patients referred
to the study

79 refused to participate
104 ineligible



Randomization
n=172




Graded activity group=86
(Sydney=65, Brisbane=21)
All commenced allocated intervention

Discontinued intervention (n=2; 1 not
improving, 1 unknown)


Median=12 (4.25) treatments completed


Care providers performing the intervention
(n=8)
No. of patients treated by each care provider
(median=3.5, IQR=5.5)



82 (95.3%) were followed up at 2 months

Lost to follow-up (n=4; 2 withdrew from
study, 2 unknown reason)




81 (94.2%) were followed up at 6 months

Lost to follow-up (n=5; 2 withdrew from
study, 2 lack of time, 1 unknown)


80 (93.0%) were followed up at 12 months

Lost to follow-up (n=6; 2 withdrew from
study, 1 lack of time, 3 unknown)

Analyzed
n=86

Figure 1.
Study flow diagram. IQRinterquartile ratio.








Allocation









Care providers






2-month
follow-up





6-month
follow-up




12-month
follow-up



Analyses




Motor control exercise group=86
(Sydney=68, Brisbane=18)
All commenced allocated intervention

Discontinued intervention (n=8; 3 lack of
time, 1 not improving, 1 developed
neurological signs, 1 not happy with study
protocol, 2 unknown)
Median=13 (5.25) treatments completed


Care providers performing the intervention
(n=10)
No. of patients treated by each care provider
(median=9, IQR=5.5)



76 (88.4%) were followed up at 2 months

Lost to follow-up (n=10; 6 withdrew from
study, 3 lack of time, 1 unknown)




74 (86.0%) were followed up at 6 months

Lost to follow-up (n=12; 7 withdrew from
study, 3 not able to contact, 2 lack of time)


75 (87.2%) were followed up at 12 months

Lost to follow-up (n=11; 7 withdrew from
study, 4 not able to contact)

Analyzed
n=86


Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar


Table 3.

Baseline Characteristics


Graded Activity Group Motor Control Exercise Group

Characteristic (n86) (n86)


Age (y), X (SD) [range] 49.6 (16.3) [1880] 48.7 (13.7) [2075]


Female, n (%) 45 (52.3) 57 (66.3)


Height (cm), X (SD) 168.5 (10.1) 166.9 (9.2)


Weight (kg), X (SD) 80.8 (16.2) 75.7 (19.3)


Smoker, n (%) 14 (16.3) 16 (18.6)


Taking analgesics, n (%) 57 (66.3) 52 (60.5)


Low back pain duration (mo), X (SD) 100.7 (109.2) 74.0 (94.8)


Previous episode of low back pain, n (%) 57 (66.3) 54 (62.8)


Work status, n (%)


Working full-time 23 (26.7) 25 (29.1)


Working full-time, selected duties 1 (1.2) 4 (4.7)


Working part-time 16 (18.6) 18 (20.9)


Working part-time, selected duties 3 (3.5) 5 (5.8)


Not working 9 (10.5) 11 (12.8)


Not seeking employment 34 (39.5) 23 (26.7)


Education, n (%)


School certificate 15 (17.4) 14 (16.3)


High school certificate 24 (27.9) 16 (18.6)


Trade certificate, diploma, or advanced diploma 17 (19.8) 31 (36.1)


Bachelors degree or higher 20 (23.3) 19 (22.1)


Other (lower than school certificate) 8 (9.3) 4 (4.7)


Questionnaires, X (SD)


Coping Strategy Questionnaire
a
10.8 (7.6) 12.4 (7.5)

b
103.4 (26.9) 102.8 (20.4)

Orebro Low Back Pain Screening Questionnaire
Pain Anxiety Symptom Scale


Total score
c
40.1 (21.8) 44.8 (21.0)

Cognitive
d
12.6 (7.1) 13.7 (6.3)

Escape/avoidance
d
12.7 (6.3) 13.2 (6.0)

Fear
d
8.5 (6.6) 10.2 (6.6)

Physiological anxiety
d
6.5 (5.6) 7.7 (5.8)

Pain Self-Efficacy Questionnaire
e
40.9 (13.5) 38.7 (12.3)

International Physical Activity Questionnaire
f
3,196 (6,634.9) 4,603.7 (8,012.4)

Lumbar Spine Instability Questionnaire
g
9.0 (3.1) 9.0 (2.7)

Outcome scores, X (SD)


Pain intensity (NRS)
h
6.1 (2.1) 6.1 (1.9)

Function (PSFS)
i
3.6 (1.6) 3.7 (1.6)

Disability (RMDQ-24)
j
11.2 (5.3) 11.4 (4.8)

Global impression of change (GPE)
k
1.6 (2.6) 1.4 (2.3)

SF-36 physical component score
l
43.8 (10.3) 43.9 (10.8)

SF-36 mental component score
m
54.7 (11.5) 52.9 (10.5)


a
Coping Strategy Questionnaire scored from 0 (good coping strategy) to 36 (worst coping strategy).
b
Orebro Low Back Pain Screening Questionnaire scored from 11 (low risk of pain becoming persistent) to 192 (high risk of pain becoming persistent).
c
Pain Anxiety Symptom Scale total score, scored from 0 (low anxiety) to 100 (high anxiety).
d
Pain Anxiety Symptom Scale subscales of cognition, escape/avoidance, fear, and physiological anxiety, scored from 0 (low cognition, escape/avoidance,
fear, and physiological anxiety) to 25 (high cognition, escape/avoidance, fear, and physiological anxiety).
e
Pain Self-Efficacy Scale scored from 0 (high fear avoidance) to 100 (no fear avoidance).
f
International Physical Activity Questionnaire scored in metabolic equivalents-minutes/week.
g
Lumbar Spine Instability Questionnaire scored from 0 (no instability) to 15 (high instability).
h
NRSnumeric rating scale, scored from 0 (no pain) to 10 (worst pain).
i
PSFSPatient-Specific Functional Scale, scored from 0 (unable to perform activity) to 10 (able to perform activity at preinjury level).
j
RMDQ-2424-item Roland Morris Disability Questionnaire, scored from 0 (no disability) to 24 (high disability).
k
GPEGlobal Perceived Effect Scale, scored from 5 (vastly worse) to 5 (completely recovered).
l
Physical component score from the 36-Item Short-Form Health Survey questionnaire (SF-36) scored from 0 (low physical health) to 100 (high physical
health).
m
Mental component score from the SF-36 scored from 0 (low mental health) to 100 (high mental health).





Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar

Table 4.
Outcomes for Each Treatment Group (Primary Outcomes in Bold Type)

Unadjusted X (SD) Adjusted Treatment Effects

Graded Motor Control
Outcome Activity Group Exercise Group X (95% CI)
a
P
Pain (NRS)
b

Baseline 6.1 (2.1) 6.1 (1.9) n/a
c
n/a
2 mo 4.1 (2.5) 4.1 (2.5) 0.0 ( 0.7 to 0.8) .94

6 mo 4.1 (2.7) 4.1 (2.5) 0.0 ( 0.8 to 0.8) .99

12 mo 3.7 (2.6) 3.7 (2.7) 0.1 (0.7 to 0.9) .83

Function (PSFS)
d

Baseline 3.6 (1.6) 3.7 (1.6) n/a n/a

2 mo 5.5 (2.4) 5.9 (2.1) 0.2 ( 0.5 to 0.9) .53

6 mo 5.7 (2.4) 5.7 (2.3) 0.2 ( 0.9 to 0.5) .53

12 mo 6.1 (2.3) 5.9 (2.2) 0.4 (1.1 to 0.3) .25

Disability (RMDQ-24)
e

Baseline 11.2 (5.3) 11.4 (4.8) n/a n/a

2 mo 8.0 (6.5) 7.5 (6.4) 0.8 (2.2 to 0.7) .30

6 mo 8.6 (6.8) 8.0 (7.1) 0.8 (2.3 to 0.6) .26

12 mo 8.0 (6.9) 7.4 (6.7) 0.6 (2.0 to 0.9) .45

Global impression of change (GPE)
f

Baseline 1.6 (2.6) 1.4 (2.3) n/a n/a

2 mo 2.0 (1.9) 2.0 (1.9) 0.1 (1.0 to 0.7) .74

6 mo 1.5 (2.5) 1.6 (2.4) 0.0 (0.9 to 0.8) .91

12 mo 1.5 (2.5) 1.8 (2.5) 0.2 (0.6 to 1.0) .62

SF-36 physical component score
g

Baseline 43.8 (10.3) 43.9 (10.8) n/a n/a

After treatment (2 mo) 51.6 (13.4) 51.6 (12.0) 0.2 (3.7 to 3.2) .89

6 mo 51.2 (13.8) 52.6 (13.0) 1.1 (2.4 to 4.6) .54

12 mo 53.3 (14.0) 53.8 (12.7) 0.3 (3.8 to 3.3) .88

SF-36 mental component score
h

Baseline 54.7 (11.5) 52.9 (10.5) n/a n/a

2 mo 55.8 (13.0) 56.0 (10.9) 2.3 (0.7 to 5.3) .14

6 mo 56.9 (11.8) 54.9 (10.4) 0.1 (3.0 to 3.1) .97

12 mo 58.2 (10.8) 57.0 (10.1) 0.8 (2.3 to 3.9) .62


a
95% CI95% confidence interval.
b
NRSnumeric rating scale, scored from 0 (no pain) to 10 (worst pain).
c
n/anot applicable.
d
PSFSPatient-Specific Functional Scale, scored from 0 (unable to perform activity) to 10 (able to perform activity at preinjury level).
e
RMDQ-2424-item Roland-Morris Disability Questionnaire, scored from 0 (no disability) to 24 (high disability).
f
GPEGlobal Perceived Effect Scale, scored from 5 (vastly worse) to 5 (completely recovered).
g
Physical component score from the 36-Item Short-Form Health Survey questionnaire (SF-36) scored from 0 (low physical health) to 100 (high physical
health).
h
Mental component score from the SF-36 scored from 0 (low mental health) to 100 (high mental health).










Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar






















































Figure 2.
Los resultados del tratamiento al inicio del estudio y 2, 6, y 12 meses despus de la intervencin. Los valores son promedios no
ajustados y las desviaciones estndar. NRS = escala de calificacin numrica, PSFS = especfica del paciente Escala Funcional,
RMDQ-24 = 24 tems Roland-Morris Cuestionarioy Desavilitado, GPE = Escala Global de efecto percibido , MCS =
puntuacin del componente mental del 36-Item Short-Form Health Survey cuestionario (SF-36), PCS = puntuacin del
componente fsico del SF-36.








Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar















































Figure 3.
SMS mensuales resultados de dolor en los 2 grupos. Los valores son promedios no
ajustados y las desviaciones estndar. El panel superior muestra el dolor en las
ltimas 24 horas, y el panel inferior muestra el dolor durante la semana anterior.

o clnicamente importantes, entre los grupos de tratamiento para cualquiera de los
resultados en cualquiera de los puntos de tiempo ( Tab. 4 y fig. 2 ). Ajustados los
efectos del tratamiento para el resultado primario del dolor (0-10 escala analgica
visual) fueron 0,0 (-0,7 a 0,8) a los 2 meses y 0,0 (-0,8 a 0,8) a los 6 meses y para el
resultado primario de la funcin (0-10 PSFS) fueron 0,2 (-0,5 a 0,9) a los 2 meses y
-0,2 (-0,9 a 0,5) a los 6 meses. Doce participantes (14%) en el grupo de actividad
calificada y 8 participantes (9%) en el grupo de ejercicios de control de motores
experimentaron una recuperacin duradera. Para esta medida de recuperacin, la
reduccin del riesgo absoluto

fue del 5% (95% CI = -5% a 15%) a
favor de la actividad graduada sobre los
ejercicios de control de motor. Treinta y
ocho participantes (44%) en el grupo de
actividad calificada y 35 participantes
(41%) en el grupo de ejercicios de
control de motores experimentaron
recuperacin de acuerdo con el criterio
ms laxo. Por lo tanto, la reduccin del
riesgo absoluto fue del 3% (95% CI = -
11% a 18%) a favor de la actividad
graduada sobre los ejercicios de control
de motor.
El anlisis de las medidas de dolor
mensuales SMS usando modelos
lineales mixtos mostraron que no hubo
diferencias significativas entre los 2
grupos de tratamiento del dolor en las
ltimas 24 horas (estimacin del efecto
= 0,9, IC 95% = -0,5 a 0,7, P = .78 ) y
dolor durante la semana anterior
(estimacin del efecto = 0,04, IC 95%
= -0,6 a 0,6, P = .91). Figura 3 se
muestra la variacin con el tiempo del
dolor entre los grupos. La media del
AUC para el dolor en las ltimas 24
horas fue de 42,4 (DE = 22,6) en el
grupo de actividad calificada y 42,9 (DE
= 24,6) en el grupo de ejercicio de
control motor, sin diferencia
significativa entre los grupos de
tratamiento (t = - .13, P = 0,9). La
media del AUC para el dolor durante la
semana anterior fue de 43,0 (DE =
23,4) en el grupo de actividad calificada
y 43,7 (DE = 24,0) en el grupo de
ejercicios de control de motores, sin
diferencia significativa entre los grupos
de tratamiento (t = - .17, P = 0.9).

Discucon
Este ensayo efectividad comparativa
establecido que los ejercicios de control
del motor y de la actividad graduada
tener efectos similares en la reduccin
del dolor y la discapacidad y mejorar la
funcin, la impresin global de cambio,
y la calidad de vida en pacientes con
dolor crnico lumbar no especfico a
corto plazo, a mediano plazo, y a largo
plazo de seguimiento. Las estimaciones
del efecto del tratamiento fueron
precisas y excluyen diferencias
clnicamente importantes. Las tasas de
recurrencia en los 12 meses siguientes,


Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar

Y los efectos adversos con el
tratamiento tambin fueron similares en
los 2 grupos.

Una fortaleza importante de este
estudio fue que se hicieron esfuerzos
para garantizar la aplicacin ptima de
las intervenciones de ejercicios en
ambos. Las intervenciones incluyeron
sesiones supervisadas e individualizados
y altas dosis de ejercicio de
aproximadamente 20 horas. Estas
caractersticas se han informado de que
se asocia con mejores resultados en los
ensayos de terapias de ejercicio para los
pacientes con dolor de espalda
baja. 22 Adems, los terapeutas
experimentados recibido capacitacin
estructurada en las 2 intervenciones de
los mismos expertos que los terapeutas
entrenados en estudios que encontraron
que tanto las intervenciones fueron
eficaces en el tratamiento de pacientes
con dolor de espalda baja. 27 , 31 Por
ltimo, este estudio fue realizado,
registrado y publicado a priori con el
diseo informado por expertos en la
materia que han publicado literatura
clave sobre este tema. 11 , 33

El nico ensayo publicado previamente
similar a la prueba actual, la de Critchley et
al, 21 no mostraron diferencias en los
resultados entre los ejercicios de control del
motor y de la actividad graduada a las 6, 12,
y 18 meses despus de la intervencin. El
estudio tuvo un diseo de 3 grupos y se
inclua un control de motor grupo de
tratamiento, un grupo de tratamiento
actividad calificada, y un grupo de
tratamiento que recibi terapia manual y
ejercicio en casa. Como las intervenciones
en el estudio realizado por Critchley et al se
realizaron en un grupo, no individualmente,
y ms del 22% de los participantes se
perdieron durante el seguimiento, la
comparacin directa con los resultados debe
hacerse con cautela. A pesar de las
diferencias de juicio, el estudio de Critchley
et al demostraron que la actividad graduada
es ms coste-efectiva que el ejercicio de
control motor, como actividad calificada
tenido efectos ligeramente mayores y
menores costos de atencin de
salud. Nuestros resultados estn en lnea con
las revisiones sistemticas de las terapias de
ejercicior-

Concluy que no hay evidencia que
sugiera una forma de terapia de ejercicio
es mejor que otra cuando se aplica a un
grupo no especfico bajo el dolor de
espalda. 4 , 5 Estas crticas, sin
embargo, sugiri que la calidad
implementacin de ejercicio puede ser
importante (por ejemplo, mejores
resultados se observaron en los
programas de ejercicios que se han
diseado individualmente y se entrega
con supervisin). 22

Aunque los resultados de nuestro estudio
sugieren que no hay diferencias entre las dos
terapias de ejercicio para los pacientes con
dolor crnico lumbar no especfico, estos
resultados no excluyen la posibilidad de que
los subgrupos de pacientes que responden
mejor a cada una de estas intervenciones
pueden existir.Por lo tanto, es posible que
los pacientes con dficit de control de
motores al inicio del estudio, tales como
disminucin de la activacin del msculo
transverso del abdomen y disminucin de la
propiocepcin tronco, se beneficiaran ms
de una intervencin de control del motor y
que los pacientes con un mayor miedo-
evitacin, kinesiophobia y menor aptitud
niveles se beneficiaran ms de un enfoque
de actividad calificada. Los anlisis para
aclarar esta cuestin estn en curso y formar
la base de un anlisis secundario de los
datos, para lo cual se calcul el tamao de la
muestra de este estudio. Para ms
informacin sobre los modificadores del
efecto que son plausibles y an no se ha
probado figuran en el protocolo
previamente publicado. 23

Una limitacin de este estudio es el
hecho de que ms participantes se
perdieron durante el seguimiento en el
grupo de tratamiento que en el otro (4
en el grupo de actividad clasificada y 10
en el grupo de ejercicios de control del
motor). Aunque no hay razones claras
de las prdidas durante el seguimiento
fueron identificados, no podemos
excluir la posibilidad de que el
tratamiento puede haber influido en la
disparidad en la prdida durante el
seguimiento. Sin embargo, debido a la
pequea prdida global de seguimiento
(menos del recomendado
15%), 50 creemos que mnimamente
afectado a los resultados de este
estudio.

Otra limitacin de este estudio es el
hecho de que no se incluy un grupo de
control sin tratamiento que permita la
evaluacin de los "absolutos" efectos de
ambas intervenciones. Sin embargo, las
revisiones sistemticas publicadas con
anterioridad de ambas intervenciones
han demostrado que ambos son
efectivos:. Lograr mejores reducciones
en el dolor y la discapacidad en
comparacin con ningn tratamiento o
intervencin mnima (por ejemplo, la
lista de espera o la asistencia mdica
general) 4 , 5 Por ltimo, nuestro
estudio incluy slo uno mismo -
inform medidas de funcin, y puede
ser que la medicin objetiva de la
funcin o la actividad fsica se han
proporcionado un resultado diferente.

Teniendo en cuenta los resultados de
este estudio, se sugiere que los factores
locales deben dirigir eleccin clnico
entre las formas de ejercicio que
probamos.Ambas formas de ejercicio
son las novedades en el campo de la
rehabilitacin, por lo que la familiaridad
del clnico con una u otra forma sera
un factor primordial en la seleccin del
tratamiento. Los fisioterapeutas que
administraban los ejercicios de control
de motores en este ensayo tenan acceso
en tiempo real a una ecografa para
guiar la seleccin del tratamiento y para
ayudar al paciente a aprender el ejercicio
adecuado. La limitada disponibilidad de
estos equipos y la falta de familiaridad
en el uso de esta tecnologa especfica
puede haber limitaciones de este tipo de
ejercicio, ya que no todas las clnicas de
terapia fsica contener mquinas de
diagnstico de ultrasonido. En nuestro
estudio, un fisioterapeuta decidi no
usar la mquina de ultrasonido, lo que
demuestra la falta de familiaridad de los
terapeutas con esta tecnologa, que se
ha demostrado para mejorar los
resultados de los pacientes. 29

En conclusin, los resultados de este estudio
sugieren que los ejercicios de control del
motor y de la actividad graduada tener
efectos similares en la reduccin del dolor y
la discapacidad, y en funcin creciente, la
impresin global de cambio,



Control Motor Versus Actividad Gradual en Dolor Lumbar

Y la calidad de vida cuando se aplica a
una crnica inespecfica grupo bajo el
dolor de espalda. Estos resultados son
similares a los de las guas clnicas que
recomiendan que ningn tratamiento
con ejercicios es superior a otro. Se
recomienda que los terapeutas en la
prctica clnica identificar su rea de
experiencia y tratar a sus pacientes en
consecuencia.



El Dr. Macedo, Latimer Dr, Maher Dr,
Hodges Dr, Dr Nicholas, y el Sr.
Stafford proporcionado concepto / idea
/ diseo de la investigacin. El Dr.
Macedo, Latimer Dr, Maher Dr,
Hodges Dr, Dr McAuley, y el Dr.
Stanton siempre por escrito. El Dr.
Macedo, Hodges Dr, McAuley Dr, Sr.
Stanton, Stanton Rd, Stafford y el seor
siempre recoleccin de datos. El Dr.
Macedo, Dr. Maher, Hodges Dr,
McAuley Rd, Stafford y el Sr.
proporcionado anlisis de datos. El Dr.
Macedo, Latimer Dr, Maher Dr,
Hodges Dr, McAuley Dr, Sr. Stanton,
Stanton y el Dr. previsto gestin de
proyectos. Dr. Latimer, Maher Dr. y
Dr. Hodges previsto la contratacin de
fondos. Dr. Latimer, Hodges Dr,
Tonkn y la Sra. proporcionada enlaces
institucionales. El Dr. Macedo
proporcion apoyo administrativo. El
Dr. Macedo, Latimer Dr, Dr. Maher,
Nicholas Dr, Tonkin Ms, Sr. Stanton,
Stanton y el Dr. asesorado (incluida la
revisin del manuscrito antes de su
presentacin).
El contenido de este artculo fue
presentada en el Foro Internacional de
dolor lumbar de Investigacin en
Atencin Primaria, 15 a 18 marzo 2011,
Melbourne, Victoria, Australia, la
Reunin Anual de la Sociedad
Internacional para el Estudio de la
columna lumbar, 14 de junio -18, 2011,
Gotemburgo, Suecia, y el Australian
Physiotherapy Association Conference,
27 al 30 octubre 2011, Brisbane,
Queensland, Australia.
El protocolo del estudio fue aprobado
por la Universidad de Sydney
(aprobacin 12-2006/9704), la
Universidad de Queensland Comit de
tica e Investigacin (2007001583), y el
Royal Brisbane Hospital de Mujeres y la
Junta de tica (2007001583).
Este estudio recibi fondos de la Salud
Nacional de Australia y el Consejo de
Investigacin Mdica. Dr. Latimer y becas
de investigacin del Dr. Maher est
financiado por el Consejo Australiano de
Investigacin. Compaerismo Dr. Hodges
investigacin est financiada por la Salud
Nacional de Australia y el Consejo de
Investigacin Mdica.

Registro del ensayo
clnico: ACTRN12607000432415.
DOI: 10.2522/ptj.20110290

Referencias
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