Medicine.

2008;10(9):577-84 577
ACTUALIZACIN
Introduccin
La inflamacin aguda del hgado manifestada clnicamente o
de forma silente se origina por un gran nmero de causas,
cuya evolucin y tratamiento en la mayora de los casos se
efectuar de manera ambulatoria. Independientemente de
sus manifestaciones clnicas, los datos de hepatitis aguda vie-
nen determinados por una elevacin de las transaminasas, en
general superiores a 10 veces los valores mximos de norma-
lidad. A partir de aqu el mdico deber determinar su origen
en funcin de los antecedentes epidemiolgicos y los datos
de laboratorio, teniendo presente que en Espaa el origen
txico por drogas y medicamentos actualmente supera al de
virus hepatotropos
1
.
Curso clnico y formas evolutivas
Curso clnico
No se debe olvidar que las hepatitis paucisintomticas sin ic-
tericia son ms frecuentes que las ictricas. Independiente-
mente de su causa clsicamente se han establecido 4 fases cl-
nicas de una hepatitis aguda:
Fase de incubacin
Asintomtica, variable en funcin del germen implicado y
probablemente segn la magnitud del inculo.
Fase prodrmica
De das o semanas de duracin, aunque puede estar ausente,
cuyo sntoma fundamental es la astenia
1
que se puede acom-
paar de otra sintomatologa, molestias en hipocondrio de-
recho, distensin abdominal, nuseas, vmitos, alteracin del
PUNTOS CLAVE
Concepto. La hepatitis aguda viene determinada
por una elevacin de transaminasas superior a 10
veces el valor mximo, independientemente de la
existencia o no de clnica.
Etiologa. En Espaa, como pas desarrollado con
buenas condiciones sanitarias, cada vez son menos
frecuentes las infecciones por virus hepatotropos
(virus de la hepatitis A, B y C) cobrando ms
relevancia infecciones por virus del grupo herpes, y
sobre todo la toxicidad heptica por medicamentos,
drogas y productos de herboristera.
Curso clnico. Tras las primeras semanas del
diagnstico debe efectuarse un estrecho
seguimiento clnico del enfermo, teniendo en
cuenta que la aparicin de encefalopata o el
deterioro de la coagulacin, indicadores de fallo
heptico agudo grave, obligan al ingreso urgente
hospitalario.
Ecografa abdominal. Se realizar ecografa
abdominal en funcin de su accesibilidad, siendo
obligatoria su realizacin de manera precoz en
caso de fiebre o de dolor en hipocondrio izquierdo
como herramienta de diagnstico diferencial con
ictericia obstructiva o abcesos hepticos.
Hepatitis aguda C. El tratamiento antiviral de la
hepatitis aguda C, una vez trascurrido un tiempo
prudencial de espera de eliminacin espontnea
del virus, cambia la evolucin natural de la
enfermedad, cronificndose una pequea
proporcin de casos.
Hepatotoxicidad farmacolgica. La
hepatotoxicidad por medicamentos puede ocurrir
tras la supresin de los mismos, y en ocasiones
originan insuficiencia heptica grave.
La intoxicacin por paracetamol es una urgencia
mdica en la que se debe administrar N
acetilcistena lo ms precozmente posible,
independientemente de la aparicin de
hepatotoxicidad.
Manejo general y
extrahospitalario de
los pacientes con
hepatitis aguda
L. Martn Ramos, M.J. Lpez Arias, J.L. Fernndez
Forcelledo y R. Ortiz de Diego
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Comarcal Sierrallana.
Torrelavega. Cantabria.
ritmo intestinal con tendencia a la diarrea, febrcula y rara-
mente fiebre, etc.
Fase ictrica
Precedida en los das previos de orina colrica, y que para-
djicamente el enfermo manifiesta mejora de sus sntomas
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Pgina 577
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
en la fase prodrmica. Las cifras de bilirrubina pueden variar
desde superar escasamente los 3 mg/dl hasta las prximas a
30 mg/dl. Esta fase se prolonga a lo largo de semanas, no
siendo infrecuente (hasta el 10% de las hepatitis A) que la ic-
tericia vuelva a aparecer otra vez de manera bifsica.
Fase de convalecencia.
Tras la desaparicin de la ictericia, muchas veces inexistente
y que se caracteriza por sntomas inespecficos, con cierto
grado de astenia, molestias en hipocondrio derecho sin datos
objetivos y que antiguamente se denominaba sndrome post-
hepatitis.
Formas evolutivas
Las hepatitis agudas generalmente evolucionan favorable-
mente hacia la curacin, sin olvidar que pueden existir for-
mas complicadas de las mismas:
Hepatitis colestsica
Forma de evolucin prolongada donde los marcadores de
colestasis (bilirrubina, gammaglutamil transpeptidasa
[GGT] y fosfatasa alcalina) predominan sobre las cifras de
transaminasas. Frecuente en la hepatotoxicidad por frmacos
y en hepatitis A, especialmente en adultos, y que obliga a rea-
lizar el diagnstico diferencial con otras formas de colestasis
de origen intra y extra heptico.
Hepatitis grave
Esta denominacin ha sustituido al trmino de hepatitis su-
baguda, en donde existen datos de insuficiencia hepatocelu-
lar por necrosis extensa hepatocitaria sin cumplir criterios de
hepatitis fulminante. Los enfermos se encuentran ictricos
con afectacin del estado general, ascitis, manteniendo por en-
cima del 50% los valores de actividad de protrombina. Esta
forma de hepatitis puede evolucionar a una cirrosis heptica,
sin olvidar que algunos enfermos progresan a una insuficien-
cia heptica grave (hepatitis subfulminante) o a la curacin.
Hepatitis fulminante
Definida por la aparicin de encefalopata heptica o por una
tasa de protrombina inferior al 40%. Esta forma especial-
mente grave, con mortalidad superior al 70% ocurre en dos
casos de cada 1.000 hepatitis ictricas, y puede iniciarse de
esta manera o ser la progresin de una hepatitis
2
.
Etiologa
Existe un gran nmero de causas de dao heptico agudo (ta-
bla 1), pero en ms del 90% de los casos son atribuibles a
causas vricas y a la ingesta de drogas hepatotxicas
1
.
Virus hepatotropos
Son los virus de las hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC),
D (VHD) y E (VHE)
3-6
(tabla 2). Otros virus de reciente des-
cubrimiento, como virus de la hepatitis G, virus TT y virus
SEN, todos de trasmisin parenteral, son objeto de investi-
gacin y an no estn definidas sus implicaciones clnicas.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
578 Medicine. 2008;10(9):577-84
TABLA 1
Etiologa de las hepatitis agudas
Enfermedades infecciosas
Virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE
Virus no hepatotropos:
Virus del grupo Herpes: VHS, VVZ, CMV, VEB
Otros virus: sarampin, rubola, Coxsackie, Echo, adenovirus
Virus exticos: fiebre amarilla, Dengue, fiebre Lassa, bola, Marburg
Otros agentes infecciosos:
Bacteriemia/ sepsis bacteriana o fngica
Fiebre Q, leptospirosis, fasciolasis, etc.
Hepatotoxicidad
Medicamentos, drogas, productos herboristera, txicos
Mecanismo dosis dependiente o idiosincrtico
Entidades especficas
Hepatitis alcohlica aguda
Hepatitis autoinmune
Enfermedad de Wilson
Hepatitis isqumica
Otras: infiltracin tumoral masiva, sndrome de Budd-Chiari, trombosis portal
CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de
la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la
hepatitis E; VHS: virus herpes simple; VVZ: virus varicela zoster.
TABLA 2
Caractersticas de los virus de las hepatitis
VHA VHB VHC VHD VHE
Familia Hepatovirus Hepadnaviridae Flaviviridae Virin ARN defectivo Hepaviridae
Trasmision Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral slo en Ag HBs+ Fecal-oral
Sexual Vertical o sexual en VIH
Vertical positivos
Tiempo de incubacion 30 das (10-50) 60 - 180 das 14 160 das 40 das (15-60)
Diagnstico IgM anti VHA Ag HBs e IgM anti HBc+ Alteracin de transaminasas Ig M VHD+ Ig M anti VHE (no de rutina)
y ARN VHC +
Cronificacion NO Adultos el 10% Ms del 80% Coinfeccin raro NO
Infancia hasta 90% Sobreinfeccin la norma
Tratamiento Sintomtico Lamivudina en casos graves? PEG-interferon con o sin Sintomtico
ribavirina tras 2 o 3 meses
de diagnstico
ARN: cido ribonucleico; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;
PEG- interfern: interfern pegilado.
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Pgina 578
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Virus de la hepatitis A
Virus ARN, de trasmisin fecal-oral, con media de periodo
de incubacin de 30 das, es trasmitido persona a persona en
instituciones cerradas, con ingesta de alimentos y aguas con-
taminadas, en drogadictos y homosexuales, aunque en casi en
el 50% de las ocasiones no se identifica un factor de riesgo
aparente
3
. Su diagnstico se basa en la deteccin de anti-
cuerpos IgM de VHA que aparecen incluso antes de que se
eleven las transaminasas (fig. 1). Nunca cronifica.
Virus de la hepatitis B y de la hepatitis D
El VHB es un virus ADN con 7 genotipos (A-G). El perio-
do de incubacin oscila entre 60 y 180 das
4
. Sus mecanismos
de trasmisin son por va percutnea, parenteral, sexual y
vertical, aunque en el 20-30% de los casos no aparece factor
de riesgo aparente. Su incidencia en nuestro pas ha dismi-
nuido drsticamente a raz de las vacunaciones generalizadas
en la infancia y adolescencia implantadas desde 1994, el con-
trol de los hemoderivados, as como el cambio de conducta
en drogadictos y otros grupos de riesgo
1
. Puede existir un
aumento de incidencia en prximos aos por la llegada de in-
migrantes de pases con alta prevalencia.
En funcin de la edad de trasmisin, perinatal en reas
de alta prevalencia y parenteral y sexual en reas de preva-
lencia baja, es diferente la tasa de cronicidad que vara des-
de el 90% si la infeccin ocurre en periodo neonatal a me-
nos del 10% si ocurre en la edad adulta. Tambin las formas
graves son ms frecuentes en el adulto, y no es infrecuente
la aparicin de manifestaciones extrahepticas por forma-
cin de inmunocomplejos: erupciones urticariformes, acro-
dermatitis papular infantil de Gianotti-Crosti, artritis, vas-
culitis necrotizante, glomerulonefritis, serositis o neuritis
perifrica.
El diagnstico de la hepatitis aguda viene determinado
por la aparicin del antgeno de superficie (Ag HBs), que
puede no ser detectado en hepatitis fulminante y la aparicin
de anticuerpos de tipo IgM contra el antgeno del core (anti
HBc IgM). La curacin de la infeccin conllevar la desapa-
ricin del Ag HBs y la aparicin de anticuerpos contra el an-
tgeno de superficie (anti HBs) (figs. 2 y 3).
El VHD es un virin de ARN defectivo que precisa del
VHB para ser infeccioso. Dicha infeccin puede ocurrir con
los dos virus a la vez (coinfeccin) que conlleva una mayor
tasa de hepatitis grave, o una sobreinfeccin del VHD en un
paciente ya previamente con VHB, que origina una mayor
agresividad de su hepatopata crnica.
Virus de la hepatitis C
Virus ARN con 6 genotipos de trasmisin parenteral con un
periodo de incubacin muy variable, en funcin del volumen
del inculo (14-160 das)
5
. En Espaa ha existido una dismi-
nucin del 66% en trasmisiones de este virus en los ltimos
aos en relacin con los cambios de conducta respecto de la
drogadiccin intravenosa
7
. Por otra parte la trasmisin noso-
comial, en otros tiempos principal origen de hepatitis no A
no B, es rara aunque no inexistente, pudiendo alcanzar una
tasa anual de 0,27 casos por 100 ingresos
8
.
La infeccin aguda presenta sntomas en slo el 20-30%
de los casos y slo excepcionalmente se han descrito casos
graves
9
. Por el contrario las tasas de cronificacin se encuen-
tran en torno al 80%. Puesto que la aparicin de anticuerpos
anti VHC puede tardar en aparecer semanas, el diagnstico
de infeccin aguda debe realizarse detectando el ARN de
VHC en sangre mediante PCR.
MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS AGUDA
Medicine. 2008;10(9):577-84 579
VHA en
heces
IgG anti
VHA
IgM anti
VHA
Clnica
ALT
Inmunizado Incubacin
Fig. 1. Hepatitis aguda A. Aparicin de anticuerpos diagnsticos en relacin
con la clnica de una hepatitis aguda A. ALT: alanina aminotransferasa; VHA:
virus de la hepatitis A.
Ag HBs
IgG anti
HBc
Clnica
ALT
Inmunizado Incubacin
IgM anti
HBc
Anti HBs
Fig. 2. Hepatitis aguda B. Aparicin de antgeno de superficie y anticuerpos
diagnsticos en relacin con la clnica de una hepatitis aguda B. ALT: alani-
na aminotransferasa.
Ag HBs
IgG anti
HBc
Clnica
ALT
Incubacin
IgM anti
HBc
ADN VHB
Fig. 3. Hepatitis aguda B que cronifica. Aparicin de antgenos de superficie
y anticuerpos diagnsticos en relacin con la clnica de una hepatitis aguda
B que cronifica. ALT: alanina aminotransferasa; VHB: virus de la hepatitis B.
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Pgina 579
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Virus de la hepatitis E
6
Virus ARN de transmisin fecal-oral, en principio circuns-
crito a reas geogrficas con malas condiciones sanitarias,
pero cada vez con ms casos autctonos descritos en Espa-
a
10
. Tiene un periodo medio de incubacin de 40 das. La
mayora de las infecciones son asintomticas y la caracters-
tica ms llamativa es su gravedad en mujeres embarazadas,
especialmente en el tercer trimestre, con tasas de mortalidad
superiores al 20%. Como en el VHA la infeccin no se cro-
nifica, y en pacientes con hepatopata crnica puede desen-
cadenar una descompensacin heptica grave. El diagnstico
se basa en la deteccin de anticuerpos de tipo IgM anti VHE.
Virus no hepatotropos
En este epgrafe nos referiremos nicamente a los virus del
grupo Herpes, puesto que otros que pueden originar infla-
macin heptica aguda, como los virus del sarampin, rubo-
la, Coxsackie, Echo, Adenovirus o virus exticos como los
causantes de la fiebre amarilla, Dengue, fiebre de Lassa, vi-
rus bola y Marburgo, fiebre del valle del Rift o fiebre de
Crimea o del Congo, bien no existen en nuestro medio, bien
la manifestacin heptica se encuentra en el contexto de
otras manifestaciones clnicas ms especficas.
La primoinfeccin por virus herpes simple (VHS), vari-
cela-zster (VVZ), citomegalovirus (CMV), herpes virus hu-
mano 6 y virus de Epstein-Barr (VEB) ocasionan hepatitis
generalmente leve y autolimitada en pacientes inmunocom-
petentes, sin que precisen tratamiento especfico
11
.
La primoinfeccin por VHS en neonatos y embarazadas,
y por VVZ en pacientes hematolgicos pueden originar una
hepatitis fulminante sin que aparezcan las lesiones cutneas
caractersticas. En estos casos el diagnstico se realizar me-
diante biopsia heptica, en donde aparte de ver las inclusio-
nes virales en los hepatocitos, se podr realizar tcnicas
de PCR.
La infeccin por VEB origina la mononucleosis infeccio-
sa en donde aparece una hepatitis leve y autolimitada en el
90% de los casos. Su diagnstico es la presencia de anticuer-
pos heterfilos o anticuerpos especficos para VEB. Rara-
mente origina enfermedades con mal pronstico como el
sndrome de Duncan, enfermedad linfoproliferativa ligada al
cromosoma X o un cuadro de infeccin crnica activa con
hepatitis persistente con afectacin de otros rganos (neu-
monitis, uvetis, sndrome hemofagoctico y linfadenitis).
Otros agentes infecciosos
La alteracin de la funcin heptica por bacterias, hongos o
protozoos, manifestada desde pequeas alteraciones de las
transaminasas hasta ictericia e insuficiencia hepatocelular,
son manifestaciones de bacteriemia o de sepsis en el contex-
to de una infeccin especfica.
La fiebre Q (infeccin por Coxiella burnetti)
12
, la leptos-
pirosis
13
y la infeccin por Fasciola
14
son tres enfermedades
raras, pero con casustica en nuestro pas, que no deben olvi-
darse ante hepatitis de origen no aclarado. Los antecedentes
epidemiolgicos del enfermo y una serologa positiva confir-
man su diagnstico.
Hepatotoxicidad por frmacos
Como se coment en la introduccin actualmente es una de
las principales causas de elevacin aguda de las transamina-
sas
1
. Los mecanismos de toxicidad son bien dosis-depen-
diente por el txico o sus metabolitos, bien de tipo inmuno-
lgico por formacin de neoantgenos o hipersensibilidad
del paciente. Factores de tipo gentico (isoenzimas de cito-
cromo P450), edad avanzada, sexo femenino, estado nutri-
cional, enfermedades de tipo autoinmune o asociacin de t-
xicos o frmacos inductores enzimticos originan mayor
riesgo de toxicidad
15
.
Segn una reciente publicacin
16
, en 461 casos de hepato-
xicidad el 58% presentaba una alteracin citoltica, en un 20%
predominaba la colestasis, en otro 21% la alteracin era de
tipo mixto, y el 11% de los casos fallecieron o requirieron tras-
plante heptico. Los dos grupos de medicamentos con mayor
nmero de casos fueron las penicilinas con inhibidores de be-
talactamasas y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Tampoco debemos olvidar que cada vez se mencionan
ms casos de toxicidad por drogas ilcitas como cocana
17
y
xtasis
18
y por inocuos productos de herboristera
19
.
Hepatitis alcohlica aguda
Entidad diferenciada de la hepatopata alcohlica, caracteri-
zada histolgicamente por necrosis hepatocitaria con infil-
trado inflamatorio centrolobulillar de predominio polimor-
fonuclear. Origina un cuadro clnico en que un paciente con
antecedente de enolismo crnico importante presenta males-
tar general, sintomatologa dispptica con nuseas, vmitos,
molestias abdominales, febrcula, en ocasiones fiebre sin
focalidad y en los casos graves se aade ictericia y encefalo-
pata. Analticamente se caracteriza por aumento de transa-
minasas, no muy llamativo, con cociente aspartato amino-
transferasa/alanino aminotransferasa (AST/ALT) superior
a 1, leucocitosis con desviacin izquierda y deterioro de la
coagulacin segn su gravedad. Es una patologa potencial-
mente grave, cuyos casos ms expresivos presentan una mor-
talidad prxima al 40%
20
.
Hepatitis autoinmune
Algunos casos de hepatitis autoinmune pueden comenzar
como hepatitis aguda, incluso fallo heptico fulminante. Esta
enfermedad de predominio femenino, asociada o no a otras
enfermedades autoinmunes, se diagnostica en funcin de los
datos de laboratorio, hipergammaglobulinemia junto a posi-
tividad de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-msculo
liso (AML), anti-microsomales de hgado y rin (anti-
LKM) y realizando biopsia heptica donde aparecen hallaz-
gos propios de hepatitis periportal con infiltrado inflamato-
rio linfoplasmocitario
21
.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
580 Medicine. 2008;10(9):577-84
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Pgina 580
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Enfermedad de Wilson
Enfermedad hereditaria, autosmica recesiva, por alteracin
en el gen ATP7B del cromosoma 13 que codifica una pro-
tena trasportadora de cobre, haciendo que dicho metal se
acumule en el organismo. La mayora de los enfermos co-
mienzan con clnica en la primera y segunda dcadas de la
vida, variando su sintomatologa desde sntomas neuropsi-
quitricos hasta alteracin de pruebas hepticas con cirrosis
precoz, incluyendo el inicio de hepatitis aguda con fallo he-
ptico fulminante acompandose de hemlisis. En casos de
hepatitis aguda la disminucin de ceruloplasmina en sangre
puede no estar presente (por ser reactante de fase aguda),
existiendo una cupruria elevada, y el diagnstico de certe-
za se efectuar con biopsia heptica determinando una con-
centracin de cobre en tejido heptico seco superior a los
250 g/g
22
.
Hepatitis isqumica
Aunque en series ambulatorias no aparece como una de las
principales causas de hepatitis aguda, en series hospitalarias
puede ser la principal causa de hipertransaminasemia por en-
cima de 400 U/I
23
. Cursa con transaminasas muy elevadas
tras un episodio de bajo gasto, en general cardiopata grave
que condiciona su pronstico, pues suele ocurrir una recu-
peracin de su funcin heptica en pocos das si se restable-
ce la causa precipitante.
Diagnstico
exploraciones complementarias?
El diagnstico de hepatitis aguda viene determinado por la
clnica previamente comentada junto con una elevacin de
transaminasas por encima de 10 veces el valor mximo, ex-
cepto en la hepatitis alcohlica aguda y algunas toxicidades
por medicamentos, donde pueden no alcanzar cifras tan lla-
mativas. La realizacin de una ecografa abdominal no
aportar datos al diagnstico, aunque en funcin de su ac-
cesibilidad, dado lo sencillo e inocuo de la exploracin, jus-
tifica su realizacin para descartar otros diagnsticos. Por el
contrario, en aquellos enfermos que presentan fiebre, dolor
acusado en hipocondrio derecho o ictericia prolongada es-
tar totalmente justificada la realizacin de una ecografa de
manera precoz para descartar la presencia de abscesos he-
pticos, origen biliar de sus sntomas por ictericia obstruc-
tiva o diagnsticos menos frecuentes como sndrome de
Budd-Chiari, trombosis portal o infiltracin tumoral hep-
tica.
Es fundamental llegar al diagnstico etiolgico de la he-
patitis para instaurar un tratamiento adecuado. Por dicho
motivo se debe incidir en la historia clnica, haciendo espe-
cial hincapi en la ingesta de txicos (alcohol, drogadiccin,
consumo de frmacos y productos de herboristera en los l-
timos meses), viajes a pases con pobres condiciones sanita-
rias, conducta sexual, hospitalizaciones recientes, otros casos
asociados en el entorno socio-familiar o enfermedades au-
toinmunes del paciente.
El estudio de laboratorio ser lo ms completo posible,
segn hemos indicado en el apartado de etiologa:
1. IgM de VHA, Ag HBs, anti HBc, anti VHC y ARN de
VHC como diagnsticos de hepatitis por VHA, VHB y VHC.
2. Serologa a grupo Herpes (VHS, VVZ, CMV y VEB).
3. Ceruloplasmina para descartar enfermedad de Wilson,
especialmente en pacientes con menos de 30 aos.
4. ANA, AML y anti-LKM como diagnstico de hepati-
tis autoinmune.
5. Proteinograma con determinacin aislada de inmuno-
globulinas, ya que una hipergammaglobulinemia podra
sugerir hepatitis autoinmune, la elevacin de IgG etiologa
vrica o autoinmuine y la elevacin de IgA es propia de eti-
lismo.
Las indicaciones de efectuar biopsia heptica quedan res-
tringidas a aquellos casos que precisan confirmacin histol-
gica para el diagnstico preciso, como en la enfermedad de
Wilson o en la hepatitis autoinmune, as como en los casos
de etiologa desconocida o sospecha de frmacos con evolu-
cin prolongada o datos de gravedad que obliguen a descar-
tar otras etiologas.
Tras un estudio etiolgico exhaustivo slo menos del
10% de las hepatitis quedarn como de origen desconocido
1
.
Seguimiento y actitud teraputica
Como se coment en la introduccin la mayora de los pa-
cientes podrn ser diagnosticados y controlados de manera
ambulatoria por sus mdicos de Atencin Primaria. Habr
una serie de medidas generales a seguir y otra serie de medi-
das especficas, segn la etiologa, recomendadas por la Aso-
ciacin Espaola para el Estudio del Hgado
24
(tabla 3).
Medidas generales
Los controles tanto clnicos como analticos del enfermo
diagnosticado de hepatitis aguda durante el primer mes de-
ben ser semanales, sin tener valor pronstico ni las cifras de
transaminasas ni la elevacin de bilirrubina. El estado gene-
ral del enfermo, y sobre todo la aparicin de encefalopata
heptica o la disminucin de la actividad de protrombina, in-
dicarn ingreso urgente hospitalario, a ser posible en un cen-
tro con Unidad de Trasplante Heptico. Una vez pasadas las
primeras semanas se irn espaciando los controles hasta la
curacin con normalizacin del perfil analtico, sin olvidar
que en ocasiones pueden existir formas colestsicas de evolu-
cin ms prolongada o cursos bi y trifsicos con recidivas cl-
nicas hasta su resolucin.
En la fase aguda se recomienda reposo, aunque no es im-
prescindible para la recuperacin clnica. La dieta puede ser
libre y variada. Se deben evitar la ingesta de bebidas alcoh-
licas, as como toda medicacin que no sea imprescindible.
Tambin se intentar evitar la administracin de sedantes y
antiemticos que puedan alterar el nivel de conciencia, difi-
cultando el diagnstico de encefalopata heptica.
MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS AGUDA
Medicine. 2008;10(9):577-84 581
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Pgina 581
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Medidas especficas
Hepatitis vricas
Las hepatitis vricas son enfermedades de notificacin
obligatoria a Sanidad. Ante la instauracin de tratamientos
especficos se aconseja la derivacin del enfermo a mdicos
especializados en el tratamiento de enfermedades hep-
ticas.
Hepatitis de trasmisin entrica por virus de la hepati-
tis A y E. No existen tratamientos especficos para las hepa-
titis A y E. Como se coment previamente ninguna de las
dos cronifica.
Tampoco el aislamiento de los enfermos es eficaz para
evitar el contacto de casos, pues en la fase sintomtica ya no
se excretan virus por las heces o lo hacen en pequeas canti-
dades. La inmunizacin pasiva mediante gammaglobulina a
dosis de 0,02 ml/kg debe administrarse lo ms precozmente
posible a los contactos ntimos del enfermo, con una dura-
cin limitada de proteccin de uno o dos meses.
Existe vacuna de virus inactivados frente al VHA que de-
bera ser universal (dos dosis separadas por un mes), y que
debido a sus costes slo se administra en general a grupos de
riesgo: personal de instituciones cerradas, viajeros a zonas
endmicas, manipuladores de alimentos, familiares no inmu-
nizados de pacientes afectos, etc.
Hepatitis B. La mayora de las hepatitis agudas B en el adul-
to curan. En los casos graves se ha intentado tratamiento con
lamivudina (100 mg/da) cuya eficacia no ha sido corrobora-
da en un reciente estudio aleatorizado
25
.
Para evitar el contagio se aconseja extremar las medidas
de precaucin en el manejo de sangre o secreciones, adems de
la vacunacin universal de la poblacin, actualmente llevada
a cabo en nuestras autonomas en recin nacidos y adoles-
centes. La duracin de la proteccin de la vacuna es superior
a los 20 aos, y en sujetos inmunocompetentes probable-
mente no se necesiten dosis de recuerdo. No ocurre as en
los sujetos inmunodeprimidos o con exposicin continuada
al VHB, como pacientes en hemodilisis o parejas de por-
tadores del Ag HBs, en los que se recomienda dosis de re-
cuerdo de la vacuna cada 5 aos.
En personas no vacunadas, tras contacto sexual o pincha-
zo accidental con pacientes portadores del Ag HBs, se acon-
seja la administracin de gammaglobulina hiperinmmune es-
pecfica antihepatitis B, adems de iniciar su vacunacin
26
, al
igual que se efecta en recin nacidos de portadoras del
virus.
Hepatitis C. Los enfermos diagnosticados de hepatitis agu-
da por VHC y en los que el ARN del virus persista en san-
gre a los tres meses del diagnstico se aconseja tratamiento
con interfern pegilado (con o sin ribavirina) a dosis simila-
res a las del tratamiento de hepatopata crnica por VHC
durante 24 semanas. Con ello se adquieren unas tasas de cu-
racin superiores al 80%
27,28
.
Excepto en pacientes infectados a la vez por VHC y vi-
rus de la inmunodeficiencia humana (VIH), no se aconsejan
medidas profilcticas especiales para evitar el contagio por
va sexual o materno-filial, pues raramente se contrae el virus
por estas vas.
Virus del grupo Herpes. Ya comentamos que las hepatitis
por virus del grupo Herpes en sujetos inmunocompetentes
son leves y autolimitadas, sin que se precise tratamiento es-
pecfico. Por el contrario en sujetos inmunodeprimidos o en
casos seleccionadas de evolucin grave o prolongada se ins-
taurar tratamiento con aciclovir (5-10 mg/kg intravenoso
cada 8 horas) para infeccin por VHS y VVZ, ganciclovir
(5 mg/kg intravenoso cada 8 horas) y casos anecdticos de
tratamiento de VEB con rituximab
11
.
Hepatitis por txicos
Se debe de notificar la reaccin al centro de Farmacovigilan-
cia de la Comunidad Autnoma (hoja amarilla)
29
.
La mejora gradual tras retirar el frmaco responsable es
la regla, aunque no se debe olvidar que en algunos casos pue-
den empeorar, o incluso que los sntomas aparezcan semanas
despus de haber administrado el medicamento (antibiti-
cos).
En casos de intoxicaciones agudas como paracetamol o
ingesta de Amanita phalloides, deben ser tratados siempre en
el medio hospitalario. El sondaje nasogstrico y la adminis-
tracin de carbn activado (dosis de 50 g) es efectivo si se
realiza precozmente, tras la primera hora postingesta. En el
caso de paracetamol el riesgo de hepatotoxicidad se evala
mediante el clsico normograma de Rmack-Matthew (fig. 4),
cuya aplicacin requiere conocer la concentracin plasm-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
582 Medicine. 2008;10(9):577-84
TABLA 3
Actitud teraputica en las hepatitis agudas
Medidas generales
Abstencin de tomar alcohol y frmacos innecesarios
Tratamiento sintomtico de emesis, dolor abdominal o diarrea
Control peridico clnico y analtico (coagulacin)
Medidas especficas
Virus hepatotropos
Profilaxis preexposicin con vacunas de hepatitis A y B
Inmunizacin pasiva con inmunoglobulina a contactos ntimos en hepatitis A y B
Tratamiento con lamivudina en hepatitis B grave?
Tratamiento con PEG-interfern con o sin ribavirina en hepatitis C tras
persistencia de virus en primeros meses
Virus herpes
En inmunodeprimidos tratamiento antiviral
Hepatitis por txicos
Vigilancia analtica en frmacos con riesgo hepatotoxicidad
Notificacin de sospecha de hepatotoxicidad al centro de farmacovigilancia
Supresin de todo frmaco sospechoso de hepatotoxicidad
Tratamiento precoz en intoxicaciones por paracetamol y Amanita
Hepatitis alcohlica aguda
Supresin del alcohol
Suplementos vitamnicos
En casos graves ingreso hospitalario e inicio de tratamiento con corticoides y
nutricin enteral
Hepatitis autoinmune
Corticoides con/sin azatioprina
Enfermedad de Wilson
D-penicilamina
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Pgina 582
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
tica del frmaco y el tiempo trascurrido desde la ingesta. To-
dos los pacientes intoxicados con paracetamol deben recibir su ant-
doto, N-acetilcistena, lo ms precozmente posible, independiente-
mente del tiempo trascurrido desde la exposicin y de la situacin
funcional heptica
30
. En cuanto a los antdotos para la intoxi-
cacin por Amanita se utiliza en combinacin penicilina G
300.000-1.000.000 U/kg/da en infusin intravenosa conti-
nua junto a silibinina (derivado de la silimarina) 20-50 mg/
kg/da por va intravenosa, fraccionada cada 6 horas
30
.
Hepatitis alcohlica aguda
La hepatitis alcohlica aguda grave, aquella con cifras de bi-
lirrubina elevada y actividad de protrombina baja (ndice de
Maddrey superior a 32), conlleva un alto riesgo de muerte.
En estos casos, adems del ingreso hospitalario y el obvio
abandono de ingesta de alcohol, se ha establecido el trata-
miento con prednisona a dosis nica matutina de 40 mg
durante 4 semanas, con pauta descendente posterior de 20 y
10 mg en las dos semanas siguientes
20
. Adems la nutricin
en estos enfermos desempea un papel principal, aconsejn-
dose ingestas de 30 Kcal/kg y de 1 g/kg de protenas diarias,
por lo que en general precisan de suplementos nutricionales,
o de nutricin enteral total mediante sonda nasogstrica.
Otros tratamientos como la pentoxifilina, capaz de disminuir
la sntesis del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, o la uti-
lizacin de soportes extracorpreos como el MARS (molecu-
lar absorbent recycling system) han mostrado resultados espe-
ranzadores en publicaciones recientes
26
.
El dficit vitamnico que muchas veces presentan estos en-
fermos hace necesario la administracin de complejo vitam-
nico B (vitamina B1 750 mg/da, B6 750 mg/da, b12 1200 g/
da), cido flico (15 mg/da) y vitamina K (10 mg im/semana).
Enfermedades especficas que pueden
comenzar como hepatitis aguda
En el caso de la hepatitis autoinmune con corticoides, con o
sin asociacin con azatioprina, y en el caso de la enfermedad
de Wilson con D penicilamina cuyas dosis, efectos secunda-
rios y manejo trascienden esta revisin; remito a los intere-
sados a la bibliografa
27,28
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Del Olmo JA, Ornia E, Serra MA, Garca- Torres ML, Escudero A, Ro-
drguez F, et al. Changing prevalence, clinical features, and outcome of
acute hepatitis in Spain (1982-2003). J Gastroenterol Hepatol. 2006;
21(6):982-7.

2. Bernau J, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure. En:

Bircher J, Benhamou JP, McIntrye N, Rizzetto M, Rods J, editors. Ox-
ford textbook of clinical hepatology. 2nd ed. Oxford: Oxford Medical Pu-
blications; 1999. p. 1341-72.

3. Koff RS. Hepatitis A. Lancet. 1998;351:1643-9.

4. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet. 2003;
362:2089-94.

5. Heller T, Rehermann B. Acute hepatitis C: A multifaceted disease. Semin

Liver Dis. 2005;25(1):7-17.

6. Jimnez de Oya N, Escribano-Romero E, Blzquez A B, Saiz JC. El virus

de la hepatitis E. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(7):408-18.

7. Bruguera M, Forns X. Hepatitis C en Espaa. Med Clin (Barc). 2006;

127(3):113-7.

8. Forns X, Martnez-Bauer E, Feliu A, Garca- Retortillo M, Martn M,

Gay E, et al. Nosocomial transmission of VHC in the liver unit of a ter-
tiary care center. Hepatology. 2005;41(1):115-22.

9. Farci P, Alter H, Shimoda A, Govindarajan S, Cheung LC, Melpolder

JC, et al. Hepatitis C virus-associated fulminant hepatic failure. N Engl J
Med. 1996;335:631-4.

10. Mateos ML, Molina A, Ta TH, Moreira V, Milicua JM, Brcena R. He-
patitis aguda E en Madrid: descripcin de 18 casos. Gastroenterol Hepa-
tol. 2006;29(7):397-400.

11. Cisneros-Herreros JM, Herrero-Romero M. Hepatitis por virus del gru-

po herpes. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24(6):392-8.

12. Muoz-Sanz A, Vera A, Rodrguez Vidigal FF. Q fever in Extremadura:

an emerging infection. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25(4):230-4.

13. Menndez Caldern MJ, Nuo Mateo FJ, Fonseca Aizpuru EM, Otero
L. Leptospirosis en Asturias. An Med Interna. 2005;22(11):548-9.

14. Arjona R, Riancho J, Aguado J, Salesa R, Gonzlez-Macas J. Fasciolasis

in developed countries: a review of classic and aberrant forms of the dise-
ase. Medicine (Baltimore). 1995;74:13-23.

15. Pons Romero F, Casafont Morencos F. Medicamentos e hgado. En: Vi-

lardell F, Rods J, Malagelada JR, Pajares JM, Prez Mota A, Moreno
Gonzlez E, Puig la Calle J, editores. Enfermedades digestivas. Vol 3.
2
a
ed. Madrid: Grupo Aula Mdica; 1998. p. 2028-46.

16.

Andrade RJ, Lucena MI, Fernndez MC, Pelez G, Pachkoria K,

Garca Ruiz E, et al. Drug-induced liver injury: an anlisis of 461 in-
cidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period.
Gastroenterology. 2005;129:512-21.

17. Campos Franco J, Martnez Rey C, Prez Becerra E, Gonzlez Quintela

A. Cocaine related fulminant liver failure. An Med Interna. 2002;19(7):
365-7.

18. Nez O, Baares R, Barrio J, Menchn L, Diego A, Salinero E, et al.

Variabilidad de la expresin clnica de la toxicidad heptica por xtasis.
Gastroenterol Hepatol. 2002;25(8):497-500.

19. Andrade RJ, Lucena MI, Garca-Corts M. Hepatotoxicidad por infusin

de hierbas. Gastroenterol Hepatol. 2002;25(5):327-32.

20. Crespo Garca J, Garca-Alls L, Pons Romero F. Hepatopata alcohli-

ca. Tratamiento. GH Continuada. 2007;6:12-9.

21. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Eng J Med. 2006;354(1):54-66.

22. Bruguera M. Enfermedad de Wilson. Gastroenterol Hepatol. 2006;29(1):

29-3.

23. Bruguera M, Barrera JM, Corradi F, Mas A. Hipertransaminasemia su-

perior a 400 U/I en adultos atendidos en un hospital terciario. Estudio
prospectivo de su etiologa. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(1):15-19.
MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS AGUDA
Medicine. 2008;10(9):577-84 583
(Unidades SI)
M por g/ml
Toxicidad heptica
probable
Posible toxicidad
heptica
Sin toxicidad
heptica
1.000
500
200
150
100
50
10
5
0 4 8 12 16 20 24
Horas despus de la ingestin
mg/l x 0,00662 = mmol/l, mmol/l x 151 = mg/l
6.000
4.000
2.000
1.300
1.000
800
600
400
300
200
100
80
60
40
20
10
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

p
l
a
s
m

t
i
c
a

d
e

p
a
r
a
c
e
t
a
m
o
l
25%
Fig. 4. Probabilidad de toxicidad heptica tras la ingestin de paracetamol.
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Pgina 583
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

24.

Esteban R. Hepatitis aguda. En: Berenguer Lapuerta J, Bru-

guera Bengoechea M, Garca Bengoechea M, Rodrigo Sez L, edi-
tores. Tratamiento de las enfermedades hepticas y biliares. Aso-
ciacin Espaola para el Estudio del Hgado; 2001. p. 17-23.

25. Kumar M, Satapathy S, Monga R, Das K, Hissar S, Pande C, et al. A ran-

domized controlled trial of lamivudine to treat hepatitis B. Hepatology.
2007;45(1):97-101.

26. Puro V, De Carli G, Cicalini S, Soldani F, Balslev U, Genovac J, et al.

European recommendations for the management of healthcare workers
occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Euro
Surveill. 2005;10(10):260-4.

27.

Dienstag JL, McHutchinson JG. American Gastroenterological

Association Medical Position Statement on the Management of He-
patitis C. Gastroenterology. 2006;130(1):225-30.

28. De Rosa FG, Bargiacchi O, Audagnotto S, Garazzino S, Cariti G, Calle-

ri G, et al. Twelve-week treatment of acute hepatitis C virus with pegy-
lated interferon-alpha-2b in injection drug users. Clin Infect Dis 2007;
45(5):583-8.

29. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Suspensin

de comercializacin de la especialidad farmacutica Exolise: extracto eta-
nlico de Camellia sinensis (t verde). Nota informativa 2003/03, 7 de
abril de 2003. En: http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHuma-
no/seguridad/exolise.htm.

30.

Andrade RJ, Lucena MI, Camargo R. Hepatitis medicamentosas

y txicas. En: Berenguer Lapuerta J, Bruguera Bengoechea M, Gar-
ca Bengoechea M, Rodrigo Sez L, editores. Tratamiento de las
enfermedades hepticas y biliares. Asociacin Espaola para el Es-
tudio del Hgado. 2001;75-89.
Pginas web
www.aeeh.org
www.ghcontinuada.com
www.hepatitisbforum.com
www.medscape.com/gastroenterology
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
584 Medicine. 2008;10(9):577-84
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Pgina 584
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.