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Asa Cristina Laurell febrero, 2013

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Cul cobertura universal de salud? Temas y
problemas relevantes.
Problemas de los sistema de salud latinoamericanos
Anlisis comparativo del SUS y el(los) seguro(s) en
temas centrales
Resultados y problemas de los seguros de salud
Resultados y problemas de los SUS
Un camino hacia delante
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Competencia, mercado, pluralismo Seguros de salud
Sistema nico y pblico de salud desmercantilizado = SUS
Tema de todos, consenso sobre reforma
Dos concepciones
Temas relevantes
Derecho a la salud. Sujeto obligado a garantizarlo
Cobertura y acceso universal: cobertura poblacional vs mdica
Financiamiento: fuente, fondos, administracin/compra servicios
Prestadores
Suficiencia recursos humanos y fsicos
Impacto condiciones de salud
Especificidad nacional: historia de constitucin/construccin
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Seguridad social segmento ms fuerte. Pacto corporativo
Ministerio dbil. Poca capacidad regulatoria o slo salud pblica
Desfinanciamiento de ambos a raz de la crisis y el ajuste
estructural
Sistemas segmentados y desfinanciados
Recursos fsicos y humanos insuficientes
Mala distribucin geogrfica infraestructura
Desigual distribucin social de servicios y personal
Dominio de intereses particulares sobre el inters general
Sector privado
Crecimiento en los intersticios del sistema pblico
Subsidios cruzados regresivos: transferencia de fondos
pblicos a los privados; exencin impuestos; etc
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Garanta del derecho a la salud. Garanta individual y Derecho social
Relacin pblico-privada. Responsabilidad social del Estado
Carctersticas bsicas
Cobertura, acceso y utilizacin
Cobertura poblacional y cobertura de servicios
Acceso oportuno y utilizacin de los servicios requeridos
Acceso a insumos y medicamentos
Organizacin del sistema
Modelo de atencin
Planeacin
Actuacin determinantes sociales (Intersectorialidad)
Financiamiento del sistema y su administracin
Fuente, recoleccin y administracin del financiamiento
Pooling de riesgos y fondos
Equidad e igualdad
Transparencia

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Concepcin bsica de los sistemas
Componente SUS Seguro de salud

Garanta Derecho a
la Salud
Premisa. Existen
problemas
organizativos o de
recursos para
hacerla realidad
No necesariamente.
Frecuentemente lo
restringe, ignora o niega

Relacin pblico-
privada
Por naturaleza
pblico.
Puede haber
relacin contractual
con prestadores
privados.
La lgica de un seguro
con separacin de las
funciones de
financiamiento/compra
de servicios, prestacin
de servicios y regulacin.
Administrador de
fondos y financiador
o comprador de
servicios.
Pblicos. (Pagador
nico)
Pblicos y privados en
competencia (mercado
interno y/o externo)
Regulador I nstancia interna. I nstancia externa pblica

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Componente SUS Seguro de Salud

Cobertura poblacional
universal

Si, por definicin
La universalidad se
refiere a la cobertura
poblacional. En AL no se
ha logrado

Cobertura de servicios

En principio todos los
existentes
Definicin y costeo de
Paquetes de Servicios en
funcin del costo-beneficio.
Restringidos o amplios
segn pago

Acceso a los servicios,
insumos y medicamentos
requeridos
En principio s. Existen
barreras geogrficas,
burocrticas y
culturales necesarias de
remover

Segn el diseo de los
Paquetes de servicios
autorizados o contratados
y los co-pagos. Existen
barreras econmicas,
geogrficas, burocrticas y
culturales
Cobertura y acceso universales
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Componente SUS Seguro de Salud

Modelo de atencin
Integrado y escalonado
sobre una base de
educacin, promocin y
prevencin

Centrado en la atencin a la
persona con incentivos al
desempeo. Estructura
paralela de seguridad
sanitaria, salud pblica y
comunitaria

Tipo de planeacin
posible
Planeacin estratgica y
nacional.
Prioridades a mediano y
largo plazo.
Construir desde abajo
segn necesidades de
salud
Pluralidad de prestadores
dificulta planeacin
estratgica. Prioriza atencin
a la persona en reas de alta
demanda.
Planeacin de corto plazo
con criterios financieros
Actuacin sobre
determinantes
sociales y econmicos.
(Intersectorialidad)

Ministro parte del
Gabinete con acceso
directo a otros ministros.
Poltica social comn con
objetivos transversales
Mltiples administradores y
prestadores con prioridad de
atencin a la persona
disminuye posibilidades
Poltica gubernamental
externa al sistema
Organizacin del Sistema
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Componente SUS Seguro de Salud

Fuente

Recursos pblicos
(Fiscal, varios
impuestos)
Tri o bipartita: asegurado,
(patrn), estado nacional y/o
local fiscales (subsidios)
Recoleccin y
administracin del
financiamiento
Sistema hacendario
con transferencia
presupuestales al
SUS.
Varios, sistemas complejos.
Fondo o instancia concentradora
y distribuidora a
administradores prestadores
(capitacin o por servicio)

Grado de pooling de
fondos y riesgos


Total
Depende del nmero de fondos y
administradores. Requiere
sistema de compensacin. Puede
significar incentivo perverso

Gasto de bolsillo


En principio bajo
Variable segn cobertura
mdica, primas y pagos
obligatorios
Financiamiento y administracin del Sistema
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Componente SUS Seguro de Salud

Contencin de costos y
eficiencia.
Regulacin
tecnologa, insumos y
medicamentos
Regulacin difcil por mltiples
pagadores/prestadores
Transparencia Sujeta a las reglas de
los recursos pblicos
Involucra transacciones
mltiples entre pblicos y
privados difciles de auditar
Regulacin Interna Interna externa. Muchos
actores. Difcil
Financiamiento y administracin del Sistema
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No se ha logrado cobertura universal (-7 a -20%). Problemas de
seleccin adversa y riesgo moral.
Confusin entre cobertura poblacional y cobertura de servicios.
Paquetes de servicios diferenciados segn tipo de seguro.
Acceso y utilizacin de servicios no garantizada e inequitativa.
Nueva estratificacin de inclusin-exclusin.
Gasto de bolsillo por distintos copagos, servicios excluidos, seguros
complementarios.
Debilitamiento salud pblica y seguridad sanitaria.
Poltica alineada con paradigma neoclsica-neoliberal
determinantes sociales y econmicas negativos.
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Incremento presupuesto pblico pero
Altos costos de transaccin
Incremento recursos pblicos privados y la corrupcin?
Inequidad de recursos financieros y fsicos segn condiciones
socio-econmicas y territoriales
Crisis presupuestal reduccin servicios
Expansin infraestructura criterios financieros y de lucro
Administracin criterios empresariales y tercerizacin del empleo
Debilitamiento de los servicios pblicos por competencia desleal
Destruccin de lo pblico
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Falta inicial de infraestrucutura y personal.
La cuestin laboral heredada: transposicin de valores
institucionales, burocratismo, prestaciones compensatorias etc.
Dependencia diversidad de prestadores.
Movilizacin social y decisin poltica cruciales
(Re)construccin del Estado Social y redistributivo
Aumento de acceso y de utilizacin importante
Ampliacin y fortalecimiento servicios de baja y mediana
complejidad pero .
Fortalecimiento acciones anticipatorias y de seguridad
sanitaria
Mayor capacidad de planeacin estratgica y acciones
sobre determinantes socio-econmicos

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Herencias de las reformas neoliberales
Relacin de fuerza pblico y privado
Papel de los seguros privados
Segmentacin: MS, SS y sector privado (todos)
Financiamiento
Regulado legalmente pero sensible al ciclo econmico
Cierta fragilidad en la disputa distributiva
An prioritario no alcanza con pobreza absoluta del estado
Dificultades de la descentralizacin; la existente (p.e. Ecuador
y Bolivia) o la nueva (p.e. Brasil)
Construccin de programa paralelo e integracin SUS (p.e.
Venezuela, Barrio Adentro)

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Pacto social por una poltica social amplia y redistributiva
Construccin de la participacin popular plena
Gran acuerdo institucional donde el inters general la salud de la
poblacin prevalezca sobre los intereses particulares
Incremento programado y sostenido de recursos pblicos
Inversin planificada en infraestructura de salud con mxima
prioridad para los estados o regiones ms rezagadas con recursos
suficientes para operar
Construir desde abajo hacia arriba con redes de servicios.
Eliminacin del gasto superfluo y la corrupcin
Innovacin institucional sobre la base de su fortalecimiento, la
transparencia, la alineacin de los procesos de atencin y
administrativos
Creacin de una nueva cultura institucional
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